Sindroame bronsice

Astmul bronsic Bronsita acuta Bronsita cronica Bronhopneumopatia cronica obstructiva

BPCO- afectiune caracterizata prin bronsita cronica si/sau emfizem + obstructie de cai aeriene, in general progresiva, care poate fi insotita de hiperactivitate bronsica partial reversibila BPCO- caractere clinice specifice comune : prevalenta 60%B>F 1.bronsita cronica 2. emfizem- largirea anormala permanenta a spatiilor aeriene distal de bronhiolele terminale cu distructia peretilor,fara fibroza extensiva.
Distructie- largire neregulata a spatiilor aeriene ,rezultind o arhitectura modificata a acinului si pierderea functionalitatii

3.astm 10-15% din cazuri- componenta obstructiva este importanta pentru ca este potential reversibila Declin progresiv al functiei pulmonare la persoane genetic susceptibile

Factori de risc
Fumat : numar crescut de macrofage alveolare si PMN in plamin (distructie proteazica- este inactivat inhibitorul -1) Echilibrul proteaze/antiproteaze Deficit genetic de -1 antitripsina- nivelul enzimei in lichidul de lavaj bal fenotip normal MM,heterozigoti MZ,fenotip ZZ afectiuni respiratorii severe Ocupational

Mecanisme patologice:
Proces persistent inflamator Celule:neutrofile,limfocite T, macrofage, proteina bazica eozinofilica in sputa Mediatori:LTB4,TNF-,IL-8, ( eliberati din neutrofile),citokine,chemokine Proteaze implicate:neutrofil elastaza, catepsine , metalproteinaze- colagenaza, elastaza, gelatinazaB, granzime, perforine Stress oxidativ Efectele inflamatiei pe caile aeriene periferice: metaplazie epiteliala,secretie de mucus,fibroza intensa,distructii parenchimatoase

Emfizemul- distructia peretelui alveolar cu largirea neuniforma a spatiilor aeriene ,aspectul acinului este dezorganizat,spatii aeriene putine si destinse Emfizem centrolobular comun,la fumatori- procesul este mai sever in portiunea centrala a acinului- evolutie spre emfizem panacinar Emfizem panacinar ( asociat frecvent cu deficitul de -1 antitripsina)- defectul este uniform Emfizem panacinar distal: apical,- paraseptal sau subpleural apare subpleural sau in lungul septurilor fibroase interlobulare evolueaza cu aparitia unor bule gigante Emfizem paracicatricial- complica afectiunile asociate cu fibroza ( tuberculoza,sarcoidoza,silicoza)

Efizem panacinar emfizem centrolobular

Transformare chistica

Radiologie

Patologie
Inflamatie in caile aeriene Glande mucoase hiperplaziate Dilatarea ductelor aeriene Zone focale de metaplazie scuamoasa Hipertrofia musculaturii netede Distrugerea fibrelor de elastina nu mai este mentinuta tensiunea in peretii alveolaricolaps si ingustarea bronhiolelor- este limitata iesirea aerului din plamin

Schimb gazos deficitar :

ingrosarea peretilor bronsiolei si pierderea elasticitatii alveolare determina ingustarea unor bronhii medii si inchiderea bronhiilor mici, asociat cu eventualele dopuri de mucus

Arborele bronsic prezinta o tendinta la colabare aerul intrat nu poate fi eliminat Dezechilibru ventilatie /perfuzie : efort suplimentar din partea musculaturii respiratorii - determina hipoventilatie

Semne si simptome
Simptome: Dispnee,tuse , wheezing, cefalee matinala ( hipercarbie) Hemoptizie rara -determinata de eroziuni ale mucoasei( inflamatie severa)+ bronsiectazii Infectii respiratorii recurente - cu scaderea progresiva a functiei pulmonare Scadere ponderala Debut insidios (asociat de pacient cu o infectie
respiratorie acuta)

semne
Expectoratie mucopurulenta Initial examen fizic normal , in evolutie: hipersonoritate difuza, vv diminuate, mv diminuat difuz Diametrul a.p.marit + reducerea matitatii cardiace Cianoza centrala Flapping tremor ( hipercapnie) Raluri bronsice Contractia scm. si scalenilor in inspir Deprimarea foselor supra- si subclaviculare in inspir + depresia spatiilor intercostale Spatii intercostale largite si orizontalizate Edeme periferice Semne de ICC.

Forme clinice tip A ( emfizematos)

Virsta- 50-70 ani Dispnee lent progresiva Sputa redusa,mucoasa Scadere ponderala marcata Stadii terminale-ICC torace hiperinflat,wheezing extremitati reci, evolutie progresiva spre ICC Radiologic: hipertransparenta,atenuarea regionala a vaselor Functionalitate : FEV1redus,VR crescut,CPT crescuta, capacitate de difuzie redusa marcat,Pa02 usor redusa,PaC02 normala,sau scazuta PAP normal in repaus, DC scazut

Pink puffer

---

Blue bloater

Tip B(bronsitic)
Virsta 40-50 ani Dispnee rara ( in cursul infectiilor) Sputa abundenta,purulenta Scadere ponderala absenta Raluri bronsice,hiperinflatie usoara,evolutie lent progresiva ,ICC frecvent Radiologic: prezenta de afectiuni inflamatorii Functionalitate: FEV1redus,CPT normala,VR moderat crescut, Pa02scazuta,PaC02 crescut cronic, PAP crescuta in repaus,DC normal

Clasificare
BPCO (initial) minor- FEV1 60-79%- tuse
de fumator,dispnee de efort

BPCO moderat: FEV1 40-59% dispnee de

efort, wheezing, tuse, sputa

BPCO sever : FEV1 <40% dispnee, tuse,

wheezing, sputa, ICC ( hipertensiunea pulmonara este legata de severitatea hipoxiei

Astm
Evolutie variabila Fumat fara legatura directa Simtome intermitente Obstr, reversibila Raspuns la bronhodilatatoare + Hipoxie episodica Evolutie variabila

BPOC

Progresiva Legatura directa

Cronice, progresive Cronica, persistenta Variabil

Cronica in boala avansata Incet progresiva

Investigatii
Hemograma: eritrocitoza,eozinofilie : poate indica o componenta obstructiva partial reversibila Radiologic : initial normal,hiperinflatie,spatiu crescut retrosternal,atenuarea regionala a vaselor Teste ventilatorii: reducere persistenta in fluxul expirator cu cresterea volumului rezidual si a capacitatii pulmonare totale; capacitate de difuzie foarte scazuta emfizem extensiv; Scintigrama pulmonara ventilatie/perfuzie- zone de diminuarea perfuziei ECG: initial normala, apoi ax la dreapta( R-V1-2,r V5,6,P ample

Evolutie afectiune progresiva supravietuire

10-15 ani Prognostic prost: FEV1 scazut,tahicardie de
repaus,hipoxemie,hipercarbie,aspecte de cord pulmonar

Markeri de evolutivitate: episoade de tuse,

dispnee, infectii intercurente

Complicatii: scadere marcata a ventilatiei alveolare in

timpul somnului Insuficienta respiratorie Cord pulmonar Pneumotorax Hipertensiune pulmonara

Scaderea functiei ventilatorii ( FEV1)

pneumotorax

Tratament
Reversibilitatea componentei obstructive partiale Controlul tusei Controlul productiei de sputa Tratamentul si prevenirea infectiilor respiratorii Controlul complicatiilor Eliminarea fumatului Medicatie utila : bronhodilatatoare inhalante Anticolinergice Corticoizi Oxigen Ventilatie asistata

Insuficienta respiratorie- apare in afectiuni

in care functia pulmonara este inadecvata necesitatilor metabolice ale pacientului
Schimbul gazos intrapulmonar este optimal ventilatie eficienta/distribuita uniform la diferitele parti ale plaminului in echilibru cu distributia uniforma a fluxului sanguin Acinul- unitatea de baza a schimbului gazos pulmonar Hipoxemie tulburarea schimbului gazos intrapulmonar (capacitatea de difuzie a CO2 >ca a O2 si zonele hipoventilate cu preluare inadecvata de CO2 pot fi compensate de ventilatia crescuta a altor zone pulmonare Hipercapnie (+/-hipoxie): modificari ale proceselor care mobilizeaza gazele in/ si inafara plaminului

Hipoxemie
Cauze: scaderea presiunii partiale a O2 inspirat: altitudine,inhalare de gaze toxice.. hipoventilatie cu perfuzie normala dezechilibru ventilatie /perfuzie(atelectazie,obstructie,consolidare,edem pulmonar..) tulburari de difuzie :fibroze interstitiala,reducerea suprafetei cu pierderea patului capilar-emfizem shunturi- maladii cardiace congenitale cianogene,fistule arteriovenoase, .. capacitate redusa de transport anemii,..

Insuficienta respiratorie acuta tip Ihipoxemie

acuta cronica
PaO2 scazuta
N N N Cauze: emfizem,fibroza pulmonara,limfangita carcinomatoasa,shunturi d/s,anemie

Gaze:PaO2 scazuta sever PaCO2 N /scazuta pH N/scazut HCO3- N Cauze:astm acut,TEP, EPA,ARDS,pneumotorax, pneumonie

Semne si simptome
Nespecifice: utilizarea musculaturii
accesorii,tahipnee, tahicardie,pattern neregulat al respiratiei,miscare paradoxala abdominala

Aritmii cardiace,stare confuzionala, coma, hipotensiune arteriala,vasoconstrictie alveolara ( hipoxie cronica alveolara) si rezistenta pulmonara crescuta determinind hipertensiune pulmonara,cord pulmonar

Cauze de IRA tip I pe fond cronic :retentie de

secretii,infectii, bronhospasm,embolii pulmonare,ICC,fracturi costale,pneumotorax,narcotice

Tratament:
Oxigen in concentratie crescuta >35% pe masca oronazala,ventilatie asistata, ventilatie mecanica Oximetrie la 20 minute Tratamentul cauzei ( antibiotice, bronhodilatatoare , corticoizi Masuri suportive ( aspirarea secretiilor,umidifierea aerului,pozitie- decubit lateral,prone

Hipercapnia- generata in general de conditii asociate cu hipoventilatie alveolara sau dezechilibru ventilatie /perfuzie Cauze: Centrale- depresia centrului respirator- leziuni
cerebrale,sedative ( opiacee, benzodiazepine),hipotermie,hipotiroidism,

Neuromusculare: miastenia gravis, miopatii,

polineuropatii

Perete toracic- cifoscolioza, SpA, traumatisme Pulmonare: tulburari ventilatie/perfuzie :BPCO, astm
sever

Insuficienta respiratorie tip IIhipercapnie + hipoxie

Acuta( asfixie) Gaze PaO2 scazuta PaCo2 crescuta pH scazut HCO3 normal Cauze: astm sever, epiglotita acuta,corp strain,paralizie a musculaturii respiratorii,narcotice,leziu ni cerebrale

Cronica Scazuta Crescuta Scazut sau normal HCO3- crescut Cauze: BPCO, hipoventilatie primara alveolara, cifoscolioza, SpA

Semne si simptome
Hipercapnia determina acidoza respiratorie (compensata in IRC prin cresterea bicarbonatului Cefalee,confuzie marcata,narcoza,mioclonii,asterixis,edem papilar( creste presiunea in LCR),hipotensiune, aritmii cardiace severe,hipertensiune pulmonara,hiperkalemie,vasodilatatie sistemica, coma

Tratament
IRCa apare retentia de CO2 cu acidoza respiratorie acuta severa- indepartarea cauzei, suport ventilator ( neinvaziv, ventilatie mecanica) IRC - retentie cronica de CO2- cu compensarea acidozei prin conservarea renala a bicarbonatului, si pH in jurul valorilor normale: mentinerea cailor aeriene, tratamentul cauzei precipitante,aspiratie faringiana,bronhodilatatoare nebulizatoare,oxigen controlat (24% pe masca), antibiotice, diuretice PaCO2 creste progresiv- stimulante respiratoriidoxapram, ventilatie asistata