ACADEMIA ROMÂNĂ

ȘCOALA DE STUDII AVANSATE A ACADEMIEI ROMÂNE

INSTITUTUL DE VIRUSOLOGIE „ȘTEFAN S. NICOLAU”

REZUMATUL TEZEI DE DOCTORAT

CERCETĂRI PRIVIND IMPLICAREA UNOR FACTORI DE STRES ÎN

ETIOPATOGENEZA UNOR AFECȚIUNI DERMATOLOGICE

CONDUCĂTOR DE DOCTORAT:
Acad. VICTOR A. VOICU

DOCTORAND:
MORARU V. AURELIAN - CORNELIU

2022
 Teza de doctorat cuprinde 233 de pagini și este structurată în două
părți: STADIUL ACTUAL AL CUNOAȘTERII, care cuprinde patru
capitole (49 de pagini) și CONTRIBUŢII PERSONALE care cuprinde patru
capitole (164 de pagini). Referințele bibliografice sunt în număr de 342.
STADIUL ACTUAL AL CUNOAȘTERII, cuprinde un tabel și 8
figuri, iar CONTRIBUŢII PERSONALE cuprinde 40 de tabele și 53 figuri.
Pe parcursul acestui rezumat, voi face referire la capitole, tabele și
figuri cu numerotarea corespunzătoare din teza de doctorat.
Referințele din acest rezumat se regăsesc la sfârșit, în cadrul secțiunii
de bibliografie selectivă.

1
 CUPRINS
ABREVIERI ................................................................................................ 1
ARGUMENT ............................................................................................... 4
STADIUL ACTUAL AL CUNOAȘTERII ............................................... 10
1. STRESUL ȘI AFECȚIUNILE CUTANATE ........................................ 10
1.1. Pielea-neuroimunologia stresului în afecțiunile cutanate ................... 10
1.2. Comunicarea minte-corp substratul biochimic ................................... 11
1.3. Rolul de declanșatori și catalizatori al neurohormonilor stresului în
afecțiunile cutanate .................................................................................... 12
1.4. Stresul psihic - factor modulator în afecțiunile cutanate .................... 15
1.5.1. Alopecia areata ................................................................................ 25
1.5.2. Psoriazis ................................ .......................................................... 27
1.5.3. Vitiligo ............................................................................................. 31
1.5.4. Acnee ............................................................................................... 33
1.5.5. Dermatita atopică ............................................................................. 34
1.5.6. Urticarie ........................................................................................... 36
1.5.7. Dermatita seboreică și alte boli .............................. ......................... 36
2. FIZIOLOGIA RĂSPUNSULUI SISTEMIC LA STRES. IMPLICAREA
ÎN RĂSPUNSUL CUTANAT ................................................................... 38
2.1. Aspecte fiziologice ............................................................................. 38
3.IMPLICAREA PEPTIDELOR MELANOCORTINEI ÎN
TRATAMENTUL
LEZIUNILOR CUTANATE ..................................................................... 42
4.ROLURILE CUTANATE ALE PROOPIOMELANOCORTINEI
(POMC), ALE PRODUSELOR ȘI RECEPTORILOR SĂI DE
MELANOCORTINĂ ................................................................................ 50
CONTRIBUŢII PERSONALE ................................................................. 55
5.STUDIU ASUPRA INTERDEPENDENȚEI DINTRE AFECTAREA
SOMATICĂ ȘI PSIHICUL BOLNAVILOR DE PSORIAZIS ................ 55
5.1. Introducere .......................................................................................... 55
5.2. Obiectivele generale ale studiului ....................................................... 57
5.3. Studiul 1 - Relația dintre personalitate, evenimentele traumatice și
psoriazis ..................................................................................................... 58
5.3.1 Obiective specifice ............................................................................ 58
5.3.2. Material şi metodă ........................................................................... 58
5.3.3. Rezultate și discuții ................... ...................................................... 67
5.4. Studiul 2 - Relația dintre anxietate, depresie și alte afecțiuni
dermatologice,
2
altele decât psoriazis (vitiligo, dermatite atopice etc.) .............................. 94
5.4.1. Obiective specifice .......................................................................... 94
5.4.2. Material şi metodă ........................................................................... 94
5.4.3. Rezultate și discuții .......................................................................... 95
5.4.4. Concluzii ........................................................................................ 100
5.5. Prezentări de caz ............................................................................... 100
6.NOI ABORDĂRI ÎN TRATAREA AFECȚIUNILOR CUTANATE . 105
6.1. Piperina şi efectele antioxidante ....................................................... 105
6.1.1. Introducere ..................................................................................... 105
6.1.2. Obiective specifice ......................................................................... 107
6.1.3. Materiale și metode ........................................................................ 108
6.1.3.1. Extracţia şi purificarea piperinei din piper negru măcinat .......... 108
6.1.3.2. Analiza TLC-SG a compusului cristalin (Fig.6.2.D) .................. 110
6.1.3.3. Analiza RMN a cristalelor de piperină (Fig.6.2.D) .................... 111
6.1.3.4. Spectroscopie în infraroșu cu transformată Fourier (FTIR) ....... 111
6.1.3.5. Punctele de topire ....................................................................... 111
6.1.3.6. Voltametria ciclică ...................................................................... 111
6.1.4. Rezultate ........................................................................................ 113
6.1.4.1. Extracția și purificarea piperinei ................................................. 113
6.1.4.2. Studiu privind punctul de topire ................................................. 115
6.1.4.3. Studiul spectrelor IR ................................................................... 115
6.1.4.4. Analiza UV-Vis .......................................................................... 116
6.1.4.5. Voltametria ciclică ...................................................................... 116
6.1.5. Discuţii ........................................................................................... 121
6.1.5.1. Extracţie, purificare şi caracterizare structurală a piperinei ....... 121
6.1.5.2. Comportamentul electrochimic al piperinei în comparație cu
antioxidanții de control ............................................................................ 121
6.1.5.3. Studiul electrochimic al DPPH• activitate de eliminare ……..... 123
6.1.5.4. Studiul electrochimic al activității de captare a TEMPO ........... 125
6.1.5.5. Studiul electrochimic al capacității de reducere a Fe3+ ............. 126
6.1.5.6. Eliminarea peroxidului de hidrogen ........................................... 127
6.1.6. Concluzii ........................................................................................ 128
7.PERSPECTIVE ALE ACTIVITĂȚII ANTIMICROBIENE A
PIPERINEI
EXTRASE DIN PIPER NIGRUM .......................................................... 130
7.1. Introducere ........................................................................................ 130
7.2. Obiective ........................................................................................... 131
7.3. Materiale și metode ........................................................................... 131
7.4. Rezultate și discuții ........................................................................... 132
3
7.5. Concluzii ........................................................................................... 135
8. PREDICTIBILITATEA NIVELURILOR
PROOPIOMELANOCORTINEI
(POMC) ȘI A HORMONULUI DE STIMULARE A ALFA-
MELANOCITELOR
(αMSH) ÎN VITILIGO ............................................................................ 136
8.1. Introducere……................................................................................. 136
8.2. Obiective…………............................................................................ 137
8.3. Material și metodă ............................................................................ 137
8.4. Rezultate și discuții ........................................................................... 139
8.5. Concluzii ........................................................................................... 167
CONCLUZII GENERALE ...................................................................... 168
BIBLIOGRAFIE ...................................................................................... 170
ANEXE .................................................................................................... 194

4
ABREVIERI

α-SMA α-Smooth Muscle Actin

αMSH α-Melanocyte-Stimulating Hormone
ACTH Adrenocorticotrophic hormone
ADM Adrenomedullin
AMP Antimicrobial Peptide (Peptida antimicrobiană)
AMPc Class C enzymes (under the Ambler classification scheme)
AMPs Class P enzymes (under the Ambler classification scheme)
APC Antigen-Presenting Cell
APCs Antigen-Presenting Cells
ARNm ARN mesager
ATP Adenosine Triphosphate (Adenozin Trifosfat)
CCL5 C-C Motif Chemokine Ligand 5
CCL18 C-C Motif Chemokine Ligand 18
CGRP Calcitonin Gene-Related Peptide (Peptida legată de gena
calcitoninei)
CRH Corticotropin-Releasing Hormone (Hormon eliberator de
corticotropină)
CRH-R Corticotropin-Releasing Hormone - Receptor
CXCL9 C-X-C Motif Chemokine Ligand 9
CXCL10 C-X-C Motif Chemokine Ligand 10
CYP11B1 Cytochrome P450 Family 11 Subfamily B Member 1
cysLT Cisteinil Leukotriene
DPPIV Dipeptidyl peptidase IV
DRG Dorsal Root Ganglion
ET-1 Endothelin-1
GABA Gamma Amino Butyric Acid (Acid Gama Amino Butiric
GC GlucoCorticosteroides (Glucocorticosteroizi)
GRP Gastrin-Releasing Peptide
HaCaT Aneuploid Immortal Keratinocyte Cell
HPA Hypothalamic-pituitary-adrenal
INFγ Interferon gamma (type II)
Ig Imunoglobulin (Imunoglobulină)
IL Interleukin (Interleukină)
IL-1α Interleukin 1 alfa (Interleukina 1 alfa)
IL-1β Interleukin 1 beta (Interleukina 1 beta)
JAK Janus Kinase
5
KOR Kappa Opioid Receptor
KdPT Tripeptide Derivative of -Melanocyte-Stimulating
Hormone
KPV Killed Poliovirus Vaccine
LCN2 Lipocalin-2
LTC4 Leukotriene C4
Mast Cell Mastocite
MC1R Melanocortin 1 receptor
MC5R Melanocortin 5 receptor
MOR µ-opioid receptor
MRGPR Mas-related G protein-coupled receptor
NGF Nerve Growth Factor (Factorul de Crestere al Nervilor)
NF-κB Nuclear Factor-kappa B
NK1 Neurokinin-1
NK-1R Neurokinin-1 Receptor
NPY Neuropeptide Y
OSMR Oncostatin M Receptor
p75 p75 neurotrophin Receptor
PARs Proteinase-Activated Receptors
PACAP Pituitary Adenylate Cyclase-Activating Peptide
PGA Physician’s Global Assessment
PGE2 Prostaglandin E2
PGD2 Prostaglandin D2
POMC Proopiomelanocortin
PTSD Post Traumatic Stress Disorder (Sindromul de Stres Post
Traumatic)
ROS Reactive Oxygen Species
SCF Stem Cell Factor
SP Substance P (Substanta P)
STAT Signal Transducer and Activator of Transcription
TGF-β Transforming Growth Factor beta
TGF-β1 Transforming Growth Factor beta1
TGF-p Transforming Growth Factor p
TNF Tumor Necrosis Factor (Factorul de Necroza Tumorala)
TNFα Tumor Necrosis Factor alfa
TRKA Tropomyosin-receptor kinase A
TRPs Transient Receptor Potential Proteins
TRPA Transient Receptor Potential Ankyrin
TRPC Transient Receptor Potential Canonical
6
TRPM Transient Receptor Potential Melastatin
TRPV Transient Receptor Potential Vanilloid
TSLP Thymic Stromal Lymphoprotein
Th T Helper Type
Th1 T Helper Type 1
UCN Urocortin
UV-B Ultraviolet B
VAP-1 Vascular Adhesion Protein 1
VAS Visual Analog Scale
VEGF Vascular Endothelial Growth Factor (Factor Vascular
Crestere Endoteliala)
VIP Vasoactive Intestinal Peptide (Peptidă Intestinală
Vasoactivă)

7
 ARGUMENT

Afecțiunile cutanate variază foarte mult ca simptome și severitate. Ele pot fi temporare
sau permanente și pot fi nedureroase sau dureroase, unele au cauze situaționale, în timp ce
altele pot fi de cauza genetică. Unele manifestări ale bolilor de piele sunt minore, iar altele pot
pune viața în pericol. În timp ce majoritatea tulburărilor de piele sunt minore, altele pot indica
o problemă mai gravă.
Incidența bolilor dermatologice în populație a fost un prim argument al construirii
demersului de cercetare
Afecțiunile pielii reprezintă 1,79% din incidența globală a bolilor la nivel mondial.
Academia Americană de Dermatologie (AAD) raportează că una din patru persoane din SUA
este diagnosticată cu o boală de piele. În Europa bolile de piele sunt prezente la jumătate din
populație. În ceea ce privește incidența bolilor de piele în populația europeană, Academia
Europeană de Dermatologie și Venerologie (EADV) a prezentat rezultatele preliminare ale
sondajului „Burden of Skin Diseases in Europe” în timpul celui de-al XXX-lea Congres anual,
care estimează că aproape jumătate (47,9%) din populația generală europeană cu vârstă de peste
18 ani a declarat că s-a confruntat cu cel puțin o afecțiune dermatologică în ultimele 12 luni.
Studiul este cel mai mare de acest gen întreprins vreodată în Europa, pentru care au fost
colectate date de la 44.689 de adulți din 27 de țări europene, inclusiv Marea Britanie, Norvegia,
și Elveția (Congresul EADV, 2021).
Cele mai frecvente afecțiuni ale pielii printre cei chestionați în cadrul sondajului mai sus
menționat s-au dovedit a fi infecțiile fungice ale pielii, care afectează aproximativ una din 10
persoane (9,07%). Alte afecțiuni obișnuite, fiecare afectând mai mult de una din 20 de
persoane, au fost dermatita atopică - eczema - (5,34%), alopecia (5,22%) și acneea (5,49%).
În plus, simptomele cutanate sau senzațiile neplăcute ale pielii, inclusiv cea de prurit, ca
o solicitare specifică în timpul consultațiilor, au fost raportate de 20% dintre persoanele cu
vârsta de 18 ani sau mai mult.
Sondajul realizat de EADV face lumină în ceea ce privește afecțiunile dermatologice.
Înainte ca EADV să întreprindă acest studiu, nu se cunoșteau prea multe despre
prevalența bolilor de piele în populația generală din Europa. În plus, există o lipsă de date
solide, obiective și omogene la nivel european privind impactul acestor boli de piele asupra
calității vieții, inclusiv stigmatizarea, sau asupra percepției și a accesului la medicii
dermatologi.
Prin urmare, EADV a realizat acest sondaj pe populația adultă pentru a evalua prevalența
afecțiunilor dermatologice sau venerologice în Europa și pentru a afla motivele unui consult
dermatologic, impactul afecțiunilor pielii asupra pacienților, percepția publicului asupra
afecțiunilor pielii, căile de îngrijire a bolilor de piele, tratamentul prescris și care este gradul de
încredere în medicii dermatologi.
Academia Europeană de Dermatologie și Venerologie intenționează să analizeze pe
deplin datele și să stabilească pașii necesari în continuare. Potrivit investigatorilor, faptul că
unul din doi oameni din Europa trăiește zilnic cu povara unei boli de piele înseamnă că pielea
este cel mai afectat organ din corp și, prin urmare, bolile de piele ar trebui să devină o prioritate
de sănătate publică.
Unele dintre cele mai frecvente afecțiuni ale pielii includ acneea, alopecia areata,
dermatită atopică (eczema), psoriazisul, fenomenul Raynaud, rozaceea, vitiligo, cancerul de
piele.

1
 Multe afecțiuni ale pielii sunt cronice, deci de lungă durată, ceea ce înseamnă că, deși
tratamentul poate reduce simptomele, boala nu se vindecă și există mereu un pericol de apariție
a unui nou episod. Unele afecțiuni ale pielii dispar fără tratament sau este posibil, de asemenea,
să aibă perioade lungi de remisie (adică luni sau ani întregi fără simptome).
În lumea științifică medicală există o recunoaștere a influenței afecțiunilor pielii asupra
funcționalității psihosociale, dar și o acceptare a faptului că factorii psihologici sunt importanți
în înțelegerea acestora afecțiuni.
Un alt obiectiv al demersului a fost cel al creșterii gradului de conștientizare a efectului
psihosocial al bolilor dermatologice.
O analiză a literaturii de specialitate pe care am efectuat-o pe MEDline (1966-2018)
precum și din alte reviste relevante, mi-au furnizat informații importante despre modul în care
o boală de piele afectează viața pacienților și despre managementul adecvat, marea majoritate
a studiilor din literatura medicală furnizează în principal dovezi de nivel III bazate predominant
pe studii descriptive și opinia experților.
Principala concluzie a fost că problemele dermatologice pot avea ca efecte psihosociale
care afectează grav viața pacienților. Bolile dermatologice produc anxietate, depresie și alte
probleme psihologice, de aceea considerăm că este importantă analiza relației boală
dermatologică și suferință psihologică, de cele mai multe ori efectele psihosociale ale bolilor
dermatologice sunt subapreciate.
O înțelegere a comorbidității psihiatrice asociate bolilor dermatologice și o abordare
biopsihosocială a managementului lor vor îmbunătăți calitatea vieții pacienților.
Afecțiunile pielii influențează semnificativ funcționarea psihologică și socială, pot
reduce calitatea vieții, definită de OMS ca o „stare de bunăstare fizică, mentală și socială
completă”. Acest aspect poate fi atribuit sentimentului de presiune socială „să arate normal”
sau să se conformeze standardelor sociale.
Multe persoane care au afecțiune a pielii:
- experimentează o scăderea imaginii corporale;
- au o stimă de sine scăzută;
- evită situațiile în care pielea este expusă;
- au un intens sentiment de neliniște atunci când sunt priviți pentru că se simt judecați,
stigmatizați;
- se retrag din interacțiunile sociale;
- au probleme sexuale și relaționale;
- trăiesc un sentiment de rușine, respingere, dezgust, neacceptare față de propria
persoană.
Mulți oameni care au o afecțiune vizibilă a pielii la un moment dat observă cum
persoanele din jurul le evită, fac un efort să nu le atingă.
Experiențe de genul acesta pot avea un impact profund și pot face ca individul să se simtă
respins, exclus, rușinat și de asemenea foarte probabil ca aceste atitudini să se mențină perioade
lungi de timp.
Studiile1,2 efectuate de Kent3 et al. analizează factorii psihosociali care afectează
răspunsurile la bolile dermatologice și propun un instrument care permite stabilirea indexului
calității vieții dermatologice în rândul persoanelor cu vitiligo.
1
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15948977/
2
Seneschal, J., Harris, J.E., Le Poole, I.C., Passeron, T., Speeckaert, R. and Boniface, K. (2021). Editorial:
Immunology of Vitiligo. Front. Immunol. 12:711080. doi: 10.3389/fimmu.2021.711080
3
Kent, G., & al-Abadie, M. (1996). Factors affecting responses on Dermatology Life Quality Index items among
vitiligo sufferers. Clinical and experimental dermatology, 21(5), 330–333.
2
 Activitatea medicală din mediul militar mi-a conturat semnificativ impactul pe care
bolile dermatologice îl au asupra sănătății militarilor, bazându-mă și pe prevalența ridicată a
bolilor dermatologice în rândul militarilor care au participat în misiuni internaționale în teatrele
de operațiuni, așa cum rezultă din studiile clinice înregistrate în perioada 2008-20154 în SUA.
Bolile de piele au impact semnificativ asupra sănătății militarilor. Având în vedere
prevalența istorică ridicată a bolilor cutanate din rândul militarilor dislocați, am considerat de
interes analiza impactului bolilor dermatologice asupra armatei.
O comparație a celor mai comune diagnostice dermatologice realizate între civili și
militari au evidențiat că numărul militarilor cu boli dermatologice în intervalul cercetat este
mai mare cu 30% comparativ cu cel al civililor.
De aceea este necesară îmbunătățirea prevenției, asistenței primare și utilizarea
resurselor de IT, aplicație care permite identificarea vulnerabilităților la bolile dermatologice
sau a indicelui psiho-dermatologic.
Cu toate că nu sunt fatale, bolile dermatologice au ca și consecință o morbiditate
semnificativă care influențează semnificativ eficacitatea în luptă.
Din acest motiv diagnosticul și tratamentul bolilor de piele reprezintă o mare parte din
resursele medicale dedicate păstrării eficienței luptătorilor.
Primele documente militare medicale evidențiază faptul că bolile de piele au fost unul
din motivele principale pentru ca membrii serviciului să solicite consultație medicală sau să se
prezinte la „apel la boală”, să fie internați într-un spital de campanie sau să necesite evacuare
medicală. Bolile dermatologice se regăsesc în toate teatrele de operațiuni moderne din Orientul
Mijlociu, Asia Centrală și de Sud-Vest.
În plus cercetările recente privind prevalența bolilor de piele și costul în SUA au arătat
contribuții semnificative la costurile generale de îngrijire a sănătății și impactul asupra
productivității ocupaționale așa cum rezultă din cercetarea5 lui Barankin și DeKoven.
O analiză sistematică a studiilor observaționale și a studiilor clinice identificate folosind
PubMed, Emboses și Scopus pentru a evalua comorbidități psihosociale în afecțiunile
dermatologice au evidențiat următoarele:
- 41 de studii includ tulburări legate de depresie în 0,1-62,3%;
- 20 de studii vizează strict tulburări de anxietate, raportate în 1,9-67,9% din cazuri.
Cele mai prevalente comorbidități psihosociale au fost sentimentele de stigmatizare (8
studii 17,3 - 100% din cazuri), tulburări de adaptare (12 studii 4 - 93,9% din cazuri), tulburări
de somn (7 studii 4,6 - 89,0% din cazuri), dificultăți de relație inductiv disfuncție sexuală (10
studii 2,0 - 81,8% din cazuri) și comportament de evitare sau restricții (12,7% - 76,0% din
cazuri). Prevalența comorbidităților psihosociale a fost semnificativ mai mare față de indivizi
sănătoși.
Un alt studiu care mi-a orientat demersul cercetării este „The Burden of Skin Disease on
Deployed Servicemembers”, publicat de Jennifer F. Gregory et al. în Military Medicine în 2019,
studiu care concluzionează că în perioada 2008 - 2015 au fost diagnosticați 429.837 militari
americani cu boli dermatologice, aceasta reprezentând 10% din totalul diagnosticelor medicale;
acest procent reprezintă o pondere importantă în costurile de îngrijire a bolilor dermatologice
din SUA și se ridică la 75 de miliarde de dolari.

4
Jennifer F Gregory, MC(FS), USN, Elizabeth A Taylor, MC, USA, Yizhen E Liu, MC, USAF, Tracy V Love, MC,
USA, Sorana Raiciulescu, Jon H Meyerle, MC, USA, The Burden of Skin Disease on Deployed
Servicemembers, Military Medicine, Volume 184, Issue 11-12, November-December 2019, Pages 889-893,
https://doi.org/10.1093/milmed/usz110
5
Barankin, B., & DeKoven, J. (2002). Psychosocial effect of common skin diseases. Canadian family physician
Medecin de famille canadien, 48, 712–716.
3
 Acest studiu argumentează că o soluție de control al numărului de cazuri de boli
dermatologice este diagnosticul teledermatologic datorită incidenței mare a afecțiunilor
dermatologice.
Efectele acestor boli dermatologice au un impact direct asupra pregătirii militarilor și a
capacității de luptă; de asemenea acest studiu subliniază particularitățile acestor boli
dermatologice la populația militară comparativ cu cea civilă.
Conștientizarea efectelor sociale ale bolilor dermatologice, relația bidirecțională dintre
bolile dermatologice și factorii psihologici, identificarea particularităților bolilor
dermatologice la militarii participanți în teatrele de operațiuni m-au orientat spre o cercetare
pentru o mai bună înțelegere a mecanismelor fiziopatologice care stau la baza apariției bolilor
dermatologice, în vederea identificării unui algoritm predictiv care să includă variabile psiho-
fizio-patologice - Indexul vulnerabilității dermatologice.
Acest index al vulnerabilității dermatologice (IDV) poate fi un instrument utilizat atât
de specialiști, cât și de populație, dar el se poate dovedi util și în prevenția și evaluarea medicală
a militarilor din teatrele de operațiuni.
Fiind un index al vulnerabilității dermatologice ar putea fi convertit într-o aplicație si,
reprezintă una din modalitățile pe care le consider importante in a se dezvolta ca si rezultat al
tezei mele.
Întrebările pe care mi le-am pus la începutul acestui demers:
Care este gradul de conștientizare a efectelor bolilor dermatologice asupra
funcționalității sociale?
Cât de cunoscut și acceptat este rolul factorilor psihologici în declanșarea afecțiunilor
dermatologice?
Există particularități ale bolilor dermatologice în cazul militarilor operaționali
comparativ cu civilii?
Pentru identificarea corelațiilor predictive in ce privește apariția afecțiunilor
dermatologice mi-am propus analiza factorilor psihosociali, biochimici, fiziologici, hormonali,
care permit o mai bună înțelegere patogenezei bolilor dermatologice și posibilitatea dezvoltării
unei strategii de intervenție pentru un management medical eficient, inclusiv validarea unei
ecuații de stare care să permită atât clinicianului dar mai ales pacientului sa ante-evalueze
impactul unuia sau altuia din factorii de mediu extern la care este supus (în special factorii de
stres) asupra declanșării unor afecțiuni dermatologice.

4
 CONTRIBUŢII PERSONALE

5. STUDIU ASUPRA INTERDEPENDENȚEI DINTRE AFECTAREA

SOMATICĂ ȘI PSIHICUL BOLNAVILOR DE PSORIAZIS

5.1. Introducere
Stresul psihologic agravează bolile inflamatorii ale pielii, cum ar fi dermatita atopică,
psoriazisul și sensibilitatea de contact prin modificarea constituenților celulari ai sistemului
imunitar. Anexele pielii funcționează ca ținte și surse proeminente ale axei hormonului
periferic de eliberare a corticotropinei (CHR–Corticotropin-Releasing Hormone) –
proopiomelanocortin (POMC–proopiomelanocortinei). Literatura de specialitate menționează
faptul că CRH reprezintă un hormon cheie al stresului și poate juca un rol important în
mecanismul de apariție a psoriazisului.
5.2. Obiectivele generale ale studiului
Este cunoscut faptul că între sistemul nervos și organul cutanat există o strânsă
interdependență, urmare firească a originii lor embriologice comune din ectodermul embrionar.
De asemenea, este cunoscută interrelația dintre sistemul imunitar, organul cutanat și sistemul
nervos, confirmată de observațiile clinice asupra unora din dermatoze cronice. Acestea exprimă
etiopatogenic o tulburare a imunității, însă sunt declanșate sau agravate de evenimente
psihoemoţionale extrem de variate.
Studiile sistematice legate de acest subiect în domeniul bolilor de piele sunt insuficiente,
deși literatura de specialitate conține un număr considerabil de prezentări.
Obiectivul principal al studiului meu a fost evaluarea relației dintre personalitate,
factorii de stres și apariția sau agravarea unor afecțiuni cutanate precum psoriazis, vitiligo,
dermatite atipice etc.
Au fost analizate:
• relațiile dintre trăsăturile de personalitate, evenimente traumatice ca factor
declanșator și psoriazis;
• relația dintre anxietate, depresie și alte afecțiuni dermatologice.
Au fost incluși în studiu 418 pacienți cu psoriazis și alte afecțiuni dermatologice și un
grup de 107 pacienți fără afecțiuni dermatologice. Pacienții au fost îngrijiți în Clinica de
Dermatologie și Psihiatrie a Spitalului Clinic Militar de Urgență „Dr. Iacob Czihac” din Iași în
perioada ianuarie 2018 - decembrie 2020.
Lotul martor a fost selectat aleatoriu folosind metoda plicurilor sigilate de către o
asistentă medicală independentă de studiu. Am decis această abordare pentru a minimiza cât
mai mult efectul potențialilor factori de confuzie asupra rezultatelor. Factorii de confuzie se
referă la caracteristici ale pacienților care pot interfera cu parametrii de interes analizați.
Astfel, lotul martor a inclus persoane fără istoric declarat de:
• evenimente psihotraumatizante în mediul familial;
• situații psihotraumatizante în mediul profesional;
• situații generate de nerealizare în planul vieții sociale conform aspirațiilor;
• alte tipuri de evenimente psihotraumatizante.

5.3. Studiul 1 – Relația dintre personalitate, evenimentele traumatice și psoriazis

5.3.1 Obiective specifice
Studiul are ca scop:
- evidențierea unui profil de personalitate care să predispună la apariția

5
 psoriazisului;
- identificarea rolului și a naturii traumelor psihice în declanșarea sau agravarea
psoriazisului;
- analizarea modului în care boala influențează personalitatea și calitatea vieții
bolnavilor de psoriazis.
5.3.2. Material şi metodă
A fost realizată o analiză retrospectivă în care au fost incluși 321 pacienți împărțiți în
două loturi de studiu, un lot de studiu și un lot martor. Studiul a fost aprobat de Comitetul de
etică al Spitalului Clinic Militar de Urgență „Dr. Iacob Czihac” din Iași.
Lotul de studiu a inclus 214 pacienți (Lot A) cu plăci cronice de psoriazis îngrijiți în
Clinica de Dermatologie și Psihiatrie a Spitalului Clinic Militar de Urgență „Dr. Iacob Czihac”
din Iași în perioada ianuarie 2018 - decembrie 2020.
Lotul martor a inclus 107 pacienți (Lot B) fără afecțiuni dermatologice, tratați pentru
alte afecțiuni în Spitalului Clinic Militar de Urgență „Dr. Iacob Czihac” din Iași. Tipul de
personalitate a fost apreciat ca „normal”, adică subiecții din lotul martor nu prezentau trăsături
de personalitate accentuate, tulburări psihosomatice sau alte dermatoze cronice.
Criteriile de includere în studiu au fost reprezentate de diagnosticul pacienților și
obținerea consimțământului informat de la toți participanții în conformitate cu prevederile
Declarației de la Helsinki revizuită în 2013.
Pentru evaluarea tipului de personalitate a pacienților incluși în studiu a fost aplicat testul
de personalitate cu 16 factori al lui Cattell (16PF) (Heather E.P. Cattell 2001, Heather E. P.
Cattell, 2008).
Acest chestionar nu a mai fost utilizat pentru investigarea personalității pacienților cu
psoriazis sau alte afecțiuni dermatologice, constituind un element de originalitate al studiului.
Chestionarul propriu-zis este alcătuit din 187 itemi (întrebări) care urmăresc evidențierea
trăsăturilor de personalitate (ANEXA 1). Acestea sunt grupate în trăsături de personalitate
primare (de ordin întâi) constituind o scală primară și patru factori de personalitate de ordinul
doi, ce constituie o scară globală - factori globali. Astfel, s-a constatat că acești patru factori
globali sau „de ordinul doi” definesc personalitatea la un nivel mai înalt.
Pe baza valorilor scalei primare au fost evaluate 16 trăsături de personalitate pentru care
este folosit chestionarul. Întrebările sunt formulate astfel încât să permită trei variante de
răspuns (afirmativ, negativ și nedecis).
Răspunsurile sunt combinate pentru a da un scor de personalitate exprimat prin 16
trăsături, relativ stabil în timp.
Pe baza valorilor scalei primare au fost identificate ulterior și cele patru caracteristici de
ordin global (Cattell, 1970, 1978, 2008).
Fiecare item al chestionarului aparține unui singur factor de personalitate. În funcție de
maniera în care sunt formulate întrebările, de sensul polarizării acestora.
Încadrarea trăsăturilor de personalitate pe cinci niveluri
Cei 16 factori de personalitate incluși în 16PF dispun de un număr inegal de itemi
(13-26) în funcție de complexitatea și dificultatea de a putea fi surprinși prin modul de
formulare al acestora. Anumite trăsături de personalitate, mai complexe și mai dificil de
surprins și evidențiat, necesită un număr mai mare de întrebări, adresate din perspective
diferite. Încadrarea trăsăturii de personalitate s-a realizat pe cinci niveluri: FS-foarte scăzut,
S-scăzut, M-mediu, R-ridicat, FR- foarte ridicat.
Chestionarul Sixteen Personality Factor (16PF) este o măsură completă a personalității,
considerat a fi eficient într-o varietate de situații în care este necesară o evaluare aprofundată a
unei persoane.
6
 Acest chestionar reprezintă un instrument util în psiho-diagnosticarea personalității.
Trăsăturile 16PF, reprezintă elementele structurale de bază ale personalității (Cattell, 2008). Pe
baza acestui chestionar au fost obținute informații esențiale referitoare la structura personalității
subiecților investigați. Evaluarea relațiilor dintre trăsăturile de personalitate și apariția
afecțiunii dermatologice a fost analizată atât calitativ, cât și cantitativ, pentru elaboarea unui
punct de vedere complet argumentat.
Factorii de personalitate de ordinul doi (scală globală) au fost obținuți din cei 16 factori
de personalitate de prim ordin (trăsături primare). În cele din urmă, factorii de ordinul doi (scală
globală) au fost extrași aplicând analize factoriale celor 16 trăsături: valorile acestor factori au
fost normalizate și măsurate pe o scară având media 0 și varianta 1. Au fost analizate atât
trăsăturile primare, cât și factorii de ordinul doi.
Analiza calitativă a permis o mai bună punere în valoare a caracteristicilor personalității
individului. De exemplu, o sensibilitate emoțională scăzută evaluată pe o astfel de scală poate
sublinia cu o precizie ridicată o incapacitate a individului de a-și exprima emoția, de a se adapta
la societate sau de a face față situațiilor dificile.
Evaluarea corectă a inhibiției sociale, care reflectă tendința de a inhiba exprimarea
emoțiilor și a comportamentelor în interacțiunile sociale, poate evidenția o posibilă întrerupere
a adaptării și, în timp, poate prezice o suferință cronică ce ar putea facilita un dezechilibru
autonom. În funcție de scorul standard obținut în urma aplicării formulelor prezentate a putut
fi realizată o evaluare calitativă a personalității indivizilor incluși în loturile analizate.
Încadrarea pe cele patru niveluri a fost realizată în funcție de valoarea scorului.
Un exemplu de interpretare: valorile cuprinse între 13-16 la introversie-extroversie
exprimă ambivertismul.
Valorile sub 13 indică introversia, iar cele peste 16 indica extroversia. Având în vedere
considerentele prezentate anterior, evaluarea finală a celui 16 factori a fost făcută conform
scalei prezentate în lucare. Chestionarul este utilizat pe scară largă la nivel internațional și încă
de la început a fost adaptat în peste 35 de limbi din întreaga lume. Scala generală cuprinde cinci
caracteristici de ordin global, însă chestionarul adaptat pentru România încadrează patru
caracteristici.
Scala globală oferă cadrul conceptual mai larg și oferă o înțelegere a semnificației și
funcției trăsăturilor primare. Cu toate acestea, semnificațiile globale au fost determinate de
trăsăturile primare. Trăsăturile globale oferă o imagine de ansamblu amplă asupra
personalității, în timp ce trăsăturile primare oferă informații mai detaliate despre unicitatea
individului. Astfel, scala primară și globală a trăsăturilor 16PF se combină pentru a oferi o
înțelegere cuprinzătoare și aprofundată a personalității unui individ.
În concluzie, chestionarul 16PF a putut oferi o înțelegere aprofundată și integrată a
întregii personalități a indivizilor din loturile analizate.
Au fost indicate note de la 1 la 10 pentru cei 16 factori de personalitate, în funcție de
modul în care aceștia au fost percepuți. De asemenea, a fost considerată o clasificare directă a
scorurilor: scor scăzut (≤5) definește o semnificație opusă celei obținute dintr-un scor mare
(>5). Analiza calitativă a avut în vedere repartiția rezultatelor pe cinci niveluri: FS-foarte
scăzut, S-scăzut, M-mediu, R-ridicat, FR- foarte ridicat.
Limitările studiului
Pentru ca această investigație să fie făcută cu o mai mare acuratețe ar fi trebuit ca cel
puțin o testare a pacienților să fi fost făcută înainte de debutul bolii. Acest lucru este extrem de
greu de realizat, uneori aproape imposibil. Însă această abordare a studiului oferă un punct de
vedere obiectiv și deschide totodată o perspectivă pentru cercetări viitoare.

7
5.3.3. Rezultate și discuții
Caracteristici demografice
Distribuția cazurilor în funcție de genul pacienților a indicat o frecvență semnificativ mai
mare (p=0.003) a persoanelor de sex masculin în lotul de studiu (pacienți cu psoriazis), 157 de
bărbați (73.4%) comparativ cu lotul martor (57.01%). În lotul analizat, rezultatele au indicat o
asociere semnificativă a psoriazisului la persoanele de gen masculin.
În loturile analizate, vârsta a fost cuprinsă între 18 ani și 84 de ani. Analiza comparativă
nu a evidențiat o diferență semnificativă (p = 0.0782) între valorile medii ale vârstelor
pacienților incluși în cele două loturi analizate. În cazul pacienților cu psoriazis, vârsta medie
a fost de 49.8 ani ±19.6 (medie ± deviație standard).
Vechimea psoriazisului a fost cuprinsă între 6 luni și 42 de ani, cu o valoare medie de
16.9 ani ± 9.43. Intervalele intercuartilice indică faptul că 25 % dintre pacienți au prezentat o
vechime a bolii mai mică de 10 ani.
A fost analizată asocierea dintre nivelul de pregătire a pacienților și diagnosticul de
psoriazis. Rezultatele au indicat absența asocierii semnificative între aceste două aspecte, atât
în lotul de studiu, cât și în lotul martor; distribuția cazurilor în funcție nivelul de pregătire nu a
prezentat diferențe semnificative (c2=1.435 p = 0.487).
În cazul pacienților cu psoriazis nivelul superior de pregătire a prezentat o frecvență de
31.78%, nivelul mediu (36.5%), iar nivelul superior (31.7%). Rezultatele analizei nu au indicat
o diferență semnificativă a prezenței psoriazisului în funcție de nivelul de pregătire al
pacienților (p=0.487).

Evaluarea scorurilor corespunzătoare trăsăturilor primare (16PF)în diagnosticul

de psoriazis
A fost realizată atât o analiză cantitativă - pe baza scorurilor obținute, cât și o analiză
calitativă în funcție de trăsăturile identificate.
Scorurile obținute pentru cele 16 trăsături primare ce alcătuiesc16PF evaluate în cadrul
chestionarului au fost analizate cantitativ prin evaluarea valorii medii și a deviației standard 6).
Parametrii au fost calculați pentru fiecare element structural (fiecare factor) al personalității
descris de 16PF.
Valorile notelor pentru cei 16 factori (trăsături) de personalitate incluși în chestionarul
lui Cattell (16PF) au indicat diferențe semnificative.
Evaluarea diferențelor a fost realizată individual pentru fiecare factor analizat. Rezultatul
testului ANOVA (Analysis of Variance) a evidențiat valori ale nivelului de semnificație a
testului mai mici decât 0.05 (p-value) pentru toți factorii analizați, indicând valori semnificativ
mai mici ale scorurilor pentru pacienții cu psoriazis comparativ cu valorile înregistrate în lotul
martor.
Cu toate aceste observații critice, studiul nostru a reușit să identifice un tip special de
personalitate aparținând „psoriazicului” care să-l predispună la boală, diferențele față de lotul
martor fiind semnificative.
Este, deci, de presupus faptul că elementele transmise genetic predispozante pentru boală
includ și un anume tip de personalitate specifică.
Rezultatele studiului evidențiază, totuși, unele trăsături ale personalității „psoriazicului”
care arată că acesta reacționează mai violent la unele traume psihice, fiind predispus prin
aceasta la declanșarea și/sau agravarea bolii.
Este evidențiat, de asemenea, un anume grad de labilitate psihică ce determină trăiri
intense ale evenimentelor psihoemoţionale și o anume dificultate de regăsire a echilibrului după
aceste evenimente.
8
 Corelarea scorurilor factorilor (trăsăturilor) de ordin primar (16PF) cu genul
pacienților
Având în vedere faptul că se poate pune problema variabilelor care pot interfera în relația
personalității individului cu apariția unei afecțiuni, am realizat o analiză care să stabilească
impactul acestor variabile asupra trăsăturilor de personalitate evaluate.
Variabilele analizate au fost vârsta, vechimea bolii, nivelul de educație și genul
pacienților.
Rezultatele nu au evidențiat o diferență semnificativă a scorurilor corespunzătoare celor
16 factori de ordin primat (16PF) în funcție de genul pacienților cu psoriazis. Același rezultat
a fost evidențiat și în lotul martor.

Evaluarea corelației scorului 16PF cu vârsta, genul, vechimea bolii și nivelul de

pregătire a pacienților. Analiză multivariată.
Analiza multivariată a factorilor independenți (variabile confounder) ce pot influența
valorile scorului 16PF pentru trasăturile de personalitate primare a fost realizată folosind
modelul de regresie ordinal. Alegerea modelului a fost impusă de caracteristica variabilei
independente – scorul celor 16 factori descriptori ai 16PF. Valorile scorului variază în
intervalul 1-1, ceea ce argumentează calitatea de variabilă ordinală a acestuia.
Obiectivul analizei este de a evalua potențiala influență pe care o pot avea o serie de
variabile independente asupra profilului trăsăturilor de personalitate a persoanelor incluse în
studiu. Aceste variabile pot fi considerate variabile confounder în cadrul unei analize
multivariate. Atât modul de selecție al lotului (aleator) cât și evaluarea și eliminarea
potențialelor variabile confounder asigură o acuratețe ridicată în evaluarea predictivă a
profilului pacientului cu psoriazis sau alte afecțiuni dermatologice.
Am analizat indicatorii statisticii standardizate (Standardized Coefficients) ce permit
interpretarea coeficienților fără a se ține seama de unitățile de măsură ale variabilelor
independente. Evaluarea coeficienți nestandardizați (Unstandardized Coefficients) este
dependentă de scalele de măsură utilizate pentru variabilele independente.
Rezultatul testului ANOVA indică faptul că modelul ales pentru analiza fiecărei
variabile dependente (fiecărei trăsături primare de personalitate) este generalizabil de la nivelul
eșantionului studiat la nivelul populației (p>0.05).
Concret, evaluează dacă modelul se potrivește şi nu există o diferență semnificativă între
corelația reală şi cea estimată prin model. În cazul de față, modelul utilizat realizează o predicție
corectă ce nu diferă semnificativ de realitate.
Evaluarea coeficientului β (Beta) permite compararea coeficienților pentru a stabili care
variabilă are efectul cel puternic asupra trăsăturii de personalitate analizate.
Rezultatele au indicat absența unei corelații semnificative a celor 16 trăsături de
personalitate evaluate prin scorul rezultat conform 16PF, cu cele patru variabile (vârsta
pacienților, vechimea bolii, nivelul de educație și genul).
În mod particular au fost evidențiate câțiva corelații în ceea ce privește felul în care
trăsăturile de personalitate ale pacienților analizați au fost influențate de variabilele analizate.
Astfel, a fost remarcat faptul că sensibilitatea persoanei (factorul I) prezintă o asociere
semnificativă cu nivelul de educație al persoanei (p=0.035). Un nivel de educație crescut indică
deseori realism și uneori duritate, satisfacție referitoare la propria persoana, raționalitate.
Aceste persoane se caracterizează prin pragmatism, independență și sunt capabile să-și
asume responsabilități. Sunt sceptice, au tendințe spre insensibilitate, duritate, cinism si
disprețuire. Le plac activitățile cu caracter practic.

9
 Studiul a evidențiat faptul că vechimea crescută a bolii s-a asociat cu un scor scăzut
privind vigilența persoanei (factorul L).
Acest aspect indică o atitudine încrezătoare, adaptabilă, capacitate de comunicare cu alte
persoane, lipsa de invidie, empatie, capacitatea de a lucra în echipă.
În ceea ce privește reținerea (factorul O), în urma analizei putem aprecia faptul că este
semnificativ asociată persoanelor de gen masculin (p=0.021). Un scor ridicat pentru acest
factor indică o persoană de gen masculin ce dispune de presentimente și gânduri negative. În
situații dificile prezintă neliniște, se simte deseori eliminat din grup și incapabil să se integreze.
De asemenea, în cazul persoanelor de gen masculin s-a remarcat o asociere semnificativă
a scorului ridicat pentru factorul Q3 – perfecționism (p=0.028). Un scor ridicat pentru Q3 în
cazul persoanelor de gen masculin indică un autocontrol ridicat, formalism și conformism față
de anumite idei personale, tendința spre circumspecție. În lotul analizat persoanele de gen
masculin au tendință semnificativă spre a fi vanitoase și țin la reputația lor.
Toate aceste rezultate duc la concluzia că pentru definirea trăsăturilor de personalitate
ale pacientului cu psoriazis putem introduce în analiză doar elementele de evaluare a
personalității conform 16PF. Acest lucru este justificat de faptul că nu au fost identificate alte
variabile confounder care să influențeze personalitatea pacienților.
În acest context, putem considera ipoteza validă potrivit căreia afectarea dermatologică
poate să apară pe un profil de personalitate specific.

Evaluarea valorii predictive a tipului de personalitate privind diagnosticul de

psoriazis
Analiza puterii predictive a tipului de personalitate evaluat prin cele 16 trăsături de
personalitate primare (16PF) ale fiecărui individ asupra apariției psoriazisului a fost realizată
pe baza rezultatelor obținute în urma aplicării chestionarului 16PF al lui Cattell.
În realizarea acestui studiu s-a avut în vedere faptul că rezultatele pot fi influențate de
faptul că personalitatea pacientului a fost afectată de declanșarea bolii. Această influență este
cu atât mai mare cu cât vechimea bolii este mai mare.
Deși în analiza din secțiunea anterioară am demonstrat că vechimea bolii nu prezintă
corelații semnificative cu scorurile obținute pentru factorii de personalitate din chestionarului
16PF, am avut în vedere totuși acest aspect, justificat de faptul că literatura de specialitate
menționează această asociere (Parisi, 2013; Cantatore, 2017).
Pentru a diminua influența acestui factor de confuzie, în analiza multivariată vechimea
bolii a fost folosită ca factor de ajustare (variabilă de ajustare). Au fost incluse în analiză
evaluările 16PF pentru ambele loturi analizate.

Evaluarea cantitativă și calitativă a trăsăturilor de personalitate (16PF) pe baza

scalei globale (de ordin doi)
Evaluarea comparativă a scorurilor globale de ordin doi indică diferențe semnificative
pentru trei din cei patru factori globali. Singura trăsătură de personalitate care nu prezintă
diferență semnificativă în cazul pacienților cu psoriazis comparativ cu lotul martor este
adaptabilitatea, respectiv anxietatea.
Analiza comparativă scoate în evidență tendința spre introversie, independență și
inhibiție în cazul pacienților cu psoriazis. Valorile scorurilor pentru factorul G1 (p< 0.001) și
G2 (p<0.001) sunt semnificativ mai mici în cazul pacienților cu psoriazis, iar în cazul factorului
G4 valorile scorului sunt semnificativ mai mari în cazul pacienților cu psoriazis.

10
 Analiza calitativă a trăsăturilor de personalitate specifice pacienților cu psoriazis,
realizată prin comparație cu cele evidențiate la persoanele din lotul martor argumentează în
mod obiectiv asocierea celor două aspecte studiate.
Evaluarea calitativă a evidențiat un nivel foarte scăzut al dinamismului la pacienții cu
psoriazis (91.2%). De asemenea, a fost remarcată o frecvență crescută a cazurilor cu psoriazis
ce prezintă un nivel foarte scăzut al independenței (57.48%). Un nivel moderat de adaptabilitate
a fost observat în cazul pacienților cu psoriazis (72.43%), în timp ce introversia a fost remarcată
la 41.59% dintre pacienți.
Pentru a evalua corect profilul pacientului cu psoriazis din perspectiva trăsăturilor de
personalitate a fost realizată analiza multivariată a factorilor de ordin întâi și de ordin doi.
Analiza multivariată se impune având în vedere faptul că factorii ce compun elementele
descriptive ale 16PF descriu simultan profilul pacientului cu psoriazis.
Valoarea predictivă a parametrilor pentru prezicerea riscului de apariție a psoriazisului
a fost evaluată pe baza modelului regresiei logistice multiple. Au fost incluşi ca fiind de risc
toți factorii de ordin intâi și de ordin doi. Evaluarea celor două categorii s-a realizat separat
având în vedere faptul că factorii de ordin doi reprezintă o variantă ajustată a celor de ordin
întâi. Practic între aceste două categorii de factori există o dependență descrisă de coliniaritatea
variabilelor.
A fost aplicat modelul „ENTER” în care toți factorii de predicţie sunt introduşi într-un
singur pas. Au fost urmăriţi toţi paşi corespunzători validării modelului.
Înainte de a utiliza modelul de risc, am evaluat capacitatea predictivă a modelului, mai
exact am realizat validarea modelului. Aceasta implică o evaluare a calibrării (acordul dintre
rezultatele observate și predicții) și discriminării (capacitatea modelului de a discrimina între
persoanele cu risc scăzut și ridicat). Ulterior modelul l-am validat intern pe folosind
bootstrapping. Iniţial se creează un model fără a introduce predictorii doriţi în analiză. În pasul
al doilea se vor introduce în analiză variabilele independente ce se presupune a fi predictori ai
apariţiei psoriazisului.
Dacă modelul obţinut în al doilea pas are o putere de predicţie mai mare, acesta
demonstrează că introducerea predictorilor propuşi îmbunătăţesc puterea modelului de a estima
corect probabilitatea de apariţie a afecțiunii. Regresia logistică compară acest model constant
cu un model în care sunt incluşi toţi predictorii propuşi pentru a determina dacă acesta din urmă
este mai potrivit. Pe baza modelului constant (fără predictori) pot fi anticipate corect 66.7%
cazuri.
Rezultatele indică faptul că modelul poate evalua corect un număr semnificativ
(χ2=271.009, p<0.001) de cazuri, diferenţa între modelul complet şi modelul fără predictori
fiind mică (˗2LL=37.63). Nagelkerke R Square estimează ponderea cazurilor pentru care
apariția psoriazisului poate fi explicată pe baza modelului ales, aceasta fiind de 72.9%. Cu alte
cuvinte, această metodă evaluează ponderea cazurilor pentru care modelul explică relația dintre
predictori şi predicţie.
Pe baza rezultatelor testului Hosmer-Lemeshow (p=0.154) putem aprecia că modelul se
potriveşte şi nu prezintă o diferență semnificativă între evoluţia reală a cazurilor şi cea estimată
de acesta. Rezultatele de calibrare a modelului pentru datele analizate (testul
Hosmer˗Lemeshow) indică faptul că frecvenţa estimată a psoriazisului nu este semnificativ
diferită de cea estimată de model, rezultând astfel faptul că modelul generat este potrivit.
Rezultatele obţinute permit aprecierea proporției cazurilor clasificate corect în urma
introducerii predictorilor, ea fiind de 89.4%. Acest rezultat demonstrează o îmbunătățire a
modelului, practic modelul cu predictori este semnificativ mai bun (66.7% vs. 89.4%).

11
 Validarea internă a evidenţiat faptul că modelul este corect, valorile coeficienţilor au
rămas constante în urma aplicării bootstrapping. Pe baza modelului definit astfel putem estima
pentru toţi pacienţii probabilitatea apariției psoriazisului. Statistica Wald şi probabilităţile
asociate prezintă un nivel de semnificaţie pentru fiecare predictor. Coeficienţii nestandardizați
β (prima coloană) păstrează unităţile de măsură a variabilelor şi exprimă fluctuația variabilei
dependente în funcţie de variabilele independente.
Pentru compararea coeficienților şi stabilirea unei ierarhii a puterii, a fiecărui predictor
este necesară considerarea Exp (β) ce estimează raportul de şanse privind apariţia psoriazisului.
Se va evalua contribuţia fiecărei variabile la apariţia afecțiunii. Valorile β sunt coeficienții
logistici utilizați pentru a crea ecuația predictivă.
Mărimea efectului poate fi evaluată prin raportul probabilităților. Raportul dintre ratele
de șansă ale variabilelor independente introduse în model este raportul dintre importanța
relativă a variabilelor independente (exp(β)) în ceea ce privește efectul acestora asupra cotelor
variabilei dependente.
În concluzie dintre scorurile celor 16 factori ai 16PF, doar cei cu nivel de semnificație
mai mic decât 0.05 c influențează semnificativ probabilitatea de apariția a psoriazisului.
Patient’s risk psoriazis = exp(patient’s risk score) ÷ (1+exp(patient’s risk score))
unde patient’s risk score = intercept + (βA × scorA) + (βB× scorB) + …….
𝑒𝑥𝑝(234567584 9 (:;× =7>6 ? 9 (:@ × =7>6 A)9⋯…..)
𝑃𝑎𝑡𝑖𝑒𝑛𝑡’𝑠 𝑟𝑖𝑠𝑘 𝑝𝑠𝑜𝑟𝑖𝑎𝑧𝑖𝑠 =
1 + 𝑒𝑥𝑝(234567584 9 (:;× =7>6 ?) 9 (:@ ×=7>6 A)9⋯….)
Patient’s risk psoriazis reprezintă probabilitatea ca un caz să prezinte un anumită valoare
a riscului de apariție a psoriazisului.
Rolul şi natura traumelor psihice în declanșarea sau agravarea psoriazisului
Traumele psihice reprezintă aproximativ o treime (35%) din cauzele identificate ca
declanșatoare sau agravante ale psoriazisului, acest fapt subliniind importanța factorului psihic
în relația cu această boală.
Mai mult de jumătate din traumele psihice care influențează debutul sau agravarea
psoriazisului (51.4%), au loc în mediul familial. În cadrul acestora, pierderea unei rude
apropiate reprezintă cea mai întâlnită situație psihotraumatizantă care influențează negativ
boala. În mediul profesional situația cea mai traumatizantă pentru psihicul bolnavilor de
psoriazis este pierderea locului de muncă, însă și conflictele cu superiorii sau colegii de muncă
sunt destul de des întâlnite. Eșecul școlar reprezintă un important traumatism psihic în special
pentru tineri, fiind consemnate cazuri de agravare sau debut al bolii în urma unui examen ratat.
De altfel, examenele școlare și cele universitare creează un moment de tensiune psihică pe care
pacienții predispuși la psoriazis sau cu boală manifestă îl recepționează într-un mod particular,
fiind întâlnite situații în care boala s-a agravat deși rezultatele examenelor au fost favorabile.
În ceea ce privește militarii, schimbarea mediului de viață și rigorile vieții militare
influențează în mod negativ evoluția sau precipitarea bolii, mulți dintre ei devenind, pe
parcursul carierei, clienți fideli ai serviciilor de dermatologie.
Din cele relatate mai sus reiese evident faptul că structura psihică a „psoriazicului” este
suficient de labilă pentru a recepționa intens orice emoție, stres sau eveniment
psihotraumatizant, cu efecte directe nefavorabile asupra debutului sau agravării bolii.
Analiza univariată a factorilor predictivi (situațiilor psihotraumatizante) privind
declanșarea psoriazisului
Pentru evaluarea puterii de predicţie a factorilor psihotraumatizanți privind declanșarea
psoriazisului, s-a realizat curba ROC (Receiver Operator Characteristic Curve). Au fost
introduşi în studiu parametrii care au demonstrat o asociere semnificativă cu diagnosticul de

12
psoriazis. Precizia globală a metodei de predicţie poate fi descrisă prin suprafață de sub curba
ROC (AUC - Area Under the Curve / Aria de sub curbă); cu cât este mai mare această suprafață,
cu atât este mai bun criteriul de evaluare. Curba poate fi folosită pentru a decide unde se
plasează cel mai bun compromis între sensibilitatea şi specificitatea metodei de predicţie a
declanșarii psoriazisului pe baza parametrilor analizaţi.
Influența bolii asupra personalității şi calităţii vieţii bolnavilor de psoriazis
Psoriazisul, ca boală ce afectează în special latura estetică a pacienților, are un puternic
efect asupra personalității și psihicului acestora. După cum am observat, „psoriazicul” are un
psihic destul de labil, fapt ce îl face destul de vulnerabil la diverse traume psihice. În plus, pe
măsură ce boala se învechește, el constată din ce în ce mai dureros lipsa perspectivei vindecării
acesteia, fapt ce îl determină să se adreseze unui număr tot mai mare de medici specialiști sau
diferitelor persoane fără studii medicale în speranța obținerii unei remisiuni definitive a bolii.
În timp, apar modificări ale personalității indivizilor conferindu-le unele trăsături
asemănătoare cu ale persoanelor ce suferă de un handicap fizic. Apare tendința retragerii din
viața publică și evitarea anturajului, un anumit grad de iritabilitate, impulsivitate și suspiciune.
Bolnavii nu sunt preocupați de îmbunătățirea calității vieții, cei mai mulți parcurgând drumul
de la tratament intensiv și schimbarea frecventă a medicilor, în primii ani de la debutul bolii,
până la resemnare, închidere în sine și abandon aproape total al terapiei, pe măsură ce boala se
cronicizează.
Aspectele relatate mai sus sunt mai accentuate la persoanele cu studii superioare și în
special la femeile tinere, necăsătorite. Pe măsură ce gradul de pregătire școlară scade, boala
este privită cu mai multă detașare, mergând până la ignorare totală. Tendința spre culpabilizare
este întâlnită la persoanele cu psoriazis care au descendenți cu aceeași boală, mai ales dacă
aceștia sunt de sex feminin. Deși personalitatea „psoriazicilor” este puternic influențată de
boală, aceștia nu ajung la atitudini extreme neîntâlnindu-se cazuri de tendință spre suicid.
Rezultatele studiului nostru arată că psihicul pacienților cu psoriazis are o influență
importantă asupra evoluției bolii somatice și invers, declanșarea bolii somatice influențează
negativ asupra psihicului și personalității indivizilor, ajungându-și de multe ori la un cerc
vicios. De aceea este necesar ca, de multe ori, abordarea terapeutică a psoriazisului să se facă
în echipă de către medicul specialist dermatolog, psiholog și/sau psihiatru.
De asemenea, înaintea începerii oricărui tip de tratament la un bolnav de psoriazis,
trebuie să i se explice acestuia cât mai multe despre boala sa, despre evoluția ei și despre
limitele terapiei actuale, încercându-se obținerea complianței bolnavului și încrederea în
medicul curant.

5.4. Studiul 2 - Relația dintre anxietate, depresie și alte afecțiuni dermatologice, altele
decât psoriazis (vitiligo, dermatite atipice etc.)
5.4.1. Obiective specifice
Evidențierea unei corelații între anxietate, depresie și afecțiunile dermatologice; analizarea
modului în care anxietatea accentuează simptomatologia afecțiunilor dermatologice
investigate; evidențierea rolului și naturii traumelor psihice în declanșarea afecțiunilor
dermatologice.
5.4.2. Material şi metodă
Lotul investigat a cuprins 211 pacienți cu acnee, alopecia areata, vitiligo,
neurodermatite, scabie, eczeme și altele (dermatite atopice, urticarie cronică, lichen planus,
zona zoster, melasma, negi etc.), 107 de bărbați și 104 de femei, având vârsta între 16 și 75 de
ani și o vechime a bolii cuprinsă între 6 luni și 40 de ani. Nivelul de pregătire a subiecților a
fost: elementar (15%), mediu (50%) și superior (35%). Pentru evaluarea relației dintre
13
anxietate, depresie și afecțiunile dermatologice am folosit scala Hamilton de anxietate și
depresie HAM-A și HAM-D.
5.4.3. Rezultate și discuții
Există o corelație semnificativă între anxietate și acnee, r (211) = -0,135, p < 0.05,
vitiligo, r (211) = 0,438, p < 0.01, neurodermatite, r (211) = 0,181, p < 0.01, scabie r (211) =
0,263, p < 0.01, și alte afecțiuni dermatologice, r (211) = 0,301, p < 0.01.
Există o corelație semnificativă între depresie și alopecia areata, r (211) = 0,196, p <
0.01, și eczeme, r (211) = 0,237, p < 0.01.
Acest rezultat este explicat de faptul că pielea este un organ important pentru exprimarea
emoției. Cele mai răspândite exemple sunt înroșirea ca semn al rușinii și pruritul ca semn al
nerăbdării. Pielea, constituind suprafața corpului, reprezintă locul somatic pentru manifestarea
exhibiționismului. Anumite schimbări produse în mod reflex la nivelul pielii, cum sunt
paloarea, înroșirea și transpirația, sunt părți constituente ale stărilor emoționale de furie și
teamă. Răspunsul pilomotor la anxietate este evident mai ales la feline, dar el se regăsește și la
ființele umane, după cum o arată expresiile de genul „o poveste care îți face părul măciucă”.
Analizarea modului în care anxietatea și depresia accentuează simptomatologia
afecțiunilor dermatologice investigate
Anxietatea accentuează simptomatologia afecțiunilor dermatologice investigate.
Ecuație de regresie (incapacitatea de relaxare, nervozitate, tremur, fatigabilitate, agitație,
senzație de tensiune corporală, plâns facil, răspuns brusc, repezit. Se referă atât la tensiunea
emoțională, cât și la încordare musculară): AfecDerm = 23,996 + 0,62·ANX + 1,02·DEP
Modelul de regresie obținut arată că un nivel crescut al factorului anxietate, împreună cu
un nivel crescut al factorului depresie se asociază cu scoruri ridicate pentru tensiunea psihică
în afecțiunile dermatologice. Modelul de regresie obținut arată faptul cunoscut că pielea este
un important organ senzorial și, în această calitate, este afectată de simptomele de conversie –
de exemplu anestezie, parestezie și hiperestezie. Și un ultim aspect, în psihologia pielii senzația
de durere deține un loc central. Drept urmare, tendințele masochiste trebuie să aibă o afinitate
strânsă cu pielea. Conform lui Joseph V. Klauder (Klauder,1935), „psihicul exercită o mai mare
influență asupra pielii decât asupra oricărui alt organ. Pielea este un organ important de
exprimare a emoțiilor, comparabil în acest sens doar cu ochiul”, Klauder enumeră următoarele
stări cutanate, în care „fenomenele psihologice fie joacă un rol motivator, fie sunt un factor
determinant semnificativ”:
Motivate de emoții
-îmbujorarea
-paloarea
-cutenis anserina (pielea de găină)
-oripilarea
-modificări în secreția transpirației
-dermatografia – angionevroza (nevroză caracterizată de tulburări vasomotorii) –
eczema eritematoasă – edemul angionevrotic – eczema acută (dermatita acută)
-urticaria acută sau cronică
-edemul (edemul angionevrotic, edemul la pacienții isterici)
-pruritul localizat sau generalizat
-fobiile care au ca obiect pielea
-excoriațiile de origine nervoasă: dermatotlasia (fournier), leziunile autoprovocate
(fără intenția de a le ascunde; psihogeneză variabilă)
-dermatitis artefacta (mitomania dupre – leziuni auto produse cu scopul de amăgire a
anturajului)
14
 -durerea localizată și tulburările senzoriale (topalgia lui brocq, de exemplu arsurile
limbii)
-angiospasmul (așa-numitul sindrom al degetelor „moarte”)
-pierderea bruscă a părului (alopecia areata) sau o albire bruscă (caniție)
-tricotilomania (compulsia pacientului de a-și smulge părul, rezultând o pierdere
semnificativă a podoabei capilare)
-tricocriptomania (pacientul își provoacă ruperea părului de diferite lungimi, prin
răsucirea acestuia; este adesea întâlnită la pacienții nevrotici)
-stigmate ale crucificării
-tatuajul
-manifestări de origine psihogenă în stările alergice.
Evidențierea rolului și naturii traumelor psihice în declanșarea afecțiunilor
dermatologice
Evenimentele stresante ar putea induce o boală psihosomatică, în special la unii pacienți
cu reactivitate ridicată la stres. Ne putem aștepta la reacții similare ale pacienților la
evenimentele de viață importante listate de Holmes și Rahe (moarte, boală gravă - personal sau
membru al familiei, separări și divorțuri etc.). Dar există și alte situații care pot depinde de
trăsăturile psihologice ale pacientului, de experiențele anterioare, de modelele familiale (reacții
la examene, diferite schimbări în viață, la schimbul de argumente). Alături de efectul
evenimentului de stres vital, un alt factor care ar putea influența apariția și evoluția bolilor
psihosomatice este vulnerabilitatea psihologică a pacientului care suferă de stres. O trăsătură
superioară a anxietății ar putea sugera această vulnerabilitate.
Rezultatele obținute în acest studiu sunt similare cu observațiile clinice cel mai bine
fundamentate cu privire la manifestările cutanate, ca parte a simptomatologiei nevrotice, și
cuprind sindroame ca neurodermatita, eczema, edemul angionevrotic, urticaria și pruritul.
Încercările de generalizare nu au fost încununate de succes. Tot ceea ce se poate spune
până în acest moment este că, în cazul eczemei și neurodermatitei, tendințele sadomasochiste
și exhibiționiste au mai curând o corelație specifică cu simptomele bolilor de piele (Miller,
1927). S-au observat la câteva cazuri următorul model dinamic: expunerea corpului pentru a
obține atenție, iubire și protecție – cu alte cuvinte exhibiționismul – este folosită ca un mijloc
de luptă în cazul rivalității, iar acest lucru trezește sentimente de vinovăție. Conform legii
talionului, pedeapsa ar trebui să fie pe măsura crimei; pielea care a servit ca mijloc pentru
exhibiționism devine locul unei afecțiuni dureroase. Deutsch și Nadell (Deutch, Nadell, 1946)
au observat existența trăsăturilor narcisice și exhibiționiste.
Scărpinatul are o mare importanță etiologică în aceste boli. Studiile psihanalitice arată
că factorul determinant în scărpinat îl reprezintă pulsiunea ostilă, care, datorită sentimentelor
de vinovăție create, este deviată de la obiectul său inițial și direcționată împotriva propriului
sine (Bartemeier, 1938; Miller, 1942; Scarborough, 1948).
În urticarie, o corelație specifică cu plânsul reprimat a fost descrisă de Saul și Bernstein
(Saul și Bernstein, 1941) și ea a fost confirmată de câteva cazuri. La fel ca în astm, cu care
urticaria are o relație intrinsecă atât din punct de vedere clinic, cât și psihodinamic, inhibarea
nevoii dependente față de un obiect parental este o descoperire evidentă. Acest lucru, corelat
cu faptul că mulți dintre pacienții suferind de urticarie nu pot plânge cu ușurință și că atacurile
de urticarie dispar brusc după o scurtă perioadă de plâns, constituie o dovadă în plus a legăturii
strânse care există între reprimarea plânsului și urticarie.
Într-un caz de edem angionevrotic pe care l-a analizat, Lorand (Lorand, 1936) a observat
existența unei puternice fixații timpurii la dorințe de dependență combinată cu o pronunțată
rivalitate fraternă. Kepecs și Robin (Kepecs et al., 1949; Kepecs et al., 1951) au confirmat pe
15
baza studiilor experimentale corelația dintre secreția fluidelor la nivelul pielii și plâns. Ei au
provocat producerea unei pustule în piele pe cale experimentală, prin intermediul cantaridei și
au observat în interiorul acesteia o creștere bruscă a nivelului fluidului, asociată cu plânsul.
Creșterea secreției de fluid produsă pe cale emoțională la pacienții cu boli de piele poate fi
diminuată prin psihoterapie, abreacție și administrarea de medicamente antihistaminice.
În diferite forme de prurit, în mod special în pruritul anal și vulvar, dar și în alte
dermatoze, excitația sexuală inhibată constituie un important factor psihodinamic. În aceste
cazuri, scărpinatul este o sursă conștientă de plăcere erotică și este în mod evident un echivalent
pentru masturbare (Stokes, 1932; Cormia, Slight, 1935; Gillespie, 1938). În toate sindroamele
cutanate însoțite de prurit ia naștere un cerc vicios. Scărpinatul permanent duce la modificări
ale structurii sensibile a pielii, ceea ce determină creșterea pragului de sensibilitate a
terminațiilor nervoase la stimulii externi (lichenizare). Prin urmare, o sursă somatică este
adăugată la stimulul psihologic ce determină scărpinatul. Acest lucru duce la continuarea
scărpinatului, care la rândul său determină accentuarea modificărilor structurale care îl
determină.
5.4.4. Concluzii
Acest studiu evidențiază că mintea și emoțiile influențează un număr mare de boli
cutanate, de aceea este necesar să se integreze toate resursele care pot fi utilizate în tratamentul
pacienților cu afecțiuni dermatologice. Stresul este un factor foarte important care trebuie luat
în considerare ca factor precipitant sau agravant în diferite condiții de piele.
Ar trebui să luăm în considerare atât viața stresantă, cât și impactul asupra vieții
pacienților („stres perceput”). Este recomandată abordarea psihosomatică, ea implică
managementul stresului, sesiunile de relaxare, programele educaționale și consultările
psihiatrice.
Terapia eficientă în tratarea unor astfel de sindroame cutanate necesită un tratament
combinat, psihologic și somatic.
În multe dintre cazuri, prevenirea mecanică a scărpinatului prin diferite măsuri de
protecție, în special pe durata nopții, este indispensabilă pentru stoparea cercului vicios. În
același timp, psihoterapia se adresează factorilor emoționali subiacenți.

6. NOI ABORDĂRI ÎN TRATAREA AFECȚIUNILOR CUTANATE

6.1. Piperina şi efectele antioxidante
6.1.1. Introducere
În ultimii ani, o mare atenţie a fost acordată ierburilor și condimentelor, ca surse de
antioxidanți naturali.
Antioxidanții sunt definiți ca fiind compuși care pot întârzia, inhiba sau preveni oxidarea
materialelor oxidabile prin eliminarea radicalilor liberi și diminuarea stresului oxidativ
(Halliwell, 2007). Majoritatea antioxidanților naturali de origine vegetală aparțin clasei
fenolice și polifenolice a compușilor, precum și carotenoidelor și vitaminelor (Calucci et al.,
2003). Dintre reprezentaţii cei mai cunoscuţi şi studiaţi sunt acidul ascorbic, acidul seringic sau
acidul protocatechuic. În plus, potența antioxidantă poate fi legată de prezența altor compuși,
cum ar fi alcaloizii (Sehrish, Haroon, 2017). Spre deosebire de compușii fenolici, alcaloizii
sunt compuși azotați cu greutate moleculară mică, produși în principal de plante pentru apărare
(de exemplu, tirozina şi capsaicina). Mulți dintre acești alcaloizi au fost folosiți în medicina
modernă în diverse scopuri (Singh et al., 2017).
Acidul ascorbic s-a dovedit un antioxidant excelent atât în studiul in vitro, cât și in vivo
(Foyer, Noctor, 2011). Este prezent în concentrații ridicate în fructe, legume și diverse plante
medicinale. Acidul ascorbic este considerat unul dintre cei mai importanți antioxidanți dietetici
16
care ajută la scăderea daunelor mediate de radicalii liberi și funcționează ca antioxidant prin
donarea a doi dintre electronii săi, ceea ce împiedică oxidarea altor compuși. Acidul ascorbic
este utilizat ca standard în multe studii privind activitățile antioxidante ale diferiților compuși.
Acidul seringic este un compus fenolic natural găsit în mod obișnuit ca metabolit al
plantelor și studiat în diferite lucrări pentru proprietăți farmaceutice utile, cum ar fi antioxidante
(Srinivasulu et al., 2018).
Acidul protocatechuic este un alt tip de acid fenolic natural distribuit pe scară largă,
având similaritate structurală cu acidul cafeic și acidul seringic, care sunt compuși antioxidanți
bine cunoscuți. Acidul protocatechuic se găsește în multe plante și condimente și a fost raportat
pentru activitatea sa antioxidantă ce a fost măsurată in vitro folosind diferite teste antioxidante
(Li et al., 2011).
L-tirozina este un aminoacid aromatic care servește ca precursor pentru sinteza a
numeroși alcaloizi (Kha et al., 2013). Proprietățile antioxidante ale tirozinei ca aminoacid
monofenolic au fost cercetate și dovedite de I. Gülçin (Gülçin, 2006).
Capsaicina este o componentă activă în ardeiul iute care aparțin clasei alcaloizilor.
Capsaicina prezintă o gamă largă de proprietăți farmacologice, inclusiv activități antioxidante
(Galano, Martínez, 2012).
În ultimii ani, piperul negru (Piper nigrum L.) a câștigat un interes semnificativ printre
alte condimente, datorită varietății sale de bioactivități. Piperul negru a fost folosit în mod
tradițional de indieni în medicina „Ayurveda”, pentru tratamentul multor afecțiuni şi este
apreciat pentru însușirile gustative deosebite. În acest context, piperina este un alcaloid bioactiv
extras din Piper Nigrum, având numeroase proprietăți terapeutice benefice asupra sănătății
(Gorgani et al., 2017). Efectul antiinflamator al piperinei a fost demonstrat de Mittal și Gupta
(2000) în experimente in vitro, demonstrâdu-se că recţionează cu radicalii liberi și speciile
reactive de oxigen, cât şi cu radicalii hidroxilici, făcând ca piperina să devină unul dintre
potențialii candidați ai antioxidanților clasici (Mittal, Gupta, 2000). Totuşi proprietăţile
piperinei au fost demonstrate mai mult empiric, fără să se fi acordat atenţie mecanismului său
de oxidare chimică sau electrochimică.
Pe de altă parte, odată cu utilizarea şi diversificarea compușilor cu activitate antioxidantă
s-a impus şi punerea la punct a unor teste chimice pentru caracterizarea antioxidanților. Acestea
sunt îmbunătățite sau diversificate în mod continuu (Craft et al., 2012) pentru a le evalua rapid
activitatea. În acest context, se consideră că abordările electrochimice completează testele
chimice în identificarea și caracterizarea antioxidanților (Blasco et al., 2007). Voltametria
ciclică, amperometria de injecție de flux și voltametria diferențială a impulsului s-au aplicat
pentru a investiga posibilitatea de a determina antioxidanții din laptele bovin (Chen et al., 2002)
și activitatea antioxidantă totală în laptele matern (Lugonja et al., 2014). De asemenea,
voltametria a fost implicată pentru a investiga proprietățile antioxidante ale ceaiului din plante
(Sabela et al., 2012). Electrochimia, prin tehnici cu potențial controlat, este deosebit de utilă
pentru a caracteriza potența reducătoare a unui compus. În mod obișnuit, potențialul de oxidare
(Eox) oferă informații despre capacitatea de donare de electroni a unei molecule, care este
legată de activitatea antioxidantă a unui compus studiat. Valori scăzute ale potențialelor de
oxidare indică o capacitate mai mare a unei molecule date de a dona electroni și, prin urmare,
de a acționa ca antioxidant (Brenna et al., 1998; Zettersten et al., 2009). S-a raportat că
moleculele organice cu o valoare mai mică a potențialului de oxidare (susceptibilitate mai
ridicată de a fi oxidate) au activități mai mari în suprimarea radicalilor liberi (Sanghavi,
Srivastava, 2010).
6.1.2. Obiective specifice
- extracţia piperinei din piper negru boabe măcinate;
17
- purificarea piperinei extrasă din piper negru boabe măcinate;
- caracterizarea chimică a piperinei;
- electrochimia și activitatea antioxidantă a piperinei în comparaţie cu compuşi cu
greutate moleculară scăzută, recunoscuţi și acceptati ca antioxidanți principali (acid ascorbic,
acid seringic, acid protocatechuic, tirozină și capsaicină), utilizând voltametria ciclică (CV) și
voltametria impulsului diferențial (DPV).
Prezentul studiu se concentrează pe electrochimia piperinei și posibilul său
comportament redox într-o încercare de a reduce decalajul dintre caracteristicile sale chimice
și activitățile biologice recunoscute. Comparativ, electrochimia și activitatea antioxidantă a
compușilor cu masă moleculară mică, recunoscuți și acceptați ca antioxidanți principali (acid
ascorbic, acid seringic, acid protocatechuic, tirozină și capsaicină), au fost evaluați prin
voltametrie. Am ales acești antioxidanți de control pe baza potențialului lor de oxidare (Eox),
fie mai mic sau mai mare decât cel al piperinei, în încercările de a explora comportamentul lor
redox față de radicalii liberi în comparație sau în contrast cu piperina care este mai puțin
cunoscută. În plus, activitatea lor antioxidantă deja demonstrată în rapoartele științifice ăi face
să fie un control adecvat al comportamentului piperinei.
Mai mult, ca obiectiv ulterior al acestui studiu, demonstrăm că o combinație de metode
electrochimice (voltametrie ciclică-CV) și voltametrie diferențială a impulsurilor-VDI) și teste
bazate pe reacții de transfer de electroni ar putea furniza informaţii importante asupra
capacităţii antioxidanților de a intercepta radicalii liberi. Metoda s-a dovedit a fi o alternativă
simplă la testele bazate pe spectroscopie.
Capacitatea antioxidantă in vitro a piperinei a fost evaluată prin patru teste utilizate la
scară largă în evaluarea activității antioxidante a compușilor bioactivi, și anume: DPPH•,
TEMPO, eliminarea radicalilor hidroxil și teste de putere Fe3+. Acidul ascorbic, seringic și
protocatechuic împreună cu tirozina și capsaicina au fost folosiți ca antioxidanți de control
pentru comparație.
6.1.3. Materiale și metode
Piperină izolată din piper negru boabe (BioWagner, Sri Lanka), piperină de referință
97% (Sigma-Aldrich, Germania), cartușe pentru extracție Soxhlet (Macherey-Nagel GmbH,
Germania), cloroform GPR RECTAPUR 99,9% (VWR Chemicals), dietil eter 99,9% (Et2O)
(VWR Chemicals), alcool etilic absolut 99% (EtOH) (VWR Chemicals), hidroxid de potasiu
86,7% (KOH) (Lach-Ner), clorură de metilen CHROMASOLV ≥99.8% (DCM) (Honeywell,
Riedel-de Haen), acetat de etil 99,9% ACS, Reag. Ph. Eur. (EtOAc) (VWR Chemicals), apă
bidistilată (sistem pentru bidistilare FiSTREEM Cyclon WSC044.MH3.4), apă ultrapură
(sistem TKA-GenPure 08.2204). Celelalte materiale au fost achiziționate din surse comerciale
și au fost utilizate conform recomandărilor emise de producători.

6.1.4. Rezultate
6.1.4.1. Extracția și purificarea piperinei
Extracţia piperinei din piper negru măcinat s-a realizat cu cloroform într-o instalaţie
prevăzută cu soxhlet. După evaporarea solventului, compusul a fost purificat în mai multe
etape.
Randamentul de extracţie a fost de 3,44% raportat la cantitatea de pulbere de piper, iar
randamentul după re-cristalizări succesive a fost de 96 % raportat la cantitatea de produs extras
nepurificat. Cristalele sub formă de ace obținute și prezentate în figura 2.D au fost analizate la
microscopul optic, iar imaginile obținute sunt prezentate în figura 3.

18
 Figura 3. Imagini obţinute cu microscopul optic ale cristalelor de piperină extrase şi
purificate (Fig. 2D).
Izolarea compusului a fost pusă în evidență folosind cromatografia în strat subțire de
silicagel, iar developarea plăcuţei cu soluţie de permanganat de potasiu (Fig. 4) a relevat
apariția unui singur spot cu valoarea Rf = 0,69.

Figura 4. Apariția spotului corespunzător piperinei pe plăcuța TLC-SG, eluată cu DCM:EtAc

(60:40, %) și developată cu soluție de KMnO4, a = 2,6 cm, b = 3,75 cm, Rf = a x b-1.

Structura chimică a piperinei a fost confirmată prin spectroscopia de rezonanță

magnetică nucleară de proton (1H-RMN) și carbon (13C-RMN), iar spectrele piperinei izolate
înregistrate în CDCl3 sunt prezentate în figura 5 (1H-RMN) și figura 6 (13C-RMN).
6.1.4.2. Studiu privind punctul de topire
Pentru piperina izolată și de referință au fost determinate punctele lor de topire. Astfel,
în prezentul studiu, piperina izolată prezintă un punct de topire cuprins între 130 - 131,5°C, în
timp ce piperina de referință are punctul de topire în intervalul 131 - 132,7°C. Ambele intervale
de topire sunt comparabile cu valorile din literatura de specialitate (131,5°C) (Lide, 2003).
6.1.4.3. Studiul spectrelor IR
Structurile celor două tipuri de piperină au fost confirmate prin spectroscopia FTIR. La
fel ca în cazul spectrelor RMN, spectrul IR a piperinei izolate se suprapune perfect cu cel al
piperinei de referință. Numerele de undă obținute (ATR, cm-1) sunt atribuite vibrațiilor de
legătură după cum urmează:
Piperină izolată - 3011 (CH arom. întindere), 2939, 2854 (CH alif. întindere), 1632 (-
CO-N-), 1610, 1582 , 1489 (C=C arom. întindere), 1441 (metilendioxi CH2 îndoire), 1250,
1194 (=COC întindere asim.), 1028 (=COC întindere sim.), 995 (CH a trans -CH=CH- îndoire),
928 (CO întindere);
Piperină de referință - 3011 (CH arom. întindere), 2941, 2854 (CH alif. întindere), 1631
(-CO-N-), 1610, 1581, 1489 (C=C arom. întindere), 1440 (metilendioxi CH2 îndoire), 1250,
1194 (=COC întindere asim.), 1028 (=COC întindere sim.), 996 (CH a trans -CH=CH- îndoire),
928 (CO întindere).
6.1.4.4. Analiza UV-Vis
Spectrele UV-Vis ale piperinei izolate și de referință au fost înregistrate la aceeași
concentrație în apă (0,545 x 10-5 M) și s-au suprapus perfect, prezentând absorbție UV la
valoarea λmax = 342 nm, care se corelează cu valoarea raportată în literatura de gen (Verzele et
19
al., 1979; Hashimoto et al., 1996; Ternes și Krause, 2002). În graficul inserat se poate observa
că prin modificarea concentrației de piperină nu este influențată aliura caracteristică a
spectrului de absorbție în UV-Vis.
6.1.4.5. Voltametria ciclică
Voltamogramele ciclice pentru piperină şi compuşii model sunt prezentate în figura 9,
iar voltametria ciclică (CV) şi voltametria impulsului diferențial (DPV) corespunzătoare
soluţiilor ce conţin amestecuri de diferiţi oxidanţi şi antioxidanţi în diferite proporţii sunt
prezentate în figurile 10-14.
6.1.6. Concluzii
Aceast studiu demonstrează fezabilitatea aplicării metodelor electrochimice pentru
evaluarea calitativă a proprietăților antioxidante ale piperinei. Cercetarea exemplifică faptul că
metodele electrochimice combinate cu teste specifice de captare a radicalilor liberi pot fi
utilizate pentru a evalua comportamentul redox al piperinei și a posibilelor proprietăți
antioxidante. Cinci antioxidanți recunoscuți (acid ascorbic, acid protocatechuic, acid seringic,
tirozină și capsaicină) au fost supuși acelorași teste pentru a compara și valida potențialul
piperinei ca posibil antioxidant.
Comportamentul redox al piperinei a fost comparat cu cel al antioxidanților de control
aleși, dată fiind capacitatea lor de a genera un mare curent de electro-oxidare. Capacitatea
antioxidantă a piperinei împreună cu cea a antioxidanților de control este evaluată comparativ
prin voltametrie ciclică și voltametrie diferențială a impulsului, ajustate la diferite teste ale
modelelor de peroxidare: (i) eliminarea 2,2,6,6-tetrametilpiperidinil-1-oxi (TEMPO); (ii)
eliminarea radicalului 1,1-difenil-2-picril-hidrazil (DPPH); (iii) puterea de reducere a ionilor
ferici (Fe3+); (iv) eliminarea peroxidului de hidrogen (H2O2).
Rezultatele au arătat că piperina reacționează ușor cu radicalii puternic oxidanți și poate
lega, de asemenea, ioni metalici redox-activi, care stau la baza faptului că piperina poate
funcționa probabil ca un antioxidant competent. De asemenea, studiile prezente evidența faptul
că abilitățile potențiale de captare ale antioxidanților s-ar putea datora capacității donatorului
activ de hidrogen.
Testul dezvoltat și optimizat în cadrul acestui studiu poate fi recomandat ca simplu,
rapid, fiabil și ieftin pentru determinarea capacității antioxidante a diferitelor molecule. Testul
propus nu necesită enzime, specii de radicali artificiali, reactivi chemiluminiscenți sau țesut
biologic.

7. PERSPECTIVE ALE ACTIVITĂȚII ANTIMICROBIENE A PIPERINEI

EXTRASE DIN PIPER NIGRUM
7.1. Introducere
Piperina este principalul alcaloid prezent în piperul negru aparținând familiei Piperaceae,
care este responsabilă pentru gustul său picant și a fost izolată pentru prima dată din extractul
de piper de către Hans Christian Ørsted în 1819 (Gorgani et al., 2017). Extractele de piper
conțin alcaloizi (de exemplu piperină), terpene, flavone și uleiuri volatile care prezintă
proprietăți sedative, detoxificative, hipotensive, imunomodulatoare, antioxidante, anti-
astmatice, anti-cancerigene, antiinflamatorii, anti-ulcer, anti - amoebice (Butt et al., 2012;
Meghwal, Goswami, 2013; Yoon et al., 2015).
Piperina crește biodisponibilitatea multor medicamente, precum: vasicină (Atal et al.,
1981), teofilină și fenitoină (Bano et al., 1987), pirazinamidă și izoniazidă (Zutshi, 1989),
rifampicină (Zutshi et al., 1985; Balakrishnan et al., 2001), propranolol (Bano et al., 1991),
pro-vitamină beta-caroten (Badmaev et al., 1999), nimesulidă (Gupta et al., 2000), cefotaximă
sodică și amoxicilină (Hiwale et al., 2002), ampicilină și norfloxacină (Janakiraman și
20
Manavalan, 2008), gatifloxacină (Patel et al., 2011), docetaxel (Makhov et al., 2012),
cucurmină (Moorthi et al., 2012; Tu et al., 2014) și aciclovir (Khatri, Awasthi, 2016). Pe baza
studiilor moderne efectuate pe celule, animale și oameni, s-a constatat că piperina are
potențialul de a reduce doza de medicament, costul medicamentelor, incidența rezistenței la
medicamente și riscul reacțiilor adverse / efectelor secundare ale medicamentului (Meghwal,
Goswami, 2013).
Conform literaturii de specialitate, piperina s-a dovedit a fi eficientă împotriva tulpinilor
bacteriene reprezentate de Staphylococcus epidermidis și Salmonella enterica (Arora, Kaur,
1999), Bacillus cereus și Bacillus subtilis (Singh et al., 2005), Staphylococcus aureus
(Sangwan et al., 2008). Pe de altă parte, piperina nu a prezentat nicio activitate antibacteriană,
dar în combinație cu ciprofloxacina a fost eficientă împotriva izolatelor Staphylococcus aureus
ATCC29213 și MRSA (Khan et al., 2006).
În acest context, scopul acestui studiu a fost obținerea piperinei pure din specia P. nigrum
și efectuarea unui screening al proprietăților lor antimicrobiene în comparație cu versiunea
comercială și cu medicamente similare. Piperina a fost extrasă, purificată și caracterizată.
Pentru a selecta potențialele aplicații medicale ale extractului, au fost efectuate o serie de teste
biologice: test de susceptibilitate antibacteriană și antifungică împotriva a trei dintre cei mai
cunoscuți agenți patogeni oportuniști din zilele noastre: Staphylococcus aureus ATCC25923,
Escherichia coli ATCC25922 și Candida albicans ATCC10231. Mai mult, a fost investigată
interacțiunea extractului cu un antibiotic și antifungic utilizate în lupta împotriva agenților
patogeni selectați.

7.2. Obiective
Scopul acestui studiu este de a prezenta noi perspective asupra activității antimicrobiene
a piperinei extrase din Piper nigrum în comparație cu piperina comercială și cu activitatea altor
compuși similari (și anume: acidul protocatechic, acid L-ascorbic, L- tirozină și acidul siringic)
și în sinergie cu ampicilina și amfotericina B. Pentru aceasta, piperina a fost izolată, purificată
și caracterizată prin analize RMN, FTIR, UV-vis și TLC. O concentrație de piperină de 100
mg/ml nu a prezentat efect citotoxic asupra agenților oportuniști patogeni reprezentați de
Staphylococcus aureus ATCC29213 și Escherichia coli ATCC25922 și a fost ușor eficient
împotriva specieiCandida albicans ATCC10231. Cu toate acestea, piperina a îmbunătățit
activitatea ampicilinei împotriva speciei Staphylococcus aureus cu 14% și, în același timp, a
scăzut activitatea amfotericinei B împotriva levurii Candida albicans cu 54,2%, proprietățile
ei antimicrobiene fiind destul de diferite față de piperina comercială.
7.3. Materiale și metode
Screeningul activității antimicrobiene a probelor (piperină, piperină standard, acid
protocoechic, acid L-ascorbic, L-tirozină și acid siringic) a fost determinat prin metoda difuziei
în agar (Matuschek et al., 2014) împotriva a trei tulpini de referință diferite: Staphylococcus
aureus ATCC25923, Escherichia coli ATCC25922 și Candida albicans ATCC10231.
Concentrația testată a fost de 100 mg / ml dizolvată în DMSO.
Ulterior, această concentrație a probelor a fost amestecată cu ampicilină (100 mg/ml,
Epigenetica, SUA) și testată din nou împotriva tulpinilor de referință bacteriene și, de
asemenea, cu amfotericină B (25 µg / ml, Lonza, SUA) și testată împotriva tulpinii levurice.
Toate microorganismele au fost depozitate la -80°C în mediu de cultură cu 20-40%
glicerol. Tulpinile bacteriene au fost reîmprospătate în triptic soia agar (TSA), iar tulpina de
drojdie a fost reîmprospătată în Sabouraud dextroză agar (SDA) la 36 ± 1° C. Suspensiile
microbiene au fost preparate cu aceste culturi în soluție sterilă, pentru a obține turbiditate optic
comparabilă cu cea a standardului de 0,5 McFarland.
21
 Volumele de 0,5 ml din fiecare inocul au fost însămânțate pe vasele Petri cu mediu.
Discurile de hârtie sterilizate au fost plasate pe plăci și s-a adăugat o alicotă (50 µl) din probe.
Pentru a evalua proprietățile antimicrobiene, inhibiția creșterii a fost măsurată în condiții
standard după 24 de ore de incubație la 36± 1° C. Toate testele au fost efectuate în trei
exemplare pentru a verifica rezultatele. După incubare, diametrele zonelor de inhibiție au fost
măsurate utilizând software-ul Image J.
7.4. Rezultate și discuții
Conform diferitelor studii, diferite extracte de ardei negru au dovedit un efect inhibitor
semnificativ împotriva a diferite tulpini bacteriene Gram-negative și Gram-pozitive. Deși unele
studii au arătat că ardeiul negru nu are activitate antibacteriană, prezența acesteia ar putea fi
atribuită în general diferențelor dintre soiurile de plante, metodelor microbiologice și
solvenților utilizați pentru extracția compușilor și, nu în ultimul rând, microorganismele testate.
În acest studiu, activitatea antimicrobiană a fost cuantificată prin metoda de difuzie în
agar, ceea ce presupune adăugarea compușilor pe mediul de cultură preinoculat cu suspensia
microbiană și măsurarea zonei cauzată de inhibarea creșterii din jurul discurilor după 24 de ore
de incubație pentru tulpinile bacteriene. Activitatea antimicrobiană a piperinei extrase a fost
comparată cu cea a piperinei comerciale, acidului protocatehuic, acidului siringic, acidului L-
ascorbic, L-tirozinei și acidului siringic, precum și cu combinația acestor compuși cu
ampicilină și amfotericină B.
Ampicilina aparţine unui grup de medicamente denumite antibiotice beta-lactamice,
peniciline cu spectru extins, utilizat în tratamentul infecțiilor bacteriene cauzate de organisme
sensibile, Gram-pozitive și Gram-negative. Prin legarea la proteinele specifice de legare a
penicilinei (PBP) situate în interiorul peretelui celular bacterian, ampicilina inhibă a treia și
ultima etapă a sintezei peretelui celular bacterian (Williamson et al., 1980; Sala-Rabanal et al.,
2006).
Pe de altă parte, amfotericina B a prezentat o activitate antifungică ridicată invitro
împotriva multor specii de fungi, în special Candida albicans; ea legându-se ireversibil de
ergosterol, rezultând întreruperea integrității membranei și, în cele din urmă, moartea celulară
(Laniado-Laborin, Cabrales-Vargas, 2009).
În acest context, rezultatele noastre au dovedit că acidul protocatechuic și acidul siringic
au fost ușor eficiente împotriva tulpinilor reprezentate de Staphylococcus aureus, Escherichia
coli și Candida albicans. Acidul siringic este un compus fenolic care s-a dovedit a avea
activitate antibacteriană împotriva tulpinilor de Escherichia coli, Oenococcus oeni și
Cronobacter sakazakii (Zaldivar, Ingram, 1999; Campos et al., 2003; Shi et al., 2016). Studiile
in vitro au demonstrat că acidul protocatechuic are capacitatea de a inhiba creșterea bacteriană
și de a crește efectele sinergice ale antibioticelor, reducând astfel posibilitatea rezistenței la
medicamente (Jayaraman et al., 2010).
S-a dovedit că acidul L-ascorbic are un efect inhibitor asupra creșterii speciilor de
Staphylococcus aureus, Enterococcus fecalis, Helicobacter pilory, Campylobacter jejuni,
Mycobacterium tuberculosis, Escherichia coli și Klebsiella pneumoniae (Zhang et al., 1997;
Isela et al., 2013; Vilchèze et al., 2013; Verghese et al., 2014) și chiar asupra fungilor
reprezentați de Aspergillus sp. (Gupta et al., 2000).
Mai mult, studiile in vitro au arătat că vitamina C poate spori efectul inhibitor al
antibioticelor precum levofloxacina (El-Gebaly et al., 2012) și azitromicina (Biswas et al.,
2013). În studiul nostru, acidul L-ascorbic nu a prezentat activitate antimicrobiană și, în
combinație cu ampicilina, a crescut ușor activitatea împotriva speciei Staphylococcus aureus
(+ 8%) și a scăzut activitatea împotriva specie Escherichia coli (-19,9%).

22
 Combinarea compușilor testați cu ampicilina a îmbunătățit ușor activitatea antibioticului
împotriva tulpinei de Staphylococcus aureus. Cea mai remarcabilă activitate s-a dovedit a avea
combinația dintre ampicilină și L-tirozină (20,45%) și între ampicilină și piperină (14%).
Combinația dintre acidul siringic și ampicilină scade activitatea antibioticului cu 2%.
Administrarea concomitentă de piperină cu ampicilină poate reduce frecvența administrării și
efectele secundare asociate. Piperina este un produs natural utilizat în prepararea alimentelor,
fără efecte toxicologice. Acest lucru poate reduce costul tratamentului multor infecții care
necesită utilizarea antibioticelor.
Aceleași combinații determină o scădere a activității antibioticului împotriva tulpinii de
E. coli cu 0,57% pentru piperină combinată cu ampicilină, până la 19,98% pentru acidul L-
ascorbic combinat cu ampicilină.
Piperina a prezentat o activitate foarte scăzută împotriva levurii Candida albicans. Cu
toate acestea, cea mai dramatică scădere a activității a fost pentru combinația dintre compușii
testați și amfotericina B împotriva tulpinii de Candida albicans. În acest caz, piperina a reușit
să scadă activitatea antifungică a amfotericinei B până la 54.20%. Rezultate similare au fost
obținute pentru ceilalți compuși testați, dar într-un procent mai mic.
7.5. Concluzii
În concluzie, a fost izolată și purificată piperina din Piper nigrum, care prezenta aceleași
caracteristici cu piperina standard, dar cu o activitate diferită in vitro. Compusul extras de noi
nu a prezentat activitate antimicrobiană per se, dar a îmbunătățit activitatea ampicilinei
împotriva tulpinii de Staphylococcus aureus ATCC25923 cu 14% și, în același timp, a scăzut
activitatea amfotericinei B împotriva levurii Candida albicans ATCC10231 cu 54.2%.

8. PREDICTIBILITATEA NIVELURILOR PROOPIOMELANOCORTINEI (POMC)

ȘI ALPHA-MELANOCYTE STIMULATING HORMONE (αMSH) ÎN VITILIGO
8.1. Introducere
Vitiligo este o afecțiune depigmentantă dobândită care afectează 0.5% până la 2% din
populația lumii. Trei forme diferite sunt clasificate în funcție de distribuția leziunilor, vitiligo
non-segmental, segmental și mixt și se datorează pierderii melanocitelor din epidermă. Vitiligo
este asociat cu polimorfisme în genele implicate în răspunsul imun și în melanogeneză. Cu
toate acestea, studii ample indică o serie de factorii de mediu implicați în dezvoltarea bolii
manifeste. În general, diagnosticul este clinic și nu sunt necesare analize de laborator sau
biopsii, alterările metabolice sunt centrate pe concepte fiziopatologice. Ele induc o generare
crescută de specii reactive de oxigen și susceptibilitate la stimuli exogeni ușori în epidermă.
Aceasta produce un fenotip senescent al celulelor pielii, duce la eliberarea de molecule imune
înnăscute, care declanșează autoimunitatea și, în cele din urmă, provoacă disfuncția și moartea
melanocitelor. Managementul clinic are ca scop stoparea depigmentării și fie repigmentarea,
fie depigmentarea pielii, în funcție de amploarea bolii (Wagner R. et al., 2015).
Noile abordări terapeutice includ stimularea diferențierii și proliferării melanocitelor
prin analogi ai hormonilor stimulatori ai α-melanocitelor și prin ingineria celulelor stem
epidermice. Rămân însă o serie de întrebări, inclusiv legătura dintre epuizarea melanocitelor și
epuizarea celulelor stem, mecanismele degenerative subiacente și mediatorii biologici ai morții
celulare.
În general, vitiligo este un model excelent pentru studiul proceselor degenerative și
autoimune și pentru testarea unor abordări noi în medicina regenerativă.
Hormonul de stimulare a alfa-melanocitelor (αMSH) este o tridecapeptidă care a fost
caracterizată inițial ca o neuropeptidă derivată din glanda pituitară. αMSH este sintetizat din
proopiomelanocortin (POMC) prin acțiunea prohormonilor convertaze specifici care scindează
23
POMC în αMSH, adrenocorticotropină și beta-endorfină. Diferitele efecte ale αMSH sunt
mediate prin receptorii de melanocortină.
Pielea, precum și majoritatea tipurilor de celule cutanate exprimă POMC. Stimulii
proinflamatori precum lumina ultravioletă (UV) induc expresia POMC și secreția de αMSH.
Receptorii pentru αMSH nu sunt exprimați numai de melanocite, unde mediază melanogeneza
și proliferarea, ci și de aproape fiecare tip de celule cutanată. În consecință, αMSH provoacă o
multitudine de acțiuni biologice în aceste tipuri de celule, inclusiv imunomodularea, protecția
împotriva stresului oxidativ și a apoptozei induse de UV, modularea funcției epiteliale
secretoare și reglarea compoziției matricei extracelulare. Aceste acțiuni pot fi exploatate în
viitor prin utilizarea de peptide MSH pentru tratamentul diferitelor afecțiuni ale pielii, inclusiv
dermatoze inflamatorii
8.2. Obiective
Am investigat nivelurile plasmatice ale POMC și α-melanotropinei la pacienții cu
vitiligo, cu scopul de a detecta o posibilă influență a reglării imunității neuropeptidice.
Obiectivul principal a fost evaluarea:
• Human αMSH (Alpha-Melanocyte Stimulating Hormone) ELISA Kit, utilizat pentru
determinarea cantitativă a concentrațiilor αMSH umane în ser, plasmă și alte fluide
biologice.
• Human POMC (Pro-Opiomelanocortin) ELISA Kit, utilizat pentru determinarea
cantitativă a concentrațiilor POMC umane în ser, plasmă și alte fluide biologice.
A fost evaluat stresul perceput de persoanele incluse în studiu conform scalei PSS (The
Perceived Stress Scale - PSS), acesta fiind cel mai utilizat instrument psihologic pentru
măsurarea percepției stresului. Este o măsură a gradului în care situațiile din viața cuiva sunt
apreciate ca stresante (Anexa 2).
Un obiectiv important a fost realizarea unui model matematic de calcul al riscului de
declanșare a bolii dermatologice autoimune vitiligo pe baza nivelului de POMC și αMSH.
8.3. Material și metodă
Cercetarea a inclus 32 de pacienți cu vitiligo non-segmental (grup studiu) și 26 de
martori sănătoși (grup control), toți recrutați Spitalul Clinic Militar de Urgență Dr. Iacob
Czihac, cu aprobarea comitetului etic al cercetării. A fost obținut consimțământul informat de
la toți participanții. Acest studiu a fost realizat în perioada ianuarie 2019 – decembrie 2019.
Criteriile de excludere au inclus persoane cu vârsta sub 25 ani, pacientele însărcinate
sau cele cu alte boli dermatologice, autoimune sau sistemice, împreună cu cei care au primit
tratament topic în ultimele două săptămâni sau fototerapie sau tratament sistemic pentru vitiligo
în ultimele două luni.
Pentru toți pacienții, a fost obținut un istoric medical complet, incluzând debutul,
evoluția și durata bolii, expunerea la stres, răspunsul la tratamentul anterior, bolile asociate și
un istoric familial pozitiv de vitiligo.
A fost efectuat un examen dermatologic pentru a determina tipul, extinderea și
localizarea vitiligo.
Determinările au fost realizate cu respectarea procedurii producătorului Elabscience®,
USA. Human POMC (Pro-Opiomelanocortin) ELISA Kit (Elabscience®, USA) și Human
αMSH (Alpha-Melanocyte Stimulating Hormone) ELISA Kit (Elabscience®, USA).
8.4. Rezultate și discuții
În grupul pacienților cu vitiligo frecvența persoanelor de sex masculin a fost de
56.25%. Vârsta medie a fost de 49.5 ± 5.61 ani. Toți pacienții sufereau de vitiligo non-
segmental în diferite stadii ale bolii. Grupurile analizate au fost omogene din punct de vedere

24
al vârstei (p=0.308) și genului (p=0.683), nefiind identificate diferențe semnificative în funcție
de aceste aspecte.
Au fost evaluați atât parametrii clinici și paraclinici ai pacienților incluși în studiu cât
și nivelurile de αMSH și POMC.
Este remarcat faptul că 50% din pacienții lotului de studiu au avut vârstă peste 52 ani.
Dintre parametrii paraclinici evaluați VSH (p=0.0117), TSH (p=0.0085) și fT4
(p<0.01) au prezentat valori semnificativ mai mari în grupul pacienților cu vitiligo.
Totodată a fost evaluat scorul de stres ca predictor al declanșării bolii dermatologice
autoimune vitiligo pe baza scalei PSS - The Perceived Stress Scale).
► Scorurile cuprinse între 0-13 considerate stres scăzut.
► Scorurile cuprinse între 14-26 considerate stres moderat.
► Scorurile cuprinse între 27-40 considerate stres perceput ridicat.
Valorile obținute au indicat un nivel al stresului semnificativ mai mare la pacienții cu vitiligo
(p<0.01).
Din punct de vedere clinic în grupul pacienților cu vitiligo au fost cinci persoane care
au prezentat o boală tiroidiană autoimună (trei cu tiroidita Hashimoto și doi cu boala Graves
cu sau fără medicație). Trei pacienți au avut anemie, un pacient cu diabet zaharat dependent de
insulină și un pacient cu hepatită.

Evaluarea POMC și αMSH

Pentru a evalua o posibilă implicare a melanotropinelor în boala vitiligo am măsurat
nivelurile de POMC și αMSH. Am realizat o analiză comparativă a POMC și αMSH între cele
două grupuri analizate.
Având în vedere că varianțele nivelurile de POMC și αMSH au prezentat diferențe
semnificative în funcție de prezența vitiligo (grupuri de studiu), compararea acestor serii de
valori se va realiza pe baza valorilor mediane corespunzătoare celor grupe analizate.
Astfel, nivelurile mediane de POMC la pacienții cu vitiligo au fost de 0.27 ng/mL cu
un interval intercuartilic IQR (0.0; 1.16) prezentând valori semnificativ mai mici (p < 0.001)
comparativ cu cele regăsite la persoanele din grupul de control cu 6.30 ng/mL, IQR (3.21;
7.90). De asemenea, am investigat niveluri plasmatice medii de POMC de ca în grupul de studiu
au fost de 0.53 ng/mL ± 0.55, iar pacienții din grupul de control au fost evidențiată o valoare
medie semnificativ mai mare, de 5.84 ng/mL ± 2.66.
Valoarea mediană a nivelului αMSH la pacienții cu vitiligo au fost de 1.72 ng/mL
prezentând un interval intercuartilic (IQR) de (1.20; 2.05) și semnificativ mai mic (p<0.001)
comparativ cu valoarea mediană a αMSH la persoanele din grupul de control cu 4.85 ng/mL,
cu IQR (3.60; 7.50). De asemenea și valorile medii ale αMSH între cele două grupuri analizate
au prezentat diferențe semnificativ statistic.
Aceste rezultate indică valori ale nivelurilor hormonale ce diferă semnificativ între cele
două grupuri analizate.
Posibilele relații interactive între cei doi parametri au fost investigate prin corelația
Pearson. De asemenea au fost analizate posibilele corelații dintre o serie de parametrii
paraclinici pentru care au fost identificate diferențe semnificative între pacienții cu vitiligo și
cei din grupul de control și valorile POMC și αMSH.
Analiza de regresie a arătat o relație semnificativă inversă între scorul de stres PSS și
nivelurile de POMC și αMSH.
Rezultatele au indicat faptul că valorile POMC (r = - 0.57, p<0.01) și αMSH (r=-0.65,
p<0.01) scad semnificativ odată cu creșterea scorului de percepție a stresului PSS ce indică un
nivel ridicat.
25
 Relațiile dintre valorilor VSH cu POMC și αMSH au fost investigate prin corelație
Pearson. Rezultatele au evidențiat o scădere semnificativă a nivelului POMC (r=-0.46,
p=0.038) și αMSH (r = 0.23, p=0.041) odată cu creșterea valorilor VSH.
Analiza corelațională Pearson a demonstrat o corelație semnificativă directă între
valorile tireotropinei (TSH) și nivelurile POMC (r=0.344, p=0.012) și αMSH (r=0.25, p=0.036.
Tot în contextul prezenței unor afecțiuni tiroidiene identificate la pacienții din grupul
de studiu a fost evaluată corelația dintre valorile tiroxina liberă (fT4) ce este un hormon
tiroidian cu efecte asupra metabolismului și nivelurile POMC și αMSH.
Rezultatele au indicat o corelație directă semnificativă între fT4 și nivelurile POMC
(r=0.719, p<0.01) și αMSH (r=0.537, p<0.01).
Având în vedere rezultatele obținute în cadrul cercetării, ulterior s-a urmărit crearea
unui scor de risc pentru vitiligo pe baza parametrilor ce au evidențiat pe de parte diferențe
semnificative între cele două grupe de pacienți, și totodată o relație semnificativă cu nivelurile
de POMC și αMSH.
Realizarea scorului de risc s-a realizat pe baza modelului de regresie logistică, având
în vedere că cercetarea a inclus două grupuri de pacienți ce au asigurat dihotomia variabilei
dependente (pacienți vitiligo - grup studiu și pacienți fără vitiligo - grup control).

Realizarea unui model matematic de calcul al riscului de vitiligo pe baza valorilor

POMC, αMSH, PSS, VSH, TSH și fT4
Au fost incluse în analiză ca variabilele independente care în analiza univariată au
prezentat o asociere semnificativă cu prezenţa vitiligo: PSS, αMSH, POMC, VSH, TSH și fT4.
Acestea au fost luate în considerare ca variabilele care contribuie semnificativ la modificările
variabilei dependente (prezența vitiligo), îmbunătățind astfel modelul de predicție a prezenței
bolii.
Analiza univariată de predicție a vitiligo. Evaluarea predictibilității apariției vitiligo
pe baza valorilor: POMC, αMSH, PSS, VSH, TSH și fT4
Analiza univariată a avut în vedere evidențierea valorii predictive individuale a fiecărui
parametru care a prezentat diferențe semnificative în cadrul analizei de comparație între cele
două grupe de pacienți analizate.
Pentru a evalua puterea discriminatorie a parametrilor studiaţi privind apariția vitiligo,
s-a realizat analiza de clasificare prin curba ROC (Receiver Operator Characteristic Curve).
Precizia globală de evaluare a predictibilității poate fi descrisă prin suprafața de sub curba ROC
(AUC – Area Under the Curve – aria de sub curbă); cu cât este mai mare această suprafață, cu
atât este mai bun criteriul de evaluare a riscului de apariție a afecțiunii. Curba poate fi folosită
pentru a decide unde se plasează cel mai bun compromis între sensibilitatea şi specificitatea
metodei de predicţie a apariției afecțiunii. În acest context poate fi determinată valoarea cut-
off a parametrului studiat şi se poate aprecia totodată puterea discriminatorie a acestuia în ceea
ce priveşte apariția vitiligo.
Trebuie avut în vedere faptul că este mai flexibil să prezici probabilitățile unei
observații aparținând fiecărei clase într-o problemă de clasificare, mai degrabă decât să prezici
clase direct. Această flexibilitate provine din modul în care probabilitățile pot fi interpretate
folosind diferite praguri care permit modelului să schimbe orientările cu privire la erorile făcute
de model, cum ar fi numărul de fals pozitive în comparație cu numărul de fals negative. Acest
lucru este necesar atunci când se utilizează modele în care costul unei erori depășește costul
altor tipuri de erori.

26
 Am folosit două instrumente de diagnosticare care ajută la interpretarea prognozei
probabilistice pentru problemele de modelare predictivă cu clasificare binară (două clase)
acestea fiind curbele ROC și curbele Precision-Recall.
Curbele ROC rezumă compromisul dintre rata cazurilor adevărat pozitive și rata
cazurilor fals pozitive pentru un model predictiv folosind diferite praguri de probabilitate.
Curbele de precizie Precision-Recall rezumă compromisul dintre rata cazurilor
adevărat pozitive și valoarea predictivă pozitivă pentru un model predictiv folosind diferite
praguri de probabilitate. Curbele ROC sunt adecvate atunci când observațiile sunt echilibrate
între fiecare clasă, în timp ce curbele de precizie sunt adecvate pentru seturile de date
dezechilibrate. De aceea le-am prezentat pe ambele, având în vedere că numărul cazurilor în
cele două grupe analizate este diferit.
Precizia este un raport dintre numărul cazurilor adevărat pozitive împărțit la suma
cazurilor adevărat pozitive și fals pozitive. Astfel, se poate descrie cât de bun este un model în
a prezice clasa pozitivă notată de obicei 1. Precizia este denumită valoare predictivă pozitivă.
Acest aspect este justificat de faptul că, de obicei, numărul mare de cazuri în clasa 0 (fără boală)
înseamnă că suntem mai puțin interesați de abilitatea modelului de a prezice corect clasa 0,
concret cazurile adevărat negative.
O curbă de precizie este un grafic al preciziei (axa y) și a retragerii (axa x) pentru
diferite praguri, la fel ca curba ROC.
Un clasificator fără abilități este unul care nu poate discrimina între clase și ar prezice
o clasă aleatorie sau o clasă constantă în toate cazurile. Linia fără abilități se modifică pe baza
distribuției claselor pozitive spre negative. Este o linie orizontală cu valoarea raportului
cazurilor pozitive din setul de date. Pentru un set de date echilibrat, acesta este 0,5.
Dacă curba Precision-Recall indică o zonă mare de sub curbă reprezintă atât revocare
ridicată, cât și precizie ridicată, unde precizia ridicată se referă la o rată scăzută de fals pozitive,
iar revocarea (recall) ridicată se referă la o rată scăzută de fals negativ. Scorurile ridicate pentru
ambele arată că clasificatorul returnează rezultate precise (precizie ridicată), precum și cea mai
mare parte a tuturor rezultatelor pozitive (revocare ridicată).
Un sistem cu revocare ridicată, dar precizie scăzută, returnează multe rezultate, dar
majoritatea celor prezise sunt incorecte în comparație cu rezultatele de antrenament. Un sistem
cu precizie ridicată, dar revocare scăzută este exact opusul, returnând foarte puține rezultate,
dar cele mai multe dintre cele prezise sunt corecte în comparație cu cele de antrenament. Un
sistem ideal cu precizie ridicată și rechemare ridicată va returna multe rezultate, cu toate
rezultatele clasificate corect.
Valoarea calculată a ariei de sub curba ROC în cazul PSS (AUC=0.89, p<0.001,
95%CI: AUC→0.812–0.967) demonstrează o precizie ridicată de predicţie a șansei de apariție
a vitiligo.
Atât valoarea calculată a ariei de sub curba ROC în cazul αMSH, cât și intervalul de
confidență calculat pentru aceasta (AUC=0.988, p<0.001, 95%CI: AUC→0.974–0.994)
demonstrează o precizie ridicată de predicţie a șansei de apariție a vitiligo pe baza valorilor
αMSH.
În cazul POMC valoarea calculată a ariei de sub curba ROC și a intervalului său de
confidență (AUC=0.913, p<0.001, 95%CI: AUC→0.878–0.923) demonstrează o precizie
ridicată de predicţie a șansei de apariție a vitiligo.
Valoarea calculată a ariei de sub curba ROC în cazul VSH (AUC=0.606, p=0.067,
95%CI: AUC→0.475–0.738) demonstrează o precizie ridicată de predicţie a șansei de apariție
a vitiligo.

27
 Pentru TSH valoarea calculată a ariei de sub curba ROC și valoarea intervalului de
confidență (AUC=0.691, p=0.021, 95%CI: AUC→0.528–0.854) demonstrează o precizie
ridicată de predicţie a șansei de apariție a vitiligo.
Valoarea calculată a ariei de sub curba ROC în cazul fT4 (AUC=0.978, p<0.001,
95%CI: AUC→0.943–0.985) demonstrează o precizie ridicată de predicţie a șansei de apariție
a vitiligo.

Analiza multivariată pentru definirea predictibilității apariției vitiligo și

aprecierea acesteia pe baza unui scorului de risc
În analiza de predicție a fost aplicată regresia logistică pe baza modelului „ENTER” în
care toate variabilele independente au fost incluse într-un sigur pas. Iniţial se creează un model
fără a introduce predictorii doriţi în analiză. În pasul al doilea se vor introduce în analiză
variabilele independente ce se presupun a fi predictori ai apariţiei vitiligo. Dacă modelul obţinut
în al doilea pas are o putere de predicţie mai mare demonstrează că introducerea predictorilor
propuşi îmbunătăţesc semnificativ puterea modelului de a estima corect probabilitatea de
apariţie a afecțiunii.
Regresia logistică compară acest model constant cu un model în care sunt incluşi toţi
predictorii propuşi pentru a determina dacă acesta din urmă este mai potrivit. Pe baza modelului
constant (fără predictori) pot fi anticipate corect 54.5% cazuri din punct de vedere al apariţiei
afecțiunii.
Pentru a fi considerat cu putere bună de predicţie trebuie evaluat modelul şi
semnificația acestuia. Se va evalua probabilitatea de a observa situaţia reală aplicând testul
privind probabilitatea raportului. Aceasta testează diferența -2LL (likelihood ratio) dintre
modelul complet cu predictori și cel inițial fără predictori (modelul nul) pe baza testului Chi-
pătrat (Omnibus Tests of Model Coefficients).
Rezultatele indică faptul că modelul poate evalua corect un număr semnificativ
(χ2=45.47, p<0.001) de cazuri (˗2LL=0.0017).
Nagelkerke R Square şi Cox & Snell R Square estimează ponderea cazurilor pentru
care evoluţia (apariția vitiligo) poate fi explicată pe baza modelului ales.
Cu alte cuvinte aceste metode evaluează ponderea cazurilor pentru care modelul
explică relaţia dintre predictori şi predicţie. Dintre cele două metode de estimare o evaluare
mai precisă este oferită de Nagelkerke R Square.
Testul Hosmer-Lemeshow evaluează dacă modelul se potriveşte şi nu prezintă o
diferenţă semnificativă între evoluţia reală a cazurilor şi cea estimată prin model. În cazul de
faţă modelul utilizat realizează o predicţie foarte bună ce nu diferă semnificativ de realitate.
Rezultatele de calibrare a modelului pentru datele analizate (testul Hosmer˗Lemeshow)
(p=0.951) indică faptul că frecvenţa estimată a cazurilor cu vitiligo nu este semnificativ diferită
de cea estimată de model astfel, rezultând faptul că modelul generat este potrivit.
Proporţia cazurilor clasificate corect în urma introducerii predictorilor a fost de 95.7%.
Acest rezultat demonstrează o îmbunătăţire a modelului, practic modelul cu predictori este
semnificativ mai bun.
Pe baza coeficienților calculați în cadrul modelului se poate elabora un scor de risc
pentru apariția vitiligo. Statistica Wald şi probabilităţile asociate prezintă un nivel de
semnificaţie pentru fiecare predictor. Coeficienţii nestandardizați B (a doua coloană) păstrează
unităţile de măsură a variabilelor şi exprimă variaţia variabilei dependente în funcţie de
variabilele independente.

28
 Pentru compararea coeficienţilor şi stabilirea unei ierarhii a puterii de predicţie a
fiecărui predictor este necesară considerarea Exp(B) ce estimează raportul de şanse privind
apariţia vitiligo. Se va evalua contribuţia fiecărei variabile la apariţia afecțiunii.
Valorile "B" sunt coeficienții logistici care pot fi utilizați pentru a crea o ecuație
predictivă.

Raportul dintre ratele de șanse ale variabilelor independente introduse în model

este raportul dintre importanța relativă a variabilelor independente (exp(B)) în ceea ce
privește efectul acestora asupra cotelor variabilei dependente.
În concluzie dintre variabilele independente considerate: PSS, αMSH, POMC și fT4,
mai puțin valorile TSH, influențează semnificativ probabilitatea de apariție a vitiligo.
Calculul probabilităţii de apariţie a acestei afecțiuni în funcţie de variabilele
corespunzătoare fiecărui caz va fi evaluat conform formulei:
𝑒𝑥𝑝(H9IJKJ 9ILKL 9IMKM )
𝑝=
1 + 𝑒𝑥𝑝(H9IJKJ 9ILKL 9IMKM )
p = probabilitatea ca un caz să fie într-o anumită clasă (ex.: cu sau fără vitiligo)
exp = baza logaritmilor naturali (aprox.=2.72); exp(n)=(2.72)n
a = constanta ecuației (constant) = 2.84
bi = coeficientul variabilelor predictive (B)

Toate variabilele prezentate anterior împreună cu valorile "B" ce reprezintă coeficienții

logistici pot fi utilizați pentru a crea o formulă de calcul pentru estimarea valorii predictive.
În cadrul analizei s-a avut în vedere respectarea condiţiei de coliniaritate a variabilelor
independente, ce a presupus verificarea intercorelaţiilor dintre acestea. Astfel, variabilele
selectate şi introduse ca şi factori de risc nu au prezentat interdependenţe (coeficient de
corelație r<0.2, nivel de semnificație p>0.05, 95%CI).
Cercetarea realizată confirmă odată în plus faptul că stresul reprezintă un predictor
semnificativ al declanșării bolii dermatologice autoimune vitiligo. Acest aspect referitor
cauzele pentru declanșarea bolii dermatologice autoimune vitiligo este confirmat și în diferite
alte cercetări prezentate în literatura de specialitate (Xu et. al., 2021, Bastonini et al., 2021).
Proteina precursoare proopiomelanocortin (POMC), secretă multe peptide biologic
active printr-o serie de etape enzimatice într-o manieră specifică țesutului, producând hormoni
de stimulare a melanocitelor (MSH), corticotrofină (ACTH) și β-endorfină. MSH-urile și
ACTH-urile se leagă de receptorii extracelulari de melanocortină cuplati cu proteina G (MCRs)
existând cinci subtipuri. MC3R și MC4R prezintă o expresie pe scară largă în sistemul nervos
central (SNC), în timp ce pentru MC1R și MC5R există o exprimare de nivel scăzut. În SNC,
corpurile celulare pentru POMC sunt localizate în principal în nucleul arcuat al hipotalamusului
și nucleul tractus solitarius al trunchiului cerebral. Ambele zone au funcții bine definite legate
de apetit și aportul alimentar (Millington, 2007).
S-au obținut dovezi puternice în favoarea unui mecanism autoimun (Xie et. al., 2016).
Studii ample au investigat rolul imunității umorale precum și implicarea imunității celulare în
patogeneza vitiligo (Colucci et al., 2015). Melanotropinele sunt implicate în bronzare prin
stimularea melanocitelor prin activarea receptorului melanocortin-1 la producerea de melanină.
Locul său principal de producție este glanda pituitară, dar αMSH și peptidele ACTH înrudite
sunt produse în alte locuri, inclusiv pe piele (Pichler et al., 2004, 2005). Melanotropinele
exercită atât funcții paracrine, cât și autocrine în pielea umană, dar neuropeptida αMSH este,
de asemenea, implicată în apărarea gazdei și acționează ca un modulator al inflamației cutanate
(Catania et. al., 2000; 2004). Există dovezi puternice că αMSH influențează o varietate de
29
activități imunomodulatoare și antiinflamatorii, în principal prin afectarea funcțiilor
monocitelor, celulelor dendritice și celulelor endoteliale.
Activarea factorului de transcripție NF-κ-B pare a fi un eveniment crucial în
răspunsurile imune și inflamatorii. Datele sugerează că αMSH pare să funcționeze ca un
inhibitor general al activării NF- κ -B (Luger et al., 2000).
Prezența peptidelor ACTH și αMSH derivate din POMC în pielea umană a fost
dovedită (Slominski et al., 2000). Melanotropinele locale sunt implicate în bronzare atât prin
procesele autocrine, cât și prin procesele paracrine (Imokawa, 2004). În plus, αMSH are
potențialul de a suprima inflamația mediată de celulele T și de a regla producția de limfokine
de către celulele T efectoare (Taylor et al., 2000).
Literatura de specialitate menționează că concentrațiile de αMSH sunt reduse în
epiderma pacienților cu vitiligo, ceea ce ar putea contribui la patogeneza vitiligo. În plus, a fost
observat un număr semnificativ redus de melanocite pozitive imunoreactive αMSH atât în
pielea nelezională, cât și în cea perilezională a pacienților cu vitiligo (Le Poole et al., 2017).
Studiul nostru a prezentat niveluri sistemice mai scăzute de αMSH la pacienții cu
vitiligo având aproximativ jumătate din valoarea mediană întâlnită la persoanelor normale. Nu
este clar de unde provine această imunoreactivitate plasmatică pentru αMSH, posibil la nivel
hipofizar, dar și în alt țesut, de exemplu piele. De asemenea, nu știm ce cantitate de celule
epidermice contribuie la nivelurile sistemice de αMSH în condiții fiziologice sau patologice.
Deoarece nivelurile plasmatice de ACTH la grupul nostru de pacienți nu au fost corelate cu
αMSH și acești pacienți au prezentat niveluri medii mai mari în comparație cu grupul de
control, acest lucru ar putea indica mecanisme de reglare diferite și, poate, parțial, cu un alt loc
de origine.
Cu toate acestea, cercetările pe modele de șoarece privind deficiența de ACTH
hipofizar cu niveluri nedetectabile de ACTH indică faptul că nivelurile circulante de ACTH
sunt aproape complet derivate din hipofizar. Aceste niveluri relativ mai ridicate de ACTH în
intervalul normal, dar corelate cu nivelurile serice de cortizol dimineață, ar putea reflecta o
reacție de stres din cauza factorilor psiho-emoționali cauzați de leziunile cutanate
depigmentante de vitiligo și o rată ridicată a bolii autoimune concomitente. Această interpretare
este în concordanță cu constatările unor cercetători din Pavia care a detectat creșterea
catecolaminelor în urina pacienților cu vitiligo (Cucchi et al., 2003). Autorii afirmă că creșterea
turnover-ului catecolaminelor, care apare în principal la debutul bolii, se datorează probabil
stresului asociat cu apariția leziunilor.
IL-1 și hormonii glucocorticoizi reprezintă doi mediatori cheie implicați în modularea
răspunsului neuro-imuno-endocrin la stres. Stimularea axei hipotalamo-hipofizo-suprarenale
de către IL-1 și IL-6 este recunoscută ca o componentă critică a răspunsului inflamator. Deși
nu modifică secreția de ACTH indusă de IL-1 α, αMSH interferează cu efectul IL-1β. Trebuie
considerat că efectul IL-1β, dar nu și IL-1 α, asupra secreției de ACTH poate fi parțial blocat
de αMSH (Haddad, 2002). Poate că acest mecanism ar putea ajuta la explicarea nivelurilor
plasmatice divergente ale ambelor melanotropine chiar și atunci când αMSH provine în
principal din hipofizar (Li et al., 2021).
Nivelurile plasmatice mai mici de αMSH par a fi legate de vitiligo. Această observație
a fost găsită independent de activitatea bolii și de asocierea ulterioară cu boala autoimună.
Starea de diminuare a imunoreactivității αMSH în stratul epidermic la pacienții cu vitiligo
găsită de Graham a fost prezentă și în pielea depigmentată și pigmentată. Niveluri mai scăzute
de αMSH în plasmă ar putea reprezenta o afecțiune imuno-endocrină cu o susceptibilitate mai
mare pentru dezvoltarea depigmentării autoimune. Acest lucru ar fi în conformitate cu
conceptul că αMSH induce activitatea celulelor T reglatoare, ar putea suprima bolile autoimune
30
și ar putea fi aplicat pentru a crea sau restabili toleranța pentru a preveni bolile autoimune
(Taylor et al., 2003).
Se pare că mai multe subtipuri de receptori de melanocortină contribuie la efectele
antiinflamatorii ale peptidelor de melanocortină, poate în diferite condiții fiziologice sau
patologice, în diferite țesuturi sau la diferite concentrații de peptide (Catania et al., 2004). Cel
mai probabil, găsirea unor niveluri mai scăzute ale nivelurilor plasmatice de αMSH în grupul
nostru de pacienți cu vitiligo este legată de funcția imunologică a αMSH, nivelurile observate
nu par să fie legate de depigmentare, repigmentare sau bronzare.
Sunt disponibile puține date clinice despre αMSH și bolile autoimune, fiind descris un
posibil impact terapeutic asupra alopeciei areata (Bohm, Luger, 2004). A fost investigat rolul
αMSH în encefalomielita autoimună experimentală; arătând rezultate promițătoare pentru
tratamentul bolilor inflamatorii (Yin et al., 2003). Datele privind nivelurile plasmatice de
αMSH ale pacienților cu boală autoimună sunt puține.
Având în vedere asocierea importantă a vitiligo cu alte tulburări autoimune și
endocrinopatii și implicația cunoscută a αMSH în modularea imună, este încurajată
investigarea ulterioară a rolului său în dezvoltarea bolii. Ideea unui impact terapeutic al a-MSH
sau al analogilor superpotenți asupra vitiligo sau chiar a altor boli autoimune este sugestiv de
interesantă și merită implicare investigativă.
Sistemul melanocortinic poate juca un rol în patogeneza vitiligo sau poate fi afectat ca
rezultat final al bolii. POMC și αMSH au fost semnificativ mai mici în pielea lezională decât
în pielea non-lezională.
Scăderea expresiei POMC și MC1R în pielea lezională este explicată prin studii care
au raportat rolul lor în reglarea melanogenezei și pigmentării, unde legarea αMSH de MC1R
în melanocite îmbunătățește proliferarea celulară și producția de pigment fotoprotector de
eumelanină, astfel MC1R. controlează raportul dintre eumelanină și feomelanină (Haddadeen
et al., 2015).
Acest lucru este evidențiat de manifestarea unei hiperpigmentări marcate la pacienții
cu boala Addison și sindromul Nelson, care au niveluri ridicate de POMC. Importanța POMC
și MC1R în pigmentarea pielii și a părului este susținută de pielea palidă și părul roșu la
pacienții cu mutaţii ale genei POMC precum şi MC1R (Millington, 2006).
În studiul de față, expresia crescută a POMC în pielea nelezională a vitiligo, în
comparație cu martorii, poate reprezenta o încercare de a restabili pigmentarea normală printr-
un mecanism de feedback negativ. Melanocortinele au, de asemenea, acțiuni imunoreglatoare
și antiinflamatorii, prin urmare, reglarea în sus a MC1R în pielea non-lezională ar putea fi un
test de inhibare a răspunsurilor inflamatorii în pielea lezională de vitiligo.
În concordanță cu conceptul unui sistem peptidic de reglare analog cu axa HPA, există
dovezi că CRH, acționând în principal prin CRH-R1, stimulează eliberarea de POMC și αMSH.
Cu toate acestea, nu pare să provoace o creștere majoră a procesării. Este surprinzător că, având
în vedere dimensiunea POMC, acesta este capabil să activeze MC-1R și să stimuleze producția
de cAMP, deși cu o potență mai mică la αMSH. Acest lucru este în concordanță cu efectele
POMC la concentrații mari în stimularea creșterii melaninei și promovarea dendricității
crescute a melanocitelor epidermice umane. Dacă POMC este capabil să atingă concentrații
atât de mari în piele și să aibă aceleași efecte asupra melanocitelor, atunci ar putea fi
semnificativ în reglarea mai multor aspecte ale fenotipului melanocitelor umane. Cu toate
acestea, este important să înțelegem mecanismele care reglează procesarea POMC pentru a
determina cum și când peptidele POMC active biologic sunt eliberate din diferitele tipuri de
celule ale pielii și dacă sunt generate extracelular în mediul cutanat (Nagui et al., 2017).

31
 Proopiomelanocortina (POMC) este precursorul hipofizar al hormonului circulant de
stimulare a melanocitelor (αMSH), hormonului adrenocorticotrop (ACTH) și al endorfinei și
conține în structura sa numeroase peptide biologic active, inclusiv hormonul adrenocorticotrop
(ACTH), γ-lipotropina, β-endorfina și αMSH. POMC exprimat în celulele corticotrope ale
hipofizei este important pentru funcția suprarenală, prin formarea ACTH. Neuronii care
exprimă POMC din creier joacă un rol în controlul durerii, prin formarea de β-endorfine.
POMC reprezintă un exemplu excelent de model de precursor de polipeptidă având produse și
activități variabile în diferite țesuturi în care este exprimat (Gkogkolou et al. 2018).
Sistemul de hormon de eliberare a corticotrofinei-proopiomelanocortin (CRH-POMC)
este organizat ca un echivalent cutanat cu axa hipotalamo-hipofizo-suprarenal (HPA) și
reglează răspunsurile locale la stres și melanogeneza în piele. CRH și receptorul său CRH-R1
care funcționează ca componente principale ale axei HPA sunt, de asemenea, exprimate în
piele. Legarea CRH la acest receptor determină sinteza POMC în melanocite și fibroblaste și
producerea ulterioară de peptide derivate din POMC (Pichler et al., 2006). În general, sistemul
POMC include produșii săi de scindare hormonul de stimulare a melanocitelor α-, β- și γ (α-,
β-, γ-MSH) și hormonul adrenocorticotrop (ACTH), 5 receptori de melanocortină (MC1R-5R)
și 2 antagoniști endogeni ai receptorilor de melanocortină: proteina de semnalizare Agouti
(ASIP) și neuropeptidă asociată Agouti (AgRP). Efectele imunomodulatoare ale CRH-POMC
pot fi atât pro- cât și anti-inflamatorii și, prin urmare, dezechilibrele în reglarea sa ar avea
implicații pentru afecțiunile inflamatorii ale pielii (Schallreuter, 2005).
8.5. Concluzii
Un beneficiu semnificativ al acestui studiu îl reprezintă stabilirea unui model predictiv
pentru declanșarea bolii dermatologice autoimune vitiligo. Pe baza acestui model au fost
evidențiate o serie de variabile ce influențează semnificativ apariția vitiligo, acestea fiind
considerate predictori marcanți (PSS, αMSH, POMC și fT4) ce cresc semnificativ
probabilitatea de apariție a afecțiunii.
Imunoreactivitățile cutanate reduse αMSH și POMC au fost legate de dezvoltarea
tulburărilor de depigmentare induse de reacții autoimune. Datele noastre prezintă niveluri
plasmatice mai scăzute de αMSH și POMC la pacienții cu vitiligo, care pot fi asociate cu
dezvoltarea depigmentării vitiligo și pot indica o condiție de toleranță periferică afectată în
această tulburare autoimună.
Rezultatele au indicat faptul că sistemul melanocortinic ar putea juca un rol în
patogeneza vitiligo sau ar putea fi afectat ca rezultat final al bolii. Studii suplimentare pe mai
mulți pacienți care să includă în analiză mai multe componente ale sistemului POMC ar putea
aduce perspective suplimentare în acest problemă.
În plus, sunt necesare studii controlate pentru a evalua rolul afamelanotidei, al
analogului αMSH și al agonistului MC1R, ca agent terapeutic promițător pentru tratamentul
vitiligo. Semnificația emergentă a melanocortinelor în supraviețuirea și proliferarea
melanocitelor este promițătoare și este justificată investigarea ulterioară a rolului lor ca
potențial terapie pentru vitiligo.
Disfuncția axei HPA poate fi importantă în patogeneza diferitelor boli inflamatorii
sistemice mediate imun. Multe afecțiuni inflamatorii cutanate sunt considerate a fi exacerbate
de stres, care afectează funcția HPA.
Deoarece receptorul MC-1, care este specific pentru αMSH, este receptorul major de
melanocortină detectabil pe celulele epidermice, dermice sau inflamatorii, αMSH pare să fie
cea mai relevantă dintre peptidele POMC pentru modularea sistemului imunitar al pielii.

32
BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ

• Abdou AG, Hanout HM. Evaluation of survivin and NF–kappaB in psoriasis, an

immunohistochemical study. J Cutan Pathol 2008; 35:445–51.
• Al Robaee AA. Prevalence, knowledge, beliefs and psychosocial impact of acne in
University students in Central Saudi Arabia, Saudi Med J 2005; 26:1958-1961.
• Al’Abadie MS, Kent GG, Gawkrodger DJ.: The relationship between stress and the onset
and exacerbation of psoriasis and other skin conditions, Br J Dermatol 1994; 130:199-
203.
• AlGhamdi KM.: Beliefs and perceptions of Arab vitiligo patients regarding their
condition, Int J Dermatol 2010; 49:1141-1145.
• Al-Khawajah M. Alopecia areata and associated diseases in Saudi patients, Ann Saudi
Med 1991; 11:651-654.
• Atal C.K., Zutshi U., Rao P.G., Scientific evidence on the role of Ayurvedic herbals on
bioavailability of drugs. J. Ethnopharmacol 1981; 4: 229–232.
• Badmaev V., Majeed M., Norkus E.P., Piperine, an alkaloid derived from black pepper,
increases serum response of beta-carotene during 14 days of oral beta-carotene
supplementation. Nutr. Res 1999; 19: 381–388.
• Bano G., Amala V., Raina R.K., Zutshi U., Chopra C.L., The effect of piperine on
pharmacokinetics of phenytoin in healthy volunteers. Planta medica 1987; 53: 568-569.
• Bartemeier, L.H.: A Psychoanalytic Study of a Case of Chronic Exudative Dermatitis,
Psychoanalyt. Quart 7:216, 1938.
• Berg M, Svensson M, Brandberg M, Nordlind K.: Psoriasis and stress: a prospective
study, J Eur Acad Dermatol Venereol 2008; 22:670-674.
• Berrino AM, Voltolini S, Fiaschi D, Pellegrini S, Bignardi D, Minale P, Troise C, Maura
E.: Chronic urticaria: importance of a medical-psychological approach, Eur Ann Allergy
Clin Immunol. 2006;38:149-152.
• Brajac I, Tkalcic M, Dragojević DM, Gruber F.: Roles of stress, stress perception and
trait-anxiety in the onset and course of alopecia areata, J Dermatol. 2003;30:871-878.
• Brenna E, Colombo, D, Di Lecce, G., Gatti, F. G., Ghezzi, M. C., Tentori, F., Tessaro,
D., & Viola, M. Conversion of Oleic Acid into Azelaic and Pelargonic Acid by a Chemo-
Enzymatic Route. Molecules 2020; 25(8), 1882.
• Bukman, L., Martins, A., Barizão, É., Visentainer, J., & Almeida, V. DPPH Assay
Adapted to the FIA System for the Determination of the Antioxidant Capacity of Wines:
Optimization of the Conditions Using the Response Surface Methodology. Food
Analytical Methods, 2013, 6.
• Burgers SA, van Vloten WA. Findings in children with psoriasis, Ned Tijdschr
Geneeskd. 1999;143:148-151.
• Buske-Kirschbaum A, Geiben A, Höllig H, Morschhäuser E, Hellhammer D.: Altered
responsiveness of the hypothalamus-pituitary-adrenal axis and the sympathetic
33
 adrenomedullary system to stress in patients with atopic dermatitis, J Clin Endocrinol
Metab. 2002;87:4245-4251.
• Butt M.S., Pasha I., Sultan M.T., Randhawa M.A., Saeed F., Ahmed W., Black pepper
and health claims: a comprehensive treatise. Crit. Rev. Food Sci., 2012; 53875–886.
• Calucci, L., Pinzino, C., Zandomeneghi, M., Capocchi, A., Ghiringhelli, S., Saviozzi, F.,
Tozzi, S., & Galleschi, L. (2003). Effects of γ-Irradiation on the Free Radical and
Antioxidant Contents in Nine Aromatic Herbs and Spices. Journal of Agricultural and
Food Chemistry, 51(4), 927-934.
• Catania, A., Cutuli, M., Garofalo, L., Carlin, A., Airaghi, L., Barcellini, W., Lipton, J.M.,
2000. The neuropeptide a-MSH in host defense. Ann. NY Acad. Sci. 917, 227–231.
• Catania, A., Gatti, S., Colombo, G., Lipton, J.M., 2004. Targeting melanocortin receptors
as a novel strategy to control inflammation. Pharmacol. Rev. 56, 1–29.
• Cattell RB, Eber HW, Tatsuoka MM. Handbook for the Sixteen Personality Factors
Questionnaire (16PF). Champaign Illinois: Institute for Personality and Ability testing;
1970.
• Charmandari E, Tsigos C, Chrousos G. Endocrinology of the stress response. Annu Rev
Physiol 2005: 67: 259–284.
• Chung MC, Symons C, Gilliam J, Kaminski ER. The relationship between posttraumatic
stress disorder, psychiatric comorbidity, and personality traits among patients with
chronic idiopathic urticaria, Compr Psychiatry. 2010; 51:55-63.
• Colucci R., F. Dragoni, and S. Moretti, Oxidative stress and immune system in vitiligo
and thyroid diseases, Oxidative Medicine and Cellular Longevity. 2015; vol. 15
• Craft, B. D., Kerrihard, A. L., Amarowicz, R., & Pegg, R. B. Phenol-Based Antioxidants
and the In Vitro Methods Used for Their Assessment. Comprehensive Reviews in Food
Science and Food Safety, 2012; 11(2), 148-173.
• Crompton R, Clifton VL, Bisits AT, Read MA, Smith R, Wright IM. Corticotropin-
releasing hormone causes vasodilation in human skin via mast cell-dependent pathways.
J Clin Endocrinol Metab 2003;88:5427–32.
• Darsow U, Lübbe J, Taïeb A, Seidenari S, Wollenberg A, Calza AM, Giusti F, Ring J.:
Position paper on diagnosis and treatment of atopic dermatitis, J Eur Acad Dermatol
Venereol. 2005;19:286-295.
• Díaz-Atienza F, Gurpegui M.: Environmental stress but not subjective distress in
children or adolescents with alopecia areata, J Psychosom Res. 2011;71:102-107.
• E. Bastonini, D. Kovacs, S. Raffa et al., A protective role for autophagy in vitiligo. Cell
Death & Disease. 2021;12:4, 318.
• Evers AW, Verhoeven EW, Kraaimaat FW, de Jong EM, de Brouwer SJ, Schalkwijk J,
Sweep FC, van de Kerkhof PC.: How stress gets under the skin: cortisol and stress
reactivity in psoriasis, Br J Dermatol. 2010;163:986-991.
• Fava GA, Perini GI, Santonastaso P, Fornasa CV. Life events and psychological distress
in dermatologic disorders: psoriasis, chronic urticaria and fungal infections, Br J Med
Psychol. 1980;53:277-282.
34
• Firooz A, Bouzari N, Fallah N, Ghazisaidi B, Firoozabadi MR, Dowlati Y. What patients
with vitiligo believe about their condition, Int J Dermatol. 2004;43:811-814.
• Foyer, C. H., & Noctor, G. Ascorbate and Glutathione: The Heart of the Redox Hub.
Plant Physiology, 2011; 155(1), 2.
• Galano, A., & Martínez, A. Capsaicin, a tasty free radical scavenger: mechanism of
action and kinetics. The journal of physical chemistry B, 2012; 116(3), 1200-1208.
• Ganceviciene R, Graziene V, Fimmel S, Zouboulis CC. Involvement of the corticotropin-
releasing hormone system in the pathogenesis of acne vulgaris, Br J Dermatol.
2009;160:345-352.
• Gorgani L., Mohammadi M., Najafpour G.D., Nikzad M., Piperine - The Bioactive
Compound of Black Pepper: From Isolation to Medicinal Formulations. Compr. Rev.
Food. Sci. Food. Saf., 2017;16: 124-140.
• Gorgani, L., Mohammadi, M., Najafpour, G. D., & Nikzad, M. Piperine—The Bioactive
Compound of Black Pepper: From Isolation to Medicinal Formulations. Comprehensive
Reviews in Food Science and Food Safety, 2017; 16(1), 124-140.
• Gorjanović, S. Ž., Novaković, M. M., Potkonjak, N. I., LeskoŠek-Čukalović, I., &
Sužnjević, D. Ž. Application of a Novel Antioxidative Assay in Beer Analysis and
Brewing Process Monitoring. Journal of Agricultural and Food Chemistry, 2010; 58(2),
744-751.
• Haddad, J.J., Saade, N.E., Safieh-Garabedian, B., 2002. Cytokines and neuro-immune-
endocrine interactions: a role for the hypothalamic– pituitary–adrenal revolving axis. J.
Neuroimmunol. 133, 1–19.
• Halvorsen JA, Dalgard F, Thoresen M, Bjertness E, Lien L.: Is the association between
acne and mental distress influenced by diet? Results from a cross-sectional population
study among 3775 late adolescents in Oslo, Norway, BMC Public Health. 2009; 9:340.
• Heller MM, Lee ES, Koo JY.: Stress as an influencing factor in psoriasis, Skin Therapy
Lett. 2011;16:1-4.
• Isela S., Sergio N., Jose M., Rene H., Claudio C., Ascorbic acid on oral microbial growth
and biofilm formation. J. Pharm. Innov., 2013; 2: 104-109.
• Islam MT, Paul HK, Zakaria SM, Islam MM, Shafiquzzaman M.: Epidemiological
determinants of psoriasis, Mymensingh Med J. 2011;20:9-15.
• Jayaraman P., Sakharkar M.K., Lim C.S., Tang T.H., Sakharkar K.R., Activity and
interactions of antibiotic and phytochemical combinations against Pseudomonas
aeruginosain vitro. Int. J. Biol. Sci., 2010; 6(6): 556–568.
• Khan I.A., Mirza Z.M., Kumar A., Verma V., Qazi G.N. Piperine, a photochemical
potentiator of ciprofloxacin against S. aureus. Antimicrob Agents Chemother., 2006; 50:
810-812.
• Kilpeläinen M, Koskenvuo M, Helenius H, Terho EO.: Stressful life events promote the
manifestation of asthma and atopic diseases, Clin Exp Allergy. 2002;32:256-263.

35
• Kimata H.: Enhancement of allergic skin wheal responses and in vitro allergen-specific
IgE production by computer-induced stress in patients with atopic dermatitis, Brain
Behav Immun. 2003;17:134-138.
• Kimata H.: Enhancement of allergic skin wheal responses in patients with atopic
eczema/dermatitis syndrome by playing video games or by a frequently ringing mobile
phone, Eur J Clin Invest. 2003;33:513-517.
• Kimata H.: Laughter counteracts enhancement of plasma neurotrophin levels and allergic
skin wheal responses by mobile phone-mediated stress, Behav Med. 2004;29:149-152.
• Kimata H.: Suckling reduces allergic skin responses and plasma levels of neuropeptide
and neurotrophin in lactating women with atopic eczema/dermatitis syndrome, Int Arch
Allergy Immunol. 2003;132:380-383.
• Klauder, J.V. Psychogenic Aspects of Diseases of the Skin, Arch. Neurol. & Psychiat.
33:221, 1935.
• Kodama A, Horikawa T, Suzuki T, Ajiki W, Takashima T, Harada S, Ichihashi M.: Effect
of stress on atopic dermatitis: investigation in patients after the great hanshin earthquake,
J Allergy Clin Immunol. 1999;104:173-176.
• Kono M, Nagata H, Umemura S, Kawana S, Osamura RY. In situ expression of
corticotropin-releasing hormone (CRH) and proopiomelanocortin (POMC) genes in
human skin. Faseb J 2001;15:2297–9.
• Le Poole IC, Mehrotra S. Replenishing Regulatory T Cells to Halt Depigmentation in
Vitiligo. J Investig Dermatol Symp Proc 2017; 18:S38–45.
• Lee WJ, Jung HD, Lee HJ, Kim BS, Lee SJ, Kim do W. Influence of substance-P on
cultured sebocytes. Arch Dermatol Res. 2008;3 00:311-316.
• Li S., Dai W., Wang S. et al. Clinical significance of serum oxidative stress markers to
assess disease activity and severity in patients with non-segmental vitiligo. Frontiers in
Cell and Development Biology. 2021; 9:3457.
• Li, X., Wang, X., Chen, D., & Chen, S. (2011). Antioxidant activity and mechanism of
protocatechuic acid in vitro. Functional Foods in Health and Disease, 1(7), 232-244.
• Liakopoulou M, Alifieraki T, Katideniou A, Kakourou T, Tselalidou E, Tsiantis J,
Stratigos J.: Children with alopecia areata: psychiatric symptomatology and life events,
J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1997;36:678-684.
• Luger, TA., Brzoska T., Scholzen T.E., Kalden D.H., Sunderkotter C., Armstrong C.,
Ansel, J. The role of a-MSH as a modulator of cutaneous inflammation. Ann. NY Acad.
Sci. 2000; 917, 232–238.
• Malhotra SK, Mehta V.: Role of stressful life events in induction or exacerbation of
psoriasis and chronic urticaria, IndianJ DermatolVenereol Leprol. 2008;74:594-599.
• Manolache L, Benea V.: Stress in patients with alopecia areata and vitiligo, J Eur Acad
Dermatol Venereol. 2007;21:921-928.
• Manolache L, Petrescu-Seceleanu D, Benea V.: Correlation of stressful events with onset
of vitiligo in children, J Eur Acad Dermatol Venereol. 2009;23:187-188.

36
• Manolache L, Petrescu-Seceleanu D, Benea V.: Life events involvement in psoriasis
onset/recurrence, Int J Dermatol. 2010;49:636-641.
• Mihăilă, B.; Dinică, R. M.; Tatu, A. L.; Buzia, O. D. Experimental and therapeutic
medicine 2019, 17, 1039.
• Miller: Manic-depressive States and the Pregenital Levels of the Libido, capitolul 26, în
Selected Papers, Hogarth Press și Institutul de Psihanaliză, Londra, 1927.
• Morell-Dubois S, Carpentier O, Cottencin O, Queyrel V, Hachulla E, Hatron PY,
Delaporte E.: Stressful life events and pemphigus, Dermatology 2008; 216:104-108.
• Morren MA, Przybilla B, Bamelis M, Heykants B, Reynaers A, Degreef H.: Atopic
dermatitis: triggering factors, J Am Acad Dermatol 1994; 31:467-473.Buske-
Kirschbaum A, Jobst S, Wustmans A, Kirschbaum C, Rauh W, Hellhammer D.:
Attenuated free cortisol response to psychosocial stress in children with atopic
dermatitis, Psychosom Med 1997; 59:419-426.
• Nagui NA, Mahmoud SB, Abdel Hay RM, Hassieb MM, Rashed LA. Assessment of
gene expression levels of proopiomelanocortin (POMC) and melanocortin-1 receptor
(MC1R) in vitiligo. Australas J Dermatol. 2017; 58(2):e36-e39.
• Naldi L.: Epidemiology of psoriasis, Curr Drug Targets Inflamm Allergy. 2004;3:121-
128.
• Nanda A, Al-Fouzan AS, Al-Hasawi F.: Alopecia areata in children: a clinical profile,
Pediatr Dermatol 2002;19:482-485.
• Ozden MG, Tekin NS, Gürer MA, Akdemir D, Doğramacı C, Utaş S, Akman A, Evans
SE, Bahadır S, Oztürkcan S.: Environmental risk factors in pediatric psoriasis: a
multicenter case-control study, Pediatr Dermatol. 2011;28:306-312.
• Parisi R, Symmons DP, Griffith CE, et al. Global epidemiology of psoriasis: a systemic
review of incidence and prevalence. J Invest Dermatol 2013; 133: 377-85.
• Park BS, Youn JI.: Factors influencing psoriasis: an analysis based upon the extent of
involvement and clinical type, J Dermatol. 1998;25:97-102.
• Park HJ, Kim HJ, Lee JH, Lee JY, Cho BK, Kang JS, et al. Corticotropin-releasing
hormone (CRH) downregulates interleukin-18 expression in human HaCaT
keratinocytes by activation of p38 mitogen-activated protein kinase (MAPK) pathway. J
Invest Dermatol 2005;124:751–5.
• Patel S., Devada S., Patel H., Patel N., Bhavsar S., Thaker A, Influence of co-
administration of piperine on pharmacokinetic profile of gatifloxacin in layer birds. Glob.
Vet., 2011; 7: 427–432.
• Pichler R., Sfetsos, K., Aubock J., Badics B., Gutenbrunner, S., Berg, J. Cytomegalovirus
infection in central european vitiligo patients? Autoimmunity, 2005. 38, 121–122.
• Poot F.: Psychological consequences of chronic hair diseases, Rev Med Brux.
2004;25:A286-A288.
• Sabela, M., NjabuloGumede, Singh, P., & Bisetty, K. (2012). Evaluation of Antioxidants
in Herbal Tea with a Laccase Biosensor. International journal of electrochemical science,
7.
37
• Sala-Rabanal M., Loo D.D., Hirayama B.A., Turk E., Wright E.M., Molecular
interactions between dipeptides, drugs and the human intestinal H+ -oligopeptide
cotransporter hPEPT1. J. Physiol., 2006; 574 (1): 149-166.
• Seyhan M, Coşkun BK, Sağlam H, Ozcan H, Karincaoğlu Y.: Psoriasis in childhood and
adolescence: evaluation of demographic and clinical features, Pediatr Int. 2006;48:525-
530.
• Simonić E, Kaštelan M, Peternel S, Pernar M, Brajac I, Rončević-Gržeta I, Kardum I.:
Childhood and adulthood traumatic experiences in patients with psoriasis, J Dermatol.
2010;37:793-800.
• Singh G., Marimuthu P., Murali H., Bawa A.S., Antioxidative and antibacterial
potentials of essential oils and extracts isolated from various spice materials. J. Food
Saf., 2005; 25: 130–145.
• Slominski A, Wortsman J, Pisarchik A, Zbytek B, Linton EA, Mazurkiewicz JE, et al.
Cutaneous expression of corticotropin-releasing hormone (CRH), urocortin, and CRH
receptors. Faseb J 2001;15:1678–93.
• Slominski, A., Szczesniewski, A., Wortsman, J. Liquid chro- matography-mass
spectrometry detection of corticotropin-releas- ing hormone and proopiomelanocortin-
derived peptides in human skin. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2000, 85, 3582–3588.
• Taylor AW, Yee, DG, Nishida, T, Namba, K. Neuropeptide regulation of immunity. The
immunosuppressive activity of alpha- melanocyte-stimulating hormone (αMSH). Ann.
NY Acad. Sci. 2000 917, 239–247.
• Ternes W., Krause E.L., Characterization and determination of piperine and piperine
isomers in eggs. Anal. Bioanal. Chem., 2002;374: 155-160.
• Veller Fornasa C, Cipriani R, Peserico A, Rabito C. Stressful events and alopecia areata.
G Ital Dermatol Venereol. 1982;117:211-212.
• Verghese R.J., Mathew S.K., David A., Antimicrobial activity of Vitamin C
demonstrated on uropathogenic Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae. J. Curr.
Res. Sci. Med., 2017; 3: 88-93.
• Verzele M., Mussche P., Qureshi S.A., High-performance liquid chromatographic
analysis of the pungent principles of pepper and pepper extracts. J. Chromatogr. A.,
1979;172: 493-497.
• Vilchèze C., Hartman T., Weinrick B., Jacobs W.R. Jr., Mycobacterium tuberculosis is
extraordinarily sensitive to killing by a Vitamin C-induced Fenton reaction. Nat.
Commun., 2013; 4: 1881.
• Wallengren J, Isaksson A.: Urticarial dermographism: clinical features and response to
psychosocial stress, Acta Derm Venereol 2007;87:493-498.
• Wang IJ, Hsieh WS, Guo YL, Jee SH, Hsieh CJ, Hwang YH, Chen PC.: Neuro-mediators
as predictors of paediatric atopic dermatitis, Clin Exp Allergy. 2008;38:1302-1308.
• Williamson R., Hakenbeck R., Tomasz A, In vivo interaction of beta-lactam antibiotics
with the penicillin-binding proteins of Streptococcus pneumoniae. Antimicrob. Agents
Chemother 1980; 18(4): 629-37.
38
• Wright, J. S., Johnson, E. R., & DiLabio, G. A. Predicting the Activity of Phenolic
Antioxidants:  Theoretical Method, Analysis of Substituent Effects, and Application to
Major Families of Antioxidants. Journal of the American Chemical Society 2001, 123(6),
1173-1183.
• Wu X., Yang Y., Xiang L., and Zhang C., The fate of melanocyte: mechanisms of cell
death in vitiligo. Pigment Cell & Melanoma Research 2021, 34: 2, 256–267.
• Yoon Y.C., Kim S., Kim M.J., Yang H.J., Rhyu M., Park J., Piperine, a component of
black pepper, decreases eugenol-induced cAMP and calcium levels in non-
chemosensory 3T3-L1 cells. FEBS Open Bio 2015; 5: 20–25.
• Yosipovitch G, Tang M, Dawn AG, Chen M, Goh CL, Huak Y, Seng LF.: Study of
psychological stress, sebum production and acne vulgaris in adolescents, Acta Derm
Venereol 2007;87:135-139.
• Zhang H.M., Wakisaka N., Maeda O., Yamamoto T., Vitamin C inhibits the growth of a
bacterial risk factor for gastric carcinoma: Helicobacter pylori. Cancer 1997; 80: 1897-
1903.
• Ziegler CG, Krug AW, Zouboulis CC, Bornstein SR. Corticotropin releasing hormone
and its function in the skin. Horm Metab Res 2007;39:106-9.
• Ziyatdinova, G. K., & Budnikov, H. C. Evaluation of the antioxidant properties of spices
by cyclic voltammetry. Journal of Analytical Chemistry 2014; 69(10), 990-997.
• Zutshi R.K., Singh R., Zutshi U., Johri R.K., Atal C.K., Influence of piperine on
rifampicin blood levels in patients of pulmonary tuberculosis. JAPl 1985; 33: 223-224.
• Zutshi U., A process for the preparation of pharmaceutical combination with enhanced
activity for treatment of tuberculosis and leprosy. Indian Patent 1989; No. 1232/DEL/89.

39