SEMIOLOGIE MEDICALĂ 7

ELENA GOLOGAN

Semiologia aparatului respirator

1. Particularităţile anamnezei
2. Simptome majore
3. Examenul obiectiv al aparatului
respirator
 Particularităţile anamnezei

Vîrsta Antecedente heredo-colaterale

• Copil mic: infecţii virale ale TRS/TRI » • AB

BP
• Copil mare: infecţii bacteriene ale
TRS/TRI » BP
• Adult tînăr: TB, pneumonii, AB
• Bătrîn: BC, EP, NBP, bronşiectazie
• Boala polichistică pulmonară
• TB
• Infecţii ale TRS/TRI
Particularităţile anamnezei

Antecedente personale
•Boli infecţioase în copilarie: tusea convulsivă » BP, bronşiectazie
•Viroze respiratorii » pneumonie
•Boli ORL » AB, BC, apnee nocturnă
•Alergii » AB
•Boli cardiace cu stază » pneumonii, BP
•DZ, tratament imunosupresiv » TB
•Deformări toracice posttraumatice, congenitale » DVR
•Cancere » MTS
•BRGE » tuse cronică, AB
Particularitățile anamnezei

Condiții de viață și muncă

Locuință insalubră, cu mucegai
Animale de companie
Fumatul pasiv
Mineri, fermieri, țesători
Particularitățile anamnezei

Comportarea față de mediu

• Fumatul » NBP, BC, EP
• Alimentația insuficientă » infecții TRS, TB
• Etilismul cronic » infecții TRS, TB
• Pulberi minerale sau organice, gaze toxice, temperaturi
excesive » BA, BC, pneumoconioze (silicoza, antracoza,
azbestoza, sideroza, plamînul fermierului)
• Medicamente: IEC, estrogeni, opioide, benzodiazepine
 1. Durerea toracică

• Cauze multiple
• Nu toate au origine în torace
• Impune analiza caracteristicilor ei → precizarea
organului în suferință
 Cauzele durerii toracice
Respiratorie:
Bronhopulmonare: BA, BC, NBP, pneumonie, abces
Pleurale: pleurită, pneumonie, pneumotorax, neoplazii pleurale
Cardiovasculară: AP, IMA, pericardită, disecția de aortă, embolia
pulmonară
Mediastinale: mediastinite, tumori
Esofagiene: esofagită, NE, spasm difuz, ruptură esofagiană
Parietale: nevralgii, fracturi, sindrom Tietze, celulite, zona Zoster,
metastaze
Mamare: cancere, mastite
Vertebrale: spondiloze, fracturi spondilite
Abdominale: LBV, HH, UG, UD, NG, PA, IEM, abcese subfrenice
Psihogene
 Caracterele durerii toracice 1

Modul de debut + circumstanțe de instalare:

Brusc: pneumonie, pneumotorax, coronariană, embolie
Insidios: NBP
Sediul durerii:
Apical: sdr. Pancoast Tobias
Anterior: infecții de TRS, mediastinite
Anterolateral: pneumonie, pleurezie
Inferior: pleurală
Retrosternal: cord, esofag
Iradierea: intercostală, retrosternală, abdominală, la baza
gîtului, mandibulară, în membre
 Caracterele durerii toracice 2

Caracterul:
Gheară
Arsură Examenul clinic obiectiv:
Apăsare accentuarea durerii la palpare
Lovitură de cuțit
Intensitatea: Simptome de însoțire: tuse,
Mică expectorație, palpitații,
Moderată regurgitații, febră, hemoptizie,
Mare dispnee
Factori care influențează durerea:
Tuse
Efort
Mișcare/repaus
Alimentație
Caracterele semiologice ale durerii toracice

• Definesc cel puțin apartenența de organ, uneori chiar și

boala
Durerea izolată
Durerea cu semne de acompaniament

!! Exista și boli pleuroplumonare fără durere

 2. Dispneea

= dificultatea de a respira

• Exprimată ca: senzație subiectivă de lipsă de aer, sete

de aer, respirație grea

• Întotdeauna cu corespondent obiectiv: modificări de

frecvență, amplitudine sau ritm respirator
Dispneea fiziologică Mod de prezentare

• La efort fizic sau emoții Ca simptom:

• Hipoxie acută cu desaturare,
reversibilă la hiperventilație • Unic/izolat
• Dominant
• De însoțire
 Cauzele dispneei: pulmonară
OBSTRUCTIVĂ RESTRICTIVĂ (reducerea
Obstrucții ale TRS: stenoze suprafeței de ventilație și
laringiene sau traheale, edem schimb)
glotic, corp străin
Bradipnee inspiratorie cu tiraj și cornaj
Boli acute sau cronice ce
Obstrucții bronho-pulmonare: afectează arii extinse de
AB, stenoze bronșice prin NBP, parenchim pulmonar:
TB, corpi străini pneumonii, BP, TB
Bradipnee expiratorie șuieratoare Revărsate pleurale:
Afecțiuni cu diminuarea elasticității pleurezii, pneumotorax
pulmonare: EP, scleroze pulmonare, Atelectazii: NBP, corp
pneumoconioze
străin
Dispnee lent progresivă expiratorie
bradipneică tahipnee
Afecțiuni care determină scăderea
forței de contracție a musculaturii
respiratorii: poliomielita, miastenia
gravis
Cauzele dispneei: extrapulmonară

Extrapulmonară:
Boli C-V: valvulopatii, pericardite, miocardite
Boli neurologice: AVC, hematoame,
intoxicații ale SN
Psihogenă
Boli hematologice: anemii
Tahipnee sau respirații neregulate
Caracterele semiologice ale dispneei
Tahipnee/polipnee: > 16-18/min, Bradipnee: < 16/min, amplitudine
amplitudine mică, eficiența de variabilă
oxigenare redusă: Expiratorie cu wheezing: AB
pulmonară: pleurezie, Inspiratorie cu cornaj/stridor
pneumonie, pneumotorax, și tiraj: obstrucții ale TRS
infarct pulmonar
extrapulmonară: fracturi
costale, valvulopatii, anemii,
boli febrile
fiziologic
 Caracterele semiologice ale dispneei

Respiratii neregulate: Kussmaul

Cheyne Stokes

Acidoza diabetică și uremică

Tumori si hemoragii cerebrale,
intoxicația cu morfină Biot
Mecanism: p CO2 crește –
hiperventilează –p CO2 scade –
hipoventilație - apnee
Septicemii, meningite
Caracterele semiologice ale dispneei
Forme particulare:

dispneea nevrotică
Aspect: expir amplu, prelungit, ca un oftat

blockpneea:
Aspect: respirație prudentă, cu întreruperi, ezitantă
Fracturi costale, nevralgii i.c.
 Clasificarea dispneei
După condițiile de producere
• De efort
• De repaus – poate impune ortopnee

După momentul instalării:

• Continuă
• Vesperală

Evolutiv:
• Paroxistică
• Cronică/permanentă
 3. Tusea

= act reflex declanşat de iritarea Clasificarea tusei

căilor respiratorii » expulzarea
conţinutului arborelui bronşic
= manevră de expulzie forţată
contra unei glote închise
1.Acută: < 3 săptămîni
 Autolimitată
 Benignă ca evoluţie
2.Cronică: > 8 săptămîni

Roluri:
• Apărare
• Nociv » hemoptizie
 Factori declanşatori

• Inflamatori Actul tusei are 3 timpi

• Mecanici 1.Inspirator
• Chimici 2.Compresiv
3.Expulziv
• Termici
 Tusea: cauze
Cronică:
Acută: BRGE
Infecţii de TRS AB
Corpi străini inhalaţi Rinite, sinuzite
Inhalarea de substanţe iritante Fumători
Pneumonie Consum de IEC
Alveolite alergice exogene Inhalarea de substanţe iritante
Pleurită NBP
TB
Pneumonii interstiţiale
Bronşiectazie
 Caracterele tusei

Circumstanţe de apariţie: Intensitatea

spontană sau provocată: efort, Stinsă/voalată: cancere
emoţii Zgomotoasă/lătrătoare: infecții
Caracterul: paroxistic sau TRS
permanent Tonalitatea
Orarul Metalică: cavernă
Bitonală: paralizie de recurent
Matinal: bronşiectazie Aspră: laringită
Vesperal: TB Productivitatea:
Nocturn: cardiacă, BRGE Seacă/uscată: pleurezie
Continuu: BP Umedă: infecții TR
Semne de acompaniament
 practic

Diferenţierea tusei cardiace (acută sau cronică)

de cea pleuro-pulmonară (acută sau cronică)
 4. Expectorația

=eliminarea pe gură în timpul tusei a conținutului căilor

respiratorii
Sputa = produsul expectorației
Caractere semiologice:

cantitatea = variată aspectul și compoziția (consistența,

moderată < 100ml aerația, transparența)
abundentă 100-300ml
masivă >300ml • Mucoasă – Infecții TRS (debut), AB
(perlată)
culoarea
• Seroasă – EPA (spumoasă, rozată)
• Albicioasă
• Verde-galben
• Muco-purulentă – infecții TRS
(stare), BC, pneumonie, BP, TB,
• Ruginie
bronșiectazie
• Roșie
• Purulentă – supurații pulmonare
• Negricioasă
• Sero-muco-purulentă – bronșiectazie
mirosul
• Absent
• Pseudomembranoasă – bronșita PM
• Fetid • Hemoptoică – TB, NBP
• Ruginie – pneumonie
• Neagră - pneumoconioze
 Examenul sputei

Microscopic: Bacteriologic
• Epitelii: pavimentoase, • Direct – colorație Gram
cilindrice, mici rotunde; celule • Frotiu Ziehl- Nielsen
alveolare cu hemosiderină • Cultură pe medii obișnuite
(ICC)
• Cultura pe Lowenstein-
• Leucocite: PMN, limfocite, Jensen
eozinofile
• Inoculare
• Hematii
• Fibre elastice: supurații
pulmonare
• Spiralele Curschmann
• Cristalele Charcot-Leyden
• Celule tumorale
 5. vomica

= evacuarea masivă şi bruscă a conţinutului unei cavităţi preformate în

parenchimul pulmonar prin deschiderea acestuia într-o bronşie
Cantitate = 100-1000ml
Eliminarea poate fi: masivă sau fracţionată
Vomica masivă = dramatică, cu asfixie, cianoză, senzație de moarte
iminentă
Vomica fracționată = cantități mici repetate
!!! Diagnostic diferențial cu vărsătura
Cauze: abcesul pulmonar, TB, CHP, pleurezie, NBP
 6. hemoptizia

= eliminarea pe gura în efort de tuse de sînge

provenit din aparatul respirator
Prodroame: cefalee, amețeli, caldură
retrosternală, jenă respiratorie, gîdilitură
laringiană
Poate fi: mică, medie (100-200ml), mare (200-
500ml), abundentă (peste 500ml)
 Diagnostic diferențial

Hematemeza Hemoptizia
1.Precedată de greață 1.Precedată de tuse
2.Efort de vărsatură 2.Efort de tuse
3.Sînge roșu închis/ negru 3.Sînge roșu deschis
4.Amestecat cu mîncare 4.Aerat, cu mucus

Si cu: stomatoragia, gingivoragia, epistaxisul

 Cauzele hemoptiziei

1.Respiratorii: TB, NBP, bronșiectazie, pneumonie, CHP, infarctul

pulmonar, corpi străini, traumatică
2.Cardio-vasculare: valvulopatii, boala varicoasă
3.Hematologice: coagulopatii, supradozaj anticoagulant, LA
4.Infecțioase: leptospiroza
5.Digestive: insuficiența hepatică
6.Renale: insuficiența renală
7.Altele: endometrioza, iatrogenă
 Examenul obiectiv al aparatului respirator

1. Examenul obiectiv general

2. Inspecția
3. Palparea
4. Percuția
5. Ascultația
 1. Topografie toraco-pulmonară
Hemitorace: drept – sting
Feţe: anterioara – laterale – posterioara

Linii orizontale:
• Superioara
• Inferioara
 Linii verticale

• Fața anterioară: mediană (sternale), medioclaviculare,

parasternale,
• Fața laterală: axilară anterioara, axilara medie, axilară
posterioară
• Fața posterioară: mediană, scapulare
Fața anterioară:
1. Fosa supraclaviculară
2. Fosa subclaviculară
3. Spatiile inercostale
4. Regiunea mamelonară
5. Spațiul semilunar al lui
Traube
Fața posterioară
Fosa supraspinoasă
Mijlocie
• Internă
(interscapulovertebrala)
• Externă (subspinoasa)
Inferioară/subscapulară
• Internă
• Externă
Vîrful plămînului
Ant – supraclavicular
Post – partea internă a fosei supraspinoase
Hilurile
Baza
 Examenul obiectiv general

Atitudinea: Degete galbene = fumător

Ortopnee Cianoza
Decubit lateral Edemul: Periferic (CPC) sau in
Faciesul pelerină
Pneumonic Circulația venoasă colaterală:
BPOC sdr VCS
Consumptiv Adenopatii regionale
Ftizic Disfonie / voce răgușită
Ochii: sindrom Claude Voce bitonală
Bernard Horner Stridor
Hipocratismul digital Stare de șoc: TAs<80 mmHg
Tremor / asterixis
ortopnee
Pink puffer - blue bloater
Faciesul consumptiv
Facies ftizic
Hipocratism digital
Sindromul de VCS
Sindrom Claude Bernard Horner
 Inspecția
Tehnica
Aspectul normal al toracelui
Frecvența normală a respirațiilor
16-18/min la adult
30-40/min la n.n.
Tipul respirator:
Costal superior – F
Costal inferior – B
Abdominal – copil, în somn
 Modificari patologice: deformații toracice

1. Bilaterale simetrice
Torace emfizematos/în butoi: EP
Torace astenic/paralitic: TB, NBP
Torace conoid/în clopot: ascita, T abdominale
Torace rahitic (stern proeminent, cifoză mătănii costale):
rahitism
Torace infundibuliform: congenital, profesional,
traumatic
Torace emfizematos
Torace astenic
rahitism
Torace infundibuliform
2. Unilaterale, asimetrice
De origine vertebrală (cifoza, scolioza, cifo-
scolioza): congenital, traumatic, inflamator,
degenerativ
Dilatarea unui hemitorace: pleurezie, T,
cardiomegalie
Retracția unui hemitorace: atelectazii,
pahipleurite, simfize pleuro-pericardice
torace
 Modificarea dinamicii respiratorii
1. De frecvență: tahipnee, bradipnee
2. De amplitudine:
Crește: BA, viroze
Scade: EP, pleurezie, fracturi, pneumotorax
Absența mișcărilor unui hemitorace: pleurezie masivă, atelectazie totală,
pneumotorax sub tensiune
3. Modificarea tipului respirator:
Costal superior la B: ascită
Costal inferior la F: boli ale vîrfului pulmonar, fracturi
4. Modificarea spațiilor intercostale
Bombarea în expir: EP
Retracția în inspir: stenoze
TIRAJ: retracție în inspir
CORNAJ (stridor): șuierat concomitent
 Modificări ale peretelui toracic

Zona Zoster
Fracturi
Circulație venoasă colaterală
Edem local
Cicatrici
Erupții
Adenopatii
 Palparea
Tehnica
• Verifică conformația toracică
• Exploreaza tegumentele toracelui
• Adenopatii
• Durerea provocată: sediu, intensitate
• Apreciază ritmul și amplitudinea respirațiilor
• Frecătura pleurala
• Transmiterea vibrațiilor vocale
 evaluarea expansiunii toracice

• Amplitudine
• Simetrie
Identificarea pozitiei traheei
Transmiterea vibraţiilor
vocale
 Vibratiile vocale
1. Accentuate
Procese de condensare pulmonară (pneumonie, infarct, tumori, TB) dacă
bronșia este liberă
Cavități în parenchim (TB, CHP, NBP)
În zonele de hiperactivitate respiratorie secundare DVR a hemitoracelui
opus (pleurezie, pneumotorax)
2. Diminuate:
Obliterarea incompletă a bronșiei prin secreții (BC), stenoze, corpi străini,
tumori
Interpoziția între plămîn și piele a unui mediu care se opune propagării
vibrațiilor vocale (pleurezie, pneumotorax, pahipleurită, panicul adipos)
Disfonie
3. Abolite:
Obstrucție completă a bronșiei: corp străin, tumori, secreții dense
Interpoziție de lichid sau aer în pleură în cantitate extremă
 Percuţia: mecanismele modificărilor

Sonoritate pulmonară crescută:

Creșterea conținutului aeric al parenchimului (EP,
caverne)
Existența de aer în pleură (pneumotorax)
Sonoritate pulmonară scazută:
Creșterea conținutului lichidian la nivelul parenchimului
(condensare)
Existența unui conținut lichidian pleural sau fibros
 Tehnica percutiei

1. Directă
2. Mediată
• Sistematic, dar fără relief osos
• Poziții diferite
• NORMAL: sonoritate netimpanică
• Mici variații la același subiect
Tehnica percuţiei
 Modificări patologice ale sonorității
pulmonare
Diminuată (submatitate) sau abolită (matitate)
• Interpunerea unui mediu neaeric între plămîn și peretele toracic
(pleurezie, T. pleurală, pahipleurită)
• Parenchim pulmonar care nu mai conține aer (pneumonie, T, TB, BP,
infarct, atelectazie)
• Modificări ale peretelui toracic: edem, adipozitate, T
Crescută:
Hipersonoritate:
• AB, EP
Timpanism:
• pneumotorax,
• cavități mari, superficiale
 ascultaţia

• Poate cea mai importantă metodă de examen obiectiv respirator

• Indispensabilă

Metode: directă şi mediată

Principii:
1.Majoritatea sunetelor sunt de frecvenţă joasă > se ascultă cu
capsula stetoscopului
2.Cu diafragm fest la piele > fără artefacte
3.Respiră normal, amplu, tuşeşte
4.Pacientul respiră relaxat şi cu gura deschisă
5.Ascultaţie simetrică bilaterală
Arii de ascultaţie pulmonară
ascultaţia
 ascultaţia

Zgomotele respiratorii normale:

1.Suflul laringo-traheal (glotic)
2.Murmurul vezicular (sfincterul bronşiolelor
supralobulare)
 1. Murmurul vezicular (sfincterul
bronşiolelor supralobulare)

Trecerea aerului prin sfincterul bronșiolelor supralobulare în spațiul

lărgit alveolar
Vibrația pereților elastici alveolari la mișcarea aerului prin ele

Proprietăți:
• Se aude mai mult în inspir
• Raport inspir/expir = 2:1 sau 3:1
• Zgomot continuu aspirativ, comparabil cu sunetul "f-f"
• Se ascultă deasupra plămînului sănătos
 Respirația puerilă

• La copii pînă la 14 ani

• Cutie toracică mai subțire
• Elasticitate mai mare
• Bronhii mai înguste
• Este mai intens, cu un expir sonor
 Modificări patologice ale murmurului
vezicular
1. De intensitate:
 Diminuat sau abolit:
1. Conducere redusă: obezitate, pleurezie, pneumotorax
2. Reducerea circulaţiei aerului: respiraţie superficială (fracturi
costale, nevralgii), obstacole pe căile respiratorii (corpi străini,
crup, edem, T mediastinale), EP
 Accentuat: pneumonie, bronşiolită
2. Modificări de ritm: respiraţie sacadată (fracturi costale)
3. Modificări de timbru: aspru (infecţii TRS)
4. Modificări ale raportului inspir-expir (N=3/1): expir prelungit (AB şi EP)
 2. Suflul laringotraheal
Se formează la trecerea aerului la nivel glotic cu apariția unor mișcări
haotice prin trahee

Proprietăți:
• Timbru aspru comparativ cu sunetul "h-h"
• Se aude mai ales în expir cînd orificiul glotic este mai îngust

Unde se ascultă?
Laringe + trahee
Anterior: în jumătatea superioară a sternului
Posterior: interscapulovertebral pînă în dreptul vertebrelor D3-D4
 Modificările suflului laringo-traheal

1. Suflul tubar = transmiterea suflului laringo-

traheal printr-un focar de condensare cu bronşia
principală permeabilă
 Intensitate mare
 Tonalitate joasă
 Timbru aspru
 I+E
Pneumonie, atelectazie, infarct, T
 Modificările suflului laringo-traheal

2. Suflul cavernos/cavitar = transmiterea suflului

laringo-traheal în interiorul unei cavităţi care are rol de
cutie de rezonanţă, cu bronşie liberă → amplificare
Intensitate mai mare
Tonalitate mai joasă
Timbru mai moale
Abces, CHP, caverne
 Modificările suflului laringo-traheal

3. Suflul amforic = transmiterea suflului laringo-traheal

într-o cavitate mare de peste 6 cm
Tonalitate joasă
Rezonanţă metalică
Timbru muzical
Caverne mari, pneumotorax
 Modificările suflului laringo-traheal

4. Suflul pleuretic = în expir, la limita superioară a

lichidului
Intensitate mică
Tonalitate înaltă
Timbru dulce
E
Pleurezie medie
 Modificările suflului laringo-traheal

5. Suflul tubo-pleuretic
Pneumonie cu pleurezie

6. Respiraţie suflantă = între murmurul vezicular şi suflul

tubar (BP, pneumonie)
Zgomote respiratorii supraadăugate

1. Raluri
2. Frecătura pleurală
 Raluri

Mecanism de producere:
1. Punerea în mişcare a secreţiilor de către
coloana de aer inspirată
2. Trecerea aerului prin conducte aeriene
îngustate

Clasificare:
1. Uscate
2. Umede
 1. Raluri uscate

1. RONFLANTE - apar în bronşiile mari, “sforăitoare”

2. SIBILANTE – apar în bronşiile mici “şuierătoare”

Se aud în inspir şi expir

Se modifică cu tusea
 2. Ralurile umede

1. CREPITANTE (alveolare) 2. SUBCREPITANTE

fine (bronşice) = conflict aer-
egale ca amplitudine secreţii
în inspir Barbotarea aerului în
apă
Pneumonie, BP, infarct
Fine/medii/groase
În inspir+expir
Crepitantele de Se modifică cu tusea
deplisare=dispar la tuse
BA, BC, BP, supuraţii, TB
 Ralurile umede: variante

Ral cavernos: ral umed, tonalitate joasă, timbru

metalic, I+E, (TB, abces)

Ral cavernulos: tonalitate mai moale (cavernele

mici)

Cracmentul: uscate (fibroza TB), umed (TB activă)

 Frecătura pleurală

Uscată
Discontinuă/intermitentă
Superficială
Nu se modifică cu tusea
Pleurezie
Ral-frecatură: la sfîrşitul inspirului, fine, nu se modifică cu
tusea
Pleurite
 concluzii

7 simptome şi semne
Inspecţia - orientativă
Palparea – date suplimentare
Percuţia și ascultația - esenţiale