APENDICECTOMIA – tehnica chirurgicala

By Laurentiu | March 13, 2008

Definitie: reprezinta procedeul chirurgical prin care se extirpa apendicele cecal.

Anatomie

Apendicele se afla la nivelul cecului, la unirea celor 3 tenii, avand origine fixa si pozitie variabila fata de
cec. Astfel, el se poate gasi in una dintre situatiile urmatoare:

- descendent

- mezoceliac

- ascendent (prececal)

- laterocecal

- retrocecal

- pelvin.

El este situat de obicei in fosa iliaca dreapta. Mai poate fi intalnit uneori si in fosa iliaca stanga,
subhepatic, epigastru.

Are dimensiuni variabile: 5-20 cm lungime, cu extreme de 1-25 cm.

Structura este asemanatoare cu a tractului digestiv, cu exceptia faptului ca in submucoasa contine un

bogat infiltrat limfoid – amigdala abdominala.

Vascularizatia:

- artera apendiculara, ramura a arterei ileobicecoapendiculocolice ce este, la radul ei, ramura a arterei
mezenterice superioare

- venele apendiculare se varsa in vena ileocolica care, la randul ei, se varsa in vena mezenterica
superioara

- limfaticele colecteaza limfa in limfonoduluii cecali anteriori, posteriori, limfonoduluii apendiculari,

ileocecali, mezenterici superiori, ajungand pana la limfonoduluii retroduodenopancreatici
Obiectiv

- extirparea apendicelui dupa ligatura mezoului sau

Principii:

- apendicele trebuie extirpat in totalitate

- se efectueaza o ligatura vasculara sigura

- se vor lua toate masurile pentru a evita contaminarea peretelui abdominal

- in peritonitele de cauza apendiculara si in apendicectomiile dificile, obligatoriu se instituie drenaj

peritoneal

- antibioterapie.

Indicatii:

- apendicita acuta (catarala, flegmonoasa, gangrenoasa cu sau fara perforatie)

- apendicita cronica

- exceptional – tumorile carcinoide mici ale varfului apendicului si mucocelul apendicular benign.

Contraindicatii:

- plastronul apendicular

- tumori maligne ale apendicului.

Preoperator:

- se intrerupe alimentatia

- se pregateste zona operatorie (ras, spalat, dezinfectat cu alcool)

- antibioprofilaxie sau antibioterapie

- reechilibrarea hidroionica, dupa caz.

Anestezie:

- rahianestezie

- anestezie peridurala

- AG-IV (anestezie generala intravenoasa)

- AG-IOT (anestezie generala cu intubatie orotraheala)

- locala.

Instrumentar:

- instrumentarul pentru interventii mijlocii

- cuprinde: – pense Pean

– pense Kocker

– pensa anatomica

– pensa chirurgicala

– pensa “en coeur”

– 2 departatoare Faraboeuf

– 1 portac

– 2 foarfeci – una curba, una dreapta

– ace – intestinale, triunghiulare

– uneori aspirator, valve mici, departator autostatic.

Dispozitiv operator:

- bolnav in decubit dorsal

- chirurgul in partea dreapta a bolnavului

- ajutorul in fata chirurgului.

Tehnica:

1. Incizia – se pot face mai multe tipuri de incizii:

- incizia Roux

- incizia MacBurney

- incizia Schuller

- incizia Jalaguier

- incizia mediana subombilicala (in peritonitele apendiculare, accidente intraoperatorii ce nu pot fi

rezolvate prin inciziile clasice)

- incizia Pfenenstein (in apendicote insotite de patologie ginecologica).

Incizia Roux – paralela cu arcada crurala, la 2 cm deasupra acesteia, centrata pe spina iliaca
anterosuperioara.

Incizia MacBurney – pe linia apinoombilicala, la unirea 1/3 extern cu 2/3 intern.

Incizia Jalaguier – incizie de 4 cm, verticala, plasata pe linia spinoombilicala, putin mai intern de
marginea laterala a dreptului abdominal.

Incizia Schuller – verticala, asemanatoare cu Jalaguier, in afara marginii dreptului abdominal, fara a
deschide teaca acestuia.

Incizia Jalaguier:

- piele

- tesut subcutanat

- foita anterioara a dreptului abdominal

- se retracta muschiul drept abdominal spre stanga

- foita posterioara si peritoneul.

Incizia MacBurney:

- piele

- tesut subcutanat

- aponevroza oblicului extern

- muschiul oblic intern si muschiul transvers

- fascia transversalis

- peritoneul

2. Explorarea cavitatii peritoneale:

- aspectul seroasei peritoneale

- prezenta sau nu de lichid peritoneal

- se repereaza cecul, apoi teniile acestuia si se merge pana la alocul lor de intalnire unde se identifica
apendicele la locul de origine

- in cazuri dificile, apendice fixat la varf, ascuns, se mareste incizia

- explorarea se poate face si cu indexul

3. Exteriorizarea cecului dupa izolarea corecta a peretelui

4. Ligatura mezoului apendicular:

- se face cu fir neresorbabil

- dupa ligatura se sectioneaza mezoul.

5. Ligatura apendicelui la baza - se face cu fir neresorbabil sau resobabil lent.

6. Realizarea bursei cecale – se face cu fir subtire neresorbabil, trecut sub seros cu ac atraumatic.
7. Sectionarea apendicelui:

- se izoleaza cu comprese corpul apendicular

- se etaleaza apendicul

- se striveste cu o pensa Kocker apendicul deasupra ligaturii de la baza

- se taie apendicul cu bisturiul inmuiat in iod.

8. Infundarea bontului apendicular in bursa cecala (se mai poate face si mezoplastia).

9. Reintegrarea cecului in abdomen – se xploreaza hemostaza si se evacueaza eventualele colectii

intraperitoneale.

10. Inchiderea peretelui abdominal: in straturi anatomice – peritoneul cu fir resorbabil

– muschii cu fir resorbabil

– aponevroza oblicului extern cu fir neresorbabil sau resorbabil lent mai gros

– testul subcutanat cu fir resorbabil subtire

– pielea: sutura separata, sutura Blair Donatti, sutura intradermica.

Variante:

- apendicectomie retrogada (in apendicitele retrocecale cu cec fix, in apendicitele fixate la varf) – se taie
apendicele la baza dupa 2 ligaturi si se infunda bontul apendicelui in bursa cecala. Se elibereaza
apendicele din aproape in aproape, dupa ligatura etajata a mezoului

- apendicectomia simpla, fara infundare

- apendicectomia cu ligatura si infundarea bontului in dubla bursa cu sau fara mezoplastie

- apendicectomia fara ligatura, cu infundarea bontului (Halsted)

- invaginarea totala a apendicelui in cec.

Incidente si accidente intraoperatorii:

- depolisarea cecului

- perforatia cecului

- lezarea unei anse intestinale

- ruptura apendicelui gangrenos

- ruptura vaselor apendiculare

- deraparea ligaturii de pe un bont apendicular

- traumatizarea peretelui abdominal.

Complicatii postoperatorii:
- hipotensiune postrahianestezie

- hemoragie intraperitoneala

- hematom parietal

- hematom subcutanat

- peritonita de a 6-a zi

- fistula stercorala

- ocluzia intestinala

- abcese peritoneale reziduale

- granuloame de fir

- generale – pulmonare, tromboembolice, abcese hepatice.

Sechele:

- eventratii postapendicectomie

- sindromul aderential

- cicatrici cheloide.