BRONIECTAZIILE

DEFINITIE: Crestere ireversibila a calibrului bronsiilor medii

(subsegmentare),cu alterari structurale ale peretelui si obstructie a
ramificatiilor distale (fund de sac)

Nu sunt incluse:

Distensiile bronsice reversibile (tranzitorii) din pneumonii si atelectazii

Distensiile cilindrice preterminale, fara obstructie distala din bronsitele
Bronsiolectaziile din fibrozele pulmonare difuze (fagure de miere)
EPIDEMIOLOGIE:
Prevalenta:
Estimari exacte rare;
Ridicata in era preantibiotica (1001ooo0/0000):

cu pondere majora la copii(0 10 ani)

forme severe

letalitate ridicata

In scadere in ultimele decenii:

~600/0000 (SUA,1973)

Scadere dramatica la copii(de~5ori)

Datorita extensiei antibioterapiei si vaccinurilor

profilactice(vaccinari contra rujeolei,tusei convulsive,tuberculozei)

Variatii geografice:
Status socioeconomic
Grupuri etnice (factori genetici?)(ex.polinezieni din Samoa,indieni
din Alaska,maori din Noua Zeelanda)
MORFOPATOLOGIE:(tablou comun al bronsiectaziilor umede
(infectate,supurate):
A )Forma (clasificare):
1

cilindrice (tubulare)

moniliforme (varicoase)

saculare (ampulare)

chistice

B )Macroscopie

Teritoriu atelectatic ,retractat

Bronsii largite,deformate,cu perete gros si secretii in lumen

Continuitate cu bronsii ,in majoritate ,obstruate prin secretii si/sau inflamatie

fibroasa

Suprafata mucoasei tumefiata ,inflamata ,ulcerata,polipoida

MORFOPATOLOGIE:(tablou comun al bronsiectaziilor umede
(infectate,supurate)):

C )Microscopie:

Epiteliu cu zone neoplazice ,ulceratii,denudare

Ingrosare prin edem,infiltratie celulara inflamatorie (tesut de granulatie) in

corion si submucoasa

Glande bronsice dilatate , abcedate sau atrofice

Hiperplazie musculara (ocazional atrofie/distrugere)

Distorsionare sau distrugerea sistemului elastic si muscular (ocazional alterari

cartilaginoase)

Inlocuire fibroasa a structurii peretelui

Neovascularizatie arteriala bronsica cu anastomoze arteriale

bronhopulmonare largi la nivel precapilar (dezvoltate in tesutul de granulatie)
ETIOPATOGENEZA
Factori patogenici majori:

Perete bronsic cu rezistenta la deformare compromisa prin alterari ale

sistemului de sustinere
Cauze:

inflamatie / necroza
2

Dezordini congenitale

Tractiune centrifuga crescuta ,aplicata peretelui bronsic

Cauze:
atelectazie
pneumonie
fibroza

Factori patogenici majori

Normal

Perete bronsic normal

Recul elastic normal

0 Reversibile

Perete bronsic normal

Recul elastic normal

Defecte anatomice congenitale

Perete bronsic atrofic
Recul elastic normal

Bronsiectazii comune
Perete bronsic distrus prin
inflamatie /necroza
Recul elastic crescut

CLASIFICARE ETIOPATOGENICA

SECUNDARE (cauze cunoscute)

infectii bronhopulmonare
inhalare de agenti iritanti
obstructie bronsica o ala
3

 defecte anatomice congenitale

stari imunodeficitare
eredopatii cu anomalii ale
functiei ciliare
viscozitatii mucusului bronsic
antiproteazelor

PRIMITIVE IDIOPATICE (cauze necunoscute)

SINDROMUL BRONSIECTATIC POSTTUBERCULOS

Frecventa :15 20% (1/4 din sindroame posttbc) (50%din bronsectazii

sunt de natura tbc)

Mecanism :Tuberculoza bronsica ,stenoza bronsica, leziuni

fibroretractile parenchimale ,leziuni ale circulatiei bronsice ,leziuni
pleurale , fistule gangliobronsice,infectie microbiana

Tablou clinic :Bronhoree purulenta (exacerbari periodice) ,sputa

stratificata, ev.hemoptoica, hemoptizii (forma uscata
hemoptoica),latenta clinica

Bronhografie :ectazii cu topografie predilecta in lobii superiori

,dilatatii cilindrice ,moniliforme, ampulare pseudochistice etc.

Ex.functional respirator : restrictie , obstructie

Scintigrama : zone reci la nivelul teritoriilor bronsectatice

Mecanism patogenic comun

Infectii generatoare de bronsiectazii

Rujeola (pneumonie rujeolica sau bronhopneumopatii post rujeolice cu:

adenovirus , virus herpetic, s.aureus, klebsiella, pseudomonas)

Tuse convulsiva (bronsita necrotica , pneumonii secundare)

Pneumonii bacteriene necrotice cu s.aureus, k. pneumoniae, p.aeroginosa,

bacterii anaerobe, m.tuberculosis

Mecanism similar: inhalare de agenti iritanti

(NH3,SO2,NO2,talc,silicati),pneumonii de aspiratie recurente,sindrom Mc.Leod
/ Swyer James (post bronsiolita acuta in copilarie)
Mecanism patogenic obstructive

Bronsie lobara sau segmentara

Obstructie prin: corpi straini,tumori (adenom, carcinom, papilom) impact

mucoid (aspergiloza, postoperator, granulomatoza bronhocentrica), bronsita
cronica, astm bronsic, compresii ganglionare parabronsice (tuberculoza ,
histoplasmoza , sarcoidoza)

Defecte anatomice congenitale

Traheobronhomegalie (sindrom Mounjer Kuhn)

afecteaza traheea si bronsiile centrale
atrofie primara a tesutului musculo elastic
5

 descoperita, de regula, la adulti

bronsectazii saculare simetrice (frecvent)
mecanism :colaps in expir / tuse staza
secretorie infectie

Deficit al cartilagiilor bronsice (sindrom Wiliams Campbell)

afecteaza prioritar bronsiile subsegmentare
cartilagii absente, putine sau mici
de regula , la copii (0 3 ani)
anomalie simetrica
mecanism :dilatatie in inspir si colaps in expir tuse si infectie

Boala chistica congenitala

chiste multiple in periferia plamanului
structura de tip bronsic a peretelui, pline cu lichid seros
mecanism:prin infectie si drenaj bronsic devin identice bronsectaziilor

Alte:
sechestratii pulmonare intralobare
anevrism ale arterei pulmonara
sindromul unghiilor galbene

Stari imunodeficitare

Deficit de Ig G:agamaglobulinemie ereditara Bruton deficite selective (Ig G 2,Ig

4)

Deficit de Ig A:deficit selectiv de Ig A

antaxie telangiectazie

Disfunctie leucocitara: boala cronica granulomatoasa

Eredopatii

Sindromul Diskineziei ciliare (SOC)

(mecanism:transport muco ciliar deficitar ,staza secretorie ,infectie)

6

 cili si flageli imobili sau hipomobili prin defecte ultrastructurale sau

functionale prototip:
Sindromul Kartagener (SK)
Autosomal recesiv, penetranta variabila
Situs inversus + sinuzita cronica + bronsiectazii
Sdc la majoritatea cazurilor cu SK
In SDK , situs inversus lipseste la 50 % cazuri
(SK incomplet : sinuzita+ bronsiectazii)

Mucoviscidoza (fibroza chistica)

Hiperviscozitate a secretiilor exocrine

Genetica (autosomal recesiva)
Bronsiectazii la 64 90% din adulti
Mecanism: obstructie bronsica, staza secretorie, infectii recurente

Deficit de alfa1 antitripsina (antiproteaza)

Tablou clinic I
Modalitati de manifestare
Latenta clinica
Supuratie bronsica
Hemoptizii
Pneumonie
a)Supuratia bronsiectatica
debut
in copilarie (< 10 ani)
adolescenti sau adulti fie insiduos (infectii recurente) fie prin infectie
respiratorie acuta
b)Evolutie in puseuri alternante cu remisiuni in puseu
bronhoree purulenta abundenta (50 200 ml/zi)
7

 sputa mucopurulenta banala sau

sputa stratificata , uneori fetida
focare de raluri umede medii sau groase locale , uneori ronchusuri si
sibilante difuze

In remisiune

fara simptome/semne
tuse uscata
bronhoree minima mucoida sau m.copurulenta

Agravare progresiva: pusee mai frecvente,mai trenante si mai severe, pana la

cronicizarea bronhoreei purulente.

La cazurile avansate: hipocarism digital

Tablou clinic II

Hemoptizii

deseori recurente
spute hemoptoice (in puseu)
microhemoptizii izolate sau repetate
hemoptizii patente cu sange rosu
ocazional , fara supuratie (forme uscate, hemoptice)

Pneumonie

condensari peribronsiectatice febrile

abcese peribronsiectatice
Examene paraclinice I

Radiografie

fara anomalii evidente

desen peribronhovascular intarit
claritati tubulare (linie de tramvai)
aspect de bronsie plina(impact mucoid) sau in deget de manusa
8

 claritati inelare cu sau fara linie de nivel

opacitati sistematizate, dense, retractile (lob mediu sau lingula) sau in
echer(paracardiace)

Tomografie computerizata

dilatatii saculare , pseudochistice (ciorchine de strugure) terminate in fund de

sac
dilatatii moniliforme (fund de sac la a 6 a generatie)
dilatatii cilindrice , terminatie brusca, rectangulara (evidentiere mai putin sigura
decat la aspectele precedente)
Examene paraclinice II

Bronhografia

Diagnostic de certitudine
Cilindrice
diametru marit
absenta ingustarii normale distale
terminatie abrupta (arbore desfrunzit)
aglutinare
uneori:bule de aer in lumen
Varicoase (moniliforme)
aspect de cuiburi de randunica sau ciorchine de strugure
cu sau fara nivele lichidiene
Reversibile
in pneumonii (normalizare in 24 de ani)
in atelectazii prin obstructie bronsica
(normalizare dupa eliminarea stenozei)
In bronsitele cronice
dilatatie difuza discreta a bronsiilor de calibru mediu

 umplerea periferica deficitara si discontinua (obstructie prin mucus)

dinerticule glandulare
lacuri periferice
Examene paraclinice III

Examenul bacteriologic al sputei

infectii episodice (netratate)

h.influenzae, str.pneumoniae
infectii recurente sau cronice (cu tratamente antibiotice repetate)
Staph.aureus
k.pneumoniae
Anaerobi (>30% din cazuri)
in mucoviscidoza
ps.aeruginosa, enterobacterii

Alte date de laborator

ln pusee: leucocitoza, anemie, VSH crescut

deficite imune (genetice sau dobandite)
Panhipogamaglobulinemie
Hipogamaglobulinemii selective (rar)
anomalii hiperimune
Panhipergamaglobulinemie (mai ales Ig G)
Anticorpi antinucleari
Complexe imune circulante
DIAGNOSTIC

Diagnostic pozitiv

a)Prezumtie:
supuratie bronsica recurenta sau cronica

10

 hemoptizii repetate
pneumonii repetate (cu acelasi sediu)
+
imagine radiografica evocatoare
b)Confirmare:
tomografie computerizata (non invaziva)
bronhografie
Diagnostic diferential
a) bronsita cronica (in comun:recurenta bronhoreei purulente,
peribronhovascular intarit la baze, sindrom functional obstructiv)
In bronsiectazii:
sputa caracteristica (volum , stratificare, fetiditate ocazionala)
semne fizice in focar
semne radiografice de prezumtie
bronhografie (imagini de b.patente)
Diagnostic diferential II

Bronsiectaziile idiopatice (comune)/ bronsectaziile secundare

prin obstructie bronsica focala

a) Context radioclinic evocator
b) Bronhoscopie (ex.diagnostic)
posttuberculoase
a) Date anamnestice (primoinfectie,Tb.cavitara)
b) Radiologie (cicatrice,calcificari)
c) Bronhoscopie , bronhografie,Tc (ex.diagnostice)
bronsiectaziile post pneumonii necrotice nespecifice
a) Antecedente (infectii cu anaerobi ,klebsiella, stafilococi s.a)
b) Bronhografie ,Tc (ex.diagnostice)
11

desen

 bronsiectaziile in deficite imune

a) otite,sinusite,pneumonii recurente
b) Imunograma
c) Teste ale imunitatii celulare

Bronsiectaziile in mucoviscidoza:
infectii respiratorii recurente
bronsiectazii in lobii superiori (frecvent)
incidenta familiala
testul sudoriipozitiv (NaCl>55 60mEq/l)
la adult :insuficienta pancreatica minora

Bronsiectaziile in sindromul diskineziei biliare

alterari ultrastructurale ale cililor si flagelilor (biopsie de mucoasa , sperma)
transport mucociliar redus
sindrom Kartagener complet sau incomplet (fara situs inversus)

Bronsiectaziile corelate cu malformatiile congenitale

context radioclinic evocator asociere cu malformatii extrarespiratorii ,
incidenta familiala

EVOLUTIE

a) Agravare
cronicizarea bronhoreei purulente
pusee supurative severe, trenante
efect tranzitoriu al antibioterapiei
insuficienta pulmonara, CPC
b) Control al infectiilor episodice, evolutie stationara prelungita
c) Latenta cronica
COMPLICATII
cronicizare: supuratie ireductibila
12

 hemoptizii
bronsita difuza obstructiva
insuficienta respiratorie cronica
cord pulmonar
rare in prezent: abcese cerebrale metastatice, amiloidoza
PROGNOSTIC
Varsta medie la deces
in era preantibiotica: < 40 de ani
dupa 1960: ~ 53 ani
Factorii prognosticului:
etiopatogeneza (natura factorilor predispozanti)
extensie
tratament / profilaxie
TRATAMENT
1. Obiective
controlul simptomelor
profilaxia agravarii
masuri specifice in functie de mecanismul de baza
2. Antibioterapie
infectii episodice: ca in bronsitele cronice
(microscopie gram.ampicilina, amoxicilina, cotrimoxazol, doxicilina)
esecuri, cazuri severe, cronicizari: cultura + ABG,
chimioterapie in functie de identitatea si sensibilitatea germenilor
ATENTIE LA ANAEROBI ! ( 30% din cazuri)
3. Combaterea stazei secretorii
drenaj posturnal
13

 secretolitice
hidratare
bonhodilatatoare
4. Tratamentul insuficientei respiratorii
Tratamentul igieno-dietetic

Repausul la pat

Evitarea suprasolicitrilor vocale;

Dieta- alimentaie variat; reducerea srii i a excesului de lichide n caz de

bronhoree abundent; suplimentarea lichidelor n caz de expectoraie
vscoas; nlturarea factorilor iritani bronici: fumatul, atmosfera poluat.

Evitarea contactului cu personae cu infecii virale

Tratamentul medical

Combaterea stazei secretorii cuprinde: drenajul secreiilor bronice,

drenajul bronic zilnic, drenajul postural.

Antibioticele de elecie sunt cele active asupra speciilor bacteriene

implicate obinuit n supuraiile broniectatice, n primul rnd
H.influenzae:
aminopeniciline,macrolide,
clotrimazol
i
cloramfenicol.

Cnd pacientul este febril, iar starea general alterat, se

recomand spitalizare alegnd antibioticul fie anamnestic, fie pe
criterii de probabilitate, cel mai adesea apelndu-se la:

-Penicilin 10-20 mil.UI/zi+ Gentamicin 240 mg/zi+ Metronidazol 2g/zi, timp de

10 zile sau Aminopenicilina+inhibitori de Lactamaza ( amoxicilina+acid
clavulanic, ampicilina+sulbactam)
n caz de eec , n locul penicilinei se folosete:
-o cefalosporin de gen. II-III(Cefatoxim 1-2g/8h, Ceftazidim 1g/12h, Cefuroxim
750 mg/8h, Ceftriaxona, Cefoperazona 2g/zi) sau
-o chinolon (Ciprofloxacin (500 -750 mg/12h p.o., sau 400mg/12h, i.v.) sau
Levo 500 mg sau Moxi 400 mg
5. Tratament chirugical
bolnavi tineri
14

 bronsiectazii localizate (chiar bilaterale)

fara disfunctii respiratorii severe
cu hemoptizii mari sau severe
interventii: exereze lobare sau segmentare
(uni sau bilaterale)
exceptional: arteriografie bronsica + embolizare
(cand exereza nu este posibila)
PROFILAXIE
VACCINARI
rujeola
pertussis
BCG
gripa
pneumococi s.a.
ANTIBIOTERAPIE: la primele semne de infectie respiratorie
Bronsiectazii- CT

15

Bronsiectazii
chistice la nivelul LID, LM, lingula si LIS

16

Bronsiectazii la nivelul LIS, la un pacient cu fibroza pulmonara idiopatica; aspect

de fagure de miere

Bronsiectazii varicoase la o pacienta cu ABPA, la nivelul LSD; aspect in degete

de manusa

SUPURATII BRONHOPULMONARE
DEFINITIE: Grup heterogen de afectiuni netuberculoase caracterizate
prin:

ETIOLOGIE INFECTIOASA (Bacteriana,micotica,parazitara)

INFLAMATIA SUPURATIVA A PARENCHIMULUI PULMONAR SI/SAU

CONDUCTELOR BRONSICE

BRONHOREE PURULENTA (Criteriu diagnostic)

CARACTERISTICI OPERATIONALE COMUNE:

PREZENTA SINDROMULUI SUPURATIV CLINIC

ROLUL CENTRAL AL CHIMIOTERAPIEI IN TRATAMENT

TENDINTA LA CRONICIZARE SI INVALIDITATE RESPIRATORIE

CLASIFICARI

17

S E D IU
PU LM O N ARE
( p a r e n c h im a t o a s e )

B R O N S IC E

G ER M ENI
B A C T E R IE N E
( a e r o b e , a n a e r o b e ,m ix t e )

ALTE
( f u n g ic e , p a r a z it a r e )

18

E V O L U T IE
AC U TE

C R O N IC E

PATO G EN EZA
BR O N H O G ENE
( d e a s p ir a t ie )

H EM ATO G ENE

D E C O N T IG U IT A T E

S P U T A
F E T ID A

N E F E T ID A

A S O C IE R E
P R IM IT IV E

SEC U N D AR E

19

SUPURATII PULMONARE(entitati morbide)

PRIMITIVE (cu sau fara empiem pleural)

-abcese pulmonare
-pneumonii necrozante (sinonime:supuratie difuza in faza
prenecrotica:pneumonie cu anaerobi,rar cronica)

SECUNDARE (circumscrise sau difuze)

-stenoze bronsice(cancer,corpi straini s.a.)
-cavitati
-chiste
-traumatisme toracice
-bronsiectazii s.a.
HEMATOGENE (septicemii , embolii septice)
DE CONTIGUITATE (transdiafragmatice)

SUPURATII CU BACTERII ANAEROBE

SURSE DE INFECTIE
1

.FLORA AUTOHTONA (gura ,faringe ,nas)

-FUSOBACTERIUM
-BACTEROIDES
-PROPIONIBACTERIUM

PEPTOSTREPTOCOCCUS
VEIONELLA
EUBACTERIUM

-PEPTOCOCCUS
2

s.a.

INFECTII ANAEROBE PREEXISTENTE

-focare bucodentare prezente in 50-70 %
-focare sinusale ,otice,mastoidiene cronice
-abcese periamigdaliene
-focare abdominale (colon,apendice,peritoneu)
-focare pelviene (la femei)
20

FLORA NORMALA NAZALA SI OROFARINGIANA

(germeni/ml)

21

BACTERII ANAEROBE CU ROL ETIOLOGIC IN INFECTIILE TRACTULUI RESPIRATOR

(in ordinea frecventei)

Grup fusobacterium(f.necrophorum,f.nucleatum)
-Gram - , pleomorfism (bacili,filamente,fusiformi,sfere)

Grup bacteroides melanogenicus( singurul grup rezistent la penicilina)

-Gram -,cocobacili,monomorfism,colonii pigmentate in negru
Grup bacteroides fragilis (f.necrophorum, f.nucleatum s.a.)
-Gram- ,bacil scurt , similar cu e.coli, coloratie bipolara)
Grup coci gram+(pepptococcus, peptostreptococcus)
Grup coci gram- (veillonella)
Grup propionibacterium (bacili gram+, similar morfologic cu c.diphteriae)
Nota:de regula flora polimicrobiana (2-3 specii sau mai multe) , cu bacterii
nesporulate (mai rar sporulate , ex.clostridium perfringens)
Conditii favorizante ale supuratiilor bronhopulmonare cu bacterii
anaerobe
Aspiratia continutului bucofaringian
-inconstienta (narcoza,coma,epilepsie,ebrietate)
-disfagie (cancer esofagian)
-obstructie intestinala (varsaturi)
-chirurgie ORL(laringectomie,amigdalectomie)
-interventii stomatologice
Infectie preexistenta cu bacterii anaerobe(vezi surse de infectie)
Toracotomie sau plaga toracica
Conditii locale
-infarct pulmonar latent
-cancer bronsic

ischemie

-bronsectazii

hipoxie

22

-corpi straini endobronsici

necroza

Conditii sistemice
-diabet zaharat
-cancer extrapulmonar
-corticoterapie
-trat.citostatic sau imunodepresor
-chimioterapie antiinfectioasa
SINDROMUL SUPURATIEI BRONHOPULMONARE
TUSE PRODUCTIVA
BRONHOREE PURULENTA
SEMNE DE INFECTIE febra, VSH crescut, leucocitoza
CRITERIU DIAGNOSTIC PRINCIPAL:
BRONHOREE PURULENTA
SUPURATII BRONHOPULMONARE
VEHICULAREA INFECTIEI

Aspiratia continutului orofaringian

(supuratii bronhogene)
-si/sau continut gastric :bacterii oportuniste

Diseminare hematogena din focare extrarespiratorii (ex.avort septic-abces

pulm.)

Propagare prin contiguitate din focare juxtarespiratorii

(ex.abces pulmonar amoebian(-abces hepatic)

23

Frecventa izolarii bacteriilor anaerobe in unele infectii

Peritonite .90%
Abcese apendiculare.95%
Avort septic .81%
Abces pulmonar 85%
Pneumonii de aspiratie..90%
Abcese cerebrale 85%
Bronsiectazii 50%
CULTURA CANTITATIVA A BACTERIILOR DIN SPUTA
24

Slide 64

Consecintele contaminarii orofaringiene a secretiei bronhogene

N u s e p o a te p r e lu c r a d ir e c t s p u ta e x p e c t o r a t a
A lte r n a t iv a : c u lt u r a c a n tit a t iv a
E s t e n e c e s a r a e lim in a r e a f lo r e i c o n t a m in a t e
p r in :
D e c o n t a m in a r e

C h im ic a
( M . T u b e r c u lo s is )

S c u r t - c ir c u it a r e a p a s a ju lu i o r o f a r in g ia n
P u n c t ie t r a n s t o r a c ic a
P u n c t ie t r a n s t r a h e a la
A s p ir a t b r o n s ic " p r o t e ja t"

F iz ic a
( " s p a la r e " P .a n a e r o b i)
N u p t.a n a e r o b i

Supuratii pulmonare cu germeni anaerobi

DIAGNOSTIC POZITIV

SEMNE DE PREZUMTIE
-episod anamnestic compatibil cu aspiratia continutului oral sau gastric 1
-prezenta unor surse endogene de bacterii anaerobe 2
-leziuni necrotic-cavitare cu bronhoree purulenta

SEMNE DE CERTITUDINE
1.Fetiditatea sputei
2.Examen bacteriologic pozitiv sau sugestiv3
3.Raspuns prompt la penicilina (metronidazol)

Modul de actiune al chimioantibioticelor active in infectiile cu germeni anaerobi

BACTERICIDE
--lactamine
Peniciline
Cefalosporine
25

-Metronidazol
-Rifampicina
-Chinolone

BACTERIOSTATICE
-Cloramfenicol
-Lincomicina,clindamicina (lincosamide)
-Eritromicina (Macrolid)
-Tetracicline

Anaerobi producatori de B.lactamaza *

Grupul Bacteroides Fragilis**

Grupul Bacteroides Melaninogenicus**

Grupul B.Oralis**
B.Disiens
B.Oris - Buccae

**

B.Splanchnicus
Megamonas Hypermegas
Mitsuokella Multiacidus
F.Nucleatum**
Clostridium Ramosum
C.Clostridiforme
C.Butyricum
*

-dupa Finegold 1985

**

-frecvent intalniti in infectiile pleuropulmonare

26

Chimioterapia supuratiilor pulmonare cu germeni anaerobi

Cazuri comune
-Penicilina G 1
ev.+Metronidazol
2g/zi
-Lincomicina 1,5g/zi I.m.
-Clindamicina 1-2,4g/zi (I.v.sau peros)

27

-Metronidazol+Clidamicina (Eritromicina)

Cazuri grave
-Penicilina + Metronidazol
-Cloramfenicol I.v.(perfuzii)1g la 6 ore
-Penicilina+Clindamicina
-Cefalosporine gen.II-III
-Chinolone gen.III
-Carbenicilina
-Ureidopeniciline
-Piperazinpeniciline
-Tienamicine

28

29

30