SEMIOLOGIE MEDICALA SUBIECTE SEM II

APARATUL RESPIRATOR
1. Anamneze in bolile aparatului respirator
- Varsta
Copil mic infectia acuta a cailor respiratorii superioare
Pubertate TBC
Tanar pneumonii
Adult afectiuni cronice (bronsita cronica, astm bronsic)
Varstnic cancer bronhopulmonar
- Antecedente
Heredocolaterale
Astm bronsic atopic
Deficit de alfa 1 antitripsina
Patologice
TBC contagiune intrafamiliala
Patologie ORL
Diabet zaharat
Medicamente ca aspirina pentru astmul bronsic
Viroze
Tusea convulsiva pentru astm
- Conditiile de viata si de munca
Surmenaj fizic si intelecutual
Risc de TBC pulmonar si supuratii pulmonare
Fumatul
Favorizeaza bronsita acuta si cronica, TBC, cancerul pulmonar (carcinoame de 200-300 de ori mai
frecvente ca la nefumatori)
Profesiunea si caracteristicile locului de munca
Boli profesionale: emfizem pulmonar la suflatori din fabricile de sticla, lautari, silicoze, bronsite
cronice

2. Durerea toracica
- Este una din manifestarile care determina rapid pacientul sa consulte un medic
- Cauze
Pleuropulmonare
Parietotoracice
Mediastinale
Cardiovasculare
Digestive
- Pleuritele
Dau dureri la baza hemitoracelui
Uneori cu iradiere ascendenta accentuate de inspiratie
Scad dupa acumularea lichidului in cavitatea pleurei
- Pneumotoraxul spontan debuteaza
Cu o durere toracica localizata pe fata laterala
Iradiere spre umar
Incepe brusc ca o lovitura de pumnal
- In pneumoniile bacteriene
Se simte ca un junghi toracic
- Traheobronsitele acute
La debut este prezenta vaga durere retrosternala ca o senzatie de arsura, accentuate de tusea seaca
- Fractura costala
Determina o durere localizata de obicei pe fata laterala a toracelui care se accentueaza la respiratia ampla sau
tuse
- Zona zoster intercostala
Debuteaza cu dureri de tip nevralgic care persista mai multe zi9le inaintea aparitiei eruptiei caracteristice

1
3. Dispneea in bolile respiratorii
- Modificarea respiratiei in oricare din atributele sale:
Ritm (regularitate)
Frecventa (16-18/min)
Intensitate (amplitudine)
Raport inspir-expir (N:1/3)
- Tipuri semiologice:
Modificarea frecventei, intensitatii si raportului inspir-expir
Polipnee (tahipnee)
Efort
Emotii
Anemii
Insuficienta cardiaca
Bradipnee inspiratorie
Obstructii ale cailor respiratorii superioare, edemului pulmonar acut
Bradipnee expiratorie
Astm bronsic
Bronsita cronica
Modificarea ritmului respirator
Dispneea acidotica (Kussmaul)
Diabet zaharat
uremie
Dispneea de tip bronhopneumonic (Bouchut)
Inversarea ritmului respirator normal cu aparitia pauzei intre inspir si expir
Blocpneea
Reprezinta intreruperea inspirului mai amplu spre jumatatea lui in suferintele dureroase
pleurale sau intercostale
Dispneea Cheyne stokes
Cicluri respiratorii cu cresterea treptata a frecventei si amplitudinii si scaderea apoi
progresiva a lor urmata de apnee
Cicluri de 10-15 secunde
ASC
Tumori
Hemoragii cerebrale
Uremie
IH
Dispneea Biot (agonica)
Respiratii complet neregulate despartite de pauze mai si inegale
Meningite
Come profunde
- Cauzele dispneei
Boli respiratorii
Insuficienta respiratorie obstructiva pe caile respiratorii superioare (stenoze laringiene si traheale)
Pe caile respiratorie superioara (bronsita cronica, astm bronsic)
IR restrictiva (afectiuni toracice, fibroze pulmonare, penumonii, infarct pulmonar, pneumotorax,
pleurezii)
Boli cardiovasculare
Insuficienta ventriculara stanga
Stenoza mitrala
Edem pulmonar acut
Cauze toxice si metabolice
Acidoze metabolice din uremie si diabet zaharat
Septicemii
Intoxicatii
Come hepatice
Anemii severe
Cauze neuromusculare
Miastenia gravis
poliomielita
Cauze psihogene

2
4. Tusea
- Act reflex sau voluntar care determina expulzarea violenta si sonora a aerului intrapulmonar precum si a eventualelor
secretii patologice (musuc, puroi, sange) sau a corpurilor straine din arborele traheobronsic
- Semiologic aspecte privind:
Vechimea: recenta (infectii acute laringio-traheale, bronhopulmonare sau pleurale), cronica (BC), tuse matinala
(fumatori, bronsiectazii), tusea vesperala (TBC, IC), tusea nocturna (boala cardiaca cu staza venocapilara
pulmonara), tusea sezoniera (BC, AB cronicizat), tusea pozitionala (supuratie pulmonara)
Frecventa
Caracterul (uscat, umed)
Orar
Circumstante declansatoare
- Etiologie
Boli respiratorii
Laringite acute
Tuse convulsiva
Compresiuni traheale
Afectiuni bronsice
Bronsita cronica
Astm bronsic
Bronsita acuta
Bronsectazii
Afectiuni pulmonare
Pneumonie
Infarct
Pleurezii
pneumotorax
Boli extrarespiratorii
Cardiace
Staza cardiaca din stenoza mitrala, edem pulmonar acut
Esofagiene
Diverticuli
Hernii hiatale
Faringiene
Psihogene

5. Expectoratia si vomica
Expectoratia
- Secretile si produsele patologice continute in caile aeriene si plamani si eliminate pe gura prin tuse
- Are intotdeauna semnificatie patologica
- Clinic intereseaza aspectul si cantitatea pe 24 de ore, iar ca proba de laborator examenul bacteriologic
- Dupa aspect si culoare
Mucoasa
- Aspect gelatinos
- Mai mult sau mai putin fluid
- semitransparent
Seroasa
- Foarte fluida
- Asemanatoare cu albusul de ou batut
- Abundenta
- Apare in edemul pulmonar acut
Purulenta
- Aspect galben verzui
- Uneori foarte fetita
Hemoptoica
- Este de fapt o mica hemoptiie
- Sangele este amestecat cu expectoratia
Antracozica
- Negricioasa datorita fumului sau prafului de carbune
Perlata
- Apare la sfarsitul crizelor de astm bronsic alergic, fiind de fapt o sputa mucoasa in care se vad
sferule albe

3
 - Cantitatea pe 24 h
Poate varia de la cateva spute, pana la mai multe zeci de ml =bronhopnee
Expectoratiile abundente sunt purulente fiind preente in unele forme de BC, bronsiectazii, supuratii
parenchimatoase pulmonare
Vomica
- Expulzia brusca si neasteptata prin caile respiratorii a unei cantitati mari de puroi
- Poate fi
Unica
Masiva
Fractionata
- Debutul
Brusc
Cu acces de tuse (in timpul caruia cu sau fara o durere toracica, bolnavul incepe sa elimine pe gura sau chiar pe
nas puroi fetit amestecat cu sange, lichid pleural serocitrin sau purulent sau lichid hidatic limpede
- Bolnavul
Tusesste violent
Este dispneic si cianotic
Linistindu-se treptat dupa eliminarea produsului patologic

6. Hemoptizia
- Eliminara dupa tuse a sangelui care provine din etajul subglotic al aparatului respirator, iar sputa este formata in cea mai
mare parte din sange
- Diferenta fata de sputa hemoptoica este numai cantitativa si presupune eliminarea a cel putin 2 ml sange din caile
respiratorii
- Diagnostic diferential cu
Hematemeza
Epistaxis inghitit
Sangerari dentare sau gingivale
- Cauze
Respiratorii
TBC pulmonar
Cancer pulmonar
Embolia pulmonara
Bronsiectazii
Pneumonii cu Klebsiella
traumatisme
Cardiovasculare
Stenoza mitrala
Insuficienta ventriculara stanga
Hipertensiune pulmonara
Vasculite pulmonare
Malformatii arteriovenoase pulmonare
Terapia anticoagulanta nesupravegheata

7. Examenul fizic al aparatului respirator

- Linii verticale folosite
Mediosternala
Sternala
Parasternala
Medioclaviculara
Axilara anterioara
Axilara medie
Axilara posterioara
Scapulara
vertebrala
- Linii orizontale
Spinoasa
Prin varful scapulelor
- Zone conventionale toracice
Fata anterioara

4
 Fosa supraclaviculara
Fosa subclaviculara (foseta Mohrenheim zona externa)
Mamelonara
Spatiul Traube
Fata laterala
Spatiul axilar
Regiunea subaxilara
Fata posterioara
Fosa supraspinoasa (zona interna zona de alarma Chauvet)
Fosa subspinoasa
Spatiul interscapulovertebral
Regiunea subscapulara interna
Regiunea subscapulara externa
- Proiectia varfului pulmonar
Fosa supraclaviculara si fosa supraspinoasa
Hilul pulmonar anterior spatiul 3 intercostal si posterior spatiul interscapulovertebral
Baza plamanului scapular
- Tehnica examenului obiectiv
Frecventa respiratorie
16-18/min
Examenul cailor respiratorii superioare
Fose nazale
Puncte sinusale
Otice si mastoidiene
Examenul fundului de gat
Examenul toracelui
Inspectie
Palpare:
Percutie
Auscultatie

8. Deformatile toracice statice

- Simetrice (bilaterale)
Torace emfizematos (marit devolum, diametru antero-posterior = diametru transvers, coaste orizontalizate,
umeri ridicati, gat scurt)
Torace conoid (forma unui trunchi de con)
Torace senil
Torace astenic
Torace infundibuliform (stern de pantofar) (stern concav)
Torace rahitic (stern proeminent, apare al copii si adolescenti cu carente in metabolismul calcic in special cel de
vitamina D)
Torace cifoscoliotic (curbura anteroposterioara accentuata, bombarea unui hemitorace, retractia celuilalt,
accentuarea cifozei)
- Asimetrice (unilaterale)
Bombarea unui hemitorace (se poate realiza prin pleurezii, pneumotorax, tumori masive) daca dimensiunile
sunt importante si peretele toracic subtire
Retractia unui hemitorace (pahipleurite intinse, telectazii mari)

9. Modificarile toracice dinamice

- Polipnee
Efort
Emotii
Anemii
Insuficienta cardiaca
- Dispnee neregulata
De repaus
de decubit
de efort
ortopnee paralizia diafragmuui
trpopnee in decubit latera (pleurezii),

5
 polipnee (in ortostatism, se amelioreaza in decubit vasodilatatie pulmonara din hepatopatii cronice)
- Dispnee inspiratorie si expiratorie
Bronhopneumonie, pneumotorax
Doar respiratorie - astm bronsic, bronsita cronica
- Tirajul
retractia inspiratorie a spatiilor intercostale de obicei laterotoracic bazal prin obstructia incompleta difuza a
bronhiilor mijlocii si mici

10. Palparea toracelui

- Palparea peretelui abdominal
Fracturi costale
Crepitatii
Mobilitate anormala (semnul clapei de pian)
- Palparea amplitudinii miscarilor respiratorii(frecventa respiratorie, asincronismul, asimetria respiratorie)
Creste: polipnee din febra, anemii, acidoze metabolice
Scade bilateral: bronsita cronica, emfizem pulmonar, fibroze pulmonare
Scade unilateral: pneumonii, atelectazii, pleurezii
- Aprecierea transmiterii vibratiilor vocale (freamatul pectoral)
Scade bilateral: astm bronsic, BR, emfizem pulmonar
Scade unilateral: pleuratii, pneumotorax, atelectazii, pahipl
Creste unilateral: pneumonii, bronhopneumonii
- Frecatura pleurala

11. Percutia toracelui

- Doua tehnici
Percutie topografica
comparativa
- Pozitie sezanda sau in ortostatism
Se determina la varf benzile sonore (spatiile Kronig) care ocupa fosa supraspinoasa si fosa supraclaviculara (4-6
cm)
La bze manevra HIRTZ (5-6 cm)
- Patologic
Benzile Kronig
Crescute: emfizem pulmonar
Scazute: procese de condensare ale vf pulmonare
Bazele pulmonare
Coborat bilateral: emfizem pulmonar
Coborat unilateral: pneumotorax masiv
Ridica bilateral: ascita voluminoasa, sarcina, meteorism
Ridicat unilateral: paralizii hemidiafragmatice
- Hipersonoritate
Difuza: emfizem pulmonar
Limitata: pneumotorax, langa pleurezii, tumori
- Timpanism
Hipersonoritate cu timbru muzical (N: percutia spatiului Traube): pneumotorax, caverne pulmonare la cel putin
7 cm de peretele toracic
- Skodismul
Hipersonoritate pulmonara cu timbru timpanic care apare la varf (subclavicular) pe zona de supleanta
functionala in procesele patologice ale bazelor (pleurezii, pneumonii masive)
- Scaderea sonoritatii pulmonare
Matitate absoluta, lemnoasa (pleurezii)
Matitate relativa (pneumonii, atelectazii)
Submatitate biltateral (edem pulmonar acut)
Submatitate unilateral (pleurezie cu lichid redus)

6
 12. Ce informatii gasiti in ascultatia unui torace normal
Cu stetoscopul, topografic si comparativ. Zgomotele respiratorii normale(fiziologice)
- Suflul tubar fiziologic
Deasupra sternului si interscapulovertebral: literele h, ch, g inspir-expir profund
- Murmurul vezicular
Tonalitate joasa
Fin
Asemanator unui fosnet litera f respirand usor in inspir si expir
Poate fi:
Exagerat (respiratie inasprita): bronsita cronica, pneumonie, tumori
Diminuat: emfizem pulmonar, astm bronsic, tumori, obezitate
Abolit (silentium respirator): atelectazii, pleurezii, pneumotorax, fibrotorax masiv, tumori pulmonare
mari

13. Suflurile pleuropulmonare

- Suflul tubar patologic
Se considera atunci cand se aude in afara ariilor care corespund distributiei sale fiziologice
Se aude in centrul focarului pneumonic
- Suflul pleuretic
Apare in pleureziile de volum mic-mediu cu bronhie permeabila in care colectiab estompeaza transmiterea
zgomotului laringotraheal (H aspirat)
Se aude in expir la limita superioara a lichidului
- Suflul cavitar
Cavernos se percepe deasupra unei cavitati (caverna) cu dimensiuni peste 4-6 cm
Amorfic apare in pneumotoraxul cu bronhie libera
- Respiratia suflanta patologica
Intermediara intre mv si suflul tubar patologic (pneumonie, bronhopneumopatie, infarct pulmonar)

14. Ralurile bronsice uscate

- Au caracter uscat
- Timbru muzical
- Se produc exclusiv in trahee si bronsii prin spasm, edem, strituri cu hipersecretie

RALURI RONFLANTE RALURI SIBILANTE

Intensitate mare Intensitate mai mica
Tonalitate joasa Tonalitate inalta
Semana cu sforaitul unui barbat in timpul somnului Seamana cu tiuitul vantului printre firele de telefon
Se aud si in inspir si expir pe toata aria pulmonara Se aud si in inspir si in expir pe toata aria pulmonara, mai ales in
expir
Sunt modificate de tuse Sunt modificate mai putin de tuse
Apar in: BC, BA, bronsiectatii, traheobronsite acute Apar in BC si astm bronsic

15. Ralurile subcrepitante

- Zgomote asemanatoare cu cel produs daca se sufla cu un pai intr-un pahar cu sifon
- Sunt de mai multe feluri:
Ralurile buloase mici
Subcrepitante propriu-zise
Se aud in ambii timpi respiratori
Sunt putin sau deloc influentate de tuse
Apar in pneumonie in faza de rezorbtie si in edemul pulmonar acut la bzele pulmonare
Ralurile buloase medii
Inegale ca intnsitate
Neinfluentate mai mult de tuse
Nefiind foarte multe numeric
Apar in bronsita cronica, bronsiectazii, bronhopneumopatie , abces pulmonar, TBC, staza
venocapilara din insuficienta cardiaca
Ralurile buloase mari
Putine numeric
Mai sonore
Tonalitatemai joasa

7
 Apar in bronsite cronice, bronsiectazii, abces pulmonar, TBC
Cracmentul
Varianta a ralurilor subcrepitante groase
Inegale
Joase
Uneori cu timbru uscat: cracmente uscate
Asemanatoare zgomotului pe care il face o creanga care se rupe
Apare apical in TBC pulmonar
In formele evolutive el este umed

16. Ralurile crepitante

- Se produc la nivelul alveolelor pulmonare atunci cand acestea contin un lichid vascos care lipeste peretii intre ei
- Deslipirea peretilor alveolari prin aerul care le invadeaza in timpul inspiratiei produce vibratii audibile
- Sunt percepute ca niste pocnituri
Mici
Fine
egale intre ele
continui
asemanatoare cu zgomotul facut de o suvita de par frecata in fata urechii
- Se aud numai in inspir mai ales in a doua jumatate a acestuia si dupa tuse fiind accentuate de respiratia mai ampla
- Se aud in
pneumonia bacteriana
infarct pulmonar
sindrom de detreesa respiratorie prin edem lezional

17. Sindromul pneumotic

- Pneumonia
Pneumonia este o boala infectioasa a plamanului determinata de agenti patogeni diversi precum bacterii,
richetsii si virusuri
Cand pocesul inflamator are localizare segmentara sau lobara, diagnosticul esste de pneumonie lobara sau
segmentara
Cand sunt cuprinsi mai multi lobuli si bronhiolele aferente, diagnosticul este de bronhopneumonie
- Clasificarea pneumoniilor
Pneumonia comunitara este pneumonia care apare la persoane in mediul lor normal de viata si lucru
Pneumonia nosocomiala este pneumonia care apare la persoane spitalizate mai ales la persoane in sectiile de
terapie intensiva sau persoanele ventilate mecaic. Sunt in general forme severe cu germeni rezistenti aparute la
persoante tarate
Pneumonia de aspiratie apare dupa un efort de varsatura mai ales dupa consum de alcool
Pneumonia cu oportunisti este pneumonia care apare la persoanele imunosupresate cu germeni ca
Pneumocistis carini
Pneumonia cu germeni deveniti patogeni de exemplu H1N1 ce determina sindrom de detresa respiratorie
- Tabloul clinic
Debutul se face de obicei printr-un frison unic, solemn, care dureaza 30-40 de minute, urmat invariabil de
aparitia febrei care ajunge rapid la 39-40 de grade
Febra se mentine in platou, la valori ridicate, scazand rapid, in aproximativ 24 de ore sub tratament cu
antibiotice
Junghiul toracic apare imediat dupa frison, deveniind rapid intens, cu accentuare la orice respiratie ampla,
inclusiv la tuse, aspect ce sugereaza caracterul pleural al durerii
Sediul este in raport cu localizarea pneumoniei, cel mai frecvent mamelonar, dar poate fi si la baza plamanului
sau in umar
Tusea apare in urmatoarele ore dupa frison si junghi, fiind initial seaca, iritativa
La 2-3 zile dupa tuse apare si expectoratia, redusa cantitativ, aderenta si vascoasa, mucopurulenta sau
hematopoietica
Starea generala se altereaza de la debut odata cu aparitia frisonului,fiind dominata de cefalee, transpiratii,
varsaturi si adinamie
Bolnavii sunt adinamici,somnolenti, cu tegumentele fierbinti, fiind intens febrili, transpirati,cu fata
congestionata, uneori mai intens la pometele de parte pneumoniei, limba si buzele sunt uscate,deshidratate, cu
depozite maronii si un herpes nazo-labial
- Examenul fizic
In timpul primelor ore, se constata o diminuare a amplitudinii miscarilor respiratorii de partea afectata

8
 La palpare se constata accentuarea transmiterii vibratiilor vocale
Percutia evidentiaza submatitate sau matitate in zona afectata
La auscultatie se constata raluri fine crepitante si suflu tubar. Frecatura pleurala apare cand este interesata si
pleura
In cursul rezolutiei ralurile devin mai putin numeroase si subcrepitante, matitatea si suflul tubar se sterg

18. Atelectazia (sindromul de condensare pulmonara retractila)

- Atelectazia pulmonara sau sindromul de condensare cu bronhie de drenaj obstruata se defineste prin colapsul
parenchimului pulmonar cu afectareaschimburilor gazoase la nivel pulmonar
- Cauze:
Absenta surfactantului la nou-nascut datorita prematuritatii
Aspirarea de meconiu in timpul nasterii
Deprimarea centrilor respiratorii ai nou-nascutului datorita unei cantitati prea mari de anestezic la mama
Aspirarea de corpi straini mai frecvent la copil (seminte, boabe de porumb sau cafea, alimente)
Tumori intrabronsice
Compresiuni externe asupra peretilor bronsici
Distensii abdominale importante
Postoperator
Afetiuni neurologice
- Tabloul clinic:
Este variabil infunctie de modul de debut si de intinderea leziunilor, precum si de cauza declansatoare
Formele putin extinse pot fi asimptomatice, fiind descoperiri radiologice
In atelectazia acuta pacientii prezinta dispnee, tuse seaca, durere toracica. Daca este prezenta infectia bolnavii
pot prezenta febra
In atelectaziile care intereseaza o zona pulmonara mare, apare cianoza, tensiunea arteriala scade chiar pana la
soc
In atelectaziile cronice simptomele se instaleaza progresiv. Pacientii pot acuza tuse, dispnee si uneori dureri
toracice
- Examenul obiectiv:
La inspectie retractia hemitoracelui afectat, cu ingustarea spatiilor intercostale. Amplitudinea miscarilor
respiratorii este diminuata
La palpare vibratiile vocale nu se transmit
La percutie se constata matitate fixa pe zona afectata
La auscultatie, in atelectaziile complete murmurul vezicular este absent. In atelectaziile incomplete pot fi
prezene raluri sibilante
- Explorarea paraclinica:
Examenul radiologic evidentiaza o opacitate intensa, cu concavitatea spre exterior. Spatiile intercostale sunt
miscorare, iar traheea este tractionata de partea afectata.
Tomografia computerizata confirma sindromul de condensare si poate depista cauza
Bronhoscopia este obligatorie atat in scop diagnostic, permitand efectuarea de biopsii, cat si terapeutic pentru
extragerea unor corpi straini

19. Tromboembolismul pulmonar

- Reprezinta totalitatea consecintelor determinate de patrunderea in arterele pulmonare si obstructia consecutiva a

trrombilor formati in sistemul venos sau/si in cordul drept
- Rar trombii se formeaza in situ in arterele pulmonare sau sunt indusi de prezenta cateterelor venoase.
- Factorii de risc sunt reprezentati de:
varsta peste 60 de ani;
imobilizare la pat mai mult de 3-5 zile;
insuficienta cardiaca congestiva ;
Infarct miocardic acut
neoplasm;
interventii chirurgicale;
sarcina;
contraceptivele orale cu estrogeni;
tulburari de coagulare;
Fumatul
- Fiziopatologic
Tulburari respiratorii:
- producerea unui spatiu mort intra-pulmonar
- bronho si pneumoconstrictia zonei afectate
- reducerea productiei si activitatii surfactantului

9
 Tulburari cardio-circulatorii:
- hipertensiunea arteriala pulmonara acuta
- supraincarcarea acuta prin presiune a cordului drept
- hipotensiunea arteriala si socul cardiogen
- afectarea perfuziei coronare
- Tabloul clinic:
Debutul este acut cu durere toracica violenta retrosternala,dispnee severa, cianoza, sincopa sau chiar moarte
subita.
Uneori dispneea este simptomul dominant si aparent discordant cu saracia semnelor clinice obiective si a celor
radiologice.
Obiectiv sunt prezente adesea semne nespecifice:
- sindrom de debit mic pana la soc cardiogen
- transpiratii profuze
- tegumente reci, polipnee eventual cianoza
- hipoperfuzie cerebrala si renala
- jugulare turgescente
- pulmonar se constata bronhospasm localizat
- Tahicardie
- suflu recent aparut de insuficienta tricuspidiana

20. Infarctul pulmonar

- Durerea pleurala apare brusc cu puls catarator
- Hemoptizii
- febra
- revarsat pleural
- dispnee aparent nemotivata
- condensare pulmonara
- Obiectiv sunt prezente semne nespecifice:
aspect de condensare cu cateva raluri subcrepitante;
revarsat pleural mic;
bronhospasm localizat.
- Manifestari clinice atipice: i
in functie de marimea embolului si a teritoriului pulmonar scos din functie pacientii pot prezenta: dispnee
aparent neexplicata, tulburari de ritm sau de conducere, agravarea unei afectiuni cardiace preexistente.
- Hipertensiunea pulmonara cronica trombembolica este rar intalnita si este consecinta unor embolii mici si repetate.
Evolueaza in ani de zile catre insuficienta cardiaca dreapta. Pacientii prezinta dispnee la efort mic, durere toracica cu
caracter coronarian, fatigabilitate, sincope.
- Explorari paraclinice:
Leucograma cu leucocite in jur de 10 000 pe mm3
LDH este nespecifica
Determinarea PaO si PaO2 arata hipoxemie cu normo sau hipercapnie
Examene biologice
Examenul electrocardiografic: normal, tulburari de ritm si conducere, P pulmonar, modificarea QRS,
modificarea segmentului ST-T
Scintigrama pulmonara.

21. Sindromul de pleurita uscata

- Pleurita reprezinta inflamatia pleurei, cu aparitia unor depozite exudativ fibrinoase pe suprafata si descuamarea stratului
celular mezotelial
- Apare la debutul pleureziilor, secundar unor suferinte pulmonare cu afectare pleurala sau ca boala de sine statatoare
- Simptomele se instaleaza de regula brusc, cu febra de intensitate variabila in functie de etiologie, durere toracica de tip
pleural si tuse seaca, uneori chintoasa
- Durerea este accentuata de inspir, putand aveaintensitatea unui junghi puternic, capabil sa produca o polipnee
superficiala sau chiar blocpnee
- Ea este localizata bazal, putand iradia spre umar sau subclavicular in determinarile diafragmatice centrale sau pe sub
rebordul costal in cele diafragmaticeperiferice
- In pleuritele interlobulare durerea capata caracter de esarfa, urmarind proiectia anatomica a scizurii
- La inspectie si palpare se remarca polipneea superficiala, cu reducere neta a amplitudinii miscarilor respiratorii de partea
afectata
- Transmiterea vibratiilor vocale nu este afectata daca nu s-a produs o acumulare lichidiana
- Mobilitatea respiratorie a bazei pulmonare la percutie este compromisa (manevra Hirtz) uneori cu o discreta submatitate
data de o minima acumulare lichidiana in sinusul costodiafragmatic
- La ascultatie, pe langa diminuarea murmurului vezicular, se aud frecaturi pleurale fine, percepute in ambii timpi ai
respiratiei, care se aud mai bine dacarespiratia este mai ampla si se apasa pe pavilionul stetoscopului

10
 - Examenul radiologic este sarac, evidentiind numai la ecran o reducere a excursiilor diafragmatice la baza afectatasi o mica
opacitate lichidiana in sinusul costodiafragmatic pe radiografie

22. Sindromul de revarstat lichidian pleural

- In fiecare cavitate pleurala exista 5-10 ml lichid delubrefiere, care are pH si concentratia de glucoza identice cu sangele, iar
proteinele sub 2g/dl
- Presiunile care intervin si asigura schimburile lichidiene la nivel pleural sunt
Presiunea hidrostatica cu valori de30 cm apa la nivelul pleurei parietale, identica cu cea sistemicasi 10 cm apa la
nivelul pleurei viscerale, egala cu cea din circulatia pulmonara
Presiunea coloidosmotica (oncotica), egala in ambele pleure, cu valoare de 25 cm apa
Presiunea negativa intrapleurala, care scade de la varf spre baze, unde estemai mare de 7,5 cm apa
- S-au evidentiat portiuni din pleura care nu sunt dependente de fortele Starling, ci de reteaua limfatica, ele fiind localizate
in mediastinul inferior, diafragm si portiunea inferioara a peretelui toracic
- Mecanismele care pot produce acumularea unui lichid in cavitatea pleurala sunt
Crestereapermeabilitatii capilare prin procesele inflamatorii pleurale, indiferent cauza lor
Cresterea presiunii hidrostatice in circulatie prin insuficientacardiaca
Scaderea presiunii coloidosmotice prin hipoalbulinemie, asa cum se produce in sindromul nefrotic, ciroza
hepatica, enteropatii cu pierderi proteice sau casexie
Anulareapresiunii negative intrapleurale prin colaborarea plamanului
Afectareadrenajului limfatic pleural, producandu-se chilotoraxul
Leziuni vasculare traumatice cu acumulare de sange, realizandu-se hemotoraxul
Miscarile ascitei spre pleura

23. Diagnosticul clinic al acumularilor lichidiene pleurale

- Acumularile lichidiene cu volum mic.
Daca nu este prezenta o polipnee antalgica, la inspectie si palpare se observa o discreta reducere a amplitudinii
miscarilor respiratorii.
Deoarece cantitatea de lichid acumulata este mica, ocupand numai sinusul costodiafragmatic, transmiterea
vibratiilor vocale nu este influentata.
La percutie se evidentiaza o matitate ferma, uniforma, dispusa circular la baza hemitoracelui, cu limita
superioara orizontala.
Aceasta matitate este mobilizabila cu pozitia bolnavului, disparand daca acesta este asezat in decubit lateral pe
partea sanatoasa.
Mobilitatea respiratorie a bazei pulmonare este absenta deoarece lichidul se interpune intre plaman si
diafragm. La ascultatie frapeaza diminuarea murmurului vezicular la baza si frecaturile pleurale fine, care nu
sunt prezente in hidrotoraxul din edemele generalizate.
- Acumularile lichidiene cu volum mediu.
La inspecitie se observa o polipnee usoara, neconstientizata, alaturi de o usoara bombare a bazei hemitoracelui
afectat, care nu participa la respiratie.
La palapare, pe langa diminuarea neta a ampl. miscarilor respiratorii se observa absenta freamatului pectoral la
baza plamanului unde se afla acumularea lichidiana.
Percutia evidentiaza matitatea tipica lichidiana, omogena, lemnoasa,
Daca lichidul este liber in cavitatea pleurala fara tendinta la inchistare, matitatea este mobilizabila cu pozitia
bolnavului
. La ascultatie pe toata zona mata murmurul vezicular este abolit fiind inlocuit cu suflul pleuretic, mai intens pe
fata laterala a toracelui.
La limita superioara a matitatii se pot auzi frecaturi pleurale, iar subclavicular, pe zona timpanica a skodismului
respiratia este mai aspra deoarece aceasta zona este o zona de supleanta.
- Acumularile lichidiene cu volum mare.
Colectiile lichidiene foarte mari colabeaza complet plamanul spre hil si deplaseaza mediastinul spre partea
sanatoasa.
Datorita scoaterii din functie a unui plaman si perturbarilor mecanice intratoracice bolnavii devin dispneici, in
ortopnee si cu cianoza si tuse seaca in special la schimbarea pozitiei.
La inspectie se observa bombarea hemitoracelui cu imobilitatea lui respiratorie.
Freamatul pectoral este absent pe intreg hemitoracele, care este mat cu skodism subclavicular. In colectiile
lichidiene pleurale stangi socul apexian al cordului nu se mai palpeaza, iar timpanismul spatiului Traube dispare.
Colectiile pleurale drepte coboara ficatul si imping varful cordului la stanga l.m.c
La ascultatie se constata silentiu respirator sau suflu pleuretic daca bronhiile principale sunt inca deschise.
- Pleureziile inchistate.
Desi diagnosticul acestora este radiologic, o serie de semne clinice pot sugera inchistarea. In inchistarile bazale
matitatea este fixa cu pozitia bolnavului, manevra Hirtz fiind negativa.

11
 Inchistarile dorsale sau paravertebrale dau o matitate de tip lichidian bine delimitata si suspendata in
sonoritatea pulmonara.
Tendinta la inchistare este sugerata si de prezenta frecaturilor pleurale groase in jurului zonelor mate, la un caz
cu istoric recent de suferinta pleurala.

24. Diagnosticul etiologic al pleureziilor

- Pleureziile tuberculoase. Pleurezia reprezinta cea mai frecventa determinare la nivelul seroaselor a tuberculozei. Pleurezia
tuberculoasa poate prezenta manifestarea prima-infectiei sau poate apartine sediului secundar. Calea de patrundere a
bacilului koch la nivelul pleurei poate fi hematogena, limfatica, prin contiguitate (din aproape in aproape).Debutul este in
general acut. Frecvent se descrie la anamneza inaintea debutului clinic o perioada de subfebrilitati, astenie, inapetenta,
pierdere ponderala si chiar tuse seaca. Initial apare frecvent o durere de tip pleural care dispare dupa acumularea
lichidului in cavitatea pleurala. Febra este moderata, pana la aprox 38 C, scazand treptat numai sub tratament
tuberculostatic. Tusea este seaca, suparatoare, accentuata sau declansata de schimbarile de pozitie ale bolnavului.
Dispneea este la inceput dependenta numai de durere, dar reapare in acumularile lichidiene masive ca manifestarea
insuficientei respiratorii.
- Frecaturile pleurale la debut sunt fine, in ambii timpi ai respiratiei, devenind groase, aspre, uneori palpabile in faza de
retragere a lichidului.
- La punctia pleurala se extrage deobicei un lichid serocitrin de tip exudat, cu continut proteic care depaseste frecvent 4
g/dl. Glicopleuria se situeaza intre 40-90 mg/dl, aspect sugestiv pentru etiologia tuberculoasa, ca si prezenta
adenozindeaminazei, lizozimului si a LDH pleural, care confirma caracterul exudativ. Initial la examenul citologic se gasesc
polinucleare care sunt rapid inlocuite de limfocite. Examenul radiologic evidentiaza colectia lichidiana fiind necesara
repetarea pentru urmarirea evolutiei. Intradermoreactia la PPD este pozitiva la aproape 70% din cazuri sau se pozitiveaza
pe parcurs.
- Pleureziile neoplazice. De obicei manifestarile sindromului lichidian pleural apar la un bolnav cu semne neoplazice primare
sau aceasta este descoperita cu ocazia explorarilor. Tusea seaca, dispneea si uneori durerea toracica atrag atentia asupra
unei suferinte pleurale, la examenul clinic descoperinduse un sindrom lichidian de obicei cu volum mare. Lichidul se reface
rapid dupa toracocentezele evacuarii impuse de dispnee, iar ca aspect adesea este hemoragic. D.p.d.v. biochimic lichidul
este exudat, frecvent cu glicopleuria scazuta si LDH crescuta. La examenul citologic se gasesc celule mononucleare,
majoritatea fiind limfocite. La aprox. 2/3 din cazuri se descopera si celule maligne. La examenul radiologic, dar mai sigur
prin CT se evidentiaza localizarile pulmonare sau adenopatiile mediastinale. In limfoame apar frecvent pleurezii
serofibrinoase uni sau bilaterale asociate cu pericardite si adenopatiile caracteristice.
- Pleureziile parapneumonice. In pneumoniile acute bacteriene pot apare pleurezii serofibrinoase cu lichid steril. Pleurezia
se constituie la cateva zile de la debutul pneumoniei, la examenul obiectiv constatanduse pe langa semnele sindromului
de condensare pulmonara si matitatea de tip lichidian si frecaturile pleurale fine. Lichidul este un exudat serocitrin steril cu
numar putin crescut de neutrofile, glicopleuria similara cu glicemia si LDH putin crescuta..
- Pleureziile purulente. Numite si empieme pleurale se caracterizeaza prin acumularea unui lichid tulbure, galben murdar
sau maroniu, la un bolnav cu stare toxico-septice. Sunt frecvent secundare unor traumatisme toracice, interventii
chirurgicale sau supuratii pulmonare sau subdiafragmatice si mai rar se constituie ca boala primitiva. Debutul este deobicei
insidios, cu febra mare, transpiratii abundente, frisoane, tuse seaca si dureri toracice intense. Starea generala a bolnavului
se altereaza rapid, cu inapetenta si deshidratare. Pielea hemitoracelui este lucioasa, infiltrata si hiperestezica, modificari
sugestive pentru inflamatie purulenta situata profund. Se constata si o adenopatie axilara si subclaviculara de aceeasi
parte cu pleurezia, ganglionii fiind sensibili la palpare. La percutie se pune in evidenta matitatea de tip lichidian cu limita
superioara orizontala fara suflu pleuretic si cu frecaturi pleurale groase. La punctia pleurala se extrage un lichid tulbure cu
ph si glicopleuria scazute si cu valori mari ale proteinelor si LDH. In evolutie se pot inchista sau lichidul se elimina prin
vomica datorita producerii unei fistule pleuropulmonare.
- Pleureziile din colagenoze. Apar la aproximativ 3/4 din bolnavii cu LES. Exudatul pleural are volum mic sau mediu localizat
uni sau bilateral si asociat frecvent cu afectare pericardica. Lichidul este in exudat serocitrin cu ph si glicopleuria normale
dar cu complementul scazut si atc antinucleari prezenti.. In PR seropozitiva odata cu aparitia fibrozei interstitiale
pulmonare se pot constitui colectii lichidiene pleurale cu volum mic. Lichidul este in exudat serocitrin cu ph si glicopleuria
scazute si LDH crescut, factorul reumatoid fiind prezent la titruri mari.

25. Chiotoraxul si hemotoraxul

Chilotoraxul
- Reprezinta acumulareade limfa in cavitatea pleurala datorita afectarii canalului toracic sau colateralelor
- Acumularea limfei se face progresiv, clinic descoperindu-se un sindrom lichidian pleural
- Afectarea canalului toracic deasupraT5 produce un chilotoraxdrept, pe cand leziunile sub acest nivel o colectiepleurala
stanga
- Diagnosticul este confirmat de toracocenteza si examenele biochimice
- Chilotoraxul apare in limfoame si adenopatii mediastinale, dupa traumatisme toracice sau chirurgia esofagiana si
cardiovasculara

12
 Hemotoraxul
- Reprezinta acumularea rapida de sange cu hematocritul mai mare de 20
- % in cavitatea pleurala
- Tabloul clinic este foarte grav, cu stare de soc si prabusirea tensiunii arteriale, fiind de fapt o hemoragie interna
- Hemotoraxul apare cu ocazia unor traumatisme toracice, leziuni aortice sau la bolnavii cu sindroame hemoragripare
majore

26. Hidrotoraxul si pleurezia

Hidrotoraxul
- revarsat lichidian intrapleural uni sau bilateral produs pe cale mecanica. Apare in edeme generalizate.

Pleurezia
- Pleurezie inflamatie acuta sau cronica a pleurei insotita adesea de o secretie abundenta de lichid seros, purulent sau
hemoragic. Cauze: infectie virala la nivelul AR inferior, pneumonie, TBC, colagenoze, neoplasm.
- Acumularile lichidiene cu volum mic. Daca nu este prezenta o polipnee antalgica, la inspectie si palpare se observa o
discreta reducere a amplitudinii miscarilor respiratorii. Deoarece cantitatea de lichid acumulata este mica, ocupand numai
sinusul costodiafragmatic, transmiterea vibratiilor vocale nu este influentata. La percutie se evidentiaza o matitate ferma,
uniforma, dispusa circular la baza hemitoracelui, cu limita superioara orizontala. Aceasta matitate este mobilizabila cu
pozitia bolnavului, disparand daca acesta este asezat in decubit lateral pe partea sanatoasa. Mobilitatea respiratorie a
bazei pulmonare este absenta deoarece lichidul se interpune intre plaman si diafragm. La ascultatie frapeaza diminuarea
murmurului vezicular la baza si frecaturile pleurale fine, care nu sunt prezente in hidrotoraxul din edemele generalizate.
- Acumularile lichidiene cu volum mediu. La inspecitie se observa o polipnee usoara, neconstientizata, alaturi de o
usoara bombare a bazei hemitoracelui afectat, care nu participa la respiratie. La palapare, pe langa diminuarea neta a
ampl. miscarilor respiratorii se observa absenta freamatului pectoral la baza plamanului unde se afla acumularea
lichidiana. Percutia evidentiaza matitatea tipica lichidiana, omogena, lemnoasa, Daca lichidul este liber in cavitatea
pleurala fara tendinta la inchistare, matitatea este mobilizabila cu pozitia bolnavului. La ascultatie pe toata zona mata
murmurul vezicular este abolit fiind inlocuit cu suflul pleuretic, mai intens pe fata laterala a toracelui. La limita superioara a
matitatii se pot auzi frecaturi pleurale, iar subclavicular, pe zona timpanica a skodismului respiratia este mai aspra
deoarece aceasta zona este o zona de supleanta.
- Acumularile lichidiene cu volum mare. Colectiile lichidiene foarte mari colabeaza complet plamanul spre hil si
deplaseaza mediastinul spre partea sanatoasa. Datorita scoaterii din functie a unui plaman si perturbarilor mecanice
intratoracice bolnavii devin dispneici, in ortopnee si cu cianoza si tuse seaca in special la schimbarea pozitiei. La inspectie
se observa bombarea hemitoracelui cu imobilitatea lui respiratorie. Freamatul pectoral este absent pe intreg
hemitoracele, care este mat cu skodism subclavicular. In colectiile lichidiene pleurale stangi socul apexian al cordului nu se
mai palpeaza, iar timpanismul spatiului Traube dispare. Colectiile pleurale drepte coboara ficatul si imping varful cordului
la stanga l.m.c. La ascultatie se constata silentiu respirator sau suflu pleuretic daca bronhiile principale sunt inca deschise.

27. Pneumotoraxul
- Reprezinta patrunderea aerului in cavitatea pleurala care antreneaza o colabare tridimensionala a plamanului
datorita retractiei prin tensiunea elastica fiziologica. Cauza este perforarea pleurei viscerale realizanduse pneumotoraxul
spontan idiopatic. Se mai produce datorita perforarii peretelui toracic sau esofagului, prin gazele generate de bacterii in
unele empieme pleurale.
- Cauza pneumotoraxului spontan este ruperea pleurei viscerale la nivelul unor vezicule pulmonare situate subpleural
deobicei apical uni sau bilateral. Aceste vezicule pot fi congenitale sau secundare unor procese patologice cicatrizate,
emfizemului pulmonar, TBC, pneumoniilor sau altor boli pulmonare.
- Dupa patrunderea aerului in cavitatea pleurala se anuleaza presiunea negativa existenta in acest spatiu, plamanul
dezlipinduse de pleura parietala si colabanduse datorita prop. elastice. Colabarea pulmonara, deobicei, inchide orificiul
de patrundere a aerului realizand un pneumotorax inchis. Reexplansionarea plamanului se va realiza prin rezorbtia
treptata a aerului sau extragerea lui prin diverse metode terapeutice. Uneori desi se produce colabarea plamanului,
orificiul prin care a patruns aerul ramane permeabil realizanduse un pneumotorax deschis.. Colabarea progresiva al
plamanului cu deplasarea contralaterala a plamanului fac din acest pneumotorax cu supapa o forma grava, sufocanta care
induce si scaderea debitului cardiac, cu hipotensiune arteriala.
- Debutul pneumotoraxului este brusc cu o durere toracica asemanatoare cu o lovitura de pumnal care determina
blocnee. Simultan apare tuse seaca, iritativa care accentueaza durerea si dispneea. In pneumotoraxul cu supapa polipneea
se accentueaza progresiv cu aparitia cianozei si hipotensiunii arteriale.
- La inspectie, se observa dispnee, imobilitate respiratorie a hemitoracelui si bombarea acestuia in formele masive. La
palpare in afara reducerii importante a amplitudinii miscarilor respiratorii, se remarca abolirea freamatului pectoral.
Percutia evidentiaza timpanismul caracteristic pe intreg hemitoracele. La ascultatie murmurul vezicular este foarte mult
diminuat sau abolit, iar daca plamanul nu este complet colabat si bronhiile raman permeabile, pe fata laterala a
hemitoracelui se aude suflu amforicIn localizarile stangi delimitarea matitatii cardiace si palparea socului apexian sunt
practic imposibile iar in cele drepte ficatul poate fi impins in jos fiind dificila stabilirea marginii superioare.

13
 - De multe ori in hemitoracele in care este localizat pneumotoraxul apare si o colectie lichidiana, realizanduse un
hidropneumotorax. La percutie, la baza apare o matitate ferma, de tip lichidian,. La miscarile bruste ale bolnavului se aude
un clapotaj Lichidul acumulat este un exudat care poate fi serocitrin sau purulent (piopneumotorax) sau, in cazul unor
traumatisme, sange, hemopneumotorax.
- Radiografia toracica evidentiaza hipertransparenta marginala fara densen bronhovascular, plamanul observanduse
redus de volum, aproape de hil. Spatiile intercostale sunt largite, cupola diafragmatica coborata si mediastinul deplasat
spre partea opusa in pneumotoraxul masiv.

28. Sindromul de simfiza pleurala

- Simfiza pleurala sau fibrotoraxul reprezinta lipirea pleurei viscerale si parietale, ca urmare a organizarii fibrinei si resturile
celulare ramase dupa pleurezii, pneumotorax sau hemotorax
- Acest sindrom sechelarpleural se constituie incontinuarea proceselor inflamatorii si infectioase pleurale incomplet
rezolvate la momentul potrivit
- Aceasta simfizapleurala poate avea extinderi variabile, ajungand si la grosimi importante pe care se adauga in timp si
calcificarile
- Datorita caracterului retractil, lipsit total de eleasticitate, ea va determina deformari toracice cu tulburari ventilatorii de tip
restrictiv
- Simfiza pleurala nu are o simptomatologie proprie, formele extinse prezentandu-se cu manifestarile unor supuratii
bronhopulmonare subiacente sau/si ale insuficientei respiratorii
- La examenul obiectiv frapeaza micsorarea dimensiunilor unui hemitorace, cu convexitatea spre partea sanatoasa
- La palpare se consta diminuare importanta a amplitudinii miscarile respiratorii si absenta freamatului pectoral pe toata
zona de extindere a simfizei pleurale
- Spatiile intercostale sunt ingustate comparativ cu cele din partea opusa, coastele avand tendinta la verticalizare
- Toatazona de extindere a fibrotoraxului estemata, o matitate ferma, neinfluentata de respiratie
- Murmurul vezicular este foarte mult diminuat, parenchimul pulmonar subiacent fiind hipoventilat
- La inspirul mai amplu se mai aud uneori frecaturi pleurale groase, dovedind o minima mobilitate pleurala in unele zone
- Radiografia toracica evidentiaza localizaea si extinderea simfizei pleurale si efectele retractile asuprastructurilor anatomice
din jur

29. Insuficienta respiratorie definitie, diagnostic

Definitie
- Definita prin incapacitatea asigurarii schimburilor gazoase la nivelul aparatului respirator. Orice afectare a centrilor
nervosi, a plamanilor sau a muschilor care participa la procesul de respiratie, poate conduce la aparitia insuficientei
respiratorii.
- Dupa modul de instalare distingem insuficienta respiratorie
Acuta
cronica
cronica acutizata.
- In functie de mecanismul fiziopatologic de aparitie a insuficientei respiratorii, aceasta se poate clasifica astfel:
Tipul I: insuficienta respiratorie hipoxemica in care PaO2 este scazuta, iar PaCO2 este normala;
Tipul II: insuficienta respiratorie cu hipercapnie in care PaCO2 este peste 45 mmHg;
Tipul III: insuficienta respiratorie perioperatorie aparuta la pacientii cu interventii abdominale laborioase care
conduc la atelectazii bazale;
Tipul IV: insuficienta respiratorie din soc se intalneste la pacientii ventilati mecanic dupa resuscitare.

Diagnostic
- Simptomatologia variaza in functie de rapiditatea de instalare a acidozei si de severitatea ei. Cea mai pregnanta
manifestare este dispneea. Manifestarile neurologice cunoscute sub numele de encefalopatie hipercapnica sunt
reprezentate de cefalee, somnolenta sau insomnie, neliniste, agitatie, nervozitate si chiar tulburari de constienta. Se
adauga mioclonii, flapping tremor, edem papilar.
- Manifestarile cardiace sunt reprezentate de tahiaritmii si modificari ale tensiunii arteriale, vasodilatatie cerebrala sau
periferica.
- Manifestarile renale constau in stimularea sistemului renina-angiotensina-aldosteron, retentia de apa, cresterea
cortisolului.
- Uneori poate sa apara cianoza, iar cazurile severe evolueaza catre coma sau deces.
- Alcaloza respiratorie este mai rar intalnita fiind declansata de hiperventilatie in urmatoarele cazuri: altitudine ridicata,
hiperpirexie, intoxicatii medicamentoase (doxapram, aspirina, etc.), sarcina, isterie, exces de cofeina.
- Simptomatologia consta in prezenta paresteziilor la care se adauga manifestari de tetanie determinate de scaderea
calcemiei.
- Afectarea respiratiei are ca si consecinte hipoxemia si hipercapnia.

14
 - Hipoxemia reprezinta scaderea cantitatii de oxigen dizolvata in sange. Trebuie diferentiata de hipoxie care reprezinta
scaderea cantitatii de oxigen la tesuturi prin afectarea difuziunii capilare. Clinic hipoxemia se traduce prin dispnee.
- Hipercapnia reprezinta cresterea cantitatii de CO2 in sange. Clinic in hipercapnia usoara apar flush cutanat, mioclonii,
reducerea activitatii neurale, cresteri ale tensiunii arteriale. In formele severe se constata dezorientare temporo-spatiala,
convulsii, coma si chiar moarte.
- Diagnosticul de insuficienta respiratorie este sustinut de determinarea gazelor sanguine la un pacient cu anamneza si
examen clinic pozitiv pentru afectarea functiei respiratorii.

30. Insuficienta respiratorie etiologie, diagnostic

Etiologie
- Cauzele care conduc la aparitia insuficientei respiratorii sunt multiple, in mod didactic fiind grupate dupa nivelul la care
este afectat schimbul gazos:
afectarea centrilor nervosi (accidente vasculare, intoxicatii, medicatie deprimanta, tumori, traumatisme, etc.);
afectarea transmisiei neuromusculare (miastenia gravis);
afectarea peretelui toracic si a muschilor respiratori (cifoscolioze, traumatisme, etc.);
afectiuni pleuropulmonare acute si cronice obstructive si restrictive;
edem pulmonar acut cardiogen si noncardiogen;
tromboembolism pulmonar;
soc;
sindromul de detresa respiratorie acuta a adultului;
sindromul Pikwick;
interventii chirurgicale laborioase.
- Consecinta alterarii schimburilor gazoase este modificarea echilibrului acidobazic cu acidoza sau alcaloza respiratorie.
- Acidoza respiratorie se poate produce acut sau cronic. In acidoza acuta pH-ul scade sub 7,35 pentru ca in acidoza cornica
sa se mentina intre 7,35 si 7,45 datorita interventiei rinichiului. Cresterea pH-ului este determinata de hipercapnie cu
cresterea PaCO2 si producerea in exces de HCO3-.

Diagnostic
- Simptomatologia variaza in functie de rapiditatea de instalare a acidozei si de severitatea ei. Cea mai pregnanta
manifestare este dispneea. Manifestarile neurologice cunoscute sub numele de encefalopatie hipercapnica sunt
reprezentate de cefalee, somnolenta sau insomnie, neliniste, agitatie, nervozitate si chiar tulburari de constienta. Se
adauga mioclonii, flapping tremor, edem papilar.
- Manifestarile cardiace sunt reprezentate de tahiaritmii si modificari ale tensiunii arteriale, vasodilatatie cerebrala sau
periferica.
- Manifestarile renale constau in stimularea sistemului renina-angiotensina-aldosteron, retentia de apa, cresterea
cortisolului.
- Uneori poate sa apara cianoza, iar cazurile severe evolueaza catre coma sau deces.
- Alcaloza respiratorie este mai rar intalnita fiind declansata de hiperventilatie in urmatoarele cazuri: altitudine ridicata,
hiperpirexie, intoxicatii medicamentoase (doxapram, aspirina, etc.), sarcina, isterie, exces de cofeina.
- Simptomatologia consta in prezenta paresteziilor la care se adauga manifestari de tetanie determinate de scaderea
calcemiei.
- Afectarea respiratiei are ca si consecinte hipoxemia si hipercapnia.
- Hipoxemia reprezinta scaderea cantitatii de oxigen dizolvata in sange. Trebuie diferentiata de hipoxie care reprezinta
scaderea cantitatii de oxigen la tesuturi prin afectarea difuziunii capilare. Clinic hipoxemia se traduce prin dispnee.
- Hipercapnia reprezinta cresterea cantitatii de CO2 in sange. Clinic in hipercapnia usoara apar flush cutanat, mioclonii,
reducerea activitatii neurale, cresteri ale tensiunii arteriale. In formele severe se constata dezorientare temporo-spatiala,
convulsii, coma si chiar moarte.
- Diagnosticul de insuficienta respiratorie este sustinut de determinarea gazelor sanguine la un pacient cu anamneza si
examen clinic pozitiv pentru afectarea functiei respiratorii

31. Insuficienta respiratorie acuta

- Boli cu obstructia cailor respiratorii: obstructia acuta poate fi cantonata la nivel superior (nazofaringe, laringe, portiunea
extratoracica a traheei) sau pe caile respiratorii inferioare. Obstructia superioara se caracterizeaza prin dispnee cu
prelungirea evidenta a inspirului si un zgomot numit stridor. Acest tip de obstructie apare datorita afectarilor mucoasei de
natura infectioasa sau alergica sau prin corpi straini aspirati accidental. Obstructia pe caile inferioare determina dispnee cu
prelungirea predominanta a expirului, fiind produsa de edemul mucoasei, de secretiile endoluminale sau / si de
bronhospasm. Obstructia cailor inferioare este caracteristica astmului bronsic, bronhobronsiolitelor si inhalarii unor
substante chimice iritante.
- Boli cu infiltratia parenchimului pulmonar: forma acuta apare in pneumonii, insuficienta respiratorie instalanduse la
cazurile cu extindere importanta si in special in bronhopneumonii.

15
 - Boli care produc edem pulmonar. Sindromul de detresa respiratorie a adultului este un edem pulmonar acut lezional
in care se produce o crestere a permeabilitatii capilare pulmonare si epiteliului alveolar. In aceste conditii apare o
hipoxemie severa si scaderea compliantei pulmonare. Lezarea pulmonara se poate produce pe cale respiratorie, direct sau
pe cale sanghina, prin intermediul unor substante circulante. Indiferent de tipul si mecanismul agresiunii distrugerea
pulmonara este difuza, cu arii de tip atelectatic, edematos si hemoragic. Primul semn care atrage atentia este dispneea, o
polipnee moderata care se accentueaza pe masura ce trec orele, paralel cu aparitia cianozei. Tusea este prezenta numai la
cazurile la care lezarea pulmonara sa produs direct, pe cale respiratorie. Sonoritatea pulmonara diminua din ce in ce mai
mult, iar la ascultatie se aud raluri crepitante diseminate, pe fondul unei respiratii cu caracter suflant. Radiografia
pulmonara evidentiaza infiltrate difuze, extensive, bilaterale, cu caracter interstitial si alveolar. Initial este prezenta
hipoxemia cu hipocapnie, dar pe masura ce leziunile pulmonare progreseaza alveolele fiind colabate sau pline cu lichidul
extravazat, hipoxemia devine severa cu hipercapnie deoarece mecanismul major este suntul sanguin dreapta-stanga.
bolnavul devenind tahicardic cu hipotensiune arteriala, oligurie si acidoza. Starea de constienta se altereaza aparand
semnele de insuficienta si din partea altor organe cu o mortalitate foarte mare. Cazurile care sunt salvate raman cu o
fibroza pulmonara
- Boli vasculare pulmonare. Forma acuta poate apare in emboliile pulmonare mari, evoluand cu scaderea PaO2 si
PaCO2, deoarece se altereaza raportul ventilatie-perfuzie.
- Afectiuni ale peretelui toracic si pleurei. Forma acuta apare in traumatismele toracice cu fracturi costale de ambele
parti ale sternului care realizeaza o instabilitate a peretelui toracic. Cea dea 2-a cauza este pneumotoraxul spontan masiv
in special formele cu supapa.
- Afectiuni ale sistemului neuro-muscular. Hipoxia acuta este dominata de manifestarile din partea SNC si aparatului
cardiovascular. Primele manifestari sunt scaderea gandirii logice si instabilitatea motorie, asemanatoare cu etilismul acut.
Cand hipoxemia se agraveaza este afectat si trunchiul cerebral putand surveni decesul prin deprimarea centrilor respiratori
medulari. In prima faza este prezenta tahicardia si cresterea tensiunii arteriale, dar cand ea se agraveaza apar bradicardia,
deprimarea functionala miocardica si socul. Cianoza buzelor, nasului, mucoasei bucale, urechilor si degetelor este evidenta
cand concentratia hemoglobinei reduse in sangele capilar este mai mare de 5 g/dl fiind mai intensa la cei cu boli
pulmonare.
- Hipercapnia acuta conduce la aparitia unor tulburari progresive ale SNC cu confuzie, somnolenta, coma si exitus.
Raspunsul cardiovascular reprezinta un amestec de vasoconstrictie si vasodilatatie dar deobicei sunt prezente tahicardia si
transpiratiile.

32. Insuficienta respiratorie cronica

- Boli cu obstructia cailor respiratorii.
Obstructia cronica difuza caracterizeaza bronsitele cronice obstructive, bronsiectaziile si emfizemul pulmonar,
fiind cea mai frecventa cauza a insuficientei respiratorii cronice.
Episoadele acute la acesti bolnavi cronici agraveaza insuficienta respiratorie, punand serioase probleme
terapeutice.
- Boli cu infiltratia parenchimului pulmonar.
Forma cronica are drept cauze peste 100 de boli care pot determina o infiltratie difuza a parenchimului
pulmonar.
La acesti bolnavi orice infectie pulmonara intercurenta agraveaza insuficienta lor respiratorie, revenirea la
statusul anterior fiind de multe ori dificila.
- Boli vasculare pulmonare.
Forma cronica este intalnita uneori la bolnavii cu vasculite pulmonare sau tromboembolism pulmonar
recurent. In afara de rarele cazuri de hipertensiune arteriala pulmonara primitiva, vasculitele pulmonare apar
in colagenoze, in special in sclerodermie, singura modificare gazometrica prezenta fiind hipoxemia.
- Afectiuni ale peretelui toracic si pleurei.
Forma cronica este prezenta in cifoscolioze si pahipleurite, evoluand de regula spre cord pulmonar cronic.
- Afectiuni ale sistemului neuromuscular.
Hipoxia cronica determina o stare de toropeala, scaderea atentiei si a timpilor de reactie si o fatigabilitate
deosebita.
La acesti bolnavi apare hipertensiune arteriala pulmonara cu evolutie spre cord pulmonar cronic.
Hipoxia cronica induce o policitemie sanguina secundara cu cresterea vascozitatii si risc de tromboembolism
pulmonar.
- Hipercapnia cronica determina
cefalee si somnolenta
iar in formele severe se adauga convulsiile, contractiile musculare si edemul papilar la examenul fundului de
ochi.

16
33. Cordul pulmonar cronic
- Reprezinta marimea si decompensarea VD ca urmare aunor boli puolmonare, toracice sau alterari ale circulatiei
pulmonare
- Apare cel mai frecvent in bolile obstructive pulmonarecronice, dupa care urmeaza bolile restrictive ale parenchimului
pulmonar, bolile vaselor pulmonare si afectarile parietotoracice
- In bolile obstructive pulmonare, bolile vaselor pulmonare si afectarile parietotoracice
- In bolile obstructive pulmonare cronice la cresteea presiunii sistolice in arterele pulmonare contribuie atat distrugerea
vascularasi perturbarile mecanice date de emfizem, cat si hipervascozitatea sanghina indusa de policitemie si
vasoconstrictia hipoxemiei, care evolueaza cu hipercapnie si acidoza
- In boli restrictive distrugerea parenchimului se asociaza cu fibrozasi obliterarile patului vascular pulmonar
- Afectiunile aparatului neuromuscular produc hipertensiune arteriala pulmonara si cord pulmonar cronic prin hipoxia
cronica, tulburarile ventilatorii si compresiuniile vaselor pulmonare
- In cordul pulmonar cronic tabloul cliniceste dominat de semnele insuficientei ventricular drepte, cu staza venoasa
sitemica, cianoza si edeme generalizate

34. Cordul pulmonar acut

- Reprezinta marimea si decompensarea VD ca urmare a unor boli pulmonare, toracice sau alterari ale circulatiei pulmonare
- Apare in prima ora dupa emboliile pulmonare masive, cauzand de cele mai multe ori decesul
- La aceste cazuri, cu risc emboligen, aparebrusc un accesdedispnee, distensia venelor vizibile de la extremitatea cefalica,
paloare transpiratii si hipotensiune arteriala sistemica
- Ficatul se mareste rapid, fiind dureros in palpare si cu reglux hepatojugular
- La focarul tricuspidian apare un suflu sistolic de insuficienta tricuspidiana si un zgomot de galop in aria ventriculara
dreapta
- Masurarea gazelor sanghine arata o hipoxemieimportanta, insotita de scadera PaCO2 datorita hiperventilatiei

35. Sindromul tumoral mediastinal

- Cea mai frecventa afectare mediastinala este realizata deaparitia in acest spatiu a unor formatiuni tumorale, care vor
exercita diverse compresiuni sau/si invadari asupra structurilor din jur
- Compresiunile vasculare sunt cele mai frecvente, fiind afectate in special venele mari
- Compresiunea veneicave superioarese manifestaprin edemul si cianoza capului, gatului, portiunii superioarea toracelui si
membrele superioare, insotita de turgescenta venelor vizibile
- In teritoriul cavsuperior si inferior sedezvoltaocirculatie colateralasuperficialasiprofundaextinsape torace si partea
superioara a abdomenului
- Stazavenoasa cerebraladetermina cefalee, acufene, fosfene, somnolenta si epistaxis, putand fi documentaa prin examenul
fundului de ochi
- Compresiunea venei cave inferioare determina edemul si cianoza jumatatii inferioareacorpului, hepatomegalie si ascita
- Compresiunea venelor pulmonae determina aparitia congestiei pulmonare pasive, cu hidrotorax si hemoptizii
- Compresiunea canalului toracic semanifestaprin chilotorax, insotit uneori de ascita si edeme limfatice
- Aorta si arterelemari sunt afectaterar, determinand aparitia suflurilor de tip stenotic si ischemii teritoriale
- Afectarile neurologice din sindromul tumoral mediastinal sunt inconstante si variate
- Invadareaplexului brahial antreneaza dureri, paralizii si atrofii musculare la nivelul membrului superior
- Ca urmare a afectarii nervului recurent stang apare disfonia si vocea bitonala, iar compresia nervului frenic antrenaza
paralizii diafragmatice si sughit.
- Afectareanervilor vagi poate produce tahicardie, hipertensiuneaarteriala, sialoree si tulburari respiratorii prin
bronhospasm
- Compresiunea lantlui simpatic cervical este responsabila de aparitia sindromului Claude-Bernard-Horner sau Porfour-
Dupetit
- Compresiunea traheei si bronhiile mari se manifesta prin dispnee de tip inspirator, cu tiraj suprasternal su supraclavicular,
stridor inspirator si tuse seaca, zgomotoasa, cu timbru metalic
- Compresiunea esofagului semanifesta prin disfagie dureroasa si regurgitatii esofagiene
- In mediastinul anterior apar tumorile timice si tiroidiene, limfoame si teratoame
- In mediastinul mijlociu se dezvolta diverse adenopatii, formatiuni chistice si dilatatiivasculare, iar in spatiul posterior se
localizeaza diverse formatiuni tumorale neurogene si esofagiene

36. Diagnosticul semiologic al unei matitati la baza pulmonara dreapta

- Matitate absoluta (pleurezii subiectul 26)
- Matitate relativa (atelectazii subiectul 18)
- Submatitate colectie lichidiana de volum mic
- Tumora, chisturi lichidiene, abces pulmonar.

17
37. Diagnosticul semiologic al unei matitati cu freamat pectoral abolit
- Freamatul pectoral transmiterea VV cu frecventa joasa in cursul fonatiei prin pronuntarea unor cuvinte cu consoane
vibrante. Se percepe mai intens portiunea sup a reg ant a toracelui, interscapulovertebral, reg inf post si fetele laterale
pulmonare.
- Abolire: obstructia completa a bronsiilor, pleurezii masive, pneumonii masive, pneumotorax cu colabarea completa a
plamanului in hil.

38. Diagnosticul semiologic al unei matitati cu freamat pectoral crescut

- Freamatul pectoral transmiterea VV cu frecventa joasa in cursul fonatiei prin pronuntarea unor cuvinte cu consoane
vibrante. Se percepe mai intens portiunea sup a reg ant a toracelui, interscapulovertebral, reg inf post si fetele laterale
pulmonare.
- Accentuare procese de condensare care intereseaza un lob sau cel putin 2 segmente pulmonare ( cu marirea densitatii
parenchimului pulmonar) ceea ce ofera o mai buna transmitere a VV:
pneumonii, tbc, infarc pulmonar;
in zone cu cavitati pulmonare mari caverne, bronsiectazii, abcese pulmonare drenate;
zone cu hiperfunctie compensatorie hemitoracele opus unor atelectazii.

39. Exploarea radiologica in bolile respiratorii

Radiografia toracica
Prima explorare recomandata
Se face in pozitia anteroposterior sau lateral
Nu stabileste diagnosticul, ci descrie niste leziuni care vor fi interpretate in contextul clinic si biologic
Radioscopia
Efectuata la ecran permite o analiza dinamica a leziunilor
Dezavantaje: iradiere crescuta, explorare subiectiva
Tomografia computerizata
Permite o examinare amanuntita a intregului spatiu endotoracic, sectiunile efectuandu-se la
distante foarte mici, in functie de necesitati
Avantaje: evidentiaza formatiuni de cativa mm si le localizeaza in spatiu (tumori pulmonare,
caverne, adenopatii)
Rezonanta magnetica nucleara (RMN)
Utila pentru diagnosticul vascularizatiei pulmonare si a tumorilor nevasculare
Se bazeaza pe studiul modificarilor metabolice de la acest nivel

40. Examenul sputei

- In afara de aprecierile macroscopice privind culoarea, cantitatea si mirosul, sputa se examineaza bacteriologic si uneori
citologic.
- Examenul bacteriologic urmareste in primul rand identificarea directa a bacilului Koch, dublata de insamantarea pe medii
specifice. Din sputele purulente se fac culturi pentru identificarea germenilor si stabilirea antibiogramei, dar in supuratiile
localizate se recomanda prelevarea prin bronhoscopie.
- Examenul citologic aduce putine informatii utile pentru diagnostic, amintind prezenta eozinofilelor in sputa din astmul
bronsic alergic.

41. Explorarea paraclinica in bolile respiratorii

- Explorarile radiologice
Radiografia toracica
Prima explorare recomandata
Se face in pozitia anteroposterior sau lateral
Document obiectiv, iradiere redusa, evidentiaza detalii
Radioscopia
Efectuata la ecran permite o analiza dinamica a leziunilor
Dezavantaje: iradiere crescuta, explorare subiectiva
Tomografia computerizata
Permite efectuarea de sectiuni radiologice la distante foarte mici
Avantaje: evidentiaza formatiuni de cativa mm si le localizeaza in spatiu (tumori pulmonare,
caverne, adenopatii)
Rezonanta magnetica nucleara (RMN)
Utila pentru diagnosticul vascularizatiei pulmonare si a tumorilor nevasculare
Se bazeaza pe studiul modificarilor metabolice de la acest nivel
- Examenul sputei

18
 Macroscopic (culoare, canitate, miros)
Microscopic (bacteriologic, citologic, biochimic)
- Probele functionale ventilatorii
Includ evaluarea ventilatiei (CV, VC, VER, VEMS), distributiei si difuziunii
Forme patologice:
Disfunctie ventilatorie restrictiva (pneumonie, emfizem pulmonar, tumori)
Disfunctie ventilatorie obstructiva (astm bronsic, Bronhopneumopatia obstructiva cronica)
Disfunctie ventilatorie mixta (Bronhopneumopatia obstructiva cronica)
- Explorarea functiei respiratorii in ansamblu (oximetrul Astrup)
Preziunea partiala a oxigenului (PaO2): Normal: 95-100 mmHg (<hipoxemie)
Presiunea partiala a bioxidului de carbon (PaCO2): Normal: <40mmHg (>40mmHg hipercapnie)
Saturatia in oxigen a sangelui capilar (pulsoximetria)(SaO2): Normal: 70-100% (<70% hipoxemie)
- Scintigrafia pulmonara cu albumina serica marcata cu Iod 131
Utila in diagnosticul circulatiei locale: infarct pulmonar, malformatii vasculare, tumori
- Procedee invazive
Procedee endoscopice (bronhoscopie, pleuroscopie, mediastinoscopie)
Pentru vizualizarea unor leziuni patologice in special neoplazice, prelevarea de biopsii si interventii
terapeutice endosscopice (cauterizari, extragere de corpi straini)
Bronhografie
Injectarea unei substante radioopace in lumenul unei bronhii pentru diagnosticul unor bronsiectazii
sau formatiuni tumorale
Angiografia pulmonara
Permite vizualizarea circulatiei pulmonare prin injectarea unei substante radioopace in arterele
pulmonare prin cateterizare cardiaca

42. Examenul lichidului pleural

- Examen macroscopic
Lichid serocitrin (limpede, galben-verzui, mai mult sau mai putin vascos, caracterizeaza exudatele si
transsudatele)
Hemoragic (aspect rosu inchis, caracterizeaza pleureziile hemoragice)
Purulent
Chilos
Chiliform (opalescent)
- Examen microscopic
Biochimic
diferentierea exsudat transsudat
continut proteic >3g%
densitate >1018
reactia Rivalta pozitiva facuta cu acid acetic glacial
Bacteriologic
Bacilul Koch
Flora banala

Citologic

43. Sindromul de traheobronsita acuta

- Definitie
Traheobronsita acuta este o inflamatie a cailor respiratorii caracterizata prin tuse, expectoratie, dureri
retrosternale, uneori febra cu evolutie benigna si trecatoare determinata de agenti infectiosi (virali sau
bacterieni) si agenti chmici (gaze sau vapori iritanti)
Asociaza mai ales la copii formele virale, diverse tipuri de infectii acute a cailor respiratorii superioare (rinita
acuta, faringoamigdalita acuta, sinuzita, laringita acuta)
- Clinic
Tuse seara iritativa initial, apoi mucoasa sau mucopurulenta
Dureri retrosternale
Raluri traheobronsice ronflante si sibilante si murmur vezicular inaspirt
Bronsiolita acuta apare in plus dispnee si cianoza datorita obstructiei bronsice si obiectiv raluri subcrepitante in
formele distale
- Paraclinic
Nici o explorare paraclinica nu este edificatoare pentru diagnosticul pozitiv

19
 PFV se fac numai in bronhobronsiolita
Examenul sputei se face in formele cu expectoratie mucopurulenta
Radiografia pulmonara este utila pentru diagnosticul diferential al afectiunilor care prezinta de asemenea tuse
cu expectoratie

44. Bronsita cronica

- Definitie
Este o boala caracterizata clinic prin tuse si/sau expectoratie intermitenta sau permanenta cel putin 3 luni pe
an, 2 ani consecutiv cu conditia ca aceste simptome sa nu fie determinate de o alta boala bronhopulmonara,
cardiaca, neoplazica (in special TBC sau cencer pulmonar)
- Etiologie
Fumatul
Iritantii profesionali
Infectiile bronsice repetate
Factorii constitutionali (deficitul de alfa1 antitripsina si mucoviscidoza)
- Anatomie patologica
Substratul anatomopatologic al bronsitei cronice este reprezentat de inflamatia (edem) al mucoasei bronsice
insostita de spasm si hipersecretie bronsica
- Tablou clinic
Tuse cu expectoratie mucoasa sau mucopuulenta mai ales in acutizarile bronsitice, initial tusea este seaca
matinala si apoi se extinde in tot cursul zilei si devine productiva
Dispnee de tip bradipnee expiratorie asociata sau nu cu wheezing, prezenta la efort si accentuata de aparitia
emfizem pulmonar obstructiv
Obiectiv specific ralurile bronsice uscate (ronflante si sibiliante) sau umede (subcrepitante) de diverse marimi in
functie de zona afectata
Cand apare emfizemul pulmonar obstructiv secundar apar semnele acestuia (dispnee, hipersonoritate, Hirtz
negativa, mv diminuat)
Bronsita cronica asmatiforma are tabloul clinic al astmului bronsic (dispnee de tip bradipnee expiratorie, raluri
sibilante si subcrepitante)

45. Explorarea paraclinica in bronsita cronica

- Explorari paraclinice
Examenul sputei cu examen bacteriologic
PFV: disfunctie ventilatorie de tip obstructiv sau mixt in cazul asocierii emfizem pulmonar
Examenul radiologic evidentiaza accentuarea desenului bronhovascular si existent EP, are rol de diagnostic
diferential fata de alte leziuni pulmonare ce dau tuse si expectoratie

46. Emfizemul pulmonar

- Definitie
Emfizemul pulmonar reprezinta distensia spatiilor aeriene situate distal de bronhiolele terminale cu distrugerea
septurilor alveolare
- Etiologie
Emfizemul pulmonar obstructiv poate fi primar sau insoteste diverse boli pulmonare, in special bronsita cronica
Emfizemul pulmonar neobstructiv, compensator sau vicariant, senil, de involutie sau scleroatrofic si emfizemul
existent in deformarile toracice
Dupa localizare poate fi centroacinar, cre ocupa numai centrul si panacinar care afecteaza acinul in totalitate
- Tablou clinic
Dispneea de efort care cu timpul devine permanente
Simptomele specifice bolilor care determina emfizem cum este tusea (bronsita cronica, astm, tuberculoza)
Obiectiv torace emfizemator (hipersonoritate pumonara, baze coborate, vv dimunuate bilateral, manevra
Hirtz negativa) si Mv dimunuat difuc (raluri bronsice in formele secundare ale bronsitei)

47. Explorarea paraclinica in emfizemul pulmonar

- Radiografia toracica (hiperclaritate pulmonara, mobilitatea redusa a diafragmului, orizontalizarea spatiilor intercostale,
marirea cordului drept)
- Probe functionale respiratorii disfunctie ventilatorie de tip restrictiv

20
48. Bronhopneumopatia obstructiva cronica (BPOC)
- Reprezinta o afectiune pulmonara cu evolutie progresiva, caracterizata prin limitarea fluxului de aer prin caile respiratorii
incomplet reversibila
- Forme intalnite in practica in care se intrica EP, BC, AB avand ca element de bazaprezenta tusei cu expectoratie si a
dispneei
- Sunt doua forme clinice:
Predominant bronsitica (sub 49)
Predominant emfizematoasa (sub 50)

49. BPOC forma predominant bronsitica

- Subiectiv
Istoric de bronsita cronica cu dpsnee care apare in timp si evolutiv devine din ce in ce mai severa
- Manifestari clinice
Bolnav supraponderal
Cianoza intensa
Facie buhait
Sonoritate pulmonara aproape normala
Raluri bronsice ronflante, sibilante si subcrepitante difuze
Mv diminuat difuz
- Paraclinic
Poliglobulie secundara hipoxica responsabila de cianoza si de hipervascozitateasanguina cu risc de
tromboembolism pulmonar recurent
HTP secundara care determina HVD si IVD de cauza pulmonara numit CPC
IRC cu hipoxemie si hipercapnie
PFV disfunctie ventilatorie de tip mixt
Radiografia pulmonara cu semne de marireacordului drept, staza pulmonara si accentuarea desenului
bronhovascular

50. BPOC forma predominant emfizematoasa

- Subiectiv: istoric lung de dispnee cu tuse rare si expectoratie mucoasa minima, descriind rare episoade infectioase
- Polipnee cu expir lung si zgomotos cu ingustarea fantei labiale parca ar sufla in chibrit in pozitie de ortopnee
- Obiectiv: torace emfizematos cu soc apexiat si matitate cardiaca care nu se poate delimita, murmur vezicular diminuar cu
expir prelungit, rar se aud raluri sibilante
- Paraclinic
Radiografia pulmonara hiperclaritate pulmonara
PFV disfunctie ventilatorie de tip restrictiv

51. Astmul bronsic

- Definitie
Accese de dispnee predominant ventilatorie cu durata, severitate si moment de aparitie variabile
Apare la persoane cu hiperexcitabilitate bronsica la stimuli variati
Fiind sub aspect anatomic cu stenoza bronsiolara tranzitorie cu restitutio ad integrum in acalamiile intercalare
- Etiologie
Diateza astmatica este hiperreactivitatea nespecifica a arborelui traheobronsic la diversi stimuli: alergeni,
factori profesionali, infectiosi, medicamente, efortul fizic, factori de mediu si poluarea atmosferei, factori
pshioemotionali
Patogenic apare o obstructie generalizata la nivelul cailor bronsice prin spasm muscular si mai putin edem si
hipersecretie
- Tabloul clinic
Astm bronsic simplu criza de astm bronsic (sub 52)
Starea de rau astmatic (sub 53)

52. Criza de astm bronsic

- Este manifestarea principala a astmului bronsic si consta in dispnee expiratorie
- Tuse adesea seaca sau cu expectoratie, aderenta
- Apare atat ziua, cat mai ales noaptea
- Debut brusc, uneori fiind precedat de prodroame si anume simptome de rinita si traheita spasmodica
- Durata crizei variabila de la 15 minute la 2-3 ore
- Respiratia devine suieratoare (wheezing), bradipnee expiratorie

21
 - Tusea constanta, initial uscata, devine apoi productiva cu sputa albicioasa, gelatinoasa, putin abundenta (sputa perlata), in
formele pur alergice apar multe eozinofile, cristale Charcot-Leyden si spirale Curschmann
- Obiectiv: torace destins uneori emfizematos in formele prelungite, Mv dimunuat, predomina ralurile sibilante, rar
ronflante si subcrepitante, sfarsitul crizei se insoteste de disparitia completa a tuturor semnelor si simptomelor

53. Starea de rau asmatic

- Forma grava, cu durata de peste 24 de ore, chiar cateva zile, in care se ajunge la o insuficienta respiratorie acuta. Accesul
dispneic incepe brusc, dar se intensifica treptat, atingand maximul in orele urmatoare. Dispneea este intensa, cu frecventa
respiratiilor in jur de 30/min, cu expir prelungit si inspir scurt si ineficient.
-
- Clinic:
Semne respiratorii
Bolnav cianotic, asezat in ortopnee, cu mare anxietate datorita senzatiei de asfixie
Torace practi blocat in inspir
Amplitudinea miscarilor respiratorii este redusa
Murmurul vezicular este redus
Raluri sibilante
Semne cardiace
Tahicardie
Uneori tulburari de ritm
Tensiunea arteriala are tendinta la crestere
Semne neurologice
Anxietate
Somnolenta
Agitatie pana la coma astmatica
- Remisie sub terapie in ATI

54. Astmul cronic

- Se mai numeste si astm cu dispnee continua
- Istoric lung de accese intermitenta
- Bolnavii devin tusitori cronici cu expectoratie mucoasa sau mucopurulenta si dispnee de efort
- Pe acest fond apar acutizarile cu dispnee intensa si tuse cu expectoratie mucopurulenta mai abundenta
- Toracele este emfizematos cu murmur vezicular diminuate si raluri sibilante si subcrepitante permanente, cu expri
prelungit
- Dupa mai multi ani evolutia este asemanatoare cu a bronsitei cronice cu obstructie bronsica

55. Explorarea paraclinica in astmul bronsic

- Spirometria este o metoda usoara si reproductila pentru determinarea functiei respiratorii si a reversibilitatii modificarilor
aparute in astm.
- Determinarea hiperreactivitatii bronsice prin raspunsul la histamina sau methacolina poate fi o manevra riscanta, putand
declansa crize severe de astm.
- Se pot utiliza teste cutanate pentru evidentierea atopiei.
- Determinarea IgE serice este costisitoare si nu aduce informatii suplimentare.
- Radiografia pulmonara este utila mai ales ca diagnostic de excludere pentru alte afectiuni.
- In astmul extrinsec eozinofilia sanguina este frecventa si examenul microscopic al sputei arata eozinofilie si uneori spirale
Curschmann si cristale Charcot-Leyden.

56. Forme etiologice de astm bronsic

- Astmul alergic
Istoric pozitiv de atopie in familie (urticarie, eczema atopica, rinita alergica, astm bronsic)
Debut in copilarie
Teste cutanate si inhalatorii pozitive
Eozinofilie in sange si sputa si IgE crescut in sange
- Asmul nealergic
Debut la 30-35 de ani
Istoric familial negativ pentru atopie si teste cutanate, IgE seric si eozinofilie normale
Criza de dispnee este lagata de o infectie acuta a CRS mai ales virala
- astmul bronsic alergic este forma clasica de astm, in care criza de astm este declansata de expunerea la alergeni;
- astmul infectios se caracterizeaza prin declansarea crizei astmatice de catre infectiile respiratorii;
- astmul la exercitiu in care criza de astm este declansata de efortul fizic;
- astmul la aspirina: criza de dispnee este declansata de aspirina si antiinflamatoarele nesteroidiene;

22
 - astmul cu tuse: simptomul dominant este tusea, necesitand diagnostic diferential cu BPOC;
- astmul nocturn in care criza de dispnee apare mai ales noaptea; necesita diferentiere de dispneea cardiaca. Factorii care ar
putea explica astmul nocturn ar fi: variatia circadiana a unor hormoni cu efect asupra cailor respiratorii, pozitia clinostatica
favorizeaza stagnarea si cresterea cantitatii de mucus, refluxul gastroesofagian favorizeaza bronhospasmul, expunerea la o
serie de alergeni in camera de dormit;
- astmul ocupational este forma de astm in care simptomele sunt declansate de triggeri de la locul de munca fiind mai
frecvente de luni pana vineri.

57. Bronsiectazia
- Definitie
Bronsiectazia sau dilatatia bronsica are ca substrat anatomic o marire a calibrului si o feformare a uneia sau mai
multor bronhii care determina inflamatie bronsica cu evolutie cronica
- Anatomopatologic
Sunt forne cilindrice varicoase sau moniliforme si saculare chistice
Determina acumularea de secretii purulenta, fibroza pulmonara, atelectazii si in final CPC
- Etiologie
Congenitale asociate cu alte malformatii congenitalein mucoviscidoza, deficitul de alfa 1 antitripsina sau
sindroame genetice rare
Dobandite in infectii repetate in copilarie (rujeola, tuse convulsiva, TBC)
- Tablou clinic
Triada specifica: tuse pozitionala +expectoratie purulenta abundenta (bronhoree purulenta 30-500 ml) +
hemoptizii
Examenul fizic pulmonar este sarac: semne de infectie croncia +raluri ronflante sau ubloase mari + semne de
condensare pulmonara prin fibrozarea parenchimului din jur sau sindrom cavitar (raluri buloase + suflu
cavernos amforic)

- Paraclinic
Biologic
Leucocitoza cu polinucleoza
Examenul de sputa flora patogena + PMN
Explorari radiologice
Rx simpla aspecte indirecte (accentuarea desenului peribronhovascular, condensari pulmonare
difuze, scleroza pulmonara)
CT evidentiaza dilatatiile bronsice
Bronhografia permite precizarea diagnosticului si anume prezenta bronsiectaziei, sediul, forma (nu
se face in acutizari)
Examenul bronhoscopic
Permite aprecierea starii bronsiilor, recoltarea secretiilor si decelarea unei eventuale stenoze
bronsice

58. Diagnosticul clinic in bronsita cronica

- Tuse cu expectoratie mucoasa sau mucopuulenta mai ales in acutizarile bronsitice, initial tusea este seaca matinala si apoi
se extinde in tot cursul zilei si devine productiva
- Dispnee de tip bradipnee expiratorie asociata sau nu cu wheezing, prezenta la efort si accentuata de aparitia EP obstructiv
- Obiectiv specific ralurile bronsice uscate (ronflante si sibiliante) sau umede (subcrepitante) de diverse marimi in functie
de zona afectata
- BC simpla bolnavi in varsta de 40 de ani, tuse frecventa dimineata, apoi prez si in cursul zilei, expectoratie mucoasa,
dispnee absenta, teste ventilatorii normale.Raluri ronflante, sibilante sau subcrepitante.
- BC purulenta expectoratii mucopurolente, infectii resp acute suprapuse.
- BC obstructive- leziuni bronsii+obstructia progresiva si cronica a CR:dispnee progresiva, raluri sibilante in expir, wheezing
bilat, raluri crepitante in prima parte a inspirului, mv diminuat.

59. Diagnosticul clinic in pneumonia pneumocica

- Debut brusc, frison solemn, febra, junghi toracic, tuse.
- Febra 39-40, junghi cu sediu submamar, se accentueaza cu respiratia sau tusea.
- Tusea initial uscatasi iritativa devine productiva cu sputa ruginie.
- Dispnee prin marirea rigiditatii pulmonare, stare generala alterata, facies congestiv cu rosirea pometului de partea unde e
pneumonia, AMR scazut de partea bolnava, suflu tubar si raluri crepitante, frecaturi pleurale.

23
60. Diagnosticul paraclinic in insuficienta respiratorie
- Explorari functionale respiratorii:
PaO2, PaCO2, SaO2
Dozare HCO3 seric (pt urmarirea acidozei resp)
- examen radiologic: urmarirea evolutiei bolii si a cauzei
- examen de sputa, aspiratie traheobronsica, biopsie traheobronsica aspect, analize biochimice, bacteriene si citologice
- bronhoscopie
- ecg.

24
 APARATUL CARDIOVASCULAR

61. Cardiopatia ischemica: tablou clinic, forma clinice

Tablou clinic
- Este reprezentat in special de prezenta durerii coronariene tipice sau atipice
Forme clinice
- Cardiopatia ischemica reprezinta acele afectiuni care au in comun ischemia miocardica cu toate formele ei
- Dupa prezenta durerii se impart in:
Cardiopatia ischemica dureroasa
Angina pectorala stabila
Angorul instabil
Infarctul miocardic acut
Cardiopatia ischemica nedureroasa
Tulburarile de ritm si de conducere de origine ischemica
Insuficienta cardiaca de origine ischemica
Moartea subita coronariana
Ischemia miocardica silentioasa
Ischemia miocardica cronica
Boala coronariana cronica
Angina pectorala stabila
Alte forme clinice ale bolii coronariene ischemice (ischemia silentioasa, angina microvasculara,
angina varianta Prinzmetal sau vasospastica)
Sindroamele coronariene acute
Angina pectorala instabila si infarctul miocardic fara supradenivelare de segment ST
Infarctul miocardic cu supradenivelare de segment ST

62. Angina pectorala de efort : tablou clinic, diagnostic

- Cauza anginei pectorale
este in peste 90% din cazuri ateroscleroza coronariana
. Alte cauze pot fi spasmul coronarian,
stenoza aortica valvulara stanga
hipertiroidia,
tulburarile de ritm si de conducere.
- Tabloul clinic.
Bolnavii prezinta durere anginoasa tipica ca localizare, iradiere, caracter, intensitate (variabila).
Specific durata durerii anginoase este de 3-5 minute cu limite intre 1-15-20 minute.
Factorii declansatori sunt deobicei factorii care cresc necesitatea de oxigen ale miocardului, respectiv efortul
fizic, starile emotionale, mesele copioase, expunerea la atmosfera rece si umeda sau efortul sexual.
Cedeaza la repaos sau la administrarea de 1-2 tablete de nitroglicerina.
Daca nu cedeaza fie este o leziune mai grava, fie nu este durere coronariana.
- Diagnosticul este in primul rand clinic in peste 90% din cazuri. Examenul obiectiv poate arata relatii normale sau modificari
nespecifice care sugereaza ischemia miocardica. Investigatiile paraclinice sunt folosite pentru evaluarea initiala si pentru
stratificarea riscului.

63. Angorul instabil : definitie, formeclinice

Definitie
- Se referala faptul ca in aceasta categorie intra tipurile de angina pectoral care se prezinta cu modificari ale frecventei,
severitatii sau duratei crizelor si a caror evolutie este nesigura, iar prognosticul neclar (instabil) ele putand evolua fie spre
agravare (infarct), fie spre stabilizare transformandu-se in angina pectoral stabile
- Datorita riscurilor de agravare se trateaza ca si infarctul miocardic
Forme clinice
- In comparative cu angina stabile, durerea toracica din angorul instabil este de obicei mai severa si mai prelungita, frecvent
necesitand mai multe doze de nistroglicerina sau perioade mai lungi de repaus pentru ameliorare
- Cuprinde trei tipuri de angine
Angina de novo
Cu debut sub 30 de zile cu evolutie imprevizibila, fie spre stabilizare, fie spre infarct miocardic acut
Angina agravata

25
 Ca frecventa,severitate, sau durata
Angina postinfarct miocardic
Care apare la un individ care a suferit un infarct miocardic acut

64. Infarctulmiocardicacut ( IMA ) : tablou clinic, diagnostic paraclinic

Tabloul clinic
Anamneza si examenul clinic
Sunt elemente foarte importante in diagnostic
Durerea coronariana
Are caracterul cunoscut cu unele particularitati si anume durata peste 30 de minute, fara raspuns
complet la nitroglicerina
Intensitatea este variabila d eobicei foarte mare care necesita antialgice foarte puternice
Pot fi forme cu dureri attenuate sau chiar infarcte indolore mai ales la diabetici
Simptome associate
Palpitatii
Greata
Varsaturi
Febra
Fenomene digestive
Fenomene de insuficienta ventriculara stanga sau globala
Examenul obiectiv
Poate adduce informatii pentru excluderea altor afectiuni, evaluarea semnelor de insuficienta
cardiac si evidentierea complicatiilor care pot sa apara in evolutie
Diagnosticul diferential se face cu pericardita acuta, disectia acuta e aorta, embolia pulmonara,
pneumotoraxul spontan, durerea abdominala si pleurala
Diagnostic paraclinic
Electrocardiograma
Permite stabilirea diagnosticului de IMA, localizarea, stadiul si complicatiile (tulburarile de ritm sau
de conducere)
Diagnosticul EKG se pune pe cele 3 caractere majore (ischemia una T, leziunea segmental ST si
necroza unda Q)
Localizarea IMA se realizeaza prin prezenta imaginilor directe in derivatiile care privesc infarctul
respective V1-V4 pentru infarctul anterior, V4-V6 si D1 si aVL pentru infarctul lateral, D2, D3 si AVF
pentru infarctul inferior si imagine in oglinda in V1-V2 in infarctul posterior; BRS mascheaza IMA
Stadiul IMA prezinta patru etape si anume initial al primelor 24 de ore
Enzimele miocardice
Sau evaluarea biomarkerilor serici; actual sunt folosite numai determinare troponinelor cardiac,
izoenzimelor creatinkinazei si mioglobina; mai poate apare prin IMA si hiperglicemia si leucocitoza
Troponinele cardiac T si I au specificitate miocardica absoluta si sensibilitate inalta; cresc din primele
ore dupa debutul simptomelor si la 6-9 ore mai tarziu
Izoenzima MB a creatinkinazei (CK-MB) creste din prima ora pana la 24 de ore de la debutul
infarctului
Mioglobina atinge un nivel mai rapid decat ceilalti biomarkeri revenind la normal in primele 24 de
ore
Investigatii imagistice
Radiografia cord pulmon poate arata staza pulmonara din insuficientapulmonara stanga
Ecocardiografia permite identificarea localizarii si extinderii tulburarilor de cinetica la nivelul
peretilor ventricului stang si drept si a complicatiilor IMA
Explorarile imagistice nucleare evidentiaza obstructia coronariana respective necroza miocardica
RMN evidentiaza perfuzia miocardica si zonele de necroza miocardica si chiar zonele cicatriceale

26
65. Diagnosticul paraclinic al infarctului miocardic acut
Electrocardiograma
Permite stabilirea diagnosticului de IMA, localizarea, stadiul si complicatiile (tulburarile de ritm sau
de conducere)
Diagnosticul EKG se pune pe cele 3 caractere majore (ischemia una T, leziunea segmental ST si
necroza unda Q)
Localizarea IMA se realizeaza prin prezenta imaginilor directe in derivatiile care privesc infarctul
respective V1-V4 pentru infarctul anterior, V4-V6 si D1 si aVL pentru infarctul lateral, D2, D3 si AVF
pentru infarctul inferior si imagine in oglinda in V1-V2 in infarctul posterior; BRS mascheaza IMA
Stadiul IMA prezinta patru etape si anume initial al primelor 24 de ore
Enzimele miocardice
Sau evaluarea biomarkerilor serici; actual sunt folosite numai determinare troponinelor cardiac,
izoenzimelor creatinkinazei si mioglobina; mai poate apare prin IMA si hiperglicemia si leucocitoza
Troponinele cardiac T si I au specificitate miocardica absoluta si sensibilitate inalta; cresc din primele
ore dupa debutul simptomelor si la 6-9 ore mai tarziu
Izoenzima MB a creatinkinazei (CK-MB) creste din prima ora pana la 24 de ore de la debutul
infarctului
Mioglobina atinge un nivel mai rapid decat ceilalti biomarkeri revenind la normal in primele 24 de
ore
Investigatii imagistice
Radiografia cord pulmon poate arata staza pulmonara din insuficientapulmonara stanga
Ecocardiografia permite identificarea localizarii si extinderii tulburarilor de cinetica la nivelul
peretilor ventricului stang si drept si a complicatiilor IMA
Explorarile imagistice nucleare evidentiaza obstructia coronariana respective necroza miocardica
RMN evidentiaza perfuzia miocardica si zonele de necroza miocardica si chiar zonele cicatriceale

66. Cardiomiopatiile hipertrofice ( CMD )

- Este o afectiune miocardica primara transmisa genetic autosomal dominat.
- Fiziopatologic se caracterizeaza prin hipertrofie ventriculara stanga frecvent asimetrica in care una sau mai multe
segmente ale peretelui ventriculat stang prezinta o grosime mai mare.
- Ca urmare inima este marita de volum dar cavitatea ventriculara este mica.
- Are loc o obstructie la nivelul tractului de ejectie a ventricolului stang, o disfunctie diastolica la care se asociaza o ischemie
miocardica datorita hipertrofieiventriculare.
- Tablou clinic
Pacientii pot fi complet asimptomatici sau prezinta specific la efort:
- Sincope de efort si chiar moarte subita datorita scaderii debitului sistolic.
- Crize dureroase anginoase
- Aritmii
- Examenul clinic obiectiv evidentiaza:
o Cord mare cu soc apexian in afara liniei medioclaviculare si in jos prin HVS
o Specific este prezenta suflului sistolic de ejectie de grad inalt cu freamat mezo-telesistolic care se aude pe
marginea stanga a sternului intre spatiul 3 (focarul mezocardiac) si zona endoapexiana care se propaga
spre axila. Acesta se accentueaza la efort fizic, nitroglicerina sau manevra Valsalva si diminua cand creste
presarcina (inspir profund, beta blocante, hipervolemii).
- Explorarea paraclinica
o EKG arata HVS mare si modificari secundare ale fazei de repolarizare (ST-T). Specific uneori pot apare
unde Q patologice in derivatiile precordiale care creaza confuzii cu IMA.
o Ecocardiografia transtoracica reprezinta explorarea decisiva pentru diagnosticul pozitiv. Permite
evaluarea grosimii peretilor ventricolului stang, dimensiunilor cavitatilor cardiace, evaluarea functiei
ventriculare stangi si evidentierea obstructiei la nivelul ventricolului stang.

67. Cardiomiopatiile dilatative ( CMD )

- CMD este cardiomiopatia caracterizata prin marirea in diametru a cavitatilor inimii in special stangi cu alterarea
contractilitatii miocardului ceea ce duce la instalarea insuficientei cardiace globale. CMD poate fi primara de obicei
de cauza genetica sau secundara diabetului, sclerodermiei, ischemiei si hipotiroidiei. Apare dilatatia cordului cu staza
cardiaca si trombi intracavitari datorita fibrozei interstitiale si insuficientei de pompa a inimii.
- Tablou clinic:
Simptomatologia pacientilor cu CMD este similara cu cea a pacientilor cu insuficienta cardiaca de orice -
etiologie.
Simptomele cele mai frecvente sunt simptomele de insuficienta cardiaca congestiva cu:
- dispnee de efort si repaus

27
 - palpitatii
- staza sistemica cu edeme ale membrelor inferioare, hepatomegalie de staza si turgescentjugulara
- Examenul fizic obiectiv
La nivelul cordului se evidentiaza:
- cord mare cu soc apexian deplasat in jos si la stanga si matitate cardiaca marita global.
la ascultatia cordului zgomotele cardiace sunt asurzite si tahicardice cu aparitia galopului de sumatie. La nivelul
focarului mitral si tricuspidian se aud sufluri sistolice de regurgitare datorate dilatatiei cardiace care determina
insuficienta mitrala si tricuspidiana functionala. Pot sa apara si tulburari de ritm sau de conducere.
La nivel sistemic apar semnele stazei pulmonare (raluri subcrepitante bazale) si sistemice (hepatomegalie de staza,
edeme).
- Explorari paraclinice
Ecocardiografia are rolul esential in diagnosticul si urmarirea pacientilor cu CMD. Obiectiveaza cavitatile cardiace
marite, hipochinezia parietala, scaderea fractiei de ejetie si regurgitarea mitrala si tricuspidiana.
EKG nu aduce elemente specifice de diagnostic dar poate arata tulburarile de ritm sau de conducere asociate.
Radiografia cardiaca arata un cord mare cu semne de staza pulmonara.
Biopsia miocardica prin cateterism cardiac evidentiaza leziunile histologice specifice CMD.

68. Cardiomiopatiile restrictive ( CMR )

- CMR este cardiomiopatia caracterizata prin functie ventriculara diastolica anormala, in care cresterea rigiditatii miocardului
determina cresteri marcate ale presiunii ventriculare la cresteri mici ale volumului. Se produc prin proliferarea fibroasa la nivelul
miocardului si endocardului parietal cu perturbarea umplerii diastolice a inimii, cu aparitia insuficientei cardiace hipodiastolice
(cordul nu se mai destinde suficient in diastola), dar cu afectarea redusa a sistolei. Poate avea cauze genetice sau apare in
sclerodermie, hemocromatoza, iradiere sau toxicitate medicamentoasa.
- Tablou clinic
Simptome:
o dispnee de efort si repaus
o Fatigabilitate musculara
o dureri anginoase
o palpitatii
Examenul fizic obiectiv arata semne de insuficienta cardiaca globale in absenta cardiomegaliei (edeme, ficat de staza,
jugulare turgescente, staza pulmonara). Uneori se aud zgomote de galop si pot fi prezente sufluri de regurgitare
mitrala sau tricuspidiana.
- Explorari paraclinice:
Ecocardiografia este esentiala pentru excluderea altor cauze de insuficienta cardiaca si pentru diagnosticul diferential
cu pericardita constrictiva. Arata endocardul ingrosat si disfunctie diastolica cu functie sistolica aproape normala.
EKG arata modificari nespecifice respectiv modificari de ischemie- leziune, microvoltaj si tulburari de ritm si de
conducere.
Radiografia cord pulmon arata ventriculi de dimensiuni normale, dar cu fenomene de congestie pulmonara.
RMN si cateterismul cardiac ajuta la diagnostic, dar certitudinea o da biopsia endomiocardica care se face in cursul
cateterismului cardiac si arata elementele caracteristice afectarii miocardice.

69. Miocarditele
- Prin definitie miocardita presupune o inflamatie a muschiului cardiac.
- Etiologie:
Cauzele infectioase includ in primul rand virusurile in special enterovirusurile, bacteriile, ricketzile, fungii, parazitii si
spirochetele.
Cauzele neinfectioase pot fi reprezentate de toxice, reactii de hipersensibilitate la medicamente sau vaccinuri,
iradieri si activarea autoimuna din bolile de colagen, bolile sistemice si miocardita cu celule gigante.
- Tablou clinic
Aparitia unor manifestari cardiace inexplicabile in cadrul epidemiilor de gripa sau unele boli infectioase pot atrage
atentia asupra interesarii miocardului. La batrani aceste manifestari se pot confunda cu decompensarea sau
exprimarea clinica a unor suferinte ischemice cardiace latente.
Sindromul miocardic cuprinde:
o dispnee de efort si repaus
o palpitatii prin tulburari de ritm sau conducere
o Fatigabilitate
o dureri toracice prin spasm coronarian sau pericardita asociata
o semnele bolii de baza in special cele infectioase (febra, mialgii)
- Semne obiective

28
 La examenul fizic se constata cel mai adesea semne de insuficienta cardiaca instalate acut (galop protodiastolic,
tahicardie, distensie jugulara, edeme periferice) si se poate decela o frecatura pericardica. Uneori se poate auzi un
suflu sistolic de regurgitare mitrala si unde pulsatile slabe. In functie de etiologie apar si semnele bolii de baza.
In context epidemioligic diagnosticul precoce de miocardita este necesar cat mai precoce pentru ca afectiunile pot fi
foarte severe cu risc de deces.
- Explorari paraclinice:
Determinari virusologice si imunologice pentru depistarea cauzei bolii.
Ecocardiografia este utila in primul rand pentru excluderea altor cauze de insuficienta cardiaca.
Electrocardiograma nu este specifica dar arata modificari de ritm si de conducere si modificari ischemice.
RMN si explorarea izotopica pot fi utile.
Diagnosticul se pune pe baza aparitiei semnelor de insuficienta cardiaca intr-un anume contex infectios si
epidemiologic (epidemii de gripa).

70. Sindromul de pericardita acuta uscata ( fibrinioasa )

- Apare ca urmare a inflamatiei pericardului prin diverse cauze, fiind caracterizat prin dureri toracice, frecatura pericardica si
frecvent revarsat lichidian pericardic, avand modificari pe EKG, ecografice si rediologice caracteristice.
- Simptomatologie. Durerea este prezenta la majoritatea cazurilor cu intensitate variabila de la o simpla jena, pana la forme
violente. Localizata mediotoracic, iradiaza spre brate, gat si mandibula, rar spre epigastru sau interscapulovertebral. Se
accentueaza prin miscarile respiratorii, tuse, rotatia trunchiului sau prin aplecarea toracelui in fata. faptul ca nu este
influentat de nitriti ci de antiinflamatori, la care se adauga EKG, ecocardiografie si enzimatice, permit diferentierea celor
doua afectiuni-cu ima .
- Dispneea apare in colectiile lichidiene pericardice abundente, care au ajuns la limita la care impiedica umplerea cardiaca.
Uneori este antalgica.Tusea seaca, uneori iritativa, poate fi produsa prin inflamatie pleurala concomitenta sau doar prin
prezenta lichidului in spatiul mediastinal. Prezenta unui sughit rebel sugereaza o iritatie frenica.
- Examenul obiectiv. Initial, infalamatia se caracterizeaza prin aparitia unor depozite de fibrina, care dau suprafetei un
aspect aspru, rugos, cu o minima acumulare a unui exsudat fibrinos sau hemoragic.singurul element clinic descoperit fiind
frecatura pericardica. Acest zgomot superficial, mezosistolic si mezodiastolic localizat in zona mezocardiaca, devine aspru,
uneori palpabil in formele mai vechi de pericardita.
- Pe masura ce se acumuleaza lichid in cavitatea pericardica apar semne noi la examenul clinic. Socul apexian are intensitate
foarte slaba, uneori chiar nepalpabil, aflat in aceeasi zona, fapt ce contrasteaza cu a.m.c. mult marita si care il circumscrie.
Zg cardiace asurzite in toate focarele, frecatura cu o suprafata mica de perceptie, acolo unde cele doua foite pericardice
mai vin in contact.

71. Sindromul lichidian pericardic

- Acumulare de lichid in cavitatea pericardica 50 ml. Cauze: tbc, neoplasme metastazate, mixedem, uremie, IC, post-
transplant (ciclosporina). Tablou clinic- senzatie de presiune toracica, durere retrosternala accentuata in decubit dorsal,
dispnee cu tahipnee, simptome de compresie mediastinala (disfagie dat compr esofagului, sughit dat compresiei frenicului,
tuse dat compresiei traheei, disfonie laringeu recurent.). Obiectiv staza venoasa sistemica si pulmonara, AMC crescut
cu unghiul cardiohepatic obtuz, diminuarea zgomotelor cardiace. Ele sunt tahicardice. TA sistolica scazuta. Paraclinic :
EKG cu aplatizarea sau negativarea undelor T, radigrafie toracica si ecocord.

72. Tamponada cardiaca

- Reprezinta o comprimare a inimii de catre o cantitate foarte mare de lichid acumulat in sacul pericardic putin extensibil.
Acumularea lichidiana produsa rapid determina o crestere a presiunii intrapericardice, care va egaliza presiunea diastolica
a celor doi ventriculi, cu scaderea volumului sistolic, a debitului cardiac si a tensiunii arteriale.
- La examenul cordului, socul apexian nu este palpabil, dar a.m.c. este foarte mare. Zg cardiace sunt tahicardice si asurzite la
toate focarele si nu se mai aud frecaturi pericardice. Extremitatile cianotice, reci si umede sunt motivate de hipotensiunea
arteriala, pana la aspectul de soc. Frecvent se constata pulsul paradoxal Kussmaul, caracterizat prin scaderea ampl undei in
timpul inspirului, deoarece acesta scade mai mult umplerea ventriculului stang si tensiunea arteriala sistolica.
- Datorita stazei venoase pulmonare, bolnavii sunt dispneici, cu raluri subcrepitante la baze. Uneori la baza stanga, in
unghiul costovertebral, se constata o matitate de tip lichidian data de expansiunea pana la acest nivel a sacului pericardic
(sindrom pseudopleuretic Pins) sau la acest nivel pot sa apara semnele unei atelectazii prin compresiune (sindrom Ewart).
Jugularele sunt turgescente, cu reflux hepatojugular si o hepatomegalie dureroasa la palpare.

29
73. Sindromul de constrictive pericardica
- Pericarditele constrictive sunt date de transformarea pericardului intro structura inextensibila, care se opune expansiunii
diastolice a ventriculilor realizand un veritabil fenomen hipodiastolic. Alterarile anatomopatologice variaza de la simpla
sudura a celor doua foi pericardice, la formele constrictive fibroase si pana la formele calcificate la care se ajunge dupa mai
multi ani. Cea mai frecventa etiologie este cea tuberculoasa, dar si pericarditele bacteriene, idiopatice, postradioterapice,
ale uremicilor ca si hemopericardul, pot determina constrictie pericardica.
- La inspectia regiunii precordiale se observa retractie sistolica a regiunii endo si supraapexiene, in special la cazurile cu
afectare pleurala. Socul apexian este slab, mic, situat normal, dar nemodificabil cu pozitia de examinare. Uneori se pot
palpa unele frecaturi pericardice foarte groase. A.m.c. este normala contrastand cu semnele clinice de staza venoasa
sistemica. La ascultatie, rar se mai pot auzi frecaturi pericardice groase. Anomalia esentiala consta in aparitia unui zgomot
protodiastolic precoce care survine imediat dupa zg II, variabil cu respiratia si care diminua in expir. Multe cazuri ajung in
fibrilatia atriala.
- Hipertensiunea venoasa sistemica reprezinta manifestarea cea mai evidenta, contrastand cu volumul normal al cordului.
Turgescenta jugularelor Hepatomegalie importanta, nedureroasa, cu caracter cirotic. In evolutie se adauga si ascita si
edemele membrelor inferioare. Dispneea si semnele stazei pulmonare sunt mult mai putin evidente comparativ cu staza
venoasa sistemica,

74. Insuficienta mitrala

- Reprezinta lipsa de inchidere complete a valvei mitrale, care determina regurgitarea sangelui din ventriculul stang in atriul
stang, datorita afectarii tuturor structurilor aparatului valvular
- Etiologie
Organice
RAA
Endocardita bacteriana
Anomalii congenitale
Boli de collagen (PR, LES)
Cardiopatie ischemica (CI, IMA)
Prolapse de valve mitrala
Functionale
Cardiomiopatii dilatative
Hipertrofii, dilatatii (HTA, IA)
- Fiziopatologie
Sistola ventriculara regurgitare in AS -> pAS creste (dilatatie adaptativa) -> pVP creste -> pCp creste -> staza
pulmonara (dispnee de effort si repaus si chiar crize de EPA0 => HVS -> IVS (prin cresterea cantitatii de sange
atat cel regurgitate cat si vel venit din ciruclatia pulmonara in diastole)
In timp HTP secundara => HVD -> ICD
- Tabloul clinic
Insuficienta mitrala acuta (IMA) prin ruptura de cordaje tendinoase sau muschi papilari;
o subiectiv :
EPA
soc cardiogen;
o obiectiv:
suflu systolic in focarul mitral aspru
semen de IMA
Insuficienta mitrala cronica lezionala adaptare progresiva a AS prin dilatare progresiva
o Subiectiv
Initial asimptomatica
Forme avansate: dispnee progresiva pana la astm cardiac; tuse seaca prin staza
pulmonara
o Obiectiv
Semen de HVS + HAS + staza pulmonara (palpare, percutie, raluri de staza)
Auscultator suflu de regurgitare in focarul mitral holosistolic, rugos (tonalitate
joasa), cu aspect de jet de vapori, iradiere in axila, intensitate mare (gradul III, IV),
insotit de freamat
Particular suflu proto-mezosistolic, iradiat pe marginea stg. A sternului (prolapse de
valve mitrala)
- Paraclinic
Specific: ecografia cardiac
Eco Doppler cuantifica regurgitatul mitral
Eco 2D (evalueaza dinamica si inchiderea valvulara, dimensiunile cavitatilor cardiac, fractia de ejectie pentru
functia ventriculara)

30
 EKG si Rg cord pulmon arata HVS, HAS, semnele de staza pulmonara

75. Stenoza mitrala

- Leziunea valvei mitrale ce produc un obstacol la trecerea fluxului sanguindin atriul stang in ventriculul stang avand drept
consecinta dilatarea atriului stang, hipertensiune pulmonara si insuficienta cardiac dreapta
- Repartitia pe sexe femei/barbate:4/1
- Tablou clinic
Dispneea este cel mai intalnit symptom din stenoza mitrala si apare la diferite grade de efort, in functie de
severitatea stenozei, pana la dispnee de repaus si dispnee paroxistica nocturna

76. Insuficienta aortica

- Reprzinta inchiderea incomplete a orificiului valvular aortic la sfarsitul sistolei ventriculare, ceea ce determina ca in timpul
diastole o parte a sangelui din aorta sa revina in VS
- Etiologic
Dobandita
RAA
Colagenoze (LES, SA, PR)
EBS
Sifilisul
Ateromatoza aortei
Congenitale
Bicuspidia aortei
- Fiziopatologie
Regurgitarea sangelui din Ao in VS - > HVS (cel mai mare cord din patologie cord bovin) -> pVS creste -> pAS
creste -> pVP creste -> pCp creste - > staza pulmonara (dispnee + crize EPA) -> HTP -> HTP + HAD -> ICG
Sindrom de debit mic hipoperfuzie coronariana si viscerala
Sindrom hiperchinetic -> prin cresterea volumului telesistolic si telediastolic (puls amplu), HTA diferentaila,
semen periferice hiperchinetice
Mitralizarea aorticului aparitia IM secundare prin dilatarea inelului mitral
- Tablou clinic
Subiectiv
Initial asimptomatici
In evolutie sindromul hiperchinetic (palpitatii, pulsatilitate temporara, carotidiana, epigastrica)
Dispnee de effort si repaus si chiar crize de Astm cardiac si EPA (prin staza pulmonara)
Crize de angina pectoral (debit coronarian scazut, necesar crescut prin HVS)
Obiectiv
Inspectia, palparea si percutia evidentiaza
Cord mare (cord bovin cel mai mare din patologie) cu soc apexian amplu, cu suprafata
mare si deplasat la stanga si in jos (soc en domesau soc liftant)
Auscultatia
In focarul aortic si Erb
Suflu diastolic aortic proto-mezodiastolic, character de regurgitatie, dulce
aspirativ si chiar musical, se aude cel mai bine in ortostatism si apnee
postexpiratorie cu trunchiul fletat inainte (pune dg de IA)
Suflu systolic aortic de insotire datorat SA functionale prin debit crescut
Zgomotul I si II sunt modificate numai in deteriorarile valvulare
In focarul mitral
Suflul systolic dat de IM functionala prin dilatarea inelului mitral
Suflu mezzo-telediastolic-uruitura Austin Flint prin SM functionala (prin lovirea
valvei mitrale posterioare de fluxul de sange regurgitate)
Focarul pulmonar
Suflul Graham Steel suflu diastolic de regurgitare la focarul pulmonary prin
IP functionala secundara dilatarii cordului
Focarul tricuspidian
Suflu systolic de IT in cazul IC globale secundare SA
- Semen arteriale periferice
Pulsul celer et altus (Corrigan) cu ascensiune si cadere rapida
o Hiperpulsatilitate la nivelul arterelor gatului, bratelor si fosei supraclaviculare; semen semiologice
pur descriptive (semnul Musset semnul penei de la palarie, hipusul pupilar micsorarea ritmica a
pupilei, semnul Quinkue pulsul capilar la nivelul patului unghial)
TA diferentiala (TAs creste si Tad scade)

31
 o Paraclinic
o De elective ecografia cardiaca arata
Modul M dimensiunile cordului
2D dimensiunile cavitare
Doppler color apreciaza severitatea IA prin cuantificarea fluxului regurgitate
EKG si Radiografia cord-pulmon arata HVS si dilatarea aortei ascendente

77. Stenoza aortica

- Reprezinta un obstacol situate la nivel valvular, supravalvular sau subvalvular, care impiedica golirea normala a VS
- Etiologie
SA valvulara congenitala bicuspidia aortei
SA valvulara dobandita RAA, ateroscleroza (calcificata) degenerative
SA subvalvulara CMH obstructive
SA supravalvulara stenoza congenitala
- Fiziopatologie
Orificiul aortic normal = 2,5 3cm patrati
Stenoza <,75 cm patrati manifesta clinic prin gradient aortoventricular >20mmHg - > HVS concentrica ->
PVScreste -> pAS creste ->pVP creste -> pCp creste -> HTP si staza pulmonara
Sindrom de debit mic prin orificiul stenozat determina sincope si fatigabilitate
Angina pectoral datorita HVS si stenoza ostiumurilor coronarelor
- Tablou clinic
Subiectiv
Initial asimptomatici
In evolutie
Sincope de effort (debit scazut sau tulburari de ritm
Crize de angina pectoral
Dispnee de effort, repaus si accese paroxistice (EPA, astm cardiac)
Obiectiv
Inspectia, palparea, percutia arata HVS + cord marit global
- Auscultatie
Suflu systolic de ejectie in focarul aortic intens, character rugos, insotit de freamat, crescendo-descrescendo
suflu in caroiradiat in vasele de la baza gatului
Clic de ejectie al aortei dupa zgomotul I
Modificarile zgomotelor cardiac zg II diminuat sau dedublat paradoxal prin prelungirea ejectiei VS; puls
periferic parvus et tardusare o amplitudine scazuta si creste incet; TA sistolica scade
Paraclinic
Eco-cord
Pune diagnosticul
2D masoara dimensiunea orificiului aortic
Eco Doppler calculeaza gradientul presional la nivelul orificiului valvular

78. Insuficienta tricuspidiana

- Etiologie
Organice
RAA
EBS
Rar forme congenitale
Functionala
Secundata boli pulmonare (CPC), valvulopatiilor cordului stang sau cardiopatiilor dilatative
Fiziopatologie asemanatoare IM, dar localizata la nivelul cordului drept
Sistola ventriculara -> regurgitare din VD si AD -> P telediastolica creste AD -> pCS creste sip CI scade
- > staza sistemica -> HVD si ICD
- Tablou clinic
Semnele bolii de baza in formele secundare(functionale)(boli valvulare ale cordului stang, boli pulmonare, HTP
cardiomiopatie dilatativa)
Semen specific
Semnele de staza sistemica (edeme, semn Harzer, hepatomegalie de staza, cianoza, jugulare
turgescente
Semen cardiac (HVD +HAD)
Auscultator ca in IM suflu holosistolic in focarul tricuspidian de regurgitare, accentuat in inspire
(manevra Rivero Corvalho)

32
 - Paraclinic
Ecografia cea mai utila
2D dinamica valvelor tricuspidiene si dimensiunile cavitatilor cardiac
Doppler evidentiaza regurgitatul tricuspidian
EKG + Rg Cord pulmon HVD + HAD + aspectul pulmonar
-
79. Stenoza tricuspidiana
- Etiologie
Rar intalnita
Congenitala
RAA in asociere cu alte valvulopatii
- Fiziopatologie
Ca in SM pe dreapta Gradient presional crescut intre AD si VD -> pAD creste -> HAD - > staza sistemica ->
jugulare turgescente, edeme, hepatomegalie
- Tablou clinic
Subiectiv
Simptome date de staza sistemica (dureri in hipocondrul drept, greata meteorism
Obiectiv
Semen de staza sistemica
Semen cardiac ca in SM pe dreapta
Uruitura diastolica
Intarire presistolica
Zg I intarit
Zg II dedublat CDT (clcment de deschidere al tricuspidei)
Paraclinic
Eco-cord decisive pentru diagnostic (aria orificiului AV, dimensiunile cordului si prin cea Doppler se
apreciaza gradientul presional AV care cuantifica gradul stenozei)
-
80. Insuficienta pulmonara
- Etiologie
80-90% functionala prin dilatare de VD sau inel pulmonary (SM, boli pulmonare, valvulopatii cord stang)
Organice congenitale, endocardita bacteriana subacuta
- Fiziopatologie
La fel ca IA dar pe dreapta
In diastole reflux din A pulmonara in VD -> HVD de volum -> IVD -> HAD -> ICD
- Tablou clinic
Bine tolerate clinic foarte multi ani
Semnele bolii de baza in IP functionala (valvulopatiile cordului stang, HTP primitive)
Semnele de staza sistemica de ICD (Edeme de staza, hepatomegalie)
Semen cardiac (ca in IA pe dreapta)
Suflu diastolic graham steel in focarul pulmonary, dupa zgomotul II, aspirativ, slab, creste in inspire (rivero
carvalho si diminua in timpul manvrei Vaalsalva; nu iradiaza sau coboaraputin pe marginea stg a sternului;
zgomotul II intarit si dedublat in IP functionala (prin HTP) sau diminuat in IP organica
- Paraclinic
Eco-cord 2D -> HVD si dimensiunile ventriculare si dinamica valvulara
Doppler evalueaza gradul regurgitatiei
EKG si Rg cord pulmon -> arata HVD + HAD

81. Coarctatia de aorta

- Reprezinta ingustarea peretelui aortic sub originea arterei subclavie stanga.
- Consecinte:
presiune arteriala mare la membrele superioare si mica la cele inferioare cu suflu sistolic la baza toracelui
iradiat posterior
dezvoltarea circulatiei colaterale, arterele intercostale generand eroziuni costale vizibile radiografic; ramurile
circulatiei colaterale determina suflu continuu in zona toracica
- Examen clinic:
Cefalee
hipertensiune arteriala la membrele superioare
hipotensiune arteriala la membrele inferioare
puls la femurala mai slab decat la membrele superioare

33
 - Examen paraclinic:
radiografia toracica
hipertrofie ventriculara stanga si eroziuni costale
contur de cifra 3 (aorta si artera subclavie)

82. Cardiopatii congenital necianogene cu shunt de stanga dreapta

- Cuprinde:
defectul septal atrial;
defectul septal ventricular;
persistenta canalului arterial.

Defectul septal atrial (DSA)

Reprezinta o comunicare intre cele doua atrii localizata la fosa ovalis\ Suntul este directionat de la
atriul stang la atriul drept deci din camera cu presiune mai mare spre cea cu presiune mai mica. In
consecinta se produce o supraincarcare a atriului drept, ventriculului drept si circulatiei arteriale
pulmonare.
Tabloul clinic. Majoritatea copiilor cu DSA sunt asimptomatici, dar la adult pot apare manifestari de
insuficienta cardiaca, hipertensiune arteriala pulmonara si tulburari de ritm. Bolnavii sunt deobicei
slabi si gracili deoarece cardiopatia exista de la nastere.
Zg II este intarit, cu dedublare larga si fixa la focarul pulmonarei. In evolutie, datorita cresterii
presiunii in atriul drept se poate produce inversarea suntul, boala devenind cianogena (sindrom
Eisenmenger).

defectul septal ventricular (DSV)

Este cea mai frecventa cardiopatie congenitala, fiind caracterizata printro comunicare intre cei doi
ventriculi localizata la nivelul septului membranos. In defectele mari apare dilatarea VD, arterei
pulmonare, AS si VS, existand posibilitatea inversarii suntului cu aparitia cianozei. Deoarece presiunea din
VS imprima coloanei de sange care traverseaza defectul o forta remarcabila, pe peretele anterior al VD
apare o leziune de jet.
Tabloul clinic. Dezvoltarea este normala, existand insa pericolul aparitiei endocarditei infectioase.
Defectele importante conduc la adult la aparitia hipertensiunii arteriale pulmonare si insuficientei
cardiace. Defectele mici sunt de obicei asimptomatice, dar cu elemente obiective evidente. De regula la
inspectie si palpare se percepe un soc apexian puternic datorita hipertrofiei VS. La ascultatie, suflul
holosistolic intens si aspru, deobicei insotit de freamat catar, localizat parasternal sp III-IV stg. Suflul este
descrescendo si cu iradieri in toate directiile, se insoteste uneori si de intarirea zg II la pulmonara si de un
suflu mezosistolic de ejectie datorita debitului sanguin crescut.

persistenta canalului arterial (PCA)

Situat intre artera pulmonara stanga si aorta, distal de separarea arterei subclavii stangi, va determina un
debit crescut in circulatia mica si marirea atriului si ventriculului stang.
Tabloul clinic. Majoritatea cazurilor cu sunt aorto-pulmonar moderat sunt asimptomatice pana aproape de
30 ani. Sunturile mari determina insa o dezvoltare somatica deficitara, cu infectii respiratorii repetate si in
timp manifestari de insuficienta cardiaca. Cand boala progreseaza se produce inversarea suntului, cu
aparitia cianozei, frecvent absenta la membrul superior stang. In perioada manifesta bolnavii sunt
dispneici, cu sincope, hemoptizii si oboseala musculara evidenta
Cel mai important semn este suflul continuu sistolo-diastolic, cu sediul in spatiul I-II i.c. stg .Cand suntul
este mare, debitul crescut prin valva mitrala si aortica produc doua sufluri functionale: uruitura diastolica
apexiana si suflu sistolic de stenoza aortica relativa, precedat de clic de ejectie. Socul apexian este amplu si
marit datorita hipertrofiei ventriculare stangi, pulsul este inalt si tensiunea arteriala diferentiala mare.

83. Endocarditele infectioase

- Reprezinta o stare septica data de grefarea unui microorganism pe endocardul valvular sau pe alte zone endocardice normale
sau afectate, cu aparitia vegetatiilor sau a leziunilor ulcero-vegetante. Boala se prezinta sub o forma acuta, localizata pe
structuri valvulare normale sau subacuta, in care infectia se produce la nivelul unor boli valvulare sau congenitale preexistente,
proteze valvulare sau dupa alte procedee chirurgicale cardiace.
- Apare la orice varsta. In aparitia sa intervin urmatoarele elemente patologice: poarta de intrare, germeni cauzali, leziunea
cardiaca preexistenta, infectarea vegetatiilor sterile, starea imunologica.
- poarta de intrare: interventii stomatologice, patologie dentara, amigdalectomia, suferintele infectioase ORL, bronhopulmonare,
urologice, ginecologice, osoase si cutanate.

34
- Tabloul clinic. Febra este un element obligatoriu, fiind deobicei moderata, existand si cazuri cu subfebrilitati. Se asociaza cu
transpiratii predominant nocturne, producand confuzii cu tuberculoza, colagenozele sau hemopatiile maligne. Manifestarile
generale sunt dominate de inapetenta, greata, varsaturi, dureri abdominale sau diaree. Cefaleea si astenia marcata confirma
alterarea starii generale, bolnavul devenind somnolent si apatic. Manifestari reumatismale ca artralgii, tumefactii articulare si
mialgii apar frecvent.
. Miocardul poate fi afectat prin infarctizari sau microabcese, vasculita prin compleze imune sau leziuni produse de bacterii,
aparand rupturi de cordaje sau pilieri si tulburari de ritm si de conducere. Uneori se pun in evidenta colectii lichidiene
pericardice serofibrinoase sau discret hemoragice, rar pericardita purulenta, produse prin contiguitate de la un abces miocardic,
al inelului aortic sau de la anevrismele micotice.
Semnele cutaneo-mucoase apar la cazurile cu evolutie prelungita, intrate in faza imunologica. petesiile sunt o manifestare
frecventa, ele apar pe conjunctiva oculara, mucoasa bucala si regiunea supraclaviculara, generalizanduse treptat. Initial sunt de
culoare rosie, cu centrul mai palid, devenind apoi brunde, dupa care dispar. Nodulii Osler sunt mici, fermi si durerosi, produsi
prin procese de vasculita, sunt localizati in pulpa degetelor, la nivelul eminentelor tenara si hipotenara si in regiunea plantar.
Hemoragiile subunghiale cu aspect de aschie apar ca urmare a unor fenomene de tip vasculitic.
Afectarea renala este prezenta la un numar mare de cazuri, aparand embolii renale, cu dureri de tip colicativ si hematurie uneori
macroscopica. Splenomegalia este prezenta aproape la toti bolnavii, in special in faza imunologica, fiind responsabila uneori de
hipersplenismul hematologic apar veritabile bronhopneumonii in cadrul starii septicemice. Manifestarile oculare sunt complexe,
fiind prezente in orice faza a bolii, in special in cea imunologica.

84. HTA definitie, stadializare

Definitie
- Reprezinta cresterea eprsistenta a valorilor presiunii arteriale sistolice si diastolice peste 140/90 mmHg (la 3 determinari
successive)
Stadializare

- Stadiul 1 HTA simpla

- Stadiul 2 HTA cu prezenta HVS si FO gr 2 (angiopatie hipertensiva cu semnul incrucisarii Gunn)
- Stadiul 3 HTA visceralizata cu complicatii si FO grad 3( retinopatie hipertensiva cu hemoragii retiniene recente sau vechi)
- Stadiul 4 HTA maligna cu evolutie accelerata si FO grad 4 (edem papilar)

85. HTA diagnostic paraclinic

- Urmareste evaluarea posibilelor cauze de HTA secundara (cauze renale, endocrine, cardiovasculare, nerologice,
medicamentoasa), a factorilor de risc metabolic (diabet, displipidemie, hiperuricemie) si evaluarea organelor tinta care
sunt alterate de HTA (creier, rinichi, ochi, cord)
- Efectiv se fac: EKG (HVS, tulbnurari de faza terminala), ecografie cardiac, radiografie cord-pulmon, examenul fundului de
ochi, explorari metabolice (glicemie, lipidograma),l explorari renale, endocrine, neurologice
- Examenul fundului de ochi (FO) arata evolutia HTA cu 4 grade
Gradul 1 angiospasm numai spasm arterial
Gradul 2 angipatie hipertensiva cu semnul incrucisarii Gunn-Salus care arata artere indurate care intrerup
cursul unei vene la incrucisarealor
Gradul 3 retinipatie hipertensiva cu hemoragii retiniene recente sau vechi
Gradul 3 edem papilar care este specific formelor maligne de HTA

35
86. HTA complicatii
- Cardiace cardiopatia hipertensiva se manifesta prin afectaremiocardica (HVS si semn e de insuficienta cardiac) si afectare
coronariana (cardipaie ischemica durerasa sau nedurereoasa secundara HTA)
- Cerebrovasculare reprezentatepin AVC ischemice sau AVC hemoragice (cele mai frecventecauzede deces din lume) si
encefalopatia hipertensiva cu cefalee, varsaturi si edem cerebral cand TA minima este mai mare de 130 mmHg
- Renale initial afectarea vaselor renale pri n nefroangisclerza si in final insuficienta renala cronica

87. HTA clasificare etiologica

HTA esentiala sau primara
Este forma ccea mai frecventa care afecteaza peste 10% din populatie si peste 40% din batranii peste 65
de ani
Etiopatgenia este necunscuta fiind implicate factori genetici, dyslipidemia, excesul de sare, sedentarismul
si consumul de alcool
HTA secundara
Care reprezinta un simptm in cadrul altor bli ea fiind o manifestare a acestora
Cuprinde
HTA de origine renala
- Este cea mai frecventa dintre formele secundare
- Este de dua tipuri: HTA renparenchimatoasa care apare in bolile glomerulare,
rinichiul polichistic si nefropatia diabetic si HTA renovasculara care apare in
scaderea perfuziei renale si declansarea secretiei de renina in stenoza de artera
renala
HTA de origine endocrina
- Apare in: boli ale glandelor suprarenale cum sunt feocromocito,ul secretant de
catecolaminecare determina HTA paroxistica (catecolaminele si acidul
vanilamandelic sunt crescute in urina si sange si hiperaldosteronismul primar sau
sindromul Conn (hipersecretie de aldosterone prin adenoma adrenocortical)
- De asemenea HTA apare si in sindromul Cushing asociat cu diabet zaharat prin
hiperplazie de corticosuprarenala si hipertiroidie unde se asociaza cu diverse aritmii
HTA de rigine cardiovasculara
- Coartatia de aorta
- Insuficienta aortica
- Blocul AV gradul 3
HTA de origine neurologica
- Tumoti cerebrale
- encefalite
HTA de origine medicamentoasa
- Contraceptive orale
- Preparate hormonale

88. HTA secundara

Subiectul 87

89. Hipotensiunea arterial

- Reprezinta scadereavalorilor tensionale sub 100/60 mmHg la un subiect care anterior avea valori mai ridicate,
fiziologic poate apare la tinerisi sportive
- Hipotensiunea ortostatica reprezinta alterarea severa si persistenta a reglarii si activarii mecanismelor
cardiovasculare compensatorii; consta in scaderea tensiunii arteriale cu mai mult de30 mmHg a tensiunii arteriale
sistolice si cu mai mult de 15 mmHg a celei diastolice la ridicarea in picioare sau dupa un exercitiu fizic
- Tablou clinic
Ameteli
Cefalee
Tulburari vizuale
Manifestari cardiac care apar dupa caldura, umiditate, mese copioase si effort fizic
- Etiopatologie
Boli endocrinometabolice (diabet, insuficienta costicosuprarenala, feocromocitom)
Boli ale sistemului nervos central si periferic (tumori intracraniene, boala Parkinson, infarcte cerebrale
multiple)
Afectiuni diverse (hipovolemie, anemie severa, hemodializa cronica)

36
90. Hipertensiunea arterial pulmonara ( HTP )
- Definitie
HTP reprezinta crestereapresiunii arteriale sistolice in circulatia pulmonara peste 30 mmHg sau a presiunii
arteriale medii la nivelul circulatiei pulmonare peste20 mm HG si a presiunii diastolice peste 15 mmHg
(normal pAD = 3mmHg, pVD = 25mmHg, pAP = 25 mmHg, pCP = 9mmHg)
Histologic se caracterizeaza initial prin aparitia vasoconstrictiei arteriolare pulmonareurmata de
hipertrofia tunicii medii a arteriorelor pulmonare
- Etiopatogenie
Forma cu mecanisme passive prin reducerea patului vascular pulmonar (fibroze pulmonare, emfizem
pulmonary, colagenoze) sau prin cresterea tensiunii in venele pulmonare din stenozamitrala sau
pericardica constrictive
Forme cu mecanisme active reprezentate de vasoconstrictia din insuficienta respiratory cronica din
sindroamele de obstructive bronsica difuza, marile deformari toracice sau HTP primitiva
- Tablou clinic
Dispneea de diverse grade
Durerile toracice asemanatoare cu cele din angina pectoral de effort
Sincoapele de effort
Hemoptiziile
Disfonia prin compresiunea nervului recurrent de artera pulmonara dilatata
- Examenul clinic obiectiv
Cianoza
Hipocratismul digital
Modificarile pulmonare legate de boala de baza
Examenul obiectiv cardiovascular care evidentiaza semnele de HVD (semn Haarzer, gallop ventricular
drept, intarirea zgomotului 2 la arterapulmonara)
- Explorarea paraclinica
Urmareste diagnosticul de HTP si evaluarea cordului drept (HVD + HAD)
EKG arata HVD
Radiografia cord pulmon arataHVD
Ecografia cardiac arata HVD iar examenul Doppler apreciaza severitatea HTP
Cateterismul cordului drept apreciaza presiunile din cordul drept, artera pulmonara si presiunea capilara
pulmonara

91. Tabloul clinic si examenul obiectiv in bolile arteriale

Tabloul clinic
- Durerea arterial se prezinta ca
Durere acuta de obicei prin ocluzie acuta vasculara prin embolie sau tormboza sau de origine aortica in
special in disectiile aortice (hematomul disecant de aorta)
Durerea cronica poate fi intermitenta prin obstructive progresiva a arterelor periferice, localizata in molet
(pulpa piciorului), apare la effort si cedeaza prompt la repaus si are character constrictive (claudicatia
intermitenta ca un indice de claudicatie care reprezinta numarul de pasi la care apare durerea) si
persistenta care apare in stadiile avansate ale arteriopatiilor cornice obliterante si care se amelioreaza
partial la pozitii antalgice declive
- Paresteziile (amorteli, furnicaturi)
- Scaderea fortei musculare
Examenul obiectiv
- Atitudinea bolnavilor pozitia antalgica cu picioarele atarnate la marginea patului apare in stadiile avansate ale
sindroamelor de ischemie periferica cronica care favorizeaza circulatia arterial
- Paloarea localizata la membrul afectat este semnul clinic obiectiv major in obstructia arterial; apritia brusca arata
instalarea ischemiei acute cu risc de gangrene, iar instalarea progresiva apare in sindromul de ischemie periferica
cronica si arata dezvoltarea progresiva a circulatiei colaterale de suplinire
- Tulburarile trofice sunt secundare tulburarilor de vascularizatie la nivelul pielii si fanerelor; astfel apar pielea subtire,
uscata, caderea parului ,necroze distale cu grengrena uscata sau umeda

37
92. Explorarea paraclinica in bolile arteriale
- Metode accesibilemedicului currant al studentului la medicina
Masurarea tensiunii arteriale
Oscilometria
Termometria cutanata (semnificativa o diferenta>2 grade C intre doua zone simetrice si apreciaza
circulatia colaterala si eficienta terapiei)
- Metode accesibile medicului specialist
Ultrasonografia Doopler careapreciaza fluxul arterial la nivelul membrelor, viteza de curgere si stenozele
si ocluziile arteriale
Pletismografia si reografia care inregistreaza oscilatiile rezistentei electrice a tesuturilor,
conductibilitateamodificandu-se in functie de volumul de sange din tesut
Arteriografia si aortografia este obligatory preoperator si adduce detalii morfologice in ocluziilearteriale,
anevrisme si fistule arteriovenoase; se face prin administrarea unei substante de contrast iodate si
inregistrare radiologica, fiind cea mai complete explorare arterial

93. Anevrismul aortei

- Anevrismul reprezinta o dilatatie anormala a peretelui aortic determinate de distrugerea FIBRELOR ELASTICE ALE
MEDIEI AVAND DREPT CAUZA ATEROSCLEROZA SI LUESUL
- Pot fi de aspect fusiform sau secular
- Tabloul clinic
Tumori pulsatile
Emboli sistemice
Sufluri sistolice arteriale
Compresiuni asupra organelor vecine
- Paraclinic diagnosticul se pune pe
Ecografia Doppler
Radioscopia toracica
CT cu substanta de contrast
Aortografia

94. Disectiile aortei

- Reprezinta un clivaj longitudinal al peretelui aortei la nivelul tunicii medii preodus prin aparitia unei leziuni la nivelul
intimei prin care sangele patrunde cu presiune separand intima de adventice pe o lungime variabila a aortei
- In forma de clivaj se formeaza trombi, iar hematomul disecant se poate extinde sis pre colaterale, reducand fluxul
sanguine in zonele irrigate de acestea
- Tabloul clinic
Durerea acuta de origine aortica dificil de diferentiat de cea din IMA
Semen de IC, sincopa soc
Nespecific puls absent in cazul interesarii emergentelor arteriale (arterele carotid sau vertebrale) sau suflu
diastolic de IA aparut recent in formele proximale
Este o mare urgenta medico-chirurgicala
- Paraclinic
Ecografia transtoracica si trasesofagiana pune diagnosticul pozitiv si precizeaza tipul, sediul origiciului de
intrare, extinderea si complicatiile; radiografia toracica arata marirea opacitatii aortei, iar EKG exclude
IMA
Aortografia este obligatory pentru interventia chirurgicala dar nu se face de obicei in urgenta

95. Sindromul de ischemie acuta periferica

- Este determinat de obstructia acuta cu ontreruperea brusca a fluxului sanguine la nivelul unui membru
- Poate fi determinat de tromboza acuta, embolie (SM, EI, IMA) sau de traumatisme
- Tabloul clinic sindromul celor 5 P
Pain durerea arterial acuta neameliorata de nici o pozitie
Parestezii
Picior rece
Puls absent distal de obstacol
Paloare instalata acut; dupa sediul obstructiei extinderea zonei de paloare poate aprecia indirect locul
obstacolului
- Paraclinic ecografia Doppler poate evidentia sursa emboligena si localizarea obstacolului; este necesara interventia
chirurgicala de urgenta in primele 6 ore pentru embolectomie intr-un serviciu de chirurgie vasculara

38
96. Sindromul de ischemie periferica cronica a membrelor inferioare
- Este determinat de obstructia incomplete de diverse grade a lumenului arterelor membrelor inferioare cu reducerea
progresiva a fluxului sanguine la acest nivel
- Poate fi determinat de arteriopatia obliteranta aterosclerotica a membrelor inferioare, de arteriopatia diabetic sau
de vasculitele arterelor mari cum este Trombangeita obliteranta sau Boala Burger
- Tablou clinic
Durerea arterial cronica cu character de claudicatie intermitenta sau permamenta in formele avansate
Parestezii
Scaderea fortei musculare
Obiectiv paloare localizata uni sau bilaterala, tulburari trofice si puls diminuat sau absent, asimetric sau
simetric
- Paraclinic se efectueza oscilometrie, eco Doppler, arteriografie care este necesara pentru interventia chirurgicala de
by-pass
- Stadializarea Leriche-Fontain a arteriopatiei obliterante aterosclerotice a membrelor inferioare
Stadiul I parestezii, extremitati reci, fara durere; pulsul este diminuat si indicele oscilometric redus
Stadiul II ischemie de effort cu claudicatie intermitenta cu indice de claudicatie sub 200 m
Stadiul III ischemie de repaus cu durere permanenta de decubit
Stadiul IV ulceratii, necroza, gangrene

97. Sindromul Raynaud

- Etiologie
Boala Raynaud cu character idiopatic si secundar sindromul Raynaud care apare in colagenoze,
crioglobulinemii, traumatisme repetate vibratorii la cei care lucreaza cu ciocane pneumatice
- Tabloul clinic prezinta 3 faze dupa expunerea la frig sau umezeala
Faza sincopala initiala datorata vasoconstrictiei se manifesta prin degete palide si reci cu parestezii si durri
vagi
Faza asfixica se manifesta prin cianoza care apare la cateva minute cu dureri intense si parestezii
Faza de vasodilatatie reactiva urmeaza dupa cateva minute, degetele devin hiperemice apare caldura
locala, dispar durerile si paresteziile; durerea crizei este de 10-15 minute
In timp dupa crize frecvente apar modificari cutanate cu piele uscata aspra, pilozitate disparuta, unghii
groase friabile, ulceratii digitale
Acrocianoza apare la femeile tinere fiind determinate de vasoconstrictie arteriolara distala anormala
declansata de frig insotita de dilatatia capilarelor; se manifesta prin crize de cianoza la nivelul
extremitatilor degetelor mainilor, picioarelor si se poate vizualiza si la nivelul urechilor, nasului, coatelor si
feselor; poate fi asociata de hipersudoratie si scaderea temperaturii locale
Livedo reticularis este o anomalie functionala determinate de vasoconstrictia arteriolelor distale care
determina cianoza cu aspect reticulat, marmorat sau patat localizata la nivelul membrelor inferioare si
mai rar superioare; modificarile se accentueaza la frig si diminua la caldura, insotindu-se uneori si de
parestezii
Eritromelalgia reprezinta o tulburare functionala determinate de caldura care produce o vasodilatatie
paroxistica manifestata prin durere, eritem si cresterea temperaturii locale

98. Semiologia venelor periferice

- Anamneza
Arata anomalii venoase congenitale mai frecvente la copii si boala varicoasa mai frecventa la adulti in
special femei
Bolile care favorizeaza varicele si tromboflebita subt obezitatea, bolile ginecologice, hemopatiile maligne
- Tabloul clinic
Durerea este localizata la segmental afectat, are character continuu in tromboflebita sau intermitenta
accentuate de mers sau palpare in varicele gambiere; efortul fizic si tusea intensifica durerea flebitica, iar
repaosul pozitia ridicata a membrului inferior sau aplicarea unei compresiuni externe (bandaj sau ciorap
elastic) calmeaza durerea
Paresteziile si alte modificari sensitive (prurit, hiperestezie) intalnite in unele tromboflebite sau sindroame
posttrombotice se datoreaza neuropatiei flebogene
- Examenul clinic obiectiv
Pielea si tesutul subcutanat: piele este calda rosie in tormboflebita superficiala cu edem flebitic; edemul
este masic cu aspect albastru phlegmasia coerulea dolens sau alb phlegmasia alba dolens sau piciorul
de lapte care apar in tromboflebitele profunde cu sau fara interesarea arterial; in sindroamele de
insuficienta venoasa cronica (varice, sindrom posttrombotic) apar in ortostatism edem si cianoza, iar in
evolutie dermita de staza cu atrofie cutanata, tulburari de pigmentare, ulceratii usperficiale si hipotrofie
musculara

39
 Examenul obiectiv al venelor arata dilatatii varicoase in varice sau cordon rosu indurate in tromboflebitele
superficiale
Palparea venoasaevidentiaza sensibilitatea prin manevre de provocare a durerii specific pentru
tromboflebite; cea mai cunoscuta este manevra lui Homans dorsiflexia pasiva a piciorului cu genunchiul
flectat preoduce durerea profunda in musculature gambei si in spatial popliteal in caz de tromboflebita
profunda si numai durere neinsemnata ca intensitate in cazul bolilor musculare, in timp ce in acestea din
urma aceeasi manevra executata cu genunchiul in extensie produce durere maxima
Proba celor 3 garouri sau tesutul lui Brodie Trendelemburg arata insuficienta valvulelor ostiale isolate ale
safenei interne in varicele membrelor inferioare
Ascultatia venelor adduce informatii foarte reduse importante fiind suflurile continui cu accentuare
sistolica in fistulele arteriovenoase
- Explorarea paraclinica
Ultrasonografia Doppler apreciaza permeabilitatea unui trunchi venos si trombii intracavitari; este
utilamai ales pentru trunchiurile venoase mari
Jugulograma realizeaza inregistrarea pulsului venos jugular
Masurarea presiunii venoase central sau periferice este o explorare invaziva care se face prin cateterismul
cordului drept
Flebografia evidentiaza arborele venos prin injectarea unei substante de contrast si radiografierea
extremitatii; arata dilatatii venoase, tromboze intravenoase si vene comunicante fiind utila pentru
interventiile chirurgicale

99. Sindroamele venoase

Trombozele venoase
Trombozele venoase profunde tromboflebita profunda
Etiologia este datorata aparitiei unui tromb intravenous favorizat de 3 cauze (alterarea
peretelui venos prin traumatisme sau injectii intravenoase, staza venoasa si
hipercoagulabilitatea sangelui)
Tabloul clinic
o Durere la segmental afectat accentuate in pozitie decliva si care dispare cand
piciorul este ridicat deasupra orizontalei
o Semen generale: febra, frison, tahicardie
o Uneori piele calda rosie
o Edem si cianoza de tip Phlegmatia cerulean dolens sau Phlegmatia alba dolens (alb
in interesarea arterial)
o Manevra Homans si alte manevre de provocare a durerii positive
o Diagnosticul este dificil uneori cand nu se observa decat marirea de volum al unui
picior comparative cu celalalt; prezinta risc de embolie pulmonara si deces fiind
necesar tratament anticoagulant preventive
Paraclinic ultrasonografia Doppler si flebografia sunt utile pentru diagnostic
Trombozele venoase superficiale
Sunt procese inflamatorii ale peretilor venelor superficiale cu formarea de trombi aderenti
Riscul de emboli pulmonare este foarte redus sau chiar absent
Cauzele cele mai importante sunt varicele membrelor inferioare sau injectiile intravenoase cu
substante iritante
Tablou clinic
o Durere locala permanenta
o Cordon rosu indurativ
o Dilatari varicoase snesibile la palpare
o Aparitia edemului distal un argument pentru coexistenta unei tromboflebite
profunde
o Tromboflebita superficiala migratory reprezinta un sindrom paraneoplazic

Boala varicoasa

100. Problemele semiologice puse de un suflu sistolic in focarul mitral

- Insuficienta mitrala (vezi sub 74)

101. Problemele semiologice puse de un suflu sistolic in focarul aortic

- Stenoza aortica (vezi sub 77)

40
102. Problemele semiologice puse de un suflu diastolic in focarul mitral
Stenoza mitrala ( vezi sub 75)

103. Durerea precordiala de origine cardiovasculara

Durerea coronariana (sub 105)
Durerea de cauza pericardica
Durata: - durere permanenta ore zile in functie de acumularea lichidului pericardic
Conditii de aparitie
este accentuata de hiperpnee, tuse, deglutitie si miscarile toracelui
este diminuata de aplecarea corpului inainte (semnul pernei sau semnul rugaciunii mahomedane).
Diminueaza si la tratamentul cu antiinflamatoare nesteroide si steroide.
Durerile din bolile aortei (aortralgiile)
Etiologie
aortite (inflamatiile aortei - vasculite) dau durere cand este interesata adventitia.
anevrismul aortic
disectia aortei (hematomul disecant de aorta).
Caractere
aortite durere retrosternala ca o arsura in bara verticala.
anevrismul aortic erodant durere intensa cu localizare precordiala, in spate sau in abdomen dupa
localizarea dilatarii.
hematomul disecant de aorta durere cu caracter brutal, atroce care se localizeaza sau se distribuie in
functie de localizarea leziunii (anterior, in gat, in spate, lombar). Necesita diagnosticul diferential cu
infarctul miocardic acut (se asociaza frecvent cu anomaliile pulsului arterial).

104. Durerea precordiala diagnostic de excludere

- Durerea parieto-toracica
- Durerea pleuropulmonara
- Durerea mediastinala
- Durerea abdominala iradiata in torace (colica biliare, ulcer duodenal, hernia hiatala, SI)
- Durerea de origine cardiovasculara
Durerea coronariana
Durerea de cauza pericardica
Durerea din bolile aortei
- Durerea din hipertensiunea arterial pulmonara
- Durerea precordiala functionala sau psihogena

105. Durerea coronariana

- Mechanism de producer
Ischemia miocardica (suferinta miocardului provocata de hipoxie) datorata fie aportului scazut de oxygen, fie
unui necesar de oxygen mult crescut al muschiului cardiac in cazul hipertrofiei ventriculare de diverse cause
- Cauzele durerii coronariene
Angina pectorala stabile
Angorul instabil (sindrom intermediary)
Infarctul miocardic acut
- Caracterele durerii coronariene
Localizarea
Tipica regiunea precordiala indicat de bolnav cu toatapalma pe margineasternala
Atipica epigastru, mandibular, ceafa, hemitoracele drept
Iradierea
Tipica (clasica)
o In umar si membrul superior stang pemarginea cubitala pana in ultimele 2 degete
(degetele 4 si 5) - mana de violinist
Atipica
o Ambele member superioare
o Gatul
o Regiunea mandibulara
o Portiunea posterioara a toracelui
o Dureri amputate durereprezentanumai in sediile de iradiere
Intensitatea
Variabila (dupa gradul de percfepsie psihica si de forma clinica)
Absenta, attenuate (diabet zaharat)

41
 Forme intense (IMA)
Durata: variabila
1-15 min (medie 3-5 min) angina pectoral
15-30 min angorul instabil (sindromul intermediary)
>30 min in IMA
OBS !!! o durere coronariana ti[pica cu durata mai mare de 1 ora pune problema unui IMA
Frecventa
Rara angina stabile
Frecventa angorul instabil
Conditii de aparitie
Effort (AP de effort, IMA)
Repaus sau in cursul noptii (angina spontana sau IMA)
Alte circumstante declansatorii: expunere la frig, fumat, stress, act sexual, etc
Conditii de disparitie
Repaus (pozitia privitorilor de vitrine) sau nitroglicerina (1-2 comprimate) angorul stabil
Cedeaza greu la ingestia de nitroglicerina angorul instabil
Nu cedeaza la repaus si ingestia de nistroglicerina infarctul miocardic acut
Simptome de acompaniament
Anxietate (frica de moarte)
Dispnee inspiratory
Transpiratii
Ameteli

106. Dispneea cardiac

- Caractere: de tip inspiratory insotita de tahipnee
- Cause
Staza pulmonara si insuficienta a centrului respirator specifica pentru IVS (insuficienta ventriculara stanga) si
SM (stenoza mitrala)
Staza pulmonara la effort -> dispnee de effort
Edem interstitial + stenoza bronsica -> astm cardiac
Edem alveolar -> edem pulmonary acut (pcp >25-30 mmHg) (EPA)
- Dispneea cardiac cronica
Dispneea de effort
o Inspiratory cu tahipnee
o Apare la eforturi mai apoi din ce in ce mai mici (bine tolerate anterior)
o Se amelioreaza sau disparein repaus
o Obiectiv raluri subcrepitante bazalela effort prin staza pulmonara
Dispneea de repaus cu ortopnee
o Initial la eforturi di nce in ce mai mici (imbracat, toaleta zilnic)
o Asociaza pozitia de ortopnee
- Dispneea paroxistica de origine cardiac
Este caracteristica IVS acute (HTA paroxistice, tahicardia paroxistica, IMA) sau legata de SM (graviditate,
fibrilatie atriala)
Cuprinde
o Dispneea paroxistica nocturna
Ortopnee survenita brusc in timpul noptii
Se asociaza cu anxietat, dureri precordiale cu character anginos, tuse seaca, transpiratii
Durata cateva minute, ameliorate la ridicarea in pozitie verticala
o Astmul cardiac
Dispnee paroxistica nocturna care asociaza si o dispnee expiratorie (wheezing)
asemanatoare unei crize de astm bronsic
Determinat de staza pulmonara la care se asociaza ingustarealumenului bronsiolelor mici
prin edem si bronhospasm
o Edemul pulmonar acut cardiogen
Aparitia unui transsudat abundant in caile respiratorii si in alveolele pulmonare (edem
alveolar) care inunda alveolele si caile respiratorii cu senzatia de asfixie
Apare in IMA, tulburari paroxistice de ritm, tamponada cardiac, stenoza mitrala,
HTAparoxistica

42
107. Diagnosticul diferential dintre astmul bronsic si astmul cardiac
- AHC si APP
AB -> atopie si manifestari alergice in familie
AC -> boli cardiac, valvulopatii, cardiopatie ischemica
- Varsta
AB allergic tanara sau copilarie
AC inaintata legatadeevolutia bolii cardiac (HTA,CIC, IMA) care pot determina IVS (crize de astm cu debut la
varstnic)
- Tabloul clinic
AB -> dispnee de tip bradipnee expiratorie
AC -> dispnee de tip inspiratory si expirator cu tahipnee
- Exam obiectiv
AB - > torace emgizematos si raluri sibilante peambelearii pulmonare
AC - > raluri subcrepitante de baza la bazele pulmonara +raluri sibilante rare + semnelebolii cardiac (HTA,
sufluri, IMA)
- Paraclinic
AB - > disfunctia ventilatorie de tip obstructive si probe de provocare bronsica positive
AC -> domina semnele bolii cardiac (EKG, ecografie cardiac)
Dificultati formelea sociate (AB si boala cardiac) in special la batrani la care se asociaza semnele de IVS

108. Edemul pulmon acut cardiogen

- Tablou clinic
Dispnee paroxistica cu debut nocturne cu ortopnee de tip inspiratory expirator cu tahipnee cu zgomot cu
aspectbolborosit determinate de inundatia alveolelor pulmonare
Tusea initial seaca apoi cu expectoratie spumoasa, rozata, fluida si abundenta cu un continut proteic scazut si
care in fazele finale vine in valuri pe gura sip e nas evidentiind inundatia plamanului
- Examenul obiectiv
Cianoza intense, progresiva
Examenul toracelui: matitate bazala si raluri buloasemari care urca progresiv spre varfurile plamanilor pe
masura ce se realizeaza inundatia alveolara pulmonara aspect de flux si reflux
Examenul cordului: semen de IVS (cord mare si gallop VS) si semnele cardiopatiei (HTA paroxistica, tulburari de
ritm, ITM)
- Therapeutic
Raspunde favorabil la terapia cardiac

109. Palpitatiile
- Perceptia de catrepacient a unor batai cardiac fie anormale (extrasistole), fie a celor cu o forta crescuta, fie a celor cu
frecventa foarte mare
- Se percep ca senzatie de gol, rostogolire sau bataie de aripa in piept
- Cause
Boli extracardiace: hipertiroidie, anemii, stari febrile
Boli cardiac: tulburari de rim si de conducere cardiac
Personae sanatoase: fumat, consum de alcool sau cafea, effort, emotii

110. Tusea si hemoptiziile de origine cardiac

- Tusea apare in
Staza veno-capilara pulmonara (IVS de diverse cause) sau in SM, este o echivalenta a dispneei cardiac
EPA determina tuse si expectoratie seroasa, spumoasa, rozata si fluida
Bronsita cronica de staza: tuse cu expectoratie mucopurulenta in stazapulmonara cronica infectata
Pericarditele acute: tuse seaca prin iritatie mediastinala, staza pulmonara sau afectare pleurala concomitenta
Compresiunea arbborelui traheobronsic de anevrismele aortice, chisturi pericardice, atriul stang dilatata (SM)
- Hemoptizia sau sputele hemoptoice apar in
Stenoza mitrala: prin ruperea anastomozelor sistemului venos pulmonary cu regim presional crescut sic el cav
cu presiune normal
Tormboembolismul pulmonary cu infarct pulmonary
Edemul pulmonary acut cu sputa rozata, sangele ajungand in alveolele din capilarele pulmonare congestionate

43
111. Sincopa de origine cardiac
- Sincopa este o pierdere brusca si tranzitorie a starii de consistenta cu afectarea functiilor vitale in special cardiac
- Lipotimia (popular lesin) este o sincopa avortatain care areloc o pierderea incomplete a starii de constienta, care dispare
imediat ce pacientul se aseaza in decubit, fara afectarea functiilor vitale
- Tabloul clinic
Faza I prodromica: scurta, senzatia de slabiciune, ameteli, intunecarea vederii, greturi, varsaturi
Faza II sincopala : debut cu caderea bolnavului prin relaxare musculara; pacient inconstient cu pierderea
controlului sfincterian de urina si materii fecale; cardiac TA prabusita sau foarte scazuta, puls slab sau absent,
zgomote cardiac absente, bradicardice sau tahicardice; durata: zeci de secunde pana la cateva minute
Faza III revenire: recolorarea progresiva a tegumentelor cu revenirea starii de constienta
- Etiologie:
Este determinate de reducerea brutala a functiei de pompa a cordului care determina scaderea brutala a
fluxului sanguine cerebral in special in ortostatism
- Apare in
Bradicardii sub 35-40 batai/minut
Tahicardii peste 180-200 batai/minut
Blocuri sinoatriale si atrioventriculare complete sau cu grad inaltcare produc sincopaAdams-Stokes-Morgagni
care determina asistolie
Stenoza aortica
HTAP primitive
Emboliile pulmonare massive
Tetralogia Fallot

112. Febra la un bolnav cardiovascular

- Infarctul miocardic acut
- Pericardica
- Endocardita bacteriana subacuta
- RAA
- Colagenoze
- Boala febrile asociata bolii cardiac
- Febra la un valvular ne atrage atentia asupra unei recurenta de RAA, endocardita bacteriana subacuta sau o boala febrile
de alta cauza asociata bolii cardiac (boli virale, bacteriene, colagenoze); intotdeauna aceasta necesita efectuarea unei
hemoculturi

113. Informatii date de antecedentele bolnavilor cardiovasculari si de conditiile de munca si viata

Antecedentele bolnavilor cardiovasulari
- Varsta
Copii: cardiopatii congenitale
Tineri: RAA, miocardite virale si bacteriene, EBS
Adulti si varstnici: HTA, cardiopatie ischemica, cardiomiopatii toxice si metabolice
- Sexul
Barbatii: frecvente cardiopatii congenitale, CPC, cardiopatie ischemica precoce, valvulopatii aortice
Femeile: persistenta de canal arterial, defect septal atrial, SM, ST, colagenoze, rar cardiopatie ischemica inainte
de menopauza, frecvent cardiotireoza
- Locul nasterii si domiciliul
Tari slab dezvoltate: cardiomiopatii carentiale, infectioase si parazitare si RAA
Tari dezvoltate: frecventa ateroscleroza coronariana si cardiopatia ischemica
- Antecedentele heredocolaterale
Boli genetice, cardiopatii congenitale, sindrom Down, Marfan
Boli cu predispozitie genetica: diabet zaharat, HTA< cardiopatie ischemica prin dislipidemii
- Antecedent personale fiziologice
Risc majored decompensarecardiaca la bolnavele cu SM premenstrual si in timpul nasterii si aparitia frecventa a
cardiopatiei ischemice la femeile dupa menopauza
- Antecedente personale patologice
RAA cu consecintele sale valvulare
Boli infectioase acute cu risc de miocardite sau EBS
Manevre terapeutice sau chirurgicale cu risc de insamantare cardiac si EBS
Boli endocrine: hipertiroidism (HTA, tulburari paroxistice de ritm), Cushing (HTA)
Diabet zaharat (dislipidemii, cardiopatie ischemica, afectare vasculara periferica)
Boli respiratorii cornice: CPC
Conditii de munca si viata

44
 - Bolile cardiaceocupa locul I (AVC) si II (cardiopatia ischemica si moarta subita cardiac) in mortalitatea globala
- Factori individuali
Varsta
Sexul
Factorii genetici (HTA, dislipidemie, CIC)
- Factori modificabili
Fumatul
HTA
Dyslipidemia (legata dealimentatie)
Obezitatea
Lipsa de activitate fizica
Diabetul zaharat
Stresul psihic

114. Modificari ale ritmului sinusal

- Tahicardia sinusala
Este determinate de o activitate crescuta a nodulului sinusal
Frecventa este de 100-140 batai/minut
Rimul este regulat si influentat de effort, accentuandu-se progresiv
Clinic bolnavii pot sa nu acuze nici un symptom sau sa prezinte palpitatii la effort sau o usoara dispnee
Etiologie
o Fiziologic: effort fizic, emotii, digestive, frig
o Boli extracardiace: hipertiroidie, feocromocitom, boli febrile
o Boli cardiac cu afectaremiocardica (CI, miocardite)
EKG: normal, dar cu complexe QRS care se succed la interval mai scurte
- Bradicardia sinusala
Este determinate de un ritm sinusal lent de aproximativ 40-60 batai/minut
Frecventa nu este fixa, fiind influentata de efortul fizic si de substantele care au actiune asupra nodului sinusal
Accelerarea sau rarirea frecventei cardiac se face treptat
Clinic bolnavii nu au nici o acuza sau usoare ameteli
Etiologie
o Fiziologic: hipervagotonii constitutionale, sportive bine antrenati
o Boli extracardiace: icter mechanic, mixedem, hipertensiune intracraniana, medicamente (digitala,
betablocante)
o Boli cardiac (rar): infarct miocardic inferior
EKG: normal, dar cu complexe QRS care se succed la interval mai rare
- Aritmia sinusala
Aritmia respiratorie
o Ritmul variaza cu respiratia, accelerando-se in inspire si rarindu-se in expir
o Nu are semnificatie patologica
o Se intalneste mai ales la copii, la neurovegetativi, in emotii
o Pe EKG aspectul morphologic al undelor este normal cu lungimea intervalului T-P variabila, mai
scurtein inspire si mai lungi in expir
Aritmia sinusala fazica
o Prezinta periodic rariri urmate de accelerari progressive fara corelatie cu fazele respiratorii in functie
de cresterea si descrestereatonusuluivagal
o Apar dupa effort fizic, in cardiopatii ischemice sau insuficienta cardiac, la cei care au luat timp
indelungat digitale
o Pe EKG aspect normal cu existent unei aritmii cu faze alternative de rarire si accelerare timp de 10-
15 pulsatii fara relatie cu miscarile respiratorii
- Pauza sinusala si blocul sinoatrial
Pauza sinusala
o Apare ca o insuficienta de formare a impulsului sinusal
o Bolnavii pot sa prezinta ameteli sau chiar fenomene sincopale
o Adesea apare un ritm de scapare jonctional care asigura activitatea ventriculara
o Apare in cardiomiopatii, supradozat digital, hiperkaliemii
o Pe EKG se constata pause mai mult sau mai putin prelungite fara o activitate atriala
Blocul sinoatrial
o Impulsul se formeaza, dar nu se poate propaga din cauza unui bloc de iesire
o Spredeosebire de pauza sinusala pauza reprezinta un multiplu exact al ciclului sinusal pe EKG
- Boala sinusului

45
 Consta dintr-un grup de aritmii associate cu depresiunea activitatii nodului sinusal
Exista alternante obiectivate clinic si EKG intre ritmuri bradicardice, bloc sinoatrial, pause sinusale si tahiaritmii
atriale
Trecerile de la un ritm frecvent la un ritm bradicardic pot fi insostite de fenomene sincopale; se intalnesc in
cardiopatii ischemice si cardiomiopatii

115. Extrasistolele
Atriale
- Sunt contractii determinate de stimuli ectopici localizati la nivelul atriilor care tulbura regularitatea activitatii cardiac
- Clinic bolnavii nu au nici o acuza sau prezinta palpitatii; la ascultatia cordului ritmul este neregulat
- Etiologie
Fiziologic: consum excesiv de cafea, alcool
Boli extracardiace: hipertiroidie
Boli cardiac: cardiopatii valvulare, cardiopatii ischemice, cardiomiopatii
- EKG
Aparitia premature a unei P cu morfologie diferita de a ritmului de baza, complexul QRS nemodificat, pauza
compensatory
Pot fi blocate, interpolate sau dupa felul gruparii pot fi isolate sau sistematizate (bigeminism, trigeminism) sau
monofocale, monomorfe sau polifocale polimorfe (P de aspect difert)
Ventriculare
- Sunt provocate de stimuli de focare ectopice de la nivelul tesutului de conducere sau al miocardului ventricular
- Ele pot sa survina izolat, sistematizat (bigeminism, trigeminism), interpolate sau in salve
- Clinic bolnavii nu au nici o acuza sau prezinta palpitatii; la ascultatia cordului ritmul este neregulat
- Etiologie
Fiziologic: consum excesiv de cafea, alcool, fumat, stari emotive
Boli extracardiace: hipertiroidie
Boli cardiac: cardiopatii valvulare, cardiopatii ischemice, cardiomiopatii, intoxicatie digitalica
- EKG
Absenta unei P, complexeQRS deformate largite, survin precoce si sunt urmate de pauza compensatory
Se pot clasifica in extrasistoel ventriculare drepte aspect de BRS), stang (aspect de BRD), sistematizate
(bigeminism, trigeminism), interpolate sau in salve (cu risc de aparitiea tulburarilor de ritm ventriculare severe)
Extrasistolele polimorfe si cele carepsrsista sau se accentueazala effort au semnificatie organica

116. Fibrilatia atriala

- Este una din artmiile cele mai frecvent intalnite in practica
- Se prezina fie sub forma stabile permanenta, fie sub forma paroxistica
- Etiologie
Idiopatic: la personae apparent sanatoase cu sau fara abuz de cafea, ceai sau fumat
Boli extracardiace: hipertiroidie, tulburari hidroelectrolitice
Boli cardiac: cardiopatia ischemica, cardiomiopatii, valvulopatii (stenoza mitrala)
- Tablou clinic
Subiectiv: palpitatii; in formele cu frecventa ventriculara mare ester au tolerate cu fenomene de insuficienta
cardiac; iar pe masura ce frecventa ventriculara se normalizeaza starea henmodinamica se amelioreaza si
aritmia estemai bine tolerate
Obiectiv: la asscultatia bataile cardiac sunt total neregulate cu o frecventa variabila intre 60-150/minut in
functie de tratament si cu o intensitate variabila; pulsul este total neregulat cu unekle unde mai ample si altele
mai slabe; apare un deficit de puls adica diferenta intre frecventapulsului si alura ventriculara data de faptul ca
nu toate bataile cardiac determina unde pulsatile; sub tratament frecventa cardiac scade si reduce deficitul de
puls; aritmia se accentueaza dupaefortul fizic si dupa emotii, iar compresiuna sinocarotidiana ramane fara efect
- Aspect electrocardiografic
Absenta undelorP si inlocuirea lor cu undele f cu o frecventa de 400-700/minut care se observa cel mai bine in
V1, V2
Complexele QRS de aspectnormalcare se succed la interval neregulate
Distingem forme de fibrilatie atriala cu ritm rapid, aratand o conducere atrioventriculara buna si fibrilatie atriala
cu ritm bradicardic la batrani si dupa tratament digitalic

46
117. Tahicardia paroiostica supraventriculara
- Tahicardie paroxistica atriala ritm cu comanda atriala ectopica activa, rapida si regulata printr-un centru de
automatism altul decat NSA. Apare o succesiune unde P identice intre ele dar cu morfologia diferita de cele normale,
150-250/min,pozitive,qrs de aspect normal, manifestari clinice daca frecv cardiaca este mare palpitatii, dispnee,
insuficienta cardiaca.
- Tahicardii jonctionale reciproce produse de un circuit de reintrare(200 b/min) parcurs de un influx ce activeaza
alternativ A si V. Debuteaza brusc, palpitatii comparate cu un falfait de aripa in piept, ritm cardiac=180/220b/min,
complexe qrs nelargite, unde P negative in d2,d3,avf, la varstnici unda T se poate negativa.

118. Tahicardia paroxistica ventriculara

- Se manifesta cu accese de tahicardie deorigine ectopica ventriculara cu debut si incetare brusca si cu ritm constant regulat
in timpul accesului intre 140-200/minut
- Debutul si sfarsitul accesului este brusc printr-o extrasistola cu pauza de cuplar RRscurta
- Clinic
Bolnavii prezinta palpitatii cu debut si sfarsit brusc, ameteli, lipotimii sau sincopa
Sfarsitul crizzei poate fi marcat de reactii neurovegetative cu transpiratii si poliurie
Cand ritmul este crescut poate apare hipoTA cu insuficienta cardiac hipodiastolica
- Obiectiv
Alura ventriculara este rapida, relative regulate, neinfluentata de effort sau de manevrelevagale
Pulsul este rapid, regulat, mic si concordant cu alura ventriculara
Ascultator intermittent se aud batai mai puternice prin suprapunerea sistolei ventriculare uc cea atriala
Tensiunea arterialascade, iar pulsatile jugulare sunt mai rare decat bataile inimii
- Etiologie
Boli extracardiace: hipokaliemie, supradozaj digitalic
Boli cardiac severe: cardiomiopatii si cardiopatia ischemica, infarct miocardic
- EKG
complexeleQRS sunt deformate, largi, cu unda T inverdsata, iar intervalele R-R ale complexelor nu sunt stric
egale
apare ca o succesiune de extrasistole ventriculare
unele P nu au o relatie constanta uc complexele QRS si se observa rar
frecventa estede150-220/minut

119. Blocurile atroventriculare

- BAV gradul I
Fara simptomesubiective
Rarla ascultatie se poate auzi un ritm in trei timpi (zgomotul atrial auzit separate cagalop presystolic)
Etiologie: RAA intoxicatie digitalica
EKG: intervalul P-Q prelungit peste0,22 secunde pana la 0,40 secunde
- BAV gradul II
Tulburare de conducere caracterizata prin faptul ca o parte din impulsurile de la nivelul atrial nu se mai
transmit la nivelul ventricular
Sunt trei tipuri
o Tipul Mobitz I cu perioadeWenckeback in care intervalul P-R se alungeste progresiv pana cand unda
P este blocata (neurmata de QRS); deci o sistola ventriculara este omisa
o Tipul Mobitz II blocarea impulsului se face sistematizat2/1 sau 3/1
o Tipul de grad inalt sau avansat poate fi sistematizat 4/1, 5/1 sau intermitent
Clinic dau fie palpitatii fie bradicardii unele severe
- BAV gradul III
In acest caz conducerea de la atrii la ventriculi este in intregime blocata, nici un impuls atrial neputandu-se
transmite la ventriculi
De obicei se instaleaza un ritm nodal de inlocuire
Activitatea celor doua etaje ale inimii este independent una de cealalta: disociatie AV prin bloc
EKG unde P care se succed regulat, ritmic cu o frecventa variata; complexele QRS regulate, ritmice cu o
frecventa mai joasa sub 60/min (ritm idioventricular); nu exista relatie constanta intre undele P si complexele
QRS
Clinic: ameteli, lipotimii sau sincope; obiectiv ritm in jur de 30 batai/minut neinfluentat de effort, compresiunea
sinusului carotidian sau atropine

47
120. Flutterul si fibrilatia ventriculara
- Constau din instalarea unei activitati ventriculare rapide, dezordonate si ineficiente in jur de 300-400 xcitatii/minut cu
instalarea stopului cardiac pe plan clinic
- De obicei este cauza mortii subite a coronarienilor (in special in infarctul miocardic acut)
- Flutterul ventricular precede de regula fibrilatie ventriculara
- EKG
Flutterul ventricular: aspect de unde ventriculare sinusoidalefaralinie izoelectrica cu frecventa mare
peste200/minut
Fibrilatia ventriculara: aspect de unde fibrilatorii neregulate , inegale, nerepetabile cu frecventa de150-
500/minut; in ambele cazuri se disting complexe QRS sau unde P

48
 APARATUL RENAL

121. COlica renala

- Este o forma importanta particulara de durere determinate de distensia brusca si importanta a bazinetului si a calicelor ca
urmare a obstructiei acute a ureterului
- Cauze
Calcul
Cheag de sange
Dop
Cauzem
Sfacel tisular
(migrate in ureter)
- Caracterele durerii
Durere de obicei unilaterala localizata in lomba
Iradiaza in jos pe traiectul nervului iliohipogastric si ilioninghinal spreorganele genital externe si radacina
coapsei
Durerea esteviolenta cu character detorsiune, tractiune, sfasiere sau arsuraprofunda cu exacerbari pe durata
crizei
Debut brusc legat de factori care pot mobiliza un calcul (effort, alergare, consum exagerat de lichide,
administrare de diuretice)
Dureaza cateva ore
Cedeaza de obicei la administrarea de antispastice, aplicarea de caldura sau eliminarea de calcul
- Se intoteste de
Fenomene urinare
- Polachiurie
- Tenesme vezicale
- Oliguria
- Hematuria macroscopica
Fenomene digestive
- Greata
- Varsaturi
- Meteorism si chiar ileus paralitic
Febra numai in caz de infectie asociata
- Obiectiv
Rinichi moderatmarit si foarte dureros la palpare (palpabil)
Manevra Giordano pozitiva
Puncte ureterale dureroase

122. Durerea lombara bilaterala de cauza renala

- Se datoreaza coafectarii sau distensiei secundare a capsule renale si/sau bazinetului in bolile renale
- Caractere
Perceputa ca o senzatie de discomfort, presiune, distensie sau de durere difuza in loja renala
Are tendinta de iradiere spre flancurile abdomenului si se accentueaza in ortostatism sau la trepidatii diminuand
pana la disparitie in pozitie culcata
Durerile lombare difuze unilaterale sugereaza nefopatii unilaterale
Durerile bilaterale caracterizeazabolile care afecteaza simultat ambii rinichi si apar in pielonefritele acute sau cornice
si rinichii polichistici
- Obiectiv
Tromboza venelor renale determina dureri lombarepersistente cu nefromegalie dureroasa la palpare

123. Durerea hipogastrica

- Durere vezicala
- Esteo durere caracteristica
Cistitelor acute si cornice insotita de tulburari de mictiune (arsura sau mictiune)
Litiazei vezicale
Retentiei acute de urina durere cu character depresiune sau distensie, care se accentueaza lamers si la presiune
cedand la evacuarea vezicii prin mictiune, sondaj sau punctie suprapubiana

49
 124. Disuria
- Senzatie de eliminare dificila a urinii, insotita sau nu de durere la mictiune
- Poate fi pe toata durata eliminarii (cntinuu sau intermittent sau la inceputul sau sfarsitul mictiunii
- Cauze
Vezicale
- Cistita
- Litiaza vezicala
- Corpi straini
- Tumori stenozante
La nivelul colonului vezical
- Stenoze
- Afectari prostatice (Adenom, adenocarcinoma)
- Afectari ginecologice (metrite, fibrom uterin, rupture de perineu)
- Uretrale (uretrita, stenoza, calcul incvlavat)
- Neurologice (tabes dorsal, scleroza multipla)
- Obiectiv apar modificari ale jetului urinar
Jet slab sau
Jet urinar deformat

125. Polachiuria
- Este cresterea frecventei mictiunilor peste numarul lor obisnuit de 3-5/24h
- Cauze
Secundara poliuriei
Prin reducerea capacitatii vezicii urinare in
- Cistite
- Tumori vezicale
- TBC vezical
- Cel mai frecvent adenomul de prostate +disurie
Iritarea muschiului detrusor vezical in
- Calculi vezicali
- Inflamatii locale sau regionale
- IMPORTANT
Diferentierea polachiuriei nocturne caracteristica bonavilor cu adenoma de prostate de nicturie care reprezinta mo
modificare a diurezei
Polichiuria nocturna are volum urinar redus sau normal
Nicturia are volum urinar crescut

126. Retentia acuta de urina descriere, cauza

- Definitie
Reprezinta imposibilitatea de a elimina urina formata renal instalata brusc si intermitent
- Important
Diferentierea de anuria in care lipsa eliminarii urinii se datoreaza scaderii pana la disparitie a producerii urinii la
nivelul rinichiului
- Clinic
Lipsa mictiunilor instalata brusc
Dureri intense vezicale prin distensie
Glob vezical (tumora elastica dureroasa la percutie mata) adica vezica urinara palpabila prin distensia pasiva a
vezicii urinare, care poate evolua pana la rupere exploziva, fapt care face necesara interventia de urgenta prin sondaj
vezical sau punctie suprapubiana
- Cauze
Retentia prin obstacol mechanic subvezical adenomul sau adenocarcinomul de prostatal rar calculi fecalom
Perturbarea mecanismnului neurologic de evacuare vezica neurogena
Episodul de retentie acuta poate surveni pe o retentive cronica sau brusc din senin si poate fi declansat de un
episode infectios, de administrarea unui diuretic sau de exces de lichide

50
 127. Retentia cronica de urina descriere, cauze
- Reprezinta starea in care bolnavul nu este capabil sa isi goleasca vezica printr-o mictiune spontana normala cu character
permanent
- Poate precede instalarea retentiei acute de urina
- Retentia cronica de urina este initial incomplete, ramanand un rezidiu postmictional din ce in ce mai mare
- Mictiunea se realizeaza prin supraplin
- La aceste cazuri vezica se destined progresiv globul vezical atinge dimensiuni importante, dar cu dureri attenuate sau chiar
fara dureri
- Determina adesea uretreohidronefrroza, cu rasunet asupra functiei renale
- Clinic
Polachiurie + disurie
Dureri hipogastrice atenuate
- Obiectiv
Glob vezical clinic + ecografic
Tuseu rectal evidentierea adenomului de prostate + alte cauze
- Cauzele sunt cele ale retentiei acute de urina dar instalate lent

128. Incontinenta de urina

- Este definite ca si pierderea controlului constient si voluntary al contentiei vezicale dupa varsta de 2-3 ani, cand se fixeaza
reflexul mictional
- Tipuri
Incontinenta adevarata sau continua
- Reprezinta o pierdere a controlului sfincterian
- Vezica urinara este goala, iar urina se scurge continuu prin orificiul uretral
- Poate fi dobandita in leziuni neurologice la diverse niveluri si congenitala in malformatii vezicouretrale sau
neurologice
Incontinenta de effort
- Pierderea de urina involuntara in timpulunei cresteri ale presiunii intraabdominale (effort fizic, tuse,
stranut, ras)
Enurezisul
- Pierderea nocturna de urina mai ales la copii mici
- Cauze
Alterari locale ruptura deperineu la femei
Sarcina
Dupa operatie pentru adenoma de prostate
Neurogena la batrani

129. Poliuria
- Diureza normala: 2ml/min, 1-2l/24h
- Este dependent de ingestia de lichide, regimul alimentar si effort
- Reprezinta o crestere a diurezei peste 2000 ml in 24 h
- Este de doua tipuri
Polyuria apoasa-hipotona (urina diluata)
- Cu urina diluata de concentratiemica
- Aspectul apei incolore
Polyuria osmotica-hipertona (urina concentrate)
- Cu urina relative colorata
- osmotica
- pathogenic 3 tipuri
polyuria fiziologica
excesului deaport lichidian
pierderilor extrarenale de apa
scaderi a secretiei de H antidiuretic
este apoasa
polyuria patologica tranzitorie
se datoreazaunor leziuni renale in convalescent IRA
polyuria patologica de durata
datade o alterare renala permanenta, de o secretie insuficienta de h-antidiuretic ADH sau de o sarcina
osmotica crescuta de durata

51
 130. Oligouria
- Reprezinta scadereadiurezei zilnice intre 300-800 ml/24h
- Tipuri
Fiziologica
- Aport scazut de lichide
- Pierderi crescute
- Nu scade sub 500ml/zi cu urina cu densitatemare
Patologica
- Boli extrarenale cu pierderi lichidiene mari
o Varsaturi
o Diaree
o Arsuri
o Hemoragii importante
o Hipotensiune
o Insuficienta renala functionala de cauza prerenala
- Boli renale
o Glomerulonefrita acuta si cronica
o Insuficienta renala acuta toxica sau ischemica
o Insuficienta renala cronica stadiu avansat cu urini diluate
o Ciroza heoatica

131. Anuria
- Scaderea diurezei sub <300 ml/24h
- Clinic:
Absenta diurezei
Vezica urinara goala
Glob vezical
- Cauze
Prerenale
o Toate starile de deshidratare
o Colap
o soc
Renale
o Leziuni glomerulare, tubulare, interstitionale, vasculare sau globale
Postrenale
o Obstructii ureterale prin calculi, tumori cu afectarea ambelor uretere sau pe rinichi unic

132. Examenul clinic obiectiv in bolile renale

- Atitudinea si starea psihuica bolnavii agitate I cu instabilitate pozituionala in colica renala
- Fibrilatii si fasciculatii musculare in uremie
- Convulsiile apar pe seama edemului cerebral in Sd nefrotice si in eclampsie
- Modificarie pielii paloarea cu nuanta galbuie-teroasa mai ales la nivelul fetei in IRC std preuremic + uremic data de
vasoconstrictia periferica, anemie, retentia de urocromogen
Deposit brun pe fata dorsala a limbii
Aspect de bolnav pudratdatorita eliminarii masie de uree prin transpiratie, are determina precipitarea
substantei pe piele sub forma unior cristale stralucitoare chiciura uremica
Piele uscata, deshidratata
Purpura prin trombocitopenie
Edem renal hipoproteic alb, moale nedureros- initial localiat palpebral la pleoapa superioara
esut muscular i adipos redus progresiv n IR pn la caexie. Apar crampe i fasciculaii musculare
Sistem osteorticular IRC Osteodistrofia renal consecutiv hipertiroidismului secundar.
Aparat respirator
o modificri specifice (colagenoze, vasculite)
o Uremie dispnee acidotic Kussmaull, plmn uremic
o SN: Hidrotorax + Hidropericard
o Pericardite i pleurezii
Aparat cardiovacular
o HTA primar Nefroangioscleroz sau secundar renal
o Cardiopatia uremic

52
 o Pericardita uremic
o Stenoz de arter renal Auscultator SS abdominal ce poate iradia lombar, sugernd o stenoz de
arter renal
Tubul digestiv este afectat datorit eliminrii produsilor toxici prin mucoas. Apar
o Stomatita i faringita
o Gastrita uremic
o Pancreatita cronic
SN
o Cefalee
o Insomnie
o tulburri psihice
o Encefalopatie

133. Palparea rinichiului

- Normal rinichiul nu este palpabil exceptand poate persoanele slabe, de constitutie astenica la care se poateevidentia polul
inferior al rinichiului drept
- Tehnici de palpare ale rinichiului
Tehnica Guyon
- Bolnavul in decubit dorsal cu talpile sprijinite pe planul patului
- Palpare bimanuala in inspire profund (o mana posterios unghiul costomuscular si alta anterior sub
rebordul costal)
- Rinichiul se prinde intre maini si are contact lombar al formatiunii palpate
Tehnica Glenard
- Palparea monomanuala plasand ultimele degete in loja lombara si poliele pe peretele anterior al
abdomenului, imediat sub rebordul costal
- Se urmareste surprinderea si palparea prin pensare a rinichiului in timpul unui inspire profund
Tehnica Israel
- Bimanual
- Bolnavul culcat pe parte opusa
- Intotdeaun palparea rinichiului se face atat in decubit dorsal, cat si in ortostatism pentru a evidentia
rinichiul ptozat

134. Discutati din punct de vedere semiologic rinichiul palpabil

- Ptoza renala simpla
Gr I palpapil in inspire profund
Gr II palpabil intre maini chiar si in expir
Gr III rinichiul este jos situate si isi pierde cu desavarsire mobilitatearespiratorie
- Hidronefroza
Produce cresterea in volum a rinichiului care este neted, sensibil, sua moale si tensioelastic
- Pionefroza
Rinichi mare foarte sensibil
Daca obstacolul care a generat staza inceteaza sa se manifeste formatiunea palpabila scade si chiar
dispare, concomitant cu descarcare unei urini abundente
- Polichistoza renala
Sunt interesati ambii rinichi care se prezinta cu suprafata boselata si ating uneori dimensiuni foarte
mari
- Tumorile renale maigne
Evolueaza cu cresterea in volum, uneori impresionanta, organul fiind dur, sensibil si cu suprafata
neregulata
- Diabet
Rinichi mari bilateral
- Amiloidoza
Rinichi mari bilateral

53
135. Puncte dureroase renourinare
- Sensibilitatea bolii lombare poate fii evidentiaza prin
Palparea simpla
Percutia manevra Giordano
- Percutie trepidanta a lojii renale cu marginea cubitala a mainii
- Adesea sensibilitatea este maxima in punctele sensibile renale costovertebral si
costomuscular
Puncte sensibile ureterale
- Punctual ureteral superior
(sau punctul paraombilical superior al lui Bazin)
Se gaseste pe linia orizontala trasata prin ombilic, la 4-5 cm lateral fata de
aceasta
- Punctual ureteral mediu
(punctual lui Tourneaux)
Este situate la intersectia liniei bispinoiliace cu vertical a trasata prin punctual
situate la univerea treimii medii cu cea interna a arcadei crurale
- Punctual ureteral inferior
Corespunzator jonctiunii uretero-vezicale este accesibil numai prin palpare
endorectala sau endovaginala si eventual palparea penetranta a abdomenului
deasupra arcadei inghinale

136. Examenul aparatului urinar inferior

Examinarea vezicii urinare
- Normal este nepalpabila, se situeaza subpubian
- Pathologic
o Globul vezical esteformat in cadrul retentiei de urina si se prezintas ca o formatiune hipogastrica
emisferica situate deasupra simfizei pubiene, net delimitate, neteda, elastic, sensibila si putin mobile
in sens lateral. Determina senzatia de necessitate mictionala. Se diferentiaza de uterul gravid. La
percutie matitate cu convexitate in sus. Diagnosticul ecografic este usor. Dispare dupa sondajul
vezicouretral
o Neoplasmul vezicii urinare se palpeazarar. Formatiune dura si neregulata
o Pericistita evolueaza cu impastarearegiunii
Tuseul rectal
- Este utilizat mai ales pentru explorarea prostate
- Se urmaresc
o Adenomul de prostate unde glanda este voluminoasa, bine delimitate, elastic, insensibila si are
santul median disparut
o Neoplasmul de prostate evolueaza cu cresteredevolum asimetrica si dura cu pastrarea santului
median
o Prostatita in care glanda estesensibila, iar in cazdeabces sepercepe o scadere a consistentei, iar
palparea evidentiaza o sensibilitate vie
Palparea uretrei
- Uneori este accesibila palparii atat la barbat cat si la femei
- In uretrite se constata indurarea sensibila a uretrei, iar lamanevra de exprimare a continutului, in meatul urinar
apare o secretie purulenta, lactescenta sau clara
- La nivelul uretrei se pot eventual palpa calculi angajati precum si induratia realizata de o stricture cicatriciala

137. Sindromul de glomerulonefrita acuta ( sindromul nephritic acut )

- Se caracterizeaza prin aparitia rapida a manifestarilor din sindromul nefritic, cel mai adesea cu o expresie clinica
zgomotasa la un subiect farao suferinta renala anterioara
- Poate fi o modalitate de evolutie si de debut a sindroamelor nefritice cornice
- Poate fi tipic sau atipic
o Forme pauci sau monosimptomatice (numai cu HTA sau numai cu edeme)
o Forme cu IRAoligoanurica
o Forme total asimptomatice identificateprin modificari ale urinii
- Imagistic rinichii sunt dedimensiuni normale cu diferentierea corticomedulara stearsa

54
138. Sindromul nefritic cronic
- Este o continuarea a celui acut sau este descoperit intamplator
- Tabloul clinic
o Asemanator sindromului nefriticacut, dar evolutia este cronica
o Specific evolutia indelungata, HTA este frecventa cu alura ridicata, fiind cea mai frecventa cauza de
HTA secundara, edemele sunt prezentedoar in puseele acute
- Biologic
o Pot sa apara proteinuria
o Hematuria
o Frecvent cilindrii granulose
o Iar insuficienta renala se instaleaza progresiv si este ireversibila
- Imagistic
o Rinichii, cu indice parenchimatosredus

139. Diagnosticul sindromului nefritic

Etapa I diagnosticul sindromului nefritic
- Clinic:
o HTA (valori moderate mari, valori diastolice crescute),
o edeme (alb, moale, pufos, debut brusc, localizare fa, glezne, gambe sau generalizate).
- Paraclinic:
o proteinurie >0,15 g/24h, constant de tip glomerular,
o hematurie constant
o eventual insuficien renal de diverse grade.
- Imagistic:
o evaluarea dimensiunilor renale arat aspectul acut, recent (rinichi de dimensiuni normale) sau cronic
(rinichi de dimensiuni mici, egali, contur regulat).
Etapa II diagnosticul etiopatogenic, histopatologic i evolutiv
- Diagnostic etiopatogenic (se caut formele etiologice):
o primare i secundare.
o Cea mai frecvent este GN poststreptococic i GN primar.
- Diagnosticul histopatologic
o este obligatoriu n GNC
o se face prin PBR pentru a stabili tipul histopatologic de GNC.
o n funcie de acesta se apreciaz prognosticul i se stabilete terapia.
- Diagnosticul evolutiv i prognostic
o se apreciaz prin evaluarea profilului imunologic, imagistic, histopatologic i al insuficienei renale.

140. Sindromul de glomerulonefrita rapid progresiva GNOPR ( subacuta, maligna )

- GNRP sunt nefropatii glomerulare de etiologie divers care se caracterizeaz prin evoluie fulminant,
progresiv spre insuficien renal acompaniat adesea de oligurie sau anurie.
- Evoluia rapid spre IRC este n sptmni, luni, pn la doi ani i n lipsa unui tratament specific determin
decesul pacientului.
- Caractere de grup:
o Etiologic sunt primitive i secundare ca GNA i GNC.
o Mecanismul patogenic este imunologic i specifici sunt prezeni anticorpii ANCA i anticorpii
antiantigen Godpasture.
o Histopatologic proliferare extracapilar cu formarea semilunelor epiteliale.
o Clinic examen srac. Cel mai important este absena HTA i edemele discrete iniial, care apoi dispar.
Domin semnele de insuficien renal progresiv cu oligoanurie i retenie azotat.
o Biologic: oligoanurie, proteinurie constant neselectiv, rar mai mare de 2,5g/24h, hematurie
constant i semne de insuficien renal constant i grav.
o Necesit dializ deoarece n caz contrar decesul se instaleaz pn la 2 ani.

141. Edemele renale

- Edemul nefritic apare in
o Glomerulonefrita acuta
o Glomerulonefrita cronica
o Glomerulonefrita rapid progresiva
- Edemul nefrotic apare in
o Sindroame nefrotice primitive
o Sindroame nefrotice secundare

55
 - Caractere clinice
o Alb
o Moale
o Pufos
o Nedureros
o Bilateral si simetric
o Lasa godeu
o Initial ocalizat la fata, periorbital, facial, retromaleolar, apoi se extinde pana la anasacra
o Se poate insoti de hidrotorax, hidropericard, ascita

142. Sindromul nefrotic

- Reprezinta un complex de manifestari clinice si biologice aparute in anumite boli renale sau extrarenale
caracterizate prin
o Proteinuria >3,5 g/24h
o Edeme nefrotice
o Hipoproteinemie <6g% cu hipoalbulinemie 3g%
o Hiperlipemie
- Sunt de obicei determinate de afectiuni glomerulare
- Se impart in
Sindroame nefrotice primitive
o Apar in glomerulonefrite primitive cu diverse tipuri histologice mai frecvent in glomerulonefrite cu
leziuni minime glomerulare numita si nefroza lipoidica
Sindroame nefrotice secundare
o GNAD poststreptococica
o Polichistozarenala
o Stenoza deartera renala
o Endocardita infectioasa
o Colagenozse
o Alergice
o Toxicmedicamentoase
o Neoplazii
- Tabloul clinic
o Sindrom nefrotic pur
Clinic
Edeme nefrotice pana la anasacra
HTA absenta
Biologic
Proteinuria selective >3,5 g/24 h cu mai mult de80% albulinemie
Hipoproteinemie <6g% cu hipoalbulinemie <3g% si hiperlipemie
Absenta hematuriei
o Sindrom nefrotic impur
Clinic
HTA
Edem renal de tip nefrotic
Biologic
Hematuria micro sau macroscopica
Proteinuria neselectiva
o Manifestari clinice commune
Tromboze venoase in teritoriul cav inferior, pulmonary, mesenteric si frecvent renal
Infectii intestinale, pulmonare sau peritoneale frecvente

143. Semiologia sindromului nefrotic pur

Clinic
- Edeme nefrotice pana la anasacra
- HTA absenta
- Tromboze venoase in teritoriul cav inferior, pulmonary, mesenteric si frecvent renal
- Infectii intestinale, pulmonare sau peritoneale frecvente
Biologic
- Proteinuria selective >3,5 g/24 h cu mai mult de80% albulinemie
- Hipoproteinemie <6g% cu hipoalbulinemie <3g% si hiperlipemie
- Absenta hematuriei

56
144. Semiologia sindromului nefrotic impur
Clinic
- HTA
- Edem renal de tip nefrotic
- Tromboze venoase in teritoriul cav inferior, pulmonary, mesenteric si frecvent renal
- Infectii intestinale, pulmonare sau peritoneale frecvente
Biologic
- Hematuria micro sau macroscopica
- Proteinuria neselectiva

145. Cauzele sindromului nefrotic

- Sindroame nefrotice primitive
o Apar in glomerulonefrite primitive cu diverse tipuri histologice mai frecvent in glomerulonefrite cu
leziuni minime glomerulare numita si nefroza lipoidica
- Sindroame nefrotice secundare
o GNAD poststreptococica
o Polichistozarenala
o Stenoza deartera renala
o Endocardita infectioasa
o Colagenozse
o Alergice
o Toxicmedicamentoase
o Neoplazii

146. Infectia tractului urinar

- Reprezint prezena germenilor microbieni la nivelul tractului urinar nsoit de o reacie inflamatorie.
- Este o mare problem de sntate public.
- Se apreciaz c circa 25-35% din femeile cu vrsta cuprins ntre 20-40 ani au prezentat cel puin un episod de
infecie urinar.
- Diagnosticul pozitiv se pune prin obiectivarea unei bacteriurii semnificative > 100 000 de germeni /ml de urin
la 2 uroculturi consecutive.
- Clasificare:
o ITU acut i cronic.
o ITU joas (cistit, prostatit, uretrit) sau nalt (PNA i PNC).
- Etiologie: germeni din grupul enterobacteriaceelor, cei mai frecveni: E Coli, Proteus, Klebsiella.
- Patogenie: infecia se produce pe cale ascendent, canalicular, cea mai frecvent, hematogen, limfatic, prin
contiguitate de la focarele infecioase de vecintate (genitale, constipaie, etc.).
- ntotdeauna la un bolnav cu infecie urinar se caut cauza infeciei (genital la femei, litiaza renal).
- Forme clinice
o Uretrita
- reprezint infecia localizat la uretr.
- Clinic apare sindromul uretral cu disurie, polachiurie, scurgeri purulente.
- Cel mai frecvent sunt gonococice (BTS).
o Cistita
reprezint ITU localizat la nivelul vezicii urinare (infecie urinar joas). Clinic determin
sindromul cistitic care poate fi realizat i de iritaia vezicii urinare prin ageni chimici sau
fizici.
Clinic: durere hipogastric, tulburri de miciune (disurie, polachiurie), urini tulburi la
emisie, febr, frison, iar obiectiv sensibilitate la palpare n hipogastru.
Biologic: Examenul de urin arat la proba Addis leucociturie cu sau fr hematurie,
uroculturi negative, cilindrii leucocitari abseni.
Pot fi acute sau cronice i necesit explorare imagistic (ecografie, cistoscopie), eventual
examen ginecologic sau al tubului digestiv pentru a depista factorii favorizani.

57
147. Sindromul cistitic
- Cistita reprezint ITU localizat la nivelul vezicii urinare (infecie urinar joas). Clinic determin sindromul
cistitic care poate fi realizat i de iritaia vezicii urinare prin ageni chimici sau fizici.
- Clinic:
o durere hipogastric,
o tulburri de miciune (disurie, polachiurie),
o urini tulburi la emisie,
o febr,
o frison,
o iar obiectiv sensibilitate la palpare n hipogastru.
- Biologic:
o Examenul de urin arat la proba Addis leucociturie cu sau fr hematurie, uroculturi negative,
cilindrii leucocitari abseni.
- Pot fi acute sau cronice i necesit explorare imagistic (ecografie, cistoscopie), eventual examen ginecologic
sau al tubului digestiv pentru a depista factorii favorizani.

148. Sindromul de pielonefrita acuta

- Pielonefrita acut este o nefropatie tubulointerstiial de cauz infecioas, respectiv localizarea unei ITU la
nivelul cilor urinare superioare i interstiiului renal.
- Etiologie: ascendent prin uropatie obstructiv (litiaza renal, adenom de prostat), rar hematogen prin
diseminare de la un focar de la distan.
- Tablou clinic: aspect de colic renal febril. Apar febr, frison, stare general alterat (grea, vrsturi)
asociate cu dureri lombare bilaterale sau unilaterale n formele secundare litiazei renale cu aspect colicativ.
Uneori apar i tulburri de miciune ca un sindrom cistitic (disurie, polachiurie) cu care debuteaz tabloul clinic.
- La examenul obiectiv arat loji renale sensibile la palpare, manevra Giordano pozitiv i rinichii palpabili numai
n cazurile secundare litiazei renale datorat hidronefrozei.
- Explorare paraclinica
o Examenul sngelui arat semne de infecie cu teste inflamatorii nespecifice crescute, hemoculturi
pozitive n 20% din cazuri i evoluie spre IRA n formele septice.
o Examenul urinii evideniaz leucociturie, cilindrii leucocitari, rar proteinurie de tip tubular redus.
Specific sunt uroculturile pozitive cu germenii specifici la care se face i antibiograma pentru
testarea sensibilitii la antibiotice.
o Teste imagistice i consulturi de specialitate pentru depistarea cauzelor obstructive (litiaza renal)
sau genitale (anexite, metroanexite).Se fac examen ecografic sau urografie pentru aprecierea
dimensiunilor renale (rinichi normali), cauzelor obstructive (calculi, malformaii) i a funciei renale.

149. Sindromul de pielonefrita cronica

- PNC este o nefropatie tubulointerstiial cronic de cauz infecioas.
- Anamneza arat:
o Evoluia ndelungat a bolii de ani sau zeci de ani (episoade cistitice, PNA repetate, diabet zaharat
sau uroculturi pozitive fr manifestri clinice).
o Factorii determinani sau favorizani ai ITU (litiaz, malformaii renale sau suferine genitale).
o Sindromul infecios manifest n perioadele de acutizare (febr moderat sau sever, frisoane, semne
de anemie, astenie fizic i psihic).
- Examenul obiectiv arat:
o Paloare i semne de IRC n formele avansate. HTA este absent de obicei,dar poate apare trziu n
formele cu IRC i are o evoluie benign.
o Lojile renale sensibile la palpare cu manevra Giordano pozitiv.
o Rinichii palpabili n caz de afeciuni asociate (hidronefroz litiazic, ptoz renal).
- Edemele renale sunt absente n PNC.
- Explorari paraclinice
o Examenul sngelui arat semne de inflamaie nespecific, semne de retenie azotat i anemie
normocrom normocitar n IRC asociat.
o Examenul urinii arat leucociturie, cilindrii leucocitari i granuloi, uroculturi pozitive intermitent,
reducerea capacitii de concentrare a urinii (densitate i osmolaritate urinar redus).
o Imagistic (ecografie, urografie) se obiectiveaz rinichi mici, inegali ca dimensiuni, contur neregulat,
boselat, cu indice parenchimatos redus. Se pot evidenia factori obstructivi asociai (calculi,
malformaii renale) i funcionalitatea renal redus la urografie.

58
150. Litiaza urinara
- Reprezint prezena de calculi n cile urinare. Este foarte frecvent i afecteaz 5-15% din populaia globului.
- Etiopatogenic sunt dou tipuri:
o Litiaza de organ (malformaii, infecii, staz).
o Litiaza de organism determinat de tulburrile metabolice care stau la baza cristaluriei adic
eliminarea de cristale n cantitate crescut prin urin (hipercalcemia primitiv sau secundar,
hiperoxaluria, hiperuricemia din gut, boli genetice cu cistinurie, glicinurie i alcaptonurie).
- Litiaza cu calculi de fosfat amoniaco-magnezian este asociat cu infecia cu germeni ureazoformatori (Proteus,
Pseudomonas, Klebsiella) i determin un pH alcalin urinii.
- Calculii pot fi de urat, oxalat de calciu, glicin, cistin, fosfoamoniacomagnezieni. Ei pot fi radiotranspareni sau
radioopaci dac conin calciu.
- Tablou clinic: litiaza asimptomatic (descoperire ntmpltoare imagistic) i litiaza simptomatic cu calculi fici
(durere lombar bilateral, hematuria asimptomatic, infecii urinare recidivante) sau mobili (colica renal,
infecie urinar).
- Paraclinic:
o De urgen ecografia arat calculul i dilataiile determinate de el (ureterohidronefroza), iar
examenul de urin arat hematuria macro- sau microscopic n colic.
o Urografia iv se face dup ieirea din colic i este obligatorie pentru obiectivarea prezenei
calculului, dilataiile pielocaliceale i funcia renal.
o Examenul biochimic al calculului pentru a stabili natura chimic a lui, iar examenul urinii evideniaz
prezena cristaluriei n sediment.
o Urocultura poate evidenia infecia urinar asociat.
o Este obligatorie evaluarea cauzelor favorizante respectiv pentru litiaza de organ (malformaii, ptoze
renale) i litiaza de organism (tulburri metabolice). De asemenea se exploreaz funcia renal.

151. HTA de cauza renala

- HTA renoparenchimatoas
o care apare n nefropatii glomerulare acute sau cronice (GNA, GNC, SN impur), tumori renale i IRC
stadiu final indiferent de etiologie.
o Terapia de baz se adreseaz bolii de baz i secundar HTA.
- HTA renovascular
o este determinat de reducerea presiunii de perfuzie renal.
o Apare n stenoza de arter renal de cauz idiopatic (displazia mediei la tnr) sau aterosclerotic
la vrstnic.
o Declanarea HTA n acest caz se face prin hipoperfuzie renal i activarea sistemului RAA.
o Pacienii prezint valori tensionale mari rezistente la tratament.
o La tineri se caut obligatoriu stenoza arterei renale la hipertensiunile recente cu valori mari, iar la
btrni n cazurile cu valori mari aprute recent i rezistente la tratament.
o Obiectiv se poate auzi un suflu sistolo-diastolic paraombilical pe marginea muchilor drepi
abdominali sau n lombe n dreptul celei de a doua vertebre lombare.
o Paraclinic pentru obiectivarea ocluziei arteriale se face ecografie Doppler vascular, urografie i
arteriografie pentru a pregti intervenia chirurgical.

152. Nefroangioscleroza
- Nefroangioscleroza benign
o reprezint complicaia vascular renal a unei HTA cu valori moderate i evoluie lent (aa zis
benign).
o Clinic simptomele i modificrile biologice apar la minim 5 ani de la debutul unei HTA.
o Primele manifestri sunt biologice (proteinurie <1g/24h, hematurie microscopic variabil), iar
imagistic rinichi moderat redui n dimensiuni cu indice parenchimatos redus. Probele funcionale
renale sunt alterate (filtrat glomerular, flux plasmatic renal, clearance creatinin).
- Nefroangioscleroza malign
o este un sindrom secundar unei HTA maligne.
o Se caracterizeaz prin HTA sever i fix cu diastolica foarte crescut, encefalopatie hipertensiv, FO
grad IV, deteriorare rapid a funciei cardiace i renale.
o n evoluie se ajunge la IRC, AVC i cardiopatie hipertensiv.
o Prognosticul este nefavorabil.

59
153. Manifestari renale in purpurele vasculare
Purbura vasculara Henoch-Schonlein
Este o vasculita sistemica de natura imuna cu manifestari cutanate, gastroinstestinale, articulare si
renale
Afectarea renala este prezenta in 20-100% din cazuri
Este vorba de o glomerulonefrita care conincide sau urmeaza celorlalte manifestari ale bolii
Principalele manifestari al GN sunt: proteinuria, hematuria, sindromul nefrotic
Pot evolua spre insuficienta renala rapid progresiva sau insuficienta renala cronica dupa 10 ani de
evolutie
Manifestarile renale din vasculite
Sunt tot de tip glomerulonefrita acuta sau cronica si apar in contextual boii

154. Emoblia si tromboza arterelor renale

- Ocluzia arterei renale i a ramurilor sale prin tromboz sau embolism realizeaz un spectru variat de sindroame
de la ischemia acut renal pn la scderea progresiv i asimptomatic a funciei renale.
- Etiologie:
o Tromboza arterelor renale poate fi spontan (ateroscleroz, anevrisme de arter renal, vasculite,
hipervscozitate n SN) sau indus (posttraumatic, angiografie, dup intervenii chirurgicale de
transplant renal).
o Embolia arterelor renale datorit surselor cardiace (endocardite bacteriene, stenoz mitral cu
fibrilaie atrial, infarct miocardic, mixom atrial stng) i surse noncardiace (embolii grsoase sau
tumorale).
- Forme anatomoclinice:
o Infarctul renal,
o Insuficiena renal acut,
o HTA malign cu debut acut.
- Tablou clinico- biologic
o Infarctul renal (caracterizat prin dezvoltarea unei zone de necroz n parenchimul renal secundar
obstruciei pariale sau totale a vaselor renale) prezint durere lombar violent, hematurie
macroscopic, simptome generale (gre, vrsturi febr). Paraclinic apare leucocitoz, citoliz
(GOT, LDH, CPK crescute), hematurie macroscopic, proteinurie moderat. Imagistic urografia arat
rinichi mut urografic, iar CT, arteriografia i tehnicile radioizotopice arat obstacolul i lipsa perfuziei
ntr-un teritoriu renal sau n ntreg rinichiul.
o Insuficiena renal acut poate apare prin tromboz sau embolie acut bilateral a arterelor renale.
Clinic apar dureri lombare bilaterale, hematurie macroscopic, rinichi mari i dureroi, IRA rapid
progresiv.
o HTA malign cu debut acut se manifest cu un caracter malign sau accelerat la un pacient fr
antecedente personale de HTA. Simptomele se pot instala la 4-8 zile de la obstrucia arterei renale i
se pot croniciza. Se asociaz cu renina crescut.

155. Tromboza venei renale

- Reprezint o entitate anatomic definit prin obstrucia trombotic a venei renale.
- Etiopatogenie: asociat bolilor care realizeaz o stare de hipercoagulabilitate, fie o deteriorare a circulaiei
venoase de cauz mecanic (SN, compresia extrinsec sau invazia tumoral a venei renale, septicemia i
deshitratarea).
- Tablou clinic i paraclinic
o Tromboza acut complet are ca simptome febra, durerea lombar intens, hematurie
macroscopic, rinichi mare dureros. n obstrucia bilateral apare IRA.
o Tromboza progresiv cronic poate fi asimptomatic sau se exteriorizeaz prin edeme i HTA.
- n ambele forme poate s apar proteinurie, leucociturie, PDF crescui. Urografia arat rinichi mut n tromboza
acut, iar RMN i venografia evideniaz trombul.

156. Manifestari renale in endocarditeinfectioase

- in fata initiala sunt determinate de emboliile septice renale uni sau bilaterale putand apare
o infarct renal
o insuficienta renala acuta
o abceserenale
- Tardive in faza imunologica apar manifestari de glomerulonefrita difuza sau focala cu tablou biologic tipic de
proteinuria, hematuria, rare deme; histopatologic apar depozite mezangiale de IgG si C3

60
157. Rinichiul gutos
- Apare la bolnavii cu gut sau cu hiperuricemii secundare terapiei antineoplazice. Se realizeaz prin depozitarea
cristalelor de urat de sodiu n rinichi, acestea fiind nconjurate de celule inflamatorii, formnd tofi, n special la
nivelul medularei renale. Pot determina dou tipuri de afeciuni: nefropatia hiperuricemic interstiial (NI
hiperuricemic) i litiaza renal uric.
- Tabloul clinic este fie al litiazei renale urice fie al NI hiperuricemice cu simptome de PN n 25% din cazuri sau
HTA n 40% din cazuri. La acestea se adaug simptomele de gut.
- Paraclinic. Litiaza uric are aspectul prezentat anterior, iar NI hiperuricemic se prezint cu proteiunurie
minim, sediment urinar srac cu microcristale de acid uric i evolutiv ajung la IRC.

158. Nefrita interstitial prin uropatie obstructive

- Reprezint nefropatia prin obstacol urinar, adic nefropatia de cauz urologic. Ea presupune tulburri
funcionale i modificri structurale de intensitate variabil ale tractului urinar. Se difereniaz de hidronefroz
care reprezint dilataia pelvisului renal i apoi a calicelor datorit unui obstacol i de uropatia obstructiv care
reprezint modificri structurale ale tractului urinar proximal produse de un obstacol la acest nivel.
- Patogenic sunt trei mecanisme de deteriorare renal i anume insuficiena renal funcional indus de
hiperpresiunea pielic, leziuni organice n amonte datorit stazei i supraadugarea infeciei urinare care
agraveaz leziunile organice.
- Tabloul clinic este n funcie de obstrucia ureteral uni sau bilateral.
o NI prin obstacol ureteral unilateral complet duce n trei sptmni la leziuni renale ireversibile, iar n
trei luni la distrucia complet a rinichiului i incomplet care duce la distrugerea rinichiului ntr-o
perioad mai ndelungat. Clinic apare tabloul colicii renale.
o NI prin obstacol pe calea urinar comun sau prin obstacol pe ureter unic. Clinic apare tabloul clinic
a reteniei acute sau cronice de urin i n evoluie tabloul IRA.

159. Sindroame tubular renale

- Cuprind boli sau sindroame genetice care afecteaz predominant, primitiv sau secundar una sau mai multe
funcii ale sistemului tubular renal. Apar anomalii ale funciei de transport tubular renal care pot interesa o
singur substan (defect selectiv) cum este diabetul renal glicozuric sau o clas de substane (defect specific de
clas) cum este aminoaciduria dibazic din cistinurie. De asemenea pot interesa soluii ale cror transport este
influenat de un hormon specific (diabet insipid nefrogen ereditar). Adesea asociaz anomalii ale transportului
intestinal.
- Tipuri:
o Pseudoendocrinopatii cum sunt pseudohiperparatiroidism cu hipercalciurii idiopatice sau diabetul
insipid nefrogen rezistent la ADH i se manifest prin poliurie.
o Diabete renale simple sau glicozuria normoglicemic de origine renal sau diverse aminoacidurii
produse de un defect al reabsorbiei acestora.
o Alte tipuri: Acidoza tubular distal prin defect prin reabsorbia bicarbonailor, sindromul Bartter cu
hipokaliemie cronic indus de o pierdere excesiv a potasiului prin urin i sindromul Toni-Debre-
Fanconi care este o tubulopatie complex cu disfunii tubulare proximale generalizate (glicozurie de
origine renal, hiperuricemie, proteinurie tubular, acidoz tubular proximal, hiperaminoacidurie,
hiperfosfaturie).

160. Polichistozar enala

- Chisturile renale pot fi ereditare (consecine unei mutaii genetice definite) cum sunt: Boala renal polichistic
autosomal dominant sau autozomal recesiv (chisturile por fi depistate n orice perioad a vieii de la natere
pn la vrsta adult) sau dobndite n special chisturile izolate (ex. IRC). Localizarea chisturilor poate fi uni sau
bilateral la nivelul corticalei, medularei sau n ambele. n Boala polichistic hepatorenal apar chisturi
hepatice, renale sau ovariene i alte manifestri (anevrisme intracraniene, anomalii valvulare cardiace).
- Tabloul clinic se caracterizeaz prin dureri lombare sau abdominale cu caracter acut (calcul, infecie, hemoragie
intrachistic) sau cronic. Mai apar HTA, semne de infecie cu febr i n evoluie IRC. Deseori sunt descoperite
ntmpltor la examenul obiectiv: rinichi mrii de volum, palpabili uni sau bilateral n evoluia bolii cu suprafaa
boselat, duri i cu contact lombar.
- Paraclinic apare hematurie macroscopic, infecie urinar joas sau nalt i n evoluie IRC. Diagnosticul este
imagistic ecografia obiectivnd chisturile n peste 95% din cazuri, iar CT i RMN sunt rezervate pentru
vizualizarea complicaiilor.

61
161. Insuficienta renala acuta ( definitie, cauze, diagnostic )
- IRA este un sindrom acut i brutal de pierdere parial sau total a funciilor renale cu potenial reversibil.
- Clasificare:
o IRA prerenal (azotemie prerenal) prin reducerea fluxului sanguin renal. Rinichiul n acest caz este
integru morfofuncional. Cauzele sunt hipovolemia (vrsturi, diaree, HDS), scderea debitului
cardiac sau vasodilataia periferic.
o IRA de cauz renal (azotemia renal) datorat unor boli renale parenchimatoase. Cauze:
Necroza tubular acut specific diabetului zaharat de cauz ischemic sau toxic (peste
200 substane nefrotoxice printre care antibioticele aminoclicozide, cefalosporine,
rifampicin sau toxice endogene cum este hemoliza dup transfuzii incompatibile).
Nefropatii glomerulare primare sau secundare (GNAD posstreptococic, GNRP,
nefropatia lupic).
Nefropatii interstiiale (PNA, PNC, Boli de colagen, mielom, leucemii, limfoame).
o IRA de cauz postrenal apare ca urmare a obstruciei fluxului urinar n condiiile unei perfuzii renale normale i
a absenei leziunilor parenchimatoase renale. Cauze:
Obstruii bazinetale prin calculi colariformi.
Obstrucii ureterale bilaterale.
Obstrucii vezicoprostatice i uretrale.
- Tabloul clinic trebuie s stabileasc boala cauzal. Se monitorizeaz greutatea, diureza i se face tueul rectal
pentru a elimina retenia acut de urin.
- Fazele IRA:
Faza preanuric (iniial) are o durat de 24-36 h i un debut brutal (oc, intoxicaie, accident
transfuzional) sau insidios (cauz toxic medicamentoas). Clinic apar manifestrile bolii cauzale (oc,
hemoragii, stare septic). Specific IRA este apariia oligoanuriei sub 300ml/24h. Ureea i creatinina
ncep s creasc.
Faza anuric dureaz 9-17 zile n medie (extreme 36h-40zile). Semnul patognomonic este anuria.
Rinichii sunt mari, dureroi la palpare i manifestrile generale i sistemice arat o suferin
generalizat cu hipotermie, tulburri de ritm cardiac, manifestri respiratorii (dispnee, plmn
uremic), manifestri neurologice (agitaie, convulsie). Paraclinic apare osmolaritate sczut, anurie,
sediment urinar ncrcat, cretere compuilor de retenie azotat (uree, creatinin, acid uric),
tulburri hidroelectrolitice (cea mai sever hiperpotasemia cu risc cardiac), tulburri acidobazice cu
acidoz frecvent, mai rar alcaloz. Bolnavul este inut n via prin dializa acut.
Faza poliuric apare dup faza anuric i se caracterizeaz clinic prin ameliorarea strii generale i
apariia poliuriei (3000-4000ml/zi) prin reluarea brusc sau progresiv a diurezei. Exist pericol de
deshidratare. Biologic volumul urinar este crescut progresiv cu hipostenurie (densitate mic),
produii de retenie azotat cresc paradoxal n primele 4-5 zile, staioneaz 5-7 zile, apoi scad rapid.
Revin la normal modificrile hidroelectrolitice i acidobazice.
Faza de recuperare funcional se caracterizeaz prin normalizarea diurezei, a filtratului glomerular
i funciilor tubulare. Retenia azotat scade progresiv i poate reveni la normal sau evolueaz spre
IRC.
- IRA are un risc de deces crescut care depinde de boala cauzal i de complicaii

162. Insuficienta renalac ronica ( denifitie, cauze )

- IRC este un sindrom clinic cu debut lent, cu etiologie multipl, caracterizat fiziopatologic prin incapacitatea
rinichilor de a-i realiza funciile normale. Este un sindrom nu o boal, fiind de fapt faza final evolutiv a
majoritii bolilor renale cronice.
- Etiologie (EDTA Romnia):
Nefropatii glomerulare (GN) 49%,
Nefropatii interstiiale (NI) 23%,
Boli renale chistice,
Nefropatia diabetic (locul I drept cauze de IRC n SUA i de includere pe dializ n lume),
Boli sistemice,
Nefropatii vasculare,
Alte cauze i idiopatice.
- Patogenie: dou teorii
Teoria nefronului intact care susine c o parte din nefroni sunt complet distrui, iar nefronii restani
sunt suprasolicitai funcionali. n final suprasolicitarea acestora duce la retenia azotat i uremie.
Teoria clasic a nefronului patologic afirm c n IRC funciile rinichiului bolnav ar fi asigurate de toi
nefronii care sunt lezai n grade variabile i au o mare dispersie funcional.

62
163. Stadializarea insuficientei renale cornice
Are o importan practic pentru stabilirea atitudinii terapeutice i prognosticului.
- Stadiul de deplin compensare:
Clearance creatinin: 120-170 ml/min.
Densitate urinar >1025 la proba de concentraie.
Nu exist retenie azotat.
Probele funcionale renale uor reduse.
Numr de nefroni funcionali ntre 50-100%.
- Stadiul compensat:
Faza poliuric
Numr de nefroni funcionali ntre 35-50%.
Poliurie compensatorie
Clearance creatinin 40-60 ml/min
Creatinin seric 1,5 mg%
Densitate urinar 1022
Faza de retenie azotat fix
Numr de nefroni funcionali ntre 25-35%.
Clearance creatinin 30-20 ml/min
Creatinin seric 3-4 mg%
Densitate urinar < 1017
Uree seric > 100mg%
Apare HTA i anemie clinic manifest
- Stadiul decompensat
Numr de nefroni funcionali ntre 10-25%,.
Clearance creatinin 20-10 ml/min,
Creatinin seric 5-6 mg%,
Densitate urinar 1010 -1011,
Uree seric > 100mg%.
Apare HTA i anemie clinic manifest.
Alterri severe hidroelectrolitice, acidobazice cu depirea mecanismelor de compensare.
- Stadiul uremic
Numr de nefroni funcionali < 10%.
Clearance creatinin < 10 ml/min.
Creatinin seric > 6 mg%.
Densitate urinar < 1010.
Uree seric 300 500 mg%.
Anemie sever.
Apar manifestri viscerale multiple.
Se instituie tratament conservator i includere n program de subsituie renal.
- Stadiul de uremie depit
Numr de nefroni funcionali < 5%.
Clearance creatinin < 5 ml/min.
Creatinin seric variabil.
Densitate urinar < 1010.
Uree seric variabil.
Anemie sever.
Bolnavii sunt inclui pe metode de substituie ale funciei renale cum sunt hemodializa, dializa
peritoneal i transplantul renal.
n IRC apar modificri ale diurezei n funcie de stadiu de la diurez normal la poliurie n stadiul compensat i n final la
oligoanurie. Tulburrile hidroelectrolitice se refer la pierderile renale de sodiu cu hiponatremie mai rar retenie de sodiu,
tulburrile homeostaziei potasiului (hiperpotasemie n oligoanurie sau hipopotasemie n poliurii) i tulburri acidobazice cu
acidoz metabolic cu dispnee acidotic Kussmaul i scderea bicarbonailor plasmatici, rezervei alcaline i pH.

63
164. Manifestari cardiovasculare in insuficienta renala cronica
- HTA
o Specifica bolii cauzatoare sau specifica IRC unde apare a 90% din bolnavii cu clearance de creatinina
mai mic de 10 ml/min
o Poate fi hipovolemica sau normovolemica
- Pericardica uremica
o Poate fi uscata sau lichidiana
o Etiologica este diversa
o Aparitia ei prin obiectivarea frecaturii pericardice are un prognostic nefavorabil anuntand
necesitatea hemodializei
- Cardiomiopatia uremica
o Este determinate de HVS secundata HTA sau de fibroza interstitiala miocardica
- Ateroscleroza
o Cu diverse localizari si manifestari este mai frecventa in IRC
o Incidenta mortii coronariene la populatia dializata in Europa este de 9-20 e ori mai mare decat la
populatia generala
o Se manifesta prin cardiopatie ischemia durereoasa sau nedureroasa si prin AVC

165. Plamanul uremic

- Este un sindrom clinic-radiologic polimorf caracterizat histologic prin exudate intra sau/si interalveolare
- Clinic
o Apare o discrepanta intre dispnee si semnele obiective si radiologice de la nivelul plamanului
- Radiologic
o Se obiectiveaza o opacitate in fluture de intensitate subcostala, difuza, cu baza la hil si infrahilar
- Bolnavii cu plaman uremic pot fi grupati in trei categorii si anume
o Asimptomatici
o Simptomatici cu dispnee
o Simptomatici cu insuficienta respiratory manifesta
- Diagnosticul de plaman uremic este in primu rand radiologic

166. Semiologia stadiului uremic al insuficientei renale cornice

- Manifestrile viscerale din stadiul uremic sunt caracteristice i generalizate i afecteaz practic toate organele.
- Manifestrile cutaneomucoase:
o Paloare galben murdar
o Facies buhit cu edem facial i palpebral
o Piele uscat cu leziuni de grataj, cu mici papule albe numite uremide, leziuni purpurice i sufuziuni
hemoragice.
- Manifestri hematologice:
o Anemie normocitar normocrom cu trei cauze i anume prin insuficien medular cantitativ
datorat deficitului de eritropoetin i mielofibroz, hemoliz i pierderi de snge (digestive,
epistaxis, metroragii).
o Sindrom hemoragipar prin alterri vasculare, trombocitare i ale coagulrii. Se manifest cu
hemoragii digestive sau genitale, epistaxis i echimoze.
- Manifestri respiratorii: menionate mai sus.
- Manifestri cardiovasculare: menionate mai sus.
- Manifestri digestive
o Gust amar i halen amoniacal.
o Stomatit uremic.
o Gastrit uremic.
o Enterocolit uremic cu scaune diareice cu mucus i snge
- Tulburrile endocrine sunt multiple. Hiperparatiroidismul secundar este determinat de deficitul de vitamin D,
hipofosfatemie i alterarea calcemiei. Apare Osteodistrofia renal manifestat prin:
o Dureri osoase.
o Fracturi spontane.
o Tulburri de cretere la copii.
o Manifestri extraosoase (calcificri ectopice ale articulaiilor, vaselor, miocardului, plmnului, pielii
i n orice alt organ).
- Tulburrile neuropsihice sunt polimorfe.
o Encefalopatia uremic se manifest prin tulburri de contien, tremurturi, asterixis, mioclonii,
convulsii. Poate fi determinat i accentuat de HTA (encefalopatie hipertensiv).
o Polineuropatia periferic uremic se manifest prin dureri i crampe musculare, parestezii, tulburri
de sensibilitate i reflectivitate, deficit motor pn la paralizii.

64
 - Pentru manifestrile organice se fac explorrile specifice pentru fiecare bolnav.

167. Mijloace de substitutie a functiei renale

- Hemodializa
o se realizeaz cu ajutorul aparatului de dializ prin care sngele este filtrat.
o Abordul vascular este temporar (catetere venoase centrale, unturi arteriovenoase externe) sau
permanent (fistule arteriovenoase).
o Sngele bolnavului intr n circuit pe la captul arterial al abordului i se rentoarce pe la captul
venos dup ce a parcurs sistemul de dializ.
o Poate fi dializ acut (seciile ATI n IRA), dializ cronic pentru IRC n seciile de hemodializ anexate
serviciilor de nefrologie.
o Dializa cronic se face de 3 ori pe sptmn cu o supravieuire de 70-80% din cazuri la 5 ani i 40%
la 10 ani
o . Complicaiile sunt cardiace (HTA volumdependent, insuficiena cardiac prin debit crescut,
ateroscleroza coronarian i cerebral), infecii (bacteriene, TBC).
o Leziunile osoase i anemia trebuiesc tratate.
- Dializa peritoneal
o are avantajul c este ambulatorie, fiind recomandat pentru cei care locuiesc la distane mari. Este
specific pentru IRC din nefropatia diabetic.
o Cavitatea abdominal a bolnavului este folosit ca dializor, rolul de membran filtrant revenind
peritoneului.
o Bolnavii au un cateter permanent prin care lichidul de dializ coninut ntr-o pung este introdus n
cavitatea peritoneal i apoi se evacueaz tot prin drenaj gravitaional n 4-8 ore n aceeai pung
care va fi nlocuit cu una nou cu un nou lichid.
o Ciclul se reia de 3-5 ori / zi, bolnavul fiind independent de staiile de dializ.
o Supravieuirea este 60-70% la 5 ani. Cea mai sever complicaie este peritonita secundar manevrei.
- Transplantul renal
o este o metod extrem de util i cu rezultate foarte bune pe termen lung.
o Este foarte bine tolerat.
o Donatorul este necesar s fie compatibil HLA i ABO n via sau accidentai n moarte cerebral.
o Primitorul este pus pe lista de ateptare i de obicei face parte din cei n program de hemodializ
cronic.
o Post transplant se face tratament imunosupresor.
o Accidentele pot fi operatorii, rejetul acut sau cronic i complicaiile cronice.
o Rezultatele sunt bune la 5-10 ani postoperator.

168. Discutati din punct de vedere semiologic al rinichiului palpabil unilateral

- Sub 133

169. Discutati din punct de vederes emiologic rinichii palpabili bilateral

- Sub 133

170. Globulv vezical

- Globul vezical este format n cadrul reteniei de urin i se prezint ca o formaiune hipogastric emisferic
situat deasupra simfizei pubiene, net delimitat, neted, elastic, sensibil i puin mobil n sens lateral.
Determin senzaia de necesitate micional.
- Se difereniaz de uterul gravid. La percuie matitate cu convexitate n sus.
- Diagnosticul ecografic este uor. Dispare dup sondajul vezicouretral

171. Explorarea imagistica renala

- Se faci prin radiografie renala simpla- dimensiune rinichi, calculi radioopaci,
- ultrasonografia-pozitie, dimensiune si contur renal; bazinetul si calicele, uretere, vezica urinar, prostata, uter,
anexe
- urografia intravenoasa- substanta de contrast iodata, se efectueaza 3 filme, sunt evidentiate imagini de staza,
deformari caliceale, ureterului sau vezicii
- ureteropielografia retrograda- rar indicata
- CT si RMN bilant oncologic, arteriografia renala- arterele renale de la emergenta din aorta pana la
ramificatiile periferice intoarcerea venoasa, explorarile radioizotopice.

65
172. Examenul sumar de urina
- Urina este un produs biologic cu o compozitie chimica complexa care in diferite boli renale sau extrarenale
poate prezenta modificari importante. Proba de urina se recolteaza la prima ora a diminetii dupa o prealabila
toaleta a organelor genitale. La femei nu se poate face examenul de urina in timpul ciclului menstrual.
Recoltarea se face din portiunea mijlocie a jetului unrinar deoarece primii ml curata uretra de secretiile care ar
putea modifica rezultatele. Se folosesc recipiente foarte curate, de preferinta de unica folosinta, iar examinarea
trebuie efectuata in cel mult 3 ore de la recoltare sau la max 12 ore, daca proba este tinuta la +4 grade C. La
bolnavii necooperanti sau comatosi, recoltarea se face prin sondaj vezical sau foarte rar prin punctie
suprapubiana.
- Aspectul urinii normale variaza in functie de concentratie, dar este limpede si transparenta. Mirosul normal al
urinii la emisie este discret si fad. Dupa un consum exagerat de hrean, usturoi sau sparanghel mirosul este
dezagreabil, de hidrogen sulfurat. Urina infectata are un intens miros amoniacal, in special in infectiile cu flora
anaeroba. In diabetul zaharat cu cetoacidoza mirosul urinii, ca si al halenei bolnavilor, este de acetona.
- Densitatea specifica a urinii este determinata de totalitatea particulelor dizolvate in volumul total, de greutatea
acestora si de temperatura probei. Osmolaritatea apreciaza mai fidel functia de dilutie si concentrare a
rinichiului. pH-ul este o constanta fizica a urinii care permite evaluarea capacitatii rinichiului de interventie in
mentinerea enchilibrului acido-bazic
- Cantitate 1-1,5l/24h, osmolaritate 500mosm/l, ph- 4,5-8,2; densitate -1 .015-1.030, albumine 1,4
micromol/l, Na- 128 mmol/l, K 60 mmol/l,
- Se mai pot determina: proteinele, glucoza, urobilinogenul si bilirubina conjugata, produsii finali ai
metabolismului proteic, electrolitii, produsii de degradare ai fibrinogenului si fibrinei.

173. Probe functionale renale

- Explorarea functionala renala beneficiaza de o gama larga de probe, incat practic toate functiile rinichiului pot fi
apreciate.
- Explorarea indirecta a functiilor rinichiului incepe cu determinarea concentratiei produsilor de catabolism
proteic din sange si anume ureea, creatinina si acidul uric.
- Explorarea filtratului glomerular se face prin clearance-ul creatininei endogene, valorile normale fiind la b 135
+/- 35 ml/min si la femeie 115 +/- 25 ml/min.
- Explorarea fluxului plasmatic renal se realizeaza cu ajutorul unor substante care aflate in sange intro anumita
concentratie, pot fi eliminate de rinichi la o singura tura circulatorie.
- Explorarea reabsorbtiei tubulare se face in mod curent prin determinarea transportului maxim al glucozei.
- Explorarea excretiei tubulare se realizeaza cu ajutorul PAH, calculanduse capacitatea de transport dupa ce sa
realizat o anumita concentratie plasmatica.
- Explorarea mecanismului de dilutie si concentrare a urinii sunt cele mai simple probe care vizeaza capacitatea
functionala renala.
- Explorarea mecanismului de acidifiere a urinii se realizeaza prin masurarea pH-ului urinar, a secretiei urinare de
bicarbonati, a amoniuriei sau a aciditatii titrabile.
- Explorarea separata a celor doi rinichi are indicatii limitate numai la bolnavii cu HTA renovasculara, care
urmeaza a fi supusi interventiei chirurgicale.

174. Explorarea paraclinica in bolile renale

- Functia renala excretorie: uree 10-50mg/dl(val crescute IRA, IRC; valori scazute disfunctie hepatica severa
si malnutritie), creatinina B 0,6-1,1mg/dl, F 0,5 -0,9 mg/dl (val crescute IRA, IRC; valori scazute
malnutritie, sarcina). Pe baza creatininei serice se face un indice a ratei de filtrare glomerulara cleareance de
kreatinina (B 125+-25ml/min, F- 95+-20ml/min).
- Examenul sumar de urina - Densitatea specifica a urinii este determinata de totalitatea particulelor dizolvate in
volumul total, de greutatea acestora si de temperatura probei. Osmolaritatea apreciaza mai fidel functia de
dilutie si concentrare a rinichiului. pH-ul este o constanta fizica a urinii care permite evaluarea capacitatii
rinichiului de interventie in mentinerea enchilibrului acido-bazic
- Cantitate 1-1,5l/24h, osmolaritate 500mosm/l, ph- 4,5-8,2; densitate -1 .015-1.030, albumine 1,4
micromol/l, Na- 128 mmol/l, K 60 mmol/l,
- Se mai pot determina: proteinele, glucoza, urobilinogenul si bilirubina conjugata, produsii finali ai
metabolismului proteic, electrolitii, produsii de degradare ai fibrinogenului si fibrinei.

66
175. Punctia biopsie renala indicatii
- Principalele indicatii ale biopsiei renale sunt:
sindromul nefrotic al adultului cu etiologie neprecizata sau corticorezistent;
sindromul nefritic al adultului cu etiopatofenie si substrat morfologic necunoscute;
nefropatia din bolile sistemice (LES, vasculite, crioglobulinemie, sarcoidoza);
proteinurie sau/si hematurie cu etiologie necunoscuta;
nefropatie diabetica;
insuficienta renala acuta cu etiologie neprecizata.
- Fragmentul obtinut se examineaza prin imunofluorescenta directa, microscopie optica si microscopie
electronica. In acest fel este posibil un diagnostic imunologic si histologic pentru majoritatea nefropatiile, in
special glomerulare si pentru supravegherea rinichiului transplantat.

176. Informatii aduse de ecografia renala

- Ecografia renala este o metoda rapida si neinvaziva. Poate fi repetata pentru monitorizarea evolutiei unor
afectiuni.
- Imaginea poate fi examinata si in dinamica.
- Scoate in evidenta detalii anatomicemorfologice (pozitia rinichilor, ptoza renala, dimensiunile), depisteaza
calcificari sau formatiuni hiperecogene in sistemul pielocaliceal.
- Scoate in evidenta si tumori renale, vasele hilului renal si ureterele.
- Ecografia Doppler este indicata cand exista suspiciunea de tromboza de artera sau vena renala.
- In explorarea afectiunilor reno-ureterale ecografia poate trasa diagnosticul in urmatoarele afectiuni:
o Sindromul dureros lombar acut sau cronic - diagnostic diferential cu afectiunile musculoscheletale
o Hematuria (urina cu sange) determinata de calculi, polipi, neoplazii - Sindromul infectios din
pielonefrite, abcese renale
o Screening in malformatiile cu agregare familiala (rinichi polichistic) - Traumatismele renale
o Urmarirea transplantului renal si a bolnavilor dializati
o Evaluarea aparatului renal la copii si la gravide

177. Relatia rinichi si HTA

- Sub 151
- Sub 152

178. Examinarea clinica a rinichilor

- Sub 132
- Sub 134
- Sub 135
- Sub 136
- Sub 137

179. Tulburari de mictiune

- 3-6 minctiuni pe 24de ore
- 250-300 ml pe mictiune
- Diureze1000-1500 ml/24h
- Sub 124
- Sub 125
- Sub 126
- Sub 127
- Sub 128

180. Tulburari de diureza

- Opsiuria
Formareasi eliminareaintarziata a urinii in raport cu momentul si volumul ingestiei de lichide
- Nicturia
Egalizareasau inversarea raportului intre diurezanocturna si cea diurna
Cauze: excesul excesiv de lichide seara, IH, IC, IRC
Diferita de polachiuria nocturna
Sub 129
Sub 130
Sub 131

67
68