Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
CHIRURGIE
GENERALĂ
VADEMECUM PENTRU EXAMENE şi CONCURSURI
Editura
RĂZEŞU
1
Tehnoredactare computerizată
Dr. Virgil RĂZEŞU
Coperta
Ing. Vlad-Florin RĂZEŞU
I.S.B.N. 973-99066-6-4
2
VIRGIL RĂZEŞU EUGEN TÂRCOVEANU
CHIRURGIE
GENERALĂ
VADEMECUM PENTRU EXAMENE şi CONCURSURI
Editura
RĂZEŞU
3
4
CUPRINS
CAPITOLUL I GENERALITĂŢI..........................................................................................
1. INTUBAŢIA ORO-TRAHEALĂ şi VENTILAŢIA ARTIFICIALĂ.....................................
2. TRAHEOSTOMIA........................................................................................................................................
3. CATETERISMUL VENOS PENTRU REANIMARE...................................................................
CAPITOLUL II VASE.......................................................................................................
4. ABORDUL CHIRURGICAL AL MARILOR VASE....................................................................53
5. SUTURILE VASCULARE.........................................................................................................................63
6. EMBOLECTOMIA ARTERIALĂ PERIFERICĂ...........................................................................71
7. SAFENECTOMIA INTERNĂ PENTRU VARICE........................................................................78
CAPITOLUL III TIROIDĂ............................................................................................
8. TIROIDECTOMIILE...................................................................................................................................89
9. TIROIDECTOMIA SUBTOTALĂ......................................................................................................101
CAPITOLUL IV SÂN.......................................................................................................
10. TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL AFECŢIUNILOR SEPTICE
ALE SÂNULUI ……………………………………………………………………………….121
11. SECTORECTOMIA MAMARĂ........................................................................................................117
12. MASTECTOMIA SIMPLĂ..................................................................................................................121
13. AMPUTAŢIA MAMARĂ LĂRGITĂ (OPERAŢIA HALSTED).......................................125
14. MASTECTOMIA CU EVIDARE GANGLIONARĂ..............................................................136
CAPITOLUL V TORACE.................................................................................................
15. PLEUROTOMIA MINIMĂ..................................................................................................................147
16. PLEUROTOMIA CU REZECŢIE DE COASTĂ........................................................................153
17. TORACOTOMIA EXPLORATORIE...............................................................................................158
CAPITOLUL VI PERETE ABDOMINAL......................................................................
18. INCIZII, CĂI DE ABORD, DRENAJ PERITONEAL............................................................169
19. CURA CHIRURGICALĂ A HERNIEI OMBILICALE..........................................................187
20. CURA CHIRURGICALĂ A HERNIEI INGUINALE.............................................................193
21. CURA CHIRURGICALĂ A HERNIEI FEMURALE..............................................................213
22. CURA CHIRURGICALĂ A EVENTRAŢIILOR.......................................................................221
23. CURA CHIRURGICALĂ A EVISCERAŢIILOR......................................................................228
CAPITOLUL VII LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICĂ..............................................
24. LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICĂ................................................................................................237
CAPITOLUL VIII REFLUX GASTRO – ESOFAGIAN, ESOFAG INFERIOR,
NERVI VAGI...........................................................................................................................
5
25. CURA HERNIEI HIATALE ŞI A BOLII DE REFLUX ESOFAGIAN.............................249
26. CURA CHIRURGICALĂ A CARDIOSPASMULUI (OPERAŢIA hELLER).............257
27. VAGOTOMIA TRONCULARĂ........................................................................................................264
28. PILOROPLASTIILE ŞI ALTE MODALITĂŢI DE EVACUARE GASTRICĂ............275
CAPITOLUL IX STOMAC-DUODEN...........................................................................
29. REZECŢIILE GASTRICE CU ANASTOMOZĂ GASTRO-DUODENALĂ..............283
30. REZECŢIILE GASTRICE CU ANASTOMOZĂ GASTRO-JEJUNALĂ......................299
31. REZECŢIILE GASTRICE PENTRU CANCER ………….……………………………328
32. GASTRECTOMIA TOTALĂ..............................................................................................................319
CAPITOLUL X DERIVAŢIILE INTERNE ALE TUBULUI DIGESTIV................
33. GASTRO-ENTEROANASTOMOZA.............................................................................................331
34. DERIVAŢIILE ENTERO-COLICE....................................................................................................337
35. DERIVAŢIILE COLO-COLICE..........................................................................................................343
CAPITOLUL XI DERIVAŢIILE EXTERNE ALE TUBULUI DIGESTIV..............
36. GASTROSTOMIILE................................................................................................................................351
37. JEJUNOSTOMIILE..................................................................................................................................356
38. ILEOSTOMIILE.........................................................................................................................................360
39. CECOSTOMIA...........................................................................................................................................364
40. ANUSURILE ARTIFICIALE...............................................................................................................368
CAPITOLUL XII INTESTIN SUBŢIRE, COLON...................................................
41. ENTERECTOMIA SEGMENTARĂ................................................................................................379
42. APENDICECTOMIA..............................................................................................................................388
43. HEMICOLECTOMIA DREAPTĂ....................................................................................................403
44. HEMICOLECTOMIA STÂNGĂ.......................................................................................................418
45. COLECTOMIA SEGMENTARĂ......................................................................................................422
46. OPERAŢIA HARTMANN....................................................................................................................422
CAPITOLUL XIII RECT, ANUS.................................................................................
47. REZECŢIA ANTERIOARĂ DE RECT...........................................................................................422
48. AMPUTAŢIA DE RECT ..........................................................Eroare! Marcaj în document nedefinit.
49. CURA CHIRURGICALĂ A HEMOROIZILOR........................................................................422
50. CURA CHIRURGICALĂ A FISURII ANALE...........................................................................422
51. ABCESELE PERIANALE.......................................................................................................................422
52. FLEGMONUL ISCHIO-RECTAL.....................................................................................................422
53. CURA CHIRURGICALĂ A FISTULELOR ANALE...............................................................422
CAPITOLUL XIV CĂILE BILIARE............................................................................
54. COLECISTECTOMIA ...........................................................................................................................422
55. COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICĂ.................................................................................422
56. COLECISTOSTOMIA............................................................................................................................422
57. COLEDOCOTOMIILE...........................................................................................................................422
58. DRENAJUL BILIAR EXTERN...........................................................................................................422
CAPITOLUL XV DERIVAŢIILE BILIODIGESTIVE..............................................
59. COLECISTO-ANTROSTOMIA........................................................................................................422
6
60. COLECISTO-JEJUNOSTOMIA........................................................................................................422
61. COLEDOCO-DUODENOSTOMIA................................................................................................422
62. COLEDOCO-JEJUNOSTOMIA........................................................................................................422
CAPITOLUL XVI PANCREAS, SPLINĂ.....................................................................
63. DUODENO-PANCREATECTOMIA CEFALICĂ.....................................................................422
64. PANCREATECTOMIA CAUDALĂ................................................................................................422
65. SPLENECTOMIA......................................................................................................................................422
CAPITOLUL XVII SIMPATECTOMII, SUPRARENALĂ.......................................
66. SIMPATECTOMIA CERVICO-TORACICĂ...............................................................................422
67. SIMPATECTOMIA LOMBARĂ........................................................................................................422
68. SUPRARENALECTOMIA....................................................................................................................422
CAPITOLUL XVIII URINARE, GENITALE MASCULINE....................................
69. NEFRECTOMIA........................................................................................................................................422
70. URETEROLITOTOMIA........................................................................................................................422
71. CISTOSTOMIA.........................................................................................................................................422
72. CURA CHIRURGICALĂ A HIDROCELULUI.........................................................................422
73. CURA CHIRURGICALĂ A VARICOCELULUI.......................................................................422
74. ORHIECTOMIA........................................................................................................................................422
CAPITOLUL XIX GINECOLOGIE..............................................................................
75. ANEXECTOMIA.......................................................................................................................................422
76. HISTERECTOMIA SUBTOTALĂ...................................................................................................422
77. HISTERECTOMIA TOTALĂ SIMPLĂ.........................................................................................422
78. LIMFADENO-HISTERO-COLPECTOMIA LĂRGITĂ........................................................422
CAPITOLUL XX AMPUTAŢIILE MEMBRELOR.......................................................
79. AMPUTAŢIA DE GAMBĂ..................................................................................................................422
80. AMPUTAŢIA DE COAPSĂ.................................................................................................................422
BIBLIOGRAFIE………………………………………………………………………………………………………75.
.
7
8
CUVÂNT ÎNAINTE
9
chirurgiei româneşti. În prezent, dascălii şi chirurgii noştri schimbă mai des bistu-
riul cu condeiul, scriu şi publică mai mult, chiar dacă nu aşa cum ar fi de dorit. Au
reapărut tratatele româneşti ample şi cuprinzătoare, cele străine nu ne mai sunt
chiar „străine” şi inaccesibile, lucrările sintetice sunt mai numeroase, literatura de
specialitate poate satisface exigenţe din ce în ce mai subtile, ca să nu mai vorbim
de informatică, devenită şi pentru noi, un bun comun, un instrument imediat şi la
îndemâna celor care vor să-l folosească. Efectele acestei realităţi nu pot fi ignorate
şi progresele chirurgicale pot fi evidenţiate la fiecare pas.
În condiţiile date, o a 3-a ediţie a cărţii iniţiale ar fi fost vetustă ori
parţial utilă sau ar fi trebuit să se mărginească la un nou tiraj, care să satisfacă
cererea insistentă (deşi nu figurează în bibliografiile de concurs !) de a o readuce pe
piaţa cărţii medicale. Dacă, totuşi, această a 3-a carte vede lumina tiparului, ea
devine o lucrare de chirurgie generală, ca atâtea altele, căreia încercăm să-i aflăm
locul printre cele de-o seamă şi care, păstrând finalitatea enunţată, a pregătirii
unor examene sau concursuri, o face în lumina unei experienţe practice de peste 45
de ani.
Cred că fiecare dintre noi are în minte imaginea candidatului universal,
acelaşi pretutindeni, care ştie că dincolo de uşile înaintea cărora se află, se va
hotărî nu numai locul sau postul pus în joc dar, de multe ori, viitorul şi soarta
următorilor ani, dacă nu a întregii vieţi. Oricine îmbracă psihologia acestui
candidat, indiferent de pregătirea pe care o are, este copleşit de spaima
permanentă a lacunelor, a memoriei care-i poate juca renghiul, tocmai acum, al
judecăţilor care nu vor fi pe placul examinatorilor, înfrigurat de ceea ce poate
urma. El apleacă urechea la cine ştie ce contracandidat emfatic, care-şi exprimă
erudiţia şi pentru a-şi acoperi ultimele angoase, e pregătit cu ceea ce, în limbaj
informatic, s-ar putea chema „memoria exterioară” : cărţi, fişe, tratate, reviste,
caiete, însemnări, notesuri, rezumate şi foi volante etc., care umplu genţile,
diplomatul, sacoşele sau buzunarele oricărui candidat. Mi-am dorit, întotdeauna,
asemenea candidatului de pretutindeni, o carte UNICĂ, una singură, destinată şi
potrivită tocmai pentru acest moment decisiv, o carte peste care ai trecut de zeci şi
zeci de ori, ştiută aproape pe dinafară, pas cu pas, filă cu filă, care te poate ajuta,
asemenea unui fir al Ariadnei, să nu te rătăceşti în labirintul probelor sau în care,
după eforturile de documentare şi informare de ani şi ani de zile, poţi afla cheia
răspunsului la orice întrebare, în măsura în care aşa ceva este posibil ! O carte de
căpătâi, existentă (sunt convins) în orice profesie şi specialitate, cartea pe care o
porţi cu tine, pe care o ai la îndemână, pe care o poţi deschide în orice moment
pentru a ieşi din impas. Şi ce impas mai adevărat poate exista decât un concurs ?
S-a vorbit şi s-a scris despre cartea noastră, ca despre „biblia de la Piatra Neamţ”,
pentru chirurgi bine înţeles, şi socotind-o doar ce este, iată acea carte unică pe care
ţin s-o ofer colegilor mei, mai tineri sau mai vârstnici, ca un testament
profesional, numai potrivit acum când, fără voie, am fost „alungat” de la masa de
operaţie, pe care mi-aş fi dorit s-o mai slujesc. Este şi motivul pentru care am
10
etichetat-o ca un „vademecum”, carte de utilitate imediată, care-ţi poate oferi
tocmai noţiunea de care ai, la un moment dat, nevoie, fără a minimaliza caracterul
său didactic, de perfecţionare a raţionamentului, de ordonare a cunoştinţelor şi de
modelare a gândirii, a fluenţei şi coerenţei în exprimare.
Mărturisesc că, pornind la redactarea acestei ultime cărţi, n-am realizat
dificultăţile cu care aveam să mă confrunt. Dar odată pornit, n-am mai putut da
înapoi şi mă bucur că am aflat şi resursele şi puterea de a continua, conştient de
răspunderea imensă pe care mi-am asumat-o dar şi de riscurile potenţiale.
Cumpănind între diversele variante posibile, am optat pentru modificări nu numai
cosmetice ci de esenţă, de structură şi conţinut. Am ales, ca fir călăuzitor,
tematicile integrale şi reunite ale concursurilor de specialitate şi primariat, siste-
matizate mai îngrijit decât au făcut-o chiar cei care le-au enunţat. Dar aceasta a
însemnat aproape dublarea temelor primelor două ediţii şi conturarea a 20 de
capitole, însumând 80 de teme. Menţinând vechiul format, aş fi fost obligat la îm-
părţirea materialului în două volume, ceea ce s-ar fi abătut de la acea carte unică
de care vorbeam mai sus. În consecinţă, am optat pentru forma obişnuită a celor
mai multe tratate moderne, dar am realizat-o în două variante : una a unui volum
unic, cealaltă, mai puţin obişnuită, a capitolelor detaşabile dintr-un biblioraft
comun, care oferă o mai bună maniabilitate lucrării.
Ceea ce trebuie subliniat în mod deosebit este că, pentru a elabora o
lucrare modernă, am fost nevoit la reconsiderarea tuturor datelor şi noţiunilor
primelor două ediţii, care, chiar dacă rămân în arsenalul chirurgical, au ieşit din
actualitate, în deplin acord cu progresele medicale şi chirurgicale ale timpului.
Afirmaţiile nu sunt circumstanţiale ! Precedentele ediţii au avut cel puţin câteva
capitole bine realizate, la care am ţinut foarte mult. Dar astăzi, cum aş mai putea
pleda pentru rezecţia gastrică sau pentru vagotomie, când chirurgia ulceroasă a
pierdut locul de top al practicii de fiecare zi ? Cum să mai susţin colecistectomia
clasică, acum când operaţia laparo-scopică şi-a intrat pe deplin în drepturi ? Cum
să insist pentru un procedeu herniar bine ilustrat în ediţiile anterioare, când înşişi
bolnavii condiţionează internarea şi operaţia de aplicarea unei „plase” ? Ori să
fac apologia amputaţiei mamare Halsted, pe motiv că am nu ştiu câte cazuri care
mai trăiesc încă, şi aşa mai departe.
În aceste condiţii, am adus în prim planul cărţii acel model de prezentare a
cazului clinic, capital pentru orice examen sau concurs, care se dovedeşte încă
viabil, util şi apreciat de colegi ; am schimbat structura primei secţiuni a fiecărui
subiect, oferindu-i un „cadru tematic” mai amplu decât „definiţia” iniţială ; am
introdus un capitol referitor la inciziile şi căile de acces, pe care le foloseşte orice
chirurg, tratate în mod distinct şi cu întreaga problematică a lor. Poate că ar fi fost
utile şi alte capitole (noţiuni de tactică chirurgicală, prudenţă şi temeritate în
abordarea bolnavului chirurgical, suturi clasice şi mecanice, noduri chirurgicale
ş.a.), dar câte lucrări acoperă toate problemele chirurgiei ?
11
În acest fel, cartea exprimă şi susţine nu numai dorinţa de a sublinia
obligaţia oricărui chirurg de a reconsidera, în mod constant, pe întregul parcurs al
carierei sale profesionale, coordonatele propriei practici, dar şi pe aceea de a
transmite colegilor de breaslă, celor care au nevoie, cât mai mult din experienţa
unei vieţi profesionale. Am ţinut în mod deosebit să ofer cititorului un material
aerat, deschis, lesne de parcurs, care să confere cât mai multă siguranţă şi
onorabilitate examenului sau concursului. Cât priveşte unele opţiuni cu caracter
mai particular, acestea au fost menţionate în paragrafe distinct marcate în text.
Dacă osatura cărţii a rămas, în general, nemodificată, datele şi noţiunile cu care
am operat au fost aduse la zi, lăsând larg deschise porţile controverselor şi discu-
ţiilor. Fără îndoială că în câţiva ani, multe din datele acestei cărţi vor pierde din
actualitate. E firesc ! Dar poate că va exista cineva … dominat de aceleaşi
sentimente de preţuire şi de dragoste pentru colegi şi pentru semeni, care-şi va
asuma răspunderea de a duce mai departe … ceea ce am început, la Arada şi Piatra
Neamţ, acum mai bine de 45 de ani !
Pentru a încheia, mă simt obligat să mulţumesc tuturor predecesorilor sau
contemporanilor chirurgiei, români sau străini (cărora, în semn de respect, le-am
scris numele, întotdeauna, cu majuscule), celor care, în decursul timpului, m-au
încurajat şi m-au stimulat în demersurile mele, pe care nu le pot socoti decât, aşa
cum sunt. modeste ! Dar izvorâte din dorinţa de a-mi onora profesia şi a lăsa ceva
în urmă.
Trebuie să-mi exprim gratitudinea faţă de cei care mi-au oferit tăria şi
motivaţia de a merge mai departe şi, mai ales, familiei mele, „părtaşă” a atâtor
sincope şi absenţe din mediul cuvenit. Le sunt recunoscător prietenilor mei
nedezminţiţi şi, în mod deosebit, colegilor care au crezut în destinul cărţii şi care
au folosit-o, conferindu-i valoarea unui instrument viabil şi util.
Îi mulţumesc lui Dumnezeu pentru neoboseala cu care m-a dăruit de-a lungul
întregii mele vieţi şi cariere, ajunse, iată, la apus.
Şi n-aş putea să închei, fără a-mi exprima recunoştinţa faţă de miile de
bolnavi care şi-au încredinţat sănătatea şi viaţa în mâinile mele. Şi … poate că
unora dintre ei ar trebui să le cer iertare ! Şi o şi fac, în numele omeniei şi dragostei
faţă de aproape, care mi-au dominat întreaga viaţă şi activitate !
Autorul
12
PREZENTARE DE CAZ CLINIC
(schemă)
I. AM AVUT DE EXAMINAT
1. Bolnavul (bolnava) X.,Y., _____________________
*în vârstă de _____
*de profesie ___________________
*din ___________________________
►localitatea sau mediul (urban sau rural),
2. care s-a internat în serviciul nostru
*la data de _____________
*în urmă cu ____________
►ore, zile, săptămâni,
3. în condiţii de :
*urgenţă (direct),
*din ambulator,
*prin transfer din
►secţia, clinica, spitalul etc. ____________________________
4. pentru :
*motivele internării, bine sistematizate, în ordinea semnificaţiei :
♣vitale,
♣diagnostice,
♣terapeutice,
♣prognostice,
♣de evaluare a capacităţii de muncă etc.
13
►chirurgie laparoscopică, trepanaţii, proteză cardiacă, transplant
(renal, hepatic, cardiac etc.), pacemacker, by-pass, proteze
vasculare etc.
*tratamente cronice : _____________________
►dializă renală, cardiotonice, antidiabetice, anticoagulante,
antianemice, cortizon, tuberculostatice etc.
* consumator de droguri (alcool, cafea, stupefiante, tutun, droguri
propriu-zise, altele) :
>>cronic _____________________ .
>>ocazional _____________________
*intoleranţe medicamentoase, alergii etc. ____________
reţinem ___________________
sau
nu reţinem decât ________________
►elementele care pot avea semnificaţie pentru afecţiunea actuală
____________________________________________
14
IV. EXAMENUL OBIECTIV :
►confirmă sau nu, datele anamnestice ;
► prezentarea datelor normale şi patologice se epuizează în două
mari capitole :
A. EXAMENUL LOCAL şi
B. EXAMENUL GENERAL, PE APARATE ŞI SISTEME
A. EXAMENUL LOCAL devine obligatoriu pentru toate specialităţile şi afecţiunile
chirurgicale, reprezintă unul dintre elementele esenţiale ale prezentării, cel care
polarizează toate datele de dezvoltare a întregii prezentări. El poate fi plasat
La începutul examenului obiectiv (de preferat) sau
În finalul acestui examen, în raport cu obişnuinţele candidatului.
Examenul local va fi mult mai dezvoltat decât cel general, trebuie să dovedească
spiritul de sinteză, cultura chirurgicală şi generală a candidatului, capacitatea de a
descrie, a sugera, de a concentra şi sistematiza ; el foloseşte semiologia generală a
examenului medical (inspecţie, palpare, percuţie, auscultaţie ş.a.), poziţiile diverse ale
bolnavului sau ale examinatorului, utilizează manevre uzuale sugestive, fără a menţiona
simptomele sau semnele subiective, dar pe care trebuie să le obiectiveze ; examenul local
trebuie perfect conturat, încât să servească celorlalte dezvoltări ale prezentării.
Model : La nivelul regiunii inguino-scrotale drepte, bolnavul aflându-se în ortostatism,
se constată o formaţiune tumorală voluminoasă, oblongă, care destinde hemiscrotul
respectiv, de mărimea unui pumn, cu marele ax oblic, sub tegumentul nemodificat de
aspect. La palpare, formaţiunea are limite nete, precise, este net detaşabilă de planurile
adiacente, este moale, elastică, omogenă, depresibilă, reductibilă, cu garguiment,
nedureroasă, nepulsatilă, incoercibilă de sus în jos, expansibilă la efortul de tuse. După
reducere, palparea orificiului inguinal superficial, prin intermediul scrotului, îl arată
dehiscent, permeabil la două laturi de deget, cu impuls peritoneal la tuse, cu tonicitate
tisulară mult diminuată. În clinostatism, formaţiunea este timpanică la percuţie şi se
reduce la manevrele simple.
B. EXAMENUL GENERAL poate evolua, conform semiologiei uzuale :
1. Aparat cu aparat, în ordinea cunoscută :
*stare generală,
*tegumente şi mucoase,
*musculo-adipos,
*ganglio-limfatic,
*osteo-articular ;
*respirator,
*cardio-vascular,
*digestiv,
*uro-genital,
*sistem nervos,
*sistem endocrin,
*stare psihică etc. sau
2. Pe segmente (cap, gât, torace, abdomen, pelvis, membre etc.) într-o ordine firească şi
utilă.
►Se pot prezenta :
15
*toate elementele de semiologie normală şi patologică (acolo unde este
cazul) ale fiecărui aparat şi sistem în parte, sau
*numai elementele patologice sau cele care se abat de la normal, ale
aparatelor sau sistemelor care nu sunt interesate în prezent de
afecţiunea în discuţie, ori
*care pot avea legătură directă cu afecţiunea principală şi-i pot
modifica evoluţia.
DIN EXAMENUL OBIECTIV, PE APARATE ŞI SISTEME
*reţinem _____________________
sau
*nu reţinem decât _____________________
sau
*nu reţinem elemente cu semnificaţie particulară pentru boala actuală etc.
*EXAMENUL OBIECTIV trebuie să includă şi :
*Temperatura sau curba termică ____________
*Tensiunea arterială ______/_______mmHg şi
*Pulsul periferic sau curbele lor ____________,
*Tuşeul vaginal _____________________
*Tuşeul rectal _____________________ .
►După caz, pot fi consemnate :
*Respiraţia şi caracterele sale ______________________
*Diureza orară sau pe 24 ore, în evoluţie ________
*Scaunele : ritm, caractere etc. _____________________
*Curba ponderală etc. _____________________
►Pentru situaţii speciale se vor consemna :
*Eliminările neobişnuite :
>>vărsături _____________________
►ritm, cantitate, caractere
>>sputa _____________________
►aspect, cantitate, caractere etc.
>>lichide de fistulă (biliară, stercorală, purulentă etc.)
►aspect, cantitate, caractere etc.
V. DIN ELEMENTELE DE :
ANAMNEZĂ,
din EXAMENUL LOCAL şi
din EXAMENUL OBIECTIV PE APARATE ŞI SISTEME,
M-AM ORIENTAT CĂTRE
A. O SUFERINŢĂ DE TIP _____________________
►respirator, digestiv, biliar, pancreatic, intestinal, colic, rectal,
vascular, endocrin etc., respectiv
B. Către un DIAGNOSTIC DE PROBABILITATE de ____________________--_______
C. BINE SUSŢINUT sau SUGERAT de :
* _____________________
* _____________________
* _____________________
16
► simptomele definitorii pentru diagnosticul enunţat.
17
3. Cu toate că diagnosticul pozitiv este evident … sau este bine susţinut... sau ... nu
comportă elemente de eroare, nu mi se pare lipsită de interes sau … este necesară
trecerea în revistă a unor elemente de DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL :
*de semn sau simptom _____________________ ,
*de organ _____________________ ,
*de afecţiune _____________________ ,
*de sindrom etc. _____________________ .
ATENŢIE ! Sistematizarea corectă a elementelor de diagnostic diferenţial este relevantă
pentru pregătirea şi orientarea candidatului şi trebuie să ocolească unele capcane
posibile : nu se vor opune afecţiunile acute cu cele cronice, bolile funcţionale cu cele
organice, afecţiunile pentru care nu avem elemente obiective pozitive sau negative, ori
suferinţe pentru care nu am solicitat nici un fel de explorare ş.a.m.d.
4. FAŢĂ DE CELE EXPUSE, DIAGNOSTICUL DEFINTIV, LA CARE M-AM OPRIT,
ESTE DE :
A. ________________ (afecţiunea principală, cu diagnostic complet, inclusiv forma
clinică sau etapa evolutivă, într-o formulare cât mai concisă)
B. ________________
C. ________________
D. ________________
►afecţiunile însoţitoare, la fel de concis conturate.
N.B. Atenţie ! Formularea diagnosticului este deosebit de pretenţioasă, nu acceptă
includerea de semne sau simptome sau exprimări îndoielnice, de tip „observaţie” sau
„suspiciune” etc.
18
*CAZUL ESTE DE INDICAŢIE CHIRURGICALĂ, tratamentul medical in-
trând în discuţie numai cu titlu de pregătire preoperatorie, ca adju-
vant sau de completare.
TRATAMENTUL CHIRURGICAL este singurul capabil să aducă :
= vindecarea,
= ameliorarea sau
= scoaterea bolnavului din zona de risc :
*vital,
*anatomic sau
*funcţional etc.
INDICAŢIA CHIRURGICALĂ ARE UN CARACTER :
= ABSOLUT sau CATEGORIC, în condiţii de :
*urgenţă imediată _____________________
*urgenţă amânată _____________________
►cât timp, sub ce tratament, parametrii urmăriţi etc.
*intervenţie programată _____________________
►după cât timp etc.
= RELATIV, în raport cu :
*ineficienţa tratamentului medical,
*afecţiunea şi forma clinică,
*vârsta, starea generală, alterarea altor sisteme şi aparate etc.
*posibilităţile de tratament chirurgical, confort chirurgical şi anestezic
etc.
= RISCUL ANESTEZIC şi OPERATOR
►va fi trecut în revistă în funcţie de :
■vârstă : 1 punct – bolnavi sub un an şi peste 60 ;
■starea generală a bolnavului :
1 punct – bolnavi fără afecţiuni asociate ;
2 puncte – bolnavi cu afecţiuni asociate dar compensate ;
3 puncte – bolnavi cu afecţiuni asociate decompensate ;
4 puncte – bolnavi gravi, muribunzi ;
■amploarea intervenţiei :
1 punct – operaţie mică ;
2 puncte – operaţie mijlocie ;
3 puncte – operaţie mare ;
4 puncte – reintervenţie precoce ;
■operaţie în urgenţă : 1 punct.
În cele din urmă, bolnavul se poate înscrie pe o scală de risc, între 3 şi 10 puncte ; în
plus, trebuie avute în vedere şi competenţa, dotarea echipei, etc.
Există multiple scale de apreciere a riscului anestezic şi operator, dar în cele din urmă
acesta poate fi redus la cele mai logice enunţări : risc redus sau mic, mediu, major.
= MOMENTUL OPERATOR _____________________
►va fi stabilit în raport cu parametrii optimi sau minimali obiectivi
care îl conturează.
19
A. PREGĂTIREA PREOPERATORIE :
*Generală _____________________
>>biologică : hidro-electrolitică, volemică şi acido-bazică ; redresarea stărilor de
anemie, hipoproteinemie, a mecanismelor de coagulare, hipo- sau avitaminoze,
combaterea unor infecţii sau supuraţii, tratamente specifice etc.
>>viscerală : cord, pulmon, vase, hepato-renală, urinară etc.
*Locală _____________________
B. ANESTEZIA ________________
C. DISPOZITIVUL OPERATOR ________________
D. INSTRUMENTAR ŞI ELEMENTE DE CONFORT CHIRURGICAL :
*Comun _____________________
*Special _____________________
*Aparatură şi condiţiile necesare pentru asigurarea confortului
chirurgical ______________
E. INTERVENŢIA CHIRURGICALĂ PROPRIU-ZISĂ :
1. INTERVENŢIA PROPUSĂ :
*Radicală sau cu viză de radicalitate ______________
*Paliativă _____________________
*În unul sau mai mulţi timpi _________
►se vor trece în revistă tipul intervenţiei, modalităţile de
realizare, dificultăţile posibile etc.
2. VARIANTELE POSIBILE sau OPŢIUNEA PENTRU UN ALT TIP DE
INTERVENŢIE _______________
►justificare, modalităţi de realizare etc.
3. CALEA DE ABORD PROPUSĂ ____________
►motivaţie, avantaje, dezavantaje
4. EXPLORAREA INTRAOPERATORIE :
* explorarea locală : organul afectat şi leziunea cu toate caracterele sale
: localizare, limite, profunzime, aspect, mărime, mobilitate etc. ;
* explorarea regională : vizează rapoartele leziunii cu viscerele din
vecinătate sau conexe : extensie, penetraţie, compresiune, adenopatii,
staţii ganglionare etc., etc.
* explorarea generală : se referă la totalitatea organelor asupra cărora a-
vem acces, grupelor ganglionare centrale, stării vaselor etc.
►Explorarea intraoperatorie va stabili cu precizie sau va confirma
necesitatea intervenţiei, tipul acesteia, elementele tactice etc.
5. PLANUL INTERVENŢIEI :
*timpii principali _____________________
*detalii tehnice _____________________
6. RISCURI, INCIDENTE şi ACCIDENTE INTRAOPERATORII posibile
____________
► modalităţile de prevenire sau rezolvare etc.
X. ÎNGRIJIRILE POSTOPERATORII :
*generale _____________________
*locale _____________________
20
*speciale _____________________ etc.
21
22
CAPITOLUL I
GENERALITĂŢI
1. INTUBAŢIA ORO-TRAHEALĂ şi
VENTILAŢIA ARTIFICIALĂ
2. TRAHEOSTOMIA
3. CATETERISMUL VENOS PENTRU REANIMARE
23
Cineva
Cinevaararputea
puteasusţine
susţinecă căacest
acestcapitol
capitolnu-şi
nu-şiaflă
aflălocul
loculîntr-o
într-o
lucrare de chirurgie.
lucrare de chirurgie.
ÎnÎnrealitate,
realitate,orice
oricechirurg
chirurgtrebuie
trebuiesă săfie
fiefamiliarizat
familiarizatsausauchiar
chiar
să
să stăpânească tehnicile acestui capitol. Starea anestezică se
stăpânească tehnicile acestui capitol. Starea anestezică se
interferează
interfereazăcu cuactul
actulchirurgical
chirurgicalînîncel celmai
maiînalt
înaltgrad
grad; ;operatorul
operatorul
trebuie
trebuiesă săştie
ştiece
cesesepetrece
petrececu cubolnavul
bolnavulsău,său,din dintoate
toatepunctele
punctele
de
de vedere
vedere şişi înîn orice
orice moment
moment alal intervenţiei,
intervenţiei, dupădupă cum cum şişi
anestezistul
anestezistul trebuie să fie la curent cu mersul intervenţiei ; înmod
trebuie să fie la curent cu mersul intervenţiei ; în mod
ideal
ideal şi benefic, ambii specialişti aparţin unei singure echipeşişi
şi benefic, ambii specialişti aparţin unei singure echipe
întrajutorarea
întrajutorarea membrilor
membrilor acesteia
acesteia trebuie
trebuie să să sese facă
facă înîn deplină
deplină
cunoştinţă de cauză ; intervenţia colegului anestezist, într-un
cunoştinţă de cauză ; intervenţia colegului anestezist, într-un
moment
momentdelicat
delicatşişidramatic
dramaticînîncarecarechirurgul
chirurgulse sepoate
poateafla,
afla,poate
poatefifi
salutară,
salutară, după cum şi situaţia inversă este la fel de valabilă.ÎnÎn
după cum şi situaţia inversă este la fel de valabilă.
context,
context,oobunăbunăcooperare
cooperareaachirurgului
chirurguluicu cumedicul
mediculanestezist
anestezistnu nu
poate exista fără cunoaşterea, de către operator, a elementelor de
poate exista fără cunoaşterea, de către operator, a elementelor de
terapie
terapieintensivă
intensivăşişidedeanestezie
anestezieale alepropriului
propriuluibolnav.
bolnav.
Traheostomia
Traheostomia şi cateterismul venos sunt tehnicicare
şi cateterismul venos sunt tehnici caretrebuie
trebuie
cunoscute
cunoscute de orice medic, cu atât mai mult de către chirurg,ca
de orice medic, cu atât mai mult de către chirurg, ca
practici
practici curente
curente sau sau circumstanţiale
circumstanţiale date, date, benefice
benefice pentru
pentru
activitatea
activitateazilnică.
zilnică.
24
1
INTUBAŢIA ORO-TRAHEALĂ ŞI
VENTILAŢIA ARTIFICIALĂ
I. CADRU TEMATIC
Introducerea Intubaţiei Oro-Traheale (IOT) în practica medicală a reprezentat un
factor de valoare capitală pentru perfecţionarea anesteziei şi reanimării, din ce în ce mai
sigure şi mai benefice pentru bolnavi, care a permis dezvoltarea cu totul remarcabilă a
chirurgiei generale şi a tuturor domeniilor chirurgicale.
INTUBAŢIA ORO-TRAHEALĂ este manevra de introducere a unei sonde
calibrate, cu balonaş de etanşare, în lumenul traheal, în scopul separării complete a
căilor aeriene şi digestive, ceea ce permite controlul perfect al ventilaţiei, realizarea unor
circuite anestezice închise sau semideschise, ca şi evitarea riscului inundării arborelui
traheo-bronşic prin evacuarea intempestivă a stomacului.
VENTILAŢIA ARTIFICIALĂ este modalitatea prin care actul ventilaţiei
pulmonare este protezat parţial sau în totalitate.
25
anterior, buzele ;
posterior, VĂLUL PALATIN, perete musculo-membranos contractil, care
prelungeşte înapoi bolta palatină şi închide comunicarea dintre cavitatea bucală şi
cea faringiană (în poziţie coborâtă) sau faringele bucal de cel nazo-faringian (în
poziţie ridicată) ; între vălul palatului şi baza limbii se află istmul gâtlejului care
separă cavitatea bucală de faringe ;
laterali : cei doi obraji,
superior, bolta palatină şi
inferior, planşeul bucal reprezentat de muşchiul milo-hioidian, întins ca un
evantai între cele două arcuri mandibulare şi osul hioid, alcătuind planşeul
propriu-zis, peste care se suprapune
LIMBA, organ musculos şi mobil, care trebuie „încărcată” pe laringoscop ; ea
este legată, la nivelul bazei sale, prin trei repliuri sau valecule (una mediană şi două
laterale) de epiglotă, care separă limba de laringe ; insinuarea lamei laringoscopului la
nivelul acestor valecule, ridică epiglota şi descoperă orificiul glotic.
ARCADELE DENTARE şi, în special, arcada mandibulară, reprezintă, prin dinţii
frontali (4 incisivi + 2 canini de fiecare arcadă), elementele de sprijin delicat pentru
instrumentul de intubaţie ; în anumite situaţii, arcadele care nu se pot depărta, dinţii
mobili sau prost inseraţi, ca şi protezele dentare de diverse tipuri, pot reprezenta tot
atâtea obstacole sau riscuri pentru manevrele de intubaţie.
B. ORO-FARINGELE, porţiunea mijlocie a faringelui, are forma unui cilindru
turtit, cuprins între faţa inferioară a vălului palatin şi un plan dus prin osul hioid ; şi
oro-faringele este delimitat de 6 pereţi :
anterior, baza limbii, epiglota şi valeculele mediană şi laterale ;
posterior, coloana vertebrală în dreptul arcului anterior al atlasului, axisului şi al
celei de a treia vertebre cervicale ;
laterali, lojile amigdaliene (între cei doi pilieri, anterior şi posterior) şi îndărătul
lor, unghiurile laterale ale faringelui ;
superior, faţa inferioară a vălului palatin şi a istmului nazo-faringian ;
inferior, în comunicare liberă cu laringo-faringele.
C. LARINGELE, TRAHEEA şi BRONŞIILE
LARINGELE,
organ respirator şi fonator,
median şi nepereche,
ocupând zona mijlocie a gâtului,
superficial şi accesibil palpării,
cu mobilitate laterală (pasivă) relativă şi verticală activă, legată de deglutiţie şi
fonaţie,
corespunde vertebrelor C4, C5 şi C6 iar
organotopic se află :
sub osul hioid şi baza limbii,
deasupra traheii şi
înaintea faringelui.
De dimensiuni mai reduse la copii şi la femei, laringele este alcătuit din mai
multe piese cartilaginoase, articulate prin ligamente şi membrane, acţionate de
26
formaţiuni musculare şi căptuşit cu o mucoasă cu elemente glandulare.
Are forma unui trunchi de piramidă triunghiulară, cu baza orientată în sus şi cu
marele ax orientat uşor oblic de sus în jos şi dinainte înapoi.
Această structură complexă, cartilaginoasă şi musculo-membranoasă, menajează o
cavitate laringiană de volum variabil, care asigură fonaţia, căreia i se descriu 3
etaje :
a. primul etaj, supraglotic, ţine de la deschiderea superioară a laringelui până la
marginea liberă a corzilor vocale superioare ; are forma unei cavităţi ovale, cu
patru pereţi :
anterior, format din epiglotă (acoperită de mucoasă de tip respirator) şi
27
Dreaptă şi stângă,
iau naştere din bifurcaţia traheei, la nivelul vertebrei D 4 - D5, puţin la dreapta
liniei mediane (datorită raporturilor cu crosa aortei, raport periculos !) :
a. bronşia stângă este mai lungă (4 - 5 cm), mai subţire (11 - 12 mm) şi mai oblică ;
b. bronşia dreaptă este mai scurtă (3,5 - 4,5 cm), mai voluminoasă (15 - 16 mm) şi
mai puţin oblică ; fiind mai apropiată de verticală decât bronşia stângă, corpii
străini se angajează mai ales pe această bronşie.
D. COLOANA VERTEBRALĂ CERVICALĂ participă în mod indirect la
manevrele de intubaţie, care presupun deflectarea extremităţii cefalice ; or, realizarea
acesteia reclamă o coloană de lungime convenabilă şi, mai ales, cu mobilitate normală.
Există bolnavi cu conformaţii particulare, cu coloană scurtă, umerii ridicaţi, gât
scurt, ”de taur”, care nu permit o deflectare suficientă şi favorabilă a extremităţii
cefalice.
De asemenea, coloanele rigide, în stare de redoare de diverse grade sau ankiloză,
nu permit mobilizarea şi realizarea unei extensii utile actului de intubaţie ; în ambele
situaţii, cele trei axe (bucal, faringian şi laringian) nu pot fi modificate în mod util, ceea
ce îngreunează manevrele intubaţiei oro-traheale.
28
necesară excluderea unuia dintre plămâni din circuitul ventilator, ceea ce reclamă
sonde speciale pentru intubaţia unei singure bronşii.
Intubaţia traheală este un act de delicateţe extremă, de aceea trebuie să decurgă în
condiţii de traumatism redus, fără manevre brutale şi într-un timp cât mai scurt,
pe un bolnav pregătit să suporte actul respectiv.
Intubaţia traheală realizează un moment de un dramatism particular, rar întâlnit
în alte acţiuni, prezent - indiferent de experienţa anestezistului - la fiecare caz în
parte.
Odată realizată, intubaţia trebuie supravegheată, în mod continuu şi cu atenţie
particulară, pentru a surprinde în timp util, incidentele, accidentele şi
complicaţiile posibile.
EXTUBAREA, manevra de suprimare a intubaţiei, trebuie să survină pe un
bolnav apt de a-şi asigura cu propriile resurse respiraţia eficientă şi reclamă o sumă de
condiţii, ca şi o supraveghere atentă.
arborelui traheo-bronşic ;
leziuni ale diafragmului ;
politraumatisme ;
V. PREGĂTIREA BOLNAVULUI
Pregătirea generală implică examenul clinic general pe aparate şi sisteme, ca şi o
explorare biologică şi funcţională complexă ; ea devine absolut obligatorie, atât pentru a
decela diversele tulburări generale şi viscerale care pot fi afectate de actul anestezic sau
de cel operator, în vederea corectării lor, cât şi pentru a individualiza parametrii
ventilatori ; un examen general bine condus şi corect realizat ne poate scuti de o
multitudine de surprize neplăcute, oricând posibile.
Pregătirea locală urmează unui examen amănunţit, pentru a decela eventualele
anomalii, deformări sau suferinţe care pot împiedeca actul intubaţiei ; poate fi necesară
şi o cercetare laringoscopică ori chiar tratament local nazo-, oro-faringian sau laringian.
Pregătirea specială are în vedere controlul danturii, inventarierea dinţilor mobili
şi înlăturarea (nu aruncarea !, sursă posibilă de incidente cu bolnavii) protezelor mobile.
29
VI. ANESTEZIE
Manevră susceptibilă de a declanşa reflexe nedorite sau chiar tulburări grave,
intubaţia oro-traheală reclamă o diminuare sau suprimare a sensibilităţii şi de
diminuare sau abolire a reflexelor locale. În consecinţă, ea poate fi realizată pe bolnavul
aflat în :
ANESTEZIE GENERALĂ inhalatorie : protoxid de azot, halothane etc.
INDUCŢIE ANESTEZICĂ şi RELAXARE MUSCULARĂ, cel mai frecvent
utilizată.
ANESTEZIE DE CONTACT, pe bolnavi cooperanţi, sau
FĂRĂ ANESTEZIE, la bolnavii cu insuficienţă respiratorie gravă, comatoşi, mu-
ribunzi etc.
VII. INSTRUMENTAR
Trusa de intubaţie conţine :
LARINGOSCOPUL, cu lame drepte (MILLER) sau curbe (MacINTOSH) de
diverse mărimi şi tipuri, metalic sau din material plastic, de unică folosinţă sau
reutilizabil.
SONDELE TRAHEALE, care pot fi :
cu balonaş gonflabil, de diverse calibre şi lungimi (cel mai frecvent utilizate),
VIII. DISPOZITIV
BOLNAVUL - în decubit dorsal, cu umerii la marginea mesei de operaţie, cu capul
pe un suport sau liber pe o pernă specială, în aşa fel încât manevrele de ridicare,
coborâre şi deflectare ale capului să fie posibile în orice moment ; membrele
superioare în abducţie, pe suporţi, cu perfuzia şi aparatul de tensiune montate.
ANESTEZISTUL - în picioare, la capul bolnavului, cu mâinile libere, beneficiind
de spaţiu suficient pentru manevre.
AJUTOARELE - de o parte şi de alta a anestezistului.
IX. TEHNICĂ
Intubaţia oro-traheală în scop anestezic
A. Pe bolnavul aflat sub inducţie anestezică corectă, cu ajutorul unei măşti
adecvate, care acoperă gura şi nasul bolnavului, bine aplicată şi etanşată cu ajutorul
mâinii stângi, care ţine cu fermitate atât masca respectivă cât şi mandibula bolnavului,
30
se realizează ventilarea bolnavului, cu ajutorul balonului aparatului de anestezie cuplat
la sursa de oxigen, în care timpul inspirator este activ (realizat de presiunea din balonul
comprimat între mâna dreaptă şi toracele anestezistului), iar expirul pasiv (prin
suprimarea mişcării din balon şi ridicarea parţială a măştii de pe faţa bolnavului) ; se
realizează, după caz, un număr de 5 - 10 sau mai multe cicluri respiratorii, până la
perfectarea relaxării musculare, induse medicamentos.
B. Pe bolnavul lipsit de mişcări respiratorii spontane şi în stare de relaxare
musculară suficientă, anestezistul plasează mâna dreaptă pe occiputul bolnavului şi
realizează hiperextensia moderată a extremităţii cefalice, în aşa fel încât planul feţei să
fie îndreptat înapoi şi în sus, cu mentonul privind către zenit ; manevra pensează gura
esofagului şi evită refluxul gastric după starea de distensie posibilă produsă de
ventilaţia pe mască.
C. În timp ce policele şi indexul mâinii drepte îndepărtează buzele bolnavului,
laringoscopul, prins cu fermitate în mâna stângă („poziţia de pumnal !”), insinuează cu
delicateţe, printre dinţii bolnavului, lama cu care este prevăzut, cu care „încarcă” limba
bolnavului şi o deplasează spre stânga, evitând prinderea ei între laringoscop şi arcada
dentară, şi avansează treptat, la vedere, către şanţul gloso-epiglotic.
D. Bascularea cranială a laringoscopului, în axul arcadei dentare, face ca baza
limbii, bine încărcată pe lama instrumentului, să elibereze câmpul vizual şi să expună
fanta glotică sau partea ei posterioară.
E. Păstrând controlul vizual perfect al fantei glotice, anestezistul apucă cu mâna
dreaptă sonda de intubaţie oferită de către ajutor, o introduce în cavitatea bucală, prin
comisura bucală dreaptă şi, dirijată de laringoscop, o împinge până în deschiderea
glotică, pe care o depăşeşte, fără brutalitate.
F. Se îndepărtează laringoscopul, se controlează prezenţa sondei în trahee prin
câteva mişcări de apăsare asupra toracelui, ceea ce va expulza jeturi corespunzătoare de
aer în palma anestezistului, se cuplează sonda la aparatul de anestezie şi se realizează
câteva cicluri respiratorii cu ajutorul balonului aparatului de anestezie, ceea ce va
produce expansiunea pulmonară amplă, în timp ce stetoscopul controlează ventilaţia
ambelor câmpuri pulmonare ; la nevoie, se corectează plasarea sondei în trahee, se umflă
balonaşul de etanşare sub controlul balonaşului martor ; sonda se fixează pe faţa
bolnavului cu benzi de leucoplast, se cuplează la aparatul de ventilaţie şi apoi la cadrul
mesei de operaţie.
EXTUBAREA este o manevră simplă, dar la fel de delicată ca şi intubaţia, care se
realizează prin extragerea sondei de intubaţie din trahee, atunci când bolnavul şi-a
reluat respiraţia spontană şi eficientă ; este bine ca îndepărtarea sondei să se facă cu
balonaşul umflat, pentru a aduce la exterior eventualele secreţii adunate în conductul
aerian în timpul operaţiei.
Sonda de intubaţie este înlocuită cu o pipă oro-faringiană, care se menţine până
când devine inutilă, iar bolnavul nu o mai tolerează.
X. VARIANTE TEHNICE
Intubaţia pe deget are un interes istoric şi nu se mai practică astăzi nici pentru
sugari.
Intubaţia naso-traheală se realizează mai ales pentru bolnavii care necesită
protezare respiratorie un timp mai îndelungat, fiind mai bine suportată.
31
Intubaţia pe orificiul de traheostomie poate fi privită numai ca o metodă de
absolută excepţie.
dent serios ;
lezarea mucoasei laringiene sau traheale, a epiglotei, a corzilor vocale şi
epistaxisul, pot surveni prin manevre brutale sau relaxare insuficientă, lipsa
spaţiului pentru manevrele de intubaţie etc.
Tulburările reflexe :
aritmiile sau chiar stopul cardiac, laringospasmul, tusea, vărsăturile şi
32
respiratorii prin secreţii, corpi străini sau vărsături : sânge, lichide de
hipersecreţie, conţinut gastric sau intestinal etc.
XII. ÎNGRIJIRI
Supravegherea bolnavului până la completa trezire şi reapariţie a tuturor
reflexelor este absolut obligatorie, ca şi :
repausul în cameră liniştită, în pat cald, cu trunchiul acoperit,
cu extremitatea cefalică răsucită către stânga ;
administrarea perfuziilor, a analgeticelor ca şi plasarea sondelor de oxigen,
aspiraţie gastrică şi urinară, fac parte din perioada post-anestezică, de trezire, care
trebuie să decurgă fără incidente dar care poate fi grevată de unele complicaţii.
XIII. COMPLICAŢII
Durerea de gât este complicaţia cea mai frecventă şi mai uşoară ; durează 3 - 5 zile
şi poate fi determinată de intubaţiile dificile, cu întinderea şi traumatizarea
structurilor fragile, prin instrumentul de intubaţie, prin prezenţa sondei şi
contactul prelungit cu mucoasa faringo-laringiană, prin meşarea faringelui sau
prin decubitul de sondă etc.
Laringitele, edemul laringian, ulceraţiile corzilor vocale sunt citate.
Traheitele, traheo-bronşitele şi infecţiile pulmonare, de diverse grade, pot apărea
la unii bolnavi, uneori neaşteptat.
Sindromul MENDELSOHN este determinat de aspiraţia conţinutului gastric (sau
intestinal) în arborele respirator ; necesită tratament energic şi poate avea diverse
urmări, mai simple sau, dimpotrivă, deosebit de grave.
XIV. SECHELE
Intubaţia oro-traheală este o manevră zilnică, uzuală, curentă, iar sechelele sunt
rare.
Unele tulburări cu caracter sechelar, posibile, se estompează odată cu trecerea
timpului.
Sechelele adevărate, legate strict de actul intubaţiei sunt destul de rare : stenoze,
sinechii traheale etc. ; ele survin mai ales în cazurile de protezare respiratorie
prelungită etc.
VENTILAŢIA ARTIFICIALĂ
Se vorbeşte, în mod curent, de respiraţie „asistată” şi „controlată”, care nu sunt,
în realitate, decât aspecte ale VENTILAŢIEI ARTIFICIALE, termen mai corect decât cel
de RESPIRAŢIE, care presupune un proces mult mai complex, inclusiv tisular. În
consecinţă,
VENTILAŢIA ARTIFICIALĂ recunoaşte două aspecte :
33
VENTILAŢIE ASISTATĂ, care se referă la acei bolnavi care prezintă un grad de
respiraţie spontană dar ineficientă, acţiunea aparaturii completând sau
îmbunătăţind procesul de ventilaţie-respiraţie, şi
VENTILAŢIE CONTROLATĂ, în întregime realizată de aparat, bolnavii aflându-
se în stare de apnee (spontană sau indusă medicamentos).
Din punct de vedere tehnic :
ventilaţia asistată este realizată de ASISTOARE, aparate care intră în funcţiune
numai după ce subiectul, prin respiraţie spontană, realizează o presiune negativă
în arborele respirator, presiune sesizată de un mecanism (TRIGGER) care
declanşează inspirul artificial, în timp ce
respiraţia controlată dispune de aparate speciale, în care ambii timpi ai respiraţiei
sunt preluaţi de către aparatură.
Odată cu introducerea metodelor de ventilaţie artificială care folosesc presiune
alternativă şi curbă respiratorie ameliorată, discuţiile şi diferenţele dintre ventilaţia
asistată şi cea controlată pierd din valoare, practica modernă dispunând de aparate care
realizează ambele tipuri de ventilaţie, într-o multitudine de circuite posibile.
Aparatura pentru ventilaţia artificială foloseşte, pentru reglarea aerului introdus
în plămânii bolnavului :
presiunea (ventilatoare manometrice) care, la un prag prestabilit, întrerup fluxul
gazos iar expirul urmează pasiv, prin elasticitatea toracică (ventilatoarele BIRD,
DRÄEGER), sau
volumul (ventilatoare volumetrice), care trimit pentru fiecare inspir, un volum
prestabilit de gaze, după care expirul urmează pasiv ;
există şi aparate care realizează activ, atât inspirul cât şi expirul.
Ventilaţia mecanică se realizează prin adaptarea sondei traheale sau a canulei de
traheostomie, la aparat ; balonul RUBEN sau balonul aparatului de anestezie, mijloace
manuale pentru realizarea ventilaţiei, pot fi folosite numai pentru perioade limitate.
Odată aparatura montată, trebuie să se realizeze sincronizarea între pacient şi
aparat, prin inhibarea respiraţiei spontane, medicamentos, inhibarea prin
hiperventilaţie (hipercapnie) fiind utilă doar pentru o perioadă scurtă.
Ventilaţia artificială realizează :
eliminarea eficientă a CO2,
creşterea ventilaţiei alveolare şi a presiunii O2, ceea ce
diminuă sau aboleşte efortul muscular inspirator dar
Durata ventilaţiei mecanice poate varia între câteva ore şi săptămâni sau luni.
În acest interval, bolnavul trebuie foarte bine îngrijit şi supravegheat : aspiraţia
secreţiilor acumulate în arborele respirator, umidificarea aerului inspirat, alimentaţia
corectă şi, în mod cu totul special, prevenirea escarelor.
34
Rezultatele ventilaţiei artificiale pot fi bune sau foarte bune, în raport cu o
multitudine de factori (cauze, durată, subiect etc.), care trebuie luaţi în considerare.
35
2
TRAHEOSTOMIA
I. CADRU TEMATIC
Traheostomia este una dintre cele mai vechi intervenţii chirurgicale cunoscute,
folosită mai ales pentru situaţii de urgenţă.
Traheostomia realizează o comunicare directă, temporară sau definitivă, a traheei
cu exteriorul, cu scurtcircuitarea căilor aeriene superioare.
În afara unor indicaţii bine definite, traheostomia face parte din gesturile minim
salvatoare, cu valoare majoră pentru înlăturarea riscului vital imediat, indus de o blocare
a fluxului aerian spre plămâni. Vechile aserţiuni despre traheostomia făcută cu “cuţitul
de bucătărie” sau cu “lama de bărbierit” subliniază tocmai acest aspect.
Mult mai frecvent practicate în trecut, în medicina modernă, traheostomiile în
condiţii de urgenţă au devenit din ce în ce mai rare, datorită posibilităţilor de protezare
endotraheală a respiraţiei, care reclamă un echipament mai simplu şi este mai uşor de
realizat, chiar în afara unităţilor medicale. Echipele şi trusele de prim ajutor sunt dotate
mai degrabă cu laringoscoape şi sonde de intubaţie decât cu truse de traheostomie, iar
bronhoscoapele flexibile, ca şi minitraheostomia cu tuburi calibrate pentru aspiraţia
bronşică au restrâns şi mai mult indicaţiile traheostomiilor.
În cele din urmă, traheostomia îşi împarte indicaţiile cu intubaţia endotraheală şi
trebuie realizată doar atunci când avantajele ei prevalează asupra dezavantajelor cu care
este creditată.
36
= Tunica externă sau adventicea rezultă din condensarea ţesutului conjunctiv peri-
traheal, dublat de fibre musculare rare şi fascicule fibroase, prin care traheea este
unită de tiroidă şi esofag.
= Tunica medie, fibro-musculo-cartilaginoasă formată din :
a. 13 - 14 INELE CARTILAGINOASE, deschise posterior,
cu dimensiuni de 3 - 5 mm înălţime şi 2 - 3 grosime ;
primul inel traheal este mai înalt, de cca 6 - 7 mm şi are două apofize laterale şi
37
L I M F A T I C E L E se adună în ganglionii
= pre- şi latero-traheali, ca şi în cei
= recurenţiali şi
= inter-traheo-bronşici.
I N E R V A Ţ I A este asigurată de
= nervul recurent,
= nervii pulmonari (cu origine vagală) şi de
= simpaticul cervical.
38
5. Corpii străini : fragmente alimentare, grăunţe, agrafe, monede, jucării, proteze
dentare etc.
6. Bolnavi inconştienţi (traumatizaţi cranieni, trezire incompletă din anestezie,
bolnavi comatoşi de diverse etiologii) ;
7. Accidente de inducţie anestezică : fragmente de proteză, dinţi, ace de
siringă blocate în laringe, edem postanestezic ;
8. Traheomalacie după tiroidectomie ;
9. Paraliziile corzilor vocale ; leziunea recurenţială unilaterală sau (mai ales)
bilaterală ;
10. Paralizia musculaturii respiratorii (miastenia gravis, polinevrită, poliomielită sau
contuziile medulare cervicale) ;
11. Tumorile obstructive : amigdaliene, faringiene, ale laringelui etc.
12. Eclampsia cu laringospasm ;
13. Traumatisme maxilo-faciale şi laringiene ş.a.
b. Traheostomiile definitive sunt mai rar indicate decât cele temporare dar au indi-
caţii mai categorice :
1. Laringectomia totală.
2. Cancere supraiacente inoperabile : tiroidă, faringe, laringe.
3. Bolnavi cu tetraplegie traumatică etc.
În practica modernă, se recurge la traheostomie numai în cazurile în care o altă
modalitate terapeutică nu există şi în care avantajele acesteia prevalează faţă de
dezavantaje.
CONTRAINDICAŢIILE intră în discuţie numai în măsura în care bolnavii pot
beneficia de alte modalităţi terapeutice.
V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE
Nu intră în discuţie pentru cazurile de insuficienţă respiratorie acută.
Pentru indicaţiile speciale, pregătirea preoperatorie este legată de asigurarea
echilibrelor organice sau funcţionale perturbate.
VI. ANESTEZIE
De cele mai multe ori, starea de insuficienţă respiratorie acută în care se află
bolnavul, face inoperantă anestezia, mai importantă fiind realizarea traheostomiei într-
un timp cât mai scurt.
În condiţiile de programare, traheostomia poate fi realizată cu ajutorul
ANESTEZIEI LOCALE sau, mai comod, cu ANESTEZIE GENERALĂ fără IOT.
Se poate apela şi la intubaţia oro-traheală dar odată realizată, aceasta face inutilă
traheostomia. Există situaţii de excepţie când traheostomia se poate realiza, cu
unele precauţii, pe bolnavul intubat.
De notat că prezenţa anestezistului în echipa de asistenţă de urgenţă este absolut
necesară şi benefică.
VII. INSTRUMENTAR
GENERAL – trusa pentru intervenţii mici sau mijlocii.
SPECIAL – bisturie şi foarfeci foarte fine ; pense subţiri ; canulele de traheostomie
de diverse calibre, din metal sau material plastic ; aspirator, electrocauter ; fire de
39
sutură sertizate şi foarte fine etc.
VIII. DISPOZITIV OPERATOR
BOLNAVUL :
în decubit dorsal, cu membrele superioare în abducţie obişnuită pentru aparatul
de tensiune şi linia venoasă pentru perfuzie.
Extremitatea cefalică pusă în hiperextensie, prin deflectarea acesteia, cu ajutorul
unor suporturi plasate sub umeri ; un ajutor, aflat la stânga bolnavului, prinde şi
imobilizează extremitatea cefalică a bolnavului, între mâinile plasate astfel : una
pe occiputul bolnavului şi cealaltă, pe sub ceafă, pe partea dreaptă a capului.
ECHIPA OPERATORIE
1. OPERATORUL – la dreapta bolnavului.
2. AJUTOARELE – la stânga bolnavului.
IX. TEHNICĂ
Traheostomie temporară
A. CALEA DE ABORD – incizia transversală, de cca 3 - 4 cm, simetrică pe linia
mediană, plasată imediat sub marginea inferioară a cartilagiului cricoid oferă acces
direct asupra traheei.
B. INCIZIA RAFEULUI APONEVROTIC, reprezentat de apoziţia aponevrozelor
cervicale superficiale şi mijlocii, este planul imediat următor după secţiunea pielii.
Disecţia evoluează strict pe linia mediană, dar de data aceasta în plan vertical ; câteva
vase minuscule pot fi ligaturate sau coagulate.
C. Musculatura subhioidiană este disociată şi îndepărtată, strat cu strat, cu
ajutorul unor depărtătoare tip FARABEUF sau cu dinţi fini ; în câmpul operator apar
inelele traheale, acoperite în partea superioară de istmul tiroidian, raport imediat şi
major, plasat tocmai la locul unde traheea trebuie incizată.
D. SECŢIUNEA ISTMULUI TIROIDIAN degajează faţa anterioară a conductului
aerian ; separarea istmului tiroidian de trahee este facilitată de disecţia cu pensa curbă
arterială, după care, secţiunea acestuia între pense nu creează dificultăţi ; rotaţia
exterioară a celor două pense eliberează faţa anterioară a traheei ; ulterior, pensele se vor
înlocui prin ligaturi.
E. INCIZIA PERETELUI TRAHEAL are loc la nivelul inelului 2 şi 3, de preferat
fiind incizia în “U răsturnat” (BJÖRK), care simplifică mult îngrijirile ulterioare,
împiedică deplasările periculoase ale canulelor şi facilitează vindecarea locală ; este
foarte importantă reperarea corectă a cartilagiului cricoid şi identificarea inelelor
traheale, întrucât plasarea inciziei traheale la nivelul primului inel poate antrena
stenoza ulterioară ; de asemenea, plasarea inciziei traheale pe inelele mai joase, face ca
sondele sau canulele să intre în raport imediat cu furculiţa sternală, ceea ce atrage, în
momentul flexiunii extremităţii cefalice, deplasarea tubulaturii.
Avantajul acestei incizii devine evident în momentul schimbării canulei,
aripioara traheală uşurând manevrele de înlocuire ; avantajul este şi mai pregnant
în momentul renunţării la traheostomie, clapeta eliberată de marginea inferioară a
înciziei luându-şi locul de drept şi facilitând obturarea orificiului şi vindecarea.
F. FIXAREA LAMBOULUI TRAHEAL se face prin eversarea acestuia şi sutura, cu
fire foarte fine, la marginea inferioară a inciziei cutanate.
40
G. CONTROLUL SÂNGERĂRII LOCALE este asigurat de câteva puncte de
electrocauter.
H. PLASAREA CANULEI DE TRAHEOSTOMIE, cu calibru bine ales, are loc
prin manevre logice şi delicate ; momentul poate fi marcat de unele secvenţe de tuse şi
eliminarea unei cantităţi crescute de secreţii ; instilaţiile cu xilină şi aspiraţia activă a
secreţiilor readuc respiraţia la normal.
H.1. În eventualitatea în care ventilaţia asistată trebuie continuată, canula de
traheostomie poate fi înlocuită cu o sondă de intubaţie subţire, plasată în trahee ;
balonaşul sondei este umflat şi se reia respiraţia asistată, pe durată absolut necesară.
I. SUTURA PIELII se realizează cu atenţie, în jurul canulei traheale.
J. FIXAREA CANULEI TRAHEALE se face cu foarte multă atenţie, la planul
gâtului, cu ajutorul unor benzi adezive corect plasate sau a altor elemente de fixare,
pentru a evita smulgerea lor, la mişcările intempestive ale bolnavului sau la transferul
acestuia pe pat.
X. VARIANTE TEHNICE
ABORDUL - inciziile verticale nu mai sunt recomandate decât pentru copii.
SECŢIUNEA TRAHEALĂ :
Simpla incizie verticală reclamă depărtarea marginilor breşei create.
Se pot realiza diverse cupe, circulare, ovalare sau „în cruce”, în peretele traheal
41
ales ale venei, accident neplăcut şi care cere măsuri chirurgicale corespunzătoare.
XII. ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII
Îngrijirile postoperatorii sunt de cea mai mare importanţă şi vizează, în special,
întreţinerea funcţionării corecte şi, mai ales, prevenirea infecţiilor descendente,
pulmonare :
dacă suntem în situaţia unui bolnav la care se continuă respiraţia asistată prin
traheostomie, cu ajutorul unei sonde cu balonaş, acesta va fi desumflat pentru
câteva minute la fiecare oră sau la intervale mai mult sau mai puţin lungi ;
secreţiile pot fi aspirate direct prin sonda de intubaţie ;
când ventilaţia nu mai este necesară, se va controla reflexul de deglutiţie, pentru a
preveni inundarea arborelui traheo-bronşic ;
pentru cazurile canulate, se asigură canule bine calibrate, în raport cu traheea ; de
asemenea utilizarea unor canule sau sonde din material plastic neiritant, este mai
convenabilă, acestea având o greutate mai mică şi putând fi schimbate mai
frecvent ;
asigurarea unei poziţii corecte a canulelor trebuie avută în vedere, în aşa fel încât
ele să nu apese pe peretele posterior al traheei şi să producă leziuni de decubit ;
pentru aceasta, asigurarea unei poziţionări şi a fixării canulei traheale la
structurile din jur, prin sisteme cât mai simple şi mai eficiente, este benefică ;
asigurarea unui microclimat favorabil pentru bolnavul traheostomizat este de cea
mai mare importanţă, el trebuind ferit de o atmosferă uscată sau poluată ; este
necesară o umidificare constantă a aerului, întrucât aerul uscat determină creşterea
cantităţii de secreţii şi, mai ales, accentuarea vâscozităţii lor ; secreţiile devin
aderente şi mai greu de aspirat ; umidificarea aerului se poate face prin utilizarea
unor sprayuri sau a pulverizatorului cu ultrasunete, care realizează picături foarte
fine sau aerosoli extrem de fini ; dacă nu dispunem de asemenea aparate, este
posibil la ca fiecare jumătate de oră să instilăm direct pe canulă, în trahee, 2 - 3 ml
de ser fiziologic ;
aspirarea secreţiilor este foarte importantă şi nici un efort nu trebuie neglijat
pentru asigurarea acestei îngrijiri elementare ; de altfel, eliminarea zgomotoasă a
aerului prin traheostomie şi bolborosirea audibilă a jetului de aer amestecat cu
secreţii ne obligă la aspiraţie imediată ; ea trebuie făcută la intervale regulate de
timp, luând toate precauţiile unui gest chirurgical : mănuşi şi sonde de aspiraţie
sterile etc. ; folosirea unui tub în Y poate permite o aspiraţie în bune condiţii, fără
repetarea mişcării de introducere/extragere a sondei de aspiraţie ; de subliniat că
aspiraţia trebuie să intereseze nu numai traheea ci ambele bronşii şi, mai ales, cea
dreaptă, mai accesibilă secreţiilor, datorită calibrului mai important şi unghiului
mai deschis faţă de trahee ;
canula de traheostomie se schimbă la fiecare 2 - 3 zile ; manevra de schimbare a
canulei trebuie făcută cu multă blândeţe ; purtătorul traheostomiei poate fi învăţat
să se autocanuleze ;
dacă bolnavul astupă orificiul de traheostomie, direct sau prin intermediul unui
pansamant, el poate tuşi sau vorbi.
42
complicaţiile infecţioase sunt regula şi se repercută mai ales asupra plămânilor,
unde pot surveni supuraţii incontrolabile, cu germeni care nu răspund la
tratamentele comune ; stafilococul auriu, streptococul şi pesudomonas sunt
prezenţi în mod constant ; urmărirea clinică, radiologică, precum şi cercetarea
microbismului din secreţiile eliminate prin traheostomie, trebuie să se facă
periodic sau de fiecare dată când apar primele semne de supuraţie ;
complicaţiile mecanice pot fi reprezentate de :
înfundarea canulei cu secreţii sau cruste, ceea ce reclamă aspiraţii repetate şi
schimbarea canulei ;
deplasările canulelor sunt destul de frecvente şi pot fi anunţate de apariţia unui
sondele moderne din plastic, unele cu elasticitate controlată sunt mai bine
tolerate ;
necroza membranei traheale posterioare poate antrena mediastinite grave ;
esofagului etc. ;
complicaţiile hemoragice sunt posibile, mai ales la copii, prin erodarea vaselor
traheale sau din granulaţiile sau eroziunile mucoasei traheale ; uneori au un
caracter sever şi pot obliga la intervenţie de hemostază.
43
3
CATETERISMUL VENOS
PENTRU REANIMARE
I. CADRU TEMATIC
CATETERISMUL VENOS este o manevră chirurgicală curentă, care are drept
scop introducerea unui intermediar tubular în lumenul unei vene de calibru important,
superficiale sau profunde dar accesibile, în scopul realizării unui acces permanent,
eficient şi sigur, în torentul circulator.
Terapia intensivă a unui bolnav se sprijină aproape în exclusivitate pe calea
intravenoasă, datorită avantajelor incontestabile pe care această cale le prezintă :
accesibilitate, rapiditate, promptitudine şi complezenţă, asigurarea concentraţiilor
medicamentoase necesare şi cunoscute etc., ceea ce face din folosirea altor căi, o
excepţie ; cateterismul venos îşi împarte indicaţiile cu abordul venos simplu, cu
specificarea că accesul imediat în circuitul venos central este recomandat de avantaje
multiple, în timp ce puncţia venoasă are anumite limite anatomice : capitalul venos
periferic şi accesibil al bolnavului poate fi sărac şi uşor de epuizat sau de compromis,
prin puncţiile venoase repetate.
oblică în jos şi înainte, fiind aşezată pe faţa externă a tecii muşchiului, într-o
dedublare a foiţei superficiale a acesteia ; este acoperită de pielosul gâtului şi
de piele, fiind încrucişată de ramurile plexului cervical superficial ;
în porţiunea supraclaviculară, la 1 - 2 laturi de deget deasupra claviculei, vena
44
perforând aponevroza clavi-pectoro-axilară, se varsă în vena axilară ; vena este
superficială pe tot traiectul său, cu excepţia segmentului din şanţul delto-pectoral,
unde devine ceva mai profundă.
Vena cefalică poate primi anastomoze din vena bazilică şi din jugulara externă.
3. Vena bazilică ia naştere din unirea :
venei medio-bazilice cu
vena cubitală, în dreptul epicondilului intern şi are un traiect ascendent, pe faţa
antero-internă a braţului, paralel cu marginea internă a bicepsului, până la
nivelul mijlocului braţului, unde perforează aponevroza brahială (orificiu comun
cu nervul brahial cutanat) şi se varsă în vena humerală sau chiar în axilară.
Toate cele trei vene descrise se varsă în
4. Vena subclaviculară, care continuă vena axilară şi se întinde de la :
mijlocul claviculei, până la
nivelul articulaţiei sterno-claviculare, unde se uneşte cu vena jugulară internă,
pentru a forma trunchiul brahio-cefalic drept şi stâng ;
Vena subclaviculară se află situată într-o teacă fibroasă realizată de aponevroza
cervicală mijlocie şi are ca rapoarte :
anterior : muşchiul subclavicular şi jumătatea internă a claviculei ;
posterior : muşchiul scalen anterior care o desparte de artera subclaviculară ;
superior : pielea, pielosul, aponevroza cervicală superficială şi mijlocie, iar
inferior : prima coastă, domul pleural şi vârful plămânului.
Aproape de terminare, primeşte :
canalul toracic (în stânga), şi
marea venă limfatică (în dreapta).
In această zonă, venele au câte două valvule care opresc refluxul venos din
trunchiul brahio-cefalic.
Din cauza tecii fibroase, vena rămâne deschisă la secţiune, fiind o venă de tip
aspirativ, cu risc mare de embolie gazoasă, în caz de lezare.
Vena subclaviculară primeşte, direct sau prin intermediul jugularei interne ori a
trunchiului brahio-cefalic, următorii colectori venoşi : venele mamare interne,
vertebrale, tiroidiene inferioare, cervicale profunde, scapulare inferioare şi posterioare,
jugulară externă şi anterioară.
B. Vene tributare sistemului cav inferior :
1. Vena safenă internă sau safena mare poate fi cateterizată în două zone :
la nivelul originii, din vena marginală internă, situată înaintea maleolei interne,
cu un calibru mai redus, şi
la nivelul crosei safene, la baza coapsei, în triunghiul lui SCARPA, la ca 2,5 cm
sub arcada crurală, unde are un calibru mult mai important.
2. Vena ombilicală (repermeabilizată) :
Vena ombilicală obstruată realizează ligamentul rotund la adult şi are :
un segment juxtaombilical, de 4 - 6 m, fibros şi fără lumen, şi
un segment intermediar, de calibru mai important, de 3 - 4 m, şi care are, la
rândul său, două segmente :
unul intraperitoneal, de cca 8 cm, care se îndreaptă în sus, posterior şi la
45
unsegment subhepatic, de 3 - 4 cm, care se deschide în ramul stâng al venei
porte.
III. OBIECTIVE şi PRINCIPII
OBIECTIVUL PRINCIPAL al intervenţiei este asigurarea, permanentă şi
continuă, a accesului direct în torentul circulator, în scop terapeutic, diagnostic sau
explorator etc.
Pentru ca intervenţia să-şi realizeze scopul propus, ea trebuie să împlinească
unele condiţii şi să respecte unele PRINCIPII :
Cateterismul vizează o venă de acces facil, superficială sau imediat accesibilă
printr-o intervenţie minoră (excepţie vena ombilicală) ; vasul ales trebuie să aibă
un calibru convenabil, în caz contrar, scopul principal nu este atins şi
complicaţiile care pot surveni cresc ca incidenţă şi gravitate.
De principiu, cateterul trebuie plasat la o distanţă convenabilă în raport cu cordul
: suficient de aproape dar, în acelaşi timp, evitând cateterele prea lungi, care pot
ajunge chiar în cavităţile cardiace.
Pentru venele membrelor, cateterul trebuie să se plaseze cât mai aproape de
rădăcina acestora, şi nu către extremităţi, unde este mai puţin bine tolerat.
Cateterizarea venoasă trebuie să respecte principiile unei intervenţii
chirurgicale : asepsie, traumatism minor, analgezie etc.
În unele situaţii, şi este vorba doar de venele superficiale, acestea trebuie
sacrificate, prin ligatură în amonte de locul de introducere a cateterului.
Vena cateterizată necesită o supraveghere permanentă pentru ca, la cele mai mici
semne de accidente sau complicaţii locale, cateterismul să fie suprimat şi vena
pusă în repaos.
Realizarea cateterismului venos reclamă plasarea întregii tubulaturi în aşa fel
încât să se evite smulgerea facilă a montajului, mai ales la bolnavii agitaţi sau
inconştienţi şi chiar să permită mobilizarea fără dificultate a bolnavilor.
Cateterul venos poate fi menţinut, după necesităţi, zile sau săptămâni, în raport
cu toleranţa locală.
Se va alege, după caz, sistemul venos cel mai adecvat, fiind lipsită de logică, spre
exemplu, utilizarea sistemului cav inferior într-o ruptură de pedicul renal sau
într-un traumatism hepatic grav.
De asemenea, vena aleasă trebuie să se afle, pe cât posibil, departe de un focar
septic sau lezional : arsură, plagă, hematom etc.
46
come diverse,
insuficienţă renală, hepatică, pulmonară etc.,
septicemii sau septico-pioemii : avort septic, peritonite, gangrene, tetanos etc.
arsuri, intoxicaţii,
hemoragii digestive severe, ocluzii intestinale, infarcte intestino-mezenterice,
fistule digestive, pancreatite acute etc.,
necesitatea unor tratamente ritmice : insulină, heparină, citostatice etc. ,
ventilaţie pulmonară prelungită etc.
chimioterapie, hemodializă etc.
4. Cateterismul venos cu caracter explorator, pentru măsurarea Presiunii Venoase
Centrale sau pentru explorarea angiografică, a intrat în practica comună.
CONTRAINDICAŢIILE lipsesc, tocmai cazurile cele mai grave beneficiind, în
mod deosebit, de cateterismul venos.
V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE
Nu intră în discuţie.
VI. ANESTEZIE
Cea mai simplă şi suficientă în acelaşi timp, este ANESTEZIA LOCALĂ.
Cateterismul se poate realiza şi în cursul unei ANESTEZII GENERALE aflate în
curs.
VII. INSTRUMENTAR
COMUN - trusa de intervenţii vasculare : bisturiu şi foarfeci fine, pense de
disecţie, depărtătoare fine etc.
MATERIALE SPECIALE :
cateterele :
IX. TEHNICĂ
Cateterismul venei subclaviculare
Vena subclaviculară este frecvent folosită pentru cateterizare întrucât permite
administrarea de cantităţi importante de lichide (cca 100 ml/minut) şi poate fi menţinută
47
activă, multe săptămâni ; reclamă catetere speciale şi o îndemânare deosebită a
chirurgului sau reanimatorului :
A. După pregătirea materialelor şi a câmpului operator, se realizează, sub un
punct de anestezie locală, puncţia cutanată, la 2 cm sub mijlocul claviculei ;
B. Acul montat la o seringă cu o cantitate de ser fiziologic, avansează în direcţia
punctului care corespunde furculiţei sternale (un deget reper poate marca locul), până
când străbatem fibroasa care înveleşte vena (aparţinând aponevrozei cervicale mijlocii)
şi vena însăşi (senzaţie tactilă după multiple cateterizări), moment în care în siringă
apare sângele cu aspect venos ;
C. Pe acul de ghidaj, se introduce cateterul calibrat, pe distanţă corespunzătoare ;
D. Extragerea acului de ghidaj,
E. Fixarea cateterului la piele cu un fir de aţă şi montajul flaconului de perfuzie
încheie cateterismul propriu-zis.
X. VARIANTE TEHNICE
După sediu :
= Cateterismul venei cefalice, în şanţul delto-pectoral, prin descoperirea venei :
A. Se reperează şanţul delto-pectoral, prin palpare directă, între fasciculul
clavicular al pectoralului mare şi deltoid, în porţiunea lui cea mai externă.
B. Se practică o incizie longitudinală de 2 - 3 cm, chiar pe axul şanţului respectiv,
secţionând pielea şi ţesutul celular subcutanat.
C. Se disociază planul dintre pectoral şi deltoid, deasupra aponevrozei clavi-
coraco-pectoro-axilare, înainte ca vena să pătrundă sub aceasta şi, în câmpul operator
apare vena.
D. Vasul se eliberează de conexiunile celuloase, pe distanţă de 1 - 2 cm, se
încarcă pe o pensă curbă şi se aplică o ligatură distală.
E. Secţiunea venei se face oblic, pe peretele anterior al venei, suficient pentru a
introduce capătul cateterului, de asemeni bizotat.
F. Introducerea cateterului se face cu uşurinţă, fără a-l forţa, pe distanţă de 10 - 15
cm, ceea ce coincide cu umplerea acestuia cu sânge, dacă el nu este prevăzut cu un dop
special.
G. Fixarea cateterului se face prin ligatura pe venă, ceea ce ne permite extragerea
unei cantităţi de sânge pentru analize sau numai pentru îndepărtarea aerului din cateter
şi cuplarea lui la tubulatura de perfuzie şi, mai departe, la flaconul sau punga de
perfuzie.
H. Sutura liniei de descoperire, solidarizarea cateterului cu unul dintre fire şi
aplicarea pansamentului încheie intervenţia.
= Vena safenă internă, la nivelul crosei, este mai puţin folosită în prezent, în
favoarea venelor sistemului cav superior ;
= Vena bazilică este rar utilizată ;
= Vena ombilicală repermeabilizată poate fi folosită pentru tratamentul intensiv în
cadrul intervenţiilor pe căile biliare, ficat sau al altor afecţiuni abdominale.
După modul de realizare a cateterismului :
= prin descoperire : jugulară externă, cefalică, bazilică, crosa safenei etc. ;
= prin trocarizare : se introduce pe cale percutanată, un ac gros în venă (jugulara
externă, subclaviculară, femurală) ; după ce ne-am convins că acul se află în lumen
48
(după sângele exteriorizat), cateterul din plastic, bine calibrat pentru a aluneca cu
uşurinţă în interiorul acului, se introduce pe distanţa dorită, acul se retrage cu
atenţie pentru a nu deplasa cateterul şi apoi acesta se fixează la tegument, cu
ajutorul unui fir textil ;
= flexulele actuale, de lungimi, calibre şi forme foarte diverse, au limitat foarte mult
indicaţiile de cateterism venos, fiind o modalitate elegantă şi facilă de abord venos
; ele pot fi siliconate şi prevăzute cu supape sau dopuri eficiente, astfel încât e
posibil ca acestea să fie menţinute funcţionale timp îndelungat şi folosite
intermitent, după nevoi ; de semnalat că introducerea flexulelor în practică a dus la
scăderea cateterismelor venoase propriu-zise.
49
XIII. COMPLICAŢII
Embolia gazoasă este complicaţia cea mai severă şi se poate produce fie prin per-
fuzarea ”în gol”, datorată detaşării tubulaturii de perfuzie într-unul din
segmentele sale sau prin terminarea soluţiei din recipient ; din acest punct de
vedere, pungile flexibile nu au nevoie de prize separate de aer, se colabează pe
măsura golirii lor şi nu permit pătrunderea necontrolată a aerului, lucruri care nu
se petrec la recipientul rigid ; accidentul este posibil şi reclamă asistenţă calificată
de cea mai mare urgenţă.
Flebita sau tromboflebita ”de cateter” este relativ frecventă, poate fi produsă de
iritaţia materialului din care cateterul este confecţionat dar, mai ales, de soluţiile
perfuzate ; această flebită apare cu atât mai frecvent cu cât vena este de calibru
mai mic, situaţie valabilă pentru venele periferice.
Procesele septice şi supuraţiile de diferite grade, având ca punct de plecare locul
de puncţie venoasă, sunt posibile şi ne obligă la tratamente corespunzătoare.
Unele accidente de tip alergic sau prin intoleranţă medicamentoasă, nu ţin de
cateterismul propriu-zis ci de substanţele intrate cu brutalitate în torentul
circulator.
50
51
CAPITOLUL II
VASE
52
Chirurgia vasculară a devenit, fără îndoială, o specialitate independentă,
Chirurgia vasculară a devenit, fără îndoială, o specialitate independentă,
bine definită în cadrul celorlalte ramuri chirurgicale, mereu mai implicată în
bine definită în cadrul celorlalte ramuri chirurgicale, mereu mai implicată în
chirurgia restauratorie sau de transplant, deservită de medici specializaţi.
chirurgia restauratorie sau de transplant, deservită de medici specializaţi.
Cu toate acestea, astăzi nu se poate admite pregătirea corectă şi
Cu toate acestea, astăzi nu se poate admite pregătirea corectă şi
complexă a unui chirurg generalist, din care să lipsească cunoaşterea şi
complexă a unui chirurg generalist, din care să lipsească cunoaşterea şi
practicarea tehnicilor de bază ale chirurgiei vasculare. Practica zilnică poate
practicarea tehnicilor de bază ale chirurgiei vasculare. Practica zilnică poate
pune chirurgul generalist în faţa unei leziuni vasculare, traumatică sau
pune chirurgul generalist în faţa unei leziuni vasculare, traumatică sau
intraoperatorie, pe care e obligat s-o rezolve, nedispunând de timpul necesar
intraoperatorie, pe care e obligat s-o rezolve, nedispunând de timpul necesar
pentru a apela la un chirurg vascular sau pentru a evacua bolnavul într-o
pentru a apela la un chirurg vascular sau pentru a evacua bolnavul într-o
unitate de specialitate.
unitate de specialitate.
Este suficient un singur insucces pentru o viaţă întreagă, oricât ar fi de
Este suficient un singur insucces pentru o viaţă întreagă, oricât ar fi de
frumos realizată, determinat de o pregătire inadecvată, pentru a constitui un
frumos realizată, determinat de o pregătire inadecvată, pentru a constitui un
prilej de dureroasă amintire.
prilej de dureroasă amintire.
53
4
ABORDUL CHIRURGICAL
AL MARILOR VASE
I. CADRU TEMATIC
MARILE VASE sunt reprezentate de trunchiurile vasculare importante, adevărate
„răspântii” circulatorii, cu origini, distribuţie sau arii bine determinate, care trebuie
cunoscute de chirurgi ; patologia curentă ne oferă diverse circumstanţe care impun
accesul asupra unui vas ; cunoaşterea ABORDULUI VASCULAR, calea reglată, cea mai
directă şi mai facilă de acces asupra acestor vase, este deosebit de importantă, scutindu-
ne de unele dificultăţi, mai ales în cazul cazurilor, nu rare, de urgenţă.
Studiul comportă, pentru fiecare vas, trecerea în revistă a mai multor repere :
regiunea şi originea sau vărsarea vasului,
rapoartele anatomice şi ramurile de distribuţie,
proiecţia cutanată şi tehnicile de descoperire.
şi trunchiul brahio-cefalic.
Lungime :
de partea dreaptă carotida este mai scurtă ;
carotida stângă este mai lungă decât cea dreaptă cu 2 - 3 cm, reprezentaţi de
traseul intratoracic.
Direcţie :
carotida dreaptă urcă vertical pe laturile conductului aero-digestiv ;
54
carotida stângă are un traiect oblic în sus şi în afară în segmentul toracic, pentru
a deveni paralelă cu cea dreaptă în segmentul cervical.
Rapoarte sunt :
diferite în segmentul toracic (stânga) şi
gâtului (carotida primitivă vena jugulară internă şi nervul vag), care ocupă
canalul vascular cervical, alcătuit din 3 pereţi :
unul dorsal, reprezentat de planul vertebral : apofizele transverse,
musculatura şi fascia prevertebrală, carotida primitivă ocupând şanţul
dintre tuberculii anteriori ai apofizelor transverse şi corpii vertebrali ; la
nivelul vertebrei a VI-a cervicale, se palpează „tuberculul carotidian al lui
CHASSAIGNAC”, care devine punctul de reper pentru descoperirea
arterei carotide primitive ; dorsal de arteră şi fixat pe aponevroza
prevertebrală se află lanţul simpatic cervical care, la nivelul tuberculului
CHASSAIGNAC, prezintă ganglionul cervical mijlociu şi ansa nervoasă
DROBNIC-IONESCU, prin care artera tiroidiană inferioară merge spre
tiroidă ;
un perete dorso-medial, visceral : laringele şi faringele în sus, traheea şi
esofagul în jos ; între trahee şi esofag (în dreapta) şi pe faţa anterioară a
esofagului (în stânga), se află nervii recurenţi, recurentul stâng fiind în
raport mai intim cu artera carotidă ; de remarcat că pachetul vasculo-nevos
este separat prin teacă proprie, de planul visceral ;
peretele ventro-lateral este reprezentat de jugulara externă şi de muşchiul
sternocleido-mastoidian, care devine muşchiul satelit al pachetului
vasculo-nervos al gâtului.
De la origine, artera urcă pe planul posterior, fără a emite nici un ram colateral,
până la nivelul marginii superioare a cartilajului tiroid şi al apofizei transverse a
vertebrei C4, unde prezintă SINUSUL şi GLOMUSUL carotidian şi unde se bifurcă în
cele două ramuri ale sale : carotida internă (artera nutritivă a creierului anterior) şi
carotida externă (artera feţei şi a gâtului).
2. Artera carotidă externă începe la marginea superioară a cartilagiului tiroid, unde
trece mai întâi oblic anterior şi medial faţă de carotida internă, continuă pe sub
muşchiul digastric, traversează diafragmul stilian, străbate glanda parotidă şi se
termină la nivelul colului condilului mandibular, unde se bifurcă în cele două
ramuri terminale : temporala superficială şi maxilara internă.
Având o lungime de cca 7 cm, vine în raport cu :
crosa nervului hipoglos, cornul mare al osului hioid, ligamentul tiroidian
55
grupul ventral : tiroidiană superioară, linguală şi facială ;
grupul dorsal : occipitală şi auriculara posterioară ;
maxilara internă.
ocupă loja brahială anterioară, în timp ce ramul său, artera brahială profundă,
56
ocupă loja brahială posterioară.
Linia de proiecţie se află de-a lungul şanţului bicipital intern, de la vârful axilei
la jumătatea plicii cotului ;
Rapoartele arterei humerale sunt :
La origine :
marginea inferioară a muşchiului mare pectoral (anterior) ;
57
teacă fibroasă care are următoarele rapoarte :
= în treimea superioară, la baza coapsei, în triunghiul lui SCARPA, delimitat :
de arcada crurală (superior),
muşchiul croitor (lateral) şi
artera în afară,
vena înăuntru iar între aceste elemente,
nervul genito-femural şi
ganglionii şi vasele limfatice ;
= în partea mijlocie a coapsei,
artera se îndepărtează de femur,
muşchii lung adductor şi adductorul mare (posterior), artera trece din anterior
58
Cunoaşterea căii de abord, particulară pentru fiecare vas în parte, în general
suprapusă peste linia de proiecţie a vasului, în raport cu reperele osoase sau cu
alte elemente anatomice precise.
Calea de abord trebuie să fie cât mai directă şi mai confortabilă, oferind un câmp
operator suficient de larg, pentru a permite expunerea vasului şi realizarea
gesturilor chirurgicale.
Odată descoperite, vasele reclamă eliberarea lor pe o distanţă convenabilă, atât
proximal cât şi distal, pentru a permite clampările sau aplicarea de laţuri în
deplină siguranţă.
Eliberarea circumferenţială este, de asemenea, necesară pe toată lungimea
segmentului descoperit, păstrându-ne într-un plan subadventicial.
Chirurgul trebuie să cunoască la perfecţie riscurile ligaturilor definitive sau
numai temporare şi tehnicile uzuale de restabilire a continuităţii, definitive sau
improvizate.
V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE
Pregătirea generală este diferită, după caz :
Pentru chirurgia traumatică, asigurarea unui minim volemic, a unor vene bine
cateterizate şi stabilirea compatibilităţii sanguine sunt singurele măsuri logice.
Pentru intervenţiile programate, pregătirea preoperatorie diferă, în raport cu
datele afecţiunii şi ale bolnavului ; trebuie foarte bine revizuite elementele
59
mecanismelor de coagulare, asigurarea unui minim volemic şi a unor funcţii
viscerale compatibile.
Pentru leziunile intraoperatorii nu se discută elementele de pregătire
preoperatorie.
Pregătirea locală are în vedere toaleta regiunii, depăşind cu mult aria strictă a
intervenţiei.
VI. ANESTEZIE
Alegerea tipului de anestezie se va face în raport cu indicaţia, zona de acţiune şi
datele oferite de bolnav. Toate tipurile de anestezie pot fi luate în consideraţie, cu
menţiunea că trebuie să adoptăm o mobilitate firească pentru a trece la un alt tip
de anestezie, în momentele în care modalitatea iniţială se dovedeşte nefavorabilă.
În cele din urmă, chirurgul are de ales între ANESTEZIA LOCALĂ, ANESTEZIA
DE CONDUCERE şi ANESTEZIA GENERALĂ, în raport cu situaţiile pe care le
are de rezolvat.
VII. INSTRUMENTAR
COMUN - tava de intervenţii mijlocii sau mari, după caz.
SPECIAL :
= pense vasculare fine, pense în unghi drept, foarfeci fine METZEMBAUM,
= clampe vasculare atraumatice, bull-dogi, SATINSKY etc.,
= sonde FOGARTY, decolatoare, sonde NÉLATON, şnururi sau anse din silastic,
= ace sertizate fine, portace speciale (mai fine, cu vârf rombic sau în formă de glonţ)
parafină etc.
= lupă sau microscop operator,
= trusă de microchirurgie,
= aspirator de calitate etc.
= sonde cu balonaş, proteze vasculare, clipuri de diverse dimensiuni etc.
60
C. Pentru vasele membrului inferior :
BOLNAVUL - în decubit dorsal, cu membrul inferior de aceeaşi parte, în uşoară
rotaţie externă.
ECHIPA OPERATORIE :
1. OPERATORUL - de aceeaşi parte cu leziunea.
2. AJUTOARELE - în faţa operatorului.
IX. TEHNICĂ
1. Descoperirea arterei carotide externe
2. Descoperirea arterei humerale în 1/3 medie a braţului
3. Descoperirea arterei femurale în canalul HUNTER.
1. Descoperirea arterei carotidei externe, în treimea medie a gâtului.
Linia de proiecţie se află pe linia dintre articulaţia sterno-claviculară şi marginea
internă a apofizei mastoide.
Reperul anatomic important este marginea anterioară a muşchiului sternocleido-
mastoidian.
A. Se practică o incizie de 8 - 10 cm, plasată pe linia de proiecţie, cu mijlocul în
dreptul marginii superioare a cartilagiului tiroid ; se incizează pielea, platisma,
aponevro-zele superficială şi medie ale gâtului.
B. Se incizează limitat teaca vaselor, simţind în permanenţă pulsaţiile carotidei
primitive ; în lungul tecii vasculare se introduce o pensă KOCHER curbă, fără dinţi, se
deschide cu atenţie şi se secţionează teaca vasculară, pe distanţa necesară.
C. Se evidenţiază şi se secţionează, între ligaturi, trunchiul venos tiro-linguo-
facial.
D. Se evidenţiază bifurcaţia arterei carotide, se disecă cranial : prima arteră aflată
medial şi care emite colaterale, este artera carotidă externă ; de remarcat că la cca 1 cm
cranial se pune în evidenţă nervul hipoglos, care trece transversal şi din care se
desprinde, caudal, ansa descendentă ; nervul hipoglos împreună cu carotida internă
formează triunghiul FARABEUF.
E. În timp ce ajutorul depărtează în afară muşchiul sterno-cleido-mastoidian şi
intern ţesuturile dinăuntrul arterei, artera carotidă externă se eliberează pe distanţa
necesară, în vederea acţiunilor asupra acesteia (ligatură, aplicarea pensei GHIŢESCU,
extirpare, protezare etc.).
F. După terminarea intervenţiei asupra arterei, sutura planurilor evoluează în
mod logic, de cele mai multe ori, fără drenaj
2. Descoperirea arterei humerale în 1/3 medie a braţului :
Linia de proiecţie se află de-a lungul şanţului bicipital intern ;
A. Se practică o incizie de cca 6 cm de-a lungul proeminenţei bicepsului, la 1 cm
în afara liniei de proiecţie arterială ; se secţionează pielea şi ţesutul celular subcutanat.
B. Se secţionează teaca anterioară a bicepsului, muşchiul se reclină înăuntru, ceea
ce permite secţiunea tecii posterioare.
C. Se pune în evidenţă nervul median care încrucişează faţa anterioară a arterei şi
se depărtează cu atenţie.
D. Disecţia ţesutului celular în axul câmpului operator, pune în evidenţă artera
humerală împreună cu cele două vene satelite.
E. Refacerea planurilor operatorii nu impune decât sutura pielii.
61
3. Descoperirea arterei femurale în canalul HUNTER.
Linia de proiecţie a vasului este plasată între mijlocul arcadei crurale şi
tuberculul adductorilor, situat pe condilul intern al femurului ;
A. Se practică o incizie de 8 - 10 cm pe linia de proiecţie, de-a lungul tendonului
marelui adductor, pe membrul inferior moderat flectat din genunchi şi rotit în afară ;
mijlocul inciziei trebuie să se afle la nivelul orificiului superior al canalului HUNTER
(aflat la cca 13 - 16 cm deasupra condilului) ; se incizează pielea şi ţesutul celular
subcutanat ;
B. Se secţionează fascia lata, se îndepărtează croitorul înăuntru, ceea ce oferă
acces asupra orificiului superior al canalului (situat între muşchiul vast şi adductor),
prin care ies nervul safen intern şi artera genunchiului ;
C. Se secţionează, pe o sondă canelată, peretele anterior al canalului, pe distanţă
convenabilă şi artera se descoperă cu uşurinţă.
V E N E L E au aceleaşi tehnici de descoperire ca şi arterele.
X. VARIANTE TEHNICE
1.Artera carotidă externă cunoaşte variante de descoperire :
în procedeul MOTT GRAEFE se practică dezinserţia inferioară a muşchiului
sterno-cleido-mastoidian ; operaţie delabrantă şi nejustificată, pentru un acces
relativ înalt.
procedeul HARTGLAS presupune depărtarea internă a venei jugulare interne ;
este riscantă, vena putându-se leza cu uşurinţă.
în tehnica TANDLER, descoperirea arterei se face mult prea înalt, sub muşchiul
digastric.
în procedeul CONSTANTINI-VIGOT se secţionează vârful mastoidei, se
îndepărtează glanda parotidă, se secţionează burta posterioară a digastricului şi
se descoperă muşchii stiloglos şi stilohioidian ; este o cale de abord foarte
delabrantă şi periculoasă.
2. Artera humerală poate fi descoperită şi în celelalte segmente ale sale.
3. Descoperirea arterei femurale se poate face :
în regiunea crurală : se practică o incizie de 8 - 10 m pe linia de proiecţie, urcând
cu 1 - 2 cm şi deasupra arcadei ; secţiunea pielii, a ţesutului celular subcutanat şi
a foiţei superficiale a fasciei lata, ne conduc pe arteră ;
în triunghiul SCARPA, se descoperă prin incizie de 8 - 10 m pe linia de proiecţie
dar la 10 - 12 cm sub arcadă ; secţiunea fasciei superficiale, îndepărtarea în afară a
muşchiului croitor şi secţiunea foiţei posterioare a acestuia descoperă vasul. ;
4. VENELE au aceleaşi tehnici de descoperire ca şi arterele.
62
Accidentele şi incidentele operatorii sunt oricând posibile, uneori chiar atunci
când am considerat că am luat toate măsurile de precauţie necesare. Ele depind foarte
mult de circumstanţele etiologice sau de indicaţie de descoperire vasculară :
Abordul incorect asupra vasului, obligă la lărgirea câmpului operator. Aceasta
trebuie să se facă conform principiilor chirurgicale şi nu prin tracţiuni
necontrolate.
Leziunile elementelor anatomice însoţitoare sunt posibile şi reclamă gesturi
chirurgicale corecte şi nu improvizaţii.
Hemoragia incontrolabilă poate surveni în anumite momente ale intervenţiei.
Embolia grăsoasă sau cu cheag sanguin adevărat, format intraoperator, poate
determina accidente pasagere sau, dimpotrivă, fatale, după caz.
63
XV. REZULTATE, PROGNOSTIC
Chirurgia funcţională, reconstructivă şi de transplant se bucură de rezultate de
excepţie, tocmai datorită progreselor chirurgiei şi perfecţionărilor tehnicilor
vasculare.
**
64
5
SUTURILE VASCULARE
I. CADRU TEMATIC
SUTURA VASCULARĂ reprezintă un procedeu tehnic elementar şi
fundamental, de restabilire a integrităţii anatomice şi funcţionale a unui vas sanguin
(arteră sau venă).
artere musculare.
65
de 90o;
linia de proiecţie a arterei uneşte treimea anterioară cu cea mijlocie a bazei axilei
sau de-a lungul marginii anterioare a regiunii păroase a axilei ;
A. Descoperire : incizie de ca 8 - 10 m în lungul proeminenţei muşchiului toraco-
brahial, de la nivelul unde acesta încrucişează marginea inferioară a marelui pectoral
până la punctul cel mai profund al axilei ; se secţionează teaca anterioară a coraco-
brahialului şi a scurtei porţiuni a bicepsului, se depărtează muşchii şi, după secţiunea
foiţei profunde a tecii, se ajunge pe arteră, înapoia nervului median.
2. ARTERA HUMERALĂ continuă artera axilară, de la marginea inferioară a marelui
pectoral până la 3 cm deasupra plicii cotului, după ce a străbătut şanţul bicipital.
linia de proiecţie se află de-a lungul şanţului bicipital intern ;
A. Pentru descoperire în 1/3 internă a braţului, incizia este de cca 6 m de-a lungul
proeminenţei bicepsului, la 1 cm în afara proiecţiei arteriale ;
B. secţionând teaca anterioară a bicepsului, după reclinarea internă a muşchiului
şi secţiunea tecii posterioare bicipitale, se descoperă artera humerală, îndărătul nervului
median.
3. ARTERA FEMURALĂ continuă iliaca externă, de la nivelul arcadei crurale şi până la
nivelul inelului marelui adductor, de unde continuă cu artera poplitee.
linia de proiecţie se află între mijlocul arcadei crurale şi tuberculul adductorilor,
situat pe condilul intern al femurului ;
Descoperirea vasului se poate face în mai multe segmente :
= în regiunea crurală,
A. Se practică o incizie de 8 - 10 cm pe linia de proiecţie, urcând cu 1 - 2 cm şi
deasupra arcadei ;
B. Secţiunea pielii, a ţesutului celular subcutanat şi a foiţei superficiale a fasciei
lata, ne conduce pe arteră ;
= în triunghiul SCARPA,
A. Se descoperă prin incizie de 8 - 10 cm pe linia de proiecţie dar la 10 - 12 cm sub
arcadă ;
B. Secţiunea fasciei superficiale, îndepărtarea în afară a muşchiului croitor şi
secţiunea foiţei posterioare a acestuia descoperă vasul ;
= în canalul lui HUNTER,
A. Se face o incizie de ca 10 cm de-a lungul tendonului marelui adductor, pe
membrul inferior moderat flectat din genunchi şi rotit în afară ; mijlocul inciziei trebuie
să se afle la nivelul orificiului superior al canalului HUNTER (aflat la 13 - 16 cm
deasupra condilului) ;
B. Se incizează fascia lata, se îndepărtează croitorul înăuntru, ceea ce ne oferă
acces asupra orificiului superior al canalului (situat între muşchiul vast şi adductor),
prin care ies nervul safen intern şi artera genunchiului ;
C. Secţiunea, pe sondă canelată, a peretelui anterior al canalului, descoperă
artera.
4. VENELE au aceleaşi tehnici de descoperire ca şi arterele.
66
Restabilirea continuităţii trunchiului vascular atunci când el a fost complet
secţionat sau extirpat.
Reimplantarea unui vas sau a unui grefon într-un trunchi vascular.
Realizarea unei comunicări directe între vase sau vas şi grefon etc.
Orice restabilire anatomică a unui vas reclamă respectarea unor PRINCIPII :
Sutura vasculară trebuie să se realizeze numai pe pereţi vasculari de calitate ;
regularizarea tranşelor de sutură trebuie să fie foarte economic făcută, cu
instrumente fine şi tăioase, fără efiloşarea marginilor.
Pentru realizarea în bune condiţii a unei suturi, vasele reclamă eliberarea lor pe o
distanţă convenabilă, în ambele sensuri, atât pentru diminuarea tensiunilor din
suturi cât şi pentru aplicarea comodă şi sigură a unor laţuri sau pense vasculare ;
nu vom neglija să menţionăm că această eliberare trebuie efectuată circum-
ferenţial, păstrându-ne într-un plan subadventicial.
Identificarea vasului care trebuie descoperit poate întâmpina unele dificultăţi din
cauza unei circulaţii colaterale dezvoltate, a edemului local posibil, a proceselor
inflamatorii care pot apare în jurul vaselor trombozate, ca şi a unor anomalii
vasculare care trebuie identificate.
Plăgile fără acces suficient asupra vasului impun realizarea unor incizii clasice de
descoperire vasculară, chiar dacă părăsim ”câmpul” oferit de leziunea părţilor
moi.
Nu trebuie să uităm că orice sutură reduce lumenul vascular ; eforturile noastre
trebuie îndreptate spre limitarea acestei reduceri ; când această reducere
depăşeşte 50% din calibrul vasului apar tulburări ale gradientului circulator şi
circulaţia este pusă sub semnul întrebării.
Stenoza este mai importantă în cazul unor soluţii de continuitate sau a unor
incizii longitudinale decât în cele transversale ; în leziunile longitudinale
importante, patchurile sunt de preferat.
Orice sutură trebuie să încarce toate straturile vasului şi obligatoriu trebuie să
intereseze intima.
Sutura vasculară trebuie să fie etanşă, factor care se realizează prin punerea în
contact a intimei : refacerea parietală obţinută cu preţul unei fenestrări sau a
discontinuităţii intimei, favorizează trombozele.
Firele de sutură se înnoadă întotdeauna în afara lumenului vascular.
Sutura vasculară poate pune în contact :
vase de acelaşi tip : arteră-arteră sau venă-venă ;
67
chirurgia vasculară reconstructivă : trombendarterectomii, by-pass etc.
în accidentele embolice sau tromboembolice.
3. În chirurgia hipertensiunii portale şi
4. În chirurgia viscerală comună : transplante, accidente vasculare intraoperatorii etc.
CONTRAINDICAŢIILE sunt, şi ele, foarte variate şi se referă la :
Vasele mici, la care ligatura este mai simplă, în măsura în care aceasta nu pune în
pericol vital sau funcţional segmentul sau zona dependentă vascular de acestea.
Vasele cu alterări importante ale peretelui.
V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE
PREGĂTIREA PREOPERATORIE este diferită, după caz :
Pentru chirurgia traumatică, asigurarea unui minim volemic, a unor vene bine
cateterizate şi stabilirea unei compatibilităţi sanguine, sunt singurele măsuri
logice.
Pentru intervenţiile programate, pregătirea preoperatorie este diferită, în raport
cu datele afecţiunii şi ale bolnavului. Trebuie foarte bine revizuite elementele
mecanismelor de coagulare, asigurarea unui minim volemic şi a unor funcţii
viscerale compatibile.
Pentru leziunile intraoperatorii nu se pun în discuţie elementele de pregătire
preoperatorie.
VI. ANESTEZIE
Alegerea tipului de anestezie se va face în raport cu indicaţia, zona de acţiune şi
datele oferite de bolnav. Toate tipurile de anestezie pot fi luate în consideraţie, cu
menţiunea că trebuie să adoptăm o mobilitate firească pentru a trece la un alt tip de
anestezie, în momentele în care modalitatea iniţială se dovedeşte nesatisfăcătoare.
În cele din urmă, chirurgul are de ales între ANESTEZIA LOCALĂ, ANESTEZIA
DE CONDUCERE şi ANESTEZIA GENERALĂ, în raport cu situaţiile pe care le
are de rezolvat.
VII. INSTRUMENTAR
COMUN - tava de intervenţii mijlocii sau mari, după caz.
SPECIAL :
pense vasculare fine, pense în unghi drept, foarfeci fine, METZENBAUM,
sonde FOGARTY, decolatoare, sonde NELATON, şnururi sau anse din silastic,
ace sertizate fine, portace speciale (mai fine, cu vârf rombic sau în formă de
trusă de microchirurgie,
68
1. OPERATORUL - de aceeaşi parte cu leziunea.
2. AJUTOARELE - în faţa chirurgului.
IX. TEHNICĂ
1. Sutura arterei axilare secţionate accidental
2. Sutura venei femurale lezată lateral
1. SUTURA ARTEREI :
A. Descoperirea arterei prin plaga accidentală sau prin descoperire reglată,
eviden-ţiază zona de efracţie, pe care o vom reduce la tăcere prin compresiune simplă ;
după realizarea acestei hemostaze provizorii, se va elibera câmpul operator, ceea ce
permite aplicarea unor buldogi deasupra şi dedesubtul soluţiei de continuitate
arterială ; ne asigurăm de eliberarea câmpului de sânge şi cheaguri şi de o lumină
suficientă ; perfectăm hemostaza provizorie prin replasarea buldogilor sau a unor
tourniqueturi.
B. Disecţia şi eliberarea capetelor vasculare şi a arterei în lungime şi
circumferenţial, creează premisele pentru restabilirea continuităţii vasculare.
C. Regularizarea capetelor vasculare secţionate se face cu multă acurateţe şi
economicitate.
D. Apropierea penselor vasculare permite punerea în contact a capetelor
vasculare ; mai departe,
E. Se aplică două puncte de fixare, care aduc în contact capetele vasculare, la
nivelul flancurilor arteriale.
F. În timp ce ajutorul pune în uşoară tensiune firele de flanc, se realizează sutura
pe tranşa anterioară, cu fire separate, înnodate imediat sau puse pe pense, fire trecute la
distanţă de 1 mm unul de altul şi la 1 mm de marginea vasului.
G. Se rotesc de 180o firele de margine încât tranşa deja suturată devine
posterioară, iar cea posterioară apare în planul operator ; se realizează sutura între firele
de margine, în acelaşi mod ca pentru timpul precedent, ceea ce perfectează sutura.
H. Se declampează vasul, mai întâi distal şi apoi proximal, şi se constată punctele
de fugă vasculară ; la nevoie, se aplică puncte de etanşare suplimentară sau, dacă
sângerarea nu este importantă, se aşteaptă cele ”5 minute vasculare” pentru realizarea
etanşeităţii adevărate.
I. Refacerea anatomiei locale încheie intervenţia chirurgicală, cu sau fără drenaj.
2. SUTURA VENOASĂ :
A. Descoperirea venei femurale în triunghiul SCARPA :
Incizie de 8 – 10 cm, pe linia de proiecţie a pachetului vasculonervos femural,
respectiv linia dintre mijlocul arcadei crurale şi tuberculul adductorilor, situat pe
condilul intern al femurului,
la baza coapsei, în triunghiul lui SCARPA, delimitat :
de arcada crurală (superior),
69
Se eliberează vena pe distanţă suficientă, după eliberarea câmpului operator de
cheagzru şi sânge.
B. Se aplică o pensă SATINSKI lateral, în aşa fel încât aceasta să oblitereze
defectul venos dar să permită şi un flux venos eficient.
C. Se realizează un fir de unghi, după care
D. Se continuă sutura peretelui venos cu ajutorul unui surjet simplu, foarte fin, în
care punctele de încărcare parietală se află la ca 1 - 1,5 mm unul de altul şi la 1 mm de
marginile defectului venos ; surjetul odată terminat, se înnoadă cu el însuşi sau cu un fir
suplimentar.
E. Relaxarea pensei vasculare ne dă relaţii asupra etanşeităţii suturii noastre şi,
după caz, aplicăm firele suplimentare de etanşare sau aşteptăm cele „5 minute
vasculare”.
F. Refacerea anatomiei locale decurge după regulile obişnuite.
X. VARIANTE TEHNICE
ARTERELE :
În locul celor două fire de margine, se pot trece trei fire de reper şi fixare,
echidistant, pe capetele vasculare, după care, rând pe rând, între firele respective, se
perfectează sutura celor trei laturi ; deşi pare mai laborioasă, modalitatea implică o
răsucire mai limitată a vasului.
Firele separate pot fi înlocuite cu surjet, dar acesta reclamă o atenţie specială :
firul prea strâns poate reduce din lumenul vasului, cel prea larg compromite
etanşeitatea ; este mai bine să se realizeze câte un surjet pe fiecare treime din
circumferinţă, utilizând trei ace diferite.
Firele suplimentare aplicate pentru etanşarea suturii trebuie să intereseze mai
ales adventicea, realizând un adevărat petec de acoperire a defectului.
Sutura în ”feston” realizează o sutură cu guleraş exterior, cu o bună asigurarea a
continuităţii intimei, dar reduce destul de mult calibrul arterial.
Patch-ul venos fixat cu surjet la periferia secţiunii arteriale poate realiza o
recalibrare a vasului îngustat.
VENELE :
Sutura cu fire separate este mai rar utilizată.
Utilizarea unor inele metalice sau din plastic pentru a menţine linia de sutură
eaplatisată.
Sutura ”fără sutură” se realizează prin intubarea capetelor venoase, cu ajutorul
unor manşoane metalice.
MICROCHIRURGIA a schimbat în mod esenţial problematica suturilor
vasculare, aceasta permiţând suturi pe vase cu calibru din ce în ce mai mic. Chiar pentru
serviciile neprofilate, folosirea unei lupe poate fi de un real folos.
VARIANTE DIVERSE pot fi luate în discuţie, în legătură cu folosirea grefoanelor
vasculare.
70
întinse, ligatura unor comunicante sau transpoziţia vasului pe alte planuri pot
ameliora situaţia dar numai în anumite limite ; altfel, suntem obligaţi la utilizarea
unor intermediari venoşi sau a unor grefoane.
Efiloşarea tranşelor de secţiune, prin încărcarea ”timidă” a ţesutului vascular
poate implica suturi repetate, mai puţin indicate.
Încărcarea incorectă a pereţilor vasculari poate duce la realizarea unor suturi
grosolane, neregulate, surse de tromboze ulterioare sau de strâmtorări importante
ale vaselor.
Embolia grăsoasă sau cu cheag sanguin adevărat, care se formează intraoperator,
poate determina accidente pasagere sau, dimpotrivă, fatale, după caz, în raport cu
gravitatea embolizării.
Hemoragia intraoperatorie trebuie stăpânită conform regulilor de chirurgie
vasculară cunoscute.
71
XV. REZULTATE, PROGNOSTIC
Sutura vasculară este un gest chirurgical de rutină atât pentru serviciile
specializate cât şi pentru cele generale.
Rezultatele şi prognosticul suturilor vasculare sunt legate de circumstanţele în
care sutura vasculară a survenit.
**
72
6
EMBOLECTOMIA ARTERIALĂ PERIFERICĂ
I. CADRU TEMATIC
Dacă accidentul embolic a fost descris pentru prima oară de către HARVEY, în
1628, LABEY este cel care a făcut prima embolectomie (1911). Descoperirea heparinei
(1916) şi aplicarea ei în practică (BEST, 1936) a ameliorat mult datele patologiei
vasculare, dar embolectomiile practicate prin acces vascular direct au fost, vreme
îndelungată, dominate de valori de morbiditate şi mortalitate foarte mare. Progresele
chirurgiei vasculare şi nu mai puţin introducerea cateterului cu balonaş în practică
(1963), au simplificat şi ameliorat, în mod esenţial, patologia şi rezultatele
dezobstrucţiilor vasculare.
EMBOLECTOMIA ARTERIALĂ este intervenţia chirurgicală care are drept scop
îndepărtarea unui obstacol mobil care obstruează întregul lumen arterial.
motilitatea,
masele musculare să-şi fi păstrat supleţea (dacă este vorbă de extremităţi),
73
Starea cardiacă trebuie ameliorată corespunzător, asigurându-se un minim
tensional de 100 mm Hg.
Anestezia folosită trebuie să fie de calitate.
Tehnica embolectomiei trebuie să fie riguroasă, bine codificată şi perfect
stăpânită, pentru a nu induce complicaţii suplimentare.
V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE
PREGĂTIREA PREOPERATORIE este absolut obligatorie şi necesară pentru a
pune bolnavul în condiţii cât mai favorabile pentru a suferi o intervenţie chirurgicală şi,
în consecinţă, o agresiune suplimentară ; nu trebuie să uităm că, de multe ori, subiecţii
care fac embolie şi pot beneficia de intervenţia de dezobstrucţie sunt bolnavi internaţi în
spital, aflaţi sub tratament şi uneori urmare a ameliorării funcţiilor cardiace, ceea ce este
un factor favorabil, întrucât cei aflaţi în afara mediului spitalicesc ajung prea târziu în
serviciile de specialitate pentru a mai beneficia de embolectomie.
Pregătirea generală se bazează pe tratamentul medical, care poate îmbunătăţi,
prin el însuşi, condiţiile circulatorii ale unui segment, dar nu va fi prelungit peste limita
a 6 ore de la producerea accidentului, dacă ameliorarea nu este evidentă. Acesta constă
din :
Analgezia majoră cu morfină, mialgin, fortral etc., unul din primele gesturi.
Administrarea unui bolus iniţial de heparină de 5 - 10.000 UI este benefică ; în
cazurile în care intervenţia de dezobstrucţie întârzie, se va continua
administrarea heparinei în perfuzie continuă.
74
Heparina poate fi asociată cu antiangregantele plachetare sau, în cazurile cu
contraindicaţii pentru heparină, se va merge numai pe antiagregante, de tip
dextran şi dipiridamol.
Vasodilatatoarele sunt controversate ca efect.
Antispasticele nu pot lipsi din schema terapeutică.
Reechilibrarea hidro-electrolitică şi volemică, pentru asigurarea unei stabilităţi
tensionale şi a unui flux urinar satisfăcător va fi realizată conform necesităţilor şi
bilanţurilor efectuate ; vom fi atenţi la combaterea hiperpotasemiei şi evitarea
acidozei.
Susţinerea unei funcţii cardiace şi renale compatibile cu o intervenţie care poate fi
destul de şocantă contribuie la o bună pregătire preoperatorie.
Pregătirea locală :
Se va evita încălzirea membrului respectiv, întrucât fenomenele de degradare
tisulară se pot accentua ; dimpotrivă, când putem realiza o refrigerare locală,
aceasta este mult mai benefică.
Embolectomia implică raderea zonelor păroase ale zonelor, ale abdomenului,
genitalelor şi a ambelor membre inferioare, pe o suprafaţă cât mai întinsă.
Toaleta largă, comună pentru orice intervenţie chirurgicală este absolut necesară.
VI. ANESTEZIE
Anestezia trebuie individualizată de la caz la caz, în context cu datele oferite de
un examen clinic şi paraclinic complex.
ANESTEZIA LOCALĂ este cea mai indicată şi mai folosită, cu atât mai mult cu cât
majoritatea pacienţilor cu embolii sunt vârstnici şi cu stare generală precară ; ea
poate reprezenta un factor de troficitate locală benefică ; medicul anestezist poate
ameliora acest tip de analgezie, în raport cu datele bolnavului.
ANESTEZIA GENERALĂ asigură stabilitatea funcţiilor vitale dar poate fi, prin ea
însăşi, un factor de risc de care trebuie să ţinem seama.
ANESTEZIA DE CONDUCERE :
Rahianestezia este mai rar indicată întrucât induce modificări tensionale impor-
VII. INSTRUMENTAR
COMUN - tava de instrumente pentru intervenţii mijlocii este suficientă.
SPECIAL - trusa completă pentru intervenţii vasculare este absolut necesară :
= pense vasculare fine, pense în unghi drept, foarfeci fine METZEMBAUM,
= clampe vasculare atraumatice, bull-dogi, SATINSKY etc.,
= sonde FOGARTY, decolatoare, sonde NÉLATON, şnururi sau anse din silastic,
= ace sertizate fine, portace speciale (mai fine, cu vârf rombic sau în formă de glonţ)
parafină etc.
= lupă sau microscop operator,
= trusă de microchirurgie,
= aspirator de calitate etc.
75
= sonde cu balonaş, proteze vasculare, clipuri de diverse dimensiuni etc.
VIII. DISPOZITIV OPERATOR
BOLNAVUL :
în decubit dorsal comun, cu membrele inferioare moderat depărtate dar pregătite
de la început, gata în orice moment pentru a intra în câmpul operator, indiferent
de partea pe care intervenim ;
membrele superioare în abducţie, pe suporţi, pentru asigurarea perfuziei venoase
şi a aparatului de tensiune.
ECHIPA OPERATORIE :
1. OPERATORUL - de aceeaşi parte cu segmentul embolizat.
2. AJUTOARELE - de partea opusă.
În timpul intervenţiei, operatorul îşi poate schimba locul sau, pentru anumite
segmente şi tehnici, unii timpi se pot efectua concomitent bilateral.
IX. TEHNICĂ
Embolectomie de bifurcaţie de aortă, pe cale indirectă, retrogradă, bifemurală
A. CALEA DE ABORD - incizia de descoperire a ambelor artere femurale în
triunghiul SCARPA realizează un câmp suficient şi confortabil.
Se practică o incizie de 8 - 10 cm pe linia de proiecţie a pachetului vaculo-nervos
femural, dintre mijlocul arcadei crurale şi tuberculul adductorilor, situat pe
condilul intern al femurului, în triunghiul SCARPA, delimitat de ;
de arcada crurală (superior),
76
unei cantităţi de 1500 - 2000 de UI de heparină diluată în 60 – 80 ml de ser
fiziologic, cu reclamparea trunchiului arterial.
F. EMBOLECTOMIA PROPRIU-ZISĂ :.
1. Declamparea vasului (de data aceasta numai pe o parte), ne arată absenţa totală a
fluxului arterial.
2. Se introduce sonda FOGARTY cu balonaşul dezumflat (balonaşul sondei se
controlează în prealabil), pe distanţă corespunzătoare, respectiv până când se
consideră zona bifurcaţiei aortice bine depăşită.
3. Se umflă balonaşul sondei, după care, exteriorizarea sondei ne va aduce în câmpul
operator embolusul, urmat de un jet de sânge, mai mult sau mai puţin viguros, care
ne oferă relaţii asupra eficienţei embolectomiei ; în caz de flux arterial nesatisfăcător,
manevra de embolectomie se va repeta, până la obţinerea rezultatului scontat sau
numai după
4. Efectuarea aceluiaşi timp de partea opusă.
G. CONTROLUL PERMEABILITĂŢII BILATERALE, cu ambele artere deschise
şi purjate, ne permite trecerea la timpul următor,
H. REFACEREA CONTINUITĂŢII VASCULARE, prin sutură arterială comună,
şi declamparea distală apoi proximală a vaselor, ceea ce va da undă verde fluxului
sanguin, atestată de recolorarea rapidă a extremităţii afectate şi de perceperea unui puls
distal sub linia de sutură şi la nivelurile la care pulsul era prezent înainte de accidentul
embolic.
I. SUTURA PĂRŢILOR MOI, cu sau fără drenaj, încheie intervenţia propriu-zisă.
J. CONTROLUL EMBOLUSULUI ne poate da relaţii asupra vechimii, integrităţii
sale etc.
X. VARIANTE TEHNICE
A. Embolectomia se poate realiza în două mari variante :
1. Embolectomie directă, care presupune abordarea arterei chiar la nivelul
obstacolului, lucru nu întotdeauna posibil şi mai rar folosită astăzi, şi
2. Embolectomia indirectă, cu abordarea arterei la distanţă de obstacol (distal cel mai
frecvent), posibilă graţie sondelor FOGARTY sau a unora improvizate.
B. Variante după sediul trunchiurilor arteriale : trunchiurile importante ale
viscerelor abdominale (mezenterică superioară, renală etc.) vor fi abordate prin
laparotomii.
C. Embolectomia fără FOGARTY presupune utilizarea unor sonde NÉLATON
secţionate la capăt sau a unor tuburi din plastic comune, montate la seringi mari sau alte
surse de aspiraţie ; sigur că aceste tuburi improvizate au marele dezavantaj că pot
deplasa embolusul în alte segmente vasculare.
D. Secţiunea arterială longitudinală sau
E. Folosirea unui patch venos pentru acoperirea defectului arterial pot fi
reclamate de situaţii speciale.
F. DEZOBSTRUCŢIA VENOASĂ poate fi, uneori, necesară şi ea trebuie să o
preceadă pe cea arterială.
Întrucât în practică ne-am confruntat mai ales cu emboliile iliace sau de
bifurcaţie şi pentru că nu întotdeauna dotarea de care dispunem este corespun-
zătoare, nu putem afirma că, uneori nu am mobilizat, în mod nedorit, un embolus.
77
Este aproape clasică situaţia în care se intervine pentru o obstrucţie unilaterală,
pentru ca, odată cu sutura vasului dezobstruat să sesizăm obstrucţia de partea
opusă, ceea ce explică prezenţa unui embolus flotant de bifurcaţie, deplasat prin
manevrele noastre ; este motivul pentru care susţinem, dacă nu abordul sistematic
bilateral, cel puţin, pregătirea şi asigurarea tuturor condiţiilor tehnice pentru
realizarea lui, la un moment dat.
78
trombozare arteriolară şi a ramurilor mici, chiar dacă am reuşit eliberarea
trunchiului principal.
Embolia iterativă nu este rară.
Dacă ischemia a fost severă şi mai de durată, repermeabilizarea poate antrena un
edem al maselor musculare, fapt care, petrecut în chinga inextensibilă a fasciilor,
poate antrena şi mai mult tulburările ischemice şi necrozele musculare ; uneori,
fasciotomia decompresivă poate fi necesară.
Tulburările neurologice sau trofice pot fi puse pe seama ischemiei mai mult sau
mai puţin prelungite ; necrozele insulare sau mai limitate pot fi rezolvate prin
excizii-sutură de diverse întinderi sau, după caz, amputaţia nu poate fi evitată.
79
7
SAFENECTOMIA INTERNĂ PENTRU VARICE
I. CADRU TEMATIC
Multă vreme s-a considerat că, pentru a răspunde unor factori patogenetici şi a
evita recidivele, intervenţiile pentru varicele membrelor inferioare trebuie să suprime
întreaga reţea venoasă superficială. Achiziţiile moderne, în care sistemul venos nu mai
este privit ca un simplu sistem tubular ci unul activ, supus unor influenţe neuro-
endocrine, chirurgia varicelor acordă o importanţă primordială refluxului sanguin şi
rezolvării punctelor de comunicare dintre cele două sisteme venoase, superficial şi
profund, minimalizând safenectomia completă. În realitate, refluxul sanguin, mai ales la
nivelul gambei, nu se produce direct în trunchiul safen ci în unele tributare ale acesteia.
În limbaj comun, având în vedere că segmentul terminal al venei, respectiv crosa
safenei, este o parte componentă a vasului, denumirea de crosectomie cu safenectomie
internă pentru varice, aşa cum o întâlnim chiar în tratatele chirurgicale de marcă, este o
tautologie, acceptabilă numai în măsura în care ea subliniază participarea crosei safene
la patogenia varicelor şi obligativitatea crosectomiei, ca timp principal al intervenţiei.
Chirurgia varicoasă a preocupat pe mulţi chirurgi, este una dintre cele mai
frecvente intervenţii chirurgicale şi poate fi realizată prin numeroase procedee, unele
complete sau mai puţin complete. Smulgerea safenă sau strippingul acesteia reprezintă
un factor de progres în chirurgia varicelor. Deşi tehnica era cunoscută de multă vreme,
BABCOCK, în 1940, este cel care a preluat-o, a perfecţionat-o şi a introdus-o în
tratamentul chirurgical al varicelor, pentru ca tehnica să-şi afle aplicarea şi în alte
domenii chirurgicale (esofag ş.a.). În ultimele decenii, progresele chirurgiei varicoase nu
s-au lăsat aşteptate, în prezent tehnicile mai simple şi mai puţin agresive, permit o
chirurgie ambulatorie, dominată de factorii conservatori şi estetici.
80
se varsă în vena femurală într-un unghi ascuţit.
Linia de proiecţie a venei, între punctele de origine şi de vărsare, ocupă faţa
antero-internă a membrului inferior, de la nivelul jumătăţii arcadei crurale, până
la marginea anterioară a maleolei interne.
Pe traseul său, deosebit de lung, vena are un număr de valvule (între 10 - 15 sau
chiar peste 20), care facilitează înaintarea antigravitaţională a coloanei de sânge,
ultima valvulă şi cea mai importantă aflându-se la vărsarea în vena femurală ;
valvulele se atrofiază odată cu vârsta şi devin insuficiente în cadrul bolii
varicoase.
De la origine, unde vena măsoară ca 3 - 4 mm în diametru, calibrul vasului creşte
treptat, datorită afluenţilor pe care-i primeşte, pentru a ajunge la nivelul crosei, la
un diametru normal de 6 - 10 mm, mult mărit în cadrul bolii varicoase.
Pe tot traiectul său, vena are o situaţie superficială şi se află între piele şi
aponevroză, în plin ţesut subcutanat.
Afluenţii venei sunt destul de numeroşi :
= cei mai mulţi provin din safena externă, dintre care cel mai important este cel de
la nivelul treimii distale a gambei ;
= la nivelul crosei, vena mai primeşte 5 - 6 afluenţi :
vena epigastrică superficială, retrogradă,
81
trunchiului venos principal, cu ajutorul unui instrument special, metalic sau din
plastic, care se introduce prin lumenul venei.
Smulgerea nu se face prin invaginarea peretelui vascular ci prin plisarea venei, pe
măsura smulgerii ; tracţiunea de smulgere trebuie exercitată nu asupra peretelui
venos ci asupra instrumentului.
Întrucât presiunea din ambele sisteme venoase, profund şi superficial este destul
de crescută, punctele de comunicare dintre acestea trebuie bine precizate iar
intervenţia chirurgicală trebuie să se desfăşoare după un anumit plan, pentru a
evita, în cel mai înalt grad, revărsarea necontrolată a sângelui în spaţiul
subcutanat.
Este de preferat ca intervenţia să se realizeze unilateral pentru o şedinţă
operatorie pentru a evita eventualele complicaţii cu punct de plecare într-o
suprafaţă sângerândă întinsă.
Intervenţia poate fi dusă la bun sfârşit, în situaţii favorabile, numai cu ajutorul a
două incizii, la nivelul crosei şi, respectiv, la origine ; alteori, în raport cu
amploarea dilataţiilor varicoase, aceste incizii nu sunt suficiente şi sunt necesare
incizii intermediare, oricum cu mult mai puţin delabrante sau disgraţioase decât
o incizie pe toată înălţimea membrului inferior.
Intervenţia trebuie să se desfăşoare în afara unor pusee inflamatorii sau cât mai
departe de acestea.
82
2. Afecţiuni generale care contraindică orice intervenţie chirurgicală : cardiopatii
severe, hipertensiune arterială majoră, neoplasme, insuficienţă hepato-renală,
sarcină etc.
3. Afecţiuni ale aparatului circulator : boala trombo-embolică cu episoade repetate şi
grave, arteriopatii ale membrelor inferioare etc.
4. Sindromul posttrombotic cu leziuni avansate de tip trofic.
5. Bolile hematologice.
V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE
Pregătirea generală are în vedere corectarea diverselor deficite organice, în raport
cu datele prezentate de bolnav. O atenţie particulară trebuie acordată tulburărilor de
coagulare şi obezităţii, care sunt factori de risc important pentru intervenţie.
Cazurile cu pusee inflamatorii repetate reclamă vaccinarea nespecifică.
De asemeni, se vor trata toate focarele de infecţie susceptibile de a antrena
complicaţii septice postoperatorii.
Pregătirea locală trebuie să înceapă cu mult timp înainte de operaţie şi constă în
prescrierea repausului fizic, postural, pentru ameliorarea microcirculaţiei şi a circulaţiei
de întoarcere, ca şi a fenomenelor inflamatorii fruste.
Igiena locală şi raderea completă a membrului inferior şi a zonelor genitale
externe este obligatorie.
Preoperator, cu ajutorul unor trasoare colorate, se reperează, pe bolnavul în
ortostatism, trunchiurile varicoase care trebuie rezecate şi punctele de
comunicare şi reflux.
VI. ANESTEZIE
ANESTEZIA DE CONDUCERE, peridurală sau rahianestezia comună sau
dirijată, unilaterală, este cel mai frecvent folosită de noi.
ANESTEZIA GENERALĂ este mai rar indicată, pentru cazuri particulare.
ANESTEZIA LOCALĂ sau LOCO-REGIONALĂ este preferată de unii
practicieni.
Unele precauţii sunt necesare :
Urmărirea atentă şi continuă a bolnavului.
Controlul repetat al parametrilor obişnuiţi : puls, tensiune, respiraţii, coloraţia
tegumentelor şi a mucoaselor etc.
O venă bine puncţionată va asigura permanenţa unei perfuzii, obligatorii pe tot
parcursul intervenţiei chirurgicale.
Prezenţa anestezist-reanimatorului, a trusei de intubaţie şi a aparaturii de
respiraţie controlată, este o atitudine de prevedere binevenită.
VII. INSTRUMENTAR
COMUN - trusa pentru intervenţii mijlocii.
SPECIAL :
pense vasculare fine,
strippere diverse, de lungimi şi calibre diferite, improvizate sau fabricate şi de
unică folosinţă,
83
meşe diverse de tifon,
bandă compresivă,
trusa de chirurgie vasculară etc.
IX. TEHNICĂ
Crosectomie, cu safenectomie internă prin stripping
şi rezecţia pachetelor varicoase
A. CROSECTOMIA :
1. Incizie de descoperire a crosei safene interne, plasată la 2 cm sub arcada crurală,
oblică şi paralelă cu aceasta, lungă de cca 2 - 3 cm, cu mijlocul ceva mai intern decât
pulsaţiile arterei femurale, reperul cel mai important ; incizia interesează pielea şi
ţesutul celular subcutanat.
2. Disecţia în ţesutul celular subcutanat duce la descoperirea, destul de facilă, a vasului
; uneori, după incizia cutanată, mânuirea cu dexteritate a depărtătoarelor
FARABEUF, poate descoperi direct crosa safenei care, amănunt foarte important
pentru chirurg, se află deasupra aponevrozei şi nu este însoţită de nici un alt
element anatomic individualizat.
3. Izolarea crosei şi secţiunea între două pense fine vor facilita timpii următori.
4. Capătul proximal se disecă cu atenţie, eliberând vasul din ţesutul celular subcutanat,
cu descoperirea şi ligatura celor 5 - 6 colaterale aferente, până la vărsarea în vena
femurală, fără secţiunea ligamentului ALLAN BURNS.
5. Odată ajunşi la abuşarea crosei, aceasta este bine individualizată, după care se aplică
o ligatură simplă sau cu fir transfixiant, la 3 - 5 mm de vărsarea propriu-zisă, cu
secţiunea vasului rămas în exces.
B. SAFENECTOMIA :
1. Sub pensa de pe capătul distal al venei safene, se aplică o ligatură de aşteptare, cu fir
gros.
2. Se plasează pe marginea vasului, echidistant, 3 pense fine, se desface pensa de
aşteptare, în timp ce firul de aşteptare limitează scurgerea sângelui şi, în vasul ţinut
deschis de cele 3 pense, se introduce capătul stripperului ; firul se strânge moderat,
pentru a împiedica sângerarea, nu şi evoluţia stripperului.
3. Prin manevre logice de răsucire şi de du-te-vino, cu atenţie pentru a nu produce
efracţia vasului venos, stripperul se împinge cât mai mult posibil, în situaţiile
favorabile chiar până la nivelul originii premaleolare a safenei.
4. La locul unde stripperul s-a oprit, se descoperă, prin incizie scurtă, paralelă cu axul
membrului, trunchiul venos, care se izolează circumferenţial şi se secţionează între
două pense.
84
5. Se relaxează pensa de pe capătul cateterizat al venei, se exteriorizează stripperul cu
oliva distală şi, deasupra acesteia, se aplică o ligatură strânsă, cu fir gros, care
solidarizează peretele venos de instrument ; în aceeaşi ligatură, se fixează solid,
capătul rulat al unei meşe înguste de tifon (trasă la maşina de cusut pentru a
împiedica efiloşarea şi lăsarea pe parcurs a unor fragmente textile), bine calibrat
pentru a evita invaginarea stripperului în lumenul venos ; meşa se păstrează mai
lungă decât lungimea vasului căruia îi va lua locul, ca şi firul de ligatură, pentru ca,
în caz de detaşare a meşei de stripper, aceasta să poată fi recuperată.
6. Smulgerea propriu-zisă a venei se face aplicând o tracţiune dozată asupra instru-
mentului, în axul membrului, urmărind evoluţia subcutanată a olivei şi a capătului
de meşe ; pe măsura avansării stripperului, extremitatea acestuia creşte în volum,
odată cu vena care se smulge prin plisare ; de asemenea, trebuie observate cu atenţie,
punctele de joncţiune a colateralelor care se pun în tensiune şi dacă sunt de
dimensiuni importante, este bine să fie descoperite şi ligaturate, chiar înainte de
smulgerea completă a trunchiului safen.
7. După smulgerea întregului trunchi venos, pe stripperul exteriorizat, se etalează
vasul în lungul instrumentului, şi se apreciază integritatea trunchiului şi a
colateralelor smulse.
8. Dacă trunchiul safen nu a fost smuls dintr-o dată, se reia smulgerea acestuia între
inciziile intermediare, folosind alte strippere, mai scurte sau cu olive mai mici, după
caz.
C. REZECŢIA PACHETELOR VARICOASE
1. Cu ajutorul unor incizii intermediare, mai lungi sau mai scurte, se descoperă
pachetele varicoase aferente importante şi se rezecă, se smulg subcutanat, prin
stripping sau tunelizare.
2. Capetele pachetelor varicoase se ligaturează cu fire subţiri pentru a evita sângerările
difuze în spaţiul subcutanat.
3. Pentru pachetele varicoase mici se pot realiza diferite tehnici de defuncţionalizare şi
obliterare : incluziuni de catgut în lumen, distrugerea intimei cu ajutorul unor fire
de nylon pe care s-au realizat, din loc în loc, noduri, cu ajutorul unor ligaturi
subcutanate, cu fire trecute prin vas etc., sau vor fi lăsate ca atare în vederea unei
sclerozări ulterioare.
D. EXTRAGEREA MEŞELOR, SUTURA LINIILOR DE INCIZIE şi
PANSAMENTUL uşor compresiv şi pornit chiar de la nivelul piciorului, încheie
intervenţia chirurgicală.
X. VARIANTE TEHNICE
A. CROSECTOMIA se poate realiza diferit :
cu ajutorul unor incizii mai mari, verticale, orizontale sau curbe, mai înalte sau
mai joase ;
În realitate, crosa safenă poate fi uşor reperată, variantele anatomice fiind
rare ; inciziile de mari dimensiuni sunt inutile şi pot crea cicatrici inestetice sau
dureroase ; de asemena, inciziile prea înalte (din considerente estetice) sau prea
joase ne depărtează de crosa safenei şi vor induce dificultăţi în abordarea ei ; este
mai corect să realizăm o incizie orientativă de mici dimensiuni, după care putem să
o lărgim în sensul necesar.
85
crosa poate fi clipată cu unul sau două clipuri plasate în sens invers ;
de asemenea, colateralele crosei pot fi secţionate şi ligaturate sau clipate separat.
B. SMULGEREA trunchiului safen :
în varianta descrisă, cateterizarea trunchiului s-a făcut retrograd iar smulgerea în
sensul curentului venos ;
în unele situaţii fie cateterizarea şi smulgerea, fie numai smulgerea pot fi făcute în
sens invers ; se pare că smulgerea în sensul anterograd, sensul curentului venos,
este mai puţin delabrantă ;
în alte cazuri, dacă progresia stripperului nu mai este posibilă la un moment dat,
se poate introduce un al doilea stripper în sens invers, dinspre maleola internă
spre crosă, până la contactul dintre olivele celor două strippere după care,
progresiunea unuia, în paralel cu retragerea celuilalt, poate optimiza cateterizarea
integrală sau pe distanţe mai mari a trunchiului venos.
C. ALTE VARIANTE :
Safenectomia TERRIER-ALGLAVE este de fapt, o safenectomie directă, deschisă,
cu ajutorul unei incizii pe toată înălţimea membrului inferior.
În procedeul NARATH, după rezolvarea crosei, cu ajutorul unor incizii
intermediare, din 10 în 10 cm, se extirpă trunchiul safen în totalitate, odată cu
colateralele mari.
Safenectomia prin invaginare pe fir (J. VAN DER STRICHT) este posibilă dar
tracţiunea de smulgere se realizează direct asupra peretelui venos care se poate
rupe şi obligă la reluarea manevrelor.
Safenectomia exovenoasă poate fi realizată cu ajutorul disector special (TRAU-
CHESSEC), semităios, care urmăreşte vena pe din afara acesteia, de sub crosă, pe
toată înălţimea coapsei, ligatura distală a venei făcându-se printr-un fir metalic,
fără contraincizie.
Asocierea safenectomiei externe poate fi necesară.
Flebectomia este o tehnică mult practicată în prezent şi constă în smulgerea
varicelor, cu ajutorul unor cârlige speciale, introduse prin incizii cât mai mici, fără
ligatura capetelor venoase ; hemostaza se realizează prin spasmul venos sau prin
simpla compresiune.
Electro-fulguraţia endoluminală sau criochirurgia sunt practicate de unii autori.
Crosectomia, la care se adaugă ligaturi etajate ale trunchiului principal, cu lăsarea
acestuia pe loc, este agreată de unii practicieni.
Tehnica CHIVA este mai puţin un procedeu ci, mai degrabă, o strategie
terapeutică, în care atenţia primordială este acordată venelor perforante care
trebuie soluţionate, prin diverse procedee, supra sau subaponevrotice.
Operaţiile limitate : crosectomii izolate, ligaturi etajate, rezecţia separată a unor
colaterale etc., sunt operaţii incomplete care nu au suport patogenetic.
Asocierea unor intervenţii complexe aparţine mai ales sindromului posttrombotic.
Tehnicile „laparoscopice”, miniinvazive, capătă din ce în ce mai mult suport
tehnic şi mai mulţi aderenţi.
86
surveni pe vene friabile dar, mai ales prin manevre brutale sau inadecvate, venele
varicoase fiind, în general, vene scleroase, cu perete destul de rezistent ; manevrele
intempestive şi necontrolate, pensările la întâmplare, fără vederea şi lumina necesară pot
antrena situaţii deosebit de grave.
Cel mai corect este să realizăm compresiunea digitală capabilă să
stăvilească sângerarea ; ne vom asigura o incizie suficientă, vom degaja aria
operatorie după care, prin reducerea dozată a compresiunii, vom repera sursa de
hemoragie şi, după caz, vom rezolva defectul vascular : ligatura capătului venos,
sutura ostiului safen etc., după toate legile suturilor vasculare. Ligaturile
întâmplătoare şi nesigure pot antrena, în perioada postoperatorie, suficiente
neajunsuri sau complicaţii.
B. Leziunile venei femurale, prin disecţie necorespunzătoare, urmată de ruptura,
secţiunea sau smulgerea ei, prin confuzie cu trunchiul safen, sunt accidente de deosebită
gravitate, citate totuşi, care pun bolnavul în pericolul de a pierde membrul inferior.
Fără îndoială că astfel de leziuni pot fi evitate cu destulă uşurinţă, cu
condiţia ca operatorul să ţină cont de un amănunt elementar, esenţial şi deosebit
de important : crosa safenei se află în planul supraaponevrotic şi nu este însoţită
de nici un alt element anatomic ; în momentul în care am pătruns sub aponevroza
crurală, ne-am rătăcit, suntem departe de safenă ; a persista în căutarea trunchiului
safen în acest plan profund, printre musculatura de la baza coapsei, este iluzoriu şi
periculos : sigur vom da de pachetul vascular femural, în care safena nu are ce
căuta. În astfel de situaţii, a ligatura şi a secţiona, cu orice preţ, un trunchi venos,
este un nonsens tragic ; este mai corect să părăsim zona şi să introducem un
stripper pe la originea premaleolară a safenei : instrumentul ne va pune în
evidenţă, fără posibilitatea vreunei erori, crosa safenei, care se află la locul ei, în
orice caz, deasupra aponevrozei femurale. Dar ... dacă, din păcate, accidentul
femural s-a produs, este bine să realizăm suturile sau ligaturile pentru asigurarea
hemostazei necesare şi să ne adresăm unui serviciu bine pus la punct de chirurgie
vasculară, de cea mai mare urgenţă ! Nu avem timp să vedem ce se mai întâmplă !
C. Revărsatele sanguine în spaţiul subcutanat, trădează existenţa unor
comunicante foarte active, neasigurate de ligaturi. Este mai degrabă vorba de erori
tactice, care contraindicau strippingul. Dacă faşa sau banda elastică compresivă nu sunt
eficiente, atunci este mai bine să reperăm locul sau sursa hemoragiei şi s-o rezolvăm
corect, prin hemostază chirurgicală.
D. Ruptura cu sechestrarea stripperului sau, mai frecvent, a meşelor, impune
măsuri logice de reperaj şi extragere cu ajutorul unor incizii bine plasate.
E. Invaginarea stripperului în lumenul venos trădează o alegere inadecvată a
instrumentului şi neaplicarea corectă a meşei de tifon ; a insista în a tracţiona asupra
unui stripper invaginat în lumenul venos, realizează o tracţiune asupra peretelui venos
care va ceda la un moment dat şi ne va obliga să reluăm strippingul.
F. Embolia gazoasă este rară dar gravă, putând duce bolnavul la deces chiar pe
masa de operaţie. Este motivul pentru care prezenţa reanimatorului alături de noi este
benefică şi, în acelaşi timp, urmărirea corectă şi permanentă a bolnavului, salutară.
87
Schimbarea pansamentului compresiv se va face chiar în după amiaza zilei de
operaţie sau a doua zi.
Mobilizarea membrului operat va fi începută precoce iar mersul, progresiv, va fi
permis după câteva zile.
88
CAPITOLUL III
TIROIDĂ
8. TIROIDECTOMIILE
9. TIROIDECTOMIA SUBTOTALĂ
89
Multă
Multăvreme,
vreme,patologia
patologiatiroidiană
tiroidianăde delalanoi
noidindinţară
ţarăaafost
fostdominată
dominată
de
deguşa
guşaendemică,
endemică,afecţiune
afecţiuneînîncare
carefactorii
factoriide demediu
mediuşişimodulmodulde deviaţă
viaţă
sunt incriminaţi în mod deosebit, trasând pe harta ţării zonele guşogene
sunt incriminaţi în mod deosebit, trasând pe harta ţării zonele guşogene
sau
sauendemice
endemice(cu (cupeste
peste10%10%dindinpopulaţie
populaţiepurtătoare
purtătoarede deguşă,
guşă,înînunele
unele
zone atingând 50-70 %), situate mai ales în zonele colinare, subcarpatice
zone atingând 50-70 %), situate mai ales în zonele colinare, subcarpatice
şişide
demunte.
munte.Introducerea
Introducereasăriisăriiiodate
iodateînînalimentaţie
alimentaţie(MILCU,
(MILCU,1949)
1949)şişi
schimbările
schimbările profunde în alimentaţia şi modul de viaţă al populaţieiau
profunde în alimentaţia şi modul de viaţă al populaţiei au
modificat,
modificat, înîn mod mod esenţial,
esenţial, patologia
patologia tiroidiană.
tiroidiană. Marea
Marea campanie
campanie de de
combatere
combatereaaDistrofiei
DistrofieiEndemice
EndemiceTireopate
Tireopate(1947-1953)
(1947-1953)aaepuizat,
epuizat,înîncea
cea
mai
maimaremaremăsură,
măsură,contingentul
contingentulvechilor
vechilorpurtători
purtătoride deguşă
guşădar
daraapermis
permis
şişiooevaluare
evaluareglobală
globalăaazonelor
zonelorpotenţial
potenţialguşogene,
guşogene,ca caşişistudii
studiiextrem
extrem
de
devaloroase
valoroasepentru
pentrupatologia
patologiatiroidiană.
tiroidiană.
Creşterea
Creştereaconstantă
constantăaanivelului
niveluluide deradiaţii
radiaţiidin
dinmediul
mediulînconjurător,
înconjurător,
ca
ca urmare a accidentelor centralelor nucleare (Cernobâl, 1986ş.a.),
urmare a accidentelor centralelor nucleare (Cernobâl, 1986 ş.a.),aa
adus
adus înîn primprim plan
plan determinările
determinările maligne
maligne ale ale tiroidei,
tiroidei, care
care cunosc
cunosc oo
incidenţă în creştere constantă şi alarmantă.
incidenţă în creştere constantă şi alarmantă.
ÎnÎn prezent,
prezent, problema
problema nodulului
nodulului tiroidian
tiroidian captează
captează atenţia
atenţia tuturor
tuturor
specialiştilor
specialiştilor endocrinologi şi chirurgi, chemaţi să-i stabilească, înmod
endocrinologi şi chirurgi, chemaţi să-i stabilească, în mod
prioritar,
prioritar,natura
naturabenignă
benignăsausaumalignă.
malignă.
90
8
TIROIDECTOMIILE
I. CADRU TEMATIC
TIROIDECTOMIILE sunt intervenţiile chirurgicale care vizează extirparea,
limitată sau totală, a parenchimului tiroidian, sediu al unor modificări anatomo-
patologice sau aflat în disfuncţii diverse.
Patologia tiroidiană este deosebit de complexă şi intervenţia chirurgicală poate
constitui una dintre principalele verigi ale unui complex terapeutic.
ale gâtului şi
o faţă internă, în raport cu laringele şi cu inelele traheale ;
91
a. aponevroza cervicală superficială, în dedublarea căreia se află :
= muşchiul sterno-cleido-mastoidian, şi de
b. aponevroza cervicală mijlocie, în dedublarea căreia se situează :
= musculatura subhioidiană, dispusă în două planuri :
unul superficial, format din :
sterno-hioidian şi
omo-hioidian ;
unul profund, alcătuit din :
sterno-tiroidian şi
tiro-hioidian.
2. Posterior, spaţiul cervical este reprezentat de :
a. coloana vertebrală şi
b. musculatura paravertebrală, acoperite de
c. aponevroza cervicală profundă.
Între aponevroza cervicală mijlocie şi cea profundă se află
C. LOJA TIROIDIANĂ, ocupată de complexul visceral format din :
1. Conductul aero-digestiv şi
2. Glanda tiroidă, ambele învelite în TEACA VISCERALĂ A LUI CHARPY,
= bine reprezentată anterior dar
= pierzându-se, posterior, într-o condensare celuloasă pe care se află situate para-
tiroidele şi recurenţii.
3. Traheea este ancorată de
= esofag, prin tractusuri care formează un adevărat muşchi traheo-esofagian, şi de
= tiroidă, prin LIGAMENTUL CORPULUI TIROID (GRUBER şi SAPEY), care
leagă :
istmul de inelele traheale şi de tuberculul cricoidian,
polii lobari de :
cartilajele cricoid,
tiroid, şi
muşchiul constrictor inferior al faringelui, prin tractusuri fibroase şi avasculare, iar
= segmentele corporeale de trahee, prin aderenţe strânse şi vasculare.
D. CAPSULA TIROIDIANĂ, fibroasă, subţire şi rezistentă, înveleşte glanda şi o
separă de organele vecine ; vasele tiroidiene acoperă această capsulă, apoi o străbat,
pătrunzând în glandă, astfel încât capsula tiroidiană devine o lamă port-vase, ceea ce
justifică LOBECTOMIA EXTRA-CAPSULARĂ, chirurgul neavând decât să lege vasele
ajunse la această capsulă, în timp ce paratidoidele şi recurenţii rămân în afara tecii
viscerale.
E. În afara glandei propriu-zise, chirurgul trebuie să fie avizat şi despre :
1. Lobulii adiacenţi, de mărime variabilă,
2. Prelungirile glandulare, care :
= se dezvoltă înapoia faringelui,
= sunt simetrice (descoperite pe o parte, trebuie căutate şi de partea cealaltă),
= urmează modificările patologice ale glandei, şi
= sunt responsabile de tulburările de compresiune.
92
3. Tiroidele accesorii, lobuli eratici care se pot dezvolta pe traseul dintre istmul tiroidian
şi baza limbii.
F. VASCULARIZAŢIA tiroidiană este :
= extrem de bogată (80 ml/minut, de 3 - 4 ori mai mult decât la nivelul creierului) ;
= vasele au caracter polar şi
= sunt foarte sinuoase.
A R T E R E L E sunt reprezentate de :
1. Tiroidiana superioară, din carotidă, dând ramuri :
= intern,
= extern şi
= posterior.
2. Tiroidiana inferioară, din subclaviculară, prin trunchiul tiro-bicervico-scapular, are :
= o porţiune verticală, între carotida primitivă şi artera vertebrală, urcând pe
marginea internă şi anterioară a scalenului anterior şi
= o porţiune orizontală, situată la 1 cm sub tuberculul lui CHASSAIGNAC,
îndărătul carotidei primitive, fiind în raport cu simpaticul cervical şi chiar cu
ganglionul mijlociu ; aproape de lobul tiroidian vine în raport cu recurentul.
3. Tiroidiana ima sau mijlocie a lui NEUBAUER, cea mai fantezistă arteră din corpul
omenesc, poate naşte din crosa aortei, trunchiul brahio-cefalic, carotida primitivă,
subclavie sau mamara internă, având un traiect foarte variabil.
VENELE
1. Tiroidienele superioare se varsă în jugulara internă, prin trunchiul tiro-linguo-facial.
2. Tiroidienele medii merg direct în jugulară, iar
3. Tiroidienele inferioare ajung în subclaviculară prin trunchiul tiro-bicervico-scapular.
LI M F A T I C E L E realizează :
1. O reţea profundă şi
2. O reţea superficială, de unde limfa ajunge la colectori, repartizaţi în două sectoare :
= sectorul central (median), cu :
= sectorul lateral, care realizează TRIUNGHIUL LIMFATIC AL GÂTULUI
(ROUVIÈRE), care explică metastazele cancerului tiroidian :
= pe dreapta ajunge mai anterior, chiar pe peretele lateral al traheei, înaintea,
îndărătul sau printre ramurile tiroidienei inferioare ;
= de partea stângă el se află mai posterior şi întotdeauna îndărătul ramurilor
arteriale.
ganglionii pretraheali,
ganglionii jugulo-carotidieni,
ganglionii cervical-transverşi şi
93
3. Nervul recurent, ram din vag, care poate fi lezat în cursul ligaturii pediculului
inferior ;
= topografic, el se află în şanţul traheo-esofagian :
4. Nervul laringeu extern, ram extern al nervului laringeu superior, din vag, poate fi
lezat odată cu ligatura pediculului superior şi determină paralizia muşchiului crico-
tiroidian.
III. OBIECTIVE şi PRINCIPII
OBIECTIVELE intervenţiei depind de indicaţiile intervenţiei :
Obiectivul principal este reprezentat de reducerea masei de ţesut tiroidian
hipertrofiat sau numai hiperfuncţional, în vederea asigurării unei eutiroidii sau unei
stări apropiate acesteia.
Pentru indicaţiile cu caracter oncologic, obiectivul este mai nuanţat şi se poate plasa
între necesitatea suprimării complete/totale a ţesutului tiroidian sau numai a unor
zone presupus afectate de procesul neoplazic, atacând şi ariile limfatice
corespunzătoare. Cu atât mai mult, afectarea neoplazică presupune un tratament
multimodal, în care actul chirurgical ablativ rămâne o secvenţă de mare importanţă.
PRINCIPIILE :
Nodulii tiroidieni reprezintă cea mai frecventă formă de manifestare a
morfopatologiei tiroidiene.
În marea majoritate a cazurilor, principala preocupare a specialistului este de a
răspunde cât mai exact la întrebarea dacă nodulul existent, descoperit clinic şi prin
celelalte mijloace de investigaţie, este sau nu un nodul tumoral.
Suspiciunea neoplaziei se poate contura prin orice mijloc de explorare dar
confirmarea neoplaziei aparţine în exclusivitate examenului histologic.
Accesul larg asupra glandei asigură o intervenţie corectă şi reduce riscul
complicaţiilor posibile.
Explorarea intraoperatorie este obligatorie pentru toate segmentele glandulare, chiar
dacă, aparent, hipertrofia are un caracter limitat.
Intervenţia chirurgicală trebuie să evite malaxarea glandei.
Indiferent de amploare, tiroidectomia este o intervenţie cu pronunţat caracter
vascular şi trebuie respectate regulile corespunzătoare unei astfel de chirurgii.
Pentru cancerul tiroidian, tiroidectomia trebuie să aibă în vedere :
certificarea intraoperatorie a originii canceroase ;
94
Din punctul de vedere al întinderii sau amploarei exerezei parenchimului tiroidian,
putem vorbi de :
A. Tiroidectomii limitate,
B. Tiroidectomii subtotale şi
C. Tiroidectomii totale.
A. Tiroidectomiile limitate sunt rezervate proceselor patologice care nu afectează
întreaga glandă : enucleere, enucleo-rezecţie, lobectomie subtotală, polară, totală
unilateral, cu sau fără istmectomie ; unii practicieni susţin că intervenţiile cu caracter
limitat trebuie proscrise sau acceptate cu caracter de excepţie ; nodulii solitari, chiar
dezvoltaţi unilateral, ar impune lobectomia totală indiscutabilă, fiind singura atitudine
care poate oferi un document histologic corect. Dintre tiroidectomiile limitate :
a. ENUCLEEREA şi ENUCLEOREZECŢIA :
enucleerea implică extirparea formaţiunii tumorale, în cadrul unui plan de clivaj
existent faţă de restul ţesutului tiroidian ;
enucleorezecţia ridică, odată cu leziunea nodulară, şi o parte de ţesutul tiroidian
înconjurător.
Ambele modalităţi operatorii aparţin chirurgiei nodulilor tiroidieni izolaţi,
diagnosticaţi ca noduli „calzi”, care exclud originea neoplazică, respectiv
adenomului toxic tiroidian şi
nodulului hiperfixant.
b. LOBECTOMIA poate fi,
subtotală,
polară superioară sau
polară inferioară.
B. TIROIDECTOMIA SUBTOTALĂ (Vezi 9) este mai corect definită ca LOBEC-
TOMIE SUBTOTALĂ BILATERALĂ, cu sau fără ablaţia istmului tiroidian sau
interesând un lob în totalitate şi celălalt subtotal, este aplicabilă în afecţiunile cu
caracter difuz şi are indicaţii mult mai numeroase.
C. TIROIDECTOMIA TOTALĂ, simplă sau extinsă este rezervată :
nodulilor solitari „reci”, hipofixanţi, la care probabilitatea neoplazică este mare,
nodulilor de mari dimensiuni, de peste 4 cm, neoplazici în procent însemnat şi
cancerului tiroidian, primitiv sau metastatic (cu punct de pornire mamar, pulmonar,
renal sau de la un melanom malign).
În cele din urmă se poate discuta despre o atitudine nuanţată, în raport cu datele
clasificării TNM :
În cancerele tiroidiene diferenţiate (cancere papilare, foliculare neinvazive, cu celule
clare etc.) :
T1 : nodul „rece” solitar = lobectomie totală ;
la bolnavii cu risc scăzut (tumori bine diferenţiate, fără invazie vasculară, la bărbaţi
sub 40 de ani şi femei sub 50) = lobectomie totală, cu tratament complementar ;
la bolnavii cu risc crescut (tumori slab diferenţiate, bărbaţi peste 40 de ani şi femei
peste 50) = tiroidectomie totală ;
T3 : noduli bilaterali sau cu nodul istmic = tiroidectomie totală.
95
N1 : adenopatie monolaterală mobilă = extirparea lanţului interesat.
N2 : adenopatie bilaterală controlaterală = limfadenectomie radicală
neagresivă.
N3 : adenopatia fixată = limfadenectomie radicală agresivă.
din cazuri) ;
reducerea riscului recidivelor locale ;
V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE
PREGĂTIREA GENERALĂ are în vedere componenta hipertiroidiană, acolo
unde există şi pregătirea generală a sistemelor şi aparatelor afectate.
RISCUL OPERATOR trebuie evaluat corect, în raport cu :
96
decompensările cardiace,
tahicardiile nereductibile la tratament,
caşexia existentă ;
guşile voluminoase sau retrosternale,
existenţa compresiunilor sau a paraliziilor,
bolile asociate, vârstă etc.,
stadiul neoplaziei pentru indicaţiile oncologice.
VI. ANESTEZIE
Chirurgia modernă a tiroidei nu poate accepta decât ANESTEZIA GENERALĂ, ca
modalitate ideală pentru bolnav şi pentru medic.
ANESTEZIA LOCO-REGIONALĂ sau LOCALĂ, mult practicată altădată, păstrează
un interes istoric sau, cel mult, pentru rarele contraindicaţii ale anesteziei generale.
Anestezia trebuie să suprime complet excitaţiile dureroase, să asigure libertatea
căilor respiratorii şi echilibrul cardiovascular, să elimine traumatismul psihic al bolnavului.
Pregătirea preoperatorie adecvată, folosirea anesteziei generale şi perfecţionarea tehnicii au
condus la îmbunătăţirea rezultatelor în chirurgia tiroidei.
Se pot utiliza două tipuri de anestezie, loco-regională şi generală, ultima fiind
preferată datorită avantajelor sale: eliminarea stresului psihic, analgezie perfectă, ventilaţie
corectă şi oxigenare bună, stabilitate cardiovasculară, planuri anatomice nemodificate,
control uşor al complicaţiilor cardio-respiratorii, confort chirurgical.
Anestezia locală este cea mai veche metodă folosită în chirurgia tiroidei, astăzi
având indicaţii rare, în special contraindicaţiile anesteziei generale. Se utilizează novocaină
(0,5-1%), xilină (0,5%). tetracaină (0,15%), în cantităţi de 80-100 ml. Tehnica acestui tip de
anestezie constă în infiltraţia subcutană a regiunii pe o suprafaţă cuprinsă între o linie
orizontală care trece cranial la nivelul hioidului, caudal sub clavicule şi furculiţa sternală, iar
lateral la 3-4 cm de extremităţiile viitoarei incizii, pe marginea posterioară a muşchiului
sternocleidomastoidian. După decolarea lamboului cutanat superior şi disocierea muşchilor
subhioidieni, se efectuează infiltraţia musculaturii introducând sub marginea internă a
muşchilor câte 20-30 ml de anestezic de fiecare parte; după identificarea lobilor tiroidieni,
se infiltreză pediculii tiroidieni superiori. Când intervenţia se prelungeşte peste 60-90
minute, este necesară o suplimentare a dozei infiltrate sau instalarea unei perfuzii lente cu
novocaină 0,5% (200-300 ml), cu efecte sedativ, antalgic şi de prevenire a crizei.
Anestezia generală cu intubaţie orotraheală reprezintă metoda de elecţie. Dintre cele
două metode de anestezie generală, neuroleptanestezia oferă cele mai mari avantaje pentru
chirurgia tiroidei. La bolnavii cu cardiotireoză, este necesară o monitorizare
cardiorespiratorie eficientă, pentru a se putea corecta imediat tulburările cardiace şi
respiratorii care pot să apară. Dintre complicaţiile anestezice intraoperatorii, se pot menţiona
intubaţia dificilă, aritmiile, modificări tensionale.
VII. INSTRUMENTAR
COMUN :
tava mare de instrumente : pense fine, pense fără dinţi, depărtătoare mici autostatice,
depărtătoare FARABEUF, pense ”în dinţi de şoarece”, disectoare boante ;
SPECIAL :
termocauter, aspirator, trusa de traheostomie etc.
Echipamentul coelioscopic.
97
VIII. DISPOZITIV OPERATOR
BOLNAVUL :
în decubit dorsal, cu extremitatea cefalică în hiperextensie, regiunea cervicală
anterioară fiind bine expusă, graţie unui suport comod plasat între umeri şi cap ;
membrele superioare în abducţie, sprijinite pe suporţi ;
membrele inferioare uşor flectate ;
masa de operaţie ceva mai ridicată spre extremitatea cefalică, trebuie să fie bine
”adaptată” bolnavului, pentru a-i asigura o relaxare absolută.
Poziţia ”şezândă” a bolnavului, lipsită de logică în cazul anesteziei generale,
este obositoare şi pentru bolnav şi pentru echipa operatorie.
ECHIPA OPERATORIE :
1. OPERATORUL - la dreapta bolnavului ;
2. AJUTOARELE - în faţa operatorului.
IX. TEHNICĂ
Tiroidectomie totală lărgită pentru carcinom tiroidian
A. INCIZIA – în „U”, cu extremităţile urcând pe marginile anterioare ale sterno-
cleido-mastoidienilor până în apropierea mastoidei, cu punctul decliv la cca 1,5 cm
deasupra furculiţei sternale, interesează : pielea, ţesutul celular subcutanat şi muşchiul
pielos al gâtului, cu sacrificarea venelor jugulare externe ; eliberarea lamboului cutaneo-
muscular se face :
= cranial, cât mai sus, până aproape de mandibulă,
= posterior până la nivelul muşchiului trapez, şi
= caudal, până aproape de furculiţa sternală.
B. SECŢIUNEA RAFEULUI MEDIAN, linia albă a musculaturii subhioidiene, pe
toată înălţimea câmpului operator, facilitează
C. EVIDENŢIEREA şi SECŢIUNEA MUSCULATURII SUBHIOIDIENE. După
secţiunea rafeului median, cu ajutorul depărtătoarelor, a decolatorului şi a degetului, se
evidenţiază musculatura subhioidiană, cu atenţie la sterno-tiroidieni care sunt mai greu
de separat de glandă şi pot fi confundaţi cu capsula tiroidiană ; musculatura
subhioidiană, bine individualizată, se prinde în pense aplicate perpendicular şi pe toată
grosimea acesteia şi se secţionează tranşant, ceea ce va crea un acces deosebit asupra
glandei şi va permite
D. EXPLORAREA GLANDEI, în totalitate, la nivelul ambilor lobi şi a istmului,
vizează lobul sediu şi caracterele tumorii, mobilitatea sau infiltrarea structurilor
adiacente (trahee, esofag, pachetul vasculo-nervos al gâtului), adenopatia palpabilă,
eventualele extensii retro-sternale etc.
E. RECOLTAREA DE ŢESUT PENTRU EXAMENUL HISTOLOGIC EXTEM-
PORANEU este de valoare incontestabilă, întrucât de rezultatul obţinut (afirmarea
malignităţii şi a tipului histologic) depinde evoluţia intervenţiei ; examenul histologic se
poate realiza din fragmente tumorale recoltate sau din tumora tiroidiană recoltată
integral.
F. LOBECTOMIA TOTALĂ DREAPTĂ evoluează astfel :
istmul tiroidian este separat de trahee şi secţionat între pense ;
disecţia feţei mediale a lobului tiroidian, din aproape în aproape, lasă traheea liberă
98
anterior şi lateral, după ligatura unor pediculi vasculari mici ;
se trece la disecţia polului superior al lobului tiroidian, care se face cu minuţie, cu
evidenţierea şi secţiunea pediculului vascular corespunzător, între pense, pensa
distală putând fi plasata chiar pe ţesutul tiroidian ;
disecţia evoluează de sus în jos şi din afară înăuntru, pe toată înălţimea lobului, până
la nivelul polului inferior, cu individualizarea şi secţiunea unor pediculi mici ;
dificultatea majoră este la eliberarea feţelor postero-interne, care trebuie să se
întâlnească cu disecţia amorsată dinspre ismul tiroidian ; ligaturile vasculare trebuie
să se plaseze cât mai aproape de capsula tiroidiană, nu la nivelul trunchiurilor sau a
ramurilor principale, pentru a menaja recurentul şi vascularizaţia paratiroidelor ;
disecţia atentă, pas cu pas, poate duce la bun sfârşit lobectomia totală ; necazurile
încep în cazurile de sângerări de la nivelul feţelor postero-interne, când suntem
obligaţi la aplicarea unor pense care pot duce la lezarea recurentului ; ridicarea
lobului tiroidian în întregime, cu încredinţarea acestuia histopatologului, este urmată
de
G. LOBECTOMIA STÂNGĂ evoluează după aceeaşi tehnică îngrijită.
H. LIMFADENECTOMIA are în vedere :
ganglionii jugulari interni, ceea ce implică :
secţiunea fasciei cervicale superficiale, care descoperă muşchiul sterno-cleido-
mastoidian iar
secţiunea omo-hioidianului permite accesul asupra pachetului vasculo-nervos
X. VARIANTE TEHNICE
A. INCIZIA poate fi mult mai largă, mai scurtă sau mai lungă, mai concavă sau
mai puţin, în raport cu mărimea tumorii, a lobilor tiroidieni şi cu amploarea intervenţiei
pe care o avem în vedere, cu grosimea gâtului etc.
G. TIROIDECTOMIILE LIMITATE (enucleere, enucleorezecţie, lobectomie
subtotală) nu au nimic particular şi sunt dictate de leziunile întâlnite.
H. TIROIDECTOMIILE LĂRGITE sau EXTINSE, în sensul „disecţiei gâtului”, au
în vedere sacrificii tisulare mult mai importante : segmente ale muşchiului sterno-cleido-
mastoidian sau în întregime, nervul recurent prins în masa tumorală, cu tulburările
99
ulterioare acceptate ; de asemenea, extensia intervenţiei se poate face retrosternal sau
mediastinal, cu abord prin sternotomie sau toracotomie.
ALTE VARIANTE :
DESCOPERIREA PRIMARA A RECURENTULUI, care rămâne sub supravegherea
permanentă a chirurgului, este preferată de unii practicieni, care o consideră mai
sigură.
LIMFADENECTOMIA seriată, în şedinţe separate, la două săptămâni, de o parte şi
alta, a ganglionilor laterali, cu sacrificiul unilateral al venei jugulare poate fi avută în
vedere.
LIMFADENECTOMIA prin „berry picking” (ciugulire) a ganglionilor hipertrofiaţi
are un interes diagnostic evident.
100
Combaterea durerii şi
Supravegherea trezirii din narcoză fac parte din îngrijirile comune.
Eventualele tratamente specifice de tip LUGOL, aspirină, tiroxină (pentru
tiroidectomiile limitate) etc., pot continua.
Reluarea precoce a deglutiţiei, pentru lichide şi, treptat, ca alimentaţie normală,
mobilizarea, tapotajul etc. contribuie la bunul mers postoperator.
Schimbarea pansamentului se face la 24 ore, când se scot şi agrafele MICHEL şi se
controlează tuburile de dren, care se vor îndepărta după alte 24 de ore.
101
neuro-psihice : agitaţie psihomotorie, delir, stare confuzională sau, mult mai
rar, stare de apatie ;
cardio-vasculare : tahicardie de 150 - 200 /min., aritmie, hipertensiune
arterială ;
hipertermie de peste 40 ;
o
102
9
TIROIDECTOMIA SUBTOTALĂ
I. CADRU TEMATIC
TIROIDECTOMIA SUBTOTALĂ este intervenţia chirurgicală prin care se
extirpă cea mai mare parte a parenchimului tiroidian, sediu al unor modificări
histopatologice sau al unor disfuncţii tiroidiene.
103
a. formele oligo-simptomatice :
= guşile difuze şi vechi care nu cedează la 4 - 6 luni de tratament corect,
= guşile voluminoase,
= guşile care cresc rapid,
= guşile cu noduli reci,
= cazurile cu compresiuni,
= guşile ectopice.
b. formele cu tulburări endocrine :
= guşa nodulară hipertiroidizată,
= guşa cu hipotiroidie dar cu fenomene de compresiune.
c. formele neuropate.
2. Hipertiroidiile :
a. indicaţii absolute :
= adenomul toxic tiroidian (PLUMMER),
= hipertiroidiile cu compresiune,
= hipertiroidiile cu visceralizare,
= hipertiroidiile majore fără răspuns la tratamentul medical.
b. indicaţii relative :
= hipertiroidia primară difuză şi boala GRAVES-BAZEDOW în două
circumstanţe :
intoleranţa sau lipsa de răspuns la tratamentul cu antitiroidiene şi
contraindicaţiile la terapia cu I .
131
3.Tiroiditele :
a. tiroidita cronică limfomatoasă (HASHIMOTO), când există compresiune, guşă
mare şi lipsă de răspuns la terapia medicamentoasă ;
b. tiroidita cronică fibroasă (RIEDEL), pentru fenomenele compresive.
4. Cancerul tiroidian nu ar trebui să figureze printre indicaţiile tiroidectomiei
subtotale dar unele situaţii pot nuanţa intervenţia cu caracter limitat. Astfel :
a. se poate vorbi de un tratament profilactic al cancerului tiroidian, prin rezolvarea
guşilor nodulare ;
b. în cancerul incipient, se poate realiza o lobectomie totală pentru lobul sediu şi
subtotală pentru lobul controlateral ;
c. în cancerele inoperabile, cu fenomene de compresiune, se poate recurge la o
tiroidectomie subtotală pentru degajarea conductului aero-digestiv.
CONTRAINDICAŢIILE :
1. Hipertiroidii :
a. formele centrale,
b. formele fără hipertrofie tiroidiană,
c. hipertiroidiile asociate cu boli grave (TBC evolutiv, neoplasme, insuficienţă
renală etc.),
d. hipertiroidiile copilului şi ale adolescentului,
e. formele pluri-endocrine,
f. la bolnavii psihici.
2. Cancerul tiroidian, stadiul IIb, III şi IV, care beneficiază de tiroidectomia totală sau
de ”disecţia gâtului”.
104
V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE
PREGĂTIREA GENERALĂ :
În guşile simple nu este necesară o pregătire specială.
În schimb, în hipertiroidii, pregătirea preoperatorie este absolut indicată şi de
importanţă deosebită, asigurând un mers post-operator cât mai simplu ; se admite că
intervenţia chirurgicală trebuie să survină numai după ce tireotoxicoza este controlată
medical ; pregătirea preoperatorie poate dura, după caz, de la una la zece săptămâni,
motiv pentru care este mai indicat să se realizeze în serviciile de endocrinologie decât în
cele de chirurgie ; aceasta are în vedere :
1. Sedarea hiperexcitabilităţii cortico-diencefalice :
a. repaos psihic : evitarea stărilor conflictuale, sedative de tip barbituric, diazepam,
bromuri, extraveral etc.
b. repaus fizic : somn de 10 - 14 ore pe zi ;
c. evitarea excitantelor : alcool, cafea, tutun etc.
2. Frenarea hipofizară prin hormoni tiroidieni, iod etc.
3. Componenta tiroidiană :
a. IODUL (PLUMMER - 1923) sub formă de soluţie de LUGOL în doze crescânde de
5 x 3 până la 25 x 3 picături pe zi ;
b. Antitiroidienele de sinteză (ATS), de tip Propylthiouracil, sunt valoroase dar
măresc friabilitatea glandei, prin accentuarea vascularizaţiei, de unde necesitatea
întreruperii lor cu 2 - 3 săptămâni înainte de operaţie ;
c. percloratul de K inhibă transportul iodului în foliculii tiroidieni dar poate
produce iritaţii gastrice şi chiar anemie aplastică ; se administrează numai în
cazurile de intoleranţă la ATS ;
4. Componenta periferică, prin blocarea efectelor excesului de hormoni tiroidieni
asupra ţesuturilor, cu reducerea tahicardiei :
a. guanetidină, inderal (propranolol), rezerpină ;
b. cardiotonice şi beta-blocantele trebuie utilizate cu prudenţă, având în vedere că
răspunsul la acestea este minim, atât timp cât există un exces de hormoni
tiroidieni.
MOMENTUL OPERATOR se alege în raport cu starea bolnavului şi are drept
parametri :
pulsul în jur de 80 - 90 b/min.,
curba ponderală în creştere,
sedare evidentă,
temperatura normală şi
constante biologice în limite satisfăcătoare.
RISCUL OPERATOR trebuie evaluat corect, el fiind net influenţat de :
decompensarea cardiacă,
tahicardiile nereductibile la tratament,
caşexie,
guşile voluminoase sau retrosternale,
existenţa compresiunilor sau a paraliziilor,
bolile asociate, vârstă etc.
105
VI. ANESTEZIE
Chirurgia modernă a tiroidei nu poate accepta decât ANESTEZIA GENERALĂ,
ca modalitate ideală pentru bolnav şi pentru chirurg. ANESTEZIA LOCO-REGIONALĂ
sau LOCALĂ păstrează doar un interes istoric sau, cel mult, pentru rarele contraindicaţii
ale anesteziei generale.
ANESTEZIA GENERALĂ :
elimină total starea de tensiune psihică a bolnavului,
asigură o analgezie perfectă,
permite oxigenare ideală,
controlează perfect funcţiile vitale şi asigură stabilitatea cardio-vasculară,
asigură confortul necesar chirurgului şi bolnavului.
Dezavantajele, mai mult teoretice, sunt reprezentate de lipsa de control a
integrităţii recurenţiale (bolnav necooperant) şi eventuala colabare a traheei, prin
traheo-malacie, după îndepărtarea suportului reprezentat de ţesutul tiroidian.
VII. INSTRUMENTAR
COMUN - tava mare de instrumente : pense fine, pense fără dinţi, decolatoare,
depărtătoare mici autostatice, depărtătoare FARABEUF, pense ”în dinţi de şoarece”,
disectoare boante ;
SPECIAL :
termocauter, aspirator, trusa de traheostomie etc.
Echipamentul de chirurgie laparoscopică.
IX. TEHNICĂ
Tiroidectomie subtotală pentru guşă multinodulară difuză
A. INCIZIA, în cravată, tip KOCHER, cu concavitate cranială, cu extremităţile
atingând marginile anterioare ale sterno-cleido-mastoidienilor şi cu punctul decliv la cca
1,5 - 2 cm deasupra furculiţei sternale, interesează : pielea, ţesutul celular subcutanat şi
muşchiul pielos al gâtului ; eliberarea lamboului cutaneo-muscular se face
= cranial, până la marginea superioară a cartilagiului tiroid, evidenţiind
musculatura sub-hioidiană şi marginile anterioare ale sterno-cleido-
106
mastoidienilor ; disecţia se realizează cu foarfecele, cu tamponul montat sau cu
bisturiul ; hemostază cu cauterul şi cu ligaturi pentru vasele mai mari (jugulare
anterioare). Lamboul cranial, mai mare, se fixează cu fire tractoare de cadrul
mesei de operaţie, asigurând libertatea câmpului operator.
= caudal, până aproape de furculiţa sternală.
B. SECŢIUNEA RAFEULUI MEDIAN, linia albă a musculaturii subhioidiene, pe
toată înălţimea câmpului operator şi îndepărtarea laterală a musculaturii subhioidiene
bine individualizate, ne conduc în loja tiroidiană, unde recunoaştem capsula tiroidiană
după aspect, culoare şi vascularizaţie ; acordăm o atenţie particulară sterno-tiroidienilor
care sunt mai greu de separat de glandă şi pot fi confundaţi cu capsula tiroidiană.
C. EXPLORAREA TIROIDIANĂ are în vedere hipertrofia tiroidiană, dezvoltarea
retrosternală sau retroesofagiană, rapoartele cu traheea, devierile traheale şi consistenţa
acesteia, calitatea parenchimului (friabil, hipervascularizat ; multinodular, nodulo-
chistic, fibros etc.), guşile supranumerare, nodulii adiacenţi, rapoartele glandei,
adenopatiile etc., elemente care prefigurează tipul şi caracterele intervenţiei chirurgicale,
eventualele dificultăţi posibile.
D. EXTERIORIZAREA LOBARĂ şi LOBECTOMIA SUBTOTALĂ DREAPTĂ,
timp capital al intervenţiei, presupune :
= expunerea corectă a feţelor laterală şi anterioară a lobului tiroidian ;
= eliberarea dinspre periferie a lobului din ataşurile care îl fixează în profunzime :
pediculul tiroidian superior, venele tiroidiene mijlocie şi inferioară şi aderenţele
cu traheea, timpi operatori succesivi ; de remarcat că odată realizată secţiunea
pediculilor vasculari, sângerarea intraoperatorie va fi mult diminuată ;
= manevra de decolare/exteriorizare a lobului tiroidian se realizează cu ajutorul
indexului stâng insinuat între capsula propriu-zisă a glandei şi fascia profundă
(capsula falsă sau chirurgicală), în spaţiul de clivaj juxtaglandular ; manevra este
facilitată de anestezia generală şi poate realiza - în situaţii favorabile - o
adevărată luxare a lobului tiroidian în câmpul operator ; manevra nu este
întotdeauna posibilă şi este chiar condamnată de unii practicieni, care o
consideră brutală şi nechirurgicală, putându-se solda cu dilacerarea pediculilor
vasculari şi cu hemoragii greu de controlat ; mai corect, când această luxare nu
este facilă, superficializarea lobului tiroidian se va face pe măsura rezolvării
pediculilor vasculari ;
= luxarea chiar parţială a lobului permite detaşarea capsulei glandulare propriu-
zise de fascia profundă şi în acest mod determinarea adevăratului plan de clivaj ;
= uneori, plasarea unor fire tractoare, trecute prin capsula şi parenchimul lobar, ne
ajută şi mai mult la medializarea acestuia, ceea ce pune în tensiune pediculul
vascular mijlociu, care se secţionează între pense ;
= se trece la pediculul superior, care trebuie preparat din aproape în aproape, prin
eliberarea polului lobar, în uşoară tracţiune caudală ; cu ajutorul disectorului
sau a tamponului montat, prin manevre de alunecare de jos în sus, pentru a
îndepărta ramul extern al laringeului superior, se individualizează pediculul
vascular, pe sub care se trece disectorul, dinăuntru în afară, ceea ce permite
ligatura pediculară razant cu capsula glandulară sau chiar pe extremitatea
polului tiroidian ; de remarcat că este mai corect să ligaturăm ramurile anterior şi
107
intern al arterei, cu menajarea ramului posterior care asigură şi vascularizarea
paratiroidei superioare ;
= ligatura pediculului vascular inferior presupune izolarea arterei tiroidiene
inferioare şi mai ales a venelor, cu dispoziţie plexală şi uneori voluminoase, în
raport cu hipertrofia glandei, şi ligatura-secţionarea lor cât mai aproape de
capsula tiroidiană ; o atenţie deosebită se acordă paratiroidei, care trebuie
menajată, şi nervului recurent, care poate fi lezat prin pensare, ligatură sau
secţionare ;
= se trece la secţionarea istmului tiroidian şi la disecţia şi secţiunea ligamentelor
tiro-traheale, ca şi a lobului piramidal, care amorsează lobectomia subtotală ;
= în acest moment prepararea lobului tiroidian pentru rezecţia propriu-zisă este
încheiată şi privirea de ansamblu asupra întregului lob, ne permite aprecierea
limitelor rezecţiei şi a volumului de ţesutului care trebuie păstrat ;
= rezecţia lobară propriu-zisă se realizează cu bisturiul comun (mai rar cu elec-
trobisturiul) şi începe de pe faţa laterală a lobului, pe toată înălţimea acestuia,
evo-luând către marginea postero-internă, prin secţiunea capsulei tiroidiene ; pe
măsura secţionării planului parenchimatos, vasele care sângerează vor fi pensate,
rând pe rând ; în final, o coroană de pense marchează ţesutul restant, o adevărată
suprafaţă ”crudă” dar exsanguă ; ligaturile vaselor şi îndepărtarea penselor
încheie lobec-tomia propriu-zisă ; la nevoie, se pot realiza recupe de ţesut
tiroidian, după caz ;
= de menţionat că este foarte greu de apreciat volumul restant al ţesutului
tiroidian, cu atât mai mult cu cât este greu de cunoscut valoarea funcţională a
acestuia ; sigur că experienţa chirurgului va avea cuvântul hotărâtor, acesta fiind
înclinat să îndepărteze mai mult ţesut tiroidian, hipotirodia postoperatorie fiind
mai uşor de compensat în condiţiile medicaţiei eficiente de care dispunem ;
= recontrolul hemostazei şi plasarea unor comprese umezite cu ser fiziologic, pe
suprafaţa de lobectomie şi în loja restantă, sunt bine venite până la realizarea
E. LOBECTOMIEI SUBTOTALE CONTROLATERALE care evoluează după
aceeaşi tehnică.
F. DRENAJUL LOJII este regula, fie cu ajutorul unui tub din cauciuc, despicat
pentru fiecare lojă tiroidiană, fie cu două tuburi mai subţiri, din plastic, exteriorizate
prin contraincizii.
G. REFACEREA ANATOMIEI LOCALE presupune sutura rafeului median al
subhioidienilor şi aplicarea unor agrafe MICHEL pe linia de incizie cutanată ;
pansamentul, uşor compresiv, cu mai multe comprese şi fixat cu faşă lată, încheie
intervenţia care a evoluat în cele mai bune condiţii.
X. VARIANTE TEHNICE
A. INCIZIA poate fi :
verticală, mediană ; folosită de către unii autori pentru guşile de mici dimensiuni,
este puţin recomandabilă ;
poate fi de asemenea, mai scurtă sau mai lungă, mai concavă sau mai puţin, în raport
cu mărimea glandei, cu grosimea gâtului etc. ; nu sunt lipsite de interes diversele
semne sau repere trasate pe piele, mai ales în cazul unor deformări locale importante
şi care - în finalul intervenţiei - vor uşura sutura lamboului cutaneo-muscular şi vor
108
evita decalajele neplăcute.
B. MUSCULATURA SUB-HIOIDIANĂ poate fi secţionată transversal, de o
singură parte sau bilateral ; această secţiune nu are nici un fel de inconveniente şi, acolo
unde este absolut necesară, să nu ezităm s-o realizăm : ea ne aduce lumină suficientă, ne
creează un câmp comod şi devine utilă tocmai în momentele critice în care ne putem afla
în timpul intervenţiei chirurgicale, vis-a-vis de necesităţile de hemostază ; la momentul
refacerii musculaturii, aceasta se suturează în foarte bune condiţii şi fără neajunsuri, cu
fire separate de catgut. Secţiunea musculaturii subhioidiene trebuie realizată la nivelul
extremităţii superioare a cartilagiului tiroid, cu atenţie pentru a nu intercepta ansa
nervului hipoglos care coboară în lungul marginii laterale a musculaturii pretiroidiene
C. După descoperirea şi eliberarea lobului, după ligatura separată a celor doi
pediculi inferior şi superior, se poate face COMPRESIUNEA PEDICULULUI
MIJLOCIU, digital sau cu tamponul montat, se secţionează ţesutul glandular în „ic”
îndepărtând parenchimul dorit, după care, un surjet întrerupt de catgut reface,
hemostatic, continuitatea bontului restant ; rezultatul final este reprezentat de două
bonturi tiroidiene, strânse de surjetul aplicat, de o parte şi de alta a laringelui.
D. Se poate realiza TIROIDECTOMIA SUBTOTALĂ CU DESCOPERIREA PRI-
MARA A RECURENŢILOR, care rămân sub supravegherea permanentă a chirurgului ;
de remarcat că, de regulă, cei doi recurenţi nu intră în rapoartele imediate ale
tiroidectomiei subtotale încât, descoperirea deliberată a lor poate reprezenta un avantaj
şi un dezavantaj, disecţia şi izolarea lor putând determina, prin ele înşile, iritaţii sau
leziuni nervoase adevărate.
E. DESCOPERIREA şi DISECŢIA PARATIROIDELOR ca şi a vascularizaţiei lor
trebuie proscrisă ; în general paratiroidele se pot observa sau palpa prin intermediul
stratului grăsos dintre polul tiroidian superior şi cartilagiul tiroid (paratiroidele
superioare), în timp ce paratiroidele inferioare pot fi dispuse diferit, marea majoritate
aflându-se pe faţa posterioară a polului tiroidian inferior, lateral sau sub el ; rapoartele
recurentului şi ale paratiroidelor sunt foarte apropiate la nivelul bifurcaţiei tiroidienei
inferioare.
F. GUŞA RETRO-STERNALĂ sau INTRATORACICĂ reclamă fie luxarea glandei
în câmpul operator, fie sternotomie sau chiar toracotomie complimentară, mai ales dacă
guşile sunt voluminoase.
G. TIROIDECTOMIA LAPAROSCOPICĂ nu mai este o fantezie şi poate fi
realizată, cu avantaje deosebite pentru bolnav.
109
Lezarea nervilor recurenţi, prin elongare, strivire, ligatură sau secţionare devine o
simplă constatare, la sfârşitul intervenţiei, după detubare ; leziunea ambilor recurenţi
determină insuficienţă respiratorie acută şi reclamă măsuri deosebit de rapide
(reintubare sau traheostomie), altfel putem pierde bolnavul pe masa de operaţie.
110
= traheita şi traheo-malacia (ratatinarea traheei, lipsită de suportul tiroidian) sunt
mai rare .
Precoce :
a. bronho-pulmonare,
b. cardio-vasculare,
c. endocrine :
= criza tireotoxică apare în primele 24 - 48 de ore şi se caracterizează prin
exacerbarea fenomenelor de hipertiroidie (astăzi este cu mult mai rară, graţie
unei bune pregătiri preoperatorii, putându-se întâlni sub forme miniaturale,
larvate), şi este definită de 3 grupe de simptome :
neuro-psihice : agitaţie psihomotorie, delir, stare confuzională sau, mult mai
arterială ;
hipertermie de peste 40o ;
111
Parezele sau paraliziile recurenţiale însoţite de tulburări severe de respiraţie sau de
fonaţie pot impune traheostomiile de durată, cu compensare funcţională relativă,
odată cu trecerea timpului.
Recidivele sunt relativ rare, ca şi
Malignizarea ţesutului tiroidian restant.
**
112
CAPITOLUL IV
SÂN
10.TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL
AFECŢIUNILOR SEPTICE ALE SÂNULUI
11. SECTORECTOMIA MAMARĂ
12. MASTECTOMIA SIMPLĂ
13. AMPUTAŢIA MAMARĂ LĂRGITĂ
(OPERAŢIA HALSTED)
14. MASTECTOMIA CU EVIDARE
GANGLIONARĂ
113
Patologia
Patologia mamară
mamară este este dominată,
dominată, fărăfără îndoială,
îndoială, de de cancerul
cancerul
mamar,
mamar, al doilea ca frecvenţă, după cancerul de col uterin,
al doilea ca frecvenţă, după cancerul de col uterin,
reprezentând
reprezentând20 20- -25%
25%dindincancerele
cancerelefemeii
femeiişişi15 15––20%
20%dindincauzele
cauzele
de
dedeces.
deces.
Dacă
Dacă timp
timp dede aproape
aproape 100 100 dede ani,
ani, chirurgia
chirurgia aa reprezentat
reprezentat
singurul
singurul mijloc terapeutic, iar în cadrul acestuia, amputaţiamamară
mijloc terapeutic, iar în cadrul acestuia, amputaţia mamară
de
detip
tipHALSTED
HALSTEDaafost fostintervenţia
intervenţiachirurgicală
chirurgicalădominantă,
dominantă,progresele
progresele
indubitabile
indubitabile ale ale farmacologiei
farmacologiei şişi fizioterapiei
fizioterapiei ultimelor
ultimelor decenii
decenii au au
permis diversificarea modalităţilor terapeutice, în care chirurgia
permis diversificarea modalităţilor terapeutice, în care chirurgia
rămâne
rămâne doar doar oo secvenţă,
secvenţă, foartefoarte importantă,
importantă, aa unui unui complex
complex
terapeutic bine conturat.
terapeutic bine conturat.
AuAu devenit
devenit evidente
evidente neajunsurile
neajunsurile amputaţiei
amputaţiei mamare mamare şi, şi, înîn
paralel, posibilităţile unei chirurgii mai limitate, mai puţin
paralel, posibilităţile unei chirurgii mai limitate, mai puţin
infirmizante,
infirmizante, care
care au au realizat
realizat capitolul
capitolul „chirurgiei
„chirurgiei conservatoare
conservatoare aa
cancerului
cancerului mamar”, definitiv intrat în practica curentăşişicare
mamar”, definitiv intrat în practica curentă caredevine
devine
un
unadevărat
adevăratstandard
standardde deauraurpentru
pentrustadiile
stadiileI IşişiII.II.
Mai
Mai mult,
mult, aplicarea
aplicarea pe pe scară
scară tottot mai
mai largălargă şişi diversificarea
diversificarea
tehnicilor
tehnicilor minim invazive (de tip toracoscopic),pot
minim invazive (de tip toracoscopic), potcontribui
contribuilalaatacul
atacul
unor
unorgrupe
grupeganglionare
ganglionare(mamari
(mamariinterni),
interni),altfel
altfelinaccesibile
inaccesibilechirurgiei
chirurgiei
curente,
curente,ceea
ceeace cereprezintă
reprezintăun unfactor
factorde dereal
realprogres
progrespentru
pentruterapia
terapia
cancerului
canceruluimamar.
mamar.
NuNu întâmplător,
întâmplător, iniţiem
iniţiem prezentarea
prezentarea tehnicilor
tehnicilor chirurgicale
chirurgicale
pentru
pentru cancerul
cancerul mamar
mamar cu cu amputaţia
amputaţia mamară
mamară HALSTED, HALSTED, tocmai
tocmai
pentru
pentru a ilustra, şi mai convingător, elementele conservatoare ale
a ilustra, şi mai convingător, elementele conservatoare ale
tehnicilor
tehniciloractuale.
actuale.
114
10
TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL
AFECŢIUNILOR SEPTICE ALE SÂNULUI
I. CADRU TEMATIC
Afecţiunile septice ale sânului se pot dezvolta :
fie la nivelul elementelor nobile, ale lobilor glandulari, cu precădere în timpul
perioadei de lactaţie, care favorizează retenţia şi inflamaţia glandulară (mastite),
fie la nivelul structurilor înconjurătoare, cutanate sau celulo-conjunctive,
superficiale sau profunde, ca în orice altă zonă a corpului.
Ca în cadrul tuturor afecţiunilor inflamatorii, aspectele de patologie mamară pot
fi acute sau cronice, în ambele situaţii faza de tratament medical putând întrerupe evo-
luţia proceselor septice ; odată acestea constituite, intervenţia chirurgicală se impune, cu
respectarea particularităţilor anatomice şi funcţionale ale sânului.
115
minore care devin porţi de intrare pentru microbism, ca la orice nivel cutanat.
Mastita puerperală : cea mai frecventă cauză de supuraţie mamară, este favorizată
de prezenţa laptelui (mediu de cultură bun), de canalele galactofore deschise şi de
septicitatea potenţială a suptului ; de asemenea, ca factori de risc pot fi semnalaţi :
mameloanele ombilicate, care nu permit o alăptare corectă sau lipsa de golire
completă a sânului, ceea ce antrenează stagnarea şi angorjarea mamară.
Galactoforita acută supurată : formă severă de supuraţie mamară.
Mastita supurată difuză.
2. Afecţiuni cronice :
Mastitele cronice nespecifice : abcesul cronic, flegmonul cronic lignos,
galactocelul, hidrosadenita areolară ;
Mastitele cronice specifice : tuberculoza mamară cu abces rece, luesul mamar
nodular (goma) sau pseudotumoral ;
Micozele mamare : blastomicoza, sporotricoza, actinomicoza, candidoza ;
Parazitozele mamare : chist hidatic ;
Alte mastite : mastita granulomatoasă cu celule gigante, mastita cu plasmocite etc.
CONTRAINDICAŢII :
Mastita carcinomatoasă, care beneficiază de tratament specific.
V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE
Pregătirea generală vizează tratamentul antibiotic şi reechilibrarea
compartimentelor afectate, acolo unde este cazul.
Pregătirea locală este comună, cu golirea, pe cât posibil, a sânului (în cazul
femeilor care alăptează) şi aseptizarea regiunii.
VI. ANESTEZIE
ANESTEZIA GENERALĂ, inhalatorie sau intravenoasă, fără sau (mai rar) cu
I.O.T., convine majorităţii bolnavelor, supuraţiile mamare necesitând anestezii de
bună calitate, care să permită o evacuare cât mai corectă a colecţiilor purulente.
În situaţii cu totul excepţionale, de contraindicaţii ale anesteziei generale, se poate
recurge la ANESTEZIA LOCALĂ, corect realizată.
VII. INSTRUMENTAR
COMUN - tava de instrumente pentru intervenţii mici.
SPECIAL - nimic deosebit.
IX. TEHNICĂ
Drenaj pentru mastită puerperală a cadranului infero-extern
116
A. INCIZIA se plasează în plină zonă de fluctuenţă, radiară, oprindu-se la
marginea areolei mamare, suficientă pentru realizarea manevrelor de debridare a
cavităţii de supuraţie.
B. EVACUAREA COLECŢIEI se face nu numai în mod pasiv ci prin introducerea
unui tampon montat care va debrida şi evacua ţesuturile mortificate din cavitatea de
supuraţie ; lavajul larg cu ser fiziologic, cloramină sau soluţie de betadină aseptizează
cavitatea rămasă.
C. INTRODUCEREA UNUI DEGET permite o mai bună debridare a ţesuturilor
necrozate şi poate sesiza expansiunile purulente secundare.
D. MEŞAJUL cavităţii, relativ strâns, stopează eventuala sângerare posibilă,
redusă cantitativ.
E. PANSAMENTUL LOCAL şi faşa de tip „spică” aplicată pe zonă, încheie
intervenţia chirurgicală.
X. VARIANTE TEHNICE
A. Inciziile de alt gen pot fi necesare :
De diverse lungimi, în raport cu mărimea colecţiei şi cu fuzeele supurative ;
Inciziile pot fi plasate în alte zone, în raport cu situaţia colecţiilor ;
Contrainciziile, în mai multe zone, sunt binevenite în supuraţiile extinse, evitând
o incizie mare ;
Înciziile în arc, paralele cu areola mamară, pot avea avantaje cosmetice ;
Inciziile submamare sunt preferabile când sunt posibile.
Pentru cazurile cronice inciziile pot include orificiile fistuloase sau zone de
scleroză mamară care, lăsate pe loc, pot întreţine supuraţiile locale, ca şi unele
porţiuni de tegument afectat.
B. Drenajul cu tuburi poate fi folosit.
Drenajul cu tuburi nu întruneşte adeziunea noastră.
117
pansamentul primar va fi înlocuit a doua zi, cu sau fără meşaj, de data aceasta mai
puţin compresiv, în raport cu evoluţia locală ; de cele mai multe ori, dacă am
insistat cu debridarea digitală, avem surpriza unor ţesuturi cu aspect plăcut, cu
reducerea evidentă a fenomenelor inflamatorii ;
evacuarea mecanică (prin pompă) a laptelui poate fi necesară, pentru
desangorjarea sânului ;
reluarea alimentaţiei naturale va fi posibilă curând.
**
118
11
SECTORECTOMIA MAMARĂ
I. CADRU TEMATIC
SECTORECTOMIA MAMARĂ face parte din mastectomiile parţiale.
Vorbind despre „sectorectomia mamară”, aceasta ar trebui să fie comandată de
unităţile anatomo-funcţionale ale glandei, respectiv de lobii glandulari şi canalele
galactofore care le deservesc. Este motivul pentru care unii autori sunt împotriva
termenului de „sectorectomie” mamară, glanda nefiind organizată pe sectoare sau
segmente.
În practică, se foloseşte o clasificare aleatorie, conform căreia se pot realiza :
sectorectomii „adevărate” sau „dirijate”, determinate de distribuţia canalelor
galactofore, dealtfel destul de greu de delimitat ; în contrast cu aceasta, pot exista
sectorectomii „nedirijate”, denumite de astă dată, „mastectomii parţiale”.
119
dintre rezultatele la distanţă fiind determinat de recidivele locale.
Piesa de exereză poate interesa şi învelişul cutanat corespunzător sau acesta poate
fi menajat.
Piesa de exereză nu trebuie morcelată, strivită sau supusă altor acţiuni
susceptibile de a induce poluarea câmpului operator sau a unor recidive locale.
Examinarea macroscopică şi histologică a piesei de exereză este obligatorie.
V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE
Pregătirea generală vizează tratamentul antibiotic şi reechilibrarea
compartimentelor afectate, acolo unde este cazul.
Pregătirea locală este comună, cu asanarea focarelor septice sau a ţesuturilor
necrozate.
120
VI. ANESTEZIE
Anestezia care intră în discuţie este numai ANESTEZIA GENERALĂ, nu atât
pentru dificultăţile intraoperatorii cât pentru eventualitatea existenţei unui proces
malign care poate fi diseminat în cadrul unei anestezii locale.
În acest sens, ANESTEZIA GENERALĂ (intravenoasă sau inhalatorie), de scurtă
durată, este bine venită.
VII. INSTRUMENTAR
COMUN - tava de instrumente pentru intervenţii mici.
SPECIAL - nimic deosebit.
IX. TEHNICĂ
Sectorectomie mamară pentru tumoră benignă
a cadranului infero-extern
A. INCIZIA - se realizează în axul tumorii şi radiar faţă de mamelon, suficientă
pentru a permite extirparea corectă a sectorului mamar.
B. SECTORECTOMIA propriu-zisă :
prinderea zonei tumorale între două degete, face ca planurile supraiacente tumorii
să fie bine fixate şi accesibile bisturiului de secţiune ; odată pielea şi ţesutul
celular secţionate,
se pune în evidenţă tumora mamară, se apreciază lipsa planului de clivaj după
care, din aproape în aproape, cu ajutorul foarfecelui sau a bisturiului rece sau
electric, tumora se îndepărtează, înconjurată de o coroană sau o lamă de ţesut
mamar indemn.
C. HEMOSTAZA corectă se face prin pensarea şi ligatura directă a vaselor, sau cu
ajutorul termocauterului.
D. CAPITONAJUL poate deveni necesar, mai ales când lipsa de substanţă este
mai mare şi se realizează cu ajutorul unor fire de catgut trecute în „U” sau „X”, de cele
mai multe ori pe un tub de dren. Este foarte important ca acest capitonaj să nu realizeze
deformităţi nedorite ale sânului.
E. SUTURA ŢESUTULUI CELULAR şi A PIELII se face în mod obişnuit, fără
tensiune, pentru realizarea unei cicatrici suple, cosmetice.
F. PANSAMENTUL simplu sau uşor compresiv, încheie intervenţia operatorie.
X. VARIANTE TEHNICE
Rezecţia sectorială dirijată are în vedere unul sau mai mulţi lobi mamari, după
reperarea canalelor galactofore corespunzătoare (cu albastru de metilen –
CHIRICUŢĂ).
121
Rezecţia sectorială nedirijată sau mastectomia parţială interesează un segment de
ţesut mamar, fără a respecta topografia lobilor glandulari.
Formaţiunea tumorală se poate ridica împreună cu elipsa tegumentară
corespunzătoare, mai ales în cazurile de fistule, cicatrici vechi, etc.
Incizia mamară se poate plasa în şanţul submamar, la marginea areolei mamare
sau poate fi concentrică, corespunzând unor comandamente estetice.
Incizia periareolară poate fi utilă în tumorile de mici dimensiuni.
Se pot realiza diferite artificii de acoperire a defectului cutanat, în cazul unor
sacrificii importante de ţesut mamar şi cutanat.
**
122
12
MASTECTOMIA SIMPLĂ
I. CADRU TEMATIC
MASTECTOMIILE sunt intervenţiile chirurgicale care îndepărtează glanda
mamară în totalitate.
Ele pot fi realizate în mod diferit :
cu păstrarea învelişurilor cutanate, a areolei şi a muşchilor pectorali (mastectomia
subcutanată) sau
cu ridicarea în bloc a tuturor structurilor mamare.
Pentru indicaţiile oncologice, mastectomia simplă izolată poate fi practicată ca
atare sau însoţită de atacarea ariei limfatice şi a ţesuturilor susceptibile de a participa la
procesul de oncogeneză, ceea ce defineşte :
1. MASTECTOMIA SIMPLĂ, singura care poate avea atât indicaţii neoncologice cât şi
oncologice, şi
2. MASTECTOMIA EXTINSĂ, indicată în anumite forme de cancer mamar.
În general, respectarea principiilor oncologice reclamă satisfacerea unui obiectiv
dublu :
Îndepărtarea organului afectat de procesul neoplazic, organul ţintă, cât şi
Suprimarea ariei sale limfatice.
Atât timp cât chirurgia a reprezentat singura modalitate de satisfacere a celor
două obiective, intervenţiile chirurgicale au fost dominate de amputaţia mamară cu
evidare ganglionară axilară, intervenţie socotită astăzi mutilantă, înlocuită de intervenţii
mai limitate dar suplinite de tratamentul oncologic complex, multimodal.
123
Piesa de exereză nu trebuie morcelată, strivită sau supusă altor acţiuni
susceptibile de a induce poluarea câmpului operator sau a unor recidive locale.
Examinarea macroscopică şi histologică a piesei de exereză este obligatorie.
Fiind o intervenţie mutilantă, ea trebuie să urmeze unui diagnostic corect şi
convingerii în ireversibilitatea leziunilor, ca singură resursă terapeutică posibilă ;
pentru femeile mastectomizate, infirmitatea poate deveni deosebit de greu de
suportat, motiv pentru care mamoplatiile diverse devin obligatorii
124
CONTRAINDICAŢIILE sunt reprezentate de cazurile care pot beneficia de
soluţii mai limitate sau, dimpotrivă, reclamă intervenţii de amploare, cu viză de
radicalitate, eventual după tratament multifactorial complex.
V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE
Pregătirea generală are în vedere reechilibrarea compartimentelor afectate şi
tratamentul afecţiunilor viscerale.
Pregătirea locală este comună, eventual după aplicarea unor tratamente
antiinflamatorii sau antibiotice.
VI. ANESTEZIE
Singura anestezie care intră în discuţie este ANESTEZIA GENERALĂ, cu sau fără
I.O.T.
VII. INSTRUMENTAR
COMUN - tava de instrumente pentru intervenţii mici sau mijlocii.
SPECIAL - nimic deosebit sau electrobisturiu, aspirator.
IX. TEHNICĂ
Mastectomie simplă pentru tumoră ulcerată
A. INCIZIA are formă eliptică, centrată de formaţiunea tumorală şi la distanţă de
5 - 6 cm de aceasta.
B. MASTECTOMIA PROPRIU-ZISĂ se realizează, ridicând ”în bloc” întreaga
piramidă mamară cu învelişurile ei cutanate şi celulo-grăsoase, descoperind planul
aponevrotic al marelui pectoral, cu ajutorul bisturiului rece sau al celui electric.
C. HEMOSTAZA, îngrijită, prin aplicarea unor ligaturi sau prin puncte de
coagulare ţintite, decurge ca la orice intervenţie chirurgicală.
D. DRENAJUL subcutanat, pe cât posibil aspirativ, devine aproape regula, fiind
vorba de o suprafaţă crudă relativ extinsă.
E. SUTURA PIELII decurge în mod obişnuit, pe cât posibil, fără tensiune, la
nevoie folosind unele artificii plastice pentru acoperirea unui defect cutanat mai mare.
F. PANSAMENTUL, moderat compresiv, încheie intervenţia chirurgicală.
X. VARIANTE TEHNICE
A. Mastectomia subcutanată are în vedere extirparea glandei mamare, cu
păstrarea areolei mamare şi a tegumentului sau a unei părţi a acestuia ; poate fi indicată
în tumorile benigne şi are mai mult o viză estetică, discutabilă în absenţa unui procedeu
125
plastic ; pentru tumorile de dimensiuni mai mici, incizia la limita areolei poate fi
suficientă.
B. Inciziile atipice, în raport cu leziunile de rezolvat, pot reclama diferite artificii
pentru acoperirea cutanată.
C. Se citează variante plastice pentru mastectomia subcutanată, cu plasarea
inciziei în şanţul submamar, sacrificând uneori principiul oncologic în favoarea celui
estetic. Pentru tumorile voluminoase, incizia submamară poate reclama unele prelungiri
pentru îndepărtarea prelungirii axilare.
D. În unele situaţii, defectul cutanat poate fi important, urmând a fi acoperit cu
grefe cutanate libere, prin lambouri alunecate sau cu epiploon şi grefe cutanate
(CHIRICUŢĂ).
126
13
AMPUTAŢIA MAMARĂ LĂRGITĂ
(OPERAŢIA HALSTED)
I. CADRU TEMATIC
AMPUTAŢIA DE SÂN (OPERAŢIA HALSTED) este intervenţia chirurgicală
creditată, timp de aproape 100 de ani, ca singura cu caracter de radicalitate pentru
cancerul mamar.
În 1894, HALSTED a introdus în practică intervenţia care-i poartă numele şi care
a dominat, multă vreme, chirurgia cancerului mamar ; ea implică ridicarea piramidei
mamare, cu cât mai mult din învelişurile cutanate, a ambilor muşchi pectorali şi evidarea
celulo-limfoganglionară axilară ; în realitate, este o intervenţie nu numai mutilantă,
grevată de neajunsuri supărătoare, dar şi cu radicalitate relativă, întrucât nu atacă relee
ganglionare importante (supraclavicular şi mamar intern de aceeaşi parte şi
controlaterale).
Cu toate acestea, nu trebuie să ignorăm faptul că operaţia HALSTED a salvat mii
de vieţi, într-o perioadă în care tratamentul chirurgical era singura modalitate
terapeutică ; chiar dacă ulterior şi-a demonstrat neajunsurile, acestea trebuie privite în
context, în măsura în care astăzi dispunem de tratamentul oncologic multimodal, cu
eficienţă reală şi admiţând că bolnavele ultimelor decenii nu se aseamănă cu bolnavele
perioadei de dominare a operaţiei HALSTED.
În raport cu neajunsurile operaţiei HALSTED, au fost imaginate atitudini
terapeutice diferite, susţinute de tehnici nuanţate. Astfel, experienţa acumulată în
tratamentul cancerului mamar permite conturarea a cel puţin patru atitudini posibile,
reprezentate de tot atâtea grupuri de practicieni :
= grupul minimaliştilor, care consideră că simpla tumorectomie sau sectorectomie
mamară poate fi suficientă, bolnavele urmând a fi supuse tratamentului oncologic
complex ;
= grupul moderaţilor optează pentru mastectomie fără evidare axilară dar cu
tratament postoperator multimodal, fizioterapic şi medicamentos ;
= grupul radicaliştilor, care practică mastectomia dublată de evidare ganglionară
axilară, cu sau fără extirparea muşchilor pectorali, şi
= grupul supraradicaliştilor care pledează pentru extensia actului chirurgical la
maximum posibil : mastectomie, ridicarea musculaturii pectorale, evidare
ganglionară axilară, mamară internă, supraclaviculară, dezarticulaţie a membrului
superior, a peretelui toracic etc.
În prezent, atitudinile expuse pierd din consistenţă, odată cu conturarea
capitolului de chirurgie conservatoare a cancerului mamar, ca şi a tehnicilor minim
127
invazive, de tip toracoscopic, care pot satisface, pentru unele cazuri, caracterul de
supraradicalitate.
Dacă multă vreme, limfadenectomia teritoriului aferent, cât mai complet posibilă
a reprezentat, pentru toate localizările canceroase, un principiu indiscutabil, practica a
arătat că o limfadenectomie cu adevărat totală şi sigură nu este posibilă şi că, de
asemenea, limfadenectomia completă suprimă şi „duşmani” dar şi prieteni. Se
conturează, din ce în ce mai mult, principiul „mappingului” preoperator în care este
vorba de cunoaşterea mai exactă a nodulilor susceptibili de focalizare neoplazică
(„nodulul santinelă” ş.a.), menită să dirijeze mersul actului chirurgical ablativ limfatic.
128
6. ŢESUTUL GRĂSOS care înveleşte glanda în totalitate, este repartizat în două
straturi:
un strat pre-mamar, format din lobuli grăsoşi separaţi de ligamentele lui COOPER
(care pornesc de pe crestele DURET, de pe faţa anterioară a glandei şi se inseră pe
faţa profundă a dermului), responsabile de edemul dermic din cancerele care
depăşesc capsula fibroasă, şi
un strat retro-mamar (bursa lui CHASSAIGNAC).
C. VASCULARIZAŢIA :
A R T E R E L E sunt reprezentate de :
1. Mamara internă (toracica internă), din subclaviculară, coboară uşor oblic în afară, la
cca 1,5 cm de marginea externă a sternului, până la nivelul cartilagiului costal VI,
prin 6 ramuri perforante, care traversează spaţiile intercostale respective, însoţite de
ramurile venei mamare interne şi de lanţul limfatic mamar intern, şi vascularizează
faţa profundă a glandei şi pielea regiunii interne a mamelei.
2. Artera axilară irigă partea externă şi inferioară a glandei, prin :
a. mamara externă (toracica laterală), care merge în jos şi înainte, pe peretele toracic,
între marele pectoral şi marele dinţat,
b. scapulara inferioară, colaterala cea mai importantă a axilarei, care ia naştere la
marginea inferioară a muşchiului subscapular şi abordează mai ales faţa
anterioară a glandei,
c. acromio-toracică, având originea deasupra micului pectoral şi care perforează
aponevroza clavi-pectoro-axilară şi
d. toracica inferioară.
3. Ramurile mamare din intercostale (din aortă) au un debit mai redus şi se ramifică pe
faţa posterioară a glandei.
V E N E L E reprezintă principala cale de diseminare a metastazelor la distanţă.
1. Venele reţelei superficiale, evidente în timpul sarcinii şi lactaţiei, realizează un cerc
subareolar, CERCUL VENOS AL LUI HALLER, care se varsă în vena jugulară
externă.
2. Venele reţelei profunde au aceleaşi denumiri cu arterele şi ajung în sistemul venos
cav superior.
LIMFATICELE
Primul releu limfatic este realizat de limfaticele mamare, axilare şi
mamare interne :
1. Limfaticele mamare realizează :
a. o reţea superficială, dermică şi subdermică, tributară plexului areolar şi
subareolar (SAPEY) şi
b. o reţea profundă, inter- şi peri-lobulară, de unde circulaţia limfatică urmează :
= căi eferente principale :
calea axilară, care adună limfa de la întreaga glandă, pe calea feţei anterioare şi
supraclaviculari,
129
calea transpectorală, având ca staţie intermediară ganglionul ROTTER,
calea retropectorală, care înconjoară marginea liberă a marelui pectoral şi se
intercostal, şi
inferior, între coastele 4 şi 5.
130
= spinal (în lungul nervului spinal).
b. canalul toracic (în stânga) şi
c. marea venă limfatică (în dreapta).
De remarcat că se consideră :
ganglioni invadaţi neoplazic (N1b), nodulii mai mici de 2 cm dar duri, şi
131
urmând direcţia muşchiului său satelit, coraco-brahial, şi care este alcătuit din :
= artera axilară, în centrul pachetului,
= vena axilară, înainte şi înăuntru faţa de arteră, şi
= ramurile terminale ale plexului brahial, dispuse în jurul arterei :
trunchiul antero-extern, în urma arterei şi
vasele scapulare şi
132
ecranului muscular pectoral, ceea ce poate provoca neajunsuri („sindromul de
piele scurtă”) dar şi împiedicarea aplicarea iradierii locale,
cicatricile retractile sau cheloide,
Se pare că chirurgia modernă a cancerului mamar dă tot mai mult câştig de cauză
unor modalităţi operatorii mai conservatoare, mai puţin mutilante pentru bolnave
şi mai susceptibile de a favoriza tratamentele fizioterapice ulterioare, în contextul
unui tratament oncologic complex.
V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE
133
Pregătirea generală este comună cu a intervenţiilor de amploare : reechilibrarea
hidro-electrolitică şi, mai ales, corectarea stărilor de anemie şi hipoproteinemie în care
bolnavele se pot afla. A nu se uita că intervenţia este şocantă şi, uneori poate fi
sângerândă.
Pregătirea locală are în vedere toaleta amplă a regiunii axilare.
VI. ANESTEZIE
Numai ANESTEZIA GENERALĂ cu I.O.T. poate intra în discuţie, singura care
poate asigura liniştea pentru bolnavă şi confortul pentru chirurg.
În unele situaţii, în care se apelează la examenul histologic extemporaneu, se
poate recurge la o anestezie generală de scurtă durată, intravenoasă sau
inhalatorie, pentru recoltarea ţesuturilor, urmând ca la sosirea rezultatului pozitiv,
faţă de necesitatea continuării intervenţiei, să se perfecteze anestezia generală cu
I.O.T.
VII. INSTRUMENTAR
COMUN - tava mare de instrumente ;
SPECIAL :
Disectoare boante, depărtătoare FARABEUF sau de tip valvă, scurte şi late,
bisturiu electric, aspirator etc.
Echipamentul de chirurgie toracoscopică.
IX. TEHNICĂ
Amputaţia mamară lărgită (HALSTED) pentru tumoră
a cadranului supero-extern
A. INCIZIA - clasică, ”în rachetă”:
1. Segmentul intern porneşte din dreptul inserţiei bicipitale a marelui pectoral, se
apropie la 3 - 4 mm de marginea inferioară a claviculei, coboară paralel cu sternul, se
încurbează în afară, ocolind piramida mamară şi se termină sub pliul mamar, la
nivelul inserţiilor superioare ale dreptului abdominal.
2. Segmentul extern se desprinde de linia de incizie internă după ce a depăşit vârful
axilei, ocoleşte piramida mamară în afară, urmând direcţia marginii externe a
marelui dorsal şi se îndreaptă către extremitatea segmentului intern, sub pliul
mamar.
3. Incizia interesează pielea, ţesutul celular şi grăsos subcutanat, secţionat oblic spre
înăuntru.
134
4. Hemostază îngrijită cu termocauterul sau cu fire subţiri de catgut sau aţă.
B. DESCHIDEREA AXILEI implică ridicarea peretelui anterior al acesteia,
respectiv a micului pectoral, ”cheia” pătrunderii în axilă, şi presupune :
1. Secţiunea marelui pectoral ; acesta se ridică pe deget la nivelul tendonului bicipital
care se secţionează ; muşchiul se prinde cu o pensă solidă şi se tracţionează spre linia
mediană.
2. Marele pectoral se clivează de deltoid, menajând vena cefalică.
3. Se secţionează fasciculul subclavicular al marelui pectoral la cca 1 cm sub claviculă,
odată cu pachetul vasculo-nervos al muşchiului, aflat pe faţa posterioară a sa (grupul
IV ganglionar se ridică şi se trimite la examenul histologic).
4. Urmează incizia aponevrozei clavi-coraco-pectoro-axilare, începând de la nivelul
muşchiului coraco-brahial.
5. Se secţionează teaca subclavicularului. şi
6. Odată cu secţiunea tendonului micului pectoral, cu atenţie la vena axilară care este
aplicată direct pe faţa posterioară a lui, axila este deschisă.
C. EVIDAREA AXILARĂ presupune disecţia şi eliberarea venei axilare,
considerată drept ”cheia” acestui timp operator, la sfârşitul intervenţiei vena trebuind să
rămână perfect denudată :
1. Se începe chiar din vârful axilei, de la nivelul unde vena axilară încrucişează prima
coastă, de sub claviculă, secţionând, din aproape în aproape, micile vene aferente
venei axilare.
2. Disecţia evoluează în jos şi în afară, cu disectorul bont sau cu tamponul montat.
3. Se secţionează şi ligaturează vasele mamare externe înspre peretele toracic.
4. Se ligaturează-secţionează marea venă subscapulară, manevră care facilitează
ridicarea ”în bloc” a conţinutului axilar.
5. Elementele nervoase care apar în cursul disecţiei axilare (1 - 2 perforante
intercostale, nervii marelui dinţat şi al marelui rotund) trebuie izolate şi menajate,
fiind sacrificate numai în măsura în care sunt prinse în procesul tumoral.
6. Evidarea axilară se încheie cu disecţia peretelui intern şi posterior al axilei, cu sau
fără secţionarea vaselor scapulare.
7. Spălarea largă a câmpului operator, cu ser fiziologic sau dextran, are drept scop
îndepărtarea unor celule neoplazice mobilizate sau a fragmentelor de ţesut grăsos şi
finalizează timpul axilar.
D. SECŢIUNEA PLANULUI PECTORAL se realizează direct, facilitată de
tracţiunea şi detaşarea lui de pe planul condro-costal, cu atenţie pentru a nu deschide
pleura, cu hemostază corectă, pas cu pas, concomitent ridicarea întregii piese operatorii.
E. HEMOSTAZA, LAVAJUL CÂMPULUI OPERATOR şi DRENAJUL urmează
calea obişnuită iar
F. SUTURA PIELII şi PANSAMENTUL uşor compresiv, după apropierea
membrului superior de torace, încheie intervenţia chirurgicală.
X. VARIANTE TEHNICE
A. INCIZIA poate suferi modificări în raport cu topografia tumorii, dar ea trebuie
să respecte o distanţă faţă de marginile tumorii de cel puţin 4 – 5 cm.
B. La DESCHIDEREA AXILEI, se poate asocia şi îndepărtarea muşchiului sub-
clavicular sau, dimpotrivă, păstrarea segmentului subclavicular al marelui pectoral.
135
C. Vena axilară poate fi sacrificată în anumite situaţii, când ganglionii axilari sunt
foarte aderenţi de planul venos ; secţiunea şi ligatura venei nu presupune creşterea
riscului de edem al braţului.
F. SUTURA PIELII poate realiza multiple variante, care se situează între
diferitele artificii de alunecare şi sutură a tegumentului şi între cele în care o anumită
suprafaţă nu poate fi acoperită, urmând ca imediat sau într-un timp ulterior să fie
realizată o autogrefă din piele liberă despicată ; CHIRICUŢĂ propune acoperirea cu
epiploon pediculat şi apoi cu piele.
G. ALTE VARIANTE :
Intervenţia supraradicală, de tip mastectomie radicală lărgită, implică extirparea
ganglionilor mamari interni, supraclaviculari, mediastinali sau chiar a peretelui
toracic ori a membrului superior ; păstrează mai mult un interes istoric, fiind
vorba de intervenţii deosebit de mutilante, delabrante, şocante, şi puţin justificate
de rezultatele la distanţă, mai ales în condiţiile actuale ale tratamentului complex.
În schimb, tehnicile miniminvazive moderne permit, în prezent, abordarea
concomitentă a releelor ganglionare mamare interne, prin toracoscopie, în aceeaşi
şedinţă operatorie, cu rezultate încurajatoare.
136
Se pot consemna :
Hematomul subcutanat - evacuare.
Epanşamentele sau scurgerile de limfă, din larga arie de disecţie pectoro-axilară,
pot reclama drenaje şi evacuări repetate.
Supuraţia axilară sau a plăgii poate surveni.
Necroza marginilor cutanate sau a unor sectoare tegumentare poate necesita
scoaterea unor fire de sutură sau, după corecta lor delimitare, excizia şi sutura
secundară.
Tromboflebita membrelor inferioare trebuie surprinsă cât mai precoce şi impune
tratamentul adecvat, dacă bolnava nu se află deja sub tratamentul anticoagulant.
Complicaţiile pulmonare sau pleurale sunt rare dar posibile.
**
137
14
MASTECTOMIA CU EVIDARE GANGLIONARĂ
I. CADRU TEMATIC
Inaugurarea capitolului CHIRURGIEI CONSERVATOARE A CANCERULUI
MAMAR a permis introducerea, în practică, a MASTECTOMIEI RADICALE
MODIFICATE, care are în vedere o chirurgie mai puţin mutilantă şi, în consecinţă, mai
funcţională. Ea a fost posibilă datorită evoluţiei principiilor oncologice şi conturării,
mereu mai eficiente, a tratamentului oncologic multifactorial ; acesta a impus o nuanţare
a actului chirurgical, cu referire nu numai la organul neoplaziat, ci şi la musculatura
pectorală şi a aponevrozelor sale, ca şi la diversele relee ganglionare. Studii pe serii mari
de bolnave au demonstrat diferenţe nesemnificative ale supravieţuirii la 5 şi la 10 ani de
la operaţie, pentru bolnavele care au suferit amputaţia de tip HALSTED, faţă de cele care
au beneficiat de chirurgia conservatoare dar şi de un confort postoperator superior, bine
înţeles în condiţiile aplicării tratamentului oncologic complex. În realitate, radicalitatea
amputaţiei mamare de tip HALSTED este relativă, întrucât nu are în vedere întreaga arie
limfatică a cancerului mamar, iar servituţile operaţiei sunt de luat în consideraţie, cu atât
mai mult cu cât unele dintre acestea (de exemplu transformarea toracelui feminin într-
unul masculin), limitează punerea în operă a unor factori terapeutici de valoare
deosebită (fizioterapia).
De principiu, chirurgia conservatoare a cancerului mamar are în vedere :
asigurarea controlului local al bolii,
obţinerea unui rezultat estetic bun şi
o supravieţuire importantă.
În momentul în care aceste deziderate nu pot fi realizate, chirurgia conservatoare
pierde din interes sau devine riscantă, prin continuarea procesului neoplazic.
MASTECTOMIA CU EVIDARE GANGLIONARĂ este intervenţia chirurgicală
care, alături de suprimarea procesului tumoral, în cadrul unei mastectomii complete sau
limitate, realizează evidarea ganglionară axilară cu păstrarea, parţială sau integrală, a
musculaturii pectorale, după tehnicile PATEY, MADDEN, CHIRICUŢĂ,
TRESTIOREANU.
În raport cu amputaţia mamară HALSTED,
PATEY, în 1948, a imaginat procedeul care îndepărtează micul pectoral, asigurând,
prin păstrarea marelui pectoral, ecranul muscular toracic.
În 1965, MADDEN propune propria tehnică, prin care ambii muşchi pectorali sunt
păstraţi.
În 1980, CHIRICUŢĂ prezintă o tehnică asemănătoare, cu păstrarea unor
segmente ale ambilor muşchi pectorali (himerizare), iar
TRESTIOREANU, în 1983, realizează aceleaşi obiective prin disocierea muşchilor
pectorali.
138
Majoritatea acestor tehnici au pierdut din valoare pentru acele cazuri în care
chirurgia conservatoare cu viză de radicalitate certă, poate fi aplicată.
Trebuie subliniată, de asemenea, valoarea tehnicilor minim invazive
(toracoscopic), care pot ataca teritoriilor mamare interne, concomitent sau ulterior faţă de
intervenţia primară.
139
= de subliniat că evidarea ganglionară axilară are mai mult valoare prognostică
decât terapeutică ;
= de asemenea unii autori susţin că invadarea ganglionară axilară evoluează în
paralel cu cea mamară internă, încât necesitatea unei evidări mamare interne pe
care toracoscopică (NICOLA) apare ca deosebit de valoroasă.
De remarcat că, din punct de vedere macroscopic, se consideră :
ganglioni invadaţi neoplazic (N1b), nodulii mai mici de 2 cm dar duri, şi
Ecranul muscular pectoral, menajat parţial sau total face ceva mai dificil accesul
asupra axilei, dar acurateţea evidării celulolimfoganglionare nu trebuie să aibă de
suferit, întrucât şi prognosticul şi supravieţuirea depind, în mare măsură, de
îndepărtarea corectă şi completă a teritoriului limfatic axilar.
Se menţionează că planul muscular pectoral, deşi este străbătut de limfatice, nu
prezintă niciodată metastaze.
Chirurgia conservatoare a cancerului mamar are deja o istorie, este bine susţinută
şi din ce în ce mai bine fundamentată :
1. Tratamentul conservator rămâne, încă, un subiect controversat. Acest tip de abordare
trebuie privit cu toată seriozitatea, având în vedere că cea mai mare parte a
cancerelor de sân au, până la depistarea şi aplicarea tratamentului, o evoluţie
importantă, în care diseminările s-au putut produce.
2. De asemenea, trebuie avut în vedere principiul reducţiei tumorale, care pare să
prindă contur din ce în ce mai mult.
3. Variaţiile în amploarea tratamentului chirurgical local se pare că nu influenţează în
mod esenţial rezultatele imediate şi la distanţă.
4. Indicaţiile şi selectarea bolnavelor pentru tratamentul conservator trebuie făcute cu
deosebit discernământ, anumite dorinţe sau solicitări ale bolnavelor trebuind luate
în considerare.
5. În general, există o pledoarie a preferinţei unui tratament cât mai agresiv al can-
cerului mamar, cu ajutorul mijloacelor terapeutice de care dispunem, pentru a avea
rezultatele cele mai favorabile.
6. Modul şi timpul de atac al limfaticelor axilare nu alterează factorii de patologie
secundară şi supravieţuirea : limfadenectomia imediată sau amânată, ca şi iradierea
axilară sunt urmate de rezultate echivalente ; numărul ganglionilor pozitivi din axila
evidată este cel mai bun indicator al tratamentului complex.
7. Rezultatele tratamentului complex al cancerului mamar pot fi apreciate în decursul
unor perioade de 5 ani ; pacientele cu noduli pozitivi în primii 5 ani liberi de
patologie postterapeutică, au aceleaşi şanse de a rămâne şi în următorii 5 ani fără
patologie, ca şi cele cu ganglioni negativi.
8. Topografia tumorii primare în cadrul glandei nu influenţează evoluţia şi terapia ;
9. Iradierea mamară internă pentru tumorile cadranului intern nu este justificată, dar
ablaţia chirurgicală concomitentă (în aceeaşi şedinţă operatorie, de tip toracoscopic)
sau ulterioară, are o justificare practică.
10. Rezultatele postoperatorii imediate şi îndepărtate sunt mult mai bune în cazul cen-
trelor specializate în tratamentul cancerului mamar.
140
IV. INDICAŢII şi CONTRAINDICAŢII
INDICAŢIILE intervenţiei trebuie foarte bine conturate. Astfel :
A. Cancerele cu indicaţie chirurgicală iniţială :
1. Cancerul mamar confirmat, în stadii ”operabile”, respectiv :
= stadiul I şi II dar numai T1a –2a ; N0-1 ; M0.
2. Cancerele mamare oculte (tumoră mamară nedecelabilă dar cu adenopatie axilară
pozitivă pentru cancer).
3. Cu indicaţii bine precizate, beneficiază de mastectomia cu evidare ganglionară şi
unele stări precanceroase, socotite drept cancere mamare descoperite în stadii foarte
precoce :
a. boala PAGET,
b. maladia fibro-chistică RECLUS, fără răspuns la tratamentul aplicat corect sau cu
suspiciune de degenerare malignă.
Chirurgia limitată poate fi realizată în cazurile cu :
tumoră cu diametru mai mic de 2 cm ; - fără evoluţie rapidă,
când marginile piesei de rezecţie sunt negative la examenul histologic,
în caz de refuz al bolnavei de a realiza mastectomia şi
în cazurile cu raport tumoră/sân convenabil.
B. Cancerele fără indicaţie chirurgicală iniţială sunt reprezentate de formele de
neoplasme mamare care au suferit, într-o primă etapă, alte tratamente oncologice, de tip
radio-, chimio- sau hormono-terapie :
B1 – T1, N1, M0 ; T2, N1, M0 ;
B2 – T2,N0, M0 ;
B3 – T3, N1, M0 ; orice T, N2-3, M0 ; T4 (a,b,c,d), orice N, M0 ;
Trebuie subliniat că indicaţiile chirurgicale ale cancerului mamar se află într-o
permanentă reconsiderare, în raport cu progresele realizate de tratamentul oncologic
complex.
CONTRAINDICAŢII :
1. Contraindicaţiile generale ale oricărei intervenţii de amploare.
2. Cancerele ulcerate, extinse.
3. Mastita carcinomatoasă.
4. Stadiile III şi IV, cu metastaze decelate.
5. Sarcină.
6. Bolnave iradiate anterior pe regiunea mamară.
7. Cancerele multifocale.
8. Tumori centrale.
9. Carcinom lobular sau medular invaziv
De remarcat că din contraindicaţiile mastectomiilor cu evidare ganglionară îşi
trag indicaţiile intervenţiile cu caracter limitat, paleativ.
V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE
Pregătirea generală este comună cu a intervenţiilor de amploare : reechilibrarea
hidro-electrolitică şi, mai ales, corectarea stărilor de anemie şi hipoproteinemie în care
bolnavele se pot afla. A nu se uita că intervenţia este şocantă şi, uneori, sângerândă.
Pregătirea locală are în vedere toaleta amplă a regiunii axilare.
141
VI. ANESTEZIE
Numai ANESTEZIA GENERALĂ cu I.O.T. poate intra în discuţie, singura care
poate asigura confortul chirurgical.
În unele situaţii, în care practicăm examenul histologic extemporaneu, se poate
recurge la o anestezie generală, intravenoasă sau inhalatorie, pentru recoltarea
ţesuturilor pentru examenul histologic, urmând ca la sosirea rezultatului pozitiv,
faţă de necesitatea continuării intervenţiei, să se perfecteze anestezia generală cu
I.O.T.
VII. INSTRUMENTAR
COMUN - tava mare de instrumente ;
SPECIAL :
Disectoare boante, depărtătoare FARABEUF sau de tip valvă, scurte şi late,
bisturiu electric, aspirator etc.
Echipamentul de chirurgie toracoscopică.
IX. TEHNICĂ
Mastectomie cu evidare axilară tip PATEY
A. INCIZIA este marea incizie cu ax vertical, cu segmentul mijlociu
circumscriind larg piramida mamară, la 3 - 4 laturi de tumora palpabilă :
1. Segmentul superior porneşte de la nivelul inserţiei bicipitale a marelui pectoral, ur-
măreşte marginea externă a marelui pectoral, plasându-se mai intern faţă de aceasta,
se apropie la 3 - 4 cm de marginea inferioară a claviculei, coboară paralel cu sternul,
se încurbează în afară, ocolind piramida mamară, şi se termină sub pliul mamar, la
nivelul inserţiilor superioare ale dreptului abdominal.
2. Segmentul extern se desprinde de cel intern după ce a depăşit vârful axilei, ocoleşte
piramida mamară în afară, urmând direcţia marginii externe a marelui dorsal şi se
îndreaptă către extremitatea segmentului intern, sub pliul mamar.
Incizia interesează pielea şi ţesutul celulo-grăsos, secţionat oblic.
Hemostază îngrijită cu termocauterul sau cu fire subţiri de aţă sau catgut.
B. MASTECTOMIA PROPRIU-ZISĂ :
1. Se începe cu secţiunea fasciei pectorale de la marginea externă a tendonului marelui
pectoral, cu dezgolirea muşchiului pe toată suprafaţa, de sub claviculă şi marginea
sternului, evoluând până la marginea externă care trebuie bine pusă în evidenţă ;
piramida mamară cu învelişurile sale rămân ataşate „în bloc” de fascia prepectorală.
142
2. În regiunea axilară, se secţionează aponevroza clavi-coraco-pectoro-axilară, începând
de la nivelul muşchiului coraco-brahial, apoi se secţionează teaca subclavicularului.
3. Se secţionează tendonul micului pectoral, cu atenţie la vena axilară care este aplicată
direct pe faţa sa posterioară, de la nivelul apofizei coracoide ; din aproape în
aproape, micul pectoral se extirpă în totalitate, din inserţiile costale III, IV şi V,
având atenţie să ridicăm odată cu acesta şi ganglionul interpectoral ROTTER şi foiţa
posterioară a aponevrozei pectoralului mare. În acest moment
C. DESCHIDEREA AXILEI este realizată, cu oarecare dificultate, prin faptul că
marele pectoral rămâne pe loc şi va trebui îndepărtat înăuntru şi spre zenit.
D. EVIDAREA AXILARĂ trebuie să se realizeze în cele mai bune condiţii, ca şi
în cadrul tehnicii HALSTED. Ea presupune disecţia şi eliberarea venei axilare,
considerată drept ”cheia” acestui timp operator, la sfârşitul intervenţiei vena trebuind să
rămână perfect denudată ; vom avea grijă să marcăm, cu fire de aţă, ţesutul celulo-
limfoganglionar la nivelul vârfului şi al bazei :
1. Se începe chiar din vârful axilei, de la nivelul unde vena axilară încrucişează prima
coastă, de sub claviculă, secţionând, din aproape în aproape, micile vene aferente
venei axilare.
2. Disecţia evoluează în jos şi în afară, fie cu disectorul bont, cu tamponul montat sau
cu degetul înfăşurat în compresă.
3. Se secţionează şi ligaturează vasele mamare externe înspre peretele toracic.
4. Se ligaturează-secţionează marea venă subscapulară, manevră care facilitează
ridicarea ”în bloc” a conţinutului axilar.
5. Elementele nervoase care apar în cursul disecţiei axilare (1 - 2 perforante
intercostale, nervii marelui dinţat şi al marelui rotund) trebuie izolate şi menajate,
fiind sacrificate numai în măsura în care sunt prinse în procesul tumoral.
Evidarea axilară se încheie cu disecţia peretelui intern şi posterior al axilei, cu sau
fără secţionarea vaselor scapulare, grăsimea şi ţesutul celulo-ganglionar rămânând
ataşate de micul pectoral.
E. ÎNDEPĂRTAREA PIESEI încheie timpul de exereză.
F. CONTROLUL EVIDĂRII GANGLIONARE, DRENAJUL şi SUTURA PIELII
încheie intervenţia operatorie.
G. PANSAMENTUL uşor compresiv, cu mai multă vată, după apropierea braţului
de corp, se face în mod obişnuit.
X. VARIANTE TEHNICE
Tehnica MADDEN face abstracţie de ambii muşchi pectorali, care rămân
nesecţionaţi, ceea ce îngreunează şi mai mult disecţia axilară, mai ales la nivelul vârfului
; în plus, se impută acestei tehnici, insuficienta radicalitate, prin lăsarea pe loc a
pectoralilor, a fasciilor de înveliş şi a ganglionilor interpectorali ROTTER.
se incizează fascia clavi-pectoro-axilară ;
disecţia axilei începe intern de marginea internă a marelui pectoral ;
continuă sub micul pectoral ridicat şi apoi
în afara micului pectoral.
Metoda CHIRICUŢĂ, denumită şi ”Mastectomie radicală cu himerizarea
muşchilor pectorali” se plasează între tehnicile HALSTED şi MADDEN, întrunind
avantajele ambelor tehnici :
143
1. Radicalitate :
a. se pot ridica din axilă, cu uşurinţă, 25 - 28 ganglioni limfatici, ca şi în operaţia
HALSTED, odată cu ţesutul celular axilar ;
b. se îndepărtează ganglionii interpectorali,
c. fasciile de înveliş ale ambilor pectorali sunt accesibile, pot fi disecate şi extirpate
şi
d. se îndepărtează numai porţiuni din ambii muşchi pectorali.
2. Facilitate : abordul axilar este la fel de facil ca în cazul intervenţiei HALSTED.
3. Evitarea mutilării : prin păstrarea unor segmente din ambii muşchi pectorali, se
realizează un ecran muscular care evită amintitele neajunsuri ale operaţiei
HALSTED.
A. INCIZIA - este aceeaşi ca în operaţia PATEY.
B. MASTECTOMIA PROPRIU-ZISĂ evoluează ca şi în tehnica descrisă.
C. DESCHIDEREA AXILEI :
1. Marele pectoral se secţionează la 1 cm de inserţia lui humerală şi de pe jumătatea
externă a claviculei, după care se răstoarnă înăuntru, ceea ce permite extirparea, din
aproape în aproape, a fasciei posterioare, împreună cu ganglionii interpectorali şi cu
pachetul vascular ; muşchiul se va hrăni din mamara internă.
2. Secţiunea micului pectoral începe de la nivelul inserţiilor sale costale, pe deget, cu
atenţie pentru a menaja pachetul vascular propriu, derivat din vasele axilare ; se
răstoarnă muşchiul în afară, după care se secţionează aponevroza clavi-coraco-
pectoro-axilară şi se curăţă de fasciile de pe ambele feţe ; în acest moment axila este
perfect expusă şi se trece la
D. EVIDAREA AXILEI, care evoluează ca şi în tehnicile HALSTED sau PATEY.
E. EXCIZIA PARŢIALĂ A AMBILOR MUŞCHI PECTORALI se face în raport cu
situaţia locală, cu ecranul care trebuie realizat, cu viabilitatea muşchilor etc. ; sutura
muşchilor se poate face margine la margine sau suprapus, în unele situaţii nefiind
necesară decât aplicarea câtorva fire de ancorare.
F. DRENAJUL şi CEILALŢI TIMPI evoluează obişnuit.
Operaţia TRESTIOREANU întruneşte, în mare, aceleaşi elemente de tehnică şi
radicalitate ; particularitatea rezultă din extirparea micului pectoral, care se realizează
printr-o breşă creată prin disocierea fibrelor marelui pectoral, în lungul lor. Prin această
disociere se ajunge nemijlocit la ganglionii interpectorali.
ALTE VARIANTE :
1. Cele mai multe variante se referă la glanda mamară afectată de procesul canceros, în
sensul limitării exerezei ; aceasta poate fi variabilă : tumorectomie, lumpectomie,
sectorectomie, biopsie excizională, tylectomie, mamectomie radicală, excizie largă
sau limitată (cu 2 – 3 cm ţesut peritumoral), quadran-tectomie sau alte variante.
2. În consecinţă, şi inciziile pentru realizarea exerezei propuse pot fi variate, unele
ţinând cont de factorii de ordin estetic, nu lipsiţi de importanţă ; pentru evidarea
axilară se pot folosi incizii comune cu ale mastectomiei sau incizii separate,
verticală, la marginea externă a marelui pectoral.
3. Intervenţiile supraradicale, de tipul mastectomiilor radicale lărgite, cu extirparea
gan-glionilor mamari interni, reintră în actualitate, mai ales prin tehnicile minim
invazive, abordarea în aceeaşi şedinţă operatorie, a ganglionilor mamari interni, în
unele situaţii bilateral, pe cale toracoscopică, devenind o tehnică curentă (NICOLA).
144
4. Punerea în evidenţă a „ganglionului santinelă” ne permite adoptarea unei atitudini
mult mai nuanţate asupra restului ganglionilor axilari ca şi o stadializare mai corectă
a cazului. Aceasta se poate realiza :
= fie injectând peritumoral, o cantitate de 7 – 8 ml de albastru de metilen, după
care, masarea sânului, timp de 10 minute, ne permite ca, odată cu deschiderea
axilei, „ganglionul santinelă”, colorat în albastru, să fie identificat, extirpat şi
supus examenului histologic extemporaneu,
= fie prin limfoscintigrafia cu 99TC.
4. Există numeroase variante legate de acoperirea defectului cutanat, mai mult sau
mai puţin important, dictate de situaţiile locale ; acestea se pot realiza prin
acoperiri cu caracter plastic sau cu epiploon şi grefe cutanate, în secvenţe unice sau
repetate.
145
Tromboflebita membrelor inferioare trebuie surprinsă cât mai precoce şi impune
tratamentul adecvat, dacă bolnava nu se află deja sub tratamentul anticoagulant :
fraxiparină, troparină, clexane etc.
Complicaţiile pulmonare sau pleurale sunt rare dar posibile.
146
CAPITOLUL V
TORACE
15. PLEUROTOMIA MINIMĂ
16. PLEUROTOMIA CU REZECŢIE DE
COASTĂ
17. TORACOTOMIA EXPLORATORIE
147
Chirurgia
Chirurgia toracică
toracică aa devenit,
devenit, neîndoielnic,
neîndoielnic, oo specialitate
specialitate
independentă,
independentă, cu domeniu bine determinat şi faptul că dispunede
cu domeniu bine determinat şi faptul că dispune deoo
reţea
reţeadedeunităţi
unităţisupraspecializate,
supraspecializate,nu nupoate
poatefifidecât
decâtbenefică
beneficăpentru
pentru
bolnavi.
bolnavi.
Cu
Cutoate
toateacestea,
acestea,înînpractica
practicade defiecare
fiecarezi,
zi,şişichirurgul
chirurgulgeneralist
generalist
se
sepoate
poateconfrunta
confruntacu cudiverse
diverseafecţiuni
afecţiunisau
sauleziuni
leziuniale aleperetelui
pereteluisausauale
ale
organelor intratoracice, pe care este obligat să le rezolve în cele mai
organelor intratoracice, pe care este obligat să le rezolve în cele mai
bune
bune condiţii,
condiţii, timpul
timpul de de care
care dispune
dispune sau sau gravitatea
gravitatea acestora
acestora
nepermiţându-i
nepermiţându-i să apeleze la un specialist sau să trimită bolnavulcătre
să apeleze la un specialist sau să trimită bolnavul către
oounitate
unitatede deprofil.
profil.Astfel
Astfelcăcăfamiliarizarea
familiarizareacu cuaccesul
accesulmai mailimitat
limitatsau
sau
mai larg în cavitatea toracică devine benefică pentru orice specialist,
mai larg în cavitatea toracică devine benefică pentru orice specialist,
atât
atât pentru
pentru lărgirea
lărgirea orizontului
orizontului profesional
profesional câtcât şişi pentru
pentru rezolvarea
rezolvarea
unor cazuri limită.
unor cazuri limită.
148
15
PLEUROTOMIA MINIMĂ
I. CADRU TEMATIC
PLEUROTOMIA MINIMĂ (intercostală) reprezintă modalitatea chirurgicală prin
care se realizează accesul limitat în cavitatea pleurală, în vederea evacuării unor colecţii
de la nivelul acesteia.
În mod arbitrar, pentru pleura neinfectată se utilizează termenul de toracotomie.
149
B. PLANUL SCHELETAL este format din :
1. Cele 12 perechi de coaste, de două tipuri :
a. coaste adevărate, în număr de 7, care se articulează, prin intermediul cartilagiilor
costale, cu sternul şi
b. coaste false, ultimele 5, din care 3 se articulează prin intermediul cartilagiilor
costale, în timp ce ultimele două sunt flotante.
Coastele au o poziţie iniţial orizontală, dar pe măsură ce coborâm, devin oblice
în jos şi menajează între ele
= spaţiile intercostale,
cu atât mai largi cu cât ne apropiem de stern,
cu atât mai înguste cu cât coborâm,
de formă triunghiulară pe secţiune, cu vârful îndreptat caudal, conţinând :
ţesut celulo-grăsos şi
pachetul vasculo-nervos intercostal : Venă, Arteră, Nerv (de sus în jos), situat
150
3. Ramurile intercostale din artera mamară internă, dispoziţie care impune - în caz de
leziune arterială - ligatura ambelor capete vasculare.
V E N E L E au traiect similar cu arterele.
LIMFATICELE:
1. Superficiale, se îndreaptă către ganglionii axilari, subclaviculari şi mamari interni.
2. Profunde, ajung la ganglionii mamari interni şi latero-vertebrali.
NERVII
1. Intercostali şi
2. Nervii musculaturii.
E. În cavităţile pleurale presiunea este negativă : între -6 şi -12 cm H2O în inspir
şi -4 şi -8 în expir ; presiunea creşte la +40 cm H 2O în cursul manevrei VALSALVA şi
ajunge la - 40 în inspirul forţat, cu glota închisă.
151
V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE
În marea majoritate, pleurotomia minimă este impusă de cazurile de urgenţă,
posttraumatică cel mai frecvent, ea făcând parte din măsurile cele mai eficiente şi
necesare pentru redresarea bolnavului.
În aceste condiţii, pregătirea generală trebuie să fie scurtă şi energică.
Când dispunem de timp, pregătirea generală se referă la :
Reechilibrarea tuturor compartimentelor : hidroelectrolitic, volemic etc.
Combaterea stărilor de anemie, hipoproteinemie, avitaminoză etc.
Se va face restabilirea, în limite compatibile, a tuturor funcţiilor şi, în special, a
celor respiratorii, cardio-vasculare şi hepato-renale.
Pregătirea specială are în obiectiv :
precizarea locului, aspectului şi mărimii revărsatului pleural, rapoartele acestuia
cu plămânul (expansionat, colabat complet sau parţial) etc.
Existenţa fracturilor costale şi precizarea sediului acestora este de cea mai mare
importanţă.
VI. ANESTEZIE
Intervenţia se poate realiza, în cele mai bune condiţii, sub ANESTEZIE LOCALĂ
de calitate, convenabilă pentru subiecţii incapabili să facă faţă unei anestezii
generale.
ANESTEZIA GENERALĂ este rezervată cazurilor complexe sau
politraumatismelor, în care pleurotomia simplă reprezintă doar o componentă a
complexului chirurgical.
VII. INSTRUMENTAR
COMUN - trusa pentru intervenţii mici.
SPECIAL :
Trocarul de toracenteză ; tubulatura de aspiraţie.
Pentru realizarea pleurotomiei, se pregăteşte un tub lung din plastic (este foarte
potrivită trusa de perfuzie), pe care se realizează, pe distanţă de 15 - 20 de cm, mai
multe orificii, având grijă ca acestea distanţate la 2 - 3 cm, să fie plasate pe toată
circumferinţa tubului ; se aplică un fir de reper, deasupra ultimei perforaţii a
tubului, păstrând capetele firului mai lungi, pentru ancorarea tubului la perete şi
limitarea defectului cutanat.
Echipamentul de toracoscopie este binevenit.
152
2. AJUTOARELE - în faţa bolnavului.
IX. TEHNICĂ
Pleurotomie minimă, prin trocarizare
A. INCIZIA, de cca 1 cm, se plasează într-un spaţiu intercostal, de regulă IV sau
V, pe linia axilară anterioară.
B. TRAVERAREA SPAŢIULUI INTERCOSTAL se face cu ajutorul trocarului
special, prevăzut cu mandren tăios, bine stăpânit în mână, pătrunzând în torace pe la
marginea superioară a coastei inferioare.
C. ÎNDEPĂRTAREA MANDRENULUI poate fi marcată de evacuarea unei
cantităţi de sânge sau alt lichid pleural.
D. INTRODUCEREA TUBULUI DE DRENAJ se face până la reperul de pe tub,
imprimând o orientare inferioară a acestuia.
EXTRAGEREA TROCARULUI şi sutura firului de reper la marginile inciziei
cutanate, etanşează şi fixează în acelaşi timp tubul de pleurotomie la perete.
F. Pansamentul şi montarea tubulaturii la sursa de aspiraţie, pe bolnavul plasat
în decubit dorsal limitat, încheie intervenţia.
G. Aspiraţia continuă cu presiuni mici, de 15 - 20 cc coloană de apă, asigură
aspiraţia revărsatelor pleurale şi reexpansiunea pulmonară.
Pentru ca o aspiraţie să funcţioneze în bune condiţii, trebuie respectate unele
principii :
Montajul corect al tubulaturii : orice tub care merge spre pompa de aspiraţie nu
trebuie să fie imers ;
Orice demontare a tubulaturii impune clamparea acesteia, pentru a împiedica
introducerea aerului în pleură ;
Trebuie să se evite montajele prea complicate şi tubulatura excesiv de lungă,
capabile de cuduri şi de creştere a spaţiului mort ;
Suprapresiunea în sistem trebuie evitată întrucât devine dureroasă pentru bolnav
şi întrerupe aspiraţia efectivă.
SUPRIMAREA PLEUROTOMEI trebuie să se facă simplu, prin extragerea
tubului de aspiraţie şi acoperirea zonei cu un pansament ocluziv.
X. VARIANTE TEHNICE
Variantele tehnice pot avea în vedere :
plasarea traseului parietal, în raport cu existenţa unor fracturi costale sau a altor
elemente. De remarcat că, în cazul unei cavităţi pleurale etanşe, fără leziuni
parenchimatoase şi fără aderenţe sau cloazonări, pleurotomia poate fi plasată în
orice punct, evacuarea epanşamentelor pleurale şi reexpansiunea pulmonară
având loc.
În cazul leziunilor cu efracţie pulmonară, reexpansionarea acestuia nu mai poate fi
realizată, pleurotomia fiind ineficientă pentru expansionarea plămânului.
Din acelaşi motiv, drenajul postural, de tip BECLAIRE, nu-şi are justificarea.
153
aderent sau prin plasarea incorectă a pleurotomiei.
Sângerarea poate surveni din leziunea unei intercostale, lucru mai puţin probabil
dacă ne menţinem la limita marginii superioare a coastei.
154
reclamat pleurotomia.
155
16
PLEUROTOMIA CU REZECŢIE DE COASTĂ
I. CADRU TEMATIC
PLEUROTOMIA CU REZECŢIE DE COASTĂ este intervenţia chirurgicală care
favorizează accesul în cavitatea pleurală şi drenajul acesteia, după îndepărtarea unui
segment costal.
În mod arbitrar, pentru pleura neinfectată se utilizează termenul de toracotomie.
156
3. Colecţiile pleurale posttraumatice supurate etc.
CONTRAINDICAŢII :
1. Pleureziile tuberculoase şi
2. Empiemele întinse, în care pleurotomia cu rezecţia simplă a unei coaste nu este
suficientă, fiind necesare intervenţii de mai mare amploare.
V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE
În marea majoritate a cazurilor, colecţiile pleurale supurate survin în mod
secundar, după afecţiuni diverse, care aduc bolnavii, după o evoluţie mai mult sau mai
puţin îndelungată, într-o stare de deficit biologic complex. De aici,
Pregătirea generală se referă la :
Reechilibrarea hidroelectrolitică, volemică etc.
Combaterea stărilor de anemie, hipoproteinemie, avitaminoză etc.
Se va face restabilirea, în limite compatibile, a tuturor funcţiilor organice şi, în
special, a celor respiratorii, cardio-vasculare şi hepato-renale.
Tratamentul antiinfecţios, antibiotic general, trebuie avut în vedere, atât pentru
colecţiile pleurale cât şi pentru afecţiunea de bază.
Pregătirea locală are în obiectiv :
precizarea mărimii colecţiei pleurale şi punctele declive ale acesteia ;
sterilizarea sau atenuarea florei microbiene locale, prin puncţii, determinări bac-
teriologice şi, mai departe, prin evacuări de conţinut şi aplicare de antibiotice ;
controlul radiologic repetat ne arată evoluţia cavităţii pleurale abcedate şi ne va
oferi date din cele mai importante legate de supuraţia pleurală.
VI. ANESTEZIE
ANESTEZIA GENERALĂ intravenoasă sau de alt tip, este - de cele mai multe ori –
convenabilă ; rareori este necesară I.O.T.
Intervenţia se poate realiza şi în condiţiile unei ANESTEZII LOCALE de calitate,
aplicabilă subiecţilor incapabili să facă faţă unei anestezii generale.
VII. INSTRUMENTAR
COMUN -- trusa pentru intervenţii mici.
SPECIAL :
Răzuşe costale, decolator de coaste, costotom ; aspirator, tuburi de aspiraţie şi de
drenaj.
Echipamentul de toracoscopie poate fi binevenit.
157
Pleurotomie laterală, cu rezecţie de coastă
A. INCIZIA se plasează în axul coastei care va fi rezecate, după ce punctul decliv
al colecţiei a fost bine reperat ; ea interesează planurile moi până la coastă.
B. DEPERIOSTAREA COASTEI se realizează pe distanţă convenabilă, de 3, 5 sau
7 cm., după caz :
1. Se secţionează periostul chiar în axul coastei, urmând incizia părţilor moi.
2. Decolatorul perfectează deperiostarea :
= la nivelul marginii superioare a coastei, cu ajutorul răzuşei, dinainte înapoi,
invers direcţiei intercostalului superior ;
= deperiostarea marginii inferioare se realizează în acelaşi mod dar în sens opus,
adică dinapoi înainte, iar
= deperiostarea posterioară se realizează cu răzuşa specială.
C. REZECŢIA COSTALĂ se efectuează cu ajutorul costotomului, perpendicular
pe axul coastei, pe distanţa dorită, de 3 - 7 cm, după necesităţi.
D. SECŢIONAREA PATULUI COSTAL şi a PLEUREI ne aduce în cavitatea
pleurală supurată, rareori fiind necesară hemostaza locală.
E. DEBRIDAREA digitală a cavităţii,
F. ASPIRAŢIA cavităţii prin patul costal şi
G. MONTAJUL TUBULATURII de aspiraţie în punctul cel mai decliv, încheie
timpul pleural ;
H. REFACEREA PLANURILOR SECŢIONATE sfârşeşte intervenţia propriu-
zisă.
I. DRENAJUL PLEURAL :
introducerea unui tub simplu sau special (cu coleret, PEZZER sau alt tip) poate
realiza drenajul postural sau decliv dar nu împiedică cloazonările frecvente şi nici
nu creează condiţiile pentru reexpansiunea pulmonară, etanşeitatea fiind destul
de greu de obţinut ; ca urmare, s-au imaginat diverse sisteme de aspiraţie activă,
iniţial cu presiune mare (cca 100 cc coloană de apă), ajungându-se ulterior la
presiuni de valori mici : 50 cc sau, mai frecvent, de 15 - 20 cc coloană de apă.
Pentru ca o aspiraţie să funcţioneze corect, trebuie respectate unele reguli :
Montajul tubulaturii : orice tub care merge spre pompa de aspiraţie nu trebuie să
fie imers.
Orice demontare a tubulaturii impune clamparea acesteia, pentru a împiedica
introducerea aerului în pleură.
Trebuie să se evite montajele prea complicate şi tubulatura excesiv de lungă,
capabile de cuduri şi de menajare a unor spaţii moarte ;
Suprapresiunea în sistem trebuie evitată întrucât devine dureroasă pentru bolnav
şi întrerupe aspiraţia efectivă.
Drenajul simplu, nonaspirativ poate fi determinat de existenţa unor îngroşări
pleurale.
X. VARIANTE TEHNICE
A. INCIZIA poate fi verticală, pe mai multe coaste : are avantajul posibilităţii
prelungirii inciziei dar aceste condiţii creează premise pentru verticalizarea coastelor.
158
B-D. Se poate realiza şi o rezecţie costală completă, împreună cu învelişul
periostic dar în aceste situaţii este necesară ligatura pachetului vascular intercostal la
nivelul ambelor capete.
159
= granulomul de fir ;
= osteitele capetelor costale întreţin supuraţia locală, iar
= reţinerea unor corpi străini : comprese, capete de PEZZER etc., se poate cita.
**
160
17
TORACOTOMIA EXPLORATORIE
I. CADRU TEMATIC
TORACOTOMIA EXPLORATORIE este intervenţia chirurgicală care asigură
accesul larg în cavitatea toracică sau mediastinală, în scop explorator sau terapeutic.
161
Rezolvarea pachetului intercostal vizează atât elementele vasculare, care trebuie
legate la ambele capete, cât şi nervul intercostal care trebuie rezecat, în caz contrar
acesta riscând să fie prins în calusul cicatricial şi să determine tulburări ulterioare.
Orice toracotomie realizează un pneumotorax, cu excluderea plămânului respectiv
din actul ventilaţiei ; dacă mai adăugăm şi faptul că poziţia bolnavului, de decubit
contro-lateral, jenează expansiunea plămânului indemn, rezultă atenţia pe care
trebuie s-o acordăm unei ventilaţii eficiente.
Toracotomia se încheie cu un drenaj pleural în spaţiu închis sau aspirativ care va
asigura expansiunea pulmonară şi drenajul secreţiilor pleurale.
162
= simpatectomii, frenicectomii, vagotomii.
11. Chirurgia marilor vase : aortă, pulmonară
12. Chirurgia cardio-pericardică.
13. În chirurgia transplantului pulmonar.
CONTRAINDICAŢIILE pot ţine de :
starea generală a bolnavului, care poate constitui contraindicaţie de principiu
pentru orice intervenţie cu caracter de amploare ; nu trebuie uitat că, în anumite
situaţii, toracotomia poate reprezenta un act eroic, care contribuie la redresarea
stării generale a bolnavului ;
afecţiunile evident depăşite : tumori extinse, bolnavi caşectici, cu metastaze osoase
sau de alt gen etc. ;
o contraindicaţie numai relativă este reprezentată de toracotomia bilaterală, care
trebuie rezervată unor subiecţi capabili să suporte un traumatism operator sever,
nu lipsit de riscuri.
V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE
De mare importanţă, întrucât de cele mai multe ori ne aflăm în faţa unor bolnavi
cu vechi suferinţe,
Pregătirea generală vizează :
pregătirea biologică corectă, a tuturor compartimentelor ; ea are în vedere
reechilibrarea volemică, proteică, acido-bazică, hidro-minerală, vitaminică, a
coagulogramei etc.
pregătirea viscerală impune tratamentul afecţiunilor pulmonare şi cardiace, a
suferinţelor hepatice şi renale, cu asigurarea unei bune diureze.
Pregătirea locală sau loco-regională poate impune tratamentul adecvat al
supuraţiilor bronho-pulmonare, reducerea colecţiilor purulente, degajarea cavităţilor
pleurale etc., elemente realizabile prin tratament local, măsuri cu caracter limitat dar cu
mare valoare pentru bolnav.
o corectă explorare a leziunilor dar şi a capacităţii respiratorii în toate
componentele sale, cu o apreciere prospectivă a rezervelor de care bolnavul
dispune, este absolut necesară.
cunoaşterea microbismului cu care ne putem confrunta este de cea mai mare
importanţă.
VI. ANESTEZIE
Toracotomia este un act chirurgical de amploare, la care trebuie adăugată şi
excluderea din circuitul ventilator al unui plămân. În aceste condiţii, este necesară o
anestezie de bună calitate, în vederea reducerii maximale a incidentelor, a accidentelor
intraoperatorii şi a complicaţiilor postoperatorii, oricând posibile în această chirurgie
delicată şi şocantă.
Anestezia care convine cel mai mult acestor deziderate este ANESTEZIA
GENERALĂ CU I.O.T. ; anestezistul trebuie să ia în consideraţie unele date :
deschiderea toracelui îngreunează condiţiile ventilatorii ale bolnavului, prin
163
controlateral, sănătos ;
riscul obstrucţiei bronşice în timpul intervenţiei este deosebit de mare, motiv
pentru care anestezistul trebuie să fie pregătit pentru a-i face faţă ;
riscul hemoragic este de asemenea real şi pregătirea unei vene bine
cateterizate este o măsură bine venită ;
chirurgia toracică este, prin excelenţă, şocantă, accidentele severe putând
surveni în orice moment : stop cardiac, edem pulmonar, inundaţie bronşică
etc.
VI. INSTRUMENTAR
COMUN - tava pentru intervenţii mari.
SPECIAL :
răzuşe costale, decolator, costotom ; depărtătoare FARABEUF, FINOCHIETTO,
costaductor, valve late şi lungi ;
pense anatomice şi chirurgicale, hemostatice lungi ; pense speciale pentru
plămân ; pense de disecţie ; pense ”en coeur”, clampe moi pentru pulmon ;
pensele de sutură mecanică a bronşiilor şi a plămânului ;
pense vasculare, SATINSKY, bull-dogi ;
aspirator, tubulatură pentru drenaj, bisturiu electric, fierăstrău pentru stern şi
coaste etc.
trusa de chirurgie toracoscopică.
IX. TEHNICĂ
Toracotomie postero-laterală ”standard”
A. INCIZIA :
1. Se trasează linia de incizie care uneşte extremităţile spaţiului intercostal vizat (VI-
VII), ocolind arciform, vârful omoplatului, la cca 5 - 6 cm ; vârful omoplatului devine
un obstacol începând de la coasta a 5-a sau a 6-a, după subiect ; este bine să se
traseze mai multe perpendiculare pe linia de incizie, pentru a repera, la timpul de
refacere cutanată, pe această incizie lungă, punctele de afrontare corectă.
2. Incizia cutanată şi a ţesutului celular subcutanat, ca şi a aponevrozei superficiale se
face tranşant, cu hemostază acolo unde este cazul.
164
B. SECŢIUNEA MUSCULARĂ trebuie făcută net, fără trasee ondulante, fără
dilacerări ; ea interesează :
1 Primul plan :
a. marele dorsal, pe toată lăţimea lui ;
b. trapezul.
2. Al doilea plan :
a. romboidul, posterior şi
b. marele dinţat, înainte ; cei doi muşchi, divergenţi la nivelul omoplatului, sunt
despărţiţi de o fascie : aceasta se secţionează bine pentru a vedea grilajul
costal, după care urmează secţiunea muşchiului romboid ; se amorsează (cu
foarfecele) secţiunea marelui dinţat până la nivelul pachetului vasculo-nervos
care-i străbate suprafaţa ; apoi se insinuează mâna sub omoplat, pentru a se
număra coastele : cea mai proeminentă nu este prima ci a doua coastă ; se
continuă secţiunea muşchiului pe o distanţă convenabilă ; de notat că
posterior, musculatura nu are inserţii costale, fiind despărţită de acestea de un
strat celulos ; anterior însă, digitaţiile marelui dinţat au inserţii costale, de
unde necesitatea de a repera cu precizie locul de secţiune, pentru a nu periclita
inserţia anterioară a muşchiului ;
c. mai departe, mergând înainte, întâlnim digitaţiile marelui oblic care vor fi
secţionate sau nu, după caz.
C. SECŢIUNEA PLANULUI COSTO-INTERCOSTAL propriu-zis presupune
incizia unei fascii celuloase subţiri (fascia interdinţată), ceea ce expune şi mai bine
grilajul costal ; se alege spaţiul intercostal dorit care se deschide :
1. Se începe cu o mică breşă în porţiunea mijlocie a spaţiului, cu secţiunea celor doi
muşchi intercostali şi a pleurei parietale (anestezistul va fi avizat asupra
momentului, pentru a reduce presiunea în plămânul nesimfizat, ceea ce evită
leziunea pulmonară în momentul secţiunii pleurale) ; pachetul intercostal va fi evitat
sau secţionat între pense şi ligaturat ;
2. Un depărtător FARABEUF introdus în breşa creată se roteşte de 90 o, ceea ce va realiza
o depărtare sub tensiune a coastelor, expunând şi mai bine spaţiul intercostal ;
3. Se perfectează secţiunea spaţiului intercostal, pe distanţa necesară, având grijă ca
secţiunea planurilor să fie bine plasată, pentru a menaja pachetul vasculo-nervos
intercostal şi a păstra un segment muscular care va realiza etanşarea parietală.
D. PLASAREA DEPĂRTĂTORULUI FINOCHIETTO, depărtător cu cremalieră,
protejat cu o compresă potrivită, va realiza câmpul şi deschiderea necesare ; această
deschidere nu întâmpină nici un fel de dificultate în cazurile cu elasticitate costală
păstrată, mai ales la copii şi la tineri, dar la adulţi şi la vârs tnici, o îndepărtare
intempestivă poate determina fracturi costale, cauză de suferinţă postoperatorie severă
sau leziuni ale vaselor intercostale (în timpul operaţiei, vasele nu sângerează, fiind
comprimate de depărtător, dar vor sângera în perioada postoperatorie, ceea ce poate
reclama reintervenţia de hemostază, în caz contrar, decesul putând să survină) ; pentru a
facilita depărtarea coastelor, se poate realiza o dezarticulaţie posterioară a coastelor
superioară şi inferioară sau se va recurge la un procedeu cu secţiune costală ; în acest
moment, toracotomia propriu-zisă este terminată, urmează explorarea atentă a organelor
din cavitatea toracică şi gestul chirurgical necesar.
E. REFACEREA PERETELUI TORACIC încheie intervenţia chirurgicală :
165
1. Drenajul pleural este absolut obligatoriu, indiferent de intervenţia sau de timpii
care au urmat toracotomiei ; drenajul standard utilizează două tuburi lungi, cu mai
multe orificii, care vor fi :
a. unul, exteriorizat prin porţiunea axilară a spaţiului 9 sau 10 intercostal, se va
plasa pe peretele postero-lateral, până la nivelul şanţului costo-vertebral, urcând
cât mai sus posibil ;
b. al doilea tub străbate peretele toracic printr-un spaţiu superior liniei de incizie şi
la nivelul extremităţii anterioare a acestuia şi va fi plasat pe peretele anterior şi
lateral, capătul lui aflându-se la nivelul gâtului primei coaste ; unele precauţii
sunt absolut necesare :
= orificiile de traversare parietală trebuie să fie de dimensiunea tubului de dren
folosit şi perpendiculare pe perete ;
= tuburile de dren se racordează la un ”Y” metalic sau din sticlă şi apoi la o sursă
de aspiraţie ;
= înainte de închiderea completă a toracelui se va reduce, prin manevre
ventilatorii, pneumotoraxul existent ;
2. Închiderea planului costal se face simplu, fără instrumente de apropiat coastele,
acestea putând provoca, prin dantura lor, destule neplăceri ; cel mai bine este să
apropiem coastele cu ajutorul unor fire duble de catgut cromat nr. 4. ; materialul
nerezorbabil determină, în timp, incizuri dureroase şi chiar secţiunea coastelor sau
osteite supărătoare.
3. Pentru etanşarea toracică se suturează musculatura intercostală păstrată.
4. Sutura planurilor musculare reclamă o corectă afrontare, evitând decalajul între mar-
ginile acesteia ; pentru a evita eversarea, cel mai bine este să se folosească firele în
”X” care prind şi aponevrozele musculare superficiale sau perimisium.
5. Capitonajul şi sutura pielii se fac obişnuit, evitând decalarea buzelor plăgii cutanate.
X. VARIANTE TEHNICE
A. INCIZIA - se pot realiza toracotomii joase sau înalte, situaţii în care omoplatul
devine un impediment serios, linia de incizie trebuind să-l ocolească în mod
convenabil ; de evitat incizia CRAAFORD care implică secţionarea maselor musculare şi
dificultăţi în refacerea acestora.
B.-C. TORACOTOMIA se poate realiza prin :
rezecţia unei coaste sau chiar a mai multora, ceea ce ne îndepărtează de
toracotomia standard ;
se pot realiza duble deschideri toracice, separate de coaste şi de spaţii indemne ;
toracotomiile diverse ca întindere, mai mari sau mai mici, după caz, pot fi avute în
vedere ;
toracotomiile cu topografie specială : axilare, anterioare, antero-laterale, sub-
mamare etc. ;
toracotomii extinse, cu secţiunea sternului ;
toracotomia cu sternotomie mediană, pentru accesul în mediastin,
toracotomiile cu sternotomie în ”T”, cu volet sterno-costal ;
toracotomiile combinate cu laparotomie şi frenotomie, toraco-cervicotomii etc.
toracotomiile „à minor” pe cale miniminvazivă, toracoscopică, tind să devină
tehnici curente.
166
XI. INCIDENTE şi ACCIDENTE INTRAOPERATORII
Plasarea necorespunzătoare a toracotomiei : toracotomia prea joasă poate crea, prin
cupola diafragmatică, dificultăţi de acces asupra apexului, cea foarte înaltă
îngreunând accesul asupra pediculului pulmonar şi diafragmului.
Toracotomiile limitate determină un acces dificil asupra elementelor din hil şi
necesită o prelungire corespunzătoare, după caz.
Hemoragia intraoperatorie are, de cele mai multe ori, sursa în pachetul intercostal
nereperat şi nesoluţionat corespunzător.
Toracotomiile în pleură liberă nu determină dificultăţi speciale dar pleura
simfizată sau pahipleuritele pot induce rupturi sau leziuni pulmonare neplăcute .
167
reprezintă complicaţia cea mai redutabilă ; diferitele variante de manifestare pot
merge de la tromboflebita clasică sau frustă, până la accidentul embolic brutal şi
fatal ; măsurile de prevenire, prin folosirea heparinelor GMM, ca şi surprinderea
precoce a primelor manifestări sunt cele mai eficiente.
Pneumotoraxul contro-lateral, în condiţiile unui pulmon de aceeaşi parte
neexpansionat, ridică probleme serioase de ventilaţie pulmonară şi hematoză, ceea
ce presupune măsuri urgente şi eficace.
Pierderile gazoase la nivelul plămânului pe care s-a intervenit împiedică
reexpansiunea pulmonară, ceea ce face ca manevrele obişnuite, gimnastica
respiratorie, exuflaţiile, puncţiile etc., să nu fie operante şi, în anumite situaţii, să
impună reintervenţia mai mult sau mai puţin precoce.
Procesele de condensare pulmonară sunt posibile şi reclamă tratament adecvat, ne
mai fiind vorba de simple atelectazii.
Supuraţiile parietale, retenţiile pleurale purulente etc., pot surveni, în raport cu
circumstanţele patologice şi operatorii.
168
169
CAPITOLUL VI
PERETE ABDOMINAL
170
Există,
Există, fără
fără îndoială,
îndoială, oo patologie
patologie proprie
proprie aa peretelui
peretelui abdominal,
abdominal,
structură
structurăanatomică
anatomicăşişifuncţională
funcţionalăcomplexă,
complexă,principal
principalelement
elementde deprotecţie
protecţie
aaunei multitudini de organe şi viscere.
unei multitudini de organe şi viscere.
Dar
Darînînafara
afaraacestei
acesteipatologii
patologiiproprii,
proprii,peretele
pereteleabdominal
abdominalpoate
poatedezvolta
dezvolta
oopatologie
patologie indusă, secundară, intenţională, legată de necesitateade
indusă, secundară, intenţională, legată de necesitatea deaanene
oferi accesul, mai limitat sau mai larg, asupra structurilor din cavitatea
oferi accesul, mai limitat sau mai larg, asupra structurilor din cavitatea
abdominală
abdominalăsau sauabdomino-pelvină,
abdomino-pelvină,dar darşişiînînrelaţie
relaţiedirectă
directăcu
cuevoluţia
evoluţiaunor
unor
procese patologice ale viscerelor respective.
procese patologice ale viscerelor respective.
Indiferent
Indiferentde demodalităţile
modalităţilede derefacere
refacereaaintegrităţii
integrităţiiperetelui
pereteluiabdominal,
abdominal,
caracterul
caracterul de agresiune, chiar controlată, rămâne ca atare şi, nude
de agresiune, chiar controlată, rămâne ca atare şi, nu depuţine
puţine
ori,
ori, patologia
patologia secundară
secundară străbaterii
străbaterii peretelui
peretelui abdominal
abdominal există.
există. Ea Ea poate
poate
evolua
evolua în paralel cu factorii de patologie din cavitatea abdominală saupe
în paralel cu factorii de patologie din cavitatea abdominală sau pe
cont
contpropriu,
propriu,ceea
ceeaceceeste
esteînînmăsură
măsurăsă săcomplice
compliceperioada
perioadapostoperatorie,
postoperatorie,
cu
cufactori
factoristrict
strictparietali.
parietali.Chiar
Chiaracţiunile
acţiunileminime
minimeasupra
asupraperetelui
pereteluiabdominal
abdominal
(cum
(cum este cazul inciziilor din chirurgia laparoscopică) pot
este cazul inciziilor din chirurgia laparoscopică) pot fifi urmate
urmate dede
elemente
elementede depatologie
patologiecarecaretrebuie
trebuiecunoscute
cunoscuteşişiavuteavuteînînvedere
vedereşişicu cucare
care
chirurgul
chirurgultrebuie
trebuiesăsăfie
fieperfect
perfectfamiliarizat.
familiarizat.
171
18
INCIZII, CĂI DE ABORD,
DRENAJ PERITONEAL
I. CADRU TEMATIC
Chirurgia, modalitatea terapeutică „sângerândă”, care a părăsit vechiul cadru al
„patologiei externe”, pentru a pătrunde cât mai adânc în structurile organismului,
menţionează, ca timp primar şi definitoriu al oricărei intervenţii chirurgicale, „calea de
abord” sau, după caz, „incizia”, ambele definind drumul străbătut de la ţesuturile de
suprafaţă, limitante şi protectoare, şi ele organizate în sisteme sau complexe anatomice,
până la organul, viscerul sau structura de care suntem interesaţi.
Limbajul medical a acceptat, în general, pentru aceşti timpi obligatorii, denumiri
diverse, cele mai frecvente fiind cele de INCIZII, CĂI DE ACCES sau CĂI DE ABORD,
care folosesc, pentru precizare, fie topografia (cervicală, lombară, pararectală, subcostală
etc.), direcţia sau orientarea (verticală, orizontală, oblică etc.), organul ţintă (pleurotomie,
sternotomie, cervicotomie, colostomie etc.), alte caractere cât mai sugestive („în cravată”,
„în rachetă”, „bivalvă”, „eliptică” etc.) ori numele celor care le-au asigurat paternitatea :
KOCHER, McBURNEY, JALAGUIER, MARIN POPESCU-URLUIENI ş.a.m.d., ca să nu
mai vorbim despre inciziile minime folosite în chirurgia laparoscopică, în care nici nu se
mai aminteşte de ele ci, eventual, de sistemul sau modul (francez, american etc.) de
plasare a acestora.
Pentru adomen, terminologia folosită este destul de variată, heterogenă şi nu
întotdeauna strict corectă, dar cu putere de circulaţie ; se vorbeşte de Căi de Abord, de
Laparotomii, de Coeliotomii, Incizii şi altele, fără a se realiza un consens general.
În practică, toate modalităţile de pătrundere în abdomen sunt Căi de Abord, fiind
vorba de accesul asupra unui anumit organ sau teritoriu peritoneal ; toate folosesc
Incizii, deşi este vorba de străbaterea mai multor structuri anatomice ; în fapt, toate căile
de abord abdominale sunt Coeliotomii (cu semnificaţia de pătrundere în cavitatea
peritoneală), dar nu toate sunt Laparotomii, laparotomia semnificând „o incizie în flanc”
şi nicidecum mediană etc. Dar cum puterea de folosinţă a termenilor este mai mare decât
logica, fiecare practician alege, preferă şi foloseşte termenii pe care îi consideră cei mai
adecvaţi.
În decursul timpului, peretele abdominal a prilejuit ample discuţii şi
controverse, chirurgii adoptând atitudini foarte diferite faţă de acesta, imaginând tehnici
diverse, preferate pentru calitatea lor de a oferi un acces cât mai facil sau mai confortabil
în abdomen, pentru respectarea ori menajarea unor componente anatomice sau pentru
realizarea unei vindecări cât mai simple şi fără complicaţii. Orice cale de acces în
abdomen, timp sine qua non al actului operator, este în măsură să favorizeze vindecarea
dar uneori,poate compromite actul chirurgical cel mai corect. Chirurgia miniinvazivă
172
reprezintă un factor de progres remarcabil, care minimalizează problematica parietală în
complexul operator, cu toate că şi această modalitate nu este lipsită total de unele
inconveniente sau este susceptibilă de unele complicaţii proprii.
173
3. Fascia SCARPA
4. Marele oblic
5. Micul oblic
6. Muşchiul transvers
7. Fascia endoabdominală
8. Ţesutul subperitoneal
9. Peritoneul
formaţiuni diferite anatomic şi funcţional, de care chirurgul trebuie să ţină
seama şi pe care trebuie să le cunoască atât ca anatomie cât şi ca reacţie la factorii
de agresiune.
Peretele antero-lateral este cel mai puţin voluminos dar mai complex şi este
alcătuit din cei 3 muşchi largi : marele oblic, micul oblic şi transvers, muşchi ale
căror fibre au direcţii deosebite, se suprapun şi conferă o soliditate deosebită
peretelui abdominal, realizând în partea centrală, prin aponevrozele lor, teaca
drepţilor abdominali.
1. Muşchiul OBLICUL EXTERN sau MARELE OBLIC, cel mai larg şi mai voluminos
dintre muşchii abdominali, coboară de sus în jos şi are o inserţie largă :
= pe ultimele 6 coaste, pe fascia toraco-lombară şi pe buza externă a crestei iliace,
de unde coboară oblic în jos, pentru a se termina :
= medial, ca teacă anterioară a muşchiului drept abdominal şi
= inferior, sub forma unei lame aponevrotice de inserţie, care va realiza arcada
crurală, întinsă între spina iliacă antero-superioară şi spina pubisului ; această
aponevroză se întinde, mai departe, la nivelul coapsei, unde se intrică cu fascia
lata, prin intermediul fasciei nenumite.
2. Muşchiul OBLIC INTERN sau MICUL OBLIC este elementul central şi cel mai
muscular strat al peretelui abdominal. El se inseră :
= pe ultimele 5 coaste, pe fascia toraco-lombară şi pe buza mijlocie a crestei iliace,
pentru a se termina printr-o aponevroză care va participa la formarea tecii
drepţilor abdominali şi a liniei albe, pe linia mediană ;
= fibrele emanate de pe jumătatea externă a arcadei crurale, se inseră pe pubis,
între simfiza pubiană şi spina pubisului ; ele fuzionează cu muşchiul transvers
abdominal pentru a forma tendonul conjunct dar aceasta se petrece numai la 5%
dintre subiecţi.
= din fibrele cele mai inferioare ale micului oblic derivă muşchiul cremaster, care
înveleşte cordonul spermatic şi coboară până la nivelul testiculului în scrot.
3. Muşchiul TRANSVERS ABDOMINAL este cel mai mic şi mai intern muşchi al
peretelui abdominal. Are origine :
= pe ultimele 5 coaste, pe aponevroza toraco-lombară şi pe buza internă a crestei
iliace, de unde are o direcţie transversală, pentru a se termina la nivelul tecii
dreptului abdominal ;
= fibrele emanate de pe treimea externă a arcadei crurale merg să se insere pe
pubis, în acest traiect formând, împreună cu micul oblic, tendonul conjunct.
4. FASCIA TRANSVERSALIS sau FASCIA ENDOABDOMINALĂ este o structură
importantă în alcătuirea peretelui abdominal. Ea trebuie privită ca o formaţiune
saculară care înveleşte viscerele abdominale şi le separă de formaţiunile peretelui
abdominal, care porneşte de la nivelul toracelui şi coboară pe abdomen şi până la
174
nivelul coapselor, ca o structură continuă ; la diferitele înălţimi ea poartă denumirea
organelor pe care le acoperă : fascia psoasului, fascia transversalis etc. ; integritatea
acestei fascii este esenţială pentru înţelegerea formării herniilor, care sunt adevărate
găuri în fascia transversalis. În unele arii, marcate de inserţia unor grupe musculare,
fascia transversalis realizează câteva zone de condensare :
= bandeleta fasciei transversalis este situată la mijlocul liniei spino-pubiene, la cca
2 cm deasupra arcadei crurale şi delimitează medial, orificiul profund al
canalului inguinal ;
= arcul aponevrotic al transversului abdominal, rareori citat în tratatele de
anatomie, constituie marginea superioară a bazei canalului inguinal, fiind format
din fuziunea aponevrozei transversului abdominal cu fascia transversalis ;
= bandeleta ilio-pectinee şi
= ligamentul COOPER.
c. PERETELE ANTERIOR AL ABDOMENULUI este alcătuit din
= Muşchii drepţi abdominali, care se întind ca două coloane verticale, aplatisate,
între coasta 5-a şi simfiza pubiană, formaţi din fibre longitudinale, întretăiate de
3 intersecţii aponevrotice, despărţiţi pe linia mediană de linia albă.
= Ei sunt conţinuţi în
= Teaca muşchilor abdominali, alcătuită din aponevrozele celor 3 muşchi laterali,
cu unele diferenţe în repartiţia acestora. Astfel :
Foiţa anterioară a tecii dreptului :
în partea pretoracică a marelui drept abdominal este alcătuită exclusiv din
175
care ea trebuie secţionată dacă vrem să avem siguranţa că nu intrăm într-una din tecile
drepţilor. În regiunea subombilicală, linia albă este mai îngustă, aproape liniară.
Linia albă este perforată de mai multe vase şi nervi ; posterior este separată de
muşchi de un strat celular lax, în timp ce anterior aderă de intersecţiile aponevrotice ale
drepţilor abdominali.
VASCULARIZAŢIA
A R T E R E L E provin din mai multe surse :
una superioară, din artera epigastrică superioară, ram terminal al arterei toracice
inferioare ;
una inferioară, din epigastrica inferioară, ram din iliaca externă.
V E N E L E se varsă :
superior, în vena axilară,
inferior, în vena femurală.
L I M F A T I C E L E converg :
în partea superioară, către ganglionii axilari ;
în partea inferioară, către ganglionii inguinali.
N E R V I I provin din
ultimii 6 nervi intercostali şi
micul şi marele abdomino-genital, proveniţi din plexul lombar ; ramurile nervoase
formează un adevărat evantai cu direcţie în jos şi înăuntru şi se găsesc printre
ramurile vasculare dintre planurile musculare, pătrunzând în teaca drepţilor
abdominali.
176
sunt îngreunate, ceea ce face ca riscurile unor intervenţii sau timpi chirurgicali incorecţi,
insuficienţi sau cu potenţial crescut de nerealizare tehnică să crească.
Căile de abord de mari dimensiuni conferă posibilitatea unei explorări mai
corecte, a unor acţiuni mult mai sigure şi mai ample asupra viscerelor din abdomen dar
nu trebuie să uităm că şi aici există unele limite : inciziile disproporţionate faţă de
necesităţi („nimeni n-a murit dintr-o incizie prea mare” !) necesită timp de reconstrucţie
prelungit, material de sutură în plus, ca să nu mai vorbim de faptul că fiecare centimetru
de incizie reclamă, pentru vindecare, mobilizarea unor resurse ale organismului care
poate că erau mai utile în alte sectoare.
În cele din urmă, ne exprimăm convingerea că orice cale de abord treuie să
fie „suficientă” sau „confortabilă”, în raport cu acţiunile şi gesurile noastre ! Acest
atribut conferă libertatea de a practica o incizie care să ne ofere condiţiile cele mai
bune, ideale dacă se poate, atât pentru explorare cât şi pentru diversele acţiuni
asupra organelor afectate, în contextul celorlalte viscere din peritoneu. Nu este de-
loc condamabilă incizia iniţială strict orientativă, ceea ce presupune o incizie de
dimensiuni limitate pentru conturarea gesturilor şi acţiunilor următoare, după care
calea de abord să fie lărgită în sensul necesar.
Accesibilitatea şi câmpul operator suficient nu ţin numai de mărimea inciziei
abdominale ci şi de poziţia operatorului faţă de bolnav, de poziţia bolnavului pe masa
de operaţie, de expunerea preferenţială a unor anumite zone (prin folosirea unor săculeţi
de nisip, suluri de materiale textile sau plastice, a unor dispozitive speciale ale meselor
de operaţie etc.), de posibilitatea de a utiliza depărtătoare sau valve adecvate şi inteligent
mânuite, de asigurarea unei iluminări corecte a câmpului operator, oferită de lampa
scialitică sau de surse suplimentare şi nu în ultimul rând, de existenţa unor ajutoare
calificate, interesate în desfăşurarea unui act chirurgical de valoare ; trebuie să
recunoaştem că după ce, ani şi ani de zile, am folosit diversele depărtătoare autostatice,
mai simple sau mai sofisticate, am renunţat cu destulă uşurinţă la ele, fără nici un
neajuns ; dar este tot atât de adevărat că un ajutor care să susţină, pe sub câmpul
operator, pe cât posibil, o valvă sau un depărtător, nu poate crea condiţiile unui confort
chirurgical real.
Pentru cazurile speciale, chirurgul trebuie să ia în considerare, în timp util,
măsurile de ordin tactic cuvenite, pentru a nu se afla, brusc, în dificultate majoră, când
nu va şti ce să facă mai întâi : să stopeze o hemoragie severă, să lărgească câmpul
operator sau să aştepte completarea echipei operatorii.
Chirurgia laparoscopică minimalizează problematica parietală ; în schimb,
punctul nodal al căii de abord se focalizează asupra plasării inciziilor în raport cu
intervenţia şi reclamă o pregătire particulară datorită unor caracteristici deosebite ale
metodei.
B. EXTENSIBILITATEA. Inciziile sau căile de abord corecte trebuie să fie
susceptibile de a fi lărgite sau prelungite în sensul şi direcţia necesară, chiar dacă
desemnarea acestora se va abate de la o denumire clasică. Lărgirea inciziilor sau a căilor
de abord trebuie să se facă cu respectarea principiilor chirurgicale şi nu prin tracţiuni
intempestive, oricum insuficiente, care agresează ţesuturile şi predispun la complicaţii.
Lărgirea căilor de abord nu trebuie să altereze anatomia şi funcţiile peretelui abdominal,
care trebuie privit, nu ca un simplu perete despărţitor, care poate fi secţionat la
întâmplare, ci ca un complex anatomic şi funcţional de cea mai mare importanţă. De
177
partea cealaltă, timpii de refacere, trebuie să aducă peretele abdominal cât mai aproape
de starea de dinainte de operaţie, cu respectarea tuturor atributelor sale anatomice şi
funcţionale.
Principiul extensibilităţii trebuie privit în contextul cazului ; există anumite
situaţii în care incizia iniţial aleasă este total necorespunzătoare şi poate fi preferabilă
abandonarea acesteia, în favoarea unei căi de abord mai adecvate, atunci când lărgirea
câmpului operator reclamă sacrificii tisulare care pot compromite fiziologia parietală.
C. SIGURANŢA căilor de abord se referă la contenţia şi la protecţia viscerală
necesară, cu atât mai mult când organele respective au suferit manevre de ordin
chirurgical. Peretele abdominal este un martor fidel al evoluţiei intraperitoneale
favorabile dar, în egală măsură, ne poate alarma sau atenţiona asupra desfăşurării
nedorite a unor evoluţii sau asupra complicaţiilor posibile.
Alegerea inciziei şi a caracterelor sale trebuie să ţină seama de mai mulţi factori,
dintre care unii esenţiali :
= organul ţintă dirijează, în cel mai înalt grad, alegerea căii de abord ;
= certitudinea sau incertitudinea diagnostică (abdomenul „cutia cu surprize” ) ;
= tipul de chirurgie pe care o avem în vedere : simplă, extinsă, chirurgie de organ,
de sistem etc. ;
= timpul avut la dispoziţie sau viteza cu care este necesară pătrunderea în
abdomen sau refacerea acestuia ; o hemoragie intraperitoneală severă sau o stare
gravă a bolnavului vor solicita, cu expeditivitate, pătrunderea în abdomen sau
refacerea acestuia ;
= tipul constituţional (subiect slab sau gras, perete abdominal destins etc.),
= peretele cicatricial, după intervenţii chirurgicale sau traumatisme anterioare ;
= preferinţele sau abilitatea chirurgului trebuie luate în considerare ;
= starea de confort chirurgical sau anestezic, etc.
Chirurgul trebuie să navigheze cu abilitate printre multitudinea factorilor de care
trebuie să ţină cont în alegerea unei căi de abord cât mai apropiate de calea cea mai
adecvată dacă nu ideală, pentru bolnavul respectiv şi pentru manevrele chirurgicale
necesare. Este foarte adevărat că experienţa îndelungată şi spiritul de echipă sunt factori
care îşi spun cuvântul, obiceiurile sau regulile unui serviciu sau ale altuia putând avea
prioritate, dar la acestea trebuie să putem renunţa în orice moment, în favoarea altora
care se dovedesc mai avantajoase.
În general, pentru atingerea obiectivelor şi respectarea principiilor enunţate,
chirurgul trebuie să aibă în vedere :
= corectitudinea inciziilor la nivelul tuturor planurilor parietale,
= menajarea ţesuturilor, care trebuie tratate cu delicateţe,
= disecţii şi debridări cât mai reduse, în limitele strict necesare ; nu întotdeauna
este ne-cesară restabilirea integrală a unei anatomii alterate de diversele procese
patologice ;
= realizarea unei hemostaze atente şi eficiente,
= suturi de calitate, atât din punctul de vedere al instrumentarului, cât şi al
materialelor de sutură propriu-zise, într-unul sau în mai multe planuri, după caz,
= drenaje competente şi corect realizate, etc.
REFACEREA PERETELUI ABDOMINAL. Trebuie subliniat că încă nu există un
mod ideal de închidere parietală. În mod normal, refacerea unei incizii, indiferent de tip
178
şi topografie, ar trebui să fie dominată de simplitate, cu parcurgerea inversă a traseului
iniţial, fără incidente sau accidente deosebite. În realitate, de multe ori, chiar dacă s-au
respectat aceste reguli de refacere parietală, în perioada postoperatorie, poate surveni o
patologie care evoluează pe cont propriu, independentă sau legată de evoluţia proceselor
din cavitatea abdominală şi care poate însemna : supuraţie, necroză, dehiscenţe de diver-
se grade. Ca urmare, vindecarea parietală poate surveni per primam intentionem, adică
fără evenimente parietale sau per secundam intentionem, după ce procesele patologice
parietale au avut o istorie oarecare, sfârşind prin a evolua către vindecare.
V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE
Pregătirea generală nu intră în discuţie ca atare, pentru peretele abdominal, ci
pentru afecţiunile pentru care se intervine.
Pregătirea locală, în schimb, trebuie să fie foarte minuţioasă şi să înceapă, când
este posibil, cu mai multe zile înaintea intervenţiei chirurgicale. Ea implică :
o atenţie deosebită acordată ombilicului, pliurilor de flexie (surse certe de
microbism latent), cicatricilor şi diverselor deformări parietale posibile ;
baia sau duşul comun pentru bolnavii mobilizabili ;
spălarea la pat pentru bolnavii imobilizaţi, cu bureţi, apă şi săpun ;
raderea largă a zonelor de operat trebuie să se facă cel târziu în seara care precede
intervenţia chirurgicală, după care zonele respective vor fi acoperite cu
pansamente sterile ; pentru urgenţe sau cazurile în care raderea a fost neglijată, se
va evita raderea pe masa de operaţie, manevra fiind mai nocivă decât lăsarea pe loc
a pilozităţii ;
179
pregătirea câmpului operator presupune degresarea cu benzină, eter sau
mercurocrom şi apoi dezinfectarea largă cu soluţii de alcool iodat (atenţie la
folosirea bisturiului electric !), povidone, betadină etc. ;
intertrigo-urile, foliculitele sau dermatitele diverse (umede sau uscate), trebuie
tratate cu deosebită acurateţă, nu numai în ziua operaţiei ci cu mult timp înainte,
cu spălări repetate şi badijonaje largi cu soluţii de betadină, povidone-iodine sau
altele ;
granuloamele de fir, după intervenţii anterioare, total asimptomatice, pot deveni
surse microbiene deosebit de agresive pentru căile de abord ; uneori, existenţa
unor asemenea "culturi microbiene" impune rezolvarea lor şi amânarea intervenţiei
chirurgicale, pentru luni de zile.
VI. ANESTEZIE
Elementele de anestezie sunt dictate, în principal, de tipul de intervenţie pe care
urmează să o practicăm ; există însă şi situaţii în care anestezia trebuie să ia în
consideraţie prioritar peretele abdominal (cazul tipic aparţine intervenţiilor pe
apendice), încât alegerea anesteziei poate fi influenţată de caracterele acestuia ;
alegerea anesteziei trebuie făcută numai în consens deplin cu medicul anestezist,
în cele din urmă, toate tipurile de anestezie putând intra în discuţie.
VII. INSTRUMENTAR
INSTRUMENTARUL necesar realizării unei căi de abord abdominal este de mai
multe feluri :
INSTRUMENTAR COMUN :
= de secţiune sau diereză : bisturie diverse (clasice sau cu lamă interşanjabilă),
foarfeci (lungi, scurte, drepte, curbe, etc.) etc.
= de sutură : portace simple (MATHIEU, DESCHAMPS etc.), ace diverse (tăioase
sau rotunde, drepte, curbe, sanie etc.), sertizate sau izolate, REVERDIN, etc.
= de hemostază : pense simple sau autostatice, curbe sau drepte, cu sau fără dinţi,
cu danturi şi unghiuri diverse etc. ;
INSTRUMENTAR SPECIAL :
= de depărtare şi de apropiere :
depărtătoare simple sau complexe ;
autostatice : cu sau fără cadru, cu cremalieră sau alte mecanisme ;
mobile : valve scurte sau profunde, late sau mai înguste, cu diverse unghiuri şi
înclinaţii ; din metal, plastic sau de alt gen ; cuplate la surse de lumină etc.
= de fixare,
= de disecţie,
= de coprostază,
= pentru stomii,
= de plasare a tuburilor de dren etc.
= Echipament pentru electrochirurgie, mono sau bipolară.
= Echipament pentru explorări intraoperatorii.
= Echipamentul pentru suturi mecanice.
= Echipamentul de chirurgie laparoscopică.
180
VIII. DISPOZITIV OPERATOR
BOLNAVUL – în marea majoritate a cazurilor, în decubit dorsal comun, cu
membrele superioare în abducţie, pentru linia venoasă şi pentru aparatul de tensiune.
ECHIPA OPERATORIE
1. OPERATORUL – cel mai frecvent, de partea dreaptă sau de aceeaşi parte cu leziunea.
2. AJUTOARELE – de partea cealaltă a operatorului.
Pentru chirurgia laparoscopică, dispozitivul operator este diferit.
De subliniat că, în cursul intervenţiei, dispozitivul operator poate suferi mo-
dificări în raport cu evoluţia operaţiei. Chirurgul nu trebuie să ezite în a-şi schim-ba
locul, pentru a realiza un maximum de eficienţă şi siguranţă gesturilor sale.
IX. TEHNICĂ
Marea coeliotomie xifo-ombilicală
A. INCIZIA CUTANATĂ implică secţiunea planului superficial, pe linie
mediană, bine centrată, de sub apendicele xifoid şi până la cca 1 cm deasupra cicatricii
ombilicale ; incizia trasată de bisturiu, pe toată lungimea, are în vedere pielea şi
ţesutului celular subcutanat ; în timp ce operatorul şi ajutorul expun regiunea, cu
ajutorul unor comprese mari, care pun în tensiune moderată buzele plăgii, se realizează
secţiunea completă a ţesutului celular subcutanat, până la nivelul liniei albe ; hemostaza
strict ţintită, cu puncte de coagulare sau cu ligaturi cu fire subţiri rezorbabile,
perfectează acest timp. Incizia cutanată se poate realiza cu bisturiul rece sau cu bisturiul
electric, după experienţa chirurgului.
B. SECŢIUNEA LINIEI ALBE se realizează cu bisturiul electric, pe toată
înălţimea plăgii cutanate ; perfecta stăpânire a instrumentului face ca acesta să se
menţină în planul strict al aponevrozei ; se poate crea numai o mică breşă în planul
aponevrotic, reperată de pensele cu dinţi, după care, incizia liniei albe, pe toată
lungimea, să se facă cu ajutorul foarfecelor, cranial şi cu bisturiul, caudal.
C. SECŢIUNEA PERITONEALĂ nu comportă gesturi speciale, se realizează
iniţial pe pliul dintre două pense care îl expun ; continuă apoi pe toată înălţimea
coeliotomiei ; hemostaza ţintită în punctele de sângerare, mai ales în unghiul superior al
secţiunii, ne scuteşte de neplăcerile poluării câmpului operator.
Cu aceasta, COELIOTOMIA PROPRIU-ZISĂ a fost realizată ; izolarea marginilor
căii de abord, în diverse maniere, cu comprese mari sau câmpuri mici şi moi, fixate cu
fire de sutură sau nu, lasă loc manevrelor chirurgicale intraperitoneale.
REFACEREA PERETELUI ABDOMINAL parcurge drumul invers şi se poate
realiza în mai multe maniere :
= Plan cu plan, respectiv peritoneul, linia albă, ţesutul celular subcutanat şi pielea
sau
= În plan unic, cu fire separate sau cu surjet continuu sau întrerupt etc.
În practica noastră, pentru situaţii speciale, cum sunt reintervenţiile sau
cazurile foarte grave, la care eventualitatea unor complicaţii sau ale unor
reintervenţii este mare, am folosit, cu foarte bune rezultate, „brăţările
GEORGESCU”.
-Tehnic : prin două incizii minime, realizate cu vârful bisturiului, sub control, plasate
181
strict la marginea externă a dreptului abdominal de fiecare parte, la acelaşi nivel şi
interesând toate planurile parietale (inclusiv pielea şi peritoneul) se trece un tub din
plastic (trusele de perfuzie sunt bine venite), care se leagă peste peretele
abdominal, pe cât posibil, nodul plasându-se în afara liniei mediane ; se trec mai
multe tuburi, la distanţă de 3 - 5 cm unul de altul, încât peretele să nu lase breşe
largi, susceptibile de evisceraţii ; strângerea tuburilor trebuie să fie bine dozată,
moderată, pentru a nu antrena devascularizarea ţesuturilor prinse în brăţară ;
spaţiile mai largi dintre brăţări pot fi „umplute” cu comprese mari, îmbibate în ser
fiziologic sau soluţii de povidone.
Avantaje :
♦ este o metodă expeditivă ; faptul trebuie avut în vedere la un bolnav aflat în stare
critică ;
♦ simplifică foarte mult realizarea contenţiei abdominale,
♦ realizează o foarte bună sau suficientă contenţie parietală,
♦ rezistenţa se exercită în afara zonei parietale incompetente, punctele de sprijin
aflându-se la distanţă de zona mediană, afectată de o sutură anterioară, de
necroză sau de supuraţie parietală ;
♦ nu reclamă, în mod imperios, excizii importante de ţesuturi ;
♦ exclude prezenţa corpilor străini de orice fel în zona de dehiscenţă ;
♦ permite, la nevoie, un acces repetat în cavitatea abdominală, în zilele următoare,
prin simpla dezlegare sau relaxare a tuburilor, sub anestezie superficială, în
vederea unor drenaje sau lavaje suplimentare ;
♦ vindecarea este asigurată şi nu necesită manevre sau timpi suplimentari.
În cazurile în care am intuit posibilitatea unor probleme parietale viitoare
(peritonite grave, pancreatite acute etc.), am folosit brăţările GEORGESCU chiar
de la intervenţia primară, fie ca atare, fie ca element de întărire suplimentară a
peretelui precar suturat.
De subliniat că în cazurile în care am reintervenit, la distanţă, pentru eventraţii
sau alte motive, nu am găsit alterări parietale deosebite, în timp ce periviscerita
postoperatorie nu era mai amplă decât în cazul suturilor comune.
X. VARIANTE TEHNICE
Inciziile sau Căile de Abord abdominal sau peritoneal pot fi :
1. Verticale :
a. Mediane, cele mai folosite ; sunt uşor de realizat, nu secţionează muşchi, nervi
sau vase, pot fi prelungite oricât, se refac rapid şi dau cicatrici solide ; ele pot fi :
= supraombilicale,
= subombilicale sau
= supra- şi subombilicale, cu ocolirea ombilicului (prin stânga, cel mai frecvent,
pentru a menaja ligamentul rotund).
b. Laterale :
= paramediane (cu secţiunea apropiată de marginea internă a dreptului
abdominal),
= transrectale (plasate la 3 - 4 cm de linia mediană, cu disocierea şi străbaterea
fibrelor musculare) şi
= pararectale (plasate la marginea externă a dreptului abdominal). Cea mai
frecvent folosită este incizia JALAGUIER.
Aceste incizii au, cel puţin teoretic, unele avantaje faţă de inciziile mediane :
182
= predispun mai puţin la eventraţii datorită faptului că liniile de incizie ale
planurilor nu se suprapun şi
= permit refacerea peretelui în mai multe planuri ;
Au şi dezavantaje :
= nu pot fi prelungite cu uşurinţă,
= deschid teaca drepţilor abdominali, sursă posibilă de hematoame sau supuraţii,
= sunt mai laborioase în timpul lor de refacere şi
= cu cât ne depărtăm de linia mediană, riscul interceptării unor filete nervoase, cu
repercusiuni asupra tonicităţii parietale, este mai mare.
2. Inciziile transversale sunt rezervate unor cazuri particulare :
= SPRENGEL (înaltă sau joasă), dreaptă sau stângă, începe la nivelul rebordului
costal şi ajunge la linia mediană, în zona supraombilicală ;
= pe linia ombilicală ;
= incizia PFANENSTILL, suprapubiană, plasată în aria părului pubian, de o parte
şi alta a liniei mediane.
3. Inciziile oblice :
a. supraombilicale :
= paralele cu rebordul costal KOCHER, drepte sau stângi, cu dezavantajul că
secţionează vasele şi fibrele nervoase ;
= perpendiculare pe rebordul condro-costal : pornesc de la nivelul spaţiului al 8-
lea intercostal (uneori mai înalte sau mai joase), cu disocierea sau secţiunea
fibrelor musculare ; au avantajul că pot fi prelungite la nivelul toracelui ; sunt
mai puţin delabrante pentru vase şi nervi ;
= inciziile bivalve sunt paralele cu ambele reborduri costale, reunite pe linia
mediană ; oferă o lumină excepţională, fiind folosite mai ales pentru chirurgia
pancreasului sau a suprarenalelor ;
b. subombilicale :
= incizia McBURNEY sau în morişcă, este una dintre cele mai folosite incizii
pentru chirurgia apendiculară, fiind puţin delabrantă ;
= marea incizie oblică a flancului, începe la nivelul extremităţii coastei a XI-a şi
ajunge în dreptul spinei pubiene de aceeaşi parte ; fibrele marelui oblic pot fi
disociate, ale celorlalţi muşchi disociate sau secţionate ;
4. Inciziile combinate :
= BARRAYA-TURNBULL este o incizie mediană supraombilicală combinată cu o
oblică perpendiculară pe rebord ;
= RIO-BRANCO este aceeaşi incizie ca mai sus dar unghiul inferior este evitat
printr-o desprindere mai înaltă a ramurii oblice ;
= inciziile în unghi drept sunt incizii de necesitate, la care recurgem în chirurgia
ficatului sau a splinei ;
5. Căile mixte sau duble : abdomino-toracice (toraco-freno-laparotomia sau abdominală
şi toracică), inguino-abdominale, abdomino-perineale, abdomino-sacrate etc. sunt
folosite în chirurgia de graniţă sau în intervenţiile chirurgicale complexe.
Experienţa chirurgului este cea care determină alegerea unei incizii,
respectarea unor principii fiind de cea mai mare importanţă :
în urgenţele majore, cu hemoragie, diagnostice incerte sau sepsis important,
183
preferăm inciziile mediane ; la fel ca şi în reintervenţii ; celelalte căi de abord, mai
sofisticate şi mai laborioase, trebuie rezervate cazurilor speciale ;
chiar când avem un diagnosticul bine precizat, este mai corect să realizăm o
incizie mediană, de dimensiuni modeste, pentru ca odată pătrunşi în abdomen, să
lărgim calea de abord, în direcţia necesară ;
există situaţii în care este licită părăsirea unei incizii iniţiale necorespunzătoare,
pentru a alege o alta ;
când ştim că vom termina operaţia cu un anus iliac stâng este o inabilitate să
folosim o pararectală stângă în locul unei mediane sau transrectale drepte ;
invers, într-o colectomie totală cu ileostomie este mai binevenită o mediană sau
pararectală stângă ;
în cazurile cu cicatrici postoperatorii, calea de abord va trebui aleasă cu
discernământ, fie la acelaşi nivel (mai ales dacă există şi o dehiscenţă parietală) fie
la distanţă ;
unii chirurgi preferă inciziile oblice sau transversale de principiu, considerându-le
mai puţin susceptibile de a determina eventraţii postoperatorii.
6. Căile de abord laparoscopice se conduc după principiile acestei chirurgii, cu evident
caracter miniinvaziv, bucurându-se de o răspândire deosebit de mare.
184
XII. ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII
Acestea se intrică cu îngrijirile afecţiunii pentru care s-a intervenit.
Atenţia chirurgului va fi îndreptată şi asupra componentei parietale, mai ales în
cazurile drenate sau cu potenţial de morbiditate postoperatorie crescut.
= Pansamentul şi controlul zilnic al plăgii operatorii, ne vor conferi date dintre cele
mai importante, atât asupra evoluţiei plăgii operatorii ca atare cât şi asupra a ceea
ce se petrece în cavitatea peritoneală.
= Metoda „fără pansamente” şi-a dovedit din plin dreptul la existenţă şi este o
realitate, bine înţeles, pentru cazurile bine selecţionate.
185
hemostatice, cu ajutorul unor ace REVERDIN, care traversează peretele în
mod logic ; nu lipsită de interes este hemostaza cu ajutorul unei sonde
FOLEY, care comprimă peretele între balonaşul intraperitoneal şi pensa care
fixează sonda la perete.
= Complicaţiile supurative sunt, de departe, cele mai frecvente :
Abcesele superficiale : se pot manifesta ca supuraţii la nivelul unuia sau al
mai multora dintre firele de sutură ; de cele mai multe ori complicaţia survine
în cursul spitalizării, între a 3-a şi a 10-a zi ; simpla suprimare a firului de
sutură poate aduce ameliorarea şi vindecarea locală ; când supuraţia
interesează firele întregii suturi cutanate poate fi necesară îndepărtarea
tuturor firelor şi atunci dehiscenţa plăgii cutanate este regula ; ea va reclama
sutura secundară sau numai apropierea cu benzi adezive ;
Abcesul profund are la origine supuraţia firelor de sutură parietală şi poate să
186
nele necrozante pot surveni la mare distanţă de plaga operatorie, necroza
fascială este mai importantă chiar decât necroza cutanată şi fenomenele
generale (toxemie, deshidratare masivă, apatie generală) sunt de maximă
intensitate ; microbismul aparţine streptococului hemolitic dar asocierile de
germeni nu sunt rare ; tratamentul general foarte bine condus şi susţinut,
energic şi complex, trebuie însoţit de exciziile de zone necrotice, fără rezerve
şi repetat, până la amendarea fenomenelor locale şi generale.
XIV. SECHELE POSTOPERATORII
Cicatricile postoperatorii ale peretelui abdominal sunt semnele permanente şi
indubitabile ale unor antecedente chirurgicale ; acestea pot avea aspecte şi
configuraţii de o extremă variabilitate, întrucât incumbă şi intervenţia unui factor
subiectiv, personal, în procesul de vindecare ; între o cicatrice abia vizibilă, sub
forma unei linii subţiri şi sidefii, şi una retractilă sau cheloidă, rigidă şi
supărătoare, aspectele cicatriciale cunosc posibilităţi nelimitate ; nu rare sunt
cazurile în care suntem obligaţi la excizia cicatricilor postoperatorii sau chiar la
realizarea unor intervenţii cu caracter reparator, plastic, nu numai din
considerente estetice ci şi funcţionale.
În regiunea supraombilicală, nu rareori întâlnim adevărate osificări cicatriciale,
mai ales în situaţiile în care ne-am apropiat de apendicele xifoid sau acesta a fost
interesat.
În acelaşi context, procesele aderenţiale intraperitoneale au o dezvoltare inegală,
în care principalul factor generator ţine de procesele patologice care au avut loc la
nivelul cavităţii peritoneale dar intervenţia aceluiaşi factor subiectiv, propriu, în
procesele de cicatrizare, este de luat în consideraţie ; evident că o bună parte din
patologia abdominală, mai apropiată sau mai îndepărtată, ţine de acest episod al
unor căi de acces sau de abord în cavitatea abdomio-pelvină.
Eventraţiile postoperatorii ţin de afectarea anatomică şi funcţională a structurilor
parietale abdominale.
DRENAJUL PERITONEAL
Drenajul peritoneal este un timp operator de valoare certă, intrat în practica
obişnuită, şi care încheie o bună parte a intervenţiilor chirurgicale.
= Drenajul peritoneal are o finalitate imediată :
evacuarea unor colecţii sau revărsate peritoneale preexistente actului operator :
puroi, ascită, sânge, conţinut digestiv, bilă, urină, conţinut chistic, necroze tisulare
etc.
evacuarea unor revărsate peritoneale legate direct de actul chirurgical : sânge,
lichide de lavaj peritoneal, conţinut digestiv sau de altă natură etc. ;
= Poate avea şi o finalitate prospectivă :
187
evacuarea unor colecţii sau revărsate peritoneale, posibile sau iminente ale
perioadei postoperatorii : abcese, secreţii rezultate din fistule, dehiscenţe,
dezuniri, peritonite sau abcese etc.
De aici, posibilitatea unei clasificări foarte largi :
= drenaj de principiu,
= de siguranţă sau de indicaţie,
= de necesitate ş.a.m.d.
Drenajul peritoneal este un gest chirurgical a cărei importanţă nu trebuie mini-
malizată şi care trebuie folosit cu discernământ şi în deplină cunoştinţă de cauză. Unii l-
au denumit „ochiul chirurgului în peritoneu” şi nimic exagerat nu există în acest enunţ ;
alţii au afirmat necesitatea unei foarte inspirate alegeri : „Când ai dubii, drenează ! Mai
bine să ai un drenaj când nu este necesar decât să fie necesar un drenaj pe care nu-l ai !” ; a
refuza drenajul de orice fel, ca şi a-l practica de principiu sau sistematic, reprezintă
atitudini extreme şi la fel de con-damnabile, care pot antrena suficiente neajunsuri.
În realitate, fiecare serviciu sau chirurg adoptă o anume atitudine, care izvorăşte
din experienţa acumulată în timp şi care răspunde unor întrebări (de ce ?, din care ?, cum
?, cât ?) care, fie că rămân fără răspuns, fie că determină atât de multe răspunsuri încât
merită luat în discuţie.
O primă problemă este legată de tipurile de drenaje ; există destul de multe
asemenea tipuri, mai simple sau mai sofisticate :
= drenajul PENROSE, creditat cu cele mai multe avantaje dar, în acelaşi timp, cu un
risc crescut de infecţie din afară înăuntru, este realizat cu tuburi din latex flexibil
dar nedepresibil, care traversează peretele abdominal prin contraincizii ; pare
mai avantajoasă montarea a două tuburi, care permit o evacuare mai eficientă ;
ele se scurtează pe măsură ce cantitatea de material drenat scade ;
= drenajul aspirativ închis, prin tuburi multiperforate de polivinyl sau silicon,
favorizează mai puţin infecţiile din afară dar se colmatează destul de repede ;
= drenajul aspirativ activ este destul de greu de realizat şi imobilizează bolnavul la
pat ;
= drenajele simple sunt, în cele din urmă, cele mai eficiente, cu singura condiţie ca
aceste ele să fie făcute să funcţioneze şi să fie suprimate de îndată ce devin
inutile.
Trebuie să recunoaştem că, indiferent de acurateţea actului chirurgical,
drenajul reprezintă un gest la care, uneori, nu putem renunţa, chiar pentru simplul
motiv că acesta evită realizarea anaerobiozei ; esenţial este să adaptăm drenajul
cazului dat şi să fim convinşi că el nu poate suplini nici lipsa hemostazei
chirurgicale, nici insuficienţele unei intervenţii nerealizate.
O altă problemă discutabilă este aceea a exteriorizării parietale a tuburilor de
dren : unii chirurgi drenează direct prin calea de abord, în timp ce pentru alţii, o ase-
menea modali-tate este de-a dreptul condamnabilă, preferând exteriorizarea tuburilor
prin contraincizii ; credem că discuţiile sunt inutile : ambele modalităţi au avantaje şi
dezavantaje şi întrunesc preferinţele unora sau ale altora, pentru care argumentele nu
lipsesc ; mai importantă este diferenţierea între drenajul de siguranţă şi drenajul de
necesitate ; în prima modalitate, mo-dul de exteriorizare aproape că nu are nici o
importanţă şi nu vom avea necazuri din acest punct de vedere ; este cu totul altceva când
suntem nevoiţi să drenăm o cavitate peritoneală deja poluată, situaţie în care drenajul
188
trebuie să respecte condiţiile esenţiale : să fie cât mai direct şi, mai ales, eficient, să nu
neglijeze zonele de maximă dezvoltare a colecţiilor ; nu rare sunt situaţiile în care
drenăm şi prin plaga operatorie şi prin incizii separate, încât drenajul să fie cât mai activ
şi mai eficient ; mai mult, nu este suficient să plasăm un drenaj, ci trebuie să-l facem să
funcţioneze ; de cele mai multe ori, el se colmatează destul de rapid sau este în-conjurat
de anse sau epiploon şi devine inactiv : tubul de dren există dar drenajul este inefi-
cient ! Ba, mai mult el poate deveni sursa unor aderenţe posibile, cauză de ocluzii
ulterioare. Este motivul pentru care sălile şi cărucioarele noastre de pansamente au fost
dotate cu aspi-rator şi toate pansamentele beneficiază de aspiraţia activă : tuburile de
dren sunt mobilizate precoce, aspirate şi permeabilizate zilnic ; când devin inutile, ele se
suprimă ca atare sau după scurtări progresive sau înlocuirea cu tuburi de calibru
inferior.
În acelaşi sens, condamnăm folosirea pungilor de soluţii perfuzabile fără o
sterilizare prealabilă ; avantajul recoltării revărsatelor din peritoneu păleşte în faţa
pericolelor pe care le reprezintă : transformarea cavităţii peritoneale într-o cavitate
închisă, cu risc crescut de exa-cerbare a florei anaerobe ; creşterea microbismului din
pungile (nesterile) şi cu un conţinut oarecare de glucoză, mediu bun de cultură
microbiană ; mai există riscul ca revărsatele colectate să reintre în cavitatea peritoneală
etc.
În context, amintim încercările unor practicieni de a pune în operă lavajului peri-
toneal continuu care, teoretic cel puţin, pare seducător. În realitate, condiţiile
hidrodinamice din cavitatea peritoneală fac ca drumul soluţiilor de lavaj, între punctul
de intrare şi cel de ieşire, să fie foarte scurt, ceea ce face ca în anumite zone ale
peritoneului, să se menajeze spaţii stagnante şi susceptibile de a determina peritonite
închistate.
Nu întâmplător am lăsat în ultimul rând discuţia despre calitatea tuburilor de
drenaj ; ani de zile am folosit tuburile de cauciuc ordinar care s-au aflat, fără îndoială, la
originea unor suferinţe ocluzive postoperatorii ; fără a avea certitudinea că s-a spus
ultimul cuvânt în materie de calitate a tuburilor de dren, în prezent folosim tuburi de
plastic, mult mai bine tolerate de ţesuturi, cu reacţie mai estompată de corp străin, fără a
evita complet neajunsurile acestora. În cele din urmă, alături de soluţiile dezinfectante şi
de materialele de sutură, tuburile de drenaj marchează factori de progres indiscutabili.
189
9
CURA CHIRURGICALĂ A
HERNIEI OMBILICALE
I. CADRU TEMATIC
Herniile ombilicale se produc la nivelul inelului ombilical şi sunt socotite de
unii autori, mai degrabă malformaţii congenitale (exomphalos) decât afecţiuni
dobândite. Afirmaţiile sunt susţinute de frecvenţa cu care acestea se întâlnesc la copil, cu
posibilitatea ca unele dintre acestea să se vindece spontan în primii ani ai copilăriei. Dar
cum herniile ombilicale există şi la adult, unii autori le consideră hernii ale liniei albe
din vecinătatea ombilicului.
CURA CHIRURGICALĂ A HERNIEI OMBILICALE este intervenţia chirurgicală
care suprimă hernia produsă la acest nivel şi asigură condiţiile pentru evitarea
recidivelor.
N.B. Termenul cu care desemnăm cura herniară nu este unanim acceptat :
practicienii folosesc ”herniotomie”, ”cură radicală” sau ”cură operatorie ori
chirurgicală” de hernie, care nu sunt totul întru totul exacte, având învedere că nu
se practică o secţiune a herniei propriu-zise, radicalitatea este relativă, iar curele
neoperatorii ale herniilor pot fi acceptate cel mult pentru copilul mic ;
prin asimilare cu alte capitole şi intervenţii, vom folosi termenul de „cură
chirurgicală” a herniei ombilicale.
190
La nivelul mezogastrului, intersecţiile aponevrotice ale tecilor anterioare şi
posterioare ale muşchilor drepţi abdominale, menajează INELUL (ORIFICIUL)
OMBILICAL,
= un inel fibros,
de formă eliptică sau circulară,
191
individualizarea corectă a tuturor planurilor anatomice, mai puţin numeroase
decât în cazul altor varietăţi herniare ;
abordul asupra sacului herniar este un timp important, acesta contractând, de cele
mai multe ori, rapoarte imediate sau intime cu organele intraperitoneale : stomac,
mare epiploon, colon transvers, intestin subţire ;
sacul herniar va fi rezecat până la limitele sale cu aponevrozele dreptului
abdominal, având grijă de uracă şi ligamentul rotund care pot fi permeabile ;
tehnica chirurgicală trebuie adaptată subiectului şi importanţei defectului herniar.
V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE
Pregătirea generală :
în indicaţiile absolute, pregătirea trebuie să fie de scurtă durată şi energică, în
raport cu situaţia dată : ocluzie sau peritonită, pentru asigurarea unui echilibru
funcţional minim ; tratamentul suferinţelor organice cunoscute sau constatate
trebuie să înceapă sau să continue ;
în realitate, o hernie complicată reprezintă o urgenţă absolută, în care intervenţia
operatorie face parte dintre măsurile principale ale reanimării ;
pentru cazurile cronice, pregătirea preoperatorie dispune de mai mult timp, încât
poate acoperi mai bine, redresarea bolnavului.
Pregătirea locală impune depilarea şi igiena foarte strictă a regiunii ; dermatitele
locale şi intertrigo-ul prezent trebuie considerate cu toată grija.
VI. ANESTEZIE
192
Rezolvarea unei hernii se poate duce la bun sfârşit sub :
ANESTEZIE DE CONDUCERE sau
ANESTEZIE GENERALĂ.
Chirurgul şi anestezistul reanimator, în acord perfect, vor alege modalitatea cea
mai convenabilă cazului dat şi, la nevoie, vor aduce corecturile necesare. În general,
aplicăm anestezia generală copilului şi bolnavilor cu probleme, rezervând anestezia de
conducere pentru cazurile simple.
VII. INSTRUMENTAR
COMUN - trusa pentru intervenţii mijlocii ;
SPECIAL - nimic deosebit ; eventual, instrumentar special pentru exerezele
intestinale (pense de coprostază).
IX. TEHNICĂ
Cura chirurgicală pentru hernie ombilicală voluminoasă, necomplicată, cu
omfalectomie şi aloplastie de întărire, tehnica MAYO modificată
A. INCIZIA este eliptică, cu două segmente semilunare, orizontale, centrate de
cicatricea ombilicală ; incizia interesează pielea, ţesutul celular subcutanat, până la
nivelul sacului herniar ; dimensiunile inciziei sunt dictate de lărgimea orificiului
herniar.
B. DESCHIDEREA SACULUI se face cu prudenţă, într-o zonă liberă de conţinut,
uşor de apreciat ; după deschiderea minimă a sacului, excizia suficientă a acestuia va
permite
C. TRATAMENTUL CONŢINUTULUI HERNIAR nu are nimic deosebit :
intestinul subţire sau colonul trebuie detaşate cu atenţie de aderenţele saculare, în timp
ce marele epiploon poate fi nu numai detaşat ci şi rezecat, mai ales când este sediul unor
modificări sclero-inflamatorii ; după tratarea conţinutului sacular şi eliberarea
peritoneului de aderenţe, piesa cutaneo-subcutanată, inclusiv cicatricea ombilicală, va fi
complet îndepărtată.
D. REZECŢIA SACULUI HERNIAR se face până la nivelul marginilor
aponevrotice, cu atenţie deosebită pentru ligamentul rotund care poate fi voluminos şi
chiar hemoragic.
E. REFACEREA PERETELUI ABDOMINAL, timp esenţial, care previne în cel mai
înalt grad recidiva, care se pretează la discuţii şi implică o preparare a marginilor
defectului parietal, cu asigurarea unei prize solide în peretele aponevrotic ; sutura de-
fectului parietal se realizează într-un singur plan, cu fire plasate transversal, la distanţă
de 1,5 cm ; firele se înnoadă, fără tensiune, şi se păstrează în pense.
F. ALOPLASTIA DE ÎNTĂRIRE presupune acoperirea peretelui suturat cu o
plasă sintetică bine dimensionată.
193
O primă ancorare a plasei se realizează cu firele de sutură parietală, care se
trec prin plasă, în axul acesteia, se înnoadă şi se secţionează ; fixarea plasei la
periferie se face cu mai multe fire de sutură, care ancorează plasa sintetică la
teaca anterioară a muşchilor drepţi.
G. SUTURA PIELII, peste un tub de dren subţire, exteriorizat prin contraincizie,
încheie intervenţia chirurgicală.
X. VARIANTE TEHNICE
A. INCIZIILE pot fi :
de dimensiuni mai mici sau mari, în raport cu dehiscenţa parietală ;
longitudinale ;
ocolind cicatricea ombilicală etc.
E. REFACEREA PERETELUI ABDOMINAL prilejuieşte cele mai numeroase
variante şi, din acest punct de vedere, chirurgul dispune de mai multe modalităţi :
sutură transversală sau longitudinală,
cu fire în „U” sau „X”, sau
cu sutură în „rever”, cele două planuri aponevrotice suprapuse realizând o mai
bună refacere parietală.
F. ALOPLASTIA.
Plasa sintetică poate fi plasată diferit : sub peritoneal, în teaca dreptului sau
deasupra planului aponevrotic.
În cazul dehiscenţelor parietale mari sau foarte mari, în care apropierea buzelor
aponevrotice implică tensiuni exagerate, apropierea acestora se realizează numai
pentru zona care nu implică tensiuni în sutură ; în rest, plasa sintetică acoperă de-
fectul parietal, acoperire care poate fi realizată ca atare, fără nici o precauţie
deosebită sau, mai bine, după realizarea unui „pat” epiploic care protejează ansele
intestinale, prin fixarea, cu câteva puncte a acestuia la marginile aponevrotice.
Uneori, refacerea peretelui abdominal poate impune inciziile de relaxare apone-
vrotică, pe seama tecii dreptului abdominal de o parte şi alta a liniei mediane
(STOPPA).
194
cazul persoanelor obeze ; folosirea heparinelor GMM este binevenită.
În acelaşi sens, administrarea de bolusuri antibiotice este benefică.
Pansamentele zilnice ne dau posibilitatea supravegherii plăgii operatorii în orice
moment.
Firele de sutură se scot la 8 - 10 zile, odată cu externarea bolnavului sau chiar mai
târziu.
195
20
CUREA CHIRURGICALĂ A
HERNIEI INGUINALE
I. CADRU TEMATIC
Herniile inguinale reprezintă unul din cele mai discutate capitole ale specialităţii
; firesc, dacă ne gândim la incidenţa acestora, ca şi la preocupările practicienilor de a găsi
cele mai bune metode de rezolvare şi a reduce, cât mai mult posibil, rata recidivelor. Este
şi motivul pentru care, în lume, există unităţi spitaliceşti sau institute care operează în
exclusivitate hernii, cu rezultate remarcabile, ceea ce a permis - pe baza imensului
material faptic acumulat – reconsiderarea vechilor principii şi o adevărată revoluţie într-
un capitol care părea închis.
Mai trebuie să subliniem că, în lumina cercetărilor din domeniu, şi anatomia
regiunii a cunoscut reconsiderări deosebite, a schimbat concepţiile anatomo-funcţionale
referitoare la regiunea respectivă, conferind substrat unor noi procedee chirurgicale.
Dacă altă dată se putea afirma că există tot atâtea procedee herniare câţi chirurgi, pentru
că fiecare operator realiza diverşii timpi ai aceleiaşi intervenţii într-o manieră personală,
după ce, o perioadă foarte lungă de timp, au fost practicate sute de procedee herniare
care, într-un fel sau într-altul, aduceau în contact aceleaşi elemente anatomice ale
regiunii, sub tensiune mai mare sau mai mică, chirurgia modernă este dominată de
folosirea procedeelor herniare fără tensiune („tension-free”), şi de elementele
aloplastice, care câştigă din ce în ce mai mult teren şi îşi dovedesc viabilitatea şi valoarea
incontestabilă.
De remarcat că unii practicieni şi-au pus unele semne de întrebare, chiar dacă ele
au rămas, în cea mai mare parte, fără răspuns. Şi, doar pentru a susţine aserţiunea de mai
sus, îmi permit – fără a-mi aroga, Doamne fereşte, vreun merit – să citez un pasaj din
cartea noastră pentru examene şi concursuri, publicată în 1995, când nici nu se punea
problema – la noi cel puţin– de tehnicile «tension free» : «este adevărat că punerea în
contact a elementelor anatomice ale regiunii, uneori slab reprezentate (tendonul conjunct)
şi destul de depărtate, realizează o stare de tensiune deosebită în peretele nou creat (de
altfel şi reclamă un fir foarte gros şi rezistent) şi trebuie să mărturisim deschis că, de cele
mai multe ori, operatorul este satisfăcut doar atunci când, palpând peretele refăcut şi
«plastia» realizată, sesizează «soliditatea» şi duritatea peretelui nou creat. Foarte
probabil că această stare de tensiune asupra elementelor anatomice aduse într-un contact
forţat, care nu mai conferă nici o şansă funcţională structurilor respective, poate fi unul
dintre elementele importante generatoare ale recidivei». Iată într-o formulare care
foloseşte chiar cuvântul cheie, de «tensiune», gândirea practicianului care a rămas, din
păcate, numai la stadiul constatator, descriptiv, la faptul de observaţie, fără a căuta sau a
afla şi soluţiile, din convingerea probabilă, că nimic nu mai poate fi schimbat.
196
Trebuie să admitem că însuşirea principiilor şi procedeelor moderne reprezintă
factori reali de progres, de care chirurgia herniară beneficiază. Dar nu putem trece sub
tăcere încercările de teoretizare exagerată şi fără interes practic, atât a anatomiei cât şi a
noilor procedee herniare, în zeci de variante interpretative, care nu fac altceva decât să
complice problematica, depărtând-o de simplitatea benefică pe care o merită.
CURA CHIRURGICALĂ A HERNIEI INGUINALE este intervenţia operatorie
care suprimă hernia cu localizare inguinală, precum şi condiţiile de recidivă ale acesteia.
N.B. Termenul cu care desemnăm cura herniară nu este unanim acceptat :
unii practicieni preferă termenul de ”herniotomie” deşi secţiunea herniei nu se
petrece în realitate ;
alţii denumesc intervenţia ”cură radicală” de hernie, socotind că radicalitatea
aparţine rezolvării saculare, pe care - de fapt - n-o realizăm întotdeauna, cu atât
mai mult cu cât chirurgia modernă minimalizează problematica sacului herniar ;
în fine, alţii folosesc termenul de ”cură operatorie”, ceea ce presupune şi o
rezolvare neoperatorie a herniilor ; or, aşa-zisul tratament ortopedic, cu bandaje şi
centuri diverse, rezervat unor cazuri speciale, nu poate fi considerat ca o metodă
terapeutică adevărată ci de valoare psihologică sau circumstanţială ;
prin asimilare cu alte capitole şi intervenţii vom folosi termenul de „cură
chirurgicală” a herniilor.
197
a. aponevroza marelui oblic, aponevroză de inserţie a muşchiului cu acelaşi nume,
terminată în porţiunea inferioară prin arcada crurală şi
b. muşchiul cremaster ;
2. Peretele posterior este format din :
a. FASCIA TRANSVERSALIS, întărită de :
ligamentul HESSELBACH în afară, inserat pe arcada crurală, pe bandeleta ilio-
pubiană şi pierzându-se în sus pe fascia transversalis, până la ARCADA
DOUGLAS, şi de
ligamentul HENLÉ înăuntru, triunghiular, cu :
o latură internă, aderentă de marginea externă a dreptului abdominal,
198
ale femuralei şi, respectiv, tributare crosei safene.
= aponevroza marelui oblic.
2. Lama posterioară este alcătuită din :
= muşchiul mic oblic, porţiunea inferioară,
= muşchiul transvers abdominal, ambii muşchi fuzionând pentru a realiza
tendonul conjunct ;
= fascia transversalis.
Faţă de descrierea clasică, unele detalii trebuie reţinute. Astfel :
APONEVROZA MARELUI OBLIC nu se termină odată cu arcada crurală ci se
întinde şi la nivelul coapsei, unde se intrică cu fascia lata, prin intermediul fasciei
nenumite.
MUŞCHIUL MICUL OBLIC este elementul central şi stratul cel mai bine
reprezentat al peretelui abdominal. Partea cea mai joasă a muşchiului fuzionează
cu muşchiul transvers abdominal pentru a forma tendonul conjunct dar aceasta se
petrece numai la puţini subiecţi ; prin fasciculele sale mediale, micul oblic creează
un arc pentru canalul inguinal profund şi de la acest nivel emană cremasterul, care
înveleşte cordonul spermatic şi care, uneori, trebuie rezecat (parţial sau în
totalitate) în cursul curei herniare.
MUŞCHIUL TRANSVERS ABDOMINAL este cel mai mic şi mai intern dintre cei
trei muşchi ai peretelui abdominal şi ia naştere din fascia toraco-lombară, ultimele
6 cartilagii şi coaste, marginea internă a crestei iliace şi porţiunea laterală a arcadei
crurale. Medial se termină la nivelul tecii dreptului abdominal, în timp ce fibrele
emanate de pe treimea externă a arcadei crurale merg să se insere pe pubis, în
acest traiect formând, cu micul oblic, tendonul conjunct.
FASCIA TRANSVERSALIS sau FASCIA ENDOABDOMINALĂ este o structură
importantă în alcătuirea peretelui abdominal ; ea trebuie privită ca o formaţiune
saculară care înveleşte viscerele abdominale şi le separă de formaţiunile peretelui
abdominal, care porneşte de la nivelul toracelui şi coboară pe abdomen şi până la
nivelul coapselor, ca o structură continuă ; la diferitele înălţimi ea poartă
denumirea organelor pe care le acoperă : fascia psoasului, fascia iliacă, fascia
transversalis etc. ; integritatea acestei fascii este esenţială pentru înţelegerea
formării herniilor, care se produc prin orificiile existente sau dobândite în fascia
transversalis : unde fascia transversalis este intactă, acolo nu există hernie !
Lucrurile sunt valabile pentru toate tipurile de hernie : hiatale, ombilicale,
inguinale, crurale sau incizionale (recidivate), etc.
În unele arii, marcate de inserţia unor grupe musculare, fascia transversalis
realizează zone de condensare :
= bandeleta fasciei transversalis, situată la mijlocul liniei spino-pubiene, la cca 2
cm deasupra arcadei crurale ; ea delimitează medial, orificiul profund al
canalului inguinal ;
= arcul aponevrotic al transversului abdominal, rareori citat în tratatele de
anatomie, constituie marginea superioară a bazei canalului inguinal, fiind format
din fuziunea aponevrozei transversului abdominal cu fascia transversalis ;
= bandeleta ilio-pectinee şi
= ligamentul COOPER.
CONŢINUTUL canalului inguinal este reprezentat de :
199
1. CORDONUL SPERMATIC (la bărbat) format din :
canalul deferent şi
artera deferenţială (din vezicala inferioară sau hemoroidala mijlocie) ca elemente
centrale,
artera spermatică (din aortă) şi
artera funiculară (din epigastrică) ;
pachetul venos anterior (tributar venei cave, în dreapta, şi venei spermatice, în
stânga),
pachetul venos posterior (care se varsă în venele epigastrice),
ganglioni limfatici şi
ligamentul lui CLOQUET, vestigiu fibros al canalului peritoneo-vaginal.
Cordonul spermatic este învelit de :
= fibroasa comună, derivată din fascia transversalis, pe care se află situate ramurile
genitale ale :
marelui abdomino-genital (superior),
genito-cruralului, şi de
= muşchiul CREMASTER, care se află în afara fibroasei comune, este emanat din
micul oblic, cu masa principală învelind faţa antero-laterală a cordonului şi
însoţindu-l până la scrot.
De remarcat că anatomia regiunii inguino-crurale capătă noi valenţe şi descrieri în
chirurgia laparoscopică, aceasta obligând chirurgul să străbată, vizual şi efectiv, o
direcţie diferită faţă de chirurgia deschisă.
2. LIGAMENTUL ROTUND (la femeie) străbate canalul inguinal, înconjurat de câteva
vase şi de cele trei ramuri nervoase ; la nivelul orificiului inguinal superficial el se
etalează în evantai, pentru a se insera pe simfiza pubiană, MUNTELE VENUS şi pe
buzele mari ; uneori, la nivelul canalului inguinal poate persista canalul lui NÜCK,
vestigiu al unei prelungiri peritoneale, corespunzătoare vaginalei masculine.
200
tensiunilor de orice fel de la nivelul plastiei herniare, ceea ce realizează premisele
vindecării şi prevenirii recidivelor.
Trebuie să afirmăm că specialistul interesat în progresul şi diversificarea tehnică
nu poate face abstracţie de achiziţiile mai noi ale chirurgiei herniare, fundamental
diferite de descrierea şi soluţiile clasice ; acestea sunt creditate cu simplitate şi
posibilitatea de a realiza cura herniară în condiţii de ambulator, cu suferinţe
postoperatorii minime, cu vindecări mai rapide şi, în mod deosebit, cu un procent mult
mai redus de recidivă, ceea ce este esenţial. La un moment dat, diversele moduri de a
aborda problematica anatomo-chirurgicală şi-au disputat prioritatea şi şi-au susţinut
dreptul la existenţă, pentru ca în ultima vreme, odată cu introducerea, mereu mai
constantă, a procedeelor aloplastice, a plaselor sintetice, importanţa intrinsecă a
diverselor structuri anatomice în cura herniară să piardă din valoarea acordată altădată.
În consecinţă, acceptând o anatomie conceptual diferită de achiziţiile clasice, alegerea
cuvenită rămâne la aprecierea practicianului.
Aici trebuie amintite diversele modalităţi de clasificare a herniilor (GILBERT,
NYHUS, RUTKOW etc.), care au drept criterii :
= starea orificiului inguinal profund (normal, larg şi foarte larg), definind herniile
indirecte,
= afectarea peretelui inguinal posterior (puţin sau total incompetent), desemnând
herniile directe ;
= herniile combinate (în pantalon) şi
= herniile femurale.
Deşi este greu de acceptat că o hernie femurală face parte, totuşi, din categoria
herniilor „inguinale”, clasificările cunoscute, departe de a fi unitare, au ca factor comun de
valoare, atenţia pe care practicianul trebuie s-o acorde orificiului inguinal profund şi
peretelui posterior al canalului inguinal, în refacerea herniară, justificând, cu prioritate,
folosirea procedeelor „tension free” şi a materialelor aloplastice.
procedeele aloplastice, folosind materiale sintetice perfect tolerate de organism,
sub forma diverselor „plug” (dop)-uri şi a benzilor tisulare, prin reacţia
inflamatorie-cicatricială şi de integrare a elementului aloplastic, asigură elemente
de întărire a peretelui abdominal.
PRINCIPIILE care guvernează rezolvarea unei hernii sunt, până la un punct, comune
ambelor concepţii referitoare la cura herniară :
o cale de abord convenabilă, bine plasată şi suficientă, pentru expunerea corectă a
tuturor planurilor ;
individualizarea corectă a tuturor planurillor şi elementelor anatomice, evitând –
în acelaşi timp – decolările inutile ;
accesul asupra sacului herniar şi izolarea acestuia reprezintă un timp principal, în
raport cu care intervenţia evoluează ; el contractă cu elementele din zonă raporturi
diferite : în cazul herniilor oblice externe (indirecte în limbaj actual), raporturile
sacului cu elementele cordonului sunt imediate, el aflându-se între acestea ; un
plan de clivaj poate fi găsit în marea majoritate a cazurilor, fără a exclude şi
situaţiile cu sac herniar foarte aderent de elementele anatomice, mai ales în
herniile vechi ; în herniile directe, sacul herniar se află în afara elementelor
cordonului spermatic ;
201
atitudinea faţă de sacul herniar este diferită :
= sacul poate fi ligaturat şi rezecat, această rezecţie constituind pentru unii
practicieni, tocmai elementul de radicalitate al curei herniare ;
= în procedeele moderne, aloplastice, sacul poate fi redus fără a fi rezecat, zona de
reducere a sacului, fiind „umplută” cu diverse dopuri din materiale sintetic, care
împiedică evaginarea sacului ; de altfel, şi în unele procedee clasice (hernia
directă), sacul nu se rezecă. ;
= unii practicieni susţin chiar rezecţia sacului, fără ligatură ;
= pentru herniile cu sac voluminos, care ajunge până în scrot, sacul poate fi separat
în cele două segmente, abdominal şi scrotal, fiecare tratându-se în mod separat ;
de asemenea, există unele controverse cu privire la cordonul spermatic ; unii
autori pledează pentru rezecţia cremasterului în totalitate (mai ales în cazul
cordonului voluminos), ca şi a fasciei proprii, pentru a evidenţia foarte bine
orificiul inguinal profund, în timp ce alţii susţin rezecţia parţială a cremasterului
şi a fasciei, sau resping acest timp, socotindu-l sursă a unor complicaţii posibile ;
rezecţia lipomului sau lipoamelor presaculare este necesară, mai ales când acestea
au dimensiuni deosebite, putând reprezenta un factor de amorsare a recidivelor ;
în ceea ce priveşte procedeele de plastie herniară, nu se poate vorbi de tehnici
chirurgicale standard, acestea trebuind adaptate varietăţii herniare şi subiectului,
cu toate datele sale : vârstă, calitate a ţesuturilor, boli asociate etc.
refacerea unui perete abdominal competent nu mai poate fi concepută prin
aducerea forţată în contact a structurilor anatomice ale regiunii, întrucât se creează
tensiuni locale anormale care antrenează elemente de ischemie şi atrofie tisulară
care amplifică defectele parietale şi antrenează recidiva ;
de asemenea trebuie ţinut cont că în recidiva unei hernii, intervin nu numai
factorii mecanici (tusea, disuria sau eforturile fizice etc.), ci şi deficienţele legate
de alterarea colagenului, a proteinelor adezive, a funcţiilor fibroblastice etc.
cura chirurgicală a herniilor reprezintă unul dintre criteriile de apreciere a
condiţiilor de asepsie ale unui serviciu chirurgical.
202
herniile cu hidrocel concomitent.
Credem că în condiţiile chirurgiei moderne, cura chirurgicală a herniei
trebuie să fie regula, întrucât, prin evoluţie, orice hernie se poate complica, trecând
dintr-o indicaţie relativă într- una absolută. Abţinerea de la intervenţie trebuie să
reprezinte numai excepţia în indicaţie, bine justificată de anumite situaţii.
CONTRAINDICAŢIILE sunt rare şi legate de condiţiile generale ale subiectului :
prostatici depăşiţi, tuşitori cronici, caşectici, ascitici etc.
V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE
Pregătirea generală :
în indicaţiile absolute, pregătirea generală trebuie să fie de scurtă durată şi
energică, în raport cu situaţia de fapt : ocluzie (cel mai frecvent) sau peritonită,
pentru asigurarea unui echilibru funcţional minim, ca şi tratamentul suferinţelor
organice existente. În realitate, o hernie complicată reprezintă o urgenţă absolută,
în care intervenţia operatorie face parte dintre măsurile principale ale reanimării ;
în cazul indicaţiilor relative, pregătirea generală dispune de un timp mai generos,
ceea ce permite un plan mai elaborat.
Pregătirea locală :
1. O menţiune specială aparţine herniilor voluminoase, cu pierderea dreptului la
domiciliu, care necesită o pregătire specială, pe durata a 1 - 3 săptămâni ; ea vizează
redresarea raportului dintre capacitatea cavităţii abdominale şi a celei toracice,
raport alterat de masa intestinală aflată în sacul herniar, ceea ce poate induce, pe
lângă dificultăţi deosebite de reintegrare a acesteia în cavitatea peritoneală, şi com-
plicaţii cardio-vasculare sau/şi respiratorii consecutive acesteia. Pentru realizarea
acestui deziderat se preconizează fie menţinerea bolnavului, în mod progresiv şi pe
perioade de timp din ce în ce mai lungi, în poziţie TRENDELENBURG, fie realizarea
repetată a unui pneumo-peritoneu (GONI MORENO), cu volume de aer din ce în ce
mai mari, cu supravegherea strictă a evoluţiei modificărilor cardiace, vasculare şi
respiratorii, ca şi a ameliorării reducerii conţinutului herniar.
2. Unele hernii voluminoase trebuie să pună chirurgului, cel puţin cu titlu de rezervă,
problema utilizării unei căi abdominale de rezolvare a conţinutului herniar, care
poate reclama rezecţii intestinale sau colice, ceea ce presupune pregătirea
corespunzătoare.
3. Depilarea regiunii trebuie făcută cu discernământ ; uneori simpla radere a părţilor
păroase reprezintă o cale deschisă pentru o infecţie locală ; de aceea mulţi chirurgi
pledează pentru abţinerea de la tuns în favoarea diverselor creme depilatoare ;
oricum, raderea în dimineaţa intervenţiei este proscrisă, aceasta putând amorsa
complicaţiile septice ulterioare.
4. Igiena şi dezinfecţia pliurilor şi, în cele din urmă, aseptizarea câmpului operator,
prin folosirea corectă a diverselor soluţii detersive şi a celor de povidone-iodine,
trebuie să constituie o grijă particulară şi trebuie începută chiar din preziua
intervenţiei.
VI. ANESTEZIE
Rezolvarea unei hernii se poate duce la bun sfârşit sub toate modalităţile de
anestezie cunoscute : LOCALĂ, DE CONDUCERE sau GENERALĂ. Chirurgul şi
203
anestezistul reanimator, în acord perfect, vor alege modalitatea cea mai convenabilă
cazului dat şi, la nevoie, vor aduce corecturile necesare. În general, pledăm pentru
anestezia generală la copil, pentru cea de conducere la adult şi păstrăm anestezia locală
pentru vârstnic, fără a face din această atitudine un principiu imuabil.
Întrucât, pentru majoritatea chirurgilor noştri, cura herniară este legată de
folosirea RAHIANESTEZIEI, tehnică pe care o considerăm o prioritate
românească, atât prin cei care au iniţiat-o, promovat-o sau perfecţionat-o, cât şi
prin frecvenţa cu care este utilizată, prezentăm aici, câteva elemente din practica şi
experienţa noastră.
Rahianestezia se recomandă prin câteva elementele particulare :
tehnică simplă şi expeditivă, care poate fi stăpânită de orice chirurg ; cu toate
acestea, ca procedeu anestezic, este mai corect ca ea să fie realizată şi urmărită de
către anestezist ;
asigură o calitate anestezică particulară, cu suprimarea sensibilităţii, motilităţii şi
cu o relaxare musculară remarcabilă ;
se instalează rapid şi durează un timp suficient pentru realizarea unor intervenţii
de durată medie ; graţie unor substanţe speciale (marcaină, xilocaină ş.a.) sau prin
aditivarea substanţei anestezice (cu adrenalină, haloperidol etc.) se poate prelungi
efectul anestezic cu câteva ore ;
se pretează pentru o foarte largă paletă de intervenţii pentru abdomenul inferior
şi jumătatea inferioară a trunchiului, ca şi a membrelor inferioare ;
este mult mai ieftină decât o anestezie generală ;
este realizabilă în orice serviciu chirurgical ;
nu este grevată de complicaţii particulare ;
nu suprimă conştiinţa bolnavului şi permite o legătura acestuia cu chirurgul ;
este relativ uşor de supravegheat ; prezenţa anestezistului la capul bolnavului
scuteşte chirurgul de o sarcină în plus, lăsându-l concentrat numai asupra actului
operator.
Sigur că şi rahianestezia are dezavantajele sale :
nu poate fi aplicată la bolnavii hipotensivi ;
poate induce mari variaţii ale tensiunii arteriale, periculoase pentru anumiţi
bolnavi, şi mai ales pentru coronarieni şi vasculari ;
poate determina accidente reflexe sau anafilactice ;
determină furtuna rahianestezică, uneori destul de marcată şi neplăcută pentru
bolnav şi pentru chirurg ;
poate induce cefaleea postrahianestezică, de etiologie încă neprecizată, destul de
capricioasă în apariţie, intensitate şi durată ;
nu poate fi aplicată la bolnavii cu afecţiuni ale coloanei sau cu deformări
importante ale acesteia, etc.
În ce ne priveşte, ne-am însuşit într-un înalt grad tehnica rahianestezică ; o
realizăm în orice poziţie [Rahianestezia DOP, D(in) O(rice) P(oziţie)], eşuăm rareori
şi o preferăm pentru o parte însemnată a bolnavilor noştri ; subliniem că prezenţa
anestezistului ameliorează foarte mult această tehnică şi impactul ei asupra
bolnavului, motiv pentru care, acordând ceea ce se cuvine colegului anestezist, am
denumit (mai în glumă, mai în serios !) RAHIANESTEZIE ÎNNOBILATĂ,
rahianestezia realizată de chirurg dar asistată (înnobilată) de prezenţa
204
anestezistului ; acesta poate interveni, cu experienţa proprie, în mod activ şi
competent, cu doze mici de droguri diverse pe care le ştie numai el, pentru
ameliorarea calitativă sau estomparea unora dintre neajunsurile rahianesteziei ; în
acest mod, chiar dacă nu întrunim adeziunea unora dintre colegi, în multe situaţii
am putut realiza, în bune condiţii, intervenţii de amploare particulară, chiar pe
abdomenul superior.
În tehnica noastră :
După o preanestezie de calitate, din care nu lipseşte analgeticul major,
antihistaminicul şi vagoliticul,
Folosim xilina sau marcaina/bupivacaina. Pentru xilină preferăm concentraţiile
mai mici, (2%), în doze între 60 - 80 mgr, după masa subiectului. Avem
convingerea că substanţa nervoasă are o limită/prag de ”absorbţie” din cantitatea
de anestezic, surplusul intrând în circuitul lichidului cefalo-rahidian, ceea ce ar
putea explica cunoscuta „furtună rahianestezică”, apărută la cca 20 de minute de la
introducerea medicamentului în spaţiul subdural.
Idealul ar fi ca rahianestezia să fie realizată de către medicul anestezist. Cum nu
întotdeauna putem beneficia de prezenţa lui, chirurgul o poate realiza dar numai
după discutarea cazului cu anestezistul, care trebuie să fie în măsură, mai ales în
condiţiile de urgenţă, să intervină în situaţiile delicate în care ne putem afla. În caz
contrar vom amâna intervenţia până în momentul în care acesta poate fi
disponibil.
Asigurarea unei linii venoase şi a perfuziei cu ser fiziologic sau soluţie de glucoză
5% este obligatorie pentru orice bolnav, indiferent de afecţiune şi durata
intervenţiei.
Monitorizarea T.A., a pulsului şi aprecierea corectă a nivelului atins de anestezie,
sunt de mare importanţă ; personalul sălii de operaţie trebuie familiarizat cu
urmărirea corectă şi sistematică a bolnavului ; sesizarea unor situaţii alarmante
sau îngrijorătoare trebuie să se producă din vreme, nu odată cu apariţia stopului
respirator sau cardiac, când nu vom şti ce să facem mai întâi : să administrăm un
medicament, să trimitem după anestezist, să repunem o perfuzie în stare de
funcţionare, să asigurăm resuscitarea cardio-respiratorie ş.a.m.d.
Toate aceste măsuri, fără nimic spectaculos în fond şi formă, minimalizează
incidentele rahianestezice şi dau valoare tehnicii anestezice.
VARIANTE :
Abordarea oblic-laterală a spaţiului intervertebral uşurează accesul asupra
canalului rahidian.
RAHIANESTEZIA DIRIJATĂ utilizează soluţii anestezice sigur hiperbare
(eventual cu adăugarea unei soluţii de glucoză 20%), înclinarea mesei de operaţie
imprimând deplasarea soluţiei şi prinderea prioritară a unor teritorii. Cunoaşte
două modalităţi mai frecvente :
= Rahianestezia unilaterală sau hemirahianestezia, când puncţia rahidiană se
realizează pe bolnavul aflat în decubit lateral (de aceeaşi parte cu leziunea de
operat), cu masa înclinată în poziţie FOWLER (antiTRENDELENBURG) de 30o
faţă de orizontală ; se menţine această poziţie cca 3 - 5 minute, după care
bolnavul se plasează în decubit dorsal comun, cu păstrarea unui grad oarecare de
înclinare a mesei ; anestezia realizată este net unilaterală şi chiar dacă, în
205
minutele următoare, ea va cuprinde şi cealaltă jumătate a corpului, se vor
menţine diferenţe semnificative de sensibilitate.
= Rahianestezia ”în şea” sau ”caudală” se realizează cu acelaşi amestec anestezic şi
cu păstrarea poziţiei şezânde timp de 3 - 5 minute ; apoi, bolnavul se culcă în
decubit dorsal cu uşoară înclinare a mesei în FOWLER.
Rahianesteziile dirijate au unele avantaje :
= convin afecţiunilor cu pronunţat caracter unilateral sau afecţiunilor perineale ;
= pot fi aplicate tinerilor şi, mai ales, bolnavilor vârstnici şi taraţi ;
= conferă anestezie de calitate ;
= furtuna şi hipotensiunea rahianestezică sunt mai rare şi de intensitate redusă ;
= reluarea micţiunii spontane este precoce iar retenţia urinară este rar citată ;
= pareza intestinală este mult redusă şi reluarea tranzitului digestiv apare mai
precoce iar
= cefaleea postrahianestezică este absentă sau frustă.
VII. INSTRUMENTAR
COMUN - trusa pentru intervenţii mijlocii ;
SPECIAL :
nimic deosebit ; eventual, instrumentar special pentru exerezele intestinale (pense
de coprostază).
Echipamentul pentru chirurgia laparoscopică etc.
IX. TEHNICĂ
Cură chirurgicală pentru hernie inguinală indirectă, cu orificiu inguinal profund
puţin dilatat, procedeu aloplastic, la bărbat, procedeu LICHTENSTEIN
A. INCIZIA se plasează la 1 cm deasupra şi paralel cu arcada crurală sau urmând
bisectoarea unghiului dintre arcadă şi marginea externă a dreptului abdominal, mai
lungă sau mai scurtă în raport cu talia bolnavului, grosimea paniculului adipos şi
volumul herniar ; în general, 6 - 8 cm sunt suficienţi, dacă socotim lungimea normală a
canalului inguinal la bărbat, de cca 4,5 - 5 cm ; ceea ce este foarte important este ca
accesul asupra ambelor orificii ale canalului inguinal să fie asigurat ; incizia interesează
pielea, ţesutul celular subcutanat (cu cele două straturi, CAMPER şi SCARPA), până la
aponevroza marelui oblic, care apare lucioasă, strălucitoare, sidefie, cu structură
caracteristică ; hemostază îngrijită, cu electrocauterul sau cu ligaturi comune.
B. DESCHIDEREA CANALULUI INGUINAL se face în mod obişnuit, prin
peretele anterior, respectiv prin secţiunea aponevrozei marelui oblic, chiar în axul
inciziei cutanate şi în lungul fibrelor ; reperarea orificiului inguinal superficial, cu
206
ajutorul unui instrument sau cu degetul şi desfiinţarea acestuia este obligatorie ;
reperajul buzelor aponevrotice cu câte una sau două pense cu dinţi, asigură un câmp
operator optim.
C. LUXAREA CORDONULUI SPERMATIC ŞI ELIBERAREA PERETELUI
POSTERIOR AL CANALULUI INGUINAL :
1. Prin manevre logice şi bine dozate, începând din dreptul spinei pubisului, unde
cordonul spermatic este cel mai bine individualizat, acesta se separă de baza
scrotului, de concavitatea arcadei crurale şi de peretele posterior, prin eliberarea
conexiunilor celuloase laxe ; în felul acesta, cordonul este superficializat pe toată
lungimea câmpului operator ;
2. Vom avea o grijă deosebită pentru menajarea ramului genital al genito-cruralului,
care este însoţit de vena spermatică externă, care realizează "linia albastră" ;
3. Suspendarea caudală a cordonului, cu un tub subţire din plastic, eliberează con-
cavitatea arcadei crurale şi lasă descoperit peretele posterior al canalului inguinal ;
4. Se cercetează şi se apreciază calibrul orificiului inguinal profund, starea şi calitatea
peretelui posterior, prin insinuarea degetului palpator la acest nivel ;
5. De subliniat că disecţia planului posterior trebuie împinsă uşor înăuntrul spinei
pubiene, pentru a crea spaţiu suficient pentru plasarea elementului aloplastic ;
eliberarea este posibilă, această zonă fiind avasculară.
D. IZOLAREA ŞI TRATAREA SACULUI HERNIAR presupune :
1. Secţiunea/disocierea cremasterului, în lungul fibrelor, ca şi a fibroasei comune, cu
menajarea filetelor nervoase de pe suprafaţa acesteia ;
2. Reperarea sacului cu câteva pense tractoare permite eliberarea acestuia, fie intact, fie
deschis şi cu un deget introdus în interior (manevră clasică, desemnând gesturi ase-
mănătoare ”disecţia pe deget, ca la un sac herniar”), pe toată lungimea sa, până la
coletul sacular ; eliberarea sacului poate fi realizată folosind compresa de tifon,
pensele fine sau foarfecele boante ; manevra reclamă o atenţie particulară la nivelul
orificiului inguinal profund, de care sacul trebuie foarte bine izolat ; disecţia are în
vedere desprinderea sacului de elementele cordonului şi, în general, dacă se găseşte
planul de clivaj corect, aceasta decurge fără sângerare ; micile vase venoase întâlnite
trebuie atent ligaturate sau coagulate, în caz contrar, hemoragia din câmpul operator
va împiedica mersul favorabil al intervenţiei sau, în perioada postoperatorie, va
deveni sursă de complicaţii, realizând ceea ce JUVARA numea ”pediculul
hematomului”.
3. Timpul de disecţie şi izolare a sacului herniar trebuie însoţit (dacă este cazul) şi de
extirparea lipomului presacular, după ligatură, întrucât acesta poate amorsa recidiva
herniară, mai ales dacă este voluminos ; uneori există mai multe asemenea lipoame
presaculare care trebuie tratate asemănător.
4. Controlul conţinutului sacular poate fi un timp important, de care trebuie să ne
folosim, pentru că ne avizează despre organul herniat şi relaţiile acestuia cu sacul
(aderenţe, alunecare etc.) ; în plus, cu sacul deschis, aplicarea firului de ligatură se
poate face la vedere, evitând interceptarea accidentală a unor elemente aderente ;
degetul introdus prin sacul herniar ne poate de relaţii valoroase asupra cavităţii
peritoneale (ascită, carcinomatoză etc.) dar ne permite, prin manevre logice,
aprecierea în plus, a calităţii şi tonicităţii peretelui posterior al canalului inguinal
sau punerea în evidenţă a altor puncte herniare.
207
5. Timpul sacular se încheie fie prin ligatura coletului sacular, urmată de rezecţia
acestuia, fie prin invaginarea şi abandonarea deliberată a lui ; există şi posibilitatea
de a rezeca sacul herniar fără ligatură.
D1. Rezecţia cremasterului este un timp discutabil ; obligatorie pentru NYHUS
ş.a., ea se realizează numai pentru cazurile cu cordon voluminos şi muşchi bine
reprezentat ; rezecţia cremasteriană trebuie efectuată prin disecţie din aproape în
aproape, cu hemostază ţintită şi menajarea filetelor nervoase, până la nivelul orificiului
inguinal profund care, după rezecţia cremasteriană, este mult mai bine pus în evidenţă ;
dacă cordonul este puţin voluminos şi cremasterul slab reprezentat, linia de disociere,
prin care a fost disecat sacul herniar, poate fi suturată cu câteva fire.
E. REFACEREA ALOPLASTICĂ A PERETELUI ABDOMINAL împlineşte dezi-
deratul „tension-free”, fiind condiţia obligatorie pentru cura herniară actuală ; aceasta
presupune, înainte de toate, o disecţie şi expunere cât mai corectă a tuturor structurilor
anatomice ale canalului inguinal, respectiv : spina pubisului, teaca dreptului, micul
oblic sau tendonul conjunct, arcada crurală, orificiul inguinal profund, ligamentul
HESSELBACH. Timpul aloplastic evoluează astfel :
proteza sintetică, de 4 x 8 cm, cu o extremitate rotunjită şi cu fantă la cealaltă
(există plase gata preparate, ca şi şabloane sterilizabile pentru modelarea
protezei), trebuie să se adapteze peretelui posterior al bolnavului ; materialul
aloplastic se aplică pe peretele posterior, cu extremitatea rotunjită la spina
pubisului şi cu cele două bandelete spre orificiului inguinal profund ; proteza
aloplastică este fixată, cu fire separate, prin marginile sale, după cum urmează :
se începe cu fixarea extremităţii rotunjite la spina pubisului ; atenţie ca firul
cordonul spermatic, încât fanta protezei să se muleze bine pe cordon, fără a-l
comprima ; cele două bandelete se fixează cu un fir unic la micul oblic, extern
faţă de orificiul inguinal profund.
F. PLASAREA CORDONULUI SPERMATIC în spaţiul său de drept, peste
proteza aloplastică, permite
G. REFACEREA APONEVROZEI MARELUI OBLIC, deasupra cordonului
spermatic, cu mai multe fire de sutură subţiri, cu grijă pentru recalibrarea orificiului
inguinal superficial pentru trecerea cordonului spre scrot.
H.CAPITONAJUL ţesutului celular subcutanat, cu sau fără tub de dren şi
I. SUTURA PIELII încheie intervenţia chirurgicală.
X. VARIANTE TEHNICE
D. Timpul sacular poate prilejui :
Manevra BARKER, care constă în fixarea bontului sacular, cu ajutorul firului de
208
ligatură saculară, îndărătul tendonului conjunct, nu este o manevră depăşită.
Sacul de hernie directă se poate reduce simplu, prin invaginare sau se poate
obtura cu ajutorul unui surjet, mai ales în herniile prin alunecare.
Se poate, de asemenea, ca sacul herniar să fie rezecat pur şi simplu.
În cazurile cu sac foarte voluminos, care ajunge până în scrot, acesta este separat
într-un segment proximal, abdominal, care se tratează ca atare, în timp ce
segmentul distal, scrotal, se rezecă sau, după caz, se rezolvă ca un hidrocel.
Zona de înfundare a sacului, se poate astupa cu un dop („plug”) din acelaşi
material sintetic, bine dimensionat, fabricat sau, dimpotrivă, confecţionat ad-hoc,
sub forma unui con, cilindru sau „floare cu mai multe petale”, care se fixează prin
perimetrul bazei la fascia transversalis cu mai multe puncte de sutură.
E. Refacerea parietală a prilejuit cele mai multe variante chirurgicale, toate
procedeele folosind, în fapt, aceleaşi elemente anatomice, dar tratate în mod diferit ;
apariţia şi folosirea tot mai largă a elementelor aloplastice, a plaselor sintetice, mereu
mai perfecţionate şi mai bine tolerate, a schimbat, în mod radical, problematica herniară.
În cele din urmă, în chirurgia herniară, dominată de alegerea unui procedeu
chirurgical cât mai adecvat cazului dat, se poate vorbi de o atitudine modernă, care nu
exclude variantele clasice, convenabile, mai ales pentru herniile copilului şi tânărului,
pentru care procedeele aloplastice sunt mai puţin indicate.
ÎN ATITUDINEA CLASICĂ, refacerea peretelui abdominal ţine cont de :
poziţia cordonului spermatic faţă de elementele anatomice care refac peretele
abdominal, şi de
varietatea de hernie.
Astfel, se poate vorbi de :
A. Procedee care refac traiectul inguinal şi
B. Procedee care desfiinţează traiectul inguinal ; acestea pot fi :
a. prefuniculare şi
b. retrofuniculare.
A. PROCEDEELE CARE REFAC TRAIECTUL INGUINAL plasează cordonul
spermatic între două planuri parietale şi păstrează cele două orificii canalare. Dintre
procedeele respective,
1. Procedeul BASSINI este cel mai vechi şi mai frecvent folosit ; el a suferit, în decursul
timpului, multiple modificări, pentru ca herniologia modernă să-l reactualizeze în
diverse variante ; în tehnica originală, procedeul realizează un plan retrofunicular şi
altul prefunicular, motiv pentru care, multă vreme, procedeul a fost considerat
„anatomic”.
Tehnic :
a. Planul retrofunicular :
= după disecţia cât mai înaltă a sacului herniar şi ligatura acestuia, urmează
= secţiunea fasciei transversalis, de la nivelul spinei pubiene până dincolo de
orificiul inguinal profund ;
= refacerea peretelui posterior presupune sutura oblicului mic şi a transversului, ca
şi a fasciei transversalis, la ligamentul COOPER şi la marginea posterioară a
arcadei crurale.
b. Planul prefunicular implică sutura buzelor aponevrozei marelui oblic pe toată
lungimea, cu recalibrarea orificiului inguinal superficial.
209
2. Procedeul HACKENBRUCK foloseşte pentru planul posterior numai aponevroza
marelui oblic (nu şi tendonul conjunct), pe care o suturează la buza posterioară a
arcadei, iar pentru planul anterior, suturează un pliu al aponevrozei marelui oblic la
marginea arcadei crurale.
B. Procedeele care desfiinţează traiectul inguinal pot fi, la rândul lor :
a. PROCEDEE PREFUNICULARE, care desfiinţează orificiul profund al canalului
inguinal, plasând toate elementele de plastie, înaintea cordonului spermatic ;
presiunea abdominală se va exercita la nivelul orificiului inguinal superficial
refăcut şi asupra simfizei pubiene ; procedeele prefuniculare sunt indicate mai
ales în herniile oblice externe. Dintre acestea, amintim :
1. Procedeul KIMBAROVSCHI, care suturează tendonul conjunct acoperit de
aponevroza marelui oblic într-o manieră particulară (vezi mai departe), la arcada
crurală, într-un plan unic, cu recalibrarea orificiului inguinal superficial pentru
trecerea cordonului înspre scrot ;
2. Procedeul FORGUE reface peretele abdominal înaintea cordonului spermatic dar în
două planuri (tendonul conjunct adus la buza posterioară a arcadei crurale şi buza
aponevrozei marelui oblic la restul arcadei ;
3. Procedeul MARTÂNOV, în care se suturează în bloc, toate planurile : tendon
conjunct şi aponevroza marelui oblic la arcada crurală etc.
b. PROCEDEELE RETROFUNICULARE desfiinţează orificiul inguinal superficial,
planurile de plastie plasându-se îndărătul cordonului spermatic ; acesta rămâne
plasat sub piele, situaţie care trebuie făcută cunoscută bolnavului ; în plus,
procedeele retrofuniculare obligă la recalibrarea orificiului inguinal profund sau
la realizarea unor şicane intraparietale pentru cordonul spermatic ; procedeele
retrofuniculare convin mai ales herniilor directe sau directizate. Dintre toate
procedeele retrofuniculare, cel mai folosit rămâne
1. Procedeul POSTEMPSCHI este cel mai folosit : tendonul conjunct şi aponevroza
marelui oblic se suturează la arcada crurală într-un singur plan, îndărătul
cordonului, cu recalibrarea orificiul inguinal profund.
În practică, noi am fost cuceriţi de procedeul KIMBAROVSCHI şi, mai ales,
de modalitatea de acoperire/manşonare a tendonului conjunct cu aponevroza
marelui oblic, ceea ce ne-a determinat să vorbim nu despre „procedeul” ci despre
„artificiul KIMBAROVSCHI”, pe care l-am folosit în toate procedeele herniare,
inclusiv în hernia crurală şi pe care îl descriem pe larg :
= În fapt este vorba de ”acoperirea/manşonarea” tendonului conjunct (nu întotdea-
una bine reprezentat), cu aponevroza marelui oblic, ceea ce face ca firul de sutură
să nu taie fibrele musculare ale conjunctului şi, deziderat important, odată cu
strângerea firului, să realizeze o juxtapunere de ţesuturi asemănătoare -
aponevroză la aponevroză – care va garanta o vindecare mai rapidă şi o cicatrice
mai solidă. În fapt,
♦ acul cu fir montat pătrunde prin aponevroza marelui oblic (pusă moderat sub
tensiune), la cca 2 cm deasupra marginii sale,
♦ încarcă tendonul conjunct şi
♦ revine la aponevroza marelui oblic, exteriorizându-se prin buza acesteia, pe care
o străbate dinspre faţa profundă către cea superficială. După realizarea artificiului,
♦ acul cu fir încarcă arcada crurală, dinspre buza posterioară către marginea liberă,
perpendicular pe direcţia ei, pe toată înălţimea şi păstrându-ne în contact strict cu
210
aceasta ; odată cu strângerea firului, manşonarea devine evidentă.
ÎN ATITUDINEA MODERNĂ, principiul de bază vizează refacerea anatomiei
perturbate de procesul herniar, acordând o atenţie particulară peretelui posterior al
canalului şi orificiului inguinal profund, respectiv refacerii fasciei transversalis şi
structurilor apartenente de aceasta, care trebuie suturate numai între ele, fiind evitată
punerea în contact a structurilor anterioare cu cele posterioare.
Şi în această modalitate de a privi lucrurile, se consideră că un singur procedeu
herniar nu poate satisface toate cazurile dar diferenţierea acestora se conduce după alte
criterii. În herniile indirecte („oblice externe” în denumirea clasică) mici, capitală este
refacerea orificiului profund. Aceasta presupune, după ligatura cât mai înaltă a sacului
herniar şi rezecţia sau abandonarea lui, sutura sau plicaturarea fasciei transversalis, cu
calibrarea orificiului inguinal profund. Astfel :
1. Procedeul SHOULDICE (după numele celui care a creat în Toronto un spital
specializat în tratamentul herniilor şi în care metoda sa este creditată, pe sute de mii
de cazuri, cu un procent de recidive de numai 0,6 %), denumit şi ”varianta modernă
a procedeului BASSINI”, unul dintre cele mai folosite şi mai valoroase procedee,
implică refacerea peretelui posterior al canalului cu ajutorul unui fir de oţel, într-un
surjet dus-întors.
Tehnic, intervenţia se desfăşoară în mai mulţi timpi :
= deschiderea canalului inguinal şi luxarea cordonului spermatic în câmpul
operator,
= rezecţia cremasterului în totalitate şi
= disecţia-ligatura-rezecţia, cât mai înaltă, a sacului herniar ;
= punerea în evidenţă a fasciei transversalis, care se detaşează de grăsimea
preperitoneală şi de vasele epigastrice care sunt menajate, graţie indexului care
se insinuează de-a lungul acestei formaţiuni, pentru a-i aprecia starea pe toată
lungimea canalului inguinal ;
= fascia transversalis este secţionată pe toată lungimea dintre spina pubisului şi
orificiul profund al canalului inguinal ; fiecare parte, superioară şi inferioară, se
eliberează de grăsimea preperitoneală ;
= refacerea peretelui posterior implică realizarea a patru planuri :
primele două planuri suturează în rever fascia transversalis secţionată :
un prim strat, care începe la nivelul pubisului, rezultă din sutura marginii
211
al patrulea strat, aduce capătul medial al noului inel profund şi tendonul
muşchiului transvers abdominal la arcada crurală.
= Intervenţia se încheie prin refacerea aponevrozei marelui oblic, înaintea
cordonului spermatic, cu fire separate sau cu surjet simplu, cu corecta recalibrare
a orificiului inguinal superficial pentru trecerea cordonului spre scrot.
2. Procedeul BERLINER derivă din tehnica SHOULDICE dar numai cu 3 sau două
planuri.
3. În tehnica iniţială LICHTENSTEIN (tisular) se suturează capătul inferior al
aponevrozei transversului abdominal şi fascia transversalis lipită de ea, la arcada
crurală, într-un plan îndărătul cordonului spermatic ; tensiunile din această linie se
reduc printr-o incizie de relaxare în teaca anterioară a dreptului abdominal.
4. Alte procedee (WILKINSON, RUTLEDGE ş.a.) folosesc aceleaşi elemente anatomice
în diverse combinaţii, sau folosind ligamentul COOPER ori adevărate „reţele” din
fire de nylon („darn repair”), pentru întărirea peretelui posterior.
5. În tehnica McVAY, convenabilă mai ales herniilor inguinale interne, elementele
peretelui posterior (marginea transversului abdominal şi fascia transversalis) sunt
suturate la ligamentul COOPER, în planul posterior ; se pare că folosirea
ligamentului COOPER pentru plastia herniară induce apariţia unor zone de
rezistenţă redusă.
6. MADDEN foloseşte pentru plastia herniară elementele fasciale şi nu aponevrotice,
suturând fascia transversalis întărită de arcul aponevrotic al transversului, la fascia
transversalis şi tractul ilio-pubic.
7. CONDON foloseşte aceeaşi tehnică MADDEN, la care adaugă incizia de relaxare în
teaca dreptului abdominal.
8. MARCY-GRIFFITH consideră suficientă, pentru herniile incipiente sau mici,
recalibrarea orificiului inguinal profund, ceea ce implică :
= rezecţia muşchiului cremaster şi a pediculului său vascular, ca şi a fasciei
spermatice interne, ceea ce pune în evidenţă, cu acurateţă, orificiul inguinal
profund ;
= introducerea degetului în orificiul profund permite evidenţierea marginilor
acestuia şi îndepărtarea vaselor epigastrice ;
= recalibrarea orificială se realizează prin câteva fire de sutură nerezorbabile,
trecute dinspre planul preperitoneal în afară, în care sunt prinse fascia
transversală şi arcul terminal al transversului la tractul ileopubic.
9. Inciziile de relaxare, realizate pe seama foiţei anterioare a tecii dreptului abdominal,
pot fi necesare pentru a reduce tensiunea planurilor puse în contact dar sunt încă
discutabile (STOPPA şi alţii).
10. Pentru herniile directe poate fi folosită calea properitoneală (NYHUS), care permite
sutura, în bune condiţii, a transversului abdominal şi a fasciei transversalis la
ligamentul lui COOPER.
11. CURA HERNIARĂ ALOPLASTICĂ a căpătat o extindere din ce în ce mai marcată,
limitând aria celorlalte procedee ; ea aduce, în refacerea peretelui abdominal, un
material străin pentru întărirea structurilor anatomice din zonă ; reţelele sau plasele
sintetice (mersylène, marlex, plastex etc.), foarte bine integrate în propriile ţesuturi,
se plasează în mod diferit, în raport cu unele realităţi ale anatomiei herniare ;
trebuie remarcat că unii chirurgi rezervă procedeele aloplastice mai ales recidivelor,
212
în timp ce alţii, cuceriţi de simplitatea procedeului şi de posibilitatea realizării lor în
chirurgia ambulatorie, le adoptă odată cu cura primară a herniei ; mai recent, chiar
unii bolnavi reclamă folosirea unui procedeu aloplastic.
Materialul aloplastic se poate prezenta ca material gata modelat pentru hernie, cu
orificiu şi fantă specială pentru cordonul spermatic, cu avantajul că este destul de bine
adaptat anatomiei locale şi evită neregularităţile plaselor croite ad-hoc, sau banda
aloplastică trebuie „croită” pe loc, de către chirurg.
Există, de asemenea, o multitudine de modalităţi de a plasa materialul aloplastic.
Ceea ce trebuie reţinut este faptul că în refacerea herniară aloplastică, mărimea
defectului herniar capătă o importanţă particulară, tipul I şi II permiţând folosirea plasei
textile fără fixarea acesteia. Astfel :
a. LICHTENSTEIN, la Institutul de Herniologie din Los Angeles, pe serii foarte
mari de bolnavi, raportând procedeul care îi poartă numele şi care respectă
principiul „tension-free-mesh-plug”, renunţă la repararea defectului parietal
(procedeu des-cris).
b. TRABUCCO foloseşte, tot sub anestezie locală şi în ambulatoriu, proteza cu
fantă şi orificiu pentru cordonul spermatic, pe care o fixează la periferie, de
ţesuturile din jur şi reface aponevroza marelui oblic, retrofunicular, lăsând
cordonul spermatic sub piele.
c. RIVES foloseşte o proteză mai largă, pe care o plasează între peritoneu şi fascia
transversalis, cu fixarea acesteia pe ligamentul COOPER şi fascia iliaca.
Procedeul este util mai ales în herniile recidivate.
d. În tehnica STOPPA, care este – în propria concepţie – „o proteză largă care
întăreşte peritoneul”, plasarea materialului aloplastic se face, pe cale deschisă,
în spaţiul properitoneal, retropubian, acoperind orificiile profunde şi zonele
slabe ale peretelui inguino-crural ; convine mai ales herniilor bilaterale şi este
creditată cu rezultate foarte bune.
12. Cura laparoscopică a herniilor, din ce în ce mai folosită, utilizează material
aloplastic pe care îl plasează, de asemenea, properitoneal (tehnica CHAMPAULT,
NYHUS, VELITCHKOV, STOPPA ş.a.), fixat sau nu la structurile din jur.
13. Dacă unele procedee au un interes istoric, diverse variante anatomice obligă la
măsuri speciale :
cazurile de hernie cu hidrocel impun rezolvarea concomitentă a hidrocelului ;
alte procedee rezolvă concomitent şi anomaliile de migrare testiculară ;
herniile inguino-scrotale voluminoase pot impune, nu calea inguinală ci lapa-
rotomia, de la început sau după realizarea abordului inguinal ;
procedeele plastice cu piele sau aponevroză au lăsat locul plaselor sintetice ;
în herniile strangulate, pentru eliberarea şi disecţia sacului este necesară
KELOTOMIA, secţiunea inelului de strangulare, care trebuie făcută cranial, cu
mare prudenţă ; hernia strangulată impune uneori, rezolvarea - după caz - a
conţinutului sacular afectat : rezecţie de epiploon, de intestin etc., fiind necesară,
în anumite situaţii, laparotomia complimentară ;
calea abdominală, cu sutura orificiului herniar pe această cale, devine absolut
necesară pentru evitarea unor complicaţii postoperatorii care pot surveni în cadrul
altor intervenţii chirurgicale : ocluzii, peritonite etc.;
herniolaparotomiile pot fi necesare uneori, pentru lărgirea câmpului operator,
213
după necesităţi.
214
va rezorbi în câteva săptămâni.
Edemul scrotal şi penian poate surveni prin hematom compresiv sau prin lezarea
venelor cordonului spermatic.
2. Precoce :
Infiltraţia edematoasă a plăgii poate ceda la tratamentul rezolutiv local : comprese
reci cu cloramină, pungă cu gheaţă etc.
Edemul scrotal urmează unei jene în circulaţia de întoarcere a cordonului, în
cazurile refacerii unui orificiu inguinal superficial prea strâmt.
Seromul precoce, destul de frecvent în procedeele aloplastice, ţine de reacţia
organismului la corp străin.
Boala trombo-embolică, sub diverse forme clinice, de la tromboflebita frustă,
banală şi până la accidentul major şi fatal, nu este excepţional de rară şi obligă
chirurgul la măsuri preventive şi atenţie deosebită pentru a surprinde complicaţia
cât mai precoce posibil.
Complicaţiile respiratorii şi cardiace depind de contextul patologic pe care
bolnavul îl prezintă.
Supuraţia plăgii demonstrează lipsa asepsiei, a unei tehnici nestăpânite ori a unei
infecţii interioare. Ea poate compromite în mod iremediabil rezultatul operaţiei
aloplastice, ducând la eliminarea plasei sintetice.
3. Tardive :
Necroza testiculului poate surveni, ca urmare a lezării vaselor nutritive ; necesită
excizie, debridare sau chiar orhiectomie, situaţie deloc plăcută, cu cât subiectul
este mai tânăr.
Hidrocelul postoperator este urmarea dificultăţilor circulaţiei de întoarcere, cu
caracter de complicaţie sau cu accentuarea unui hidrocel preexistent dar ignorat.
Atrofia testiculară atestă aceleaşi cauze de ischemie postoperatorie.
Recidiva herniară nu este dintre cele mai rare şi recunoaşte mecanisme etiologice
diverse care pot ţine atât de bolnav cât şi de chirurg : tactică, tehnică etc.
215
multipli factori de eroare, marea majoritate a bolnavilor alegând, pentru
rezolvarea recidivei, un alt chirurg.
Se pare că tehnicile chirurgicale moderne, actuale, au redus mult din incidenţa
recidivelor, mai ales în serviciile specializate în chirurgia herniară. Dar proba
timpului trebuie să fie susţinută de realităţi.
**
216
21 XXXXXXXXXX
CURA CHIRURGICALĂ A
HERNIEI FEMURALE
I. CADRU TEMATIC
CURA CHIRURGICALĂ A HERNIEI FEMURALE suprimă hernia cu localizarea
crurală, precum şi condiţiile de recidivă ale acesteia.
(Vezi şi Cap.VI. 20. I)
217
D. INFUNDIBULUL CRURAL, la nivelul unghiului inferior al TRIUNGHIULUI
SCARPA, la locul unde safena internă se varsă în vena femurală, şi de aici se continuă cu
TEACA VASELOR FEMURALE.
E. CONŢINUTUL canalului crural este reprezentat de :
1. Artera femurală, în afară,
2. Vena femurală în porţiunea mijlocie, şi
3. Limfatice, în treimea internă.
F. SACUL HERNIAR are, spre deosebire de hernia inguinală, mai multe staturi,
respectiv :
= fascia superficială grăsoasă,
= fascia cribriformis,
= ţesutul celular profund al canalului crural,
= septul crural,
= ţesutul celular subperitoneal şi,
= peritoneul devenit sac herniar.
218
= herniile dureroase (herniile crurale sunt, în general, mai mici dar mai dureroase),
= herniile recidivate (mai rare decât cele inguinale).
2. Relative :
= herniile simple, fără tulburări subiective, la copil şi la vârstnicul înaintat,
= herniile bilaterale,
= herniile voluminoase,
= herniile ireductibile dar bine suportate.
CONTRAINDICAŢIILE sunt rare şi legate de condiţiile generale ale subiectului :
obezitate exagerată, prostatici depăşiţi, tuşitori cronici, ascitici, hernii simptomatice etc.
Credem că, în condiţiile chirurgiei moderne, cura chirurgicală a herniei
trebuie să fie regula, întrucât hernia crurală este, în general, mai greu suportată şi
se strangulează mai frecvent, trecând dintr-o indicaţie relativă în una absolută,
ceea ce nu este un factor neglijabil. Este mai corect să operăm o hernie în condiţii
de programare, cu risc mult redus, faţă de o operaţie în condiţii de urgenţă.
Abţinerea de la operaţie trebuie să reprezinte excepţia în indicaţie, bine justificată
de anumite situaţii.
V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE
Pregătirea generală :
= în indicaţiile absolute, pregătirea generală trebuie să fie de scurtă durată şi
energică, în raport cu situaţia de fapt : ocluzie (cel mai frecvent) sau peritonită,
pentru asigurarea unui echilibru funcţional minim, ca şi tratamentul suferinţelor
organice existente. În realitate, o hernie complicată reprezintă o urgenţă absolută,
în care intervenţia operatorie face parte dintre măsurile principale ale reanimării.
= în cazul indicaţiilor de ordin cronic, pregătirea generală dispune de un timp mai
generos, ceea ce permite un tratament de pregătire viscerală mai elaborat.
Pregătirea locală :
= Faţă de herniile inguinale, herniile femurale sunt, mult mai rar, de dimensiuni
mari, care să pună probleme speciale de pregătire.
= Depilarea şi igiena foarte strictă a regiunii trebuie făcută cu discernământ ; uneori
simpla radere a părţilor păroase reprezintă o cale deschisă pentru un teren infectat
; de aceea mulţi chirurgi preferă fie abţinerea de la tuns, fie maşina mecanică sau
electrică, fie diversele creme depilatoare.
= Igiena şi dezinfecţia pliurilor şi, în cele din urmă, a câmpului operator, prin
folosirea corectă a soluţiilor de povidone-iodine, trebuie să constituie o grijă
particulară.
VI. ANESTEZIE
Rezolvarea unei hernii femurale se poate duce la bun sfârşit sub toate
modalităţile de anestezie : LOCALĂ, DE CONDUCERE sau GENERALĂ. Chirurgul,
împreună cu anestezistul, vor alege modalitatea cea mai convenabilă şi, la nevoie, se vor
aduce corecturile sau completările necesare, în raport cu subiectul pe care îl au de
rezolvat.
În practica curentă, folosim anestezia generală pentru copil, anestezia
de conducere pentru tânăr şi adult şi anestezia locală pentru vârstnic, fără a
219
face din această alegere un principiu imuabil.
VII. INSTRUMENTAR
COMUN - trusa pentru intervenţii mijlocii ;
SPECIAL :
= acul REVERDIN ;
= eventual, instrumentar special pentru exerezele intestinale (pense de coprostază),
= aspiratorul,
= trusa de coeliochirurgie etc.
IX. TEHNICĂ
Cură chirurgicală de hernie femurală necomplicată, pe cale inguino-crurală,
procedeul HARTMANN-QUENU, artificiul KIMBAROVSCHI, la femeie.
A. INCIZIA este inguinală, identică cu incizia pentru hernia inguinală, plasată
paralel şi la cca 2 cm desupra arcadei crurale sau, mai corect, ca bisectoare a unghiului
dintre arcada crurală şi marginea externă a dreptului abdominal, dar de dimensiuni mai
mici.
În realitate este vorba de un abord inguino-crural întrucât, în desfăşurarea
intervenţiei chirurgicale, unii timpi ai intervenţiei sunt mai uşor de realizat pe cale
inguinală, în timp ce alţii pot duşi la bun sfârşit pe calea crurală.
B. DESCHIDEREA CANALULUI INGUINAL se realizează prin secţiunea
peretelui anterior al canalului inguinal, respectiv, a aponevrozei marelui oblic.
C. IZOLAREA şi TRATAREA SACULUI HERNIAR :
1. Sacul herniar crural trebuie descoperit şi izolat prin disecţie insistentă, sub arcada
crurală, pusă uşor sub tensiune de pensele aplicate pe buza acesteia, în ţesutul
celular al triunghiului SCARPA.
2. Sacul herniar este mai puţin voluminos decât cel din hernia inguinală dar are mai
multe învelişuri.
3. După ce sacul a fost izolat corect de planurile înconjurătoare, fiecare înveliş este
clivat până se ajunge la sacul propriu-zis ; manevra se poate solda cu o oarecare
sângerare care se poate stopa în mod obişnuit, după care sacul se va deschide ;
deschiderea sacului facilitează disecţia acestuia până la nivelul coletului, controlul
cavităţii peritoneale şi aprecierea lărgimii orificiului herniar ; în anumite situaţii,
pentru facilitarea timpului sacular, arcada crurală poate fi secţionată transversal,
urmând ca odată cu elementele de plastie parietală, aceasta să fie refăcută ; pentru
cura herniei crurale, arcada nu are aceeaşi valoare ca pentru hernia inguinală.
4. Ligatura, cu fir transfixiant şi rezecţia sacului urmează numai după
220
D. VERIFICAREA CONŢINUTULUI HERNIAR. Credem că şi în situaţiile în care
sacul herniar este gol de conţinut, o explorare cât de sumară, mai ales la subiectul
vârstnic, nu poate fi lipsită de interes, explorarea digitală sau vizuală putându-ne da
unele relaţii valoroase (neoplasme, metastaze peritoneale, ascită etc.).
E. REFACEREA PERETELUI ABDOMINAL este un timp esenţial, care previne
recidiva (mult mai rară în hernia crurală) şi care diferenţiază, în cel mai înalt grad,
procedeele herniare ; ea presupune :
1. Prepararea şi evidenţierea corectă a tuturor elementelor anatomice care vor participa
la refacerea parietală : aponevroza marelui oblic, tendonul conjunct şi ligamentul
COOPER ; de remarcat că după ligatura-secţiunea sacului, reducerea bontului
sacular lasă ligamentul COOPER descoperit, acesta putând fi reperat în cele mai
bune condiţii ; de subliniat că dacă disecţia şi ligatura sacului au loc sub arcada
crurală, descoperirea ligamentului COOPER are loc deasupra arcadei, în planul
inguinal.
2. Trecerea firelor :
= îndepărtarea tendonului conjunct în sens cranial şi a venei femurale în afară,
lărgeşte spaţiul de acces asupra ligamentului COOPER ;
= în timp ce ajutorul protejează planurile profunde cu ajutorul unui tampon
montat într-o pensă, operatorul străbate ligamentul lui COOPER, dinainte
înapoi, cu un ac REVERDIN încărcat cu fir (nylon 5 sau 7), perfect stăpânit, în aşa
fel încât să evite ”scăparea” instrumentului în profunzime ; după ce ligamentul a
fost străbătut în limitele strict necesare, razant cu planul osos, acul se deschide,
firul este eliberat, acul se închide şi se retrage ; pensă de aşteptare pe capetele
firului ; cel mai frecvent, două fire sunt suficiente, uneori unul singur sau
maximum trei, în raport cu calibrul orificiului herniar ; o atenţie deosebită se cere
pentru ca firul dinspre vena femurală să nu devină jenant pentru aceasta.
3. Capetele proximale ale firelor se trec prin aponevroza marelui oblic care acoperă
tendonul conjunct (vezi artificiul KIMBAROVSCHI), urmând drumul invers firului
din plastia inguinală : buza aponevrozei, tendonul conjunct şi din nou aponevroză,
la cca 2 cm deasupra marginii aponevrotice ; capătul distal al firelor se trece prin
arcada crurală secţionată sau nu, întocmai ca la plastia inguinală.
4. Strângerea şi înnodarea firelor se face începând cu firul cel mai delicat, cel dinspre
vena femurală (dacă se rupe poate fi replasat fără risc), cu mişcări bine dozate şi
progresive, fără a uita că distanţa dintre elementele anatomice puse în contact,
respectiv tendonul conjunct şi ligamentul COOPER, este ceva mai mare decât în
cazul herniei inguinale.
F. CONTROUL ÎNCHIDERII INELULUI CRURAL coincide cu controlul
strângerii firelor, cu atenţie specială pentru firul dinspre vena femurală care, prost plasat,
o poate comprima.
G. CONTROLUL HEMOSTAZEI, CAPITONAJUL şi SUTURA PIELII încheie
intervenţia chirurgicală.
X. VARIANTE TEHNICE
A. INCIZIA poate fi diferită, şi din acest punct de vedere putem vorbi de :
1. Incizii pure, inguinale sau femurale :
a. incizia inguinală clasică (descrisă) ;
221
b. incizia crurală plasată sub arcadă şi paralelă cu aceasta ;
2. Inciziile combinate, inguino-crurale, pot părea - cel puţin teoretic - mai convenabile
:
a. incizia inguino-crurală poate fi perpendiculară pe arcadă, cu o treime deasupra şi
două treimi sub aceasta. În fapt, o cicatrice perpendiculară pe direcţia naturală de
flexie din zonă, poate avea unele neajunsuri ;
b. în unele procedee, dacă ne aflăm într-o incizie inguinală, după reducerea
conţinutului sacular şi izolarea sacului, acesta se poate inguinaliza, trecându-se
pe sub arcadă, în planul inguinal.
În realitate, chiar dacă linia de incizie şi abord poate fi denumită inguinală sau
crurală, desfăşurarea intervenţiei are loc în ambele planuri :
= crural, pentru izolarea şi tratarea sacului şi
= inguinal, pentru descoperirea ligamentului COOPER şi restul timpilor operatori.
3. Calea abdominală, cu sutura unor orificii herniare prin abdomen, poate fi folosită,
în cadrul altor intervenţii chirurgicale : ocluzii, peritonite etc., pentru evitarea
unor complicaţii obstructive postoperatorii posibile.
4. Herniolaparotomiile, pentru lărgirea câmpului operator, sunt mai rare în hernia
crurală.
5. Calea properitoneală pare deosebit de avantajoasă pentru herniile femurale.
6. Calea laparoscopică, din ce în ce mai folosită în unele servicii, se bucură de
aprecierea unanimă a specialiştilor.
E. ALTE VARIANTE :
1. Din ce în ce mai folosite sunt procedeele herniare aloplastice, cu utilizarea plaselor
sintetice. Institutul de Herniologie LICHTENSTEIN din Los Angeles a lansat
procedeele de tip „tension-free-mesh-plug”, aplicate iniţial herniei femurale,
ulterior extinse şi la herniile inguinale :
= sub anestezie generală sau locală, se practică o incizie sub arcada crurală, cu
acces cât mai direct asupra sacului herniar ;
= sacul se disecă şi se rezecă sau, pur şi simplu, se reduce şi se abandonează ;
= se confecţionează (dacă nu avem la dispoziţie conuri gata confecţionate, de tip
Perfix), un „plug” (dop), din plasă sintetică : un con de dimensiuni
corespunzătoare orificiului crural, care se fixează, prin câteva fire la periferia
acestuia (atenţie la vena femurală !) ; sutura inciziei încheie intervenţia.
Procedeul este extrem de simplu şi reduce la maximum suferinţa postoperatorie a
bolnavilor.
2 În unele situaţii, şi numai pentru femei, la subiecţii slabi, cu sac herniar puţin
voluminos şi orificiu crural redus ca dimensiuni, canalul inguinal poate rămâne
intact şi după trecerea firului de nylon prin ligamentul COOPER, acesta se trece prin
toată grosimea peretelui inguinal şi se strânge.
3. În unele cazuri arcada crurală poate fi secţionată transversal iar la timpul de refacere
parietală, aceasta poate fi prinsă în firele de sutură sau poate fi abandonată.
4. În tehnica RUGGI - BASSINI arcada crurală este adusă la ligamentul COOPER, pe
cale înaltă sau joasă.
5. Calea properitoneală NYHUS realizează sutura transversului abdominal şi a fasciei
transversalis la ligamentul COOPER. Această cale prefigurează calea laparoscopică,
din ce în ce mai frecvent folosită şi procedeele aloplastice.
222
6. Folosirea artificiului KIMBAROVSCHI şi pentru hernia femurală ne-a dat satisfacţii
deosebite.
7. În herniile strangulate, pentru eliberarea şi disecţia sacului este necesară KELOTO-
MIA, secţiunea inelului de strangulare, care va fi făcută cranial, cu mare prudenţă ;
hernia strangulată impune, uneori, rezolvarea conţinutului sacular afectat : rezecţie
de epiploon, de intestin etc. Nu rareori, pentru rezolvarea complicaţiei peritoneale,
poate fi necesară, coeliotomia complimentară.
223
plastie ; uneori poate fi necesară reintervenţia pentru degajarea venei.
În experienţa noastră, după terminarea unei cure chirurgicale pentru
hernia crurală, examinăm, cu deosebită atenţie, membrul inferior de partea
operată, în întregime şi în comparaţie cu membrul opus ; cianoza şi diferenţa
de aspect şi culoare ne pot determina să revenim asupra intervenţiei abia
încheiate şi să suprimăm firul dinspre vena femurală, ceea ce restabileşte
aspectul şi culoarea membrului inferior
= Hematomul local presupune lezarea nerecunoscută a unor vene mai mici sau a
unora mai importante.
2. Precoce :
= Infiltraţia edematoasă a plăgii poate ceda la tratamentul rezolutiv local.
Compresele reci cu cloramină, punga cu gheaţă etc., sunt binevenite.
= Boala trombo-embolică, sub diverse forme clinice, de la tromboflebita frustă,
banală şi până la accidentul major şi fatal, nu este extrem de rară, mai ales în cazul
herniilor femurale, la femei şi obeze, şi obligă chirurgul la măsuri preventive şi
atenţie deosebită pentru a surprinde complicaţia cât mai precoce posibil.
= Complicaţiile respiratorii şi cardiace depind de contextul patologic pe care
bolnavul îl prezintă.
= Supuraţia plăgii demonstrează lipsa asepsiei, a unei tehnici nestăpânite sau
infecţia intraspitalicească.
3. Tardive :
= Cicatricile retractile, dureroase sau inestetice sunt relativ rare şi apar după evoluţii
locale complicate.
= Granulomul de fir poate atesta intoleranţa la fir sau procese supurative latente,
manifestate uneori după mulţi ani.
224
22
CURA CHIRURGICALĂ A EVENTRAŢIILOR
I. CADRU TEMATIC
Cu toate că există şi forme spontane de eventraţie, cele mai multe dintre acestea
sunt consecinţa unui traumatism (propriu-zis sau operator) existent în antecedentele mai
apropiate sau mai depărtate ale bolnavilor. Dehiscenţa parietală survine după un
anumit interval de timp şi semnifică o leziune ignorată şi netratată sau o vindecare
parietală incompletă după o intervenţie chirurgicală. Cauzele producerii unei eventraţii
sunt foarte diverse şi ţin atât de bolnav cât şi de afecţiune sau de factorii tehnici. În
realitate este vorba de hernii care survin nu la nivelul unor dehiscenţe anatomice
preformate ci al unor structuri anatomice afectate de traumatismul accidental sau de
actul chirurgical. Eventraţiile care survin după intervenţiile chirurgicale se mai numesc
hernii incizionale. Aşa cum s-a arătat la alte capitole, FASCIA TRANSVERSALIS sau
FASCIA ENDOABDOMINALĂ joacă un rol esenţial în alcătuirea peretelui abdominal şi
în geneza herniilor, lucru valabil şi pentru eventraţii (Vezi şi Cap. VI. 18, 19, I şi II)
CURA CHIRURGICALĂ A EVENTRAŢIILOR este intervenţia operatorie care
reface peretele abdominal dehiscent şi suprimă condiţiile care pot conduce la recidivă.
În practica curentă, toate căile de abord abdominal şi toate inciziile pot fi urmate
de eventraţii. Cele mai multe aparţin inciziilor mediane şi paramediane, dar să nu uităm
că acestea sunt şi cele mai frecvent folosite.
225
III. OBIECTIVE şi PRINCIPII
OBIECTIVELE intervenţiei sunt identice cu ale herniilor în general :
1. Suprimarea eventraţiei ;
2. Refacerea, pe cât posibil, a anatomiei peretelui abdominal ;
3. Asigurarea unui confort post-operator, cu minimă durere locală ;
4. Reluarea precoce a mobilizării şi a activităţii ;
5. Evitarea recidivelor. Acest ultim deziderat capătă o conotaţie particulară, având în
vedere că, principial, eventraţia sau hernia incizională reprezintă, într-un fel, un eşec
al intervenţiei primare
= Chirurgul trebuie să aibă în vedere că rezolvarea unei eventraţii presupune o altă
intervenţie chirurgicală, că elementele anatomice asupra cărora acţionează au
suferit deja o agresiune operatorie şi, ca atare, sunt calitativ diferite de ţesuturile
normale ; uneori nu se mai poate conta pe calitatea exclusivă a ţesuturilor
respective, ceea ce poate impune folosirea unor procedee de întărire, aloplastice.
PRINCIPIILE care trebuie avute în vedere răspund unei multitudini de factori :
= cele mai multe eventraţii aparţin căilor de abord care afectează vascularizaţia şi
inervaţia elementelor parietale şi care atrag atrofia acestora ;
= foarte probabil că apariţia herniilor incizionale depinde de tipul de refacere
parietală în cadrul intervenţiei primare şi nu mai puţin de materialele de sutură ;
se susţine că suturile monoplan sunt mai puţin implicate în apariţia eventraţiilor
decât cele plan cu plan ;
= nu trebuie să neglijăm a pune în discuţie şi factorul septic al intervenţiei iniţiale ;
= toate planurile şi elementele anatomice trebuie bine disecate şi individualizate,
în limitele cerute de defectul parietal, cu restabilirea unei anatomii cât mai
apropiate de normal ;
= tratamentul sacului de eventraţie este un timp principal ; el poate contracta cu
elementele subiacente raporturi mai mult sau mai puţin imediate care obligă la
atenţie ; sacul de eventraţie trebuie disociat de ţesuturile de care aderă, pe distanţă
convenabilă ; un plan de clivaj există şi trebuie folosit ;
= sacul de eventraţie trebuie rezecat până la limita elementelor musculo-
aponevrotice dar el poate reprezenta un element de luat în considerare, dacă nu de
rezistenţă, cel puţin pentru interpoziţia între plasa sintetică şi viscerele
abdominale ;
= refacerea unui perete abdominal competent nu mai poate fi concepută prin
aducerea forţată în contact a structurilor anatomice ale regiunii, întrucât se creează
tensiuni locale anormale care antrenează elemente de ischemie şi atrofie tisulară,
care amplifică defectele parietale şi antrenează recidiva ; se consideră că existenţa
unor defecte mai mari de 5 - 7 cm diametru reclamă folosirea unor procedee
aloplastice ; şi în cazurile herniilor incizionale problematica şi principiile
tension-free îşi găsesc locul ;
= tehnicile standard nu sunt valabile pentru orice tip de eventraţie, acestea trebuind
adaptate varietăţii, mărimii şi subiectului, cu toate datele sale : vârstă, calitate a
ţesuturilor, boli asociate etc.
= de asemenea trebuie ţinut cont că în apariţia unei eventraţii intervin nu numai
226
factorii mecanici (tusea, disuria sau eforturile de orice fel, etc.) ci şi deficienţele
legate de alterarea colagenului, a proteinelor adezive, a funcţiilor fibroblastice etc.
IV. INDICAŢII şi CONTRAINDICAŢII
INDICAŢIILE pot fi :
1. Absolute :
= eventraţiile complicate (strangulare, ocluzie herniară, peritonită, traumatisme
etc.),
= eventraţiile recidivate sau multirecidivate,
= eventraţiile voluminoase cu pierderea dreptului de domiciliu pentru cea mai mare
parte a masei intestinale.
2. Relative :
= eventraţiile simple, fără tulburări subiective,
= eventraţiile ireductibile dar bine suportate,
Credem că în condiţiile chirurgiei moderne, cura chirurgicală trebuie să fie
regula, întrucât, prin evoluţie, orice eventraţie se poate complica, trecând dintr-o
indicaţie relativă în una absolută. Abţinerea de la intervenţie trebuie să reprezinte
excepţia în indicaţie, bine justificată de anumite situaţii.
CONTRAINDICAŢIILE sunt legate de condiţiile generale ale subiectului :
obezitate morbidă, prostatici depăşiţi, tuşitori cronici, caşectici, ascitici etc., ca şi la
bolnavii la care contenţia abdominală eficientă poate fi realizată prin bandaje sau
centuri.
V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE
Pregătirea generală :
în indicaţiile absolute, pregătirea preoperatorie trebuie să fie de scurtă durată şi
energică, în raport cu situaţia de fapt : strangulare, ocluzie sau peritonită, pentru
asigurarea unui echilibru funcţional minim şi compensarea suferinţelor organice
existente ; în realitate, într-o eventraţie complicată, intervenţia operatorie face
parte dintre măsurile principale ale reanimării.
= pentru cazurile cronice :
= o cură de scădere ponderală, ca şi
= o preparare respiratorie, prin gimnastică sau diverse aparate de echilibrare
respiratorie, sunt binevenite.
Pregătirea locală :
= O menţiune specială aparţine eventraţiilor voluminoase, cu pierderea dreptului la
domiciliu, în care bună parte sau aproape toată masa intestinală se află în afara
cavităţii abdominale, care necesită o pregătire specială, pe durata a 1 - 3
săptămâni ; ea vizează redresarea raportului dintre capacitatea abdominală şi cea
toracică, prin gimnastică respiratorie şi o bună evacuare digestivă. Folosirea
metodei GONI MORENO (Vezi – Cap. VI. 20.V) poate fi foarte utilă.
= Unele eventraţii voluminoase trebuie să pună chirurgului, cel puţin cu titlu de
semnal, problema dificultăţii reintegrării conţinutului în abdomen, care poate fi
nu numai dificilă ci şi riscantă pentru bolnav.
= În mod special pentru persoanele obeze şi hiperponderale, reducerea greutăţii
prin regim de cruţare poate fi o măsură binevenită.
227
= O atenţie deosebită trebuie acordată eradicării tuturor focarelor septice de la
nivelul peretelui abdominal, prin îndepărtarea corpilor străini (vechi fire de
sutură supurate), granuloamelor, micilor abcese şi sinusuri supurate ;
microbismul local se menţine multă vreme într-o stare de latenţă periculoasă
pentru refacerea unei eventraţii ; în atari condiţii, dacă intervenţia nu are un
caracter de urgenţă, este necesar un interval de timp de 6 - 12 luni de la
tratamentul parietal de aseptizare, până la intervenţia de refacere a unei
eventraţii ; tratamentul intertrigo-ului şi al dermatitelor umede trebuie avute în
vedere.
= Aseptizarea pliurilor cutanate şi a întregului câmp operator este de mare
importanţă şi trebuie începută cu una sau mai multe zile înainte de operaţie ; se
pot realiza badijonaje cu soluţii amoniu cuaternar, de alcool iodat sau soluiţi de
povidone-iod.
VI. ANESTEZIE
= Rezolvarea unei eventraţii poate beneficia de ANESTEZIILE DE CONDUCERE
sau de ANESTEZIA GENERALĂ. Chirurgul şi anestezistul reanimator, în acord
perfect, vor alege modalitatea cea mai convenabilă cazului dat.
VII. INSTRUMENTAR
COMUN - trusa pentru intervenţii mijlocii ;
SPECIAL - nimic deosebit ; eventual, instrumentar special pentru exerezele
intestinale (pense de coprostază).
IX. TEHNICĂ
Cura chirurgicală pentru eventraţie postoperatorie mediană supraombilicală,
voluminoasă, necomplicată, procedeu aloplastic de întărire
A. INCIZIA se plasează pe linia mediană, cu excizia eliptică a vechii cicatrici
operatorii sau într-o zonă în care sacul de eventraţie pare liber ; deschiderea limitată a
sacului aderent de piele şi apoi pe toată înălţimea defectului se face la vedere.
B. TRATAREA CONŢINUTULUI SACULAR evoluează după principiile bine
cunoscute, cu adezioliza atentă pentru organele aderente : ficat, stomac, colon, intestin
sau mare epiploon.
C. DISECŢIA şi REZECŢIA SACULUI evoluează din aproape în aproape, în plan
subcutanat, planul de clivaj găsindu-se întotdeauna ; rezecţia sacului de eventraţie se
face până la limita tecii drepţilor abdominali ; hemostaza foarte minuţioasă este
obligatorie.
228
D. REFACEREA PERETELUI ABDOMINAL, după avivarea marginilor
aponevrotice, se face în plan total, cu priză bună în planul aponevrotic, cu fire separate,
nerezorbabile, trecute la cca 1,5 – 2 cm unul de altul, fără tensiune, asigurându-ne de o
bună relaxare musculară. Firele de sutură parietală nu se secţionează.
E. Folosirea unei PLASE SINTETICE asigură un plus de soliditate parietală ;
plasa sintetică bine dimensionată, se aplică peste peretele suturat ; firele de sutură
parietală se trec prin plasa textilă, în axul acesteia, ancorată pe toată înălţimea plăgii
operatorii ; fixarea plasei prin puncte de sutură marginală la planul aponevrotic anterior
încheie timpul de refacere parietală.
F. DRENAJUL ASPIRATIV subcutanat se realizează cu câte un tub de fiecare
parte, exteriorizate prin contraincizii.
G. CAPITONAJUL ţesutului celular subcutanat se face cu fire de catgut gros.
H. SUTURA PIELII încheie intervenţia chirurgicală, după care ne asigurăm de un
pansament relativ compresiv.
X. VARIANTE TEHNICE
Variantele legate de localizarea eventraţiei.
C.REZECŢIA SACULUI DE EVENTRAŢIE se poate face mai limitat, acesta
constituind, prin sutură buză la buză, un ecran între viscerele abdominale şi elementul
aloplastic.
D.REFACEREA PERETELUI ABDOMINAL prilejuieşte cele mai numeroase
variante :
= suturile cu fire în „U” sau „X” ;
= sutura în „rever” poate fi binevenită pentru peretele abdominal atrofic ;
= teaca drepţilor abdominali poate fi deschisă pe toată lungimea, ceea ce
presupune refacerea parietală pe planuri separate, posterior şi anterior ;
= de asemenea, teaca anterioară a drepţilor se poate secţiona în lung şi se poate
rabate median, constituind planul anterior al refacerii parietale ;
= când defectul cutanat este prea mare, apropierea marginilor parietale se
realizează numai până la nivelul în care suturile nu mai sunt în tensiune, restul
dehiscenţei fiind acoperit prin procedee aloplastice ;
= se pot practica incizii de relaxare a aponevrozelor anterioare (STOPPA), pe
distanţe mai mari sau mai mici, pentru reducerea tensiunilor din suturi ;
= NUTTALL realizează o dezinserţie inferioară a muşchilor drepţi abdominali, pe
care îi reinserează în planul opus al simfizei pubiene, încrucişând fasciculele
musculare ;
= pentru alte localizări, diferite de localizările mediane, disecţia şi
individualizarea formaţiunilor anatomice trebuie să fie mai minuţioasă, sutura în
plan total fiind mai indicată decât cea plan cu plan, care ar părea mai logică ; şi
aici pot fi folosite procedeele aloplastice.
= Procedeele aloplastice par să câştige din ce în ce tot mai mult teren ; există
numeroase procedee de plasare a plaselor sintetice :
subperitoneal,
229
parietală. Odată cu perfecţionarea diverselor materiale sintetice, mereu mai
bine tolerate şi integrate în structurile parietale, procedeele aloplastice fac
inutile multe din procedeele clasice.
= Variantele legate de strangularea herniilor incizionale urmează aceleaşi elemente
tehnice ca pentru celelalte varietăţi herniare.
230
măsuri preventive şi atenţie deosebită pentru a surprinde complicaţia cât mai
precoce posibil.
= Complicaţiile respiratorii şi cardiace depind de contextul patologic pe care
bolnavul îl prezintă.
= Supuraţia plăgii demonstrează lipsa asepsiei sau prezenţa granuloamelor de la
vechile intervenţii, a unei tehnici nestăpânite ori a unei infecţii latente ignorate ;
supuraţia poate compromite în mod iremediabil rezultatul operaţiei simple sau
aloplastice, ducând la eliminarea plasei sintetice.
3. Tardive :
= Supuraţiile şi eliminarea protezelor, aderenţele la intestin şi fistulele determinate
de plasele sintetice sunt complicaţii redutabile.
**
231
23
CURA CHIRURGICALĂ A EVISCERAŢIILOR
I. CADRU TEMATIC
Evisceraţiile sunt stări patologice care urmează unor traumatisme deschise ale
peretelui abdominal sau ale intervenţiilor chirurgicale, în care continenţa parietală
eşuează. Dacă primele cazuri se petrec în afara mediului spitalicesc, evisceraţiile
postoperatorii survin la bolnavii internaţi, aflaţi în perioada postoperatorie.
CURA CHIRURGICALĂ A EVISCERAŢIILOR desemnează intervenţia care rein-
tegrează viscerele brusc exteriorizate (accidental), reface peretele abdominal
incompetent şi asigură evitarea evisceraţiilor iterative.
232
= evisceraţiile sunt marcate de gravitate sporită, întrucât bolnavul se află într-o
stare particulară : traumatism abdominal sau stare postoperatorie ;
= faţă de hernii şi eventraţii, intervenţia în evisceraţii are un caracter de urgenţă
absolută.
Întrucât evisceraţiile recunosc un mecanism traumatic (accidental sau operator),
situaţiile sunt diferite şi reclamă respectarea unor PRINCIPII :
intervenţia trebuie să decurgă în condiţii de urgenţă, indiferent de natura
evisceraţiei, starea de şoc însoţind orice evisceraţie ;
în evisceraţiile traumatice propriu-zise este vorba de o intervenţie primară, în
timp ce în evisceraţia postoperatorie este vorba de o reintervenţie imediată sau
precoce ;
spre deosebire de evisceraţiile traumatice, care pot obliga la acţiuni directe asupra
organelor eviscerate, în evisceraţiile postoperatorii, leziunile viscerale au fost
deja rezolvate în cadrul intervenţiei primare ;
nu se poate vorbi de tehnici standard pentru evisceraţii, acestea trebuind adaptate
varietăţii, mărimii defectului parietal şi subiectului, cu toate datele sale : vârstă,
calitate a ţesuturilor, boli asociate etc.
evisceraţia nu trebuie privită doar prin prisma unor factori mecanici ci şi a altor
factori care ţin de bolnav şi de starea lui.
peretele abdominal „deschis” sau „laparostomiile” de diverse dimensiuni, în
cazul unor afecţiuni severe : pancreatite, peritonite grave etc., prefigurează
condiţiile pentru producerea evisceraţilor şi le pot preveni.
chirurgul trebuie să fie atent şi să nu se lase înşelat de evisceraţiile subcutanate,
cu sutura pielii încă intactă.
în etiologia evisceraţiilor postoperatorii pot fi incriminate atât suturi nerealizate
tehnic (fir ischemiant, priză aponevrotică insuficientă, lipsa relaxării la sfârşitul
operaţiei, folosirea firelor rezorbabile, sepsis marcat etc.), cât şi factori locali
(ocluzii, fistule, peritonite etc.) sau generali (malnutriţie, diabet, anemii,
hipoproteinemie, cancer, boli ale aparatelor şi sistemelor etc.).
De remarcat că riscul vital este deosebit de ridicat.
V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE
Pregătirea generală vizează indicaţiile absolute, când aceasta trebuie să fie de
scurtă durată şi energică, în raport cu situaţia de fapt : evisceraţii limitate sau,
233
dimpotrivă, importante, leziuni evidente sau posibile ale organelor eviscerate, ocluzie
sau peritonită etc., pentru asigurarea unui echilibru funcţional minim.
Evisceraţia reprezintă o urgenţă majoră, în care starea de şoc este prezentă şi este
grevată de riscuri pe măsură.
În politraumatismele cu evisceraţii, ierarhizarea leziunilor trebuie bine realizată.
Traumatismele adominale cu evisceraţie reclamă o atenţie specială pentru
controlul întregii cavităţi peritoneale şi al tuturor viscerelor.
Pregătirea locală reclamă măsuri comune.
VI. ANESTEZIE
Evisceraţiile reclamă numai ANESTEZIA GENERALĂ de calitate, singura
capabilă să asigure un confort bolnavului şi chirurgului.
VII. INSTRUMENTAR
COMUN - trusa pentru intervenţii mari ;
SPECIAL - nimic deosebit ; eventual, instrumentar special pentru exerezele
intestinale (pense de coprostază).
IX. TEHNICĂ
Cură chirurgicală pentru evisceraţie postoperatorie
mediană subombilicală completă, procedeul GEORGESCU
A. CALEA DE ABORD nu intră în discuţie ; la nivelul evisceraţiei vom îndepărta
firele de sutură şi vom exciza, la nevoie, ţesuturile necrozate sau supurate, până în
ţesuturi sănătoase.
B. EXPLORAREA completă şi corectă a abdomenului poate pune în evidenţă
cauzele imediate ale evisceraţiei sau alte elemente importante : dehiscenţe de suturi,
periviscerită, ocluzii intestinale, colecţii lichidiene etc. Este de la sine înţeles că nu vom
trece mai departe, la asigurarea contenţiei parietale, decât după soluţionarea acestor
leziuni.
C. REINTEGRAREA ORGANELOR EVISCERATE reclamă o atenţie particulară,
pentru a nu compromite vitalitatea lor, etanşeitatea unor suturi primare sau a nu
determina depolisări sau efracţii ale unui intestin cu perete foarte subţire, destins şi
suferind etc. ; lavajul cu ser fiziologic călduţ, înainte de integrarea organelor
intraperitoneale este binevenită ; reintegrarea viscerală reclamă anestezie şi relaxare
musculară de calitate, ca şi manevre logice pentru scurtarea pe cât posibil a acestui timp
deosebit de şocant ; toaleta peritoneală şi drenajul punctelor declive, nu pot lipsi din
planul tactic.
234
D. ASIGURAREA CONTENŢIEI ABDOMINALE se realizează după tehnica
GEORGESCU :
La cca 3 - 4 cm cranial faţă de extremitatea distală a dehiscenţei perietale, cu
ajutorul a două miniincizii, plasate pe aceeaşi linie, realizate cu vârfului
bisturiului, strict la marginile externe ale tecii drepţilor abdominali (margini
perfect sesizabile cu ajutorul mâinii care palpează întreg peretele abdominal), de
o parte şi alta, se trece un tub din plastic (de la trusele de perfuzie), prin toată
grosimea peretelui abdominal
Capetele tubului, se prind într-o pensă de aşteptare.
Se trec încă două sau mai multe asemenea tuburi de plastic, la distanţe egale, de
cca 3 –sau 4 cm, pe toată înălţimea dehiscenţei parietale.
Tuburile se leagă cu noduri simple, duble, în aşa fel încât peretele abdominal de
ambele părţi să se apropie şi să asigure continenţa completă ; strângerea tuburilor
se va face cu precauţiile logice pentru a evita prinderea marelui epiploon şi, mai
ales, a unor anse intestinale, în chinga brăţării ; strângerea „brăţărilor
GEORGESCU” nu trebuie să fie nici exagerată, pentru a nu compromite
vitalitatea parietală, dar nici insuficientă, pentru a nu permite evisceraţia unora
dintre anse ; de preferat ca nodurile tuburilor să se plaseze în afara liniei mediane
iar capetele tuburilor să fie lăsate mai lungi pentru eventuala relaxare ulterioară
pentru accesul repetat în peritoneu.
De remarcat că nu este necesară sutura pielii, avivarea acesteia fiind „spontană” ;
pansamentul comun încheie intervenţia chirurgicală.
Dacă se consideră că unele dintre spaţiile dintre brăţări sunt susceptibile de
antrenare a unor viscere din abdomen, acestea pot fi „plombate” cu comprese
mari, umezite în ser fiziologic, bine exteriorizate pentru a nu fi „pierdute” în
abdomen.
X. VARIANTE TEHNICE
Variantele cele mai numeroase sunt legate de :
localizarea evisceraţiei : evisceraţiile mediane sunt cele mai frecvente şi mai im-
portante ;
dimensiunile dehiscenţei parietale : cele mici pot fi obturate prin aplicarea unor
comprese mari, a unor folii de plastic perforate sau prin folosirea largă a
benzilor adezive etc. ; atenţie deosebită trebuie să acordăm dehiscenţelor
parietale de mici dimensiuni, în care ansele intestinale sunt antrenate şi induc
fenomene ocluzive ;
Se pot folosi diversele folii plastice cu fermoar care se suturează de marginile
235
GEORGESCU, care ne-au oferit satisfacţie deosebită. Dacă în tehnica originală,
prin interiorul tuburilor de plastic erau trecute fire textile, pentru a mări rezistenţa
elementului de contenţie, am renunţat la aceste fire, tuburile de perfuzie de care
dispunem fiind destul de rezistente şi elastice în acelaşi timp.
Menţionăm că în unele situaţii, susceptibile de complicaţii intraperitoneale sau
parietale (pancreatite, peritonite grave, suturi digestive precare etc.), am recurs la
aplicarea acestora încă la intervenţia primară.
236
2. Precoce :
Ocluzia intestinală sau tulburările de tranzit postoperatorii sunt de aşteptat la
aceşti bolnavi cu pareză intestinală, justificată de iritaţia peritoneală ; peristaltica
trebuie urmărită, fără măsuri drastice, cu asigurarea unei hidratări şi unui bilanţ
ionic corect.
Supuraţia locală este frecventă şi trădează nu numai sepsisul important ci şi
tulburările de irigaţie locală.
Boala trombo-embolică, sub diverse forme clinice, de la tromboflebita frustă,
banală şi până la accidentul major şi fatal, nu este foarte rară şi obligă chirurgul
la măsuri preventive şi atenţie deosebită pentru a surprinde complicaţia cât mai
precoce posibil.
Complicaţiile respiratorii şi cardiace depind de contextul patologic pe care
bolnavul îl prezintă.
3. Tardive :
Eventraţia postoperatorie este destul de frecventă şi reclamă rezolvarea ei, dar
numai după un timp rezonabil de la reintervenţie.
237
238
CAPITOLUL VII
LAPAROSCOPIA
DIAGNOSTICĂ
24. LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICĂ
239
Laparoscopia
Laparoscopiadiagnostică
diagnosticăare areununtrecut
trecutde depeste
peste100 100dedeani
ani
(KELLING, 1901) ; în România ea a fost introdusă în practică cu
(KELLING, 1901) ; în România ea a fost introdusă în practică cu
mai
maibine
binedede40 40de
deani aniînînurmă
urmăde decătre
cătreŢURAI
ŢURAIşişicolaboratorii
colaboratorii; ;cu cu
toate avantajele sale incontestabile, laparoscopia nu s-a bucurat
toate avantajele sale incontestabile, laparoscopia nu s-a bucurat
dede oo audienţă
audienţă particulară
particulară şişi inexplicabil
inexplicabil (cel (cel puţin
puţin pentru
pentru ţara
ţara
noastră),
noastră), ea nu s-a generalizat, cedând pasul altor explorări; ;şişi
ea nu s-a generalizat, cedând pasul altor explorări
astăzi,
astăzi,după
dupăce cene-am
ne-amfamiliarizat
familiarizatcu cuechipamentul
echipamentulcoelioscopic
coelioscopic
modern,
modern,am amgăsit
găsituitat
uitatînînmagazia
magaziasălilor
sălilornoastre
noastrede deoperaţii,
operaţii,unun
laparoscop achiziţionat în 1966, cu cablu optic din fibră de sticlă,
laparoscop achiziţionat în 1966, cu cablu optic din fibră de sticlă,
care
caresesedovedeşte
dovedeşteînînperfectă
perfectăstarestarede defuncţionare.
funcţionare.
Este
Este adevărat că tehnicile moderne,îmbinând
adevărat că tehnicile moderne, îmbinândinformatica
informaticaşişi
miniaturizarea
miniaturizareacu cutehnicile
tehnicilevideovideoşişicu cuelectronica
electronicaavansată,
avansată,au au
reactualizat laparoscopia, care a depăşit latura strict diagnostică,
reactualizat laparoscopia, care a depăşit latura strict diagnostică,
înîn favoarea
favoarea valenţelor
valenţelor terapeutice,
terapeutice, care care deţindeţin supremaţia
supremaţia
tehnicilor
tehnicilor minim invazive, ceea ce reprezintă o nouă eră
minim invazive, ceea ce reprezintă o nouă eră aa
chirurgiei, cu caracter revoluţionar de prim ordin.
chirurgiei, cu caracter revoluţionar de prim ordin.
Dacă
DacăSEMMSEMMşişiMOURETMOURETau auraportat
raportatprimele
primeleapendicectomii
apendicectomii
laparoscopice în 1983, MÜHE a realizat prima colecistectomie
laparoscopice în 1983, MÜHE a realizat prima colecistectomie
laparoscopică
laparoscopicăînîn1985, 1985,pentru
pentruca caPERISSAT
PERISSATşişiMOURET MOURET(1988) (1988)să să
fie creditaţi cu primele colecistectomii raportate. Trebuie arătat
fie creditaţi cu primele colecistectomii raportate. Trebuie arătat
că,
că,imediat
imediatdupădupărevoluţie,
revoluţie,chirurgia
chirurgialaparoscopică
laparoscopicăromâneascăromâneascăaa
cunoscut
cunoscut o afirmare cu totul deosebită, pe dreptsusţinută
o afirmare cu totul deosebită, pe drept susţinutăde de
performeri,
performeri,centre
centrede detraining,
training,literatură
literaturăde despecialitate,
specialitate,tehnici
tehnicişişi
instrumentar
instrumentar original,
original, congrese
congrese internaţionale
internaţionale etc., etc., înîn care
care sese
înscriu
înscriu nume nume de de primă primă mărimemărime : : DUCA, DUCA, SÂRBU, SÂRBU,
DRAGOMIRESCU,
DRAGOMIRESCU, TEODORESCU, TEODORESCU, TÂRCOVEANU, TÂRCOVEANU, NICOLA, NICOLA,
BORDOŞ, AVRAM, SABĂU, HORVAT şi alţii. Graţie acestora,
BORDOŞ, AVRAM, SABĂU, HORVAT şi alţii. Graţie acestora,
tehnicile
tehnicilelaparoscopice
laparoscopiceau audepăşit
depăşitariaariaviscerelor
viscerelorabdominale
abdominalesau sau
pelvine, extinzându-se asupra toracelui, spaţiului retroperitoneal,
pelvine, extinzându-se asupra toracelui, spaţiului retroperitoneal,
cervical,
cervical,alalmembrelor
membrelorinferioare
inferioareetc.,etc.,folosind
folosind––cel celpuţin
puţinpentru
pentru
moment – denumirea laparo- sau coelioscopică, sigur incorectă.
moment – denumirea laparo- sau coelioscopică, sigur incorectă.
Avem
Avemcertitudinea
certitudineacă căînînmaterie
materiede dechirurgie
chirurgielaparoscopică
laparoscopică
nunu s-a spus ultimul cuvânt şi că viitorul ne va puneînînfaţa
s-a spus ultimul cuvânt şi că viitorul ne va pune faţaunor
unor
noi
noifactori
factoridedeprogres.
progres.ŞiŞidacă, dacă,înînprezent,
prezent,se seafirmă
afirmăcă căpentru
pentruaa
aborda
aborda chirurgia
chirurgia laparoscopică
laparoscopică trebuie trebuie să să stăpâneşti
stăpâneşti bine bine
chirurgia
chirurgia clasică, deschisă, este posibil ca nu pestemultă
clasică, deschisă, este posibil ca nu peste multăvreme,
vreme,
această
această afirmaţie
afirmaţie să să piardă
piardă din din consistenţă,
consistenţă, pentru pentru chirurgii
chirurgii
formaţi de la început în chirurgia laparoscopică.
formaţi de la început în chirurgia laparoscopică.
240
24
LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICĂ
I. CADRU TEMATIC
Laparoscopia (coelioscopia) diagnostică sau exploratorie este o manevră
chirurgicală minim invazivă prin excelenţă, care permite accesul şi vizualizarea directă a
cavităţii peritoneale şi a organelor abdomino-pelvine.
Progresele realizate în ultimii 20 de ani în tehnicile endoscopice, au permis
perfecţionarea echipamentului şi implementarea explorării laparoscopice în majoritatea
serviciilor chirurgicale, cu avantaje indiscutabile şi cu posibilitatea de a trece de la
laparoscopia diagnostică la cea terapeutică. În prezent, aproape toate intervenţiile
chirurgicale cunoscute pot fi realizate pe cale coelioscopică şi foarte probabil că viitorul
nu prea depărtat va da câştig de cauză acestei modalităţi miniminvazive.
O comparaţie între avantajele sau dezavantajele explorării chirurgicale clasice,
deschise, şi ale celei laparoscopice, poate constitui, în orice moment, subiect de discuţie.
Este foarte adevărat că explorarea clasică a abdomenului este dependentă, în mod
esenţial de calea de abord aleasă şi de dimensiunile acesteia, factor mai puţin important
în explorarea coelioscopică ; în schimb, explorarea deschisă beneficiază de intervenţia, ca
elemente complementare, de mare valoare, a imaginii tridimensionale şi a palpării
directe, absente în explorarea laparoscopică actuală ; aceasta din urmă are, în schimb,
avantajul că poate interesa zone mai puţin accesibile vederii din chirurgia deschisă dar
şi o imagine mult mărită şi de acurateţă particulară, la care nu putem să nu adăugăm
traumatismul minor. În cele din urmă, ambele modalităţi exploratorii trebuie cunoscute
şi aplicate în contextul suferinţei bolnavului şi al unei multitudini de alţi factori.
241
2. COMPLEXUL MUSCULO-APONEVROTIC, cu mobilitate importantă, este
alcătuit din elemente diferite ca structură şi direcţie, ceea ce conferă, pe de o
parte, protecţie absolută formaţiunilor anatomice pe care le adăposteşte şi pe de
alta, posibilitatea de adaptare a capacităţii la necesităţile funcţionale.
Acest complex realizează pereţii abdominali propriu-zişi, care pot fi diferenţiaţi
ca :
a. perete posterior, gros, voluminos, care nu intră în planurile intervenţiilor laparo-
scopice,
b. peretele antero-lateral, alcătuit din :
muşchiul mare oblic,
o faţă peritoneală şi
o faţă retroperitoneală, care desparte viscerele abdomino-pelvine de cele
retroperitoneale sau de spaţiile menajate aici ;
una viscerală, care înveleşte toate organele conţinute de cavitatea abdominală şi
242
viscerele respective.
Din punctul de vedere al rapoartelor dintre viscere şi peritoneu, ele pot fi :
= intraperitoneale (complet învelite de peritoneul visceral) : stomacul, duodenul I
(până la nivelul arterei gastro-duodenale), intestinul subţire, colonul transvers şi
sigmoidian, rectul superior, apendicele, splina, uterul şi trompele ;
= mezoperitoneale (acoperite numai pe o parte din suprafaţă) : ficatul, colecistul,
colonul ascendent şi descendent, rectul mijlociu ;
= retroperitoneale sau extraperitoneale (cu o singură suprafaţă acoperită de
peritoneu) : duodenul (cu excepţia primei porţiuni), pancreasul (cu excepţia
cozii), rinichiul, suprarenalele şi ureterele.
Dispoziţia viscerelor şi a mezourilor lor în cavitatea peritoneală menajează mai
multe spaţii şi loji viscerale, izolate sau în comunicare, care trebuie cunoscute şi care pot
explica fuzarea sau, dimpotrivă, cloazonarea unor procese patologice (supurative, mai
ales). Astfel :
a. Cavitatea abdominală şi
b. Cavitatea pelvină se află în comunicare largă, prin strâmtoarea superioară a
bazinului, realizând marea cavitate abdomino-pelvină.
a. Cavitatea abdominală propriu-zisă sau marea cavitate peritoneală, este împărţită,
la rândul ei, de colonul transvers şi inserţia posterioară a mezocolonului
respectiv în :
= spaţiul supramezocolic, şi divizat în mai multe lojă şi spaţii. Astfel :
loja subfrenică dreaptă, ocupată de ficat, menajează :
descendent.
Întrucât stomacul este un organ complet învelit de peritoneu şi este ancorat de
ficat şi de colonul transvers prin micul şi, respectiv, marele epiploon, îndărătul
stomacului se menajează cavitatea retrogastrică sau ariercavitatea epiplooanelor,
delimitată de :
= stomac (anterior),
= pancreas (posterior),
= ficat (superior),
= mezocolon transvers (inferior) ;
= în stânga, comunică larg cu loja splenică, în timp ce
= în dreapta, comunică cu spaţiul subhepatic numai prin hiatusul WINSLOW,
menajat între
243
pediculul portal (anterior),
vena cavă (posterior),
ficat (superior) şi
duoden (inferior).
Mai departe, cavitatea peritoneală este sediul unor spaţii mai mult sau mai puţin
bine individualizate, menajate între elementele parietale şi viscere, la trecerea dintre
punctele fixe şi cele mobile ale mezourilor, aşa cum sunt : spaţiile parieto-colice, fosetele
duodenală şi cecală etc.
b. Cavitatea pelvină :
= la bărbat, este ocupată de colonul sigmoidian, joncţiunea sigmoido-rectală şi
vezică, reflecţia peritoneului pe aceste organe menajând fundul de sac
DOUGLAS, punctul cel mai decliv al cavităţii peritoneale ;
= la femeie, cavitatea pelvină este împărţită de ligamentele largi şi parametre, în :
spaţiul retroligamentar, ocupat de colonul sigmoid şi ovare şi
spaţiul preligamentar, în care se află uterul şi vezica urinară, între care este
orificiul uretral şi
orificiul rectal.
Toate aceste puncte constituie zone slabe ale peretelui abdominal, fie congenital,
prin imperfecţiunea mecanismelor de obstrucţie, fie în mod câştigat, în decursul vieţii.
244
relaţiile pe care ni le poate oferi sunt desebit de valoroase şi nu pot fi obţinute
prin alte mijloace.
Ea poate fi o explorare de ultimă resursă sau indicată de la început, mai ales
pentru situaţiile în care laparoscopia diagnostică poate fi urmată de cea
terapeutică, ceea ce constituie un avantaj major pentru bolnav.
Explorarea laparoscopică trebuie să respecte principiile explorării chirurgicale şi
să aibă în vedere nu numai organele aparent afectate, ci întreaga cavitate
peritoneală.
În cele din urmă, laparoscopia diagnostică nu trebuie să figureze doar la capitolul
unei explorări în plus ci trebuie să ne ofere maximum de date în sprijinul
diagnosticului şi chiar să impună o anumită conduită terapeutică.
Acurateţa, sistematica explorării şi insistenţa cu care realizăm laparoscopia
diagnostică pot face din această explorare una de cea mai mare valoare,
recomandată de : acces facil, vizualizare perfectă, mărimea imaginii, lipsa şocului
ş.a.m.d.
245
etc.
de mare iritaţie peritoneală : pancreatite acute, infarcte viscerale, torsiuni cu ne-
croze, anevrisme disecante etc.
falsul abdomen acut.
V. PREGĂTIREA BOLNAVULUI
Pregătirea generală implică cercetarea şi compensarea tuturor compartimentelor
şi sistemelor şi, mai ales, a aparatului cardio-vascular.
Pregătirea locală are în vedere : toaleta pielii de la nivelul peretelui abdominal,
cât mai larg posibilă ; o grijă specială pentru ombilic, care va fi aseptizat cu mai multe
zile sau ore înainte, cu soluţii antiseptice şi dezinfectante diverse ; stomacul şi colonul
evacuate şi vezica goală constituie o grijă particulară.
VI. ANESTEZIE
ANESTEZIA LOCALĂ convine celei mai mari părţi a bolnavilor şi esteunor
categorii de bolnavi, folosită cel mai frecvent folosită în serviciile de gastro-
enterologie sau în condiţiile serviciilor de terapie intensivă. Ea poate fi suficientă,
cu condiţia practicării unei premedicaţii atente şi corecte, încât să obţinem
sedarea sau chiar somnolenţa bolnavului, cu care se poate, totuşi, coopera, într-o
măsură oarecare.
ANESTEZIA PERIDURALĂ înaltă poate fi folosită pentru bolnavii tineri.
ANESTEZIA GENERALĂ este indicată în mod constant şi, mai ales, atunci când
socotim că vom trece de la laparoscopia diagnostică la cea terapeutică.
În toate situaţiile, monitorizarea bolnavului şi folosirea capnografului şi a
pulsoximetriei sunt măsuri de cea mai mare valoare.
VII. INSTRUMENTAR
Trusa de chirurgie laparoscopică poate fi folosită în întregime. Dar în mod
indiscutabil, din instrumentar nu pot lipsi : acul VERESS, trocarul de 10 mm,
camera video, trocarele de 5 mm şi pensele apucătoare, acul de biopsie, hookul şi
canula de spălare-aspiraţie etc.
246
1. OPERATORUL – de partea stângă a bolnavului ; el îşi poate schimba poziţia în orice
moment.
2. AJUTOARELE – în faţa operatorului.
IX. TEHNICĂ
Laparoscopie diagnostică pentru sindromul de fosă iliacă dreaptă.
A. INDUCEREA PNEUMOPERITONEULUI se realizează cu acul VERESS (lung
sau mediu) care străbate peretele abdominal imediat dedesubtul ombilicului, în timp ce
peretele este ridicat spre zenit, cu ajutorul a doi cărăbuşi puternici ; se realizează un
pneumoperitoneu de 11 - 12 mm coloană de Hg.
B. PLASAREA TROCARULUI VIDEO se face, după lărgirea corespunzătoare a
liniei de incizie, în locul acului VERESS, imediat sub ombilic, prin mişcări bine dozate,
având controlul asupra instrumentului, perfect stăpânit în mâna dreaptă ; introducerea
videocamerei realizează o explorare sumară, după care urmează
C. OPTIMIZAREA CAMEREI DE LUCRU. Se imprimă mesei de
explorare/operaţie o basculare în TRENDELENBURG şi rotaţie spre stânga, în aşa fel
încât masa anselor intestinale şi colonul transvers cu marele epiploon să se deplaseze
cranial şi spre stânga, mărind accesul asupra fosei iliace drepte.
D. EXPLORAREA PROPRIU-ZISĂ se face conform unui plan bine determinat şi
are în vedere : apendicele, cecul şi colonul ascendent, ileonul terminal, diverticulul
MECKEL ; anexa dreaptă, uterul şi vezica urinară ; odată terminată explorarea fosei
iliace drepte şi a pelvisului de partea dreaptă, se poate trece la o explorare generală a
întregii cavităţi peritoneale şi a tuturor organelor din peritoneu şi pelvis, cu atât mai
mult în cazurile în care explorarea fosei iliace drepte nu ne-a adus elemente diagnostice
de valoare.
E. TERMINAREA EXPLORĂRII dă cuvântul laparoscopiei terapeutice sau, după
caz, încheie intervenţia : se reduce pneumoperitoneul, se extrag instrumentele şi
trocarele, se suturează inciziile parietale.
X. VARIANTE TEHNICE
În afara unei explorări ţintite asupra unei zone sau organ, explorarea diagnostică
propriu-zisă poate impune plasarea trocarului video în alte zone sau folosirea unor
trocare suplimentare, care devin trocare de lucru, cu ajutorul cărora vom putea realiza
deplasarea sau depărtarea unor organe, facilitarea accesului şi explorării întregii cavităţi
peritoneale şi a organelor abdomino-pelvine. La aceasta va contribui şi imprimarea unor
poziţii speciale mesei de explorare/operaţie.
În mod deosebit, este necesară stabilirea unui plan explorator, bine sistematizat,
încât explorarea să fie cât mai completă şi mai amănunţită, fără pierdere inutilă de timp
sau revenirea în zonele deja explorate. De altfel, HENNING a stabilit un protocol
explorator, acceptat de cei mai mulţi practicieni. Acest protocol poate aparţine fiecărui
chirurg sau exploraţionist, ca o modalitate proprie, capabilă să ofere satisfacţie deplină.
În cele din urmă, pentru explorarea sistematică :
= Pornim dinspre ficat, organul cel mai voluminos, care ne oferă posibilitatea
explorării sale, în cele mai bune condiţii, pe faţa diafragmatică şi inferioară ;
247
unghiul hepatic al colonului, colecistul şi pediculul portal vor intra în atenţia
noastră ;
= Trecem la cupola diafragmatică care este vizibilă în totalitate ; hiatusul esofagian
va fi vizualizat în cele mai bune condiţii, pentru ca zona esocardială, faţa
anterioară a stomacului, splina, coada pancreasului şi unghiul splenic al
colonului să epuizeze explorarea superioară a abdomenului ;
= Revenim la punctul de pornire explorând, de la stânga spre dreapta, corpul
stomacului şi colonul transvers, duodenul şi marele epiploon ;
= Coborâm pe planul mijlociu şi trecem în revistă colonul ascendent şi cecul cu
apendicele, masa intestinală, colonul descendent şi coborâm spre colonul
ileopelvin, genitalele interne (anexe, parametre, uter), vezica urinară, rectul,
fundul de sac DOUGLAS etc.
= În fapt, rareori trebuie să ne aflăm în „căutarea” unui diagnostic ; de cele mai
multe ori, simptomatologia, cât de cât sugestivă, ne va îndrepta explorarea către
anumite zone care o justifică, susţinută de un examen clinic cât mai complet şi
corect.
Protocolul explorator reclamă notarea, rând pe rând, a aspectelor normale sau,
dimpotrivă, modificările patologice ori leziunile întâlnite, revărsatele peritoneale,
orificiile herniare, circulaţia ; nu ezităm să insistăm asupra unor zone, să
mobilizăm organe sau să imprimăm anumite poziţii mesei de explorare/operaţie,
să recoltăm secreţii sau să facem biopsii etc.
De asemenea, în unele situaţii, putem combina tehnicile laparoscopice cu
manevrele endoscopice, ecografice, radiologice sau de alt gen.
Alte variante tehnice ţin folosirea laparoscopiei diagnostice fără
pneumoperitoneu, în care camera video este introdusă la vedere, prin incizii
parietale adecvate.
De asemenea, pot reprezenta variante tehnice posibilităţile de a introduce acul
VERESS sau camera video prin alte zone sau spaţii, ocolind eventualele cicatrici
postoperatorii.
Folosirea unor echipamente mai complexe sau mai sofisticate aparţine unei dotări
deosebite.
248
XII. ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII
ÎNGRIJIRILE POSTOPERATORII sunt deosebit de simple :
analgeticele banale rezolvă suferinţa post exploratorie ;
mobilizarea precoce şi
reluarea unei alimentaţii naturale precoce sunt măsurile comune ;
tratamentul preventiv al tromboflebitei membrelor inferioare se poate impune.
abcese, supuraţii,
periviscerită etc.
249
250
251
CAPITOLUL VIII
REFLUX GASTRO –
ESOFAGIAN,
ESOFAG INFERIOR, NERVI
VAGI
252
Acest
Acestcapitol
capitoleste
estereprezentat
reprezentatde depatologia
patologiaorganelor
organelordin dinaxul
axulspaţiului
spaţiului
supramezocolic.
supramezocolic.
Regiunea
Regiuneaeso-cardială
eso-cardialăîntră
întrăînînatenţia
atenţianoastră,
noastră,mai maialesalesprin
prinpatologia
patologia
neoplazică,
neoplazică, într-o
într-o evidentă
evidentă creştere
creştere de de incidenţă,
incidenţă, reprezentând
reprezentând una una dintre
dintre
localizările cele mai delicate şi mai severe ale cancerului digestiv.
localizările cele mai delicate şi mai severe ale cancerului digestiv.
Cel
Cel dede alal doilea
doilea capitol
capitol aparţine
aparţine bolii
bolii de de reflux
reflux esofagian,
esofagian, care care
marchează,
marchează, înîn egalăegală măsură,
măsură, oo incidenţă
incidenţă relativ
relativ crescută,
crescută, graţie
graţie studiului
studiului
complex
complexalalboliiboliişişiprin
prinlărgirea
lărgireaposibilităţilor
posibilităţilorde dediagnostic,
diagnostic,aaexplorărilor
explorărilor
manometrice
manometriceşişiendoscopice.
endoscopice.Studii Studiisistematice
sistematiceau auarătat
arătatununprocent
procentfoarte
foarte
însemnat
însemnat de hernii hiatale la populaţia adultă (aproape 50%), chiar dacă
de hernii hiatale la populaţia adultă (aproape 50%), chiar dacă
numai
numai1111- -15%
15%din dinacestea
acesteaau auooexpresie
expresieclinică
clinicăconstantă.
constantă.
Vagotomia
Vagotomia tronculară,
tronculară, intervenţie
intervenţie aflată
aflată de de multă
multă vreme
vreme printre
printre
intervenţiile
intervenţiile chirurgicale,
chirurgicale, aa cunoscut
cunoscut oo aa doua doua tinereţe
tinereţe dardar şişi declinul.
declinul.
Cercetările
Cercetările lui lui WANGENSTEEN
WANGENSTEEN i-au i-au conturat
conturat principiile,
principiile, indicaţiile
indicaţiile şişi
avantajele
avantajeleînînchirurgia
chirurgiaulceroasă,
ulceroasă,care careaacunoscut
cunoscutoovogă vogăpuţin
puţinobişnuită.
obişnuită.
Pentru
Pentru noi, vagotomia tronculară a reprezentat, timp de aproape25
noi, vagotomia tronculară a reprezentat, timp de aproape 25dedeani,
ani,oo
experienţă cu totul deosebită, susţinută de o mortalitate redusă şi, mai ales,
experienţă cu totul deosebită, susţinută de o mortalitate redusă şi, mai ales,
de
de rezultate
rezultate imediate
imediate şişi îndepărtate
îndepărtate bune bune şişi foarte
foarte bune,
bune, ceea
ceea ce ce ne-a
ne-a
determinat să-i acordăm prioritate faţă de gastrectomie. Odată cu marile
determinat să-i acordăm prioritate faţă de gastrectomie. Odată cu marile
remanieri
remanieri survenite
survenite înîn epidemiologia
epidemiologia şişi clinica
clinica ulceroasă,
ulceroasă, cu cu alunecarea
alunecarea
acestuia,
acestuia, din ce în ce mai evidentă, în aria medicinii interne şi aa gastro-
din ce în ce mai evidentă, în aria medicinii interne şi gastro-
enterologiei,
enterologiei,renunţăm
renunţăm(fără(fărăregrete
regrete!)!)lalaoomodalitate
modalitatechirurgicală
chirurgicalăde demare
mare
încredere, care va rămâne în panoplia tehnicilor chirurgicale, cel puţin pentru
încredere, care va rămâne în panoplia tehnicilor chirurgicale, cel puţin pentru
anumite
anumitecazuri.
cazuri.
253
25
CURA HERNIEI HIATALE ŞI A
BOLII DE REFLUX ESOFAGIAN
I. CADRU TEMATIC
HERNIILE HIATALE şi BOALA DE REFLUX ESOFAGIAN sunt afecţiuni
rezultate din incompetenţa structurilor care asigură comunicarea dintre cavitatea
toracică şi abdominală şi din alterarea mecanismelor fiziologice antireflux, aflate în
relaţie directă sau induse de factori circumstanţiali.
Herniile hiatale, cu variantele lor cunoscute (brahiesofag, axiale, paraesofagiene
şi parahiatale ; prin alunecare, rostogolire şi mixte), au ca manifestări principale :
- refluxul gastro-esofagian şi
- tulburările mecanice legate de volumul herniar.
În consecinţă, intervenţiile corectoare pentru cele două afecţiuni, diferite ca
patogeneză, au o viză sensibil asemănătoare, de asigurare mecanică a competenţelor
hiatale şi eso-cardiale alterate.
254
= orificiul aortic (posterior). În timp ce orificiul aortic este inextensibil, hiatusul
esofagian este supus unor variaţii de calibru, constituind punctul slab retro-
esofagian.
2. ESOFAGUL ABDOMINAL este cea mai scurtă porţiune a organului, cu lungime
variabilă de 1 până la 3 cm, în egală măsură, organ toracic şi abdominal.
= El continuă segmentul intermediar al esofagului, fiind plasat anterior şi la stânga
aortei ; la nivelul planului dintre vertebrele IX şi X, pătrunde prin diafragm şi
coboară uşor deviat spre stânga, abordând stomacul la nivelul cardiei, în unghi
ascuţit, printr-o uşoară dilataţie.
= Vine în raport cu pericardul şi, respectiv, cu auriculul drept şi cu ventriculul
stâng, pentru ca, trecut în abdomen, să se afle înaintea aortei, în raport cu vagul
anterior şi acoperit de lobul hepatic stâng.
= La nivel abdominal, esofagul este acoperit de peritoneul posterior, gros şi
rezistent, prelungind către stânga pars condensa a micului epiploon. Dar acest
peritoneu nu este aderent de musculoasa esofagiană, de care este separat de un
strat celulos. Posterior peritoneul lipseşte, zona este uşor de dilacerat pentru
eliberarea posterioară a esofagului, la nivelul vestibulului ariercavităţii gastrice,
unde se află vagul drept, alături de diafragmatica inferioară stângă.
= Esofagul terminal este ancorat de orificiul diafragmatic prin mai multe
elemente :
un ţesut conjunctiv destul de lax, dar întărit de membrana freno-esofagiană
255
A R T E R E L E provin din 3 surse : ramuri ascendente din cardio-tuberozitară
anterioară (din coronară), din cardio-tuberozitara posterioară (din splenică) şi
diafragmatica inferioară stângă.
V E N E L E au o dispoziţie mai complexă : din vasele subepiteliale şi
submucoase, se formează vene longitudinale care urcă de la venele gastrice până la
venele hipofaringeale ; ramurile acestora străbat musculatura esofagului, de la care
primesc ramuri venoase şi realizează, în jurul organului, un plex aproape continuu,
vasele mai importante însoţind nervul vag ; venele esofagului inferior se varsă în vena
gastro-epiploică stângă.
L I M F A T I C E L E esofagului inferior provin din peretele esofagian, străbat
musculatura şi se adună în ganglionii limfatici tributari grupurilor celiac şi ai micii
curburi.
I N E R V A Ţ I A este asigurată de simpatic şi de nervul vag care, după ce a
realizat un plex periesofagian, puţin deasupra sau chiar la nivelul hiatusului esofagian,
se grupează în două trunchiuri, anterior şi posterior, ambele în rapoarte strânse cu
peretele esofagian.
3. POLUL SUPERIOR AL STOMACULUI ocupă porţiunea superioară a lojii gastrice,
având rapoarte imediate cu :
a. ficatul (la dreapta),
b. diafragmul (cranial şi posterior),
c. splina (la stânga) şi
d. peretele toraco-abdominal (anterior).
Joncţiunea dintre esofag şi stomac se face prin intermediul cardiei, mai jos de
polul superior gastric, în unghi ascuţit, ceea ce realizează regiunea esocardială, zonă fixă
în mod normal, şi care corespunde vertebrei D10 – 11.
Polul superior al stomacului este fixat :
= la diafragm prin ligamentul gastro-frenic, care se va continua spre dreapta cu
micul epiploon sau ligamentul gastro-hepatic şi
= de splină prin ligamentul gastro-splenic, prin care vasele scurte ajung la nivelul
marii curburi a regiunii fundice.
De remarcat că polul superior al stomacului poate fi eliberat de jur împrejur,
printr-o disecţie amănunţită şi relativ facilă, mai ales după secţiunea vaselor scurte.
256
= restabilirea rapoartelor anatomice dintre esofag şi pilierul drept al diafragmului.
Pentru atingerea obiectivelor amintite se impune respectarea unor PRINCIPII :
1. Restaurarea presiunii sfincterului esofagian distal ;
2. Asigurarea unei lungimi corespunzătoare esofagului abdominal (ambele obiective
realizate prin manşonarea esofagului distal cu fundusul gastric) ;
3. Asigurarea relaxării cardiale în timpul deglutiţiei (prin plicatura realizată numai în
jurul esofagului nu şi a stomacului şi prin menajarea nevilor vagi) ;
4. Posibilitatea unei relaxări sfincteriene esofagiene, fără a suprasolicita peristaltica
esofagiană şi
5. Menţinerea fundoplicaturii la nivel abdominal ; orice ascensionare a acesteia în
torace favorizează recidivele herniare, prin alunecare.
V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE
Unii bolnavi amână mult timp o intervenţie necesară şi ajung la spital în stare de
anemie severă, după multiple episoade hemoragice.
Pregătirea generală are în vedere :
restabilirea tuturor dezechilibrelor prezente şi în special al celui volemic, hidro-
ionic, combaterea stărilor de anemie şi hipoproteinemie etc. ;
tratamentul corect al efectelor refluxului gastro-esofagian este absolut necesar, în
măsura în care acesta este posibil ;
tratamentul suferinţelor organice devine necesar, în contextul datelor obţinute
printr-o bună explorare.
Pregătirea locală nu comportă măsuri deosebite cu excepţia vacuităţii gastrice.
VI. ANESTEZIE
ANESTEZIA GENERALĂ de calitate, având în vedere zona delicată şi relativ îngustă
în care se operează, este singura indicată.
VII. INSTRUMENTAR
COMUN – tava mare de intervenţii abdominale
SPECIAL :
257
valve abdominale late şi adânci ; pense, foarfeci şi portace lungi şi fine ; laţuri
speciale, electrocauter, aspirator.
Echipamentul de chirurgie laparoscopică.
IX. TEHNICĂ
Cură chirurgicală a herniei hiatale, cu fundoplicatură NISSEN
A. CALEA DE ABORD este marea coeliotomie mediană xifo-subombilicală, cu
secţiunea ligamentului triunghiular stâng al ficatului. Calea de abord va fi lărgită în
sensul necesar, după subiect şi profunzimea hiatusului esofagian, pentru asigurarea
unui câmp operator confortabil.
B. EXPLORAREA corectă a tuturor organelor din spaţiul supramezocolic implică,
în mod deosebit :
= aprecierea mărimii defectului hiatal ; în cazurile în care hernia hiatală nu este
reductibilă spontan este necesară disecţia şi reducerea completă a acesteia, cu
eliberarea hiatusului esofagian ;
= mobilitatea şi lungimea esofagiană ;
= posibilitatea eliberării zonei retrogastrice ;
= rapoartele polului superior al stomacului cu diafragmul şi splina etc.
C. ELIBERAREA ESOFAGULUI şi a JONCŢIUNII ESOGASTRICE din
conexiunile lor diafragmatice reprezintă „cheia chirurgiei antireflux” şi implică :
= o poziţie în anti-TRENDELENBURG a mesei de operaţie, cu ridicarea peretelui şi
îndepărtarea ficatului ;
= mobilizarea esofagului abdominal începe prin pătrunderea în micul epiploon şi
secţiunea părţii sale înalte, pars condensa, care apare subţire şi transparentă ;
secţiunea se face între pense şi ligaturi, pentru a evita sângerările neplăcute ;
avem mare atenţie în zonă pentru a pune în evidenţă o arteră hepatică aberantă,
ram din coronară, care poate determina sângerări neplăcute ;
= urmează secţionarea membranei esodiafragmatice, cu menajarea nervilor vagi,
ceea ce eliberează esofagul circumferenţial, pe distanţă de cel puţin 4 - 5 cm ; vom
258
avea grijă deosebită pentru menajarea nervilor vagi ; indexul drept perfectează
eliberarea completă a esofagului, care se cravatează cu o meşă sau un tub din
plastic pentru tracţiunea moderată şi necesară.
D. DISECŢIA şi ELIBERAREA HIATUSULUI ESOFAGIAN implică :
mobilizarea fundusului gastric ; secţiunea atentă a vaselor scurte eliberează marea
curbură gastrică în treimea sa superioară ;
= eliberarea ţesutului fibroareolar care acoperă hiatusul esofagian îl pune în
evidenţă iar tracţiunea, spre stânga, a esofagului, permite disecţia pilierului
diafragmatic drept, cât mai jos posibil, până la joncţiunea cu pilierul stâng,
expunând complet spaţiul retroesofagian.
E. REFACEREA HIATUSULUI ESOFAGIAN se realizează prin apropierea celor
doi pilieri diafragmatici, prin spatele esofagului, de la joncţiunea lor până la nivelul eso-
fagului, cu 2 – 3 fire nerezorbabile, având grijă să nu strâmtorăm exagerat hiatusul ; este
bine ca recalibrarea hiatusului să se facă pe o sondă intra esofagiană FRENCH 33 - 42 ;
când refacerea este corectă, pulpa indexului poate pătrunde cu uşurinţă pe lângă esofag.
În cazul unui hiatus esofagian foarte larg, apropierea pilierilor diafragmatici
nu se poate face decât sub tensiune şi, în plus, există pericolul de a modifica
rectitudinea esofagiană, motiv pentru care este indicată refacerea hiatală, atât
îndărătul cât şi înaintea esofagului.
F. REALIZAREA FUNDOPLICATURII decurge logic :
= disecăm, cu mare atenţie, ţesutul areolar care acoperă joncţiunea esofagogastrică,
pentru a o evidenţia cât mai corect ;
= ne asigurăm de libertatea suficientă a marii tuberozităţi şi la nevoie o perfectăm ;
= realizarea valvei tuberozitare presupune realizarea unui manşon format din
fundusul gastric, în jurul esofagului ; fundusul gastric se aduce, prin spatele
esofagului, până la nivelul feţei anterioare a esofagului ; dacă marea tuberozitate
este suficient de liberă de vasele scurte şi de ligamentul frenogastric, iar spaţiul
retrogastric este corect asigurat, manevra este destul de facilă şi (de reţinut !)
când valva este corect realizată, aceasta nu se retrage spontan ;
= fixarea valvei se realizează suturând marginea liberă a valvei la peretele anterior
al fundusului gastric de la stânga esofagului, pe distanţă nu mai mare de 3 cm ;
primul fir prinde şi peretele esofagian, celelalte 3 - 4 lasă liber esofagul ; vom
avea grijă să calibrăm tunelul în care este învelit esofagul prin sonda FRENCH
nr. 33 - 42, păstrată în lumenul eso-gastric, cu aceeaşi probă a indexului : manevra
imposibilă sau, dimpotrivă, prea facilă, semnifică o incorectă calibrare a
montajului, care poate antrena fie dificultăţi în deglutiţie fie eşuarea
mecanismului antireflux, încât impune o replasare a firelor.
G. FIXAREA MARII TUBEROZITĂŢI GASTRICE la faţa inferioară a diafrag-
mului este o măsură suplimentară pentru menţinerea subdiafragmatică a montajului.
H. CONTROLUL MONTAJULUI, DRENAJUL şi REFACEREA PERETELUI
ABDOMINAL încheie intervenţia chirurgicală.
X. VARIANTE TEHNICE
VARIANTELE TEHNICE aparţin :
A. Modalităţilor de rezolvare a herniei hiatale şi
B. Modalităţilor de realizare a mecanismului antireflux.
259
A. Pentru rezolvarea herniilor hiatale există multiple procedee :
= LORTAT-JACOB pe cale abdominală,
= ALLISON pe cale toracică,
= gastropexiile :
la peretele abdominal anterior (BOEREMA, NISSEN),
260
unghiului HIS şi realizarea unei valve parţiale, de 270o, după care montajul
este plasat în abdomen şi hiatusul esofagian refăcut şi recalibrat.
= Procedeul GAVRILIU-ROSETTI este, în fapt, tehnica NISSEN, la care se adaugă
vagotomia tronculară sau selectivă, cu miomectomia ventrală a pilorului,
convenabile pentru cazurile cu ulcer sau gastrite.
4. Tehnica coelioscopică :
= A intrat definitiv în arsenalul terapeutic, este practicată mult mai frecvent decât
în maniera clasică, fiind recomandată de splendida expoziţie şi vedere a
structurilor hiatale, chiar dacă spaţiul de manevră pare mai redus. Toţi timpii
expuşi şi toate procedeele pot fi realizate pe această cale extrem de avantajoasă.
= De asemenea, intervenţia se poate realiza pe cale toracoscopică, atunci când calea
abdominală este contraindicată sau mai riscantă.
261
rezultatele sunt bune şi foarte bune, persistente în timp.
262
26
CURA CHIRURGICALĂ A CARDIOSPASMULUI
(OPERAŢIA HELLER)
I. CADRU TEMATIC
Cardiospasmul (MIKULICZ, 1881) sau achalazia (HURST, 1924) este o afecţiune
iniţial funcţională, indusă de incapacitatea sfincterului esofagian de a se relaxa în
momentul deglutiţiei, urmată de modificări anatomice care agravează disfuncţia
esofagiană.
Chirurgia cardiospasmului a beneficiat de multiple tehnici dar cea care a rămas
în practica curentă este CARDIOMIOTOMIA EXTRAMUCOASĂ, care asigură un
tranzit esogastric compatibil.
Intervenţia a fost imaginată şi practicată de HELLER (Dresda, 1913), căruia îi
poartă numele, dar în tehnica originală secţiunea musculaturii esofagiene interesa
ambele feţe ale joncţiunii eso-gastrice. ZAAIJIER, în 1923, a limitat intervenţia numai la
planul anterior. Ulterior, având în vedere că esomiotomia izolată nu rezolvă şi problema
refluxului gastro-esofagian, tehnica a fost ameliorată prin adăugarea unor procedee
antireflux, fără a fi absolut necesare pentru toate cazurile. Chiar dacă nu răspunde unor
mecanisme etiopatogenetice, intervenţia se bucură de bune rezultate, adresându-se în
mod esenţial, spasmului esofagian.
Profesorul DAN GAVRILIU a imaginat „tripla intervenţie”, care răspunde cel
mai bine afecţiunii :
= ” : cardiomiotomie HELLER,
= fundoplicatura DOR şi
miomectomia ventrală extramucoasă a pilorului,intervenţie care nu mai este justificată
în prezent.
263
= La nivel abdominal, esofagul este acoperit de peritoneul posterior, gros şi
rezistent, prelungind către stânga pars condensa a micului epiploon. Dar acest
peritoneu nu este aderent de musculoasa esofagiană, de care este separat de un
strat celulos. Posterior peritoneul lipseşte, zona este uşor de disecat pentru
eliberarea posterioară a esofagului, la nivelul vestibulului ariercavităţii gastrice,
unde se află vagul drept, alături de diafragmatica inferioară stângă.
= De menţionat că peretele muscular esofagian este predominant circular şi are,
aproximativ, aceeaşi grosime pe toată lungimea organului. Stratul muscular
longitudinal începe sub muşchiul cricofaringian, unde realizează „triunghiul lui
LEIMER”, după care coboară într-un strat continuu şi de aceeaşi grosime, pe tot
esofagul.
= Trebuie remarcat că, din punct de vedere chirurgical, implantarea esogastrică este
foarte importantă :
când esofagul abdominal este lung, acesta formează cu marea tuberozitate gas-
264
= mezoesofagul abdominal, care se întinde de la diafragm la faţa posterioară a
esofagului şi se fixează la nivelul micii curburi gastrice ;
= ligamentul gastro-frenic, care nu este altceva decât reflectarea peritoneului de pe
marea tuberozitate gastrică pe diafragm şi care fixează cardia de hiatusul
esofagian.
Toate aceste elemente asigură mobilitatea esofagiană în timpul respiraţiei şi al
deglutiţiei, sunt mai atrofice la adult, pentru ca să lipsească aproape complet la bolnavii
cu hernie hiatală ;
Esofagul abdominal poate fi disecat şi eliberat din structurile anatomice care-l
fixează de hiatusul corespunzător, ceea ce duce la alungirea lui.
2. POLUL SUPERIOR AL STOMACULUI ocupă porţiunea superioară a lojii gastrice,
având rapoarte imediate cu :
a. ficatul (la dreapta),
b. diafragmul (cranial şi posterior),
c. splina (la stânga) şi
d. peretele toraco-abdominal (anterior).
= Joncţiunea dintre esofag şi stomac se face prin intermediul cardiei, mai jos de
polul superior gastric, în unghi ascuţit, ceea ce realizează regiunea esocardială,
zonă fixă în mod normal, şi care corespunde vertebrei D10-11.
= Polul superior al stomacului este fixat :
la diafragm prin ligamentul gastro-frenic, care se va continua spre dreapta cu
265
IV. INDICAŢII şi CONTRAINDICAŢII
Amintind clasificarea cardiospasmului şi caracteristicile diferitelor grade de
cardiospasm, vom înţelege mai bine acest capitol. Astfel, cardiospasmul cunoaşte o
clasificare anatomo-clinică :
Gr. I (iniţial) : fără dilataţie esofagiană, cu stază minimă a mediului de contrast.
Gr. II : dilataţie esofagiană moderată (4 – 6 cm), cu peristaltică necoordonată şi cu
apariţia undelor terţiare.
Gr. III (stadiu avansat) : dilataţie esofagiană de peste 7 cm, absenţa contracţiilor
peris-taltice, distorsiuni esofagiene mai ales la nivel terminal (esofag în „cioc” şi lipsa
pungii cu aer a stomacului).
Gr. IV : megadolicoesofag sau esofag „sigmoidian”, cu dilataţii monstruoase, cu
stază lichidiană şi alimentară de peste 1000 ml.
În consecinţă,
INDICAŢIILE sunt reprezentate de :
cardiospasmul idiopatic, în „toate formele severe, progresive şi nestabilizate prin
dilataţii”. În fapt, trebuie subliniată nu numai lipsa de valoare a dila-taţiilor ci, în
egală măsură, dificultăţile operatorii la bolnavii care au suferit această modalitate
terapeutică ;
În realitate, în chirurgia cardiospasmului cele mai bune rezultate se obţin la
cazurile aflate în Gr. II.
Pentru celelalte forme, Gr. III sau IV, rezultatele intervenţiei nu mai pot fi cele
scontate.
CONTRAINDICAŢIILE ţin de :
cazurile care beneficiază de tratamentul medical (Gr. I) ;
cazurile cu esofag monstruos, care reclamă alte soluţii. Şi aici putem vorbi de o
contraindicaţie numai relativă, întrucât intervenţia poate aduce unele ame-liorări
bolnavului ;
bolnavi cu risc respirator major ;
bolnavi cu cancer esofagian şi acalazie,
bolnavii cu dezordini importante ale mecanismelor coagulării.
V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE
Pregătirea generală : mulţi dintre bolnavi amână o intervenţie necesară şi ajung la
medic în stare de denutriţie severă. Restabilirea tuturor dezechilibrelor devine necesară,
ca şi tratamentul suferinţelor organice.
Denutriţia severă reclamă o hiperalimentaţie preoperatorie, chiar pe sondă, pentru
ca înainte de operaţie, cu 2-3 zile, bolnavii să primească o dietă lichidă.
Pregătirea locală :
Evacuarea esofagiană este absolut necesară şi repetată, cu ajutorul unui tub naso-
esofagioan ;
Evacuarea gastrică se impune, pentru a evita aspiraţia intraaanestezică şi poluarea
câmpului operator în caz de deschidere accidentală a mucoasei esocardiale.
VI. ANESTEZIE
Singura anestezie care intră în discuţie este ANESTEZIA GENERALĂ de calitate,
266
cu foarte bună relaxare musculară.
VII. INSTRUMENTAR
COMUN – tava mare de intervenţii abdominale
SPECIAL :
valve abdominale late şi adânci ; pense, foarfeci şi portace lungi şi fine ; laţuri
speciale, electrocauter, aspirator.
Echipamentul laparoscopic.
IX. TEHNICĂ
Cardiomiotomia extramucoasă HELLER,
pentru cardiospasm Gr.II, cu gastroplicatură TOUPET
A. CALEA DE ABORD este marea coeliotomie mediană xifo-ombilicală, cu
secţiunea ligamentului triunghiular stâng al ficatului. La nevoie, lărgirea câmpului
operator se va face subombilical, pe distanţa cerută de subiect.
B. EXPLORAREA atentă şi corectă a organelor din spaţiul supramezocolic şi mai
ales a zonei esocardiale este obligatorie ; în mod deosebit insistăm asupra lamei
peritoneale preesofagiene, care poate fi suplă sau dimpotrivă, îngroşată, scleroasă şi
acoperită de ganglioni hipertrofiaţi, ceea ce face dificilă disecţia şi miotomia ; de
asemenea, apreciem starea hiatusului esofagian, lărgimea lui, ca şi posibilităţile de
disecţie a esofagului supradiafragmatic, pe o distanţă convenabilă.
C. ELIBERAREA ESOFAGULUI din conexiunile sale diafragmatice implică :
= secţionarea ligamentului gastro-hepatic, la nivelul arterei coronare,
= secţiunea ligamentului freno-gastric şi
= a vaselor scurte ale stomacului.
= Esofagul este cravatat cu un tub din plastic pentru tracţiune delicată, coborâre şi
expunerea necesară.
= În planul de clivaj existent, cu ajutorul tamponului montat, se eliberează marginile
esofagului, îndepărtându-l de pilierii diafragmatici, până la eliberarea completă,
circumferenţială, a sa ; când esofagul este de calibru normal sau mai îngust şi
hiatusul esofagian ceva mai dilatat, prin intermediul acestuia se poate observa zona
de dilataţie netă a esofagului.
= Disecţia trebuie împinsă cât mai sus, pentru a avea acces asupra ultimilor
centimetri ai acestei zone dilatate, faţa anterioară a esofagului trebuind foarte bine
disecată şi expusă.
D. CREAREA UNEI BREŞE EXTRAMUCOASE ÎN PERETELE ESOFAGIAN se
face cu multă prudenţă, chiar în axul organului, cu ajutorul unei pense fine cu cioc, cu
mare atenţie pentru a nu deschide mucoasa esofagiană. Realizarea acestei breşe, permite
evoluţia timpului următor,
E. ESO-CARDIO-MIOTOMIA PROPRIU-ZISĂ. Menţinându-ne în plan strict
extramucos, secţiunea peretelui esofagian şi cardial trebuie să se facă pe lungime
267
suficientă, pe ambele segmente, esofagian şi gastric. Orice imperfecţiune a acestui timp
compromite rezultatul intervenţiei.
Introducerea unui fibroscop, cu transiluminarea zonei, poate fi de un real folos,
acesta indicându-ne corectitudinea secţiunii musculare şi, eventual, efracţiile mucoasei
esofagiene.
O miotomie corectă trebuie să fie :
= lungă de cca 10 cm, cu cel puţin 2-3 cm din zona de dilataţie esofagiană şi cu 7 - 8
cm sub cardia ;
= ca profunzime, mucoasa trebuie eliberată de orice fibră musculară.
De subliniat că separarea muscularei de mucoasă nu este la fel de facilă în toate
zonele :
= la nivelul esofagului, cele două straturi, de obicei nehipertrofiate, se separă uşor
de mucoasă, mai groasă şi mai rezistentă ;
= dimpotrivă, pe stomac, imediat sub cardia, fibrele musculare oblice (cravata lui
HELVETIUS) sunt ceva mai subţiri dar destul de uşor de clivat de mucoasă, care
este ceva mai fragilă ;
= tocmai în zona centrală, la nivelul cardiei, miotomia este cea mai dificilă ;
submucoasa dispare sau se simfizează, fără să ne ofere un plan de clivaj, fibrele
transversale, abia vizibile, rămân aderente de mucoasă ; mucoasa este foarte
fragilă şi instrumentul introdus tocmai pentru clivarea ei, o poate rupe.
Introducerea, printr-o gastrotomie minimă, a unei sonde cu balonaş, ne poate
ajuta la identificarea musculaturii şi la realizarea miotomiei. Când miotomia este
finalizată, trecerea balonaşului umflat de mai multe ori prin zonă, nu întâmpină
greutăţi.
F. Gastro-plicatura TOUPET fixează latura stângă a miotomiei la marginea
dreaptă a marii tuberozităţi gastrice, în timp ce latura dreaptă se suturează la marea
tuberozitate adusă într-o semivalvă retroesofagiană, ceea ce menţine deschisă breşa de
miotomie. Pentru acoperirea/protejarea mucoasei esofagiene, se mai poate aplica un plan
anterior, realizat din marea tuberozitate.
G. CONTROLUL MONTAJULUI, ASIGURAREA UNEI SONDE ESO-
GASTRICE, DRENAJUL PERITONEAL şi REFACEREA PERETELUI ABDOMINAL
încheie intervenţia chirurgicală.
X. VARIANTE TEHNICE
Operaţia HELLER pe cale laparoscopică este perfect realizabilă, cu mari avantaje
pentru disecţia şi secţionarea corectă a stratului muscular, ca şi pentru realizarea
unui procedeu antireflux.
De asemenea, calea toracică este folosită în exclusivitate de unii autori. Convine
mai ales bolnavilor cu cifoze, cu obezitate marcată, cu diverticuli esofagieni
asociaţi sau cu intervenţii anterioare pe esofag.
Utilizarea unei alte modalităţi antireflux depinde de experienţa chirurgului. Se
pare că, totuşi, intervenţia cea mai agreată este o fundoplicatură parţială de tip
BELSEY sau DOR. În ultima vreme mulţi dintre chirurgi renunţă la realizarea
acestor modalităţi antireflux dar nu şi la refacerea unghiului HISS.
Refacerea hiatusului esofagian sau o colecistectomie pot fi indicate.
268
Tripla intervenţie GAVRILIU (vezi mai sus) a pierdut din actualitate.
269
27
VAGOTOMIA TRONCULARĂ
I. CADRU TEMATIC
VAGOTOMIA TRONCULARĂ este intervenţia chirurgicală care realizează
secţiunea completă şi totală a nervilor vagi, în segmentul lor troncular, subdiafragmatic.
În exprimarea curentă, când vorbim despre vagotomie tronculară, înţelegem
vagotomia realizată pe cale abdominală. Când vagotomia tronculară se realizează pe cale
toracică sau laparoscopică ori toracoscopică, menţiunea trebuie făcută.
Vagotomia tronculară, cunoscută încă din 1912 (EXNER şi SCHWARTZMAN), nu
a intrat în arsenalul terapeutic al ulcerului duodenal, decât în urma studiilor deosebit de
serioase ale lui DRAGSTED (1945), care a fundamentat principiile, indicaţiile,
modalităţile de realizare şi rezultatele. Experienţa acumulată în timp şi pe scară mare, a
permis diversificarea tehnicilor de vagotomie, cu variantele selectivă şi supraselectivă,
mult mai avantajoase pentru unele categorii de bolnavi.
Şcoala românească a avut promotori recunoscuţi ai vagotomiei (C.
CONSTANTINESCU, CHIPAIL, BURLUI, STOICA, JUVARA, ALEXIU, GHERASIM
ş.a.), care au contribuit larg la fundamentarea şi valorificarea acestei modalităţi
chirurgicale în tratamentul ulceros. Şi noi ne înscriem cu o cazuistică importantă (cca
3.500 de observaţii) în dosarul vagotomiei în tratamentul ulcerului gastro-duodenal, care
a reprezentat, pentru noi, o metodă de încredere, care ne-a oferit rezultate foarte bune.
În urma remanierilor profunde suferite în epidemiologia şi tratamentul ulcerului
gastro-duodenal, pe plan mondial şi chiar şi în ţara noastră, indicaţiile vagotomiei au
marcat acelaşi declin, în paralel cu scăderea incidenţei ulcerului chirurgical în general.
270
1. VAGUL STÂNG sau ANTERIOR, se află situat pe faţa anterioară a esofagului şi
emite două feluri de ramuri :
a. unele cu destinaţie hepatică şi biliară, ramuri ascendente şi recurente,
b. altele cu destinaţie gastrică :
= de pe marginea stângă a trunchiului principal, pornesc către versantul stâng al
cardiei, ramuri cu destinaţie cardială şi tuberozitară, cu atât mai scurte cu cât
sunt mai proximale ;
= Trunchiul principal se continuă de-a lungul marginii anterioare a micii curburi
şi la 2 cm departe de aceasta, sub forma ”nervului principal anterior al micii
curburi” sau nervul lui LATARJET, pentru a se termina la nivelul antrului
gastric, prin mai multe ramuri care alcătuiesc ”laba de gâscă”.
2. VAGUL DREPT sau POSTERIOR, mai constant şi mai voluminos, emite şi el două
categorii de ramuri :
a. ramul celiac cu destinaţie plexul cu acelaşi nume şi
b. ramurile gastrice (4 - 6), care nasc de pe versantul stâng al nervului şi se
distribuie regiunii cardio-tuberozitare ;
= Trunchiul principal, ”nervul principal posterior al micii curburi”, are o direcţie
paralelă cu trunchiul anterior, pentru a se termina în zona antrală, la 6 - 7 cm de
pilor.
271
facilitează, într-o mai mare măsură, anastomozele gastro-duodenale,
reactualizează vechi intervenţii nepatogenetice : GEA, rezecţiile în şea,
rezecţiile limitate, rezecţiile de excludere etc.,
lărgeşte paleta posibilităţilor terapeutice ale chirurgiei gastro-duodenale,
şi
îmbunătăţeşte posibilităţile terapeutice ale reintervenţiilor cu caracter
corector în suferinţele stomacului operat ;
se bucură de o mortalitate proprie redusă în comparaţie cu rezecţiile
gastrice şi
reclamă un timp complimentar obligatoriu, pentru anularea efectului
spastic asupra pilorului.
gice ireversibile,
ulcerul penetrant,
ulcerele hipersecretorii,
272
4. Ulcerul de stress, deşi are o altă etiologie decât ulcerul gastro-duodenal propriu-zis,
poate beneficia de vagotomie, mai ales în cazurile cu focare ulceroase multiple şi
rebele la tratamentul medical.
CONTRAINDICAŢIILE :
1. Ulcerul gastric reprezintă, clasic, indicaţie de rezecţie gastrică şi contraindicaţie
pentru vagotomie, socotindu-se că ulcerul gastric are o etiologie total diferită de a
ulcerului duodenal, cu excepţia ulcerelor apropiate de pilor.
2. Ulcerele duodenale stenozante, ajunse în faza de decompensare, cu asistolie
gastrică, ar reprezenta o contraindicaţie pentru vagotomie întrucât aceasta,
intervenind asupra unei musculaturi epuizate, incapabile de asigurarea tonicităţii şi
contracţiilor proprii, ar putea antrena agravarea dilataţiei gastrice şi a consecinţelor
sale.
3. Vârsta înaintată, pe motiv că ar exista deja o vagoscleroză, este contrazisă de însăşi
existenţa ulcerului la aceşti subiecţi.
4. Ulcerul malignizat reprezintă o contraindicaţie certă şi impune rezolvarea cazului
conform principiilor oncologice cunoscute.
De remarcat că vagotomia nu exclude rezecţia gastrică din arsenalul
terapeutic al ulcerului gastro-duodenal ; ambele modalităţi au indicaţii bine
precizate care se pot completa în mod fericit, ceea ce permite o individualizare
absolută a atitudinii faţă de fiecare caz în parte, tocmai pentru faptul că nici una
dintre ele nu este perfectă şi că pot exista suficiente motivaţii obiective pentru o
alegere sau pentru alta.
Fără îndoială că un chirurg poate fi ataşat, în mod deosebit, uneia dintre metode,
declarându-se fie vagotomist, fie rezecţionist convins. Ceea ce nu este
condamnabil ! Nu poţi crede, cu tărie, într-o anumită modalitate terapeutică sau
tehnică, făcând concesii altora ! Asta nu înseamnă că un chirurg bine pregătit nu
trebuie să stăpânească, la fel de bine, cât mai multe tehnici, tocmai pentru a face
faţă unora dintre cazurile particulare care, la un moment dat, pot răspunde unor
cerinţe diferite.
V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE
PREGĂTIREA PREOPERATORIE trebuie să fie scurtă şi energică pentru
cazurile de urgenţă :
= pentru ulcerul perforat, analgeticul major, aspiraţia gastrică, perfuzia minimă şi
explorarea sumară sunt gesturile obligatorii ;
= ulcerul hemoragic cunoaşte o pregătire preoperatorie mai nuanţată, ca şi
indicaţia chirurgicală de altfel ; cu excepţia unor cazuri disperate, în care
intervenţia chirurgicală reprezintă singura şansă de salvare şi aduce bolnavul
direct pe masa de operaţie, bolnavul este supus unui tratament hemostatic şi de
reechilibrare, în secţia de terapie intensivă, şi numai faţă de eşecul tratamentului
medical, intervenţia se impune, de data aceasta pe un bolnav la care timpul ne-a
oferit posibilitatea unei pregătiri preoperatorii mai corecte şi mai eficiente.
= Pentru stenoza pilorică, pregătirea preoperatorie ocupă un loc cu totul aparte, în
raport cu gradul stenozei şi al dezordinilor induse asupra bolnavului : tulburări
fruste, azotemie extrarenală, sindrom de ocluzie înaltă, sindrom DAROW etc.
Reechilibrarea presupune :
273
repaosul digestiv şi evacuările gastrice repetate, ceea ce suprimă staza şi
distensia gastrică şi realizează o oarecare asanare faţă de produşii de
fermentaţie şi putrefacţie din stomacul stagnant ;
reechilibrarea hidro-electrolitică şi acido-bazică este de mare valoare ;
vasculare etc.
De multe ori, un astfel de tratament poate determina ştergerea sau
atenuarea fenomenelor stenotice, cu posibilitatea reluării unei alimentaţii pe cale
naturală, factor de cea mai mare importanţă pentru bolnav şi pentru reechilibrarea
lui, şi care ne permite o oarecare temporizare a intervenţiei chirurgicale, până la o
relativă compensare a echilibrelor afectate. Cu toate acestea, trebuie să ştim până
unde putem împinge această nevoie de echilibrare şi cât putem temporiza o
intervenţie absolut necesară, întrucât peste anumite limite nu mai putem obţine
nimic în plus, existând riscul, deloc teoretic, de a ne întoarce acolo de unde am
plecat.
VI. ANESTEZIE
Singura anestezie care intră în discuţie este ANESTEZIA GENERALĂ cu I.O.T.,
care ne oferă toţi termenii unei anestezii de calitate şi de confort chirurgical.
Sigur că pentru anumite cazuri limită, ANESTEZIA DE CONDUCERE
(peridurală sau rahidiană) şi chiar ANESTEZIA LOCALĂ pot fi luate în discuţie
dar foarte probabil că şi soluţiile chirurgicale vor fi altele decât vagotomia.
VII. INSTRUMENTAR
COMUN - tava mare de instrumente pentru intervenţiile pe abdomen.
SPECIAL :
valve late pentru accesul pe esofagul abdominal ;
foarfeci lungi şi fine ;
pense lungi şi fine, curbe, cu cioc, fără dinţi ;
diverse instrumente pentru acroşajul sau disecţia vagilor par binevenite ; în
plus,
electrocauter, aspirator, pH-metru etc. ;
trusa de coeliochirurgie se poate afla pe unele mese de instrumentar.
274
IX. TEHNICĂ
Vagotomie tronculară bilaterală subdiafragmatică ”in situ”
(tehnică personală, 1980)
A. CALEA DE ABORD - coeliotomia xifo-ombilicală clasică, mai scurtă sau mai
amplă, în raport cu subiectul şi cu deschiderea unghiului xifoidian.
B. EXPLORAREA ABDOMINALĂ, INVENTARUL LEZIUNILOR şi
CONFIRMAREA DECIZIEI CHIRURGICALE decurg conform protocolului obişnuit în
astfel de cazuri.
În chirurgia abdominală, timpul de explorare este unul esenţial. Dat fiind
faptul că nici un bolnav nu poate fi cunoscut în totalitate dinainte de operaţie şi că
surprizele intraoperatorii pot aparţine fiecărui caz în parte, este un act de probitate
profesională pentru chirurg, să profite de această fereastră deschisă în cavitatea
peritoneală, care conţine majoritatea viscerelor digestive, pentru a face o explorare
completă şi complexă, a tuturor organelor care-i sunt accesibile. Fie că leziunile
surpriză vor putea fi rezolvate în aceeaşi şedinţă operatorie, fie că vor rămâne ca o
menţiune de inventar lezional, eventualitatea nu modifică valoarea unei explorări
corecte. ”Mirajul leziunii aparente”, mult susţinut şi invocat de profesorul JUVARA,
este o realitate de care nu trebuie să ne lăsăm dominaţi, de care trebuie să ne des -
prindem şi împotriva căruia trebuie să acţionăm în mod conştient.
C. VAGOTOMIA TRONCULARĂ.
În practica noastră, vagotomia reprezintă primul gest al complexului
chirurgical sau, ca să exagerăm un pic, timpul pe care îl realizăm mai înainte de a
decide atitudinea ulterioară : derivaţie, rezecţie etc. Vagotomia presupune unele
tracţiuni asupra stomacului şi acestea pot fi realizate cu mai multă siguranţă pe un
stomac integru decât pe unul ”marcat” de o sutură oarecare ; în plus, există
posibilitatea să nu putem finaliza sau să nu fim satisfăcuţi de vagotomia pe care
am efectuat-o, situaţie în care atitudinea pe care trebuie s-o adoptăm este complet
diferită de cea pe care am intenţionat să o realizăm. În practica noastră, deşi în
mod excepţional nu am putut realiza vagotomia din cauza unor particularităţi
anatomice locale (vascularizaţie de tip portal, profunzimea planurilor, infiltraţie
grăsoasă etc.) sau pentru motivul că nu am putut individualiza trunchiurile vagale,
ţinem cont de această posibilitate, cu atât mai mult în cazul unor reintervenţii.
În consecinţă,
VAGOTOMIA ANTERIOARĂ se desfăşoară la vedere, ca gest preponderent
vizual :
1. Se plasează sub ficat, o valvă abdominală lată şi profundă care, îndepărtând faţa
inferioară a ficatului şi, mai ales, lobul stâng, expune larg faţa anterioară a
esofagului abdominal şi a cardiei ; în timp ce ajutorul exercită o tracţiune moderată
asupra stomacului, în sens caudal, continuând direcţia esofagului,
2. Trunchiul vagal devine evident, chiar în axul esofagului, la egală distanţă de
marginile acestuia, sub forma unei corzi perfect vizibile ; eventual, degetul palpator
pune în evidenţă trunchiul principal şi alte trunchiuri sau filete vagale prezente ; nu
vom confunda niciodată trunchiul nervos cu relieful sondei de evacuare din stomac,
de cu totul alte dimensiuni (în fapt, sonda gastrică trebuie retrasă în cursul
vagotomiei).
3. Cu ajutorul unei pense foarte fine, se realizează o soluţie de continuitate la nivelul
ţesutului preesofagian, în lungul nervului, pe care-l păstrăm în permanenţă sub
275
vedere, sub forma unei fante eliptică, cu marele ax de cca 1,5 cm lungime,
reprezentat tocmai de trunchiul nervos.
4. Vagul se izolează bine de conexiunile celuloase şi se ”încarcă” pe pensa curbă.
5. Secţiunea trunchiului nervos se face pur şi simplu cu ajutorul bisturiului electric
cuplat pe „coagulare”, nu pe „secţiune”.
6. Prin inspecţie şi palpare, în timp ce menţinem tracţiunea pe stomac, se controlează
existenţa altor filete vagale anterioare care, odată descoperite, vor fi rezolvate în
acelaşi mod : izolare, încărcare pe pensă, coagulare.
VAGOTOMIA POSTERIOARĂ este, mai întâi, un timp palpatoriu şi, ulterior,
vizual :
1. În timp ce operatorul însuşi, cu mâna dreaptă, exercită tracţiunea pe marea curbură a
stomacului, în direcţie cranio-caudală descrisă mai sus,
2. prin breşa existentă în ţesutul preesofagian, prin care s-a realizat vagotomia
anterioară, se introduce pulpa mediusului stâng care, cu breşă cu tot, alunecă
îndărătul esofagului ; imprimând tracţiunii pe marea curbură a stomacului, o
corecţie moderată către zenit,
3. vom palpa cu uşurinţă, trunchiul vagal posterior, sub forma unei coarde viguroase,
indubitabil mai voluminoasă decât trunchiul anterior.
4. Prin mişcări longitudinale de ”du-te-vino”, degetul palpator va elibera trunchiul
nervos posterior de conexiunile celuloase, după care,
5. încredinţând ajutorului stomacul şi sarcina tracţiunii amintite,
6. vom introduce, prin breşa creată, pe lângă mediusul stâng, care păstrează contactul
permanent cu trunchiul nervos, o pensă curbă şi fină, cu care vom acroşa vagul
posterior, eventual ajutându-ne de unele mişcări de lateralitate şi contră ; nu este
nici o catastrofă dacă manevra nu ne va reuşi dintr-o dată ; o reluăm, cu blândeţe şi
insistenţă, până când vom realiza încărcarea trunchiului vagal pe pensă.
7. Trunchiul nervos se exteriorizează în câmpul operator, se eliberează de conexiunile
celuloase pe distanţă convenabilă, se pensează cu două pense fine, după care se
secţionează între pense ; capetele nervoase se vor ligatura sau cauteriza, cu atenţie
deosebită, având controlul permanent asupra contactului dintre vârful pensei şi
structurile din jur. Neatenţia se poate solda cu o zonă de necroză a esofagului,
incident deosebit de neplăcut şi riscant, cu atât mai regretabil cu cât avem în vedere
facilitatea cu care putea fi evitat.
8. Controlul existenţei altor trunchiuri vagale posterioare se conduce după aceleaşi
principii.
Odată cu acumularea experienţei, vagotomia tronculară descrisă mai sus
devine o intervenţie deosebit de simplă, reclamând pentru realizare, doar câteva
minute şi şanse reduse de eşec sau incorectitudine.
D. Vagotomia odată terminată, se face controlul corectitudinii acesteia, ne
asigurăm de lipsa oricărei sângerări posibile, se aplică o compresă mare îmbibată în ser
fiziologic pe zona de disecţie şi se trece la
E. TIMPUL COMPLIMENTAR, obligatoriu pentru vagotomia tronculară, timp
mai laborios şi de durată incomparabil mai mare decât pentru vagotomie.
F. DRENAJUL PERITONEAL şi REFACEREA PERETELUI ABDOMINAL vor
încheia intervenţia chirurgicală.
276
X. VARIANTE TEHNICE
A. VARIANTA CLASICĂ are în vedere :
secţiunea apendicelui xifoid,
secţiunea ligamentului triunghiular stâng al ficatului,
disecţia circumferenţială a zonei cardio-esofagiene,
cravatarea esofagului şi exercitarea unor tracţiuni asupra acestuia,
disecţii mult mai ample la nivelul regiunii cardio-esofagiene,
izolarea trunchiurilor vagale pe distanţe mai importante,
rezecţia unor segmente de 2 - 3 cm din trunchiurile nervoase, şi
ligatura capetelor nervoase.
În comparaţie cu această variantă, vagotomia ”in situ” renunţă la toţi timpii
expuşi, este cu mult mai elegantă, mai puţin traumatizantă, mai expeditivă şi cu
urmări postoperatorii mult mai simple.
B. VAGOTOMIILE DIFICILE. Se referă mai ales la dificultăţile de evidenţiere a
trunchiurilor vagale şi, mai ales, ale trunchiului posterior. În asemenea situaţii,
= pătrundem prin pars flaccida a micului epiploon, la distanţă de zona esofagiană
şi, în timp ce exercităm tracţiunea asupra marii curburi gastrice, în sensul
menţionat, degetul palpator va putea descoperi, cu uşurinţă, trunchiul vagal, care
va fi încărcat pe deget sau pe pensă şi va fi secţionat ;
= alteori, când şi această manieră de identificare vagală a eşuat, putem acceda
asupra zonei vizate, printr-o breşă în ligamentul gastro-colic, alunecând pe faţa
posterioară a stomacului, până în zona cardio-esofagiană, unde vom descoperi
trunchiul vagal ; cu puţină insistenţă, odată nervul reperat, vom reuşi să-l
identificăm şi să-l aducem în câmpul operator.
C. VAGOTOMIA minim invazivă cunoaşte atât varianta coelioscopică cât şi pe
cea toracoscopică, ambele intrate definitiv în practica curentă.
D. VAGOTOMIA PE CALE TORACICĂ este o variantă bine codificată, care are
în vedere suferinţele gastro-duodenale persistente, care au reclamat multiple intervenţii
pe abdomen şi unde vagotomia nu a fost realizată sau se dovedeşte a fi incompletă ;
vagotomia pe cale toracică are avantajul că ocoleşte regiunea subdiafragmatică, de acces
dificil în astfel de situaţii, din cauza aderenţelor posibile, dar este marcată de dez-
avantajul că nu permite o vizualizare directă a unor leziuni gastro-duodenale reziduale.
Există posibilitatea ca vagotomia pe cale toracică să fie urmată de bune rezultate, ceea ce
face explorarea abdominală inutilă.
E. VAGOTOMIA TRONCULARĂ POSTERIOARĂ cu SEROMIOTOMIE
ANTERIOARĂ este o tehnică modernă pentru ulcerul gastro-duodenal, agreată de unii
practicieni, fără a se bucura încă de proba timpului.
Nu menţionăm în acest capitol tehnicile de vagotomie selectivă sau înalt
selectivă, care sunt variante ale vagotomiei în general, nu ale vagotomiei tronculare.
277
2. Hemoragiile :
= lezarea unor ramuri vasculare de calibru mai mare, considerate drept trunchiuri
vagale, poate determina hemoragii supărătoare care ne obligă la disecţii
laborioase şi hemostază corespunzătoare, vasele respective dispărând din câmpul
imediat ;
= hemoragia poate surveni şi atunci când trunchiurile vagale (mai ales cel
posterior) nu sunt bine individualizate şi vasele care le însoţesc sunt secţionate ;
este cu mult mai rară sângerarea din vasele proprii ale trunchiurilor nervoase ; în
ambele situaţii, încărcarea pe deget a esofagului şi lărgirea zonei de decolare ne
vor permite identificarea şi pensarea corectă a vaselor ;
= există situaţii în care regiunea pe care acţionăm are o vascularizaţie mult mai
bogată (ciroze, hipertensiune portală, vase de neoformaţie etc.), ceea ce ne obligă
fie la părăsirea intenţiei de vagotomie, fie la o atenţie deosebită pentru a evita
sângerările neplăcute şi destul de greu de stăpânit.
3. Deschiderea peretelui esofagian este un accident rar (absent în cazuistica noastră),
indus de o tehnică necorespunzătoare ; accidentul trebuie recunoscut şi tratat în de-
plină cunoştinţă de cauză : sutură corectă, eventual acoperirea suturii cu perete gas-
tric, sondă naso-gastrică, repaus alimentar, drenaj subfrenic corect ; nerecunoscut,
ac-cidentul este sursă de complicaţii postoperatorii severe care pot duce la pierderea
bolnavului.
4. Rupturile de splină, prin tracţiuni exagerate asupra stomacului şi pediculilor săi pot
reclama splenectomia (tactică !!) sau, mai rar, sutura splenică.
5. Leziunile mucoasei gastrice, prin tracţiuni intempestive asupra peretelui gastric, pot
fi evitate sau, odată produse, reclamă o atitudine corespunzătoare.
Faţă de varianta clasică (vezi PATEL), tehnica vagotomiei ”in situ” este mult
simplificată, eliminând o mulţime de timpi inutili care prelungesc intervenţia şi pot fi
responsabili de unele tulburări postoperatorii. Vagotomia ”in situ” propusă şi
prezentată de noi în anul 1980, reduce la maximum incidentele sau accidentele
intraoperatorii, autorul semnalând, pe mai bine de 3500 de vagotomii, raritatea
accidentelor majore.
278
De menţionat că am renunţat, în pregătirea preoperatorie, la clisma
evacuatorie sistematică, considerând că un colon evacuat este primul care se
dilată, în absenţa stimulului fiziologic esenţial, conţinutul intestinal.
279
globală de sub 1% pentru toate indicaţiile.
De asemenea, studiile pe serii mari de bolnavi au indicat rezultate funcţionale
bu-ne şi foarte bune la peste 90 - 95% din bolnavii operaţi, cu specificarea că
există o multitudine de factori care pot interveni în aprecierea acestor rezultate :
regim ali-mentar şi de viaţă, regim de cruţare, timpul complimentar asociat
vagotomiei etc.
În ceea ce priveşte recidivele ulceroase acestea se situau la valori de 2 - 4 % din
numărul de bolnavi vagotomizaţi.
Pentru noi, vagotomişti convinşi, ca unii care am parcurs întreaga
problematică şi am învăţat din propria experienţă a acestei modalităţi terapeutice
pentru ulcerul gastro-duodenal, VAGOTOMIA TRONCULARĂ a reprezentat, pentru
aproape 25 de ani, o metodă terapeutică valoroasă, de încredere, atestată de o
cazuistică importantă.
PROGNOSTICUL vagotomiei a fost favorabil, cu inserţia şi integrarea normală a
subiectului în viaţa de familie şi societate, cu condiţia unei dispensarizări corecte şi
active.
Vagotomia tronculară, chiar dacă a pierdut din strălucirea de altă dată, rămâne în
arsenalul terapeutic al chirurgiei abdominale, pentru indicaţii bine definite, la care
putem apela la un moment dat.
**
280
28
PILOROPLASTIILE ŞI ALTE
MODALITĂŢI DE EVACUARE GASTRICĂ
I. CADRU TEMATIC
Evacuarea gastrică poate fi împiedicată de multipli factori de patologie (benigni
sau maligni), care reclamă soluţii adecvate.
În cadrul tematic, PILOROPLASTIILE şi MODALITĂŢILE DE EVACUARE GAS-
TRICĂ reprezintă timpi complimentari impuşi de vagotomia tronculară, care blochează
mecanismele de evacuare a organului. Acesta este motivul pentru care această temă a
fost inclusă în acest capitol şi nu în capitolul „Stomac-duoden”.
Pentru asigurarea evacuării corecte, active sau pasive, a stomacului, intervenţiile
practicate au în vedere :
scurtcircuitarea,
defuncţionalizarea sau
suprimarea pilorului.
281
avantaje şi dezavantaje, ceea ce face ca alegerea lor să fie dictată de contextul bolnav-
afecţiune. Astfel :
1. Derivaţiile :
= nu interesează zona pilorică, indemnă sau (mai ales) afectată de un proces
lezional,
= sunt de realizare facilă şi devin nefuncţionale atunci când, eventual, pilorul şi
stomacul îşi reiau funcţiile ;
= GEA exclude duodenul din circuitul digestiv şi poate induce neajunsurile
cunoscute ;
= antro-duodenostomiile sunt de execuţie mai delicată, nu exclud duodenul din
circuitul digestiv dar, în caz de reintervenţie, ridică unele probleme tehnice.
2. Intervenţiile pilorice diverse :
= sunt intervenţii simple,
= unele dintre ele realizează şi îndepărtarea unei leziuni ulceroase de la acest nivel
şi
= nu exclud duodenul din circuitul digestiv.
= S-a spus că o piloroplastie corectă trebuie să fie cât mai largă ; în realitate
piloroplastiile foarte largi nu sunt indicate ; ele pot determina elemente de
patologie prin ele însele ; în perioada postoperatorie, stomacul îşi poate relua
tonicitatea, peristaltica şi ritmicitatea evacuării, ceea ce poate induce evacuări
precipitate sau chiar dumping ; în cele din urmă, o piloroplastie trebuie să fie
bine calibrată, în orice caz, nu prea largă.
3. Rezecţiile gastrice, mai limitate sau mai largi, se conduc după principiile
gastrectomiilor clasice.
282
numai o secvenţă a unui complex terapeutic.
CONTRAINDICAŢIILE sunt mai mult formale atât timp cât am realizat o
vagotomie tronculară şi depind în egală măsură de leziunea ulceroasă însăşi :
1. Stenozele ulceroase cu stomac dilatat ar semna contraindicaţia pentru vagotomie şi
piloroplastie.
2. Ulcerele postbulbare nu se pretează la piloroplastii sau gastro-duodenostomii ci mai
degrabă la GEA.
3. Ulcerele duodenale multiple, cu stenoze etajate pot reclama, alături de vagotomie şi
rezecţia de excludere.
V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE
Nu există o pregătire specială pentru intervenţia de evacuare ci pentru afecţiunea
care a comandat vagotomia şi timpul complimentar.
(Vezi – Cap. IX. 29. V)
VI. ANESTEZIE
(Vezi – Cap. IX. 29. V)
VII. INSTRUMENTAR
(Vezi – Cap. IX. 29. V)
IX. TEHNICĂ
Pilorotomie piloroplastică HEINECKE - MIKULICZ
A. INCIZIA, EXPLORAREA, DECIZIA OPERATORIE şi VAGOTOMIA TRON-
CULARĂ sunt deja realizate.
B. PILOROTOMIA PILOROPLASTICĂ :
1. Se reperează pilorul, vizual, prin observarea vaselor pilorice, şi prin palpare directă,
între indexul şi policele plasate pe versantele antral şi duodenal ale pilorului ; două
fire tractoare, plasate către mica şi marea curbură, vor evidenţia zona pilorică
anterioară şi vor facilita secţiunea peretelui digestiv.
2. Între cele două fire puse sub tensiune, se secţionează tranşant, chiar în axul
organului, peretele anterior al antrului şi al duodenului, mijlocul inciziei aflându-se
chiar la nivelul pilorului, pe o distanţă convenabilă (2 - 3 cm), în aşa fel încât
versantul antral al inciziei să fie egal cu cel duodenal.
3. Se face explorarea intraluminală a zonei, vizual sau digital, ne convingem de
existenţa sau nu, a unor ulcere posterioare duodenale, antrale ori gastrice, ca şi a
unor zone de stenoză duodenală, sub secţiunea noastră şi, mai ales, de
corectitudinea secţiunii pilorice ; după caz, putem lărgi linia de incizie în sensul
necesar.
4. Se începe sutura transversală a secţiunii parietale antro-piloro-duodenale, dinspre
mica curbură către marea curbură, extremităţile inciziei axiale fiind cele de la
283
mijlocul piloroplastiei (de fapt, firele de maximă tensiune) ; preferăm sutura cu fire
separate ”în 8”.
5. Controlul permeabilităţii, al etanşeităţii piloroplastiei şi drenajul peritoneal încheie
intervenţia chirurgicală propriu-zisă.
Cu cât linia de incizie va fi mai lungă, cu atât mai importantă va fi
deformarea locală, determinând acele ”urechi de pisică”, la nivelul colţurilor suturii ;
de remarcat că nu este vorba de o simplă deformare anatomică ci de derivaţii
foarte largi, care pot antrena neajunsuri ulterioare.
C. REFACEREA PERETELUI ABDOMINAL decurge după regulile obişnuite.
284
3. ANTRO-DUODENOSTOMIA CU REZECŢIE SEGMENTARĂ VENTRALĂ A
PILORULUI – BURLUI, realizează mai întâi un plan sero-musculo-seros între antru
şi duoden (Vezi A.1.b), pe distanţă de 3 - 6 cm ; paralel cu acest plan se realizează
câte o incizie pe antru şi pe duoden ; prin breşa duodenală se introduce indexul
stâng care străbate pilorul şi se exteriorizează prin incizia antrală ; pe deget, se unesc
cele două incizii, în partea superioară, după care intervenţia decurge exact ca în
piloroplastia FINNEY ; este una dintre cele mai frumoase şi mai elegante
piloroplastii.
4. PILORECTOMIA PILOROPLASTICĂ STARR-JUDD constă în ridicarea, din
peretele antro-piloro-duodenal, a unei rondele, a unui romb sau zone elipsoidale, cu
marele ax longitudinal, conţinând leziunea ulceroasă, cicatricială sau perforată, după
care sutura piloroplastică transversală, cu fire „în 8”, va urma tehnica deja descrisă ;
în unele situaţii, sunt necesare mobilizări mai mult sau mai puţin ample ale
duodenului în raport cu remanierile produse de procesul ulceros.
C. REZECŢIILE GASTRICE LIMITATE (antrectomia sau hemigastrectomia)
urmează tehnicile gastrectomiilor. (Vezi - Cap. IX. 29. IX).
285
1. Hemoragia din tranşele de sutură reclamă tratament hemostatic sau, la nevoie,
reintervenţii de hemostază.
2. Dehiscenţa de sutură :
= dacă este de mică importanţă se poate închide spontan sau la tratament : repaos
digestiv, drenaj corect ;
= dacă este vorba de o dehiscenţă mare, reintervenţia este absolut necesară, altfel
bolnavul se poate pierde prin peritonită generalizată gravă ; încercarea de
resuturare a defectului parietal este sortită eşecului, motiv pentru care este de
preferat adoptarea unei alte soluţii adecvate care să confere garanţia vindecării.
3. Peritonitele închistate, abcesele subfrenice şi supuraţiile parietale reclamă
tratamentul cunoscut.
4. Piloroplastiile nonfuncţionale pot fi o realitate, mai ales datorate unei orientări
tactice greşite ; în unele situaţii, reintervenţia corectoare nu poate fi evitată ; ceea ce
este foarte important este să nu ratăm momentul optim pentru reintervenţie.
286
CAPITOLUL IX
STOMAC-DUODEN
287
Ulcerul
Ulcerulgastro-duodenal,
gastro-duodenal,patologia
patologiadominantă
dominantăaadeceniilor
deceniilorII-IX
II-IXale
ale
secolului trecut, a ocupat topul preocupărilor tuturor serviciilor
secolului trecut, a ocupat topul preocupărilor tuturor serviciilor
chirurgicale,
chirurgicale,alalliteraturii
literaturiişişimanifestărilor
manifestărilorştiinţifice
ştiinţificede
deorice
oricenivel,
nivel,datorită
datorită
incidenţei
incidenţei şi caracterului său de boală socială. În cadrul terapeuticiisale,
şi caracterului său de boală socială. În cadrul terapeuticii sale,
chirurgia
chirurgia aa cunoscut
cunoscut oo implicare
implicare majoră,
majoră, metodele
metodele chirurgicale,
chirurgicale, de de
principiu sau de necesitate, ocupând o pondere importantă în vindecarea
principiu sau de necesitate, ocupând o pondere importantă în vindecarea
sau
sauameliorarea
ameliorareabolnavilor,
bolnavilor,atât
atâtindicaţiile
indicaţiileşişitehnicile,
tehnicile,cât
câtşişirezultatele
rezultateleşişi
morbiditatea postoperatorie fiind bine conturate.
morbiditatea postoperatorie fiind bine conturate.
Odată
Odatăcu cuapariţia
apariţiaşişidiversificarea
diversificareamodalităţilor
modalităţilorterapeutice
terapeuticemoderne,
moderne,
ulcerul
ulcerul gastro-duodenal
gastro-duodenal aa cunoscut cunoscut remanieri
remanieri esenţiale
esenţiale ale ale întregii
întregii
problematici şi a alunecat, din ce în ce mai pregnant, în aria medicinii
problematici şi a alunecat, din ce în ce mai pregnant, în aria medicinii
interne
interne şişi aa gastro-enterologiei,
gastro-enterologiei, chirurgia
chirurgia restrângându-şi
restrângându-şi foartefoarte mult
mult
indicaţiile. Astfel că un capitol chirurgical, strălucitor altădată, a intrat într-
indicaţiile. Astfel că un capitol chirurgical, strălucitor altădată, a intrat într-
un
uncon
conde deumbră
umbrăşişiînînsipetele
sipetelede deaur
aurale
aleistoriei.
istoriei.
ÎnÎn schimb,
schimb, cancerul gastric, cu incidenţă mereu
cancerul gastric, cu incidenţă mereu maimai crescută,
crescută, aa
preluat
preluatproblematica
problematicaactuală
actualăaapatologiei
patologieigastrice,
gastrice,chirurgia
chirurgiareprezentând
reprezentând
oosecvenţă
secvenţă majoră a unui plan terapeutic complex, aflat înpermanentă
majoră a unui plan terapeutic complex, aflat în permanentă
remaniere
remaniereşişiînîncontinuu
continuuprogres.
progres.
288
29
REZECŢIILE GASTRICE CU
ANASTOMOZĂ GASTRO-DUODENALĂ
I. CADRU TEMATIC
Intervenţiile practicate pe stomac sunt denumite, generic, GASTRECTOMII, şi
pot interesa organul parţial sau în totalitate. În limbaj curent, gastrectomiile limitate
sunt cunoscute şi ca REZECŢII GASTRICE.
Dacă prima rezecţie gastrică îi este atribuită lui PÉAN (1879), pentru un cancer
antral, prima rezecţie reuşită pentru ulcer îi aparţine lui BILLROTH (1881), după care,
numeroşi chirurgi şi-au înscris numele în istoria foarte îndelungată a acestui capitol,
alcătuind un dosar deosebit de voluminos, legat mai ales, de patologia ulceroasă, care a
deţinut, multă vreme topul activităţii chirurgicale din întreaga lume.
Şcoala românească de chirurgie a fost reprezentată de iluştri practicieni care şi-au
adus contribuţia la fundamentarea principiilor şi la perfecţionarea tehnică : JIANU,
HORTOLOMEI, FĂGĂRĂŞANU, ŢURAI, BUŢUREANU, CHIPAIL, ANDREOIU,
GEORGESCU, JUVARA, BURLUI, STOICA şi mulţi alţii, care au onorat chirurgia
românească.
Rezecţiile gastrice pot fi :
„tipice” atunci când interesează axul organului şi
„atipice” când se realizează în afara acestuia.
De asemenea, rezecţiile gastrice se deosebesc prin întindere şi precizarea acesteia
evită confuziile posibile .
În practică, vorbind despre ”rezecţia gastrică”, fără alte specificări, înţelegem
rezecţia tipică pentru ulcerul gastric sau duodenal, care este o rezecţie largă, în piesa de
rezecţie incluzându-se 2/3 din stomacul nedilatat (aproximativ 3/5 din cel dilatat),
precum şi jumătatea proximală a primei porţiuni a duodenului, în realitate fiind vorba
de o rezecţie gastro-duodenală.
În context, antrectomiile sau hemigastrectomiile, rezecţii gastrice mai limitate,
sunt rezecţii insuficiente spre stânga şi, în consecinţă, incorecte pentru terapia ulceroasă
dar licite dacă sunt acoperite de vagotomie.
De asemenea, extinderea rezecţiei către una subtotală sau totală, nu mai aparţine
etiologiei ulceroase ci cancerului gastric.
Rezecţiile atipice, care nu interesează axul stomacului, rămân în arsenalul
terapeutic ca intervenţii de necesitate sau de completare a altor modalităţi terapeutice.
În ultima perioadă de timp, chirurgia ulcerului gastric şi duodenal a cunoscut, şi
la noi în ţară, modificări de esenţă, datorită tratamentului medical, mereu mai eficace.
Scăderea drastică a numărului de bolnavi operaţi pentru ulcer este însoţită de modificări
de ordin calitativ, indicaţiile chirurgicale vizând mai ales ulcerele complicate
289
(perforaţiile şi hemoragiile, mult mai rar stenozele), indicaţiile relative fiind aproape
inexistente.
Chirurgia ulceroasă a deţinut, decenii de-a rândul, topul activităţii curente, cu o
pondere inegalabilă. După ce gastrectomia de tip REICHEL-POLYA a dominat, aproape
în exclusivitate, chirurgia ulceroasă, cu rezultate bune şi foarte bune, apariţia
vagotomiei, cu variantele sale cunoscute (tronculară, selectivă şi înalt selectivă), a
diversificat paleta modalităţilor operatorii şi a permis o chirurgie mai puţin mutilantă
pentru stomac, principalul organ al digestiei. În realitate, preferinţele pentru vagotomie
sau pentru gastrectomie, pentru anastomozele gastro-duodenale sau gastro-jejunale,
deveneau, la un moment dat, nejustificate, întrucât studiile pe serii mari de bolnavi, au
demonstrat rezultate la distanţă, sensibil superpozabile, existând bolnavi fără suferinţe
postoperatorii, alături de bolnavi care continuau să sufere, într-o măsură mai mică sau
mai mare, indiferent de intervenţia chirurgicală practicată. În cele din urmă, terapia
chirurgicală ulceroasă a pierdut din strălucirea de altă dată, boala alunecând, din ce în ce
mai mult, în aria medicinii interne sau a gastroenterologiei, într-un context
epidemiologic mult modificat.
REZECŢIILE GASTRICE CU ANASTOMOZE GASTRO-DUODENALE,
cunoscute şi ca anastomoze de tip PEAN-BILLROTH I, sunt intervenţiile chirurgicale cu
caracter de radicalitate pentru ulcerul gastric şi duodenal, la care continuitatea digestivă
se realizează prin anastomoză gastro-duodenală.
În ţara noastră promotorii acestui tip de intervenţie au fost ANDREOIU de la
Ploieşti, STOICA de la Brăila, GEORGESCU de la Târgovişte, ANDRIU de la Suceava
ş.a.
290
trunchiului celiac şi marile vase (dorsal) ;
c. micul epiploon şi faţa inferioară a ficatului (cranial) şi
d. mezocolonul transvers, colonul transvers şi unghiul duodeno-jejunal (caudal).
6. MIJLOACELE DE FIXARE ale stomacului sunt reprezentate de :
a. continuitatea cu esofagul şi cu duodenul, respectiv cardia şi pilorul care -
indiferent de poziţia şi dimensiunile stomacului - rămân structuri anatomice fixe
;
b. ligamentul gastro-frenic, care solidarizează polul superior de diafragm ;
c. micul epiploon, cu cele două zone ale sale, pars flaccida şi pars condensa, care
leagă stomacul de ficat,
d. epiploonul gastro-colic şi
e. epiploonul gastro-splenic, epiplooanele respective solidarizând curburile
gastrice la organele vecine.
7. Din punct de vedere anatomo-funcţional, stomacului i se pot descrie două zone,
delimitate de verticala care coboară de-a lungul micii curburi gastrice :
a. o porţiune verticală, cuprinzând fornixul şi corpul gastric şi
b. o porţiune orizontală reprezentată de regiunea antro-pilorică.
VASCULARIZAŢIA
A R T E R E L E stomacului sunt asigurate de către trunchiul celiac, prin toate
ramurile sale, care realizează :
1. Cercul arterial al micii curburi, la care participă coronara stomahică şi artera pilorică
(din hepatică), anastomozate în plin canal ;
2. Cercul arterial al marii curburi, format din gastroepiploice : dreaptă (din hepatică) şi
stângă (din splenică),
3. Arterele cardio-tuberozitare posterioare (din splenică) şi
4. Vasele scurte, provenite tot din artera splenică.
V E N E L E se adună în doi colectori :
1. Vena pilorică şi
2. Vena coronară, ambele tributare venei porte.
L I M F A T I C E L E îşi trag originea din mai multe reţele : submucoasă,
musculară şi subseroasă, de unde ajung la colectorii teritoriali, dispuşi în 3 staţii :
Staţia I (N1), a ganglionilor perigastrici,
Staţia a II-a (N2), a ganglionilor secundari, ai trunchiului celiac,
Staţia a III-a, a ganglionilor terţiari, împărţită în două subgrupe :
= subgrupa (N3), a feţei posterioare a pediculului hepatic :
= subgrupa (N4), a ganglionilor de la rădăcina mezenterului şi paraaorticocavi :
Trebuie ramarcat faptul că stomacul este un organ limfofil prin excelenţă şi
drenajul limfatic nu respectă cu stricteţe localizarea proceselor neoplazice.
N E R V I I provin din:
= vagi şi
= plexul celiac (simpatic).
B. DUODENUL intră în planul rezecţiei gastrice cu :
= prima porţiune, care are o direcţie oblică în sus şi la dreapta, pe flancul drept al
primei vertebre lombare, având o lungime de cca 5 cm ; această primă porţiune a
duodenului are două segmente, delimitate de artera gastro-duodenală :
un segment liber, înconjurat pe toate feţele de seroasa peritoneală, mobil, întins între
291
pilor şi artera gastro-duodenală şi
un segment fix, retroperitoneal, între gastro-duodenală şi genunchiul superior al
dodenului ;
= rapoartele delicate ale duodenului sunt reprezentate de :
pancreas, cu care realizează un complex visceral,
calea biliară principală care încrucişează prima porţiune a duodenului şi poate fi
afectată de procesele patologice sau de disecţiile dificile ;
zona papilo-oddiană, un raport ceva mai îndepărtat, de luat în consideraţie în
cazurile de ulcere jos situate sau de implantări înalte ale papilei.
292
restabilire gastro-jejunală din multe puncte de vedere. Astfel :
= anastomozele gastro-duodenale sunt, cel puţin teoretic, mai fiziologice, întrucât
actul digestiv se desfăşoară firesc, fără excluderea unor etape, duodenul fiind
păstrat în circuitul digestiv ; diversele reflexe şi dependenţe fiziologice secretorii
sunt mai puţin afectate de anastomozele gastro-duodenale ;
= în schimb, anastomozele gastro-duodenale sunt mai dificile ca realizare tehnică,
duodenul fiind o structură mai delicată decât jejunul ; anastomozele gastro-
jejunale sunt mai fezabile şi se pretează la rezecţii gastrice mult mai ample ;
= dezunirile anastomotice gastro-duodenale sunt mai frecvente decât ale
anastomozelor gastro-jejunale, unde plasticitatea jejunală permite realizarea
unor anastomoze mai sigure ;
= în acelaşi timp, dehiscenţele gastro-duodenale, în continuitate, sunt de
prognostic mai sever, întrucât nu permit o alimentare corectă şi dacă dehiscenţa
de anastomoză depăşeşte cca o treime din circumferinţă, şansele de închidere
spontană, fără reintervenţie, sunt mult mai mici, faţă de fistulele de bont
duodenal care au şanse mai mari de a se închide fără reintervenţie, întrucât se
află în afara circuitului digestiv realizat.
În realitate, atât anastomozele gastro-duodenale cât şi cele gastro-jejunale după
rezecţia gastrică sunt creditate cu rezultate postoperatorii, imediate şi îndepărtate, bune ;
fiecare modalitate are avantajele şi dezavantajele sale, dar ceea ce este mai important este
că practicianul dispune de o paletă cu mult mai largă de modalităţi de rezolvare, pe care
le poate adapta bolnavului dat ; fiecare chirurg are preferinţele sale dar, pentru anumite
situaţii, el este obligat să apeleze la variantele din afara preferinţelor sale. În cele din
urmă, discuţiile, uneori chiar exagerate, devin lipsite de sens ; mai mult decât atât,
ambele procedee sunt susceptibile de a determina refluxul esofagian, la fel de supărător
pentru anumiţi bolnavi, ceea ce face ca în ambele procedee să se caute modalităţi de
evitare a acestuia.
293
De remarcat că, pentru ulcer, indicaţiile absolute sunt cele care au mai rămas în
actualitate şi, dintre acestea, ulcerul perforat şi cel hemoragic. Mult mai rare sunt
indicaţiile speciale, pentru ca indicaţiile relative să fie excepţii.
Indicaţiile gastrectomiei pentru ulcerul gastric pot fi sugerate de clasificarea
JOHNSON, completată de KAUFFMAN şi CONTER :
Tipul I : ulcerele micii curburi înalte.
Tipul II : ulcerele corpului gastric, mai ales la nivelul micii curburi, frecvent
asociate cu ulcerul duodenal.
Tipul III : ulcerele antrale şi prepilorice.
Tipul IV: ulcerele foarte înalte, aproape de joncţiunea gastro-esofagiană şi
Tipul V : ulcerele dezvoltate oriunde pe stomac, de tip medicamentos.
Dintre aceste ulcere, Tipul I se pretează cel mai mult la gastrectomia largă,
celelalte putând beneficia atât de gastrectomia largă cât şi de diversele tipuri de
vagotomie.
2. Unele leziuni traumatice sau posttraumatice :
a. rupturile gastrice ample,
b. stenozele postcaustice,
c. gastritele erozive, corpii străini cu leziuni severe de decubit şi altele, care nu pot
beneficia de alte tipuri de intervenţii.
3. Gastritele hemoragice fără răspuns la tratamentul medical.
4. Unele ulcere de stress, cu hemoragii severe şi nejugulate de tratamentul medical.
5. Gastritele flegmonoase distale etc.
CONTRAINDICAŢII
1. Biologice :
a. bolnavi aflaţi în stare de deficit biologic avansat, incapabili să facă faţă unei
intervenţii de amploare ;
b. adolescenţii şi tinerii, pentru care o rezecţie gastrică poate reprezenta o adevărată
mutilare ;
c. copiii pot fi afectaţi sever de o rezecţie gastrică, din cauza tulburărilor de creştere
pe care le poate antrena ;
d. vârstnicii avansaţi etc.
2. Anatomice :
a. ulcerele jos situate, sub nivelul genunchiului superior,
b. ulcerele juxtapapilare,
c. ulcerele foarte înalte ş.a.m.d., situaţii în care suntem nevoiţi să recurgem la
intervenţii de alt tip.
De remarcat că rezecţia gastrică îşi împarte indicaţiile cu vagotomia, fără a
se exclude una pe alta din arsenalul terapeutic al ulcerului gastric şi duodenal ;
dimpotrivă, ele se pot completa, ambele modalităţi terapeutice chirurgicale având
indicaţii bine precizate şi suficientă probă a timpului.
V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE
PREGĂTIREA PREOPERATORIE are o mare importanţă pentru viitorul rezecat
gastric şi, de multe ori, de calitatea acesteia depinde evoluţia postoperatorie a
bolnavului.
Pregătirea generală :
294
Pentru bolnavii aflaţi în indicaţii absolute, pregătirea trebuie să fie scurtă şi
energică :
pentru ulcerul perforat, analgeticul major se confundă cu preanestezia, sonda
de aspiraţie devine un gest de rutină iar reechilibrarea diverselor
compartimente afectate se confundă cu măsurile de reanimare ;
pentru ulcerul hemoragic, cu excepţia unor situaţii dramatice, unde nu mai
VI. ANESTEZIE
În chirurgia modernă nu se mai poate vorbi despre alt tip de anestezie în afara
ANESTEZIEI GENERALE, cea care conferă operatorului condiţii de confort
chirurgical şi bolnavului siguranţa meritată ; celelalte modalităţi anestezice,
LOCALĂ sau DE CONDUCERE, trebuie trebuie privite ca excepţii.
VII. INSTRUMENTAR
COMUN - tava mare de instrumente pentru chirurgia abdominală
SPECIAL :
295
pense fine de disecţie, pense clampe moi, aspirator, bisturiu electric etc.
echipamentul pentru suturi mecanice.
IX. TEHNICĂ
Duodeno-gastrectomie largă de tip PÉAN-BILLROTH I,
pentru ulcer duodenal necomplicat
A. CALEA DE ABORD - marea coeliotomie xifo-ombilicală.
B. EXPLORAREA LEZIUNII şi reconfirmarea DECIZIEI OPERATORII, ca şi
explorarea celorlalte viscere din abdomen, evoluează conform principiilor cunoscute.
C. ELIBERAREA STOMACULUI :
1. Se începe cu marea curbură, prin punerea în tensiune a ligamentului gastro-colic,
ajutorul exercitând o tracţiune delicată asupra colonului transvers ; se pătrunde în
ariercavitatea epiploanelor prin epiploonul gastro-colic, într-o zonă avasculară ; din
aproape în aproape, cu ajutorul penselor şi ligaturilor sau cu bisturiul electric, se
secţionează epiploonul gastro-colic, cât mai aproape de stomac, pe toată zona care va
fi interesată de rezecţie, proximal până la locul unde încep arcadele vasculare ale
marii curburi iar distal până la nivelul pilorului şi duodenului I ; se apreciază
libertatea feţei posterioare a stomacului şi, la nevoie, aceasta va fi realizată fără
dificultate.
2. Se trece la eliberarea micii curburi, prin disocierea micului epiploon, din aproape în
aproape, în pediculi mici, eliberare desăvârşită prin ligatura şi secţiunea pediculului
coronarian (la nivelul unde acesta abordează mica curbură) şi a pediculului piloric ;
în acest moment stomacul este eliberat circumferenţial şi se poate trece la
D. TIMPUL DUODENAL :
1. Folosind stomacul drept tractor, se eliberează prima jumătate a duodenului I,
ligaturând, pas cu pas, toate conexiunile acestuia, la nivelul marginilor şi peretelui
posterior, pe o distanţă convenabilă care să ne asigure o bună tranşă de anastomoză ;
eliberarea poate fi dificilă dacă ne aflăm în faţa unui ulcer posterior şi penetrant în
pancreas, dar aceasta poate fi realizată în cunoştinţă de cauză.
2. Se aplică o pensă dură pe stomac, pentru a împiedica revărsarea conţinutului gastric,
după care duodenul se secţionează net, perpendicular pe axul organului, fie la
296
nivelul viitoarei tranşe de anastomoză fie ceva mai proximal, urmând ca înainte de
efectuarea anastomozei să facem retuşul definitiv. Nu obişnuim să pensăm duodenul
dar folosim aspiratorul pentru a limita inundarea câmpului operator cu conţinut
duodenal.
3. Hemostaza pe tranşa duodenală este rar necesară ; după ce se controlează,
endoluminal, vizual sau palpator, poziţia papilei oddiene şi se apreciază distanţa
acesteia faţă de linia de secţiune, duodenul se acoperă cu o compresă moale umedă.
E. REZECŢIA GASTRICĂ
1. Se desăvârşeşte eliberarea curburilor gastrice :
pe mica curbură până la nivelul unde artera coronară abordează stomacul, cu ligatura
şi secţionarea acesteia ;
pe marea curbură până la nivelul unde încep arcadele vasculare.
2. După aplicarea unei pense clampe elastice deasupra locului de secţiune gastrică,
oblic sau perpendicular pe axul organului, secţiunea gastrică se va realiza pe toată
lăţimea, de la mica spre marea curbură, ceea ce ne permite îndepărtarea piesei de
rezecţie şi încredinţarea acesteia unui ajutor pentru examenul macroscopic şi
trimiterea la laboratorul de histopatologie.
3.Se începe sutura tranşei gastrice dinspre mica curbură, cu fire separate ”în 8”,
nerezorbabile, de nylon 9 sau 10 ; firele se trec în aşa fel încât mucoasa gastrică să se
ascundă între marginile sero-musculoasei ; aceasta se poate realiza străbătând
peretele gastric oblic, din afară înăuntru (pentru peretele anterior) şi dinăuntru în
afară (pentru peretele posterior) ; firele se înnoadă imediat, se păstrează în pense, şi
se înaintează până la punctul care limitează o tranşă corespunzătoare cu calibrul
duodenului ; sutura tranşei de pe stomac se perfectează prin realizarea buclei
superioare a firului „în 8”.
F. ANASTOMOZA GASTRO-DUODENALĂ este o anastomoză termino-
terminală, în plan total unic, cu fire separate, în două tranşe, posterioară şi anterioară,
evoluând după principiile cunoscute ale anastomozelor ; şi aici firele pot fi trecute oblic,
ca la tranşa gastrică ; firele posterioare se înnoadă în lumen, în timp ce firele anterioare,
în afară ; pentru tranşa anterioară se poate folosi acelaşi fir ”în 8” ; acordăm o atenţie
specială aşa numitului ”fir de colţ”, care face trecerea între anastomoza propriu-zisă şi
zona suturată a stomacului.
G. CONTROLUL CAVITĂŢII PERITONEALE, DRENAJUL SUBHEPATIC şi
REFACEREA PERETELUI ABDOMINAL încheie intervenţia chirurgicală.
X. VARIANTE TEHNICE
Variantele tehnice sunt extrem de numeroase, fiecare timp al intervenţiei
dispunând de foarte multe modalităţi de realizare, cu atât mai mult cu cât aproape
fiecare chirurg şi-a adus propria contribuţie la perfecţionarea tehnică. Astfel :
A. SENSUL REZECŢIEI :
1. În intervenţia descrisă operaţia a progresat de la dreapta spre stânga ; există variante
în care evoluăm de la stânga către dreapta, cu avantajul că se foloseşte stomacul
drept tractor pentru uşurarea disecţiei duodenale.
În practică, mai utilă este modalitatea de ”cupă-recupă”, în care secţiunea nu
se face direct pe duoden ci la nivelul pilorului sau a antrului ; marginile secţiunii se
ancorează cu pense, ceea ce permite introducerea unui deget în lumenul digestiv,
297
disecţia şi eliberarea duodenului fiind mult uşurată ; tranşa anastomotică propriu-
zisă va fi realizată prin secţiunea duodenală ; acest mod de a proceda convine mai
ales cazurilor dificile, cu ulcere penetrante în pancreas sau pediculul portal, cu
duoden precar.
B. DECOLAREA sau DEZINSERŢIA COLO-EPIPLOICĂ poate înlocui secţiunea
epiploonului gastro-colic ; este o modalitate mai justificată în gastrectomia pentru
cancer.
C. ANASTOMOZELE GASTRO-DUODENALE pot fi realizate în mai multe
maniere (cca 40 de variante) :
1. Anastomoze termino-laterale : după sutura completă a bontului duodenal foarte
îngust (în cazurile de stenoză), tranşa gastrică va fi anastomozată pe faţa anterioară a
duodenului II (JABOULAY).
2. Anastomozele ”în rachetă” : se suturează numai parţial bontul duodenal, în zona în
care peretele nu se pretează la o anastomoză de calitate, tranşa duodenală lărgindu-
se pe seama duodenului II, în limitele cerute de o anastomoză suficientă.
3. Mai rar, bontul duodenal poate fi anastomozat la stomac spre mica curbură
(HORSLEY) sau chiar la mijlocul tranşei gastrice.
4. KOCHER suturează complet tranşa gastrică, duodenul fiind anastomozat pe faţa pos-
terioară a bontului gastric.
5. Secţiunea stomacului poate fi făcută oblic (SCHOEMACKER - BILLROTH), în aşa
fel încât aceasta să urce mai mult pe mica curbură ; convine mai ales pentru rezecţiile
limitate de tip antrectomie sau hemigastrectomie asociate vagotomiei.
D. GASTRECTOMIILE LIMITATE (antrectomie sau hemigastrectomie) păstrează
un rezervor gastric mai confortabil şi sunt indicate în asociere cu vagotomia ; realizarea
tehnică nu se deosebeşte de a rezecţiei descrise, decât prin întinderea acesteia.
Ca o nuanţă tehnică pentru gastrectomia limitată, amintim secţiunea oblică a
stomacului, urcând mai sus pe mica curbură, cu şanse mai mari de a realiza o
antrectomie corectă.
E. REZECŢIILE DE EXCLUDERE sunt indicate în cazurile în care leziunea
ulceroasă nu poate fi îndepărtată fără risc major. Astfel :
= în ulcerele foarte sus situate, în apropierea cardiei, se poate încerca rezecţia ”în
scară” PAUCHET sau, dacă aceasta nu este posibilă, ulcerul se abandonează
(eventual după sutura lui dacă este vorba de un ulcer hemoragic), realizându-se
rezecţia de excludere înaltă, de tip KELLING - MADLENER ;
= la fel, ulcerele jos situate, postbulbare sau penetrante în pediculul portal, pot fi
excluse, dar de cele mai multe ori vom apela la o anastomoză gastro-jejunală.
Sigur că lăsarea leziunii ulceroase pe loc are unele dezavantaje, legate, mai
ales, de posibilitatea ca aceasta să evolueze pe cont propriu (perforaţie, hemoragie
sau malignizare) ; în marea majoritate a cazurilor, radicalitatea şi patogenitatea
rezecţiei creează premisele pentru vindecarea acestor ulcere, încât rezecţiile de
excludere au justificarea menţinerii lor în arsenalul terapeutic al ulcerului gastro-
duodenal.
F. Există multiple variante legate de SUTURILE în sine, mai ales în ultima vreme
când firele de sutură au cunoscut perfecţionări extrem de variate :
= suturile într-un plan sau două, cu fire separate sau cu surjet, cu material
rezorbabil sau nu, cu fire extramucoase, cu ancorarea firelor la marginea
298
craterului ulceros, cu ligatura subseroasă a vaselor ş.a.m.d., sunt folosite în mod
diferit de fiecare chirurg, în raport cu materialele de care dispune şi de
obişnuinţele proprii ; toate aceste modalităţi nu reprezintă altceva decât eforturi
pentru realizarea unor suturi şi, respectiv, a unor anastomoze cât mai sigure şi
suple, care să minimalizeze tulburările postoperatorii imediate şi îndepărtate ;
= suturile mecanice au intrat definitiv în arsenalul tehnic al anastomozelor.
Pentru majoritatea suturilor digestive, preferinţele noastre au în vedere
FIRUL ÎN 8 DE CIFRĂ, care ne-a dat satisfacţie deplină, pe care îl descriem în
amănunt şi pe care îl recomandăm :
Bucla inferioară a cifrei 8, rezultă din firul trecut în plan total, comun, fără nici o
precauţie particulară ; acesta se înnoadă în mod obişnuit, fie pas cu pas, fie după
trecerea tuturor firelor de sutură ; firele nu se secţionează ci se plasează într-o
pensă unică ;
După ce planul total a fost realizat pe toată întinderea anastomozei sau su-turii,
capetele corespunzătoare ale fiecărui fir (deja înnodat), detaşate din pensa
comună, sunt trecute pe versantele corespunzătoare ale organelor care par-ticipă
la realizarea anastomozei, încărcând peretele după necesităţile locale şi la dorinţa
chirurgului : mai superficial (seros) sau mai profund (sero-musculos), în nici un caz
penetrant (!), după care firul se înnoadă, realizând bucla superioară a cifrei 8.
Este, de fapt, o sutură în dublu plan dar cu unele avantaje :
între cele două planuri nu se menajează nici un spaţiu sau acesta este minim,
sutura este mai sigură,
materialul de sutură se reduce faţă de sutura în dublu plan.
Ceea ce este mai important este că
trecerea firului pentru cel de al doilea plan, planul superficial, poate fi făcută în
raport cu situaţia locală : fie perpendicular sau paralel cu linia de sutură, fie mai
decalat sau nu, sau chiar în L, în aşa fel încât ced de al doilea plan de sutură să-l
acopere pe primul, în raport cu tranşa profundă.
Este adevărat că sutura cu fir „în 8” pare ceva mai laborioasă decât o sutură în
două planuri separate, dar după câteva exerciţii, ea devine deosebit de facilă şi ne
dă satisfacţie deplină.
299
antibioticele, drenajul corespunzător etc., pot acoperi necroza hepatică limitată şi mai
puţin una extinsă ;
lezarea vaselor colice, în timpul eliberării marii curburi poate rămâne fără urmări
sau, dimpotrivă, să oblige la colectomie, recunoaşterea accidentului obligându-ne la o
atenţie deosebită asupra viabilităţii colice ;
lezarea arterei splenice sau a splinei, aceasta din urmă deloc foarte rară, prin
tracţiunile necontrolate sau prin valva mânuită inabil de către ajutor, obligă la
splenectomie, care va fi trecută în protocolul operator, bine înţeles, ca o splenectomie
”tactică” ! Atenţie la rupturile nesesizate intraoperator !
B. LEZIUNILE BILIARE pot surveni în ulcerele penetrante în pediculul hepatic
sau în cele jos situate, când chirurgul se încăpăţânează să ridice, cu orice preţ, leziunea
ulceroasă ;
calea biliară poate fi interceptată în timpul disecţiei sau a suturii bontului duodenal,
unul dintre fire sau mai multe, interesând calea biliară principală, parţial sau total ; în
prima situaţie intervine o peritonită biliară severă, în cea de a doua un icter precoce şi
progresiv ;
papila oddiană poate fi şi ea lezată, fie că se inseră înalt, fie că tranşa de secţiune a
duodenului este prea apropiată de aceasta ; mai mult,
în ulcerele joase sau juxta-papilare, se poate produce o dezinserţie a papilei, accident
deosebit de sever, care cere un timp reparator bine realizat (vezi mai departe).
C. LEZIUNILE PANCREATICE pot surveni în aceleaşi circumstanţe, ale unor
ulcere dificile :
uneori este vorba de leziuni ale unor acini glandulari, (mai ales în condiţiile unui
pancreas inelar existent), accident neplăcut dar cu vindecare spontană, fără tratamente
speciale, ci doar cu urmărirea bolnavului, în condiţiile unor canale excretorii
pancreatice libere ;
în alte situaţii, chirurgul angajat în ridicarea ulcerului nu mai poate da înapoi şi, din
aproape în aproape, ”mai cu foarfecele, mai cu bisturiul - SANTORINI e de mult legat”
(PATEL), operatorul se trezeşte cu papila dezinserată, în câmpul operator, fără a-şi fi
dat seama că o realizează (de cele mai multe ori, accidentul este relevat de pierderile
biliare din planul profund) ; soluţionarea accidentului cere o experienţă şi o
tehnicitate particulară, implantarea papilei într-o ansă jejunală exclusă fiind soluţia
cea mai bună. Adeseori, pentru a nu mai prelungi actul operator, şi aşa destul de lung
în condiţiile unui ulcer dificil, este mai bine ca operatorul să adopte soluţii de
moment : cateterizări canalare eficiente, care să evacueze secreţiile la exterior (uneori
gesturi salvatoare pentru bolnav), urmând ca într-un timp ulterior să fie rezolvat acest
accident, pregătiţi şi documentaţi asupra modalităţilor de soluţionare sau dând
cuvântul unei alte echipe mai calificate sau mai antrenate ; soluţiile fanteziste şi
nefundamentate, adoptate sub imperiul şi presiunea accidentului intraoperator şi al
complicaţiilor posibile, pot duce la pierderea bolnavului.
D. Alte accidente posibile ţin de leziunea ficatului, a colonului, a venei porte sau
cave etc.
300
sonda de descărcare gastrică trebuie menţinută timpul strict necesar ;
analgeticele şi reechilibrarea hidrică, electrolitică, proteică şi sanguină etc., se vor
desfăşura conform datelor oferite de bolnav şi de laborator ;
antibioticele sunt rareori recomandate, pentru situaţii speciale ;
mobilizarea precoce şi gimnastica respiratorie contribuie la prevenirea complicaţiilor
bronho-pulmonare şi circulatorii şi, mai ales, a bolii trombo-embolice ; folosirea
heparinelor GMM este bine venită ;
reluarea unei alimentaţii naturale cât mai precoce şi cât mai complexă, repartizate în
prânzuri mici şi dese, contribuie la reluarea tranzitului digestiv şi la un mers
postoperator favorabil.
301
b. Dezunirile de anastomoză, de diferite calibre, sunt mai frecvente decât în
anastomozele gastro-jejunale, lucru explicabil, mai ales, prin calitatea ţesuturilor
care intră în componenţa anastomozelor cu duodenul ;
= când aceste dezuniri au un debit mic şi permit - condiţie esenţială - o alimentaţie
eficientă, drenajul corect, tratamentul general susţinut şi supravegherea
bolnavului, pot duce la vindecare ;
= în cazurile de dehiscenţe care depăşesc o treime din circumferinţa anastomozei,
şansele vindecării sunt mici, pericolul peritonitelor generalizate este real şi
reintervenţia se impune ; în aceste situaţii,
sutura soluţiei de continuitate este, de principiu, sortită eşecului : ţesuturile
şi realizarea unui montaj gastrojejunal, poate reprezenta soluţia cea mai bună ;
dacă condiţiile locale ne permit, putem recurge şi la soluţii de moment : o
302
îmbunătăţirii tehnicilor chirurgicale, practicării mai frecvente a anastomozelor gastro-
duodenale şi, mai ales, datorită diversificării soluţiilor chirurgicale şi unor medicamente
eficiente, procentul de suferinţă postoperatorie este din ce în ce mai redus, fără a lipsi
din cazuistica serviciilor medicale sau chirurgicale.
Aceste sechele pot fi reprezentate de :
1. Ulcerul postoperator, cu multiple variante :
a. ulcerul peptic postoperator sau anastomotic ;
b. ulcerul de fir, o realitate care poate fi pusă în evidenţă sau chiar rezolvată (!) pe
cale endoscopică ;
c. ulcerul restant, în situaţiile în care leziunea ulceroasă nu a fost ridicată ;
d. ulcerul recidivat sau recurent, atunci când leziunea ulceroasă a fost îndepărtată
dar reapare.
2. Gastrita bontului,
3. Sindromul stomacului mic,
4. Sindroamele carenţiale, de diverse tipuri.
5. Refluxul gastro-esofagian este o realitate din ce în ce mai frecvent menţionată în
patologia postoperatorie, graţie posibilităţilor de explorare modernă ; tratamentele
medicale pot fi eficiente, dar pentru cazurile severe, reintervenţiile cu realizarea unui
montaj gastro-jejunal cu ansă „în Y”, à la ROUX, pot fi necesare.
6. Cancerul de bont gastric nu este o raritate, fie că este vorba de un cancer ignorat,
tratat ca ulcer şi care devine manifest după un număr de ani, de un cancer care poate
apărea pe un stomac operat aşa cum poate surveni pe unul indemn de operaţie fie,
lucrul cel mai important, că acest cancer survine pe bontul gastric, datorită
condiţiilor create de rezecţia gastrică, respectiv de sărăcia secreţiilor gastrice şi de
anaciditatea indusă de actul operator.
Cancerul de bont survine după un interval mare, de cca 15 - 20 de ani de la
rezecţie ; ne întâlnim acum cu proprii noştri rezecaţi, de unde convingerea că
rezecţia gastrică trebuie rezervată bolnavilor mai vârstnici, care nu mai au timp să
facă un cancer de bont, şi în nici un caz unui subiect tânăr pentru care această
posibilitate există. De aici şi credinţa noastră nestrămutată în vagotomie, care
induce un stomac hipoacid şi lasă o plajă cu mult mai mare de modalităţi
corectoare (inclusiv pentru rezecţia gastrică), ca şi riscul mai redus al unui cancer
postoperator.
303
Modificările de esenţă în epidemiologia ulcerului gastric şi duodenal şi în
indicaţiile chirurgiei acestuia au făcut ca acest capitol de patologie, altădată
prioritar, să intre într-un con de umbră, în favoarea tratamentului medical. Deşi
această tendinţă nu este la fel de categorică, precum în alte ţări, şi în zona şi ţara
noastră, aceste remanieri există, din ce în ce mai pregnante. Dacă altădată se
putea vorbi de un oarecare abuz de indicaţie chirurgicală, în prezent, indicaţiile
chirurgicale privesc, evident, numai ulcerele complicate, care pot beneficia de
soluţii cu mult mai simple.
Rezultatele şi prognosticul postoperator sunt foarte bune şi bune, în proporţie de
80%, cu excepţia bolnavilor care continuă să sufere (20%) şi din care, o parte va ajunge
din nou pe masa de operaţie, într-o indicaţie chirurgicală de urgenţă sau programată
iar o altă parte va continua să apeleze la tratamentul medicamentos.
Suferinţa postoperatorie apare destul de precoce, aproximativ în primul an şi, prin
persistenţă, obligă la multiple internări în serviciile de medicală sau de chirurgie, unde
suferinţa poate fi obiectivată : hipersecreţie, hiperaciditate, imagini radiologice sau
endoscopice sugestive.
Prognosticul este favorabil pentru o bună majoritate a bolnavilor, care pot fi
reintegraţi în activitatea profesională şi socială, ceea ce subliniază valoarea terapeutică a
rezecţiei gastrice.
304
30
REZECŢIILE GASTRICE CU
ANASTOMOZĂ GASTRO-JEJUNALĂ
I. CADRU TEMATIC
REZECŢIILE GASTRICE CU ANASTOMOZE GASTRO-JEJUNALE, cele mai
vechi în practica chirurgicală, cunoscute şi ca anastomoze de tip BILLROTH II, sunt
intervenţiile radicale pentru ulcerul gastric şi duodenal, la care continuitatea digestivă
se restabileşte prin anastomoză între bontul gastric şi prima ansă jejunală.
(Vezi şi IX.29 – I)
305
= către dreapta, rezecţia trebuie să intereseze prima jumătate a duodenului I,
respectiv bulbul duodenal.
Ridicarea acestor segmente înseamnă 2/3 din stomacul nedilatat sau 3/5 din
stomacul foarte dilatat.
Restabilirea continuităţii digestive se face prin anastomoze gastro-jejunale, cele mai
vechi folosite şi cu valoare integral confirmată de practică.
Rezecţia gastrică largă, aşa cum a fost enunţată, include - de cele mai multe ori - şi
leziunea ulceroasă ; există însă, anumite situaţii în care leziunea ulceroasă nu poate fi
ridicată şi ea este abandonată, realizându-se aşa numitele ”rezecţii de excludere”, fără
ca atributul de rezecţie largă să fie alterat ; intervenţiile sunt bine fundamentate
fiziopatologic şi pot aduce vindecarea bolnavului. Astfel :
= în ulcerele penetrante în pancreas, în pediculul portal şi în ulcerele postbulbare
sau foarte joase, disecţia şi separarea ulcerului de structurile vecine devine
periculoasă, încât excluderea ulcerului sau a duodenului devine licită ; pe cât
posibil, se rezecă cât mai mult din mucoasa duodenală, iar sutura şi înfundarea
bontului duodenal sunt urmate de realizarea unei anastomoze gastro-jejunale, în
cele mai bune condiţii ; în raport cu poziţia ulcerului, se poate realiza o
excludere a ulcerului sau chiar a pilorului ;
= în ulcerele foarte sus situate, în apropierea cardiei, se poate încerca rezecţia ”în
scară” PAUCHET sau, dacă aceasta nu este posibilă, ulcerul poate fi abandonat
(eventual după sutura lui dacă este vorba de un ulcer perforat sau hemoragic),
realizându-se astfel rezecţia de excludere tip KELLING - MADLENER ;
Sigur că lăsarea leziunii ulceroase pe loc are unele dezavantaje, legate, mai
ales, de posibilitatea ca aceasta să evolueze pe cont propriu (perforaţie, hemoragie
sau malignizare) ; în marea majoritate a cazurilor radicalitatea şi patogenitatea
rezecţiei, creează premisele pentru vindecarea acestor ulcere, încât rezecţiile de
excludere au justificarea menţinerii lor în arsenalul terapeutic al ulcerului gastric şi
duodenal.
♦Rezecţiile gastrice cu anastomoză gastro-jejunală se deosebesc de cele cu
restabilire gastro-duodenală din multe puncte de vedere. Astfel :
= anastomozele gastro-jejunale sunt mai fezabile, se pretează la rezecţii gastrice
mai întinse ;
= plasticitatea jejunală face ca dehiscenţele sau fistulele anastomotice să fie cu mult
mai rare decât în anastomozele gastro-duodenale ;
= în schimb, montajele gastro-jejunale deschid posibilitatea apariţiei fistulelor de
bont duodenal ; în marea lor majoritate, acestea au şanse mai mari de a se
închide fără reintervenţie, întrucât se află în afara circuitului digestiv, permiţând
alimentarea bolnavului ;
= anastomozele gastro-jejunale sunt, cel puţin teoretic, mai puţin fiziologice decât
cele gastro-duodenale, întrucât duodenul este exclus din circuitul digestiv,
diversele reflexe şi dependenţe fiziologice secretorii fiind afectate într-o măsură
oarecare.
În realitate, atât anastomozele gastro-jejunale cât şi cele gastro-duodenale după
rezecţia gastrică sunt creditate cu rezultate postoperatorii, imediate şi îndepărtate, bune ;
fiecare modalitate are avantajele şi dezavantajele sale, dar ceea ce este mai important este
că practicianul dispune de o paletă cu mult mai largă de modalităţi de rezolvare, pe care
306
le poate adapta bolnavului dat ; fiecare chirurg are preferinţele sale dar, pentru anumite
situaţii, ele este obligat să apeleze la variantele din afara acestora. În cele din urmă, dis -
cuţiile, uneori chiar exagerate, devin lipsite de sens, cu atât mai mult cu cât, ambele
procedee sunt susceptibile de a determina reflux esofagian, la fel de supărător pentru
anumiţi bolnavi, ceea ce face ca în ambele procedee să se caute modalităţi de evitare a
acestuia.
V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE
(Vezi – Cap. IX. 29. V)
VI ANESTEZIE
(Vezi – Cap. IX. 29. VI)
VII. INSTRUMENTAR
(Vezi – Cap. IX. 29. VII)
IX. TEHNICĂ
Duodeno-gastrectomie largă de tip REICHEL-POLYA pentru ulcer bulbar
Este un montaj gastro-jejunal termino-lateral, pe toată lungimea tranşei gastrice,
în anizoperistaltism, cu ansă scurtă, transmezocolic, cu fixarea breşei mezocolice la
stomac, în dublu plan (total şi sero-musculo-seros).
A. CALEA DE ABORD - marea coeliotomie xifo-ombilicală.
B. EXPLORAREA LEZIUNII şi reconfirmarea DECIZIEI OPERATORII, ca şi
EXPLORAREA CELORLALTE VISCERE din abdomen, evoluează conform principiilor
cunoscute.
C. ELIBERAREA STOMACULUI :
1. Se începe cu eliberarea marii curburi gastrice, prin punerea în tensiune a
ligamentului gastro-colic, ajutorul exercitând o tracţiune delicată asupra colonului
transvers ; se pătrunde în ariercavitatea epiploanelor prin epiploonul gastro-colic,
într-o zonă avasculară ; din aproape în aproape, cu ajutorul penselor şi ligaturilor
sau cu bisturiul electric, se secţionează epiploonul gastro-colic, cât mai aproape de
stomac, pe toată zona care va fi interesată de rezecţie : până la nivelul duodenului şi,
respectiv, până la locul unde încep arcadele vasculare ale marii curburi ; locul se
marchează cu un fir de reper.
2. Se trece la eliberarea micii curburi, prin disocierea micului epiploon, din aproape în
aproape, în pediculi mici, eliberare desăvârşită prin ligatura şi secţiunea pediculului
piloric şi a celui coronarian (la nivelul unde acesta abordează mica curbură) ; şi acest
punct se marchează cu un fir de reper.
307
3. În acest moment stomacul este eliberat circumferenţial, ceea ce ne permite aprecierea
libertăţii feţei posterioare a stomacului.
D. TIMPUL DUODENAL :
1. Folosind stomacul drept tractor, se eliberează faţa posterioară şi marginile
duodenului I, în jumătatea sa proximală, ligaturând, pas cu pas, toate conexiunile
acestuia, pe o distanţă convenabilă care să ne asigure o sutură duodenală sigură ;
eliberarea poate fi dificilă dacă ne aflăm în faţa unui ulcer posterior şi penetrant în
pancreas, dar aceasta poate fi realizată în cunoştinţă de cauză.
2. Câte un fir de reper plasat la nivelul marginilor duodenale, marchează linia de
secţiune duodenală.
3. Se aplică o pensă dură pe stomac, pentru a împiedica revărsarea conţinutului gastric,
după care duodenul se secţionează net, perpendicular pe axul organului, la
jumătatea primei porţiuni ; nu obişnuim să pensăm duodenul dar folosim
aspiratorul pentru a limita inundarea câmpului operator cu conţinut duodenal ;
hemostaza pe tranşa duodenală este rareori necesară.
3.Tranşa de secţiune dinspre stomac se acoperă cu un câmp mic, bine fixat şi stomacul
se integrează în abdomenul superior, eliberând câmpul operator.
4. După ce se controlează, endoluminal, vizual sau palpator, poziţia papilei oddiene şi
se apreciază distanţa acesteia faţă de linia de secţiune duodenală, se trece la sutura
bontului duodenal, care se realizează cu fire separate, nerezorbabile, „în 8” (Vezi –
Cap. IX. 29. VIII. F) ; firele de tracţiune se scot, se apreciază etanşeitatea suturii
duodenale, bontul se acoperă cu o compresă umedă şi se abandonează.
E. REZECŢIA GASTRICĂ PROPRIU-ZISĂ şi ANASTOMOZA GASTRO-JEJU-
NALĂ evoluează concomitent :
1. Se desăvârşeşte eliberarea micii şi marii curburi gastrice, apreciind mai corect
întinderea rezecţiei :
pe mica curbură până la nivelul unde artera coronară abordează stomacul ;
pe marea curbură până la nivelul unde încep arcadele vasculare.
2.Realizarea breşei mezocolice :
se pune în evidenţă mezocolonul transvers, prin tracţiune moderată asupra colonului
; prin transiluminare se apreciază dispoziţia vasculară şi caracterele acestuia :
mezocolon complezent sau scurt, foarte vascularizat sau cu vascularizaţie normală,
infiltrat grăsos ;
se practică secţiunea verticală a mezocolonului, pe toată înălţimea acestuia, de la
rădăcină până la inserţia colică, în zonă avasculară, în dreptul unghiului duodeno-
jejunal ; acolo unde vascularizaţia este foarte dezvoltată, vasele mici pot fi sacrificate
prin ligatură ;
marginea stângă a breşei mezocolice se aduce la peretele posterior al stomacului,
ceva mai sus de viitoarea anastomoză şi se fixează cu mai multe fire separate pe toată
lăţimea stomacului.
3. Montajul gastro-jejunal :
se reperează prima ansă jejunală, uşor de recunoscut după fixitatea dinspre unghiul
duodeno-jejunal, se apreciază mobilitatea, vascularizaţia acesteia şi, prin breşa
mezocolică, se ascensionează, în spaţiul supramezocolic ;
fixarea ansei jejunale la bontul gastric implică :
308
= poziţionarea în anizoperistaltism a ansei : partea dinspre unghiul duodenal-
jejunal la mica curbură se fixează cu un punct de sutură ;
= se are în vedere ca ansa aferentă să fie cât mai scurtă, astfel încât lungimea
acesteia între unghiul duodeno-jejunal şi anastomoză să nu fie mai mare de 3 -5
cm ;
= ansa jejunală care va participa la anastomoză, se poziţionează pe întreaga lăţime
a stomacului şi se fixează cu un punct de sutură la nivelul marii curburi ;
Planul sero-musculo-seros posterior se realizează cu ajutorul unui surjet continuu,
neîntrerupt, cu fir subţire nerezorbabil, între firele de colţ, dinspre marea spre mica
curbură a stomacului.
După aplicarea unor pense de coprostază elastice, moi, pe stomac şi pe jejun, se
secţionează peretele gastric posterior între cele două curburi şi jejunul, pe distanţă
corespunzătoare secţiunii gastrice, la cca 0,7 – 1,0 cm de planul seromusculoseros
posterior ;
Se începe şi se realizează planul total posterior, respectiv sutura peretelui gastric
posterior la marginea stângă a secţiunii jejunale, dinspre marea spre mica curbură, cu
surjet întrerupt de catgut subţire, suficient de strâns pentru a realiza hemostaza ; la
nevoie se aplică câteva fire de hemostază suplimentară ; avem grijă ca afrontarea
mucoasă să fie bine realizată pe toată lungimea tranşei ;
Secţiunea completă a peretelui gastric (anterior) permite ridicarea piesei de rezecţie,
care se încredinţează unui ajutor pentru examen macroscopic şi trimitere la serviciul
de anatomo-patologie.
Se reia firul de catgut al planului total posterior şi, de data aceasta dinspre mica spre
marea curbură, se realizează planul total anterior al anastomozei gastrojejunale, care
aduce peretele gastric anterior la latura dreaptă a secţiuni jejunale, sutură cu caracter
inversant, capătul firului legându-se de firul iniţial al planului total.
Se relaxează pensele de coprostază de pe stomac şi jejun ; se verifică hemostaza şi
corectitudinea anastomozei ; se realizează planul sero-musculo-seros anterior, cu
surjet continuu, neîntrerupt, continuând firul planului posterior.
Anastomoza odată terminată, se mai pot aplica fire suplimentare şi, mai ales, un fir
de colţ, spre mica curbură, pentru a întări acest punct delicat al montajului.
4. Se verifică lărgimea gurii de anastomoză la polul dinspre marea curbură.
5. Se reduce întregul montaj anastomotic sub colon şi
6. Se suturează marginea dreaptă a breşei mezocolice pe bontul gastric, astfel încât
întreaga anastomoză să rămână în spaţiul submezocolic.
F. CONTROLUL CAVITĂŢII PERITONEALE, TOALETA PERITONEALĂ, DRE-
NAJUL şi REFACEREA PERETELUI ABDOMINAL încheie intervenţia chirurgicală.
X. VARIANTE TEHNICE
Variantele tehnice sunt extrem de numeroase, fiecare timp al intervenţiei
dispunând de foarte multe modalităţi de realizare. Astfel :
A. SENSUL REZECŢIEI :
1. În intervenţia descrisă operaţia a progresat de la dreapta spre stânga ; există variante
în care evoluăm de la stânga către dreapta, cu avantajul că se foloseşte stomacul
drept tractor pentru uşurarea disecţiei duodenale.
Mai utilă este modalitatea de ”cupă-recupă”, în care secţiunea nu se face
309
direct pe duoden ci la nivelul pilorului sau a antrului ; marginile secţiunii se
ancorează cu pense, ceea ce permite introducerea unui deget în lumen, disecţia
duodenului fiind mult uşurată ; după eliberarea circumferenţială a duodenului,
acesta se secţionează pe linia de sutură ; acest mod de a proceda convine mai
ales cazurilor dificile, cu duoden precar.
B. DECOLAREA sau DEZINSERŢIA COLO-EPIPLOICĂ poate înlocui secţiunea
epiploonului gastro-colic ; este o modalitate mai justificată în gastrectomia pentru
cancer.
C. SUTURA BONTULUI DUODENAL :
= sutura într-un plan, cu fire separate, inversante ”în 8” întruneşte preferinţele
noastre ;
= simpla înfundare a duodenului, în bursă seroasă, fără ligatură, se pretează în
cazurile cu duoden îngust şi suplu ;
= ligatura cu fir transfixiant de catgut şi înfundarea în bursă seroasă, ca pentru
apendice, convine duodenului foarte îngust ;
= sutura şi înfundarea într-un surjet de catgut şi un al doilea plan sero-musculo-
seros cu fire separate de nylon ;
= sutura înfundarea cu ajutorul unui surjet pe pensă (MAYO) ;
= HASTINGS secţionează peretele duodenal până la mucoasă, suturează mucoasa,
pe care o acoperă cu restul peretelui duodenal ;
= sutura mecanică este expeditivă şi favorabilă pentru duoden.
= Alte variante se referă la modalităţile de sutură pentru duodenul precar sau cu
remanieri patologice importante :
= sutura incompletă a duodenului cu realizarea unei fistule dirijate ne poate scoate
din impas, şi pe noi şi pe bolnav, pentru cazurile deosebit de dificile ;
= tehnicile de rezecţie a mucoasei duodenale şi sutura de bont rămân în actualitate
pentru rezecţia de excludere.
D. MONTAJUL GASTRO-JEJUNAL poate fi realizat în numeroase maniere :
a. HOFFMEISTER-FINSTERER implică anastomoza termino-laterală dar numai pe o
parte a tranşei gastrice, dinspre marea curbură, restul tranşei gastrice fiind suturată
şi acoperită, parţial, de ansa aferentă ;
b. KRÖNLEIN, presupune anastomoza gastro-jejunală pe toată tranşa gastrică dar
plasată precolic ;
c. MOYNIHAN realizează anastomoza ca la REICHEL-POLYA dar în izoperistaltism ;
d. BALFOUR presupune un montaj precolic anizoperistaltic dar cu BRAUN la piciorul
ansei ;
e. după ROUX, se poate realiza un montaj în ”Y”, modalitate mult agreată în ultima
vreme întrucât este creditată ca evitând, în cel mai înalt grad, refluxul gastro-
esofagian, element de critică la adresa anastomozelor gastro-jejunale sau chiar
gastro-duodenale ;
f. în tehnica BILLROTH II sutura tranşei gastrice se face în totalitate, ansa jejunală
fiind anastomozată pe peretele anterior al bontului gastric ;
g. ansa jejunală poate fi secţionată transversal, nu longitudinal ;
h. stomacul se anastomozează chiar la unghiul duodeno-jejunal ;
i. secţiunea bontului gastric poate fi transversală, oblică sau în unghi deschis.
310
REZECŢIA DE EXCLUDERE este indicată în cazurile în care leziunea ulceroasă
nu poate fi îndepărtată fără risc major. Astfel :
a. excluderea ulcerului sau chiar a pilorului, presupune excizia mucoasei duodenale,
cât mai jos posibil, pentru a diminua rolul stimulator al bulbului duodenal asupra
secreţiei gastrice, sutura bontului duodenal într-una din modalităţile cunoscute,
rezecţia largă terminându-se cu un montaj gastro-jejunal ;
b. în ulcerele înalte, din apropierea cardiei, se poate încerca rezecţia ”în scară”
PAUCHET sau, dacă aceasta nu este posibilă, ulcerul se abandonează, anatomoza
gastro-jejunală terminând intervenţia.
E. Există multiple variante legate de SUTURILE în sine, mai ales în ultima vreme
când firele de sutură au cunoscut perfecţionări extrem de variate :
= suturile într-un singur plan se aplică mai rar la anastomozele gastro-jejunale ;
= în schimb, sutura subseroasă a vaselor bontului gastric poate fi folosită ;
= suturile mecanice au intrat definitiv în arsenalul tehnic al suturilor şi
anastomozelor.
311
TREMOLLIÈRE), fistula de bont are o netă tendinţă la închidere ; în acelaşi sens,
produsul SANDOSTATIN este creditat cu rezultate încurajatoare.
d. Peritonitele generalizate pot surveni prin poluare peritoneală intraoperatorie, în
cazul unor mici dehiscenţe de sutură care trec neobservate sau la bolnavii cu
rezistenţă precară ;
e. Peritonitele localizate, (sub forma abceselor subfrenice) sunt mai frecvente, pot
apare mai ales după ulcerele perforate ori au aceeaşi etiologie ca şi peritonitele
generalizate ; evoluţia nesatisfăcătoare a bolnavului ne poate trimite cu gândul
la această posibilitate, ceea ce impune - după caz - atitudine corespunzătoare ;
f. fistulele biliare sau icterul mecanic postoperator au, ca etiologie, leziuni biliare
ignorate.
3. Tardive :
a. Ocluziile postoperatorii pot fi mai frecvente, prin :
= sindrom aderenţial,
= realizări incorecte a breşei mezocolice sau
= prin angajarea unei anse în fanta retro-anastomotică ;
= se citează, de asemenea, invaginarea ansei eferente în bontul gastric, când aceasta
este mai lungă ; de cele mai multe ori reintervenţia este necesară.
312
mai bine studiat şi a conturat unele soluţii tehnice, dominate mai ales de montajele
gastro-jejunale „în Y”, à la ROUX.
8. Cancerul de bont gastric nu este o raritate, fie că este vorba de un cancer ignorat,
tratat ca ulcer şi care devine manifest după un număr de ani, de un cancer care poate
apare pe un stomac operat aşa cum poate apare pe unul indemn de operaţie fie,
lucrul cel mai important, că acest cancer survine pe bontul gastric, datorită
condiţiilor create de rezecţia gastrică, respectiv de sărăcia secreţiilor gastrice şi de
anaciditatea indusă de actul operator.
Cancerul de bont survine după un interval destul de mare, de cca 15 - 20 de
ani de la rezecţie ; ne întâlnim acum cu proprii noştri rezecaţi, de unde convingerea
că rezecţia gastrică trebuie rezervată bolnavilor mai vârstnici care nu mai au timp
să facă un cancer de bont, şi în nici un caz unui subiect tânăr pentru care această
posibilitate există. De aici şi credinţa noastră nestrămutată în vagotomie, care
induce un stomac hipoacid şi lasă o plajă cu mult mai mare de modalităţi
corectoare (inclusiv rezecţia gastrică), ca şi riscul mai redus al unui cancer
postoperator.
313
31
I. CADRU TEMATIC
GASTRECTOMIILE sau REZECŢIILE GASTRICE pentru cancer
realizează exereza parţială a stomacului afectat de un proces neoplazic, dezvoltat la nivel
central sau polar (proximal sau distal).
În general, cancerul gastric prilejuieşte două tipuri modalităţi de abordare
chirurgicală :
o primă atitudine adaptează intervenţia chirurgicală la extensia tumorală şi impune
fie gastrectomia parţială (pentru formele mai limitate) fie gastrectomia totală pentru
cancerele extinse ;
o a doua atitudine, mai agresivă, pledează pentru gastrectomia totală în toate formele
de cancer gastric.
În fapt, ne putem declara, fără a greşi, partizanii uneia sau alteia dintre atitudini,
cu atât mai mult cu cât unele realităţi nu pot fi contestate. Astfel :
este bine cunoscut că stomacul are o vascularizaţie foarte bogată şi unitară şi că în
orice segment sau zonă am injecta o soluţie, aceasta se va răspândi la nivelul
întregului organ ;
circulaţia limfatică nu respectă în totalitate localizarea tumorală ;
un principiu de bază în oncologie obligă la sacrificiul întregului organ afectat (bine
înţeles când aşa ceva este posibil !), ceea ce ar justifica gastrectomia totală în toate
formele de cancer gastric ;
cum gastrectomia totală este creditată cu o mortalitate importantă, fără ca rezultatele
îndepărtate să corespundă aşteptărilor, iar
tratamentul oncologic complex nu a devenit o realitate, socotim ca mai corectă,
adoptarea unei atitudini cât mai nuanţate, în raport cu cazul dat.
Această atitudine acceptă diversele tipuri de gastrectomie : radicale sau cu viză de
radicalitate, paleative, de necesitate, de organ sau de sistem, de curăţire sau reducţionale,
limitate sau totale etc., fiecare susţinut de argumente indubitabile.
În cele din urmă, ceea ce contează este durata supravieţuirii dar, în egală măsură,
şi calitatea vieţii. Şi din acest punct de vedere, realitatea nu se suprapune dorinţelor
noastre : există cazuri în care ne declarăm foarte satisfăcuţi de intervenţia realizată,
pentru ca supravieţuirea să fie dezolant de scurtă, în timp ce simple derivaţii pot fi
urmate de perioade de supravieţuire neaşteptat de lungi ; după cum există bolnavi care
nu se vor adapta niciodată agastriei şi pentru care supravieţuirea este dificilă şi penibilă.
Credem că specialistul trebuie să adopte atitudinea pe care o consideră cea mai adecvată
cazului dat şi să dea curs achiziţiilor de terapie oncologică complimentară.
314
II. ANATOMIE CHIRURGICALĂ
A. STOMACUL, porţiunea cea mai dilatată a tubului digestiv, se află situat în
etajul supramezocolic al marii cavităţii peritoneale, ocupând :
1. LOJA GASTRICĂ delimitată de :
a. ficat şi diafragm (cranial),
b. colonul transvers şi mezoul său (caudal),
c. ficat (la dreapta) şi
d. splină (la stânga),
e. de peretele toraco-abdominal (ventral) şi
f. pancreas (dorsal).
2. În această lojă, STOMACUL ocupă numai segmentul ventral, cel dorsal fiind ocupat
de cavitatea retrogastrică, zonă anatomică bine individualizată.
3. Stomacul este ancorat între două puncte fixe :
a. cardia, care corespunde vertebrelor D10 - D11 şi
b. pilor, situat pe flancul drept al vertebrei L1.
4. La dimensiunile de 25/12/8 cm, cu mari variaţii individuale, stomacul poate căpăta
dimensiuni considerabile, mult mai rar citându-se atrofii gastrice (eventual în
patologia corozivă).
5. RAPOARTELE stomacului sunt reprezentate de :
a. ficat (faţa inferioară), diafragmul costal şi direct peretele anterior al abdomenului
(ventral) ;
b. cavitatea retrogastrică şi, prin intermediul acesteia, pancreasul, ramurile
trunchiului celiac şi marile vase (dorsal) ;
c. micul epiploon şi faţa inferioară a ficatului (cranial) şi
d. mezocolonul transvers, colonul transvers şi unghiul duodeno-jejunal (caudal).
6. MIJLOACELE DE FIXARE ale stomacului sunt reprezentate de :
a. continuitatea cu esofagul şi cu duodenul, respectiv cardia şi pilorul care – indi-
ferent de poziţia şi dimensiunile stomacului - rămân structuri anatomice fixe ;
b. ligamentul gastro-frenic, care solidarizează polul superior de diafragm ;
c. micul epiploon, cu cele două zone ale sale, pars flaccida şi pars condensa, care
leagă stomacul de ficat,
d. epiploonul gastro-colic şi
e. epiploonul gastro-splenic, care solidarizează curburile gastrice de organele
respectivr.
7. Dacă din punct de vedere anatomo-funcţional, stomacului se descriu cele două zone,
verticală şi orizontală, chirurgia oncologică a adoptat împărţirea stomacului în 3
zone, împărţire cu proiecţie în atitudinea chirurgicală :
Zona C, zona cardială,
Zona M, mediogastrică şi
Zona A, antrală.
VASCULARIZAŢIA
A R T E R E L E stomacului sunt asigurate de către trunchiul celiac, prin toate
ramurile sale, care realizează :
1. Cercul arterial al micii curburi, la care participă coronara stomahică şi artera pilorică
(din hepatică), anastomozate în plin canal ;
315
2. Cercul arterial al marii curburi, format din gastroepiploice : dreaptă (din hepatică) şi
stângă (din splenică),
3. Arterele cardio-tuberozitare posterioare (din splenică) şi
4. Vasele scurte, provenite din artera splenică.
V E N E L E se adună în doi colectori :
1. Vena pilorică şi
2. Vena coronară, ambele tributare venei porte.
L I M F A T I C E L E îşi trag originea din mai multe reţele : submucoasă,
musculară şi subseroasă, de unde ajung la colectorii teritoriali, dispuşi în 3 staţii :
= Staţia I (N1), a ganglionilor perigastrici, cu 6 grupe ganglionare :
Grupul 1 şi 2 : ganglionii paracardiali (paraesofagieni) drepţi şi stângi,
316
= îndepărtarea zonei gastrice afectate de procesul neoplazic, în aşa-zisele limite
oncologice şi
= suprimarea teritoriului limfatic aferent.
Din acest punct de vedere, chirurgul trebuie să ia în consideraţie :
= stomacul ca organ tumoral, cu localizările tumorale în zonele C, M şi A ; de sub-
liniat că cele mai multe cancere ale zonei C, ale polului superior, se întind şi
asupra esofagului iar distal invadează mica curbură gastrică, încât chirurgia
cancerului gastric al polului superior trebuie să fie, de principiu, o chirurgie
gastro-esofagiană şi cu o grijă particulară pentru mica curbură ;
= teritoriul limfatic aferent, care prilejuieşte unele consideraţii :
neoplasmul gastric este puternic limfofil şi poate invada diversele grupele
ganglionare tributare, chiar în stadiile incipiente ; mai mult, drenajul limfatic al
stomacului no respectă teritorializarea strictă în raport cu localizarea tumorală ; există
diverse şunturi anterograde sau retrograde între staţiile ganglionare, ceea ce face ca
metastazele ganglionare să intereseze şi alte teritorii decât cele corespunzătoare
localizării tumorale ; în acest sens, se poate afirma că o evidare limfatică completă nici
nu este posibilă, indiferent de meticulozitatea chirurgului şi de examenele
histologice extemporanee pe care le-ar realiza ; faptul explică de ce intervenţii
considerate radicale sunt – în realitate – intervenţii de curăţire sau reducţionale, iar
rezultatele nu sunt cele scontate de chirurg ;
peritoneo-celulo-limfadenectomia supramezocolică este unul din timpii esenţiali ai
intervenţiei ; neglijarea acestui timp va duce la apariţia „recidivelor” pe gura de
anastomoză sau pe bontul duodenal, în realitate continuarea procesului neoplazic
incomplet tratat ; acest timp operator se poate realiza distinct faţă de ceilalţi timpi ai
exerezei, uneori în echipă diferită, ridicarea “în bloc” a piesei operatorii fiind mai
dificilă.
În ceea ce priveşte PRINCIPIILE :
dacă luăm în considerare, pe de o parte, structura şi mai ales vascularizaţia gastrică,
în care, circulaţia arterială, venoasă şi limfatică realizează o reţea continuă la nivelul
întregului organ iar, pe de altă parte, principiile oncologice general admise, rezecţiile
gastrice pentru cancer, intervenţii limitate, pot părea un nonsens, mai corectă apărând
gastrectomia totală care, alături de suprimarea ariei limfatice eferente, în limitele
posibile, ar satisface, mai mult, cerinţele oncologice ;
în realitate, având în vedere că stomacul este un organ de mare importanţă în
economia organismului şi că gastrectomia totală reprezintă o mutilare majoră, la care
nu toţi bolnavii se adaptează, creditată cu mortalitate şi morbiditate postoperatorie
importante şi că supravieţuirile după gastrectomia totală nu sunt sensibil diferite de
ale gastrectomiilor limitate, acestea din urmă au căpătat dreptul de existenţă în
practica oncologică.
= Intervenţia trebuie să asigure un rezervor gastric oarecare şi, în consecinţă, o
alimentaţie cât de cât apropiată de normal, altfel intervenţia nu se justifică.
= În raport cu localizarea şi extensia tumorală la momentul intervenţiei,
gastrectomiile pentru cancer pot fi :
intervenţii radicale sau cu viză de radicalitate, în care, alături de îndepărtarea totală
sau parţială a stomacului, se suprimă şi cea mai mare parte a teritoriului susceptibil
de oncogeneză, respectiv peritoneul, ţesutul celular şi ganglionii limfatici aferenţi şi,
317
la nevoie, organele conexe (esofag, splină, pancreas, colon, metastaze hepatice etc.) ;
intervenţii paliative :
= unele în care invazia oncologică depăşeşte aria limfatică accesibilă chirurgical,
gastrectomia având un caracter reducţional sau de curăţire,
= altele care nu interesează stomacul în axul său, având în vedere numai
asigurarea unui tranzit digestiv (derivaţii sau stomii) ;
intervenţii de necesitate, în care suntem obligaţi la exereza zonei gastrice tumorale,
sursă a unor complicaţii cu caracter acut : perforaţie sau hemoragie.
318
= extensia microscopică în care gradul de diferenţiere şi natura reacţiei stromale
capătă valoare prognostică.
În fapt aceste sisteme de stadializare au mai mult un interes teoretic, nu se aplică
tuturor formelor de cancer şi reclamă un rezultat histologic cert ; specialistul este nevoit
să se conducă, mai ales, după caracterele macroscopice ale tumorii gastrice, atributele
microscopice intrând în discuţie pentru aplicarea altor elemente terapeutice.
În ceea ce priveşte limfadenectomia, aceasta trebuie să fie cât mai completă,
numărul ganglionilor extirpaţi ajungând la 25 sau chiar mai mulţi.
CONTRAINDICAŢII
1. Contraindicaţiile generale ale oricărei intervenţii de amploare.
2. Cancerele gastrice cu extensie în organele vecine (contraindicaţie relativă).
3. Cancerele fixate la planurile posterioare
Stadiile III şi IV, cu metastaze decelate.
De remarcat că din contraindicaţiile rezecţiei gastrice îşi trag indicaţiile
intervenţiile cu caracter limitat, paleativ.
De subliniat că indicaţiile chirurgicale ale cancerului gastric se află într-o
permanentă reconsiderare, în raport cu progresele realizate de tratamentul oncologic
complex.
V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE
PREGĂTIREA PREOPERATORIE se face în raport cu gradul de afectare a
bolnavului..
Pregătirea generală vizează :
Pregătirea biologică : rehidratare, restabilirea echilibrului electrolitic şi acido-bazic,
tratamentul anemiilor şi al hipoproteinemiei şi hipovitaminozelor etc. O bună parte
din bolnavii cu neoplasme gastrice prezintă un grad de stenoză, cu imposibilitatea
unei alimentaţii corecte şi, ca urmare, sunt marcaţi de deficite biologice importante.
Echilibrarea corectă a bolnavilor cu diabet şi instituirea tratamentului cu insulină se
impune la bolnavii cu glicozurie mai mare de 10 g.
Pregătirea viscerală : cardio-pulmonară, hepato-renală etc., va avea în vedere
deficitele organice prezente. De cele mai multe ori, complicaţiile pulmonare,
frecvente, sunt legate de consemnarea unor suferinţe pulmonare recente şi incomplet
tratate. Fragilitatea cardio-vasculară a neoplazicilor gastrici este de asemenea de luat
în seamă.
Pregătirea locală implică evacuarea gastrică repetată, uneori greu de realizat, şi
golirea tubului digestiv.
VI. ANESTEZIE
ANESTEZIA GENERALĂ cu IOT este singura anestezie care intră în discuţie, fiind
vorba de o intervenţie de amploare. Ea conferă posibilitatea unei explorări corecte şi a
evaluării situaţiei locale, a extinderii toracice a intervenţiei, în caz de nevoie,
asigurând confortul chirurgical necesar.
VII. INSTRUMENTAR
COMUN - tava pentru intervenţii abdominale mari.
SPECIAL - pense clampe moi, aspirator ; echipamentul pentru suturi mecanice.
319
VIII DISPOZITIV OPERATOR
BOLNAVUL - în decubit dorsal comun, eventual cu sul la baza toracelui, cu
membrele superioare în abducţie pentru perfuzii şi aparat de tensiune ;
ECHIPA OPERATORIE :
1. OPERATORUL - la dreapta bolnavului.
2. AJUTOARELE - la stânga bolnavului.
IX. TEHNICĂ
Gastrectomie polară superioară extinsă (VOELKER), pe cale abdominală,
cu spleno-pancreatectomie caudală, cu peritoneo-celulo-limfadenectomie şi
anastomoză eso-gastrică termino-laterală parţială, pentru cancer al zonei C
A. CALEA DE ABORD este marea coeliotomie xifo-ombilicală, eventual
prelungită subombilical sau cu secţiunea ori extirparea apendicelui xifoid.
B. EXPLORAREA INTRAOPERATORIE este de cea mai mare importanţă :
explorarea locală are în vedere, în principal, leziunea gastrică : topografie, mărime,
extensie, penetraţia parietală, mobilitatea faţă de planurile profunde etc. ; o atenţie
particulară trebuie acordată zonei cardiale şi, mai ales, esofagului abdominal :
rapoartele cu limitele tumorii, posibilitatea de a-l elibera şi folosi pentru anastomoza
cu stomacul ; vom aprecia stomacul în totalitatea sa şi vom trece în revistă posibi-
lităţile de folosire a acestuia pentru restabilirea continuităţii digestive ;
explorarea regională are în vedere splina, coada şi corpul pancreatic ca şi lamele
celulo-limfoganglionare aferente, starea de mobilitate a stomacului faţă de organele
vecine, penetraţia în ficat, pancreas, mezocolon sau colon transvers, pediculul hepatic,
adenopatia satelită etc.
explorarea generală se referă la grupurile ganglionare centrale şi la metastazele la
distanţă.
C. CLIVAREA MEZOGASTRULUI POSTERIOR şi DISECŢIA/ELIBERAREA
ESO-CARDIALĂ începe prin
secţiunea ligamentului spleno-colic, a peritoneului parietal din zona dorsală a
splinei, pe toată înălţimea acesteia şi a ligamentului freno-splenic, ceea ce permite
dislocarea spinei, prin clivarea sinusului spleno-diafragmatic ;
în timp ce splina se află în mâna stângă a operatorului, cu ajutorul foarfecelor şi a
tamponului montat, din afară înăuntru, se eliberează pediculul splenopancreatic
împreună cu coada pancreasului şi cu lamele celulo-limfoganglionare care includ
ganglionii pancreatico-splenici ;
ligatura vaselor splenice şi secţiunea cozii pancreasului, cu sutura tranşei
pancreatice, lărgesc calea de acces asupra marii tuberozităţi şi eliberează spaţiul de
disecţie către zona esofagiană şi hiatală ;
secţiunea membranei BERTELLI, a răsfrângerilor gastroparietale ale peritoneului şi a
ligamentului gastro-frenic permite accesul pe planul posterior esofagian ;
secţiunea porţiunii superioare a micului epiploon şi a ligamentului triunghiular
stâng al ficatului, facilitează eliberarea circumferenţială a esofagului, cu desprin-
derea lui din conexiunile cu hiatusul esofagian, ceea ce înseamnă coborâ-
rea/alungirea relativă a acestuia ; în plus, secţiunea nervilor vagi va mai adăuga un
320
plus de stofă esofagului abdominal ;
secţiunea esofagului, la 6 - 8 cm deasupra limitei tumorii gastrice, permite ancorarea
acestuia, în cele 4 puncte cardinale, cu fire de tracţiune, care fixează, în acelaşi timp,
mucoasa la musculatura esofagiană.
E. DISECŢIA şi SECŢIUNEA PEDICULULUI CORONARIAN presupune :
secţionarea micului epiploon, la limita ficatului, până la coarda coronarei stomahice,
care se secţionează chiar la origine, deschizând accesul asupra bursei omentale ;
detaşarea micului epiploon de ficat, cu menajarea pediculului piloric, ne dă
posibilitatea extirpării ganglionilor coronarieni şi coeliaci, cât mai spre dreapta, şi a
realizării peritoneo-celulo-limfadenectomiei prepancreatice, cât mai mult caudal ;
F. ELIBERAREA MARII CURBURI şi PERITONEO-CELULO-LIMFADEN-
ECTOMIA :
prin decolare coloepiploică, dinspre vasele scurte (deja secţionate), către dreapta, pe
distanţa necesară rezecţiei gastrice, menajând artera gastro-epiploică dreaptă ;
detaşarea foiţei superioare a mezocolonului transvers şi, mai departe,
ridicarea foiţei peritoneale şi celulo-limfoganglionare prepancreatice, avansează
cranial, până la joncţiunea decolării din partea superioară, a timpului precedent ;
deplasarea spre dreapta a bontului gastric eliberează câmplu operator şi permite
perfectarea timpului de peritoneo-celulo-limfadenectomie..
G. SECŢIUNEA şi SUTURA STOMACULUI. Secţiunea stomacului se face în
limite oncologice, sub tumora gastrică, între pense coprostatice ; de notat că este bine ca
secţiunea gastrică să se facă mai mult în detrimentul micii curburi, având în vedere că
invazia ganglionară a cancerului cardial se face pe calea acesteia ; piesa operatorie
ridicată, va fi încredinţată unui ajutor pentru examen macro- şi microscopic ; profităm de
secţiunea gastrică pentru a efectua o piloroplastie extramucoasă pentru a anula spasmul
piloric datorat vagotomiei ; sutura stomacului se va face pe toată tranşa, în plan total, cu
fire separate „în 8”.
H. ANASTOMOZA ESOFAGO-GASTRICĂ se va face între esofag şi faţa
anterioară a bontului gastric, evoluând după principiile cunoscute, într-un plan total, cu
fire separate nerezorbabile, în două tranşe, posterioară şi anterioară ; asigurarea unei
sonde de alimentaţie este binevenită iar ancorarea montajului anastomotic la diafragm
este un gest de asigurare suplimentară împotriva tracţiunilor posibile pe anastomoză.
I. TOALETA PERITONEALĂ, DRENAJUL PERITONEAL (sub hepatic şi în loja
splinei) şi
J. REFACEREA PERETELUI ABDOMINAL, plan cu plan, încheie intervenţia
chirurgicală.
X. VARIANTE TEHNICE .
A. CALEA DE ABORD
1. În intervenţia tip, am folosit calea exclusiv abdominală.
2. Gastrectomia polară superioară poate fi realizată numai pe cale toracică (ADAMS-
/PFEMISTER).
3. Calea abdomino-toracică (GARLOCK/SWEET) este cel mai frecvent utilizată şi se
impune în localizările cardiale mai înalte sau eso-cardiale, când respectarea limitelor
oncologice ne obligă să includem în planul rezecţiei şi un segment al esofagului
321
toracic, intervenţia devenind o eso-gastrectomie polară superioară sau chiar o eso-
gastrectomie subtotală proximală.
Poziţia bolnavului pe masă va fi cea de decubit lateral drept. Toracotomia largă va
interesa spaţiul VII sau VIII stâng, până aproape de şanţurile musculaturii
prevertebrale. Secţiunea diafragmului, în arc de cerc, de la rebordul costal până la
hiatusul esofagian (care se deschide larg), ocolind centrul tendinos, secţiunea
ligamentului tringhiular al plămânului, a ligamentului coronar al stomacului şi
extensia inciziei pe abdomen, oblic spre ombilic, ne creează un larg acces asupra
esofagului şi a stomacului.
C. SENSUL REZECŢIEI.
În intervenţia descrisă, operaţia a decurs de la stânga spre dreapta. Sensul
rezecţiei poate fi inversat, dinspre partea distală a stomacului către esofag. Dezavantajul
acestei abordări este că disecţia şi izolarea esofagului, în timpii ulteriori, ne pot oferi
surpriza să nu putem folosi numai esofagul abdominal şi să fim nevoiţi a urca mai sus,
ceea ce ne va obliga la un abord abdomino-toracic.
ALTE VARIANTE :
1. Gastrectomia subtotală este rezervată cancerelor Zonei A, este asemănătoare
rezecţiei gastrice pentru ulcer dar păstrând o porţiune mai mică din bontul gastric ;
acurateţa peritoneo-celulo-limfadenectomiei este posibilă, satisfăcând criteriul de
radicalitate.
2. Gastrectomia subtotală lărgită poate interesa organele vecine invadate : colecist,
colon, segment hepatic etc.
3. Restabilirea continuităţii digestive se poate realiza :
prin anastomoză eso-gastrică termino-terminală ;
prin anastomoze gastro-duodenale, mai puţin indicate în cancere ;
prin anastomoze gastro-jejunale în modalităţile cunoscute, inclusiv cu ansă în „Y” à
la ROUX.
4. Suturile mecanice au intrat definitiv în practica chirurgicală, cu avantaje
incontestabile, atât pentru segmentele gastrice cât, mai ales, pentru anastomozele cu
esofagul.
322
şi a micii curburi obligă la hemostază corectă ;
lezarea vaselor colice, în timpul eliberării marii curburi şi a decolării foiţei
mezocolice superioare trebuie să ne polarizeze atenţia asupra viabilităţiii colice ;
hemoragia difuză din suprafaţa prepancreatică descoperită poate obliga la hemostază
ţintită sau la aplicarea unor comprese îmbibate cu ser fiziologic sau cu pelicule
hemostatice.
3. Alte leziuni : biliare sau pancreatice sunt mai rare în gastrectomiile polare ; în gas-
trectomiile subtotale sunt asemănătoare cu ale intervenţiilor pentru ulcer.
secreţie alb opalescentă, mai mult sau mai puţin abundentă ; certitudinea ne-o
oferă albastrul de metilen care, înghiţit, se elimină imediat prin tubul de dren ;
simptomatologia locală este dublată de apariţia febrei, a stării generale
alterate ;
dehiscenţa ţine de esofag, care are o vascularizaţie precară în zona terminală şi
sub rezerva unui post absolut şi chiar a unei aspiraţii active peritoneale, se
poate sconta într-o vindecare a fistulei, uneori sub protecţia unei jejunostomii
care să asigure alimentaţia bolnavului ; situaţia este mai dramatică atunci când
dehiscenţa de sutură interesează cea mai mare parte a circumferinţei, în care
323
reintervenţia nu mai poate fi ocolită : refacerea anastomozei la un nivel mai
înalt, intratoracic, poate salva bolnavul dar riscul vital este foarte mare.
Suturile mecanice au redus incidenţa dezunirilor anastomotice, ceea ce
**
324
32
GASTRECTOMIA TOTALĂ
I. CADRU TEMATIC
GASTRECTOMIA TOTALĂ este intervenţia care realizează exereza stomacului
în totalitate, ceea ce presupune cardia şi pilorul vizibile pe piesa operatorie ; pentru
indicaţiile oncologice, intervenţia presupune şi suprimarea ariei limfatice aferente.
(Vezi şi IX. 31 - I)
325
redus esenţial dehiscenţele anastomotice, complicaţii redutabile ;
splenectomia şi pancreatectomia caudală (sau corporeală) intră în discuţie, pentru că
ele facilitează, în mod evident, limfadenectomia în teritoriul pancreatico-splenic ;
intervenţia este deosebit de şocantă şi în evaluarea generală a bolnavului trebuie
avută în vedere starea lui generală şi capacitatea sa de adaptare la agresiunea
operatorie ;
intervenţia este cu atât mai justificată când putem realiza şi peritoneo-celulo-limf-
adenectomia acestui larg teritoriu eliberat de îndepărtarea stomacului ;
în unele servicii (Institutul Oncologic „ION CHIRICUŢĂ” Cluj-Napoca), timpii de
exereză şi de limfadenectomie sunt încredinţaţi unor echipe independente, care intră
succesiv în obiectiv, tocmai pentru acurateţa realizării.
Nu putem vorbi despre principiile gastrectomiei totale, fără a afirma că, totuşi,
rezultatele cele mai bune aparţin chirurgilor oncologi şi serviciilor de profil.
cancerul tuberozitar,
linita plastică cuprinzând jumătate sau mai mult din corpul gastric,
326
4. Ulcerul malign, de tip ZOLLINGER-ELLISSON. În fapt, rareori este vorba de o gas-
rectomie totală de la început, totalizarea fiind termenul final al unor rezecţii repetate,
fără rezultat favorabil. În aceste cazuri este vorba de o chirurgie de organ şi nu de
sistem şi se conduce după alte principii. Este şi situaţia întâlnită în
5. Gastrita flegmonoasă, care poate impune gastrectomia totală de necesitate.
INDICAŢIILE cunosc şi o nuanţare legată de calea de abord. Astfel :
= calea abdominală are în vedere cancerele care nu ating cardia, exereza esofagului
distal fiind suficientă din punct de vedere oncologic ;
= calea abdomino-toracică se impune în cancerele mai înalte, cu prinderea
joncţiunii esofago-gastrice şi care ridică tot esofagul inferior.
CONTRAINDICAŢII
1. Contraindicaţiile generale ale oricărei intervenţii de amploare şi, mai ales, vârsta
înaintată.
2. Cancerele gastrice cu extensie esofagiană importantă.
3. Cancerele cu invazie în organele vecine (contraindicaţie relativă).
4. Cancerele fixate la planurile posterioare
5. Stadiile III şi IV, cu metastaze decelate.
De remarcat că din contraindicaţiile gastrectomiei totale îşi trag indicaţiile
intervenţiile cu caracter limitat sau paleativ.
De subliniat că indicaţiile chirurgicale ale cancerului gastric se află într-o
permanentă reconsiderare, în raport cu progresele realizate de tratamentul oncologic
complex.
V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE
(Vezi – Cap. IX. 31. V)
VI. ANESTEZIE
(Vezi – Cap. IX. 31. VI)
VII. INSTRUMENTAR
(Vezi – Cap. IX. 31. VII)
IX. TEHNICĂ
Eso-gastrectomie totală lărgită, cu peritoneo-celulolimfadenectomie şi
splenopancreatectomie caudală, cu anastomoză eso-jejunală
termino-laterală precolică, pe ansă în omega (ROSCOE-GRAHAM),
cu BRAUN la piciorul ansei, pentru carcinom gastric
A. CALEA DE ABORD – marea coeliotomie xifo-subombilicală, eventual cu
secţionarea/extirparea apendicelui xifoid.
B.EXPLORAREA completă evaluează posibilităţile de realizare a intervenţiei. Ea
are în vedere :
explorarea locală, care vizează leziunea gastrică : topografie, mărime, extensie,
327
penetraţia parietală, mobilitate faţă de planurile profunde etc. ; o atenţie particulară
trebuie acordată zonei cardiale şi, mai ales, esofagului abdominal : rapoartele cu
limitele tumorii, posibilitatea de a-l elibera şi folosi pentru anastomoza cu jejunul ;
explorarea regională are în vedere splina, coada şi corpul pancreatic ca şi lamele
celulo-limfoganglionare aferente ; starea de mobilitate a stomacului faţă de organele
vecine, penetraţia în ficat, pancreas, mezocolon sau colon transvers, pediculul hepatic,
adenopatia satelită etc.
explorarea generală se referă la grupurile ganglionare centrale şi la metastazele la
distanţă.
O bună explorare poate necesita o secţiune limitată a epiplooanelor gastrice,
pentru a avea acces asupra feţei posterioare a stomacului, asupra micii curburi şi a
pancreasului, a zonei arterei gastro-duodenale şi asupra ganglionilor.
C. TIMPUL DE EXEREZĂ :
1. CLIVAREA MEZOGASTRULUI POSTERIOR presupune :
= secţiunea ligamentului spleno-colic, a peritoneului parietal din zona dorsală a
splinei, pe toată înălţimea acesteia şi a ligamentului freno-splenic ; manevra
permite dislocarea splinei, prin clivarea sinusului spleno-diafragmatic ;
= în timp ce splina se află în mâna stângă a operatorului, cu ajutorul foarfecelor şi a
tamponului montat, din afară înăuntru, se eliberează pediculul splenopancreatic
împreună cu coada pancreasului şi cu lamele celulo-limfoganglionare care includ
ganglionii pancreatico-splenici ;
= ligatura vaselor splenice şi secţiunea cozii pancreasului, cu sutura tranşei
pancreatice lărgesc calea de acces asupra marii tuberozităţi şi eliberează spaţiul
de disecţie către zona esofagiană şi hiatală ;
= secţiunea membranei LEIMER-BERTELLI, a răsfrângerilor gastroparietale ale
peritoneului şi a ligamentului gastro-frenic, ca şi
= secţiunea şi ligatura vaselor cardio-esofagiene şi a ramurilor cardiale din artera
diafragmatică dreaptă, permite accesul pe planul posterior esofagian ;
= secţiunea porţiunii superioare a micului epiploon şi a ligamentului triunghiular
stâng al ficatului, facilitează eliberarea circumferenţială a esofagului, cu
desprinderea lui din conexiunile cu hiatusul esofagian, ceea ce înseamnă
coborârea/alungirea relativă a acestuia ; în plus, secţiunea nervilor vagi va mai
adăuga un plus de stofă esofagului abdominal.
2. SECŢIUNEA ESOFAGULUI ABDOMINAL la 8 - 10 cm deasupra limitei tumorii
gastrice, permite ancorarea acestuia, în cele 4 puncte cardinale, cu fire de tracţiune,
care fixează, în acelaşi timp, mucoasa la musculatura esofagiană.
3. DISECŢIA şi ELIBERAREA MICII CURBURI implică :
= secţionarea şi ligatura micului epiploon, la limita ficatului, până la nivelul
pediculului hepatic,
= a coronarei stomahice chiar la origine, şi
= a pediculului piloric, ceea ce amorsează
= extirparea ganglionilor coronarieni şi coeliaci, cât mai spre dreapta, şi
= amorsarea peritoneo-celulo-limfadenectomiei prepancreatice, cât mai mult
caudal. ;
4. DISECŢIA-EIBERAREA MARII CURBURI GASTRICE presupune :
328
= decolarea coloepiploică pe toată întinderea stomacului, eliberarea colonului
transvers, ceea ce permite
= disecţia şi ridicarea foiţei superioare a mezocolonului transvers ; aceasta
deschide, dinspre partea inferioară, bursa omentală şi facilitează accesul asupra
peritoneului prepancreatic şi a ţesutului celulo-limfo-ganglionar prepancreatic,
duodenal şi splenopancreatic ; disecţia respectivă se va întâlni cu planul de
disecţie dinspre mica curbură, completând timpul de peritoneo-celulo-
limfadenectomie.
5. SECŢIUNEA şi SUTURA DUODENALĂ :
= secţiunea duodenului, la 2 cm sub pilor, permite ridicarea, piesei operatorii, care
este încredinţată unui ajutor pentru examenul macroscopic şi trimiterea la
laboratorul de anatomie patologică ;
= sutura duodenală se face simplu, cu fire separate, nerezorbabile, „în 8”, după care
bontul duodenal se acoperă cu o compresă umedă şi se abandonează sub ficat. ;
= finalul acestui timp, după îndepărtarea piesei operatorii, lasă câmpul operator
lag expus, ceea ce permite continuarea şi perfectarea peritoneo-celulo-
limfadenectomiei în cele mai bune condiţi ; aceasta poate fi realizată de aceeaşi
echipă chirurgicală sau chiar de către o altă echipă.
D. TIMPUL DE RESTABILIRE A CONTINUITĂŢII DIGESTIVE :
1. IDENTIFICAREA ANSEI JEJUNALE şi ASCENSIONAREA acesteia în spaţiul
supramezocolic se face prin manevrele cunoscute :
= după ce a fost studiată dispoziţia vasculară, ansa jejunală se ascensionează
pentru realizarea montajului „în omega”, ceea ce presupune ca aceasta să aibă o
lungime de cel puţin 30 - 60 cm de la unghiul duodeno-jejunal şi să ajungă
îndărătul esofagului fără tracţiune sau tensiune ;
= în acelaşi timp, ansa ascensionată trebuie să permită realizarea facilă a unei
anastomoze BRAUN, la piciorul său, sub unghiul duodeno-jejunal propriu-zis.
2. ANASTOMOZA ESO-JEJUNALĂ se realizează :
= între esofagul abdominal şi partea cea mai înaltă a ansei, termino-lateral ;
= de remarcat că secţiunea jejunului nu trebuie făcută chiar pe marginea
antimezostenică ci ceva mai posterior şi trebuie foarte bine calibrată în raport cu
esofagul ;
= sutura anastomotică se realizează într-un plan unic, total, cu fire separate, nere-
zorbabile, subţiri, trecute într-o tranşă posterioară şi o alta anterioară ;
= firele de sutură trebuie să se sprijine, la nivelul esofagului, mai mult pe
musculară şi submucoasă şi mai puţin pe mucoasă ;
= şi la nivel jejunal, acul va încărca mai puţin din mucoasă şi mai generos din sero-
musculo-subseroasă, cu specificarea că ambele mucoase trebuie să fie bine
acoperite de sutură ;
= este bine ca firele de sutură să se ligatureze după ce au fost trecute pe toată tranşa
posterioară şi, respectiv, pe cea anterioară ;
= dacă este posibil, anterior se vor folosi firele „în 8” sau un al doilea strat, cu fire
mai rare ;
= fixarea ansei jejunale, cu câteva fire de sutură la pilierii diafragmatici sau chiar la
diafragm este o măsură binevenită, care evită tracţiunile posibile la nivelul
anastomozei ;
329
= montarea unei sonde de alimentaţie, împinsă cât mai distal posibil în jejun, este
binevenită.
3. ANASTOMOZA BRAUN la piciorul ansei, latero-laterală, nu comportă dificultăţi
deosebite, are o lungime de 5 - 8 cm, în plan total, cu fire separate „în 8”.
E. CONTROLUL HEMOSTAZEI, TOALETA PERITONEALĂ, DRENAJUL (în
apropierea anastomozei, în loja splenică şi subhepatic) şi REFACEREA PERETELUI
ABDOMINAL încheie intervenţia chirurgicală.
X. VARIANTE TEHNICE
VARIANTELE TEHNICE sunt destul de numeroase şi pot menţiona :
A. CALEA DE ABORD
= Abordul prin toraco-freno-laparotomie trebuie avut în vedere de la începutul
intervenţiei, pentru cazurile în care ridicarea esofagului inferior este necesară şi
anastomoza esofago-jejunală va fi mai înaltă.
= Lucrul în două echipe se practică în unele servicii de oncologie.
B. EXPLORAREA regională poate impune ridicarea unor ganglioni pentru
examen histologic extemporaneu, în vederea unei aprecieri mai corecte a invaziei
limfatice.
C. TIMPUL DE EXEREZĂ :
= Sensul gastrectomiei : în intervenţia descrisă, operaţia a decurs de la stânga spre
dreapta. Sensul rezecţiei poate fi inversat, dinspre duoden către esofag.
Dezavantajul acestei abordări este că disecţia şi izolarea esofagului, în timpii
ulteriori ai intervenţiei, ne pot oferi surpriza să nu putem folosi numai esofagul
abdominal şi să fim nevoiţi a urca mai sus, ceea ce ne va obliga la un abord
abdomino-toracic.
= Gastrectomia totală fără peritoneo-celulo-limfadenectomie, în cadrul chirurgiei
de organ nu de sistem, aparţine indicaţiilor neoncologice sau celor cu caracter
paliativ ;
= Splina şi coada pancreasului pot rămâne în afara planului de exereză sau,
dimpotrivă, exereza poate interesa şi corpul pancreatic ;
= Metastazele hepatice unice pot intra în planul intervenţiei chirurgicale şi pot fi
extirpate ;
= Gastrectomiile lărgite : retroduodeno-pancreatice, hepatice, colice, suprarenale,
perete abdominal etc.
D. TIMPUL DE RESTABILIRE A CONTINUITĂŢII DIGESTIVE :
= suturile mecanice intră din ce în ce mai mult în actualitate, uşurând
anastomozele şi reducând numărul dehiscenţelor posibile ;
= anastomozele propriu-zise se bucură de cca 300 variante şi pot fi :
anastomoze simple :
eso-duodenale, mai puţin fezabile ; presupun o decolare duodeno-pancreatică
amplă ;
eso-jejunale cu ansă în „Y” ; par cele mai indicate întrucât sunt creditate cu inci -
anastomoze gastroplastice :
330
procedeul ENGEL presupune o anastomoză largă între cele două anse ale
montajului în „omega” ;
procedeul BARRAYA realizează un rezervor pe o ansă montată în „Y”, cu
capătul ansei recurbat ;
gastroplastiile adevărate, cu restabilire eso-duodenală cu ajutorul unor interpoziţii,
nu sunt lipsite de interes :
MORONEY interpune între esofag şi duoden, un segment colic ;
scurte ;
lezarea coronarei sau a unui ram al arterei hepatice, în cursul eliberării zonei
331
hemostază ţintită sau la aplicarea unor comprese îmbibate cu ser fiziologic sau
cu pelicule hemostatice.
3. Alte leziuni biliare, pancreatice sunt asemănătoare cu ale intervenţiilor de tip
ulceros (Vezi - Cap. IX. 29. XI)).
secreţie alb opalescentă, mai mult sau mai puţin abundentă ; certitudinea ne-o
oferă albastrul de metilen care, înghiţit, se elimină prin tubul de dren ; simpto-
matologia locală este dublată de apariţia febrei, a stării generale alterate ;
dehiscenţa ţine de esofag, care are o vascularizaţie precară în zona terminală şi
este lipsit de seroasă, nepermiţând anastomoze de calitate ;
în plus intervenţia celorlalţi factori care ţin de bolnav (hipoproteinemie,
sub rezerva unui post absolut şi chiar a unei aspiraţii active peritoneale, se
poate sconta într-o vindecare a fistulei, uneori sub protecţia unei jejunostomii
care să asigure alimentaţia bolnavului ; situaţia este mai dramatică atunci când
dehiscenţa de sutură interesează cea mai mare parte a circumferinţei, în care
reintervenţia nu mai poate fi ocolită : refacerea anastomozei la un nivel mai
înalt, intratoracic, poate salva bolnavul dar riscul vital este foarte mare.
Suturile mecanice au redus incidenţa dezunirilor anastomotice, ceea ce
reprezintă un factor de progres incontestabil.
Peritonitele localizate sau generalizate survin în contextul unor bolnavi obosiţi sau
cu reactivitate scăzută, uneori chiar sub tratamentul antibiotic corect.
332
În acelaşi context, mediastinitele sunt posibile şi au un prognostic sever.
Complicaţiile de ordin general : trombo-embolice, pleuro-pulmonare, cardio-
vasculare, hepato-renale etc., trebuie prevenite sau tratate în context.
XIV. SECHELE POSTOPERATORII
În general, intervenţia poate avea un efect benefic şi prompt, cu redresarea rapidă
pentru anumite categorii de bolnavi, obosiţi, nealimentaţi, cu suferinţă îndelungată.
Tulburările carenţiale pot surveni în timp, prin lipsa rezervorului gastric şi al
secreţiilor gastrice, prin dereglarea metabolismului fierului şi al vitaminei B 12, ;
anemia consecutivă a gastrectomizaţilor poate avea originea şi în hemoragiile
esofagiene şi jejunale, datorate trecerii rapide a bolului alimentar ; când aceste
tulburări sunt de mică intensitate, tratamentele substitutive pot aduce, în timp,
ameliorări notabile ; există însă şi bolnavi marcaţi pentru totdeauna de sindromul
„agastriei” şi care ajung inexorabil la deces.
Unii bolnavi se pot adapta destul de bine la lipsa stomacului şi, prin alimentaţie şi
regim de viaţă potrivite, se pot bucura de evoluţii favorabile.
Boala de reflux esofagian poate surveni dar este relativ rară şi episodică.
**
333
334
CAPITOLUL X
DERIVAŢIILE INTERNE ALE
TUBULUI DIGESTIV
33. GASTRO-ENTEROANASTOMOZA
34. DERIVAŢIILE ENTERO-COLICE
35. DERIVAŢIILE COLO-COLICE
335
Derivaţiile
Derivaţiileinterne
interneale aletubului
tubuluidigestiv
digestivsuntsuntintervenţii
intervenţiichirurgicale
chirurgicale
care
care realizează
realizează oo comunicare
comunicare directă
directă între
între diversele
diversele segmente
segmente ale ale
acestuia, cu scopul asigurării unui tranzit corect.
acestuia, cu scopul asigurării unui tranzit corect.
Acest
Acest gen gen de de derivaţii
derivaţii au au menirea
menirea să să scurtcircuiteze
scurtcircuiteze uneleunele
segmente ale tubului digestiv, fie pentru a depăşi un obstacol anatomic
segmente ale tubului digestiv, fie pentru a depăşi un obstacol anatomic
sau,
sau,mai mairar,
rar,funcţional,
funcţional,definitiv
definitivsau
saunumai
numaitemporar,
temporar,fie fiepentru
pentruaalele
pune în repaus funcţional.
pune în repaus funcţional.
Derivaţiile
Derivaţiileinterne
internepot potfifirealizate
realizatecacaintervenţii
intervenţiidedesine
sinestătătoare
stătătoare
sau constituie timpi ai unei intervenţii mai complexe.
sau constituie timpi ai unei intervenţii mai complexe.
NuNu trebuie
trebuie să să uităm
uităm că, că, de
de cele
cele mai
mai multe
multe ori,
ori, decizia
decizia pentru
pentru
realizarea
realizareaunei uneiderivaţii
derivaţiiinterne
interneeste
esteluată
luatăintraoperator,
intraoperator,mult multmai
mairar
rar
fiind vorba de indicaţii de principiu.
fiind vorba de indicaţii de principiu.
Începând
Începândde delalanivelul
nivelulstomacului
stomaculuişişipânăpânălalacanalul
canalulanal,
anal,derivaţiile
derivaţiile
pot interesa orice segmente digestive, montajul purtând denumirea
pot interesa orice segmente digestive, montajul purtând denumirea
segmentelor
segmentelorcare careintră
intrăînînmontaj.
montaj.De Deasemenea,
asemenea,trebuie
trebuieremarcat
remarcatcă,că,
pentru situaţii bine determinate, se pot realiza derivaţii interne multiple,
pentru situaţii bine determinate, se pot realiza derivaţii interne multiple,
înînscară
scarăsau sauetajate,
etajate,tocmai
tocmaipentru
pentruaadefuncţionaliza
defuncţionalizateritorii
teritoriicât
câtmai
mai
limitate de tub digestiv.
limitate de tub digestiv.
336
33
GASTRO-ENTEROANASTOMOZA
I. CADRU TEMATIC
GASTRO-ENTEROANASTOMOZA (GEA) este intervenţia prin care se
realizează o comunicare directă între stomac şi prima ansă jejunală. Este una dintre cele
mai vechi intervenţii practicate la nivelul stomacului (imaginată de NICOLADONI, un
internist şi realizată de WÖLFLER în 1881) şi ocupă un loc aparte între derivaţiile
interne ale tubului digestiv, cu indicaţii destul de numeroase, dată fiind multitudinea de
organe de importanţă capitală care se află în această regiune.
pe jejun :
cât mai aproape de unghiul duodeno-jejunal,
337
= montajul anastomotic poate fi realizat în :
izoperistaltism sau
anizoperistaltic, iar
= comunicarea dintre segmentele puse în derivaţie trebuie să fie de dimensiuni
corespunzătoare (6 – 8 cm), în nici un caz exagerat de largă.
338
V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE
PREGĂTIREA PREOPERATORIE se face în raport cu afecţiunea şi cu stadiul
bolii care o reclamă ; în unele situaţii GEA este o intervenţie de ultimă resursă, chiar cu
titlul de intervenţie paliativă.
Pregătirea generală vizează :
O pregătire biologică : rehidratare, restabilirea echilibrului electrolitic şi acido-bazic,
tratamentul anemiilor şi al hipoproteinemiei, hipovitaminozelor etc.
Pregătirea viscerală : cardio-pulmonară, hepato-renală etc. va avea în vedere deficitele
organice prezente.
Pregătirea locală poate fi sumară sau să însemne evacuarea gastrică repetată,
uneori greu de realizat : stomacul aton nu mai poate produce vărsătura iar golirea
cavităţii gastrice devine dificilă prin conţinutul abundent şi păstos, acumulat şi
sedimentat de multă vreme.
VI. ANESTEZIE
ANESTEZIA GENERALĂ convine marii majorităţi a bolnavilor, întrucât ne dă
posibilitatea unei explorări corecte şi a evaluării situaţiei locale, în cele mai bune
condiţii.
Este tot atât de adevărat că o GEA, ca gest minim dar cu valoare mare pentru anumiţi
bolnavi, se poate realiza în condiţiile unei ANESTEZII PERIDURALE sau chiar a
unei ANESTEZII LOCALE de foarte bună calitate.
VII. INSTRUMENTAR
COMUN - tava pentru intervenţii abominale mari.
SPECIAL :
Pense clampe, aspirator.
Echipamentul de coeliochirurgie.
IX. TEHNICĂ
Gastro-enteroanastomoza transmezocolică posterioară izoperistaltică,
procedeul STILES
A. INCIZIA - coeliotomia xifo-ombilicală, mai scurtă sau mai lungă, în raport cu
subiectul.
B. EXPLORAREA corectă, pentru evaluarea posibilităţilor operatorii priveşte :
stomacul, duodenul, colonul şi mezocolonul transvers, jejunul şi unghiul duodeno-
jejunal, celelalte organe din cavitatea peritoneală.
C. ELIBERAREA MARII CURBURI a stomacului se face prin secţiunea
ligamentului gastro-colic sau prin decolare colo-epipolică comună, pe distanţă
339
convenabilă, de cca 10 - 12 cm, în zona viitoarei anastomoze ; eliberarea feţei posterioare
a stomacului de aderenţele posibile poate fi necesară.
D. SECŢIUNEA MEZOCOLONULUI TRANSVERS se face într-o arie avasculară,
vertical, pe toată înălţimea acestuia.
E. IDENTIFICAREA PRIMEI ANSE JEJUNALE nu prezintă dificultăţi dacă ne
conducem după principiile deja cunoscute.
F. TRANSPUNEREA PRIMEI ANSE JEJUNALE ÎN SPAŢIUL
SUPRAMEZOCOLIC se face cu uşurinţă, prin breşa mezocolică.
G. PLASAREA ANSEI ÎN IZOPERISTALTISM se realizează cu mare atenţie, prin
manevra LUCKE - ROCKWITZ : capătul fix al ansei spre splină.
H. REALIZAREA ANASTOMOZEI GASTRO-JEJUNALE :
= un prim plan posterior, seromusculo-seros, cu un surjet de nylon subţire,
conform tehnicilor bine cunoscute, aduce în contact segmentele de anastomozat ;
= aplicarea penselor de coprostază atât pe stomac cât şi pe jejun, permite secţiunea
peretelui gastric şi a celui jejunal şi realizarea planului total posterior şi apoi
anterior, cu surjet de catgut subţire, întrerupt şi hemostatic ;
= suprimarea penselor de coprostază şi realizarea planului sero-musculo-seros
anterior încheie derivaţia.
I. FIXAREA CONULUI GASTRIC la breşa mezocolică, după ce anastomoza a fost
plasată în spaţiul submezocolic, cu fire separate nerezorbabile, încheie timpul visceral.
J. CONTROLUL CAVITĂŢII, DRENAJUL PERITONEAL şi REFACEREA
PERETELUI ABDOMINAL încheie intervenţia chirurgicală.
X. VARIANTE TEHNICE
1. Variante după plasarea gurii de anastomoză :
= precolică ventrală WÖLFLER, cu BRAUN la piciorul ansei ;
= precolică marginală, chiar pe marea curbură ;
= precolică dorsală BRENNER ;
= transmezocolică posterioară Von HACKER.
2. Variante cu ansă anizoperistaltică.
3. GEA cu ansă jejunală în „Y„.
4. Variante executate în spaţiul submezocolic.
5. GEA à minima pe cale endoscopică etc.
340
Tratamentul anemiei, al hipoproteinemiei şi hipovitaminozelor.
Reluarea alimentaţiei naturale, cât mai precoce, este de cea mai mare importanţă,
fiind singura posibilitate de a asigura un mers postoperator favorabil.
Tratamentul deficitelor viscerale, gimnastica respiratorie, mobilizarea şi măsurile de
prevenire a complicaţiilor trombo-embolice sunt de mare importanţă.
341
Atât rezultatele cât şi prognosticul sunt dominate, în mod absolut, de indicaţia de
realizare a intervenţiei şi de evoluţia afecţiunii de fond.
**
342
34
DERIVAŢIILE ENTERO-COLICE
I. CADRU TEMATIC
În afara gastro-enteroanastomozei, care ocupă un loc aparte în cadrul derivaţiilor
interne, la nivelul tractusului digestiv, caracterizat prin structura tubulară şi lungimea
particulară, derivaţiile interne devin intervenţii logice şi eficiente pentru situaţiile în
care diverse cauze şi mecanisme afectează libertatea de lumen ; variantele posibile sunt
aproape nelimitate, alegerea modalităţii efective ţinând de bolnav, de elementele
lezionale dar şi de cultura, experienţa şi inventivitatea chirurgului.
Derivaţiile dintre diversele segmente ale intestinului subţire sau ale acestuia cu
colonul sunt perfect justificate şi relativ uşor realizabile, datorită mezenterului
complezent, care conferă intestinului subţire o mobilitate particulară, el putând fi
transpus în orice zonă a abdomenului. În acelaşi context trebuie privită şi mobilitatea
colică, ceva mai limitată decât a intestinului subţire.
343
= în schimb, derivaţiile interne sunt mai benefice pentru bolnav, întrucât ele nu
incumbă pierderile la exterior ale conţinutului digestiv ; tulburările metabolice pe
care le antrenează sunt mai puţin importante şi mai bine suportate de către
bolnavi decât în derivaţiile externe ;
= derivaţiile interne defuncţionalizează numai teritoriul exclus din circuitul
digestiv, în timp ce derivaţiile externe defuncţionalizează întreg teritoriul distal
de acestea ;
= derivaţiile interne reclamă un timp oarecare pentru a deveni funcţionale, în timp
ce derivaţiile externe devin mai rapid active ;
= derivaţiile interne pot rămâne funcţionale în mod definitiv, pe când derivaţiile
externe obligă la o reintervenţie pentru restabilirea continuităţii şi fluxului
digestiv.
Nu trebuie să uităm că, de cele mai multe ori, decizia pentru realizarea unei
derivaţii interne este luată intraoperator, mult mai rar fiind vorba de indicaţii de
principiu, prestabilite.
Derivaţiile interne pot interesa orice segmente digestive, montajul purtând
denumirea segmentelor care intră în montaj.
V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE
PREGĂTIREA PREOPERATORIE aparţine, în fapt, afecţiunii care impune
realizarea derivaţiei interne, de cele mai multe ori, leziune cu caracter obstructiv,
ocluziv.
Pregătirea generală vizează :
Pregătirea biologică : rehidratare şi restabilirea echilibrului electrolitic şi acido-
bazic, principalele sectoare afectate, tratamentul anemiilor şi al hipoproteinemiei,
hipovitaminozelor etc. ; tratamentul peristaltic, ca şi aspiraţia pentru degajarea
tubului digestiv fac parte din ansamblul măsurilor de pregătire preoperatorie.
Pregătirea viscerală : cardio-pulmonară, hepato-renală etc. va avea în vedere
344
deficitele organice prezente.
Pregătirea locală poate însemna :
sonda de descărcare ;
clismele pentru asigurarea vacuităţii tubului digestiv de sub obstacol ;
pentru cazurile care ne oferă timp, pregătirea intestinală pentru atenuarea
septicităţii intestinale şi asigurarea vacuităţii, este binevenită.
VI. ANESTEZIE
Tipul de anestezie corespunde afecţiunii pentru care se intervine.
ANESTEZIA GENERALĂ convine marii majorităţi a bolnavilor, întrucât ne dă
posibilitatea unei explorări corecte şi a evaluării situaţiei locale, în cele mai bune
condiţii.
Sunt şi situaţii în care ANESTEZIILE DE CONDUCERE pot intra în discuţie, mai
ales pentru derivaţiile joase.
VII. INSTRUMENTAR
COMUN- trusa de intervenţii mijlocii.
SPECIAL :
Pense coprostatice.
Depărtătoare, valve, foarfeci mici, aspirator, bisturiu electric etc.
Echipamentul de suturi mecanice.
Echipamentul de chirurgie laparoscopică.
IX. TEHNICĂ
Ileo-transversoanastomoză pentru cancer
extins, inoperabil, al unghiului hepatic al colonului
A. CALEA DE ABORD este marea coeliotomie xifo-ombilicală sau xifo-
subombilicală.
B. EXPLORAREA completă, sistematică şi corectă trebuie să conducă la evaluarea
posibilităţilor şi condiţiilor pentru realizarea intervenţiei. Ea are în vedere :
= explorarea locală, care implică, în principal, leziunea colică : topografie, mărime,
extensie, penetraţia parietală, mobilitatea faţă de planurile profunde etc.
= explorarea regională are în vedere : ficatul şi pediculul hepatic, duodenul,
rinichiul drept etc.
= explorarea generală se referă la grupurile ganglionare centrale şi la metastazele la
distanţă, la libertatea şi mobilitatea colonului transvers şi a ileonului terminal, ca
şi lipsa unor alte localizări neoplazice.
345
O bună explorare poate necesita o mobilizare mai mult sau mai puţin limitată a
flexurii colice ; uneori, avem surpriza ca, după această mobilizare, ceea ce părea o leziune
inextirpabilă să se dovedească aptă pentru o exereză radicală sau chiar paliativă, în bune
condiţii.
C. PREPARAREA COLONULUI TRANSVERS implică eliberarea marelui
epiploon, la limita dintre treimea dreaptă cu treimea medie, pe distanţă de 10 - 15 cm ;
această eliberarea se poate realiza fie prin simpla detaşare şi extirpare a marelui
epiploon, fie prin decolare colo-epiploică, ceea ce asigură o mai mare mobilitate
colonului, întrucât interesează şi epiploonul gastro-colic.
D. PREGĂTIREA ILEONULUI TERMINAL nu reclamă măsuri particulare, el
trebuie ascensionat simplu, în anizoperistaltism, fără tensiune, până la asigurarea
contactului cu segmentul colic cu care se va anastomoza.
E. ANASTOMOZA PROPRIU-ZISĂ implică :
= realizarea planului posterior, sero-musculo-seros, aduce în contact versantul
posterior al ileonului şi tenia anterioară a colonului, cu ajutorul unui surjet
neîntrerupt, cu fir subţire, nerezorbabil, pe distanţă de 8 - 10 cm ;
= se aplică pensele de coprostază pe ambele segmente digestive, se secţionează
peretele ileal şi colic, la 0,8 - 1 cm de planul precedent, după care se realizează
planul total posterior, cu surjet întrerupt de catgut subţire, în aşa fel încât să se
realizeze o bună afrontare mucoasă ;
= urmează planul total anterior, cu acelaşi surjet întrerupt cu fir de catgut al
planului precedent ;
= relaxarea penselor de coprostază şi realizarea planului anterior sero-musculo-
seros, în sens invers primului plan, încheie anastomoza propriu-zisă ; la nevoie se
mai pot aplica fire suplimentare sau fire de colţ.
F. DEFUNCŢIONALIZAREA ANSEI EFERENTE devine un timp suplimentar,
logic pentru un montaj anizoperistaltic : cât mai aproape de anastomoză, se realizează o
bursă circumferenţială pe ileonul aferent, care se strânge limitat, doar pentru a reduce
lumenul intestinal, fără a determina tulburări ischemice ; peste bursa respectivă se poate
realiza un strat sero-seros ; la fel de binevenită poate fi realizarea unei plicaturi a
peretelui ileal, pe distanţă de câţiva centimetri sau stricţiunea ROSANOV.
G. SUTURA BREŞEI RETRO-ANASTOMOTICE. Ca în orice montaj latero-
lateral, rezultă o fantă retroanastomotică, posibilă sursă de accidente ocluzive
postoperatorii ; în mod logic, se face obstruarea acesteia, suturând, cu ajutorul câtorva
fire separate, subţiri, mezocolonul transvers la mezenterul corespunzător, pe toată
înălţimea fantei respective.
H. TOALETA PERITONEALĂ, DRENAJUL şi REFACEREA PERETELUI
ABDOMINAL încheie intervenţia care a decurs fără incidente.
X.VARIANTE TEHNICE
VARIANTELE TEHNICE sunt numeroase, elementele anatomice care pot intra
într-o derivaţie internă putând determina numeroase modalităţi. Astfel :
Derivaţiile între diversele segmente ale jejunului şi ale ileonului pot reprezenta
soluţii pentru situaţiile în care leziunile obstructive nu pot fi îndepărtate ;
asemenea derivaţii pot fi unice dar uneori, pentru a nu exclude din circuitul
digestiv zone întinse de intestin, se pot realiza derivaţii multiple, „etajate”, aşa
346
cum este situaţia cazurilor de tuberculoză peritoneală sau intestinală neglijată, în
care ansele intestinale suferă nu numai un proces de atrofie ci şi „aglomerarea”
lor în ghemuri de anse care nu permit divulsia lor.
Derivaţiile dintre ileonul terminal şi colonul sigmoidian pot fi realizate în
localizările multiple ale cancerului colic, în diverticulitele colonului sau în
polipozele difuze, pentru defuncţionalizarea colonului şi evitarea unor
complicaţii.
Derivaţia ileo-anală este mai rar realizată ca intervenţie derivativă şi mai ales
după recto-colectomia totală.
Ileotransversoanastomoza poate fi realizată în izoperistaltism sau termino-lateral,
după secţiunea ileonului terminal şi sutura-înfundarea sau invaginarea capătului
distal ileal în ascendent.
În astfel de situaţii, preferăm anastomoza prin intubaţie pe segment
devascularizat care minimalizează posibilitatea dehiscenţelor de sutură ; ileonul
devascularizat se intubează lateral în colon, pe o tenie, sutura ileo-transversă fiind
o simplă ancorare a ansei în peretele colic.
Suturile mecanice au un larg câmp de aplicare în chirurgia derivaţiilor interne.
347
moment favorabil, riscul letal fiind foarte mare.
Parezele intestinale, tranzitul reluat cu dificultate impun măsuri corespunzătoare,
nu prin forţarea peristaltică ci prin asigurarea hidro-electrolitică corectă.
Complicaţiile supurative, sub forma peritonitelor generalizate sau localizate, ţin
de continuarea unui proces peritonitic deja existent, fie de terenul pe care
intervenţia a evoluat sau de poluarea intraoperatorie posibilă.
Evisceraţiile pot surveni în situaţii bine determinate, care ţin de biologia
bolnavului sau de nerealizarea unor suturi parietale corecte.
**
348
35
DERIVAŢIILE COLO-COLICE
I. CADRU TEMATIC
Derivaţiile colo-colice sunt mai rar practicate decât cele entero-colice, deşi co-
lonul este un segment destul de întins al tubului digestiv ; raritatea acestora ţine de :
poziţia sa periferică în cavitatea peritoneală,
lipsa de mobilitate a unor segmente importante (ascendent şi descendent) dar şi
lungimea, mobilitatea particulară şi plasticitatea ileonului, mult mai avantajos
pentru realizarea unei derivaţii cu colonul.
În cele din urmă, derivaţiile interne între diversele segmente colice sunt limitate
la câteva posibilităţi :
derivaţia transverso-descendentă,
transverso-sigmoidiană,
ceco-sigmoidiană.
Un loc aparte în deţine derivaţia sigmoido-sigmoidiană, în fapt, excluderea
sigmoidului din circuitul digestiv pentru plastia vezicală sau pentru implantarea
ureterelor, în indicaţiile urologice sau pentru plastiile vaginale.
349
IV. INDICAŢII şi CONTRAINDICAŢII
INDICAŢIILE sunt diferite :
a. pentru derivaţia transverso-descendentă :
cancerele inextirpabile ale unghiului splenic al colonului, penetrante în splină,
pancreas, rinichi, perete abdominal etc. ;
procese neoplazice ale organelor conexe (stomac, pancreas, rinichi, splină etc.) care
invadează unghiul splenic al colonului ;
blocuri inflamatorii sau aderenţiale, postoperatorii sau post supurative, inaccesibile
disecţiei sau extirpării ;
b. pentru derivaţia transverso-sigmoidiană :
cancerele extinse ale unghiului splenic sau ale descendentului ;
blocurile tumorale sau de altă natură ale colonului descendent, pentru care nu există
alte soluţii.
c. pentru derivaţia ceco-sigmoidiană :
cancere sincrone ale colonului situate între aceste zone, ca soluţii de excepţie.
CONTRAINDICAŢIILE sunt reprezentate de cazurile în care leziunile respective
pot beneficia de alte soluţii.
V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE
PREGĂTIREA PREOPERATORIE aparţine, în fapt, afecţiunii care impune
realizarea derivaţiei interne, de cele mai multe ori, leziune cu caracter obstructiv,
ocluziv.
Pregătirea generală vizează :
Pregătirea biologică : rehidratare şi restabilirea echilibrului electrolitic şi acido-bazic,
principalele sectoare afectate, tratamentul anemiilor şi al hipoproteinemiei,
hipovitaminozelor etc. ; tratamentul peristaltic pentru degajarea tubului digestiv face
parte din ansamblul măsurilor de pregătire preoperatorie.
Pregătirea viscerală : cardio-pulmonară, hepato-renală etc. va avea în vedere deficitele
organice prezente.
Pregătirea locală poate însemna :
sonda de descărcare digestivă ;
clismele pentru asigurarea vacuităţii tubului digestiv distal ;
pentru cazurile care ne oferă timp, pregătirea colică cunoscută, pentru atenuarea
septicităţii colice şi asigurarea vacuităţii, este necesară şi binevenită (Vezi – XII.44 –
V)
VI. ANESTEZIE.
Tipul de anestezie corespunde afecţiunii care reclamă derivaţia. ANESTEZIA
GENERALĂ convine marii majorităţi a bolnavilor, întrucât ne dă posibilitatea unei
explorări corecte, a evaluării situaţiei locale, în cele mai bune condiţii, ca şi ducerea la
bun sfârşit a unei intervenţii laborioase.
Cu toate acestea, nici ANESTEZIA DE CONDUCERE, peridurală sau rahidiană, nu
poate fi ocolită, pentru cazuri bine selectate, uneori adevărate „surprize”
intraoperatorii..
VII. INSTRUMENTAR
350
COMUN- trusa de intervenţii mari,
SPECIAL :
Depărtătoare, valve, aspirator, bisturiu electric, pense de coprostază etc.
Echipamentul pentru suturi mecanice.
IX. TEHNICĂ
Derivaţie transverso-descendentă pentru
cancer inoperabil al unghiului splenic al colonului
A. CALEA DE ABORD – marea coeliotomie xifo-subombilicală.
B. EXPLORAREA INTRAOPERATORIE este de cea mai mare importanţă :
explorarea locală şi regională are în vedere localizarea tumorii, mărimea, rapoartele
cu organele conexe, fixitatea tumorii etc. elemente care semnează contraindicaţia
pentru chirurgia de exereză.
C. MOBILIZAREA COLONUL DESCENDENT începe la distanţă de tumoră, prin
decolare coloparietală stângă, care evoluează de sus în jos (de sub sustentaculul lienal
până la nivelul colonului ilio-pelvin) şi din afară înăuntru (până aproape de pediculul
mezenteric inferior şi al sigmoidienelor), decolarea asigurând mobilitatea necesară ; de
remarcat că decolarea decurge aproape exang, având o grijă deosebită pentru menajarea
vascularizaţiei.
D. ELIBERAREA COLONULUI TRANSVERS de marele epiploon se face prin
decolare coloepiploică, cu excizia ligamentului gastro-colic şi a marelui epiploon, pe
distanţă convenabilă, care să asigure realizarea anastomozei colo-colice fără tracţiune.
E. ANASTOMOZA COLOCOLICĂ, latero-laterală, se face la nivelul teniilor
celor mai accesibile, care asigură soliditatea necesară suturilor :
planul sero-musculo-seros posterior, aduce în contact segmentele de anastomozat, pe
distanţă de 8 – 10 cm, cu ajutorul unor fire separate, nerezorbabile, subţiri ;
după ce au fost aplicate corect pensele de coprostază, pe ambele segmente
participante la anastomoză, se practică secţiunea longitudinală a pereţilor colici ;
rareori este necesară hemostaza pe tranşe ;
planul total posterior se realizează cu fire separate de catgut sau nailon ;
urmează planul total anterior, cu fire care se înnoadă şi se păstrează, realizând bucla
inferioară a firului „în 8” ;
se relaxează pensele de coprostază, firele de nylon se trec pe versantele
corespunzătoare ale anastomozei, închizând bucla superioară a firului „în 8” ;
F. SUTURA BREŞEI RETROANASTOMOTICE poate fi necesară şi se face în mod
logic, cu ajutorul câtorva fire de nylon subţire care suturează mezocolonul transvers la
mezoul colonului descendent mobilizat.
G. TOALETA PERITONEALĂ, DRENAJUL şi REFACEREA PERETELUI
ABDOMINAL încheie intervenţia chirurgicală care a decurs fără incidente.
351
XI. VARIANTE TEHNICE
Anastomoza transverso-descendentă se poate realiza şi termino-lateral, după
secţiunea transversală a colonului transvers şi sutura-înfundarea capătului colic
distal ; anastomoza se plasează la distanţă suficientă sub obstacol ;
În asemenea situaţii, folosirea anastomozei prin intubatie pe segment
devascularizat, de data aceasta pe colonul secţionat lateral, este foarte binevenită.
Excluderea relativă din circuitul digestiv a buclei colice, cu anastomoză sigmoido-
sigmoidiană la baza acestuia, poate fi indicată implantărlei ureterale.
În aceeaşi ordine de idei, folosirea sigmoidului pentru plastia vaginală impune o a-
nastomoză sigmoidiană termino-terminală, după separarea segmentului de plastie ;
în această situaţia, o atenţie deosebită trebuie acordată elementului vascular, atât
pentru segmentul de plastie cât şi pentru cele rămase.
Suturile anastomotice pot fi efectuate cu surjet continuu.
Suturile mecanice sunt, de asemenea, posibile şi avantajoase.
352
Se citează, uneori, defuncţionalizări ale derivaţiilor, prin colmatarea conţinutului
intestinal în ansa exclusă, dar acestea sunt rare.
De subliniat că derivaţiile interne pot rămâne definitive, ca atare, scurtcircuitând
anumite leziuni care pot regresa sau evoluează în continuare. In situaţii favorabile,
odată cu restabilirea stării generale a bolnavului, leziunile de deasupra derivaţiei pot
fi extirpate, derivaţia rămânând funcţională. În alte situaţii pot fi adoptate soluţii
diverse, în raport cu etiologia sau caracterul leziunilor.
353
354
CAPITOLUL XI
DERIVAŢIILE EXTERNE ALE
TUBULUI DIGESTIV
36. GASTROSTOMIILE
37. JEJUNOSTOMIILE
38. ILEOSTOMIILE
39. CECOSTOMIA
40. ANUSURILE ARTIFICIALE
355
Derivaţiile
Derivaţiile externe
externe ale ale tubului
tubului digestiv
digestiv sunt sunt intervenţii
intervenţii dede
necesitate,
necesitate,lalacare
careapelăm
apelămînînsituaţii
situaţiibine
binedeterminate,
determinate,fie fiepentru
pentruaaavea
avea
acces
accesasupra
asupralumenului
lumenuluidigestiv,
digestiv,înînvederea
vedereaasigurării
asigurăriisau sauameliorării
ameliorării
condiţiilor
condiţiilordedealimentaţie
alimentaţieaabolnavului,
bolnavului,fie fiepentru
pentruaapermite
permitederivarea
derivarealala
exterior
exterioraaconţinutului
conţinutuluidigestiv,
digestiv,înîncazul
cazulunorunorobstacole
obstacoletemporare
temporaresau sau
definitive.
definitive.
Derivaţiile
Derivaţiile externe
externe îşiîşi împart
împart indicaţiile
indicaţiile cu cu derivaţiile
derivaţiile interne
interne ale
ale
tubului
tubuluidigestiv,
digestiv,fiecare
fiecarecucuavantajele
avantajeleşişidezavantajele
dezavantajeleproprii,proprii,chirurgul
chirurgul
având
având de de ales
ales între
între aceste
aceste două două soluţii,
soluţii, înîn raport
raport cu cu datele
datele şişi
circumstanţele oferite de boală şi bolnav.
circumstanţele oferite de boală şi bolnav.
Derivaţiile
Derivaţiile externe
externe pot pot reprezenta
reprezenta timpi timpi complimentari
complimentari aiai unor unor
intervenţii complexe dar, la fel de bine, pot fi şi intervenţii de sine
intervenţii complexe dar, la fel de bine, pot fi şi intervenţii de sine
stătătoare
stătătoare temporare
temporare ori ori definitive
definitive ; ; gradul
gradul de de infirmitate
infirmitate pe pe care
care îlîl
antrenează
antrenează este diferit receptat de bonavi : unii îl acceptă ca unică
este diferit receptat de bonavi : unii îl acceptă ca unică
soluţie
soluţieaasupravieţuirii,
supravieţuirii,înîntimptimpce cealţii
alţiirămân
rămânconştienţi
conştienţide desituaţia
situaţialor
lor
precară pentru toată viaţa.
precară pentru toată viaţa.
Este
Estefoarte
foarteadevărat
adevăratcă căînînsocietăţile
societăţileînîncare
carepurtătorii
purtătoriide de„stomii”
„stomii”
au
au o pondere importantă, acestea fac eforturi deosebite pentru
o pondere importantă, acestea fac eforturi deosebite pentru
ameliorarea
ameliorarea elementelor
elementelor tehnice,
tehnice, aa echipamentelor
echipamentelor care care să să uşureze
uşureze
evacuarea
evacuarea şişi contenţia
contenţia digestivă
digestivă şi, şi, înîn acelaşi
acelaşi timp,timp, încurajează
încurajează
integrarea
integrarea familială, socială şi profesională a „stomizaţilor”,existând
familială, socială şi profesională a „stomizaţilor”, existând
asociaţii
asociaţiişişiorganizaţii
organizaţiidiverse
diversecare careîncearcă
încearcăsă săcreeze
creezeun unstatut
statutsocial
social
corespunzător şi demn acestor bolnavi.
corespunzător şi demn acestor bolnavi.
356
36
GASTROSTOMIILE
I. CADRU TEMATIC
GASTROSTOMIILE sunt intervenţii chirurgicale prin care se realizează o
comunicare directă a cavităţii gastrice cu exteriorul, de cele mai multe ori în scop de
alimentare.
357
stenozele esofagiene de diferite etiologii : caustice (cel mai frecvent), traumatice etc. ;
în asemenea situaţii, gastrostomia poate avea caracter temporar, de pregătire a
bolnavului în vederea unei intervenţii esofago-plastice ;
perforaţiile esofagiene : prin corp străin sau diverticuli rupţi ;
fistulele esotraheale de diverse etiologii ;
gastrostomia poate fi termenul final al unei intervenţii chirurgicale complexe
(esofagoplastie), în vederea protecţiei unor suturi delicate etc. ; de multe ori,
gastrostomia care premerge o esofagoplastie, poate rămâne în funcţie şi după
realizarea acesteia, în acelaşi scop protector, pentru o perioadă oarecare ;
bolnavi incapabili să realizeze actul alimentaţiei naturale : comatoşi, paralitici etc.
CONTRAINDICAŢIILE sunt rare, reprezentate de cazurile care pot beneficia de
soluţii mai favorabile (cum sunt stenturile esofagiene sau esogastrice, alimentaţia pe
sondă etc.).
V. PREGATIRE PREOPERATORIE
În general, gastrostomiile sunt indicate la bolnavi aflaţi într-o stare precară, fie că
e vorba de neoplazici avansaţi, fie de bolnavi denutriţi din alte motive, cum sunt cei cu
stenoze esofagiene postcaustice.
Pregătirea generală este de cea mai mare importanţă, va fi intensă şi complexă şi
are în vedere :
redresarea tuturor dezechilibrelor metabolice şi organice ;
o alimentaţie parenterală de calitate ;
asigurarea funcţiilor vitale. Nu trebuie să aşteptăm prea mult de la aceste măsuri,
întrucât o alimentaţie parenterală ideală poate fi, cu greu realizată. În astfel de
condiţii, o gastrostomie poate face parte din măsurile de redresare a bolnavului,
permiţând, o alimentaţie enterală cât de cât corectă şi eficientă.
Pregătirea locală se limitează la măsurile de evacuare gastrică şi digestivă în
general.
VI. ANESTEZIE
ANESTEZIA GENERALĂ este folosită în cazurile în care gastrostomia este
ultimul termen al unei intervenţii complexe.
Pentru situaţii bine determinate, la bolnavii precaşectici sau cu stare generală
gravă, la care indicaţia este certă şi nu mai necesită o explorare intraabdominală,
ANESTEZIA LOCALĂ poate permite ducerea la bun sfârşit a intervenţiei.
VII. INSTRUMENTARUL
COMUN – tava de instrumente pentru intervenţii mijlocii
SPECIAL :
Aspirator de calitate, sonde speciale cu balonaş, sonde PEZZER groase etc.
Echipament laparoscopic.
358
1. OPERATORUL - la dreapta bolnavului.
2. AJUTOARELE - la stânga bolnavului.
IX. TEHNICĂ
Gastrostomie de tip FONTAN - MARION
A. CALEA DE ABORD – mică laparotomie oblică, subcostală stângă, plasata la 2
– 3 cm sub rebord şi la 6 - 8 de apendicele xifoid. Se secţionează, rând pe rând :
pielea şi ţesutul cubcutanat,
teaca anterioară a dreptului abdominal,
se traversează masa musculoasă a dreptului şi apoi,
se secţionează teaca posterioară şi peritoneul, care se reperează cu 4 pense.
B. EXPLORAREA, cât de cât limitată, ne permite identificarea peretelui anterior
al stomacului şi, mai ales, alegerea locului de plasare convenabilă a gastrostomiei.
C. EXTERIORIZAREA PERETELUI GASTRIC se face pe seama peretelui
anterior, din care se aduce la perete un con de cca 5 - 6 cm înălţime.
D. FIXAREA PERETELUI GASTRIC la peritoneu şi teaca posterioară a
dreptului se face cu ajutorul unor fire separate, nerezorbabile ;
E. SECŢIUNEA GASTRICĂ implică :
realizarea unei burse seromusculoseroase, deasupra planului cutanat ;
secţiunea peretelui gastric, cu bisturiul sau electrocauterul se face pe distanţă
minimă, pentru a permite introducerea sondei PEZZER ;
aspiraţia conţinutului gastric şi, eventual, o explorare endocavitară sumară, ne vor da
relaţii asupra obstacolului şi sediului acestuia.
F. PLASAREA SONDEI PEZZER :
se alege un PEZZER cât mai gros, căruia i s-a secţionat jumătatea distală a ciupercii ;
sonda se introduce în cavitatea gastrică ;
în timp ce ajutorul strânge treptat bursa parietală, operatorul invaginează peretele
gastric pe lângă sonda PEZZER ;
se strânge complet şi se înnoadă firul de bursă.
G. FIXAREA STOMACULUI LA PERETE se realizează cu ajutorul a mai multor
fire separate care sunt trecute prin foiţa anterioară a tecii dreptului şi tegument, în jurul
sondei.
H. REFACEREA PERETELUI ABDOMINAL, cu sau fără drenaj, se face în mod
obişnuit.
X. VARIANTE TEHNICE
Alte căi de bord : laparotomia mediană este folosită pentru gastrostomiile care
încheie o intervenţie, ca timp complementar ; gastrostoma va fi plasată fie median,
mai puţin indicat, fie prin incizie separată, transrectală stângă ;
Abordul poate fi mai înalt sau mai jos, în raport cu leziunile gastrice.
Gastrostomia à la WITZEL creează o şicanare a sondei PEZZER în peretele gastric ;
poate asigura o continenţă mai bună dar în cazurile în care sonda se smulge
accidental sau trebuie schimbată, replasarea ei este mai dificilă.
Gastrostomia cu „guleraş peritoneal” (GAVRILIU) se apropie mai mult de modelul
stomiilor, în general.
359
DRAGSTED foloseşte marea curbură, realizând „gastrostomia directă”.
Gastrostomia à minima se realizează cu ajutorul unui fir-ghid trecut prin peretele
gastric, ceea ce permite lărgirea orificiul cu catetere de calibru progresiv şi se termină
prin introducerea unei sonde cu balonaş.
Gastrostomiile pe cale laparoscopică pot fi realizate.
Gastrostomiile definitive beneficiază de procedee mai laborioase :
AMZA JIANU (cu confecţionarea unui tub din marea curbură),
360
Eliminarea unor faze ale procesului de alimentaţie (masticaţie, triturare, amestec cu
sucurile salivare, cu acizii şi fermenţii digestivi etc.), nu este în măsură să stimuleze
procesul. De aceea va trebui să urmărim bolnavul îndeaproape şi, pe încetul, cu
insistenţă şi răbdare, să facem ca, în noile condiţii, să restabilim, în limitele date, această
cale de alimentaţie.
Lipsa de etanşeitate poate duce nu numai la iritaţii locală, ci şi la supuraţii parietale
limitate şi chiar la peritonite sau abcese.
Complicaţiile generale, cardio-pulmonare sau trombo-embolice pot apare, mai ales
pe fondul afecţiunii care a comandat gastrostomia.
361
37
JEJUNOSTOMIILE
I. CADRU TEMATIC
JEJUNOSTOMIILE sunt intervenţii chirurgicale care realizează accesul în
lumenul intestinal iniţial, cel mai frecvent pentru asigurarea unei alimentaţii enterale
eficiente sau pentru asigurarea unei decompresiuni digestive.
Prima jejunostomie a fost realizată de SURMAY, pentru un neoplasm gastric
inoperabil.
362
CONTRAINDICAŢIILE sunt rare, reprezentate de cazurile care pot beneficia de
alte soluţii.
V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE
În general, jejunostomiile sunt indicate la bolnavi aflaţi în stare de denutriţie, prin
imposibilitatea unei alimentaţii naturale. Redresarea tuturor dezechilibrelor
metabolice şi organice va fi intensivă şi complexă. Nu trebuie să aşteptăm prea mult
de la aceste măsuri, întrucât nu ne putem realiza o alimentaţie parenterală ideală. În
astfel de condiţii, jejunostomia poate face parte din măsurile de redresare a
bolnavului, permiţând, o alimentaţie enterală cât de cât corectă şi eficientă.
VI. ANESTEZIE
ANESTEZIA GENERALĂ este folosită în cazurile în care jejunostomia este ultimul
termen al unei intervenţii complexe.
Pentru situaţii bine determinate, la bolnavii precaşectici sau cu stare generală gravă,
la care diagnosticul este stabilit şi nu mai necesită o explorare intraabdominală,
ANESTEZIA LOCALĂ poate duce la bun sfârşit intervenţia.
VII. INSTRUMENTARUL
COMUN – tava de instrumente pentru intervenţii mijlocii
SPECIAL :
aspirator de calitate, sonde speciale cu balonaş, sonde PEZZER groase etc.
Echipamentul laparoscopic.
TEHNICA
Jejunostomie de alimentare STAMM
A. CALEA DE ABORD – mică laparotomie transrectală stângă, verticală, plasată
chiar pe linia ombilicală sau ceva mai deasupra. Se secţionează, rând pe rând :
pielea şi ţesutul subcutanat,
teaca anterioară a dreptului abdominal,
se traversează musculatura dreptului abdominal, prin disociere în lungul fibrelor şi
se secţionează teaca posterioară şi peritoneul, care se reperează cu 4 pense.
B. EXPLORAREA, cât de limitată, ne permite identificarea primei anse jejunale.
C. EXTERIORIZAREA PRIMEI ANSE JEJUNALE are loc prin manevre logice, în
limite strict necesare.
D. INTRODUCEREA SONDEI PEZZER în lumenul jejunal se face la nivelul
antimezostenic al ansei, în centrul unei burse sero-musculo-seroase, după secţionarea
363
suficientă a peretelui intestinal ; sonda poate fi mascată într-un traiect parietal à la
WITZEL, prin sutura extramucoasă a peretelui intestinal deasupra sondei.
E. FIXAREA ANSEI JEJUNALE la peritoneul parietal, la teaca posterioară şi
anterioară a dreptului şi la piele, încheie intervenţia propriu-zisă.
F. REFACEREA PERETELUI ABDOMINAL, cu sau fără drenaj, se face în mod
obişnuit, dacă defectul parietal este mai mare.
X. VARIANTE TEHNICE
Alte căi de abord : coeliotomia mediană este folosită pentru jejunostomiile care
încheie o intervenţie, ca timp complementar ; jejunostomia va fi mai uşor de plasat,
tot printr-o paramediană stângă de dimensiuni corespunzătoare.
Alte procedee :
LIFFMANN realizează o dublă şicană : una, a la WITZEL, la nivelul peretelui
364
Lipsa de etanşeitate poate duce nu numai la iritaţia locală, ci si la supuraţii limitate
sau chiar la peritonite sau abcese.
Complicaţiile generale pot apare, în raport cu afecţiunea care a comandat
jejunostomia.
**
365
38
ILEOSTOMIILE
I. CADRU TEMATIC
ILEOSTOMIILE sunt intervenţii care realizează comunicarea directă a ileonului
terminal cu exteriorul.
366
Ileostomiile temporare au indicaţii circumstanţiale, determinate de imposibilitatea
restabilirii continuităţii digestive :
= după enterectomii diverse : volvulus, infarct intestinal, hernii strangulate cu
necroză de ansă etc.
= incompetenţa colonului de a accepta restabilirea continuităţii digestive,
= o stare precară a bolnavului care nu permite continuarea unei intervenţii
chirurgicale.
Ileostomiile definitive sunt indicate :
= după colectomia totală pentru : colită ulcero-hemoragică gravă, megadolicocolon,
tumori maligne, polipoză difuză, boală CROHN, diverticuloză difuză etc.
CONTRAINDICAŢIILE ţin de cazurile în care, cu eforturi se pot găsi soluţii mai
puţin infirmizante pentru bolnav.
V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE
Pregătirea generală se confundă cu a afecţiunii care reclamă ileostomia : tratament de
reechilibrare complexă a deficitelor biologice şi viscerale existente.
Pregătirea locală implică sonda de aspiraţie gastro-intestinală şi pregătirea câmpului
operator ; uneori o pregătire colică, pentru asigurarea vacuităţii şi a reducerii
septicităţii intestinale poate fi binevenită.
VI. ANESTEZIE
Ca intervenţie de completare a unei intervenţii de amploare, ileostomia
beneficiază mai ales de ANESTEZIA GENERALĂ, cea mai convenabilă pentru
bolnav şi chirurg.
Pentru situaţii deosebite, ANESTEZIA DE CONDUCERE poate fi indicată..
VII. INSTRUMENTAR
COMUN - trusa sau tava pentru intervenţii mijlocii ;
SPECIAL - depărtătoare FARABEUF sau valve înguste şi mai lungi, pense de
coprostază, aspirator etc.
IX. TEHNICĂ
Ileostomia definitivă BROOKE
În principiu, capătul ileal este adus la perete şi eversat asupra lui însuşi ;
ileostoma este supradenivelată şi acoperită cu mucoasă.
Ne aflăm în momentul în care mezenterul a fost secţionat, capătul distal al
intestinului secţionat a fost suturat, înfundat şi părăsit în cavitatea peritoneală.
367
A. INCIZIA CUTANATĂ este plasată în fosa iliacă dreaptă, la jumătatea distanţei
dintre ombilic şi spina iliacă anterosuperioară şi implică ridicarea unui disc tegumentar,
cu diametrul de 5 - 7 cm ; hemostază ;
B. CREAREA BREŞEI PARIETALE se face la nivelul tecii drepţilor, cu secţiunea
limitată a planurilor aponevrotice, suficientă pentru a asigura traversarea parietală a
ansei şi a mezenterului aferent, în libertate şi fără compresiuni ;
C. EXTERIORIZAREA CAPĂTULUI ILEAL se face pe înălţime de cca 5 cm peste
planul cutanat ; mezenterul aferent se exteriorizează cu grijă deosebită, pentru a evita
lezarea sau comprimarea vaselor ; intestinul se fixează la peritoneu şi la teaca posterioară
a dreptului şi apoi la teaca anterioară a dreptului abdominal, cu fire separate
nerezorbabile, având în permanenţă în vedere evitarea compromiterii viabilităţii
enterale ;
D. EVERSAREA PERETELUI INTESTINAL, cu mucoasa la exterior, într-un con
supradenivelat faţă de planul tegumentar, se face cu multă acurateţă, acoperind şi
porţiunea de mezenter exteriorizat ;
E. FIXAREA INTESTINULUI la perete se realizează suturând marginea
intestinului la conturul exciziei cutanate, cu fire separate nerezorbabile, ceea ce încheie
intervenţia propriu-zisă.
X. VARIANTE TEHNICE
Destul de numeroase, marea majoritate a ileostomiilor căutând să realizeze o
continenţă sporită a acestora.
S-au imaginat unele procedee cu rezervor, format din ileonul terminal, care să
favorizeze stagnarea materiilor şi evacuarea ritmică.
Alte procedee creează diverse artificii pentru realizarea unor adevărate supape, cu
avantaje relative.
Ileostomiile pe PEZZER sunt mai rar indicate sau realizate pentru perioade scurte de
timp.
Ileostomiile laterale, cu caracter temporar, pot fi folosite.
Considerate – în cele din urmă - soluţii de mizerie pentru bolnavi, antrenând o
infirmitate reală, s-au imaginat variate modalităţi de contracarare a neajunsurilor, cu
rezultate inconstante. În general, asociaţiile de ileostomizaţi şi colostomizaţi, ca şi
industria de materiale sanitare, depun eforturi deosebite pentru reintegrarea socială a
purtătorilor de stomii şi ameliorarea materialelor de contenţie.
368
supuraţiilor locale.
Aplicarea unor pomezi pe intestinul eversat este rareori utilă, mucoasa fiind în
permanenţă „scăldată” de conţinutul intestinal.
369
39
CECOSTOMIA
I. CADRU TEMATIC
ANUSUL CECAL, TIFLOSTOMIA sau CECOSTOMIA, este intervenţia chirur-
gicală care realizează o comunicare directă între cec şi exterior, prin intermediul pere-
telui abdominal. Denumită şi VENTIL-FISTULA sugerează valoarea acesteia pentru
decomprimarea gazoasă, mai mult cu semnificaţia unei stomii decât a unul anus.
370
a suturilor.
La bolnavii cu mega-dolicocolon ocluziv, în vederea unei decomprimări lente a
tubului digestiv.
În ocluziile de origine colică, în care intervenţia chirurgicală este total contraindicată,
cecostomia poate fi încercată.
În cazul unor pareze intestinale postoperatorii, foarte jenante şi şocante pentru
bolnav, rebele la toate măsurile noastre, cecostomia poate ameliora starea generală şi
abdominală, mai ales la copii.
Distensia cecului ne poate confirma indicaţia şi ne poate arăta ce putem aştepta
de la această intervenţie.
CONTRAINDICAŢIILE sunt rare, fiind vorba de o intervenţie minoră, posibilă
chiar în condiţii deosebit de precare ale bolnavului ; în acelaşi timp, nu trebuie să
atribuim acestei intervenţii virtuţi pe care nu le are şi să rămânem inactivi, în speranţa
rezolvării unei ocluzii doar pe această cale.
V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE
Pregătirea generală se confundă cu a afecţiunii care reclamă cecostomia :
tratament de reechilibrare complexă a deficitelor biologice şi viscerale existente.
Pregătirea locală implică sonda de aspiraţie gastro-intestinală şi pregătirea
câmpului operator
VI. ANESTEZIE
Ca intervenţie de completare, cecostomia va beneficia de anestezia pentru operaţia
principală : ANESTEZIE GENERALĂ sau DE CONDUCERE.
Pentru alte situaţii, cecostomia se poate realiza, în bune condiţii, chiar sub
ANESTEZIE LOCALĂ.
VII. INSTRUMENTAR
COMUN - trusa sau tava pentru intervenţii mici ;
SPECIAL - depărtătoare FARABEUF sau valve înguste şi mai lungi, pensă de
coprostază, aspirator, sonde diverse de tip PEZZER sau de alt tip.
IX. TEHNICĂ
Cecostomia “à minima“, pe PEZZER
A. CALEA DE ABORD este clasica incizie McBURNEY, ca pentru
apendicectomie ; atenţie la deschiderea peritoneului, în condiţiile unei distensii cecale
importante.
371
B. EXPLORAREA, oricât ar fi de sumară, va încerca să obţină cât mai multe date
asupra cavităţii peritoneale şi a viscerelor din zonă.
C. REPERAREA şi EXTERIORIZAREA CECULUI este destul de facilă, acesta
fiind recunoscut după bandelete şi aspectul boselat.
D. O BURSĂ SEROASĂ se realizează la nivelul peretelui cecal anterior, luând ca
punct de sprijin, una din bandeletele cecale, cu atenţie deosebită pentru ca firele, pe un
perete subţire şi destins, să nu fie perforante ; în acest sens, aplicarea unei pense de
coprostază sub locul de realizare a bursei, poate fi binevenită ; uneori este util ca, printr-
o puncţie în centrul bursei, cu un ac mai gros, montat la tubul de aspiraţie, să golim
cecul sau cel puţin să reducem tensiunea conţinutului intestinal.
E. PLASAREA SONDEI DE CECOSTOMIE implică manevre logice :
aplicarea unei pense de coprostază curbe pe cec, pentru a împiedica deversarea
conţinutului intestinal ;
în interiorul bursei seroase, se realizează o secţiune parietală suficientă, prin care se
introduce sonda PEZZER, cu jumătatea distală a ciupercii detaşate ;
bursa seroasă se strânge în jurul sondei, dozat ;
relaxarea pensei de coprostază, permite
realizarea celei de a doua burse seroase, care o “înfundă“ pe prima, la 1,5 – 2 cm
deasupra acesteia ; firul bursei strânse în jurul PEZZERULUI se fixează la peritoneu şi
peretele abdominal.
F. SUTURA PERETELUI ABDOMINAL în jurul sondei PEZZER, cu asigurarea
suplimentară a acesteia, încheie intervenţia.
DESFIINŢAREA CECOSTOMIEI se face foarte uşor, fie prin simpla suprimare a
sondei PEZZER sau cu sutură minimă a peretelui cecal şi a abdominal.
X. VARIANTE TEHNICE
Aducerea şi fixarea cecului la peritoneu sau
la peritoneu şi piele, evită reducerea spontană a cecului în cavitatea peritoneală dar
nu permite deschiderea lumenului digestiv decât după 24 – 48 de ore.
Secţiunea mai largă şi fixarea peretelui cecal la peritoneu şi la planurile peretelui
abdominal realizează condiţiile unui adevărat anus artificial şi permite manevre
endoluminale mai ample, ca şi evacuările intestinale mai eficiente, dar nu trebuie să
uităm că, în raport cu anusul iliac stâng, leziunile erozive, iritative, prin conţinutul
intestinal, sunt mult mai importante.
Exteriorizarea sondei PEZZER à la WITZEL poate fi avantajoasă.
ECONOMOS realizează o tiflostomie temporară aspirativă, introducând, prin
PEZZER, o sondă lungă LEVINE de 40 cm, până în lumenul ileal, realizând o mai
precoce şi mai bună evacuare intestinală.
APENDICOSTOMIA poate deveni o adevărată stomă dar numai cu condiţia unui
apendice larg şi, bineînţeles, cu lumen real.
372
suplimentar.
Hemoragiile postoperatorii sunt posibile, ca şi
Nonfuncţionalitatea cecostomiei.
373
40
ANUSURILE ARTIFICIALE
I. CADRU TEMATIC
ANUSURILE ARTIFICIALE sunt intervenţii chirurgicale prin care se realizează
comunicarea directă, temporară sau definitivă, a colonului cu exteriorul, prin
intermediul peretelui abdominal.
Anusurile artificiale se practică pe segmente colice bine determinate, respectiv la
trecerea dintre segmentele fixe la cele mobile, aşa cum este cazul cu ANUSUL ILIAC
STÂNG, cel mai frecvent folosit în practică.
Pentru situaţii de necesitate, anusul artificial, cel mai frecvent temporar, poate fi
plasat pe orice segment colic, cu neajunsurile acceptate.
În general, anusul artificial poartă denumirea segmentului adus la perete : CO-
LOSTOMIE ILIACĂ sau SIGMOIDIANĂ, SIGMOIDOSTOMIE sau
SIGMOIDOPROCTIA, TRANSVERSOSTOMIE sau ANUS PE TRANSVERS sau
COLOSTOMIE TRANSVERSĂ etc.
374
Cele două mari categorii de anus iliac : temporar şi definitiv, implică unele
particularităţi. Astfel :
anusul temporar
= trebuie să fie cât mai expeditiv, folosind tehnicile cele mai simple ;
= în acelaşi timp va fi plasat suficient de departe de leziunea care l-a impus, pentru
a nu împiedica acţiunile ulterioare asupra colonului ;
= trebuie să fie uşor de suprimat.
anusul definitiv, realizat ca intervenţie de sine stătătoare pentru o leziune
inextirpabilă, în cadrul unei operaţii HARTMANN sau ca termen final al unei
amputaţii, reclamă o atenţie deosebită în realizarea lui, pentru a fi cât mai comod
şi lipsit de neajunsuri ulterioare.
V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE
(Vezi – Cap. XII. 43. V)
VI. ANESTEZIE
Anestezia poate avea în vedere toate modalităţile posibile, în raport cu indicaţia
operatorie şi starea bolnavului. Astfel,
375
ANESTEZIA GENERALĂ cu I.O.T. este indicată pentru cazurile în care anusul iliac
încheie o intervenţie complexă (colectomie, HARTMANN, amputaţie de rect, cancere
inoperabile etc.).
ANESTEZIA DE CONDUCERE, rahidiană (comună sau unilaterală) sau peridurală,
poate conveni unor cazuri cu multiple deficite viscerale şi biologice, în care anusul
iliac este o operaţie de sine stătătoare.
Nici ANESTEZIA LOCALĂ nu poate fi ignorată pentru cazurile deosebit de grave şi
cu risc major pentru alt tip de anestezie.
Chirurgul şi cu medicul anestezist reanimator vor alege soluţiile cele mai
convenabile pentru bolnav, în contextul general.
VII. INSTRUMENTAR
COMUN - tava de instrumente pentru intervenţii mijlocii (pentru anusul izolat).
SPECIAL :
Pense de coprostază, baghetă de sticlă, metal sau plastic, aspirator etc.
Echipamentul de suturi mecanice.
IX. TEHNICĂ
Anusul iliac stâng temporar, după procedeul MAYDL-RECLUS,
“anusul pe baghetă”
A. CALEA DE ABORD :
incizie în fosa iliacă stângă, identică cu McBURNEY,
lungă de 6 - 8 cm,
oblică în jos şi înăuntru, plasată la jumătatea liniei spino-ombilicale ;
incizia interesează pielea şi aponevroza marelui oblic ;
se disociază, în lungul fibrelor, micul oblic şi transversul ;
se secţionează peritoneul care se reperează în pense.
B. EXPLORAREA are un caracter limitat, vizând leziunea colică, starea
peritoneului etc.
C. EXTERIORIZAREA ANSEI sigmoidiene :
recunoaştem sigmoidul după tenii şi franjurile epiploice ;
rulăm colonul sigmoidian, până ajungem cât mai aproape de limita dintre segmentul
fix al colonului descendent şi cel mobil, al colonului sigmoid, punctul de elecţie
pentru plasarea anusului ;
ansa exteriorizată trebuie să aibă o lungime convenabilă, pentru accesul strict asupra
zonei de inserţie a mezoului pe colon.
D. TRECEREA BAGHETEI de sticlă prin mezocolonul sigmoidian, se realizează
razant cu colonul, într-o zonă avasculară, perpendicular pe axul organului, cu ajutorul
376
unei pense KOCHER, care creează spaţiul necesar ; fixarea baghetei la perete,
perpendicular pe linia de incizie, se face cu mai multe fire de nylon mai gros.
E. FIXAREA ANSEI LA PERETE se face în punctele cardinale, cu fire subţiri, mai
întâi la peritoneu şi apoi la aponevroza marelui oblic şi piele ; este o fixare suplimentară
la care se poate renunţa, bagheta de sticlă sau plastic împiedicând ansa colică să se
reintegreze în abdomen..
F. STRÂMTORAREA BREŞEI parietale poate fi necesară, mai ales la nivelul
aponevrozei marelui oblic şi al pielii, dacă aceasta este considerată prea largă, în raport
cu calibrul ansei exteriorizate ;
G. DESCHIDEREA ANUSULUI se face la 2 - 3 zile sau după cel puţin 24 de ore ;
numai în cazuri excepţionale se poate realiza o deschidere imediată, pe sondă PEZZER
groasă dar, mai bine - în astfel de situaţii - să recurgem la alte modalităţi sau tehnici.
H. ÎNDEPĂRTAREA BAGHETEI se face după un număr de zile, când inutilitatea
ei este dovedită.
DESFIINŢAREA ANUSULUI urmează timpii fireşti : sutura colocolică (de
restabilire a continuităţii, folosind zona de continuitate dinspre mezocolon), detaşarea
ansei din suturile parietale şi reintegrarea colonului, refacerea peretelui abdominal, cu
sau fără drenaj :
pentru cele în “continuitate”, poate fi deosebit de simplă, prin manevre comune de
reintegrare a ansei în peritoneu, cu refacerea peretelui lateral într-unul sau două
planuri de sutură sau, dimpotrivă, să necesite o intervenţie corespunzătoare, cu
restabilirea anatomiei locale, în ţesuturi sănătoase ;
suprimarea anusurilor terminale reclamă intervenţii de mai mare amploare pentru
restabilirea continuităţii digestive ;
o restabilire a continuităţii în mai mulţi timpi presupune păstrarea anusului existent,
pentru protecţia noii suturi ; acesta va fi suprimat într-un timp ulterior.
X. VARIANTE TEHNICE
A. ANUSUL TEMPORAR :
1. JANNEL înlocuieşte bagheta de sticlă cu un inel de cauciuc (interes istoric).
2. MOYNIHAN apropie, sub bucla exteriorizată, prin breşa mezocolică, elementele
parietale, cu ajutorul unor fire mai groase, pe care le fixează pe două tuburi de
cauciuc, paralele cu ansa exteriorizată.
3. Se pot folosi baghete din plastic special concepute.
4. Secţiunea pielii poate implica ridicarea unei rondele cutanate care se adaptează mai
bine segmentului colic.
B. ANUSUL DEFINITIV beneficiază de mai multe variante :
1. Anusul în “continuitate”:
a. anusul cu pinten, după EDUARD QUENU, creează sub ansa colică, un pintene
format din peretele abdominal suturat plan cu plan, în timp ce ansa aferentă şi
eferentă se apropie cu ajutorul mai multor fire ; în acelaşi timp, se fixează şi
intestinul la peritoneu ; după câteva zile, ansa se secţionează deasupra
pintenului, ceea ce realizează anusul în “ţeavă de puşcă”.
b. anusul cu punte :
= WITZEL suturează, sub ansa colică, plan cu plan, peretele abdominal .
377
= AUDRY înlocuieşte puntea cicatricială printr-una cutanată, plasând sub ansa
colică, un segment din pielea secţionată în “omega”.
= JEAN QUENU secţionează intestinul între două ecrazoare MARTEL şi tratează
cele două capete separat, acestea fiind despărţite de o punte de piele.
2. Anusul terminal implică exteriorizarea capătului colic proximal, în timp ce capătul
distal este amputat împreună cu rectul sau a fost abandonat în peritoneu, după
rezecţia tumorală (HARTMANN) sau după simpla secţiune colică.
Anusul iliac stâng terminal presupune :
= pregătirea corectă a capătului colic,
= exteriorizarea acestuia prin breşa parietală,
= fixarea colonului la peritoneu, în punctele cardinale sau în mai multe puncte ;
= firele de fixare se trec prin aponevroza marelui oblic şi, după înnodarea lor,
= se trec şi prin piele, în aşa fel încât la sfârşitul intervenţiei, pielea să fie uşor
ombilicată în jurul colonului exteriorizat ;
= la nevoie, incizia cutanată, dacă este prea largă, se poate strâmtora cu unul sau
mai multe fire.
C. ALTE VARIANTE :
1. Anusurile în diverse maniere, cu şicane, tunele, extraperitoneal etc., pentru
realizarea unei continenţe sporite, complică intervenţia fără un beneficiu cert.
În experienţa noastră,
=pentru cazurile de urgenţă, preferăm :
anusul pe baghetă, în maniera cea mai simplă, expeditivă şi mai uşor de realizat
dar cu dezavantajul că nu poate fi deschis imediat ;
pentru anusul terminal, exteriorizăm un bont colic mai lung, de 8 - 10 cm, pe care
îl putem deschide chiar la sfârşitul intervenţiei ; lipsită de viabilitate, ansa în exces
se va elimina sau va intra în planul nostru de corecţie ; ambele modalităţi pot fi
duse la bun sfârşit sub orice tip de anestezie şi pot fi benefice pentru bolnavii aflaţi
într-o stare precară ;
pentru cazurile în care anusul încheie o intervenţie complexă, alegerea modalităţii
de realizare a acestuia se va face în raport cu circumstanţele date, fie că este
vorba de un anus terminal fie de unul lateral, de protecţie.
2. Alte variante se referă la locul de plasare a colostomiei, pe alte segmente ale
colonului, în funcţie de leziune ; anusul pe transvers este cel mai frecvent folosit,
după anusul iliac stâng ; pentru situaţii speciale, colonul poate fi adus la perete, la
nivelul oricărui segment, cu respectarea principiilor enunţate : mobilizarea
segmentelor fixe şi traversare parietală convenabilă.
378
în măsură să ne creeze dificultăţi.
XII. ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII
ÎNGRIJIRILE POSTOPERATORII variază în raport cu indicaţia de realizare a
anusului :
Măsurile generale vor viza continuarea acţiunilor de restabilire a funcţiilor
perturbate.
Îngrijirile locale au o importanţă particulară :
pansamentul vaselinat convine celor mai multe anse exteriorizate ;
avea loc la 48 - 72 de ore ; ansa colică se află, de cele mai multe ori, sub
tensiunea gazelor şi trebuie luate unele precauţii : secţiune iniţială
punctiformă, pentru evacuarea gazelor, după care, ajutându-ne de aspirator,
efectuăm lărgirea secţiunii parietale şi evacuarea, după necesităţi, a
colonului ; deschiderea colonului cu ajutorul termocauterului evită
sângerările din peretele colic, altfel putem fi obligaţi la realizarea unei
hemostaze ţintite ;
nu trebuie să ne aşteptăm ca anusul să funcţioneze bine chiar de la început :
evacuarea trebuie provocată cu ajutorul unui laxativ, al unui purgativ uşor sau
chiar cu o clismă atent efectuată, cu o sondă de gaze, în nici un caz cu canula
metalică ;
în unele situaţii, un deget cu mănuşă bine vaselinat poate calibra orificiul de
evacuare ;
retuşul propriu-zis al ansei va avea loc după reluarea corectă a tranzitului şi
trebuie să lase în urmă o fosetă eliptică sau, atunci când ansa a fost lăsată mai
în exces, acesta se poate prezenta la exterior ca un upercul proeminent, cu
aspect mucos, roz, plăcut, centrat de orificiul stomal.
Întreţinerea anusului iliac trebuie să constituie o preocupare deosebită pentru
bolnav, care trebuie învăţat să şi-l îngrijească :
igiena locală trebuie perfect păstrată şi cel mai bine se poate realiza cu apă şi
săpun ;
utilizarea unor pudre de magneziu saturat cu eucalipt are un efect
dezodorizant net ;
există diverse spray-uri cu compoziţie specială care pot îmbunătăţi condiţiile
379
COMPLICAŢIILE POSTOPERATORII pot fi de două feluri :
a. Complicaţii inflamatorii :
eritemul localizat, datorit acţiunii iritante a conţinutului intestinal, necesită o bună
toaletă locală, cu spălări repetate şi pudraje care aduc ameliorarea după ce ţesuturile
se obişnuiesc cu secreţiile exteriorizate ;
flegmonul piostercoral reprezintă supuraţia locală datorită florei intestinale
exacerbate şi firelor penetrante ;
abcesele locale survin datorită unor spaţii închise care favorizează retenţiile şi
supuraţia secundară ;
peritonita, localizată sau generalizată, poate apare atunci când firele de ancorare a
ansei la peritoneu au fost penetrante, după deschiderea accidentală a colonului sau
prin absenţa etanşeităţii anusului faţă de peritoneu ; complicaţia este severă şi
reclamă tratament în consecinţă sau chiar laparotomia de drenaj.
b. Complicaţii mecanice :
strâmtorarea şi retracţia colică survin mai frecvent la nivelul segmentului din aval de
anus şi jenează manevrele de refacere a continuităţii digestive sau de suprimare a
anusului ; capătul proximal al anusului se strâmtorează mai rar, el fiind permanent
calibrat de trecerea conţinutului intestinal ; dacă totuşi, aceasta s-a produs, ea are mai
mult un caracter mucos, superficial şi poate ceda la simpla dilataţie digitală sau
instrumentală ; există şi stenoze sau strâmtorări adevărate, datorate mai ales, retracţiei
tegumentare, care pot necesita incizii de degajare ;
prolapsul mucos este aproape constant dar nu devine jenant decât dacă este foarte
important şi sediul unor eroziuni sau ulceraţii dureroase şi sângerânde ;
prolapsul colic adevărat cunoaşte o cauză tehnică, fiind vorba fie de plasarea anusului
la nivelul unui segment încă mobil, fie din cauza unei fante parietale prea largi ;
presiunea intraabdominală exercită presiuni asupra ansei exteriorizate, care se va
prolaba ; prolapsul poate interesa atât capătul proximal (în cazul anusului în
continuitate) cât şi pe cel distal şi, datorită unei incongruenţe între fanta parietală şi
conţinutul aglomerat aici, pot surveni unele complicaţii : strangulare, perforaţii sau
ulceraţii, toate necesitând reintervenţii corectoare ;
eventraţia poate surveni ca după orice operaţie pe abdomen ;
hernia intraanală, perforarea pintenelui, ruptura mezenterului sunt complicaţii rare.
380
REZULTATELE şi PROGNOSTICUL anusului iliac depind mai puţin de acesta şi
mai ales de afecţiunea sau etiologia care l-au impus.
În general anusurile sunt deosebit de favorabile unor bolnavi şi acestea rămân în
arsenalul terapeutic în cadrul acelor măsuri minime cu efecte mari, un anus putând
scoate şi bolnavul, şi chirurgul, din anumite situaţii grave sau delicate.
Adaptarea bolnavului la condiţia sa de purtător al unei colostomii, infirmizantă
teoretic, rămâne încă o problemă deschisă, în care posibilităţile sunt foarte diferite ;
unii dintre bolnavi suportă perfect această condiţie, se integrează în societate şi pot
să-şi continue activităţile de dinainte de intervenţia invalidantă, contribuind prin
propria lor activitate la infirmarea condiţiei de handicapat, participând la diferitele
acţiuni ale asociaţiilor de “colostomizaţi”, în timp ce alţi bolnavi nu se pot adapta,
rămânând “marcaţi” pentru totdeauna de această infirmitate, mai mult psihică decât
fizică.
Nu trebuie uitate eforturile unor societăţi sau firme de prestigiu, pentru care
perfecţionarea aparaturii sau a colectoarelor directe, de aplicare facilă, de unică
folosinţă şi de eficienţă deosebită, constituie o preocupare particulară, care poate
infirma sau minimaliza un handicap delicat şi pentru bolnav şi pentru anturaj.
381
382
CAPITOLUL XII
INTESTIN SUBŢIRE, COLON
383
Acest
Acestcapitol
capitoldeţine
deţineoopondere
pondereimportantă
importantăînînpatologia
patologiachirurgicală,
chirurgicală,
întrucât elementul tubular al aparatului digestiv are o lungime apreciabilă,
întrucât elementul tubular al aparatului digestiv are o lungime apreciabilă,
ocupă
ocupă ceacea mai
mai mare
mare parte
parte aa cavităţii
cavităţii peritoneale,
peritoneale, are
are particularităţi
particularităţi
anatomice
anatomice şi funcţionale importante şi este antrenat în aproape toate
şi funcţionale importante şi este antrenat în aproape toate
tipurile
tipurilede
depatologie
patologie: :inflamatorie,
inflamatorie,traumatică,
traumatică,degenerativă,
degenerativă,ocluzivă
ocluzivăsausau
tumorală etc.
tumorală etc.
Mai
Mai mult
mult decât
decât atât,
atât, larga
larga plasticitate
plasticitate aa intestinului
intestinului subţire
subţire şişi aa
colonului,
colonului,permite
permitefolosirea
folosireaacestora
acestoraînînchirurgia
chirurgiade
deînlocuire
înlocuiresau
sauplastie
plastieaa
altor organe.
altor organe.
Însuşirea
Însuşirea tehnicilor
tehnicilor aplicabile
aplicabile tubului
tubului digestiv
digestiv reprezintă
reprezintă piatra
piatra
unghiulară a pregătirii oricărui chirurg generalist.
unghiulară a pregătirii oricărui chirurg generalist.
384
41
ENTERECTOMIA SEGMENTARĂ
I. CADRU TEMATIC
ENTERECTOMIA SEGMENTARĂ este intervenţia chirurgicală prin care se
realizează extirparea unei porţiuni din intestinul subţire. De cele mai multe ori,
enterectomia segmentară interesează un segment al intestinului subţire afectat de un
proces patologic. Dar există şi enterectomii segmentare în care segmentul intestinal este
normal, este exclus din circuitul digestiv şi va fi folosit pentru plastia altor organe
(esofag, ureter, vagin etc.).
Enterectomia presupune şi un timp complementar :
de restabilire a continuităţii digestive : cu intestinul însuşi, cu colonul, rectul sau cu
anusul ;
mai rar, de exteriorizare, de aducere la perete a unuia sau a ambelor capete
intestinale.
385
= dincolo de cele două perpendiculare, câte 1/4 din intestin.
B. MEZENTERUL, larg repliu peritoneal care ancorează intestinul la peretele
abdominal posterior, adevărat hil vasculo-nervos al organului, îi conferă acestuia o
mobilitate cu totul particulară.
Mezenterul are forma unei semiluni căreia i se descriu :
1. O bază sau rădăcină, lungă de 15 - 18 cm, care are o direcţie de sus în jos şi de la
stânga la dreapta, începând de la 3 cm de unghiul duodeno-jejunal şi trecând peste
aortă, unghiul duodeno-jejunal, a III-a porţiune a duodenului, vena cavă inferioară,
vasele genitale drepte, ureterul drept şi vasele iliace drepte, se termină la nivelul
unghiului ileo-colic, la cca 6 cm de linia mediană.
2. O margine enterală lungă cât şi intestinul.
Între bază şi marginea liberă, lărgimea mezenterului variază de la zero (la
extremităţi) până la 12 - 18 cm (în zona mijlocie), ceea ce face ca la locurile de trecere de
la porţiunile fixe la cele mobile, să ia naştere două FOSETE : DUODENALĂ şi, respectiv,
ILEO-CECO-APENDICULARĂ, cu rol posibil în patologia obstructivă a intestinului.
3 - 4. Două feţe, care nu sunt altceva decât răsfrângerea peritoneului parietal posterior
peste elementele vasculare.
C. STRUCTURA INTESTINULUI urmează clasica alcătuire a celor 4 tunici :
seroasă, musculoasă, submucoasă şi mucoasă, fiind necesară sublinierea unor elemente
particulare :
punctul critic intestinal se află la inserţia acestuia pe mezenter, locul unde organul
este lipsit de seroasă ;
vascularizaţia intestinului are un caracter terminal, prin vasele drepte, care merg
circumferenţial, perpendicular pe marele ax al intestinului ;
submucoasa este foarte rezistentă şi reprezintă principalul element de sprijin pentru
suturi ;
seroasa viscerală are un rol plastic particular pentru repararea defectelor intestinale.
D. VASCULARIZAŢIA :
A R T E R E L E provin din Artera Mezenterică Superioară, care ia naştere din
aortă, în dreptul L1, după care coboară şi formează cu aorta, pensa aorto-mezenterică
pentru procesul uncinat al pancreasului şi pentru vena renală stângă, apoi este acoperită
de venele splenică şi mezenterică inferioară. Are 5 segmente :
1. Unul retro-pancreatic,
2. Un segment inter-duodeno-pancreatic,
3. Un altul preduodenal,
4. Segmentul fix din rădăcina mezenterului şi
5. Un altul mobil, între foiţele mezenterului şi care se termină în dreptul diverticulului
MECKEL.
Ramurile arterei mezenterice superioare sunt :
1. Ramuri duodeno-pancreatice,
2. Colica dreaptă superioară şi, uneori, colica dreaptă mijlocie a lui FRANTZ,
3. Artera pancreatică inferioară,
4. Ramurile duodeno-jejunale şi
5. Ramurile ileale, în număr de 10 - 15, care iau naştere de pe flancul stâng al arterei,
de calibru important, uneori egal cu al trunchiului principal, şi determină un număr
de 3, 4 sau 5 arcade suprapuse, cu convexitatea spre intestin ; din ultima arcadă iau
386
naştere vasele paralele ale lui DWIGHT, de unde pornesc vasele drepte, care se
bifurcă şi înconjoară intestinul pe o parte şi pe cealaltă, având un caracter terminal.
6. La cca 80 de cm de cec, artera mezenterică superioară se bifurcă în :
a. artera ileală terminală, care merge către diverticulul lui MECKEL, unde se
termină şi
b. trunchiul ileo-biceco-apendiculo-colic, al cărui ram ileal se anastomozează cu
ramul terminal al mezentericii superioare, circumscriind aria avasculară a lui
TRÈVES, arie care suscită discuţii referitoare la riscul realizării unor
anastomoze la acest nivel, risc minimalizat de practică dar de care chirurgul
trebuie să ţină seama.
V E N E L E au aceeaşi dispoziţie cu a arterelor, se adună în Vena Mezenterică
Superioară, care are traiect comun cu artera şi va participa la formarea venei porte.
L I M F A T I C E L E ajung, de-a lungul vaselor mezenterice, până la ganglionii
retropancreatici şi apoi în cisterna lui PEQUET. Trebuie subliniată marea bogăţie a
mezenterului în vase limfatice şi ganglioni, care pot determina elemente de patologie
proprie.
N E R V I I provin din plexul solar.
387
refacerea unei continuităţi anatomice şi funcţionale de calitate ; această menţiune se
referă la toate straturile intestinale : seroasa intestinală are o mare capacitate plastică
(uneori excesivă), după cum discontinuitatea mucoasei, dacă nu duce la fistulă va
determina o stenoză certă.
Factorul vascular trebuie apreciat foarte corect, pentru a evita orice surpriză
ulterioară.
388
CONTRAINDICAŢIILE sunt rare, fiind reprezentate fie de alterările care inte-
resează segmente foarte mari (infarcte intestino-mezenterice întinse sau totale) fie de
situaţiile în care, cu eforturi deosebite, se pot alege soluţii cu sacrificiu intestinal mai
redus.
V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE
Pregătirea generală :
În marea majoritate a cazurilor, enterectomia realizează o indicaţie chirurgicală de
urgenţă : hernie strangulată, infarct, traumatisme etc.; în aceste situaţii pregătirea
preoperatorie se reduce la minimul necesar şi vizează o reechilibrare a
compartimentelor afectate.
Pentru cazurile cronice pregătirea se referă mai ales la prepararea biologică a
bolnavului, în raport cu dezordinile pe care le prezintă.
Pregătirea locală, pentru plastiile diverse mai ales, poate reclama un regim
alimentar de cruţare şi un tratament antibiotic pentru atenuarea florei intestinale.
VI. ANESTEZIE
Toate tipurile de anestezie pot fi utilizate ; alegerea acestora se va face în raport
cu indicaţia de enterectomie, cu starea bolnavului, cu amploarea leziunilor ş.a.m.d.,
colegul anestezist reanimator putând impune tipul de anestezie dar şi acordându-ne
completările necesare.
ANESTEZIA LOCALĂ convine rezecţiilor limitate, cum este cazul strangulărilor
herniare, când enterectomia se poate realiza chiar prin sacul herniar : bolnavi slabi,
intestin mobil, leziune limitată.
ANESTEZIILE DE CONDUCERE nu sunt lipsite de valoare într-o mare majoritate a
cazurilor.
ANESTEZIA GENERALĂ este rezervată :
= infarctelor intestino-mezenterice întrucât poate controla mai bine variaţiile
tensionale,
= traumatismelor diverse care reclamă o explorare peritoneală de mai mare
anvergură, ca şi
= plastiilor diverse, intervenţii de amploare şi de durată.
Ceea ce este foarte important este tocmai asigurarea unei mobilităţi eficiente a
echipei de anestezişti-reanimatori în alegerea sau modificarea, pe parcurs, a moda-
lităţilor anestezice, în raport cu situaţiile de fapt.
VII. INSTRUMENTAR
COMUN - tava mare de instrumente pentru chirurgia abdominală.
SPECIAL :
Pensele de coprostază elastice, aspirator.
Echipamentul pentru suturile mecanice.
389
ECHIPA OPERATORIE - după caz :
1. OPERATORUL - de partea dreaptă sau de partea leziunii (hernie strangulată)
2. AJUTOARELE - în faţa operatorului.
IX. TEHNICĂ
Enterectomie segmentară pentru tumoră benignă, cu secţiunea primară a
mezenterului şi enteroanastomoză termino-terminală
A. CALEA DE ACCES - coeliotomia ombilico-pubiană.
B. EXPLORAREA (locală, regională şi generală), DECIZIA OPERATORIE,
STABILIREA LIMITELOR, STAREA MEZENTERULUI AFERENT evoluează conform
principiilor chirurgicale cunoscute.
C. EXTERIORIZAREA ANSEI INTESTINALE ne permite alegerea nivelului şi
întinderii enterectomiei, care ţine cont de datele locale ; marcarea cu două pense de
coprostază, aplicate perpendicular pe axul intestinului, fără a fi strânse excesiv, poate
uşura timpii următori.
D. TIMPUL MEZENTERIC :
1. Expunerea, vizualizarea sau transiluminarea mezenterului ne oferă relaţii valoroase
asupra dispoziţiei vasculare.
2. Secţiunea mezenterului se face din aproape în aproape, prin ligaturi de pediculi
mici, centraţi de vasele respective, în aşa fel încât segmentul de mezenter ridicat să
aibă o formă triunghiulară, cu vârful spre rădăcina mezenterului şi cu baza spre
intestin ; acest timp este facilitat de secţiunea celor două foiţe peritoneale, de pe o
faţă şi cealaltă a mezenterului, fără a uita că ligaturile pediculare sunt mai puţin
sigure în absenţa acestui suport peritoneal (este motivul pentru care preferăm
secţiunea unei foiţe peritoneale) ; firele de ligatură se păstrează în pense fine şi vor fi
folosite la refacerea continuităţii mezenterice.
E. TIMPUL INTESTINAL :
1. Se îndepărtează, pe cât posibil, conţinutul intestinal al zonei de rezecţie, într-un
sens şi în celălalt, şi se perfectează aplicarea penselor de coprostază, perpendicular
pe axul enteral, strict pe intestin, nu şi pe mezenter, corect strânse pentru a realiza
coprostaza, nu şi ischemia segmentului ; se plasează alte pense de coprostază sau
chiar pense solide pe capetele intestinului care va fi rezecat.
2. Secţiunea intestinului se face la nivelul ales, perpendicular pe axul enteral, sub
pensele coprostatice corect plasate, în aşa fel încât să ne permită realizarea
anastomozei în cele mai bune condiţii ; în acest moment enterectomia propriu-zisă
este terminată şi piesa se încredinţează unui ajutor pentru secţiune, examen
macroscopic şi trimiterea piesei pentru microscopie.
3. Restabilirea continuităţii digestive se face prin anastomoză termino-terminală, cu
două planuri ”anterioare”:
a. se realizează primul plan anterior, pe intestinul ”culcat” pe câmpul izolator, cu
fire separate nerezorbabile subţiri, trecute „în 8”, la distanţă de 1,5 - 2 mm unul
de altul, de la marginea antimezostenică spre cea mezostenică, cu păstrarea firelor
după înnodare ;
b. prin ”răsturnarea” anastomozei cu 180o, în axul intestinal, cu vârful penselor de
coprostază trecute prin breşa mezenterică, tranşa posterioară devine anterioară ;
c. sutura celei de a doua tranşe se face în acelaşi mod, cu fire nerezorbabile,
390
realizând bucla inferioară a firului „în 8” ;
d. se scot pensele de coprostază (cea distală mai întâi), se verifică corectitudinea
anastomozei (punctul critic se află la nivelul zonei mezostenice) şi se perfectează
sutura anastomotică, prin realizarea buclei superioare a firului ”în 8”.
F. Timpul de REFACERE A CONTINUITĂŢII MEZENTERICE este mult facilitat
de înnodarea firelor de ligatură a vaselor mezenterice, eventual ”sărind” peste unele
dintre ele, dacă sunt prea apropiate ; rareori este necesară trecerea unor fire suplimentare
de perfectare a continuităţii mezenterice ; în final, nu este lipsită de interes, o infiltraţie
novocainică a mezenterului.
G. CONTROLUL CAVITĂŢII PERITONEALE, TOALETA ACESTEIA,
DRENAJUL DOUGLASULUI şi REFACEREA PERETELUI ABDOMINAL încheie
intervenţia chirurgicală.
X. VARIANTE TEHNICE
A. CALEA DE ACCES poate fi de alt tip, în raport cu leziunea care a recomandat
enterectomia : inguinală, pararectală, suprapubiană etc.
D. SECŢIUNEA MEZENTERICĂ :
= se poate face paralel cu direcţia intestinului dar aceasta nu convine decât
enterectomiilor foarte limitate, în cele mai întinse rezultând un fald mezenteric
inutil, care poate exercita tracţiuni asupra anastomozei ;
= secţiunea ”lozangică” (în romb) MADELUNG, cu scopul de a menaja vasele
paralele, se poate preta doar în anumite dispoziţii vasculare.
E. TIMPUL ENTERAL :
= enterectomia propriu-zisă poate avea loc înainte de secţiunea mezenterului ; este
mai puţin elegantă, prelungeşte timpul septic, poate obliga la recupă dar poate fi
dictată de situaţia din câmpul operator ;
= pentru restabilirea continuităţii intestinale pe capete de calibre inegale, pot fi
necesare artificii de satisfacere a congruenţei :
secţiune oblică pe toată lărgimea intestinului mai îngust sau
a intestinului ;
se pot, de asemenea, rezolva unele situaţii de incongruenţă prin suturi ”în L”,
391
1. Rezecţiile înalte, apropiate de unghiul duodeno-jejunal, ridică probleme din
punctul de vedere al vascularizaţiei şi fixităţii iniţiale a jejunului şi vaselor
mezenterice superioare.
2. Rezecţiile foarte joase pot pune, de asemenea, probleme, clasic considerându-se că
anastomozele efectuate sub 15 - 20 de cm de valvula BAUHIN sunt riscante, din
punct de vedere vascular ; în realitate anastomozele pot fi efectuate şi sub această
distanţă dar chirurgul trebuie să fie atent la calitatea şi dispoziţia vasculară pentru
fiecare caz în parte.
3. Rezecţiile foarte întinse determină tulburări funcţionale şi de nutriţie incompatibile
cu viaţa ; unii autori au citat supravieţuiri la bolnavi cu 60 - 70 cm de intestin restant,
în condiţiile unei alimentaţii particulare ; aceştia rămân, totuşi, dependenţi de unele
produse sau principii alimentare şi, în cele din urmă, adevăraţi infirmi.
392
ocluzia intestinală se poate datora unor procese de periviscerită, acolărilor parietale
sau sepsisului atenuat, mai rar stenozelor anastomotice ; în caz de eşec al
tratamentului medical, reintervenţia nu trebuie să întârzie ;
dehiscenţele anastomotice reprezintă complicaţia cea mai redutabilă, în raport cu
întinderea şi debitul lor ; dacă poluarea peritoneală este redusă, cu un drenaj eficient,
se poate sconta într-o vindecare, eventual aplicând metoda meşajului compresiv ; în
cazurile de dehiscenţe importante, care pot ţine de tehnica chirurgicală dar şi de
condiţiile bolnavului, reintervenţia chirurgicală se impune, de asemenea, înainte de
pierderea unui moment operator propice, peritonita gravă care însoţeşte dehiscenţele
fiind de prognostic rezervat ;
complicaţiile generale, pulmonare, cardiace sau hepato-renale şi boala trombo-
embolică pot surveni în context ; ele trebuie evidenţiate la timp şi supuse unui
tratament corespunzător.
393
42
APENDICECTOMIA
I. CADRU TEMATIC
APENDICECTOMIA este intervenţia chirurgicală care extirpă apendicele cecal,
împreună cu mezoul său.
Din datele cunoscute, se pare că prima apendicetomie a fost efectuată de englezii
CLAUDIUS AMYAND şi SERGEANT în 1736, urmată de MESTIVER, LAMOTTE în
Franţa şi JADELOT şi PARKINSON în Anglia. MELIER (1827) adună 5 cazuri din
literatură, propunând drenajul abceselor apendiculare şi suprimarea urgentă a
apendicelui inflamat. DUPUYTREN, în 1835, se opune acestui punct de vedere,
susţinând tratamentul medical cu opiu. Pe încetul, se conturează clinica apendicitei
acute şi indicaţiile operatorii, datorită studiilor lui BRIGHT şi ADDISON (1839,
Anglia), GRISOLLE (1839, Franţa), HANCOCK (1848, Anglia), PARKER (1856, Statele
Unite) ş.a. Indicaţia de urgenţă devine tot mai pregnantă şi REGINALD FITZ propune
termenul de apendicită (1886), fiind primul care a făcut o descriere amănunţită a
apendicitei acute, cu simptomatologia, semnele clinice, aspectele lezionale şi necesitatea
extirpării apendicelui. Punctele sale de vedere au fost acceptate de practicieni care şi-au
însuşit necesitatea apendicectomiei cât mai precoce. Cu toată mortalitatea descurajantă,
care ajungea la începutul secolului XIX la 50 - 75%, MORTON, TREVES, McBURNEY şi
alţii îşi înscriu numele în istoria foarte bogată a patologiei acestui vestigiu embrionar.
394
c. vârful apendicular, liber.
Dacă baza apendiculară este constantă, urmând deplasările cecului, atât corpul
cât şi vârful apendicular pot avea poziţii diferite, ceea ce permite descrierea unor
variante topografice, nu lipsite de interes :
= apendice sus situat, uneori subhepatic,
= apendice descendent sau pelvin (la nivelul strâmtorii superioare a bazinului sau
chiar în poziţie pelvină adevărată),
= apendice mezoceliac (în baza mezenterului),
= apendice extern, latero-cecal sau
= retro-cecal, în ambele situaţii putând fi şi
= extraperitoneal.
Apendicele deplasat poate împrumuta simptomatologia proprie altor organe
intra- sau extraperitoneale (colecist, stomac, pancreas, rinichi, ureter, anexă, coloană
lombară etc.) ceea ce poate întârzia sau masca diagnosticul adevărat, după cum şi
apendicele poate acoperi alte suferinţe.
= apendicele ”ectopic” este cel care necăjeşte chirurgul cel mai mult, de negăsit în
unele cazuri (cronice, cel acut fiind mai uşor de reperat) şi care obligă la
lărgirea, în diverse sensuri, a câmpului operator, ca în cele din urmă, vinovatul să
se găsească ... exact în locul său firesc şi obişnuit, trădat de anatomia normală dar
înşelătoare pentru moment. Sigur că există şi ectopii adevărate, cele mai
frecvente legate de un situs inversus real dar care este mult mai rar decât
apendicele care ne dă bătaie de cap.
d. mezoul apendicular uneşte apendicele, pe toată lungimea lui, cu baza cecului şi
cu porţiunea terminală a mezenterului şi are o formă aproximativ triunghiulară.
3. Mijloacele de fixare ale apendicelui sunt reprezentate de :
a. inserţia cecală, cel mai important, şi
b. mezoapendicele, repliu peritoneal care leagă apendicele de cec şi de mezenterul
terminal, în egală măsură sediu al unor procese patologice, ca şi pentru
apendicele propriu-zis.
VASCULARIZAŢIA
A R T E R A apendiculară este ram al trunchiului ileo-biceco-apendiculo-colic,
ultimul ram de diviziune a mezentericii superioare şi se află situat în grosimea
mezoapendicelui ; artera apendiculară are un calibru destul de important faţă de
dimensiunile organului pe care îl vascularizează şi odată lezată (fapt de reţinut pentru
chirurg), nu se pretează la hemostază spontană ci reclamă o ligatură sigură ; din baza
mezoapendicelui, artera apendiculară merge paralel cu organul, spre vârful acestuia,
emiţând mai multe colaterale spre corpul apendicular.
V E N E L E apendiculare ajung în teritoriul port prin intermediul venelor ileale,
în care se varsă, sursă posibilă de abces secundar al lobului hepatic drept.
L I M F A T I C E L E apendicelui sunt numeroase ; între vârstele de 10 şi 20 de
ani, organul numără cca 200 de foliculi limfatici, ei diminuă odată cu vârsta, pentru ca,
după 60 de ani, aceştia să dispară aproape complet ; circulaţia limfatică formează mai
multe curente comune cu ale cecului, care ajung în ganglionii :
= cecali : anterior, posterior şi apendicular ;
395
= de-a lungul vaselor ileale, circulaţia ajunge în teritoriul mezenteric superior ; în
cazul apendicelui retro-cecal, limfaticele pot contracta relaţii cu ganglionii
peretelui abdominal posterior.
B. LOJA CECALĂ sau, mai bine zis, LOJA CECO-APENDICULARĂ, este foarte
variabilă ca dimensiuni şi poziţie, tocmai datorită poziţiei cecului (înalt sau jos) şi a
apendicelui, care - la rândul său - poate imprima cecului deplasări şi tracţiuni ; aceasta
face ca poziţiile apendicelui şi ale cecului, ca şi rapoartele lor să fie foarte variabile ; în
mod normal, loja ceco-apendiculară este delimitată de :
= ansele intestinale (mai ales ileonul terminal),
= peretele intern al fossei iliace drepte,
= faţa profundă a peretelui abdominal anterior,
= peretele posterior cu muşchiul iliac şi fascia iliacă ;
= să nu uităm poziţiile particulare ale apendicelui : subhepatic, pelvin, retro-cecal
sau intramezenteric.
Important pentru chirurg este ca acesta să-şi amintească faptul că
apendicele se află constant sub vărsarea ileonului în cec şi că, pornind pe ileon (e
drept, nu în direcţia unghiului duodeno-jejunal !), trebuie să dea peste apendice,
după cum o tenie cecală (nu sigmoidiană !) ne va conduce la baza apendicelui.
Sigur că este mai greu ca la o incizie de 1,5 sau 2 cm, incorect plasată, la o
bolnavă mai mult sau mai puţin obeză, să reperăm şi cecul cu teniile sale, ileonul,
şi baza apendicelui dar trebuie să alegem între risc şi beneficiu !
396
2. Apendicele este un organ de septicitate majoră şi latentă, aerobă şi anaerobă, uneori
exacerbată de procese inflamatorii recente ; în consecinţă trebuie luate toate măsurile
pentru limitarea poluării planurilor parietale şi a peritoneului.
3. Lichidul intraperitoneal, prezent uneori în cantitate mare, poate deveni un perfect
mediu de cultură pentru microbismul bontului apendicular.
Ne temem mai mult de lichidul limpede, seros, decât de cel uşor tulbure care
însoţeşte apendicita gangrenoasă, care demonstrează reacţia peritoneului deja pus
în gardă.
4. Ligatura arterei apendiculare trebuie făcută corect, eşuarea acesteia putând pune în
pericol viaţa bolnavului ; tromboza vaselor apendiculare în cursul apendicitei acute
este o realitate, dar pe care nu trebuie să contăm, în afara hemostazei adevărate,
chirurgicale.
5. Bontul apendicular trebuie tratat cu toată consideraţia, după principiul oricărui bont
mucos intraperitoneal.
Nu relansăm discuţia dintre partizanii înfundării sau neînfundării bontului
apendicular ; ceea ce trebuie subliniat este faptul că bontul apendicular (înfundat
sau nu) ne poate aduce necazuri reale, dacă nu prin dehiscenţă (destul de rară),
atunci prin microbismul său exacerbat. Ne mulţumim uneori să înmuiem lama
bisturiului în vasul cu iod (uneori mai suplimentăm cu coada instrumentului !) dar
aceasta nu reprezintă decât un factor de autoliniştire : acolo unde ne aşteptăm mai
puţin (aproape constant la o rudă sau la copilul unui coleg !), complicaţia septică se
va produce şi vom fi obligaţi la gesturi complimentare, greu de justificat. În unele
situaţii, bontul apendicular nu poate fi înfundat, mai ales în cazurile acute în care
baza de implantare cecală este cartonoasă sau infiltrată, după cum nici
complicaţiile proprii bontului înfundat nu trebuie ignorate, în mare majoritate induse
de aceeaşi septicitate. În cele din urmă, singură experienţa chirurgului sau a
serviciului în care lucrează, este aceea care impune o atitudine sau alta.
În ce ne priveşte, am renunţat definitiv la înfundarea bontului apendicular,
rezervând-o unor cazuri cu totul speciale ; dar este tot atât de adevărat că tratăm
bontul cu mai multă atenţie şi folosim bisturiul electric pentru secţiunea apendicelui,
insistând asupra bontului rămas.
6. Apendicectomiile incomplete pot reedita apendicite acute adevărate, greu de diag-
nosticat, în prezenţa cicatricii, ”stigmat” al unei apendicectomii anterioare.
7. Apendicectomia ”fără apendicectomie” întruneşte, pentru situaţii bine determinate,
preferinţele noastre, după cum
8. Lăsarea apendicelui pe loc poate deveni licită, în situaţii dificile (bloc apendicular
abcedat) sau când amploarea leziunilor peritoneale este deosebită, urmând ca
apendicectomia să se facă într-un timp ulterior ; nu vom neglija să avizăm bolnavul
sau familia lui asupra acestui amănunt.
9. Într-o serie de cazuri, chiar în absenţa peritonitei, dar pentru apendicectomiile
dificile, drenajul cavităţii peritoneale este benefic.
10. Pentru apendicitele acute, mai ales cu peritonite, pledăm pentru peretele
abdominal deschis, ca o modalitate de interes ; nu sunt rare situaţiile în care suturăm
complet peretele abdominal (ca atare sau în jurul unui tub de dren), pentru ca în
zilele următoare, plaga infiltrată, evident supurată, cu fuzee parietale, mai mult sau
mai puţin întinse sau profunde, să ne aducă în situaţia în care să desfacem firele de
sutură : peretele deschis secundar ! Un perete deschis de la început, ne poate oferi
397
posibilitatea unui acces mai facil în cavitatea peritoneală, pentru ameliorarea
drenajului sau evacuarea unor colecţii şi nu are neajunsuri particulare, rareori fiind
necesară aplicarea unor fire de apropiere a buzelor plăgii. Sigur că nu putem reduce
problematica apendiculară la aceea a peretelui abdominal dar acesta poate deveni un
factor de patologie indusă, care poate evolua pe cont propriu, cu diverse manifestări
şi grade de afectare.
cu peritonită :
localizată sau
generalizată ;
= peritonita de origine apendiculară,
= blocul apendicular abcedat.
b. indicaţii relative :
= colica apendiculară,
= apendicita acută simplă sau congestivă ; socotim ambele forme drept forme
reversibile sau forma de apendicită cronică operată în urgenţă ;
= apendicita cronică realizează o indicaţie destul de frecventă chiar dacă acest
diagnostic poate reprezenta o formă de subterfugiu pentru alte afecţiuni ori
diagnostice eronate („nici un bolnav renal sau urinar nu este indemn de cicatricea
de apendicectomie”) sau este contestată de alţi practicieni ; în realitate, ca orice
organ digestiv tubulară şi cu lumen real, care se poate obstrua, căptuşit cu
mucoasă, cu importantă structură limfoidă, pasibil de fenomene inflamatorii
repetate şi microbism propriu sau comun cu al celorlalte segmente digestive, şi
apendicele poate fi susceptibil de o formă cronică de patologie, de la început sau
după pusee inflamatorii repetate, având traducere anatomo-patologică şi
bacteriologică incontestabile.
2. Tumorile apendiculare : de principiu, simpla apendicectomie, intervenţie limitată şi
necorespunzătoare din punct de vedere oncologic, nu poate fi acceptată ; în realitate,
condiţiile practicii de fiecare zi ne pun în faţa a două situaţii :
= când leziunile nu trezesc nici un fel de suspiciune, chirurgul realizează
apendicectomia iar diagnosticul este revelat tardiv, când bolnavul se află de
multă vreme la domiciliu, pe baza examenului histopatologic al apendicelui
extirpat, dacă chirurgul a avut inspiraţia să ceară un astfel de examen sau dacă o
face - mai corect - sistematic ; chiar cu diagnosticul în faţă este puţin probabil ca
bolnavul, vindecat şi într-o stare excelentă („nu mă supără absolut nimic !”), să
mai accepte o intervenţie de amploare ;
398
= când există totuşi aspecte lezionale macroscopice care ne trezesc suspiciunea
unei etiologii neoplazice, este corect să ne diferenţiem atitudinea :
fie să închidem bolnavul, urmând să reintervenim când vom avea un diagnostic
corect, pe un bolnav pregătit, fie
să realizăm totuşi apendicectomia bioptică, sub protecţia unui drenaj, în ambele
situaţii fiind obligaţi să avizăm bolnavul sau familia acestuia.
În aceste condiţii, tumorile proprii apendicelui prilejuiesc indicaţii diferenţiate,
în raport cu tipul de tumoră :
a. carcinoidul, cu cea mai mare frecvenţă la nivelul apendicelui, dezvoltat mai ales la
nivelul vârfului (3/4 din cazuri), poate fi rezolvat prin simpla apendicectomie şi re-
zecţia corectă a mezoului apendicular ; cu toate că este considerată o tumoră be-
nignă, cu evoluţie foarte lentă şi metastazare tardivă, controlul ganglionilor regio-
nali şi dispensarizarea corectă a bolnavului, sunt obligatorii ; în caz de tumori mai
voluminoase (de peste 2 - 3 cm), invazie ganglionară sau metastaze se va recurge la
hemicolectomie de la început ;
b. adenocarcinomul suspectat reclamă hemicolectomia dreaptă de la început ; în
cazurile surpriză, chirurgul trebuie să depună toate eforturile pentru a convinge
bolnavul la reintervenţie sau, cel puţin, să-l oblige la o dispensarizare corectă şi
activă ;
c. mucocelul apendicular poate îmbrăca două forme :
= una benignă, produsă prin simpla obstrucţie a lumenului şi degenerare mucoasă,
formă care nu reclamă precauţii speciale ci numai urmărire în timp, şi
= o formă malignă (gradul I al unui adenocarcinom papilar) care implică o atenţie
specială pentru a nu fragmenta organul şi a nu se produce diseminarea
mucocelului (dacă aceasta nu s-a produs deja !), care poate determina
pseudomixomul peritoneal, sever şi malign prin recidivă.
3. Alte indicaţii aparţin diverticulozei apendiculare, tumorilor benigne, bolii CROHN,
limfoamelor maligne etc.
CONTRAINDICAŢII :
1. Blocul apendicular sau plastronul apendicular este forma de vindecare naturală,
spontană, a apendicitei acute, în care organismul a reuşit să limiteze şi să rezolve, pe
cont propriu, complicaţia ; o apendicectomie în aceste condiţii (edem, infiltraţie
lemnoasă) este dificilă dacă nu imposibilă şi periculoasă ; sub tratamentul rezolutiv
(repaos, antibiotice, pungă cu gheaţă) fenomenele pot retroceda, blocul se poate
rezorbi, apendicectomia fiind amânată la peste 6 - 8 săptămâni sau (nimeni nu ne
forţează !) mai mult. Trebuie să fim atenţi ca ”blocul apendicular” să nu ascundă un
neoplasm de ceco-ascendent dar urmărirea corectă a bolnavului şi evoluţia unuia sau
a celuilalt sunt suficient de sugestive pentru a le putea diferenţia.
2. Blocul apendicular abcedat, deschis în peritoneu, poate impune intervenţia de rezol-
varea a peritonitei secundare fără a ne adresa apendicelui, mai ales când acesta nu se
pretează la o extirpare simplă.
3. Tumorile apendiculare în circumstanţele arătate mai sus.
V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE
Pentru .cazurile de urgenţă, pregătirea este minimă, se rezumă la efectuarea
preanesteziei, singură intervenţia chirurgicală putând aduce vindecarea
399
bolnavului şi limita complicaţiile posibile şi severe.
În cazurile de urgenţă, în apendicita acută, amânarea doar cu câteva ore a
intervenţiei, poate însemna efracţia seroasei apendiculare şi determinarea unei
peritonite, ceea ce nu reprezintă acelaşi lucru ; după caz, o explorare biologică sau
a aparatelor (pulmon, cord) şi o pregătire scurtă dar energică, pot intra în discuţie,
mai ales pentru formele grave, cum sunt apendicitele hipertoxice ale copilului.
Apendicita cronică nu impune măsuri particulare, cu excepţia pregătirii locale.
Autorul a renunţat la clisma evacuatorie din pregătirea preoperatorie a
apendicitei cronice, considerând că un colon golit, lipsit de excitantul fiziologic,
poate fi responsabil de pareza postoperatorie, uneori deosebit de accentuată şi
creând o stare de disconfort pentru bolnav.
Pentru cazurile de suspiciune de tumori apendiculare, pregătirea colică trebuie
efectuată în condiţiile cunoscute (Vezi - XII. 43. V).
VI. ANESTEZIE
Anestezia pentru apendicectomie va fi aleasă în raport cu datele oferite de subiect
:
ANESTEZIA LOCALĂ sau LOCO-REGIONALĂ, convenabilă subiecţilor slabi şi
echilibraţi psihic, cu condiţia unei preanestezii de calitate.
ANESTEZIA DE CONDUCERE : rahianestezia comună, „unilaterală dreaptă” sau
peridurala sunt cel mai frecvent folosite.
ANESTEZIA GENERALĂ (intravenoasă, intramusculară, respiratorie), fără IOT,
este folosită mai ales la copii.
ANESTEZIA GENERALĂ cu IOT poate apărea ca exagerată pentru o
apendicectomie cronică dar nu şi pentru una complicată, gravă sau pentru o
peritonită de origine apendiculară toxică sau neglijată şi ajunsă în stare deosebit
de gravă în spital.
VII. INSTRUMENTAR
COMUN- tava pentru intervenţii abdominale mijlocii ;
SPECIAL :
Nimic deosebit sau termocauter, aspirator, valve mai mari, depărtătoare
autostatice.
Echipamentul pentru chirurgie coelioscopică.
IX. TEHNICĂ
Apendicectomie pentru apendicită cronică,
fără înfundarea bontului apendicular
A. CALEA DE ABORD – incizia ”în vârtej” McBURNEY :
400
1. Incizie de 2,5 - 3 cm, în fosa iliacă dreaptă, perpendiculară pe linia spino-ombilicală,
la unirea treimii externe cu cele două treimi interne sau paralelă cu liniile pliului
abdominal, interesând pielea şi ţesutul celular subcutanat, până la aponevroza
marelui oblic, care apare sidefie şi strălucitoare ; hemostază îngrijită cu
termocauterul.
2. În timp ce braţele pensei anatomice lungi din mâna stângă a operatorului, ţin
depărtate buzele plăgii cutanate, vârful bisturiului creează o mică incizie a
aponevrozei oblicului mare, în direcţia fibrelor acesteia ; o pensă hemostatică fără
dinţi, va disocia aponevroza marelui oblic, până la dimensiunile plăgii cutanate.
3. Braţele pensei anatomice plasate între buzele aponevrozei, fac loc unei pense
hemostatice care, mânuită cu dexteritate, disociază, prin câteva mişcări dozate de
deschidere, micul oblic, transversul şi fascia transversalis, până la nivelul
peritoneului.
4. Pensa din mâna dreaptă acroşează peritoneul pe care îl exteriorizează în plagă.
5. Secţiunea peritoneului şi reperajul cu trei pense fine cu dinţi încheie abordul şi
accesul în peritoneu.
B. EXPLORAREA INTRAPERITONEALĂ este facilitată de aplicarea a două
depărtătoare FARABEUF înguste, care ne permit
C. EXTERIORIZAREA CECULUI sau numai a APENDICELUI, după acroşare
directă sau după ”rularea” cecului ; aprecierea morfologiei organului prins într-o pensă
”în inimă”, ne va confirma diagnosticul şi indicaţia operatorie.
D. TRECEREA FIRULUI de ligatură a vaselor apendiculare se face la baza
apendicelui, prin transfixia directă a mezoului pus uşor sub tensiune odată cu
apendicele, la vedere, având grijă să nu lezăm seroasa cecală.
E. LIGATURA MEZOULUI APENDICULAR se face perpendicular pe direcţia
vasului, delicat, cu atenţie, fără a exercita nici o tracţiune asupra mezoului însuşi.
F. SECŢIUNEA MEZOULUI APENDICULAR se face simplu, în aşa fel încât să
păstrăm un bont mic dar sigur ; apendicele rămas liber, fără mezou, este tracţionat în
axul său, în timp ce din acesta, la cca 1 cm deasupra bazei, se observă o sângerare activă
chiar dacă de debit redus.
G. LIGATURA APENDICELUI se face cu acelaşi fir de ligatură a mezoului
apendicular, cât mai aproape de baza de implantare, dozat, progresiv, cu atenţie să nu-l
rupem şi să nu realizăm tracţiuni pe mezou şi pe cec ; se plasează o pensă fină chiar pe
nodul de la baza apendicelui, pe care o încredinţăm ajutorului, după care, sub o altă
pensă plasată pe apendice, la distanţă convenabilă, se realizează
H. SECŢIUNEA APENDICELUI cu termocauterul, care insistă suficient asupra
mucoasei bontului apendicular.
I. INTEGRAREA CECULUI în peritoneu,
J. CONTROLUL HEMOSTAZEI şi .
K. SUTURA PIELII cu un fir destul de lax, în ”X”, încheie intervenţia
chirurgicală.
Acest tip de apendicectomie, care nu corespunde descrierilor clasice,
convine cazurilor celor mai simple şi chirurgului format, cu experienţă deosebită,
fiind recomandat de unele avantaje :
liniile de secţiune/disociere a planurilor peretelui abdominal nu se suprapun ci se
întretaie, alcătuind o ”morişcă”, defectul peritoneal de mici dimensiuni, acolându-se
401
perfect la planul supraiacent, al peretelui abdominal ;
nu se aplică nici un fir de sutură pe planurile parietale propriu-zise, planuri care,
ca elemente active, îşi vor relua tonicitatea sau contractilitatea firească, după ce
efectul anestezic a trecut ;
se foloseşte un singur fir, comun pentru mezou şi apendice şi
un alt fir pentru piele.
402
6. Calea laparoscopică a devenit uzuală pentru unii practicieni.
Dimensiunile căii de abord pentru apendicectomie au suscitat şi mai suscită
discuţii ; între inciziile mari, de 10 – 12 cm, absolut disproporţionate cu intervenţia
propriu-zisă şi inciziile liliputane, există variante aproape fără limită ; avem
convingerea că numai inciziile suficiente sau satisfăcătoare, în raport cu tipul
peretelui abdominal pe care-l avem de străbătut, sunt cele care ne oferă
satisfacţiile cuvenite. În cazurile în care apendicectomia devine dificilă din cauza
abordului nesatisfăcător, nu trebuie, în nici un caz, să ezităm să lărgim calea de
abord la dimensiunile necesare şi corespunzătoare, cranial sau caudal, strict
chirurgical, prin secţiune plan cu plan, cu atenţie pentru hemostază şi pentru
menajarea structurilor anatomice, în nici un caz prin tracţiune necontrolată, care
brutalizează şi rupe ţesuturile.
C. EXTERIORIZAREA APENDICELUI în câmpul operator presupune, mai întâi
reperarea lui. Cel mai frecvent, se reperează şi se exteriorizează cecul, graţie mobilităţii
sale recunoscute, se prinde într-o pensă ”în inimă” sau între degetele dublate o
compresă, după care rularea lui către convergenţa bandeletelor cecale ne conduce spre
baza apendicelui ; în situaţii mai delicate, descoperirea şi izolarea apendicelui poate fi
dificilă şi trebuie să folosim sistematic manevrele de reperare, identificând convergenţa
bandeletelor cecale, abuşarea ileonului terminal, eventual palparea digitală care
sesizează organul etc. Câmpul operator poate fi optimizat prin înclinarea mesei de
operaţie, cu ajutorul compreselor mari sau al valvelor mai scurte sau mai lungi,
îndepărtând epiploonul, ansele intestinale sau colonul sigmoidian care ne pot împiedica
în manevrele noastre.
D.E.F.H. LIGATURA, SECŢIUNEA MEZOULUI şi A APENDICELUI CECAL :
1. Apendicectomia cu înfundarea bontului :
= după ce mezoul a fost secţionat, se realizează o bursă seroasă centrată de
apendice, cu diametru corespunzător faţă de calibrul bontului apendicular ;
= se ligaturează bontul apendicular iar firul de ligatură se secţionează razant la
pensa care prinde nodul respectiv ;
= se secţionează apendicele cu electrocauterul sau cu bisturiul rece, bontul se
aseptizează, după care
= în timp ce ajutorul subdenivelează bontul apendicular, operatorul strânge bursa
seroasă, cu mişcări bine dozate, în final bontul apendicular dispărând în
totalitate în bursa respectivă ;
= firul de bursă poate prinde, într-un nod suplimentar, un fragment din mezoul
ligaturat (mezoplastie).
2. Apendicectomia prin invaginare :
= apendicectomia HALSTED invaginează bontul apendicular ne ligaturat în
cavitatea cecală şi ar putea reprezenta modul ideal de apendicectomie, eliminând
problematica „bontului apendicular” şi patologia pe care o poate antrena, în
special prin poluarea septică a peritoneului :
după ligatura mezoului şi realizarea bursei,
403
Din păcate, nu orice apendice se pretează la acest tip de modalitate şi cu atât mai
puţin apendicele inflamat la bază şi cu cecul cartonos.
= apendicectomia” EDELBOSS invaginează organul în totalitatea lui ; este o
intervenţie complet aseptică, convine apendicelor cu lumen mai larg şi
situaţiilor în care existenţa unui bont apendicular devine riscantă pentru
conţinutul peritoneal ; cazul tipic aparţine surprizelor diagnostice, în care
intervenim pentru o apendicită acută şi găsim un hemoperitoneu prin sarcină
extrauterină sau chist hematic de ovar eclatat ; sigur că putem renunţa la
apendicectomie dar şi mai bine este să o efectuăm, fără risc :
se realizează ligatura şi secţiunea mezoului apendicular ;
compresă, cu ajutorul unei sonde canelate sau al unui stilet butonat, pornind
dinspre vârful organului, acesta se invaginează în totalitate în propriul lumen
şi apoi în cec ; uneori, o delicată triturare a vârfului apendicular cu dantura
unei pense, amorsează invaginarea ;
după invaginarea completă, bursa seroasă de la baza apendicelui se strânge,
404
rar, sediul unor procese acute, înşelătoare, din cauza apendicectomiei din
antecedente.
7. Apendicectomia pe apendicele retro-cecal sau ectopic ridică, mai ales, dificultăţi
referitoare la anestezie (uneori insuficientă) şi la calea de abord, care trebuie lărgită
în sens necesar, reperarea apendicelui trebuind făcută conform principiilor
cunoscute.
8. Apendicectomia pe cale laparoscopică este o modalitate elegantă şi întruneşte
avantajele unei operaţii minim invazive. Indicaţiile acestui tip de apendicectomie
sunt cu atât mai susţinute de aşa numitul SFID (Sindromul de Fosă Iliacă Dreaptă),
în care suferinţa abdominală poate aparţine tuturor organelor din zonă şi în care
explorarea laparoscopică ne poate fi de mare folos.
K. REFACEREA PERETELUI ABDOMINAL
1. În general, refacerea peretelui abdominal urmează drumul invers al căii de abord,
peritoneul şi muşchii mic oblic şi transvers suturându-se cu catgut, în timp ce
aponevroza marelui oblic, cu fir nerezorbabil.
În practica noastră, pentru inciziile mici, am renunţat la sutura planurilor
parietale ; faptul că cele mai multe planuri sunt disociate, odată cu trecerea
anesteziei, ca elemente contractile sau antrenate de mişcări, acestea îşi vor reface
integritatea spontană ; pentru inciziile ceva mai mari şi fără drenaj, suturăm numai
peritoneul şi apropiem buzele aponevrozei marelui oblic cu un singur fir subţire,
aplicat la mijlocul inciziei ; nu suturăm musculatura, decât pentru cazurile în care
aceasta a fost secţionată.
2. Peretele abdominal deschis sau semideschis :
= apendicectomia pentru apendicita cu peritonită (localizată sau generalizată)
presupune toaleta peritoneală corectă, în măsura în care aceasta poate fi eficientă
numai prin abordul din fosa iliaca dreaptă ;
= drenajul peritoneal se realizează prin tuburile plasate în DOUGLAS şi
laterocecal, uneori chiar în marea cavitate peritoneală, exteriorizate prin plaga de
apendicectomie ; pentru unele situaţii preferăm plasarea unui tub suplimentar în
DOUGLAS dar exteriorizat suprapubian, ceea ce ne permite şi o toaletă
peritoneală mai corectă şi un drenaj mai eficient ;
= mai departe, dacă incizia de abord peritoneal nu este prea largă şi este ”blocată”
de tuburile de dren, lăsăm plaga complet nesuturată ;
= când plaga este ceva mai mare, restrângem numai breşa peritoneală, cu ajutorul
unor fire nylon plasate de o parte şi de alta a tuburilor exteriorizate prin plagă,
pentru a evita exteriorizarea anselor subţiri sau a peritoneului, în perioada
postoperatorie imediată ; restul planurilor parietale rămân complet nesuturate.
Acest mod de a proceda este lipsit de inconveniente, permite un drenaj
eficient, nu lasă corpi străini în plagă (firele de sutură), permite manipularea facilă a
tuburilor de dren şi, la nevoie, chiar manevre delicate, cu degetul, sub anestezie
superficială, pentru deblocarea spaţiilor din zonă şi ameliorarea drenajului
peritoneal ; rareori este necesară o sutură secundară, spre sfârşitul evoluţiei,
apropierea buzelor plăgii, cu benzi adezive, fiind suficientă.
405
APENDICECTOMIA DIFICILĂ poate surveni şi în cazul apendicitei cronice dar,
mai ales, al celei acute. Dificultăţile au drept geneză şi realităţile morfo-topografice ale
apendicelui dar şi elementele tactice sau tehnice :
Calea de abord necorespunzătoare induce cele mai multe neajunsuri şi dificultăţi,
mai ales în identificarea apendicelui ; de cele mai multe ori, odată apendicele
reperat, vom sfârşi prin a-l extirpa.
Adeseori, circumstanţele nefavorabile se sumează : pe lângă abordul
incorect, ori anestezia nu este de calitate ori apendicele este prea sus sau de
negăsit ceea ce este în măsură să ne îngrijoreze ; nu trebuie să ezităm în a ne
asigura o anestezie de calitate, o echipă operatorie confortabilă (nu un ajutor de pe
lături care să ne ţină, pe sub câmp, un depărtător) şi, mai ales, să ne lărgim câmpul
operator în sensul necesar.
Ruptura apendicelui gangrenos, friabil sau deschiderea lumenului unui apendice
sub tensiune, rezultă din manevrarea necorespunzătoare a acestuia sau din
aplicarea unor instrumente metalice cert inadecvate, pe un organ cu ample
leziuni inflamatorii şi necrotice ; aceeaşi menţiune şi pentru mezoul friabil sau
infiltrat inflamator.
Deşirarea seroasei cecului, pe diverse întinderi, nu trebuie să treacă neobservată ;
accidentul impune aplicarea unor fire corecte, în „U”„ ”X” sau în bursă,
nepenetrante ; câmp de acţiune avem suficient, gesturile noastre trebuie doar bine
dozate ; acelaşi lucru trebuie făcut în cazurile unor hematoame subseroase cecale.
Ruptura mezoului apendicular sau deraparea ligaturii de pe mezoul insuficient
sau foarte friabil, urmate de sângerare abundentă, sunt accidente serioase care se
cer rezolvate cu multă luciditate şi competenţă : asigurarea câmpului necesar şi
aplicarea pensei de hemostază la vedere, după îndepărtarea sângelui, prin
aspiraţie, din câmpul operator ; pensele aplicate orbeşte, în profunzime, pot
determina leziuni ale cecului, anselor sau mezenterului, cu implicaţii severe în
evoluţia postoperatorie.
Deraparea ligaturii de pe bont şi deschiderea cecului la nivelul implantării
apendiculare îşi au sursa în insuficienta strângere a firului sau în păstrarea unui
bont apendicular nesigur ; aplicarea unui nou fir de ligatură, pe bontul repensat,
sutura cu fir în ”X” sau realizarea unei burse suplimentare rezolvă accidentul.
Ruptura planurilor parietale, mai ales a musculaturii, prin tracţiune şi disociere
brutală, cu hematom în masa musculară, trebuie evidenţiată şi rezolvată corect,
chiar înainte de intrarea în peritoneu, prin ligaturi hemostatice, urmând ca la
timpul de închidere a peretelui abdominal să aplicăm firele corecte de sutură
musculară ; „rătăcirea” în planurile extra-peritoneale poate fi riscantă şi să
antreneze supuraţii severe.
Alte incidente sau accidente ca lezarea unei anse intestinale, rătăcirea în spaţiul
extraperitoneal şi poluarea septică a acestuia ş.a.m.d., sunt citate.
Incidentele şi accidentele enumerate pot face parte dintre ”necazurile”
posibile într-o intervenţie socotită banală ; chiar dacă ele ţin, de cele mai multe ori,
de tactică sau de o tehnică necorespunzătoare, nu trebuie privite cu dispreţ şi
desconsiderare, dar nici minimalizate şi ... repetate. Numai cei care n-au avut
niciodată astfel de accidente (şi ... cine n-a avut ?) pot trata cu uşurinţă astfel de
evenimente, uneori cu sfârşit … nedrept de grav.
406
XII. ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII
ÎNGRIJIRILE POSTOPERATORII sunt comune intervenţiilor de amploare medie
:
Analgeticele, mobilizarea precoce, reluarea treptată dar precoce a unei alimentaţii
naturale marchează o evoluţie favorabilă.
Pentru cazurile complicate, îngrijirile suplimentare se referă la tratamentul
antibiotic, fără a neglija administrarea metronidazolului, ca şi reechilibrarea
cerută de tratamentul peritonitelor însoţitoare.
Îngrijirile locale au în vedere mobilizarea şi permeabilizarea tuburilor de dren şi
suprimarea lor pe măsură ce devin inactive.
Urmărirea evoluţiei parietale este la fel de importantă ca şi urmărirea evoluţiei
intraperitoneale.
407
intra- şi intermezenterice, între anse, în DOUGLAS, subfrenic, subhepatic, sunt
cele mai neplăcute, dificile ca diagnostic şi care reclamă reintervenţii de drenaj,
alături de tratamentul general complex. Este adevărat că echografia modernă a
modificat datele acestei complicaţii, a ameliorat diagnosticul precoce şi, prin
evacuările echo-ghidate ale colecţiilor, a îmbunătăţit şi prognosticul lor dar nu
întotdeauna dispunem de astfel de modalităţi terapeutice, ceea ce ne poate obliga
la reintervenţii, uneori repetate, cu atât mai delicate cu cât subiectul este mai
tânăr sau, dimpotrivă, mai vârstnic.
Ocluziile intestinale pot surveni, prin procesele aderenţiale postoperatorii şi pot
conduce la reintervenţii corespunzătoare.
În general, secvenţele succesive : apendicectomie-peritonită-ocluzie, cu intervale
variabile între ele, pot fi întâlnite şi astăzi, cu toate posibilităţile de diagnostic
precoce şi de tratament.
Fistulele stercorale, prin cedarea firului de ligatură apendiculară, urmează unei
supuraţii evidente, atestate de tubul de dren, în care secreţiile evacuate virează
spre stercoral ; complicaţia este serioasă, mai ales dacă nu există un blocaj faţă de
marea cavitatea peritoneală ; de cele mai multe ori, acest blocaj există şi
complicaţia se poate rezolva prin urmărire permanentă şi dirijarea corectă a
fluxului stercoral spre exterior ; există o tendinţă către închidere spontană sau
prin metoda meşajului compresiv, cu atât mai mult cu cât orificiul fistulos se află
în afara fluxului digestiv major ; în absenţa unor obstacole în evacuarea
colonului, rareori este necesară reintervenţia şi numai după un timp suficient,
pentru limitarea, perfecta individualizare a fistulei şi după ameliorarea
condiţiilor parietale locale.
Supuraţiile parietale pot surveni în raport cu gradul de afectare peritoneală dar în
unele situaţii acestea pot evolua pe cont propriu, ajungând până la gangrenele
extensive parietale cunoscute, care necesită multiple gesturi chirurgicale şi
tratament complex şi îndelungat ; în acest sens, apreciem avantajele peretelui
deschis care limitează foarte mult posibilitatea afectărilor parietale majore.
408
pentru formele complicate.
Peritonita apendiculară este creditată cu o evoluţie dificilă, cu atât mai mult cu cât
şi astăzi, sub masca indigestiilor, colitelor, gripei sau colicilor renale şi sub
tratamente incorecte, diagnosticul este încă tardiv.
De remarcat că tocmai copiii şi vârstnicii plătesc un greu tribut acestei ”banale”
afecţiuni.
Prognosticul este favorabil, cu excepţia acelor cazuri cu evoluţie dificilă şi
trenantă, care reclamă o urmărire permanentă.
409
43
HEMICOLECTOMIA DREAPTĂ
I. CADRU TEMATIC
HEMICOLECTOMIA DREAPTĂ face parte din colectomiile sectoriale şi este
intervenţia chirurgicală prin care se realizează exereza colonului dependent vascular de
pediculul mezenteric superior. Pentru indicaţiile de ordin oncologic, hemicolectomia
dreaptă implică şi atacarea teritoriului peritoneo-celulo-limfoganglionar aferent.
410
d. colonul transvers şi marele epiploon (înăuntru).
4. COLONUL TRANSVERS participă, prin treimea sau două treimi drepte, la hemi-
colectomia dreaptă ; are o lungime totală de cca 50 - 60 cm, este mobil şi, începând
din dreptul extremităţii anterioare a coastei a X-a drepte, urcă în sus şi către stânga,
spre extremitatea anterioară a coastei a VIII-a stângi, ocupând succesiv hipocondrul
drept, epigastrul şi hipocondrul stâng, având rapoarte cu :
a. ficatul, peretele abdominal anterior şi splina (anterior),
b. rinichiul drept, duodenul II, pancreasul, duodenul III şi IV şi rinichiul stâng
(posterior),
c. stomacul şi ficatul (în sus) şi
Colonul transvers este ancorat de peretele posterior prin
5. MEZOCOLONUL TRANSVERS, repliu peritoneal larg, purtând elementele
vasculare ale organului, care împarte marea cavitate peritoneală într-un spaţiu
supra- şi un altul submezocolic.
Mezocolonul transvers are forma unei semilune, cu :
o lărgime de cca 2 - 3 cm la extremităţi şi 12 - 18 în zona centrală ;
două feţe, superioară şi inferioară,
o margine colică (viscerală) şi
o bază sau margine posterioară (parietală), care începe la nivelul ligamentului
freno-colic drept, trece peste duodenul II şi faţa anterioară a capului pancreatic,
devine tangentă la unghiul duodeno-jejunal şi apoi, pe marginea inferioară şi
anterioară a corpului şi cozii pancreasului, ajunge în hipocondrul stâng, unde
fuzionează cu ligamentul freno-colic stâng, formând SUSTENTACULUL
LIENAL.
Prin ligamentul gastro-colic este ancorat de stomac şi oferă inserţie marelui
epiploon, pe aproape toată lungimea sa.
C. ILEONUL TERMINAL intră în planul tematic al hemicolectomiei drepte,
având - de fapt - origine vasculară comună cu a colonului drept ; ileonul terminal are o
mobilitate relativă, datorită mezenterului ceva mai îngust şi inserţiei sale colice ; are o
direcţie orizontală şi vine în raport cu :
a. peretele abdominal anterior,
b. ureterul, vasele genitale şi iliace drepte, prin intermediul mezenterului,
c. ansele intestinale şi
d. genitalele interne la femeie.
D. VASCULARIZAŢIA
A R T E R E L E colonului drept provin din artera mezenterică superioară, prin
ramurile sale :
1. Artera colică dreaptă superioară, care trece în grosimea mezocolonului transvers,
peste duodenul II, fiind considerată artera unghiului hepatic ; ea emite :
a. un ram ascendent, care se va anastomoza cu ramul similar din colica stângă
superioară şi va forma ARCADA LUI RIOLAN, la care mai poate contribui şi
artera colică medie a lui FRANTZ, când există, tot ca ram al arterei mezenterice
superioare ;
b. un ram descendent care împreună cu un ram ascendent din artera colică dreaptă
mijlocie (inconstant) sau din trunchiul ileo-biceo-apendiculo-colic, asigură
vascularizaţia colonului ascendent ;
411
2. Artera colică dreaptă mijlocie, ram inconstant şi
3. Artera ileo-biceco-apendiculo-colică, ultimul ram de diviziune dreaptă a
mezentericii superioare, prin ramurile care-i dau numele, asigură vascularizaţia
cecului, a ileonului terminal şi a apendicelui ; artera circumscrie, împreună cu
terminarea mezentericii superioare, ARIA AVASCULARĂ A LUI TRÈVES, punct
critic pentru chirurgia ileonului terminal.
Ramificaţiile arteriale realizează
ARCADA MARGINALĂ DRUMMOND :
continuă,
mai apropiată de marginea colică,
se continuă de-a lungul întregului colon, realizând comunicarea dintre cele două
sisteme mezenterice, superior şi inferior.
Din arcada DRUMOND emerg VASELE DREPTE
V E N E L E au aceleaşi denumiri cu arterele :
1. Vena ileo-biceco-apendiculo-colică şi
2. Vena colică dreaptă (care primeşte şi vene din gastro-epiploica dreaptă şi din
pancreatico-duodenala inferioară), care se varsă în vena mezenterică superioară.
L I M F A T I C E L E urmează mai multe staţii ganglionare :
1. Ganglionii epicolici, situaţi chiar pe peretele intestinal,
2. Ganglionii paracolici sau marginali, dispuşi în lungul arcadei marginale,
3. Ganglionii intermediari, în vecinătatea bifurcării arterelor colice,
4. Ganglionii principali, situaţi în apropierea mezentericii şi
5. Ganglionii centrali, aflaţi pe flancul vaselor mezenterice superioare, cu două grupe :
a. prepancreatic, în unghiul dintre duodenul II şi III şi
b. retropancreatic.
412
decât cea stângă, întrucât ligaturile vasculare nu pot fi efectuate chiar la nivelul
originii lor, ci la nivelul unor ramuri emanate deja, ca ramuri secundare.
Chirurgia colică trebuie să fie
o chirurgie atraumatică,
ea reclamă suturi atraumatice, într-un plan sau în două, nu în ”cât mai multe
413
e. febra tifoidă complicată etc.
4. Complicaţiile mecanice de tip invaginaţie intestinală ileo-colică sau colo-colică, cu
leziuni ireversibile sau necroze diverse, produse prin cuduri, bride etc.
5. Tulburările vasculare cu leziuni ireversibile de tip infarct, gangrene.
6. Indicaţii speciale :
a. fistule stercorale după patologia apendiculară,
b. ocluzii, deperitonizări întinse etc. ;
c. patologia ileonului terminal,
d. afecţiunile diverticulului MECKEL complicate etc.
7. Leziunile traumatice ale colonului, care nu se pretează la intervenţii limitate
CONTRAINDICAŢIILE sunt reprezentate de :
1. Contraindicaţiile generale ale oricăror intervenţii chirurgicale de amploare.
2. Contraindicaţiile locale sunt determinate leziunile inflamatorii sau supurative care
fac riscantă hemicolectomia. In aceste situaţii este de preferat să se realizeze o
derivaţie internă, faţă de ceco- sau ileostomie.
V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE
Este de cea mai mare importanţă pentru evoluţia postoperatorie şi trebuie
efectuată cu deosebită grijă ; o parte din complicaţiile postoperatorii pot fi puse pe
seama lipsei sau a unei pregătiri colice necorespunzătoare. Aceasta are mai multe
obiective :
A. Pregătirea generală :
1. Pregătirea biologică are în vedere :
a. combaterea stărilor de anemie, pe care majoritatea bolnavilor le prezintă, prin
administrarea de sânge, în raport cu datele de laborator ;
b. corectarea hipoproteinemiei este absolut necesară, prin utilizarea sângelui sau a
unor preparate de proteine ; de remarcat că hipoproteinemia poate fi
responsabilă de edemul mucoaselor, de pareza intestinală, de tulburările de
tranzit, de favorizarea dezunirilor, a şocului cronic, de evisceraţii sau escare ; se
va acorda bolnavilor, în măsura posibilităţilor, o alimentaţie hiperproteică, cu 2,5
g/Kg corp şi fără deşeuri ;
c. se va asigura un bilanţ pozitiv în hidraţi de carbon şi grăsimi ;
d. stările de hipo- sau avitaminoze, constant prezente, vor fi combătute
corespunzător ;
e. reechilibrarea hidro-electrolitică are o valoare cu totul particulară, întrucât
marea majoritate a bolnavilor se află într-un grad important de deshidratare prin
vărsături, stări subocluzive sau diaree, suprainfecţie tumorală şi febră etc.;
reechilibrarea va fi condusă după bilanţurile efectuate, corect şi repetat ;
f. nu vom neglija profilaxia bolii trombo-embolice, fie cu doze mici de heparină
sau, şi mai bine, cu heparine de tip GMM.
2. Pregătirea viscerală vizează :
a. ameliorarea funcţiilor cardiace : de cele mai multe ori, este vorba de bolnavi
vârstnici, purtători ai unor coronarite, afecţiuni ischemice, fibrilaţii atriale etc.,
care trebuie tratate după caz ; gimnastica respiratorie, oxigenoterapia izolată,
evitarea supraîncărcării volemice ca şi a clinostatismului prelungit, sunt absolut
necesare ; utilizarea medicaţiei anti-sludge sau, în unele situaţii, a
414
anticoagulantelor, a heparinelor GMM, alături de măsurile anterioare,
ameliorează starea vasculară, având în vedere că acţiunea pe zonele vecine cu
trunchiurile vasculare mari favorizează trombozele ;
b. pregătirea respiratorie îşi găseşte indicaţia majoră în cazurile cu tulburări
ventilatorii şi constă în gimnastică respiratorie repetată, reducerea sau
interzicerea fumatului, în administrarea de aerosoli, antibiotice (după caz),
efedrină, oxigenoterapie, ca şi
c. îmbunătăţirea funcţiilor hepato-renale este de luat în seamă şi are în vedere
administrarea unui regim protector, ca şi tratamentul de redresare a funcţiilor
hepatice ; funcţia urinară implică uneori măsuri deosebite, mai ales pentru
faptul că mulţi dintre bolnavi sunt retenţionişti cronici care pot impune
drenajele active, diureticele etc.
d. în caz de diabet, etilism, ateroscleroză cerebrală, poliartrite etc., se va face
tratamentul corespunzător.
B. Pregătirea locală este, şi ea, de cea mai mare importanţă şi vizează :
1. Pregătirea mecanică are drept scop asigurarea vacuităţii colice ; ea trebuie să înceapă
cu 3 - 4 zile înaintea intervenţiei programate şi se poate realiza prin :
administrarea de ulei de parafină (2 - 3 linguri pe zi), cu efect fluidifiant pentru
materiile fecale ;
administrarea de ulei de parafină în părţi egale cu uleiul de ricin pare mai
convenabilă pentru bolnavii aflaţi într-un grad oarecare de ocluzie, întrucât amestecul
se transformă într-un acid gras nesaturat (acid ricinoleic) care determină o stimulare a
peristalticii şi o bună evacuare a colonului şi a ileonului ;
purgativele saline se folosesc cu prudenţă, în lipsa altor modalităţi, numai cu două
zile înainte de operaţie, întrucât pot antrena deshidratare şi tulburări electrolitice ;
clismele blânde se prescriu de asemenea, cu două zile înainte de operaţie, efectuate
cu ser fiziologic şi apă oxigenată (20%) ori glicerină (25%) ;
sonda MILLER-ABBOT convine cazurilor cu subocluzie intestinală ;
irigaţia intestinală (HEWITT şi REEVE) are doar interes istoric, deoarece obligă
bolnavul la ingestia unei cantităţi de 8 - 12 litri de lichid cu clorură de Na, clorură de
K şi bicarbonat de Na, în apă distilată la 37 oC ; este riscantă pentru cardiaci, poate
determina retenţia salină sau tulburări digestive importante ;
mai utilă este utilizarea soluţiilor de Manitol, mult mai eficiente ; se administrează
soluţii de 10 sau 20%, în cantitate de 1000, respectiv, 500 ml, în preziua operaţiei, cu
reechilibrare volemică corespunzătoare, funcţie de eliminările consemnate ; în ultima
vreme, manitolul a lăsat locul
preparatelor tipizate, de uz curent care nu se absorb, nu determină modificări
mucoase, nu sunt transformate de flora intestinală şi asigură o vacuitate efectivă şi
bine tolerată de bolnavi :
FORTRANS : 3 – 4 plicuri de praf care se diluează în 3 – 4 litri de apă şi se
pahar mare de apă, după care, din oră în oră bolnavul ingerează 300 ml apă,
până la atingerea unei cantităţi de 2 – 3 litri.
2. Evitarea rezidiilor intestinale, printr-o alimentaţie corespunzătoare :
415
a. se exclud :
legumele verzi şi uscate, pâinea şi preparatele de grâu, fructele, laptele, brânzeturile
fermentate şi iaurtul, alcoolul şi băuturile gazoase.
b. sunt permise :
cafeaua, ceaiurile, infuziile simple sau apa obişnuită, carnea slabă, fiartă sau friptă,
jambonul, peştele slab, ouăle, laptele ecremat, zahărul, merele coapte, lamâile, crema
de cereale, morcovi şi andive etc.
c. se asigură bolnavului o raţie zilnică de 3 - 5000 calorii pe 24 de ore.
3. Pregătirea antiinfecţioasă este absolut necesară dacă ne gândim că la nivelul colo-
nului se află cel mai mare rezervor de bacterii al organismului ; experienţa ne arată
diferenţe nete în evoluţia postoperatorie şi, mai ales, în geneza compli-caţiilor, între
bolnavii pregătiţi şi cei nepreparaţi antiinfecţios ; pregătirea anti-infecţioasă se poate
realiza prin administrarea de antibiotice şi chimioterapice :
asocierea neomicinei cu metronidazolul (acesta din urmă împotriva florei anaerobe) a
întrunit, multă vreme, opţiunile practicienilor, întrucât este bine suportată şi conferă
bune rezultate :
neomicina se poate administra după mai multe scheme :
câte 2 gr/24 h în primele două zile şi câte 4 gr/24 h în ultimele două zile, în
prize la 6 ore ; sau
4 gr/24 h în prima zi şi câte 6 gr/24 h în a 2-a şi a 3-a ;
metronidazolul :
durează încă două ore, iar postoperator, completarea până la o doză totală de 4
gr/ 24h.
VI. ANESTEZIE
ANESTEZIA GENERALĂ cu I.O.T. convine majorităţii bolnavilor, fiind singura
capabilă să asigure confortul chirurgical necesar unei intervenţii de amploare şi
de lungă durată.
În mod excepţional, când suntem prinşi pe picior greşit, o ANESTEZIE DE
CONDUCERE va putea fi completată şi ”înnobilată” de prezenţa activă a
anestezistului.
VII. INSTRUMENTAR
COMUN - tava mare pentru intervenţiile abdominale ;
SPECIAL -:
valve abdominale mari, pense de coprostază elastice, bisturiu electric, aspirator
etc.
416
Am renunţat definitiv la depărtătoarele autostatice.
Echipamentul pentru coeliochirurgie.
Instrumentarul pentru suturi mecanice.
IX. TEHNICĂ
Hemicolectomie dreaptă standard, pentru cancer de colon ascendent,
cu ligatura primară a vaselor şi ileo-transverso-anastomoză termino-terminală.
A. CALEA DE ABORD - marea laparotomie pararectală dreaptă, uşor încurbată
median în partea superioară ; izolare parietală ;
B. EXPLORAREA corectă şi sistematică presupune :
1. Explorarea locală, care interesează : colonul şi topografia tumorii, caracterele sale,
mobilitatea, penetraţia în organele vecine (rinichi, ureter, duoden, ficat, intestin,
stomac, pancreas etc.) sau perete.
2. Explorarea regională vizează staţiile ganglionare afectate.
3. Explorarea generală are în vedere : mai întâi, restul colonului şi rectul, pentru
decelarea unor cancere sincrone şi mai departe, ficatul (metastaze nedecelate
preoperator) şi ganglionii centrali, toate celelalte organe din abdomen şi pelvis.
C. IZOLAREA TUMORALĂ, la mare vogă la un moment dat, avea în vedere
reducerea posibilităţilor de mobilizare celulară tumorală în timpul manevrelor de
izolare şi disecţie. Ea implica diverse gesturi : ligaturi circulare ale colonului, deasupra şi
dedesubtul tumorii, izolarea acesteia cu folii de plastic, injectarea intratumorală şi
lavajul peritoneal cu citostatice etc.
În realitate, rareori avem condiţii pentru a realiza o astfel de izolare on-
cologică în care să şi credem, în afara interesului teoretic, având în vedere că :
citostaticele nu au un efect instantaneu, însăşi izolarea tumorală reclamă mo-
bilizări tumorale ; este mai puţin probabilă o migrare de ţesut tumoral şi grefare
distală intraoperatorie, în comparaţie cu bolul fecal care a putut realiza acest lucru
zilnic, în sute şi sute de reprize.
În aceste condiţii, par mai logice şi mai eficiente, evitarea mobilizărilor intem-
pestive, înainte de realizarea ligaturilor vasculare, ca şi lavajul peritoneal larg, cu : ser
fiziologic (pentru acţiunea sa mecanică), cu soluţii de dextran sau albastru de metilen ;
noxiflexul sau polivinil-pirolidonul, ca şi instituirea unui tratament citostatic general cât
mai precoce, din primele zile postoperatorii, mai ales pentru cele cu administrare
parenterală, întrunesc adeziune celor mai mulţi practicieni.
D. HEMICOLECTOMIA DREAPTĂ evoluează în 3 timpi esenţiali :
1. EXEREZA, care implică :
a. ligatura vaselor mezenterice :
se incizează peritoneul pe marginea dreaptă a venei mezenterice superioare, la rasul
417
reflecţiei sale orizontale pe mezocolonul transvers ;
se disecă, evidenţiază şi ligaturează-secţionează artera şi vena unghiului colic,
imediat după origine ;
se continuă secţiunea peritoneului în lungul vaselor mezenterice superioare şi se
ligaturează rând pe rând, vasele colice medii (când există) şi trunchiurile ileo-biceo-
apendiculo-colice, arterial şi venos ;
b. secţiunea mezocolonului transvers se realizează vertical, pe toată înălţimea sa, cu
ligatura arcadei RIOLAN la nivelul unirii treimii drepte cu treimea mijlocie a
trans-versului ;
c. se pregăteşte colonul în zona viitoarei anastomoze, secţionând marele epiploon
în lungul său şi creând o breşă în epiploonul gastro-colic ;
d. se continuă decolarea peritoneală şi celulo-grăsoasă, cu ridicarea tuturor
ganglionilor aferenţi dinăuntru în afară şi de sus în jos, continuând a secţiona
ligamentul gastro-colic, cât mai aproape de stomac, cu ridicarea peritoneului
posterior care trebuie să lase descoperite elementele posterioare : duoden,
rinichi, ureter drept, vase genitale drepte ; coborâm odată cu secţiunea
ligamentului freno-colic şi a peritoneului laterocolic, pe toată înălţimea acestuia,
până la nivelul mezenterului terminal ; secţiunea mezenterului se face cu atenţie
pentru a-i menaja vasele aferente, la nivelul zonei care va intra în exereză (cca 30
cm de valvula ileo-cecală) ; în acest moment piesa operatorie este pregătită
pentru a fi îndepărtată iar izolarea suplimentară a câmpului operator ne permite
e. exereza propriu-zisă ; aceasta presupune secţiunea colonului transvers şi a
ileonului terminal, între pensele de coprostază şi pensele dure de pe piesa de
exereză ; aceasta se încredinţează unui ajutor pentru examen macroscopic şi
trimiterea la laboratorul de anatomo-patologie.
2. ANASTOMOZA ileo-transversă se realizează :
termino-terminal, cu fire separate nerezorbabile, trecute „în 8”, în două tranşe
”anterioare” (Vezi – Cap. XII. 41).
rezolvarea incongruenţei posibile dintre capătul ileal şi cel colic se rezolvă conform
principiilor cunoscute ;
sutura marginii mezocolice la marginea mezenterică sau ligatura firelor
corespunzătoare de pe pediculii vasculari (dacă au fost păstrate), reface continuitatea
peritoneului visceral.
3. PERITONIZAREA, care se poate realiza prin etalarea ultimei anse ileale peste
spaţiul descoperit sau se renunţă la ea.
F. TOALETA PERITONEALĂ şi DRENAJUL corespunzător, ca şi
G. REFACEREA PERETELUI ABDOMINAL încheie intervenţia chirurgicală care
a decurs fără INCIDENTE şi ACCIDENTE INTRAOPERATORII.
X. VARIANTE TEHNICE
A. CALEA DE ABORD poate fi diferită :
coeliotomia mediană, supra şi subombilicală,
transrectală sau
atipică, cu branşări după necesităţi (TURNBULL-BARAYA sau în crosă de
hokey).
Calea laparoscopică devine din ce în ce mai practicată.
418
B. HEMICOLECTOMIA PROPRIU-ZISĂ poate consemna alte modalităţi :
1. Exereza :
poate evolua din afară înăuntru, cu secţiunea şi disecţia primară în spaţiului
parieto-colic drept, cu decolarea colică şi cu ligatura secundară a vaselor ; respectă
mai puţin principiile oncologice de ligatură vasculară dar poate fi mai facilă ;
de multe ori suntem obligaţi să alegem soluţii intermediare, dictate de situaţia
locală ; obişnuit, începem cu decolarea unghiului hepatic, prin secţiunea primară
a ligamentului freno-colic drept, ceea ce ne permite să evaluăm mai corect
caracterele tumorale, după care evoluăm spre stânga, unde vom ligatura vasele, şi
apoi spre dreapta pentru desăvârşirea exerezei ;
hemicolectomia dreaptă lărgită interesează şi treimea medie a colonului
transvers, mai ales atunci când tumora se află mai aproape de unghiul hepatic al
colonului, sau poate interesa mai mult din ileonul terminal sau organele vecine :
colecist, stomac, rinichi ori a unei părţi din peretele abdominal ;
hemicolectomia dreaptă limitată păstrează flexura hepatică a colonului.
2. Anastomoza poate fi :
termino-laterală : implantarea ileonului se face lateral pe colon, după ce capătul
colic a fost suturat sau
capătul colic este scos la perete într-o colostomie pe PEZZER, ceea ce poate
constitui o protecţie suplimentară pentru anastomoza termino-laterală sau poate
degaja mai curând bolnavul din starea de ocluzie ;
anastomozele latero-laterale sunt mai puţin indicate din cauza fundurilor de sac
care rezultă şi care, prin colmatare, pot duce la defuncţionalizarea anastomozei ;
suturile monoplan sunt preferate de unii practicieni ;
artificiile pentru realizarea congruenţei sunt bine cunoscute ;
sutura mecanică reprezintă, pentru serviciile cu dotare corespunzătoare, un
element important de progres.
ANASTOMOZA ILEO-COLICĂ PRIN INTUBAŢIE, PE SEGMENT DEVAS-
CULARIZAT (procedeu personal)
DE PRINCIPIU :
= este vorba de realizarea unei anastomoze prin intubarea ileonului terminal lipsit
de mezou (devascularizat), în segmentul colic ;
= procedeul se recomandă prin multiple avantaje :
„sutura anastomotică” propriu-zisă nu există, fiind vorba doar de o sutură de
ancorare a segmentului proximal intubat la segmentul distal, în plan sero-seros sau
sero-musculo-seros ;
locul de deversare a conţinutului proximal în cel distal se face „în aval” de linia de
sutură iar segmentul de ileon intubat va împiedica orice reflux ;
eliminarea segmentului devascularizat se face în decurs de câteva zile, timp
suficient pentru a asigura etanşeitatea anastomozei, fără nici un fel de incon-
venient şi fără ca bolnavul să sesizeze momentul acestei eliminări ;
anastomoza este aproape aseptică fiind realizată cu segmentul proximal pensat
până aproape de sfârşitul montajului, astfel încât
convine urgenţelor şi intestinului nepregătit.
TEHNIC :
= ne aflăm la momentul în care pregătim ridicarea piesei de hemicolectomie :
419
= se prepară, mai întâi, ileonul care va participa la anastomoză :
se reperează linia de pe ileon care va intra în montajul anastomotic ;
distal de această linie, pe lungime de 5 - 8 cm, cu ajutorul foarfecelui, se deta-
şează complet mezenterul de pe intestinul tubular, ceea ce duce la devascu-
larizarea segmentului respectiv, atestată de modificarea de culoare a intes-tinului,
uşor de sesizat ;
porţiunea de intestin astfel preparat, se goleşte de conţinut, în aval şi, la
capătul zonei devascularizate, se aplică o pensă lungă, curbă (ideală este o pensă
în ”L„), dură şi solidă, în aşa fel încât corpul şi mânerul pensei să se afle aproape
paralel cu intestinul care va fi intubat ;
se secţionează ileonul razant la pensa aplicată la extremitatea distală a
intestinului devascularizat şi se încredinţează unui ajutor ;
= prepararea colonului :
la cca 2 – 3 mm de linia viitoarei secţiuni colice, se trec 4 fire cardinale, de nylon
10, sero-musculoase, în lungul peretelui, paralele cu axul organului ;
colonul se pensează cu pensă dură, spre piesa de exereză şi
prin exprimare blândă, colonul se goleşte în aval ; la distanţă de cca 10 cm de
linia de secţiune, se aplică o pensă de coprostază de siguranţă ;
la 2 – 4 deasupra firelor de reper, colonul se secţionează ;
piesa de exereză se îndepărtează ;
dacă pregătirea colică a fost corectă şi, mai ales, dacă golirea în aval s-a făcut
în bune condiţii, nu este necesară nici o manevră de ştergere sau de asep-tizare a
lumenului colic.
= montajul anastomotic :
în colonul menţinut deschis de cele patru fire cardinale şi asigurat de pensa de
coprostază distală, se introduce intestinul devascularizat şi pensat ;
fiecare dintre cele patru fire cardinale de pe colon, se trec şi pe segmentul ileal,
strict la limita dintre zona vascularizată şi cea devascularizată şi se înnoadă ;
pensa din lumen rămâne încă strânsă ;
pe fiecare latură dintre cele patru fire cardinale care ancorează intestinul de
colon, se aplică, rând pe rând, fire simple de sutură, rare, la 2 - 3 mm unul de altul,
seromusculare, trecute în lung, perpendiculare pe linia de incizie, astfel încât
mucoasa colică se ascunde în firele de sutură ;
înainte de trecerea ultimelor două fire de sutură, pensa ileală din lumenul colic
se deschide şi se exteriorizează cu atenţie deosebită şi adaptându-ne curburilor
acesteia ;
se aplică ultimele fire, se scoate pensa de coprostază distală de pe colon şi,
eventual, ne convingem, prin peretele colic, că segmentul ileal se află corect in-
tubat în lumenul colic, fără a fi suferit plicaturi ; în unele situaţii în care nu suntem
satisfăcuţi de poziţia ileonului în colon, printr-o uşoară acţiune de ”mulgere” în sens
firesc, intubarea segmentului ileal poate fi perfectată ; mon-tajul anastomotic este
terminat şi după o experienţă de câteva cazuri devine chiar expeditiv, consumându-
ne un timp mult mai scurt decât orice sutură anastomotică.
Mai departe, intervenţia decurge, conform timpilor operatori descrişi.
= Pe mai bine de 150 de cazuri operate cu acest tip de anastomoză, şi în montaje
foarte diverse (ileo-colice, ileo-rectale, colo-colice, colo-rectale sau chiar ileo-ileale
termino-laterale), dehiscenţele de anastomoză, complicaţia cea mai severă a
chirurgiei digestive, au fost extrem de rare şi imputabile unor defecte tehnice. În
420
majoritatea cazurilor, procedeul ne-a dat satisfacţie deplină, cu evoluţie
postoperatorie dintre cele mai simple, ceea ce a făcut ca procedeul să devină unul
de rutină pentru noi şi în situaţii dintre cele mai diverse.
= Şi totuşi, complicaţiile ne-au venit de unde ne aşteptam mai puţin : de la
segmentul intestinal devascularizat ! Am avut câteva cazuri de ocluzie mecanică
precoce, care ne-au obligat la reintervenţie : de fiecare dată am găsit o zonă din
ileonul devascularizat, restant, sub forma unui con cu vârful proeminând în lumenul
colonului, cu lungime de cca 2 cm, cu aspect mucos dar foarte edemaţiat şi
complet obstructiv, care ne-a obligat la rerezecţie sau secţiune şi sutură plastică.
= Este foarte greu de explicat viabilitatea unui segment intestinal complet lipsit de
mezou şi de sursă sanguină ; poate fi vorba de edemul de devascularizaţie,
cunoscut în patologie sau de o circulaţie parazită, capilară din zona colică ? Nu
suntem în măsură să răspundem pe moment dar ... nici nu am abandonat.
= Pornind de la realitatea că nu este suficientă suprimarea mezenterului pentru
devascularizare-devitalizare completă şi că edemul aparţine mucoasei, am realizat,
cu ajutorul unei pense mai dure şi cu dantură nu prea agresivă, prin pensare
repetată, o strivire a mucoasei, mai ales în zona viitoarei suturi, cu atenţie pentru a
nu produce efracţia seroasei ; manevra pare foarte brutală şi, într-adevăr, intestinul
reacţionează printr-o contracţie violentă, inexplicabilă pentru un segment lipsit de
vitalitate dar ... am reuşit să evităm complicaţiile ocluzive care, se pare, aparţin
numai intestinului subţire intubat nu şi colonului, cu lumen mai larg şi perete mai
fragil.
3. Peritonizarea se poate situa între o peritonizare cu orice preţ, prin aplicarea ansei
ileale sau a epiploonului restant pe zona deperitonizată, uneori riscantă, şi lipsa
completă a peritonizării.
ALTE VARIANTE iau în discuţie intervenţiile cu caracter de radicalitate,
reductive, paliative, de necesitate etc.
Suturile mecanice au devenit un bun câştigat.
Hemicolectomia dreaptă laparoscopică sau asistată laparoscopic, cu suturi mecanice
a intrat în practica curentă.
421
uroperitoneu postoperator, de gravitate particulară sau a unei fistule urinare severe.
eficienţă ;
mobilizarea precoce, ca şi
422
stagnante în peritoneu evoluând către un sepsis frust, hipoproteinemie, dehiscenţe
de sutură etc.; ocluzia poate fi :
a. acută, aparţinând mai ales intestinului subţire, manifestată prin peristaltică dure-
roasă, cu caracter de ocluzie mecanică, determinată de fixarea unei anse într-o
zonă deperitonizată, cu cudură şi stop intestinal sau prin angajare într-o zonă
peritonizată cu orice preţ (iată preţul !) ; acest tip de ocluzie reclamă intervenţia
de urgenţă ;
b. ocluzia subacută apare ceva mai insidios, este mai puţin zgomotoasă şi are un
caracter mecano-inflamator ; semnele de ocluzie sunt mai şterse, aspiraţia
gastrică devine mai abundentă sau se reia şi îşi modifică aspectul către fecaloid,
în timp ce starea generală a bolnavului este din ce în ce mai alterată ;
diagnosticul este destul de dificil, terapeutica este ezitantă dar ceea ce este mai
important de remarcat este faptul că un tratament corect şi tenace poate fi urmat
de succes ; în caz contrar, ajutaţi de examenele radiologice care arată lipsa de
progresiune a coloanei hidro-aerice sau stagnarea şi accentuarea ei, luând în
considerare şi alterarea progresivă a stării generale, va trebui să intervenim mai
înainte de a rata un anumit moment operator optim.
3. Dezunirile şi fistulele constituie - cu toate progresele realizate în tehnicile şi
materialele de sutură - principalele problemele ale chirurgiei colo-rectale. Ele pot fi
de mai multe tipuri :
a. dezunirea totală în peritoneul liber :
survine mai ales în prima săptămână,
apare mai ales la denutriţi şi hipoproteici,
ţine mai puţin de un defect tehnic şi mai mult de unul de indicaţie sau de tactică, iar
semnele generale prevalează asupra celor locale :
stare generală alterată progresiv şi rapid,
hiperazotemie, oligo-anurie ;
423
XIV. SECHELE POSTOPERATORII
SECHELELE POSTOPERATORII sunt destul de rare :
după o perioadă de scaune mai moi, tranzitul se normalizează şi starea generală a
bolnavului cunoaşte o redresare rapidă ;
stenozele anastomotice sunt relativ rare ;
perivisceritele postoperatorii sunt comune tuturor intervenţiilor pe abdomen.
424
44
HEMICOLECTOMIA STÂNGĂ
I. CADRU TEMATIC
HEMICOLECTOMIA STÂNGĂ face parte din colectomiile sectoriale şi
realizează exereza colonului dependent vascular de pediculul mezenteric inferior.
Pentru indicaţiile de ordin oncologic, hemicolectomia stângă implică ridicarea
teritoriului peritoneo-celulo-limfoganglionar aferent.
425
a, la diafragm, prin ligamentul colo-frenic stâng sau SUSTENTACULUL LIENAL,
bine vascularizat ; el vine în raport cu :
a. peretele toracic,
b. colonul transvers şi stomacul,
c. peretele abdominal,
d. rinichiul, suprarenala stângă şi pancreasul,
e. splina,
f. colonul descendent şi
g. ansele intestinale.
3. COLONUL DESCENDENT, cu lungime de cca 14-20 cm, ceva mai lung decât colonul
ascendent, are rapoarte cu :
a. peretele abdominal,
b. rinichiul, ureterul şi pătratul lombelor,
c. unghiul splenic şi marele epiploon,
d. colonul ilio-pelvin şi ansele intestinale,
e. peretele lateral şi pătratul lombelor şi
f. ansele intestinale.
4. COLONUL SIGMOIDIAN sau ILIO-PELVIN, are o lungime variabilă, de 30 - 60 cm
şi se întinde de la creasta iliacă până la vertebra S 3, de unde se continuă cu rectul ; el
are două porţiuni :
a. una iliacă, de la creasta iliacă până la marginea internă a psoasului, lungă de 7 -
10 cm, cu mobilitate redusă (locul de elecţie al plasării anusului iliac stâng) şi
care se află în raport cu :
= peretele abdominal,
= muşchiul psoas, vasele genitale (testiculare sau ovariene) şi nervul genito-crural,
= colonul descendent şi ansele intestinale,
= vasele iliace externe,
= ansele intestinale şi
= peretele lateral ;
b. o porţiune pelvină, cu mobilitate mare, graţie mezoului sigmoidian, şi care se
întinde între marginea internă a psoasului şi vertebra S3, în raport cu :
= vezica urinară,
= genitalele interne (la femeie),
= ansele intestinale subţiri şi
= ampula rectală.
MEZOUL SIGMOIDIAN, larg repliu peritoneal, adevărat hil vascular al
colonului ilio-pelvin, are o inserţie unghiulară cu deschidere caudală, prezentând două
rădăcini :
a. o rădăcină secundară, întinsă de la marginea internă a psoasului până la originea
vaselor iliace primitive ; urmează un traiect ascendent şi către înăuntru, trecând
peste vasele iliace şi ureterul stâng ;
b. o rădăcină principală sau primitivă, verticală, urmând direcţia intestinului
primitiv, mediană şi descendentă, până la nivelul vertebrei S3.
5. JONCŢIUNEA SIGMOIDO-RECTALĂ, zonă de trecere între colon şi rect, are o
lungime variabilă între 3 şi 6 cm, semnalată de dispariţia franjurilor epiploice, a
bandeletelor longitudinale şi a peritoneului la nivelul feţei sale posterioare.
426
B. VASCULARIZAŢIA colonului stâng este asigurată de vasele mezenterice
inferioare care au caracteristic faptul că sunt situate subperitoneal dar acoperite de
fascia lui TOLDT, ceea ce face ca ele să se mobilizeze odată cu manevrele de decolare.
ARTERELE
Artera mezenterică inferioară ia naştere de pe faţa anterioară a aortei, la cca 3 cm
sub marginea inferioară a pancreasului şi la 5 cm deasupra bifurcaţiei aortei, în dreptul
vertebrei L3 ; are un traiect în jos şi către stânga, în grosimea mezoului descendent, după
care se curbează după concavitatea sacrului, unde se termină prin artera hemoroidală
superioară. În traiectul său dă mai multe ramuri :
1. Artera colică stângă superioară ia naştere din trunchiul principal, fie izolat fie printr-
un trunchi comun cu al sigmoidienelor, după care se îndreaptă în sus şi la stânga,
formând cu mica mezaraică, ARCUL VASCULAR AL LUI TREITZ şi se împarte în
două ramuri :
a. un ram ascendent transvers, care participă la formarea arcadei RIOLAN şi
b. un ram descendent care se anastomozează fie cu artera colică medie fie cu primul
ram al sigmoidienelor.
2. Trunchiul sigmoidienelor ia naştere, cel mai frecvent, la nivelul fosetei sigmoidiene,
uneori printr-un trunchi comun cu colica stânga superioară şi se împarte în 3 ramuri
(excepţional în 4) :
a. sigmoidiana superioară, care se anastomozează cu ramul descendent al colicii
stângi superioare,
b. sigmoidiana mijlocie şi
c. sigmoidiana inferioară, care se anastomozează printr-o arcadă, cu artera
hemoroidală superioară, (ramul terminal al mezentericii inferioare), realizând
anastomoza lui SÜDECK, punctul critic al exerezelor largi colo-rectale.
Ramificaţiile arteriale realizează
3. ARCADA MARGINALĂ DRUMMOND, care
este mai apropiată de marginea colică,
este continuă, de-a lungul întregului colon, realizând comunicarea dintre cele
două sisteme mezenterice, superior şi inferior.
Din arcada DRUMOND emerg VASELE DREPTE, care se ramifică pe ambele feţe
ale colonului.
V E N E L E sunt reprezentate de :
1. Venele hemoroidale superioare, care împreună cu
2. Venele sigmoidiene, formează
3. Vena mezenterică inferioară ; la nivelul articulaţiei sacro-iliace stângi, aceasta trece
îndărătul arterelor sigmoidiene, mai sus formează cu artera colică stângă superioară
ARCUL VASCULAR AL LUI TREITZ, trece pe deasupra unghiului duodeno-jejunal,
determinând foseta duodenală superioară şi, îndărătul pancreasului, se uneşte cu
vena splenică, formând trunchiul mezenterico-splenic, care se va uni cu vena
mezenterică superioară pentru a forma vena portă ; ligatura venei mezenterice
inferioare chiar la origine, în baza mezocolonului transvers şi la marginea inferioară
a pancreasului, reprezintă cheia chirurgiei cancerului de colon stâng.
L I M F A T I C E L E au o importanţă particulară şi realizează mai multe relee,
grupele ganglionare ale segmentelor mobile aflându-se în grosimea mezourilor, în timp
ce, pentru segmentele fixe, se situează retroperitoneal :
427
1. Ganglionii epicolici se află situaţi chiar pe peretele colic ;
2. Ganglionii paracolici sau marginali, se găsesc de-a lungul arcadei marginale, de
unde limfa trece mai departe în
3. Ganglionii intermediari, situaţi în apropierea bifurcaţiei arterelor colice, apoi în
4. Ganglionii principali, aflaţi în apropierea originii mezentericii inferioare şi în cele
din urmă converg către
5. Ganglionii centrali, situaţi chiar pe aortă, la originea arterei mezenterice, împărţiţi în
două grupuri :
a. retropancreatic, pentru unghiul stâng şi treimea stângă a transversului şi
b. grupul aortic, pe flancul stâng al aortei.
De remarcat că fluxul limfatic poate scurtcircuita unele relee sau poate lua o cale
retrogradă, către ganglionii hipogastrici.
428
Intervenţia trebuie să se desfăşoare pe un colon foarte bine pregătit din punct de
vedere al vacuităţii şi septicităţii.
În caz de indicaţii oncologie, trebuie luate unele măsuri speciale :
= ligatura primară a vaselor la origine, înainte de mobilizarea tumorii ;
= excluderea luminală, prin ligaturi deasupra şi dedesubtul tumorii, izolarea în
câmpuri sau foiţe de plastic, ca şi injecţiile intratumorale de antimitotice au
pierdut din actualitate. În schimb,
= lavajele peritoneale cu ser fiziologic, dextran, citostatice, antibiotice sau albastru
de metilen, sunt binevenite.
În cadrul colonului stâng intervenţiile seriate nu sunt deloc perimate („mai bine
să salvăm bolnavul în mai mulţi timpi decât să-l pierdem într-unul singur„) ; aici
derivaţiile sunt mai greu de realizat dar anusurile temporare nu sunt lipsite de in-
teres şi valoare, urmând ca în momentul în care bolnavul iese din starea de ur-
genţă şi deficit biologic, să reintervenim pentru o operaţie radicală.
V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE
(Vezi – Cap. XII. 43. V)
VI. ANESTEZIE
429
Hemicolectomia stângă face parte din intervenţiile de mare amploare şi foarte
şocante, de unde necesitatea unei anestezii de calitate, care trebuie să îndeplinească
unele deziderate :
= evitarea unei inducţii brutale, care scade debitul cardiac şi determină anoxie
periferică şi acidoză,
= asigurarea unei protecţii neuro-vegetative continue,
= relaxare perfectă,
= evitarea scăderilor tensionale,
= oxigenare corectă şi constantă,
= corectarea pierderilor sanguine etc.
ANESTEZIA GENERALĂ cu I.O.T. este singura capabilă să îndeplinească aceste
deziderate, oferind în acelaşi timp, condiţii optime de confort chirurgical.
VII. INSTRUMENTAR
COMUN - tava mare pentru intervenţiile abdominale ;
SPECIAL :
Valve abdominale mari, bisturiu electric, aspirator, trusa de sutură mecanică.
Echipamentul laparoscopic.
Instrumentarul pentru suturi mecanice.
IX. TEHNICĂ
Hemicolectomie stângă ideală, cu ligatura primară a vaselor,
pentru cancer de colon descendent, cu anastomoză
colo-rectală prin intubaţie pe segment devascularizat
A. CALEA DE ABORD este marea coeliotomie mediană sub - şi supraombilicală,
realizată de la început sau după explorare şi confirmarea deciziei operatorii ; asigurarea
unui câmp operator optim se poate face mai puţin printr-un depărtător autostatic (la care
am renunţat) şi mai corect cu ajutorul unor valve adecvate, care realizează o depărtare
mai mobilă, mai puţin traumatizantă, acţionând acolo unde este nevoie.
B. EXPLORAREA corectă şi sistematică urmează un plan bine stabilit :
1. Explorarea locală are în vedere : starea colonului, topografia, mărimea, caracterul,
mobilitatea tumorii şi penetraţia în cu organele vecine (splină, stomac, anse
intestinale, rinichi, ureter, genitale etc.) sau peretele abdominal.
2. Explorarea regională vizează staţiile ganglionare afectate.
3. Explorarea generală se referă la staţiile ganglionare centrale şi la toate organele din
cavitatea peritoneală şi pelvină şi, mai ales, la ficat, unde putem decela metastaze
unice sau multiple, nedecelate preoperator.
430
C. OPTIMIZAREA CÂMPULUI OPERATOR este de cea mai mare importanţă şi
se poate realiza printr-un TRENDELENBURG moderat aplicat mesei de operaţie, prin
exteriorizarea anselor intestinale într-un sac special, în câmpuri umede, sau prin
plasarea masei intestinale în zonele abdominale în care nu lucrăm pe moment.
D. IZOLAREA ONCOLOGICĂ A TUMORII (Vezi – Cap. XII. 43. IX. C)
E. HEMICOLECTOMIA STÂNGĂ PROPRIU-ZISĂ are 3 timpi esenţiali :
1. EXEREZA, care implică :
a. ligatura vaselor mezenterice inferioare :
se secţionează peritoneul parietal posterior la nivelul marginii inferioare a
pancreasului, pe distanţă de 4 - 6 cm ;
se descoperă-ligaturează-secţionează vena mezenterică inferioară la rasul splenicei,
pe flancul stâng al unghiului duodeno-jejunal (atenţie la ureter !) ;
se continuă secţiunea peritoneului parietal posterior, în lungul aortei ;
se descoperă-ligaturează-secţionează artera mezenterică inferioară, chiar la
emergenţa din aortă, (nu înainte de a studia dispoziţia arcadei RIOLAN şi a arcadei
marginale colice), la marginea inferioară a duodenului III şi la 5 cm deasupra
bifurcaţiei aortice ;
b. se continuă secţiunea peritoneului parietal posterior până la nivelul
promontoriului, apoi pe marginea dreaptă a sigmoidului ; odată cu această
secţiune se realizează curajul celulo-limfo-ganglionar şi eliberarea planului
mezocolic descendent, dinăuntru în afară ;
c. se începe decolarea colo-parietală de jos în sus, pentru eliberarea colonului ilio-
pelvin, de pe flancul stâng al rectului, continuându-se clivajul colo-parietal până
la nivelul unghiului splenic al colonului ;
d. se eliberează unghiul splenic (atenţie la sustentaculul lienal care e destul de bine
vascularizat) ;
e. se secţionează epiploonul aferent şi apoi, ligamentul gastro-colic corespunzător,
cât mai aproape de stomac ;
f. secţiunea verticală a mezocolonului transvers, pe toată înălţimea lui, permite
g. unirea decolării peritoneale drepte cu cea stângă, ceea ce lasă descoperite vasele
genitale stângi şi ureterul ;
h. distal se secţionează artera hemoroidală superioară şi se completează secţiunea
rădăcinii primare a mezosigmoidului.
2. PREGĂTIREA SEGMENTELOR ANASTOMOTICE :
= prepararea colonului :
se stabileşte linia viitoarei secţiuni colice ;
distal de această linie, pe lungime de 5 - 7 cm, cu ajutorul foarfecelui, se
realizează detaşarea mezoului colic, ceea ce duce la devascularizarea segmentului
respectiv, atestată de modificarea de culoare, uşor de sesizat ;
colonul se goleşte de conţinut, în aval şi, la capătul zonei devascularizate, se
aplică o pensă lungă, curbă (ideală este o pensă în ”L„), dură şi solidă, în aşa fel
încât corpul şi mânerul pensei să se afle aproape paralel cu axul colonului care va
fi intubat ;
se practică secţiunea colonului, între pensa „în L” şi o alta distală şi se
încredinţează unui ajutor.
= prepararea rectului :
431
la cca 2 - 3 mm sub linia viitoarei secţiuni, se trec 4 fire cardinale, de nylon 10,
sero-musculoase, în lungul organului şi paralele cu axul acestuia ;
rectul se secţionează la 2 – 3 mm deasupra liniei firelor cardinale, sub pensa
aplicată pe colon ; în acest moment, piesa de exereză este ridicată şi se
încredinţează unui ajutor pentru examen macroscopic şi trimiterea pentru
examen histologic ;
dacă pregătirea colică a fost corectă şi, mai ales, dacă golirea în aval s-a făcut în
bune condiţii, nu este necesară nici o manevră de ştergere sau de aseptizare a
lumenului rectal.
3. RESTABILIREA CONTINUITĂŢII digestive se realizează prin anastomoză colo-
rectală prin intubaţie pe segment devascularizat :
= anastomoza propriu-zisă :
în rectul menţinut deschis de cele patru fire cardinale, se introduce capătul colic
devascularizat şi pensat ;
fiecare dintre cele patru fire cardinale de pe rect se trec şi pe segmentul colic, strict
la limita devascularizării, pensa din lumenul rectal rămânând strânsă ; pe fiecare
latură dintre firele cardinale care ancorează colonul de rect, se aplică, rând pe
rând, fire simple, rare, la 2 - 3 mm unul de altul, seromusculare, trecute în lung, în
aşa fel încât mucoasa rectală să se ascundă în firele de sutură ;
înainte de trecerea ultimelor două fire de sutură, pensa de pe colon se deschide şi
se exteriorizează, cu atenţie deosebită şi adaptându-ne curburilor acesteia ;
se aplică ultimele fire de completare a suturii şi controlăm corectitudinea
invaginării şi a montajului ;
montajul anastomotic este terminat şi după o experienţă de câteva cazuri devine
chiar expeditiv, consumându-ne un timp mult mai scurt decât orice sutură anasto-
motică. Mai departe,
F. DRENAJUL şi PERITONIZAREA
= se plasează unul sau două tuburi de dren în spaţiul retro-peritoneal şi un altul în
peritoneu în proximitatea anastomozei ;
= peritonizarea se face :
la dreapta, suturând marginea mezocolonului transvers secţionat la tranşa de
secţiune a peritoneului ;
în stânga, peritonizarea este mai greu de realizat, putându-se etala epiploonul
restant pe zona decolată ;
în porţiunea joasă, peritonizarea se poate face pe seama marginii stângi a
mezocolonului transvers, fără a insista în mod deosebit.
G. TOALETA PERITONEALĂ, DRENAJUL şi REFACEREA PERETELUI
ABDOMINAL încheie intervenţia chirurgicală.
X. VARIANTE TEHNICE
A. CALEA DE ABORD poate fi paramediană arcuită proximal, transrectală sau
mediană subombilicală cu branşări diverse după necesităţi.
E1. EXEREZA :
1. Poate evolua clasic, cu decolare primară a peritoneului din afară înăuntru, de la
stânga la dreapta, cu ligatura ulterioară a vaselor ; are dezavantaj oncologic întrucât
ligatura vaselor are loc după mobilizarea tumorală.
432
2. Hemicolectomia stângă simplă constă în ligatura vaselor aproape de canalul colic,
după emergenţa ramurilor, cu acelaşi inconvenient oncologic.
3. Din punctul de vedere al întinderii exerezei colice :
a. pentru tumorile cu localizare mai distală, poate fi interesat segmentul superior al
rectului ; în acest caz anastomoza va fi mai joasă şi se vor lua măsurile necesare,
eventual unghiul stâng al colonului va fi mobilizat dar nu va fi rezecat ;
b. dimpotrivă, în caz de tumori mai sus situate, rezecţia poate interesa şi treimea
mijlocie a transversului dar pentru evitarea tensiunilor anastomotice se poate
păstra segmentul distal al buclei sigmoidiene ;
4. Hemicolectomia stângă lărgită are în vedere extinderea intervenţiei în sensul sple-
nectomiei, nefrectomiei stângi, al histerectomiei, anexectomiei sau rezecţiei
concomitente a unor segmente de intestin subţire, ca şi a unor metastaze hepatice
unice sau multiple uşor accesibile etc.
5. Intervenţiile seriate, cu anus iliac stâng pot fi benefice pentru anumiţi bolnavi.
E2 RESTABILIREA CONTINUITĂŢII se poate realiza diferit :
1. Anastomoza termino-terminală, cu fire „în 8” am folosit-o atunci când nu am putut
realiza anastomoza prin intubaţie pe segment devascularizat.
2. Anastomoza colorectală latero-terminală, după sutura capătului colic proximal, poate
fi avută în vedere.
3. Sutura mecanică are avantaje indiscutabile.
4. Operaţia de tip HARTMANN poate fi realizată în funcţie de situaţiile pe care le
avem de rezolvat.
5. Hemicolectomia coelioscopică sau asistată laparoscopic, în combinaţie cu suturile
mecanice a intrat definitiv în arsenalul practic.
E3 PERITONIZAREA poate avea variante între :
= peritonizare cu orice preţ, variantă nu lipsită de riscuri şi
= fără peritonizare ;
= în unele situaţii, colonul coborât poate traversa o breşă din mezenter, situaţie în
care ansele intestinale plasate la stânga colonului, vor ”umple” spaţiul de
decolare peritoneală.
433
peritonizării forţate ; accidentul nerecunoscut poate induce complicaţii severe :
uroperitoneul postoperator sau fistulele urinare, de prognostic rezervat.
434
Recidiva locală poate surveni la un interval de peste doi ani şi obligă, de cele mai
multe ori, la un anus defintiv, mai rar la o rezecţie iterativă.
Recidivele în peritoneu depind de stadiul în care s-a operat şi de tratamentul
plurifactorial efectuat postoperator.
Supravieţuirea peste 5 ani este relativ frecventă, subliniind radicalitatea
intervenţiei.
Prognosticul este mult ameliorat de tratamentul oncologic multifactorial complex
şi permite bolnavului o reintegrare socială favorabilă.
**
435
45
COLECTOMIA SEGMENTARĂ
I. CADRU TEMATIC
COLECTOMIA SEGMENTARĂ este intervenţia chirurgicală prin care se
realizează o extirpare limitată a colonului. Operaţia se adresează, în principal,
segmentelor mobile ale colonului, respectiv colonului transvers şi colonului sigmoidian
dar, în practică, se pot realiza colectomii segmentare şi pe porţiunile fixe dar mobilizate
ale colonului.
Colectomiile segmentare pote avea în vedere şi alte indicaţii decât cele
oncologice.
436
2. COLONUL SIGMOIDIAN sau ILIO-PELVIN, are o lungime variabilă, de 30 - 60 cm
şi se întinde între creasta iliacă şi vertebra S 3, de unde se continuă cu rectul ; are
două porţiuni :
a. una iliacă, de la creasta iliacă până la marginea internă a psoasului, lungă de 7 -
10 cm, cu mobilitate redusă (locul de elecţie al plasării anusului iliac stâng) şi
care se află în raport cu :
peretele abdominal,
muşchiul psoas, vasele genitale (testiculare sau ovariene) şi nervul genito-crural,
colonul descendent şi ansele intestinale,
vasele iliace externe,
ansele intestinale şi
peretele lateral ;
b. o porţiune pelvină, cu mobilitate mare, graţie mezoului sigmoidian, şi care se
întinde între marginea internă a psoasului şi S3, în raport cu :
vezica urinară,
genitalele interne (la femeie),
ansele intestinale subţiri şi
ampula rectală.
MEZOULSIGMOIDIAN, larg repliu peritoneal, adevărat hil vascular al colonu-
lui ilio-pelvin, are o inserţie în unghi cu deschidere caudală, prezentând două rădăcini :
a. o rădăcină secundară, întinsă de la marginea internă a psoasului până la originea
vaselor iliace primitive ; urmează un traiect ascendent şi către înăuntru, trecând
peste vasele iliace şi ureterul stâng ;
b. o rădăcină principală sau primitivă, verticală, urmând direcţia intestinului
primitiv, mediană şi descendentă, până la nivelul vertebrei S3.
cu explorări blânde ;
suturi atraumatice, într-un plan sau în două, nu în ”cât mai multe planuri”;
437
IV. INDICAŢII şi CONTRAINDICAŢII
INDICAŢIILE colectomiilor segmentare sunt mai numeroase decât ale
colectomiilor sectoriale şi consemnează :
Traumatismele colonului, cu leziuni mai ample care nu se pretează la sutură sau
excizie-sutură, sau în care acestea sunt nesigure.
Leziunile inflamatorii de tip sigmoidite, diverticulite, colite ulcero-hemoragice
limitate.
Volvulările cu necroză sau iminenţă de necroză.
Necrozele acute ale colonului, de origine vasculară sau mecanică.
Tumorile :
= benigne, în situaţiile în care alte tehnici limitate nu permit rezolvarea lor în bune
condiţii şi
= maligne, în indicaţii cu caracter paliativ.
Indicaţiile pot fi şi extracolice, în cadrul unui complex chirurgical : cancer gastric
penetrant în colon sau mezocolon, cancer ovarian cu invadarea colonului
sigmoidian etc.
Diversele plastii (esofag, vezică, vagin etc.) pot solicita complexul ileon terminal-
colon ascendent, colonul transvers sau sigmoidian. În aceste cazuri, colectomia
semnifică sustragerea segmentului respectiv din circuitul digestiv, cu păstrarea
legăturilor vasculare şi nervoase sau, graţie microchirurgiei şi anastomozelor
vasculare directe, cu detaşarea completă a segmentului de colon.
CONTRAINDICAŢIILE sunt rare, reprezentate de situaţiile în care sunt necesare
intervenţii de amploare sau, dimpotrivă, operaţii cu caracter paliativ : derivaţii interne
sau anus.
V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE
PREGĂTIREA PREOPERATORIE a bolnavului pentru colectomia segmentară
trebuie, de principiu, să respecte aceiaşi parametri ca pentru chirurgia colică în general
şi atunci când avem posibilitatea s-o realizăm, ea trebuie efectuată (Vezi – Cap. XII. 43.
V).
În multe situaţii însă, colectomia segmentară poate reprezenta o decizie
intraoperatorie, aşa cum se întâmplă în cancerele gastrice sau genitale, cu extensie
la colonul transvers şi, respectiv, la cel sigmoidian. În astfel de cazuri, pregătirea
generală aparţine afecţiunii pentru care s-a intervenit, pregătirea colică specială
lipsind din protocolul pregătitor al bolnavului, dacă ea nu a intrat în previziunile
chirurgului.
Măsurile de limitare a poluării peritoneale capătă valoare maximală şi trebuie
avute în vedere sub toate aspectele.
În cazurile deosebite, vom recurge la bolusurile antibiotice intraoperatorii, la
lavajele peritoneale cu diverse soluţii şi, unde este posibil, vom evita restabilirea
continuităţii digestive imediate, dând prioritate anusurilor derivative.
VI. ANESTEZIE
ANESTEZIA GENERALĂ cu I.O.T. convine marii majorităţi a bolnavilor.
În anumite situaţii, nici ANESTEZIA DE CONDUCERE nu poate fi refuzată, mai
438
ales pentru colonul sigmoidian ; prezenţa medicului anestezist-reanimator poate
ameliora condiţiile anestezice ale bolnavului.
VII. INSTRUMENTAR
COMUN - tava mare pentru intervenţiile abdominale ;
SPECIAL :
Valve abdominale mari, pense de coprostază, bisturiu electric, aspirator etc.
Echipamentul de chirurgie laparoscopică.
Echipamentul de sutură mecanică.
IX. TEHNICĂ
Colectomie segmentară transversă/sigmoidiană, cu restabilirea
imediată a continuităţii (REYBARD) pentru tumori benigne
A. CALEA DE ACCES pentru colectomia segmentară trebuie să fie largă, chiar
dacă este vorba de o intervenţie cu caracter mai limitat, întrucât un acces confortabil
permite o bună explorare care va conduce la precizarea indicaţiei respective. În
consecinţă :
1. Marea coeliotomie xifo-ombilicală sau prelungită sub ombilic convine colectomiei
transverse.
2. Marea coeliotomie ombilico-pubiană este cel mai frecvent utilizată pentru colonul
sigmoidian.
B. EXPLORAREA trebuie să aibă în vedere zone cu mult mai întinse decât
leziunea imediată, pentru a evita surprizele posibile : localizări neoplazice multiple,
imposibilitatea de izolare vasculară etc. Explorarea interesează în mod deosebit colonul
şi rectul, intestinul subţire, grupele ganglionare, ficatul şi celelalte viscere, decizia
colectomiei segmentare trebuind să urmeze după o trecere în revistă a tuturor
modalităţilor de rezolvare a cazului.
C. PREGĂTIREA VASCULARĂ
1. Colectomia segmentară transversă presupune :
a. o bună exteriorizare a ansei colice şi recunoaşterea irigaţiei, cu cei 3 stâlpi
vasculari ;
b. se secţionează artera colică medie a lui FRANTZ (atenţie la originea comună
posibilă cu colica dreaptă superioară) şi apoi mezoul aferent zonei care va fi
rezecată, de la marginea colică până la baza mezocolonului ;
c. decolarea coloepiploică, secţiunea ligamentului gastro-colic, cât mai aproape de
stomac şi extirparea marelui epiploon corespunzător colonului care va fi
îndepărtat, încheie pregătirea colectomiei segmentare.
2. Colectomia segmentară sigmoidiană implică :
439
a. exteriorizarea buclei sigmoidiene, expunerea corectă şi în întregime a mezosig-
moidului, evidenţierea vaselor şi dispoziţia lor ; în multe observaţii, mezoul
sigmoidian este retractat, cele două versante colice fiind mai apropiate ; în
cazurile de încărcare grăsoasă a mezoului, se poate secţiona una sau ambele foiţe
peritoneale ;
b. secţiunea vasculară interesează, cel mai frecvent, artera sigmoidiană mijlocie, cu
mult mai rar fiind necesară asocierea ligaturii sigmoidienelor superioară sau
inferioară ; se continuă secţiunea mezosigmoidului până la nivelul colonului,
urmând linia de rezecţie ;
c. se eliberează circumferenţial colonul, la nivelul liniilor de secţiune, de franjurile
epiploice şi de grăsimea aderentă, pentru pregătirea anastomozei.
D. SECŢIUNEA COLONULUI se face perpendicular pe axul organului, după
izolarea corespunzătoare a câmpului operator şi aplicarea penselor de coprostază, de o
parte şi alta a segmentului de rezecat, după care piesa de exereză se îndepărtează şi,
capetele de anastomozat se apropie.
E. REFACEREA CONTINUITĂŢII colice se realizează prin anastomoză prin intu-
baţie pe segment devascularizat (Vezi - Cap. XII. 43. X. E) ; devascularizarea se realizează
în mod obişnuit, pe distanţă de 6 - 8 cm, pe capătul proximal al colonului.
F. REFACEREA CONTINUITĂŢII MEZOURILOR prin sutură simplă a
marginilor mezocolice sau prin înnodarea firelor de ligatură a vaselor de pe mezou, dacă
au fost păstrate, încheie timpul colic.
G CONTROLUL, TOALETA, DRENAJUL peritoneal, şi
H. REFACEREA PERETELUI ABDOMINAL încheie intervenţia chirurgicală.
X. VARIANTE TEHNICE
A. CALEA DE ACCES poate fi diferită :
paramediană,
transrectală sau
atipică .
B. După ÎNTINDEREA COLECTOMIEI putem vorbi de :
Transversectomie, care presupune exereza întregului colon transvers, cu ligatura
colicii mijlocii, a arcadelor marginale ale unghiurilor şi cu mobilizarea acestora.
Colectomia intermediară este o colectomie mai lărgită decât precedenta, interesând
în plus şi colonul descendent, ceea ce face ca anastomoza să se realizeze între colonul
ascendent (mobilizat şi trecut printr-o breşă mezenterică) şi colonul sigmoidian ;
convine cel mai adesea unor cancere de unghi splenic.
Colectomia segmentară sigmoidiană lărgită poate interesa, pentru colonul sigmoid,
şi rezecţia joncţiunii sigmoido-rectale, ceea ce presupune o anastomoză mai joasă, cu
coborârea colonului descendent şi a unghiului splenic.
Exteriorizarea capătului colic proximal la perete, într-un anus artificial, cu
abandonarea capătului distal în abdomen (à la HARTMANN), poate conveni unor
situaţii deosebite.
C. ANASTOMOZELE COLO-COLICE şi COLO-RECTALE pot fi realizate în
diverse moduri :
termino-lateral, latero-terminal sau latero-lateral ; această ultimă modalitate este mai
puţin indicată datorită posibilităţilor de colmatare a fundurilor de sac rezultate, care
440
pot defuncţionaliza anastomozele ;
într-un singur plan,
cu anus de protecţie în amonte,
suturile mecanice au avantaje nete.
D. Colectomiile segmentare laparoscopice sau asistate laparoscopic au intrat în
practica curentă.
eficienţă ;
mobilizarea precoce, ca şi
gimnastica respiratorie şi celelalte măsuri de activare a respiraţiei şi circulaţiei sunt
bine venite ;
reluarea unei alimentaţii precoce, progresive şi complexe are o valoare majoră pentru
evoluţia bolnavului nostru ;
urmărirea pansamentelor, mobilizarea şi permeabilizarea tuburilor de dren, ca şi
441
suprimarea lor când au devenit inutile, şi
controlul evoluţiei parietale, marchează mersul satisfăcător al bolnavului.
442
46
OPERAŢIA HARTMANN
I. CADRU TEMATIC
OPERAŢIA HARTMANN este intervenţia chirurgicală prin care se realizează
rezecţia rectosigmoidiană, fără restabilirea concomitentă a continuităţii digestive.
Operaţia HARTMANN tipică implică rezecţia rectală la nivel mijlociu sau
superior şi a colonului sigmoidian, până la joncţiunea descendento-sigmoidiană ;
capătul digestiv distal se abandonează în peritoneu, în timp ce capătul proximal se
aduce la perete într-un anus termminal ; este intervenţia tipică pentru cancerul colo-
rectal care permite îndepărtarea tumorii dar nu şi restabilire imediată a continuităţii
digestive.
În raport cu această intervenţie trebuie avute în vedere operaţiile „à la
HARTMANN” care cunosc o variabilitate mult mai mare.
Cel mai frecvent, Operaţia HARTMANN are un caracter de necesitate, dictată de
circumstanţe speciale şi care, într-un timp ulterior, după restabilirea stării generale a
bolnavului, poate favoriza o intervenţie cu caracter de radicalitate, în conformitate cu
leziunile determinate.
443
constă în faptul că în primele situaţii, leziunea neoplazică sau de alt gen a fost
îndepărtată.
V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE
PREGĂTIREA PREOPERATORIE a bolnavului este de cea mai mare importanţă
pentru evoluţia postoperatorie şi trebuie efectuată cu deosebită grijă ; o parte din com-
plicaţiile postoperatorii pot fi atribuite lipsei sau a unei pregătiri colice incorecte.
În unele situaţii, când leziunile ocluzive, perforative sau traumatice, nu ne oferă
timpul necesar pentru o pregătire colică sau, pur şi simplu, suntem în faţa unei surprize
diagnostice, pregătirea colică nu intră în discuţie.
(Vezi – Cap. XII. 43. V)
VI. ANESTEZIE
(Vezi – Cap. XII. 43. VI)
VII. INSTRUMENTAR
(Vezi – Cap. XII. 43. VIII)
444
2. AJUTOARELE - în faţa operatorului.
IX. TEHNICĂ
Rectocolectomie sigmoidiană, HARTMANN
A. CALEA DE ACCES - Marea coeliotomie ombilico-pubiană este cel mai
frecvent utilizată. Pentru unele situaţii, prelungirea supraombilicală poate fi necesară.
B. EXPLORAREA trebuie să aibă în vedere leziunea rectală şi caracterele acesteia,
rapoartele cu organele vecine, mobilitatea şi posibilitatea de a o ridica ; ne vom adresa şi
celorlalte segmente digestive, pentru a evita surprizele posibile : localizări neoplazice
multiple, metastaze etc.
C. PREGĂTIREA VASCULARĂ presupune exteriorizarea buclei sigmoidiene,
expunerea corectă şi în întregime a mezosigmoidului, evidenţierea vaselor şi dispoziţia
lor ; în multe observaţii, mezoul sigmoidian este retractat, cele două versante colice fiind
mai apropiate ; în cazurile de încărcare grăsoasă a mezoului, se poate secţiona una sau
chiar ambele foiţe peritoneale ; prelungirea secţiunii foiţelor mezoului sigmoidian se
prelungeşte de o parte şi alta a rectului, ceea ce ne oferă posibilitatea unei explorări mai
corecte a leziunii rectale şi stabilirea deciziei de a proceda la o operaţie HARTMANN.
D. SECŢIUNEA PEDICULILOR VASCULARI :
secţiunea mezoului sigmoidian interesează, cel mai frecvent, artera sigmoidiană
mijlocie, cu mult mai rar fiind necesară asocierea ligaturii sigmoidienelor superioară
sau inferioară ;
prin tracţiune asupra capătului sigmoidian, se continuă secţiunea foiţelor mezo-
sigmoidiene, coborând de la nivelul promontoriului la nivelul mezorectului, de o
parte şi alta a acestuia, liniile de incizie unindu-se deasupra fundului de sac
DOUGLAS, pe faţa posterioară a vezicii (la bărbat) sau a fundului de sac vaginal (la
femeie) ;
mobilizarea limitată a rectului, prin dezlipirea feţei sale posterioare, în spaţiul de
clivaj recto-sacrat, până aproape de chinga ridicătorilor anali, permite ascensionarea
rectului şi secţiunea completă a mezorectului sub ligaturi ;
secţiunea rectală, sub pensa aplicată pe recto-sigmoid, sub tumoră, permite
sutura bontului rectal, cu fire separate nerezorbabile „în 8” sau prin înfundare într-o
bursă seroasă.
E. REALIZAREA ANUSULUI ILIAC STÂNG TERMINAL evoluează în mod
obişnuit (Vezi – Cap. XI. 41. X). Pentru a facilita realizarea anusului iliac, se poate realiza
îndepărtarea segmentului colic tumoral, după realizarea unei burse proximale care
închide capătul proximal al colonului.
F. TOALETA PERITONEALĂ şi PERITONIZAREA, DRENAJUL şi REFACEREA
PERETELUI ABDOMINAL încheie intervenţia chirurgicală.
X.VARIANTE TEHNICE
A. CALEA DE ABORD - poate fi diferită :
Calea para- sau transrectală este mai puţin avantajoasă, întrucât creează dificultăţi în
plasarea anusului.
Calea laparoscopică, combinată cu sutura mecanică poate oferi avantaje certe.
B. REZECŢIA PROPRIU-ZISĂ :
poate interesa sigmoidul distal, sau joncţiunea sigmoido-rectală, cu păstrarea
445
integrală a rectului, ceea ce poate favoriza intervenţiile ulterioare ; această intervenţie
devine o operaţie à la HARTMANN ;
situaţiile favorabile unei disecţii pot permite o intervenţie asemănătoare unei rezecţii
anterioare de rect, numai că restabilirea continuităţii digestive va fi realizată într-un
al doilea timp.
În alte situaţii, rezecţia poate interesa mai mult din rect, secţiunea rectală plasându-se
chiar la nivelul chingii ridicătorilor anali ; în asemenea cazuri rectul distal poate fi
lăsat nesuturat, sub protecţia unui drenaj în vecinătate sau chiar plasat prin canalul
anal.
Operaţiile à la HARTMANN pot fi realizate în circumstanţe mai variate, aşa cum
se petrec lucrurile în volvulusul sigmoidian cu necroză, care obligă la rezecţie sigmo-
idiană, cu restabilire a continuităţii digestive într-un al doilea timp.
446
pansamentele se vor urmări şi schimba zilnic iar tuburile de dren se vor
permeabiliza şi mobiliza precoce, surprinzând fenomenele supurative care pot
surveni ;
din lumenul colo-anal se vor evacua secreţiile care se adună şi care, stagnante, pot
defuncţionaliza peristaltica intestinală.
**
447
CAPITOLUL XIII
RECT, ANUS
448
Patologia
Patologiarectală
rectalăeste
estedominată,
dominată,fără fărăîndoială,
îndoială,de decancerul
cancerulde de
rect, afecţiune gravă, severă prin implicaţii şi prognostic, încă
rect, afecţiune gravă, severă prin implicaţii şi prognostic, încă
tributară
tributară diagnosticului
diagnosticului tardiv,tardiv, inexplicabil
inexplicabil prinprin simptomatologia
simptomatologia
precoce şi prin facilitatea diagnosticului clinic.
precoce şi prin facilitatea diagnosticului clinic.
Chiar
Chiar dacă
dacă progresele
progresele tratamentului
tratamentului oncologic
oncologic complex
complex au au
reuşit să amelioreze rezultatele sale, adresabilitatea şi diagnosticul în
reuşit să amelioreze rezultatele sale, adresabilitatea şi diagnosticul în
faze
faze curabile
curabile rămâne
rămâne încăîncă unauna dindin marile
marile probleme,
probleme, de de acuitate
acuitate
particulară,
particulară,care
careaparţine
aparţineoricărui
oricăruimedic.
medic.
Nu
Nueste
estemaimaipuţin
puţinadevărat
adevăratcă căregiunea
regiuneaanală
analăşişiperianorectală,
perianorectală,
considerată
consideratăîncă încăoozonă zonăruşinoasă,
ruşinoasă,este estesediul
sediulunorunorsuferinţe
suferinţenumainumai
aparent minore dar severe prin frecvenţă şi aspecte anatomo-
aparent minore dar severe prin frecvenţă şi aspecte anatomo-
patologice,
patologice,prinprinimplicaţii,
implicaţii,delicateţea
delicateţeaşişiacurateţea
acurateţeacu cucare
caretrebuie
trebuie
abordată. Chirurgia respectivă este dacă nu grea, dificilă, cu rezultate
abordată. Chirurgia respectivă este dacă nu grea, dificilă, cu rezultate
inconstante,
inconstante,care carereclamă
reclamăgesturi
gesturirepetate,
repetate,insistenţă
insistenţăşi, şi,mai
maiales,ales,
tehnici
tehnici foarte bine realizate, gesturile numai pe jumătate fiind la felde
foarte bine realizate, gesturile numai pe jumătate fiind la fel de
neavenite
neaveniteca caşişilipsa
lipsalor.
lor.
Grija
Grijapentru
pentruasigurarea
asigurareacontinenţei
continenţeianaleanaletrebuie
trebuiesă săconstituie
constituieoo
preocupare absolută a chirurgului dar ea nu trebuie să influenţeze
preocupare absolută a chirurgului dar ea nu trebuie să influenţeze
calitatea
calitateaşişicorectitudinea
corectitudineatehnicii
tehniciichirurgicale.
chirurgicale.
449
47
REZECŢIA ANTERIOARĂ DE RECT
I. CADRU TEMATIC
Rezecţia rectului tumoral, cu respectarea principiilor oncologice, reprezintă, de
principiu, intervenţia ideală pentru cancerul rectal.
În practică, nu întotdeauna este posibilă rezecţia cu caracter de radicalitate, în-
trucât chirurgul este constrâns de satisfacerea sau respectarea a doi parametri esenţiali :
asigurarea limitelor oncologice ale intervenţiei şi
conservarea aparatului sfincterian, anatomic şi funcţional.
Pentru anumite situaţii date el va fi obligat să facă unele concesii, în favoarea,
respectiv defavoarea unuia sau celuilalt factor, motiv pentru care rezecţia rectală pierde
din atributele sale ideale.
REZECŢIA ANTERIOARĂ DE RECT este intervenţia chirurgicală care vizează
exereza rectului proximal, cu restabilirea continuităţii prin anastomoză colorectală ; se
mai denumeşte PROCTECTOMIE RESTAURATOARE.
REZECŢIA ANTERIOARĂ poate fi ÎNALTĂ sau JOASĂ, după cum aceasta
interesează rectul peritoneal sau subperitoneal.
450
= Rectul are trei porţiuni distincte, nu numai topografic ci şi din punctul de vedere
al vascularizaţiei şi inervaţiei :
a. RECTUL PERITONEAL sau ABDOMINO-PELVIN sau JONCŢIUNEA
SIGMOIDO-RECTALĂ :
= are o lungime de 3 - 6 cm, începând de la nivelul vertebrei S3, respectiv de la
nivelul unde mezosigmoidul dispare ;
= prezintă un calibru ceva mai redus, ceea ce explică ocluziile care pot surveni la
acest nivel, ca şi perforaţiile prin manevre endoscopice ;
= la nivelul acestei porţiuni, elementul tubular pierde :
mobilitatea,
bandeletele,
franjurile epiploice,
= este acoperit de peritoneu pe faţa anterioară şi pe feţele laterale, în timp ce
= faţa posterioară rămâne extraperitoneală, în acest punct aflându-se începutul
mezo-rectului, al hilului rectal, care adăposteşte FURCA HEMOROIDALĂ A LUI
MONDOR, bifurcaţia arterei hemoroidale superioare, ramul terminal al
mezentericii inferioare ;
= rectul peritoneal are rapoarte cu :
vezica urinară (la bărbat) şi
genitalele interne (la femeie), anterior ;
şanţurile latero-rectale şi
ureterele, lateral ;
ansele intestinale şi peretele posterior pelvin, posterior.
b. RECTUL PELVIN, AMPULA RECTALĂ sau RECTUL SUBPERITONEAL este
porţiunea cea mai importantă a rectului :
= se întinde de la vertebra S3 până la joncţiunea recto-anală, respectiv până la
inserţia ridicătorilor anali,
= pe distanţă de 12 - 15 cm,
= la un calibru de 2 - 7 cm ;
= rapoartele rectului cu peritoneul sunt diferite. Astfel :
în porţiunea superioară, peritoneul acoperă faţa anterioară şi feţele laterale ale
ampulei rectale, faţa posterioară rămânând extraperitoneală, aici continuându-se
mezorectul ;
în porţiunea mijlocie, peritoneul acoperă numai faţa anterioară, realizând fundul
de sac al lui DOUGLAS ;
în segmentul inferior, rectul rămâne subperitoneal, fiind înconjurat de TEACA
FIBROASĂ A RECTULUI expansiune a fasciei viscerale pelvine inserată pe :
reflexia peritoneului (în partea superioară),
451
planul vezical, veziculele seminale, canalele deferente şi prostata, despărţite
de rect de către FASCIA RECTO-VEZICALĂ sau APONEVROZA
PROSTATO-PERINEALĂ A LUI DENONVILLIER sau FASCIA LUI TYRELL,
rezultată din fuziunea foiţei peritoneale a rectului cu fascia vezico-prostatică
(la bărbat) ;
uterul şi fundul de sac vaginal, prin intermediul SEPTULUI RECTO-
vasele presacrate,
plexul hipogastric şi
presacrate ;
lateral :
ureterul, aplicat pe peretele pelvin, cu direcţie descendentă către linia
452
B. DISPOZITIVUL SFINCTERIAN este alcătuit din două sisteme : unul principal
şi altul auxiliar.
Sistemul principal alcătuieşte doi cilindri musculari (sfincterul intern şi extern)
separaţi de stratul muscular longitudinal al rectului, în realitate un strat
musculor-fibros :
1. Sfincterul anal intern, o condensare a fibrelor musculare netede aparţinând stratului
circular al rectului, înconjoară cele două treimi proximale ale canalului anal, pe o
lungime de 2,5 cm şi se termină la nivelul liniei albe a lui HILTON ; aderă de
mucoasă la nivelul pectenului şi are rolul de a evacua complet canalul anal după
trecerea materiilor fecale, asigurând continenţa permanentă pentru materii, lichide
şi gaze.
2. Sfincterul anal extern este un muşchi voluntar care realizează continenţa
intermitentă pentru materii şi gaze şi acoperă cele două treimi distale ale canalului
anal, astfel încât el se suprapune cu sfincterul intern numai la nivelul treimii
mijlocii a canalului anal. Acest sfincter este alcătuit din 3 porţiuni :
a. una profundă, inserată posterior şi inseparabilă de ridicătorul anal,
b. o porţiune superficială, formată din două jumătăţi eliptice care înconjură
sfincterul intern şi se unesc anterior şi posterior şi
c. o porţiune subcutanată, care încercuieşte treimea distală a canalului anal,
circulară şi fără inserţie, palpându-se distinct la nivelul liniei albe HILTON.
3. Stratul longitudinal al rectului sau stratul longitudinal complex SARLES se prelun-
geşte în jos, între sfincterul intern şi cel extern, terminându-se la nivelul liniei albe a
lui HILTON ; din fasciculul ajuns la nivelul acestei linii intersfincteriene se
desprind :
a. unele fibre musculare care se răspândesc lateral, în evantai, pentru a forma septul
transvers, care separă spaţiul ischio-rectal într-un compartiment profund şi altul
superficial şi
b. alte fibre care se îndreaptă caudal, unde se vor insera pe pielea perineală,
formând muşchiul ridicător al pielii anale : corrugator cutis ani ;
c. în plus, muşchii longitudinali trimit două prelungiri musculare (slips) care merg
de o parte şi alta a liniei mediane, realizând muşchiul recto-uretral al lui ROUX.
Sistemul sfincterian auxiliar este alcătuit din :
Muşchiul ridicător anal, cu cele 3 fascicule ale sale :
453
suspensoare a ridicătorilor anali, cu funcţie dilatatoare, şi un al doilea strat extern,
determinat de muşchiul pubo-rectal, cu rol constrictor.
C. VASCULARIZAŢIA
A R T E R E L E sunt reprezentate de :
1. Artera hemoroidală superioară, ramul terminal al mezentericii inferioare, pe care o
continuă la nivelul S 3, este principalul ram arterial al rectului şi se află situat între
foiţele mezosigmoidului şi apoi ale mezorectului, unde se bifurcă, realizând FURCA
LUI MONDOR, după care se răspândeşte pe feţele laterale ale rectului.
2. Arterele hemoroidale mijlocii, dreaptă şi stângă, iau naştere printr-un trunchi
comun cu ruşinoasa internă şi prostatica (vaginala) şi împreună cu venele respective
şi cu limfaticele, participă la formarea aripioarelor laterale ; ramurile hemoroidalelor
mijlocii se anastomozează larg cu ale hemoroidalelor superioare şi inferioare.
3. Arterele hemoroidale inferioare, dreaptă şi stângă, iau naştere din ruşinoasele
interne, în canalul ALCOOK, traversează împreună cu venele partea posterioară a
spaţiului ischio-rectal şi se împart în trei ramuri :
pentru muşchiul obturator,
pentru musculatura canalului anal şi
pentru sfinctere ; şi ele iau parte la formarea aripioarelor laterale.
4. Artera sacrată mijlocie ia naştere din peretele posterior al aortei, la 1 cm deasupra
bifurcaţiei şi, străbătând faţa anterioară a sacrului, trimite ramuri mici la nivelul
rectului.
V E N E L E realizează o reţea plexiformă care, la nivelul joncţiunii ano-rectale,
face legătura între sistemul port şi sistemul cav, grupându-se în trei plexuri :
1. Plexul superior, originea mezentericii inferioare,
2. Plexul mijlociu care - în grosimea aripioarelor laterale - se varsă în venele iliace
interne sau în ruşinoase şi
3. Plexul hemoroidal inferior, cel mai bogat, situat în spaţiul perianal MILLIGAN, în
porţiunea subcutanată a sfincterului extern, traversează, prin trunchiuri mici,
sfincterele şi spaţiul ischio-rectal, după care se varsă în venele ruşinoase interne.
LIMFATICELE
Circulaţia limfatică a rectului este realizată de :
reţeaua intraparietală, dispusă de-a lungul celor trei pediculi vasculari, cu
continuitate absolută, şi de
reţeaua extraparietală, care se grupează în trei colectori :
1. Un grup superior care, prin colectori scurţi, mijlocii şi lungi, ajunge la nivelul a 4
staţii ganglionare :
a. în peretele posterior al rectului (GEROTA),
b. la bifurcaţia hemoroidalei superioare (MONDOR),
c. la nivelul joncţiunii arterelor sigmoidiene cu hemoroidala superioară (hilul
limfatic mezenteric BACON) şi la
d. staţia recto-sigmoido-colică, la originea colicii stângi.
2. Grupul mijlociu sau lateral, cuprinde toţi ganglionii din pelvis :
a. staţia limfo-ganglionară posterioară, de lângă vasele sacrate mijlocii şi laterale,
b. staţiile laterale din aripioarele laterale, de-a lungul arterelor hemoroidale mijlocii
şi hipogastrice,
c. staţia anterioară, care urmează muşchiul recto-uretral şi septul recto-vaginal.
454
3. Pediculul limfatic inferior drenează în ganglionii inguinali sau, mai rar, traversând
ridicătorii anali, se varsă în grupul hemoroidal mijlociu sau iliac.
D. COLONUL STÂNG
(Vezi - Cap. XII. 44. II)
455
= cât mai aproape de origine, în timpul abdominal şi
= cât mai aproape de secţiunea colică în timpul pelvin, pentru menajarea arcadei
marginale.
În alegerea bolnavilor pentru rezecţia de rect, chirurgul trebuie să ţină seama de
câteva elemente extrem de importante :
= nivelul tumorii şi al secţiunii rectale : în acest sens, se admite că secţiunea rectală
trebuie să se facă la minimum 4,5 - 5 cm de limitele vizibile ale tumorii ; dacă la
această lungime adăugăm 3,5 cm înălţimea canalului anal, atunci distanţa
minimă de linia anocutanată trebuie să fie de cca 8 cm ; este limita admisibilă
pentru asigurarea unei funcţii evacuatorii corecte şi vom avea la dispoziţie stofa
suficientă pentru realizarea anastomozei ; nu trebuie să uităm că disecţia rectului
(şi mai ales secţiunea ligamentelor laterale) poate “ridica” nivelul tumorii faţă de
linia ano-cutanată, cu 3 - 5 cm, ceea ce este un factor favorabil, în timp ce
utilizarea suturilor mecanice mai permite coborârea limitei de rezecţie cu cca 2
cm ;
= sexul şi starea fizică a bolnavului pot contribui la selecţia cazurilor, cunoscând că
pelvisul feminin oferă condiţii mai bune pentru evoluţia intervenţiei în timp ce
obezitatea reprezintă un handicap pentru chirurg ;
= stadiul de dezvoltare a tumorii : din acest punct de vedere cancerele DUKES A şi
B sunt cele mai indicate ; în sfârşit,
= prezenţa sau absenţa metastazelor depozit hepatice poate reprezenta un element
de opţiune între o rezecţie de rect sau o altă intervenţie.
Odată abdomenul deschis, cu toate intenţiile operatorului de a realiza o rezecţie
de rect, există posibilitatea ca el să nu aibă condiţiile necesare pentru intervenţia
propusă şi să fie obligat la o altă soluţie, amputaţie sau numai anus,
eventualitate pentru care bolnavul va trebui să fie avertizat înainte de operaţie.
V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE
(Vezi – Cap. XII. 43. V)
456
VI. ANESTEZIE
(Vezi – Cap. XII. 43. VI)
VII INSTRUMENTAR
(Vezi - Cap. XII. 43. VII)
Echipamentul laparoscopic.
Instrumentarul pentru suturi mecanice.
IX. TEHNICĂ
Rezecţie anterioară de rect, joasă, DIXON, pe cale abdomino-perineală,
cu anastomoză colo-rectală şi sutură mecanică
A. CALEA DE ABORD - marea coeliotomie subombilicală, prelungită supraom-
bilical după necesităţi.
B. EXPLORAREA are în vedere mai multe aspecte :
1. Explorarea locală se referă la topografia tumorii, volumul, mobilitatea şi rapoartele
cu organele vecine : vezică, genitale etc. ; de remarcat că fixitatea posterioară nu este
întotdeauna un semn de inoperabilitate ; după secţiunea peritoneului posterior,
degetul introdus între tumoră şi planul sacrat va putea distinge invadarea
neoplazică, ceea ce semnează inoperabilitatea ; pentru femei, extensia la genitalele
interne, de asemenea, nu semnifică inoperabilitate, acestea putând fi cuprinse în
planul de exereză.
2. Explorarea regională vizează extensia limfatică : trebuie să fim foarte atenţi întrucât,
în absenţa biopsiei extemporanee, este foarte dificil de afirmat sau de negat
adenopatia tumorală, ganglionii palpabili putând avea şi caracter inflamator ; în
orice caz, fixă sau mobilă, adenopatia ne va face atenţi la extensia actului operator.
3. Explorarea generală se referă la eventualele metastaze, la existenţa unor cancere
sincrone etc.
C. IZOLAREA ONCOLOGICA A TUMORII nu intră în discuţie dar se va avea în
vedere ligatura precoce a vaselor şi mobilizarea limitată a tumorii, ca şi lavajele
peritoneale cu diverse soluţii. Unele servicii specializate folosesc lavajul colonic
ortograd peroperator, care constă în introducerea unei sonde în baza apendicelui, în
457
jejun sau direct în cec şi a unui tub gros, exteriorizat supratumoral, în afara peritoneului.
Prin acest montaj se face un lavaj cu ser fiziologic (10 -12 litri), cu adaos de antibiotice,
până când lichidul eliminat este limpede. Acest procedeu reduce microbismul şi
distensia colonului, realizând premisele pentru o circulaţie parietală favorabilă şi pentru
evitarea dehiscenţelor de sutură.
D. DISECŢIA şi MOBILIZAREA COLO-RECTALĂ
1. Timpul abdominal :
a. se optimizează câmpul operator, prin izolarea anselor subţiri într-un sac de
pânză moale sau comprese mari şi plasarea lor în zonele superioare ale
abdomenului ;
b. ligatura pediculilor vasculari :
se secţionează peritoneul parietal posterior în “L” răsturnat, începând de la nivelul
bazei mezocolonului transvers, la stânga duodenului IV ;
se continuă secţiunea peritoneală, cu bisturiul rece sau cu termocauterul, pe planul
anterior al aortei, coborând în lungul acesteia până la încrucişarea cu vasele iliace de
partea stângă ;
se izolează-ligaturează-secţionează vena mezenterică inferioară la rasul splenicei, pe
flancul stâng al unghiului duodeno-jejunal, sub marginea pancreasului, ferind artera
colică stângă, cu care formează arcul vascular al lui TREITZ ;
se izolează-ligaturează-secţionează artera mezenterică inferioară, fie la rasul aortei (la
marginea inferioară a duodenului III şi la 5 cm deasupra bifurcaţiei), fie după ce ea a
emis artera colică stângă superioară sau trunchiul arterelor sigmoidiene ; secţiunea
vasculară se va face după ce a fost bine identificată dispoziţia vasculară a colonului, a
arcadei RIOLAN şi a arcadei marginale a colonului ;
c. se continuă decolarea peritoneală şi colo-parietală, evoluând de sus în jos şi de la
dreapta spre stânga, realizând curajul celulo-limfo-ganglionar aortico-cav ;
d. se eliberează unghiul splenic, se secţionează epiploonul aferent şi ligamentul
gas-tro-colic corespunzător, se mobilizează colonul descendent, astfel că vasele
genitale stângi şi ureterul de aceeaşi parte rămân descoperite ;
e. se continuă cu secţiunea mezoului sigmoidian, cu ligatura arterelor colice stângă
superioară şi medie, a primului ram sigmoidian şi a arcadei marginale între
primul şi al doilea ram sigmoidian.
2. Timpul pelvin :
a. se continuă secţiunea peritoneului de la nivelul promontoriului, pe marginea
dreaptă a rectului, apoi pe marginea stângă a sigmoidului, a mezoului său şi a
mezorectului, în aşa fel încât cele două linii de incizie să se unească deasupra
fundului de sac DOUGLAS, pe faţa posterioară a vezicii (la bărbat) sau a
fundului de sac vaginal (la femeie) ;
b. anterior, organul se eliberează de vezica urinară, de veziculele seminale şi
canalele deferente, până la nivelul spaţiului recto-prostatic (la bărbat) sau de
organele genitale, pătrunzând în septul recto-vaginal (la femeie) ;
c. se mobilizează rectul (“abdominalizarea rectului”), prin dezlipirea feţei sale
posterioare, aproape de fascia pelvină, departe de teaca rectului, în spaţiul de
clivaj recto-sacrat, cu ajutorul mâinii drepte introduse în acest spaţiu, până la
nivelul chingii ridicătorilor anali şi se rezecă lama celulo-limfo-ganglionară
presacrată ;
458
d. mobilizarea laterală a rectului se realizează prin secţiunea aripioarelor laterale,
încărcate pe deget şi secţionate departe de teaca rectului, aproape de peretele
pelvin ; în acest moment, rectul şi joncţiunea recto-anală se ascensionează în mod
evident, ceea ce va da posibilitatea chirurgului să aprecieze mai bine distanţa
dintre limita tumorală şi joncţiunea recto-anală.
e. urmează secţionarea ligamentului recto-sacrat (sau utero-sacrat), evitând
ganglionul pelvin FRANCKENHAUSER, la distanţă de peretele sacrat ;
f. se verifică lungimea ansei colice mobilizate, care trebuie să ajungă, fără tracţiune,
la nivelul simfizei pubiene ; altfel este necesară o mobilizare colică suplimentară.
E. REZECŢIA COLO-RECTALĂ şi SUTURA ACOLO-RECTALĂ MECANICĂ:
1. Secţiunea colică :
a. Imediat deasupra liniei viitoarei secţiuni colice, se realizează o bursă seroasă ;
b. Secţiunea colică sub bursă, permite introducerea ciupercii stapplerului în lumen,
strângerea bursei în jurul acesteia şi pregătirea suturii mecanice.
2. Secţiunea rectală :
a. dilataţia anală blândă şi progresivă este obligatorie ;
b. dezinfecţia antimicrobiană şi anticanceroasă se completează, prin lavaje cu
cloramină, citostatice sau dextran ;
c. pentru precizarea limitei secţiunii rectale, unele servicii folosesc, cu câteva zile
înainte sau în preziua operaţiei, injectarea prin intermediul endoscopului, a unei
cantităţi de 0,1 ml de colorant (cerneală de India), în submucoasa rectală,
marcând limita tumorală ; în timpul operaţiei, la suprafaţa rectului de astă dată,
semnul va fi prezent şi ne va da indicaţii asupra nivelului secţiunii rectale.
d. se realizează o bursă la nivelul rectului eliberat circumferenţial, imediat sub
linia viitoarei secţiuni ;
e. secţiunea rectală proximală, perpendicular pe axul organului, deasupra bursei
realizate, permite ridicarea piesei de rezecţie, care este încredinţată unui ajutor
pentru examen macroscopic şi trimiterea la laboratorul de anatomo-patologie ;
bursa rectală se strânge pe piesa intra-anală a stapplerului ;
f. conectarea pieselor, juxtapunerea capetelor, colic şi rectal, prin şurubul
stapplerului, cu atenţie deosebită pentru afrontarea corectă a segmentelor
anastomotice şi realizarea suturii mecanice ;
g. extragerea stapplerului şi verificarea obligatorie a celor două rondele (proximală
şi distală) rezultate din sutura mecanică ;
h. verificarea integrităţii anastomotice şi a acurateţei execuţiei acesteia încheie unul
din timpii capitali ai intervenţiei.
F. TOALETA şi DRENAJUL CAVITĂŢII ABDOMINALE, lombar şi pelvin se
realizează cu tuburi exteriorizate suprapubian dar şi prin spaţiile ischio-rectale ;
peritonizarea nu se realizează, dealtfel fiind imposibilă.
G.REFACEREA PERETELUI ABDOMINAL încheie intervenţia chirurgicală în
mod obişnuit.
X. VARIANTE TEHNICE
A. CALEA DE ABORD - poate fi diferită :
xifo-pubiană sau mediana subombilicală, cu branşare supraombilicală, oblică spre
rebordul costal stâng, etc.
459
calea pararectală stângă este preferată de unii practicieni.
calea laparoscopică poate fi folosită pentru timpii de disecţie şi recto-colectomie.
E. REZECŢIA PROPRIU-ZISĂ şi REALIZAREA CONTINUITĂŢII :
1. Rezecţia anterioară înaltă este indicată în cancerele treimii superioare a rectului, ale
joncţiunii sigmoido-rectale sau ale colonului sigmoidian distal ; ea se desfăşoară
numai la nivel peritoneal, nu reclamă detaşarea rectului de concavitatea sacrată ; în
situaţii bine determinate, această mobilizare poate avea loc dar fără ligatura
ligamentelor laterale.
2. Rezecţia recto-sigmoidiană pe cale exclusiv abdominală DIXON presupune
restabilirea continuităţii prin anastomoză colo-rectală termino-terminală
3. Rezecţia anterioară joasă abdomino-transsfincteriană MASON, în care pentru
accesul în canalul anal, sfincterul anal este secţionat şi apoi refăcut.
4. Rezecţia recto-sigmoidiană transanală cu anastomoză colo-anală fără sutură (PULL-
TROUGH, HOCHENEGG I şi II, BABCOCK-BACON) etc.
5. Rezecţia abdomino-sacrată LOCALIO-KENNETH ENG.
6. Rezecţia abdomino-transanală PARKS-PERCY reduce distanţa de la linia ano-
cutanată ; extirparea rectului are loc chiar la nivelul diafragmului ridicătorilor anali,
după care ansa colică este coborâtă prin canalul anal şi retuşată după ce acolarea
colo-anală s-a produs.
7. Anastomoza colo-rectală prin contact şi sutură TOUPET, constă din realizarea unei
anastomoze pe rectul exteriorizat cu ajutorul unei bujii speciale introduse în canalul
ano-rectal.
8. Rezecţia recto-colică cu coborârea retro-rectală şi trans-anală a colonului
(DUHAMEL) : se decolează mucoasa anală posterior, apoi se secţionează peretele
posterior al rectului, prin care se coboară ansa colică ; ansa se secţionează şi
marginea posterioară se suturează la buza posterioară a liniei de incizie anală ;
pentru marginea anterioară, sutura se realizează între două pense solide care prind
canalul rectal şi colic şi realizează o anastomoză prin necroză şi sudură, perfectibilă
în 7 - 8 zile.
9. Rezecţia anterioară pe cale laparoscopică sau asistată laparoscopic, combinată cu
sutura mecanică, poate fi dusă la bun sfârşit, cu rezultate net favorabile.
SUTURILE ANASTOMOTICE prilejuiesc unele variante :
suturile mecanice pot apela la stapplerul liniar atât pentru secţiunea rectală, după
care stapplerul circular realizează anastomoza colo-rectală latero-terminală ;
se poate folosi stapplerul liniar şi pentru colon, sutura mecanică realizându-se latero-
lateral ;
suturile manuale pot fi realizate într-un plan sau în două, termino-terminal sau
latero-terminal ;
anastomozele fără sutură, prin intubaţie, sunt avantajoase pentru anumite situaţii.
Şi în acest tip de operaţie acordăm preferinţă tehnicii de anastomoză colo-
rectală prin intubaţie pe segment devascularizat, tehnica noastră, care ne-a oferit
satisfacţie deplină. După secţionarea rectului, ans colică participantă la
anastomoza acolo-rectală, se devascularizează prin îndepărtarea mezoului colic pe
distanţă de 6 - 8 cm ; acest segment se intubează în canalul rectal, în timp ce
sutura propriu-zisă este doar una de ancorare a ansei intubate ; după un număr
oarecare de zile, suficient pentru a asigura etanşeitatea anastomozei şi sutura
460
colorectală, în deplină siguranţă, segmentul devascularizat se elimină fără
incidente.
G. ALTE VARIANTE se referă la :
1. Decolarea colonului poate începe de la stânga la dreapta, cu secţiunea primară a
peritoneului colo-parietal şi cu ligatura secundară a vaselor ; corespunde mai puţin
principiilor oncologice.
2. Întinderea exerezei poate fi :
a. limitată la colonul sigmoidian, fără mobilizarea colonului descendent şi a
unghiului splenic, situaţie în care ligatura vasculară nu se va mai face la emergenţa
mezentericii ci la nivelul trunchiului sau al ramurilor sigmoidiene ;
b. dimpotrivă, sacrificiul colic poate fi mai mare, interesând şi unghiul splenic sau
alte organe afectate de procesul neoplazic : vezică, genitale, rinichi, metastaze
hepatice etc.
3. Anusurile de protecţie concomitente sau păstrarea colostomiilor efectuate anterior,
pot oferi protecţia anastomozelor.
4. Operaţiile în 3 sau 2 timpi pot fi binevenite pentru anumiţi bolnavi.
461
ÎNGRIJRILE POSTOPERATORII trebuie să înceapă imediat după ieşirea din
sala de operaţii şi să continue, în colaborare cu echipa de ATI, tratamentul pre- şi
peroperator :
tratamentul de reechilibrare volemică are valoare majoră întrucât previne
hipotensiunile generatoare de infarcte şi de ischemie a colonului coborât, prin
tulburări vasculare importante ;
compensarea pierderilor sanguine,
asigurarea unei diureze bune şi
tratamentul antibiotic sunt de indicaţie absolută ;
sonda de descărcare gastrică este necesară ;
mobilizarea precoce, gimnastica respiratorie şi oxigenoterapia vor fi continuate
mai multe zile postoperator ;
reluarea unei alimentaţii precoce şi progresive este de valoare majoră pentru o
evoluţie postoperatorie favorabilă ;
o atenţie deosebită trebuie acordată tulburărilor de coagulare, mai ales la bolnavii
obezi şi varicoşi ; prevenirea bolii tromboembolice devine obligatorie, prin
folosirea heparinelor GMM ; controlul zilnic al moletului trebuie să fie un gest
rutinier ; la cele mai mici semne de tromboflebită, tratamentul anticoagulant
trebuie să capete valoare terapeutică ;
tulburările urinare pot surveni destul de frecvent şi trebuie prevenite sau tratate
corespunzător ;
pansamentele se vor urmări şi schimba zilnic iar tuburile de dren se vor
permeabiliza şi mobiliza precoce, surprinzând fenomenele supurative care pot
surveni ;
din lumenul colo-anal se vor evacua secreţiile care se adună şi care, stagnante, pot
defuncţionaliza peristaltica intestinală ;
o grijă particulară trebuie avută în urmărirea ansei colice coborâte, prin tuşeu
rectal sau prin vizualizare directă.
462
acţiune sau când am realizat un anus de protecţie ;
Tabloul clinic al dezunirilor poate îmbrăca aspecte diferite :
a. fistula stercorală trebuie suspectată ori de câte ori bolnavul prezintă febră, dureri
pelvine, agitaţie, stare de diaree sau rectoragii ; ea devine evidentă între zilele 5 -
10 postoperator, odată cu alterarea stării generale ; pierderile fecale se produc
prin orificiile tuburilor de dren sau prin plaga parietală, după un episod
supurativ local ; tuşeul rectal, făcut cu mare atenţie, nu pune în evidenţă locul
dehiscenţei dar aduce la exterior sânge şi puroi ; de cele mai multe ori, fistula
stercorală îşi reduce treptat debitul şi, sub tratament general şi local, se poate
închide în una-două săptămâni, cu condiţia ca aceasta să fie limitată ;
b. peritonita localizată trădează un proces supurativ pelvin, profund, cu origine
anastomotică : dureri abdominale, meteorism, împăstare în fosele iliace şi
pelvis ; uneori colecţia piostercorală se poate drena prin colon sau prin peretele
abdominal ;
c. peritonita generalizată are toate semnele unei perforaţii în peritoneul liber :
durere vie, hipertermie, contractură, semnele radiologice ale ocluziei paralitice,
amplificarea pneumo-peritoneului postoperator ; frisoanele, starea generală
foarte alterată, agitaţia, tulburările psihice de tip delir, starea de colaps periferic
etc., semnează peritonita generalizată cu grava alterare a stării generale ; fără un
tratament adecvat şi - mai ales - a unui drenaj eficient, insuficienţa hepato-renală
nu întârzie să apară şi bolnavul este pierdut ; nu trebuie aşteptat prea mult şi
ratat momentul optim pentru reintervenţie, când vom realiza : drenaj larg,
toaletă peritoneală corectă şi, mai ales, un anus derivativ, fie deasupra
anastomozei, care rămâne pe loc, fie prin aducerea capătului colic la perete.
2. Şocul-colaps poate urma unei intervenţii de amploare particulară.
3. Celulo-peritonita şi celulita pelvină ascendentă sunt grave, greu de stăpânit şi de
prog-nostic nefavorabil.
4. Ocluzia mecano-inflamatorie poate surveni şi reclamă un tratament adecvat.
5. Sfacelarea ansei coborâte implică o atenţie deosebită şi rezolvarea printr-un anus
iliac.
6. Complicaţiile urinare şi genitale pot fi frecvente.
7. Complicaţiile viscerale : pulmonare, cardio-vasculare etc., pot surveni şi reclamă
inter-venţie medicamentoasă promptă şi energică.
8. Complicaţiile generale : boala trombo-embolică, stările septice, hemoragiile difuze
prin deficitele mecanismelor de coagulare etc., nu sunt rare.
463
XV. REZULTATE, PROGNOSTIC
Rata de rezecabilitate de 90% şi mortalitatea operatorie sub 5% sunt menţiuni ale
centrelor specializate în chirurgia oncologică ; aceste valori sunt net inferioare
când este vorba de centrele nespecializate, de chirurgie generală, mortalitatea
urcând la 10 - 15%.
De asemenea, ratele de supravieţuire la 5 ani ajung până la 90 - 100% în centrele
specializate, pentru cazurile DUKES A, 70 - 85% pentru DUKES B şi 45 - 70%
pentru DUKES C, şi cu mult inferioare în celelalte, pentru ca supravieţuirea peste
10 ani, să fie dezolantă.
În fapt, rata de supravieţuire depinde de numeroşi factori dintre care decisivi
sunt precocitatea diagnosticului şi a tratamentului chirurgical şi oncologic
multifactorial. Deşi s-a afirmat că amputaţiile rectului permit o ablaţie limfatică
mai corectă şi că ele sunt superioare rezecţiei rectale, documentele absolut
demonstrative lipsesc, rata recurenţei neoplazice fiind asemănătoare. Acelaşi
lucru se poate spune despre intervenţiile laparoscopice, după care procentul de
recidive canceroase la nivelul orificiilor de amplasare a trocarelor este neaşteptat
de mare şi greu de explicat.
Recidivele locale sunt cu atât mai frecvente cu cât cancerul este mai jos situat.
Metastazele hepatice sau pulmonare sunt considerate de mulţi practicieni drept
contemporane cu momentul intervenţiei dar nedepistate : “metastaze depozit” !
În realitate, generalizarea explorărilor echografice face mai puţin probabilă
această eventualitate.
Rezultatele funcţionale sunt favorabile, putând asista, şi la rezecatul de rect, la un
sindrom de adaptare care poate dura 6 - 8 luni ; funcţia de evacuare se
normalizează în timp, colonul având o tendinţă netă la neoampulizare.
Tulburările urinare sau genitale (impotenţă sau absenţa ejaculării) sunt mai rare
la rezecaţii de rect.
464
48
AMPUTAŢIA DE RECT
I. CADRU TEMATIC
AMPUTAŢIA DE RECT sau PROCTOSIGMOIDECTOMIA (REZECŢIA) ABDO-
MINO-PERINEALĂ (MILES) este intervenţia care presupune extirparea rectului în
totalitate, inclusiv a aparatului sfincterian, împreună cu colonul distal, mezenterul
acestuia şi teritoriul limfatic aferent. Intervenţia face parte din operaţiile cu caracter
oncologic şi implică o infirmitate majoră, reprezentată de suprimarea aparatului
sfincterian.
Operaţia a fost descrisă, pentru prima oară, în 1908, de către MILES şi a cunoscut
destul de puţine modificări în timp.
Multă vreme, amputaţia de rect a fost creditată cu atributul de radicalitate şi cu
rezultatele cele mai bune pentru cancerul rectal, întrucât permite chirurgului
respectarea, în cel mai înalt grad a principiilor oncologice, lipsit de constrângerile
reprezentate de limitele rezecţiei, ale restabilirii continuităţii digestive şi ale asigurării
continenţei sfincteriene. Din păcate, extensia tumorală rectală cunoaşte şi alte căi de
diseminare, în afara celei limfatice, încât şi amputaţia poate avea un caracter paliativ.
Chiar dacă este adevărat că unele recidive după rezecţiile rectale obligă la realizarea unei
amputaţii, documentele certe pentru susţinerea superiorităţii de principiu a amputaţiei
rectale faţă de rezecţie, nu sunt categorice, mai ales în condiţiile oncologiei actuale,
dominată de tratamentul multifactorial complex.
465
oncologic, asigurând - în schimb - un plus de supravieţuire.
Intervenţia are în vedere ridicarea “în bloc” a elementelor de exereză, evitând
clivările şi fragmentările de ţesuturi.
Datorită profunzimii, chirurgia de exereză a acestui organ este destul de dificilă şi,
având în desfăşurarea sa un timp abdominal şi unul perineal, ea poate fi dusă la bun
sfârşit fie de către o singură echipă (MILLES), fie prin cooperarea a două echipe
chirurgicale distincte (LLOYD-DAVIES şi MORGAN), care se ajută şi se completează
în mod benefic.
În raport cu rezecţia de rect, amputaţia conferă un grad mai mare de libertate, prin
faptul că nu mai impune operatorului şi echipei sale, unele restricţii intraoperatorii
sau o atenţie particulară legată de păstrarea aparatului sfincterian.
Şi această intervenţie reclamă o bună pregătire colo-rectală, chiar dacă timpul septic
poate fi minimalizat.
466
condiţii de confort chirurgical şi de risc redus pentru bolnav.
Acest mod de a proceda poate fi realizat în două circumstanţe :
fie realizând strict anusul iliac stâng, în afara unei coeliotomii exploratorii, urmând
ca bolnavul să fie explorat complex, în vederea unei intervenţii de completare,
fie în cadrul unei laparotomii cu caracter explorator, care va putea confirma sau
infirma (mai corect, după caz), oportunitatea sau avantajele unei amputaţii rectale
ulterioare.
Credem că ambele atitudini pot fi justificate, întrucât ele sunt dictate de
considerente obiective, de situaţii de urgenţă, în cazul unor complicaţii
ocluzive sau de alt gen, avantajele-dezavantajele uneia sau alteia, imediate
sau ulterioare, trebuind trecute în revistă, în conformitate cu realităţile şi cu
datele bolnavului pe care-l avem de rezolvat.
V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE
(Vezi – Cap. XII. 43. V)
Pregătirea locală mai impune :
plasarea unei sonde vezicale, după ce bolnavul a fost adormit ;
se introduce, cât mai sus posibil, o canulă din plastic, prin care se face o
VI. ANESTEZIE
(Vezi - Cap. XII. 43. VI)
VII. INSTRUMENTAR
(Vezi - Cap. XII. 43. VII)
467
2. AJUTOARELE 1 şi 2 - în faţa chirurgului operator.
ECHIPA OPERATORIE II :
1. OPERATORUL - pe scaun, la perineul bolnavului.
2. AJUTOARELE - la dreapta operatorului.
IX. TEHNICĂ
Amputaţie de rect, pentru tumoră ampulară joasă, pe cale mixtă,
abdomino-perineală, în două echipe (LLOYD-DAVIES, modificat)
a. Timpul abdomino-pelvin
A. CALEA DE ACCES - marea coeliotomie ombilico-pubiană oferă suficient câmp
pentru explorarea şi abordul pelvin ; la nevoie, în raport cu subiectul, calea de abord
poate fi prelungită şi deasupra ombilicului, după necesităţi.
B. EXPLORAREA CORECTĂ are în vedere :
1. Explorarea locală, care se referă la topografia, volumul, mobilitatea tumorii şi rapoar-
tele cu organele vecine.
2. Explorarea regională vizează extensia limfatică, corect evaluată, dispoziţia vasculară
şi celelalte elemente, mai ales în vederea stabilirii stadiului tumoral în care bolnavul
se află.
3. Explorarea generală se referă la eventualele metastaze hepatice, peritoneale, la
existenţa unor cancere sincrone ale colonului etc.
C. MOBILIZAREA şi SECŢIUNEA COLONULUI ILIO-PELVIN
1. Eliberarea colonului ilio-pelvin :
înclinarea mesei de operaţie într-un TRENDELENBURG moderat dar suficient,
permite ascensionarea masei intestinale, care va fi învelită într-un câmp moale umezit
şi plasată în zona abdomenului superior ;
secţiunea aderenţelor care fixează, de cele mai multe ori, colonul la peritoneul fosei
iliace, permite eliberarea şi expunerea, pe toată înălţimea, a mezocolonului
sigmoidian.
2. Primele ligaturi vasculare :
pe colonul ilio-pelvin bine expus, este necesară vizualizarea dispoziţiei elementelor
vasculare, de altfel, destul de variabilă ;
la subiecţii fără infiltrarea grăsoasă a mezoului, ligatura vasculară se aplică pe a doua
ramură sigmoidiană, respectiv în dreptul bifurcaţiei aortei, la cca 4 cm sub emergenţa
mezentericii inferioare ; ligatura se face cu secţiunea uneia sau a ambelor foiţe ale
mezoului sigmoidian (atenţie ! manevra poate antrena sângerări supărătoare) sau
direct, prin transfixia mezoului pelvin ;
pentru subiecţii obezi, cu mezouri încărcate grăsos, dispoziţia vasculară este mai
greu de evidenţiat, pentru care motiv, ligatura se aplică pe ramul terminal al
mezentericii inferioare, chiar la nivelul bifurcaţiei aortei ; atenţie deosebită la
ureterul stâng, care se află la cca 2 cm în afara mezentericii inferioare ; acesta este
primul pas important al operaţiei, care permite evoluţia operaţiei cu sângerare mult
redusă ;
al doilea pas este reprezentat de ligatura venoasă, la mică distanţă de prima ligatură.
3. Secţiunea completă a mezosigmoidului, pe toată înălţimea şi pe ambele laturi ale
sale, se împinge cât mai jos în excavaţia pelvină ; o atenţie deosebită trebuie acordată
ureterului stâng, care este descoperit şi bine evidenţiat ; spaţiul celular dintre
468
suprafaţa anterioară a sacrului şi partea terminală a mezosigmoidului apare în
câmpul operator.
D. SEPARAREA TERITORIILOR DE LUCRU implică :
1. Realizarea a două burse seroase la nivelul colonului sigmoid, aproape de flexura
acestuia, la distanţă de 6 - 8 cm una de alta ; protejat de două pense de coprostază
plasate proximal şi distal, colonul sigmoidian se secţionează între două pense
solide ; fiecare capăt colic se înfundă în bursa seroasă corespunzătoare, care se
strânge şi se acoperă cu comprese mari ; în acest fel, timpul septic este redus la
minimum posibil.
2. Capătul proximal al colonului se abandonează în peritoneu, urmând ca intervenţia
să se termine prin realizarea anusului iliac stâng terminal.
3. Capătul distal va fi manevrat pentru a realiza
E. DISECŢIA RECTULUI
1. Eliberarea feţei anterioare a rectului :
se continuă secţiunea peritoneală de o parte şi de alta a sigmoidului şi a
posterioară a vaginului.
2. Eliberarea feţei posterioare a rectului :
se secţionează lama celulo-limfo-ganglionară presacrată, mobilizând rectul prin
dezlipirea feţei sale posterioare, aproape de fascia pelvină dar în afara tecii
rectului, în spaţiul de clivaj recto-sacrat, până la nivelul chingii ridicătorilor
anali ;
manevra este mult uşurată de degetele mâinii stângi, insinuate în concavitatea
sacrată, ajungând până la marginea inferioară a sacrului, respectiv la nivelul
articulaţiei sacro-coccigiene, unde fascia proprie a rectului este aderentă de
periost ; eventualele benzi de ţesut conjunctiv care leagă rectul de sacru pot fi
secţionate cu foarfecele ;
secţiunea ligamentului recto-sacrat, evitând ganglionul FRANCKENHAUSER.
3. Eliberarea laterală :
odată rectul bine eliberat pe feţele anterioară şi posterioară, eliberarea feţelor
diferite grosimi, care conţin vasele hemoroidale mijlocii, care leagă pereţii
laterali ai rectului de peretele pelvin, la nivelul unde ureterele intră în vezică,
deasupra planşeului ridicătorilor anali, se face prin disecţie atentă şi ancorarea
pe deget.
În acest moment ne aflăm la nivelul planşeului ridicătorilor anali şi intră în
469
b. Timpul perineal :
1. Anusul se închide ermetic, cu un fir de nylon gros, trecut circular pe sub pielea
anală.
2. Incizia perineală este eliptică, cu marele ax vertical, centrată de anus şi la cca 3 cm în
afara lui, sau în formă de pahar cu picior, cu prelungirea inferioară spre coccis.
3. Se excizează ţesutul celulo-grăsos din gropile ischio-rectale, în sus către ramurile
ischio-pubiene, cu atenţie pentru a nu leza artera ruşinoasă internă (în canalul
ALCOOK) şi înapoi spre marginea muşchilor fesieri.
4. Mobilizarea laterală şi posterioară a rectului se face prin secţionarea muşchilor
ridicători anali, respectiv a fasciculelor mijlocii şi posterioare (rafeul ano-coccigian) ;
cele două echipe evoluează în consens ;
5. Mobilizarea anterioară se realizează prin secţiunea rafeului ano-bulbar şi, mai
profund, a muşchiului recto-uretral ; secţionând muşchiul recto-uretral GUTHRIE,
ajungem în spaţiul recto-prostatic care se clivează, bulbul uretrei (reperată prin
bujie sau BÉNIQUÉ), prostata, veziculele seminale şi canalele deferente fiind puse
în evidenţă ; la femeie, peretele posterior al vaginului este, de asemenea, eliberat şi
protejat ; numai pentru situaţiile în care peretele vaginal pare invadat neoplazic,
putem face excizia acestuia.
6. Se completează şi perfectează secţiunea porţiunilor inferioare ale aripioarelor latero-
rectale ; rectul este, astfel, eliberat circumferenţial.
7. Exteriorizarea piesei de amputaţie colorectală prin plaga perineală, permite
8. Controlul hemostazei, în câmpul mult lărgit de îndepărtarea piesei de amputaţie,
cele două echipe cooperând la asigurarea hemostazei. Mai departe,
F1. ECHIPA ABDOMINALĂ va realiza :
1. Peritonizarea şi drenajul peritoneal,
2. Anusului iliac stâng (Vezi IX) şi
3. Drenajul şi refacerea peretelui abdominal.
F2. ECHIPA PERINEALĂ continuă :
1. Controlul hemostazei.
2. Plasarea unui sac MIKULICZ în suprafaţa largă de disecţie subperitoneală şi
3. Sutura parţială a plăgii perineale, în jurul sacului MIKULICZ sau a unui tub de dren
gros.
X. VARIANTE TEHNICE
Operaţia într-o singură echipă (MILLES) este posibilă dar prelungeşte timpul de
intervenţie, este mai laborioasă şi nu beneficiază de conlucrarea benefică a două
echipe.
Nivelul ligaturii vasculare poate fi mai înalt, la nivelul emergenţei mezentericii
inferioare ; s-a dovedit că această ligatură înaltă nu ameliorează radicalitatea,
dimpotrivă poate antrena riscul potenţial al devascularizării colonului ; această
modalitate rămâne rezervată cazurilor în care invazia ganglionilor din mezorect şi
colon este evidentă.
Amputaţia lărgită se referă la :
= colonul descendent mobilizat odată cu unghiul splenic al colonului ;
470
= la alte organe sau structuri conexe : prostată, genitale interne la femeie, vezică
urinară, pelvectomie posterioară etc., sau cu ridicarea grupelor ganglionare
aorto-mezenterice, a unor metastaze hepatice accesibile etc.
= Renunţarea la peritonizare poate intra în discuţie dar riscul unor ocluzii
postoperatorii este destul de ridicat.
XI. INCIDENTE şi ACCIDENTE INTRAOPERATORII
Hemoragiile intraoperatorii sunt posibile, prin derapările unor ligaturi precare,
prin secţionarea arterei sacrate mijlocii sau prin procese de fibrinoliză locală. De
subliniat că decolarea rectului de fascia presacrată poate determina hemoragii
incontrolabile şi periculoase, posibil de stăpânit numai prin meşaj.
Lezarea organelor conexe : ureter (mai ales pe stânga), bulb uretral, vezică etc.,
reclamă sesizarea intraoperatorie a acestora şi rezolvarea în consecinţă, altfel ele
se vor trăda prin complicaţii postoperatorii severe.
471
Mortalitatea postoperatorie, mult ameliorată în ultimele decenii, se situează,
totuşi între 6 - 8 %.
Prognosticul depinde foarte mult de momentul intervenţiei chirurgicale şi de
datele bolnavului : vârstă, leziune, tare organice etc.
Supravieţuirea la 5 ani, se situează la valori de 95% pentru cazurile DUKES A, 80
% (DUKES B) şi 55% pentru DUKES C. Trebuie reţinut că supravieţuirea este
mult ameliorată de tratamentul complex multifactorial şi, factor foarte important,
este evident mai favorabilă pentru cazurile operate în servicii specializate, de
oncologie, decât pentru cazurile rezolvate în serviciile de chirurgie generală.
Supravieţuirea la 10 ani, atinge valori de 50 %.
472
49
CURA CHIRURGICALĂ A HEMOROIZILOR
I. CADRU TEMATIC
Multă vreme, hemoroizii au fost consideraţi ca o suferinţă venoasă comună,
luând în considerare semnificaţia majoră a bolii : dilataţiile plexului venos hemoroidal
intern la nivelul interferenţei dintre sistemele venoase portal şi cav inferior. În realitate,
este vorba de o patologie mult mai complexă, în egală măsură vasculară şi tisulară, la
care participă majoritatea structurilor de la acest nivel (arteriole, capilare, limfatice, ţesut
celular etc.), cu etiologie complexă, funcţională, trofică, inflamatorie etc., factori care
trebuie avuţi în consideraţie pentru tratament.
CURA CHIRURGICALĂ A HEMOROIZILOR este intervenţia chirurgicală care
are drept scop extirparea nodulilor hemoroidali, izolat sau cu structurile care îi conţin.
473
alcătuind plexul hemoroidal intern, sediul hemoroizilor interni ;
b. între coloanele MORGAGNI se situează sinusurile MORGAGNI, mai profunde
spre baza coloanelor, şi care se termină cu
c. criptele sau sinusurile lui MORGAGNI, adevărate săculeţe sub formă de cuiburi
de rândunică, în care se adună mucusul. Ele se prelungesc sub forma unor
evaginaţii mucoase care traversează peretele anal până la nivelul submucoasei şi în
sfincterul anal inter, realizând glandele sau relicvatele lui HERMANN şi
DESFOSSES, care pot fi sediul unor inflamaţii, punct de plecare al unor abcese sau
al unor criptite ;
d. la baza coloanelor MORGAGNI, se găsesc papilele anale, care formează o linie
dinţată, sinuoasă şi circulară, PECTENUL sau LINIA PECTENULUI, care
constituie limita inferioară a zonei columnare.
2. Zona intermediară, pecten sau banda pectinee, are cam aceeaşi lungime ca şi prima
zonă, 12 - 15 mm, şi se întinde între linia pectenului şi LINIA ALBĂ INTERSFINC-
TERIANĂ HILTON, care face demarcaţia între sfincterul anal intern şi cel extern,
realizată de septul intermuscular, perceptibilă sub forma unei depresiuni circulare
(imaginare după unii autori). Aici se află plexul hemoroidal extern sau inferior,
sediul hemoroizilor externi, iar mucoasa conţine fibre elastice, musculare şi ţesut
conjunctiv, structuri care prin inflamaţie pot realiza pectenoza, dominată de fibroză,
scleroză şi inflamaţie.
3. A treia zonă începe sub linia albă HILTON, fiind în realitate, zona muco-
tegumentară a orificiului anal propriu-zis, unde mucoasa este netedă, cu pliuri fine,
conţinând în structura sa glande sudoripare, sebacee şi foliculi piloşi.
C. DISPOZITIVUL SFINCTERIAN este alcătuit din două sisteme : unul principal
şi altul auxiliar.
Sistemul principal alcătuieşte doi cilindri musculari (sfincterul intern şi extern)
separaţi de stratul muscular longitudinal al rectului, în realitate un strat
musculor-fibros :
1. Sfincterul anal intern, o condensare a fibrelor musculare netede aparţinând stratului
circular al rectului, înconjoară cele două treimi proximale ale canalului anal, pe o
lungime de 2,5 cm şi se termină la nivelul liniei albe a lui HILTON ; aderă de
mucoasă la nivelul pectenului şi are rolul de a evacua complet canalul anal după
trecerea materiilor fecale, asigurând continenţa permanentă pentru materii, lichide
şi gaze.
2. Sfincterul anal extern este un muşchi voluntar care realizează continenţa
intermitentă pentru materii şi gaze şi acoperă cele două treimi distale ale canalului
anal, astfel încât el se suprapune cu sfincterul intern numai la nivelul treimii
mijlocii a canalului anal. Acest sfincter este alcătuit din 3 porţiuni :
a. una profundă, inserată posterior şi inseparabilă de ridicătorul anal,
b. o porţiune superficială, formată din două jumătăţi eliptice care înconjură
sfincterul intern şi se unesc anterior şi posterior şi
c. o porţiune subcutanată, care încercuieşte treimea distală a canalului anal,
circulară şi fără inserţie, palpându-se distinct la nivelul liniei albe HILTON.
3. Stratul longitudinal al rectului sau stratul longitudinal complex SARLES se prelun-
geşte în jos, între sfincterul intern şi cel extern, terminându-se la nivelul liniei albe a
474
lui HILTON ; din fasciculul ajuns la nivelul acestei linii intersfincteriene se
desprind :
a. unele fibre musculare care se răspândesc lateral, în evantai, pentru a forma septul
transvers, care separă spaţiul ischio-rectal într-un compartiment profund şi altul
superficial şi
b. alte fibre care se îndreaptă caudal, unde se vor insera pe pielea perineală,
formând muşchiul ridicător al pielii anale : corrugator cutis ani ;
c. în plus, muşchii longitudinali trimit două prelungiri musculare (slips) care merg
de o parte şi alta a liniei mediane, realizând muşchiul recto-uretral al lui ROUX.
Sistemul sfincterian auxiliar este alcătuit din :
Muşchiul ridicător anal, cu cele 3 fascicule ale sale :
475
Din anastomozarea vaselor hemoroidale rezultă trei curente vasculare care pot
explica sediul relativ constant pentru hemoroizii principali :
lateral stâng (în dreptul orei 3),
posterior dreapta (la ora 8) şi
anterior dreapta (în dreptul orei 10-11),
pe bolnavul aflat în poziţie ginecologică.
LIMFATICELE
Limfaticele anusului realizează :
un curent superior, care drenează spre ganglionii iliaci interni şi
un curent inferior, tributar ganglionilor inguinali.
Între cele două curente se stabilesc anastomoze variate cu limfaticele organelor
vecine.
INERVAŢIA
Inervaţia este asigurată :
motor, de plexul hipogastric, iar
senzitiv, din surse multiple, ceea ce explică sensibilitatea zonei, foarte bogată în
receptori.
476
IV. INDICAŢII şi CONTRAINDICAŢII
Nu este lipsită de interes cunoaşterea clasificării hemoroizilor :
Gr. I – Hemoroizii fără prolaps : sunt acoperiţi de pielea anală şi se află la
distanţă de linia dinţată.
Gr. II – Hemoroizii cu prolaps în cursul defecaţiei dar care se reduce spontan.
Gr. III – Hemoroizii cu prolaps nereductibil spontan dar care se reduce manual.
Gr. IV - Prolaps hemoroidal nereductibil.
INDICAŢIILE intervenţiei pentru hemoroizi sunt reprezentate de :
1. Hemoroizii de gr. I şi II chiar necomplicaţi, întrucât potenţialul lor de a se complica
este mare iar prin iritaţia locală şi suferinţele cu caracter permanent, ei întreţin o
stare de disconfort continuu pentru bolnav.
2. Hemoroizii complicaţi cu : prolaps hemoroidal, fisuri, ano-rectite, supuraţii de
vecinătate etc., reprezintă indicaţii chirurgicale absolute.
3. Hemoroizii cu pusee repetate de tromboză hemoroidală trebuie operaţi dar numai în
afara puseelor cu caracter acut.
4. Complicaţiile acute pot necesita tratament chirurgical dar, în multe cazuri, suntem
nevoiţi să practicăm intervenţii limitate, de necesitate, urmând ca după stingerea sau
atenuarea acestora, să practicăm tratamentul radical al hemoroizilor.
5. Hemoroizii recidivaţi.
CONTRAINDICAŢIILE aparţin hemoroizilor secundari, simptomatici şi
puseelor acute de suferinţă hemoroidală care realizează indicaţii pentru alte modalităţi
chirurgicale limitate şi nu cu caracter de radicalitate.
V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE
Pregătirea generală a bolnavului se face după caz :
Combaterea stărilor de anemie, posibile prin pierderile distilante şi îndelungate de
sânge, poate fi necesară.
Tratamentul de reechilibrare hidro-electrolitică şi cel de compensare viscerală pot
figura printre măsurile preoperatorii ale bolnavului hemoroidal, de multe ori bolnav
complex.
Asigurarea unei alimentaţii fără rezidii şi chiar a unei dezinfecţii intestinale sau
vaccinarea nespecifică pot fi binevenite.
Tratamentul cu DETRALEX în doze suficiente poate ameliora un puseu inflamator
acut, înainte de intervenţie.
Pregătirea locală este de cea mai mare importanţă, poate dura un timp mai îndelungat
şi are în vedere :
băile calde de şezut, cu hipermanganat de K,
aplicarea locală de pomezi diverse, emoliente sau antiinflamatorii (detralex, lasonil,
unguente heparinate, fenilbutazonă etc.) sau antispastice ;
combaterea pruritului local se va face prin badijonări cu soluţii foarte slabe de nitrat
de argint (0,5 - 1 %), tanin sau diverse pulberi de talc-oxid de zinc etc.
evacuarea tubului digestiv face parte dintre măsurile comune şi obligatorii ale
oricărui operat pe segmentul terminal al tubului digestiv.
VI ANESTEZIE
477
O bună anestezie trebuie dublată de o relaxare sfincteriană de valoare. Cea mai
frecvent folosită de noi este ANESTEZIA DE CONDUCERE : peridurală, rahidiană
sau, mai ales, anestezia “în şea“, anestezie care împlineşte dezideratele de calitate şi
relaxare.
ANESTEZIA GENERALĂ poate intra în discuţie pentru cazuri particulare, ca şi
ANESTEZIA LOCALĂ, care poate fi folosită numai pentru intervenţii limitate : trom-
bectomie, reducere de prolaps etc..
VII. INSTRUMENTAR
COMUN - trusa pentru intervenţii mijlocii.
SPECIAL :
dilatator anal TRELAT,
pense de hemoroizi LANGENBECK,
pense pentru tampon montat,
eventual electrocauter,
echipament de criochirurgie sau
„banding”.
IX. TEHNICĂ
Cura chirurgicală de hemoroizi, cu excizie-ligatură,
tehnica MILLIGAN-MORGAN.
Tehnica presupune ridicarea nodulilor hemoroidali principali, împreună cu
mucoasa care îi acoperă, cu ligatura cât mai înaltă a pediculului vascular.
A. DILATAŢIA ANALĂ este timpul iniţial, absolut obligatoriu pentru orice
intervenţie practicată pe regiunea anală ; acest timp trebuie foarte bine realizat, cu
menajamente deosebite, demne de subliniat, având drept scop relaxarea maximală a
aparatului sfincterian şi expunerea corectă a leziunilor.
Dilataţia anală este o manevră posibilă numai în condiţiile unei anestezii de
calitate, aceasta permiţându-ne o dilataţie efectivă, fără brutalizarea unor structuri
deosebit de fine ; dilataţia se poate realiza cu dilatatorul metalic dar credem că
dilataţia digitală este mult mai adecvată, fiind cea mai puţin traumatizantă, putând fi
dozată în raport cu relaxarea pe care o obţinem treptat, uneori neaşteptat de
amplă, ceea ce ne deschide un câmp deosebit şi ne pune în evidenţă leziuni pe
care nu le bănuiam ; o dilataţie anală corectă induce un prolaps moderat şi evident,
nemaifiind necesare manevrele de prolabare a mucoasei (tampon montat sau
478
ancorat cu fire de aţă etc.) ; hemoroizii interni devin bine expuşi, cu aspect
caracteristic, odată cu mucoasa anală.
B. Se reperează nodulii hemoroidali principali la nivelul liniei ano-cutanate şi, cu
ajutorul unor pense KOCHER, se pensează fiecare nodul în parte, radiar ; de regulă se
plasează 3 pense, în dreptul orelor 3, 8 şi 10, manevră uşurată de prezenţa indexului
mâinii stângi, în canalul anal.
C. Se începe cu nodulul hemoroidal stâng : se realizează o incizie pe linia ano-
cutanată, în dreptul nodului pensat, după care disecţia progresează spre canalul anal,
facilitată de prezenţa indexului în canalul anal, sub forma unui lambou triunghiular de
mucoasă, centrat de nodulul hemoroidal, cu vârful spre canalul anal, nivel unde se
eliberează pediculul pachetului hemoroidal principal, la marginea inferioară şi în afara
sfincterului intern.;
D. Se ligaturează cu fir transfixiant baza nodulului disecat şi se secţionează ;
triunghiul de mucoasă secţionată nu se suturează ci se acoperă cu un pansament bine
vaselinat.
E. Se procedează în aceeaşi manieră cu nodulii superior şi inferior de partea
dreaptă a bolnavului ; lambourile dintre zonele secţionate nu se suturează ; rezultă o
adevărată treflă de planuri secţionate care vor permite acoperirea mucoasă, limitând
foarte mult, posibilitatea stenozelor.
X. VARIANTE TEHNICE
În general, intervenţiile operatorii pentru hemoroizi pot fi de două tipuri :
a. Intervenţii care urmăresc extirparea izolată a pachetelor sau a nodulilor
hemoroidali, operaţii cu caracter mai limitat sau segmentar, şi
b. Intervenţii care au în vedere ridicarea sau rezecţia completă a mucoasei care
conţine plexurile hemoroidale afectate.
a. În prima categorie se înscriu :
1. Ligatura-rezecţia izolată a pachetelor hemoroidale, care convine pachetelor
hemoroidale principale, hemoroizilor de gr. I şi II şi comportă :
dilataţia anală progresivă ;
recunoaşterea pachetelor principale, care se prind în pense “în inimă“ şi se
transfixiază la bază cu acul montat cu fir de nylon sau de catgut, firul strângându-se pe
măsură ce pensa aplicată pe nodul se relaxează ; se rezecă fiecare nodul, cu atenţie
pentru a nu secţiona firul de ligatură şi a menaja un bont de ţesut suficient de mare,
pentru ca ligatura să nu derapeze ;
tehnica nu convine coroanelor de pachete hemoroidale, întrucât ligaturile
transfixiante multiple, care nu lasă punţi de mucoasă sănătoasă între nodulii
ligaturaţi şi rezecaţi, pot conduce la stenoze anale.
2. În tehnica LANGENBECK, se aplică câte o pensă specială pe nodulii hemoroidali,
care se extirpă pe circumferinţa anală, după care, un surjet de catgut reface
continuitatea cutaneo-mucoasă ; şi această tehnică poate predispune la stenoze, dacă
surjetul este prea strâns.
3. Rezecţia hemoroizilor după tehnica MILLIGAN-MORGAN, descrisă.
4. Tehnicile combinate se adresează în mod diferenţiat fiecărui pachet hemoroidal :
după tehnica MILLIGAN-MORGAN pentru pachetele hemoroidale principale, şi
ligatura-rezecţia sau alte modalităţi pentru celelalte.
479
5. Tot aici trebuie amintită tehnica trombectomiei, care constă în incizii radiare,
practicate direct pe nodulii trombozaţi, ceea ce face posibilă evacuarea trombilor,
eventual facilitată de “exprimarea“ nodulilor sub tensiune ; liniile de incizie nu se
suturează şi vor permite cicatrizarea mucoasă.
6. „Bandarea” constă în aplicarea, pe nodulii hemoroidali aspiraţi prin vacuum, a unor
ineluşe de cauciuc inextensibile, alunecate la baza hemoroizilor ; necrozele locale se
elimină odată cu ineluşele respective ; pe nodulii "bandaţi" se pot realiza crio sau
foto-coagulări.
b. Pentru a doua categorie de intervenţii,
Tehnica VERCESCU-WHITEHEAD : constă în rezecţia „în bloc” a mucoasei
anale şi a pachetelor hemoroidale
A. DILATAŢIA ANALĂ decurge ca în toate tehnicile.
B. DISECŢIA MANŞONULUI MUCO-HEMOROIDAL. Se plasează, la limita
cutaneo-mucoasă, în cele 4 puncte cardinale, tot atâtea pense KOCHER, care expun
regiunea în mod corespunzător ; între cele patru pense, se secţionează linia cutaneo-
mucoasă sau cu câţiva milimetri mai în interior şi, ajutându-ne de degetul introdus în
canalul anal, realizăm o detaşare a mucoasei, cu hemostază din aproape în aproape,
păstrându-ne în permanenţă în planul submucos, fără a zdrenţui mucoasa, în timp ce al
doilea operator, cu ajutorul unui FARABEUF mânuit cu dexteritate, blândeţe şi interes,
îndepărtează sfincterul anal, pus în evidenţă : în final, vom realiza un cilindru mucos
continuu care conţine şi pachetele hemoroidale, având limita superioară la nivelul unde
mucoasa are aspect normal.
C. SECŢIUNEA CILINDRULUI MUCOS se realizează mai întâi longitudinal, în
axul organului, în dreptul celor patru puncte cardinale, ceea ce ne pune în prezenţa a
patru lambouri distincte, tracţionate de tot atâtea pense, bine expuse de ajutor.
D. REZECŢIA MUCOASEI şi SUTURA CUTANEO-MUCOASĂ continuă logic,
începând de la nivelul punctului superior şi evoluând pe fiecare din cele două laturi
superioare, apoi pe cele inferioare, suturând, cu fire simple de catgut subţire, linia de
secţiune mucoasă cu cea cutanată, pe măsură ce mucoasa este rezecată, paralel cu linia de
disecţie ; firele se înnoadă cu delicateţe pentru a nu tăia şi a ne obliga la recupe
supărătoare, în final coroana de fire de catgut refăcând continuitatea cutaneo-mucoasă,
fără sângerare (la nevoie aplicăm puncte de hemostază suplimentară), cu evidentă
tendinţă (dacă am ales bine planurile şi liniile de secţiune cutanată şi mucoasă) la
ascensiune şi la entropionarea discretă a liniei de sutură ; la nevoie, reducerea
prolapsului mucos creat de noi, se poate face cu uşurinţă.
F. Plasarea unei meşe generos lubrifiată, în canalul anal, fără tensiune, încheie
intervenţia chirurgicală.
G. În anumite situaţii, sfincterul intern poate fi ancorat, cu fire subţiri de catgut,
la mucoasa anală.
O privire critică asupra intervenţiilor pentru hemoroizi ne arată nu numai o
variate de aspecte anatomo-lezionale ci şi tehnici la fel de numeroase, care
încearcă o individualizare cât mai evidentă a tratamentului chirurgical.
În practică, am avut şansa să cunosc chirurgi cu deosebită experienţă şi
manualitate în realizarea tehnicii VERCESCU-WHITEHEAD, tehnică parţial
românească, realizată cu o îndemânare de invidiat şi, mai ales, cu rezultate
excelente, care contraziceau fără echivoc, neajunsurile atribuite acestei intervenţii ;
480
dar tot atât de adevărat că am întâlnit, în mâinile altor chirurgi, asemenea
intervenţii evident nerealizate tehnic şi cu rezultate îndoielnice.
În mod cert că intervenţiile cu caracter mai limitat, sunt mai puţin riscante şi lasă
loc altor intervenţii corectoare dar trebuie să recunoaştem că, în marea lor majoritate,
chirurgii afişează o reţinere netă faţă de intervenţiile de amploare la acest nivel.
481
hematoamele iau dimensiuni importante şi sunt neplăcute întrucât pot decola
mucoasa pe distanţe mari.
Tromboflebita postoperatorie trădează fie o rezecţie insuficientă, cu remanenţa unor
noduli hemoroidali, fie continuarea unui proces trombotic incomplet stins în
momentul operaţiei.
Complicaţiile generale sunt rare.
482
Fără îndoială că intervenţia pentru hemoroizi este una de necesitate şi chiar dacă nu
ridică probleme de risc vital, riscurile funcţionale postoperatorii nu trebuie neglijate
sau minimalizate. Este şi motivul pentru care mulţi practicieni au părăsit intervenţia
de tip WHITEHEAD-VERCESCU, creditată cu cele mai grave sechele posibile, în
favoarea unor intervenţii mai limitate de tip MILLIGAN-MORGAN.
Pentru cazurile comune, prognosticul este favorabil, cu recuperare completă, capabilă
să asigure confortul necesar.
**
483
50
CURA CHIRURGICALĂ A FISURII ANALE
I. CADRU TEMATIC
Fisura anală este o ulceraţie a pielii şi mucoasei anale, cu extremitatea superioară
situată sub linia dinţată a pectenului, de etiologie incertă şi cu simptomatologie extrem
de supărătoare, dominată de durere şi disconfort.
CURA CHIRURGICALĂ A FISURII ANALE este intervenţia care are drept scop
asigurarea condiţiilor locale pentru vindecarea leziunii.
De remarcat că fisura anală are localizare predilectă la nivelul comisurii anale
posterioare, numai aproximativ 10% din cazuri ocupând comisura anterioară sau ambele
comisuri ; în general, fisurile laterale se abat de la cadrul fisurii anale propriu-zise.
Fisurile acute recente, prezintă în profunzimea ulceraţiei, fibrele musculare
verticale dependente de sfincterul longitudinal, în drumul lor spre pielea anală, unde se
inseră.
Fisurile cu caracter cronic, vechi, la care erodarea fibrelor longitudinale s-a
produs, lasă să se vadă, la nivelul patului fisurar, fibrele orizontale ale sfincterului
intern ; fisura poate fi însoţită de hipertrofii papilare, de nodulul hemoroidal santinelă,
de un abces sau de o fistulă.
484
tocmai din cauza spasmului prezent şi care poate fi exacerbat de manevrele locale ;
produsul FORTRANS este foarte indicat.
Deşi poate părea o afecţiune minoră şi banală, ca şi intervenţia chirurgicală care
încearcă s-o rezolve, anestezia de calitate este un deziderat deosebit de important ;
intervenţia nu poate fi dusă la bun sfârşit sub o anestezie oarecare, aceasta putând
însemna eşecul intervenţiei.
Intervenţia chirurgicală reprezintă numai o secvenţă terapeutică a afecţiunii, ea
urmând a fi urmată de tratamentul cauzelor care au generat fisura anală, ceea ce poate
evita recidiva fisurară.
V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE
Pregătirea generală nu intră în discuţie. Pregătirea de ordin psihic poate să aibă o
influenţă benefică asupra bolnavului.
Pregătirea locală are în vedere :
aplicarea locală de pomezi calmante cu anestezină sau soluţii slabe de nitrat de
argint, pudre emoliente, băi cu hipermanganat călduţe, etc.
tratamentul hemoroizilor concomitenţi : hemorzon, detralex etc.
vacuitatea rectală şi colică este obligatorie.
VI. ANESTEZIE
Cea mai indicată este ANESTEZIA DE CONDUCERE : rahianestezia, anestezia
caudală, peridurală, care asigură o foarte bună analgezie şi o relaxare sfincteriană de
calitate.
VII. INSTRUMENTAR
COMUN – trusa pentru intervenţii mici.
SPECIAL – nimic deosebit.
IX. TEHNICĂ
485
Excizia fisurii anale, cu sutură primară a mucoasei anale, tehnica BACON.
A. DILATAŢIA ANALĂ instrumentală sau, mai corect, digitală, prelungită şi
dozată, realizează o bună relaxare sfincteriană şi expune mucoasa anală, odată cu
leziunea fisurară.
B. EXCIZIA completă a fisurii implică ridicarea unei elipse mucoase, cu marele ax
longitudinal paralel cu axul anal, dirijat de fisura însăşi.
C. SECŢIUNEA SFINCTERULUI ANAL INTERN se face perpendicular pe
direcţia fibrelor sale, urcând până la linia pectenului.
D. SUTURA MUCOASĂ, buză la buză, nu are nimic particular, realizându-se cu
fire separate, simple, de catgut subţire, fără tensiune.
E. INFILTRAŢIA SFINCTERIANĂ cu soluţie de xilină sau novocaină poate fi
bine venită, urmată de
F. Plasarea unei meşe de tifon vaselinată, bine calibrată şi nu prea voluminoasă,
în lumenul anal, care încheie intervenţia chirurgicală.
Intervenţia poate realiza şi extirparea unui nodul hemoroidal satelit, cel mai
adesea prezent, a unui polip sau fistule perianale etc.
X. VARIANTE TEHNICE
Există două tipuri de operaţii pentru fisura anală :
A. DILATAŢIA ANALĂ (RECAMIER) convine fisurilor simple, recente şi
necomplicate şi constă în forţarea dilataţiei anale, ceea ce provoacă o dilacerare a fisurii,
susceptibilă de a realiza şi ruptura unor filete ale sfincterului anal ; este, în fapt o
ruptură necontrolată, care nu reclamă îngrijiri postoperatorii deosebite dar tocmai de
aceea, recidiva este relativ frecventă.
B. SFINCTEROTOMIA INTERNĂ, cu sau fără excizia fisurii propriu-zise ;
sfincterotomia internă se poate realiza în două maniere :
pe cale deschisă, chiar prin patul fisurar, sau
pe cale închisă, în afara fisurii şi lateral de acesta ; în ambele variante, sfincterotomia,
interesează treimea distală a sfincterului anal intern sau neted şi mai rar şi fasciculul
subcutanat al sfincterului extern, ceea ce suprimă spasmul sfincterian şi creează
premisele vindecării.
Fisura anală poate presupune extirparea unor noduli hemoroidali, drenajul unor
abcese sau rezolvarea unei fistule perianale.
486
hematoamele locale, apariţia unei incontinenţe sfincteriene pasagere sau, în anumite
situaţii, definitive, greu de soluţionat.
487
51
ABCESELE PERIANALE
I. CADRU TEMATIC
În patologia curentă, supuraţiile anale alimentează o cazuistică destul de
consistentă şi dificilă, încărcată de o morbiditate trenantă şi plină de insatisfacţii,
justificată, în mare măsură, de complexitatea regiunii terminale a tubului digestiv, de
multitudinea formaţiilor anatomice care o compun şi de varietatea aspectelor lezionale.
Lipsa de interes a chirurgilor pentru această patologie permanentizează
neclarităţile şi impreciziile care o domină şi fac din aceasta un capitol destul de confuz.
Trebuie să recu-noaştem că şi anatomia locală, respectiv a spaţiilor perianale şi
perirectale este foarte diferit descrisă de autori şi tratate, ceea ce este în măsură să
adâncească confuziile capitolului. Chiar tematicile pentru concurs sunt incorect
formulate şi impun tratarea abceselor peri-anale, a flegmonului ischio-rectal şi a
fistulelor perianale, ca entităţi diferite.
De remarcat că supuraţiile anale cunosc două stadii succesive, net diferenţiate :
a. un stadiu acut : abcesele sau flegmoanele anale, ano-rectale sau perianale şi
b. un stadiu cronic : fistulele perianale ; acestea din urmă sunt supuraţii reziduale
ale afecţiunilor acute care au abcedat spontan sau incorect tratate.
488
complex (punctul de plecare al supuraţiilor perianale),
spaţiul perianal MILLIGAN, delimitat de tegumente şi septul transvers şi
fosa ischio-rectală propriuzisă, menajată sub ridicătorul anal, lateral de
489
înalt, care se deschide frecvent în rect ;
Abcesul subcutanat sau al marginii anale sau perianal propriuzis, dezvoltat
V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE
490
Pregătirea generală trebuie să fie de scurtă durată dar foarte energică şi are în
vedere, după caz, reechilibrarea compartimentelor afectate sau compensarea viscerală
minimă.
Pregătirea locală se referă la vacuitatea digestivă, uneori greu de realizat în afara
unei anestezii corecte.
VI. ANESTEZIE
Cea mai comodă şi benefică este ANESTEZIA DE CONDUCERE, realizabilă în
marea majoritate a cazurilor, cea care ne oferă satisfacţie deplină.
Când există contraindicaţii, ANESTEZIA GENERALĂ intravenoasă sau inhalatorie
poate fi avută în vedere. Pentru cazurile particulare, poate fi necesară anestezia
generală cu I.O.T.
De asemeni, pentru cazurile grave, care vizează doar deschiderea sumară a abcesului,
pentru scoaterea imediată a bolnavului din starea septică în care se poate afla, poate fi
folosită chiar ANESTEZIA LOCALĂ. Este evident că sub o astfel de anestezie, nu se
poate pretinde o rezolvare definitivă a suferinţei, dar urmează ca după redresarea
bolnavului să reintervenim pentru o soluţie adecvată.
VII. INSTRUMENTAR
COMUN - tava de instrumente pentru intervenţiile mici sau mijlocii.
SPECIAL - pense lungi şi boante, curbe sau drepte, tuburi din plastic de diverse
calibre şi forme, aspirator de calitate, diverse pompe pentru lavajele largi etc.
IX. TEHNICĂ
Cura chirurgicală a abcesului anal „în potcoavă”
Este vorba de un singur abces primar, posterior, care se dezvoltă de o parte şi de
alta a canalului anal, cele două abcese comunicând prin spaţiul retro-anal.
A. DILATAŢIA ANALĂ decurge ca pentru orice intervenţie chirurgicală asupra
canalului ano-rectal ; degetul din canalul ano-rectal trebuie să ne dea relaţii cât mai
multe asupra raportului colecţiei purulente cu canalul digestiv şi zona cutanată ; acesta
sesizează zona de maximă tensiune, ceea ce, coroborat cu leziunile exterioare evidente,
ne poate da relaţii asupra evoluţiei abcesului în dezvoltarea sa.
B. INCIZIA CUTANATĂ este paralelă cu linia ano-cutanată, în plină zonă de
fluctuenţă, limitată la 2 - 3 cm, de o parte a comisurii posterioare.
C. EVACUAREA ABCESULUI permite
D. EXPLORAREA DIGITALĂ a cavităţii abcesului, care ne va pune în evidenţă
comunicarea cu abcesul de cealaltă parte, aflată în comunicare îndărătul anusului.
491
E. CONTRAINCIZIA de partea opusă a abcesului, va duce la crearea comunicării
dintre cele două cavităţi, ceea ce va favoriza debridarea largă a tuturor fuzeelor
purulente ; în ambele cavităţi purulente, există pelotoane grăsoase supurate, încât
debridările insistente şi detaşarea acestora va contribui la vindecarea mai rapidă a
abcesului.
G. LAVAJUL LOCAL cu apă oxigenată, soluţii de cloramină, betadină ş.a. trebuie
să se facă cu insistenţă şi repetat.
H. Preferăm MEŞAJUL larg, mai mult sau mai puţin compresiv, în locul tuburilor
de dren ; în plus, meşajul poate opri sângerările reduse cantitativ, apărute după
debridările mai insistente.
X. VARIANTE TEHNICE
Variantele tehnice aparţin diverselor varietăţi de abcese :
Abcesul subcutanat sau al marginii anale se incizează simplu, sub anestezie generală
sau chiar locală ; uneori cripta de origine poate fi pusă în evidenţă.
Abcesul sau flegmonul ischio-rectal (Vezi –Cap. XIII. 52. X).
Abcesul intramural, menajat între faţa internă a sfincterului extern şi stratul
longitudinal al rectului poate fi deschis pe cale endoanală.
Abcesul pelvi-subperitoneal este excepţional dar de gravitate deosebită ; se deschide
pe cale perineală, dar fuzeele purulente pot ajunge la mari distanţe.
Amintim un caz rar, în care, un bolnav tânăr dar obez, s-a prezentat la spital,
cu un abces fistulizat în perineu, după mai multe săptămâni de evoluţie, cu stare
generală extrem de gravă ; lărgirea orificiului de fistulizare perineală a evacuat o
colecţie impresionantă de puroi ; pensa exploratorie a putut fi palpată în ambele
regiuni inguinale ; fuzeul purulent a decolat peritoneul posterior, până în regiunile
lombare înalte, cu supuraţia difuză a spaţiului retroperitoneal ; peritonita
generalizată concomitentă a necesitat coeliotomia de drenaj şi incizii largi pentru
spaţiul retroperitoneal ; s-a obţinut vindecare bolnavului, cu preţul unei fistule
perianale intermitente pentru aproape 20 de ani.
492
pe care afecţiunea evoluează.
Tromboflebita postoperatorie poate apare în contextul supuraţiei trenante şi trebuie
prevenită sau surprinsă încă de la primele semne de manifestare.
Complicaţia cea mai neplăcută este retenţia purulentă care poate fi mascată de
tratamentul general îndelungat la care bolnavul este supus ; după o primă redresare a
stării generale, simptomatologia se reia şi obligă la reluarea inciziilor de drenaj ;
examinarea constantă, corecta interpretare a croşetelor febrile, frisoanelor, degradarea
stării generale, oliguria, creşterea ureei sanguine etc., pot fi tot atâtea semnale de
alarmă.
493
52
FLEGMONUL ISCHIO-RECTAL
I. CADRU TEMATIC
FLEGMONUL ISCHIO-RECTAL este o variantă a supuraţiilor peri-ano-rectale,
care se dezvoltă în spaţiul cu acelaşi nume.
Iniţial, colecţia purulentă se găseşte în planul intersfincterian, respectiv între faţa
externă a sfincterului intern şi sfincterul extern, în stratul longitudinal complex al
rectului SARLES, constituind „infecţia intersfincteriană primară” (PARKS), de unde
procesul supurativ evoluează, orizontal, către spaţiul ischio-rectal, situat între muşchiul
obturator intern, sfincterul intern, ridicătorul anal şi tegumente, deci în afara aparatului
sfincterian.
Faţă de celelalte supuraţii locale, flegmonul ischio-rectal este mai profund, fără
pro-iecţie iniţială la nivel cutanat care, la tuşeul rectal, proemină în rect sau canalul anal.
494
CONTRAINDICAŢIILE nu figurează nici chiar pentru cazurile cele mai grave,
când intervenţia se impune.
V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE
Pregătirea generală trebuie să fie de scurtă durată dar foarte energică şi are în vedere,
după caz, reechilibrarea compartimentelor afectate sau compensarea viscerală
minimă.
Pregătirea locală se referă la vacuitatea digestivă, uneori greu de realizat în afara
unei anestezii corecte.
VI. ANESTEZIE
Cea mai comodă şi avantajoasă este ANESTEZIA DE CONDUCERE, realizabilă în
marea majoritate a cazurilor, care ne oferă satisfacţie deplină.
Când există contraindicaţii, ANESTEZIA GENERALĂ intravenoasă sau inhalatorie
poate fi avută în vedere ; rar se pune problema intubaţiei, cu excepţia cazurilor
particulare, la care bănuim o extensie pelvi-subperitoneală.
De asemenea, pentru cazurile deosebit de grave, se poate folosi şi anestezia locală,
fără îndoială, cu caracter de urgenţă maximă, pentru evacurea colecţiei purulente şi
pentru scoaterea bolnavului din starea septică, urmând ca, odată cu redresarea
bolnavului, să reluăm manevrele chirurgicale.
VII INSTRUMENTAR
COMUN - tava de instrumente pentru intervenţiile mici sau mijlocii.
SPECIAL - pense lungi şi boante, curbe sau drepte, tuburi din plastic de diverse
calibre şi forme, aspirator de calitate, diverse pompe pentru lavajele largi etc.
IX. TEHNICĂ
Cura chirurgicală a flegmonului ischio-rectal
A. DILATAŢIA ANALĂ decurge ca pentru orice intervenţie chirurgicală asupra
canalului ano-rectal.
B. EXPLORAREA ENDOANALĂ este un gest capital ; ea ne dă relaţii asupra
amploarei colecţiei şi a rapoartelor cu tegumentul pentru evacuarea cea mai directă.
C. INCIZIA CUTANATĂ este radiară şi este limitată iniţial, permiţând evacuarea
puroiului sub tensiune ; dacă păstrăm degetul în canalul anal, percepem reducerea
tensiunii în abces ; după o primă evacuare, se lărgeşte incizia în mod necesar pentru a
permite explorarea digitală.
D. EXPLORAREA DIGITALĂ, în cavitatea abcesului, devine un gest foarte
valoros ; debridarea cavităţii flegmonului este absolut obligatorie şi necesară pentru a
495
descoperi toate fuzeele secundare şi a desfiinţa diversele praguri, obstacole în evacuarea
puroiului sau pentru detaşarea pelotoanelor purulente şi a ţesuturilor necrozate ;
manevra reclamă blândeţe şi atenţie pentru evitarea sângerărilor neplăcute ; uneori,
pensa cu tampon montat poate fi folosită, urcând cât mai mult posibil, în spaţiile mai
înalte, mai puţin accesibile degetului.
E. LAVAJUL LOCAL impune introducerea insistentă a unor soluţii diverse (apă
oxigenată, cloramină, betadină, septozol, hipermanganat etc.).
F. Preferăm MEŞAJUL cu meşe de tifon, care permite un drenaj capilar benefic ;
putem folosi şi tuburile de dren dar alături de meşaj.
X. VARIANTE TEHNICE
Este vorba mai puţin de variante tehnice cât de plasarea diferită a unor incizii, care
vizează evacuarea cât mai directă a colecţiei purulente.
496
Fistula anală persistentă, care poate apare în două circumstanţe :
= fie ca urmare a unor abcese sau flegmoane primitive operate, dar în care leziunea
determinantă a rămas nerecunoscută şi, deci, nesoluţionată (inflamaţiile
relicvatelor HERMANN şi DESFOSSES, criptite, papilite etc.),
= fie ca urmare a unor supuraţii dezvoltate pe fistule anale preexistente, situaţie în
care operatorul rezolvă colecţia purulentă şi lasă fistula primară nerezolvată.
Incontinenţa sfincteriană parţială poate apare prin necrozele unor porţiuni de
sfincter, prin lezarea nervilor anali sau din cauza unor incizii multiple ori repetate, cu
vindecare cicatricială scleroasă. Incontinenţa parţială este supărătoare dar poate fi
suplinită prin adaptarea ridicătorilor anali.
Incontinenţa completă poate surveni şi reprezintă o infirmitate greu de rezolvat.
Cicatricile vicioase pot determina, de asemeni, adevărate sechele, întregul perineu şi
zonele înconjurătoare fiind transformate într-un ţesut fibros şi inextensibil, ca o
carapace.
**
497
53
CURA CHIRURGICALĂ A
FISTULELOR ANALE
I. CADRU TEMATIC
Fistulele anale reprezintă cel de al doilea stadiu, de cronicizare, al supuraţiilor
ano-rectale. Originea lor se află în abcesele evacuate spontan sau drenate incorect ;
supuraţia persistă, traversează sfincterul anal extern, la diverse înălţimi, astfel încât
marea majoritate a fistulelor anale sunt fistule transsfincteriene.
Cura operatorie are în vedere suprimarea traiectelor fistuloase şi crearea
condiţiilor pentru evitarea recidivelor.
498
şi insistenţa trebuie depuse pentru a fi puse în evidenţă ; lăsarea orificiului intern
nesoluţionat creează posibilităţi de persistenţă a fistulelor şi de recidivă a
abceselor anale.
Conform legii lui GOODSALL :
= orificiile fistuloase cutanate posterioare, corespund unui orificiu intern median şi
au un traiect sinuos ;
= orificiile fistuloase cutanate anterioare, au orificiul intern în acelaşi cadran, având
un traiect rectiliniu.
Actul chirurgical trebuie să survină în afara proceselor inflamatorii cu caracter
acut, respectiv la 3 - 5 luni după rezolvarea abcesului anal ; în acest moment
fistula este perfect constituită şi rezolvarea ei are mai multe şanse de vindecare,
evitându-se riscul recidivelor.
Intervenţia trebuie să aibă în vedere şi să suprime atât traiectul principal cât şi
fuzeele secundare ; acestea trebuie puse în evidenţă prin fistulografie preo-
peratorie sau intraoperator, prin injectarea de albastru de metilen sau indigo-
carmin ; ignorarea unor traiecte secundare poate reedita abcesul şi fistula anală.
Fistulectomia izolată nu este suficientă, ea trebuind să fie însoţită de ridicarea în
totalitate a tuturor ţesuturilor vecine, inflamate, indurate, degenerate sclero-
lipomatos etc., numai în acest fel putându-se realiza premisele vindecării de
calitate.
Cum aparatul sfincterian participă în mod direct la procesele patologice în
discuţie, acesta trebuie menajat sau, în cazurile în care, dimpotrivă, el va fi
interesat, aceasta trebuie făcută în perfectă cunoştinţă de cauză ; vom face
aprecieri asupra continenţei sfincteriene încă înainte de operaţie şi vom efectua
secţiunea sfincteriană după principiile bine cunoscute.
V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE
Pregătirea generală nu intră în discuţie decât în măsura în care abcesele repetate,
întreţinute de fistule cu caracter permanent, au dus la degradarea fizică şi
biologică a bolnavilor ; trebuie subliniat faptul că orice puseu supurativ acut,
duce la extinderea procesului supurativ din zonă, care poate afecta, din ce în ce
mai mult, teritorii mai însemnate.
Pregătirea locală este de mai importantă şi reclamă o golire corectă a tubului
digestiv prin regim, clisme sau purgative, eventual cu un tratament rezolutiv
antiinflamator local : băi, pomezi emoliente, supozitoare etc. Rareori este necesară
pregătirea cu antibiotice sau o medicaţie de alt gen.
VI. ANESTEZIE
499
O bună anestezie corespunde în cel mai înalt grad unei bune rezolvări, aceasta
permiţând o bună explorare şi punere în evidenţă a tuturor traiectelor posibile.
De la început este exclusă ANESTEZIA LOCALĂ, chiar în cazurile aparent
simple, întrucât realitatea câmpului operator ne poate pune în faţa unor surprize.
În schimb, ANESTEZIA DE CONDUCERE, peridurală sau rahianestezie, comună
sau dirijată, este mai valoroasă, întrunind dezideratele unei anestezii de calitate.
ANESTEZIA GENERALĂ rămâne rezervată unor cazuri particulare.
VII. INSTRUMENTAR
COMUN - tava de instrumente pentru intervenţiile mici sau mijlocii.
SPECIAL - sonde canelate, butonate ; siringa pentru injectat substanţa
colorantă ; dilatator anal, anuscop, electrocauter etc.
IX. TEHNICĂ
Cura chirurgicală pentru fistulă perianală subsfincteriană
A. DILATAŢIA ANALĂ corectă şi progresivă, instrumentală sau digitală, precede
orice alte gesturi.
B. REPERAREA TRAIECTULUI FISTULOS şi a fuzeelor secundare este de mare
importanţă şi se realizează :
prin introducerea unui instrument metalic adecvat, sondă canelată sau stilet butonat
care, prin mişcări de rotaţie şi mobilizare cu caracter de schimbător de viteze,
urmăreşte traiectul respectiv, până la exteriorizarea instrumentului în lumenul
canalar, lucru realizabil în majoritatea cazurilor, sau
prin injectarea directă a unui colorant oarecare, albastru de metilen 3% sau indigo-
carmin, sub presiune, prin orificiul fistulos extern, în timp ce dilatatorul TRÉLAT
menţine beantă fanta anală : exteriorizarea substanţei colorante prin canalul anal ne
asigură că traiectul fistulos a fost marcat, ceea ce ne va permite urmărirea lui din
aproape în aproape, în timpul disecţiei.
C. EXCIZIA TRAIECTULUI FISTULOS este timpul cel mai important al
intervenţiei şi impune o desfăşurare logică :
1. Se începe prin crearea unei secţiuni eliptice la nivel cutanat, centrată de orificiul
fistulos extern.
2. Fixând rondela cutanată într-o pensa solidă, şi având introdusă în traiectul fistulos
sonda canelată sau stiletul butonat, se începe disecţia şi extirparea traiectului
fistulos, din aproape în aproape, menţinându-ne în planul dintre grăsimea
perifistuloasă degenerată sclero-lipomatos şi grăsimea cu aspect normal.
3. Se ajunge cu disecţia la nivelul sfincterului extern, unde absenţa grăsimii perifistu-
loase, pune mai precis în evidenţă traiectul fistulos şi permite secţiunea sfincteriană
500
fără sacrificiu important ; în acest moment, este bine să se păstreze canalul anal
perfect expus pentru ca, prin tracţiuni pe traiectul fistulos deja disecat, să se pună în
evidenţă cripta patologică şi orificiul fistulos intern.
4. Se secţionează cu foarfecele, toată porţiunea de sfincter cuprinsă între traiectul
fistulos şi lumenul canalului anal, după care
5. Peretele fistulos fixat numai de cripta şi orificiul intern al fistulei, se rezecă odată cu
cripta şi o rondelă de mucoasă pericriptică.
6. Intervenţia se încheie lăsând plaga larg deschisă sau apropiind cu mai multe fire de
sutură capetele secţionate ale sfincterului ; după caz, dacă există mai multe traiecte
fistuloase secundare, acestea se extirpă din aproape în aproape, cu atenţie şi migală.
X. VARIANTE TEHNICE
Fistulectomia urmată de sutură per primam realizează, după excizia traiectului
fistulos, o sutură a planurilor disecate ; acest mod de a proceda convine mai ales
fistulelor simple, cu traiecte unice, liniare. Este totuşi urmată de recidive, ceea ce-
i limitează foarte mult indicaţiile.
Fistulectomia cu sfincterotomie poate fi aplicată în fistulele transsfincteriene şi
constă în cateterizarea traiectului fistulos cu ajutorul unei sonde butonate sau
canelate şi secţionarea tuturor planurilor moi inclusiv a sfincterului, pe sonda
păstrată în fistulă ; ţesuturile nu se suturează, se lasă expuse “à plat“ ;
cicatrizarea va surveni lent, limitând posibilităţile de recidivă.
Fistulectomia cu coborârea mucoasei rectale realizează acoperirea defectului
rămas, prin coborârea mucoasei anale şi fixarea ei la marginea cutanată, ca în
operaţia WHITEHEAD-VERCESCU ; este o operaţie destul de dificilă şi de
indicaţie rară.
Fistulotomia-sfincterotomia lentă constă în cateterizarea traiectului fistulos cu un
material extensibil (cauciuc, elastic) care realizează o compresiune şi o secţiune
lentă a tuturor planurilor cuprinse de ansa materialului elastic, în timp ce ţesutul
cicatricial produs în urma secţiunii lente, rezolvă vindecarea ; o astfel de secţiune,
prin strângerea sau scurtarea periodică a ansei, poate dura mai multe săptămâni
dar poate fi urmată de bune rezultate.
Siringotomia cu ansă diatermică (SIMONETTI) introduse pe traiectul fistulos,
realizează secţiunea planurilor care rămân apropiate şi induc o cicatrizare rapidă
fără tulburări de continenţă anală.
Alte variante sunt legate de modalităţile de soluţionare a fistulelor în “potcoavă“
sau cu traiecte multiple care reclamă rezolvarea într-un timp sau în mai mulţi,
unilateral sau bilateral.
501
Trebuie să fim foarte atenţi pentru a nu transforma o fistulă oarbă într-una
bipolară cu orice preţ.
Sângerarea poate surveni mai ales dacă fistulele sunt înalte şi reclamă secţionarea
peretelui rectal pe o lungime mai mare ; tamponamentul sau chiar hemostaza
ţintită şi aplicarea unor fire în “X”pot fi necesare.
Secţiunea bilaterală a sfincterului sau numai secţiunea lui unilaterală dar
ignorând o secţiune dintr-o intervenţie anterioară poate fi urmată de incontinenţă
anală severă ; din acest punct de vedere, secţiunea bilaterală a sfincterului în două
zone, nu poate fi efectuată decât în două şedinţe despărţite de un interval
suficient de timp care să permită cicatrizarea primei secţiuni sfincteriene.
502
Incontinenţa sfincteriană anală este sechela cea mai gravă, care transformă
bolnavul într-un infirm ; ea apare în cazurile complexe, cu multiple intervenţii în
regiune sau în cazurile în care sfincterul anal a fost secţionat intempestiv, în mai
multe sectoare, ceea ce face ca orificiul anal să rămână beant ; de aceea este
absolut necesar ca înainte de intervenţie să se aprecieze foarte corect continenţa
sfincteriană în momentul examenului, socotind că o incontinenţă parţială sau
chiar o fistulă remanentă, cu debit redus, sunt mai uşor de suportat decât o
incontinenţă completă şi definitivă.
503
CAPITOLUL XIV
CĂILE BILIARE
54. COLECISTECTOMIA
55. COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICĂ
56. COLECISTOSTOMIA
57. COLEDOCOTOMIILE
58. DRENAJUL BILIAR EXTERN
504
Chirurgia
Chirurgia căilor
căilor biliare
biliare aa fost
fost şişi rămâne
rămâne unulunul din
din cele
cele mai
mai
frumoase
frumoase capitole ale chirurgiei generale şi digestive, care oferă
capitole ale chirurgiei generale şi digestive, care oferă
specialistului
specialistului posibilitatea
posibilitatea de de a-şi
a-şi dovedi
dovedi cultura
cultura chirurgicală,
chirurgicală,
inventivitatea
inventivitatea şi tehnicitatea. Chirurgia biliară este delicată,greşelile
şi tehnicitatea. Chirurgia biliară este delicată, greşelile
şişiimprovizaţiile
improvizaţiileînînacest
acestdomeniu
domeniunu nuiartă,
iartă,motiv
motivpentru
pentrucare careeste
este
socotită chirurgia majoră, a chirurgului format. Nu întâmplător,
socotită chirurgia majoră, a chirurgului format. Nu întâmplător,
tehnicile
tehnicilelaparoscopice
laparoscopiceau auînceput
începutcu cucolecistul,
colecistul,care
careasigură,
asigură,înîncel
cel
mai înalt grad, perfecţionarea în acest gen de chirurgie şi abordarea
mai înalt grad, perfecţionarea în acest gen de chirurgie şi abordarea
altor
altordomenii.
domenii.
Ecografia,
Ecografia, colangioscopia
colangioscopia şişi tehnicile
tehnicile endoscopice
endoscopice reprezintă
reprezintă
adevăraţi
adevăraţipiloni
piloniaiaichirurgiei
chirurgieibiliare
biliaremoderne,
moderne,care careasigură,
asigură,constant,
constant,
progresul
progresulchirurgical.
chirurgical.
505
54
COLECISTECTOMIA
I. CADRU TEMATIC
COLECISTECTOMIA este intervenţia chirurgicală care realizează extirparea
veziculei biliare şi a canalului cistic.
Prima colecistectomie aparţine lui LANGENBRUCH (Berlin, 1882). Tehnica de
bază nu a fost modificată până în 1986, când MÜHE a realizat prima colecistectomie
lapa-roscopică.
506
Vezicula biliară are 4 segmente :
a. fundul vezicular, rotunjit, depăşeşte marginea liberă a ficatului şi se proiectează
la nivelul peretelui abdominal, la punctul de întâlnire a rebordului costal cu
marginea externă a dreptului abdominal (punctul MURPHY) ; uneori este mult
dezvoltat şi se plicaturează, realizând “boneta frigiană” ;
b. corpul vezicular, mai voluminos, contractează raporturi cu primele două
porţiuni ale duodenului şi cu colonul transvers, cu care poate realiza aderenţe
mai mult sau mai puţin bine organizate ;
c. infundibulul colecistului, sau punga HARTMANN, se prezintă ca un diverticul
în raport strâns cu faţa inferioară a canalului cistic, pe care-l maschează uneori ;
acest diverticul poate fi ataşat de marginea superioară a duodenului I, prin
ligamentul cistico-duodenal ; în sfârşit,
d. colul vezicular, scurt, de 1 - 7 mm, adeseori sub forma unui S recurbat în jos, face
trecerea între infundibul şi canalul cistic, fiind situat între două valvule, una
către infundibul şi alta către cistic ; de remarcat că această porţiune este liberă,
nu aderă de ficat, fiind ancorată de acesta de o prelungire a micului epiploon, în
care se află artera cistică.
B. CANALUL CISTIC este al doilea component anatomic al căii biliare accesorii
şi leagă vezicula biliară de calea biliară principală (CBP), unde marchează limita dintre
canalul hepatic comun şi canalul coledoc.
Are o lungime variabilă, de 1 - 4 cm şi un calibru inegal.
Prezintă două segmente :
= unul iniţial, spre veziculă, corespunzător valvulelor HEISTER şi
= un segment distal, neted.
Se deschide în calea biliară principală, în mod foarte variabil :
= în unghi ascuţit, cel mai frecvent,
= în unghi drept,
= oblic, după un traiect paralel în “ţeavă de puşcă“,
= pe flancul stâng al CBP sau
= în canalul hepatic drept etc., elemente care constituie variante care trebuie
cunoscute, recunoscute şi consemnate de către chirurg.
Împreună cu canalul hepatic drept şi cu faţa inferioară a ficatului, canalul cistic
realizează TRIUNGHIUL BILIO-CISTIC AL LUI BUDDE ; restrângerea acestuia la
nivelul ramurii drepte a arterei hepatice, determină TRIUNGHIUL LUI CALOT, în
aria căruia se află artera cistică.
VASCULARIZAŢIA
A R T E R A CISTICĂ, ram din hepatica primitivă, hepatica comună ori chiar din
trunchiul celiac, realizează foarte multe variante care pot pune chirurgului neavizat,
destule probleme ; în orice caz, ajunsă la nivelul canalului cistic, merge pe marginea
superioară a acestuia, în triunghiul CALOT, de unde se distribuie la totalitatea
organului, cel mai frecvent (75%) prin două ramuri sau mai multe.
V E N E L E nu sunt bine individualizate ; micile venule converg de la periferia
organului, către patul vezicular sau pediculul hepatic.
L I M F A T I C E L E se adună într-un ganglion cistic (MASCAGNI), plasat la
stânga colului vezicular sau într-un grup ganglionar aflat la confluenţa cisticului cu CBP,
de unde ajung mai departe, la ganglionii celiaci.
507
N.B. Trebuie subliniată o foarte importantă variabilitate a dispoziţiei vasculare în
raport cu elementele canalare, şi ele supuse unor variaţii proprii ; posibilitatea acestor
variante trebuie să fie prezentă constant în mintea chirurgului, ceea ce îl poate pune la
adăpost de unele neplăceri sau incidente intraoperatorii ; în acest sens, explorarea
pediculului hepatic şi evidenţierea corectă a tuturor elementelor pediculare capătă o
importanţă particulară.
508
= colecistita acută, cu diversele sale forme : gangrenoasă, supurată, perforată, cu
coleperitoneu etc.,
= fistulele bilio-biliare sau bilio-digestive,
= angiocolita acută ictero-uremigenă, în cadrul unei intervenţii de mai mare
amploare.
d. Alte forme ale litiazei biliare :
= piocolecistul calculos.
= hidropsul vezicular,
= colecistita sclero-atrofică ş.a., pot fi socotite drept forme de vindecare spontană a
suferinţelor veziculare ; indicaţia chirurgicală va avea un caracter relativ, de
necesitate, în raport cu manifestările clinice ale bolnavului. Trebuie remarcat că
astfel de forme au o simptomatologie frustă sau subclinică şi că descoperirea
întâmplătoare a unei astfel de litiaze nu presupune şi colecistectomia.
2. Colecistozele sau colecistitele nelitiazice :
= colecistita acută nelitiazică,
= colecistitele cronice rebele la tratament,
= infundibulo-cisticitele,
= adenomiomatozele veziculare,
= vezicula septată, bilobată,
= colesterolozele :
vezicula fragă,
polipoza colesterolozică,
= vezicula calcară,
= vezicula de porţelan, etc.
= colecistita hidatică, etc.
3. Traumatismele veziculare sau ale CBP :
= traumatismele adevărate sau
= leziunile intraoperatorii.
4. Cancerul vezicular impune extirparea colecistului cu patul său hepatic.
5. Colecistectomiile de indicaţie extraveziculară :
= în cadrul intervenţiilor pe CBP, cu drenaj biliar extern, anastomoze bilio-
digestive sau papilosfincterotomii, colecistul devine, prin alterarea echilibrelor
tensionale din arborele biliar, inutil iar prin staza şi infecţia pe care o poate
favoriza, un organ periculos ;
= în cazul unor hepatectomii sau altor tipuri de intervenţii pe ficat ;
= chirurgia ulcerului gastro-duodenal poate impune colecistectomia, pentru
anumite considerente de ordin tactic.
CONTRAINDICAŢIILE sunt limitate :
când starea generală a bolnavului nu permite o intervenţie de amploare ;
cazurile în care o colecistectomie necesară dar riscantă poate fi înlocuită cu alt gen de
intervenţie : colecistostomie, drenaj simplu etc., până la refacerea stării generale.
o contraindicaţie particulară a colecistectomiei clasice aparţine cazurilor care pot fi
rezolvate coelioscopic.
V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE
509
Pregătirea generală :
pentru cazurile cronice, avem în vedere pregătirea biologică şi cea viscerală, după
datele pe care bolnavul le prezintă.
pentru cazurile de indicaţie absolută şi de urgenţă, pregătirea va urmări o redresare
minimă a dezechilibrelor metabolice şi viscerale.
Pregătirea locală menţionează o toaletă minuţioasă a abdomenului, ca şi
evacuarea comună a tubului digestiv.
VI. ANESTEZIE
ANESTEZIA GENERALĂ cu I.O.T. oferă condiţiile ideale pentru o bună desfăşurare
a unei intervenţii delicate.
VII. INSTRUMENTAR
COMUN - tava mare pentru intervenţiile pe abdomen ;
SPECIAL :
Valve abdominale late, pense lungi şi fine, curbe şi drepte, foarfeci lungi şi boante,
echipamentul pentru explorări colangiografice, coledocoscop şi ecograf
intraoperatoraspirator,
Aspirator de calitate etc.
IX. TEHNICĂ
Colecistectomie retrogradă pentru litiază
A. CALEA DE ABORD - coeliotomia xifo-ombilicală clasică, de dimensiuni
corespunzătoare, în raport cu subiectul.
B. EXPLORAREA INTRAOPERATORIE este un timp esenţial şi are în vedere
atât colecistul şi CBP cât şi organele vecine : ficat, hiatus esofagian şi stomac, duoden,
pancreas, colon etc. Culegerea a cât mai multor date este absolut necesară, în vederea
aprecierii necesităţii unor gesturi complimentare : colangiografie, explorare a CBP etc. Se
consideră că starea postoperatorie a colecistectomizatului depinde în mare măsură de
starea morfo-funcţională a căii biliare. O bună explorare intraoperatorie poate reclama
eliberarea veziculei biliare de aderenţele cu organele conexe, prezente aproape în toate
cazurile. Nici un efort nu este exagerat în a ajunge la peretele vezicular propriu-zis, cheia
unui mers operator fără dificultăţi.
În acest moment, autorul preferă să treacă la stânga bolnavului. Mâna
stângă a operatorului va asigura, cu ajutorul unor izolări moi, spaţiul necesar
manevrelor operatorii asupra veziculei şi pediculului portal, în timp ce ajutorul va
expune, cu ajutorul unei valve late, faţa inferioară a ficatului, de pe partea dreaptă
510
a bolnavului.
C. TIMPUL CISTIC :
Se aplică o pensă “en coeur“ pe infundibulul vezicular, care este pus în tensiune.
Se evidenţiază şi se secţionează ligamentul cistico-duodenal ; în marea majoritate a
cazurilor, acest ligament se transformă într-o perdea aderenţială, încărcată grăsos, mai
mult sau mai puţin dezvoltată, care blochează accesul spre veziculă şi aduce în
rapoarte imediate cu colecistul organele vecine : duoden, colon.
Se descoperă şi se evidenţiază triunghiul bilio-cistic al lui CALOT, disecând, din
aproape în aproape, ţesutul celulo-grăsos care acoperă pediculul hepatic, ceea ce
conduce la descoperirea canalului cistic ; acesta se disecă cu minuţie pe toată
lungimea lui şi, mai ales, până la joncţiunea cu CBP.
Secţionarea canalului cistic izolat pe distanţă convenabilă se face între două pense
aplicate în aşa fel încât să ne rămână suficient bont pentru ligatura cistică.
După izolarea canalului, preferăm să secţionăm canalul cistic sub pensa
aplicată spre colecist, capătul dinspre CBP rămânând nepensat : vom aprecia mai
corect aspectul bilei, uneori din canalul cistic se poate elimina un microcalcul iar
poluarea biliară este neînsemnată ; vom reveni, după colecistectomia propriu-zisă,
la canalul cistic.
D. TIMPUL ARTERIAL :
Se relaxează pensa de pe infundibul, tensiunea asupra colecistului exercitându-se
prin pensa aplicată pe canalul cistic.
Artera cistică este uşor de pus în evidenţă în triunghiul bilio-cistic, acum lipsit de
latura sa dreaptă şi inferioară ; vasul se disecă complet, cu mare atenţie, şi se
secţionează sub ligatura aplicată pe capătul proximal al arterei.
Şi aici preferăm să lăsăm capătul arterial distal, dinspre colecist, nepensat :
dacă nu mai există sângerare înseamnă că vasul ligaturat era singura sursă
arterială ; dacă, dimpotrivă, sângerarea continuă, atunci fie că am secţionat numai
unul dintre ramurile arterei cistice şi nu trunchiul principal, fie că mai există şi alte
surse vasculare ; ligaturile vasculare suplimentare vor trebui realizate.
Este posibil să mai revenim la timpul arterial odată cu perfectarea timpului cistic.
E. COLECISTECTOMIA PROPRIU-ZISĂ :
În timp ce pensa de pe cistic este pusă în tensiune, cu ajutorul foarfecelor boante şi
curbe, colecistectomia evoluează spre fundul veziculei biliare, secţionând din
aproape în aproape, conexiunile dintre colecist şi patul său.
Hemostaza în patul vezicular se face cu termocauterul, pe măsură ce colecistectomia
evoluează sau după ce vezicula a fost îndepărtată ; rareori este necesară aplicarea unor
fire sau a unor puncte de sutură pentru hemostază.
Noi am renunţat definitiv la peritonizarea patului vezicular, fără nici un fel de
inconveniente.
F. LIGATURA ELEMENTELOR CISTICE. Se revine la canalul cistic care se
reperează fără dificultate, se exprimă, se perfectează disecţia canalului până la vărsarea
reală în CBP, se ligaturează cu fir subţire şi, la nevoie, se secţionează bontul în exces.
În cursul acestui timp, artera cistică, în raport intim cu canalul poate fi
disecată mai corect şi apoi ligaturată din nou.
511
G. CONTROLUL CAVITĂŢII, TOALETA PERITONEALĂ şi DRENAJUL sub-
hepatic, cu tub subţire, readuce operatorul pe partea dreaptă a bolnavului iar
H. REFACEREA PERETELUI ABDOMINAL încheie intervenţia chirurgicală.
X. VARIANTE TEHNICE
A. CALEA DE ABORD poate fi reprezentată de alte coeliotomii :
1. Inciziile verticale :
a. mediană supraombilicală, cea mai expeditivă şi mai des folosită de noi ; ne oferă
o lumină bună şi ne dă posibilitatea unei explorări corecte a abdomenului ;
b. pararectală dreaptă sau
c. transrectală dreaptă, ambele mai hemoragice şi mai laborioase, sunt mai
convenabile pentru subiecţii obezi.
2. Inciziile orizontale:
a. SPRENGEL înaltă şi
b. SPRENGEL joasă sunt cu mult mai laborioase.
3. Inciziile oblice dau acces bun asupra veziculei biliare dar sunt, şi ele, mai laborioase
:
a. incizia subcostală KOCHER, frecvent folosită de unii practicieni,
b. incizia RIO-BRANCO,
c. incizia ROUX
d. incizia HARTMANN.
4. Micro-laparotomia, cu ajutorul unor incizii de 3,5 - 4 cm, deşi pare iraţională şi
irealizabilă, este practicată de unii chirurgi cu foarte bune rezultate. Sigur că
sunt necesare nu numai instrumente special adaptate dar şi o experienţă oarecare
dar care se poate dobândi.
Preferinţele chirurgului vor da prioritate unei căi de abord sau alteia, în raport cu
experienţa sa şi cu datele oferite de bolnavul pe care îl avem de rezolvat. Exagerările nu
sunt de acceptat şi mai corect este să ne adaptăm cerinţelor imediate şi nu unor păreri
preconcepute. Intervenţia se desfăşoară într-o zonă cu multiple formaţiuni anatomice de
mare importanţă, încât câmpul operator de care trebuie să dispunem trebuie să fie unul
optim sau, dacă acesta se dovedeşte insuficient, optimizat în sensul necesar.
Subliniem, în context, preferinţa noastră pentru coeliotomiile mediane, care
ne permit, în cele mai bune condiţii, nu numai desfăşurarea unei intervenţii
oarecare dar, cu deosebire, o explorare a întregii cavităţi peritoneale. Indiferent
pentru ce afecţiune intervenim, profităm de posibilitatea aceasta deosebită pentru a
face un control al tuturor viscerelor din cavitatea abdomino-pelvină. De nenumărate
ori am fost în măsură să ne felicităm pentru acest mod de a proceda, care ne-a ferit
de multe ori de surprize neplăcute. Sigur, se poate contraargumenta că, indiferent
de calea de acces în abdomen, explorarea completă a abdomenul este obligaţia
chirurgului. Ne îndoim însă că orice cale ne permite o explorare corectă şi în cele
mai bune condiţii, cu atât mai mult cu cât, ceea ce Profesorul JUVARA denumea
“mirajul leziunii aparente” ne polarizează atenţia către viscerul ţintă şi pune în
umbră alte leziuni, altfel uşor accesibile.
E aproape antologic cazul unei tinere doctoriţe, operată pentru microlitiază
veziculară, prin incizie subcostală dreaptă care avea, totuşi, un trecut de suferinţă
pancreatică şi, în plus, era posesoarea unui protocol scintigrafic sugestiv pentru un
chist pancreatic, etichetat “prea frumos ca să fie adevărat“. După realizarea
512
colecistectomiei, explorarea pancreatică de rutină a pus în evidenţă leziunea
pancreatică şi a obligat echipa operatorie la transformarea inciziei iniţiale banale,
într-una bivalvă.
E. COLECISTECTOMIA PROPRIU-ZISĂ :
a. COLECISTECTOMIA ANTEROGRADĂ pare mai lipsită de riscuri, întrucât
ligatura elementelor cistice (arteră şi canal) se face în ultimul timp al
colecistectomiei ; există însă şi riscul unei mobilizări a unor calculi mici şi a
evacuării lor în calea biliară, în condiţiile existenţei unui cistic permeabil şi mai
larg :
1. Se aplică o pensă “en coeur“ la nivelul fundului vezicular, pentru fixarea organului ;
când vezicula biliară este în tensiune, aplicarea pensei este dificilă şi pericolul
efracţiei veziculare este real ; în aceste condiţii, după izolarea corectă a câmpului
operator, se realizează puncţia evacuatorie ; după evacuare, pensa aplicată chiar pe
zona de puncţie, împiedică revărsarea conţinutului vezicular ; este de dorit ca
evacuarea veziculei să nu se facă exagerat, întrucât colabarea organului nu
favorizează disecţia acestuia ; eventual, infiltraţia subseroasă a veziculei, cu ser
fiziologic sau xilină, realizează o adevărată disecţie hidrică.
2. La o distanţă convenabilă de inserţia colecistului pe ficat, la cca 2 – 2,5 cm de ficat, se
trasează secţiunea seroasei, ceea ce va amorsa disecţia veziculară ; de menţionat că
secţiunea iniţială a seroasei nu se face chiar la nivelul fundului vezicular, unde
seroasa este mai aderentă de peretele vezicular ci pe marginea stângă a veziculei ;
detaşarea veziculei de seroasă va evolua spre fundul vezicular şi apoi spre restul
organului.
3. Evoluând dinspre fundul vezicular către canalul cistic, se eliberează organul din
placa veziculară, realizând hemostaza pas cu pas, cu ajutorul penselor înlocuite de
ligaturi sau puncte de coagulare ; elegantă şi eficientă este disecţia cu bisturiul
electric care scurtează mult timpul de hemostază dar cere experienţă pentru a evita
deschiderea veziculei.
4. Ajunşi cu disecţia la nivelul infundibulului, eliberarea veziculei biliare trebuie să se
facă în contact strict şi permanent cu peretele vezicular ; detaşarea peritoneului de
pe veziculă sub ligaturi, permite eliberarea organului fără risc ; depărtarea de
peretele vezicular ne aduce în contact cu elementele drepte ale pediculului hepatic ;
putem intercepta ramul arterial segmentar al lobului hepatic drept, iar hemoragia
produsă nu numai că acoperă câmpul operator dar poate înşela chirurgul, socotind
că a lezat artera cistică sau hepatica dreaptă, putându-l împinge la gesturi
necontrolate.
5. Odată depăşit acest moment, părăsim patul veziculei pentru a ne îndrepta atenţia
către marginea micului epiploon, în vederea disecţiei cisticului şi a arterei cistice ;
punând în tensiune vezicula biliară detaşată din patul său, evidenţiem ganglionul
cistic, uneori mult mărit de volum, punem în evidenţă triunghiul lui BUDDE, lipsit
de latura sa hepatică, unde artera cistică se remarcă uşor, se disecă şi se secţionează
sub ligatură, în condiţii de perfectă vizibilitate.
6. Ultimul element care mai ţine vezicula ataşată de CBP este cisticul, care se eliberează
circumferenţial şi se secţionează sub ligatura aplicată aproape de vărsarea în CBP.
b. TEHNICA INTERMEDIARĂ, COMBINATĂ începe cu disecţia primară a
triunghiului bilio-cistic, pune în evidenţă, eliberează şi ligaturează artera cistică,
513
după care colecistectomia evoluează anterograd, fără sângerare. Tehnica este
spectaculară, cere experienţă deosebită, nu se pretează la orice caz şi nu este la
îndemâna începătorului.
c. COLECISTECTOMIA SUBSEROASĂ implică secţiunea seroasei veziculare chiar
în axul organului, vezicula extirpându-se în afara seroasei ; seroasa rămasă în
exces permite peritonizarea patului vezicular în cele mai bune condiţii.
Preferinţele noastre acordă prioritate colecistectomiei retrograde care ne-a
dat satisfacţie absolută. Dacă este vorba de cazuri dificile, atunci trebuie să
recunoaştem că şi colecistectomia anterogradă este la fel de periculoasă, disecţia
pediculului cistic fiind la fel de delicată şi într-o modalitate şi în cealaltă. Pentru
anumite cazuri, cu remanieri importante ale pediculului hepatic şi ale veziculei
biliare în toate componentele sale, nici o tehnică clasică nu ne poate fi utilă,
chirurgul trebuind să adopte o tactică corespunzătoare situaţiei din câmpul
operator, folosind posibilităţile de explorare sau diverse manevre intraoperatorii
care uşurează timpii următori şi nu trebuie să cedeze nici unei tentaţii de moment.
In consecinţă,
d. CAZURILE DIFICILE :
1. Colecistita acută reprezintă complicaţia cea mai frecventă a colecistului şi este
dominată de leziunile parietale, foarte diverse ca amploare. Colecistectomia pentru
colecistita acută poate fi mult simplificată de edemul care infiltrează planurile
veziculare, pentru cazurile primare sau cu istorie recentă. Dimpotrivă, pentru
cazurile vechi, trenante şi neglijate, cu leziuni de diferite generaţii, ea poate fi
deosebit de dificilă, datorită remanierii anatomice a tuturor elementelor veziculare
şi a regiunii în totalitatea ei. Tehnicile clasice nu-şi mai au locul aici şi adaptarea la
condiţiile locale reprezintă o adevărată piatră de încercare pentru chirurg. Detaşarea
veziculei din aderenţele cu organele vecine presupune o disecţie atentă, mai degrabă
digitală, evitând instrumentele agresive, cu hemostază corectă şi evidenţierea
tuturor elementelor care se ligaturează. Puncţiile evacuatorii, menţinerea în contact
strict cu peretele vezicular sau secţiunea acestuia, cu evacuarea calculilor, pot facilita
colecistectomia. În condiţii particulare, colecistectomia incompletă, cu sau fără
drenaj biliar transcistic este de preferat.
2. Vezicula sclero-atrofică este vezicula lipsită de cavitate, cu pereţi scleroşi, perfect
mulaţi pe calculi. Problemele serioase nu ţin de vezicula biliară în sine ci de
recunoaşterea şi rezolvarea canalului cistic şi de evidenţierea căii biliare principale.
In anumite situaţii, când disecţia colecistului şi a elementelor anatomice este
deosebit de riscantă, preferăm să secţionăm peretele vezicular direct pe masa
calculoasă, la distanţă de zona infundibulo-cistică şi să evacuăm vezicula de
conţinut ; dacă după îndepărtarea masei calculoase, putem recunoaşte mai uşor
elementele anatomice, putem continua ; dacă nu reuşim să avansăm cu colecistec-
tomia, este mai corect să rezecăm cât mai mult din ceea ce a rămas din vezicula
biliară şi să ne oprim, sub protecţia unui drenaj. Riscul permeabilizării cisticului sau
a hemoragiei din vasele cistice este neglijabil.
3. Blocul aderenţial subhepatic include vezicula biliară dar şi orice alt organ :
epiploon, duoden şi colon ; dificultatea majoră se referă la recunoaşterea CBP şi a
ceea ce a mai rămas din zona infundibulară sau chiar din veziculă :
514
= se începe cu liza blocului aderenţial şi eliberarea organelor care participă la
realizarea acestui bloc ; uneori avem surpriza ca după liza blocului, pediculul
hepatic să fie cu adevărat liber iar colecistectomia să evolueze fără dificultăţi ;
= alteori, aderenţele capătă dimensiunile şi aspectul unui bloc tumoral ; în astfel
de situaţii, riscul major vizează CBP, motiv pentru care se începe eliberarea
pediculului portal dinspre duoden, chiar cu preţul unei decolări minime
duodenale sau duodeno-pancreatice ; puncţiile, colangiografia intraoperatorie
sau chiar coledocotomia minimă (OLIVIER) ne pot ajuta în identificarea căii
biliare principale ; CHAMPEAU propune chiar secţiunea elementului celui mai
superficial al pediculului hepatic care nu poate fi decât cale biliară principală ;
soluţia trebuie privită ca o glumă chirurgicală, întrucât remanierile anatomice
pot fi atât de profunde, încât riscul unor leziuni vasculare majore nu trebuie
minimalizat.
În astfel de situaţii preferăm să eliberăm aderenţele dinspre corpul vezicular
şi să-l secţionăm transversal, la acest nivel, departe de elementele pediculare, fără
nici un risc ; vom extirpa jumătatea distală a veziculei şi ne vom concentra atenţia
asupra zonei delicate ; evacuarea conţinutului vezicular ne permite introducerea
degetului sau a unor instrumente adecvate în cavitatea veziculară, ceea ce ne
orientează către infundibul şi canalul cistic şi va uşura disecţia şi eliberarea
elementelor anatomice în deplină siguranţă ; sigur că pentru unele cazuri
deosebite, lăsarea pe loc a unui guleraş din peretele infundibular sau dintr-un cistic
mai lung, nu reprezintă nici un inconvenient.
4. Calculii inclavaţi pot ridica, în cel mai înalt grad, problema coexistenţei unei fistule
bilio-biliare. Identificarea CBP este cu atât mai necesară :
= puncţia dublă, în coledocul supraduodenal şi în veziculă, cu efectuarea unei
colangiografii, poate fi o modalitate de scoatere din impas.
Preferăm, cu atât mai mult, secţiunea peretelui vezicular pe calculul inclavat,
eliberarea cavităţii veziculare de conţinut şi o explorare endocavitară care ne va
aduce în situaţia de a confirma existenţa fistulei respective, care va fi rezolvată în
mod corespunzător : sutură, drenaj biliar extern chiar prin orificiul fistulos sau plastii
cu perete vezicular ;
=când, după evacuarea calculului, bursa HARTMANN rămâne aderentă de CBP,
încercăm disecţia şi extirparea ei în măsura posibilului ;
=există şi situaţii în care remanierea profundă a ţesuturilor locale face riscantă
aplicarea ligaturii pe un bont cistic nesigur ; în astfel de situaţii, putem renunţa la
ligatură : dacă există o cale biliară liberă, fistula care se poate instala are toate
şansele să se închidă (aşa cum se închide şi orificiul din care s-a scos un KEHR !),
şi ne vom concentra atenţia asupra unui drenaj peritoneal cât mai corect şi mai
eficient.
5. Colecistectomia la cirotici poate ridica pentru chirurg probleme serioase de
hemostază în patul vezicular, uneori greu de controlat, atât cu electrocauterul cât şi
prin ligaturi sau aplicare de fire hemostatice. În cele din urmă, chirurgul trebuie să
aibă în vedere dificultăţile de hemostază la care se poate aştepta.
În asemenea situaţii, preferăm o soluţie de compromis, care aminteşte
mucoclaza PRIBRAM, intervenţie socotită perimată. Tehnic, golim vezicula biliară
de conţinut şi o rezecăm în cea mai mare parte, lăsând pe loc peretele vezicular
corespunzător inserţiei hepatice ; pe această langhetă de veziculă, hemostaza este
515
mult mai uşor de realizat, mucoasa restantă poate fi cauterizată, iar evoluţia
postoperatorie este lipsită de neajunsuri. În fond planul de hemostază este plasat
în afara patului vezicular propriu-zis,
6 Colecistectomia incompletă aparţine cazurilor foarte dificile ; colecistul se
secţionează şi se evacuează, după care :
= extirpăm cât mai mult din peretele vezicular iar ceea ce rămâne se electro-
cauterizează ori se badijonează cu iod, sau
= putem recurge la MUCOCLAZA PRIBRAM în care realizăm extirparea, în
măsura posibilului sau cauterizarea mucoasei şi sutura inversantă a celor două
lambouri veziculare cu catgut. Ambele modalităţi sunt de excepţie, aproape cu
interes istoric pentru chirurgia modernă, dar în situaţii extreme, chirurgul îşi
poate aminti de aceste modalităţi.
7. Colecistectomia pe colecistul încastrat presupune secţiunea punţii hepatice care
acoperă vezicula, colecistectomie şi sutură hepatică, cu precauţiile bine cunoscute.
8. Colecistectomia lărgită aparţine cancerului vezicular, cel mai frecvent coexistând cu
o litiază, şi implică ridicarea unei lame de ţesut hepatic corespunzător patului
vezicular ; sigur că nu se poate vorbi de o intervenţie cu caracter de radicalitate, dar
putem fi obligaţi s-o efectuăm.
516
leziunilor. Trebuie spus că soluţiile incerte şi improvizaţiile nu iartă şi induc
complicaţii serioase, greu de justificat sau vor impune reintervenţii cu risc crescut.
B. ACCIDENTELE VASCULARE :
Artera cistică are multe variante care pot determina lezarea acesteia ; identificarea
arterei cistice devine dificilă şi hemostaza necontrolată poate determina leziuni
severe ale canalului hepatic drept sau ale confluentului hepatic ; accidentul cel mai
sever este reprezentat de smulgerea arterei la origine, ceea ce reclamă sutura ostiului
arterial sau ligatura arterei hepatice.
Ramul drept al arterei hepatice intră în raport intim cu canalul hepatic comun, pe
care-l încrucişează, cu faţa superioară a colului vezicular şi cu canalul hepatic drept ;
chirurgul trebuie să-şi amintească faptul că „orice arteră din aria triunghiului
BUDDE, cu calibru mai important decât al arterei cistice, este hepatica dreaptă”
(JUVARA) ; leziunea hepaticei drepte este impresionantă, severă şi impune clamparea
pediculului hepatic pentru a stăvili hemoragia din plagă ; câmpul operator trebuie
optimizat, lărgit, trebuie realizată o evacuare a sângelui şi a cheagurilor, asigurarea
unei lumini suficiente ; soluţia : ligatura sau, mai corect, sutura arterială, care reclamă
o tehnicitate specială şi abilitate în realizarea gestului vascular. Alteori o leziune
incompletă de arteră hepatică poate deveni punctul de plecare al unui fals anevrism,
al unui hematom închistat etc.
Hepatica comună şi vena portă sunt excepţional lezate.
Colecistectomia la cirotici poate ridica probleme de hemostază în patul vezicular,
determinate de congestia şi staza hepatică, de circulaţia portă accesorie, uneori foarte
dezvoltate.
C. ALTE INCIDENTE :
1. Leziunea parenchimatoasă hepatică, în cursul eliberării aderenţelor, prin
manevrarea intempestivă a valvelor şi, mai ales, prin tracţiuni necontrolate asupra
veziculei pot induce hemoragii supărătoare, tamponamentul fiind singura
modalitate de hemostază. Pentru suprafeţele limitate, produsul TACHOCOMB este
deosebit de eficient.
2. Deschiderea colecistului purulent poluează câmpul operator şi reclamă măsuri în
consecinţă.
3. Rănirea duodenului trebuie recunoscută şi rezolvată corespunzător.
4. Lezarea colonului participant la blocul aderenţial impune, de asemeni, soluţii
adecvate.
5. Nerecunoaşterea unei fistule colecisto-coledociene lasă câmp deschis peritonitelor
biliare.
517
mobilizarea precoce şi
reluarea unei alimentaţii naturale precoce sunt măsurile comune bolnavilor biliari ;
tratamentul preventiv al tromboflebitei postoperatorii trebuie aplicat cu
discernământ.
Îngrijirile locale :
nu au nimic particular, cu excepţia urmăririi drenajului peritoneal sau biliar, după
caz, şi a plăgii operatorii.
pentru soluţionarea cauzei : ligatură, sutură sau drenaj biliar extern ; se poate
apela şi la calea laparoscopică ;
= biliragia tardivă şi abundentă poate trăda necroza bontului cistic sau altă cauză şi
vom proceda după caz.
Coleperitoneul are ca sursă una din leziunile de mai sus, în absenţa infecţiei.
Drenajul peritoneal trebuie perfectat iar pentru cazurile persistente, reintervenţia
trebuie avută în vedere.
Peritonita biliară, consecinţă a evacurării bilei infectate în peritoneu, reclamă
reintervenţia de drenaj ca pentru orice peritonită, cu evidenţierea sursei de poluare
peritoneală şi suprimarea acesteia.
518
c. Alte complicaţii :
Icterul :
= instalat rapid, ţine de o ligatură a CBP ;
= apărut ceva mai tardiv, trădează o angiocolită sau un obstacol ignorat al CBP.
Pancreatita acută este rară după colecistectomiile simple dar mai frecventă dacă
intervenţia a menţionat un timp coledocian.
Peritonitele localizate sau generalizate pot surveni, ca şi,
Supuraţia parietală.
Complicaţiile generale :
= boala trombo-embolică nu este rară, cu atât mai mult cu cât marea majoritate a
colecistectomiilor aparţine femeilor şi obezilor : de la manifestările comune, de
tromboflebită a membrelor inferioare, până la accidentul pulmonar, trebuie
avută în vedere ; profilaxia cu heparine GMM este binevenită ;
= complicaţiile bronho-pulmonare sau pleurale şi
= cardiace, survin la bolnavii taraţi, ca şi după alte intervenţii mari.
= Insuficienţa renală sau complicaţiile urinare pot surveni la bolnavii cu suferinţe
anterioare.
**
519
55
COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICĂ
I. CADRU TEMATIC
COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICĂ este intervenţia chirurgicală prin care
se realizează extirparea veziculei biliare şi a canalului cistic, pe cale coelioscopică.
Prima colecistectomie laparoscopică este atribuită lui MÜHE, în 1986 şi se poate
spune că, în gneral, principiile şi regulile generale ale acestui tip de chirurgie s-au
conturat pe baza experienţei acumulate în colcistectomia laparoscopică, ulterior extinsă
la alte domenii. Şi în prezent, este intervenţia cea mai frecvent realizată laparoscopic,
unii chirurgi limitându-se în practica lor numai la aceasta.
(Vezi - Cap. VII. 24. I))
520
complicaţii severe.
Trebuie subliniate, în mod particular, unele elemente de facilitate ale chirurgiei
laparoscopice, legate de calitatea imaginii laparoscopice dar nu trebuie uitat că şi
riscurile acestei chirurgii sunt mai mari şi leziunile intraoperatorii mai severe.
521
ciroza hepatică poate constitui o contraindicaţie a colecistectomiei laparoscopice, ca
şi a celei clasice, prin riscul hemoragiei din patul vezicular crescut ; în realitate,
hemostaza laparoscopică poate fi mai eficientă şi chirurgul avizat poate duce la bun
sfârşit intervenţia.
V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE
Pregătirea generală :
pentru cazurile cronice, avem în vedere pregătirea biologică şi cea viscerală, după
datele pe care bolnavul le prezintă.
pentru cazurile de indicaţie absolută şi de urgenţă, pregătirea va urmări o redresare
minimă a dezechilibrelor metabolice şi viscerale.
Pregătirea locală menţionează :
o toaletă minuţioasă a cicatricii ombilicale : spălare repetată şi abundentă şi aplicarea
unor soluţii antiseptice cu 2 zile înainte de intervenţie ;
evacuarea stomacului şi a tubului digestiv ;
sonda vezicală ;
unii chirurgi practică aplicarea unor bandaje elastice pe toată înălţimea membrelor
inferioare, pentru evitarea accidentelor embolice.
VI. ANESTEZIE
ANESTEZIA GENERALĂ cu I.O.T. oferă condiţiile ideale pentru o bună desfăşurare
a unei intervenţii de amploare. Monitorul, capnograful şi pulsoximetrul sunt
echipamente obligatorii pentru anestezie.
În unele centre, anestezia de conducere şi mai ales, anestezia peridurală, poate fi
folosită pentru bolnavi bine selecţionaţi.
Contraindicaţiile anestezice trebuie luate în consideraţie pentru anumiţi bolnavi :
cardiaci, glaucom, purtători de pace-macker etc.
VII. INSTRUMENTAR
COMUN - echipamentul de chirurgie laparoscopică.
SPECIAL :
ecograful intraoperator,
coledocoscopul flexibil
echipament pentru radiologie intraoperatorie.
IX. TEHNICĂ
522
Colecistectomie laparoscopică, pentru litiază necomplicată
A. CALEA DE ABORD, CREAREA CAMEREI DE LUCRU : varianta americană,
cu 4 trocare :
printr-o secţiune minimă plasată imediat deasupra cicatricii ombilicale, în timp ce
pielea abdominală este ridicată cu ajutorul a doi cărăbuşi, se introduce un ac VERESS
perfect stăpânit în mâna dreaptă, vertical pe peretele abdominal ; chirurgul sesizează
tactil străbaterea planurilor parietale ; se fac manevrele de verificare a pătrunderii
acului în cavitatea peritoneală, cu ajutorul picăturii de ser care este aspirată la
manevra de ridicare a peretelui abdominal ; se montează sursa de CO 2 şi se realizează
pneumoperitoneul iniţial de 12 - 13 mm coloană de Hg.
după scoaterea acului VERESS, se lărgeşte incizia cutanată şi prin aceasta se
introduce trocarul video (1), de 10 mm, cu mare atenţie, stăpânindu-l perfect în mână,
cu manevre dozate şi cu indexul plasat pe peretele instrumentului, pentru a preveni
„scăpările” necontrolate în gol ; se cuplează la sursa de CO 2 ;
se introduce camera video şi se face explorarea corectă şi completă a veziculei biliare
şi spaţiului subhepatic dar şi a tuturor viscerelor şi spaţiilor din peritoneu.
se plasează, rând pe rând, un trocar de 5 mm (2), pe linia axilară anterioară şi la două
laturi de deget sub rebordul costal, pentru fundul veziculei biliare, apoi trocarul (3),
tot de 5 mm, pe linia medioclaviculară, la două laturi de deget sub rebordul costal,
pentru manevrarea colului vezicular ; ultimul trocar, de lucru (4), de 10 mm, se
plasează ceva mai la stânga liniei mediane şi la câţiva centimetri buni sub rebordul
costal, evitând a ne „rătăci” în ligamentul rotund, mai mult sau mai puţin dezvoltat ;
de remarcat că ultimele 3 trocare, trocarele de lucru, se introduc la vedere, plasarea lor
optimă în raport cu anatomia bolnavului, aflându-se sub controlul vederii.
odată trocarele introduse, se perfectează camera de lucru, prin înclinarea mesei în
poziţie FOWLER (extremitatea cefalică mai ridicată) şi răsucirea ei spre stânga.
B. EXPUNEREA VEZICULEI BILIARE, DISECŢIA şi SECŢIUNEA
PEDICULULUI CISTIC
prin trocarul (2) se introduce pensa apucătoare, manevrată de ajutor, care prinde
fundul veziculei biliare, pe care îl deplasează cranial, spre diafragm, ceea ce expune
integral faţa inferioară a ficatului şi restul veziculei biliare ;
a doua pensă apucătoare, introdusă prin trocarul (3), se aplică pe bursa
HARTMANN, pentru a realiza accesul asupra triunghiului bilio-cistic al lui CALOT ;
această pensă va fi mânuită tot de operator ;
de cele mai multe ori, vezicula biliară este acoperită de aderenţe epiploice, ceea ce
impune eliberarea acesteia, prin disecţie comună, realizată prin instrumentele (pensă
disectoare sau hook) introduse prin trocarul (4) de lucru ; eliberarea, din aproape în
aproape, a peretelui vezicular, reprezintă elementul cheie pentru desfăşurarea
intervenţiei şi pentru evidenţierea structurilor pediculului cistic ; nici un efort nu este
inutil pentru asigurarea acestui timp esenţial ; cu ajutorul pensei de disecţie se
realizează o breşă în marginea liberă a micului epiploon, ceea ce va amorsa eliberarea
cisticului mai întâi spre zona infundibulară şi apoi spre zona cistico-hepatică ;
canalul cistic se eliberează circumferenţial şi pe distanţă convenabilă, fără a exercita
tracţiuni necontrolate asupra infundibulului vezicular, pentru a evita devierile căii
biliare principale ; se plasează, spre calea biliară principală, unul sau două clipuri, şi
un altul către zona infundibulară, la depărtare de 4 - 5 mm, cu ajutorul pensei de
523
agrafe ;
se controlează aplicarea corectă a clipurilor, după care canalul cistic se secţionează
tranşant, cu foarfecele, pe toată grosimea sa ;
se replasează pensa apucătoare cât mai aproape de cisticul secţionat şi se trece la
timpul arterial ;
disecţia arterei se face cu ajutorul pensei de disecţie sau a hookului, până se
eliberează din conexiunile sale celuloase, pe distanţă convenabilă ;
artera se clipează şi se secţionează între cele două clipuri bine aplicate pe vasul corect
expus.
C. COLECISTECTOMIA PROPRIU-ZISĂ
din aproape în aproape, colecistectomia retrogradă evoluează spre fundul veziculei
biliare, cu ajutorul hook-ului, a foarfecelui sau a pensei disectoare, menţinându-ne în
planul patului vezicular, până la perfectarea colecistectomiei ;
se plasează vezicula extirpată în poziţie de aşteptare, în spaţiul inter-hepato-
diafragmatic ;
se face lavajul zonei subhepatice, cu ser fiziologic, se controlează corectitudinea
hemostazei în patul vezicular şi, la nevoie, se fac corecturile necesare.
D. EXTRAGEREA VEZICULEI BILIARE
cu ajutorul pensei crocodil, care prinde vezicula la nivelul cisticului sau al colului
vezicular, aceasta se plasează într-un endobag sau într-o pungă de plastic improvizată
sau se extrage direct prin trocarul (4) şi prin peretele abdominal ;
diversele manevre de golire a veziculei, de fragmentare a calculilor prin manevre
endocavitare sau chiar prin lărgirea breşei parietale, pot fi bine venite şi sfârşesc prin
a extrage vezicula biliară şi conţinutul său ; controlul piesei extirpate se face ca în
orice situaţie operatorie.
E. EXTRAGEREA INSTRUMENTARULUI (sub control videoscopic),
REDUCEREA PNEUMOPERITONEULUI şi SUTURA LINIILOR DE INCIZIE
PARIETALĂ încheie intervenţia chirurgicală.
X. VARIANTE TEHNICE
1. Poziţia echipei chirurgicale poate fi diferită : metoda franţuzească plasează
operatorul între coapsele bolnavei.
2. Plasarea trocarelor poate fi alta sau pot fi folosite numai 3 trocare, trocarul de aplicare
pe fundul veziculei lipsind ; unele situaţii particulare pot reclama chiar mai multe
trocare.
3. Pot fi folosite instrumente mai perfecţionate : ac VERESS cu sistem optic ; trocar
video introdus sub controlul video ; instrumentar de unică folosinţă etc.
4. Disecţia veziculară se poate face cu ajutorul tampoanelor montate.
5. Puncţia evacuatorie a veziculei poate fi absolut necesară, tensiunea şi distensia
acesteia împiedecând aplicarea corectă a penselor apucătoare.
6. Colecistectomia poate evolua anterograd : este mai sângerândă dar cu ajutorul
hookului hemostaza este posibilă ; pare ceva mai scurtă decât colecistectomia
rertogradă.
7. Drenajul peritoneal poate fi necesar ; se realizează prin una din inciziile parietale.
8. Alte variante ţin de asocierea unor timpi complimentari :
drenajul peritoneal,
524
colangiografie intraoperatorie,
drenajului biliar extern transcistic,
coledocoscopie intraoperatorie transcistică etc.
525
= în aceleaşi circumstanţe, mânuirea neglijentă a disectorului electric, se poate
solda cu efracţii (chiar punctiforme), ale elementelor biliare, vizibile sau,
dimpotrivă, ignorate, susceptibile de a produce complicaţii serioase în perioada
postoperatorie.
= o situaţie particulară aparţine colecistului sclero-atrofic care ridică probleme de
identificare şi izolare a elementelor biliar spre calea biliară principală.
Pentru colecistul sclero-atrofic adevărat, lipsit complet de cavitate, noi
propunem secţionarea peretelui vezicular, îndepărtarea conţinutul calculos şi
extirparea, pe cât posibil a colecistului atrofic sau a ceea ce mai rămâne din acesta
; restul elementelor cistice, arteră şi canal rămân nesoluţionate, dar riscul de
hemoragie sau de repermeabilizare a cisticului sunt absolut minime.
B. LEZIUNILE VASCULARE :
Riscul leziunilor vasculare este la fel de prezent ca şi în chirurgia deschisă :
Lezarea intempestivă a arterei cistice, mai frecvent, prin pensa de disecţie, prin
foarfece sau hook, în cursul disecţiei canalului cistic, determină o hemoragie mai
impresionantă decât în chirurgia deschisă, datorită imaginii mult amplificate ;
accidentul poate fi rezolvat relativ uşor, prin măsuri bine gândite : pensarea
temporară a vasului, cu întreruperea jetului, lavajul şi eliberarea câmpului de sânge şi
cheaguri şi hemostaza cu ajutorul unui clip sau a coagulării ; o situaţie delicată o
reprezintă poluarea video-camerei cu jetul de sânge, ceea ce anulează orice imagine şi
care impune o foarte rapidă curăţare a acesteia şi reluarea gesturilor hemostatice. De
reţinut că hemostaza la întâmplare, fără control, este foarte riscantă, poate antrena
leziuni mai ample şi este mai cuminte să recurgem la reconversiunea de hemostază,
dacă nu am reuşit, după manevrele coelioscopice întreprinse.
Lezarea ramului drept al arterei hepatice este mai rară, ca şi a hepaticii primitive sau
a venelor porte sau cave.
Hemoragia din patul vezicular, la bolnavii cirotici, este ceva mai frecventă dar ea
poate fi destul de bine controlată cu ajutorul hookului.
În cazul bolnavilor cirotici, preferăm să golim vezicula de conţinut şi s-o
extirpăm parţial, păstrând din peretele vezicular, lamboul corespunzător inserţiei
hepatice ; mucoasa poate fi extirpată cu hookul laparoscopic, hemostaza la acest
nivel neridicând probleme ; este o variantă a vechii mucoclaze PRIBRAM, lipsită de
inconveniente.
C. ALTE INCIDENTE :
Imposibilitatea obţinerii pneumoperitoneului iniţial, emfizemul epiploic sau
parietal impun replasarea acului VERESS în alte zone sau, pentru persoanele obeze,
introducerea acului la vedere ; de asemenea,
scăderea bruscă a presiunii de lucru, cu reducerea camerei de lucru, este un incident
serios şi reclamă întreruperea oricăror manevre, retragerea instrumentarului, până la
refacerea pneumoperitoneului şi a camerei de lucru.
Lezarea unor elemente anatomice (aortă, stomac, colon, intestin etc.) prin acul
VERESS sunt citate şi reclamă intervenţii corespunzătoare.
Aburirea sistemului optic sau poluarea acestuia necesită contactul camerei cu ficatul
sau alt viscer, ştergerea acestuia în afara abdomenului sau spălarea lui cu jetul
instrumentului de lavaj.
Trezirea bolnavului din anestezie este unul dintre cele mai severe accidente ; trebuie
526
îndepărtate toate instrumentele din abdomen şi reluarea anesteziei corecte.
Imposibilitatea de a extrage colecistul voluminos sau calculii de mari dimensiuni
impun lărgirea breşei parietale sau fragmentarea materialului din endobag.
Sângerarea din zonele de plasare a trocarelor, poate cere lărgirea inciziilor pentru
hemostaza la vedere sau comprimarea parietală cu ajutorul unor sonde FOLEY.
527
Supuraţia parietală.
Complicaţiile generale :
= boala trombo-embolică pare mai frecventă în colecistectomia laparoscopică :
tromboflebitele membrelor inferioare survin mai ales la bolnavele obeze şi
emfizem subcutanat.
528
56
COLECISTOSTOMIA
I. CADRU TEMATIC
COLECISTOSTOMIA face parte din capitolul derivaţiilor externe ale arborelui
biliar şi constă în realizarea unei comunicări a veziculei biliare cu exteriorul. Este
creditată ca derivaţia externă cea mai puţin funcţională a arborelui biliar, întrucât
interesează calea biliară accesorie, şi este relativ rar practicată, mai ales în condiţiile
chirurgiei moderne când decomprimarea sau drenajul biliar beneficiază de modalităţile
endoscopice, net superioare.
Colecistostomia se poate adresa atât veziculei patologice cât şi celei indemne de
suferinţă proprie, în cadrul unei intervenţii mai complexe.
529
= suprainfecţie din exterior,
= poate induce iritaţii ale CBP şi
= este mai greu suportată de bolnavii vârstnici.
Reclamă respectarea condiţiilor generale ale drenajului extern temporar :
= subiect nu prea vârstnic,
= stare generală satisfăcătoare ;
Suprimarea colecistostomiei trebuie să urmeze restabilirii fluxului biliar şi
trebuie să fie cât mai simplă.
530
V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE
Pregătirea generală :
Ca intervenţie de sine stătătoare, colecistostomia conturează o indicaţie absolută,
de urgenţă ; pregătirea va urmări o redresare minimă a dezechilibrelor metabolice
şi viscerale.
Pentru colecistostomiile în cadrul unei intervenţii complexe, pregătirea generală
se confundă cu a afecţiunii respective.
Pregătirea locală nu menţionează elemente deosebite.
VI. ANESTEZIE
ANESTEZIA GENERALĂ este modalitatea cea mai convenabilă intervenţiei.
Pentru situaţii speciale, de drenaj sau decomprimare a arborelui biliar, ea poate fi
realizată în condiţiile unei ANESTEZII LOCALE de calitate, cu dezavantajul unui
acces peritoneal limitat.
VII. INSTRUMENTAR
COMUN - trusa pentru intervenţiile abdominale mijlocii.
SPECIAL :
pense „en coeur”,
pense de calculi,
tubulatură simplă sau specială : sonde PEZZER, FOLEY
aspirator de calitate etc.
IX. TEHNICĂ
Colecistostomie simplă pe PEZZER.
A. CALEA DE ABORD se plasează sub rebordul costal drept, paralelă cu acesta şi
centrată de linia medio-claviculară, într-o paramediană de mici dimensiuni (3 – 5 cm), în
funcţie de grosimea peretelui ; de cele mai multe ori, palparea atentă a zonei ne poate
pune în evidenţă fundul veziculei destinse, reper foarte valoros ; se pătrunde în
peritoneu, depărtătoarele FARABEUF perfectând calea de abord.
B. EXPLORAREA INTRAPERITONEALĂ limitată, trebuie să ne ofere cât mai
multe date ; de principiu, aderenţele periveziculare nu se vor desface decât în măsura în
care eliberează fundul vezicular ; acesta va fi adus în câmpul operator, fiind reperat cu o
pensă „en coeur” ; nu rareori, pentru facilitarea manevrelor ulterioare, puncţia
evacuatorie, atentă, pentru a limita riscul poluării peritoneale, poate fi benefică.
C. REALIZAREA UNEI BURSE chiar la nivelul fundului vezicular, ceva mai spre
peretele anterior al acesteia, cu evitarea punctelor penetrante, pe cât posibil, permite
ancorarea zonei de colecistostomie.
531
D. SECŢIUNEA PERETELUI VEZICULAR se face pe distanţă necesară,
transversal sau longitudinal, în aria bursei seroase, sub protecţia aspiratorului.
E. EXPLORAREA CAVITĂŢII VEZICULARE, digitală sau instrumentală, devine
obligatorie şi poate fi urmată de evacuarea unor calculi liberi sau fixaţi în zona
infundibulară ; introducerea unor depărtătoare FARABEUF în cavitatea veziculară, poate
evidenţia fluxul biliar prin canalul cistic şi caracterele.
F. INTRODUCEREA SONDEI PEZZER cât mai bine calibrată, cu jumătatea
distală a ciupercii secţionată sau a unei sonde FOLEY, în plină cavitate veziculară,
permite strângerea bursei şi etanşarea montajului.
G. ÎNFUNDAREA MODERATĂ A SONDEI permite realizarea unei a doua burse
seroase de siguranţă, la cca 1,5 cm deasupra primei burse ; după caz, firul acestei burse se
poate fixa la peritoneul parietal sau, pur şi simplu, se abandonează ; sonda propriu-zisă
se poate exterioriza prin contraincizie sau chiar prin incizia iniţială, grija operatorului
fiind aceea de a nu crea şicane sondei sau comprimare parietală.
H. REFACEREA PERETELUI ABDOMINAL, cu sau fără drenaj, decurge în mod
obişnuit.
I. FIXAREA SONDEI la piele ne asigură împotriva smulgerii intempestive a
acesteia.
X. VARIANTE TEHNICE
Colecistostomia pe colecistul gangrenos poate impune rezecţia limitată a zonelor
parietale necrozate şi plasarea sondei în colecistul restant.
Colecistectomia care încheie o intervenţie de mai mare amploare beneficiază de
alte căi de abord, explorarea este mai amplă, iar plasarea sondei de
colecistostomie se face în alte condiţii ; principiile colecistostomiei şi timpii
operatori propriuzişi rămân sunt aceiaşi.
Colecistostomia cu ghidaj ecografic este posibilă, ca şi
Colecistostomia laparoscopică.
532
= asigurarea condiţiilor pentru realizarea unui drenaj biliar eficient ; tubulatura de
drenaj trebuie controlată, pentru a evita cudurile ; de asemenea, se va asigura
declivitatea drenajului ;
= bila exteriorizată se va măsura cantitativ (realizând curbe zilnice de eliminare) şi
se va studia calitativ : bilă clară sau purulentă, filantă sau foarte fluidă etc. ;
culturile din bila exteriorizată se vor efectua periodic pentru a conduce
tratamentul antibiotic.
= de subliniat că lipsa drenajului biliar timp de 3 – 4 zile, demonstrează ineficienţa
şi inutilitatea acestuia şi dacă modificarea condiţiilor de drenaj (cuduri,
compresiuni, colmatări, torsiuni ale tubulaturii etc.) nu restabilesc drenajul
efectiv, acesta se va suprima, pentru a evita complicaţiile cu caracter septic.
= drenajul peritoneal se va menţine 3 - 5 zile, după caz.
= Pentru cazurile cu evoluţie favorabilă, colangiografia prin tubul de
colecistostomie, efectuată în a 10-a sau a 12-a zi postoperator, ne va da relaţii
asupra arborelui biliar în întregime şi va permite suprimarea colecistostomiei, în
ziua a 14-a sau a 16-a ; menţinerea colecistostomiei poate fi prelungită după caz :
30 – 40 zile sau mai mult pentru colangita supurată, până la amendarea icterului
pentru neoplasmele pancreatice în pregătire pentru duodeno-pancreatectomie
sau până la amendarea fenomenelor clinice în pancreatitele acute.
= Când colangiografia arata o cale biliară locuită sau lipsa pasajului oddian, cole-
cistostomia nu se va suprima, întrucât riscul unei fistule biliare externe este mare
; va trebuie să adoptăm soluţii corespunzătoare.
533
XIV. SECHELE POSTOPERATORII
Colecistostomia nu determină sechele, în măsura în care indicaţiile au fost
corecte.
Acestea sunt posibile în contextul situaţiei care a comandat realizarea derivaţiei
externe.
**
534
57
COLEDOCOTOMIILE
I. CADRU TEMATIC
COLEDOCOTOMIA este intervenţia chirurgicală prin care se realizează
deschiderea deliberată a canalului coledoc.
Termenul, intrat în uz, nu corespunde întotdeauna realităţii întrucât, în practică,
deschiderea poate interesa nu coledocul propriu-zis ci hepato-coledocul sau chiar
hepaticul comun, într-un cuvânt, Calea Biliară Principală (CBP).
înaintea ramurilor drepte ale venei porte, canalul hepatic stâng este plasat
îndărătul ramurilor portale stângi ;
joncţiunea în “Y”, a celor două canale hepatice are loc imediat sub hilul
hepatic sau chiar mai distal şi se află în rapoarte imediate cu ramurile arterei
hepatice ; din joncţiunea celor două canale hepatice rezultă
2. CANALUL HEPATIC COMUN, care
se află situat în marginea dreaptă a micului epiploon ;
535
de la origine, are un traiect în jos, spre stânga şi posterior ;
la origine, el se află situat înaintea ramurilor drepte ale venei porte şi ale
venei hepatice, după care coboară în pediculul hepatic, fiind plasat la dreapta
arterei hepatice ;
după un traiect paralel, de câţiva milimetri (alteori mai lung), cu canalul
= Rapoartele sale :
ficatul (înainte),
cu vena portă,
artera hepatică şi
536
vena cavă inferioară care, la acest nivel, primeşte vena renală de partea
dreaptă şi genitala dreaptă (spermatica sau utero-ovariana),
rinichiul şi ureterul drept.
537
3. Coledocotomia trebuie bine executată tehnic :
= rectilinie,
= tranşantă, cu margini regulate, pentru a evita stenozele şi decalibrările
ulterioare.
4. O coledocotomie corectă trebuie să permită o bună rezolvare a defectului produs,
fără premisele realizării unor sechele.
bilio-digestive,
biliare externe ;
538
= în chirurgia ulcerului gastro-duodenal, cazuri speciale,
= în chirurgia papilo-oddiană.
CONTRAINDICAŢIILE :
= coledocotomia de rutină,
= absenţa icterului recent şi
= CBP nemodificată.
V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE
PREGĂTIREA PREOPERATORIE aparţine mai puţin coledocotomiei cât, mai
ales, complexului patologic şi chirurgical care o impune
VI. ANESTEZIE
ANESTEZIA GENERALĂ convine în cel mai înalt grad bolnavului şi desfăşurării
unei intervenţii dificile şi delicate.
VII. INSTRUMENTAR
COMUN - trusa mare pentru intervenţii abdominale;
SPECIAL :
instrumente de tăiere foarte fine,
valve abdominale late şi adânci,
instrumentar special pentru explorarea CBP : exploratoare din metal sau plastic,
BENIQUÉ-uri de diverse calibre, exploratoare cu olivă, sonde NÉLATON, pense
de calculi, sondă DORMIA etc. ;
aparat pentru radio-manometrie (interes istoric !) ;
tuburi simple sau speciale (KEHR, CHAMPEAU, CATTEL etc.) pentru drenajul
biliar extern ;
echipament de colangiografie intraoperatorie, coledocoscop flexibil şi echograf
intraoperator ;
aspirator etc.
Trusa de coeliochirurgie.
IX. TEHNICĂ
Coledocotomie supraduodenală pentru litiază coledociană cu calcul unic,
cu sutură primară a CBP şi drenaj biliar extern transcistic
A. CALEA DE ABORD - coeliotomia mediană xifo-ombilicală clasică ne asigură
confortul necesar.
B. EXPLORAREA trebuie să fie sistematică şi vizează vezicula biliară, CBP şi
organele conexe ; o bună explorare presupune expunerea corectă a pediculului hepatic
şi, mai departe, a căii biliare principale ;
539
C. COLECISTECTOMIA decurge în mod obişnuit, dacă vezicula biliară nu a fost
extirpată la o intervenţie anterioară.
D. DESCOPERIREA CBP :
1. Se eliberează şi se îndepărtează, cu mare atenţie, faţa inferioară a ficatului, cu o valvă
lată şi adâncă, în aşa fel încât pediculul hepatic să fie bine expus.
2. Se reperează şi se palpează hiatusul WINSLOW, apreciind caracterele elementelor
pediculului portal : poziţie, inflamaţie, infiltraţie, litiază etc.
3. Descoperirea propriu-zisă a căii biliare principale :
= prin disecţie atentă, din aproape în aproape, fără a secţiona nimic în afara unei
identificări precise, îndepărtând sau disociind ţesutul celulo-grăsos care
aparţine marginii drepte a micului epiploon sau foiţei prepediculară, se ajunge
până la peretele canalar, destul de uşor de recunoscut ;
= descoperirea CBP este mult facilitată de reperul canalului cistic ;
= eliberarea se continuă pe distanţa suficientă, prin disecţie migăloasă, atât la
nivelul peretelui anterior cât şi al marginilor canalare ;
= disecţia şi eliberarea CBP decurg exang şi numai uneori este necesară ligatura
sau coagularea (cu atenţie !) a unor vase de neoformaţie, a căror lezare poate
determina sângerări neplăcute şi plicticoase.
E. EXPLORAREA CBP se va face :
= manual, pe toată lungimea accesibilă, cranial şi caudal, folosindu-ne de un deget
care pătrunde în hiatusul WINSLOW şi, la nevoie, prin palpare după o decolare
duodeno-pancreatică limitată, cu foarte mare atenţie pentru a nu deplasa
calculul spre canalele hepatice.
F. COLEDOCOTOMIA PROPRIU-ZISĂ :
1. Se plasează două fire subţiri, de reper şi tracţiune, de o parte şi de alta a liniei
viitoarei incizii coledociene longitudinale, chiar în axul canalului, pe cât posibil
nepenetrante, care se prind în pense fine.
2. Folosindu-ne de pliul transversal pe care cele două fire puse sub tensiune îl
realizează, cu ajutorul unui bisturiu tăios, secţionăm limitat peretele anterior al CBP,
longitudinal, între cele două fire tractoare, la egală distanţă de marginile căii biliare,
în timp ce aspiratorul îşi face datoria ; pentru situaţii favorabile, secţiunea peretelui
canalar se poate face chiar pe relieful calculului.
3. Se scot cele două fire de tracţiune şi se trec prin buzele plăgii de coledocotomie.
4. Se perfectează coledocotomia, în ambele sensuri, caudal şi cranial, până la
dimensiunile dorite, în nici un caz peste lungimea unui diametru de CBP ;
G. MANEVRELE CANALARE au drept scop îndepărtarea calculului :
1. Prin manevre bine gândite, calculul mobil se aduce în dreptul breşei coledociene şi
se exteriorizează cu uşurinţă sau cu ajutorul unor acţiuni de “acuşare“ ; foarte
importantă este examinarea calculului exteriorizat, pentru a-i constata (sau nu)
integritatea, existând întotdeauna posibilitatea ca acesta să fi fost fragmentat.
2. Explorarea căii biliare are loc în sens cranial dar şi distal pentru a ne convinge de
starea acesteia şi a duzei oddiene : vacuitate, permeabilitate, complezenţă etc.
3. Dacă avem posibilitatea unei coledocoscopii intraoperatorii sau a
4. Ecografiei intraoperatorii, nimic nu poate fi mai elegant.
5. În unele situaţii ne putem declara satisfăcuţi chiar cu o colangiografie
intraoperatorii.
540
Coledocotomia odată terminată, urmează
H. REZOLVAREA DEFECTULUI COLEDOCIAN :
1. Prin canalul cistic permeabil se introduce un tub calibrat, din plastic, cu mai multe
orificii plasate pe întreaga circumferinţă a tubului, umplut cu ser fiziologic, în CBP,
până în zona coledocului terminal ; un marcaj, cu ajutorul unui fir de nylon plasat pe
tub, ne ajută la plasarea corectă a tubului.
2. Se stabilizează tubul de drenaj, în lumenul coledocian, prin ligatura simplă a
canalului cistic pe tub ; ligatura trebuie bine dozată, pentru a nu fi nici prea laxă ca
să permită smulgerea accidentală a tubului, nici prea strânsă, ca să împiedice
îndepărtarea facilă a tubului.
3. Se realizează sutura peretelui coledocian, cu ajutorul unor fire foarte fine, separate,
aplicate pe toată lungimea coledocotomiei, la distanţă de 1 - 1,5 mm unul de altul şi
trecute cât mai aproape de buzele coledocotomiei.
4. Se face testul de etanşeitate a suturii coledociene, prin tubul de drenaj transcistic, cu
ajutorul serului fiziologic, cu mare atenţie pentru a nu introduce bule de aer în calea
biliară ; după caz, sutura se poate perfecta, cu fire suplimentare, în zonele de fugă.
I. EXTERIORIZAREA TUBULUI DE DRENAJ BILIAR EXTERN se face lateral, în
hipocondrul drept, sub rebordul costal, prin lumenul unui tub martor, din plastic, mai
gros, trecut prin perete, printr-o incizie corespunzătoare.
J. CONTROLUL şi TOALETA PERITONEALĂ, DRENAJUL SUBHEPATIC şi
REFACEREA PERETELUI ABDOMINAL decurg în mod obişnuit, încheind o intervenţie
de durată şi de fineţe.
X. VARIANTE TEHNICE
A. CALEA DE ACCES
(Vezi - XIV. 54. X)
D. DESCOPERIREA COLEDOCULUI
1. În anumite cazuri descoperirea CBP poate fi dificilă, motiv pentru care nu vom uita
că întotdeauna CBP se află în marginea liberă a micului epiploon dar că ea poate fi
deviată, tracţionată, fără a mai păstra rapoartele normale :
= identificarea CBP poate fi ajutată de puncţii exploratorii cu ac foarte fin ;
= se poate pune în evidenţă zona infundibulo-cistică a veziculei biliare (dacă
colecistectomia nu a fost efectuată cu prilejul altei intervenţii), prin disecţie
atentă ; canalul cistic sau numai bontul său pot fi un bun reper, mai ales dacă
este permeabil şi un instrument poate fi introdus în lumenul său şi “împins“ în
CBP ;
= în anumite situaţii manevra KOCHER, de decolare duodeno-pancreatică limitată,
ne poate fi de ajutor ;
= în mod excepţional este necesară eliberarea circumferenţială a CBP, eliberare
mult mai pretenţioasă şi nu lipsită de riscuri, mai ales pentru pediculii infiltraţi
inflamator.
E. EXPLORAREA CBP se poate face diferit :
= prin colangioscopie sau colangiografie intraoperatorie cu unul sau mai multe
clişee, având grijă ca substanţa introdusă prin canalul cistic sau prin puncţie
directă, prea concentrată, să nu înnece calculii biliari, pe care să nu-i mai
putem identifica ;
541
= nu este lipsită de interes folosirea echografului intraoperator pentru identificarea
conţinutului canalar sau
= a coledocoscopului.
F. COLEDOCOTOMIA poate fi :
= realizată direct pe relieful unui calcul imobilizat ;
= transversală, atunci când CBP este foarte dilatată şi când avem convingerea că
vom termina printr-o derivaţie bilio-digestivă ; are dezavantajul că nu poate fi
pre-lungită, dar când coledocul este suficient de larg, este indicată ; în acest caz,
coledocotomia trebuie să fie mai apropiată de duoden, iar marginile coledociene
mai bine disecate ;
= coledocotomia retro-duodeno-pancreatică este mai rar folosită din cauza
sângerărilor la care ne putem expune, implicând o decolare duodeno-pancreatică
amplă ;
= coledocotomia distală transduodenală se confundă cu intervenţiile pe zona
papilo-oddiană.
= Coledocotomia laparoscopică este intrată în uz.
G. MANEVRELE CANALARE :
1. Dacă este vorba de calculi izolaţi, aceştia vor fi eliminaţi prin manevre logice,
digitale, de antrenare a lor în breşa de coledocotomie ; vom avea grijă să nu-i gonim
în sens cranial, existând posibilitatea să nu-i mai putem recupera.
2. Dacă este vorba de împietruiri ale CBP, se poate folosi pensa specială de calculi, cu
care vom face incursiuni repetate pentru dragarea corectă a CBP, atât în sens cranial
cât şi caudal, până la completa vacuitate a lumenului canalar ; nu trebuie să fim
niciodată convinşi de vacuitatea CBP, întrucât aceasta poate fi înşelătoare şi poate
compromite intervenţia ; ne vom baza pe documente obiective de genul colangio-
grafiei, a echo-grafiei sau coledocoscopiei intraoperatorii ; în unele situaţii,
explorarea concomitentă pe cale endoscopică poate uşura evacuarea căii biliare ;
uneori, blocarea proximală a căii biliare principale (sondă cu balonaş, compresiune
digitală etc.), spălarea abundentă a căii biliare poate fi benefică.
3. Dacă este vorba de calculi inclavaţi distal, vom combina manevrele endocanalare cu
cele de presiune extrinsecă, prin intermediul peretelui duodenal sau duodeno-
pancreatic, după decolare duodeno-pancreatică ; dacă acestea nu sunt suficiente, vom
fi nevoiţi la o papilo-sfincterotomie transduodenală de degajare.
H. TIMPUL COMPLIMENTAR, de REZOLVARE A DEFECTULUI CANALAR
trebuie realizat în funcţie de o multitudine de factori care ţin de etiologie, de leziunile
locale, de bolnav etc. şi care poate însemna :
1. Coledocotomie ideală (sutura primară a CBP) : este puţin practicată ca atare întrucât
reclamă întrunirea obligatorie a 4 deziderate :
= bilă neinfectată,
= lumen liber,
= ODDY permeabil şi
= pereţi coledocieni de calitate. Neîndeplinirea acestor condiţii poate determina
complicaţii severe : angiocolite, fistule biliare, peritonită biliară etc.
2. Sutură primară a CBP, sub protecţia unui drenaj biliar extern trancistic (prezentată).
3. Drenaj biliar extern, într-una din variantele cunoscute sau
4. Anastomoze bilio-digestive.
542
5. Intervenţiile sfinctero-papilare (papilo-sfincterotomia sau papilo-sfincteroplastia)
reprezintă - în fond - coledocotomii terminale care au indicaţii bine precizate ; dacă
unii autori au abuzat de aceste intervenţii, în cele din urmă, indicaţiile acestora au
fost restrânse, pentru cazuri speciale, mai ales în condiţiile în care aceste intervenţii
pot fi practicate pe cale endoscopică, uneori chiar în condiţii de ambulator, ceea ce
reprezintă un progres de prim ordin, care au schimbat şi vor schimba încă,
prognosticul unora dintre afecţiunile biliare.
543
COMPLICAŢIILE POSTOPERATORII sunt posibile, mai ales în cazurile dificile:
Biliragia imediată sau precoce poate avea ca sursă leziuni biliare ignorate sau
imperfecţiuni ale suturilor sau anastomozelor, cu dehiscenţe mai mult sau mai
puţin limitate ; diagnosticul corect al acestor surse de biliragie trebuie foarte bine
determinate iar măsurile terapeutice foarte bine gândite.
Peritonita biliară impune asigurarea unui drenaj eficient sau chiar reintervenţia
de drenaj.
Angiocolitele dovedesc imperfecţiunea drenajului biliar extern.
Icterul mecanic persistent sau secundar poate avea aceeaşi etiologie.
Complicaţiile chirurgiei biliare în general.
544
58
DRENAJUL BILIAR EXTERN
I. CADRU TEMATIC
DRENAJUL BILIAR EXTERN este modalitatea chirurgicală prin care se
realizează o comunicare pasageră între arborele biliar şi exterior.
În practică, se poate vorbi şi de un drenaj biliar extern definitiv, ca soluţie de
ameliorare a condiţiilor de supravieţuire a unor observaţii de retenţie biliară, fără alte
resurse terapeutice (neoplasme ampulare, de cap de pancreas etc.).
În urmă cu mai bine de 100 de ani, KEHR a imaginat procedeul şi tubul în «T»
care-i poartă numele.
545
= permite o adevărată gimnastică oddiană, prin imprimarea unor presiuni diferite
în acţiunea de drenaj,
= permite tratamentul direct al unor leziuni parietale sau chiar accesul asupra unor
elemente din lumenul canalar (calculi restanţi) şi
= asigură protecţia şi favorizează cicatrizarea unor suturi, a unor leziuni proprii
(oddite) sau ale organelor vecine (pancreatite, hepatectomii etc.).
3. Dezavantajele drenajului biliar extern, chiar dacă sunt minime, există şi trebuie
luate în considerare :
= suprainfecţie din exterior,
= modificarea ciclului digestiv, prin sustragerea bilei din circuitul normal, ceea ce
poate antrena tulburări digestive sau metabolice ;
= reprezintă o stare de disconfort pentru bolnav,
= poate induce iritaţii ale CBP şi
= este mai greu suportat de bolnavii vârstnici.
4. Condiţiile drenajului extern temporar :
= subiect nu prea vârstnic,
= stare generală satisfăcătoare ;
= suferinţa oddiană sau de un alt tip trebuie să fie reversibilă spontan sau sub
acţiunea tratamentului nostru, iar
= calea biliară să nu fie iremediabil degradată.
5. Suprimarea drenajului biliar extern temporar trebuie să urmeze fie restabilirii
normale a fluxului biliar fie unei intervenţii care să-l realizeze şi să-l asigure.
546
reduce posibilitatea refluxului biliar în căile pancreatice şi poate fi un gest unic
sau asociat unei intervenţii directe pe CBP ;
b. pancreatita cronică poate beneficia de drenajul biliar extern prin ameliorările pe
care acesta le induce la nivelul zonei papilo-oddiene.
3. Afecţiuni hepatice :
a. chistul hidatic hepatic, complicat sau nu, poate impune asocierea drenajului biliar
extern :
= pentru drenajul complementar al cavităţi restante sau
= pentru drenajul CBP ocupate de material hidatic sau de litiaza posthidatică ;
b. abcesele diverse ale ficatului ;
c. în chirurgia de exereză hepatică, drenajul biliar extern asigură o decomprimare a
arborelui biliar şi reduce sau suprimă pierderile biliare la nivelul tranşelor de
secţiune şi sutură hepatică ;
d. în traumatologia hepatică, drenajul biliar extern poate evita apariţia peritonitelor
biliare, a hemobiliei posttraumatice, a colecţiilor posttraumatice intrahepatice şi
favorizează cicatrizarea .
4. În chirurgia gastro-duodenală :
a. pentru punerea în repaus a unei suturi digestive realizate în proximitatea zonei
papilare ;
b. în traumatismele duodenale sau duodeno-pancreatice, operate sau nu, drenajul
biliar extern poate fi benefic prin reducerea sau suprimarea fluxului biliar.
CONTRAINDICAŢIILE sunt limitate şi se referă la :
= persoane în vârstă, la care drenajul biliar extern poate antrena tulburări
metabolice greu de tolerat,
= leziuni care reclamă alte soluţii cu caracter definitiv (oddite scleroase ireversibile,
neoplasme ampulare etc.).
Fără îndoială că drenajul biliar extern este un adjuvant de cea mai mare
valoare în chirurgia biliară şi a organelor conexe, motiv pentru care nu ezităm să-l
aplicăm ori de câte ori ne aflăm în faţa unor semne de întrebare. N-am regretat
niciodată că l-am realizat dar ne-am imputat reţinerea faţă de el, în anumite situaţii.
Nu este mai puţin adevărat că indicaţiile drenajului biliar extern reclamă o
reconsiderare particulară, în condiţiile dezvoltării abordului endo-scopic al
convergenţei bilio-duodeno-pancreatice.
V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE
Aparţine mai puţin drenajului biliar extern ca atare şi, mai ales, afecţiunii care îl
impune.
VII. ANESTEZIE
ANESTEZIA GENERALĂ este modalitatea curentă şi cea mai constant folosită
pentru realizarea drenajului biliar extern.
Excepţie face colecistostomia care, în unele situaţii limită, poate fi realizată sub
ANESTEZIE LOCALĂ.
VII. INSTRUMENTAR
COMUN - trusa mare pentru intervenţiile abdominale.
547
SPECIAL :
instrumentarul pentru explorarea biliară : exploratoare metalice, BENIQUÉ-uri de
diverse calibre, exploratoare cu olivă, exploratoare flexibile, sonde NÉLATON etc.;
instrumentar şi aparatură pentru explorarea radiologică, coledocoscop flexibil,
ecograf intraoperator ;
tubulatură simplă sau specială : sonde PEZZER, tuburi KEHR, CHAMPEAU,
CATTEL etc.
aspirator de calitate etc.
Echipamentul de chirurgie laparoscopică.
IX. TEHNICĂ
Drenaj biliar extern de tip KEHR
Ne aflăm aproape de sfârşitul unei intervenţii chirurgicale complexe, cu calea
biliară deschisă, drenajul biliar extern urmând să încheie timpul biliar, într-o indicaţie
bine stabilită. Drenajul de tip KEHR, cunoaşte o răspândire destul de largă şi foloseşte
un tub special, în “T“, ramura scurtă (orizontală) fiind plasată în lumenul căii biliare, în
timp ce ramura lungă, perpendiculară pe prima, este exteriorizată prin peretele
coledocian şi, mai departe, prin peretele abdominal. Acest drenaj comportă mai mulţi
timpi :
A. PREGĂTIREA TUBULATURII are o importanţă deosebită :
= se alege un tub bine calibrat în raport cu CBP : un tub prea subţire nu realizează
un drenaj eficient iar unul prea gros lasă un defect coledocian greu de acoperit ;
= se verifică tubul de drenaj, din punct de vedere calitativ :
este recomandabil ca tubul să nu fie refolosit ;
se verifică starea peretelui tubular care trebuie să-şi păstreze tonicitatea şi
elasticitatea şi nu trebuie să se cudeze uşor ;
tubul trebuie să fie rezistent, iar
sudura dintre cele două ramuri trebuie să fie perfectă (detaşarea celor două ramuri şi
sechestrarea ramurii scurte în CBP va fi foarte greu de justificat şi de îndepărtat) ;
se verifică permeabilitatea/etanşeitatea tubului, prin jet de ser fiziologic sau xilină,
evitând introducerea bulelor de aer ; este bine ca tubul să rămână umplut cu ser ;
se secţionează capetele tubului scurt în raport cu lungimea CBP (de cele mai multe
ori 2,5 cm pentru segmentul proximal şi 3 pentru cel distal), în aşa fel încât el să nu se
anga-jeze pe unul dintre canalele hepatice şi nici să blocheze zona papilo-oddiană
sau să se cudeze în CBP ; unii practicieni secţionează în lung ramura scurtă a tubului,
pe care o transformă într-un adevărat “uluc“, în timp ce alţii realizează mai multe
orificii pe acest segment ;
măsurătorile şi probele tubului faţă de CBP sunt absolut necesare, bine înţeles fără a
exagera.
B. Introducerea tubului KEHR în CBP se realizează prin manevre logice : se
introduc pe rând extremităţile tubului scurt în canalul biliar, cu atenţie pentru a nu
548
produce cuduri ; se verifică plasarea corectă a tubului, care trebuie să fie uşor de
mobilizat în axul CBP ;
C. Sutura peretelui coledocian se face în mod obişnuit, cu fire nerezorbabile
subţiri, plasate de o parte şi alta a ramurii lungi a tubului KEHR, în aşa fel încât aceasta
să rămână plasată la mijlocul suturii sau în punctul ales de chirurg ; amănuntul pare
lipsit de importanţă dar ceea ce este mai sigur este că tubul nu trebuie să se exteriorizeze
printr-unul din unghiurile liniei de coledocotomie ;
D. Verificarea etanşeităţii suturii (prin introducerea, sub control vizual, a unei
cantităţi de ser fiziologic) sau colangiografia de control, şi
E. Exteriorizarea tubului KEHR prin lumenul unui tub de gardă bine calibrat şi,
mai departe, prin peretele abdominal, cu fixarea ambelor tuburi la peretele abdominal
întru-neşte preferinţele noastre ; tubul de drenaj biliar se poate exterioriza prin peretele
abdominal alături de tubul de gardă sau prin incizie separată. În acest moment drenajul
propriu-zis este încheiat.
F. CONTROLUL şi TOALETA PERITONEALĂ, DRENAJUL PERITONEAL
SUBHEPATIC şi REFACEREA PERETELUI ABDOMINAL decurg în mod obişnuit şi
încheie intervenţia chirurgicală.
X. VARIANTE TEHNICE
A. COLECISTOSTOMIA (Vezi XIV.56) este modalitatea cea mai simplă pentru
realizarea drenajului biliar extern dar, în acelaşi timp, şi cea mai puţin eficientă, fiind un
drenaj realizat prin intermediul aparatului diverticular ; convine indicaţiilor de ordin
vezicular şi reclamă un cistic permeabil, de care nu putem fi siguri întotdeauna ; de
asemenea, poate fi preferat în cazurile în care alt tip de drenaj biliar extern nu este
posibil.
B. DRENAJUL COLEDOCIAN sau, mai corect, al CĂII BILIARE PRINCIPALE,
este considerat drenajul biliar major sau principal şi poate fi realizat în mai multe
variante :
1. DRENAJUL BILIAR EXTERN TRANSCISTIC, considerat altă dată un drenaj minor
sau insuficient este, în realitate, un drenaj la fel de eficient ca şi drenajul de tip
KEHR ; el poate fi realizat :
= direct prin canalul cistic, fără deschiderea căii biliare principale ; sau
= după deschiderea căii biliare principale, cu sutura primară a acesteia.
Pentru autor el reprezintă modalitatea preferată de drenaj biliar extern :
este lipsit de inconveniente,
este la fel de eficient ca toate celelalte tipuri de drenaj,
nu reclamă tubulatură specială ci tuburile de care dispunem,
permite sutura primară a CBP, mult mai avantajoasă pentru cicatrizarea soluţiei
de continuitate coledociană.
a. Pregătirea tubulaturii :
se practică mai multe orificii la nivelul capătului distal, pe o distanţă corect apreciată
;
un fir subţire înnodat pe tub, va marca limita de exteriorizare a tubului, prin bontul
canalului cistic, dacă acest marcaj nu este făcut direct pe tub ;
b. Plasarea tubului nu are nimic deosebit de menţionat, este o manevră simplă, care
se realizează prin introducerea prin bontul cistic menţinut deschis prin 2 – 3 pense
549
fine, până la nivelul marcajului cu fir ; tubul de dren se poate introduce şi
retrograd, din calea biliară în cistic, dacă aceasta a fost deschisă ; de preferat este ca
tubul să fie umplut cu ser fiziologic.
c. Fixarea tubului de drenaj este, de asemenea, o manevră logică, realizată prin
intermediul bontului cistic, pe care-l vom strânge dozat, până când tubul este bine
solidarizat cu bontul cistic şi nu mai “joacă“ în lumen.
d. Sutura CBP, dacă drenajul transcistic urmează coledocotomiei primare, se face în
mod obişnuit, cu fire separate nerezorbabile, subţiri, pe cât posibil sertizate, cu
puncte de sutură plasate la cca 1,5 mm de marginile secţiunii coledociene şi la 1,5
mm unul de altul, în raport cu grosimea peretelui coledocian.
e. Verificarea etanşeităţii canalare se face prin introducerea sub presiune dozată, a
unei cantităţi de ser fiziologic sau xilină, pe tubul biliar, cu grija de a nu vehicula
bule de aer care ulterior, la controalele postoperatorii, ne pot înşela, putând fi luate
drept calculi ; la nevoie vom aplica fire suplimentare de etanşare ; etanşeitatea
suturii poate fi verificată şi cu ocazia colangiografiei de control, care încheie timpul
coledocian şi care poate avea valoare orientativă pentru calculii uitaţi, dar şi una de
document, pentru urmărirea evoluţiei CBP în timp.
f. Exteriorizarea tubului de drenaj biliar se face, după tehnica noastră, „prin”
lumenul unui tub de polietilenă, ceva mai gros decât tubul biliar, trecut prin
peretele abdominal, în flancul drept, cât mai aproape de “zero“-ul coledocian
(jumătatea distanţei dintre planul anterior şi cel posterior al trunchiului) ; acest
tub “de gardă“ se află în abdomen în vecinătatea coledocului, va asigura protecţia
tubului biliar împotriva comprimării sale, va realiza o acţiune de “contră“ la
extragerea tubului, evitând tracţiunile exagerate asupra CBP şi, în plus, se va
decolmata odată cu extragerea tubului biliar, asigurând permeabilitatea pentru
zilele următoare.
2. Drenajul de tip KEHR (descris).
3. Drenajul CHAMPEAU-PINEAU se realizează tot cu tub KEHR dar extremitatea
distală a ramurii scurte trece în duoden, prin papila oddiană ; poate fi riscant prin
jena pentru drenajul pancreatic, sursă de pancreatită acută.
4. Drenajul de tip CATTEL utilizează un tub special care are configuraţia căilor biliare,
cateterizând şi canalele hepatice.
5. Drenajul TRANSOMFALIC, BURLUI utilizează pentru exteriorizarea tubului de
drenaj biliar, vena omfalică repermeabilizată.
6. Drenajul TRANSPAPILAR ANTEROGRAD este exteriorizat prin papilă şi, mai
departe, prin peretele duodenal à la WITZEL sau pe cale naturală duodeno-gastro-
esofagiană ; convine mai mult pentru situaţiile de plastii, anastomoze în placa hilară,
reimplantări de papilă etc.
7. Drenajul CU TUB PIERDUT este o modalitate la care s-a renunţat, din cauza
colmatării acestuia, dar poate fi reţinut ca eventualitate de necesitate.
E. Exteriorizarea tubului de drenaj biliar poate fi realizată :
printr-un orificiu independent,
prin acelaşi orificiul parietal sau
prin tubul de gardă (variantă preferată de noi), alături de tubul de gardă.
Drenajul biliar extern reclamă realizarea COLECISTECTOMIEI, dacă
aceasta nu a fost realizată într-un timp anterior, chiar dacă vezicula nu este
550
afectată ; aceasta întrucât drenajul biliar extern perturbă jocul presiunilor de
umplere şi evacuare iar colecistul devine inutil şi nefuncţional ; în plus, favorizând
staza şi infecţia, devine un organ periculos.
XI. INCIDENTE şi ACCIDENTE INTRAOPERATORII
Dificultăţile în reperajul componentelor căilor biliare extrahepatice pot surveni în
cazurile cu infiltraţie, scleroză pediculară sau blocuri aderenţiale ; disecţia atentă, din
aproape în aproape, refăcând anatomia obişnuită, luând ca repere sigure, triunghiul
bilio-cistic, hiatusul WINSLOW, faţa inferioară a ficatului şi marginea superioară a
duodenului, utilizând infiltraţia cu xilină, disecţia pe degetul introdus în hiatus şi
eventual, puncţiile exploratorii şi colangiografia sau ecografia intraoperatorie, ne aduc
în situaţia de a evita “rătăcirile“ printre elementele pediculare.
Hemoragia intraoperatorie poate surveni prin lezarea vaselor mici de neoformaţie
dar şi a trunchiurilor vasculare mari : hepatică, portă sau cavă ; măsurile cuvenite
trebuie luate cu mult sânge rece, în deplină cunoştinţă de cauză : eliberarea câmpului
operator, lărgirea lui până la limitele confortului, completarea echipei operatorii şi,
mai departe, pensarea pediculară, reperarea precisă a vasului şi sutura în consecinţă ;
sunt necesare cunoştinţe de chirurgie vasculară minimă.
Leziunile căilor biliare survin în cazurile dificile, pot interesa arborele biliar în
diferitele sale segmente, prin manevre brutale, neadecvate sau secţiuni diverse
înainte de identificarea formaţiunilor anatomice ; şi acestea cer soluţii de moment, cu
cateterizare şi drenaj corect, urmând ca, într-o şedinţă operatorie ulterioară, să
restabilim anatomia locală.
Incidentele legate de plasarea incorectă a tuburilor de drenaj, răsucite sau cudate, de
modalităţi inadvertente de drenaj, ţin mai degrabă de neajunsuri tactice sau de lipsa
de orientare în plagă.
551
se va stabili o curbă de eliminare, foarte importantă pentru evoluţia cazului, pentru
sesizarea unor abateri de la normal cât şi pentru introducerea pierderilor respective în
bilanţul de terapie intensivă ; în mod normal cantităţile de bilă eliminată se
înlocuiesc cu cantităţi egale de ser fiziologic ; în ceea ce priveşte debitele eliminate
acestea ajung în primele 4 – 5 zile la valori de 4 – 500 ml, pentru a scădea treptat la 100
– 150 ml, odată cu reluarea fluxului oddian şi, în general, a tranzitului digestiv. Din
acest punct de vedere, pot exista mai multe variante :
= reducerea cantităţilor de bilă ; aceasta poate fi urmarea :
nonfuncţionalităţii tubului de drenaj biliar, prin cudare, torsiune sau
552
biliar şi asupra zonei papilo-oddiene : calibru, vacuitate, permeabilitate etc. ; după
realizarea colangiografiei (se fac 3 clişee distanţate la câte 5 minute, în aşa fel încât să
avem o imagine dinamică a situaţiei actuale, pe care o vom raporta la imaginea de la
sfârşitul intervenţiei chirurgicale), tubul de drenaj biliar se mai lasă pe loc timp de 24
de ore, plasat decliv, pentru a evita angiocolita post colangiografică, după care se
extrage, fără incidente ; se controlează integritatea tubului extras şi se face o
bilicultură, pentru a avea un control asupra microbismului local, pentru
eventualitatea unei angiocolite posibile ; urmărim cantităţile de bilă care se mai
elimină pe tubul de gardă, pentru ca după alte 24 de ore şi acesta să se îndepărteze ;
mai pot persista pierderi biliare sau secreţii în cantitate mică, după care totul reintră
în normal.
menţinerea drenajului biliar extern poate fi prelungită după caz : 30 – 40 zile sau mai
mult pentru colangita cronică, până la amendarea icterului pentru neoplasmele
pancreatice aflate în pregătire pentru duodeno-pancreatectomie sau până la
amendarea fenomenelor clinice în pancreatitele acute ş.a.m.d.
când colangiografia arata o cale biliară locuită sau lipsa pasajului oddian, drenajul
biliar extern nu se va suprima, întrucât riscul unei fistule biliare externe este mare ; va
trebui să adoptăm soluţii corespunzătoare.
553
Aplicat cu discernământ, cu indicaţii corecte şi după o tehnică impecabilă, drenajul
biliar extern reprezintă o modalitate terapeutică de interes deosebit care, odată
suprimat, nu lasă sechele.
Acestea sunt posibile dar trebuie considerate în context, aparţinând afecţiunii care a
recomandat drenajul biliar şi care, de fapt, poate antrena tulburări cu caracter tardiv.
În unele situaţii, păstrarea îndelungată a unui drenaj biliar extern poate duce la
stenoză de cale biliară principală, prin iritaţii locale importante sau prin procese de
pediculită preexistentă sau evolutivă şi care ne pot aduce în situaţia de dinainte de
instituirea drenajului biliar extern.
Unele situaţii impun reintervenţii corectoare, în care se vor alege alte soluţii.
**
554
555
CAPITOLUL XV
DERIVAŢIILE
BILIODIGESTIVE
59. COLECISTO - ANTROSTOMIA
60. COLECISTO - JEJUNOSTOMIA
61. COLEDOCO - DUODENOSTOMIA
62. COLEDOCO - JEJUNOSTOMIA
556
DERIVAŢIILE
DERIVAŢIILEBILIO-DIGESTIVE
BILIO-DIGESTIVEsunt suntintervenţii
intervenţiicarecarepun punînîn
comunicare
comunicare directă
directă căile
căile biliare
biliare extrahepatice,
extrahepatice, cu cu unun segment
segment
digestiv,
digestiv, într-o varietate de montaje destul de largă dar nulalafel
într-o varietate de montaje destul de largă dar nu fel
dedevaloroase,
valoroase,înînvederea
vedereaasigurării
asigurăriiunuiunuiflux
fluxbiliar
biliareficient.
eficient.
ÎnÎn general,
general, sunt
sunt intervenţii
intervenţii de de necesitate,
necesitate, cu cu caracter
caracter
definitiv
definitivsau,sau,mai
mairar,
rar,temporar,
temporar,ca caprim
primtimp
timpalalunei
uneiintervenţii
intervenţii
complexe..
complexe.. Cel Cel maimai frecvent,
frecvent, derivaţiile
derivaţiile au au caracter
caracter de de
scurtcircuitare
scurtcircuitare aa unui unui obstacol
obstacol sau sau aa unor
unor leziuni
leziuni ireversibile
ireversibile
aflate
aflatelalanivelul
nivelulcăilor
căilorbiliare
biliaredistale
distalesau sauale
alepancreasului.
pancreasului.
ÎnÎnrealizarea
realizarea unei derivaţii bilio-digestive,chirurgul
unei derivaţii bilio-digestive, chirurgultrebuie
trebuie
săsăiaiaînînconsiderare
considerareatât atâtelementele
elementelecare careparticipă
participălalarealizarea
realizarea
derivaţiei
derivaţieicât câtşişicomunicarea
comunicareaînsăşi, însăşi,ceea
ceeace cejustifică
justificăconceptul
conceptul
dede „complex
„complexanastomotic”
anastomotic” (JUVARA,
(JUVARA,GAVRILESCU),
GAVRILESCU),cu cu cele
cele 33
componente
componente ale sale : supraanastomotic, anastomotic şi sub
ale sale : supraanastomotic, anastomotic şi sub
anastomotic.
anastomotic.
Derivaţiile
Derivaţiilebilio-digestive
bilio-digestivesunt suntcreditate
creditatecu curezultate
rezultatebune,bune,înîn
raport
raportcu cuindicaţiile
indicaţiileşişirealizarea
realizareatehnică.
tehnică.La Lapasivul
pasivulacestora
acestorase se
situează fenomenele de angiocolită, justificate de punerea în
situează fenomenele de angiocolită, justificate de punerea în
contact
contact aa două două segmente
segmente digestive
digestive diferite
diferite ca ca anatomie
anatomie şişi
fiziologie,
fiziologie,înînlipsa
lipsaunor
unorsisteme
sistemeantireflux.
antireflux.Se Separe
parecă căfenomenele
fenomenele
dede angiocolită devin, odată cu timpul, din ce în ce mai
angiocolită devin, odată cu timpul, din ce în ce mai rare,
rare,
dovedind
dovedindcapacitatea
capacitateade deadaptare
adaptareaaorganismului.
organismului.
557
59
COLECISTO-ANTROSTOMIA
I. CADRU TEMATIC
COLECISTO-ANTROSTOMIA este intervenţia chirurgicală care realizează o
comunicare directă între vezicula biliară şi regiunea antrală a stomacului.
558
IV. INDICAŢII şi CONTRAINDICAŢII
INDICAŢIILE. Ca orice anastomoză bilio-digestivă, colecisto-antrostomia vizează
restabilirea unui flux biliar eficient, deasupra unui obstacol, de cele mai multe ori
neoplazic. În consecinţă :
Indicaţii absolute :
= tumorile maligne ale coledocului inferior,
= tumorile ampulare,
= neoplasmul de cap de pancreas, atunci când alte derivaţii, mai eficiente, nu sunt
posibile ; există situaţii în care bolnavul cu cancer de cap de pancreas, aflat în
pregătire pentru o duodeno-pancreatectomie cefalică, poate beneficia de
colecisto-antroanastomoză, pentru suprimarea icterului.
Indicaţii relative :
= tumori benigne,
= stenoze coledociene care nu pot beneficia de alte intervenţii.
CONTRAINDICAŢIILE aparţin :
cazurilor cu stare generală foarte alterată,
bolnavilor depăşiţi oncologic,
cazurilor care pot beneficia de intervenţii mai funcţionale.
V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE
Pregătirea generală vizează compensarea dezechilibrelor biologice şi a
insuficienţelor viscerale, în raport cu datele pe care bolnavul ni le oferă ; în marea
majoritate a cazurilor, este vorba de bolnavi icterici, cu stare generală alterată, pe fondul
evoluţiei unei neoplazii ; nu putem pretinde prea mult de la pregătirea preoperatorie,
care se va limita la asigurarea unui minim biologic şi visceral, capabil să facă faţă unei
intervenţii cu caracter de paliaţie.
Pregătirea locală nu menţionează nimic particular. Evacuarea stomacului devine
necesară.
Atenţie ! Un stomac plin ne poate indica lipsa de evacuare, prin obstrucţie
duodenală, ceea ce poate ne poate obliga la realizarea unei derivaţii gastro-
jejunale.
VI. ANESTEZIE
ANESTEZIA GENERALĂ cu I.O.T. ne asigură maximum de confort intraoperator, cu
mai puţin risc pentru un bolnav fragil, cea care ne va permite o bună explorare
intraoperatorie şi stabilirea indicaţiei de anastomoză colecisto-antrală care, rareori
este hotărâtă preoperator.
VII. INSTRUMENTAR
COMUN - trusa mare pentru intervenţii abdominale;
SPECIAL :
instrumente de tăiere foarte fine,
valve abdominale late şi adânci,
instrumentar special pentru explorarea CBP : exploratoare din metal sau plastic,
BENIQUÉ-uri de diverse calibre, exploratoare cu olivă, sonde NÉLATON, pense de
559
calculi, sondă DORMIA etc. ;
echipament de colangiografie intraoperatorie şi echografintraoperator ;
aspirator etc.
trusa de coeliochirurgie,.
IX. TEHNICĂ
Colecisto-antrostomie pentru neoplasm de cale biliară distală.
A. CALEA DE ABORD - coeliotomia xifo-ombilicală ne oferă posibilitatea unei
explorări şi a unei decizii corespunzătoare.
B. EXPLORAREA corectă a leziunilor şi a tuturor organelor din regiune ne va da
posibilitatea evaluării situaţiei reale, a trecerii în revistă a modalităţilor de rezolvare,
respectiv, a tuturor derivaţiilor bilio-digestive posibile pentru ca, în final, să optăm
pentru colecisto-antrostomie ; o atenţie deosebită trebuie acordată veziculei biliare care,
dacă nu este destinsă, trădează fie un cistic nepermeabil, fie un obstacol deasupra
abuşării acestuia în calea biliară principală. În egală măsură trebuie controlat şi
duodenul, obstacolul putând afecta şi tubul digestiv propriu-zis.
C. REDUCEREA TENSIUNII din vezicula biliară poate fi necesară şi va fi
realizată prin puncţie simplă ; aceasta ne va ajuta şi la aprecierea poziţiei veziculare în
condiţii de vacuitate, în raport cu antrul gastric.
D. ANASTOMOZA COLECISTO-ANTRALĂ presupune :
1. Un plan sero-seros care aduce în contact, pe distanţă de 3 - 4 cm, cele două organe,
respectiv :
fundul sau flancul stâng al veziculei biliare, cu
antrul gastric, spre mica curbură, la cel puţin 3 – 4 cm deasupra pilorului.
2. Secţiunea peretelui vezicular şi gastric se va face pe lungime de 2 - 3 cm şi la cca 3 –
5 mm de planul sero-seros :
secţiunea veziculară poate avea orice direcţie, în timp ce
secţiunea antrală va fi transversală pe axul organului, întrucât are mai mult şanse de a
menţine o anastomoză permeabilă.
3. Realizarea planului total posterior, cu fire separate, nerezorbabile subţiri şi a
4. Planului anterior, cu fire separate trecute “în 8 “, vor încheia derivaţia.
E. CONTROLUL, TOALETA, DRENAJUL PERITONEAL şi REFACEREA
PERETELUI abdominal încheie intervenţia.
X. VARIANTE TEHNICE
A. CALEA DE ABORD poate fi o alta : subcostală, paramediană sau transrectală.
D. REALIZAREA ANASTOMOZEI poate avea în vedere şi alte modalităţi :
secţiunea mai joasă a peretelui vezicular,
560
decolarea fundului vezicular de pe patul hepatic,
secţiunea longitudinală a antrului, toate variantele ţinând cont de raporturile dintre
organele intrate în montaj, pentru a evita orice tracţiune, pragurile şi traseele
ocolitoare sau deviate.
anastomoza “în rocadă“.
sutura monoplan.
561
Reinstalarea precoce a icterului poate avea drept cauză evoluţia procesului
proliferativ care obstruează cisticul.
Complicaţiile generale : insuficienţa hepatică, insuficienţa renală, complicaţiile
pulmonare sau cardiace etc. sunt posibile la astfel de bolnavi taraţi, în evident deficit
biologic şi visceral şi demonstrează incapacitatea bolnavului de a surmonta şocul
operator.
Complicaţiile septice (abcese, peritonită postoperatorie etc.) urmează unei poluări
intraoperatorii sau a unor dehiscenţe limitate ale anastomozei propriu-zise şi reclamă
un drenaj peritoneal corect, ca şi tratamentul general susţinut.
**
562
60
COLECISTO-JEJUNOSTOMIA
I. CADRU TEMATIC
COLECISTO-JEJUNOSTOMIA este intervenţia chirurgicală prin care se
realizează o comunicare directă între vezicula biliară şi jejun.
În cadrul derivaţiilor bilio-digestive, este creditată cu rezultate superioare
colecisto-antrostomiei dar inferioare coledoco-jejunoanastomozei.
563
pancreatectomie cefalică.
Anastomoza colecisto-jejunală pune în contact elemente anatomice mai depărtate,
motiv pentru care ansa jejunală folosită (în „Y” sau „omega”), va fi adusă în zona
veziculară, precolic sau transmezocolic.
V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE
Pregătirea generală vizează compensarea dezechilibrelor biologice şi a insu-
ficienţelor viscerale, în raport cu datele pe care bolnavul ni le oferă ; în marea majoritate
a cazurilor, este vorba de bolnavi icterici, cu stare generală alterată, pe fondul evoluţiei
unei neoplazii ; nu putem pretinde prea mult de la pregătirea preoperatorie, care se va
limita la asigurarea unui minim biologic şi visceral capabil să facă faţă unei intervenţii
cu caracter de paliaţie.
Pregătirea locală nu menţionează nimic particular. Evacuarea stomacului plin
poate fi necesară.
Atenţie ! Un stomac plin ne poate indica lipsa de evacuare, prin obstrucţie
duodenală, ceea ce poate ne poate obliga şi la realizarea unei derivaţii gastro-
jejunale.
VI. ANESTEZIE
ANESTEZIA GENERALĂ cu I.O.T. ne asigură maximum de confort intraoperator, cu
mai puţin risc pentru un bolnav fragil, cea care ne va permite o bună explorare intra-
operatorie şi stabilirea indicaţiei de anastomoză colecisto-jejunală.
VII. INSTRUMENTAR
COMUN - trusa mare pentru intervenţii abdominale;
SPECIAL :
564
instrumente de tăiere foarte fine,
valve abdominale late şi adânci,
instrumentar special pentru explorarea CBP : exploratoare din metal sau plastic,
BENIQUÉ-uri de diverse calibre, exploratoare cu olivă, sonde NÉLATON, pense de
calculi, sondă DORMIA etc. ;
echipament de colangiografie intraoperatorie, coledocoscop şi
echografintraoperator ;
aspirator etc.
trusa de coeliochirurgie,
echipamentul pentru suturi mecanice.
IX. TEHNICĂ
Colecisto-jejunoanastomoză, pe ansă „în Y”, transmezocolică,
pentru neoplasm de cale biliară distală
A. CALEA DE ABORD - coeliotomia xifo-ombilicală ne oferă posibilitatea unei
explorări corecte şi a unei decizii corespunzătoare.
B. EXPLORAREA corectă şi completă a leziunilor şi a tuturor organelor din
regiune ne va da posibilitatea evaluării situaţiei reale, a trecerii în revistă a
modalităţilor de rezolvare, respectiv, a tuturor derivaţiilor bilio-digestive posibile pentru
ca, în final, să optăm pentru colecisto-jejunostomie. Atenţie deosebită trebuie acordată
veziculei biliare care, dacă nu este destinsă, trădează fie un cistic nepermeabil fie un
obstacol deasupra abuşării cisticului în CBP.
C. REDUCEREA TENSIUNII din vezicula biliară poate fi necesară şi va fi
realizată prin puncţie simplă ; aceasta ne va ajuta şi la aprecierea poziţiei veziculare în
condiţii de vacuitate.
D. PREGĂTIREA ANSEI JEJUNALE implică identificarea acesteia, imediat la
stânga coloanei vertebrale, urmând unghiului duodeno-jejunal fix, după care :
se apreciază mobilitatea jejunală, posibilitatea transpoziţiei acesteia în spaţiul
supramezocolic şi, mai ales, dispoziţia vasculară ;
pregătirea vasculară implică secţiunea/ligatura separată a arterelor şi venelor, la
nivelul unuia sau a doi pilieri din baza mezenterului, corespunzători ansei care se
mobilizează, urmate de secţiunea/ligatura vaselor de pe linia de secţiune
mezenterică ;
odată ansa jejunală preparată, se reverifică lungimea confortabilă pentru anastomoza
cu vezicula biliară şi, la nevoie, se mai fac ligaturi/secţiuni vasculare suplimentare ;
secţiunea ansei se face la cca 35 - 40 cm sub unghiul duodeno-jejunal.
E. Se încheie timpul submezocolic, prin realizarea ANASTOMOZEI JEJUNO-
JEJUNALE a montajului în „Y” :
565
capătul proximal al ansei jejunale secţionate se implantează în jejun, la cca 50 – 55 cm
de nivelul secţiunii jejunale ;
anastomoza jejuno-jejunală este un montaj termino-lateral obişnuit, cu fire
nerezorbabile subţiri „în 8” ;
timpul se termină cu sutura breşei mezenterice rezultate din ligaturile vasculare
mezenterice.
F. TRANSPOZIŢIA ANSEI JEJUNALE ÎN SPAŢIUL SUPRAMEZOCOLIC
implică :
traversarea mezocolonului transvers printr-o breşă cât mai bine plasată, într-o arie
avasculară, între arterele colică medie şi colică dreaptă superioară şi
traversarea epiploonului gastro-colic, care va uşura transpoziţia ansei jejunale.
G. ANASTOMOZA COLECISTO-JEJUNALĂ se realizează între peretele anterior
sau stâng al veziculei biliare, cât mai aproape de infundibul, şi ansa jejunală mobilizată,
într-un montaj latero-terminal :
se realizează un prim plan sero-seros de fixare, cu fire separate nerezorbabile ;
urmează secţiunea peretelui vezicular şi realizarea planului total posterior ;
planul total anterior se realizează cu fire separate în „8”.
H. FIXAREA BREŞEI MEZOCOLICE LA ANSA JEJUNALĂ se face cu câteva fire
de sutură, cu atenţie pentru a nu produce tracţiuni sau perforaţii ale peretelui intestinal ;
I. TOALETA PERITONEALĂ, DRENAJUL ŞI REFACEREA PERETELUI
ABDOMINAL, încheie intervenţia chirurgicală.
X. VARIANTE TEHNICE
A. CALEA DE ABORD poate fi o alta : subcostală sau paramediană dar vom avea
dificultăţi la mobilizarea ansei jejunale.
D. MONTAJUL ANASTOMOTIC poate fi diferit :
în locul anastomozei în „Y” se poate utiliza anastomoza în „omega”, în care
mobilizarea ansei jejunale nu presupune ligaturi (factor favorabil în cazul mezourilor
încărcate gră-sos) ;
anastomoza cu jejunul se va plasa la cel puţin 45 – 50 cm de unghiul duodeno-jejunal
şi presupune realizarea unei anastomoze BRAUN la piciorul ansei ;
se pot realiza şi diverse artificii pentru limitarea refluxului alimentar în derivaţia
bilio-digestivă.
F. TRANSPOZIŢIA ANSEI JEJUNALE ÎN SPAŢIUL SUPRAMEZOCOLIC se
poate face :
transmezocolic şi prin epiploonul gastro-colic (tehnica descrisă) ;
transmezocolic şi prin micul epiploon, tehnică mai dificilă ;
precolic.
G. ANASTOMOZA COLECISTO-JEJUNALĂ poate cunoaşte şi alte variante :
secţiunea mai înaltă a peretelui vezicular sau chiar anastomoza cu fundul vezicular ;
decolarea fundului vezicular de pe patul hepatic ;
anastomoză latero-laterală, după înfundarea capătului distal al ansei jejunale, toate
variantele ţinând cont de raporturile dintre organele intrate în montaj, pentru a evita
orice tracţiune, pragurile şi traseele ocolitoare sau deviate.
anastomoza “în rocadă“.
566
XI. INCIDENTE şi ACCIDENTE INTRAOPERATORII
Este vorba de o intervenţie mai dificilă în care incidentele pot fi prezente :
o apreciere incorectă a mobilităţii jejunale ; reclamă artificii pentru transpoziţia
acesteia ;
permeabilitatea îndoielnică a canalului cistic poate crea dificultăţi ;
Hematoamele intramezenterice prin deraparea ligaturilor vasculare este un incident
neplăcut care poate impune reluarea ligaturilor şi mobilizări suplimentare ;
Viabilitatea îndoielnică a ansei mobilizate trebuie probată prin culoare şi sângerare
corectă ;
Realizarea unor cuduri sau tracţiuni care pot defuncţionaliza montajul impun măsuri
în consecinţă.
567
Rezultatele şi prognosticul colecisto-jejunoanastomozei pot fi bune sau mai puţin
bune, în raport cu indicaţia şi afecţiunea care a comandat derivaţia.
**
568
61
COLEDOCO-DUODENOSTOMIA
I. CADRU TEMATIC
COLEDOCO-DUODENOSTOMIA este intervenţia chirurgicală prin care se
realizează o comunicare directă şi permanentă între coledoc sau, mai corect, între calea
biliară principală şi duoden.
Fiind vorba de elemente anatomice aflate în rapoarte apropiate, este derivaţia
bilio-digestivă cea mai frecvent practicată, atât pentru patologia benignă cât şi malignă.
569
Colecistul va fi îndepărtat ca un organ inutil şi periculos :
= inutil pentru că orice derivaţie perturbă jocul presiunilor din arborele biliar şi
colecistul nu se mai poate umple şi goli ;
= periculos pentru că favorizează staza şi infecţia şi poate amorsa fenomenele
angiocolitice, destul de frecvente în această variantă de derivaţie bilio-digestivă.
V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE
(Vezi - Cap. XIV. 54. V)
VI. ANESTEZIE
(Vezi - Cap. XV. 54. VI)
I
570
VII. INSTRUMENTAR
(Vezi - Cap. XIV. 54. VII)
IX. TEHNICĂ
Coledoco-duodenostomie supraduodenală latero-laterală,
pentru neoplasm inoperabil de cap de pancreas
A. CALEA DE ABORD - coeliotomia mediană xifo-ombilicală este cea mai
convenabilă.
B. EXPLORAREA intraoperatorie va avea în vedere leziunea pancreatică, arborele
biliar în totalitate, ca şi celelalte organe : ficat, stomac, colon etc., în vederea stabilirii
unei indicaţii cât mai adecvate şi a fiabilităţii operatorii. De regulă, atât colecistul cât şi
CBP sunt dilatate în mod evident.
C. COLECISTECTOMIA este obligatorie şi utilă întrucât, pe canalul cistic
secţionat putem realiza o colangiografie intraoperatorie pentru a aprecia extensia
neoplazică asupra arborelui biliar.
D. COLEDOCOTOMIA (longitudinală) presupune :
1. Disecţia şi expunerea confortabilă a întregului pedicul hepatic ;
2. Eliberarea căii biliare din foiţa peritoneală a micului epiploon poate necesita
disecţia şi secţiunea unor vase de calibru mic dar foarte active şi supărătoare pentru
mersul intervenţiei ; eliberarea căii biliare principale trebuie să aibă în vedere, nu
numai faţa anterioară ci şi marginile acesteia şi pe o lungime cât mai mare, atât
proximal cât şi spre duoden ;
3. Se alege nivelul secţiunii canalare, la distanţă suficientă de marginea superioară a
duodenului ;
4. Se plasează două fire de tracţiune, de o parte şi alta a viitoarei incizii coledociene ;
5. Pe pliul transversal determinat de tracţiunea moderată exercitată asupra celor două
fire, se secţionează peretele coledocian, chiar în axul canalului, la egală distanţă între
margini, în timp ce aspiratorul îndepărtează bila evacuată din CBP ;
6. Firele de tracţiune se replasează prin marginile secţiunii coledociene ;
7. După explorarea cât mai completă a CBP, în amonte şi, mai ales, în aval, se
perfectează coledocotomia, care trebuie să aibă o lungime cel puţin egală cu a
diametrului căii biliare.
E. DUODENOTOMIA (longitudinală) :
1. Se alege nivelul corespunzător pentru punerea în comunicare cu calea biliară.
2. Uneori poate fi necesară o decolare duodenală minimă, la nivelul marginii
superioare, şi a duodenului II, pentru a evita tracţiunile pe anastomoză.
3. Secţiunea duodenală propriu-zisă :
de o parte şi alta a viitoarei linii de incizie, se plasează două fire tractoare care, sub
tensiune moderată, uşurează incizia peretelui duodenal ;
se secţionează faţa anterioară a duodenului I, aproape de marginea superioară, la cel
puţin 3 cm distanţă de pilor, pe o distanţă convenabilă, în raport cu calibrul CBP,
longitudinal, paralel cu axul organului şi interesând toate straturile parietale ;
hemostază la nevoie.
571
De remarcat că secţiunea longitudinală a căii biliare cât şi a duodenului
realizează o intersectare a liniilor de secţiune, ceea ce va menţine derivaţia beantă.
F. ANASTOMOZA COLEDOCO-DUODENALĂ. Este o anastomoză în două
tranşe, într-un singur plan, cu fire separate nerezorbabile subţiri :
1. Firele de tracţiune de pe tranşele (dreaptă şi stângă) ale secţiunii coledociene, se trec
prin extremităţile secţiunii duodenale, astfel încât cele două tranşe de sutură devin
evidente ;
2. Se realizează sutura primei tranşe, cu fire totale, înnodate în lumen, între marginea
posterioară a secţiunii duodenale şi marginea distală a secţiunii canalare ; se începe
cu firul de pe comisura distală a coledocotomiei, care încarcă mijlocul buzei
superioare a duodenului, după care evoluăm la dreapta şi la stânga firului iniţial,
până la firele laterale ale secţiunii coledociene ; de remarcat că firele de pe mijlocul
secţiunii coledociene corespund comisurilor secţiunii duodenale ; firele de sutură
pot fi ligaturate pe măsura plasării lor sau, dimpotrivă, după ce au fost trecute toate
prin planurile de sutură ; secţiunea firelor de sutură, cu excepţia firelor de colţ,
permite timpul următor.
3. Urmează realizarea celei de a doua tranşe, care are în vedere marginea anterioară a
secţiunii duodenale cu restul tranşei coledociene, cu fire separate, totale, eventual cu
fire “în 8“, cu aceleaşi menţiuni ca mai sus.
4. Controlul etanşeităţii şi, eventual, aplicarea unor fire suplimentare perfectează
derivaţia.
Atenţie la trecerea şi strângerea unora dintre fire : firele de capăt sau de colţ
de pe CBP sunt firele de mijloc ale tranşei duodenale şi sunt cele mai tensionate,
pentru ambele tranşe dar mai ales pentru cea anterioară.
G. CONTROLUL, TOALETA, DRENAJUL PERITONEAL şi REFACEREA
PERETELUI ABDOMINAL încheie intervenţia operatorie.
X. VARIANTE TEHNICE
F. Coledoco-duodenostomia poate fi realizată şi în alte variante :
1. Cu secţiunea transversală a peretelui anterior al CBP : reclamă o atenţie particulară
asupra marginilor coledociene, care trebuie izolate mai mult ; sutura nu are puncte
de tensiune maximă şi convine mai ales căilor biliare foarte dilatate.
2. Anastomoza coledoco-duodenală termino-laterală implică secţionarea transversală
completă a CBP, cu sau fără ligatura capătului distal ; bontul coledocian se
implantează în duoden ; poate predispune la stenoze dacă nu avem un calibru
coledocian corespunzător ; unii autori au imaginat procedee antireflux pentru acest
tip de derivaţie, care poate conveni unor situaţii deosebite
3. Coledoco-duodenostomia internă se realizează pe cale duodenală, după
ampulectomia vateriană sau după papilosfincterotomia extinsă ; desigur că această
derivaţie are atributele unei derivaţii ideale dar dificultăţile sale nu trebuie
minimalizate.
4. Suturile în dublu plan ; trebuie menţionat că la nivelul CBP, cu perete subţire, este
mai greu de realizat un al doilea plan care, dealtfel, este şi periculos, întrucât cel
puţin câteva fire vor avea şansa de a fi penetrante pentru canalul biliar
572
5. Coledoco-duodenoanastomoza cu plastie duodenală (SCHEIN) presupune o secţiune
mai mare (3 cm) a celor două elemente anastomotice, încât duodenul va acoperi calea
biliară principală cât mai sus.
6. Tehnica FINSTERER se realizează pe coledocul secţionat nu în axul său ci mai lateral
; implică o decolare duodeno-pancreatică mult mai importantă.
7. Coledoco-duodenoanastomozele JURASZ sau FLÖRCKEN folosesc faţa posterioară
a duodenului pentru derivaţie, ceea ce limitează fundul de sac subanastomotic, dar
sunt mai laborioase.
8. Tehnica în „T” (JUVARA) convine secţiunilor accidentale ale unei căi biliare subţiri
şi implică crearea a două lambouri laterale care vor fi fixate la peretele duodenal,
după intubarea căii biliare.
9. Coledoco-duodenoanastomoza pe bontul duodenal este o variantă aplicabilă
bolnavului rezecat gastric.
573
două defecte parietale majore : biliar şi duodenal.
Peritonitele generalizate, localizate sau supuraţiile parietale pot surveni mai ales la
bolnavii cu deficite biologice şi viscerale majore.
Complicaţiile generale sunt comune cu ale chirurgiei biliare în general (Vezi- XIV.54
- XIII)
574
62
COLEDOCO-JEJUNOSTOMIA
I. CADRU TEMATIC
COLEDOCO-JEJUNOSTOMIA este intervenţia chirurgicală prin care se
realizează o comunicare directă între calea biliară principală şi jejunul mobilizat. Face
parte dintre derivaţiile bilio-digestive şi, în cadrul acestora, este creditată cu rezultatele
cele mai bune.
575
= tumorile maligne ale coledocului inferior,
= tumorile ampulare,
= neoplasmul de cap de pancreas, atunci când exereza pancreatică sau alte derivaţii
nu sunt posibile.
= uneori, ca prin timp al unei duodenopancreatectomii cefalice.
= în leziunile intraoperatorii ale căii biliare principale.
= în afecţiunile benigne care presupun o extirpare a căii biliare (chist coledocian,
megacoledoc etc.).
Indicaţii relative :
= tumori benigne,
= stenoze coledociene care nu pot beneficia de alte intervenţii,
= megacoledocul congenital sau dobândit
CONTRAINDICAŢIILE aparţin :
cazurilor cu stare generală foarte alterată,
bolnavilor depăşiţi oncologic,
cazurilor care pot beneficia de intervenţii mai funcţionale.
V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE
Pregătirea generală vizează compensarea dezechilibrelor biologice şi a
insuficienţelor viscerale, în raport cu datele pe care bolnavul ni le oferă ; în marea
majoritate a cazurilor, este vorba de bolnavi icterici, cu stare generală alterată, pe fondul
evoluţiei unei neoplazii sau a unor obstacole în calea fluxului biliar ; pregătirea
preoperatorie se va limita la asigurarea unui minim biologic şi visceral capabil să facă
faţă unei intervenţii ceva mai laborioase.
Pregătirea locală nu menţionează nimic particular. Evacuarea stomacului plin
devine necesară şi în anumite situaţii, un tratament de atenuare a florei intestinale..
VI. ANESTEZIE
ANESTEZIA GENERALĂ cu I.O.T. ne asigură maximum de confort intraoperator, cu
mai puţin risc pentru un bolnav fragil ; ea ne va permite o bună explorare
intraoperatorie şi stabilirea indicaţiei de anastomoză colecisto-jejunală ; în multe din
situaţiile date, chirurgul trebuie să aibă în vedere realizarea unei asemenea derivaţii.
VII. INSTRUMENTAR
COMUN - trusa mare pentru intervenţii abdominale;
SPECIAL :
instrumente de tăiere foarte fine,
valve abdominale late şi adânci,
instrumentar special pentru explorarea CBP : exploratoare din metal sau plastic,
BENIQUÉ-uri de diverse calibre, exploratoare cu olivă, sonde NÉLATON, pense de
calculi, sondă DORMIA etc. ;
echipament de colangiografie intraoperatorie, coledocoscop şi
echografintraoperator ;
aspirator etc.
trusa de coeliochirurgie,
576
echipamentul pentru suturile mecanice.
VII. DISPOZITIV OPERATOR
BOLNAVUL - în decubit dorsal, cu membrele superioare în abducţie pentru
perfuzie şi tensiometru.
ECHIPA OPERATORIE :
1. OPERATORUL - la dreapta bolnavului.
2. AJUTOARELE - în faţa operatorului.
IX. TEHNICĂ
Coledoco-jejunoanastomoză în „Y”, transmezocolică,
pentru neoplasm de cap de pancreas
A. CALEA DE ABORD - coeliotomia xifo-ombilicală convine majorităţii
cazurilor, oferindu-ne posibilitatea unei explorări corecte şi a unei decizii
corespunzătoare.
B. EXPLORAREA corectă şi completă a leziunilor şi a tuturor organelor din
regiune ne permite evaluarea situaţiei reale, a trecerii în revistă a modalităţilor de
rezolvare, respectiv, a tuturor derivaţiilor bilio-digestive posibile pentru ca, în final, să
optăm pentru coledoco-jejunostomie.
C. COLECISTECTOMIA este obligatorie, ca în orice derivaţie bilio-digestivă,
întrucât colecistul rămas devine nefuncţional prin dereglarea tensiunilor de evacuare şi
periculos prin staza şi infecţia pe care le poate antrena.
D. COLEDOCOTOMIA :
Se alege nivelul secţiunii canalare, la distanţă suficientă de marginea superioară a
duodenului ;
Se plasează două fire de tracţiune, de o parte şi alta a viitoarei incizii coledociene ;
Pe pliul determinat de tracţiunea moderată asupra celor două fire, se secţionează
peretele coledocian, chiar în axul canalului, în timp ce aspiratorul îndepărtează bila
evacuată ;
Firele de tracţiune se replasează prin marginile secţiunii coledociene ;
Explorarea căii biliare principale în amonte şi, mai ales, în aval, ne oferă date
suficiente asupra coledocului distal şi joncţiunii bilio-duodeno-pancreatice ;
Se acoperă zona cu o compresă mare, umezită cu ser fiziologic.
E. PREGĂTIREA ANSEI JEJUNALE implică :
identificarea ansei, imediat la stânga coloanei vertebrale, urmând unghiului
duodeno-jejunal fix, după care
se apreciază mobilitatea jejunală, posibilitatea transpoziţiei acesteia în spaţiul
supramezocolic şi, mai ales, dispoziţia vasculară ;
pregătirea vasculară implică secţiunea/ligatura separată a arterelor şi venelor, la
nivelul unuia sau a doi pilieri din baza mezenterului, corespunzători ansei care se
mobilizează, urmate de secţiunea/ligatura vaselor de pe linia de secţiune
mezenterică ;
odată ansa jejunală preparată, se reverifică lungimea confortabilă pentru anastomoza
cu vezicula biliară şi, la nevoie, se mai fac ligaturi/secţiuni vasculare suplimentare ;
secţiunea ansei se face la cca 35 - 40 cm sub unghiul duodeno-jejunal.
577
F. Realizarea ANASTOMOZEI JEJUNO-JEJUNALE a montajului în „Y”, încheie
timpul jejunal :
capătul proximal al ansei jejunale secţionate se implantează în jejun, la cca 50 – 55 cm
de nivelul secţiunii jejunale ;
anastomoza jejuno-jejunală este un montaj termino-lateral obişnuit, cu fire
nerezorbabile subţiri „în 8” ;
timpul se termină cu sutura breşei mezenterice rezultate din ligaturile vasculare
mezenterice.
G. TRANSPOZIŢIA ANSEI JEJUNALE ÎN SPAŢIUL SUPRAMEZOCOLIC
implică :
traversarea mezocolonului transvers printr-o breşă cât mai bine plasată, într-o arie
avasculară, între arterele colică medie şi colică dreaptă superioară şi
traversarea epiploonului gastro-colic, care va uşura transpoziţia ansei jejunale.
H. ANASTOMOZA COLEDOCO-JEJUNALĂ este una de tip latero-lateral :
capătul ansei jejunale ascensionate se suturează cu fire separate nerezorbabile ;
la 3 – 4 cm de capătul ansei suturate, se practică o secţiune longitudinală a peretelui
jejunal, congruentă cu secţiunea coledociană ;
anastomoza propriu-zisă se realizează între coledoc şi jejun, în plan total şi două
tranşe, cu fire separate :
= marginea dreaptă a secţiunii coledociene la buza posterioară a inciziei jejunale şi
= marginea stângă a secţiunii coledociene la buza anterioară a inciziei jejunale ;
sutura se realizează cu fire separate nerezorbabile, subţiri.
capătul ansei jejunale poate fi suspendat la dreapta patului vezicular şi la faţa
inferioară a ficatului şi micul epiploon, pentru a reduce tracţiunile la nivelul
anastomozei.
I. FIXAREA BREŞEI MEZOCOLICE LA ANSA JEJUNALĂ se face cu câteva fire
de sutură, cu atenţie pentru a nu produce tracţiuni sau perforaţii ale peretelui intestinal ;
J. TOALETA PERITONEALĂ, DRENAJUL ŞI REFACEREA PERETELUI ABDO-
MINAL, încheie intervenţia chirurgicală.
X. VARIANTE TEHNICE
A. CALEA DE ABORD poate fi o alta : subcostală sau paramediană dar vom avea
ceva mai multe dificultăţi la mobilizarea ansei jejunale.
D. COLEDOCOTOMIA poate fi completă, cu sau fără ligatura capătului
coledocian distal, ceea ce presupune o anastomoză terminală la nivelul căii biliare. De
asemenea secţiunea căii biliare poate fi mai înaltă, anastomoza interesând, în fapt,
canalul hepatic comun sau chiar unul din canalele hepatice.
E. MONTAJUL ANASTOMOTIC poate fi diferit :
în locul anastomozei în „Y” se poate utiliza anastomoza în „omega”, în care
mobilizarea ansei jejunale nu mai presupune ligaturi (factor favorabil în cazul
mezourilor încărcate grăsos) ;
anastomoza se va plasa la cel puţin 45 – 50 cm de unghiul duodeno-jejunal şi
presupune realizarea unei anastomoze BRAUN la piciorul ansei ;
se pot realiza şi diverse artificii pentru limitarea refluxului alimentar în derivaţia
bilio-digestivă.
578
G. TRANSPOZIŢIA ANSEI JEJUNALE ÎN SPAŢIUL SUPRAMEZOCOLIC se
poate face :
transmezocolic şi prin epiploonul gastro-colic (tehnica descrisă) ;
transmezocolic şi prin micul epiploon, tehnică ceva mai dificilă ;
precolic.
H. ANASTOMOZA COLEDOCO-JEJUNALĂ cunoaşte şi alte variante :
anastomoza coledoco-jejunală termino-terminală, mai rar executată, dată fiind
incongruenţa importantă dintre calibrele celor două elemente anastomotice ;
eventual, parte din tranşa jejunală se poate sutura ;
anastomoza termino-laterală, presupune secţiunea completă a căii biliare ;
artificiile de limitare a refluxului digestiv pot fi utile.
579
impune măsuri pe potrivă, chiar dacă conţinutul alimentar va lipsi. Bolnavul trebuie
urmărit şi drenajul la exterior corect asigurat pentru a evita peritonita localizată sau
generalizată, pentru care se vor lua măsurile cunoscute : sonde de aspiraţie şi de
alimentaţie, aspiraţie locală activă, sonde PEZZER sau FOLEY, meşaje etc. O bună
alimentaţie naturală şi tratamentul local corect poate rezolva o dehiscenţă limitată dar
nu şi una largă, care poate obliga la reintervenţie.
Complicaţiile septice localizate sau generalizate pot surveni.
Complicaţiile generale sunt posibile la astfel de bolnavi taraţi, în evident deficit
biologic şi visceral.
**
580
581
CAPITOLUL XVI
PANCREAS, SPLINĂ
582
Patologia
Patologia chirurgicală
chirurgicală aa pancreasului
pancreasului este este dominată
dominată de de
două
douăentităţi,
entităţi,lalafelfelde
degrave
graveşişisevere
severe: :pancreatitele
pancreatiteleacute acuteşişi
cancerul
cancerulpancreatic.
pancreatic.
Cu
Cu toate
toate progresele
progresele terapeutice,
terapeutice, pancreatitele
pancreatitele acuteacute
cunosc
cunosc forme fruste (cele mai frecvente), susceptibile de aa
forme fruste (cele mai frecvente), susceptibile de
răspunde
răspunde lala tratamentul
tratamentul medical,
medical, dar dar şişi forme
forme grave
grave dede lala
început,
început, cu evoluţie absolut imprevizibilă, indiferent de
cu evoluţie absolut imprevizibilă, indiferent de
tratamentul
tratamentulaplicat.
aplicat.ÎnÎnaceste
acesteforme,
forme,indicaţia
indicaţiachirurgicală
chirurgicalăesteeste
bine
bine precizată,
precizată, plasată
plasată între
între oo intervenţie
intervenţie precoce
precoce şişi unauna
amânată,
amânată, care pune la încercare profesionalismulchirurgului
care pune la încercare profesionalismul chirurguluişişi
alal medicului
medicului reanimator.
reanimator. Din Din păcate,
păcate, nu nu întotdeauna
întotdeauna actulactul
chirurgical, dublat de tratamentul medical complex, este urmat
chirurgical, dublat de tratamentul medical complex, este urmat
dederezultatele
rezultatelescontate,
scontate,morbiditatea
morbiditateapostoperatorie
postoperatoriecomplexăcomplexă
şişi variată şi putând duce, în orice moment, la pierderea
variată şi putând duce, în orice moment, la pierderea
bolnavului.
bolnavului.
La
La celălalt
celălalt pol pol se se află
află cancerul
cancerul pancreatic,
pancreatic, şişi acesta
acesta
dominat
dominatde deun undiagnostic
diagnostictardiv,
tardiv,înîncare
careintervenţiile
intervenţiilecu cucaracter
caracter
radical
radical nu-şi
nu-şi mai mai potpot spune
spune cuvântul.
cuvântul. Deşi Deşi creditată
creditată cucu
mortalitate
mortalitate crescută
crescută şişi cu cu morbiditate
morbiditate postoperatorie
postoperatorie
importantă,
importantă,chirurgia
chirurgiade deexereză
exerezăpancreatică
pancreaticătrebuie
trebuiecunoscută
cunoscută
şişiînsuşită, fiind un domeniu de tehnicitate şi responsabilitate
însuşită, fiind un domeniu de tehnicitate şi responsabilitate
majore.
majore.
Splina,
Splina, alal doilea
doilea organ
organ parenchimatos,
parenchimatos, ca ca mărime,
mărime, alal
abdomenului,
abdomenului,este este––cel
celmai
maifrecvent
frecvent––implicată
implicatăînîntraumatisme,
traumatisme,
lalacopil
copil şi adult, de cele mai multe ori, ea fiind sacrificatăînîn
şi adult, de cele mai multe ori, ea fiind sacrificată
totalitate.
totalitate. Încercările
Încercările de de aa realiza
realiza splenectomii
splenectomii parţiale
parţiale sese
bucură de realizări de valoare, ceea ce asigură mecanismele
bucură de realizări de valoare, ceea ce asigură mecanismele
imunitare.
imunitare.
Un
Unaltaltcapitol
capitolmajor
majoralalchirurgiei
chirurgieisplenice
spleniceeste estereprezentat
reprezentat
dede bolile hematologice, dintre care unele pot beneficia
bolile hematologice, dintre care unele pot beneficia dede
ablaţia
ablaţiasplinei,
splinei,într-o
într-opaletă
paletăfoarte
foartelargă
largăde deindicaţii,
indicaţii,înîncontinuă
continuă
remaniere
remaniereşişireconsiderare.
reconsiderare.ÎnÎnacord acordcu cuspecialistul
specialistulhematolog
hematolog
sau
sauoncolog,
oncolog,chirurgul
chirurgulesteestechemat
chematadeseori
adeseorisă sărealizeze
realizezeuna
una
din secvenţele terapeutice de mare valoare pentru bolnav.
din secvenţele terapeutice de mare valoare pentru bolnav.
583
63
DUODENO-PANCREATECTOMIA CEFALICĂ
I. CADRU TEMATIC
DUODENO-PANCREATECTOMIA CEFALICĂ este intervenţia chirurgicală prin
care se realizează exereza pancreatică până la nivelul venei mezenterice superioare, îm-
preună cu structurile conexe : antrul sau jumătatea distală a stomacului, duodenul în
totalitate, prima ansă jejunală, calea biliară distală şi teritoriul limfatic aferent, pentru
indicaţiile oncologice (cele mai frecvente).
Prima duodeno-pancreatectomie cefalică a fost realizată de KAUSH în 1909 şi
fundamentată de WHIPPLE în 1935. In decursul timpului, intervenţia a cunoscut unele
modificări dar majoritatea chirurgilor preferă tehnica originală, cu artificii tehnice legate
de diverşii timpi ai acestei intervenţii dintre cele mai complexe ale chirurgiei
abdominale, creditată cu o mortalitate importantă. Studii multicentrice recente din SUA,
care au categorisit serviciile în raport cu numărul acestei operaţii efectuate anual, arată
că pe măsura perfecţionării tehnice şi a extensiei actului operator la teritoriile limfatice
mai depărtate, la plexurile nervoase retropancreatice şi chiar la vena portă, mortalitatea
a scăzut de la 30-35% la 5 sau 3%, ca şi morbiditatea postoperatorie şi, ceea ce este
semnificativ, cu supravieţuiri de durată. Intervenţia tinde să devină o operaţie de rutină,
reprezentând în fapt, unica opţiune cu caracter de radicalitate pentru indicaţiile
neoplazice ale organului.
584
= o înălţime între 3 şi 9 cm (în regiunea cefalică)
= o grosime între 2 – 3 cm şi
= greutatea de 79 - 80 gr,
= cu aspect caracteristic, multilobulat, de culoare galben-cenuşie.
= La nivelul peretelui abdominal anterior, pancreasul se proiectează la 5 - 10 cm
deasupra ombilicului.
= Pancreasul este unul dintre cele mai fixe organe ale abdomenului, mijloacele sale
de fixare fiind reprezentate de :
conexiunea cu duodenul,
fascia TREITZ,
peritoneul parietal posterior,
conexiunile vasculare şi canalare excretorii biliare şi pancreatice,
rădăcina mezocolonului transvers.
De remarcat că la nivelul cozii, elementele sale de fixare dispar, segmentul fiind
în întregime intraperitoneal.
Din punct de vedere chirurgical, pancreasul prezintă mai multe segmente :
1. Capul pacreatic
este segmentul cel mai voluminos,
plasat înaintea şi la dreapta vertebrelor lombare I , II şi III,
formând cu duodenul un complex practic inseparabil, acesta încastrându-se într-un
şanţ al marginilor pancreatice.
Capul pancreasului are :
a. 3 margini din care :
= marginea superioară, iniţial liberă (poate fi separată de duoden), se află în raport
cu :
bulbul duodenal,
pediculul hepatic, şi
mezenterice superioare.
= faţa posterioară este în raport cu fascia TREITZ, element anatomic de importanţă
ma-joră întrucât prin intermediul acesteia se realizează decolarea duodeno-
pancreatică ; faţa posterioară vine în raport cu :
vertebrele lombare I, II şi III,
585
arcada psoasului,
vena cavă inferioară şi
abdominală, plexul celiac, vena renală stângă şi, mai în afară, cu suprarenala
şi rinichiul stâng ; vena renală stângă se orientează spre dreapta, în pensa
aorto-mezenterică, pentru a se vărsa în vena cavă inferioară ; de asemenea,
vasele splenice se plasează pe faţa posterioară a corpului : vena mai aproape
de marginea inferioară, aproape rectilinie, îndreptându-se spre vena
mezenterică inferioară, pentru a forma trunchiul mezenterico-splenic, în timp
ce artera splenică se află apropiată de marginea superioară, depăşind-o din loc
în loc prin flexuozităţile sale ;
marginea superioară este relativ liberă şi vine în raport cu micul epiploon şi
cu artera splenică ;
marginea inferioară se desprinde de duoden, intră în raport tangenţial cu
586
4. Coada pancreasului este segmentul intraperitoneal al organului, în grosimea
epiploonului pancreatico-splenic ; foiţa anterioară a acestuia tapetează foiţa pre-
glandulară care formează planul posterior al ariercavităţii gastrice ;
= înainte de a se emite vasele scurte şi gastroepiploica stîngă, artera splenică
încalecă marginea superioară a cozii pancreatice, pentru a se îndrepta spre hilul
splinei, unde lasă o amprentă.
CANALELE EXCRETORII sunt reprezentate de :
a. Canalul pancreatic principal, WIRSUNG, străbate în întregime glanda, aproape
rectiliniu la nivelul cozii şi corpului, unde primeşte numeroase canale secundare
(perpendiculare), pentru ca, la nivelul capului să emită, în „Y”, canalul
SANTORINI, care drenează partea superioară a capului pancreatic, după care se
îndreaptă în jos şi se deschide, separat sau în canal comun coledocul, în ampula
major, după ce străbate fereastra duodenală, în dreptul duodenului II ; ; de notat
că plasarea canalului în grosimea glandei este diferită :
= centrală la nivelul cozii,
= ceva mai anterioară în segmentul corporeal şi
= posterioară în zona cefalică.
= Canalul ajunge, în porţiunea cefalică, la un calibru de 2,5 – 3 mm.
b. Canalul SANTORINI drenează partea superioară a capului, de la origine se
îndreaptă spre dreapta şi în sus, mai superficial decât WIRSUNGUL,
deschizându-se în caroncula minor.
Uneori se mai descriu :
c. un canal inferior al capului şi
d. canale accesorii, unele dintre acestea deschizându-se în duoden.
VASCULARIZAŢIA
A R T E R E L E realizează :
1. La nivelul capului :
a. o arcadă superioară formată din :
= pancreatico-duodenala superioară dreaptă (ram din gastro-duodenală), care
încrucişează faţa anterioară a coledocului, îndărătul duodenului I, coboară
îndărătul pancreasului şi feţei posterioare a coledocului, pentru a se anastomoza
cu
= pancreatico-duodenala stângă (din mezenterica superioară) ;
b. o arcadă inferioară, asigurată de :
= pancreatico-duodenala inferioară dreaptă (din gastro-duodenală), care este iniţial
prepancreatică, apoi se insinuează între marginea dreaptă a pancreasului şi
duodenul II şi, îndărătul pancreasului, se anastomozează cu aceeaşi pancreatico-
duodenală stângă (din mezenterica superioară) ;
= pancreatico-duodenalele inferioare stângi nasc separate sau printr-un trunchi
comun din prima sau a doua arteră jejunală ; există pericolul devascularizării
primei anse jejunale, odată cu secţiunea vaselor pancreatice.
c. o a treia arcadă este formată din artera pancreatică dorsală, cu originea în artera
splenică, în trunchiul celiac sau în hepatică ; la nivelul istmului artera emite
două ramuri pentru capul pancreatic (îndărătul trunchiului mezenterico-portal),
după care se îndreaptă spre stânga, spre marginea inferioară a corpului
pancreatic, devenind artera pancreatica magna (GILLOT), care se bifurcă într-un
587
ram drept şi altul stâng.
2. La nivel corporeo-caudal, vascularizaţia arterială este destul de variabilă, cu origine
în artera splenică, în mezenterica superioară sau hepatică, prin vase paralele sau
plexale ; în măsura în care se face acolarea dintre peritoneu şi faţa posterioară a
pancreasului, epiploonul pancreatico-splenic, respectiv pediculul splenic, este mai
lung sau mai scurt, element important pentru chirurgia pancreatico-splenică.
V E N E L E sunt, în general, satelite arterelor :
vena pancreatico-duodenală dreaptă se varsă (îndărătul capului pancreatic şi al
canalului coledoc) în flancul drept al venei porte ;
vena pancreatico-duodenală inferioară stângă se varsă pe faţa posterioară a
terminaţiei trunchiului mezenteric superior, iar
vena pancreatico-duodenală inferioară dreaptă se uneşte cu vena gastro-epiploică
dreaptă şi cu colica dreaptă superioară, pe faţa anterioară a pancreasului, realizând un
trunchi gastro-colic unic, care se varsă în mezenterica superioară, la marginea
inferioară a istmului pancreatic.
L I M F A T I C E L E pancreasului realizează o circulaţie foarte complexă :
de la nivelul capului, limfaticele converg spre ganglionii subpancreatici, la marginea
inferioară a corpului ;
de la nivelul corpului şi cozii, limfaticele drenează în ganglionii subpilorici, după
care urmează primele relee limfatice :
1. lanţul suprapancreatic, în lungul vaselor splenice,
2. lanţul subpancreatic, între foiţele mezocolonului transvers ;
3. ganglionii mezenterici superiori,
4. ganglionii mezocolonului transvers,
5. ganglionii hilului splenic,
6. lanţul pancreatico-duodenalei, cu un ganglion constant în spatele genunchiului
superior,
7. ganglionii subpilorici,
8. ganglionii ligamentului gastro-pancreatic, cu un releu important, de 1 – 4 ganglioni,
în lungul segmentului orizontal al arterei hepatice şi
9. ganglionii juxta-aortici.
Releele centrale sunt reprezentate de :
1. ganglionii latero-aortici drepţi,
2. ganglionii intercavo-aortici şi
3. ai trunchiului celiac.
B. STOMACUL
(Vezi – Cap. IX. 29. II)
C. DUODENUL :
continuă stomacul de la nivelul pilorului până la nivelul unghiului duodeno-jejunal,
alcătuind potcoava duodenală ;
cu excepţia porţiunii iniţiale care este intraperitoneală numai în jumătatea proximală,
între pilor şi artera gastro-duodenală, duodenul este un organ retroperitoneal ;
are o lungime de 27 - 30 cm şi
un calibru de 4 - 5 cm,
desfăşurat pe 4 porţiuni :
1. Duodenul I :
588
are o direcţie oblică în sus şi la dreapta, pe flancul drept al primei vertebre lombare,
cu o lungime de cca 5 cm ;
are două segmente, delimitate de artera gastro-duodenală :
= un segment liber, bulbul duodenal, ceva mai dilatat, înconjurat pe toate feţele de
seroasa peritoneală, mobil, întins între pilor şi artera gastro-duodenală şi
= un segment fix, retroperitoneal, între gastro-duodenală şi genunchiul superior al
duodenului, ancorat de ficat prin ligamentul hepato-duodenal ;
rapoartele acestui segment sunt :
= ficatul şi vezicula biliară (superior),
= pancreasul (inferior),
= calea biliară principală care încrucişează prima porţiune a duodenului şi poate fi
afectată de procesele patologice sau de disecţiile dificile.
2. Duodenul II :
continuă prima porţiune a duodenului la nivelul genunchiului superior,
are o direcţie verticală pe flancul drept al primelor 3 vertebre lombare,
este intim ancorat de pancreas ;
la locul de unire a treimii superioare cu două treimi inferioare, pe faţa internă,
menajează fereastra duodenală, locul de traversare parietală a căilor biliare şi
pancreatice ;
posterior, vine în raport intern cu rinichiul drept şi extern cu vena cavă inferioară ;
anterior, mezocolonul transvers cu artera colică dreaptă încrucişează partea mijlocie a
organului ;
superior şi în afară, duodenul vine în raport cu colonul ascendent şi cu flexura
dreaptă.
3. Duodenul III :
are o direcţie relativ orizontală,
acoperind corpul vertebrei a III-a lombare.
Are rapoarte :
= posterioare cu vena cavă inferioară, cu bazinetul şi ureterul drept ;
= anterior este în raport cu colonul transvers şi marele epiploon şi cu ansele
subţiri.
= În porţiunea sa stângă, duodenul III este încrucişat de vasele mezenterice, artera
alcătuind pensa aortomezenterică.
4. Duodenul IV face joncţiunea între duoden şi jejun, are o direcţie oblic ascendentă
către flancul stâng al primei vertebre lombare, unde are rapoarte cu rădăcina
mezenterului la nivelul unghiului duodeno-jejunal.
D. CANALUL COLEDOC
continuă canalul hepatic comun, de la nivelul unde acesta primeşte canalul cistic.
Are o lungime de 9 - 10 cm (cu variaţii între 5 şi 12),
un calibru de 8 - 10 mm şi
4 segmente :
1. Segmentul supraduodenal sau pedicular :
= cel mai lung (cca 3 - 4 cm) şi
= mai accesibil,
= se află situat
589
în grosimea pediculului portal,
ca elementul cel mai superficial şi drept,
= Rapoartele sale :
ficatul (înainte),
cu vena portă,
artera hepatică şi
vena cavă inferioară care, la acest nivel, primeşte vena renală de partea
590
pe de o parte, intervenţia trebuie să răspundă necesităţilor oncologice şi să realizeze
în-depărtarea pancreasului tumoral împreună cu structurile conexe : duoden, antru
gastric, cale biliară, teritoriu limfatic etc.
pe de altă parte, un obiectiv funcţional, respectiv asigurarea tranzitul digestiv şi
bilio-pancreatic, perturbate de evoluţia tumorală.
PRINCIPIILE care guvernează o pancreatectomie cefalică :
De cele mai multe ori, subiecţii care pot beneficia de intervenţia în discuţie sunt
bolnavi fragili, marcaţi de inapetenţă şi denutriţie, hemoconcentraţie, icter şi
insuficienţe organice multiple.
Intervenţia trebuie să se desfăşoare pe un bolnav perfect explorat ; indicaţia de
duodeno-pancreatectomie cefalică trebuie să fie foarte corectă şi bine fundamentată,
întrucât operaţia odată amorsată, chirurgul nu mai poate da înapoi.
În situaţii incerte şi în lipsa unui confort chirurgical adecvat, este mai corect să
apelăm la intervenţii de alt gen, mai puţin riscante sau, la nevoie, să dăm cuvântul
unor echipe mai antrenate.
Este una dintre cele mai complexe intervenţii chirurgicale.
Problema esenţială este reprezentată de a tranşa între operabilitatea sau
inoperabilitatea cazului, respectiv între posibilitatea de a merge mai departe sau a
opta pentru o intervenţie paliativă ; din acest punct de vedere, explorarea
intraoperatorie trebuie să confirme operabilitatea conturată preoperator, prin
mijloacele exploratorii de care dispunem.
Explorarea trebuie să aprecieze :
= sediul şi caracterele tumorii pancreatice ; trebuie să fim avizaţi : mărirea de
volum a capului pancreatic nu este identică cu a tumorii şi singură mărimea
tumorii nu presupune şi inoperabilitatea ;
= operabilitatea cazului ; aceasta este susţinută de 3 elemente :
1. Absenţa adenopatiilor metastatice (rară) sau posibilitatea de a le îndepărta pe cele
existente :
a. extensia ganglionară rămâne încă discutabilă ; unii practicieni (CATELL ş.a.) ad-
mit că existenţa adenopatiilor neoplazice în epiploonul gastro-hepatic trădează
invazia ganglionilor regionali şi deci inoperabilitatea ; CHILD, PATEL ş.a., dim-
potrivă, susţin că bolnavul nu trebuie privat de singura lui şansă de supravieţuire
şi atât timp cât lanţurile ganglionare (ale arterelor hepatică şi pancreatico-duode-
nală inferioară, ca şi ale vaselor mezenterice superioare şi portă) pot fi incluse în
planul intervenţiei, aceasta trebuie realizată.
2. Mobilitatea tumorii pe planurile profunde şi extensia la organele vecine :
a. în general, lipsa mobilităţii pe planurile profunde trebuie să ne pună problema
inoperabilităţii dar ea trebuie motivată, întrucât poate fi numai aparentă, decola-
rea duodeno-pancreatică putând evolua foarte bine ;
b. de cele mai multe ori, extensia în organele vecine (ficat, stomac, colon, splină,
suprarenale) nu reprezintă impedimente particulare în realizarea intervenţiei, cu
atât mai mult cu cât chirurgul trebuie să se aştepte la această invazie.
3. Mult mai importantă este aderenţa la vase : invazia neoplazică a venei mezenterice
superioare şi a venei porte, semnează inoperabilitatea ; din păcate, dacă operatorul
nu ia precauţiile cuvenite printr-o explorare corectă, această invazie nu este evidentă
591
decât după ce intervenţia a evoluat şi, nu rareori, după producerea efracţiilor
vasculare.
Chirurgul trebuie să ia în considerare faptul că, statistic, cancerele pancreatice
operabile se întâlnesc în proporţie mică (10 - 20%), în rest, radicalitatea este
îndoielnică şi nu este urmată de rezultatele scontate ; pentru aceste cazuri
intervenţiile cu caracter paliativ sunt cele mai frecvente.
Operaţiile în doi timpi, din care unul rezervat asigurării unei alimentaţii naturale
corecte şi rezolvării icterului, sunt uneori binevenite.
Timpii de restabilire a continuităţii digestive şi a derivaţiilor trebuie să respecte
unele principii.
V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE
Pregătirea generală :
În marea majoritate a cazurilor, bolnavii cu suferinţe pancreatice sunt marcaţi de
multiple dezechilibre, care trebuie corectate ; în general :
= restabilirea echilibrelor hidro-ionic, acidobazic şi al metabolismelor ;
= o stare generală bună încurajează medicul în realizarea unei duodeno-
pancreatec-tomii cefalice ;
= se va avea în vedere o suplimentare a alimentaţiei ;
= corectarea mecanismelor de coagulare, prin aport de Vit. K este binevenită ;
592
= pregătirea infecţioasă a intestinului şi
= administrarea profilactică, intravenoasă, de antibiotice, pentru a preveni
complicaţiile septice parietale, intră în schemele pregătirii preoperatorii ;
= întrucât marea majoritate a bolnavilor cu cancer de cap de pancreas se prezintă în
stare de icter retenţional, la bolnavii cu afectarea severă a funcţiei hepatice, prin
colestază prelungită, poate fi bine venit drenajul biliar, care poate fi realizat
prin : derivaţie bilio-digestivă, cateterism transparieto-hepatic sau pe cale
endoscopică, ceea ce poate duce la decomprimarea arborelui biliar şi a celulei
hepatice, cu ameliorarea funcţiei hepatice, urmând ca duodeno-pancreatectomia
să fie realizată după 4 - 6 săptămâni.
Pregătirea locală are în vedere o vacuitatea organelor cavitare şi pregătirea
comună a câmpului operator.
VI. ANESTEZIE
Fiind vorba de o intervenţie de mare amploare, care se desfăşoară în zone anatomo-
funcţionale importante, ANESTEZIA GENERALĂ de calitate este singura care intră
în discuţie. Asigurarea unei cantităţi de sânge suficiente este o măsură binevenită de
prevedere.
VII. INSTRUMENTAR
COMUN - tava mare de instrumente pentru chirurgia abdominală.
SPECIAL :
Pensele vasculare şi de coprostază elastice, aspirator.
Trusa de colangiografie intraoperatorie, coledocoscop şi echograf intraoperator.
Trusa pentru suturi mecanice.
IX. TEHNICĂ
Duodeno-pancreatectomie cefalică WHIPPLE,
pentru carcinom al capului de pancreas
Intervenţia evoluează în 3 timpi esenţiali : explorare, exereză şi reconstrucţie.
A. EXPLORAREA :
1. CALEA DE ACCES este marea coeliotomie xifo-subombilicală, cât mai adaptată
subiectului.
2. EXPLORAREA este un timp esenţial, întrucât trebuie să stabilească operabilitatea
sau inoperabilitatea ; ea poate implica o decolarea duodeno-pancreatică limitată,
prin manevra KOHER, decolare care va continua în timpii următori.
Apreciem :
sediul şi volumul tumorii pancreatice,
mobilitatea tumorii pe planurile profunde şi
593
posibilitatea decolării duodenopancreatice largi ;
absenţa metastazelor şi a adenopatiilor (mai ales ganglionii duodeno-pancreatici şi
pericoledocieni) sau prezenţa acestora dar cu posibilitatea de a le îndepărta, la nivel
retro-infra-piloric, în hilul hepatic şi la nivelul lateroaortic ;
extensia la organele vecine ;
libertatea venei mezenterice superioare şi a portei, faţă de invazia tumorală, element
esenţial al operabilităţii ;
se palpează cu mare atenţie artera mezenterică superioară, pentru a ne asigura că
vasul nu este prins în procesul tumoral pornit de la nivelul procesului uncinat ;
se studiază rapoartele cu vena cavă ;
se consemnează starea ficatului, a veziculei biliare şi a canalului coledoc ;
metastazele hepatice multiple şi însămânţarea peritoneală (de altfel căile comune
pentru difuziunea carcinomului periampular) pot semna inoperabilitatea.
De subliniat că precizarea operabilităţii, esenţială pentru continuarea
intervenţiei, este capitală şi poate fi susţinută de explorarea ecografică intraoperatorie,
deosebit de valoroasă.
B. EXEREZA :
1. MOBILIZAREA UNGHIULUI COLIC DREPT şi secţionarea ligamentului
gastrocolic sau, mai bine, decolarea coloepiploică, cu ridicarea jumătăţii drepte a
marelui epiploon şi coborârea rădăcinii mezocolonului transvers, se face cu atenţie
la vasele colice drepte, ceea ce eliberează duodenul II şi deschide calea mobilizării
duodeno-pancreatice.
2. DECOLAREA DUODENO-PANCREATICĂ :
începe prin secţionarea foiţei peritoneale, lateral de marginea dreaptă a duodenului
II, între rădăcina mezocolonului transvers şi hiatusul WINSLOW ;
eliberarea genunchiului superior poate fi mai dificilă din cauza profunzimii sale, a
unor aderenţe, a adenopatiei, a hipervascularizaţiei coledociene şi a prezenţei mezo-
colonului transvers ;
odată decolarea duodeno-pancreatică amorsată, manevra HARKINS (introducerea
degetelor mâinii stângi în hiatusul WINSLOW, cu exercitarea unei presiuni a
degetului V spre planul de decolare) permite deschiderea unui plan de clivaj corect ;
decolarea duodeno-pancreatică continuă pe toată înălţimea potcoavei duodenale, din
aproape în aproape, cu secţiunea vaselor tributare pancreasului şi a venei pancreatico-
duodenale superioare ;
pătrunderea amplă în spaţiul retroduodenopancreatic, permite răsturnarea blocului
duodeno-pancreatic către linia mediană, ceea ce lasă descoperite hilul renal şi vena
cavă inferioară, permiţând decolarea până la nivelul duodenului III, al vaselor
mezenterice superioare şi a planului aortic ;
vasele mezenterice trebuie bine separate de planul pancreatic ;
deşi controversate, biopsiile tumorale sau ganglionare extemporanee ne pot da
informaţii utile asupra procesului neoplazic ;
3. SECŢIUNEA STOMACULUI se face la nivel antral (la 3 – 4 degete de pilor, BRUN -
SCHWIG), între două pense de coprostază, cu ligatura arcadelor vasculare
corespunzătoare marii şi micii curburi ; acoperirea bontului gastric şi reintegrarea
în abdomen eliberează câmpul operator şi facilitează accesul asupra istmului
594
pancreatic ; tracţiunea pe bontul antral către dreapta şi disecţia atentă, descoperă
arterele gastroduodenală şi pilorică şi uşurează ligatura lor ;
4. SECŢIUNEA ISTMULUI PANCREATIC reprezintă un timp esenţial ; ea se face chiar
pe linia mediană, începe la nivelul marginii inferioare, în dreptul venei mezenterice
superioare bine evidenţiate şi separate de pancreas, după ce indexul mâinii drepte se
insinuează cu prudenţă îndărătul istmului, pentru a proteja vena portă ; secţiunea
istmului pe deget nu determină hemoragie întrucât, la acest nivel nu există nici un
ram vascular tributar mezentericii superioare sau portei ; de menţionat că secţiunea
canalului WIRSUNG este urmată de evacuarea unei cantităţi mai mari de suc
pancreatic, canalul propriu-zis fiind mai dilatat ; el va fi reperat cu destulă uşurinţă ;
5. ELIBERAREA CAPULUI PANCREATIC şi A PIESEI DE EXEREZĂ :
eliberarea acestuia se face, mai întâi, de vena portă, timpul cel mai periculos al
intervenţiei (WHIPPLE) ; degajarea implică o atenţie deosebită, pentru secţionarea
vaselor de calibru mic care leagă capul pancreasului de flancul drept al portei ; timpul
este mult facilitat de secţiunea istmului şi a stomacului şi permite joncţiunea
planurilor de decolare drept şi stâng ; în acelaşi timp intră şi eliberarea procesului
uncinat şi a prelungirii retroportale a pancreasului, din aproape în aproape, cu
ligatura vaselor de la acest nivel ;
secţiunea jejunului :
= după secţionarea peritoneului posterior, la stânga duodenului IV, între jejun şi
vena mezenterică inferioară,
= cu ajutorul degetului sau a foarfecelui, se dilacerează ţesutul celular
retroperitoneal cranial, ajungându-se la muşchiul lui TREITZ, care se izolează şi
secţionează între ligaturi ;
= secţiunea jejunului are loc la cca 15 – 20 cm de unghiul duodeno-jejunal, între
prima şi a doua arteră jejunală ;
= eliberarea jejunului proximal, a unghiului duodeno-jejunal şi a duodenului IV
se face cu uşurinţă, ceea ce permite trecerea segmentului respectiv pe sub
pediculul mezenteric superior, în planul exerezei ;
ligatura şi secţiunea arterei gastro-duodenale, ca şi secţiunea căii biliare principale,
la cca 1 cm deasupra marginii duodenale, termină timpul de exereză şi permite
ridicarea piesei operatorii, pentru a fi încredinţată examenului macroscopic şi
histopatologic.
C. TIMPUL DE RECONSTRUCŢIE implică realizarea a trei anastomoze cu ansa
jejunală mobilizată în „Y”, într-o succesiune logică (de sus în jos) : calea biliară,
pancreasul şi stomacul.
1. Anastomoza coledoco-jejunală.
ansa jejunală, pregătită ca pentru montajul „în Y” (Vezi – XV.62 - IX), mobilizată
suficient, va fi trecută printr-o breşă mezocolică, cu atenţie pentru menajarea
vascularizaţiei ;
derivaţia coledoco-jejunală implică sutura-înfundarea tranşei de secţiune jejunală, cu
fire separate „în 8”, după care anastomoza propriu-zisă se realizează termino-lateral,
cu fire separate, nerezorbabile, cu atenţie pentru a nu reduce din lumenul coledocian,
în general destul de larg ; eventualele artificii de mărire a calibrului canalar pot fi
binevenite ;
fixarea bontului jejunal înfundat la nivelul plăcii hilare va evita tracţiunile nedorite
595
de montajul celorlalte elemente.
2. Anastomoza pancreatico-jejunală este cea mai delicată :
se realizează un prim plan, de fixare, între faţa dorsală a pancreasului secţionat şi
peretele stâng al ansei jejunale, cu mai multe fire separate nerezorbabile ;
se face secţiunea longitudinală a jejunului, pe lungimea diametrului pancreatic, fără
interesarea mucoasei ;
seromusculoasa jejunală se suturează la marginea secţiunii pancreatice, cu fire
separate nerezorbabile ;
se reperează canalul WIRSUNG şi buzele acestuia, se trec 4 fire subţiri, cardinale ; se
secţionează limitat, mucoasa jejunală şi fiecare din cele 4 fire canalare se trec prin
mucoasa jejunală ;
seromusculoasa jejunală anterioară se fixează la marginea anterioară a secţiunii
pancreatice ;
anastomoza dintre WIRSUNG şi jejun poate fi protezată printr-un tub calibrat, care
se exteriorizează a la WITZEL ;
3. Anastomoza antro- sau gastro-jejunală se plasează la cel puţin 30 cm sub anastomoza
pancreatico-jejunală ; ea se realizează în mod obişnuit, cu fire separate nerezorbabile
„în 8”, termino-lateral, fie pe toată tranşa antrală, fie după sutura limitată a acesteia
spre mica curbură.
D. CONTROLUL CAVITĂŢII PERITONEALE, TOALETA ACESTEIA,
DRENAJUL şi REFACEREA PERETELUI ABDOMINAL încheie intervenţia chirurgicală,
nu înainte de plasarea unei sonde naso-gastrice de degajare.
X. VARIANTE TEHNICE
Sunt foarte numeroase (peste 75 !), fiecare timp al intervenţiei putând beneficia
de diverse modalităţi de soluţionare.
Intervenţia se poate desfăşura în 2 timpi :
= în primul timp se realizează o derivaţie bilio-digestivă, de preferinţă o colecisto-
gastrostomie care nu va afecta timpul ulterior ; în al doilea timp (după 30 - 45 de
zile) se va realiza duodeno-pancreatectomia cefalică ;
= primul timp poate însemna şi realizarea unei gastro-enteroanastomoze, pentru o
alimentare mai bună ;
= pentru derivaţia bilio-digestivă, se poate păstra vezicula biliară şi realiza o
anastomoză între aceasta şi jejun ;
CONSERVAREA PILORULUI (WHIPPLE) şi a 2 – 3 cm de duoden este deosebit de
atractivă : timpul operator se scurtează, incidenţa complicaţiilor de tip dumping sau
ulcere marginale scade şi, pare-se, păstrarea unei porţiuni din duodenul iniţial,
restabileşte condiţiile secretorii (gastrină şi secretină) apropiate de normal.
Pentru anastomozele wirsungo-jejunale se pot realiza :
= anastomoze pe tub pierdut,
= anastomoze cu suturi necrozante,
= anastomoze termino-terminale, cu telescoparea bontului pancreatic în lumenul
jejunal şi cu ancorarea acestuia la seroasa jejunală.
În alte variante, pancreasul se anastomozează la stomac, în timp ce un tutore introdus
în WIRSUNG este trecut în cavitatea gastrică şi ulterior extras pe cale endoscopică.
Secţiunea şi sutura duodenului III, implică folosirea unei anse jejunale în omega.
596
Pancreatectomia totală poate fi justificată de multicentricitatea cancerului pancreatic
şi elimină din planul intervenţiei anastomoza cu pancreasul.
Sutura completă a bontului pancreatic suprimă secreţia externă şi o menţine doar pe
cea endocrină.
Variantele pot avea în vedere extensia intervenţiei asupra ficatului, colonului, splinei
etc.
597
vascular, la agravarea icterului, cu instalarea oligo-anuriei şi a decesului,
consecinţe ale leziunilor degenerative ale celulei hepatice.
= Complicaţiile cardio-vasculare au o incidenţă crescută, mai ales după vârsta de 60
de ani.
= Complicaţiile pulmonare, de tip atelectazie sau bronho-pneumonie trebuie
prevenite prin mobilizarea precoce a bolnavului, gimnastică respiratorie,
antibiotice şi aerosoli.
= Boala trombo-embolică poate surveni în context ; prevenirea ei trebuie avută în
vedere, prin folosirea heparinelor de tip GMM.
Complicaţiile locale :
= Tromboza de venă cavă este posibilă şi severă ;
= Pileflebita, ischemiile colice sau necrozele hepatice sunt de pronostic sumbru.
= Hemoragiile precoce pot surveni prin cedarea unor ligaturi vasculare
importante, prin apariţia unor ulcere peptice sau din mucoasa intestinală sau pot
trăda deficitele mecanismelor de coagulare.
= Pierderile limfatice nu sunt rare, ele provin din aria foarte largă de decolări şi
disecţii dar au un pronostic mai favorabil, oprindu-se după un timp.
= Fistulele pancreatice sunt relativ frecvente şi pot avea debite minore sau,
dimpotrivă abundente, caşectizante sau chiar mortale ; originea lor se află la
nivelul anasto-mozelor propriu-zise sau din diverse efracţii ale pancreasului
restant ; ele se pot prelungi foarte mult sau să aibă un caracter intermitent ; de
cele mai multe ori, sfârşesc prin a se opri, rareori necesitând un tratament
chirurgical.
= Fistulele biliare pot urma unei necroze de bont coledocian sau prin dehiscenţe
anastomotice.
= Fistulele duble, biliare şi pancreatice pot fi concomitente şi reclamă un tratament
corespunzător, în raport cu debitele acestora.
= Fistulele digestive sunt mai rare şi impun măsurile cunoscute.
= Peritonitele localizate sau generalizate pot surveni pe terenul neoplazic şi, de
cele mai multe ori, sunt de pronostic sever.
= Ocluzia intestinală se poate datora unor procese de periviscerită, acolărilor
parietale sau sepsisului atenuat.
Complicaţiile tardive pot menţiona :
= Angiocolitele de diverse intensităţi,
= Ulcerul anastomotic şi
= Stenozele anastomotice.
598
= stările de decompensare multiorganică, pentru care vor fi necesare măsuri
speciale de reechilibrare şi compensare.
599
64
PANCREATECTOMIA CAUDALĂ
I. CADRU TEMATIC
PANCREATECTOMIA CAUDALĂ este intervenţia chirurgicală care se adresează
zonei distale a pancreasului, afectată sau nu de procese patologice.
Pancreatectomia caudală este, de cele mai multe ori, intricată cu chirurgia splinei,
unul din cele două organe făcând parte din planul intervenţiei.
600
neoplasme şi limfoame ;
pancreatita cronică ;
litiaza pancreatică distală ;
traumatisme spleno-pancreatice mai ales în cazurile cu pedicul splenic scurt ;
în unele cazuri pentru derivaţiile spleno-renale ;
infarctele splenice ;
torsiunile de pedicul splenic ;
unele tromboze de vase splenice cu extensie ;
pancreatitele acute necrotico-hemoragice cu necroză distală.
CONTRAINDICAŢIILE sunt destul de bine conturate, din contraindicaţiile pan-
createctomiei caudale trăgându-şi indicaţiile intervenţiile cu caracter extins :
cancerele pancreatice caudale, care depăşesc coada organului ;
contraindicaţii generale.
V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE
Pregătirea generală :
Bolnavii cu suferinţe pancreatice pot fi marcaţi de dezechilibre viscerale sau
metabolice şi reclamă corectarea acestora ; restabilirea echilibrelor hidro-ionic,
acidobazic şi a meta-bolismelor este absolut necesară.
Susţinerea funcţiilor hepatice şi splenice este absolut obligatorie, ca şi a
mecanismelor coagulării.
Pentru cazurile cronice, pregătirea se referă mai ales la prepararea biologică a
bolnavului, în raport cu dezordinile pe care le prezintă.
Pregătirea locală nu are nimic deosebit : vacuitatea organelor cavitare şi
pregătirea comună a câmpului operator.
VI. ANESTEZIE
Fiind vorba de o intervenţie de amploare, ANESTEZIA GENERALĂ de calitate este
singura care intră în discuţie. Asigurarea unei cantităţi de sânge suficiente este o
măsură binevenită de prevedere.
VII. INSTRUMENTAR
COMUN - tava mare de instrumente pentru chirurgia abdominală.
SPECIAL :
Pensele lungi, aspirator.
Echipamentul de chirurgie laparoscopică.
601
IX. TEHNICĂ
Pancreatectomie caudală pentru chist pancreatic
A. CALEA DE ACCES - marea coeliotomie xifo-ombilicală.
B. EXPLORAREA va aprecia :
sediul tumorii pancreatice,
starea splinei şi, mai ales, a pediculului spleno-pancreatic : complezent sau nu, lung
sau scurt ;
rapoartele tumorii chistice cu organele din jur şi mai ales cu elementele pediculului
splenic.
C. ACCESUL ÎN CAVITATEA RETROGASTRICĂ se face mult mai bine prin
secţiunea epiploonului gastro-colic, spre stânga, din punctul de unde încep arcadele vas-
culare ale marii curburi gastrice ; se apreciază, în mod deosebit, linia viitoarei secţiuni a
pancreasului ; în unele situaţii este binevenită evacuarea chistului.
D. LIGATURILE VASCULARE şi DECOLAREA POSTERIOARĂ :
Ligaturile vasculare se aplică după disecţie îngrijită, strict la nivelul ramurilor cu
destinaţie pancreatică şi nu a trunchiurilor principale, atât înspre pediculul splenic
cât şi spre corpul pancreatic, în aşa fel încât vascularizaţia splinei şi a pancreasului
restant să fie menajată ;
Decolarea posterioară a cozii pancreatice evoluează de la stânga spre dreapta, şi de
sus în jos, pornind dinspre pediculul splenic, unde segmentul pancreatic este
intraperitoneal ; ea decurge fără hemoragie, facilitată de un bun plan de clivaj.
E. SECŢIUNEA PANCREASULUI se face tranşant, perpendicular pe axul glandei,
după ce ne asigurăm de suficienţa exerezei ; piesa de exereză se încredinţează unui ajutor
pentru examen macroscopic şi trimiterea la serviciul de anatomo-patologie ; evidenţierea
canalului WIRSUNG şi ligatura acestuia cu fir transfixiant este obligatorie şi precede
F. SUTURA TRANŞEI PANCREATICE, care se face cu fire nerezorbabile trecute
în „X” sau „U”, în aşa fel încât toată tranşa să fie cuprinsă în sutură.
G. DRENAJUL LOJEI SPLENICE şi REFACEREA PERETELUI ABDOMINAL
încheie intervenţia chirurgicală.
X. VARIANTE TEHNICE
Pancreatectomia caudală poate implica şi splenectomia, în situaţii particulare :
= pedicul splenic scurt sau
= pedicul infiltrat, care nu permite o bună identificare a vaselor celor două organe.
accesul în loja splenică se poate realiza, în unele situaţii, prin mobilizarea unghiului
splenic al colonului ;
calea laparoscopică poate fi binevenită în cazurile mai simple, disecţia elementelor
vasculare putând fi mai uşor realizată ; în schimb, sutura bontului pancreatic este mai
nesigură ;
pancreatectomia caudală cu cateterismul canalului WIRSUNG are indicaţii limitate
pentru anumite cazuri.
602
lezarea venei splenice sau a unora dintre ramurile de diviziune, ca şi
lezarea arterei splenice pot surveni în disecţiile anevoioase, cu aderenţe multiple şi
impun splenectomia concomitentă ;
dificultăţile în disecţia şi secţiunea pancreatică sunt cu mult mai rare.
603
65
SPLENECTOMIA
I. CADRU TEMATIC
Splina, principalul organ imunitar al organismului, este implicată într-o
multitudine de afecţiuni care justifică, pe deplin, îndepărtarea organului. Este bine
cunoscut că progresele realizate în farmacologie şi cunoaşterea rolului splinei în
organism au redus foarte mult incidenţa splenectomiilor, cel puţin pentru afecţiunile
medicale.
SPLENECTOMIA este intervenţia chirurgicală care realizează extirparea splinei
în totalitate.
In chirurgia modernă, splenectomiile parţiale capătă un suport anatomic şi, mai
ales, funcţional, pentru a nu lipsi organismul de principalul organ al imunităţii.
604
4. Splina este acoperită în întregime de peritoneu, care poate contracta aderenţe cu
peritoneul diafragmatic ; în zona hilului, splina este lipsită de peritoneu, de aici
pornind elementele care au relaţii cu organele vecine, elemente de susţinere ale
organului : ligamentul gastro-splenic, ligamentul pancreatico-splenic, spleno-renal
şi freno-splenic.
C. LOJA SPLENICĂ este delimitată de :
Cupola diafragmatică, care o separă de organele toracice şi îi acoperă întreaga faţă
convexă,
Ligamentul freno-colic stâng sau SUSTENTACULUL LIENAL.
Rămâne deschisă în partea internă, unde corespunde arier-cavităţii epiploanelor.
D. VASCULARIZAŢIA
A R T E R A SPLENICĂ, ram al trunchiului celiac, după un traiect
suprapancreatic, urmăreşte, cu flexuozităţile sale, marginea superioară a pancreasului,
când anterior, când posterior faţă de aceasta ; la nivelul hilului splenic realizează un
pedicul central, format din două sau trei ramuri care, la rândul lor se vor divide în 4 - 6
ramuri secundare şi în numeroase ramuri subsegmentare, terminale.
Artera splenică emite :
ramuri polare, superior şi inferior ,
ramuri pancreatice (5 - 6),
cardio-tuberozitare posterioare,
artera gastro-epiploică stângă şi
vasele scurte.
V E N E L E, situate retro-arterial, ies din splină într-un buchet de 6 - 8 ramuri şi
formează VENA SPLENICĂ, voluminoasă, care primeşte vena gastro-epiploică stângă şi
venele pancreatice, iar după un traiect relativ lung, se uneşte cu mezenterica inferioară
realizând trunchiul mezenterico-splenic care, mai departe, împreună cu mezenterica
superioară, formează vena portă.
L I M F A T I C E L E au originea în pulpa albă, iau naştere din reţelele profunde
perivasculare, pentru a se vărsa în ganglionii hilului splenic, la care converg şi
limfaticele marii curburi gastrice, ale marelui epiploon şi ale cozii pancreatice, prin
ligamentele corespunzătoare, pentru a se vărsa mai departe, în ganglionii pancreatico-
splenici şi coeliaci.
605
etalate sau înguste, care trebuie cunoscute şi identificate, unele dintre modalităţile
operatorii fiind legate tocmai de aceste variante.
Calea de abord pentru splenectomie trebuie să fie foarte bine aleasă întrucât
pătrunderea în loja splenică şi abordarea organului pot fi dificile iar calea de acces
poate deveni brusc insuficientă în momentele cheie ale intervenţiei, prin deşirarea
pediculului, ruptura splinei ş.a.m.d., situaţie în care chirurgul nu va şti ce să facă mai
întâi : să lărgească câmpul operator sau să se ocupe de hemostaza presantă ; din acest
punct de vedere, CHEVRIER afirmă că, mai ales în cazurile de splină mare şi dificilă,
“ea trebuie abordată prin acoperişul lojii şi nu prin planşeul său“; în orice caz,
chirurgul trebuie să fie convins că o cale de abord adecvată îl poate scuti de neplăceri,
motiv pentru care, în anumite situaţii, nu trebuie să ezite în a transforma calea de
abord iniţială în una atipică dar utilă.
Înainte de efectuarea splenectomiei propriu-zise, pregătirea vaselor splenice, prin
asigurarea cu laţuri de aşteptare sau chiar cu ligatura acestora poate fi uşor de realizat
şi deosebit de utilă.
= tumori maligne :
primare :
606
limfoame HODGKIN şi NONHODGKIN,
metastaze : melanom, plămân, sân, pancreas, ovar etc.
2. Indicaţiile de ordin medical aparţin unor afecţiuni diverse care, în cursul evoluţiei
lor, determină hipersplenismul primar sau secundar :
= anemii hemolitice :
icterul hemolitic familial, MINKOVSCHI-CHAUFFARD, indicaţie bine
fundamentată, care aduce boala într-un stadiu subclinic, compatibilă cu o
viaţă apropiată de normal.
Autorul numără în cazuistica personală o familie în care 3 generaţii au
beneficiat de 8 splenectomii.
eliptocitoza ereditară,
purpura trombocitopenică imună şi trombotică,
thalassemia major,
boala HODGKIN,
limfoamele NEHODGKINIENE,
mielofibroza idiopatică,
= bolile mieloproliferative :
leucemia granulocitară cronică, metaplazia mieloidă ş.a.
= bolile limfopropliferative :
leucemia limfatică cronică, leucemia cu celule păroase, limfoamele maligne
3. Indicaţii extrasplenice :
a. Splenectomiile tactice din cadrul gastrectomiei totale sau lărgite,
pancreatectomiilor caudale etc. ;
b. Splenectomia tactică pentru realizarea unor derivaţii porto-sistemice, în cadrul
hipertensiunii portale ş.a.
4. Indicaţii discutabile :
splinele mari, de diverse etiologii, cu stare de disconfort şi cu mare risc de ruptură,
tuberculoza primară,
sindromul FELTY, anemiile aplastice,
splenomegalia egipteană, kala-azar,
sarcoidoză, lupus eritematos, unele leucoze etc.
Unii autori împart indicaţiile splenectomiei după alte criterii :
1. Splenectomii terapeutice : traumatisme, anevrisme de arteră splenică, tromboza
venei splenice, infarcte, abcese, parazitoze şi tumori, boli medicale hematologice etc.
2. Splenectomii diagnostice : tumori splenice neprecizate, limfoame hodgkiniene şi
nonhodgkinie ş.a. şi
3. Splenectomii tactice : gastrectomii totale, esofagoplastii, pancreatectomie caudală şi
totală, hemicolectomii sau nefrectomii stângi etc.
CONTRAINDICAŢIILE sunt reprezentate de :
607
Contraindicaţiile oricărei intervenţii de amploare la bolnavi în stare precară.
Copiii mici şi tinerii, care sunt lipsiţi de principalul lor organ imunitar.
Anemiile severe.
Gravele alterări ale mecanismelor de coagulare.
Afecţiunile cu răspuns corect la tratamentul medical, cel puţin ca o contraindicaţie
temporară.
Indicaţii insuficient fondate.
V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE
Pentru indicaţiile absolute (traumatisme cu hemoragii severe, infarcte etc.) pregătirea
preoperatorie trebuie să fie de scurtă durată şi energică, uneori efectuată chiar pe
masa de operaţie ; în unele situaţii, determinarea grupului sanguin este singura
măsură preoperatorie logică.
În cazurile în care avem un răgaz oarecare, pregătirea biologică şi viscerală va încerca
să asigure un minimum compatibil cu o intervenţie chirurgicală.
Pentru indicaţiile de ordin medical, pregătirea preoperatorie este complexă şi vizează
toate echilibrele afectate : anemie, trombocitopenie, hipofibrinemie, hipoproteinemie,
deshidratare, dezechilibre electrolitice, ale coagulării etc.
Nu vom neglija administrarea unor vaccinuri polivalente pentru pneumococ,
meningococ şi haemophylus influenzae.
De asemenea, pentru bolnavii leucemici sau cu limfoame, care dezvoltă sindroame
de aglutinine la rece, încălzirea sălii de operaţie şi a sângelui este necesară, pentru a
reduce riscul de hemoliză.
Pregătirea locală nu are nimic particular.
VI. ANESTEZIE
Splenectomia poate fi o intervenţie facilă dar, în numite situaţii, ea ridică probleme
tehnice şi poate fi grevată de accidente intraoperatorii serioase ; reuşita unei splenec-
tomii este în egală măsură dependentă de o bună anestezie şi de o reanimare
intraoperatorie de calitate, singură ANESTEZIA GENERALĂ cu I.O.T. intrând în
discuţie. Chiar când diagnosticul intraoperator este o surpriză şi ne aflăm într-un alt
tip de anestezie, de conducere spre exemplu, nu trebuie amorsată splenectomia
înainte de a trece la anestezie generală.
Nu este lipsită de interes asigurarea bolnavului cu unul sau două catetere venoase
care să ne permită un debit lichidian generos.
VII. NSTRUMENTAR
COMUN - trusa mare de instrumente pentru chirurgia abdominală.
SPECIAL :
Pense solide pentru pediculul splenic, pense hemostatice lungi, valve abdominale
late şi adânci, pense vasculare, aspirator de calitate.
Echipamentul de chirurgie coelioscopică
608
BOLNAVUL - în decubit dorsal comun, cu membrele superioare în abducţie
pentru perfuzie şi aparat de tensiune.
ECHIPA OPERATORIE :
1. OPERATORUL - de partea dreaptă a bolnavului.
2. AJUTOARELE I - în faţa chirurgului.
3. Ajutorul II - la dreapta ajutorului I
4. Ajutorul III - la dreapta operatorului.
IX. TEHNICĂ
Splenectomie de indicaţie medicală, cu splină moderat hipertrofică şi
cu mobilizarea primară a acesteia
A. CALEA DE ABORD - coeliotomia mediană supraombilicală, la nevoie
prelungită subombilical sau lateral.
B. EXPLORAREA vizează :
organul interesat, volumul real, consistenţa, conformaţia pediculului, posibilităţile
de acces asupra vaselor splenice în afara pediculului, existenţa aderenţelor
diafragmatice şi mobilitatea organului, sustentaculul lienal ;
eventualele spline accesorii, pancreasul, stomacul şi colonul, vezicula biliară şi
ficatul, restul organelor din abdomen ;
aspectul general al vaselor din teritoriul portal ;
explorarea nu trebuie să aibă doar un caracter formal, datele unei explorări corecte
punându-ne în situaţia de a stabili dacă vom avea de-a face cu o splenectomie dificilă
sau nu, dacă avem o cale de abord suficientă şi, în consecinţă, să adoptăm tactica şi
tehnica cele mai avantajoase.
C. ELIBERAREA şi MOBILIZAREA SPLINEI :
1. În absenţa unor aderenţe cu diafragmul sau după ce acestea au fost secţionate cu bis-
turiul electric sau prin ligaturi, insinuarea mâinii drepte între faţa convexă a
organului şi diafragm, reuşeşte să mobilizeze splina şi s-o superficializeze în câmpul
operator, fără dificultate, în timp ce ajutoarele de pe partea stângă îndepărtează
peretele abdominal.
2. Operatorul pătrunde apoi, cu mâna stângă, îndărătul pediculului splenic, prin mar-
ginea superioară a acestuia, în aşa fel încât să poată comprima elementele pediculare
între police şi celelalte degete, chiar dacă mâna respectivă nu poate cuprinde
pediculul splenic pe toată lărgimea lui.
3. Având acest suport sigur îndărătul pediculului lienal, cu ajutorul mâinii drepte, se
începe cu disecţia şi secţiunea vaselor scurte, din aproape în aproape ; secţiunea
vaselor scurte trebuie făcută cu multă acurateţe întrucât ea poate produce focare de
ischemie a peretelui gastric şi fistule ; de asemenea, în perioada postoperatorie,
distensia gastrică poate duce la eşuarea ligaturilor şi la sângerare.
4. Mai departe, după ce a depăşit vasele scurte, operatorul disociază pediculul splenic
în pediculi mai mici, pe care-i va pensa rând pe rând şi-i va secţiona, cât mai aproape
de splină ; secţiunea pediculară continuă pe toată lărgimea acestuia, ultimul termen
fiind pediculul polar inferior împreună cu elemente ale sustentaculului lienal şi ale
epiploonului gastro colic.
D. ÎNDEPĂRTAREA SPLINEI lărgeşte în mod evident câmpul operator iar
înlocuirea penselor pediculare cu ligaturi sigure încheie splenectomia propriu-zisă.
609
E. CONTROLUL MACROSCOPIC al organului extirpat şi
F. VERIFICAREA CÂMPULUI OPERATOR, după relaxarea pediculului splenic,
are în vedere bonturile pediculare, coada pancreasului, marea curbură gastrică,
sustentaculul lienal, peritoneul parietal posterior şi aderenţele diafragmatice ; în raport
cu sângerările posibile sau cu bonturile vasculare nesigure, se vor face corecturile
necesare.
G. CONTROLUL CAVITĂŢII, DRENAJUL LOJII SPLENICE şi
H. REFACEREA PERETELUI ABDOMINAL încheie intervenţia chirurgicală care
a decurs în cele mai bune condiţii.
X. VARIANTE TEHNICE
A. CALEA DE ABORD poate fi diferită :
1. Inciziile verticale : mediane şi paramediane ori transrectale stângi.
2. Inciziile oblice : subcostale stângi, paralele cu rebordul sau perpendiculare pe acesta
; marea incizie în “V“ răsturnat, paralelă cu ambele reborduri costale, când avem de
soluţionat şi o veziculă biliară litiazică etc.
3. Toraco-freno-laparotomiile stângi.
4. Inciziile combinate sau atipice : mediană cu branşare laterală stângă în unghi drept,
incizii în “T “ etc.
B. LIGATURA PRIMARĂ A VASELOR SPLENICE. În cazul splinelor foarte mari
sau friabile, cu hipertensiune portală evidentă, este mai bine ca înainte de abordul
propriu-zis sau de orice altă manevră asupra splinei şi pediculului său, să realizăm o
“asigurare“ cu laţuri sau, şi mai bine, o ligatură a vaselor splenice ; acestea sunt perfect
accesibile iar dispoziţia lor ne permite ligatura fără inconveniente, nu la origine dar la
distanţă suficient de mare de pediculul propriu-zis ; în afară de minimalizarea sau
înlăturarea riscului de hemoragie intraoperatorie, ligatura respectivă poate reduce
din volumul splinei ; în fapt, chiar dacă acest considerent este mai mult teoretic şi
reducerea de volum este nesemnificativă pentru un organ aflat în suferinţă îndelungată,
asigurarea vasculară nu poate fi decât bine venită ; asigurarea vasculară începe (logic !)
cu accesul asupra arterei, şi apoi al venei, relativ facil, prin micul epiploon sau prin
epiploonul gastro-colic, în arier-cavitatea epiploanelor, la marginea superioară a
pancreasului pentru arteră şi la nivelul celei inferioare pentru venă ; ambele vase se
disecă circumferenţial, se desprind din ţesutul celular prepancreatic, suficient cât să
aplicăm laţurile de siguranţă sau chiar ligaturile adevărate, cu sau fără secţiunea
vaselor.
C. SPLENECTOMIA “in situ“ poate fi realizată fără luxarea splinei din loja sa,
aceasta survenind numai după soluţionarea pediculului splenic.
D. Splenectomia poate evolua dinspre polul inferior, după secţiunea sustentacu-
lului lienal, ceea ce ne va facilita accesul asupra feţei convexe a splinei, cu posibilitatea
secţionării, din aproape, a aderenţelor dintre splină şi diafragm ; de menţionat că aceste
aderenţe pot fi bine vascularizate şi ne pot da o sângerare neplăcută, pe care nu trebuie s-
o desconsiderăm : cu termocauterul, cu ligaturi simple sau cu fire în “X”, sângerarea
trebuie stopată, putând fi cauză de hemoragie postoperatorie şi reintervenţie.
E. Pentru splinele cu pedicul scurt sau foarte scurt, ligaturile pediculului splenic
trebuie aplicate aproape de coada pancreasului sau chiar pe aceasta, lucru pe care
trebuie să-l avem în vedere ; firele de ligatură trebuie sprijinite pentru a ne asigura
610
împotriva derapajului şi nu vom uita că aceste ligaturi prin intermediul ţesutului
pancreatic pot induce unele necazuri postoperatorii : pancreatită sau necroze, chiar
limitate, “febra postsplenectomie“ sau supuraţii.
F. SPLENECTOMIA CU BLOCAJUL LOJII SPLENICE. Din practica curentă,
rezultă că un număr oarecare de bolnavi splenectomizaţi dezvoltă o ocluzie
postoperatorie mecanică, necesitând o intervenţia de degajare.
Este foarte interesant că în ocluzia respectivă este implicat, aproape
întotdeauna, intestinul subţire şi nu colonul cum ne-am aştepta ; foarte probabil că
acţiunea de ventuză a cupolei diafragmatice determină deplasarea intestinului
subţire, mai mobil, pentru a umple golul lăsat de splină, deşi alte organe (stomac,
colon) se află în raport imediat cu loja splenică.
În consecinţă, pentru reducerea incidenţei ocluziilor post-splenectomie, practicăm
blocajul accesului în loja splenică, prin realizarea unui ecran epiploic, fixat simplu
şi firesc, cu fire separate, la peritoneul parietal, începând dinspre sustentaculul
lienal până la nivelul liniei mediane ; gestul chirurgical este uşor de realizat, nu
reclamă o tehnicitate particulară ci doar simţul tridimensional şi este absolut eficient
; trebuie acordată o atenţie deosebită acestui artificiu pentru ca, dimpotrivă, să nu
creăm fante sau spaţii libere, prin care intestinul subţire să alerge la chemarea
diafragmului.
G. SPLENECTOMIA PARŢIALĂ. În anumite situaţii, în cadrul indicaţiilor de
ordin chirurgical, nu întreg teritoriul splinei este afectat de procesele patologice ;
considerente de ordin teoretic, cel puţin, justifică splenectomia parţială, practicată de
unii autori cu succes, cu anumite precauţii pentru suturile tranşelor de secţiune splenică,
suturi care trebuie sprijinite sau întărite cu epiploon sau alte materiale ; în realitate,
suntem convinşi că aceste splenectomii parţiale sunt posibile dar ... pare mai uşor de
realizat o splenectomie sigură decât o sutură splenică cu risc.
În acelaşi sens trebuie amintite
H. SUTURILE SPLENICE sau aplicările locale de COLURI ori LIPICIURI
SPLENICE cu cyanacryli, ca şi
I. SPLENECTOMIA CU AUTOGREFON SPLENIC. Din experienţa acumulată, s-
a constatat că mai ales copiii şi tinerii splenectomizaţi rămân descoperiţi din punct de
vedere imunitar şi nu pot face faţă unor agresiuni septice, putând dezvolta suferinţe
grave, uneori fatale, după suprimarea principalului for imunitar al organismului ; ca
atare, în special pentru indicaţiile de splenectomie cu parenchim normal, este bine ca
după ce s-a practicat splenectomia şi ... mai înainte de a o arunca în lighean (!), să
recoltăm unul sau mai multe cubuleţe de ţesut splenic, cu latura de cca 1 cm, unele mai
din suprafaţă, altele mai din profunzime şi să le plasăm în câte un “buzunar“ epiploic,
uşor de realizat cu câteva fire de aţă ; studii serioase au confirmat, după 5 - 6 luni de zile,
prezenţa şi activitatea funcţională a acestor fragmente splenice care, fără îndoială, refac
suportul imunitar al organismului.
J. LIGATURILE ATROFIANTE cu splenectomie ulterioară au un interes istoric
dar nu şi
K. EMBOLIZĂRILE ARTEREI SPLENICE, care pot reprezenta soluţii terapeutice
de valoare în anumite situaţii şi, mai ales, pentru copii.
L. Menţionăm, de asemenea, posibilitatea urmăririi echografice a unor
hematoame traumatice, care nu impun splenectomia de hemostază imediată, ceea ce
poate însemna evitarea unei splenectomii, mai ales pentru copii şi subiecţii tineri.
611
M. SPLENECTOMIA LAPAROSCOPICĂ a intrat în practica curentă a unor
servicii.
612
= sursa de hemoragie, mai puţin impresionantă dar mai sâcâitoare prin persistenţă,
se poate afla la nivelul aderenţelor cu diafragmul, ceea ce impune reperajul
acestora şi hemostaza chirurgicală corectă şi ţintită.
Leziunea organelor conexe : stomac, colon, pancreas, rinichi, venă renală etc., poate
surveni în cazul splenectomiilor foarte dificile ; important este ca aceste leziuni să fie
recunoscute intraoperator şi, în consecinţă, soluţionate corespunzător ; nu sunt
probleme deosebite ; nerecunoscute însă, ele devin sursă de complicaţii post-
operatorii severe, care pot pune chiar viaţa bolnavului în pericol.
613
(pancreatită frustă ?, tromboză limitată ?), nu este susţinută de elemente obiective şi
este benignă, cedând la tratamentul simptomatic.
Hematemezele post-splenectomie pot trăda, de asemenea, o tromboză limitată a
teritoriului port sau necroze ale mucoasei gastrice.
Pancreatitele acute, ca şi fistulele pancreatice, pot surveni după manevrele efectuate
pe coada pancreasului sau ca urmare a ligaturilor de la acest nivel.
Ocluziile intestinale se produc prin angajarea anselor intestinale în loja splenică şi
reclamă reintervenţii de degajare („de ce oare n-am “blocat” loja splenică ?”).
Supuraţiile peritoneale generalizate dar mai ales localizate, ca abcese subfrenice
stângi, pot surveni, mai ales în cadrul unor traumatisme abdominale complexe.
Pleureziile seroase stângi au, de asemeni, etiologie neprecizată şi pot necesita puncţii
evacuatorii.
Fistulele digestive (gastrice, colice, pancreatice) sau urinare pot apare în urma unor
leziuni intraoperatorii ignorate.
614
CAPITOLUL XVII
SIMPATECTOMII,
SUPRARENALĂ
615
Intervenţiile
Intervenţiile pe pe sistemul
sistemul simpatic
simpatic fac fac parte
parte dindin intervenţiile
intervenţiile
hiperemiante şi funcţionale, în cadrul terapeuticii neuro-vegetative.
hiperemiante şi funcţionale, în cadrul terapeuticii neuro-vegetative.
Aceste
Acestetipuri
tipuridedeintervenţii,
intervenţii,cunoscute
cunoscuteşişipracticate
practicatede demultă
multăvreme,
vreme,auau
cunoscut
cunoscut perioade de vogă, dar rezultatele cu care au fostcreditate
perioade de vogă, dar rezultatele cu care au fost creditate
sunt
suntinconstante,
inconstante,întreîntrerezultate
rezultatefoarte
foartebune
buneşişialtele
alteleslabe
slabesau
saulipsite
lipsite
de
dedurabilitate.
durabilitate.ÎnÎnrealitate,
realitate,inervaţia
inervaţianeurovegetativă
neurovegetativăeste estedeosebit
deosebitde de
complexă iar chirurgia nu reuşeşte să întrerupă toate verigile
complexă iar chirurgia nu reuşeşte să întrerupă toate verigile
anatomice
anatomice care careintervin
intervinînînpatologia
patologiaatâtatâtdedeamplă
amplăpe pecare
careintervenţiile
intervenţiile
simpatice o acoperă. In aceste condiţii multe dintre intervenţiile
simpatice o acoperă. In aceste condiţii multe dintre intervenţiile
preconizate
preconizate au au fost
fost abandonate,
abandonate, progresele
progresele farmacologice
farmacologice avândavând
prioritate faţă de acestea.
prioritate faţă de acestea.
Totuşi,
Totuşi, există
există oo multitudine
multitudine de de cazuri
cazuri care
care potpot beneficia
beneficia dede
chirurgia simpaticului, practicate mai ales în serviciile de chirurgie
chirurgia simpaticului, practicate mai ales în serviciile de chirurgie
vasculară.
vasculară.
Suprarenalectomia
Suprarenalectomiareprezintă
reprezintăun uncapitol
capitolde dechirurgie
chirurgiemajoră,
majoră,care
care
semnează maturitatea profesională şi tehnicitatea chirurgului
semnează maturitatea profesională şi tehnicitatea chirurgului
generalist.
generalist.Patologia
Patologiasuprarenaliană
suprarenalianăşi, şi,mai
maiales,
ales,ceaceatumorală,
tumorală,mult
mult
mai
mai bine susţinută în prezent prin progresele imagistice, pot punelala
bine susţinută în prezent prin progresele imagistice, pot pune
grea
greaîncercare
încercareîntreaga
întreagaechipă
echipăchirurgicală
chirurgicalăşişide dereanimatori,
reanimatori,ceea
ceeacece
face din acest capitol, un capitol de înaltă tehnicitate.
face din acest capitol, un capitol de înaltă tehnicitate.
616
66
SIMPATECTOMIA CERVICO-TORACICĂ
I. CADRU TEMATIC
Sistemul nervos simpatic, componentă a sistemului nervos vegetativ, se întinde
de la baza craniului până la coccis, într-un sistem complex şi continuu, corespunzător
diverselor segmente pe care le deserveşte : cervical, toracic, lombar, sacrat şi coccigian.
Sistemul este compus din :
lanţuri simpatice,
ganglioni simpatici, adevărate aglomerări nervoase care rezultă din comasarea
formaţiunilor ganglionare metamerice,
ramuri comunicante şi
ramuri interganglionare.
SIMPATECTOMIA CERVICO-TORACICĂ este intervenţia care suprimă
lanţurile simpatice şi componentelor acestora din segmentele respective.
617
= ganglionul cervical mijlociu reprezintă fuziunea ganglionilor 4 şi 5, este mic şi
inconstant şi răspunde vertebrelor cervical V şi VI ; are rapoarte cu tuberculul
CHASSAIGNAC şi cu cârja arterei tiroidiene inferioare ;
= ganglionul cervical inferior rezultă din fuziunea ganglionilor 6 şi 7 cervicali şi a
primului ganglion toracic, luând denumirea de GANGLION STELAT ; el se
mulează pe gâtul primei coaste, are forma unei boabe de fasole, este asimetric,
lung de cca 2 cm şi are două porţiuni :
una mai mică, antero-superioară, ganglionul intermediar, şi
sunt reprezentate de :
artera subclavie (anterior), de care este legată prin ansa lui VIEUSSENS ;
penultima rădăcină a plexului brahial (posterior) ;
ultima rădăcină a plexului brahial şi trunchiul arterial cervico-intercostal,
care încalecă domul pleural (extern) ;
pachetul vasculo-nervos al gâtului (intern) ;
artera şi vena vertebrale, care se îndreaptă spre gaura transversală a
vertebrei C VI.
c. Ramurile comunicante ; acestea sunt reprezentate de :
= ramuri comunicante superficiale şi profunde, destinate rădăcinilor plexului
cervical şi brahial şi
= anastomoze pentru nervii cranieni.
B. SIMPATICUL TORACIC continuă simpaticul cervical :
= are aceeaşi poziţie în raport cu coloana vertebrală ;
= este reprezentat de 11 ganglioni (primul este fuzionat cu ganglionul stelat), de la
care pornesc ramurile comunicante şi alcătuiesc plexurile cardiac, pulmonar şi
esofagian, ca şi marele şi micul splanchnic ;
= lanţul ganglionar se află situat în unghiul coastelor, uneori înaintea capului
costal, alteori la nivelul gâtului costal ;
= îndărătul lanţului se află vasele şi nervul intercostali, aflaţi la mijlocul spaţiului
intercostal ;
= este acoperit de pleură, respectiv de fundul de sac costo-vertebral ;
= ramurile comunicante sunt situate extern faţă de lanţul simpatic şi iau naştere
din ganglionul respectiv sau din cel de deasupra sau chiar din lanţul simpatic,
îndreptându-se descendent spre nervul intercostal.
618
pe distanţă cât mai mare, întrucât simpaticul cervical şi toracic conţin
contingentul cel mai mare de fibre care asigură vasomotricitatea membrului
superior dar şi al unor organe cu topografie craniană, cervicală sau toracică.
Nu trebuie ignorat faptul că vasomotricitatea este asigurată şi de ramuri vasculare
(constrictoare) ale nervilor cranieni, care realizează adevărate plexuri
perivasculare, adventiciale, segmentare, ceea ce poate diminua sau chiar anula
efectul simpatectomiei.
În afara unei bune explorări vasculare, a unui diagnostic corect şi a unei
stadializări necesare, este bine ca simpatectomia cervico-toracică să fie
”prefigurată„ în efecte, de un blocaj anestezic corect, care poate realiza o
simpatectomie medicamentoasă pasageră.
De reţinut că ganglionul stelat reprezintă cel mai important loc de trecere pentru
fibrele simpatice care enervează vegetativ membrul superior, inima şi plămânul ;
dar nu toate fibrele trec prin ganglionul stelat : unele fibre ale celui de al doilea
ganglion toracic merg direct în plexul brahial, în timp ce fibre ale ganglionilor 2, 3
şi 4 iau parte la formarea nervilor cardiaci şi pulmonari.
De asemenea trebuie arătat că rezultatele inconstante ale simpatectomiei cervico-
dorsale sunt comparabile cu ale celei lombare.
Simpatectomia cervico-toracică reprezintă numai o componentă, o secvenţă a unui
complex terapeutic medico-chirurgical.
619
Contraindicaţiile generale ale tuturor intervenţiilor chirurgicale de amploare :
vârstnici, insuficienţe cardiace sau cardio-pulmonare, hepato-renale etc.
Arteriticii în plin puseu evolutiv.
Arteritele de depozit.
Arteritele cu tulburări trofice avansate, care depăşesc limitele degetelor.
V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE
În afara unei bune pregătiri biologice şi viscerale comune pentru orice
intervenţie de amploare medie, se poate vorbi de o pregătire proprie :
Repaos fizic, pentru reducerea consumului de oxigen la nivelul ţesuturilor şi dimi-
nuarea solicitării vasculare ; în acest fel se va ameliora puseul evolutiv al bolilor.
Tratamentul vasodilatator obişnuit.
Blocajul novocainic simpatic va fi repetat, mai ales dacă aceasta are un efect benefic
net.
Tratamentul antibiotic poate fi uneori necesar, dar mai ales o vaccinare nespecifică
poate induce o evoluţie ulterioară favorabilă.
O bună explorare vasculară, mai ales prin mijloace neinvazive, este absolut necesară.
VI. ANESTEZIE
ANESTEZIA GENERALĂ este de preferat deoarece conferă toate avantajele unei
anestezii de calitate.
Pentru subiecţii bine aleşi, pentru segmentul cervical, ANESTEZIA LOCALĂ, cu
infiltrarea plan cu plan a ţesuturilor poate intra în discuţie.
VII. INSTRUMENTAR
COMUN - tava sau trusa de intervenţii mijlocii.
SPECIAL :
Depărtătoare de tip FARABEUF, ceva mai adânci, pense disectoare fine etc.
Echipamentul de chirurgie laparoscopică.
IX. TEHNICĂ
Rezecţia ganglionului stelat, pe cale anterioară LERICHE
A. CALEA DE ABORD :
1. Incizia începe (sau se termină) la marginea superioară a claviculei şi urcă, pe
distanţă de 8 - 10 cm, pe relieful muşchiului sterno-cleido-mastoidian.
620
2. Străbaterea planului muscular implică disocierea fibrelor musculare, ceea ce ne
aduce pe planul aponevrozei cervicale mijlocii şi al muşchiului omohioidian ;
ambele planuri se secţionează având grijă deosebită pentru hemostază. :
B. DESCOPERIREA CORDONULUI SIMPATIC şi a GANGLIONULUI STELAT
implică :
1. Depărtarea, înăuntru a pachetului vasculo-nervos al gâtului, ceea ce pune în
evidenţă muşchiul scalen, încrucişat de nervul frenic.
2. Palparea tuberculului CHASSAIGNAC (vertebra C 6) constituie un reper important
care ne permite evidenţierea şi disecţia arterei tiroidiene inferioare, care este
eliberată până la originea sa subclaviară ; cordonul simpatic, care încrucişează artera
tiroidiană, se izolează şi se încarcă pe un fir de catgut subţire ; în unele situaţii,
pentru a avea mai mult spaţiu, artera tiroidiană poate fi ligaturată.
3. Urmează punerea în evidenţă şi disecţia arterei vertebrale, al doilea reper important ;
vertebrala se află pe un plan mai profund şi mai intern decât tiroidian inferioară (la
cca 1 cm) şi la 1 - 2 cm sub tuberculul CHASSAIGNAC ; artera vertebrală naşte din
subclavie pe un plan mai posterior şi urcă vertical.
4. Odată evidenţiată artera vertebrală, ganglionul stelat este expus cu uşurinţă :
= mai întâi se pune în evidenţă segmentul intermediar al ganglionului, ale cărui
ramuri înconjură artera vertebrală ; acroşarea acestor ramuri ne va conduce direct
către gan-glion : secţionăm ramurile externe, reclinăm ganglionul înăuntru şi
ajungem astfel pe ganglionul stelat ;
= depărtăm în afară artera vertebrală, ceea ce expune ganglionul stelat propriu-zis,
care apare cu ramurile sale : ramura vertebrală în sus şi comunicantele în jos ;
secţiunea, rând pe rând, a tuturor ramurilor care ajung la ganglionul stelat ne
permite apoi izolarea acestuia, care rămâne ataşat numai de conexiunile cu
simpaticul toracic ;
= se disecă distal, cât mai jos posibil, identificând şi izolând lanţul simpatic toracic,
după care vom secţiona ganglionul stelat.
C. CONTROLUL HEMOSTAZEI şi REFACEREA ANATOMIEI LOCALE încheie
intervenţia chirurgicală.
Rezecţia simpaticului toracic, tehnica LAMBRET.
A. CALEA DE ABORD este o incizie plasată la 3 laturi de deget de linia mediană,
paralelă cu planul apofizelor spinoase, la nivelul la care dorim să abordăm simpaticul
toracic ; incizia, suficientă, interesează marele dorsal, trapezul, micul dinţat posterior şi
masa sacro-lombară ;
B. Izolarea planului costal implică rezecţia a cel puţin două coaste ; într-un prim
timp, coastele se rezecă mai departe de inserţia costo-transversă, după care, fragmentul
dinspre apofiza transversă se dezarticulează cu atenţie, menţinându-ne în contact
imediat cu capătul costal, pentru a nu smulge cordonul simpatic ;
C. Rezecţia sau secţiunea apofizei transverse se realizează cu ajutorul foarfecelor
sau a răzuşei ;
D. Urmează clivajul pleuro-vertebral care presupune secţiunea pachetului
vasculo-nervos intercostal şi refularea plurei, ceea ce va lăsa descoperită fascia
endotoracică, prin transparenţa căreia se observă lanţul simpatic ;
E. Secţiunea lanţului simpatic şi extirparea ganglionilor supra şi subjacenţi, pe
distanţă cât mai mare, încheie simpatectomia ;
621
F. Refacerea anatomiei locale încheie intervenţia chirurgicală.
X. VARIANTE TEHNICE
Rezecţia ganglionului stelat poate folosi mai multe căi de abord :
Calea anterioară (descrisă) pare cea mai directă şi mai puţin traumatizantă, întrucât
nu afectează nici frenicul, nici plexul brahial, nici pleura ; este adevărat că spaţiul de
manevră este mai redus şi mai profund.
Calea externă (THOMA IONESCU şi GOMOIU) foloseşte abordul pe marginea
posterioară a sterno-cleido-mastoidianului.
Calea antero-externă (GASK şi ROSS) implică o incizie plasată la 1 cm deasupra
claviculei, de la inserţia sternală a sterno-cleido-mastoidianului până la relieful
trapezului, pe distanţă de 8 – 10 cm ; artera subclavie şi ramurile sale sunt bine puse
în evidenţă, domul pleural este coborât şi câmpul operator este amplu, mai ales dacă
secţionăm şi muşchiul scalen anterior (muşchi respirator !) şi artera tiroidiană infe-
rioară ; chiar dacă este ceva mai mutilantă, această tehnică convine mai mult atunci
când vizăm simpatectomia toracică, fără abordarea ganglionului stelat.
Calea posterioară foloseşte o incizie paravertebrală, pe bolnavul aşezat în decubit
ventral ; este mai puţin sângerândă, dar mai laborioasă întrucât presupune costo-
transversectomia ; este mult mai convenabilă pentru simpatectomia toracică.
Alte variante :
Rezecţia simpaticului cervical prin rezecţia ganglionului cervical superior.
Ramisecţiunea cervicală superioară.
Ramisecţiunea cervicală inferioară.
Rezecţia nervului vertebral.
Pentru simpatectomia toracică :
Splanchnicectomia lărgită implică rezecţia ultimilor ganglioni simpatici toracici.
Ramisecţiunea dorsală are în vedere secţiunea lanţului simpatic pe înălţime mult mai
mare, între dorsalele IX şi XII.
622
Hemoragiile postoperatorii sunt rare.
Mai frecvent, poate surveni un hematom care cere, pentru rezorbţie, o perioadă
destul de îndelungată.
Supuraţiile locale se pot întâlni şi reclamă drenajele comune.
Gangrena extremităţilor superioare poate surveni prin mecanisme incomplet
elucidate ; furtul vascular, tocmai din segmentele cu circulaţie precară, poate fi
incriminat.
Hiperemia paradoxală, la nivelul membrului contro-lateral poate fi explicată prin
existenţa unor legături anormale între cele două lanţuri simpatice.
623
67
SIMPATECTOMIA LOMBARĂ
I. CADRU TEMATIC
SIMPATECTOMIA LOMBARĂ a fost iniţiată în anul 1924, când Von GAZA,
LERICHE şi WERTHEIMER au propus abordarea sistemului nervos vegetativ la acest
nivel. Intervenţia a cunoscut perfecţionarea tehnică şi o fundamentarea ştiinţifică, dar
rezultatele au fost destul de inconstante. DANIELOPOLU a avut o contribuţie deosebită
în studiul simpaticului lombar, el demonstrând, printre altele că efectul vasodilatator
este aproape identic pentru toate intervenţiile asupra lanţului simpatic, cu atât mai
valoroase pentru membrul inferior cu cât este mai înaltă şi mai amplă.
SIMPATECTOMIA LOMBARĂ îşi propune extirparea lanţului simpatic lombar
cu toate elementele anatomice cunoscute : trunchi nervos, ganglioni, cordoane
intermediare, ramuri comunicante şi eferente, în diverse variante.
lombare (postero-intern) ;
marile vase (anterior) :
aorta (în stânga), lanţul simpatic fiind plasat ceva mai în afara planurilor
corpilor vertebrali.
= arcadele psoasului (extern).
B. GANGLIONII SIMPATICI LOMBARI se află situaţi pe traseul lanţului
simpatic şi pot avea variaţii numerice : 5, 4 sau 3 (cel mai frecvent) ;
Primul ganglion simpatic este mic şi inconstant, se află situat în grosimea pilierilor
diafragmatici, uneori fuzat cu ganglionul al XII-lea dorsal.
624
Ganglionii II şi III sunt mai voluminoşi, corespund vertebrelor respective şi sunt cel
mai frecvent extirpaţi.
Ganglionul IV este inconstant şi situat sub iliaca primitivă.
Al V-lea ganglion simpatic este plasat înapoia vaselor iliace, mai greu accesibil,
putând fi fuzionat cu ganglionul IV.
625
endarterectomii, proteze vasculare, by-pass etc.).
2. Chirurgia durerii :
a. bonturi de amputaţie dureroase,
b. cauzalgii,
c. nevralgiile sciatice rebele la tratamentele comune,
d. crizele tabetice,
e. cancerele genitale extinse etc.
3. Alte afecţiuni :
a. boala LITTLE, paralizia spasmodică,
b. megacolon,
c. hiperhidroză,
d. ulcere trofice, osteoporoze post-traumatice, artrite, poliartrite etc.
e. arterita diabetică poate reprezenta o indicaţie relativă, alături de tratamentul de
fond.
CONTRAINDICAŢILE sunt reprezentate de :
Contraindicaţiile generale ale tuturor intervenţiilor chirurgicale de amploare :
vârstnici, insuficienţe cardiace sau cardio-pulmonare, hepato-renale etc.
Arteriticii în plin puseu evolutiv.
Arteritele de depozit.
Arteritele cu tulburări trofice avansate, care depăşesc limitele degetelor.
Siringomielie, paraplegie spastică familială etc.
V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE
În afara unei bune pregătiri biologice şi viscerale comune pentru orice
intervenţie majoră, se poate vorbi de o pregătire proprie :
Repausul fizic, în scopul reducerii consumului de oxigen la nivelul ţesuturilor şi
pentru diminuarea solicitării vasculare ; în acest fel se va ameliora puseul evolutiv al
arteriticului.
Tratamentul vasodilatator obişnuit.
Blocajul novocainic lombar va fi repetat, mai ales dacă aceasta are un efect benefic
net.
Tratamentul antibiotic poate fi uneori necesar, dar mai ales o vaccinare nespecifică
poate induce o evoluţie ulterioară favorabilă.
O bună explorare vasculară, mai ales prin mijloace neinvazive, este absolut necesară.
VI. ANESTEZIE
ANESTEZIA GENERALĂ este de preferat deoarece conferă toate avantajele unei
anestezii de calitate.
Pentru subiecţii bine aleşi, ANESTEZIA DE CONDUCERE de tip PERIDURALĂ
poate fi folosită cu succes.
ANESTEZIA RAHIDIANĂ este mai puţin indicată datorită faptului că poate induce
hipotensiune marcată, nefavorabilă arteriticilor în general.
VII. INSTRUMENTAR
COMUN - tava sau trusa de intervenţii mari.
626
SPECIAL :
Valve abdominale late şi adânci, pense disectoare fine etc.
Echipamentul de chirurgie laparoscopică.
IX. TEHNICĂ
Simpatectomie lombară pe cale antero-laterală extraperitoneală
LERICHE-FONTAINE
A. CALEA DE ABORD :
1. Incizia începe (sau se termină) la extremitatea anterioară a coastei a XI-a şi coboară,
descriind o curbă cu concavitatea internă, până la cca 2 cm înăuntrul spinei iliace
antero-superioare, merge apoi paralel cu arcada crurală, pentru a se termina (sau
începe) la două laturi de deget de marginea dreptului abdominal ; incizia
interesează pielea şi ţesutul celular subcutanat şi reclamă o hemostază corectă.
2. Străbaterea planului muscular implică :
a. secţiunea aponevrozei marelui oblic pe toată lungimea ei,
b. disocierea micului oblic şi a transversului, ceea ce permite pătrunderea sub
planul muscular şi secţiunea lui pe întindere corespunzătoare ; hemostaza foarte
atentă este obligatorie ;
c. disocierea fasciei transversalis perfectează pătrunderea în spaţiul retro-
peritoneal.
B. DECOLAREA PERITONEALĂ se face înăuntru, cu refularea masei intestinale,
începând de la nivelul psoasului, lăsând nervul genito-crural, care iese din psoas,
aderent de aponevroza muşchiului ; ureterul se ridică odată cu peritoneul ; decolarea
suficientă şi depărtarea corectă, descoperă spaţiul retroperitoneal, care ne arată, în
unghiul inferior al plăgii, strâmtoarea superioară a bazinului şi vasele iliace.
C. REPERAJUL şi DISECŢIA LANŢULUI SIMPATIC :
1. Lanţul simpatic se reperează pe planul osos, pe feţele antero-laterale ale corpilor ver-
tebrali, înăuntrul arcadelor psoasului, sub vase ; de partea dreaptă, este necesară o
eliberare a venei cave inferioare şi o îndepărtare a acesteia, lanţul simpatic aflându-
se îndărătul vasului ; de partea stângă, aorta este plasată mai medial, peretele mai
gros al vasului este mai sigur şi simpaticul se află mai în afara aortei ; vom avea grijă
să nu lezăm ganglionii limfatici existenţi pe lângă vase întrucât aceştia pot fi
infectaţi ; de remarcat că este mai facil să căutăm lanţul nervos începând de jos, de la
nivelul vaselor iliace primitive, de la ganglionul IV, evoluând în sus.
2. Lanţul simpatic devine evident, mai ales prin ganglionii simpatici care au o culoare
cenuşie-roşcată şi se află în planul juxta-vertebral, faţă de ganglionii limfatici care se
află în plan vascular ; ne vom menţine în planul arcadelor, sub care se vede vena
satelită corespunzătoare fiecărei ramuri comunicante, absolut perpendiculară pe
627
acestea ; odată lanţul simpatic reperat, acesta este încărcat pe un fir subţire de
tracţiune şi pus sub tensiune dozată, pe măsura eliberării din conexiunile celuloase.
3. Secţionăm, din aproape în aproape, toate ramurile comunicante interne, disecând
delicat în lungul lanţului simpatic, izolând ganglion cu ganglion, cu atenţie pentru a
nu leza vasele lombare ; este recomandabil să ridicăm lanţul şi ganglionii într-o
piesă unică, lucru nu întotdeauna realizabil ; piesa extirpată, examinată, o
încredinţăm histopatologului.
4. Secţiunea simpaticului urcă pe cât posibil mai sus, interesând ganglionii IV, III şi II ;
de remarcat că prin incizia aleasă, nu putem urca la nivelul ganglionului I, care este
acoperit de duodenul III.
D. CONTROLUL HEMOSTAZEI, DRENAJUL SPAŢIULUI RETRO-PERI-
TONEAL şi REFACEREA PERETELUI ABDOMINAL încheie intervenţia chirurgicală.
X. VARIANTE TEHNICE
A. CALEA DE ABORD poate fi variată ; se descriu două căi principale :
1. Calea extraperitoneală, care are avantajul că evită deschiderea peritoneului, permite
o disecţie mai înaltă a simpaticului dar fără posibilitatea abordului bilateral. Dintre
aceste căi menţionăm :
a. incizia antero-laterală LERICHE-FONTAINE, descrisă ;
b. incizia antero-laterală ŞAPOVALOV, în fapt, o pararectală ;
c. incizia antero-laterală LERICHE-FONTAINE transversală, care se întinde de la
marginea dreptului până la aceea a marelui dorsal, la un lat de deget sub coasta a
XII-a ;
d. incizia DOS SANTOS este orizontală, la cca 2 cm deasupra ombilicului şi
străbate tecile drepţilor fără secţiune musculară ; convine simpatectomiei
bilaterale dar este foarte laborioasă ;
e. lombotomia clasică, cu sau fără rezecţia coastei a XII-a, este exagerată ca sacrificiu
muscular pentru intervenţia în sine ;
f. alte incizii (ROYLE, LeFORT, HUARD) sunt mai mult sau mai puţin folosite.
2. Calea transperitoneală poate realiza abordul bilateral al simpaticului lombar dar are
dezavantajul laparotomiilor în general :
a. laparotomia pararectală sau transrectală este mai puţin folosită ;
b. coeliotomia mediană supra şi subombilicală este mai utilă ; apar variante
referitoare la modul de traversare a peritoneului parietal posterior :
= LERICHE foloseşte o incizie separată pentru fiecare lanţ simpatic lombar ;
= incizia mediană unică este mai delabrantă şi mai riscantă ;
= calea latero-colică este şi mai puţin folosită.
3. Calea laparoscopică este din ce în ce mai folosită, întrucât oferă condiţii ideale
pentru abordul şi simpatectomia propriu-zisă.
B. Variante legate de simpatectomia însăşi :
Ramisecţiunea lombară păstrează un interes istoric şi constă în secţiunea ramurilor
comunicante, cât mai aproape de lanţul simpatic.
Simpatectomia inter-lombo-sacrată (DANIELOPOLU), de asemeni cu interes istoric,
consta în rezecţia transperitoneală a lanţului simpatic, pe distanţă de 1 cm, cu rezecţia
unui ganglion bilateral.
Simpatectomia lombară cu rezecţia ganglionului I, deşi produce o vasodilataţie mai
628
bună, determină tulburări sexuale majore, mai ales în cazurile de rezecţie bilaterală,
motiv pentru care indicaţiile sunt mai restrânse.
629
afecţiunea pentru care s-a intervenit, respectiv de fenomenele de arterită, nu trebuie
atribuite intervenţiei propriu-zise.
630
68
SUPRARENALECTOMIA
I. CADRU TEMATIC
Dacă anatomia glandelor suprarenale a fost descrisă mai întâi de EUSTACHIUS,
în 1563, cunoştinţele despre glandele respective şi rolul lor au fost incomplete până în
1855, când ADDISON a decris clinica bolilor suprarenale iar FRANKEL a descris
feocromocitomul, în 1886 ; abia în 1912 CUSHING a evidenţiat sindroamele
hipercorticale, pentru ca, în 1955 CONN să contureze hiperaldosteronismul primar.
SUPRARENALECTOMIA este intervenţia chirurgicală care realizează extirparea
totală sau parţială a uneia sau a ambelor glande suprarenale afectate de diverse procese
patologice sau care intervin în etiopatogenia altor boli.
verticala care atinge marginea laterală a vertebrelor (în dreapta ceva mai
înăuntru) şi
verticala care trece la 5 cm în afara liniei mediane şi întâlneşte coastele XI şi
XII.
631
Organotopic, suprarenala se proiectează în patrulaterul lui ALBARRAN :
diafragm sau ficat (cranial),
rinichi (lateral).
Rapoartele :
posterior :
dreapta :
rinichiul,
vena cava inferioară (polul superior al glandei este retro-cav),
duodenul şi
ficatul, de care este legată prin ligamentul hepato-suprarenal.
în stânga :
ariercavitatea epiplooanelor şi, respectiv,
stomacul,
corpul pancreasului şi
splina.
intern :
artera diafragmatică inferioară şi
ganglionul semilunar, acoperit de vena cavă inferioară (în dreapta) sau în
afara aortei (în stânga).
extern :
632
De remarcat, de asemenea, că în interiorul lojii, glanda suprarenală este foarte
aderentă de pereţii acesteia, făcând iluzorie orice tentativă de a o detaşa : ”suprarenala
este cel mai fix viscer din abdomen” (PAÎTRE).
C. VASCULARIZAŢIA :
A R T E R E L E recunosc 3 pediculi, care realizează un cerc peri-suprarenal :
1. Pediculul superior : artera capsulară superioară, din diafragmatică inferioară,
formează un ”pieptene vascular” la polul superior al glandei.
2. Pediculul mijlociu : artera capsulară mijlocie ia naştere din aortă, între trunchiul
celiac şi renală, lateral de mezenterica superioară ; la dreapta trece retro-cav iar la
stânga, în dreptul polului superior al rinichiului, încrucişează pilierii diafragmatici ;
se împarte în ramuri pentru cele două feţe ale glandei.
3. Pediculul inferior : artera capsulară inferioară ia naştere din artera renală şi
abordează polul inferior al glandei, după ce a emis un ram capsulo-adipos.
4. Alte ramuri provin din genitale, lombare şi capsulo-adipoase.
V E N E L E urmează aceleaşi căi :
1. Vena capsulară superioară se varsă în diafragmatica superioară.
2. Vena capsulară mijlocie sau principală, drenează aproape întreaga glandă, are un
calibru de cca 3 mm şi reprezintă reperul cel mai important pentru
suprarenalectomie :
= de partea dreaptă are un traiect scurt, de 1 cm, şi se varsă în cava inferioară ;
= de partea stângă este mai lungă, oblică în jos, în lungul glandei şi se varsă pe
marginea superioară a venei renale sau, printr-un trunchi comun cu
diafragmatica inferioară, în spermatică sau lombară.
3. Vena capsulară inferioară merge către vena renală şi capsulo-adipoasă, realizând
anastomoze de tip cavo-cav şi porto-cav, unele dintre acestea devenind vene porte
accesorii.
L I M F A T I C E L E converg către ganglionii latero-aortici, deasupra
pediculului renal sau, traversând diafragmul, ajung la ganglionii prevertebrali
posteriori.
N E R V I I formează o veritabilă „coamă” nervoasă în jurul glandei ; sunt sateliţi
ai arterelor şi au componente vago-simpatice, cu origine în nervii splanchnici,
ganglionul semilunar şi plexul renal.
633
profund şi bine vascularizat ; timpii operatori trebuie bine codificaţi pentru fiecare
membru al echipei chirurgicale.
Calea de abord corespunzătoare este un deziderat de mare importanţă, care ne poate
scuti de neplăcerile unui câmp operator devenit brusc insuficient în cadrul unor
incidente intraoperatorii.
Suprarenalectomia unilaterală impune controlul existenţei glandei controlaterale.
Trebuie evocată şi heterotipia unei glande, ca şi existenţa unor suprarenale accesorii,
care pot compromite însăşi ideea unei suprarenalectomii complete.
Patologia tumorală a glandei poate ridica chirurgului probleme deosebit de grele,
motiv pentru care este necesar ca acesta să fie pregătit pentru orice eventualitate.
Mai delicată este chirurgia suprarenală pe glande de volum normal, când chirurgul
va trebui să stabilească cu precizie : partea de operat, calea de acces şi natura
operaţiei.
V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE
PREGĂTIREA PREOPERATORIE este legată de afecţiunea care reclamă
suprarenalectomia ; ea se referă mai ales la o corectare a diverselor dezechilibre
biologice şi a afectărilor viscerale. HUME şi HARRISON au sistematizat aceste
pregătiri :
1. Intervenţia chirurgicală trebuie efectuată imediat la bolnavii cu carcinom
nemetastatic.
2. La bolnavii prea afectaţi pentru a putea suporta intervenţia, este înţelept să se facă
un tratament medical de pregătire.
3. Iradierea hipofizară cu cobalt este indicată pentru bolnavii cu hiperplazie
suprarenală dar care permit o temporizare de 6 - 12 luni.
4. Intervenţie chirurgicală imediată la bolnavii care nu pot aştepta 6 luni dar care pot
supravieţui intervenţiei, mai ales dacă răspunsul la terapia cu raze X a fost
nesatisfăcător.
Fiind vorba de intervenţii de amploare particulară şi deosebit de şocante, care pot
antrena disfuncţii severe intraoperatorii şi postoperatorii, pregătirea generală trebuie să
asigure bolnavi capabil să facă faţă unor intervenţii cu risc major.
În afara asigurării echilibrelor hidroelectrolitice, volemice, a mecanismelor de
coagulare, este necesară o pregătire viscerală deosebită.
634
VI. ANESTEZIE
ANESTEZIA GENERALĂ cu I.O.T. este singura care poate intra în discuţie, care ne
poate asigura liniştea, relaxarea necesară, controlul funcţiilor vitale şi al accidentelor
severe, oricând posibile.
VII. INSTRUMENTAR
COMUN - trusa mare pentru intervenţiile pe abdomen.
SPECIAL :
Valve late şi adânci, pense vasculare SATINSKY şi de alt gen, costotom, răzuşe
costale, bisturiu electric, aspirator de bună calitate etc.
Echipamentul laparoscopic este binevenit.
IX. TEHNICĂ
Suprarenalectomie unilaterală dreaptă,
pe cale laterală extraperitoneală LERICHE
A. CALEA DE ABORD :
1. Linia de incizie este transversală, urmează ultima coastă lungă, a XI-a sau mai rar a
XII-a, pornind de la marginea externă a masei sacro-lombare până la marginea
externă a dreptului abdominal, la înălţimea ombilicului sau ceva mai sus.
2. Se secţionează marele oblic în axul coastei şi micul oblic sub coastă.
635
3. Se eliberează coasta a XI-a prin incizia micului dinţat posterior şi inferior, până la
marele dorsal, reclinat posterior.
4. Coasta se rezecă cât mai posterior, se prelungeşte linia de incizie pe patul periostal
şi, odată diafragmul dezinserat, fundul de sac pleural se refulează în sus.
5. Se decolează peritoneul de grăsimea perirenală, de pătratul lombelor şi psoas, până
la nivelul rahisului ; cu ajutorul unei valve late, se refulează peritoneul şi masa
intestinală, ficatul, cupola diafragmatică şi fundul de sac pleural.
B. ABORDUL GLANDEI :
1. Se decolează rinichiul şi se împinge înăuntru şi în jos.
2. Se deschide fascia retro-renală pe faţa sa posterioară, înăuntrul polului superior al
rinichiului, fără a aplica pense pe glanda foarte fină şi friabilă.
3. Se izolează vena capsulară mijlocie sau principală, se disecă şi se secţionează între
ligaturi ; acest vas reprezintă cheia intervenţiei.
C. EXTIRPAREA GLANDEI :
1. Din aproape în aproape, se disecă marginea externă şi faţa anterioară a glandei.
2. Se trece la marginea internă şi inferioară, ligaturând vasele capsulare ; avem grijă să
nu lezăm glanda mai înainte de realizarea ligaturilor vasculare deoarece hemoragiile
produse vor îngreuna foarte mult mersul operator.
3. Odată cu eliberarea glandei pe toate feţele şi marginile, aplicarea ligaturilor
vasculare este relativ facilă şi permite ridicarea glandei.
D. DRENAJUL LOJII şi
E. REFACEREA PERETELUI ABDOMINAL,
în două planuri musculare :
profund : micul oblic şi transvers şi
X. VARIANTE TEHNICE
A. CALEA DE ABORD ridică unele probleme care merită trecute în revistă. In
general, pentru glandele de volum normal, căile de abord pot fi comune cu ale
rinichiului. Pentru glandele tumorale care, prin volum, rapoarte delicate şi penetraţiile
posibile pot pune probleme chirurgului, inciziile respective nu mai sunt suficiente şi
operatorul trebuie să aleagă calea cea mai adecvată. Posibilităţile exploratorii ecografice
ne dau posibilitatea să apreciem, la corecta valoare, volumul glandei pe care o avem de
rezolvat. În consecinţă, putem folosi :
1. Căile de acces anterioare.
2. Abordul toraco-abdominal.
3. Lombotomia clasică.
4. Abordul posterior.
5. Calea laparoscopică.
1. Căile anterioare :
a. transperitoneale ; sunt mai avantajoase pentru dubiile diagnostice, pentru
explorarea vaselor mari şi când este necesară o explorare corectă a genitalelor
interne sau o castraţie :
= coeliotomia mediană largă ;
636
= inciziile transversale sau subcostale lungi şi bilaterale sunt utile în cazul
tumorilor foarte voluminoase sau pentru abordul bilateral al glandelor ; ceea ce
diferă la aceste căi de abord este modalitatea de pătrundere în spaţiul
retroperitoneral şi de abord al glandei. Astfel :
von OPPEL pătrunde în loja glandei prin secţiunea ligamentului freno-colic,
= anterioare :
CARAJANOPOULOS, BAZY - transversală de la coasta a XI-a la nivelul tecii
abdominal.
2. Abordul toraco-abdominal, prin prin toraco-freno-laparotomie este rezervat
tumorilor voluminoase :
prin spaţiul intercostal VIII sau IX, cu secţiunea diafragmului ;
toraco-lombotomia largă extrapleurală FEY, de la nivelul coastei XI până la spina
iliacă anterosuperioară
3. Lombotomia clasică, cu unele mici variaţii, este indicată pentru tumorile de volum
redus, cu avantajul evitării manipulării organelor intraperitoneale.
4. Căile posterioare :
Lombotomia posterioară verticală, paralelă şi la câţiva centimetri de coloană, convine
tumorilor de mici dimensiuni ;
Toracotomia prin patul coastei a X-a şi traversarea diafragmului. cu sau fără rezecţia
coastei a XI-a.
5. Calea laparoscopică pare să întrunească adeziunea unei mari părţi a chirurgilor,
având în vedere că „o bună parte a morbidităţii postoperatorii este legată de calea de
acces asupra glandei, în chirurgia convenţională” (FERNANDEZ). Accesul asupra
glandei, disecţia, ligaturile vasculare şi suprarenalectomia propriu-zisă sunt cu mult
facilitate de calea coelioscopică. În plus, evoluţia postoperatorie este, indiscutabil,
mult mai favorabilă decât în suprarenalectomia clasică.
B. Există variante legate de tipul de intervenţie asupra glandei :
Suprarenalectomie (epinefrectomie),
Suprarenalectomie subtotală,
Adenomectomie suprarenală,
637
Medulectomia suprarenală,
Angioneurectomia (denervarea glandulară),
Suprarenalectomia bilaterală etc.
C. ALTE VARIANTE sunt legate de tumorile foarte voluminoase, greu de disecat
şi care ne pot obliga la un mers atipic al intervenţiei.
638
reclamă intensificarea măsurilor terapeutice.
Aritmiile grave pot îmbrăca diverse aspecte şi reclamă surprinderea lor din primele
momente şi măsuri cât mai drastice, altfel bolnavul se poate pierde.
Insuficienţa suprarenală acută trebuie sesizată şi tratamentul aplicat în mod corect.
Stările de distensie abdominală şi de meteorism pot dura neobişnuit de mult, fără să
cedeze la tratamentele uzuale, putând mima stări ocluzive, chiar după ce bolnavul
schiţează o reluare de tranzit intestinal.
Hematomul retro-peritoneal poate întreţine starea de şoc-colaps sau distensia
abdominală cu pareză şi poate, în anumite cazuri, să reclame intervenţia de drenaj.
Hematomul supurat trebuie să fie suspectat în cazurile în care anemia, tulburările
digestive sunt însoţite de stare febrilă sau septică, cu atât mai mult cu cât acestea
survin la distanţă mai mare de la intervenţie.
Leziunile nerecunoscute ale viscerelor cavitare, se pot trăda prin supuraţii
importante care, în timp, se dovedesc a fi fistule ale organelor respective : duoden,
colon etc.
Hernia diafragmatică poate apare, ca şi eventraţiile diverse, în cazurile de bolnavi
taraţi sau în deficit biologic marcat.
Supuraţiile parietale pot avea un mers obişnuit, complicând evoluţia postoperatorie.
639
640
CAPITOLUL XVIII
URINARE,
GENITALE MASCULINE
69. NEFRECTOMIA
70. URETEROLITOTOMIA
71. CISTOSTOMIA
72. CURA CHIRURGICALĂ A HIDROCELULUI
73. CURA CHIRURGICALĂ A VARICOCELULUI
74. ORHIECTOMIA
641
Deşi
Deşi Urologia
Urologia şi-a
şi-a câştigat
câştigat dreptul
dreptul dede specialitate
specialitate chirurgicală
chirurgicală
independentă,
independentă,tehnicile
tehnicileurologice
urologicecurente
curentetrebuie
trebuiecunoscute
cunoscuteşişiînsuşite
însuşite
de
de către chirurgul generalist. Acestea îl vor solicita nu numaipentru
către chirurgul generalist. Acestea îl vor solicita nu numai pentru
afecţiuni
afecţiuni strict
strict urologice
urologice cici pentru
pentru tulburări
tulburări urinare
urinare survenite
survenite înîn
contextul
contextulaltor
altorboli,
boli,pe
pecare
caretrebuie
trebuiesă sălelerezolve.
rezolve.Nu Nuînînorice
oricespital
spital
există
există servicii
servicii independente
independente de de urologie
urologie sausau medici
medici urologi,
urologi, încât
încât
rezolvarea
rezolvarea afecţiunile
afecţiunile respective
respective trebuie
trebuie realizată
realizată dede către
către chirurgul
chirurgul
generalist.
generalist.ÎnÎnafara
afaraacestor
acestorsituaţii,
situaţii,elelpoate
poatefifisolicitat
solicitatîntr-o
într-oechipă
echipă
mixtă,
mixtă,alături
alăturide
deurolog,
urolog,situaţie
situaţieînîncare
caretrebuie
trebuiesăsădevină
devinăun unmembru
membru
bine
bineorientat
orientatînîntehnicile
tehnicilerespective.
respective.
DeDeasemenea,
asemenea,patologia
patologiaorganelor
organelorgenitale
genitalemasculine,
masculine,destul
destulde de
variată
variată şi cu impact deosebit asupra bolnavilor, trebuie să constituieoo
şi cu impact deosebit asupra bolnavilor, trebuie să constituie
preocupare
preocupareconstantă
constantăaaspecialistului
specialistuluide dechirurgie
chirurgiegenerală,
generală,chemat
chematsă să
rezolve, în cele mai bune condiţii, o patologie curentă, pe care n-o
rezolve, în cele mai bune condiţii, o patologie curentă, pe care n-o
poate
poateocoli.
ocoli.
642
69
NEFRECTOMIA
I. CADRU TEMATIC
NEFRECTOMIA este intervenţia chirurgicală prin care se realizează extirparea
unui rinichi.
Intervenţia presupune şi extirparea ureterului corespunzător, ceea ce face ca
intervenţia să fie, în fapt, o nefro-ureterectomie. Atitudinea faţă de ureter trebuie
nuanţată, în raport cu indicaţiile de nefrectomie.
643
pediculului renal şi polului superior, după care cuprind într-o dedublare capsula
suprarenală şi se inseră pe diafragm ; această dispoziţie explică ptoza renală izolată,
fără a antrena şi capsula suprarenală şi motivele pentru care colecţiile purulente
renale nu afectează suprarenalele.
D. RAPOARTELE RINICHIULUI :
1. Anterior :
a. dreapta :
= ficatul, în 3/4 superioare,
= unghiul colic, în ¼ inferioară şi
= duodenul în partea internă (al doilea raport periculos după vena cavă
inferioară) ;
b. stânga :
= splina, în partea superioară,
= coada pancreasului şi ariercavitatea epiplooanelor, în zona mijlocie,
= unghiul colic, în partea inferioară.
2. Posterior :
a. în porţiunea toracică :
= diafragmul,
= ultimele două coaste şi
= sinusul costo-diafragmatic (colecţiile perirenale pot fuza la nivelul pleurei) ;
b. în porţiunea lombară :
= muşchiul psoas,
= muşchiul pătratul lombelor,
= vasele lombare,
= micul, marele abdomino-genital şi ultimul intercostal ;
3. Marginea externă :
= ficatul şi colonul ascendent, la dreapta,
= splina şi colonul descendent, la stânga ;
4. Marginea internă :
= apofizele transverse ale primelor vertebre lombare,
= vena cavă inferioară, la dreapta,
= aorta, la stânga,
= bazinetul şi ureterul.
5. Polul superior :
= suprarenalele ;
6. Polul inferior răspunde :
= muşchiului psoas.
7. Pediculul renal are următoarea dispoziţie :
= BVA - Bazinetul, Vena şi Artera, de sus în jos, şi
= VAB - Vena, Artera şi Bazinetul, dinainte înapoi.
E. VASCULARIZAŢIA
ARTERELE
ARTERELE RENALE
nasc din aortă în dreptul lombarei a doua şi
se îndreaptă în jos şi în afară, ca determinată de greutatea rinichilor ;
644
renala dreaptă este ceva mai lungă şi
are un traiect retrocav ;
la nivelul hilului renal, arterele se împart în 3 - 4 ramuri, dintre care unul retropielic,
ceea ce poate explica unele cuduri ale ureterului.
V E N E L E RENALE
nasc din mai multe ramuri la nivelul sinusului renal şi
se varsă în vena cavă inferioară ;
de data aceasta vena renală stângă este mai lungă şi are un traiect preaortic,
traversând pensa aorto-mezenterică.
LIMFATICELE :
Limfaticele din partea dreaptă ajung la ganglionii de pe faţa anterioară şi marginea
laterală a venei cave inferioare şi în ganglionii latero-aortici (inter-aortico-cavi).
Cele de pe partea stângă se adună în colectorii de pe flancul stâng al aortei (latero-
aortici) ; de remarcat că limfaticele renale se anastomozează larg cu limfaticele
capsulei adipoase, de unde indicaţia de ablaţie a acesteia în cazurile de cancer renal.
645
b. traumatismele de gravitate medie sunt susceptibile de a răspunde la tratamentul
medical hemostatic bine condus şi urmărit, clinic, urografic şi echografic.
4. Alte indicaţii :
a. hidronefroza cu rinichi nul funcţional sau suprainfectat ;
b. chistele renale diverse, parazitare sau neparazitare, pot reprezenta indicaţii de
nefrectomie ; nefrectomia parţială este de încercat.
c. fistulele renale sau ureterale, după epuizarea tuturor modalităţilor de rezolvare ;
d. secţiunea accidentală a ureterului poate reclama nefrectomia dar, de asemeni,
numai după ce alte posibilităţi de rezolvare au eşuat ;
e. nefrectomia în vederea transplantului renal.
CONTRAINDICAŢIILE :
1. Litiaza renală a constituit, o vreme, indicaţie de nefrectomie, mai ales pentru
litiazele complicate. Astăzi, posibilităţile de litotriţie au adus litiaza renală printre
contraindicaţii.
2. Boala polichistică nu are indicaţie de nefrectomie, fiind vorba de o boală bilaterală ;
excepţie fac complicaţiile care aduc rinichiul în una din situaţiile de mai sus.
3. Nefrectomia parţială poate constitui o contraindicaţie pentru nefrec-tomia totală.
4. Nefrectomia pe rinichi unic ; există, totuşi, subiecţi cu nefrectomie bilaterală, depen-
denţi de centrele de dializă extracorporeală.
V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE
Pregătirea generală vizează reechilibrarea tuturor compartimentelor afectate, ca şi
pregătirea viscerală, în raport cu suferinţele constatate. O atenţie particulară trebuie
acordată asigurării unei funcţii excretorii corespunzătoare, supravieţuirea fiind
asigurată de rinichiul sănătos care a preluat întreaga funcţie depurativă.
Pregătirea locală se poate referi, în anumite situaţii, la asigurarea unui flux urinar
corect şi la asanarea florei microbiene existente : drenajele active, soluţiile introduse în
vezică etc. nu sunt lipsite de valoare.
VI. ANESTEZIE
ANESTEZIA GENERALĂ cu I.O.T. este singura care intră în discuţie.
VI. INSTRUMENTAR
COMUN - trusa de instrumente pentru intervenţii mari ;
SPECIAL :
pense de disecţie, lungi şi fine,
pense DEGUEUX pentru ureter,
pense pentru pediculul renal,
tubulatură pentru drenaj,
bisturiu electric,
aspirator,
pense SATINSKY pentru cava inferioară etc.
Echipamentul de chirurgie laparoscopică.
646
Este funcţie de calea de abord utilizată :
A. CALEA LOMBARĂ :
BOLNAVUL :
în decubit lateral de partea opusă leziunii,
în poziţie de maximă cambrare, pentru deschiderea unghiului costo-muscular, cu
planul membrelor inferioare şi al toracelui coborâte ;
membrul inferior de aceeaşi parte în extensie, celălalt în flexie ;
suport pentru fese, umeri şi membrele superioare, acestea din urmă pregătite pentru
tensiometru şi perfuzie.
ECHIPA OPERATORIE :
1. OPERATORUL - în spatele bolnavului,
2. AJUTOARELE - în faţa operatorului.
B. CALEA ABDOMINALĂ sau ANTERO-LATERALĂ :
BOLNAVUL :
în decubit dorsal, uşor cambrat,
răsucit de partea opusă,
cu sul la baza toracelui ;
membrele superioare în abducţie, sprijinite pe suporţi pentru tensiometru şi
perfuzie.
ECHIPA OPERATORIE :
1. OPERATORUL - de aceeaşi parte cu leziunea,
2. AJUTOARELE - în faţa chirurgului operator.
IX. TEHNICĂ
Nefrectomie pe cale lombară
A. CALEA DE ABORD :
1. Incizia cutanată, lungă de cca 12 -15 cm, urmează bisectoarea unghiului dintre :
a. coasta XI - XII (antero-superior),
b. marginea externă a masei sacro-lombare (postero-superior) şi
c. spina iliacă antero-superioară (inferior), începând sau sfârşind la un lat de palmă
de aceasta ;
2. Secţiunea stratului muscular implică străbaterea a 3 planuri :
a. superficial, alcătuit din :
marele dorsal şi
coasta a XII-a şi
masa sacro-lombară, formează patrulaterul lui GRYNFELT.
c. planul profund este alcătuit de :
aponevroza transversă, unde avem de menajat al XII-lea pachet vasculo-
647
1. După efracţia aponevrozei transverse, în plagă apare grăsimea pararenală, de
abundenţă variabilă, care se disociază.
2. Se pun în evidenţă cele două foiţe ZUCKERKANDL şi GEROTA, care se secţionează
cât mai posterior ; odată cu secţiunea acestor două foiţe, în câmpul operator apare
grăsimea perirenală, care este mai clară, mai fluidă şi mai omogenă decât grăsimea
pararenală.
C. DEGAJAREA RINICHIULUI se face cu tamponul montat, cu foarfecele bont
sau cu indexul ; manevra urmează cele două feţe, marginea convexă, polul inferior şi
apoi polul superior ; păstrând rinichiul în mâna stângă, se trece la eliberarea marginii
interne, cea mai delicată, mai întâi anterior apoi posterior ; odată rinichiul degajat, se
face exteriorizarea organului, utilizând manevra lui MARION, care constă în eliberarea
primară a polului superior şi apoi a celui inferior.
D. ELIBERAREA şi SECŢIONAREA URETERULUI implică evidenţierea lui şi
disecţia cât mai distal posibil, urmate de ligatura şi secţionarea sa ; în acest moment,
accesul asupra pediculului renal este posibil.
E. SECŢIONAREA PEDICULULUI RENAL :
1. Se prepară pediculul, îndepărtând grăsimea care poate amorsa derapajul ligaturilor,
după care se aplică două pense de pedicul renal, una în sens invers faţă de cealaltă,
în aşa fel încât întregul pedicul să fie clampat : în înălţime şi în profunzime, la
distanţă convenabilă de vena cavă sau aortă, evitând prinderea bazinetului în cele
două pense ; se verifică corectitudinea plasării penselor pediculare şi se secţionează
pediculul între acestea şi o altă pensă plasată spre rinichi.
2. Ligatura pediculară se realizează cu fir solid, eventual dublu, separat pentru arteră şi
venă, pentru a evita riscul de fistulă arterio-venoasă, posibilă în timp.
F. CONTROLUL HEMOSTAZEI, DRENAJUL LOJII RENALE şi REFACEREA
PERETELUI, după reajustarea mesei de operaţie, încheie intervenţia chirurgicală.
X. VARIANTE TEHNICE
A. CALEA DE ABORD realizează cele mai frecvente variante :
1. Calea lombară (descrisă), poate fi paralelă cu coastele X – XII sau cu spaţiile
intercostale, cu atenţie pentru a nu deschide pleura.
2. Calea antero-laterală :
a. abdominală :
= extraperitoneală :
CHEVASSU,
648
B. NEFRECTOMIA CU LIGATURA PRIMARĂ A PEDICULULUI este de realizat
în cazurile în care procesele de perinefrită sunt avansate şi nu permit o izolare fără risc a
rinichiului ; previne hemoragiile intraoperatorii şi diseminarea celulelor neoplazice.
C. NEFRECTOMIA PENTRU TUBERCULOZĂ are în vedere îndepărtarea
grăsimii perirenale, susceptibilă de a întreţine supuraţia tuberculoasă şi, în acelaşi timp,
va urmări secţiunea cât mai joasă a ureterului, dacă este posibil, cu termo-cauterul.
D. NEFRECTOMIA PE RINICHIUL ÎN POTCOAVĂ necesită o prealabilă
separare a celor două teritorii, fiind necesară asigurarea unei vascularizaţii eficiente şi
convingerea că există o cale excretorie corectă pentru parenchimul restant ; este mai
convenabil abordul transperitoneal.
E. NEFRECTOMIA PARŢIALĂ poate fi realizată în afecţiunile strict localizate la
unul din polii renali, sutura tranşei de secţiune trebuind făcută cu atenţie pentru
asigurarea vascularizaţiei şi menajarea căilor excretorii.
G. NEFRECTOMIILE DIFICILE :
nefrectomia subcapsulară este o formă de intervenţie de necesitate, din cauza
atmosferei grăsoase perirenale, degenerate sclero-lipomatos ;
nefrectomia prin morcelare poate fi reclamată de cazurile cu rinichi foarte friabil sau
grav alterat ;
uro-pionefroza voluminoasă impune o golire a pungii lichidiene, atât pentru a
optimiza câmpul operator cât şi pentru a evita eclatarea intraoperatorie şi poluarea
câmpului operator ;
pentru cancer se va îndepărta cât mai mult din ureter, odată cu grăsimea perirenală şi
fasciile renale ;
nefrectomiile în cazurile de duplicitate ureterală poate ridica unele probleme
delicate.
H. NEFRECTOMIA LAPAROSCOPICĂ a devenit operaţie curentă.
I. EXTIRPAREA URETERULUI poate determina variante tehnice ; astfel :
extirparea totală a acestuia pentru tumorile uroteliale ale căilor urinare superioare ;
extirparea până la vasele iliace, în caz de tumori renale ;
extirpare totală sau opţională în cazurile de TBC, etc.
649
D. DIFICULTĂŢI ÎN EXTERIORIZAREA RINICHIULUI din cauza atmosferei
grăsoase degenerate sclero-lipomatos, datorate unor vase polare sau din cauza volumului
renal ; aceleaşi dificultăţi pot surveni la disecţia ureterului.
E. LEZAREA ORGANELOR CONEXE se poate produce uneori, în cazul
nefrectomiilor dificile : duoden, colon etc.; incidentul reclamă reparaţia corespunzătoare
a leziunilor ; mai delicată este nerecunoaşterea intraoperatorie a leziunilor care se vor
trăda prin complicaţii postoperatorii grave.
650
70
URETEROLITOTOMIA
I. CADRU TEMATIC
URETEROLITOTOMIA este intervenţia chirurgicală prin care se realizează
extragerea calculilor din ureter, prin intermediul peretelui ureteral.
promontoriul ;
= extern :
vasele genitale.
muşchiul psoas,
costiformele lombare, la 1 cm înăuntrul extremităţilor lor şi
nervii femuro-cutanat şi genito-crural, ramuri ale plexului lombar ;
anterior :
651
duoden-pancreas,
fascia lui TOLDT, artera ileo-biceco-apendiculo-colică şi
porţiunea terminală a mezenterului (în dreapta şi de sus în jos),
fascia lui TOLDT şi
artera colică stângă superioară (în stânga) ;
intern :
vena cavă inferioară şi
lanţul simpatic lombar (în dreapta), şi
flancul stâng al aortei şi
arcul vascular al lui TREITZ (în stânga) :
extern :
652
3. Artera ureterală inferioară provine din artera vezico-genitală, la bărbat sau uterină,
la femeie.
Toate arterele se anastomozează larg între ele şi formează un adevărat plex
arterial periureteral.
VENELE
Sunt satelite ramurilor arteriale, se varsă în vena cavă inferioară, venele iliace şi
plexurile latero-vezico-genitale.
LIMFATICELE
Sunt tributare :
1. Ganglionilor lombo-aortici superiori (în treimea superioară),
2. Ganglionilor lombo-aortici şi iliaci (în treimea medie) şi
3. Ganglionilor hipogastrici (în treimea inferioară).
653
Contraindicaţiile generale pot intra în discuţie numai în măsura în care însuşi
obstacolul ureteral nu contribuie la conturarea acestor contraindicaţii.
V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE
PREGĂTIREA PREOPERATORIE este comună cu a tuturor intervenţiilor care
survin pe organe de importanţă vitală şi în raport cu datele prezentate de subiect :
Asigurarea unei diureze corespunzătoare, prin corectare dezechilibrelor hidro-
electrolitice şi metabolice prezente.
Tratamentul corect al infecţiilor urinare.
Compensarea deficitelor organice diverse.
Evaluarea corectă a funcţiei renale globale este absolut obligatorie, pentru a reduce la
minimum surprizele intraoperatorii şi complicaţiile postoperatorii.
Regimul alimentar de cruţare şi golirea intestinului se impun la majoritatea
bolnavilor.
VI. ANESTEZIE
ANESTEZIA GENERALĂ cu I.O.T. convine marii majorităţi a bolnavilor, asigurând
asistarea şi controlul perfect al tuturor funcţiilor vitale şi conferind posibilitatea unor
manevre complexe în deplină siguranţă sau de amplificare a actului operator.
ANESTEZIA DE CONDUCERE (peridurală sau rahianestezie) poate intra în discuţie
pentru calculii ilio-pelvini sau pentru subiecţii mai puţin vârstnici, cu stare generală
foarte bună, la care suntem convinşi că nu ne vom adresa decât ureterului.
VII. INSTRUMENTAR
COMUN - tava pentru intervenţii mijlocii ;
SPECIAL :
depărtătoare, valve late şi adânci,
instrumentar de disecţie : sonde canelate, disectoare, pense lungi etc. ;
bisturie foarte fine şi tăioase,
aspirator bun,
diverse catetere din plastic, sonde ureterale, exploratoare, şnururi textile sau din
elastic etc.,
ace sertizate, cu portace lungi şi fine.
Trusa de chirurgie laparoscopică.
654
ECHIPA OPERATORIE :
1. OPERATORUL - în spatele bolnavului ;
2. AJUTOARELE - în faţa chirurgului.
IX. TEHNICĂ
Ureterolitotomie lombară, pe cale antero-laterală extraperitoneală
A. CALEA DE ABORD :
1. Incizia începe (sau se termină) pe o linie care uneşte extremitatea coastei a IX-a cu
spina pubisului, mai înaltă sau mai joasă, mai lungă sau mai scurtă, după subiect, şi
interesează pielea şi ţesutul celular subcutanat.
2. Incizia planului muscular presupune străbaterea :
= marelui oblic,
= a micului oblic şi a transversului, fiecare în lungul fibrelor sale.
3. Se disociază fascia transversalis şi se pătrunde în spaţiul extraperitoneal, decolând
suficient peritoneul împreună cu masa intestinală înainte şi înăuntru.
B. REPERAREA URETERULUI se face cu mare atenţie şi delicateţe, pentru a
împiedica fuga calculului (mai rar caudal, mai frecvent cranial) ; trebuie evitată orice
atingere a ureterului, reperând proeminenţa reprezentată de calcul, numai cu vederea ;
se aplică un laţ de siguranţă în amonte de calcul şi un altul în aval.
C. DISECŢIA URETERULUI pe o distanţă suficientă implică eliberarea lui din
celuloasa înconjurătoare.
D. INCIZIA PERETELUI URETERAL se face chiar pe calcul, cu ajutorul unui
bisturiu tăios, în axul organului, pe o distanţă suficientă pentru ”acuşarea” calcului ; de
fapt, atunci când incizia devine suficientă, calculul se exteriorizează cu uşurinţă, la
aceasta contribuind şi urina stagnantă de deasupra acestuia, nefiind nevoie de manevre
suplimentare ; în caz contrar, cu ajutorul unei curete foarte fine, se poate face extragerea
calculului, evitând orice manevre compresive susceptibile de a fragmenta calculul.
E. CONTROLUL LUMENULUI URETERAL este absolut obligatorie, pentru a
verifica ”patul” calculos, care poate fi sediul unor incrustaţii ; de cele mai multe ori,
eliberarea lumenului ureteral este urmată de evacuarea unei cantităţi variabile de urină
stagnantă care trebuie aspirată ; libertatea de lumen trebuie asigurată pe toată lungimea
ureterală şi în ambele sensuri, acordând o atenţie deosebită punctelor de joncţiune,
bazinetală şi vezicală ; sonda ureterală exteriorizată prin uretră, poate fi binevenită
pentru a favoriza fluxul urinar şi a evita tensiunea în sutura parietală.
F. SUTURA URETERULUI, delicată, se realizează cu ajutorul unor fire foarte fine,
rezorbabile, pe cât posibil sertizate, trecute extramucos şi sprijinite pe tunica
adventicială.
G. DRENAJUL LOJII URETERALE şi REFACEREA PERETELUI ABDOMINAL
marchează sfârşitul intervenţiei chirurgicale.
X. VARIANTE TEHNICE
A. CALEA DE ABORD poate fi :
1. Lombotomia clasică, pentru calculii subpielici
2. Inciziile transversale, antero-laterale, pentru calculii lombari propriu-zişi.
3. Incizia McBURNEY (fără deschiderea peritoneului) pentru ureterul iliac.
4. Calea de abord pentru ureterul pelvin :
655
= mediană subombilicală extraperitoneală,
= transversală suprapubiană, deasupra simfizei cu 2 - 3 cm, extraperitoneală,
= laterală, paralelă şi la 2 - 3 cm deasupra arcadei crurale sau
= pararectală.
5. Calea transperitoneală este mai puţin sau rar utilizată.
6. Calea laparoscopică foloseşte căi şi incizii speciale.
B. SUTURA URETERULUI :
1. Ureterul poate rămâne nesuturat, în cazurile în care procesul de periureterită riscă să
compromită sutura ; sub protecţia unei sonde ureterale bine calibrate şi a unui
drenaj periureteral, pierderile de urină se vor reduce treptat, atestând acoperirea
defectului ureteral, în decurs de câteva zile.
2. De subliniat că ureterul poate rămâne nesuturat şi neprotezat numai în cazurile în
care urina este absolut neinfectată şi permeabilitatea ureterală sub ureterotomie
certă ; în caz contrar, riscul unei fistule urinare este destul de mare.
656
Pierderile urinare prin plaga operatorie se pot prelungi sau chiar permanentiza, ceea
ce arată eşecul suturii ureterale, neetanşeitatea ei dar, mai ales, posibilitatea unei
lipse de permeabilitate a ureterului sub zona de acţiune a noastră ; fistula urinară
impune intervenţia de suprimare a acesteia, după încercarea tuturor posibilităţilor de
rezolvare a complicaţiei.
Infecţia urinară poate însemna exacerbarea unei infecţii latente, ignorate sau un
drenaj insuficient.
Flegmonul urinos reprezintă o complicaţie severă care reclamă un drenaj cât mai
amplu şi repetat, susţinut de un tratament general corect.
657
71
CISTOSTOMIA
I. CADRU TEMATIC
CISTOSTOMIA este intervenţia chirurgicală prin care se realizează o comunicare
directă, temporară sau definitivă, între vezica urinară şi exterior.
658
= vaginul şi diafragmul uro-genital (la femeie).
5. Lateral : muşchii obturatori şi ridicătorii anali.
6. Elementele de mai sus explică şi rapoartele cu organele abdominale şi pelvine.
C. SPAŢIUL RETRO-PUBIAN sau PREVEZICAL, prin care se realizează accesul
asupra vezicii, este delimitat de :
1. Peretele abdominal anterior, căptuşit de fascia transversalis, continuat cu planul
osos al regiunii şi
2. Fascia ombilico-prevezicală, condensare fibroasă de formă triunghiulară, cu vârful la
ombilic şi cu baza coborând până la nivelul planşeului pelvin.
Între cele două planuri, spaţiul menajat, spaţiul lui RETZIUS, este cheia
accesului asupra feţei anterioare a vezicii.
D. VASCULARIZAŢIA
A R T E R E L E realizează 4 pediculi :
1. Pediculul superior, artera vezicală superioară, din ombilicală,
2. Inferior, vezicala inferioară, din iliaca internă,
3. Pediculul anterior, vezicala antero-inferioară, din ruşinoasa internă şi epigastrică şi
4. Pediculul posterior, din artera rectală mijlocie (la bărbat), uterină sau vaginală (la
femeie).
Cei patru pediculi, realizează un adevărat plex arterial, de unde se desprind
ramuri pentru toate tunicile vezicale.
V E N E L E rezultă din mai multe reţele care se varsă, mai ales, în plexul venos
de la baza vezicii, larg anastomozat cu venele organelor vecine, prostato-rectale (la
bărbat) sau utero-vaginale (la femeie).
L I M F A T I C E L E converg către :
1. Ganglionii iliaci interni, externi sau comuni şi spre
2. Ganglionii aortici.
659
importanţă şi imprimă intervenţiei, unele nuanţe tehnice.
IV. INDICAŢII şi CONTRAINDICAŢII
INDICAŢIILE se referă la situaţiile care, în general, reclamă o ”stomie” oarecare :
1. Afecţiuni care cer punerea în repaus funcţional al vezicii sau
2. Situaţii care impun scurtcircuitarea traiectului subvezical al urinii, aflat în stare de
incompatibilitate anatomică sau funcţională. În consecinţă :
A. CISTOSTOMIA TEMPORARĂ, are indicaţii mai numeroase şi se referă la :
1. Infecţiile urinare severe în care, alături de celelalte mijloace terapeutice, suprimă
unul dintre factorii cei mai importanţi ai infecţiei urinare, STAZA.
2. Diferite intervenţii urinare pot fi încheiate cu o cistostomă care are rolul de protecţie
a unor suturi, favorizare a vindecării unor suprafeţe crude, etc. :
a. adenomectomia transvezicală,
b. calculoza vezicală,
c. rezecţia colului vezical,
d. cistectomiile parţiale,
e. intervenţiile plastice uretrale,
f. reimplantările ureterale etc.
3. Hemoragiile vezicale de diverse etiologii pot reclama cistostomia, pentru evacuarea
mai corectă a cheagurilor.
4. Traumatismele diverse, cu componentă vezicală sau uretrală : fracturi de bazin,
leziuni intraoperatorii etc.
5. Bolnavi în stare biologică precară, care nu pot suferi, pentru moment, intervenţii de
amploare, de altfel necesare.
B. CISTOSTOMIA DEFINITIVĂ se impune în cazurile de :
1. Vezică neurologică : traumatică sau de altă natură.
2. Afecţiuni inoperabile, neoplasme extinse etc.
3. Afecţiuni cu risc biologic major şi ireversibil.
Trebuie notat că multe din indicaţiile cistostomiei au fost reconsiderate, pe
măsura generalizării unor tehnici chirurgicale moderne : rezecţii endoscopice, litotriţii
etc.
CONTRAINDICAŢIILE sunt legate de faptul că nu poate fi negată realitatea unei
adevărate infirmităţi (chiar temporare), pe care cistostomia o reprezintă ; în consecinţă,
atunci când avem posibilitatea rezolvării unor situaţii, fără derivaţie externă, cu un alt
mijloc adecvat, nu trebuie să ezităm să-l aplicăm.
V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE
Pregătirea generală. Prin ea însăşi, cistostomia nu reclamă o pregătire specială,
făcând parte dintre mijloacele cele mai simple dar cu eficienţă maximală, care pot scoate
bolnavul din retenţia urinară ca şi dintr-o stare biologică precară ; dacă este vorba de
afecţiuni în care cistostomia este numai unul dintre componentele operaţiei, atunci
pregătirea preoperatorie aparţine afecţiunii respective şi terenului pe care aceasta
evoluează. Nu trebuie să uităm că, în majoritatea cazurilor, acest gen de operaţie vizează,
în cea mai mare măsură, bolnavul vârstnic, marcat de multiple insuficienţe şi tare
organice, ceea ce impune o pregătire preoperatorie complexă.
660
Pregătirea locală presupune : un drenaj urinar corect, când este posibil, pentru a
suprima staza urinară ; de asemenea, atenuarea infecţiilor urinare este absolut necesară
pentru bunul mers postoperator
VI. ANESTEZIE
Cistostomia izolată, ca intervenţie de sine stătătoare, poate fi realizată cu orice tip de
anestezie : LOCALĂ, DE CONDUCERE şi GENERALĂ cu sau fără I.O.T.
În cazurile în care cistostomia încheie o intervenţie de amploare asupra aparatului
urinar, anestezia aparţine acelei intervenţii, preferinţele îndreptându-se asupra
ANESTEZIEI GENERALE.
VII. INSTRUMENTAR
COMUN - tava de instrumente pentru operaţiile mijlocii.
SPECIAL :
depărtătoare FARABEUF, valve înguste şi lungi, pentru controlul cavităţii vezicale,
aspirator bun,
sonde şi tubulatură diversă etc.
.
VIII. DISPOZITIV OPERATOR
BOLNAVUL - în decubit dorsal comun, cu membrele superioare în abducţie
pentru perfuzie şi aparat de tensiune.
ECHIPA OPERATORIE :
1. OPERATORUL - la stânga bolnavului.
2. AJUTOARELE - în faţa operatorului.
IX. TEHNICĂ
Cistostomie suprapubiană, temporară
A. CALEA DE ABORD :
1. Incizia longitudinală, mediană suprapubiană, lungă de 6 - 8 cm, în raport cu
subiectul, începe la două laturi de deget deasupra simfizei pubiene şi interesează
pielea, ţesutul celular subcutanat şi linia albă ; reţinem că fiind vorba de o
cistostomie temporară, calea de abord va fi ceva mai înaltă decât cea pentru o
cistostomă definitivă.
2. Pătrunderea în spaţiul prevezical implică :
a. incizia fasciei transversalis, foarte subţire,
b. secţiunea orizontală a fasciei ombilico-prevezicale, pe linie mediană şi
c. decolarea fundului de sac peritoneal, în sens cranial, cu ajutorul tamponului
montat, a degetului învelit în comprese sau a foarfecelui bont etc. Manevrele
respective sunt cu mult uşurate de ”globul vezical” existent sau, în absenţa
acestuia, de umplerea vezicii cu o cantitate de ser fiziologic sau apă sterilă, pe o
sondă uretrală.
B. INCIZIA PERETELUI VEZICAL :
1. În câmpul operator, peretele vezical descoperit, eliberat de fundul de sac peritoneal
şi sub tensiunea lichidului din cavitate, se recunoaşte prin culoarea ceva mai
albicioasă, prin coloanele musculare evidente şi prin plexul venos superficial foarte
ramificat ; nu ne putem înşela !
661
2. Se trec două fire de reper şi tracţiune, de o parte şi de alta a liniei mediane, viitoarea
linie de incizie şi pătrundere în cavitatea vezicală.
3. Punând firele de tracţiune în tensiune, se creează un pliu transversal pe care se va
practica o incizie de dimensiuni reduse, verticală, fermă, tranşantă, interesând întreg
peretele vezical, în timp ce aspiratorul îşi împlineşte menirea ; după uscarea
câmpului operator, peretele vezical se secţionează până la dimensiunile dorite,
suficiente pentru o explorare corectă (sigur limitată !) şi pentru plasarea tubulaturii.
Nu trebuie să exagerăm ! Fiecare centimetru inutil de secţiune a peretelui vezical va
reclama sutură, fire în plus, posibilităţi suplimentare de complicaţii, eforturi de
cicatrizare din partea organismului.
C. EXPLORAREA CAVITĂŢII VEZICALE este obligatorie pentru a obţine cât
mai multe date privind pereţii (tumori), mucoasa, conţinutul vezical (calculi, sânge,
chea-guri), diversele zone afectate (col vezical, prostată, orificii ureterale, trigon vezical
etc.) ; explorarea endocavitară se poate face prin palpare dar şi prin vizualizare directă ;
după caz, se realizează eliberarea cavităţii de conţinutul solid.
D. PLASAREA SONDEI PEZZER, de calibru bine ales, în cavitatea vezicii, se
face fără probleme deosebite.
E. SUTURA PERETELUI VEZICAL se realizează în dublu plan, de o parte şi de
alta a sondei PEZZER, în aşa fel încât să se asigure etanşarea peretelui în jurul acesteia ;
firele de sutură folosite pot fi : catgut, Dexon, Vicryl ; primul plan este extramucos, cel
de al doilea, de acoperire.
F. FIXAREA FIRELOR DE REPER LA PERETE. Firele iniţiale, de reper vezical,
trecute prin peretele abdominal vor superficializa zona de sutură vezicală şi vor face mai
uşoare manevrele de înlocuire a sondelor sau accesul în cavitatea vezicală.
G. DRENAJUL SPAŢIULUI RETZIUS se face cu tuburi sau cu lame de cauciuc, în
raport cu decolarea pe care am realizat-o.
H. SUTURA LINIEI ALBE şi a PLANURILOR PARIETALE vor încheia
intervenţia chirurgicală, fără a uita ancorarea PEZZER-ului la piele, pentru a evita
smulgerea accidentală a sa.
X. VARIANTE TEHNICE
A. CALEA DE ABORD
poate fi mai largă ;
în caz de cistostomie definitivă, incizia peretelui vezical trebuie plasată cât mai sus
posibil, pe calotă.
B. FIXAREA MUCOASEI VEZICALE la buzele plăgii cutanate, prin mai multe
fire de sutură cu material rezorbabil, convine cistostomiei definitive, pentru a facilita
amplasarea sondelor viitoare.
C. CISTOSTOMIA À MINOR, pe trocar (MERY - 1701) se poate utiliza mai ales
în vezica destinsă : suprapubian, la cca 1 cm deasupra simfizei, sub anestezie locală, se
traversează peretele abdominal şi vezical cu un trocar de 12 - 16 mm, prin care se
introduce o sondă comună din plastic, în cavitatea vezicală ; trocarul se extrage iar
cateterul se fixează la perete ; această trocarizare pare să fie mai agreată de unii
practicieni decât sondajul uretral şi câştigă din ce în ce mai mult teren.
662
Deschiderea peritoneului reclamă sutură şi, eventual, drenajul, dacă există
posibilitatea poluării peritoneale.
Leziunea unei anse intestinale aderente sau chiar a sigmoidului, impune sutura şi
drenajul peritoneal.
Dificultăţile de reperare a peretelui vezical sau ruptura acestuia pot crea neajunsuri,
cu hemoragie în câmpul operator.
Plasarea incorectă a sondei PEZZER, mai ales în cazul vezicii mici, atrofice, anulează
efectele scontate ale intervenţiei.
663
Supuraţiile de vecinătate nu pot fi negate şi sunt greu de suprimat, cu toate
precauţiile şi îngrijirile noastre.
Colmatarea tubulaturii de sondaj, prin depunerile de săruri, este relativ frecventă ;
reclamă dezobstrucţie sau schimbarea tubulaturii dar şi asigurarea unor volume
corespunzătoare de lichide ingerate.
Calculul vezical este, în aceste condiţii, destul de frecvent şi poate căpăta, în scurt
timp, dimensiuni impresionante, ceea ce reclamă îndepărtarea lui.
Vezica mică, scleroasă, defuncţionalizată.
**
664
72
CURA CHIRURGICALĂ A HIDROCELULUI
I. CADRU TEMATIC
Hidrocelul rezultă din disfuncţia proceselor secretorii şi rezorbtive ale vaginalei,
seroasă de origine peritoneală, care conduce la acumularea de lichid între foiţele
viscerală şi parietală.
CURA CHIRURGICALĂ A HIDROCELULUI este intervenţia chirurgicală care
suprimă cavitatea seroasă a scrotului, cu sau fără rezecţia vaginalei.
665
L I M F A T I C E L E se adună în colectoare care ajung la grupele interne ale
ganglionilor inguinali.
B. TESTICULUL,
organ pereche şi simetric,
glandă sexuală endocrină şi germinativă,
ocupă bursele, de o parte şi de alta a liniei mediane,
cu dimensiunile de 4 / 2,5 / 3 cm şi
cu greutatea de 25 - 30 gr şi
cu consistenţa fermă, elastică.
Are formă ovoidală, cu
o faţă medială şi una laterală,
Testiculul stâng este, în mod constant, ceva mai coborât decât cel de partea dreaptă,
din cauza circulaţiei venoase, care are unele particularităţi.
666
V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE
Nu este necesară o pregătire preoperatorie specială ; puncţiile evacuatorii pot fi
efec-tuate, mai ales în hidrocelul voluminos, pentru ameliorarea condiţiilor circulatorii
locale ; atenţie la posibilitatea unor infecţii exogene.
VI. ANESTEZIE
Intervenţia se desfăşoară într-o zonă reflexogenă importantă şi foarte sensibilă,
motiv pentru care este necesară o foarte bună anestezie.
ANESTEZIA DE CONDUCERE, rahidiană sau peridurală, convine unei mari
majorităţi a bolnavilor, şi mai ales vârstnicilor.
ANESTEZIA GENERALĂ (inhalatorie sau parenterală) trebuie rezervată copiilor.
În anumite situaţii, o ANESTEZIE LOCO-REGIONALĂ corectă poate împlini dezi-
deratele unei bune anestezii, total lipsită de inconveniente.
VII. INSTRUMENTAR
COMUN - trusa sau tava pentru operaţii mijlocii.
SPECIAL - nimic deosebit.
IX. TEHNICĂ
Cura chirurgicală a hidrocelului, cu rezecţia şi inversiunea vaginalei
A. CALEA DE ABORD - incizie longitudinală, în raport cu volumul hidrocelului,
interesând toate planurile până la vaginală ; incizia este mult facilitată de prinderea
fermă a bursei respective în mâna stângă, cu fixarea planurilor pe vaginala aflată sub
tensiune, ceea ce permite o incizie tranşantă, fără ca învelişurile scrotale să alunece pe
cele profunde.
B. EVIDENŢIEREA VAGINALEI se face cu uşurinţă, seroasa fiind transparentă
şi apărând întunecată datorită lichidului de dedesubt ; vaginala se eliberează pe
întindere moderată, după care se penetrează cu ac gros, montat la aspirator sau la seringă
şi se evacuează.
C. SECŢIUNEA VAGINALEI, pe toată înălţimea bursei, permite
D. LUXAŢIA BLOCULUI EPIDIDIMO-TESTICULAR, cu vaginala eversată ;
aceasta se detaşează de fibroasa scrotală, folosind o compresă sau foarfecele bont, cu
atenţie deosebită pentru realizarea hemostazei.
E. EXCIZIA VAGINALEI se face simplu, în aşa fel încât să menajăm, de o parte şi
alta a răsfrângerii testiculare, câte un lambou, care va fi fixat îndărătul epididimului.
Hemostaza pe tranşa de rezecţie vaginală reprezintă un timp esenţial şi trebuie făcută cu
foarte mare acurateţă, prin electrocoagulare, fire de catgut trecute „în X” sau chiar cu un
667
surjet hemostatic întrerupt, pentru evitarea hematoamelor postoperatorii foarte
supărătoare.
F. SUTURA VAGINALEI RESTANTE îndărătul epididimului, se face cu fire rare,
rezorbabile, cu foarte mare atenţie pentru a nu produce tensiuni în suturi, jenante
pentru circulaţie.
G. REDUCEREA TESTICULULUI, în învelişurile scrotale, cu atenţie pentru a nu-
l torsiona,
H. DRENAJUL CAVITĂŢII, cu tub de dren din plastic şi
I. SUTURA PLANURILOR SCROTALE, într-un singur strat, cu fire separate,
relativ rare, încheie cura operatorie a hidrocelului.
X. VARIANTE TEHNICE
A. INCIZIA SCROTALĂ poate fi orizontală sau oblică, după caz.
B. PLICATURA VAGINALEI : după evacuarea cavităţii şi pe vaginala bine
expusă, se însăilează mai multe fire de catgut, radiar, dinspre testicul spre marginea
secţionată a vaginalei, de o parte şi de alta, fire care, prin strângere, plicaturează întreaga
vaginală care devine un adevărat ”cordon” în jurul testiculului ; suprafaţa vaginalei este
redusă la maximum, operaţia nu este sângerândă dar are marele dezavantaj că rezorbţia
”cordonului” vaginal se face mai greu.
C. EVERSIUNEA VAGINALEI (procedeul LORD) implică sutura marginilor
vaginale, fără rezecţie, îndărătul testiculului şi epididimului, cu fire rezorbabile.
D. REZOLVAREA CONCOMITENTĂ a unui hidrocel şi a unei hernii nu este
deloc rară.
668
subiectul este mai tânăr.
Supuraţiile locale por surveni, după hematoame evacuate sau pornind de la nivelul
plăgii scrotale.
669
73
CURA CHIRURGICALĂ A VARICOCELULUI
I. CADRU TEMATIC
Varicocelul este termenul care se aplică dilataţiilor şi sinuozităţilor plexului
venos pampiniform stâng, cu repercusiuni posibile asupra funcţiilor genitorii şi sexuale.
CURA CHIRURGICALĂ A VARICOCELULUI este modalitatea operatorie de
suprimare a refluxului venos reno-genital şi a consecinţelor acestuia.
În privinţa refluxului venos reno-spermatic există încă unele controverse, unii
autori admiţând că refluxul nu se produce la nivelul venei spermatice ci la nivelul
plexului cremasterian, de aici rezultând nivelul la care trebuie să acţioneze intervenţiile
chirurgicale.
vena renală stângă, cu traiect retro-aortic, este creditată cu presiune ceva mai
670
2. Vena deferenţială străbate cordonul spermatic, anastomozată cu plexul pampiniform
şi cu ramurile venei funiculare şi, după orificiul inguinal profund, se varsă în plexul
venos vezico-prostatic al lui SANTORINI şi, mai departe, în vena hipogastrică.
3. Vena funiculară reuneşte trunchiurile plexului pampiniform posterior, străbate
acelaşi traiect, pentru a se vărsa în vena epigstrică inferioară şi, mai departe, în vena
iliacă externă.
De remarcat bogata reţea anastomotică dintre cei trei colectori, care asigură un
drenaj eficient chiar în cazul suprimării unora dintre aceştia.
VI. ANESTEZIE
ANESTEZIA DE CONDUCERE este cel mai frecvent folosită şi convine marii
majorităţi a bolnavilor, tineri.
ANESTEZIA GENERALĂ este rezervată copilului sau unor cazuri particulare.
Şi ANESTEZIA LOCALĂ poate conveni unor subiecţi slabi sau cu contraindicaţii
pentru alte tipuri de anestezie.
VII. INSTRUMENTAR
671
COMUN - trusa de instrumente pentru intervenţiile mici sau mijlocii.
SPECIAL :
Nimic deosebit sau trusa de intervenţii vasculare.
Echipamentul laparoscopic.
IX. TEHNICĂ
Ligatura-rezecţia înaltă a venei spermatice,
procedeul IVANISSIEVICI-GREGOIRE
A. CALEA DE ABORD este identică cu incizia McBURNEY dar pe partea stângă
şi fără a intra în peritoneu.
B. EVIDENŢIEREA şi EXPLORAREA VENEI SPERMATICE este posibilă prin
disecţia în spaţiul extraperitoneal şi mânuirea, cu abilitate, a depărtătoarelor FARABEUF
; vena spermatică are un calibru important în cazul varicocelului şi uneori este chiar
sinuoasă ; vena este ataşată de faţa posterioară a peritoneului, printr-un ţesut celular lax,
de care poate fi detaşată cu uşurinţă, spre deosebire de ureter care rămâne fixat la
peritoneu ; apreciem calibrul, rapoartele, eventualele vene aberante ; vena spermatică se
recunoaşte uşor prin aspectul său violaceu, sinuos sau varicos, sub tensiune evidentă ;
adeseori se întâlnesc 2 – 3 ramuri venoase accesorii, care trebuie, şi ele, ligaturate.
C. IZOLAREA VENEI se face pe o distanţă convenabilă, în raport cu volumul şi
sinuozităţile sale, printr-o disecţie obişnuită şi atentă ; izolarea este relativ facilă şi nu
implică manevre deosebite..
D. LIGATURA, SECŢIUNEA sau REZECŢIA VENEI :
1. Dacă vena nu este prea dilatată, se poate secţiona între două ligaturi ferme, fără alte
manevre.
2. Dacă este vorba de o venă mai dilatată, sinuoasă şi de lungime apreciabilă, se poate
rezeca un segment cât mai lung.
E. REFACEREA PERETELUI ABDOMINAL încheie intervenţia chirurgicală care
a decurs fără incidente.
X. VARIANTE TEHNICE
A. REZECŢIA LĂRGITĂ se referă la alte ramuri venoase care pot însoţi vena
spermatică (în nici un caz la ureter !).
B. Unele variante se adresează venelor cremasteriene, pe cale scrotală (HANLEY
şi HARISON) venelor de la nivel inguino-funicular, în orice caz subepigastric.
C. ALTE VARIANTE rămân de excepţie, neavând o viză patogenetică :
Rezecţia scrotului, mai mult sau mai puţin întinsă, poate fi necesară când depăşeşte
limitele acceptabile, rămânând cu valoare de suspensor, fără a modifica refluxul
venos.
Alte procedee, precum suspendarea testiculului la nivelul orificiului inguinal
672
superficial sau unele procedee musculo-aponevrotice de la nivelul canalului
inguinal, cu scopul de a crea unele şicane pentru cordonul spermatic, au un caracter
istoric.
673
pe care boala le-a antrenat.
674
74
ORHIECTOMIA
I. CADRU TEMATIC
Orhiectomia este intervenţia care suprimă una sau ambele glande testiculare,
sediul unor procese patologice care fac periculoasă păstrarea lor sau care intră în
complexul terapeutic uro-genital.
675
cauza circulaţiei venoase, care are unele caractere particulare (Vezi – Cap. XVIII. 73 -
II).
VASCULARIZAŢIA
ARTERELE
1. Artera spermatică, din aortă, este principalul ram vascular al testiculului ;
2. Artera deferenţială, din ombilico-vezicală, al doilea element arterial, iar
3. Artera funiculară, ram din cremasterică, din epigastrica inferioară.
V E N E L E (Vezi şi Cap. XVIII. 73 - II)
1. Venele spermatice se adună, la nivelul cordonului spermatic, în plexurile
pampiniforme, anterior şi posterior.
LIMFATICELE
Circulaţia limfatică a testiculelor este bogat realizată, prin intermediul
cordonului spermatic :
ganglionii inguinali şi crurali constituie staţia iniţială, de unde circulaţia limfatică
ajunge
= direct la ganglionii lombo-aortici sau
= la ganglionii mediastinali şi, mai departe
= în canalului toracic.
retrograd, circulaţia limfatică poate ajunge la
= ganglionii iliaci şi
= ganglionii inguinali.
B. CORDONUL SPERMATIC
Este o structură complexă, alcătuită din multitudinea de elemente vasculo-
nervoase şi funcţionale care fac legătura între spaţiul retroperitoneal şi testicul/scrot.
Are :
18 – 20 cm lungime,
se formează la nivelul orificiului profund al canalului inguinal,
străbate canalul inguinal, pentru a se exterioriza la nivelul orificiului superficial al
canalului inguinal, după care coboară în scrotul respectiv, unde suspendă testiculul
la nivelul polului său postero-superior.
= Structura cordonului spermatic :
canalul deferent este elementul central, axial, înconjurat de
arterele : spermatică, deferenţială şi cremasteriană, de
venele spermatice, grupate într-un plex pampiniform anterior (tributar venei cave, în
dreapta şi venei renale, în stânga) şi unul posterior (tributar venelor epigastrice),
ganglioni limfatici şi
ligamentul lui CLOQUET, vestifigiu fibros al canalului peritoneo-vaginal ;
= Cordonul spermatic este învelit în fibroasa comună, derivată din fascia
transversalis, pe care sunt plasate ramurile genitale ale nervilor :
mare abdomino-genital (superior),
mic abdomino-genital (anterior) şi
genito-crural.
În afara fibroasei comune se găseşte muşchiul cremaster, emanaţie a micului
oblic, cu masa principală învelind faţa antero-laterală a cordonului, pe care îl însoţeşte
până la nivelul scrotului. Cordonul spermatic este învelit în fascia transversalis care aici
ia denumirea de fascia funiculară.
676
C. BURSELE (Vezi – Cap. XVIII. 72. II)
677
Infecţiile :
= orhitele sau orhiepididimitele sunt secundare infecţiilor uretrale sau urinare ; în
marea majoritate a cazurilor acestea cedează la tratamentul etiologic şi rareori se
ajunge la supuraţii adevărate, cu sfacelare sau fistule externe care să reclame
orhiectomia ;
= tuberculoza afectează mai frecvent epididimul şi poate impune numai epididim-
ectomia, ceea ce suprimă funcţie genitorie dar o menajează pe cea endocrină.
Tumorile testiculare sunt, de cele mai multe ori, maligne ; există o foarte mare
varietate de tumori testiculare, care urmează stadializări diferite :
= tumorile germinale sunt cele mai frecvente (40%) : seminoame, carcinoame
embrionare, teratoame, coriocarcinoame etc.
= tumorile germinale mixte : carcinom-teratom, carcinom-seminom, seminom-
teratom ş.a.
= androblastoame, cu originea la nivelul ţesutului interstiţial endocrin (celulele
LEYDIG, SERTOLI etc.).
alte tumori :
= Cancerul penian reclamă nu numai emascularea ci şi orhiectomia bilaterală, cu
limfadenectomia corespunzătoare.
= Cancerul prostatic avansat poate impune orhiectomia bilaterală, cu efect
favorabil, cel puţin într-o primă fază.
CONTRAINDICAŢIILE
Rezultă din contextul patologiei. Vom accepta şi practica orhiectomia doar ca ultim
termen al unor severe afectări anatomice a testiculului, având în vedere dubla
fiziologie, germinativă şi endocrină. Orhiectomia pe motiv de facilitatea a unei
intervenţii (hernie sau hidrocel) sau pentru o vârstă anumită, este condamnabilă.
V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE
Pregătirea generală este legată de context şi afecţiune. Restabilirea tuturor
echilibrelor şi tratamentul suferinţelor viscerale pot intra în discuţie. Ceea ce este mai
important, mai înainte de a indica o intervenţie severe mutilantă, este corectitudinea
diagnosticului şi lipsa unor alte resurse terapeutice.
Pregătirea locală se referă la reducerea septicităţii sau a fenomenelor inflamatorii
prezente, care reclamă un tratament corespunzător : drenaje, excizii, tratament antibiotic.
VI. ANESTEZIE
Intervenţia se desfăşoară într-o zonă reflexogenă importantă şi foarte sensibilă,
motiv pentru care este necesară o foarte bună anestezie.
ANESTEZIA DE CONDUCERE, rahidiană sau peridurală, convine marii majorităţi a
bolnavilor, şi mai ales vârstnicilor.
ANESTEZIA GENERALĂ (inhalatorie sau parenterală) trebuie rezervată copiilor.
În anumite situaţii, o ANESTEZIE LOCO-REGIONALĂ corectă poate împlini
dezideratele unei bune anestezii, total lipsită de inconveniente.
VII. INSTRUMENTAR
COMUN - trusa sau tava pentru operaţii mijlocii.
678
SPECIAL - nimic deosebit.
VIII. DISPOZITIV OPERATOR
BOLNAVUL - în decubit dorsal comun, cu un membru superior în abducţie în
unghi drept pentru perfuzie şi aparat de tensiune.
ECHIPA OPERATORIE :
1. OPERATORUL - de partea leziunii.
2. AJUTOARELE - în faţa chirurgului operator.
IX. TEHNICĂ
Orhiectomie unilaterală pentru orhită şi funiculită supurate
A. CALEA DE ABORD - incizie inguinală, în axul canalului inguinal, ca pentru
hernia inguinală (Vezi – Cap. VI. 20. X)) ; se deschide canalul inguinal, cu secţiunea
expresă a orificiului inguinal superficial ; luxarea cordonului spermatic permite o
explorare a elementelor acestuia, după care
B. LUXAREA TESTICULULUI din conexiunile scrotale, se face după secţiunea,
cu electrocauterul, a gubernaculului testis, ceea ce permite aducerea testiculului în
câmpul operator.
C. IZOLAREA şi SECŢIUNEA CORDONULUI SPERMATIC. Disecţia cât mai
înaltă a cordonului şi izolarea corectă a tuturor elementelor se va face la nivelul
orificiului inguinal profund sau chiar deasupra acestuia ; ligatura elementelor
cordonului, în pediculi mici, permite secţiunea şi ridicarea piesei detaşate, conţinând
testiculul şi cordonul spermatic în totalitate ; piesa va fi încredinţată unui ajutor pentru
examen macroscopic şi trimiterea la examenul histologic.
D. REFACEREA PERETELUI ABDOMINAL se poate face simplu, prin sutura
aponevrozei marelui oblic, după plasarea unui tub de dren în sacul scrotal, cu
capitonajul ţesutului celular şi sutura pielii.
X. VARIANTE TEHNICE
A. CALEA DE ABORD poate fi :
strict scrotală, la baza acestuia, cu secţiunea cordonului la nivelul orificiului inguinal
superficial ; convine cazurilor din afara tumorilor testiculare ;
orhiectomia radicală presupune o cale inguinală, cu abordul primar la nivelul
orificiului inguinal profund ; clamparea cordonului spermatic se face cu pensă
intestinală de tip LANE, după care orhiectomia evoluează logic, cu posibilitatea de a
secţiona tumora testiculară în vederea examenului macroscopic sau chiar al recoltării
unor biopsii intraoperatorii, care poate ghida extensia actului chirurgical ;
orhiectomia pe cale transperitoneală este indicată în testiculul ectopin, stadializarea
malignizării şi a extensiei procesului neoplazic fiind cu mult uşurată de acest tip de
abord.
B. LIMFADENECTOMIA ASOCIATĂ se adresează patologiei neoplazice
testiculare sau peniene, vizează ganglionii retroperitoneali şi poate fi :
de stadializare, aplicabilă în stadiul I,
totală, bilaterală, pentru stadiile IIA şi IIB,
de "salvare", în stadiile IIc şi III.
C. ORHIECTOMIA concomitentă cu CURA HERNIARĂ poate fi realizată în cele
mai bune condiţii.
679
D. ORHIECTOMIA CU REZECŢIA SCROTULUI poate fi indicată în leziunile
supurative cu fistule şi alterări importante ale învelişurilor scrotale.
E. ORHIECTOMIA BILATERALĂ este rar indicată, fiind o intervenţie profund
mutilantă ; excepţie fac unele forme de cancer penian sau prostatic, unde indicaţia este
categorică.
680
CAPITOLUL XIX
GENITALE FEMININE
75. ANEXECTOMIA
76. HISTERECTOMIA SUBTOTALĂ
77. HISTERECTOMIA TOTALĂ SIMPLĂ
78. LIMFADENO-HISTERO-COLPECTOMIA
LĂRGITĂ
681
Existenţa
Existenţa unor unor tematici
tematici de de ginecologie
ginecologie într-oîntr-o carte
carte de de chirurgie
chirurgie
generală
generalăîşi îşiare
areooperfectă
perfectăjustificare,
justificare,cel
celpuţin
puţindindindouă
douămotive.
motive.
Mai
Mai întâi
întâi pentru
pentru că că înîn practica
practica sa,
sa, chirurgul
chirurgul generalist
generalist se se poate
poate
confrunta,
confrunta, înîn oriceorice moment,
moment, cu cu patologia
patologia ginecologică,
ginecologică, înîn cadrul
cadrul unor unor
intervenţii programate (determinări digestive induse de evoluţia proceselor
intervenţii programate (determinări digestive induse de evoluţia proceselor
genitale
genitale sau,sau, dindin contră,
contră, aa altor
altor procese
procese extensive
extensive genitale,
genitale, de de origine
origine
digestivă
digestivă etc.) şi cu atât mai mult, în urgenţe, când el poate fi pus înfaţa
etc.) şi cu atât mai mult, în urgenţe, când el poate fi pus în faţa
unor
unorleziuni
leziuniginecologice
ginecologiceefective
efective(sarcină
(sarcinăextrauterină,
extrauterină,chistchisthematic
hematicde de
ovar rupt, torsiune de anexă, piosalpinx, pelviperitonită etc. etc.), pe care
ovar rupt, torsiune de anexă, piosalpinx, pelviperitonită etc. etc.), pe care
trebuie
trebuiesă sălelerezolve
rezolveînînmodul
modulcel celmai
maicorect.
corect.AşaAşanumitul
numitulSFID
SFID(Sindromul
(Sindromul
dede Fosă
Fosă Iliacă
Iliacă Dreaptă)
Dreaptă) este
este oo realitate
realitate şişi nu
nu de de puţine
puţine ori,
ori, intervenţia
intervenţia
factorilor
factorilor ginecologici este certă, ceea ce confirmă intricarea diversăaaunor
ginecologici este certă, ceea ce confirmă intricarea diversă unor
stări
stăripatologice
patologicecu curăsunet
răsunetasupra
asuprazonei
zoneirespective.
respective.
ÎnÎnalaldoilea
doilearând,
rând,trebuie
trebuiesă săadmitem
admitemcă căînînanumite
anumitesituaţii,
situaţii,chirurgul
chirurgul
este
estesolicitat
solicitatde decătre
cătrecolegul
colegulginecolog
ginecolog(şi (şieste
estebine
binecând
cândacesta
acestaooface face!)!)
pentru rezolvarea unor situţii limită, în care realitatea câmpului operator
pentru rezolvarea unor situţii limită, în care realitatea câmpului operator
depăşeşte
depăşeştearia ariaginecologică
ginecologicăimediată
imediatăşişireclamă
reclamărezolvarea
rezolvareacea ceamaimaicorectă
corectă
înîncontextul unei echipe mixte. Nici unul dintre cei doi specialişti nu trebuie
contextul unei echipe mixte. Nici unul dintre cei doi specialişti nu trebuie
să-şi
să-şipună
punăproblemele
problemelede desuperioritate
superioritatesau saude desubordonare,
subordonare,cicinumai numaipe pe
acelea ale unei corecte şi benefice colaborări.
acelea ale unei corecte şi benefice colaborări.
682
75
ANEXECTOMIA
I. CADRU TEMATIC
ANEXECTOMIA este intervenţia chirurgicală prin care se realizează extirparea
complexului tubo-ovarian afectat de suferinţe ireversibile sau pentru indicaţii speciale,
de o singură parte sau bilateral.
În raport cu vârsta şi perioada în care anexectomia survine, aceasta poate
constitui o adevărată infirmitate, de care specialistul trebuie să ţină cont, indicaţia
operatorie fiind foarte bine justificată documentar.
683
arterele uterină şi ombilicală (în jos) ;
în aria fossetei trece pachetul vasculo-nervos obturator.
la multipare, ovarul se află în FOSSETA LUI CLAUDIUS, mărginită de :
684
1. Venele ovariene realizează un plex pampiniform, care se uneşte cu venele uterului şi
ale trompei şi realizează, în fosa iliacă, vena ovariană, care se varsă în cava inferioară
(în dreapta) şi vena renală (în stânga).
2. Venele trompei, pe lângă fluxul realizat în venele ovariene, mai trimit afluenţi şi în
venele uterine.
L I M F A T I C E L E converg cu limfaticele uterine, ajungând la ganglionii pre-
şi latero-aortici.
685
CONTRAINDICAŢIILE sunt reprezentate de cazurile în care se pot realiza, cu
efort şi migală, intervenţii cu mult mai limitate, mai ales la femeile aflate în perioada de
activitate genitală.
V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE
PREGĂTIREA PREOPERATORIE poate fi mai limitată sau mai amplă în raport
cu indicaţiile de anexectomie.
Pentru cazurile cu caracter acut, pregătirea preoperatorie trebuie limitată la
maximum şi are în vedere asigurarea funcţiilor vitale şi a componentelor viscerale.
Pentru cazurile cronice, poate fi necesar un tratament general pentru asigurarea
echilibrelor biologice diverse, compensarea viscerală şi, în multe cazuri, un tratament
antiinflamator nespecific sau ţintit, prin antibiotice, pentru reducerea septicităţii
locale.
VI. ANESTEZIE
Anestezia prin care se poate realiza o anexectomie în bune condiţii, depinde de
indicaţia acesteia. Dacă este vorba de simpla anexectomie, ca intervenţie limitată,
ANESTEZIA DE CONDUCERE poate fi suficientă.
Pentru situaţii complexe, ANESTEZIA GENERALĂ cu I.O.T. este absolut indicată.
VII. INSTRUMENTAR
COMUN- tava sau trusa pentru intervenţii mijlocii.
SPECIAL :
Nimic deosebit.
Echipamentul pentru chirurgie laparoscopică, cu electrozi bipolari este absolut
necesar.
IX. TEHNICĂ
Anexectomie unilaterală pentru afecţiune benignă
A. CALEA DE ABORD - coeliotomia ombilico-pubiană clasică, de dimensiuni
modeste.
B. EXPLORAREA este un timp esenţial şi trebuie să aibă în vedere nu numai
anexa respectivă ci toate genitalele interne ca şi restul organelor din abdomen. O bună
explorare ne va contura şi mai bine indicaţia operatorie.
C. SECŢIUNEA PEDICULULUI LOMBO-OVARIAN între pense solide şi
aplicarea unei ligaturi sprijinite şi sigure, permite
D. SECŢIUNEA TROMPEI lângă cornul uterin şi
E. SECŢIUNEA LIGAMENTULUI UTERO-OVARIAN.
686
F. SECŢIUNEA şi LIGATURA LIGAMENTULUI LARG între pense asigurate de
ligaturi, încheie intervenţia propriu-zisă, după care
G. PERITONIZAREA şi REFACEREA PERETELUI ABDOMINAL, cu sau fără
drenaj, încheie operaţia.
X. VARIANTE TEHNICE
A. CALEA DE ABORD poate fi şi orizontală supra-pubiană PFANNENSTILL,
mai ales pentru femeile tinere şi slabe ; calea de abord coelioscopică utilizează incizii
bine plasate, în raport cu leziunea.
B. Pentru chisturile voluminoase, se poate face mai întâi evacuarea acestora, atât
pentru a optimiza câmpul operator cât, mai ales, pentru a evita efracţia accidentală a
chistului şi poluarea peritoneală.
C. Pentru chisturile voluminoase dar pediculate, se va începe cu secţiunea
primară a istmului, se va continua cu ligamentul larg şi apoi cu ligamentul lombo-
ovarian.
D. În cazurile de formaţiuni aderente de organele vecine, cu risc major pentru
acestea, lăsarea pe loc a unor segmente de perete chistic poate reprezenta o soluţie bine
venită.
E. Tumorile cu dezvoltare intraligamentară impun deschiderea iniţială a
ligamentului larg şi eliberarea lor din ligamentul larg.
F. ANEXECTOMIA COELIOSCOPICĂ este perfect realizabilă, deosebit de
elegantă şi presupune evacuarea prin puncţie a formaţiunilor chistice şi, după realizarea
anexectomiei, fragmentarea piesei operatorii şi plasarea fragmentelor în săculeţi din
plastic, permit străbaterea planului parietal.
687
XIV. SECHELE POSTOPERATORII
Bine suportată de bolnavele mai vârstnice, anexectomia poate reprezenta o adevărată
infirmitate pentru femeia tânără, mai ales în cazurile de anexectomii bilaterale sau de
ţesuturi restante fără valoare funcţională, prin menopauza chirurgicală care se
instalează. Tratamentele substitutive vor fi aplicate în raport cu amploarea
tulburărilor respective.
688
76
HISTERECTOMIA SUBTOTALĂ
I. CADRU TEMATIC
HISTERECTOMIA SUBTOTALĂ este intervenţia chirurgicală prin care se
extirpă uterul în segmentul său corporeal, cu păstrarea colului uterin şi a anexelor, motiv
pentru care se mai numeşte şi HISTERECTOMIE ISTMICĂ INTERANEXIALĂ.
689
= Poziţia normală a uterului este cea de
anteflexie (unghiul dintre axul corpului şi al colului) şi
anteversie (unghiul dintre axul colului şi al vaginului), ambele deschise anterior.
Mijloacele de fixare ale uterului au o mare importanţă în fiziologia organului şi sunt
reprezentate de :
a. peritoneu, care înveleşte corpul uterin în totalitate, reflectându-se :
= anterior, la nivelul vezicii, unde realizează fundul de sac vezico-uterin,
= posterior, pe faţa posterioară a vaginului, determinând, înaintea rectului, fundul
de sac DOUGLAS, punctul cel mai decliv al cavităţii peritoneale şi
= lateral, unde determină ligamentele largi ; acestea
urmează direcţia generală a uterului,
artera vaginală şi
690
care-l întâlneşte :
în segmentul parietal, ureterul aflându-se înapoia şi dedesubtul arterei şi
691
5. Grupele plexului nervos hipogastric inferior.
= Staţia a III-a, reprezentate prin :
1. Grupele latero-aortice inferioare,
2. Grupele lombo-aortice şi
3. Grupele pericave. .
INERVAŢIA
Inervaţia organelor pelvine este asigurată de filetele nervoase simpatice şi
parasimpatice ale plexului hipogastric, în chirurgia ablativă, chirurgul trebuind să ţină
seama de respectarea formaţiunilor nervoase.
692
CONTRAINDICAŢIILE rezultă din indicaţiile intervenţiilor limitate,
conservatoare sau, dimpotrivă, ale celor cu caracter extensiv :
1. Afecţiunile maligne,
2. Leziunile care pot beneficia de intervenţii cu caracter limitat,
3. Leziuni vechi şi suspecte ale colului uterin,
4. Salpingo-ovarite cronice severe,
5. Prolapsul uterin cu alterări ireversibile ale uterului etc.
V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE
Pregătirea generală poate fi necesară, de cele mai multe ori având de rezolvat
bolnave cu suferinţe vechi, cu metroragii prelungite, care aduc organismul într-o stare
biologică precară ; în acest sens, se va face o pregătire biologică corespunzătoare, ca şi
una viscerală, după caz ; repausul la pat, tratamentul rezolutiv, vaccinarea nespecifică
sau antibioterapia, reechilibrarea volemică şi metabolică etc. sunt mijloace terapeutice
de valoare.
Sunt şi situaţii în care histerectomia subtotală are o indicaţie de urgenţă şi
reclamă o pregătire minimă : avort septic, apoplexie utero-placentară, rupturi uterine etc.
Tratamentul antibiotic profilactic poate fi necesar pentru atenuarea florei
microbiene existente.
Pregătirea locală are importanţă şi urmăreşte, mai ales, aseptizarea vaginală
corectă şi evacuarea vezicii.
VI. ANESTEZIE
ANESTEZIA GENERALĂ îndeplineşte condiţiile ideale pentru o intervenţie în cele
mai bune condiţii.
ANESTEZIA DE CONDUCERE, peridurală sau rahidiană, poate fi o eventualitate la
bolnavele slabe sau la care nu ne aşteptăm la dificultăţi intraoperatorii.
VII. INSTRUMENTAR
COMUN - tava mare pentru intervenţii abdominale.
SPECIAL :
Pense de uter FAURE, depărtător autostatic cu valvă suprapubiană, valve adânci,
aspirator, bisturiu electric etc.
Echipamentul laparoscopic.
693
2. AJUTOARELE - de o parte şi de alta a operatorului.
Pentru operaţia coelioscopică :
BOLNAVA - în decubit dorsal, cu membrele înferioare depărtate, sprijinite pe
suporţii mesei.
ECHIPA OPERATORIE :
1. OPERATORUL - între membrele inferioare depărtate ale bolnavei.
2. AJUTOARELE - la dreapta şi la stânga operatorului
IX. TEHNICĂ
Histerectomie subtotală interanexială, pe cale abdominală,
pentru tumoră benignă
A. CALEA DE ABORD - coeliotomia mediană subombilicală, mai scurtă sau mai
lungă, după subiect.
B. EXPLORAREA intraoperatorie are o importanţă particulară şi vizează atât
uterul cu leziunile sale cât şi anexele, celelalte organe pelvine şi abdominale, ceea ce va
contura mai bine, indicaţia operatorie şi posibilităţile de realizare în cele mai bune
condiţii.
C. IZOLAREA ANSELOR INTESTINALE într-un câmp moale şi plasarea lor în
spaţiul abdominal superior (masa se află în TRENDELENBURG moderat), optimizează
câmpul operator.
D. MOBILIZAREA UTERULUI deasupra strâmtorii superioare este un timp
important pentru desfăşurarea intervenţiei ; pense puternice MUSEAUX aplicate pe
fundul uterului, fire tractoare groase sau chiar mâna care prinde ferm uterul realizează
această mobilizare.
E. SECŢIUNEA LIGAMENTELOR ROTUNDE şi a ANEXELOR, aproape de uter,
la 1 - 2 cm, între ligaturi sprijinite şi păstrate în pense, amorsează histerectomia, prin
secţiunea foiţelor ligamentelor largi.
F. SECŢIUNEA PERITONEULUI continuă timpul precedent, de o parte şi alta a
marginilor uterine, coboară mai întâi anterior, la nivelul fundului de sac vezico-uterin
apoi, după bascularea uterului înainte către simfiza pubiană, şi posterior, deasupra
ligamentelor utero-sacrate.
G. ELIBERAREA MARGINILOR UTERINE se realizează cu ajutorul tamponului
montat sau cu foarfecele, dinspre fundul uterului spre istmul uterin, în timp ce corpul
organului este tracţionat în sus.
H. PENSAREA ŞI SECŢIONAREA PEDICULULUI UTERIN se realizează de-o
parte şi de alta, aplicând pensa lui J.L. FAURE, perpendicular pe axul organului, în aşa
fel încât ea să ”muşte” uşor din marginea uterină, pentru a prinde întregul pedicul
vascular ; o altă pensă aplicată pe uter, permite secţionarea pediculului uterin.
I. SECŢIUNEA ISTMULUI UTERIN se face oblic spre interior, încât secţiunea să
lase în col un defect conic, cu vârful spre vagin ; în acest moment, piesa operatorie este
detaşată, histerectomia propriu-zisă este terminată ; în timp ce un ajutor secţionează
piesa şi o prezintă examenului macroscopic, operaţia continuă.
J. LIGATURILE PEDICULILOR UTERINI se realizează cu ajutorul unor fire
sprijinite, cu fir transfixiant.
K. SUTURA BONTULUI UTERIN se face cu fire separate de catgut gros, trecute
în „X” sau în ”U”, într-un singur plan, rareori în mai multe.
694
L. PERITONIZAREA, cu ajutorul unui surjet continuu de catgut, acoperă
bonturile ligamentare, anexiale şi uterin.
M. TOALETA CAVITĂŢII PERITONEALE, DRENAJUL şi REFACEREA
PERETELUI ABDOMINAL încheie intervenţia.
X. VARIANTE TEHNICE
A. CALEA DE ABORD poate fi :
incizia PFANNENSTIL sau
mediana prelungită supra-ombilical,
calea vaginală,
calea laparoscopică.
B. HISTERECTOMIA INVERSĂ evoluează dinspre istmul uterin către fundul
organului ; secţionarea peritoneului vezico-uterin poate începe de la o butonieră
mediană, după care intervenţia evoluează în sus şi lateral, către ligamentele rotunde,
ceea ce păstrează mai mult din peritoneu şi facilitează peritonizarea.
C. Se poate rezeca mucoasa endocervicală ; unii o fac de principiu, mai ales
pentru cervicitele cronice ; această manevră evită, într-o măsură, cancerul de col uterin
restant.
D. Fixarea ligamentelor rotunde la bontul uterin poate preveni prolapsul
secundar.
E. Peritonizarea limitată sau pe segmente.
F. HISTERECTOMIA PE CALE VAGINALĂ reprezintă o variantă preferată de
către unii practicieni.
G. HISTERECTOMIA COELIOSCOPICĂ este realizabilă în bune condiţii şi
presupune fragmentarea uterului în cavitatea peritoneală pentru ca acesta să poată fi
exteriorizat prin peretele abdominal, în săculeţi din plastic.
H. Histerectomia subtotală cu rezecţia unei anexe sau în alte variante de păstrare
sau extirpare a elementelor anexiale.
J. HISTERECTOMIA SUBTOTALĂ cu PĂSTRAREA UNUI LAMBOU ENDO-
METRIAL vizează asigurarea unui ciclu menstrual oarecare.
695
aplicarea unor pelicule hemostatice, meşajul, alături de tratamentul general pot
rezolva accidentul.
B. LEZIUNEA ORGANELOR VECINE poate surveni, mai ales în cazul histerec-
tomiilor dificile : obezitate, pelvis adânc, strâmt, tumori voluminoase, inflamaţii vechi
etc. :
Ureterul, supranumit şi ”spaima ginecologului„ îşi justifică supra-numele prin
frecvenţa cu care poate fi lezat în timpul operaţiilor ginecologice ; el poate fi secţionat
parţial sau total, prins în ligatură sau numai înţepat, cu ocazia diferiţilor timpi :
disecţie, ligatură pediculară, peritonizare, hemostază în bloc, etc. ; cel mai corect
mijloc de evitare a leziunilor ureterale este identificarea, izolarea şi păstrarea acestuia
la vedere, pe întreg parcursul intervenţiei şi, mai ales, controlul corect al tuturor
pensărilor şi aplicărilor de ligaturi, mai ales în zonele de risc major de leziune
ureterală.
Leziunea ureterală odată produsă, reclamă cunoştinţe temeinice de re-
parare a defectului ; în cazul în care nu ne simţim stăpâni pe soluţionarea acestui
accident, oricând posibil (într-un mare institut, într-o şedinţă operatorie
demonstrativă pentru histerectomie, ureterul şi-a făcut semnalată prezenţa printr-o
ciupire laterală, sesizată de participanţi înaintea operatorilor !), orgoliile
nejustificate nu-şi au rostul şi este mai corect şi deontologic să apelăm la alţi colegi
sau chirurgi mai cu experienţă, capabili s-o facă : soluţiile inadecvate sau rezolvări
imperfecte vor antrena complicaţii severe ; acelaşi lucru se poate spune despre
nerecunoaşterea intraoperatorie a leziunilor ureterale sau de ligatura completă a
ambelor uretere, care va antrena ”falsa anurie”.
Vezica urinară poate fi lezată în timpul secţiunii peritoneale a fundului de sac vezico-
uterin ; reclamă sutură sub protecţia unei sonde vezicale ”à demeurre”, cu condiţia ca
accidentul să fi fost sesizat. O situaţie mai delicată aparţine cazurilor în care leziuni
minore, pot produce infiltraţii intraparietale vezicale sau pierderi ”distilante” de
urină care vor realiza flegmonul urinos, deosebit de sever.
Leziunea accidentală a intestinului, sigmoidului sau a rectului poate surveni în
cazurile cu aderenţe multiple, vechi, cu penetraţii inflamatorii etc., şi reclamă aceeaşi
grijă particulară pentru soluţii corespunzătoare.
Cu tot respectul pentru colegii ginecologi, trebuie să spunem că, uneori,
chirurgul este solicitat pentru rezolvarea unor surprize sau incidente sau accidente
intraoperatorii, mai mult sau mai puţin severe : deschideri de organe digestive,
leziuni complexe, depolisări întinse etc., justificate de o remaniere anatomică
importantă din pelvis. Nimic nefiresc în acest apel şi chirurgul care comentează
critic, şi cu atât mai mult cel care refuză ajutorul, este de condamnat. Şi totuşi ...
credem că în cazurile dificile şi complexe, în care ginecologul se aşteaptă la
dificultăţi intraoperatorii, mai corectă este realizarea unui consult preoperator cu
chirurgul cu care se înţelege mai bine, pentru ca operaţia să se efectueze în echipă
mixtă, ginecolog-chirurg. Beneficiul este neîndoielnic, cu mult mai mare, pentru
bolnavă dar şi pentru ginecolog, care poate fi scutit de emoţii neplăcute şi nedorite.
Menţiunea este, în egală măsură, valabilă şi pentru chirurg, şi el având nevoie,
uneori, de prezenţa calificată a colegului ginecolog.
696
ÎNGRIJIRILE POSTOPERATORII au o importanţă deosebită pentru asigurarea
unei evoluţii simple şi vizează tratamentul de reechilibrare şi susţinere viscerală, cu
mobilizarea precoce şi reluarea unei alimentaţii naturale, cât mai curând posibil.
O atenţie particulară trebuie să acordăm prevenirii tromboflebitei postoperatorii sau
surprinderii, din timp, a manifestărilor de boală trombo-embolică, relativ frecvente
după intervenţiile în sfera genitală. În fapt, heparinele GMM au simplificat foarte
mult profilaxia bolii trombo-embolice.
697
Scurgerile vaginale, sângerarea periodică din col, leucoreile persistente ş.a.m.d. sunt
tulburări care continuă o suferinţă anterioară sau apar în perioada postoperatorie ; se
poate spune că sechelele postoperatorii se situează între minimum şi maximum
posibil, între o viaţă normală şi o infirmitate acceptată, ceea ce este şi adevărat şi
explicabil.
698
77
HISTERECTOMIA TOTALĂ SIMPLĂ
I. CADRU TEMATIC
HISTERECTOMIA TOTALĂ este intervenţia chirurgicală prin care se extirpă
uterul în întregime. În planul intervenţiei intră şi 1/3 superioară a vaginului şi, după
caz, anexele.
Întrucât poate fi indicată atât în afecţiuni neoncologice cât şi oncologice, mai este
denumită histerectomie totală simplă.
Deoarece nu atacă teritoriul limfatic aferent, face parte din intervenţiile cu
caracter de organ şi nu de sistem. Devine o intervenţie justificată şi licită, în condiţiile
existenţei unor mijloace terapeutice complementare care se adresează acelor componente
neinfluienţate de actul chirurgical.
699
IV. INDICAŢII şi CONTRAINDICAŢII
INDICAŢIILE histerectomiei totale simple sunt apropiate de indicaţiile histe-
rectomiei subtotale dar şi de ale histerectomiei totale lărgite. În unele situaţii, chirurgul
intenţionează că realizeze o intervenţie cu caracter de radicalitate, pentru ca
intraoperator aceasta să se înscrie în categoria intervenţiilor reductive sau paliative. În
consecinţă indicaţiile histerectomiei totale se referă la :
1. Fibromatoza uterină difuză, cu fibroame voluminoase sau cu noduli multipli.
2. Metropatia hemoragică recidivantă, fără răspuns la tratamentele medicale corecte.
3. Tumorile ligamentare care nu pot fi extirpate izolat.
4. Afecţiunile inflamatorii avansate, fără răspuns la tratamentele de alt tip.
5. Necrozele septice sau aseptice după cezariană sau avort, ca intervenţie de absolută
necesitate.
6. Indicaţiile oncologice au în vedere :
cancerul de corp uterin
cancerele de col uterin depăşit
CONTRAINDICAŢIILE rezultă din indicaţiile intervenţiilor limitate,
conservatoare sau, dimpotrivă, ale celor cu caracter extensiv :
1. Afecţiunile maligne,
2. Leziunile care pot beneficia de intervenţii cu caracter limitat,
3. Leziuni vechi şi suspecte ale colului uterin,
4. Salpingo-ovarite cronice severe,
5. Prolapsul uterin cu alterări ireversibile ale uterului etc.
V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE
Pregătirea generală poate fi necesară, în anumite situaţii având de rezolvat
bolnave cu suferinţe vechi, cu metroragii prelungite, care aduc organismul într-o stare
biologică precară ; în acest sens, se va face o pregătire biologică corespunzătoare, ca şi
una viscerală, după caz ; repausul la pat, tratamentul rezolutiv, vaccinarea nespecifică
sau antibioterapia, reechilibrarea volemică şi metabolică etc. sunt mijloace terapeutice
de valoare.
Sunt şi situaţii în care histerectomia totală simplă poate avea o indicaţie de
urgenţă (avort septic, apoplexie utero-placentară, rupturi uterine etc.) şi reclamă o
pregătire minimă.
Pregătirea locală are importanţă şi urmăreşte, mai ales, aseptizarea vaginală
corectă, vacuitatea colică şi vezicală.
VI. ANESTEZIE
(Vezi – Cap. XIX. 76. VI)
VII. INSTRUMENTAR
(Vezi – Cap. XIX. 76. VII)
700
Colpo-histerectomie totală simplă, cu anexectomie,
pentru fibromatoză uterină difuză,
A. CALEA DE ABORD - coeliotomia mediană ombilico-pubiană, prelungită
supra ombilical, după caz.
Izolarea câmpului operator trebuie să aibă în vedere, în mod particular,
excluderea spaţiului RETZIUS din câmpul operator, prin sutura peritoneului prevezical
la tegumentele din zona pubisului.
B. EXPLORAREA intraoperatorie are o importanţă particulară. Ea va contura mai
bine, indicaţia chirurgicală şi posibilităţile de realizare a intervenţiei şi are în vedere :
leziunile uterine şi mobilizarea istmului uterin faţă de vezică şi rect ;
leziunile ovariene ;
supleţea parametrelor ; uneori este dificil de diferenţiat afectarea inflamatorie a
parametrelor, faţă de eventualele leziuni neoplazice ;
controlul ganglionilor retrocrurali, iliaci externi şi interni ;
controlul ureterelor ;
C. IZOLAREA ANSELOR INTESTINALE într-un câmp moale şi plasarea lor în
spaţiul abdominal superior (masa se află în TRENDELENBURG), optimizează câmpul
operator.
D. ELIBERAREA CORPULUI UTERIN şi ANEXECTOMIA BILATERALĂ :
secţiunea ligamentelor lombo-ovariene are loc între pense, de o parte şi alta, cât mai
aproape de peretele pelvin şi este urmată de ligatura cu fir sprijinit ; pentru evitarea
prinderii ureterului în ligatură (mai ales de partea stângă), este recomandabil să se
secţioneze, pe distanţă limitată, foiţa peritoneală, ceea ce permite evidenţierea
pediculului şi separarea acestuia de ureter ;
secţiunea ligamentelor rotunde are loc la numai câţiva centimetri de uter, nu aproape
de peretele pelvin ;
secţiunea foiţei anterioare a ligamentului larg se realizează pe toată înălţimea
acestuia, liniile de secţiune dreaptă şi stângă fuzionând la nivelul fundului de sac
vezico-uterin, după care urmează
decolarea vezico-uterină ; aceasta se face cu foarfecele bont sau cu tamponul montat,
atât pe linie mediană cât şi lateral ; atenţie deosebită întrucât pe linia mediană
pericolul de sângerare este minim, în timp ce lateral hemoragia poate fi prezentă şi
reclamă aplicarea de ligaturi ;
anexectomia bilaterală lărgeşte avantajos câmpului operator, mai ales când sunt
sediul unor chiste voluminoase ;
decolarea foiţelor ligamentelor largi este posibilă după secţionarea ligamentelor
lombo-ovariene, a ligamentelor largi şi a anexectomiei, de o parte şi alta, cu ajutorul
foarfecelui bont sau digital, ceea ce pune în evidenţă ureterul (lipit de foiţa
posterioară a ligamentului larg) şi vasele iliace externe ;
E. PENSAREA ŞI SECŢIONAREA PEDICULULUI UTERIN, de o parte şi de
cealaltă, se realizează aplicând pensa J.L. FAURE, perpendicular pe axul organului, în
aşa fel încât ea să prindă întregul pedicul vascular ; urmează
F. PENSAREA şi SECŢIUNEA PEDICULILOR CERVICO-VAGINALI şi
G. SECŢIUNEA şi SUTURA VAGINULUI. După decolarea anterioară de vezică şi
posterioară de rect, cu ajutorul foarfecelui bont sau cu tamponul montat, decolarea
laterală fiind deja realizată, se secţionează peretele vaginal în întregime, circumferenţial,
701
la nivelul fundurilor de sac ; în acest moment, piesa operatorie este ridicată şi se
încredinţează unui ajutor pentru examen macroscopic şi trimiterea acesteia la
laboratorul de anatomie-patologică ; timpul poate fi urmat de o sângerare locală mai
abundentă, la nivelul marginilor laterale, din paracolpos şi reclamă aplicarea unor fire
hemostatice de catgut ; aseptizarea suplimentară a vaginului este urmată de sutura
tranşei vaginale, cu fire separate rezorbabile sau cu surjet continuu.
H. PERITONIZAREA şi DRENAJUL PERITONEAL :
peritonizarea se face cu un surjet de catgut, începând dinspre bonturile
lomboovariene, ceea ce reface continuitatea fundului de sac peritoneal ;
drenajul peritoneal se realizează cu un tub plasat în fundul de sac DOUGLAS,
exteriorizat suprapubian ;
I. REFACEREA PERETELUI ABDOMINAL :
nu are în vedere măsuri speciale, ea făcându-se conform obişnuinţelor operatorului,
într-un plan total sau strat cu strat.
X. VARIANTE TEHNICE
A. CALEA DE ABORD poate fi incizia PFANNENSTIL sau mediana prelungită
supra ombilical ; nu trebuie uitată calea vaginală.
B. HISTERECTOMIA INVERSĂ evoluează dinspre istmul uterin către fundul
organului.:
Secţionarea peritoneului vezico-uterin poate începe de la o butonieră mediană,
evoluând în sus şi lateral, către ligamentele rotunde, ceea ce păstrează mai mult din
peritoneu şi facilitează peritonizarea.
E. Fixarea ligamentelor rotunde la bontul uterin.
F. Peritonizarea limitată sau pe segmente.
G. HISTERECTOMIA PE CALE VAGINALĂ reprezintă o variantă preferată de
către unii practicieni.
H. HISTERECTOMIA COELIOSCOPICĂ poate fi realizată în bune condiţii,
presupunând sutura bontului vaginal sau chiar lăsarea deschisă a acestuia, sub protecţia
unui tub de dren exteriorizat prin vagin.
702
Când indicaţia de histerectomie a fost corectă iar intervenţia a decurs după o
tehnică corespunzătoare, sechelele propriu-zise lipsesc ; în context, urmările cu caracter
sechelar, legate de suprimarea organului principal al procreaţiei, depind foarte mult de
momentul în care se realizează intervenţia şi de afecţiunea care a recomandat-o. Se pot
cita :
Tulburări neuro-vegetative,
Dureri pelvine persistente,
Eventraţia,
Granulomul de fir.
Scurgerile vaginale, leucoreile persistente sunt relativ rare şi continuă o suferinţă
anterioară sau apar în perioada postoperatorie ; se poate spune că sechelele
postoperatorii se situează între minimum şi maximum posibil, între o viaţă normală
şi o infirmitate impusă, ceea ce este şi adevărat şi explicabil.
703
78
LIMFADENO-HISTERO-COLPECTOMIA LĂRGITĂ
I. CADRU TEMATIC
LIMFADENO-HISTERO-COLPECTOMIA LĂRGITĂ este intervenţia chi-
rurgicală cu caracter oncologic prin care se extirpă uterul în totalitate, împreună cu
anexele, parametrele, treimea superioară a vaginului, aria limfatică aferentă şi ţesutul
celulo-grăsos al pelvisului.
În fapt, este o variantă perfecţionată a Operaţiei WERTHEIM, după numele celui
care a imaginat-o şi a practicat-o în anul 1898 şi care a dominat multă vreme chirurgia
cancerului genital. Ceea ce se impută tehnicii originale este faptul că ea nu are în vedere
limfadenectomia largă de principiu ci numai ganglionii palpabili. J.L. FAURE şi
THOMA IONESCU au imprimat intervenţiei caracterul de chirurgie de sistem şi nu de
organ, ceea ce justifică conceptul histerectomiei totale lărgite. În realitate, extensia
actului operator este destul de variabilă iar tratamentul multimodal oncologic actual,
justifică intervenţia. Operaţia WERTHEIM completată cu limfadenectomia iliacă
corespunde principiilor oncologice moderne, cu condiţia asocierii tratamentului
radioterapic şi medicamentos specific la actul chirurgical..
704
VASCULARIZAŢIA este asigurată de vasele iliace interne, prin vasele ruşinoase
inferioare.
705
5. Cancerul de col stadiul III şi IV poate beneficia de histerectomia totală lărgită dar
intervenţia are un caracter net reducţional, paliativ, eventual de necesitate
(hemoragie sau fistulă) ;
6. Cancerul de corp uterin poate beneficia de histerectomia totală lărgită dar şi de inter-
venţii mai limitate.
CONTRAINDICAŢIILE se referă la cazurile incapabile să facă faţă unei
intervenţii chirurgicale de amploare sau la cazurile depăşite, care beneficiază de
intervenţii cu caracter restrâns, cert paliative, ca şi de tratamentul oncologic multimodal.
V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE
Pregătirea generală poate fi necesară, de cele mai multe ori având de rezolvat
bolnave cu suferinţe vechi, cu metroragii prelungite, pe terenul neoplazic, care aduc
organismul într-o stare biologică precară ; în acest sens, se va face o pregătire biologică
corespunzătoare, ca şi una viscerală, după caz ; repausul la pat, tratamentul rezolutiv,
vaccinarea nespecifică sau antibioterapia, reechilibrarea volemică şi metabolică etc. sunt
mijloace terapeutice de valoare.
Pregătirea locală are importanţă şi urmăreşte :
aseptizarea vaginală cât mai corectă ; aceasta începe cu câteva zile înainte de operaţie
şi constă în badijonaje repetate cu soluţii de betadină, curăţirea, cu valve, a colului de
secreţii, meşarea cu soluţii antiseptice.
Evacuarea tubului digestiv şi sonda vezicală fac parte din pregătirea comună.
VI. ANESTEZIE
ANESTEZIA GENERALĂ cu IOT este singura care îndeplineşte condiţiile ideale
pentru o intervenţie de amploare şi deosebit de şocantă.
VII. INSTRUMENTAR
COMUN - tava mare pentru intervenţii abdominale.
SPECIAL - pense de uter, depărtător autostatic cu valvă suprapubiană, valve
adânci, aspirator, bisturiu electric etc.
IX. TEHNICĂ
Limfadeno-histero-colpectomie lărgită pentru cancer de col uterin,
tehnica PETROŞANU-CHIRICUŢĂ-TRESTIOREANU-MUDRIC
A. CALEA DE ABORD - coeliotomia mediană ombilico-pubiană, prelungită
supra ombilical, după caz. Izolarea câmpului operator trebuie să aibă în vedere, în mod
particular, excluderea spaţiului RETZIUS din câmpul operator, prin sutura peritoneului
prevezical la tegumentele din zona pubisului.
706
B. EXPLORAREA intraoperatorie are o importanţă particulară. Ea va contura mai
bine, indicaţia operatorie şi posibilităţile de realizare a acesteia şi are în vedere :
extinderea procesului tumoral spre vezică, rect şi ţesutul celular pelvin ;
mobilitatea istmului uterin faţă de vezică şi rect ;
supleţea parametrelor ; uneori este greu de apreciat invazia neoplazică faţă de
infiltraţia inflamatorie a parametrului, mai ales dacă s-a efectuat o iradiere
preoperatorie ;
controlul ganglionilor pelvini : retrocrurali, iliaci externi (mai ales grupul fosei
obturatoare), iliaci primitivi, promontorieni şi preaortici ;
controlul ureterelor ;
explorarea ovariană (care poate arăta metastaze locale) şi a
metastazelor la distanţă : peritoneu, marele epiploon, ficat, colon, vezică, rect etc.
Odată confirmată indicaţia operatorie cu caracter radical, urmează
C. IZOLAREA ANSELOR INTESTINALE într-un câmp moale şi plasarea lor în
spaţiul abdominal superior (masa se află în TRENDELENBURG), optimizează câmpul
operator.
D. ELIBERAREA CORPULUI UTERIN şi ANEXECTOMIA BILATERALĂ
implică :
secţiunea ligamentelor lombo-ovariene are loc între pense, cât mai aproape de
peretele pelvin, urmată de ligatura cu fir sprijinit ; pentru evitarea prinderii
ureterului în ligatură (mai ales de partea stângă), este recomandabil să se secţioneze,
pe distanţă limitată, foiţa peritoneală, ceea ce permite evidenţierea pediculului şi
separarea acestuia de ureter ;
secţiunea ligamentelor rotunde are loc la numai câţiva centimetri de uter, nu aproape
de peretele pelvin ;
secţiunea foiţei anterioare a ligamentului larg se realizează pe toată înălţimea
acestuia, de o parte şi alta a marginilor uterine, liniile de secţiune dreaptă şi stângă
fuzionând la nivelul fundului de sac vezico-uterin, după care urmează
decolarea vezico-uterină ; aceasta se face cu foarfecele bont sau cu tamponul montat,
atât pe linie mediană cât şi lateral ; atenţie deosebită întrucât pe linia mediană
pericolul de sângerare este minim, în timp ce lateral hemoragia este posibilă şi
reclamă aplicarea de ligaturi ;
anexectomia bilaterală lărgeşte câmpul operator ;
decolarea foiţelor ligamentelor largi este posibilă după secţionarea ligamentelor
lombo-ovariene, a ligamentelor largi şi a anexectomiei, de o parte şi alta, cu ajutorul
foarfecelui bont sau digital, ceea ce pune în evidenţă ureterul (lipit de foiţa
posterioară a ligamentului larg) şi vasele iliace externe ; în fundul spaţiului decolat
apare şi artera hipogastrică.
E. LIMFADEECTOMIA (pentru Staţiile I şi II) implică :
punerea în evidenţă a ureterului pelvin în porţiunea sa superioară, până la nivelul
unde acesta intră sub pediculul subureteral, care rămâne lipit de foiţa peritoneală
care-l acoperă ;
se începe disecţia ţesutului limfo-ganglionar, la cca 2 cm în afara arterei iliace
externe, cu ajutorul foarfecelui bont sau al decolatorului, pe muşchiul psoas, de la
arcada crurală, urcând cu disecţia până deasupra bifurcării arterei iliace primitive ; se
ridică întregul ţesut celular şi limfoganglionar din lungul şi de deasupra arterei iliace
707
externe, spre venă ; separarea lamei celulo-adipoase trebuie făcută cu atenţie, pentru a
evita ruptura unei arteriole care iese din iliaca externă pentru grăsimea şi ganglionii
din fosa obturatorie ;
limfadenectomia din jurul venei iliace externe se face cu mare atenţie, ganglionii
putând fi foarte aderenţi de peretele venos care este relativ subţire ; de asemenea
trebuie subliniat că există mai multe venule ale ţesutului celulo-grăsos care se varsă
în vena iliacă externă, care trebuie izolate şi ligaturate ;
evidarea celulo-limfoganglionară din fosa obturatorie (considerată de unii autori
„axila” bazinului) începe din partea anterioară a fosei obturatoare, urmărind
marginea inferioară a venei iliace externe, până la confluenţa cu vena hipogastrică,
separând-o de peretele lateral al bazinului (format aici din osul pubis şi muşchiul
obturator intern), cu ajutorul decolatorului sau indexului ; urmează separarea
ţesutului celular de arcada inguinală până la inelul crural, cu atenţie pentru
menajarea unei vene aferente iliacei externe care merge paralel cu arcada crurală spre
vezica urinară şi apoi ascendent în peretele abdominal (unii o consideră chiar vena
epigastrică), a cărei leziune provoacă sângerări neplăcute şi greu de stăvilit ; de
remarcat că în această atmosferă celulo-grăsoasă se află ganglionul obturator, între
marginea inferioară a venei iliace externe, arcada crurală şi nervul obturator ; atunci
când ganglionul este foarte aderent de venă, aceasta poate fi sacrificată, fără risc, între
ligaturi sigure (atenţie pentru că extensia tumorală ganglionară la nivelul venei
semnează îndepărtarea de caracterul de radicalitate al intervenţiei, recidivele apărând
tocmai la acest nivel) ;
extirparea ganglionilor retro-crurali, aflaţi pe marginea internă a venei iliace externe
la locul unde vena apare din inelul crural, continuând vena femurală, se face la
vedere, nu orbeşte, cu ligatura tuturor venulelor subţiri care se află în zonă ; evidarea
fosei obturatorie şi a zonei retro-crurale se face cu deosebită atenţie pentru
evidenţierea şi menajarea nervului obturator, a pachetului vascular şi a nervilor
vezicii urinare ;
celulo-limfadenectomia continuă cu ganglionii de la nivelul bifurcaţiei arterei iliace
primitive, uneori ascunşi sub aceasta şi coboară în lungul arterei hipogastrice, până la
emergenţa arterei uterine şi ombilico-vezicale ;
se face curajul ganglionar de pe faţa externă a arterei iliace primitive, grup
ganglionar foarte important, aferent staţiei a II-a ganglionare, până la bifurcaţia
aortei.
Odată terminată celulo-limfadenectomia obturatoare şi a regiunii perivasculare, în
plagă trebuie să apară muşchiul psoas, artera iliacă primitivă, artera şi vena iliacă
externă pe toată lungimea lor, artera şi vena hipogastrică cu emergenţa arterei uterine
şi a vaselor ombilico-vezicale, a nervului obturator, ramura transversală a pubisului,
muşchiul obturator intern şi plexul venos profund al pelvisului.
F. IZOLAREA ŢESUTULUI CONJUNCTIV PERIUTERIN-PERIVAGINAL
implică :
secţionarea/ligatura arterei uterine, cât mai aproape de emergenţa ei din artera
hipogastrică, între pense ; artera poate emerge separat din artera hipogastrică sau
printr-un trunchi comun cu artera ombilico-vezicală, situaţie care trebuie avută în
vedere ; artera uterină secţionată va fi deplasată spre uter, realizând astfel
descrucişarea faţă de ureter, ceea ce pune în evidenţă pediculul supraureteral al
708
parametrului, care se va ridica odată cu ganglionul LUCAS-CHAMPIONIÈRRE, care
face parte din prima staţie ganglionară şi cu ţesutul celulo-grăsos. În acest moment,
ureterul este perfect descoperit şi eliberat, de la strâmtoarea superioară a bazinului
până aproape de pătrunderea în vezică ;
mai departe, prin disecţie boantă şi decolare, se separă vezica de colul uterin şi se
eliberează ureterul parametrial care se află într-un adevărat „canal parametrial” care
trebuie menajat, prin disecţie internă faţă de ureter, ceea ce pune în evidenţă
ligamentele utero-sacrate, parametrul şi ligamentul utero-vezico-pubian, care vor fi
secţionate astfel :
= se secţionează foiţa posterioară a ligamentului larg şi a fundului de sac recto-
uterin ; uterul tracţionat anterior şi spre partea opusă, pune în tensiune
ligamentele utero-sacrate, care devin vizibile ;
= mai departe, se decolează rectul de uter şi vagin, cu evidenţierea ligamentelor
utero-sacrate şi separarea lor de feţele laterale ale rectului ;
= ligamentele utero-sacrate sunt pensate (conţin elemente vasculare) şi secţionate,
uterul căpătând o libertate mult mărită, ceea ce va permite ablaţia pediculului
subureteral, care este foarte vascularizat, după izolarea şi îndepărtarea, în afară a
ureterului.
G. SECŢIUNEA şi SUTURA VAGINULUI. După decolarea anterioară de vezică şi
posterioară de rect, cu ajutorul foarfecelui bont sau cu tamponul montat, decolarea
laterală fiind deja realizată, se face secţiunea circumferenţială a peretelui vaginal, la
nivelul 1/3 superioare, respectiv al fundurilor de sac ; în acest moment, piesa operatorie
este ridicată şi se încredinţează unui ajutor pentru examen macroscopic şi trimiterea
acesteia la laboratorul de anatomie-patologică ; secţiunea vaginului poate fi urmată de o
sângerare mai abundentă a marginilor laterale, din paracolpos, ceea ce obligă la
aplicarea unor fire hemostatice ; aseptizarea suplimentară a vaginului este urmată de
sutura tranşei vaginale, cu fire separate rezorbabile sau cu surjet continuu.
H. DRENAJUL PERITONEAL şi REFACEREA PERETELUI ABDOMINAL :
drenajul peritoneal se realizează cu două tuburi plasate în ambele fose obturatorii şi
exteriorizate suprapubian ; marea majoritate a autorilor a renunţat la peritonizarea
pelvisului, socotită ca inutilă ;
refacerea peretelui abdominal nu este dominată de legi speciale, ea făcându-se
conform obişnuinţelor operatorului, într-un plan unic sau strat cu strat.
X. VARIANTE TEHNICE
Tehnica STANCA se deosebeşte de intervenţia tip prin faptul că realizează
peritonizarea pelvisului, în timp ce bontul vaginal rămâne nesuturat, pentru
asigurarea unui drenaj cât mai larg.
În tehnica WERTHEIM-ZWEIFEL-STANCA, pentru evitarea poluării peritoneale,
extirparea piesei operatorii se face pe cale vaginală.
Histerectomia lărgită cu evidare ilio-lombo-pelvină constă în disecţia şi extirparea
ţesutului conjunctiv pelvin, a foselor iliace şi lombare, corespunzând mai mult
chirurgiei de sistem ; predispune la celulite pelvine şi fistule vezico- şi uretero-
vaginale.
Se poate interveni pentru neoplasmul survenit pe colul restant, după o histerectomie
subtotală anterioară, operaţie ceva mai dificilă din cauza remanierilor postoperatorii
709
iniţiale.
Intervenţia se poate realiza numai pe cale vaginală dar, fără îndoială că nu poate
răspunde dezideratelor chirurgiei oncologice.
De asemenea, histerectomiile lărgite, pe cale mixtă, abdominală şi vaginală, încearcă
să sumeze avantajele celor două căi de abord şi poate fi utilă în anumite cazuri.
Histerectomia totală inversantă (CHIRICUŢĂ) respectă principiile generale dar
începe de la nivelul vaginului.
Histerectomia totală lărgită extinsă, ca şi
Hemipelvectomia anterioară, posterioară sau
Pelvectomia totală, cu amputaţia rectului, sunt intervenţii mutilante, care nu sunt
justificate de rezultatele ostoperatorii îndepărtate.
710
vedere, în permanenţă şi, mai ales, controlul său, mai înainte de realizarea unui gest
susceptibil de a-l leza.
Leziunea ureterală odată produsă, reclamă cunoştinţe temeinice de reparare a
defectului ; în cazul în care nu ne simţim stăpâni pe soluţionarea acestui accident,
oricând posibil, orgoliile nejustificate nu-şi au rostul şi este mai corect şi deontologic
să apelăm la alţi colegi sau chirurgi mai cu experienţă, capabili s-o facă : soluţiile
inadecvate sau o tehnică imperfectă vor antrena complicaţii deosebit de severe
care nu vor întârzia să apară ; acelaşi lucru se poate spune despre
nerecunoaşterea intraoperatorie a leziunilor ureterale sau de ligatura completă a
ambelor uretere, care va antrena ”falsa anurie”.
Vezica urinară poate fi lezată în timpul secţiunii peritoneale a fundului de sac vezico-
uterin ; reclamă sutură sub protecţia unei sonde vezicale ”à demeurre”, cu condiţia ca
accidentul să fi fost sesizat. O situaţie mai delicată aparţine cazurilor în care leziuni
minore, pot produce infiltraţii intraparietale vezicale sau pierderi ”distilante” de
urină care vor realiza flegmonul urinos, deosebit de sever.
Secţiunea accidentală a intestinului, sigmoidului sau a rectului poate surveni în
cazurile cu aderenţe multiple, vechi, cu penetraţii etc., şi reclamă aceeaşi grijă
particulară pentru soluţii corespunzătoare.
711
Ocluziile intestinale sunt determinate de aderenţele inflamatorii din zonele
deperitonizate sau prin depolisările intestinale ; ocluzia mecano-inflamatorie impune
un tratament medical corect, în caz contrar, ea trebuie rezolvată chirurgical.
Evisceraţiile pot îmbrăca diferite aspecte şi reclamă soluţii adecvate, în raport cu
amploarea acestora.
Nu trebuie uitate complicaţiile determinate de leziunile organelor conexe (ureter,
vezică, intestin, rect etc.), nerecunoscute intraoperator.
Complicaţiile generale, bronho-pulmonare, cardio-vasculare şi, mai ales, boala
trombo-embolică, pot antrena accidente majore şi fatale şi trebuie avute în vedere şi
prevenite sau tratate corespunzător.
Complicaţiile tardive nu sunt rare, şi ţin atât de tehnica chirurgicală cât, mai ales, de
terenul pe care intervenţia a evoluat :
fistulele vezico-vaginale şi
712
713
CAPITOLUL XX
AMPUTAŢIILE MEMBRELOR
714
Pentru
Pentru noi,
noi, amputaţiile
amputaţiile membrelor
membrelor inferioare
inferioare reprezintă
reprezintă martorul
martorul
indubitabil
indubitabilalallimitelor
limitelornoastre
noastreterapeutice,
terapeutice,prin
prinmutilarea
mutilareaseveră
severăpepecare
care
oo antrenează,
antrenează, chiar dacă ele pot însemna pentru mulţi bolnavi, oo
chiar dacă ele pot însemna pentru mulţi bolnavi,
intervenţie
intervenţiebinefăcătoare,
binefăcătoare,care careîntrerupe
întrerupeoosuferinţă
suferinţăchinuitoare
chinuitoareşişide
de
lungă sau foarte lungă durată.
lungă sau foarte lungă durată.
Pe
Pededealtă
altăparte,
parte,nu
nuputem
putemascunde
ascundefactorul
factorulde
deoptimism
optimismpe pecare
careoo
amputaţie
amputaţie îlîl conţine,
conţine, prin
prin posibilitatea
posibilitatea unor
unor protezări
protezări benefice,
benefice, care
care
transformă o infirmitate absolută, care leagă bolnavul de pat, într-una
transformă o infirmitate absolută, care leagă bolnavul de pat, într-una
acceptabilă
acceptabilăsau,
sau,celcelpuţin,
puţin,scutită
scutitădedeoosuferinţă
suferinţădeosebită.
deosebită.
715
79
AMPUTAŢIA DE GAMBĂ
I. CADRU TEMATIC
AMPUTAŢIA GAMBEI este intervenţia chirurgicală prin care se realizează
îndepărtarea membrului inferior, de la nivelul unui segment al gambei.
716
b. Fascia gambieră realizează un complex de loji în care se află situate grupele
musculare ale gambei. Astfel :
= fascia superficială acoperă întreaga musculatură a gambei, fiind aderentă atât de
planurile musculare cât şi de hipoderm ;
= fascia profundă continuă fascia lata de la nivelul coapsei şi genunchiului şi
trimite două prelungiri :
septul intermuscular anterior şi
717
1. Îndepărtarea segmentului de membru lipsit de vitalitate (necroză, gangrenă, infecţie
severă etc.) nefuncţional sau a cărui păstrare pune în pericol viaţa bolnavului.
2. Controlul sau suprimarea durerii.
3. Realizarea unui bont restant viabil, funcţional şi susceptibil de a permite o protezare
ulterioară în bune condiţii.
Realizarea unei amputaţii reclamă respectarea unor PRINICIPII :
Amputaţia trebuie să fie ultimul termen al evoluţiei unui proces patologic, după
epuizarea tuturor mijloacelor terapeutice posibile şi după ce ne-am convins de
ireversibilitatea lezională şi de necesitatea amputaţei.
Amputaţia trebuie să se realizeze într-o zonă cu ţesuturi viabile, capabile să asigure o
vindecare cât mai rapidă şi o recuperare de calitate.
Nivelul amputaţiei prilejuieşte unele discuţii. Aceste nivel trebuie să fie convenabil
dacă nu ideal, în raport cu leziunile care dictează amputaţia. De principiu, cu cât
lungimea membrului restant este mai mare, cu atât bolnavul va beneficia de o
recuperare mai importantă dar în aprecierea nivelului de amputaţie vom avea în
vedere şi alte criterii : etiologie, vârstă, profesie etc.
Pentru gambă, nivelul convenabil este reprezentat de :
treimea medie, care dispune de musculatură aptă pentru a acoperi suportul
718
”colţuri de pernă”, forme care nu permit o protezare corectă şi vor reclama
retuşuri ulterioare ;
bontul trebuie să fie nedureros, ceea ce presupune o secţiune suficient de
înaltă a sciaticului şi o vindecare locală fără incidente ;
cicatricea de bont trebuie să fie simplă, suplă, neaderentă la planurile
profunde şi nedureroasă ; se admite că cicatricile laterale sunt mai bune şi nu
cele terminale, dar nu întotdeauna acestea sunt şi realizabile.
V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE
Este evident diferită, dacă este vorba de cazuri acute sau cronice ori în raport cu
etiologia :
În stările traumatice care compromit vitalitatea unui segment de membru, pregătirea
preoperatorie poate însemna tratamentul stării de şoc, asigurarea funcţiilor vitale,
redresarea volemică şi alte măsuri de urgenţă : o hemostază provizorie (de evitat
garoul în favoarea unei ligaturi) poate fi necesară, ca şi imobilizarea focarelor de
fractură sau rezolvarea altor leziuni grave care pot avea prioritate faţă de amputaţie, în
conformitate cu ierarhizarea leziunilor, mai ales în cadrul politraumatismelor
complexe. Momentul operator va fi ales cu grijă, în raport cu leziunile membrului
respectiv sau cu celelalte componente.
In cazul emboliilor, tratamentul anticoagulant devine obligatoriu, pentru prevenirea
altor embolii care se pot produce în alte teritorii (cerebral, miocardic, enteral, renal
etc.).
Tratamentul corespunzător al afecţiunilor care au dus la complicaţia care necesită
amputaţia : leziuni cardiace, vasculare, diabet, supuraţii etc., nu trebuie neglijat.
719
Pentru indicaţiile de ordin cronic, pregătirea operatorie dispune de mai mult timp
pentru asigurarea unui moment operator bine ales şi pregătit cu minuţie ; de multe
ori, bolnavul chinuit de lungi episoade dureroase sau intervenţii diverse, odată ce a
acceptat amputaţia, solicită cu tot mai multă insistenţă o intervenţie cât mai rapidă.
Pregătirea preoperatorie poate impune tratamente specifice, antibiotice, redresarea
volemică şi a tuturor compartimentelor afectate.
VI. ANESTEZIE
Cea mai frecventă anestezie este ANESTEZIA DE CONDUCERE, rahianestezia co-
mună sau dirijată, peridurala simplă sau continuă, modalităţi dominate de simplitate,
expeditivitate, toleranţă, lipsă de şoc etc. Nu trebuie să uităm că, prin variaţiile
tensionale antrenate, poate antrena neajunsuri unor bolnavi.
ANESTEZIA GENERALĂ devine obligatorie în cazul unor politraumatisme în care
există şi alte leziuni de rezolvat.
Pentru cazuri cu totul speciale, la bolnavi aflaţi într-o stare deosebit de precară, nici
ANESTEZIA LOCALĂ sau LOCO-REGIONALĂ nu poate fi desconsiderată.
VII. INSTRUMENTAR
COMUN - tava de instrumente pentru intervenţii mijlocii.
SPECIAL - cuţit de amputaţii, răzuşe, fierăstrău GIGLI sau cu lamă, pense
ciupitoare de os, daltă, cleşti de os, depărtătoare FARABEUF, electrocauter etc.
IX. TEHNICĂ
Amputaţia gambei în treimea medie / inferioară, cu lambouri terminale inegale
A. INCIZIA :
1. Se trasează cele două lambouri ale inciziei, fiecare în formă de ”U”, cu deschidere
cranială, cu comisurile laterale, situate la egală distanţă între planul anterior şi cel
posterior ; lamboul posterior coboară atât cât este considerat necesar, în timp ce
lamboul anterior este mai scurt, pornind de la nivelul treimii medii a gambei ;
secţiunea pielii şi ţesutului celular subcutanat urmează curbele trasate.
2. Se secţionează aponevroza gambieră superficială, apoi aponevroza profundă, pentru
a oferi accesul asupra musculaturii posterioare a gambei (triceps sural şi muşchii
profunzi).
B. SECŢIUNEA MUSCULATURII POSTERIOARE se face oblic, până la punctul
viitoarei secţiuni osoase şi a membranei interosoase.
C. ELIBERAREA GRUPULUI MUSCULAR EXTENSOR se realizează după ce
aponevroza a fost secţionată în afara crestei tibiale.
720
D. REZOLVAREA PLANULUI OSOS se face după secţiunea circulară a
periostului, cu fierăstrăul obişnuit sau cu GIGLI, având grijă ca peroneul să fie secţionat
mai scurt iar creasta tibiei modelată.
E. LIGATURA VASELOR tibiale şi a celor musculare este urmată de
F. ACOPERIREA BONTURILOR OSOASE cu ajutorul musculaturii posteri-oare,
cu fire de catgut gros, trecute în ”U” sau ”X”.
G. SUTURA APONEVROZEI GAMBIERE şi a PIELII, cu sau fără drenaj, încheie
intervenţia chirurgicală.
X. VARIANTE TEHNICE
A. AMPUTAŢIA MARCELLIN-DUVAL foloseşte o incizie oblic-eliptică, mai
aproape de treimea inferioară, mai coborâtă posterior ; este utilizată, mai ales, în
gangrenele diverse ; lasă, e adevărat, un bont mai lung dar mai delicat de acoperit.
B. AMPUTAŢIA CU LAMBOU EXTERN utilizează tot două lambouri dar unul
este intern, mai scurt, şi unul extern., mai lung.
C. AMPUTAŢIA OSTEOPLASTICĂ realizează obstrucţia canalului tibial cu alt
element osos, realizând un bont terminal de sprijin.
D. PROCEDEUL LENT al lui HUARD şi MONTAGNE (VeziX - D)
E. AMPUTAŢIILE CU BONT DESCHIS pot fi realizate în cazurile de risc septic
major.
721
Necroza părţilor moi cu gangrenă are ca substrat aceeaşi vascularizaţie insuficientă.
Tromboza extensivă poate surveni, cu acelaşi efect de gangrenă, şi poate impune
reamputaţia la nivel diferit sau, eventual, lăsarea bontului fără sutură.
722
80
AMPUTAŢIA DE COAPSĂ
I. CADRU TEMATIC
AMPUTAŢIA DE COAPSĂ este intervenţia prin care se realizează îndepărtarea
membrului inferior de la nivelul unui segment al coapsei.
gâtului femural şi
cele două trohantere, mare şi mic ;
extensori :
cvadricepsul crural, alcătuit din :
723
dreptul anterior al coapsei,
vast intern,
vast extern şi
vastul intermediar, şi
psoasul iliac, în treimea superioară.
aductori :
pectineu, numai în treimea superioară,
mijlociul aductor,
drept intern,
micul aductor şi
marele aductor.
= planul posterior :
semitendinos şi
semimembranos, înăuntru, şi
după ce iese de sub muşchiul fesier, se află situat sub fascia lata, apoi trece
724
e. învelişul cutanat este fin, acoperit cu peri rari ; dezvoltarea inegală a ţesutului
celular subcutanat, conferă caractere particulare fiecărui individ şi celor două
sexe.
III. OBIECTIVE şi PRINCIPII
OBIECTIVUL PRINCIPAL al intervenţiei este multiplu :
1. Îndepărtarea segmentului de membru lipsit de vitalitate (necroză, gangrenă, infecţie
severă etc.) nefuncţional sau a cărui păstrare pune în pericol viaţa bolnavului.
2. Controlul sau suprimarea durerii.
3. Realizarea unui bont restant viabil, funcţional şi susceptibil de a permite o protezare
ulterioară în bune condiţii.
Realizarea unei amputaţii reclamă respectarea unor PRINICIPII :
Amputaţia trebuie să fie ultimul termen al evoluţiei unui proces patologic, după
epuizarea tuturor mijloacelor terapeutice posibile şi după ce ne-am convins de
ireversibilitatea lezională şi de necesitatea amputaţei.
Amputaţia trebuie să se realizeze într-o zonă cu ţesuturi viabile, capabile să asigure o
vindecare cât mai rapidă şi o recuperare de calitate.
Nivelul amputaţiei prilejuieşte unele discuţii. Aceste nivel trebuie să fie convenabil
dacă nu ideal, în raport cu leziunile care dictează amputaţia. De principiu, cu cât
lungimea segmentului restant este mai mare, cu atât bolnavul va beneficia de o
recuperare mai importantă dar în aprecierea nivelului de amputaţie vom avea în
vedere şi alte criterii : etiologie, vârstă, profesie etc.
Pentru coapsă se admite că :
treimea medie sau inferioară reprezintă nivelul cel mai acceptabil :
dezarticulaţia coxo-femurală ;
în unele ţări este obligatorie (!) păstrarea unui bont de coapsă de 25 - 30 cm dar
se admite că un bont de cel puţin 15 cm este absolut necesar.
Hemostaza trebuie făcută ţintit, nu prin ligaturi „în bloc” pe zone mari de ţesuturi ;
pe cât posibil hemostaza trebuie realizată prin electrocauterizare, ligaturile putând
juca rolul de corp străin, cu amorsare supuraţiilor locale.
Planurile moi secţionate, având un procent diferit de retracţie în timp, obligă
chirurgul la o atenţie specială : pielea se retractă cel mai mult, ca şi musculatura
posterioară care nu are inserţii la nivelul femurului.
Cel mai bine este ca secţiunea planurilor să se facă în aşa fel încât lipsa de substanţă
să aibă forma unui con cu vârful la nivelul elementului osos.
Acoperirea bontului osos, cu musculatură trebuie să se facă în bune condiţii, fără
tracţiuni ischemiante asupra capetelor musculare.
Sutura aponevrozei şi a pielii se va face cu deosebită acurateţe.
Când există grefonul sintetic al unei intervenţii anterioare, este bine să-l suprimăm,
pentru că poate juca rolul de corp străin, sursă de supuraţii trenante.
Se poate realiza, iniţial, o amputaţie de necesitate, care să nu ţină cont de problemele
bontului ; acesta va fi modelat ulterior, în funcţie de o anumită evoluţie a sa.
Bontul de coapsă trebuie să fie :
= sănătos, cu ţesuturi viabile şi necicatriciale,
725
= solid, cu părţi moi suficiente, care să acopere generos suportul osos şi să permită
aplicarea unei proteze funcţionale ;
= trebuie să aibă forma cilindrică sau cilindro-conică, mai uşor de protezat ; în nici
un caz nu este avantajoasă forma neregulată, evazată sau cu aspect de ”colţuri de
pernă”, forme care nu permit o protezare corectă şi vor reclama retuşuri
ulterioare ;
= bontul trebuie să fie nedureros, ceea ce presupune o secţiune suficient de înaltă a
sciaticului şi o vindecare fără incidente ;
= cicatricea de bont trebuie să fie simplă, suplă, neaderentă la planurile profunde
şi nedureroasă ; se admite că cicatricile laterale sunt mai bune şi nu cele
terminale, dar nu întotdeauna acestea sunt şi realizabile.
V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE
(Vezi – Cap. XX. 79. V)
VI. ANESTEZIE
Cel mai frecvent tip de anestezie utilizată este ANESTEZIA DE CONDUCERE,
respectiv rahianestezia comună sau dirijată ori peridurala simplă sau continuă,
modalităţi anestezice caracterizate de simplitate, expeditivitate, toleranţă, lipsă de
şoc, calitate, cost redus etc. Nu trebuie să uităm că anestezia de conducere, prin
variaţiile tensionale, poate fi nefavorabilă unor categorii de bolnavi.
ANESTEZIA GENERALĂ devine obligatorie în cazul unor politraumatisme în care
există şi alte leziuni de rezolvat.
Pentru cazuri cu totul speciale, la bolnavi aflaţi într-o stare deosebit de precară, nici
726
ANESTEZIA LOCALĂ sau LOCO-REGIONALĂ nu poate fi desconsiderată.
VII. INSTRUMENTAR
COMUN - tava de instrumente pentru intervenţii mijlocii.
SPECIAL - cuţit de amputaţii, răzuşe, fierăstrău GIGLI sau cu lamă, pense
ciupitoare de os, daltă, cleşti de os, depărtătoare FARABEUF, depărtător PERCY pentru
părţi moi, electrocauter etc.
IX.TEHNICĂ
Amputaţie a membrului inferior din treimea medie / inferioară a coapsei,
procedeul cu lambouri terminale, inegale
A. INCIZIA – în ”bot de raţă” se realizează cu punctul distal la distanţă de un
diametru de coapsă faţă de nivelul secţiunii osoase (plasat la nivelul unirii treimii
distale cu treimea medie, definind nivelul amputaţiei însăşi) ; lamboul posterior este cu
2-3 cm mai lung ; comisurile inciziei urcă lateral, pe faţa internă şi, respectiv, externă, a
coapsei ; incizia interesează pielea, ţesutul celular subcutanat şi aponevroza crurală ;
ligatura izolată a venei safene interne este necesară.
B. SECŢIUNEA PLANULUI MUSCULAR ANTERIOR se face oblic către nive-lul
secţiunii ososase ; hemostază cu electrocauterul, cu cât mai puţine pense şi ligaturi.
C. DESCOPERIREA PACHETULUI VASCULO-NERVOS femural se face pe o
distanţă convenabilă după care se secţionează şi se ligaturează element cu element, la 3 -
5 cm deasupra nivelului secţiunii cutanate.
D. SECŢIUNEA PLANULUI MUSCULAR POSTERIOR se realizează tot oblic,
înăuntru, spre planul secţiunii osoase.
E. DISECŢIA, IZOLAREA ŞI SECŢIUNEA VASELOR FEMURALE PROFUNDE
şi a NERVULUI SCIATIC, după infiltrarea cu xilină, se face la un nivel convenabil, cât
mai înalt, pentru a nu fi prins în viitoarea cicatrice.
F. SECŢIUNEA OSULUI se realizează cu fierăstrăul obişnuit sau cu GIGLI, la un
diametru de coapsă deasupra liniei de secţiune a părţilor moi, protejate de protectorul
circular PERCY ; vom avea grije ca ”rumeguşul de os” rezultat să fie îndepărtat cu ser
fiziologic, pentru a nu amorsa supuraţia ulterioară de corp străin.
G. PERFECTAREA HEMOSTAZEI şi SUTURA PLANURILOR MUSCULARE
grup la grup, anterior cu posterior, cu ajutorul unor fire de catgut gros, simple sau Ӕn
X”, care urmează o linie transversală, acoperind în mod corespunzător bontul osos.
H. SUTURA APONEVROZEI CRURALE, cu sau fără drenaj, şi
I. SUTURA PIELII, cât mai bine afrontată, încheie intervenţia chirurgicală.
X. VARIANTE TEHNICE
727
A. Variante privind nivelul amputaţiei : amputaţii mai înalte sau mai joase, în
raport cu amploarea leziunilor.
B. Variante referitoare la realizarea bonturilor :
1. Incizia circulară MARCELLIN DUVAL este ceva mai coborâtă posterior.
2. Inciziile circulare cu fantă laterală înaltă sau joasă etc.
C. VARIANTA TENOPLASTICĂ CALLANDER plasează capătul femurului
detaşat în golul rămas în tendonul cvadricipital secţionat, după îndepărtarea rotulei.
D. AMPUTAŢIA PRIN PROCEDEUL LENT HUARD-MONTAGNE foloseşte
anestezia loco-regională, prin infiltrarea, plan cu plan, pe măsura secţiunii acestora ; este
o tehnică convenabilă cazurilor cu risc vital crescut.
E. AMPUTAŢIILE CU BONT DESCHIS convin cazurilor cu supuraţii la nivelul
tecilor musculare sau necrozelor întinse şi neglijate.
**
728
729
BIBLIOGRAFIE
730
24. Caloghera C.(sub red.) -”Chirurgia de urgenţă”, Editura Litera, Bucureşti 1980
25. Cândea, Vasile (coordonator) : „Chirurgie vasculară, bolile arterelor” (Ed. Tehnică,
2001)
26. Cândea, Vasile (coordonator) : „Chirurgie vasculară, bolile venelor şi limfaticelor”
(Ed. Tehnică, 2001)
27. Chipail Gh., Dragomir C. şi Maica V. -”Tratamentul ulcerului gastro-duodenal per-
forat”, Editura Junimea, Iaşi, 1981
28. Chipail Gh., Diaconescu M. şi Kreisler Gertrude „Reintervenţiile imediate şi precoce
în chirurgia abdominală ” Editura Junimea, Iaşi 1974
29. ”Chirurgia” Bucureşti, Colecţia 1953-2004
30. Ciobanu M. şi Cristea I. -”Ghid de anestezie-reanimare”, Editura Medicală, Bucureşti
1972
31. Cîmpeanu I. şi Constantinescu V. -”Herniile inguinale şi femurale” Editura Militară,
Bucureşti 1991
32. Colecţia Enciclopedică Oncologică a Institutului Oncologic Cluj-Napoca, Vol.I-XIV
33. Coman C. -”Pleureziile purulente” Editura Medicală, Bucureşti 1972
34. Copăescu C., Popa V., Dabelea D., Munteanu R. şi Gondoroja Daniela - Chirurgia
Bucu-reşti, Vol. 92, 1997, Pag. 105 – 108.
35. Congresele Naţionale de Chirurgie XVI-XXI – volumele de rezumate Ed. Celsus 1991-
2002
36. Costea C. – „Elemente de chirurgie a sistemului nervos vegetativ abdominal” Ed.
Anka-rom Iaşi 1997
37. Cranley J.J. -”Vascular surgery”, Vol.II, Harper & Row Ed. New York 1975
38. Diaconescu M.R. – „Hipertiroidismul”, Ed. Junimea, Iaşi, 2003
39. Dragomirescu C. şi Popescu I. (sub redacţia) – „Actualităţi în chirurgie”, Ed. Celsus,
1998
40. Duca S. -”Litiaza C.B.P.”, Editura I.M.F.Cluj-Napoca 1984
41. Duca S. ş.a. – Chirurgia Laparoscopică, Editura Dacia, Cluj Napoca, 1997
42. Egdahl R.H, and Mannick J.A. -”Modern Surgery”, Grune & Straton Ed., New York
1976
43. „Encyclopédie chirurgicale” – Masson & Cie, Paris, 1970 - 2003
44. Făgărăşanu I. -”Probleme de chirurgie şi anatomie clinică”, Editura Medicală,
Bucureşti 1969
45. Garbay M. et Durand J.C. -”Traitements des cancers du sein”, Monographies de
l’A.F.C., Masson & Cie, Paris 1985
46. Gavrilaş Fl şi Oprea V. – „Elemente de chirurgie în hernia inguino-femurală” Ed.
Oelty 1999
47. Gerota D. - „Explorarea chirurgicală a abdomenului”, Editura Medicală, Bucureşti
1969
48. Ghiţescu T. -”Urgenţe vasculare”, Editura Medicală, Bucureşti 1971
49. Ghiţescu T. şi Safirescu Th. -”Urgenţe cardio-vasculare”, Editura Medicală, Bucureşti
1973
50. Ghiţescu T. -”Afecţiuni vasculare periferice”, Editura Medicală, Bucureşti 1975
51. Ghiţescu T. şi Constantinescu N. -”Tehnici chirurgicale în afecţiunile vasculare şi
para-vasculare ale gâtului” Editura Medicală, Bucureşti 1983
731
52. Grigorescu Al. -”Complicaţii precoce în chirurgia digestivă”, Editura Medicală, Bucu-
reşti 1981
53. Hamilton W.J. -”Textbook of Human Anatomy”, 2-nd Ed. Mosby Comp.Ed. Saint
Louis, USA 1976
54. Iancu I., Frasin Gh., Petrovanu I., Chiriac V., Cotrutz C. şi Mihalache Gr.
-”Angiologie”, Litografia I.M.F. Iaşi 1969
55. Iancu I. ş.a. -”Anatomie-Viscere”, Vol.I-II, Litografia IMF Iaşi 1971
56. Ignat P. (sub red.) -”Chirurgia sistemului venos al membrelor inferioare”, Editura
Aca-demiei, Bucureşti 1985
57. Iliescu C.C. ş.a. -”Îndreptar de diagnostic şi tratament în bolile cardio-vasculare”,
Edi-tura Academiei, Bucureşti 1966
58. Ionescu M. (ş.a.) – „Duodenopancreatectomia cefalică – operaţie de rutină ?”, Revista
Chirurgia, Bucureşti, Vol. 98, 2, 2003, pp. 103 - 108
59. Ionescu N.G. (sub red.) -”Chirurgia colonului”, Editura Dacia, Cluj-Napoca 1984
60. Ionescu N.G., Szabo Iudith şi Cardan Em. -”Hemoragiile digestive superioare”,
Editura Dacia, Cluj-Napoca 1988
61. Iorgulescu R., Turcu C., Iordache N. şi Copăescu C. – „Simpatectomia toracică pe cale
toracoscopică”, Chirurgia Bucureşti, Vol. 92 1997, Pag. 105 - 108
62. ”J.A.M.A.”, Colecţia 1965-2003
63. Jocu I. şi Popescu E. -”Patologia joncţiunii esofago-gastrice”, Editura Medicală, Bucu-
reşti 1982
64. Juvara I., Rădulescu D. şi Prişcu Al. „Probleme medico-chirurgicale de patologie
hepa-to-biliară”, Ed. Med. Bucureşti 1969
65. Juvara I., Rădulescu D. şi Prişcu Al. „Boala hepato-biliară post-operatorie”, Editura
Medicală, Bucureşti 1972
66. Juvara I., Setlacec D., Rădulescu D. şi Gavrilescu S. „Tehnici chirurgicale Vol. II ; chi-
rurgia căilor biliare extrahepatice”, Ed. Medicală, Bucureşti 1989.
67. Lazăr C. şi Diaconescu M.R. -”Hipertiroidiile”, Editura Junimea, Iaşi 1978
68. Lepădat P. -”Infarctul intestinal”, Editura Medicală, Bucureşti 1973
69. Lick F.R. -”Color atlas of surgical diagnosis”, Saunders Comp.Ed. Philadelphia 1979
70. ”Lyon chirurgical” Colecţia 1966-2003
71. Maingot R. ş.a. -”Abdominal Operations”, Vol.I-II, Appleton Century Crofts Ed. New
York 1980
72. Mandache Fl.(sub red.) -”Semiologie şi clinică chirurgicală” Editura Didactică şi
Peda-gogică, Bucureşti 1981
73. Mandache Fl. -”Chirurgia rectului” Editura Medicală, Bucureşti 1971
74. Mandache Fl. -”Propedeutică, semiologie şi clinică chirurgicală”, Editura Didactică şi
Pedagogică, Bucureşti 1981
75. Marinescu V. ş.a. -”Resuscitarea respiratorie şi cardiacă”, Editura Academiei,
Bucureşti 1981
76. „Minerva Chirurgica”, Colecţia 1965 - 2002 Milano
77. Mondor H. -”Diagnostics Urgents” Ed. II, Masson & Cie, Paris 1933
78. Nicola, Tr. ş.a. – „Conceptul ganglionului santinelă : indicaţii, tehnică, rezultate pri-
mare”, A XXIX-a Reuniune a Chirurgilor din Moldova, Piatra Neamţ, 9-11 oct. 2003
79. Oancea Tr. -”Aspecte ale chirurgiei de graniţă toraco-abdominală”, Editura Militară,
Bu-cureşti 1983
732
80. Papilian V. -”Anatomia omului”, Vol.II. Editura Didactică şi Pedagogică, Bucureşti
1979
81. Palade R., Vasile D., Grigoriu M., Roman H. şi Caplan I. – „Colecistectomia
laparosco-pică dificilă”, Revista Chirurgia, Bucureşti, Vol. 92 1997, pag. 87 - 92
82. Pagini Medicale Bârlădene (sub red. N. Botezatu) – Colecţia 1999-2003
83. Patel J., Leger L., Patel J.C. ş.a. -”Nouveau Traité de Téchnique Chirurgicale”, Vol.II-
IX, Masson & Cie Ed. Paris 1975
84. Păcescu, E., - Proba clinică de chirurgie”, Ed. Medicală Bucureşti,1997
85. Pătruţ M. -”Herniile abdominale”, Editura Militară, Bucureşti 1989
86. Păunescu-Podeanua A. -”Baze clinice pentru practica medicală”, Vol.I, Editura Medi-
cală, Bucureşti 1981
87. Peltecu G.C., Varlas V. şi Ionescu Mioara – „Biopsia ganglionului santinelă în
cancerul mamar”, Revista de Obstetrică şi Gineologie, Vol. L, Nr. 3, Iulie-
septembrie 2002
88. Pop D. Popa I.(sub red.) -”Patologia sistemului cav inferior”, Editura Medicală, Bucu-
reşti 1973
89. Pop D. Popa I.(sub red.) -”Sistemul arterial aortic. Patologie şi tratament chirurgical”,
Editura Medicală, Bucureşti 1983
90. Popescu-Urluieni M. şi Simici P. -”Chirurgia intestinului”, Editura Medicală,
Bucureşti 1958
91. Presse Médicale” Paris, Colecţia 1961-2000
92. Prişcu Al. -”Hemoroizii şi supuraţiile de origine anală”. Colecţia ”Cum tratăm?”, Edi-
tura Medicală, Bucureşti 1972
93. Proca E. (sub redacţia) – Tratat de patologie chirurgicală, Vol. I-X, Ed. Medicală Bucu-
reşti 1983-1989
94. Quénu J. ş.a. -”Traité de technique chirurgicale”, Vol.I-VIII, Ed. II, Masson & Cie,
Paris 1955
95. Radu C. -”Amputaţia şi protezarea la membrul inferior”, Editura Scrisul Românesc,
Cra-iova 1982
96. Rădulescu D. -”Caiete de chirurgie practică” Vol.I şi II, Editura Medicală, Bucureşti
1982 şi 1986
97. Rădulescu S., Mironiuc A. şi Molnar A. – „Arteriopatia cronică a membrelor
inferioare”, Ed. Risoprint, Cluj-Napoca, 2002
98. Răileanu R. -”Bolile peritoneului”, Editura Junimea, Iaşi 1984
99. Răzeşu V. ş.a. -”Ulcerul post-bulbar, între prudenţă şi temeritate”, Raport la”A VIII-a
Reuniune a Chirurgilor din Moldova”, Piatra Neamţ 1979
100. Răzeşu V. ş.a. -”Clasic şi actual în litiaza biliară”, Raport la ”A IX-a Reuniune a Chi-
rurgilor din Moldova”, Piatra Neamţ 1980
101. Răzeşu V.(sub red.) -”Vagotomia” Vol. de rezumate, ”A X-a Reuniune a Chirurgilor
din Moldova”, Litografia IMF Iaşi 1983
102. Răzeşu V. ş.a. -”Complicaţiile chirurgiei digestive”, Raport la”A XI-a Reuniune a
Chi-rurgilor din Moldova”, Piatra Neamţ 1983
103. Răzeşu V. ş.a. -”Ocluziile intestinale”, Raport la ”A XII-a Reuniune a Chirurgilor
din Moldova”, Durău 1984
104. Răzeşu V. ş.a. -”Rapoarte la Reuniunile Chirurgilor din Moldova”, Ediţiile XIII-
XXII, Seria ”Abdomen Acut”
733
105. Răzeşu V. şi Hulubescu M.(sub red.) - „Profesorul Ion Juvara - promotor al
chirurgiei româneşti”, Editura Răzeşu, Piatra Neamţ, 1994
106. Răzeşu V. ş.a. -”Rapoarte la Reuniunile Chirurgilor din Moldova”, Ediţiile XXIII-
XXIX, 1995 - 2003
107. Răzeşu V. – „Chirurgie generală. Probe practice pentru examene şi concursuri”, Ed. I
(Ed. Junimea Iaşi, 1987), Ed. II-a (Ed. „Răzeşu”, Piatra Neamţ, 1995)
108. Lucrările Reuniunilor Chirurgilor din Moldova (Ed. I - XXIX) Piatra Neamţ
109. ”Revista Medico-Chirurgicală” Iaşi, Colecţia 1956-1993
110. ”La Revue du Practicien”, Ed. Baillière, Paris, Col.1969-1999
111. Rusu O. -”Îndreptar practic în chirurgia ginecologică”, Editura Dacia, Cluj-Napoca
1980
112. Rob & Smith’s -”Operative Surgery. Alimentary tract and abdominal wall”, Ed. IV,
Mosby Butterworth, St. Louis-London 1983
113. Sabău D. şi Oprescu S. -”Elemente de chirurgie a defectelor parietale abdominale”,
Editura Medicală, Bucureşti 1989
114. Sabiston – Textbook of surgery – XV-th Ed., Saunders Company USA, 1997
115. Sârbu P. -”Chirurgia funcţională a uterului”, Editura Medicală, Bucureşti 1971
114. Sârbu P., Pandele A., Chiricuţă I. şi Setlacec D. -”Chirurgia ginecologică”, Vol.I-II,
Edi-tura Medicală, Bucureşti 1981
115. Setlacec D. şi Proca E. -”Patologia chirurgicală a glandei suprarenale”, Editura
Medi-cală, Bucureşti 1986
116. Stoica T. -”Antrectomia asociată vagotomiei în tratamentul ulcerului gastric şi duo-
denal”, Editura Medicală, Bucureşti 1978
117. Schwartz S.I. ş.a. -”Principles of Surgery”, 2-nd Ed.McGraw-Hill Book Comp., USA
1974
118. Şevkunenko V.N. şi Maximenkov A.N. -”Chirurgia operatorie şi anatomia topo-
grafică”, Editura de Stat pentru Literatură Ştiinţifică, Bucureşti 1954
119. Stanciu C. -”Boala Crohn”, Editura Junimea, Iaşi 1982
120. Thomeret G. -”Les consultations journalières dans les ventres aigus”, Masson & Cie
Ed. Paris, 1972
121. Tîrcoveanu E. -”Perforaţia ulcerului gastric şi duodenal”, Editura Litera, Bucureşti
1988
122. Tîrcoveanu E. -”Patologia chirurgicală a abdomenului. Întrebări şi răspunsuri”,
Lito-grafia I.M.F., Iaşi 1990
123. Toader C. ş.a. -”Patologie chirurgicală”, Vol.I, Editura Didactică şi Pedagogică, Bucu-
reşti 1975
124. Trestioreanu Al. (sub redacţia) – „Caiete metodologice de oncologie. Cancerul
glandei mamare”, Ed. Medicală, Bucureşti 1983.
125. Ţurai I. şi Papahagi E. -”Chirurgia stomacului şi a duodenului”, Editura Academiei,
Bucureşti 1963
126. Ţurai I. şi Gerota D. -”Chirurgia căilor biliare extrahepatice”, Editura Medicală, Bu-
cureşti 1957
127. Vereanu D. ş.a. -”Chirurgie infantilă şi ortopedie. Urgenţe”, Editura Medicală, Bu-
cu-reşti 1973
128. ”Viaţa Medicală” Bucureşti, Colecţia 1962-2003
734
129. Zimermann I. and Levine R. -”Phisiologic Principles of Surgery”, Saunders
Company Ed. Philadelphia, 1964
130. Zinner J.M., Schwartz I.S., Ellis H. – Maingot’s Abdominal Operations, Ed. X,
Apple-ton & Lange, Stamford, CT., 1997
735