Scleroza multipla

Definitie si factori de risc

Scleroza multipla este o afectiune neurologica caracterizata de aparitia unor leziuni inflamator-demielinizante la nivelul
SNC, la care se pot adauga si leziuni axonale. Degenerescenta retrograda afecteaza si corpul neuronilor ai caror axoni sunt
lezati. Cauza afectiunii este necunoscuta, iar mecanismul producerii leziunilor este autoimun.
Factorii genetici si de mediu inducat o predispozitie individuala pentru dezvoltarea bolii.

Factorii de risc pentru SM sunt:

1. Sexul feminin
2. Rasa caucaziana
3. Factori genetici: alele HLA DR15 / DQ6, IL2RA, IL7RA
4. Factori infectiosi: Epstein-Barr
5. Climat temperat si tari cu latitudine inalta
6. Nivel redus al vitaminei D
7. Lipsa expunerii solare
8. Fumatul

Foarte mult timp scleroza multipla s-a numit “scleroza in placi”. Asa erau descrise de catre literatura franceza placile de
demielinizare observate macroscopic la autopsia creierului, leziunile avand dimensiuni milimetrice, uneori pana la 1-2 cm. Astazi,
denumirea de “scleroza in placi” este gresita si trebuie evitata.

Imunopatogenie

Antigenele tinta in SM sunt urmatoarele:

1. Proteina bazica mielinica

2. Proteina proteolipidica
3. Glicoproteina mielinica oligodendrocitica
4. Proteina specifica oligodendrocitica
5. cristalin

Exista 3 etape de desfasurare a procesului imun:

a) Faza de initiere a procesului autoimun = Activarea periferica a celulelor imune

La un pacient predispus din punct de vedere genetic (avand ca marker HLA DR2 si DR4), superantigene virale si/sau
bacteriene activeaza celulele sistemului imun (limfocite T si B). Aceasta activare se face prin mimetism molecular antigenic.
Celulele imune activate (in prezenta complexului major de histocompatibilitate II si a celulei prezentatoare de Ag)
sintetizeaza citokine cu efecte:
 Proinflamatorii
 De activare a limfocitelor T helper spre liniile:
 Th1 – are mai ales efecte proinflamatorii
 Th17 – ce produce IL6, IL17, TNF alfa
Principalele limfokine sintetizate cu efecte proinflamatorii sunt interleukinele IL6, IL17, IL23, TNF alfa, interferon gamma.
Aceste interleukine au si rolul de activare a unor molecule de adeziune la nivelul peretelui capilar al BHE, molecule de tip VCAM,
ICAM, E selectine si VLA4 (VLA4 este tinta unuia dintre cele mai active medicamente - natalizumab).

b) Faza de penetrare a BHE de catre celulele imune activate

Moleculele de adeziune impreuna cu anumite metaloproteinaze (MMP 2, 7, 9) realizeaza o permeabilizare a BHE cu

penetrare catre SNC de catre:
 Limfocite Th1 activate
 Macrofage
 Anticorpi
La randul lor, aceste celulele sintetizeaza chemokine, care atrag prin BHE si mai multe celule imune. Antigenele tinta ale
acestor celule imune si ale anticorpilor sunt:
o Proteina bazica mielinica
o Proteina proteolipidica
o Glicoproteina mielinica oligodendrocitica
 o Proteina specifica oligodendrocitica
o cristalin

c) Faza de leziuni la nivelul SNC

Leziunile au drept tinta:

o Mielina
o Axonii neuronilor (disfunctii ale canalelor de Na din axoni)
o Oligodendrocitele = celulele responsabile de sinteza mielinei la nivelul SNC
o Precursorii oligodendrocitelor
Mecanismele lezionale sunt:
a) Directe – prin anticorpi impotriva structurilor antigenice mentionate
b) Prin actiunea complementului si macrofagelor
c) Prin mecanisme oxidative – oxid nitric si osteopontin
d) Prin citotoxicitatea glutamatului
e) Prin activarea receptorilor AMPA
Leziunile axonale severe devin ireversibile, ducand la progresia deficitului neurologic si atrofie corticala. In leziuni usoare, in
fazele precoce ale bolii, leziunile demielinizante pot fi reparate, in masura in care oligodendrocitele sunt integre, refacand
mielina (aspectul de puseu urmat de ameliorare). Dovezi recente arata ca leziunile corticale sunt de natura inflamatorie si apar
precoce in cursul bolii, justificand progresia ulterioara a bolii si manifestarile clinice corticale (atrofia si regresul cognitiv).

Caracterul evolutiv al bolii

Inceputul acestei afectiuni se intinde pe ani de zile de evolutie INFRACLINICA a bolii. Este nevoie de o leziune cu anumite
dimensiuni, localizare si severitate pentru a putea induce semne clinice.
In peste 85% din cazuri scleroza multipla nu evolueaza lent, progresiv, ci in pusee. Aceste pusee au o anumita durata (in
principiu o luna) si sunt urmate de o scadere a agresiunii autoimune si de o tendinta de reparatie a leziunilor, cu disparitia totala
a semnelor clinice. Dupa o vreme, alte atacuri incep sa se succeada si cresterea agresivitatii repetitive va duce la un cumul de
semne si simptome, fara posibilitate de a se mai remite complet, lasand sechele care duc la dizabilitate.
Astfel, putem descrie 4 etape evolutive ale bolii:
a) Sindromul radiologic izolat
Pacientul nu prezinta nicio manifestare clinica, dar pe imageria cerebrala gasim leziuni cu aspect si dimensiune considerate
caracteristice pentru SM (aspectul pe RM nu este patognomonic si indubitabil, ci doar sugestiv). Intrucat pacientul nu are
manifestari clinice, nu il putem diagnostica cu SM (este ca la epilepsie cand un pacient prezinta pe EEG descarcari electrice, dar
el n-a facut niciodata vreo criza, astfel ca nu poate fi diagnosticat cu epilepsie).
b) Sindromul clinic izolat
Un pacient care a avut doar manifestari radiologice si nu depasise nivelul de detectie clinica, acum face un PRIM PUSEU DE
BOALA si are o singura localizare lezionala
aparenta.
c) SM clinic definita
Pacientul care vine cu un al doilea puseu clinic
va fi deja incadrat in diagnosticul de SM clinic
definita.
Forma clinica cea mai frecvent intalnita
evolutiv este forma “cu pusee si recaderi”. Pe
masura ce trec noi pusee, pacientul nu mai poate
recupera integral tot deficitul. Dupa mai multi ani
de evolutie, la sfarsitul puseelor tinde sa ramana
un grad de deficit neurologic rezidual. Practic,
pacientul acumuleaza progresiv dizabilitate.
d) SM secundar progresiva
Dupa 10-15 ani de evolutie, aceste pusee tind
sa se estompeze si sa nu mai fie atat de evidente.
Astfel, pacientul are o evolutie lent progresiva
spre agravare, chiar in absenta puseelor. Aceasta
faza evolutiva a bolii se numeste SM secundar
progresiva.
 Manifestari clinice

In peste 85% din cazuri evolutia bolii are loc in pusee (diseminare in timp) cu aparitia de noi semne si simptome cu alte
localizari lezionale (diseminarea in spatiu) datorate lezarii SNC si / sau nervilor optici, pusee ce initial (nu intotdeauna) se pot
ameliora fara sechele, dar in timp nu se remit complet si duc progresiv la dizabilitate.

Debutul bolii

Varsta de debut este cuprinsa intre 10-50 ani, dar in general debuteaza la 30 ani.
Pacientii pot prezenta o serie de semne nespecifice la debut: fatigabilitate, inapetenta, mialgii, artralgii si scadere
ponderala.
Perioada de timp in care se instaleaza semnele si simptomele de debut variaza, astfel ca pacientii pot fi impartiti in
urmatoarele categorii:
 La 10% din pacienti debutul este rapid, in cateva minute si astfel poate mima un AVC
 La 20% din pacienti semnele de debut apar in cateva ore
 La 40% din pacienti semnele de debut apar in 2-3 zile
 La 20% din pacienti semnele de debut apar in cateva saptamani sau luni
 La 10% din pacienti evolutia este progresiva de la debut (nu secundar progresiva) – acesti pacienti nu fac niciodata
pusee. De la primele semne de boala pacientul constata ca afectiunea se tot agraveaza (ex: dupa 1-2 ani merge mai
greu, dar nu stie sa spuna cand s-a agravat)

Un puseu de boala dureaza (stabilit prin conventie) intre 24 ore si 30 zile.

Sindroamele clinice izolate (cu risc evolutiv de SM) sunt urmatoarele:

1. NEVRITA OPTICA
SM nu afecteaza nervii periferici, pentru ca mielina din nervii periferici este sintetizata de celulele Schwann si are o alta
structura antigenica fata de mielina din SNC (care este sintetizata de oligodendrocite), dar nervul optic NU ESTE UN NERV
PERIFERIC. Mielina nervilor optici este similara cu cea a SNC.
! Pacientul acuza scaderea acuitatii vizuale si aparitia unor scotoame. Nevrita optica este in general unilaterala,
retrobulbara, de obicei nedureroasa. Se amelioreaza pe parcurs, fara exudate retiniene, fara stea maculara si cu hemoragii
papilare extrem de rare !

2. MIELITA

De obicei este atinsa substanta alba din cordoanele posterioare si laterale ale maduvei spinarii.
a) Atingerea cordoanelor posterioare genereaza manifestari senzitive subiective sub forma de parestezii, disestezii,
amorteli, intepaturi. Placile de demielinizare la nivelul maduvei pot avea dimensiuni milimetrice si pot fi raspandite
difuz, astfel ca manifestarile senzitive pot fi organizate in dermatoame spinale, dar cel mai adesea distributia lor este
nespecifica si difuza (“tabla de sah”). Atingerea cordoanelor posterioare duce si la nesiguranta in mers – parapareza
ataxica (pentru ca este atinsa sensibilitatea profunda).
b) Atingerea cordoanelor laterale genereaza aparitia deficitelor motorii, pentru ca acolo se gaseste tractul piramidal.
Afectarea motorie nu este grava de la inceput. Atingerea motorie este de obicei asimetrica, de obicei unilaterala.
Realizeaza sindroame Brown-Sequard partiale, in care atingerea este discreta (o pareza usoara unilaterala).
Poate sa apara semnul Lhermitte = aparitia unei senzatii de disestezie si descarcari oarecum dureroase la anteflexia capului
(ca atunci cand te lovesti la nervul ulnar si apare o descarcare electrica pe intreg teritoriul lui). Anteflexia capului duce la flexia
coloanei si indirect a MS. Senzatia de descarcare electrica porneste din regiunea cervicala si se duce pe ambele membre
superioare.
In MS se gasesc si centri vegetativi. Astfel, pacientii cu mielita pot prezenta disfunctie vezicala cu tulburari sfincteriene (mai
ales mictiune imperioasa) sau disfunctie intestinala.
De asemenea, in tabloul mielitei poate sa apara si o presiune toracala sau abdominala “in centura”. Aceasta presiune este
generata de tulburari de sensibilitate radiculara (nu sunt afectate radacinile insele, ci originea radacinilor la traversarea
cordoanelor posterioare ale MS).
Pacientii pot prezenta si atacuri distonice acute = contractura continua a muschilor agonisti si antagonisti, care mentin
pozitii anormale cu devieri in rotatie a mainilor si plantelor.
 3. SINDROM DE TRUNCHI CEREBRAL SAU CEREBELOS

Apar combinatii de:

 Sindroame oculomotorii cu diplopie
 Pareze internucleare
 Nistagmus (de orice fel, uneori chiar combinat)
 Sindroame senzitive alterne
 Parestezii bifaciale sau nevralgii trigeminale secundare (! Secundare, NU primare)
 Hemipareze ataxice – pareza si mers cu nesiguranta – datorate atingerii fie a cailor cerebeloase, fie a cailor sensibilitatii
profunde constiente (tracturile lemniscului medial)
 Tremor cerebelos
 Pareza VII
 Hemispasm facial

4. SINDROM CEREBELOS

 Ataxie cerebeloasa
 Tremor cerebelos intentional amplu, denumit si tremor rubral

5. LEZIUNI CEREBRALE DE SUBSTANTA ALBA LOBARA, PERIVENTRICULARE SI JUXTACORTICALE

Pentru ca leziunile demielinizante sunt infracentrimetrice, iar substanta alba este foarte intinsa (are un volum foarte mare)
pentru o lunga perioada de timp boala evolueaza silentios. Prin sumatie totusi pot genera aparitia unei pareze cu tulburari de
sensibilitate.
In cazurile severe cu foarte multe leziuni, prin acumularea in timp a acestora se poate ajunge la aparitia sindromului
pseudobulbar lacunar:
o Mers cu pasi mici
o Instabilitate fals emotionala (tendinta de ras sau plans nejustificat)
o Afectarea functiei verbal cu dizartrie
Daca leziunile sunt corticale sau juxtacorticale se poate intampla sa apara si crize epileptice. Totusi un tablou clinic dominat
de prezenta crizelor epileptice NU este caracteristic debutului SM.

6. SIMPTOME PAROXISTICE

Simptomele paroxistice NU trebuie confundate cu puseele. Puseele sunt leziuni caracterizate de DEFICITE neurologice, cu
durata de minimum 24 ore, pe cand aceste simptome paroxistice sunt leziuni caracterizate de EXCES de functie, cu durata foarte
scurta (zeci de secunde sau cateva minute).
Simptomele paroxistice sunt datorate unor descarcari efaptice intre fibre axonale demielinizate. Aceste simptome
paroxistice pot fi reprezentate de:
 Ataxie paroxistica
 Dizartrie paroxistica
 Vertij
 Durere si parestezii
 Prurit paroxistic
 Hemipareza si spasme tonice paroxistice
 Nevralgie de trigemen
 Diplopie paroxistica
 Crize akinetice
 Ambliopie sau flash-uri vizuale paroxistice
 Miscari coreice paroxistice
Simptomele paroxistice raspund la medicatie de tip antiepileptic (carbamazepina).
 Manifestari clinice

Dupa ani de evolutie, unii pacienti tind sa se indrepte spre anumite forme clinice de boala in faza de stare. Formele clasice
de boala sunt urmatoarele:

1. Forma spinala
Acesti pacienti acumuleaza leziuni la nivelul maduvei spinarii. Caracteristica acestei forme este parapareza spastic-ataxica =
mersul devine dificil, apare pareza la ambele membre inferioare si un dezechilibru asociat mai ales cu prinderea sensibilitatii
profunde.
De asemenea, in forma spinala apar si semnul Lhermitte alaturi de tulburari sfincteriene.

2. Forma de trunchi cerebral

Caracteristice acestei forme sunt:
 Sindroame oculomotorii cu diplopie
 Pareze internucleare
 Nistagmus
 Sindroame senzitive alterne (atingerea trigemenului de o parte, iar pe hemicorpul de partea opusa atingerea
sensibilitatii profunde si termoalgice)
 Parestezii faciale
 Dizartrie
 Ataxie = dezechilibru prin atingere cerebeloasa si vestibulara

3. Combinatii de pareze succesive prin leziuni in substanta alba emisferica

Acesta este tabloul clinic cel mai frecvent. Pacientul prezinta combinatii de pareze succesive (si pe stanga si pe dreata) prin
leziuni in substanta alba emisferica, conducand la parapareze sau tetrapareze “centrale”, pseudobulbarism si deficit cognitiv
progresiv (prin atrofie corticala).

4. Evolutia in pusee cu afectare a unor zone diferite ale SNC (encefal, TC, cerebel, MS si nervi optici)
Pacientii prezinta :
 Disparitia precoce a reflexelor cutanate abdominale (la tineri in special) prin sindrom bipiramidal
 Pareze internucleare
 Pareze faciale periferice asociate cu nistagmus sau pareze internucleare
 Nevralgia trigeminala secundara bilaterala alternanta

Manifestari rare sau necaracteristice pentru SM (prezenta lor ne indeparteaza de diagnosticul de SM):

1. Polineuropatii (si mai ales fara o cauza evidenta) – SM nu atinge mielina din nervii periferici. Asocierea unei
polineuropatii cu leziuni demielinizante cerebrale este caracteristica pentru vasculite autoimune.
2. Crize epileptice frecvente, de la debut
3. Sindrom parkinsonian
4. Sindrom regional progresiv = semne neurologice focale (adica elemente clinice specifice unei leziuni intr-o singura
regiune), ce se extind in timp in aceeasi regiune, sugerand un proces expansiv-tumoral local
5. Tulburari cognitive precoce sau scadere progresiva de vigilitate
6. Sindrom de HIC evolutiv = cefalee, varsaturi, edem papilar
7. Singultus rebel cu leziune demielinizanta izolata de area postrema (sau asociata si medular) – este sugestiv pentru
DEVIC (neuromielita optica)

Forme clinice de manifestare mai rare, atipice:

1. Forme lent evolutive, medulare, simuland compresiuni tumorale.

2. Forme cu afectari cognitive majore, precoce.
3. Forme clinice pseudotumorale.
4. Forme acute , pseudoencefalitice.
5. Forme cu simptomatologie “corticala” – afazie, agnozie, hemianopsie, crize convulsive.
6. Forme tardive, cu debut dupa 50 ani.
7. Forme cu tulburari subiective de sensibilitate, dificil de incadrat anatomofunctional.
8. Aguezie, anosmie, surditate, narcolepsie, sindr. Horner, mioclonus velopalatin
 Rezonanta magnetica in sm

Diagnosticul de SM nu este un diagnostic bazat pe un element patognomonic. Nu se poate pune diagnosticul doar pe
baza tabloului clinic. Nu exista nicio analiza speciala pentru SM care sa confirme diagnosticul. Nu exista niciun auto-Ac a carui
prezenta sa certifice diagnosticul. Nu exista niciun test genetic. Nici criterii absolute de diagnostic nu exista.
Din aceste motive, este esential in primul rand sa dovedim ca exista pe imageria cerebrala leziuni demielinizante si nu
alte tipuri de leziuni (nu sunt tumori, parazitoze, infarcte cerebrale sau hematoame subdurale). De asemenea, trebuie sa
dovedim ca localizarea si dimensiunea leziunilor demielinizante sunt compatibile cu SM.
Trebuie sa vedem si evolutia in timp a leziunilor. De asemenea, daca leziunile sunt recente si deci insotite de un proces
inflamator activ, prin afectarea BHE este permisa penetrarea substantei de contrast in aceste leziuni. Concluzie: leziunile acute,
active, aflate in puseu PRIND CONTRAST.
In urma explorarilor imagistice, putem in final sa tragem concluzia ca avem leziuni demielinizante, de varste diferite, cu
o distributie destul de sugestiva pentru o posibila SM. Este obligatoriu sa excludem cu ajutorul investigatiilor biologice si
imagistice alte posibile diagnostice care ar putea genera demielinizari, adica trebuie sa facem DD.

La RM putem avea 3 secvente:

1. Secventa T1 = secventa anatomica – cortexul este de culoare mai inchisa, iar substanta alba este de culoare mai
deschisa. Daca facem o poza alb-negru unei sectiuni de creier se vede exact ca in secventa T1, de unde si
denumirea de secventa anatomica.
2. Secventa T2 – o recunoastem dupa faptul ca LCR-ul este alb
3. Secventa FLAIR – LCR-ul este de culoare inchisa, iar cortexul cerebral este de culoare deschisa fata de substanta
alba. FLAIR = fluid attenuated inversion recovery

Leziunile demielinizante din SM sunt hiperintense (albe) in secventele T2 si FLAIR. Apar ca izosemnal sau hiposemnal
pe secventele T1.
Daca suntem in faza acuta (puseul este activ si BHE este astfel permeabilizata), substanta de contrast va penetra placa
de demielinizare. Daca placa de demielinizare aparea in izo- sau hiposemnal in T1, acum va avea o culoare intensa alba in
momentul administrarii substantei de contrast. Aceasta priza de contrast poate colora in intregime placa sau poate colora doar
conturul placii (cu aparitia aspectului inelar). Priza de contrast dureaza 1-4 saptamani, intrucat aceste leziuni inflamatorii se
vindeca, iar penetrabilitatea BHE scade si ea. Astfel, contrastul nu poate impregna o leziune veche sclerotica si nici o leziune
vindecata (prin remielinizare si stingerea procesului inflamator). Concluzie: priza de contrast ne ajuta sa spunem daca avem de-a
face cu o placa in faza acuta sau nu.

Evolutia in timp si semnificatia prizei de contrast

Leziunile acute au o priza de contrast cu gadolinium (deci un hipersemnal care apare in secventele T1 dupa
administrarea contrastului) in general in primele 30 de zile de la debutul puseului. In faza cronica acest contrast dispare.
Aspectul spontan al leziunilor in secventa T1 este de izo- sau hiposemnal, dar se poate ca in cursul urmatoarelor zile de
desfasurare a fazei acute sa evolueze spre un HIPOSEMNAL DE TIP INTENS. Acesta semnifica aparitia edemului daca suntem in
primele zile de evolutie a unui puseu. Daca acest hiposemnal se accentueaza si se pastreaza in timp si dupa stingerea fazei
acute, inseamna ca au aparut leziuni distructive locale cu afectarea certa a structurii axonilor (poarta numele de “black holes”).
Prezenta la distanta de puseu a unor zone de hiposemnal semnifica un prognostic rezervat.

Localizarea leziunilor

Localizarea acestor leziuni are in general o predilectie in SM. Leziunile sunt localizate cel mai frecvent in substanta alba
periventriculara – aceste leziuni sunt de obicei ovoidale, de dimensiuni cuprinse intre 5-10 mm, orientate cu axul lung
perpendicular pe suprafata ventriculilor. Alte localizari posibile sunt urmatoarele:
 Subcortical, juxtacortical, intracortical
 Corpul calos
 TC (mai ales puntea si pedunculi cerebelosi)
 Substanta alba cerebeloasa
 MS
 Nervii optici
Foarte rar exista forme clinice pseudotumorale. Asta se intampla cand leziunile demielinizante sunt atat de mari
(centrimetice) incat se vad si pe CT (apar ca hipodensitati) si pot fi usor confundate cu formatiuni tumorale.

Modificari IRM medulare specifice pentru SM

 Leziunile demielinizante spinale apar ca hipersemnale in secventa T2. Au dimensiuni foarte mici (milimetrice pana la 1
cm) si aspect ovalar. Sunt localizate mai ales in cordoanele posterioare si laterale. Nu au caracter expansiv (adica nu asociaza
edem sau marire de volum a maduvei). Sunt multifocale si se intind pe 1-2 segmente medulare. Daca apar hipersemnale in T2 in
apropierea unui disc herniat, nu trebuie sa le interpretam drept leziuni cauzate de SM (cel mai adesea sunt rezultatul unei
mielopatii de compresie).
Hipointensitati in T1 medulare sunt mai rar detectate.

Criterii prognostice pe RMN pentru evaluarea riscului de conversie a sindroamelor clinice izolate spre SM clinic
manifesta

Criteriile Barkhof şi colab. (nu mai sunt actuale, dar orienteaza asupra unui pattern lezional mai caracteristic SM fata de
alte demielinizari). Necesită 3 din următoarele 4 criterii:
1. cel puţin 9 hipersemnale T2 caracteristice sau o leziune cu priză de contrast cu Gadolinium ( Gd+)
2. cel puţin o leziune infratentorială
3. cel puţin o leziune juxtacorticală
4. cel puţin trei leziuni periventriculare

Cea mai valoroasa informatie pentru predictia conversiei spre SM clinic definita a fost prezenta a una sau mai multor
leziuni Gadolinium + (priza contrast).
Descoperirea a 3 sau mai multe leziuni ale substantei albe cerebrale la examinarea T2 IRM este un element predictiv
foarte sensibil (peste 80%) a dezvoltarii SM clinic definite in urmatorii 7-10 ani.
!!! Aparitia unei noi leziuni T2 cu alta localizare sau o noua leziune Gd+ dupa un prim puseu este suficienta pentru
incadrarea dupa criteriile Mc Donald 2017 ca SM clinic definita !!!
Prezenta benzilor oligoclonale la cazurile cu leziuni minime IRM a fost de asemenea un factor de risc semnificativ pentru
riscul evolutiv si ajuta si la dovada diseminarii in timp atunci cand criteriile imagistice nu sunt suficiente.

Examenul lcr in sm

Complexul IgG de neosinteză nu este monoclonal şi nici specific la un anume antigen caracteristic din SM, fiind o sumă
de imunoglobuline beta şi gamma ce apar în benzile electroforetice normale, la care se adaugă imunoglobuline ce formează
benzi de migrare electroforetică anormală identificate sub numele generic de “ benzi oligoclonale”. Prezenta lor la un prim
puseu este marker de risc evolutiv viitor crescut de noi pusee. Ex: daca avem un pacient la care clinica si IRM par sa incline catre
diagnosticul de SM, iar pacientul este la un prim puseu, prezenta acestor benzi oligoclonale nu numai ca o sa creasca greutatea
argumentelor diagnostice, ba chiar da si aspecte prognostice. S-a dovedit ca pacientii cu un prim puseu de boala care au si
aceste benzi oligoclonale, asociaza un risc mult mai mare de evolutie catre noi pusee. Din acest motiv, benzile oligoclonale sunt
un argument pentru inceperea mai precoce a terapiei imunomodulatoare.
Nici prezenţa benzilor oligoclonale nu este patognomonică pentru MS, putând fi totuşi întâlnite în unele infecţii şi
inflamaţii ale SNC ( neurolues, neuroborelioză, cisticercoză, panencefalită sclerozantă subacută), fiind necesară întrunirea
criteriilor complete de diagnostic pozitiv şi diferenţial pentru MS.
In noile criterii de diagnostic pentru SM, prezenta benzilor oligoclonale este un argument pentru diseminarea in timp a
bolii. Explicatie: un prim puseu nu ar putea justifica sinteza unei cantitati atat de mari de imunoglobuline; astfel, prezenta
benzilor oligoclonale ne sugereaza faptul ca boala evolueaza de ceva timp.

Potentialele evocate in sm

Potentialele evocate sunt explorari electrofiziologice derivate din EEG.

In mod normal, impulsul electric se transmite saltator la nivelul nodurilor Ranvier. Astfel, demielinizarea genereaza
intarzierea transmiterii impulsului. Acesta este principiul pe care se bazeaza potentialele evocate.
Ritmul nostru dominant pe EEG este ritmul alfa. Acest ritm este generat in partea posterioara a encefalului, mai exact in
zona occipitala. Acest ritm este inhibat cand deschidem ochii. Cand deschidem ochii si dispare ritmul alfa, in primele secunde
dupa ce deschidem ochii apar doua-trei miscari pe EEG (unde) legate de stimulii luminosi ce se propaga spre cortex. Intrucat SM
produce demielinizare, apare intarzierea transmiterii stimulului.

!!! Utilitatea potenţialelor evocate (vizuale, auditive sau somato-senzitive) la pacienţii cu SM:
 a) detecţia leziunilor asimptomatice, adăugând tabloului clinic dovezi paraclinice de diseminare spaţială a leziunilor
b) evaluări în dinamică a evoluţiei
c) ajută în cazurile de simulare lezională sau manifestări conversive ( nu imposibile la pacienţii cu SM diagnosticată recent)
Ex: pacientului i s-a spus ca este posibil sa aiba SM, se duce acasa si citeste pe internet toate simptomele, iar a doua zi
de dimineata el le are pe toate; cu ajutorul acestor investigatii putem dovedi ca nu e cazul
d) diferenţierea sediului unei leziuni (spinale sau intracraniene, nerv optic sau căi optice, complex cohlear sau nerv auditiv
- trunchi cerebral) mai ales dacă RMN este normal sau nu este disponibil.

Diagnosticul sm

Criteriile McDonald 2017 pentru diseminarea in spatiu si timp la un pacient cu sindrom clinic izolat

1. Diseminarea in spatiu

Diseminarea in spatiu inseamna ca leziunile demielinizante nu sunt grupate in aceeasi localizare.

Poate fi demonstrata prin prezenta a una (si manifestare clinica evidenta cu alta localizare) sau mai multe leziuni
hiperintense in secventa T2 caracteristice SM in doua sau mai multe regiuni ale SNC: periventricular, corp calos,
cortical/juxtacortical, cerebel/TC, maduva spinarii sau nerv optic.
Pentru diseminarea in spatiu se contabilizeaza atat leziunile simptomatice (cu exceptia leziunilor simptomatice ale nervilor
optici, care pot avea multiple alte etiologii), cat si cele asimptomatice.

2. Diseminarea in timp

Diseminarea in timp inseamna ca nu toate leziunile sunt produse de actualul puseu. Poate fi dovedita astfel:

a) Prezenta simultana a doua leziuni din care una cu priza de contrast si alta fara priza de contrast SAU aparitia unei noi
leziuni hiperintense in secventa T2 SAU prezenta unei leziuni cu priza de contrast in T1 la un nou examen IRM,
indiferent de momentul efectuarii fata de o examinare anterioara
b) Prezenta, pe langa leziunile vechi, a benzilor oligoclonale in LCR pentru care nu exista o alta explicatie mai buna

Diagnosticul formei primar progresive de SM necesita 1 an de evolutie progresiva plus doua din urmatoarele:
1. 1 sau mai multe leziuni T2 specifice SM la IRM cerebral
2. 2 sau mai multe leziuni T2 medulare (simptomatice si asimptomatice)
3. Prezenta de benzi oligoclonale sau indice IgG crescut in LCR

Forma cu pusee si recaderi – descrisa la inceputul cursului

Forma secundar progresiva – descrisa la inceputul cursului
Forma primar progresiva – evolueaza de la inceput spre
continua agravare
Forma primar progresiva cu recaderi – are o activitate imuna de fond mai evidenta si se pare ca mai nou raspunde la
tratamente de ultima generatie

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL AL SM

DD al SM se face cu un milion de alte afectiuni, dar cele pe care trebuie sa le stim noi sunt:

1. Encefalita acuta diseminata

2. Spectrul neuromielitei optice Devic
3. Leziuni vasculitice cerebrale
4. Leucoencefalopatia progresiva multifocala
5. Leucoaraioza

1. Encefalita acuta diseminata

- afecţiune demielinizantă, monofazică

- mai frecventă la copii
- apare în asociere cu vaccinări sau afecţiuni febrile
- leziunile tind să fie mari (centimetrice si multicentimetrice – spre deosebire de cele din SM) şi mai simetrice, bilaterale, mai
ales emisferice
- afecţiunea e tipic monofazică, dar inflamaţia locală poate evolua timp de mai multe luni
- leziunile captează bine contrast şi se accentuează uniform dovadă a evoluţiei sincrone

2. Spectrul neuromielitei optice Devic

- afectiune autoimuna cu mecanisme diferite de SM

- asociere frecventa de anticorpi anti-aquaporina 4 sau anti glicoproteina oligodendrocitica MOG (dar exista si forme
seronegative)
- asociaza drept leziuni majore nevrite optice (adesea bilaterale cu leziune extensiva nerv optic – peste 1⁄2 lungime si
atingere partiala de chiasma optica) si leziuni medulare extensive longitudinal (peste 3 spatii vertebrale) dar si transversal,
cu prindere frecventa centromedulara.
La acestea se pot adauga drept criterii majore:
- leziunile din area postrema cu sughit si varsaturi,
- leziunile diencefalice tipice (cu sindroame de narcoplepsie sau hipotalamice),
- sindroame de trunchi cerebral prin leziuni bilaterale de calota dorsala,
- leziuni cerebrale cu aspecte IRM tipice pt Devic (talamus si hipotalamus, periependimal si periventricul III, leziuni
longitudinale intinse de corp calos sau tract piramidal capsulo-pedunculare longitudinale, leziuni extensive in substanta alba
emisferica – frecvent cu priza contrast).

Interferonii agraveaza dramatic aceasta boala. Tratamentul se face in general cu rituximab.

3. Leziuni vasculitice cerebrale

- leziuni multimilimetrice difuze, dar mai ales in substanta alba juxtacorticala, dar fara a afecta fibrele intergirale in U, pot fi
prezente ca hiposemnal T1 si la nivelul putamenului, caudatului, sau talamusului (mici infarcte de nuclei bazali)
- mult mai rar leziuni de cerebel sau trunchi cerebral sau maduva spinarii fata de scleroza multipla
- teste biologice modificate specific in vasculite autoimune (lupus, Sjögren, Wegener, periarterita nodoasa) sau in vasculite
infectioase (lues, Borrelioza)

4. Leucoencefalopatia progresiva multifocala

Produsa de infectia cu virus JC (John Cunningham) la pacienti imunosupresati (HIV/SIDA dar si terapii imunosupresoare).
Poate avea evolutie spre deces in luni – 1 an. Prezinta urmatoarele caracteristici:
- poate mima SM în fazele iniţiale ale bolii
- leziuni cu hipersemnal în T2/FLAIR care cresc rapid infiltrativ, pot trece interemisferic prin corpul calos şi nu captează
contrast T1
- LMP trebuie suspectată mai ales la pacienţii imunocompromişi (HIV sau terapie cu natalizumab si alte medicamente
imunomodulatoare folosite în SM), riscul creste la folosirea natalizumab peste 2 ani, index virus JC crescut, utilizare
anterioara de imunosupresoare.

5. Leucoaraioza
 Termen radiologic ce desemneaza imaginea produsa de glioză ca răspuns la ischemia cronică a substanţei albe datorată:
* HTA cronice
* diabetului
* aterosclerozei vaselor mici
Desi uneori imaginile sunt impresionante, leucoaraioza poate fi asimptomatică sau cu tulb cognitive.
Leziunile tind să fie localizate profund, confluente si flu conturate, dar mai ales juxtacortical în substanţa alba emisferica
bilateral, simetric, şi, la persoanele vârstnice cu o evolutie mai îndelungată, pot conflua.

Tratament

Scopul terapiei in scleroza multipla este de a preveni noi pusee clinice, dar si aparitia de noi leziuni IRM si a progresiei
dizabilitatii, a regresului cognitiv si atrofiei corticale.

Principii de tratament:
• evaluarea formei clinice şi evolutive
• evaluarea severităţii afectării pe scale clinice pentru aprecierea evoluţiei şi terapiei
• identificarea simptomelor ce pot fi tratate separat
• supravegherea evoluţiei, identificarea certă a puseelor bolii
• stabilirea schemei terapeutice
• tratamentul de fond imunomodulator, de modificare a evoluţiei bolii cu evaluarea eficientei medicatiei si tolerabilitatii
• tratamentul puseelor bolii
• tratamentul simptomatic
• management psiho-social
• terapie fizică recuperatorie
• identificarea şi tratarea eventualelor efecte adverse medicamentoase
• urmărirea eficacităţii şi toleranţei terapiei

Optiuni terapeutice

1. Terapia puseelor: corticoterapie sau plasmafereza in atacuri fulminante (totusi foarte rar)
2. Terapia imunosupresoare: teriflunomid (foarte teratogen), mitoxantron, cladribina
3. Terapia imunomodulare:
 Interferon beta 1a im/sc, interferon beta 1b im
 Glatiramer acetat
 Fingolimod, siponimod, dimetil fumarat
 Natalizumab = anticorp monoclonal anti α 4 β 1-integrina (VLA-4)
 alti anticorpi monoclonali (rituximab, alemtuzumab, ocrelizumab)
 transplant hematopoetic autolog de celule STEM

Terapia puseelor

a) Glucocorticoizii

Au urmatoarele actiuni:
- efect antiedematos
- restabilirea mai rapida a integritatii BHE
- antiinflamator si inductor al apoptozei celulelor T
- diminuarea efectului citokinelor proinflamatorii

Exista date sumare privind beneficiul suplimentar al tratamentului cu metilprednisolon fata de prednison si al administrarii
iv in puls-terapie.
Durata de administrare a terapiei puls cu metilprednisolon iv nu este unanim stabilita , dar majoritatea autorilor
recomandand totusi 1g iv in doza unica, 3 -5 zile!
AAN si MS Council for Clinical Practical Guidelines – considera terapia cortizonica pentru puseele din MS ca recomandare de
nivel A.
b) Plasmafereza

Plasmafereza ramane rezervata puseelor severe ce nu raspund la corticoterapie, fiind considerata de American Society for
Apheresis indicatie de ordinul II pentru demielinizarile acute fulminante ale SNC.

Cand incepem tratamentul?

1. Diagnostic cert de scleroza multipla (alte diagnostice excluse).
2. Pacienti cu forma clinica recurent-remitenta sau CIS (sindrom clinic izolat).
3. Tratamentul inceput cat mai precoce, oricum inainte de invalidare semnificativa (EDSS < 5 - 5.5).
4. Pacienti fara contraindicatii

Interferonii beta NU au eficienta (ca si Copaxone) in forma primar pogresiva a bolii.

Trebuie sa stim liniile de tratament!

Trebuie sa stim conceptele terapeutice noi!