Sunteți pe pagina 1din 62

Maladii buloase

Imunologice
Genetice
2 categorii principale

Bul intraepidermic

Bul sub epidermic


Cu bul n epiderm

PEMFIGUS
Mecanism autoimun Genetic

vulgar benign familial Hailey


eritematos Hailey
foliaceu B. Darier
brazilian Epidermoliza buloas
paraneoplazic superficial
postmedicamentos
acantoliza suprabazala
acantoliza superficiala
Cu bul subepidermic

Mecanism autoimun Genetic

Pemfigoid bulos Epidermoliza bulos


Dermatita jonctional/distrofic
herpetiform
Epidermoliza buloas
aquisita
Dermatita linear n
IgA
clivaj la JDE
PEMFIGUS AUTOIMUN
DEFINIIE: grup de boli dobandite grave :
histologic: bul intra-epidermic
inta auto-Ac: desmozomii

DESMOZOMII
ASIGUR ADEZIUNEA NTRE KERATINOCITE N
EPIDERM
PEMFIGUSUL VULGAR

B. autoimun cu bul intra-epidermic

Leziuni mucoase: bucal, esofag,


conjunctiv, nazal, vagin, penis,
anus, labii

Leziuni cutanate
Manifestari clinice in
pemfigusul vulgar
MUCOASE: preced cu 6 luni
leziunile cutanate
CUTANATE: Nikolsky pozitiv

prurit absent
bule flasce
eroziuni
DIAGNOSTIC
1. C L I N I C: de suspiciune: (-) prurit,
semnul Nikolsky (+), distributia, afectare
mucoase, 50-60 ani
2. P A R A C L I N I C:
citodiagnostic Tzanck (Giemsa)

histo-patologic (H-E)

imunofluorescenta: directa si indirecta

imunoprecipitare si imunoblotting

electrono-microscopie
PEMFIGUSUL VULGAR

IFD: detecteaz n epidermul pacienilor


depozite reticulate intraepidermice
intercelulare n IgG i/sau C3, n fagure
de miere
IFID: detecteaz n serul pacienilor Ac
mpotriva unei glicoproteine de 130kDa
(desmogleina 3) sau de 160kDa
(desmogleina 1)
Tratamentul n pemfigusul
vulgar
! CORTICOTERAPIE + IMUNOSUPRESOARE !

1. Prednison 6. ciclosporina
2. azatioprina 7. plasmafereza
3. metotrexat 8. gamaglobuline iv
4. ciclofosfamida 9. rituximab
5. micofenolat
mofetil ! Prognostic prost !
afeciune mortal
Tratamentul n pemfigusul
vulgar
Prednison: 60 mg/zi, cu scadere prog
Azatioprina: inhiba sinteza de
purine; metabolizat prin TPMT
Ciclofosfamida
MTX
Micofenolatul mofetil: inhiba sinteza
de purine prin efect enzimatic, fara
efect direct pe AND
Pemfigusul eritematos

Pemfigus superficial localizat


pe ariile fotoexpuse
bul subcornoas + FAN(+)

Relaie controversata cu LE

IFD: aspecte din ambele


maladii
PEMFIGUSUL
PARANEOPLAZIC
Leziuni cutanate polimorfe:
bule/papule/eroziuni
! Stomatit intractabil !

+/- broniolit obliterant, fatal

asociaz: limfom nonhodgkinian, LLC,


maladia Castleman, timom, sarcoame,
macroglobulinemia Waldenstrom
Pemfigus
HAILEY - HAILEY
pemfigus genetic
defect pompa de Ca ATP2C1 aparat
Golgi
HP pierderea adeziunii
intraepidermice dilapidated brick wall
IFD/IFID NEGATIVE
tratament dificil
evoluie benign
Boli buloase cu bul sub
epidermic
DERMATITA HERPETIFORM
(DHRING 1884 BROCQ 1888)
bul sub epidermic
manifestare cutanat a sensibilitaii la
gluten
asociaz enteropatie de sensibilizare
la gluten
doar 20% au simptome intestinale
pacieni tineri 20-40 ani
M F
Fiziopatologia bolii Dhring
INTESTIN
Gene HLA determin predispoziie pt
sensibilitatea la gluten
gliadina (Ag din gluten) stimulare
cronic intestinal
Ac anti transglutaminaz tisular
(tTG) la nivel intestinal inflamaie
enteropatie (90 %)
Fiziopatologia bolii Dhring
CUTANAT
tTG reactivitate ncruciat cu
transglutaminaza epidermic (eTG)
depunere Ac de tip IgA anti eTG n
dermul papilar
infiltrarea i activarea neutrofilelor din
circulatie n dermul papilar
degranulare neutrofile, eliberare de
proteaze ce rup lamina lucida =
veziculaie
Clinica n Dermatita
herpetiform
Leziuni cutanate: vezicule/ bule/
plci urticariene
Arii de extensie

Nu - mucoase

Prurit violent

Escoriaii severe
Boala Dhring-Brocq
Diagnostic
1. Histopatologie
2. IFD
3. Anticorpi circulani: IgA1
anti-endomisium i anti-TG
4. Biopsii de duoden i jejun -
enteropatie la gluten
Tratamentul bolii Dhring
1. SULFONE: (1953) Dapsona (diamino-
difenil-sulfona): 100-150mg / zi i
Sulfapiridina (1-1.5mg /zi) inhib
NEUTROFILUL
2. DIETA fara gluten: 1950, un pediatru danez
remarc mbuntirea bolii celiace n WW II,
cnd pinea lipsea
Agravri:
a) AINS exacerbeaz boala
b) testul Jadassohn = inducerea de noi leziuni la
iod sau medicamente cu halogeni
PEMFIGOIDUL BULOS

WALTER LEVER, 1953


Cea mai frecventa boala

buloas sub-epidermic
autoimun

Cronic, vrstnici
(70-80-90 ani)
PEMFIGOIDUL BULOS

auto-Ac mpotriva Ag2 al PB (180


kDa, colagen tip XVII): protein
transmembranar
auto-Ac mpotriva Ag1 al PB (230kDa,
plakin): protein citoplasmic

ambele Ag = componente ale


hemidesmozomilor
PEMFIGOIDUL BULOS

legare autoAc-Ag int


cascad inflamaie, mediat de C

recrutare de neutrofile i eozinofile



eliberare de chemokine i proteaze

veziculaie sub-epidermic
PEMFIGOIDUL BULOS

FAZA NON-BULOAS FAZA BULOAS

prurit bule n tensiune


escoriaii dispoziie acral sau
plci eczematoase la flexuri
leziuni urticariene Nikolsky negativ
(urticarie cronic la
vrstnic !!)
Diagnosticul in Pemfigoidu;
bulos
Clinic bule in tensiune, prurit,
teg adiacent, Nikolsky (-)
Varsta !
Histopatologie bula sub epi
IFD linear JDE, IgG/C
IFID Ac anti Ag2PB
Tratamentul
pemfigoidului bulos

Corticoterapie - n doze mici


foarte rar imunosupresoare

Dapsona, tetracicline

sulfapiridina

local: dermatocorticoizi
SIFILIS
S I F I L I S = LUES

marele imitator
(Sir William Osler)

polimorfism clinic: leziuni


mucoase si cutanate

STI/ITS/BTS/STD
Sifilis/lues

Infectie cronica dobandita cu


Treponema pallidum

Curs intermitent cu evolutie in stadii

Faciliteaza transmiterea HIV


Treponema pallidum -
caracteristici
Bacterie 6-15 mlungime,
procariota mobila 0.10-0.18m
diametru
microscopic nu se locomotie speciala
poate distinge de
alte treponeme
Treponema pallidum
Foarte sensibila !!!
necesita peste 30 de step-uri si
enzime: e usor de distrus cu
antibiotice
nu poate fi cultivata in vitro
Nu supravietuieste fara o gazda
animala
Stadializarea n sifilis CDC,
WHO
Contact (1/3-2/3 devin
infectai)
PRIMAR
S. precoce
SECUND

LATENT

RECENT TARDIV
(< 1 an)
Remisiune
(> 1 an) TERIAR
(1/3)
(2/3)
Stadiul primar = SANCRUL
DUR = SIFILOMUL
dupa 3 saptamani de la contactul
infectant
RIC Th1 - ineficient
vindecare fara tratament, fara cicatrici
absenta durerii
tipic (Hunterian)/ atipic (non-
Hunterian)
Stadiul secundar
SIFILIDE
Pana la 6 luni dupa vindecarea leziunii
primare
Diseminarea si multiplicarea Tp in
diferite tesuturi
RIU puternic, teste serologice intens
pozitive
dupa aprox 3 luni trec in latent
Recaderi In L2 - la 25% dintre pacienti
Stadiul latent

1. Disparitia tuturor leziunilor clinice


2. Teste serologice pozitive

3. Pacient infectios

75% raman in latent, netratati si au


imunitate pentru L1
PRECOCE (sub 1 an)

TARDIV (peste 1 an)


Stadiul tertiar
1. Sifilis benign tardiv (cutanat): goma
sifilitica/placi nodulo-ulcerative/ leziuni
psoriaziforme

2. Sifilis cardio-vascular: aortita


sifilitica

3. Neurosifilis: meningo-encefalita/
afectare nervi cranieni/ tabes dorsalis /
dementia paralitica
Cai de transmitere

1. Sexuala Sifilis
2. Sarut infectios: I,
3. Prenatala, II, latent
perinatala
recent, orice
4. Transfuzii
stadiu la
5. Accidentala:
inoculare gravide
directa
Contagiozitate in infectia
luetica
Sancrul, leziunile secundare
(mai ales cele umede),
sangele, sperma, saliva
1/3-2/3 din contactii cu sancru
devin infectati
Tp traverseava BHE si placenta
Clinica in sifilisul primar

1. Sancru: genital/ extragenital

2. Adenopatia: urmareste sifilomul


dupa cum il urmareste umbra pe om
(Fournier). Difera de adenopatia din
L2

Asimptomatic
SIFILIS Secundar: simptome
si semne prodromale
Scadere in greutate
Febra redusa
Slabiciune
Cefalee
Conjunctivita
Raguseala
Mialgii
Adenopatie - diseminata
Clinica in sifilisul secundar
SIFILIDE
Cutanat: sifiloderma = rash (de prima
izbucnire sau de reinfectie), etc
Mucoase: condilomata lata, placi
erozive, faringita
Fanere : par si unghii
Generale: limforeticular, oftalmologic,
auditiv, musculoscheletal, hematologic,
renal, hepatic, gastric
Manifestari cutanate in L2

Macule Nodulare
Maculo-papuloase: Pustuloase
corp sau corona (acneiforma,
veneris varioliforma,
Papuloase: clasice, impetiginizata)
clavi (planta), Pustulo-ulcerative
lenticulare(fata), (sifilis malign)
corimbiforme, Pigmentare:
inelare, rupioide, nigricante si
foliculare leucomelanodermia
Teste paraclinice cu
valoare diagnostica in
sifilis
examen histo- teste
patologic serologice
microscopia cu treponemice
camp examenul LCR
intunecat evidentierea
teste TP prin PCR,
serologice immunoblot
netreponemice
Microscopia cu camp
intunecat
de electie in sancru si in
leziunile umede (genitale)
nu e valabila in cavitatea
bucala
spirocheta fluorescenta
mobila
Teste serologice
netreponemice
VDRL & RPR
USR( unheated plasma reagin),
RST(reagin screen test), TRUST
(toluidin red unheated serum test)

Detectaza Ac impotriva cardiolipinului


(IgG si IgM)
Teste serologice
netreponemice

C A L I T A T I V E (+/++/+++/++++)

C A N T I T A T I V E (titru ex. 1/64)


Testele netreponemice -
dificultati
1. titru serofast: nemodificat
dupa tratament
2. reinfectie sau tratament
ineficient/gresit
3. rezultate fals pozitive
Teste fals- negative
netreponemice

Infectie foarte recenta (VDRL


se + la 30-45 zile)
sifilis latent tardiv

prozona
Teste serologice treponemice
(specifice)
1. TPHA, MHA-TP, TPPA (TP particle
agglutination test)
Determina Ac impotriva proteinelor de
suprafata ale Tp
2. FTA-ABS assay: serul reactioneaza cu
toata Tp: complexe Ag-Ac ce se
vizualizeaza cu un fluorocrom
Teste serologice treponemice

3. FTA-ABS-19S-IgM test: fractiunea


izolata IgM este testata separat: L1,
reinfectie/recadere/congenital

4. Western bloot IgM Tp: sifilis


primar, reinfectie, congenital (+ la 1
saptamana)
Diagnostic pe stadii

L1 teste directe (MCI/PCR) si teste


IgM (FTA-abs IgM si Westernbloot
IgM)
L2 VDRL/RPR si TPHA/FTA-abs IgG
L latent la fel ca L2
L3 VDRL/TPHA si FTA-abs IgG/
VDRL LCR/ SPHA
Sifilis- diagnostic
diferential
Know syphilis in all of its
manifestations and relations,
and all other things clinical
will be added unto you
Sir William Osler
Tratamentul sifilisului -
istoric
Sec XVI: 2 minute cu Venus,
2 ani cu mercur
Guaiacum

Arsenic

Malaria

Penicilina G in orice stadiu


Tratamentul L1, L2 necomplicat

Doza unica de benzantinpenicilina


G (MOLDAMIN) 2,4 mil u.i., inj.
I.m.
testare la penicilina!!

alergie: Doxiciclina, Tetraciclina,


Eritromicina, Ceftriaxona
Tratamentul sifilisului latent

Precoce: 2.4 mil UI inj.


I.m./sapt, 2 sapt
Tardiv si tertiar: 2.4 mil. U.i. Inj.
I.m./sapt, timp de 3 saptamani
Follow-up

VDRL (NU TPHA)


1, 3, 6, 12 luni, apoi la 6
luni, pana la 2 ani dupa
tratament.
scadere titru de 4 ori
Tratamentul in situatii speciale

Gravide: 2 inj. I.m. cu Moldamin


alergie la gravida: desensibilizare (!!!) si
tratament cu penicilina
Complicatiile tratamentului in
sifilis
1. Reactia Jarisch-Herxheimer
2. Sindromul Hoign (reactia
pseudoanafilactica)
3. Anafilaxia