Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
=evol unei tumori ce invadeaza local si poate disemina la distanta (metastaza) in orice sediu din corpul
uman, determinand o varietate enorma de aspecte clinice
= un grup relativ de boli determinate de defecte moleculare similare in functionarea celulara, rezultand
defecte comune prin alterari ale genelor celulare
Tumori benigne:
--diferentiate histologic
--mitoze rare
--crestere lenta
--circumscrise si incapsulate
--nonmetastazate
Tumori maligne
--nediferentiate
--mitoze frecvente
--crestere rapida
--infiltrative si neincapsulate
--invazive si distructive
--metastazante
--carcinoame: ep de invelis
Apar prin activarea protooncogenelor (coresp lor celularenormale), ca rezultat al unor mutatii cu
castig de functie.
Sintetizeaza ONCOPROTEINE , care sunt asemanatori ca strctura si functie cu cei normali, care pot
functiona ca liganzi sau receptori pt fact de crestere , molecule de semnal al trasductiei ,fact de trascriptie
si/sau comp ale ciclului celular
--deleţii
--pierderea unei cópii funcţionale a unei GST, adică pierderea heterozigozităţii (loss of heterozygosity,
LOH) – mecanismul cel mai frecvent
O „cale a cancerului” poate fi definită ca un sistem reglator a cărui activare sau inactivare printr-o
mutaţie genetică sau fenomen epigenetic este esenţială pentru dezvoltarea unui cancer uman
Calea MAPK: Ras, Raf, MEK, ERK şi MAPK (oncogene)
Calea Ras-Raf-kinaza mitogenică extracelulară (MEK)-kinaza extracelulară de semnal (ERK) este
supraactivată într-o multitudine de cancere (tiroidă, ficat, pancreas, colo-rectal, ovar, sân, prostată, rinichi,
bronho-pulmonar, LAM, melanom). Odată ce ligandul extracelular (TGFα, EGF, VEGF, PDGFα) se leagă de
receptor, calea de semnal este activată prin autofosforilare şi reglează proliferarea, diferenţierea,
supravieţuirea, angiogeneza, metastazarea, aderarea
Calea PI3K: PI3K, Akt (oncogene) şi PTEN, CTMP (GST)
Calea fosfo-inozitol-3-kinază (PI3K)–Akt–mammalian target of rapamycin (mTOR) joacă un rol central
în diferite funcţii celulare.
Akt funcţionează ca un nod spre care converg semnalele ce implică tirozinkinaze cum ar fi HER2,
VEGFR, PDGFR, IGF1, promovând la rândul său progresia în ciclul celular, sinteza proteinelor, motilitatea,
neovascularizaţia, supravieţuirea prin activarea transcripţiei şi/sau inhibarea proteinelor proapoptotice (p53,
Bax, caspaza-9)
calea TP53: Mdm2, Hdm2 (oncogene) şi p53, ATM, Bax (GST)
Proteina p53 este în centrul reţelei biologice implicate în activări/inactivări la nivel celular. Ca şi calea
de semnal PI3K-Akt-mTOR, este implicată în majoritatea cancerelor umane.
calea Rb1: ciclina D1, cdk4 (MYC) (oncogene) şi p16, p15, p57 (GST)
Este implicată în majoritatea cancerelor umane.
calea TGFß: SMAD2, SMAD4, RUNX (GST)
Este implicată în unele carcinoame, leucemii, sarcoamele de părţi moi.
calea Jak/STAT: STAT3, STAT5 (oncogene) şi STAT1, SOCS1 (GST)
Este implicată în anumite carcinoame, leucemii şi limfoame.
calea NFκB: Rel (oncogenă) şi CYLD (GST)
Este implicată în leucemii şi unele carcinoame.
calea WNT: WNT1, ßcatenin (oncogene) şi APC, AXIN (GST)
in cancerele de colon, mamare, gastrice, hepatice.
calea SHH: SHH, SMO, GLI1 (oncogene) şi PTCH1/2, SUFU (GST)
în cancerele cutanate, cerebrale, bronho-pulmonare.
calea NOTCH: NOTCH1 (GST)
în limfoamele T şi unele carcinoame
Mod producere leziuni ADN: --electronii pot provoca leziuni ale ADN prin interactiuni:
--directa
Sunt rupturi simple sau duble ale catenelor (SSB/DSB) . rupturile situate fata in fata sau cele
separate de numai cateva baze perechi nusunt reparabile, aî DSB devin cauza principala a efectlor biologice
ale radiatiilor.
Leziuni directe: deletia primara, translocatia, inversiuna secventelor ADN, rupturi cromozomiale cu
defecte de reparare, amplificarea secventelor de ADN (mecanisme de activare a oncogenelor) – gene de
comtrol al sintezei sau repararii ADN, instabilitate genica – cresterea probabilitatii erorilor in replicarea ADN
in cursul ciclurilor subsecvente GST – modif in expresia oncogenelor sau activarea genelor supresoare
tumoral . Evenimentele finale sunt activarea protoconcogenelor si/sau inactivarea GST
Mecanisme HBV:
--direct: integrarea genomului HBV in ADN celular, expresia unei gene HBV = gena X, ce codifica o
proteina mica cu rol reglator implicata in transducereasemnalului si activarea transcriptiei
Fumatul
Expunerea cronică la componentele fumului de ţigară induce mutaţii critice la nivelul p53 sau RAS, ce
conduc la iniţierea sau promoţia bolii neoplazice.
Ag alchilanti
Substanţe citostatice citotoxice cum ar fi azot muştarul (mecloretamina) sau nitrozureea, care
eliberează în mediul solubil un radical alchil, electrofil per se, şi ca atare capabil de a reacţiona covalent cu
ADN fără a necesita metabolizare intracelulară
Iniţierea (stadiul I) consecutiv administrării directe a carcinogenului chimic), este procesul rapid,
ireversibil, prin care se produc modificări „discrete” dar permanente ale ADN celular, sau alterarea
ireversibilă a structurii genetice a unei celule, rezultând o celulă cu potenţial evolutiv spre o clonă malignă.
Promoţia (stadiul II) procesul prin care o celulă deja iniţiată dobândeşte capacitatea de diviziune
selectivă şi de expansiune clonală, prin dereglarea creşterii şi diferenţierii,
Procesul prin care este stimulată apariţia de celule tumorale în ţesuturile ce au fost expuse în
prealabil la un agent iniţiator.
Promoţia implică o serie de modificări celulare şi tisulare ce au loc în cursul perioadei de latenţă
tumorală şi care au ca rezultat apariţia unei celule autonome.
Progresia (stadiul III) procesul în decursul căruia celulele iniţiate şi promovate achiziţionează
proprietăţile fenotipului malign (invazivitate locală, angiogeneză, metastazare, responsivitate hormonală şi la
citostatice etc.), apar secvenţial subpopulaţii celulare care exprimă în grade diferite aceste trăsături şi începe
expansiunea clonelor maligne agresive
=Număr de cazuri noi de cancer într-o populaţie 100.000/Populaţia totală în acel moment* /
interval de timp
In general, numărul de cazuri noi se împarte la numărul total de persoane calculat la mijlocul anului
respectiv
Nivelele brute nu ţin cont de diferenţele de structură de vârstă ale populaţiilor respective.
--nivele standardizate prin raportarea la o anumită populaţie de referinţă (standard) (metoda directă)
--prin calcularea raportului între numărul de cazuri observat şi cel aşteptat în populaţia studiată (metoda
indirectă) Indiferent de metoda utilizată, standardizarea se face ţinând cont de structura pe grupe de vârstă a
populaţiei, şi permite compararea cu mai multă precizie a indicatorilor de morbiditate şi mortalitate prin
cancere între ţări în care speranţa de viaţă poate varia cu 20-30 ani faţă de populaţia de referinţă.
Dacă se iau în considerare incidenţa şi mortalitatea pe sediul de organ, ignorând alte diferenţe clinice
şi biologice, cancerele se pot împărţi în trei categorii:
1.Cancerele care provin din epitelii (carcinoamele) sunt cele mai frecvente: ”cei patru mari killer-i”
--cancerele bronho-pulmonare, colo-rectale, mamare şi de prostată
2.nu la fel de prevalent ca şi „cei patru mari”
--cancerele cutanate (rareori letale, cu excepţia melanomului malign), de stomac, ficat, vezică urinară,
pancreas, rinichi, esofag, col uterin şi ovar
3.tumori rare,
--probleme de sănătate semnificative la grupe specifice de vârstă şi în anumite regiuni: cancerele de părţi
moi, cerebrale, testiculare şi osoase.
De exemplu, cancerul de testicul reprezintă 2-3% din totalul neoplaziilor, dar este cea mai frecventă
neoplazie a adultului tânăr de sex masculin cu vârste între 15-35 de ani.
22. Cum este definit un pacient vindecat?
Un pacient este considerat vindecat când riscul său de deces este acelaşi cu al populaţiei fără cancer
de aceeaşi vârstă şi sex
Probabilitatea ca un individ să dezvolte cancer sau să moară de cancer la o vârstă dată este utilizată
pentru a descrie riscul de cancer în populaţia generală. Este exprimată ca „procente-vârstă” sau „o persoană
din X”.
Rata de risc este cumulativă, ceea ce permite calcularea sa în funcţie de vârstă, reprezentând suma
ratelor specifice pentru fiecare an de viaţă (în practică, aprecierea se face pe intervale de 5 ani), de la naştere
până la vârsta de 74 ani.
Ex.: rata cumulativă de cancer mamar la femeile americane peste 74 ani este de 9 la 100.000;
aceasta înseamnă că o femeie născută în SUA are o şansă de 1/11 de a dezvolta un cancer mamar înainte de
75 ani.
Ratele cumulative între 0-74 ani pentru toate formele de cancer, la bărbaţi şi respectiv la femei, sunt
cuprinse între 10 şi 12% în India, şi 35 şi 40% în Canada
Precocitatea diagnostică
Certitudinea diagnostică
Diagnostic complet
27. Ce sugereaza, ce sustine si ce confirma diagnosticul de malignitate ?
1. SUSPICIUNEA DIAGNOSTICĂ
2. CERTIFICAREA DIAGNOSTICULUI
3. STADIALIZARE
4. EVALUAREA PRETERAPEUTICĂ
Locale
--directe: tumora, adenopatii, metastaze
--indirecte:
Secreţii anormale cu aspect seros, hemoragic, purulent la nivelul vaginului, rectului, foselor nazale,
cavităţii bucale.
Semne de compresiune: mediastinale (sindromul de compresiune de cavă superioară: edem „în
pelerină”, turgescenţa jugularelor, ectazii cutanate venoase)
Obstructive : tulburări de tranzit, icter mecanic, disfagie, dispnee, sindroame hemoroidale,
polakiurie, nicturie.
Perforativ: abdomen acut
Semne neurologice: nevralgii, pareze, tulburări sfincteriene, dureri de tip sciatic asociate cu edemul
unui membru inferior,tulburări urinare
Generale
--astenie
--pierderea ponderală / anorexia/ cachexia
--febră
--prurit
--deteriorarea stării generale
EVALUARE HISTOPATOLOGICA
FORMA HP ,grading
Invazia ganglionara etc
Alti factori prognostici
EVALUARE IHC, MOLECULARA, GENETICA
VITEZA DE CRESTERE
Clasificarea TNM
Utilizată pentru majoritatea tumorilor solide de tip carcinom se bazează pe descripţia
--tumorii primare (Tumor, T0-T4),
--diseminării la ganglionii regionali (Node, N0-3)
--diseminării la distanţă (Metastasis, M0-1)
4 categorii T
3 categorii N
2 categorii M
24 de combinaţii care sunt sintetizate în cadrul stadiilor TNM.
Tumorile invazive pot fi în general clasificate (didactic) în patru stadii, carcinomul in situ fiind
catalogat ca stadiu 0
Factori tumorali:
Substanţe
--prezente în mod normal în organism,
--sintetizate de tumora însăşi sau
--produse de gazdă ca răspuns la agresiunea tumorală
--pot fi măsurate în sânge sau secreţii
--utilizate în principal
--pentru monitorizarea evoluţiei bolii (rolul prognostic)
--a răspunsului la tratament (rolul predictiv)
--pentru a asista în determinarea prezenţei tumorii
Permite recunoaşterea tuturor pacienţilor cu neoplazii (există un număr redus de „fals negativi”)
Raportul dintre numărul de pacienţi cu rezultat pozitiv şi numărul de pacienţi la care a fost efectuat
testul (acest număr cuprinde pe cei cu rezultate adevărat pozitive şi cele fals negative);
Definitie: evenimente sau caracteristici bine definite, care au fost asociate cu creşterea subsecventă
a ratelor de apariţie a unei boli
Clasificare:
În funcţie de natura lor:
--exogeni: 90% din cancerele umane
--endogeni: genetici, imunologici, endocrini, metabolici
În funcţie de posibilitatea aplicării strategiilor de prevenţie:
--modificabili: comportamentali, de mediu
--nemodificabili: biologici (vârstă, sex), genetici
Ai „stilului de viaţă” (6 factori confirmaţi, 45% din cancere): fumatul, consumul de alcool, dieta,
obezitatea, sedentarismul, factori reproductivi
De mediu ambiental (4 factori confirmaţi, 4% din cancere): aflatoxina, radiaţiile solare (RUV), radonul
Ocupaţionali (35 factori confirmaţi, 4% din cancere): 4-aminofenil, benzen, benzidină, clorură de
vinil, etilenoxid, gazul azot iperita, gaze de coxificare, coloranţi, acid sulfuric, arsenic, cadmiu, crom, nichel,
beriliu; azbest, siliciu, talc, uleiuri minerale, praf de rumeguş, etc.
Biologici (9 factori confirmaţi, 4% din cancere): virusuri (HVB/HVC, EBV, HPV-16/-18/-33, HTLV-1/-2
etc.), bacterii (Helicobacter pylori), paraziţi (Opistorchis viverinii, Schistosoma haematobium)
Iatrogeni (18 factori confirmaţi, 2% din cancere): citostatice (melfalan, clorambucil, ciclofosfamidă
etc.), imunosupresoare (azatioprina, ciclosporina), preparate hormonale (estrogenii, contraceptivele orale,
tamoxifen), alte medicamente (metoxipsoralen, analgezice mixte), radioterapia şi alte surse de radiaţii
ionizante
43. Dati exemple de factori de risc asociati locului de munca care pot produce cancer
4-aminofenil, benzen, benzidină, clorură de vinil, etilenoxid, gazul azot iperita, gaze de coxificare,
coloranţi, acid sulfuric, arsenic, cadmiu, crom, nichel, beriliu; azbest, siliciu, talc, uleiuri minerale, praf de
rumeguş, radiatii X, radiatii UV, radiu, radon etc
44. Factorii de risc biologic-exemple (cel putin 4) care pot produce cancer
terenul genetic
statusul imunologic
factorii endocrini
Modificarea adeziunii celulare – detaşarea celulelor din conglomeratul tumoral („loosing up”) şi
ataşarea (ancorarea) de componentele MEC;
Degradarea MEC prin distrugerea proteolitică a MB;
Migrarea celulelor maligne în stromă.
49. Ce elemente sunt necesare pentru angiogeneza si care sunt etapele ei?
Fact proangiogenici
Vascular endothelial growth factor (VEGF)
Basic fibroblast growth factor (bFGF)
Acidic fibroblast growth factor (aFGF)
Platelet-derived growth factor (PDGF)
Hepatocyte growth factor (HGF)
Epidermal growth factor (EGF)
Transforming growth factor α, β (TGF-α, -β)
Tumor necrosis factor α (TNF-α)
Placental growth factor (PGF)
Angiopoietina-1 (Ang-1)
Interleukina-8 (IL-8)
Fact antiangiogenici
Trombospondina-1 (TSP-1)
Angiostatin
Endostatin
Angiopoietina-2 (Ang-2)
Interferon-α,- γ (IFN-α, IFN-γ)
Interleukina-12 (IL-12)
Fibronectina
Tissue inhibitors of metalloproteinase (TIMP)
Plasminogen activating inhibitor 1 (PAI-1)
Acidul retinoic
Dopamina
Defnitie:
=procesul de răspândire (diseminare) a celulelor maligne din tumora primară în alte compartimente (organe,
ţesuturi, fluide) ale organismului, sau
=transferul bolii maligne de la un organ la altul, fără ca între acestea să existe contact anatomic.
=persistenţa în organism (sânge, limfă, ţesuturi) a unor celule maligne singulare (sau micrometastaze) care
nu prezintă o progresie aparentă
Citopatologia este studiul acestor anomalii la nivelul celulelor recoltate prin biopsie cu ac fin sau prin
aspirare/periaj, sau eliminate spontan în fluidele corpului (ex. urină, lichid de ascită, LCR).
Avantaje : minimalizarea invazivităţii, păstrând confortul pacientului,
Dezavantaje: posibilitatea limitată de încadrare histologică şi clasificare în detaliu a tumorii, precum
şi de diferenţiere a cancerului in situ de cel invaziv
Ţinta imunohistochimiei (IHC) este detectarea antigenelor (Ag) celulare/tisulare specifice prin
aplicarea unor anticorpi (Ac) marcaţi care pot fi vizualizaţi prin microscopie optică sau cu fluorescenţă.
Diagnostic molecular = determinarea prezenţei anomaliilor genetice (ADN şi/sau ARN) în ţesuturile
tumorale
Metode :
--care folosesc secţiuni tisulare (ex. hibridizare in situ)
--care folosesc extracte de acizi nucleici (ex. RT-PCR, microarray)
Hibridizarea in situ (FISH, CISH) a devenit o tehnică folosită de rutină în detecţia amplificărilor
genetice, precum Her2/neu în cancerul mamar, sau translocaţii cromosomiale, precum t(8;14) în limfomul
Burkitt.
Tumorile benigne
--sunt bine diferenţiate
--cu creştere lentă,
--neinvazive, încapsulate,
--rar recidivante
--fără să determine metastaze
--rareori letale
Tumorile maligne
--puţin diferenţiate,
--cu creştere rapidă,
--neîncapsulate, invazive,
--recidivante
--metastazante,
--frecvent letale
Tumorile situate la nivelul învelişurilor ecto- sau endodermice pot prezenta forme vegetante,
ulcerate, infiltrative sau mixte (ulcero-vegetante sau ulcero-infiltrative).
Tumorile viscerelor şi ale organelor parenchimatoase pot fi de aspect nodular, chistic, cavitar,
schiros, encefaloid, masiv (compact).
În general, rata de creştere a tumorilor se corelează cu nivelul lor de diferenţiere şi, de aceea,
majoritatea tumorilor maligne cresc mai repede decât cele benigne. Noţiunea de diferenţiere adaugă
parametrilor sus-menţionaţi un element de prognostic important, fundamental în aprecierea riscului de
metastazare; cel mai frecvent este evaluată prin grading-ul tumoral (G), măsură semicantitativă a
diferenţierii tisulare a tumorii comparativ cu aceea a ţesuturilor normale din care provine, ca rezultat al unui
scor al anumitor trăsături histologice.
Clasificare
--ectoderm şi endoderm: tumorile epiteliale (carcinoamele)
--neuroectoderm: tumorile sistemului nervos şi cele ale sistemului APUD
--mezoderm: tumorile sistemului hematopoietic, sarcoame osoase/de părţi moi.
64. Ce este examenul histopatologic si ce rol are?
70. Tipurile de studii care permit identificarea factorilor de risc si a metodelor de reducere sau eliminare a
acestora.
Studii epidemiologice observaţionale: identifica FR şi/sau relaţia între expunerea la aceşti factori şi
cancerele specifice, utilizând variate metode statistice.
Studii experimentale (pe animale sau modele biologice in vitro), pentru a evalua potenţialul
carcinogenic al unui FR.
Studii de genetică moleculară, pentru a identifica factorii genetici sau biologici care pot modula
dezvoltarea cancerului.
Studii randomizate controlate, pentru a testa dacă îndepărtarea FR modificabili sugeraţi sau
cunoscuţi actual pot determina reducerea incidenţei şi mortalităţii cancerelor.
Studii intervenţionale, care să răspundă la două întrebări fundamentale: este atins obiectivul primar
al profilaxiei (reducerea expunerii), şi dacă da, conduce aceasta şi la o reducere a riscului de cancer în
populaţia vizată?
Strategiile individuale sau de grup sunt orientate spre protecţia indivizilor mai susceptibili la FR.
--pacienţii cu transplant de organ sunt susceptibili la cancere cutanate non-melanice, ceea ce implică
necesitatea de a reduce expunerea acestora la radiaţiile solare).
--un impact minor asupra reducerii frecvenţei absolute a bolii (în populaţia generală), datorită faptului că
indivizii/subgrupurile cu risc crescut reprezintă o fracţiune redusă din întreaga populaţie
Strategiile populaţionale
--implică evaluarea unor grupuri populaţionale mari, această strategie poate necesita însă fonduri
substanţiale (în mare majoritate din surse publice), aducând beneficii relativ puţine în comparaţie cu
costurile sociale şi economice.
72. Codul anticancer al organizatiei “Europe Against Cancer”
1.Nu fumaţi.
--Dacă sunteţi fumător(fumătoare), întrerupeţi fumatul cât mai repede.
--Dacă nu puteţi opri fumatul, nu fumaţi în prezenţa nefumătorilor.
2.Evitaţi obezitatea
3.Întreprindeţi activitate fizică în fiecare zi
4.Creşteţi consumul zilnic de legume, fructe proaspete;
--mâncaţi frecvent cereale;
--limitaţi consumul de alimente conţinând grăsimi din sursă animală.
--Dacă consumaţi alcool (bere, vin, băuturi tari) limitaţi consumul la două băuturi pe zi dacă sunt sunteţi
bărbat şi una pe zi dacă sunteţi femeie;
--mâncaţi de cel puţin cinci ori pe zi
5.Evitaţi expunerea excesivă la radiaţiile solare (important în special la copii şi adolescenţi).
--Indivizii care au tendinţa de a se arde la soare mai curând decât a se bronza vor întreprinde măsuri active
de protecţie pe tot parcursul vieţii.
6.Aplicaţi cu stricteţe măsurile de protecţie şi reglementările de evitare a expunerii la substanţele
carcinogene cunoscute.
7.Consultaţi un medic dacă remarcaţi
--prezenţa unui nodul, unei plăgi care nu se vindecă (inclusiv la nivelul cavităţii orale),
--unui nev pigmentar care îşi schimbă forma/dimensiunile/culoarea,
--oricărei hemoragii anormale
8.Consultaţi un medic în prezenţa unor simptome precum:
--persistenţa unei tuse,
--unei modificări a vocii (disfonie),
--unei tulburări de tranzit intestinal sau urinar,
--a unei pierderi ponderale susţinute inexplicabile.
9.După vârsta de 50 ani trebuie să participaţi la screening-ul cancerului colo-rectal, în cadrul unor
programe cu asigurarea procedurilor de calitate.
10.Participaţi la programele de vaccinare împotriva hepatitei B
11.După începerea vieţii sexuale, efectuaţi regulat (cel puţin anual) un control ginecologic, cu
efectuarea de frotiuri cito-vaginale Babeş-Papanicolau.
--Participaţi la campaniile de depistare în masă a cancerului de col uterin;
--după vârsta de 25 ani trebuie să participaţi obligatoriu la screening-ul cancerului cervical, conform
European Guidelines for Quality Assurance in Cervical Screening.
12.După vârsta de 50 ani trebuie să participaţi la screening-ul cancerului mamar, conform European
Guidelines for Quality Assurance in Mamography Screening
1.Observaţia
Anumite substanţe (unele dintre ele constituenţi naturali ai dietei) ar scădea sau bloca carcinogeneza
la animale. Administrarea anumitor substanţe chimice ar putea fie preveni, fie încetini progresia cancerului;
Acestea sunt testate in vitro şi pe animalele de experienţă, iar studii clinice la om sunt în curs.
2.Teoretic
Blocarea fazelor de iniţiere, promoţie sau progresie tumorală ar putea fi obţinută cu agenţi ce scad
activarea metabolică a xenobioticelor, ameliorează detoxifierea acestora sau previn legarea carcinogenilor
de ţintele lor celulare
3.PRACTIC
--suplimente de dietă,
--vitamine, 3.hormoni/antihormoni,
--alţi agenţi sintetici utilizaţi în scop terapeutic: aspirină,oltipraz
Definitie: orice intervenţie farmacologică cu nutrienţi specifici sau diferite categorii de substanţe
chimice în scopul de a inhiba/reversa carcinogeneza, a reduce incidenţa anumitor cancere sau preveni
dezvoltarea unei tumori invazive sau a metastazelor.
76. Clasificarea agentilor de chemopreventie si care sunt acestia?
Numărul de polipi la pacienţii cu PAF s-a redus după administrarea de celecoxib, fără o reducere
consecutivă a mortalităţii;
Rolul protector al Ca şi vit D asupra mucoasei digestive, cu reducerea riscului de CRC.
Folaţii, vitamina B6 (piridoxina) şi vitamina B12 par a reprezenta un important factor de reducere a
riscului cancerului de colon şi, posibil, al altor cancere (ex. sân, pancreas). O meta-analiză recentă a arătat că
folaţii din alimente (dar nu şi cei din suplimentele nutritive) asociază scăderea riscului de CRC
1.rol profilactic
2.rol diagnostic
3.rol de stadializare
3.rol terapeutic
4.rol reconstructiv
80. Chirurgia profilactica-cui se adreseaza?
CANCERUL DE COLON
Colectomia profilactică
--pacienţii cu polipoză colică familiala
--ocazional, sau la pacienţii cu risc familial de cancer de colon nonpolipozic (sindromul Lynch II).
CANCERUL MAMAR
Chirurgia profilactică reduce riscul de cancer mamar şi ovarian
--la femeile cu mutaţii ale genelor BRCA 1 (san) si BRCA2 (ovar).
I. CURATIVA:
--chirurgia definitivă pentru tratamentul tumorilor primare, chirurgia singură sau integrată cu alte modalităţi
adjuvante.
II. PALIATIVA:
1. chirurgia de citoreducţie ( reducere a volumului tumoral)- citoreducţie ( ex. cancerul ovarian)
2. rezecţia chirurgicală a metastazelor (metastazectomie) cu intenţie curativă ( ex. metastazele pulmonare
la pacienţii cu sarcoame, metastazele hepatice de la un cancer colo-rectal)
3. chirurgia pentru tratamentul urgenţelor oncologice.
4. chirurgia paliativă
Dispozitive de radioterapie
Acceleratorul liniar produce fotoni X cu energie între 3-45MeV cu penetraţie profundă în ţesuturi şi
electroni cu energie între 3-30MeV utilizaţi în terapia superficială şi semiprofundă.
Principiul de funcţionare - accelerarea multiplă succesivă a electronilor emişi de un filament
conductor electric, prin efect termoelectric.
Un alt tip de radiaţii produs de acceleratorul liniar este faciculul de electroni, Electronii sunt utilizaţi
pentru a tumorile cutanate superficiale ( noduli de permeaţie) sau ca suplimentare în patul tumoral ( ex.
cancerul mamar).
Leziunile directe ale ADN : deleţia primară, translocaţia, inversiunea secvenţelor de ADN, rupturi
cromozomiale cu defecte de reparare, sau amplificarea secvenţelor de ADN (mecanisme de activare a
oncogenelor).
Aceste mutaţii pot afecta genele de control al sintezei ADN sau reparării ADN, inducând instabilitate
genică, iar aceasta, la rândul său la creşterea probabilităţii erorilor în replicarea ADN în cursul ciclurilor
subsecvente.
II. Paliativ
tratamentul simptomelor esenţiale:
Durere
-sindroame compresive – medulare+ tulburari neurologice
-sindroame obstructive: SVCS, HIC
-complicatii hemoragice
-complicaţiile scheletice ale metastazelor- zone de osteoliza, fracturi pe os patologic
Indicaţiile radioterapiei
Radioterapia singură
-boala Hodgkin, stadiile I şi II A;
-cancerele laringelui;
-cancerele de col uterin;
-cancer de prostată;
-tumorile seminomatoase testiculare stadiile I şi IIA;
-cancerul rectal şi canal anal;
-cancerul pielii ( cu excepţia melanoamelor).
În asociaţie cu chirurgia
Radioterapia preoperatorie ( neoadjuvantă)
Radioterapia postoperatorie (adjuvantă)
Radioterapia intraoperatorie
În asociaţie cu chimioterapia
1. Secvenţială, în care creşte atât controlul local, cât şi cel sistemic: neoplasm mamar, carcinom
pulmonar cu celule mici şi tumorile pediatrice, în limfoame în scopul creşterii controlului local.
2. Concomitentă, favorabilă în cancerul anal, vezical, localizări ORL şi sarcoamele de părţi moi;
Tratamentul cancerului prin agenţi chimici care distrug celulele cu ritm rapid de diviziune
Termenul “chimioterapie” : categorie vastă de substanţe care pot interfera cu ADN celulelor
determinând moartea acestora
Agenţii alkilanţi
Antimetaboliţii
Derivaţii naturali
Antibiotice antitumorale
Inhibitorii de topoizomerază
Cu acţiune asupra fusului de diviziune (agenţii antimicrotubulari)
Diverse
91. Scopul chimioterapiei
Certificarea malignitatii:biopsia/ex HP
Leziune tinta (indicator)
Scor de performanță satisfăcător și de nutriție
Consimțământul informat semnat
Măduva osoasă buna
Functie renală, hepatică buna
(ocazional, funcția pulmonară sau cardiacă importantă)
Cum lucreaza?
Ataca tintele specifice celulei canceroase si sant critice pt supravietuirea ei sau pt comportamentul ei
malign
De ce e mai buna decat chimioterapia?
--mai specifica pt celulele canceroase
CT distruge celulele care cresc rapid
nu toate celulele cresc rapid
exista chiar celule normale care cresc rapid
--POATE MAI EFICACE
blocheaza cresterea si metastazarea prin interferarea cu molecule specifice care sant implicate in
crestere si metastazare
proteine care sant implicate in caile de semnalizare celulara cu care formeaza un sistem complex de
comunicare care guverneaza functiile celulare de baza dar si activitatile
diviziunea celulara, miscarea celulelei,raspunsul la anumiti stimuli specifici externi, si chiar moartea
celulara
Termenul folosit-transductia semnalului.
Exemple:
Anticorpii monoclonali
Inhibitorii de tirozin kinaze
Anticorpii monoclonali
au o molecula > decat inhibitorii de TK
sant produsi prin inginerie genetica
sant Atc identici caci sant produsi de un singur tip de celule imune: LB, au un singur parinte
Au afinitate monovalenta doar pt un singur site (epitop)
se administreaza do iv
actioneaza prin multe mecanisme dar de cele mai multe ori ataca receptorii de suprafata
HT supresivă(ablativă)
HT aditivă
Competitivă
Privativa
HT inhibitorie
H tiroidieni
Analogi de somatostatina
Competitivă
Modulatori selectivi ai receptorilor estrogeni (SERM): tamoxifen, toremifen, raloxifen
Blocanţi puri de receptor: formestan
Downregulatori ai RE:faslodex (Fulvestran)
Antiandrogeni: flutamid, bicalutamid, nilutamid
Progestative: medroxiprogesterol acetat, megestrol
Estrogeni: dietilstilbestrol, estradurin, clortrianisen
Androgeni: metiltestosteron, fluoximesteron
Privativa
Inhibitori ai funcţiei hipofizare: analogii de RH-LG(Gn-RH): goserelin ( Zoladex), buserelin, triptorelin,
leuprolid
Inhibitorii de aromatază (IA):
aminoglutetimid (generaţia I),
anastrazol (Arimidex) (generatia II),
letrozol (nonsteroidieni, generaţia III),
exemestan (steroidieni)
abiraterone (generaţia IV)
HH Tiroidieni
Analogii de Somatostatina
octreotid
lanreotid
pasireotid
Tehnică de introducere a materialului genetic al unei gene la un pacient care nu are acea genă din
cauza unei mutații
Modul în care se introduce gena "normala" în celula pacientului este cu vectori
--vectori virali
--vectori nonvirali
Înlocuirea genelor defecte: prin introducerea de noi gene normale in celule pentru a înlocui genele
anormale canceroase.
Stimularea imunității: modificarea genelor de cancer pentru a face celulele maligne mai vulnerabile
la sistemul imunitar al organismului
Creşterea sensibilitatii la tratament: modificarea genelor de cancer pentru a face celulele maligne
mai vulnerabile la tratamentele citotoxice, sau să-i opreasca dezvoltarea rezistenței la aceste tratamente.
Reducerea sensibilitatii celulelor normale la tratament: direcționarea genelor normale pentru a face
celulele normale mai rezistente la efectele tratamentului, astfel să se poată administra doze mai mari de
radiaţiii sau chimioterapie.
Genele sinucigase: introducerea de gene in celule canceroase, care sunt proiectate pentru a distruge
oncogene anormale sau a restaura funcţia genelor supresoare.
Gene anti-angiogenetice: introducerea de gene in celule canceroase, care vor inhiba dezvoltarea de
noi vase de sange esențiale pentru susținerea creșterii tumorii
Definitie:
Conditie acută determinată de cancer sau de tratamentul său, necesitând interventie rapidă pentru a
preveni decesul /instalarea unor disfunctii severe permanente
Principii:
Pacientii cu cancer care se prezintă cu urgente acute trebuie abordati similar cu cei cu alte boli non-
oncologice
--prognosticul general
--dorintele pacientului si familiei.
--anamneza
datorate unei conditii noi sau agravării uneia preexistente, fără relatie cu cancerul
Apare odată ce tumora comprimă vena cavă superioară (VCS) în traseul său prin mediastinul superior:
--poate deveni reală prin inducerea unei cresteri a presiunii intracraniene, cu edem cerebral
Mecanism
> 80% : Tumorile maligne primare (cancerele bronho-pulmonare, limfoamele si tumorile mediastinale) si
metastatice (sân, testicul etc.)
--3-15% din cancerele bronho-pulmonare (în particular cele cu histologie small-cell si epidermoidă) vor
evolua cu SCCS;
--alte tumori primare mediastinale (timoame, tumori germinale) reprezintă < 25%
O cauză cu frecventă în crestere la pacientul oncologic este utilizarea pe scară tot mai largă a
cateterelor venoase centrale
Diagnostic
In stadiile initiale poate fi confundat cu insuficienta cardiacă (caracteristica de diferentiere fiind absenta
pulsatiilor jugularelor si absenta tahicardiei si a galopului)
Clinic
--dispneea nu este o trăsătură clinică dacă nu este asociată cu compresiune traheală si stridor
Paraclinic
--radiografia toracică standard indică prezenta tumorii sau a adenopatiilor paratraheale drepte.(opacifierea
paratraheale drepta )
--bronhoscopia
--venografia
--examenul CT /IRM
Prognostic
Cauze
--tratamentul trombolitic si alte procedee complexe trebuie rezervate numai pacientilor cu un prognostic
favorabil
Tratament
Dacă diagnosticul de certitudine nu poate fi stabilit imediat, tratamentul activ se poate amâna până la
efectuarea unei bronhoscopii sau mediastinoscopii
Amânarea este chiar indicată la pacientii tineri nefumători, la care sunt suspectate si alte etiologii
--radioterapie
--chimioterapie
Survine la 1-5% din pacientii cu cancere sistemice, atunci când tumora primară sau metastazele
determină un efect de masă sau compresiune spinală cu deficit neurologic
Etiologie
Compresiunea medulară se datorează în special metastazelor extradurale (95%), care invadează coloana
vertebrală
Localizarea cea mai frecventă este toracică (70%), urmată de cea lombosacrată (20%) si cervicală (10%):
între 10-40% din cazuri sunt multifocale
Frecventa:
Diagnostic
Investigatii imagistice
IRM
--Examenul standard
Obiective
controlul durerii
evitarea complicatiilor
Alegerea tratamentului
stabilitatea coloanei
tratamentul anterior
Radioterapia (RT)
radiosensibilitatea tumorii
Chimioterapia (CHT)
Imediate:
etiologie necunoscută a SCM (biopsia tisulară este necesară), când deteriorarea neurologică este rapidă
tumoră neresponsivă la RT
Tardive
Tehnica
rezectia corpului vertebral afectat, decompresie anterioară, plombaj cu metilmetacrilat sau stabilizare
mecanică
laminectomie simplă
avantaje
Circa 20% din toate episoadele venoase tromboembolice survin în relatie cu boala malignă, aceasta fiind
una dintre cele mai frecvente cauze de tromboembolism venos
Posibilitatea unui diagnostic de cancer este crescută în primii doi ani după un prim episod de TEV
Endogeni
răspunsul inflamator
anomalii de coagulare
Extrinseci
staza venoasă
risc de EP 1-15%
Riscul crescut de tromboză este datorat eliberării de către tumoră a unui factor tisular cu efect
procoagulant, responsabil pentru declansarea cascadei de coagulare extrinsecă
Riscul crescut de BTE este asociat cu tumorile cerebrale, ovariene, pancreatice, prostatice, pulmonare si
renale
Diagnosticul numai pe baza edemului moale, a membrului cald si cianozei NU este corect
TVA pot fi relativ asimptomatice sau pot imita obstructia limfatică sau compresiunea extrinsecă a
vaselor mari de către tumoră sau adenopatiile pelvine/axilare
Dacă starea generală este bună si speranta de viată este crescută se recomandă
testele de screening
pletismografia
Dacă testele de screening sunt negative (după repetarea la o săptămână), TVA este exclusă
Diag alternativ susceptibil sau mai probabil decat cel de troboza profunda 2
La pacienţii cu simptome la ambele membre inferioare, se va evalua membrul cel mai simptomatic
--in cazurile de negativitate se exclude un eveniment trombotic, însă nu se pot formula concluzii doar pe
baza acestor nivele
Venografia de contrast
Terapia anticoagulantă
Terapia fibrinolitică
Fact de risc
imobilizare recentă
accident cerebral
cancer
Diagnostic
Individual, examinarea clinică si radiografia simplă, testele simple de laborator nu sunt sensibile si nici
specifice pentru diagnosticul de (EP).
Diagnostic
examen clinic
radiografie toracică
examen CT sau angiografie pulmonară
Cel mai frecvent apare in cancerul mamar (50%), bronho-pulmonar, renal si hemopatiile maligne (15%)
Daca nu exista evidente imagistice de afectare osoasă, patogenia hipercalcemiei pare să fie secundară:
--prostaglandinelor
Diagnostic
Diagnosticul
--simptome clinice
Hipercalcemia usoară
Severa
--simptomele severe se pot instala rapid, fără existenta unui prodrom în antecedente
Foarte severa(>4mmoli/l)
precipitarea/exacerbarea durerii
Indicatiile de tratament
--în cazul în care se consideră că tratamentul va determina efectele scontate, pe baza rezultatelor obtinute la
--tratamentul primei crize
Rehidratarea
--ser fiziologic cu suplimentare de potasiu 3-6 l/24h, timp de 48 ore, urmată de administrarea unei cantităti
de 2-3 l/24 ore până la normalizare.
Diureza salină
--NaCl 0.9% 250-500 ml/h + furosemid 20-80 mg I.V. la fiecare 2-4 ore
Bisfosfonatii
--inhibă activitatea osteoclastică, însă nu si resorbtia de calciu la nivelul tubilor renali, mediată prin
intermediul proteinelor de tip PTH-like
Fact de risc
Neoplazii cu volum celular mare: leucemie acută, limfoame high-grade, tumori mari
Diagnostic
Poate surveni în toate tumorile cu ritm rapid de crestere, foarte sensibile la chimioterapie (CHT), care
eliberează subsecvent continut intracelular
--hiperuricemie
--hiperkaliemie
--hipocalcemie
--hiperfosfatemie
Clinic
--convulsii
allopurinol 300 mg/zi p.o. cu cel putin 24h înaintea initierii CHT, si 600 mg/zi p.o. în zilele 1 sau 2
alcalinizarea urinii (pH>7), cu mentinerea unei diureze normale, constante (aproximativ 100-150 ml/h)
Diagnostic
după transfuzii de sânge repetate poate surveni o hipocalcemie tranzitorie (datorată utilizării citratului ca
anticoagulant).
Clinic
Tratament
In absenta hipomagneziemiei
--100-200 mg calciu elemental i.v. (1-2 g calciu gluconic) în 10-20 minute. Deoarece aceasta nu corectează
hipocalcemia decât în decurs de 2-3h, se va administra si o perfuzie I.V. lentă (0.5-1.5 mg/kg/h) de calciu
gluconic 10% (90 mg calciu elemental într-o fiolă de 10 ml).
--se poate utiliza si clorură de calciu 10% (272 mg calciu elemental într-o fiolă de 10 ml) administrată I.V. lent
(5-10 ml în 10-20 minute) în 100 ml de glucoză 5% sau ser fiziologic.
==valorile calcemiei trebuie monitorizate la fiecare 4-6h si hipomagneziemia trebuie corectată la nevoie.
Corectarea nivelelor serice de fosfat va ameliora si nivelele de calciu seric, prin diminuarea depozitelor
de calciu fosfat insolubil din leziunile metastatice
Crestere a nivelului plasmatic al potasiului (K+) peste 5.0 mmoli/l (5 mEq/l) datorită eliberării de
detritusuri celulare prin liză celulară
Modificări ECG
complexul QRS înglobează unda T, rezultând o singură undă care frecvent se continuă în fibrilatie
ventriculară sau asistolie.
Tratament
-se opreste aportul de potasiu -calciu gluconic 10% 10-30 ml I.V. -hemodializă
(bolus 2-5’),
-răsini schimbătoare de ioni
- insulină 10-20 UI în 500 ml de
glucoză 10% I.V. sau 10 UI într-o
fiolă de glucoză 33% I.V. (bolus >
5’);
Cauze principale
Cauze secundare
insuficienţa cardiacă
deficitul proteic
CLINIC
dispneea
cianoza
tuse iritativă
Tratament
Punctia pleurală
Pleurodeza
--în special la pac cu pleurezie fără celule maligne, după drenajul complet al spatiului pleural
--se instilează intrapleural un agent nespecific iritant (ex. doxiciclină 100 mg x 2, sau talc steril în soluţie NaCl)
poate fi foarte dureroasă, necesitând instilatii cu xilină
--mitoxantron 30 mg în 50 ml NaCl 0.9%, care se lasă 24h după aspirare; dacă cantitatea de lichid
restantă este > 250 ml, se completează drenajul şi se repetă administrarea de mitoxantron 30 mg
Radioterapia intracavitară
CLINIC
tahicardie
dispnee, ortopnee
cianoză
congestie obstructivă
edem periferic
durere
tamponada pericardică – puls paradoxal, scăderea TA sistolice (> 10 mmHg în inspir), aspect caracteristic
echografic si ECG
TRATAMENT
--se practică parasternal în spatiul 4-5 intercostal stâng sau subxifoidian în directia apexului miocardic
--este plasat un cateter venos prin care este posibil drenajul permanent si terapia intracavitară
Terapia etiologică
--fenestrare pe cale subxifoidiană sau balon de dilatare transtoracică în timpul unei interventii chirurgicale
toracice deschise sau laparoscopice.
o situatie specială este lichidul chilos, apărut prin invazia directă tumorală a marii cisterne limfatice sau a
canalului toracic
CLINIC
durere
DIAGNOSTIC
clinic
echografic
TRATAMENT
Diuretice
--la pacientii cu evidenta citologică a malignitătii, utilizarea diureticelor nu este justificată, numai terapia
etiologică putând obtine o paliatie pe termen lung
Paracenteza evacuatorie
--lichidul ar trebui evacuat cât mai complet, desi se poate pierde o mare cantitate de proteine
Morbiditatea depinde de
particularitatea citostaticului
cantitatea de extravazat
concentratia sa
Citostaticele
Tratament
se alertează medicul
în general se aplică local rece (gheată, comprese reci) pentru majoritatea citostaticelor, cu exceptia
alcaloizilor de Vinca si epipodofilotoxinelor, în cazul cărora se aplică căldură locală si hialuronidază
se administrează antidotul
La pacientii cu flictene sau paravazate mari se recomandă aspirarea acestora cu un ac hipodermic de
calibru 16, din mai multe sedii
Se ridică imediat membrul perfuzat, se mentine astfel până la 48 ore si se continuă administrarea
antidotului
Se discută necesitatea altor interventii ulterioare cu chirurgi (se poate impune excizia chirurgicală a
unei leziuni necrotice) sau cu medici de alte specialităti
Definiţie
Febra
Neutropenia
nadirul apare de obicei la 5 - 10 zile după ultimul ciclu de chimioterapie, neutrofilele se refac de obicei în
circa 5 zile de la nadir (anumite regimuri de chimioterapie pot provoca o neutropenie mai profundă şi
îndelungată)
Semne clinice
letargie
inapetenţă
febră
Evaluare
culturi
lezionale
coproculturi din scaunele diareice
hemogramă
examen de urină
biochimie
--severitatea neutropeniei
cronicizarea neutropeniei
manifestări clinice
Tratament
Antibioterapie empirică
--se încearcă acoperirea unei infecţii cunoscute sau bănuite pe baza anamnezei, examenului clinic şi a
informaţiilor paraclinice
hipotensiune
mucozită
--persistă neutropenia
se adaugă de rutină după 5 - 7 zile neutropenie febrilă, cu sau fără cauză cunoscută
nu se utilizează de rutină
Clasificare
Medicamente emetogene
Tratament
Înalt (>90%)
cisplatină
dacarbazină
procarbazină
carmustină
Moderat (30-90%)
carboplatină
ifosfamidă
ciclofosfamidă
doxorubicină
epirubicină
daunorubicină
Slab (10-30%)
topotecan
gemcitabină
paclitaxel
etoposid
metotrexat
mitomicină
5-fluorouracil
Minim (<10%)
bleomicină
busulfan
vincristină
vinblastină
clorambucil
hidroxiuree
Corticosteroizi
Benzodiazepine
Canabinoizi
=depistarea unor leziuni preneoplazice (sau a unui cancer) într-o populaţie asimptomatică, într-un
stadiu mai precoce de boală
1.Neoplazia căutată trebuie să reprezinte o problemă importantă de sănătate publică (prin incidenţă şi
consecinţe) la populaţia vizată. Mortalitatea este cea mai frecventă şi mai serioasă consecinţă a unei boli
(mai ales în neoplazii), eficienţa screening-ului măsurându-se în general în termenii beneficiului în ani-viaţă
salvaţi.
2.Etapele istoriei naturale a cancerului respectiv trebuie să fie bine studiate şi clar identificate.
3.Să aibă o perioadă de latenţă asimptomatică (preclinică) recognoscibilă, sau un stadiu simptomatic de
boală precoce detectabil.
4.Trebuie să existe un tratament acceptabil şi eficace pentru pacienţii cu boală precoce, iar rezultatele
acestui tratament trebuie să le depăşească pe cele obţinute în boala avansată.
5.Trebuie să fie disponibile teste sau metode de examinare corespunzătoare inclusiv pentru leziunile
premaligne sau borderline
6.Testul sau examinarea utilizată trebuie să fie acceptabile atât pentru populaţie (sigure, non-invazive)
cât şi pentru profesioniştii din domeniul sanitar implicaţi în activitatea de screening (simple, reproductibile).
7.Trebuie să existe o strategie unitară de screening (metodologie, vârstă de debut, intervale de testare)
al populaţiei vizate.
9.Riscurile şi incovenientele derivate din activitatea de screening, atât cele fizice cât şi cele psihologice,
trebuie să fie depăşite de beneficiile testării
10.Costurile screening-ului, atât cele sociale cât şi cele financiare (incluzând însă şi costurile
diagnosticului cert de boală şi tratamentului pacienţilor diagnosticaţi) trebuie să fie cât mai reduse.
Evaluarea ameliorării supravieţuirii prin intermediul programelor de depistare precoce trebuie să ţină
cont de mai multe tipuri de erori, printre care cele:
Cancerele diagnosticate în stadii localizate necesită tratamente mai puţin agresive, mutilante şi
costisitoare faţă de tumorile avansate, diagnosticate tardiv.
identificarea leziunilor premaligne (tratabile profilactic) sau tumorilor in situ (operabile conservator), cu
3.scăderea incidenţei cancerelor invazive.
1.aplicarea optimă a testelor de depistare; sensibilitatea unui test clinic depinde de priceperea cu care
acesta este efectuat (manualitate, experienţă).
2.focalizarea programelor de screening pe grupele de mare risc (ex.: bărbaţi în vârstă de 50-60 ani,
fumători, pentru cancerele bronho-pulmonare; femei cu antecedente familiale, pentru cancerele mamare).
3.stabilirea unui interval optim între testări, în funcţie de istoria naturală a neoplaziei respective.
7.obstacolele socio-economice (populaţia din medii defavorizate este mai puţin accesibilă, în condiţiile
în care reprezintă adesea grupul cu riscul cel mai crescut)
Este cea mai simplă, dar şi cea mai controversată metodă. Mai multe studii sugerează că femeile care îşi
autoexaminează atent sânii pot descoperi tumori de mici dimensiuni.
Problema majoră-autoexaminarea este practicată corect de numai 2-3% dintre femei, chiar după un
instructaj corespunzător.
Factorii cu impact negativ asupra autoexaminării sânilor includ: teama de boală, subiectivismul, natura
intimă a gestului, disconfortul produs, frica de amputaţia sânului.
Modificările de ansamblu ale sânului (simetrie, formă, dimensiuni etc., în relaţie cu reperele anatomice
normale – marginile coastelor, aria glandulară, şanţul submamar şi vârful axilei)
Modificările tegumentelor şi/sau regiunii mamelonare (culoare, infiltraţie, retracţie, secreţii anormale).
Principii şi tehnica de execuţie (bilateral, examinarea tuturor celor 5 cadrane ale glandei, presiuni
adecvate, evidenţierea anomaliilor ţesuturilor subjacente şi regiunilor ganglionare) şi a necesităţii de a se
aloca un timp adecvat acestui examen.
Rol important în CM dat eficacităţii şi simplităţii sale, fiind fiabilă şi fezabilă cu condiţia ca regulile
inspecţiei şi palpării să fie bine cunoscute şi corect aplicate.
Insoţită de anamneza detaliata şi va consta din inspecţia şi palparea sânilor şi ariilor gg regionale
(axilară, supraclaviculară)
Ex clinic corect şi atent poate depista între 14 şi 21% dintre tumori, datele actuale pledând pentru
impactul său pozitiv asupra mortalităţii prin CM
Beneficii
--vizualizeaza leziunile foarte mici, nepalpabile (3-4 mm) si a malignitatile difuze (cu ajutorul modului
Doppler),
Dezavantaje -dependenta
138. Mamografia bilaterala-metoda de screening la ce varste, rezultate fals pozitive,riscul repetarii RMN-ul
mamar bilateral-pentru ce populatie este metoda de screening,recomandarile “American Cancer
Society”
Screeningul între 30-35 şi 50 de ani a fost mult timp controversat, datorită aspectului radiologic de „sân
dens” la femeile tinere.
--ecografia mamară -date mai complete decât mamografia, deşi sensibilitatea şi specificitatea e net
inferioara.
Reducerea mortalităţii prin CM cu circa 15% la grupa de vârstă de 40-49 de ani prin mamografia de
screening.
--rată crescută de rezultate mamografice fals-pozitive (20-50%) ce au condus la mai multe proceduri invazive
şi au crescut gradul de anxietate la acest grup de femei (care nu au prezentat CM)
--în trecut, repetarea exagerată a mamografiei la femeile tinere a fost acuzată a predispune la cancer
(datorită expunerii la radiaţii); tehnicile actuale (mamografia digitală) fac această suspiciune nejustificată
specificitate de 95%, în special la femeile purtătoare de mutaţii BRCA, la care poate depista de două ori
mai multe cancere decât mamografia (deşi unele cancere care sunt depistate prin mamografie nu sunt
identificabile pe IRM).
accesibilitate redusa şi cost crescut, examenul IRM al sânilor nu este un instrument de screening uzual la
femeile cu risc mediu de CM.
examenul IRM şi mamografia sunt privite ca metode complementare de screening (cu o sensibilitate
combinată de circa 95%) la femeile tinere cu risc crescut
--au mutaţii la nivelul genelor BRCA-1, sau BRCA-2 (în special subgrupul cu aspect de „sân dens” mamografic)
--au rude de gradul I cu mutaţii BRCA-1 sau -2, dar care nu au fost testate
--au un risc cu 20-25% mai mare de a dezvolta un cancer de sân, folosind modelele standard de stabilire a
riscului
--au efectuat radioterapie la nivelul toracelui, între vârstele de 10-30 ani (ex. pentru boala Hodgkin)
--sunt purtătoare sau au o rudă purtătoare a unei mutaţii a genelor TP53 sau PTEN (sindroamele Li-
Fraumeni, Cowden)
--autoexaminare lunară,
Screening-ul cancerului de col uterin constă din examinarea de rutină a frotiului citologic cervico-vaginal
Babeş-Papanicolau (Pap-test).
Debut la max 3 ani după debutul activităţii sexuale, dar nu mai târziu de vârsta de 21 ani,
--se va efectua la fiecare 2 ani (prin citologie cervicală convenţională sau pe lichid) până la vârsta de 30 de
ani.
--ulterior, femeile care au avut trei frotiuri negative consecutive pot fi retestate la fiecare 3 ani prin oricare
dintre aceste două metode, opţional asociată cu testarea ADN pentru HPV.
--imunosupresie,
--tratament prealabil pentru o displazie – neoplazie intraepitelială cervicală [CIN] – de grad 2/3, sau pentru
cancer cervical) trebuie screenate la intervale mai reduse.
--vârsta maximă pentru screening-ul cancerului de col uterin nu este clar definită.
VISUAL INSPECTION: VIA and VILLI (subjective visual inspection with acetic acid &lugol’s iodine
HPV DNA Test: High Risk HPV DNA Test / HPV Typing
Follow up with colposcopy or directed biopsy or treat with ablative methods or excisional methods
--evidenţierea hemoragiei oculte în materiile fecale (fecal occult blood testing, FOBT)
--[recto-/sigmoido-/]colonoscopia
143. Care sant grupele de pacienti cu risc crescut pentru cancer colorectal?
1.persoanele cu istoric personal şi/sau familial de CCR;
2.persoanele cu
--CRC ereditar non-polipozic [HNPCC]), care în absenţa tratamentului chirurgical profilactic prezintă un risc
foarte crescut de cancer;
3.persoanele cu boli inflamatorii intestinale (colită ulcerativă, boală Crohn), mai ales dacă au fost
diagnosticate la vârste tinere;
4.persoanele cu polipi adenomatoşi şi viloşi sporadici; polipii viloşi se pot transforma malign în 1/3 din
cazuri
144. Care sant recomandarile Uniunii Europeene pentru persoanele cu risc mediu si fara factori de risc
pentru cancer colorectal in ceea ce priveste screeningul pentru CCR
La persoane cu risc mediu (istoric familial/personal de CCR sau adenoame colo-rectale, diagnosticate
înainte de 60 ani), screening-ul CCR va fi iniţiat mai precoce, constând în TR şi FOBT anual şi colonoscopie la
fiecare 5 ani.
145. Care sant recomandarile Uniunii Europeene pentru persoanele cu risc crescut pentru cancer colorectal
in ceea ce priveste screeningul pentru CCR
La persoanele cu risc crescut (istoric de PAF/HNPCC, sau boală inflamatorie intestinală) screening-ul se
va începe foarte precoce, de la 30-35 de ani sau la o vârstă cu circa 5-10 ani mai mică decât cea la care a fost
diagnosticată cel mai recent o rudă de gradul I, prin FOBT anual şi colonoscopie la fiecare 1-2 ani; consultaţia
poate include şi consiliere genetică (la cei cu sindroame genetice)
retenţie urinară,
dozarea PSA,
148. Care sant caracteristicele clinice ale nevilor cutanati suspecti de transformare maligna?
Contur: neregulat
Precursori: nevi displazici , nevi congenitali, nevi parosi giganti, leziuni actinice, aspect de predispozitie
la “arsuri de soare”
Tumora
Microcalcificari ca si cristalele de sare in tesutul moale al sanului si pot indica un cancer incipient
5. Care este cel mai puternic indicator prognostic in cancerul de san si care sunt cele 3 grupe
prognostice?
Tratament locoregional
--intervenţie chirurgicală şi/sau
--radioterapie
Tratament sistemic
--chimioterapie,
--hormonoterapie,
--terapie biologică
--bisfosfonati
Strategia terapeutică se stabileşte de o echipă multidisciplinară, ce include cel puţin un chirurg
oncolog, un radioterapeut şi un oncolog medical, şi dacă este posibil un anatomopatolog.
În cadrul echipei se decid
--modalităţile terapeutice
--secvenţialitatea lor.
Cancerele cu posibilă transmitere ereditară se evaluează şi din punct de vedere genetic.
Pacientele cu CMM – circa 25% – cu expresia substanţială a HER2/neu (+++ prin IHC sau reacţie de
hibridizare in situ prin metoda FISH sau CISH) sunt candidate la tratament cu trastuzumab
(Herceptin®) cu sau fără CHT (fără antracicline), indiferent de vârstă, chimioterapia adjuvantă
prealabilă sau sediile bolii metastatice
14. Metastazele osoase de la un cancer de san cum se trateaza?
Metastazele osoase pe oasele de susţinere a greutăţii vor fi supuse intervenţiilor chirurgicale şi/sau
radioterapiei în asociaţie cu tratamentul sistemic .
− RT externă paliativă (fracţionată sau în doză unică) în scop antalgic reprezintă o opţiune terapeutică
pentru cazurile cu speranţă de viaţă mai redusă.
La pacientele cu metastaze osteolitice în corpii vertebrali, riscul de compresie medulară trebuie
evaluat chiar în absenţa simptomelor neurologice
15. Cum se urmareste o pacienta cu cancer de san tratata curativ pentru a diagnostic o metastaza
sau o recidiva intr-un stadiu tratabil?
16. Cancerul mamar la o femeie insarcinata- cum se diagnosticheaza si cum se trateaza?
Este dificil de diagnosticat, mai ales datorită modificărilor sânului induse de sarcină.
Dg se stabileşte mai tardiv, stadiul de boală este mai avansat-supravieţuirea este mai redusă
comparativ cu femeia negravidă.
Elementul cel mai important al dg este biopsia tumora
Tratamentul chirurgical
Mastectomia radicală modificată cu disecţie axilară este intervenţia chirurgicală standard (datorită
localizării frecvent centrale)
Lumpectomia este rareori facuta, -- fara beneficiu cosmetic.
Tratamentul neoadjuvant/adjuvant
Nici o modalitate de tratament adjuvant nu a fost testată în studii clinice randomizate.
RT trebuie să urmeze de obicei intervenţiei chirurgicale, la ≤6 luni.
90% din cazuri receptori hormonali pozitivi: tamoxifen
Tratamentul sistemic va urma aceleaşi recomandări generale ca la femeile cu CM
CBP nonmicrocelular
Azbestoza si CBP
Expunerea prelungita si la cantitati mari are un risc de 2-10ori mai mare de a face CBP
Peak-ul incidentei la 15-24ani dupa expunere
Tipul de fibra este f important
Crocidolitul & amozitul>chrizotilul si antophilitul
Asocierea si fumatului multiplica riscul de ap a CBP si de deces:
Lucratori nefumatori in mediu cu azbest-risc 5,17
Fumatori: 10.85
Fumator si lucrator in mediu cu azbest: 53.24
Sex
Se schimba rapid datorita cresterii fumatului la femei -2007-55% barbati si 45% femei
Fumatul sau istoricul de fumat
Activ-85-87%
Pasiv 3-5%
Varsta inaintata
Predispozitia genetica
Expunere profesionala
Radiografia pulmonara
Nodul<3cm vs masa tumorala>3cm
Localizare: Periferica(ADK) vs central (scuamos)
Unic/multiplu
Obstructie endobronsica
Atelectazia unui lob sau a unui plaman
Pneumonia
Adenopatie hilara/mediastinala
Pleurezie
Hemidiafragm ascensionat
CT torace
Noduli-detalii:calcificari,spiculatii
Evaluarea extensiei in structurile inconjuratoare-endobronsic,vase mari,pericard
Evaluarea adenopatiilor
Evaluarea abdomenului superior -- Ficat, suprarenale ,gg abdominali, peritoneu
Lobectomie
CHT adj adauga un beneficiu de suprav de 4-12%
--NEJM
--ASCO 2004
St IIIB sau IV
Invazie extensiva in urmatoarele structuri:
--VC/atriul dr
--Invazia nn recurent laringeal/nn frenic
--S de VCS, pleurezie maligna, tamponada cardiaca
--Gg limf contralaterali
CBP microcelular
1. CHIRURGIE:
justificata dupa excluderea afectarii ggl mediastinali
2.CHT adjuvanta
4-6 cicluri: Cisplatin+ Etoposid
3.RT:
se va lua in calcul daca N1/N2 neprevazuti care nu au fost supusi disectiei ggl.
iradierea craniana profilactica
T1,2 N0,1 M0-alternativa:
CHT+RT concomitenta si iradiere craniana profiláctica
T1-4 N0,1 M0 status performant bun-: CHT+RT
Mucoasa normala
Hiperproliferare epiteliu
Adenom
Adenocarcinom
Metastaze
1.Initiere
2.Promotie
3.Progresie
4.Metastazare
Macroscopic
--vegetante
--ulcerovegetante
--stenozante
40. Diagnosticul clinic in cancerul de colon drept
Durere
Melena
Masa tumorala palpabila
Diaree
Durere
Modificari tranzit
Constipatie
descriere morfopatologica
dimensiune
prezenta/absenta perforatiei
tip histologic si Grad diferentiere
margine de rezectie
LV/PN1
Numar si localizare ganglioni limfatici
Extinderea tumorii in peretele intestinal si organe adiacente
Metastazarea.
Ocluzia intestinală
Perforaţia
Locoregional
--Chirurgie
--Radioterapie
Sistemic
--Chimioterapie
--Terapie tintita
In funcţie de localizare
- hemicolectomie dr.
- hemicolectomie stg.
- rezecţie sigmoidiană
- rezecţie rectală cu colorectoanastomoză
- amputaţie de rect cu ACN iliac stg. definitiv.
- chirurgie laparoscopică
Chimioterapia:
--pentru stadiile Dukes B2 şi C
--se folosesc scheme care conţin 5 fluoro-uracil şi acid folinic.
Radioterapia:
--în special pentru cancerul rectal
--paliativ
Terapia tintita:
-metastatic
-crescut supravietuirea
-urmarire regulata :
-clinic
-imagistic
-markeri tumorali
Colonoscopie : 3-5 ani
-cancer primar
-adenom(leziune premaligna)
PROFILAXIA PRIMARĂ:
--măsuri de educaţie alimentară
--antiinflamatoriile nesteroidiene: Aspirina, Sulindacul
PROFILAXIA SECUNDARĂ:
--screening pentru descoperirea polipilor şi a cancerului de colon incipient: teste Hemocult –
colonoscopie în caz de pozitivitate.
--descoperirea polipilor – polipectomie endoscopică.
--colonoscopie de supraveghere la persoanele cu risc crescut de cancer: boli inflamatorii ale
colonului, descendenţii persoanelor cu cancer de colon, istoric de polipi colonici.
--screeningul molecular.
--evidenţierea hemoragiei oculte în materiile fecale (fecal occult blood testing, FOBT)
--[recto-/sigmoido-/]colonoscopia
--colonografia tomografică computerizată (colonoscopia virtuală)
--examinarea digitală rectală (tuşeul rectal)
--irigoscopia cu bariu în dublu contrast
--testarea ADN în celulele descuamate în materiile fecale
53. Care sunt grupele de pacienti cu risc crescut pentru cancer colorectal?
54. Care sunt recomandarile Uniunii Europeene pentru persoanele cu risc mediu si fara factori
de risc pentru cancer colorectal in ceea ce priveste screeningul pentru CCR
La persoane cu risc mediu (istoric familial/personal de CCR sau adenoame colo-rectale, diagnosticate
înainte de 60 ani), screening-ul CCR va fi iniţiat mai precoce, constând în TR şi FOBT anual şi
colonoscopie la fiecare 5 ani.
55. Care sant recomandarile Uniunii Europeene pentru persoanele cu risc crescut pentru cancer
colorectal in ceea ce priveste screeningul pentru CCR
Probabili
S Peutz Jeghers
Fumatul
Aport scazut de aspirina
Aport crescut de sare
Aport scazut de fructe si legume proaspete
Anemia pernicioasa
Aport scazut de acid ascorbic
Posibilii
Statul socio economic scazut
Discutabili
Polipi fundici
Polipi fundici
CG initial(early)
Asimptomatic
CG avansat
Scadere in G(62%) datorita
Anorexiei
Satietatii precoce
Durere abd(52%)
Greata/varsaturi
Pierdere oculta de sange cr-5%
Disfagie(prin invazia cardiei)
Obstructie pilorica (invazia antrului)
Apoi
Tromboflebita(semnul Trousseau)
Neuropatie
S nefrotic
CID
Acantosis nigricans
Dermatita seboreica
Semne
Casexie,paloare
Semne de obstructie intestinala
Hepatomegalie
Ascita
Edeme ale membrelor inf
Macroscopica
Clasificarea Borrman
Tip 1-protruziv
Tip 2
--2a-ridicat
--2b-flat
--2c-deprimat
Tip 3-excavat
Subtipuri
Cu extensie in suprafata
Polipoida(bine diferentiata)
Fungica
Ulcerata
Linita plastica
--Stomac in sticla de lampa
--G4
--Prognostic nefavorabil
Microscopica(histologie)
Classificare OMS:
Adenocarcinom:
--Papillar
--Mucinos
--Carcinoma cu celule in inel cu pecete
Adenoscuamos carcinom
AC cu cel Squamoase
Small cell CA
Nediferentiate
altele
Classificare Lauren:
Tipul Intestinal (53%)
Tipul Difuz (14%)
Mixt(14%)
Clasificarea Ming :
Tip Extins (67%)
Tip Infiltrativ (33%)
Ficat
Plaman
Peritoneu
MO
Rinichi
Vezica urinara
Os
Creier
Tiroida
Classificare Lauren:
Tipul Intestinal (53%)
Tipul Difuz (14%)
Mixt(14%)
Intestinal
--Cu formare de glande
--Disemineaza prin peretele gastric ca o masa tumorala
--“Epidemic type”: mai frecventa in ariile de mare incidenta China, Japonia
--Se crede a fi responsabila de diferentele rasiale/etnice
--Gastrita --> metaplazie --> displazie --> malignitate
--Mai frecvent la barbati decat la femei
--Disemineaza sanguin
--Prognostic bun
Difuz
--Se intande prin celule prin peretele gastric/limfatic
--nediferentiat
--Fara diferente regionale
--Mai putin frecvent decat tipul intestinal dar cu o incidenta in crestere
--La cei cu grup sg A II
Directa
Limfatica
Sanguina
Peritoneala
Tumori proximale/cardie
Gastrectomie proximala
--Morbiditate si mortalitate crescuta
--Buhl et al: Dumping, arsuri retrosternale,scaderea apetitului
--Norwegian Stomach Cancer Trial :Prox gastrectomy morbid/mortal 52%/16%, Total gastrectomy
morbid/mortal 38%/8%
GT este procedura de ales si in tumorile proximale
Tumori distale
Aprox 50% din totalul cancerelor gastrice
Nicio diferenta in suprav la 5ani intre GT si GST
Se poate incerca GST daca sigur vor fi margini negative
Recidiva locala vs nonrecidiva depinde de margini: 3,5cm vs 6,5cm
Stadiul TNM-
--invazia in peretele gastric
--Prezenta/absenta N
--Cu cat nr de gg +este mai mare cu atat riscul de recidiva locala sau la distanta postoperator este
mai mare
68. Care sunt leziunile pigmentare preexistente care pot determina aparitia unui melanom
malign?
1.Nevi congenitali
2.Lentigo malign
3.Nevi secundari (Acquired nevus): orice nev care nu este congenital si nu exista la nastere
--Nev jonctional –celulele nevului sant localizate la jonctiunea epiderm-derm ;este plat si este maro
pana la negru
--Nev compus format din celulele care prolifereaza la nivelul jonctiunii derm-epiderm si intradermic;
sant putin ridicati si de culoare mara pana la negru-nevii de frumusete sant de obicei nevi compusi
sau o varietate de nevi congenitali
--Nev intradermic ale carui celule sant localizate doar la nivelul dermului sant do rosii/nepigmentati
cu diseminare superficiala
lentigo malign
acrolentiginos
nodular
altele
Raport HP:
tipul melanomului/ leziuni actinice
grosime mm(Breslow)
rata mitotica/ prezenta ulceratiilor
extindere regresie/aspectele marg. Chirurgicale
1. IMUNOTERAPIA:
Ac anti CTLA4- Ipilimumab
Ac anti PD-L1-Nivolumab
2. INHIBITORI SELECTIVI BRAF V600
Vemurafenib/Dabrafenib
3. INHIBITORI c-Kit:
4. INHIBITORI MAPK/ERK kinazei(MEK)
5. CHT: Dacarbazina/TMZ/taxani-activitate modesta
6. RT paliativa:M1BRA,OSS
Cutanate
Tesut subcutanat
Ganglionare la distanta
Pulmonare
Hepatice
Cerebrale
Osoase
Tract digestiv-intestin subtire
77. Tratamentul metastazelor cutanate izolate,pulmonare izolate, cerebrale izolate de melanom
malign
78. Cum se trateaza ganglionii limfatici din jurul unui melanom malign?