Sunteți pe pagina 1din 26

METABOLISM GLUCIDIC

Lp 2
Metabolism Glucidic Lp 2
Hemoglobina glicozilat - HbA1
Dozarea Peptidului C
Dozarea insulinemiei
Hipoglicemia
Testul repausului alimentar cu durat maxim de 72 de ore
Hemoglobina glicozilat - HbA1c
Glicemia este un parametru variabil pe parcursul zilei - o singur
determinare a nivelului glicemiei nu aduce suficiente informaii cu privire
la eficacitatea terapiei n diabetul zaharat sau cu privire la statusul
glicemic.

Un pacient cu DZ poate s prezinte ntr-un anumit moment al zilei o


valoare a glicemiei n limite normale, dar pe parcursul ntregii zile media
glicemiilor s fie foarte ridicat.

Chiar i efectuarea unui profil glicemic (mai multe determinri ale


glicemiei efectuate pe parcursul ntregii zile sau pe parcursul mai multor
zile) nu aduce informaii complete, deoarece momentul evalurii se
poate suprapune peste anumite condiii biologice. Un simplu abces
dentar poate modifica profilul glicemic al unui pacient.
Hemoglobina glicozilat - HbA1c
n condiii de hiperglicemie,
moleculele proteice sufer un
proces de glicozilare
neenzimatic proporional cu
nivelul glicemiei i cu durata
meninerii hiperglicemiei.
n hiperglicemia cronic, glucoza
se fixeaz pe extremitatea NH2-
terminal a lanului peptidic
formnd produi Amadori (foarte
greu reversibili).
Procesul de glicozilare neenzimatic este unul din mecanismele principale de
apariie a complicaiilor microvasculare n diabetul zaharat.
HbA1c este un produs Amadori ce reflect valoarea medie a glicemiei din
ultimele 4-6 sptmni, pana la 3 luni. (durata medie de via a unui eritrocit
= 120 zile).
EFECTELE ENDOVASCULARE ALE
PRODUSILOR DE GLICARE AVANSATA
DIABETULI ZAHARAT
COMPLICATII VASCULARE
MICRO-ANGIOPATIA DIABETICA
Nivele crescute de glucoza cresc nivelul de sorbitol in celule (degradarea glucozei
pe calea poliolilor), cu cresterea osmotica intracelulara.
Produsii de glicozilare avansata sunt asociati cu distructia pericitelor
Stimularea formarii ROS
Cresterea VGF ca raspuns la hipoxie
Retinopatia:
Microhemoragii, anevrisme
Retinopatia proliferativa neoformare vasculara cu risc de hemoragie in vitros si
orbire
Nefropatia =
proteinurie > 500 mg/24h
Microalbuminuria = albumina =30299 mg/24 hours
Neuropatia:
Senzitivo-motorie, unifocala/multifocala
A sist nervos autonom: gastropareza, constipatie, tulburari sfinteriene vezicale,
tulburari de dinamica sexuala, ischemie silentioasa, moarte subita
DIABETULI ZAHARAT
COMPLICATII VASCULARE
MACRO-ANGIOPATIA DIABETICA
Diabetul favorizeaza aparitia placii de aterom (Ateroscleroza), activarea
coagularii si inhibitia fibrinolizei (prin cresterea PAI)
Consecinte:
IMA,
AVC
Hemoglobina glicozilat - HbA1c

HbA1c este un indicator al hiperglicemiei cronice, folosit n evaluarea


retrospectiv a controlului glicemic (eficacitatea terapiei alese sau
stadiul bolii) la pacienii cu orice tip de diabet zaharat.

Este un test pentru diagnosticarea diabetului zaharat si


prediabetului exist standardizare pentru acest scop (NGSP
National Glycohemoglobin Standardisation Program si DCCT
Diabetes Control and Complication Trial).

Se dozeaz n orice moment al zilei din sngele venos, deoarece


valoarea glicemiei n momentul determinrii nu influeneaz valoarea
HbA1c.
Hemoglobina glicozilat - HbA1c

Situaii ce modific turn-overul eritrocitar (hemoliza, pierderi


de snge) sau diverse hemoglobinopatii (talasemie minor,
siclemie, etc.) vor influena msurarea HbA1c Important
atunci cnd situaia clinic a pacientului nu justific valorile
HbA1c.

La pacienii cu splenectomie, datorit creterii duratei de via


a eritrocitelor, nivelul hemoglobinei glicozilate este mai
crescut.

La pacienii cu IRC, nivelul HbA1c este redus datorit scderii


sintezei renale de eritropoetin.
Hemoglobina glicozilat - HbA1c
HbA1c are valoare predictiv ridicat pentru apariia
complicaiilor microvasculare n diabetul zaharat.

De aceea, testarea trebuie efectuat de rutin la toi


pacienii cu diabet zaharat, att la prima evaluare ct i
periodic pe parcursul terapiei.

HbA1c se msoar o dat la 3 luni la pacienii cu terapie


stabil i valori glicemice acceptabile.

HbA1c se msoar nainte de orice modificare a schemei


terapeutice i la aproximativ 2 luni dup modificare.
Hemoglobina glicozilat - HbA1c

Msurarea HbA1c nu aduce informaii precise cu privire la


variabilitatea glicemic (alternarea hiperglicemiei cu
hipoglicemie; numr real de hipoglicemii) a pacientului
(msurarea este influenat de numrul de hipoglicemii, care
contribuie la media glicemic).

La pacienii cu risc crescut pentru variabilitate glicemic (diabet


zaharat tip 1, diabet zaharat tip 2 cu insulinodeficien sever)
controlul glicemic este mai bine analizat prin combinarea
msurrii HbA1c cu msurarea glicemiei preprandiale i
postprandiale la domiciliu cu ajutorul glucometrului.
La valorile HbA1c contribuie att hiperglicemia a jeun
(preprandial) ct i cea postprandial.

S-a observat corelarea hiperglicemiei la 2 ore dup 75 grame


glucoz (OGTT glicemie postprandial) cu riscul
cardiovascular, independent de valorile glicemiei a jeun.

De aceea, la pacienii cu diabet zaharat care prezint valori ale


glicemiei preprandiale sau a jeun n limitele acceptate dar
nivelul HbA1c crescut este util monitorizarea glicemiei la 1-2
ore de la ultima mas i intervenia terapeutic ajustata acestui
nivel.
Corelaie ntre nivelul HbA1c i valoarea medie a
glicemiei n ultimele 2-3 luni

HbA1C Glicemie

% mg/dl mmol/l
6 126 7.0
6.5 140 7.8
7 154 8.6
7.5 169 9.4
8 183 10.1
8.5 197 10.9
9 212 11.8
9.5 226 12.6
10 240 13.4
Valorile Hemoglobinei glicozilate

HbA1c < 5,7% Normal

HbA1c 5,7 - 6,4% Prediabet


HbA1c 6,5% Diagnostic de diabet zaharat

HbA1c < 7% Control metabolic bun

HbA1c 7-10 % Control metabolic inadecvat

HbA1c 10 14 % Control metabolic precar

HbA1c > 14 % Diabet complet necontrolat


Scderea nivelului HbA1c la o valoare de 7 % este inta pentru toi
adulii cu diabet zaharat, deoarece acest nivel permite o reducere
semnificativ a riscului de complicaii microvasculare i neuropatice.

Valori crescute ale HbA1c se gsesc la pacientii cu un control metabolic


nesatisfctor n ultimele 4-6 sptmni (pana la 3 luni).

Un control metabolic bun obinut recent se va asocia cu valori crescute


ale HbA1c, care vor scdea gradual pe msur ce vechile eritrocite vor fi
nlocuite.

Dup o reducere susinut a glicemiei, sunt necesare cel puin 4


sptmni pentru ca procentul de hemoglobin glicozilat s scad.
Nivelul HbA1c ntr-un anumit moment nu se coreleaz cu
prezena sau severitatea complicaiilor cronice vasculare
diabetice, ci doar cu media glicemiilor n ultimele luni.

Totui prezena la multiple determinri pe perioade lungi de timp a


unor nivele crescute de HbA1c reflect un dezechilibru metabolic
cronic cu risc de apariie a leziunilor vasculare, ntruct acestea
din urm au la baz un proces de glicozilare neenzimatic a
proteinelor structurale.
Dozarea Peptidului C
Peptidul C este cosecretat cu insulina de ctre celulele -pancreatice n
cantiti echimolare.

In sange: 0,5 3 ng/ml

La pacienii nou diagnosticai cu diabet zaharat msurarea peptidului C


aduce informaii cu privire la activitatea celulelor beta-pancreatice.

Se msoar nivelul peptidului C n snge i nu insulinemia deoarece mai


mult de 50% din insulina secretat de celulele beta este captat de ficat
(n circulaia portal nivelul insulinei este de 2-10 ori mai mare dect n
circulaia periferic), deci insulinemia nu reflect activitatea celulelor
- pancreatice.

Peptidul C nu sufer captare hepatic, de aceea nivelul su plasmatic


reflect fidel secreia sa endogen i implicit secreia insulinei.
La pacienii cu diabet zaharat tip 1 distrucia autoimun a celulelor beta-
pancreatice este aproape complet n momentul debutului clinic nivelul
peptidului C este foarte redus sau 0 (<0,3 ng/ml).

La pacienii cu diabet zaharat tip 2 insulinorezistena periferic determin


iniial o cretere compensatorie a activitii pancreatice, deci un nivel al
peptidului C ridicat.

n timp i la pacienii cu diabet zaharat tip 2 apar distrucii ale celulelor


beta-pancreatice (suprasolicitare) cu scderea nivelului de peptid C.

La pacienii cu diabet zaharat tip 2 nivelul peptidului C poate fi folosit


pentru a monitoriza n timp activitatea celulelor beta pancreatice i
eventuala necesitate a introducerii insulinoterapiei pentru un control
metabolic mai bun.
DECLANSATOR
FACTOR

ANOMALII
IMUNOLOGICE DIABET CLINIC
MANIFEST
PREDISPOZITIA
GENETICA

PREDIABET
FAZA
LUNA DE MIERE CRONICA

TRATAMENT TIMP
Hiperglicemie
Obezitate IGT* Diabet Simptomatica

Glicemia
Glicemia postprandiala
plasmatica
120 (mg/dL) Glicemia bazala

Insulinorezistenta

100 (%) Diabet

-20 -10 0 10 20 30
ani

*IGT = impaired glucose tolerance = glicemie bazala modificata


DOZAREA INSULINEMIEI

n clinic, dozarea insulinemiei se folosete mai ales pentru


diagnosticarea unui insulinom - tumor a insulelor Langerhans ce
determin hipersecreie de insulin i deci, episoade cu potenial fatal de
hipoglicemie.
Se msoar insulinemia a jeun n paralel cu glicemia a jeun (dup 12-14
ore de repaus alimentar).

Normal: raportul Insulinemie / glicemie < 0,3.


Un raport mai mare de 0,3 sugereaz insulinom

Formula Turner :
( Insulinemie X 100) / ( Glicemie mg/dl 30)
dac acest raport este mai mare de 50 se diagnosticheaz insulinom.
HIPOGLICEMIA
Triada Whipple:

-simptome i semne sugestive de hipoglicemie (iniial - transpiraie, palpitaii, senzaie


de foame - ulterior vedere nceoat, grea, sincop, convulsii, com)

- hipoglicemie evideniat pe baza examenelor de laborator, glicemie jeun < 50 mg/dl.

- dispariia simptomelor prin aplicarea metodelor terapeutice de cretere la normal a


glicemiei

n practic, cel mai frecvent hipoglicemia apare la pacienii cu diabet zaharat aflai n
tratament cu medicamente ce pot induce hipoglicemie.

N.B. La pacienii diagnosticai cu diabet zaharat, hipoglicemia este definit de o valoare


a glicemiei < 70 mg/dl
Cauze de hipoglicemie:
1. Insuficiena renal cronic (scderea clearance-ului renal al insulinei,
afectarea gluconeogenezei, malnutriie, etc.)
2. Intoxicaia acut cu etanol cea mai comun cauz de hipoglicemie sever
cu mortalitate ridicat (inhibarea gluconeogenezei, inhib eliberarea de
cortizol i hormon de cretere hormoni hiperglicemiani)
3. Insuficiena hepatic (scdere gluconeogenez i glicogenogenez)
4. Neoplazii (creterea consumului de glucoz de ctre celulele neoplazice,
deficitul de aport caloric, afectarea gluconeogenezei, secreia de peptide cu
aciune asemntoare insulinei )
5. Boli endocrine: - insulinom
- insuficien corticosuprarenal
- insuficien hipofizar
6. Prematuritatea la nou-nscui
7. Nou-nscui din mame cu diabet gestaional
8. Sepsisul
9. Hipoglicemia reactiv este hipoglicemia postprandial ce apare la
pacienii cu intervenii chirurgicale gastrointestinale.
n general, hipoglicemia postprandial, n absena hipoglicemiei jeun, nu indic
o etiologie cu prognostic sever.
n cazul suspiciunii de hipoglicemie, stabilirea diagnosticului ncepe cu
msurarea glicemiei jeun :

Dac glicemia jeun este < de 50 mg/dl se diagnosticheaz hipoglicemia.

Dac glicemia jeun este ntre 50-70 mg/dl se va efectua Testul


repausului alimentar cu durat maxim de 72 de ore

Dac glicemia jeun este > 70 mg/dl dar anamneza i comorbiditile


asociate indic risc crescut de hipoglicemie se va efectua

Testul repausului alimentar cu durat maxim de 72 de ore

n cazul n care anamneza, antecedentele personale patologice,


simptomatologia indic un risc sczut de hipoglicemie, o glicemie
jeun mai mare de 70 mg/dl exclude prezena hipoglicemiei.
Testul repausului alimentar cu durat
maxim de 72 de ore

Se va efectua n spital sub supraveghere medical.

nainte de nceperea testului se vor recolta glicemie, insulin, peptid C dup


o cin obinuit i aceleai teste i jeun.

Repaus alimentar (doar consumul de lichide fr calorii) pn la apariia


hipoglicemiei.

Testul la un om normal se va ncheia dup 72 de ore fr identificarea


hipoglicemiei.

n timpul testului activitatea fizic a pacientului va fi normal.

Pe parcursul testului se msoar corpii cetonici urinari; n cazul absenei


acestora se suspicioneaz un aport caloric nepermis.
Glicemia se msoar din 4 n 4 ore pe glucometru.
Cnd glicemia atinge valoarea de 60 mg/dl, se crete frecvena
determinrii glicemiei din or n or.
Glicemia atinge valori mai mici de 50 mg/dl, testul va fi oprit.
nainte de iniierea terapiei hipoglicemiei se vor recolta glicemie,
insulinemie, proinsulin, peptidul C, IGF (insulin-like growth factor),
hormon de cretere, cortizol. Aceste determinri sunt influenate de o
eventual terapie antihipoglicemiant.
Dup aplicarea terapiei i normalizarea glicemiei se vor recolta i teste cu
privire la funcia hepatic, renal, tiroidian sau o eventual intoxicaie cu
sulfonilureice, teste ce nu sunt influenate de administrarea de glucoz.