Cartea Radiologie 2 PDF

Capitolul 8
RADIOLOGIA APARATULUI
URINAR ȘI GENITAL MASCULIN
8
8
Capitolul 8. Radiologia aparatului urinar și genital masculin 3
177. Anatomia radio-imagistică a rini- –– parenchimul renal conține două zone distincte: corti-
cala în periferie (conține glomeruli, tubii contorți proximali
chiului, căilor urinare, vezicii urinare şi şi distali) şi medulara în centru (conține 8-16 piramide cu
uretrei masculine; anatomia descriptivă tubi colectori)
şi radio-imagistică a retroperitoneului; –– în radiologia convențională şi UIV, este dificil de
diferențiat corticala de medulară
fiziologia excreției renale a substanțelor –– ecografic, cortexul renal apare hipoecogen comparativ
de contrast şi cinetica acestora în com- cu ficatul şi splina, piramidele sunt net hipoecogene compa-
rativ cu cortexul renal
partimentele renale; fiziologia micțiunii –– CT: diferențierea cortico-medulară e facilă după admi-
Florin Mihai, Dragoş Negru nistrarea substanței de contrast
–– pe secvențele IRM ponderate T1 cortexul renal are
un semnal similar ficatului, iar în secvențele ponderate T2
I. Anatomie radio-imagistică medulara are un semnal mai intens decât corticala
1. Anatomia radio-imagistică a rinichiului –– capsula renală nu este vizibilă prin metode radio-ima-
2. Anatomia radio-imagistică a căilor urinare gistice
3. Anatomia radio-imagistică a vezicii urinare –– vascularizația renală este asigurată de arterele renale,
cea dreaptă fiind mai jos situată decât cea stângă; iau naştere
4. Anatomia radio-imagistică a uretrei masculine
la nivelul vertebrelor lombare L1-L2, iar prehilar se divid
II. Anatomia descriptivă şi radio-imagistică a retro- într-un ram anterior şi unul posterior, acestea se divid în ra-
peritoneului muri segmentare, care se distribuie între piramide. Ramurile
segmentare se divid în subsegmentare apoi în artere arcuate
III. Fiziologia excreție renale a substanțelor de con- şi intralobulare. Drenajul venos este asigurat de vena renală
trast şi cinetica acestora în compartimentele renale care se varsă în vena cavă inferioară. Venele renale sunt situate
IV. Fiziologia micțiunii anterior de arterele renale. Vena renală stânga este mai lungă
şi trece anterior de aortă
__________________________ –– vascularizația renală se vizualizează prin arteriografie,
Bibliografie
ecografie, CT şi IRM
–– drenajul limfatic se face în ganglionii lateroaortici.
8
1. Negru D - Radiologie şi Imagistică Medicală, ed. „Gr. T.
Popa”,Iaşi, 2007
2. Prokop M, Galanski M, Van derMolen AJ, Schaefer-Pro-
kop C - Spiral andmultislicecomputedtomography of the body, 177.I.2. Anatomia radio-imagistică a
Thieme,Stuttgart, 2003 căilor urinare
Florin Mihai, Dragoş Negru
177.I. Anatomie radio-imagistică –– sistemul pielocalicial este format din calicii, bazinet
şi ureter
–– bazinetul se divide în 2-4 calcii mari, care la rândul lor
177.I.1. Anatomia radio-imagistică a se divid, fiecare, în 2-4 calicii mici
rinichiului –– fiecare piramidă are în vârf o papilă care amprentează
un caliciu, realizând aspectul caracteristic de cupă calicia-
Florin Mihai, Dragoş Negru lă. Opacifierea cupelor caliciale permite trasarea unei linii
imaginare numită interpapilară (Hodson), utilă în calcularea
–– rinichii sunt organe parenchimatoase localizate retro- indicelui parenchimatos
peritoneal, având următoarele dimensiuni: 9-11 x 6-7 x 3-4 –– caliciile mici drenează în cele mari prin infundibul
cm (cranio-caudal x transversal x sagital) –– bazinetul are forma triunghiulară, contur inferior
–– poziția rinichilor este oblică de sus în jos, dinspre medial concav şi este localizat în patrulaterul Bazi-Moyerand (la-
spre lateral şi din anterior spre posterior turile orizontale prin mijlocul vertebrelor L1 şi L2, iar cele
4 Radiologie imagistică medicală
verticale sunt date de linia mediană şi o linie paralelă la 6 177.I.4. Anatomia radio-imagistică a
cm de aceasta)
–– ureterul este localizat retroperitoneal, are traiect des- uretrei masculine
cendent de muşchiul psoas şi are 3 porțiuni: lombară, iliacă Florin Mihai, Dragoş Negru
şi pelvină
–– la intrarea în pelvis, încrucişează anterior artera iliacă
–– uretra masculină este delimitată de colul vezical şi
comună şi apoi coboară medial de muşchiul obturator intern,
meatul extern având o lungime de aproximativ 20 cm
după care intră în vezica urinară (la nivelul unghiului supero-
–– are 3 porțiuni: prostatică, membranoasă şi peniană
medial al planşeului)
–– uretra prostatică are o lungime de 3 cm, are o amprentă
–– sistemul pielocalicial este bine vizibil prin ureterografie,
posterioară dată de verumontanum
UIV, uroCT şi uroIRM
–– uretra membranoasă are 1,5 cm şi este rigidă
–– bazinetul şi caliciile normale nu se văd (au un aspect
–– uretra masculină se vizualizează în timpul micțional
hiperecogen) în ecografie.
al UIV, prin uretrografie retrogradă, ecografie transperineală
sau transrectală şi IRM.
177.I.3. Anatomia radio-imagistică a

vezicii urinare 177.II. Anatomia descriptivă şi radio-
Florin Mihai, Dragoş Negru imagistică a retroperitoneului
–– vezica urinară este localizată în pelvis, este acoperi-
tă de peritoneu, separată anterior de simfiza pubiană prin
–– este spațiul delimitat între peretele posterior abdominal
spațiul prevezical Retzius şi este înconjurată de grăsimea
şi peritoneul parietal posterior
perivezicală
–– comunică superior cu mediastinul prin orificiile diafrag-
–– are un perete anterior, perete posterior şi doi pereți
matice şi inferior cu spațiul pelvi-subperitoneal
laterali
–– conține rinichii, glande suprarenale, aorta, vena cavă in-
–– în baza vezicii urinare se găseşte trigonul, care este
8 delimitat de orificiile ureterale şi orificiul uretral
ferioară, ganglionii limfatici, lanțul simpatic laterovertebral
–– rinichii sunt înconjurați de grăsimea perirenală de-
–– în grosimea colului vezical se află sfincterul neted
limitată anterior de fascia Gerota şi posterior de fascia
–– vascularizația vezicii este asigurată de arterele vezicale
Zuckerkandl
superioară şi inferioară, ramuri din iliaca internă
–– spațiul dintre cele două fascii se numeşte perirenal şi
–– drenajul venos se face către plexul venos vezical care
conține: rinichiul, glanda suprarenală, ureterul superior şi
drenează în vena iliacă internă
grăsimea perirenală
–– drenajul limfatic se face către ganglionii iliaci interni
–– spațiul perirenal drept nu comunică cu cel stâng datorită
şi externi
țesutului conjunctiv perivascular aortic şi cav
–– vezica urinară se vizualizează ca ultim timp al UIV sau
–– între fascia renală anterioară (Gerota) şi peritoneul pa-
prin umplere directă retrogradă
rietal posterior este delimitat spațiul pararenal anterior care
–– ecografic vezica urinară este bine vizibilă în repleție
conține pancreasul, duodenul, colonul ascendent şi colonul
(grosimea peretelui este de 2 mm în repleție şi poate ajunge
descendent
la 2 cm când este goală)
–– între fascia renală posterioară şi fascia transversală sau
–– CT oferă informații importante despre conținutul vezi-
parietală este delimitat spațiul pararenal posterior care nu
cal şi grăsimea perivezicală, dar nu poate oferi detalii despre
conține niciun organ, ci doar grăsime
structura peretelui vezical
–– sub polul inferior renal există o comunicare între spațiile
–– IRM este superioară CT şi eco în vizualizarea pere-
pararenal anterior şi cel posterior
telui vezical (poate preciza mai bine invazia tumorală a
–– aceste spații sunt bine vizualizate prin CT şi IRM, cu-
peretelui).
noaşterea lor fiind importantă pentru a realiza modalitatea de
diseminare a focarelor de infecție renală sau perirenală.
177.III. Fiziologia excreției renale a --creşterea progresivă şi rapidă a presiunii detruso-

rului
substanțelor de contrast şi cinetica aces- --perioada susținută de presiune crescută
tora în compartimentele renale --revenirea la tonusul bazal
–– când reflexul de micțiune este suficient de puternic,
are loc stimularea nervilor ruşinoşi, cu relaxarea sfincterului
extern
–– substanțele de contrast sunt hidrofile, ceea ce explică –– prin control voluntar are loc relaxarea sfincterului
absența pasajului transmembranar la nivelul celulelor sangu- extern şi micțiunea
ine interstițiale, endoteliale şi intestinale –– centrii superiori determină în cea mai mare parte a
–– administrarea substanțelor de contrast iodate se face în timpului inhibarea reflexului de micțiune
marea majoritate a cazurilor pe cale intravasculară –– dacă reflexul apare, contracția susținută a sfincterului
–– după injectare, se produce o scădere a concentrației extern se opune micțiunii până la un moment convenabil
plasmatice în 2 etape: –– dacă micțiunea este consimțită, centrii corticali facili-
--prima etapă este foarte rapidă şi are o fază arterială tează centrii sacrați şi relaxează sfincterul extern.
(durează câteva zeci de secunde şi este folosită în
angiografie) şi o fază interstițială care corespunde
difuziei contrastului din sectorul plasmatic spre
cel extracelular (timp capilar, folosit în tomografia 178. Diagnosticul radioimagistic al va-
computerizată) riantelor anatomice renale: defectul
--a doua etapă este reprezentată de eliminarea renală
care în 95-99% din cazuri se face prin simpla filtrare
joncțional parenchimal, hipertrofia de
glomerulară coloană Bertin, lobulația fetală, lipoma-
–– nu există secreție tubulară şi nici reabsorbție toza sinusului; criterii de diferențiere față
–– timpul de înjumătățire este de 60-120 min, la 4 ore
fiind eliminată aproximativ 75% din cantitatea de contrast de patologie
administrată. Sorin M. Dudea
8
177.IV. Fiziologia micțiunii I. Defectul joncțional parenchimal.
Florin Mihai, Dragoş Negru II. Hipertrofia coloanei Bertin.
III. Persistența lobulației fetale (sinonim: rinichi
–– micțiunea este un act reflex medular sub control volun- „de vițel”)
tar cortical, cu rol inhibitor / facilitator
–– umplerea vezicii determină contracții de micțiune ca IV. Lipomatoza sinusului renal
urmare a reflexului de întindere (inițiat de stimularea recep-
V. Boselura renală splenică (rinichi „dromader”)
torilor de întindere de la nivelul detrusorului, controlat de
centrii sacrați S2-S3 şi având cale aferentă şi eferentă prin __________________________
nervii pelvini)
–– determină contracția detrusorului şi relaxarea sfincte- Bibliografie
rului intern 1. Quaia E, Martingano P, Cavallaro M, Zappetti R: Normal
–– reflexul de micțiune odată inițiat are efect autoinductor: Radiological Anatomy and Anatomical Variants of the Kidney,
contracția inițială a vezicii activează şi mai mult receptorii în:Quaia E – Radiological Imaging of the Kidney, Springer, Berlin,
2011:17-77
de întindere, care stimulează contracția vezicii
2. Dunnick NR, Sandler CM, Newhouse JH, Amis ES – Textbook of
–– procesul durează de la câteva secunde până la 1 min Uroadiology, 3rd. Ed, Lipincott Williams &Wilkins, Philadelpia, 2001
–– reducerea progresivă a volumului vezical permite 3. Rappaport A, Oyn RH - Rare and Secondary Tumors of the Kidney
relaxarea vezicii and Renal Pseudotumors - în:Quaia E – Radiological Imaging of
–– reflexul de micțiune cuprinde: the Kidney, Springer, Berlin, 2011:573-593
178.I. Defectul joncțional parenchimal renale; vascularizația (color, power Doppler) identică celei
a parenchimului renal, vase nedeviate.
Sorin M. Dudea CT: segment de parenchim renal care proemină în sinus;
izodens cu corticala renală, spontan şi postcontrast.
Epidemiologie: sporadic, descoperit întâmplător Recomandări de examinare: US
Morfopatologie: defect de unire a doi lobuli embrionari Diagnostic diferențial:
renali alăturați; țesutul adipos din sinusul renal pătrunde –– tumori cu extensie spre sinus (textura, ecogenitate,
printre lobuli până la suprafața rinichiului; leziune unică. densitate, vascularizație şi cinetica contrastului diferite față
Localizare: mai frecvent pe fața anterioară a polului de parenchimul renal normal).
superior renal sau pe fața posterioară a polului inferior. Lista de verificare: structură şi vascularizație identice
Simptome / semne: asimptomatic cu corticala renală; foarte frecventă.
Imagistică - metode: US, CT
US: incizură hiperecogenă, străbate grosimea parenchi-
mului renal, uneşte sinusul cu grăsimea perirenală; formă 178.III. Persistența lobulației fetale
triunghiulară sau rotunjită; prezintă linie ecogenă asociată
cu incizura parenchimului. (sinonim: rinichi „de vițel”)
CT: întrerupere hipodensă lineară sau triunghiulară a Sorin M. Dudea
continuității parenchimului renal; uneşte sinusul cu suprafața
renală; fără încărcare cu contrast.
Epidemiologie: până la 5% din adulți
Recomandări de examinare: US
Morfopatologie: între 14-28 săptămâni de gestație există
Diagnostic diferențial:
lobuli renali individualizați; lobulul = piramida renală şi
–– cicatricile din pielonefrita cronică (multiple, rinichi cu
cortexul aferent; ulterior delimitarea lobulară se estompează;
dimensiuni reduse, parenchim subțiat neuniform)
lobulația poate fi prezentă la naştere, dispare până la 4-5 ani;
–– tumoră corticală hiperecogenă mică, ex: angiomiolipom
persistență= lobuli renali separați de septe, asociați cu inci-
(fără linie ecogenă asociată incizurii, adesea nu străbate în-
zuri multiple pe conturul renal; parenchim renal morfologic
treaga grosime a corticalei, cinetică contrast CT diferită de
şi funcțional normal.
a parenchimului).
Simptome / semne: asimptomatic
8 Lista de verificare: leziune unică, polară, fără alte mo-
dificări asociate.
US: rinichi cu multiple incizuri, boseluri pe contur; as-
pect bilateral; dimensiuni renale şi grosimea parenchimului
normale; aspect multinodular al parenchimului – fiecare
178.II. Hipertrofia coloanei Bertin nodul este centrat de o piramidă; incizuri între piramide; între
Sorin M. Dudea noduli – fine septe ecogene; vascularizație renală normală
(color, power Doppler).
CT: boseluri pe conturul renal; parenchim cu grosime
Epidemiologie: foarte frecventă; până la 47% din per- şi iodofilie normală.
soane; bilaterală în 18%; mai multe coloane într-un rinichi Recomandări de examinare: US
– până la 4% din persoane. Diagnostic diferențial:
Morfopatologie: invaginarea corticalei renale între două –– cicatrici renale – pielonefrita cronică, nefropatia de
piramide, proemină în sinus, în grade variate; poate induce reflux (parenchim subțiat neuniform);
sinus renal bifid – complet separat în două mase, situație –– necroză papilară – incizura se află în dreptul unei
când poate fi bilaterală până la 60% din subiecți; dismor- piramide.
fism lobar = parenchim care proemină în sinus şi conține şi Lista de verificare: aspect bilateral; grosime normală a
piramide renale. parenchimului; noduli centrați de piramide.
US: pseudomasă renală care proemină în sinus; ecogeni-
tate şi ecostructură identică celei a corticalei renale, cu care
se află în continuitate; baza este situată între două piramide
178.IV. Lipomatoza sinusului renal –– CT: poate evidenția modificarea; are rol diagnostic
doar pentru cazurile cu aspect echivoc; comportament con-
Sorin M. Dudea trasto-dinamic al boselurii identic cu cel al parenchimului
normal.
Epidemiologie: sporadică Recomandări de examinare: US
Morfopatologie: hipertrofia țesutului conjunctiv adipos Diagnostic diferențial:
din sinusul renal, asociată adesea cu obezitatea, vârsta îna- –– sindromul de masă renală; tumori ale parenchimului
intată, creşterea nivelului seric de cortizon (exo / endogen). renal (au structură şi comportament la contrast diferite față
Lipomatoza de înlocuire = unilaterală, focală, afectează şi de parenchimul normal).
parenchimul renal, asociată cu atrofia parenchimului conse- Lista de verificare: boselură pe conturul extern al RS,
cutivă litiazei şi inflamației cronice. având structură identică parenchimului renal normal.
Simptome / semne: asimptomatică, extrem de rar poate
produce obstrucție a căilor urinare intrarenale.
Imagistică - metode: US, CT 179. Anatomia radio-imagistică zonală
US: extinderea suprafeței sinusului renal; masă hipere-
cogenă sau moderat ecogenă care ocupă aria sinusului renal; a prostatei; anatomia ultrasonografică
aspect bilateral, poate fi asimetric; vasele din sinus pot fi bidimensională şi Doppler a structurilor
deviate, dar au distribuție normală.
CT: extinderea suprafeței sinusului renal; arie izodensă
intrascrotale
cu grăsimea retroperitoneală; lipomatoza de înlocuire poate
fi franc hipodensă. 179.I. Anatomia radio-imagistică zonală
Recomandări de examinare: US; CT în cazuri echivoce.
Diagnostic diferențial: a prostatei
–– tumori ale sinusului renal: uroteliom (US), lipom sau Florin Mihai, Dragoş Negru
angiomiolipom (CT).
Lista de verificare: masă sinusală asimptomatică bilate-
rală, având structură similară cu a grăsimii retroperitoneale. –– glandă exocrină, cu formă de piramidă inversată, ce
înconjoară uretra de la colul vezical până la diafragmul
urogenital
8
–– canalele ejaculatorii au un traiect oblic intraglandular
178.V. Boselura renală splenică (rinichi şi intră în uretra prostatică la nivelul veru montanum
„dromader”) –– dimensiunile glandei sunt de aproximativ 4 x 3 x 3 cm
(transvers x antero-posterior x cranio-caudal)
Sorin M. Dudea –– greutatea normală este de 15-20 g
–– prostata este împărțită de uretră într-o zonă anterioară
Epidemiologie: sporadic fibro-musculară (30%) şi o porțiune posterioară glandulară
Morfopatologie: modificare focală a formei rinichiului (70%)
stâng, proeminentă pe conturul supero-extern, indusă de –– porțiunea glandulară este divizată în:
vecinătatea splinei --zona periferică: reprezintă 70%, înconjoară şi căp-
Simptome / semne: asimptomatic tuşeşte suprafața dorsală, laterală şi vârful prostatei
Imagistică - metode: US, alte metode (sediul de elecție al neoplaziei prostatice);
US: proeminență, aparentă îngroşare focală a parenchi- --zona centrală: 25% din regiunea glandulară, are
mului RS în 1/3 superioară sau porțiunea mijlocie, extern; formă piramidală cu baza spre vezică şi vârful
structura identică cu a parenchimului normal învecinat; spre veru montanum. În această zonă trec canalele
uneori sinusul poate însoți proeminența, poate prezenta ejaculatorii
o prelungire ecogenă în centrul pseudomasei; vasele au --zona de tranziție: 5% din regiunea glandulară, este
distribuție normală. constituită din doi lobi localizați pe ambele părți ale
Alte metode: uretrei prostatice (sediul de elecție al hiperplaziei
–– UIV poate pune în evidență modificarea; benigne de prostată - HBP)
-- zona glandelor periuretrale: localizată în jurul ure- testicular - sau hipoecogene / transsonice: artere transtesti-
trei prostatice proximale; hiperplazia lor determină culare (în 1/2 superioară a organului, prezente la 10-20% din
creşterea lobului median. bărbați) sau rete testis (vizibilă la nivelul mediastinului, la
IRM este metoda de elecție pentru caracterizarea anato- 18% din cazuri)
miei zonale a prostatei în secvența T2. –– capul epididimului este identificat întotdeauna deasupra
Stroma fibromusculară are hiposemnal T1 şi T2. polului testicular superior, iar diametrul său nu depăşeşte
Zona periferică este în hipersemnal T2 similar cu cel 1,5 cm
al grăsimii periprostatice. Este înconjurată de un halou de –– corpul şi coada epididimului sunt identificate mai bine
hiposemnal T2, ce reprezintă capsula prostatică. atunci când sunt îngroşate datorită inflamației sau când sunt
Zona centrală şi zona de tranziție au un semnal T2 mai înconjurate de lichid de hidrocel. Grosimea corpului epidi-
scăzut decât zona periferică datorită componenței musculare dimului nu depăşeşte, în mod normal, 3 mm
netede. –– funiculul spermatic apare sub forma unor structuri
Uretra proximală este rar identificată. Uretra prostatică tubulare cu traiect ascendent de-a lungul feței posterioare
distală poate fi vizualizată ca un inel de hiposemnal T2 în a testiculului (artera spermatică internă, ductul deferent şi
partea inferioară a prostatei. vene pampiniforme)
Pentru precizia zonei de biopsie prostatică se admite şi –– la examinarea Doppler color sunt identificate, intrates-
împărțirea prostatei în sens cranio-caudal în 3 segmente: ticular, atât artere centripete cât şi artere recurente normale
superior, mijlociu şi inferior, baza prostatei fiind situată supe- (este normal să fie observate atât artere „albastre” cât şi
rior iar apexul inferior, deasupra diafragmului urogenital. artere „roşii”). Fluxul în arterele intratesticulare are, în mod
caracteristic, impedanță joasă
__________________________
–– peritesticular, venele prezintă flux lent
Bibliografie –– în funiculul spermatic, ramurile arterei spermatice inter-
ne (care se distribuie la testicul) au impedanță joasă, în timp
1.Coakley FV - Prostate - în: Edelman RR, Hesselink JR, Zlatkin
MB, Crues JV - Clinical Magnetic Resonance Imaging, 3rd Ed, ce ramurile arterelor cremasterică şi deferențială au impedanță
Elsevier Saunders, Philadelphia, 2006, 2906-2932 mai mare şi se distribuie învelişurilor scrotului
–– vascularizația celor două testicule este identică
–– epididimul este mai slab vascularizat, față de testicul.
8 179.II. Anatomia ultrasonografică bi- __________________________
dimensională şi Doppler a structurilor Bibliografie
intrascrotale 1. Dudea SM - Testiculul şi scrotul - în: Badea RI, Dudea SM,
Mircea PA, Stamatian F - Tratat de ultrasonografie clinică, Vol
Sorin Dudea I, principii, abdomen, obstetrica şi ginecologie - Ed. Medicală,
Bucureşti, 2007:547-563
Straturile scrotului nu sunt identificate separat, de obicei, 2. Dudea SM - Testiculul - în: Dudea SM, Badea RI - Ultrasonografie
iar grosimea normală a peretelui scrotal nu depăşeşte 6mm. vasculară, Ed. Medicală, Bucureşti, 2009:589-597
–– testiculul normal este înconjurat, în spațiul vaginal, de
o lamă fină de lichid, care poate fi identificată mai ales la
nivelul polilor
–– atunci când există hidrocel, apendicele testicular este
uşor de evidențiat, fiind ataşat pe polul superior al testiculului
(prezent la 1/3 din bărbați)
–– testiculul are formă ovoidă regulată şi măsoară, la adult,
cca. 4 x 3 x 3 cm (lungime x lățime x grosime)
–– parenchimul testicular este omogen, cu ecogenitate
moderată şi aspect fin granular. Cele două testicule au eco-
structură identică
–– inomogenitățile structurale normale din parenchimul
testiculului sunt lineare şi pot fi hiperecogene - mediastinul
180. Urografia intravenoasă: indicații, 180.I. Urografia intravenoasă: indicații,

selecția metodei, selecția agentului de selecția metodei, selecția agentului de
contrast, doza, momentul expunerii, contrast, doza, momentul expunerii,
indicații pentru compresiunea ureterală şi indicații pentru compresiunea ureterală
furosemid; nefrotoxicitatea substanțelor şi furosemid
de contrast iodate: factori de risc, măsuri Florin Mihai, Dragoş Negru
şi metode de a reduce riscul, precauții la
pacienții diabetici; utilizarea substanțelor UIV este indicată în studiul:
–– hematuriei
pe bază de gadolinium la pacienții cu risc: –– litiazei renale şi ureterale
precauții; fibroză sistemică nefrogenă: –– malformațiilor congenitale ale aparatului urinar su-
definiție, noțiuni clinice şi factori de risc perior
–– infecțiilor tractului urinar
Florin Mihai, Dragoş Negru –– cancerului de uroteliu superior
Selecția metodei:
–– în funcție de suspiciunea de diagnostic şi toleranță la
I. Urografia intravenoasă: indicații, selecția meto- substanțele de contrast iodate.
dei, selecția agentului de contrast, doza, momentul Selecția agentului de contrast:
expunerii, indicații pentru compresiunea ureterală –– nonionic cu osmolaritate mică sau nonionic izoosmolar.
şi furosemid Doza:
–– 1 ml/kg corp; concentrație 300-400 mg/ml
II. Nefrotoxicitatea substanțelor de contrast iodate: Momentul expunerii:
factori de risc, măsuri şi metode de a reduce riscul, –– se începe explorarea cu realizarea unei radiografii reno-
precauții la pacienții diabetici uretero-vezicale în apnee inspiratorie şi a unei radiografii a
III. Utilizarea substanțelor pe bază de gadolinium la ariilor renale în apnee expiratorie
–– la 1 min de la injectarea contrastului, radiografie a ariilor
8
pacienții cu risc: precauții; fibroză sistemică nefro-
renale în expir: apare nefrograma
genă: definiție, noțiuni clinice şi factori de risc –– la 5 min se repetă radiografia ariilor renale: apare
__________________________ pielograma
–– pentru vizualizarea mai bună a sistemului pielocaliceal
Bibliografie se poate aplica un dispozitiv între crestele iliace (rulou, sac cu
1 Grainger RG, Allison D - Diagnostic radiology: a Textbook of nisip) care va determina compresiunea uretrelor iliace
Medical imaging, Churchill- Livingstone, Philadelphia, 2001 –– compresiunea este contraindicată în: colica renală,
2 Morcos SK, Thomsen HS, Webb JA - Prevention of Generalized suspiciunea de anevrism de aortă, la bolnavii recent operați
Reaction to Contast Media: a Consensus Report and Gudieline, pe abdomen, la copii.
Eur.Radiol.2001;11:1720-1728 După 10 min de compresiune se face o nouă radiografie
a ariilor renale în expir; dacă imaginile sunt de bună calitate,
se scoate dispozitivul de compresiune şi se realizează ime-
diat o radiografie reno-uretero-vezicală pentru vizualizarea
ureterelor.
–– pacientul este rugat să urineze şi se face o radiografie
reno-uretero-vezicală postmicțională pentru a aprecia drenajul
tractului urinar şi volumul vezical rezidual
–– în suspiciunea de obstrucție a joncțiunii pielo-ureterale,
după radiografia de la 15 min se injectează 20-40 mg Furose-
mid şi la 15 min postinjecție se realizează o nouă radiografie.
În obstrucția joncțiunii pielo-ureterale va apărea distensia 180.III. Utilizarea substanțelor pe bază de

sistemului pielocaliceal.
–– în suspiciunea de stenoză a arterei renale se poate face gadolinium la pacienții cu risc: precauții;
radiografia minutată. După injectarea contrastului se fac fibroză sistemică nefrogenă: definiție,
radiografii la fiecare minut în primele 5 min, cu urmărirea noțiuni clinice şi factori de risc
nefrogramei şi pielogramei; existența stenozei se traduce prin
întârzierea nefrogramei şi pielogramei. Florin Mihai, Dragoş Negru
Precauții:
180.II. Nefrotoxicitatea substanțelor de –– identice cu cele la administrarea contrastului iodat.
Fibroză sistemică nefrogenă:
contrast iodate: factori de risc, măsuri –– este determinată de expunerea la contrast paramagnetic
şi metode de a reduce riscul, precauții la pe bază de gadolinium.
Noțiuni clinice:
pacienții diabetici –– inițial durere, prurit, tumefiere, eritem
Florin Mihai, Dragoş Negru –– mai târziu: îngroşarea pielii şi a țesuturilor subcutane
cu textură lemnoasă şi plăci indurate
Factori de risc: –– fibroza organelor interne
–– risc renal: insuficiență renală şi tratament concomitent Rezultat: contracturi, caşexie, deces
cu antiinflamatorii nesteroidiene Factori de risc: pacienți cu boală renală cronică, stadiul
–– risc anafilactoid: astm, antecedente de reacții alergice IV şi V, pacienți dializați, pacienți cu funcție renală redusă
la substanța de contrast. care au suferit un transplant de ficat.
–– risc cardiovascular: insuficiență cardiacă, hipertensiune
arterială malignă
–– alți factori de risc: diabet, mielom multiplu, lupus. 181. Diagnosticul radioimagistic al
Măsuri de reducere a riscului: malformațiilor renale, ale căilor urinare
–– indicația de examinare să fie corectă
8 –– anamneza amănunțită
și ureterelor
–– explicarea în detaliu a procedurii Sorin M. Dudea
–– alegerea substanței de contrast
–– bolnavii să se prezinte cu valorile ureei şi creatininei
–– administrarea cantității maxime admise I. Caracteristici generale
–– hidratare a pacientului preexaminare II. Malformații renale
–– eventual premedicație: corticoizi şi antihistaminice 1. Anomalii de număr
Precauții la pacienții diabetici:
a. agenezia
–– la pacienții cu tratament cu metformin examinarea
selectivă se poate face în felul următor: b. rinichiul supranumerar
--dacă rata filtrării glomerulare este > 60 ml/ min/1,73 m2 2. Anomalii de dimensiuni
pacientul poate continua să ia metformin a. aplazia
--dacă rata filtrării glomerulare este între 30-60 ml/ b.hipoplazia
min/1,73 m2 sau nivelul creatininei serice este ridi- c. displazia
cat tratamentul cu metformin se suspendă cu 48 ore d. hiperplazia / hipertrofia
înainte de examen şi 48 de ore postexaminare 3. Anomalii de rotație și poziție
--dacă rata filtrării glomerulare este < 30ml/min/1,73 m2 a. malrotația
nu se administrează contrast iodat. b. ectopia
4. Anomalii de fuziune
a. rinichiul în potcoavă
b. alte anomalii de fuziune
5. Anomalii de structură a unor componente, deficit de migrare, deficit de fuziune.

a. Cu origine congenitală Pot afecta rinichiul, caile urinare intarenale, ureterele sau
1. Rinichiul displazic multichistic asocierea acestora.
2. Displazia renală chistică Simptome / semne:
Majoritatea anomaliilor sunt asimptomatice la vârsta copi-
3. Rinichiul în burete
lăriei și reprezintă descoperiri incidentale. Odată cu evoluția,
b. Cu origine genetică pot apărea manifestări clinice ale infecției, obstrucției sau
1. Boala polichistică autosomal recesivă insuficienței renale. O parte dintre malformații pot rămâne
2. Boala polichistică autosomal asimptomatice toată viața.
dominantă Imagistică - metode: US,UIV, CT.
3. Boala chistică medulară US: este utilă și indicată în toate anomaliile morfologice
4. Nefronoftizia care vizează parenchimul renal. Caracterul noniradiant face
5. Boala glomerulochistică din US metoda preferată pentru explorarea pacienților de
vârstă pediatrică.
III. Malformații ale căilor urinare intrarenale UIV: este utilă pentru explorarea malformațiilor căilor
1. Calicii urinare intra- și extrarenale.
a. Număr CT: oferă informații morfologice și funcționale complete
b. Dimensiuni și structură despre parenchimul renal și despre căile urinare. Permite vi-
2. Sindromul de joncțiune pieloureterală zualizarea anatomică multiplanară. Este o metodă iradiantă,
ca atare se indică cu precauție la pacienții de vârstă pediatrică.
IV. Malformații ureterale Este rezervată pentru cazurile care nu pot fi diagnosticate
1. Megaureterul congenital complet prin primele două tehnici.
2. Ureterul retrocav
3. Duplicația pieloureterală
4. Ureterocelul 181.II. Malformații renale
5. Vărsarea ectopică a ureterului
__________________________ 181.II.1. Anomalii de număr 8
Bibliografie Sorin M. Dudea
1. Donoghue V. Congenital and development disorders of the kidney.
În: Quaia E. Radiological Imaging of the Kidney, Springer, Berlin,
2011, 291-310 181.II.1.a. Agenezia renală
2. Dunnick NR, Sandler CM, Newhouse JH, Amis ES. Textbook of Uroa-
diology, 3rd. Ed, Lipincott Williams &Wilkins,Philadelphia, 2001 Epidemiologie: 1/12.8000 copii; mai frecvent în stânga.
3. Dudea SM. Rinichiul și ureterul. În: Badea R, Dudea SM, Mircea PA, Morfopatologie: absența completă a unui rinichi; absența
Stamatian F. Tratat de ultrasonografie clinică, Vol.I: principii, abdo-
ureterului, orificiului ureteral în trigon și a arterei reale; doar
men, obstetrică și ginecologie Ed. Medicala, București, 2011, 440-490
4. http://emedicine.medscape.com/ unilaterală; hipertrofia compensatorie a rinchiului contrala-
teral; posibile asocieri cu absența suprarenalei homolaterale,
chist de veziculă seminală, absența vaselor deferente, agenezie
181.I. Caracteristici generale testiculară unilaterală, hipospadias, uter unicorn sau bicorn.
Imagistica:
Sorin M. Dudea US: absența unui rinichi din loja renală; nu poate fi
identificat altundeva în abdomen; hipertrofie a rinichiului
Epidemiologie: contralateral; suprarenala homolaterală, dacă este prezentă,
Malformațiile aparatului excretor superior survin spora- e alungită. UIV: aceleași semne, grad mai mare de incertitu-
dic. Unele apar mai frecvent, altele sunt foarte rare. dine. CT: aceleași semne, metoda definitivă de confirmare.
Morfopatologie: În situații particulare, se poate recurge la scintigrafie (mai
Cauzele anomaliilor rezidă în embriologia complexă puțin iradiantă). RM: doar pentu diagnosticul anomaliilor
a rinichilor. Printre cauze se numără: deficit de dezvoltare genitale asociate.
Recomandări de examinare: US, CT 181.II.2.b. Hipoplazia renală

Diagnostic diferențial: rinichi mut; ectopia; aplazia
renală.
Listă de verificare: prezent un singur rinichi, hipertrofic; Morfopatologie: rinichi cu 50% mai mic decât normal
confirmarea (dacă este necesară) prin CT; a se căuta anomalii sau contralateral; conține mai puțini nefroni și calicii; ureter
asociate. și funcție normale; poate fi globală sau segmentară (lobară,
rinichi Ash – Upmark).
Imagistică: US+UIV (de obicei, UIV nu este necesa-
ră) sau CT – rinichi unilateral mic, contur neted, reducere
181.II.1.b. Rinichiul supranumerar armonioasă a dimensiunilor, calicii puține, funcție normală.
Diagnostic diferențial: toate cauzele sindromului de ri-
Epidemiologie: extrem de rar nichi mic unilateral, în special uropatia de reflux (se recurge
Morfopatologie: la cistografie micțională).
–– masa renală complet separată de rinichiul normal; toți
rinichii pacientului sunt mai mici (numărul total de nefroni al
pacientului este normal); localizare inferioară; sistem colector 182.II.2.c. Displazia renală
complet separat; uni- sau bilateral.
Imagistică - metode: US, UIV, CT.
US: identifică masele renale suplimentare. UIV: identifică Morfopatologie: rinichi mai mic decât normal; dis-
sistemele colectoare separate. CT (scintigrafie): metoda de torsiune structurală a caliciilor și parenchimului; funcție
diagnostic definitiv. absentă; ureter cu implantare anormală; poate fi globală sau
Recomandări de examinare: US, UIV, CT (sau scinti- segmentară.
grafie) pentru confirmare. Imagistică: US+scintigrafie (UIV nu este utilă) sau CT
Diagnostic diferențial: pielon dublu. – rinichi unilateral mic, contur boselat, structură profund
Lista de verificare: anomalie extrem de rară. alterată, fără funcție.
Diagnostic diferențial: toate cauzele sindromului de
rinichi mic unilateral, în special uropatia de reflux (se recurge
la cistografie micțională); aplazia renală.
8 181.II.2. Anomalii de dimensiuni
Sorin M. Dudea
182.II.2.d. Hiperplazia / hipertrofia renală
181.II.2.a. Aplazia renală
Morfopatologie: rinichi mai mari decât normal; bilateral
Epidemiologie: extrem de rară. (congenital) sau unilateral (compensator); ureter și funcție
Morfopatologie: variantă de agenezie; deficit de conec- normale; a se corela cu talia pacientului.
tare între blastomul metanefric și mugurele ureteral; masă de Imagistică: US – rinichi cu dimensiuni mari, structură
mici dimensiuni, care ocupă loja renală, nu are structură de normală, fără dilatări. Funcție renală normală (biologic).
rinichi, nu are funcție; obligator unilaterală. Ureter normal. Nu sunt necesare alte examinări imagistice.
Imagistică: Diagnostic diferențial: nefropatia diabetică, amiloidoza
US: masă reniformă, de mici dimensiuni, fără structura renală (funcție alterată).
renală în lojă („fantoma” renală); hipertrofie compensatorie
contralaterală. UIV: rinichi afuncțional unilateral. CT: morfo-
logie ca și US, fără funcție. Scintigrafia: alternativă la CT
Recomandări de examinare: US.
Diagnostic diferențial: agenezia, hipoplazia.
181.II.3. Anomalii de rotație și poziție 181.II.4. Anomalii de fuziune

Sorin M. Dudea Sorin M. Dudea
181.II.3.a. Malrotația renală 181.II.4.a. Rinichiul în potcoavă
Morfopatologie: rotație incompletă în ax vertical, hilul Epidemiologie: cea mai frecventă malformație renală,
renal situat anterior. Hiperrotația duce la hil situat pe fața 1/400 nașteri, B/F = 2/1
laterală a rinichiului. Apare izolată sau asociată cu alte Morfopatologie: rinichii uniți la nivelul polilor inferiori
anomalii renale. Malrotația în ax orizontal se asociază cu printr-un istm parenchimatos sau fibros; migrația și rotația
modificări ale coloanei vertebrale și duce la aparenta scurtare sunt întrerupte – rinichii sunt mai jos situați, polii inferiori
a rinichiului. medializați, malrotație (bazinet pe fața anterioară), sindrom de
Imagistică: UIV – suprapunerea caliciilor peste bazinet joncțiune pieloureterală frecvent; istmul localizat anterior de
sau calicii situate medial față de pelvis. US – deschiderea AO și VCI, dar posterior de artera mezenterică superioară. La
hilului renal pe fața anterioară sau externă a rinichiului. 1/3 din cazuri se asociază și alte anomalii organice. Aproape
50% din copiii cu rinichi în potcoavă prezintă reflux vezico-
ureteral și 30% din cazuri prezintă hidronefroză.
181.II.3.b. Ectopia renală Imagistică: US – rinichi mai jos situați, cu polul inferior
medializat; istm parenchimatos care unește polii inferiori,
în fața marilor vase; urmărind istmul, se poate trece dintr-un
Epidemiologie: 1/500-1/1200 pentru ectopia joasă; rinichi în altul; malrotație renală; complicații (hidronefroză,
1/15000 pentru rinichiul intratoracic; 1/1000 pentru ectopia litiază). UIV – confirmă diagnosticul US, aceleași modificări;
încrucișată, care are raport B/F = 2/1. CT (cu contrast) – confirmă diagnosticul, mai ales în caz de
Morfopatologie: Ectopia directă (homolaterală) - deficit istm fibros; analiza complicațiilor și a condițiilor asociate.
de ascensionare renală; rinichi localizat în pelvis (E. pelvia- Recomandări de examinare: US. Celelalte examinări nu
nă) sau în dreptul crestei iliace (E. abdominală); dimensiuni sunt necesare în cazurile banale.
reduse; vase renale cu origine anormală, în vasele iliace Diagnostic diferențial: (doar pentru US) – mase retro-
sau porțiunea inferioară a cavei și aortei; rareori deasupra peritoneale periombilicale. 8
nivelului L2 (rinichi intratoracic) – vase cu origine normală.
Pentru ectopia joasă, ureterul este scurt, rectiliniu. Asociere
frecventă cu malrotație, hidronefroză și reflux vezicoureteral
(70% din cazuri). Ectopia încrucișată – rinichiul ectopic este
181.II.4.b. Alte anomalii de fuziune
regăsit de partea contralaterală; se asociază frecvent (90%)
cu fuziune; rinichiul stâng migrat la dreapta este de 3 ori mai Epidemiologie: foarte rare
frecvent decât invers. Morfopatologie:
Imagistică: US – rinichi absent din loja anatomică; –– rinichiul în potcoavă inversată (fuziunea polilor su-
regăsit în pelvis sau abdominal; UIV – rinichiul jos situat periori);
poate fi mascat de intestine și regăsit greu; evidențiază bine –– rinichiul „în farfurie” - fuziune integrală a feței mediale
rinichiul intratoracic; cistografia micțională – pentru evalu- a rinichilor;
area refluxului; Rgr. toracică – masă toracică posterioară, –– ectopia încrucișată cu fuziune - fuziune pol inferior al
ridică diafragma (r. intratoracic); CT – metoda optimă de unui rinichi cu polul superior al celuilalt
depistare, evaluare morfologică, funcțională și vasculară. --în plan vertical - rinichiul sigmoid;
Permite localizarea originii pediculului vascular și evitarea --rinichiul ectopic este situat orizontal:
angiografiei. --rinichi în „J”
Diagnostic diferențial: ptoza renală: rinichiul nu coboară --rinichi în „L”.
până în pelvis, este orizontalizat, pediculul vascular are origi- Imagistică: US, UIV, CT cu contrast – reflectă modifi-
ne normală, ureterul este plicaturat, cu implantare normală. cările morfopatologice.
181.II.5. Anomalii de structură transmitere autosomal dominantă. Dilatare chistică a tubilor

colectori prepapilari, în medulara renală. Chisturi de obicei
submilimetrice, nu depășesc 8mm.
181.II.5.a. Anomalii structurale Simptome / semne: benignă, poate rămâne nedetectată
congenitale toată viața; asociere frecventă cu calculi, infecție.
Imagistică - metode: US, UIV, CT
Sorin M. Dudea US: rinichi cu aspect tigrat, piramide hiperecogene, uneori
„în inel” cu nucleu hipoecogen în centrul fiecărei piramide;
181.II.5.a.1. Rinichiul multichistic bilateral; umbră acustică dacă apar calcificări.
displazic UIV: aspect de pensulă a piramidelor, cu striații longitudi-
nale sau mici dilatări chistice („buchet de flori”). Calcificările
Epidemiologie: 1/4.000 nașteri, B/F = 2/1 pot produce același aspect pe RRS.
Morfopatologie: unilaterală, poate fi segmentară. Ri- CT sau RM cu contrast: același aspect ca și la UIV,
nichiul afuncțional conține multiple chisturi cu dimensiuni sensibilitate mai mare.
variate, țesut fibros în loc de parenchim; atrezie ureterală; Recomandări de examinare: US sau CT cu contrast.
absența aparatului pielocalicial; absența vaselor renale. Există Diagnostic diferențial: alte cauze de nefrocalcinoză
forma hidronefrotică – atrezie ureterală incompletă, asociază medulară.
hidronefroza comunicantă cu chistele. Evoluție naturală – Lista de verificare: bilateralitate, localizare strict în
stagnare sau involuție spontană după naștere. medulară.
Imagistică: US – rinichi înlocuit de multiple chisturi,
ce nu comunică între ele, dimensiuni variate, unele mari,
separate prin parenchim ecogen, subțire. Diagnostic stabilit 181.II.5.b. Anomalii structurale
adesea prin ecografie fetală. CT în cazuri particulare. Alte genetice
metode imagistice – de obicei nu sunt necesare.
Diagnostic diferențial: între forme, cea hidronefrotică Sorin M. Dudea
prezintă excreție de contrast la CT, operația poate reda
funcția renală. 181.II.5.b.1. Boala polichistică renală
8 autosomal dominantă (a adultului)
181.II.5.a.2. Displazia renală chistică
Epidemiologie: 1/1.000 nașteri, depistare întâmplătoare
sau prin screening familial.
Morfopatologie: bilaterală, dezvoltare și organizare Morfopatologie: gena afectată este localizată pe brațul
anormală a elementelor metanefrice, asociată obstrucției; scurt al cromozomului 16; expresie variabilă, 50% din cazuri
rinichi cu talie normală sau mai mici. nu au boala în familie; bilaterală, dilatare chistică a nefroni-
Imagistică: US – parenchim renal cu ecogenitate cres- lor și tubilor colectori; rinichi măriți, cu multiple chisturi cu
cută, ștergerea diferențierii cortico-medulare, chisturi mici, dimensiuni variate, separate prin insule de parenchim nor-
multiple, în parenchim; diagnostic prin US antenatală; scin- mal; fără comunicare a chisturilor cu aparatul pielocalicial;
tigrafie – pentru evaluarea funcției parenchimului restant, asociat chisturi hepatice (50-75% din cazuri), pancreatice,
atestarea obstrucției. splenice, anevrisme muriforme ale poligonului Willis (50%);
Diagnostic diferențial: nefropatii cronice dobândite. complicații – litiază (36% din cazuri), hemoragie, infecție,
insuficiență renală.
Simptome / semne: depistare în deceniile 3-4 de viață; du-
181.II.5.a.3. Rinichiul în burete rere abdominală; mase palpabile; hipertensiune arterială; dure-
re acută (hemoragie, infecție, obstrucție prin calcul sau chist)
Epidemiologie: 1/5.000, în populație. Sinonime – ectazie sau cronică (distensia capsulei), insuficiență renală cronică.
canaliculară precalicială, boala Cacchi-Ricci. Imagistică - metode: US, CT, RM
Morfopatologie: Majoritatea cazurilor sporadice, cu afec- US: la copil rinichii pot fi normali; chisturile apar pe
tare bilaterală, fără conotație genetică. Există și rare cazuri cu parcurs, cresc și se înmulțesc odată cu vârsta; dimensiuni
renale mult crescute; contur boselat; aspect bilateral, posibil 181.II.5.b.3. Boala chistică medulară
asimetric; rinichi înlocuit de multiple chisturi, dimensiuni
variate; arii de parenchim normal sau hiperecogen între chis-
turi; lichid impur în unele chisturi; metoda ideală de screening Morfopatologie: alcătuiește un complex etiologic cu
familial și urmărire în evoluție. nefronoftizia. Transmitere autosomal dominantă. Chisturi
CT: pre contrast – aceleași modificări ca și cele descrise medulare mici, atrofie tubulară, fibroză interstițială. Fără
la US; depistarea calculilor și hemoragiei; chisturile pot manifestări extrarenale. Mai multe subtipuri genice, cu ma-
avea, spontan, forme și densități foarte variate; postcontrast nifestări diferite.
– evaluarea aparatului pielocalicial - efilat, alungit, comprimat Simptome / semne: ale insuficienței renale, instalate la
între chisturi, fără comunicare cu acestea; evaluarea altor adult (> 30 ani sau > 60 ani); asociere cu hiperuricemie / gută.
organe abdominale + cerebrală; metoda ideala de explorare Imagistică - metode: US, CT
a pacientului simptomatic. US: afectare bilaterală; rinichi normali sau mai mici;
RM: poate fi utilă în diferențierea hemoragiei intrachis- ecogenitate crescută a parenchimului, pierderea diferențierii
tice – aspect specific, în funcție de vârsta sângerării – de corticomedulare; chisturi mici în medulară sau la joncțiunea
infecție. corticomedulară. Fără chisturi în alte organe.
Recomandări de examinare: US; CT pentru complicații. CT cu contrast: examinarea de elecție – secțiuni fine;
Diagnostic diferențial: alte boli renale chistice cu afec- multiple chisturi mici (0.5 mm - 2 cm) vizibile în medulară
tare bilaterală. și joncțiunea corticomedulară.
Lista de verificare: bilateralitate, chisturi multiple. Recomandări de examinare: CT cu contrast.
Diagnostic diferențial: rinichi în burete, boala renală
polichistică autosomal recesivă, displazie renală chistică,
pielonefrita cronică.
181.II.5.b.2. Boala polichistică renală Lista de verificare: bilateralitate, rinichi mai mici, mani-
autosomal recesivă (a copilului) festare la adult, fără sindroame congenitale asociate.
Epidemiologie: 1/40.000 nașteri, apare sporadic.

Morfopatologie: gena afectată este localizată pe cromo- 181.II.5.b.4. Nefronoftizia
zomul 6; transmitere autosomal recesivă; dilatare fusiformă 8
neobstructivă a ductelor colectoare; se asociază întotdeauna Morfopatologie: alcătuiește un complex etiologic cu
fibroza hepatică periportală și dilatări de canalicule biliare; boala chistică medulară. Transmitere autosomal recesivă.
există mai multe grade de asociere între fibroza hepatică Chisturi mici medulare, atrofie tubulară, fibroză interstițială.
congenitală și insuficiența renală la acești copii. Trei subtipuri genice, cu vârstă de manifestare diferită: in-
Simptome / semne: ale insuficienței hepatice sau ale fantil (3 ani), juvenil (13 ani) și adolescent (19 ani). Asociere
insuficienței renale. cu manifestări extrarenale în sindroamele: Cogan, Joubert,
Imagistică - metode: US, RM Senior-Loken, Mainzer–Landino, Sensenbrenner.
US: depistare antenatală; afectare bilaterală; rinichi mari; Simptome / semne: ale insuficienței renale, instalate la
parenchim ecogen, fără diferențiere corticomedulară, posibil copil / tânăr; ale sindroamelor asociate.
chisturi milimetrice, pot crește în timp; metoda preferata pen- Imagistică și Diagnostic diferențial – vezi boala chistică
tru monitorizarea evoluției, inclusiv a hipertensiunii portale medulară.
asociate fibrozei hepatice. Lista de verificare: bilateralitate, rinichi mai mici, mani-
RM: colangioRM pentru evaluarea afectării biliare și festare la copil / tânăr; asociere cu sindroame congenitale.
hepatice.
Recomandări de examinare: US
Diagnostic diferențial: alte boli renale cu afectare bila-
terală, la vârstă pediatrică.
181.II.5.b.5. Boala glomerulochistică
Lista de verificare: bilateralitate, rinichi mari, ecogeni,
asocierea cu fibroza hepatică. Morfopatologie: Transmitere autosomal dominantă,
apariție sporadică. Chisturi mici corticale, atrofie glomeru-
lară, fibroză interstițială. Poate apărea la copil sau la adult.
Se poate asocia cu sindroamele: scleroză tuberoasă, sindrom 181.III.2. Sindromul de joncțiune

orofaciodigital, Jeune, trisomie 13, Zellweger.
Simptome / semne: HTA, insuficiență renală, dureri pieloureterală
lombare, hematurie. Sorin M. Dudea
US: rinichi normali sau măriți, pierderea diferențierii
Epidemiologie: 1/200 nașteri, depistare antenatală; B/F =
cortico-medulare, multiple chisturi mici în corticală, predo-
3-4/1; stânga mai frecvent ca dreapta; 10% bilateral.
minant subcapsular.
Morfopatologie: Obstrucția / stenoza trecerii urinei din
CT + contrast sau RM: evidențiază chisturile corticale
bazinet în ureter, cu dilatare retrogradă și posibilă compro-
mai bine.
mitere renală. Etiologie: fibroză cicatricială; hipoplazie ure-
Diagnostic diferențial: boala polichistică autosomal
terală; inserție înaltă a ureterului în bazinet; vase aberante;
recesivă.
cudura ureterală; malrotație renală; benzi fibroase retrope-
ritoneale; altă patologie retroperitoneală; deficit intrinsec al
musculaturii ureterale.
181.III. Malformații ale căilor urinare Simptome / semne: asimptomatic; infecție urinară; durere
intrarenale lombară; hematurie; la adult, simptomatologia se poate instala
doar la diureza susținută.
181.III.1 Anomalii caliciale US: dilatare bazinetală + calicială de diferite grade, fără
Sorin M. Dudea dilatare ureterală, fără cauză evidentă de obstrucție; dilatare
> 1cm diametrul AP bazinetal.
Scintigrafie: renografia dinamică (diuretică) analizează
181.III.1.a. Anomalii caliciale de număr severitatea obstrucției.
Cistografia micțională: dacă se suspectează reflux ve-
–– Rinichiul unipapilar - rar, fără structura calicială la UIV zicoureteral.
–– Policalicoza - rinichiul are mai mult decât 14 calicii. CT sau RM cu contrast: înlocuiesc UIV și permit analiza
detaliată a vascularizației din aria joncțiunii.
8 Recomandări de examinare: US + scintigrafie.
181.III.1.b. Anomalii caliciale de Diagnostic diferențial: hidronefroza de alte cauze.
Lista de verificare: dilatare pielocalicială fără dilatare
dimensiuni și structură ureterală; fără cauze evidente de obstrucție.
–– megacalicii congenitale - calicii voluminoase, cu

forma păstrată sau bombate, bazinet nedilatat, fără semne 181.IV. Malformații ureterale
de obstrucție sau reflux
–– caliciul abortiv – mic, în partea superioară a infundi-
bulului, pornește direct din pelvisul renal, nu are formă de 181.IV.1. Megaureterul congenital
cupă, ci este bombat, unul singur într-un rinichi
Sorin M. Dudea
–– microcaliciul – dimensiuni reduse față de celelalte
calicii, aspect gracil, pornește direct din pelvisul renal
–– papila aberantă – papila care se deschide direct în Morfopatologie: alterare structurală a musculaturii
pelvis sau în caliciile majore și nu în cupele caliciale. Poate ureterului distal, cu peristaltică anormală și retrodilatare;
induce aspect de lacună, cu poziție fixă pe conturul bazine- de obicei, strictura localizată la 2 cm deasupra meatului
tului ureteral; în zona de strictură, calibrul ureteral este normal
–– diverticulul calicial – protruzie a sistemului colector (strictura funcțională); retrodilatare parțială sau totala, cu
dincolo de linia Hodson, adesea cu canal de legatură invizibil. hidronefroză.
Diferențierea față de hidrocaliciu izolat poate fi dificilă. La Simptome / semne: diagnostic antenatal; asimptomatic;
US, necesară diferențierea față de chist infecții urinare; durere abdominală; hematurie.
Imagistică - metode: US, medicină nucleară, uroRM, afectată de reflux (pentru jumătatea inferioară), de ureterocel
cistografie micțională, UIV, pielografie retrogradă. ectopic (pentru jumătatea superioară), sau vărsarea poate fi
US: diagnostic antenatal; dilatare importantă a ureterului; ectopică extravezicală (la nivelul organelor genitale interne).
aspect plicaturat, multiple volute; aperistaltic. Cu cât vărsarea ectopică este mai joasă, cu atât gradul de
Renografia izotopică, UroRM: pentru a evalua drenajul displazie al jumătății renale este mai mare.
/ gradul de obstrucție și repercusiunile asupra parenchimului; Simptome / semne: asimptomatic, cel mai adesea;
Cistografia micțională - Diagnostic diferențial cu incontinență (femei); epididimite recurente.
uropatia de reflux. Imagistică - metode: US, UIV, CT
UIV, ureteropielografia retrogradă: dacă sunt nece- US: în absența dilatării, duplicația nu poate fi certificată
sare detalii morfologice ce nu pot fi obținute prin celelalte prin US; sinusul renal poate fi divizat de către o bandă de pa-
metode. renchim în două jumătăți, cea superioară de obicei mai mică;
Diagnostic diferențial: uropatia de reflux. rinichiul poate fi mai lung decât normal; în caz de dilatare, se
vizualizează distinct cele două uretere și bazinete; deschiderea
în vezică sau unirea pe parcurs sunt dificil de apreciat; masă
181.IV.2. Ureterul retrocav (circumcav) lichidiană în polul superior (la obstrucție).
UIV, CT: detalii morfologice complete asupra extinderii
Sorin M. Dudea afecțiunii și asupra terminației ureterale spre vezică, în funcție
de modificările morfopatologice. Obstrucție pol superor – ca-
Morfopatologie: anomalie care apare atunci când licii mai puține, ureter (inferior) lateralizat („crin ofilit”).
porțiunea subhepatică a cavei inferioare provine din vena Cistrografie micțională: pentru reflux.
supracardinală dreaptă. Ureterul este dislocat medial; el trece Recomandări de examinare: UIV, CT.
posterior de VCI, apoi medial, ulterior trece anterior de cavă Diagnostic diferențial: rinichi dublu.
și revine în poziția anatomică normală. Lista de verificare: frecvent bilateral; se analizează
Imagistică - metode: UIV, CT vărsarea în vezică.
UIV: ureter cu aspect de „J” întors, porțiunea retrocavă
slab opacificată, traiectul inferior ureteral se lateralizează;
dilatare ureterală; hidronefroză. 181.IV.4. Ureterocelul
CT: permite urmărirea directă a traiectului ureteral și
Sorin M. Dudea 8
confirmarea anomaliei.
Epidemiologie: 1/4.000 nașteri; mai frecvent la rasa albă;

181.IV.3. Duplicația pieloureterală B/F = 1 / 4-7; 10% bilateral; 80% ectopic.
Morfopatologie: membrană care proemină în vezică, la
Sorin M. Dudea nivelul meatului ureteral; rest embriologic; perforată de por
sau nu; ortotopic sau ectopic; se poate termina în uretră; se
Epidemiologie: cea mai frecventă anomalie a căilor uri- poate asocia cu reflux; poate induce reflux sau obstrucție.
nare; incompletă = 1/150 nașteri, completă = 1/500 nașteri; Simptome / semne: asimptomatic; descoperire prenatală;
cea completă e bilaterală în 20% din cazuri. infecții urinare; dureri abdominale; retenție urinară.
Morfopatologie: duplicare incompletă: două uretere Imagistică - metode: US, UIV, CT
care se unesc, fie sus (bazinet bifid), fie oriunde în jos, până US: masă chistică endovezicală în vecinătatea trigonului;
lângă vezică; pot fi conectate amândouă la parenchim renal posibil continuată direct cu ureter dilatat; volum variabil
funcțional sau unul poate fi neconectat (mugure ureteral dacă porul este deschis (golire, reumplere); informații despre
orb); rareori pot apărea trei sau mai multe uretere; duplicare dimensiunea renală și grosimea parenchimului; anomalii
completă: două uretere distincte, conectate fiecare la propriul asociate; calculi în dilatare.
parenchim renal, cu deschidere separată în vezică; legea Me- UIV: hidronefroză; lacună endovezicală precoce; dilatare
yer-Weigert: ureterul jumătății superioare (ureter ectopic) se ureterală „cap de cobră”; anomalii asociate.
deschide în vezică medial și inferior față de ureterul jumătății CT, RM: informații morfologice complete, dacă celelalte
inferioare, care este cel ortotopic (se deschide normal, la nive- examinări sunt insuficiente.
lul meatului). Inserția vezicală a ureterelor poate fi normală, Recomandări de examinare: US.
Diagnostic diferențial: pseudoureterocel; diverticul 4. Phillips S, Tudor GR – Nephrocalcinosis and nephrolithiasis – în:
vezical. Quaia E – Radiological Imaging of the Kidney, Springer, Berlin,
Lista de verificare: aspect de „chist” endovezical; a se 2011:395-415
verifica numărul și starea ureterelor.
182.I. Nefrocalcinoza
181.IV.5. Vărsarea ectopică a ureterului Sorin M. Dudea
Sorin M. Dudea Epidemiologie:
–– definiții: depunerea de calciu în parenchimul renal;
Epidemiologie: 1/500 nașteri; B/F = 1 / 10. corticală sau medulară; chimică (microscopică, imagistic
Morfopatologie: inserție joasă în vezica urinară sau: la fe- invizibilă) sau macroscopică; calcificarea difuză în parenchi-
meie: uretră, vagină, uter; la bărbat: uretră, vezicule seminale, mul normal (anomalie biochimică) = calcificare metastatică,
duct deferent, rect; solitar sau asociat cu alte anomalii. nefrocalcinoză; calcificarea focală în parenchim anormal
Simptome / semne: asimptomatic; descoperire prenatală; (hematom, inflamație, tumoră, vase) = calcificare distrofică,
infecții urinare; incontinență; hidronefroză – dureri abdomi- NU nefrocalcinoză.
nale; patologie de reflux. –– incidența nedefinită; dintre nefrocalcinoze, corticala =
Imagistică - metode: US, UIV, CT 2-3 %, restul medulară.
US: urmărirea ureterului dilatat; alte complicații; Morfopatologie:
evidențierea directă a locului de deschidere este dificilă. –– corticală: depunere de calciu în tubii contorți proximali
UIV sau cistografia micțională: evidențierea locului de (necroză corticală acută, etilenglicol); difuz în parenchim -
deschidere și a refluxului. hipercalcemie / hipercalciurie: hiperparatiroidism, intoxicație
CT, RM: analizarea morfologiei și topografiei deschiderii cu beriliu, vitamina D, boala Addison, sarcoidoză, mielom
ureterale atunci când anomalia este sugerată de alte metode. multiplu, leucemie, metastaze osoase; nefropatii cronice
dar informațiile sunt incomplete. avansate: oxaloza, sindrom Alport, glomerulonefrite cronice,
Recomandări de examinare: US, UIV. necroză tubulară, pielonefrită cronică, infecții asociate HIV
/SIDA, tuberculoză urinară, rejet cronic al transplantului
8 renal.
182. Diagnosticul radio-imagistic al –– medulară: depunerea de calciu exclusiv în piramidele
renale; cauze: rinichi în burete, acidoză renală tubulară
litiazei urinare și obstrucției urinare distală, hipervitaminoza D, hiperparatiroidism, sindromul
Sorin M. Dudea lapte-alcaline (Burnett), hiperuricemie, hipokaliemie, infecții
şi inflamații cronice, glicogenoza, boala Wilson, amfotericina
B, fenacetină.
I. Nefrocalcinoza Simptome / semne:
–– ale bolii de bază + disfuncție / insuficiență renală.
II. Litiaza urinară neobstructivă Imagistică - metode: RRS, US, CT
III. Obstrucția urinară Caracteristici comune:
–– bilateralitate; localizare renală periferică (corticală) sau
__________________________ la joncțiunea parenchim – sinus (medulară).
RRS:
Bibliografie –– pentru ca nefrocalcinoza să fie vizibilă, atenuarea în
1. http://www.urology-textbook.com/ parenchimul renal trebuie să fie > 100 HU;
2. Dudea SM – Rinichiul şi ureterul – în: Badea R, Dudea SM, –– corticală: creşterea liniară a opacității la periferia
Mircea PA, Stamatian F – Tratat de ultrasonografie clinică, Vol.I:
rinichilor, asociată cu calcificări centripete în coloanele
principii, abdomen, obstetrica şi ginecologie Ed. Medicală, Bucu-
reşti, 2011:440-490
Bertin; calcificări corticale liniare, paralele (linie de tramvai);
3. Dunnick NR, Sandler CM, Newhouse JH, Amis ES – Textbook of creşterea difuză a opacității renale, periferic; densități fine,
Uroadiology, 3rd. Ed, Lipincott Williams &Wilkins, Philadelpia, granulare (GN cronică); calcificări pătate, pseudonodulare,
2001 periferice (necroză corticală acută).
–– medulară: traiecte calcificate lineare, uneori ramificate Simptome / semne: colică renală; disurie; polakiurie;
sau opacități nodulare cu aspect pseudolitiazic; în rinichiul în hematurie macro- sau microscopică; infecții urinare repetate;
burete, manifestarea poate fi unilaterală sau segmentală. proteinurie; asimptomatic.
US: Imagistică - metode: RRS, UIV, US, CT. Scopul eva-
–– corticală: creştere marcată, difuză a ecogenității pa- luării: diferențierea boală non-litiazică / calcul; număr, di-
renchimului, fără sau cu umbră acustică; mensiune şi localizare; impact fiziologic; complicații; starea
–– medulară: piramide hiperecogene, posibil cu nucleu rinichiului opus.
hipoecogen central, cu sau fără umbră acustică; detectare RRS: poate evidenția până la 90% din calculi; opacitate
mai devreme decât pe RRS; unică, polimorfă, omogenă, localizată în aria de proiecție a
CT: căilor urinare. Sunt transparenți / nedetectabili calculii din:
–– nativ = cea mai sensibilă metodă; evaluează boala cistină, struvită şi indinavir dacă sunt puri, precum şi cei
precoce, indiferent de localizare, analizează densitatea (ate- din acid uric, xantină şi matriciali proteici; indicată pentru
nuare crescută) şi extinderea leziunilor precum şi modificări urmărirea calculilor cunoscuți.
asociate; cu contrast – valoare limitată. UIV: calculii radiotransparenți - lacune în căile urinare;
Recomandări de examinare: CT nativ sensibilitate redusă pentru calculii mici – rata de detecție 69-
Diagnostic diferențial: calcificări distrofice; litiaza 95%; confirmă localizarea în interiorul căilor urinare a calcu-
urinară. lilor opaci (RRS); informații despre disfuncția rinichiului cu
Lista de verificare: afecțiune descoperită prin RRS sau obstrucție; înlocuită treptat de CT fără contrast.
US în cursul evaluării unor pacienți cu nefropatii cronice; CT US: focar hiperecogen + umbră acustică + vizibil pe două
nativ este metoda optimă. incidențe ortogonale + localizat în aria căilor urinare nedila-
tate sau în interiorul căilor urinare dilatate; dimensiune > 4
mm (microcalculii şi „nisipul urinar” NU se văd ecografic!);
182.II. Litiaza urinară neobstructivă compoziția chimică sau radioopacitatea nu influențează as-
pectul ecografic; numărul calculilor poate fi greu de stabilit;
Sorin M. Dudea sensibilitatea şi specificitatea de detecție sunt mai mari la
pacientul hidratat; examinare dificilă la pacienți obezi sau
Epidemiologie: cu aeroenterie abundentă; sensibilitate redusă în detectarea
–– prevalența generală 2-3 %; incidența 1-5% Asia, 5-9% calculilor ureterali; metoda preferată pentru gravide şi copii;
nu este recomandată pentru urmărire.
8
Europa, 12-13 % Canada şi SUA, 20% Arabia Saudită; max.
în grupa 20-50 ani; B/F = 4:1. Factori etiologici: bărbați CT: fără contrast: focar hiperdens în căile urinare; semnul
caucazieni, depinde de stilul de viață; incidența max. la 35 chenarului pentru calculii ureterali; cea mai sensibilă meto-
ani la B, 30 şi 55 ani (menopauză) la F; asocieri: obezitatea, dă: identifică 99% din calculi, chiar şi pe cei transparenți la
hipertensiunea, climat temperat, dieta hiperproteică; afecțiuni RRS; calculii cu atenuare > 1000 HU sunt puțin sensibili la
asociate: boala polichistică, cistinuria, hipercalciuria, acidoza ESWL; atenuarea calculilor din urat este mai mică față de cei
tubulară, hiperparatiroidismul, hiperoxaluria, hiperuricozu- care conțin calciu; calculii din indinavir şi matriciali proteici
ria; medicamente asociate litiazei: triamteren, inhibitori de puri pot fi transparenți şi la CT; avantaje: examinare rapidă,
anhidraza carbonică, indinavir, sulfonamide, corticosteroizi, fără pregătirea pacientului, foarte sensibilă şi specifică,
acetazolamida. Patogeneză: stază, infecția, suprasaturarea evidențiază şi patologia alternativă, renală sau extrarenală;
urinei. potențial de diferențiere a compoziției chimice a calculului
Morfopatologie: oxalat de calciu (60%) – fără cauză sau prin CT dual-source; necesară utilizarea de protocoale cu
asoc. cu hiperoxaluria, boli inflamatorii intestinale; fosfat de doză redusă. Uro-CT: evidențiază morfologia căilor urinare
calciu (hidroxiapatita 20%, brushita 2%); cistină; struvită şi a calculului; oferă şi informații funcționale; utilizată pentru
= amoniaco-magnezieni (7-13%), postinfecțiosi, F/B=2:1, evaluarea căilor urinare în căutarea unor tumori uroteliale
compuşi (fosfat de calciu, magneziu şi amoniu = coraliformi); asociate sau la pacienții litiazici unde se are în vedere NLP.
acid uric (10-40%) (obezitate, DZ tip II, hiperuricozurie, urina Recomandări de examinare: CT fără contrast; alternativ,
acidă, debit urinar redus); xantină (xantinurie, alopurinol); RRS şi US.
matriciali proteici (infecții cu E.coli, Candidă); indinavir Diagnostic diferențial: fleboliți: opacitate rotundă / ovală,
(tratament HIV). Localizare: calicii, bazinet (nefrolitiaza), cu transparență centrală (rar observată la CT), situată extern
ureter (urolitiaza). față de sacru şi de traiectul ureterului, semnul cozii de cometă
(CT) = prelungire excentrică a țesuturilor moi din jurul calcifi- --Grad IV: dilatare importantă bazinet + calicii, calicii
cării; litiaza biliară (RRS); calcificări pancreatice, vasculare, buloase, pseudochistice, sinus absent, parenchim
costale; limfonoduli calcificați (aspect pătat, situați anterior); evident subțiat (< 50% din normal).
zone de osteoscleroză; vârful apofizelor transverse; UIV:
Lista de verificare: CT fără contrast – metoda optimă de –– RRS evidențiază doar calculul opac, nu poate confirma
evaluare a litiazei neobstructive. sau infirma obstrucția;
–– rinichi mut urografic; nefrogramă şi pielogramă întâr-
ziate unilateral (Lichtenberg, Ravassini); extravazare pielo-
182.III. Obstrucția urinară sinusală; nefromegalie; hidronefroză; asimetrie persistentă a
contrastului; evacuare întârziată.
Sorin M. Dudea US: cauza obstrucției; hidronefroză; hidroureter; localiza-
rea obstrucției; creşterea ecogenității parenchimului; colecții
Epidemiologie: asociată predominant cu litiaza, apariție subcapsulare (urinom, de obicei mic, polul inferior renal);
sporadică; hidronefroză prezentă la 2-3% din pacienți. complicații infecțioase (ecouri dispersate tip lichid impur în
Morfopatologie / fiziopatologie: pionefroză); Doppler IR > 0.7 unilateral, diferența interrenală
–– cauze: intrinseci: calculi, tumori, cheaguri, puroi, steno- IR > 0.08-0.1, creşterea IR după diuretice; absența unilaterală
ze (iatrogene, postinfecțioase – TBC, congenitale – sindrom a jetului ureteral (color).
de joncțiune); extrinseci: vase aberante, anevrisme (Ao), CT:
ureter retrocav, fibroza retroperitoneală, stenturi vasculare. –– fără contrast: dilatare pielocalicială şi ureterală; striuri
–– nivel: înaltă = supravezicală (uretere, pelvis sau calicii); perirenale şi periureterale; nefromegalie; atenuare redusă (> 5
joasă = subvezicală. HU) a parenchimului renal (semnul rinichiului palid); estom-
–– acută: creşterea bruscă a presiunii în căile urinare → parea grăsimii sinusului; semnul chenarului ureteral; edem
reacție vagală → suprimarea producției de urină → reluare → perirenal (reflux pielolimfatic); colecții perirenale, urinom;
dilatare (hidronefroză) în amonte de obstacol → suprimarea –– cu contrast: semne contrastodinamice similare cu UIV.
funcției renale. Rinichi mare, hipofuncțional, hidronefrotic; Uro RM: rezervată pentru pacienții la care se doreşte
posibilă efracție urinară prin fornixul calicial; acută joasă = evitarea iradierii (gravide, copii) sau nu pot fi administrate
retenție urinară acută. substanțe iodate de contrast; oferă informații fiziologice
8 –– cronică: rinichi hipo / afuncțional; mic (atrofie corti- detaliate.
Recomandări de examinare: US, CT nativ.
cală); hidronefroză;
Simptome / semne: Diagnostic diferențial:
–– colică renală: durere lombară acută; iradiază spre pel- –– false imagini de hidronefroză (US) – hiperdiureză,
vis, inghinal, testicul sau labial; agitație; transpirații; greață; hiperrepleție a vezicii, sarcina (hipotonie), chisturi parapie-
vărsături; polakiurie (calcul juxtavezical); hematurie; febră, lice, dilatări vasculare (venoase), lipomatoza sinusului.
semne de infecție; –– hidronefroza neobstructivă: congenitală, reflux vezico-
–– obstrucție cronică: hipertensiune arterială, policitemie, ureteral, dilatări postinfecțioase sau reziduale.
insuficiență renală. –– afecțiuni care mimează clinic colica renală şi care pot
Imagistică - metode: UIV, US, CT fi diagnosticate corect prin imagistică:
Caracteristici generale: –– renale fără obstrucție: pielonefrita acută, infarctul renal,
–– hidronefroză: dilatarea poate fi apreciată pe UIV, US, tromboza venei renale;
CT; sinusul renal poate fi apreciat prin US, CT; măsurarea –– extrarenale: diverticulită, apendicită, ocluzie intestinală,
grosimii parenchimului este realizată prin US, CT.; clasificată mase pelviene, anevrism aortic rupt.
în 4 grade: Lista de verificare: absența hidronefrozei nu înseamnă
--Grad I: dilatare bazinet fără calicii, margini convexe, absența obstrucției.
sinus vizibil; parenchim normal. –– US pentru orientare diagnostică rapidă, neiradiantă
--Grad II: dilatare bazinet + calicii, calicii aplatizate, (gravide, copii);
sinus vizibil, parenchim normal. –– CT nativ pentru diagnostic morfologic complet, pozitiv
--Grad III: dilatare evidentă bazinet + calicii, calicii şi diferențial;
bombate, sinus dispărut, parenchim moderat subțiat –– tehnici cu contrast (uro-CT, UIV) pentru evaluare
(grosime ≥ 50% din normal); funcțională şi morfologică detaliată.
183. Diagnosticul radio-imagistic al UIV: sindrom tumoral cu deformarea contururilor şi

compresiunea arborilor pielocaliceali
tumorilor renale şi ale căilor urinare Eco:
Florin Mihai, Dragoş Negru –– formațiune hiperecogenă cu contur net, regulat, omo-
genă
–– Doppler color: vase cu flux lent, slab.
I. Tumori parenchimatoase benigne CT:
1. Angiomiolipomul –– contingent grăsos: densitate -20:-120 UH, nemodificată
2. Oncocitomul postcontrast
3. Nefromul chistic multilocular –– contingent vascular: densitate spontană 30-50 UH, cu
creştere importantă postcontrast
II. Tumori parenchimatoase maligne –– contingent muscular: densitate solidă precontrast, creş-
1. Cancerul renal parenchimatos tere moderată postcontrast
2. Limfomul renal IRM:
3. Metastazele renale –– formațiune hiperintensă T1; îşi scade semnalul în
secvențele cu supresia grăsimii
III. Cancerul de uroteliu superior Angiogafie:
–– neovascularizație cu dilatații pseudoanevrismale
__________________________ Recomandări de examinare: CT este metoda de elecție
Bibliografie Diagnostic diferențial:
1. Federle MP, Brooke Jeffery R, Woodward PJ, Borhani A - Dia- –– cancer renal
gnostic Imaging: Abdomen, Amirsys, Lipincott, Williams & Wilkins, –– metastaze
Philedelphia, 2009 –– limfom
2. Prokop M, Galanski M - Spiral and Multislice Computer Tomo- –– oncocitom
graphy of the Body, Thieme, New York, 2003 –– liposarcom perirenal
3. Edge SB, Byrd DR, Compton CC, Fritz AG, Greene FL, Trotti Lista de verificare:
A, et al. - AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: –– foarte importantă analiza densitometrică la CT pentru
Springer-Verlag; 2010 a detecta contingentul grăsos
–– calcificările sunt sugestive pentru cancer, nu pentru
8
angiomiolipom.
183.I. Tumori parenchimatoase benigne
183.I.1. Angiomiolipomul 183.I.2. Oncocitomul

Florin Mihai, Dragoş Negru Florin Mihai, Dragoş Negru
Epidemiologie: cea mai frecventă tumoră benignă Epidemiologie:

renală; 80% sunt tumori izolate, 20% asociate cu scleroza –– tumoră rară;
tuberoasă. –– descoperită întâmplător imagistic / necropsie
Morfopatologie Morfopatologie:
Are 3 component principale: –– tumoră epitelială constituită din oncocite; cicatrice
–– țesut adipos matur centrală
–– fibre musculare lizate Simptome / semne:
–– vase de tip arterial fără fibre elastice –– de obicei asimptomatică; hematurie, durere în flanc;
Simptome / semne: –– catepsina H pozitivă
–– frecvent asimptomatică; hematurie, durere în flanc, Imagistică - metode: UIV, ecografie CT, IRM, angio-
masă palpabilă în flanc grafie
–– abdomen acut în caz de ruptură, hemoragie UIV:
Imagistică - metode: UIV, eco, CT, IRM, angiografie –– sindrom tumoral nespecific
Ecografie: Recomandări de examinare: CT, IRM, ecografie

–– hipo/ izoecogenă, cu cicatrice centrală hiperecogenă: Diagnostic diferențial:
–– Doppler: vascularizație centrală radiară –– carcinom renal chistic
CT: –– tumoră Wilms
–– izodensă / moderat hiperdensă precontrast; hipodensă –– rinichi multichistic displazic
postcontrast, cu cicatrice hipodensă central (aspect radiar) Lista de verificare: formațiune chistică multiloculară ce
IRM: bombează intrasinusal.
–– izointensă T1, hiperintensă T2, contrastare omogenă
(cicatricea centrală nu prezintă priză de contrast)
Angiografie: 183.II. Tumori parenchimatoase maligne
–– vascularizație radiară, centripetă, în spițe de roată, halou
radiotransparent peritumoral
Recomandări de examinare: CT, IRM 183.II.1. Cancerul renal parenchimatos
Diagnostic diferențial: Florin Mihai, Dragoş Negru
–– cancer renal
–– angiomiolipom Epidemiologie
–– metastaze –– 2% din totalitatea neoplasmelor la adult
–– limfom –– mai frecvent în decadele V-VII şi la bărbați (B:F = 2:1)
Lista de verificare: tumoră solidă, corticală, cicatrice Morfopatologie: cel mai frecvent este carcinomul cu ce-
centrală, vascularizație radiară lule clare; alte tipuri: carcinom cu celule granulare, carcinom
papilar, carcinom de duct colector, carcinom sarcomatoid.
Simptome / semne:
183.I.3. Nefromul chistic multilocular –– triada clasică: hematurie, durere în flanc, masă palpabilă
este întâlnită în mai puțin de 10% din cazuri
–– alte simptome: febră, varicocel, poliglobulie
–– clasificarea TNM - AJCC 2010
Epidemiologie Imagistică - metode: UIV, CT, IRM, ecografie, angio-
8 –– tumoră rară; distribuția pe vârste la copii (3 luni -2 grafie
ani, cu predominanță masculină) şi adulți (decadele V-VI, UIV:
cu predominanță feminină) –– sindrom tumoral: deformarea conturului, compresiune,
Morfopatologie alungire sau amputație pielocalicială.
–– formațiune chistică încapsulată; chisturile nu comunică –– semne asociate: calcificări intratumorale (centrale şi
între ele, fiind separate prin septuri fine polimorfe), leziuni secundare pulmonare sau osoase
Simptome / semne: Eco:
–– la adulți: durere în flanc, hematurie –– masă solidă hiper/hipoecogenă, omogenă sau hetero-
–– la copii: masă palpabilă în flanc ± hematurie genă; calcificări; necroză.
Imagistică - metode: UIV, eco, CT, IRM, angiografie –– Doppler: neovascularizație intratumorală;
UIV: semn evocator: bombarea intrasinusală a tumorii –– Doppler pulsatil: semnale arteriale cu modulație sis-
Eco: masă multiloculară chistică; chisturile sunt separate tolo-diastolică, semnale de tip venos, semnale de tip shunt
prin septuri ecogene, capsulă tumorală groasă, hiperecogenă arterio-venos
CT: masă chistică, septurile şi capsula îşi cresc densi- CT:
tatea postcontrast; există limită netă față de parenchimul –– precontrast: masă izo sau hipodensă; sunt bine vizua-
adiacent lizate calcificările
RM: –– postcontrast:
–– T1 hiposemnal --faza corticomedulară (25-70s): tumora îşi creşte
–– T2 hipersemnal densitatea, dar mai puțin decât parenchimul renal
–– T1 + contrast: contrastarea septurilor --faza nefrografică (80-180s) încărcare difuză, mai
Angiografie: mică decât a parenchimului (wash-out), dar mai mare
–– masă hipovasculară decât a muşchilor din secțiune
-- faza excretorie (> 3 min). tumora este hipodensă RM:

comparativ cu parenchimul. Se evidențiază mai bine –– T1 izo/hipointens
necroza şi arborele calicial. –– T2 hipointens
RM: –– T1+contrast: minimă creştere a intensității semnalului
–– în T1 leziunea are semnal intermediar între cel al cor- Angiografie: mase hipo/avasculare
ticalei şi medularei Recomandări de examinare: CT în faza nefrografică
–– în T2 hipersemnal: carcinom cu celule clare, hiposem- Diagnostic diferențial: cancer renal, carcinom tranzițional,
nal: carcinom papilar pielonefrita acută, fibroză retroperitoneală.
–– T1+contrast: creştere importantă a semnalului Lista de verificare: masă hipovasculară asociată he-
Angiografie: pato-spleno-megaliei şi adenopatiilor lomboaortice ridică
–– masă hipervascularizată, cu vase tortuoase, dilatații suspiciunea de limfom.
pseudoanevrismale, timp venos precoce
Recomandări de examinare: CT precontrast şi obliga-
toriu faza nefrografică; opțional, faza corticomedulară şi 183.II.3. Metastazele renale
excretorie.
Diagnostic diferențial: Florin Mihai, Dragoş Negru
–– oncocitom
–– angiomiolipom Epidemiologie
–– carcinom tranzițional –– rinichiul este al V-lea sediu pentru metastaze după:
–– abces plămân, ficat, os, suprarenale
Lista de verificare: tumoră hipervasculară cu wash-out. –– în ordinea frecvenței în rinichi metastazează: NBP, sân,
stomac, melanom, rinichi, colon
Morfopatologie: variabile în funcție de tumora primară
183.II.2. Limfomul renal Simptome / semne:
–– asimptomatice
Florin Mihai, Dragoş Negru –– rareori hematurie
–– durere în flanc
Epidemiologie Imagistică - metode: CT, angiografie 8
–– 30-60% din pacienții cu limfom au şi limfom renal CT: leziuni izo/hipodense cu creştere minimală (10-20
Morfopatologie UH) a densităților postcontrast (excepție melanomul malign,
–– limfomul renal apare mai ales în cadrul limfoamelor care este hipervascular)
non-Hodgkin (tumoră malignă cu punct de plecare în lim- Angiografie: mase hipovasculare
focitul B) Recomandări de examinare: CT
Simptome / semne: Diagnostic diferențial: cancer renal, carcinom tranzițional,
–– durere în flanc angiomiolipom.
–– hematurie Lista de verificare: leziuni rotunde hipovasculare; trebuie
–– masă palpabilă căutată tumora primară; indicație de puncție biopsie.
–– febră
Imagistică - metode: UIV, eco, CT, RM, angiografie
Din punct de vedere imagistic, există 5 forme: 183.III. Cancerul de uroteliu superior
–– noduli multipli
–– masă unică Florin Mihai, Dragoş Negru
–– formă infiltrantă
–– extensie prin contiguitate Epidemiologie: 15% din tumorile renale; 25% se dezvoltă
–– afectare perirenală în ureter; 40% din bolnavii cu cancer de uroteliu superior
UIV: sindrom tumoral nespecific vor dezvolta tumori vezicale;B:F = 3:1; incidența maximă
Eco: leziunile sunt hipoecogene în decada VII
CT: masă / mase omogene, cu minimă creştere a Morfopatologie: 85% carcinom cu celule tranziționale;
densităților postcontrast 10% carcinom scuamos; 1% adenocarcinom
Simptome / semne: hematurie; durere în flanc; colică VII. Boli renale polichistice
renală
Imagistică - metode: UIV, ureteropielografie, eco, CT, IRM VIII. Chisturi renale în sindroame malformative
UIV: cinci tipuri de semne: ereditare
–– defecte de umplere unice sau multiple, cu suprafața 1. Scleroza tuberoasă
neregulată 2. Boala von Hippel – Lindau (facomatoza)
–– defecte de umplere în calicii dilatate secundar unei 3. Sindromul orofaciodigital
obstrucții
–– amputații caliciale IX. Chisturi medulare; displazia chistică; boala
–– excreție scăzută sau absentă, fără mărirea de volum a glomerulochistică
rinichiului X. Alte nefropatii chistice
–– hidronefroză
Ureteropielografie: defecte de umplere cu suprafața
__________________________
neregulată
Ecografie: masă izo/hipoecogenă față de cortexul renal Bibliografie
CT: 1. Bae KT, Furlan A, El-Mehri FM. Renal Cystic Disease. În: Quaia E.
–– masă sesilă intraluminală, care îşi creşte puțin densitatea Radiological Imaging of the Kidney, Springer, Berlin, 2011, 311-337
postcontrast 2. Dunnick NR, Sandler CM, Newhouse JH, Amis ES. Textbook of
–– îngroşare concentrică sau excentrică a pereților căilor Uroadiology, 3rd. Ed, Lipincott Williams &Wilkins,Philadelpia, 2001
excretorii 3. Dudea SM. Rinichiul și ureterul. În: Badea R, Dudea SM, Mircea PA,
–– masă infiltrativă în grăsimea peribazinetală şi/sau pa- Stamatian F. Tratat de ultrasonografie clinică, Vol.I: principii, abdo-
renchimul adiacent, fără deformarea conturului renal men, obstetrică și ginecologie Ed. Medicală, București, 2011, 440-490
4. http://emedicine.medscape.com/
–– semnul „paharului de şampanie” pe ureter: aspect de
cupă a contrastului, distal de defectul de umplere
IRM: T1 izo/hiposemnal; T2 izo/hipersemnal; T1+ con-
trast: minimă creştere a intensității contrastului. 184.I. Clasificarea chisturilor renale
Recomandări de examinare: uroCT, ureteropielografie,
Sorin M. Dudea
8 Diagnostic diferențial: litiaza; cheag sanguin; necroza
papilară; cancer renal; TBC.
Lista de verificare: defect de umplere cu suprafață nere- 1. Simple (solitare, multiple)
gulată; rinichi ce îşi păstrează forma, tumoră hipovasculară 2. Complexe
multicentrică; de controlat întreg uroteliul. 3. Extraparenchimatoase ale sinusului
4. Boala chistică renală localizată
5. Boala chistică renală dobândită
184. Diagnosticul radio-imagistic al 6. Boala polichistică renală
a. Autosomal dominantă
bolilor renale chistice i. Boala glomerulochistică a nou-născutului
Sorin M. Dudea ii. Boala polichistică renală clasică
b. Autosomal recesivă
i. Boala polichistică a nou-născutului și copilului mic
I. Clasificare ii. Boala polichistică a copilului mare și adultului
1. Ectazia ductală medulară
II. Chistul simplu 2. Fibroza hepatică congenitală
III. Chisturi complexe 7. Chisturi renale în sindroame malformative ereditare
a. Scleroza tuberoasă
IV. Chisturi extraparenchimatoase ale sinusului b. von Hippel-Lindau
V. Boala chistică localizată a rinichiului c. Zellweger
d. Jeune
VI. Boala chistică renală dobândită e. sindromul oro-facio-digital
8. Chisturi medulare renale Diagnostic diferențial: chisturi complexe; complicate;

a. Rinichiul în burete tumori chistice; tumori pseudochistice (limfom); alte boli
b. Rinichiul chistic medular chistice renale.
i. nefronoftizia juvenilă familială Lista de verificare: asimptomatic; descoperire întâmplă-
ii. boala medulochistică toare; foarte frecvent la vârstnici; la aspect US tipic nu sunt
iii. displazia reno-retiniană necesare alte investigații.
9. Displazia renală chistică
a. rinichiul multichistic displazic
b. displazia chistică asociată cu obstrucție urinară 184.III. Chisturi renale complexe
inferioară
c. displazia renală chistică difuză Sorin M. Dudea
10. Chisturi induse de medicamente sau toxine
11. Boala glomerulochistică Definiție:
a. boala polichistică cu instalare la vârsta copilăriei –– chisturi care nu întrunesc criteriile imagistice descrise
b. boli glomerulochistice asociate cu sindroame pentru chistul simplu. Apariție sporadică.
c. chisturi glomerulare neasociate cu sindroame Morfopatologie:
–– septuri interne subțiri / groase; calcificări parietale /
endochistice; perete gros, măsurabil; conținut modificat – he-
184.II. Chistul renal simplu moragic / proteic crescut; proliferări murale endochistice.
Simptome / semne: asimptomatic; similar cu chistul
Sorin M. Dudea renal simplu.
Imagistică - metode: US, CT, RM
Epidemiologie: cele mai frecvente leziuni renale ale US: septuri fine, invizibile CT – nu au semnificație de risc;
adultului; 27-50% din persoanele cu vârsta peste 50 ani; septuri groase, noduli pe septuri sau perete – semn de alarmă;
incidența crește odată cu vârsta pacientului. calcificarea murală (împiedică examinarea conținutului);
Morfopatologie: epiteliu cuboid plat, perete fibros, ecouri flotante în caz de hemoragie endochistică; ecouri
conținut seros; nu comunică cu aparatul pielocalicial; formă sedimentate (lapte de calciu).
sferică / ovală; dimensiuni variate. Localizare în corticala CT: metoda de elecție pentru caracterizare. Septuri groa- 8
renală. Evoluție: staționar; creștere lentă; regresie spontană; se, iodofile – semn de alarmă; calcificări fine în perete sau
ruptură; hemoragie. septuri – fără risc; asocierea calcificărilor cu masă tisulară –
Simptome / semne: asimptomatic; majoritatea descope- semn de alarmă; perete vizibil, măsurabil, iodofil – semn de
rite incidental la US sau CT; durere (sângerare, infecție). alarmă, posibil chist complicat (infectat, hemoragic); masă
Imagistică - metode: US, CT, RM, UIV. nodulară solidă murală – semn de alarmă; densitate > 15UH
US: rotund / oval; dimensiuni variate; omogen transsonic, – chisturi spontan hiperdense neiodofile (hemoragie / conținut
perete fin, nemăsurabil; delimitare netă; amplificare acustică; proteic crescut); iodofilie în chist – semn de alarmă; atenuare
apartenență la parenchimul renal, chiar dacă proemină extra- intrachistică > 70UH în faza venoasă - semn de malignitate.
renal (semnul cârligului). Clasificarea Bosniak:
CT: rotund / oval; fără perete perceptibil; delimitare –– I - atenuare hidrică, omogen, margini nete, fără perete,
netă; atenuare lichidiană (< 20 UH); fără priză de contrast. neiodofil;
Pseudopriză de contrast: durizarea fasciculului de RX; vo- –– II - septuri puține, fără perete, calcificări fine (perete
lum parțial; valoare < 10UH a creșterii densității datorită / sept), spontan hiperdense (50-90 UH) dacă sunt < 3cm și
pseudoprizei. corticale; fără iodofilie / iodofilie minimă
RM: rotund / oval; fără perete perceptibil; delimitare netă; –– IIF - septuri fine (>2); îngroșare parietală minimă;
hipointens T1; hiperintens T2; omogen; fără priză de contrast. calcificări groase; hiperdens; neiodofil
Pseudopriză de contrast: posibilă; < 15% la 2-4 minute. –– III - septuri groase, numeroase; perete gros; neregulat;
UIV: masă transparentă; fără priză de contrast; semul calcificări neregulate, groase; iodofilie (perete / sept); mul-
cârligului; delimitare netă față de parenchim. tiloculare / uniloculare
Recomandări de examinare: US; CT pentru caracterizare –– IV - perete îngroșat, neregulat, noduli murali, compo-
și diagnostic diferențial. nentă solidă, iodofilie; uni- / multiloculat.
I + II - nechirurgical; IIF – urmărire imagistică; II + 184.V. Boala chistică localizată a rinichiului

IV – chirurgical.
RM: caracterizarea chisturilor, în special IIF. Caracteri- Sorin M. Dudea
zarea mai bună a vascularizației. Poate duce la modificarea
clasificării. Definiție: chisturi localizate într-o zonă distinctă a
Recomandări de examinare: CT cu contrast; US și RM rinichiului. Între chisturi există parenchim renal normal.
pentru caracterizare și diagnostic diferențial. Descoperire incidentală. Sinonime: boala chistică renală
Diagnostic diferențial: chisturi simple; chisturi parazi- segmentară; boala chistică renală unilaterală.
tare; hemoragice / infectate; tumori chistice; tumori pseudo- Morfopatologie: chisturi limitate la o zonă din rinichi;
chistice (limfom); alte boli chistice renale. restul rinichiului și rinichiul contralateral sunt normale; fără
Lista de verificare: CT cu contrast este metoda standard capsulă; parenchim normal între chisturi.
de evaluare a chisturilor care nu întrunesc toate criteriile de Simptome / semne: asimptomatic.
chist simplu. Imagistică - metode: US, CT
–– chisturi grupate în rinichi; fără capsulă; parenchim
normal între chisturi.
184.IV. Chisturi extraparenchimatoase Diagnostic diferențial: nefrom chistic multilocular; carci-
nom multilocular; boala polichistică autosomal dominantă.
ale sinusului
Sorin M. Dudea
184.VI. Boala chistică renală dobândită
Definiție: chisturi localizate în afara parenchimului renal, Sorin M. Dudea
în sinus, între elementele aparatului pielocalicial. Descoperire
incidentală.
Morfopatologie: chist peripelvic = chist renal simplu Epidemiologie: chisturi renale care apar la rinichii
dezvoltat înspre sinus; chist parapielic = origine limfatică, dializați cronic. Se estimează că 8% au chisturi la inițierea
limfocel. Multiple, frecvent bilaterale. Comprimă elementele dializei; după 3 ani de dializă, au chisturi 10-20% din pacienți;
învecinate. Nu comunică cu aparatul pielocalicial. la mai mult de 3 ani – 40% din pacienți iar la 5-10 ani – 90%.
8 Simptome / semne: asimptomatic; similar cu chistul Concomitent crește și frecvența tumorilor renale solide. Chis-
renal simplu. turi hemoragice la 50% din cazuri. După transplant, chisturile
Imagistică - metode: US, CT, UIV. regresează, dar continuă să crească incidența carcinomului.
US: mase lichidiene în centrul rinichiului; nu comunică Morfopatologie: chisturi multiple, bilaterale, asociate cu
între ele; nu au forma aparatului pielocalicial dilatat; centrate atrofie renală progresivă; calcificări distrofice.
predominant în zona hilului. Simptome / semne: asimptomatic; durere lombară; he-
CT: mase lichidiene multiple în sinusul renal; nu comu- maturie; hemoragie retroperitoneală.
nică cu aparatul pielocalicial; fără iodofilie. Imagistică - metode: US, CT, RM.
UIV: aparat pielocalicial efilat, subțire, comprimat ex- US: chisturi multiple, dimensiuni variate; aspect tipic
trinsec, nedilatat. sau de chist complicat; rinichi hipotrofici, cu structură dez-
RM: rareori necesară pentru caracterizare, în cazuri organizată.
echivoce. CT cu contrast (predializă) sau RM: pentru depisarea
Recomandări de examinare: US; CT cu contrast pentru tumorilor și analiza complicațiilor.
diagnostic complet, în caz de dubiu. Recomandări de examinare: US.
Diagnostic diferențial: hidronefroza; lipomatoza sinu- Diagnostic diferențial: boala polichistică renală (rinichi
sului renal. mari)
Lista de verificare: mase lichidiene centrale care nu Lista de verificare: chisturi multiple bilaterale la pacienții
comunică între ele sau cu sistemul colector. cu hemodializă cronică; atenție mare la coexistența tumorilor
solide.
184.VII. Boli renale polichistice Imagistică - metode: US, CT, RM

US: detectarea și caracterizarea chisturilor.
CT și RM cu contrast: pentru depistarea tumorilor de
(a se vedea subiectul 181.II.5. mici dimensiuni.
Anomalii de structură renală) Recomandări de examinare: US, ulterior CT sau RM.
Diagnostic diferențial: boala polichistică renală, în co-
pilărie sau când chisturile sunt manifestarea predominantă;
184.VIII. Chisturi renale în sindroame nu se ajunge la insuficiență renală.
Lista de verificare: chisturi multiple asociate cu carci-
malformative ereditare noame renale sau alte tumori.
Sorin M. Dudea
184.VIII.1. Scleroza tuberoasă 184.VIII.3. Sindromul orofaciodigital
Epidemiologie: afecțiune ereditară cu transmitere auto- Morfopatologie: Rar, legat de cromozomul X – apare
somal dominantă. doar la sexul feminin (letal in utero la băieți); asociază ano-
Morfopatologie: sindromul Bourneville – Pringle: retard malii ale gurii, feței și degetelor cu chisturi renale.
mental, convulsii, leziuni cutanate. Leziuni renale: angiomi- Imagistică: US, CT, RM – similar cu boala polichistică
olipoame multiple asociate cu chisturi multiple. Chisturile renală autosomal dominantă sau recesivă.
apar la 17-47% din pacienții cu scleroză tuberoasă. Multiple,
bilaterale, afectează atât corticala, cât și medulara.
Simptome / semne: ale sindromului. 184.IX. Chisturi medulare; displazia
Imagistică - metode: US, CT, RM. chistică; boala glomerulochistică
US: asociere de leziuni multiple renale chistice și hiper-
ecogene, sugestive pentru angiomiolipoame.
CT: pentru analiza conținutului de grăsime al tumorilor, (a se vedea subiectul 181.II.5.
densități negative.
RM: secvențe cu supresie de grăsime.
Anomalii de structură renală) 8
Recomandări de examinare: US, ulterior CT sau RM.
Diagnostic diferențial: boala polichistică renală, în copi-
lărie sau când chisturile sunt manifestarea predominantă.
184.X. Alte nefropatii chistice
Lista de verificare: chisturi multiple asociate cu angio- Sorin M. Dudea
miolipoame; alte manifestări ale sindromului.
1. Nefropatia cronică la litiu

Morfopatologie: tratament cronic cu săruri de litiu;
184.VIII.2. Boala von Hippel – Lindau nefropatie tubulointerstițială; multiple chisturi < 2mm, în
(facomatoza) corticală și medulară.
Imagistică - metode: US, RM
Epidemiologie: afecțiune ereditară cu transmitere autoso- US: chisturi adesea prea mici pentru a fi evidențiate;
mal dominantă. Prevalența 1/39000 – 53000. Chisturi renale parenchim ecogen; rinichi cu talie normală.
la 76% din pacienți. RM: multiple microchisturi în parenchim, distribuite
Morfopatologie: sindrom de facomatoză – multiple tu- uniform și simetric; rinichi cu dimensiuni normale.
mori benigne / maligne: hemangioblastome ale SNC și retinei, 2. Boala hidatică renală
cancere renale, tumori insulare pancreatice, chisturi pancrea- Morfopatologie: chist renal cu perichist, membrană
tice și renale, feocromocitoame, chistadenoame epididimale. proligeră și endochist germinal; vezicule fiice; sub 10% din
Chisturi renale în corticală, bilaterale, multiple, mici. cazurile de boală hidatică au localizare renală.
Simptome / semne: asimptomatic; ale tumorilor. Imagistică - metode: US, CT, alte metode.
US: chist cu perete gros, tristratificat; conținut septat, 185.I. Infecții acute
vezicule fiice; semnul serpentinei (membrana ondulată en-
dochistic); calcificări în perete.
CT: calcificări murale în coajă de ou; perete gros; den- 185.I.1. Pielonefrita acută
sitate diferită a lichidului în chistul părinte și în veziculele Florin Mihai, Dragoş Negru
fiice; semnul rozetei.
Alte metode: calcificări în coajă de ou pe RRS; masă
vasculară pe UIV. Epidemiologie: întâlnită mai frecvent la femeile < 40
ani, asociată cistitei.
3. Chisturi comunicante Morfopatologie
Orice chist care comunică cu aparatul excretor și se umple –– infecție acută cu bacili gram-negativi
cu substanță de contrast. Numit și chist pielogenic. –– factori de risc: refluxul vezico-ureteral, sarcina, HBP,
–– se produc microabcese
Simptome / semne: febră, disurie, durere în flanc
185. Diagnosticul radio-imagistic al Imagistică - metode: UIV, eco, CT
infecțiilor renale, perirenale şi ale UIV:
–– rinichi măriți de volum,
tractului urinar –– nefrograma densă şi striată
Florin Mihai, Dragoş Negru –– calicii slab vizibile
Eco: scăderea generalizată a ecogenității
CT:
I. Infecții acute –– ştergerea joncțiunii cortico-medulare
1. Pielonefrita acută –– nefrogramă striată
2. Pielonefrita acută emfizematoasă –– distorsiuni caliciale
–– multiple zone hipodense care îşi cresc puțin şi tardiv
3. Abcesul renal
densitatea
4. Abcesul perirenal Recomandări de examinare: CT
5. Pionefroza Diagnostic diferențial: infarct renal, limfom, traumatism
8 II. Infecții cronice renal, vasculită.
1. Pielonefrita cronică Lista de verificare: dacă sunt evidențiate defecte pa-
renchimatoase multiple, triunghiulare pe un rinichi mărit de
2. Pielonefrita xantogranulomatoasă
volum: suspiciune de pielonefrită
3. Tuberculoza aparatului urinar
__________________________
185.I.2. Pielonefrita acută emfizematoasă
Bibliografie Florin Mihai, Dragoş Negru
1. Negru D - Radiologie şi Imagistică Medicală, ed. „Gr. T. Popa”,
Iaşi, 2007
2. Sutton D - Textbook of Radiology and Imaging, &th.Ed, Elsevier Epidemiologie: foarte rară; pacienți diabetici
/ Churchil Livingstone, Edinburgh, 2003 Morfopatologie: infecție urinară necrozantă a tractului
urinar superior ce asociază prezență de gaz intrarenal şi are
evoluție fulminantă
Simptome / semne: febră, frison, durere în flanc, letargie
Imagistică - metode: Rx, CT, Eco
Rx: gaz pe topografia rinichiului
CT:
–– distrucția parenchimului cu prezența sau absența
colecțiilor lichidiene
–– prezență de gaz intraparenchimatos sau intracaliceal
Eco: zone cu ecogenitate crescută în sinusul renal sau 185.I.4. Abcesul perirenal
intraparenchimatos.
Recomandări de examinare: CT Florin Mihai, Dragoş Negru
Diagnostic diferențial: pielită emfizematoasă, ulcer
duodenal perforat. Epidemiologie: complicație rară a infecțiilor urinare
Lista de verificare: prezența gazului intrarenal, atenție Morfopatologie: abces în spațiul perirenal prin extensia
la pacienții cu diabet şi pielonefrită. unui proces infecțios cortical sau cortico-medular renal
Simptome / semne:
–– febră
185.I.3. Abcesul renal –– durere în flanc
–– disurie
Florin Mihai, Dragoş Negru Imagistică - metode: UIV, ecografie, CT
UIV:
Epidemiologie –– secreție şi excreție diminuate
–– incidența abcesului renal 0.2% –– dilatarea caliciilor
–– incidența abcesului perirenal 0.02% –– litiază
–– M=F Eco: formațiune hipo sau anecogenă, care are efect de
Morfopatologie: colecție purulentă localizată, cauzată masă asupra rinichiului, cu perete gros neregulat
de un proces de necroză supurativă renală. CT: masă de țesut moale perirenal, cu perete gros; peretele
Simptome / semne: febră, dureri în flanc, uneori masă îşi creşte densitatea postcontrast ± bule de gaz
palpabilă în flanc Recomandări de examinare: CT
Imagistică - metode: UIV, eco, CT, IRM Diagnostic diferențial: abces renal, tumori renale.
UIV: Lista de verificare: leziune în spațiul perirenal cu perete
–– masă focală ce modifică conturul renal şi amprentează gros neregulat.
sistemul pielocalicial
–– ştergerea psoasului
–– nefrogramă palidă, întârziată şi heterogenă 185.I.5. Pionefroza
Eco:
Florin Mihai, Dragoş Negru 8
–– masă hipoecogenă cu perete neregulat
–– posibil nivel fluid-fluid
–– întărire de ecou posterioară Epidemiologie
CT: –– foarte rară la adult, rară la copil
–– masă hipodensă cu densitate de fluid, cu perete ce îşi –– asociată cu obstrucția tractului urinar de etiologie
creşte densitatea postcontrast diversă
–– țesut perinefretic edemațiat, cu striuri hiperdense în Morfopatologie: prezența puroiului în sistemul pielo-
interior. caliceal
–– patognomonic: gaz în interiorul leziunii Simptome / semne: febră, durere în flanc, sepsis
RM: Imagistică - metode: UIV, ecografie, CT
–– masă hipointensă în T1 UIV: rinichi mut
–– T2 masă hiperintensă şi semnal crescut în țesutul Eco: litiază, dilatație pielocaliceală cu nivel fluid-fluid,
perirenal ecouri declive în calicii şi bule de gaz
–– T1+ contrast amplificare inelară a semnalului peretelui CT: dilatație pielocaliceală cu densități la limita superioa-
Recomandări de examinare: CT ră a fluidelor, litiază, îngroşarea pereților sistemului colector
Diagnostic diferențial: cu priză de contrast, excreție întârziată
–– cancer renal Diagnostic diferențial: abces renal, pielonefrită xanto-
–– metastaze granulomatoasă, tumori renale necrozate.
–– limfom Lista de verificare: prezența obstrucției, distrucția pa-
–– chist complicat renchimului.
Lista de verificare: gaz în interiorul leziunii.
185.II. Infecții cronice Eco: litiază renală coralifomă; scăderea ecogenității pa-
renchimului, multiple mase hipo/anecogene; ecouri într-un
sistem pielocalicial dilatat
185.II.1. Pielonefrita cronică CT: rinichi mărit de volum; calcul bazinetal; grăsimea
Florin Mihai, Dragoş Negru sinusului renal înlocuită de fibroză; parenchimul înlocuit de
multiple mase hipodense reprezentând xantoame, cavități şi
calicii dilatate.
Epidemiologie: mai ales la copii cu reflux vezico-ureteral IRM: ştergerea diferențierii corticomedulare; semnal
Morfopatologie: factori de risc: stază, obstrucția croni- intermediar/hipersemnal al parenchimului renal şi sistemului
că, litiază, infecțiile urinare recidivante, inflamația cronică, calicial; litiază renală
fibroză interstițială Recomandări de examinare:CT
Simptome / semne: febră, disurie, durere în flanc Diagnostic diferențial: cancer renal, cancer de uroteliu,
Imagistică - metode: UIV, ecografie, CT abces, pionefroză.
UIV: Lista de verificare: calcul coraliform, excreție întârziată
–– rinichi mici, asimetrici sau absentă.
–– corticală subțiată,
–– calicii distorsionate şi aplatizate,
–– întreruperea linei interpapilare şi reducerea distanței
dintre caliciile superioare şi corpul vertebral adiacent 185.II.3. Tuberculoza aparatului urinar
–– multiple cicatrici pe contur Florin Mihai, Dragoş Negru
–– rinichi mut în fazele tardive
Eco: atrofie parenchimatoasă localizată, zone de fibroză
Epidemiologie:
CT:
–– este secundară unui focar pulmonar sau osos
–– cicatrici corticale focale, segmentare sau difuze,
–– se produce prin diseminare pe cale hematogenă în
–– zone de atrofie focale
corticală, subcapsular
–– ştergerea diferențierii cortico-medulare
–– apoi se poate extinde în arborele pielocalicial, vezică
Recomandări de examinare: CT
urinară, vezicule seminale.
Diagnostic diferențial: infarctul renal, limfom, metasta-
8 ze, traumatism, vasculită.
Morfopatologie: granuloame TBC
Simptome / semne: piurie, hematurie, disurie
Lista de verificare: cicatrici pe contur şi calicii distorsi-
Imagistică - metode: utilitatea metodelor variază în
onate sugerează pielonefrită cronică.
funcție de stadii. Boala evoluează în următoarele stadii:
Stadiul I: noduli miliari, nu se vizualizează radio-ima-
gistic
185.II.2. Pielonefrita xantogranulomatoasă Stadiul II: nodulii miliari cresc, apar mici caverne la
joncțiunea cortico-medulară, care nu comunică cu arborele
pielocalicial
UIV, pielografic, ecografie: nu se constată modificări
Epidemiologie: CT: mici arii hipodense la nivelul joncțiunii cortico-
–– 1% din toate infecțiile urinare; Frecvent decadele V-VI medulare
–– B:F= 1:3-4 Angiografie: rarefierea arterelor arcuate care au calibru
Morfopatologie: parenchimul renal este parțial sau com- neregulat
plet înlocuit de histiocite cu conținut lipidic; asociată aproape Stadiul III:
întotdeauna cu litiaza multiplă / coraliformă. –– este faza ulcerativ cavernoasă a tuberculozei
Simptome / semne: durere în flanc, febră –– apare prima leziune vizibilă urografic: eroziunea pa-
Imagistică - metode: UIV, eco, CT, IRM pilei – în evoluție, vârful papilei se sfacelează şi ia naştere o
UIV: pseudocavernă calicială, care se întinde în parenchim până
–– calcul coraliform bazinetal; nefrogramă crescută sau în vecinătatea capsulei
absentă; pielograma absentă/ scăzută/ întârziată cu bazinet –– odată cu eroziunea papilei, b. Koch intră în arborele
contractat şi dilatații caliciale pielocalicial şi va urma „drumul urinii” (bazinet, uretere,
vezică urinară): apar imagini de adiție, dar şi stricturi la 186. Diagnosticul radio-imagistic al
nivelul tijelor caliciale cu dilatații caliciale. Nodulii care nu
comunică cu arborele pielocalicial cresc în dimensiuni, iar nefropatiilor medicale şi vasculare
necroza cazeoasă duce la formarea de caverne care determină Florin Mihai, Dragoş Negru
amprentări şi amputații caliciale.
–– modificările bazinetale încep prin atonie, după care
urmează rigiditate parietală şi stenoză cu dilatarea consecu- I. Nefropatii medicale
tivă a caliciilor 1. Glomerulonefrita
–– modificările ureterale încep prin stenozarea porțiunii 2. Necroza papilară
terminale, cu dilatație în amonte, apoi ureterul prezintă ste-
noze etajate (aspect moniliform, de tirbuşon), se scurtează şi II. Nefropatii vasculare
tracționează trigonul vezical 1. Stenoza arterei renale
–– la nivel vezical apare inițial un aspect de cistită acută, 2. Tromboza arterei renale
cu edem al meatului ureteral, cu dilatarea ureterului terminal, 3. Infarctul renal
iar în evoluție aspectul de vezică mică, inextensibilă 4. Tromboza venei renale
Ecografia evidențiază:
–– dilatările caliciale şi cavernele: imagini hipoecogene,
__________________________
unele transonice, calcificări parenchimatoase
CT: Bibliografie
–– caliciile dilatate 1. Federle MP, Brooke Jeffery R, Woodward PJ, Borhani A - Dia-
–– cavernele şi calcificările gnostic Imaging: Abdomen, Amirsys, Lipincott, Williams & Wilkins,
Stadiul IV: Philadelphia, 2009
UIV: rinichi mut urografic 2. Kawashima A, Sandler CM, Ernst RD, Tamm EP, Goldman SM,
Eco şi CT: Fishman EK - CT evaluation of reno-vascular disease, Radiogra-
–– aspect de pionefroză phics 2000;20:1321-1340
–– caverne calcificate
Recomandări de examinare: UIV, uro-CT
186.I. Nefropatii medicale
Diagnostic diferențial: tumori renale, tumori uroteliale
înalte, tumori vezicale, abces renal, pionefroză.
8
Lista de verificare: anamneza, evaluarea întregului tract 186.I.1. Glomerulonefrita
urinar.
Epidemiologie:
–– cauze de insuficiență renală acută: prerenală 55%,
intrinsecă renală 46%, postrenală 6%
–– anomalii asociate: tromboză de venă renală
Morfopatologie:
–– inflamație şi proliferare a țesutului renal
Simptome / semne: sindrom nefritic sau nefrotic; glo-
merulonefrită acută: proteinurie, hematurie, hipertensiune;
glomerulonefrită cronică: poststreptococică (faringită, im-
petigo), secundară bolilor autoimune
Imagistică - metode: CT, ecografie
Glomerulonefrita acută:
Ecografie:
–– dimensiuni normale sau crescute ale rinichilor cu eco-
genitate normală sau crescută şi fără hidronefroză
–– Doppler: eventual tromboză de venă renală
CT: –– în stadiile avansate cavitate unică sau multiple cavitații

–– rinichii pot fi normali sau cu dimensiuni crescute în medulară, în continuarea calicelor, cu sau fără calcificări.
bilateral Recomandări de examinare: UIV, CT
Glomerulonefrita cronică: Diagnostic diferențial:
Ecografie: –– hidronefroza
–– rinichi cu dimensiuni scăzute şi ecogenitate crescută –– rinichiul în burete
CT: Lista de verificare:
–– calcificări corticale –– aspect triunghiular sau cavitar al papilei, defect de
Recomandări de examinare: ecografie pentru a exclude umplere triunghiular în calea excretorie.
hidronefroza.
–– rinichi cu dimensiuni mari: amiloidoza, mielom, necro-
za acută tubulară, nefrita interstițială acută. 186.II. Nefropatii vasculare
–– rinichi mici bilateral: ateroscleroză, nefroscleroză,
embolie. 186.II.1. Stenoza arterei renale
Lista de verificare:
–– de verificat o tromboză de venă renală, Florin Mihai, Dragoş Negru
–– identificarea cauzei de insuficiență renală
Epidemiologie
–– 5% din pacienții cu hipertensiune
186.I.2. Necroza papilară Morfopatologie / etiologie:
–– îngustarea lumenului arterei renale
Florin Mihai, Dragoş Negru –– poate fi congenitală
–– aterosclerotică
Epidemiologie: femei de vârstă mijlocie (nefropatie –– displazie fibromusculară
determinată de consumul de analgezice) –– disecție
Morfopatologie: –– anevrism
8 –– necroza papilei renale secundară nefritei interstițiale –– boală Takayashu
sau ischemice Simptome / semne:
Simptome / semne: –– hipertensiune cu valori înalte, brusc instalată
–– durere în flanc –– dureri epigastrice
–– disurie –– edem papilar, cefalee, vărsături
–– febră Imagistică - metode: UIV, angiografie, ecografie, CT,
–– colică renală IRM
Imagistică - metode: UIV, CT, ecografie UIV:
UIV: –– rinichi mic,
–– extravazare de contrast paralelă cu axul lung al papilei –– pielogramă tardivă şi foarte densă
–– aspect triunghiular sau cavitar al papilei –– ureter cu aspect zimțat datorită circulației colaterale.
–– defect de umplere triunghiular în calea excretorie prin Angiografie:
detaşarea papilei –– stenoză aterosclerotică: îngustare excentrică la ostium
CT: sau 1/3 proximal
–– rinichi cu dimensiuni normale/ scăzute / crescute –– stenoză fibrodisplazică: aspect moniliform în 2/3 distale
–– calcificări circulare în medulară şi în vasele intrarenale
–– infarct lobar Eco Doppler:
–– hematom sau cicatrici (în siclemie) –– creşterea vitezei sistolice
–– defecte de umplere în sistemul pielocaliceal –– creşterea turbulenței poststenoză
Ecografie: UroCT şi uroRM:
–– în stadiile precoce arată hiperecogenitatea papilei ne- –– aspect similar angiografiei
crozate şi imagini transonice în jurul acesteia Recomandări de examinare: angiografie
Diagnostic diferențial: Imagistică - metode: UIV, CT, RM, eco

–– disecție UIV:
–– vasculită –– nefrogramă palidă sau absentă
–– compresiune extrinsecă –– în evoluție, apare deformarea conturului renal şi a
Lista de verificare: sistemului pielocaliceal
–– stenoză aterosclerotică: îngustare excentrică proximală CT:
–– stenoză fibrodisplazică: aspect moniliform în 2/3 distale. –– arie hipodensă postcontrast de formă triunghiulară
–– în infarctul difuz nu există secreție şi nici excreție
Eco:
186.II.2. Tromboza arterei renale –– Doppler color: absența fluxului focal sau global.
RM:
Florin Mihai, Dragoş Negru –– T1 hiposemnal
–– T2 hiposemnal
Epidemiologie Recomandări de examinare: CT, RM
–– cel mai frecvent la vârstnici sau la tineri cu factori de Diagnostic diferențial:
risc (coagulopatii, consum de droguri) –– pielonefrită
Morfopatologie: tromb în artera renală –– vasculită
Simptome / semne: –– traumă
–– durere lombară acută şi hematurie Lista de verificare: foarte importantă anamneza: traumă,
Imagistică - metode: UIV, eco, CT leziuni cardiace sau aortice.
UIV:
–– întârzierea sau absența funcției renale
CT: 186.II.4. Tromboza venei renale
–– semnul nefrogramei periferice datorită vaselor cola-
terale. Florin Mihai, Dragoş Negru
–– defect de umplere în artera renală.
Eco: Epidemiologie:
–– tromb ecogen/arteră inapreciabilă –– incidența este necunoscută la pacienții asimptomatici 8
–– absența fluxului în arteră şi intrarenal –– 16-42% la pacienții cu sindrom nefrotic
Recomandări de examinare: CT, ecografie Morfopatologie:
Diagnostic diferențial –– tromb la nivelul venei renale
–– stenoza arterei renale Simptome / semne:
–– disecția arterei renale –– durere în flanc
–– compresiune extrinsecă –– vărsături
Lista de verificare: defect de umplere în artera renală. –– hipertensiune
–– tromboză cronică: asimptomatică sau febră, edem
Imagistică - metode: UIV, eco CT, RM
186.II.3. Infarctul renal UIV:
–– nefrogramă prelungită, densă (în obstrucția parțială)
Florin Mihai, Dragoş Negru –– slabă sau absentă (în obstrucția completă)
CT:
Epidemiologie: depinde de cauză –– defect de umplere la nivelul venei renale
(cel mai frecvent trombembolism, vasculopatii, traumă) –– nefrogramă şi pielogramă întârziate
Morfopatologie –– îngroşarea fasciei Gerota
–– arie localizată sau difuză de necroză ischemică renală. –– edem
Simptome / semne: Eco:
–– asimptomatic –– rinichi hiperecogen în faza acută
–– durere în flanc –– devine ecogen după 10-14 zile
–– hematurie –– masă hiperecogenă intraluminală
RM: În: Bankier A. Imaging in Transplantation, Springer, Berlin, 2008:

–– T1 fără diferențiere cortico-medulară 51-98
–– defect de umplere în vena renală 2. Grenier A. Renal transplantation.În: Quaia E. Radiological
Recomandări de examinare: angioCT Imaging of the Kidney, Springer, Berlin, 2011:763-792
3. Badea R, Dudea S. Ecografia standard şi Doppler în evaluarea
Diagnostic diferențial: obstrucție ureterală, tumoră
pacienților cu transplant renal. În: Lucan M. (sub red.). Manual de
infiltrativă, pielonefrită. transplant renal, Ed. Clusium & Celsius, Cluj-Napoca, Bucureşti,
Lista de verificare: defect de umplere în vena renală, 1999:335-356
circulație colaterală. 4. Branda H, Dudea SM. Rezonanța magnetică nucleară în patologia
uro-genitală. În: Lucan M.(sub red.). Tratat de tehnici chirurgicale
urologice, ed. a II-a, Ed. Infomedica, Bucureşti, 2001:143-158
187. Transplantul renal: aspectul radio-
imagistic normal și diagnosticul radio- 187.I. Noțiuni generale privind
imagistic al complicațiilor transplantul renal (TR)
I. Noțiuni generale privind transplantul renal (TR) Metoda optimă de tratament a nefropatiilor cronice în
stadiul terminal.
II. Aspectul radioimagistic normal al TR. Tehnica uzuală a TR implică:
III. Complicațiile TR –– prelevarea grefei de la donor viu sau cadavru;
–– transplantarea grefei extraperitoneal, în una din fosele
1. Complicațiile precoce
iliace (de obicei dreapta - vase iliace situate mai superficial);
a. Complicații urologice –– adesea rinichiul stâng se transplantează în dreapta și
i. Stenoza ureterală invers.
ii. Fistula urinară –– grefa este așezată în poziție inversată (bazinetul și
iii. Infecția grefei ureterul situate anterior de pediculul vascular)
8 iv. Limfocelul –– anastomoze vasculare cu vasele iliace externe (termino-
v. Hematomul lateral) sau cu artera iliacă internă (termino-terminal, în caz
b. Complicații vasculare de rinichi prelevat de la donor viu);
i. Tromboza arterei renale –– implantarea ureterală în vezică, cu tehnica antireflux.
ii. Infarctul segmental Explorarea imagistică în transplantul renal acoperă
următoarele paliere de evaluare:
iii. Stenoza arterei renale
–– pretransplant a primitorului;
iv. Tromboza venei renale –– pretransplant a rinichiului care va fi grefat;
v. Pseudoanevrismul –– posttransplant precoce;
vi. Fistula arteriovenoasă (FAV) –– posttransplant în dinamică (urmărire).
vii. Necroza parenchimului Evaluarea pretransplant a primitorului se adresează:
c. Complicații medicale –– depistării unor condiții generale care pot împieta asupra
2. Complicații tardive actului medical;
a. Nefropatia cronică a alogrefei (CAN) –– detectării unor modificări patologice ale vezicii urinare
b. Limfomul (reflux, diverticuli, reducerea capacității) - se utilizează cis-
c. Alte complicații tografia retrogradă;
–– stării vaselor iliace (ateromatoză, calcificări, trombi,
__________________________ anevrism etc); la pacienții < 50 ani, se preferă Doppler, se re-
curge la CT multidetector (MDCT) doar dacă sunt evidențiate
Bibliografie modificări; la pacienții > 50 ani, MDCT fără contrast cu
1. Grenier N, Merville P, Pasticier G. Renal transplantation: epi- reconstrucții multiplanare este cea mai bună metodă pentru
demiological, clinical, radiological and surgical considerations. calcificări; efectuarea angiografiei CT sau RM depinde de
gradul de alterare a funcției renale și faptul dacă hemodializa 187.III.1.a. Complicații urologice
a fost instituită sau nu.
Evaluarea pretransplant a rinichiului care va fi grefat Sorin M. Dudea
urmărește obținerea de informații despre: volum, anatomie,
funcție; numărul arterelor și venelor; morfologia ureterului. 187.III.1.a.i. Stenoza ureterală
Tehnica optimă în cazul donorului viu o reprezintă MDCT
cu contrast multifază. Nu există consens privind rinichiul Morfopatologie: localizată distal, în vecinătatea meatului;
prelevat de la cadavru (US sau MDCT). cauze: edemul (primele 2 săptămâni); fibroza (câteva luni sau
> 1 an); inflamația în cursul rejetului - poate apărea oricând.
Simptome / semne: scăderea funcției renale, jenă sau
187.II. Aspectul radio-imagistic normal durere locală.
al TR US: dilatarea pielocalicială și ureterală anormală, fără
obstacol vizibil în lumenul ureterului.
Sorin M. Dudea Uro-RM: localizarea exactă a obstacolului.
Diagnostic diferențial: dilatare pasivă: vezica urinară în
Imagistică - metode: US, RM, CT. repleție maximă ⇒ reexaminare post micțională; hipotonie
US: metoda cel mai des folosită; rinichiul situat super- prin denervare ureterală.
ficial, ușor accesibil; este posibilă explorarea morfologică
și vasculară a întregului rinichi și a spațiului periTR; nu
necesită administrarea de substanță de contrast; repetabilă; 187.III.1.a.ii. Fistula urinară
disponibilă în cursul operației, imediat după operație și la
patul bolnavului, ori de cate ori este nevoie. Morfopatologie: 1-5% din TR, apare în primele 2 săp-
Aspect US: morfologie renală normală; scala ecogenității tămâni postoperator; cauza: ischemie ureterală, dehiscența
componentelor renale este păstrată; posibilă dilatare ușoară anatomozei.
a bazinetului renal; posibilă vizualizare a peretelui căilor Simptome / semne: scăderea diurezei + creșterea
urinare; vasele intrarenale vizibile până la 1-2 mm de cantității de lichid clar drenat din vecinătatea TR.
suprafața rinichiului (Doppler color sau power); măsurarea US: colecție lichidiană transsonică în vecinătatea polului
impedanței intrarenale (artere interlobare, normal IR < 0.7; inferior al TR; posibil lichid intraperitoneal; creștere rapidă 8
IP < 1,25); măsurarea vitezei în artera principală; certificarea în volum de la o examinare la alta.
permeabilității venoase; fără colecții perirenale. RM: hiposemnal T1; hipersemnal T2; necesară dovedirea
RM: posibilă evaluarea completă a TR: morfologia pa- extravazării substanței de contrast (uroRM).
renchimului, perfuzie, arbore vascular arterial și venos, starea Diagnostic diferențial: limfocel - septat, apare la > 4
căilor urinare și a spațiului periTR. săptămâni.
T1SE - medulara în hiposemnal față de corticală; T2FSE
- medulara în hipersemnal; anastomozele vasculare - nece-
sită angioRM; uroRM: la > 5 minute postinjectare, pentru 187.III.1.a.iii. Infecția grefei
evaluarea ureterală.
CT: utilă mai ales pentru complicații în spațiul perirenal;
Morfopatologie: în prima lună postoperator, nozocomiale
alternativă la RM.
(stafilococ, E. coli, Candida, enterococi); pielonefrita acută;
abces renal / perirenal.
Simptome / semne: durere; sensibilitatea grefei; febră;
187.III. Complicațiile TR leucocitoză; scăderea funcției renale.
Abces:
187.III.1. Complicațiile precoce US: colecție perigrefon, ecouri fine sau grosolane (lichid
impur), septuri, periferie hipervascularizată, tipic extensia
colecției spre țesuturile superficiale.
Sunt cele apărute în primul an după operație.
RM: discret hiperintens T1, intensitate intermediară T2,
gadofilie în perete și țesuturile învecinate.
CT: tipic – prezența gazului în colecție. Simptome / semne: alterarea bruscă, severă a funcției
Pielonefrita: renale, anurie.
US: zone hiper- sau hipoecogene focale, cu circulație re- US: rinichi mare, hipoecogen, absența fluxului arterial în
dusă. Necesară diferențiere față de infarcte focale sau rejet. parenchim, flux oscilant, bidirecțional în venă.
Infecția cu Corynebacterium urealyticum induce încrus- AngioRM: doar pentru confirmarea observației US.
tații calcare de struvită pe căile urinare, recunoscute prin
artefactul Doppler de emisie secundară (twinckling).
CT, RM: cu contrast – diferențierea între infarct (neper- 187.III.1.b.ii. Infarctul segmental
fuzat) și celelalte două entități. Imagistica nu poate asigura
diferențierea între pielonefrita acuta și rejet.
Morfopatologie: cauze similare trombozei arteriale, la
care se adaugă lezarea unei artere accesorii.
187.III.1.a.iv. Limfocelul Simptome / semne: asimptomatic; alterarea funcției
renale depinde de mărimea infarctului.
US: arii tiunghiulare hiper- sau hipoecogene, cu baza la
Morfopatologie: apare la 5-20% din pacienți, după săp-
periferia renală, neperfuzate. Aspect necaracteristic, apare
tămâna a 4-a de la operație; limforagia colectează perirenal,
și în infecție. US/CT/RM cu contrast tranșează diagnosticul
în colecții de obicei mici; la dimensiuni mari poate comprima
diferențial, prin evidențierea lipsei prizei de contrast în aria
ureterul sau alte organe învecinate.
afectată.
Simptome / semne: asimptomatic sau semne asociate
compresiunii de vecinătate.
US, CT, RM: colecție lichidiană pură, cu fine septuri,
fără priză de contrast. 187.III.1.b.iii. Stenoza arterei renale
Epidemiologie: apare în primii 3 ani postoperator, la

187.III.1.a.v. Hematomul 1-23% din TR, depinzând de metoda diagnostică folosită;
de 3 ori mai frecventă la anastomozele termino-terminale cu
Morfopatologie: însoțește 9% din TR. Apar imediat artera iliacă internă.
8 postoperator sau ca și complicație a puncției biopsie renală, Morfopatologie: cauze - ateroscleroza, disecție, kinking,
rupturii unui pseudoanevrism, dehiscenței suturii vasculare malpoziționarea grefei, hiperplazia intimală, ischemie parie-
sau rupturii grefei în rejet acut sever. tală, componentă imunologică.
Simptome / semne: paloare și anemie în hemoragiile Simptome / semne: HTA severă, apărută brusc, cu
severe; modificări ale hematocritului. evoluție rapidă, refractară la tratament, asociată cu suflu sau
Precoce: US – colecție impură, ecogenă, fără flux; CT alterarea funcției grefei.
nativ - hiperdens. US: viteza maximă sistolică > 200 cm/sec în arteră; rapor-
Tardiv: US – ecogenitatea scade, densitatea se reduce, tul vitezelor maxime sistolice (renală / artera iliacă externă) >
apar septuri, seamănă cu limfocel. RM – aspect hiperintens 1,5; turbulență; zgomot tisular Doppler periarterial; timp de
T1 și T2, stabilește diagnosticul diferențial cu limfocelul. accelerare protosistolică, în aval de stenoză, > 100 msec.
AngioRM cu contrast este necesară pentru a confirma
observația US. MDCT cu contrast poate fi o alternativă la
187.III.1.b. Complicații vasculare pacienții cu funcție renală normală.
DSA este indicată doar pentru dirijarea intervențiilor de
Sorin M. Dudea revascularizare.
187.III.1.b.i. Tromboza arterei renale

187.III.1.b.iv. Tromboza venei renale
Morfopatologie: apare precoce postoperator, este rară.
Cauze - hipercoagulabilitate, rejet sever, imunosupresie, Epidemiologie: apare la 1-4% din TR, postoperator
hipotensiune, disecție, kinking arterial. precoce.
Morfopatologie: cauze - hipercoagulabilitate, complicație RM + contrast - oferă confirmarea, întotdeauna necesară.

directă a operației, hipovolemie, comprimarea venei de către Necroza corticală hemoragică: T1 hiperintens, T2 hipointens;
o colecție învecinată, extensia la venă a unei tromboze a necroza nonhemoragică: T1 si T2 hiperintens.
marilor axe învecinate.
Simptome / semne: durerea, tumefierea grefei, oligurie,
proteinurie. 187.III.1.c. Complicații medicale
US: rinichi mare, inomogen, hipoecogen; absența fluxului
în venă; flux arterial cu impedanță foarte mare, aspect de du- Sorin M. Dudea
te-vino; vizualizarea directă a trombului în venă / vasele iliace.
AngioRM cu contrast - vizualizează trombul, indicată la Clasificare:
cazurile cu rezultat US echivoc. –– lipsa primară de funcție - anurie imediată
–– necroza tubulară acută (NTA) – insuficiență renală
instalată la 12-24 h postoperator
187.III.1.b.v. Pseudoanevrismul –– rejetul acut - afectează 5-10% din TR, creșterea crea-
tininei cu > 20%, mărirea grefei, scăderea diurezei;
–– nefrotoxicitatea medicamentoasă - directă în cazul
Morfopatologie: complicație a puncției biopsie renale,
imunosupresoarelor.
asociat adesea cu fistula arteriovenoasă. Colecție ce conduce
Imagistică - metode: US, RM. Metodele imagistice nu
într-o cavitate perivasculară neendotelizată.
permit diferențierea între principalele trei entități (NTA, rejet,
Simptome / semne: asimptomatic sau masă pulsatilă
nefrotoxicitate), este necesară puncția biopsie.
asociată grefei.
US: creșterea bruscă a volumului renal; corticală ecogenă;
US: cavitate peritransplant, transsonică, prezintă flux
piramide mari, bine vizibile; ștergerea diferențierii cortico-
rotativ la interior (Doppler color).
medulare și parenchim-sinus, îngroșarea pereților sistemului
colector; creșterea impedanței (IR> 0.8).
RM: T1 – creșterea dimensiunilor grefei; ștergerea
187.III.1.b.vi. Fistula arteriovenoasă (FAV) diferențierii corticomedulare; T2 - modificări foarte variate.
Morfopatologie: complicație a puncției biopsie renale, 8

comunicare arteriovenoasă directă, dispare spontan în mai 187.III.2. Complicații tardive
puțin de 30 zile la majoritatea cazurilor.
Sorin M. Dudea
Simptome / semne: asimptomatic, suflu / thrill la nivelul
grefei.
US: focar de amestec de culori cu aspect de mozaic cu 187.III.2.a. Nefropatia cronică a alogrefei
viteze foarte mari; vibrații perivasculare; scăderea marcată
a impedanței și creșterea vitezei în artera aferentă; creșterea
(CAN)
rezistenței / furt (inversare) în arterele din aval; flux venos
eferent pulsatil, „arterializat”. Morfopatologie: hiperplazie intimală vasculară; atrofie
tubulară; fibroză interstițială; glomerulonefrită.
Simptome / semne: deteriorare progresivă a funcției
grefei, începe la câteva luni posttransplant, independent de
187.III.1.b.vii. Necroza parenchimului rejet acut, toxicitate sau recurența nefropatiei inițiale.
US: rinichi mic, ștergerea diferențierii cortico-medulare,
Morfopatologie: complicație severă, rară; cauze: necroza dilatare pielică ușoară, creșterea impedanței. Valorile IR au
tubulară acută, rejet acut, deficit primar de perfuzie. Poate fi valoare prognostică: > 0.8 la > 3 luni de la operație indică
corticală sau totală (cortex + medulară). evoluție nefavorabilă a grefei.
Simptome / semne: anurie, deficit sever al grefei.
US: corticala hipoecogenă sau ecogenă cu persistența unei
benzi subțiri hipoecogene subcapsular. Doppler – absența
fluxului în segmentul necrozat (corticală sau/și medulară).
187.III.2.b. Limfomul 188.I. Traumatismele renale

Morfopatologie: de obicei limfom non-Hodgkin cu
limfocite B, adesea cu localizare extranodală politopă. Poate
Epidemiologie: 8-10% din pacienții politraumatizați
apărea precoce, în primele luni posttransplant, sau tardiv.
Morfopatologie:
Localizare în hilul renal, infiltrarea grăsimii perirenale sau
–– contuzie
forma multinodulară în parenchim. Localizări în alte organe:
–– lacerație
ficat, creier, plămân, tub digestiv, ganglioni.
–– hematom
US: masă hipoecogenă ce înglobează vasele renale.
–– infarct
CT: atenuare joasă (20-30UH), iodofilie moderată.
–– leziune vasculară sau a joncțiunii pieloureterale
RM: masă hipointensă T1 și T2, gadofilie minimă.
Simptome / semne:
–– durere în flanc
–– echimoză
187.III.2.c. Alte complicații –– hematurie
–– anurie
–– Boala litiazică - a se vedea subiectul 182. –– uremie
–– Recurența nefropatiei inițiale și –– şoc
–– Infecția cronică a grefei beneficiază în măsură foarte Clasificarea AAST în traumă:
mică de aportul imagisticii. –– gradul I: contuzie sau hematom subcapsular, fără
lacerație
–– gradul II: lacerație superficială < 1 cm în profunzime,
fără implicarea sistemului pielo-calicial, absența hemato-
188. Diagnosticul radio-imagistic al mului perirenal
traumatismelor renale, ureterale, ale –– gradul III: lacerație superficială > 1 cm în profunzime,
vezicii urinare şi uretrei fără implicarea sistemului pielo-calicial
–– gradul IV: lacerația se extinde la nivelul sistemului
8 pielo-calicial cu extravazare de urină
–– gradul V: avulsia hilului renal sau distrucția cvasicom-
pletă a parenchimului
I. Traumatismele renale Imagistică - metode: uroCT, UIV
II. Traumatismele ureterale UIV:
–– gradul I: normal
III. Traumatismele vezicii urinare –– gradul II-V: excreție întârziată sau absentă, sau extra-
vazarea contrastului în spațiul perirenal
IV. Traumatismele uretrei
CT:
–– contuzia are aspect hipodens
__________________________ –– hematomul subcapsular apare ca o colecție cu densități
de 40-70 UH
Bibliografie
–– lacerația are aspect hipodens, liniar, cu substanța de
1. Federle MP, Brooke Jeffrey R, Woodward PJ, Borhani A - Dia-
contrast ce extravazează în spațiul perirenal
gnostic Imaging: Abdomen, Amirsys, Lipincott, Williams & Wilkins,
Philadelphia, 2009 –– lacerația joncțiunii pielo-ureterale – urinom în jurul
2. Quaia E – Radiological Imaging of the Kidney, Springer, Berlin, rinichiului afectat.
2011 Recomandări de examinare: CT
–– tumoră renală
–– vasculită
Lista de verificare: obligatoriu secvența la 5-10 min în
suspiciunea de extravazare a urinei.
188.II. Traumatismele ureterale Simptome / semne:

–– hematurie macroscopică
Florin Mihai, Dragoş Negru –– durere suprapubiană
–– anurie, febră
Epidemiologie: reprezintă < 1% din traumele urologice –– în ruptura intraperitoneală: abdomen acut
Morfopatologie: Imagistică - metode: Cistografie antero/retrogradă , CT
–– traumatismele ureterale pot apărea în următoarele Cistografie:
situații: post-litotriție, perforații şi pasaj fals, transecție –– în tipul I imagistica este normală
parțială sau completă, avulsie completă, ligaturare, disecție –– în tipul II contrast între ansele intestinale
–– mecanism prin penetrare mai frecvent decât trauma- –– în tipul III peretele vezical este asimetric şi neregulat
tismul închis –– în tipul IV contrast vizibil perivezical, retroperitoneal,
–– se poate produce în 1/3 superioară, mijlocie sau distală perineal
Imagistică - metode: UIV, pielografie retrogradă, CT –– tipul V este o combinație tip II şi tip V.
UIV, pielografie retrogradă: CT:
–– demonstrează extravazarea contrastului –– se vizualizează suplimentar fracturile bazinului.
CT: Recomandări de examinare: CT sau cistografie
–– cu contrast şi reformatări MPR şi MIP Diagnostic diferențial:
–– extravazare contrast, colecții fluide intraabdominale, –– hemoperitoneu
aparent fără cauză –– sângerare pelvină
Complicații: –– cheaguri în vezica urinară
–– hematom Lista de verificare:
–– abces –– aspectul peretelui vezical
–– stricturi –– prezența contrastului perivezical
–– nefropatie obstructivă –– fracturile bazinului.
–– fistulă ureterovaginală
Recomandări de examinare: CT, UIV
Diagnostic diferențial: 188.IV. Traumatismele uretrei
–– ocluzia postoperatorie şi peritonită
–– pielonefrita acută postoperatorie Florin Mihai, Dragoş Negru 8
–– fistule urinare
Lista de verificare: obligatoriu secvența la 5-10 min în Epidemiologie: obişnuit asociată traumatismului penian
suspiciunea de extravazare a urinei. şi fracturilor ischio-pubiene
Morfopatologie:
Clasificare Goldman:
188.III. Traumatismele vezicii urinare –– tip I - ruptura ligamentului puboprostatic – uretra rămâ-
ne intactă, dar este sever comprimată de prostată
Florin Mihai, Dragoş Negru –– tip II - ruptura posterioară a uretrei
–– tip III - ruptura deasupra diafragmului urogenital in-
Epidemiologie: cluzând uretra bulbară
–– frecvent asociate traumatismului pelvin (6-10% din –– tip IV - ruptura colului vezical cu extensie în uretra
traumatismele pelvine asociază traumatism vezical) proximală
Morfopatologie: –– tip V - ruptura anterioară de uretră.
Clasificare Sandler: Simptome / semne:
–– tip I - contuzia vezicală cu ruptura incompletă a pere- –– uretroragie
telui vezical –– retenție completă vezicală
–– tip II - ruptura intraperitoneală –– hematom pelvin
–– tip III - ruptura disecantă, fără perforație completă Imagistică - metode: uretrografie retrogradă, CT, IRM, eco
–– tip IV - ruptura extraperitoneală Uretrografie:
–– tip V - ruptura intra şi extraperitoneală. –– tip I - uretra normală
–– tip II - extravazarea contrastului în pelvisul extrape- 189.I. Anomalii congenitale ale vezicii
ritoneal
–– tip III - contrast în pelvisul extraperitoneal şi în perineu urinare
–– tip IV - extravazarea contrastului în jurul uretrei pro-
ximale 189.I.1. Extrofia vezicală
–– tip V - extravazarea contrastului inferior de diafragmul
urogenital Florin Mihai, Dragoş Negru
CT, IRM, eco:
Metode complementare în evaluarea: fracturilor pelvine, Epidemiologie: incidența 1:10.000-50.000 de naşteri;
extensia hematoamelor, leziunilor vasculare. M:F – 3:1.
Recomandări de examinare: uretrografie Morfopatologie: dehiscența peretelui anterior subombi-
Diagnostic diferențial: stricturi, tumori. lical şi al feței anterioare a vezicii.
Lista de verificare: prezența sau absența substanței de Simptome / semne:
contrast periuretral sau în pelvis. –– defect al peretelui abdominal anterior la nivelul căruia
herniază vezica urinară extrofică, de culoare roşie, sângerân-
dă, acoperită de un detritus mucopurulent. Frecvent asociază
şi extrofia unei porțiuni de uretră; diastazis pubian
189. Diagnosticul radio-imagistic al pato- –– ramuri pubiene scurte; rotația externă a pelvisului;
logiei vezicii urinare şi uretrei masculine: bărbații asociază epispadias, chordeea; la femei se asociază cu
anomalii congenitale, inflamații, tumori, stenoza orificiului vaginal, clitorisul bifid şi labii divergente
Imagistică - metode: ecografie, radiografie pelvis, cisto-
derivații vezicale grafie retrogradă , uro CT, uro IRM
Florin Mihai, Dragoş Negru Rolul imagisticii este de a evidenția alte anomalii asociate:
agenezia renală; rinichiul în potcoavă; duplicitatea ureterală.
Joncțiunea uretero-vezicală este patologică: ureterul traver-
I. Anomalii congenitale ale vezicii urinare sează detrusorul în unghi drept şi există reflux
1. Extrofia vezicală La nivelul scheletului pot fi evidențiate: spina bifidă;
8 2. Duplicația vezicală hemivertebre; diastazis pubian
Ecografie prenatală:
3. Aplazia peretelui abdominal (sindrom Prune-
–– absența vizualizării vezicii urinare
Belly)
–– masă abdominală anterioară reprezentând vezica ex-
4. Malformații de uracă trofitică
5. Disfuncționalități vezicale de origine conge- Radiografie pelvis:
nitală –– dehiscența simfizei pubiene: semnul „manta ray”
II. Anomalii congenitale ale uretrei Recomandări de examinare: ecografie prenatală; cis-
tografie
III. Inflamații vezicale: cistita Diagnostic diferențial: extrofia cloacală, omfalocelul,
defecte congenitale ale peretelui abdominal anterior.
IV. Carcinomul vezical
Lista de verificare: diastazis pubian, masă dehiscentă la
V. Derivații vezicale nivelul peretelui abdominal anterior.
__________________________
189.I.2. Duplicația vezicală
Bibliografie
1.Federle MP, Brooke Jeffery R, Woodward PJ, Borhani A - Dia-
gnostic Imaging: Abdomen, Amirsys, Lipincott, Williams & Wilkins,
Philedelphia, 2009 Epidemiologie
2. Prokop M, Galanski M - Spiral and Multislice Computer Tomo- Anomalie rară < 100 cazuri raportate
graphy of the Body, Thieme, New York, 2003
M:F - 1:1
Morfopatologie: Simptome / semne:

Poate îmbrăca următoarele forme: –– infecții urinare recurente
–– completă: două vezici cu perete normal, hemitrigon şi –– insuficiență renală progresivă
col; fiecare vezică are un ureter şi se evacuează prin uretra Imagistică - metode: US, CT, IRM, UIV, cistografie
proprie; retrogradă
–– incompletă: vezica are aspect bicorn, baza, trigonul, UIV/ cistografie retrogradă:
colul şi uretra sunt unice şi cu aspect normal; se asociază: –– ureterohidronefroză bilateral, uretere dilatate cu traiect
--cloazonare sagitală completă tortuos
--cloazonare frontală completă –– vezica urinară gigantă, ce asociază frecvent diverticul
--vezică multiloculară de uracă
Simptome / semne: –– reflux vezico-ureteral
–– evacuarea incompletă poate determina infecții urinare –– contractilitate vezicală redusă
recurente –– dilatația uretrei posterioare
–– majoritatea pacienților sunt asimptomatici Eco/CT/RM:
–– se asociază cu anomalii gastro-intestinale sau genito- –– diferite grade de displazie renală
urinare –– ectopie testiculară bilateral
Imagistică - metode: UIV, cistografie, ultrasonografie. –– pot decela anomalii asociate cardiovasculare, gastroin-
Sunt capabile să precizeze testinale, musculoscheletale sau respiratorii
–– gradul de duplicație Recomandări de examinare: UIV/ cistografie retrogradă
–– duplicație sagitală: prezența a două vezici urinare des- Diagnostic diferențial: valve uretrale posterioare, sindro-
părțite printr-un sept peritoneal, fiecare cu ureter propriu mul hipoperistaltic intestinal cu microcolon megachistic.
–– duplicație coronală: două vezici, una în fața celeilalte, Lista de verificare: volumul vezicii urinare.
despărțite de un sept gros muscular oblic postero-superior
Recomandări de examinare: cistografie
Diagnostic diferențial: 189.I.4. Malformații de uracă
–– diverticul vezical
–– ureterocel Florin Mihai, Dragoş Negru
–– chist de uracă.
8
Epidemiologie:
–– prezența a două vezici –– incidență bimodală: 1-3 luni pentru uraca patentă şi
–– prezența septului. sinusul de uracă, respectiv 3 ani pentru chistul de uracă.
Morfopatologie:
–– uraca realizează legătura între domul vezical şi ombilic
189.I.3. Aplazia peretelui abdominal în perioada fetală şi este localizată posterior de peretele om-
(sindrom Prune-Belly) bilical, properitoneal, în spațiul lui Retzius. Prin obliterare
în momentul naşterii devine o structură vestigială cunoscută
Florin Mihai, Dragoş Negru ca ligamentul ombilical median.
–– sunt 4 tipuri de anomalii:
Epidemiologie: --uraca patentă: întregul canal rămâne deschis
–– incidența 1:35.000-50.000 naşteri --chistul de uracă: prin închiderea extremităților
–– 95% sex masculin ombilicală şi vezicală porțiunea mediană rămâne o
–– mai frecvent în sarcinile gemelare cavitate chistică cu fluid
Morfopatologie: --sinusul de uracă: dilatația la nivelul capătului ombilical
Malformație complexă care asociază: --diverticulul de uracă: dilatație la nivelul capătului
–– aplazia musculaturii abdominale vezical
–– Ectopie testiculară bilaterală Simptome / semne:
–– Malformații ale aparatului urinar: rinichi displazici; –– asimptomatice în marea lor majoritate
bazinet voluminos; megadolico-uretere; vezică de mare ca- –– uraca patentă: extravazarea urinei la nivelul ombilicului.
pacitate cu pereți flasci; trigon voluminos; col beant –– chisturile complicate: febră, durere suprapubiană
Imagistică - metode: CT, IRM, ecografie, cistografie 189.II. Anomalii congenitale ale uretrei
A. chistul de uracă: CT: chist pe linia mediană deasupra
domului vezical Florin Mihai, Dragoş Negru
B. sinusul de uracă: cavitate oarbă deschisă la piele –
fistulografie Epidemiologie:
C. diverticulul de uracă: CT: leziune chistică la nivelul –– incidența valvelor uretrale 1:10.000-25.000 naşteri
peretelui vezical antero-superior. –– incidența hipospadias 0.2-4.1 / 1.000 naşteri
Recomandări de examinare: CT –– duplicația uretrală ~200 cazuri raportate
Diagnostic diferențial: Morfopatologie:
–– diverticul vezical 1. duplicație: poate fi totală sau dedublare localizată
–– chist mezenteric 2. hipospadias: meat uretral pe fața inferioară a penisului;
–– diverticul Meckel 3. diverticulul congenital al uretrei anterioare: implantat
–– hernie ombilicală pe fața inferioară a uretrei spongioase
Lista de verificare: formațiune chistică între ombilic şi 4. valve uretrale: apar la copii, localizarea fiind posterioa-
domul vezical. ră; prin uretrografie se observă stenoze etajate ale uretrei mem-
branoase, vezică de luptă şi eventual reflux vezicoureteral.
Simptome / semne:
189.I.5. Disfuncționalități vezicale de –– asimptomatice
–– disurie
origine congenitală –– incontinență
Florin Mihai, Dragoş Negru –– infecții urinare recurente
–– pot asocia anomalii ale organelor genitale sau
malformații anorectale
Epidemiologie: foarte rare.
–– fistule rectoureterale
Morfopatologie:
Imagistică - metode: ecografia prenatală, cistouretrogra-
–– obstacole mecanice congenitale în agenezia parțială
fie micțională, uretrografie, UIV, IRM
de uretră, duplicația uretrală, valve uretrale; maladia colului
Valvele uretrale:
vezical
8 Simptome / semne:
Ecografie:
–– prenatală: hipertrofia şi distensia marcată a vezicii
–– micțiune dificilă
urinare, ce asociază, în funcție de severitate, hidronefroză,
–– retenție urinară
hidroureter, oligohidramnios şi displazie renală.
–– infecții urinare recurente
–– postnatală: vezica urinară cu perete gros, cu trabeculații,
Imagistică - metode: UIV, ecografie
cu o uretră posterioară alungită şi dilatată: semnul „găurii
UIV:
de cheie”
–– vezică de luptă
Cistouretrografia micțională: dilatarea şi alungirea ure-
–– ancoşă posterioară la nivelul colului în incidență
trei posterioare, bandă radiotransparentă corespunzătoare
oblică
valvelor, reflux vezico-ureteral, vezică urinară cu diverticuli/
–– uretră supramontanală angulată anterior şi filiformă
trabecule
–– refluxul vezico-ureteral
Diverticulul congenital:
Ecografie:
Cistouretrografia: pune în evidență sacul diverticular în
–– hipertrofia peretelui vezical, cu trabecule şi diverticuli
momentul umplerii sau evacuării vezicii urinare.
Recomandări de examinare: UIV
Uretrografia cu cateter cu dublu balon:considerată metoda
de elecție
–– obstacol dobândit: litiază, tumori
Hipospadias: uretrografia precizează lungimea uretrei şi
Lista de verificare: vezică de luptă consecutivă unor
prezența veru montanum
obstacole congenitale.
Recomandări de examinare: cistouretrografia micțională
Diagnostic diferențial: anomalii dobândite ale uretrei
Lista de verificare: bolile apar la copii, diagnostic ime-
diat după naştere.
189.III. Inflamații vezicale: cistita UIV:

–– defecte de umplere cu margini neregulate
Florin Mihai, Dragoş Negru –– perete vezical rigid
–– răsunetul asupra sistemului urinar superior (hidrone-
Epidemiologie: mai frecventă la femei decât la bărbați froză)
datorită uretrei scurte. CT:
Morfopatologie / etiologie: –– tumoră vegetantă: masă de țesut moale cu limite impre-
–– leziuni ale mucoasei: edem, hemoragii, ulcerații super- cise care îşi creşte densitatea puțin post contrast
ficiale în cistita acută –– tumoră infiltrativă: îngroşarea peretelui vezical
–– în cistita subacută şi cronică apar leziuni ale submucoa- IRM:
sei şi muscularei: scleroză, retracție, orificii uretrale beante –– T1 tumora este în izosemnal cu țesutul muscular
–– etiologie: infecțioasă şi non-infecțioasă (mecanică, –– T2 tumora este în hipersemnal
indusă de medicamente, indusă de radiații şi idiopatică) Eco:
Simptome / semne: –– tumora vegetantă: masă ecogenă ce prolabează în
–– disurie, polakiurie lumenul vezical
–– hematurie –– tumora infiltrativă: perete vezical îngroşat. Invazia
–– piurie peretelui apare ca o zonă hipoecogenă parietală.
Imagistică - metode: UIV, CT, ecografie Recomandări de examinare: IRM cu contrast
UIV: Diagnostic diferențial:
–– în cistita acută: hipertonia vezicii (sferică, volum –– cistită
redus) –– cheag sanguin
–– în cistita cronică: vezică mică, contur deformat, reflux Lista de verificare: tumoră hipovasculară.
vezico-ureteral
CT:
–– îngroşarea peretelui vezical şi bule de gaz în perete în 189.V. Derivații vezicale
cistita emfizematoasă.
Eco: Florin Mihai, Dragoş Negru
–– perete hipoecogen, îngroşat (edem).
Recomandări de examinare: ecografie, CT
8
Morfopatologie:
Diagnostic diferențial: carcinomul infiltrativ. 1. ortotopice (derivație prin uretră):
Lista de verificare: gaz în peretele vezical secundar –– Carney
infecției. –– neovezică ileală
–– Studer
–– pungă Hemi- Kock
189.IV. Carcinomul vezical –– pungă Mainz 1
2. heterotopice (derivații prin stomă):
Florin Mihai, Dragoş Negru –– pungă Mainz 1
–– pungă Kock
Epidemiologie: –– pungă Indiană
–– a patra neoplazie ca frecvență la bărbați 3. Implantația ureterelor în intestin
–– a zecea neoplazie ca frecvență la femei –– pungă Mainz 2
Morfopatologie: Imagistică - metode: uroCT, cistografie, UIV, uroRM
Carcinom tranzițional: CT: evaluează derivația, care poate fi la nivelul fosei
–– tumoră superficială papilară iliace drepte sau în poziție ortotopică la nivelul pelvisului,
–– tumoră infiltrativă în funcție de tehnica folosită. Examenul nativ decelează
Simptome / semne: colecțiile hiperdense şi eventuali calculi.
–– hematurie macroscopică Examenul tardiv (>10 min) evaluează tractul urinar
–– anemie supravezical, inclusiv implantarea ureterelor la nivelul re-
Imagistică - metode: UIV, CT, IRM, ecografie zervorului.
În suspiciunea de fistulă se recomandă examenul CT după depășește 30 ml. În cazul vezicii neurogene, volumul nu se
instilarea percutană de contrast. modifică postmicțional, dar se modifică forma.
RM: superior în diferențierea recidivei tumorale de –– în faza decompensată: vezică urinară mare, cu pereți
fibroză. subțiri și diverticuli paravezicali de dimensiuni mici.
Recomandări de examinare:
__________________________
–– uroCT şi cistografia sunt metodele de elecție în diagnos-
ticul refluxului ureteral, incontinenței sau umplerii deficitare Bibliografie
a derivației prin presiune excesivă la nivelul rezervorului. 1. Badea RI, Dudea SM, Mircea PA, Stamatian F. Tratat de ul-
–– CT este metoda optimă în diagnosticul modificărilor trasonografie clinică. Volum I: Principii, abdomen, obstetrică și
extravezicale: abcese, colecții perivezicale sau fistule entero- ginecologie. Ed. Medicală, București, 2007
vezicale şi vezicocutanate.
Diagnostic de complicații:
–– postoperatorii: fistule la nivelul anastomozei; infecții,
abces; hemoragie; obstrucții ureterale
190.II. Incontinența vezicală
–– tardive: reflux; incontinență diurnă/nocturnă; infecții;
stricturi ureterale; calculi; acidoză metabolică Epidemiologie: patologie foarte des întâlnită, prevalența
Lista de verificare: colecții perivezicale cu gaz în interior, crescând odată cu vârsta.
extravazarea contrastului în timp tardiv. Tipuri și cauze:
–– incontinența de stres: pierderi mici necontrolate de urină
în timpul efortului fizic sau creșterii presiunii intraabdominale
190. Diagnosticul radio-imagistic al (strănut, tuse, sărit, ridicat). Etiologie: nașteri în antecedente,
obezitate și postprostatectomie.
patologiei funcționale a vezicii urinare: –– incontinența de urgență: pierdere de urină precedată de
obstrucția în evacuare (sindromul de o senzație bruscă și severă de a micționa. Etiologie: cauze
stază), incontinența vezicală, refluxul iritative (cistită, prostatită, vaginita atrofică, diverticuli vezi-
cali, postradioterapie), cauze neurogene (accidente vasculare,
vezico-ureteral demență, leziuni sau compresiuni medulare, Parkinson).
8 Andrei Lebovici –– incontinența mixtă: combinarea incontinenței de stres
și cea de urgență.
–– incontinența secundară retenției de urină: imposibili-
190.I. Obstrucția în evacuare tatea de a goli vezica. Etiologie: medicație anticolinergică,
(sindromul de stază) hiperplazie benignă de prostată, prolaps de organe pelvine,
diabet, scleroza multiplă, afecțiuni medulare.
–– incontinența funcțională: imposibilitatea micționării da-
Cauze:
torită unor bariere psihologice și incontinența secundară fără
–– congenitale (mai rar)
cauză morfologică. Etiologie: demență severă, depresie.
–– dobândite prin obstacol mecanic (adenom sau cancer
Diagnostic:
de prostată, stricturi ureterale, calculi obstructivi, prostatite
–– diagnosticul incontinenței este clinic. Cauzele incon-
sau polipi vezicali)
tinenței se vor investiga radio-imagistic în funcție de etiologie.
–– dobândite prin tulburări nervoase (vezica neurogenă)
Morfopatologie: __________________________
–– evacuarea incompletă a vezicii urinare
–– faza compensată: hipertrofia mușchiului detrusor vezi- Bibliografie
cal și zone de ectazie a mucoasei 1. Khandelwal CI, Kistler C. Diagnosis of urinary incontinence. Am
–– faza decompensată: apartiția diverticulilor dobândiți. Fam Physician. 2013, 15;87(8):543-50
Imagistica - metode: Eco
Eco:
–– în faza compensată: perete îngroșat uniform și nere- 190.III. Refluxul vezico-ureteral
gulat, cu aspect de „vezică de luptă”. Volumul vezicii este
(a se vedea subiectul 324)
mai mult sau mai puțin mărit. Rezidiul vezical postmicțional
191. Explorarea radio-imagistică a uretrei umflat). Se umflă balonașul situat în fosa naviculară cu 1-2 ml
soluție salină sau până când nu permite mobilizarea din uretră;
masculine. Cistouretrografia: indicații, –– se injectează contrast nediluat sau în diluție 50% fo-
tehnică, agenți de contrast, doză, timpi losind o seringă de 50 ml, sub control fluoroscopic, până
de expunere. Patologia uretrală: stricturi, se opacifiază uretra anterioară. Pentru evidențierea uretrei
posterioare se foloseşte cistouretrografia micțională;
diverticul –– apare frecvent, la injectare, un spasm la nivelul sfinc-
Marius Savin, Dragoş Negru terului uretral extern, care împiedică opacifierea corectă a
uretrei bulbare, dar acesta poate fi învins uşor.
Cistouretrografia micțională:
I. Cistouretrografia –– umplerea vezicii urinare prin cateterism vezical sau
consecutiv unei urografii intravenoase. Prima metodă este
II. Stricturile uretrale preferată (contrastul este mai opac);
III. Diverticulii uretrali –– poate fi folosit și un cateter cu calibru mai mic,
permițând pacientului să urineze pe lângă cateter și reumple-
__________________________ rea vezicii de câte ori este nevoie, cu condiția ca balonașul
sondei să nu obstrueze meatul intern;
Bibliografie
–– se folosesc câteva sute de ml de contrast sau până când
1. Gillenwater JY, Grayhack JT, Howards SS, M, Mitchell ME: apare senzația de micțiune imperioasă;
Adult and pediatric urology 4th ed. Lippincott Williams & Wilkins, –– evacuarea se face ideal în ortostatism, deși poate fi
Philadelphia, 2002
folosită o poziție de decubit oblic 450
2. Dunnick NR, Sandler CM, Newhouse JH, Amis ES – Textbook of
Uroradiology, 5rd. Ed, Lipincott Williams &Wilkins,Philadelpia, 2013 –– centrarea se face fluoroscopic, la nivelul uretrei poste-
3. Kawashima A, Sandler C, Wasserman NF, Leroy A, King BF, rioare - trebuie surprinsă în mai multe incidențe.
Goldman SM – Imaging în urethral disease: a pictorial review, Agenți de contrast: sunt preferate sărurile megluminate
Radiographics, 24, S1, 2004 de diatrizoat sau iotalamat în diluție 60% pentru uretrografia
retrogradă și 15% pentru cistografia micțională. La pacienți
atopici se recomandă folosirea de agenți iodați nonionici.
191.I. Cistoreutrografia Doză: Iradierea medie raportată este de ~316 cGy * cm2
(depinde de radioscopie)
8
Marius Savin, Dragoş Negru Timpi de expunere: film inițial ce surprinde pelvisul
osos, înaintea administrării de contrast, în poziție oblică;
Indicații: jet urinar diminuat, stricturi uretrale, diverticuli se efectuează expuneri în timpul injectării retrograde prin
uretrali, suspiciune corpi străini, tumori mucoase uretrale, sondă.
suspiciune fistulă uretrală;
–– indicațiile particulare pentru uretrografia retrogradă
includ leziunile uretrale, stricturile şi fistulele 191.II. Stricturile uretrale
–– indicațiile particulare ale cistografiei micționale includ
evaluarea uretrei feminine şi a uretrei posterioare masculine.
Marius Savin, Dragoş Negru
Tehnică: opacifierea uretrei poate fi făcută atât pe cale
antegradă (cistouretrografie micțională) cât şi retrogradă Epidemiologie:
(uretrografie retrogradă) –– majoritatea covârșitoare sunt dobândite, din care o
Uretrografia retrogradă: proporție mare posttraumatice (instrumentale și legate de
–– pacientul este poziționat oblic (permite vizualizarea catetere).
optimă a uretrei bulbare), penisul este poziționat anterior –– infecțioase: mai frecvent gonoree (15% din pacienți
de-a lungul feței mediale a coapsei declive; dobândesc stricturi într-un interval de 2-30 ani), restul: tu-
–– contrastul trebuie preinjectat în sondă înaintea introdu- berculoză, chlamidia, schistosomiază.
cerii sondei, pentru a evita prezența de bule de gaz; Morfopatologie:
–– se inseră o sondă Foley de 12 sau 14 French aproximativ –– infecție gonococică - afectare epiteliu columnar (cu
1 cm în uretră (până când nu se mai vizualizează balonașul dez- descuamarea lui şi apariția unui țesut de granulație) și glande
submucoase Littré - extensie la corpul spongios înconjurător, Simptome / semne:

cu tromboză venoasă și necroză secundară a țesutului de veci- –– disurie, incontinență urinară
nătate. Combinația de necroză și reacție granulomatoasă deter- –– localizarea mai frecventă la nivelul septului uretrova-
mină apariția stenozelor, mai numeroase la nivelul uretrei bul- ginal justifică dispareunia
bare (datorită preponderenței glandelor Littré la acest nivel). –– 50% din pacienți au infecții tract urinar
–– infecția tuberculoasă - contaminare descendentă de-a –– tușeul vaginal poate evidenția o masă vaginală anteri-
lungul aparatului urinar; poate apare la 70% din pacienții cu oară, ce la compresiune determină eliminarea de puroi prin
tuberculoză genitală uretră.
–– schistosomiaza - parazitoză. Caracteristică este forma- Imagistică - metode: cistouretrografie micțională, ima-
rea de fistule gistică secțională
–– stricturile iatrogenice (mai frecvent date de pasajul re- Cistouretrografia micțională:
sectoscopului) şi cele datorate cateterelor - afectează punctele –– imagine de adiție pe contur, conținutul poate fi neomo-
fixe (uretra membranoasă și joncțiunea penoscrotală. gen - detritusuri, calculi, tumoră
Simptome / semne: sindrom obstructiv urinar (efort la –– pot fi unice sau multiple, uniloculare sau multicom-
inițierea micțiunii, jet slab, senzație de golire incompletă) partimentale
Imagistică - metode: uretrografia retrogradă și cistouretro- –– de obicei au un colet îngust, localizarea tipică este pe
grafia micțională (poate preciza extensia proximală a stricturii marginea postero-laterală a uretrei
uretrale, cu condiția ca să poată fi trecut un cateter deasupra –– dacă sunt localizați la nivelul uretrei proximale, pot
stenozei - de obicei se poate folosi unul de 5-8 Fr) amprenta vezica urinară (semnul „prostatei feminine”)
–– stenoză cu margini regulate / neregulate, pe o lungime –– uretrografia cu dublu balonaș este mai sensibilă pentru
de câțiva centimetri diagnostic.
–– dilatația uretrei în amonte IRM:
–– pseudodiverticuli - urmare a ruperii unor abcese peri- –– este mai sensibilă decât CU micțională
uretrale în uretră –– utilizarea de antene endovaginale / endorectale permite
–– fistulele (prostatocutanate şi uretrocutanate) sunt mai achiziția de imagini de înaltă rezoluție
tipice în tuberculoză și infecțiile cu Chlamidia. –– secțiunile T2-w evidențiază diverticulul ca o formațiune
Recomandări de examinare: uretrografia retrogradă în hipersemnal adiacentă uretrei.
8 Diagnostic diferențial:
–– stricturile gonococice sunt tipic multiple și pe lungime
Ecografia endovaginală:
–– imagine hipoecogenă / transsonică juxtauretrală, posibil
de cel puțin câțiva centimetri neomogenă la interior
–– stricturile tbc - preced formarea fistulelor spre deosebire Recomandări de examinare: cistouretrografie micțională
de schistosomiază. sau imagistică secțională.
Lista de verificare: anamneza, stenoza, analiza margi- Diagnostic diferențial:
nilor, fistule. –– chist vaginal (chist de duct Gartner, chist de duct mul-
lerian sau paramezonefric, chist de incluziune epitelială)
–– ureterocel ectopic
191.III. Diverticulii uretrali –– endometriom
–– tumori uretrale.
Marius Savin, Dragoş Negru Lista de verificare: comunicarea cu uretra; de căutat în
incontinența urinară.
Epidemiologie: 1.4% din femeile cu incontinență urinară
Morfopatologie: Infecția unei glande Skene, urmată de
obstrucția ostiumului său și de formarea unui abces; ruptura
abcesului în uretră determină formarea unei cavități comu-
nicante cu uretra (pseudodiverticul). Toți diverticulii nu
depășesc fascia periuretrală.
O altă cale de formare o constituie lezarea fasciei periu-
retrale în timpul chirurgiei incontinenței, ducând la formarea
unui diverticul.
192. Diagnosticul radio-imagistic al pa- Imagistică - metode: UIV, Eco, CT, RM

UIV: amprenta planșeului vezical, ascensionarea barei
tologiei prostatei: inflamații, hiperplazia interureterale cu aspect în J sau „hamac” al ureterelor, diver-
benignă, tumori maligne ticuli vezicali, rezidiu vezical.
Ecografie: mărire de volum a glandei cu aspect hipoeco-
Florin Mihai, Dragos Negru
gen al zonei de tranziție și periuretrale, nodulii sunt izo- sau
hipoecogeni; este evaluat rezidiul vezical.
192.I. Prostatita CT: prostată mărită de volum, cu amprentă asupra pere-
telui posterior vezical.
RM: alternanța de zone în hipo- și hipersemnal T2 în zona
Epidemiologie: prevalența 2-10%
de tranziție si a glandelor periuretrale.
Morfopatologie: poate fi acută, cronică și granuloma-
Recomandări de examinare: IRM, ecografie endorectală.
toasă; infecție acută sau cronică a prostatei care determină
Diagnostic diferențial: cancer de prostată; abces.
sindrom dureros pelvin/perineal; agenți etiologici: E. coli,
Lista de verificare: Hipertrofie de lob median care simu-
Pseudomonas, Chlamidia, Mycobacterium tuberculosis,
lează o masă vezicală.
terapia BCG.
Simptome / semne: febră, disurie, durere
Imagistică - metode: eco, CT, IRM
Prostatita acută: 192.III. Cancerul de prostată
Ecografie: arii hipoecogene și ecogenitate diminuată a
zonei periferice, halou hipoecogen al țesutului periuretral, Epidemiologie: incidența: 10% dintre bărbați.
masă hipoecogenă sugerând formarea unui abces; Doppler: Morfopatologie: 95% sunt adenocarcinoame; 75% se
flux crescut în zona de formare a abcesului. dezvoltă în zona periferică.
CT: mărire de volum a glandei, cu zone hipodense, apoi Simptome / semne: asimptomatic, urinări frecvente;
abcedare - cu zonă hipodensă, cu perete al cărui densitate PSA crescut.
crește postcontrast. Imagistică - metode: ecografie transrectală; CT, RM
RM: arii de hiposemnal T2 (abcesul în hipersemnal). Ecografie: amprentă vezicală neregulată datorată unui
Prostatita cronică: se evidențiază calcificări prin oricare nodul hipoecogen în zona periferică.
dintre metodele de explorare. CT: nu este diagnostică, utilă doar pentru stadializare, 8
Prostatita granulomatoasă: formă nodulară a infecției în depistarea metastazelor ganglionare, pulmonare, hepatice
cronice. și osoase.
Recomandări de examinare: CT dacă se suspectează IRM: Hiposemnal T2 în zona periferică, restricție de di-
formarea de abces. fuzie (b1000 sau mai mult), creșterea intensității semnalului
Diagnostic diferențial: cancerul de prostată; chistul postcontrast; util pentru vizualizarea extensiei extracapsulare;
congenital prostatic; degenerarea chistică a HBP. nodul în grăsimea periprostatică, obliterarea unghiului recto-
Listă de verificare: prostatita nu este un diagnostic prostatic sau a benzilor neuro-vasculare.
imagistic. Recomandări de examinare: IRM este metoda de
elecție.
Diagnostic diferențial: HBP, cancer rectal.
192.II. Hiperplazia benignă de prostată
__________________________
(HBP)
Bibliografie
Epidemiologie: 70% din bărbații cu vârsta de 70 de ani 1. Federle MP, Brooke Jeffrey R, Sridhar Anne V. Diagnostic Ima-
au HBP. ging: Abdomen. Amirsys - Elsevier Saunders, Philadelphia, 2005
2. www. Radiopaedia.org
Morfopatologie: proliferare glandulară nodulară și / sau
3. Negru D. Radiologie și Imagistică Medicală, Ed. Univ. „Gr. T.
proliferare fibroasă sau musculară a stromei; HBP poate avea Popa”, Iași, 2007
originea în zona de tranziție sau în glandele periuretrale.
Simptome / semne: sunt datorate retenției de urină și dis-
tensiei vezicale; jet urinar slab, micțiuni frecvente nocturne.
193. Diagnosticul ultrasonografic al pa- 193.I. Malformații

tologiei testiculului și scrotului (adulți și Sorin M. Dudea
copii): malformații, inflamații, tumori,
traumatisme, patologie vasculară 193.I.1. Criptorhidia
Sorin M. Dudea
Criptorhidie = situația în care testiculul nu se află în
bursă, dar este regăsit pe traiectul normal de coborâre al tes-
I. Malformatii
ticulului din abdomen. Ectopie testiculară = situația în care
1.Criptorhidia testiculul nu se află nici în bursă şi nici pe traiectul normal
2.Hernia inghino-scrotală de coborâre în bursă, ci are altă localizare.
3.Alte anomalii. Epidemiologie: incidența criporhidiei se apropie de 1%
II. Inflamații din copii; de obicei unilaterală (bilaterală la 20% din cazuri).
1. Orhiepididimita acută Riscul major al acestei afecțiuni îl reprezintă malignizarea
2. Orhita focală – risc de 5-10 ori mai mare decât în populația generală - şi
3. Piocelul infertilitatea.
4. Abcesul testicular US: absența testiculului din bursă. Testiculul este iden-
tificat pe traiectul normal de coborâre (la nivelul canalului
5. Orhiepididimita cronică
inghinal) la 75-80% dintre pacienți. Testiculul din canalul
6. Orhiepididimita tuberculoasă
inghinal este mai mic, alungit şi hipoecogen, comparativ cu
III. Traumatisme testiculul normotopic contralateral. Dacă testiculul ectopic
1. Hematocelul este localizat intraabdominal, detectarea ecografică a acestuia
2. Hematomul intratesticular devine problematică. Uneori, testiculul intraabdominal poate
3. Fractura parenchimului testicular fi vizualizat juxtavezical. CT și RM au performanțe superioare
în detectarea testiculelor intraabdominale. Testiculele ecto-
IV. Leziuni testiculare vasculare
pice sunt în mod normal hipovascularizate. Ultrasonografia
1. Leziuni arteriale
Doppler color detectează prezența fluxului vizibil în aceste
8 a. Torsiunea acută a funiculului spermatic testicule doar la 50 % dintre pacienți.
b. Infarctul testicular segmentar
c. Torsiunea testiculară veche
2. Leziuni venoase 193.I.2. Hernia inghino-scrotală
a. Varicocelul
V. Tumori testiculare
Determină tumefierea, uneori sub tensiune, a bursei
1. Considerații generale scrotale. Diagnosticul de hernie inghino-scrotală este stabilit
2. Aspecte particulare clinic. Prin ecografie, în interiorul bursei sunt identificate
VI. Alte afecțiuni imagini sugestive pentru prezența anselor intestinale. Masa
1. Calcificări herniată în scrot este însoțită de hidrocel de acompaniament.
2. Chiste Testiculul homolateral este dislocat inferior şi posterior de
3. Hidrocelul către ansele intestinale herniate.
__________________________
Bibliografie 193.I.3. Alte anomalii

1. Dudea SM, Badea RI. Ultrasonografie vasculară. Ed. A II-a. Ed.
Medicală, Bucureşti, 2009
Cu ajutorul ecografiei pot fi diagnosticate şi alte anomalii,
2. Dudea SM. Testiculul și scrotul. În: Badea RI, Dudea SM, Mir-
cea PA, Stamatian F. Tratat de ultrasonografie clinică. Volumul I:
mult mai rare ale testiculelor, cum sunt macroorhidismul sau
principii, abdomen, obstetrică şi ginecologie – reeditare II - Ed. poliorhidismul.
Medicală, Bucureşti, 2007:547-563
193.II. Inflamații 193.II.3. Piocelul

Sorin M. Dudea
Termenul definește suprainfectarea unui hidrocel şi trans-
formarea purulentă a conținutului lichidian al acestuia.
Inflamațiile de la nivelul scrotului pot fi acute sau cronice.
Simptome / semne: se instalează febra, iar bursa tumefiată
Procesele inflamatorii pot interesa testiculul sau/şi epididimul
devine caldă si sensibilă.
sau/şi învelişurile scrotale.
US: în lichidul de hidrocel apar ecouri diseminate, uneori
sedimentate.
193.II.1. Orhiepididimita acută

193.II.4. Abcesul testicular
Simptome / semne: testiculul inflamat este caracterizat
clinic prin bursă tumefiată, congestionată, cu volum crescut,
US: zonă hipoecogenă, imprecis delimitată şi neomogenă,
sensibilă la palpare, asociată cu febră şi durere.
localizată în testicul sau/şi epididim şi în interiorul căreia pot
US: creşterea difuză a dimensiunilor testiculului şi
fi observate arii lichidiene neregulate, cu debriuri necrotice
epididimului. Parenchimul testicular este, în mod clasic,
şi care nu produc amplificare acustică.
hipoecogen. Epididimul cu dimensiuni crescute are structură
neomogenă şi aspect pătat. Pentru aprecierea hipoecogenității
parenchimului testicular este necesară realizarea unei secțiuni
prin rafeul median scrotal, astfel încît să existe un standard de 193.II.5. Orhiepididimita cronică
comparație cu testiculul contralateral. La examinarea Doppler
se constată hipervascularizația parenchimului testicular, semn US: exista întotdeauna hidrocel de acompaniament.
al congestiei inflamatorii. Asociat inflamației testiculare se Suprafața testiculului şi a epididimului este neregulată,
observă adesea tumefierea marcată a elementelor funiculului dimensiunile testiculare sunt reduse, în timp ce epididimul
spermatic, atât retrotesticular, cât şi la nivelul canalului inghi- rămâne mărit, iar ecotextura testiculului şi a epididimului
nal. Hidrocelul în cantitate moderată însoțeşte, de asemenea, devine granulară. Tunica vaginală se îngroaşă în mod neuni-
procesele inflamatorii scrotale acute. În infecțiile severe pot
aparea microbule de aer în lichidul hidrocelului.
form. Pot aparea calcificări mai ales la nivelul epididimului
sau calculi scrotali.
8
Majoritatea infecțiilor acute ale conținutului scrotal sunt
epididimite pure, fără componentă orhitică. În aceste cazuri,
testiculul are aspect normal, fiind prezente doar modificările
epididimului. Epididimita focală şi abcesul epididimal se
193.II.6.Orhiepididimita tuberculoasă
localizează mai frecvent la nivelul cozii epididimului şi
determină aspect de pseudotumoră inflamatorie. US: afecțiunea poate mima orice suferință scrotală, in-
clusiv tumorile. Prezența macrocalcificărilor centrate pe un
vas de sânge, precum şi a nodulilor hipoecogeni multipli care
193.II.2. Orhita focală sunt traversați de către vase sanguine care nu sunt dislocate
poate sugera prezența granulomelor tuberculoase în parenchi-
mul testicular. Cel mai frecvent apar însă mase hipoecogene
US: apar noduli hipoecogeni în parenchimul testicular. epididimare sau macrocalcificări.
Nodulii pot avea aspect piramidal, atunci când sunt afectați
doar lobuli testiculari. Vasele testiculare care străbat aceşti
noduli nu sunt deviate de la traseul lor. Urmărirea evoluției
clinice şi ecografice a acestor noduli permite diferențierea
față de tumori.
193.III. Traumatisme 193.IV. Leziuni testiculare vasculare

193.III.1. Hematocelul 193.IV.1. Leziuni arteriale
Termenul defineşte acumularea de sânge în spațiul vaginal. 194.IV.1.a. Torsiunea acută a funiculului
US: aspectul ecografic este variabil în timp. În primele spermatic
24 de ore de la producere, hematocelul este aproape trans-
sonic. Ulterior, hematocelul devine hipoecogen, cu aspect
Netratată, afecțiunea poate produce infarct testicular
pseudoparenchimatos pentru ca, la mai mult de 72 de ore de
complet.
la producere, hematocelul să redevină transsonic. Persistă
Simptome / semne: aspect similar cu cel întâlnit în or-
multiple septe groase şi nevascularizate în colecția lichidiană
hiepididimita acută.
scrotală.
US: bidimensional - aspect similar cu cel întâlnit în orhi-
epididimita acută. La examinarea Doppler color se constată
absența completă a fluxului în parenchimul testiculului vizat.
193.III.2. Hematomul intratesticular În torsiunea precoce sau incompletă, fluxul arterial poate fi
prezent şi se constată doar lipsa fluxului venos. Prezența flu-
US: dificil de diferențiat față de tumori întrucât apare sub xului arterial capsular la periferia testiculului nu exclude tor-
forma unui nodul hipoecogen în parenchimul testicular şi de- siunea arterei testiculare şi infarctul testicular. Este important
formează conturul testiculului. Necesară urmărirea ecografică de menționat că timpul util pentru recuperarea chirurgicală
a pacientului pe durata a 3-6 săptămâni. Hematomul îşi reduce (detorsionare) a testiculului este de 8 ore. Tabloul clinic de
dimensiunile şi îşi modifică aspectul ecomorfologic, în timp torsiune testiculară acută poate fi generat şi de către torsiunea
ce tumorile rămân nemodificate. Un alt criteriu de diagnostic apendicelui testicular. În această situație, ecografic se con-
diferențial este reprezentat de către vascularizația leziunii. stată aspect normal al testiculului şi epididimului asociate cu
În mod uzual, hematomele nu sunt vascularizate, în timp ce hidrocel şi tumefierea ecogenă a apendicelui testicular, care
8 tumorile prezintă hipervascularizație anarhică. are volum crescut.
193.III.3. Fractura parenchimului 194.IV.1.b. Infarctul testicular segmentar

testicular Apare posttraumatic sau la pacienții cu suferințe emboli-
gene (endocardită, septicemie, poliarterită nodoasă).
US: testiculul este divizat prin linii hipoecogene anfrac- US: în stadiul acut apar zone hipoecogene triunghiulare şi
tuoase în mase care au ecogenitate variată. Întotdeauna este avasculare, localizate în parenchimul testicular. Baza acestor
prezent şi hematocelul masiv de acompaniament. Tehnicile zone este localizată la nivelul tunicii albuginea, iar vârful este
Doppler color şi power sunt utile pentru a stabili viabilitatea orientat spre mediastinul testicular. În stadiul cronic, testiculul
fiecărui fragment testicular. are dimensiuni reduse şi apare o bandă ecogenă care uneşte
albugineea cu mediastinul testicular.
194.IV.1.c. Torsiunea testiculară veche
Denumită și torsiune omisă, este echivalentă cu atrofia

ischemică a testiculului.
US: testicul avascular, care prezintă un miez hipoecogen
înconjurat de către un chenar hiperecogen. Dimensiunile de
ansamblu ale testiculului torsionat cronic sunt mai mici decât descris este atât de sugestiv încât se afirmă că „orice nodul
ale testiculului contralateral normal. parenchimatos hipoecogen intratesticular trebuie considerat
malign până la proba contrarie”. Tumorile cu dimensiuni
mari pot determina invazia peretelui; se poate asocia prezența
194.IV.2. Leziuni venoase varicocelului şi a hidrocelului. Structurile extratesticulare
(epididim, învelişuri scrotale) prezintă tumori proprii extrem
de rar. Nu există aspecte patognomonice care să sugereze
194.IV.2.a.Varicocelul histologia tumorilor testiculare. Orice leziune intratesticulară
poate fi suspectată de malignitate, în timp ce leziunile scrotale
Termenul defineşte dilatarea varicoasă a venelor scrotului, extratesticulare au şanse minime de a fi maligne.
în special a plexului pampiniform.
Epidemiologie: varicocelul este cel mai adesea idiopatic,
poate apărea la aproape 10% din tinerii care fac eforturi fizice 194.V.2. Aspecte particulare
mari, mai frecvent la nivelul bursei stângi, dar el poate fi şi
secundar unor compresiuni sau tromboze venoase în amonte,
Seminoamele sunt de obicei bine delimitate şi foarte
de exemplu în tumorile rinichiului.
puțin ecogene. Sunt cele mai frecvente tumori testiculare.
US: structuri serpiginoase, tubulare, multiple, care sunt
Vascularizația intratumorală este anarhică şi pot fi observate
localizate mai ales de-a lungul feței posterioare a testiculului
microcalcificări în tumoră.
şi urcă la nivelul funiculului spermatic în canalul inghinal.
Carcinomul rețelei testiculului produce imagine centro-
Diametrul unei vene în repaus mai mare de 3,5 mm sau
testiculară multichistică, predominant lichidiană.
creşterea cu mai mult de 1 mm a diametrului venos în timpul
Carcinomul embrionar este aproape la fel de ecogen
manevrei Valsalva reprezintă criterii de diagnostic pentru
ca şi parenchimul testicular şi poate fi uşor omis atunci când
varicocel semnificativ. Varicocelul este evidențiat mai uşor
are dimensiuni mici.
dacă pacientul este examinat în ortostatism. La examinarea
Tumorile cu celule Leydig prezintă mai frecvent calcificări.
Doppler, fluxul în varicocel poate fi foarte lent sau, rareori,
Teratoamele au o structură mixtă, adeseori fiind prezente
poate prezenta viteze mari. Ecografia este utilă şi pentru
arii chistice lichidiene pe un fundal mixt hiper- şi hipoecogen.
monitorizarea evoluției după scleroterapie.
Aspectul seamănă cu cel al unui fagure de miere care, însă,
este hipervascularizat la examinarea Doppler. Chistele epider- 8
moide sunt bine delimitate, sferice, cu perete uneori calcificat.
194.V. Tumori testiculare Limfomul şi leucemia determină mase focale hipoeco-
gene sau hipoecogenitate difuză a testiculului.
Sorin M. Dudea Sarcomul scrotal determină apariția unei mase pa-
renchimatoase extratesticulare cu dimensiuni mari și hiper-
194.V.1. Considerații generale vascularizată. Adesea testiculul propriu-zis nu mai poate fi
recunoscut.
Pacienții cu tumori testiculare nu prezintă în anamneză
traumatism sau infecție recentă. Risc mare de apariție a unei
tumori testiculare: pacienții cu criptorhidie (operată sau
194.VI. Alte afecțiuni
nu); pacienții care au suferit orhidectomie unilaterală pentru Sorin M. Dudea
tumoră testiculară. La aceste grupe de pacienți este necesar
screening susținut pentru depistarea precoce a tumorilor.
US: indiferent de substratul lor anatomopatologic, tumo-
194.VI.1. Calcificări
rile testiculului sunt caracterizate prin prezența unui nodul
parenchimatos intratesticular, hipoecogen, fără capsulă La nivelul burselor scrotale, calcificările pot surveni în
proprie, hipervascularizat şi prezintă vase anarhice. Aproape parenchimul testicular, în epididim sau în spațiul vaginal.
întotdeauna în jurul unei tumori testiculare este vizibilă o lamă Calcificările epididimare, mai ales dacă sunt masive,
de parenchim testicular normal. Nodulul poate fi palpabil sugerează cu mare probabilitate procese inflamatorii cronice:
sau nu, în funcție de localizarea sa intratesticulară. Aspectul specific (TBC) sau nespecific (epididimită cronică).
Calcificările testiculare pot surveni în tumori, tubercu- tumori, procese ischemice, compresiuni venoase, procese
loză, modificări inflamatorii cronice focale sau modificări inflamatorii, etc. În mod obişnuit, lichidul din hidrocel este
ischemice. perfect anecogen. Dimensiunile sunt variate. Diagnosticul
Microlitiaza testiculară se traduce ecografic prin apariția hidrocelului în cantitate mare este uşor de realizat, prin iden-
a multiple focare hiperecogene, punctiforme, cel mai adesea tificarea unei colecții lichidiene peritesticulare care, dacă este
fără umbră acustică. Aceste focare sunt dispersate în parenchi- voluminoasă, determină dislocarea posterioară şi inferioară
mul ambelor testicule. Etiologia acestei afecțiuni este incertă. a testiculului în bursă. Nu există criterii ecografice care să
Ea se asociază mai frecvent cu criptorhidia, hipofertilitatea permită evaluarea cantității de lichid din spațiul vaginal.
sau disgenezia gonadală, dar s-a constatat şi coexistența Pentru a diagnostica prezența unui hidrocel în cantitate mică
microlitiazei cu procesele maligne testiculare. este necesar să se evidențieze lichid care să înconjoare mai
Calculii scrotali apar în urma torsiunii apendicelui testi- mult de două treimi din circumferința testiculului. Hidrocelele
cular sau în urma unor fenomene inflamatorii cronice. În mod cu evoluție cronică pot prezenta aspect de lichid impur sau
tipic, calculul scrotal apare sub forma unui focar hiperecogen, septe fine. Principalul rol al examinării ecografice în caz de
care produce umbră acustică şi care se mişcă liber în hidro- hidrocel este acela de a evalua starea testiculului impalpabil
celul de acompaniament, prezent întotdeauna. din colecția lichidiană.
194.VI.2. Chiste 194. Diagnosticul radio-imagistic al pato-

logiei peniene și al tulburărilor de dina-
Spermatocelul şi chistul epididimar se deosebesc doar mică sexuală: boala Peyronie, traumatis-
prin prezența celulelor spermatice în lichidul din spermatocel
şi absența lor în lichidul din chistul epididimar. Ecografia
me, tumori, impotența, priapismul
nu poate stabili cu certitudine diagnosticul diferențial între Andrei Lebovici
aceste două entități. Spermatocelele apar mai frecvent la
nivelul capului epididimar, au dimensiuni destul de mari,
prezintă câteva septe groase, iar lichidul din interior, datorită I. Boala Peyronie
conținutului proteic crescut, prezintă ecogenitate ceva mai
8 mare şi, uneori, ecouri sedimentate. Spermatocelele foarte
II. Traumatismele peniene
mari pot fi confundate cu hidrocelul, dar ele nu acoperă III. Cancerul penian
niciodată suprafața anterioară a testiculului. Prin contrast,
IV. Impotența
chistele epididimare sunt mici, frecvent localizate în capul
epididimului şi pot fi depistate la 20 - 25% dintre pacienți, V. Priapismul
nefiind in relație cu vârsta pacientului.
Chistele testiculare reprezintă o afecțiune rară şi asimp-
tomatică. De obicei chistul este mic şi localizat periferic (sunt 194.I. Boala Peyronie
denumite şi chiste de albuginee). Datorită dimensiunilor mici, Andrei Lebovici
este posibil să nu poată fi identificate toate semnele ecografice
care caracterizează un chist.
Epidemiologie: Incidență: variază între 0.3-3% din
Chistul de cordon spermatic survine pe traiectul ductului
populația masculină. Prevalență crescută: urolitiază, diabet
deferent, are aspect de dilatare unică, de obicei moniliformă
zaharat și administrarea de β – blocante, mai ales propranolol.
şi este localizat la distanță de testicul şi de epididim.
Morfopatologie: cauza inițială se presupune a fi vasculita
țesutului conjuctiv al sub-tunicii; plăci fibroase la nivelul
tunicii albuginea; ulterior calcificare; secundar plăcilor apare
194.VI.3. Hidrocelul și disfuncție erectilă vasogenică și de scurgere venoasă.
Simptome / semne: încurbare peniană, erecție dureroasă,
Termenul defineşte acumularea unei colecții lichidiene în disfuncție erectilă, plăci palpabile.
spațiul vaginal. Etiologia hidrocelelor este variată. Hidroce- Imagistică - metode: RX, Eco, IRM, Angiografie
lele pot fi primare, fără o cauză evidentă sau secundare unor RX: poate demonstra plăcile calcificate
Eco: leziuni periferice la nivelul corpului cavernos, 194.III. Cancerul penian

hipo- sau hiperecogene; leziunile calcificate prezintă con de
umbră; examinarea Doppler utilă pentru tulburările de erecție Andrei Lebovici
vasogenice asociate.
IRM: ecografia este mai sensibilă, dar IRM poate de- Epidemiologie: Incidență: rar în țările dezvoltate, dar
monstra mai bine plăcile de la baza penisului; plăcile apar în țările subdezvoltate incidența ajunge până la 8.3/100.000
în hiposemnal T1 și T2. bărbați. Prevalența crescută: infecții cronice, papiloma virus,
Angiografie: Cavernosograma - deformarea conturului stare socio-economică precară și fumatul.
normal al corpului cavernos; plăcile apar sub forma unor Morfopatologie: 95% carcinoame scuamoase, restul me-
defecte de umplere. lanoame, carcinoame bazocelulare și sarcoame; metastazează
Recomandări de examinare: Ecografia: metoda de elecție. frecvent în plămân, ficat și os.
__________________________
Simptome / semne: masă, leziune ulcerată sau inflamată
la nivelul glandului penian.
Bibliografie Imagistică - metode: Eco, CT
1. Sommer F, Schwarzer U, Wassmer G, Bloch W, Braun M, Klotz Eco: apreciază profunzimea (stadializarea tumorii) și
T, Engelmann U. Epidemiology of Peyronie's disease. International vascularizația tumorii.
Journal of Impotence Research 2002;14:379-383 CT: pentru stadializare loco-regională.
2. Grainger RG, Allison DJ. Grainger & Allison's Diagnostic Radi-
ology, 5th ed. Churchill Livingstone Elsevier, New York, 2008 __________________________
Bibliografie
194.II. Traumatismele peniene 1. Badea RI, Dudea SM, Mircea PA, Stamatian F. Tratat de ul-
trasonografie clinică. Volum I: Principii, abdomen, obstetrică și
Andrei Lebovici ginecologie. Ed. Medicală, București, 2007
2. Sonpavde G, Pagliaro LC, Buonerba C, Dorff TB, Lee RJ, Di
Lorenzo G. Penile cancer: current therapy and future directions.
Epidemiologie: Incidență: dificil de apreciat, subraporta-
Ann Oncol. 2013;24(5):1179-89
tă. Tipul traumatismului variază: fracturi (cel mai frecvent),
amputație, trauma penetrantă și leziuni de părți moi.
Morfopatologie: variază în funcție de mecansimul de 8
producere. În cazul fracturilor, poziția dominantă a femeii în 194.IV. Impotența
timpul actului sexual este cauza cea mai frecventă; distrucția Andrei Lebovici
corpilor cavernoși sau a tunicii albuginea asociată sau nu cu
leziuni uretrale.
Simptome / semne: zgomot de pocnitură sau trosnet în Epidemiologie: Incidență: sub 5% la bărbații sub 40 ani și
momentul traumei, tumefiere instantanee și durere de inten- aproximativ 15% la cei peste 70 ani. Factori de risc: anomalii
sitate variabilă. Clinic, tumefiere, deformare și echimoză endocrine, insuficiența renală, hepatopatii cronice, afecțiuni
- aspect de „vânătă”. neurologice, fumatul, depresie și SIDA.
Imagistică - metode: Eco Morfopatologie: erecția reprezintă, paradoxal, un proces
Eco: evidențiază locul exact al fracturilor corpilor de relaxare. Prin stimuli hormonali și neurogeni se reduce
cavernoși și rupturile de tunică. vasoconstricția, rezultând creșterea fluxului arterial în corpii
Recomandări de examinare: examenul clinic este sufi- cavernoși și comprimarea venulelor de drenaj.
cient de obicei – patologia reprezintă urgență urologică și Simptome / semne: disfuncție erectilă.
necesită intervenție chirurgicală. Imagistică - metode: Eco
Eco: injectare de 40mg Papaverină înainte de începerea
__________________________ examinării; se recoltează semnal Doppler la 1-2 minute pe
Bibliografie durata desfășurării răspunsului erectil; disfuncție de origine
arterială – influx insuficient; disfuncție de origine venoasă –
1. Jack GS, Garraway I, Reznichek R, Rajfer J. Current treatment
options for penile fractures. Rev Urol. 2004;6(3):114-20 creșterea adecvată a vitezei fluxului arterial, absența creșterii
2. Grainger RG, Allison DJ. Grainger & Allison's Diagnostic Radi- rezistenței la influx și persistența fluxului diastolic.
ology, 5th ed. Churchill Livingstone Elsevier, New York, 2008 __________________________
Bibliografie 195. Diagnosticul radio-imagistic al

1. Badea RI, Dudea SM, Mircea PA, Stamatian F. Tratat de ul-
trasonografie clinică. Volum I: Principii, abdomen, obstetrică și tumorilor suprarenaliene benigne și
ginecologie. Ed. Medicală, București, 2007 maligne; managementul și diagnosticul
2. Grainger RG, Allison DJ. Grainger & Allison's Diagnostic Radi-
ology, 5th ed. Churchill Livingstone Elsevier, New York, 2008 diferențial al leziunilor suprarenaliene
descoperite incidental
Florin Mihai, Dragoș Negru
194.V. Priapismul
Andrei Lebovici
I. Chistul suprarenalian
Epidemiologie: Incidență: 0.5-1/100.000 bărbați/an. II. Adenomul suprarenalian
Factori de risc: sicklemia, stări de hipercoagulabilitate,
medicație antidepresivă, antihipertensive, cocaină, abuz de
III. Mielolipomul
alcool, pacienții oncologici și trauma. IV. Feocromocitomul
Morfopatologie: trei tipuri: ischemic (cu flux scăzut),
nonischemic (cu flux crescut) și intermitent (tot prin meca- V. Carcinomul suprarenalian
nism ischemic recurent). VI. Metastazele suprarenaliene
Simptome / semne: erecție prelungită și persistentă, nea-
sociată cu stimulare sexuală, care durează mai mult de 4 ore. VII. Managementul incidentaloamelor suprarenaliene
Imagistică - metode: Eco
Eco: tromboza sinusurilor cavernoase sau a venei dorsale __________________________
a penisului.
Recomandări de examinare: Ecografia Doppler: permite Bibliografie
diferențierea dintre priapismul cu flux scăzut și priapismul 1. Federle MP, Brooke Jeffrey R, Sridhar Anne V. Diagnostic Ima-
cu flux crescut, entități al caror tratament diferă în mod ging: Abdomen - Amirsys - Elsevier Saunders, Philadelphia, 2005
fundamental. 2. Dunnick NR, Imaging of adrenal incidentalomas: current status.
8 AJR 2002;179(3):559-568
__________________________
Bibliografie
1. Badea RI, Dudea SM, Mircea PA, Stamatian F. Tratat de ul-
195.I. Chistul suprarenalian
trasonografie clinică. Volum I: Principii, abdomen, obstetrică și Florin Mihai, Dragoş Negru
ginecologie. Ed. Medicală, București, 2007
2. Levey HR, Segal RL, Bivalacqua TJ. Management of priapism:
an update for clinicians. Ther Adv Urol. 2014;6(6):230-44 Epidemiologie: 1-2 la 10.000 de persoane; 3:1 / F:B.
Morfopatologie: chisturi endoteliale 45%; pseudochist
40%; chisturi epiteliale 10%.
Imagistică - metode: CT, IRM
CT: masă uni- sau multiloculară cu densități franc lichi-
diene; perete până la 3 mm grosime, eventual calcificări; nu
îşi creşte densitatea postcontrast.
IRM: T1 hipointens (hiperintens când este complicat
hemoragic); T2 hiperintens.
Diagnostic diferențial: adenom, mielolipom.
Lista de verificare: densitate crescută, perete gros şi
septuri = chist complicat.
195.II. Adenomul suprarenalian Lista de verificare: nodul cu densități de grăsime la CT;

RM: hiperintens T1, cu scăderea semnalului pe secvențele
Florin Mihai, Dragoş Negru cu supresia grăsimii.
Epidemiologie: până la 9% din populație; incidența

maximă în decadă a VII-a. 195.IV. Feocromocitomul
Morfopatologie: masă bine delimitată ovoidală; 70%
cu conținut mare de lipide intraplasmatice; 30% cu conținut Florin Mihai, Dragoş Negru
lipidic scăzut.
Simptome / semne: incidentalomul este asimptomatic; Epidemiologie: 0.1-0.5%
adenom Conn: hipertensiune, fatigabilitate; Cushing: față „în Morfopatologie: tumora se dezvoltă din celulele cro-
lună plină”, obezitate tronculară, purpură. mafine ale medularei suprarenaliene sau pe țesut ectopic
Imagistică - metode: CT, IRM, ecografie suprarenalian.
CT: nodul hipodens nativ (< 10 UH este diagnostic); Simptome / semne: hipertensiune paroxistică; modificări
nodul cu densități < 37 UH, probabil adenom; nodulul cu ale câmpului vizual.
densități > 37 UH necesită administrare de contrast şi calcu- Imagistică - metode: CT, IRM, ecografie, angiografie
larea wash-out la 15 min: wash-out > 50% adenom, < 50% CT: tumoră de mari dimensiuni (> 3cm), bine delimitată,
metastaze sau adenom atipic. heterogenă, cu creştere importantă a densităților postcontrast,
IRM: semnal variabil T1 şi T2; adenomul bogat în lipide cu arii de necroză şi hemoragie intralezională.
T1 out of phase – accetuarea scăderii semnalului (drop-out), RM: T2 hipersemnal intens; T1 izointens relativ la muş-
T1 în phase - hipersemnal; T1 + contrast: adenomul îşi creşte chi, hipointens comparativ cu ficatul; T1 + contrast: aspect
mult intensitatea semnalului. de „sare şi piper”, determinat de priza de contrast la nivelul
Recomandări de examinare: CT; RM cu în/out of phase parenchimului şi flow-void al vaselor.
– adenomul bogat în lipide. Eco: masă rotundă, bine delimitată, izo/hipoecogenă.
Diagnostic diferențial: metastaze, cancer, feocromoci- Angiografie: tumoră hipervasculară.
tom, mielolipom. Recomandări de examinare: CT, IRM
Lista de verificare: densitate < 10 UH = adenom; de Diagnostic diferențial: adenom; carcinom; metastaze;
calculat wash-out. mielolipom. 8
Lista de verificare: masă rotundă, 3-5 cm, în hipersem-
nal în T2 cu creştere importantă a intensității semnalului
195.III. Mielolipomul postcontrast.
195.V. Carcinomul suprarenalian
Epidemiologie: 0.2-0.4 %
Morfopatologie: metaplazia celulelor reticuloendoteliale
capilare; situs de hematopoieză extramedulară.
Simptome / semne: asimptomatic Epidemiologie: 0.05-0.02% din toate neoplaziile;
Imagistică - metode: CT, IRM, ecografie distribuție bimodală, cu un vârf înainte de 5 ani şi al doilea
CT: nodul cu densități de grăsime (-30 -120 UH); calci- în decadele 4-5.
ficări punctiforme. Morfopatologie: dezvoltarea malignă a uneia dintre
RM: T1 hiperintens, dacă grăsimea este componenta liniile celulare suprarenaliene de la nivelul corticalei.
majoră; T1 hiposemnal când predomină componenta hema- Simptome / semne: tumoră hormon inactivă: durere
topoietică. abdominală, metastaze în plămân, ficat, os; tumoră hormon
Eco: nodul hiperecogen activă: secreție de cortizol: sdr. Cushing, secreție de androgen:
Recomandări de examinare: CT sau RM cu secvențe cu sdr. de virilizare, secreție de aldosteron: sdr. Conn, secreție
supresia grăsimii. de estrogeni: feminizarea pacienților bărbați; hiperglicemie,
Diagnostic diferențial: adenom; metastaze; liposarcom; policitemie.
feocromocitom. Imagistică - metode: CT, RM, eco
CT: masă solidă unilaterală, cu invazie în periferie, cu 196. Diagnosticul radio-imagistic al

structură heterogenă prin prezența de arii de necroză, hemo-
ragie, calcificări, grăsime; priză neomogenă de contrast. chistelor, traumatismelor și insuficienței
RM: T1 hiposemnal relativ la ficat; T2 hipersemnal; T1+ suprarenaliene
contrast, creştere heterogenă a semnalului.
Sorin M. Dudea
Eco: aspect heterogen datorat necrozei şi hemoragiei.
Recomandări de examinare: CT
Diagnostic diferențial: adenom; metastaze; mielolipom;
I. Chistele suprarenaliene
feocromocitom; cancerul renal.
Lista de verificare: masă de mari dimensiuni unilaterală, II. Traumatismele suprarenaliene
imprecis delimitată, cu invazie venoasă şi metastaze.
III. Insuficiența suprarenaliană
__________________________
195.VI. Metastazele suprarenaliene
Bibliografie
1. Wedmid A, Palese M. Diagnosis and treatment of the adrenal
cyst. Curr Urol Rep, 2010;11:44-50
Epidemiologie: 27% din tumorile epiteliale; al IV-a sediu 2. To'o KJ, Duddalwar VA. Imaging of traumatic adrenal injury.
după plămân, ficat, os; tumorile primare care metastazează în Emerg Radiol, 2012;19:499-503
suprarenală sunt plămân, sân, melanom, tiroidă, colon. 3. Oelkers W. Adrenal Insufficiency. NEJM 1996;335(16):1206-1212
Morfopatologie: depinde de tumora primară.
Simptome / semne: asimptomatice
Imagistică - metode: CT, RM, eco 196.I. Chistele suprarenaliene
–– prin oricare metodă nu au nimic specific din punct
de vedere imagistic; bilateralitatea este indicativă pentru Sorin M. Dudea
metastază.
Recomandări de examinare: CT, IRM Epidemiologie: foarte rare, incidența < 0.2% la autopsii;
8 Diagnostic diferențial: adenom; mielolipom; feocromo- 8-15% bilaterale; F/B = 2-3/1; mai frecvente în decadele 3-5.
citom; carcinom suprarenalian. Morfopatologie: dimensiuni variate - mm - 50 cm.
Lista de verificare: trebuie căutată tumora primară. Histologie:
–– endoteliale („simple”) - limfangiomatoase sau angio-
matoase;
195.VII. Managementul –– pseudochisturi - perete fibros, consecința unei hemo-
ragii; stress; diateză hemoragică; stress neonatal; tumoră
incidentaloamelor suprarenaliene asociată; idiopatic;
Florin Mihai, Dragoş Negru –– epiteliale - chiste glandulare; adenoame chistice; chiste
embrionare;
–– parazitare - echinococoza, leishmaniaza.
Tumoră mai mică de 4 cm cu caracteristici de benignitate
Simptome / semne: descoperite incidental („incidentaloa-
(omogenă, bine delimitată, < 10 UH pe CT precontrast):
me” imagistice); dacă sunt mari - masă abdominală, durere.
–– hormonal activă: suprarenalectomie
Imagistică: US, CT, RM
–– hormonal inactivă: urmărire imagistică la 6-12 luni,
–– chisturi endoteliale și epiteliale: unilaterale; unilo-
pentru 1-2 ani şi evaluare biochimică, anual, timp de 5 ani.
culare; perete subțire (< 3,5mm); transsonice; posibil fine
Tumoră mai mare de 4 cm cu caracteristici CT nedermi-
septuri în limfangioame; atenuare < 20 UH; hiposemnal T1;
nate sau de tip malign:
hipersemnal T2; fără priză de contrast. Imagistica nu poate
–– suprarenalectomie după evaluare hormonală.
diferenția între cele două tipuri.
–– pseudochisturi: aspect complex datorat hemoragiei /
asocierii tumorale; perete gros; septuri groase; niveluri lichid-
lichid; componente tisulare nevascularizate; absența prizei de
contrast; RM - metoda optimă de stadializare a hemoragiei,

prin evoluția intensității semnalului T1 și T2.
–– chisturi parazitare: transsonice; densitate / semnal tipic
lichidian; nisip hidatic sedimentat; membrana flotantă; vezi-
cule fiice; calcificări septale / murale; perete gros, stratificat;
fără priză de contrast.
196.II. Traumatismele suprarenaliene

Sorin M. Dudea
Epidemiologie: apar în 0.15-4% din traumatismele abdo-

minale închise; unilaterale în 75-90% din cazuri; SR dreaptă
afectată mai frecvent.
Simptome / semne: asimptomatic; prezența hematomului
atrage atenția asupra existenței unui traumatism sever.
Imagistică - metode: CT (metoda utilizată în evaluarea
de urgență a traumatismelor abdominale închise).
–– hematom expansiv, rotund/oval; atenuare 50UH; fără
priză de contrast; posibilă asocierea hemoragiei periSR,
retroperitoneale; falsă îngroșare a pilierului diafragmatic
homolateral; striuri retroperitoneale periSR; arii de atenuare
crescută (50-90UH); la șoc hipovolemic, SR este hiperate-
nuantă, cu iodofilie prelungită și intensă; în evoluție: inițial
creștere în dimensiuni, apoi scădere; devin hipoatenuante;
evoluează spre pseudochist sau calcificare densă.
8
196.III. Insuficiența suprarenaliană
Sorin M. Dudea
Epidemiologie: primară - 39-60/1.000.000; vârsta medie

- 40 ani; cauze: adrenalita autoimună; TBC; adrenomielo-
neuropatie; SIDA; infecții; tumori (metastaze); hemoragie;
secundară: cauze - leziuni tumorale pituitare / hipotalamice;
sarcoidoza; histiocitoza; terapie cu glucocorticoizi.
Simptome / semne: oboseală; anorexie; slăbire; hipoten-
siune ortostatică; diaree; grețuri; hiponatremie; hipoglicemie;
boala Addison; amenoree; hipotrofie gonadică; hipotiroidism
secundar.
Imagistică:
RM:dacă sunt suspectate leziuni pituitare / hipotalamice;
CT: a SR, dacă este suspectată insuficiența primară (mase
tumorale, infecțioase, hemoragie). Nu este necesară evaluare
imagistică pentru adrenalită / adrenomieloneuropatie.
8
Capitolul 9
RADIOLOGIA ÎN
OBSTETRICĂ ȘI GINECOLOGIE
9
9
Capitolul 9. Radiologia în obstetrică și ginecologie 61
197. Anatomia radio-imagistică a pelvi- 197.I. Anatomie şi modificări fiziologice

sului feminin; anatomia radio-imagistică în decursul vieții (uter, vagin, ovar, tubi
a organelor de reproducere feminine, fallopieni)
inclusiv variațiile din timpul ciclului Adrian Şanta
menstrual; modificările fiziologice ale
organelor de reproducere feminine în Metode imagistice aplicabile:
–– ultrasonografie transabdominală şi endovaginală (US),
decursul vieții și aspectul lor imagistic; histerosalpingografie (Hy), computer-tomografie (CT), ima-
modificările fiziologice ale organelor de gistică prin rezonanță magnetică (IRM), Pet-CT.
Uter
reproducere feminine în timpul sarcinii și Considerații anatomice generale:
aspectul lor imagistic; mușchii ridicători –– situare pe linia mediană pelvină; măsurătorile se fac în
anali – anatomia radio-imagistică și rolul plan sagital, incluzând cervixul; secvențele sagitale evidențiază
vagin, cervix, col şi corp, de asemenea vezica urinară şi rectul;
lor în fiziologia planșeului pelvin situarea anatomică variabilă, la nivelul unghiului cervical
Adrian Şanta (anteversie, retroversie) sau la nivelul corpului uterin (antefle-
xie, retroflexie) – orice combinație între cele două e posibilă,
normal anteversie + anteflexie; structura anatomică diferită
I. Anatomie şi modificări fiziologice în decursul vieții la nivel cervical şi uterin; cavitate endometrială, mucoasa
endometrială, zona tranzițională, miometru; canal cervical,
II. Anatomie imagistică a organelor pelviene feminine mucoasa cervicală, linie de tranziție, musculara cervicală.
III. Muşchii ridicători anali: anatomie imagistică, Raporturi anatomice: vagin (inferior), vezica urinară
(anterior) şi rectul (posterior) în plan sagital, trompe uterine
modificări patologice
şi ovare (bilateral).
1. Anatomie
Variația endometrială în cursul ciclului menstrual:
2. Patologie –– faza menstruativă (ziua 1-5): cavitate endometrială cu
a. Sindrom de levator anal conținut hematic şi pseudotisular. Dimensiuni endometriale
b. Tulburări postpartum sau sub 6 mm
posthiperpresiune - Prolaps –– faza proliferativă (ziua 6-14): mucoasă endometrială
subțire, unistratificată. Dimensiuni endometriale 6-8 mm
–– faza intermediară şi faza secretorie (ziua 15-28): endo-
9
__________________________
metrul devine progresiv îngroşat, multistratificat. Modificări de
Bibliografie ecogenitate (hiperecogen). Dimensiuni endometriale 16 mm.
1. Kelley LL, Petersen CM - Secțional Anatomy for ImagingProfes- Variația aspectului cu vârsta şi dimensiuni normale:
sionals, 3 rdEditon, Elsevier/Mosby, St.Louis, 2013 –– nou născut: Corp uterin discret mai mare decât colul
2. Woodward PJ, Kennedy A, Sohaey R, Oh KY, Puchalski MD, –– copilărie mică: Corp uterin tubular, mai mic decât colul
Byrne JL - Expert ddXObstetrics, Amirsys / Lippincot, Williams –– pre-menarchal: Corp uterin în creştere progresivă, ce
&Wilkins, Philadelphia, 2008
continuă în primii ani postmenarhă
3. Woodward PJ, Kennedy A, Sohaey R, Byrne JL, Oh KY, Puchalski
MD, Winter TC, McLean LA - Diagnostic ImagingObstetrics, 2nd.
–– vârsta menstruală: Corp uterin mai mare decât colul,
Ed, Amirsys / Lippincot, Williams &Wilkins, Philadelphia, 2011 dimensiuni globale 8/4/4 cm. Postpartum, creştere semnifi-
cativă cu reducere spre normal în cca 3 luni.
–– menopauză: Revenire treptată la aspect şi dimensiuni
infantile.
Vagin
Considerații anatomice generale:
–– terminologie: Introitus (spațiul extern între labiile
mici), Fornix posterior (recesul vaginal profund, posterior
de cervix), Fornix anterior (reces anterior de cervix), Fornix 197.II. Anatomie imagistică generală
lateral stg şi dr (recesuri latero-cervicale); componente: treime
superioară (la nivelul cervixului, conține recesurile), treime Adrian Şanta
medie (la nivelul bazei vezicii urinare), treime inferioară
(paralel cu uretra); structura histologică: mucoasă, musculară, Ultrasonografie (US)
adventiție. Arterializare din arterele vaginale şi uterine (treime US transabdominală (AUS) sau endocavitară (TRUS),
superioară), artera rectală mijlocie (treime medie), artera Histero-salpingografie ultrasonoră (HUS).
pudendală (treime inferioară). Pliuri mucoase (rugae), ce se Ultrasonografie transabdominală:
reduc ca număr şi dimensiuni postmenopauză. –– pacienta cu vezica urinară plină; traductor 2-7 MHz;
Raporturi anatomice: uretra şi vezica urinară (anterior), Doppler, Power Doppler; câmp de examinare larg, aprecie-
rect şi anus (posterior), levatori anali (lateral). rea pelvisului global (vascular, ganglionar); rezoluție redusă
Dimensiuni normale: 6-75 mm perete anterior, 9 cm (frecvență joasă traductor, distanțe mari); util pentru mase mari.
perete posterior, 2,6-4,7 transvers. Cavitate „virtuală” (co- Elemente cheie anatomice:
labată). –– endometru hipoecogen în faza menstruală, linie hi-
Ovar perecogenă centrală în faza proliferativă şi hiperecogen şi
Considerații anatomice generale: îngroşat în faza secretorie; miometru omogen, cu ecogenitate
–– cortex extern (cu foliculi) şi medulla internă acoperite musculară.
de membrana albugineea; cortex dominant ca volum în pe- Ultrasonografie transvaginală:
rioada procreativă. –– pacienta cu vezica urinară goală; traductor endocavitar,
Evoluția în cursul ciclului menstrual: introdus intravaginal, prin intermediul unui prezervativ cu
–– faza foliculară: 5-12 foliculi primari se dezvoltă rapid, apă sau gel (fără aer!); secțiuni transversale şi sagitale prin
cu perete fin şi dimensiuni sub 10 mm. Un folicul devine rotație şi avansare-retragere; frecvențe 5-12 MHz; rezoluție
dominant şi creşte la 25-30 mm mare; câmp vizual limitat, distanțe mici; util pentru analize
–– faza luteinică: Foliculii care nu ovulează devin atrofici de finețe locale (uter, cervix şi imediata vecinătate).
–– corpul luteinic proliferează, devine vascular, poate Histerosalpingografie
conține hemoragie şi aspect complex, cu perete mai gros Variante: histerosalpingografie convențională (radiologi-
–– corpul luteinic nefertilizat regresează în cca 24h, căpă- că) HS şi ultrasonografică HSUS.
tând aspect pseudosolid. Histerosalpingografie radiologică
Relații anatomice: situare în foseta ovariană (între vasele –– evaluarea radiologică a cavității endometriale şi a
iliace, uter şi artera ombilicală obliterată după naştere) sau tubilor fallopieni prin introducere de substanță de contrast
în alte poziții în jurul corpului uterin; Pol superior ataşat de iodată; invazivă, ionizantă
9 fimbrii şi tub fallopian prin ligamentul suspensor, pol inferior
ataşat de uter prin ligamentul ovarian; Arterializare duală, din
–– indicații: infertilitate, avorturi spontane recurente,
patologie congenitală uterină, patologie endometrială intra-
arterele ovariene (din aortă, distal de arterele renale) şi artera cavitară, patologie tubară
uterină prin ramurile ovariene, de-a lungul ligamentelor late; –– contraindicații: Sarcina, inflamație pelvină, alergie la
Vena ovariană dreaptă drenează în vena cavă inferioară, vena iod, menstruație
ovariană stânga drenează în vena renală stângă. –– tehnică: introducerea prin canalul cervical de substanță
Tubi fallopieni de contrast hidrosolubilă cu specul şi obținere de 4 clişee
Considerații anatomice generale: radiologice pelvine: (1. Umplere precoce uterină, 2. Disten-
–– denumiri alternative: tube, trompe uterine, tubi Fal- sie cavitară endometrială, 3. Evidențiere tubi fallopieni, 4.
lopia; Canale musculo-membranoase; 10-12 cm lungime; Extravazare peritoneală a contrastului).
subdivizate în: pavilion (pâlnie cu fimbrii), porțiune medie Histerosalpingografie ultrasonoră.
mobilă (orientată spre caudal, către uter) şi porțiune intramu- –– tehnică similară cu cea de mai sus, dar folosind substanțe
rală (în grosimea peretelui uterin); în porțiunea superioară a de contrast ultrasonografice de a 2-a generație (Sonovue) şi
ligamentelor late. examinare US transabdominală; în timp real; neiradiantă;
Raporturi anatomice: vezica urinară, anse ileale, colon aceleaşi materiale şi tehnici de execuție.
sigmoid, ovar. Computer-Tomografie (CT)
Rol: stadializare cancer ovarian; stadializare cancer ute-
rin; evaluare recidivă şi boală la distanță (metastaze, ascită);
evaluare complicații postoperative (abces, fistulă, limfocel); –– T2: Baza evaluării anatomice. Aspect uterin şi cervical
router pentru biopsie percutanată în trei straturi: endometru şi endocol (hipersemnal T2), zona
Performanța: redusă local, inferioară TRUS şi IRM; bună joncțională (hiposemnal T2, neîntrerupt), miometru (semnal
la distanță (abdominal, pulmonar, osos). intermediar). Mucus cervical în hipersemnal T2.
Avantaje: tablou larg; examinare rapidă (MDCT-câteva –– modificări cu faza ciclului menstrual, sarcină, postpar-
secunde); administrare de contrast digestiv cu opacifierea tum şi cu vârsta, dar fără pierderea caracterelor de mai sus.
anselor (contrast oral 2 h înaintea examinării, 1000 ml); –– T1 + contrast. Gadolinofilia accentuată a structurilor cu
contrast i.v. vascularizație proprie mai abundentă decât cea a normală.
Dezavantaje: ionizantă; risc de reacții la iod; performanța –– DW. Se utilizează secvențele de difuzie cu b80, b100,
redusă/foarte redusă în stadii precoce de boală sau recidivă. b800 sau 1000 şi prelucrări ADC şi ACI. Rol în stabilirea
Contraindicații: alergie la iod; sarcină (doar dacă US şi MRI zonelor cu aglomerare celulară crescută şi mişcare redusă a
nu pot fi efectuate şi patologia este considerată de risc vital). apei (restricție hiperDW, hipo ADC şi hiperACI).
Tehnică: pacient decubit dorsal, contrast digestiv, canulă –– contrast endocavitar. Gel ultrasonor instilat endovaginal
intravenoasă, evaluare xifo-pubiană nativă şi postcontrast şi/sau endorectal, secvențe T2 sau T2 FatSat pentru delimita-
dinamic (arterial, tardiv); reconstrucții MPR, oblice rea recesurilor vaginale şi a peretelui anterior ampular rectal,
Aspect anatomic: evaluarea fistulelor postoperatorii, a malformațiilor.
–– precontrast, contrast precoce (endometru hipodens,
miometru hipercaptant, cervix hipocaptant comparativ cu
miometrul); contrast tardiv (endometru hipercaptant până 197.III. Muşchii ridicători anali: anatomie
la valori similare cu miometrul, cervix captant); ligamente
pelvine uneori vizibile doar în ascită. imagistică, modificări patologice
Imagistică prin Rezonanță Magnetică
Rol: anomalii congenitale; mase anexiale; stadializare 197.III.1. Anatomie
neoplasm col, corp uterin; evaluare adenopatii regionale;
urmărire postterapie. Adrian Şanta
Performanța: foarte bună local şi regional; necesită
evaluare separată pentru alte regiuni; evaluare multimodală Embriologic se dezvoltă din primele trei segmente
(multisecvență). sacrale. Rol în adaptarea la poziția erectă, pentru susținerea
Avantaje: neiradiantă; multiplanară; rezoluție spațială şi organelor abdominale.
contrast tisular foarte bun; contrast i.v. la nevoie; contrast Componență: trei grupe de muşchi: Iliococcigeus; Pu-
intravaginal şi intrarectal la nevoie (gel ultrasonografic şi bococcigeus; Puborectalis
secvența T2).
Dezavantaje: durată mare; claustrofobizant.
Origine: 9
–– suprafața posterioară a ramului superior al osului pubian
Contraindicații: pace-maker; implant cohlear; prote- lateral de simfiză
ze, clipuri ferometalice, proteze valvulare (materialele cu –– suprafața internă a spinei ischiatice
certificat MRI free, sterilet, clip colecistectomie nu sunt –– fascia obturatorie.
contraindicații); claustrofobie; tatuaje (inclusiv perioculare- Inserție:
sprâncene, gene tatuate permanent). –– inel tendinos al fasciei obturatorii (arcul tendinos al
Tehnică: ridicătorilor anali), ce formează ataşamentul lateral (de perete
–– dependentă de regiunea evaluată, secvențele T1, T2, T2 pelvin) al levatorilor anali
cu saturarea grăsimii, T1 cu contrast, DWI, BOLD, Perfusion –– fața internă a coccisului.
MRI; dependentă de patologia evaluată (ex.: fără contrast în Vascularizație arterială: artera gluteală
neo de col); secvențe sagitale, coronale (în plan uterin!) şi Inervație:
transversale (față de segmentul uterin evaluat!). –– pubococcigeu şi iliococcigeu: nerv ridicător anal, nerv
Aspect anatomic: rectal inferior (din nervul pudendal), plex coccigian
–– T1: Uter şi col în semnal intermediar-scăzut. Bază –– puborectal: nerv ridicător anal, plex sacrat din S3 şi S4
pentru evaluările postcontrast şi a hemoragiei subacute, Rol:
a țesuturilor cu melanină sau posttratament contraceptiv –– suport al viscerelor (mişcările cozii la patrupede)
(hipersemnal). –– închide hiatul uro-genital.
197.III.2. Patologie: sindrom de levator Caracteristici generale: protruzie unilaterală / bilaterală

a ridicătorilor spre exterior, ruptură a acestora cu prolaps
anal, tulburări postpartum sau posthi- transmuscular al structurilor supraiacente (mediale) față de
perpresiune (tuse, strănut violente, cu muşchi.
ruptura muşchilor) - prolaps Recomandări de examinare:
–– T2 non-fatSat în plan coronal
–– T2 non-FatSat sagital, cu urmărirea aspectului visce-
197.III.2.a. Sindrom de levator anal ral relativ la linia ce uneşte marginea inferioară pubiană cu
coccisul.
Adrian Şanta
–– modificări precoce postnatale (similare, de mai mică
Definiție: durere rectală episodică de etiologie neprecizată amplitudine, fără discontinuitate musculară) – reversibile în
(inflamația arcului tendinos?) 2-3 luni postnaștere vaginală.
Morfopatologie/clinic: durere „surdă”, la câțiva centi-
metri deasupra orificiului anal sau mai sus, cu senzație de
arsură sau de presiune rectală. Frecvent, se reduce la mers,
masaj sau tratament botulinic.
198. Diagnosticul radio-imagistic al
Imagistică - metode: IRM malformațiilor uterine congenitale: uter
IRM: septat, uter bicorn și uter didelf
–– secvențele T2 şi T2 Fat sat, HASTE, TIRM etc. Aspect
în bandă hiposemnal, ce conectează periferia anusului cu Maria Magdalena Duma, Silviu Sfrângeu
inelul tendinos pelvin şi cu punctele osoase de origine şi
inserție. Mai evident pe secvențele non-fatsat (contrast bun Epidemiologie: 2-3% din femei (10-15% la paciente cu
între grăsimea hipersemnal şi musculatură hiposemnal). avorturi spontane, recurente).
Recomandări de examinare Morfopatologie: consecința unor anomalii de diferențiere
–– fără imagini patologice în sindromul de levator anal ale ductelor mulleriene (MDA) şi sinusului urogenital (frec-
(patologie fără componentă anatomică demonstrabilă). vent asociate cu malformații urinare: agenezie, duplicații,
Diagnostic diferențial ectopie).
–– prolaps (ruptură de muşchi, cu prolaps visceral). Clasificare (Buttram and Gibbons, American Fertility
Society): 7 clase, din care cele mai comune sunt:
–– Clasa III: uterul didelf
9 197.III.2.b. Tulburări postpartum sau –– Clasa IV: uterul bicorn parțial sau complet
posthiperpresiune - prolaps –– Clasa V: uterul septat complet sau parțial
Simptome / semne: avorturi spontane recurente, naşteri
Adrian Şanta premature, masă pelvină → hematometrocolpos, dismenoree,
infecții urogenitale.
Definiție: ruptura levatorului anal, cu prolaps de organe Imagistică: metode de diagnostic: ecografia transabdomi-
viscerale extern de peretele muscular pelvin. nală (US) şi cea transvaginală (TVS), histerosalpingografia
Epidemiologie: naştere, efort major de ridicare, tuse, (HSG), imagistică prin rezonanță magnetică (IRM); metoda
strănut. de primă intenție: US/TSV; metoda optimă de diagnostic şi
Morfopatologie/clinic: Ruptura muşchilor cu prolaps. identificare a complicațiilor sau/şi asocierilor patologice.
Grade: IRM: Recomandări protocol IRM (1.5-3 T, body coil): 3
–– 0 - normal planuri T2 FSE, corect orientate (a se respecta paralelismul
–– 1 - defect minor (mai puțin de jumătate din muşchi cu axul lung uterin); coronal şi/sau axial T2 SSFSE pe ab-
afectat) domen şi pelvis pentru identificarea malformațiilor renale;
–– 2 - defect moderat (mai mult de jumătate din muşchi ponderații T1 SE şi T1 FS pentru identificarea complicațiilor/
afectat) asocierilor patologice şi pentru definirea mai netă a conturului
–– 3 - sever (muşchi afectat în totalitate). uterin extern; reducerea artefactelor de mişcare generate de
Imagistică - metode: IRM peristaltica intestinală şi uterină fiziologică: administrare cu
30 de minute înainte de examinare a unui agent antiperistal- –– uter bicorn unicollis

tic: exdrotaverină (No-spa® per oral) sau butylscopolamină –– uter bicorn bicollis
(Buscopan® IV); US/TVS (acuratețe diagnostică =90%):
Descriere imagistică –– necesare secțiuni ortogonale de-a lungul axului longi-
tudinal uterin
Uterul didelf –– vizualizarea unei indentații fundice mai mari de 1cm
Caracteristici generale: duplicare completă a coarnelor
–– complexe endometriale convergente caudal
uterine şi cervixului, fără comunicare între segmentele du-
Cauze de erori diagnostice: aspect convex al fundului
plicate; 75% asociază şi sept vaginal longitudinal (ocazional
uterin secundar malpoziției (ante/retroflexie) sau unui leio-
→ sept transvers generator de obstrucții).
miom / adenomiozei.
US/TVS: coarne uterine divergente, de aspect simetric,
HSG (acuratețe diagnostică=50%):
fără comunicare între cele 2 cavități endometriale; 2 cervi- –– opacifierea cavităților endometriale într-un unghi obtuz
xuri non-comunicante (obligatoriu documentate pentru dg de peste 105 grade (un unghi ascuțit-sub 75 sugestiv pentru
corect). uter septat)
HSG: opacifierea separată a celor 2 canale endocervi- –– distanța intercornuală mai mare de 4 cm sugestivă
cale, care comunică fiecare cu câte o cavitate endometrială pentru uterul bicorn.
deservită de o singură trompă; atenție: canularea unui singur IRM (acuratețe diagnostică=100%):
orificiu cervical poate mima uterul unicorn. –– secvențe diagnostice: 3 planuri ponderate T2 FSE cu
IRM: felii subțiri ≤ 4 mm, în axul lung al uterului
–– secvențe diagnostice: 3 planuri ponderate T2 –– măsurarea indentației: de la vârful indentației fundice
–– 2 coarne uterine, complet separate, cu aspect divergent, la linia care conectează cele 2 seroase ale coarnelor uterine:
dar simetric, de volum redus, însă cu anatomie loco-regională H peste 1cm
păstrată –– esențial pentru diagnostic: identificarea comunicării
–– 2 cervixuri separate, aflate în proximitate, însă non- între cavitățile endometriale sau/şi canalele endocervicale.
comunicante Diagnostic diferențial:
–– prezența unui sept vaginal transvers unilateral generează –– uterul septat: miometrul fundic fuzionat, conturul fundic
la pubertate apariția unui hematometrocolpos: hipersemnal în uterin cu aspect convex sau cu o indentație < de 1cm
ponderații T1 standard (SE) şi T1 cu saturare de grăsime (FS). –– uterul didelf: segmente duplicate non-comunicante
Diagnostic diferențial: –– uter arcuat: fuziunea miometrului extern, indentație
–– uter bicorn bicollis: 2 coarne uterine complet separate, discretă la nivelul miometrului adiacent cavității endome-
2 cervixuri comunicante triale.
–– uterul unicornuat: coarne asimetrice, dintre care unul
mic, rudimentar, un singur cervix.
Lista verificare:
–– metoda optimă de diagnostic: IRM pelvin
9
Lista verificare: –– asocieri patologice: adenomioză, endometrioză, leio-
–– metoda optimă de diagnostic: IRM pelvin - 3 planuri T2 mioame, insuficiență cervicală, agenezie renală
–– Complicații: hematometrocolpos (IRM: hipersemnal –– elemente cheie ale dg. diferențial uter septat - uter
T1 SE şi T1 FS) bicorn (entități cu tratament diferit!): conturul uterin extern:
–– Asocieri patologice: endometrioză, malformații renale concav pentru uterul bicorn, convex pentru uterul septat
(85-100% agenezie renală ipsilaterală la pacienții cu sept –– atenție: o concavitate discretă ( indentație ≤ 1 cm) a
vaginal transvers). fundului uterin NU se încadrează la uterul bicorn parțial.
Uterul bicorn Uterul septat
Caracteristici generale: fuziune incompletă a mio- Caracteristici generale: cea mai frecventă malformație
metrului fundic (contur extern concav) cu 2 coarne uterine uterină (55%); secundar resorbției incomplete a septului
divergente, simetrice, comunicante caudal; utero-vaginal; sept median cu fuziunea miometrului fundic
–– uterul bicorn complet (clasa IVa): indentație fundică (25% din cazuri septul prezintă extensie şi la nivel vaginal);
extinsă până la nivelul orificiului cervical intern septul: componenta superioară de tip muscular miometrial şi
–– uterul bicorn parțial (clasa IVb): indentație fundică componenta inferioară de tip fibros.
de lungime variabilă, se opreşte în proximitatea orificiului –– uter septat complet (Va)-septul se extinde până la ori-
cervical intern ficiul cervical extern
–– uter septat incomplet (Vb): sept de lungime variabilă, 199. Diagnosticul radio-imagistic al: tu-
care se opreşte în proximitatea orificiului cervical extern
–– fundul uterin are contur convex sau doar discret concav morilor miometriale benigne și maligne;
(înălțime indentație ≤ 1 cm) adenomiomatozei uterine
–– 2 cavități endometriale simetrice şi înguste.
Adrian Șanta
US/TVS: TVS → acuratețe diagnostică de 92%, amelio-
rată de histerosonografia 3D; Componenta fibroasă a septului
= hipoecogenă; fund uterin aplatizat sau convex.
I. Tumori miometriale benigne
HSG (acuratețe diagnostică = 29%): aspect similar ute-
1. Leiomiomul
rului bicorn; elemente de diagnostic diferențial în favoarea
uterului septat: 2. Leiomiomatoza
–– unghiul intercornual ascuțit 3. Lipomul
–– distanta intercornuală < 4 cm. 4. Adenomiomul
IRM (acuratețe diagnostică=100%): II. Tumori miometriale maligne
–– secvențe diagnostice: 3 planuri T2 FSE, felii subțiri,
1. Tumora mezodermală mixtă
respectând axul lung uterin
–– important: aprecierea corectă a fundului uterin, care are 2. Leiomiosarcomul
aspect convex (se pot utiliza ponderații T1 cu contrast atunci 3. Limfomul
când proximitatea fundusului uterin cu ansele intestinale 4. Coriocarcinomul
împiedică aprecierea corectă a conturului extern) 5. Metastazele uterine
–– septul: izosemnal cu miometrul în treimea superioară,
III. Adenomiomatoza uterină
hiposemnal în treimea inferioară
–– canale endometriale simetrice şi înguste
–– uterul septat complet: duplicație completă a cervixului __________________________
cu anatomie zonală normală.
Diagnostic diferențial: Bibliografie
–– uter bicorn: miometrul fundic non-fuzat, înălțime 1. Buy JN, Ghossain MA - Gynecological Imaging - A Reference
indentație fundică peste 1 cm Guide to Diagnosis, Springer , Berlin, 2013
–– uter arcuat: concavitate fundică discretă - dificil de 2. Kim SH - Radiology Illustrated: Gynecologic Imaging, Springer,
Berlin, 2012
diferențiat de un uter septat cu bază largă de implantare
3.Hricak H - Diagnostic Imaging: Gynecology - Amirsys, Salt Lake
–– uter didelf: segmente duplicate non-comunicante City, 2008
9 –– uter unicorn cu un corn rudimentar.
Lista verificare:
–– metoda optimă de diagnostic: IRM ponderații T2, res-
pectând paralelismul cu axul lung uterin 199.I. Tumori miometriale benigne
–– acuratețe diagnostică bună şi a ecografiei prin utilizarea
sonohisterografiei 3D 199.I.1. Leiomiomul
–– crucial pentru diagnosticul corect: aprecierea corectă
a fundului uterin (secvențele T1 cu contrast ameliorează Adrian Șanta
netitatea conturului uterin).
Epidemiologie: 20-30% dintre femei peste 30 ani
__________________________
Morfopatologie:
Bibliografie –– forme: submucos, intramural, subseros, degenerat, difuz
1. Hricak H, Akan O, Sala E, Ascher S, Levine D, Reinhold C. Dia- (leiomiomatoză). Dimensiuni variabile, de la câțiva mm la
gnostic Imaging Gynecology - Amirsys, Salt Lake City, 2007 câțiva zeci de cm. Localizare conform denumirii (intramural,
submucos, subseros)
–– tumoră benignă de origine musculară netedă
–– pseudocapsulă demarcantă față de miometrul adiacent
–– evoluție spre fibrozare, calcifiere, degenerare internă
–– stadii: grad 0: fără protruzie în cavitatea uterină, Grad Lista de verificare:

I: sub 50% din înălțime protruzând în cavitatea uterină, Grad –– ecografie repetată la creştere dimensională rapidă ce
II: peste 50% protruziv în cavitatea uterină. sugerează malignitate
Imagistică - metode: Ultrasonografie (AUS, TVUS şi –– nu se exclude malignitatea dacă conturul este imprecis
sono-histerosalpingografie), CT, IRM, Angiografie. –– chei de diagnostic: masă hipoecogenă intramiometrială
Caracteristici generale: (AUS), pediculi vasculari multipli (TVUS Doppler), masă
–– masă solidă subendometrială, amprentând sau deviind hipointensă T2 (IRM).
linia endometrială sau care prolabează în endometru sau
periferic uterin subseros
–– net delimitat, rotund sau ovalar 199.I.2. Leiomiomatoza difuză
–– când prolabează în cavitatea uterină sau este subseros
poate fi pediculat Adrian Şanta
US: masă hipoecogenă subendometrială, în continuitate
cu miometrul; endometrul supraiacent deviat, dar nu infiltrat/ Epidemiologie: rară, femei tinere.
întrerupt Morfopatologie: nenumărați noduli mai puțin bine
–– posibile hiperecogenități interne amorfe, cu umbră definiți comparativ cu leiomiomul, tumoră benignă de origi-
acustică (calcifieri) şi umbră acustică marginală ne musculară netedă, compusă din celule musculare netede
–– Doppler: vascularitate variabilă internă, indice de fusiforme uniforme.
rezistență internă vasculară variabil cu gradul de vascula- Imagistică - metode: ultrasonografie (AUS, TVUS),
rizare. CT, IRM
CT: nativ: masă izodensă cu uterul, uneori modificând Caracteristici generale: nenumărați noduli imprecis
conturul neinvaziv spre exterior; postcontrast i.v.: iodofilie delimitați, cu lărgire globală simetrică uterină; localizare
variabilă, de la neglijabilă la accentuată. miometrială difuză; dimensiuni ale nodulilor individuali între
IRM: microscopic şi 3 cm; contur uterin discret policiclic.
–– T1: masă omogenă, izointensă cu miometrul, hipersem- US:
nal intern posthemoragie –– multipli noduli pe fond de creştere în volum a uterului
–– T1+Contrast: grad variabil de gadolinofilie, vezi CT –– ecogenitate heterogenă.
–– T2: masă hiposemnal/intens hiposemnal CT: noduli multipli diseminați difuz, cu iodofilie accen-
–– contur net, bine definit față de miometru tuată.
–– efect de masă asupra canalului endometrial, uneori cu IRM:
retenție fluidă endometrială –– T1: noduli izointenși cu miometrul
–– DW+ADC+ACI: Fără restricție (hipoDw, hiperADC,
hipoACI).
–– T1+Contrast: gadolinofilie difuză şi accentuată a no- 9
dulilor
Recomandări de examinare: –– T2: semnal intermediar, discret scăzut
–– TVUS ca diagnostic inițial –– DW+ADC+ACI: Fără restricție (hipoDw, hiperADC,
–– US, salpingografie şi IRM pentru planning chirurgical hipoACI).
atunci când există prolaps intracavitar. Recomandări de examinare: IRM metoda de elecție
Diagnostic diferențial: Diagnostic diferențial:
–– polip endometrial (fără continuitate miometrială, fără –– leiomioame uterine multiple (contur bine definit al
devierea liniei endometriale, pedicul vascular unic, hiperT2) leiomioamelor, dimensiuni mai mari şi număr scăzut)
–– adenomioza (arie heteroecogenă, cu mici transformări –– leiomiomatoza diseminată peritoneală (noduli cu carac-
chistice, imprecis delimitată, extinsă şi cu efect de masă ter benign, uterini dar şi peritoneali – metastaze benigne)
endometrial redus, zonă joncțională largă, hiposemnal T2 şi –– leiomiom intravenos (extensie în venele uterine a țesutului
cu arii punctate hipersemnal T2) leiomiomatos, uneori până la nivel de VCI şi atriu drept)
–– carcinom endometrial (desființarea sau ştergerea liniei –– sarcom uterin (masă heterogenă agresivă, frecvent cu
de tranziție endometrială, semnal heterogen T2 şi gadolino- determinări secundare)
filie variabilă T1+C) Lista de verificare:
–– contracție miometrială (stare tranzitorie, ce revine –– ecografie repetată la creştere dimensională rapidă ce
spontan sau postadministrare de antispastice) sugerează malignitate.
199.I.3. Lipomul –– tumori ovariene lipomatoase (rare, situare extrauterină)

–– degenerare sarcomatoasă a leiomiomului (lipsa de gră-
Adrian Şanta sime, diagnostic diferențial dificil între degenerare benignă
şi malignă în faza precoce)
Epidemiologie: postmenopauză, 90% din paciente peste –– liposarcoame pelvine (frecvent extraperitoneale, masă
40 ani. heterogenă cu conținut lipidic variabil).
Morfopatologie: Lista de verificare: IRM metoda de elecție, stabilirea
–– clasa de tumori uterine lipomatoase: neometaplazie conținutului lipidic
lipomatoasă uterină, lipoleiomiom, lipom, fibromiolipom, –– chei de diagnostic: masă lipidică cu situare intrauterină,
angiomiolipom; etiologie controversată neinvazivă.
–– mase bine conturate, încapsulate, cu consistență vari-
abilă, în funcție de proporția de țesut gras; conținut variabil,
de la pur lipidic la mixt, cu stromă fibroasă hialină, vase de
sânge, muşchi neted. 199.I.4. Adenomiomul
Imagistică - metode RVS, Ultrasonografie (AUS, TVUS), Adrian Şanta
CT, IRM.
Caracteristici generale:
Epidemiologie: decada 5-6.
–– masă cu conținut variabil de țesut lipidic
Morfopatologie: diferit de adenomiozita segmentară,
–– net delimitat, rotund sau ovalar
ce reprezintă afectare segmentară de adenomioză; agregat
–– 90% în corpul uterin, rar cervical
–– dimensiuni între 5-10 cm. nodular de glande endometriale împachetate în stroma en-
RVS: masă radiotransparentă pelvină, cu contur mai dometrială şi muşchi neted; discretă invazie spre miometru.
radioopac. Imagistică - metode: Ultrasonografie (AUS, TVUS),
US: masă hiperecogenă bine delimitată; focare hipoeco- CT, IRM.
gene interne, atenuare acustică discretă. Caracteristici generale: masă miometrială difuz delimi-
CT: nativ: masă cu elemente grăsoase (-120 până la -20 tată şi cu efect de masă; situare corporeală miometrială.
HU) alternând cu densități tisulare US:
–– poate conține calcifieri interne amorfe. –– masă hipoecogenă, heterogenă miometrială, cu contur
IRM: imprecis
–– T1: focare cu hipersemnal, similar cu grăsimea sub- –– uneori structuri microchistice interne transsonice
cutanată –– Doppler: vascularizație crescută punctiform difuz şi cu
–– T1 FatSat: atenuare considerabilă a hipersemnalului vase multiple penetrante în leziune.
9 din T1 non-fatsat. Hipersemnal persistent când există focare CT: nespecifică, iodofilie punctată, asociată cu arii nei-
hemoragice odofile microchistice.
–– T1 FatSat + Contrast: grad redus de încărcare capsulară IRM:
periferică –– T1 FatSat: deseori indistinctă față de miometru, cu
–– T2: izo-hipersemnal similar cu grăsimea subcutanată excepția focarelor în hipersemnal, de microhemoragie, in-
–– DW+ADC+ACI: Fără restricție (hipoDw, hiperADC, constante
hipoACI). –– T1+Contrast: nespecific, nu este necesar, aspect de
Recomandări de examinare: gadolinofilie pătată, alternând cu arii negadolinofile (swiss
–– descoperire întâmplătoare la US ca diagnostic inițial; cheese)
CT - țesut lipidic cu densități negative; RM - metoda de elecție –– T2: masă circumscrisă, dar imprecis delimitată, hipo-
în stabilirea densității lipidice şi a apartenenței uterine. semnal cu focare hipersemnal interne (50% din cazuri), unghi
Diagnostic diferențial: ascuțit între marginile masei şi endometru.
–– teratom chistic ovarian benign (cea mai frecventă struc- Recomandări de examinare: US endovaginal (diagnostic
tură lipidică pelvină, situată parauterin şi nu intrauterin) de elecție); IRM - metodă complementară, la cazurile nedia-
–– leiomiom benign degenerat (degenerare hemoragică - gnosticate ecografic endovaginal.
IRM hiperT1 sau mucinoasă- IRM hiperT2) Diagnostic diferențial:
–– tumori maligne mezodermale mixte (tumori volumi- –– leiomioame uterine multiple (contur bine definit al
noase cu invazie miometrială agresivă) leiomioamelor, dimensiuni mai mari şi număr scăzut)
–– adenomioza (dificil de diferențiat cu adenomioza seg- –– T1+contrast: gadolinofilie pozitivă, dar inferioară mio-
mentară, contur imprecis, dar prezent, unghi ascuțit marginal metrului. Secvențe dinamice utile pentru evaluarea invaziei
față de endometru) miometriale.
–– contracție miometrială (segmentară, tranzitorie, dispare Recomandări de examinare: RM este metoda de elecție în
la reevaluare în ore/minute) diagnostic şi stadializare (pelvis cu câmp larg de examinare,
–– endometrioza subseroasă (situare subseroasă, alte mani- contrast dinamic seriat); CT are rol în depistarea determină-
festări ale endometriozei, fără contact cu zona joncțională); rilor secundare la distanță.
–– polip endometrial (localizarea, aspectul imagistic pu- Diagnostic diferențial:
tând fi identic). –– carcinom endometrial (diagnostic dificil, de regulă mai
Lista de verificare: puțin voluminos)
–– diferențiere față de leiomioame (tratament conservativ –– leiomiosarcom (aproape imposibil de diferențiat ima-
versus histerectomie pentru adenomiom) gistic)
–– contur prezent, vase penetrante la evaluarea Doppler. –– sarcom stromal endometrial (aspect similar, greu de
diferențiat - tumori voluminoase, agresive)
–– adenomioză (infiltrare a miometrului fără efect de
199.II. Tumori miometriale maligne masă endometrial semnificativ, zona joncțională îngroşată,
nu invadată)
–– leiomiom (omogene, hiposemnal T2).
199.II.1. Tumora mezodermală malignă Lista de verificare: RM pentru diagnostic şi stadializare;
mixtă (tumora mixtă Mulleriană) suspiciune la orice masă voluminoasă, cu evoluție rapidă şi
agresivă.
Adrian Şanta
Definiție: Tumoră uterină mixtă, cu țesut carcinomatos 199.II.2. Leiomiosarcomul

şi sarcomatos.
Epidemiologie: mai frecventă la femei postmenopauză; Adrian Şanta
5% din tumorile uterine.
Morfopatologie: Definiție:Tumoră malignă a muşchilor netezi miometriali
–– masă polipoidă, invadantă, miometrială; hemoragie şi sau din musculatura netedă a vaselor miometriale.
necroză prezente; evoluție invadantă rapidă, tumori volu- Epidemiologie: cel mai frecvent în decada a 5-a; rată
minoase, cu determinări secundare precoce; factori de risc: de supraviețuire la 5 ani de 50-65%, în funcție de stadiul de
obezitate, hipertensiune, diabet; rată de supraviețuire la 5 ani diagnostic; 45-73% recurență postoperatorie. 9
25-30%. Morfopatologie: tumori voluminoase la momentul dia-
Simptome / semne: sângerare postmenopauză. gnosticului (6-10 cm); transformare sarcomatoasă a muscula-
Imagistică - metode: US, CT, MRI. turii netede miometriale sau din pereții vaselor miometriale;
Caracteristici generale: mase voluminoase, cu bază largă masă tisulară cu posibile focare hemoragice.
şi invazie miometrială extinsă, agresivă, cu epicentru oriunde –– stadii: I (tumoră limitată la corpul uterin), II (tumoră ex-
în organele genitale, mai frecvent uterină. tinsă la cervix), III (tumoră extinsă pelvin periuterin, fără afec-
US: masă heterogenă, cu ecogenitate şi ecostructura mix- tarea altor organe) şi IV (extensie rectală sau în vezica urinară).
te, variabile şi cu vase proprii la examinarea Doppler. Imagistică - metode: US, CT, IRM.
CT: uneori, arii de hemoragie internă; diagnostic dificil Caracteristici generale: masă solitară, heterogenă, im-
nativ, postcontrast nespecific, cu masă iodofilă şi zone de precis delimitată, situată intramural miometrial, cu focare he-
necroză. moragice şi de necroză; deplasează şi infiltrează endometrul.
IRM: US: masă uterină heteroecogenă situată intramural cor-
–– T1: masă voluminoasă, cu hiposemnal global şi posibile poreal uterin. US – imprecisă în stabilirea extensiei locale
arii hipersemnal (hemoragii subacute intratumorale) sau pelvine a bolii.
–– T2: masă cu semnal intermediar spre hipersemnal, CT: dificil de diferențiat nativ, uter voluminos, cu arii de
imprecis delimitată, cu arii de necroză în hipersemnal ne- hemoragie şi necroză centrală. Postcontrast: masă cu iodofilie
omogen heterogenă şi necroze neiodofile.
IRM: IRM:
–– T1: Masă cu hiposemnal/semnal intermediar, cu arii –– T1: masă izointensă cu țesutul muscular, infiltrativă.
hipersemnal de hemoragie intratumorală subacută Adenopatii în forma secundară;
–– T2: masă miometrială de semnal intermediar, cu mărire –– T2: uter difuz mărit, discret polilobat, masă discret
uterină şi arii de necroză intratumorală în hipersemnal hiperintensă comparativ cu musculatura;
–– T1+contrast: încărcare heterogenă inferioară miometru- –– T1+contrast: încărcare omogenă slabă
lui indemn, cu arii negadolinofile de necroză şi hemoragie. Recomandări de examinare: IRM metoda de elecție,
Recomandări de examinare: IRM: metoda de elecție, cu PET sau IRM în difuzie corporeală pentru detectarea deter-
rol în stadializare şi precizarea extensiei locale; CT pentru minărilor secundare
metastaze la distanță. Diagnostic diferențial:
Diagnostic diferențial: –– leiomiom (foarte frecvent, hiposemnal în toate
–– leiomiom (hiposemnal heterogen în secvențele T2, secvențele IRM);
absența extensiei şi a metastazelor) –– carcinom endometrial (epicentru în endometru, cu
–– adenomioza (infiltrare miometriala fără efect de depla- îngroşare a acestuia şi extensie miometrială);
sare endometrială) –– sarcoame uterine (masă voluminoasă la prezentare,
–– carcinom endometrial (situat în cavitatea endometrială, invazivă, dar mai bine definită decât forma de limfom in-
cu posibilă invazie secundară a miometrului, expandează filtrativ).
cavitatea endometrială şi nu o deplasează) Lista de verificare:
–– alte sarcoame uterine (diagnostic dificil de tranşat, –– verificare uterină la pacientele cu limfom non-Hodgkin,
caractere similare imagistic). chiar şi în lipsa simptomatologiei;
Lista de verificare: –– tumora rămâne omogenă, fără necroze sau hemoragii,
–– IRM metoda de elecție chiar şi la dimensiuni mari.
–– diagnostic diferențial cu leiomioame, evoluția leiomi-
osarcoamelor fiind rapidă şi invadantă.
199.II.4. Coriocarcinomul
Adrian Şanta
199.II.3. Limfomul uterin
Adrian Şanta Definiție: Carcinom al epiteliului corionic, secundar creş-
terii invazive a trofoblaștilor, cu eroziuni vasculare (tumoră
Definiție: Limfom uterin primar (limfom non-Hodgkin trofoblastică gestațională).
9 extranodal); limfom uterin secundar (afectare uterină în cadrul Epidemiologie: paciente sub 20 ani cu tumori ovarie-
bolii generalizate). ne primare; tumori în cursul sarcinii; 1/20.000-30.000 de
Epidemiologie: 1% din pacienții cu limfom au limfom sarcini; 50% din sarcinile cu molă; 25% duc la pierderea
uterin primar; 10% din pacienții cu boală generalizată au şi sarcinii; 18% din molele hidatiforme devin coriocarcinoa-
afectare uterină; vârsta medie 53, cu interval 8-80. me; chiuretajul poate provoca diseminare hematogenă; 90%
Morfopatologie: uter normal ca volum sau discret mărit; supraviețuire posttratament; prognostic rezervat la tumorile
infiltrare difuză/ masă „polipoidă” endometrială; majoritatea non-gestaționale şi solide.
cu celule B mari non Hodgkin. Morfopatologie: diferențiere față de mola hidatiformă
Simptome / semne: hemoragie nemenstruală / dureri prin tendința de metastazare; masă moale, cărnoasă, cu
pelvine. hemoragii extensive şi arii multiple de necroză; tumora
Imagistică - metode: US, CT, RM. conținând citotrofoblaști şi trofoblaști intermediari, respectiv
Caracteristici generale: masă miometrială unică sau sincițiotrofoblaști.
multifocală/ infiltrație difuză miometrială cu priză de con- Imagistică - metode: US, CT IRM
trast slabă. Caracteristici generale: proces endometrial invaziv, cu
US: uter discret mărit, globular, uneori cu masă hipoeco- hCG (human chorionic gonadotropin) crescută; localizare
genă, imprecis delimitată sau masă polipoidă endometrială. placentară rară, invazie miometrială frecventă, metastaze
CT: uter mărit de volum, nespecific, fără adenopatii în hematogene diseminate (44-94% plămân, vagin, vulvă, creier,
forma primară. os, rinichi, ficat, ovare etc).
US: similar cu mola matură, dar cu caractere invazive în Diagnostic diferențial:

miometru, respectiv arii de necroză. –– sarcoame uterine (modifică forma anatomică uterină,
CT: uter mărit în volum, cu masă cu componentă chistică mase voluminoase, cu necroză şi hemoragie)
în cavitatea endometrială şi invazie miometrială; determinări –– carcinom endometrial (epicentru în endometru, cu
secundare. invazie miometrială, fără leziuni focale multiple)
IRM: Similar cu CT, mai performant în stabilirea limi- –– leiomiom (frecvent hiposemnal în toate secvențele
telor tumorale. RM)
Recomandări de examinare: IRM, US sau CT pentru –– limfom (afectare difuză mai frecvent, adenopatii masive
masă uterină, eventual Rx pentru metastaze pulmonare. în forma secundară).
Diagnostic diferențial: Lista de verificare:
–– mola (creştere trofoblastică exagerată, cu posibilă pă- –– neoplasm de sân sau stomac cu hemoragie vaginală
trundere miometrială, dar fără determinări secundare) –– uneori în melanoame (hipersemnal T1- conținutul de
–– produs de concepție reținut (masă hemoragică intrau- melanină).
terină postsarcină)
–– carcinom endometrial (leziune cu epicentru endome-
trial, invazie spre exterior, hCG normal). 199.III. Adenomiomatoza uterină
–– hCG ce nu se normalizează Adrian Şanta
–– metastaze pulmonare la femei postpartum.
Epidemiologie: decada 5-6.
Morfopatologie: glande endometriale heterotopice în
199.II.5. Metastazele uterine miometru, cu hipertrofie musculară netedă adiacentă, rău
definite comparativ cu leiomiomul; uter globulos, voluminos;
Adrian Şanta invazie directă a liniei bazale spre miometru; endometru
heterotopic cu dilatări chistice mici, diseminate miometrial;
Definiție: însămânțare malignă secundară uterină de la forma superficială (sub 30% din miometrul intern), profundă
procese cariokinetice non-uterine. (peste 30% din miometru).
Epidemiologie: rare, de regulă cu prognostic foarte Imagistică - metode: Ultrasonografie (AUS, TVUS) şi
rezervat. CT, IRM.
Simptome / semne: semne ale bolii de bază, cu/fără Caracteristici generale: creştere de volum uterin glo-
semne locale (sângerări). bală, fără masă miometrială bine delimitată; ştergerea liniei
Imagistică - metode: US, CT, IRM. bazale endo-miometriale; fără efect de masă asupra cavității 9
Caracteristici generale: zone focale uterine anormale, la endometriale.
paciente cunoscute cu boală canceroasă (stomac, mamar). US: amestec de arii izo / hipo / hiperecogene difuz,
US: forma uterină normală, cu minimă creştere în volum, imprecis delimitate față de miometru; umbre acustice fine;
cu leziuni hipoecogene nodulare de regulă în miometru, difuz microchiste miometriale multiple de 2-6 mm; noduli sub-
conturate, uneori hipervasculare la evaluarea Doppler. endometriali, cu ecogenitate striată sau pătată; Doppler:
CT: uter discret mărit, cu forma păstrată. Postcontrast, no- vascularizație crescută punctiform difuz.
duli discret hiperiodofili sau încărcare pătată miometrială. CT: nespecifică, iodofilie punctată în faza arterială.
IRM: IRM:
–– T1: masă sau mase izointense cu miometrul, cu loca- –– T1 FatSat: focare de hipersemnal post microhemoragii
lizare miometrială –– T1+contrast: nespecific, nu este necesar, aspect de
–– T2: modificări endometriale de heterosemnal, cu în- gadolinofilie pătată, alternând cu arii negadolinofile (swiss
treruperea zonei joncționale, îngroşări neregulate şi leziuni cheese)
nodulare miometriale cu semnal intermediar –– T2: îngroşare difuză simetrică a zonei joncționale, peste
–– T1+contrast: gadolinofilie heterogenă a leziunilor 12 mm (sub 8 mm → diagnostic negativ de adenomioză),
miometriale. multiple focare de hipersemnal corespunzând microchistelor,
Recomandări de examinare: IRM cu contrast i.v. metoda difuz sau focal diseminate începând de la zona subendome-
de elecție, cu evaluare dinamică postcontrast, inclusiv tardivă. trială
–– DW+ADC+ACI: Fără restricție (hipoDw, hiperADC, 200.I. Tumori endometriale benigne

hipoACI).
–– US endovaginal = diagnostic primar 200.I.1. Polipul endometrial
–– IRM - metoda de elecție, secvențe cu rezoluție înaltă Adrian Şanta
T2 sagitale, completate cu coronal / transversal.
–– leiomioame uterine multiple (contur bine definit al Definiție: hiperplazie focală endometrială polipoidă.
leiomioamelor, dimensiuni mai mari şi număr scăzut) Epidemiologie: la orice vârstă, pre - postmenopauză;
–– leiomiomatoza diseminată peritoneală (noduli cu carac- factori genetici necunoscuți; creştere lentă; fără potențial de
ter benign uterini, dar şi peritoneali – metastaze benigne) malignizare, dar asociat posibil cu carcinom endometrial.
–– contracție miometrială (segmentară, tranzitorie – dis- Morfopatologie: 20% multiplu; tipuri: hiperplastic, atro-
pare la reevaluare în ore/minute) fic (la femei în menopauză) şi funcțional (rar, chistic); masă
–– sarcom uterin (masă heterogenă agresivă, frecvent cu sesilă sau pediculată intracavitară, endometrială, cu contur
determinări secundare, semnal intermediar T2) net; celularitate de glande şi stromă endometrială hipertrofiate.
–– metastaze uterine (rare, uneori neo mamar sau digestiv). Imagistică - metode: US, CT, IRM, Histerosalpingografie
Lista de verificare: Caracteristici generale: masă pediculată în cavitatea en-
–– diferențiere față de leiomioame (tratament conservativ dometrială; bandă de tranziție endometrială intactă; frecvent
versus histerectomie pentru adenomioză) în regiunea fundică a cavității endometriale.
–– aspect IRM de structură imprecis delimitată, de semnal US - endovaginal: masă intraluminală endocavitară ute-
intermediar, cu multiple focare hipersemnal T2 - chiste mici. rină, fără modificarea liniei de tranziție, mici chiste interne,
de regulă spontan hiperecogenă şi cu pedicul unic vascular
la evaluare Doppler.
CT: masă endouterină cu iodofilie prezentă în timpii
200. Diagnosticul radioimagistic al tumo- tardivi (portali).
rilor endometriale și al endometriozei IRM:
–– T1: izointensă cu endometrul şi cu mici incluziuni
Adrian Şanta
hipointense
–– T2: hipo-izointens față de miometru, uneori cu incluzii
mici chistice (hipersemnal) şi cu centru mai hipointens
I. Tumori endometriale benigne
–– T1FS+Contrast: priză de Gadoliniu omogenă, tardivă,
1. Polipul endometrial uneori nespecifică.
9 2. Hiperplazia endometrială Recomandări de examinare: US endovaginal → metoda
II. Tumori endometriale maligne de elecție (60-90% sensibilitate, 80% specificitate); histe-
1. Carcinomul endometrial rosalpingografie când US endovaginal este inaccesibil sau
neconcludent.
2. Sarcomul stromal endometrial
3. Adenosarcomul
–– hiperplazie focală (diferențiere imposibilă imagistic,
III. Endometrioza biopsie fără endometru supraiacent)
–– leiomiom submucos (hipoecogen, endometru deviat,
intact)
__________________________
–– carcinom endometrial (imprecisă definiție a endo/mio-
Bibliografie metrului adiacent, aport vascular din mai multe surse, priză
1. Buy JN, Ghossain MA - Gynecological Imaging - A Reference de contrast precoce)
Guide to Diagnosis, Springer , Berlin, 2013 –– hematometrie (bandă endometrială periferică cheagului,
2. Kim SH - Radiology Illustrated: Gynecologic Imaging, Springer, lipsa vascularizației interne a cheagului).
Berlin, 2012 Lista de verificare:
3.Hricak H - Diagnostic Imaging: Gynecology - Amirsys, Salt Lake –– pedicul vascular unic
City, 2008 –– bandă endometrială intactă
200.I.2. Hiperplazia endometrială Morfopatologie: masă polipoidă, cu îngroşare difuză în

cavitatea endometrială, cu grade variate de infiltrare mio-
Adrian Şanta metrială; 90% adenocarcinoame, restul ADK scuamoase,
papilare sau cu celule clare. Stadializare: FIGO
Definiție: Proliferare excesivă a glandelor endometriale, –– FIGO O – cc în situ
cu creşterea raportului glandular/stromal. –– FIGO I – tumoră limitată la corp, cu subdiviziuni IA-
Epidemiologie: risc de evoluție spre carcinom endome- limitată la endometru, IB – invazie sub 50% endometru, IC
trial 1-25%. invazie peste 50% endometru
Simptome / semne: hemoragii, în special la femei post- –– FIGO II – extensie la cervix, cu subdiviziunile IIA –
menopauză. afectare endocervicală glandulară şi IIB – afectare cervicală
Imagistică - metode: US, histerosalpingoUS, histero- stromală
salpingografie, IRM. –– FIGO III - extensie extrauterină, dar nu şi extrapelvină,
Caracteristici generale: îngroşare endometrială peste 5 cu subdiviziunile IIIA – invazia seroasei / anexelor / citologie
mm; la femei pe terapie hormonală, dimensiuni peste 8 mm în pelvină pozitivă, IIIB - invazie vaginală şi IIIC – adenopatii
faza proliferativă şi peste 16 mm în faza secretorie; îngroşarea pelvine
poate fi focală sau nodulară; limite endometriale indemne. –– FIGO IV – afectare de organe învecinate sau determi-
US: endometru îngroşat difuz, peste limitele de mai sus, nări secundare la distanță, cu subdiviziunile: IVA – invazia
focal sau nodular, uneori cu microchiste incluse. Sonohis- vezicii, a rectului sau a ambelor, IVB – determinări la distanță,
terosalpingografia diferențiază afectarea difuză de formele
inclusiv adenopatii inghinale sau retroperitoneale
focale; Doppler nespecific.
–– Grading tumoral: de la grad I (bine diferențiat) la gradul
IRM:
III (anaplastic).
–– T1: izosemnal cu miometrul
Imagistică - metode: Ultrasonografie, CT, IRM.
–– T2: izo/discret hipointens față de endometrul indemn,
Caracteristici generale: masă polipoidă endometrială, de
mici modificări chistice incluse
dimensiuni variate, cu posibilă invazie miometrială, cervicală
–– T1FS+Contrast: evaluare dinamică, hipointens față de
sau vaginală.
miometru în faza arterială şi izo/hiperintens față de miometru
US: endocavitar: masă endometrială polipoidă sau în-
în faza tardivă.
groşare endometrială difuz conturată; întreruperea haloului
Recomandări de examinare: metoda de elecție - US
endovaginal şi Histero-salpingografie ultrasonoră. subendometrial = invazie miometrială; mai puțin performantă
Diagnostic diferențial: în evaluarea cervicală, parametrială sau a adenopatiilor.
–– endometru în fază secretorie (aspect similar hiperpla- CT: nativ: dificil de diferențiat între conținutul endome-
ziei, ANAMNEZA!) trial normal şi patologic; postcontrast i.v.: masă endometrială
–– polip endometrial (pot coexista, acoperire endometrială relativ slab iodofilă comparativ cu miometrul; performanța
redusă în stadializare locală, utilă în evaluarea adenopatiilor
9
separată - semnul de linie endometrială, vas unic aferent)
–– endometrită (îngroşare difuză hipervasculară a endome- şi determinărilor secundare.
trului, fluid în cavitatea endometrială, clinic evocator). IRM: metodă de elecție în stadializare; Masă hipo - izo-
Lista de verificare: îngroşare endometrială în afara perioa- semnal T1, heterosemnal / hipersemnal T2, situată endome-
dei secretorii, evidentă la US endovaginal - triaj pentru biopsie. trial; evaluarea liniei stromale joncționale (hiposemnal T2)
– lipsa afectării acesteia exclude invazia miometrială.
IRM+Contrast i.v.: gadolinofilie inferioară celei miome-
200.II. Tumori endometriale maligne triale, evaluare dinamică cu wash-in şi wash-out rapid.
Recomandări de examinare: US endovaginal pentru
diagnostic inițial, IRM pentru stadializare, CT sau IRM
200.II.1. Carcinomul endometrial pentru adenopatii sau determinări la distanță, ambele cu
Adrian Şanta performanță bună.
Definiție: neoplasm malign al endometrului. –– hiperplazie/polip endometrial (stadiul IA şi polipul
Epidemiologie: mai frecvent în decadele 6 şi 7; rată de endometrial nu pot fi diferențiate imagistic, lipsa invaziei
supraviețuire la 5 ani dependentă de stadiu (90% stadiu I, endometriale şi a liniei stromale de joncțiune indică benig-
80% stadiu II, 15-20% stadiul III). nitate sau stadiul IA)
–– leiomiom submucos (hiposemnal T2, împinge şi nu Recomandări de examinare: IRM – metoda de elecție în
lărgeşte cavitatea endometrială) evaluare şi stadializare, secvențele T1, T2, difuzie şi contrast
–– sarcom endometrial (de regulă mai mari şi cu hetero- i.v. dinamic
semnal, în stadiile mici diferențierea între ADK şi sarcom Diagnostic diferențial:
imposibilă). –– carcinom endometrial (de regulă mai mic ca volum,
Lista de verificare: US endovaginal pentru diagnostic mai omogen imagistic)
local, IRM pentru stadializare, CT sau IRM pentru determi- –– alte sarcoame uterine (dificil / imposibil de diferențiat
nări secundare şi adenopatii; întreruperea liniei stromale de între tipurile histopatologice)
joncțiune – argument de malignitate şi de stadializare. –– adenomioza (îngroşare difuză sau focală a zonei
joncționale, fără întreruperea completă, aspect pătat, cu arii
hiposemnal T2, margini net definite, fără invazie)
200.II.2. Sarcomul stromal endometrial –– noduli stromali benigni endometriali (noduli net
delimitați, fără elemente invazive, cu linie stromală intactă)
Adrian Şanta –– leiomiomatoză intravenoasă (masă hipoatenuantă, cu
proiecții vermiculare intramiometriale şi extinse în afara
Definiție: tumoră mezenchimală malignă a endometrului. acestuia, inclusiv cu extensie venoasă în VCI şi chiar atriul
Epidemiologie: 1% din malignitățile uterine, aparent fără drept).
evoluție din adenomioză sau endometrioză. Lista de verificare: masă voluminoasă endometrială
Morfopatologie: masă papilară / conopidiformă intra- intens invazivă, cu hemoragii interne, benzi hiposemnal ex-
cavitară endometrială şi cu invazia miometrului adiacent; tinse în miometru, extensie ligamentară uterină, fallopiană,
hemoragie şi necroză frecventă intratumorală. intravasculară.
Stadializare: FIGO
–– FIGO I: tumoră limitată la corpul uterin
–– FIGO II: invazie cervicală 200.II.3. Adenosarcomul (adenosarcom
–– FIGO III: tumoră extinsă extrauterin, dar limitată la Mullerian)
pelvis
Adrian Şanta
–– FIGO IV: invazie vezicală sau rectală, determinări
secundare la distanță, inclusiv ganglionare
–– Grading: grad redus şi grad înalt Definiție: tumoră uterină bifazică, cu elemente glandulare
Imagistică - metode: US, CT, IRM benigne şi stromă malignă sarcomatoasă.
Caracteristici generale: masă voluminoasă, heterogenă, Epidemiologie: în gama de vârstă 13-67 ani, mai frecvent
9 ce umple endometrul şi se extinde miometrial; frecvent ex- postmenopauză, 8% din neoplasmele uterine sarcomatoase;
tensie falopiană, ligamentară uterină şi extrauterină. asociată cu contracepție orală îndelungată, tamoxifen, radi-
US: oterapie pelvină.
–– masă nespecifică, dar heteroecogenă, situată endome- Morfopatologie: neoplasm polipoid, cu creştere în cavi-
trial şi cu invazie în miometru, cu vascularizație accentuată tatea uterină; spații interne chistice, alternând cu componenta
Doppler şi rezistență joasă. sarcomatoasă; amestec epitelial benign cu stroma malignă.
CT: Simptome / semne: resângerare postmenopauză.
–– uter voluminos, posibile arii hiperdense interne (he- Imagistică - metode: US, CT, MRI.
moragie) Caracteristici generale: masă polipoidă heterogenă, cu
–– CT+Contrast: aspect nespecific, cu masă endometrială septe fine şi aspect „în rețea”, expandată în cavitatea endo-
intens iodofilă, dar şi cu arii de necroză sau hemoragie interne metrială; 90% în cavitatea endometrială, 10% în cavitatea
neiodofile; extensie frecventă în grăsimea pelvină. cervicală.
IRM: masă cu semnal intermediar – hiposemnal T1, cu US:
posibile incluzii hipersemnal T1 – hemoragii; izo/hipersemnal –– cavitate endometrială expandată; endometru îngroşat,
T2 în benzi sau cu aspect botrioid, situată endometrial şi cu heterogen, cu focare mici hipoecogene-chistice interne; con-
invazia sau desființarea liniei joncționale. tur imprecis, neomogen; pedicul vascular la Doppler.
–– T1+Contrast: încărcare heterogenă mai mică decât cea CT: uter mărit de volum, cu necroze centrale. Iodofilie
miometrială, dar cu posibile arii intens gadolinofile. la periferia zonelor de necroză.
IRM: US: „chist de ciocolată” – chist cu multiple ecouri inter-

–– T1: uter mărit de volum, cu masă centrală de semnal ne, cheaguri ce simulează mase, dar nu au semnal vascular
intermediar, uneori cu arii hipersemnal posthemoragii intra- Doppler; plăci peritoneale rotund-ovalare plate.
tumorale CT: fără rol în diagnosticul specific, structuri chistice
–– T2: interfața endo-miometrială accentuată, mase complexe pelvine.
polipoide cu componente microchistice; zona joncțională IRM: structură chistică cu conținut hipersemnal T1 (sân-
ştearsă sau absentă, extensie spre miometru sau cavitatea ge), persistent şi în FatSat, hiposemnal T2; plăci hipersemnal
endometrială /semnal intermediar T1 peritoneale, net delimitate, plate,
–– T1 FS+Contrast: masă unică sau multiple, cu gadolino- hipersemnal T2; T1 FS+ contrast: slabă încărcare tardivă
filie accentuată, dar şi cu necroze centrale; septe gadolinofile, periferică; localizări tipice: ventral de joncțiunea recto-sig-
fine; invazia miometrială: întreruperea benzii gadolinofile moidiană, uterin subseros, endometrial extern.
subendometriale. Frecvent metastaze peritoneale cu ascită Recomandări de examinare: US endovaginal pentru
Recomandări de examinare: Ultrasonografie endocavita- diagnostic inițial; IRM pelvin pentru diagnostic diferențial;
ră ca primă investigație; MR cu Contrast: metoda de elecție nici US, nici IRM nu evidențiază plăcile mici sau medii pe-
în diagnostic. ritoneale, IRM specific pentru conținutul hematic.
–– polip adenomiomatos (diferențiere grea, fără invazie –– determinări secundare peritoneale (izoT1 şi hiperT2,
miometrială) epicentru tumoral)
–– carcinom endometrial (endometru îngroşat, cu semnal –– tumoră desmoidă (fără conținut hemoragic, hipoT1 şi T2);
intermediar T2) –– modificări aderențiale postoperatorii (fără componente
–– tumoră mixtă malignă Mulleriană (masă solidă volu- hematice sau chistice)
minoasă, necroză şi hemoragie predominante) –– adenomioză / adenomiom (dificil de diferențiat în
–– alte sarcoame uterine (de regulă mari, agresive) spațiul muscular subseros, adenomioză în contact cu zona
–– adenomioză (afectare miometrială difuză, cu multiple joncțională).
arii focale hipersemnal T2). Lista de verificare:
Lista de verificare: US endocavitar la orice femeie cu –– evaluarea spațiului retrouterin
resângerare postmenopauză; RM pentru tratament şi stadi- –– componenta hemoragică.
alizare.
201. Diagnosticul radio-imagistic al:

200.III. Endometrioza inflamațiilor și afecțiunilor funcționale
Adrian Şanta 9
ale colului uterin; diagnosticul radioima-
gistic al cancerului de col uterin
Definiție: prezența de țesut endometrial glandular şi
stromal în afara endometrului şi miometrului.
Epidemiologie: 80% la femei premenopauză (25-40 201.I. Inflamațiile şi afecțiunile funcționale
ani), 10% în adolescență, 5% postmenopauză; frecvență ale colului uterin
mare la asiatice şi tendință de agregare familială; 0.3-0.8%
degenerează malign.
Morfopatologie: 80% au aspect sau componentă chistică;
201.I.1. Cervicita
toate au elemente de hemoragie în stagii de vârstă diferită Csutak Csaba, Silviu Sfrângeu
(acută, subacută, cronică); pseudometastazare de țesut endo-
metrial la nivel fallopian, pelvic sau la distanță. Epidemiologie: Inflamația colului uterin (cervicita) este
Imagistică - metode: US, IRM. cauzată de microorganisme identice cu cele ale vaginitei: Tri-
Caracteristici generale: chiste ovariene complexe, mase chomonas vaginalis, Candida albicans, Herpes simplex virus
solide în Douglas, ce leagă suprafața postero-inferioară ute- (afectarea ectocervixului), Neisseria gonorrhoeae şi Chlamy-
rină de fața anterioară recto-sigmoidiană; aderente; elemente dia trachomatis (afectarea epiteliului glandular). Transmiterea
hemoragice în diverse stadii de evoluție. infecției se face cel mai frecvent pe cale sexuală.
Morfopatologie: inflamația epiteliului cervical (scuamos Ecografia intravaginală: col uterin de aspect normal; di-
şi glandular); în stadii avansate se ajunge la endocervicită latarea cavității uterine în caz de ocluzie cu retenție lichidiană
mucopurulentă. secundară (lichid pur – transsonic, sânge sau puroi - ecogen);
Simptome / semne: senzația de presiune pelvină, discon- în cazuri avansate se poate ajunge la hidrosalpinge.
fort şi durere, secreții vaginale, metroragii. CT: col uterin de aspect normal; cavitate uterină normală
Imagistică - metode: RM, Ecografie intravaginală. sau dilatația acesteia cu lichid pur (aprox. 10 UH) sau sânge
RM: ocazional, RM demonstrează leziuni la nivelul co- (60-70 UH).
lului uterin sub forma unor chiste de retenție (hiposemnal T1 RM: col uterin de aspect normal; modificări de structură
şi hipersemnal T2), fără priză patologică de contrast. Chistele la nivelul colului uterin post radioterapie; cavitate uterină nor-
se vizualizează bine pe secvențele T2 sagitale şi secvențele mală sau dilatată cu lichid pur (hiposemnal T1 şi hipersemnal
T2 oblic axiale, centrate la nivelul colului uterin. T2) sau sânge (hipersemnal T1, hipo/hipersemnal T2).
Ecografia intravaginală: poate evidenția leziuni chis- Recomandări de examinare: Ecografia intravaginală:
tice la nivelul colului uterin, cu conținut lichidian, fără metoda de elecție; CT şi RM: în caz de stenoză/obstrucție
vascularizație la examinarea Doppler. de canal cervical.
Recomandări de examinare: RM: dacă se consideră Diagnostic diferențial: obstrucție uterină secundară
clinic necesar. (malignitate, efect de masă); anomalii congenitale.
Diagnostic diferențial: Hiperplazie glandulară, adenoma Listă de verificare: Col uterin de aspect normal; exami-
malignum, chiste Naboth; diagnostic diferențial dificil dacă narea de primă intenție este ecografia intravaginală, ulterior
nu există simptomatologie infecțioasă. CT şi RM; stabilirea cauzei.
Listă de verificare: diagnostic imagistic nespecific.
__________________________
__________________________
Bibliografie
Bibliografie 1. Hricak H - Diagnostic Imaging: Gynecology - Amirsys, Salt
1. Okamoto Y, Tanaka YO, Nishida M at al. MR imaging of the Lake City, 2008
uterine cervix: imaging-pathologic correlation. Radiographics,
2003;23(2):425-45
201.I.3. Insuficiența cervicală

201.I.2. Stenoza de canal cervical Csutak Csaba, Silviu Sfrângeu
Csutak Csaba, Silviu Sfrângeu
9 Epidemiologie: scurtarea canalului cervical (distanța
Epidemiologie: îngustarea canalul cervical de cauză orga- dintre orificiul cervical intern şi orificiul cervical extern sub
nică (atrofie senilă, infecție cronică) sau iatrogenă (postterapie 3 cm). Afectează aproximativ 1% din pacientele însărcinate.
– radioterapie, chirurgical). Etiologia: orice afecțiune care Factorii de risc: malformații uterine congenitale, traumă
duce la modificări inflamatorii la nivelul colului uterin. cervicală (inclusiv post biopsie), istoric de pierdere a sarcinii
Morfopatologie: în caz de obstrucție la nivelul canalului în trimestrul doi.
cervical consecutiv procesului inflamator, se evidențiază Morfopatologie: orificiul cervical intern este afectat
ectazia cavității uterine cu hidrometrie, hematometrie sau inițial. Acesta se lărgeşte, cu aspect de pâlnie, cu diametrul
piometrie. transvers de până la 1 cm (semnificativ numai dacă canalul
Simptome / semne: dismenoree (peste 50% din cazuri), cervical este sub 3 cm lungime).
dereglarea ciclului menstrual, durere pelvină, retenție urina- Simptome / semne: poate fi asimptomatic cu col uterin
ră, constipație; dificultatea pasajului sau dilatării canalului normal, contracții uterine persistente, dureroase, expulzie
cervical prin metode intervenționale. fetală în trimestrul III de sarcină; fără tratament prezintă risc
Imagistică - metode: histerosalpingografie, ecografia de naştere prematură sau pierderea sarcinii.
intravaginală, CT, RM. Imagistică - metode: ecografia abdominală, ecografie
Histerosalpingografie: dificultatea pasajului substanței intravaginală, RM.
de contrast la nivelul colului uterin; dilatarea cavității uterine; Ecografia abdominală: canal cervical scurt (sub 3 cm);
în cazuri avansate se poate ajunge la dilatarea trompei. ectazia orificiului cervical intern (peste 1 cm diam transvers);
modificări dinamice de dilatare a canalului cervical în timpul CT: decelează determinări secundare la distanță (inclusiv
ultrasonografiei. torace); decelează adenopatiile iliace şi lombo-aortice; în
Ecografia intravaginală: similar cu ecografia abdomina- cazuri avansate poate decela invazia parametrială.
lă; permite măsurarea mai exactă a modificărilor descrise. RM: examinare de elecție - rezoluție bună la nivelul
RM: similar cu ecografia. țesuturilor moi
Recomandări de examinare: ecografia intravaginală: –– secvențele T2 sunt optime pentru vizualizarea forma-
metoda de elecție. țiunii tumorale, care apare în hipersemnal
Diagnostic diferențial: ectazie cervicală normală în tim- –– post contrast, formațiunea poate prezenta priză patolo-
pul gestației, corioamnionită subclinică, pseudodilatări. gică (important pentru chimio / radioterapie)
Lista de verificare: Ecografia intravaginală poate pune –– examinare utilă pentru stadializarea tumorii (FIGO)
diagnosticul înaintea diagnosticului clinic; ecografia se efec- –– decelează tumora de la stadiul IB, când apare ca focar
tuează cu vezica urinară în (semi) vacuitate, pentru măsurători de hipersemnal T2 la nivelul colului uterin
mai exacte. –– în stadiul IIA tumora invadează treimea superioară a
vaginului
__________________________ –– în stadiul IIB tumora invadează parametrele (se între-
Bibliografie
rupe stroma cervicală fibroasă, ce apare în hiposemnal pe
secvențele T2). Stadiul este esențial pentru managementul
1. Hricak H - Diagnostic Imaging: Gynecology - Amirsys, Salt
terapeutic. Importanța secvențelor oblic axiale T2
Lake City, 2008
–– în stadiul IIIA tumora invadează treimea inferioară a
vaginului
201.II. Cancerul de col uterin –– în stadiul IIIB tumora invadează peretele pelvin cu
uretero-hidronefroză
Csutak Csaba, Silviu Sfrângeu –– în stadiul IVA tumora invadează vezica urinară sau
rectul (întreruperea hiposemnalului la nivelul peretelui rectal
Epidemiologie: cancerul cervical este pe locul doi la nivel sau vezical cu priză de contrast)
mondial în mortalitatea oncologică feminină. Factorii de risc: –– în stadiul IVB – determinări secundare la distanță.
status socio-economic precar, promiscuitate sexuală, sarcini Recomandări de examinare: RM: metoda de elecție pentru
multiple, contraceptive orale, fumat. stadializare; CT: determinări secundare la distanță, adenopatii.
Morfopatologie: unul din factorii etiologici principali Diagnostic diferențial: Chist Naboth, polip endocervi-
este virusul papilloma uman. Leziunile preinvazive şi inva- cal benign; adenom malign, determinări secundare, limfom
zive se dezvoltă la nivelul zonei de transformare (metaplazia cervical.
epiteliului columnar). Leziunile precursoare sunt incluse în Lista de verificare:
diverse clasificări, bazându-se în general pe profunzimea –– diagnosticul este clinic/bioptic 9
invaziei epiteliale (grade de displazie, CIN). Histologic, –– singura malignitate ginecologică care se stadializează
majoritatea cancerelor de col uterin sunt scuamoase. clinic (acuratețe redusă pentru invazia peretelui pelvin,
Simptome / semne: Stadiile incipiente sunt asimptomati- adenopatii)
ce. Hemoragia vaginală este de obicei primul semn. Secrețiile –– adenopatiile nu sunt incluse în stadializarea clinică
vaginale apar în stadii avansate. Simptome generale: fatigabi- FIGO (deşi sunt esențiale pentru evoluția bolii)
litate, anemie, durere lombară. În stadii avansate, cu invazia –– RM este metoda de elecție pentru stadializare
organelor din jur, poate să apară hematurie, sângerare rectală, –– stadiul IIB (invazia parametrială): stadiu limită tera-
limfedem de membru inferior. peutic (sub IIB – intervenție chirurgicală, peste IIB – radio/
Imagistică - metode: ecografia abdominală, ecografia chimioterapie).
intravaginală, CT, RM. __________________________
Ecografia abdominală: decelează determinări secunda-
re la distanță, diseminate pe cale limfatică şi hematogenă; Bibliografie
evidențiază uretero-hidronefroză. 1. Anghel R, Lucian M, Nagy V et all. Ghid de diagnostic şi tratament
Ecografia intravaginală: vizualizează formațiunea tumo- al cancerului de col uterin. www.ms.gov.ro/documente/
rală izo/hipoecogenă; decelează vascularizația formațiunii la 2. Kantarjian HM, Wolff RA, Koller CA. MD Anderson manual of
examinarea Doppler; în cazuri avansate poate decela invazia medical oncology. Part VIII. Gynecologic Malignancies. Chapter 24.
parametrială. Tumors of the uterin cervix. The McGraw-Hill Company, 2007
202. Diagnosticul radio-imagistic al 202.II. Modificări posttrahelectomie

uterului operat Adrian Şanta
202.I. Modificări postcezariană Definiție: trahelectomie: procedură chirurgicală curativă

în carcinom cervical stadiul IB1, constând în: rezecție a cer-
Adrian Şanta vixului afectat, treimii superioare vaginale şi parametrelor
infiltrate, cu anastomoză termino-terminală a vaginului restant
Definiție: reducere de grosime miometrială în segmentul cu corpul uterin; de regulă efectuată transvaginal.
antero-inferior al corpului uterin, la nivelul unei incizii cezari- Epidemiologie: scop: păstrarea fertilității; risc de recu-
ene antecedente; poate avea aspect de cicatrice triunghiulară, rență 4.2%, dacă stadializarea a fost corectă.
cu minim conținut fluid. Morfopatologie: cancer cervical, de regulă exofitic, sta-
Epidemiologie: 29% din femeile ce nasc în țările avansate diu IB1, fără adenopatii pelvine şi cu dimensiuni sub 2 cm;
Morfopatologie: modificări apărute după incizie ce- la femei premenopauză ce doresc păstrarea fertilității.
zariană, cu fibroză locală şi cicatrice fibroasă; majoritatea Imagistică - metode: US, CT, MR.
pacientelor asimptomatice; complicații posibile: ruptură/ Caracteristici generale: anastomoză chirurgicală vagin-
dehiscență, placenta acreta, increta, percreta la următoarea corp uterin, cu lipsa imaginii de col uterin.
sarcină; implantare ovum anormală la nivelul cicatricii; US: utilă doar pentru eventuale complicații, nu poate
hemoragii anormale. evidenția modificările de trahelectomie.
Imagistică - metode: US, inclusiv eco-histerosalpingo- CT: utilă doar pentru complicații hemoragice sau limfo-
grafie cu ser fiziologic, CT, RM. cel, nu poate identifica modificările posttrahelectomie şi nici
Caracteristici generale: arie de îngustare focală miome- recidiva sau relicvat local.
trială antero-inferioară uterină la pacientă cu antecedente de IRM: secvențe sagitale T2 şi T2 FatSat: anastomoză
cezariană; formă triunghiulară, cu sau fără mic conținut fluid termino-terminală utero-vaginală, cu prelungirea recesului
şi cu dimensiuni între 2 şi 11 cm. vaginal posterior spre baza corpului uterin şi lipsa imaginii
US: arie de îngustare miometrială antero-inferioară cor- de col. 50% neevidențiabile IRM - porțiune de col restantă;
poreală uterină, anecogenă, cu sau fără fluid intern. 20% artefacte metalice generate de firele de sutură.
US histero-salpingografie cu ser fiziologic: umplerea Complicații evidențiabile IRM:
regiunii subiacente retractilității. –– hematom intraparietal vaginal (5%) - hiperT1, hiperT2,
CT: performanță redusă, vizibil doar pe reformatări sa- poate persista ca imagine până la 12 luni
gitale cu voxel fin sau izotropic. –– limfocel - imagine fluidă pseudochistică la nivel obtura-
9 IRM: IzoT1 şi hiperT2, fără atenuare FatSat, cu locație tor sau iliac extern, hiperT2, hipoT1 fără atenuare FatSat. T2
specifică, sub formă de îngustare miometrială; modificare a shine through în difuzie, hiperADC, poate persista câțiva ani
anatomiei regionale, inclusiv a liniei stromale, tracționată, dar –– recidivă: masă intermediar - hipersemnal T2 şi T2
fără dispariția sa; posibil hipersemnal T2 lichidian la nivelul FatSat, cu priză de gadolinium şi restricție în secvențele de
fibrozei; fără restricție în secvențele de difuzie şi ADC. difuzie, situată la nivelul anastomozei utero-vaginale.
Recomandări de examinare: histerosalpingografie eco- Recomandări de examinare: IRM în plan sagital, T2, T2
grafică cu contrast salin. FatSat, difuzie şi contrast i.v.
–– cicatrice postmiomectomie (istoricul pacientei, loca- –– recidivă: masă cu semnal intermediar-hipersemnal T2
lizarea) şi T2 FatSat, cu priză de gadolinium şi restricție în secvențele
–– anteflexie uterină accentuată, ce mimează îngustare de difuzie, situată la nivelul anastomozei utero-vaginale
miometrială (canalul endometrial şi cel endocervical îşi –– necroză postradică: istoric de iradiere pelvină, 50%
păstrează alinierea). retenție fluidă în cavitatea endometrială, hipersemnal difuz
Lista de verificare: T2, cu slabă gadolinofilie, fără restricție în secvențele de
–– îngustare miometrială antero-inferioară uterină la pa- difuzie şi ADC, ACI, modificări în hipersemnal T2 vertebrale
cientă postcezariană lombo-sacrate.
–– cicatrice triunghiulară, cu sau fără lamă fină lichidiană Lista de verificare: IRM sagital, anastomoză termino-
internă. terminală vagino-corporeală.
Bibliografie 203.I. Cervix scurt

1. Buy JN, Ghossain MA - Gynecological Imaging - A Reference
Guide to Diagnosis, Springer , Berlin, 2013 Adrian Şanta
2. Kim SH - Radiology Illustrated: Gynecologic Imaging,
Springer,Berlin, 2012 Definiție: cervix sub 26 mm la 24 săptămâni vârsta ges-
3. Hricak H - Diagnostic Imaging: Gynecology - Amirsys, Salt
tatională (VG).
Lake City, 2008
Epidemiologie: cervix scurt real (conform definiției) şi
pseudo cervix scurt (tehnică imagistică deficitară, cu măsu-
rătoare greşită, chist Naboth, cervix curb, dop de mucus.
203. Diagnosticul radio-imagistic al Simptome / semne: risc de naştere prematură cu 18%
patologiei uterine asociată cu sarcina, mai mare
Imagistică - metode: ecografie (transabdominal, trans-
nașterea și în perioada postpartum labial, transvaginal).
Adrian Şanta US: tehnică corectă esențială. Risc de apreciere eronată
datorită conului acustic pubian, falsei alungiri cervicale trans-
vezical cu vezica plină, contractilitate uterină cu falsă scurtare.
I. Cervix scurt US transvaginal: cea mai fezabilă, precauțiuni în sarcină
mare, efectuare cu vezica urinară goală şi cu control vizual
II. Mase uterine/cervicale direct.
III. Dimensiuni uterine neconforme cu datele de Recomandări de examinare: risc de naştere prematură,
sarcină. Uter prea mic microsangerări postpartum.
IV. Dimensiuni uterine neconforme cu datele de –– tehnică inadecvată (risc de supraapreciere sau suba-
sarcină. Uter prea mare preciere)
–– chist Naboth: risc de confuzie cu lichid în canalul
V. Hemoragia antepartum
cervical – verificarea pereților chistici şi a liniei de tranziție
VI. Abdomenul acut în sarcină a canalului cervical
–– dop de mucus proeminent: nu se evidențiază modificări
VII. Alfa-fetoproteina crescută dinamice şi nici dilatare de orificiu cervical intern
VIII. Beta HCG anormal –– cervix incompetent: dilatare cervicală nedureroasă
–– multiparitate: scădere progresivă a dimensiunilor cer-
IX. Complicații ale cezarienei vicale, cu creşterea parității 9
X. Mase anexiale în sarcină –– cerclaj ineficient: protruzia membranelor în aval de
cerclaj
XI. Complicații postpartum –– trachelectomie: cervix absent, istoric.
1. Hemoragie postpartum
2. Durere/febră postpartum
203.II. Mase uterine/cervicale
__________________________ Adrian Şanta
Bibliografie
1. Woodward PJ, Kennedy A, Sohaey R - Expert ddX Obstetrics, Variate tipuri de mase / pseudomase cervicale sau uterine
Amirsys, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2008 (contracție uterină, leiomiom, apoplexie utero-placentară,
2. Woodward Pj, Kennedy A, Sohaey R - Diagnostic Imaging Ob- duplicație uterină, adenomioză, molă, coriocarcinom, ade-
stetrics, Amirsys, Lippincott/Elsevier 2011 nocarcinom cervical, sarcom uterin).
Definiție: mase / pseudomase concomitente cu sarcina
(prezente anterior sau dezvoltate în cursul sarcinii).
Morfopatologie: caracteristic fiecărui tip în parte (vezi
mase cervicale /uterine).
Imagistică - metode: US, eventual IRM 203.IV. Dimensiuni uterine neconforme

–– contracție miometrială focală (îngroşare miometrială cu datele de sarcină. Uter prea mare
tranzitorie, cu dinamică în timpul examinării, putând mima pentru vârsta gestatională
pseudomasă cervicală sau uterină)
Adrian Şanta
–– leiomiom (submucos, intramural, subseros, pediculat;
rotund, hipoecogen sau hiposemnal T1 şi T2, posibilă creştere
în sarcină, posibilă hemoragie internă sau calcifieri cu umbră Definiție: greutate estimată fetală peste percentila 90%.
acustică, hipovascular la Doppler) Morfopatologie: Macrosomie (măsurători fetale peste
–– apoplexie utero-placentară (ecogenitate similară cu percentila 90, diabet matern, sindrom Beckwith-Wiedemann,
placenta, aspect semilunar sau lentiform, hematom între polihidraminos asociat); polihidramnios (idiopatic, diabet
placentă şi miometru) matern, anomalii de tub digestiv – atrezii, stenoze accentuate;
–– duplicație uterină (uter didelf - două utere separate, hidrops); gestații multiple; fibroame voluminoase.
fiecare cu cervix propriu; uter bicornuat - fundus dublu cu Imagistică - metode: US (CA peste media obişnuită,
cervix unic; uter septat - corp unic, dar cu sept între două lichid amniotic în cantitate mare, lipsa lichidului în tubul
cavități uterine) digestiv fetal).
–– adenomioză (lărgire uterină fără masă definită, aspect
intens heteroecogen, microchiste)
–– coriocarcinom (neoplazie trofoblastică, HCG crescut, 203.V. Hemoragia antepartum
masă cu aspect variabil, uneori infiltrativă şi cu contur im-
precis; determinări secundare posibile, pulmonare, cerebrale, Adrian Şanta
hepatice)
–– adenocarcinom, sarcom - vezi aspectul imagistic la Definiție: hemoragie vaginală în perioada de la 28 săp-
capitolele corespunzătoare. tămâni VG până la termen.
Epidemiologie: cauze placentare (apoplexie uteropla-
centară, placentă praevia, sinus marginal praevia, placentă
203.III. Dimensiuni uterine neconforme acreta şi vasa praevia); cauze non-placentare (cervicite,
moniliază).
cu datele de sarcină. Uter prea mic Morfopatologie:
Adrian Şanta –– Apoplexia uteroplacentară (durere, hemoragie vagina-
lă cu sânge brun, sânge şi cheag retroplacentar evidențiabil
9 Definiție: Uter cu dimensiuni cu cel puțin 10% sub cele
imagistic); marginală - disecția plăcii corionice, cu acumulare
hemoragică marginală, semilunară; retroplacentară - hema-
corespunzătoare vârstei de sarcină.
tom central, retroplacentar, cu „placentă groasă” - Doppler
Morfopatologie: restricție de creştere intrauterină (cauze:
permite diferențierea între placentă şi hematomul nevascular;
insuficiență placentară, făt anormal, infecții intrauterine);
preplacentară - hematom pe fața fetală a placentei - poate
oligohidramnios (cauze: anomalii renale fetale, obstrucție
comprima cordonul ombilical.
urinară fetală joasă, insuficiență placentară, sarcină peste 42
–– Placenta praevia: nedureroasă, hemoragie vaginală cu
săptămâni, membrane rupte).
sânge roşu. Placenta implantată central peste cervix, ce nu
Imagistică - metode: US
migrează cu evoluția sarcinii (dacă depăşeşte orificiul cervical
US: Doppler – creştere IR în artera ombilicală, artera
intern cu peste 15 mm - nu migrează cu evoluția sarcinii).
uterină, ductul venos şi artera cerebrală medie fetală. Lichid
Forma marginală (2 cm peste orificiul cervical intern, placen-
amniotic(LA) redus în volum, cea mai mare pungă LA fără
tă jos inserată asimptomatică, se retrage în afara orificiului
elemente fetale sub 4 cm diametru.
odată cu evoluția sarcinii şi creşterea dimensiunilor uterine.
Distanța fiziologică dintre orificiul cervical intern (OCI)
și marginea inferioară a placentei este de 5-8 cm.
Se disting următoarele subtipuri de placenta praevia:
–– placenta praevia laterală - placenta jos inserată, dar
nu atinge OCI
–– placenta praevia marginală - marginea placentei atinge anomalii fetale cu organe fetale expuse la LA, respectiv
OCI anomalii placentare (hemoragii).
–– placenta praevia parțial centrală - placenta acoperă Morfopatologie:
parțial OCI –– spină bifidă (canal rahidian deschis, cu meningocel
–– placenta praevia centrală - placenta acoperă în între- sau mielo-meningocel protruziv la orice nivel al coloanei
gime OCI vertebrale)
–– Sinus marginal praevia: venele placentare materne de –– anencefalie, exencefalie
la marginea placentei, se află în apropierea sau peste orificiul –– gastroschizis (tub digestiv flotant în LA, neacoperit de
cervical intern - diagnostic diferențial cu vasa praevia - vase membrana peritoneală, inserție ombilicală normală)
fetale în membrana aflată peste orificiul cervical intern. –– omfalocel (defect de perete abdominal, cu herniere de
–– Placenta acreta: țesut placentar anormal penetrat din- conținut digestiv paraombilical, conținut în sac peritoneal)
colo de linia endometrială uterină. Nu se evidențiază linia de –– cauze rare (tumori materne de veziculă vitelină, car-
tranziție endometrială şi zona hipoecogenă subplacentară, hi- cinom hepatocelular, hemoragii placentare, făt mort şi cu
posemnal placentar multiplu (aspect de „caşcaval elvețian”), necroze de țesuturi, insuficiență placentară).
necesită evaluare Doppler pentru a confirma sau infirma Imagistică - metode: US: tridimensional; IRM: alterna-
extensie în vezica urinară sau ligamentele largi. tivă la US.
–– Vasa praevia: vasele fetale acoperite de membrane tra-
versând orificiul cervical intern. Rară, dar cu risc - indicație
de cezariană. 203.VIII. Beta HCG anormal
Imagistică - metode: - US bidimensuonal şi Doppler
Color/Power. Adrian Şanta
Definiție: Valori ale Beta HCG anormale (exprimate în

203.VI. Abdomenul acut în sarcină MOM – multipli de medie)
Adrian Şanta Morfopatologie - cauze:
–– sarcină ectopică (Beta HCG scăzută față de normalul
vârstei de sarcină) - frecvent în sarcina tubară
Definiție: Spectru variat de patologii ce determină abdo- –– molă hidatiformă completă (lipsă de embrion sau
men acut, asociate cu sarcină. făt, BetaHCG mult crescut, uter voluminos, cu aspect în
Morfopatologie: apendicită, litiază renală cu sau fără „schweitzer”)
calcul migrat, pielonefrită, colecistită, torsiune ovariană, –– trisomie 21 sau 18 (Beta HCG crescut, asociat cu alfaFP
traumatism abdominal etc.
Imagistică - metode: US: cu limite legate de gazele di-
şi estriol neconjugat scăzut). Transparență nucală accentuată 9
a fătului, femur şi humerus scurte, anomalii digestive sau
gestive; IRM: alternativă. cardiace
Recomandări de examinare: la orice semne de abdo- –– eroare de evaluare a vârstei gestaționale.
men acut în sarcină, asociere cu laborator şi examen clinic Imagistică - metode: US; IRM ca alternativă
amănunțit.
203.IX. Complicații ale cezarienei
203.VII. Alfa-fetoproteina crescută Adrian Şanta
Adrian Şanta
Definiție: variate complicații asociate sau determinate de
operație cezariană.
Definiție: MSAFP (maternal serum alpha fetoprotein) Morfopatologie:
crescută; valori ale MSAFP exprimate în MOM (multipli de –– complicații legate de placenta accreta (penetrare
medie – multiples of median), cu valori peste 2-2,5 MOM. anormală a miometrului de către vasele placentare), increta
Epidemiologie: valori duble normale pentru gemelaritate. (invazie miometriala de către vilozități coriale) sau percreta
Trebuie corelată cu vârsta gestațională. Cauze patologice: (penetrarea peretelui uterin de către vilozități coriale) - aproa-
pe invariabil asociată cu placentă praevia, vase lacunare ce Imagistică - metode: US

depăşesc linia de tranziție endometrială spre miometru, vezică Recomandări de examinare: atonie uterină (lipsa
urinară sau parametre contracției uterine după eliminarea placentei) - nu necesită
–– dehiscență (ruptură uterină cu seroasă intactă) - de imagistică, urgență dacă sângerarea este mare; cheag intrau-
regulă la locul unei cezariene preexistente terin (material hipoecogen nevascular în cavitatea endome-
–– ruptură uterină (ruptură completă, inclusiv a seroasei trială); produs de concepție reținut (masă în cavitatea uterină,
uterine). Evidențiere de părți fetale şi lichid în cavitatea vascularizație variabilă, dar prezentă).
peritoneală, discontinuitatea peretelui uterin
–– complicații postpartum (hematom, endometrită, cica-
trice chirurgicală). 203.XI.2. Durere/febră postpartum
Imagistică - metode: US; IRM: uneori utilă în dehiscență,
mai greu evidențiabilă prin US. Adrian Şanta
Definiție: febra puerperală, peste 380C în primele 2 săp-

203.X. Mase anexiale în sarcină tămâni postnatale.
Adrian Şanta Morfopatologie:
–– endometrită (debriuri heteroecogene în cavitatea endo-
metrială, bule de gaz)
Definiție: spectru variat de mase anexiale coexistente –– hematom la nivelul secțiunii cezariene (localizat între
cu sarcina. segmentul uterin antero-inferior şi vezica urinară)
Morfopatologie: –– torsiune anexială (ovar voluminos, edematos, cu foliculi
–– chist de corp luteal (transsonic sau hemoragic – IRM periferici, dispariția, la Doppler, a fluxului venos înaintea
hipersemnal T1; perete vascular îngroşat, scade dimensional celui arterial)
cu progresia sarcinii) –– tromboză venoasă anexială (ovar voluminos, cu venă
–– teratom (10% bilateral, IRM util – conținut fluid şi ovariană voluminoasă, fără semnal Doppler, cu extensie spre
lipidic, dinți, păr, aspect specific pentru dermoid) VCI pe partea dreaptă sau spre vena renală spre stânga)
–– chist de teacă luteinică (chiste multiple, cu aspect „în –– ruptură uterină (vezi capitolul anterior).
spițe de roată”, mai frecvent în fertilizare în vitro sau stimu- Imagistică - metode: US: bidimensional şi Doppler; CT
lare ovariană) cu contrast arterial şi venos (postexaminare, laptele se mul-
–– tumori ovariene (endometriom, chistadenom, carcinom) ge cu pompa şi se aruncă timp de 24 ore pentru eliminarea
–– tumori anexiale non-ovariene (chist paraovarian, fibrom completă a iodului, ce trece şi în laptele matern).
9 pediculat, sarcină ectopică, hidrosalpinx, abces).
Imagistică - metode: US: aspect variat, vascularizație
Doppler; IRM: FatSat pentru demonstrarea grăsimii, T1
pentru evaluarea conținutului hematic.
204. Diagnosticul radioimagistic al
abdomenului acut (AA) la gravide
203.XI. Complicații postpartum
203.XI.1. Hemoragie postpartum I. Strategii imagistice în sarcină

Adrian Şanta II. Cauze non-obstetricale de abdomen acut în sarcină
III. Cauze ginecologice de abdomen acut în sarcină
Definiție: hemoragii primare sau secundare postpartum,
cu pierdere de peste 500 ml sânge/24 h (primară) sau până __________________________
la 6 săptămâni postpartum (secundară).
Morfopatologie: hemoragie postpartum primară (lacerații Bibliografie
vulvo-vaginale, placentă reținută) – examen fizic, de regulă 1. Chandelle A, Famish N, Kielar A - Imaging of the acute abdomen în
nu necesită imagistică; hemoragie postpartum secundară. pregnancy, Radiologic Clinics of North America, 2013;51:1005-1022
204.I. Strategii imagistice în sarcină 204.II. Cauze non-obstetricale de AA în

Marius Savin, Dragoş Negru sarcină
Utilizarea metodelor imagistice bazate pe raze X în
sarcină Epidemiologie: abdomenul acut apare la 1 din 500-635
–– Se folosește cea mai mică doză posibilă (ALARA).
sarcini.
–– Efectele deterministice ale radiațiilor (avort, malformații
–– Apendicită acută apare la 1 din 1500 sarcini, mai frec-
congenitale, anomalii neurocomportamentale, retard de
vent în trimestrul II;
creștere) apar la depăşirea unei doze-prag. Expunerea la
–– Colelitiaza apare la 12% gravide și este simptomatică
investigații radiologice cu doză totală de până la 50 mSv (5
în 0.1-0.3% cazuri. Colecistita acută apare la 1 din 1.600-
rad) nu a fost asociată cu o creştere în incidența anomaliilor
10.000 sarcini.
fetale sau în cea a întreruperilor de sarcină.
–– Pancreatita acută complică 1 din 3333 sarcini, este mai
–– Efectele stocastice (risc de cancer, defecte genetice)
frecventă în trimestrul III.
apar la orice doză. Doza totală de iradiere a fătului din me-
–– Insuficiența hepatică complică 5% sarcini: afecțiuni
diul natural este ~1 mSv de-a lungul întregii sarcini. 1 din
particulare perioadei de sarcină sunt sdr. HELLP și steatoza
2000 copii expuși în utero la radiație ionizantă vor dezvolta
leucemie pe parcusul copilăriei. acută a sarcinii. HELLP apare în 4-12% din pacientele cu
–– Iradierea în primul trimestrul (cea mai vulnerabilă hipertensiune arterială indusă de sarcină.
perioadă = 8-15 săptămâni gestație) poate determina avort –– Ocluziile intestinale survin la 1 din 1500-3000 sarcini,
spontan, întârziere de creștere intrauterină, modificări SNC mai frecvent în trimestrul III, în 60-70% cazuri sunt datorate
(microcefalie, retard mintal). După 15 săptămâni, fătul este aderențelor.
mult mai puțin sensibil la efectele radiațiilor ionizante. –– Boala Crohn şi rectocolita ulcerohemoragică nu pre-
–– O iradiere a fătului de minim 100 mGy necesită zintă exacerbări particulare în sarcină.
întreruperea sarcinii. Iradierea la făt scade cu creșterea –– Hidronefroza fiziologică - 90% sarcinile din trimestrul
circumferinței abdomenului mamei şi adâncimii fătului față III; urolitiaza complică 1/200-2000 sarcini; pielonefrita acută
de piele. Utilizarea sorțului de plumb pe zona pelvisului în și cistita =1-2%.
examinările CT non-pelvine este considerată inutilă (majori- –– Cauze vasculare de abdomen acut includ: rupturi ane-
tatea iradierii la făt este dată de radiația secundară). vrismale (aortă, a. renale, a. splenică), disecție de aortă, trom-
Ecografia și IRM în sarcină boze venoase (membre inferioare, pelvine, mezenterice).
–– US şi IRM nu folosesc radiație ionizantă, trebuie folo- –– Traumatismele complică 7% sarcini, cu incidență mai
site atunci când sunt considerate necesare. mare în ultimul trimestru. Cea mai frecventă complicație a
traumatismelor uterine este dezlipirea de placentă.
9
–– FDA din SUA a limitat arbitrar ecografiile până la
energii de maxim 94 mW/cm2. Morfopatologie: particularități în sarcină care favorizea-
–– Examinarea IRM este fezabilă în orice trimestru, dar ză sau schimbă tabloul clinico-biologic al AA:
numai dacă este indicată. Examinările IRM trebuie limitate –– creșterea volumului uterin - efect de masă asupra vis-
la 1/2 oră și la o energie totală de 60 W*min/Kg. cerelor învecinate + laxitatea peretelui abdominal - întârzieri
Substanțele de contrast și sarcină în diagnosticul clinic al patologiei, datorită localizării atipice
–– Substanțele de contrast iodate traversează bariera pla- și frecvent întârziate a semnelor peritoneale
centară, dar nu sunt raportate efecte teratogene. –– stază biliară - risc crescut de colelitiază
–– Substanțele de contrast pe bază de Gadolinium trebuie –– nivelele crescute de progesteron scad presiunea în
evitate - pot fi folosite doar dacă riscurile (sunt raportate sfincterul esofagian inferior și reduc motilitatea intestinului
efecte teratogene în studii pe animale) sunt mai mici decât subțire și gros - reflux gastroesofagian și constipație
beneficiile. –– dilatația ureterelor secundară compresiunii ureterelor
+ reducerea peristalticii determinată de progesteron - risc
crescut pentru formarea de calculi și infecție
–– hiperestrogenemia - risc crescut de tromboză; - compre-
siunea asupra venei cave inferioare - stază venoasă - risc de
tromboză venoasă membre inferioare și sdr. Budd-Chiari.
Simptomatologie - particularități: nefroza fiziologică din sarcină, cu compresiunea ureterului,

–– Apendicita acută - simptome atipice, dificultatea in- absența defectelor de umplere. IRM poate vizualiza eventuale
terpretării senzației de greață, a vărsăturilor și leucocitozei complicații - pielonefrita și abcesul. Secvențele cu difuzie
(care apar în mod normal în sarcină). Apendicita neperforată diferențiază hidronefroza de pionefroză.
- risc de întrerupere a sarcinii de 3-5%, spre deosebire de cea –– Tromboza venoasă acută - ecografie Doppler - tromb
perforată 20-25%. ecogen și expansiunea lumenului. IRM evidențiază pe
–– Colestaza intrahepatică specifică sarcinii poate da secvențele T1 tromb cu semnal variabil în funcție de vârstă;
simptome / modificări biochimice similare colicii biliare - interpretarea secvențelor fără substanță de contrast este limi-
IRM poate tranșa diagnosticul. tată de artefacte de flux.
–– Hidronefroza simptomatică apare în mai puțin de –– Traumatismele - ecografia FAST detectează hemo-
3% din sarcini, este foarte dificil de diferențiat de urolitiaza peritoneul, eventualele surse. Evaluarea retroperitoneului
simptomatică. necesită examen CT.
Imagistică: ecografie, IRM Recomandări de examinare: US, IRM. CT doar în cazuri
–– Apendicita acută: examinare ecografică în decubit selectate.
lateral sau în poziție oblică. Diagnosticul (US, IRM) este pus
prin evidențierea unei structuri tubulare, necompresibile, ape-
ristaltice, cu diametrul > 6 mm, în raport cu baza cecului. 204.III. Cauze ginecologice deAAîn sarcină
–– Colecistita acută: litiază veziculară + îngroșare a pe-
retelui > 3 mm sau semn Murphy ecografic pozitiv. Semne Marius Savin, Dragoş Negru
secundare: lichid perivezicular, hiperemia peretelui. MRCP
poate complementa US în evaluarea coledocului. Epidemiologie: cauze ginecologice de AA: leiomioame
–– Pancreatita acută - IRM evidențiază edemul (hi- uterine complicate, torsiune de ovar, mase ovariene, endome-
posemnal T1), obstrucția ductului pancreatic, inflamația trioză, boală inflamatorie pelvină. Torsiune de ovar = 1/1800
peripancreatică. sarcini. Mai frecventă în primul trimestru de sarcină.
–– Sdr. HELLP - hematoame subcapsulare și intrapa- Morfopatologie: creșterea dimensiunii uterului alterează
renchimatoase hepatice în 1% cazuri. aportul sanguin al fibroamelor.
–– Steatoza hepatică acută din sarcină - ficat difuz hiper- Simptomatologie: durere pelvină spontan și la palpare,
reflectogen (US), scădere semnal între secvențele in-phase și febră.
out-of-phase (IRM). Imagistică:
–– Sdr. Budd-Chiari - ecografia suplimentată cu exa- –– Fibroame uterine complicate - IRM decelează necroza
men Doppler evidențiază tromboza venelor suprahepatice, ca arii de hipersemnal pe secvențele T2. Pe secvențele T1
9 eventual colaterale intra- sau extrahepatice, heterogenicitate
globală a ficatului, hepatomegalie, ficat dismorfic, semne de
semnalul este heterogen, cu o zonă centrală în hiposemnal,
limitată de un lizereu în hipersemnal dat de componenta
hipertensiune portală. hemoragică.
–– Ocluzii intestinale: ecografia - anse intestinale dilatate, –– Torsiunea de ovar: ovar difuz mărit de volum, cu prezența
cu mişcări de brasaj; radiografia abdominală simplă, IRM și de foliculi la periferie. Stroma ovariană este evidențiată ca
CT evidențiază anse intestinale dilatate, cu nivel hidroaeric, hipoecogenă la ecografie și cu semnal intermediar pe secvențe
cu / fără evidențierea zonei de tranziție. Modificări gangre- T2. Tardiv, apare creșterea semnalului T2 consecutiv necrozei
noase - absența prizei parietale de contrast, pneumatoză ovariene. O altă modificare imagistică o constitue identifica-
intestinală, pneumoperitoneu. rea torsiunii trompei uterine. Aspectul T1 variază în funcție
–– Boli inflamatorii intestinale: IRM și CT - îngroșări de gradul de degradare a produşilor hematici. Ocazional,
parietale cu priză de contrast, imaginile T2 - hipersemnal poate fi identificat un teratom coexistent. Prezența sarcinii
intramural, îngustarea lumenului, inflamația perienterică, intrauterine exclude o sarcină extrauterină.
adenopatia reactivă. IRM poate detecta complicațiile (fistule, Recomandare de examinare: IRM
ocluzii intestinale, stenoze colonice).
–– Evaluarea aparatului urinar - ecografia - calculii,
jeturile ureterale intravezicale. În cazuri selectate, poate fi
efectuată o scanare CT low dose, cu doza medie la făt de
~0.7 rad. Secvențele T2 fat-sat evaluează satisfăcător hidro-
205. Pelvimetria IRM – principii și –– diametrul interspinos (diametrul transvers al strâmtorii

mijlocii - distanța dintre spinele ischiadice): 11.2 + 0.8 cm
măsurători –– diametrul transvers al strâmtorii inferioare (distanța
Roxana Popa-Stanilă dintre tuberozitățile ischiadice): 12.1 + 1.1 cm.
Recomandări de examinare: cel mai bun instrument:
Obiectiv: identitificarea disproporției cefalo-pelvine IRM; alte metode radiologice: CT, radiografia (perimată).
(făt-mamă) şi a particularităților bazinului matern, care ar __________________________
putea contraindica naşterea vaginală sau care ar determina
un travaliu prelungit. Bibliografie
Indicații: 1. Beinder E. Dubik-Huch R. MRI Pelvimetry. In: Hamm B, Forstner
–– mobilitate anormală a uterului gravid R. MRI and CT of the Female Pelvis. Springer, Berlin, 2007
–– planificarea naşterii pe cale vaginală în prezentație fe-
tală pelviană sau transversă (prezentații asociate mai frecvent
cu îngustări ale strâmtorii superioare) 206. IRM fetal – principii și stadiile
–– planificarea naşterii pe cale vaginală în prezentație
fetală craniană, însă cu mobilitate anormală a extremității dezvoltării embrionare și fetale
cefalice fetale (debord deasupra pelvisului) Roxana Popa-Stanilă
–– îngustare pelvina descrisă clinic
–– antecedente de naşteri distocice (a se vedea subiectul 272)
–– deformări pelvine posttraumatice sau postchirurgicale,
în antecedente
–– naştere anterioară care a necesitat cezariană sau folo- 207. Histerosalpingografia – indicații,
sirea forcepsului
–– de câte ori este necesar.
contraindicații, etape ale procedurii,
Momentul efectuării examenului: complicații
–– în trimestrul 3 (de regulă începutul lunii a 9-a) Bogdan Cucuteanu, Dragoş Negru
–– după o naştere dificilă, pentru a recomanda calea de
naştere a viitoarelor sarcini.
Avantaje: Definiție: evaluarea radiologică a uterului şi trompelor
–– metodă neiradiantă (față de pelvimetria convențională uterine. Cea mai eficientă metodă de evaluare a permeabilității
sau CT) trompelor uterine.
–– se pot aprecia şi dimensiunile fetale şi părțile moi ale Indicații: 9
bazinului matern. –– Infertilitatea - investigație de primă linie.
Protocol: secvențe rapide, T2 SS, SE, cu durata studiului –– Avorturi spontane recurente: identifică cauze mecanice,
<5 min, FOV 40 cm; cu variante anatomice sau modificări dobândite ale uterului
Secțiuni mediosagitale: şi trompelor uterine.
–– precizarea poziției şi biometriei fetale –– Anomalii uterine: defecte de fuziune ale ductelor Mu-
–– diametrul AP al strâmtorii superioare a bazinului eller, polipi, sinechii, leiomioame, adenomioză, hiperplazie
–– conjugata anatomică (de la promontoriul sacrat la mar- endometrială.
ginea superioară a simfizei pubiene) –– Anomalii tubare: obstrucție tubară (cea mai frecventă
–– conjugata obstetricală (de la promontoriul sacrat la cauză de infertilitate), leziuni tubare (hidrosalpinx, sindrom
marginea posterioară a simfizei pubiene): 12.2 + 0.9 cm aderențial peritubar, salpingită).
–– diametrul AP al strâmtorii inferioare sau conjugata me- –– Evaluare postoperatorie a trompelor uterine în chirurgia
diană (de la capătul caudal al sacrului la marginea inferioară repermeativă a acestora.
şi posterioară a simfizei pubiene): 11.6 + 1.0 cm Contraindicații:
Secțiuni coronale oblice (paralele la planul strâmtorii –– Sarcină în evoluție.
superioare a bazinului): –– Boală inflamatorie pelvină activă.
–– diametrul transvers al strâmtorii superioare (distanță –– Alergia severă la substanța de contrast iodată (foarte rar).
max. dintre liniile arcuate al oaselor iliace): 13.0 + 0.9 cm –– Relative: sângerarea menstruală.
Etape ale procedurii: 208. Diagnosticul radioimagistic al:

–– Preprocedural: investigația se realizează între zilele
6-12 ale ciclului menstrual, evaluarea betaHCG (în caz de chisturilor ovariene; tumorilor ovariene
ciclu neregulat) şi VSH (boală inflamatorie pelvină activă), benigne și maligne (la adult și copil)
excluderea unor infecții genitale (gonoree etc.).
–– Observarea condițiilor de antisepsie.
–– Pacienta poziționată în decubit dorsal pe masa de radi- 208.I. Chisturile ovariene
ologie, în poziție ginecologică. Maria Magdalena Duma, Silviu Sfrângeu
–– Examen cu valve (sau speculum) al vaginului şi colului
cervical, cu identificarea ostiumului. Epidemiologie: 5-10% din formațiunile chistice anexi-
–– Canularea ostiumului cervical. ale sunt supuse intervențiilor chirurgicale; din acestea 75%
–– Obținerea unei imagini radioscopice înainte de injecta- se vor dovedi a fi organice (din care 20% maligne) şi 25%
rea contrastului pentru identificarea altor opacități pelvine. funcționale.
–– Injectarea lentă a substanței de contrast iodate, cu evi- Simptome / semne: prezentare clinică şi paraclinică
tarea injectării de bule de gaz. nespecifică: durere, dismenoree, masă palpabilă, distensie
–– Realizarea radiografiilor care pun în evidență cavita- abdominală, greață, vărsături, abdomen acut; indicatori
tea uterină (cu posibile defecte de umplere sau anomalii de paraclinici (Atenție: nu sunt teste de screening şi nici indi-
dezvoltare), trompele uterine, precum și pasajul substanței catori absoluți pentru intervenția chirurgicală. Se utilizează
de contrast la nivelul recesurilor peritoneale. la paciente cu vârsta ≥ 18 ani): markeri sanguini: CA 125,
Probleme şi complicații: proteina epididimală umană 4 (HE 4). Scorul ROMA (Risk
–– Imposibilitatea canulării ostiumului cervical. of Ovarian Malignancy Algorithm):
–– Distensie incompletă a cavității uterine. –– ia în calcul statusul menopauzal şi markerii sanguini
–– Spasm tubar. la pacientele diagnosticate cu o formațiune expansivă ova-
–– Durere la injectarea contrastului iodat (prin distensie riană
şi spasm). –– evaluează riscul de neoplazie ovariană şi necesitatea tri-
–– Infecții (prezența hidrosalpinxului necesită administrare mitere către o evaluare onco-ginecologică prechirurgicală.
de antibiotic). Metode de diagnostic: de primă intenție: US: transabdo-
–– Reacție vaso-vagală. minală: formațiuni voluminoase, lateralizate; transvaginală/
–– Perforație a uterului sau trompelor (extrem de rar). rectală: rezoluție superioară; 3D – uneori, utilă în identificarea
Metode alternative: apartenenței anexiale, uterine sau recto-sigmoidiene a unui
–– Sonohisterosalpingografia. proces expansiv pelvin
9 –– Histerosalpingografia prin CT sau IRM.
–– Laparoscopia cu injectare de albastru de metil.
–– imagistică prin rezonanță magnetică: IRM: metodă
electivă de evaluare a unei formațiuni chistice complexe;
__________________________
metoda corectă de stadializare loco-regională în cazul ne-
oplaziilor ovariene (inclusiv chistice); protocol: 1.5-3 T cu
Bibliografie agent antiperistaltic pre-examinare; T1 SE şi T1 FS native;
1.Simpson WL, Beitia LG, Meşter J. Hysterosalpingography: a re- T2 FSE (inclusiv sagital); DWI la valori cât mai mari, pro-
emerging study. RadioGraphics 2006;26:419-431 gresiv crescătoare ale lui b; 3 planuri T1 FS postcontrast;
2. Hricak H et all – Diagnostic Imaging Gynecology, Amirsys, Salt computer tomografia: CT: diagnostică pentru formațiunile
Lake City, 2007 cu o componentă adipoasă macroscopică şi/sau calcificări
(dermoide/teratome); + contrast → stadializare la distanță,
în cazul chistelor neoplazice.
Caracteristici imagistice generale:
–– dimensiuni: 3 mm - 8/10 cm
–– aspect general:
–– chistul simplu unilocular (perete subțire, conținut
lichidian omogen):
--US: formațiune transonică, întărire acustică, fără
semnal Doppler intrinsec;
--IRM: hiposemnal T1, hipersemnal T2 –– chistadenomul seros: menopauză (≥ 50 de ani); chist

--CT: densitate lichidiană (0-10 UH) complex → frecvent proiecții papilare/septe mai mult sau
--caracteristic chisturilor funcționale (hormonale), în mai puțin vascularizate.
special celor de tip folicular –– chistadenomul mucinos: preclimax (35-45 ani); chist
–– chistul complex: peretele: poate fi gros şi hipervasculari- complex; US: aspectul de chist în chist; IRM: conținut pro-
zat (mod Doppler: IR redus → benign; IR crescut → malign) teic → semnal mai intens în ponderații T1 şi mai redus în
--aspect intrinsec heterogen, secundar conținutului ponderații T2.
parafluid: hemoragic / proteic / adipos; prezenței Atenție: cu cât cuantumul componentei solide este mai
intrinseci a septelor, nodulilor murali, proiecțiilor mare, mai vascularizat şi cu difuzie mai restricționată (ADC
papilare, maselor solide, calcificărilor mic), cu atât mai mare șansa de chistadenocarcinom
--la menopauză, frecvent asociat neoplaziei ovariene –– dermoidul sau teratomul matur: tumoră germinală
Clasificare caracteristică femeilor sub 45 de ani (reprezintă 25% din
a. Chisturi ovariene benigne tumorile ovariene); cea mai frecventă masă ovariană întâlnită
–– funcționale la vârste pediatrice; aspect general = formațiune chistică com-
--foliculare plexă, cu o componentă adipoasă de regulă bine reprezentată
--luteale şi incluziuni calcare secundare dinților sau fragmentelor
--tecale luteinice sau de hiperstimulare ovariană osoase.
–– hemoragice: chisturi funcționale complicate hemoragic US: leziune chistică complexă; componenta adipoasă →
–– endometriozice aspect hiperecogen; 3 variante sonografice:
–– chistadenome –– nodul hiperecogen intrachistic cu atenuare acustică
--chistadenomul seros (nodul Rokitansky = avascular)
--chistadenomul mucinos –– masă ovariană hiperecogenă cu sau fără atenuare se-
–– dermoide (teratom matur) cundar conținutului seboreic
Particularități radio-imagistice în funcție de subtip: –– masă chistică cu multiple incluziuni lineare ecogene
–– chistul folicular: unilocular, caracteristic fazei foli- secundare firelor de păr.
culare menstruale; perete subțire, care se îngroaşă şi devine CT: densitate de tip grăsos, negativă; pot fi prezente
hipervascularizat în apropiere de ovulație; poate prezenta incluziuni calcare.
nodul mural avascular IRM: incluziuni adipoase în hipersemnal T1 SE, care este
–– chistul luteal: unilocular, caracteristic fazei secretorii suprimat pe secvențele cu saturare de grăsime, hiposemnal
menstruale; perete gros hipervascularizat; aspect pseudosolid intens pentru incluziunile calcare sau fibroase/fire de păr
în cazul colapsului chistic atât în ponderații T1, cât şi T2; în cazul unui dermoid de
–– chisturile de hiperstimulare ovariană (chistul tecal
luteinic): bilateral: mase chistice pluriseptate; frecvent
dimensiuni mici sau cu o componentă adipoasă redusă (de tip
microscopic), sunt extrem de utile secvențe de tip T1 GRE in
9
asociate unei sarcini molare (masă uterină centrală, hiper- şi out of phase (reducerea intensității semnalului componentei
vascularizată). adipoase în opoziție de fază).
–– chisturile hemoragice: funcționale complicate, unilate- b. Chisturi ovariene maligne
rale; US: ecouri intrinseci grosiere sau sediment hiperecogen; Chistadenocarcinome sero-papilare sau mucinoase
IRM: nivel fluid-fluid hipo-hipersemnal T2, hipersemnal (primele ca frecvență între neoplaziile ovariene, origine
T1FS, perete net delimitat-regulat. epitelială).
–– chisturile endometriozice (endometrioame): teren –– perete intens vascularizat; septe vascularizate; frecvent
hiperestrogenic; glande endometriale ectopice; 30-50% loca- prezintă proiecții papilare sau nodul mural /masă solidă intrin-
lizare ovariană bilaterală (kissing ovaries); clinic: infertilitate, secă vascularizată; componentele solide cu semnal Doppler
sdr aderential; US: ecouri fine (chistul de ciocolată); IRM: prezent (IR crescut) şi cu restricție de difuzie (hipersemnal
semnal T2 „în degrade” (fenomenul de shading), hipersemnal intens DWI la b1000)
T1FS, perete mai imprecis delimitat, mici neregularități pari- –– asociază: ascită şi depozite peritoneale de tip placă sau
etale, secundare aderențelor; asocieri patologice (dg. IRM): nodul, precum şi depozite capsulare hepato-splenice (aspect
plăci endometriozice = hiposemnal T2 (seroase intestinale, chistic sau lamelar); depozitele peritoneale grosiere de la
uter, fund de sac Douglas, sept recto-vaginal); adenomioză, nivel mezenteric/mezocolon realizează aspectul specific de
carcinom endometrioid. „cozonac omental” (omental cake)
Imagistică: US de primă intenție, urmată de IRM pelvin 208.III. Tumori ovariene maligne
pentru stadializarea loco-regională şi CT TAP (torax - abdo-
men - pelvis) pentru detectarea metastazelor la distanță. Maria Magdalena Duma, Silviu Sfrângeu
Atenție: metoda optimă de detecție precoce a determinări-
lor secundare peritoneale şi capsulare = IRM care permite: Clasificare
–– identificarea hipersemnalului patologic pe ponderațiile Tumori primare ovariene
în difuzie Chistadenocarcinome (vezi chisturile ovariene)
–– confirmare pe ponderațiile T1 FS postcontrast Carcinomul endometrioid: apare pe fond de hiperestro-
–– situsuri de interes: seroase intestinale, seroasă uterină, genism; al treilea ca frecvență după chistadenocarcinoame;
trompe, capsulă hepatică, capsulă splenică, oase bazin asociat în 20% din situații cu endometrioză; aspect chistic
–– depozitele peritoneale tip placă, precum şi implanturile complex; componenta solidă bine reprezentată, de tip nodular,
capsulare de tip chistic sunt detectate cu sensibilitate net intens vascularizată.
crescută prin IRM (grosimi şi respectiv diametre de la 2 mm), Tumora cu celule Sertoli-Leydig: caracteristică femeii
chiar în ponderații T2 standard. sub 30 de ani, cu fenomene de masculinizare datorită secreției
de testosteron; leziune solidă, net delimitată, relativ omogenă,
bine vascularizată.
208.II. Tumori ovariene benigne Disgerminomul: tumoră non-funcțională, caracteristică
decadelor 2-3 de viață; omoloagă seminomului testicular;
Maria Magdalena Duma, Silviu Sfrângeu masă unilaterală, voluminoasă, polilobulată, moderat vascu-
larizată, asociază ascită şi pleurezie semnificative.
Clasificare Tumora de sac Yolk: caracteristică decadei a 2-a de viață;
–– dermoide (vezi tumorile pediatrice) leziune solidă, voluminoasă (peste 20cm), unilaterală, cu in-
–– fibrotecom cluziuni chistico-necrotice, bine vascularizată; asociază ascită
–– adenofibrom semnificativă şi adenopatii retroperitoneale voluminoase; poa-
–– tumora cu celule granulare te fi sincronă cu teratomul matur; complicații: hidronefroză.
–– tumora stromală sclerozantă Limfomul: rar ca şi localizare primară ovariană; caracte-
–– chistadenofibrom ristic adultei tinere (35 ani); masă solidă, omogenă, uni sau
–– chistadenome (vezi chisturile ovariene) bilaterală, moderat vascularizată; de regulă fără ascită; loco-
–– tumora Brenner regional pot exista limfonoduli cu aspect tumoral.
Particularități în funcție de subtip Carcinomul cu celule clare: tumoră de origine epitelială,
Fibrotecomul (menopauză): leziune solidă, fibroasă hipo- rară, caracteristică vârstei adulte: 40-70 de ani; masă chistică
9 vascularizată; IRM: hiposemnal T2, priză de contrast redusă. complexă, de regulă voluminoasă, unilaterală; caracteristic:
Adenofibromul (menopauză): leziune solidă, ceva mai noduli murali sau protruzii solide intrachistice intens vascula-
bine vascularizată; IRM: hiposemnal T2, gadolinofilă hete- rizate, frecvent hemoragice; asocieri frecvente: endometrioză,
rogenă. complicații tromboembolice, hipercalcemie.
Tumoră cu celule granulare: orice vârstă, pe fond Teratomul imatur: caracteristic femeii tinere, în primele
de hiperestrogenism; masă chistică complexă unilaterală; 2 decade de viață; leziune predominant solidă, cu focare
frecvent asociate: leziuni proliferative endometriale, cancer adipoase difuz dispersate; structură intens heterogenă se-
mamar (20%). cundar calcificărilor şi incluziunilor hemoragice; delimitare
Chistadenofibromul: similar chistadenoamelor. imprecisă; componenta solidă-intens vascularizată.
Tumora stromală sclerozantă: masă chistică comple- Tumori secundare ovariene
xă/mai rar leziune solidă, la paciente tinere, sub 30 de ani; –– 5-15% din tumorile ovariene maligne sunt de tip me-
structură heterogenă; vascularizație predominant periferică/ tastatic; frecvent leziuni bilaterale, cu predominanța compo-
regiune centrală a- sau hipovascularizată. nentei solide; la o pacientă cu neoplazie primară cunoscută;
Tumoră Brenner: varianta benignă = solidă, hipervascu- cancere care metastazează frecvent în ovar: colon, gastric
larizată, unilaterală, până în 5cm, mai caracteristică decadei (tumora Krukenberg), sân, plămân.
a 4-a de viață; structură heterogenă secundar prezenței cal- Tumori ovariene rare
cificărilor (CT); prezența componentei chistice → varianta Struma ovarii: tumoră germinală monodermală, cu cel
border-line sau malignă. puțin 50% țesut tiroidian; aspect imagistic tip teratom cu o
componentă solidă centrală, intens vascularizată, Doppler: pentru diferențierea anselor intestinale de procesele expan-
IR redus. sive pelvine.
Carcinoidul ovarian: similar cu struma ovarii. IRM: Body coil; 1.5-3 T; agent antiperistaltic de preferat
Coriocarcinomul ovarian: leziune predominat solidă, iv; 3 planuri T2 standard; DWI (b1000); 2 planuri (axial şi
unilaterală, hipervascularizată, cu necroză centrală; beta coronal) T1 standard şi T1 FS nativ; 3 planuri T1 FS post-
HCG seric crescut. contrast.
Carcinomul embrionar ovarian: leziune predominant so- Algoritmi de diagnostic radio-imagistic pentru
lidă, cu arii extensive necrotico-hemoragice; epidemiologie: formațiunile expansive anexiale
adolescente, decadele 2-3 de viață. –– de primă intenție: US
Carcinomul ovarian nediferențiat: leziune chistică –– vârsta pediatrică: US, urmat de IRM, chiar în cazul suspi-
complexă, pluriseptată; grosime pereți/septe: peste 3mm; ciunii de tumoră germinală de tip dermoid sau teratom imatur
diagnostic tardiv în stadii avansate (III sau IV). –– femeia tânără/pre-menopauză: US de primă intenție
Tumora mulleriană mixtă sau carcinosarcomul: mai şi control la 6 săptămâni în cazul chisturilor funcționale;
frecventă în post-menopauză; leziune chistică complexă, completare CT în cazul suspiciunii de dermoid; completare
pluriseptată; ascită semnificativă; multiple implanturi pe- IRM în cazul suspiciunilor de: endometrioză, dermoid atipic,
ritoneale. teratom imatur sau în cazul oricărei leziuni chistice complexe
Stadializarea cancerului ovarian (FIGO) sau solide ovariene.
–– Std I: tumoră limitată la ovar/ovare –– postmenopauză: US de primă intenție; completare CT
–– Std II: tumoră strict limitată la pelvis în cazul suspiciunii de dermoid; completare IRM în cazul
–– Std III: metastaze intraperitoneale extrapelvine sau oricărei leziuni chistice complexe sau solide identificate
limfonoduli retroperitoneali tumorali ecografic; completare IRM chiar în cazul unei leziuni chistice
–– Std IV: metastaze la distanță aparent simple, identificate ecografic, însă cu diametrul mai
Atenție: metoda optimă de stadializarea loco-regională mare de 5 cm.
→ IRM pelvin
__________________________
–– diferențiere std I/II
–– identificare precoce a microinfiltratelor tumorale la Bibliografie
nivel de vezică urinară / rect / sigmă 1. Hricak H, Akan O, Sala E, Ascher S, Levine D, Reinhold C. Dia-
–– identificarea precoce a depozitelor peritoneale (grosimi gnostic Imaging Gynecology. Amirsys, Salt Lake City, 2007
de 2-3mm)
–– completare cu secvențe T2 standard, DWI şi T1 FS
postcontrast pe abdomenul superior → ameliorarea detecției
209. Diagnosticul radio-imagistic al:
depozitelor capsulare hepato-splenice
–– metoda frecvent indicată pentru stadializarea la distanță: bolilor inflamatorii și tumorilor trompelor 9
computer tomografia uterine; torsiunii de ovar
Lista verificare
–– caracteristici sugestive pentru o leziune ovariană bor-
der-line sau malignă 209.I. Diagnosticul radio-imagistic al
–– aspectul chistic complex, cu incluziuni solide vascu- bolilor inflamatorii ale trompelor uterine
larizate
–– prezența ascitei şi a depozitelor peritoneale. Bogdan Cucuteanu, Dragoş Negru
Recomandări protocoale de examinare
US: transabdominală şi endocavitară, obligatoriu şi în Definiție: reprezintă inflamația anexelor uterine produsă
modul Doppler; US 3D poate ameliora, în unele cazuri, identi- prin propagarea ascendentă a infecțiilor vaginale şi uterine.
ficarea corectă a apartenenței unui proces expansiv pelvin. Epidemiologie: afectează aproximativ 10% din femeile
CT: nativ şi cu contrast iv, respectând cei 3 timpi vasculari aflate la vârsta reproductivă. Etiologie atât prin infecții veneri-
(inclusiv tardiv sau excretor, pentru evaluarea complicațiilor ce (Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis) - cel mai
reno-urinare, de tip compresie/invazie vezico-ureterală). In- frecvent, cât şi prin infecții nonvenerice (Actinomices israelii
dicată administrarea contrastului per-oral, de tip Gastrografin -purtatoarele de dispozitive anticoncepționale intrauterine,
sau apă administrată cu 40 de minute înainte de examinare, Mycobacterium tuberculosis).
Morfopatologie: prezintă mai multe entități, în funcție Histerosalpingografia:

de progresia ascendentă a infecției: endometrită, salpingită, –– decelează modificări sugestive pentru salpingită istmică
peritonită localizată şi ooforită, cu constituirea unor aderențe nodoasă (mici imagini diverticulare grupate în jurul joncțiunii
care pot conduce spre complexul tubo-ovarian şi spre abce- dintre porțiunea interstițială şi cea istmică tubară)
sul tubo-ovarian. Abcesul tubo-ovarian se poate asocia cu –– evaluează prezența aderențelor care determină apariția
leziuni de perihepatită - sindrom Fitz-Hugh-Curtis. Repre- unor colecții loculate ale contrastului administrat intracavitar.
zintă principala cauză de infertilitate şi sarcină ectopică, prin Recomandări de examinare: ecografia transvaginala; în
obstrucție tubară (hidrosalpinx), salpingitis isthmica nodosa, cazul prezenței unei mase heterogene complexe, IRM / CT.
aderențe pelvine. Diagnostic diferențial:
Simptome / semne: durere abdominală joasă, scurgere –– chisturi ovariene complicate; varice utero-ovariene
vaginală; sensibilitate la palparea uterului şi ovarelor; febră, voluminoase; leziuni tumorale ovariene.
leucocitoză, creşterea vitezei de sedimentare a hematiilor. Lista de verificare: coroborarea semnelor şi simptomelor
Imagistică - metode: ecografia transabdominală şi cu modificările imagistice pentru decelarea aspectului acut
transvaginală - cea mai utilizată metodă, cu sensibilitate şi sau sechelar al leziunilor.
acuratețe diagnostică mai mare a examinării transvaginale; __________________________
CT; IRM; Histerosalpingografia -contraindicată în fazele
acute cu fenomene inflamatorii prezente. Bibliografie
Ecografia: 1. Hricak H, Akan O, Sala E, Ascher S, Levine D, Reinhold C. Dia-
–– aspect normal (în 1/3 din cazuri, la debut) gnostic Imaging Gynecology. Amirsys, Salt Lake City, 2007
–– distensia lichidiană a trompelor - hidrosalpinx / pio- 2. Zagoria RJ - Genitourinary radiology: the requisites, 2nd Ed,
Elsevier / Mosby, Philadelphia, 2004
salpinx, cu îngroşarea peretelui trompei, conferind aspect de
„roată dințată” în secțiune transversală şi septuri incomplete
în interiorul trompelor ectaziate
–– ovare cu dimensiuni crescute şi contur imprecis; absența 209.II. Diagnosticul radio-imagistic al
identificării structurii ovariene normale tumorilor trompelor uterine
–– mase heterogene (chistice și solide), cu topografie ane- Bogdan Cucuteanu, Dragoş Negru
xială, reprezentând complex / abces tubo-ovarian
–– lichid intraperitoneal loculat periuterin sau peri-
Definiție: leziuni tumorale primare (benigne - leiomiom,
ovarian.
sau maligne - carcinom) sau secundare (de obicei, prin dise-
CT:
minare directă de la ovar sau peritoneale).
–– aspect normal în fazele necomplicate ale inflamației ±
9 fină lamă de lichid în recesul rectouterin
Epidemiologie: reprezintă sub 1% din leziunile tumorale
ale aparatului genital feminin.
–– abcesul tubo-ovarian este identificat ca o masă hetero-
Morfopatologie: leziuni predominant solide, cu arii
genă, cu zone lichidiene multiloculate, cu perete îngroşat, cel
chistice, care, în funcție de segmentul tubar afectat, pot avea
mai frecvent fără gaz în interior aspecte variate, cel mai adesea asociază hidrosalpinx, dar sunt
–– hidrosalpinxul este sugerat de o leziune lichidiană, dificil de diferențiat de tumorile ovariene. Mai pot asocia
tubulară, tortuoasă (aspect multichistic) lichid intrauterin şi ascită peritumorală.
–– extensia procesului infecțios în spațiile perirectal şi Imagistică - metode: ecografia (endovaginală sau trans-
presacrat poate determina stenoză extinsecă a rectului, iar abdominală), CT / IRM.
prin efect de masă poate determina hidronefroză Ecografie: mase anexiale solide sau mixte (parțial chis-
–– hipercaptare tranzitorie subcapsulară lângă polul infe- tice), care pot prezenta flux vascular cu rezistență scăzută,
rior hepatic - în sindromul Fitz-Hugh-Curtis. asociind hidrosalpinx (imagini transsonice, multiloculate).
IRM: CT /IRM: leziuni heterogene, cu contrastare neomoge-
–– modificări nespecifice, cu variabilitate a intensității nă, în funcție de structură. Pereții trompelor ectaziate pot
semnalului din ariile lichidiene ale structurilor anexiale mo- prezenta de asemenea hipercaptarea contrastului administrat
dificate, de la lichid simplu la hemoragic intravenos.
–– imaginile T2 coronare uşurează diagnosticul hidro- sau Recomandări de examinare: inițial ecografie, ulterior
piosalpinxului. IRM / CT.
Diagnostic diferențial: tumori ovariene; hidroslpinx de IRM: leziune anexială hiperintensă T1 - hemoragică;
cauză benignă (inflamatorie); abces tubo-ovarian; leziuni se- edem stromal ovarian - hiperintens T2; captare de contrast
cundare tubare (cancere de ovar, uter, sân, gastrointestinale). variabilă; pedicul vascular torsionat.
Lista de verificare: diagnostic rar preoperator; trata- Recomandări de examinare: inițial, ecografie transvagi-
ment, stadializare, prognoză -similare cu cele ale cancerului nală cu Doppler, ulterior IRM / CT, care oferă o evaluare mai
ovarian. bună a pediculului torsionat şi anexei afectate.
Diagnostic diferențial: chist folicular rupt; boală infla-
__________________________
matorie pelvină; sarcină ectopică; hematosalpinx.
Bibliografie Lista de verificare: suspiciune de diagnostic în prezența
1. Hricak H, Akan O, Sala E, Ascher S, Levine D, Reinhold C. Dia- semnelor clinice, chiar cu flux Doppler normal. Depistarea
gnostic Imaging Gynecology. Amirsys, Salt Lake City, 2007 modificărilor de flux abrupte perianexiale, în prezența unui
2. Zagoria RJ - Genitourinary radiology: the requisites, 2nd Ed, ovar cu dimensiuni crescute. Decelarea prezenței torsiunii
Elsevier / Mosby, Philadelphia, 2004 vaselor pediculului tubo-ovarian.
__________________________
209.III. Diagnosticul radio-imagistic al Bibliografie

1. Hricak H, Akan O, Sala E, et al - Diagnostic Imaging Gynecology.
torsiunii de ovar Amirsys, Salt Lake City, 2007
Bogdan Cucuteanu, Dragoş Negru
Definiție: rotația trompei uterine, a ovarului sau ambelor

210. Algoritmul de explorare şi diagnosticul
în jurul pediculului vascular. radio-imagistic al infertilității
Morfopatologie: masă tubo-ovariană edemațiată, hemo- Bogdan Cucuteanu, Dragoş Negru
ragică, uneori infarctizată, cu pedicul torsionat. În cazurile
cronicizate pot fi prezente şi calcificări. La adulți se poate
asocia o leziune ovariană, cel mai frecvent benignă. Mai Definiție: infertilitatea - incapacitatea unui cuplu de a
frecvent în primele trei decade şi în sarcină. În funcție de concepe un copil după 12 luni de raporturi sexuale regulate
gradul şi durata torsiunii modificările pot fi variabile: şi neprotejate.
–– ovar cu dimensiuni crescute, edematos, care poate Clasificare:
prezenta foliculi hemoragici –– Primară - de cauză necunoscută.
–– dilatarea trompei uterine, cu torsionarea pediculului de –– Secundară - cu etiologie cunoscută sau decelabilă.
–– Masculină / feminină. 9
la nivelul ligmentului larg
–– uter deviat spre leziune Diagnosticul imagistic evaluează atât posibila etiologie
–– ascită pelvină. pelvină a infertilității feminine: modificări tubare şi peri-
Semne / simptome: durere acută pelvină asociată cu tubare, uterine, cervicale şi ovariene, cât şi modificări ale
greață şi vărsături; palparea unei mase pe topografie anexială; aparatului genital masculin asociate cu infertilitatea (testi-
frecvent poate apărea detorsionare spontană. culare: hipoplazie gonadică, criptorhidie, varicocel, epididi-
Imagistică - metode: ecografia (endovaginală sau trans- mită, litiază testiculară, tumori testiculare, şi posttesticulare:
abdominală), CT / IRM. obstrucție, disfuncție erectilă).
Ecografie: ovar cu dimensiuni crescute, hiperecogen, cu
foliculi care conțin detritusuri hemoragice; Doppler: poate fi
prezent semnal de tip arterial şi venos în fazele acute; fluxul
venos certifică viabilitatea ovariană; flux venos dispărut,
cu flux arterial de tip înalt rezistiv; „whirpool sign” -vase
torsionate în jurul propriului ax.
CT: leziune hemoragică anexială - densități de peste 50
UH; masă anexială cu iodofilie variabilă; pedicul vascular
torsionat.
210.I. Algoritmul de explorare a miometrului, cu imagini chistice, ştergerea interfeței endo-

metru-miometru; IRM -îngroșarea focală a zonei joncționale
şi diagnosticul radio-imagistic al (<12 mm), asociată cu imagini în hiposemnal T2.
infertilității feminine Leiomioame - prezente la nivelul tuturor segmentelor
uterine; determină distorsionarea cavității uterine, identifi-
cabile ecografic ca leziuni cu ecogenitate variabilă, unele
cu calcificări, iar IRM ca mase hipointense comparativ cu
Imagistică - metode: Histerosalpingografia; histerosono- endometrul în T2.
grafia; ecografia pelvină; IRM pelvin. Anomalii de duct Mueller - agenezie / hipoplazie ute-
Algoritm de radiodiagnostic: histerosalpingografia re- rină, uter unicorn, uter didelf, uter bicorn, uter septat, uter
prezintă investigația inițială în evaluarea tractului genital, re- arcuat.
alizând orientarea ulterioară a celorlalte metode imagistice în Anomalii cervicale uterine: stenoză cervicală - impo-
determinarea unei eventuale cauze pelvine de infertilitate. sibilitatea canulării ostiumului (diametru normal 5-30 mm);
Anomalii ale trompelor uterine: uneori determinată de polipi cervicali, fibroame, neoplazii.
Ocluzia tubară (boală inflamatorie pelvină, congenitală, Anomalii ovariene:
postoperatorie, spasm, granulomatoze, endometrioză endo- Sindromul ovarului polichistic -supraproducție de hor-
luminală), care determină dilatarea trompei uterine - hidro- moni luteinizanți; ecografia decelează ovare cu dimensiuni
salpinx, fără evidențierea pasajului substanței de contrast în crescute, cu creşterea hiperecogenității stomale şi formațiuni
cavitatea peritoneală. chistice de tip folicular (>12 chisturi). Endometrioză ovariană,
Salpingita istmică nodoasă - neregularități tubare, cu neoplazii ovariene.
multiple imagini de adiție (diverticuli) la nivelul segmentului Lista de verificare: Evaluarea imagistică începe cu
istmic al trompelor. decelarea patenței trompelor uterine, urmată de imagistica
Modificări peritubare: acumularea contrastului la ni- ecografică şi IRM pelvină pentru determinarea anomaliilor
velul unor colecții periampulare -sugestivă pentru prezența la nivel ovarian, uterin şi peritubar.
aderențelor (boală inflamatorie pelvină, endometrioză). Ne-
cesită continuarea investigațiilor prin IRM pelvin.
Endometrioza: ecografia pelvină nu decelează micile
implante endometriale; se constată mase anexiale cu fine
210.II. Algoritmul de explorare
ecouri la interior şi arii hiperecogene murale. IRM identifică şi diagnosticul radio-imagistic al
prezența unor mase chistice cu perete îngroşat, care îşi pierd infertilității masculine
intefața spre organele învecinate; hiperintens T1, hipointens
9 T2. Necesită confirmare laparoscopică.
Anomalii uterine:
Defecte de umplere a cavității uterine vizibile histerosal- Imagistică - metode: ecografia scrotală, pelvină, peniană,
pingografic: bule de gaz, sinechii uterine (sindrom Asherman, transrectală; IRM pelvin; flebografia testiculară.
cu defecte liniare neregulate, cavitate uterină distorsionată), Algoritm de radiodiagnostic: scopul investigației
leiomioame uterine submucoase, polipi endometriali, chea- imagistice este de a identifica cauza azoospermiei: de tip
guri sanguine. Evaluarea în detaliu a defectelor de umplere se obstructiv (de tip mecanic, care împiedică transportul sper-
realizează prin histerosonografie - sinechii uterine cu aspect matozoizilor) sau neobstructiv (prin deficit de producție).
de benzi hiperecogene care traversează cavitatea endometri- Ecografia scrotală decelează absența / prezența testicu-
ală, polipi endometriali ca mase intracavitare hiperecogene, lelor în poziție normală, volumul acestora (12-15 mL fiecare,
leiomioame submucoase ca mase hipoecogene care proemină total 30 mL), prezența varicocelului (imagini tubulare, ser-
subendometrial. piginoase, situate posterior de testicul, cu semnal Doppler
Modificări de contur uterin decelate histerosalpingogra- prezent spontan sau la manevra Valsalva, diametru >3 mm),
fic: adenomioză, leiomioame uterine, anomalii ale ductului modificări în procese infecțioase (orhită, epididimită -cu
muellerian. creşterea volumului testicular şi ecostructura heterogenă,
Adenomioza - glande endometriale la nivelul miometrului; epididim hipo- sau hiperecogen, cu dimensiuni crescute),
histerosalpingografia - imagini de adiție liniare sau saculare neoplasm testicular (imagini hipoecogene, relativ omogene,
ce depăşesc conturul uterin; ecografia - ecotextură heterogenă comparativ cu parenchimul adiacent, vase de neoformație).
Ecografia transrectală reprezintă modalitatea cea mai Leziuni ovariene rare specifice sarcinii sunt:
facilă de a evalua prostata (chisturi şi dilatații chisice ale –– hiperreacția luteinică
uretrei prostatice), ductele deferente (obstrucția acestora cel –– chisturile luteinice tecale asociate cu mola
mai frecvent prin vasectomie şi postinfecțios) şi veziculele –– luteoamele.
seminale (modificări legate de patologia infecțioasă). Mase anexiale asociate cu durere: torsiunea de ovar şi
Ecografia peniană identifică anomalii de structură (boala sarcină ectopică.
Peyronie - plăci fibrotice difuze, calcificări focale cavernoase, Recomandări de examinare: în sarcină ultrasonografia
discontinuitatea tunicii albuginea), modificări ale fluxului este principala metodă de explorare, IRM în cazul leziunilor
arterial şi ale mecanismului veno-ocluziv (investigate după suspecte.
injectarea intracavernoasă de prostaglandină E1).
IRM pelvin util în detecția şi caracterizarea chisturilor
prostatice, precum şi evaluarea veziculelor seminale, ductelor
deferente şi ejaculatorii.
211.I. Chistul simplu
Lista de verificare: rolul investigațiilor imagistice este de
a identifica azoospermia de tip obstructiv, care are sancțiune Morfopatologie: unilocular, perete subțire cu contur net,
terapeutică chirugicală în vederea vindecării infertilității; conținut lichidian omogen.
unele cauze nonobstructive de azoospermie au de asemenea Simptome / semne: asimptomatice în marea majoritate.
indicație chirurgicală (criptorhidia, varicocelul, neoplazia Imagistică: ultrasonografia, IRM.
testiculară). US: unilocular, anecogen, perete subțire, 3-8 cm diametru;
__________________________ RM: perete vizibil în T2 în hiposemnal relativ la stroma
ovariană.
Bibliografie
1. Steinkeler JA, Woodfield CA, Lazarus E, Hillstrom MM - Female
infertility: a systematic approach to radiologic imaging and dia- 211.II. Chistul de corp luteal
gnosis - Radiographics, 2009;29(5):1353-1370
2. Ammar T, Sidhu PS, Wilkins CJ - Male infertility: the role of ima-
ging în diagnosis and management - Br J Radiol, 2012;85:s59 - s68 Morfopatologie: corpul luteal în sarcină are un perete
gros, plicaturat, cu o cavitate centrală cu conținut fluid sau
cheaguri de sânge. Termenul de chist se aplică când diametrul
211. Diagnosticul radio-imagistic al > 3 cm. Regresează în a XII-a săptămână de gestație şi dis-
pare până la termen. Dimensiunea este cel mai bun indicator
modificărilor ovariene asociate cu sar- al necesității intervenției chirurgicale: chisturile < 5 cm se
cina, în perioada postpartum, după rezolvă spontan; chisturile mari au risc de torsiune, ruptură 9
chirurgia ginecologică și post proceduri sau obstrucție în timpul travaliului.
Simptome / semne: asimptomatic.
intervenționale ghidate imagistic Imagistică: ultrasonografia.
Florin Mihai, Dragoş Negru US: porțiunea centrală poate fi transonică sau hemoragică,
cu perete gros hiperecogen.
(a se vedea şi subiectul 208) Lista de verificare: ecografie postpartum pentru a exclude
un proces neoplazic.
Formațiunile ovariene în sarcină au un spectru larg de
manifestări clinice şi caracteristici imagistice. 1-2% din fe-
meile gravide prezintă o formațiune detectabilă ecografic, iar
dintre acestea 1-3% sunt maligne. Leziunile ovariene comune 211.III. Teratomul
asociate cu sarcina:
–– chisturile simple Epidemiologie: cea mai frecventă masă ovariană desco-
–– chisturile hemoragice perită incidental în sarcină; 10% sunt bilaterale.
–– teratomul Morfopatologie: tumoră chistică congenitală derivată
–– hiperstimularea ovariană la pacientele cu tratament din cel puțin două linii de celule germinale; conține dinți,
pentru fertilizare. păr, structuri osoase.
Simptome / semne: asimptomatic. Morfopatologie: ovare mult mărite de volum, cu multiple

Imagistică: ultrasonografia, RM. chisturi ovariene; în mod tipic, chisturile nu sunt vizibilie
US: aspect ecografic complex: poate fi în întregime ecoge- în primul trimestru de sarcină datorită valorilor scăzute de
nă sau cu componentă chistică predominantă; leziune chistică, β-hCG.
cu noduli hiperecogeni, cu con de umbră posterior (noduli Imagistică: ultrasonografia, RM.
Rokitansky); multiple ecogenitati liniare sau punctiforme US: aspectul este de ovare mult mărite de volum, ce
(păr); nivel fluid-fluid. conțin multiple chisturi mari, cu perete subțire; prezența
RM: T1 componenta grăsoasă în hipersemnal; calcifică- în uter de material hiperecogen cu mici chisturi este cheia
rile, osul, părul în hiposemnal; T1 cu supresia grăsimii este diagnosticului.
diagnostică. RM: T1 chisturi ovariene cu semnal variabil: hiposemnal
Lista de verificare: prezența grăsimii este diagnostică. pentru chisturile simple; intensitate variabilă sau hipersemnal
când sunt hemoragice.
Lista de verificare: asocierea cu sarcină molară.
211.IV. Hiperstimularea ovariană
Epidemiologie: este diagnosticată la pacientele cu trata-

211.VII. Luteomul
ment inductor al ovulației; 90% din cazuri se remit spontan
în ultimul semestru de sarcină sau după naştere. Epidemiologie: în perioada fertilă, decadele III şi IV.
Morfopatologie: mărirea de volum bilaterală a ovarelor; Morfopatologie: este o leziune ovariană solidă ce apare
multiple chisturi cu perete subțire, delimitate de celule granu- în sarcină prin stimularea celulelor stromale şi care secretă
loase luteinice; celule luteinice tecale hiperplastice. hormoni androgeni, determinând virilizare maternă în 1/3 din
Simptome / semne: durere abdominală inferioară; masă cazuri şi are risc de virilizare a fătului în jumătate din cazuri.
ovariană palpabilă; grețuri, vărsături; ascită; există risc de Simptome / semne: asimptomatică; testosteronul plasma-
torsiune sau hemoragie. tic mult crescut; semne de virilizare la mamă; clitoromegalie
Imagistică: ultrasonografia, RM. la făt/ nou născut.
US: aspectul este de ovare mult mărite de volum ce conțin Imagistică: ultrasonografia, RM.
multiple chisturi mari, cu perete subțire, cu localizare periferică. US: apar ca mase heterogene, predominant hipoecogene,
RM: T1 mase ovariene bilaterale în hiposemnal; aspect cu perete gros şi contur intern neregulat , intens vscularizate.
de „spițe de roată”. Ovarele sunt mărite de volum.
Lista de verificare: ovare mult mărite de volum cu mul- RM: mase localizate în periferia ovarelor, cu semnal
tiple chstiuri; aspect IRM de „spițe de roată”. intermediar în T1 şi hiposemnal în T2, gadolinofile postcon-
9 trast ce atestă natura solidă şi hipervascularizația la nivelul
acestora.
211.V. Hiperreacția luteinică Lista de verificare: monitorizarea ecografică a ovarelor
şi a nivelului hormonilor postpartum.
–– aspect similar cu sindromul de hiperstimulare ovaria-

nă, dar este descris la pacientele care nu sunt sub tratament 211.VIII. Edemul ovarian masiv
inductor; este determinat de hipersensibilitatea ovarului la
hCG; se remite spontan după naştere.
Morfopatologie: apare atunci când există torsiunea
intermitentă a unui ovar, care interferă cu drenajul venos şi
limfatic; este unilaterală şi implică ovarul drept în 2/3 din
211.VI. Chisturile luteinice tecale asociate cazuri.
cu molă Simptome / semne: durere abdominală pe partea cu
torsiunea; istoric de durere intermitentă.
Epidemiologie: sarcina molară complică 0.1% din sarcini; Imagistică: ultrasonografia, RM.
chisturile luteinice tecale se asociază cu molă hidatiformă în US: ovar mărit de volum cu aspect edematos; sensibil la
14-30% din cazuri. examinare.
RM: stromă ovariană cu semnal hipointens în T1 şi 212. Diagnosticul radio-imagistic al pro-

hipersemnal în T2; priză de contrast centrală mai intensă
decât în periferie. lapsului uterin și pelvin
Lista de verificare: ovar mărit de volum, cu aspect ede- Florin Mihai, Dragoş Negru
matos şi foliculi în periferie este diagnostic
212.I. Diagnosticul prolapsului uterin
211.IX. Tromboza venei ovariene post- Epidemiologie: istoric de naşteri naturale; frecvența
partum maximă în decada V-VI de viață.
Morfopatologie: prolapsul apical implică descinderea
Epidemiologie: incidența trombozei venei ovariene uterului sau apexului vaginal (la pacientele histerectomizate)
postpartum 1:600 – 1:2000 de naşteri. datorită leziunilor la nivelul fibrelor suspensoare superioare
Morfopatologie: unilaterală, 80-90% din cazuri este ale paracolpium. Cuantificarea prolapsului
implicată vena ovariană dreaptă, mult mai rar bilaterală. Stadiul I: absența prolapsului
Simptome / semne: durere la nivelul abdomenului Stadiul II: porțiunea cea mai distală a prolapsului este <
inferior şi febră la ~ 10 zile postpartum, fără răspuns la 1 cm proximal de planul himenului
antibiotioterapie. Stadiul III: porțiunea cea mai distală coboară > 1 cm sub
Imagistică: CT, US. planul himenului, dar protruzia este mai mică de 2 cm din
CT: prezența unei structuri tubulare, cu perete contrastant lungimea totală a vaginului
şi trombus hipoatenuant la nivelul venei ovariene. Stadiul IV: eversiunea totală a vaginului.
US: absența fluxului Doppler în segmentul trombozat. Simptome / semne: prolapsul moderat este asimptoma-
Recomandări de examinare: CT cu substanță de contrast. tic; masă vaginală; dispariunie; retenție urinară; tensionarea
ligamentelor uteroscarate poate determina durere lombară
joasă; obstrucție ureterală; dificultăți de defecație.
Imagistică - metode: IRM, cistocolpoproctografia dina-
211.X. Colapsul ovarian prematur post- mică, ultrasonografie.
embolizare a arterelor uterine IRM: este o metodă cu foarte bună sensibilitate, specifi-
citate şi predicție pozitivă, capabilă să descrie localizarea şi
Disfuncția ovariană este o complicație rară ce apare după tipul de prolaps, defecte ale sistemului pelvin de susținere al
embolizarea arterelor uterine. organelor, măsurători ale structurilor de suport.
Cauza exactă nu este pe deplin cunoscută, dar presupune Examenul IRM impune achiziția de secvențe statice şi
în dinamică.
9
comunicarea între arterele uterine şi ovariene, având ca re-
zultantă embolizarea ovarelor. Cistocolpoproctografia dinamică: necesită opacifierea
Angiografia RM preprocedurală poate identifica pacienții organelor pelvine. Prolapsul este definit față de linia pubo-
cu risc de colaps prin demonstrarea prezenței anastomozelor coccigiană şi este gradat în funcție de descendență ca uşor
utero-ovariene. (3 cm), moderat (3-6 cm) şi mare (> 6 cm).
Diagnostic diferențial: neoplasm uterin sau vaginal;
__________________________ masă pelvină voluminoasă ce determină presiune asupra
planşeului pelvin.
Bibliografie
1. Hricak H, Akan O, Sala E, Ascher S, Levine D, Reinhold C. Dia-
gnostic Imaging Gynecology. Amirsys, Salt Lake City, 2007
2. Chiang G, Levid D, Imaging of Adrenal Masses in Pregancy, J
212.II. Diagnosticul prolapsului pelvin
Ultrasound Med 2004;23:805-819
3. Buy JN, Ghossain MA - Gynecological Imaging - A Reference Epidemiologie: vârsta > 45 ani; incidență crescută după
Guide to Diagnosis, Springer , Berlin, 2013 menopauză; histerectomie, sarcini multiple.
Morfopatologie: pelvisul feminin este împărțit în 3
compartimente funcționale: compartimentul anterior (ve-
zica urinară şi uretră), mijlociu (vaginul, uterul şi anexele)
şi posterior (peritoneul, rectul şi anusul). Mecanismul este

reprezentat de slăbire sau defecte la nivelul fasciei planşeului
pelvin, muşchilor sau ligamentelor.
Simptome / semne: incontinență urinară sau fecală;
dureri lombare sau pelvine; micțiune sau defecație dificilă;
constipație, hemoroizi; prolaps de organe (vezică urinară,
uter, rect).
Imagistică - metode: IRM, cistocolpoproctografia di-
namică.
Repere anatomice:
–– linia pubococcigiană (LPC): între marginea inferioară a
simfizei pubiene şi ultima articulație mobilă intercoccigiană
(planşeul ridicătorilor)
–– linia H (hiatusul ridicătorilor) între marginea inferioară
a simfizei pubiene şi inserția pe rect a muşchiului puborectal;
–– linia M este o linie perpendiculară între linia H şi LPC
la inserția liniei H pe rect.
În mod normal: planşeul ridicătorilor se află paralel cu
LPC, linia H < 5 cm, linia M < 2 cm.
IRM: relaxarea planşeului pelvin: linia H > 5 cm, linia M
> 2 cm; prolapsul moderat: la efortul de defecație deplasarea
>1 cm, dar < 2 cm a joncțiunii uretrovezicale, colului uterin
sau plafonului vaginal; prolapsul accentuat: deplasarea > 2
cm, inferior de linia pubococcigiană, la manevrele de provo-
care; pierderea paralelismului planşeului ridicătorilor față de
linia LPC, cu înclinarea > 100; convexitate accentuată a ridi-
cătorilor anali (vizibilă lateral pe secțiunile axiale şi inferior
pe secțiunile coronale); proeminența inferioară al centrului
tendinos al perineului.
Cistocolpoproctografia dinamică: necesită opacifierea
organelor pelvine (vezică urinară, rect, anse intestinale);
9 evaluează aceleaşi modificări ca şi RM.
Recomandări de examinare: IRM reprezintă modalitatea
optimă de evaluare.
Diagnostic diferențial: incontinența urinară: cistita,
uretrita atrofică, vaginita; prolapsul rectal; formațiuni volu-
minoase pelvine, ce determină descensiunea planşeului pelvin
prin presiunea asupra acestuia.
__________________________
Bibliografie
1. Hricak H, Akan O, Sala E, Ascher S, Levine D, Reinhold C. Dia-
gnostic Imaging Gynecology. Amirsys, Salt Lake City, 2007
2. Morcos SK, Thomsen HS - Urogenital Imaging a problem oriented
approach, Wiley-Blackwell, Philadelphia, 2009
Capitolul 10
RADIOLOGIA
APARATULUI LOCOMOTOR
(MUSCULOSCHELETALĂ)
10
10
Partea 1
Noțiuni generale
10
10
Capitolul 10. Radiologia aparatului locomotor (musculoscheletală) 101
213. Noțiuni de bază ale embriologiei Imagistică - metode: RX, Eco, CT, RM
RX: anatomia normală a structurilor osoase și a spațiilor
scheletului; dezvoltarea sistemului sche- articulare și intervertebrale.
letal imatur; anatomia radio-imagistică ECO: Anatomia țesuturilor moi.
CT: Anatomia structurilor osoase, aliniament, spații
normală a tuturor structurilor relevante articulare.
în imagistica musculoscheletală; vari- RM: Examinarea de elecție a structurilor musculo-ten-
antele normale ale scheletului care pot dino-ligamentare.
Variante normale ale scheletului care pot mima dife-
mima diferite afecțiuni rite afecțiuni:
Florin Bîrsășteanu –– patela bipartită, patela tripartită (!A nu se confunda cu
fractura)
–– centru accesor de osificare patelar (pol inferior)
Embriologie și dezvoltare:
–– osul navicular accesor (adiacent părții mediale a na-
–– dezvoltarea sistemului scheletal începe în săptămâna
vicularului)
III de viață intrauterină cu formarea notocordului (ce mai
–– osul supratalar (os accesoriu superior de capul talusu-
târziu devine coloană vertebrală, maduvă și creier), urmată
lui); diagnostic diferențial: os accesoriu navicular, talo-tibial,
în săptămâna IV de primele semne ale membrelor
fractura cu avulsie
–– între săptămânile V-VIII membrele încep să se dezvolte
–– osul trigonum (posterior de talus)
și să ia o formă definitivă
–– osul peroneu (os accesoriu, proximal de baza meta-
–– la sfărșitul săptămânii V embrionul dezvoltă o „coadă”
tarsului V)
ce mai târziu va deveni coccige
–– fuziunea talo-calcaneala (semnul „C”)
–– la sfârșitul săptămânii VII cele 206 oase sunt formate și –– osul paratrapezium
încep să adopte forma finală; totuși, osificarea oaselor lungi –– menisc discoid
și rotunde nu se va finaliza până după naștere –– mușchiul accesor gastrocnemian lateral
–– oasele lungi, scurte și neregulate se dezvoltă prin osifi- –– fabela: os sesamoid cap lateral gastrocnemian
care encondrală, unde cartilajul e înlocuit de os –– articulația coracoclaviculară
–– oasele plate se dezvoltă prin osificare intramembra- –– os acromial (!fenomen de impingement)
noasă –– artera mediană persistentă a antebrațului
–– oasele se dezvoltă din exterior printr-un proces de –– os supratrohlear dorsal (fosa olecraniană)
apoziție subperiostală (straturi noi ce se adaugă celor pre- –– fuziunea a 2 sau mai mulți corpi vertebrali
existente) –– limbus vertebra (diagnostic diferențial: fractura)
–– centrele de osificare de la nivelul corpului (mână, picior, –– coasta bifidă
genunchi, cot și pelvis - de exemplu) - utile pentru stabilirea –– coasta cervicală
vârstei osoase –– os sesamoid al halucelui, bipartit (diagnostic diferențial:
–– clasificarea Risser: folosită pentru aprecierea dezvoltării fractura)
scheletale, bazată pe nivelul de osificare și fuziune a apofi- –– osteofit supracondilian (diagnostic diferențial: osteo- 10
zelor crestelor iliace. Cuprinde 5 stadii: 0 - fără evidențierea condrom)
centrelor de osificare până la stadiul V - completa osificare –– fuziune semilunar-piramidal (cel mai frecvent la nivelul
și fuziune a apofizelor crestelor iliace. oaselor carpiene)
Caracteristicile sistemului scheletal imatur: –– fosa supraacetabulară
–– cartilajele de creștere deschise permit atât dezvoltarea –– police trifalangial.
longitudinală, cât și apozițională
__________________________
–– există o disproporție relativă între lungimea oaselor
lungi și mușchii adiacenți Bibliografie
–– periostul este gros, fapt ce stabilizează osul 1. Hacquebord JH. Leopold SS. In brief: The Risser classification: a
–– oasele lungi sunt mai „poroase”, mai flexibile classic tool for the clinician treating adolescent idiopatic scoliosis.
–– meniscurile de la nivelul genunchiului sunt intens Clin. Orthop. Relat. Res. 2012;479(8):2335-2338
vascularizate (fapt ce permite vindecarea, mai frecventă ca 2. DeLee JC, Drez D, Miller MD. DeLee and Drez's Orthopaedic
la adult). Sports Medicine, 3rd Ed, Elsevier Saunders, Philadelphia, 2009
214. Indicațiile, contraindicațiile proce- –– adulți: risc scăzut de cancer dezvoltat de iradiere / risc
crescut la copii
durilor și tehnicilor relevante examinării –– doze de iradiere mai mari decât la o radiografie
radioimagistice a sistemului musculos- –– unele cazuri necesită injectare de contrast intravenos,
cheletal putând determina reacții alergice (cazuri rare)
–– contraindicată administrarea de contrast iv pacienților
Florin Bîrsășteanu cu disfuncții renale
–– poate necesita anestezie.
Radiografia Rezonanța magnetică
Avantaje și indicații Avantaje și indicații
–– examinare de primă intenție în patologia osoasă, fiind –– investigație ne-iradiantă, non-invazivă, nedureroasă
rapidă, cu costuri reduse, non-invazivă, nedureroasă –– importantă în diagnosticarea tuturor patologiilor os-
–– ajută și participă la diagnosticarea multor patologii teo-musculo-tendino-ligamentare și articulare (cu analiza
osoase (fracturi, tumori, infecții, boli metabolice/ sistemice, cartilajului, spațiului articular)
boli congenitale) –– importantă în analiza semnalului medular
–– permite examinarea morfologiei osoase (aliniamen- –– acuratețe crescută în depistarea / diagnosticarea lezi-
tului / congruenței, analiza cortexului, medularei, spațiului unilor osoase
articular) –– importantă în monitorizare post-operatorie/ recidive
–– permite analiza epifizei, metafize, diafizei, liniei epi- –– permite aprecierea cu acuratețe a părților moi (muscu-
fizare lare, vasculare, nervoase, țesut celular subcutanat)
–– permite depistarea / diagnosticarea leziunilor osoase. –– achiziții în trei planuri: axial, sagital, coronal, fapt ce
Dezavantaje și contraindicații permite o analiză minuțioasă a segmentului examinat.
–– expunere la radiații ionizante (raze X) Dezavantaje și contraindicații
–– la adulți: risc scăzut de dezvoltare de leziuni canceri- –– timp de efectuare mai îndelungat decât radiografia
gene secundare expunerii la radiații sau CT
–– la copii: risc mai ridicat de dezvoltare de leziuni can- –– inconveniențe privind spațiul și zgomotul din interiorul
cerigene post-expunere aparatului
–– contraindicație majoră la femei însărcinate –– imposibil de realizat pacienților claustrofobi
–– grupe de risc: copii, pacienți imunodeprimați, pacienți –– minime mișcări în timpul examinării deteriorează
cu boli canceroase (inclusiv afecțiuni hematologice). calitatea imaginilor
Computer tomografia –– unele cazuri necesită administare de contrast
Avantaje și indicații –– contraindicată administrarea de contrast iv pacienților
–– examinare rapidă, nedureroasă cu disfuncții renale
–– acuratețe mai ridicată decât în cazul radiografiei –– contraindicație totală / relativă: corpi străini metalici
(materiale de osteosinteză, proteze auditive, pace-maker).
10 –– ajuta la depistarea / diagnosticarea tuturor tipurilor de
patologie osteo-articulară Investigațiile nucleare (scintigrafia, PET-CT)
–– poate fi folosită în depistare / diagnosticare, puncții- Avantaje și indicații
biopsie, ghidarea tratamentului –– cea mai indicată investigație pentru depistarea, inven-
–– ajută la monitorizarea recidivelor tumorale tarierea metastazelor
–– permite vizualizarea părților moi și structurilor vascu- –– evaluează întreg corpul într-o singură examinare
lare adiacente structurii osoase examinate –– ajută în diagnosticarea patologiei tumorale, infecțioase
–– permite analiza congruențelor articulare –– examinare nedureroasă.
–– permite analiza structurii osoase (cortex, medulară), Dezavantaje și contraindicații
posibilele extensii / modificări periosoase –– expunere la radiații ionizante (gamma)
–– după achiziționarea imaginilor în plan axial, permite –– folosesc material radioactiv
reconstrucții în plan sagital, coronal. –– necesită radiotrasor și gamma camera
Dezavantaje și contraindicații –– specificitate redusă
–– expunere la radiații ionizante (raze X) –– costuri ridicate
–– pot determina claustrofobie (în cazul Pet-CT)

–– reacții alerigice la materialul radioactiv.
Ecografia
Avantaje și indicații
–– investigație non-invazivă, sigură, nedureroasă
–– nu folosește radiații ionizante
–– nu necesită substanță de contrast intravenoasă
–– poate participa la diagnosticarea anumitor patologii
–– importantă în evaluarea leziunilor de părți moi, exten-
siei tumorale de la nivel osos în părțile moi adiacente
–– poate evalua structurile tendino-ligamentare.
Dezavantaje și contraindicații
–– investigație operator-dependentă (calitatea și inter-
pretarea imaginilor este legată de experiența medicului ce
execută investigația)
–– acuratețe redusă în aprecierea leziunilor osoase.
10
10
Partea a 2-a
Traumatisme acute și cronice
10
10
215. Diagnosticul radio-imagistic al frac- 215.I. Diagnosticul radio-imagistic al

turilor: tipurile și clasificările generale fracturilor: tipurile şi clasificările genera-
ale fracturilor și dislocărilor; fracturile le ale fracturilor şi dislocărilor; fracturile
și dislocările scheletului adult; fracturile şi dislocările scheletului adult
și dislocările scheletului imatur - fracturi Irina Popescu, Vladimir Ene
(accidentale sau non-accidentale) la nou-
născuți, sugari, copii și adolescenți; frac- Morfopatologie: fractura reprezintă o soluție de continu-
itate la nivelul oaselor; pentru producerea unei fracturi este
turile articulare și dislocările, incluzând necesară existența unor factori extrinseci şi/sau intrinseci.
leziuni condrale și osteocondrale, precum –– factori extrinseci: importanță, durata şi direcția forțelor
ce acționează asupra osului; factori favorizanți: vârsta paci-
și osteocondrita disecantă; fracturile- entului, regiunea anatomică
avulsie; fracturile de stress, incluzând –– factori intrinseci (determină susceptibilitatea la fractu-
fractura de suprasolicitare și cea pe os ră a scheletului uman): capacitatea de absorbție a energiei,
curba solicitare-deformare, rezistența la oboseală sau stres,
insuficient; diferențierea fracturilor față densitatea
de alte afecțiuni patologice și leziuni non- –– fractura acută debutează cu formarea unui hematom
ce uneşte fragmentele osoase; faza inițială inflamatorie şi
accidentale reparatorie are ca rezultat resorbția osoasă a marginilor
Irina Popescu, Vladimir Ene fracturii; cu organizarea hematomului începe vindecarea
prin formarea calusului într-un proces ce durează 4-16 săp-
tămâni; procesul de vindecare este favorizat de stabilitatea
I. Diagnosticul radioimagistic al fracturilor: tipurile fragmentelor de fractură, absența deplasării, menținerea
și clasificările generale ale fracturilor și dislocărilor; intactă a vascularizației
fracturile și dislocările scheletului adult –– complicațiile acute includ lezare neurovasculară,
hipotensiune, infecții, embolie grăsoasă, iar cele cronice
II. Fracturile și dislocările scheletului imatur – frac- tromboza venoasă, infecții, lipsa sudării fragmentelor, ne-
turi (accidentale sau nonaccidentale) la nou născuți, croza avasculară, sindromul complex de durere regională,
sugari, copii și adolescenți artroza, miozita osifiantă.
Clasificarea fracturilor
III. Fracturile articulare și dislocările, incluzând
Criterii:
leziuni condrale și osteocondrale –– în funcție de lezarea învelişului cutanat: închise/ des-
IV. Osteocondrita disecantă chise
–– în funcție de prognostic: stabile/ instabile 10
V. Fracturile-avulsie –– în funcție de structura osului fracturat: pe os sănătos
VI. Fracturile de stres, incluzând fractura de supra- / patologic.
Clasificarea AO reprezintă o alternativă dezvoltată de
solicitare și pe cea pe os insuficient
chirurgul elvețian Maurice E Müller şi colegii, cu scopul
de a crea un sistem uniform pentru orice traumă produsă
la nivelul scheletului. Cuprinde un cod de cinci simboluri:
primul defineşte localizarea la nivelul scheletului, al doilea
reprezintă segmentul afectat; următoarele trei simboluri defi-
nesc diagnosticul: primul simbol, definit de o literă reprezintă
tipul de fractură, al doilea, o cifră, defineşte subdiviziunea
fiecăruia dintre tipurile de fractură.
Tipuri de deplasare a fracturilor: translație, încălecare,
angulare, rotație, deplasări complexe.
Simptome / semne: 215.II. Fracturile şi dislocările scheletului

–– semne generale: mai frecvent la fracturile membrului
inferior, fracturi deschise, politraumă; constau în: agitație, imatur – fracturi (accidentale sau non-
anxietate, paloare, stare de şoc accidentale) la nou născuți, sugari, copii
–– semne locale: durere la nivelul fracturii, impotență şi adolescenți
funcțională, deformarea regiunii, poziții vicioase, echi-
moză, mobilitate anormală, crepitații osoase, întreruperea Irina Popescu, Vladimir Ene
continuității osoase, intransmisibilitatea mişcărilor.
Imagistică - metode: RX, ecografie, CT, IRM, medicina Epidemiologie: leziunile musculo-scheletale la copii
nucleară. reprezintă 12% din totalitatea vizitelor la departamentul
RX: examenul radiologic standard față şi profil efectuat de urgență, dintre acestea fracturile ocupând primul loc; 1
pe filme mari, care să cuprindă întregul segment de membru din 100 de copii este abuzat; 44% din totalitatea deceselor
şi articulațiile supra- şi subiacente. reprezintă copii abuzați cu vârsta sub 1 an.
Ecografie: pentru afectarea părților moi; utilitate redusă Morfopatologie: osul imatur este mai elastic decât cel al
la pacientul adult. adultului (printr-un conținut mai ridicat de țesut conjunctiv),
CT: protocolul se stabileşte în funcție de tipul de fractură; dar are şi o plasticitate crescută, drept pentru care se poate
trebuie inclusă examinarea nativă, reconstrucții multiplanare îndoi, dând naştere unor fracturi tipice perioadei copilăriei
şi 3D; în cazuri selecționate, artro-CT. (deformare plastică, fractura în „lemn verde”, fractura torus/
IRM: rol important în cazul luxațiilor, entorselor şi afectă- bucket handle); de asemenea prezența cartilajului de creştere
rii musculare, precum şi a părților moi; secvențe selecționate; duce la desprinderea epifizei de metafiză înainte ca osul să
uneori artro-RM se dovedeşte util. se fractureze
Recomandări de examinare: RX reprezintă metoda –– fracturile fizei se clasifică după Salter-Harris în cinci
diagnostică de elecție în cazul fracturilor simple (stabileşte tipuri, ținând cont de aspectul radiologic, tratament şi mor-
existența fracturii, sediul ei, forma traiectului de fractură, biditate.
prezența şi tipul deplasărilor). Simptome / semne: durere, echimoze, depigmentare
Diagnostic diferențial: în funcție de tipul de fractură şi cutanată, impotență funcțională reprezintă semne primare
segmentul implicat. de fractură; fracturi non-accidentale - clinica şi anamneza
Lista de verificare: excluderea complicațiilor şi a sem- extrem de sugestive: malnutriție, cicatrici cutanate, arsuri,
nelor de gravitate; în rezultatul radiologic trebuie raportate: lacerații, vânătăi, leziuni multiple în stadii diferite de vinde-
înfundarea fragmentelor, neregularități ale suprafețelor arti- care, hemoragii retiniene fără cauză evidentă.
culare, traiectul de fractură, poziția şi mărimea fragmentelor Imagistică - metode: RX, ETF (ecografie transfontane-
fracturate, tipul de deplasare a fragmentului distal, fragmente lară), CT, IRM, scintigrafie.
libere intraarticulare, modificări de părți moi, incluziunile ae- RX: cel puțin două incidențe perpendiculare ale osului im-
riene, lipohemartroza, defecte osoase în fracturi deschise. plicat, ocazional pentru diagnostic fiind necesare şi incidențe
__________________________ particulare; în cazul copiilor abuzați cu vârsta mai mică de
10 doi ani, se recomandă radiografii de schelet complet (craniu
Bibliografie față şi profil, torace, abdomen şi pelvis, coloană vertebrală
1. Antonescu D, Barbu D, Niculescu DL, Panait Gh, Popescu în incidența de profil, membre în incidența AP).
M, Purghel Gl, Stanculescu D, Stoica C, Cristea Șt. Elemente ETF: majoritatea clinicienilor sunt rezervați în a reco-
de Ortopedie şi Traumatologie - curs pentru studenți. Publistar, manda CT la nou născuți, de aceea ecografia transfontanelară
Bucureşti, 2003 este un instrument sigur, ieftin şi neinvaziv în decelarea
2. Thelen M, Ritter G, Bücheler E. Radiologische Diagnostik der fracturilor craniene.
Verletzungen von Knochen und Gelenken. Ein Leitfaden für Radio-
CT cu reconstrucții multiplanare şi 3D: identifică sau
logen und Traumatologen. Thieme, Stuttgart, 1993
exclude fracturi din arii anatomice complexe precum coloana
vertebrală, cot, gleznă; evaluează vindecarea fracturii sau
apariția complicațiilor (pseudoartroza, închiderea posttrau-
matică a fizei, oprirea creşterii).
IRM: evaluează cu acuratețe fracturile oculte şi cele ale
fizei, precum şi complicațiile unei fracturi.
Scintigrafia: detectarea fracturilor scheletale în comple- este cea mai slabă a cartilajului hialin articular şi este frecvent
tarea radiografiilor, cu mențiunea că 65% dintre leziunile afectată.
metafizare nu se vizualizează. Simptome / semne: blocare intermitentă a articulației,
Recomandări de examinare: CT: metoda diagnostică de revărsate recurente, crepitații, durere persistentă.
elecție în cazul traumatismelor accidentale. Imagistică - metode: RX, CT, IRM.
Diagnostic diferențial al fracturilor multiple: RX: posibile fracturi şi eventual scleroză subcondrală
–– abuz (cazurile cronice).
–– deficit de cupru ArtroCT: defect condral (delimitat de substanța de
–– boala Menkes contrast).
–– boala Ehler-Danlos IRM:
–– Neurofibromatoza tip 1 –– T1: edem subcondral hipointens; fractura hipoinstensă
–– osteogenesis imperfecta –– T2: defect focal al cartilajului hialin articular; defect
–– osteopenie condral cu contur net sau anfractuos, delimitat de lichid hi-
–– paralizie perintens; edem medular hiperintens; compactare trabeculară
–– prematuritate hipointensă
–– corticoterapie –– PD FSE FS: semnal de intensitate crescută în defectele
–– osteopetroza cartilajului hialin articular.
–– rahitism Medicina nucleară: captare crescută a radiotrasorului în
–– traumatism la naştere cazul afectării osoase.
–– traumatism datorat resuscitării cardiopulmonare. Recomandări de examinare: IRM caracterizează com-
Lista de verificare: excluderea unei cauze ascunse în plex modificările cartilajului articular (protocolul trebuie să
fracturile semnificative clinic. cuprindă secvențe PD FSE FS în cel puțin două planuri).
–– Societatea pentru Densitometrie Clinică recomandă în Diagnostic diferențial: osteocondrita disecantă; osteoar-
fracturile semnificative clinic la copii şi adolescenți tineri, trita; artefact de unghi magic; leziunea de tip bucket handle;
testul DXA pentru: fracturile oaselor lungi, fracturile ver- fibrom nonosifiant în curs de vindecare; închidere a fizei.
tebrale prin compresie, două sau mai multe fracturi de oase Lista de verificare: atenție la debutul posttraumatic;
lungi ale membrelor superioare. important: verificarea semnalului crescut sau lichidului în
cartilajul hialin.
__________________________
Bibliografie __________________________
1. Borden IV. Roentgen recognition of acute plastic bowing of the Bibliografie

forearm în children. Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med 1975; 1. McCauley TR. MR imaging of chondral and osteochondral inju-
125:524-530 ries of the knee. Radiol Clin North Am 2002;40 (5):1095-1097
2. Anderson SE, Otsuka NY, Steinbach LS. MR imaging of pediatric 2. Morelli M et al: Management of chondral injuries of the knee
elbow trauma. Semin Musculoskelet Radiol 1998;2:185-198 by osteochondral autogenous transfer (mosaicplasty).J Knee Surg
3. Troger J, Seidensticker P. Pediatric Imaging Manual, Springer,
Berlin, 2008
2002;15(3):185-90 10
3. Hjelle K et al. Articular cartilage defects în 1,000 knee arthro-
scopies. Arthroscopy 2002;18(7):730-734
215.III. Fracturile articulare şi dislocările,

incluzând leziuni condrale şi osteocondrale 215.IV. Osteocondrita disecantă
Irina Popescu, Vladimir Ene Irina Popescu, Vladimir Ene
Epidemiologie: frecvent la pacienți tineri (sub 40 ani), Epidemiologie: afectarea primară apare la pacienți cu vâr-
activi; în funcție de sex, se produc mai adesea la bărbați. ste cuprinse între 10 şi 20 ani; raportul pe sexe B:F= 5:3.
Morfopatologie: leziunile osteocondrale cuprind afecta- Morfopatologie: reprezintă osteocondroză / osteone-
rea cartilajului articular, cu sau fără fractura osului subiacent, croză, urmată de reosifiere şi vindecare; din punct de vedere
injurie spongioasă ori răspuns de stres asociat; aria Tidemark morfologic, se desprinde un fragment osos / cartilaginos
din cartilajul hialin şi osul subiacent de formă semilunară 215.V. Fracturile-avulsie

/ ovalară.
Simptome / semne: frecvent: debut insidios cu agravarea Irina Popescu, Vladimir Ene
progresivă a durerii; blocarea articulației; istoric de traumă
la 50% dintre pacienți; durerea este legată de activitate şi se Epidemiologie: adolescenți şi adulți tineri, de obicei în
remite la antalgice. cadrul activităților sportive, mai frecvent la sexul masculin.
Imagistică - metode: RX, CT, IRM. Morfopatologie: reprezintă o leziune osoasă la locul de
RX: arie de scleroză ce afectează partea laterală a condilu- ataşare a unui tendon sau ligament; când se produce fractura-
lui femural medial, cu sau fără vizualizarea unui fragment liber. avulsie, un fragment osos se desprinde, rămânând ataşat de
CT: nativ: identifică şi caracterizează fragmentele oste- ligament sau tendon; se poate produce la nivelul oricărui os,
ocondrale; artro-CT: contrast insinuat sub fragment – semn cu predilecție pentru anumite locații (tuberozitățile humerale,
de instabilitate. epicondilul medial, proces coronoid, tuberculul bicipital al ra-
IRM: diusului, baza falangei mijlocii, falanga distală, tuberozitatea
–– T1: la nivelul osteocondritei disecante apar hipointensități ischiadică, spina iliacă antero-superioară / antero-inferioară,
asociind variate grade de edem; edem subcondral hipointens; marele şi micul trohanter femural, creasta iliacă, ramul infe-
sinovială îngroşată discret hiperintensă (sinovită). rior şi corpul pubisului, platoul tibial posterior, polul inferior
–– T2: în zona afectată apar arii hiperintense şi edem va- patelar, platoul tibial lateral, capul fibular, condilul femural,
riabil; poate identifica edem subcondral hiperintens, chiste tuberozitatea calcaneului, stiloida metatarsianului V).
subcondrale hiperintense. Simptome / semne: durere locală, durere în fosa iliacă
–– PD: edemul de la nivelul osteocondritei disecante dreaptă ce mimează apendicită (avulsia crestei iliace), tulbu-
poate avea intensitate similară cu a măduvei osoase, sinovie rări de mers, sensibilitate localizată, hemartroză.
îngroşată, hiperintensă. Imagistică- metode: RX, CT, IRM.
–– artro-RM: fragment liber înconjurat de contrast. RX: fragment osos identificat în adiacența osului donor;
Medicina nucleară: captare crescută a radiotrasorului în calus exuberant.
cazul modificărilor reactive osoase şi/ sau instabilitate. CT: nativ: detalii asupra fragmentului fracturat şi a osului
Recomandări de examinare: IRM şi artro-RM; toate donor; hematom (colecție fluidă heterogenă) la nivelul lezi-
secvențele de puls IRM pot vizualiza fragmentele libere unii; calus ce poate simula leziuni agresive.
osteocondrale; protocolul recomandat cuprinde secvențe IRM:
PD FSE FS şi STIR (apreciază optimal defectele cartilajului –– T1: fragment osos în hiposemnal
articular), în secvența PD FSE FS se vizualizează cel mai bine –– T2: edem medular (hipersemnal) la nivelul osului
fragmentele condrale, precum şi artro-RM, util în a determina donor; în vecinătate, acumulări fluide/ hemoragice,edem de
dacă o leziune este stabilă sau instabilă. părți moi
Diagnostic diferențial: fractura pe os insuficient; fractura –– FS PD FSE, STIR: fragment fracturat în hiposemnal,
de stres; fractura osteocondrală; sudarea fiziologică a apofizei întindere musculară asociată în hipersemnal.
în pediatrie. Recomandări de examinare: IRM pentru documentarea
10 Lista de verificare: diagnosticul pozitiv se stabileşte dacă statusului unității musculo-tendinoase şi edemului medular
fragmentul liber se localizează în partea laterală a condilului al zonei de avulsie; protocolul recomandat T1, FS PD FSE
medial femural în plan coronal şi axial; CT în identificarea fragmentului
–– important: măsurarea dimensiunilor fragmentului şi osos desprins.
evaluarea osului subiacent pentru aprecierea stabilității. Diagnostic diferențial: sindrom piriform; leziuni pri-
mare sau determinări secundare osoase; luxație sacro-iliacă;
__________________________
întindere musculară; tendinoză, ruptură tendinoasă; fractura
Bibliografie de stres.
1. DeLee JC, Drez D, Miller MD. DeLee and Drez's Orthopaedic Lista de verificare: secvența T1 pentru evidențierea
Sports Medicine, 3rd Ed, Elsevier Saunders, Philadelphia, 2009 fragmentului desprins vs FS PD FSE pentru edemul osos
2. Fitzgerald RH, Kaufer H, Malkani AL et al. Orthopaedics - Mosby, al zonei de avulsie; fracturile-avulsie reprezintă una dintre
St. Louis, 2002 leziunile „don't touch” ale scheletului.
3. Farmer JM et al. Chondral and osteochondral injuries. Diagnosis
and management. Clin Sports Med, 2001;20(2):299-320 __________________________
Bibliografie periostală. În etapa de vindecare, osteoscleroza apare evidentă

1. DeLee JC, Drez D, Miller MD. DeLee and Drez's Orthopaedic la locul de fractură.
Sports Medicine, 3rd Ed, Elsevier Saunders, Philadelphia, 2009 CT: sensibilitate scăzută pentru leziunile spongioase
2. Bui-Mansfield LT et al. Nontraumatic avulsion of thepelvis - Am (arii focale de scleroză); în stadiu precoce apar mici cavități
J Roentgenol 2002;178:423-427 de resorbție osoasă şi osteopenie corticală, ulterior se vizu-
3. Stevens MA, El-khoury GY, Kathol MH et-al. Imaging features of alizează traiectul de fractură; în etapa de vindecare apare
avulsion injuries. Radiographics, 1999;19(3):655-672
caracteristic proliferarea periostală şi endostală.
IRM: în stadiu precoce, corticala sau medulara osoasă
apar în hipersemnal T2. Progresia către o fractură de stres
215.VI. Fracturile de stres, incluzând determină aspectul caracteristic de bandă transversală în hi-
fractura de suprasolicitare şi pe cea pe posemnal T1, T2; secvența STIR identifică edemul periostal
(ca unic semn imagistic în cazul anumitor leziuni de stres).
os insuficient Medicina nucleară: scintigrafie de perfuzie: sensibilitate
Irina Popescu, Vladimir Ene excelentă, specificitate limitată în detectarea fracturilor de
stres. Se detectează activitate crescută în primele două faze
Epidemiologie: fractura de stres reprezintă o leziune şi încărcare în faza tardivă; SPECT: permite localizarea tri-
osoasă ce apare secundar unei traume minore, repetitive, dimensională a fracturii.
într-un interval de timp; fractura de suprasolicitare apare pe Recomandări de examinare: CT metoda diagnostică de
osul normal, la pacientul sănătos, în urma unui stres repeti- elecție.
tiv. În general, apare la sportivi de performanță care au un Diagnostic diferențial fracturi de stres:
antrenament intens sau care îşi schimbă programul; fractura –– osteom osteoid
pe os insuficient se produce la nivelul osului anormal, cu –– infecții
elasticitate redusă. –– sarcom Ewing
Morfopatologie: stresul repetitiv la nivelul osului in- –– fracturi pe os patologic.
duce un răspuns de remodelare inițial de natură resorbtivă, Lista de verificare: atenție la comorbidități (artrită, neo-
urmat de creşterea grosimii corticalei; în perioada precoce, plazii) sau medicamente ce pot face dificil diagnosticul.
osul este mai susceptibil la traumă, astfel că forțe ciclice de
__________________________
magnitudine crescută pot determina microfracturi. În timp, se
depăşeşte capacitatea de vindecare normală cu progresie spre Bibliografie
fracturi macroscopice; mecanismul de acțiune este similar 1. Fayad L, Kamel I, Kawamoto S et al. Distinguishing stress fractu-
pentru fractura de suprasolicitare şi cea de stres, diferența res from pathological fractures: a multimodality approach - Skeletal
fiind datorată structurii lipsite de elasticitate şi capacitatea Radiol 2005;34:245-259
redusă de vindecare a osului insuficient. 2. Gaeta M, Minutoli F, Scribano E et al. CT and MR imaging
Simptome / semne: durerea este cel mai frecvent simp- în athletes with early stress injuries: comparison with bone
tom, resimțită pe timpul activității şi ameliorată în repaus; scintigraphy and emphasis on cortical abnormalities. Radiology
la examenul clinic, se decelează frecvent edem local şi 2005;235:553-561
3. Lassus J, Tulikoura I, Konttinen Y et al. Bone stress injuries în the 10
impotență funcțională; localizarea fracturilor de stres poate
lower extremity: a review - Acta Orthop Scand 2002;73(3):359-368
fi variabilă, în funcție de tipul de activitate sportivă (proces
coracoid al scapulei, humerus distal, olecran, diafiza ulnară,
osul cu cârlig, coaste, sacru, inelul obturator, femur proxi-
mal, femur distal, patelă, tibie, fibulă, os navicular, calcaneu,
metatarsiene). Capul femural constituie sediul majorității
fracturilor pe os insuficient.
Imagistică - metode: RX, CT, IRM, medicina nucleară.
RX: sensibilitate generală redusă (30% în majoritate seri-
ilor), cu aspect radiologic normal la debutul simptomelor, cel
mai precoce semn radiologic decelabil în cazul fracturilor de
stres corticale fiind diminuarea densității osoase; transparență
liniară, transversală sau oblică, ce asociază minimă reacție
216. Diagnosticul radio-imagistic al vinde- 1. fragmentele osoase demineralizate la extremități, iar

traiectul de fractură lărgit
cării și complicațiilor fracturilor și dislo- 2. ștergerea conturului net al traiectului de fractură și
cărilor, inclusiv pseudartroza, vindecarea creșterea opacității părților moi adiacente, cu apariția calu-
întârziată, necroza avasculară, distrofia sului la ~ 4 săptămâni
3. refacerea continuității conturului osos, cu dispariția
simpatică reflexă/sindromul complexu- completă a traiectului de fractură
lui dureros regional, miozita osifiantă –– întârzierea vindecarii - calusul apare într-un timp dublu
față de durata specifică localizării
Emi Marinela Preda –– consolidarea vicioasă apare când vindecarea se face
într-o poziție nesatisfăcătoare, cu fragmente angulate / in-
Vindecarea fracturilor se realizează prin apariția calusului. tercalate (cu scurtarea membrului respectiv)
Complicațiile vindecării fracturilor pot fi: întârzierea vinde- –– calusul exuberant - calusul cu dimensiuni mari după
cării, consolidarea vicioasă, calusul exuberant, pseudartroza, remanierea definitivă.
necroza aseptică, distrofia simpatică reflexă (sindromul În pseudoartroză se constată:
complexului dureros regional), miozita osifiantă (osificări –– spațiu liber între cele 2 extremitati osoase din focarul
heterotope). de fractură şi absența calusului
Epidemiologie: 2-10% din fracturile tibiei fac pseudartro- –– extremitățile oaselor sunt îngroşate, lățite sau ascuțite
ză sau se vindecă cu întârziere. Necroza aseptică apare când în formă conică, uneori cu pierderi de substanță osoasă
e compromisă vascularizația osului (preferențial la nivelul –– osteoporoza fragmentelor osoase
capului femural, talusului și scafoidului). Miozita osifiantă –– osteoscleroză medulară
apare la tineri. –– calcificările anormale şi miozita osificantă: calcificări
Morfofiziopatologie: Formarea calusului trece prin trei neregulate în jurul unei articulații / la nivelul unui muşchi.
etape: Recomandări de examinare: Rx: de primă intenție; CT:
1. Faza inițială inflamatorie (cu durata de ~ 1-2 săptă- pentru luxații / fragmente intracanalare / intraarticulare;
mâni): caracterizată prin apariția unui mic hematom (cheag fracturi localizate în regiuni cu anatomie complexă (ex.
fibrinos) în focarul de fractură, urmată de o reacție inflama- orbită, picior, mână); IRM: în fracturile oculte / incomplete
torie, cu formarea țesutului de granulație. / intraarticulare / osteocondrale / fracturi de stres; în cazu-
2. Faza de proliferare celulară / faza reparatorie (~ rile ce asociază deficit neurologic sau leziuni de părți moi /
4- 16 săptămâni), în care celulele din țesutul de granulație osteonecroza aseptică.
proliferează și se diferențiază în fibroblaste și condroblaste, Diagnostic diferențial: fracturi recidivate / tumori os-
realizând o matrice organică de țesut fibros și cartilaj, din care, teocondensante.
ulterior, osteoblastele vor forma un țesut osos embrionar, cu Lista de verificare: traiect de fractură, extremități osoase,
depunere de săruri minerale. calus.
3. Faza de remodelare – odată cu încetarea imobilizării
__________________________
10 (după 6-12 săptămâni) și reluarea mișcărilor începe remani-
erea osului nou format, căpătând aspect de os definitiv (cu Bibliografie
os compact la periferie și os spongios în cavitatea medulară) 1. Sutton D, Reznek R, Murfitt J . Textbook of Radiology and Imaging,
la ~ 2 ani de la producerea fracturii. 7th Ed, Churchill Livingstone, Edinburgh, 2003
Simptome / semne: 2. Adam A et all. Grainger&Alisson’s Diagnostic Radiology, A text-
–– distrofia simpatică reflexă/sindromul complexului book of Medical Imaging, 6th Ed, Elsevier / Churchill Livingstone,
dureros regional se traduce clinic prin dureri ce survin după Edinburgh, 2015
vindecarea unei fracturi 3. Hodler J, Schulthess GK, Zollikofer Ch L. Musculoskeletal Di-
–– calusul exuberant poate produce compresii nervoase seases Diagnostic Imaging and Interventional Techniques, Springer,
Berlin, 2005
(dureri, paralizii) sau vasculare (edem); uneori determină
4. Rubin R, Strayer D, Rubin E. Rubin's Pathology: Clinicopa-
impotență funcțională. thologic Foundations of Medicine, 6th Ed, Lippincott Williams &
Imagistică - metode: RX, CT, IRM. Wilkins, Philadelphia, 2012
Rx: În cele trei faze ale vindecării fracturilor se pot
urmări:
217. Diagnosticul radio-imagistic al Diagnostic diferențial: linii de sutură; șanțuri vasculare;

granulații arahnoidiene; lacuri venoase.
fracturilor de craniu și masiv facial Lista de verificare: suturile craniene au traiect curbiliniu
și sunt simetrice, fracturile sunt liniare și asimetrice; atenție
217.I. Diagnosticul radio-imagistic al la abuz în cazul copiilor fără istoric de traumă.
fracturilor de craniu __________________________
Irina Popescu, Vladimir Ene Bibliografie
1.Fabbri A et al. Prospective validation of a proposal for diagnosis
and management of patients attending the emergency department for
(a se vedea și subiectul 63)
mild head injury. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004;75:410-416
2. Legros B et al. Basal fracture of the skull and lower (IX, X,
Epidemiologie: fracturile de craniu reprezintă 75% din XI, XII) cranial nerves palsy: four case reports including two
accidentele fatale la autopsie; 25-30% din pacienții cu leziuni fractures of the occipital condyle - a literature review. J Trauma.
cerebrale nu au fracturi craniene asociate; fracturile de bază de 2000;48(2):342-348
3. Hofman PAM et al. Value of radiological diagnosis of skull frac-
craniu cuprind 19-21% din totalitatea fracturilor craniului.
ture in the management of mild head injury. J Neurol Neurosurg
Morfopatologie: fracturile pot fi liniare, cu înfundare, Psychiatr 2000;68:416-422
diastatice, cominutive, suprapuse, deschise sau închise;
fracturile liniare de calvarie se produc prin traumatisme cu
energie scăzută aplicate pe o arie extinsă a craniului; fracturile
cu înfundare au ca mecanism de producere o lovitură directă 217.II. Diagnosticul radioimagistic al
cu energie înaltă, aplicată pe o arie restransă cu un obiect bont fracturilor de masiv facial
(ex: bâtă de baseball); pot asocia: hematom epi-/subdural,
lacerații meningeale, leziuni parenchimatoase, fistule LCR, Irina Popescu, Vladimir Ene
epistaxis, pneumencefalie.
Simptome / semne: fracturile liniare sunt, în mod frec- (a se vedea și subiectul 107)
vent, asimptomatice; echimoze periorbitale („ochi de raton”);
echimoză mastoidiană; majoritatea fracturilor calvariei (chiar
cele cu înfundare) nu necesită tratament chirurgical. Epidemiologie: aproximativ 75% din totalitatea fracturi-
Imagistică - metode: RX, CT, IRM. lor masivului facial se produc la nivelul mandibulei, oaselor
RX: fracturile liniare se vizualizează ca transparențe zigomatice și piramidei nazale; fracturile faciale cuprind
liniare, bine delimitate; fracturile cu înfundare au densitate 4-18% din totalitatea leziunilor la sportivi; fracturile orbitei
de suprapunere osoasă; fracturile de bază de craniu sunt ina- se produc adesea la adulți tineri și adolescenți de sex masculin
parente radiografic; se poate vizualiza nivel hidro-aeric. prin sport, accidente de motocicletă, atacuri sau accidente la
CT nativ: secțiuni fine, cu rezoluție înaltă și reconstrucții locul de muncă.
sagitale și coronale; examinarea imaginilor în cele 3 ferestre Morfopatologie: fracturile masivului facial necesită, 10
(țesuturi moi, os, sânge/intermediar); poate decela traiectul pentru a se produce, o forță de intensitate mare; cuprind
de fractură, eventuale deplasări, edemul țesuturilor moi, fracturile: piramidei nazale, oaselor zigomatice, mandibulei,
hematoame extradurale, hernie cerebrală (la copii), pneu- regiunii frontale, maxilarului, orbitei.
mencefalie (în fracturile bazei de craniu), hemotimpan sau Simptome / semne: scăderea sensibilității în aria de
leziuni ale articulației dintre scăriță și nicovală (în fracturile distribuție a nervului supraorbital (fracturi de sinus frontal);
osului temporal). diplopie (fracturi orbitale); epistaxis (fracturi de piramidă
IRM: nazală); trismus sau scăderea sensibilității în aria de distribuție
–– T2: decelează leziunile durale a nervului infraorbital (fracturi complexe zigomatice sau
–– FLAIR: contuziile cerebrale apar hiperintense zigomatico-maxilare); malocluzie sau durere și amorțeală
–– T2*GRE: hemoragii focale (fracturi mandibulare); semne: echimoze, edem, deformări,
–– ARM: vizualizează leziunile arteriale și venoase. obstrucție de căi aeriene superioare, deviație de sept nazal,
Recomandări de examinare: CT nativ și completare cu impingement al mușchiului temporal, parestezii.
angio-CT, ARM, DSA în cazul lezarii canalului carotidian. Imagistică - metode: RX, CT.
RX: fracturi de sinus frontal: incidențe postero-anterioară, leziunilor datorită schimbării curburii de la cifoză la lordoză.
laterală, Waters; fracturi nazale (adulți): incidența laterală, Principalele mecanisme:
Waters; fracturi de arc zigomatic: incidența Waters; fracturi –– flexie
mandibulare: radiografie panoramică sau incidențe laterale --tasare
oblice (dreaptă și stângă), postero-anterioară, Towne; radi- --compresiune axială (axial burst)
ografie toracică în aspirația de corpi străini; radiografii ale –– extensie
coloanei cervicale pentru leziuni osoase asociate. –– rotație
CT: cu reconstrucții multiplanare și 3D; apreciază fractu- Teoria celor 3 coloane (Denis, 1983). Determină severi-
ra, pneumoencefalia, hernierea conținutul orbitar în sinusul tatea fracturii şi prezice stabilitatea acesteia.
maxilar, piramida nazală la copii, afectarea părților moi. –– Coloana anterioară – jumătatea anterioară a corpului
Recomandări de examinare: RX: metoda diagnostică vertebral şi țesutul moale.
de elecție în cazul fracturilor simple, CT recomandat în –– Coloana mijlocie – jumătatea posterioară a corpului
fracturile complexe. vertebrala şi țesutul moale
Diagnostic diferențial: leziuni acute ale coloanei ver- –– Coloana posterioară – elementele arcului posterior şi
tebrale cervicale; luxații, întinderi musculare cervicale; țesutul moale.
contuzie; leziuni de țesuturi moi faciale. Fracturile stabile interesează numai o coloană, pe când
Lista de verificare: atenție la leziunile de la nivelul cele instabile, două sau trei.
capului și gâtului deoarece implică frecvent căile aeriene și Morfopatologie: tipuri particulare de fracturi:
vasele mari. –– Fractura Jefferson – fractura prin compresiune
(„burst”) a atlasului (vertebrei C1); de obicei fractură stabilă,
__________________________
dacă nu există avulsia ligamentului transvers. Se asociază însă
Bibliografie frecvent şi cu fracturi de C2 (axis); de evaluat întreaga coloană
1. Reehal P. Facial injury in sport. Curr Sports Med Rep. cervicală şi primele vertebre toracale pentru că se asociază
2010;9(1):27-34 cu alte fracturi în 24-48% din cazuri; diagnostic diferențial
2. Iida S, Kogo M, Sugiura T, Mima T, Matsuya T. Retrospective cu anomalii congenitale ale arcului vertebral anterior sau
analysis of 1502 patients with facial fractures. Int J Oral Maxillofac posterior; mecanismul cel mai frecvent: compresiune axială,
Surg. 2001;30(4):286-90 cu gâtul rigid (lovitură directă în cap).
3. Dominguez S. Maxillofacial trauma. In: Markovchick VJ, Pons –– Fractura de odontoidă - important de diferențiat de
PT, eds. Emergency Medicine Secrets. 2nd ed., Hanley & Belfus, ne-unirea nucleului de creştere (os odontoideum); trei tipuri,
Philadelphia, 1999:404-407 tipul II, la baza odontoidei, cea mai instabilă şi mai dificil
de vindecat; diagnostic diferențial – modificări congenitale
(condil occipital terțiar), artrita reumatoidă cu subluxație
218. Diagnosticul radio-imagistic al consecutivă, fracturile pe os patologic (metastaze); meca-
fracturilor coloanei vertebrale, inclusiv nism – mişcări bruşte, anterior sau posterior, cu gâtul rigid
şi articulațiile blocate.
10 spondiloliza –– Spondilolistezis posttraumatic al atlasului (hang-
Sorin Ghiea, Vladimir Ene man – fractura spânzuratului) - avulsia bilaterală a corpului
vertebral, față de arcul său posterior; imagistic – dislocare
anterioară a corpului vertebrei C2 față de C3, pe rgr. laterală;
(a se vedea şi subiectul 88) defect la nivelul pediculilor C2; spațiul prevertebral crescut;
elementele posterioare (linia laminelor şi linia spinoasă)
Epidemiologie: Traumatismele vertebromedulare – cca rămân aliniate. Necesar CT al întregii coloane cervicale – în
1% din totalul traumatismelor; patologie mai des întâlnită la 33% din cazuri fracturi asociate, în special C1; reformatări
bărbați între 15-35 ani; cele mai frecvent afectate sunt coloana în plan axial – întreruperea arcului vertebral; diagnostic
cervicală şi joncțiunea toraco-lombară; căderile de la înălțime diferențial: spondiloliza congenitală, pseudosubluxația de
şi accidentele de maşină sunt cele mai frecvente cauze. la copii, subluxație rotatorie (fractură unilaterală a arcului/
Patogenie: coloana lombară este cea mai mobilă datorită pediculului vertebral); epidemiologie – 4-7% din toate frac-
orientării sagitale a fațetelor articulare şi datorită absenței turile cervicale, cel mai frecvent posttraumatic (accident de
coastelor. Joncțiunea toraco-lombară este cea mai predispusă maşină – bărbia de bordul maşinii).
–– Fractura de tip burst/explozie, compresiunea verticală structura osoasă – corticala intactă a corpului vertebral şi
produce fractura centrului corpului vertebral, cu deplasarea pediculilor; spațierea normală a verterbrelor; țesut moale:
centrifugă a fragmentelor; mecanism compresiune axială; vizualizarea unui eventual emfizem subcutanat.
fractură cominutivă, cu interesarea ambelor platouri vertebra- Coloana toraco-lombară - radiografie - incidențe stan-
le; tasare vizibilă mai ales din profil, cu cifoză consecutivă; dard.
diagnostic diferențial: fractura prin flexie, fractura pe os Incidența laterală: întindere – întreaga coloană lombară
patologic. (pentru joncțiunea toraco-lombară este util un clişeu centrat
–– Fractura tasare toracală, cu vertebră cuneiformă - mai sus pentru a contracara efectul de paralaxă); aliniament
prin compresiune şi flexie, cu interesarea întotdeauna a pla- – verificarea contururilor anterioare şi posterioare ale verte-
toului vertebral superior, mai rar şi a celui inferior; de obicei brelor, care trebuie să fie pe aceeaşi linie; structura osoasă –
stabilă, fără afectarea pilonului mijlociu şi posterior; cifoză verificarea corticalelor osoase; distanțare normală a spațiilor
consecutivă – cu aspect de vertebră cuneiformă; diagnostic intervertebrale – în uşoară creştere spre caudal, mai puțin
diferențial: fractura de tip Chance – compresie-tracțiune, burst L5-S1, care poate fi mai îngust decât L4-L5.
fracture (prăbuşire şi retropulsiunea cortexului posterior), Incidența anteroposterioară: aliniament – corpii verte-
fractura pe os patologic (fractura platoului inferior, fără cel brali şi procesele spinoase şi pediculii sunt aliniați corect;
superior ridică suspiciunea de os patologic), cuneiformizare structura osoasă – corticala intactă - corp vertebral şi pediculi;
fiziologică, cifoza din boala Scheuermann. spațierea normală a verterbrelor.
–– Spondiloliza lombară – apare de obicei la L5 (90-95%) NB!: un aspect radiografic normal nu exlude leziuni
şi reprezintă un defect osos la nivelul pars interarticularis al grave ale coloanei vertebrale
arcului posterior, deseori prin mecanism de stress mecanic. Computer tomografia: achiziție spirală, cu reformatări
Deseori defectul este unit prin fibroză şi fibrocartilaj, dar cu în plan sagital şi coronal – stabilirea mult mai clară a gradului
formarea unei pseudoartroze. Spondilolistezis apare dacă de stabilitate al fracturii, precum şi a complicațiilor.
există şi migrarea vertebrelor, consectiv acestei spondilolize. Rezonanța magnetică: pentru caracterizarea leziunilor
Simptome / semne: durere locală, agravată de mişcare; medulare, precum şi ale structurilor musculo-aponevrotice;
când cordonul medular este interesat, pot exista simptome secvențele cu saturare a grăsimii PDfs, STIR, T2FS, utile
ca: amorțeală, furnicături, pareza/paralizia membrelor sau pentru detecția edemului intraspongios postraumatic sau a
slăbiciuni musculare, posibil disfuncționalități sfincteriene edemului intramedular, care apar în hipersemnal; secvențele
Imagistică - metode: Rgr, CT, RM T2GRE pentru detectarea hematoamelor sau resturilor he-
Radiografia: față şi profil ± incidențe oblice; aspecte de mosiderinice (hiposemnal accentuat); secvențele T1 pentru
urmărit: ABCS – Aliniament, os (Bone), Cartilaje, țesut moale detecția traiectelor de fractură.
(Soft tisue); structurile osoase, dar a nu se uita de părțile Recomandări de examinare: Computer tomografie pen-
moi şi eventuale leziuni la distanță (clavicule, coaste, etc); tru structurile osoase; rezonanța magnetică pentru cordon
AP: aliniamentul vertebral, spațierea proceselor spinoase, medular şi părți moi.
vizualizarea pediculilor vertebrali; incidențe suplimentare – Diagnostic diferențial:
oblice pentru vizualizarea pars interarticularis (între fațetele –– fracturi compresiune date de metastaze sau osteopenie
articulare superior şi inferior la nivelul coloanei lombare) –– boala Scheuermann – neregularități etajate ale platouri- 10
– „Scotty Dog”. lor vertebrale, vertebre cuneiforme la mai multe niveluri
Coloana cervicală - radiografie - incidențe standard –– cuneiformizare fiziologică (cu vârsta).
Incidența laterală: întindere – întreaga coloană cervicală Lista de verificare
de la baza craniului la T1; aliniament – verificarea conturu- –– stabilitatea fracturii
rilor anterioare şi posterioare ale vertebrelor, care trebuie să –– aprecierea leziunilor medulare
fie pe aceeaşi linie; structura osoasă – verificarea cortica- –– aprecierea leziunilor de părți moi.
lelor osoase; distanțare normală a spațiilor intervertebrale,
__________________________
înălțime relativ similară; grosimea spațiului prevertebral
(mai sus de C4~ 1/3 din lățimea corpului vertebral, mai jos Bibliografie
de C4 < lățimea corpului vertbral) – datorită hematomului 1. Brandser EA, El-Khoury. Thoracic and Lumbar Spine Trauma -
prevertebral. Radiol Clin N Amer 1997;35:533-557
Incindența anteroposterioară: aliniament – corpii ver- 2. Stoller D, Tirman P, Bredella M et al. Diagnostic Imaging Ort-
tebrali şi procesele spinoase şi pediculii sunt aliniați corect; hopaedics, Amirsys, Salt Lake City, 2003
219. Diagnosticul radio-imagistic al frac- superior, în primii 2 cm (deasupra sau în dreptul procesului
coracoid); fractura Hill-Sachs inversată (fractura McLaughlin
turilor și dislocărilor centurii scapulare, sau fractura adevărată): se întâlneşte în dislocația posterioară,
inclusiv dislocările acromio-claviculare rară (2-4%).
și sterno-claviculare, fracturile clavicu- Morfopatologie:
–– fractura Hill-Sachs: prin impactarea capului humeral
lare, fracturile scapulare, instabilitatea postero-lateral în porțiunea superioară, de glenoidă anterioară,
și dislocarea umărului în timpul dislocației anterioare a humerusului; asociază lezi-
unea Bankart şi instabilitate glenohumerală anterioară
Gabriela Simona Toma, Vladimir Ene –– fractura Hill-Sachs inversată: fractura impactare a
capului humeral antero-medial; asociază: leziune Bankart
inversată, instabilitate glenohumerală posterioară, avulsia
I. Fracturile capului humeral micului tubercul (trohinului).
II. Fracturile colului humeral Simptome / semne: tumefiere, durere în punct fix
subacromial, limitarea mişcărilor, poate asocia dislocația
III. Fracturile scapulei: glenă, acromion, coracoidă, scapulo-humerală.
corp Imagistică - metode: RX, CT, IRM
RX: incidențe: AP, laterală, axială, Y laterală (scapu-
IV. Fracturile claviculei
lară) (oblic anterioară la 600 pentru dislocările asociate);
V. Dislocările umărului evidențiază: localizarea traiectelor de fractură, deplasarea şi
angularea fiecărui fragment (importantă în clasificarea Neer)
VI. Dislocarea acromio-claviculară implicarea unei suprafețe articulare, leziunile asociate, cum ar
VII. Dislocarea sterno-claviculară fi: dislocarea umărului, dislocarea acromio-claviculară, frac-
tura scapulară, fractura claviculară, fractura radială distală.
__________________________ CT: are avantajul reconstrucțiilor multiplanare, recon-
strucțiilor de tip 3D rendering (VR) în cazul fracturilor
Bibliografie complexe, pentru evidențierea structurilor anatomice şi
1. Stoller D, Tirman P, Bredella M et al. Diagnostic Imaging Ort- patologice; este utilă în evaluarea fracturilor cominutive,
hopaedics, Amirsys, Salt Lake City, 2003 vizualizează mai bine extinderea şi localizarea fracturilor,
2. Antonescu D, Barbu D, Niculescu DL, Panait Gh, Popescu forma şi poziția fragmentelor de fractură şi starea suprafețelor
M, Purghel Gl, Stanculescu D, Stoica C, Cristea Șt. Elemente articulare; identificarea articulațiilor scapulo-humerale şi
de Ortopedie si Traumatologie - curs pentru student. Publistar,
permiterea efectuării de măsurători şi reconstrucții (sagital,
București, 2003
3. McConnell J, Eyres R, Nightingale J. Interpreting trauma radi-
coronal şi VR).
ographs. Blackwell, Oxford, 2005 Artrografia CT: evidențiază leziunile focale morfolo-
4. Adam A et al. Grainger&Alisson’s Diagnostic Radiology, A text- gice ale cartilajului, nu evidențiază leziunile profunde ale
10 book of Medical Imaging, 6th Ed, Elsevier / Churchill Livingstone, cartilajului.
Edinburgh, 2015 IRM:
5. Vanhoenacker FM, Maas M, Gielen JL. Imaging of orthopedic –– utilă în evaluarea fracturilor oculte, edemului osos aso-
sports injuries. Springer, Berlin, 2007. ciat, leziunilor musculare, tendinoase şi ligamentare asociate,
leziunilor labrumului, cartilajului
–– T1: hiposemnal dat de edemul adiacent fracturii şi de
219.I. Fracturile capului humeral leziunea osoasă trabeculară fără fractură, deplasarea fragmen-
telor, cominuția fracturii; lichidul intraarticular hipointens
Gabriela Simona Toma, Vladimir Ene –– T2: hipersemnal la locul fracturii determinat de edemul
hiperintens adiacent fracturii, leziunea osoasă trabeculară
Epidemiologie: fractura parcelară a capului humeral este fără traiect de fractură; linia de fractură este în hiposemnal
rară; se asociază cu fractura colului anatomic; fractura Hill- sau cu fluid în hipersemnal interpus; creşterea semnalului
Sachs: apare la cca 75% din cei cu instabilitate anterioară; muşchilor afectați prin rupere parțială până la completă, cu
este o fractură cu înfundare a capului humeral posterolateral fluid în hipersemnal interpus; lichidul intraarticular în hiper-
semnal; extensia fluidului periarticular cu ruptura capsulară AngioCT: pentru evaluarea leziunilor vasculare.
şi leziune vasculară asociată; alterarea semnalului nervilor IRM:
cu edem în jur –– dislocația scapulo-humerală: de evaluat leziunile Ban-
–– PD FSE FS: în special în leziunile trabeculare, pentru kart, Perthes, ALPSA, GLAD; HAGL; BHAGL
evaluarea edemului osos şi a leziunilor condrale; lichidul –– luxația acromio-claviculară: de evaluat ligamentele
intraarticular în hipersemnal coraco-claviculare.
–– STIR: semnal crescut la locul fracturii, edem adiacent Diagnostic diferențial: fractura colului anatomic.
fracturii în hipersemnal, contuzie trabeculară osoasă fără Lista de verificare: clasificarea Neer.
traiect de fractură
–– T2*GRE: linia de fractură hipo- sau hiperintensă,
edemul este vizualizat dificil datorită artefactelor de suscep- 219.III. Fracturile scapulei
tibilitate; evaluarea leziunilor de cartilaj.
Gabriela Simona Toma, Vladimir Ene
US: evaluează leziunile musculare şi tendinoase asociate;
la nou-născuți, înainte de formarea centrilor secundari de
Epidemiologie: <1% din totalul fracturilor.
osificare.
Morfopatologie: mecanism direct/ indirect (prin con-
Diagnostic diferențial: Fractura Hill-Sachs: cu aplatiza-
tracția violentă a unor muşchi).
rea normală a capului humeral posterior, inferior de procesul
Simptome / semne: tumefacție, echimoze, dureri la pal-
coracoid.
pare şi la inspirație profundă.
Imagistică - metode: RX, CT, IRM
–– Fractura Hill-Sachs: defectul osos superior postero-la-
RX: incidențe: AP, Y laterală (scapulară)
teral humeral, dimensiunea acestuia, leziunea Bankart labrală
–– fractura corpului: traiect vertical sau orizontal în fosa
sau osteo-labrală asociată
infraspinoasă
–– Fractura Hill-Sachs inversată: defectul osos antero-
–– fracturile unghiurilor: fractura unghiului inferior şi
medial humeral, dimensiunea acestuia, leziunea Bankart
unghiului extern (fractura colului anatomic, ce se află între
inversată labrală sau osteo-labrală asociată.
tuberculul supraglenoidian şi coracoidă şi, respectiv, fractura
colului chirurgical ce pleacă de la nivelul incizurii scapulare
până distal de tuberculul infraglenoidian)
219.II. Fracturile colului humeral –– fractura coracoidei
Gabriela Simona Toma, Vladimir Ene –– fracturile acromionului: frecvent la baza acestuia.
CT, artrografia CT, Angio CT, IRM, US - aplicații şi
utilitate identice cu cele descrise la fracturile capului şi colului
Epidemiologie: una dintre cele mai frecvente fracturi. humeral (219.I., 219.II.).
Morfopatologie: este o fractură extraarticulară cu/ Diagnostic diferențial: cu fractura colului chirurgical
fără deplasare, produsă prin modificările arhitectonice la al humerusului.
joncțiunea epifizo-diafizară; tipuri, în funcție de unghiul Lista de verificare: leziunile de nerv circumflex, leziuni
cervico-diafizar: de plex brahial, leziuni vasculare; lezarea nervului suprasca- 10
–– fracturi prin adducție: la tineri pular, cu paralizia muşchilor rotatori externi scurți.
–– fracturi prin abducție: la vârstnici.
Simptome / semne: tumefiere, o zonă de depresiune
subdeltoidiană, impotență funcțională, distanța acromio-epi-
condiliană mai mică, echimoză brahio-torcacică (Hennequin),
219.IV. Fracturile claviculei
durere subacromială şi în axilă; complicații: -imediate: Gabriela Simona Toma, Vladimir Ene
fractură deschisă, leziuni vasculo-nervoase axilare, ireducti-
bilitatea, luxația capului humeral; - tardive: calusuri vicioase, Epidemiologie: 11% din totalul fracturilor.
pseudartroze, necroza aseptică de cap humeral, periartroza Morfopatologie: direct / indirect, prin căderi pe umăr
scapulo-humerală. sau pe mână.
Imagistică - metode: RX, CT, artrografia CT, IRM, Simptome / semne: poziție antalgică, ştergerea fosetelor
US - aplicații şi utilitate identice cu cele descrise la fracturile supra- sau infraclaviculare, umăr coborât, echimoză, durere
capului humeral (219.I.). în punct fix, crepitații.
Imagistică: 219.VI. Dislocarea acromio-claviculară

RX: în treimea medie (este cea mai frecventă), în treimea
externă şi internă: radiografie de claviculă bilateral PA, pentru Gabriela Simona Toma, Vladimir Ene
comparare, radiografie de claviculă cu rază înclinată.
CT, artrografia CT, Angio CT, IRM, US - aplicații şi Epidemiologie: se întâlnesc frecvent la tineri.
utilitate identice cu cele descrise la fracturile capului şi colului Morfopatologie: prin căderi pe umăr, asociate cu o
humeral (219.I., 219.II.). contracție violentă a muşchiului trapez şi sterno-cleido-
Diagnostic diferențial: cu fractura scapulară; fracturi mastoidian.
ale extremității proximale humerale; disjuncția acromio- Simptome / semne: dureri spontane la nivelul umărului,
claviculară. intensificate în abducția exagerată a brațului; deformare în
Lista de verificare: fractură deschisă, leziuni vasculare, treaptă de scară; semnul clapei de pian în luxațiile instabile.
leziuni nervoase, leziuni ale domului pleural şi pleurei vis- Tipuri:
cerale, osteita postfractură. Tip I – slăbiciune minimă, către moderată, în articulație;
proces inflamator la nivelul articulației, fără semne palpatorii
de deplasare
219.V. Dislocările umărului Tip II – apare subluxația articulației acromioclaviculare;
terminația laterală a claviculei este instabilă în direcția ante-
Gabriela Simona Toma, Vladimir Ene ro-posterioară (la palpare); slăbiciune la palparea anterioară
a spațiului coraco-clavicular
Epidemiologie: luxația antero-internă: 95% din luxațiile Tip III – luxație completă
scapulo-humerale recente; luxația posterioară: rară; luxația Tipul IV – toate semnele clinice ale tipului III; durerea
antero-inferioară: rară - 1%. la mişcarea umărului este mult mai accentuată decât la tipul
Morfopatologie: mecanism indirect, prin cădere pe umăr, III, datorită devierii posterioare a claviculei
pe mână sau pe cot, cu brațul în abducție de 900 şi în rotație Tip V – este o exagerare a tipului III; partea distală a
externă; mecanism direct. claviculei fiind deplasată superior, aproape înțepând pielea;
Simptome / semne: durerea este mult mai accentuată, mai ales în jumătatea dis-
–– luxația antero-internă: umăr în epolet; braț scurtat, rotat tală a claviculei; uneori, datorită deplasării inferioare mari a
extern, cu cotul în abducție; semnul abducției elastice al lui extremității superioare, pacientul poate prezenta simptome
Berger; lipsa palpatorie a capului în cavitatea glenoidă, cu de tracțiune a plexului brahial
palparea lui în axilă său anterior Tip VI – foarte rare; aparent, nu sunt deformări ca şi în
–– luxația posterioară: dureri accentuate; umăr cu formă celelalte tipuri de disjuncții; o dislocare subcoracoidă a cla-
nemodificată; ireductibilitatea rotației interne şi palparea viculei, cu şanse mari de asociere a unei fracturi de claviculă
capului sub unghiul acromionului. şi afectare a plexului brahial.
Imagistică: Imagistică:
RX: radiografie AP şi profil (Y scapulară); distanța acro- RX: radiografie umăr AP şi profil Y scapular; radiografie
10 mio-humerală modificată (normal 1cm). AP bilaterală (cu prinderea articulațiilor scapulo-humerale
CT, artrografia CT, Angio CT, IRM, US - aplicații şi şi claviculelor bilateral), bolnavul ținând în mâna de partea
utilitate identice cu cele descrise la fracturile capului şi colului afectată o greutate.
humeral (219.I., 219.II.) CT, angio CT, IRM - aplicații şi utilitate identice cu
–– în mod specific, de evaluat leziunile Bankart, Perthes, cele descrise la fracturile capului şi colului humeral (219.I.,
ALPSA, GLAD; HAGL; BHAGL. 219.II.); specific, evaluarea leziunilor ligamentelor acromio-
Diagnostic diferențial: fracturile extremității proximale claviculare.
humerale, fracturile scapulei. Diagnostic diferențial: fracturile extremității proximale
Lista de verificare: leziuni osoase asociate: fractura- humerale, fracturile scapulei; fractura claviculei.
luxație a capului humeral, fractură col anatomic, fractură col Lista de verificare: fracturi asociate; leziunile ligamen-
chirurgical, fractura marii tuberozități, fractura omoplatului, tare; leziunile neuro-vasculare; compararea cu articulația
fractura marginii inferioare a cavității glenoide; leziuni vas- contralaterală.
culare; leziuni nervoase (nerv circumflex, leziuni ale nervilor
C5-C6), ruptura tendonului lung al bicepsului.
219.VII. Dislocarea sterno-claviculară IV. Fracturile încheieturii mâinii

Gabriela Simona Toma, Vladimir Ene V. Fracturile mâinii
Epidemiologie: rară, cca 2% din dislocațiile articulare. __________________________

Morfopatologie: mecanism: traumatism indirect;
Bibliografie
dislocații spontane (anterioare, în special la bărbații tineri).
1.Davies AM, Hodler J. Imaging of the shoulder. Techniques and
Simptome / semne: durere severă la locul articulației
applications. Springer, Berlin, 2006
sterno-claviculare; simptome datorate deplasării posterioare 2. McConnell J, Eyres R, Nightingale J. Interpreting trauma radi-
a claviculei (dificultate la înghițire, dificultate în respirație, ographs. Blackwell, Oxford, 2005
senzația de sufocare), crepitații, instabilitate în articulație. 3. Adam A et al. Grainger&Alisson’s Diagnostic Radiology, A text-
Imagistică: book of Medical Imaging, 6th Ed, Elsevier / Churchill Livingstone,
RX: anterioare (cele mai frecvente), posterioare (risc de Edinburgh, 2015
afectare a structurilor mediastinale - vase, trahee, esofag); 4. Vanhoenacker FM, Maas M, Gielen JL. Imaging of orthopedic
radiografii ale articulațiilor sterno-claviculare, bilateral PA: sports injuries - Springer, Berlin, 2007
lărgirea spațiului articular; radiografie cu înclinație PA: vizu- 5. Stoller D, Tirman P, Bredella M et al. Diagnostic Imaging Ort-
hopaedics, Amirsys, Salt Lake City, 2003
alizarea mai bună a articulației; radiografie de profil: identifi-
6. Antonescu D, Barbu D, Niculescu DL, Panait Gh, Popescu
carea direcției anterioare sau posterioare a dislocării. M, Purghel Gl, Stanculescu D, Stoica C, Cristea Șt. Elemente
CT: aplicații şi utilitate identice cu cele descrise la frac- de Ortopedie si Traumatologie - curs pentru studenti. Publistar,
turile capului şi colului humeral (219.I., 219.II.); specific: București, 2003
identificarea articulațiilor sterno-claviculare şi permiterea 7. Knipe H, Datir A. Supracondylar fracture - Radiopaedia, http://
efectuării de măsurători şi reconstrucții (sagital, coronal şi radiopaedia.org/articles/supracondylar-fracture
VR). 8. ** - http://www.rcsed.ac.uk/fellows/lvanrensburg/classification/
Diagnostic diferențial: fractura de claviculă, fractura de elbow/distal_humerus.htm
stern, fracturi costale. 9. Schenck R. Carpal Fractures. http://emedicine.medscape.com/
article/1238278-overview#a0199
Lista de verificare: pneumotorax, fracturi costale, contu-
10. Morhart M. Wrist Fractures and Dislocations http://emedicine.
zie pulmonară, compararea cu articulația contralaterală. medscape.com/article/1285825-overview#a0199
220. Diagnosticul radio-imagistic al 220.I. Fracturile humerusului

fracturilor și dislocărilor membrului
superior, incluzând fracturile humerale, 220.I.1. Fracturile humersului proximal
fracturile și dislocările de cot, de antebraț Gabriela Simona Toma, Vladimir Ene
proximal și distal, de încheietură a mâinii 10
Epidemiologie: 75% la persoane > 40 ani, pe fond os-
și la nivelul mâinii teoporotic (mai frecvent la femei după 50 ani); 4-5% dintre
Gabriela Simona Toma, Vladimir Ene fracturile adultului; < 1% dintre fracturile întâlnite la copil;
fracturile trohiterului: apar la 40% dintre fracturile hume-
rusului proximal; e obişnuită mai ales după dislocația ante-
I. Fracturile humerusului rioară a umărului; fractura trohinului: rară; fractura colului
1. Fracturile humersului proximal chirurgical: una dintre cele mai frecvente fracturi; fracturile
2. Fracturile diafizei humerale humerusului proximal la copii: < 5% din toate fracturile pe-
3. Fracturile extremității distale humerale diatrice; fracturile extremității superioare sunt mai frecvente
decât ale extremității inferioare la copii; incidență mai mare
II. Fracturile și dislocările de cot între 9-15 ani, la copiii ce au suferit un traumatism de umăr
şi la nou născuți în urma naşterii.
III. Fracturile oaselor antebrațului
Imagistică - metode: RX, CT, IRM, US
RX: incidențe: AP, laterală, axială, Y laterală (scapu- abducției şi rotației externe a brațului; în fractura colului
lară) (oblic anterioară la 600 pentru dislocațiile asociate); chirurgical: tumefiere, o zonă de depresiune subdeltoidiană,
evidențiază: localizarea traiectelor de fractură, deplasarea şi impotență funcțională, distanța acromio-epicondiliana mai
angularea fiecărui fragment (importantă în clasificarea Neer) mică, echimoză brahio-toracica (Hennequin), durere în axilă
implicarea unei suprafețe articulare, leziunile asociate cum ar şi subacromială.
fi: dislocația umărului, dislocația acromio-claviculară, fractu- Clasificare în funcție de localizare:
ra scapulară, fractura claviculară, fractura radială distală. Fractura parcelară a capului humeral: rară; asociază
CT: are avantajul reconstrucțiilor mutiplanare, recon- fractura colului anatomic.
strucțiilor de tip 3D rendering (VR), în cazul fracturilor com- Fracturile prin compresie - impactare ale capului hu-
plexe, pentru evidențierea structurilor anatomice şi patologi- meral:
ce; este utilă în evaluarea fracturilor cominutive, vizualizează a. Grade: mici( <25%); medii (25%-50%); mari( >
mai bine extinderea şi localizarea fracturilor, forma şi poziția 50%)
fragmentelor de fractură şi starea suprafețelor articulare. b.Tipuri: fractura Hill-Sachs: la circa 75% din cei cu
Artrografia CT: evidențiază leziunile focale morfolo- instabilitate anterioară; este o fractură înfundare a capului
gice ale cartilajului, nu evidențiază leziunile profunde ale humeral posterolateral superior, în primii 2 cm (deasupra
cartilajului. sau în dreptul procesului coracoid); apare prin impactarea
AngioCT: pentru evaluarea leziunilor vasculare. capului humeral postero-lateral în porțiunea superioară, de
IRM: utilă în evaluarea fracturilor oculte, edemului osos către glenoida anterioară, în timpul dislocației anterioare
asociat, leziunilor musculare, tendinoase şi ligamentare aso- a humerusului; asociază leziunea Bankart şi instabilitate
ciate, leziunilor labrumului, cartilajului glenohumerală anterioară; fractura Hill-Sachs inversată
–– T1: hiposemnal dat de edemul adiacent fracturii şi de (fractura McLaughlin sau fractura adevărată): se întâlneşte
leziunea osoasă trabeculară fără fractură, deplasarea fragmen- în dislocația posterioară, rară (2-4%); fractură impactare a
telor, cominuția fracturii; lichidul intraarticular hipointens capului humeral antero-medial; asociază: leziune Bankart
–– T2: hipersemnal la locul fracturii, determinat de edemul inversată, instabilitate glenohumerală posterioară, avulsia
hiperintens adiacent fracturii, leziunea osoasă trabeculară fără micului tubercul (trohinului).
traiect de fractură; linia de fractură este în hiposemnal sau Fractura colului anatomic: este intraarticulară, cu/fără
cu fluid în hipersemnal interpus; creşterea semnalului coafei deplasare; poate asocia luxația capului humeral.
rotatorilor lezate, prin rupere parțială până la completă, cu Fractura trohiterului (marelui tubercul) humeral: avulsia
fluid în hipersemnal interpus; lichidul intraarticular în hiper- trohiterului prin contractura muşchilor supraspinos, infra-
semnal; extensia fluidului periarticular, cu ruptură capsulară spinos şi rotund mic; poate asocia: luxația capului humeral,
şi leziune vasculară asociată; alterarea semnalului nervilor fractura colului chirurgical al humerusului; complicație
cu edem în jur posibilă: periartroza scapulo-humerală.
–– PD FSE FS: în special în leziunile trabeculare, pentru Fractura trohinului (micului tubercul) humeral: con-
evaluarea edemului osos şi a leziunilor condrale; lichidul tractura muşchiului subscapular, cu avulsia trohinului.
intraarticular în hipersemnal Fractura colului chirurgical: este o fractură extraarticu-
10 –– STIR: semnal crescut la locul fracturii, edem adiacent lară, cu/fără deplasare, produsă prin modificările arhitectonice
fracturii în hipersemnal, contuzie trabeculară osoasă, fără la joncțiunea epifizo-diafizară
traiect de fractură –– tipuri, în funcție de unghiul cervico-diafizar: fracturi
–– T2*GRE: linia de fractură hipo- sau hiperintensă, prin adducție (la tineri); fracturi prin abducție (la vârstnici)
edemul este vizualizat dificil datorită artefactelor de sus- –– complicații: imediate: fractură deschisă, leziuni vascu-
ceptibilitate. lo-nervoase axilare, ireductibilitatea, luxația capului humeral;
US: evaluează leziunile musculare şi tendinoase asociate; tardive: calusuri vicioase, pseudartroze, necroza aseptică de
la nou-născuți, înainte de formarea centrilor secundari de cap humeral, periartroza scapulo-humerală
osificare. –– prognostic rău: vârsta avansată a pacientului, fracturile
Patogenie: căderea cu mâna întinsă; prin lovitură directă; cu deplasare, fracturile cu trei sau patru părți în clasificarea
prin contracție musculară violentă în crizele epileptice, şocuri Neer şi fracturile tip C în clasificarea AO.
electrice şi la atleți. Clasificarea Neer în funcție de numărul de părți (col
Simptome / semne: tumefierea umărului, echimoză, anatomic, mare tubercul, mic tubercul, col chirurgical) şi de
durere subacromială, impotență funcțională, limitarea deplasarea acestora, deplasarea fiind factorul major (> 450
şi > 1 cm) (80% din fracturile proximale ale humerusului –– fractura trohiterului (marelui tubercul) humeral: cu
sunt minim deplasate): alte traumatisme ale umărului, ruptura de supraspinos, de
–– fractura cu o parte – implică 1 din 4 părți fără/cu minimă subscapular, leziunea Bankart, leziunea Perthes, modificarea
deplasare (< 450 şi < 1 cm) chistică subcorticală
–– fractura în 2 părți – implică 2 din 4 părți, iar o parte –– fractura trohinului (micului tubercul) humeral: cu alte
este deplasată (> 450 şi > 1 cm); există 4 posibilități: fractura leziuni osoase ale extremității proximale a humerusului
colului chirurgical este cea mai obişnuită, fractura marelui –– fractura colului chirurgical: cu alte leziuni osoase ale
tubercul (trohiterului) ce apare frecvent în dislocația anteri- extremității proximale a humerusului
oară şi are o deplasare de cel puțin 5 mm; fractura colului –– fracturile humerusului proximal la copii: cu alte leziuni
anatomic; fractura micului tubercul (trohinului) este rară osoase ale extremității proximale a humerusului, cu cartilajul
–– fractura în 3 părți (5% din fracturile humerusului de creştere normal.
proximal) – implică 3 din 4 părți, iar 2 părți sunt deplasate Lista de verificare:
(> 450 şi > 1 cm); marele tubercul şi diafiza sunt deplasate, Fractura Hill Sachs: leziunea Bankart labrală sau osteo-
iar suprafața articulară şi micul tubercul rămân împreună (cea labrală asociată.
mai frecventă formă dintre fracturile în 3 părți); micul tuber- Fractura Hill-Sachs inversată: leziunea Bankart inversată
cul şi diafiza sunt deplasate, iar marele tubercul şi suprafața labrală sau osteo-labrală asociată.
articulară rămân împreună Fractura colului anatomic: traiectul de fractură al colului
–– fractura în 4 părți (< 1% din fracturile humerusului anatomic, raportul acestuia cu capul humeral şi starea capului
proximal) - implică toate cele 4 părți, iar 3 părți sunt deplasate humeral.
(> 450 şi > 1 cm). Fractura trohiterului (marelui tubercul) humeral: traiectul
Fracturile humerusului proximal la copii: apar prin de fractură al trohiterului, leziunile osoase asociate, dislocația
căderea pe mâna întinsă cu capul humeral blocat în cavitatea anterioară a humerusului.
glenoidă/ lovitură directă (mai frecvent) la nivelul extremității Fractura trohinului (micului tubercul) humeral: traiectul
proximale a humersului; implică regiunea epifizo-metafizară de fractură, fragmentul osos, dislocația posterioară.
şi a cartilajului de creştere. Fractura colului chirurgical: traiectul de fractură, unghiul
IRM: evidențiază traiectul de fractură, edemul osos cervico-diafizar, fracturi asociate, încadrarea în clasificarea
(precoce posttraumatic) adiacent fracturii, precum şi leziu-
Neer.
nile de părți moi asociate; leziunea cartilajului de creştere se
Fracturile humerusului proximal la copii: traiectul de
diagnostichează atunci când există o creştere / descreştere a
fractură, fracturi asociate, încadrarea în clasificarea Salter-
grosimii cartilajului cu / fără deplasarea structurilor osoase
Harris.
fracturate adiacente; hipersemnal T2FS la nivelul cartilajului
de creştere; leziunea acută a cartilajului de creştere fără mo-
dificări osoase asociate (Salter-Harris tipul I şi V), ce apare la
copii, poate fi evidentă uneori exclusiv IRM; se poate asocia 220.I.2. Fracturile diafizei humerale
cu hematom subperiostal. Gabriela Simona Toma, Vladimir Ene
Clasificarea Salter-Harris a fracturilor humerusului
proximal la copii: 10
–– tipul I: separarea epifizo-metafizară Epidemiologie: 3-5% din toate fracturile; mai frecvent
–– tipul II: separarea şi deplasarea epifizo-metafizară, cu apar în decadă a treia, la bărbați, şi a şaptea, la femei.
un fragment metafizar Morfopatologie: prin traumatism direct se produc fracturi
–– tipul III: fractura verticală epifizară şi fractura cartila- cu traiect transversal; prin mecanism indirect, de tip cădere
jului de creştere pe mână, pe cot sau torsiunea bruscă, violentă a brațului, se
–– tipul IV: fractura verticală epifizară, a cartilajului de produc fracturi cu traiect oblic sau spiroid; un traumatism
creştere şi metafizară puternic poate determina fracturi cominutive; foarte puține
–– tipul V: fractura-compresie a cartilajului de creştere. sunt fracturi deschise (2-10%).
Diagnostic diferențial: Simptome / semne: fracturi fără deplasare – simptome
–– fractura Hill Sachs: cu aplatizarea normală a capului nespecifice; fracturi cu deplasare – deformarea (scurtarea /
humeral posterior, inferior de procesul coracoid angularea) regiunii, tumefacția acesteia, echimoză locală,
–– fractura colului anatomic: cu alte traumatisme ale tardivă; durere în punct fix, mobilitate anormală, crepitații
umărului osoase, netransmisibilitatea mişcărilor; în cazul lezării ner-
vului radial, imposibilitatea abducției policelui şi dorsiflexiei –– Fracturi intercondiliene: prin traumatism pe fața pos-
pumnului. terioară a cotului şi prin extensie.
Imagistică - metode: RX, CT, IRM, US –– Fractura de epitrohlee: prin smulgere de către ligamen-
RX: incidențe: AP şi profil, cu prinderea articulațiilor tul colateral intern sau de către muşchii flexori ai antebrațului,
umărului şi cotului în scopul evaluării extensiei sau leziuni- contractați prin căderea pe mâna întinsă (FOOSH = fall on to
lor asociate; evidențiază fractura: locul acesteia în treimea an outstreched hand); prin impactul transmis prin procesul
proximală (30%), mijlocie (60%) sau distală (10%); extensia olecranian în urma căderii pe olecran.
metafizară, epifizară sau până la suprafața articulară; tipul –– Fractura condilului extern: FOOSH; în urma unui im-
fracturii: transversal, spiroid, oblic; numărul de fragmente pact, cu transmiterea încărcăturii forței prin capul radial.
(cominutivă sau necominutivă); angulația segmentară; de- Simptome / semne:
plasarea şi scurtarea; dacă e deschisă sau închisă; prezența –– Fracturi supracondiliene: plica cotului plină, echimoză
emfizemului în părțile moi sau corpilor străini radioopaci; liniară, scurtarea distanței acromio-epicondiliene, olecranul
arată dacă e apărută pe os patologic sau pe os normal; depis- este deplasat şi proeminent; dureri palpatorii la nivelul liniei
tează asocierea de leziuni secundare la umăr sau cot. epicondilo-epitrohleene.
CT, angio CT, IRM, US - aplicații şi utilitate identice cu –– Fracturi intercondiliene: lărgirea paletei humerale,
cele descrise la fracturile humerusului proximal (220.I.1.). scurtarea brațului, instabilitatea cotului multidirecțională,
Complicații: imediate: fracturi deschise, leziuni vascu- crepitații osoase.
lare (ale arterei humerale), leziuni nervoase (de nerv radial –– Fractura de epitrohlee: fractură fără deplasare/ cu mi-
frecvent); tardive: întârziere în consolidare, pseudartroză, nimă deplasare: durere, tumefacție, leziunea nervului cubital;
osteita cronică fistulizată, cu pseudartroze septice sau calus fractură cu deplasare: fragment intraarticular între trohlee şi
osteitic, în urma fracturii deschise sau după osteosinteza cavitatea olecranului: imposibilitatea supinației şi a mişcărilor
supurată, calus vicios neinfectat, prin angulare mare >30° de flexie extensie, accentuarea mişcărilor de lateralitate; se
AP şi respectiv >20° transversal sau prin scurtare >3-5 cm, asociază cu luxația posterioară de cot.
lezarea nervului radial prin raportul acestuia în calusul vicios –– Fractura condilului extern: tumefacție, lățirea cotului,
(înglobat sau tangent). deviația în valg a cotului, limitarea mişcărilor de flexie-ex-
Lista de verificare: traiectul de fractură, fracturi asociate. tensie.
RX: incidențe: AP şi profil în unghi de 900; linia humerală
220.I.3. Fracturile extremității distale anterioară deplasată anterior de 1/3 medie a capitellumului,
linia de fractură: locul acesteia şi extensia până la suprafața
humerale articulară; angulația, aliniamentul humerusului distal cu ra-
Gabriela Simona Toma, Vladimir Ene diusul şi ulna; semne indirecte: semnul grăsimii anterioare
şi posterioare (anterior/ posterior fat pad sign).
Epidemiologie: CT, artrografia CT, angio CT, IRM, US - aplicații şi
–– fracturi supracondiliene: la copii mici mai frecvent, utilitate identice cu cele descrise la fracturile humerusului
10 (60% din fracturile cotului pediatric: 90% sub 10 ani, cu un proximal (220.I.1.).
vârf al incidenței la 5-7 ani), M>F; rare la adulți (<3%) Clasificare:
–– fracturi intercondiliene: apar la toate grupele de vârstă; a. Fracturi supracondiliene: pot asocia: fractura de
rară, la copii, în procent de 7-9% dintre fracturi olecran, fractura condilului medial, fractura radiusului
–– fractura de epitrohlee: < 2% din fracturile de cot la distal, leziune prin tracțiune a arterei brahiale şi a ramului
copii; 10% din fracturile de cot la adolescenți şi < 5% din interosos anterior al nervului median, cu neuropatie media-
fracturile de cot la adulți nă; complicații: imediate: fractură deschisă, lezarea nervilor
–– fractura condilului extern: 18% dintre fracturile hume- radial, median şi ulnar, lezarea arterei humerale; secundare:
rusului distal; la copii de 5-10 ani. septice şi ischemice; tardive: calus vicios, calcificări periar-
Morfopatologie: ticulare. clasificarea Gartland.
–– Fracturi supracondiliene: la copii, prin căderea de la b. Fracturi intercondiliene: asociate cu fracturi supra-
o înălțime medie, cu cotul în hiperextensie; la adulți, prin condiliene; complicații: imediate: fractură deschisă, lezarea
căderea pe cotul în flexie; este extraarticulară la copii, dar nervilor radial, median şi ulnar, lezarea arterei humerale,
poate fi intraarticulară la adulți. sindromul Volkman; tardive: calus vicios, calcificări peri-
articulare, pseudartroza, complicații septice, redoare de cot, –– Fractura capului radial (fractura Essex-Lopresti):
artroza posttraumatică. clasificarea Riseborough şi Radin. frecvent la adulți (30% din fracturile de cot).
c. Fractura de epitrohlee: extraarticulară; traiect vertical –– Fractura olecranului: 20% din fracturile de cot la
ce separă epitrohleea de metafiză; complicație: pseudartroză adulți; 6% din fracturile de cot la copii.
de epitrohlee. –– Luxațiile cotului: în 10-25% din leziunile cotului la
d. Fractura condilului extern: are loc avulsia condilului adult; în special la tineri, mai ales la femei.
lateral de către muşchii supinatori /extensori contractați; Morfopatologie:
extraarticulară, dar poate avea extensie intraarticulară; are Fractura apofizei coronoide (fractura Regan/Morrey):
un traiect vertical ce separă epitrohleea de metafiză; o formă dislocație posterioară sau hiperextensie.
particulară: fractura capitellumului cu un traiect vertical în Fractura capului radial (fractura Essex-Lopresti): meca-
plan coronal; RX: prezența semnului grăsimii posterioare; nism indirect: prin căderea pe mână cu antebrațul în extensie,
clasificarea Jakob. condilul humeral loveşte capul radial.
Diagnostic diferențial: Fractura olecranului: căderea pe un antebraț flectat sau
–– Fracturi supracondiliene: fractura condilului lateral, în supinație; traumatism direct pe olecran, în flexie; hiper-
alte fracturi ale humerusului distal, fractura olecranului, extensie; în timpul unei mişcări de aruncare (la sportivi); se
leziunea trabeculară osoasă a capitellumului, osteocondrita produce avulsia inserției tricepsului.
disecantă a capitellumului, dislocația posterioară, cu fracturi Luxațiile cotului: frecvent posterioare (postero-laterale,
de cot asociate. postero-mediale), mai rare cele anterioare, mediale, laterale;
–– Fracturi intercondiliene: alte fracturi ale humerusului dislocațiile posterioare apar prin căderea pe palma mâinii, cu
distal, fractura olecranului, leziunea trabeculară osoasă a antebrațul în extensie şi supinație față de braț.
capitellumului, osteocondrita disecantă a capitellumului, Simptome / semne:
dislocația posterioară cu fracturi de cot asociate. Fractura apofizei coronoide (fractura Regan/Morrey):
–– Fractura de epitrohlee : fractura supracondiliană, tumefierea anterioară a cotului la nivelul plicii, echimoză,
fractura olecranului, fractura condilului lateral, leziunea accentuarea abducției antebrațului, blocarea flexiei cotului în
trebeculară osoasă a capitellumului, osteocondrita disecantă cazul migrării fragmentului intraarticular, durere la palparea
a capitellumului, dislocația posterioară cu fracturi de cot şi plicii cotului.
leziuni de părți moi asociate. Fractura capului radial (fractura Essex-Lopresti): dureri
–– Fractura condilului extern: fractura supracondiliană, pe fața internă a cotului sub condilul humeral, accentuate la
fractura capului radial, colului radial, fractura olecranului, mişcările de pronație – supinație sau la compresiunea directă
osteocondrita disecantă a capitellumului, dislocația posteri- pe capul radial, antebrațul este în flexie.
oară cu fracturi de cot şi leziuni de părți moi asociate. Fractura olecranului: fracturi fără deplasare: durere la
Lista de verificare: palparea în punct fix, impotența funcțională a cotului; fractu-
Fracturi supracondiliene: traiectul de fractură, fracturi rile cu deplasare: cot deformat, globulos, echimoză precoce,
asociate, în special de olecran şi de condil medial, leziuni durere şi depresiune la locul fracturii; neuropatie ulnară:
vasculare şi nervoase asociate. dureri în flexie/extensie.
Fracturi intercondiliene: traiectul de fractură, fracturi Imagistică - metode: RX, CT, IRM, US 10
asociate. RX: incidențe: AP şi profil, în unghi de 900; linia humerală
Fractura de epitrohlee: traiectul de fractură, extensia depla- anterioară deplasată anterior de 1/3 medie a capitellumului,
sării fracturii, prezența unui fragment osos încarcerat, sindro- linia de fractură: locul acesteia şi extensia până la suprafața
mul de compartiment al antebrațului, leziunea nervului ulnar. articulară; angulația, aliniamentul humerusului distal cu ra-
diusul şi ulna; semne indirecte: semnul grăsimii anterioare
şi posterioare (anterior/ posterior fat pad sign).
220.II. Fracturile şi dislocările de cot Luxațiile cotului: linia humerală anterioară - linia Rogers,
linia (axă) radio-capitellară. Buletinul radiologic trebuie să
Gabriela Simona Toma, Vladimir Ene cuprindă: direcția dislocației: posterioară, postero-laterală,
postero-medială, laterală, medială, divergentă, fracturile
Epidemiologie: asociate (cel mai frecvent fracturi de cap radial şi de proces
–– Fractura apofizei coronoide (fractura Regan / Morrey): coronoid, şi, mai puțin frecvent, fracturi de condil lateral,
în 10-15% din dislocațiile de cot. capitul humeral şi olecran).
Semne radiologice de dislocație posterioară: radiografia –– Stadiul 3B: afectarea tuturor structurilor ligamentului
de profil: epicondilii humerali se aliniază cu capul humeral, colateral medial, iar reducerea este urmată de varus, valgus
anterior de incizura trohleară a ulnei; o fractură orizontală şi instabilitate rotatorie, deoarece toate structurile capsulare
la nivelul procesului coronoid al ulnei; fracturi la nivelul sunt distruse.
capului radiusului; radiografia AP: fractura epicondilului Diagnostic diferențial:
humeral medial; sub 15 ani se observă creşterea distanței –– Fractura apofizei coronoide: fractura supracondiliană,
între epifiza condilului medial şi humerus (fractura epifizară fractura avulsie a epicondilului medial, fractura capului radi-
Salter tipul 1). al/ colului radial, fractura olecranului, dislocația posterioară,
CT, artrografia CT, angio CT, IRM, US - aplicații şi cu fracturi de cot şi leziuni de părți moi asociate.
utilitate identice cu cele descrise la fracturile humerusului –– Fractura capului radial: fractura capitelară, osteo-
proximal (220.I.1.). condrita disecantă a capitellumului, fractura colului radial,
Clasificare: olecranului, dislocația posterioară, cu fracturi de cot şi leziuni
1. Fractura apofizei coronoide (fractura Regan/Mor- de părți moi asociate, osteoartrita.
rey): asociază: fractura capului radial; dislocație posterioară –– Fractura olecranului: fractura capului/colului radial,
de cot, leziunea fasciculului anterior al LCM şi capsulei dislocația posterioară, fractura de stres ulnară, variantele ana-
anterioare; triada teribilă: fractură de coronoidă, fractura tomice (os supratrohlear dosal, olecran bipartit, patella cubiti).
capului radial şi leziunea LCM; fracturi de humerus distal; –– Luxațiile cotului: fractura supracondiliană, fractura ca-
Clasificarea Regan şi Morrey pului/colului radial, ruptura ligamentului colateral lateral ulnar,
2. Fractura capului radial (fractura Essex-Lopresti): epicondilita laterală, elongația ligamentului colateral medial.
asociază: dislocația posterioară a cotului; fractura capitellară; Lista de verificare:
întreruperea faciculului anterior al LCM; ruptura tendonului Fractura apofizei coronoide: prezența altor fracturi,
triceps; dislocarea articulației radio-ulnare distale, fractură prezența instabilității în valgus, dimensiunea fragmentului.
de scafoid, teribila triadă = fractura capului radial, fractura Fractura olecranului: prezența altor fracturi, în special
apofizei coronoide şi ruptura ligamentului colateral medial; de proces coronoid.
complicații: artroze şi sinostoze radioulnare superioare; de- Luxațiile cotului: leziuni neuro-vasculare, fracturi asociate.
vierea în valg a cotului, cu elongarea nervului ulnar; ascensi-
unea radiusului, cu consecințe în articulațiile radio-carpiană
şi radio-ulnară distală; Clasificarea Mason
3. Fractura olecranului: majoritatea sunt intraarticulare; 220.III. Fracturile oaselor antebrațului
asociază: alte fracturi ale membrului superior în traumatisme- Gabriela Simona Toma, Vladimir Ene
le puternice; în leziunile prin hiperextensie asociază: fracturi
ale capului radial, epicondilului lateral humeral; complicații:
fractură deschisă, fractura apofizei coronoide cu luxația Epidemiologie: fractura colului radial: la copii; fractu-
posterioară a cotului, artroza posttraumatică, pseudartroza; rile diafizare ale ambelor oase ale antebrațului: frecvent la
Clasificarea Colton adulți.
4. Fractura condilului lateral humeral Morfopatologie:
10 5. Fractura capitulului humeral Fractura capului radial (fractura Essex-Lopresti) şi
6. Fractura supracondiliană humerală colului radial: mecanism indirect: prin căderea pe mână, cu
7. Fractura condilului medial humeral antebrațul în extensie, condilul humeral loveşte capul radial;
8. Luxațiile cotului: Clasificarea O’Driscoll a instabilității Fractura izolată a diafizei radiusului: lovitură directă,
rotatorii postero-laterale: indirect prin pronație exagerată, asociată cu torsiune;
–– Stadiul 1: ruptura ligamentului colateral lateral ulnar, Fractura izolată a diafizei ulnare: mecanism direct;
cu subluxație postero-laterală ce se reduce spontan Fracturile diafizare ale ambelor oase ale antebrațului: meca-
–– Stadiul 2: asociază în plus leziuni ale structurilor cap- nism direct/ indirect prin căderea pe mână, asociată cu torsiune.
sulare anterioare şi posterioare, dislocație postero-laterală Simptomatologie:
incompletă şi deplasarea procesului coronoid pe trohlee Fractura colului radial: tumefacție, limitarea mişcărilor
–– Stadiul 3A: afectarea structurilor părților moi se extinde în articulație, durere în punct fix, la 1 cm sub articulație;
la ligamentul colateral medial, cu ruptura acestuia, mai puțin Fractura izolată a diafizei radiusului: tumefacție pe mar-
porțiunea anterioară, iar cotul se dislocă posterior, rotându-se ginea externă, durere în punct fix, crepitații osoase, impotență
în jurul benzii anterioare funcțională;
Fractura izolată a diafizei ulnare: durere în punct 220.IV. Fracturile încheieturii mâinii
fix, crepitații osoase, depresiune pe marginea internă a
antebrațului. Gabriela Simona Toma, Vladimir Ene
Fracturile diafizare ale ambelor oase ale antebrațului:
antebraț cu angulație posterioară, dureri în punct fix, Epidemiologie:
impotență funcțională, mobilitate anormală în 1/3 distală a Fracturile extremității distale a radiusului: cele mai frec-
antebrațului; crepitații osoase. vente fracturi, cu 2 vârfuri ale incidenței: 18-25 ani şi respec-
Fracturi ale extremității distale a radiusului: supra- tiv peste 65 ani; fracturile extremității distale a ulnei: mult mai
articulare (fractura Pouteau-Colles şi fractura Goyrand- rar izolate, frecvent în asociere cu fractura radiusului distal;
Smith): fractura Pouteau-Colles: deformarea în „dos de fracturile oaselor carpiene: 18% din toate fracturile mâinii.
furculiță”; fractura Goyrand-Smith: deformarea în „burtă Morfopatologie: căderea pe podul palmei, cu mâna în
de furculiță”. hiperextensie.
Imagistică - metode: RX, CT, IRM, US Fracturile extremității distale a radiusului: intraarticulare
RX: radiografie față şi profil (fracturi parcelare: fracturi ale stiloidei radiale tip Hutchin-
CT, angio CT, IRM, US - aplicații şi utilitate identice cu son, fracturi marginale anterioare tip Letenneur, fracturile
cele descrise la fracturile humerusului proximal (220.I.1.). marginale posterioare Rhea-Barton; fracturi totale în V, Y
Clasificare: sau T) supraarticulare (fractura Pouteau-Colles şi fractura
1. Fracturile extremității proximale a ulnei: olecranului Goyrand-Smith).
Fracturile extremității distale a ulnei: stiloidei capului,
şi apofizei coronoide.
colului anatomic al ulnei.
2. Fracturile extermității proximale a radiusului:
Fracturile oaselor carpiene: fractura scafoidului carpian
capului şi colului radial.
este cea mai fecventă.
Fractura colului radial: complicații: lezarea ramului pro-
Simptome / semne:
fund, motor al radialului, artroză cu limitarea prosupinației,
Fracturi ale extremității distale a radiusului: durere,
sinostoza radiocubitală superioară.
impotență funcțională la nivelul pumnului, echimoză palmară
3. Fracturi diafizare izolate: de radius: complicații:
discretă. În funcție de tip, au aspect diferit: fractura Pouteau-
fractură deschisă, luxație Galeazzi, lezarea ramului profund al
Colles: deformarea în „dos de furculiță”; fractura Goyrand-
radialului, pseudartroză; de ulnă: complicații: pseudartroză,
Smith: deformarea în „burtă de furculiță”.
sinostoză radiocubitală. Fractura scafoidului carpian: edem, tumefacție pe fața
4. Fracturi diafizare ale ambelor oase: complicații dorsală a mâinii, durere la palpare în tabachera anatomică.
imediate: fractură deschisă, leziuni vasculare, sindrom de Imagistică - metode: RX, CT, IRM, US
compartiment; complicații tardive: sindromul Volkman, RX:
pseudartroză, calusul vicios. Fracturile extremității distale a ulnei şi radiusului:
5. Fracturi-luxatii ale antebrațului: fractura luxație radiografie față şi profil; evidențiază: fracturi ale stiloidei
Galeazzi (fractura diafizei radiale în 1/3 distală, cu luxația în capului şi colului anatomic al ulnei, fracturi ale extremității
jos şi înapoi a capului cubital); fractura luxație Monteggia- distale a radiusului, ce pot fi intraarticulare (fracturi ale sti-
Stănciulescu (fractura diafizei ulnare, cu un unghi deschis loidei radiale tip Hutchinson, fracturi marginale anterioare 10
posterior şi luxația anterioară a cupușoarei radiale); fractura tip Letenneur; fracturi marginale posterioare Rhea-Barton,
luxația Monteggia-Stănciulescu inversată. fracturi totale) sau supraarticulare (fractura Pouteau-Colles
6. Fracturi ale extremității distale a ulnei: fracturi ale şi fractura Goyrand-Smith).
stiloidei capului şi colului anatomic al ulnei. Fractura scafoidului carpian: radiografie față, profil şi
7. Fracturile extremității distale a radiusului: intraar- în poziție de scris.
ticulare (fracturi ale stiloidei radiale tip Hutchinson, fracturi CT, artrografia CT, angio CT, IRM, US - aplicații şi
marginale anterioare tip Letenneur; fracturi marginale pos- utilitate identice cu cele descrise la fracturile humerusului
terioare Rhea-Barton, fracturi totale); fracturi supraarticulare proximal (220.I.1.).
(fractura Pouteau-Colles şi fractura Goyrand-Smith). Complicații: pseudartroza scafoidului, necroza frag-
Diagnostic diferențial: mentului proximal, artroza radiocarpiană; osteoporoza de
–– a se vedea fracturile de cot (220.II). imobilizare, sindromul de canal carpian.
Lista de verificare: Lista de verificare: asocierea unei luxații, deplasarea
–– a se vedea fracturile de cot (220.II). fragmentelor; asociere de fracturi.
220.V. Fracturile mâinii bazin sunt accidentele de mașină sau motocicletă (37-46%),
accidentele cu pietoni loviți de mașină (16-32%), căderile de
Gabriela Simona Toma, Vladimir Ene la înălțime (5-11%); fracturile de bazin au un mare impact
asupra morbidității și mortalității postaccident, iar aceste
Epidemiologie: lucruri depind de tipul fracturii.
Fracturile metacarpienelor: reprezintă circa 10% din Patogenie: 3 mari tipuri de fracturi:
toate fracturile, se întâlnesc în special la bărbații tineri. a. Fracturile avulsie ale diferitelor inserții ligamentare sau
Fracturile falangelor: reprezintă circa 10% din toate tendinoase sunt, în general, leziuni minore (avulsiile dreptului
fracturile, se întâlnesc în special la bărbații tineri. femural, ischio-gambierilor, sartoriusului).
Morfopatologie: cel mai fecvent prin mecanism direct. b. Fracturile fără deplasare și fără întreruperea completă
Simptome / semne: a inelului pelvin
Fracturile oaselor metacarpiene: durere în punct fix şi –– Fracturile pe os insuficient / osteoporotic ce intere-
limitarea mişcărilor degetului corespunzător metacarpianului sează, de obicei, mai ales gaura obturatorie (un ram pubian
fracturat, proeminența sub tegument a zonei angulate a frag- / ram ischiadic). Localizare frecventă a fracturilor de stress
mentelor; mobilitate anormală, crepitații osoase în focar. la alergători.
Fracturile falangelor: durere, echimoză, hematom sub- –– Fracturile de tuberozitate ischiadică la căderile în
unghial. poziție șezândă.
Fractura-luxație Bennett: durere şi tumefacție la baza –– Fracturi de aripă iliacă la traumatismele din lateral.
metacarpianului I, nu poate face mişcări de flexie şi opoziție –– Fracturile orizontale ale sacrului.
a policelui; o proeminență dură în vecintatea tabacherei –– Fracturile coccisului.
anatomice, crepitații osoase. –– Fracturile acetabulare cu interesarea coloanei anterioare
Imagistică - metode: RX, CT, IRM, US (coloana ilio-pubiană), coloanei posterioare (ilio-ischiadice)
RX: față, profil şi incidențe oblice sau ale ambelor coloane.
Fracturile metacarpienelor: frecvent la nivelul diafizei c. Fracturile cu întreruperea centurii (inelului) pelvin,
cu traiect spiroid; complicații: fractură deschisă, leziuni ce intereseaza atât pelvisul anterior, cat și cel posterior, cu
vasculare, nervoase şi tendinoase. aspect stabil/ instabil, cu grad mare de mortalitate și morbi-
Fractura-luxație Bennett: fractură intra-articulară cu ditate asociată.
traiect oblic, la baza primului metacarpian. Morfopatologie: atașamentele ligamentare puternice între
Fracturile falangelor: fracturile epifizei distale, fracturile oasele bazinului, necesare pentru stabilitatea bazinului în
epifizei proximale (marginale anterioare sau posterioare; pot condițiile ortostatismului, odată întrerupte în cazul fracturilor,
asocia instabilitate articulară şi subluxație), fracturile diafizare afectează sever stabilitatea bazinului, în special stabilitatea
(deplasarea, angularea fragmentelor). rotațională (spre extern și intern). Stabilitatea verticală este
CT, IRM, US - aplicații şi utilitate identice cu cele de- afectată în fracturile mai severe, în care structurile posterioare
scrise la fracturile humerusului proximal (220.I.1.). sunt implicate (ligamentele sacroiliace posterioare – deosebit
Lista de verificare: luxație asociată, deplasarea fragmen- de puternice). Ligamentele cele mai importante sunt repre-
10 telor; asociere de fracturi. zentate de ligamentele sacroiliace anterioare și posterioare,
sacrospinoase, sacrotuberoase și simfiza pubiană.
Simptome / semne: durere la palpare în punct fix; durere
221. Diagnosticul radio-imagistic al la mișcarea membrului inferior; deformare vizibilă a reperelor
osoase subcutanate; inegalități ale membrelor inferioare.
fracturilor și dislocărilor oaselor bazinului, Imagistică - metode: Rgr, CT, IRM, Eco.
incluzând leziunile asociate ale părților moi Radiografia: este metoda inițială, în urgență pentru
screeningul unei fracturi de bazin; incidența AP vizualizează
Sorin Ghiea, Vladimir Ene fracturile pelvisului anterior și acetabulului, fiind mult mai
puțin utilă pentru pelvisul posterior. Există multiple clasificări
Epidemiologie: fracturile de bazin necesită un traumatism ale fracturilor inelului pelvin; clasificarea Young-Burgess,
cu energie deosebit de mare, datorită rigidității și stabilității bazată pe mecanismul fracturii, descrie 3 tipuri:
oaselor bazinului. Cu o incidență de ~ 9.3% din traumatis- –– Fractura prin compresie laterală (gradul I, II și III)
mele închise, cele mai frecvente mecanisme de fractură de –– Fractura prin compresie anterioară (gradul I, II, III)
–– Fractura prin forfecare verticală. 222. Diagnosticul radio-imagistic al frac-

Pentru o clasificare completă și încadrare este nevoie de
până la 5 incidențe, deși, uneori, diagnosticul poate fi evi- turilor și dislocărilor membrului inferior,
dent doar pe radiografia antero-posterioară (AP); radiografia inclusiv de la nivelul șoldului, femurului,
inelului interior (inlet); radiografia inelului exterior (outlet); tibiei și fibulei, articulației gleznei și pi-
incidențe oblice Judet (stângă și dreaptă).
De urmărit pe radiografie: continuitatea liniilor iliopecti- ciorului distal
neale, ilioschiadice, peretele acetabular anterior și posterior,
precum și gaura obturatorie. 222.I. Diagnosticul radio-imagistic al
Computer tomografia: foarte utilă, mai ales în cazurile
complexe și prin utilizarea reconstrucțiilor 3D, în special fracturilor şi dislocărilor membrului
volume rendering. inferior de la nivelul şoldului
Rezonanța magnetică: mai puțin utilă în urgență; utilitate
în leziunile ligamentare/ tendinoase sau în fracturile oculte, Irina Popescu, Vladimir Ene
care devin ușor vizibile datorită edemului intraspongios
posttraumatic (secvențe STIR, PDfs, T1). Epidemiologie: femeile prezintă o incidență mai crescută
Ecografia: pentru detectarea leziunilor asociate ale or- a fracturilor în comparație cu bărbații; factori predispozanți
ganelor interne. sunt: riscul de cădere de la propria înălțime şi scăderea
Angiografia: pentru detectarea și, eventual, tratarea densității osoase; istoricul de fractură reprezintă un factor
leziunilor vasculare. de predicție important pentru riscul de a repeta fractura,
Uretrocistografia retrogradă - pentru detectarea leziu- indiferent de densitatea osoasă.
nilor uretrei/vezicii urinare. Morfopatologie: majoritatea fracturilor de şold se pro-
Lista de verificare: încadrarea fracturilor din punct de duc pe fond de osteoporoză, la joncțiunea cap-col femural
vedere al stabilității / gravității; evaluarea leziunilor asociate, (subcapitale). Fiind intracapsulare, frecvent produc ischemie
în special cele ale organelor interne; tipuri speciale de fracturi la nivelul capului femural (necroză aseptică). Caracterizarea
/ dislocări: acestor fracturi se face utilizând clasificarea Garden:
–– fracturile de tip carte deschisă, în care există diastazis al –– Stadiul I: fractură incompletă, produsă la nivelul cor-
simfizei pubiene, cu fractură / dislocare a structurilor posteri- ticalei laterale femurale,
oare, uni- sau bilateral (în special articulațiile sacro-iliace); –– Stadiul II: fractură ce implică în totalitate colul femural,
–– fractura Malgaigne – fractura osului iliac și fractura fără deplasare;
verticală de inel obturator de aceeași parte. –– Stadiul III: fractură cu minimă deplasare a fragmentelor
de-a lungul marginii laterale a corticalei, cu asocierea unui
__________________________
moderat grad de rotație;
Bibliografie –– Stadiul IV: fractură instabilă, cu translația segmentelor;
1. Greenspan A. Orthopedic Imaging: A Practical Approach, 4th –– fracturile extracapsulare le includ pe cele intertrohan-
Ed. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia,2004 teriene şi subtrohanteriene. 10
2. Demetriades D, Karaiskakis M, Toutouzas K, Alo K, Velma- Simptome / semne: durere, poziție vicioasă (adducție,
hos G, Chan L. Pelvic fractures: epidemiology and predictors rotație externă, ascensionarea membrului inferior), impotență
of associated abdominal injuries and outcomes. J Am Coll Surg. funcțională.
2002;195(1):1-10 Imagistică - metode: RX, CT, IRM, scintigrafia de
3. Blackmore CC. Imaging Of Pelvic Fractures And Associated perfuzie.
Injuries - http://www.nordictraumarad. com/syllabus-by-year/
RX: incidența de şold antero-posterioară decelează
trauma-2008-13250641
60-70% din fracturile de şold acute; angulația caudală 450
demonstrează deplasarea fragmentelor de fractură în sens an-
tero-posterior; angulația cranială 450 demonstrează deplasarea
cranio-caudală a fragmentelor de fractură; incidențele Judet
(450 oblic) se utilizează în cazul leziunilor acetabulare.
CT: secțiuni axiale fine, cu reconstrucții coronale, sagitale
şi 3D; fracturile de la nivelul şoldului, oculte radiografic,
pot fi evaluate corect şi exact CT; important în identificarea –– fracturile tibiale sunt cele mai frecvente fracturi pe os
fracturilor fără deplasare ale capului femural sau de „loose lung; incidența anuală a fracturilor deschise pe os lung este
bodies” în articulație, în special prin reconstrucții 3D; pse- estimată la 11,5 per 100.000 persoane, 40% având sediu la
udoanevrismele sau extravazarea de substanță de contrast nivelul membrului inferior;
sunt semne diagnostice în lezarea arterială, iar hematomul –– din totalul leziunilor de la nivelul gleznei evaluate în
santinelă ajută la localizarea sângerărilor venoase. UPU, doar 15% sunt fracturi de gleznă; raportul F:B este de 2:1.
IRM: utilă la pacienții stabili, la care detectează cu Morfopatologie:
uşurință fracturile osoase oculte, fracturi de stres. Acestea Femur, genunchi, tibie, fibulă:
apar ca defecte lineare în hiposemnal T1 şi T2, asociind edem –– fracturile din vecinătatea genunchiului sunt rare, nece-
în periferie; rol important în evaluarea integrității musculare sitând o forță de impact mare
şi a tendoanelor, în avulsiile acestora. –– fracturile supracondiliene frecvent transverse; fracturile
Scintigrafie de perfuzie: sensibilitate crescută la debu- intercondiliene adesea cominutive
tul fracturilor pelvine oculte; dezavantaje: specificitate şi –– fracturile femurale distale se asociază cu lezarea arterei
rezoluție spațială reduse, ceea ce limitează utilitatea metodei poplitee
în traumatismele acute; o fractură de şold acută va capta în –– leziunile acute ale genunchiului implică de obicei liga-
toate cele trei faze ale scintigrafiei osoase, cu excepția acelor mentele şi meniscurile, părțile moi
fracturi produse la pacienții în vârstă, pe osteoporoză (în pri- –– afectarea ligamentului încrucişat anterior se produce în
mele 72 ore aspectul scintigrafic poate fi normal în acest caz). fractura-avulsie a spinelor tibiale, fracturile prin impactare a
Recomandări de examinare: radiografia de şold în şanțului condilian lateral, fractura Segond
incidența antero-posterioară. –– fractura apexului peronier se asociază cu avulsia liga-
Diagnostic diferențial: osteoartrita; osteocondrita dise- mentului arcuat
cantă a şoldului; infecții; neoplasme. –– fractura platoului tibial se produce adesea la pacienți
Lista de verificare: fracturile colului femural produse la vârstnici, dar şi prin traumatism direct.
persoanele de vârsta a treia reprezintă o sursă de morbiditate Articulație gleznă, picior distal:
şi mortalitate, crescând de asemenea riscul de infecții nosoco- –– în leziunile prin supinație-adducție sunt afectate liga-
mentele laterale ale gleznei (mai frecvent talofibular anterior
miale şi tromboză venoasă profundă; riscul de necroză avas-
şi calcaneofibular); în continuare se poate produce o fractură
culară impune protezare în cazul fracturilor intracapsulare.
verticală sau oblică a maleolei mediale
__________________________ –– în leziunile prin supinație-rotație externă, inițial este
afectat ligamentul tibiofibular anteroinferior, apoi apare
Bibliografie fractura spiroidă fibulară şi în final ruperea ligamentului
1. Falchi M, Rollandi GH. CT of pelvic fractures. Eur J Radiol tibiofibular posteroinferior
2004;50:96-105 –– în leziunile prin pronație-rotație externă se aplică ten-
2. Guillamondagut OD, Pryor JP, Gracias VH et al. Pelvic radi- siune pe ligamentul deltoid, rezultând injurie la acest nivel
ology în blunt trauma resuscitation: a diminishing role. J Trauma sau fractura-avulsie; în continuare, se produce întreruperea
2002;53:1043-1047 ligamentului tibiofibular anteroinferior şi ruptura membranei
10 3. Letournel E, Judet R. Fractures of the acetabulum. 2nd ed. interosoase, cu fractură peronieră proximală
Springer, New York, 1993
–– în leziunile prin pronație-abducție într-un prim stadiu
se produce injuria ligamentului deltoid sau fractura-avulsie,
urmată de întreruperea sindezmozei tibio-peroniere distale;
222.II. Diagnosticul radio-imagistic al frac- aplicarea în continuare a forțelor conduce în final la fractura
fibulară oblică, cu membrana interosoasă intactă
turilor şi dislocărilor femurului, tibiei şi fi- –– leziunile osteocondrale apar cel mai frecvent la nive-
bulei, articulației gleznei şi piciorului distal lul talusului; în cazul fracturii colului talar, frecvent apare
necroza avasculară
Irina Popescu, Vladimir Ene –– în cazul oaselor cuneiforme, cel mai adesea se produce
fractura-dislocație Lisfranc.
Epidemiologie: fracturile patelare sau de platou tibial Simptome / semne: durere, puls absent sau diminuat,
cuprind 1% din totalitatea fracturilor, fracturile condililor deficit neurologic progresiv (fracturi închise), lipohemartroza;
femurali reprezintă 4% dintre fracturile femurale. părți moi: echimoză, hematom, aer, corpi străini, edem.
Imagistică - metode: RX, ecografie, CT, IRM, scinti- 223. Diagnosticul radio-imagistic al lezi-
grafie
RX: cel puțin două incidențe perpendiculare; vizualizează unilor de părți moi ale umărului, inclusiv
o hipertransparență în bandă, reprezentând linia de fractură, leziuni ale coafei rotatorilor, labrumului
neregularități sau întreruperi ale corticalei, osteoscleroză în glenoidal și tendonului bicepsului
fracturile prin compresie.
Ecografie: în traumatismele acute are rol în evaluarea Sorin Ghiea, Vladimir Ene
integrității ligamentare şi tendinoase (frecvent pentru ten-
donul patelar şi tendonul lui Achile), pentru caracterizarea
hematoamelor sau leziunilor musculare şi detectarea corpilor I. Leziunile coafei rotatorilor
străini radiotransparenți. II. Leziunile labro-ligamentare
CT: reconstrucții multiplanare şi 3D; caracterizarea
fracturilor osoase complexe, identificarea afectării țesuturilor III. Leziunile tendonului bicepsului
moi;
IRM: lezarea tendoanelor şi ligamentelor apare ca
IV. Patologia capsulară - capsulita retractilă
discontinuitate focală cu hipersemnal T2 în cadrul acestor
structuri.
Scintigrafie: sensibilitate crescută în detectarea fracturilor 223.I. Leziunile coafei rotatorilor
acute, oculte, pe osul sănătos; la pacientul vârstnic, osteoporo-
tic, aspectul poate fi normal în primele 72 ore de la debut.
Sorin Ghiea, Vladimir Ene
Recomandări de examinare: RX: metoda diagnostică de
elecție în cazul majorității fracturilor membrului inferior. Epidemiologie: prevalența leziunilor coafei rotatorilor
Diagnostic diferențial: creşte cu vârsta, cu 4% din pacienții asimptomatici de sub 40
–– sindrom de compartiment de ani şi 54% din pacienții peste 60 de ani. Ecografic, 13%
–– leziuni vasculare periferice din pacienții din decada a 5-a de vârstă prezintă leziuni ale
–– artrita reumatoidă coafei rotatorilor, 20% din cei din decada a 6-a şi 31% la cei
–– tromboza venoasă profundă/ tromboflebita din decada a 7-a.
–– guta/pseudoguta. Patogenie: traumatică (rupturi musculare / rupturi tendi-
Lista de verificare: fracturile membrului inferior sunt noase / avulsii osoase); inflamatorie; degenerativă (tendinopa-
leziuni complexe şi frecvente, care, incorect tratate, duc la tie / tendinoză / tendinită); impingementul coafei; mixtă.
morbiditate semnificativă pe termen lung şi au potențial de Morfopatologie:
mortalitate. Impingementul: Spectru continuu de modificări patolo-
gice, de la uşoară tendinoză până la rupturi masive ale coafei
__________________________ rotatorilor. Cele mai frecvente tipuri de impingement:
Bibliografie –– Subacromial - cu arcul acromio-clavicular
1. Choplin RH, Buckwalter KH, Rydberg J et al. CT with 3D rende-
–– Subcoracoid (coracohumeral) - cu apofiza coracoidă
–– Gleno-humeral - cu partea postero-superioară a glenei
10
ring of the foot and ankle: technique, normal anatomy and disease.
Radiographics 2004;24:343-356 scapulei.
2. Roberts CS, Beck DJ, Heinsen J et al. Diagnostic Ultraso- Mecanisme de impingement:
nography: Applications în orthopedic surgery. Clin Orthop Res –– Static - prin modificări morfologice ale structurilor
2002;401:248-264 amintite (tipurile de acromion conform Bigliani)
3. Rogers LF. Radiology of Skeletal Trauma. 3rd ed. Churchill –– Dinamic - prin microinstabilități ale structurilor arti-
Livingstone, New York, 2002 culare ± suprasolicitare - sportivi (baseball, handball, înot,
tenis).
Tendinopatie - termenul generic cel mai corect, cuprinde:
–– Tendinita - implică un fenomen inflamator acut intra-
tendinos
–– Tendinoza - implică fenomene degenerative ale fibrelor
de colagen, fără substrat inflamator.
Un rol aparte îl are tendinopatia calcică, secundară depu- Lista de verificare

nerilor de calciu intra- sau peritendinoase. –– prezența calcificărilor pe radiografie / ecografie
Simptome / semne: durere în repaus şi noaptea, mai –– detectarea impingementlui subacromial la manevrele
ales la poziția culcată pe umărul afectat; durere la ridicarea dinamice, efectuate sub control ecografic
şi coborârea brațului sau la anumite mişcări; slăbiciune la –– integritatatea tendoanelor la IRM, cu aprecierea sem-
ridicarea sau coborârea brațului sau la anumite mişcări; nalului acestora
senzație de crepitații sau click-uri la mişcarea brațului în –– prezența de fluide cu caracter patologic intra/extraar-
anumite poziții; injectarea de anestezic în spațiul subacromial ticulare
poate amelioara simptomatologia dată de impingement sau –– edemul intramuscular/ intraosos posttraumatic
de leziunile coafei. –– integritatea cartilajului şi structurilor labroligamentare
Imagistică - metode: radiografia, artroCT, ecografia, –– atenție la artefactele de unghi magic ce pot mima ten-
RM, artro-RM. dinopatia distală de supra/infraspinos – necesită confirmare
Leziunile coafei rotatorilor nu sunt corelate direct cu prin secvențe cu TE lung (T2).
simptomatologia, rolul imagisticii este de a stabili gradul de
afectare al tendoanelor (de la simplu edem până la ruptură), __________________________
precizând gradul de ruptură, întinderea rupturii în toate pla-
Bibliografie
nurile, cât şi starea celorlalte structuri periarticulare.
1. Stoller DW. Magnetic Resonance Imaging în Orthopaedics and
Radiografia: valoare limitată în exploarea părților moi
Sports Medicine, 3rd Ed. Lippincott Williams & Wilkins, Philadel-
periarticulare, dar necesară pentru detectarea leziunilor osoase phia, 2007
asociate, modificărilor de ax biomecanic sau a calcificărilor 2. Tempelhof S, Rupp S, Seil R. Age-related prevalence of rotator
intra- sau peritendinoase. cuff tears în asymptomatic shoulders. J Shoulder Elbow Surg
Artro-CT: în lipsa posibilității utilizării artro-RM, poate 1999;8:296-9
oferi informații despre cartilaj, structuri labro-ligamentare. 3. Zlatkin MB. MRI of the shoulder. Lippincott Williams & Wilkins,
Ecografia: metoda preferată pentru investigarea patologi- Philadelphia, 2003
ei părților moi, având numeroase avantaje (ieftină, repetabilă,
explorare dinamică, bine standardizată); avantaj suplimentar
– posibilitatea injectării diagnostice sau terapeutice de ames- 223.II. Leziunile labrumului glenoidal
tec anestezic şi antiinflamator intrabursal, peritendinos sau şi ligamentelor gleno-humerale
intraarticular; ecografia Doppler utilă în detectarea modifică-
rilor inflamatorii intra/periarticulare; mai puțin utilă în cazuri Sorin Ghiea, Vladimir Ene
posttraumatice severe, datorită imposibilității vizualizării
structurilor labro-ligamentare sau osteo-cartilaginoase. Epidemiologie: umărul este cea mai mobilă articulație din
Rezonanța magnetică: metodă non-invazivă foarte utilă organism, dar şi cea care se dislocă cel mai frecvent (1-1.7%
pentru identificarea problemelor osteo-musculare ale umă- din populația adultă); cea mai frecventă dislocare – spre an-
rului, foarte sensibilă pentru leziunile tendinoase, labrale, terior – 95% din cazuri; la pacienții sub 20 de ani, recurența
10 cartilaginoase. În plus față de ecografie, evidențiază leziunile dislocării apare la mai mult de 90% din cazuri.
osoase. Tendinopatia creşte semnalul în T2, PDfs, PD; lichi- Patogenie: dislocarea umărului produce cu mare proba-
dele din bursele articulare apar în hipersemnal T2. bilitate leziuni ale labrumului şi ligamentelor gleno-humerale
Artro-RM: creşte sensibilitatea şi specificitatea pentru (gleno-humeral superior, mijlociu şi inferior); varietate mare
detectarea leziunilor labro-ligamentare şi cartilaginoase, de leziuni labrale, labro-ligamentare şi oasoase; numeroase
dar şi pentru leziunile coafei situate pe fața articulară a variante anatomice de formă şi inserție a labrumului (com-
tendoanelor. plexul Buford, etc.).
Recomandări de examinare: radiografie; ecografie; Morfopatologie:
rezonanța magnetică. –– dislocările anterioare ale umărului produc leziuni ale
Diagnostic diferențial sistemului labroligamentar anterior – leziunile Bankart
–– leziuni acromio-claviculare --bankart de părți moi – când există doar leziuni la-
–– tendinopatie bicipitală bro-ligamentare
–– radiculopatie cervicală --bankart osos – când leziunilor de părți moi li se
–– angina pectorală. asociază şi fractura de glenă a scapulei
–– dislocările posterioare ale umărului produc leziuni ale 223.III. Leziunile tendonului bicepsului
labrumului posterior – leziunea Bankart inversată - leziune
mult mai rar întâlnită. Sorin Ghiea, Vladimir Ene
Simptome / semne: cel mai frecvent, există instabili-
tatea umărului – în direcția leziunii (spre anterior/posteri- Epidemiologie: ruptura tendonului apare mai frecvent
or); în cazul leziunilor mai complexe, există instabilitate între 40-60 de ani, de obicei la pacienți cu istoric de patologie
multidirecțională; durere la mişcare, mai ales la ridicarea a umărului; ruptura tendonului capului lung al bicepsului
brațului, dificil de diferențiat de durerea din leziunile coafei; apare asociată leziunii subscapularului în 31-56% din cazuri;
scăderea gradului de mobilitate a umărului; scăderea forței; factori favorizanți: vârsta, activități fizice grele, medicația
senzație de agățare, blocare în articulație. corticosteroidă.
Imagistică – metode: radiografie, ecografie, CT, RM şi Patogenie: cauza cea mai frecventă este supraspolicitarea;
artro-RM. ruptura apare ulterior unei contracturi puternice, asociate
Radiografia: indicată în statusul posttraumatic pentru flexiei şi supinației antebrațului.
evidențierea leziunilor osoase. Morfopatologie:
Ecografia: rol limitat în evaluarea labrumului sau liga- –– leziuni extraarticulare - la nivelul şanțului bicipital:
mentelor glenohumerale, dar poate evidenția asocieri patolo- --subluxații şi dislocări posttraumatice, cu leziunea
gice (leziunile de coafă) şi acumulările fluide intraarticulare; sistemului de scripete al tendonului bicipital şi lezi-
poziționarea spre posterior a sondei ecografice poate evidenția uni asociate de tendon subscapular
labrumul şi glena posterioară. --tendinopatii, tenosinovite, inclusiv tenosinovita
Computer tomografia: evidențiază cu mare acuratețe stenozantă
fracturile glenei scapulei, şi, indirect, leziunile asociate labrale. –– leziuni intraarticulare
Rezonanța magnetică şi Artro-RM: de elecție pentru --la nivelul intervalului rotator - ruptură, tendinită,
investigarea sistemului labro-ligamentar; secvențe PD FS şi tenosinovită, secundar stresului mecanic sau im-
T2GRE mai ales în plan axial – evidențiază modificări de for- pingementului
mă şi semnal ale labrumului, precum şi poziția şi integritatea --la nivel intraarticular - tendinopatie, ruptură, inclu-
ligamentelor glenohumerale; secvențele sagitale PD FS, T1 zând dezinserția de la nivelul tuberculului supragle-
în planul glenei – utile pentru confirmarea leziunii şi pentru noid al scapulei - leziunile de tip SLAP (afectarea
definirea corectă a traiectului lezional; artro-RM – creşte tendonului la nivelul ancorei bicipito-labrale).
sensibilitatea şi specificitatea metodei (secvențe T1FS). Simptome / semne: durerea la nivelul versantului anterior
Recomandări de examinare: artro-RM cu secvențe în al umărului şi şanțului bicipital; durerea se poate accentua
plan axial şi sagital (în planul glenei scapulei); rezonanța noaptea şi poate iradia spre muchiul biceps şi spre fața radi-
magnentica fără injectare de contrast, de cele mai multe ori ală a mâinii; ruptura tendonului este simultană unui zgomot
suficientă pentru detectarea leziunilor labro-ligamentare, audibil („pop”) şi retracției spre distal a masei musculare.
mai ales în condițiile prezenței de fluid intraarticular post- Imagistică - metode: radiografia, CT, RM, ecografia.
traumatic. Radiografia: puțin utilă, dar evidențiază eventuale mo-
Diagnostic diferențial: leziunile coafei rotatorilor, radi- dificări conformaționale osoase predispozante. 10
culopatii cervicale, diferențierea leziunilor labrale între ele. Computer tomografia: pentru leziuni posttraumatice
Lista de verificare osoase.
–– prezența sau nu a leziunilor osoase asociate Rezonanța magnetică: vizualizează cu claritate ruptu-
–– integritatea labrumului rile traumatice parțiale sau complete; secvențe T2, PD FS,
–– diferențierea de variante anatomice labro-ligamentare. T2GRE, foarte utile, mai ales în planurile axial şi sagital;
detectează întreruperile fibrilare sau modificările degenerative
__________________________ (hipersemnal PD, T2 intratendinos); detectează cu uşurință
Bibliografie fluidul peritendinos; secvențele coronale utile pentru exami-
narea ancorei bicipito-labrale şi detectarea leziunilor SLAP;
Sports Medicine, 3rd Ed. Lippincott Williams & Wilkins, Philadel- secvențele axiale utile pentru evidențierea subluxațiilor şi a
phia, 2007 raportului cu subscapularul.
2. Zlatkin MB. MRI of the shoulder. Lippincott Williams & Wilkins, Ecografia: foarte utilă, mai ales pentru segmentul extra-
Philadelphia, 2003 articular al tendonului, precum şi pentru intervalul rotator;
evidențiază rupturile parțiale sau complete; evaluarea în Radiografia: puțin utilă - eventual detecția unor modifi-
dinamică a subluxației, precum şi a raportului cu subscapula- cări osoase asociate sau predispozante.
rul; modificări de ecogenitate cu substrat degenerativ; fluide Artrografia standard: mai puțin utilă pentru diagnostic:
peritendinoase (tenosinovită, hematoame). dificultate de distensie a capsulei, cu cantitate scăzută de con-
Recomandări de examinare: ecografia pentru porțiunea trast ce poate fi injectat; reces axilar mic, incomplet opacifiat;
tendinoasă distală; rezonanța magnetică pentru segmentul bursă subscapulară de mici dimensiuni; utilitate în terapia
intraarticular şi eventualele leziuni de tip SLAP. capsulitei - prin injectarea forțată de fluid intraarticular.
Diagnostic diferențial: Rezonanța magnetică: îngroşarea capsulei articulare
–– leziuni labrale peste 4mm; uneori grosimea capsulei articulare, măsurată la
–– leziuni traumatice (fractură) de mare tuberozitate nivelul recesului axilar, poate măsura peste 10 mm; secvențe
–– leziuni de subscapular PD FS, T1, T2, planuri coronal şi axial; îngroşarea asociază
–– leziuni inflamatorii - sinovită, capsulită. modificări de semnal şi eventual priză de contrast intensă la
Lista de verificare nivelul intervalului rotator şi recesului axilar.
–– subluxația în relație cu leziunile de subscapular Ecografia: limitarea gradului de mişcare al supraspi-
–– evaluarea leziunilor segmentului intraarticular şi în nosului la manevrele dinamice; îngroşarea ligamentului
special a leziunilor de tip SLAP coraco-humeral.
–– diferențierea artefactelor de unghi magic la nivelul Recomandări de examinare: RM, cu secțiuni coronale.
scripetelui bicipital - de utilizat secvențe T2. Diagnostic diferențial:
–– radiculopatie cervicală
__________________________ –– leziuni de plex brahial
–– artrite (artrita reumatoidă/ psoriazică)
Bibliografie
–– leziuni ale coafei rotatorilor
–– hemiplegie.
phia, 2007
Lista de verificare
2. Zlatkin MB. MRI of the shoulder. Lippincott Williams & Wilkins, –– grosimea capsulei la nivelul recesului axilar
Philadelphia, 2003 –– patologie asociată.
__________________________
Bibliografie
223.IV. Patologia capsulară – capsulita
adezivă / retractilă / umărul înghețat Sports Medicine, 3rd Ed. Lippincott Williams & Wilkins, Philadel-
phia, 2007
2. Zlatkin MB. MRI of the shoulder. Lippincott Williams & Wilkins,
Philadelphia, 2003
Epidemiologie: inciența în populația generală 3-5%;
10 afectează mai ales femeile în decadele 5 şi 6 de viață; pacienții
cu tare asociate (diabet) pot prezenta afecțiunea mai devreme
(şi cu o incidență de 2-4 ori mai mare).
Patogenie: afecțiune capsulară, cu inflamația şi îngroşarea
capsulei articulare, ce determină dureri importante şi restricția
mişcărilor umărului. Cauza este necunoscută la majoritatea
cazurilor, poate fi în context posttraumatic.
Morfopatologie: capsulă articulară cu grosime crescută
şi limitare secundară a mişcărilor în articulație.
Simptome / semne: durere şi limitarea severă a mişcărilor
în articulația umărului; inițial, durerea este progresivă, uneori
câteva luni de zile, apoi cedează, dar limitarea mişcărilor
persistă pentru mult timp.
Imagistică - metode: artrografia standard, RM, ecografie.
224. Diagnosticul radio-imagistic al leziu- Imagistică:

Cel mai bun semn diagnostic: fluid/edem în compar-
nilor părților moi ale încheieturii mâinii, timentul I al extensorilor; alte semne imagistice: creşterea
inclusiv leziunile complexului fibrocarti- diametrului tendoanelor în tunelul fibro-osos din dreptul
laginos triunghiular stiloidei radiale.
Radiografia: de obicei, nu este utilă, eventual pentru
Sorin Ghiea, Vladimir Ene excluderea unor cauze traumatice osoase.
Ecografia: detectează cu uşurință acumulările fluide pe-
ritendinoase, cu creşterea calibrului tendoanelor şi modificări
I Patologia musculo-tendinoasă
de ecogenitate ale acestora. De asemenea, creşterea semnalu-
II. Patologia ligamentară lui Doppler peritendinos în modificările inflamatorii acute.
Rezonanța magnetică:
III. Patologia sinovială –– în secvența T1, tendinita / tendinoza apar în hiposemnal T1
IV. Patologia nervoasă –– în secvența T2, hipersemnal central sau excentric, pe
fondul creşterii calibrului tendoanelor; tot în secvența T2 – se
detectează hipersemnal T2 peritendinos – tenosinovită
224.I. Patologia musculo-tendinoasă –– eventual modificări edematoase în grăsimea subcuta-
nată supraiacentă (hiperT2, hipoT1)
–– se pot detecta septuri supranumerare ce împart supli-
224.I.1. Tenosinovita de Quervain mentar compartimentul I şi pot creşte gradul de fricțiune.
(tenosinovita stenozantă) Recomandări de examinare: IRM - cele mai utile
secvențe sunt T1/PD şi PD cu FS, T2GRE. Planul cel mai util
este cel axial, cu vizualizarea tendoanelor în plan ortograd.
Diagnostic diferențial: fracturile de scafoid, osteoartrita
Epidemiologie: a doua tenosinovită stenozantă ca şi carpo-metacarpiană I, artropatii inflamatorii, sindrom de
frecvență la nivelul mâinii, după degetul în trăgaci (trigger intersecție.
finger); de obicei, la vârsta mijlocie, femeile fiind de 3 ori Lista de verificare:
mai frecvent afectate decât bărbații; cel mai frecvent, asoci- –– calibrul crescut al tendoanelor compartimentului I al
ată cu suprasolicitarea, deşi traumatismul poate să precipite extensorilor la nivelul stiloidei
afecțiunea; predispoziție: mamele şi femeile care au grijă de –– fluid localizat peritendinos
copii, datorită ridicării frecvente a acestora; secretarele şi –– factori favorizanți – compartimentare suplimentară
asistentele medicale. –– fenomenele inflamatorii prelungite, netratate pot duce
Patogenie: tenosinovită şi tendinită la nivelul comparti- la modificări fibrotice peritendinoase cu caracter stenozant
mentului I al extensorilor mâinii (abductorul lung al policelui – degetul în trăgaci (trigger finger).
şi extensorul scurt al policelui); din punct de vedere etiologic,
modificările descrise pot fi consecutive unor activități repeti- 10
tive, ce suprasolicită policele, traumă directă sau indirectă.
Morfopatologie: tendoanele mâinii sunt grupate în 224.I.2. Sindromul de intersecție
tendoane ale flexorilor (pe fața palmară/volară a mâinii) şi Sorin Ghiea, Vladimir Ene
tendoanele extensorilor (pe fața dorsală a mâinii). Modifică-
rile patologice ale tendoanelor sunt cel mai frecvent de tip
tendinopatic (tendinita – implică un fenomen inflamator acut Epidemiologie: frecvent întâlnit la pacienții care efec-
intratendinos sau tendinoza – implică fenomene degenerative tuează mişcări repetitive ale mânii (flexie/extensie) – atleți
ale fibrelor de colagen, fără substrat inflamator). Dacă mo- (caiac-canoe, haltere, schi, tenis). De asemena muncitorii în
dificările inflamatorii se extind peritendinos, cu prezența de agricultură, tâmplarii, secretarele.
fluid în teaca tendonului şi îngroşarea sinovialei, modificarea Patogenie: modificarea descrisă apare la locul de
se numeşte tenosinovită. intersecție al celor 4 tendoane, la nivelul antebrațului, pro-
Simptome / semne: durere la nivelul stiloidei radiale, ximal de locul apariției tenosinovitei de Quervain (la ~ 4cm
provocată de mişcările policelui. proximal de tuberculul Lister).
Morfopatologie: localizare proximal de tuberculul Lister interosoase proximale şi distale, radioulnare, ulnocarpienee,
(4-8cm); la intersecția compartimentelor I (abductorul lung meniscul omolog ulnocarpian, fibrocartilajul triunghiular şi
al policelui şi extensorul scurt al policelui) şi II (lung exten- complexul fibrocartilaginos triunghiular.
sor radial al carpului şi scurt extensor radial al carpului) ale
extensorilor mâinii.
Simptome / semne: durere şi inflamație la ~4-8 cm pro- 224.II.1. Ligamentul scafolunat
ximal de tuberculul Lister; în cazuri mai severe, mişcarea
încheieturii sau palparea pot produce crepitații. Sorin Ghiea, Vladimir Ene
Imagistică:
Cel mai bun semn diagnostic: fluid / edem în comparti- Epidemiologie: leziuni acute – în 10-30% din fracturile
mentul I şi II al extensorilor, proximal de tuberculul Lister. intraarticulare ale radiusului distal sau fracturile carpiene;
Ecografia detectează cu uşurință acumulările fluide peri- leziuni degenerative în mai mult de 50% din populația de
tendinoase, cu creşterea calibrului tendoanelor şi modificări peste 80 de ani.
de ecogenitate ale acestora. De asemenea, creşterea semnalu- Patogenie: mecanismul leziunii - traumatism al încheie-
lui Doppler peritendinos în modificările inflamatorii acute. turii mâinii, cel mai frecvent cu mâna în extensie, deviație
Rezonanța magnetică: modificări identice celor descrise ulnară şi supinație carpiană. Leziunea ligamentară duce la
la tenosinovita de Quervain (224.I.1.); modificări edematoase disociere scafo-lunată.
şi in masele musculare adiacente; reacție periostală radius. Morfopatologie: complexul ligamentar scafolunat intrin-
Recomandări de examinare: IRM - T1/PD şi PD cu FS, sec are 3 componente:
T2GRE. Planul cel mai util este cel axial, cu vizualizarea –– dorsală - cu rol important în stabilitate
tendoanelor în plan ortograd. –– interosoasă (membranoasă)
Diagnostic diferențial: tenosinovita de Quervain, chiste –– volară (palmară).
ganglionare, întinderi/rupturi musculare. Simptome / semne: durere şi inflamație la nivelul ver-
Lista de verificare: localizare proximal de tuberculul santului dorsal radio-carpian; durere la nivelul tabacherei
Lister; verificarea tendoane pe toată lungimea (poate coexista anatomice; durere la devierea radială a carpului.
cu tenosinovita de Quervain). Imagistică:
Cel mai bun semn diagnostic: întreruperea continuității
__________________________ ligamentare.
Bibliografie Radiografie:
Semne indirecte:
Sports Medicine, 3rd Ed. Lippincott Williams & Wilkins, Philadel- –– diastazis scafo-lunat > 3 mm
phia, 2007 –– pierederea paralelismului scafo-lunat
2. Stoller D, Tirman P, Bredella M et al. Diagnostic Imaging Ort- –– interval radioscafoidian inegal - normal 4 mm
hopaedics, Amirsys, Salt Lake City, 2003 –– artrită degenerativă radio-scafoidiană.
Pe radiografia laterală:
10 –– unghi radioscafoidian > 800
224.II. Patologia ligamentară –– unghi capito-lunat > 200
–– unghi scafolunat > 700.
Ligamentele de la nivelul mâinii sunt împărțite anatomic –– ponderație T1:
şi funcțional în: --creșterea intervalului scafo-lunat > 3 mm
–– ligamente intrinseci - conectează oasele carpiene între ele --flexie palmară a scafoidului pe sagital
–– ligamentele extrinseci - conectează radiusul/ulna cu –– ponderație T2:
oasele carpiene sau oasele carpiene cu metacarpienele. --hipersemnal liniar corespunzător leziunii
În general, ligamentele au direcție oblică, din periferie --leziune ligamentară completă, cu pătrundere de fluid
spre linia mediană, dinspre proximal spre distal. Ligamentele intraligamentar
volare (palmare) au cel mai important rol stabilizator. –– comunicare liberă între fluidul din compartimentul
Exemple de grupe de ligamente: radiocarpiene volare şi radio-carpian şi cel din compartimentul medio-carpian
dorsale, ligamente mediocarpiene volare şi dorsale, ligamente –– poate exista o perforare cu aspect degenerativ la nivelul
porțiunii membranoase, chiar şi cu componente dorsală şi degenerative; T2 - perforație sau avulsie; artrografia nu se fo-
palmară intacte. loseşte de rutină (la nivel radiocarpian); artro RM – diagnostic
Artrografia (clasică, CT sau IRM) – comunicare între diferențial între degenerare severă şi leziune parțială; leziuni
spațiile articulare. degenerative asociate: sindrom de impingement ulnar.
Recomandări de examinare: artro RM; IRM cu felii Recomandări de examinare: IRM - secvențe indicate: T1/
subțiri (axial PD FS), eventual secvențe izovolumetrice cu PD şi PDFS coronal, axial, sagital, T2*pentru degenerare.
recontrucție ulterioară în planul leziunii; secvențe T1 sau PD Diagnostic diferențial:
şi PD FS coronal, axial şi sagital, eventual secvențe orientate –– sindrom de impingement ulnar
special. –– osteonecroza avasculară a lunatului
Diagnostic diferențial: chist sinovial dorsal, sinovita –– disociație luno-piramidală
de Quervain, fractura de scafoid, fractura de radius, necroza –– tendinita de extensor ulnar al carpului
avasculară de scafoid sau de os lunat. –– instabilitate radio-ulnară distală.
Lista de verificare: important de evaluat toate cele 3 Lista de verificare:
componente ligamentare, cea dorsală fiind cea mai simp- –– evaluarea componentelor palmare şi dorsale ale liga-
tomatică. mentelor radio-ulnare;
–– factori favorizanți (variația de lungime a ulnei).
224.II.2. Complexul fibrocartilaginos __________________________
triunghiular Bibliografie
Sorin Ghiea, Vladimir Ene 1. Stoller DW. Magnetic Resonance Imaging în Orthopaedics and
phia, 2007
Epidemiologie: incidența modificărilor degenerative 2. Stoller D, Tirman P, Bredella M et al. Diagnostic Imaging Ort-
ale fibrocartilajului triunghiular creşte odată cu vârsta pa- hopaedics, Amirsys, Salt Lake City, 2003
cientului şi sunt precipitate de traumatismele în articulația 3, Lee DH, Dickson KF, Bradley EL. The incidence of wrist interos-
ulno-carpiană. seous ligament and triangular fibrocartilage articular disc disrupti-
ons: a cadaveric study. J Hand Surg [Am]. 2004; 29(4):676-84
Patogenie: traumatism unic sau repetat, cu pronația
antebrațului sau hiperextensia încheieturii, cu încărcare
rotațională; modificări degenerative consecutive sindromului
de impingement (impactare) ulno-carpiană. 224.III. Patologia sinovială şi articulară
Morfopatologie: complex ligamentar ce include discul
articular (fibrocartilajul triunghiular), ligamentele radio-ulna- 224.III.1. Chistul ganglionar
re dorsale şi volare, ulno-lunat şi ulno-piramidal, cu rol de a
transmite încărcarea axială de la nivel carpian spre ulnă, de a Sorin Ghiea, Vladimir Ene
stabiliza articulația radio-ulnară distală. Cel mai des lezat este
discul articular. Discul articular (fibrocartilajul triunghiular) Epidemiologie: cea mai frecventă masă de țesut moale la 10
se inseră pe fovea ulnară şi vârful stiloidei ulnare, având origi- nivelul mâinii (50-70% din toate masele); origine dorsală în
nea la nivelul incizurii sigmoidiene a radiusului. Are grosime 60-70% din cazuri; ganglion dorsal – decada 2-3-4; ganglion
variabilă, pentru a egaliza diferențele de lungime ale ulnei. radiocarpian – decada 5-6-7; F > B.
Simptome / semne: durere pe versantul ulnar al încheie- Patogenie: reprezintă sechelele unei hernieri ale sino-
turii; pierderea forței; rotație dureroasă; clic la mişcare. vialei sau ale unor mici chiste degenerative ce provin din
Imagistică: teaca tendinoasă, capsula articulară sau anumite burse. Doar
Cel mai bun semn imagistic: extensie directă a lichidului o parte din pacienți au un istoric traumatic. Masă chistică
articular de o parte şi de alta a complexului ligamentar. mucinoasă, cu locații predictibile, comunicantă de obicei cu
Radiografia nu e utilă - eventual fractură de stiloidă spațiul articular.
ulnară. Locații predilecte: interval scafo-lunat dorsal; versant
Rezonanța magnetică: aspectul normal este de disc bi- palmar al articulației radio-carpiene; primul compartiment
concav; leziuni variabile - perforație, leziune lineară, aspect al extensorilor; tunel carpian; tunel Guyon; carpo-ulnar;
de zdrobire; semnal IRM intermediar dacă există modificări articulație trapez-metacarp II.
Morfopatologie: histologic, chistele ganglionare au o 224.IV. Patologia nervoasă

capsulă fină şi conțin material gelatinos, mucinos.
Simptome / semne: masă localizată, palpabilă, fermă, nu
se mişca odată cu tendonul; durere la palpare sau la flexia
224.IV.1. Sindromul de tunel carpian
dorsală a mâinii; semne neurologice de nerv ulnar, dacă se Sorin Ghiea, Vladimir Ene
extinde în canalul Guyon; simptomatogia poate fi agravată
după efort. Epidemiologie: prevalență 2-4% din populație; cel mai
Imagistică - metode: radiografie, RM, ecografie frecvent între 36-60 ani; femeile afectate de 2-5 ori mai des
Cel mai bun semn imagistic: masă fluidă omogenă, ce decât bărbații.
comunică cu spațiul articular. Patogenie: compresiunea nervului median în tunelul
Radiografic: disociere scafo-lunată; osteoartrită; ganglion carpian:
intraosos carpian; hiperdensitate în țesutul moale. –– scăderea dimensiunilor canalului carpian
Rezonanța magnetică: T2 semnal omogen hiperintens –– osteoartrită
/ semnal intermediar; neomogenități în interior, posibil da- –– traumatism - fracturi de radius
torită mucinei; bine delimitat de o capsulă fină; pediculul –– suparsolicitare mecanică
poate fi vizualizat ca o extensie spre spațiul articular; țesut –– creşterea dimensiunilor structurilor din canalul carpian
subcutanat adiacent normal; osteoartrita scafo-trapezoidală –– mase tumorale/ganglioanare
sau radioscafoidiană; diastazis scafo-lunat; priză de contrast –– material străin - amiloid
în periferie. –– hipetrofie sinovială în artrita reumatoidă.
Ecografia: acumulare transsonică bine delimitată, cu Morfopatologie: inflamație prezentă doar la 10%; edem
întărire acustică, a cărei comunicare cu spațiul articular se în 85%; scleroză vasculară în 98%; degenerarea țesutului
poate evidenția deseori; fine septuri intrachistice; fără semnal conjunctiv - comun.
Doppler în interior - orice chist necesită obligatoriu evaluare Simptome / semne: parestezii în teritoriul nervului medi-
Doppler pentru diferențierea de o eventuală malformație an - police, index, deget III şi jumătatea radială a degetului IV;
vasculară. semnul Tinel pozitiv - parestezii reproduse de tapotamentul
Recomandări de examinare: ecografia nervului.
Diagnostic diferențial: Imagistică - metode: RM, ecografia
–– artrita reumatoidă Cel mai bun semn imagistic: îngroşarea nervului median,
–– sinovita, tenosinovita cu hipersemnal intrinsec PD FS, STIR.
–– tumora cu celule gigante a tecii tendinoase Radiografia - nondiagnostică - eventual fractură cu de-
–– alte tumori benigne plasare a osului capitat.
–– malformații vasculare. Rezonanța magnetică:
Lista de verificare: –– T1: creşterea diametrului nervului în dreptul pisi-
–– comunicarea cu spațiul articular formului; aplatizarea lui la nivelul hamatului; convexitea
–– exluderea altor mase cu componentă chistică retinaculului flexorilor în dreptul hamatului
10 –– efectul de masă asupra structurilor adiacente (compre- –– T2: hiperintensitate difuză sau focală la nivelul nervului
siuni nervoase). median; inflamație proximală de tunel - pseudoneuroma;
chiste ganglionare în hipersemnal ce se proiectează în pro-
__________________________
funzimea canalului carpian şi comprimă nervul proximal;
Bibliografie îngroşarea şi inflamarea peritendinoasă a tendoanelor fle-
1. Stoller DW. Magnetic Resonance Imaging în Orthopaedics and xorilor mâinii
Sports Medicine, 3rd Ed. Lippincott Williams & Wilkins, Philadel- –– postadministrare de contrast - încărcarea sinovialei
phia, 2007 –– fibroza nervului median - hipo T1 şi T2
2. Stoller D, Tirman P, Bredella M et al. Diagnostic Imaging Ort- –– recomandări - axialul este crucial - T1/PD şi PD FS sau
hopaedics, Amirsys, Salt Lake City, 2003 STIR, plus coronal şi sagital. Contrast opțional.
Ecografia: creşterea grosimii nervului median, asociind
modificări de ecogenitate intra- şi perineurală; îngroşarea şi
convexitatea retinaculului flexorilor; modificări tendinoase /
peritendinoase cu aspect inflamator în tunelul carpian.
Recomandări de examinare: ecografie/ IRM, cu mențiune –– T2: hipersemnal intraneural - axial PDFS, STIR
specială pentru probele funcționale nervoase (electromio- –– poate identifica mase asociate - chiste ganglionare,
grafie). anevrisme, fracturi, variante anatomice musculare
Clasificare după gravitatate – uşor/moderat/sever – –– T2GRE: poate fi util pentru detectarea edemului in-
după EMG sau clinic – senzorial întâi, motor mai târziu. traneural.
Diagnostic diferențial: Recomandări de examinare: IRM, cu mențiune specială
–– radiculapatie cervicală pentru probele funcționale nervoase (electromiografie).
–– sindrom de pronator teres Diagnostic diferențial:
–– sindrom de apertură toracică superioară –– radiculopatie cervicală
–– sinovita de Quervain –– radiculopatie ulnară proximală (în tunelul cubital de la cot)
–– artrita carpometacarpiană –– fractură de os hamat.
–– fractura distală de radius. Lista de verificare:
Lista de verificare: –– posibil leziuni simultane cervical şi la nivelul canalului
–– hipersemnal T2 în musculatura tenară Guyon.
–– interesarea întregului nerv sau doar a anumitor fascicule.
__________________________
Bibliografie (224.IV)
224.IV.2. Sindromul de tunel ulnar 1. Stoller DW. Magnetic Resonance Imaging în Orthopaedics and
(Guyon) Sports Medicine, 3rd Ed. Lippincott Williams & Wilkins, Philadel-
phia, 2007
Sorin Ghiea, Vladimir Ene 2. Stoller D, Tirman P, Bredella M et al. Diagnostic Imaging Ort-
Epidemiologie: mai puțin frecvent ca afecțiunea nervului
median şi compresiunea nervului ulnar la nivelul tunelului
cubital. Ciclişti, jucători de golf, mişcări repetitive de flexie/ 225. Diagnosticul radio-imagistic al le-
extensie a încheieturii, riscuri profesionale – instrumente vi-
bratoare, ciocan pneumatic; poate duce la tromboză/ anevrism
ziunilor părților moi ale genunchiului,
de arteră radială. inclusiv leziunile meniscale, ale ligamen-
Patogenie: canalul Guyon – tunel format de pisiform şi telor încrucișate și colaterale
osul hamat. Nervul ulnar trece profund de ligamentul carpian
palmar şi superficial de retinaculul flexorilor. Orice proces Emi Marinela Preda
înlocuitor de spațiu intracanalar poate determina simptomato-
logia (chiste ganglionare, anevrism de arteră radială, lipoame,
I. Leziunile meniscale
fracturi de radius, pisiform sau cârlig al hamatului); traume re-
petitive – ciclişti, muncitori ce utilizează ciocane pneumatice. II. Leziunile ligamentelor încrucișate
Morfopatologie: creşterea presiunii în canalul Guyon 10
produce modificări ischemice în microcirculația neurală. III. Leziunile ligamentelor colaterale
Simptome / semne: parestezii şi amorțeli la nivelul
degetului V şi versantului ulnar al degetului IV, consecutive
iritației nervului ulnar în canalul Guyon. 225. I. Leziunile meniscale
Imagistică - metode: radiografie, CT, RM. Emi Marinela Preda
Cel mai bun semn imagistic: compresiunea nervului
ulnar în canalul Guyon.
Radiografie: detectarea unei eventuale fracturi de cârlig Epidemiologie: leziuni traumatice: ~ 61/ 100.000; leziuni
a hamatului; artrită intercarpiană; calcificări ectopice. degenerative: 60 % din persoanele peste 60 ani; 80 % din
CT: evidențierea de eventuale fragmente fracturate. leziunile meniscale interesează meniscul medial; predilecție
Rezonanța magnetică: pentru coarnele posterioare; leziuni ale ambelor meniscuri
–– T1: inflamație difuză - hiposemnal accentuat, creşterea în ~ 10 % din cazuri; frecvent asociază leziune de LIA; mai
calibrului nervului frecvente leziunile longitudinale față de cele transversale.
Patogenie: pot fi traumatice sau degenerative; mai frec- Lista de verificare:

vente la cei ce muncesc în genunchi și la sportivi; ruptura –– prezența unui focar sau traiect în hipsersemnal intra-
apare la aplicarea unei forțe maximale ce nu poate fi absorbită meniscal
de structurile interne ale articulației; apar frecvent la mișcarea –– leziunile radiale de mici dimensiuni (vizibile în plan
de rotație a genunchiului în flexie lejeră; în funcție de seve- coronal și axial)
ritatea traumatismului, pot asocia leziuni ale ligamentelor –– leziunile verticale vizibile în plan sagital și coronal
încrucișate sau colaterale sau fracturi osteocondrale. –– leziunile longitudinale urmăresc conturul meniscului
Morfopatologie: în plan axial
–– tipuri de leziuni: longitudinale, transversale, radiale, –– în leziunile „în toartă de coș” (bucket-handle): semnele
leziuni „în cioc de papagal”, „în toartă de coș” sau leziuni „double PCL” și „double delta”.
complexe.
–– localizare: la niveul coarnelor anterioare sau posterioare
sau în treimea medie (corporeală) ; pot fi localizate medial (la 225. II. Leziunile ligamentelor încrucișate
nivelul marginii libere a meniscurilor) sau periferic.
Simptome / semne: durere la extensia genunchiului; Emi Marinela Preda
atitudine în ușoară flexie; limitare funcțională (mobilitate,
blocaje); tumefacție. Teste clinice: durere provocată la pre- Epidemiologie: incidență: ruptura LIA (ligamentul încru-
siunea interliniei articulare (semn Bőhler, semn Payr, semn cişat anterior) mai frecventă decât ruptura LIP (ligamentul
Steinmann II: corn posterior) sau aplicarea unei mișcări „în încrucişat posterior); mai frecvente la tineri şi la sportivii care
foarfecă” (semn Steinmann I). practică starturi rapide, stopuri sau pivotări (fotbaliști, schiori
Imagistică - metode: RX, Artro- CT,IRM. etc.); în 50% din cazuri se asociază leziuni meniscale / leziuni
RX: pentru excluderea unei leziuni osoase; în modificările ale ligamentelor colaterale sau leziuni osteocondrale.
degenerative secundare. Patogenie: ruperea structurilor ligamentare are loc: atunci
Artro-CT: substanța de contrast pătrunde la nivelul când forța maximă depășește rezistența mecanică și capa-
traiectului lezional. citatea de alungire a acestora; în traumatismele prin rotația
IRM: secvențe SE sau FSE, cu timp de ecou scurt; tibiei pe femur în flexie; traumatismele prin rotație externă
secvențele EG dau frecvent rezultate fals pozitive și abducție în hiperextensie, când se poate leza LIP, asociind
–– clasificare: grad I - mic focar în hipersemnal intrame- eventual leziuni ale structurilor postero-laterale (tendonul
niscal, fără atingerea suprafețelor meniscale; grad II - traiect popliteu / LCL / tendonul bicepsului) sau în subluxația tran-
liniar în hipersemnal îndreptat spre suprafața meniscală, fără zitorie și impactarea femurului pe tibie; zona contuzionată
să o atingă; grad III - traiect liniar în hipersemnal, ce intere- depinde de traumatism.
sează suprafața meniscală Simptome / semne: durere, tumefacția genunchiului,
–– semne de instabilitate: fragmente meniscale deplasate hematom, instabilitate („îi fuge genunchiul”/„cedează”),
central (intercondilian) sau periferic (în recesurile menisco- semnul sertarului, testul Lachman pozitiv.
femural sau menisco-tibial); leziunile complexe (multipla- Imagistică - metode: RX, artro-CT, IRM.
10 nare) RX: radiografia în două planuri; proiecția fosei intercon-
–– pot asocia chisturi meniscale / parameniscale, comu- diliene poate fi utilă pentru identificarea leziunilor osoase
nicante cu traiectele lezionale (mai frecvente în leziunile asociate
cornului anterior al meniscului lateral sau cornului posterior –– adâncirea șanțului condilului lateral („lateral notch
al meniscului medial). sign” sau „deep sulcus sign”) > 1.5 mm specifică rupturii LIA;
Recomandări de examinare: IRM; protocol de exami- –– fractura-avulsie a LIA și LIP de la nivelul inserției
nare: sagital, coronal și axial FSE PD fat sat, sagital T1 ± tibiale; tipică la copii; evidențierea unui mic fragment osos
coronal PD. minim deplasat cranial, la nivelul fosei intercondiliene
Diagnostic diferențial: –– semnul translației anterioare a tibiei
–– vascularizația normală a meniscului (prezentă la tineri) –– fractura Segond (fractura-avulsie a marginii laterale a
–– tendonul popliteu sau ligamentul menisco-femural platoului tibial).
–– modifcările degenerative meniscale Artro-CT: fracturi asociate la nivelul platoului tibial
–– oscioarele meniscale („meniscal ossicle”) - cel mai posterior / condilului femural lateral; defecte cartilaginoase
frecvent la nivelul cornului posterior al meniscului medial. asociate.
IRM: achiziții în toate cele trei planuri; planurile oblic – 225.III. Leziunile ligamentelor colaterale
sagital sau oblic – coronal pot fi utile când există suspiciuni
pe achizițiile standard; ponderațiile T2 și PD fat sat, cele Emi Marinela Preda
mai utile.
–– semne directe de ruptură (leziune ligamentară gradul Epidemiologie: ruptura LCM (ligamentul colateral
III): întreruperea continuității, traiect aberant, aspect ede- medial) frecventă la sportivi (schiori, fotbaliști, etc), în 61%
matos, „ondulat”, cu limite „flu”/ absența vizualizării LIA din accidentele de schi; poate exista singură sau în asociere
sau LIP în poziția anatomică (semnul peretelui gol: „empty cu alte leziuni: asocierea cu ruptura LIA și a meniscului
notch sign”) medial (poartă numele de „triada nefericită” O’Donoghue)
–– semne indirecte de ruptură: LIP „buclat” (încurbarea sau asocierea cu leziunea ligamentului femuro-patelar me-
excesivă) = semn indirect de leziune LIA; translația anteri- dial în luxația laterală a patelei; aproape toate leziunile LCL
oară a tibiei față de femur > 7 mm; subluxația posterioară a (ligamentul colateral lateral) sunt asociate cu leziuni ale
cornului posterior al meniscului lateral, dincolo de corticala structurilor unghiului postero-lateral (tendonul și mușchiul
posterioară a tibiei; zone de contuzie (uneori fracturi oste- popliteu, ligamentul arcuat, ligamentul popliteo-fibular,
ocondrale) în porțiunea intermediară a condilului femural ligamentul oblic-popliteal, fasciculele popliteo-meniscale,
lateral sau în porțiunea posterioară a platoului tibial (în ligamentul fabelo-fibular, tendoanele capetelor lung și scurt
traumatismele foarte puternice, însă pot apărea și contuzii ale bicepsului femural și mușchiul gastrocnemian lateral); de
osoase „în oglindă” în compartimentul medial) în rupturile asemenea, se pot asocia leziuni ale ligamentelor încrucișate
LIA; în ruptura LIP contuziile apar în porțiunea anterioară a sau ale structurilor din compartimentul medial; leziunile LCL
tibiei sau în porțiunea anterioară a condilului femural; „deep sunt mai rare decât cele ale LCM.
sulcus sign”. Patogenie: ruperea LCM apare tipic ca leziune de contact:
Recomandări de examinare: IRM - protocol de exami- de cele mai multe ori în urma unei lovituri pe fața laterală
nare: sagital, coronal și axial FSE PD fat sat, sag T1 SE ± a femurului sau tibiei proximale (prin rotație externă și
coronal PD și oblic- sagital FSE T2. abducție forțată a genunchiului flectat, având piciorul fixat
Diagnostic diferențial: în pământ); alteori prin lovitură în cadranul antero-lateral
–– leziunile parțiale ale LIA și LIP: grad I (ligament cu al tibiei sau prin lovitură directă tibială posterioară; rareori,
dimensiuni normale, cu edem periligamentar) sau gradul II LCM se rupe prin răsucirea genunchiului; leziunile de unghi
(leziune intraligamentară cu creșterea în lungime a ligamen- postero-lateral rezultă adesea dintr-o rotație externă bruscă a
tului ± leziune parțială a fibrelor ligamentului) tibiei într-un genunchi în extensie, printr-un impact postero-
–– degenerarea mucoidă a LIA și LIP (creșterea semnalului lateral direcționat spre porțiunea medială a tibiei proximale
ligamentar în T2 și PD fat sat) sau printr-un accident în hiperextensie.
–– leziunile meniscale „în toartă de coș” („bucket-han- Simptome / semne: leziunile LCM determină durere și
dle”). tumefacție în compartimentul medial; se adaugă instabilitate
Lista de verificare: în leziunile complete; în leziunile unghiului postero-lateral:
–– poziția anatomică și continuitatea LIA și LIP durere, tumefacție în compartimentul postero-lateral și insta-
–– semnalul LIA și LIP (de verificat în două planuri, bilitatea genunchiului în extensie. 10
achizițiile în plan coronal pot crește sensibilitatea și specifi- Imagistică - metode: RX, artro-CT, IRM.
citatea diagnostică pentru leziunile parțiale) RX: radiografia e cel mai adesea negativă; rareori mică
–– fractura Segond sau avulsiile spinelor tibiale avulsie osoasă la nivelul capului fibulei în ruptura-avulsie
–– leziunile asociate: triada „nefericită” O’Donoghue a LCL.
(leziuni ale LIA, LCI și menisc intern). Artro-CT: fractură-avulsie a capului fibulei sau a fațetei
laterale a acesteia.
__________________________
IRM: achiziții în toate cele trei planuri; planurile oblic-
Bibliografie (225.I, 225.II) coronal și axiale sunt cele mai utile; ponderațiile T2 și PD
1. Reiser M, Baur-Melnyk A, Glaser C. L'essentiel de l'imagerie fat sat cele mai utile.
médicale. Appareil locomoteur. Médecine Sciences Publications / –– clasificarea gradată (de la gradul I la gradul III) este de
Lavoisier, Paris, 2010 obicei aplicată leziunilor LCM, dar este valabilă pentru toate
2. Stoller D, Tirman P, Bredella M et al. Diagnostic Imaging Ort- ligamentele: gradul I (edem periligamentar, fără întreruperea
hopaedics, Amirsys, Salt Lake City, 2003 fibrelor), gradul II (leziune intraligamentară cu creșterea în
lungime a ligamentului ± leziune parțială a fibrelor ligamen- 226.I. Leziunile principalelor tendoane
tului) și gradul III (ruptura completă a ligamentului).
Recomandări de examinare: IRM - protocol de exami- Emi Marinela Preda
nare: sagital, coronal și axial FSE PD fat sat, sag T1 SE ±
coronal PD. Tendoanele gleznei sunt împărțite în patru grupe, în funcție
Diagnostic diferențial: de localizarea lor la nivelul articulației gleznei: anterior (t.
–– leziuni ale celorlalte ligamente sau leziunile meniscale, tibial anterior), posterior (t. lui Achile şi t. plantaris), medial
ce necesită tratament chirurgical (t. tibial posterior, t. flexor lung al degetelor şi t. flexor lung
–– leziuni ale celorlalte structuri ale compartimentelor al halucelui) şi lateral (tendoanele peronier lung şi scurt).
postero-medial (în special ale tendonului semimembranos) Epidemiologie: leziunile tendonului lui Achile (TA) sunt
sau postero-lateral (tendon popliteu, inserția capului lateral cele mai frecvente leziuni tendinoase ale gleznei şi sunt cel
al mușchiului gastrocnemian). mai frecvent observate la sportivi, în special la jucătorii de
Lista de verificare: squash și de baschet; incidență: ~ 20/100.000; vârsta medie
–– dimensiunile ligamentului, semnalul intraligamentar, 30-50 de ani; bărbații sunt afectați de cinci ori mai des decât
integritatea fibrelor ligamentului și atmosfera periligamen- femeile. Al doilea afectat ca incidență este tendonul tibial
tară posterior (TTP): vârsta medie ~ 50-60 ani; mai frecvent
–– localizarea cranială / în treimea medie / distală a leziunii afectat la femei (~ 2/3 din cazuri); mai frecvente leziunile
ligamentare beneficiază de tratamente diferite. degenerative decât cele traumatice.
Morfopatologie: leziunile tendinoase pot fi acute sau
__________________________
cronice (în traumatismele repetate). Ele pot fi grupate în șase
Bibliografie categorii: tendinoza, peritendinoza, tenosinovită, entrapment,
1. Beall DP, Googe JD, Moss JT et al. Magnetic Resonance Imaging rupere și dislocare. Aceste condiții coexistă de multe ori și
of the Collateral Ligaments and the Anatomic Quadrants of the se suprapun. Ruptura variază de la microleziuni la leziuni
Knee - Radiol Clin N Amer, 2007;45:983-1002 interstițiale (paralele cu axul lung al tendonului), până la
2. Stoller D, Tirman P, Bredella M et al. Diagnostic Imaging Ort- rupturi parțiale și în final rupturi complete.
hopaedics, Amirsys, Salt Lake City, 2003 Patogenie: traumatisme directe sau indirecte (de ex. prin
tensiune musculară extremă), injecții cu steroizi, tratamente
citostatice, în bolile țesutului conjunctiv, diabet, artrită sau
226. Diagnosticul radio-imagistic al tulburări circulatorii cronice.
Simptome / semne: durere, presiune, tumefiere, hema-
leziunilor părților moi ale gleznei, tom, dispariția unor reflexe (achilean de exemplu în ruptura
inclusiv leziunile principalelor tendoane tendonului lui Achile).
și ligamente Imagistică - metode: RX, Eco, CT, IRM.
RX: tumefierea părților moi; avulsii osoase la locul de
Emi Marinela Preda inserție; fracturi asociate.
10 Eco: poate decela: creșterea în grosime, întreruperi fi-
brilare, fragmentarea, reducerea ecogenității (în funcție de
I. Leziunile principalelor tendoane evoluția bolii), mici leziuni focale hipoecogene.
II. Leziunile ligamentelor gleznei. IRM: în tendinoze: îngroşare focală a tendonului, cu
aspect fusiform, asociată cu creşterea semnalului atât în
__________________________ ponderație, T1 cât şi PD; creşterea semnalului T2 apare în
modificările degenerative semnificative.
Bibliografie
–– tenosinovitele și peritendinoza (cauzate de inflamație
1. Rosenberg ZS, Beltran J, Bencardino JT. MR imaging of the ankle sau iritație mecanică a tecii tendonului și părților moi periten-
and foot. RadioGraphics, 2000;20 (Spec No): S153-S179 dinoase) se manifestă printr-o acumulare de lichid, proliferare
2. Reiser M, Baur-Melnyk A, Glaser C. L'essentiel de l'imagerie
sinovială sau modificări cicatriciale în teaca tendonului sau
médicale. Appareil locomoteur. Médecine Sciences Publications /
Lavoisier, Paris, 2010 țesuturile moi adiacente. Tenosinovita stenozantă apare atunci
3. Stoller D, Tirman P, Bredella M et al. Diagnostic Imaging Ort- când proliferarea sinovială şi fibroza înconjoară tendonul,
hopaedics, Amirsys, Salt Lake City, 2003 cauzând imobilizare și chiar ruptură, şi se manifestă prin
reducerea semnalului în țesuturile moi din jurul tendonul în –– laterală, prin inversiune - cea mai frecventă; apare de
toate secvențele de puls obicei în timpul mersului sau alergării pe un teren denivelat;
–– ruptura parțială: o zonă intratendinoasă similară ca există un model lezional previzibil care implică lig.TaFA,
semnal celei din tendinozele avansate urmat de lig.CN și ligamentul TaFP (rareori afectat)
–– ruptura totală: întrerupere completă a fibrelor tendinoase. –– entorsa cu diastazis: secundară unei rotații externe
În funcție de severitatea rupturii, leziunile TTP pot fi foarte mari/ unei hiperextensii a gleznei.
grupate în 3 tipuri: tip 1 = tendon hipertrofic, cu leziune Simptome / semne: durere, impotență funcțională, insta-
longitudinală, tip 2 = reducerea diametrului tendonului (sub bilitate, tumefacție.
cel al tendonului flexor lung al degetelor) şi tip 3 = ruptura Imagistică - metode: RX, CT,IRM.
completă cu decalaj între cele două extremități. RX: RX standard incidență A-P şi laterală evidențiază:
Leziunile TA se grupează în 4 tipuri: Tipul I = rupturi fractura/avulsie osoasă; dezinserția (smulgerea) ligamentu-
parțiale ≤ 50% din grosimea tendonului, tipul II = ruptură lui (sugerată de mică zonă osteolitica în adiacența rupturii);
completă cu decalaj ≤ 3 cm, tipul III: ruptură completă cu modificări artrozice / leziuni osteocondrale talare; lipsa de
decalaj de 3-6 cm şi tipul IV = ruptură completă cu defect congruență și/sau spațiu articular > 6 mm indică instabilitate.
> 6 cm (rupturi neglijate). Radiografiile în stress (dinamice) efectuate întotdeauna
Recomandări de examinare: IRM - protocol: secvențe bilateral, frecvent sub anestezie:
ponderate T1 și PDFSE (± PD) cu saturarea grăsimii în plan –– RX. A-P în stress inversat: unghiul dintre suprafața
sagital și axial. articulară inferioară a tibiei și trochlea talară >150 (sau o
Diagnostic diferențial: fracturi, leziuni ligamentare; diferență de > 80 față de articulația contralaterală) indică
osteoartrite; bursite. afectare ligamentară (normal <50; între 5-150 este incert);
Lista de verificare: modificări ale grosimii tendonului, >300 indică ruperea tuturor componentelor ligamentului
intensității și / sau morfologiei semnalului tendinos; atenție colateral lateral.
la artefactul de unghi magic. –– RX laterală în stress: - translația anterioară a talusului
de ~ 10 mm (sau o diferență mai mare de 5 mm între părți)
indică ruptura ligamentului TaFA.
226.II. Leziunile ligamentelor gleznei Eco: țintită, în funcție de datele clinice; arii focale hi-
Emi Marinela Preda poecogene sau îngroşări ligamentare ± mici focare calcare
proximale / distale (în avulsiile ligamentare); se asociază
Ligamentele articulației gleznei sunt grupate în: com- edem de părți moi şi hemartroză în leziunile acute.
plexul ligamentar sindesmotic - compus din ligamentele CT - indicații: leziuni osoase traumatice asociate; frag-
tibiofibulare anterior (TiFA) și posterior (TiFP) și ligamentul mente libere intra-articulare.
interosos, ligamentul colateral lateral - alcătuit din ligamen- IRM:
tele talofibular anterior (TaFA), talofibular posterior (TaFP) Ruptura ligamentară acută: modificări morfologice (dis-
și calcaneofibular (CF) şi ligamentul deltoid - cu cele cinci continuitatea, detașarea, îngroșarea, aspect ondulat ale liga-
benzi: ligamentele tibiotalare anterior (TiTaA) și posterior mentului) și ale intensității semnalului ligamentar (creșterea
(TiTaP), ligamentul plantar calcaneonavicular (CN), cunoscut focală a intensității semnalului intraligamentar în ponderație 10
în literatură ca spring ligament și ligamentele tibiocalcaneal T2/PD cu supresie de grăsime). Se pot asocia: obliterarea
(TiC) şi tibionavicular (TiN). planurilor grăsoase din jurul ligamentului, extravazarea de
Epidemiologie: entorsele gleznei: 40% din totalul leziu- lichid în țesuturile moi adiacente sau contuzii talare.
nilor traumatice la sportivi; entorsa laterală prin inversiune: Leziunile cronice: îngroșare, subțiere, alungire, aspect
15% -21% din traumatismele sportivilor; ligamentul colate- ondulat sau contur neregulat al ligamentului, de obicei fără
ral lateral - cel mai frecvent afectat (în 65-85% din cazuri); hemoragie sau edem reziduale la nivel osos sau în țesuturile
ligamentul TaFA cel mai frecvent rupt; în 1-18% din cazuri moi. Reducerea semnalului periligamentar în toate secvențele
e interesată sindesmoza tibio-fibulară distală. este indicator de cicatrizare sau proliferare sinovială.
Patogenie: Entorsa gleznei poate fi: Artro-RM: pentru leziuni osteocondrale / fragmente
–– capsulară anterioară osteo-cartilaginoase libere intraarticular.
–– medială, prin eversiune (produsă prin rotația externă Recomandări de examinare: IRM - protocol de exami-
și abducția gleznei); în traumatismele puternice se ajunge la nare: sagital, coronal şi axial FSE PD fat sat, sagital T1 SE
ruptura sindesmozei ± sagital STIR şi coronal PD.
Diagnostic diferențial: fracturile procesului lateral al

talusului / calcaneului / maleolei peroniere / fibulei proximale
(fractura Maisonneuve) / bazei metatarsianului 5, leziunile
osteocondrale ale domului talar, leziunile tendoanelor pero-
niere, entorsa subtalară.
Lista de verificare: dimensiunile, semnalul şi integritatea
ligamentelor şi structurile periligamentare.
10
Partea a 3-a
Infecții
10
10
227. Diagnosticul radio-imagistic al Diagnostic diferențial: Sarcom Ewing, Ostesarcom,

Limfom, Mielom Multiplu, Histiocitoza Langerhans, Me-
osteomielitei acute, subacute și cronice tastaze.
ale scheletului apendicular și coloanei Lista de verificare: simptome clinice de infecție; locali-
vertebrale; diagnosticul radio-imagistic zarea leziunii în funcție de vârstă; sechestru, involucrum și
cloaca.
al osteomielitei posttraumatice și post-
__________________________
operatorii
Bibliografie
Florin Bîrsășteanu
1. Gold RH, Hawkins RA, Katz RD. Bacterial osteomyelitis: fin-
dings on plain radiography, CT, MR, and scintigraphy. AJR Am J
Epidemiologie: incidență: mai frecventă în prima decadă Roentgenol. 1991;157(2):365-70
de viață (2-12ani); M:F - 3:1. 2. Yochum TR, Rowe LJ. Essentials of skeletal radiology. Lippincott
Morfopatologie: diseminare hematogenă; extensia di- Williams & Wilkins, Philadelphia, 1996
rectă de la traume sau ulcere este de asemenea frecventă;
Staphylococcus aureus - 80%-90% din infecții.
Simptome / semne: febră; rubor, calor, dolor în regiunea 228. Diagnosticul radio-imagistic al
afectată de infecție; locația infecției diferă în funcție de vârsta
pacientului: copii - metafize; adulți – epifize și subcondral;
infecțiilor TBC ale sistemului musculo-
sechestrul osos - fragment osos, devascularizat, separat de scheletal
țesutul osos sănătos; involucrum - țesut osos nou format în Florin Bîrsășteanu
jurul sechestrului osos; cloaca - tract la nivelul osului care
comunică cu zona în care este sechestrul osos; abces Brodie
- formă de osteomielită subacută, mai frecvent la băieți, loca- I. Tuberculoza coloanei vertebrale
lizată în general la nivelul metafizelor oaselor lungi (tibie).
Imagistică - metode: RX, CT, IRM, Ecografe, scintigrafia. II.Tuberculoza articulară
RX: sensibilitate 42-75%; specificitate 75-83%; modifică- III. Forme particulare ale TBC: a oaselor lungi -
rile apar doar după 1-2 săptămâni; reacție periostală; osteope- osteomielita TBC; a oaselor scurte
nie; liză osoasă / liza corticalei osoase; pierderea arhitecturii
trabeculare; apoziție osoasă; în cazurile de osteomielită
cronică se observă sechestrul, involucrum și cloaca.
CT: modificările sunt similare celor ce apar pe RX. 228.I. Tuberculoza coloanei vertebrale
IRM: sensibilitate 82-100%; specificitate 75-96%; detec-
tare rapidă a infecției (3-5 zile). Bacilul incriminat în declanşarea formelor de TBC ale sis-
Osteomielita acută: hiposemnal T1; hipersemnal T2 și temului musculoschelatal este Mycobacterium tuberculosis.
STIR; întreruperea corticalei osoase; zonă de tranziție întinsă; Epidemiologie: prevalența globală a TBC = 30 mili- 10
țesuturi moi: edem, abces, celulită. oane, dintre care 1-5% se asociază cu afectarea sistemului
Osteomielita cronică: hiposemnal T1 și T2; scleroză osoa- musculoscheletal; factori predispozanți: malnutriție, condiții
să cu îngroșarea corticalei; zonă de tranziție redusă; sechestrul socio-economice precare, sindrom de imunodeficiență.
osos se poate vizualiza post administrare de Gd. Morfopatologie: diseminare hematogenă; afectare: coloa-
Ecografia: ecografia joacă un rol important în evaluarea na vertebrală (50-60% din cazuri), şold, genunchi, antepicior,
țesuturilor moi și articulațiilor adiacente infecției; în cazul cot, mână, umăr.
osteomielitei postoperatorii, se pot aprecia cu ușurință com- TBC coloană vertebrală - morbul Pott (Pott’s disease);
ponentele extraosoase ale instrumentației ortopedice. implicare: vertebre, discul intervertebral, părțile moi peri-
Scintigrafia(Tc99m): metodă cu o sensibilitate crescută, vertebrale, spațiul epidural.
însă specificitate redusă. Zona afectată capteaza avid trasorul Simptome / semne: alterarea stării generale, febră, durere
radioactiv. locală şi limitarea mobilității; în stadii avansate, parapareze/
Recomandări de examinare: IRM: metoda diagnostică plegii.
de elecție. Imagistică - metode: RX, CT, IRM, scintigrafia.
RX: fazele incipiente - aspect normal; –– stadiul incipient: demineralizare osoasă; îngustarea
–– 2-5 luni: demineralizare vertebrală focală / generalizată, spațiului articular; minime eroziuni osoase
eroziuni osoase marginale ale platourilor vertebrale; ± minimă –– stadiul avansat: eroziuni osoase subcondrale şi distructii
reacție periostală; faze avansate: reducerea în înălțime a corpi- osoase; reacție periostală; reducerea marcată a spațiului arti-
lor vertebrali afectați; vertebră plană, „gibbus deformity”. cular; disjuncții şi subluxații; deformarea articulației.
CT: distructii osoase; reducerea spațiului discal interver- Ecografie: nonspecifică; acumulări fluide intraarticulare;
tebral; colecții în părțile moi perivertebrale (calcificări în ab- sinovită; îngroşarea capsulei articulare; ± abcese de părți moi
cesele paravertebrale – patognomonic); ± extensie epidurală. periarticulare.
IRM: detectare în fazele incipiente: edem osos - hipo- CT: analiza certă a distrucțiior osoase; rar prezența de
semnal T1, hipersemnal T2 şi STIR; analiza structurii osoase „sechestru osos”; calcificări intraarticulare; colecții periar-
(deformări şi eroziuni); a integrității corticalei osoase ± ticulare.
afectarea corticalei posterioare şi a extensiei procesului în IRM: leziunile tipic hiposemnal T2 (depozite de he-
spațiul epidural; afectarea şi implicarea discului intervertebral mosiderină), hipersemnal T1, captante post contrast; edem
46-72%; țesuturi moi: edem, abces - formațiune în hiposemnal osos: hiposemnal T1, hipersemnal T2; hipertrofia sinovialei;
T1, hipersemnal T2, cu perete gros, captare „inelară”, peri- acumulare fluidă intraarticulară; leziuni ale cartilajului;
ferică de contrast; rar afectarea cordonului medular: edem / leziuni asociate: osteomielită; miozită; celulită; abcese pe-
mielomalacie / atrofie / siringomielie. riarticulare; tenosinovite; bursite; ulcerații ale părților moi;
Scintigrafia (Tc99m): non specifică; zona afectată cap- traiecte fistuloase.
tează avid trasorul radioactiv, zonele focale pot mima me- Scintigrafia (Tc99m): non specifică; zona afectată cap-
tastazele osoase. tează trasorul radioactiv.
Diagnostic diferențial: infecții piogene, fungice; bru- Diagnostic diferențial: artrita reumatoidă; artrita septică;
celoză; fracturi tasare pe fond de demineralizare osoasă; osteoartrita; spondilita anchilozantă; osteocondromatoza
metastaze osoase; mielom. sinovială; sinovita vilonodulară pigmentară; gută; artropatia
hemofilică.
__________________________
__________________________
Bibliografie
1. Burrill J, Williams CJ, Bain G et al. Tuberculosis: a radiologic Bibliografie
review. Radiographics. 2007;27(5):1255-73 1. De Backer AI, Vanhoenacker FM, Sanghvi DA. Imaging features
2. Yochum TR, Rowe LJ. Essentials of skeletal radiology -3rd Ed. - of extraaxial musculoskeletal tuberculosis. Indian J Radiol Imaging.
Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2004 2009;19(3):176-86
2. Choi JA, Koh SH, Hong SH et-al. Rheumatoid arthritis and tuber-
culous arthritis: differentiating MRI features. AJR Am J Roentgenol.
2009;193(5):1347-53
228.II. Tuberculoza articulară
10 TBC poate afecta orice articulație, dar principala 228.III. Forme particulare ale TBC: a
articulație afectată este cea a şoldului 15%; genunchi, gleznă, oaselor lungi - osteomielita TBC; a oa-
articulații sacro-iliace, sterno-claviculare, umăr, cot, mână;
de obicei afectare monoarticulară. selor scurte
Etiopatogenie: afectarea sinovialei / a spongioasei
metafizare. 1. Tuberculoza oaselor lungi:
Morfopatologie: diseminare hematogenă /contiguitate. –– două forme: metafizară şi diafizară
Simptome / semne: debut insidios; subfebrilități; scăde- --forma metafizară: leziune focală, rotund-ovalară, la
rea în greutate; tumefacția zonei afectate; limitarea mişcărilor; nivelul metafizei; poate prezenta extensie la nivelul
limfonoduli loco-regionali. epifizei şi articulației; femurul şi tibia, cel mai des
Imagistică - metode: RX, Ecografie, CT, IRM, scintigrafia. afectate
RX: triada Phemister: modificări de osteoporoză juxta- --forma diafizară (chistică): predilecție la copii şi
articulară; eroziuni osoase marginale; reducerea spațiului adulți tineri; leziune litică rotund-ovalară; ± prezența
articular de sechestru osos; tibia, cea mai frecvent afectată
–– leziune unică de obicei la adulți/ forma multifocală invazive, vârstă înaintată, tratament iv, imunosupresie, tra-
afectează copii. tament cu steroizi, diabet zaharat, transplant, malnutriție,
Imagistică - metode: RX, Ecografie,CT, IRM, scinti- cancer).
grafia. Definiție: infecția discului intervertebral și a vertebrelor
RX şi CT: adiacente.
–– copii şi adulți tineri: leziune osteolitică, de dimensiuni Morfopatologie: copii: infecția începe la discul interver-
variate, bine delimitată, fără margini osteosclerotice tebral; adulți: infecția începe la platoul vertebral (de obicei
–– adulți: leziuni cu diametre mici; pot prezenta margini anterior) și se extinde la discul intervertebral; etiologie: sta-
osteosclerotice. filococ aureus (principal), streptococ viridans, gram negativi,
IRM: modificări de semnal medular -hipersemnal T2 micobacterium tuberculosis.
şi STIR; reacție periostală; edem în părțile moi adiacente; Simptome / semne: febra, dureri la nivelul coloanei (mai
± eroziuni ale corticalei osoase; ± abcese în părțile moi frecventă la nivel lombar).
adiacente. Imagistică - metode: RX, CT, RM
Scintigrafia(Tc99m): non specifică; zona afectată captează RX: în funcție de stadiul cand se efectuează radiografia:
trasorul radioactiv. aspect normal / osteoliza de platou vertebral / colaps vertebral
2. Tuberculoza oaselor scurte / scleroza platoului vertebral.
–– coaste 2% din cazuri, predominant la adulți; scapulă; CT: modificarea structurii corpului vertebral; edemațierea
acromion; stern; oase cutie craniană – frecvent osul frontal; țesutului moale adiacent; colecții și abcese epidurale, para-
falange - predominant mână - afectează în special copii - vertebrale.
dactilita tuberculoasă - spina ventosa = formă de osteită TBC IRM: examinare preferată, datorită specificității și
a falangelor, cu aspectul unui focar central de osteoliză, cu sensibilității ridicate;
apoziție periostală exuberantă, cu localizare unică sau mul- –– T1: hiposemnal (fluid) - la nivelul discului; hiposemnal
tiplă; caria sicca – osteoliză superficială, bine delimitată, cu (edem) - pe platoul vertebral
localizare caracteristică la nivelul capului humeral la copii. –– T2 (FatSat, STIR): hipersemnal (fluid), hipersemnal
Clinic: durere, tumefacție locală. (edem); hipersemnal în părțile moi
Rx, CT: leziuni cu caracter litic. –– postcontrast: - captare periferică de contrast la nivelul
IRM: modificări de semnal medular - hipersemnal T2 colecțiilor; captare de contrast la nivelul platourilor; captare
şi STIR; reacție periostală; edem în părțile moi adiacente; ± de contrast în părțile moi perivertebrale
eroziuni ale corticalei osoase; ± abcese în părțile moi. –– DWI: semnal crescut în stadiul acut / scăzut în stadiu
cronic.
__________________________ Diagnostic diferențial:
–– articulația Charcot
Bibliografie
–– modificări tip Modic I
1. Harisinghani MG, Mcloud TC, Shepard JA et-al. Tuberculosis –– nodul Schmorl
from head to toe. Radiographics. 2000;20(2):449-70
–– histiocitoza Langerhans.
2. De Vuyst D, Vanhoenacker F, Gielen J et-al. Imaging features of
musculoskeletal tuberculosis. Eur Radiol. 2003;13(8):1809-19
Aspecte particulare 10
Osteomielita de pelvis:
–– osteomielita la acest nivel e relativ frecventă și pune
probleme de diagnostic diferențial între etiologia piogenică
229. Diagnosticul radio-imagistic al și cea tuberculoasă
infecțiilor coloanei vertebrale și schele- –– examinarea CT este utilă în evaluarea leziunilor suspec-
te: zone de distrucție osoasă imprecis delimitate, fără reacție
tului apendicular periostală, cu margine posibil osteosclerotică; cu posibilitatea
Florin Bîrsășteanu evidențierii implicării părților moi adiacente
–– forme tardive: anchiloza articulațiilor sacro-iliace.
Epidemiologie: osteomielita coloanei nu este frecventă Osteomielita piciorului (diabetic): răni la nivelul picio-
(< 10% din infecțiile osoase); poate apărea la orice vârstă, rului (frecvente la copii/ pacieți diabetici); infecția părților
mai frecvent la copii și adulți (> 50 ani); istoric de infecție moi, duce la osteomielită, cu posibilă distrucție articulară;
tegumentară și pelvină; factori de risc (manevre medicale radiografia și CT evidențiază în funcție de stadiu: aspect
normal / demineralizare / distrucție osoasă ± reacție periostală une litică. IRM precizează captare de contrast periferică a
/ fractură pe os patologic; CT, MRI evidențiază: celulita, lezi- leziunilor chistice.
unile ulcerative de la nivelul tegumentului și țesutului celular Recomandări de examinare: IRM, RX, CT, ECO.
subcutant adiacent falangelor, metatarsienelor, calcaneului. Diagnostic diferențial:
Osteomielita mâinii: secundară înțepăturilor/ mușcături- Spondilodiscita din bruceloză cu spondilodiscitele
lor la nivelul părților moi. infecțioase
Osteomielita mandibulei: având ca punct de plecare Infecțiille musculoscheletale hidatice cu: osteomielită,
extracțiile dentare. leziuni litice.
__________________________ __________________________
Bibliografie Bibliografie
1. Dagirmanjian A, Schils J. MR imaginig of vertebral osteomyelitis 1. Arkun R, Mete. BD. Musculoskeletal hydatic disease Semin
revisited. AJR Am J Roentgenol. 1996;167(6):1539-43 Musculoskelet Radiol. 2011;15(5):527-40
2. Dunbar JA, Sandoe JA, Rao AS et al. The MRI appearan- 2. Jones EA, Manaster BJ, May DA Disler DG. Neuropathic
ces of early vertebral osteomyelitis and discitis. Clin Radiol. osteoarthopaty diagnostic dilemmas and differential diagnosis.
2010;65(12):974-81 Radiographics 2000; 20 Spec No:S279-93
230. Noțiuni despre diagnosticul radio- 231. Diagnosticul radio-imagistic al

imagistic al infecțiilor rare (ex: lepra, infecțiilor țesuturilor moi și al infecțiilor
brucelloza) și al parazitozelor mai frec- asociate HIV
vente (ex: echinococcus) Florin Bîrsășteanu
Simona Cerbu
I. Infecțiile țesuturilor moi
Morfopatologie, epidemiologie:
1. Celulita
–– lepra este o boală rară, dar încă prezentă; calea de pă-
trundere este tegumentară, afectând tegumentul și terminațiile 2. Miozita infecțioasă
nervoase periferice, diseminând la nivelul schletului osos 3. Fasceita necrozantă
periferic; leziunile osoase apar ca și consecință a traumei și II. Infecțiile musculoscheletale asociate HIV
infecțiilor
–– brucelloza reprezintă o afectare sistemică și la nivel
__________________________
osos, se cantonează sub forma unei spondilodiscite
–– infecțiile musculoscheletale hidatice sunt foarte rare. Bibliografie
10 Simptome / semne: sunt reprezentate de semnele clinice 1. Reiser M, Baur, Melnyk A, Glaser C. Direct Diagnosis in Radio-
de infecție, cu tumefacție și durere; în infecția cu brucella: logy - Musculoskeletal Imaging, Thieme, Stuttgart, 2008
lombalgii într-un context febril. 2. Chew FS, Bui-Mansfield LT, Kline MJ. Musculoscheletal imaging,
Imagistică - metode: RX, ECO, CT, IRM. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2003
–– leziunile musculoscheletale din infecția leproasă sunt 3. Skinner HB, McMahon PA. Current diagnosis & treatment in
similare leziunilor senzoriale secundare postraumatice sau othopedics, 5th Ed., Mc GRaw- Hill Medical, 2014
infecțioase (deformarea articulațiilor mici, atrofie concen-
trică osoasă)
–– spondilodiscita secundară infecției cu brucella are 231.I. Infecțiile țesuturilor moi
indicație de examinare prin IRM, fără a prezenta semne de
specificitate
–– infecțiile musculoscheletale hidatice: cele de părți moi
pot fi evaluate prin ecografie (multiple / singulare - leziuni Epidemiologie: sunt frecvente și variază ca severitate
chistice) și prin CT, afectarea osoasă având aspect de lezi- de la forme minore, autolimitante la afecțiuni ce amenință
viața; se pot clasifica în funcție de: localizarea anatomică, 231.I.3. Fasceita necrozantă
severitatea clinică sau microbul cauzator, dar și în infecții
complicate/necomplicate.
Epidemiologie: relativ frecventă; prevalență în creștere
datorită creșterii numărului pacienților imunocompromiși;
infecție polimicrobiană (aerobi și anaerobi); cel mai frecvent
231.I.1. Celulita Streptococul de grup A.
Imagistică - metode: Rx, Eco, CT, RM
Infecție acută a dermului și țesutului subcutanat; microor- Rx: aspectul poate fi normal până în stadiile avansate;
ganisme variate (cel mai frecvent Stafilococul auriu), bacterii caracteristic: aer în țesuturile moi.
exogene; pacienții cu boală vasculară periferică și diabeticii Eco: utilă la copii; îngroșare și neregularitate prin edem
sunt mai predispuși. și lichid.
Simptome / semne: semne de inflamație acută (dolor, CT: aer în țesuturile moi, asociat cu colecție fluidă în
rubor, calor, tumor). fascia profundă; aspect nespecific: îngroșarea asimetrică a
Imagistică - metode: Eco, CT fasciei, edem ce se extinde la nivel muscular; uneori pot fi
Eco: prezente abcese.
–– în fazele inițiale: îngroșare difuză și creștere discretă a RM:
ecogenității țesuturilor; !pont: evaluați controlateral –– T1: anormalități subtile la nivelul structurilor muscu-
–– în fazele tardive: poate exista o colecție fluidă / lichid în lare; uneori hipersemnal
țesuturile subcutanate, cu aspect de „piatră de pavaj” (cobble –– T2: edem subcutanat și intramuscular; asociază colecții
stone) (aspectul nu e specific pentru celulită, poate apărea în subfasciale și interfasciale.
edemul subcutanat de orice cauză). Diagnostic diferențial: emfizem subcutanat de cauză
CT: util pentru diferențierea celulitei superficiale de cea neinfecțioasă.
profundă; în cazurile necomplicate: îngroșarea tegumentului,
septe în grăsimea subcutanată, îngroșarea fasciei superficiale;
dacă infecția este profundă, poate duce la formarea de abcese, 231.II. Infecțiile musculoscheletale
miozită infecțioasă, fasceită necrozantă sau osteomielită.
asociate HIV
231.I.2. Miozita infecțioasă
Etiologie: pot fi asociate cu infecția HIV în sine sau rezul-
Recunoaște 3 forme: acută, subacută, cronică. tat al imunodeficienței sau terapiei antiretrovirale; frecvente
Epidemiologie: frecventă la tineri; factori de risc: rab- la pacienții cu număr scăzut de CD4 și la pacienții dependenți
domioliza, trauma musculară, celulita, utilizarea de droguri de droguri (IV).
IV; numeroși agenti patogeni ce includ: virusuri, bacterii Epidemiologie: virusuri, bacterii, fungi, paraziți; cel mai
(inclusiv micobacteria), fungi sau paraziți; cel mai frecvent, frecvent Stafilococul auriu. 10
Stafilococul auriu. Simptome / semne: durere localizată; modificări infla-
Simptome / semne: durere localizată; grade diferite de matorii.
inflamație, ce depind de agentul patogen. Imagistică - metode: Eco, CT, RM
Imagistică - metode: Eco, CT, RM Eco: hipertrofie musculară ± abcese.
Eco: hipertrofie musculară ± abcese; utilă în drenajul CT: hipertrofie musculară, scăderea densității musculare
evacuator. ± colecție fluidă, cu periferia iodofilă.
CT: hipertrofie musculară, scăderea densității mușchiului RM: metoda ideală de examinare; hipersemnal T2 (edem);
afectat; dacă există abcese: colecție intramusculară fluidă, cu hipersemnal T2, hiposemnal T1 (colecție fluidă, gadofilă
periferia iodofilă. periferic).
RM: investigația ideală; edem muscular: hipersemnal Diagnostic diferențial: modificări posttraumatice; lezi-
T2; dacă există abces: hipersemnal T2, hiposemnal T1, cu uni de denervare; miozita osifiantă (faza inițială); miopatii
periferia gadofilă. inflamatorii; rabdomioliza.
10
Partea a 4-a
Tumori și leziuni pseudotumorale
10
10
232. Diagnosticul radio-imagistic al 232.II. Insulele osoase

tumorilor formatoare de os, inclusiv Florin Bîrsășteanu
osteomul și insulele osoase, osteomul
osteoid, osteoblastomul și osteosarcomul Epidemiologie: congenitale.
Morfopatologie: leziuni cu caracter hamartomatos.
(și variante tipice) Simptome / semne: asimptomatice; descoperire inciden-
Florin Bîrsășteanu tală („don’t touch lesion”); sunt localizate cu predilecție la
nivelul pelvisului, oaselor lungi, coloanei vertebrale şi coas-
telor; Osteopoikiloza – asocierea de multiple insule osoase
I. Osteomul la nivelul întregului schelet.
Imagistică - metode: RX, CT, IRM.
II. Insulele osoase RX/CT: zone de țesut osos hiperdens, localizate în interi-
III. Osteomul osteoid orul țesutului osos spongios; conturul prezintă spiculi care se
contopesc cu țesutul trabecular adiacent; dimensiuni < 1 cm.
IV. Osteoblastomul IRM: hiposemnal în toate secvențele.
Diagnostic diferențial: metastaze osteoblastice, osteom,
V. Osteosarcomul
osteom osteoid, osteosarcom low-grade.
Lista de verificare: don’t touch lesion; leziune hiper-
232.I. Osteomul densă CT.
Florin Bîrsășteanu __________________________
Bibliografie
Epidemiologie: incidență: apare la tineri în general; 1. Manaster BJ, May DA, Disler DG. Musculoskeletal imaging - the
M:F - 1:3. requisites; 3rd Ed., Elsevier / Mosby, Philadelphia, 2007
Morfopatologie: tumoră formată din os compact; trei
tipuri: osteom eburnat, spongios și mixt; în general, este o
tumoră unică, localizată subperiostic la nivelul craniului, 232.III. Osteomul osteoid
sinusuri paranazale, planșeul orbitei; osteoame multiple –
sindrom Gardner. Florin Bîrsășteanu
Simptome / semne: formațiuni tumorale benigne, cu
creştere lentă; descoperite întâmplător în cazurile de infecții Epidemiologie: incidență: majoritatea între 10-35 ani;
trenante ale sinusurilor paranazale. M:F - 4:1; reprezintă 10% din totalitatea tumorilor benigne.
Imagistică - metode: RX, CT. Morfopatologie: osteomul osteoid este compus din 3
RX: formațiune opacă, rotund ovalară, ataşată la corticala zone concentrice: nidus la interior, zonă fibrovasculară şi
osoasă; poate deveni polilobată în evoluție. scleroză reactivă; nidusul eliberează prostaglandine care 10
CT: modificările sunt similare celor ce apar pe RX; cauzează durere.
osteomul eburnat e mult mai dens comparativ cu osteomul Simptome / semne: durere nocturnă care cedează la
spongios, care poate prezenta măduva osoasă la interior. salicilați; edemațierea părților moi supraiacente poate apărea
Recomandări de examinare: CT: metoda diagnostică în unele cazuri; localizare tipică la nivelul corticalei oaselor
de elecție. lungi ale membrelor (col femural 65-80%), falange (20%).
Diagnostic diferențial: metastaze, exostoza. Imagistică - metode: RX, CT, IRM.
Lista de verificare: localizat în special la nivelul sinusu- RX: poate fi normală sau poate surprinde o reacție peri-
rilor paranazale; leziune hiperdensă CT. ostală uşoară, asociată cu îngroşarea corticalei; nidusul poate
__________________________ fi vizibil uneori ca o leziune radiotransparentă în interiorul
unei zone radioopace.
Bibliografie CT: metoda de elecție.
1. Wenig BM. Atlas Of Head And Neck Pathology, 2nd. Ed - WB IRM: metoda cu o sensibilitate crescută, însă nespecifică
Saunders, Philadelphia,2007 întrucât de cele mai multe ori nu se poate identifica nidusul;
edemul perilezional extrem de întins poate sugera o patologie 232.V. Osteosarcomul

malignă.
Recomandări de examinare: CT: metoda diagnostică Florin Bîrsășteanu
de elecție.
Diagnostic diferențial: osteomielită, osteoblastom, Epidemiologie: incidență: osteosarcomul primar - pri-
enostoză, osteom, osteosarcom, displazie fibroasă, metastaze, mele două decade de viață; osteosarcomul secundar - apare
encondrom. la bătrâni la nivelul leziunilor de boală Paget sau postradio-
Lista de verificare: nidus; localizarea la nivelul corticalei terapie; M:F - 3:1.
oaselor lungi, în special col femural; examinarea IRM surprin- Morfopatologie:
de un edem întins ce poate sugera o leziune malignă. –– localizare intramedulară (80%):
__________________________ --high-grade
--osteosarcom teleangiectatic
Bibliografie --osteosarcom low-grade
1. Greenspan A, Jundt G, Remagen W. Differential diagnosis în –– localizare corticală sau juxtacorticală (10-15%):
orthopaedic oncology, 2nd Ed., Lippincott Williams & Wilkins, --osteosarcom parosteal
Philadelphia, 2006
--osteosarcom periostal
–– localizare extrascheletală (5%)
--osteosarcom extrascheletal
232.IV. Osteoblastomul –– în ceea ce priveşte localizarea la nivelul scheletului,
Florin Bîrsășteanu osteosarcoamele se dezvoltă la nivelul diafizei oaselor lungi:
femur 40%, tibia 16% şi humerus 15%.
Epidemiologie: incidență: decada II şi III; M:F - 2,5:1; Simptome / semne: durere ce poate fi asociată cu
1-3% din totalitatea tumorilor osoase. edemațierea țesuturilor moi adiacente; prima prezentare la
Morfopatologie: osteoblastomul este histologic similar medic poate fi datorată unei fracturi pe os patologic.
cu osteomul osteoid, cu excepția faptului că are dimensiuni Imagistică - metode: RX, CT, IRM, Scintigrafia osoasă.
mai mari; totodată prezintă o vascularizație mult crescută; RX: distrucția osoasă sau pierderea structurii trabeculare;
dimensiuni mai mari de 2 cm. zone de liză (radiotransparențe) sau scleroză; formare de
Simptome / semne: localizare cu predilecție la nivelul os nou; semnul „exploziei solare”, triunghiul lui Codman,
coloanei vertebrale, elementelor posterioare (40%) şi osului semnul „cojii de ceapă”.
sacru; durerea e principalul semn clinic, accentuată noaptea. CT: aduce puține informații în plus comparativ cu ra-
Imagistică - metode: RX, CT, IRM. diografia; are rol în realizarea biopsiei osoase, precum şi în
RX/CT: leziune expansivă, predominant litică, cu sclero- stadializarea la distanță.
ză reactivă în jur; calcificări interne; reacție periostală în 50% IRM: extrem de util în stadializarea locală, aprecierea
din cazuri; chist osos anevrismal adiacent în 20% din cazuri.
extensiei tumorale la nivelul țesuturilor moi, precum şi în
IRM: hiposemnal T1 şi T2, cu edem osos adiacent şi
10 priză avidă de Gd datorită vascularizației tumorale extrem
identificarea eventualelor „skip lesions” (leziuni omise)
–– izosemnal T1 la nivelul țesutului parenchimatos viabil,
de dezvoltate.
Recomandări de examinare: CT: metoda diagnostică hiposemnal T1 la nivelul zonelor calcificate
de elecție. –– hipersemnal T2 la nivelul țesutului tumoral şi edemului
Diagnostic diferențial: osteom osteoid, osteosarcom, adiacent tumorii
displazie fibroasă, metastaze, encondrom. –– priză intensă de Gd la nivelul componentelor viabile
Lista de verificare: durere; leziune expansivă, litică, loca- ale tumorii.
lizată la nivelul coloanei vertebrale, elementelor posterioare; Scintigrafia osoasă: extrem de utilă în stadializarea la
priză intensă de contrast. distanță a osteosarcomului.
Recomandări de examinare: IRM: metoda de elecție
__________________________
pentru stadializarea locală a tumorii; CT + scintigrafia – me-
Bibliografie todele de elecție pentru stadializarea la distanță.
1. Cerase A, Priolo F. Skeletal benign bone-forming lesions. Eur J Diagnostic diferențial: sarcom Ewing, osteomielită,
Radiol 1998;27(1):S91-97 metastază, chist osos anevrismal.
Lista de verificare: durere; semnul „exploziei solare”, Morfopatologie: exostoză care prezintă medulară şi
triunghiul lui Codman, semnul „cojii de ceapă”; IRM: metoda corticală ce se continuă cu cele ale osului subiacent, tapetată
de elecție pentru stadializarea locală a tumorii; CT + scinti- de țesut cartilaginos; congenital / posttraumatic.
grafia - metodele de elecție pentru stadializarea la distanță. Localizare: membrul inferior 50%, în principal la nivelul
1/3 distale a femurului 30%, tibie-proximal 20%, humerus
__________________________ 15% şi mai rar localizat la nivelul scapulei, mâinii, antepi-
ciorului şi bazinului.
Bibliografie
Simptome / semne: formațiuni tumorale benigne, cu
1. Greenspan A. Orthopedic imaging, a practical approach, 4th Ed,
creştere lentă, de obicei asimptomatice; descoperite întâm-
Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2004
2. Murphey MD, Robbin MR, Mcrae GA et al. The many faces of
plător; simptomatologia apare posttraumatic local sau în
osteosarcoma. Radiographics. 1997;17(5):1205-31 cazul sindromului de impingement determinat de tumoră:
compresie nervoasă, vasculară, miozită, bursită.
Imagistică - metode: RX, CT, ecografie, IRM.
RX: formațiune opacă, sesilă sau pediculată, ataşată la
233. Diagnosticul radio-imagistic al tu- corticala osoasă la nivelul regiunii metafizare; prezența de
morilor formatoare de cartilaj, incluzând calcificări la nivelul cartilajului hialin.
CT: modificările sunt similare celor ce apar pe RX;
osteocondromul, encondromul, condro- evidențiază clar continuitatea medularei şi corticalei exos-
blastomul, fibromul condromixoid și tozei cu cele ale osului subiacent; evidențierea învelişului
condrosarcomul (central și periferic) cartilaginos; acumulări fluide / bursită adiacente.
IRM:
Florin Bîrsășteanu –– formațiune cu semnal similar cu osul subiacent; înveli-
şul cartilaginos - semnal crescut T2, izo- sau hiposemnal T1;
grosimea acestuia peste 1,5 cm → suspiciune de degenerare
I. Osteocondromul malignă; semne indirecte de degenerare malignă: edem în osul
II. Encondromul subiacent şi în părțile moi perilezionale; evaluarea edemului
perilezional; acumulare fluidă şi bursite.
III. Condroblastomul Ecografie: evidențierea exostozei şi a învelişului cartila-
IV. Fibromul condromixoid ginos de aspect hipoecogen.
Diagnostic diferențial: osteosarcom paraosteal, condro-
V. Condrosarcomul sarcom, miozita osifiantă juxtacorticală.
__________________________
Epidemiologie: cele mai frecvente tumori osoase pri-
mare; majoritatea benigne; cele mai multe asimptomatice; Bibliografie
intramedulare şi periferice. 1. Dahnert W. Radiology Review Manual, Lippincott Williams &
Morfopatologie: prezența de condrocite şi formarea de Wilkins, Philadelphia, 2011 10
2. Eisenberg RL, Johnson NM. Comprehensive radiographic patho-
matrice tumorală cartilaginoasă.
logy - Mosby , Saint Louis, 2007
233.I. Osteocondromul 233.II. Encondromul

Florin Bîrsășteanu Florin Bîrsășteanu
Epidemiologie: incidență crescută, 10-15% din totalul tu- Formațiune tumorală intramedulară, cu matrice cartilagi-
morilor osoase, respectiv 20-50% din cadrul celor benigne; se noasă, în general benignă.
dezvoltă în copilărie, de obicei descoperite incidental; solitare Epidemiologie: se dezvoltă în copilărie sau la adultul
/ în cadrul unor afecțiuni: boala Trevor; exostoze ereditare tânăr; de obicei descoperită incidental; 3-10% din totalul tu-
multiple; rar (sub1%) se pot transforma malign. morilor osoase, respectiv 12-24% din cadrul celor benigne.
Morfopatologie: prezintă celule cartilaginoase; matrice Morfopatologie: tumoră cartilaginoasă benignă caracteri-
cartilaginoasă zată prin proliferare de celule cartilaginoase imature; prezența
–– boala Ollier - prezența de encondroame multiple; de matrice cartilaginoasă.
predilecție pentru scheletul apendicular; de obicei distribuție Localizare: majoritatea apar la nivelul epifizei oaselor
unilaterală; transformare sarcomatoasă 25-30% lungi: femur proximal şi trohanter mare 23%, femur distal
–– sindrom Maffucci - encondromatoză asociată cu prezen- 20%, tibie proximală şi humerus proximal 17%, rar coloana
ța de hemangioame cavernoase în părțile moi; afectare unila- vertebrală, claviculă şi stern.
terală, mână sau antepicior, transformare malignă 15-25% Simptome / semne: de obicei asimptomatic; descoperit
–– metacondromatoza - autosomal dominantă. întâmplător.
Localizare: majoritatea apar la nivelul medularei oase- Imagistică - metode: RX, CT, IRM.
lor tubulare, tipic, 50%, mână sau antepicior; femur, tibie, RX şi CT:
humerus; rar implică şi corticala şi prezintă o dezvoltare –– leziuni litice, bine delimitate, diametre 2 - 10 cm; mar-
exofitică. gini regulate sau polilobulate, cu fin inel de osteoscleroză în
Simptome / semne: de obicei asimptomatic; descoperit periferie; localizate la nivelul epifizei oaselor lungi; calcifi-
întâmplător; simptomatologia apare posttraumatic - fractură cări intralezionale în 40-60% din cazuri; reacție periostală
pe os patologic sau în caz de transformare malignă în con- 50%; ± expansiune osoasă secundară, cu formare de chist
drosarcom de grad mic. osos anevrismal; CT - aprecierea exactă a raporturilor cu
Imagistică - metode: RX, CT, IRM. articulația, prezența calcificărilor, ± a nivelului fluid-fluid
RX şi CT: intralezional.
–– tipic leziuni litice 1-2 cm la nivelul medularei osoase, IRM: leziuni cu semnal tipic de cartilaj; semnal interme-
majoritatea localizate la nivel metafizar şi diafizar şi rar în diar sau hiposemnal T1, semnal intermediar sau hipersemnal
epifize; margini polilobulate; uneori prezintă extensie până la T2 şi STIR; edem osos; rar, intralezional, nivel fluid-fluid.
nivelul corticalei; calcificări condroide inelare sau arciforme; Diagnostic diferențial: condrosarcom, osteomielită, ab-
fără reacție periostală. ces Brodie, tumora cu celule gigante, histiocitoza Langerhans,
IRM: formațiuni polilobulate intramedulare, în izo- sau necroza avasculară.
hiposemnal T1, predominant hipersemnal T2, dar cu vizua-
__________________________
lizarea de plaje de asemnal T2 - calcificări; fără edem osos
adiacent sau în părțile moi satelite; post administrare de Bibliografie
contrast – captare variabilă. 1. Brant WE, Helms CA. Fundamentals of diagnostic radiology.
Diagnostic diferențial: infarct osos; condrosarcom; me- Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2007
tastaze osoase litice; granulomatoze: sarcoidoză, TBC. 2. Stoller D, Tirman P, Bredella M et al. Diagnostic Imaging Ort-
__________________________
Bibliografie
1. Murphey MD, Flemming DJ, Boyea SR et al. Enchondroma ver- 233.IV. Fibromul condromixoid
10 sus chondrosarcoma în the appendicular skeleton: differentiating
features. Radiographics 1998;18(5):1213-37
2. Stoller D, Tirman P, Bredella M et al. Diagnostic Imaging Ort-
hopaedics, Amirsys, Salt Lake City, 2003 Epidemiologie: tumoră benignă foarte rară; sub 1% din
totalul tumorilor osoase; pacienți tineri 20-30 ani; predilecție
pentru sexul masculin.
233.III. Condroblastomul Morfopatologie: procente variate de matrice condroidă,
mixoidă şi țesut fibros.
Localizare: metafiza oaselor lungi 60% (genunchi 55%,
tibie proximală 30%), dar cu posibilitatea extensiei la nivelul
Tumoră cartilaginoasă benignă rară - tumora Codman. epifizei şi chiar intraarticular; oase scurte 25%.
Epidemiologie: de obicei descoperită incidental; sub 1% Simptome / semne: durere; limitarea mişcărilor mem-
din totalul tumorilor osoase, respectiv 9% din cadrul celor brului afectat.
benigne; pacienți tineri sub 20 ani. Imagistică - metode: RX, CT, IRM.
RX şi CT: leziuni litice lobulate; margine osteoscleroti- onale în 60-70% din cazuri (calcificări inelare, arciforme şi
că 86%; ± septe şi pseudotrabecule în interior; axul lung al tip „pop-corn”); remodelări şi îngroşări ale corticalei; reacție
leziunii paralel cu axul lung al osului; fără reacție periostală; periostală; CT 95% matrice calcificată; ± eroziuni şi distrucții
rar calcificări în matricea cartilaginoasă. ale corticalei şi extensie în părțile moi adiacente; leziune
IRM: hiposemnal T1, hipersemnal T2; post contrast 70% captantă post contrast.
prezintă o captare periferică nodulară, iar 30% captare difuză IRM: hiposemnal sau semnal intermediar T1, hipersemnal
omogenă/heterogenă. T2 în porțiunile fără calcificări; T2*GRE - plaje de asemnal
Diagnostic diferențial: - calcificări
–– chist osos anevrismal –– captare neomogenă post contrast.
–– tumora cu celule gigante Diagnostic diferențial: encondrom; condroblastom;
–– fibrom non-osifiant osteosarcom; histiocitom fibros malign.
–– condroblastom.
__________________________
__________________________
Bibliografie
Bibliografie 1. Varma DG, Ayala AG, Carrasco CH et al. Chondrosarco-
1 Adam A et al. Grainger&Alisson’s Diagnostic Radiology, A text- ma: MR imaging with pathologic correlation. Radiographics,
book of Medical Imaging, 6th Ed, Elsevier / Churchill Livingstone, 1992;12(4):687-704
Edinburgh, 2015 2. Stoller D, Tirman P, Bredella M et al. Diagnostic Imaging Ort-
2. Stoller D, Tirman P, Bredella M et al. Diagnostic Imaging Ort- hopaedics, Amirsys, Salt Lake City, 2003
234. Diagnosticul radio-imagistic al tu-

233.V. Condrosarcomul
morilor cu origine fibroasă, incluzând
defectul fibros cortical și fibromul ne-osi-
Epidemiologie: tumoră cartilaginoasă malignă; 20-27% fiant, displazia fibroasă, fibrosarcomul și
din totalul tumorilor maligne primare osoase; pacienți 40-50 histiocitomul fibros malign
ani; predilecție pentru sexul masculin.
Morfopatologie: variază în funcție de subtipul tumoral, în
general sunt mase tumorale multilobulate (datorită nodulilor
de cartilaj hialin), cu prezența de componente fluide central şi
I. Defectul fibros de corticală
osificări encondrale periferice (calcificări inelare, arciforme
şi tip „pop-corn”). II. Fibromul non-osifiant
Clasificare:
III. Displazia fibroasă
–– central/periferic 10
–– primar - de novo: condrosarcomul intramedular conven- IV. Fibrosarcomul
țional, juxtacortical, mixoid, cu celule clare, mezenchimal
–– secundar: dezvoltat pe o leziune cartilaginoasă pree- V. Histiocitomul fibros malign
xistentă.
Localizare: oase lungi 45% (femur 25-35%, humerus
10-20%); bazin 25%, stern şi coaste 12%, coloana vertebrală, 234.I. Defectul fibros de corticală
oase cranio-faciale; dimensiuni 1-40cm.
Simptome / semne: durere; limitarea mişcărilor membru-
lui afectat; fractură pe os patologic; masă tumorală palpabilă;
hiperglicemie – reacție paraneoplazică. Epidemiologie: una din cele mai frecvente leziuni osoase
Imagistică - metode: RX, CT, IRM. benigne; împreună cu fibromul non-osifiant apare în pană la
RX şi CT: leziune litică cu dimensiuni de peste 4 cm în 30-40% din tumorile scheletului la copii şi adolescenți; apare
general şi peste 10 cm în 50% din cazuri; calcificări intralezi- tipic la copii şi adolescenți (2-15 ani); M:F 2:1.
Morfopatologie: macroscopic: aspect fibros , „cărnos”, Diagnostic diferențial: defect fibros de corticală, chist
gălbui-maroniu. osos anevrismal, fibrom condromixoid, displazie fibroasă,
Localizare: metafiză sau joncțiune metafiză/diafiză; fibrom desmoplastic.
frecvent femur distal/proximal sau tibie-distal.
__________________________
Simptome / semne: asimptomatic, cu autolimitare şi
vindecare la adulți. Bibliografie
Imagistică - metode: RX, CT, IRM 1. Jee WH, Choe BY. et al. Non-ossifying fibroma; characte-
RX şi CT: defect intracortical radiotransparent, cu dimen- ristics at MR imaging with pathologic corelletion; Radiology.
siuni reduse (< 2-3 cm); margini osteosclerotice; nu afectează 1998;209(1):197-202
cavitatea medulară; nu prezintă reacție periostală. 2. Hetts SW, Hilchey SD, Wilson R. Non-ossifying fibroma Radiology.
IRM: T1: hiposemnal; T2: semnal variabil depinzând de 2007;243(1):288-92
fazele de vindecare. 3. Betsy M, Kupersimth LM, Springfield DS, Metaphyseal fibrous
Diagnostic diferențial: fibrom non-osifiant, desmoid defects. J Am Acad Orthop Surg. 2004;12(2):89-95
cortical, osteom osteoid, abces intracortical, fractura de stres, 4.Meyers SP. MRI of bone and soft tissue tumors and tumor like
lesions, differential diagnostic and atlas. Thieme, Stuttgart, 2008
osteosarcom intracortical.
__________________________
Bibliografie 234.III. Displazia fibroasă

1. Bullough PG, Walley J. Fibrous cortical defect and non-ossifiant Florin Bîrsășteanu
fibroma Postgrad Med J. 1965;41(481):672-6
2. Betsy M, Kupersimth LM, Springfield DS. Metaphyseal fibrous
defects. J Am Acad Orthop Surg. 2004;12(2):89-95 Epidemiologie, definiție: maladie congenitală benignă
3.Meyers SP. MRI of bone and soft tissue tumors and tumor like de tip „tumor-like”; afectează frecvent copiii şi adulții tineri
lesions, differential diagnostic and atlas. Thieme, Stuttgart, 2008 (3-15 ani).
Morfopatologie: datorat unui defect în diferențierea şi
maturarea osteoblastică, cu înlocuirea progresivă a osului
234.II. Fibromul non-osifiant normal cu țesut osos imatur.
Localizare: predominat oasele lungi; tipuri: monoostică:
Florin Bîrsășteanu coaste, femur, tibie, craniu; poliostic: femur, tibie, craniu,
coaste; cranio-facială (formă specială: cherubism – afectate
Epidemiologie, definiție: cea mai frecventă tumoră osoa- mandibula şi maxilarul).
să fibroasă benignă, reprezentând o variantă cu diametre mai Simptome / semne: asimptomatic; hipertrofie osoasă, cu
mari a defectului osos de corticală (>2-3 cm); împreună cu remodelare şi deformare osoasă.
defectul osos de corticală poartă denumirea de: fibroxantoa- Imagistică - metode: RX, CT, IRM
me, defect cortical metafizar; frecvent la copii şi adolescenți; RX şi CT: matrice / opacități „sticlă mată”; zone osteoli-
10 incidență crescută la 10-15 ani, nespecifică peste 30 de ani. tice pot alterna cu zone osteosclerotice; zone chistice; margini
bine delimitate; fără reacție periosteală; expansionarea osului
Morfopatologie: macroscopic: aspect fibros, „cărnos”,
gălbui-maroniu. cu scobirea endostului.
Localizare: metafiză, adiacent cartilajului de creştere. IRM: T1: semnal heterogen, predominant izosemnal; T2:
Simptome / semne: asimptomatic; în cazul leziunilor cu semnal heterogen, predominat hipersemnal; T1+C: gadofilie
diametre crescute, poate apărea fractură pe os patologic. heterogenă.
Imagistică - metode: RX, CT, IRM Diagnostic diferențial: boala Paget, neurofibromatoza
RX şi CT: leziune bine delimitată; radiotransparentă, tipul I, displazie osteo-fibroasă, adamantinomul, fibrom non-
osteolitică; cu margine osteosclerotică; frecvent multilocu- osifiant, chist osos simplu, encondromatoză.
lată; fără reacție periosteală; fără întrerupere corticală; fără
__________________________
asociere cu masă tisulară adiacentă.
IRM: inițial: T2 hipersemnal / izosemnal cu periferie în Bibliografie
hiposemnal; tardiv, pe măsură ce se osifică: hiposemnal în 1. Dahnert W. Radiology Review Manual, Lippincott Williams &
toate secvențele. Wilkins, Philadelphia, 2011
2. Brant WE, Helms CA. Fundamentals of diagnostic radiology. Morfopatologie: macroscopic: dimensiuni mari (5-20
Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2007 cm); bine delimitat, neîncapsulat; cu arii de necroză la inte-
3.Meyers SP. MRI of bone and soft tissue tumors and tumor like rior; microscopic: tumoră fibroblastică, heterogenă.
lesions, differential diagnostic and atlas. Thieme, Stuttgart, 2008 Simptome / semne: asimptomatic / se poate palpa o masă.
RX: masă de țesut moale dezvoltată din os, cu agresivitate
234.IV. Fibrosarcomul crescută asupra osului.
Florin Bîrsășteanu CT: masă cu densitate similară cu a muşchiului; struc-
tură heterogenă (datorată zonelor de necroză, hemoragiei şi
componentei mixoide); captare de contrast neomogenă, la
Epidemiologie, definiție: tumoră fibroblastrică, sarcom nivelul țesutului solid.
mezenchimal; tumoră osoasă rară, care apare ca leziune IRM:
primară (după tratament radioterapic, asociată cu alte tumori –– T1: izo/ hiposemnal (similar cu a muşchiului)
nediferențiate) sau secundar (boală Paget, infarct osos, oste- –– T2: izo/hipersemnal
omielită cronică); apare între 30-60 de ani. –– bisemnal heterogen, nativ şi post-contrast.
Morfopatologie: tumoră malignă mezenchimală formată Diagnostic diferențial:
din fibroblaști; origine: țesutul fibros intra- şi intermuscular, –– sarcom sinovial
aponevroze, tendoane. –– fibromatoza agresivă
Localizare: profundă: în grupele muculare ale extremită- –– miozita osifiantă.
ților (membru inferior 45%, membru superior 28%).
Imagistică - metode: RX, CT, IRM __________________________
RX şi CT:
Bibliografie
–– masă heterogenă de țesut moale, cu densitate similară cu
1. Ahlen J, Enberg U, Larsson C et al. Malignant Fibrous His-
a muşchiului; conține zone hipodense şi hiperdense (datorate
tiocytoma, Aggressive Fibromatosis and Benign Fibrous Tumors
necrozei şi hemoragiei); poate evidenția calcificări şi eroziuni Express mRNA for the Metalloproteinase Inducer EMMPRIN
corticale ale osului adiacent. and the Metalloproteinases MMP-2 and MT1-MMP ; Sarcoma.
IRM: 2001;5(3):143-149
–– T1: izosemnal ± zone în hiposemnal (calcificări); 2. Meyers SP. MRI of bone and soft tissue tumors and tumor like
–– T2: hipersemnal ± zone în hiposemnal (calcificări); lesions, differential diagnostic and atlas. Thieme, Stuttgart, 2008
–– captare de contrast heterogenă (la nivelul componen-
telor solide).
Diagnostic diferențial: sarcom sinovial, histiocitom 235. Diagnosticul radio-imagistic al tu-
fibros malign, tumora malignă de teacă de nerv.
morilor hematopoietice și reticuloendote-
__________________________
liale, incluzând tumora cu celule gigante,
Bibliografie histiocitoza cu celule Langerhans, tumo- 10
1. Resnik DL. Diagnosis of bone and joint disorders 4th Ed., WB
Saunders, Philadelphia, 2002
rile maligne cu celule rotunde (sarcomul
2. Meyers SP. MRI of bone and soft tissue tumors and tumor like Ewing, limfomul și leucemia), mielomul
lesions, differential diagnostic and atlas. Thieme, Stuttgart, 2008
/ plasmocitomul
Simona Cerbu
234.V. Histiocitomul fibros malign
Epidemiologie:
Florin Bîrsășteanu Tumora cu celule gigante denumită și osteoclastom, este o
tumoră benignă, rezultată în urma proliferării osteoclastelor;
Epidemiologie, definiție: cel mai frecvent tip de sacrom apare în proporție de 97-99% după închiderea cartilajelor de
de țesut moale; sarcom nediferențiat, pleomorf; apare la adulți creștere, între 20-50 ani, incidența maximă fiind raportată
(32-80 de ani); M:F 2:1. între 20-30 ani, afectând predominant sexul feminin.
Histiocitoza cu celule Langerhans este boală multisis- –– pentru vârsta adultă: condrosarcomul, metastazele,
temică rară, fiind apanajul populației pediatrice, cu vârf al mielomul multiplu, tumora cu mieloplaxe, plasmocitomul,
incidenței între 1-3 ani, la băieți fiind mai des întâlnită. osteomielita.
Sarcomul Ewing se clasează pe locul doi în grupul tu- Diagnosticul leziunilor multiple litice: leucemia, limfo-
morilor maligne în populația pediatrică, vârsta de apariție mul, metastazele.
între 10-20 ani. Lista de verificare: vârsta de apariție.
Limfomul reprezintă a treia malignitate din rândul co-
__________________________
piilor.
Mielomul multiplu reprezintă cea mai comună neoplazie Bibliografie
la adult, cu vârsta de apariție între 50-70 ani, mai frecvent 1. Dahnert W. Radiology Review Manual, Lippincott Williams &
la bărbați. Wilkins, Philadelphia, 2011
Simptome / semne: 2. Guermazi A. Radiological Imaging in Hematological Malignan-
Tumora cu celule gigante: dureri difuze, masă tumorală cies. Springer, Berlin, 2004
cu fenomene compresive asupra structurilor tendinoase și
nervoase de vecinătate sau fractură. Peste 50% se localizează
distal femural sau proximal tibial, apoi distal radial. 236. Diagnosticul radio-imagistic al
Histiocitoza Langerhans poate afecta orice segment,
localizarea cea mai frecventă este la nivelul calotei craniene leziunilor osoase pseudotumorale (chistul
(49%), pelvis (23%); se identifică și în oasele lungi, dar mai osos simplu și chistul osos anevrismal)
puțin frecvent.
Mielomul multiplu, plasmocitomul, leucemia și limfomul:
dureri osoase si tulburări ale tabloului hematologic.
Sarcomul Ewing - durere focală, asociind sau nu fractură 236.I. Chistul osos simplu
pe os patologic.
Imagistică - metode: RX, CT, IRM,
Epidemiologie: frecvent la copii în prima și a 2-a decada
Tumora cu celule gigante: se prezintă sub forma unei lezi-
de vârstă; mai frecvent la băieți; M:F = 2-3:1.
uni litice, cu fractură pe os patologic; nu prezintă calcificări;
Morfopatologie: etiologie necunoscută; cavitate plină cu
în funcție de conținutul solid / lichid se prezintă în hiposemnal
lichid seros, peretele format dintr-o rețea trabeculară, bine
T1, T2 în zonele solide; post administrare de contrast zonele
vascularizată.
solide captează intens; zonele lichidiene și edemul inflamator
Localizare: tipic intramedular; frecvent: metafiza oaselor
din jur în hipersemnal T2.
lungi.
Plasmocitomul este o leziune solitară litică.
Simptome / semne: frecvent asimptomatic, descoperit
Mielomul multiplu prezintă multiple leziuni litice dispuse
accidental; durere, tumefiere, reducerea mobilității articulației
în scheletul osos; PET-CT are rol important în aprecierea
adiacente; cea mai frecventă complicație: fractura pe os
bilanțului lezional.
patologic.
10 Histiocitoza Langerhans: eroziuni osoase mărginite sau
Imagistică - metode: Rx, CT, RM
nu de un inel osteosclerotic, uneori cu infiltrație în părțile
Rx: leziune litică, bine delimitată, fără reacție periostală;
moi, fiind necesară puncția biopsie.
uneori determină subțierea corticalei; marginile proeminente
Sarcom Ewing: leziune distructivă osoasă cu reacție pe-
pot da falsa impresie de multilobulație.
riostală și cu infiltrație în părțile moi; IRM și CT oferă cele
CT+RM: aduc puține beneficii diagnostice; utile în
mai relevante detalii.
eliminarea altor entități care pot mima un chist simplu. RM:
Scintigrafia osoasă, în funcție de tipul histologic, prezintă
hipersemnal T2, hiposemnal T1, necaptantă.
captarea în leziunile osoase.
Diagnostic diferential:
Recomandări de examinare: IRM, RX, CT, PET-CT.
–– chist osos anevrismal
Diagnostic diferențial: diagnosticul leziunii litice solita-
–– tumora cu celule gigante
re, fiind foarte importante vârsta de apariție și localizarea:
–– displazia fibroasă.
–– pentru vârstele tinere: chistul anevrismal, condroblas-
tomul, fibromul non osifiant, tumora cu mieloplaxe, osteo-
mielita, sarcomul Ewing, osteosarcomul
236.II. Chistul osos anevrismal --metastaze litice - carcinom tioidian, renal, melanom,
carcinom hepatocelular
--metastaze sclerotice - carcinom prostatic, de sân
Epidemiologie: frecvent afectează copiii și adolescenții. --metastaze mixte - carcicom de sân, pulmonar, tes-
Morfopatologie: cavitate cu sânge ce conține septe de ticular.
țesut conjunctiv; poate conține trabecule / țesut osteoid sau RX: pot fi dificil de diagnosticat, fiind necesară o pierdere
celule gigante osteoclastice; leziunile pot fi primare sau osoasă de până la 50% în cazul metastazelor litice; spre deose-
secundare, dezvoltându-se din degenerarea chistică a unor bire de tumorile primare, metastazele nu au reacție periostală.
leziuni preexistente sau post traumă. CT: nu se utilizează în depistarea metastazelor și stadiali-
Simptome / semne: nespecifice; durere, tumefiere. zarea bolii de bază. Este o metodă excelentă în aprecierea afec-
Imagistică - metode: Rx, CT, RM tării osoase și aprecierea unor posibile fracturi pe os patologic.
Rx: leziune excentrică, în regiunea metafizară, cu margini IRM: whole body MRI cu utilizarea secvenței de difuzie
bine delimitate, fără sau cu minimă scleroză; frecvent septată; poate fi folosit în stadializarea bolii și extinderea metastazelor.
posibilă extensie în țesuturile moi. Cea mai sensibilă din metode, însă deocamdată nefolosită la
RM: hiposemnal T1, hipersemnal T2; tipic, dar nu pato- scară largă.
gnomonic: nivel fluid-fluid; necaptantă, uneori cu discretă Ecografia: poate fi utilă în aprecierea caracterelor de
gadofilie periferică. malignitate sau benignitate în cazul leziunilor de părți moi;
Recomandari de examinare: RM utilă în realizarea de biopsii percutane.
Diagnostic diferențial: Scintigrafia: una din cele mai sensibile metode de a
–– chistul osos simplu identifica atât metastazele osoase, cât și cele de părți moi; cea
–– tumora cu celule gigante. mai utilizată metodă pentru stadializare; leziunile metastatice
__________________________ prezintă încărcare avidă cu trasor radioactiv, cu excepția lezi-
unilor osoase litice foarte agresive care rămân „reci”.
Bibliografie Recomandări de examinare: în cazul descoperirii unei
1. Reiser M, Baur, Melnyk A, Glaser C. Direct Diagnosis in Radio- metastaze se va realiza stadializarea bolii de bază fie folosind
logy - Musculoskeletal Imaging, Thieme, Stuttgart, 2008 scintigrafia, fie folosind whole-body MRI.
2. Chew FS, Bui-Mansfield LT, Kline MJ. Musculoscheletal imaging, Diagnostic diferențial: Tumori benigne, infecții, traumă.
3. Skinner HB, McMahon PA. Current diagnosis & treatment in __________________________
othopedics, 5th Ed., Mc GRaw- Hill Medical, 2014
Bibliografie
1. Greenspan A, Jundt G, Remagen W. Differential diagnosis in
orthopaedic oncology. Lippincott Williams & Wilkins, Philadel-
237. Diagnosticul radio-imagistic al me- phia, 2007
tastazelor osoase și ale țesuturilor moi
238. Recunoașterea leziunilor care trebu- 10
Epidemiologie: incidență: mai frecvente în decadele VI
iesc ignorate (don't touch lesions): post-
si VII; M:F – 1:1. traumatice, variante normale și leziuni
Morfopatologie: diseminare hematogenă; metastazele evident benigne
osoase se regăsesc cu predilecție la nivelul zonelor cu mă-
duvă roșie datorită fluxului sanguin crescut (vertebră, pelvis, Florin Bîrsășteanu
craniu, femur proximal și humerus proximal); metastazele de
părți moi nu au o localizare predilectă. Leziuni extrem de caracteristice, diagnosticul imagistic
Simptome / semne: durere; fractură pe os patologic; fiind cert și suficient, fără necesitatea unei intervenții ulteri-
tumoră subcutanată nedureroasă. oare. Pot fi grupate în 3 categorii:
Imagistică - metode: RX, CT, IRM, ecografie, scintigrafie. I. Leziuni posttraumatice:
–– în funcție de organul de origine și aspectul radiografic, –– Avulsii osoase - în cazul celor cronice se poate crea im-
metastazele osoase pot fi grupate: presia unui proces agresiv. Cele mai importante sunt avulsia
spinei iliace anterosuperioare, spinei iliace anteroinferioare, 239. Diagnosticul radio-imagistic al tumo-
crestei iliace, marelui trohanter.
–– Miozita osifiantă - calcificare circumferențială cu centru rilor cu origine: lipomatoasă - incluzând
hipodens și o zonă radiotransparentă între leziune și cortexul lipomul și liposarcomul; neuronală, in-
osos adiacent. Apare ca rezultat al unor traume anterioare. cluzând neurofibromul și schwannomul;
–– Geoda - leziune litică, bine circumscrisă ce apare în
regiunile epifizare periarticulare, fiind asociată cu artroza, vasculară, incluzând hemangiomul
necroza avasculară sau artrita reumatoidă. Carolina Botar Jid
–– Sindromul Tietze - costocondrita ce asociază hipertrofia
cartilajelor costale.
II. Variante anatomice: I. Lipomul
–– Os odontoideum - trebuie diferențiat de o fractură de
odontoidă. Asociat cu o hipertrofie a arcului anterior C1.
II. Tumorile lipomatoase atipice (TLA)
–– Defect dorsal al patelei - leziune subcondrală a patelei, III. Liposarcomul mixoid
de origine necunoscută, ce poate fi confundată cu o zonă de
infecție sau osteocondrita disecantă; localizată în porțiunea IV. Neurofibromul (NF)
posterioară supero-externă a patelei. V. Schwannomul
–– Pseudochist de cap humeral - variantă anatomică,
datorată prezenței de os spongios adiacent corticalei capu- VI. Hemangiomul
lui humeral. Poate fi accentuată în cazul folosirii limitate
a umărului respectiv și astfel poate mima o leziune litică __________________________
(condroblastom, metastază sau infecție).
Bibliografie
III. Leziuni benigne
–– Fibrom non-osifiant - cea mai comună tumoră de tip 1. Manaster BJ, Petersilge CA, Roberts CC et al. Diagnostic Ima-
ging. Musculoskeletal: Non-traumatic Disease. Lippincot Williams
fibros de la nivelul oaselor; localizat la nivelul corticalei osoa-
& Wilkins / Amirsys, Philadelphia, 2010
se, având margini sclerotice, fără reacție periostală adiacentă 2. Fodor D. Tumorile aparatului locomotor. În: Fodor D. Ecografie
sau distrucție a corticalei osoase. clinică musculoscheletală. Ed. Medicală București 2009:328-349
–– Insulele osoase - mică zonă de țesut osos compact în
interiorul unei zone de țesut osos spongios; au formă rotund
ovalară, cu spiculi periferici ce pătrund în țesutul osos spon- 239.I. Lipomul
gios adiacent.
–– Osteopoikiloza - displazie sclerozantă osoasă ce constă Carolina Botar Jid
în prezența de multiple enostoze (insule osoase).
–– Chist osos simplu - leziuni litice cu zonă de tranziție Definiție: Tumoră benignă lipomatoasă, reprezentând
îngustă, putând totuși să subțieze corticala. Tratamentul e până la 50% din tumorile țesuturilor moi.
10 recomandat doar în cazul unor fracturi la nivelul chistului. Epidemiologie: mai frecvent în decadele 5-7 de viață.
–– Infarctul osos - osteonecroză la nivel metafizei și diafi- Afectarea pe sexe este variabilă. Lipoamele familiale multiple
zei osoase. Aspectul radiografic tipic de „hartă geografică”. sunt multifactoriale.
Localizate cu predilecție la nivelul femurului și tibiei. Morfopatologie: mase moi; galben palid până la nuanțe
–– Pseudotumora osului calcaneu - apare în cazul atrofierii de oranj sau bronz; bine delimitate prin capsulă sau pseudo-
trabeculelor osoase de la nivelul calcaneului. Poate mima un capsulă; suprafață grăsoasă, lobulată.
lipom sau chist intracalcanean. Simptome / semne: masă superficială palpabilă; de obicei
__________________________
nedureroasă (uneori sensibilă la palpare). Poate determina ne-
uropatie prin compresiune nervoasă; reducerea mobilității în
Bibliografie localizările periarticulare. Creştere uşoară odată cu creşterile
1. Brant WE, Helms CA. Fundamentals of diagnostic radiology. sau reducerile în greutate.
Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2007 Imagistică - metode: RX, CT, IRM, US
Caractere generale: aspect similar cu grăsimea subcuta-
nată, care poate fi modificat când apar complicațiile (infarct,
calcificări, hemoragie). Localizare: superficială, trunchi > vascularizației; densitate CT între grăsimea subcutanată şi
umăr > membru superior > gât; intra-/ intermuscular (mem- muşchi.
bru inferior); profund: < 1%; perete toracic, mâini, picioare, Lista de verificare: aspect similar grăsimii subcuta-
retroperitoneal. Mărime: 80% < 5 cm; neobişnuit > 10 cm. nate în toate metodele imagistice. Cel mai important este
RX: leziunile de dimensiuni mici nu pot fi vizualizate. diferențierea lipoamelor atipice de liposarcoamele bine
Leziunile de dimensiuni mari apar ca şi hipotransparență diferențiate. Mineralizarea şi septele groase → diferențierea
cu densitate similară grăsimii subcutanate (densitatea poate de neoplasme.
fi mai mare din cauza structurilor suprapuse, rar calcificări
periferice fine sau grosolane).
CT: Formațiune cu densități grăsoase (-65 - 120 UH), cu 239.II. Tumorile lipomatoase atipice (TLA)
capsula având densitate similară muşchiului, fără captare.
Pot prezenta îngroşare corticală adiacentă. Eroziunea osului Carolina Botar Jid
subiacent este rară.
IRM: Definiție: Tumoră neoplazică având agresivitate interme-
–– T1: Formațiune în hipersemnal omogen, cu septe fine diară, conținând predominant grăsime. Sinonim: Liposarcom
în interior şi capsulă periferică bine diferențiat.
–– T2 FS: Masă în hiposemnal pe secvențele cu supresie Epidemiologie: mai frecvent în decadele 5-7 de viață.
de grăsime; capsula – hiposemnal. Creştere moderată a sem- Cel mai frecvent dintre liposarcoame (40-50%).
nalului în T2 la cele vascularizate Morfopatologie: formațiune multilobulară, galbenă sau
–– T1 FS cu contrast: poate prezenta captare periferică, ivorie, conținând adipocite mature de dimensiuni diferite, cu
capsulară; niciodată centrală - diferențierea față de liposar- atipii focale nucleare; necroză grăsoasă în tumorile mari.
com! Simptome / semne: masă nedureroasă localizată la nivelul
US: Formațiune hiperecogenă (rar izo- sau hipoecogene) extremităților, cu creştere în dimensiuni într-un interval de
față de muşchi, cu septe fine, ecogene, cu axul lung paralel luni/ani. Durere, sensibilitate sau compresiune nervoasă în
cu tegumentul, bine delimitată prin capsulă, a-/hipovasculară 1/4 din cazuri.
(compresiune vasculară). Imagistică - metode: RX, CT, IRM, US
Recomandări de examinare: IRM - cea mai bună metodă Caractere generale: Formațiune localizată în părțile
imagistică. Protocol de examinare: T1 în două planuri; T2 moi, care conține tipic > 75% grăsime. Localizare: 75% în
cu supresie de grăsime (în 2 planuri sau 1 plan în T2, unul țesuturile moi profunde ale extremităților (cel mai frecvent
în STIR); administrarea de contrast nu este necesară pentru coapsă); 20% în retroperitoneu, peritesticular, mediastin.
diagnosticul lipoamelor simple; este indicată în lipoamele cu Cele localizate profund sau în retroperitoneu pot ajunge
conținut complex şi septe localizate profund; postprocesarea voluminoase.
cu substracție (T1FS postgadolinium minus T1FS pregado- RX: formațiune cu caractere nespecifice, localizată în
linium) scoate în evidență regiunile captante; trebuie făcute părțile moi. Poate avea densitate mai mică decât muşchiul
cu supresie de grăsime din cauza hipersemnalului intrinsec adiacent.
T1; US - utilă şi accesibilă. CT: formațiune hipodensă, cu densități grăsoase. 10
Diagnostic diferențial: IRM:
–– Tumorile lipomatoase atipice (liposarcom bine dife- –– T1: majoritatea leziunilor au acelaşi semnal cu gră-
rențiat): greu de diferențiat de lipoamele tipice, histologia simea subcutanată, cu prezența variabilă a septelor sau
poate fi necesară; de căutat nodulii superficiali captanti şi cu nodularității
septe mai groase (> 2 mm). –– T2 FS: componenta grăsoasă prezintă supresie sau hipo-
–– Necroza adipoasă: mai grosieră, mai neregulată, hiposemnal; nodulii şi septele de obicei apar în hipersemnal
semnal în inel; poate avea calcificări, captare, aspect chistic; –– T1 FS cu contrast: nodulii şi septele prezintă captare
localizare caracteristică în punctele de presiune articulară sau moderată sau marcată.
a protuberanțelor osoase. US: formațiune asemănătoare cu lipomul, dar cu septe
–– Lipomatoza: delimitare mai slabă decât a lipoamelor; groase, inomogenitate nodulară şi vascularizație crescută.
hipertrofie difuză sau înfiltrarea grăsimii. Recomandări de examinare: IRM evaluează cel mai bine
–– Hibernomul: aspect asemănător, dar nu identic, cu gră- componenta grăsoasă. Protocol de examinare: T1 - conținutul
simea subcutanată; hipersemnal în secvențele STIR datorită leziunilor; secvențe cu sau fără supresie de grăsime; admi-
nistrarea de gadoliniu iv – utilă pentru evaluarea conținutului –– Mixom intramuscular: inel periferic grăsos + edem
non-grăsos. perilezional; captare globulară.
Diagnostic diferențial: –– Chistul mucoid: semnal grăsos la IRM, fără captare a
–– Lipomul: formațiune conținând grăsime simplă ± cap- contrastului, amplificare acustică US.
sulă; fără septe groase sau nodularități. Lista de verificare: evaluarea densității şi a vasculari-
–– Necroza adipoasă: colecție focală, cu conținut grăsos, zației.
cu capsulă groasă, neregulată; prezența variabilă a septelor
sau calcificărilor; poate fi greu de diferențiat de TLA.
Lista de verificare: evaluarea septelor, nodularității, 239.IV. Neurofibromul (NF)
vascularizației, calcificărilor.
Carolina Botar Jid
239.III. Liposarcomul mixoid Definiție: Tumoră benignă a tecii nervilor periferici, cu

țesut neoplazic interpus printre bandeletele de țesut nervos
Carolina Botar Jid normal.
Epidemiologie: forma localizată: decadele 2-3 de viață;
Definiție: Tumoră malignă conținând țesut mixoid bine forma difuză: copii şi adulți; forma plexiformă: copilăria
diferențiat, cu lipoblaști şi celule rotunde slab diferențiate. timpurie. Distribuție egală pe sexe. Puțin > 5 % din tumorile
Sinonim: Liposarcomul cu celule rotunde. benigne ale țesuturilor moi.
Epidemiologie: mai frecvent în decadele 4-5 de viață; Morfopatologie: forma localizată: creştere fusiformă
cel mai frecvent liposarcom la tinerii < 20 de ani. 1/3 din cu suprafața alb-maronie lucioasă, cu nerv normal la fiecare
liposarcoame, 10% din sarcoame la adulți. capăt al tumorii; forma difuză: țesut gri, ferm, extins în spațiul
Morfopatologie: masă nodulară, bine delimitată, gela- subcutanat; forma plexiformă: masă neregulată în mai multe
tinoasă. ramuri nervoase.
Simptome / semne: masă insensibilă în țesuturile moi Simptome / semne: forma localizată: nedureroasă, nodul
ale membrelor. cu creştere lentă; forma difuză: bombare sub forma unei plăci
Imagistică - metode: RX, CT, IRM, US a tegumentului; forma plexiformă: deformare a membrului,
Caractere generale: formațiune localizată în părțile moi masă voluminoasă, durere, disestezie. Simptome variate
ale membrelor, conținând grăsime şi țesut mixoid (tipic < 25% determinate de compresiunea tumorală.
țesut grăsos, poate să nu aibă semnal / densitate grăsoasă, Imagistică - metode: RX, CT, IRM, US
imagistic). 75% localizată la nivelul membrelor inferioare, Caractere generale: Localizare: forma localizată: derm
coapsă profund > popliteal; mai rar retroperitoneal. sau subcutanat (90%); localizarea profundă este neobişnuită,
RX: Formațiune cu caractere nespecifice, localizată în cea intraosoasă rară; forma difuză, plexiformă: trunchi >
părțile moi, având densitate mai mare decât grăsimea. membre > cap şi gât. Dimensiune: forma localizată < 5 cm.
CT: Formațiune bine delimitată, cu densitate mai mare Morfologie: forma localizată - nodul solitar, bine delimitat;
10 decât grăsimea, dar mai mică decât muşchiul. Calcificările forma difuză - expansiune slab delimitată, sub formă de pla-
sunt neobişnuite. Ariile care conțin celule rotunde au densitate că sau infiltrativă a țesutului subcutanat; forma plexiformă:
asemănătoare cu cea musculară. creştere în „sac de viermi” de-a lungul mai multor ramuri
IRM: Poate simula un chist pe secvențele native – hipo- nervoase.
semnal T1, hipersemnal T2. Captare omogenă sau heterogenă, RX: Mineralizarea este neobişnuită; eroziunile osoase
captarea mai intensă fiind asociată cu un prognostic mai sunt rare.
rezervat. Leziunile cu celule rotunde au aspect variabil. CT: Forma localizată: masă hipodensă față de muşchi,
US: Formațiune hipoecogenă complexă, cu vascularizație bine delimitată, focarul central cu hipodensitate crescută
în interior. produce semnul „de tras la țintă” + contrast. Forma difuză:
Recomandări de examinare: vascularizația: US Doppler, infiltrare nespecifică a țesutului subcutanat. Forma plexifor-
contrast iv IRM/CT. mă: mase multilobulate hipodense.
Diagnostic diferențial: IRM: Forma localizată: masă fusiformă, bine delimi-
–– Histiocitomul fibros mixoid malign: atipie semnificativă, tată, izo/moderat hiperintensă față de muşchi în T1 (uneori
traiecte vasculare grosiere. hiposemnal, margine periferică grăsoasă); hipersemnal în
secvențele sensibile la fluide (heterogenitate, focar central Epidemiologie: afectează toate vârstele, mai frecvent
în hiposemnal = semnul țintei, multiple structuri în inel); decada 2 şi 5. Fără predominanță pe sexe. ≈ 5% din tumorile
captare evidentă central; ± atrofie musculară adiacentă; for- benigne ale părților moi, mai puțin obişnuită decât neurofi-
ma de ganteră a nervului spinal în gaura foraminală. Forma bromul.
difuză: semnal nespecific; arii de hiposemnal în secvențele Morfopatologie: formațiune încapsulată; localizată ex-
sensibile la fluide comparativ cu colagenul; vascularizație centric față de nerv, nervii de dimensiuni mici pot fi incluşi
internă evidentă. Forma plexiformă: semnal similar cu forma în tumoră.
localizată; leziunile superficiale mai puțin nodulare şi pier- Simptome / semne: formațiune cu creştere lentă, nedu-
derea intensității centrale în țintă. reroasă (percuția poate produce semnul Tinel dureros; durere
US: Forma localizată: Formațiune hipoecogenă, bine mai frecventă în cazul leziunilor mari, multiple sau profunde).
delimitată, neîncapsulată, fusiformă, situată concentric în Mase localizate de-a lungul nervilor, dar mobile cu axul trans-
raport cu nervul, care poate fi observat cum „intră şi iese” vers al nervului. 2% din pacienți prezintă schwannomatoză;
din tumoră. Aspect de tras la țintă: în secțiune transversală, 3% asociate cu NF2; 5% meningioame multiple ± NF2.
cu centrul hiperecogen şi periferia hipoecogenă, datorită cen- Imagistică - metode: RX, CT, IRM, US
trului fibrocolagenic înconjurat de o periferie mixomatoasă. Caractere generale: Localizare: suprafața nervilor flexori
Forma difuză: mase hiperecogene cu multiple structuri hipo- ai membrului inferior sau superior (peroneal, ulnar); nervii
ecogene nodulare sau tubulare, intens vascularizate. Forma spinal, simpatic şi cutanat ai capului şi gâtului (predilecție
plexiformă: mase multinodulare. pentru nervii senzitivi); localizarea subperiostală sau intrao-
Recomandări de examinare: US + IRM. soasă este rară. Cele multiple sau schwannomatoza pot avea
Diagnostic diferențial: distribuție segmentară. Dimensiuni: obişnuit < 5 cm; tumorile
–– Schwannomul: poate fi imposibil de diferențiat imagis- de dimensiuni mari (până la 15 cm) – retroperitoneu şi medi-
tic. Mai mult decât NF, prezintă componentă chistică, hemo- astin. Morfologie: mase solitare, fusiforme, bine delimitate
ragie, fibroză sau calcificări. Tumorile localizate excentric (multiple 5%).
pot fi separate de nerv. RX: Mineralizarea este neobişnuită; afectarea osoasă
–– Mixomul tecii nervoase: formațiune dermică sau sub- este rară.
cutanată: cap → față → gât → umăr; copii şi adulți tineri, cu CT: Masă fusiformă hipodensă (5-30 UH); ± focar central
predominanță feminină; izosemnal T1, hipersemnal T2 FS. hiperdens, captare postcontrast.
–– Perineurinom: masă subcutanată localizată cel mai IRM: Masă fusiformă localizată excentric față de nervul
frecvent la nivelul extremităților superioare. Intraneural: parental.
benzi de celule perineurale înconjurând fibrele unui singur T1: hipersemnal față de muşchi (split-fat sign = halou
nerv; cu o lungime de 2-10 cm; adolescenți şi adulți tineri; periferic subțire de grăsime), poate apărea uşoară atrofie
cu pierderea funcției nervoase dacă este rezecat. Extraneural: musculară distal de leziune. Secvențe sensibile la fluide:
masă bine delimitată de celule perineurale (30% profunde hipersemnal (semnul de „tras la țintă”, semnul fasciculării).
sau viscerale). Subtipul scleros: localizare la nivelul mâinii, Captare difuză, de obicei mai intensă decât la neurofibroame.
bărbați tineri. Aspectul poate fi similar cu neurofibromul: prezintă aspect
–– Tumora malignă a tecii nervilor periferici: masă volu- chistic mai frecvent; haloul hiperintens în T2 este mai sugestiv 10
minoasă, afectând nervii mari ai trunchiului; mai frecvent cu pentru schwannom.
necroză şi hemoragie, ± invazia țesuturilor adiacente. US: Tumoră fusiformă, uneori lobulată, cu axul lung pa-
Lista de verificare: suprapunerea importantă a aspectului ralel cu nervul, adiacent şi excentric față de acesta, dislocând
cu schwannomul exclude diagnosticul exclusiv imagistic. fasciculele nervoase, încapsulată, hipoecogenă, cu amplificare
acustică. US Doppler: vascularizație internă şi periferică.
Recomandări de examinare: US + IRM.
239.V. Schwannomul Diagnostic diferențial:
–– Neurofibromul: prezintă mai frecvent semnul de „tras
Carolina Botar Jid la țină” şi captarea centrală; formațiune localizată printre
fibrele nervoase.
Definiție: Tumoră benignă încapsulată a tecii nervilor –– Sarcomul sinovial: masă bine delimitată → infiltrativă,
periferici localizată excentric nervului. Sinonim: Neurile- localizată predilect periarticular; captare heterogenă la CT şi
mom. IRM; conținut mineral mai frecvent decât neurinomul.
–– Tumora malignă a tecii nervilor periferici: masă vo- Caractere generale: Localizare: HCap: partea superioară
luminoasă, afectând nervii mari ai trunchiului; mai frecvent a corpului, leziunile profunde de obicei la nivelul capului şi
necroză şi hemoragie, ± invazia țesuturilor adiacente. gâtului. HCav: profund. HV: predominant membre, dar şi
–– Hematomul: fără arii solide, cele cronice pot prezenta mezenter sau retroperitoneu. HAV: cap şi gât → membre.
calcificări. HS: genunchi → cot → mână, articulații sau burse. HIM:
–– Schwannomul melanocitar: afectează predilect nervii membru inferior (coapsă) → cap şi gât → membru superior
spinali sau cei autonomi ai liniei mediane; 55% asociați cu → trunchi.
complexul Carney; masă încapsulată, maroniu închis sau RX: Masă inomogenă, de densitate scăzută, la nivelul
gri-albăstrui; risc crescut de metastaze. țesuturilor moi; calcificări curbilinii sau amorfe, fleboliți
Lista de verificare: suprapunerea importantă a aspectului (20-67% din HCav); hipetrofie osoasă, îngroşare corticală,
cu neurinomul exclude diagnosticul exclusiv imagistic. tunelizarea corticalei, osteopenie, reacție periostală, eroziuni;
scleroza spațiului medular, invazie sau osteopenie.
CT: Masă bine/slab delimitată; izo-/hipodensă față de
239.VI. Hemangiomul muşchi; poate conține densitate grăsoasă; calcificări. Post-
contrast: captare intensă a vaselor.
Carolina Botar Jid IRM:
T1: Izo-/hipointens față de muşchi; focare de hipersemnal
Definiție: Leziune benignă foarte asemănătoare cu vasele – grăsime sau vase cu flux lent.
sanguine normale, clasificate în funcție de tipul vasului şi T2: hipersemnal în regiunile vasculare.
localizare. T1+C: captare intensă vasculară. HCap şi leziunile mici
Clasificare: Hemangiom capilar (HCap), cavernos au aspect mai omogen. Calcificările – hiposemnal. Hemoragia
(HCav), venos (HV), arteriovenos – malformație (HAV), poate produce nivel fluid-fluid.
sinovial (HS), intramuscular (HIM). US: Masă cu ecogenitate heterogenă; tromboza poate
Epidemiologie: HCap şi HCav: copii mici sau adulți; HV: limita detecția fluxului sanguin; umbră acustică produsă de
adulți; HAV şi HS: copii, adulți tineri; HIM: adolescenți şi calcificări.
adulți tineri. Predilecție feminină - HCap şi Hcav; masculină Recomandări de examinare: IRM: vasele şi grăsimea;
– HS. Una dintre cele mai frecvente tumori ale structurilor CT: calcificările; US: traiectele vasculare.
superficiale. HCap cel mai frecvent, hemangiomul juvenil Diagnostic diferențial:
este întâlnit la 1/200 de nou-născuți. HV şi HS sunt rare. –– Hemangioendoteliomul: tumoră cu agresivitate inter-
Formele profunde de HAV sunt neobişnuite. HIM este cea mediară care poate metastaza; apare la adulți; poate invada
mai comună formă de hemangiom muscular (0.8% din tu- osul; varianta epitelioidă este dureroasă.
morile vasculare). –– Angiosarcomul țesuturilor moi: imagistica evidențiază
Morfopatologie: HCap: leziune multinodulară, roşie componenta vasculară şi solidă nespecifică; vârf de incidență
→ violetă. HCav: leziune violetă, mai puțin circumscrisă. în decada 7 de viață; predilecție masculină; 50% supraviețuire
HV: leziune bine delimitată, cu vase dilatate, congestive + la 1 an.
10 hemoragie. HS: masă difuză sau circumscrisă cu vase dilatate –– Liposarcomul țesuturilor moi: tumoră cu conținut gră-
variabile. HIM: masă vasculară de dimensiuni variabile, infil- sos, septe şi nodularitate variabilă; lipsa captării vasculare;
trând muşchiul. Hemoragia şi tromboza sunt obişnuite. calcificările sunt neobişnuite.
Simptome / semne: Formațiunile vasculare, în general, Lista de verificare: evidențierea traiectelor vasculare.
pot creşte în dimensiuni şi se pot decolora ziua, apoi scad în
dimensiuni şi se colorează noaptea. HCap: masă superficială
variabilă; hemangiomul juvenil creşte rapid în dimensiuni,
cu intensificarea culorii la plâns sau încordare. HCav: masă
intramusculară profundă. HV: masă cu creştere lentă. HAV:
durere, hipertrofia membrului, insuficiență cardiacă, coagulo-
patie. HS: durere articulară, cu limitarea mobilității, colecție
intraarticulară, ± hipertrofia membrului. HIM: poate deveni
dureros după efort fizic.
240. Diagnosticul radio-imagistic al altor CT: Localizare centrală, formațiune bine delimitată,
uneori cu margini sclerotice, calcificări neregulate, captare
tumori ale aparatului locomotor: cor- moderată, neomogenă.
domul, adamantinomul, sarcoamele de IRM:
țesuturi moi –– T1: Izo- → hiposemnal, neomogen prin prezența cal-
cificărilor;
Carolina Botar Jid –– Secvențe sensibile la fluide: hipersemnal, în general
omogen, ± lobulații, calcificări în hiposemnal, ± regiuni
mixoide şi arii de hemoragie;
I. Cordomul –– T1+C: captare moderată, neomogenă.
II. Adamantinomul Diagnostic diferențial:
Cordomul sacral:
III. Fibrosarcomul –– Tumora cu celule gigante: dezvoltată în corpul sacrului,
IV. Mixofibrosarcomul cu extindere anterioară. A două tumoră primară sacrată după
cordom. Leziune litică, fără matrice; IRM – hiposemnal mo-
derat, central sau în vârtej, în secvențele sensibile la fluide.
240.I. Cordomul –– Condrosarcom: localizarea sacrată este cea mai frec-
ventă de la nivel vertebral, matricea condroidă poate mima
Carolina Botar Jid calficările sau debriurile osoase din cordom. Leziunile de
grad redus conțin lobulații în hiposemnal T2.
(a se vedea şi subiectele 72.I. şi 104.IV.) –– Neurofibromul: leziune de țesut moale dezvoltată din
foramen sacrat care poate distruge osul; masă presacrată şi
Definiție: Tumoră malignă cu grad scăzut sau intermediar epidurală; hiposemnal central în T2.
de malignitate, dezvoltată din notocord. Sinonime: cordomul –– Osteoblastomul: devoltat din corpul sacrului, produce
condroid. matrice osteoidă, poate fi agresiv, malign.
Epidemiologie: 1-4% din tumorile osoase maligne prima- –– Plasmocitomul: leziune litică fără scleroză sau os reac-
re; 40% din tumorile sacrale. Apare în general > 30 de ani, cel tiv, cu agresivitate moderată.
mai frecvent în decada a 6-a de viață (30%). M > F. Cordomul de la nivelul clivusului:
Simptome / semne: Creştere lentă, frecvent apar semne –– Mielomul multiplu: leziune litică, de obicei cu localizare
/ simptome nespecifice. Sacrat: constipație, masă presacrată multiplă, agresivitate moderată, ± masă epidurală.
detectată la tuşeul rectal, anestezie/parestezie rar, eventual –– Metastazele: localizare în corpul vertebral sau elemen-
durere şi parestezie perineală. Sfeno-occipital: cefalee, tele posterioare, de obicei leziuni multiple.
compresiunea nervilor cranieni (în special ocular), tulburări –– Osteoblastomul: modificări similare ca şi cel localizat
endocrine prin compresiune pituitară, diseminare inferioară sacrat.
(obstrucție nazală, epistaxis) sau laterală (simptome de unghi –– Tumora cu celule gigante: dezvoltată în corpul verte-
ponto-cerebelos). Coloana cervicală sau toraco-lombară: bral, litică în întregime, ± extindere în spațiul epidural sau la 10
compresiune nervoasă sau medulară (durere, parestezii, elementele posterioare.
tulburări motorii, paralizie). –– Limfomul: afectează discul şi se extinde la corpul
Imagistică - metode: RX, CT, IRM vertebral.
Caractere generale: Dezvoltate în general pe linia me- –– Condrosarcomul: calcificările dense din cordomul
diană: sacru (60%), sfeno-occipital/nazal (25%), coloana condroid pot mima matricea condroidă, diferențiere histo-
cervicală (10%), coloana toraco-lombară (5%). logică dificilă.
RX: Leziune monostică, osteolitică, cu calcificări peri- –– Macroadenomul pituitar gigant invaziv: originea selară
ferice (proeminente în cordomul condroid); debriuri osoase ajută la diferențiere.
extinse în țesuturile moi, care pot mima matricea osoasă. –– Metastazele: leziuni litice sau mixte, cu extensie locală
Prezintă agresivitate locală, dar cu dezvoltare lentă: zonă de şi distrucție.
tranziție îngustă, margini sclerotice (cel puțin parțial), fără Lista de verificare: Leziunile sacrale sunt dificil de vizuali-
reacție periostală, inițial expansiune osoasă, fără distrugerea zat în AP din cauza suprapunerilor intestinale → incidențe LL.
corticalei. __________________________
Bibliografie Diagnostic diferențial:

1. Manaster BJ, Petersilge CA, Roberts CC et al. Diagnostic Ima- –– Displazia fibroasă intracorticală: de obicei leziune
ging. Musculoskeletal: Non-traumatic Disease. Lippincot Williams centrală, dar poate fi şi tibială corticală; densitate litică →
& Wilkins / Amirsys, Philadelphia, 2010 sticlă mată. Poate prezenta întrerupere corticală şi masă în
2. Weerakkody Y, Gaillard F. Radiopaedia 2015 - http://radiopaedia. țesuturile moi – diferențierea de adamantinom nu este întot-
org/articles/chordoma deauna posibilă. Poate fi multifocală, în acelaşi os.
–– Displazia osteofibroasă: în general, apare la pacienți
mai tineri; aspect similar: leziune corticală litică, cu contur
240.II. Adamantinomul geografic, localizată cel mai frecvent la nivelul tibiei. Afec-
Carolina Botar Jid tarea circumferențială a cortexului este mai mică decât în
adamantinoame.
Definiție: Leziune cu grad redus de malignitate, cel mai –– Adamantinomul osteofibros dysplasia-like: denumit şi
frecvent dezvoltată din corticala tibială. Sinonime: adaman- adamantinom diferențiat sau juvenil. Apare la pacienți cu
tinom extragnatic, adamantinom diferențiat, adamantinom schelet imatur, având acelaşi aspect imagistic. Țesut asemă-
intracortical juvenil. nător cu cel din osteodisplazia fibroasă, dar cu cuiburi de
Epidemiologie: 0.4% din tumorile primare. Vârsta medie celule epiteliale mai mici. Evoluție benignă.
de apariție: 25-35 ani, 75% apar în decadele 2-3. Lista de verificare: leziune litică, geografică, cu margini
Morfopatologie: tumoră fermă, lobulată, scleroză perife- sclerotice în cel puțin o porțiune.
rică. Poate fi multilobulată, cu os normal între lobuli. Spațiile
__________________________
chistice conțin sânge sau fluid galben-pai.
Simptome / semne: tumefiere/masă. Bibliografie
Imagistică - metode: RX, CT, IRM 1. Manaster BJ, Petersilge CA, Roberts CC et al. Diagnostic Ima-
Caractere generale: cel mai bun indiciu = leziune ging. Musculoskeletal: Non-traumatic Disease. Lippincot Williams
corticală la nivelul feței anterioare a tibiei. Localizare: tibie & Wilkins / Amirsys, Philadelphia, 2010
(85-90%, în particular cortexul anterior metadiafizar, ori- 2. Kitsoulis P, Charchanti A, Paraskevas G, Marini A, Karatzias G.
gine intracorticală, multifocală în acelaşi os – 27%, fibula Adamantinoma. Acta Orthop Belg. 2007;73(4):425-31
ipsilaterală poate fi afectată – 10%). Leziune voluminoasă
în momentul diagnosticului (~10 cm).
RX: leziune corticală cu extindere în canalul medular, 240.III. Fibrosarcomul
de-a lungul osului. Caracter litic, aspect geografic, deseori
multilobulată, cu subțierea corticalei, cu margini sclerotice
Carolina Botar Jid
cel puțin parțial. Poate avea aspect mai agresiv când marginile
sunt mai puțin distincte, apare distrucția corticalei şi masă Definiție: Neoplasm malign fibroblastic / miofibroblastic
în părțile moi. cu aspect histologic tipic de spic.
CT: Aceleaşi modificări ca şi la RX, dar mai clar Epidemiologie: 1-3% din sarcoame la adulți. Poate apărea
10 evidențiate. la orice vârstă, dar mai frecvent în decadele 3-5 de viață. M > F.
IRM: masă multiloculară, deseori cu leziuni „fiice” în Morfopatologie: Masă lobulată, albă sau gălbuie, cu
acelaşi os sau fibula ipsilaterală. Leziunea, cu origine în rigiditate în funcție de conținutul în colagen.
cortex, se poate extinde circumferențial. Afectarea măduvei Simptome / semne: Formațiune de țesuturi moi nedure-
osoase – 60%. IRM demonstrează penetrarea corticalei (32- roasă, cu creştere lentă. Uneori apare compresiunea structu-
50%), cu masă în părțile moi (9%) rilor locale şi hipoglicemie.
–– T1: Izo- / hipersemnal slab față de muşchii scheletici; Imagistică - metode: RX, CT, IRM, US
–– Secvențele sensibile la fluide: hipersemnal cu aspect Caractere generale: localizare: profund în țesuturile
diferit, în general omogen; inomogen în 40%. 45% - leziuni moi ale extremităților, inferior > superior, trunchi, cap şi gât.
multiple, lobulate Localizarea retroperitoneala este neobişnuită.
–– T1+C: captare omogenă difuză. RX: proeminență nespecifică în țesuturile moi. Calcifi-
Recomandări de examinare: Diagnosticul este sugerat de cările sau eroziunile osoase sunt rare.
RX; IRM este necesară pentru evaluarea completă. Biopsii CT: masă izodensă cu muşchiul; hipodensitate în ariile
sub ghidaj imagistic. mixoide, chistice sau necrotice şi hiperdensitate în cele
hemoragice. Captarea depinde de conținutul celular: ↓ în IRM: Tumori cu grad redus şi conținut mixoid crescut:
modificările mixoide, chistice sau necrotice. hiposemnal omogen T1, hipersemnal T2, captare moderată.
IRM: hipo- sau hipersemnal heterogen comparativ cu Tumori cu grad crescut de celularitate: semnal intermediar
muşchiul în T1 şi secvențele sensibile la fluide. Componenta T1, hipersemnal T2, captare intensă, ± hemoragie, necroză.
solidă: izosemnal T1, hipersemnal în secvențele sensibile la Aspect infiltrativ = ↑ riscul de recurență locală.
fluide. Capsula fină în hiposemnal. T1+C: captare neomogenă. US: aspect variabil, inomogen, hipervascularizație, inva-
US: aspect variabil, inomogen, hipervascularizație, invazie locală sau la distanță.
zie locală sau la distanță. Diagnostic diferențial:
Recomandări de examinare: IRM - administrarea de –– Sarcomul fibromixoid de grad redus: pacienți mai tineri,
gadolinium este utilă pentru a diferenția edemul perilezional mai frecvent intramuscular.
necaptant de captarea tumorală. Biopsie ghidată imagsitic –– Liposarcomul mixoid: adulți de vârstă medie, localiza-
(US, IRM). rea cea mai frecventă: profund la nivelul coapsei.
Diagnostic diferențial: –– Mixomul intramuscular: intramuscular, vase centrale
–– Fibromul: formațiune omogenă, cu vascularizație curbilinii absente, câteva mitoze.
redusă / absentă. Lista de verificare: Leziunile cu aspect chistic şi captare
–– Lipomul: formațiune omogenă, hiperecogenă, încapsu- centrală extrem de subtilă - pot fi interpretate ca şi tumori
lată, nevascularizată. benigne!!
–– Metastaze: uneori nu pot fi diferențiate → biopsie cu
__________________________
examen histopatologic.
Lista de verificare: Leziunile pot avea aspect chistic, cu Bibliografie (240.III, 240.IV)
captare centrală extrem de subtilă – pot fi interpretate ca şi 1. Manaster BJ, Petersilge CA, Roberts CC et al. Diagnostic Ima-
tumori benigne!! ging. Musculoskeletal: Non-traumatic Disease. Lippincot Williams
2. Fodor D. Tumorile aparatului locomotor. În: Fodor D. Ecografie
240.IV. Mixofibrosarcomul clinică musculoscheletală. Ed. Medicală Bucureşti 2009:328-349
Carolina Botar Jid
Definiție: Sarcom fibroblastic comun al țesuturilor moi,

afectând pacienții în vârstă, cu aspect variabil, în funcție de
celularitate şi conținutul mixoid. Sinonime: Histiocitom fibros
mixoid malign, fibrosarcom mixoid.
Epidemiologie: Sarcom frecvent la bătrâni, cel mai frec-
vent în decadele 6-8 de viață, rar < 20 de ani. M > F.
Morfopatologie: subcutanat: masă gelatinoasă multi-
nodulară; profund: masă solitară, infiltrativă. Microscopic: 10
leziuni hipo- → hipercelulare cu conținut variabil de material
mixoid şi septe fibroase.
Simptome / semne: Formațiune nedureroasă, cu creştere
lentă.
Caractere generale: Subcutanat → intramuscular. Mem-
bru inferior → membru superior ⇒ trunchi → cap şi gât.
RX: formațiune nespecifică de țesuturi moi, fără matrice
calcificată sau afectare osoasă.
CT: Masă hipodensă față de muşchi în cazul tumorilor
de grad redus de celularitate şi conținut mixoid crescut.
Masă izodensă cu muşchiul în tumorile cu grad crescut de
celularitate.
10
Partea a 5-a
Afecțiuni hematologice
10
10
241. Diagnosticul radio-imagistic al ma- –– infarct osos - leziune cu contur „serpiginos”, în hipo-
semnal T1, hipersemnal T2; semnul „dublei linii”; captare
nifestărilor musculoscheletale ale hemo- periferică post contrast
globinopatiilor, incluzând drepanocitoza –– osteomielita - colecție intraosoasă - plajă difuză de
și talasemia şi al mielofibrozei hiposemnal T1, hipersemnal T2; ± prezența
–– „sechestrului osos”; ± colecții în părțile moi adiacente;
post contrast, captare difuză în periferie
241.I. Drepanocitoza –– afectare musculară: edem, necroze, hematoame, colecții
–– afectare părți moi: fistule, ulcerații, abcese.
Scintigrafia(Tc99m): metodă cu o sensibilitate crescută,
însă specificitate redusă; zona afectată captează trasorul
Anemia falciformă / siclemia - este o maladie ereditară radioactiv.
autozomal recesivă, caracterizată printr-o formă anormală a Diagnostic diferențial:
hematiilor, acestea având o formă de seceră (sickle), în loc de –– infarctul osos
formă de disc biconcav; anemie congenitală hemolitică. –– osteomielita
Epidemiologie: apare mai frecvent la persoanele din –– artrita septică/reumatoidă
regiunile tropicale și sub-tropicale. –– boala Legg-Calvé-Perthes.
Morfopatologie: cauzată de o mutație în lanțul β-globinei
al hemoglobinei, înlocuind în poziția 6 acidul glutamic (hidro- __________________________
fil) cu aminoacidul valină (hidrofob); anemia este declanșată
de hemoliză (distrugerea hematiilor), din cauza structurii Bibliografie
acestora. Deși măduva osoasă încearcă să compenseze pierde- 1.Lonergan GJ, Cline DB, Abbondanzo SL. Sickle cell anemia.
rile prin intensificarea eritropoiezei, aceasta nu este de ajuns; Radiographics 2001;21(4):971-94
hematiile normale au o durată de viață de 90-120 de zile, însă 2.Ejindu VC, Hine AL, Mashayekhi M et al. Musculoskeletal mani-
festations of sickle cell disease. Radiographics 2007;27(4):1005-21
drepanocitele pot supraviețui numai 10-20 de zile.
Simptome / semne: facies mongoloid, deformări craniene
de tip oxicefalic; turi sau brahicefalie; durere şi limitarea
mișcărillor post ischemie locală în segmentul afectat. 241.II. Talasemia
Imagistică - metode: RX, CT, IRM, scintigrafie Florin Bîrsășteanu
RX, CT: oase lungi: îngustarea spațiului medular şi com-
pensator hipertrofiei corticalei osoase; oasele cutiei craniene:
diploea se îngroaşă progresiv şi apar striații perpendiculare pe Hemoglobinopatie autosomal recesivă, în care se produce
lama internă, „coroană în perie”; coloana vertebrală: demine- prea puțină hemoglobină; două forme α şi β.
ralizare osoasă, dar cu îngroşarea corticalei osoase; deformări Epidemiologie: beta talasemia formă mai des întâlnită;
biconcave ale vertebralor, vertebra „H”; în stadii avansate, co- alfa talasemia apare mai ales la populațiile din sudul Asiei,
laps vertebral şi cifoză; osteopenie şi fracturi pe os patologic China şi Filipine, dar este întâlnită şi în orice altă parte a lumii.
–– hematopoieza extramedulară - mase tisulare în părțile moi Morfopatologie: alfa talasemia apare când una sau mai 10
–– infarct osos - cu afectarea tipic a medularei şi a epifize- multe din cele 4 gene de importanță vitală în obținerea hemo-
lor - leziune cu densitate uşor crescută, cu un contur neregulat globinei lipsesc sau sunt afectate; beta talasemia apare când
„serpiginos” una sau ambele gene care produc beta globină nu funcționează
–– osteomielita - acută: osteoporoză difuză, plaje de osteo- sau funcționează doar parțial.
liză imprecis delimitate, „sechestru osos”, reacție periostală; Simptome / semne: talasemia uşoară nu are, de obicei,
cronică - hiperostoză progresivă care deformează osul şi simptome; formele mai severe de talasemie se manifestă prin
obliterează canalul medular, osul apărând astfel îngroşat şi simptomele anemiei: slăbiciune, oboseală, amețeală, paloare
cu un contur neregulat tegumentară, urină închisă la culoare, inapetență, scăderea în
–– dactilita - post infarct, în diafiza oaselor scurte ale greutate (sau deficit de creştere la copil), tahicardie.
metacarpienelor şi metatarsienelor. Imagistică - metode: RX, CT, IRM
IRM: RX, CT: leziunile sunt caracterizate printr-o marcată
–– hematopoieza extramedulară - mase tisulare în părțile hipostoză, care se instalează lent şi progresiv, însoțindu-se
moi paraspinale - semnal intermediar T1 şi T2 de deformări osoase;
–– inițial - osteoporoză microlacunară la nivelul metacar- Bibliografie

pienelor, metatarsienelor şi falangelor, după vârsta de un an 1. Guermazi A, De kerviler E, Cazals-Hatem D et al. Imaging fin-
extinzându-se la oasele lungi, coloană vertebrală şi bazin dings în patients with myelofibrosis. Eur Radiol. 1999;9(7):1366-75
–– oasele cutiei craniene - leziunile apar după 3 ani de 2. Shaver RW, Clore FC. Extramedullary hematopoiesis în myeloid
boală, mai accentuate pe oasele masivului facial: diploea metaplasia. AJR Am J Roentgenol. 1981;137(4):874-6
se îngroaşă progresiv şi apar striații perpendiculare pe lama
internă, „coroană în perie”, aspect spicular
–– coloana vertebrală: demineralizare.
IRM: hematopoeza extramedulară - mase tisulare în
părțile moi paraspinale - semnal intermediar T1 şi T2.
__________________________
Bibliografie
1.Cohen AR, Galanello R, Pennell DJ et al. Thalassemia. Hemato-
logy Am Şoc Hematol Educ Program. 2004:14-34
2. Galanello R, Origa R. Beta-thalassemia. Orphanet J Rare Dis.
2010 May 21; 5:11. doi: 10.1186/1750-1172-5-11
241.III. Mielofibroza
Afecțiune hematologică, ce se caracterizează prin înlo-

cuirea celulelor hematogene din măduva osoasă cu un țesut
fibros, determinând astfel formarea unor eritrocite cu formă
anormală, anemie şi splenomegalie.
Epidemiologie: persoane de vârstă mijlocie (media 60
ani); poate să apară independent sau poate însoți alte afecțiuni
hematologice, precum leucemie mieloidă cronică, policitemie
vera, trombocitopenie, mielom multiplu, limfom, mielodis-
plazie; poate să apară la persoanele cu TBC, hipertensiune
pulmonară, lupus eritematos sistemic, scleroză sistemică şi
la pacienții cu cancer osos.
Morfopatologie: primară - metaplazie mieloidă; secun-
10 dară - patologie tumorală/toxică.
Simptome / semne: asimptomatică ani de zile; paloare,
palpitații, durere sau discomfort la nivelul stomacului, durere
osoasă, senzație de sațietate după consumul unor cantități
scăzute de alimente.
RX, CT: osteoscleroză difuză ± modificarea arhitecturii
osoase; scheletul axial, coaste, femur şi humerus proximal.
IRM: hematopoieza extramedulară - mase tisulare în
părțile moi paraspinale - semnal intermediar T1 şi T2.
Diagnostic diferențial: afecțiuni caracterizate prin os-
teoscleroză difuză.
__________________________
Partea a 6-a
Afecțiuni metabolice, endocrine și toxice
10
10
242. Diagnosticul radio-imagistic al 243. Diagnosticul radio-imagistic al hi-

osteomalaciei perparatiroidismului primar și secundar
Simona Cerbu (incluzând insuficiența renală cronică)
Patogenie: osteomalacia are mai multe cauze:
–– secundară lipsei de vitamina D, asociind lipsa expunerii
la soare atât la populația adultă, cât și la cea pediatrică, cei Hiperparatiroidismul primar: datorat: hipertrofiei
mai afectați fiind prematurii glandelor paratiroide, unei tumori benigne (adenom - cel mai
–– deficiența metabolismului de vitamina D din cadrul frecvent) / maligne (rar); se produce în exces PTH, crește
bolilor renale cronice; bolilor hepatice cronice nivelul de Ca din sânge și urină.
–– scăderea absorbției de vitamina D din cadrul sindroa- Hiperparatiroidismul secundar: datorat altor boli ce
melor de malabsorbție asociate cu boala Chron sau gastrec- determină nivel scăzut de calciu în corp, secundar crește
tomiile nivelul de PTH; deficiența de vitamina D, calciu, insuficiența
–– scăderea depozitelor osoase din cadrul terapiilor cu renală - cea mai frecventă cauză.
difosfonați Osteodistrofia renală: formă particulară; prezența insu-
–– dietele vegetariene conduc la o demineralizare osoasă. ficienței renale prezintă un efect important, negativ, asupra
Simptome / semne: slăbiciune musculară, dureri osoase; sistemului osos; osteomalacie, osteoscleroză, hiperparati-
calciu seric cu valori normale sau ușor scăzute; manifestările roidism.
îmbracă un tablou polimorf, în funcție de etiologia bolii; Epidemiologie: mai frecvent la vârsta mijlocie și înain-
rahitismul reprezintă osteomalacia din cadrul populației tată; sunt forme de hiperparatiroidism la copii; mai frecvent
pediatrice. afectează femeile.
Imagistică - metode: RX Simptome / semne: slăbiciune, dureri osoase, articula-
RX la populația adultă: demineralizare osoasă difuză; re, greață, vărsături, constipație, polidipsie, poliurie, litiază
zone focale de demineralizare osoasă, denumite și pseudo- renală, ulcer peptic.
fracturi, localizate cel mai adesea la nivelul scapulei, ramu- Complicații: resorbție osoasă în grade variate (osteope-
rilor pubiene și capului femural. nie, osteoporoză), osteomalacie, litiază renală, condrocalci-
Rx la populația pediatrică: manifestările apar în al doi- noză, tumori brune, insuficiență renală, calcificări arteriale
lea an de viață sub forma unor demineralizări în regiunile și de părți moi.
metafizare, în zonele de calcificare provizorie, producând Metode de diagnostic: biologice (nivele crescute de
lărgire metafizară cu aspect de cupă, la nivel femural distal, calciu în sânge și urinar); osteodensitometrie (gradele de
tibial proximal, ulnar distal, costal anterior; uneori apare sub demineralizare osoasă).
forma unor benzi metafizare; pot evolua spre deformări de Imagistică - metode: ecografie, scintigrafie, RX, CT.
membre de tip coxa valga și coxa vara; poate exista reacție Ecografie: evidențierea adenomului paratiroidian, litiazei
periostală. renale.
Recomandări de examinare: RX Scintigrafie (Tc-99m, sestamibi) - evidențierea paratiro-
idei hiperfuncționale.
10
Diagnostic diferențial: la copii, se face în funcție de zo-
nele de demineralizare și în funcție de aspect, existând o plajă RX și CT: resorbția osoasă (osteopenia dificil de dia-
largă de posibilități, în relație și cu contextul clinic (boala gnosticat), reacția subperiostală, contur neregulat, eroziune
Blount, osteogeneza imperfecta, hiperparatiroidism, anemie, subperiostală (falangă deget mijlociu și index); resorbție
leucemie, tulburări endocrine, displazie fibroasă, etc.). osoasă subcondrală (claviculă, simfiză pubiană, articulații
Lista de verificare: vârsta și contextul clinic de apariție. sacro-iliace); resorbție osoasă endostală; resorbție osoasă
intracorticală: transparențe la nivelul cortexului „cigar
__________________________ shape”; tumori brune: leziuni litice ce distrug cortexul, bine
delimitate; osteoscleroză: regiune metafizară, corpi vertebrali;
Bibliografie
condrocalcinoză; artropatie erozivă (mână, radiocarp, umăr);
1. Dahnert W. Radiology Review Manual, Lippincott Williams & calcificări arteriale, cartilaj, țesut periarticular; litiază renală,
Wilkins, Philadelphia, 2011
nefrocalcinoză (rar).
2. Davies SG. Chapman and Nakielny's Aids to Radiological Diffe-
rential Diagnosis, 5th. Ed - Saunders / Elsevier, Edinburgh, 2009 __________________________
Bibliografie Imagistică - metode: RX, CT, DEXA

1. Meyers SP. MRI of bone and soft tissue tumors and tumor like RX: nu este o metodă sensibilă; peste 30-50% pierdere
lesions, differential diagnostic and atlas. Thieme, Stuttgart, 2008 de masă osoasă este necesară pentru a remarca modificări
2. Juhl JH, Crummy AB, Kuhlman JE. Paul and Juhl's Essentials RX; osteoporoza vertebrală: demineralizare osoasă, distrucția
of Radiologic Imaging, 7th Ed, Lippincott Williams & Wilkins, trabeculelor osoase, pierderea de os cortical („imagine de
Philadelphia, 1998 vertebră în chenar” sau „cadru”) sau os trabecular („vertebra
fantomă”); fracturi; „vertebra plană”; distrucția trabeculelor
osoase la nivelul femurului proximal - „indicele Singh”; oase
244. Diagnosticul radio-imagistic al os- tubulare (în special metacarpiene) - subțierea cortexului.
teoporozei (inclusiv concepte de bază Metode de măsurare a densității osoase: singura mo-
dalitate prin care se poate stabili diagnosticul de certitudine
despre măsurarea densității osoase) și pentru o densitate osoasă redusă este densitometria. Aceasta
fluorozei se poate face prin:
–– tomografie computerizată cantitativă - metodă scumpă
şi greu accesibilă, nu s-a impus încă în diagnosticul de rutină
244.I. Osteoporoza al osteoporozei
Florin Bîrsășteanu –– absorbțiometrie duală (DEXA) - este o examinare ra-
diologică cu doză mică de iradiere, care vizualizează şoldul,
Reprezintă o boală scheletică metabolică, definită ca o coloana vertebrală sau ambele şi reprezintă în prezent „stan-
reducere a densității minerale osoase (DMO) sub limita in- dardul de aur” în diagnosticul osteoporozei şi în urmărirea
ferioară a normalului definit; după vârsta de 35 de ani, osul eficienței tratamentului
pierde în mod continuu din substanța sa, un fenomen normal –– densitometria ultrasonică - măsoară atât densitatea
şi natural odată cu înaintarea în vârstă. Această pierdere poate osoasă, cât şi calitatea osului (arhitectură şi elasticitatea);
deveni însă o problemă serioasă dacă „rezerva osoasă” inițială este practic un tip specializat de ecografie; fără a fi atât de
a fost prea mică sau dacă pierderea de substanță osoasă se precisă ca DEXA, metoda este utilă în evaluarea riscului de
face prea repede. Rezultatul este creşterea riscului de fractură. fractură, la un preț de cost mai redus şi fără iradiere, dar nu
Osteoporoza este definită de Organizația Mondială a Sănătății poate servi la urmărirea eficienței tratamentului.
(OMS) ca o scădere a densității minerale osoase cu mai mult
__________________________
de 2,5 deviații standard față de media persoanelor tinere de
acelaşi sex, măsurată cu DEXA. Bibliografie
Epidemiologie şi factori de risc: afectează peste 40% 1.Anil G, Guglielmi G, Peh WC. Radiology of osteoporosis. Radiol.
din femei şi 20% din bărbații cu vârste de peste 50 de ani; Clin. North Am. 2010;48(3):497-518
predispuse mai ales persoanele de sex feminin - aproximativ 2.Hodsman PM. Diagnosis and management of involutional oste-
80% dintre pacienții cu osteoporoză sunt femei; vârsta peste oporosis. Can Fam Physician1979;25:467-472
65 de ani; tratament cronic cu corticosteroizi; aport inadec-
10 vat de calciu alimentar; menopauza precoce; sedentarismul;
lipsa vitaminei D; subponderalitatea; inhibitori de aromatază 244.II. Fluoroza scheletului osos
folosiți în tratarea cancerului de sân; hipertiroidismul şi hi-
perparatiroidismul; poliartrita reumatoidă; hipogonadismul; Florin Bîrsășteanu
tulburări digestive (boala Crohn, boli hepatice cronice sau
boala celiacă). Boală cronică determinată de ingestia de cantități mari de
Morfopatologie: scăderea țesutului osos per unitatea de fluor prin apă sau alimente în zonele geografice în care există
volum osos; fără schimbări microstructurale şi biochimice un nivel ridicat de fluor în mod natural.
aşa cum se întâmplă în osteomalacie sau rahitism; forme: Epidemiologie: frecvență crescută: India, China, Africa
localizată şi difuză; primară (postmenopauză 50-65 ani; se- de Nord, Argentina, Islanda şi în regiunile vulcanice ale
nilă - paciente în vârstă) sau secundară (cauzată de disfuncții Statelor Unite.
endocrine, inflamații, traumă, medicamente). Morfopatologie: poate fi de origine hidrotelurică, atunci
Simptome / semne: nespecifice; adesea diagnosticată când apa potabilă conține mai mult de 2,4 miligrame de fluor
întâmplător; fracturi pe os patologic. pe litru; intoxicație profesională.
Simptome / semne: nespecifice; dureri; alterarea stării

generale.
Imagistică - metode: RX, CT
RX, CT: densitate osoasă crescută -osteoscleroză; în-
groşarea corticalei osoase; reacție periostală; osificări în
tendoane, ligamentele, muşchi; calcificări ale membranelor
interosoase; afectarea scheletului axial este caracteristică, iar
modificările sunt mai evidente la nivelul coloanei vertebrale,
bazinului şi coastelor; în fazele incipiente: osteoscleroză
difuză şi îngroşarea focală a trabeculelor osoase; stadii avan-
sate - trabeculele sunt îngroşate nodular, grosier; calcifierea
ligamentului sacrotuberos este considerată caracteristică;
osteopenie (mai puțin frecvent) - la pacienții mai tineri sau
la cei peste 60 ani.
Diagnostic diferențial: afecțiuni ce determină osteos-
cleroză difuză.
__________________________
Bibliografie
1.Mithal A, Trivedi N, Gupta SK et al. Radiological spectrum of
endemic fluorosis: relationship with calcium intake. Skeletal Radiol.
1993;22(4):257-261
2. Boillat MĂ, Garcia J, Velebit L. Radiological criteria of industrial
fluorosis. Skeletal Radiol. 1980;5(3):161-165
10
10
Partea a 7-a
Afecțiuni articulare
10
10
245. Diagnosticul radio-imagistic al bolilor Localizare: Spondiloza: fața anterioară şi laterală a corpilor
vertebrali; fațete articulare şi articulații uncovertebrale.
degenerative ale articulațiilor periferice Dimensiune: osteofite fine → grosiere. Morfologie: formare
Carolina Botar Jid de os normal, în cazul dimensiunilor mari, osul hipertrofic
conține măduvă osoasă.
RX: Densitate osoasă normală; eburnarea platourilor cor-
I. Artroza coloanei vertebrale pilor vertebrali. Spondiloza: osteofite la marginea platourilor
vertebrale, adiacente discului, de obicei îngustat. Uncartroza:
II. Artroza umărului și cotului afectează articulațiile posterolaterale existente numai la nivel
III. Artroza mâinii cervical, producții osoase vizibile în cele 3 planuri. Artroza
fațetelor articulare: ↑ densității fațetelor, producții osoase în
IV. Artroza articulației șoldului gaura foraminală. Osteofite în jurul odontoidei şi a arcului
V. Artroza genunchiului anterior al atlasului; osificarea ligamentului longitudinal
posterior. Boala Baastrup – osteofite grosiere în jurul proce-
selor spinoase. Articulațiile sacroiliace: scleroză de-a lungul
__________________________ cortexului regiunii sinoviale; osteofite marginale.
Bibliografie CT: producțiile osoase descrise RX + herniere discală,
1. Manaster BJ, Petersilge CA, Roberts CC et al. Diagnostic Ima-
stenoză spinală sau foraminală, hipertrofia ligamentului
ging. Musculoskeletal: Non-traumatic Disease. Lippincot Williams flavum.
& Wilkins / Amirsys, Philadelphia, 2010 IRM: producții osoase (mici: hiposemnal T1 şi în
2. Greenspan A. Orthopedic Imaging; 5th Ed., Lippincott Williams secvențele sensibile la fluide; mari: conțin măduvă osoasă
& Wilkins, Philadelphia, 2011 cu semnal caracteristic). Herniere discală, leziuni inelare.
Hipetrofia ligamentului flavum (hiposemnal) → stenoză;
chisturi sinoviale de la nivelul fațetelor → impingement/
245.I. Artroza coloanei vertebrale stenoză; îngustarea găurii foraminale.
Recomandări de examinare: RX = diagnostic; IRM =
Carolina Botar Jid severitatea stenozelor canalului medular sau a găurilor de
conjugare; protocol de examinare: secțiuni oblice sagitale
Definiție: Artropatie neinflamatorie, cu pierederea car- → aprecierea stenozelor foraminale.
tilajului şi modificări osoase hipertrofice. Sinonime: Boala Diagnostic diferențial:
degenerativă articulară, artropatia fațetelor, osteoartrita –– Spondilita anchilozantă: aspectul sindesmofitelor;
uncovertebrală, osteofitoza – spondilozis deformans (spon- osteoporoză în SA, densitate osoasă normală în artroză;
diloza). sacroileita, eroziuni şi/sau anchiloză.
Epidemiologie: Apare de obicei la persoane > 65 de ani; –– Hiperostoza scheletică idiopatică difuză: osificarea
→ 80% din populația > 75 de ani. F > M. ligamentului longitudinal anterior; producțiile osoase ocazi-
Morfopatologie: Fibrele Sharpey se ataşează prin fibrele onale pot fi nediferențiabile de osteofitele din artroză; dege- 10
externe ale inelului fibros de cortexul corpului vertebral. nerarea discală şi artroza fațetelor lipseşte în HSID.
Protruzia inelului fibros → ridicarea acestora de pe corpul –– Spondilartropatia psoriazică sau artrita cronică reac-
vertebral → osteofite la locul ataşării fibrelor Sharpey. Fi- tivă: osificările voluminoase paravertebrale se formează la
surarea, corodarea şi ulcerarea cartilajului; reacție osoasă distanță de paltoul vertebral sau joncțiunea discală; osificările
adiacentă (osteofite, scleroză subcondrală); sinovială normală sunt vizualizate mai bine în incidența AP decât în cea LL;
sau cu inflamație moderată. prezența sacroileitei.
Simptome / semne: durere legată de activitate, ce se –– Spondiloza asociată cu retinoidul: spondiloza este
reduce la repaus; redoare matinală autolimitantă; crepitații; nediferențiabilă, dar apare la pacienți mai tineri, fără afectarea
↓ gradului de mobilitate; fără tumefiere / căldură. fațetelor sau a discurilor.
Imagistică - metode: RX,CT, IRM Lista de verificare: aspectul osteofitelor + modificări ale
Caractere generale: Producții osoase la nivelul corpilor fațetelor, discurilor.
vertebrali, fațetelor articulare şi articulațiilor uncovertebra-
le; asociate în general cu modificări discale degenerative.
245.II. Artroza umărului şi cotului Recomandări de examinare: Cea mai bună metodă de
examinare: RX în cazul modificărilor moderate; CT sau
Carolina Botar Jid artroCT pentru evidențierea corpilor intraarticulari; RM sau
artroRM pentru modificările incipiente ale cartilajului.
Definiție: Artropatie neinflamatorie, caracterizată prin Diagnostic diferențial:
pierederea progresivă a cartilajului şi modificări osoase hi- Umăr:
pertrofice. Primară → microtraumatisme cronice şi vârsta; –– Osteonecroza: apare pe marginea superomedială a ca-
secundară → traumatism specific, modificări morfologice pului humeral, la fel ca şi artroza incipientă; semnul „liniei
subiacente, infecții, modificări metabolice. Sinonime: oste- duble” poate simula osteoscleroza subcondrală.
oartroza, osteoartrita, boala articulară degenerativă. –– Artrita septică: îngustarea cartilajului (şi a spațiului
Epidemiologie: Umărul: 1 din 6 adulți suferă de durere articular), colecție, pierderea distincției corticalei sau os
cronică la nivelul umărului, persoanele cu stres ocupațional cortical plat. Suspiciune → puncție aspirație.
la nivelul umărului prezintă risc ↑ de a dezvolta artroză. –– „Milwaukee shoulder”: depozite de hidroxiapatită,
Cotul: afectat → genunchiul/şoldul. Forma primară: pacienți poate apărea distrugerea masivă a cartilajului cu formare
vârstnici; forma secundară: pacienți tineri. M > F. de osteofite.
Morfopatologie: degradarea cartilajului cu fisuri şi/sau Cot:
ulcerații; osteofite la nivel glenoidal, porțiunea inferioară a –– Artrita idiopatică juvenilă: suprainfecție epifizară, în
capului humeral, capul radial; fragmentarea suprafeței oste- special la nivelul capului radial; în cazul AIJ proliferarea
ocondrale → corpi liberi intraarticulari. sinovialei este mai importantă decât în artroză; corpi intra-
Simptome / semne Umăr: durere care creşte progresiv articulari, eroziuni, distrucții cartilaginoase.
cu mişcarea, dispare în repaus; antecedente traumatice sau –– Artropatia hemofilică: ca şi mai sus + „înflorire” pe
ocupaționale; ↓ mobilității, crepitații. Cot: durere progresivă secvențele gradient ecou datorită depozitelor de hemosiderină
cu mişcarea; limitarea flexiei şi extensiei; clic şi blocare se- din sinovială.
cundară corpilor liberi intraarticulari; subluxații, deformări. –– Condromatoza sinovială: corpii intraarticulari tind să
Rar neuropatie axilară sau ulnară secundară. aibă aceeaşi dimensiune; poate apărea artroza.
Imagistică - metode: RX, CT, IRM Lista de verificare: Cot: Atenție la varintele de normal
Caractere generale: pierderea cartilajului în porțiunile → pseudodefectul posterolateral între capiteliu şi epicondi-
articulare supuse greutății, osteofite, densitate osoasă nor- lul lateral ≠ defectul osteocondral; şanțul cortical al ulnei ≠
mală, scleroză subcondrală. Localizare: umăr – cap humeral condromalacie.
supero-medial; cot – radio-capitat, ulno-trohlear sau ambele.
Dimensiuni variabile, la nivelul umărului se pot forma os-
teofite marginale inferomediale voluminoase. Morfologie:
producții osoase → osteofite, osteoscleroză. 245.III. Artroza mâinii
RX: densitate osoasă normală, scleroză subcondrală, Carolina Botar Jid
osteofite, chisturi subcondrale, îngustarea spațiului articular,
subluxații, corpi străini intraarticulari.
10 CT: aceleaşi modificări ca şi la RX; mai bine vizibile Definiție: Artropatie neinflamatorie, cu pierederea car-
eroziunile şi chisturile subcondrale; captarea substanței de tilajului şi modificări osoase hipertrofice. Sinonime: boala
contrast la nivelul sinovialei reacționate. Cot → evidențierea degenerativă articulară, osteoartrita. Variantă: artroza erozivă
corpilor intraarticulari + artroCT, dacă nu sunt osificați. (AE).
IRM: T1: hiposemnal – chisturile şi scleroză subcon- Epidemiologie: Apare de obicei la persoane > 65 de ani.
drală. Semnal de măduvă osoasă în osteofitele mari, mature. → 80% din populația > 75 de ani. F > M. AE: M : F = 1 : 12.
Osteofite mari pe marginea inferomedială a capului humeral Morfopatologie: fisuri – adâncituri - ulcerații ale cartila-
→ axial şi sagital. Secvențe sensibile la fluide: hipersemnal: jului, scleroză subcondrală, osteofite. Inflamația sinovialei:
edem osos, colecție intraarticulară, chisturi subcondrale; artroză → absentă - medie; AE → medie – severă.
hiposemnal: sinovită, scleroză subcondrală; neuropatia → Simptome / semne: durere legată de activitate, ce se
umăr: nervul axilar în spațiul cvadrilater; cot: nervul ulnar reduce la repaus; redoare matinală autolimitantă; crepitații;
în canalul cubital. Modificări focale sau îngustarea difuză ↓ gradului de mobilitate; fără tumefiere / căldură. AE: atacuri
a cartilajului, mai bine vizibile dacă este prezentă colecția; articulare acute, de obicei IF, asemănătoare cu AR.
leziuni tendinoase/tendinopatii. Imagistică - metode: RX, CT, IRM
Caractere generale: Localizare specifică - Artroza: Epidemiologie: Apare de obicei la persoane > 65 de ani.
articulații IFD; IFP; MCF (dacă sunt factori predispozanți: → 80% din populația > 75 de ani. M > F.
traumă, hemocromatoză); carpo-metacarpiană (CMC) 1; sca- Morfopatologie: fisuri - adâncituri - ulcerații ale cartila-
fo-trapezo-trapezoid (STT); secundar traumei: ulno-lunată; jului, os reactiv adiacent, sinovială normală sau cu modificări
ulno-piramidal; lunato-piramido-capitat-osul cu cârlig, scafo- inflamatorii minime.
radială. Morfologie: productivă pură, osteofite. AE – erozivă Simptome / semne: durere legată de activitate, ce se
sau mixtă, erozivo-productivă. reduce la repaus, uneori localizată inghinal; redoare mati-
RX: densitate osoasă normală (poate apărea osteoporoza nală autolimitantă; crepitații; ↓ gradului de mobilitate; fără
legată de vârstă); îngustarea simetrică a spațiului articular; tumefiere / căldură.
osteofitoză: IF de obicei dorsal, vizibile mai bine în incidența Imagistică - metode: RX, CT, IRM
laterală, CMC 1 – pot fi foarte mari, în special pe versantul Caractere generale: Localizare la nivelul porțiunii de
radial; chisturi subcondrale; modificarea alinierii osoase: susținere a greutății (antero-superior).
subluxația radială a MC 1 în articulația CMC 1; eroziunile RX: densitate osoasă normală; îngustarea spațiului arti-
apar în AE, IF cu aspect de „aripă de pescăruş”; CMC 1, STT; cular, focal, în porțiunea de susținere a greutății; osteofitoza:
poate să apară condrocalcinoza, fără depunere de hidroxiapa- în inel de-a lungul capului femural, mai mari infero-medial;
tită; anchiloza nu apare în artroză, dar poate să apară în AE. marginea acetabulară; chisturi subcondrale (mai proeminente
În general modificările sunt simetrice, progresia bolii poate acetabular, pot fi izolate, pot mima tumori); subluxația capului
fi mai rapidă la mâna dominantă. femural (80% supero-medial, 20% medial - protruzie).
CT: Aceleaşi modificări ca şi la RX; neutilizată. Modificări morfologice care pot conduce la artroză: sin-
IRM: nu este utilizată pentru diagnosticul artrozei: dromul de impingement femuro-acetabular (SIFA); boala Le-
osteofite mari, cu semnal de măduvă osoasă; edem osos, gg-Calve-Perthes; displazia de dezvoltare a şoldului (DDS);
scleroză subcondrală. În AE, pe secvențele sensibile la fluide: boala Otto; fracturile de insuficiență ale capului femural.
hipersemnal - edem osos, colecție, inflamație şi osteofite. CT: rar utilizată pentru evaluarea articulației şoldului.
Condrocalcinoza: hipo- sau hipersemnal. Vizualizează retroversia capului sau a colului femural în cazul
Recomandări de examinare: RX pentru stabilirea dia- torsiunii. ArtroCT: corpii intraarticulari, leziuni ale labrului
sau cartilajului.
gnosticului.
IRM: T1: osteofitele mari prezintă semnal de mădu-
Diagnostic diferențial: AE:
vă osoasă; hiposemnal: scleroză, chisturile subcondrale.
–– Artrita psoriazică (APs): predominant IF; erozivă,
Secvențele sensibile la fluide: edem osos, al cărui volum se
fără osteofite; tumefierea părților moi („degete în cârnaț”);
corelează cu intensitatea durerii, modificările RX şi numărul
periostită.
microfracturilor din osul subcondral; defectele cartilajului,
–– Boala Still a adultului: predominant MCF; pericapitat;
dacă sunt delimitate de colecție; degenerare sau leziuni ale
anchiloză mai frecventă.
labrului; chisturi subcondrale sau paralabrale. ArtroRM:
–– Reticulohistiocitoza multicentrică: eroziuni IFP şi IFD;
leziuni sau detaşări ale labrului; defect focal, subțiere difuză
noduli în părțile moi; acroosteoliză.
sau delaminare a cartilajului, osteofite, chisturi subcondrale
–– Hiperparatiroidism: modificările din osteodistrofia sau paralabrale, modificări morfologice asociate DDS sau
renală; colaps subcondral falangian distal (poate mima ero- sindromului de impingement. 10
ziunile); densitate osoasă anormală; resorbție subperiostală, Recomandări de examinare: Cea mai bună metodă: RX
în smocuri. pentru formele medii; IRM pentru modificările incipiente ale
Lista de verificare: Modificările carpiene → diferențierea cartilajului sau labrului. Protocol de examinare: ArtroCT/
AE de alte artropatii inflamatorii erozive: afectare CMC 1 RM: secțiuni axiale oblice pentru leziunile labrale; tracțiunea
şi/sau STT. în timpul injectării ajută la dispersia contrastului în jurul
capului femural.
245.IV. Artroza articulației şoldului –– Osteonecroza: aplatizarea capului femural; în stadiile
tardive apare artroza.
Carolina Botar Jid
–– Sindromul de impingement femuro-acetabular (SIFA):
factor de risc pentru artroză.
Definiție: Artropatie neinflamatorie, cu pierderea cartila- –– DDS: superficializare laterală/anterioară a acetabulului;
jului şi modificări osoase hipertrofice. Sinonime: Coxartroza. factor de risc pentru artroză.
–– Artropatia cu pirofosfat: cristale de pirofosfat de calciu încrucişate. Îngroşarea plicii sinoviale asociată cu leziuni
în labru şi cartilaj; modificări degenerative cu osteofite; ero- cartilaginoase. Chisturi subcondrale: în 45% din cazuri.
ziuni mai dificil de vizualizat ce pot mima artroza; chisturile Recomandări de examinare: Cea mai bună metodă: RX
subcondrale pot fi mai mari. în stadiile medii/avansate; IRM pentru degradarea incipientă
Lista de verificare: În cazurile de artroză la adulți tineri, a cartilajului, înainte de apariția osteofitelor. Protocol de
considerați în primul rând etiologia secundară: SIFA sau examinare: secvențe speciale pentru cartilaj – 3D SPGR, 2D
DDS (modificările pot fi subtile); spondiloartropatie (SA → PD FSE FS, T2 FSE FS.
articulațiile sacro-iliace). Protruzia apare în 20% din cazurile de Diagnostic diferențial: Artropatia cu pirofosfat: condro-
coxartroză. Evaluați ambele mecanisme de producere a SIFA. calcinoza poate fi prezentă în artroză; boală predominant la
nivel patelo-femural (în lipsa anomaliilor ).
Lista de verificare: Leziunile cartilaginoase incipiente
245.V. Artroza genunchiului pot fi diagnosticate IRM. Leziune meniscală → căutați
leziunile cartilaginoase adiacente. Edemul osos fără cauză
Carolina Botar Jid traumatică atrage atenția asupra existenței unei leziuni
cartilaginoase. Descrieți defectele cartilajului: focal, difuz,
Definiție: Artropatie neinflamatorie, cu pierederea cartila- delaminare; căutați osteofitele.
jului şi modificări osoase hipertrofice. Sinonime: Gonartroza.
Epidemiologie: 25% din adulții > 55 ani prezintă dureri
la nivelul articulației genunchiului, ½ având semne RX de 246. Diagnosticul radio-imagistic al
artroză, restul pot avea semne IRM. Studiul Framingham:
gonartroză simptomatică la 6,1% din adulții > 30 ani.
bolilor inflamatorii articulare, inclusiv
Morfopatologie: Inervarea bogată → sursă de durere; artrita reumatoidă, artrita reumatoidă
edemul osos ↑ durerea. Cartilajul la nivelul articulației genun- juvenilă, spondilita anchilozantă, artrita
chiului are grosime variată, cu aspect variabil la IRM.
Simptome / semne: Durere în timpul activității, nu în psoriazică, artropatiile enteropatice,
repaus; crepitații; blocaj; deformare în var sau valg. artritele infecțioase
Imagistică - metode: RX,CT, IRM
Caractere generale: Cel mai bun indiciu: RX → îngus-
Carolina Botar Jid
tare de spațiu articular, osteofite; IRM → defect focal sau
difuz al cartilajului ± osteofite. I. Artrita reumatoidă (AR)
RX: Îngustare de spațiu articular: frecvent evaluat în
incidența AP şi PA, în flexie 150, cu încărcare ortostatică. II. Artrita reumatoidă juvenilă (ARJ)
Osteofitoza: cel mai frecvent la nivelul tibiei (marginal,
III. Spondilita anchilozantă (SA)
creasta tibială); mai rar subcondrală, dar cu simptomatologie
mai accentuată şi leziuni cartilaginoase. Chisturi subcondrale IV. Artrita psoriazică (APs)
10 intruzionale, cu lichid sinovial care forțează defectul cartilagi-
V. Artropatiile enteropatice (asociate bolii inflama-
nos, sau contuzionale, conținând os necrotic, fără comunicare
cu spațiul articular. Modificarea aliniamentului: var, valg, torii intestinale) (AE)
subluxație patelară, frecvent laterală. Densitate osoasă normală. VI. Artrita septică
CT: Utilizată pentru cuantificarea displaziei patelei sau
trohleei şi a „tracking disorders”. VII. Tuberculoza (TB)
IRM: T1: utilizată în special pentru evaluarea osteofitozei.
Secvențele sensibile la fluide: utilizate pentru evaluarea leziu- __________________________
nilor cartilajului, în special PD FS şi T2 FS. Edem osos: hiper- Bibliografie
intens, corelat cu durerea în multe cazuri. Meniscuri: leziunile
sau degenerarea sunt cel mai bine evidențiate în secvențele ging. Musculoskeletal: Non-traumatic Disease. Lippincot Williams
PD; protruzia meniscală este obişnuită în stadiile avansate de & Wilkins / Amirsys, Philadelphia, 2010
artroză şi se corelează cu îngustarea RX a spațiului articular. 2. Greenspan A. Orthopedic Imaging; 5th Ed., Lippincott Williams
Leziuni ligamentare: insuficiența ligamentelor colaterale şi & Wilkins, Philadelphia, 2011.
246.I. Artrita reumatoidă (AR) colecție; edem osos în hipersemnal subcondral. În T1FS cu
contrast: sinovială îngroşată în hipersemnal, mărginită de
Carolina Botar Jid colecție; eroziuni; captare de contrast la nivelul tendoanelor
cu tenosinovită; nervul median poate prezenta gadolinofilie
Definiție: boală inflamatorie cronică, cu afectare primară a în cadrul sindromului de tunel carpian.
articulațiilor (85% din pacienți MCF; 80% carp; 75% IFP, ge- US: metodă excelentă pentru detectarea colecțiilor în
nunchi, tibio-talar, MTF; 60% umăr, picior; 50% cot, şold). cantități mici; hiperecogenitatea tendoanelor în tenosino-
Epidemiologie: incidență de ≈ 1%, mai frecventă la femei vită; vizualizarea directă a rupturilor tendinoase; evalua-
(F:M=3:1), în decadele 3-5 de viață. rea hipervascularizației panusului prin tehnica Doppler;
Morfopatologie: îngroșare/hipertrofie (proliferare) sino- evidențierea nodulilor reumatoizi ca formațiuni nodulare
vială, distensie articulară, distrucție cartilaginoasă, eroziuni. omogene hipoecogene.
Acumulare de celule CD4 T helper; producție crescută de Recomandări de examinare: inițial RX, dacă e negativă,
imunglobuline, inclusiv factor reumatoid; angiogeneză la US sau RM pentru boala precoce. Urmărirea postterapeutică:
nivelul sinovialei. US – colecție, sinovită (+ Doppler); RM – detectarea precoce
Simptome / semne: poliartrită simetrică, cu afectarea a eroziunilor.
articulațiilor mici ale mâinilor sau picioarelor; oboseală; Diagnostic diferențial:
subfebrilități; apărute de săptămâni sau luni, ocazional se –– LES: deformări similare, dar reductibile; noneroziv
prezintă ca boală cu evoluție fulminantă. până în stadiile tardive.
Imagistică - metode: RX, CT, IRM, US –– Artroza erozivă: eroziuni, dar cu afectare preponderentă
Caractere generale: Boală erozivă pură: eroziuni; oste- IFD, MC 1, articulația scafo-trapezoido-trapez.
oporoză; îngustarea cartilajului; modificarea aliniamentului –– Artrita psoriazică: inițial, poate fi pur erozivă, afectare
/ deformări articulare. mai mare IFD, distrucție carpiană impredictibilă; poate apărea
RX: clasic - mâini: modificări simetrice (poate fi unila- periostită (reacție periostala pufoasă de-a lungul sau la baza
terală în stadiile incipiente). Afectare incipientă la nivelul degetelor).
articulațiilor MCF, RU distal, RC; afectare tardivă: IFP, –– Hiperparatiroidism: resorbția subcondrală digitală
intercarpiene. IFD nu sunt afectate aproape niciodată. Tume- sau carpiană poate simula eroziuni; resorbție în crestere,
fiere focală a țesuturilor moi, precoce la nivelul articulațiilor calcificări vasculare.
MCF, IFP, stiloidei ulnare. Osteoporoză localizată precoce, Lista de verificare: AR precoce poate fi monoarticulară
juxtaarticular, în bandă; tardiv devine difuză. Eroziuni preco- sau asimetrică (trebuie diferențiată de artrita septică); zonele
ce evidențiate prin reducerea diferențierii corticale, mergând de tumefiere focală a țesuturilor moi pot ghida spre modifi-
până la aspectul „dot-dash”; marginale în „urechi de şoricel” cările osoase subtile; lipsa diferențierii corticale şi aspectul
la baza falangelor, stiloidei ulnare, radial; subcondrale în „toc „dot-dash” reprezintă semne precoce de eroziuni radiografice.
în călimară”, până la distrugerea ulnei distale şi a carpului
proximal. La început apare falsa lărgire a spațiului articular
datorită colecției lichidiene, apoi apare distrugerea cartila- 246.II. Artrita reumatoidă juvenilă (ARJ)
jului articular şi îngustarea uniformă a spațiului articular.
Carolina Botar Jid 10
Mai apar chisturi subcondrale şi plafonarea stiloidei ulnare.
Modificările aliniamentului la nivelul carpului prin deviere
ulnară, subluxații volare ale carpului spre radius, dislocarea Definiție: Grup de artropatii inflamatorii ce afectează
scafoidului, instabilitate volară sau dorsală segmentară in- copiii sub 16 ani, fiind recunoscute 4 subtipuri clinice ca şi
tercalată; iar la nivelul degetelor prin deviere ulnară a MCF, prezentare şi prognostic (pauciarticulară, spondilita juve-
subluxație volară a MCF, „deget de autostopist”, deformare nilă, sistemică, poliarticulară). Sinonime: artrita idiopatică
„în butonieră” şi „gât de lebădă”. juvenilă, artrita cronică juvenilă, artrita idiopatică juvenilă
CT: aceleaşi modificări ca şi la RX. Utilizată rar, excepție sistemică = boala Still.
făcând evaluarea postoperatorie. Epidemiologie: Relativ rară (12-120/100.000; 57-
IRM: colecție lichidiană şi eroziuni în hiposemnal T1. 113/100.000), debutează de obicei sub vârsta de 9 ani (<6
În secvențele sensibile la fluide: colecție în hipersemnal; ani, are de obicei debut pauciarticular, la 9-16 ani spondilita
eroziuni; chisturi subcondrale; tenosinovită în hipersemmal, juvenilă). M:F = 1:4-5 pentru pauci- şi poliarticular; M:F = 4:1
sinovială îngroşată/nodulară în hiposemnal, delimitată de pentru spondilita juvenilă; M=F pentru forma sistemică.
Morfopatologie: anomalii de creştere. Oase lungi, gracile –– Articulația cronică septică: infecție tuberculoasă sau
(diametru redus, corticală subțire) din cauza suferinței croni- fungică; cronicitatea determină distrugere articulară lentă
ce; statură mică, aripi iliace hipoplazice (din cauza suferinței (eroziuni osoase, distrucție cartilaginoasă); hiperemia cronică
cronice, închiderea timpurie a epifizelor din cauza hiperemi- duce la hipertrofie epifizară.
ei); corpi vertebrali cervicali hipoplazici (fuziunea corpilor Lista de verificare: modificările morfologice (întârzierea
înaintea finalizării creşterii scheletului, corpi vertebrali de în creştere sau hipertrofie epifizară), sinovită/proliferarea
aspect morfologic normal, dar fuzionați, cu dimensiuni mai sinovială.
reduse decât cei nefuzionați); micrognație (unghi mandibular
hipoplazic, eroziuni la nivelul articulației temporo-mandi-
bulare); epifize balonizate; hipertrofie epifizară din cauza
hiperemiei asociate sinovitei; şanțuri proeminente din cauza
246.III. Spondilita anchilozantă (SA)
eroziunii produse de presiunea panusului, în special şanțurile Carolina Botar Jid
intercondilian şi intertrohlear.
Simptome / semne: articulații noduroase clinic, în special Definiție: Artropatie inflamatorie şi entezopatie ce afec-
genunchi, gleznă, cot. tează cu predilecție scheletul axial.
Imagistică - metode: RX, CT, IRM, US Epidemiologie: 0.1% din populație; vârsta de debut 15-
Caractere generale: colecție în cantitate mare, eroziuni, 30 de ani; M:F = 2,5-5:1. Genetica: componenta genetică
distrucția cartilajului, deseori cu afectare bilaterală, dar de
moştenită multigenică, asociată cel mai mult cu HLA-B27.
obicei asimetrică; osteoporoză; anchiloză în stadii tardive:
Simptome / semne: debut insidios, cu durere lombară
carp, coloană (fuziunea corpilor şi a elementelor posterioare).
şi rigiditate. Poate apărea boală periferică oligoarticulară,
RX: osteopenie uniformă. Semne precoce: periostită; creş-
asimetrică. Reducerea expansiunii toracice < 4 cm.
tere diferențiată a epifizei (este necesară compararea cu partea
contralaterală). Mai apar: îngustare uniformă a cartilajului;
Caractere generale: Cel mai bun indiciu diagnostic =
colecție intraarticulară în cantitate mare; distrucții progresi-
sindesmofite verticale, fine, cu sacroileită concomitentă bila-
ve, cu anchiloză în stadiile avansate; anomalii de creştere.
terală. Localizare: articulațiile sacroiliace: porțiunea sinovială
RM: în general nu este utilizată, dar poate furniza
(1/3-1/2 inferioare); coloana vertebrală: marginile anterioare
informații în stadiile precoce, înaintea modificărilor RX şi
poate fi indicată pentru estimarea potențialului de creştere ale corpilor vertebrali; fibrele anterioare ale inelului fibros ±
prin evidențierea fuzionării epifizare precoce. Colecția, te- LLA; cel mai des afectare dorso-lombară. Spondiloliza începe
nosinovita: hipersemnal T2. Edemul osos: hiposemnal T1; la joncțiunea lombosacrată sau toracolombară şi progresează.
hipersemnal T2. Îngroşarea sinovială, panusul: hiposemnal Periferic: articulații proximale mari: şold, umăr; enteze: axial
T1; hiposemnal T2, poate fi nodulară, delimitată de colecția şi proximal.
în hipersemnal; captează postcontrast. RX: osteopenie difuză. Sacroileita: simetrică, bilaterală
US: detectarea colecțiilor în cantități mici; sinovită; eva- (în stadiile precoce poate fi asimetrică); eroziuni şi lărgire,
luarea hipervascularizației panusului prin tehnica Doppler. eventual fuziune. Coloana: sindesmofite în porțiunea externă
Recomandări de examinare: RX: modificările articulare, a inelului fibros; osteită în porțiunea anterioară a corpilor
10 periostita şi creşterea diferențiată a epifizelor. US: sinovita, vertebrali („shiny corners”), vertebre pătrate (resorbția mar-
colecțiile intraarticulare. RM: colecții, tenosinovită, edem ginilor), fuziunea corpilor vertebrali şi a fațetelor (aspect în
osos, sinovită. „băț de bambus”, cu semnul pumnalului). Fuziunea coloanei
Diagnostic diferențial: asociată cu osteoporoza creşte riscul de fracturi la traumatis-
–– Artropatia hemofilică: populația de sex masculin. me medii: fractura „carrot stick”, de obicei fără deplasare,
Afectează mai frecvent genunchii, cotul, glezna. Sângerarea frecvent joncțiune cervicotoracică sau toracolombară, dificil
cronică intraarticulară determină modificări cu aspecte simi- de vizualizat RX ± subluxație atlanto-axoidiană. Eroziuni
lare celor din ARJ: boală erozivă pură, distructivă; hipertrofie şi fuziuni: sternoclavicular, costocondral, costovertebral.
epifizară; şanțuri largi; depozite intraarticulare de hemoside- Periferic: articulații mari (şold > umăr), de obicei asimetrică;
rină din cauza sângerării intraarticulare cronice; distrugerea cartilajului; eroziuni sau producții osoase (femu-
–– Sinovita toxică a şoldului: vârstă de debut similară; ral). Entezofite localizate la nivelul ligamentelor interspinoase
restricționată la nivelul şoldului; colecție sterilă; fără sau în jurul pelvisului.
distrucția cartilajului sau osoasă; autolimitata; nu determină CT: cea mai bună metodă de evaluare a fracturilor transver-
hipertrofie epifizară. sale posttraumatice subtile (reconstrucții sagitale şi coronale).
RM: T1: leziuni Romanus (edem triunghiular în hipo- 246.IV. Artrita psoriazică (APs)
semnal); edem osos: hiposemnal sacroiliac; lezunile cronice
determină acumulare grăsoasă în hipersemnal; hipersemnal Carolina Botar Jid
la nivelul sindesmofitelor mature. Secvențe sensibile la
fluide: hipersemnalul la nivelul entezelor poate fi semn Definiție: Artrită inflamatorie de obicei apărută după sau
precoce (ligamente interspinoase, spinei iliace, trohanterul în același timp cu modificările cutanate (precede leziunile
mic şi mare, ramuri pubiene); leziunile Romanus: modificări cutanate până la doi ani la 15% din pacienți).
inflamatorii la marginile corpilor vertebrali în hipersemnal Epidemiologie: 0.1 % din populație, 5-20% din aceştia
(înaintea sindesmofitelor, în leziunile cronice înlocuite de fac artrită; vârsta de debut 30-35 de ani. M:F = 2-3:1.
acumularea grăsoasă); leziuni Anderson: ca şi Romanus, dar Morfopatologie: modificări cutanate; unghiale: pitting,
centrale, joncțiune discovertebrală; hipersemnal ligamentar, striuri, onicoliză.
leziuni spinale în fracturile transverse; hipersemnal sinovial Simptome / semne: deseori istorie familială; dactilită; de
sacroiliac. T1 postcontrast: captare în leziunile active. obicei oligoarticular, ocazional poliarticular; ocazional durere
US: entezită, bursite, sinovită asimetrică. de spate; durere la nivelul entezelor (Ahile, plantar).
Recomandări de examinare: cea mai bună metodă: modi- Imagistică - metode: RX, CT, IRM, US
ficări incipiente = RM; afectare moderată sau avansată = RX; Caractere generale: Spondilartropatia: calcificări pa-
complicațiile posttraumatice = CT. Protocol recomandat: RM ravertebrale voluminoase, toracolombar > cervical; sărind
pentru articulațiile sacroiliace: secțiuni coronale oblice STIR, segmente. Sacroileită bilaterală, asimetrică. Artropatie peri-
administrare de contrast; US: structuri superficiale. ferică: IF > MCF/MTF; erozivă, ce poate evolua până la artită
Diagnostic diferențial: mutilantă; productivă, cu periostită, anchiloză; 2/3 asimetrică
–– Artrita enteropatică: modificări asemănătoare la nivelul şi mono- sau oligoarticulară.
articulațiilor sacroiliace, coloanei, periferic, dar asociate cu RX: densitate osoasă normală; bilateralitatea şi simetria
modificări digestive. < AR. Mâna afectată în 25%; eroziuni marginale agresive;
–– Spondilartropatia psoriazică: sacroileită simetrică, pencil-in-cup; telescopare; 5% mutilantă (resorbție falan-
bilaterală, în general; osificări paravertebrale voluminoase, giană), acroosteoliză; MCF mai puțin afectată; degete în
asimetrice; densitate osoasă normală; distribuție diferită cârnaț; periostită; entezopatie extensoare. Picior < mâinile;
articulații periferice. predomină IF, MTF; entezopatie ahiliană, plantară, perima-
–– Artrita cronică erozivă: sacroileită asimetrică, bilate- leolară. Sacroileita: 35% din pacienți, 20-40% din cei cu
rală, în general; osificări voluminoase paravertebrale asime- afectare periferică; bilaterală, asimetrică. Spondilita: 30% din
trice; densitate osoasă normală; distribuție diferită articulații pacienți; predominant toracolombar; calcificări voluminoase
periferice. paravertebrale, pornite din discul vertebral şi extinse în jurul
–– Artroza: osteofite orizontale, la distanță de disc; modi- discului, uneori formând punți; asimetrice, discontinue; an-
ficări mai largi la nivelul platourilor vertebrale şi degenerare chiloza fațetelor < SA.
discală; afectare discală și a fațetelor; scleroză marginală şi CT: aceleaşi modifiacari ca şi RX; periostita şi entezitele
osteofite articulații sacroiliace; densitate osoasă normală. mai uşor de vizualizat.
–– Hiperostoza scheletală idiopatică difuză (DISH): osifi- RM: T1: edem în hiposemnal la locul apariției eroziuni- 10
care ligamentară anterioară; fără afectarea fațetelor; osificare lor; colecție în hiposemnal; tardiv în spondilită apare semnal
nesinovială a porțiunii superioare a sacroiliacelor; densitate medular în calcificările paravertebrale. Secvențele sensibile
osoasă normală. la fluide: modificări inflamatorii în hipersemnal (ahile, fascie
Lista de verificare: diagnostic precoce = RM; stadii medii plantară, în jurul pelvisului, ligamente interspinoase); sinovită
şi avansate = RX; CT/RM posttraumatic. în hiposemnal, înconjurată de colecții în hipersemnal; edem
osos în hipersemnal (IF, SI, marginile corpilor vertebrali);
__________________________
hipersemnal: eroziuni, chisturi subcondrale, tenosinovite,
Bibliografie bursită retrocalcaneană. Postcontrast: captare – eroziuni,
1. Vlad V. Spondilartropatiile seronegative. În: Fodor D. Ecografie entezopatii, sinovială.
clinică musculoscheletală. Ed. Medicală Bucureşti 2009:310-314 US: colecții intraarticulare; entezopatii; tenosinovite. Eva-
luarea Doppler a vascularizației intratendinoase şi enteze.
Recomandări de examinare: cel mai frecvent RX.
Modificări incipiente: RM (edem osos, sinovită – articulații
periferice; edem osos – SI; entezopatii; periostită); US – Imagistică - metode: RX, CT, IRM, US
modificările entezelor şi tendoanelor; sinovită; colecțiile Caractere generale: Spondilartropatie similară cu cea
intraarticulare. Protocol de examinare: SI – secțiuni coronale din SA; sacroileită bilaterală; sindesmofite care duc la fu-
oblice, subțiri, în T2FS sau STIR. ziuni vertebrale; artropatie periferică, în general proximală;
Diagnostic diferențial: modificări digestive postoperatorii. Localizare: articulații
Spondilartropatia: sacroiliace; coloana toracolombară → cervicală; articulații
–– Artrita cronică reactivă: sacroileita bilaterală, dar asi- mari proximale (şold → umăr).
metrică; uneori calcificări paravertebrale voluminoase. RX:
Artrita periferică: –– SI: eroziuni precoce și lărgirea spațiului articular; scle-
–– Artrita cronică reactivă: eroziuni IF; periostită cu dege- roză laterală, anchiloză fibroasă; afectare de obicei simetrică,
te „în cârnaț”; afectare membre inferioare > superioare. bilaterală.
–– Artroza erozivă: eroziuni IF, dar mai centrale decât în –– Coloana: sindesmofite mai amorfe; „shiny corners”;
cea psoriazică; afectare IF > MCF; distribuție carpiană dife- vertebre pătrate; extindere la nivelul LLA, cu unirea corpilor
rită: articulația MC 1, scafo-trapezo-trapezoidă. vertebrali; fuziunea coloanei: aspect de „băț de bambus”, cu
–– Artrita reumatoidă: afectare MCF > IF (IFD numai semnul pumnalului; osteoporoză; risc de fracturi transversale
excepțional, în cazurile avansate); fără periostită; în cazurile la traumatisme minore.
avansate poate apărea aspectul de artrită mutilantă; afectarea –– Articulații costo-vertebrale, costocondrale, sternocla-
carpiană nu poate fi diferențiată întotdeauna, dar afectarea viculare: eroziuni; anchiloză.
radio-ulnară distală şi radiocarpiană predomină în AR. –– Articulații periferice: mai frecvent proximal (şold →
Lista de verificare: periostită de-a lungul metafizelor, umăr → genunchi); eroziuni; osteofite. Articulații mici: în
degete fusiforme – diferențiere față de AR şi artroza erozivă; general fără modificări osoase; tumefierea părților moi; os-
uneori poate prezenta modificări din HIV – excludere. teopenie, cu pierderea focală a distingerii corticalei.
–– Osteonecroza poate să apară în cazul tratamentului cu
__________________________ corticosteroizi: fracturi subcondrale; aplatizarea porțiunii
antero-superioare a articulațiilor supuse greutății.
Bibliografie –– Osteoporoza.
1. Vlad V. Spondilartropatiile seronegative. În: Fodor D. Ecografie –– Modificări digestive postoperatorii: colostomie, clipsuri.
clinică musculoscheletală. Ed. Medicală Bucureşti 2009:310-314 CT: în general nu este utilizată pentru evaluarea artropa-
tiei enterice (ci pentru evaluarea modificărilor abdominale),
cu excepția cazurilor posttraumatice, pentru evaluarea frac-
246.V. Artropatiile enteropatice (asociate turilor coloanei.
RM: T1: hiposemnal - edem în zonele de inflamație
bolii inflamatorii intestinale) (AE) incipientă; sindesmofite. Secvențe sensibile la fluide: hiper-
Carolina Botar Jid semnal – enteze (ligamente interspinoase, în jurul pelvisului,
ramuri pubiene, ischion, spine iliace, trohantere); articulații
sacroiliace; leziuni Romanus în corpii vertebrali; edem osos la
10 Definiție: Boală inflamatorie intestinală asociată cu artrită nivelul articulațiilor periferice (cel mai frecvent şold - edem,
periferică şi/sau spondilartropatie (sindrom Behçet). eroziuni precoce); osteonecroza - semnul „liniei duble” la
Epidemiologie: Artrita este modificarea extraintestinală nivelul capului femural. T1 postcontrast: captare la nivelul
cea mai frecventă; 1-25% din pacienți dezvoltă artrită (20% leziunilor active osoase şi de părți moi.
artrită periferică, 10-15% artrită axială). M=F în cazurile de US: colecții intraarticulare; entezopatii; tenosinovite. Eva-
artrită periferică; M >F în cele de artrită axială. Salmonella, luarea Doppler a vascularizației intratendinoase şi entezeal.
Yersinia, Shigella: poliartrită autolimitantă, rar modificări Recomandări de examinare: RM în boala incipientă, în
RX, afectare SI. Colita ulcerativă, boala Crohn, boala Whip- stadiul „pre-radiografic”; RX în stadiile medii şi avansate.
ple: modificări medii, periferice; 20-30% dezvoltă spondilar- Diagnostic diferențial:
tropatie ca şi în SA. –– Spondilita anchilozantă: modificări osteo-tendinoase
Morfopatologie: lichid intraarticular steril. similare, dar fără afectare digestivă.
Simptome / semne: durere abdominală, scădere pon- –– Artroza: de obicei pacienți în vârstă; osteofitele din AE
derală, diaree. Simptomele digestive preced sau coincid cu pot sugera artroza, dar afectarea articulațiilor sacroiliace şi
debutul artritei, care se manifestă similar cu SA. de la nivelul coloanei fac distincția.
–– Artrita psoriazică: eroziunile şi osteofitele pot fi simi- distrucție osoasă serpiginoasă şi reacție periostală; formarea
lare; sacroileita simetrică; calcificările masive. de os pufos periarticular este sugestivă.
–– Artrita cronică reactivă: aspect similar ca şi în artrita CT: rar utilizată. Modificări similare cu cele RX: tume-
psoriazică, sacroileita poate fi simetrică, iar calcificările fierea țesuturilor moi; colecție intraarticulară; îngustarea
vertebrale mai puțin voluminoase. spațiului articular; eroziuni cartilaginoase şi osoase. Pot
–– Sindromul femuro-acetabular: „bombarea” laterală apărea eroziuni şi scleroză în articulațiile dificil de evaluat (sa-
a capului/colului femural poate mima osteofitele - trebuie croiliace, sternoclaviculare). Aspirarea ghidată a colecțiilor.
verificate modificările de la nivelul SI. RM: sensibilitate 100%, mai specifică (77%) față de alte
Lista de verificare: modificările SI; în cazul unei exami- metode imagistice; anormală în 24 de ore de la debut. T1:
nări CT abdomino-pelvin pentru evaluare digestivă postopera- hiposemnal subcondral pe ambele versante ale articulației.
torie trebuie verificate şi structurile osoase; RM: modificările Secvențele sensibile la fluide: hipersemnal – colecție, os sub-
entezelor pe secvențele sensibile la fluide. condral; țesut perisinovial. Postcontrast: captare în sinoviala
îngroşată, înconjurată de colecție; captare în osul subcondral;
ocazional, abces în țesuturile moi adiacente.
246.VI. Artrita septică US: sensibilitate mare în detecția colecțiilor în cantitate
mică; metoda de elecție pentru aprecierea colecțiilor de la ni-
Carolina Botar Jid velul şoldului la copii, inclusiv pentru ghidarea aspirațiilor.
Recomandări de examinare: Aspirarea ghidată imagistic
Sinonime: Artrita infecțioasă, artrita piogenică, artrita este indicată în suspiciunile clinice. RX: colecție, distrucție;
bacteriană, artrita nonpiogenică, artrita nonbacteriană. puțin sensibilă în stadii incipiente, nespecifică în stadii mai
Epidemiologie: Vârsta de apariție: < 3 ani - şoldul septic; tardive. RM: modificări nespecifice, utilă în cazurile incerte
adolescenții prezintă risc crescut; bătrânii (din cazua bolilor clinic; obligatoriu include examinare postcontrast.
cronice şi a artroplastiilor). Populație cu risc: boli cronice ± Diagnostic diferențial:
terapie cu corticosteroizi, AR, diabet, stadiul terminal al boli- –– Artrite inflamatorii: AR sau alte artrite inflamatorii
lor renale, consum de droguri iv, HIV/SIDA, post intervenții pot prezenta inițial numai colecție / tenosinovită; RM poate
chirurgicale articulare ± protezări. evidenția edemul osos, eroziunile incipiente.
Morfopatologie: infecția sinovialei (edem, hipertrofie); –– Sinovitele mediate imun/viral (toxice): colecție nonpu-
fluid intraarticular exsudativ, distrucție cartilaginoasă produsă rulentă, în special în articulația şoldului la copii; clinic:
de enzimele proteolitice. Uneori, modificările se extind la osul durere, refuzul de a merge; diferențierea de artrită septică
subjacent, producând eroziuni şi osteomielită. necesită aspirarea lichidului intraarticular.
Simptome / semne: Clasic, diagnosticul este stabilit Lista de verificare: Puncția-aspirație a lichidului intraar-
clinic, dar modificările sunt nespecifice (semne celsiene); ticular. Şoldul septic reprezintă o urgență clinică şi necesită
afectare monoarticulară în 90% din cazuri; hemoculturi pozi- aspirare imediată.
tive în 50% din cazuri. Artrita gonococică asociază dermatită
(66%) sau simptome genitourinare (25%).
Imagistică - metode: RX, CT, IRM, US 246.VII. Tuberculoză (TB) 10
Caractere generale: Colecție intraarticulară; se poate
asocia cu reducerea spațiului articular (distrucția cartilajului),
Carolina Botar Jid
osteopenie sau distrucție osoasă. Localizare: orice articulație
prezintă risc (genunchiul este cel mai frecvent afectat la (a se vedea şi subiectul 228)
adulți; şoldul la copii; articulațiile sacroiliace sau sternocla-
viculare la diabetici, HIV/SIDA, consum de droguri iv). Definiții: Tuberculoza chistică = leziune chistică intra-
RX: poate fi normală la început, odată cu progresia bolii osoasă, bine definită. Abces rece = abces dezvoltat lent, cu
apar semne nespecifice. Primul semn = colecția intraarti- inflamație perilezională minimă, cel mai frecvent paraver-
culară. Hiperemia determină osteoporoză periarticulară; tebral. Triada Phemister = modificări întâlnite în artrita TB.
îngustarea spațiului articular (distrucție cartilaginoasă); aspect Boala Pott = osteomielita vertebrală, spondilita TB. Paraple-
şters al corticalei osoase; eroziuni marginale; osteomielită; gia Pott = paraplegia rezultată în urma spondilitei TB. Tumora
reacția sclerotică este întâlnită în infecția bacteriană; rar an- pufoasă Pott = osteomielita osului frontal, cu distrugerea cor-
chiloză. Infecțiile postartroplastie: în general fără modificări; ticalei anterioare, cu tumefierea țesuturilor moi suprajacente.
Epidemiologie: preponderență masculină. Incidența este detalii, dar nu tranşează diagnosticul diferențial. Osteomielita:
în creştere din cauza creşterii populației imunocompromise; RX identifică modificările; CT şi RM evidențiază extinderea
în țările dezvoltate: mai frecventă la adulți; în țările în curs osoasă şi din părțile moi. Spondilita: RM cea mai bună metodă.
de dezvoltare: la copii. Afectarea musculoscheletală apare la Diagnostic diferențial:
1-3% din infecțiile TB. –– Artrita septică TB: artritele inflamatorii şi piogenice –
Morfopatologie: granuloame cazeoase; testul rapid la distrucție articulară mai rapidă.
bacili (acid-fast bacili) pozitiv. –– Spondilita TB: infecția bacteriană (scleroză → formare
Simptome / semne: durere de intensitate medie, de os); bruceloza (poate fi imposibil de diferențiat); coccidi-
subfebrilități; boală pulmonară concomitentă (50%), mai frec- omicoza (neafectarea discurilor); metastaze (afectarea mai
ventă afectare extrapulmonară la pacienții imunocompromiși. frecventă a elementelor psoterioare).
Deseori, diagnosticul este întârziat > 1 an. –– Osteomielita TB: metastaze, mielom multiplu (poate fi
Imagistică - metode: RX, IRM necesară biopsie pentru diferențiere); infecția piogenică (nu
Caractere generale: depăşeşte platoul).
–– Artrita: Triada Phemister = osteoporoză, eroziuni peri-
ferice, îngustare tardivă a spațiului articular: şold, genunchi
– cel mai frecvent. 247. Diagnosticul radio-imagistic al ar-
–– Spondilita: îngustare tardivă a spațiului articular;
abcese paravertebrale largi, cu calcificări: dorsal inferior, tropatiilor cristaloide, incluzând artro-
lombar superior. patia cu pirofosfat, depozitele de hidro-
–– Osteomielita apendiculară: extindere transfizeală la co-
pii: pelvis, coaste - mai frecvent. 50% din afectarea musculo-
xiapatită, guta
scheletală implică afectarea vertebrală; următoarea localizare Carolina Botar Jid
este artita septică, afectarea părților moi fiind rară.
RX:
–– Artrita TB: triada Phemister; periostita şi scleroza sunt I. Artropatia cu pirofosfat (AP)
limitate, tardiv în evoluție. Deseori, secundar osteomielitei
II. Artropatia cu depozite de hidroxiapatită (HA)
– adulți: însămânțare articulară din zona epifizară; copii:
transfizeal din zona metafizară. Mase în părțile moi, abces III. Guta
rece, formare de fistule. Anchiloză fibroasă.
–– Osteomielita apendiculară: însămânțare hematogenă;
localizare metafizară, care se poate extinde epifizar, rar dia- 247.I. Artropatia cu pirofosfat (AP)
fizar. De obicei, asociată cu artrită septică TB. Osteoporoză,
leziuni osteolitice cu margini geografice, care pot fi sclerotice Carolina Botar Jid
(TB chistică); rar sechestru. Spina ventosa/dactilita TB: tume-
fiere fusiformă a țesuturilor moi, periostita → lărgire osoasă Definiție, sinonime: Aspect specific al leziunilor struc-
10 fusiformă/balonizantă, cu septe interne; mâini > picioare; turale articulare, care apar prin depunerea intra/ şi paraarti-
majoritatea < 6 ani. culară a cristalelor de pirofosfat dihidrat de calciu (CPPD).
–– Spondilita TB: 1 sau mai mulți corpi vertebrali, locali- Condrocalcinoza = termen general folosit pentru calcificările
zare la nivelul platoului vertebral, unghi anterior superior sau cartilajului. Pseudoguta = sindrom clinic „gout-like”, deter-
inferior; afectare tardivă a discului; extindere subligamentară minat de depunerea CPPD, NU e diagnostic radiologic.
secundară; abcese paravertebrale; distrucție vertebrală → Epidemiologie: 5% din adulți; M:F=1:2-7; rar < 30 de
vertebră plană, cifoză, gibus, anchiloză. ani, crescând semnificativ cu vârsta.
RM: aceleaşi modificări ca şi la RX. Sensibilitate mai Morfopatologie: modificări enzimatice sau de saturare
mare pentru evidențierea abceselor, calcificărilor, traiectelor → formarea în exces de pirofosfat, care, depus în cartilaj,
fistuloase (postcontrast). Artrita septică: colecție (hiposemnal produce cascada inflamatorie. Teoria amplificării în buclă:
T1, hipersemnal T2) şi sinovită (hiposemnal T2, hipersemnal cartilajul îmbătrânit poate predispune la depunerea de cristale
postcontrast). din cauza modificărilor în concentrația de proteoglican.
Recomandări de examinare: Artrita: RX evidențiază Simptome / semne: Pseudoartroza: modificări articulare
modificările articulare. Metodele imagistice oferă mai multe degenerative cronice cu exacerbări acute (35-60%). Pseu-
doartrita reumatoidă: atacuri mai dese (2-6%). Pseudoguta: –– Tumora cu celule gigante: chisturile subcondrale de
atacuri autolimitante, simulând guta sau artrita infecțioasă dimensiuni mari, dar în AP chisturile sunt multiple şi e pre-
(10-20%). zentă condrocalcinoza.
Imagistică - metode: RX, CT, RM, US –– Condrosarcomul: condrocalcinoza amorfă poate simula
Caractere generale: Artropatie la nivelul genunchilor, matricea condroidă în articulația temporo-mandibular şi co-
mâinilor, cu condrocalcinoza, +RC, MCF sau patelofemu- loană; masele lobulate calcificate din condrocalcinoză produc
ral. 2/3 poliarticular şi simetric. Condrocalcinoza: genunchi eroziuni adiacente care nu apar în condrosarcom.
→ simfiza pubiană → mână → şold (labru acetabular) → –– AR: depunerea CPPD în jurul dintelui poate mima
umăr → cot. Artropatia: genunchi → mână → umăr, şold. panusul; eroziunile şi remodelarea dintelui poate fi similară;
Genunchi: patelofemural → compartimentele medial sau diferențierea se face prin prezența calcificărilor care nu apar
lateral. Mână: RC, MC/MCF (2, 3), rar IF. Coloană: în jurul în AR.
dintelui (sindromul „dintelui încoronat”). Colapsul avansat Lista de verificare: Condrocalcinoza trebuie să fie pre-
al articulației scafolunare (SLAC) este asociat cu deformarea zentă. Distribuția artropatiei. Diferențierea față de artropatia
mâinii. septică → analiza aspiratului.
RX:
–– Artropatia: în general productivă (osteofite în cârlig la
nivelul capului MC); incipient poate fi erozivă (1/8 dezvoltă 247.II. Artropatia cu depozite de hidro-
eroziuni); localizare specifică; îngustarea cartilajului; densi-
tate osoasă normală; scleroză şi corpi intraarticulari tardiv;
xiapatită (HA)
chisturi subcondrale (bine delimitate, cu margini sclerotice, Carolina Botar Jid
uneori mari, simulând un neoplasm); malaliniere (deviație
radială a MCF, SLAC). Coloana cervicală: calcificări în jurul Definiție: Patologie cu spectru larg, determinată de
dintelui; eroziuni şi remodelarea dintelui (risc de fracturi), depunerea cristalelor de HA. Primară: tendinită şi bursită
calcificarea ligamentum flavum; calcificarea şi îngustarea cu calcificări. Secundară: stadiul terminal al bolilor renale,
discurilor intervertebrale. afecțiuni vasculare şi de colagen, intoxicația cu vitamina D,
–– Condrocalcinoza: trebuie să fie prezentă pentru dez- calcinoza tumorală. Sinonime: Milwaukee shoulder, tendinita
voltarea artropatiei. Cartilaj hialin: genunchi → de-a lungul calcificată, bursita calcificată.
condililor femurali; mână → articulația luno-piramidală, Epidemiologie: 3% din populația generală, 40-60 de ani.
scafo-lunată. Fibrocartilaj: formă triunghiulară în meniscuri; Prevalență uşor mai mare la bărbați; M < F în localizarea de
mai puțin frecvent în capsulă sau sinovială. la nivelul umărului.
CT: modificări similare cu RX, mai bine vizibile. Co- Morfopatologie: Cristalele de HA sunt mult mai mici
loană: calcificări lobulate în ligamentum flavum, capsula decât cele de urat de sodiu sau pirofosfat. Depozitele de
fațetelor, calcificări discale, eroziuni de presiune, chisturi HA pot cauza răspuns inflamator dureros în țesuturile moi
subcondrale în jurul dintelui, fracturi (odontoidă!). adiacente.
IRM: modificări nespecifice în cazul artropatiei, cu Simptome / semne: Poate fi asimptomatică sau cu debut
excepția localizării (modificări inflamatorii, țesut granulo- dureros acut, reducerea mobilității, eritem, edem periarti- 10
matos, fibroză). cular, sensibilitate la palpare. Mai pot apărea şi alte semne:
US: aspect punctat sau depozite hiperecogene intracarti- subfebrilități, leucocitoză, valori crescute ale VSH şi protei-
laginoase, care pot deveni compacte; colecție intraarticulară; nei C reactive. Afectează persoanele sedentare mai frecvent
depuneri extraarticulare (mai rare decât în gută): puncte sau decât cei activi.
benzi hiperecogene intratendinoase. Imagistică - metode: RX, CT, RM, US
Recomandări de examinare: cea mai bună metodă radio- Caractere generale: Calcificări omogene, largi, de-a lun-
imagistică = RX. gul tendoanelor sau în burse. În general, este monoarticulară.
Diagnostic diferențial: Umăr (69%) → rotatorii externi ai şoldului, coloană (longus
–– Artrita septică: prezentare clinică similară (roşeață, coli, ligamentul flavum), cot (triceps, flexori şi extensori),
tumefiere); poate prezenta deosificare; analiza aspiratului. genunchi (cvadriceps, rotulian distal), mână (periarticular
–– Hemocromatoza: bărbații tineri pot dezvolta artropatie RC, MCF, IF), gleznă.
similară cu cea din CPPD (până la 50%); osteofite în cârlig RX: Calcificări inomogene slab evidențiate → mai bine
mai proeminente. diferențiate, dense. Uneori pot să dispară. Rar apar eroziuni
corticale (prin erodarea de către „coada” calcificării): de 247.III. Guta

obicei la inserția pectoralului sau a gluteului.
CT: Acelaşi aspect ca şi la RX. Evidențiază eroziunile şi Carolina Botar Jid
extinderea calcificării din eroziune în țesuturile moi sau de-a
lungul inserției şanțului tendinos. Definiție: Modificările de la nivelul articulațiilor şi
IRM: Focare globuloase în hiposemnal în toate țesuturilor moi rezultate în urma depunerii cristalelor de
secvențele; îngroşare fusiformă a tendonului afectat (hi- urat sodic, consecutivă hiperuricemiei. Primară: metabo-
persemnal în secvențele sensibile la fluide); hipersemnal în lism alterat al purinelor sau reducerea idiopatică a excreției
țesuturile adiacente (inflamație reactivă: miozită sau bursită; renale de urat. Secundară: creşterea nivelului seric de acid
aspect ovalar); edem osos prin depunerea cristalelor de HA uric (neoplasme, boli limfoproliferative, IRC, tratamente
în osul adiacent; aspect „înflorit” al depozitelor în secvențele medicamentoase: diuretice, etanol, citotoxice). Sinonime:
de gradient; postcontrast: captare în țesuturile moi adiacente Artrita gutoasă, tofii gutoşi.
inflamate, nu în depozitele de HA. Epidemiologie: < 5% din pacienții cu hiperuricemie dez-
US: focare hiperecogene în tendoane şi burse; modificări voltă gută; 5% din toți pacienții cu artrită; incidență familială
ale ecostructurii acestora. crescută (6-80%). Vârsta de debut: 30-60 de ani (în lipsa
Recomandări de examinare: Calcificările sunt evidențiate factorilor predisponzanți); M:F = 20:1, rar premenopauză.
RX (incidențe oblice sau tangențiale). RM în cazurile durerii Factori predispozanți: sindroame metabolice (hiperlipidemie,
inexplicabile: hipersemnalul determinat de inflamația reactivă diabet, obezitate, hipertensiune, status proinflamator sau
protrombotic); terapia cu diuretice tiazidice; consum crescut
poate fi mai evident decât calcificările; coroborat cu modifi-
de alcool; stadiul terminal al bolilor renale; tumori litice; boli
cările RX. US pentru calcificările de dimensiuni mici.
imunitare congenitale; intoxicație cu plumb.
Morfopatologie: depozite de urat sodic în cartilaj, os (epi-
–– Tendinopatie sau tenosinovită: trebuie diferențiată de
fizar), periarticular, renal. Tofii = mase de urați, cristale sau
hiposemnalul tendinos normal.
amorfe, reacție inflamatorie perilezională. Lichidul sinovial
–– Tumori: depozitele mari cu edem perilezional pot mima
→ cristale cu birefringență negativă; leucocite ↑.
tumori → osteosarcomul parosteal sau periostal; atenție la
Simptome / semne: Clasic: durere bruscă la nivelul MTF
regiunea proximală a humerusului (inserția pectoralului) sau
1, de obicei noaptea. Tofii gutoşi apar după 10-12 ani de boală
a femurului (trohanter sau inserția adductorilor); aspectul de
şi pot avea semne clinice atipice: tumefiere şi eritem, fără
„coadă de cometă” asociat calcificărilor extinse de la nivelul modificări articulare sau erozive; aspect pseudotumoral sau
eroziunilor. infecțios; rar compresiune nervoasă. Până la 40% pot avea
–– Calcificările distrofice: în cazul tendinopatiilor calci- uricemie normală la debut.
ficate extensive ce pot mima alte depuneri în țesuturile moi: Imagistică - metode: RX, RM, US
scleroză sistemică progresivă, poli/dermatomiozită, hiperpa- Caractere generale: Tofi denşi şi eroziuni juxtaarticulare,
ratiroidism, IRC, calcificări metastatice sau tumorale. cu margini proeminente, perpendiculare pe osul subiacent
Lista de verificare: aspectul RM la nivelul inserției (mm → cm) - caracteristic. Localizare: MTF 1 (50% din
tendoanelor; RX pentru diagnostic; calcificările mici pot fi pacienți la debut; 80-90% în evoluție); membrul inferior >
10 trecute cu vederea la RX sau RM → evaluare US. superior; articulații mici > mari; de obicei oligoarticulară,
__________________________ dar poate fi poliarticulară, în general asimetrică. Poate avea
orice localizare!
Bibliografie (247.I, 247.II) RX: Poate fi normală în primii 7-10 ani de boală. Clasic:
1. Manaster BJ, Petersilge CA, Roberts CC et al. Diagnostic Ima- densitate osoasă normală; distrucția cartilajului apare tardiv
ging. Musculoskeletal: Non-traumatic Disease. Lippincot Williams în evoluție; eroziuni bine circumscrise, cu margini sclerotice
& Wilkins / Amirsys, Philadelphia, 2010 (proeminente, de obicei intraarticulare, dar pot fi şi juxtaar-
2. Fodor D. Artritele microcristaline. În: Fodor D. Aplicații ale ticulare). Tofii = noduli cu densitate amorfă; ocazional pot
ecografiei musculoscheletale în reumatologie. Ed. Medicală Bu- avea calcificări distincte; excentrici, nu obligatoriu asociați
cureşti 2013:72-84 cu articulația. Uneori pot apărea: calcificări intraosoase
(datorită pătrunderii intraosoase a cristalelor; pot simula
infarct sau encondrom; în general tardiv în evoluție sau în
IRC severă); aspect pseudotumoral (tofi mari, cu distrucție
osoasă importantă).
IRM: Colecția (apare la 50%): hiposemnal T1, hipersem- 248. Diagnosticul radio-imagistic al leziu-
nal T2; sinovita: hiposemnal T1 şi T2, cu captare periferică
postcontrast; eroziuni (intra- sau juxtaarticulare); edem osos nilor nodulare articulare, incluzând gan-
şi/sau țesuturile moi adiacente: hiposemnal T1, hipersemnal glionii, condromatoza sinovială, sinovita
T2. Tofii: T1 – semnal intermediar omogen; T2 şi secvențe pigmentară; diagnosticul radioimagistic
sensibile la fluide – semnal mixt, neomogen, variabil în funcție
de conținutul de calciu şi localizarea intra- sau extraosoasă. al neuroartropatiilor, incluzând piciorul
Postcontrast: captare probabil legată de hipervascularizația diabetic, articulațiile Charcot, pseudo-
sinovialei şi a țesutului granulomatos din jurul tofilor.
US: Colecția: hipoecogenă, omogenă → agregate cu Charcot (induse de steroizi)
ecogenități diferite; depozite de cristale de urat (intratendi- Carolina Botar Jid
nos, intracartilaginos): hiperecogene; eroziuni; tofi: noduli
cu ecogenități variabile, în funcție de densitate.
Recomandări de examinare: RX stabileşte de obicei I. Ganglionii
diagnosticul. Noduli la nivelul structurilor moi, fără caractere II. Condromatoza sinovială
tipice de tofi: US sau RM.
Diagnostic diferențial: III. Sinovita pigmentară vilonodulară (SPVN)
–– Artrite inflamatorii: orice localizare singulară poate
IV. Piciorul diabetic
avea aspect similar; îngroşare sinovială mai mare.
–– Depozitele de amiloid: depunerea intra- sau extraarticu- V. Articulația Charcot (neuropatică)
lară poate avea semnal caracteristic RM, cu eroziuni.
–– Sinovita pigmentară vilonodulară: masele nodulare pot VI. Articulația pseudo-Charcot (artropatia indusă
avea aspect RM similar cu tofii, dar cu aspect „înfloritor” în de steroizi)
secvențele de gradient; eroziunile/chisturile subcondrale pot
fi proeminente.
Lista de verificare: Afecțiune comună; poate arăta 248.I. Ganglionii
oricum, cu orice localizare! RX – de obicei diagnostică; Carolina Botar Jid
interpretarea aspectului RM în coroborare cu cel RX. Artrita
septică şi cea indusă de cristale – analiza aspiratului.
(a se vedea şi subiectul 224.III.1.)
__________________________
Definiție: Mase chistice mucinoase la nivelul țesuturilor
Bibliografie moi periarticulare. Sinonime: Ganglion chistic.
1. Manaster BJ, Petersilge CA, Roberts CC et al. Diagnostic Ima- Epidemiologie: Cel mai frecvent la nivelul mâinii: 50-
ging. Musculoskeletal: Non-traumatic Disease. Lippincot Williams 70% din masele de țesuturi moi ale regiunii; regiunea dorsală,
& Wilkins / Amirsys, Philadelphia, 2010 cu origine în ligamentul scafolunat: 60-70%; 20-40 de ani;
2. Fodor D. Artritele microcristaline. În: Fodor D. Aplicații ale palmar: radiocarpal: 18-20%; 50-70 de ani; F > M. 10
ecografiei musculoscheletale în reumatologie. Ed. Medicală Bu- Morfopatologie: Colecție mucinoasă articulară în pseu-
cureşti 2013:72-84 docapsulă, care se extinde de-a lungul tendoanelor. Conțin
3. Grassi W, Filippucci E. Artritele microcristaline – guta şi con-
produşi ai fibrelor de colagen rupte, mucină intercelulară.
drocalcinoza. În: Fodor D. Ecografie clinică musculoscheletală,
Ed. Medicală Bucureşti 2009:320-327
Simptome / semne: Masă localizată la nivelul țesuturilor
moi, elastică sau rigidă. Durere, limitarea dorsiflexiei. Mani-
festările neurologice apar numai la afectarea tunelului carpian
sau Guyon. Nu prezintă mişcare cu tendonul adiacent. Se
poate asocia cu ganglion carpian. Manifestările clinice se
accentuează după efort. Testul Allen şi examinarea Doppler
confirmă patența arterei radiale.
Imagistică - metode: RX, RM, US
Caractere generale: Masă cu conținut lichidian, omoge-
nă, ovală, cu pedicul subțire. Localizare: spațiul scafo-lunat
(SL), fața palmară a articulației radio-carpiene, retinaculul –– Tumori maligne: Histiocitom fibros malign; Sarcom
dorsal al extensorilor primului compartiment, tunelul carpian, sinovial; Condrosarcom.
canalul Guyon, ulnocarpian, articulația trapezoido-meta- –– Infecții: micobacteriene (TB); fungice; abces piogen.
carpiană 2. Dimensiuni: variabile (de obicei 5 mm - 2 cm), –– Vasculare: Anevrism; malformație arterio-venoasă.
crescând cu activitatea fizică. Lista de verificare: masă transsonică / hipoecogenă,
RX: De obicei fără modificări. Disociere SL, cu decalaj comunicantă cu articulația.
a intervalului. Modificări degenerative, ganglion carpian
__________________________
intraosos, ± densitate de țesut moale.
IRM: T1: Masă cu hiposemnal sau semnal intermediar, Bibliografie
cu țesut subcutanat adiacent normal; artroză scafo-trapez 1. Stoller D, Tirman P, Bredella M et al. Diagnostic Imaging Ort-
sau radio-scafoidă; diastaza SL pe secțiunile coronale; hopaedics, Amirsys, Salt Lake City, 2003
pedicul dificil de vizualizat în T1. T2: Masă lichidiană în 2. Fodor D. Tumorile aparatului locomotor. În: Fodor D. Ecografie
hipersemnal; uni-/multiloculată; ± capsulă hipointensă. Ino- clinică musculoscheletală. Ed. Medicală Bucureşti 2009
mogenitatea depinde de conținutul mucos. Pedicul subțire,
care comunică cu chistul principal, se extinde prin capsulă,
permite uneori prezența chistului la distanță de origine (de 248.II. Condromatoza sinovială
ex: chistul cu originea la nivelul intervalului SF poate fi ulnar
sau la nivelul tendoanelor extensorilor). Ganglionii de tunel Carolina Botar Jid
carpian comprimă nervul median. Chistul poate prezenta
comunicare cu teaca tendonului adiacent. T1+C: pentru a Definiție: Afecțiune benignă, caracterizată prin prolife-
confirma componenta chistică (captare periferică) față de rarea membranei sinoviale şi formarea de corpi cartilaginoşi
neoplasmele de țesuturi moi. sau osoşi în articulații, burse sau structuri tenosinoviale.
US: formațiuni transsonice, bine delimitate, cu artefact de Epidemiologie: M > F. Afectează mai frecvent pacienți cu
amplificare acustică, fără a fi în relație cu articulațiile. Provin vârsta între 30 şi 50 de ani, mai puțin frecventă la adolescenți
din degenerarea mucoidă a structurilor fibroase (tendoane, sau vârstnici.
ligamente, capsulă articulară), lipsindu-le stratul sinovial. Pot Morfopatologie: Hiperplazia sinovialei care acoperă
conține proliferare sinovială, în cele cu conținut extrem de vâs- nodularitățile cartilajului hialin. Corpii intraarticulari pot
cos aspectul este hipoecogen, adesea fără amplificare acustică. fuziona, formând conglomerate.
Recomandări de examinare: US, IRM: chist vs. tumori Simptome / semne: Masă centrată în articulație, în
solide, morfologie, localizare, legătura cu structurile vasculo- general dureroasă, dar poate fi asimptomatică, „pocnituri”,
nervoase, articulații sau teci tendinoase. Protocol IRM: T1, blocajul articular, limitarea mişcării. Ocazional, apar osteo-
PD, FS PD FSE sau STIR. penia şi capsulita restrictivă.
Diagnostic diferențial: Imagistică - metode: RX, CT, RM, US
–– Artrita reumatoidă: sinovită; distrucție cartilaginoasă; Caractere generale: Corpi intraarticulari multipli, ro-
laxitate ligamentară; subluxații articulare; edem reactiv sub- tunzi, de dimensiuni asemănătoare, vizibili RX. În general
10 condral; tenosinovită; noduli reumatoizi. monoarticulară, în articulațiile mari (genunchi – 50-65% →
–– Sinovita: răspuns inflamator la stimuli variabili; US: şold → umăr → cot); burse: subdeltoidiană → popliteală;
masă hipoecogenă necompresibilă, ± vascularizație; IRM: tenosinovială: mâinile şi picioarele sunt cel mai frecvent
semnal intermediar T1; semnal intermediar/hipersemnal PD afectate. Extindere extracapsulară de la locul decompresiu-
FSE FS; captare postcontrast. nii articulare: de la nivelul manşonului rotatorilor în bursa
–– Tenosinovita: post traumă sau suprasolicitare; lichid în subacromio-subdeltoidiană; de la articulația şoldului în bursa
teaca tendinoasă; durere la activitate; blocare/deblocare prin iliopsoasului. Rar extensie în muşchi sau fascii. Dimensiune:
comprimarea tendonului. mm → > 2 cm.
–– Tumora cu celule gigante de teacă tendinoasă: histio- RX: Corpi intraarticulari rotunzi, de dimensiune similară
citom fibros benign, cu origine din teaca tendinoasă sau din şi calcificare variabilă. Eroziunile sunt mai puțin frecvente,
articulație; masă de țesut moale; hiposemnal/semnal inter- bine delimitate, uneori dificil de vizualizat RX. Ocazional,
mediar inomogen în secvențele PD FSE FS. corpii intraarticulari nu sunt calcificați, iar RX este vizualizată
–– Tumori benigne: Lipom; Xantom; Fibrom; Hemangiom; numai masa intraarticulară cu eroziuni. Forma extraarticulară:
Osteocondrom; Limfangiom. în general la nivelul mâinilor şi picioarelor, apar calcificări în
burse sau şanțurile tendinoase, care pot determina eroziuni & Wilkins / Amirsys, Philadelphia, 2010
de presiune. 2. Fodor D. Tumorile aparatului locomotor. În: Fodor D. Ecografie
CT: Aceleaşi modificări ca şi RX. Poate să nu evidențieze clinică musculoscheletală. Ed. Medicală Bucureşti 2009
extinderea completă a bolii.
IRM: Eroziuni în 80% din cazuri, colecție intraarticulară
(hiposemnal T1, hipersermnal T2). Corpii intraarticulari 248.III. Sinovita pigmentară vilonodulară
prezintă semnal variabil, în funcție de conținutul în calciu,
țesutul condroid şi osos matur; sunt rotunzi, multifațetați,
(SPVN)
pot conglomera, apărând ca o „masă” intraarticulară. T1+C: Carolina Botar Jid
captare la nivelul sinovialei hipertrofiate, încadrând colecția
şi corpii intraarticulari. Transformarea malignă: extrem de rar, Definiție: Proliferare hemoragică monoarticulară a si-
fără caracteristici distincte → aspect de „furtună de zăpadă” novialei. Poate să apară la nivelul articulației, bursei sau a
al calcificărilor; masă osoasă adiacentă; distructie osoasă, în tecii tendinoase. Sinonime: sinoviom benign, tenosinovită
special după rezecții multiple. nodulară.
US: Proliferare sinovială, cu numeroase imagini nodula- Epidemiologie: 5% din tumorile primare ale țesuturilor
re, cu ecogenitate similară cu a cartilajului hialin, uneori cu moi. Poate să apară la orice vârstă, de la adolescenți la bătrâni,
calcificări. Nodulii condromatoși sunt multipli (des > 50), de mai frecvent în decadele 3-4 de viață. M:F = 1:2.
dimensiuni mici şi forme identice. Nodulii se pot detaşa de Morfopatologie: Acumulare intraarticulară de sânge brun
sinovială, formând corpi liberi intraarticulari. închis, necoagulat + proliferare vilonodulară a membranei
Recomandări de examinare: IRM - cea mai bună metodă sinoviale.
imagistică. Simptome / semne: Tumefiere articulară dureroasă, insta-
Diagnostic diferențial: lată insidios, limitarea mobilității, monoarticulară. Colecție
–– Condromul intraarticular: mai frecvent localizat în brună, cu reacumulare rapidă după drenaj.
grăsimea Hoffa, calcificările pot mima aspectul masei ca şi Imagistică - metode: RX, CT, RM, US.
în condromatoza sinovială. Caractere generale: Localizare unică, genunchi (80%)
–– Condrosarcomul sinovial : mai rar, condromatoza → gleznă → şold → umăr → cot. Inițial mase focale mici
sinovială care se transformă în condrosarcom nu poate fi ataşate sinovialei → afectarea întregii articulații. Poate fi
diferențiată imagistic, dar aspectul de „furtună de zăpadă” masă focală nodulară sau difuză, cu proliferare sinovială
al calcificărilor cartilaginoase poate fi sugestiv. vilonodulară a întregii articulații şi a receselor.
–– Sinovita pigmentară vilonodulară: poate fi confundată RX: Colecție în cantitate mare, densitate osoasă normală.
la IRM, când corpii intraarticulari nu sunt calcificați; pot apă- Cartilajul este păstrat până în stadiile tardive, îngustarea aces-
rea eroziuni determinate de nodularitate; hiposemnal T1 şi T2, tuia apărând numai în modificările degenerative; ± eroziuni
cu „înflorire” în secvențele de gradient ← hemosiderină. (50%), ± chisturi subcondrale mari, bine delimitate. Tardiv,
–– Osteocondromatoza sinovială secundară: coexistă cu pot apărea calcificări distrofice.
artroza. În general, corpii intraarticulari au dimensiuni şi CT: Modificări nespecifice, dar care pot fi sugestive
formă diferite, mai puțin numeroşi. când chisturile subcondrale sunt mari. Colecție; proliferare 10
–– Condromul periosteal sau al părților moi: pot fi con- sinovială care poate avea atenuare crescută datorită depozi-
fundate în localizarea de la nivelul mâinilor şi picioarelor. telor de hemosiderină, iodofilă. Eroziuni bine delimitate, cu
Calcificările cartilaginoase determină deformare în scoică a margini sclerotice.
osului subiacent. Poate să nu fie diferențiat de condromatoza IRM: Colecție (în general în cantitate mare); eroziuni.
tenosinovială. Proliferare sinovială: masă nodulară solitară / îngroşare şi
Lista de verificare: RX, osteopenie şi eroziuni monoar- nodularitate sinovială / extensie extracapsulară articulară. T1:
ticulare. Calcificările şi osificările corpilor intraarticulari pot hiposemnal omogen; rar focare în hipersemnal (macrofage în-
fi absente în 15% → RM. cărcate lipdic). T2: hiposemnal variabil, inomogen. Secvențele
__________________________ gradient ecou: aspect „înflorit” datorită prezenței hemoside-
rinei. T1+C: captare inomogena moderată → intensă.
Bibliografie US: Formațiune cu contur neregulat, lobulat, cu eco-
1. Manaster BJ, Petersilge CA, Roberts CC et al. Diagnostic Ima- genitate medie sau joasă, inomogenă, vascularizată, rar cu
ging. Musculoskeletal: Non-traumatic Disease. Lippincot Williams calcificări.
Recomandări de examinare: IRM: aspect caracteristic, osoasă buloasă, de obicei la nivelul tendonului ahilian distal.
dar nu patognomonic, apreciază extensia procesului. Protocol: Osteomielita: ulcerație profundă. Articulația septică: tumefi-
secvențele gradient ecou. ere, mobilitate ↓. Infarct muscular diabetic: apariție bruscă,
Diagnostic diferențial: cu durere severă (↑ față de alte etiologii), sensibilitate, cu/
–– Sinovita nodulară intraarticulară: mai frecventă la fără masă palpabilă, ≈40% bilateral.
genunchi, în special în grăsimea infrapatelară. Leziune no- Imagistică - metode: RX, CT, RM, US
dulară similară SPVN, în general < hemosiderină, colecție Caractere generale: Osteopenie; fracturi de insuficiență
<, semnal identic la IRM. (tuberozitatea posterioară a calcaneului); infecții (osteomielita
–– Guta: leziuni nodulare în hiposemnal T1 şi hiposemnal/ – la locurile de presiune: MTF 1 sau 5, falanga distală I, călcâi;
semnal mixt neomogen T2, localizare juxtaarticulară mai artrita septică; osteodistrofie renală, depozite de cristale şi
frecventă. amiloid). Infarct muscular: coapsă în ≥ 80%, urmată de gam-
–– Amiloidoza: aspect similar gutei, captare postcontrast, bă; de obicei, mai mult de un compartiment; bilateral în 40%.
dar fără aspectul „înflorit” în secvențele de gradient. RX: Avulsie calcaneană de insuficiență: la inserția ten-
–– Artropatia hemofilică: colecție cu proliferare în hipo- donului ahilian pe tuberozitatea posterioară a calcaneului,
semnal T1 şi T2, cu captare, eroziuni adiacente osului, dar extraarticulară. Osteomielita: aer în părțile moi, distrucție
cu hipertrofia epifizo-metafizară, transmitere familială, cu osoasă şi reacție periostală. Artrita septică: colecție, uneori cu
afectarea bărbaților. dislocarea grăsimii; dezosificarea cortexului subarticular.
–– Condromatoza sinovială: în general, corpii intraarticu- CT: Modificări similare cu cele RX.
lari apar separați, evidențiați RX. Diferențierea trebuie făcută IRM:
în conglomeratele nevizualizate RX – nu au aspect „înfloritor” Avulsie calcaneană de insuficență: T1: linie de fractură
în secvențele ecou de gradient. în hiposemnal, cu deplasarea posterioară a fragmentului
Lista de verificare: Suspiciune SPVN → secvențe ecou tuberozitar. Secvențe sensibile la fluide: linie de fractură în
de gradient. Examinați cu atenție toate regiunile care pot fi hipersemnal cu edem adiacent.
implicate, inclusiv recesurile. Osteomielita: traiecte aerice în țesuturile moi, ce conduc
__________________________ spre distrucție osoasă. T1: arii confluente de hiposemnal în
interiorul osului; Secvențe sensibile la fluide: arii intraosoa-
Bibliografie se de hipersemnal, cu edem adiacent şi subcutanat. T1+C:
1. Manaster BJ, Petersilge CA, Roberts CC et al. Diagnostic Ima- captare, ± abcese adiacente.
ging. Musculoskeletal: Non-traumatic Disease. Lippincot Williams Articulația septică: modificări nespecifice: colecție,
& Wilkins / Amirsys, Philadelphia, 2010 îngroşare sinovială, cu captare postcontrast; poate necesita
2. Fodor D. Tumorile aparatului locomotor. În: Fodor D. Ecografie biopsie pentru diagnostic.
clinică musculoscheletală. Ed. Medicală Bucureşti 2009
Infractul muscular de cauză diabetică: Acut: tumefiere
musculară importantă; T1: izosemnal comparativ cu muşchii
scheletici; secvențe sensibile la fluide: hipersemnal; T1+C:
248.IV. Piciorul diabetic captare difuză, poate prezenta focare cu captare periferică (arii
10 Carolina Botar Jid necrotice). Edem subcutanat difuz; frecvent lichid intrafasci-
al. Cronic: atrofie musculară, fără hipersemnal.
Definiție: Modificări simptomatice la nivelul tegumentu- US: edem al părților moi; colecție intraarticulară.
lui, oaselor, articulațiilor şi tendoanelor asociate cu diabetul Recomandări de examinare: RX, apoi IRM. Protocol:
zaharat tip I şi II. T1 în cel puțin două planuri pentru a diferenția osteomielita
Epidemiologie: 15% din diabetici. Modificările musculo- de reacția osoasă în articulația Charcot + administrare de
scheletale apar mai frecvent la pacienții cu DZ tip I de lungă contrast.
durată, iar infarctul muscular când DZ este slab controlat. Diagnostic diferențial:
Morfopatologie: Articulația neuropatică: debriuri carti- –– Osteomielita piciorului - reacția osoasă poate fi uneori
laginoase şi osoase în membrana sinovială. Infarctul muscu- dificil de diferențiat față de cea din articulația Charcot.
lar de cauză diabetică: arii de infarct muscular cu zone de –– Artrita septică - Inflamațiile neinfecțioase (reactive
necroză, focare hemoragice şi infiltrare grăsoasă. sau artritice).
Simptome / semne: Avulsia calcaneană de insuficiență: –– Infarctul muscular diabetic - vs. abcesul țesuturilor
poate fi dureroasă, deformarea călcâiului, cu proeminență moi, piomiozita, fasciita necrozantă, alte cauze de miozită
(dermatomiozită, polimiozită nodulară, miozita proliferati- RX: Rata distrucției poate fi foarte mare, rivalizând cu o
vă) – aspectul imagistic + contextul clinic, uneori necesită articulație septică. Colecție: în cantitate mare, uneori prezen-
confirmare histologică. tându-se ca o masă sau abces; uneori împingând debriurile la
Lista de verificare: Aspectul imagistic al infarctului distanță față de articulație. Debriuri osoase: densitate osoasă,
muscular de cauză diabetică poate fi disproporționat față de uneori la distanță de articulație din cauza colecției. Densitatea
tabloul clinic în cazurile de diabet slab controlat. Osteomi- osoasă este normală, cu excepția pacienților diabetici sau
elita şi reacția osoasă din articulația Charcot pot fi dificil de vârstnici. Distructie cartilaginoasă timpurie. Modificări mixte
diferențiat IRM: ambele prezintă hipersemnal osos + colecție; erozive şi distructive, umărul Charcot poate prezenta atrofie
prezența tracturilor aerice cu origine în defectul osos → oste- semnificativă. Laxitate ligamentară, cu subluxații/dislocații.
omielită; prezența debriurilor osoase sugerează mai degrabă CT: În general, nu este utilizată pentru diagnosticul aces-
articulația neuropatică decât osteomielită. tei patologii. Indică distrucția articulară, distensia articulației
cu debriuri osoase, dezorganizarea articulară.
__________________________ IRM: Stabileşte natura procesului articular. T1: distrucție
osoasă de ambele părți ale articulației; osul adiacent poate pre-
Bibliografie zenta hiposemnal reactiv; colecție în hiposemnal. Secvențele
1. Manaster BJ, Petersilge CA, Roberts CC et al. Diagnostic Ima- sensibile la fluide: distensie articulară determinată de colecția
ging. Musculoskeletal: Non-traumatic Disease. Lippincot Williams în cantitate mare; extinderea colecției în bursele adiacente
& Wilkins / Amirsys, Philadelphia, 2010 sau planurile fasciale; debriuri; distrucție osoasă de ambele
părți ale articulației; osul adiacent poate prezenta hipersemnal
reactiv, dificil de diferențiat de osteomielită. T1+C: halou
248.V. Articulația Charcot (neuropatică) în hipersemnal în jurul colecției; captare osoasă adiacent
distrucției articulare.
Carolina Botar Jid Recomandări de examinare: De obicei diagnosticul este
stabilit RX. În cazul afectării umărului, este recomandată
Definiție: Proces articular distructiv rapid şi sever, cu examinarea IRM de coloană cervicală pentru evaluarea mă-
duvei (siringomielie). IRM diferențiază piciorul Charcot de
etiologie adesea sugerată de localizare.
osteomielită. Protocol de examinare: T1 în cel puțin 2 planuri,
Epidemiologie: 15% din pacienții diabetici; 20% din
nu e obligatorie administrarea de contrast.
cei cu siringomielie; 10-20% cu tabes dorsalis. Vârsta de
apariție depinde de vârsta apariției diabetului; insensibilitate
–– Osteomielita sau artrita septică a gleznei sau piciorului:
sau durere congenitală: tineri.
pot coexista; ambele pot prezenta colecție în cantitate mare
Morfopatologie: Acumulare în cantitate crescută de de-
şi captare osoasă. Semnalul T1 în osteomielită e confluent,
briuri cartilaginoase sau osoase în membrana sinovială. în Charcot e reticular/neclar; colecția fluidă prezintă mai
Simptome / semne: Tumefiere articulară, instabilitate. puține debriuri osoase în infecție; aerul din tractul spre osul
Până la aproape 30% din pacienți prezintă propriocepție anormal apare în infecție.
aproape normală. –– Condrosarcomul umărului: masă extraarticulară; cu
Imagistică - metode: RX, CT, RM matrice condroidă. 10
Caractere generale: Cei 5D: Densitate osoasă normală, –– Artroza sau artrita reumatoidă: seamănă în stadiile pre-
Distensie articulară, Debriuri osoase, Distrucție cartilaginoa- coce. Debriurile osoase sunt în general mai puțin proeminente.
să, Dezorganizare articulară (sau Dislocație sau Diformitate). Dislocația articulară nu este prezentă în artrite. Colecția este
Localizarea este puternic sugestivă pentru etiologie. Umăr: în general în cantitate mai mică.
siringomielie. Radio-carp: diabet, siringomielie. Coloană: –– Discita: Ambele pot prezenta: colecții/extindere în
leziune medulară, diabet, tabes. Şold: alcool, tabes. Genunchi: musculatura paravertebrală; distrucție discală şi a platoului
tratament cu steroizi, tabes, indiferența/insensibilitatea con- vertebral cu debriuri; subluxație; pot apărea la pacienții cu
genitală la durere. Gleznă/picior: diabet (tarso-metatarsal → leziune medulară sau diabet. Prezența debriurilor proeminen-
talonavicular → intertarsal → picior mijociu, tibiotalar, sub- te, a subluxației, a vacuumului discal şi a afectării fațetelor
talar). Morfologie: Hipertrofie (debriuri osoase proeminente) sugerează Charcot. În multe cazuri este nevoie de biopsie.
- 20%, în special la genunchi; Atrofie (resorbție în proporție Lista de verificare: Uneori, deşi debriurile şi celelalte
mare a debriurilor osoase) - 40%, în special la gleznă/piciorul modificări sunt la distanță de articulație, trebuie stabilit faptul
diabetic; Combinat - 40%. că procesul primar este la nivel articular.
248.VI. Articulația pseudo-Charcot 249.I. Artroplastia şoldului

(artropatia indusă de steroizi) Carolina Botar Jid
Carolina Botar Jid
Definiție: Artroplastia totală a şoldului (ATS) = înlocuirea
Definiție: Artropatie determinată de injectarea intraarti- acetabului şi a capului femural. Hemiartroplastie / endopro-
culară a steroizilor. teză = înlocuirea numai a capului femural (în osteonecroză
Morfopatologie: ↑ resorbției osoase, alterează balanța sau fracturi subcapitale cu deplasare, fără artrită asociată).
activității osteoblastelor şi osteoclastelor, având ca efect sti- Remodelarea şoldului = înlocuirea suprafeței capului femural
mularea resorbției osoase mediate de osteclaste şi reducerea cu păstrarea bazei (utilizată la pacienții tineri).
formării de os prin osteoblaste. Epidemiologie: nu există o statistică recentă clară, ~ 235
Simptome / semne: nespecifice, comune artropatiilor. 000 cazuri în SUA.
Imagistică - metode: RX, CT, RM Etiologie: Fracturi metafizare/diafizare ale osului femu-
Caractere generale: Artropatie asemănătoare cu cea ral. Dislocare pozițională (la ATS prin abducție sau adducție
neuropatică, cu debriuri osoase şi colaps care poate apărea forțată) sau poziționarea incorectă a componentelor im-
rapid. Articulația genunchiului şi cea a şoldului sunt mai plantului. „Stres de protecție”: alterarea susținerii greutății
frecvent afectate. prin implant a zonelor osoase → resorbție osoasă. Osteoliză
Recomandări de examinare: Modificări artropatice masivă: reacție inflamatorie prin prezența particulelor de
nespecifice, interpretate în contextul clinic (tratament cu dimensiuni critice. Pseudotumori asociate protezelor meta-
steroizi). lice în ATS: reacție toxică sau de sensibilizare la debriurile
Diagnostic diferențial: Diferitele tipuri de artropatii metalului uzat. Clasificarea Mayo şi Vancouver a fracturilor
sau artrite inflamatorii sau infecțioase, inclusiv articulația peri-implant: tip 1 – fracturi metafizare; tip 2 – fracturi dia-
Charcot. fizare (2A – calitate osoasă bună, 2B – calitate osoasă slabă);
tip 3 – fracturi diafizare fără legătură cu proteza.
__________________________ Imagistică - metode: RX, CT, IRM
RX: Fractura implantului la nivelul cupei sau a vârfului
Bibliografie (248.V, 248.VI)
distal al tijei. Dislocarea capului femural din cupa aceta-
1. Manaster BJ, Petersilge CA, Roberts CC et al. Diagnostic Ima- bulului (factori predispozanți: unghi de deschidere laterală
ging. Musculoskeletal: Non-traumatic Disease. Lippincot Williams anormal >500 sau < 300; retro- sau anteversie > 250; lipsa
medializării cupei; anormalități de lungime). Dislocarea
polietilenei, care poate fi disociată de suportul metalic. Stres
de protecție: cel mai frecvent la nivelul metafizei femurale
249. Diagnosticul radio-imagistic al laterale proximale, inclusiv trohanterul mare, cu resorbție
complicațiilor protezării de șold și de osoasă (arie de transparență, corticala subțiată). Infecție: de
genunchi obicei RX normală, necesită puncție-aspirație când există
10 Carolina Botar Jid
suspiciunea clinică; poate apărea distrucție osoasă serpiginoa-
să cu os reactiv şi reacție periostală. Laxitatea implantului:
poziția componentelor (modificarea aliniamentului: înclinare,
modificarea poziției supero-inferioare); componentele cimen-
I. Artroplastia șoldului tate: transparență ≥ 2 mm la interfața os-ciment, înconjurând
II. Artroplastia genunchiului cea mai mare parte a componentelor, adesea cu margine scle-
rotică; transparență ≥ 2 mm la interfața ciment-component;
__________________________ fractura cimentului; componentele necimentate: scleroză
Bibliografie
extensivă a vârfului femural, hipertrofie corticală şi endos-
teală. Uzura componentelor: slăbirea implantului, aspect de
„mărgele” a suprafeței componentelor necimentate; uzura
& Wilkins / Amirsys, Philadelphia, 2010 polietilenei. „Boala particulelor” (sursă: uzura polietilenei,
2. Greenspan A. Orthopedic Imaging; 5th Ed., Lippincott Williams debriuri osoase, fracturi ale cimentului, metal, pseudotumori
& Wilkins, Philadelphia, 2011 în ATS): distrucție focală litică ce poate mima tumori; se
poate extinde de-a lungul componentelor sau în părțile moi. lateral (normal asimetria este anterior vs. posterior). „Boala
Fracturi peri-implant: acetabul – perete medial; axul femural particulelor”: morfologie: osteoliză focală care poate mima
– cortex anterior, extins de la vârful protezei. o tumoră osoasă şi se poate extinde de-a lungul şurubului sau
CT: evaluarea versiei cupei în dislocările recurente, în părțile moi, simulând o masă sau colecție; căutarea sursei
evaluarea relaxării protezei sau a osteolizei. particulelor pentru a stabili diagnosticul: uzură sau dislocarea
IRM: evaluarea implantelor dureroase metal-pe-metal; componentelor (evaluarea grosimii polietelinei în incidența
a maselor părților moi sau de la nivelul burselor, deseori în AP), debriuri osoase sau fractura cimentului, metaloza (as-
contextul bolii particulelor; evaluarea colecției şi a modifi- pect în „şirag de mărgele” sau alte debriuri osoase). Fracturi
cărilor inflamatorii. periprotetice: cel mai frecvent la nivelul patelei; poate apărea
Recomandări de examinare: reducerea artefactelor ca o curbură la nivelul metafizei femurale distale, urmată de
metalice → CT: achiziția în fereastră de părți moi, ↑ kV şi scleroză lineară; fractura metafizei tibiale proximale.
mA, ↓ pitch-ului, colimare îngustă, reconstrucții de 1 mm cu CT: Evaluarea rotației: componenta femurală: unghiul
increment de 0.5 mm; IRM: ↓ spațiului şi a timpului efectiv dintre axul epicondilar al femurului şi linia care trece prin
de ecou, ↑ lățimii de bandă de recepție, utilizarea secvențelor suprafața condilară posterioară = 00 ± 30; componenta tibi-
fast > secvențele standard şi a tehnicilor STIR > cele cu ală: unghiul făcut de linia perpendiculară pe linia trasată
saturare de grăsime. din centrul tijei tibiale şi 1/3 medială a tuberozității tibiale
Diagnostic diferențial al osteolizei masive: cu linia condilară posterioară = 00 ± 30; evaluarea laxității
–– Boala particulelor, Osteomielita, Articulația septică, periprotetice, a osteolizei, fracturilor (CT > RX în evaluarea
Laxitatea implantului, Preexistența chistului osos subcondral, prezenței şi extensiei osteolizei).
Tumori: metastaze sau mielom. IRM: Evaluarea maselor de țesuturi moi sau a burselor,
Lista de verificare: Căutați modificările componentelor asociate de obicei bolii particulelor → T1: hiposemnal la ni-
pentru laxitatea implantului, chiar în lipsa transparenței velul sinovialei şi osteolizei; STIR: hipersemnal la nivelul si-
evidente. Comparați imaginile în dinamică pentru evaluarea novialei, bursei, maselor de țesuturi moi, leziunilor osoase.
modificărilor de aliniament. Căutați poziționarea greşită a Recomandări de examinare: similare cu cele de la ar-
componentelor pentru dislocare şi a bolii particulelor pentru troplastia şoldului.
osteoliză. Diagnostic diferențial al osteolizei masive: similare cu
cele de la artroplastia şoldului.
Lista de verificare: Țineți cont de aspectul componen-
249.II. Artroplastia genunchiului telor polietilenice; prezența transparenței acestora în altă
amplasare sugerează dislocarea. Fracturile peri-implant pot
Carolina Botar Jid fi trecute cu vederea → osteoporoza şi / sau transferul tuber-
culului tibial ↑ riscul apariției acestora.
Definiție: Artroplastia totală a genunchiului (ATG) = în-
locuirea suprafețelor articulare femurale, tibiale şi patelare.
Epidemiologie: cea mai obişnuită artroplastie efectuată.
Stadializare şi clasificare: la fel cu cea de la nivelul şoldului. 10
RX: Fractura implantului: fractura inelului metalic de
sprijin, disociată de patelă; fragmentele pot leza sinoviala sau
componentele articulare. Dislocarea: butonului patelar de ci-
ment sau sprijinul metalic (transparență convexă); polietilenei
tibiale de platoul metalic (dislocare în articulație, cu blocarea
secundară a acesteia). „Stresul de protecție”: la mijlocul me-
tafizei femurale anterioare, vizualizată pe incidența de profil
(resorbție şi transparență osoasă). Infecția: în general nu este
vizibilă RX în formele incipiente. Laxitatea implantului:
modificări de poziție (înclinare, tasare); transparență ≥ 2
mm la interfața os-ciment sau os-component. Uzura compo-
nentelor: asimetria grosimii polietilenei tibialei, medial vs.
10
Partea a 8-a
Afecțiuni de dezvoltare și afecțiuni pediatrice

(a se vedea și capitolul XII, partea a 7-a)
10
10
250. Diagnosticul radio-imagistic al Osteopetroza forma benignă de tip adult se prezintă cu

creşterea densității şi îngroşarea oaselor lungi tubulare (aspect
afecțiunilor sclerozante ale osului, de „balon Erlenmeyer”); fracturile sunt transversale, calusul
incluzând osteopetroza, melorheostoza format este normal; maturarea scheletului este normală. Oa-
și osteopoikiloza sele craniului şi în special baza anterioară de craniu prezintă
îngroşare cu scleroză şi compresiuni nervoase consecutive;
Simona Cerbu vertebre cu aspect de sandwich; aspectul de „os în os”.
Melorheostoza îmbracă mai multe aspecte de prezentare
Epidemiologie: sunt boli rare, uneori descoperite în- la examenul RX, cel clasic având aspect de osteoscleroză
tâmplător, alteori din timpul sarcinii, prezentând caracter neregulată de- alungul corticalei oaselor lungi, "ceară topită",
familial. leziunile fiind limitate la un singur segment, rar afectează
Osteopetroza (boala Albers Schonberg), forma AR, are membrele de aceeaşi parte şi niciodată nu îmbracă un aspect
un prognostic nefavorabil, cei mai mulți decedând; cei care simetric; membrele inferioare sunt mai frecvent afectate şi
supraviețuiesc au o calitate redusă a vieții, transplantul de în timp determină contracturi.
măduvă osoasă fiind considerat tratamentul lor. Recomandări de examinare:
Melorheostoza (boala Leri) apare în copilăria timpurie, –– RX de primă intenție
modificările şi diagnosticarea se fac în adolescență sau în –– CT, IRM şi scintigrafie pentru diagnostic diferențial în
perioada de adult tânăr, majoritatea fiind diagnosticați până funcție de contextul clinic.
la 20 ani. Diagnostic diferențial:
Osteopoikiloza (sinonim: osteopoikilie) este o afecțiune –– Osteopetroza: reacția periostală la nou născut (35 %
benignă, de tip displazie osoasă, descoperită întâmplător la prezintă în primele 1-4 luni), osteodistrofia renală, copilul
radiografie şi este important să nu fie considerată leziune abuzat, anemiile, osteoartropatia hipertrofică din defectele
patologică. congenitale cardiace cianotice şi complicațiile administrării
Morfopatologie: Osteopetroza are două forme: infan- de vitamina A şi a prostaglandinelor din afecțiunile conge-
tilă, autosomal recesivă (AR) şi cea de tip benign, adultă, nitale ale cordului; melorheostoza.
autosomal dominanată; sunt anomalii congenitale cu defecte –– Melorheostoza: miozita osifiantă, osteomul, osteosar-
cromozomiale prin lipsa resorbției spongioasei primitive comul parostal.
fetale, osul având un conținut crescut de calciu. –– Osteopoikiloza: metastazele osoase (examen scinti-
Simptome / semne: grafic).
Osteopetroza forma infantilă (AR): decesul survine Lista de verificare:
precoce; în unele cazuri, supraviețuiesc până la 10 ani cu –– Atenție la leziunile don't touch; vârsta de descoperire
multiple infecții, hemoragii fracturi. a leziunilor; contextul clinic la adult.
Osteopetroza forma adultă benignă: prin modificările __________________________
de tip remanieri osoase determină compresiuni nervoase
producând orbire, surditate; se asociază hepatosplenomegalie Bibliografie
şi focare de hematopoieză extramedulară. 1. Knipe H, Jones J. Osteopetrosis. Radiopaedia 2015, http://radi- 10
Melorheostoza: de obicei, este asimptomatică, fiind de- opaedia.org/articles/osteopetrosis
pistată întâmplător; când este simptomatică se manifestă cu 2. Knipe H, Jones J. Autosomal dominant osteopetrosis - Radiopa-
contractură musculară. edia 2015, http://radiopaedia.org/articles/ autosomal-dominant-
Osteopoikiloza: nu este simptomatică şi nu degenerează osteopetrosis
3. Weerakkody Y, Al Salam H. Melorheostosis. Radiopaedia 2015,
malign.
http://radiopaedia.org/articles/ melorheostosis-1
Imagistică - metode: RX, CT, IRM, scintigrafia osoasă. 4. Goel A, Gaillard F. Osteopoikilosis. Radiopaedia 2015, http://
Osteopoikiloza - aspectul RX şi CT este de insulă de radiopaedia.org/articles/osteopoikilosis-2
osteoscleroză paralelă cu axul trabeculației şi cu dimensiuni
variabile de aproximativ 1 cm, localizată în jurul articulațiilor.
Aspectul IRM este nespecific: hiposemnal T1 şi T2. Scinti-
grafia osoasă este cea care face diferența cu leziunile secun-
dare, dacă există suspiciune, leziunile de osteopoikiloză fiind
leziuni din categoria leziunilor „don't touch”.
251. Diagnosticul radio-imagistic al musculare, precizând astfel lipsa invaziei musculare, semn
de benignitate. Modificări ale grosimii cartilajului peste 3
pseudotumorilor în grupul de vârstă cm şi distrucții osoase sunt semne alarmante de transformare
pediatric, incluzând aclazia diafizară şi malignă. Pentru boala Ollier, IRM precizează dimensiunile
leziunii şi confirmă diagnosticul, fiind necesară administrarea
boala Ollier de substanță de contrast.
Simona Cerbu Recomandări de examinare: IRM, RX, CT
Epidemiologie, morfopatologie: –– Osteocondroamele: benign / transformare malignă;
Aclazia diafizară este o anomalie de dezvoltare a carti- –– Encondromul este uneori greu de diferențiat de condro-
sarcomul de grad mic; infarctul osos, leziunile litice benigne,
lajului de creştere în altă regiune decât cea epifizară, dând
metastaze, boli granulomatoase ca sarcoidoza, tuberculoza.
naştere la ezostoze acoperite de cartilaj (osteocondroame);
Lista de verificare: vârsta de apariție; excluderea trans-
termenul este asociat cu ezostoza multiplă ereditară. Repre-
formării maligne.
zintă aproximativ 50% din tumorile benigne fiind identificate
în copilărie în mod egal la băieți şi fețe. __________________________
Boala Ollier (encondromatoza multiplă sau discondropla-
zia) reprezintă anomalii de migrare a celulelor cartilagionase Bibliografie
de la nivelul cartilajului de creştere din regiunea epifizară 1. Dahnert W. Radiology Review Manual, Lippincott Williams &
la nivel metafizar, sub forma unor encondroame. Multe din Wilkins, Philadelphia, 2011
leziuni devin stabile la pubertate, un procent de 25% se ma-
lignizează. Vârful de incidență între 10-30 ani.
Simptome / semne: 252. Diagnosticul radio-imagistic al ma-
Aclazia diafizară: majoritatea sunt asimptomatice, nifestărilor musculoscheletale ale neuro-
descoperite întâmplător; simptomatice pot fi în funcție de
localizarea lor, dacă determină iritații prin compresiune de fibromatozei
nerv, tendon sau uneori pot fi palpabile. Florin Bîrsășteanu
Boala Ollier se prezintă în perioada de creştere cu defor-
marea şi durerea segmentului afectat; dacă durerea apare la Epidemiologie: boală multisistemică; 1:2500-3000; în
copilul mare, trebuie pusă în discuție fractura pe os patologic 50% din cazuri = boală genetică, autosomal dominantă; în
sau transformarea malignă. celelalte 50% din cazuri, datorită unei mutații noi apărute;
Imagistică - metode: RX, CT, IRM, vârsta frecventă de manifestare 5-6 ani.
RX, CT: Simptome / semne: hipetrofia pielii și a țesuturilor moi
Aclazia diafizară se prezintă sub formă pediculată sau determină un efect de masă și modificări induse de presiune;
sesilă şi are aspectul unei exostoze; locația cea mai frecvent asociate cu neurofibroamele plexifomre, pot deforma osul
întâlnită este la nivelul: femurului, humerusului, tibiei, pel- subiacent; deformarea coloanei vertebrale este frecventă la
10 visului, scapulei, coastelor şi mai puțin frecvent la nivel de pacienții cu neurofibromatoză tip I (50%); scolioza apare la
bază de craniu, talus, calcaneu şi coloană vertebrală. Aspectul 21 % din cazuri; modificarea conturului osos și pseudoartroza
patognomonic de continuare a corticalei şi medularei la ni- sunt legate de displazia mesodermală; au localizare diferită,
velul exostozei este pus în evidență CT şi pe RX. cel mai frecvent la nivelul tibiei; este asociată cu incidența
Boala Ollier se prezintă sub forma unor leziuni osteolitice crescută a unor tumori (de ex: rabdomiosarcom).
de cele mai multe ori dispuse unilateral la nivelul oaselor Imagistică - metode: RX, CT, RM
tubulare mici de la mână sau picior, având caracter deformant. –– Scolioza.
IRM: reprezintă metoda de elecție pentru evaluarea –– Modificarea conturului posterior al corpilor vertebrali
osteocondroamelor, aprecierea cartilajului hialin ce acoperă (asociată cu ectazii durale sau neurofibroame).
exostoza şi modificările locale de transormare, la copii şi –– Elementele posterioare hipoplazice: subțierea pedicu-
tineri semnalul fiind heterogen atât în secvențele T1, cât lilor, a proceselor transverse și a laminei.
şi T2, datorită ariilor de mineralizare, alternând cu arii –– Presiunea extrinsecă determină deficiențe în formarea
nemineralizate de la nivel cartilaginos; hipersemnalul T2 osului: îngroșarea corticalei, defecte erozive, scleroză și
din periferie are un caracter clar de respectare a planurilor proliferare periostală.
–– Pseudoartroza tibială (mai puțin frecventă pseudoar-

troza ulnară).
–– Displazie osoasă: în special la nivelul tibiei.
–– Numeroase fibroame nonosifiante: leziuni litice, cu
margini osteosclerotice, bine delimitate, la nivelul metafizelor
oaselor lungi.
__________________________
Bibliografie
1. Reiser M, Baur, Melnyk A, Glaser C. Direct Diagnosis in Radio-
logy - Musculoskeletal Imaging, Thieme, Stuttgart, 2008
2. Chew FS, Bui-Mansfield LT, Kline MJ. Musculoscheletal imaging,
3. Fortman BJ, Kuszyk BS, Urban BA et al. Neurofibromatosis type 1:
a diagnostic mimicker at CT. Radiographics, 2001;21(3):601-12
10
10
Partea a 9-a
Afecțiuni diverse
10
10
253. Diagnosticul radio-imagistic al: RX: Leziuni incipiente: litice, cu subțierea cortexului.
Tardiv: leziuni mixte, sclerotice şi litice. Trabecule îngroşate,
bolii Paget; sarcoidozei; osteoartropa- dezordonate; îngroşare corticală; creşterea în toate dimen-
tiei hipertrofice; osteoporozei regionale siunile a oaselor afectate; deformări (protruzii, şold în var,
migratorii; osteonecrozei aseptice, inclu- încurbare anterioară a tibiei, invaginație bazilară).
–– Craniu: Faza litică: frontal sau occipital, „osteoporoza
zând boala Legg-Calvé-Perthes și boala circumscripta”. Creşterea craniului: lărgirea spațiului diploic.
Scheuermann Tardiv: regiuni focale de scleroză, cu îngroşarea calvariumu-
lui („cotton wool”); invaginație bazilară.
Carolina Botar Jid –– Oase lungi: dezvoltată din regiunea subcondrală proxi-
mală sau distală spre diafiză. Delimitare oblic ascuțită față de
I. Boala Paget osul normal („în fir de iarbă” sau flacără). Fracturi incomplete
de insuficiență: pe fața convexă; progresează în aspect de
II. Sarcoidoza osoasă „banană”; contribuie la încurbarea laterală a femurului şi
III. Sarcoidoza articulară anterioară a tibiei.
–– Pelvis: îngroşare corticală precoce; scleroza liniilor
IV. Osteoartropatia hipertrofică (OAH) iliopectinee şi ischiopubiene; creşterea aripii iliace; protruzie
acetabulară.
V. Sindromul de edem tranzitor al măduvei osoase
–– Coloana vertebrală: creşterea vertebrelor, cu margini
VI. Boala Legg-Calvé-Perthes scleroase, groase (aspect de ramă foto); vertebra de fildeş în
faza tardivă, blastică; osificarea ligamentelor spinale.
VII. Boala Scheuermann –– Atenție la un neoplasm suprapus: Degenerarea sarco-
matoasă: liză permeativă; întreruperea corticalei; masă în
țesuturile moi. Tumora cu celule gigante: liză, aspect de bule
253.I. Boala Paget de săpun, îngustarea zonei de tranziție.
Carolina Botar Jid CT: Aceleaşi modificări ca şi RX. Utilă în evaluarea
craniului şi a coloanei.
IRM: Aspect variabil în funcție de fază. Modificări ale
Definiție: Creşterea dezordonată a turnover-ului şi remo-
măduvei osoase; mai multă grăsime adiacent osului normal;
delării osoase. Sinonime: Osteita deformantă.
aspect pătat în T1 şi T2; captare inomogenă postcontrast.
Epidemiologie: În general 55-85 ani; 3% din persoanele
Recomandări de examinare: IRM - cea mai bună metodă
> 40 de ani; 10-11% din persoanele > 80 de ani. M > F.
imagistică.
Morfopatologie: Stadiul litic (activ): linii de osteoclaste
în trabecule; creşterea vascularizației. Stadiul intermediar (ac- Diagnostic diferențial:
tiv): linii de osteoclaste şi osteoblaste. Stadiul osteosclerotic –– Metastazele sclerotice: leziuni blastice, cu aceeaşi
(tardiv, inactiv): predomină osteoblastele, scleroză reactivă, distribuție ca şi în Paget; fără trabecule grosiere sau creşterea
trabecule groase, fără remodelarea fracturilor incomplete de osului. 10
insuficiență. –– Displazia fibroasă (DF): distribuție identică la nivelul
Simptome / semne: poate fi asimptomatică mulți ani. calvariumului şi bazei craniului. Aspect de sticlă şlefuită =
Durere osoasă (profundă, constantă, accentuată noaptea); DF. În DF, oasele pot fi mărite, dar, în general, fără trabecule
deformări (protruzii, încurbarea femurului sau tibiei); ste- grosiere sau îngroşare corticală.
noză spinală, cu afectare neurologică secundară; creşterea –– Mielom multiplu: leziunile litice de la debutul bolii Pa-
craniului; pierderea auzului (impingement nerv VIII). Alte get pot fi identice. În mielomul multiplu nu apare îngroşarea
semne: creşterea fosfatazei alcaline şi hidroxiprolinei urinare; trabeculară sau creşterea dimensiunilor oaselor.
fracturi pe os patologic; piele caldă. –– Mielofibroza: scleroză, dar fără creşterea oaselor.
Imagistică - metode: RX, CT, IRM Lista de verificare: Păstrarea regiunilor de grăsime me-
Caractere generale: creşterea oaselor craniului, cu dulară: poate ajuta la diferențierea zonelor de transformare
trabecule grosiere. Localizare: craniu (25-65%); coloană, sarcomatoasă în care grăsimea este distrusă. Grăsimea lipseşte
pelvis (30-75%); oase lungi proximale (25-30%); monostică în cazul fracturilor.
(10-35%) sau poliostică (65-90%).
253.II. Sarcoidoza osoasă Diagnostic diferențial:

–– Encondrom: leziune comună a oaselor tubulare; deseori
Carolina Botar Jid litic şi extins; nu prezintă aspect dantelat.
–– Scleroza tuberoasă: leziuni litice geografice, frecvent
Definiție: Afecțiune inflamatorie de cauză necunoscu- falangiene; nu conțin trabecule dantelate sau matrice internă;
tă, constând în depozite granulomatoase necazeificate în tablou clinic diferit.
țesuturi. Afectează plămânul, limfonodulii, oasele, muşchii, –– Metastaze: litice sau sclerotice; în general, nu au
articulațiile, țesuturile moi. localizare acrală. Aspectul IRM poate fi identic, necesită
Epidemiologie: Incidență variabilă, afectare osoasă - diferențiere prin biopsie.
5-13% din pacienții cu sarcoidoză. Preponderență feminină. –– Mielomul multiplu: în general, leziuni litice multiple,
Debut < 50 de ani; cu un vârf: 20-39 de ani. fără localizare acrală; pot să nu fie vizibile RX; aspectul IRM
Morfopatologie: Granuloame: colecții bine circumscrise poate fi identic → diferențiere prin probele de laborator sau
de histiocite epitelioide şi histiocite gigante multinucleate, biopsie.
înconjurate de țesut fibros, uneori cu limfocite; cu necroză Lista de verificare: Leziunile osoase mari trebuie diferen-
centrală. țiate de metastaze sau leziunile din mielomul multiplu!
Simptome / semne: poate fi asimptomatică sau prezintă __________________________
durere, artralgii. Asocierea afectării pulmonare în aproximativ
90% din cazuri. Bibliografie (253.I, 253.II)
Imagistică - metode: RX, CT, IRM 1. Manaster BJ, Petersilge CA, Roberts CC et al - Diagnostic Ima-
Caractere generale: Leziuni osoase litice, dantelate, la ging. Musculoskeletal: Non-traumatic Disease. Lippincot Williams
nivelul mâinilor şi picioarelor, patognomonice în context & Wilkins / Amirsys, Philadelphia, 2010
clinic. Leziunile mari pot să nu aibă marginea dantelată, iar
cele oculte RX şi CT sunt evidențiate de examinarea IRM.
Pot fi localizate în orice os, dar mai frecvent acral. Dimensi- 253.III. Sarcoidoza articulară
uni: aprox. 1 cm, cele confluente mai mari. Leziuni deseori Carolina Botar Jid
discrete, de formă neregulată sau rotunde („în ghiulea”). De
multe ori conțin central grăsime, dacă regresează.
Definiție: Afectare articulară din sarcoidoză, având două
RX: Leziunile de la nivelul degetelor sunt în general
forme: acută şi cronică.
litice, cu contur geografic. Aspectul trabeculat dantelat este
Epidemiologie: 10-35% din pacienții cu sarcoidoză. F >
patognomonic. Caracteristic, nu prezintă reacție periostală
M. Artropatia acută afectează mai mult tinerii; cea cronică
sau întreruperea corticalei (aceasta poate apărea când gra-
pacienți > 40 ani.
nuloamele coalescente de la nivelul degetelor sunt mari).
Morfopatologie: aspect de granulomatoză.
Leziunile osoase mari: de multe ori, surprinzător, sunt oculte Simptome / semne:
RX; când sunt vizibile au aspect geografic; pot fi sclerotice, –– Artropatia sarcodidotică acută (inclusiv sindromul
litice sau mixte. Lofgren): tumefiere rigidă articulară, ± febră; durere mai mare
10 CT: Leziuni falangiene cu aspect ca şi cel RX. Leziunile decât semnele clinice; prezentă aproximativ de la diagnosticul
mari pot fi oculte; discret sclerotice sau litice. Pot fi efectuate sarcoidozei, cu durată de săptămâni → 1- 2 luni.
biopsii ghidate CT. –– Artropatia sarcoidotică cronică tranzitorie recidivantă:
IRM: aspect nespecific. T1: hiposemnal neomogen; tumefiere articulară rigidă; durere prelungită, cu acutizări şi
secvențe sensibile la fluide: hipersemnal neomogen; gado- regresii; ± modificări cutanate (nu eritem nodos); ± boală
file. Leziunile multifocale sunt diseminate, cel mai frecvent interstițială pulmonară. Alte semne: poate coexista cu alte
localizate metafizar. Secvențele în opoziție de fază: aspect artrite; asocierea cu HLA-DRB1-03 şi sindrom Lofgren.
variabil. Imagistică - metode: RX, CT, IRM
Recomandări de examinare: RX - de obicei suficientă Caractere generale: Localizare:
pentru leziuni de la nivelul mâinilor sau picioarelor. Leziunile –– Artropatia sarcoidotică acută: de obicei poliarticulară
oculte RX - evidențiate de examinarea IRM, care apreciază (gleznă, genunchi, IFP, radiocarp, cot).
şi extinderea afectării. Protocol de examinare IRM: secvențe –– Artropatia sarcoidotică cronică tranzitorie recidivantă:
T1 şi sensibile la fluide, cu saturare de grăsime; nu impune de obicei 2-3 articulații (genunchi, gleznă, ocazional IFP sau
administrare de contrast. umăr).
RX: Tumefierea țesuturilor moi („degete în cârnaț”); Simptome / semne: Artrita - 30-40% din OAHs (durere
chisturi sau eroziuni subcondrale (distrucție articulară rară); accentuată noaptea şi la mişcare, tumefiere, rigiditate, reduce-
colecția este mai puțin frecventă; mâinile şi picioarele pot rea mobilității). Degete: îngroşarea tegumentului, hiperhidro-
prezenta leziuni sarcoidale dantelate tipice; modificarea ză. OAHp: pahidermie (frunte, fața dorsală a mâinilor); piele
aliniamentului mâinilor şi picioarelor, secundare fracturilor îngroşată şi uleioasă, transpirație excesivă, dureri osoase şi
patologice din cauza leziunilor tipice. articulare, modificări endocrine. Acropacia tiroidiană: peri-
CT: Aceleaşi modificări ca şi RX. ostită digitală pufoasă, exoftalmie, edem pretibial.
IRM: De obicei nu este necesară, diagnosticul fiind sta- Imagistică - metode: RX, CT, IRM
bilit pe criterii clinice, biochimice (absența FR şi a AAN). Caractere generale: Cel mai bun indiciu diagnostic =
IRM evidențiază chisturile şi eroziunile subcondrale oculte reacția periostală fără leziuni osoase.
RX, dar şi tenosinovita, tendinita, bursita sau sinovita, care Localizare: tibie, fibulă, radius, ulnă – cel mai frecvent;
prezintă aspect nespecific. mai puțin degete. Dimensiuni: gradul, grosimea şi extinderea
Recomandări de examinare: Dacă diagnosticul necesită de-a lungul cortexului a producțiilor osoase depind de durata
examinarea IRM: este suficient protocolul utilizat în artrite, bolii. Morfologie: reacția periostală variază de la densă şi
administrarea contrastului evidențiind sinovita sau tenosino- lineară la pufoasă şi abundentă.
vita atunci când acestea sunt prezente. RX: Reacție periostală simetrică (groasă, lineară, densă,
Diagnostic diferențial: stratificată, pufoasă, abundentă), grosimea şi extinderea fiind
–– Artrita reumatoidă: artropatia este de multe ori subdia-
dependente de durata bolii (afectare de scurtă durată → di-
gnosticată, chisturile şi eroziunile osoase semănând cu AR.
afizar, apoi se extinde meta- şi epifizar). Fără modificări ale
–– Guta: pacienții cu sarcoidoză pot prezenta hiperurice-
măduvei osoase sau ale țesuturilor moi. Îngroşarea degetelor.
mie şi pot fi diagnosticați greşit cu gută.
Hipertrofia în „smocuri” sau acroosteoliza sunt rare. Articular:
–– Artroza: chisturile subcondrale sunt asemănătoare cu
tumefierea țesuturilor moi, fără îngustare de spațiu articular,
cele din artroză.
eroziuni sau alte modificări artritice.
Lista de verificare: Modificările radiologice în contextul
CT: Aceleaşi modificări ca şi la RX. Evidențiază modi-
clinico-biochimic.
ficările toracice sau pulmonare subiacente.
__________________________ IRM: T1: reacție periostală în hiposemnal, fără modifica-
rea măduvei osoase. Secvențele sensibile la fluide: hipersem-
Bibliografie
nal liniar, mărginind hiposemnalul dat de reacția periostală.
1. Manaster BJ, Petersilge CA, Roberts CC et al - Diagnostic Ima- Recomandări de examinare: RX, în contextul clinic,
completată cu imagistica secțională în cazul în care diagnos-
ticul este neclar.
–– Osteomielita multifocală: modificarea semnalului mă-
253.IV. Osteoartropatia hipertrofică (OAH) duvei osoase + infecție.
Carolina Botar Jid –– Neoplasm: formațiune tumorală + modificarea măduvei
10
osoase şi a țesuturilor moi.
Definiție: Sindrom caracterizat prin proliferări ale te- –– Reacție de stress (în special tibial): poate fi simetrică,
gumentului şi osului la nivelul extremităților distale. Există bilaterală, uneori nediferențiabilă de OAH.
2 forme: primară (OAHp) şi secundară (OAHs). Sinonime: –– Staza venoasă a membrelor inferioare: poate determina
osteroartropatia hipertrofică pulmonară, acropacia, sdr. Ma- reacție periostală, sunt evidențiate dilatările varicoase.
rie-Bamberger, forma primară = pahidermoperiostoza. –– Reacție periostală multifocală la copii: boala Caffey,
Epidemiologie: 95-97% = secundare; 90% din cele hipervitaminoza A (vârsta > OAHp), displazie progresivă
secundare sunt asociate cu malignitatea, cel mai frecvent diafizară (îngroşare periostală şi endostală), leucemie (oste-
cancerul pulmonar cu celule mici. OAHp: M ⇒ F, OAHs: oporoză, infiltrarea măduvei osoase).
M = F. Vârsta: OAHp: copii şi tineri; OAHs: adulți. Lista de verificare: Reacția periostală simetrică sau fără
Morfopatologie: Formare de os nou la suprafața corti- modificări subiacente poate fi OAH → trebuie verificate
calei; degete în băț: ↑ numărului de fibroblaști; proliferarea modificările toracice, pulmonare şi abdominale. De multe
sinovialei. ori, din cauza simptomelor de artrită, RX este centrată pe
articulație → trebuie căutată reacția periostală de-a lungul articulare. Poate fi prezentă colecția articulară. Modificările
oaselor, adiacent articulației. țesuturilor moi adiacente sunt minime sau absente.
Recomandări de examinare: RX + IRM. Timpul este
__________________________ esențial pentru diagnostic: prea devreme osteopenia nu poate
fi identificată. Urmărire IRM, mai ales pentru a exclude oste-
Bibliografie
onecroza, în special în cazurile în care nu apare osteopenia.
1. Manaster BJ, Petersilge CA, Roberts CC et al - Diagnostic Ima-
–– Edemul măduvei osoase: nespecific, poate apărea în sin-
dromul de edem tranzitor al măduvei osoase, în osteonecroză
în stadiile incipiente, în neoplasme sau infecții.
–– Osteonecroza: edemul osos şi colecția pot fi primele
253.V. Sindromul de edem tranzitor al manifestări. Este importantă urmărirea în dinamică pentru
măduvei osoase diferențiere, osteonecroza necesitând intervenție pentru
prezervarea integrității articulare.
Carolina Botar Jid –– Articulația septică: RX: osteoporoză şi colecție in-
traarticulară; IRM: modificările țesuturilor moi, afectare
Definiție: Edem periarticular dureros al măduvei osoa- osoasă limitată. În stadii avansate: distrugere cartilaginoasă,
se, de etiologie necunoscută, autolimitant. Osteoporoza eroziuni osoase.
regională tranzitorie (ORT): asemănător cu cel de mai sus, Lista de verificare: Edem osos autolimitant, fără afectare
asociază edemul osos cu osteoporoză; osteoporoza regională articulară → urmărire în timp.
migratorie (ORM) = ORT care prezintă caracter migrator;
__________________________
osteoporoza tranzitorie a şoldului (OTS) = ORT localizată
la nivelul şoldului. Bibliografie
Epidemiologie: Edem de etiologie necunoscută, auto- 1. Manaster BJ, Petersilge CA, Roberts CC et al - Diagnostic Ima-
limitant. Afectează decadele 2-3 de viață. M > F. Inițial, a ging. Musculoskeletal: Non-traumatic Disease. Lippincot Williams
fost descris la femeile însărcinate, acum este mai obişnuit la & Wilkins / Amirsys, Philadelphia, 2010
bărbații de vârstă medie.
Morfopatologie: edem al măduvei osoase; cartilaj arti-
cular normal; colecție; inflamația sinovialei. 253.VI. Boala Legg-Calvé-Perthes
Simptome / semne: Durere severă, cu debut de câteva
zile. Carolina Botar Jid
Caractere generale: Cel mai bun indiciu diagnostic: Definiție: Osteonecroza epifizei capului femural în timpul
RX: osteopenia capului şi colului femural, evidențiată după copilăriei (LCP). Sinonime: necroza avasculară (ischemică)
un interval de 8 săptămâni de la apariția durerii; IRM: edem a epifizei proximale a femurului, boala Legg-Perthes, osteo-
10 osos nespecific. Localizare: Femur proximal → femur distal; condrita coxa juvenilă, coxa plana.
afectare preponderentă a şoldului stâng la gravide. Epidemiologie: 5-15/100.000; 15-20% bilateral (asin-
RX: Osteopenie manifestată ca subțiere importantă sau crone). 3 - 12 ani, cu un vârf de incidență în jurul vârstei de
pierdere totală a corticalei capului femural; subțierea trabe- 6 ani. M:F = 4-5:1.
culelor; absența modificărilor agresive (distrucție osoasă, Morfopatologie: Necroza osului şi măduvei osoase
pierderea spațiului articular) sau a celor artritice (îngustarea epifizare, invazie vasculară la nivelul țesutului osos nevi-
spațiului articular, scleroză subcondrală, chisturi). abil, hipertrofie cartilaginoasă epifizară → resorbția osului
CT: modificările descrise RX. neviabil, chisturi metafizare, hipertrofie cartilaginoasă →
IRM: Edemul măduvei osoase de la nivelul capului fe- înlocuirea osului neviabil cu formare de os nou.
mural: hiposemnal T1, hipersemnal T2, captare postcontrast Simptome / semne: Mers şchiopătat + durere la nivelul
(vârful captării poate fi întârziat); nu afectează regiunea regiunii inghinale, a coapsei sau a genunchiului; fără traumă
subcondrală în întregime; extensie variabilă la nivelul colului în antecedente; limitarea gradului de mişcare (rotație internă
femural; ± afectarea acetabulului. Absența modificărilor ire- + abducție); mers dureros; atrofie musculară.
versibile: hiposemnal subcondral; neregularitatea suprafeței Imagistică - metode: RX, IRM
Caractere generale: Fragmentarea şi aplatizarea epifi- –– Epifizioliza femurală proximală: dislocare postero-infe-
zei capului femural; hiposemnal T1 şi T2 la nivelul epifizei rioară a epifizei proximale femurale, durere, mers şchiopătat,
capului femural pe imaginile în plan coronal. Dimensiuni: limitarea rotației interne şi a abducției.
variabile; neregularitate în jurul nucleului de osificare epi- –– Displazie epifizară: nu este izolată la epifiza capului
fizar → înlocuirea completă a grăsimii normale a măduvei. femural.
Morfologie: limitare epifizară → extruzia porțiunii laterale a –– Hipotiroidism: şoldul „cretinoid” – fragmentare, epifiză
epifizei → remodelare tardivă cu deformare coxa magna. femurală proximală de dimensiuni reduse; întârziere impor-
RX: Precoce: colecție, subluxație laterală a capului tantă în maturarea scheletului.
femural; fragmentarea epifizei capului femural; scleroză, –– Coxa magna a bolii LCP mature : DDS: displazia
aplatizarea capului femural. Perioada de mijloc (dacă acetabulului; Epifizioliza femurală proximală: proeminență
boala progresează): extruzia laterală a capului femural; posterioară şi medială a capului femural.
neregularitate metafizară (rarefierea metafizei laterale şi Lista de verificare: IRM → detectare pre-RX, prognostic,
mediale, chisturi); clasificarea Catterall apreciază gradul evaluarea complicațiilor.
afectării capului femural. Tardiv: subluxație laterală; coxa
plana; pierderea sfericității capului femural şi a congruenței __________________________
cu acetabulul; coxa magna; tulburări de creştere; atrofia
Bibliografie
coapsei; ± artroză.
IRM: Precoce: modificări la nivel epifizar central şi
subcondral, T1: semnal intermediar sau ↓; T2/STIR: semnal & Wilkins / Amirsys, Philadelphia, 2010
variabil; T1 + C: captare parțială sau absentă. Aplatizare
osoasă ← îngroşarea cartilajului, cu modificarea semnalului.
Hiposemnal osos în toate secvențele, fără captare → necro-
ză. Faza de revascularizare şi reparatorie: semnal epifizar 253.VII. Boala Scheuermann
heterogen (os necrotic – țesut de granulație – țesut fibros ± Carolina Botar Jid
os matur cu semnal normal), captare postcontrast (reperfu-
zia 1/3 laterale a capului femural → prognostic bun); coxa
plană; fragmentare; subluxație laterală. Fizar: neregularitatea Definiție: Herniere intravertebrală a materialului discal
platoului de creştere; captare anormală; punți osoase; chis- (noduli Schmorl), asociată cu blocarea anterioară (de 5 grade
turi. Metafizar: modificări chistice; coxa magna (col lat şi sau mai mult) a cel puțin 3 corpi vertebrali contigui. Sino-
scurt). ArtroRM: la adolescenți şi adulți tineri cu deformări nime: Cifoză toracică juvenilă, boală discogenică juvenilă,
→ leziuni ale labrului, îngustarea cartilajului şi defecte la epifizită vertebrală.
nivelul acestuia. Epidemiologie: 0.4-8% din populația generală. Predomi-
Recomandări de examinare: IRM pentru diagnostic nanță masculină. Apare frecvent în intervalul de vârstă 13-16
precoce şi prognostic. ArtroRM pentru evaluarea afectării fe- ani, rar < 10 ani. Există o predispoziție ereditară.
muro-acetabulare şi a artrozei precoce. Protocol recomandat: Morfopatologie: Necroză aseptică la nivelul inelului
efectuarea secțiunilor în plan coronal şi sagital. vertebral apofizar. Excesul de greutate şi încărcarea coloanei 10
Diagnostic diferențial: prin ridicarea de greutăți poate contribui la apariția bolii sau
–– Sinovita mediată imun şi viral (toxică): sinovită acută să o accentueze.
autolimitantă (3-10 zile); băieți < 4 ani; colecție importantă; Simptome / semne: asimptomatică / oboseală, durere ac-
fără afectare epifizară. centuată de activitatea fizică. Semnele neurologice sunt rare.
–– Şoldul septic: boală acută cu febră; leucocite ↑, VSH ↑; Imagistică - metode: RX, CT, IRM
şold în flexie, abducție şi rotație externă; colecție ± debriuri Caractere generale: Localizare: coloana dorsală (75%),
articulare ± edem osos reactiv. urmată de coloana dorsolombară, ocazional lombar (boala
–– Artrita juvenilă idiopatică: crenelarea epifizară şi Scheuermann tip II), rar cervical.
eroziunile pot mima LCP; boală cronică: şold în valg, ax RX, CT: noduli Schmorl proeminenți, neregularitatea
femural gracil, aripă iliacă hipoplazică; hipoplazia muscu- platourilor vertebrale, îngustarea spațiului discal, scolioză,
laturii gambei. spondilolisteză. Clasificarea Sorensesn: cifoza coloanei
–– Osteonecroza juvenilă: etiologie identificabilă: siclemie toracice > 400 (normal 25-400) sau a coloanei dorsolombare
→ talasemie, purpură trombocitopenică idiopatică, DDS. > 300 (normal 00), la cel puțin 3 vertebre adiacente.
IRM: noduli Schmorl, neregularitatea platourilor ver- centrul celular; > săptămâna 8: organizare osoasă gradată, în
tebrale, reducerea înălțimii corpilor vertebrali, îngustarea jurul centrului celular.
spațiului intervertebral. Simptome / semne: Primele 2 săptămâni: masă dureroasă
Recomandări de examinare: RX este suficientă pentru de țesuturi moi, cu aspect împăstat, asociată cu căldură, fără a
diagnostic. recunoaște întotdeauna un episod traumatic în antecedente.
Diagnostic diferențial: Imagistică - metode: RX, CT, IRM
–– Cifoza posturală: cifoza este flexibilă. Caractere generale: Cel mai bun indiciu diagnostic:
–– Displazia scheletală: se asociază cu alte modificări formare de os matur în țesuturile moi în stadiile avansate ale
scheletale. bolii. În stadiile incipiente aspectul poate fi confuz: osul este
–– Spondilita anchilozantă: modificări radiologice com- amorf și apare similar celui din tumorile osoase. Localizare:
plexe + context clinico-biologic. În zonele predispuse la traumatisme: fosa antecubitală; fața
–– Boala Wilson: poate prezenta modificări similare ale anterolaterală a coapsei la fotbaliști; tesutul adipos adiacent
coloanei, contextul clinic diferit. adductorilor la călăreți; umăr și cot la pacienții arși; în jurul
–– Cifoza la pacienți cu laminectomie sau iradiere înainte pelvisului și șoldului la pacienții neurologici. Dimensiuni:
de terminarea procesului de maturare osoasă: antecedentele până la câțiva cm în lungime/diametru. Morfologie: Distinc-
personale. tivă, legată în timp de un traumatism.
–– Cifoza congenitală tip II: segmentare insuficientă. RX: Săptămânile 0–2: masă în țesuturile moi, fără a se
Lista de verificare: Prezența elementelor caracteristice. distinge de planurile acestora. Săptămânile 3–4: formare de
os amorf în interiorul masei, ± reacție periostală adiacentă.
__________________________ Săptămânile 6-8: formarea cortexului în jurul centrului osos
dantelat. Lunile 5-6: formare de os matur (în lunile 2-6: os
Bibliografie
cortical matur periferic, mai puțin matur central; spre sfârșitul
1. Manaster BJ, Petersilge CĂ, Roberts CC et al - Diagnostic Ima-
perioadei dimensiunile ↓). ≥ 7 luni: ↓ în dimensiuni, trabecule
adiacente osului matur.
2. Greenspan A. Orthopedic Imaging; 5th Ed., Lippincott Williams CT: La început: masă hipodensă în țesuturile moi. În
& Wilkins, Philadelphia, 2011 săptămânile 3-4: densitate osoasă amorfă > proeminentă
decât la RX. Periferie mineralizată în săptămânile 4-6, mai
devreme decât la RX. Leziunile mature: os cortical periferic,
↓ densității centrale, ± trabecule.
254. Diagnosticul radio-imagistic al IRM: Edem osos, reacție periostală, edem periferic în
calcificărilor/osificărilor de țesut moale orice stadiu. Incipient: T1: izosemnal cu mușchii; secvențele
sensibile la fluide: hipersemnal, intens neomogen. Stadiile in-
termediare: T1: izointens cu mușchiul, pot apărea distorsiuni
254.I. Miozita osificantă ale planurilor grăsoase; secvențele sensibile la fluide: masă
Carolina Botar Jid în hipersemnal, cu arii curbilinii și neregulate de reducere a
10 semnalului perilezional. Postcontrast: captare intensă. Tar-
div: masă inomogenă, bine delimitată, cu semnal asemănător
Definiție: Formare heterotopică de os și cartilaj în osului, fără edem perilezional.
țesuturile moi, benignă, solitară, autolimitantă. Este mai Recomandări de examinare: În funcție de stadiul bolii,
corect să se utilizeze osificare heterotopică, deoarece chiar poate necesita combinare: RX + CT/IRM.
dacă apare cel mai frecvent în mușchi, poate fi localizată și Diagnostic diferential:
în fascii, tendoane sau în țesutul adipos. –– Calcinoza tumorală: masă în țesuturile moi, calcificată,
Epidemiologie: M > F. 20-30% din pacienții cu deficit periarticular, separată de osul subiacent.
neurologic; 33-49% din cei paraplegici; 5% din pacienții cu –– Osteosarcomul parosteal: formare de os bine organizat,
artroplastie totală de șold, 1% dezvoltând forma severă. cu atașament osos prezent; os central, cu margine periferică
Morfopatologie: Aspectul morfopatologic este în paralel mai putin osificată.
cu cel imagistic. Săptămânile 1-4: aspect pseudosarcomatos –– Osteosarcom de grad înalt: formare de os < organizată
central, dând impresia unei tumori osoase; săptămânile 4-8: în țesuturile moi; în stadiile incipiente amorfe, pot fi asemănă-
aspect centrifug, cu periferia osteoidă amorfă, înconjurând toare; zona centrală osoasă, cu periferie mai puțin osoasă.
–– Osteocondromul: os normal din regiunea metafizară; –– Boala depozitelor de pirofosfat de calciu: tofi pseudo-
„pedicul” de măduvă osoasă cu corticală osoasă. gutoși; depunerea cristalelor în țesuturile moi articulare şi
–– Fibrodisplazia osificantă progresivă (miozita osificantă juxtaarticulare, pot mima un neoplasm când se prezintă ca o
progresivă, boala Munchmeyer): afecțiune mezodermală masă monoarticulară calcificată; RX + CT: masă calcificată
autosomal dominantă; osificări progresive ale mușchilor, bine delimitată ± eroziuni osoase; IRM: masă în hiposemnal
tendoanelor, ligamentelor și fasciilor; afectează centura sca- sau semnal intermediar T1 şi T2.
pulară, membrele superioare, coloana vertebrală, pelvisul; –– Boala depozitelor de hidroaxiapatită: calcificări focale
punți adiacente osului → restricția mișcărilor → deces prin în tendoane, burse şi țesuturi moi periarticulare; umărul şi
insuficiența mușchilor respiratori. şoldul – cel mai frecvent afectate; RX: calcificări progresive
Lista de verificare: posttraumă (cu toate că uneori este globulare → bine delimitate ± aspect în „coadă de cometă”;
negată); evitați biopsia în stadiile incipiente; echipa radiolog CT: eroziunile pot apărea agresive; IRM: depozitele de calciu
+ oncolog + morfopatolog pentru un diagnostic corect. apar în hiposemnal în toate secvențele, edem perilezional în
fazele acute.
__________________________ –– Calcinoza tumorală: afecțiune autosomal dominantă,
cu expresivitate variabilă, caracterizată prin mase calcifi-
Bibliografie
cate dense, nedureroase, periarticulare; predilecție pentru
suprafața extensorie a articulațiilor: şold → cot → umăr →
picior → radio-carp; RX şi CT: mase periarticulare mari,
2. Fodor D et al. Semiologia ecografica a aparatului locomotor. In: chistice, multilobate, amorfe; IRM: hiposemnal T1, hipo- →
Fodor D. Ecografie clinica musculoscheletala; Editura Medicala hipersemnal T2.
Bucuresti 2009 –– Calcinoza din insuficiența renală (calcificări metas-
tatice, calcinoza tumorală secundară): calcificări distrofice
şi metabolice asociate cu IRC; aspect similar cu cel din
254.II. Boala depozitelor de cristale calcinoza tumorală.
–– Calcinosis universalis: calcificări în foiță la nivelul
Carolina Botar Jid muşchilor, fasciilor şi țesutului subcutanat; asociată cu poli-
miozita, dermatomiozita, < lupusul eritematos sistemic.
Definiție: Grup de entități patologice datorate depozitării –– Calcinoza circumscrisă (circumscripta): depozite nodu-
cristalelor, care au aspect pseudotumoral, mimând tumorile lare de calciu la nivelul dermului şi subcutanat; în bolile de
de părți moi. țesut conjunctiv şi orice cauză de calcificări metabolice.
Imagistică - metode: RX, CT, IRM –– Mionecroza calcificantă: apare după necroza ischemică,
Caractere generale: Cel mai bun indiciu diagnostic: câ- de obicei datorată sindromului de compartiment; cel mai
teva entități au aspect şi localizare clasică; modificările osului frecvent este localizată la nivelul compartimentului anterior
sau articulației adiacente pot fi utile pentru diagnostic; anali- al membrului inferior; RX şi CT: masă calcificată periferic,
zele de laborator pot de asemenea să ajute la diferențiere. localizată în regiunile musculare predispuse, lipsa efectului
RX, CT: masă calcificată în țesuturile moi + modificări de masă din cauza atrofiei musculare. 10
la nivelul osului adiacent. Lista de verificare: Analizele de laborator şi istoria cli-
IRM: administrarea de contrast poate fi utilă pentru nică ajută la diagnosticul diferențial.
diferențierea față de formațiunile tumorale atunci când as-
__________________________
pectele sunt echivoce.
Recomandări de examinare: RX, CT ± IRM cu contrast. Bibliografie
Diagnostic diferențial: 1. Manaster BJ, Petersilge CA, Roberts CC et al - Diagnostic Ima-
–– Guta: boală metabolică determinată de hiperuricemie; ging. Musculoskeletal: Non-traumatic Disease. Lippincot Williams
tofi gutoşi în țesuturile moi; localizare: picioare, mâini, glez- & Wilkins / Amirsys, Philadelphia, 2010
nă, cot, genunchi, coloană.; RX: masă + calcificări juxtaarti- 2. Fodor D et al. Semiologia ecografică a aparatului locomotor. În:
culare; CT: ca şi la RX, ↑ detectarea calcificărilor, + eroziuni Fodor D. Ecografie clinică musculoscheletala; Editura Medicală
de presiune ale osului adiacent; IRM: masă cu semnal inter- Bucureşti 2009
mediar/hiposemnal în T1 şi T2, captarea variată a contrastului
(omogenă → heterogenă) poate mima un neoplasm.
10
Capitolul 11
RADIOIMAGISTICA
SENOLOGICĂ
11
11
Capitolul 11. Radio-imagistica senologică 221
255. Embriologia, anatomia şi fiziologia Mameloane supranumerare / accesorii (politelia): apar

pe traiectul crestelor mamare; pot apărea oriunde, de la nivel
mamară, a regiunii axilare şi a structuri- axilar până la nivel inghinal, la ambele sexe şi pot avea asociat
lor asociate; principiile fizice care inter- țesut mamar (polimastie).
vin în formarea imaginii mamografice și Areola: suprafață formată din epiteliu stratificat scuamos,
pigmentat; include glande apocrine sudoripare, glandele
controlul calității; principiile achiziției Montgomery (glande sebacee şi glande mamare rudimenta-
digitale şi ale prelucrării de imagini re), ultimele cu deschidere la nivelul tuberculilor Morgagni
(zone rotunde, elevate, la suprafața areolei); foliculi piloşi
în mamografia digitală; poziționări şi la periferia areolei.
incidențe în mamografie Tegumentul - grosime 0.5-2 mm, mai gros în zona areolei.
Lobul mamar = toți lobulii şi ductele excretorii care dre-
Mihai Lesaru
nează într-un singur duct colector de la nivelul mamemonului;
ductul colector se conectează cu sinusul lactifer, ductele
255.I. Embriologia, anatomia şi fiziologia segmentare, subsegmentare, iar finalul ramificațiilor este la
nivelul unității ducto-lobulare terminale (UDLT); ductele nor-
mamară, a regiunii axilare şi a structu- male au două straturi celulare, aşezate pe membrana bazală:
rilor asociate un strat continuu de celule epiteliale secretorii luminale şi un
Mihai Lesaru strat discontinuu de celule mioepiteliale profund; structurille
ductale sunt înconjurate de stromă.
Unitatea ducto-lobulară terminală include duct
Embriologia glandei mamare
inter(extra)lobular şi lobulul asociat.
Glanda mamară = derivat ectodermic
Lobulul este unitatea funcțională a sânului şi histologic,
Primul trimestru: crestele mamare apar în săptămâna a
6-a, pe fața ventrală a fetusului, de la axilă la regiunea inghi- include ductul terminal şi 10-100 acini.
nală, simetric, şi regresează rapid, cu excepția zonei toracice Stroma: țesut conjunctivo-adipos care înconjoară ductele
în dreptul coastei a 4-a. şi UDLT şi include vase sanguine, limfatice periductale, nervi;
Al doilea trimestru: mugurele mamar dezvoltă ducte poate fi intralobulară (sensibilă la influențe hormonale) şi
galactofore, ce pătrund în dermul profund. interlobulară.
Al treilea trimestru: ductele se ramifică, pătrund în țesutul Țesutul adipos este distribuit retroglandular şi preglandu-
subcutanat; se formează complexul areolo-mamelonar, cu lar. Ultimul include benzi fibroase, cu rol de susținere, care leagă
pigmentarea areolei, inițial cu formarea unei depresiuni țesutul mamar de dermul profund, numite ligamente Cooper.
şi apoi cu elevarea mamelonului; la naştere, structura este Vascularizația sânului: majoritar prin ramuri din artera
identică la bărbați şi la femei. axilară; ramuri din artera toracică internă irigă porțiunea
Dezvoltarea şi fiziologia glandei mamare medială a sânului; returul venos respectă aceleaşi trasee.
la pubertate - proliferarea ductelor, cu formarea de lobuli, Drenajul limfatic: 75% către ganglionii axilari şi 25%
definitivarea areolei şi mamelonului (stadiile Tanner) către lanțul mamar intern; ganglionii intramamari au incidență
modificări ciclice la femeia adultă relativ mică, elementul care ajută identificarea fiind conținutul
–– faza proliferativă a endometrului: proliferarea de celule lipidic al hilului.
ductale şi acinare Structuri musculare: m. pectoralis major – reper pentru
–– faza secretorie a endometrului: vacuolizare a celulelor efectuarea corectă a incidențelor mamografice; m. sternalis – 11
epiteliale şi edem stromal intralobular; menstruație: descua- inconstant, parasternal, posibil unilateral (vizibil pe incidența
marea celulelor epiteliale şi dispariția edemului mamo CC).
la menopauză - atrofia neuniformă a structurilor glandu- __________________________
lare şi fibroză stromală.
Anatomia şi fiziologia sânului Bibliografie
Mamelonul: conține 15-20 de pori excretori/ducte colec- 1. Basset LW, Mahoney MC et al - Breast Imaging, Saunders /
toare; format din țesut subcutanat conjunctiv dens (fibre de Elsevier,Philadelphia, 2011
țesut muscular neted şi țesut elastic, localizate profund față 2. Berg WA, Yang WT - Diagnostic Imaging – Breast, 2nd. Ed.,
de epiderm), acoperite de epiteliu stratificat keratinizat. Lippincott Williams & Wilkins / Amirsys, Philadelphia, 2013
255.II. Principiile fizice care intervin --filtre - elimină fotonii cu energie mică din fasci-
culul incident - de regulă Mo şi Rh
în formarea imaginii mamografice şi --grilă antidifuzoare - inclusă în bucky, mobilă
controlul calității --expunere automată / semiautomată / manuală: dispo-
zitivul de control (exponometru) al expunerii auto-
Mihai Lesaru mate trebuie poziționat în zona densă a sânului.
–– receptor - cuplul ecran intăritor-film mamografic
Mamografia are drept obiectiv vizualizarea unor structuri --caseta are un singur ecran întăritor, cât mai subțire;
de dimensiuni sub 1 mm (70-100 μm), context în care are --filmul are un singur strat de emulsie pe una dintre fețe
nevoie de: (monoemulsie), ce vine în contact cu ecranul
–– rezoluție spațială înaltă –– receptori digitali
–– contrast (deosebirea între țesut fibroglandular normal –– developarea filmului - recomandări
şi leziune) --maşina de developat doar pentru mamografii cu
Rezoluția spațială este determinată de factori geometrici: activitate constantă
–– dimensiunea focarului - redusă = creşte rezoluția --sensitometrie zilnică, înainte de începerea lucrului
–– clişee mărite - cresc rezoluția, dar cresc flou-ul geome- --temperatura 35-400 C (ideal 36-380C)
tric şi reduc contrastul --timpul de developare 20-50 s (ideal 40 s)
–– receptori cu rezoluție spațială ridicată (filme cu granu- --subdeveloparea (filme albicioase) generează pierdere
lație fină sau receptori digitali cu dimensiuni cât mai reduse de contrast şi creşte doza de iradiere
Controlul calității pentru mamografia film-ecran
ale pixelului)
(analogică)
–– geometria mamografului - creşterea distanței focar-film
Criterii de calitate: contrast, rezoluție spațială, densitate
creşte rezoluția.
optică, calitatea poziționării, doza de iradiere la nivelul
Principii fizice care influențează formarea imaginii ma-
sânului.
mografice şi măsuri de optimizare:
Controlul calității: fantome (pentru contrast şi rezoluție),
–– flou-ul cinetic (imagini mişcate), reducerea se poate
sensitometrie (pentru densitatea optică), evaluarea negatosco-
face prin: 1) imobilizarea şi compresia corectă a sânului; 2)
pului (variator de intensitate 2.000-6.000 cd/mp, omogenitate
timp de expunere scurt (depinde de aparat şi de receptorul
ecran, diafragme), măsurarea dozei, evaluarea artefactelor
utilizat)
(praf în casetă, developare, manipulare defectuoasă a fil-
–– flou-ul geometric (imagini cu contururi şterse) de- mului).
pinde de: 1) talia focarului (ideal cât mai mică); 2) distanța Ameliorarea calității urmăreşte:
focar-film; 3) distanța obiect-film (cât mai mică). Pe clişeele –– factori tehnici cât mai constanți (mamograf, film-ecran,
mărite, flou-ul geometric creşte, obiectul fiind plasat mai developare)
departe de film. –– poziționarea şi marcarea corectă a filmelor
–– efectul de talon – vezi tubul radiologic –– tehnica de interpretare şi lectură
Calitatea mamografiei depinde de: --negatoscop şi lumină ambiantă <50 lux
–– aparat (mamograf) --lupă x 2
--generator - înalta frecvență asigură omogenitatea --folosirea radiografiilor comparative
fascicolului –– reducerea dozei de iradiere a sânului
--tubul radiologic Influența combinației anodă-filtru asupra calității imaginii
11 --aşezat înclinat față de planul receptorului, pentru şi dozei: reducerea dozei cu 50-75%, cu Mo-Rh sau W-Rh;
obținerea efectului de talon (heel effect): intensi- recomandări: Mo-Rh 27 kV sau W-Rh 26 kV pentru sâni cu
tatea fasciculului este mai mare la baza sânului grosimi ≥ 6 cm.
față de mamelon
__________________________
--anoda Mo cu 2 focare: 0.3 mm (mamografia de
contact) şi 0.1-0.15 mm (focar fin, pentru clişee Bibliografie
mărite). Folosirea focarului fin creşte durata ex- 1. Basset LW, Mahoney MC et al - Breast Imaging, Saunders /
punerii (risc crescut de flou cinetic) şi iradierea Elsevier, Philadelphia, 2011
--anoda cu Rh are fascicul cu energie mai mare; fo- 2. Cardenosa G - Breast imaging companion, 3rd Ed., Lippincott
losită pentru sâni voluminoşi (reduce iradierea). Williams & Wilkins, Philadelphia, 2008
255.III. Principiile achiziției digitale şi Bibliografie

1. Basset LW, Mahoney MC et al - Breast Imaging, Saunders /
ale prelucrării de imagini în mamografia Elsevier, Philadelphia, 2011
digitală 2. Tardivon A - Imagerie de la femme – senologie, Lavoisier, Paris 2015
Mihai Lesaru
255.IV. Poziționări şi incidențe în
Mamografia digitală presupune înlocuirea receptorului
analogic (film) cu un receptor digital. În acest moment, există
mamografie
două categorii de receptori digitali: Mihai Lesaru
1. mobili (CR=computed radiography)
2. ficşi, incluşi în bucky-ul mamografului (DR=digital Incidențe de bază
radiography) Cranio-caudal (față, CC)
1. Tehnologia CR se bazează pe ecranele radioluminescen- Medio-lateral oblic (oblic, MLO)
te cu memorie, introduse într-o casetă care înlocuieşte caseta Incidențe complementare
cu film. Citirea ecranului se va face prin scanare în sisteme Mediolateral sau lateromedial (profil)
speciale, cu afişarea imaginii într-o stație de lucru. Clişeu centrat (compresie țintită, spot compression)
2. Tehnologia DR implică existența receptorilor cu pixeli Clişeu mărit
care pot fi: Craniocaudal rotat extern (exagerat)
a) prin conversie indirectă - se bazează pe intermedierea Clişee cu modificarea orientării fasciculului de raze X
unui cristal care emite lumină la stimularea fotonilor radiației sau a proiecției glandei
X şi care este captată de fotodiode, care transformă lumina în Tehnici particulare (perete, tangențiale, proteze)
sarcini electrice captate de sisteme TFT (thin film transistor) Incidența oblică – criterii de corectitudine
b) prin conversie directă (fără intermedierea luminii) a –– vizualizează în cvasitotaliate glanda mamară
stimulării produse de radiația X pe receptor (de regulă seleniu –– se efectuează la 45 grade
amorf) şi captarea încărcăturii electrice de către TFT. –– marginea anterioară a muşchiului pectoral convexă
Tehnologia DR presupune prezența în structura de ansam- –– limita inferioară a muşchiului pectoral este în dreptul
blu a mamografului a unei stații de achiziție a imaginii şi a mamelonului
unei stații de interpretare a imaginilor (stație de lucru - work- –– grăsimea retroglandulară vizibilă
station) cu ecrane de înaltă rezoluție. Majoritatea sistemelor –– pliul submamar vizibil
au actual o dimensiune a pixelului de 100 microni, cea mai –– mamelon proiectat în afara sânului
mică fiind de 25 microni –– muşchiul pectoral mic poate fi vizualizat la unele
Avantajele utilizării sistemelor digitale: paciente ca o opacitate triunghiulară, suprapusă porțiunii
–– timpul scurt de obținere a imaginii (doar pentru siste- superioare a muşchiului pectoral mare
mele DR) –– la pacientele cu sindrom Poland, muşchiul pectoral nu
–– contrast mai bun al imaginii se vizualizează pe incidența MLO, iar dimensiunea sânilor
–– posibilitatea de a manipula contrastul şi dimensiunile anu- poate fi inegală (sân mic de partea afectată).
mitor zone sau a întregii imagini cu vizualizare pe display mare Incidența cranio-caudală – criterii de corectitudine
–– „zgomotul” de fond al detectorilor este redus –– urmăreşte vizualizarea completă a părții interne a glandei
–– permit metode adiționale de evaluare: mamografia cu
substracție duală de energie, tomosinteza, mamografia digitală
–– se efectuează la 0 grade 11
–– muşchiul pectoral vizibil în 30-40% din cazuri
cu contrast (angiomamografia) –– grăsimea retroglandulară vizibilă
–– este mai sensibilă pentru paciente cu sâni denşi (țesut –– mamelon proiectat în afara sânului
glandular abundent) –– la unele femei, o opacitate triunghiulară sau rotundă
–– producere facultativă a unei copii (hard-copy) pe film poate fi vizualizată medial pe incidența CC→ inserția sternală
sau imprimantă cu rezoluție mare a unui muşchi atrofiat: muşchiul sternalis. Muşchiul sternalis
–– manevrele intervenționale (puncție, marcaje preopera- este o variantă rar întâlnită în musculatura peretelui toracic
torii) decurg mai rapid (extinzându-se din regiunea infraclaviculară până la marginea
__________________________ inferioară a sternului)- mai frecvent unilateral.
Indicațiile incidențelor complementare 256. Indicațiile şi contraindicațiile teh-

–– anomalie clinică fără corespondență radiologică
–– anomalie de arhitectură nicilor radio-imagistice în patologia
–– opacitate nodulară - pentru analiza contururi mamară: mamografie, ecografie, RM,
–– focare de microcalcificări
–– localizare mai precisă a leziunilor (incidență de profil)
medicină nucleară; avantaje şi limite;
Compresia focală (clişeu centrat) noțiuni de bază referitoare la tehnicile
–– compresor de dimensiuni reduse, care diminuează su- noi de diagnostic (CAD, tomosinteză şi
prapunerea tisulară (asimetrie de densitate) şi/sau lezională
(opacități) alte aplicații ale mamografiei digitale,
Clişeu mărit (foloseşte mărirea geometrică) elastografiei, difuziei şi spectroscopiei
–– morfologia focarelor de microcalcificări
Craniocaudal rotat extern
RM, substanțele de contrast utilizate în
–– vizualizarea zonei laterale a sânului examinarea RM cu contrast) - avantaje,
Marcarea corectă a clişeelor indicații potențiale şi limite
–– partea şi incidența
–– parametrii tehnici (kV, mA, doză iradiere) Cristiana Ciortea
–– numele pacientei
–– data examenului 256.I. Mamografia
–– numele tehnicianului
–– numele medicului. Scopul mamografiei este detectarea, caracterizarea şi
evaluarea leziunilor sugestive pentru cancerul de sân şi alte
__________________________
afecțiuni mamare.
Bibliografie Mamografia de screening este definită ca metoda de exa-
1. Basset LW, Mahoney MC et al - Breast Imaging, Saunders / minare cu radiații X a sânului unei femei asimptomatice.
Elsevier, Philadelphia, 2011 Mamografia de diagnostic este definită ca metoda de
2. Cardenosa G - Breast imaging companion, 3rd Ed., Lippincott examinare cu radiații X a sânului unei paciente cu semne
Williams & Wilkins, Philadelphia, 2008 şi simptome de afectare a glandei mamare, a unei posibile
anomalii detectate la mamografia de screening, sau a unei ano-
malii detectate mamografic şi care necesită urmărire în timp.
Indicații:
1. Mamografie de screening:
–– femei asimptomatice peste 40 ani
–– femei asimptomatice, sub 40 ani, cu factori de risc
pentru cancer mamar (nu sub 25 ani)
–– femei asimptomatice cu augmentare mamară
–– femei asimptomatice la cererea acestora
–– femei asimptomatice, sub 50 ani, la inițierea tratamen-
tului hormonal substitutiv
11 Nu există limită superioară de vârstă pentru mamografia
de screening!
2. Mamografie de diagnostic:
–– evaluarea semnelor clinice: nodul palpabil, durere per-
sistentă focală, retracție tegumentară, retracție mamelonară,
secreție mamelonară, modificări tegumentare
–– anomalie detectată pe mamografia de screening
–– urmărirea pe termen scurt a leziunilor clasificate BIRADS 3
–– paciente asimptomatice, tratate anterior pentru cancer
de sân
–– stadializarea loco-regională a cancerului mamar Contraindicații:

–– monitorizarea cancerului de sân. –– ultrasonografia mamară nu are contraindicații.
Contraindicații: Avantaje:
–– femeie sub 25 ani –– neinvazivă, neiradiantă, în timp real
–– sarcina şi alăptarea –– rezoluție spațială bună
Avantaje: –– complianță mare
–– sensibilitate şi specificitate bune –– nu depinde de ciclul menstrual
–– depistarea şi caracterizarea microcalcificărilor –– cost redus.
–– optim a fi efectuată între zilele 5-9 de ciclu. Limite:
Limite: –– examinare artefactogenă
–– sân cu structură glandulară bogată –– examinare operator-dependentă
–– rezultate fals pozitive (10% rechemări pentru investigații –– specificitate redusă comparativ cu alte metode
suplimentare) şi fals negative (20% cancere pierdute) în ma- –– sensibilitate redusă în sânul cu structură adipoasă
mografia de screening –– nu este utilă în depistarea şi caracterizarea microcal-
–– afecțiuni inflamatorii ale sânului (durere, compresiune cificărilor.
suboptimală)
–– mastită carcinomatoasă (compresiune suboptimală).
256.III. Rezonanța magnetică mamară
(IRM)
256.II. Ultrasonografia
Rezonanța magnetică mamară este utilă în depistarea
Ultrasonografia este o metodă eficientă de diagnostic şi caracterizarea leziunilor mamare, în evaluarea extensiei
imagistic care utilizează ultrasunete de înaltă frecvență pentru locale a bolii, evaluarea răspunsului terapeutic şi în ghidarea
evaluarea anatomică (ecografia 2D) şi hemodinamică (eco- biopsiei şi a reperajului preoperator.
grafia Doppler) a structurilor glandei mamare şi axilei. Substanțele de contrast utilizate sunt pe bază de Gado-
Indicații: linium.
–– evaluarea şi caracterizarea leziunilor palpabile şi a Indicații:
semnelor şi simptomelor mamare 1. Screening:
–– paciente cu risc de cancer mamar clinic, mamografic
–– evaluarea leziunilor suspecte, depistate prin mamografie
şi ecografic ocult
sau rezonanță magnetică
–– screeningul sânului contralateral la paciente cu neopla-
–– evaluarea inițială a leziunilor palpabile la femei sub
zie mamară nou diagnosticată
30 ani, fără risc de cancer mamar, la femei gravide sau în
–– paciente cu augmentare mamară.
perioada de lactație
2. Stadializarea şi extensia bolii:
–– evaluarea problemelor legate de implantele mamare
–– carcinom ductal invaziv şi carcinom ductal în situ,
–– evaluarea sânului cu microcalcifieri şi distorsiuni pentru evaluarea multifocalității, multicentricității şi afectării
arhitecturale suspecte de malignitate, în sânul cu structură sânului contralateral
glandulară densă –– preoperator, la paciente cu cancer mamar, pentru eva-
–– ghidarea biopsiilor şi a procedurilor intervenționale luarea invaziei fasciilor musculare
mamare (localizarea preoperatorie a leziunilor) –– evaluarea bolii reziduale la pacienți operați, cu margini 11
–– planificarea tratamentului pentru radioterapie pozitive
–– complementar mamografiei, la paciente cu risc şi cu sân –– evaluarea răspunsului la tratamentul chimioterapic
fibroglandular sau la paciente cu suspiciune de cancer mamar neoadjuvant şi evaluarea preoperatorie a extensiei bolii
care nu sunt eligibile pentru IRM sau nu au acces la IRM reziduale.
–– identificarea şi ghidarea biopsiei limfonodulilor axilari 3. Evaluare suplimentară a semnelor clinice şi a ano-
suspecți maliilor imagistice:
–– monitorizarea leziunilor cu aspect clinic, mamografic –– recurența cancerului de sân, în cazul în care evaluarea
şi ecografic benign clinică, mamografică şi ultrasonografică este neconcludentă
–– monitorizare postterapeutică şi postoperatorie. (inclusiv diagnostic diferențial între recurență şi cicatrice)
–– identificarea bolii primare la pacienți cu metastaze –– stadializarea cancerului de sân – metastaze la distanță
cu punct de plecare neprecizat şi cu suspiciune de origine –– monitorizarea cancerului de sân.
mamară Contraindicații:
–– caracterizarea leziunilor în cazuri rare în care examina- –– sarcina şi alăptarea.
rea clinică, mamografică şi ultrasonografică este neconclu- Avantaje:
dentă şi biopsia nu poate fi efectuată –– nu este influențată de densitatea sânului
–– evaluarea recurenței de cancer la paciente cu recon- –– sensibilitate scăzută pentru cancerele sub 1 cm.
strucție tisulară postoperatorie Limite:
–– ghidarea procedurilor intervenționale vacuum asistate –– vizualizare limitată a structurilor glandulare posterioare
şi a reperajului preoperator în cazul leziunilor oculte mamo- –– posibile rezultate fals pozitive în fibroadenoame, cito-
grafic şi ultrasonografic. steatonecroză, modificări fibrochistice
Contraindicații: –– posibile rezultate fals negative în cazul limfonodulilor
–– screeningul prin IRM pentru cancer mamar nu este complet transformați metastatic.
recomandat pentru populația generală, de risc mediu
–– IRM nu trebuie utilizată ca substitut pentru mamografia
de screening şi nici pentru biopsierea leziunilor suspecte 256.V. Tehnici noi de diagnostic
depistate clinic, mamografic sau ultrasonografic
–– leziunile clasificate ca probabil benigne pe mamografia
de diagnostic 1. CAD (Computer Aided Detection, Computer
–– evaluarea integrității implantelor mamare (diagnostic Aided Diagnosis):
clinic) Computer Aided Detection: sistem computerizat de
–– dispozitive electronice feromagnetice. semnalizare prin prompter a zonelor considerate de interes
Avantaje: pe imaginea mamografică, pentru direcționarea atenției
–– sensibilitate şi specificitate crescute în depistarea can- radiologului.
cerului mamar Computer Aided Diagnosis: Evaluare statistică, generată
Limite: de un sistem computerizat, a imaginilor sugestive de malig-
–– rezultate fals pozitive (prea sensibilă în adenoza scle- nitate, bazată pe compararea cu un număr mare de imagini
rozantă, papiloame, carcinomul lobular în situ) similare.
–– semnificația încărcării cu substanță de contrast în leziuni Avantaje:
mai mici de 5 mm este incertă –– potențial de scădere a cazurilor mamografic fals nega-
–– informațiile aduse prin IRM pot schimba managementul tive (creşterea ratei de depistare a cancerului mamar)
terapeutic, însă acest lucru trebuie făcut cu precauție, prin –– potențial de scădere a ratei de rechemări pentru cazurile
corelarea tuturor informațiilor clinice şi imagistice, deoarece de graniță.
nu există evidențe semnificative statistic din care să reiasă Indicații potențiale:
faptul ca depistarea unor leziuni maligne ipsilaterale sau –– complementar mamografiei de screening.
contralaterale oculte modifică supraviețuirea pacientelor. Limite:
–– Plusvaloare diagnostică limitată
–– Creşterea timpului de interpretare a unei mamografii
256.IV. Medicina nucleară de către un specialist dedicat.
11 2. Tomosinteza
Scintimamografia este o metodă imagistică de investigare Este o mamografie tridimensională, utilizată complemen-
a sânului cu ajutorul unei camere gamma. tar mamografiei bidimensionale.
Limfoscintigrafia (tehnica ganglionului santinelă) permite Avantaje:
identificarea primului limfonodul de drenaj (care se confirmă –– performanța superioară în sânul dens
intraoperator cu camera gama) şi a limfonodulilor santinelă –– în screening - creşte numărul de cancere depistate şi
non-axilari. scade numărul de rechemări pentru investigații suplimentare
Indicații: –– în diagnostic - evaluarea multifocalității, multicen-
–– stadializarea loco-regională a cancerului de sân (tehnica tricității, vizualizarea şi caracterizarea mai bună a maselor,
ganglionului santinelă) încadrarea mai corectă BIRADS
Indicații potențiale: Bibliografie

–– suplimentar mamografiei bidimensionale în sânul cu 1. http://www.acr.org/Quality-Safety/Resources/Breast-Imaging-
structură glandulară densă. Resources
Limite: 2. http://www.acr.org/Quality-Safety/Standards-Guidelines /Prac-
–– inferioară mamografiei bidimensionale în caracterizarea tice-Guidelines-by-Modality/Breast-Imaging
microcalcificărilor 3. Berg WA, Yang WT - Diagnostic Imaging – Breast, 2nd. Ed.,
Lippincott Williams & Wilkins / Amirsys,Philadelphia, 2013
–– artefacte de mişcare
4. Cosgrove D, Piscaglia F, Bamber J, et al: EFSUMB guidelines
–– fără evidențe semnificative statistic în scăderea morta- and recommendations on the clinical use of ultrasound elastography.
lității prin cancer de sân. Part 2: Clinical applications. Ultraschall Med. 2013;34:238-253
3. Elastografia
Elastografia este o metodă ultrasonografică cuantificabilă
şi reproductibilă prin care se apreciază elasticitatea sau ri- 257. Diagnosticul radio-imagistic al sânu-
giditatea țesuturilor. Există două tehnici elastografice: strain
elastography şi shear wave elastography. Elastografia se lui normal, al variantelor anatomice ma-
utilizează complementar ultrasonografiei convenționale. mare, al modificărilor datorate vârstei,
Avantaje:
–– creşterea confidenței diagnostice în diferențierea naturii
lactației, statusului hormonal, terapiei
benigne sau maligne a unei leziuni. hormonale substitutive
Indicații potențiale: Anca Ciurea
–– leziunile clasificate BIRADS 3 (regradarea leziunilor
potențial benigne cu grad crescut de rigiditate şi biopsierea
acestora) 257.I. Aspectul radio-imagistic al sânului
–– leziunile clasificate BIRADS 4a (regradarea în clasifi-
care ca BIRADS 4b).
normal
Limite:
–– nu toate cancerele sunt rigide Mamografia:
–– nu toate leziunile rigide sunt cancere –– reprezintă proiecția suprapusă a tuturor imaginilor date
–– artefactele pot conduce la confuzii diagnostice. de elementele constitutive ale sânului.
–– țesutul adipos - radiotransparent
4. Difuzie şi spectroscopie RM:
–– țesutul glandular, ductal şi conjunctiv - radioopace.
Spectroscopia RM furnizează, în mod neinvaziv, infor-
Mamografic, elementele anatomice radiodense nu se
mații la nivel molecular, prin compuşii de colină care pot fi
pot diferenția.
detectați în majoritatea cancerelor şi nu se regăsesc în țesutul
Uneori, ligamentele Cooper sunt vizibile sub forma unor
glandular mamar normal.
linii curbe în țesutul adipos premamar, iar canalele galactofore
Imagistica RM prin difuzie ponderată poate creşte spe-
dilatate apar ca structuri tubulare în regiunea retroareolară.
cificitatea metodei prin diferențierea caracterului benign
Canalele galactofore dilatate izolat, în periferia glandei ma-
sau malign al unei leziuni, deoarece celularitatea tumorală
mare, necesită evaluare suplimentară.
influențează coeficientul de difuzie aparentă.
În funcție de predominanța țesutul adipos sau al elemen-
Avantaje:
telor radiodense, lexiconul ACR-BIRADS descrie patru tipuri
–– creşterea sensibilității şi specificității rezonanței mag-
netice pentru depistarea cancerului de sân.
de sân normal: 11
–– tip a: în întregime adipos
Indicații potențiale: complementar rezonanței magnetice
–– tip b: aproape în totalitate adipos, cu densități fibro-
Limite:
glandulare dispersate
–– spectroscopia are limite în caracterizarea maselor sub
–– tip c: dens heterogen
15 mm şi a leziunilor non-masice
–– tip d: extrem de dens, glandular omogen, format aproa-
–– difuzia ponderată are limite în diagnosticarea carci-
pe în totalitate din țesut glandular.
nomului ductal în situ non/masic şi poate da rezultate fals
Sensibilitatea examenului mamografic variază în funcție
pozitive în cazurile de papilom intraductal.
de tipul de sân, între 42% (în sânul glandular omogen) şi
__________________________ 100% (în sânul adipos).
Ecografia: frecventă localizare în prelungirea axilară. Suferă modificări

Dinspre suprafață înspre profunzime se descriu: (hiperplazie) în sarcină şi alăptare. Poate prezenta patologia
–– tegumentul - linie hiperecogenă, de aproximativ 2 mm specifică glandei mamare.
–– țesutul adipos premamar - format din lobuli adipoşi Mamelon ombilicat – de diferențiat de mamelonul om-
hipoecogeni, între care se vizualizează ligamentele Cooper, bilicat dobândit (prin prezența patologiei retromamelonare).
hiperecogene Poate simula formațiuni mamare la examenul mamografic/
–– țesutul glandular - hiperecogen, conține canalele ga- ecografic.
lactofore, sub formă de structuri transonice/hipoecogene Sânul în sarcină şi lactație – înmulțirea elementelor duc-
tubulare sau rotunde, cu calibru variabil în funcție de vârstă tale şi lobulare. Mamografic, sân extrem de dens. Ecografic,
şi de statusul fiziologic prezintă canale galactofore dilatate, cu conținut transsonic,
–– țesutul adipos retromamar - identic cu cel premamar, pur sau impur, uneori cu ecouri mobile.
dar cu grosime uniformă Sânul de menopauză – involuție a elementelor ductale
–– muşchiul pectoral şi coastele - structuri hipoecogene, şi lobulare care sunt înlocuite de țesut adipos, cu creşterea
localizate profund, cu structură caracteristică. sensibilității mamografiei.
Imagistică prin rezonanță magnetică: Tratament hormonal substitutiv – proliferarea ele-
Se efectuează, de preferință, în ziua 7-14 a ciclului men- mentelor ductale şi lobulare, cu reducerea secundară a
strual (stroma mai puțin densă, conținut mai redus de apă). sensibilității mamografiei.
Secvențe ponderate T1:
__________________________
–– precontrast: țesutul glandular / conjunctiv – hiposemnal,
muşchii şi țesutul subcutanat – semnal intermediar Bibliografie
–– postcontrast: țesutul glandular şi cel adipos nu prezintă 1. Berg WA, Yang WT - Diagnostic Imaging – Breast, 2nd. Ed.,
sau prezintă minimă priză de contrast - amplificare fiziolo- Lippincott Williams & Wilkins / Amirsys,Philadelphia, 2013
gică a semnalului, difuz, muşchiul prezintă priză moderată, 2. American College of Radiology. Breast Imaging reporting and
mamelonul prezintă hipersemnal. data system (BI-RADS). [online] Ultrasound. 4th ed. Reston, Va:
Secvențe ponderate T2: American College of Radiology, 2003
–– pentru vizualizarea structurilor conținând apă
–– nu se indică pentru depistarea leziunilor maligne.
258. Semiologie mamografică, ecografică
şi prin rezonanță magnetică a sânului
257.II. Variante anatomice mamare,
modificări datorate vârstei, lactației, 258.I. Semiologie mamografică
statusului hormonal, terapiei hormonale Mihai Lesaru
substitutive
Conform lexiconului BIRADS®, ediția 2013, semiologia
Macromastia, unilaterală sau bilaterală. De obicei, sânul mamografică include:
este adipos. Mamografia prezintă, în general, sensibilitate –– mase
mare, pot fi necesare clişee suplimentare/suprapuse pentru –– calcificări
11 vizualizarea întregii glande mamare. Ecografia - sensibilitate –– distorsiuni arhitecturale
redusă. –– asimetrii
Anizomastia – diferența de volum între cei doi sâni. De –– ganglioni intramamari
diferențiat de anizomastia secundară unor formațiuni volu- –– leziuni cutanate
minoase sau unui proces infiltrativ schiros. –– duct dilatat solitar
Sindromul Poland – hipoplazie unilaterală a sânului, –– semne asociate
hemitoracelui şi muşchiului pectoral. Masele sunt opacități vizibile în cel puțin două incidențe,
Polimastia (glandă mamară accesorie, sân supranumerar) cu margini parțial sau total convexe spre exterior. Maselor
– prezența de insule de țesut glandular pe traiectul crestelor li se descriu:
mamare, cu sau fără prezența de mamelon accesor. Cea mai 1. forma: rotundă, ovală sau neregulată
2. contur: circumscris (termenul anterior folosit: bine Semnele asociate pot însoți anomaliile descrise anterior
delimitat), mascat (de regulă de structuri glandulare vecine), sau pot fi prezente fără alte semne:
microlobulat (caracter BIRADS 4), indistinct (şters, fără a fi –– retracția cutanată
mascat – caracter BIRADS 4), spiculat (caracter BIRADS 5) –– retracția mamelonară
3. densitate (= atenuarea produsă de opacitate, raportat –– îngroşarea cutanată (grosime > 2 mm)
la un volum relativ egal de țesut glandular): mare, izodensă, –– îngroşare trabeculară = îngroşare a septurilor fibroase
mică şi cu conținut grăsos (sugestiv pentru leziune benignă). ale sânului
Calcificările sunt grupate în: –– adenopatie axilară
1. tipic benigne: cutanate (au centru transparent) vascula- –– distorsiunea arhitecturală - poate fi asociată altor semne.
re, grosiere sau tip „pop-corn”, aciforme (rod-like), rotunde
__________________________
(cu subgrupul punctiforme), inelare, distrofice (posttrau-
matice, chirurgicale sau postiradiere), sedimentare (milk of Bibliografie
calcium), suturi. 1.Sickles, EA, D’Orsi CJ, Bassett LW, et al. ACR BI-RADS® Mam-
2. suspecte: amorfe (fine, fiind imposibilă descrierea unei mography. In: ACR BI-RADS® Atlas, Breast Imaging Reporting and
forme; dacă sunt bilaterale, difuze - sunt benigne), neregulate Data System. Reston, VA, American College of Radiology; 2013
între 0.5-1 mm (în focar unic = BIRADS 4B; dacă sunt bilate-
rale, numeroase - sunt benigne), polimorfe, liniare, neregulate
cu/fără ramificații. Un parametru care trebuie descris în cazul 258.II. Semiologie ecografică mamară
calcificărilor este distribuția:
–– difuză - de regulă benignă Mihai Lesaru
–– regională (= ocupă o regiune > 2cm, fără distribuție
ductală) Conform lexiconului BIRADS®, ediția 2013, semiologia
–– grupate (focar) - cel puțin 5 calcificări/1 cm ecografică include:
–– liniară - suspectă dacă sugerează depuneri intraductale. –– mase (noduli)
Distorsiunea arhitecturală = linii opace sau spiculații –– calcificări
care converg către un punct, fără masă identificabilă. În –– semne asociate
absența unor antecedente de traumatism sau operații, este o –– cazuri speciale
leziune suspectă. Masele (noduli) sunt leziuni înlocuitoare de spațiu,
Asimetriile = distribuție inegală a țesutului fibroglandu- tridimensionale, vizibile în două planuri diferite. Noduilor
lar în cei doi sâni, neîncadrabilă în termenul de masă. Pot fi li se descriu:
descrise variantele: 1. forma: ovală (cu/fără lobulații), rotundă sau neregulată
–– asimetrie = zonă de densitate fibroglandulară, vizibilă (orice altă formă neîncadrabilă în primele două categorii)
într-o singură incidență. De regulă este rezultatul suprapunerii 2. orientare (raportată la tegument) : paralelă (ax lung
de planuri paralel cu pielea) şi non-paralelă (orice altă orientare a axului
–– asimetrie globală = zonă de densitate fibroglandulară lung)
întinsă (cel puțin un cadran), fără elemente suspecte 3. contur: circumscris (termenul anterior folosit: bine
–– asimetrie focală = zonă de densitate glandulară, cu delimitat – de regulă benigne) şi non-circumscris (de regulă
întindere mai mică de un cadran, căreia îi lipsesc contururile suspecte, chiar dacă este doar parțial) cu subgrupele indistinct
convexe spre exterior (fără demarcare netă, cu sau fără inel hiperecogenic), angulat,
–– asimetrie evolutivă = o asimetrie focală care este nouă microlobulat şi spiculat 11
sau mai mare față de o examinare anterioară - necesită biopsie. 4. ecogenitate (raportată la țesutul adipos): anecogenă,
Ganglionii intramamari sunt opacități (mase) circum- hiperecogenă, complexă (chistică şi solidă), hipoecogenă,
scrise, reniforme, cu incluziune lipidică hilară, de regulă < 1 izoecogenă şi heterogenă
cm, adiacenți vaselor. 5. fenomene acustice posterioare: absente, amplificare
Leziunile cutanate pot fi identificate datorită haloului acustică (argument de benignitate), atenuare acustică (argu-
transparent (aer) din jur. ment de malignitate) şi aspect combinat (de ex. fibroadenom
Duct dilatat solitar = opacitate tubulară, unilaterală, cu cu calcificări).
orientară ductală. Este rar asociată cu carcinom ductal în situ Calcificările pot fi identificate ca puncte intens hipereco-
(CDIS), fiind etichetat BIRADS 4A. gene, de multe ori fără atenuare acustică, localizate:
–– intranodular - riscul este corelat cu cel al noduluiui 258.III. Semiologie RM mamară

–– în grăsime sau țesut fibroglandular
–– intraductal - considerate suspecte. Mihai Lesaru
Semnele asociate sunt cele care caracterizează suplimen-
tar un nodul şi efectele acestuia asupra structurilor adiacente: Examenul IRM al glandei mamare se face, de regulă, cu
–– distorsiunea arhitecturală - asociată unui nodul şi ma- substanță de contrast i.v., cu depistarea şi urmărirea în dina-
nifestă ecografic prin aspect infiltrativ al țesutului adiacent, mică a prizelor de contrast anormale, pe achiziții succesive
halou hiperecogen, îngroşarea ligamentelor Cooper T1, începând de la 2 minute.
–– modificări ductale - dilatații cu calibru neregulat în Dinamica (cinetica) prizei de contrast poate fi tradusă
contact cu nodulul într-un grafic timp-intensitate în care sunt definite trei tipuri
–– modificări cutanate: retracția şi îngroşarea cutanată
de kinetică:
(grosime > 2 mm, cu excepția zonei periareolare şi periferia
1) progresivă (intensitatea semnalului creşte odată cu
cadranelor inferioare, unde poate ajunge normal la 4 mm)
timpul scurs de la injectare)
–– edem - ecogenitate crescută a țesutului adipos şi
2) platou (intensitatea semnalului nemodificată)
prezența unei rețele de linii hipoecogene subcutane (asociază
3) wash-out (un maxim de intensitate la prima achiziție,
îngroşare cutanată)
după care intensitatea semnalului scade).
–– vascularizație: absentă, vase penetrante şi vase perife-
Kinetica progresivă este sugestivă pentru benignitate, cea
rice. Niciun pattern vascular nu este specific
de tip wash-out este sugestivă pentru malignitate, iar cea de
–– modificări elastografice: moale (sugestiv pentru be-
tip platou poate fi prezentă în ambele tipuri de leziuni.
nign), intermediară şi dură (sugestiv pentru malign).
Ca regulă generală, leziunile cu hipersemnal T2 sunt
Cazurile speciale sunt cele care au un diagnostic unic:
–– chist simplu - leziune circumscrisă, ovală/rotundă, benigne.
anecoică, cu amplificare acustică Conform lexiconului BIRADS®, ediția 2013, semiologia
–– conglomerat chistic - leziuni chistice, < 3 mm, cu septuri IRM include:
fine (< 0.5 mm), fără componentă solidă. Focus este o priză de contrast punctiformă, de câțiva
–– chist complicat - chisturi cu conținut hipoecogen fără milimetri, prea mică pentru a i se defini forma sau conturul.
componentă solidă Prizele de acest tip, multiple, separate de zone de țesut normal,
–– noduli în sau pe derm - chiste sebacee, cheloide, nevi, pot reprezenta un aspect normal al prizei de contrast de fond
mamelon accesoriu (background parenchymal enhancement = BPE).
–– corpi străini: clipsuri, implanturi, siliconoame (hiper- Argumente pentru benignitatea unei prize de contrast
ecogene) punctiforme: 1) hipersemnal T2; 2) hil grăsos; 3) cinetica
–– ganglioni intramamari - noduli circumscrişi reniformi, progresivă; 4) stabilitate față de examenele anterioare.
cu hil hiperecogen Argumente pentru o priză de contrast punctiformă suspec-
–– ganglioni axilari - suspecți: formă rotundă, îngroşare tă: 1) nu are hipersemnal T2; 2) nu are hil grăsos; 3) cinetica
corticală (în special focală), contur neregulat, hil comprimat/ de tip wash-out; 4) creştere față de examenele anterioare.
redus Masele (noduli) sunt leziuni înlocuitoare de spațiu, tri-
–– modificări vasculare: dimensionale. Noduilor li se descriu:
--malformații arteriovenoase/pseudoanevrisme; 1. formă: ovală (cu/fără lobulații), rotundă sau neregulată
--boală Mondor (tromboza unei vene superficiale, de (orice altă formă neîncadrabilă în primele două categorii - de
11 regulă palpabilă) obicei suspectă)
–– colecții postoperatorii. 2. contur: circumscris (termenul anterior folosit: bine
delimitat - de regulă benigne), şi non-circumscris (de regulă
__________________________ suspect, chiar dacă este doar parțial) cu subgrupele neregulat
Bibliografie şi spiculat
1. Mendelson EB, Böhm-Vélez M, Berg WA, et al. ACR BI-RADS®
3. caracterele interne ale prizei de contrast: omogenă,
Ultrasound. În: ACR BI-RADS® Atlas, Breast Imaging Reporting heterogenă, inelară (mai intensă în periferie) şi cu septuri în
and Data System. Reston, VA, American College of Radiology; 2013 hiposemnal avasculare (caracteristice fibroadenoamelor).
Prizele de contrast non-masă sunt zone care nu pot fi
încadrate în primele două categorii şi care sunt diferite de
BPE. Au de regulă substrat malign. Acestora li se analizează 259. Lexiconul standardizat şi categoriile
două caracteristici:
1. distribuția: de risc ale diagnosticului mamar, cu re-
–– focală (maxim un cadran, cu zone de grăsime sau țesut ferire la sân, leziune şi pacient (ACR BI-
glandular incluse) RADS® sau alte sisteme standardizate
–– liniară (cu distribuție ductală)
–– segmentară (formă triunghiulară, ce sugerează un lob de clasificare)
mamar) Angelica Chiorean, Madalina Szep
–– regională (depăşeşte un cadran)
–– regională multiplă (cel puțin două prize de contrast
regionale) 259.I. Breast Imaging-Reporting and
–– difuză (aleator în tot sânul)
2. caracterele interne ale prizei de contrast: omogenă,
Data System (BI-RADS)
heterogenă, conglomerat grupată (clumped), inelare grupate
(în jurul ductelor). –– este un sistem conceput cu scopul de a standardiza
Ganglioni intramamari - noduli circumscrişi, reniformi, cu formularea rezultatului în imagistica mamară şi de a reduce
hil grăsos. Pot avea cinetică de tip wash-out în condiții normale. confuzia interpretărilor
Leziuni cutanate - chiste sebacee, cheloide, nevi, der- –– conține o terminologie standard pentru fiecare tehnică:
matite - pot prezenta priză de contrast. mamografie, ultrasonografie, IRM
Leziuni fără priză de contrast (benigne): duct cu –– încadrează modificările constatate în anumite categorii
hipersemnal T1, chisturi, colecții postoperatorii, îngroşări de risc
cutanate şi trabeculare postiradiere, noduli avasculari, dis- –– facilitează monitorizarea.
torsiune arhitecturală postoperatorie, corpi străini (clipuri) Clasificarea BI-RADS:
cu lipsă de semnal. –– BI-RADS 0: necesare examinări imagistice suplimen-
Semnele asociate pot însoți anomaliile descrise anterior tare sau comparare cu examinări anterioare
sau pot fi prezente fără alte semne: retracția mamelonară –– BI-RADS 1: negativ, screening de rutină
(poate fi benignă în absența altor semne), invazie mamelo- –– BI-RADS 2: benign, screening de rutină, necesar de-
nară, retracția cutanată, îngroşarea cutanată (grosime > 2 mm scrierea leziunilor (ex. după intervenții chirurgicale de tip
– semnificație de interpretat în context clinico-imagistic), sector, fibroadenom calcificat, calcifieri „în vârf de ac”, cal-
invazie cutanată (directă de la tumoră sau cancer inflamator), cifieri vasculare, ganglion intramamar, implante, distorsiune
adenopatie axilară, invazia muşchiului pectoral (priză de con- arhitecturală postoperatorie, leziuni cu conținut grăsos – chist
trast în muşchi), invazia peretelui toracic (priză de contrast uleios, lipom, galactocel, hamartom; adenopatie axilară bila-
intercostală/depăşeşte m.pectoral), distorsiunea arhitecturală terală reactivă sau inflamatorie, abces, hematom, chist simplu
Leziuni care includ grăsime: ganglioni, necroză lipoidi- la examinarea ecografică)
că, hamartom, serom/hematom postoperator, cu grăsime. –– BI-RADS 3: probabil benign, urmărire la interval scurt
Implanturile mamare necesită precizarea tipului (salin, (6 luni) sau supraveghere continuă, ≤ 2% risc de malignitate
silicon, mixt), localizării (retroglandulare sau retropectorale), (ex. la mamografie: masă circumscrisă, nepalpabilă, asimetrie
complicațiilor (ruptura intracapsulară, ruptura extracapsulară, focală sau grup de microcalcifieri punctate; la ecografie: chist
colecții periprotetice, silicon în ganglioni). complicat, conglomerat de microchiste, leziune cu aspect de
fibroadenom tipic) 11
__________________________ –– BI-RADS 4: suspect, necesită biopsie, 4A (risc scăzut
2-10%), 4B (risc moderat 10-50%), 4C (risc crescut 50-95%)
Bibliografie
–– BI-RADS 5: înalt sugestiv pentru malignitate (≥ 95%)
1. Morris EA, Comstock CE, Lee CH, et al. ACR BI-RADS® –– BI-RADS 6: malignitate dovedită prin biopsie per-
Magnetic Resonance Imaging. În: ACR BI-RADS® Atlas, Breast
cutană sau excizie incompletă; în urmărirea răspunsului la
Imaging Reporting and Data System. Reston, VA, American College
chimioterapia neoadjuvantă. De subliniat faptul că leziunile
of Radiology; 2013
2. Mann RM, Kuhl CK, Kinkel K, Boetes C. Breast MRI: guide- considerate a fi excizate complet, dar care au margini pozitive
lines from the European Society of Breast Imaging. Eur Radiol. și care, imagistic, nu prezintă alte modificari decât cicatricea
2008;18(7):1307-18 postoperatorie, se încadrează în categoria BI-RADS 2.
259.II. Lexiconul standardizat în 259.III. Lexiconul standardizat în

mamografie ultrasonografie
Compoziția sânului: Compoziția sânului: a. omogen adipoasă, b. omogen

A. în întregime adipos fibroglandulară, c. heterogenă
B. arii dispersate, de densități fibroglandulare Leziuni de tip masă: formă rotundă, ovală sau neregulată;
C. sân heterogen dens orientare paralelă cu tegumentul sau perpendiculară („taller-
D. sân intens dens, cu sensibilitate scăzută a examinării than-wide”, suspectă); margini circumscrise sau noncircum-
mamografice scrise (indisticte, unghiulare, microlobulate, spiculiforme);
–– Leziune sub formă de masă – leziune 3D, vizibilă în ecogenitatea: izo-, hipo-, hiperecogenă, transsonică, comple-
2 incidențe: xă chistică şi solidă, heterogenă; transmiterea ultrasunetelor:
--formă ovală (poate prezenta 2-3 lobulații), rotundă, nemodificată, amplificată, atenuată, aspect combinat
sau neregulată Calcificări: în interiorul unei leziuni de tip masă, extra-
--margini circumscrise, mascate de parenchimul glan- lezionale, intraductale
dular, microlobulate, indistincte (flu), spiculiforme Semne asociate: distoriuni arhitecturale, modificări duc-
--intensitate crescută, egală, scăzută comparativ cu tale, îngroşare tegumentară, retracție tegumentară, edem,
parenchimul glandular, respectiv cu incluzii grăsoase vascularizație (absentă, internă, periferică), elasticitate
(tipic benignă) Cazuri speciale (leziuni cu aspect US patognomonic):
Distorsiunea arhitecturală: distorsiunea arhitecturii glan- chisturi simple, chisturi complicate, microchiste conglome-
dulare normale, fără identificarea unei leziuni de tip masă. rate; mase intrategumentare, mase pe tegument, corpi străini
Asimetria de densitate (arie de țesut fibroglandular, vizi- (incusiv implante), limfonoduli intramamari, limfonoduli
bilă într-o singură incidență, frecvent suprapunere de țesut axilari, malformații arterio-venoase, boala Mondor, colecții
glandular normal); asimetrie focală (vizibilă în 2 incidențe, postoperatorii, citosteatonecroză
necesită diferențiere față de masele mamare); asimetrie Localizarea leziunilor: sân stâng/drept, cadran, după acele
globală (cel puțin un cadran, adesea o variantă de normal); de ceasornic, profunzime (în cazul mamografiei), distanță
asimetrie în curs de dezvoltare (nouă, mai mare şi mai evi- față de mamelon
dentă, comparativ cu examinarea anterioară). Este importantă compararea cu examinări anterioare.
Calcificări:
–– cu morfologie tipic benignă: cutanante, vasculare, tip
„popcorn”, „în vârf de ac”, rotunde sau punctate (<1mm), 259.IV. Lexiconul standardizat în
„inelare”, distrofice, de citosteatonecroză, „lapte de calciu”,
de sutură rezonanța magnetică
–– calcificări cu morfologie suspectă: amorfe (4B), grosi-
ere heterogene (0.5-1 mm) (4B); fine pleomorfe (< 0.5 mm) Indicația examinării IRM. Tehnica examinării.
(4B), fine liniare ± ramificate (< 0.5 mm) (4C). Compoziția sânului:
Distribuția calcificărilor: difuză; regională (> 2 cm); –– Cantitatea de țesut fibroglandular:
grupată (minim 5 calcifieri pe o arie de 1cm – mai multe A. în întregime adipos
calcifieri pe o arie < 2 cm); lineară; segmentară. B. cu arii dispersate de țesut fibroglandular
11 Semne asociate: retracție mamelonară, retracție tegumen- C. sân heterogen fibroglandular
tară, îngroşare tegumentară (>2mm), îngroşare trabeculară, D. sân intens fibroglandular
adenopatie axilară, distorisiune arhitecturală, calcificări. Priza de contrast a parenchimului glandular:
Cazuri speciale (leziuni cu aspect Mx patognomonic): ex. a. minimă
limfonoduli intramamari, nevi tegumentari. b. discretă
c. moderată
d. intensă; simetrică sau asimetrică
Prezența unor implante: se menționează tipul (ser fizio-
logic, silicon, etc), numărul de lumene, localizarea (retropec-
torală, retroglandulară).
Focus: captare punctiformă < 5mm (prea mic pentru a 3.http://www.radiologyassistant.nl/en/p53b4082c92130/bi-rads-for-

fi caracterizat). mammography-and-ultrasound-2013.html#in53b40ed70d64f
Priza de contrast anormală. Se descrie dimensiunea, 4.http://www.acr.org/~/media/ACR/Documents/PDF/QualitySafety/
localizarea leziunii, prezența unor eventuale artefacte care Resources/BIRADS/03%20MRI/08%20%20BIRADS%20MRI%20
Reporting.pdf
îngreunează interpretarea, tipul de captare:
–– Masă: leziune 3D de formă rotundă, ovală, neregulată;
margini circumscrise, necircumscrise (neregulate, spiculifor-
me); captarea de s.c iv omogenă, heterogenă, periferică (în 260. Diagnosticul radio-imagistic al
„chenar”), cu septuri interne necaptante. leziunilor mamare benigne
–– Priza de contrast „non-masă”, cu distribuție: focală, li-
neară, segmentară, regională, multiregională, difuză; pattern- Angelica Chiorean, Madalina Szep
ul de captare de contrast iv: omogenă, heterogenă, granulară
grupată („clumped”), „conglomerate în chenar” („clustered
ring”– captare inelară cu grosime variabilă). I. Leziunile chistice
Limfonoduli intramamari 1. Chistul simplu
Leziuni tegumentare 2. Chistul complicat
Modificări fără priză de contrast iv: hipersemnal ductal T1 3. Chistul complex
nativ, chist, colecții postoperatorii (hematom, serom), îngro-
II. Modificări fibrochistice (mastozice)
şări tegumentare sau trabeculare post-terapeutice, masă fără
captare de contrast, distorsiuni arhitecturale, „signal void”. III. Ectazia ductală
Semne asociate: retracție mamelonară, invazie mamelo-
nară; retracție tegumentară, îngroşare tegumentară, invazie IV. Papilomul
tegumentară; adenopatie axilară, invazia muşchiului pectoral, V. Fibroadenomul (FA)
invazia peretelui toracic, distorsiune arhitecturală.
Leziuni cu conținut grăsos: limfonoduli, citosteatonecro- VI. Fibroadenolipomul (FAL)
ză, hamartom, serom postoperator, hematom. VII. Lipomul
Stabilitatea prizei de contrast comparativ cu examinările
anterioare: nouă, nemodificată, crescută. VIII. Citosteatonecroza (CN)
Dinamica – curba intensitate-timp în primele 2 minute:
IX. Chistul uleios
lentă, medie, rapidă; pattern-ul fazei tardive: persistentă,
platou, „spălare precoce”. X. Hematomul
Implante: materialul şi tipul lumenului, localizare, contur
anormal al implantului, modificări intracapsulare într-un XI. Galactocelul
implant cu silicon; silicon extracapsular, „water droplets” XII. Mastitele
(semnul picăturilor într-un implant cu silicon), colecție adi-
acentă implantului. XIII. Abcesul
Categorii de risc: AHC şi APP de neoplasm mamar, risc
genetic (BRCA1, 2), APP de neoplazii extramamare (lim- __________________________
fom Hodgkin), terapie hormonală, nuliparitate, contracepție
orală. Bibliografie
11
1. Berg WA, Yang WT - Diagnostic Imaging – Breast, 2nd. Ed.,
__________________________ Lippincott Williams & Wilkins / Amirsys, Philadelphia, 2013
2. Stavros AT - Breast Ultrasound. Lippincott Williams&Wilkins,
Bibliografie Philadelphia, 2004
1. American College of Radiology (ACR). ACR BI-RADS – Mam- 3. Morris EA, Liberman L - Breast MRI. Diagnosis and Intervention
mography, Breast Ultrasound, Magnetic Resonance Imaging. 4th - Springer, Berlin, 2005
ed. Reston VA: American College of Radiology; 2003
2. D’Orsi CJ, Sickles EA, Mendelson EB, Morris EA et al. ACR BI-
RADS® Atlas, Breast Imaging Reporting and Data System. Reston,
VA, American College of Radiology; 2013
Grup heterogen de leziuni, ce include anomalii de dez- Mamografia: opacități unice sau multiple, cu margini
voltare, leziuni chistice, modificări fibrochistice (mastozice), parțial nete, parțial mascate de suprapunerea țesutului glan-
ectazia ductală, leziuni papilare (papilom), tumori benigne dular; aspect variabil în timp (regresie sau augmentare).
(fibroadenom, lipom, hamartom etc.), leziuni post-traumatice, US: formațiune ovalară, cu margini circumscrise, uşor
postoperatorii (hematom, citosteatonecroză, chistul uleios), lobulată; pereți imperceptibili; hipoecogenitate marcată omo-
leziuni ce apar în sarcină sau perioada de lactație (galactocel, genă (pseudosolid); cu prezența de nivel „lichid-lichid” sau
adenom de lactație), leziuni inflamatorii (mastită, abces). imagini punctiforme ecogene, mobile în interior; artefactul de
întărire acustică nu este vizibil la leziuni de mici dimensiuni
(≤ 5 mm); de obicei asociat cu chisturi simple.
260.I. Leziunile chistice IRM: aspectul IRM depinde de conținutul leziunii:
–– T1W: hipersemnal - conținut proteic sau sânge; nivel
„lichid-lichid”
260.I.1. Chistul simplu –– T2W FatSat: hipersemnal - conținut lichidian; hipo-
semnal - conținut proteic sau sânge
Angelica Chiorean, Madalina Szep –– T1+C: de obicei, nu captează substanța de contrast;
gadolinofilie, progresivă periferică este prezentă în chisturile
Epidemiologie: apare la orice vârstă (medie: 30-35 ani); rupte, abces.
frecvent leziuni multiple şi bilaterale. Diagnostic diferențial:
Morfopatologie: structură ovalară, cu conținut lichidian, –– chistul hemoragic, chistul uleios, modificările mastozi-
delimitată de epiteliu; dimensiuni variabile ( ≤ 5-6 cm), ce ce, chistul rupt, galactocelul, abcesul, chistul sebaceu, papilo-
fluctuează în funcție de ciclul menstrual. mul intraductal, CDIS, carcinomul ductal invaziv (CDI).
Simptome / semne: sensibilitatea generalizată sau loca-
lizată, mai accentuată premenstrual.
Imagistică - metode: mamografie, US, IRM 260.I.3. Chistul complex
Mamografia: opacitate circumscrisă, rotund-ovalară, de
intensitatea țesutului glandular; calcificări periferice, locali- Angelica Chiorean, Madalina Szep
zate la nivel parietal; mamografic, nu se poate diferenția de
o leziune solidă. Morfopatologie: masă cu aspect complex, ce prezintă
US: formațiune rotund-ovalară, cu margini circumscrise, atât componentă lichidiană, cât şi componentă solidă; masă
anecogenă, cu pereți imperceptibili, cu amplificare acustică, intrachistică - adesea leziune papilară; îngroşarea peretelui
respectiv con de umbră marginal, se aplatizează la compresia chistic: abces, suspiciune de leziune malignă.
cu transductorul şi nu prezintă semnal la examinarea Doppler. Imagistică - metode: mamografie, US, IRM
IRM: Mamografia: masă radio-opacă, cu margini neregulate
–– T1: leziune circumscrisă în hiposemnal sau imprecis delimitate.
–– T2: hipersemnal omogen US: chistul complex prezintă una sau mai multe dintre
–– T1+C: fără priză de contrast. următoarele caracteristici: leziune cu componentă lichidiană
Diagnostic diferențial: (transsonică) şi componentă solidă (hipoecogenă); peretele
–– seromul, chistul complicat, citosteatonecroza, lim- chistului apare îngroşat (> 0.5mm); septe groase (> 0.5 mm)
fonodulii reactivi sau metastatici, carcimon ductal în situ ecogene intralezional; noduli parietali; pedicul vascular,
11 (CDIS). vascularizația componentei solide.
Criteriile US ale chistului complex care ridică suspiciunea
de leziune malignă intrachistică sunt: septele intralezionale,
260.I.2. Chistul complicat nodulii parietali, prezența pedicului vascular. Dacă este pre-
zentă doar una dintre aceste caracteristici, leziunea trebuie
Angelica Chiorean, Madalina Szep exclusă din BI-RADS 2 sau 3 şi clasificată minim BI-RADS
4a, fiind recomandată biopsia.
Morfopatologie: leziune chistică, cu conținut proteic; IRM:
localizare la nivelul ductelor lobulare terminale. –– T1: componenta chistică tipic în hiposemnal
Imagistică - metode: mamografie, US, IRM –– T2 FatSat: componenta chistică în hipersemnal
–– T1+ C: componenta solidă gadolinofilă; peretele lezi- 260.III. Ectazia ductală

onal îngroşat poate prezenta priză de contrast: captare lentă
continuă (chist rupt) sau captare inițială rapidă, urmată de Angelica Chiorean, Madalina Szep
captare în platou sau „spălare precoce” (washout) (suspiciune
de malignitate). Morfopatologie: dilatarea ductelor mari subareolare, se-
Recomandări de examinare: cel mai bun instrument: US cundară inflamației, obstrucției, atrofiei glandulare sau stazei;
Diagnostic diferențial: Simptome / semne: de obicei asimptomatice, descoperite
–– abcesul, citosteatonecroza, serom, hematomul, galac- la screening-ul mamografic; structuri tubulare retroareolare,
tocelul , fibroadenomul complex, tumora phillodes, chistul palpabile, dureroase ± secreție mamelonară spontană sau
rupt, modificările mastozice, papilomul, carcinomul papilar provocată (gălbuie, verzuie, maronie, verzui-negru).
invaziv, carcinomul intrachistic, CDI. Imagistică - metode: mamografie, US, IRM
Mamografia: opacități „în bandă”, localizate retroareolar;
pot fi prezente calcificări intra sau periductal: calcificări tipic
benigne sau microcalcificări suspecte (fine liniare, pleomorfe,
260.II. Modificări fibrochistice (mastozice) punctate), sugerând o distribuție ductală, situație în care sunt
Angelica Chiorean, Madalina Szep necesare investigații suplimentare.
US: aspect de canale galactofore subareolare dilatate, cu
conținut pur transsonic sau hipoecogen (detritusuri). Detritu-
Epidemiologie: afectează de obicei femeile aflate în
surile pot fi mobile, motiv pentru care repoziționarea pacientei
premenopauză.
şi re-examinarea după 2-5 min ar putea evidenția caracterul
Morfopatologie: degenerare chistică a parenchimului
mobil al acestora; posibilă prezența de mase intraluminale,
mamar, asociată sau nu cu fibroză şi adenoză; modificările pot
dificil de diferențiat de detritusuri; examinarea Doppler co-
fi focale, regionale sau difuze; din punct de vedere histopato-
lor ar putea fi benefică: în leziuni papilare şi papiloame este
logic, modificările mastozice includ: leziuni nonproliferative,
vizibil pedicul, vascular.
leziuni proliferative fără atipii şi leziuni proliferative cu atipii;
IRM:
leziunile proliferative fără atipii cresc riscul de degenerare
–– T1: structurile tubulare retroareolar, în hipersemnal
malignă de 2 ori, în timp ce leziunile proliferative cu atipii
dacă prezintă conținut proteic sau sânge
cresc riscul de până de 4 ori. –– T2: fluidul intraductal în hipersemnal
Imagistică - metode: mamografie, US, IRM –– T1+C: poate capta substanță de contrast (intensitate
Mamografia: oculte mamografic, datorită țesutului glan- mai scăzută față de mamelonul normal); captare intensă a
dular dens; opacități cu sau fără calcificări (adenoza nodulară, maselor intraductale (papilom, CDIS).
chiste, fibroza focală); asimetrii de densitate; distorsiuni Recomandări de examinare: sfaturi de protocol:
arhitecturale (adenoza sclerozantă, cicatrice radiară asoci- –– ectazia ductală retroareolară bilaterală este tipic be-
ată); calcificări: punctate, pleomorfe (adenoza sclerozantă, nignă, dar dacă este însoțită de secreția mamelonară spontană
metaplazia apocrină). se recomandă efectuarea ulterioară a mamografiei mărite
US: chisturi simple, complicate, conglomerat de micro- (pentru evaluarea calcificărilor), US, IRM (pentru a căuta o
chisturi, chisturi complexe; noduli mastozici; ecogenitate masă intralumenală)
difuză a parenchimului datorită fibrozei. –– ectazia ductală unilaterală sau un singur duct dilatat
IRM: aspect variabil; de obicei captare tip masă sau necesită obligatoriu continurea investigațiilor (Mx mărită,
„non-masă”, cu pattern benign. US, IRM)
Recomandări de examinare: cel mai bun instrument: –– ectazia ductală vizibilă periferic pe mamografie ridică 11
mamografia anuală (incidența CC şi incidența la 900 mărită suspiciunea de papilom, CDIS, necesar investigații suplimen-
pentru caracterizarea adecvată la calcificărilor); US utilă tare (MX mărită, US).
în caracterizarea nodulilor mastozici; sfaturi de protocol: Diagnostic diferențial:
evaluarea IRM în zilele 7-14 ale ciclului menstrual pentru a –– papilomul, carcinomul ductal în situ, abces, boală
diminua riscul unui rezultat fals pozitiv. Mondor (tromboflebita venelor superficiale), mastită gra-
Diagnostic diferențial: nulomatoasă.
–– chistul uleios, chistul sebaceu, galactocelul, hemato- Lista de verificare: prezența de opacități tubulare, locali-
mul, abcesul, fibroadenomul, citosteatonecroza, CDIS, CDI, zate periferic pe mamografie, ridică suspiciunea de papilom,
carcinomul lobular invaziv (CLI). CDIS, necesar investigații suplimentare.
260.IV. Papilomul accesorie; tipuri: FA matur, FA juvenil („celular”), FA gigant

(> 15 cm), FA sclerozat/involuat.
Angelica Chiorean, Madalina Szep Simptome / semne: asimptomatic, descoperire incidenta-
lă sau nodul palpabil, relativ ferm, mobil, nedureros.
Epidemiologie: apare la 40-50 ani, rar la adolescente şi Imagistică - metode: mamografie, US, IRM
tinere. Mamografia: masă rotund-ovalară sau macrolobulată, de
Morfopatologie: tumoră benignă intraductală, cu pro- intensitate similară cu parenchimul mamar adiacent, adesea
liferare de celule epiteliale şi mioepiteliale şi prezența de cu margini mascate parțial; calcificări de tip benign: macro-
pedicul fibro-vascular. calcificări centrale, heterogene, grosiere (de tip „popcorn”)
Simptome / semne: de obicei, secreție mamelonară spon- sau calcificări periferice; în cazul FA de mici dimensiuni,
tană, cu conținut hematic, dintr-un singur orificiu mamelonar, mamografic se pot evidenția doar calcificările, fără masă
secreția poate fi de asemenea clară sau seroasă; ocazional, asociată vizibilă.
masă palpabilă (papilom „intrachistic”), în cazul dilatării US: formațiune ovalară, lobulată; orientare paralelă cu
ductale masive. tegumentul (wider-than-tall); izoecogenă sau discret hipo-
Imagistică - metode: mamografie, US, IRM ecogenă față de parenchimul mamar adiacent; încapsulată
Mamografia: de obicei ocult mamografic; opacitate complet de o capsulă ecogenă; transmiterea ultrasunetor
tubulară (duct dilatat); masă rotund-ovalară, circumscrisă, nemodificată sau întărire acustică; discretă atenuare acusti-
cu margini indistincte ± grup de microcalcificări amorfe sau că marginală (semn indirect al prezenței capsulei la nivelul
punctate. pereților laterali ai formațiunii); uşor compresibilă; mobilă
US: frecvent, masă intraductală, în apropierea mamelo- față de țesuturile adiacente.
nului, asociat cu dilatări ductale, adiacent leziunii; aspect de IRM:
chist complex sau masă solidă; examinarea power Doppler –– T2 FatSat: variabil, în funcție de conținutul fluid al le-
ziunii: leziunile celulare, întâlnite la pacientele tinere, apar în
evidențiază prezența pediculului vascular.
hipersemnal; leziunile scleroase, hialinizate, cu stromă fibro-
IRM: frecvent ocult IRM; papilomul este vizibil dacă se
tică (FA involuat) variază de la semnal intermediar la scăzut
asociază cu ectazia ductală.
–– T1+C FatSat: masă lobulată, cu captare moderată,
–– T2 FatSat: duct cu conținut fluid hiperintens şi masă
omogenă ± septe interne necaptante; FA involuat prezintă
intraductală în hiposemnal
priză de contrast scăzută sau absentă.
–– T1+C FatSat: captare variabilă.
Recomandări de examinare: cel mai bun instrument: US.
Recomandări de examinare: cel mai bun instrument: US
–– leziuni benigne: fibroză focală, lobul adipos, chistul
–– papilomul atipic, carcinomul papilar, proliferările
complicat, adenomul, papilom intraductal
epiteliale intraductale (hiperplazie ductala atipică, CDIS), –– leziuni cu risc: tumoră phillodes
adenomul mamelonar. –– leziuni maligne: carcinomul ductal invaziv, carcinomul
Lista de verificare: papilomul este cauza cea mai frecven- ductal în situ, carcinom mucinos, medular, rar metastaze
tă de secreție mamelonară cu conținut hematic; se poate asocia (melanom).
cu hiperplazia epitelială ductală atipică, CDIS - recomandată Lista de verificare: creşterea în diametru peste 20% în
biopsia excizională. 6 luni sugerează o posibilă tumoră phillodes, se recomandă
excizia formațiunii; FA „celular” la puncția biopsie la o paci-
entă cu vârsta peste 45 ani, este suspect de tumoră phillodes
11 260.V. Fibroadenomul (FA) şi se recomandă excizie.
Angelica Chiorean, Madalina Szep
260.VI. Fibroadenolipomul (FAL)
Epidemiologie: cea mai frecventă tumoră mamară benignă,
poate apărea la orice vârstă, vârful de incidență fiind la 30 ani. Angelica Chiorean, Madalina Szep
Morfopatologie: tumoră fibroepitelială benignă, cu ele-
mente stromale şi epiteliale, înconjurate de o pseudocapsulă; Morfopatologie: fibroadenolipom = hamartom; dezvolta-
localizare: oriunde în parenchimul mamar, rar întâlnită la re focală, pseudotumorală, alcătuită din țesut mamar normal,
nivelul țesutului glandular ectopic, axilă, glandă mamară elemente glandulare şi adipoase încapsulate.
Simptome / semne: de obicei asimptomatic, dar se poate Recomandări de examinare: cel mai bun instrument:
prezenta clinic ca o masă de consistență relativ scăzută, fără mamografia.
sensibilitate la palpare. Diagnostic diferențial:
Imagistică - metode: mamografie, US, IRM –– leziuni benigne, cu conținut adipos: hamartomul, citos-
Mamografia: aspect particular de leziune circumscrisă, cu teatonecroza, chistul uleios, galcatocel, chistul epidermoid,
conținut glandular şi grăsos - imagine mixtă, radiotransparență hibernomul
şi opacitate; psedocapsulă periferică de țesut comprimat; –– liposarcomul.
calcificări tipic benigne pot fi prezente.
US: leziune ovalară, circumscrisă, heterogenă, cu compo-
ziție mixtă, în proporție variabilă de țesut adipos izoecogen şi 260.VIII. Citosteatonecroza (CN)
elemente lobulare şi fibroase hiperecogene; compresibilă; rar,
poate conține mici chisturi incluse; cu vascularizație minimă Angelica Chiorean, Madalina Szep
evidentă la examinarea Doppler.
IRM: Morfopatologie: proces benign, consecutiv lezării
–– T1: masă încapsulată, cu conținut grăsos şi glandular componentei adipoase mamare, secundar unei traume sau
–– T1+C FatSat: captare similară cu parenchimul mamar postintervenție chirurgicală.
–– Clasificare BI-RADS: BI-RADS 2. Simptome / semne: asimptomatic; masă palpabilă, fer-
Recomandări de examinare: cel mai bun instrument: mă, imobilă, ocazional asociată cu îngroşare sau retracție
mamografia. Sfaturi de protocol: mamografia, inclusiv ma- tegumentară; localizare frecventă subareolar sau superficial
mografia cu compresiune focală; FAL prezintă aspect tipic în apropierea tegumentului.
pe mamografie şi nu necesită examinări complementare, Imagistică - metode: mamografie, US, IRM
urmărire sau biopsie. Mamografia: radiotransparență rotund-ovalară sau lobu-
Diagnostic diferențial: lată, cu calcificare grosieră periferică (calcificările apar după
–– asimetrii glandulare, fibroadenomul, galactocelul, aproximativ 18 luni post-traumă); microcalcificări fine sau
citosteatonecroza, lipomul, hibernomul; fibrolipomul, con- pleomorfe (faza precoce)- se poate confunda cu CDIS; masă
drolipomul, hamartomul muscular (leziuni rare). sau asimetrie de densitate neregulată, spiculiformă (datorită
Lista de verificare: mamografic: leziune circumscrisă, cu fibrozei); opacitate în bandă (trauma provocată de centura
conținut glandular şi grăsos - imagine mixtă, radiotransparență de siguranță).
şi opacitate („sân-în -sân”). US: spectrul US al CN include diferite aspecte (masă
anecogenă, masă hipoecogen neregulată, chist complex, masă
solidă, distorsiune arhitecturală) şi variază în timp:
260.VII. Lipomul –– faza acută (câteva zile post-traumă/ postoperator): edem
la nivelul grăsimii mamare - creşterea ecogenității (necesar
Angelica Chiorean, Madalina Szep comparare cu zona neafectată, dacă aria lezată este extinsă)
–– faza subacută: aspect de chist complex
Epidemiologie: tumoră benignă, alcătuită din celule adi- –– faza tardivă (≥ 18 luni): calcificări periferice ce determi-
poase mature; localizare: la nivelul sânului, axilei, intramus- nă artefact de atenuare acustică; la examinarea Doppler color
cular, la nivelul peretelui toracic; adesea, pacienta prezintă sau power: țesutul de granulație prezintă hipersemnal până
concomitent lipoame cu alte localizări la nivelul corpului. la 6 luni postoperator; hiperemia postradioterapie persistă
Imagistică - metode: mamografie, US, IRM mai mult timp (1 an). 11
Mamografia: radiotransparență circumscrisă, rotundă, IRM:
ovalară, discret lobulată. –– T1: conținut grăsos - hipersemnal
US: leziune cu aspect tipic benign mamografic, care, de –– T2+FatSat: hiposemnal cu supresia grăsimii, se poate
obicei, nu necesită evaluare ecografică; masă circumscrisă, evidenția semnal crescut adiacent datorită edemului
omogenă, izo- sau discret hiperecogenă față de grăsimea –– T1+C FatSat: fina captare periferică poate persista până
subcutanată. la 18 luni post-traumatism/postoperator.
IRM: nu este necesar în diagnosticul lipomului; pe Recomandări de examinare: cel mai bun instrument:
secvența T1±C apare în hipersemnal, fără captare de substanță mamografia, mamografie mărită (pentru calcificările fine);
de contrast. sfaturi de protocol: în cazul în care mamografia este negativă
sau evidențiază o asimetrie de densitate sau masă imprecis –– modificări precoce (zile-săptămâni): masă ovalară,
delimitată este utilă completarea cu examinarea ecografică. imprecis delimitată inițial (durerea limitează compresia la
Diagnostic diferențial: examinarea mamografică); odată cu organizarea hematomului
–– leziuni benigne: lipomul, hematomul, galactocelul marginile devin circumscrise; nivel aer-fluid, ocazional vizibil
–– leziuni maligne: carcinomul ductal în situ (CDIS), în colecțiile postoperatorii; parenchimului adiacent apare cu
carcinomul ductal/lobular invaziv. intensitate mai crescută, datorită edemului interstițial
–– modificări tardive (luni-ani): scăderea în dimensiuni
a leziunii, masă spiculiformă sau distorsiune arhitecturală;
260.IX. Chistul uleios citosteatonecroză.
US:
Angelica Chiorean, Madalina Szep –– faza hiperacută (ore): colecție transsonică
–– faza acută (zile): creşterea ecogenității odată cu for-
Morfopatologie: proces inflamator benign, caracterizat marea cheagurilor; nivel „lichid-lichid”; pot fi vizibile benzi
prin distrucția locală a celulor adipoase; apare post-traumatic, de fibrină mobile, la nivelul cavității; creşterea ecogenității
iatrogenic, postoperator. parenchimului adiacent (edem)
Imagistică - metode: mamografie, US, IRM –– faza subacută (săptămâni): leziune cu margini nere-
Mamografia: radiotransparență rotund-ovalară, cu mar- gulate, pereți hiperecogeni îngroşați, cu noduli intramurali,
gini circumscrise, cu fină capsulă periferică; patognomonic: septe îngroşate şi avasculare în interior
calcificare inelară (periferică); leziunile de mici dimeniuni –– faza cronică: aspect foarte variabil, poate fi confundat
sunt greu de evidențiat. cu un proces neoplazic
US: formațiune circumscrisă, transsonică; poate fi hipo- –– Doppler color: hematomul este avascular; prezența sem-
ecogenă sau izoecogenă; nivel „grasime-lichid”; calcificarea nalului intralezional creşte suspiciunea de masă tumorală.
periferică poate determina atenuare acustică; avasculară. IRM:
IRM: –– T1: hipersemnal în faza acută; hiposemnal în faza
–– T1: masă rotundă, cu margini nete în hipersemnal cronică
–– T1+C FatSat: captare abia vizibilă la nivelul capsulei. –– T2 FatSat: aspect variabil în funcție de faza evolutivă
Recomandări de examinare: cel mai bun instrument: nivel fluid-fluid; în faza acută, periferie în hipersemnal, dato-
mamografia. rită edemului; în faza cronică, periferia apare în hiposemnal,
Diagnostic diferențial: citosteatonecroza, lipomul, ga- datorită depozitelor de hemosiderină
lactocelul, chistul sebaceu. –– T1+C: fără captare intralezională; poate fi prezentă o
captare periferică, în chenar, ≤ 4 mm, postoperator.
US - tolerată mai bine decât mamografia, US diferențiază
260.X. Hematomul hematomul de o masă solidă; sfaturi de protocol: tehnicile
Angelica Chiorean, Madalina Szep imagistice nu sunt necesare dacă diagnosticul este evident
clinic; efectuarea mamografiei în momentul în care poate fi
Morfopatologie: colecție localizată de sânge extrava- tolerată (stabileşte localizarea, dimensiunea hematomului,
zat; etiologie: post-traumatic, iatrogenic, postintervenție permite urmărirea în timp, creşte încrederea diagnosticului
chirurgicală, spontan (chist hemoragic, neoplasm, terapie de citosteatonecroză post-traumatică pe mamografiile efec-
11 cu anticoagulante). tuate ulterior).
Simptome / semne: masă palpabilă, dureroasă, post trau- Diagnostic diferențial:
mă sau intervenție; echimoză la nivel tegumentar; se resoarbe –– seromul, chistul hemoragic, carcinomul intrachistic,
spontan fără intervenție, poate evolua spre citosteatonecroză galactocelul, hamartomul, contuzia.
sau chist uleios; hematomul de mari dimensiuni necesită Lista de verificare: istoricul de traumă sau intervenție
aspirație sau drenaj chirurgical. la nivelul sânului, foarte important în stabilirea diagnosti-
Imagistică - metode: mamografie, US, IRM cului.
Mamografia: aspectul mamografic poate mima un
proces malign, istoricul este foarte important pentru a evita
intervențiile inutile.
260.XI. Galactocelul Imagistică - metode: mamografie, US, IRM

Mamografia: nu se efectuează de rutină în mastita pu-
Angelica Chiorean, Madalina Szep erperală - diagnosticul se stabileşte clinic; opacifiere locală
sau globală a țesutului mamar; opacități tubulare („în bandă”)
Morfopatologie: chist de retenție care apare secundar retroaleolar (ectazie ductală).
ocluziei canalului galactofor; apare în timpul sau la scurt timp US: îngroşare tegumentară difuză sau focală; creşterea
după perioada de lactație; frecvent localizat subareolar; unic difuză a ecogenității (edem); masă cu aspect de chist com-
sau multiplu; uni sau bilateral; dimensiuni de aproximativ 2 cm. plex, cu pereți îngroşați (abces); ± dilatații ductale; hiperemia
Imagistică - metode: mamografie, US, IRM țesutului inflamat; adenopatii inflamatorii axilare asociate.
Mamografia: masă circumscrisă, de densitate variabilă: IRM:
aspect patognomonic de nivel grasime-lichid pe mamo- –– T2: hipersemnal corespunzător ariei de edem; hiper-
grafia efectuată în incidența LL; aspect de imagine mixtă semnal focal (colecție), cu semnificație de abces
- radiotransparență şi opacitate; frecvent, mascată de țesutul –– T1+C FatSat: aspect de masă neregulată, gadolinofilă.
glandular dens din perioada de lactație. Recomandări de examinare: cel mai bun instrument: US
US: aspecte US variate, nespecifice, importantă corelarea Diagnostic diferențial: carcinomul inflamator.
cu mamografia şi istoricul: aspect de chist sau chist complicat; Lista de verificare: necesară corelarea cu examenul clinic
aspect de masă solidă; fără semnal Doppler intralezional. pentru stabilirea diagnosticului; necesară puncția biopsie
IRM: galactocelul nu prezintă indicații specifice de pentru a exclude un carcinom inflamator.
IRM.
la evaluarea inițială; în cazul unor aspecte suspecte, comple- 260.XIII. Abcesul
tare cu mamografie.
Diagnostic diferențial: Angelica Chiorean, Madalina Szep
–– chistul simplu, fibroadenomul, adenomul de lactație,
abcesul Morfopatologie: infecție mamară focală, cu colecție
–– leziuni mamare cu conținut adipos: lipomul, hamar- purulentă localizată.
tomul, CN Simptome / semne: masă perimamelonară palpabilă, sen-
–– tumoră phillodes sibilă, asociată cu tegument indurat la acel nivel, ± retracția
–– papilomul mamelonului, ± secreție mamelonară, fistulă.
–– neoplasmul mamar: cancer papilar intrachistic, car- Imagistică - metode: mamografie, US, IRM
cinomul mucinos, carcinomul medular, carcinomul ductal Mamografia: opacitate imprecis delimitată, fără calci-
invaziv. ficări sau asimetrie de densitate focală; posibil adenopatie
Lista de verificare: importanța corelării aspectelor ma- ipsilaterală.
mografice şi US cu istoricul clinic. US: masă hipoecogenă, cu ecostructură heterogenă; aspect
de chist complex ± îngroşare parietală sau septe; la compresia
uşoară cu transductorul, se poate evidenția mişcarea mate-
260.XII. Mastitele rialului ecogen (purulent) în cavitate; posibilă prezența de
incluzii aerice în cavitatea abcesului; parenchimul adiacent
Angelica Chiorean, Madalina Szep apare cu ecogentate, crescută (edem); hiperemia țesutului
perilezional. 11
Morfopatologie: inflamația focală sau difuză a sânului, IRM: nu este indicată
frecvent asociată cu ectazia ductală; infecțioasă sau non- Recomandări de examinare: cel mai bun instrument:
infecțioasă; mastita bacteriană puerperală; mastita bacteriană US; sfaturi de protocol: mamografia nu este indicată la pa-
non-puerperală; mastite infecțioase mai rare (tuberculoasă, cientele tinere (< 30 ani), în perioada de lactație, cu tablou
parazitare - în zone endemice, fungice), mastita granuloma- clinic evident.
toasă; mastita limfocitică. Diagnostic diferențial:
Simptome / semne: durere mamară locală sau difuză, –– carcinomul inflamator, carcinomul invaziv, tumora
eritem, edem, căldură locală, scurgere mamelonară; localizare necrotică, mastita, seromul, hematomul, chistul sebaceu.
frecvent subareolar, dar şi în regiunea periferică.
261. Diagnosticul radio-imagistic al cu fibroadenomul, CR, modificările fibrochistice, papilomul

intraductal şi este descoperită incidental histopatologic.
leziunilor mamare de graniță şi al celor Imagistică - metode: mamografie, US, IRM
cu risc crescut Mamografia: nespecifică; microcalcificări amorfe, gru-
pate sau cu distribuție regională; microcalcificări punctate,
pleomorfe.
US: aspect, de asemenea, nespecific, aspectul ecografic
întâlnit în modificările fibrochistice.
I. Hiperplazia epitelială ductală atipică (HEDA)
IRM: priză de contrast de tip „non-masă”, cu distribuție
II. Hiperplazia epitelială lobulară atipică (HELA) lineară, focală sau regională; evaluarea atentă a ambilor sâni
pentru căutarea altor leziuni suspecte bilateral.
III. Adenoza sclerozantă Diagnostic diferențial:
IV. Papilomul atipic –– CDIS, HELA, CLIS.
V. Cicatricea radiară (CR)

VI. Tumora phillodes (TP) 261.II. Hiperplazia epitelială lobulară
atipică (HELA)
__________________________
Bibliografie
1. Berg WA, Yang WT - Diagnostic Imaging – Breast, 2nd. Ed.,
Morfopatologie: leziune epitelială proliferativă atipică;
Lippincott Williams & Wilkins / Amirsys, Philadelphia, 2013
2. Stavros AT - Breast Ultrasound. Lippincott Williams&Wilkins,
localizare: la nivel acinilor unității terminale ducto-lobulare;
Philadelphia, 2004 intră în spectrul neoplaziilor lobulare, împreună cu carcino-
3. Morris EA, Liberman L - Breast MRI. Diagnosis and Intervention mul lobular în situ.
- Springer, Berlin, 2005 Imagistică - metode: mamografie, US, IRM
Mamografia: microcalcificari amorfe; se dezvoltă adia-
cent leziunilor mastozice sau HEDA.
Varietate de tipuri histologice care pot fi premaligne sau US: ocult US
pot prezenta potențial malign (leziunile proliferative atipice IRM: T1+C FatSat poate evidenția captarea substanței
cresc riscul de a dezvolta neoplasm mamar invaziv de până de contrast.
la 4-5 ori); Diagnostic diferențial:
Hiperplazia epitelială ductală atipică (HEDA), neoplazii –– CLIS, HEDA, CDIS.
lobulare (hiperplazia epitelială lobulară atipică – HELA;
carcinom lobular în situ - CLIS); adenoza sclerozantă, cica-
tricea radiară (CR), papiloamele intraductale cu atipii, tumora
phyllodes (TP), leziuni „mucocele-like”, fibromatoza. 261.III. Adenoza sclerozantă
Clasificare BI-RADS: BI-RADS 3, 4, 5. Angelica Chiorean, Madalina Szep
11 261.I. Hiperplazia epitelială ductală

Morfopatologie: leziune proliferativă fără atipii, cu
adenoză şi scleroză stromală; adesea coexistă cu modifică-
atipică (HEDA) rile fibrochistice, hiperplazia ductală, fibroza, metaplazia
apocrină, cicatricea radiară şi, mai ales, cu leziunile cu atipii
Angelica Chiorean, Madalina Szep şi leziunile maligne.
Imagistică - metode: mamografie, US, IRM:
Morfopatologie: leziune epitelială proliferativă atipică; Mamografia: ocultă; microcalcificări rotunde, punctate;
localizare: unitatea terminală ducto-lobulară şi ductele termi- grupate sau cu distribuție difuză; mai puțin frecvent, opaci-
nale; considerată leziune cu risc (pentru ambii sâni) - creşte de tate cu margini neregulate, imprecis delimitate; asimetrie de
4-5 ori riscul de dezvoltare a unui carcinom invaziv; coexistă densitate; distorsiune arhitecturală.
US: forma nodulară are aspect de formațiune hipoecoge- –– T2 FatSat: ocult

nă, spiculiformă ± calcificări. –– T1+C FatSat: masă spiculiformă captantă, imposibil de
IRM: pe secvența T1+ C FatSat nu poate fi deosebită de diferențiat de un carcinom.
parenchim, doar 30 % prezintă priză de contrast. Recomandări de examinare: cel mai bun instrument:
Diagnostic diferențial: mamografia cu compresiune focală (CR).
–– CDI, CDIS, HEDA, HELA Diagnostic diferențial:
–– carcinomul tubular, carcinomul ductal invaziv, carci-
nomul lobulat invaziv
261.IV. Papilomul atipic –– modificări postoperatorii.

261.VI. Tumora phillodes (TP)
Morfopatologie: papilom cu proliferare epitelială atipică.
Imagistică - metode: mamografie,US, IRM:
–– nu există caracteristici imagistice specifice pentru
a diferenția papilomul benign de cel cu atipii sau malign; Epidemiologie: vârsta medie la care apare: 45-49 ani;
papiloamele cu proliferare epitelială atipică adesea sunt Morfopatologie: tumoră fibroepitelială hipercelulară, cu
periferice şi multiple. Orice papilom atipic diagnosticat la punct de plecare de la nivelul stromei periductale, ce prezintă
puncția biopsie trebuie excizat. o dezvoltare de tip „leaf-like”, delimitată de spații chistice.
Lista de verificare: Histopatologic: TP benignă, TP borderline, TP malignă.
–– evaluarea atentă a ambilor sâni la momentul depistării Simptome / semne: masă palpabilă, fermă, mobilă, cu
unei leziuni cu risc, datorită posibilității de afectare bilaterală, creştere rapidă în dimensiuni (săptămâni); dimensiunea me-
de leziuni asociate sau neoplazii die este de 4-5 cm, dar poate deveni voluminoasă, ocupând
–– imposibil de stabilit diagnosticul doar pe criterii ima- întregul sân.
gistice, necesară completarea cu puncție biopsie. Imagistică - metode: mamografie,US, IRM
Mamografia: opacitate de intensitate crescută, ovalară,
circumscrisă sau cu margini lobulate; marginile parțial im-
261.V. Cicatricea radiară (CR) precise sugerează TP malignă; de obicei fără calcificări, când
sunt prezente, acestea sunt mari şi grosiere.
Angelica Chiorean, Madalina Szep US: formațiune rotund-ovalară, cu margini nete, hipoeco-
genă, cu structuri fine, liniare, transsonice incluse (corespun-
Morfopatologie: leziune proliferativă benignă, cu centru zătoare spațiilor chistice, ce delimitează stroma cu dezvoltare
fibroelastic şi proliferări epiteliale cu distribuiție radiară spre de tip „leaf-like”); întărirea acustică indică hipercelularitatea
grăsimea adiacentă; creşte de 2 ori riscul de dezvoltare a TP; delimitarea imprecisă ridică suspiciunea de TP malignă;
unui carcinom invaziv; se asociază cu HEDA, HELA, CLIS, hipervascularizată la examinarea Doppler.
necesită excizie. IRM:
Simptome / semne: asimptomatică, descoperită incidental –– T1: hiposemnal heterogen
mamografic. –– T2 FatSat: masă lobulată, cu hipersemnal fluid, cores-
Imagistică - metode: mamografie, US, IRM punzător spațiilor chistice intralezionale
Mamografia: distorsiune arhitecturală, cu centru radio- –– T1+C FatSat: captarea rapidă a produsului de contrast; 11
transparent, cu aspect variabil, în funcție de incidență (CR); cu dinamică suspectă (33% din cazuri).
posibil calcificări (când se asociază cu adenoza sclerozantă Diagnostic diferențial:
şi HEDA). –– fibroadenomul: tipic, apare la vârstă mai tânără (25-30
US: ocultă US; când este vizibilă US: masă hipoecogenă, ani), poate prezenta calcificări. Imagistic, nu se poate face
cu margini neregulate sau distorsiune arhitecturală; posibilă deosebirea dintre tumora Phyllodes şi fibroadenom; ca indiciu
atenuare acustică; imposibil de diferențiat ecografic de o diagnostic pentru TP: masă circumscrisă fără calcificări, ce
leziune malignă. prezintă creştere dimensională rapidă (săptămâni).
IRM:
–– T1: masă cu contur spiculiform
262. Diagnosticul radio-imagistic al leziu- –– suspiciunea ecografică de microcalcifieri trebuie con-

firmată / infirmată mamografic
nilor mamare maligne; clasificarea TNM; –– valoarea ecografiei în cazul microcalcifierilor BI-RADS
corelații imagistico-patologice; criteriile 5, depistate mamografic: evaluarea stațiilor limfatice şi
RECIST în vigoare de evaluare a pacien- dovedirea indirectă a caracterului invaziv al leziunilor, prin
evidențierea adenopatiilor cu caracter tumoral; evidențierea
telor cu cancer mamar; noțiuni de pato- componentei invazive, posibil ocultă mamografic; ghidarea
logie mamară: interpretarea rezultatelor manoperelor intervenționale.
examenului citologic şi morfopatologic –– T2: frevent ocult sau hiperintens în cazurile cu
mamar, clasificarea biomoleculară a can- distribuție intraductală
cerului de sân, subtipuri genetice, factori –– T1 postcontrast: hipersemnal cu distribuție ductală
sau hipersemnal grupat în focar; focusuri de hipersemnal;
histologici de prognostic hipersemnal fără masă asociată; rar, masă cu hipersemnal
Anca Ciurea postcontrast şi cu contur neregulat; cinetică tip 1, 2 sau 3;
morfologia mai importantă decât dinamica.
Diagnostic diferențial: carcinom ductal invaziv, carci-
262.I. Diagnosticul radio-imagistic al nom lobular în situ, modificări proliferative, cu atipie celulară
leziunilor mamare maligne; corelații (HEDA, HELA), modificări fibrochistice, adenoză sclerozan-
imagistico-patologice tă, fibroadenoame, leziuni cu celule columnare, papiloame
benigne sau atipice.
Anca Ciurea
2. Carcinomul ductal invaziv (CDI):
Sinonim: carcinom schiros.
1. Carcinomul ductal în situ (CDIS): Mamografic: masă cu contur spiculiform; cu sau fără
Sinonim: carcinom intraductal calcifieri asociate (cu aspect benign, intermediar sau sugestiv
Mamografic: de malignitate); densitate asimetrică, cu sau fără distorsiune
–– microcalcifieri: sugestive de malignitate (intraductale, arhitecturală asociată; distorsiune arhitecturală fără masă
arborescente în CDIS de tip comedo, polimorfe şi heterogene asociată; edem mamar difuz: densitate crescută a țesutului
în CDIS de tip noncomedo - solid, cribriform, micropapi- glandular, îngroşarea ligamentelor Cooper, îngroşare cuta-
lar); intermediare (amorfe în CDIS bine diferențiat - grad I, nată; rar, masă cu formă regulată, circumscrisă (în CDI grad
punctate în subtipul cribriform); grupate în focar, distribuție înalt sau forme particulare – papilar, coloid).
liniară sau segmentară, mai rar regională Ecografic: formațiune cu contur neregulat (spiculiform,
–– mai puțin frecvent - masă circumscrisă sau cu delimi- anfractuos, microlobulat), moderat sau intens hipoecogenă,
tare imprecisă, asociată sau nu cu microcalcifieri. 25-33 % rar hiperecogenă (CDI coloid); atenuare acustică, rar fără
din leziunile maligne sunt depistate prin screening, 5% din fenomene acustice sau cu întărire acustică; dezvoltare perpen-
leziunile palpabile diculară pe tegument (sugestivă) sau paralel cu acesta (mai
–– microcalcifierile se pot asocia cu asimetrie de densitate frecvent); halou hiperecogen perilezional (reacție desmopla-
sau cu formațiune nodulară zică sau infiltrat limfoplasmocitar); asociată cu distorsiune
–– mamografia substadializează extinderea (în special în arhitecturală, edem, adenopatie axilară cu caracter tumoral;
11 subtipurile de CDIS micropapilar şi cribriform) rar – masă circumscrisă, rotundă sau ovalară, hipo/anecogenă,
–– focar de microcalcifieri de dimensiuni mari (> 2,5 cm) cu întărire acustică; leziune complexă, parenchimatoasă şi
– posibil asociat cu focare de microinvazie/invazie. chistică (proliferare intrachistică) – în carcinomul papilar;
Ecografic: examinarea Doppler – vase plonjante; elastografie – scor 5
CDIS este frecvent ocult. Rar, se poate prezenta ca şi: (sugestiv), 3 sau 4.
formațiune hipoecogenă, circumscrisă sau cu delimitare Rezonanța magnetică:
imprecisă, fără fenomene acustice posterioare, cu sau fără –– T2: ocult sau masă cu hiposemnal
microcalcifieri asociate; masă intraductală sau intrachistică –– T1 postcontrast - masă cu creştere rapidă şi intensă a
(CDIS de tip papilar); plajă hipoecogenă, cu microcalcifieri semnalului, inomogen, centripet sau în inel; spălare rapidă a
incluse; calcifieri fine intraductale. contrastului (cinetică tip 3)
–– secvențe de difuzie - restricție de difuzie a apei N – limfonodulii regionali

RM este ideală pentru stadializare, dar cu un procent Nx – limfonodulii regionali nu pot fi evaluați
ridicat de rezultate fals pozitive. N0 – fără adenopatii palpabile
Diagnostic diferențial: carcinom lobular infiltrativ, N1 – adenopatii axilare mobile, ipsilateral (pN1 mi: mi-
CDIS, metastaze, cicatrice radiară, fibroadenoame, citoste- crometastaze ≤ 0.2 cm)
atonecroză, fibroză, cicatrice postoperatorie, mastită granu- N2 – adenopatii aderente axilar ipsilateral sau adenopatii
lomatoasă. evidente clinic pe lanțul mamar intern
3. Carcinom lobular invaziv: N3 – adenopatii tumorale pe lanțul mamar intern sau în
Mamografic: poate să fie ocult mamografic; masă cu con- limfonoduli cu alte localizări.
tur spiculiform; distorsiune arhitecturală fără masă asociată; M – metastaze
asimetrie focală de densitate; microcalcifieri asociate – rareori Mx – metastazele la distanță nu pot fi evaluate
comparativ cu CDI (1-11%). M0 – fără metastaze la distanță
Mamografia subestimează extinderea leziunilor. Frecvent M1 – metastaze la distanță prezente.
multifocal/multicentric sau bilateral. De obicei, mai mare
decât CDI în momentul diagnosticului, frecvent asociat cu
2. Stadializarea cancerului mamar
Stadiul I: T1 N0 M0
adenoaptie tumorală.
Stadiul II: T2 N1 M0
Ecografic: masă cu contur neregulat, cu atenuare acustică;
Stadiul IIIa: T1-3 N2 M0
hipoecogenitate marcată / anecogen, cu contur neregulat; arie
Stadiul IIIb: orice T sau N, cu afectarea peretelui toracic
de atenuare acustică; asociat cu distorsiune arhitecturală.
sau a tegumentului
Ecografia subestimează frecvent extinderea leziunilor.
Stadiul IV: boală metastatică.
Sensibilitate mai mare, comparativ cu mamografia.
Rezonanța magnetică: 3. Criteriile RECIST 1.1 de evaluare a pacientelor
T1 postcontrast: masă spiculată, cu distorsiune arhitectu-
cu cancer mamar
rală asociată; focusuri multiple de hipersemnal; septe izolate
La examinarea inițială, leziunile vor fi clasificate ca şi
de hipersemnal.
leziuni măsurabile / nemăsurabile, țintă / non-țintă:
Poate avea rezultate fals negative în CLI. Metoda indicată
–– leziuni măsurabile: formațiuni tumorale cu diametrul
pentru determinarea exactă a dimensiunii şi pentru stadializare.
maxim de minim 10 mm (examen clinic sau CT) sau 20 mm
Diagnostic diferențial: CDI, CLIS, fibroză, cicatrice
(radiografie pulmonară), limfonodulii de peste 15 mm în
postoperatorie, mastopatie diabetică.
axul scurt
–– leziuni nemăsurabile: toate celelalte leziuni (sub 10,
respectiv 15 mm), precum şi leziunile a căror măsurătoare nu
262.II. Clasificarea TNM; criteriile este reproductibilă (afectare lepto- meningeală, lichid pleural
RECIST în vigoare de evaluare a sau pericardic etc.)
pacientelor cu cancer mamar –– leziunile țintă: documentate maxim 5 leziuni, maxim
2/organ afectat
Anca Ciurea –– leziuni non-țintă: toate celelalte leziuni.
Măsurarea leziunilor se va face fie clinic, fie prin radio-
1. Clasificarea TNM a cancerului mamar: grafie pulmonară (cu condiția ca leziunile să fie înconjurate
T – dimensiunea tumorii. În cazul tumorilor multiple, de parenchim pulmonar normal aerat), fie, de preferat datorită 11
se consideră leziunea cea mai mare. reproductibilității, prin examen CT (cu secțiuni de 5 mm; în
Tx – tumora primară nu poate fi evaluată cazul în care grosimea secțiunii este mai mare de 5 mm, se
T0 – fără evidențierea tumorii primare vor considera leziuni măsurabile țintă cele cu diametrul egal
T1 – diametrul tumoral ≤ 2 cm (T1a: 0.1-0.5 cm, T1b:0.6-1 cu minim dublul grosimii secțiunii).
cm, T1c: 1,1-2 cm) În cazul leziunilor mamare, măsurarea acestora la exami-
T2 – diametrul tumoral de 2,1-5 cm narea inițială este ideal a se face prin examen IRM.
T3 – diametrul tumoral peste 5 cm La începutul tratamentului, se va face suma diametrelor
T4 – carcinomul inflamator sau tumoră (orice dimensiune) leziunilor țintă (diametrul maxim pentru formațiunile tumo-
cu invazie în peretele toracic sau țesutul cutanat. rale, diametrul în ax scurt pentru adenopatii).
Evaluarea răspunsului la tratament: B3 – benign, cu potențial incert de malignitate (hiperpla-

–– răspuns complet: dispariția tuturor leziunilor țintă, zie epitelială ductală, neoplazie lobulară, tumoră phyllodes,
limfonoduli cu diametrul în ax scurt sub 10 mm leziune papilară, cicatrice radiară)
–– răspuns parțial: reducerea sumei diametrelor cu cel B4 – suspect de malignitate
puțin 30% B5 – malign.
–– progresie parțială: creşterea sumei diametrelor cu cel Rezultatul histopatologic va preciza de asemenea:
puțin 20%, comparativ cu cea mai mică sumă măsurată de-a –– tipul histopatologic
lungul studiului –– clasificarea histopatologică, în funcție de diferențierea
–– boală staționară: modificarea diametrelor nu poate fi celulară (scorul Scarff-Bloom-Richardson) (nu se aplică
încadrată în nici una din categoriile de mai sus. pentru carcinomul medular)
–– prezența invaziei angiolimfatice
–– prezența componentei extensive de carcinom în situ
262.III. Noțiuni de patologie mamară: –– statusul receptorilor estrogenici şi progesteronici
–– statusul Her-2 /neu (c-erbB-2)
interpretarea rezultatelor examenului –– expresia E-caderinei
citologic şi morfopatologic mamar, cla- –– markeri ai proliferării celulare – Ki-67, MIB-1.
sificarea biomoleculară a cancerului de __________________________
sân, subtipuri genetice, factori histologici Bibliografie
de prognostic 1. Berg WA, Yang WT - Diagnostic Imaging – Breast, 2nd. Ed.,
Anca Ciurea Lippincott Williams & Wilkins / Amirsys, Philadelphia, 2013
2. Hooley RJ, Scoutt LM, Philpotts LE. Breast Ultrasonography:
State of the Art. Radiology, 2013;268:642-659
Clasificarea histologică a cancerului mamar 3. Heywang-Kobrunner SH, Schreer I, Dershaw DD - Diagnostic
Carcinom în situ: Breast Imaging: Mammography, Sonography, Magnetic Resonance
–– lobular (CLIS) – leziune preneoplazică, nu leziune Imaging, and Intervențional Procedures. Thieme,Stuttgart, 2001
malignă (vezi leziuni cu risc) 4. Sobin LH, Gospodarowicz MK, Witterkind C -The TNM Classifi-
–– ductal (CDIS) – include şi boala Paget (fără componenta cation of Malignant Tumours, 7th Edition. UICC, 2009
invazivă). 5. Eisenhauer EA, Therasse P, Bogaerts J et all. New response
Carcinom invaziv: evaluation criteria in solid tumours: Revised RECIST guideline
–– lobular (CLI) (version 1.1). EJC 2009;45:228
–– ductal, „not otherwise specified” (CDI NOS) (cu sau 6. Mendoza P, Lacambra M, Tan PH, Tse GM: Fine needle as-
piration Cytology of the Breast: The Nonmalignant Categories.
fără componenta extensivă intraductală sau boală Paget)
Pathology Research International, 2011. Available at http://dz.doi.
–– ductal, tipuri speciale: mucinos, tubular, papilar, me- org/10.4061/2011/547580
dular etc.
Alte leziuni maligne mamare:
–– sarcom
–– histiocitom fibros malign 263. Diagnosticul radio-imagistic al lezi-
–– mioepiteliom malign unilor mamare la bărbat
–– metastaze etc.
11 Rezultatele examenului citologic: Mihai Lesaru
C1 – neconcludent/insuficient pentru diagnostic
C2 – benign 263.I. Ginecomastia
C3 – atipie, probabil benign
C4 – suspect de malignitate
C5 – malign. Epidemiologie: reprezintă mărirea glandei mamare la
Rezultatele examenului histopatologic: bărbat, prin proliferarea ductelor şi stromei; 85% din masele
B1 – neconcludent palpabile la bărbat.
B2 – benign (fibroadenoame, modificări fibrochistice, ade- Morfopatologie generată de dezechilibrul hormonal
noză sclerozantă, ectazie ductală, abces, citosteatonecroză) testosteron-estrogen: 1. fiziologic (neonatală, pubertate sau
după 50 de ani); 2. medicamentoasă (inclusiv droguri); 3. pa- Mamografie: masă în regiunea subareolară, cu margini
raneoplazică (tumori testiculare, suprarenaliene, pulmonare, bine delimitate, neregulate sau spiculate; poate fi localizată
hepatice); 4. insuficiență hepatică, renală, testiculară (orhite); excentric față de mamelon; distorsiune arhitecturală; micro-
5. idiopatice (până la 25%). calcificări (în 30% din cazuri).
În faza inițială, are loc proliferarea ductelor subareolare Ecografie: nodul hipoecogen, de obicei bine delimitat,
şi a stromei adiacente (faza floridă) - reversibil, dacă sursa situat retroareolar, dur la compresie (elastografie) - este
de estrogeni este îndepărtată; în faza tardivă, apare fibroză recomandabil diagnostic histologic.
şi hialinizare, ductele devin mai puțin proeminente (faza Diagnostic diferențial: metastaze la nivelul sânului la
fibroasă) - proces ireversibil. bărbat – limfoame, cancer de prostată, melanom, cancer
Simptome / semne: masă subareolară, uni sau bilate- pulmonar.
rală, simetrică sau asimetrică, ferm elastică (diagnostice
__________________________
diferențiale: adipomastie, cancer).
Imagistică - metode: mamografie, ecografie Bibliografie
Mamografie: faza inițială - forma nodulară: opacitate 1. Basset LW, Mahoney MC et al - Breast Imaging, Saunders /
retroareolară, prezentă la pacienții cu un debut sub un an; Elsevier, Philadelphia, 2011
faza tardivă - forma dendritică: se adăugă opacități în bandă, 2. Cardenosa G - Breast imaging companion, 3rd Ed., Lippincott
care pleacă de la mamelon şi se pierd în țesutul adipos pre- Williams & Wilkins, Philadelphia, 2008
pectoral; forma difuză glandulară – tardivă, similară sânului
dens; unilaterală sau asimetrică în 72% din cazuri; dacă nu se
pun în evidență microcalcificări sau mase excentrice, biopsia 264. Managementul clinic şi radio-
poate fi evitată.
Ecografie: corespunzător anomaliei palpatorii se pune în
imagistic al pacientelor simptomatice:
evidență țesut glandular normal (structuri hiperecogene, suple formațiune mamară palpabilă, masto-
la compresie, fără leziuni nodulare hipoecogene); diferențiază dinie, traumatism mamar, fenomene
ginecomastia de alte leziuni, mai ales în forma nodulară.
Diagnostic diferențial: adipomastie (pseudoginecomas- inflamatorii mamare, mamelon secretant
tie) – zona retroareolară este transparentă, fără opacități. / sângerând, retracție cutanată sau ma-
melonară, adenopatie axilară
Anca Ciurea
263.II. Cancerul mamar la bărbat
Formațiune mamară palpabilă
Epidemiologie: mai puțin de 0.5% din totalul cancerelor –– femei peste 35 ani – mamografie, urmată de ecografie
de sân; vârsta medie de apariție mai avansată decât la femei în cazul unui sân dens sau pentru evaluare şi caracterizare
(64 ani); incidența crescută la pacienți cu sindrom Klinefelter, suplimentară a unei leziuni vizibile mamografic
orhită urliană apărută după vârsta de 20 ani, evrei, americani –– femei sub 35 ani – ecografie, urmată de mamografie,
africani; cel mai probabil, fără legătură cu ginecomastia. în cazul în care leziunea vizualizată ecografic este suspectă
Morfopatologie: 85% carcinoame ductale invazive, 5% de malignitate (pentru evaluarea eventualelor microcalcifieri
carcinoame ductale în situ sau papilare; carcinomul lobular asociate)
foarte rar. Rezonanța magnetică mamară, indicată când celelalte 11
Simptome / semne: masă indoloră, dură, localizată cel investigații sunt echivoce sau în situații specifice (multicen-
mai frecvent subareolar sau în cadranul supero-extern; apro- tricitate / multifocalitate, bilateralitate, componentă extensivă
ximativ 25% din pacienți se prezintă cu scurgeri mamelonare în situ etc).
sau ulcerații; prognosticul depinde de mărimea tumorii la Important – triplul diagnostic pozitiv (examen clinic,
momentul diagnosticului şi de statusul ganglionilor limfatici; radio-imagistic, morfopatologic).
aproximativ 50% din pacienți prezintă diseminare metastatică Mastodinie – unilaterală, neciclică (mastodinia bilaterală,
la nivelul ganglionilor axilari la momentul diagnosticului; ciclică, nu este considerată simptom)
nediferențiat histologic față de tipurile întâlnite la femeie. –– femei peste 35 ani – mamografie de primă intenție,
Imagistică - metode: mamografie, ecografie completată sau nu de examen ecografic (vezi mai sus)
–– femei sub 35 ani – ecografie de primă intenție, comple- Bibliografie

tată sau nu de examen mamografic (vezi mai sus) 1. Berg WA, Yang WT - Diagnostic Imaging – Breast, 2nd. Ed.,
Rezonanța magnetică nu este indicată. Lippincott Williams & Wilkins / Amirsys, Philadelphia, 2013
Traumatism mamar 2. Royal College of Radiologists - iRefer - Making the best use of
–– ecografia – indicată ca şi examinare de primă intenție. clinical radiology, 7th Ed, RCR London, 2012
Este utilă pentru diagnosticul colecțiilor/hematoamelor,
drenaj ghidat percutan şi pentru urmărire
–– mamografia – nerecomandată (în completarea ecografiei 265. Managementul clinic şi radio-ima-
doar în fazele tardive, pentru diagnosticul chistelor uleioase
/ citosteatonecrozei)
gistic al patologiei mamare la bărbat,
–– rezonanța magnetică nu este indicată. copil şi adolescent şi la femeia însărcinată
Fenomene inflamatorii mamare sau în perioada de lactație
–– ecografia - indicată ca şi examinare de primă intenție.
Este utilă pentru diagnosticul abceselor, drenaj ghidat per- Cristiana Ciortea
cutan şi pentru urmărire
–– mamografia – recomandată la pacientele peste 40 de Patologia mamară la bărbat
ani, după remiterea simptomatologiei sau în cazul în care Semne clinice: creştere asimetrică de volum, formațiune
există suspiciune clinică de malignitate palpabilă ± durere, edem.
–– rezonanța magnetică nu este indicată în procesele in- Mamografia (± ecografia) evidențiază, cel mai frecvent,
flamatorii mamare. o ginecomastie bilaterală, asimetrică, şi face diagnosticul
Mamelon secretant/sângerând diferențial între ginecomastie şi pseudoginecomastie (creştere
–– femei peste 35 ani – mamografie, urmată de ecografie, în volum pe seama țesutului adipos). Ginecomastia nu se
pentru depistarea leziunilor intraductale urmăreşte imagistic. Pot fi necesare investigații de laborator
–– femei sub 35 ani – ecografie, urmată de mamografie, hormonale, tiroidiene, hepatice şi informații referitoare la
în cazul în care există suspiciune de malignitate sau sunt terapia cu anumite medicamente sau consumul de steroizi şi
vizualizate ecografic calcifieri alcool. Investigațiile de laborator nu sunt indicate în cazul
–– rezonanța magnetică mamară – examinare specializată, pseudoginecomastiei, a modificărilor fiziologice (pubertate
indicată în situații specifice. Se recomandă efectuarea de sau vârsta înaintată), a consumului identificat de droguri sau
secțiuni sagitale, pentru o mai bună vizualizare a canalelor a cancerului evident clinic.
galactofore Cancerul mamar la bărbat este foarte rar şi aproape întot-
–– galactografia – golden standard. Recomandat a fi efec- deauna evident clinic.
tuată în ziua intervenției chirurgicale, pentru o eventuală Semne clinice de suspiciune: bărbați peste 50 ani, cu
localizare preoperatorie a leziunilor periferice. formațiune palpabilă dură, unilaterală, situată excentric
Retracție cutanată sau mamelonară subareolar, ± secreție şi retracție mamelonară sau ulcerații
–– femei peste 35 ani – mamografie de primă intenție, tegumentare.
completată sau nu de examen ecografic (vezi mai sus) Mamografia (± ecografia) evidențiază leziunea. Ecografia
–– femei sub 35 ani – ecografie de primă intenție, comple- aduce informații asupra statusului limfonodulilor axilari.
tată sau nu de examen mamografic (vezi mai sus) Puncția biopsie ecoghidată este necesară pentru confirma-
–– rezonanța magnetică mamară, indicată când celelalte rea diagnosticului şi inițierea tratamentului. Tratamentul
11 investigații sunt echivoce sau în situații specifice. uzual este mastectomia totală şi evidarea axilară, ± iradiere
Adenopatie axilară la pacienți cu risc mare de recurență la nivelul peretelui
–– femei peste 35 ani – mamografie de primă intenție, com- toracic.
pletată de examen ecografic al axilei şi de ecografie mamară, Patologia mamară la copil şi adolescent
în cazul unui sân dens sau al unei leziuni mamografice Cele mai frecvente afecțiuni mamare la copil sunt be-
–– femei sub 35 ani – ecografie axilară, completată sau nu nigne şi au ca şi cauze potențiale: dezvoltarea fiziologică
de ecografie mamară şi mamografie (vezi mai sus) sau anormală a glandei mamare, infecțiile, traumatismele
–– rezonanța magnetică mamară – indicată în cazul unei sau formarea de chiste. După instalarea pubertății, cele mai
adenopatii suspecte, cu bilanț mamografic şi ecografic ne- frecvente afecțiuni sunt fibroadenoamele benigne, la fete, şi
gativ. ginecomastia, la băieți. Ecografia este modalitatea imagistică
de elecție. Urmărirea ecografică la 3-6 luni este utilă pentru 266. Evaluarea radio-imagistică a ex-
diagnosticul diferențial între fibroadenom şi tumoră filodă,
deoarece filoda are un ritm rapid de creştere. tensiei locoregionale, precum şi a lezi-
Valoarea diagnostică a mamografiei este limitată la leziunilor mamare maligne concomitente
unile cu aspect ecografic suspect. (homo- sau contralaterale). Avantajele
Modificările inflamatorii se tratează conservator.
Abcesele au indicație de drenaj chirurgical. Puncția biop- şi dezavantajele examenului RM mamar
sie este indicată în leziunile suspecte clinic şi imagistic şi în preoperator
leziunile ale căror dimensiuni cresc progresiv. Tratamentul
şi urmărirea clinico-imagistică sunt similare cu cele de la Mihai Lesaru
vârsta adultă. Evaluarea histopatologică a leziunilor cu aspect
imagistic de benignitate şi excizia chirurgicală sunt de multe Evaluarea imagistică a extensiei locoregionale a leziunilor
ori opțiunea familiei. maligne are ca obiective stabilirea: 1) numărului leziunilor
Patologia mamară la femeia însărcinată şi în perioada 2) localizarea; 3) dimensiunea; 4) prezenței adenopatiilor.
de lactație Evaluare include mamografia şi ecografia, ca metode de bază,
Pentru femeile gravide şi femeile sub 30 ani care alăptează şi, complementar, examen IRM cu substanță de contrast.
şi prezintă simptomatologie mamară (fenomene inflamatorii Mamografia oferă o sensibilitate de 40-73% şi o speci-
sau nodul palpabil), ecografia este modalitatea imagistică de
ficitate de până la 96% în depistarea cancerului, dependentă
elecție. Mamografia este utilă doar în cazurile în care eco-
de densitatea sânului. Este utilă, în mod special, în evaluarea
grafia este negativă sau relevă leziuni cu aspect nedeterminat
extensiei microcalcificarilor din carcinomul ductal în situ
sau suspect şi în cazurile în care biopsia unei leziuni solide
(CDIS). În cazul sânilor cu densitate grăsoasă omogenă
evidențiază natura malignă a acesteia.
(ACR a), mamografia este suficientă în bilanțul extensiei
Femeile simptomatice peste 30 ani, care alăptează, sunt
intramamare, ecografia fiind, în aceste situații, destinată doar
investigate atât ecografic, cât şi mamografic.
evaluării axilei.
Rezonanța magnetică are indicații limitate la gravide,
Ecografia este metoda de evaluare standard a axilei şi
deoarece gadoliniumul traversează bariera placentară, dar se
adițională în evaluarea leziunilor intramamare, mai ales în
poate efectua la femei care alăptează. Pentru obținerea unei
cazul densității crescute a sânilor. Combinația mamografie
calități cât mai bune a investigației, este necesară exprimarea
secreției lactate înaintea examinării. cu ecografie are o sensibiliate de până la 92% şi specificitate
Puncția biopsie este indicată în cazul leziunilor suspecte de până la 96% în depistarea leziunilor maligne. Din ce în
imagistic. Monitorizarea afecțiunilor benigne se efectuează ce mai frecvent, ecografia este utilizată ca metodă imagistică
ecografic. Tratamentul afecțiunilor benigne este conservator de reevaluare „second look”, în cazul detectării unor leziuni
sau chirurgical (abcese). Tratamentul afecțiunilor maligne suspecte/incerte la IRM şi nevizualizate la examenul eco-
este similar cu tratamentul aplicat pacientelor care nu sunt grafic inițial. Ecografia „second look” necesită corelare între
gravide şi nu alăptează. examenele mamografic, ecografic, IRM şi clinic.
IRM cu substanță de contrast este considerată cea mai
__________________________ eficientă investigație imagistică pentru evaluarea extensiei
loco-regionale a cancerului mamar.
Bibliografie
Indicațiile examenului IRM în evaluarea extensiei loco-
1. Kopans D. Breast Imaging. 2nd ed. Lippincott Williams & Wilkins
Philadelphia; 1998
regionale a leziunilor maligne:
–– evaluarea prezenței multifocalității (leziuni multiple
11
2. Bock K, Duda V, Hadji P, Ramaswamy A, Schultz-Wendtland
R, Klose KJ, et all. Pathologic breast conditions în childhood and în acelaşi cadran) şi/sau multicentricității (leziuni multiple
adolescence. J Ultrasound Med 2005;24:1347-1354 în cadrane diferite)
3. Joshi S, Dialani V, Marotti J, Mehta T, Slanetz P. Breast disease –– evaluarea sânului contralateral preoperator – (bilatera-
în the pregnant and lactating pațient: radiological-pathological litatea - mai frecventă în cazul carcinomului lobular invaziv
correlation. Insights Imaging 2013;4:527-538 - CLI) sau postmastectomie (riscul de dezvoltare a cancerului
în sânul contralateral, după mastectomie, este de 6 ori mai
ridicat decât în restul populației)
–– evaluarea invaziei peretelui toracic
–– depistarea unui cancer de sân primar, la paciente cu 1. Indicații ale manoperelor intervenționale ghi-
metastaze de carcinom în ganglionii axilari, fără leziuni date ultrasonografic (US):
detectate mamografic şi ecografic (carcinoma unknown Chisturile simple sau complicate:
primitive – CUP – syndrome) –– când sunt simptomatice
–– discordanța mamografie-ecografie –– cazurile în care masele au aspect ecografic nespecific
–– evaluarea răspunsului la terapia neo-adjuvantă (pentru verificarea naturii chistice sau solide a leziunii)
–– evaluarea bolii reziduale, la paciente cu margini pozitive –– situațiile în care ghidarea imagistică scade probabilita-
în urma sectorectomiei. tea complicațiilor (de exemplu, implante mamare)
Dezavantajele examenului RM: –– dacă este suspectat un abces sau o infecție şi este indicat
–– cost relativ crescut clinic drenajul terapeutic şi/sau stabilirea diagnosticului din
–– nu detectează microcalcificările materialul aspirat.
–– lipsa tehnicilor de scanare standardizate face ca inter- Chisturile complexe sau leziunile solide:
pretarea „second opinion” sau compararea examinărilor să –– leziunile înalt sugestive de malignitate, conform ACR
fie dificilă BI-RADS (BI-RADS 5 pentru a confirma diagnosticul şi a
–– necesitatea injectării substanței de contrast ghida tratamentul)
–– contraindicații medicale (pacemaker, claustrofobie) –– leziunile suspecte (BI-RADS 4)
–– leziuni suplimentare fără corespondent mamografic/ –– situația în care există > 1 leziune suspectă, în mod par-
ecografic descris anterior IRM. În această situație, atitudinea ticular leziunile multicentrice, pentru planificarea terapiei
de urmat se stabileşte împreună cu chirurgul, în funcție de –– leziuni probabil benigne (BI-RADS 3), când există
dispersia leziunilor şi include, de regulă, o ecografie „se- indicații clinice valide; supravegherea radio-imagistică este
cond-look”. nerealizabilă (din considerente geografice, planificarea unei
sarcini sau a unei intervenții chirurgicale - augmentare sau
__________________________ plastie reducțională); la femeile cu risc crescut de neoplasm
Bibliografie mamar; preferința pacientei sau a medicului de a efectua o
biopsie percutană în locul unei re-evaluări clinico-imagistice;
1. Basset LW, Mahoney MC et al - Breast Imaging, Saunders /
Elsevier, Philadelphia, 2011 în cazul anxietății pacientei
2. Cardenosa G - Breast imaging companion, 3rd Ed., Lippincott –– leziunile vizualizate US sunt corelate cu arii de captare
Williams & Wilkins, Philadelphia, 2008 suspecte la examinarea IRM cu contrast iv.
3. Tardivon A - Imagerie de la femme – senologie, Lavoisier, Paris 2015 –– microcalcificarile suspecte mamografic, cu cores-
4. Tsina G, Simon P. - Breast magnetic resonance imaging and its pondent US. Radiografierea cilindrilor tisulari extraşi este
impact on the surgical treatment of breast cancer. -Obstet Gynecol recomandată pentru verificarea prelevării corecte
Int. 2014 :632074. doi: 10.1155/2014/632074 –– repetarea biopsiei: biopsia tru-cut sau biopsia asistată
cu vacuum sunt alternative la biopsia chirurgicală, în cazul
în care biopsia inițială a avut rezultate neconcludente şi sunt
necesare fragmente de țesut suplimentare pentru analiza bio-
267. Indicațiile şi contraindicațiile mano- markerilor tisulari/biopsia cu ac fin a indicat citologie atipică,
perelor intervenționale ghidate imagistic suspectă sau neconcludentă pentru diagnostic
(biopsia aspirativă cu ac fin, biopsia true- –– biopsia limfonodulilor axilari, în caz de malignitate
suspectă sau cunoscută – biopsie cu ac fin sau cu pistolet
11 cut, biopsia asistată cu vacuum, localiza- automat (true-cut), din cortexul ganglionar.
rea preoperatorie)
2. Indicații ale manoperelor intervenționale ghi-
Angelica Chiorean, Madalina Szep date mamografic (stereotaxia):
–– leziunile înalt sugestive de malignitate (BI-RADS 5)
Alegerea metodei de ghidaj în cazul tehnicilor interven- –– leziunile suspecte (BI-RADS 4)
ționale mamare depinde de vizibilitatea şi accesibilitatea –– leziuni probabil benigne (BI-RADS 3), când există
leziunii, disponibilitatea aparaturii, raportul cost/eficiență şi indicații clinice valide
experiența medicului. –– leziunile vizualizate mamografic sunt corelate cu arii de
captare suspecte la examinarea IRM cu contrast iv.
În cazul biopsiilor ghidate stereotaxic, se preferă macrobi- 268. Indicațiile tratamentului chirurgical
opsia (asistată cu vacuum) şi, mai rar, microbiopsia (true-cut
sau cu pistolet automat). conservator şi ale ganglionului santinelă
3. Indicații ale manopere intervenționale ghidate şi diagnosticul radio-imagistic al modifi-
IRM cărilor secundare chirurgiei
–– leziunile sugestive de malignitate sau suspecte, care nu
sunt detectate mamografic sau US. Cristiana Ciortea
4. Localizarea preoperatorie
Leziunile infraclinice, cu indicație de excizie chirurgicală. Principalele tipuri de intervenție chirurgicală asupra
Se pot utiliza diferite metode de reperaj: sânului sunt: biopsia excizională, tratamentul chirurgical
–– marcarea tegumentară, utilizând ecografia ca metodă conservator şi reducția/augmentarea/reconstrucția mamară.
de ghidaj, în cazul leziunilor superficiale Modificări secundare chirurgiei:
–– utilizarea sistemelor ac-cârlig 1. Imediat postoperator (săptămâni, luni): hematom,
–– injectarea de radiotrasori serom, edem, clipuri metalice plasate în patul operator.
–– injectarea de coloranți, mai puțin utilizată în prezent, 2. Tardiv postoperator (luni, ani): cicatrice, retracție,
datorită difuzării rapide în țesuturi şi a riscului de alergie. calcificări, asimetrie focală, necroză adipoasă, distorsiune
5. Contraindicații: arhitecturală, clipuri metalice plasate postoperator.
–– imposibiliatatea vizualizării mamografice a leziunii Aspecte particulare în tratamentul chirurgical con-
este o contraindicație pentru biopsia stereotaxică. În cazul servator, urmat de radioterapie:
leziunilor vizibile atât mamografic, cât şi ecografic, se preferă Indicații: depind de dimensiunile tumorii, dimensiunile
biopsia ghidată ecografic sânului, dorința pacientei, localizarea tumorii, caracteristicile
–– tratamentul anticoagulant - se recomandă sistarea histologice.
medicației cu 3 zile înainte de procedură Contraindicații: raport dimensional tumoră/sân prea
–– tratament cu aspirină - se recomandă sistarea medicației mare, multicentricitatea, radioterapia imposibilă (iradiere
cu o săptămână înainte de procedură precedentă, sarcină, refuzul pacientei).
–– greutatea > 150 kg, în cazul utilizării stereotaxiei pe Indicații limfoscintigrafie (ganglion santinelă): carci-
masă dedicată, în decubit ventral nom ductal în situ, carcinom ductal invaziv stadiul I.
–– sarcina pentru ghidările mamografice / stereotaxice Modificările postterapeutice şi cele datorate recurențelor
–– alăptarea, contraindicație relativă datorită riscului de neoplazice au aspecte imagistice similare şi pot coexista.
fistulă lactată Mamografia este modalitatea imagistică de primă intenție
–– alergie la gadoliniu, în cazul utilizării IRM; la coloranți în urmărirea sânului operat şi radiotratat. Compararea cu ma-
sau radiotrasor, în cazul localizărilor preoperatorii mografiile anterioare, corelarea aspectului imagistic cu tipul
–– tulburări de coagulare de intervenție chirurgicală şi cu examenul histopatologic sunt
–– pacient necooperant importante. Prima mamografie postterapeutică se efectuează
–– imposibilitatea de a sta nemişcat, în decubit ventral, la 6 luni după intervenție şi radioterapie, pentru stabilirea
20-40 de minute, în cazul stereotaxiei pe masa dedicată unei noi imagini de referință a sânului. Pot fi utile incidențe
–– sânul foarte mic, respectiv leziunile localizate superfi- mamografice suplimentare (incidență laterală, magnificare,
cial, în cazul stereotaxiei. compresie țintită). Modificările postterapeutice (edemul,
__________________________ cicatricea) pot rămâne nemodificate în timp sau involuează
Bibliografie
în 2-3 ani. Orice progresie a acestora este un semn de suspi- 11
ciune şi trebuie investigată suplimentar. În 30-50% din cazuri,
1. Fischer U, Baum F. Intervențional Breast Imaging, Ultrasound, posttratament, se pot dezvolta calcifieri benigne, rugoase, de
Mammography and MR Guidance Techniques. Thieme, Stuttgart, 2010
necroză adipoasă, calcifieri ale suturilor sau microcalcifieri.
2. http://www.acr.org/~/media/96DB6A4396D242848418
CB6E83B55EFE.pdf
Detectarea recurențelor include creşterea dimensiunilor cica-
3. http://www.acr.org/~/media/62f6e5a180134df6a0144 tricii şi apariția de microcalcifieri clasificate BI-RADS 5.
47bdeb5384d.pdf Ecografia are multe rezultate fals pozitive şi este utilă doar
4. http://www.acr.org/~/media/FFD2D1CA57ED479DBB6 ca adjuvant, în cazurile în care la examenul clinic, mamografie
DD0DA0D9E3A87.pdf sau IRM se identifică leziuni suspecte.
5. http://www.efsumb.org/guidelines/guidelines-breastbiop.pdf Rezonanța magnetică nu este o examinare de rutină.
Puncția biopsie este indicată în toate leziunile suspecte şi ruptura capsulară, astfel încât nu sunt necesare alte metode de
se poate efectua sub ghidaj radiologic, ecografic sau IRM, în investigație. La pacientele asimptomatice, cu ecografie pozi-
funcție de metoda în care leziunea este vizibilă. tivă, este necesară confirmarea prin rezonanță magnetică.
Colaborarea între chirurg şi radiolog este foarte importan-
tă pentru localizarea preoperatorie a leziunilor nepalpabile şi __________________________
pentru confirmarea imagistică a exciziei corecte. Bibliografie
Aspecte particulare în reducția/ augmentarea/ 1. Gutierrez R, Horst K.C., Dirbas F.M., Ikeda D.M. Breast Imaging
reconstrucția mamară Following Breast Conservation Therapy. În: F.M. Dirbas and C.E.H.
Implantele mamare, retroglandulare sau retropecto- Scott-Conner (eds.), Breast Surgical Techniques and Interdiscipli-
rale, sunt plasate fie din considerente estetice, fie pentru nary Management, Springer, New York, 2011:975-995
reconstrucția postmastectomie. Sânul augmentat sau recon- 2. Ciurea A, Gersak M, Onoe R, Ivan O, Ciortea C. The Role of
struit are o patologie specifică, în legătură cu implantul, cu Ultrasound în the Imaging Assesssment of the Augmented Breast.
țesutul glandular mamar sau cu modificările postoperatorii. A Pictorial Review. Med Ultrason 2014;16(3):256-261
Evaluarea imagistică (mamografie ± ecografie) se inițiază
înaintea plasării implantului, pentru a evita inserția unui im-
plant într-un sân cu leziuni suspecte sau pentru a documenta 269. Indicațiile tratamentului chimiote-
leziunile benigne preexistente şi a evalua evoluția acestora. rapic (neoadjuvant şi adjuvant), cu eva-
Evaluarea imagistică după inserția implantului are două
scopuri: detectarea precoce a cancerului de sân la paciente luarea clinică şi imagistică a pacientelor
asimptomatice şi diagnosticul modificărilor glandei mamare (răspuns la tratament sau urmărire);
sau ale implantului la paciente simptomatice. indicațiile tratamentului radioterapic şi
Cu toate ca mamografia are sensibilitate mai redusă
la pacientele cu augmentare mamară, rămâne metoda de modificările radio-imagistice secundare
elecție pentru screening şi detectarea microcalcificărilor. acestuia
Dezavantajele mamografiei sunt: doza de iradiere mai mare,
Cristiana Ciortea
evaluarea insuficientă a patologiei implantului (în special a
rupturii intracapsulare), riscul de ruptură a implantului, care
creşte cu vârsta acestuia. Studiile efectuate asupra rupturilor Tratament adjuvant: orice tratament administrat după
de implant au arătat faptul că, de cele mai multe ori, a existat tratamentul primar chirurgical (mastectomie sau chirurgie
conservatoare), pentru a creşte supraviețuirea pe termen lung
o ruptură asimptomatică, devenită aparentă clinic şi imagistic
prin prevenirea recurențelor.
după compresia din timpul mamografiei.
Include chimioterapie, terapie hormonală, terapie mo-
Ecografia este utilă la pacientele simptomatice sub 40
noclonală (trastuzumab / Herceptin), radioterapie sau orice
ani, ca examinare de primă intenție sau ca modalitate de
combinație a acestora. Este indicat atât în boala incipientă,
screening pentru patologia implantului. Este utilă şi ca metodă
cât şi în cea avansată local, la pacientele cu risc crescut de
complementară mamografiei, pentru evaluarea modificărilor
recurență a cancerului mamar. Decizia de administrare a
mamografice, mai ales la paciente cu risc înalt de dezvoltare tratamentului adjuvant este a medicului oncolog şi depinde
a cancerului mamar. Ecografia este utilizată şi ca modalitate de factori prognostici şi predictivi (între care statusul axilar,
imagistică de ghidaj bioptic în sânul cu implant, pentru evi- dimensiunea şi histologia tumorii, statusul receptorilor estro-
11 tarea puncționării implantului.
Rezonanța magnetică este indicată atunci când aspectele
genici, vârsta sub 35 ani).
Tratament neoadjuvant: tratamentul chimioterapic ad-
mamografice şi ecografice sunt nedeterminate şi este metoda ministrat înaintea tratamentului primar chirurgical, cu scopul
de elecție pentru evaluarea integrității implantului. de a facilita o intervenție chirurgicală mai puțin invazivă.
Contractura capsulară este un diagnostic clinic. Tratamentele adjuvante şi neoadjuvante au efecte secun-
Ruptura capsulară este corelată cu vârsta şi tipul implan- dare, dar studiile clinice au demonstrat faptul că riscul este
tului. Prin examinare clinică, sunt diagnosticate mai puțin mai mic decât beneficiul. Studiile clinice actuale testează noi
de 50% din rupturile de implant. Ecografia negativă este tratamente şi combinații de tratamente, inclusiv utilizarea de
înalt predictivă pentru integritatea implantului. Ecografia informații genetice pentru individualizarea şi personalizarea
pozitivă la paciente simptomatice, în 94% din cazuri indică tratamentului.
Evaluarea imagistică este subiect de controversă. Unele 270. Noțiuni de bază referitoare la tehnici
studii susțin că ecografia este cea mai bună modalitate ima-
gistică, alte studii susțin că examenul clinic este superior eco- terapeutice ghidate imagistic în trata-
grafiei şi mamografiei, alte studii clinice susțin ca rezonanța mentul leziunilor benigne sau maligne
magnetică este examinarea de elecție. Este însă de reținut
faptul că rezonanța magnetică este dependentă de tipul his-
mamare
tologic şi că există trei condiții esențiale pentru ca rezonanța Mihai Lesaru
magnetică să fie cu adevărat utilă în evaluare: existența
unui echipament dedicat, a personalului cu experiență şi a Introducere – programele de screening mamografic au
posibilității de efectuare a puncțiilor biopsie RM-ghidate. dus la creşterea numărului de cancere infraclinice depistate.
Practic, fiecare unitate sanitară îşi stabileşte propriile stan- Consecutiv, tratamentul chirurgical a evoluat de la mastecto-
darde de evaluare şi urmărire imagistică. Evaluarea imagistică mie la tumorectomie, cu păstrarea sânului. În ultima perioadă,
are ca scop urmărirea evoluției dimensiunilor tumorale şi este sunt evaluate tehnici de ablație percutană, utilizate cu scop
solicitată de medicul oncolog ori de câte ori consideră că este paliativ, pentru tumorile hepatice şi metastazele osoase.
benefică pentru decizia terapeutică. Nu în ultimul rând, în Scopul ablației în situ a tumorilor maligne mamare este
stabilirea acestora, un argument de luat în considerare este
curativ: eradicarea tumorii, împreună cu o porțiune din țesutul
dotarea cu aparatură şi modalitatea de examinare inițială a
mamar normal înconjurător (margine de siguranță), analog
leziunii, pentru a se putea compara evolutiv.
strategiei utilizate în tumorectomie.
Răspunsul la tratament este considerat răspuns complet
Tehnicile de ablație percutanată a tumorii utilizează apli-
din punct de vedere imagistic, dacă leziunea nu mai este
carea de temperaturi extreme (cald sau rece) asupra tumorii,
vizibilă la examinarea mamografică, ecografică sau prin
aceasta cauzând moartea celulelor.
rezonanță magnetică.
Utilizarea pe scară largă a acestor tehnici implică studii
Tratament radioterapic: radioterapia utilizează radiații
care să demonstreze o eficacitate cel puțin similară exciziei
X, de înaltă energie, atent controlate şi măsurate, în scopul
chirurgicale tradiționale. O limitare este dată de riscul de
reducerii riscului de recurență a cancerului şi de creştere a
supraviețuirii pe termen lung. lezare termică a pielii, în cazul leziunilor superficiale. În
Aplicarea tratamentului radioterapic depinde de statusul plus, trebuie dezvoltată o metodă de verificare a ganglionilor
axilar, dimensiunea, localizarea şi histologia tumorii. Radi- santinelă, altfel, o intervenție chirurgicală va continua să fie
oterapia este obligatorie după tratamentul chirurgical con- necesară.
servator, chiar dacă acesta a fost efectuat pentru carcinomul Crioablația presupune înghețarea în vivo şi devitalizarea
ductal în situ. Este indicat şi postmastectomie. țesuturilor tumorale şi a fost utilizată extensiv în tratamentul
Modificările imagistice postradioterapie constau, în prin- tumorilor benigne şi maligne hepatice, renale, prostatice şi
cipal, din edem (care, mamografic, apare ca o creştere difuză de piele.
a densității glandulare, îngroşare trabeculară şi tegumentară) Crioablația cauzează necroză tisulară, la temperaturi
şi calcifieri (majoritatea fiind calcifieri de necroză adipoasă de -40 grade Celsius sau mai mici, prin mijloace directe şi
şi calcifieri distrofice). indirecte: 1) formarea de gheață intra/ extracelular, deplasa-
Diagnosticul diferențial între modificările postradioterapie rea osmotică a fluidelor, cu ruptura membranei celulare şi
şi postchirurgie conservatoare şi leziunile tumorale reziduale moarte celulară; 2) microvascularizația, în zona de ablație,
sau recurențe este foarte dificil şi necesită personal cu pregă- este afectată, rezultând stază vasculară şi ischemie. Sistemele
tire dedicată în senologie. de crioablație utilizează argonul sau azotul lichid ca agenți
criogenici. Sonda de crioablație este aşezată în centrul lezi- 11
__________________________ unii, sub ghidaj ecografic iar formarea gheții este urmărită
Bibliografie
ecografic, în timp real. Avantaje, comparativ cu alte metode
de ablație: crioablația are un efect analgezic inerent, anestezia
1. Cardoso F, Kyriakides S, Penault-Llorca F, Poortmans P, Senkus
fiind minimă, comparativ cu metodele care produc creşterea
E, Thompson A, Zackrisson S. Primary Breast Cancer: ESMO Cli-
nical Practice Guidelines. Ann Oncol 2013;24(Suppl 6):7-23 temperaturii țesuturilor, asociată în general cu durere, în
2. Cardoso F, Costa A, Norton L, et al. ESO-ESMO Advanced Breast timpul şi după efectuarea procedurii.
Cancer: ESO-ESMO Consensus Guideline. Ann Oncol (2014) Ablația prin radiofrecvență – se bazează pe distrugerea
doi: 10.1093/annonc/mdu385 and The Breast 2014;doi:10.1016/j. țesuturilor tumorale, utilizând temperaturi înalte. Proba de
breast.2014.08.009 - First published online: September 18, 2014 radiofrecvență (15 gauge) este inserată percutanat, sub ghidaj
ecografic, centrată în tumoră, iar electrozii de radiofrecvență 271. Screeningul cancerului mamar:
sunt aşezați în interiorul formațiunii tumorale. Se aplică un
curent alternativ de înaltă frecvență (400-500 kHz). Tempe- date epidemiologice, factori de risc,
ratura rezultată (aprox.95 grade Celsius) afectează fluidita- stratificarea riscului, indicațiile pentru
tea membranei celulare şi citoscheletul proteic, distrugând consiliere genetică, riscuri şi beneficii
structura nucleară şi întrerupând replicarea celulară. Pentru
o ablație completă sunt necesare aprox. 15 minute. O limitare populaționale şi individuale ale screenin-
a procedurii o reprezintă disconfortul cauzat de încălzirea gului, inclusiv cele legate de vârstă sau
țesuturilor, uneori fiind necesară anestezia generală.
High-intensity focused ultrasound ablation (HIFU) de antecedentele personale sau familiale;
utilizează ultrasunetele de 1,5 MHz, pentru a încălzi rapid interval de screening, perioada de scre-
țesuturile, până la aproape 90 grade Celsius, determinând ening, definiția cancerului de interval,
necroză tisulară. În HIFU, energia acustică este convertită
în căldură, rezultând necroză coagulativă la locul ablației. rate de supraviețuire şi de mortalitate,
De asemenea, vasele tumorale sunt lezate în zona de ablație, prevalență versus incidență, supradia-
rezultând ocluzie vasculară. Timpul de efectuare a procedu-
rii variază în funcție de volumul tumoral şi de numărul de gnostic şi supratratament
aplicări de US, necesar pentru a trata leziunea. Procedura Cristiana Ciortea
este monitorizată utilizând dispozitive aflate pe piele şi dis-
pozitive de măsurare a temperaturii. Metoda a fost utilizată
pentru ablația fibroadenoamelor şi, de curând, şi pentru ablația Date epidemiologice: cancerul de sân este cel mai frec-
cancerului mamar. vent cancer (1 la 8-12 femei) şi cea mai frecventă cauză de
Avantajul major al HIFU este faptul că nu necesită incizie deces prin cancer la femei (aproximativ 25/100.000).
cutanată, întrucât nu este inserată nicio sondă în interiorul Scopul principal al programelor de screening este re-
sânului. ducerea mortalității şi morbidității prin cancer de sân, prin
Ablația laser este o altă tehnică de ablație termică, bazată depistarea precoce a unui cancer infraclinic, într-un moment
pe utilizarea temperaturilor înalte. Energia laser ajunge la în care vindecarea este posibilă. În programele de screening
tumoră prin intermediul unei sonde fibro-optice, inserate sub sunt incluse femei sănătoase, asimptomatice, dintr-o anumită
ghidaj imagistic (mamografic, ecografic sau IRM). Tipurile grupă de vârstă (50-69 ani, în Europa).
de laser care au fost utilizate includ YAG laser, diodă semi- Mamografia de screening este, în prezent, „gold stan-
conductoare de laser şi argon laser. dardul” modalităților imagistice utilizate în programele de
IRM cu substanță de contrast este metoda de elecție pentru screening, cu condiția existenței unor programe stricte de
evaluarea eficacității procedurilor de ablație percutană. control şi asigurare a calității.
Argumente pro pentru implementarea programelor de
__________________________ screening pentru cancerul de sân: prin frecvența şi gravita-
Bibliografie tea sa, cancerul de sân este o problemă de sănătate publică;
1. Basset LW, Mahoney MC et al - Breast Imaging, Saunders / nu există prevenție primară pentru cancerul de sân; pentru
Elsevier,Philadelphia, 2011 cazurile depistate prin screening există tratament cu eficaci-
tate demonstrată prin studii; există studii care demonstrează
11 reducerea mortalității prin cancer mamar.
Factori de risc: sexul (faptul de a fi femeie este în sine
un factor de risc), vârsta peste 35 ani, menarhă precoce,
menopauză tardivă, nuliparitatea, prima sarcină tardivă
(peste 30 ani), antecedentele heredocolaterale (mama, sora,
fiica), antecedente personale de cancer mamar sau ovarian,
hiperplazia epitelială atipică şi carcinomul lobular în situ,
confirmate prin biopsie, predispoziția genetică (BRCA 1,
BRCA 2), expunerea la estrogeni, rasa, obezitatea, consumul
de alcool, iradierea.
Stratificarea riscului: clasificarea femeilor în grupe cu Bibliografie

diferite grade de risc de dezvoltare a cancerului de sân, prin 1. Perry N, Broeders M, DeWolf C et al - European guidelines for
instrumente care combină factorii de risc. quality assurance în breast cancer screening and diagnosis. 4th
Indicații pentru consiliere genetică: antecedente here- ed. - European Communities, Luxembourg, 2006
docolaterale (bunica, mama, sora, mătuşa) de cancer de sân 2. Kopans D. Breast Imaging. 2nd ed. Lippincott Williams & Wilkins;
diagnosticat înainte de vârstă de 50 ani, indiferent de ramura Philadelphia, 1998
maternă sau paternă; antecedente heredocolaterale de cancer
de sân (în particular cancer de sân bilateral şi la bărbat), ovar,
pancreas, colon, tiroidă.
Riscuri şi beneficii populaționale şi individuale:
Beneficii: depistarea precoce, tratamente mai puțin agre-
sive şi mai eficiente, prognostic mai bun, scăderea mortalității
prin cancer de sân (cu 20-30%, în funcție de vârstă).
Riscuri: supradiagnostic, supratratament.
Interval de screening: Intervalul fix de timp între două
teste de screening de rutină, decis prin politica de screening
a programului (în Europa – de regulă, 24 luni).
Lead-time: perioada de timp între momentul depistării
unui cancer prin screening şi momentul în care cancerul ar
fi fost depistat clinic.
Definiția cancerului de interval: cancerul mamar pri-
mar, diagnosticat la o femeie care a avut test de screening
negativ, cancer care a apărut fie înaintea următorului test de
screening programat, fie într-o perioadă de timp egală cu
intervalul de screening pentru femeile care au atins vârsta
limită superioară.
Rata de supraviețuire: numărul de persoane diagnos-
ticate cu cancer de sân, care au supraviețuit/numărul total
de persoane diagnosticate cu cancer de sân, într-o perioadă
definită de timp.
Rata de mortalitate: rata de deces prin cancer de sân
într-o populație (numărul de decese prin cancer de sân/nu-
mărul populației cu risc de deces prin cancer de sân, într-o
perioadă definită de timp).
Prevalența: numărul de cazuri de cancer de sân/numă-
rul populației cu risc de diagnostic de cancer de sân, într-o
perioadă definită de timp.
Incidența: numărul de cazuri de cancer de sân (în situ şi
invazive) nou diagnosticate/numărul populației cu risc de di-
agnostic de cancer de sân, într-o perioadă definită de timp. 11
Supradiagnostic: diagnosticul unui cancer, prin scree-
ning, care nu ar fi fost diagnosticat în timpul vieții pacientei
dacă nu s-ar fi efectuat screeningul.
Supratratament: tratamente nenecesare acordate cazu-
rilor supradiagnosticate.
__________________________
11
Capitolul 12
RADIOLOGIE PEDIATRICĂ
12
12
Partea 1
Generalități
12
12
Capitolul 12. Radiologie pediatrică 259
272. Dezvoltarea anatomică în copilărie; –– colabare în expir. În absența simptomatologiei clinice

este normală
diferențierea variantelor normalului de –– traheea şi bronhiile principale au diametre relativ mai
aspectele patologice; cunoștințe teoretice mari decât căile aeriene periferice (mai marcat la copiii mici).
embriologice de bază, cu aplicații în pato- Apare, astfel, imagine de bronhogramă aerică (infrahilară)
în condiții normale.
logia pediatrică; stadiile de dezvoltare em- Desenul vascular:
brionară și fetală, precum și aspectul lor –– este foarte sărac în primele luni (prin rezistență vasculară
crescută), cu diferențe mari între arterele centrale şi periferice
ultrasonografic și la examinarea prin IRM (aspect ce trebuie diferențiat de hipertransparențe patologice)
–– pliuri cutanate excesive (îndeosebi la prematuri) - cel
mai frecvent artefact. Mimează pneumotorax. Se diferențiază
272.I. Dezvoltarea anatomică în copilă- prin unghiul cu verticala (invers celui din pneumotorax) şi
rie; diferențierea variantelor normalului prin faptul că se continuă în afara peretelui toracic
de aspectele patologice –– herniere pulmonară apicală sau intercostală - la sugari
cu fenomene de air-trapping sau ca variantă normală (expir
Radu Nicolaescu cu glota închisă - plâns)
–– artefactul de fosă suprasternală. La unii nou-născuți
Introducere. Copilul NU este un adult în miniatură; nici aceasta este foarte adâncă, rezultând o hipertransparență ovală
fiziologic şi nici anatomic. Rezultă aspecte imagistice parti- retrosternală ce poate fi confundată cu fund de sac esofagian
culare, caracterizate de o variabilitate deosebită cu vârsta şi proximal, în cadrul unei atrezii de esofag.
care pot preta la confuzii cu diferite patologii. Timusul: Cel mai frecvent implicat în confuzii în inter-
Căile aeriene superioare (RX cervicală, în incidență late- pretarea unei radiografii cardio-pulmonare.
rală). Țesuturile moi prevertebrale sunt proeminente, grosimea –– vizibil de la naştere până la 4-5 ani
lor scade cu vârsta. Până la 2-3 ani, grosimea spațiului retro- –– simulează infiltrate pulmonare, atelectazii, cardiome-
traheal este egală cu diametrul antero-posterior al corpului ver- galie sau mase mediastinale
tebral C5, iar grosimea spațiului retrofaringian reprezintă ju- –– timusul NU produce niciodată efect de masă asupra
mătate din diametrul antero-posterior al corpului vertebral C5. structurilor adiacente
Torace: –– aspect normal supus unei variabilități deosebite, accen-
–– cele mai frecvente confuzii diagnostice se produc în tuată de modificări de poziție sau inspir
radiografia convențională a toracelui –– clasic: lărgirea mediastinului superior, bilateral, su-
–– la nou-născut şi sugar are formă cilindrică cu diametrul pracardiac, cu contur regulat ce se continuă aproape imper-
antero-posterior aproximativ egal cu cel transversal ceptibil cu silueta cardiacă. De obicei, desenul vascular este
–– aprecierea gradului de inspir cu numărul arcului costal vizibil prin opacitatea timică
ce intersectează diafragmul este imprecisă la copiii foarte –– alte aspecte: incizură uni/bilaterală la joncțiunea între
mici. Este mai utilă aprecierea globală a volumului pulmonar conturul extern timic cu cel cardiac. Semnul „velei”: mai
(deşi subiectivă). frecvent pe dreapta - opacitate triunghiulară paramediastinală
Peretele toracic: ce poate fi confundată cu infiltrate în lobii superiori sau cu
–– linie transparentă pe linia mediană la nivelul corpilor colaps de LSD (în special în incidențele rotite)
vertebrali – incizură realizată de arcurile neurale posterioare –– marginea laterală poate avea aspect ondulat („wavy
ce nu au fuzionat încă (vizibilă până la 3-5 ani) thymus”) datorită impresiunii arcurilor costale - element
–– în incidențele rotite, pot apărea opacități rotunde supra- caracteristic pentru timus
puse arcurilor costale posterioare- centri de osificare sternali. –– pe incidența de profil: opacitate în mediastinul antero-
Mimează fracturi de arcuri costale posterioare (sindromul superior, cu marginea inferioară net conturată, cvasi-ori- 12
copilului abuzat). zontală, ce o deosebeşte de tumori mediastinale anterioare.
Traheea: Uneori, poate plonja în spațiul antero-inferior mimând o
–– flexibilitate şi mobilitate crescută la sugar; rezultă pleurezie retrosternală
devierea acesteia la dreapta, cu angulare aproape în unghi –– în expir sau decubit dorsal, rezultă o configurație globu-
drept (trahee scoliotică sau „în baionetă”) loasă uniformă, a siluetei cardio-timice („minge în torace”),
ce simulează cardiomegalie. Aspectul sferic uniform nu Intestinul subțire:

este specific niciunei anomalii cardiace sau vreunei tumori –– la sugari aerul este prezent în toate segmentele intesti-
mediastinale nale (de la stomac la rect). Aero-enteria fiziologică are aspect
–– poate involua în condiții de stres - în primele 24 ore de „fagure de miere” cu celule aproximativ egale.
după naştere, febră, infecții, malformații de cord, boli pul- Colonul şi rectul:
monare, malnutriție. După remiterea evenimentului stresant, –– aspectul irigografic este specific la nou-născut şi sugar.
revine la dimensiuni normale Lumenul este de calibru scăzut, fără haustrații (apar la 3-6
–– țesut timic ectopic - în mediastinul superior sau struc- luni). Cecul are poziție cu atât mai înaltă cu cât copilul este
turile cervicale inferioare (coborâre incompletă - are conti- mai mic.
nuitate cu timusul normal poziționat) sau oriunde în zona Aparatul genito-urinar:
cervicală sau torace, inclusiv în mediastinul posterior (țesut Rinichii:
timic accesor - identificat prin IRM). –– prezintă lobulație fetală până la vârsta de 1-2 ani
Cordul şi vasele mari: –– în primul an de viață, corticala renală este hiperecogenă
–– la copilul mare, aspect asemănător adultului. La nou- față de parenchimul hepatic. Piramidele din medulară sunt
născut şi sugar, aspecte particulare mari şi intens hipoecogene (pot fi confundate cu dilatații ca-
–– la nou-născut, ICT mai mare, până la 0.7 liceale). După 6 luni ecogenitatea corticală începe să scadă şi
–– cardiomegalia poate fi tranzitorie şi nu mereu patologică după perioada de sugar devine hipoecogenă față de ficat
(de corelat cu eventuale evenimente stresante) –– ușoară pielectazie este normală
–– se poate identifica silueta atriului stâng în condiții –– incluziuni parenchimatoase sau „punți” între calice pot
normale (nu depăşeşte atriul drept) mima duplicații pielo-ureterale.
–– „ductus bump” - în special vizibil la prematuri. Repre- Vezica urinară şi uretra:
zintă infundibilul ductal dilatat, în curs de închidere –– cistografic, aspecte normale sunt reprezentate de: mic
–– vena cavă superioară poate fi proeminentă în condiții utricul în uretra posterioară la băieți; influx al substanței de
normale, simulând formațiuni mediastinale. Spre deosebire contrast în vagin în timpul micțiunii la fetițe; „urechi” ve-
de acestea din urmă, nu deviază niciodată traheea zicale la nou-născut şi sugar; incizuri asimetrice la nivelul
–– la copii mari şi adolescenți, proeminența trunchiului de ar- uretrei.
teră pulmonară sau calcificări ale canalului arterial sunt normale Uterul şi ovarele:
–– pseudo-pneumomediastin. Hipertransparență triunghiu- –– uterul prezintă trei faze de dezvoltare: la nou-născute
lară în spațiul retrosternal inferior - plămân normal aerat. În este mare (predominant cervical); de la 3-4 luni până la 6-8
pneumomediastin, acumularea aerică este superioară şi mai ani este mic, cilindric, cu raportul col-corp egal cu 1; de la 8
marcată (mai neagră). ani, corpul devine mai mare decât colul
Tractul gastro-intestinal: –– ovarele cresc după 10 ani. Încă de la naştere, chisturi
Esofagul: foliculare pot fi identificate ecografic. Acestea nu au efecte
–– la examinarea de tip tranzit baritat, în primele 6-8 luni, hormonale şi regresează în câteva luni.
apar aspecte particulare, secundare incompletei maturități Scheletul periferic:
fiziologice a acestuia –– singurii centri de osificare secundară vizibili la nou-
–– contracția muşchiului constrictor faringian inferior. născuții la termen sunt cei din epifiza femurală distală, epifiza
Simulează stenoza tibială proximală şi la nivelul calcaneului şi talusului
–– sfincterul esofagian inferior nu este complet dezvoltat, –– vârsta osoasă este apreciată după mai multe metode.
astfel, până la 6-8 luni refluxul gastro-esofagian este consi- Cea mai folosită este compararea radiografiei de pumn stâng
derat fiziologic cu imagini specifice diferitelor vârste dintr-un atlas – metoda
–– fixarea esofagului în hiatus este laxă, rezultă uşoară alu- Greulich-Pyle. Alte sisteme de apreciere: Pyle-Hoerr (radio-
necare a cardiei, ce nu trebuie considerată hernie transhiatală grafie genunchi stâng comparată cu imagini din atlas – pentru
12 –– peristaltica este, de asemenea, deosebită. Esofagul poate primii doi ani); metoda hemischeletului (Lefebvre – se nu-
fi larg, aton sau cu unde terțiare prezente în mod normal. mără centrii de osificare pe jumătate de corp, alcătuindu-se
Stomacul: un scor corelat cu nomograme); Risser – evaluează osificarea
–– copiii mici înghit foarte mult aer, destinzând uneori crestei iliace la adolescenți
foarte mult stomacul. Aspectul poate fi confundat a fi secundar –– momentul şi ordinea apariției nucleilor secundari de
unei obstrucții. osificare sunt importante de cunoscut, îndeosebi la nivelul
cotului, unde fracturi humerale distale sau radio-ulnare –– impresiuni digitiforme craniene - la şcolari. Legate de
proximale pot fi identificate uneori doar pe baza deplasării efectul pulsatil al arterelor corticale. Diagnostic diferențial
nucleilor de osificare, care pot fi confundați cu fragmente cu mielomeningocel şi malformația Arnold-Chiari II, când
fracturate. sunt prezente încă de la naştere.
Aspecte normale care pot simula patologie: Creierul:
–– orificii şi canale nutritive deseori proeminente la ni- Aspectul encefalic la examinarea ecografică transfonta-
velul femurului, tibiei şi humerusului la sugari - pot simula nelară (ETF) este variabil cu vârsta:
fracturi –– sub 26 de săptămâni (vârstă gestațională), suprafața
–– osteoscleroza nou-născutului: diafize foarte dense şi cerebrală este complet netedă
sclerotice pentru câteva săptămâni. Simulează osteopetroza –– primul girus care apare este girus cinguli (~28 săptă-
sau infecții intra-uterine mâni)
–– reacția periostală normală - la nou-născuți şi sugari (în –– operculația lobului temporal este completă în săptă-
mod special la prematuri). Implică doar diafiza oaselor lungi mâna 34
(fără metafiză). Singurul moment în viață când este normală. –– în săptămâna 40, creierul ocupă în întregime spațiul
Se poate confunda cu: hiperostoza corticală infantilă (boala intracranian.
Caffey), sifilis congenital, traumatisme (inclusiv abuz), ex- Aspecte ETF normale: persistență de cavum septi pel-
cese sau deficiențe vitaminice. Variantele patologice implică lucidi, benzi ventriculare, chisturi foarte mici în adiacența
şi metafiza plexurilor coroide sau forme rotunde sau ciudate ale acestora
–– aspectul ondulat al conturului ulnei şi radiusului la din urmă.
nou-născut Calcificările intracraniene apar după vârsta de 8 ani.
–– metafizele prezintă contururi nete, dar în cursul creşterii Lista de verificare:
contururile devin fragmentate, uneori periferic - confuzie cu –– aspectele imagistice la copil sunt particulare şi variază
aspectul fracturilor tipice pentru abuz (se diferențiază de aces- cu vârsta
tea prin absența altor semne de traumă non-accidentală) –– cunoaşterea lor este importantă pentru a evita confuzii
–– aspect cupuliform al metafizelor ulnare distale şi al cu diferite patologii
extermităților anterioare costale (diagnostic diferențial - –– timusul normal este cel mai important imitator de pato-
rahitism) logii la interpretarea unei radiografii cardio-pulmonare, prin
–– benzile clare metafizare - normale la nou-născut variabilitatea aspectelor pe care le poate lua
–– benzile dense metafizare (la copilul mai mare). Re- –– creşterea şi dezvoltarea normală a scheletului este im-
prezintă acumulări de calciu după un eveniment ce inhibă portant de cunoscut pentru aprecierea gradului de dezvoltare
osteogeneza (ex. vară după iarnă) osoasă a copilului şi pentru un diagnostic corect al diferitelor
–– defect cortical ovalar, ce nu întrerupe corticala, localizat afecțiuni traumatice sau non-traumatice.
la nivelul extremității distale femurale şi proximale a tibiei.
__________________________
Prezentă la 40% din copii (vârf de incidență la 6 ani), cu
evoluție spre regresie. Bibliografie
Coloana vertebrală: 1. Daldrup-Link HE, Gooding CA. Essentials of pediatric radiolo-
–– la nou-născut este rectilinie. Curburile fiziologice apar gy: a multimodality approach. Cambridge University Press, New
după 6 luni York, 2010
–– coloana cervicală este foarte mobilă, rezultă fenomen 2. Swischuk LE. Imaging of the Newborn, Infant, and Young Child,
de pseudo-subluxație C2-C3 şi C3-C4 5th Ed, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2004
–– la adolescenți o minimă scolioză este considerată 3. Haller JO, Slovis TL, Joshi A. Pediatric Radiology, 3rd.Ed,
normală. Springer, New York, 2005
Craniul: 4. Coley BD. Caffey’s Pediatric Diagnostic Imaging - Elsevier New
12
York, 2013
–– prezintă 6 spații fiziologice - fontanele ce scad în dimen-
5. Devred P. Radiopédiatrie - Elsevier Masson, Paris, 2004
siuni în primele 12 luni. Cea mai mare - fontanela anterioară
se închide după 8-24 luni
–– oasele wormiene - mici oase, aparent localizate în şi în-
tre suturile normale (frecvent în suturile Lambda şi Mendoza).
Os suplimentar între oasele parietale şi occipital - osul inca
272.II. Dezvoltarea embrionară și fetală, –– vârstă sarcină: în trim.I cea mai mică eroare (±5zile);
lungime vertex-coccis (LVC), atenție să nu se includă vezi-
aspectul ultrasonografic cula ombilicală
Bogdan-Ştefan Olteanu –– translucența nucală (între tegumentul ecogen şi
țesuturile moi perivertebrale ecogene); normal < 3 mm
Ecografia fetală: grosime; > 3 mm asocieri posibile: anomalii cromozomiale,
–– etapa fetală începe după săptămâna a 10-a de ameno- malformații cord, hernie diafragmatică, omfalocel (reco-
ree, după formarea primordiului tuturor organelor (etapa mandată ecografie trensvaginală, amniocenteză sau biopsie
embrionară) corială, monitorizare ecografică)
–– în sarcina normală se indică în general două ecografii –– sex (interes genetic): la 14 săpt., transvaginal.
(cu viză obstetricală şi fetală): în trim.I (la 9-12 săptămâni de Ecografia din trimestrul doi:
amenoree) şi în trim.II (la 18-20 săptămâni de amenoree) –– uter şi anexe - cantitate lichid amniotic
–– indicații particulare de ecografie în sarcină: vârsta –– făt: număr, viabilitate, poziție
sarcinii neclară, retard de dezvoltare fetală; suspiciune –– sac gestațional, placentă (număr, grosime, aspect,
sarcină multiplă; factori de risc pentru anomalii genetice şi poziție față de ostiumul cervical)
malformații (a se vedea mai jos); poli- sau oligo-hidramni- –– vârsta gestațională, diametru biparietal (DBP diam.
os; cauze obstetricale (sarcină molară, sângerări vaginale, maxim în plan axial transtalamic, între ecourile proximale
anomalii uterine, incompetență cervicală, iminență avort, ale parietalelor); circumferința craniului (în caz de formă
diagnostic de prezentație) anormală); lungime femur (LF); eroare ± 2 săpt.
–– ecografia cu viză de diagnostic a anomaliilor genetice –– greutate fetală (erori mari - dificultate măsurare în plan
prezintă interes crescut, însă beneficiul realizării ca screening corect a circumferinței abdominale)
de rutină nu a fost clar cuantificat (spre deosebire de beneficiul –– structuri fetale vizualizabile: buze, palat dur, globi ocu-
evident în sarcinile cu risc) lari, calota craniană, ventriculi şi emisfere cerebrale, cerebel,
–– factori de risc: vârsta mamei; rude sau sarcini prece- cisterna magna, părțile moi nucale (risc de anomalii cromo-
dente patologice, cu boli genetice, defecte metabolice sau zomiale la grosime > 6 mm), coloana vertebrală şi peretele
malformații; infecții sau toxice în sarcină; alfafetoproteina posterior, cord (incidențe 4 camere şi emergența vaselor mari),
(αFP) sau triplu test (αFP, HCG, Estriol) cu risc arii pulmonare, diafragm (interfața toraco-abdominală),
–– modificări ce pot fi sau nu asociate cu anomalii cro- stomac, arie intestinală, rinichi, vezică, perete abdominal şi
mozomiale: chist de plex coroid (frecvent remisie sponta- inserție cordon ombilical, cele patru membre, sex
nă), dilatație ventriculară uşoară, femur sau humerus scurt, –– complementar: detalii mână, picior, față (eventual 4D),
dilatație pielocaliceală uşoară, intestine hiperecogene, mo- Doppler artere ombilicale şi uterine, examen specializat de
dificări nucale (a se vedea mai jos) cord, măsurători multiple şi profile multiparametrice cu scor
–– nu au fost documentate efecte adverse asupra fătului, de risc fetal, grafice de evoluție a măsurătorilor.
dar se recomandă utilizarea limitată a tehnicilor cu putere Retardul de dezvoltare intrauterină:
mare (Doppler) –– cauze: mici genetic, dar în rest normali; malformații
–– examenul de bază este transabdominal în mod B. congenitale; anomalii cromozomiale; expunere la nicotină sau
Tehnici complementare: transvaginală (în special în trim.I), alte toxice, infecții şi alte agresiuni intrauterine; insuficiență
Doppler (aa. uterine şi ombilicale, cord fetal, aa. cerebrale, utero-placentară (boli materne)
renale), 3D (avantaje pentru vizualizarea feței, a displazii- –– sunt necesare: măsurători multiple, evaluare greutate,
lor osoase, unele măsurători; nu pare să crească acuratețea proporții, Doppler artere uterine şi ombilicale, grafice de evoluție
diagnosticului). –– de căutat meticulos anomalii fetale asociate!
Ecografia de prim trimestru: Patologii diagnosticabile la ecografia fetală:
–– identificare sac embrionar şi embrion, poziție, atenție Cap: labio(palato)schizis, hipoplazie oculară, (meningo)
12 la sarcina ectopică encefalocel, anencefalie, hidranencefalie, holoprozencefalii,
–– sarcina gemelară/multiplă (trebuie identificați embri- hidrocefalie, ventriculomegalie neobstructivă, agenezie corp
onii sau veziculele ombilicale), corionicitatea (în trim.II calos, hipoplazie cerebel, sindrom Dandy-Walker (atrezie
diferențierea uni-/bi-/multi-vitelină este mult mai dificilă) foramen Lushka şi Magendie, cu dilatație V4 ce separă emi-
–– viabilitate: bătăi cord fetal (BCF 150-160/min), mişcări sferele şi hipoplazie vermis), chisturi -arahnoidiene, de plex
active fetale (MAF) coroid, calcificări.
Coloană şi gât: (mielo) meningocel, hygroma. –– nu este indicată în primul trimestru

Torace: hipoplazie pulmonară/toracică, sechestrație Aspecte legate de tehnică:
extralobară, malformație adenomatoid-chistică, hernie di- –– secvențe T2 rapide (single shot)
afragmatică. --substanța cenuşie: hiposemnal T2
Cord: important de diagnosticat: malformații cu prognos- --substanța albă: hipersemnal T2
tic vital sumbru (hipoplazie VS), malformații ce necesită –– secvența ponderată T1: utilă pentru
intervenție precoce postnatal (retur venos pulmonar aberant --depistarea hemoragiilor (în hipersemnal)
complet, transpoziție de mari vase, atrezie pulmonară sau --aprecierea mielinizării (hipersemnal)
tricuspidă, alte malformații complexe ducto-dependente, –– secvențe adiționale: DWI, T2*.
coarctații severe de aortă), malformații cu potențial de agra- Dezvoltarea cerebrală
vare – cianoză, insuficiență cardiacă (defecte septale mari, Dezvoltarea corticală
forme grave de Fallot). Girația şi fisurile creierului evoluează progresiv, cu o
Gastro-intestinale: atrezie esofag (dacă nu există fistulă perioadă de latență între vizualizarea la IRM față de VG la
traheală distală), atrezie duoden, anse dilatate (atrezie, volvu- care se raportează în studiile neuroanatomice:
lus, invaginație, ileus meconial în fibroza chistică), calcificări Trimestrul al 2-lea:
peritoneale (peritonită meconială). –– emisferele cerebrale sunt netede până la 22 săptămâni
Reno-vezicale: agenezie uni/bilaterală, boală polichistică de gestație (SG)
de tip infantil, displazie multichistică, dilatație pielo-caliceală –– VL ocupă cea mai mare parte a emisferelor cerebrale, cu
± ureterală (stenoză de joncțiune pielo-ureterală, megaureter, plexuri coroide mai puțin evidente față de ultrasonografie
reflux vezico-ureteral), duplicații pielo-ureterale cu dilatații, –– în T2, parenchimul cerebral apare ca o bandă periferică,
ureterocel, valvă de uretră posterioară cu megavezică. triplu stratificată (stratul intern, periventricular, reprezentând
Scheletice: diaplazii şi malformații (oase scurte, curbate, matricea germinală)
fracturi; segmente de membre absente, scurte, nealiniate). –– fisura interemisferică este prezentă
Parietale: hernie ombilicală fiziologică, omfalocel, –– fisura sylviană este largă la 22 SG, operculizarea fiind
gastroschizis, cleft sternal, sd. Prune-belly (hipoplazie mus- progresivă până la 38 SG
culatură abdominală, secundară unei formațiuni abdominale –– alte repere de girație din trimestrul 2: fisura parieto-oc-
mari - frecvent megavezică). cipitală şi calcarină, şanțul calosal (~ 18 SG), şanțul central
Acumulări de lichid: revărsat pleural, ascită (perforație (~ 22-25 SG), şanțurile pre- şi postcentrale (~ 26 SG)
intestinală, valvă de uretră); hygroma, limfedem; hidrops Trimestrul al 3-lea:
(imun/nonimun). –– până la 28-30 SG apar numeroase noi şanțuri şi girusuri
–– fisura sylviană se îngustează progresiv (evidentă în plan
__________________________
parasagital sau coronal)
Bibliografie –– matricea germinală este mult mai slab reprezentată
1. Chisholm R. Obstetric Ultrasound. În: Sutton D. Textbook of –– cortex cu două straturi evidente (cel intern cu semnal
Radiology and Medical Imaging, Churchill Livingstone,Edinburgh, mai intens față de cel extern)
2003:1039-65 –– până la termen apar şi şanțurile terțiare, dar vizualizarea
lor este mai dificilă, datorită scăderii contrastului dintre cortex
şi substanța albă, şi reducerea spațiului extraaxial
272.III. IRM fetal – principii și stadiile Ventriculii laterali (VL)
–– limita superioară a calibrului normal al VL: 10 mm
dezvoltării embrionare și fetale (> 10 mm – ventriculomegalie). Ecografic, se măsoară în plan
Roxana Popa-Stănilă axial, bine definit, la nivelul coarnelor occipitale, la IRM se
preferă planul coronal pentru a evita calibrele fals mărite din
IRM fetal – principii generale incidențele oblice 12
–– IRM este metoda optimă pentru vizualizarea anatomiei –– atriile şi coarnele occipitale fetale sunt mai proeminente
cerebrale fetale raportate la cele frontale, mai ales în primele 2 trimestre (a
–– indicată pentru clarificarea suspiciunii ecografice de nu se confunda cu dilatație ventriculară)
patologie şi pentru efectuarea bilanțului malformativ –– cavum septum pellucidum trebuie vizualizat după 20
–– poate să modifice prognosticul fetal SG; cavum vergae poate fi proeminent (varianta normală)
Matricea germinală –– esofagul este vizualizat pe porțiuni sau în totalitate,

Cerebelul şi trunchiul cerebral dacă momentul achiziției coincide cu deglutiția sau refluxul
–– la începutul trimestrului 2: au structură omogenă, fără unui bolus de lichid amniotic
folii cerebeloase evidente, cu semnal intermediar. Vermisul Diafragmul
inferior este incomplet format (precauție în diagnosticul –– evident ca o bandă arciformă, hipointensă (intensitate
defectelor vermiene la această vârstă) mai redusă comparativ cu ficatul), care separă toracele de
–– începând cu SG 16-18, vermisul se apreciază pe secțiu- abdomen
nea mediosagitală şi secțiuni axiale –– evident în secțiuni coronale şi sagitale
–– începând cu SG 20-23, se observă reducerea intensității Timusul
semnalului la nivelul bulbului şi punții dorsale, cu extensie –– se vizualizează cel mai bine în trimestrul 3
mezencefalică până în SG 32; apariția şanțurilor şi foliilor –– structură mediastinală anterioară, în izo-/hiposemnal.
cerebeloase Anatomia normală a abdomenului şi pelvisului fetal
Corpul calos Indicații: nu sunt bine stabilite; informații cu privire la
–– rostrumul vizibil din SG 12, se extinde dorsal (corpul raporturile anatomice, utile pentru diagnostic, alegerea me-
şi spleniumul) şi ventral (genunchiul) todei de naştere şi planningul chirurgical.
–– format în întregime până în SG 20, continuând să Tractul gastro-intestinal
crească în dimensiuni –– stomacul: structură cu conținut lichidian în cadranul
Spațiul subarahnoidian superior stâng al abdomenului (hiper T2, hipo T1)
–– intestinul subțire: perete izointens, conținut lichidian
–– larg, bine reprezentat în trimestrul 2
–– colonul şi rectul: conțin meconiu, care până la sfârşitul
–– scade semnificativ în dimensiuni până în a doua ½ a
trimestrului 2 prezintă hipersemnal T1 şi hiposemnal T2;
trimestrului 3
haustrațiile se pot recunoaşte după SG 25
Biometrie cerebrală fetală la IRM
Sistemul genito-urinar
Diametrul biparietal (cerebral şi cranian), diametrul
–– parenchim renal: semnal T2 intermediar
fronto-occipital (cerebral şi cranian), diametrul transvers al
–– aparat pielo-caliceal, vezică: semnal lichidian
cerebelului, suprafața vermiană, lungimea corpului calos, –– secvența hiperponderată T2 (20 mm) poate da o privire
calibrul ventricular etc. de ansamblu a aparatului colector
Anatomia normală a toracelui fetal –– suprarenalele: hiposemnal T2 (IRM permite diferențierea
Indicații: caracterizarea formațiunilor patologice toracice, între hemoragia SR şi neuroblastomul SR)
suspectate ecografic –– grăsimea perirenală: hipersemnal T2 (a nu se confunda
Intensitatea semnalului pulmonar: cu o colecție lichidiană)
–– intensitatea semnalului T2 creşte cu vârsta gestațională –– organe genitale externe: vizualizate în secțiuni sagitale
(VG); semnalul T1 scade în intensitate şi axiale
–– creşterea în volum a plămânilor este proporțională cu Ficatul
creşterea corpului fetal –– structură omogenă, cu semnal scăzut/ intermediar în
–– posibilitate de a măsura volumul pulmonar (cu rol în T2, uşor hipersemnal în T1
estimarea prognosticului în cazul leziunilor înlocuitoare de –– lobii hepatici au dimensiuni asemănătoare
spațiu - ex. hernia diafragmatică) Colecistul
Vascularizația toracelui: –– structură cu conținut lichidian în partea dreaptă a ab-
–– arterele pulmonare principale şi diviziunile lor secunda- domenului
re apar în hiposemnal (flow-void), în contrast cu parenchimul Splina – semnal asemănător ficatului
hiperintens Cordonul ombilical
–– aorta, VCS, VCI şi arcul ductal pot fi vizualizate, de –– două artere şi o venă: arterele omobilicale au origine la
12 asemenea, în hiposemnal intens nivelul arterelor iliace şi traiecte lateral de vezica urinară
–– cavitățile cordului sunt rareori vizualizate, datorită –– inserția abdominală a cordonului este bine vizualizată
artefactelor de mişcare ale inimii în plan sagital şi axial
Căile aeriene şi esofagul Vascularizația abdominală
–– traheea, carina şi bronşiile principale evidente în semnal –– vasele mari abdominale prezintă hiposemnal (flow-
de tip lichidian void) T2
Anatomia normală a extremităților şi coloanei ver- –– pacienții din radiopediatrie sunt extrem de variați: 0-18
tebrale ani, 1-120 Kg, unii deja adulți
–– US este superioară în aprecierea membrelor. –– bebeluşii protestează în special din cauza disconfor-
–– IRM: imagini false date de mişcările fetale, vizualizare tului; copiii mici se tem şi nu acceptă negocieri (vârsta lui
dependentă de prezența lichidului amniotic, contrast T2 redus „NU!”); copiii ceva mai mari pot fi adesea făcuți să colabo-
pentru aprecierea oaselor şi calicifierilor. reze, dar se tem, sunt neîncrezători şi nu au răbdare; (pre)
–– Coloana vertebrală: US şi IRM au valoare asemănătoa- adolescenții adaugă la teama de „agresiune” fizică, o teamă
re; frecvent, datorită poziției fetale variabile, nu se evidențiază legată de rezultat-urmări-prognostic, ruşine, dorința de a epata
în întregime în acelaşi plan sagital; curburi fiziologice reduse; (contradicții - uneori cu mici crize)
cordonul rahidian se termină aprox. la nivel mediorenal. –– copiii şi părinții sunt supuşi unor tensiuni particulare
şi se condiționează reciproc; necesită calm, empatie şi timp
__________________________
suplimentar pentru explicații şi interacțiune.
Bibliografie Principiul ALARA:
1.Woodward PJ, Kennedy A, Sohaey R, et all. Diagnostic Imaging: –– radiații de tot felul ne înconjoară şi ne străbat, trăim
Obstetrics, Amirsys, Salt Lake City, 2005 împreună cu ele; unele implică riscuri dovedite, altele doar
2. Levine D. Atlas of Fetal MRI. Taylor & Francis, New York, 2005 prudență
3. Prayer D. Fetal MRI. Springer, Berlin, 2011 –– au fost stabilite limite de siguranță pentru zone geogra-
fice periculoase, pentru surse create de om (menținere riscuri
suplimentare pentru populație la niveluri neglijabile), pentru
273. Principiile realizării unui mediu pri- expuşi profesional (persoane selecționate şi monitorizate, cu
risc asumat - acceptabilitate a unui risc mai mare)
etenos pentru copii; principiul ALARA –– pentru expuneri medicale, nu au fost stabilite limite, în-
(„As Low As Reasonably Achievable”); trucât nu trebuie privat un bolnav de o investigație de care are
nevoie, iar riscurile sunt minore față de beneficiile aşteptate.
cerințele de radioprotecție şi aplicarea În loc de limite a fost emis un principiu: Reducerea dozelor
acestora în pediatrie; vulnerabilitatea cât este posibil, în mod rezonabil (as low as reasonably
crescută a copiilor la radiații ionizante achievable - ALARA)
–– rezonabil înseamnă: să nu renunțăm la investigații utile,
Bogdan-Ştefan Olteanu să nu reducem calitatea imaginilor sub limita care ar afecta
diagnosticul, să nu complicăm nejustificat procedurile, să nu
Mediu prietenos pentru copii: inducem un consum prea mare de resurse (timp, personal,
–– radioimagistica pediatrică poate fi practicată şi este bani) - care să ducă la efecte negative mai mari, intrând în
necesar să existe atât în secții/cabinete dedicate, cât şi în competiție cu necesități mai importante
servicii generale (unde trebuie să existe totuşi un minim de –– ALARA trebuie să fie o filozofie, o politică, o idee
dotări tehnice şi de logistică, precum şi un grad de experiență, călăuzitoare a practicii radio-imagisticii, o stare de „ve-
necesare pentru copii) ghe” neîntreruptă şi se realizează practic prin justificare +
–– în serviciile de radiologie generală este bine să existe optimizare.
în permanență o mică proporție de activitate pediatrică, Aplicarea principiului ALARA în pediatrie:
cunoştințe generale în domeniu ale tuturor membrilor echipei, –– justificarea: Este examenul necesar? Rezultatul poate
precum şi 1-3 persoane dedicate în mod particular radiologiei schimba terapia sau prognosticul? Nu cumva a mai fost
de copii efectuat? Este chiar necesară repetarea? Trebuie efectuat
–– necesități specifice: desene, jucării, desene animate acum sau poate fi amânat? Este pacientul pregătit? Există
(arată copiilor că sunt bineveniți); răspunsuri la întrebări alternative neiradiante? Medicul solicitant s-a consultat cu
anterioare ale copiilor, precum şi povestioare gata de „livrat” radiologul? 12
noilor pacienți; echipamente de radioprotecție potrivite; pro- –– reducerea timpului de expunere: explicarea în detaliu a
tocoale pediatrice şi liste de parametri de expunere (pe vârste procedurii (pacient şi părinți) înainte de prezentare; sedarea
şi greutăți); posibilitatea radiografiei fără grilă antidifuzoare; în cazul complianței improbabile; pregătirea cu atenție a
ecografie disponibilă ca alternativă la RX şi CT; eventual materialelor necesare; poziționarea şi imobilizarea corectă
suport pentru sedare la nevoie şi eficiența; protocolizarea procedurilor
–– factori tehnici: preferare proceduri cu KV crescut şi Bibliografie

mAs, scăzut precum şi cu distanță mare; filtrarea suplimen- 1. www.icrp.org
tară; fără grilă de câte ori e posibil; sensibilitate mare folii / 2. www.cncan.ro
film / detector; diafragmarea rezonabilă (copilul se mişcă!); 3. www.iaea.org
limitarea zonei scanate; ecranarea zonelor adiacente; control 4. www.eu-alara.net
automat al expunerii (ADC-ABC, AEC, AutoKVp); parametri 5. www.irpa.net
6. www.imagegently.org
de scanare CT adaptativi
–– radiografia digitală, CT helicoidal: rezistați tentației de
a face imagini prea multe sau prea frumoase, fără beneficiu
diagnostic; atenție, supraexpunerea nu „înnegreşte” filmul 274. Valoarea și indicațiile la copil ale
–– susținerea pacienților şi ajutorul la procedură: implică
mai multe persoane; normativele actuale impun reguli şi
ecografiei, CT și IRM; algoritmi și pro-
limite, dar nu dau soluții, sunt necesare protocoale locale, tocoale imagistice specifice pediatriei
cu implicarea tuturor factorilor.
Riscurile expunerii la radiații ionizante:
–– risc deterministic (doar la RX intervențională) 274.I. Valoarea şi indicațiile ecografiei
–– risc stochastic (de deces prin cancer): la copil, algoritmi şi protocoale specifice
--în populația generală cca. 40%
--CT abdominal (adult) creşte riscul la 40.1% pediatriei
--CT abdominal (copil) creşte riscul la 40.2% Otilia Fufezan
--unele evaluări au estimat chiar 40.4%
–– comparații uzuale cu iradierea atmosferică: RX torace
(1-2 săptămâni), RX abdomen (6 luni), RX craniu (3 săptă- Nou-născutul şi copilul prezintă susceptibilitate crescută
mâni), Urografie (18 luni), Tranzit gastro-duodenal (18 luni), la iradiere.
Irigografie (3 ani), CT torace/abdomen (1-2 ani) Principiile fundamentale pentru radioprotecție sunt:
–– riscuri mici, dar măsurabile… / Există riscuri mult mai –– justificarea examinării: pe cât posibil, înlocuirea tehnici-
mari decât expunerea medicală… lor iradiante cu variantele imagistice non-iradiante: ecografia,
Măsurarea dozelor primite de pacient: rezonanța magnetică
–– doza efectivă se doreşte a fi o măsură a riscului sto- –– optimizarea examinării – reducerea iradierii
chastic de expunere la radiații; este proporțională cu cantitatea Sunt prezentate câteva dintre indicațiile majore ale eco-
de radiație (energia absorbită în corp) şi ponderată în funcție grafiei în pediatrie. De reținut că aceasta poate fi adaptată în
de tipul de radiație şi de sensibilitatea diferită a organelor/ funcție de patologie; nu există contraindicații; în majoritatea
țesuturilor. Sunt necesari şi factori de ponderare pentru vârstă situațiilor nu necesită sedare; în pediatrie este indispensabilă.
şi sex, dar nu au fost încă stabiliți. Ca atare, doza efectivă Ecografia cerebrală (se efectuează secțiuni coronale, sa-
nu poate fi sumată de-a lungul vieții şi nu poate servi drept gitale, axiale: fereastră temporală, mastoidiană sau transduc-
comparație pentru situații nesimilare! tor poziționat la nivelul găurii occipitale; transductori adaptați
–– pentru comparații ale practicilor se folosesc mărimi pediatriei, frecvență înaltă, obligatoriu Doppler cerebral):
mai uşor de măsurat: DAP pentru radioscopie, doza incidentă –– prematur (hemoragie, hipoxie/ischemie): diagnostic,
pentru radiografii, CTDI sau DLP pentru CT, Activitatea monitorizare – protocoale de monitorizare în funcție de vârsta
radionuclidică pentru scintigrafie şi PET. Măsurătorile din gestațională şi gradul hemoragiei/sau leucomalaciei)
practică sunt comparate cu valori de referință; în normati- –– asfixie la naştere, APGAR mic
vele/recomandările de radioprotecție există astfel de valori –– simptome neurologice
doar pentru anumite tipuri de investigații şi pentru pacienți –– anomalii congenitale (excepție trisomia 21)
12 standard: adulți de 70 Kg (RX craniu, toraco-pulmonară, –– dificultatea alimentației nou-născutului la termen
abdomen, bazin, coloană lombară şi lombo-sacrată; CT –– hipoglicemie inexplicabilă
craniu, coloană, torace, abdomen), copii normoponderali –– meningită, infecții virale congenitale
de 5 ani (RX craniu, toraco-pulmonară, abdomen, bazin), –– boli metabolice
nou-născut şi sugar normoponderali (RX toraco-pulmonară –– malformații cerebrale
pentru ambele vârste). –– traumatisme craniocerebrale
Ecografia cervicală, ecografia de părți moi (transductor –– extrem de valoroasă în displazia congenitală de şold.
liniar; utilă elastografia) Lista de verificare:
–– modificări de glande salivare (ex.: tumefacție) –– lipsa contraindicațiilor conferă ecografiei pediatrice
–– diagnostic diferențial al limfoganglionilor: evaluare un rol major în patologia pediatrică, aceasta fiind în prezent
inflamator vs malign; monitorizare limfom; diagnostic o examinare indispensabilă; extrem de utilă atât în evalua-
diferențial cu alte mase cervicale; ghidaj puncție pentru rea de primă intenție, cât şi în monitorizarea unei patologii
citologie, încadrare grup ganglionar (I-V) cunoscute; valoare terapeutică: ghidaj proceduri invazive,
–– leziuni congenitale (limfangiom, hemangiom, chisturi dezinvaginare, instrument ideal monitorizare
congenitale, tiroidă ectopică) –– se vor adapta transductoarele şi setările aparatelor eco-
–– afecțiuni neurovasculare/altele grafice în funcție de grupele de vârstă şi patologia analizată.
–– infecții, traumă: la sugar, fibromatosis colli
__________________________
–– endocrine: tiroidă, paratiroide
–– orice modificare decelabilă clinic la nivelul părților moi Bibliografie
(inclusiv adenopatii). 1. Siegel MJ - Pediatric Sonography, 3rd. Ed., Lippincott Williams
La băieți, a nu se omite importanța ecografiei testiculare: Wilkins, Philadelphia, 2002
anomalii de poziție, torsiune, tumori, infecții.
Ecografia toracică (exceptând ecocardiografia): trans-
ductor liniar, convex, modul M
–– nou-născut: sindrom de detresă respiratorie, tahipneea
274.II. Valoarea și indicațiile la copil ale
trazitorie a nou-născutului IRM nevraxial; algoritmi și protocoale
–– copil: pneumonie vs atelectazii; empiem pleural, alte specifice pediatriei
colecții pleurale, ghidare toracocenteze, monitorizare (pne-
umonii, colecții pleurale); malformații pulmonare (valoare Bogdan-Ştefan Olteanu
limitată), pneumotorax; patologia peretelui toracic.
Ecografia abdominală, retroperitoneală, pelvis (trans- Particularitățile IRM în pediatrie:
ductor convex şi obligatoriu liniar, frecvențe adaptate vârstei, –– copiii se mişcă, chiar şi cei care dorm; țelul trebuie să
uneori necesar 3D, contrast): fie obținerea unor imagini suficient de bune (diagnostice,
–– dureri abdomino-pelvine, alte semne sau simptome nu frumoase). Experiența şi rutina sunt determinante. Sunt
regionale: icter, hematurie, sindrom de vărsături, modificări în cercetare tehnici promițătoare, mai puțin dependente de
tranzit, disfuncții micționale imobilitate
–– mase abdominale palpabile: tumori, organomegalie; –– la copil, ecografia poate înlocui IRM sau poate fi
măsurători ale organelor (nomograme adaptate în funcție de complementară unui examen imperfect. Uneori poate fi de
vârstă, talie) preferat CT
–– anomalii de laborator sau ale altor examene imagistice –– adaptări la copii mici: antenă de cap pentru pelvis, cea
–– anomalii congenitale, stenoză pilorică, invaginație (se cervicală pentru cap sau trunchi
preferă ecografia pentru dezinvaginare) –– obiecte specifice copiilor, incompatibile IRM: fermoare,
–– traumatisme capse, decoruri vestimentare (pigmenții din imprimeuri pot al-
–– evaluare colecții peritoneale, ghidaj puncții tera serios imaginile), accesorii capilare, aparate ortodontice,
–– monitorizarea unei patologii cunoscute jucării. Atenție la instrumentele anesteziştilor! Atenție la toate
–– transplant persoanele însoțitoare (anestezist, asistentă, mamă…)!
–– patologie organe genitale; perete abdominal. –– imaginile normale diferite față de adult! Creierul creşte
Ecografia musculoscheletală (transductor liniar, uneori şi suferă procese de migrație, girație şi mielinizare. Mieli-
elastografie): nizarea se face predominant ascendent şi postero-anterior.
–– valoare limitată în patologia posttraumatică – se poate Contrastul dintre substanța albă şi cea cenuşie este inversat 12
începe cu ecografie, se continuă cu evaluare IRM sau alte până la vârsta de 6 luni.
tehnici imagistice Despre sedare şi anestezie:
–– evaluare, monitorizare în artrite/osteoartrite la nou-năs- –– pregătirea psihologică a copiilor şi părinților e impor-
cut; evaluarea de primă intenție în colecții articulare tantă; necesită alocare de timp. Aflați anxietățile. Încercați
–– ghidaj proceduri invazive să nu mințiți copiii!
–– evaluarea complianței şi eventualul consult anestezic Bibliografie

trebuie făcute în prealabil, anterior programării 1. Societatea Romană de ATI (SRATI) 2009; Ministerul Sănătății
–– mediul IRM este incompatibil sau neprielnic pentru ATI – Ghid privind anestezia în imagistica prin rezonanță magnetică
şi resuscitare (permite BLS; pentru ALS, pacientul trebuie din 23.12.2010; Monitorul oficial nr. 235 bis din 04.04.2011; www.
scos din cameră). Problemele sunt legate de spațiu, distanțe, ms.ro
acces la pacient, temperatură scăzută, aparate incompatibile 2. Provision of Anaesthetic Services în Magnetic Resonance Units.
The Association of Anesthetists of Great Britain and Ireland (2002).
în câmp magnetic, inducție curent şi încălzire în conductori
www.aagbi.org
–– ghiduri de anestezie la IRM (vezi Bibliografia); sunt 3. A Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force
necesare şi protocoale locale. Sunt obligatorii monitorizarea on Anesthetic Care for Magnetic Resonance Imaging: Practice
funcțiilor vitale şi prezența anestezistului Advisory on Anesthetic Care for Magnetic Resonance Imaging.
–– anxioliza sau sedarea superficială sunt adesea suficiente. Anesthesiology, 2009;110:459-79
Indicații pentru anestezie generală cu IOT: sedare ineficientă; 4. Olteanu BS, Bonciu E. Introduction to Pediatric Neuro-M.R.I. În
pacient grav (ASA 3); risc de aspirare, boli respiratorii Syllabus - ERASMUS Course on Magnetic Resonance Imaging - Cen-
–– droguri utilizate: Cloralhidrat, Pentobarbital, Fenobar- tral Nervous System II. Bucharest (Romania) Aug 31st – Sep 4th, 2013
bital, Midazolam, Propofol.
Protocoale-cadru de examinare a encefalului:
–– de bază: 3 ponderații în 3 planuri, de ex.: FLAIR axial, 275. Indicațiile și contraindicațiile admi-
T2 sau T2/PD coronal şi T1 sagital (axial)
–– opționale: DWI axial (infarct, abces, scleroză multi-
nistrării substanțelor de contrast, precum
plă…); T2*GE sau SWI axial (sângerări, anomalii vasculare și stabilirea dozajului acestora, la copii și
...); eventual TOF 3D + MIP nou-născuți
–– dacă este necesar contrast: Post contrast: T1 în 2 sau 3
planuri sau T1 3D T1 SE MT Bogdan-Ştefan Olteanu, Radu Nicolaescu
–– ureche internă, canal acustic intern, nervi cranieni,
fistule LCR: T2 3D HR, 2/1 mm sau mai fine („heavy” T2, (a se vedea şi capitolul 1, partea a 5-a, subiectele 29-32)
TE lung)
–– hipofiză: T2-FS şi T1-FS coronal 2/1 sau 2/2 mm, T1 Aspecte legislative:
SE sagital 2/1 mm; Post-contrast: T1 dinamic, T1-FS coronal, –– medicamentele trebuie folosite respectând autorizația de
T1 SE sagital 2/1 mm punere pe piață, respectiv pentru acele indicații clinice, acele
–– orbită: T2-FS coronal/axial 3mm, T1-FS sau STIR axi- categorii de pacienți şi acele căi de administrare pentru care au
al/coronal 3 mm, T1 parasagital oblic (nerv optic) 1-3 mm fost autorizate, în concordanță cu studiile clinice existente
–– epilepsie: pe Hipocamp FLAIR (la > 2 ani) sau T2 (la –– studiile clinice la copil (mai ales nou-născut şi sugar)
< 2 ani) sau T1-IR, secțiuni fine; T1-IR 3D sau T1 GE 3D sunt dificile şi scumpe; multe substanțe sunt autorizate doar
secțiuni fine +MPR; DTI-tractografie peste o anumită vârstă
–– scleroză multiplă: FLAIR sagital sau T2-IR 3D; DWI; –– în România nu există o legislație de utilizare „Off-
Post contrast: T1 2/3 planuri sau 3D Label”, respectiv în afara condițiilor autorizate din broşura
–– tumori, facomatoze: Post contrast: dinamic T1 2/3 oficială (prospectul oficial). Singura excepție sunt pacienții
planuri sau 3D; PWI; Spectroscopie. din studiile clinice aprobate, în timpul studiului
Protocoale-cadru de examinare a coloanei: –– recomandările europene nu au putere legislativă la nivel
–– coloană în întregime, sau un segment: sagital T1, T2 național. Se pot obține însă autorizări centralizate, valabile
STIR; coronal T2 STIR; axial T2 sau T2* (paralel cu discu- în toată UE
rile, multi-slab) –– în practică, pentru utilizări în afara celor autorizate, se
–– cervicală: de adăugat T2 parasagital oblic (paralel cu recurge la indicarea de către o comisie multidisciplinară, docu-
12 foramina intervertebrale) mentarea cu date din literatură şi recomandări internaționale,
–– dacă este necesar contrast: de adăugat T1 axial; Post- obținerea acordului informat al părinților. Soluția nu este
contrast: T1(FS) sagital şi axial însă acoperită legal şi a generat probleme, încă nerezolvate!
–– scolioze: segmente multiple sau planuri curbilinii. Substanțe de contrast digestiv:
–– sulfatul de bariu este autorizat pentru copii: concentrație
__________________________
suspensie 100g pulbere în 50-250 ml apă sau ser fiziologic
–– în afara contraindicațiilor şi precauțiilor de la adult (în pentru copii > 2 ani, câteva (3) la > 1 lună, şi doar 2 (sau 3)
caz de/risc de: perforații, stenoze, fistule, aspirație), notăm la < 1 lună
riscul mai mare de aspirație la nou-născut şi sugar. De admi- –– recomandarea generală de doză este 0.2 ml/Kg corp, ce
nistrat fracționat, sub control scopic! nu trebuie depăşită la copil (la adult se poate creşte/repeta
–– alternativa o constituie substanțele iodate hipo- sau x2 sau chiar x3)
izo-osmolare de uz intravascular (cu prețul unui contrast –– recomandări europene (EMA, ESUR) pentru substanțe
slab, al diluției rapide şi al absorbției). Sunt folosite pe scară cu risc crescut de fibroză sistemică nefrogenă (NSF): Omnis-
largă, deşi doar unele au precizate în autorizație şi adminis- can, Optimark, Gado-MRT, Magnegita, Magnevist ©
trări digestive. Diluție: 1 parte soluție iodată, cu 1-5 părți –– contraindicate la vârsta < 4 săptămâni sau rată de filtrare
ser fiziologic glomerulară < 30 ml/min/1,73m2
–– atenție: contrastul iodat solubil digestiv (Gastrografin) –– prudență la vârsta < 1 an sau rată de filtrare glomerulară
produce, în caz de aspirație, o pneumonită mai agresivă decât < 60 ml/min/1,73m2.
bariul! În prezent acesta nu mai există pe piață în România.
__________________________
Substanțe de contrast pentru ecografie:
–– în prezent sunt autorizate doar pentru adulți, pentru Bibliografie
ecocardiografie şi ecografie vasculară. 1. www.anm.ro
Substanțe de contrast pentru cistografie: 2. www.ema.europa.eu
–– tradițional, s-au folosit soluții oficinale de KI; în pre- 3. www.esur.org
zent, neautorizate GMP 4. www.acr.org
–– pe piața internă nu există în prezent substanțe dedicate.
Sunt folosite pe scală largă substanțe iodate pentru adminis-
trare intravasculară, deşi doar unele au precizată în autorizație
administrarea intracavitară sau în aparatul urinar. Diluție: 1
parte soluție iodată, cu 5-10 părți ser fiziologic
–– nu am notat reacții adverse la iod.
Substanțe de contrast radiologic intravasculare (uro-
grafie, CT, angiografie):
–– majoritatea sunt autorizate şi pentru copii, cel puțin
pentru unele dintre indicații
–– recomandări generale dozare (ml/Kg corp):
--adulți, adolescenți: 1-2; copii: 2
--sugari: 2-3; nou-născuți: 3-4
--arteriografii: variabil; există limite maxime
–– în caz de insuficiență renală, scăderea cantității de con-
trast administrate poate duce la opacifiere insuficientă pentru
urografie şi chiar uro-CT. Sunt mai importante justificarea
indicației, hidratarea pacientului şi spațierea investigațiilor
cu contrast. Pentru dializați se programează investigația
înainte de dializă
–– nou-născuții şi sugarii fac uşor dezechilibre hidro-elec-
trolitice şi hemodinamice
–– testarea hipersensibilității cu doze mici nu se justifică
(nu poate exclude riscul apariției unor reacții majore, iar
uneori le poate declanşa). 12
Substanțe de contrast pentru IRM:
–– în prezent sunt autorizate pe piața națională doar
substanțe pe bază de Gd (în număr de 10). Pentru Angio-
RM nici una nu este autorizată la copii (necesită cantități
mari). Pentru alte indicații, majoritatea (9) sunt autorizate
12
Partea a 2-a
Creier și măduva spinării
12
12
276. Diagnosticul radio-imagistic al hidro- –– secvențe vasculare: evidențierea trombozei sinusale

drept cauză pentru HOC
cefaliei la sugari, copii și adolescenți –– cineMR: demonstrarea fluxului LCR la nivelul regiuni-
Roxana Popa-Stănilă lor de interes, evaluarea permeabilității stomiei de ventricul 3.
Recomandări de examinare: CT nativ: metodă eficientă
(a se vedea şi capitolul 3, partea a 7-a, subiectele 84-86) pentru evaluarea dilatațiilor ventriculare, însă iradiantă;
IRM: indicată în malformații cerebrale şi cerebeloase, tu-
Morfopatologie: dezechilibru între producția şi resorbția mori; secvența cineMR relevă modificări de flux LCR în
LCR; cauze congenitale sau dobândite; mecanisme: stenoze intraventriculare; neiradiantă, necesită sedare; US:
–– hiperproducție de LCR, rar şi controversat (carciom/ monitorizarea copiilor cu hidrocefalie, înainte de închiderea
papilom de plex coroid) suturilor.
–– obstrucție a circulației sau malabsorbție LCR Diagnostic diferențial:
–– hidrocefaliile obstructive necomunicante (HON) prin –– macrocrania benignă: formă autolimitată de HOC până
obstrucție intraventriculară: tumori, chisturi arahnoidiene, la vârsta de 6-24 luni; perimetru cranian mare, dar creşte
stenoză apeduct, malformații (Chiari I-III, Dandy-Walker, paralel cu curba normală, fără simptome asociate, fără HIC;
etc.), postventriculită (detritusuri purulente), posthemoragie adesea prezentă şi la părinți
intraventriculară (coagul) –– ventriculomegalie în urma scăderii în volum a pa-
–– hidrocefaliile obstructive comunicante (HOC) prin renchimului cerebral/hidrocefalie ex vacuo: atrofie cerebrală,
obstrucție extraventriculară, la nivelul cisternelor sau spațiului leziuni clastice, perimetru cranian normal sau redus, fără HIC
subarahnoidian, sau scăderea absorbției LCR la nivelul –– hemimegalencefalie: hipertrofia unilaterală difuză a
vilozităților arahnoidiene: post hemoragie subarahnoidiană creierului
sau meningită, presiune crescută la nivelul sinusurilor venoase. –– șunt (ventriculo-peritoneal, ventriculo-arahnoidian)
Simptome / semne: la sugari - compensarea hipertensiunii disfuncțional
intracraniene (HIC) prin lărgirea suturilor craniene şi macro- –– papilom de plex coroid: la nivelul trigonului ventricular,
cranie; la copii, cu suturi închise - sindrom de HIC. posibilă cauză de hiperproducție LCR.
Imagistică - metode: US, CT, IRM Lista de verificare: curba de evoluție a perimetrului
Caracteristici generale: dilatația în grade şi cu localizări cranian este extrem de utilă în urmărirea sugarilor; utilizarea
diferite a sistemului ventricular cerebral, cu LCR sub presiune US sau IRM la controale repetate pentru reducerea iradierii;
crescută; HON: dilatația ventriculilor în amonte de obstrucție
unele leziuni sunt mai evidente la IRM (ex. gliomul tectal
şi ştergerea spațiilor extraaxiale; HOC: dilatația ventriculilor
cu stenoză apeductală).
şi a spațiilor extraaxiale.
US: la nou-născuți şi sugari; bidimensional: măsurarea __________________________
dilatației ventriculare şi indexului ventricular, evidențierea
posibilelor leziuni asociate, diferențierea clară a lărgirii sub- Bibliografie
arahnoidiene de cea subdurală; de utilizat secțiuni standardi- 1. Deeg KH, Hofmann V, Hoyer PF - Ultraschalldiagnostik în
zate; Doppler: modificări ale vitezelor fluxului şi indicelui de Pädiatrie und Kinderchirurgie - Lehrbuch and Atlas - Thieme,
rezistență ale arterelor cerebrale intracraniene, demonstrarea Stuttgart, 2014
fluxului LCR (dacă conține eritrocite/limfocite/debriuri). 2. Donnely LF, Jones BV, O’Hara SM, Anton CG, Benton C et al - Di-
agnostic Imaging Pediatrics, 2005, Amyrsis, Salt Lake City, 2005
CT: nativ: - ventriculi dilatați, coarne rotunjite; resorbție
transependimară: halou hipodens periventricular; aspectul cis-
ternelor bazale şi şanțurilor cerebrale: şterse în HON, lărgite
în HOC; postcontrast i.v.: vase subarahnoidiene evidente în
dilatația extraaxială din HOC.
RM:
–– T1: dilatație ventriculară cu rotunjirea coarnelor ventri- 12
culare, corp calos comprimat şi deplasat cranial, posibil hiper-
semnal intraventricular datorită fluxului pulsat al LCR;
–– T2: aceleaşi modificări morfologice; resorbția transe-
pendimară: semnal hiperintens difuz periventricular; FLAIR:
edem periventricular
277. Diagnosticul radio-imagistic al hemo- Recomandări de examinare: cel mai bun instrument: US
transfontanelară (ETF) este ideală în diagnostic şi urmărire;
ragiei subependimare și intraventriculare sfaturi de protocol: fereastra ecografică principală este fon-
a sugarului; leucomalacia periventriculară tanela anterioară, dar poate fi util şi abordul altor fontanele;
folosirea transductorului cu frecvență înaltă îndeosebi pentru
Roxana Popa-Stănilă
evaluarea spațiului extraaxial.
(a se vedea şi subiectul 50) –– chistul şi hemoragia de plex coroid: fără afectarea
matricei germinale
277.I. Hemoragia subependimară și in- –– ventriculita: ependim îngroşat, ecogen; asociată hemo-
ragiei intraventriculare, dar şi patologiei infecțioase, toxice
traventriculară a sugarului sau metabolice; se poate complica cu hidocefalie comunicantă
Roxana Popa-Stănilă (monitorizare ETF!!!; bombarea fontanelei şi creşterea peri-
metrului cranian sunt tardive)
Patogenie: hipoxie urmată de hemoragie în teritorii vas- –– leucomalacia periventriculară chistică, post ischemie/
culare vulnerabile la nou-născut (n.n.) prematur, respectiv infarct sau hemoragie subependimară gr.IV; posibil bilaterală,
matricea germinală din regiunea subependimară periventricu- dar asimetrică
lară a nucleului caudat şi şanțului talamo-caudat. Extinderea –– ischemie/infarct/infarctizări hemoragice: leziunile
intraventriculară poate determina hidrocefalie obstructivă ischemice acute au ecogenitate difuză parenchimatoasă,
necomunicantă şi/sau comunicantă; factori principali de risc: însă fără efect de masă, cu alte localizări, în substanța albă
prematuritate < 34 SG, greutate mică la naştere (< 1.500g), periventriculară
hipoxie intra- sau perinatală. –– calcifieri periventriculare: asociate infecțiilor TORCH,
Simptome / semne: hipotonie, hiperreflexie, convulsii, calcificările au în general alte localizări
pareze, acidoză, dificultăți de hrănire, dezvoltare întârziată. –– hemoragia intraventriculară : fără afectarea zonei
Imagistică - metode: US, CT, IRM matricei germinale, în general la copil născut după vârsta
Caracteristici generale: cel mai bun indiciu diagnostic: de 34 SG.
leziune hiperecogenă la nivelul şanțului caudo-talamic, posi- Lista de verificare: evoluție imprevizibilă a prematurului;
bil cu extindere intraventriculară sau parenchimatoasă. repetare frecventă a ETF, în funcție de starea clinică; hemo-
US: severitate şi aspect clasificate în grade: ragiile se pot accentua sau reacutiza; dilatația ventriculară
–– Gr. I: hemoragie subependimară: evoluție comună reactivă la câteva zile de la hemoragia de grad II poate duce
hemoragiilor: colecție inițial transsonică; la 24-48 h hipere- la supragradare; prognostic bun pentru leziunile de grad I şi
cogenitate omogenă; în evoluție devine neomogenă; în final II; deficite pe termen lung în leziunile de grad III şi IV.
are aspect de chist subependimar
–– Gr. II: hemoragia intraventriculară fără dilatație ven-
triculară: hiperecogenitate intraventriculară, posibil nivel 277.II. Leucomalacia periventriculară
lichid-lichid
–– Gr. III: se asociază dilatație ventriculară
–– Gr. IV: se asociază şi hemoragii intraparenchimatoase
secundare infarctizărilor venoase. Patogenie: Terminologie: Encefalopatia hipoxic - ische-
Doppler: util în diferențierea plexului coroid de hemato- mică a prematurului, asfixia perinatală; entitate patologică
mul avascular intraventricular şi în diferențierea colecției sub- diferită de infarctul focal cerebral de alte cauze; afectare
arahnoidiene (prezența de vene corticale) de cea subdurală. ischemică a substanței albe periventriculare, prin hipoxie/
CT: se preferă în suspiciunile de traumatisme, excelentă hipoperfuzie cerebrală, cu formare de leziuni chistice, de re-
12 în detecția hemoragiilor intracraniene, dar iradiantă şi poate gulă bilaterale. Fiziopatologie neclară; imaturitate metabolică,
necesita sedare. hemodinamică; factori de risc: infecții materne, diabet, pre-
RM: rezervată copiilor cu altă patologie cerebrală con- eclampsie, infecție corio-placentară; factori care influențează
genitală asociată şi suficient de stabili pentru examinare; aspectul leziunilor: stadiul de maturație cerebrală (vârsta),
aspectul se modifică în funcție de vârsta hemoragiei (acută: durata şi gravitatea afectării, infecții şi dereglări metabolice
hipo-intensă T2, hiper T1; subacută: hiper T1, hiper T2). asociate; prognostic: 50% dezvoltă paralizie cerebrală.
Imagistică - metode: CT, IRM, US Recomandări de examinare: cel mai bun instrument:
Caracteristici generale: datorită diferențelor de maturare inițial US, însă insuficient; IRM - T1, PD, MRS şi DWI la
cerebrală, există 3 tipuri de afectare ischemică, probabil în funcție 24-72h (FLAIR şi angio-RM fără aport diagnostic); sfaturi de
de vârsta din momentul ischemiei (nu de vârsta la naştere): protocol: precauție la examinarea IRM a nn instabili, în spe-
–– leziuni profunde: talamus ventrolateral şi ganglionii cial a prematurilor; T1 şi PD pentru identificarea leziunilor,
bazali - ischemie severă, atât la prematuri, cât şi la nou-născut DWI şi MRS pentru confirmare (atenție la fals negative).
(nn) la termen; ± afectare difuză periferică corticală Diagnostic diferențial:
–– leziuni periventriculare: substanță albă, parietal/occipi- –– edemul cerebral
tal > frontal; ischemie înainte de 34-35 SG (aproape exclusiv –– icterul nuclear: leziuni în nucleii bazali
la prematuri) –– boli metabolice sau mitocondriale
–– leziuni periferice: corticale şi/sau subcorticale; zone –– aspectul normal al mielinizării în talamus şi al tractu-
joncționale dintre teritorii arteriale; aproape exclusiv la nn rilor cortico-spinale pe imagini T1.
la termen. Lista de verificare: chiar şi un diagnostic corect IRM are
CT nativ: un impact limitat asupra conduitei terapeutice.
–– leziuni profunde: ştergerea diferențierii nuclei bazali -
__________________________
capsulă internă (acut); scădere în volum şi densitate crescută
prin calcifieri sau hemoragie Bibliografie
–– leziuni periventriculare: acut: focare hipodense în 1. Deeg KH, Hofmann V, Hoyer PF - Ultraschalldiagnostik în
substanța albă periventriculară; subacut: chisturi periventri- Pädiatrie und Kinderchirurgie - Lehrbuch and Atlas - Thieme,
culare; tardiv: lărgire coarne occipitale şi trigon, leucomalacie Stuttgart, 2014
periventriculară 2. Donnely LF, Jones BV, O’Hara SM, Anton CG, Benton C et al - Di-
–– leziuni periferice: ştergerea diferențierii cortico-sub- agnostic Imaging Pediatrics, 2005, Amyrsis, Salt Lake City, 2005
corticale sau hipodensități în zonele joncționale; atrofie
parenchim, encefalomalacie chistică, ulegiria (leziuni cica-
triciale ale circumvoluțiilor cerebrale, atrofie subcorticală, 278. Diagnosticul radio-imagistic al hi-
girusurile au aspect caracteristic de ciupercă).
RM: pertensiunii intracraniene la sugari, copii
–– T1: indiferent de localizare, în stadiul acut, leziunile și adolescenți
prezintă semnal hiperintens (glioză sau hemoragie). La ni-
velul talamusului sau nucleilor bazali, câteodată este dificil Roxana Popa-Stănilă
de diferențiat de hipersemnalul fiziologic, mai uniform al
acestor structuri, asemănător cu cel cortical (a se vedea şi subiectul 62)
–– T2: în general leziunile vizualizate T1 sunt hiperintense
T2; dacă există hiposemnal T2, acesta sugerează prezența Patogenie:
calcifierilor sau a focarelor hemoragice –– copii < 6 ani: HIC este de obicei secundară (leziuni
–– PD: leziuni hiperintense, mai evidente decât pe ima- posttraumatice, hidrocefalie, tumori, infecții)
ginile T2 –– copii > 11 ani: HIC primară sau idiopatică; alte de-
–– T2* GRE: utilă în evidențierea unei posibile hemoragii numiri: pseudotumor cerebri, HIC benignă; fără predilecție
discrete a matricii germinale pentru sexe; mai rar întâlnită în populația pediatrică, față
–– DWI: poate fi fals negativă la nn, mai ales în funcție de de cea adultă; definiție: sindrom cefalalgic datorat presiunii
momentul examinării; fereastra de timp în care DWI poate fi LCR crescute, în absența formațiunilor tumorale, a dilatației
pozitivă: de la 24-48 h până la 7 zile de la momentul ischemiei ventriculare sau a trombozei sinusurilor venoase; compoziție
–– MRS: creşterea lactatului în parenchim (marker de normală a LCR; examinare neurologică frecvent normală;
metabolism anaerob); fals pozitiv: LCR, fenobarbital; creş- conştiență neafectată; caracteristic: edem papilar, uni- sau 12
terea vârfului glutamat/glutamină la nivelul nucleilor bazali bilateral; diagnostic dificil: imagistic (IRM, US) şi puncție
se corelează cu severitatea leziunilor. lombară (în pediatrie: la presiune LCR > 280 mm coloană
US: ecogenitate crescută a substanței albe periventricu- de apă).
lare, cu transformare chistică în 2-6 săptămâni, inițial fără Simptome / semne: cefalee, vărsături, vedere încețoşată,
comunicare ventriculară. diplopie (pareză a NC VI), letargie sau agitație; edem papilar.
Tratament: pentru prevenirea lezării iremediabile a vederii - 281. Diagnosticul radio-imagistic al trau-
puncții lombare pentru reducerea presiunii LCR.
Imagistică - metode: CT, IRM, US matismelor care nu sunt determinate de
Caracteristici generale: ventriculii pot avea dimensiuni accidente la sugari, copii și adolescenți
reduse (aspect de fantă); nervii optici: distensia spațiului
subarahnoidian perioptic, cu tortuozități în plan sagital; edem
papilar: turtirea sclerei posterioare; aspect de empty sella (hi-
pofiză comprimată); vene corticale slab reprezentate; sinusuri Patogenie: terminologie: traumatism nonaccidental,
venoase cu calibru redus (fără tromboză); aspectele imagistice traumatism cranian abuziv, sindromul copilului scuturat,
sunt reversibile cu normalizarea presiunii LCR. leziune craniană intențională, sindrom Caffey-Kempe; formă
CT: rar utilizată, aspect nespecific, normal de abuz fizic asupra copilului; cauză principală de traumatism
RM cerebrală: fără leziuni cerebrale, protocol standard cerebral la copiii < 2 ani.
+ secvență vasculară venoasă. Mecanism:
US: pentru măsurarea diametrului nervului optic, se poate –– prin impact direct - lacerații ale scalpului, fracturi cra-
face în urgență. niene, leziuni cerebrale asociate
Recomandări de examinare: cel mai bun instrument: –– prin scuturare (accelerare-decelerare a extremității ce-
IRM cerebral; sfaturi de protocol: secțiuni sagitale, cu saturare falice) - preponderent hematoame subdurale (HSD) cu vârste
de grăsime, orientate după nervii optici. diferite şi leziuni ischemice parenchimatoase
Diagnostic diferențial: –– sau o combinație între cele două mecanisme.
HIC secundară; meningită aseptică; sindrom de sinus Imagistică - metode: RX, CT, IRM, US
cavernos; anevrisme; tromboză venoasă; migrenă. Caracteristici generale: leziuni cerebrale multiple cu se-
Lista de verificare: aspectul nervilor optici şi al circulației veritate disproporționată față de istoricul afirmat; alte leziuni
venoase cerebrale. asociate: fracturi costale, fracturi metafizare, fracturi cu vârste
diferite, echimoze, hemoragii retiniene, etc.
__________________________ Rx: fracturi craniene, posibil multiple, cominutive, care
Bibliografie depăşesc suturile; fractură-diastază a oaselor craniene; control
radiologic scheletal în suspiciunea de abuz.
1. Suzuki H, Takanashi J, Kobayashi K et al - MR Imaging of Idio-
pathic Intracranial Hypertension. AJNR 2001;22(1):196-9
CT nativ cerebral: metodă de primă intenție în suspiciu-
2. Wolf A, Hutcheson KA. Advances în evaluation and management nea de abuz; rapidă, se pretează şi la copiii instabili; detecția
of pediatric idiopathic intracranial hypertension. Curr Opin Oph- fracturilor craniene (atenție la cele în plan axial); sensibilitate
thalmol. 2008;19(5):391-7 şi specificitate crescute pentru hemoragii intracraniene:
3. Horev A, Hallevy H, Plakht Y, Shorer Z, Wirguin I, Shelef I. Chan- –– subarahnoidiene (HSA): >50%
ges în Cerebral Venous Sinuses Diameter After Lumbar Puncture –– subdurale (HSD): convexitare, interemisferice, de-a
în Idiopathic Intracranial Hypertension: A Prospective MRI Study. lungul tentoriului; caracteristice sindromului copilului scu-
J Neuroimaging. 2013;23(3):375-8 turat; dificil de apreciat vârsta hemoragiei datorită diluției cu
LCR (cele mai vechi fiind omogene)
–– parenchimatoase: inițial, pierderea diferențierii cortico-
279. Diagnosticul radio-imagistic al subcorticale şi densitate cerebrală difuz scăzută (comparativ
tumorilor cerebrale la sugari, copii și cu cerebelul); în evoluție, leziuni hipodense care nu corespund
unor teritorii vasculare
adolescenți –– higroma subdurală (comunicare posttraumatică cu
(a se vedea subiectele 64-72) spațiul subarahnoidian).
Angio-CT: anevrism posttraumatic, disecție vasculară;
12 280. Diagnosticul radio-imagistic al tra-
leziunile vasculare sunt rare în traumatismele nonaccidentale
ale copiilor.
umatismelor craniene la sugari, copii și RM:
adolescenți –– T1: colecții extraaxiale sau leziuni parenchimatoase, în
special corticale, hiperintense
(a se vedea subiectele 60-63) –– T2: leziuni corticale şi de nuclei bazali
–– PD: secvența cea mai sensibilă în detecția HSD mici Simptome / semne: comune: febră, alimentație dificilă,
–– T2* GRE: sensibilitate pentru hemoragii mici, peteşiale peteşii sau echimoze la nivelul mucoaselor şi/sau tegumen-
şi focare hemoragice vechi telor, hepatosplenomegalie, icter, tulburări de auz, anomalii
–– DWI: secvența de bază în identificarea leziunilor la nivelul ochilor şi alte simptome mai puțin specifice. Alte
parenchimatoase cerebrale, acute şi subacute, în special în semne: CMV- microencefalie la naştere (55% din cei cu boală
traumatismele prin scuturare violentă sistemică au afectare SNC), cauză principală de surditate
–– MRS: scăderea NAA şi creşterea lactatului în focarele infecțioasă, Toxoplasmoză - corioretinită la 2-3 luni de viață,
lezionale. HSV în utero - hidranencefalie, retard de creştere intrauteri-
US: diferențiază între o colecție subdurală şi una subarah- nă, HIV - retard de creştere la 6-12 luni, Rubeola - peteşii,
noidiană; evidențiază leziuni subcorticale în lobii frontali şi greutate mică la naştere, cataracte, Sifilis - retard de creştere
parietali anteriori; insensibilă la HSD mici, acute. şi agitație, dureri osoase; gravitatea leziunilor depinde de
Recomandări de examinare: cel mai bun instrument: CT vârsta gestațională la care survine infecția.
nativ cerebral inițial, IRM în evoluție; sfaturi de protocol: PD Imagistică - metode: CT, IRM, US
pentru detecția HSD subtile, DWI pentru leziunile parenchi- Caracteristici generale: Toxoplasma, CMV, HIV şi
male; angio-CT sau angio-RM pentru leziunile vasculare rubeola: calcifieri parenchimatoase; CMV: defecte de mi-
suspicionate; pot exista leziuni vertebro-medulare asociate. grare neuronală; Rubeola şi HSV: encefalomalacie, necroze
Diagnostic diferențial: parenchimatoase; HSV: la nou-născut este diferită distribuția
–– traumatisme accidentale: leziuni compatibile cu me- leziunilor față de copii sau adulți (lobi F şi T); Sifilis: me-
canismul descris ningită bazală.
–– macrocrania benignă: hidrocefalie comunicantă CT nativ:
–– encefalopatii mitocondriale: atrofie cerebrală + colecții –– CMV: aprox. 50% prezintă calcifieri parenchimatoase
subdurale, simptome neurologice preexistente şi/sau periventriculare; hipodensități focale în substanța albă;
–– empiem subdural: febră, meningită. defecte de migrare neuronală; dilatație ventriculară prin scă-
Lista de verificare: atenție la exprimarea folosită în derea în volum a substanței albe; hipoplazie cerebeloasă.
rezultat - document medico-legal. –– Toxoplasmoză: calcifieri parenchimatoase şi/sau peri-
ventriculare (mai mici față de CMV).
__________________________ –– HSV: zone hipodense, posibile hemoragii peteşiale
cerebrale, la n.n. leziuni ale substanței albe profunde şi
Bibliografie
periventriculare.
1. Donnely LF, Jones BV, O’Hara SM, Anton CG, Benton C et al - Di-
–– HIV: calcifieri subcorticale şi ale nucleilor bazali,
2. Section on Radiology; American Academy of Pediatrics. Diagnos-
pierdere de volum cerebral.
tic imaging of child abuse. Pediatrics, 2009;123(5):1430-5 CT+contrast iv: leziunile inflamatorii meningeale cap-
tează substanța de contrast (sifilis, HSV).
RM:
–– T1: CMV - calcifieri: focare hipointense, subependi-
282. Diagnosticul radio-imagistic al male periventriculare; deficit de mielinizare; HSV - regiuni
infecțiilor intracraniene (incluzând hemoragice: pot fi hiperintense
–– T2: CMV - anomalii de girație; displazia hipocampu-
infecțiile antenatale) la sugari, copii și lui; HSV - zone largi hiperintense; semnal cortical anormal;
adolescenți leziunile hemoragice pot fi hipointense
–– FLAIR: CMV - imagini cu aspect variabil, în hipersem-
nal, datorate gliozei
–– T2*GRE - calcificări (CMV, toxopasmoză, HIV): focare
(a se vedea subiectele 77-80) hipointense; hemoragii (HSV, rubeolă): focare hipointense 12
„blooming”
Infecțiile TORCH –– T1+contrast: captare şi îngroşare meningeală bazală în si-
TORCH = acronim pentru infecții congenitale transmise filis; zone parenchimatoase cu captare mai puțin intensă în HSV
transplacentar: Toxoplasmoză, Other infections (Sifilis, HIV) –– MRS: ↑ myo-inositol în leziuni inflamatorii acute;
Rubeolă, Citomegalovirus (CMV), Herpes (HSV-2). ↓ NAA în distrucții neuronale.
US: 283. Diagnosticul radio-imagistic în is-

–– calcificări (hiperecogenități periventriculare în CMV,
toxoplasmoză); vasculopatie lenticulostriată, pseudochiste chemie/accidente vasculare la sugari,
periventriculare, bride ventriculare, hipoplazie cerebeloasă. copii și adolescenți
ecografie transfontanelară pentru screeningul neonatal şi (a se vedea subiectele 52 şi 53)
IRM cerebral pentru caracterizarea completă a leziunilor;
sfaturi de protocol: T2*GRE sau CT nativ pentru evidențierea
calcifierilor parenchimatoase. 284. Diagnosticul radio-imagistic al
–– scleroza tuberoasă: calcifieri periventriculare carac-
patologiei pituitare la sugari, copii și
teristice, noduli periferici (pot mima defecte de migrație adolescenți
neuronală), leziuni ale substanței albe (pot fi confundate cu
glioza)
–– neurocisticercoza: calcifieri parenchimatoase
–– ischemia venoasă cronică: calcifieri subcorticale şi
distrucție 285. Diagnosticul radio-imagistic în
–– boala Fahr: calcifieri idiopatice în ganglionii bazali malformațiile coloanei vertebrale, inclu-
–– coriomeningita limfocitară congenitală
–– sindroame pseudo-TORCH: sdr. Baraitser-Reardon, zând spina bifida deschisă, spina bifida
sdr. Aicardi-Goutieres. ocultă, meningomielocel, sinus dermal,
__________________________ malformațiile măduvei spinării
Bibliografie (a se vedea subiectele 48.VI, 87 şi 92)
1. Deeg KH, Hofmann V, Hoyer PF - Ultraschalldiagnostik în
Pädiatrie und Kinderchirurgie - Lehrbuch and Atlas - Thieme,
Stuttgart, 2014
2. Donnely LF, Jones BV, O’Hara SM, Anton CG, Benton C et al - Di-
12
Partea a 3-a
Cap și gât
12
12
286. Diagnosticul radio-imagistic în prin- 2. Adam A, Dixon AK. Grainger and Allison’s Diagnostic Radio-
logy. A textbookfor medical imaging. Volume 2, 5th Ed. – Elsevier,
cipalele malformații congenitale ale regi- Philadelphia, 2009
unii capului și gâtului, incluzând orbita,
regiunea nazală, faringele, osul temporal
286.I. Malformațiile congenitale ale orbitei
la sugari, copii și adolescenți
(a se vedea şi subiectul 98)
Diana Feier
I. Malformațiile congenitale ale orbitei 286.I.1. Malformațiile congenitale ale

1. Malformațiile congenitale ale globului ocular globului ocular
a. Persistența vitrosului primar hiperplazic
b. Retinopatia prematurului 286.I.1.a. Persistența vitrosului primar
c. Boala Coats hiperplazic
d. Anoftalmia/Microftalmia congenitală
e. Macroftalmia (Buftalmia - forma severă)
Epidemiologie: afecțiune rară, M > F; frecvent unilatera-
f. Coloboma lă; consecința unui defect de embriogeneză a complexului hia-
2. Malformațiile congenitale ale compartimen- loido-vitreean primar după luna a 6-a de viață intrauterină.
tului conal și intraconal Morfologie: placă fibroasă aderentă la capsula posterioară
a. Hipoplazia de nerv optic cristaliniană și de corpul ciliar pe care îl tracționează central
3. Malformațiile congenitale ale compartimen- → reducerea profunzimii camerei anterioare → opacifierea
tului extraconal cristalinului, hemoragii vitreene și glaucom secundar.
a. Encefalocelul orbitar Simptome / semne: leucocorie, cataractă, microftalmie.
b. Chistul dermoid/epidermoid Imagistică: CT nativ + C – reducerea lungimii axiale a
globului ocular, cu creșterea densității și iodofilia moderată
II. Malformațiile congenitale ale regiunii nazo-fa- a umorii vitroase; frecvent, asociază calcificări. IRM – hi-
ringiene persemnal T2.
1. Stenoza și atrezia coanală Diagnostic diferențial: retinoblastom; cataractă conge-
2. Chistul Tornwaldt nitală.
3. Mase tumorale endonazale mediene
a. Encefalocelul / meningo-encefalocelul nazal
b. Gliomul nazal 286.I.1.b. Retinopatia prematurului
c. Chistul dermoid nazal
Epidemiologie: Istoric de ventilație prelungită cu con-
III. Malformațiile congenitale ale osului temporal
centrații mari de O2; incidența este invers proporțională cu
1. Malformații ale canalului auditiv extern
vârsta gestațională şi greutatea la naştere.
a. Atrezie de canal auditiv extern Morfologie: vasculopatie proliferativă retiniană.
2. Malformații ale urechii medii Simptome / semne: leucocorie.
a. Colesteatom de ureche medie Imagistica: nespecifică; CT nativ: glob ocular mic;
b. Atrezie de fereastră ovală creșterea densității umorii vitroase, întotdeauna bilateral;
3. Malformații ale urechii interne rare calcificări.
__________________________ 12
Bibliografie 286.I.1.c. Boala Coats
1. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MĂ, Koch BL – Di-
agnostic Imaging: Head and Neck, 2nd Ed. – Amirsys Lipincott, Epidemiologie: afecțiune rară (0.1% din populația gene-
Salt Lake City, 2010 rală), autozomal dominantă; M:F=4:1; frecvent unilaterală.
Morfologie: teleangiectazie maculară congenitală → Morfologie: defect focal posterior al globului ocular, ce
micro- și macroanevrisme ale capilarelor retiniene → dez- afectează sclera, uveea și retina, de obicei în vecinătatea ner-
lipire de retină. vului optic, cu hernierea secundară a vitrosului. Frecvent, aso-
Simptome / semne: scotoame; metamorfopsii; scăderea ciază dezvoltarea de chisturi orbitare și atrofie de nerv optic.
acuității vizuale; rar-orbire. Simptome / semne: deformarea globului ocular, protru-
Imagistică: nespecifică; CT nativ: creșterea densității - zie, microftalmie. La nivelul defectului, asociază atrofie de
parțial sau total - a umorii vitroase. retină cu scăderea acuității vizuale.
Imagistică: CT, IRM nativ ± C: lungimea axială redusă
a globului ocular, cu neregularitate de contur posterior ±
286.I.1.d. Anoftalmia / Microftalmia aspect de formațiune chistică, retroorbitară, necaptantă, ce
comunică cu corpul vitros. Necesită evaluarea nervului optic
congenitală şi a structurilor cerebrale.
Diagnostic diferențial: tumori orbitare.
Epidemiologie: prevalență - 1/33.000 de nașteri; afecțiune
congenitală, frecvent asociată infecțiilor complexului TOR-
CH, retinopatiei prematurului, sindromului Lowe. 286.I.2. Malformațiile congenitale ale
Morfologie: lipsa dezvoltării/ hipodezvoltarea congeni-
tală a globului ocular.
compartimentului conal și intraconal
Simptome / semne: microftalmie, absența acuității
vizuale. 286.I.2.a. Hipoplazia de nerv optic
Imagistică: US prenatal/IRM fetal, CT, IRM nativ post-
natal: forma congenitală - aspect de glob mic în orbită mică;
Epidemiologie: anomalie congenitală rară (1.8/100.000
lungimea axială redusă a globului ocular.
nașteri), izolată sau componentă a sindromului de displazie
Diagnostic diferențial: Microftalmia forma dobândită -
septo-optică (în asociere cu hipoplazia de corp calos, agenezia
aspect de glob mic în orbită cu dimensiuni normale; frecvent
de septum pellucidum sau anomalii pituitare). Cauze: naștere
asociază calcificări.
prematură, greutate mică la naștere, restricție de creștere in-
trauterină, vârstă tânără a mamei şi primiparitatea. Afectare
uni- sau bilaterală. M=F.
286.I.1.e. Macroftalmia (Buftalmia - Morfologie: Reducerea în dimensiuni a nervului optic și
forma severă) a chiasmei optice. Asociază vase retiniene tortuoase.
Simptome / semne: reducerea acuității vizuale.
Epidemiologie: forma congenitală asociată glaucomului Imagistică: CT/IRM nativ + C – nerv optic cu dimensi-
juvenil. uni reduse. Necesită evaluarea tuturor structurilor cerebrale
Morfologie: glob ocular cu dimensiuni crescute. pentru detectarea eventualelor anomalii asociate.
Imagistică: US prenatal/IRM fetal: aspect de glob ocular Diagnostic diferențial: Atrofia de nerv optic.
mărit, în orbită cu dimensiuni crescute. CT, IRM nativ + C:
aspect de glob ocular mărit, în orbită cu dimensiuni crescute,
fără captare patologică de contrast. 286.I.3. Malformațiile congenitale ale
compartimentului extraconal
286.I.1.f. Colobomul
286.I.3.a. Encefalocelul orbitar
12 Epidemiologie: boală autozomal dominantă, uni- sau
bilaterală, datorată unui defect embriologic de fuziune a Epidemiologie: defect de închidere a tubului neural.
fisurii optice fetale; 2% din toate malformațiile congenitale Incidență – 0.8-4:100.000 de nașteri;F > M.
ale ochiului. Se asociază cu encefalocele transsfenoidale, Morfologie: formațiune subtegumentară, adiacentă
agenezie de corp calos, afecțiuni congenitale ale urechii și comisurii palpebrale; reductibilă; poate pulsa la manevra
malformații cardiace. Valsalva.
Simptome / semne: datorate fenomenelor de compresi- malformații cardiace, atrezie coanală, retard de creștere,
une locală. defecte genitale, anomalii ale urechii).
Imagistică: IRM – de elecție – leziune ce comunică cu Morfologie: obstrucție coanală 90% osoasă / 10% mem-
structurile cerebrale, în hipersemnal T2, hiposemnal T1, fără branoasă.
restricție pe secvența de difuzie. CT - leziune cu densități Simptome / semne: insuficiență respiratorie, cianoză
lichidiene, similare lichidului cefalorahidian. IRM/ CT+C marcată, gasping, imposibilitate de alimentare.
– leziune necaptantă. Imagistică:
Diagnostic diferențial: abcesul orbitar. Radiografia de profil cu substanță de contrast intranaza-
lă, bolnavul în poziție declivă dorsală – evidențiază rarefierea/
stenoza traiectului aeric la nivelul narinei afectate.
286.I.3.b. Chistul dermoid / epidermoid CT – de elecție – reducerea orificiului coanal < 0.37 cm
la copii < 2 ani şi < 0.34 cm la copii < 8 ani
orbitar –– cavitate nazală îngustată / obstrucție nazală
–– lamă pterigoidă medială și vomer cu dimensiuni cres-
Epidemiologie: cele mai frecvente leziuni congenitale ale cute.
orbitei; 0.5% din toate tumorile cerebrale primare; secundar Diagnostic diferențial:
sechestrației de țesut ectodermal la nivelul suturilor. –– forma unilaterală - corp străin, deviație sept nazal /
Morfologie: Leziune subcutanată, adiacentă comisurii hipertrofie cornete nazale
palpebrale, nereductibilă. –– forma bilaterală - stenoză de apertură piriformă, chist
Simptome / semne: datorate efectului de masă asupra de duct nazolacrimal.
chiasmei optice; datorate complicațiilor post-ruptură - me-
ningită chimică.
Imagistică: CT - leziune chistică, bine delimitată, he- 286.II.2. Chistul Tornwaldt (bursită
terodensă (chistul epidermoid - densități lichidiene; chistul
dermoid - densități de grăsime), cu calcificări; efect de masă
faringiană)
asupra structurilor adiacente - chiasma optică; scalloping;
aspect de nivel grăsime-fluid. IRM - leziune în hipersemnal (a se vedea şi subiectul 118.I.)
T1, iso spre hipersemnal T2, cu restricție de difuzie pe harta
ADC; T1+C - captare discretă, periferică, în inel; scăderea Epidemiologie: persistența fisurii mediane a tonsilei
marcată a semnalului pe secvența GRE out of phase; restricție faringiene, cu dezvoltare secundară chistică. Afecțiune frec-
pe harta ADC. ventă, de aproximativ 3% din populație.
Diagnostic diferențial: abcesul orbitar; lipom orbitar; Morfologie: bursă faringiană, cu structură diverticulară,
teratom. localizată pe peretele posterior al faringelui.
Simptome / semne: cefalee occipitală intensă, persistentă;
secreții retronazale.
286.II. Malformațiile congenitale ale Imagistică:
CT - masă chistică, bine delimiată, la nivelul nazofarin-
regiunii nazo-faringiene gelui, pe linia mediană; cu origine în tonsila faringiană, cu
localizare submucoasă; 2-10 mm diametru; densități variabile
(a se vedea şi subiectul 98) în funcție de conținutul proteic al leziunii
–– CT+C: nu captează substanța de contrast.
IRM - de elecție
286.II.1. Atrezia/stenoza coanală –– T2: leziune în hipersemnal
–– T1: semnal variabil în funcție de conținutul proteic al 12
leziunii
Epidemiologie: imperforație coanală congenitală; –– T1+C: leziune necaptantă
persistența membranei buconazale; 1:8.000 de nașteri; unila- –– DWI: fără restricție.
terală/bilaterală; F > M. Forma bilaterală se asociază în 75% Diagnostic diferențial: vegetații adenoide; carcinom
cazuri cu alte anomalii: sindromul CHARGE (coloboma, nazofaringian; tumoră de glande salivare; meningocel.
286.II.3. Mase tumorale endonazale Imagistică:

RX: opacități omogene, bine delimitate, de intensitate
mediene medie; efect de masă asupra structurilor adiacente, în prin-
(a se vedea şi subiectul 98) cipal asupra septului nazal.
CT: evidențiază breșele osoase; structuri chistice fără
traiect intracerebral, cu densități lichidiene în interior, simi-
286.II.3.a. Encefalocelul / meningo- lare LCR.
encefalocelul IRM – de elecție: evidențiază conexiunile tisulare cu
țesutul cerebral
–– hipo și hipersemnal T1; hipersemnal T2
Epidemiologie: hernieri ale durei/conținutului endo-
–– fără restricție pe secvența de difuzie
cranian printr-o dehiscență congenitală; pot fi: sincipitale
–– efect de masă asupra structurilor adiacente (sept nazal,
(fronto-nazale) - nazal extern (60%): defect între oasele
orbită).
proprii nazale/cartilaje laterale/apofiza montantă maxilar;
Diagnosticul diferențial: chist de duct nazolacrimal,
bazale - nazal intern (40%): defect la nivelul lamei ciuru-
vegetații adenoide, encefalocel.
ite a etmoidului/cavum/fisura orbitară superioară; 1: 4.000
nașteri, M > F.
Morfologie: tumefacții mediane sau paramediane de re-
giune frontală, consistență moale, colorație albastru deschis/
286.II.3.c. Chistul dermoid
normală, pulsatile, cu volum variabil la manevra Valsalva.
Simptome / semne: hipertelorism, exoftalmie, secreție Epidemiologie: defect de resorbție a tubului neural, cu
nazală cronică purulentă, respirație orală, lipsa strănutului, lipsă de închidere a neuroporului anterior; formațiuni chistice
anosmie. care conțin elemente ectodermale și mezodermale (foliculi
Imagistică: leziune la nivelul celulelor etmoidale = en- piloși, fire de păr, glande sudoripare/sebacee); 1% din dermo-
cefalocel nazoetmoidal; leziune localizată între osul nazal și idele organismului şi 10% din cele cervico-faciale.
osul frontal = encefalocel frontonazal. Morfologie: formațiuni chistice/traiecte fistuloase con-
RX – radiografii standard, incidența Hirtz şi profil: genitale, cu localizare strict mediană.
opacități omogene, bine delimitate, de intensitate medie; efect Simptome / semne: Caracteristic – tumefacție chistică
de masă asupra structurilor adiacente, în principal asupra cu creștere lentă la nivelul dorsum nasii ± orificiu fistulos
septului nazal. prin care se exteriorizează fire de păr; obstrucție nazală
CT: evidențiază breșele osoase; structuri chistice ce co- progresivă.
munică cu structurile cerebrale, cu traiect intracerebral, cu Imagistică: localizare pe linia mediană/intraseptală; ori-
densități lichidiene în interior, similare LCR. ficii multiple; deschidere intranazală; poate avea ramificații
IRM – de elecție: evidențiază conexiunile tisulare cu profunde interemisferice sau traiecte fibroase intracraniene.
țesutul cerebral; hipo și hipersemnal T1 (corespunzător struc- RX: opacitate inomogenă, cu calcificări în interior.
turilor cerebrale herniate) şi hipersemnal T2 (corespunzător CT: leziune hipodensă, cu calcificări în interior.
ariilor cu conținut LCR); fără restricție pe secvența de difuzie; IRM – de elecție
efect de masă asupra septului nazal. –– hipersemnal T1 şi T2, cu arii de hiposemnal în interior;
Diagnosticul diferențial: chist de duct nazolacrimal, –– scăderea marcată a semnalului pe secvența GRE out
vegetații adenoide, gliom nazal. of phase
–– restricție pe harta ADC.
Diagnostic diferențial: corpi străini intranazali, ence-
falocel, abces.
286.II.3.b. Gliomul nazal
12
Epidemiologie: similar encefalocelului. 286.III. Malformațiile congenitale ale osu-
Morfologie: țesut glial extracranian; consistență fermă,
colorație tegumente rozată ± teleangiectazii.
lui temporal la sugari, copii și adolescenți
Simptome / semne: tumefacție nepulsatilă, la baza nasu-
lui, paraglabelar (60%), intranazal; rinolicvoree. (a se vedea şi subiectul 98)
286.III.1. Malformații ale canalului Morfologie: activitate aberantă a histiocitelor și osteoci-

telor în capsula otică → apariție de os spongios hipervascular
auditiv extern → fază reparatorie cu apariția de os compact → extinderea
procesului spre urechea medie → îngroșarea tălpii scăriței.
286.III.1. a. Atrezie de canal auditiv extern Simptome / semne: deficiența/pierderea auzului.
Imagistică:
CT - de elecție: reducerea în dimensiuni a camerei ovale
Epidemiologie: 1:10.000 de nașteri; atrezia osoasă/mem- (valori normale de 3/2 mm); îngroșarea tălpii scăriței; halou
branoasă; asociază anomalii de ureche internă; M > F. hipodens pericohlear - sugerează afectare cohleară.
Morfologie: Pavilion auricular deformat; canal auditiv –– măsurători densitometrice la nivelul capsulei cohleare.
extern cu dimensiuni reduse; ureche medie hipoplazică; Diagnostic diferențial: afectarea urechii în Boala Paget,
oscioare dismorfice. osteogeneza imperfectă.
Simptome / semne:deficiență de auz.
Imagistică:
CT - stenoză osoasă / membranoasă a canalului auditiv
extern
286.III.3. Malformații ale urechii interne
–– ureche medie cu dimensiuni reduse
–– atrezie de fereastră ovală Etiologie: anomalii izolate sau asociate unor traumatisme
–– dimensiunile cavității urechii medii determină aborda- Imagistică:
rea terapeutică. CT - de elecție.
IRM - nu este necesar; util în caz de colesteatom. IRM - tehnică complementară.
Diagnostic diferențial: stenoză dobândită de canal audi- Detectează: anomalii cohleare, vestibulare, de canale
tiv extern, osteom, colesteatom, corp străin. semicirculare, cameră ovală și rotundă; oscioarelor, meat
intern și extern.
286.III.2. Malformații ale urechii medii

286.III.2.a. Colesteatom de ureche medie afecțiunilor inflamatorii/infecțioase ale
regiunii capului și gâtului la sugari, copii
Epidemiologie: M:F=3:1. Vârsta medie de apariție: an- și adolescenți
terior - 4 ani; posterior - 12 ani; mastoidă - 20 ani.
Morfologie: masă avasculară, posterior de timpan intact. (a se vedea subiectele 109, 111, 116, 118, 120, 122, 127)
Simptome / semne: deficiență auditivă unilaterală, infecții.
Imagistică:
CT - masă tumorală la nivelul urechii medii, bine deli- 288. Diagnosticul radio-imagistic al
mitată ± eroziuni osoase.
IRM - T1- masă tumorală în izo sau hiposemnal
tumorilor regiunii capului și gâtului la
T2 - semnal intermediar al leziunii; colecție lichidiană la sugari, copii și adolescenți
nivelul celulelor mastoidiene.
(a se vedea subiectele 102, 104, 105, 108, 117, 118, 119,
T1+C - masă tumorală cu captare periferică.
120, 121, 123, 125)
Diagnostic diferențial: colesteatom dobândit, schwan-
nom de nerv facial.
289. Diagnosticul radio-imagistic al lezi- 12

286.III.2.b. Atrezie de fereastră ovală unilor traumatice ale regiunii capului și
gâtului la sugari, copii și adolescenți
Epidemiologie. Etiologie multifactorială: genetică și
hormonală; 8% din populația generală. F:M=2:1. (a se vedea subiectul 107)

afecțiunilor tiroidiene la sugari, copii și
adolescenți
(a se vedea subiectele 113, 126)
291. Diagnosticul radio-imagistic al tu-

morilor orbitare la copii
12
Partea a 4-a
Torace
12
12
292. Diagnosticul radio-imagistic al ti- timic: în limfom, volumul timusului poate scădea sau creşte
cu până la 40% în urma chimioterapiei; creşterea volumului
musului normal și variantele acestuia la după chimioterapie poate fi doar „rebound fiziologic”; atenție
sugari, copii și adolescenți la momentul efectuării CT față de chimioterapie!
US: Timus normal: ecogenitate omogenă; la frecvență
Elena-Geanina Ghiață, Cezar Betianu
mare: septuri fine - ecogenități lineare sau punctiforme; poate
fi folosită pentru a diagnostica timusul ectopic sau pentru
Prezentare clinică: 80% din cazurile de timus volumi- investigarea timusului normal, dar proeminent.
nos - băieți; variabil ca formă şi dimensiune; timus normal, Recomandări de examinare: cel mai bun instrument:
voluminos, vizibil pe RX până la vârsta de 5 ani; scade în RX - timus voluminos, vizibil în mod normal până la vâr-
dimensiuni la sfârşitul primei decade de viață şi nu ar trebui sta de 5 ani; CT toracic cu substanță de contrast în caz de
să persiste după decada a 2-a de viață; formă patrulateră la neconcordanță cu vârsta; US este indicată pentru vizualizarea
copii sau triunghiulară la adolescenți, omogenă, cu contur arhitecturii timusului.
regulat, fără calcificări sau arii transparente, situat la nivelul Diagnostic diferențial:
mediastinului antero-superior. –– limfom: cea mai comună cauză de masă mediastinală
Imagistică - metode: RX, CT, US anterioară la copii; margini neregulate, comprimând struc-
Caracteristici generale: variabil ca formă şi dimensiuni; turile din jur; asociază pleurezie, pericardită
la nivelul mediastinului antero-superior. –– teratom: (hipo)densitate grăsoasă şi calcificări
RX: forme şi dimensiuni variate; formă patrulateră la –– chistul timic: prezența chisturilor timice
copii, margini convexe; formă triunghiulară la adolescenți –– histiocitoza Langerhans: masă timică cu calcificări
–– timusul normal: contur convex, ondulat pe coaste; timu- şi hipodensități; chisturi pulmonare; hepatomegalie, hipo-
sul patologic - contur neregulat, lobulat, estompat/difuz densități periportale, mase hepatice
–– formă variabilă: „velă”- extensie triunghiulară laterală, –– neuroblastom: masă mediastinală posterioară.
de obicei în partea dreaptă; a nu se confunda cu conturul Lista de verificare: dacă radiografia toracică evidențiază
timusului ascensionat din cadrul unui pneumomediastin un timus voluminos, anormal pentru vârstă, se repetă RX după
(„velă în vânt”) 6 săptămâni sau se efectuează un CT toracic cu substanță de
–– structură omogenă, fără calcificări sau zone transpa- contrast sau ecografie pentru vizualizarea structurii normale
rente a timusului; timusul normal se corelează cu vârsta (< 5 ani),
–– timusul normal nu deplasează şi nici nu comprimă căile sexul (80% băieți), conturul, forma, structura şi relația cu
respiratorii sau structurile vasculare; e moale şi deformabil structurile din jur.
cu respirația.
__________________________
CT: structură omogenă, fără calcificări sau zone hipoden-
se; margini fine, regulate; forma pe secțiune axială: la copii Bibliografie
- formă patrulateră cu margini convexe; la adolescenți, formă 1. Rosado de Christenson ML, Abbott CF - Diagnostic Imaging Chest,
triunghiulară, fără comprimarea structurilor din jur; asocierea 2nd Ed, Lippincott Williams Wilkins / Amirsys, Philedelphia, 2012
cu pericardită, pleurezie sau boală pulmonară sugerează pa-
tologia timică; CT-ul este de obicei folosit pentru a diferenția
timusul normal, voluminos, de o masă mediastinală
–– timusul retrocav - variantă anatomică ce se caracteri-
zează prin extinderea posterioară a timusului între vena cavă
superioară şi marile vase; poate mima o masă mediastinală
sau colabarea lobului pulmonar superior drept; singura va-
riantă care poate deplasa structurile din jur (căi respiratorii,
vase); se continuă anterior cu țesut timic şi are aspect similar 12
acestuia
–– timus cervical aberant: oprirea migrării de-a lungul duc-
tului timo-faringeal; masă cervicală de țesut asemănător cu
timusul, structură omogenă, care se poate întinde de la unghiul
mandibular până la apertura toracică superioară; rebound
293. Diagnosticul radio-imagistic al –– cianoză; shunt sistemico-pulmonar.

Imagistică:
malformațiilor congenitale ale căilor res- Caracteristici generale:
piratorii; anomaliilor congenitale ale ar- –– cel mai bun indiciu diagnostic: opacitate pulmonară
borelui bronșic și toracelui (sechestrația persistentă în timp, cu simptome ca cele din pneumonie;
evidențierea vascularizației arteriale a SP, adeseori provenită
pulmonară, displazia chistică adenoma- din aorta descendentă (20% inferior de diafragm)
toidă, emfizemul lobar, atrezia bronșică) –– localizare: cel mai frecvent în lobul inferior stâng, urmat
de lobul inferior drept.
la sugari, copii și adolescenți Rgr:
Alexandru-Gabriel Berza, Cezar Bețianu, Valenti- –– opacitate persistentă în lobul inferior, nemodificată în
na Enache, Elena-Geanina Ghiață, Bogdan-Ștefan timp
–– cel mai frecvent în lobul inferior stâng
Olteanu
–– fără aer, cu excepția SP infectate (masă multi-chistică
cu conținut aeric)
–– SP extralobară vizualizată uneori ca o masă paraverte-
I. Sechestrația pulmonară
brală (liniile paravertebrale deplasate lateral, aspect similar
II. Malformația chistică adenomatoidă congenitală cu neuroblastomul).
CT:
III. Emfizemul lobar congenital –– nativ: condensare a parenchimului pulmonar de la
IV. Atreziabronşică nivelul lobului inferior; posibile chisturi cu conținut aeric în
contextul infectării SP; posibilă asociere cu displazia chistică
V. Chistul bronhogen adenomatoidă
VI. Pectus Excavatum –– cu contrast: vascularizația arterială a SP provenită din
circulația sistemică, de obicei din aorta descendentă (rar din
alte surse ale circulației sistemice: arterele coronare)
–– CTA: în caz de suspiciune a SP; certificarea provenienței
vascularizației arteriale din circulația sistemică; reconstrucție
293.I. Sechestrația pulmonară (SP) 3D anatomică; utilă în planificarea chirurgicală.
RM:
Alexandru-Gabriel Berza –– evidențierea vascularizației arteriale a SP; Înlocuit de
CTA (efectuare mai rapidă, implicit eliminarea nevoii de
Epidemiologie: fără predilecție pentru un anumit sex sedare; o mai bună evidențiere a plămânului)
Morfopatologie: –– RM fetal: masă pulmonară vizualizată prenatal; hiper-
–– arie pulmonară anormală, congenitală, neconectată la semnal T2W; evidențiere a vascularizației arteriale a SP din
arborele bronşic, respectiv arterele pulmonare; displazică şi circulația sistemică.
nefuncțională US fetală:
–– vascularizația arterială a SP provenită din circulația –– masă pulmonară hiperecogenă; evidențiere prin Doppler
sistemică, mai exact din aorta descendentă (20% subdia- a vascularizației arteriale a SP, cu proveniența sistemică.
fragmatic) Recomandări de examinare: În caz de suspiciune de SP
–– 2 tipuri: SP intralobară (drenaj venos în vena pulmonară pe baza radiografiei toracice sau ecografiei fetale: CT toracic
inferioară) şi SP extralobară, cu pleură proprie (drenaj venos elicoidal, cu contrast (identificarea vascularizației arteriale
în general sistemic) a SP, cu origine sistemică şi caracterizarea suplimentară a
12 –– predispoziție la infecții - distrugere tisulară şi comuni- opacității pulmonare).
care cu arborele bronşic - aer la nivelul leziunii Diagnostic diferențial:
–– însoțită uneori de alte leziuni pulmonare congenitale: –– opacitate pulmonară cronică: pneumonie cronică (de
displazia chistică adenomatoidă. obicei, nu există la acest nivel vascularizație arterială cu
Simptome / semne origine sistemică); obstrucție bronşică cronică: corp străin
–– comune: cele din pneumonia recurentă aspirat / leziune endobronșică (carcinoid)
–– flux de sânge sistemic (anormal) către plămân: Fistula Rgr:

arterio-venoasă; Aplazie sau atrezie de arteră pulmonară; –– prima RX postnatal poate fi (aproape) normală; este
Vascularizație arterială sistemică a plămânului normal; Pneu- necesară CT! Aspect imagistic variabil în funcție de mărimea
monie cronică cu recrutarea arterelor din circulația sistemică şi de conținutul leziunilor: masă solidă, chisturi cu cantități
(controversată) variabile de aer / fluid.
–– masă pulmonară focală la copil: Displazie chistică CT: poate detecta leziunile care nu sunt vizibile pe RX
adenomatoidă; Chist bronhogenic; Pneumonie rotundă; Pne- toracică
umonie abcedată; Blastom pleuro-pulmonar (rar). –– nativ: componență chistică sau solidă, aspect diferit
Lista de verificare: să se ia în considerare SP în context în funcție de mărimea şi de conținutul leziunilor; efectul de
de pneumonie recurentă de lob inferior stâng. masă este demonstrat prin deplasarea mediastinului şi prin
compresia parenchimului pulmonar adiacent.
__________________________
–– cu contrast: fără prezența vascularizației arteriale sis-
Bibliografie temice (prezența acesteia sugerează sechestrația pulmonară);
1.Donnely L - Pulmonary Sequestration - în: Donnely L - Diagnostic pereții chistului şi leziunile solide prezintă iodofilie.
ImagingPediatrics, Amirsys, Salt Lake City, 2005 IRM: folosit de obicei doar în diagnosticul prenatal;
T1W leziuni izointense; T2W leziuni hiperintense, adesea
evidențiază deplasarea mediastinului, compresia parenchi-
mului pulmonar adiacent.
293.II. Malformația chistică adenomato- US: folosit în diagnosticul prenatal; masă ecogenă cu
idă congenitală - CCAM deplasarea structurilor adiacente şi compresia plămânului;
Valentina Enache, Cezar Bețianu, Bogdan-Ștefan prin compresii poate determina hidrops fetal sau polihidram-
nios şi se pot asocia alte anomalii fetale (renale, scheletice,
Olteanu intestinale, cardiace; în 50% dintre CCAM tip 2). Doppler:
fără vascularizație din a. sistemică. CCAM de tip 2 pot fi
Epidemiologie: 1:100.000 naşteri, M=F greu vizualizabile la ecografie antenatală şi subtile pe RX
Morfopatologie: tulburare de dezvoltare bronho-alveola- torace postnatal.
ră, cu proliferare adenomatoidă a bronhiolelor terminale, cu Recomandări de examinare: prima investigație postnatal:
producerea de formațiuni chistice în loc de alveole; chisturile RX; CT: în cazul leziunilor diagnosticate prenatal, dar nee-
sunt căptuşite de epiteliu respirator; comunică cu arborele vidente pe RX postnatal; pentru excluderea vascularizației
traheobronșic; pot comprima plămânul / mediastinul. sistemice; pentru planificarea pre-operatorie.
Simptome / semne Diagnostic diferențial:
–– detresă respiratorie neonatală –– sechestrația pulmonară: în mod tipic, nepneumatizată
–– infecții pulmonare recurente neonatal (se pneumatizează însă în caz de infecție); are
–– diagnostic prenatal, apoi asimptomatic. vascularizație dintr-o arteră sistemică; localizată de obicei
Imagistică: în lobul inferior stâng
Caracteristici generale: –– hernie diafragmatică congenitală: masă multichistică,
–– cel mai bun indiciu diagnostic: mase multichistice cu cu conținut aeric; CCAM prezintă mai des niveluri hidro-ae-
conținut aeric rice decât hernia; aspectul imagistic se schimbă cu poziția în
–– aspect diferit în funcție de dimensiunea chistului şi de cazul herniei; lipsa gazelor intestinale la nivelul abdomenului
conținut (fluid/aer) în hernie; poziția tubului nazogastric şi a cateterului venos
–– localizare: fără predilecție lobară, spre deosebire de ombilical poate ajuta în diagnosticul herniei
emfizemul congenital –– pneumonie abcedată vs. CCAM infectată: ambele
–– cele mai multe dispuse într-un singur lob prezintă aspect similar CT şi Rx; abcesul tinde să fie însoțit
–– majoritatea solitare. de condensare pulmonară; copiii cu pneumonie abcedată 12
Tipuri în funcție de mărimea chistului: au o stare mai gravă decât cei cu CCAM, dar evoluează
Tip 1 (50%) – mari, 2-10cm (unul/ mai multe) favorabil.
Tip 2 (40%) – multiple chisturi mici, egale Lista de verificare:
Tip 3 (<10%) – masă solidă de hiperplazie adenomatoidă, –– cele mai multe leziuni multichistice, cu conținut aeric,
cu microchisturi. întâlnite în perioada neonatală sunt CCAM.
Bibliografie RM:
1. Donnely L - CysticAdenomatoidMalformation - în: Donnely L - –– T1: uneori anomalii de arteră pulmonară (traiect prin-
Diagnostic ImagingPediatrics, Amirsys, Salt Lake City, 2005 tre trahee şi esofag) sau altă cauză de compresie extrinsecă;
T2*EG (RM fetal): hipersemnal la nivelul lobului pulmonar
afectat, cu compresia plămânului restant; deplasare medi-
293.III. Emfizemul lobar congenital (CLE) astinală.
US:
Elena-Geanina Ghiață, Cezar Bețianu –– ecografia prenatală- lob pulmonar superior destins, plin
cu fluid; poate cauza deplasare mediastinală. Ecocardiografie:
Epidemiologie: M:F=1,8:1; mai frecvent la caucazieni uneori malformații cardiace sau de mari vase.
Morfopatologie: Recomandări de examinare:
–– hiperdistensie progresivă a unui lob pulmonar datorită –– Rgr. față + profil (lob pulmonar radioopac, ce devine
obstrucției (mecanism de valvă, „air-trapping”- capcană de progresiv hipertransparent şi destins); CT cu contrast (di-
aer); poate avea o varietate de cauze (50% criptogenic) agnostic pozitiv, etiologic şi diferențial, bilanț extindere);
–– forme: normo/oligo-alveolar şi polialveolar US- fetal.
–– simptomatic în perioada neonatală şi în primii 2 ani de Diagnostic diferențial:
viață: 50% debut în primele 4 săptămâni, 75% în primele 6 luni. –– malformație chistică congenitală adenomatoidă:
Simptome / semne prezența aerului în structuri chistice anormale, de dimensiuni
–– comune: detresă respiratorie neonatală variate
–– alte semne: asimetria mişcării toracelui cu respirația; –– hipoplazie de arteră pulmonară: plămânul afectat este
folosirea muşchilor respiratori accesori; diminuarea murmu- mai mic; artera pulmonară ipsilaterală este absentă; fără
rului vezicular şi creşterea rezonanței la percuție de partea hiperinflație
afectată. –– hipoplazie pulmonară: bronhie mică sau absentă; plă-
Imagistică: mânul patologic e mic
Caracteristici generale: –– atrezie bronşică: masă centrală rotundă, tubulară sau
–– cel mai bun indiciu diagnostic: lob pulmonar radioopac, ramificată
care progresiv devine hipertransparent şi hiperextins –– emfizem interstițial pulmonar persistent: masă hi-
–– localizare: predilecție pentru lobul superior stâng pertransparentă, extinsă; aerul este localizat la nivelul
(42%), lobul mijlociu drept (35%), lobul superior drept interstițiului pulmonar, astfel încât vasele sunt văzute ca linii
(21%); posibil polilobar sau segmentar. sau puncte înconjurate de aer
Rgr: –– hernie diafragmatică congenitală: aer în interiorul
–– inițial după naştere, un lob pulmonar poate fi plin cu anselor intestinale, proiectate la nivelul hemitoracelui stâng;
lichid, radiodens; poate avea un pattern reticular (lichidul diafragm stâng nevizualizabil
se elimină prin limfatice dilatate); fluidul poate fi înlocuit –– pneumotorax: la nou născut, plămânul contralateral
cu aer: lob hipertransparent, destins; compresia plămânului arată de obicei boala pulmonară cauzală.
ipsilateral; deplasarea controlaterală a mediastinului; vasele Lista de verificare:
pulmonare pot apărea atenuate (mai fine) şi deplasate; creş- –– diagnosticul este pus de obicei cu ajutorul radiografiei
terea transparenței retrosternale; fără atenuarea hiperinflației pulmonare
în decubit ipsilateral –– CT folosit pentru : confirmarea diagnosticului; exclu-
–– evoluție clasică: lobul pulmonar radiodens devine derea altor cauze de plămân hipertransparent la nou-născut;
progresiv hipertransparent şi destins. căutarea etiologiei; evaluarea extinderii leziunilor
CT nativ: –– protocolul recomandat: RX f+p; CT cu contrast.
–– frecvent zone anormale multiple şi implicare multi-
12 lobară
__________________________
–– transparență cauzată de aerul din alveolele destinse: Bibliografie

plămân hipertransparent; vase atenuate, mai fine decât cele 1. Crotty E - Congenital Lobar Emphysema - în: Donnely L - Dia-
din restul plămânului gnostic ImagingPediatrics, Amirsys, Salt Lake City, 2005
–– deviere mediastinală şi traheală
–– compresia plămânului restant.
293.IV. Atrezia bronşică –– chistul bronhogenic: poate fi similar, cu air-trapping şi

opacitate centrală
Cezar Bețianu, Valentina Enache –– malformație chistică adenomatoidă: apariție similară
in utero sau în perioada neonatală; nu asociază opacitate
Epidemiologie: F:M=2:1 centrală; fără predilecție lobară; tipul CCAM 2 şi 3 mai uşor
Morfopatologie: de diferențiat decât tipul 1
–– obliterarea sau îngustarea proximală severă a lumenului –– aspergiloză alergică bronhopulmonară:bronşiectazii
unei bronhii segmentare asociate; adesea bilaterală şi multifocală
–– distal de obliterare, bronhiile apar dilatate, pline cu –– tumori carcinoide: masă, dar nu la fel de mare; plămânul
mucus sau lichid (mucocel/bronhocel) distal este atelectatic, nu hiperinflat
–– plămânul distal de leziune apare hiperinflat, dar cu –– nodul pulmonar solitar: fără hiperinflație
arhitectură normală –– agenezia pulmonară: absența completă a parenchimului
–– anomalii asociate: emfizem lobar congenital, sechestrația pulmonar, bronhiilor şi arterei pulmonare
pulmonară, malformația chistică adenomatoidă, chistul bron- –– aplazia pulmonară: arhitectura distală nu este normală;
hogenic, defecte pericardice. opacitatea hemitoracelui
Simptome / semne: –– hipoplazia pulmonară: bronhii şi plămân prezente;
–– comune: majoritatea asimptomatice; descoperite inci- scăderea numărului şi calibrului vaselor şi căilor respiratorii;
dental prin radiografia toracică mediastin deplasat către plămânul hipoplazic; adesea simp-
–– alte semne: infecții recurente ale căilor respiratorii, tuse tomatic prin infecții recurente
cronică, dispnee şi wheezing. –– agenezia de arteră pulmonară: absența completă a
Imagistică: arterei pulmonare (unilateral); asociată cu alte anomalii
Caracteristici generale: cardiace; hil ipsilateral cu arie de proiecție mică pe Rx; fără
–– cel mai bun indiciu diagnostic: opacitate parahilară, air-trapping
înconjurată de plămân hiperinflat –– atrezia venei pulmonare: absența venei, cel mai bine
–– localizare: specific în segmentul apicoposterior al vizualizabilă la CT; afectarea pulmonară este minimă, cu
lobului superior stâng, urmat ca localizare de lobul superior deplasarea mediastinului
drept, lobul mijlociu drept şi, rar, lobul inferior. –– sindromul iataganului: plămân hipoplazic; de obicei
Rgr: mase (opacități rotunde sau tubulare) formate prin de partea dreaptă; deplasarea mediastinului spre plămânul
dilatarea bronhiilor, distal de atrezie, cu acumularea de mucus afectat; drenaj venos pulmonar anormal
sau lichid la acest nivel; Hiperinflație distală, în rest pulmon –– sechestrația pulmonară: infecții recurente; de obicei lob
normal; diminuarea vascularizației în segmentul pulmonar inferior stâng; vascularizație suplimentară; drenaj venos siste-
afectat. mic (extralobară) sau prin venele pulmonare (intralobară).
CT: Lista de verificare: opacitate parahilară înconjurată de
–– opacități rotunde sau tubulare; hiperinflația plămânului plămân hiperinflat. Vascularizația este diminuată la nivelul
distal şi scăderea vascularizației în segmentul afectat; distinge segmentului afectat.
bronhocelele față de alte mase nodulare
__________________________
–– HRCT: „air-trapping”
–– CT cu contrast: iodofilie slabă-moderată. Bibliografie
RM: 1. Crotty E - BronchialAtresia - în: Donnely L - Diagnostic Ima-
–– T1: masă rotundă/ovalară/tubulară ce apare în hipo/ gingPediatrics, Amirsys, Salt Lake City, 2005
hiper-semnal; T2: hipersemnal (apă ± proteine).
US: diagnostic fetal posibil.
Scintigrafie: V/Q - defecte de ventilație şi de perfuzie, 293.V. Chistul bronhogen (CB)
concordanțe.
Alexandru-Gabriel Berza
12
Recomandări de examinare: cel mai bun instrument: CT
poate pune diagnosticul cel mai precis.
Diagnostic diferențial: Epidemiologie: fără predilecție de vârstă sau sex.
–– emfizemul congenital lobar: de obicei, implică lobul Morfopatologie: anomalie de dezvoltare a mugurelui
întreg; adesea efect de masă ventral al arborelui traheo-bronşic, de la nivelul porțiunii
anterioare a canalului endodermal, între ziua 26 şi 40 de Recomandări de examinare:

gestație –– cel mai bun instrument: IRM cu secvența T2 şi STIR -
–– fără comunicare cu arborele bronşic (fără conținut izo- / hiper-semnal față de LCR; secvența T1 cu substanță de
aeric), cu excepția CB infectat contrast - fără priză de contrast sau uşoară priză de contrast
–– bine delimitat, conținut fluid / dens / gelatinos marginală, fără captare centrală
–– căptuşit cu epiteliu respirator ciliat. –– sfaturi de protocol: T2 / STIR (diverse planuri) - sem-
Simptome / semne: nal crescut omogen + vizualizarea raporturilor cu structurile
–– comune: detresă respiratorie, durere în piept, disfagie. învecinate.
Imagistică: Diagnostic diferențial:
Caracteristici generale: –– pneumonia rotundă: nu induce efect de masă; febră + tuse
–– cel mai bun indiciu: formațiune bine delimitată, para- –– displazia chistică adenomatoidă : multiloculară,
traheală sau subcarinală. conținut aeric (la scurt timp după naştere); conținut fluid
Localizare: (infecție - nivel hidro-aeric)
–– mediastinal (65-90%), majoritatea în mediastinul mij- –– tumorile neurogene: formațiuni solide pe secțiunile
lociu, de obicei paratraheal, pericarinal (cel mai frecvent) transversale, uneori calcificate
sau hilar –– limfadenopatia: multilobulară, multiple alte adenopatii
–– parenchim pulmonar, majoritatea în treimea medie a în adiacență; adenopatii necrozate
plămânilor –– malformațiile vasculare: multiloculare, interpuse printre
–– rar la nivelul timusului, diafragmului, gâtului, pericar- structurile adiacente, fără efect de masă notabil; componentă
dului sau retroperitoneal. venoasă - fleboliți
Rgr: –– tumorile maligne pulmonare primare: Blastom pleuro-
–– nespecifică; opacitate bine delimitată, cu contur net, pulmonar (rar) - are componentă solidă şi captare heterogenă a
localizată în mediastin / regiunea medie a plămânilor. contrastului; situat periferic / juxtapleural - revărsat pleural
Rx: –– sechestrația pulmonară: formațiune heterogenă, rău de-
–– CB observat întâmplător; examinarea gastro-intestinală limitată; vizualizarea vascularizației arteriale a SP din aortă
superioară - efectuată când CB produce vomă / disfagie. Lista de verificare:
CT: –– T2 / STIR – de elecție (semnal crescut omogen)
–– fără substanță de contrast: leziune bine delimitată, –– densitate variabilă
structură omogenă; conținut chistic variabil: apă / material –– mediastin mijlociu / treimea medie a plămânilor
proteic (densitate variabilă – 50% sunt fluide) –– fină priză de contrast marginală.
–– cu substanță de contrast: perete subțire, bine delimitat,
__________________________
fără priză a substanței de contrast la acest nivel; dacă e in-
fectat: iodofilie crescută a peretelui, cu îngroşarea acestuia; Bibliografie
fără priză de contrast în centrul leziunii. 1. Crotty E - BronchogenicCyst - în: Donnely L - Diagnostic Ima-
RM: T1: leziune bine delimitată, semnal de intensitate gingPediatrics, Amirsys, Salt Lake City, 2005
omogenă, cu excepția CB infectat; semnal variabil datorită
unei cantități variate de material proteic (de obicei semnal
fluid); perete imperceptibil; T2: semnalul este întotdeauna 293.VI. Pectus Excavatum (PE)
similar / mai intens decât cel al LCR; STIR: hipersemnal
semnificativ, similar / mai intens decât cel al LCR; T1 cu Alexandru-Gabriel Berza
substanță de contrast: vizualizarea unei uşoare prize de
contrast la nivelul peretelui chistic; o priză de contrast mai Epidemiologie: % populație -1%
importantă – infecție; fără captare centrală. Morfopatologie: deformare a peretelui toracic (aspect
12 US: excavat) prin dezvoltarea anormală a sternului şi a arcurilor
–– CB diagnosticat frecvent prenatal; poate fi descoperit costale anterioare.
întâmplător pe ecocardiografie; US mai sensibil pentru CB Simptome / semne:
retroperitoneal; Doppler: flux de sânge perfect normal; Mod –– doar defect estetic sau
B: leziune anecogenă / hipoecogenă, bine delimitată, cu –– însoțit de afectare pulmonară restrictivă, compresie a
întărire posterioară. căilor respiratorii centrale, prolaps de valvă mitrală, sindrom
Wolff-Parkinson-White, intoleranță la anumite exerciții costale proeminente, asimetrice (suspiciune la palpare de

fizice formațiuni ale peretelui toracic anterior)
–– anomalii asociate: sindrom Marfan, sindrom Poland, –– reconstrucție 3D, utilă în punerea diagnosticului.
scolioză, sindrom Pierre Robin RM: utilizat pentru evaluarea compresiei căilor aeriene
–– alte semne / simptome: cardiace - Z2 accentuat, prolaps centrale la pacienții cu deformare toracică şi pentru evalu-
de valvă mitrală, sincopă, sindrom Wolff-Parkinson-White; area formațiunilor palpabile de la nivelul peretelui toracic
respiratorii – restricție pulmonară severă (dată de complianța anterior.
scăzută toraco-pulmonară) cu: hipoventilație, vasoconstricție, US: constatarea prolapsului de valvă mitrală.
hipertensiune pulmonară, cord pulmonar cronic, hipercapnie Recomandări de examinare:
şi insuficiență respiratorie; compresie traheo-bronşică - stridor. –– cel mai bun instrument: CT înainte de intervenția Nuss;
Imagistică: evaluarea căilor respiratorii centrale
Rgr: –– RX de profil cu evaluarea migrării barei metalice din
–– ştergerea conturului cardiac drept, prin înlocuirea intervenția Nuss
transparenței pulmonare din adiacență de către peretele –– sfaturi de protocol: CT toracic nu necesită contrast,
toracic deformat realizat cu un amperaj mic.
–– deplasarea cordului către stânga precum şi rotația aces- Diagnostic diferențial:
tuia (configurație mitrală) –– pectus carinatum: convexitate toracică anterioară pro-
–– gradul de deformare vizualizat cel mai bine pe radio- eminentă (piept de porumbel)
grafia toracică de profil - situarea sternului mult posterior față –– hemangiom / malformații vasculare de perete toracic:
de arcurile costale anterioare malformații limfatice, malformații venoase şi hemangioame
–– după intervenția Nuss (corecție chirurgicală minim frecvente la nivelul peretelui toracic anterior.
invazivă): vizualizarea barei metalice transversale; monito- Lista de verificare: PE trebuie suspicionat pe RX în
rizarea posibilelor complicații post-operatorii: deplasarea/ incidența PA în cazul deplasării cordului spre stânga.
rotația barei din poziția normală, pneumotorax, pleurezie,
__________________________
lezare cardiacă odată cu plasarea barei de corecție.
CT: Bibliografie
–– evaluare înainte de intervenția Nuss: 1. Donnelly L - PectusExcavatum-in: Donnely L - Diagnostic Ima-
–– caracteristici tehnice: fără contrast, amperaj mic, ging Pediatrics, Amirsys, Salt Lake City, 2005
reconstrucție 3D / sagitală
–– indice Haller - determinarea gradului de deformare
(indicator pentru intervenția Nuss); măsurat în plan axial la
nivelul celei mai mari îngustări toracice antero-posterioare;
294. Diagnosticul radio-imagistic al de-
raportul dintre diametrul toracic transversal şi diametrul tresei respiratorii la nou-născuți (nn) și
toracic sagital; dacă > 3,2 - intervenție Nuss sugari
–– caracterizarea extinderii supero-inferioare a deformării
toracice: excavație focală / difuză; lungimea utilă în decizia Mariana Coman, Veronica Marcu
de utilizare a 1 sau 2 bare transversale; vizualizată cel mai
bine pe imagini reconstruite sagital Sindromul de detresă respiratorie neonatală reprezintă
–– poziția inimii: evaluare pentru compresie, deplasare orice dificultate respiratorie întâlnită sub vârsta de 28 zile
sau deformare a structurilor cardiace: atriul drept posibil postnatal.
poziționat anormal, imediat posterior de stern La sugari se întâlneşte sindromul de detresă respirato-
–– compresia căilor respiratorii centrale: frecvent la nivel rie acută (SDRA), insuficiența acută respiratorie hipoxemică
carinal / bronhii principale proximal / trahee la intrarea în – o formă de edem pulmonar necardiogen. Cauzele detresei
torace respiratorii neonatale (SDR) sunt: medicale, chirurgicale 12
–– asociere de anomalii vertebrale / costale sau cardiace
–– evaluare în cazul unei formațiuni palpabile la nivelul –– cauze medicale (sunt tratate în acest subiect): boala
peretelui toracic anterior: membranelor hialine, tahipnea tranzitorie, sindrom de
–– deformare uşoară. asociată cu un stern înclinat, arcuri aspirație meconială, infecții in utero, ce duc la SDR, la naştere
costale anterioare convexe, proeminente, asimetrice / cartilaje sau în primele 30 zile
–– cauzele chirurgicale - asociază procese cu efect de –– simptomele apar în primele ore de viață, însoțite sau nu
masă, ce duc la hipoplazie pulmonară: hernie diafragmati- de sindrom infecțios, diagnostic diferențial cu BMH
că, emfizem lobar congenital, displazie bronhopulmonară, –– RTA - arată hipertransparențe şi opacități dispuse asi-
malformație adenomatoidă, mase abdominale (ex. mase renale) metric perihilar, însoțite sau nu de lichid pleural; opacitățile
–– cauze cardiace - boli cardiace congenitale cu şi fără pot avea aspect reticulo-nodular, cu reducerea transparenței
cianoză. pulmonare prin hipoventilație; este cea mai frecventă cauză
Examinarea de elecție - radiografia toraco-abdomi- de septicemie la nn, pot apărea complicații ca în pneumoniile
nală (RTA) la debut şi de urmărire a evoluției, comparativ, sugarilor.
pentru torace şi uneori pentru plasamentul sondelor, liniilor Sindromul de detresă respiratorie acută al sugarului,
venoase. comun cu cel al adultului - este o afecțiune acută, datorată
Boala membranelor hialine (BMH) - la nou născuți creşterii permeabilității alveolo-capilare prin leziuni directe
prematuri (mai mici de 36 săptămâni şi 2.500 g) sau copii sau indirecte, ce duc la scăderea activității surfactantului. Cele
din mame diabetice, apare prin lipsa de surfactant ce duce la: mai frecvente cauze sunt: sepsisul, pneumonia, traumatismele
colaps alveolar, atelectazii, creşterea permeabilității capilare, cu şoc, aspirația de conținut gastric, hidrocarburi, arsuri
edem alveolar cu scăderea schimbului gazos şi formarea de –– radiografia toracică (RT) – poate avea aspect normal
membrane hialine sau specific bolii la debut, apoi în evoluție: opacitate difuză,
–– simptomele apar în primele 4-6 ore de viață omogenă bilateral, fără cardiomegalie. Mai poate prezenta
–– aspectul radiografic la debut este cu: volum pulmonar pneumotorax, pneumomediastin, emfizem subcutanat
redus bilateral, opacitate difuză reticulară tip „geam mat”, –– examenul CT arată aspect de „geam mat”, zone de
bronhogramă aerică, reducerea conturului vaselor condensare asimetrice în cazul celor de cauză pulmonară şi
–– intubarea şi ventilația pot schimba aspectul simetrice la cele extrapulmonare.
–– în evoluție, după administrarea surfactantului, se __________________________
evidențiază dispariția opacităților şi creşterea volumului
pulmonar, uneori cu aspect asimetric Bibliografie
–– evoluție - mai mult de ziua 1 este datorată complicațiilor: 1. Donnely L - Diagnostic Imaging Pediatrics, Amirsys, Salt Lake
atelectaziilor, edemului pulmonar - în duct arterial persistent, City, 2005
hemoragie pulmonară, evoluția spre displazia bronho-pul- 2. Coley BD. Caffey’s Pediatric Diagnostic Imaging - Elsevier New
monară York, 2013
–– examenul CT nu este utilizat decât rar în complicații, 3.Feng AK, Corden TE - Pediatric Acute Respiratory Distress
Syndrome - Medscape, 2013, http://emedicine.medscape.com/
evidențiind: îngroşarea septurilor interlobulare, benzi dense
article/803573-overview
subpleurale, chiste aerice neregulate, aspect de mozaic.
4. Petcu S - Radiologie şi imagistică pediatrică, Ed. Medicală,
Tahipneea tranzitorie apare la nn la termen, după Bucureşti, 2006
operația de cezariană, în primele 24 ore de viață, secundar
întârzierii în absorbția lichidului fetal intrapulmonar
–– RTA poate fi normală sau cu opacități liniare perihilare 295. Diagnosticul radio-imagistic în
prin infiltrat interstițial, cu siluetă cardiacă normală, lichid în
scizuri sau pleural, ce se remit în primele 48 ore. aspirația de corp străin la sugari, copii
Sindromul de aspirație meconială apare la nn la termen și adolescenți
(cu hipoxie sau stres intrapartum sau la naştere) şi la cei
postmaturi Simona Cerbu, Sorin Moțoi, Florin Bîrsășteanu
–– RTA - evidențiază opacități heterogene mixte alveolo-
interstițiale bilateral, diametrul AP torace crescut, diafragm Epidemiologie: M / F = 1,2 / 1, interval de vârstă 8 luni
aplatizat, rar atelectazii, emfizem pulmonar, pneumotorax. - 3 ani, peste jumătate dintre pacienți dezvoltă patologia
12 Pneumonia neonatală poate evolua la nn la termen şi între 1 - 2 ani.
la prematuri prin: diseminare în utero, (rubeolă congenitală, Patogenie: cei mai frecvenți corpi străini traheobronsici
TORCH, varicelă, listeria, adenoviroze, enteroviroze, tubercu- întâlniți sunt: semințele, nucile, bateriile de ceas, alunele,
loză), la naşterea naturală (cel mai frecvent cu streptococ din boabele de porumb, fasole sau mazăre. Aspirația de corp
grup B, mai rar Klebsiella, Proteus, E.coli) sau postnatal (virus străin traheobronșică, duce la obstrucția parțială / intermi-
sincițial respirator, streptococ hemolitic, hemofilus influenzae) tentă; ulterior (4-30 zile) se produce o infiltrație leucocitară
şi edem al peretelui bronşic; modificările cronice duc la țesut scopia la copiii mici; bronhoscopia este metoda de identificare
de granulație. Una din cauzele frecvente ale pneumopatiilor şi de extracție; CT în caz de pneumopatii recurente.
recurente cu aceeaşi distribuție segmentară pulmonară incri- Diagnosticul diferențial:
mineză aspirația de corp străin; la copiii mari şi adolescenți, –– astmul: hiperinflația pulmonară este simetrică
în sindromul de aspirație cu fluide sunt incriminate bolile –– infecția virală de tract respirator la copiii mici (mult
neuromusculare, intoxicațiile cu alcool, anestezia generală. mai frecventă decât aspirațiile): volum pulmonar simetric,
Simptome / semne: corpii străini bronşici: wheezing modificări peribronșice
şi febră (copiii mici) refractară la tratament; tuse, dispnee, –– masă extrinsecă compresivă traheală (chist bronhoge-
febră, criză de cianoză (7-91%); la adolescent, aspirația de nic, adenopatii, mase tumorale mediastinale) care poate da
corp străin poate fi asimptomatică sau să prezinte hemoptizie asimetrii de volum şi de transparență pulmonară (necesită CT).
masivă şi atelectazie pulmonară; pneumopatii cronice recu- Lista de verificare: la copiii mici, este frecventă aspirația
rente în acelaşi teritoriu. bronşică cu corpi străini (semințe, nuci, baterii ceas, alune,
Imagistică - metode: RX, radioscopie, CT. boabe etc); modificările clinice şi radiografice sunt extrem
Caractere generale: lipsa de modificare a volumului de variabile, 25% din cazurile de aspirație bronşică sunt cu
pulmonar în diferite faze ale ciclului respirator este cheia semne oculte sau prezintă pneumopatii recurente în acelaşi
diagnosticului; la copiii mari şi adolescenți se efectuează teritoriu; radiografia în inspir normal nu exclude patologia,
radiografii în inspir-expir, decubit lateral bilateral sau radio- examinarea în dinamică este necesară; CT este util în com-
scopie; localizare: bronşici 76% (dreapta mai frecvent decât presiunile extrinseci şi în cazul maselor inflamatorii cronice
stânga), laringieni 6%, traheali 4%. endobronșice.
RX: modificările radiografice sunt în funcție de perioada
__________________________
de timp care a trecut şi anume:
–– RX poate fi normală în inspir, dar nu exclude patologia Bibliografie
–– în faza precoce, plămânul prezintă emfizem obstructiv 1. Donnelly LF et al - Diagnostic Imaging Pediatrics, Amirsys, Salt
în teritoriul bronșiei obstruate Lake City, 2005
–– cel mai frecvent apare o asimetrie de transparență,
volumul hemitoracelui afectat apare hiperinflat în expir, mai
radiotransparent comparativ cu cel neafectat
–– după câteva zile poate apărea atelectazie / condensare 296. Diagnosticul radio-imagistic al
pe segmentul bronşic afectat. bronșiolitei la sugari, copii și adolescenți
Radioscopia - este o metodă eficace, urmărind modifi-
cările de volum pulmonar în inspir-expir (în inspir volumul Costin Stroie
pulmonar creşte, în expir scade - în segmentele pulmonare
afectate nu sunt prezente aceste modificări, rămânând aceeaşi Patogenie: infecție virală acută a căilor respiratorii infe-
imagine în cele două faze ale ciclului respirator: transparență rioare la sugar şi copilul mic (sub 2 ani); agentul etiologic
crescută) cel mai frecvent este virusul sincițial respirator (VSR), se
–– Hemidiafragmele au balans paradoxal (mişcările celui întâlnesc mai rar virusuri paragripale, unele adenovirusuri
de partea afectată nu prezintă aceeaşi amplitudine ca hemidi- sau mycoplasme; poate apărea la orice vârstă, dar severitatea
afragmul contralateral, care urcă în expir şi coboară la inspir). simptomatologiei o face evidentă mai ales la copii.
CT: Simptome / semne: în primele 2-5zile, corespunzând
–– nu reprezintă investigația recomandată în depistarea perioadei de incubație, copilul poate prezenta indispoziție,
corpului străin la copilul mic agitație, refuzul alimentației; subfebrilitate, uneori hipoter-
–– precizează hiperinflația, atelectazia, pneumonia mie la copii mai mici de 1 lună; catar respirator şi congestie
–– depistează bronșiectazii sau mase inflamatorii endo- progresivă; wheezing (dispnee expiratorie); cazurile severe
bronșice ca urmare a țesutului de granulație care s-a format pot progresa în 48 de ore, cu agravarea simptomatologiei: 12
în jurul corpului străin detresă repiratorie, tahipnee, tiraj intercostal, hiperinflație;
–– util atunci când este o obstrucție extrinsecă: adenopatii, iritabilitate; cianoză.
tumori mediastino-pulmonare. Imagistică - metode: RX, CT
Recomandări de examinare: examinarea radiografică în Caracteristici generale: radiografia pulmonară de ruti-
dinamică, la copiii cooperanți şi cu aspirație bronşică; radio- nă nu este necesară (în cazurile tipice de bronşiolită acută,
nu aduce nici o informație diagnostică ce ar putea schimba 297. Fibroza chistică la sugari, copii și
tratamentul); poate fi efectuată în cazuri de incertitudine
diagnostică sau cu evoluție atipică. adolescenți
RX: valoare diagnostică limitată în cazuri tipice; Cezar Betianu, Valentina Enache
evidențiază, de obicei, hiperinflație pulmonară, cu creşterea
diametrului antero-posterior al toracelui, orizontalizarea (a se vedea și subiectul 143)
arcurilor costale, coborârea diafragmului, hipertransparență
pulmonară difuză; uneori se remarcă accentuarea desenului Epidemiologie: Europa N - prevalența maximă 1:3200,
bronhovascular; poate vizualiza complicații: bule emfize- F:M=1:1.
matoase, atelectazii, pneumotorax, pneumomediastin; poate Morfopatologie: afecțiune autosomal recesivă, multisis-
exclude alte situații patologice: pneumonie, insuficiență temică; gena afectată se află pe brațul lung al cromozomului
cardiacă, aspirație de corp străin etc. 7; modificări ale funcției canalului transportator de ioni de
CT: nu este o investigație necesară diagnosticului de Cl- prin membrana celulară → mucus vâscos, ce nu poate fi
bronşiolită acută; se efectuează numai în cazurile de wheezing expectorat → infecții repetate → distrugerea căilor aeriene;
recurent în care investigațiile uzuale nu au permis preciza- infecții respiratorii recurente, obstrucții cronice şi sinuzită
rea unui diagnostic (malformație de arc aortic, compresie cronică cu polipi nazali.
traheală etc.). Simptome / semne: caracteristic: infecții respiratorii
US: utilitate limitată (pleurezii, ecografie cardiacă). recurente; torace: wheezing, tuse cronică, hemoptizie, cord
Recomandări de examinare: de evitat examinările ima- pulmonar, insuficiență respiratorie progresivă; intestinal:
gistice în cazurile clinice tipice; radiografia pulmonară este peritonită meconială, ileus meconial, obstrucție intestinală,
utilă în cazuri de incertitudine diagnostică şi în agravări. invaginație, prolaps rectal; hepatobiliar: ciroză, HTP, hi-
Diagnostic diferențial: persplenism, varice esofagiene; pancreas: steatoree, scaune
–– dispnee expiratorie: sindrom de aspirație, fistulă eso- voluminoase, fetide, 8% dezvoltă diabet zaharat; urogenital:
traheală, inhalarea de corp străin, anomalii de arc aortic, mase pubertate întârziată, azoospermie, amenoree secundară; piele
mediastinale, bronhoalveolite alergice uscată şi gust sărat al pielii; falimentul creşterii; diagnostic:
–– dispnee obstructivă înaltă: epiglotită, laringită acută, testul sudorii: > 60 Cl- mEq/L; genotipare.
abces retrofaringian Imagistică - metode: RX, CT
–– dispnee mixtă: bronhopneumonie. Caracteristici generale: cel mai bun indiciu diagnostic:
Lista de verificare: vârsta pacientului; semne de hiper- bronșiectazii predominant la nivelul lobului superior, prezența
inflație pulmonară; excluderea altor cauze de dispnee expi- mucusului, plămâni hiperinflați; localizare: plămâni, tract
ratorie. gastrointestinal, tract urinar, glande sudoripare.
RX:
__________________________
–– precoce - hiperinflație şi/sau atelectazie lobară; inter-
Bibliografie stițiu perihilar accentuat;
1. Village EG et al - Diagnosis and Management of Bronchiolitis. –– tardiv - bronșiectazii lob superior; atelectazie per-
Pediatrics, 2006;118(4):1774-1793 sistentă (subsegmentară, segmentară, lobară); pneumonie
2. Bada C, Carreazo NY, Chalco JP, Huicho L - Inter-observer recurentă (Pseudomonas aeruginosa, Stafilococ aureus,
agreement în interpreting chest X-rays on children with acute lower Haemophilus influenzae); adenopatii prin inflamație cronică
respiratory tract infections and concurrent wheezing - São Paulo (hilar > mediastinal); cord pulmonar cronic; leziuni chistice
Medical Journal, 2007;125(3):150-154 apicale; penumotorax spontan; 10% dezvoltă aspergiloză
3. SIGN. (2006). Bronchiolitis în children. (SIGN Guideline No 91).
bronhopulmonară alergică
Scottish Intercollegiate Guidelines Network.
http://www.sign.ac.uk/pdf/sign91.pdf
–– scorul Brasfield - corelație între imaginile RX şi funcția
pulmonară (air trapping, leziuni chistice sau nodulare,
12 opacități lineare, opacități difuze şi severitatea generală).
CT:
–– mult mai sensibil pentru formele incipiente de boală;
cea mai bună metodă pentru evidențierea îngroşării pereților
bronşici şi dilatației; bronșiectazii cilindrice, varicoase şi
saculare; „Signet ring sign” (semnul „inelului cu pecete” –
bronhia dilatată însoțită de ram al arterei pulmonare); „tree in 298. Diagnosticul radio-imagistic în
bud sign” (semnul „copacului înmugurit” - secreții la nivelul
căilor aeriene distale); HRCT - imagini în expir: afecțiune condensările pulmonare, pneumonii și
a căilor respiratorii mici cu „air trapping” parcelar (aspect complicațiile pneumoniilor la sugari,
de „mozaic”). copii și adolescenți
Medicina nucleară: raportul ventilație perfuzie (V/Q) –
defect de ventilație şi de perfuzie. (a se vedea și subiectele 133 si 136)
Recomandări de examinare: cel mai bun instrument: -
RX benefică pentru monitorizarea pe termen lung şi pentru
exacerbările acute; HRCT – depistează formele uşoare de 298.I. Pneumonia virală
boală şi evaluează modificările şi complicațiile.
Diagnostic diferențial: Cezar Betianu, Valentina Enache, Bogdan-Ștefan
–– sindromul de aspirație recurentă: bronsiectazii în lo- Olteanu
bii inferiori, pneumonia poate fi uneori legată de un episod
precedent de sufocare prin alimentație Epidemiologie: sinonim (folosit mai frecvent pentru su-
–– astm (în special când se complică cu aspergiloză bron- gari): bronşiolită; infecție virală a căilor respiratorii inferioare
hopulmonară alergică şi bronșiectazii): caracter sezonier, (CRI). Etiologie: virus sincițial respirator (găsit în 29% din
alergii cazuri), rinovirus (58%), paragripal (25%), adenovirus (7%),
–– displazie bronhopulmonară: simptomele scad cu vârsta, gripal (4%), coronarovirus (3%) şi herpetic (3%); etiologia
aspirație recurentă, istoric de prematuritate infecțiilor CRI în funcție de vârstă: < 2 ani – 80% infecții
–– sindromul cililor imobili: disfuncția cililor în epiteliul virale; > 2 ani - 49% infecții virale.
respirator, predominant în lobul inferior, poate prezenta situs Morfopatologie: obstrucția căilor respiratorii cauzată de
inversus şi anomalii cardiace edemul mucoasei, detritusuri, mucus. Rezultă „sechestrarea”
–– status imunodeficitar – boala granulomatoasă cronică: aerului în alveole (air trapping), hiperinflație pulmonară şi
abcese pulmonare recurente. atelectazii subsegmentare.
Lista de verificare: hiperinflație, în special la nivelul Simptome / semne:
lobului superior, cu bronșiectazii şi depozit de mucus. –– comune: tuse şi wheezing; alte semne: simptome de
__________________________
infecție asociată a tractului respirator superior, febră, posibil
hipoxie, insuficiență respiratorie.
Bibliografie Imagistică - metode: RX, CT.
1. Brody AS et al - High-resolution computed tomography în young Caracteristici generale: cel mai bun indiciu diagnostic:
patients with cystic fibrosis: distribution of abnormalities and corre- accentuarea imaginilor peribronșice (bronhovasculare) şi
lation with pulmonary function tests. J Pediatr. 2004;145(1):32-38 hiperinflație; localizare: hiperinflație simetrică şi bilaterală.
2. McGuinness G et al - CT of airways disease and bronchiectasis. RX: obiectivul major al imagisticii este excluderea pne-
Radiol Clin North Am. 2002;40(1):1-19 umoniei bacteriene (condensare pulmonară), care necesită
3. Long FR et al - Technique and clinical applications of full-inflation antibioterapie. Se evidențiază:
and end-exhalation controlled ventilation chest CT în infants and
–– accentuarea imaginilor peribronșice: simetric, hilifug
young children. Pediatr Radiol. 2001;31(6):413-422
4. Helbich TH et al - Cystic fibrosis: CT assessment of lung involve- (zona perihilară a plămânului apare „murdară”), hilul poate
ment în children and adults. Radiology. 1999;213(2):537-44 apărea mărit pe radiografia de profil
–– hiperinflația: hipertransparență pulmonară, coaste ori-
zontalizate, spații intercostale lărgite, aplatizarea diafragmului
şi creşterea diametrului antero-posterior al cutiei toracice
–– atelectazia subsegmentară: opacitate triunghiulară sau
în „pană de despicat”, proiectată în câmpul pulmonar mijlo- 12
ciu sau inferior. Poate fi interpretată greşit drept condensare
(pneumonie bacteriană)!
–– adenopatie hilară: poate fi frecvent evidențiată la copiii
cu infecții ale CRI, nu sugerează alte patologii (diferit față
de adult).
CT: nu este utilizată pentru diagnostic! - hiluri mărite Imagistică - metode: RX, CT
şi accentuarea imaginilor peribronșice; arii de „geam mat” Caracteristici generale: cel mai bun indiciu diagnostic:
(ground glass); posibil adenopatii hilare. opacitate pulmonară rotundă, bine conturată, ce apare la
Recomandări de examinare: cel mai bun instrument: un copil < 8 ani; localizare: cel mai frecvent în segmentul
radiografia toracică face diagnosticul diferențial între pneu- superior al lobilor inferiori; fără predispoziție centrală sau
monia virală şi bacteriană în cazul unui tablou de infecție CRI. periferică; poate varia în dimensiuni în funcție de stadiul
Există însă şi pneumonii mixte. RX poate diagnostica şi mai pneumoniei (dimensiuni între 1-7 cm).
ales exclude pneumonia bacteriană (VPN: 92%, VPP: 30%). RX: opacitate pulmonară rotundă; bronhogramă aerică;
Diagnostic diferențial: poate progresa spre pneumonie lobară dacă se surprinde pro-
–– pneumonia bacteriană: condensare pulmonară focală, gresia bolii cu radiografii seriate; respectă anatomia lobară,
absența accentuării imaginilor peribronșice; pleurezia mai fără a depăşi fisurile.
des întâlnită în pneumonia bacteriană CT: examinarea nu este indicată în cazurile sugestive
–– astmul bronşic: hiperinflație şi accentuare peribronșică, pentru pneumonie rotundă, dar este indicată dacă există
aspect practic identic cu pneumonia virală, ambele implică suspiciune de masă pulmonară. Uneori descoperită la CT
inflamația căilor respiratorii mici pentru durere abdominală.
–– șunturile stânga-dreapta: pot avea aspect similar cu –– nativ: similar RX;
pneumonia virală, creşterea fluxului arterial pulmonar poate –– cu substanță de contrast: vase pulmonare cu traiect
mima accentuarea interstițiului; şunturile se pot asocia cu normal prin leziune; fără captarea substanței de contrast în
cardiomegalie periferie, fără să se evidențieze un perete; fără sursă arterială
–– malformații congenitale (infectate): malformația chis- provenită din aorta descendentă (ca în cazul sechestrației
tică adenomatoidă şi sechestrația pulmonară pot prezenta pulmonare); prezența unei cavități centrale sugerează mai
simptome respiratorii, mai degrabă se prezintă sub forma degrabă altă patologie.
focală solidă/chistică, decât difuză bilaterală RM: nu se utilizează de obicei în diagnosticarea pneumo-
–– corp străin intrabronșic: poate prezenta wheezing foarte niei rotunde; se poate efectua în cazul în care se identifică o
asemănător cu infecția virală, hiperinflație asimetrică, volum masă rotundă suspectă, precum neuroblastomul; pneumonia
pulmonar nemodificat în inspir/expir. rotundă apare ca o masă parenchimatoasă pulmonară, în
Lista de verificare: asimetrie – de luat în considerare hipersemnal.
aspirația de corp străin intrabronșic. Recomandări de examinare: cel mai bun instrument:
RX, dacă copilul prezintă simptome de pneumonie, fără a
__________________________
mai fi necesare alte investigații; în caz de masă pulmonară
Bibliografie suspectă - CT, eventual RM.
1. Donnely L - Diagnostic Imaging Pediatrics, Amirsys, Salt Lake Diagnostic diferențial:
City, 2005 –– chistul bronhogen: poate apărea ca o masă tisulară
rotundă, bine definită pe RX toracică - aspect similar cu
pneumonia rotundă; mai comun perihilar; conținut fluid sau
298.II. Pneumonia rotundă aeric; dacă este infectat are nivele hidroaerice
–– neuroblastomul: dacă pneumonia este posterioară, poate
Elena-Geanina Ghiata, Cezar Betianu simula o masă mediastinală posterioară ca şi neuroblastomul;
pneumonia rotundă va avea unghiuri ascuțite cu mediastinul,
Morfopatologie: tipic, doar la copii până la 8 ani (F=M), spre deosebire de neuroblastom, care va avea unghiuri obtuze;
când colateralele aerice interacinare sunt sărace; cazuri rare eroziuni / liză costală întâlnite în neuroblastom; calcificări în
raportate la copii mai mari sau adulți (pot necesita biopsie); 85% din cazurile de neuroblastom toracic
pneumonie bacteriană, rotundă, foarte bine definită, ce apare –– malformație chistică congenitală adenomatoidă
12 pe Rx toracică, simulând o masă pulmonară; cel mai frecvent (CCAM): poate apărea ca o masă solidă, tipic după naştere;
determinată de infecția cu Streptococcus pneumoniae. cele mai multe malformații sunt chistice şi comunică cu
Simptome / semne comune: tuse, febră; dacă simptomele arborele bronşic la naştere, ceea ce determină o umplere
clasice ale pneumoniei sunt prezente, nu necesită imagistică rapidă cu aer
suplimentară; alte semne: durere abdominală, stare generală –– sechestrația pulmonară: mai comună în lobul inferior
alterată. stâng; se prezintă ca pneumonie recurentă; pneumonia ro-
tundă nu recidivează aproape niciodată în acelaşi loc; sursa dispărea în câteva săptămâni sau pot persista perioade lungi
arterială sistemică de la nivelul aortei descendente în cazul de timp; pleurezie parapneumonică frecventă, până la 2/3 din
sechestrației. cazuri, în general exudat (empiem); empiemul apare din ce
Lista de verificare: dacă copilul are simptome de pne- în ce mai frecvent consecutiv infectării cu agenți meticilino-
umonie şi opacitate rotundă pe RX toracică, nu mai sunt rezistenți; posibil pneumotorax.
necesare alte investigații; este necesar control RX după câteva CT:
săptămâni, după tratamentul cu antibiotice, pentru eliminarea –– nativ: indicat în cazul evoluției nefavorabile neexplicate
unei posibile leziuni subiacente pneumoniei; dacă copilul are RX; utilizată pentru detectarea necrozei şi abceselor pulmona-
> 8 ani, atunci creşte suspiciunea unor altor cauze de mase re, ce distrug arhitectura bronşică; decelează şi empiemul
pulmonare- se recomandă CT. –– cu contrast: indicat; ariile de condensare (pneumonie
şi atelectazie) sunt captante, zonele în curs de necrotizare
__________________________
nu captează contrast, în schimb pereții abceselor captează
Bibliografie intens contrastul.
1. Donnely L - Diagnostic Imaging Pediatrics, Amirsys, Salt Lake US: cel mai bun instrument pentru diagnosticul empie-
City, 2005 mului
–– se pot repeta examinările imagistice în funcție de
comorbidități şi complicații; în general, evoluție pozitivă a
leziunilor pulmonare cu terapie intensivă neinvazivă (drenajul
298.III. Infecția stafilococică pleuro- abceselor indicat mai frecvent la imunocompromiși, chirur-
pulmonară gia necesară într-o minoritate de cazuri), pentru empiem se
Cezar Betianu, Cătălin Sandu, Bogdan-Ștefan recomandă drenaj.
Olteanu radiografie toracică, care este de obicei suficientă pentru
diagnosticul inițial şi evaluarea severității şi evoluției unei
Epidemiologie: frecvență mai mare la sexul feminin; (bronho)pneumonii.
susceptibilitate mai mare post-gripal; Stafilococi: bacterii Diagnostic diferențial:
Gram-pozitive, rotunde, grupate „în ciorchine”; colonizează –– alte pneumonii bacteriene: microorganisme Gram-po-
frecvent căile aeriene superioare. zitive, precum Streptococcus pneumoniae şi Streptococcus
Morfopatologie: pneumonie necrotizantă, uneori he- pyogenes sau Gram-negative, ca Pseudomonas, Klebsiella,
moragică, rapid progresivă, tipică la copii şi adulți tineri, Enterobacter, Serratia
în plină stare de sănătate. În prezent, etiologia stafilococică –– aspirația: pot apărea simple opacități perihilare fu-
a pneumoniei necrotizante e mai rară la subiecți sănătoşi, gace, mergând până la pneumonie polimicrobiană şi abces
rămânând mai frecventă la imunocompromiși. La subiecți pulmonar
sănătoşi a devenit mai frecventă pneumonia necrotizantă cu –– traumatism toracic închis: contuzie, hemoragie, lace-
Streptococcus pneumoniae antibioticorezistent. Constituirea rații pulmonare.
de abcese e mai frecventă la pacienți imunocompromiși. Lista de verificare: cea mai întâlnită bronhopneumonie;
Simptome / semne: comune: febră brusc instalată, cauză frecventă de deces în timpul epidemiilor de gripă;
insuficiență respiratorie acută, tuse productivă; alte semne: evoluție rapidă către necroză şi formare de abcese.
prodrom viral în timpul epidemiilor de gripă.
__________________________
Imagistică - metode: RX, CT, US
Caracteristici generale: cel mai bun indiciu diagnostic: Bibliografie
arii de condensare pulmonară (2-10cm), distribuite difuz, cu 1. Donnely L - Diagnostic Imaging Pediatrics, Amirsys, Salt Lake
evoluție rapidă către distrucție tisulară şi formare de abcese; City, 2005
localizare: bronhopneumonie neuniformă, cu distribuție 2. Hodina M et al - Imaging of cavitary necrosis în complicated 12
multisegmentară, frecvent bilaterală. childhood pneumonia. Eur Radiol. 2002;12(2):391-396
RX: opacități de dimensiuni variabile, distribuite difuz 3. Macfarlane J et al: Radiographic features of staphylococcal
la nivelul ambelor câmpuri pulmonare; imagini cavitare cu pneumonia în adults and children. Thorax, 1996;51(5):539-540
pereți groşi (30-40%); abcesele se pot vindeca cu formare
de pneumatocele (chisturi aerice cu perete subțire), ce pot
298.IV. Pneumonia lobară. Pneumonia lobară), bronșiectazii, multipli noduli acinari bronhopneu-
monici.
abcedată. Pneumonia cronică –– complicații:
1) colonizarea cu Aspergillus - aspergilomul
2) anevrismul Rasmussen (al arterelor din peretele
cavităților TBC) şi hemoptizia - semne: înlocuirea cavității cu
298.V. Tuberculoza pulmonară (TBC, TB) nodul, creşterea rapidă a nodulului, la angioCT: opacifierea
pseudoanevrismului
Victorita Ştefănescu, Bogdan-Ștefan Olteanu 3) fistula bronho-pleurală cu empiem
4) mediastinita fibrozantă.
(a se vedea şi subiectul 136) CT(HRCT):
1) noduli semifluizi centrolobulari
Epidemiologie: susceptibili la infecție sunt copiii, 2) aspect de copac înmugurit - mici noduli slab definiți
adolescenții, vârstnicii, alcoolicii, diabeticii, infectații HIV/ centrolobulari + ramificare centrolobulară de opacitate
SIDA (30-40%), bolnavii cu varicelă, sarcoidoză (>13%); risc crescută (impactare a materialului semifluid din bronșiolele
mare la imunodeprimați, alcoolici, imigranții din țările în curs distale), ocupând zone contigue
de dezvoltare, prizonierii, vârstnicii, asistații la domiciliu, 3) arii de condensare
oamenii străzii. Mortalitate: 1:100.000. 4) cavități
Morfopatologie: stadii morfopatologice: 1) reacție exu- 5) bronșiectazii.
dativă (reacția inițială prezentă pentru 1 lună); 2) necroză Recomandări de examinare: RX, CT în cazuri selecționate;
cazeoasă (la 2-10 săptămâni după debutul hipersensibilității); US (pleurezie, frecvent fibrinoasă).
3) hialinizare = invazia fibroblaștilor (formarea de granulom Tuberculoza primară
în 1-3 săptămâni); 4) calcificare; 5) distrucție cronică în 10% –– după inhalarea respiratorie a picăturilor infectante;
(după > 1 an, la adolescent, adult tânăr). frecvent apare deja la sugari sau copii (nevaccinați), la adult
Simptome / semne: comune: asimptomatic în 91% din în 23-34%; foarte rar simptomatică; după terapie antitubercu-
cazuri; intradermoreacția la PPD este pozitivă după 3 săp- loasă (săptămâni), remisiune completă în 25-50-75%; evoluție
tămâni de la infecția TBC, dar poate fi negativă (în infecția spontană - a se vedea mai jos.
miliară, sarcoidoză, corticoterapie, sarcină, Micobacterie RX: aspecte polimorfe, variabile:
atipică). Clasic: tuse cronică, scădere din greutate, astenie, a) una sau mai multe arii opace, bine delimitate, de 1-7
subfebrilitate, transpirații. La copil, uneori poate prezenta cm (afect primar, leziune Ghon; tuberculom)
tablou de pneumonie, clinic şi radiologic (condensare lobară b) condensare pneumonică, în absența răspunsului la
sau pneumonie interstițială). Diseminare: în ganglionii regi- antibiotic; în lobul mediu, inferior, segment anterior al lo-
onali, pleură, pericard, vertebral lombar superior, hematogen bului superior
pulmonar şi sistemic. Forme clinice de evoluție: primară, c) opacități micronodulare fine, discrete, arie imprecisă
miliară, progresivă, post-primară (vezi mai jos). („infiltrat”)
Imagistică - metode: RX, CT generală d) limfadenopatii: hilare, paratraheale, subcarinal, medi-
Caracteristici generale: astinale; la copil sunt adesea proeminente
RX: e) atelectazie, apare secundar tuberculozei endobronșice
1) tuberculomul, manifestarea tipică a infecției primare sau compresiunii limfadenopatiilor
TBC; masă rotund/ovalară, bine delimitată, de 0.5-4 cm, f) pleurezie (10% la copil, 23-38% la adult), frecvent la
care rămâne stabilă mult timp; masă lobulată (25%), leziuni 3-7 luni după expunerea inițială, din focare subpleurale
satelite (80%), se poate calcifica g) calcificări pulmonare < 5 mm (leziune Ghon)
2) tuberculoza cavitară - semnul distinctiv al reactivării h) ganglioni calcificați în hil/mediastin
12 tuberculoase (TB postprimară) - după liza materialului se- i) complex Ranke calcificat: leziune Ghon + ganglion
misolid şi expulzarea cazeumului în arborele bronşic rezultă j) complex primar: afect primar (leziune micronodulară
cavitate cu perete relativ gros şi cu suprafața interioară netedă primară), traiect limfatic, adenopatie hilară - calcificat com-
3) tuberculoza endobronșică (acinară, bronhopneumoni- plet sau parțial
că): diseminare pe căile respiratorii, cu ulcerația mucoasei k) focar Simon, în apexul pulmonar, localizarea vindecării
bronşice, necroză, fibroză, stenoză bronşică (condensare infecției primare (fibros, fibrocalcar).
CT: poate demonstra necroza centrală din adenopatia b) cavități cu perete fin neregulat, frecvent multiple (risc
tuberculoasă, prin densitate scăzută postcontrast. ridicat de activitate / evolutivitate)
Evoluția spontană a infecției primare: c) cicatrici pulmonare reticulate, atelectazii pasive, redu-
a) granulom, imunitate eficientă, izolarea infecției primare cere de volum a lobului afectat, bronșiectazii
prin răspuns întârziat de hipersensibilitate, în 1-3 săptămâni, d) stenoze bronşice, impactări mucoase, bronholitiază
fără reactivare ulterioară (rezultă hiperinflații şi atelectazii)
b) TB progresivă, mecanism imun inadecvat, cu progresie e) pahipleurită - îngroşarea pleurei (1-3mm) ± îngroşarea
locală, la 10%, frecvent la copilul mare şi adolescent grăsimii extrapleurale (3-25mm)
c) tuberculoza miliară, la copil sau în caz de imunitate f) hidropneumotorax în caz de fistulă bronhopleurală
slabă, cu diseminare hematogenă masivă g) calcificări parietale toracice; distrucții de os/cartilaj
d) TB postprimară, reactivarea infecției din starea de costal; fistulă percutană
latență, după perioade variabile (ani) asimptomatice. h) limfadenopatii (mai rare în TB postprimară, cu excepția
Tuberculoza primară progresivă HIV) cu arie centrală de atenuare scăzută; ganglioni calcificați
–– evoluție spre tuberculoza post-primară, fără perioadă hilari / mediastinali.
de latență Tuberculoza pulmonară miliară
–– focar cronic, frecvent neidentificat sau vizibil radi- –– diseminare masivă hematogenă pulmonară şi sistemică,
ografic după 6 săptămâni; mici focare de granulomatoză în orice moment după infecția primară (imunitate slabă sau
interstițială cu opacități 2-3 mm; în general, vindecare com- depreciată); micronoduli punctiformi (1-3 mm), diseminați
pletă după terapie specifică. –– în TB primară mai frecventă la copii, cu evoluție fa-
Tuberculoza postprimară vorabilă; în TB post-primară e mai frecventă la vârstnici,
–– reactivarea TB, secundar longevității bacilului, în caz de debilitați, imunocompromiși
deteriorare a imunității celulare; probabil adesea reinfecție TB. –– micronodulii se pot vindeca, uneori cu calcificare; pot
Tablou similar şi în caz de primoinfecție TB la vaccinați BCG conflua şi evolua spre leziuni acinare
–– incidența: 1%/an la persoanele cu imunitate normală, –– complicații: diseminare hematogenă sistemică (gan-
peste 10%/an în caz de deficiență imunitară a limfocitelor T, glioni limfatici, ficat, splină, schelet, rinichi, suprarenale,
predominant la adolescenți şi adulți prostată, veziculele seminale, epididim, trompe uterine,
–– localizare 85% în lobul superior segment apical şi endometru, peritoneu, meninge etc.)
posterior, 10% în lobul inferior segment apical, 5% în locații –– CT spiral (HRCT) – detecție mai rapidă.
mixte - anterior + segmente contigui ale lobului superior; Diagnostic diferențial:
dreapta > stânga. –– pneumonia din varicelă (posibil aspect miliar calcifi-
Forme morfologice - imagistice: cat), hemosideroza, pneumoconioza
–– TB exudativa locală: –– histoplasmoza, metastaze, sarcoidoza
a) condensare alveolară neomogenă sau confluentă (87- –– limfadenopatii de alte cauze: metastaze, histoplasmoza,
91%), frecvent afectează două/mai multe segmente sarcoidoza.
b) cavitate cu perete fin, cu suprafața interioară netedă, Lista de verificare: sugerează TB: localizarea în segmen-
regulată (prezența în formă avansată a bolii); posibil cavitate tul apical sau posterior al lobului superior, apical al lobului
sub presiune (mecanism de supapă); nivel hidro-aeric în caz inferior, lobul mediu; aspect polimorf al imaginilor (cavitare,
de supra-infecție bacteriană; semilună de aer cu micetom infiltrative, nodulare); componenta retractilă a unor imagini;
mobil intracavitar coexistența calcificărilor şi sechelelor pleurale; dinamica
c) accentuarea limfaticelor spre hilul ipsilateral (linii lentă a imaginilor. Diagnostic de certitudine – bacteriologic
Kerley A) şi septuri groase la HRCT (34-54%), secundar (uneori dificil).
limfadenopatiei hilare cu insuficiența drenajului
__________________________
d) noduli acinari (20%) după diseminare bronşică (bron-
hopneumonie TB) Bibliografie 12
e) micronoduli cu localizare centrolobulară la HRCT 1. Dahnert W. Radiology Review Manual, Lippincott Williams &
(62%), generați de cazeum solid intra-/peri-bronșiolar Wilkins, Philadelphia, 2011
f) pleurezie (18%).
–– TB fibroproductivă locală:
a) masă neregulată fibroasă net delimitată (în 7%)
299. Diagnosticul radio-imagistic în Film în decubit lateral: utilizat în trecut; diferențiere

pleurezie închistată vs pleurezie liberă (situată inferior pe
revărsatele pleurale la sugari, copii și partea afectată şi schimbată odată cu poziția).
adolescenți; diagnosticul radio-imagis- CT:
tic în pneumotorax la sugari, copii și –– studii CT efectuate la copii cu pneumonie – diferențiere
inexactă empiem vs transudat (detectare imprecisă de septuri);
adolescenți evaluare copii cu pneumonie persistentă / progresivă, în ciuda
antibioticelor / drenajului pleural (complicație supurativă),
(a se vedea și subiectul 134) diferențiere cauze: a) pleurale – tub toracic greşit poziționat,
b) parenchim pulmonar – necroza cavitară, abces pulmonar,
gangrena pulmonară, c) pericardita purulentă (rar).
299.I. Pleurezia şi empiemul pleural US: clasificare ecografică (Ramnath): pleurezie simplă
(lichid anecogen) şi pleurezie complexă (resturi ecogene,
septuri, închistări); utilă în determinarea agresivității ma-
nagementului; utilă în drenajul micilor pleurezii / pleurezii
Epidemiologie: vârsta: orice vârstă, cu excepția perioadei închistate.
neonatale. Recomandări de examinare: cel mai bun instrument:
Morfopatologie: acumulare anormală de lichid în spațiul US pentru diferențierea exudat vs transudat şi ghidarea
pleural (cantitate normală - 5 ml); cel mai adesea, secundar agresivității managementului; sfaturi de protocol: CT cu
unei infecții pulmonare adiacente (în principal infecții bac- contrast iv în evaluarea complicațiilor pneumoniei.
teriene: frecvent Streptococcus pneumoniae; rareori infecții Diagnostic diferențial:
virale); cea mai frecventă complicație toracică în pneumonie; –– malignitate asociată cu pleurezia: limfom, tumora cu
clasificată în două categorii, în funcție de lichidul conținut: celule mici, rotunde şi albastre, blastom pulmonar; indiciu
exudat fibrinopurulent - empiem şi lichid simplu, non-exu- diagnostic: identificare de masă discretă
dativ - transudat. –– chilotorax: pleurezie cauzată de trauma naşterii, lim-
Simptome / semne: comune: dispnee; alte semne: febră fangiectazie sau malformație limfatică (nou-născuți, copii
persistentă, sepsis (în ciuda terapiei cu antibiotice pentru mici)
pneumonie). –– necroza cavitară / abces pulmonar: pacient cu pneu-
Imagistică - metode: RX, CT, US monie progresivă ± complicații parenchimatoase.
Caracteristici generale: cel mai bun indiciu diagnostic:
diferențiere empiem vs transudat (US: septuri, resturi ecogene
vs pleurezie anecogenă). 299.II. Pneumotoraxul
RX: pleurezie, în adiacența pneumoniei.
Film în ortostatism: subpulmonar > unghi posterior > Elena-Geanina Ghiata, Cezar Betianu
unghi lateral
–– subpulmonar: aplatizare hemidiafragm, deplasare Epidemiologie: (% populație, F:M): pneumotoraxul
laterală a apexului diafragmatic, pungă gastrică departe de spontan apare mai frecvent la băieți.
diafragm (distanță normală < 1,5 cm) Morfopatologie: pneumotoraxul se defineşte ca prezența
–– sinus costodiafragmatic (SCD) posterior, profil: opaci- aerului în cavitatea pleurală; poate fi primar (tipic spontan)
fiere SCD posterior (cantitate necesară = 50 ml) şi secundar, asociat cu fumatul, traume, cauze iatrogene sau
–– sinus costodiafragmatic (SCD) lateral, incidența PA: boli difuze ale plămânului.
opacifiere SCD lateral (cantitate necesară = 200 ml) Simptome / semne: comune: dispnee bruscă, care poate
–– inversare hemidiafragm: pleurezii mari (> 2000 ml) amenința viața; indivizii înalți, astenici au un risc crescut de
12 pungă gastrică deplasată medial. a face penumotorax spontan; alte semne: durere toracică sau
Film în decubit dorsal: cea mai săracă examinare; sensi- poate fi asimptomatic.
bilitate 70% (acumulare de 500 ml pentru o detectare sigură); Imagistică - metode: RX, CT, US
creştere generalizată în densitate a hemitoracelui afectat, Caracteristici generale: cel mai bun indiciu diagnostic:
menisc adesea absent; acumulare apicală (apex – dependent observarea unei linii pleurale subțiri, paralelă cu peretele
de decubitul dorsal). toracic, fără parenchim pulmonar dincolo de această linie;
localizare: superior, la nivelul apexurilor; RX în clinostatism, –– a se evita tentația aprecierii mărimii pneumotoraxului în
căutarea şanțurilor profunde. procente - mărimea trebuie raportată prin măsurarea distanței
RX: linia pleurei viscerale este de obicei paralelă cu între pleura viscerală şi cea parietală
peretele toracic. –– examinarea CT este cea mai potrivită metodă dacă
–– RX în clinostatism - şanțuri adânci (hemitoracele avem de a face cu un pacient cu emfizem bulos şi dispnee
anterolateral este mai puțin dependent în clinostatism); brusc instalată; poate diferenția pneumotoraxul de bula de
transparența relativă a hemitoracelui; vizualizarea grăsimii emfizem.
mediastinale ca şi o masă; aer la nivelul scizurii orizontale
__________________________
–– RX în expir: creşte dimensiunea spațiului pleural,
comparativ cu masa întregului plămân; ar trebui să crească Bibliografie
sensibilitatea detecției, dar nu s-a dovedit mai sensibilă decât 1. Rosado de Christenson ML, Abbott CF - Diagnostic Imaging Chest,
examinarea în inspir 2nd Ed, Lippincott Williams Wilkins / Amirsys, Philedelphia, 2012
–– pneumotoraxul sub tensiune: devierea mediastinului 2. Donnely L - Diagnostic ImagingPediatrics, Amirsys, Salt Lake
către partea controlaterală; hiperexpansiunea coastelor şi City, 2005
aplatizarea hemidiafragmului de partea ispilaterală; compri-
marea plămânului ipsilateral
–– pneumotorax ex vacuo: colecția aerului în spațiul 300. Diagnosticul radio-imagistic în
pleural adiacent lobului pulmonar colabat; se remite cu
reexpansiunea lobului colabat; este considerat un fenomen afecțiunile infiltrative pulmonare la su-
a vacuum. gar, copii și adolescenți
CT nativ: aer în cavitatea pleurală, separă plămânul de
peretele toracic; foarte util pentru a diferenția pneumotoraxul
Lucian Ionescu
de bule de emfizem sau de plămânul polichistic; important
de efectuat înaintea plasării tubului de dren, pentru a evita Morfopatologie: afecțiunile pulmonare infiltrative se
crearea unei fistule bronho-pleurale; mai sensibil decât o RX clasifică în: infiltrat alveolar (de ex: edemul alveolar, prote-
toracică pentru a pune diagnosticul de pneumotorax şi pentru inoza alveolară sau alveolita alergică), infiltratul interstițial,
a diferenția bula apicală de emfizem de pneumotorax. infiltratul mixt (deşi infiltratele pulmonare sunt descrise ca
US: este o metodă mai sensibilă şi mai de încredere pentru fiind interstițiale sau alveolare, în realitate, multe cauze vor
diagnosticarea pneumotoraxului, comparativ cu RX toracică determina un inflitrat mixt cu modificări atât interstițiale, cât
în clinostatism; este la fel de sensibilă ca o examinare CT în şi la nivel alveolar).
diagnosticarea pneumotoraxului. Infiltratul alveolar:
Recomandări de examinare: cel mai bun instrument: RX –– ocupă spațiul alveolar; mai frecvent întâlnit în infecții
de vârfuri pulmonare sau CT. respiratorii, în caz de aspirație sau edem pulmonar
Diagnostic diferențial: –– cauzele mai puțin comune includ hemoragia, secreția
–– pliu de piele, scapula, păr, dispozitive de monitorizare proteică sau cauze de malignitate
sau de sprijin: o margine, mai degrabă decât o linie ce se –– cauza principală nu poate fi stabilită pe o radiografie.
extinde pe peretele toracic; pliul de piele apare ca o gradație Infiltratul interstițial:
gri, ce se pierde medial –– scheletul structural al plămânilor este compus din sep-
–– emfizemul bulos: aerul nu-şi va schimba locația cu turile fibroase şi pereții alveolari care cuprind interstițiul; la
poziția; lipsa liniei pleurei viscerale; CT-ul va face distincția nivelul interstițiului se găsesc vasele pulmonare, limfaticele
între o bulă mare de emfizem şi prezența sau absența pneu- şi bronhiile; în rândul copiilor, cea mai comună cauză de in-
motoraxului filtrat interstițial pulmonar este pneumonia de etiologie virală;
–– pneumomediastinul: poate mima pneumotorax lozalizat modificări interstițiale acute mai pot fi datorate Mycoplasmei
medial; poate de asemenea, penetra pleura parietală şi poate pneumonia şi ocazional infecțiilor bacteriene. 12
mima un pneumotorax apical. Imagistică
Lista de verificare: Infiltratul alveolar: înlocuire a aerului alveolar: edemul,
–– a nu se face confuzia între pliurile pielii, care apar ca sângele sau exudatul inflamator au expresie radiografică sub
o gradație gri, ce se pierd medial şi linia pleurală, ce apare formă de mici noduli (4-8mm, corespunzători acinilor) slab
ascuțită, paralelă cu peretele toracic definiți, având densitate omogenă; aspectul inițial este de mici
noduli slab definiți, cu tendința la fuzionare şi consolidare, cu –– sarcoidoza şi limfangiomatoza: au un tablou clinic
bronhogramă aerică; nodulii fuzionează repede, astfel încât similar cu infiltratul interstițial
aspectul nodular al opacităților este vizibil doar la periferie; –– displazia bronhopulmonară: aspectul pe termen lung
cea mai comună cauză a opacităților acute este infecția (alte este ca cel al bolii pulmonare interstițiale cronice.
cauze: edemul, aspiratul, pneumonita obstructivă, infiltratul
__________________________
eozinofilic); infiltratele cronice pot fi şi ele datorate infecțiilor;
aspiratul şi proteinoza alveolară pot determina modificări Bibliografie
cronice. 1. Pettersson H, Allison D. The encyclopaedia of medical imaging.,
RX: localizarea poate fi parahilară, cu respectarea periferi- NICER Institute/ISIS Medical Media, Lund, 2001
ei (cu aspect de „aripi de fluture” sau „aripi de liliac” - aspec-
tul tipic pentru edemul pulmonar acut), sau segmentară sau
lobară (prezentând bronhogramă aerică); în cazul edemului
pulmonar acut, opacifierea alveolară este dependentă de
301. Diagnosticul radio-imagistic în
postură şi poate fi asimetrică sau schimbătoare complicațiile afecțiunilor metastatice ale
–– proteinoza alveolară: presupune formarea depozitelor plămânului la sugari, copii și adolescenți
cu un bogat conținut proteic şi lipidic la nivel alveolar; există
3 pattern-uri decelabile RX: reticulomicronodular, miliar şi Lucian Ionescu
consolidant, cu tendință la confluare
–– alveolita alergică: în cazul formei acute, se observă Morfopatologie: boala metastatică este cea mai comună
opacifierea difuză alveolară, predominant bazală şi ocazi- cauză de malignitate pulmonară în cazul copiilor; disemi-
onal limfadenopatii; în cazul formei cronice, apar multiple narea, cel mai frecvent, se face pe cale hematogenă; alte
opacități nodulare mici, cu distribuție bazală. posibilități: pe cale limfatică, aeriană sau diseminare directă;
CT: în alveolita alergică se evidențiază consolidarea di- cele mai frecvente tumori care metastazează în plămân (după
fuză sau opacifierea în geam mat (în stadiul acut); în stadiul frecvență şi sediul primar):
cronic multiple opacități nodulare centrilobulare, posibilă –– os: osteosarcom, sarcom Ewing, condrosarcom (rar),
scădere de volum în polii superiori, ± limfadenopatie. ameloblastom (foarte rar);
Infiltratul interstițial: în stadiul acut, infiltratul interstițial –– musculoscheletal: rabdomiosarcom, sarcoame de
pulmonar este văzut ca o neclaritate a contururilor struc- țesuturi moi (de ex. sarcom de sinovială)
turilor vasculare şi bronhiilor şi o „voalare” (reducere a –– gastrointestinal: hepatoblastoame/carcinoame hepato-
transparenței) perihilară; câteodată linii Kerley; infiltratul celulare, leiomiosarcoame (rar), ADK de colon (rar), sarcom
interstițial cronic este mai puțin frecvent, dar poate fi văzut embrionar al ficatului (foarte rar)
în fibroza chistică, histiocitoza cu celule Langerhans şi boli –– genitourinar: tumora Wilms, tumora gonadală cu ce-
de colagen. lule germinale, tumora rabdoidă malignă a rinichiului (rar),
RX: accentuarea desenului reticular, pe alocuri îngroşarea neuroblastom (rar), feocromocitom (rar), coriocarcinom
poate fi inegală, ceea ce duce la un aspect micro-nodular trofoblastic (rar), sarcom renal cu celule clare (rar)
(punctiform), datorat alveolelor adiacente pline cu aer; –– tiroida: carcinom tiroidian.
aspectul RX poate include accentuarea desenului cu aspect Imagistică - metode: RX, CT
liniar sau noduar (de diferite mărimi, cu talie infra-acinară) Caracteristici generale: cele mai multe leziuni me-
sau aspect de fagure de miere; pneumotoraxul poate apărea tastatice sunt rotunde, bine definite, cu structură omogenă;
ca o complicație a tabloului clinic. localizare: predominant subpleurală sau în 2/3 externe ale
CT: scanarea CT de înaltă rezoluție (HRCT) este o metodă plămânului; mai frecvent distribuite bazal decât apical.
foarte sensibilă de investigare; cea mai comună descoperire RX: unii autori estimează că 1/3 din nodulii descoperiți
o reprezintă opacifierea în geam mat, cu fibroză interstițială la pacienți cu o malignitate cunsocută, nu sunt metastaze;
12 periferică; îngroşarea septurilor şi creşterea nodularității sunt, alți autori consideră că un nodul < 5mm, cu margini slab
de asemenea, bine puse în evidență. definite, tinde să rămână stabil, iar leziuni > 5mm, în special
Diagnostic diferențial: când sunt multiple şi au margini bine definite, sunt aproape
–– edemul pulmonar cardiogenic: este principala entitate întotdeauna maligne.
de diagnostic diferențial; absența revărsatului pleural şi a CT: deşi aduce caracteristici ce ar putea ajuta la
cardiomegaliei uşurează diagnosticul de edem necardiogen diferențierea leziunilor benigne de cele maligne, acestea
nu pot fi considerate sigure (ca de ex. formă, dimensiune, 302. Diagnosticul radio-imagistic în ma-
localizare etc.); examinarea CT are cea mai bună sensibili-
tate, dar specificitate scăzută; se recomandă examinare CT sele mediastinale (tumori cu celule em-
helicoidal multislice cu o grosime a slice-urilor ce variază brionare, masele mediastinale chistice,
în general între 3-7 mm în funcție de mărimea pacientului; limfadenopatii, limfom, tumori neuroge-
nodulul pulmonar se continuă adesea cu un ram arterial
pulmonar; diseminarea pe cale limfatică este relativ rară ne) la sugari, copii și adolescenți
în cazul pacienților pediatrici şi se prezintă sub formă de
îngroşări septale interlobulare şi interlobare şi îngroşări ale 302.I. Limfomul toracic
mănunchiurilor bronhovasculare; acest tip de diseminare este
mai comun în asociere cu rabdomiosarcoame, neuroblastoame Simona Cerbu
şi limfoame; majoritatea leziunilor sunt nodulare, cu margini
bine definite, cu densitate de țesuturi moi, omogene; dimen- Epidemiologie: proces malign, ce afectează nodulii lim-
siunile leziunilor pot varia de la câțiva mm la o masă care fatici mediastinali. Limfomul este neobişnuit la copilul mic,
poate ocupa întreaga cavitate toracică. apărând mai degrabă în a doua decadă a vieții, cu afectarea
Recomandări de examinare: cel mai bun instrument: preponderentă a sexului masculin; limfomul Hodgkin are
inițial RX (incidență PA şi profil), urmat de CT; sfaturi de prognostic bun, cel non-Hodgkin are prognostic rezervat, în
protocol: utilizarea unor valori cât mai scăzute ale kV şi funcție de tipul celularității.
mA sunt obligatorii, întrucât aceşti pacienți vor fi nevoiți să Simptome / semne: 60% prezintă simptome respiratorii:
repete investigațiile. tuse, febră, durere toracică, oboseală.
Diagnostic diferențial: Imagistică - metode: RX, CT, PET
–– leziuni nodulare care pot cavita sau simula metastaze Caracteristici generale: cel mai bun indiciu diagnostic:
cavitare: emboli septici, papilomatoza laringeală, histioci- masă ce lărgeşte mediastinul anterior; se poate asocia cu
toza cu celule Langerhans, TBC, vasculita, histoplasmoza, pericardită - tamponadă pericardică, pleurezie, obstrucție de
aspergiloza venă cavă superioară.
–– cauze infecțioase: histoplasmoza, alte infecții granulo- RX: masă în mediastinul antero-superior; atenție la
matoase, abcese, emboli septici, pneumonia rotundă, infecții timusul normal (până la 5 ani); are efecte compresive şi de
oportuniste deviere a traheei, fiind un indiciu important pentru serviciul
–– cauze congenitale: malformații arteriovenoase de ATI.
–– alte tumori pulmonare: tumora malignă primară pul- CT: masă mediastinală, cu margini neregulate, structură
monară (rar), hamartoame, granuloame plasmocitare, neu- heterogenă post contrast; are efecte compresive asupra struc-
rofibroame, papilomatoza laringeală turilor din jur, cu compresia traheei; nu prezintă calcificări. Se
–– cauze iatrogene: noduli induşi de bleomicină asociază pleurezie, pericardită şi afectare pulmonară.
–– alte cauze: histiocitoza cu celule Langerhans, granu- Stadializare Limfom Hodgkin:
lomatoza Wegener, BOOP (pneumonie criptogenă cronică –– stadiu I (un singur grup ganglionar)
organizată cu bronşiolită obliterantă). –– stadiul II (două grupe ganglionare de aceeaşi parte a
__________________________ diafragmului)
–– stadiul III (deasupra şi sub diafragm)
Bibliografie –– stadiul IV (afectare extraganglionară).
1. Coley BD. Caffey’s Pediatric Diagnostic Imaging - Elsevier New PET: are rol important în stadializare, fiind cel mai fidel.
York, 2013 Recomandări de examinare: cel mai bun instrument: CT
pentru depistarea şi aprecierea extinderii bolii. PET pentru
stadializarea corectă şi pentru aprecierea bilanțului post tera-
pie, fiind singura metodă care prezintă activitatea bolii. 12
–– timusul normal: omogen, cu margini regulate; apare
până la 5 ani
–– tumorile pseudopulmonare: masă mediastinală, cu
calcificări sau adenopatii hilare calcificate
–– germinoamele: pot prezenta calcificări sau conținut –– NSGCT: masă mare, situată în mediastinul anterior,
grăsos lobulată; pleurezie sau pericardită; semne de invazie a struc-
–– timomul: foarte rar; poate prezenta calcificări. turilor învecinate, metastaze pulmonare posibile.
Lista de verificare: este neobişnuit la copiii mici; 60% CT nativ:
din copiii cu limfom mediastinal prezintă fenomene respi- –– teratomul matur: tumoră încapsulată, bine delimitată,
ratorii datorită compresiei asupra traheei; PET este metoda chistică (mai frecvent multiloculară), anterior prevascular,
de elecție. aplicată pe vasele mari sau pericard; clasic, asociere de țesut,
grăsime, fluid şi componente calcificate; complicații posibile:
ruptură endobronșică, pleurezie, pericardită
302.II. Teratomul mediastinal şi alte tu- –– seminomul: masă voluminoasă, lobulată, relativ omoge-
nă, cu densități de țesut moale, rar necroză centrală; depăşesc
mori mediastinale cu origine în celulele adesea linia mediană; se pot extinde în mediastinul mijlociu
germinale (Germ Cell Tumor - GCT) sau posterior; pot infiltra structurile vecine; posibil adenopatii,
calcificări rare
Cezar Betianu, Valentina Enache –– NSGCT : masă voluminoasă, heterogenă, margini
neregulate, adesea (50%) cu necroză centrală; pot invada
Epidemiologie: vârsta < 40 de ani; Teratom matur: M=F; plămânul, peretele toracic, diafragmul; posibil limfadenopatii
Seminoame şi nonseminoame: copii (M = F), adolescenți şi şi metastaze pulmonare sau hepatice.
adulți (M > F); mediastinul este sediul pentru cele mai multe CT cu contrast: extinderea leziunii şi invazia structuri-
tumori germinale extragonadale (50-70%). lor învecinate; teratomul matur: contur şi septuri captante;
Morfopatologie: tumori ce derivă din celulele germinale seminomul: iodofilie uşoară; NSGCT: captare periferică,
primordiale, migrate ectopic în embriogeneză: necroză centrală.
–– teratom – majoritatea (dar nu toate) sunt benigne şi IRM: teratom matur: bine delimitat, cu zone de grăsime,
mature (60% din toate GCT) țesut moale, fluid, calciu.
–– tumori cu celule germinale mature (MGCT) Recomandări de examinare: cel mai bun instrument: CT
–– tumori maligne: seminoame (SGCT: germinoame şi cu contrast - evidențiază cel mai bine componentele tisulare,
disgerminoame) şi nonseminoame (NSGCT: tumori cu celule extinderea şi complicațiile leziunii.
embrionare, tumoră de veziculă vitelină / sinus endodermal, Diagnostic diferențial:
coriocarcinom, tumori germinale mixte). –– timusul normal: copil < 5 ani, formă de patrulater,
Simptome / semne: comune: teratom matur – de obicei structură omogenă, fără efect de masă
asimptomatic, tumorile de dimensiuni mari prezintă dispnee –– timom: se asociază cu sindroame paraneoplazice, de
şi toracalgii; seminoame – toracalgii, dispnee, răguşeală, obicei apare la pacienți peste 40 ani
disfagie, βHCG↑ (10% din cazuri), AFP normală; nonse- –– limfom: are rar calcificări înainte de tratament
minoame – dispnee, dureri în piept, tuse, febră, pierdere în –– malformații vasculare: pot prezenta arii fluide sau
greutate, βHCG↑ (60%), AFP↑ (80%), LDH↑(30%); alte calciu, dar nu şi grăsime
anomalii asociate: NSGCT – 20% se asociază cu sdr. Kline- –– chist timic: congenital sau dobândit, asimptomatic,
felter (ginecomastie, atrofie testiculară, FSH↑); se asociază calcificări rare
şi cu afecțiuni hematologice maligne. –– timolipom: predominant grăsos.
Imagistică - metode: RX, CT, RM
__________________________
masă de dimensiuni mari, cu punct de plecare din interiorul Bibliografie (302.I, 302.II)
sau adiacent timusului; localizare: mediastinul superior an- 1. Donnely L - Diagnostic Imaging Pediatrics, Amirsys, Salt Lake
terior (majoritatea), posterior (3-8%). City, 2005
12 RX:
–– teratomul matur: rotund, bine delimitat, deplasează
structurile învecinate mai degrabă decât să le invadeze, 25%
prezintă calcificări, rar dinți
–– seminomul: voluminos, lobulat, situat în mediastinul
anterior, calcificări rare
302.III. Neuroblastomul toracic Medicina nucleară: rolul PET nu a fost elucidat, ne-
specifică; scintigrafia osoasă (Tc-99m MDP): captare în
Cătălin Sandu, Cezar Betianu metastaze (cortical şi medular), dar şi în calcificările tumorii
primare (până la 74%); Metaiodobenzilguanidina (MIBG):
Epidemiologie: a treia cea mai frecventă neoplazie captare importantă în structurile cu producție de catecola-
pediatrică, după leucemie şi tumori ale encefalului; cea mai mine; aproximativ 30% din neuroblastoamele toracice nu
frecventă neoplazie abdominală la copii, 20% din cazuri în captează MIBG.
mediastinul posterior; vârsta medie la diagnostic: 22 luni; Recomandări de examinare: CT sau RM, pentru definirea
prognostic bun sub 12 luni (metastaze osoase rar). extensiei locale tumorale (încă există controverse în alegere);
Morfopatologie: majoritatea din suprarenale, dar ori- scintigrafie MIBG şi osoasă.
gine oriunde posibilă de-a lungul lanțului simpatic; conțin Diagnostic diferențial:
celule nediferențiate adrenergice, mici, rotunde, grupate în –– normal: lărgirea benzii paravertebrale inferioare poate
rozete; înconjoară intim vasele, înglobându-le (compresia apărea la obezi sau în decubit dorsal, dar nu trebuie să de-
şi infiltrarea sunt mai tardive, disecția chirurgicală poate fi păşească în grosime pediculul vertebral adiacent sau să aibă
posibilă); extensii în canalul spinal; metastaze în ficat, os, direcție infero-laterală
piele, rar în plămân. –– spondilodiscita toracală: lărgire a benzii paravertebrale,
Simptome / semne: comune: durere; alte semne: stare de asociind îngustarea spațiului discal şi distrugerea platourilor
rău, iritabilitate, pierdere ponderală, simptome neurologice, vertebrale
mioclonii oculare şi de extremități, ataxie cerebeloasă (mai –– pneumonie: fără eroziuni costale sau extensie intraca-
frecventă în forma toracică), metastaze cutanate (aspect de nalară; prezența bronhogramei aerice şi eventual revărsat
„brioşe cu coacăze”), de bază de craniu (echimoze palpebrale, pleural parapneumonic
„ochi de raton”), osoase (în 60% din cazuri la prezentare) –– chist bronhogen: densitate lichidiană, omogen
sau hepatice (hepatomegalie – sindrom Pepper), creşterea –– limfom: masă mediastinală anterioară
nivelului de catecolamine (acid vanilmandelic) în urină la –– sechestrație extralobară: diferențiere dificilă.
aproximativ 95% din pacienți. Lista de verificare: a se căuta întotdeauna eroziuni osoase
Imagistică - metode: RX, CT, RM, US, medicina nucleară când există o masă tumorală toracică; atenție la îngroşarea
Caracteristici generale: cel mai bun indiciu diagnostic: benzii paravertebrale.
masă mediastinală posterioară (paraspinală), ce prezintă
__________________________
calcificări.
RX: masă tisulară în mediastinul posterior; eroziunea/ Bibliografie
distrugerea coastelor şi creşterea spațiilor intercostale; 1. Donnely L - Diagnostic Imaging Pediatrics, Amirsys, Salt Lake
prezența calcificărilor (până la 30% RX); îngroşarea benzii City, 2005
paravertebrale poate apărea înaintea eroziunilor costale; 2. Kushner BH: Neuroblastoma: a disease requiring a multitude of
banda paravertebrală nu se vizualizează la copiii sănătoşi în imaging studies. J Nucl Med, 2004;(7):1172-1188
dreapta inferior, în timp ce în stânga este vizibilă, având o
direcție infero-medială şi fără a depăşi grosimea pediculu-
lui vertebral corespunzător; îngroşarea benzii şi orientarea
laterală sunt patologice; metastaze osteolitice sau osteocon-
303. Diagnosticul radio-imagistic în her-
densante; eroziunea pediculului vertebral, lărgirea găurii de nia diafragmatică congenitală, paralizia/
conjugare (extensie în canalul spinal). pareza diafragmatică și eventrația (rela-
CT: masă mediastinală posterioară, mai frecvent în me-
diastinul inferior; adesea neomogenă (necroză şi hemoragie); xarea) diafragmatică la sugari, copii și
calcificări prezente până la 85% din cazuri. adolescenți
RM: semnal neomogen şi încărcare neuniformă cu
Elena-Geanina Ghiata, Cezar Betianu, Costin Stroie 12
substanță de contrast; hipersemnal T2 şi hiposemnal T1; ex-
celentă pentru evaluarea extensiei tumorale în canalul spinal
şi identificarea organului de origine (dacă e abdominal). Epidemiologie: Hernia Diafragmatică Congenitală
US: masă ecogenă, heterogenă; utilizată mai ales în lo- (CDH): este mai comună la naştere, prevalența de 2.45/10.000
calizarea abdominală. de nou-născuți, mai frecventă la sexul masculin.
Morfopatologie: clasificare după localizare: posterioară Recomandări de examinare: prima intenție: radiografie
(hernia Bochdalek, cel mai frecvent întâlnită) şi anterioară toracică; indiciu diagnostic: poziția sondei nazogastrice.
(hernia Morgagni); reprezintă hernierea conținutului abdomi- Diagnostic diferențial:
nal în torace datorită unui defect al diafragmului; eventrația –– malformație chistică congenitală adenomatoidă: mase
(relaxarea) diafragmatică: uşoară deplasare superioară a multichistice cu nivel aer-fluid; aspectul nu se schimbă cu
conținutului abdominal datorită unui diafragm subțire, hi- poziția, aşa cum se întâmplă în CDH
poplazic congenital; paralizia diafragmului poate fi uni- sau –– emfizem lobar congenital: plămân hipertransparent,
bilaterală, idiopatică în 70% din cazuri. apare mai ales la nivelul lobului superior
Simptome / semne: comune: detresă respiratorie severă, –– pneumonie complicată cu necroză cavitară: hipertrans-
tipic apărută la naştere sau imediat după naştere; de obicei parențe circumscrise; nu apare de obicei în perioada neonatală.
detectată prenatal; alte semne: abdomen excavat (scafoid). Lista de verificare: diagnosticul este stabilit de obicei
Imagistică - metode: RX, CT, RM, US cu ajutorul radiografiei pulmonare; aspecte RX: intestin la
Caracteristici generale: indiciu diagnostic: hipertrans- nivel toracic, linia mediastinală deviată, lipsa vizualizării
parențe similare anselor intestinale („bubble-like”), prezente diafragmului, lipsa intestinului în abdomen, poziția sondei
la nivelul toracelui; localizare: mai frecvent pe partea stângă nazo-gastrice.
decât pe dreapta (într-un raport de 5:1); conținut: viscere
__________________________
abdominale: stomac, intestin subțire şi gros, ficat; herniile
mari realizează o compresie pulmonară, ce poate produce Bibliografie
hipoplazie pulmonară. 1. Rosado de Christenson ML, Abbott CF - Diagnostic Imaging Chest,
RX: 2nd Ed, Lippincott Williams Wilkins / Amirsys, Philedelphia, 2012
–– hernia diafragmatică congenitală: aspectul depinde de 2.http://www.msdlatinamerica.com/ebooks/RadiologyReviewMa-
conținutul herniei şi dacă este prezent aer sau nu în interiorul nual/sid709798.html
intestinului; imediat după naştere, înainte de pneumatizarea
enterală, hernia poate apărea radioopacă; se introduce aer
prin sondă nasogastrică pentru a pneumatiza intestinul, rezul-
tând o imagine sugestivă; pneumatizare enterală abdominală
redusă; hernia diafragmatică dreaptă conține de obicei ficat
şi nu intestin (apare radioopacă); linia mediastinală este de-
viată spre partea controlaterală herniei; volumul pulmonar
este scăzut ipsilateral sau contralateral (datorită hipoplaziei);
poziția anormală a unei sonde nazogastrice poate fi cheia
diagnosticului (deviația tubului, capătul tubului în torace)
–– eventrația diafragmatică: diafragmul are contur bose-
lat, excursiile sunt scurte
–– paralizia diafragmatică: dacă hemidiafragmul stâng
se află la mai mult de 2 cm față de cel drept, atunci se poate
suspecta o paralizie/pareză diafragmatică.
CT nativ: numeroase anse intestinale la nivel toracic;
contrastul oral atestă faptul că ansele sunt intestinale, în
funcție de natura herniei.
RM fetal: multiple structuri serpinginoase în hipersemnal
ponderat T2, reprezentând ansele intestinale; dacă ficatul her-
niează, apare ca o structură în hiposemnal; deplasarea liniei
12 mediastinale; scăderea în volum a plămânilor; lipsa intesti-
nelor normale în abdomen; se poate asocia cu hidrops fetal.
US: prenatal - masă cu ecogenitate mixtă, vizibilă la nive-
lul unui hemitorace; deplasarea structurilor cardiace; absența
camerei cu aer a stomacului; postnatal – utilă în paralizia
diafragmatică: mişcări paradoxale ale diafragmului.
Partea a 5-a
Cardiovascular
12
12
304. Diagnosticul radio-imagistic în 304.I. Abordarea diagnostică şi clasifica-

principalele malformații congenitale car- rea malformațiilor congenitale cardiace
diovasculare, inclusiv anomaliile de arc (MCC)
aortic la sugari, copii și adolescenți Anatolie Nidelcu
I. Abordarea diagnostică şi clasificarea malformațiilor Abordarea morfologică a MCC

congenitale cardiace (MCC) Prima şi cea mai importantă cerință este descrierea cu
acuratețe a ceea ce se vede. Astfel, este vital să recunoaştem
II. Hemodinamica fetală şi neonatală, normală şi morfologia fiecărei cavități cardiace, încât conexiunile anor-
patologică male să fie descrise fără echivoc. Este frecvent de ajutor să
III. Anomalii de situs (heterotaxii) folosim expresia VS morfologic pentru a descrie cavitatea
ventriculară care are toate caracteristicile morfologice ale
IV. Defectul septal atrial (DSA) VS, indiferent dacă acesta se află la dreapta sau la stânga şi
indiferent cu ce atriu şi cu ce arteră este în conexiune.
V. Defectul septal ventricular
AD
VI. Defectul septal atrio-ventricular (canalul atrio- –– aspectul urechiuşei atriale este fundamental în deter-
ventricular - CAV) minarea cu acuratețe a morfologiei atriale
–– urechiuşa AS are bază largă, formă triunghiulară şi
VII. Persistență de duct (canal) arterial (PCA, PDA) conține muşchii pectinați
VIII. Tetralogia Fallot (TOF) –– VCI se varsă aproape întotodeauna în AD și, deși
această regulă nu este invariabilă, este un indicator clinic
IX. Atrezia pulmonară. Stenoza arterei pulmonare important
–– la nivelul septului atrial: septum secundum se află
X. Diagnosticul radio-imagistic în D-Transpoziția
la dreapta lui septum primum şi marginea lui inferioară
marilor vase (D-TVM) formează marginea superioară a foramen ovale. Foramen
XI. Diagnosticul radio-imagistic în L-Transpoziția ovale este frecvent patentă la sugar, dar chiar şi mai târziu
marilor vase (L-TVM) foramen ovale închisă rămâne ca un marker de partea dreaptă
a septului atrial.
XII. Ventriculul drept cu dublă cale de ieşire AS
XIII. Hipoplazia de ventricul stâng –– această cavitate poate fi definită mai exact de urechiuşa
AS, care este lungă şi îngustă, de obicei coafează partea stângă
XIV. Atrezia valvei tricuspidiene a cordului. AS nu poate fi definit sigur prin prezența venelor
pulmonare deoarece acestea pot fi frecvent anormale.
XV. Anomalia Ebstein
VD
XVI. Displazia de ventricul drept (DAVD) –– are o formă romboidă şi prezintă benzi groase de
trabeculație la nivelul întregii cavități. Există frecvent o
XVII. Trunchiul arterial comun bandă proeminentă ce traversează cavitatea principală a VD:
XVIII. Anomaliile de retur venos pulmonar (RVPA). „banda moderatoare”
Întoarcerea venoasă pulmonară aberantă totală. –– muşchii papilari iau naştere din multiple grupuri în VD
şi de obicei există cordaje ataşate de aceştia sau de muşchii
Sindromul iataganului (sdr. Scimitar)
din sept (care prezintă la rândul lui trabeculații)
XIX. Diagnosticul radio-imagistic al malformațiilor –– valva atrioventriculară a VD este denumită prin 12
venelor cave definiție, valva tricuspdă şi este inserată puțin mai spre apexul
cordului în comparație cu valva mitrală; în situații incerte este
XX. Diagnosticul radio-imagistic al coarctației de numită valva AV dreaptă
aortă (CoAo) –– normal, există un tract de ejecție sau infundibul care
XXI. Originea anormală a arterelor coronare duce până la valva semilunară
–– valvele semilunare (AP şi Ao) sunt numite în concordanță 2. Situs inversus: inversarea completă a situsului
cu artera specifică, astfel valva de ieşire a VD nu este neapărat visceroatrial şi bronşic. Nu este neapărat asociată cu alte
valva pulmonară. malformații cardiace. Apexul cardiac poate să nu fie situat
VS în poziția aşteptată. Astfel, în majoritatea cazurilor de situs
–– prezintă o formă ovală şi trabeculații fine. Jumătatea ba- inversus apexul cardiac se află pe partea dreaptă, dar ocazional
zală a septului interventricular este netedă, fără trabeculații se poate afla pe stânga (levocardie izolată).
–– normal, există doi muşchi papilari mari în VS, amândoi 3. Situs ambiguu: situație în care natura dreaptă sau stân-
iau naştere din peretele liber şi nu din septul interventricular. gă a viscerelor abdominale sau toracice şi atriile nu este clară.
De ambii muşchi papilari se fixează cordaje de la ambele –– unilateralitate dreaptă bilateral – ficatul situat central
cuspe mitrale de-a lungul abdomenului superior, splina este absentă, stoma-
–– valva atrioventriculară a VS este, prin definiție, valva cul este situat central şi anatomia bronşică prezintă morfologie
mitrală care se inseră mai aproape de baza inimii decât valva dreaptă bilateral; ambele atrii au morfologie AD şi frecvent
tricuspidă. În VS există de obicei o continuitate fibroasă între se asociază cu drenaj venos pulmonar aberant
valva de intrare şi valva de ieşire. –– unilateralitate stângă bilateral – ficat situat central,
Artera pulmonară frecvent polisplenie, morfologia AS bilateral şi bronşiile
Este artera mare ce se bifurcă, după un scurt traiect, în principale au morfologie stângă; prin definiție, există drenaj
două ramuri, fiecare ram deservind un pulmon. Este important venos sistemic anormal.
să diferențiem adevăratele artere pulmonare ce iau naştere din Incidența malformațiilor cardiace congenitale cu situsuri
trunchiul AP de vasele anormale aortopulmonare. diferite variază larg: 1% în caz de situs solitus cu levocardie
Aorta (normal), 98% în situs solitus cu dextrocardie izolată, 4% în
Este artera mare ce aprovizionează ramurile arteriale ale situs inversus cu dextrocardie (anatomie în oglindă) şi 100%
capului şi gâtului. Aorta nu poate fi definită în funcție de în situs inversus cu levocardie izolată.
conexiunile sale cu inima (în transpoziția marilor vase Ao II. Conexiuni
ia naştere din VD) sau de prezența arterelor coronare (aa. Odată ce cavitățile cardiace au fost identificate morfo-
coronare anormale pot lua naştere din AP). logic, ar trebui să se stabilească corespondența legăturilor
Clasificarea malformaților cardiace dintre atrii şi ventriculi, precum şi dintre cavități şi vase.
Abordare standardizată ce cuprinde 5 paşi descriptivi Tipuri de anomalii:
majori în descrierea anomaliilor complexe: –– discordanță ventriculoarterială - în transpoziția marilor
I. Situs vase
Viscerele abdominale şi toracice sunt asimetrice şi din –– discordanță atrioventriculară - AD morfologic drenează
acest motiv situsul normal poate fi recunoscut după carac- în VS morfologic şi AS în VD
teristici evidente ca: ficatul şi VCI sunt pe dreapta, inima şi –– în unele cazuri, conexiunile nu pot fi stabilite clar:
splina pe stânga. Asociarea foarte frecventă a VCI ce drenează în tetralogia Fallot, Ao are originea din ambii ventriculi
în AD a dus la apariția termenului de situs visceroatrial. deasupra unui DSV larg („călare pe sept”); în VD cu dublă
Aceasta înseamnă că situsul atrial, în aproape toate cazurile, cale de ieşire („double outlet”), Ao îşi poate avea originea în
corespunde situsului viscerelor din abdomenul superior, indi- întregime dincolo de sept
ferent de situsul celorlate cavități cardiace. Este de asemenea –– în cazul unui DSV larg, situat între valvele atrioven-
important să recunoaştem prezența asimetriei pulmonare triculare (de exemplu, în cazul ventriculului cu dublă cale
determinată de situsul bronşic. Situsul bronşic corespunde de intrare „double inlet”), una dintre valve îşi poate avea
aproape întotdeauna situsului visceroatrial. originea în ambii ventriculi („călare” pe sept); valva este
Variații ale situsului: considerată a aparține ventriculului în care se deschide mai
1. Situs solitus: situație normală cu situs visceroatrial mult de jumătate.
normal (ficatul, VCI şi AD situate de partea dreaptă) şi situs III. Izomerism (Topologie, „Looping”)
12 bronşic normal. Poziția masei cardiace sau/şi a apexului cardi- Termen legat de ansa ventriculară ce s-a format în timpul
ac nu sunt direct asociate cu situsul visceroatrial normal şi pot dezvoltării embrionare a cordului. Dacă inima este suficient de
să nu corespundă cu acesta. Apexul cardiac poate fi orientat bine dezvoltată încât să aibă doi ventriculi (fiecare cu intrare
ocazional la dreapta, chiar şi în cazul situsului visceroatrial şi ieşire) şi sept interventricular, atunci este posibilă definirea
normal, fiind descris ca dextrorotație sau dextropoziție (sau topologiei. Configurațiile cu izomerism-D şi izomerism-L
dextrocardie izolată). sunt stereoizomere una alteia (imagine în oglindă), analog
diferenței dintre mâna dreaptă şi mâna stângă. Izomerismul 304.II. Hemodinamica fetală şi neonatală,
este independent de poziția sau situsul cardiac.
Izomerismul D (normal) poate fi înțeles folosind regula normală şi patologică
mâinii drepte ca model al VD: calea de intrare este repre- Anatolie Nidelcu
zentată de police, calea de ieşire de degetele II-IV şi septul
interventricular este pe fața palmară. Dacă septul este spre fața Dezvolatarea cavităților şi vaselor
dorsală, VD este analog mâinii stângi şi avem de-a face cu –– prezența fluxului sanguin într-o cavitate sau vas este
Izomerism-L. Izomerismul L este cel mai frecvent întâlnit în un stimul puternic pentru dezvoltarea acestora. În schimb,
L-transpoziția de mari vase, variantă cunoscută ca transpoziție în lipsa fluxului sanguin, aceste structuri vor fi hipoplazice
corectată anatomic. sau absente
IV. Poziție –– mărimea cavității este afectată de flux, nu grosimea
Poziția cordului are o importanță secundară în descrierea pereților ei (hipoplazia inimii stângi în atrezia aortică sau
unei malformații cardiace congenitale, dar are importanță mitrală; artere pulmonare foarte mici în atrezia pulmonară;
practică în planificarea procedurii chirurgicale. Poziția poate dilatarea inimii drepte în DSA)
fi extrem de variată, conservând aceleaşi situs-izomerism- –– presiunea din cavitate stimulează dezvoltarea mai de-
conexiuni. grabă a peretelui muscular decât mărimea cavității (în atrezia
O variație complexă de poziție este inima „criss-cross” pulmonară cu sept interventricular intact există o presiune
(încrucişată, răsucită, în „Z”), în care, adițional anomaliilor mare în VD, dar un flux mic, astfel VD este mic, dar hiper-
de situs sau conexiune, există şi o răsucire a masei ventri- trofic; în tetralogia Fallot, VD este supus unui flux şi unei
culare. Este important de notat şi poziția arcului aortic în presiuni mari şi astfel este dilatat şi hipertrofiat).
relație cu traheea. Schimbări fiziologice la naştere
V. Malformații –– în viața fetală, presiunea în VD şi AP sunt crescute
Se referă la deformități sau anomalii specifice ale inimii, datorită rezistenței crescute a circulației pulmonare
ca stenoza sau atrezia valvulară sau comunicări anormale. –– la naştere, prima respirație inițiază scăderea rapidă a
Aceste malformații sunt adesea cele mai evidente anomalii rezistenței pulmonare, ce duce la scăderea rapidă a presiunii în
şi sunt de obicei utilizate ca unic termen diagnostic: DSV, inima dreaptă. Acest fenomen duce la închiderea foramenului
atrezie pulmonară, coarctație de Ao. Unele malformații sunt interatrial şi va stimula închiderea ductului arterial
mai complexe, precum defectul septal atrioventricular, iar –– închiderea ductului arterial este un fenomen complex şi
în unele cazuri există malformații multiple asociate, ca în poate dura câteva ore, zile sau chiar săptămâni în cazul pre-
tetralogia Fallot. Malformațiile apar frecvent în asociere maturilor. Scăderea presiunii în artera pulmonară poate dura
cu anomalii mai complexe şi sunt asociatate, cu anomalii câteva ore sau zile şi aceasta va avea consecințe importante
de situs, izomerism sau conexiune. În multe cazuri însă, asupra prezentării clinice şi radiologice a diferitelor condiții
malformațiile pot fi singura anomalie şi, în această situație, în viața timpurie
descrierea completă a situsului, conexiunilor, topologiei şi –– semnele şi simptomele şuntului stânga-dreapta prin
poziției nu este necesară. duct vor avea tendința să se accentueze în primele zile sau
__________________________
săptămâni, o dată cu scăderea rezistenței pulmonare. Unele
condiții patologice sunt însă ducto-dependente şi închiderea
Bibliografie ductului va fi cea care va duce la agravare clinică, datorită
1. Wilde P, Boothroyd A. Congenital Heart Disease. În: Sutton D. scăderii fluxului pulmonar, cu cianoză consecutivă.
Textbook of Radiology and Medical Imaging, Churchill Livingstone, Circulații patologice
Edinburgh, 2003:363-368 Şuntul stânga-dreapta
–– normal, postnatal, presiunea în VD şi AP vor fi mult mai
mici decât pe stânga (rezistență pulmonară scăzută)
–– orice comunicare între inima dreaptă şi stângă va genera 12
şunt stânga-dreapta
–– în cazul DSA, presiunea în ventriculi nu va fi neapărat
afectată. VD poate tolera o creştere semnificativă a fluxului
sanguin, prin creşterea/mărirea cavității şi contractilității,
cu menținerea unei presiuni normale sau uşor crescute; RX
torace: pletoră (hiperemie pulmonară) şi cord cu dimensiuni –– în toate aceste cazuri va exista sânge parțial desaturat
crescute (VD dilatat). Persistența acestei situații mulți ani atât în aortă, cât şi în circulația pulmonară.
duce la afectarea circulației pulmonare, cu creşterea presiunii Circulația sistemică este cel mai mult afectată şi pacienții
în inima dreaptă, care va egala presiunea din inima stângă. sunt cianotici. Dacă circulația este foarte rapidă la nivel
Astfel, un DSA simplu se poate manifesta la vârstă mijlocie pulmonar, atunci la nivelul circulației comune va ajunge o
sau mai târziu, fără a cauza probleme în copilărie proporție mare de sânge saturat şi cianoza va fi moderată (ex:
–– în cazul unui DSV mic, fluxul pulmonar va fi moderat în trunchiul arterial comun). Dacă fluxul pulmonar este scăzut,
crescut, dar presiunea în inima dreaptă nu creşte întotdeauna. atunci în circulația comună va exista mult sânge desaturat
Este foarte probabil ca un DSV mic să se închidă în primii (ex: în atrezia pulmonară).
ani de viață Atrezia pulmonară
–– DSV larg va permite un şunt stânga-dreapta mare. În –– în multe MCC, există o obstrucție completă a AP sau a
această situație, combinația dintre fluxul crescut şi presiunea valvei pulmonare ce pot fi asociate cu atrezia sau îngustarea
crescută din plămâni va produce afectare vasculară pulmonară tractului de ejecție a VD. Astfel, fluxul în circulația pulmonară
la o vârstă mult mai tânără se va produce prin ductul arterial sau colaterale sistemico-
–– creşterea presiunii în circulația pulmonară (partea pulmonare (acestea fiind mici sau absente la naştere)
dreaptă a inimii) va duce la inversarea şuntului, cu apariția –– la aceşti pacienți, închiderea ductului arterial după
cianozei (sindromul Eisenmenger). Progresia acestei condiții naştere duce rapid la cianoză progresivă. Asigurarea fluxului
este asociată cu reducerea şuntului stânga - dreapta, cu redu- către plămâni, pe termen scurt, se va realiza prin tratament
cerea consecutivă a dimensiunii cardiace şi a hiperemiei pul- medical pentru a menține deschis ductul arterial, dar este
monare. Astfel aspectul RX toracic care se „îmbunătățeşte” necesar să se realizeze rapid un şunt sistemico-pulmonar
arată, de fapt, o progresie la o fază ireversibilă a afecțiunii. –– pacienții care supraviețuiesc stadiului inițial fără paliație
O situație similară poate apărea şi în cazul altor malformații chirurgicală, vor dezvolta colaterale aorto-pulmonare.
cu şunt, cum este ductul arterial permeabil larg sau altă co- Obstrucția inimii stângi
municare aorto-pulmonară. –– coarctația aortei şi stenoza valvulară aortică sunt leziuni
Circulația în transpoziția marilor vase obstructive frecvente şi, dacă sunt severe, duc la IC stângă
–– transpoziția completă a marilor vase, fără altă anomalie în viața timpurie
intracardiacă, nu este compatibilă cu viața, în afară de cazul –– obstrucția la nivel mitral sau la nivelul atriului stâng
când există un şunt între cele două circulații. Există, de obicei, sunt mai puțin frecventă.
o cantitate mică de amestec sanguin prin foramen ovale ce Obstrucția inimii drepte
susține viața în perioada postnatală, dar este esențial să se –– stenoza pulmonară foarte severă duce la IC dreaptă, dar
îmbunătățească amestecul în stadiul incipient. Astfel, este de obicei stenoza pulmonară este asociată cu DSV (ex: tetra-
obligatorie efectuarea unui şunt larg (septotomie), de obicei logia Fallot), cu prezența şuntului dreapta-stânga, ce permite
la nivel atrial (presiune scăzută). Vasele pulmonare vor fi decompresia cavităților drepte cu presiuni crescute.
lărgite (şunt stg-dr > şunt dr-stg, dar va ajunge suficient sânge
__________________________
oxigenat şi în circulația sistemică pentru a menține viața)
–– pacienții cu transpoziție completă au frecvent şi alte Bibliografie
comunicări între circulația pulmonară şi sistemică (DSV 1. Wilde P, Boothroyd A. Congenital Heart Disease. În: Sutton D.
şi duct arterial patent). Aceste comunicări sunt avantajoase Textbook of Radiology and Medical Imaging, Churchill Livingstone,
pentru a creşte amestecul, dar ca efect secundar va creşte Edinburgh, 2003:368-371
presiunea în circulația pulmonară.
Circulație comună (amestecată)
–– atriul comun sau drenajul venos pulmonar total aberant
în atriul drept
304.III. Anomalii de situs (heterotaxii)
12 –– atrezie de valvă tricuspidă, cu şunt dr-stg obligatoriu (a se vedea subiectele 144.III.1. şi 148.XI)
către atriul stâng
–– la nivel ventricular, un DSV foarte larg sau oricare din
variantele de ventricul unic
–– la nivelul marilor vase - în atrezia pulmonară sau trun-
chiul arterial comun
304.IV. Defectul septal atrial (DSA) RM: 3D-SE cu gating ECG; CineMR; alternativă la US
şi Angio, permite evaluare funcție, fluxuri şi anatomie:
Anca Popârțac, Bogdan-Ştefan Olteanu –– evaluarea severității şuntului prin cuantificarea rapor-
tului flux pulmonar-flux sistemic
Epidemiologie: 10% din afecțiunile cardiace congenitale –– debitul şuntului poate fi estimat prin utilizarea CineRM
ale copiilor (incidență reală mai mare, multe se închid spon- 3D sau codat în viteză
tan), 30% din cele ale adulților; M:F = 2:1 în DSA ostium –– poziția şi dimensiunile defectului
secundum. –– alte leziuni cardiace congenitale asociate
Morfopatologie: afecțiunea poate fi izolată sau în cadrul –– defectele de sinus venos şi anatomia arterială şi venoasă
unei asocieri de malformații congenitale cardiace. sunt bine puse în evidență.
Simptome / semne: suflu sistolic, zgomot II dedublat. Angiografie şi cateterizare cardiacă: mai ales pentru
Imagistică - metode: RX, US, angioCT, IRM, angiocar- tratament percutan transcateter, cu dispozitiv Amplatz, în
diografie (angioCG). DSA ostium secundum
Caracteristici generale: DSA vizibil prin mai multe –– în DSAV, pentru evaluarea hemodinamică a anatomiei
modalități; Tipuri: şi presiunilor arterelor pulmonare.
–– foramen ovale patent/persistent Recomandări de examinare: cel mai bun instrument:
–– DSA-ostium secundum: orificiu oval, conturat de fossa diagnostic inițial US cardiacă la copii şi sugari; cateterizarea
ovalis şi marginea liberă a ostium secundum; şunt cu gradient pentru tratament percutan; IRM devine o alternativă la US,
de presiune scăzut, mult timp asimptomatic mai ales pentru copiii mai mari, furnizând date anatomice,
–– defect de tip ostium primum, situat în zona antero-in- funcționale, hemodinamice.
ferioară a septului – forma cea mai simplă de defect septal Diagnostic diferențial:
atrioventricular (DSAV); se constituie în săpt. a 5-a de –– imagine toracică normală: în cazul în care DSA nu
gestație; frecvent cu cleft de mitrală; DSAV - şunt cu gradient se asociază cu alte afecțiuni cardiace; trunchiul arterei pul-
de presiune mare monare poate fi proeminent fără substrat patologic, mai ales
–– defect de sinus venos. între 8 şi 12 ani
Toate tipurile, netratate în timp util, se pot complica cu –– defect de sept ventricular: defectele cu şunt mic nu produc
sindrom Eisenmenger, hipertensiune arterială pulmonară; risc modificări radiografice; cele cu şunt mediu sau mare determi-
de embolie paradoxală, aritmii atriale. nă cardiomegalie şi hiperemie pulmonară arterială şi venoasă
Radiografia pulmonară: –– hipertensiunea pulmonară (HTP): există cauze multiple
–– DSA minore şi moderate: aspect normal de HTP atât la copil, cât şi la adult; cel mai frecvent, afecțiuni
–– DSA mari: uşoară cardiomegalie, arteră pulmonară pulmonare cronice
normală sau cu diametru crescut –– sindromul iataganului: întoarcere venoasă pulmonară
–– DSA cu gradient mare (ostium primum / DSAV): cardi- aberantă (AD, VCI)
omegalie şi hiperemie pulmonară la copil mic, iar apoi HAD, Lista de verificare: cel mai frecvent este tipul ostium
HVD, dilatație artere pulmonare secundum; autolimitat; IRM: informații morfologice şi
–– adulți cu HTP: trunchi arteră pulmonară bombat, aspect funcționale
hiperemic perihilar, artere pulmonare periferice fine; HVD
__________________________
–– defect de sinus venos: venă pulmonară superioară
dreaptă orizontală, drenează în VCS. Bibliografie
US Cardiacă: 1.Strife JL - Atrial Septal Defect. În: Donnelly LF et al - Diagnostic
–– vizualizare a fluxului Doppler prin DSA, cel mai bine Imaging Pediatrics, Amirsys, Salt Lake City, 2005
în incidență 4C, subcostal sau apical
–– tipul de DSA; aspectul septului
–– măsurare defect; determinare gradient; efect hemodi-
304.V. Defectul septal ventricular 12
namic; anomalii asociate
–– US transesofagiană: uneori necesară pentru diagnostic; Simona Manole
monitorizare în timpul tratamentului intervențional al DSA.
Angio-CT: detecție şi măsurare DSA; HAD, HVD, Aa Definiție: cardiopatie congenitală necianogenă, cu dehis-
şi Vv Pulmonare. cența septului interventricular, unică sau multiplă.
În funcție de localizare, poate fi de tip perimembranos 304.VI. Defectul septal atrio-ventricular

subaortic, muscular (de obicei multiplu) sau infundibular
(subvalvular pulmonar). (canalul atrio-ventricular - CAV)
Epidemiologie: alături de DSA, sunt cele mai frecvente Simona Manole
cardiopatii congenitale.
Patogenie: Consecințele hemodinamice sunt în funcție Definiție: MCV, constând în defect de sept atrial şi de
de suprafața defectului (mici = fără repercusiuni asupra pre- sept ventricular, cu una sau două valve atrio-ventriculare.
siunii pulmonare - boala Roger). Şunturile largi se complică Poate fi:
cu HTAP. –– complet (există o singură valvă atrioventriculară, co-
Simptome / semne: mună celor două atrii - CAVC) sau
–– şuntul stânga - dreapta cu hiperdebit pulmonar produce: –– parțial (există două valve atrioventriculare - CAV).
tahipnee, transpirații, tuse, până la edem pulmonar acut; apoi: Uneori, unul dintre ventriculi poate fi hipoplazic, în
insuficiență cardiacă, tulburări de ventilație pulmonară, sdr. funcție de direcția fluxului prin valva atrio-ventriculară, prin
Eisenmenger - alterarea vascularizației pulmonare, endo- malaliniere a septului.
cardită, prolaps valvular aortic; suflu sistolic şi accentuarea Epidemiologie: 42-48% din pacienții cu sdr. Down sau
zgomotului II pulmonar. trisomie 21 prezintă canal atrio-ventricular.
Imagistică - metode: RX, US, angioCT, IRM. Patogenie: malformație ce se produce în S 5 de gestație
Ecocardiografia: de primă intenție, chiar din perioda prin fuziunea anormală a foițelor endocardice sau a porțiunii
antenatală; depistează, localizează şi cuantifică suprafața trabeculare a septului; în trisomia 21 apar şi alte anomalii
defectului, direcția şi debitul şuntului. clinice şi radiologice asociate: RX toracică - 11 perechi de
Radiografia toracică: cardiomegalie cu semne de hiper- coaste, dublu nucleu de osificare la nivelul manubriului ster-
vascularizație pulmonară; semne de complicație: HTPV, HTAP. nal, în 80% cazuri; alte anomalii scheletice, retard.
CT cardiac: evaluează localizarea, mărimea defectului, Simptome / semne: în funcție de mărimea defectului; cele
apreciază funcția cardiacă, gradienții presionali; depistează mici, bine tolerate; cele largi: tahipnee, tahicardie, retard de
alte anomalii adesea asociate: RVPAP, apreciază HTPV, creştere, edem pulmonar, HTAP în funcție de fiziopatologia
HTAP; rol important în controlul postoperator. leziunilor. Postoperator: semne de insuficiență mitrală - stază
IRM cardiac: evaluează localizarea, mărimea defectului, pulmonară - edem pulmonar, HTAP, aritmii.
apreciază precis şuntul, direcția fluxului, funcția cardiacă, Imagistică - metode: RX, US, angioCT, IRM.
gradienții presionali; este foarte util în controlul postoperator. Ecocardiografia: examinare de primă intenție; carac-
Diagnostic diferențial: terizează leziunile, mărimea şi localizarea defectului, pune
–– defectul de sept atrial în evidență şuntul şi îl cuantifică, apreciază severitatea
–– canalul atrioventricular comun insuficienței mitrale şi tricuspide.
–– persistența ductului arterial Radiografia toracică: cardiomegalie, cu bombare a TAP;
–– RVPA semne de HTAP; în insuficiența mitrală: mărire a AS, stază
–– alte cauze de HTAP. pulmonară; şuntul creşte incidența pneumoniei.
Recomandări de examinare: ecocardiografia este exa- CT cardiac: evaluează localizarea, mărimea defectului;
minarea de primă intenție; MDCT şi IRM oferă detalii ale poate aprecia funcția cardiacă, gradienții presionali; apreciază
vascularizației pulmonare. HTPV, HTAP; depistează alte anomalii adesea asociate; rol
Lista de verificare: DSV, DSA, HTAP, ecocardiografie, important în controlul postoperator.
colaborare radiolog- cardiolog- cardiochirurg. IRM cardiac: evaluează localizarea, mărimea defectului,
apreciază precis şuntul, direcția fluxului; funcția cardiacă,
__________________________
gradienții presionali; este foarte util în controlul postoperator.
Bibliografie Diagnostic diferențial: DSV, DSA, DSA de tip sinus
12 1. Donnelly LF et al - Diagnostic Imaging Pediatrics, Amirsys, Salt venos, persistență de canal arterial.
Lake City, 2005 Recomandări de examinare: ecocardiografia este exami-
2. Higgins Ch. B, de Roos A. MRI and CT of the cardiovascular Sys- narea de primă intenție. MDCT şi IRM cardiac oferă detalii
tem - 3rd Ed- Lippincott Williams & Wilkins,Philadelphia, 2013 şi identifică alte anomalii asociate.
3. Miller S - Cardiac Imaging: The Requisites. 2-nd Ed., Elsevier Lista de verificare: CAVC, DSA, DSV, PCA, HTAP,
Mosby, St. Louis, 2005 ecocardiografie, sdr. Down.
304.VII. Persistența de duct (canal) arte- IRM cardiac: T1 „black-blood” - informații morfologice,
alte anomalii asociate; secvențele cine-IRM pun în evidență
rial (PCA, PDA) direcția şuntului, permit cuantificarea gradienților presionali;
Simona Manole Angio IRM+C: apreciază permeabilitatea CA, permite analiza
întregii aorte şi a vascularizației pulmonare.
(a se vedea şi subiectul 148.VII) Angiografia - cateterismul cardiac: utile cu scop:
–– diagnostic, doar în asocierea cu malformații cardiovas-
Definiție: duct (canal) arterial patent, canal Botallo patent culare complexe, în determinarea reversibilității HTAP
= persistență postnatală mai mult de trei luni a permeabilității –– terapeutic: plasarea intervențională a device-urilor de
canalului arterial Botallo, între istmul aortic şi trunchiul închidere a CA.
arterei pulmonare. Diagnostic diferențial:
Epidemiologie: 10-12% din MCV; se asociază cu pre- –– alte cauze de şunt S → D: DSA, DSV, CAV
maturitatea (21-35%); la nou născutul la termen se asociază –– sdr. persistenței circulației fetale: HTAP primară sau
cu rubeola maternă. secundară unei boli pulmonare severe sau hipoxiei profunde
Patogenie: MCV necianogenă, ducând la creşterea fluxu- ireversibile.
lui în circulația arterială pulmonară prin şunt stânga - dreapta Recomandări de examinare: ecocardiografia este exami-
(PCA simplu). În mod normal, CA se închide funcțional la narea de primă intenție; MDCT şi IRM cardiac oferă detalii
18-24 ore după naştere, iar anatomic la 1 lună. Frecvent se cardiace şi ale vascularizației pulmonare.
asociază altor anomalii cardio-vasculare: hipoplazie cardiacă Lista de verificare: PCA, şunt, istm aortic, CoAo, eco-
stângă, coarctație aortică preductală, întreruperea arcului cardiografie, MDCT, IRM.
aortic: cu şunt D → S; D-transpoziția de vase mari: PCA
(şunt D → S); atrezia pulmonară şi alte MCV cianogene, cu __________________________
obstrucție a căii de ejecție a inimii drepte - suplează circulația Bibliografie (304.VI, 304.VII)
pulmonară prin şunt S → D; se încearcă menținerea permea- 1. Donnelly LF et al - Diagnostic Imaging Pediatrics, Amirsys, Salt
bilă a şuntului, timp cât mai lung, prin administrare de PG E1; Lake City, 2005
PCA este parte a sindromului de circulație fetală persistentă cu 2. Higgins Ch. B, de Roos A. MRI and CT of the cardiovascular Sys-
şunt D → S, în boli severe pulmonare: pneumonie de aspirație tem - 3rd Ed- Lippincott Williams & Wilkins,Philadelphia, 2013
meconială, deficit de surfactant, pneumonie neonatală, HTAP 3. Miller S - Cardiac Imaging: The Requisites. 2-nd Ed., Elsevier
primară neonatală; închiderea CA formează ligamentul arte- Mosby, St. Louis, 2005
rial; crosă aortică la dreapta, CA la dreapta (cu vărsare TAP,
uneori în APD, APS).
Simptome / semne: suflu cardiac caracteristic, insuficiență 304.VIII. Tetralogia Fallot (TOF)
cardiacă congestivă, edem pulmonar; cianoză când apare
HTAP - sdr. Eisenmenger; semne de endocardită. Veronica-Maria Marcu, Mariana Coman
Imagistică - metode: RX, US, angioCT, IRM, angiocar-
diografie. (a se vedea şi subiectul 148.I)
Ecocardiografia: examinare de primă intenție; permite
vizualizarea CA, apreciază permeabilitatea, direcția şuntului, Definiție: Tetralogia Fallot asociază tipic: stenoză infun-
gradienți presionali, anomalii cardiace asociate. dibulară a căii de ieşire din ventriculul drept (RVOT – right
Radiografie toracică: buton aortic lărgit, cu boselură în ventricular outflow tract, eng.), defect septal ventricular
zona istmică; cardiomegalie pe seama VS şi AS; apreciază (DSV) subaortic, originea aortei „călare” pe septul ventricular
hipervascularizația pulmonară → edem pulmonar, HTAP. şi hipertrofia ventriculului drept (VD). Anomalie cianogenă,
Angio MDCT toracic: permite reconstrucții MPR, 3D, cu cord cu dimensiuni global normale, vascularizație pulmonară
bună vizualizare a canalului arterial, cu precizarea localizării, redusă. Hemodinamic: obstrucție a căii de ieşire din VD. 12
mărimii CA; evaluează întreaga aortă şi vascularizația pulmo- Spectru variabil, de la Fallot „roz” până la clasicul Fallot
nară; util în aprecierea altor colaterale sistemico-pulmonare, şi extrem: atrezie de pulmonară, DSV, multiple colaterale
când există obstrucție în calea de ejecție a inimii drepte; când aorto-pulmonare.
CA este închis, se vizualizează ligamentul arterial, frecvent Epidemiologie: incidența 3-5 la 10.000 de nou-născuți
cu calcifiere în fereastra aorto-pulmonară. vii; a patra cea mai frecventă anomalie cardiacă congenitală;
cea mai frecventă malformație cianogenă. Genetică: 11% –– atrezie de pulmonară, cu sept ventricular intact
prezintă anomalii de cromozom22; 16% au alte anomalii –– dublă cale de ieşire a VD, cu stenoză de pulmonară
cromozomiale; 8% sunt încadrabile într-un sindrom. –– atrezie de tricuspidă: atriu drept dilatat.
Patogenie: Fiziopatologie: balanța dintre obstrucția Lista de verificare: diagnosticul este ecocardiografic.
RVOT şi DSV → direcție sunt: TOF clasic: dreapta-stânga, Evaluare imagistică complementară (ACT, RM, cateterism)
flux pulmonar redus, cianoză; TOF „roz”: stânga-dreapta, flux pentru aprecierea anatomiei AP, coronare, colaterale; evaluare
pulmonar normal sau crescut, insuficiență cardiacă congesti- funcțională postoperatorie.
vă. Embriologie: rotație şi septare anormală bulbo-truncală;
hipoplazie primitivă sept infundibular. Anomalii asociate: __________________________
stenoză sau hipoplazie ramuri AP, absența valvei pulmonare, Bibliografie
foramen ovale patent, arc aortic drept, anomalii coronare.
1. Donnelly LF et al - Diagnostic Imaging Pediatrics, Amirsys, Salt
Simptome / semne: grade variate de cianoză la naştere; Lake City, 2005
insuficiență cardiacă congestivă (DSV larg). Alte semne şi
simptome: degete „hipocratice”; după corecția chirurgicală:
disfuncție VD, reducerea toleranței la efort; aritmii severe;
endocardită bacteriană; infarcte cerebrale (embolii); policite- 304.IX. Atrezia pulmonară. Stenoza
mie; evoluție şi prognostic: doar 10% din pacienții necorectați arterei pulmonare
trăiesc mai mult de 20 ani. Pe termen scurt: rezultate excelente
după corecție completă precoce. Pe termen lung: disfuncție Simona Manole
VD sistolică şi diastolică, regurgitare cronică, aritmii, risc
de moarte subită. (a se vedea şi subiectul 156.I)
Imagistică - metode: RX, US, angioCT, IRM, angiocar-
diografie. Definiție: MCV cianogenă, rară, cu anomalie de dezvol-
Caracteristici generale: cel mai important: stenoză tare a căii de ejecție a VD - hipoplazie/absență a arterelor
infundibulară a RVOT. pulmonare şi/sau a valvei pulmonare; există două entități
Radiografie: hipertrofie VD, concavitate contur tunchi de distincte: 1) - atrezia pulmonară cu DSV şi 2) - atrezia pul-
AP -„cord în sabot”; oligemie pulmonară; la naştere, cord cu monară cu sept interventricular intact: uneori, atrezia pul-
dimensiuni normale; 25% din cazuri arc aortic drept. monară cu DSV este considerată o variantă în formă severă
CT: Angio CT (ACT): - pre-operator: anomalii artere a tetralogiei Fallot.
coronare, evaluare circulație pulmonară, colaterale aorto- Patogenie: obstrucție a căii de ejecție a VD prin hipo-
pulmonare. Post operator: evaluare funcție VD (dacă există plazie/stenoză/absență a valvei pulmonare şi/sau a TAP,
contraindicație de RM). APD, APS sau ramurilor acestora. În atrezia pulmonară cu
RM: evaluare volume ventriculare, funcție ventriculară, sept deschis, în funcție de severitatea atreziei, se dezvoltă
fracție de ejecție, regurgitare; analiză anatomie arteră pulmo- colaterale arteriale majore sistemico-pulmonare (MAPCA)
nară; colaterale aorto-pulmonare. din aortă (frecvent din AO descendentă), arterele subclavi-
Ecocardiografia: localizare DSV, poziție valvă aortică, culare şi intercostale, bronşice şi diafragmatice. În atrezia
arc aortic, grad de obstrucție RVOT, funcția valvei pulmonare, pulmonară cu sept interventricular intact, există obligatoriu
anatomia ramurilor AP. un şunt D → S, frecvent prin foramen ovale patent (FOP) sau
Angiografia: anatomia coronarelor; stenoză AP, cu PCA, cu insuficiență tricuspidiană secundară şi mărire de AD
posibilitatea de angioplastie cu balon şi stentare; anatomia/ (comparabilă cu cea din boala Ebstein); se poate complica cu
distribuția colateralelor aorto-pulmonare. ischemie şi infarct de VD.
Recomandări de examinare: diagnostic inițial ecocar- Simptome / semne:
diografic; protocol recomandat: RM sau ACT - anatomie –– cianoză progresivă la naştere; insuficiență cardiacă,
detaliată a arterelor pulmonare. Cateterism cardiac - anatomia cardiomegalie (++ inima dreaptă); retard de creştere, polici-
12 coronarelor şi eventual tratament intervențional. RM la copii temie. HTAP → ireversibilă.
mai mari / adulți tineri, cu fereastră ecografică insuficientă - Imagistică - metode: RX, US, angioCT, IRM
evaluarea funcției post-operator. Ecocardiografia: examinare de primă intenție; carac-
Diagnostic diferențial terizează cavitățile cardiace, apreciază: existența DSV şi
–– atrezie de pulmonară cu DSV şi multiple colaterale morfologia sa, valvele cardiace, mai ales valva pulmonară şi
aorto-pulmonare - varianta extremă a spectrului TOF tricuspidă; este limitată în evaluarea TAP şi a ramurilor sale.
Radiografia toracică: în atrezia pulmonară cu DSV: –– forma simplă: asociază DSA sau PCA (permeabilitatea
aspect de „coeur en sabot”, cu adâncirea golfului inimii şi lor este esențială pentru supraviețuire); anomalii de origine
hipertrofie VD, circulație pulmonară săracă; arcuri cardiace aa. coronare
drepte de aspect normal; în atrezia pulmonară cu sept intact: –– forma complexă: asociază DSV, obstacol subpulmo-
mărire importantă a cavităților drepte, mai ales a AD = bom- nar, → tablou similar tetralogiei Fallot
bare a arcului cardiac inferior drept. –– anomalii de origine şi traiect ale arterelor coronare.
Angio MDCT toracic: este cea mai bună metodă de Simptome / semne: cianoză severă, rezistență la administra-
evaluare în bilanțul preoperator al circulației pulmonare, a rea de oxigen, detresă respiratorie; dacă nu există şunt → deces.
aortei şi ramurilor sale, a MAPCA şi arterelor coronare, a Imagistică - metode: RX, US, angioCT, IRM, angiocar-
altor anomalii asociate. Foarte utilă în controlul evoluției diografie.
postoperatorii şi evaluarea complicațiilor postoperatorii, mai Ecocardiografia: examinare de primă intenție, diagnos-
ales în urgență. tic prenatal; analiză segmentară cardiacă şi a conexiunilor
Angio IRM toracic şi cardiac: oferă o foarte bună eva- arteriale; apreciază anomalii asociate: DSA, DSV, PCA,
luare a cavităților, valvelor cardiace, a şunturilor, a funcției originea coronarelor.
cardiace, a circulației pulmonare, a aortei şi ramurilor sale şi Radiografia toracică: normală la nou născut sau cardio-
a MAPCA. Foarte utilă în controlul postoperator şi evaluarea megalie; mediastin îngustat; hipervascularizație pulmonară.
complicațiilor postoperatorii. Angio MDCT toracic: detalii ale structurilor cardiace,
Diagnostic diferențial: MCV complexe: ale aortei, arterelor coronare şi vaselor pulmonare; foarte util
–– Tetralogia Fallot în postoperator.
–– VD cu dublă cale de ieşire Angio IRM/IRM cardiac: detalii ale structurilor car-
–– transpoziția de vase mari cu DSV diace, ale aortei, arterelor coronare şi vaselor pulmonare;
–– ventricul unic cuantifică fluxuri, gradienți, funcția cardiacă; foarte util în
–– atrezie tricuspidiană postoperator.
–– anomalie Ebstein. Angiografia - cateterismul cardiac: util în manopere
Recomandări de examinare: intervenționale, septostomie.
Ecocardiografia este examinarea de primă intenție, Diagnostic diferențial: L transpoziție, - transpoziție com-
evaluare cardiacă; Angio MDCT şi Angio IRM oferă detalii plexă, trunchiul arterial comun, tetralogia Fallot, ventricul
ale vascularizației pulmonare, tranşând conduita terapeutică; unic fără obstrucție în calea de ieşire, situs inversus.
foarte utile în postoperator - în evaluarea şunturilor, proteze- Recomandări de examinare:
lor, MAPCA şi a complicațiilor. Ecocardiografia este examinarea de primă intenție; angio
Lista de verificare: atrezie pulmonară, DSV, confluență MDCT/ CT cardiac şi Angio IRM / IRM cardiac: bilanț pre- şi
a arterelor pulmonare, Fallot forma severă, Ebstein, angio post operator, analiză: aortă, aa. coronare şi vase pulmonare.
MDCT/ angio IRM, MAPCA, PCA. Lista de verificare: analiză segmentară a cavităților, a
valvelor şi conexiunilor atrio-ventriculare, ventriculo- arte-
riale şi veno- atriale.
304.X. Diagnosticul radio-imagistic în
D-Transpoziția marilor vase (D-TVM)
304.XI. Diagnosticul radio-imagistic în
Simona Manole
L-Transpoziția marilor vase (L-TVM)
(a se vedea şi subiectul 148.II)
Simona Manole
Definiție: discordanță ventriculo-arterială, cu concordanță (a se vedea şi subiectul 148.II)

atrio-ventriculară; aorta are originea din VD şi TAP din VS 12
Epidemiologie: aproximativ 5 - 9% din MCV; M > F. Definiție: transpoziție de vase mari corectată: dublă
Patogenie: atriile sunt în poziție situs solitus şi con- discordanță ventriculo-arterială şi atrio-ventriculară.
cordanță atrio-ventriculară → ventriculii normal situați; aorta Epidemiologie: < 1%din MCV, M > F
emerge din VD şi este situată la dreapta şi anterior de TAP; Patogenie: inelul aortic se găseşte la stânga şi anterior
există continuitate fibroasă mitro-pulmonară. față de TAP; aorta emerge din ventriculul morfologic drept,
situat la stânga, şi TAP din ventriculul morfologic stâng, pletă sau predominant, din VD. Există multiple variante (16),
situat la dreapta; valva mitrală este la dreapta, continuitate în funcție de relația între marile artere şi localizarea DSV.
valvulară mitro-pulmonară; valva tricuspidă la stânga, cu Epidemiologie: 1-1,5% din MCV.
discontinuitate tricuspido-aortică; a. coronară dreaptă → IVA Patogenie: anomalii cromozomiale: trisomie 13, trisomie
şi Cx, a coronară stângă → şanțul atrio-ventricular → IVP = 18; sdr Di George - deleție 22q11; TAP şi aorta au origine din
„imagine în oglindă”; dacă anomalia este izolată: circulația VD; DSV asociat; în funcție de poziționarea DSV față de ma-
normală, circulația sistemică şi pulmonară sunt în serie; dacă rile vase, fluxul sanguin este direcționat din VD predominant
există alte anomalii asociate: DSV (80%), ventricul unic, într-unul din marile vase; valva aortică şi valva pulmonară
malformații ale valvelor atrio-ventriculare, atrezie/stenoză se găsesc în acelaşi plan orizontal şi coronal; discontinuitate
pulmonară, rezultă tablou similar tetralogiei Fallot şi cianoză; între valva mitrală şi valvele semilunare; se poate asocia cu
dextrocardie, situs inversus, mezocardie. anomalii ventriculare, atrezii sau stenoze valvulare, coarctație
Simptome / semne: insuficiență cardiacă congestivă de aortă, anomalii coronariene, anomalii de retur venos.
(DSV, disfuncție a valvelor atrio-ventriculare); cianoză (ob- Simptome / semne: tahipnee, cianoză, retard de creştere.
stacol subpulmonar); bradicardie/tahiaritmie. Imagistică - metode: RX, US, angioCT, IRM
Imagistică - metode: RX, US, angioCT, IRM. Ecocardiografia: detectează anomalia din cursul vieții
Ecocardiografia: examinare de primă intenție, diagnostic fetale; este examinarea de primă intenție; pune în evidență:
prenatal; analiză segmentară cardiacă, a valvelor şi a cone- conexiunea VD cu TAP şi aorta, DSV şi alte anomalii asociate.
xiunilor arteriale; apreciază anomalii asociate: DSA, DSV, Radiografia toracică: aspectul depinde de varianta ana-
PCA, originea coronarelor. tomică şi fiziopatologia leziunilor; nu poate face diferența cu
Radiografia toracică: arc superior stâng cardiac recti- alte MCV asemănătoare.
liniu (lipsa butonului aortic în stânga); aspect în funcție de Angio MDCT toracic: oferă o bună vizualizare a poziției
anomaliile asociate. şi conexiunii marilor vase, a valvei aortice şi pulmonare, a
Angio CT toracic: analiza aortei, vaselor pulmonare DSV şi a altor anomalii asociate, mai ales ale aortei şi vaselor
conexiunilor ventriculo-arteriale, coronarelor; analiza supraaortice şi ale circulației pulmonare.
complicațiilor postoperatorii. IRM: poate detecta anomalia in utero. Utilă în controlul
IRM cardiac: analiza segmentară a cavităților, conexiu- postoperator.
nilor cavităților şi vasculo-cavitare, evaluarea aortei, arterelor Diagnostic diferențial: DSV, Tetralogia Fallot, trans-
coronare, a circulației pulmonare, a stenozelor valvulare poziția de vase mari, trunchiul arterial comun.
şi şunturilor, a funcției cardiace şi gradienților presionali; Recomandări de examinare:
control postoperator. Ecocardiografia este examinarea de primă intenție. IRM
Diagnostic diferențial: D-transpoziție, - tetralogia Fallot, cardiac şi angio MDCT oferă detalii.
DSV, ventricul cu dublă ieşire, atrezie tricuspidiană, situs Lista de verificare: analiză segmentară a cavităților, a
inversus, dextrocardie. valvelor şi conexiunilor atrio-ventriculare, ventriculo-arte-
Recomandări de examinare: Ecocardiografia este exa- riale şi veno-atriale.
minarea de primă intenție. Angio MDCT/ CT cardiac şi Angio
IRM / IRM cardiac: bilanț pre- şi post operator: analiză aortă,
aa. coronare şi vase pulmonare. 304.XIII. Hipoplazia de ventricul stâng
Lista de verificare: analiză segmentară a cavităților, a
valvelor şi conexiunilor atrio - ventriculare, ventriculo-arte- Simona Manole
riale şi veno-atriale.
(a se vedea şi subiectul 148.X)
304.XII. Ventriculul drept cu dublă cale Definiție: Hipoplazie/atrezie a aortei ascendente, valvei
12 de ieşire aortice, ventriculului stâng şi valvei mitrale.
Epidemiologie: una dintre cele mai severe MCV;
Simona Manole M:F=2:1; a 4-a cea mai frecventă MCV manifestă în primul
an de viață.
Definiție: Formă de conexiune anormală ventriculo-arte- Patogenie: obstrucție severă în circulația sistemică; flux
rială, marile vase, aorta şi TAP, având, ambele, origine com- retrograd, dependent de permeabilitatea canalului arterial, în
crosa aortică ce este hipoplazică, pentru perfuzia cerebrală –– tip II: asociază D-transpoziție de vase mari (12-25%)
şi coronariană. –– tip III: asociază L- transpoziție de vase mari (3-5%)
Simptome / semne: insuficiență cardiacă congestivă, –– circulația sângelui în tipul I: VCS şi VCI se varsă în
cianoză şi şoc cardiogen. HTAP. Enterocolită necrozantă; AD, de aici prin FOP cu şunt D → S în AS → VS → Ao →
Imagistică - metode: RX, US, angioCT, IRM canal arterial → artere pulmonare → plămâni; şi/sau din
Ecocardiografia: - diagnostic prenatal şi postnatal - VS prin DSV în VD, şi/sau trunchi arterial comun (truncus
examinare de primă intenție; apreciază morfologia cardiacă, arteriosus) → plămâni; ocluzia DSV se poate produce în
valvele, vasele mari, PCA, şunturile, apreciază direcția flu- 30-48% din cazuri
xurilor şi le cuantifică. –– se asociază frecvent cu sindromul de asplenie, deter-
Radiografia toracică: cardiomegalie, congestie pulmo- minând un spectru larg al anomaliilor cardio-vasculare şi
nară, EPA; mediastin „îngust” prin atrofie timică. viscerale.
Angio MDCT toracic: util în evaluarea aortei şi circu- Simptome / semne: cianoză, semne de insuficiență car-
lației pulmonare; în controlul postoperator al montajelor diacă congestivă; anomalii extracardiace în 20% din cazuri.
chirurgicale. Complicații: AVC, abcese cerebrale, aritmii, endocardită.
IRM cardiac: rol în alegerea tehnicii chirurgicale Imagistică - metode: RX, US, angioCT, IRM. Diagnostic
prin măsurarea volumelor cardiace, funcției cardiace şi imagistic: „in utero” sau la naştere.
gradienților presionali la nivelul stenozelor; permeabilitatea Ecocardiografia: examinare de primă intenție; anali-
canalului arterial; aprecierea circulației pulmonare. zează cavitățile cardiace, valvele, şunturile, alte anomalii
Diagnostic diferențial: asociate.
–– întreruperea arcului aortic; coarctație de aortă, stenoză Radiografia toracică: în limite normale, dacă DSV este
aortică critică mic; cardiomegalie, dacă DSV larg ± transpoziție de vase
–– cardiomiopatie, fibroelastoză endocardică mari; buton aortic la dreapta (8% din cazuri).
–– fistulă coronariană Angio CT toracic: rol în controlul postoperator, în evalu-
–– tahicardie paroxistică supraventriculară. area vaselor mediastinale, MAPCA şi a complicațiilor.
Recomandări de examinare: Ecocardiografia este exa- IRM cardiac: T1 SE oferă detalii anatomice; apreciază
minarea de primă intenție. Angio MDCT şi angio IRM/ IRM şunturile şi funcția cardiacă; angio IRM: studiul conexiunilor
cardiac - aprecierea aortei şi circulației pulmonare, control vasculare şi aprecierea circulației pulmonare, PCA, MAPCA;
postoperator. rol în controlul postoperator: permeabilitatea montajelor
Lista de verificare: cianoză, cardiomegalie, obstrucție a chirugicale.
inimii stângi prin hipoplazie VS şi de aortă ascendentă ± crosă. Angiografie - cateterism cardiac: înainte de decizia
chirurgicală sau pentru evaluarea unor complicații.
Diagnostic diferențial: transpoziția vaselor mari, tetralogia
304.XIV. Atrezia valvei tricuspidiene Fallot, anomalie Ebstein, retur venos pulmonar anormal total.
Recomandări de examinare: ecocardiografia este exami-
Simona Manole narea de primă intenție. MDCT oferă detalii cardiace.
Definiție: absența congenitală a valvei tricuspide şi a

camerei de umplere a ventriculului drept. 304.XV. Anomalia Ebstein
Epidemiologie: 3% din MCV, rară.
Patogenie: fuziune completă sau parțială a cuspelor val- Simona Manole
vulare tricuspidiene în timpul dezvoltării embriologice; se
asociază comunicare interatrială şi canal arterial permeabil; Definiție: anomalie congenitală cianogenă, cu cardi-
menținerea permeabilității comunicării atriale şi a canalului omegalie severă cu mărire importantă a AD, insuficiență
arterial sunt esențiale pentru supraviețuire (septostomie la tricuspidiană severă, prin malpoziționare a cuspelor valvei 12
nevoie şi prostaglandine E1); se poate asocia: DSV ± valva tricuspidei.
pulmonară atretică/stenotică/ normală; şi/sau trunchi arterial Epidemiologie: rară, < 1% din MCV; vârsta de debut a
comun; transpoziție a vaselor mari; se pot dezvolta MAPCA semnelor: de la naştere la adolescență.
Tipuri: Patogenie: îngroşare a cupselor şi malpoziționare a cuspe-
–– tip I: vase mari normale (70-80%) lor septală şi posterioară ale valvei tricuspide, cu insuficiență
tricuspidiană severă şi dilatație importantă secundară a atriu- -- atrezia valvei tricuspide

lui drept; se asociază cu DSA ostium secundum (90%), FOP; --transpoziția marilor vase (TVM) cu stenoză pulmonară
se poate asocia cu L-transpoziția de vase mari (corectată), --VD cu dublă cale de ieşire şi stenoză pulmonară.
găsindu-se, în acest caz, în partea stângă a inimii. Recomandări de examinare: Ecocardiografia este
Simptome / semne: tablou clinic şi debut al simpto- examinarea de primă intenție. IRM cardiac oferă detalii car-
melor foarte variat: unii pacienți sunt asimptomatici; alții: diace, face diagnosticul diferențial cu boala Uhl şi DAVD,
insuficiență cardiacă dreaptă cronică; cianoza apare la in- apreciază cel mai precis funcția cardiacă, evaluează circulația
versarea şuntului, D → S prin FOP, policitemie; alte semne: pulmonară.
hidrops fetal, cardiomegalie fetală severă; tromboză cu Lista de verificare: Ebstein, mărire importantă a AD,
embolie paradoxală, aritmii (Fibrilație atrială, Flutter atrial) valvă tricuspidă anormală, atrezie pulmonară cu sept inter-
ce pot duce la moarte subită. ventricular intact; ecocardiografie, IRM cardiac.
Imagistică - metode: RX, US, angioCT, IRM.
Ecocardiografia: Examinare de primă intenție şi în
controlul evoluției; mod B: inel tricuspidian larg, deplasare
apicală a cuspelor tricuspidei >15 mm sub 14 ani şi > 20
304.XVI. Displazia de ventricul drept
mm la adult, atrializarea camerei de umplere a VD, mărire (DAVD)
severă a AD; Doppler - jet de regurgitare tricuspidiană, FOP Simona Manole
cu şunt D → S.
Radiografia toracică: cardiomegalie importantă cu
mărire severă a AD (bombare importantă a arcului cardi- Definiție: infiltrare fibro-adipoasă a miocardului peretelui
ac inferior drept); hili mici, hipoperfuzie pulmonară (dg. liber al ventriculului drept, cu diskinezii, dilatație globală,
diferențial pericardită); indice cardio-toracic crescut; este anevrism de VD, determinând sincope, aritmii ventriculare
utilă în urmărirea evoluției. severe, moarte subită.
MDCT cardiac: detalii cardiace şi vasculare, aprecierea Epidemiologie: agregare familială, transmitere autosomal
funcției cardiace; util în diagnosticul diferențial; analizează dominantă; expresie fenotipică polimorfă (cromozom 3 şi 14);
corect vasele pulmonare şi plămânul. 5% moarte subită la adultul tânăr < 45 ani; M:F=2,7:1.
IRM cardiac: aprecierea morfologică a cavităților, val- Patogenie: infiltrare fibroadipoasă a miocardului (> 3%
velor, miocardului VD, a şunturilor, vaselor pulmonare, a grăsime şi < 40% țesut fibros) predominant la nivelul: camerii
funcției cardiace drepte (ecografia este limitată, mai ales în de umplere, apexului şi infundibulumului; extensie din sube-
caz de cardiomegalie importantă). picard spre endocard; în seriile autopsice, afectare şi a VS în
Diagnostic diferențial: 40-76% din cazuri. Etiologie: apoptoza, congenitală genetică,
–– DSA larg, şunt S → D lărgire a AD, hiperemie pulmo- degenerativ - metabolică, inflamatorie - sechelară.
nară; fără cianoză Simptome / semne: aritmii ventriculare - tahicardie ven-
–– pericardită exsudativă - cardiomegalie, lipsa cianozei; triculară cu bloc de ramură stângă, sincope, moarte subită.
dg. facil ecografic Diagnostic pozitiv: „gold standard” = autopsia; criterii
–– insuficiență tricuspidiană primară în displaziile valvu- clinico-imagistice Mc Kena.
lare; secundară în atrezia pulmonară cu SIV intact Imagistică - metode: RX, US, angioCT, IRM.
–– boala Uhl şi displazia aritmogenă de ventricul drept Ecocardiografie: examinare de primă intenție, evidențiază
(DAVD) - entități similare, cu dilatație importantă a VD şi dilatație, anevrism a VD, hipo/diskinezii VD.
AD; la IRM cardiac: diskinezii VD, fără infiltrare grăsoasă Radiografie toracică standard: în limite normale; semne
în Uhl (miocardul VD, aspect „papiraceu”) şi respectiv cu de mărire a VD în OAS şi TS.
infiltrare grăsoasă a miocardului VD, în DAVD CT cardiac: evidențiază dilatație, anevrism, hipo/
–– malformații cianogene cu obstrucție a căii de ejecție a diskinezii ale VD; arii de hipodensitate negativă grăsoasă în
12 inimii drepte: miocardul peretelui liber al VD; apreciază funcția VD.
--tetralogia Fallot IRM cardiac: dilatație, anevrism, hipo/diskinezii VD;
--atrezia pulmonară cu DSV arii de hipersemnal T1 de tip grăsos, cu anulare pe T1 FAT
--atrezia pulmonară cu sept iv intact, alături de Eb- SAT, în miocardul peretelui liber al VD; apreciază funcția
stein, sunt anomaliile cardiace cu dilatația cea mai VD. Dificil de efectuat la copil; aritmiile pun probleme de
importantă a AD gating cardiac.

–– infarct miocardic de VD –– transpoziție a marilor vase
–– mărire a VD prin suprasarcină ( DSV) –– fenestrație aorto-pulmonară - comunicare a aortei as-
–– cardiomiopatie dilatativă cendente la bază, cu artera pulmonară, însă Ao şi TAP sunt
–– cardiomiopatie hipertrofică separate şi au sistem valvular separat
–– boala Uhl –– canal atrio-ventricular comun.
–– grăsime epicardică normală Recomandări de examinare: Ecocardiografia este exa-
Recomandări de examinare: Ecocardiografia este examinarea de primă intenție. Angio MDCT/angio IRM - IRM
minarea de primă intenție, însă limitată. IRM cardiac, CT cardiac: bilanț pre- şi postoperator.
cardiac fac diagnosticul pozitiv şi diferențial. Lista de verificare: trunchi arterial comun, aorta la
Lista de verificare: moarte subită, aritmii ventriculare, dreapta, sdr. Di George ecocardiografie, angio MDCT/IRM
dilatație, diskinezii, infiltrare fibro-grăsoasă a miocardului pre- postoperator.
VD la IRM sau CT cardiac; agregare familială; „gold stan-
__________________________
dard” = autopsia.
Bibliografie (304.IX-XVII)
1. Donnelly LF et al - Diagnostic Imaging Pediatrics, Amirsys, Salt
304.XVII. Trunchiul arterial comun Lake City, 2005
2. Higgins Ch. B, de Roos A. MRI and CT of the cardiovascular Sys-
Simona Manole tem - 3rd Ed- Lippincott Williams & Wilkins,Philadelphia, 2013
3. Miller S - Cardiac Imaging: The Requisites. 2-nd Ed., Elsevier
(a se vedea şi subiectul 148.III) Mosby, St. Louis, 2005
Definiție: trunchi arterial comun, cu origine în ambii ventri-

culi, asociat cu DSV, dând naştere aortei, TAPşi arterelor coronare. 304. XVIII. Anomaliile de retur venos
Patogenie: nu se constată separarea camerei de ejecție
(infundibulum) a VD; DSV larg; persistența arcurilor aortice
pulmonar (RVPA). Întoarcerea venoasă
primitive; asociat în 30-40% cu crosa Ao la dreapta; absența pulmonară aberantă totală. Sindromul
timusului şi a paratiroidelor, sdr. Di George - asociere puter- iataganului (Scimitar sdr.)
nică cu deleție 22q11 - CATCH -22 (anomalie cono-facială,
timus absent, hipocalcemie, anomalii cardiace); sindrom Simona Manole
velo-cardio-facial (Shprintzen).
Simptome / semne: insuficiență cardiacă congestivă/ (a se vedea şi subiectele 148.VIII, 148.IX)
cianoză, cardiomegalie, HTPV → HTAP.
Imagistică - metode: RX, US, angioCT, IRM. Definiție: drenaj anormal (altundeva decât atriul stâng)
Ecocardiografia: examinare de primă intenție; trunchi al uneia, mai multor sau tuturor venelor pulmonare; ajung să
arterial cu origine în cei doi ventriculi, cu valvă cu 2, 3, 4 se verse în atriul drept.
cuspe, DSV, alte anomalii asociate. Tipuri:
Radiografia toracică: cardiomegalie, buton aortic la a) - supracardiac (tipul I , cel mai frecvent) în VCS, v.
dreapta, HTPV → HTAP/ HTP mixtă, mediastin îngustat, brahio- cefalică, cardiac (tipul II, rar) în sinusul venos co-
atelectazii pulmonare prin compresiuni ale TAP şi arterelor ronarian, infracardiac (tipul III) în VCI, v. portă, v. gastrică
pulmonare pe trahee şi bronşiile principale. stângă sau mixt
Angio MDCT toracic: vizualizarea trunchiului arterial; b) - parțial (RVPAP) sau total (RVPAT).
analiza aortei, a circulației pulmonare, a coronarelor, a arbo- Epidemiologie: M:F=6:1, mai frecvent în dreapta decât
relui traheo-bronşic şi a plămânului; alte anomalii asociate; în stânga, RVPAP - mai frecvent decât RVPAT. 12
foarte util în controlul postoperator. Patogenie: şunt prin persistența unei conexiuni, parțiale
Angio IRM/ IRM cardiac: vizualizarea trunchiului sau totale, între plexul venos cu venele cardinale sau om-
arterial şi a cavităților cardiace; analiza aortei, a circulației bilico-viteline; RVPA intracardiac: şunt dreapta - stânga;
pulmonare, a arborelui traheo-bronşic şi a plămânului; alte RVPA extracardiac: şunt stânga-dreapta; se asociază cu alte
anomalii asociate; foarte util în controlul postoperator. malformații cardio-vasculare (DSA, DSV, tetralogie Fallot,
PCA, ventricul unic), asplenie, atrezie biliară, hernie diafrag- Imagistică - metode: RX, US, angioCT, IRM.
matică, anomalii osoase, genito-urinare. Ecocardiografia: mărire a AD, semne de HTAP; lipsa
Simptome / semne: variate: de la descoperire întâmplă- abuşării venelor pulmonare drepte în AS; alte anomalii aso-
toare, la urgență neonatală, în funcție de gradul de blocaj al ciate: DSA, DSV, Fallot.
RVPA (HTAP - Eisenmenger, stenoză). Radiografie toracică: hipoplazie pulmonară dreaptă,
Imagistică - metode: RX, US, angioCT, IRM. dextroversie cardiacă; mărire a atriului drept (bombare a
Radiografia toracică: aspect în funcție de tipul returului: arcului inferior drept); „semnul iataganului” - opacitate lini-
–– siluetă cardiacă normală sau cu aspect de „cifră 8” - ară curbă, cu aspect vascular, la nivelul câmpului pulmonar
„om de zăpadă” (tipul I), cu cavități drepte mărite, semne de drept, orientată cranio-caudal, având raport distal cu unghiul
HTAP, cu bombarea TAP şi a arterei pulmonare în hil; aspect cardio-frenic drept - vărsarea VCI în AD.
similar DSA (tipul II) Radioscopie toracică: hipoplazie pulmonară dreaptă:
–– hipotransparență pulmonară - edem pulmonar mobilitate diafragmatică normală, fără semne de air trapping.
–– în RVPAP drept infracardiac, semnul „iataganului”, aso- Angio MDCT toracic: colector venos pulmonar drept,
ciat frecvent cu dextropoziția cordului (sdr. Scimitar- RVPAP cu vărsare în VCI; absența abuşării în AS a venelor pulmo-
drept, asociat cu hipoplazie pulmonară). nare drepte; hipoplazie bronho-pulmonară dreaptă; supleere
Ecocardiografia: rol în diagnosticul prenatal; examinare a circulației arteriale a bazei plămânului drept prin ramura
de primă intenție; pune în evidență semne indirecte: mărire a desprinsă din aorta descendentă, TC; alte anomalii: cardi-
cavităților drepte, FOP, absența conexiunii unei vene/venelor ace (DSA, DSV, Fallot), absența arterei pulmonare drepte,
pulmonare în AS; detectează alte anomalii cardio-vasculare duplicație diafragmatică, absență/întrerupere a VCI, izome-
sau abdominale asociate; este limitată în diagnosticul RVPA rism pulmonar, anomalii ale VCS, agenezie de pericard stâng,
şi contolul postoperator. anomalii osoase.
Angio MDCT toracic cu sincronizare cardiacă: analiza IRM toracic + Angio IRM+C: colector venos pulmonar
venelor pulmonare şi a vărsării acestora, a VCS şi VCI, a drept, cu vărsare în VCI; absența abuşării în AS a venelor pul-
sinusului venos coronarian, anomalii cardiace asociate, starea monare drepte; supleere a circulației arteriale a bazei plămâ-
plămânului, explorează şi abdomenul superior; reconstrucții nului drept prin ramura desprinsă din aorta descendentă, TC;
MPR, 3D; rol important în controlul postoperator. alte anomalii asociate: DSA de tip sinus venos, DSV, tetralo-
IRM cardiac cu angio IRM: permite analiza morfo- gie Fallot, absența arterei pulmonare drepte, absență/întreru-
logică de finețe; secvențele cine GRE evidențiază fluxurile pere a VCI, izomerism pulmonar, anomalii ale VCS, agenezie
anormale şi direcția lor, jeturi de regurgitare, oferă informații de pericard stâng, hernie diafragmatică, anomalii osoase.
funcționale, cuantifică stenozele. Angiografie: opacifierea colectorului venos pulmonar
Angiografia: este utilă cu scop intervențional, postopera- drept, cu vărsare în VCI; cateterism: saturații crescute ale O2
tor, pentru diagnosticul şi tratamentul stenozelor anastomo- în VCI - AD - VD; colaterală sistemică arterială, cu distribuție
zelor venelor pulmonare. la baza plămânului drept; intervențional: embolizarea cola-
Diagnostic diferențial RVPAT: DSA, DSV, cor tria- teralei arteriale pulmonare drepte bazale.
triatum, sdr. hipoplazie cardiacă stângă, sdr. persistenței Diagnostic diferențial:
circulației fetale, HTAP primară. –– alte forme de retur venos anormal
Recomandări de examinare: Ecocardiografia este exami- –– dextrocardie cu situs solitus abdominal
narea de primă intenție, dar limitată. MDCT şi IRM cardio- –– hipoplazie pulmonară izolată cu conexiune veno-atrială
toracic oferă detalii cardiace şi, mai ales, ale vascularizației normală
pulmonare; rol în controlul postoperator. –– sechestrație pulmonară.
Lista de verificare: vene pulmonare, RVPAP, RVPAT, Recomandări de examinare: Angio MDCT toracic şi
shunt, DSA, Scimitar, angio MDCT, CT cardiac, angio IRM. angio IRM toracic.
Sindromul SCIMITAR Lista de verificare: semnul „iataganului”, hipoplazie
12 Definiție: hipoplazie pulmonară dreaptă, cu retur venos pulmonară, angio MDCT/ angio IRM toracic.
pulmonar anormal în vena cavă inferioară (VCI). __________________________
Patogenie: şunt S → D; asociere frecventă DSA.
Simptome / semne: nou-născut: insuficiență cardiacă Bibliografie
congestivă, HTAP; copii: infecții respiratorii recurente bazale 1. Donnelly LF et al - Diagnostic Imaging Pediatrics, Amirsys, Salt
drepte; uneori asimptomatică. Lake City, 2005
2. Higgins Ch. B, de Roos A. MRI and CT of the cardiovascular Sys- Mecanisme implicate:
tem - 3rd Ed- Lippincott Williams & Wilkins,Philadelphia, 2013 1. ischemie miocardică prin compresia coronarei între
3. Miller S - Cardiac Imaging: The Requisites. 2-nd Ed., Elsevier aortă şi TAP, prin creşterea fluxului sanguin, a tensiunii şi
Mosby, St. Louis, 2005 dilatației vasculare; obstrucție ostială prin angulare marcată
(kinking la efort), spasm coronarian la efort.
2. Insuficiență cardiacă, consecința unei cardiopatii is-
304.XIX. Diagnosticul radio-imagistic al chemice, aritmii cardiace paroxistice la efort, compresiune
malformațiilor venelor cave sistolică la efort pentru traiect intramiocardic septal, similară
punții miocardice.
(a se vedea subiectele 157, 158) Anomalii de origine, cu implantare anormală în
trunchiul arterei pulmonare: mai frecvent CS, IVA, Cx din
sinusul pulmonar posterior stâng.
Incidența: 1:300.000; frecvent CS: sdr Bland-White-
304.XX. Diagnosticul radio-imagistic al Garland.
coarctației de aortă (CoAo) Mecanism: În viața fetală nu are consecințe (presiunea O2
similară în Ao şi TAP); la naştere, scade presiunea în TAP →
IM → deces prin insuficiență cardiacă sau dezvoltarea de ana-
(a se vedea subiectul 155) stomoze coronariene cu şunt S-D, ce agravează insuficiența
ventriculară şi va duce la ischemie. Fără tratament, 90% deces
în primul an de viață.
304.XXI. Originea anormală a arterelor Alte anomalii de origine: agenezia unei coronare, atrezie/
coronare stenoză ostială.
Imagistică - metode: MDCT coronarian (metodă ce
Simona Manole oferă cele mai multe detalii), angio IRM coronare, corona-
rografie.
Anomaliile congenitale ale coronarelor sunt rare şi pot fi Anomalii de traiect al arterelor coronare: Punte mio-
de origine şi de terminare: cardică = traiect coronarian intramiocardic, cu compresiune
–– de origine, cu implantare în aortă: la nivelul sinusului sistolică; pot fi multiple în cardiomiopatia obstructivă.
Valsalva adecvat, ostiumuri multiple, origine anormală din Incidența: 30-70%;
sinusul coronarian opus, origine anormală din sinusul non Simptome / semne: asimptomatică sau angină, ischemie,
coronarian, origine unică a arterelor coronare tulburări de ritm la efort.
–– de origine, cu implantare anormală în trunchiul Imagistică - metode:
arterei pulmonare Coronarografie: stenoză de 10-30mm lungime, cu limite
–– de traiect al arterelor coronare: punte miocardică, nete în sistolă şi lumen normal în diastolă.
fistulă coronariană. MDCT coronarian: traiect coronarian intramiocardic,
Anomaliile de origine cele mai frecvente: trunchi comun stenozat în sistolă, lumen normal în diastolă.
stâng (48%) cu origine separată a IVA şi Cx; originea TCS din Fistulă coronariană = comunicare anormală între arterele
sinusul Valsalva drept (9%) sau direct din coronara dreaptă; coronare şi cavitățile cardiace (coronaro-cavitare) sau cu
anomaliile de origine ale coronarei drepte sunt mai rare, 22%, circulația sistemică sau pulmonară (arterio-venoase).
iar ale circumflexei, 17%. Epidemiologie: 0.2-0.4% din MCV, descoperită în copilărie
Simptome / semne: majoritatea anomaliilor de origine a Semne / simptome: asimptomatic, suflu mezocardiac,
coronarelor sunt «benigne»: fără consecințe clinice; eventuală dispnee de efort, palpitații, durere toracică, insuficiență car-
cateterizare dificilă; eventuale implicații în chirurgia cardio- diacă, ischemie miocardică; asociere cu alte MCV; fenomene
vasculară aorto-coronariană. de şunt S-D, dacă există drenaj în cavitățile drepte; 50-60% 12
Formele cu risc reprezintă 19% dintre anomaliile coro- localizate la nivelul CD, cu vărsare în 90% din cazuri în inima
nariene şi sunt cele cu traiect interarterial între TAP şi aortă, dreaptă, VD, AD, sinus coronarian, TAP; fenomene de furt
cu risc înalt de moarte subită la efort, mai ales la sportivi. diastolic, dacă există drenaj în cavitățile stângi. Dilatarea şi
Alte manisfestări clinice: sincope repetate, durere toracică, sinuozitatea arterei determină ischemie în caz de necesar de
aritmii, dispnee. aport sanguin crescut.
Complicații: dilatație anevrismală, ruptură intimală, –– RM, CT: MRA de artere renale; alternativă CTA, eventu-
endocardită, ateromatoză precoce, tromboză. al Eco-Doppler - necesită expertiză (diagnostic negativ dificil)
Imagistică: MDCT cardiac: origine, traiect, stenoze, –– MN: Scintigrafie renală MAG-3
plăci ateromatoase, anevrisme; ecografie, coronarografie, –– Altele: în funcţie de datele clinico-biologice (vezi mai sus).
IRM - limitate. Investigaţia specifică a complicaţiilor HTA: cardiomio-
Recomandări de examinare: MDCT cardiac = examinare patia hipertensivă (hipertrofia ventriculară stângă este iniţial
de referință. compensatorie, apoi cu disfuncţie sistolică şi diastolică),
edemul pulmonar, disecţia de aortă, hemoragiile cerebrale –
__________________________
vezi diagnosticul patologiilor respective.
Bibliografie
__________________________
1. Bruce NH et al. Coronary artery anomalies assesment with free
breathing three-dimensional coronary MR angiography. Radiology. Bibliografie
2003;227(1):201-8 1. Hypertension Guidelines, The Royal Children’s Hospital
Melbourne,http://www.rch.org.au/clinicalguide/guideline_ index/
Hypertension/, pagină evaluată în 19.12.2014)
305. Diagnosticul radio-imagistic al hi- 2. Lurbe E., Cifkova R, et. al., Management of high blood pressure în
children and adolescents: recommendations of the European Society
pertensiunii arteriale (HTA) la sugari, of Hypertension, J Hypertens. 2009;27(9):1719-42
3. Naţional High Blood Pressure Education Program Working
copii și adolescenți Group on High Blood Pressure în Children and Adolescents, The
Marian Pop, Bogdan-Ștefan Olteanu Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of
High Blood Pressure în Children and Adolescents, PEDIATRICS,
2004;114(2):555-576
Epidemiologie: HTA esenţială (95%) sau secundară (5%);
principalele etiologii ale HTA secundare sunt:
–– renale (75%): rinichi polichistici, glomerulonefrită,
pielonefrită cronică, vasculite, boală renovasculară (displazie
de arteră renală), nefropatie diabetică afecțiunile inflamatorii/infecțioase ale
–– coarctaţia de aortă aparatului cardiovascular la sugari, copii
–– endocrine: obezitate, feocromocitom, boală Conn,
boală Cushing, hipertiroidie, hiperparatiroidie, gigantism/ și adolescenți
acromegalie
–– paraneoplazice: neuroblastom, hepatoblastom; neuro- 306.I. Miocardite
fibromatoză
–– exogene: alimentaţie hipersodată, medicamente, dro- Marian Pop
guri, energizante.
Investigaţii: Epidemiologie: incidenţa: 1-10/100.000. Predispoziţie
–– generale: EKG, glicemie, profil lipidic, uree, electroliţi, genetică şi de mediu; etiologie infecţioasă (mai ales virusuri)
creatinină, sumar urină (sânge, proteine), fund de ochi sau alţi factori exogeni (antibiotice), asociată cu boli autoi-
–– suspiciune HTA secundară: cortizol urinar, renină- mune, frecvent idiopatică (50%).
aldosteron în plasmă, acid vanilmandelic sau catecolamine Morfopatologie: infiltrarea inflamatorie a miocardului
urinare /24 ore. cu edem, necroză şi/sau degenerescenţa a miocitelor, fără
Explorări imagistice: distribuţie ischemică. Cronicizare prin mecanism autoimun.
–– scopul principal este diferenţierea HTA esenţială de Fibroză în stadii finale/reparatorii.
12 HTA secundară (vezi diagnosticul etiologiilor posibile, enu- Simptome / semne: poate fi asimptomatică sau cu pre-
merate mai sus). cordialgii; poate duce la disfuncţie miocardică şi insuficienţă
Recomandări de examinare: cardiacă; uneori fulminantă. La copii mici: iritabilitate,
–– RX: RX cardio-pulmonară letargie, imposibilitatea alimentării, febră, wheezing. 17%
–– US: ecografie renală, eco-Doppler artere renale, eco- din cazurile de moarte subită la copil mic. Posibil tahicardie
cardiografie sinusală, aritmii, BAV. Valori crescute ale markerilor cardiaci:
troponină (TnT/TnI), creatinkinază. În general, cu sindrom 2. Friedrich MG, Sechtem U, Schulz-Menger J et al. Cardiovascular
biologic inflamator, posibil leucocitoză. Magnetic Resonance în Myocarditis: A JACC White Paper. J Am
Imagistică - metode: RX, US, IRM. Coll Cardiol. 2009;53(17):1475-1487
RX: dilatarea cavităţilor cardiace, predominant VS, AS; 3. Strife JL. Myocarditis. În: Donnelly LF et al - Diagnostic Imaging
Pediatrics, Amirsys, Salt Lake City, 2005
colecţii pleurale mai frecvente pe dreapta; linii Kerley B.
US: dilataţie cavităţi, îngroşare pereţi, modificări kine-
tice, disfuncţie miocardică diastolică şi sistolică, regurgitări
valvulare; excludere cauze congenitale sau valvulare de 306.II. Cardiopatia reumatică
insuficienţă cardiacă. Marian Pop
RM (Lake Louise Consensus Criteria): Într-un context cli-
nic sugestiv de miocardită, modificările RM indică inflamaţie (a se vedea şi subiectul 149)
miocardică dacă sunt prezente cel puţin două din următoarele:
–– T2: modificări ale intensităţii semnalului, regionale Epidemiologie: afecţiune acută la copii (3-15 ani), au-
sau globale (cu un raport al semnalului miocard / muşchi toimună, la 1-3 săpt. post infecţii streptococice faringiene
scheletic peste 2) sau cutanate (streptococ grup A sp. Pyogenes). M/F egal
–– T1+Gd precoce (EGE –Early Gd Enhancement): încăr- interesate; prognostic mai grav pentru sexul femin; 0.3% din
care cu contrast, cu un raport al semnalului miocard / muşchi infecţiile streptococice A dezvoltă febră reumatică, dintre care
scheletic de peste 4 (normal sub 2,5) sau o intensificare
70-75% au poliartrită şi 40% prezintă cardiopatie; a devenit
miocardică absolută de peste 45%
rară în ţările dezvoltate.
–– T1+Gd tardiv (LGE –Late Gd Enhancement): cel puţin
Simptome / semne:
o leziune focală cu distribuţie regională non-ischemică.
Criterii majore (Jones): cardită, poliartrită migratorie,
Medicina nucleară (Ga67-Antimiozina): sensibilă la
coree, noduli subcutanaţi, eritem marginat, insuficienţă val-
inflamaţie (VPN mare), dar nespecifică (VPP mică).
vulară (urmată de stenoză).
Imagistica intervenţională: biopsia endomiocardică
Criterii minore (Jones): febră, artralgie, PCR sau VSH
poate duce la un diagnostic specific.
crescute, leucocitoză, bloc A-V.
Recomandări de examinare: cel mai bun instrument: eco-
–– poliartrita reprezintă prima şi cea mai frecventă ma-
cardiografia (deşi modificările în miocardite sunt nespecifice,
ecocardiografia reprezintă gold-standard-ul pentru evaluarea nifestare, interesând iniţial articulaţiile mari ale membrelor
funcţiei şi anatomiei cardiace la nou-născuţi şi copii). inferioare şi prezentând caracter migrator
Diagnostic diferenţial: –– afectare cardiacă în până la 50% din cazuri, cu afectare
–– cardiomiopatii: idiopatice, familiale, genetice (me- miocardică (insuficiență ventriculară), endocardică, valvulară
tabolice, imunologice), ischemice, toxice sau inflamatorii şi pericardică (serozită, ulterior calcificări).
(miocardită în antecedente) Imagistică - metode: RX, US, IRM
–– origine aberantă a coronarei stângi: Anomalie congeni- Caracteristici generale: cardiomegalie cu dilatarea
tală ce poate cauza ischemie miocardică, insuficienţă cardiacă marcată a atriilor; edem pulmonar; reacţie inflamatorie
şi şoc. Enzime cardiace şi EKG sugestive pentru ischemie/ pericardică; pericardită; disfuncţie ventriculară stângă cu
infarct. Se poate prezenta cu tablou de cardiomiopatie sau cu insuficiență mitrală.
manifestări extracardiace (iritabilitate, apetit scăzut) RX:
–– Boala Kawasaki: Boală sistemică cu etiologie incertă. –– în faza acută: cardiomegalie, semne de stază pulmonară
Asociază febră, eritem, adenopatii, vasculită. Miocardita până la edem pulmonar, colecţii pericardice
tranzitorie e comună. Insuficiența ventriculară stângă poate –– în faza cronică: calcificări valvulare (M+A), pericardi-
fi dată de infarct secundar anevrismelor coronare ce; AS mărit, semne de stază pulmonară cronică.
–– șocul cardiogen: Stările septice, dar şi alte patologii, se US (Eco-cord): cuantificarea insuficienţei mitrale şi funcţiei
pot însoţi de şoc cardiogen. VS (faza acută) sau progresiei stenozei valvulare (faza cronică).
__________________________
RM: poate cuantifica gradul de insuficienţă / stenoză 12
valvulară şi funcţia cardiacă; gold-standard pentru evaluarea
Bibliografie cavităţilor cardiace drepte.
1. Caforio AL, Pankuweit S, et al. Current state of knowledge on Recomandări de examinare: cel mai bun instrument
aetiology, diagnosis, management, and therapy of myocarditis, Eur inițial: US (Eco-cord); la pacienţii cu examinări ecografice
Heart J. 2013;34(33):2636-48 inadecvate/rezultate discordante: IRM.
Diagnostic diferenţial: ne: artrite, artralgii, colecistită acută, icter, diaree, vărsături,
–– Boala Kawasaki: Afectare multisistemică interesând dureri abdominale.
copii sub 5 ani. Aspect clinic specific. Dilatări anevrismale Imagistică - metode: CTA, US, IRM
arteriale. Caracteristici generale: cel mai bun indiciu diagnostic:
–– Miocardita: Istoric de afectare virală. VS dilatat, cu multiple anevrisme coronariene (fusiforme sau saciforme);
scăderea fracţiei de ejecţie. localizare: boală sistemică - afectare cutaneo-mucoasă, gan-
–– Endocardita bacteriană: afectare multisistemică. Pato- glioni limfatici, conjunctivă, miocard, pericard, artere coro-
logia cardiacă congenitală e un factor predispozant. nare, articulaţii, intestine, vezicula biliară, rinichi, uretră etc.
Lista de verificare: boală sistemică post-streptococică, RX: normală.
cu artralgii, ce prezintă RX cardiomegalie şi semne de stază CTA: anevrisme / stenoză artere coronare.
pulmonară. RM: T2* GRE cinematic: motilitate anormală a perete-
lui cardiac; permite evaluarea funcţiei cardiace: măsurarea
__________________________ volumelor telediastolice, a fracţiei de ejecţie.
Angio-RM: anevrism / stenoză / ocluzie artere coronare
Bibliografie (eventual alte artere toracice, abdominale, periferice); mă-
1. Bonow RO, Carabello BA, Chatterje K et al - 2008 Focused surare flux sanguin; T1 cu gating cardiac: perete miocardic
Update Incorporated Into the ACC/AHA 2006 Guidelines for the subţire; infarct miocardic recent (priză de gadoliniu).
Management of Patients With Valvular Heart Disease: A Report of US: adenopatie latero-cervicală unilaterală, nesupurativă;
the American College of Cardiology/American Heart Association hidrops vezicular; rinichi măriţi de volum; anevrisme arteriale.
Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise Ecocardiografie: specificitate şi sensibilitate mare în
the 1998 Guidelines for the Management of Patients With Valvu-
detecţia anevrismelor proximale coronariene (anevrismele
lar Heart Disease) Endorsed by the Society of Cardiovascular
Anesthesiologists, Society for Cardiovascular Angiography and
apar în primii câţiva centimetri ai arterelor coronare sau la
Interventions, and Society of Thoracic Surgeons - J Am Coll Cardiol. bifurcaţii); măsurarea diametrului intern vascular; evaluarea
2008; 52(13):e1-e142. doi: 10.1016/j.jacc.2008.05.007 numărului şi distribuţiei anevrismelor); mod M: evaluarea
2. Strife JL - Myocarditis. În: Donnelly LF et al - Diagnostic Imaging funcţiei ventriculare stângi: volume cardiace, fracţie de
Pediatrics, Amirsys, Salt Lake City, 2005 ejecţie, motilitatea regională a peretelui.
3. Vahanian A, Alfieri O, Andreotti F et al - Guidelines on the Angiografie: anevrisme coronariene (preponderent în
management of valvular heart disease (version 2012)The Joint zone de bifurcaţie); apreciază gradul stenozei vasculare;
Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of valoare terapeutică: ocluzie trombotică acută coronariană
the European Society of Cardiology (ESC) and the European (terapie trombolitică).
Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) - Eur Heart J, Recomandări de examinare: cel mai bun instrument:
2012;33(19):2451-2496 ecocardiografie – studii iniţiale şi secvenţiale; RMN cardiac
– evaluare anevrisme şi funcţie cardiacă.
Diagnostic diferenţial:
306.III. Boala Kawasaki (BK) –– infecţii exantematoase (virale / bacteriene): şoc septic
– febră mare, descuamare mâini / picioare; febră reumati-
că – febră, erupţii cutanate, artrită, miocardită, pericardită,
afectare multi-organică; mononucleoză – febră, adenopatii,
Epidemiologie: raport M:F - 5:1; incidenţă crescută la splenomegalie, afectare hepatică
populaţiile asiatice (Japonia - 50 / 100 000 copii < 4 ani; 10 –– alergii / reacţii de hipersensibilitate: reacţii adverse la
X incidenţa din SUA); vârfuri de incidenţă: între 6 luni - 2 medicamente, sdr. Stevens-Johnson, eritem polimorf, erupţii
ani şi peste 5 ani. cutanate, febră, fără implicare cardiacă
Morfopatologie: vasculită acută, auto-limitată (implicare –– vasculite: LES, PAN, Takayasu, Moya Moya.
artere mijlocii / mari); boală sistemică, cu evoluţie progresivă Lista de verificare: pattern distinct şi progresie carac-
12 caracteristică; etiologie necunoscută. teristică.
Simptome / semne: comune: febră, iritabilitate, anore- __________________________
xie, conjunctivită bilaterală nepurulentă, erupţii cutanate,
eritem şi edem al mâinilor şi picioarelor, eritem al buzelor, Bibliografie
limbii şi mucoasei bucale, adenopatie cervicală unilaterală, 1. Abbara S, Walker TG et al – Diagnostic Imaging: Cardiovascular,
miocardită, pericardită, anevrism arteră coronară; alte sem- 1st Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2008
307. Diagnosticul radio-imagistic în leziu- –– leziuni asociate ale marilor vase, plămânului, traheei,
cutiei toracice.
nile posttraumatice ale aparatului cardi- IRM cardiac: poate evalua contuzia, ruptura sau ischemia
ovascular la sugari, copii și adolescenți miocardului, ruptura aparatului valvular, lezarea pericardului.
Simona Manole
307.II. Traumatisme vasculare
Definiţie: traumatismul cardiac şi vascular la copii, ca
şi la adulţi, reprezintă urgenţă cu prognostic vital, rezol- Patogenie: afectarea sau respectarea continuităţii vasului;
varea detresei cardio-vasculare şi oprirea hemoragiei fiind interesare completă / parţială a tunicilor parietale: ruptură
primordiale. circumferenţială, plagă laterală, deşirare (flap) intimală izo-
Epidemiologie: Traumatismele la copii reprezintă 50% lată, complicată cu disecţie sau tromboză, ruptură parţială
din cazurile de deces până la vârsta de 15 ani. Traumatismele subadventicială, determinând pseudoanevrism sau hematom
cardio-vasculare sunt cauză importantă de deces atât la copii, intramural. În funcţie de localizare, leziuni asociate ale: ve-
cât şi la adulţi. Leziunile traumatice cardiace şi vasculare pot nelor, limfaticelor şi nervilor sateliţi, în părţile moi, organele
fi produse accidental sau prin abuz. şi oasele din vecinătate. Mecanism: traumatism deschis sau
închis, direct (plagă, contuzie) sau indirect (smulgere, elon-
gare, forfecare). Consecinţe: întreruperea fluxului / tromboză
307.I. Traumatismul cardiac - ischemie, extravazare sanguină (hemoragie activă) şi / sau
fistulă arterio-venoasă (lezare a arterei şi venei satelite).
Patogenie: traumatismul cardiac se produce frecvent prin Simptome / semne: ischemie, şoc hemoragic, comă,
plagă toracică şi rar în traumatisme închise; la copii, cutia hematom, tumefacţie, echimoză, plagă, thrill, pulsatilitate,
toracică este mai puţin fermă ⇒ protecţie scăzută a organelor embolie gazoasă (traumatism venos), enzime crescute.
toracice, iar mediastinul este mai mobil. Frecvent asociat în Imagistică - metode: US, CT, IRM
fracturile sternale. Ecografie: colecţii lichdiene omogene sau nu, sugerând
Simptome / semne: durere toracică, semne de şoc cardiac, hematoame, leziuni vasculare de tip stenoză, pseudoanevrism,
şoc hipovolemic, tamponadă cardiacă, ischemie coronară, ulceraţie, disecţie, îngroşare parietală (hematom intramural)
aritmii (contuzie), ruptura septului ⇒ semne de DSA, DSV, / tromboză, obstrucţie.
rupturi ale aparatului valvular ⇒ insuficiență valvulară; CT nativ şi achiziţie angio arterială şi venoasă întot-
modificări EKG. deauna:
Imagistică - metode: US, RX, CT, IRM –– hiperdensitate nativă de tip hemoragic acut
Ecocardiografia - ecografie FAST: colecţie pericardi- –– hiperdensitate spontană la nivelul peretelui arterial, cu
că (hemopericard), tulburări de contractilitate, rupturi ale formă semilunară - hematom intramural
cordajelor valvulare, hematoame miocardice. Examinare de –– extravazare de produs de contrast postinjectare, în
primă intenţie. sângerări active
Radiografie: cardiomegalie ⇒ colecţie pericardică / pne- –– aspect neregulat/ stenozat / obstruat/ trombozat / ampu-
umopericard, cord în poziţie anormală - hernierea cordului. tat / cu imagine de adiţie / dilatat anevrismal / disecat
CT nativ şi cu contrast, foarte util în urgenţă, cu protocol –– opacifiere venoasă precoce în caz de fistulă AV
adaptat vârstei şi dimensiunilor copilaşului - parametri low dose: –– rol în evaluarea complicaţiilor: ischemii ale organelor
–– hemopericard - colecţie hiperdensă nativ, pericardică / deservite, infecţii.
mediastinală, cu semne de insuficienţă cardiacă dreaptă IRM: nu are indicaţie în urgenţă.
–– ruptura miocardului - extravazare de produs de contrast Angiografia: rol terapeutic pentru oprirea hemoragiei.
intrapericardic
–– defect septal - tipic traumatic, în porţiunea apicală 12
–– ischemie miocardică - arie de hipoperfuzie 307.III. Ruptura istmului aortic
–– afectarea vaselor coronare - lezare, compresie, obstruc-
ţie, tromboză Mecanism: Frecvent în accidente de circulaţie, prin me-
–– ruptura pericardică extinsă se asociază frecvent cu canism de decelerare. Sindrom de pseudo-coarctație, dispnee,
hernierea cordului, deplasarea cordului disfonie, paraplegie, anurie, ischemie distală.
Imagistică - metode: US, RX, CT, IRM 308. Diagnosticul radio-imagistic în

Radiografie: lărgire a mediastinului cu ştergerea buto-
nului aortic, împingere caudală a bronșiei principale stângi, malformațiile vasculare și tumorile vas-
semne de hemotorace, hemomediastin. culare la sugari, copii și adolescenți
Ecocardiografie transesofagiană: lezare parietală aortică
Simona Manole
± flap intimal, masă transsonică la nivelul crosei Ao.
Angio CT: lărgire a istmului aortic - pseudoanevrism, ±
disecţie Ao, hemomediastin, hemopericard. Rol în controlul
I. Diagnosticul radio-imagistic în malformațiile
postoperator.
vasculare
Angio IRM: nu are indicaţie în urgenţă; aceleaşi semne
ca la angio CT. Rol în controlul postoperator. 1. Malformații cu flux lent
Angiografia: risc de agravare a rupturii; utilă în scop a. Malformații capilare
terapeutic - endoprotezare Ao. i. Angiomul plan
ii. Teleangiectazia
b. Malformații venoase (MV)
307.IV. Lezarea canalului toracic c. Malformații limfatice
2. Malformații cu flux rapid
Etiologie: traumatism / iatrogen, post intervenţii chirur- a. Malformația arterio-venoasă
gicale. b. Fistula arterio-venoasă
Imagistică - metode: US, RX, CT, IRM
Ecografie: colecţie pleurală sau pericardică cu aspect II. Diagnosticul radio-imagistic în sindroamele
hipoecogen - impur. vasculare
Radiografie: semne de colecţie pleurală şi/sau pericar- 1. Sindroame cu malformații cu flux lent
dică. 2. Sindroame cu malformații capilare/arterio-
CT: colecţie pleurală sau pericardică, cu hipodensități pa- venoase cu flux rapid
ralichidiene (aspect mai dens decât lichidul obişnuit), uneori
nivel lichid-lichid; infiltrare difuză a părţilor moi şi a grăsimii III. Diagnosticul radio-imagistic al tumorilor vaselor
mediastinale; uneori asociere cu limfangiom chistic. 1. Hemangiomul infantil („angiom imatur”)
IRM: colecţie lichidiană - hipoT1 - hiperT2, pleurală, 2. Hemangiomul congenital
mediastinală, pericardică. 3. Hemagioendoteliomul kaposiform
__________________________ 4. Angiosarcomul
Bibliografie
1. Moore M; Wallace C. Westra S. Chest trauma în children: cur-
rent imaging guidlines and techniques. Radiologic Clinics N Amer,
308.I. Diagnosticul radio-imagistic în
2011;49,5:949-968 malformațiile vasculare
2. Kaewlai R, Avery LL, Asrani AL et al. Multidetector CT blunt
thoracic trauma. RadioGraphics 2008;28:1555-1570
Simona Manole
3. Restrepo C S. , Gutierrez F R., Marmol-Velez J A., Ocazionez
D., Martinez-Jimenez S. Imaging patients with cardiac trauma. Definiţie:
RadioGraphics 2012;53:633-649 –– Malformaţie vasculară = anomalie embriologică a
4. Sola JE, Cateriano JH, Thompson WR, Neville HL. Pediatric vaselor, fără proliferare celulară anormală.
penetrating cardiac injury from abuse: a case report. Pediatr Surg
–– Tumoră vasculară = proliferare celulară endotelială
Int, 2008;24(4):495-497
12 anormală.
–– 1996, Clasificarea adoptată de către Societatea Interna-
ţională pentru Studiul Anomaliilor Vasculare bazată pe: carac-
teristicile celulare şi hemodinamice şi evoluţia clinică.
Clasificarea malformaţiilor vasculare:
a) în funcţie de componenta vasculară:
–– simple: capilare, arteriale, venoase, limfatice –– câştigată: angiomul stelat în insuficienţa hepato-ce-
–– complexe: arterio-venoase, veno-limfatice, capilaro- lulară.
limfatico-venoase Simptome / semne: pată roşiatică la naştere, pală sau
b) în funcţie de caracteristicile hemodinamice: violacee tardiv. Localizare: faţă ++, membre.
–– cu flux lent (inactive): capilare, venoase, limfatice Diagnostic imagistic: local, indicaţii limitate, eventual
–– cu flux rapid (active): componenta arterială ⇒ fistulă ecografie, pentru eliminarea altor diagnostice, în schimb IRM/
sau malformaţie arterio-venoasă CT/eco - au rol în depistarea malformaţiilor vasculare subia-
–– complexe - sindroame: sindromul Klippel-Feil Trena- cente sau anomaliilor asociate în sindroamele vasculare.
unay, Proteus, Parkes-Weber, Rendu- Osler.
Epidemiologie: F/M=1:1.
Patogenie: anomalii congenitale, întotdeauna prezente 308.I.1.b. Malformaţii venoase (MV)
la naştere, uneori cu manifestare tardivă, sau iatrogene / tra-
umatice (fistule); nu regresează spontan, persistă toată viaţa
Cea mai frecventă malformaţie vasculară; vene displazi-
şi cresc odată cu creşterea copilului; evoluţie în puseu, în caz
ce - ectazii venoase sau „lacuri” venoase; adesea evidente la
de traumatism, infecţie, modificări hormonale (pubertate,
naştere, asimptomatice, uneori dureroase; localizare: cervico-
sarcină).
facial (40%), extremităţi (40%), trunchi (20%).
Simptome / semne: tumefacţie, pulsatilitate / thrill,
Simptome / semne: masă albăstruie, moale, rece, depresi-
căldură - hiperemie locală; complicaţii: prejudicii estetice,
bilă, nepulsatilă, dimensiuni crescute la Valsalva / diminuare la
stază venoasă, ischemie, tromboză, hemoragie, coagulare
compresiune, uneori fleboliți - noduli duri la palpare. Dacă au lo-
intravasculară diseminată, anomalii scheletice.
calizare profundă, aspect cutanat normal ⇒ diagnostic imagistic.
Imagistică - metode: US, RX, CT, IRM, angiografie
Ecografie: formaţiune adesea imprecis delimitată, hi-
308.I.1. Malformaţii cu flux lent poecogenă, heterogenă, compresibilă în absenţa trombozei,
flebolit - hiperecogenitate arciformă cu con de umbră; Dop-
308.I.1.a. Malformaţii capilare pler color şi pulsat: densitate vasculară scăzută, flux lent
monofazic; în MV displazice, multiple dilataţii varicoase;
308.I.1.a.i. Angiomul plan diagnostic diferențial cu fistulă, malformaţii arterio-venoase.
Examinare de primă intenţie.
Marker de malformaţie vasculară subiacentă; asociere cu Radiografie: flebolit = opacitate călcară, rotundă - incon-
nev pigmentar ⇒ facomatoză; angiom plan osteo-hipertrofic stant, dar patognomonic.
- hipertrofie a ţesuturilor moi şi structurilor osoase subiacente CT: leziune hipodensă, cu priză de contrast progresi-
⇒ ecografie/ IRM/ CT, RX. vă, intensă; detectează fleboliții şi componenta grăsoasă,
–– diferenţa de lungime şi diametru al membrelor (Klippel- anomaliile osului adiacent, face diagnosticul diferențial cu
Trenaunay, Protus) - angio CT / angio IRM malformaţiile arterio-venoase.
–– angiom facial V1 asociat în cadrul sindromului Stur- IRM: hiposemnal/semnal intermediar T1, hipersemnal T2
ge-Weber cu: hemangiom leptomeningeal homolateral, FAT SAT sau STIR +++, hiposemnal T2GRE ⇒ fleboliți şi
malformaţie vasculară coroidă şi glaucom ⇒ angio IRM hemosiderină, angio IRM+ C + FAT SAT 3D dinamic - priză
cerebral + T2* de contrast progresivă în „pată de ulei”.
–– angiom plan metameric, în angiomatoza medulară, pen- Arteriografia: elimină eventualele şunturi arterio-venoa-
tru eliminarea altor diagnostice ⇒ IRM medular + C + T2*. se, urmată de flebografie, în scop terapeutic.
308.I.1.a.ii. Teleangiectazia 308.I.1.c. Malformaţii limfatice

12
Dilataţie permanentă a vaselor dermice superficiale, Definiţie: cavităţi vasculare limfatice, acoperite de endo-
capilare. teliu, fără comunicare cu reţeaua limfatică normală.
–– congenitală: boala Rendu Osler, cutis marmorata telan- Epidemiologie: prezente la naştere (65%) sau înainte de
giectatica, ataxie-teleangiectazie 2 ani (90%).
Patogenie: frecvent cervico-facial, axilar. Forme: limfan- 308.I.2.b. Fistula arterio-venoasă

giom chistic şi limfangiomatoza generalizată.
Simptome / semne: tumefacţie moale.
Diagnostic imagistic: posibil antenatal eco/IRM. Definiţie: comunicare directă anormală între reţeaua arte-
Ecografie: formaţiune multiloculară, cloazonată, macro/ rială şi cea venoasă, de origine adesea secundară (traumatism,
microchiste, chistică - anecogenă sau conţinut heterogen, iatrogenă), uneori congenitală.
sediment, nivel lichid-lichid; Doppler - flux venos şi arterial Ecografie B şi Doppler: creşterea debitului arterei aferen-
în septe. Examinare de primă intenţie. te şi a vitezei circulatorii diastolice. IR, IP scăzuți; ambiguitate
CT: formaţiune multiloculată, hipodensitate paralichi- spectrală la nivelul fistulei, viteză crescută în vena de drenaj,
diană. cu arterializarea fluxului.
IRM: bilanţ de extensie; hipo T1, hiperT2 lichidian, septe Angio CT şi Angio IRM: „flow void” de flux rapid
hipoT2; dacă există hemoragie sau conţinut proteic crescut precontrast, umplere precoce cu contrast a venei de drenaj,
- semnal heterogen, nivel lichid-lichid, priză de contrast în vena de drenaj dilatată.
septe şi periferie. __________________________
Bibliografie
1. Donnelly L F. et al. Vascular malformations and hemangiomas:
308.I.2. Malformaţii cu flux rapid a practical approach în a multidisciplinary clinic. AJR 2000;
174:597-608
308.I.2.a. Malformaţia arterio-venoasă 2. Dubois J Alison M. Vascular anomalies: what a radiologist needs
to know - Pediatr Radiol 2010; 40:895-905
3. Flors L., et al. MR Imaging of soft tissue vascular malformations:
Definiţie: comunicare anormală între artere şi vene printr- diagnosis, classification and therapy follow-up. RadioGraphics
un pat capilar cu vase tortuoase, displazice (nidus). 2011;31:1321-1340
Patogenie: localizare în orice teritoriu, prezente la naştere.
Simptome / semne. Clasificare:
–– stadiul I: MAV asimptomatică / aspect de pseudoan- 308.II. Diagnosticul radio-imagistic în
giom plan
–– stadiul II: tumefacţie roşie, caldă, pulsatilă, thrill, suflu,
sindroamele vasculare
vene de drenaj largi Simona Manole
–– stadiul III: anomalii trofice, ischemie prin furt vascular,
necroză, ulcer, hemoragie, hipertrofie / asimetrie a membrelor, Sindroame vasculare - asociază frecvent malformaţii
leziuni osoase vasculare cutanate şi viscerale, cu posibile complicaţii grave.
–– stadiul IV: decompensare cardiacă, MAV cu debit mare. Epidemiologie: sunt rare.
Frecvent, prezintă pusee de creştere brutală în volum. Patogenie: în funcţie de tipul vasului predominant afectat
Imagistică - metode: US, CT, IRM, angiografie şi de hemodinamică.
Ecografie: ecostructura heterogenă, fără individualizarea
unei mase (contrar hemangiomului); artere aferente şi mai ales
vene largi de drenaj; Doppler artere - flux diastolic crescut, 308.II.1. Sindroame cu malformaţii cu
rezistenţă joasă, vene pulsatile, arterializarea fluxului venos,
shunturi A-V. Examinare de primă intenţie. flux lent
Angio CT: umplere cu contrast a venelor de drenaj largi,
serpiginoase, în timpul de achiziţie arterial, rezoluţie spaţială a. anomalii capilare:
excelentă. –– Sindromul Sturge Weber - facomatoză neuro- cutanată,
12 IRM / angio IRM 3D dinamic: umplerea venelor de cu risc crescut de epilepsie şi retard mental cu hemangiom
drenaj cu contrast, precoce, arterial, STIR - hipersemnal, vase pial şi facial.
cu flux rapid în hiposemnal marcat pe toate secvenţele. b. sindroame cu malformaţii venoase:
Angiografie: vizualizarea shuntului arterio-venos, a ni- –– Sindromul Mafucci: rar, neereditar, cu malformaţii
dusului, retur venos precoce; este utilizată în scop terapeutic, venoase multiple şi encondroame multiple, cu risc mare de
oferă informaţii hemodinamice. degenerare malignă.
–– Sindromul Bean (blue rubber bleb naevus), malformaţii 308.III. Diagnosticul radio-imagistic al
venoase cutanate multifocale, sub formă de noduli bleu moi,
adesea dureroşi, asociază malformaţii venoase viscerale tumorilor vaselor
gastro-intestinale ⇒ bilanţ CT; ± MV musculo-scheletice, Simona Manole
organe non cavitare ⇒ bilanţ IRM.
c. sindroame capilaro-veno-limfatice:
Clasificarea tumorilor vasculare:
–– Sindromul Klippel Trenaunay - 95% localizare membru
–– frecvente: hemangiomul infantil
inferior, unilateral, - angiom plan, displazie venoasă superfi-
–– rare: hemangioamele congenitale (RICH şi NICH)
cială şi profundă, afectare digestivă (adesea recto-sigmoid),
hemangioendoteliom kaposiform, angiomul cavernos
afectare limfatică (vezicule, limfedem), CID, hipertrofie
–– excepţionale: hemangiopericitom, fibrosarcom, rabdo-
musculară şi ososă a membrului atins.
miosarcom infantil.
–– Sindromul Proteus: hemihipertrofie corporeală şi gi-
gantism asimetric, cu deformări de craniu, mâini, picioare
(macrodactilie), exostoze, scolioză progresivă ⇒ radiografie
a întregului schelet.
308.III.1. Hemangiomul infantil („angi-
–– Anomalii ale părţilor moi, nevi cerebriformi, malfor- om imatur”)
maţii vasculare, lipoame, lipomatoză ⇒ IRM.
–– Anomalii viscerale: visceromegalie, malformaţii vas- Forme: tuberos, subcutanat, mixt, multiplu.
culare, lipomatoză ⇒ CT, IRM; chiste pulmonare, embolie Epidemiologie: 10% din nou născuţi; F: M=3:1.
pulmonară ⇒ CT, megalencefalie, dolicocefalie ⇒ CT, IRM; Patogenie: proliferare tranzitorie benignă a celulelor
tumori: chistadenoame ovariene, adenoame parotidiene ⇒ endoteliale embrionare alimentate prin neo-vascularizație;
eco, IRM, CT. imunfenotipizare specifică GLUT 1 pozitiv. Factori favori-
zanţi: prematuritatea, hipotrofia, pielea albă, vârsta înaintată
a mamei, sarcini multiple, preeclampsie, placenta praevia;
308.II.2. Sindroame cu malformaţii capi- adesea absent la naştere sau leziune precursoare, maculă,
lare şi arterio-venoase cu flux rapid nev, teleangiectazie (3 luni -1 an), faza de proliferare - câteva
luni, faza de stabilizare în luna 10-12, apoi faza de involuţie
–– Boala Rendu-Osler: teleangectazie ereditară hemoragi- progresivă prin apoptoză; >50% regresie completă spontană
că - teleangiectazii mucoase difuze; sfera ORL, tub digestiv, la 18-24 luni pentru hemangiomul tuberos şi 6-10 ani pentru
genito-urinare; fistule arterio-venoase, malformaţii arterio-ve- hemangiomul subcutanat.
noase şi anevrisme pulmonare, hepatice, digestive, cerebrale. Forme particulare:
–– Sindromul Parkes-Weber - asemănător sindromului –– hemangioame segmentare faciale: fronto- temporale,
Klippel Trenaunay, angiom plan cald, hipertrofie a părţilor asociat frecvent cu anomalie cerebrală; celelalte: maxilare,
moi şi a ţestului osos, fistule arterio-venoase, insuficienţă mandibulare, fronto-nazale, cutanate gigante ⇒ insuficienţă
cardiacă ⇒ ecografie, IRM, angio CT. cardiacă
–– Sindromul Cobb: asociere angiom plan sau MAV cu- –– orbitar ⇒ miopie, exoftalmie, strabism, obstrucţie
tanată cu MAV medulară la acelaşi nivel metameric ⇒ IRM canal lacrimal
medular, angiografie medulară. –– cervical / parotide - extensie la căile aeriene/ laringe ⇒
–– Sindromul Bonnet-Dechaume-Blanc: MAV faciale, obstrucţia căilor aeriene
oculo-orbitare (retină, nerv optic), cerebrale (talamus, hipo- –– hemangiom reticulat - localizare la extremităţi: ul-
talamus, cortex), cu agravare progresivă ⇒ IRM. ceraţii severe, anomalii asociate genito-urinare, sacrate ⇒
insuficienţă cardiacă
__________________________ –– hemangioame hepatice: formă focală, multifocale, formă
Bibliografie
difuză ⇒ insuficienţă cardiacă majoră ⇒ transplant hepatic 12
–– sindrom PHACES: hemangiom fosă Posterioară, He-
1. Donnelly L F. et al. Vascular malformations and hemangiomas:
mangioame cervico-faciale, anomalii Arteriale cerebrale,
a practical approach în a multidisciplinary clinic; AJR 2000;
174:597-608 Cardiovasculare, oculare (Eye), Sternale
2. Dubois J Alison M. Vascular anomalies: what a radiologist needs –– asocieri de hemangioame perineale sau lombosacrate
to know. Pediatr Radiol 2010; 40:895-905 cu: anomalii vezico-renale, malformaţii anorectale şi / sau
genitale, malformaţii cutanate, anomalii vertebro-medulare, Ecografia: densitate vasculară crescută, Doppler - viteza
anomalii arteriale. sistolică maximală crescută. Examinare de primă intenţie.
Simptome / semne: leziuni multiple 15-30%; localizări: IRM+C: masă tumorală, omogenă, cu semnal intermediar
gât - cap 60%, trunchi 25%, extremităţi 15%. Complicaţii: T1, similară muşchiului, hipersemnal T2 (STIR+++), priză
ulceraţie, sângerare, durere, infecţie, cicatrice. de contrast intensă ( T1 FAT SAT +C) şi omogenă, vase cu
Diagnostic imagistic: nu este necesar în majoritatea flux rapid - aspect de flow - void ⇒ T2* (T2GRE).
cazurilor. Este indicat în evaluarea extensiei în profunzime, CT+C: alternativă a IRM , dacă IRM nu este accesibilă,
în formele complexe, în urmărirea evoluţiei şi determinarea oferă achiziţie rapidă fără sedare.
anomaliilor asociate. Diagnostic diferenţial: hemangiom infantil, alte mase
Ecografia: masă hipo/hiperecogenă, în funcţie de faza tumorale vasculare.
evolutivă, omogenă, hipervasculară, cu numeroase vase ve-
noase şi arteriale, fără shunt arterio-venos, Doppler - viteza
sistolică maximală scăzută şi IR scăzut. Examinare de primă 308.III.3. Hemagioendoteliomul
intenţie.
IRM: masă tumorală cu semnal intermediar T1, similară
kaposiform
muşchiului, hipersemnal T2 (STIR+++), multiple vase serpi-
ginoase în hiposemnal marcat T1 şi mai ales T2, T2*, priză de Definiţie: tumoră vasculară rară, „borderline”, local
contrast intensă, omogenă, progresivă, persistentă. Resorbţie: agresivă, metastazare ganglionară loco-regională.
remanieri fibro-adipoase - hipersemnal T1 grăsos. Epidemiologie: 10-15% mortalitate, localizare frecventă
CT: alternativă a IRM, dacă IRM nu este accesibil, ofe- extremităţi ++, cervico-facial, trunchi.
ră achiziţie rapidă fără sedare, excelentă rezoluţie spaţială, Patogenie: forma cutanată este mai frecventă decât cea
masă bine delimitată, hipodensă nativ, cu priză de contrast viscerală (retroperitoneală), apariţie tardivă - 43 luni în medie,
progresivă omogenă, intensă. creştere rapidă.
Arteriografia: nu are indicaţie diagnostică; rareori indi- Simptome / semne: leziune extinsă, eritematoasă, infil-
caţie terapeutică în hemangioamele viscerale cu insuficiență trantă, imprecis delimitată. Complicaţii: fenomen Kasabach
cardiacă sau hemoragie noncontrolabilă. Merritt (>50%), coagulare intravasculară diseminată, aspect
Diagnostic diferenţial: alte tumori vasculare ⇒ biopsie. inflamator brutal.
Diagnostic imagistic: masă imprecis delimitată, hetero-
genă, hipervasculară.
308.III.2. Hemangiomul congenital Ecografia: ecogenitate variabilă, vascularizaţie anarhică,
± calcificări; Doppler - viteza sistolică maximală scăzută şi
Definiţie: tumoră vasculară benignă rară, prezentă şi IR crescut. Examinare de primă intenţie.
complet dezvoltată la naştere (uneori diagnostic în utero). Angio CT: masă imprecis delimitată, cu priză de contrast
Epidemiologie: F / M=1:1, localizare regiune cervico- inomogenă, intensă, distrucție/ remodelare a structurilor
facială - periauricular (++), extremităţi (periarticular). osoase adiacente; bilanţ loco-regional şi la distanţă.
Patogenie: GLUT 1 negativ. Două forme: - RICH (rapidly IRM: masă tumorală heterogenă, hipo/izosemnal T1 faţă
involuting congenital hemangioma) şi NICH (non-involuting de muşchi, hiperT2, infiltrare a grăsimii subcutanate şi în
congenital hemangioma). profunzime, cu deformare / liză osoasă în vecinătate, T2* -
Simptome / semne: RICH, regresie spontană din prima „flow-void” - vase cu flux rapid şi depozite de hemosiderină,
săptămână de viaţă ⇒ complet la 14 luni de la naştere, fără priză de contrast inomogenă.
tratament; adesea, leziune unică, voluminoasă, caldă, supra-
denivelată, roşie purpurie sau teleangiectazii grosiere, halou
acromic periferic. NICH - creştere proporţională creşterii 308.III.4. Angiosarcomul
12 copilului, fără regresie spontană.
Diagnostic imagistic: leziune relativ bine delimitată, Definiţie: tumoră malignă rară, cu origine în ţesutul
multiple vase vizibile, priză de contrast intensă, omogenă, mezenchimal al endoteliului vascular şi limfatic.
CT şi IRM. Epidemiologie: tumoră rară, 2% din sarcoamele părţilor
NICH, aspect inomogen, mai frecvent infiltrare grăsoasă, moi. Localizare: hepatică, mamară, cutanată şi cardiacă, cu
arii de flow void mai extinse, calcificări. invazie intrapericardică, miocardică şi intracavitară.
Patogenie: asociere cu expunere la thorotrast, arsenic,

clorură de vinil.
Imagistică - metode: US, CT, IRM
Ecografia: formaţiune tumorală inomogenă, cu arii de
necroză şi vascularizaţie anarhică.
CT: masă hipodensă, inomogenă, cu arii de necroză şi cu
priză de contrast periferică.
IRM: structură inomogenă, hiposemnal T1, cu arii de
hipersemnal T1 sugestive de hemoragii intratumorale, ce se
obiectivează şi pe T2*; capsulă cu hiposemnal T2 şi priză
de contrast inomogenă, preponderent periferică; aspect „salt
and pepper”, dat de vase serpiginoase cu vid de semnal în
T2* şi T1 postcontrast.
Diagnostic diferenţial: alte tumori vascularizate.
Leiomiosarcomul venei cave, hemangiopericitomul,
sarcomul intimei arterei pulmonare sunt tumori extrem
de rare, cu localizare în peretele vascular, se pot dezvolta
intramural, intralumenal şi/ sau extralumenal, prezintă priză
de contrast, de unde interesul achiziţiilor în dinamică postin-
jectare pentru a stabili eventuala obstrucţie vasculară, dar şi
neovascularizația intratumorală.
Recomandări de examinare: ecografie, IRM, CT, angi-
ografie.
__________________________
Bibliografie
1. Restrepo R et al. Hemangiomas revisited: the useful, the unusual
and the new. Part I overview and clinical and imaging characteris-
tics. Part II: endangering hemangiomas and treatment. Padiatric
Radiol 2011;41:895-904, 905-915
2. Ceyhan M et al. Leiomyosarcoma of the inferior vena cava - Diagn
Interv Radiol 2007;13:140-143
12
12
Partea a 6-a
Abdomen
12
12
309. Atrezia de esofag (AE) minală ± radioscopie, eventual cu sondă esofagiană; cu aer
în punga faringiană; vizualizare esofag post-operator pentru
Alexandru-Gabriel Berza, Cezar Betianu, Bogdan- evaluarea fistulelor, respectiv a altor complicaţii; pentru FTE
Ştefan Olteanu sau postoperator: incidenţă de profil; biberon sau injectare
prin sondă; substanţă de contrast iodată (de tip. i.v.); dacă
(a se vedea şi subiectul 168.I.1) nu se evidenţiază fistula, se repetă cu bariu (sensibilitate mai
mare pentru fistule fine). Înregistrare dinamică la injectarea
Epidemiologie: 0.033% din nou-născuţi, dintre care 35% cu presiune, în timpul retragerii sondei (risc aspiraţie!).
prematuri Gastrografin – contraindicat în caz de FTE sau risc aspiraţie
Morfopatologie: anomalie de dezvoltare a esofagului, (agent tensioactiv - pneumonită severă).
respectiv a traheei din porţiunea anterioară a canalului Diagnostic diferenţial:
endodermal, în prima lună de embriogeneză; însoţită sau –– perforaţie traumatică de faringe cu sonda gastrică:
nu de fistulă traheo-esofagiană (FTE); 5 tipuri de AE-FTE: introducere de aer prin sondă gastrică; se diferenţiază punga
AE cu FTE distală (82%), AE fără FTE (9%), FTE izolată faringiană umplută cu aer de pneumomediastin
-tip H (6%), AE cu FTE proximală şi distală (2%), AE cu –– fistula laringo-traheală: traiect fistulos mare.
FTE proximală (1%); lungime variabilă; asociere de diverse Lista de verificare: confirmare RX pentru date clinice
anomalii (50-75%): musculo-scheletale, cardio-vasculare, sugestive de AE, eventual radioscopie.
gastro-intestinale, genito-urinare, cranio-faciale, neurologice
şi pulmonare; 45%: VACTERL (anomalii vertebrale, anale, __________________________
cardiace, traheo-esofagiene, renale, membre). Bibliografie
Simptome / semne: comune: hipersalivaţe, dispnee, 1. Federle MP, Brooke Jeffrey R, Woodward PJ, Borhani A - Dia-
cianoză, tuse în timpul alimentaţiei. gnostic Imaging: Abdomen, Amirsys, Lipincott, Williams & Wilkins,
Imagistică - metode: RX, radioscopie, RM fetală, US Philedelphia, 2009
fetală. 2. Donnelly LF et al - Diagnostic Imaging Pediatrics, Amirsys, Salt
Caracteristici generale: cel mai bun indiciu diagnostic: Lake City, 2005
pungă faringiană destinsă şi conţinând sonda esofagiană
buclată; localizare: joncţiunea dintre treimea proximală şi
cea mijlocie a esofagului. 310. Diagnosticul radio-imagistic în ente-
RX: Pungă faringiană destinsă, plină cu aer; capătul eso-
fagian superior localizat aproape de intrarea în torace; gaze rocolita ulceronecrotică la nou-născut și
în tractul gastro-intestinal inferior, dacă AE este asociată cu în pneumoperitoneu la nou-născut
FTE; în caz contrar, absenţa gazelor la acest nivel.
–– Semne ale altor anomalii congenitale asociate: dimen-
siune cord, anomalii vertebrale, obstrucţie intestinală distală; 310.I. Enterocolita ulcero-necrotică la
arc aortic considerat important pentru corecţia chirurgicală; nou-născut
toracotomia realizată de partea opusă arcului.
Radioscopie: utilizată rar în punerea diagnosticului iniţi- Otilia Fufezan
al; cu aer sau contrast iodat (de tip injectabil, administrat oral);
esenţială pentru unele FTE; utilizată dacă apar complicaţii Epidemiologie: Enterocolita ulceronecrotică (EUN) este
post-operatorii, pe termen lung: stenoză esofagiană pe un una dintre cele mai frecvente urgenţe gastrointestinale ale
segment scurt, la nivelul de corecţie chirurgicală, tulburare nou-născutului. În peste 90% din cazuri, EUN este asociată
de motilitate esofagiană (în aproape 100% din cazuri), reflux cu prematuritatea (cel mai frecvent greutate la naştere sub
gastro-esofagian; pe termen scurt: fistulă anastomotică la 1.500 g). Marea majoritate a nou-născuţilor cu EUN au fost
nivelul corecţiei chirurgicale. alimentaţi per os (lapte de mamă sau formulă). 12
RM fetală: Nevizualizare stomac fetal; polihidramnios Simptome / semne: tabloul clinic este dominat de disten-
US fetală: nevizualizare stomac fetal, umplere intermi- sia abdominală importantă; se asociază intoleranţă alimentară,
tentă a pungii esofagiene, polihidramnios (> 30%). evacuare gastrică întârziată, scaune cu sângerare ocultă sau
Recomandări de examinare: cel mai bun instrument evidentă macroscopic. Bell şi colaboratorii au propus în 1978
pentru diagnosticul iniţial: radiografie cervico-toraco-abdo- stadializarea clinică a EUN astfel:
I. Afectare suspectă: clinic afectare uşoară, semne radi- ro-necrotică este cea mai frecventă cauză de pneumoperitoneu
ologice nespecifice. la nou-născut; în 20% dintre cazuri, pneumoperitoneul se
II. Afectare evidentă (definită): semne clinice uşoare până decelează la pacienţi cu atrezie intestinală, stenoză intestinală,
la moderate; prezenţa semnelor radiologice: pneumatoză ileus meconial, aganglionoză, volvulus, ventilaţie mecanică,
intestinală, aeroportie. pneumomediastin; reprezintă una dintre urgenţele chirurgi-
III. Afectare avansată: afectare sistemică severă; radiolo- cale extrem de importante în neonatologie.
gic: peritonită, pneumoperitoneu. Simptome / semne: clinic, se manifestă prin distensie
Imagistică - metode: Rgr, RM, US abdominală; în fazele avansate, distensia progresează, pu-
Caracteristici generale: este necesară depistarea pre- tându-se ajunge la întreruperea tranzitului şi/sau vărsături
coce a EUN în vederea prevenirii perforaţiei intestinale bilioase.
responsabile de formarea pneumoperitoneului sau peritonitei; Imagistică - metode: Rgr, US
imagistica iniţială se rezumă la examinare ultrasonografică Caracteristici generale: în prezent, în unele departa-
şi/sau radiografie abdominală simplă. mente, se preferă diagnosticul ultrasonografic radiografiei
Radiografia abdominală simplă: iniţial: distensie im- abdominale simple (gold standard).
portantă aerică a anselor intestinale; ulterior în evoluţie apar: RX abdominală simplă, în decubit dorsal:
pneumatoză intestinală, nivele hidroaerice, pneumoperitoneu, –– când pneumoperitoneul este masiv: „football sign”
aeroportie. („semnul mingii de fotbal”) - aerul liber se colectează ante-
Rezonanţa magnetică: nu se utilizează de rutină; poate rior de viscere, dând o radiotransparenţă ovalară, asemănată
avea valoare în aprecierea necrozei intestinale şi a necesităţii cu o minge americană de fotbal – mai frecvent detectat în
intervenţiei chirurgicale; evidenţiază dilataţia anselor intesti- perforaţia gastrică; semne radiologice adiţionale: opacitate
nale, edemul mezenteric, îngroşarea peretelui intestinal. longitudinală liniară în abdomenul superior paramedian drept
Ultrasonografia: distensia anselor intestinale, cu alterarea (semnul ligamentului falciform), opacitate longitudinală me-
peristalticii; colecţie lichidiană intraperitoneală; se poate diană în abdomenul inferior (dată de ligametele ombilicale)
decela prezenţa aerului în peretele intestinal (pneumatoză –– când aerul peritoneal este în cantitate mică (mai frec-
intestinală) şi în sistemul port (aeroportia); poate decela vent în perforaţia intestinului subţire): „football sign” absent;
pneumoperitoneul. aer vizibil de-o parte şi de alta a peretelui intestinal (semnul
Recomandări de examinare: radiografia abdominală „peretelui dublu”); radiotransparenţă localizată (colecţie aeri-
simplă, ultrasonografia abdominală. că în spaţiul Morrison; radiotransparenţă suprapusă ficatului);
Diagnostic diferenţial: se preferă RX cu rază orizontală, în decubit dorsal (latero-
–– enterocolite de altă etiologie lateral) sau în decubit lateral stâng (antero-posterior).
–– alte cauze de pneumoperitoneu RX în ortostatism:
–– malformaţii digestive. –– detectează volume minime de aer; aerul liber intraperi-
toneal se localizează subdiafragmatic ; RX toraco-abdominală
__________________________
sau pulmonară mai sensibilă decât RX abdominală.
Bibliografie US: detectează reverberaţii importante date de aerul fuzat
1. Maheshwari A, Corbin LL, Schelonka RL. Neonatal necrotizing între peritoneul parietal şi ficat; la schimbarea poziţiei pacien-
enterocolitis. Research and Reports în Neonatology 2011;1:39-53 tului din decubit dorsal în decubit lateral stâng, se evidenţiază
2. Henry MC, Moss RL. Necrotizing enterocolitis. Annu Rev Med. fenomenul de „migrare” a reverberaţiilor, dat de modificarea
2009;60:111-124 poziţiei aerului intraperitoneal (aerul liber se „deplasează”
antigravitaţional); creşterea ecogenității peritoneului, având
aspect „dungat” („peritoneal stripes”).
310.II. Pneumoperitoneul la nou-născut Lista de verificare: RX în decubit dorsal - „football sign”;
colecţiile mici sunt decelate, de preferinţă, prin ultrasonogra-
12 Otilia Fufezan fie, pe radiografia în ortostastism sau în decubit lateral stâng
sau cu rază orizontală. Atenţie la „remisiunea” unui tablou
Etiologie: pneumoperitoneul este reprezentat de prezenţa de ocluzie, când ansele nu mai sunt destinse, gazele trecând
aerului în cavitatea peritoneală; în 80% din cazuri, pneumo- în peritoneu.
peritoneul la copil asociază o patologie cu punct de plecare __________________________
identificat la nivel parietal gastrointestinal; enterocolita ulce-
Bibliografie Recomandări de examinare: Ecografia - de elecţie pentru

1. Silva CT, Daneman A, Navarro OM, et al. A prospective com- diagnosticul SHP; radioscopia în caz de tablou atipic sau
parison of intestinal sonography and abdominal radiographs în a vărsături bilioase; se poate administra soluţie glucozată, oral
neonatal intensive care unit. Pediatr Radiol. 2013;43:1453-63 (pilorul e posterior, stomacul destins aeric îl maschează); de
2. Rampton JW. The football sign. Radiology. 2004; 23:81-82 explorat şi transhepatic.
–– spasmul piloric: se remite spontan – reexaminare
311. Stenoza pilorică hipertrofică (SHP) (eventual cu prokinetic i.v.)
–– refluxul gastro-esofagian: 2/3 din vărsăturile explorate
Cătălin Sandu, Cezar Betianu, Bogdan-Ştefan
radiologic
Olteanu –– malrotaţie cu volvulus: urgenţă radiologică şi chirurgi-
cală; vărsături cu aspect bilios
(a se vedea şi subiectul 169.I.7) –– bezoar gastric: acumulare de substanţe nedigerabile
(trichobezoar, fitobezoar)
Epidemiologie: vârsta 2-8 (1-12) săptămâni; M:F = 4-5:1; –– alte cauze: „diafragme” congenitale (la nivel duodenal,
incidenţa este de ≈ 2/1.000 nou-născuţi vii. antral sau piloric), polipi antrali, pancreas anular, chist de
Morfopatologie hipertrofie idiopatică a fasciculelor coledoc, compresie tumorală extrinsecă.
musculare circulare; se poate asocia îngroşarea mucoasei Lista de verificare: spasmul piloric are caracter tranzi-
antrale şi pilorice. toriu; SHP evoluează cu agravare progresivă.
Simptome / semne: palparea „olivei” bulbare; vărsături
__________________________
masive, explozive, în jet; stagnare/scădere ponderală; agravare
progresivă; urmează remisie spontană, dar lentă, în săptămâni; Bibliografie
tratamentul chirurgical este prima opţiune în multe centre 1. O’Hara SM Hypertrophic pyloric Stenosis. În: Donnelly LF et
Imagistică - metode: RX, radioscopie, US al - Diagnostic Imaging Pediatrics, Amirsys, Salt Lake City, 2005
Caracteristici generale: hipertrofie musculară pilorică, 2. Thomas KE, Owens CM, The paediatric abdomen. În: Sut-
stomac destins şi hiperperistaltic, încetinirea evacuării sto- ton D. Textbook of Radiology and Medical Imaging, Churchill
macului la examinarea în dinamică; minimă trecere a bariului Livingstone,Edinburgh, 2003;853-5
prin canalul piloric şi efect de masă al pilorului pe antrul
gastric şi pe faţa inferioară a bulbului duodenal; agravare la
urmărirea în evoluţie. 312. Diagnosticul radio-imagistic în:
RX: dilatare gastrică (stomacul poate fi gol dacă sugarul
a vărsat recent); pneumatizare intestinală săracă. malformațiile ano-rectale la nou-născuți;
Radioscopie: distensie gastrică şi hiperperistaltism; boala Hirschprung la nou-născuți, sugari,
evacuare lentă (stază >1h); impresiune asupra antrului distal copii și adolescenți
de către muşchiul piloric (aspect de „3”); canal piloric fin,
alungit şi curbat sau aspect de „cioc” sau „tetină” (încercarea
bariului să pătrundă în canalul piloric); semnul „ciupercii”/ (a se vedea şi subiectul 171.I)
„ε” - indentarea bazei bulbului duodenal de către musculara
hipertrofiată.
US: valori normale: grosimea peretelui piloric (muscula- 312.I. Malformaţii anorectale (MAR)
ra) < 2-3 mm; lungimea canalului piloric < 10 mm; diame-
trul piloric (total) < 8-10 mm; diagnostic SHP: - grosimea
Ioana Gina Filimon
peretelui piloric (musculară) > 3-3,5 mm; lungimea canalului
piloric > 15-16 mm; diametrul piloric (total) > 10-15 mm; Epidemiologie: 1:5.000 naşteri, discretă predominanţă 12
în cazul valorilor de graniţă: ! peristaltică gastrică şi absenţă pentru sexul masculin.
pasaj; US după 1-2 zile; când bulbul duodenal este destins Morfopatologie: separare anormală a tractului genito-
cu lichid, diagnosticul de stenoză hipertrofică de pilor este urinar de porţiunea caudală a tubului digestiv; malformaţie
improbabil; Examen Doppler: hiperemie pilorică în muşchi cloacală; spectru larg: anus ectopic, anus imperforat, atrezie
şi mucoasă. rectală, extrofie cloacală; în 48% din cazuri, asociate cu
malformaţii (parte a sindromului VACTERL): genitourinare –– boala Hirschsprung

(agenezie renală, HN, RVU, uter bicorn, hipospadias); ale co- –– ileusul meconial: ocluzie neonatală a ileonului distal
loanei lombosacrate, cardiovasculare (DSV, tetralogia Fallot); cauzată de un meconiu vâscos
gastrointestinale (atrezie esofagiană cu fistulă traheoesofagi- –– atrezia ileală.
ană, atrezie duodenală, boală Hirschsprung); triada Currarino Lista de verificare: clasificarea MAR controversată:
(MAR, masă tumorală presacrată, sacru malformat). anatomică/chirurgicală; diagnosticul iniţial e clinic, ima-
Simptome / semne: comune: absenţa orificiului anal, gistica aduce detalii; diferenţierea formelor joase de cele
meconiu eliminat prin vagin sau uretră (fistule); alte semne: intermediare/înalte este supusă erorii; evaluarea completă
distensie abdominală. este necesară înaintea corecţiei chirurgicale (adesea amânată,
Imagistică - metode: RX, US, cistouretrografie, fistulo- cu colostomie).
gramă, RM.
__________________________
Caracteristici generale: diagnostic antenatal dificil (US,
RM fetală); diagnostic postnatal: clinic, absenţa orificiului Bibliografie
anal, imagistic, multiple anse dilatate. 1. Donnelly LF. Anorectal Malformation. În: Donnelly LF et al -
Radiografie abdominală simplă: ocluzie intestinală Diagnostic Imaging Pediatrics, Amirsys, Salt Lake City, 2005
distală, calcificări intraluminale; uneori, aer în vezica urinară 2. Dahnert W. Anorectal Malformation. În: Dahnert W. Radiology
la băieţi sau în vagin la fete; evaluarea aerului în fundul de Review Manual, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2011
sac rectal pe radiografia de profil în procubit, faţă de linia
pubococcigiană (LPC) defineşte raportul fundului de sac
rectal cu chinga ridicătorilor anali şi perineul: în formele 312.II. Boala Hirschsprung (BH). Mega-
înalte fundul de sac rectal se proiectează deasupra LPC, în
formele joase fundul de sac rectal se proiectează sub LPC;
colonul congenital
nu este fiabilă (meconiu în fundul de sac/prolabare perineală Anatolie Nidelcu
când copilul plânge).
Ultrasonografie: distanţa dintre fundul de sac rectal până Epidemiologie: frecvenţa 1:5000-8000 nou născuţi vii,
la perineu sub 10 mm în forma joasă şi peste 10-15 mm în M:F 4:1, familial 8-10%, în rest sporadic.
formele intermediară/înaltă; nici US nu este foarte fiabilă; Morfopatologie: anomalii asociate: sdr. Down, mal-
malformaţii genitourinare asociate. formaţii congenitale cardiace, genitourinare, atrezie ileală,
Cistouretrografia micţională: vezica urinară: poate fi surditate, hipoventilaţie centrală.
normală, cu îngroşare parietală, RVU, vezică neurogenă, fis- Obstrucţie intestinală dinamică (întreruperea undelor
tulă rectovezicală; uretră: posibil fistulă rectouretrală; vagin: peristaltice) cauzată de absenţa celulelor ganglionare ente-
normal, fistulă rectovaginală, malformaţii (septat, dublu). rice intrinseci: plexul mienteric (Meissner) şi cel submucos
Fistulograma (colostografia distală, pe colostomă): cea mai (Auerbach). Aganglionoza afectează întotdeauna anusul şi
sensibilă pentru fistule (cu vaginul, vezica urinară sau uretra). se extinde spre proximal (celulele ganglionare populează
Rezonanţa magnetică (RM): muşchii ridicători anali, sfinc- intestinul migrând dinspre proximal); nu poate fi parcelară;
terul anal, raporturile cu fundul de sac rectal; T2 pentru detec- segmentul colonic distal, aganglionar, este îngust, spastic,
tarea fistulelor; măduva spinării: disrafismul, agenezia sacrată. aperistaltic; proximal, intestinul normal inervat este dilatat.
Recomandări de examinare: cele mai bune instrumente Clasificare:
iniţiale: RX, US. Sfaturi de protocol: iniţial radiografie, US –– segment ultrascurt: tranziţie anorectală
pentru diferenţierea formelor înalte/joase; US renovezicală; –– segment scurt: traziţie rectosigmoidiană
radiografie şi US pentru coloana vertebrală. Evaluare pre- –– segment lung: tranziţie proximal de rectosigmoid
operatorie (anorectoplastie după perioada cu colostomă): –– întregul colon: tranziţie ileon terminal
RM pentru pelvis, musculatura pelvină şi sfincter, fistule şi –– întregul intestin
12 disrafism; colostografie distală pentru fistule. Postoperator, Simptome / semne: diagnostic neonatal (90%): absenţa
pentru incontinenţă: RM pentru musculatura pelvină şi sfinc- meconiului 24-48 ore, distensie abdominală, vărsături bi-
ter. Cistouretrografia micţională pentru RVU. lioase; diagnostic tardiv: constipaţie de la naştere; uneori
Diagnostic diferenţial: enterocolită (când se evită irigografia – risc de perforaţie);
–– microcolon stâng: ocluzie funcţională tranzitorie dis- diagnosticul de certitudine se face prin biopsie endo-rectală
tală, în perioada neonatală cu examen histologic.
Imagistică - metode: irigografie 313. Diagnosticul radio-imagistic în re-

Raport diametru rect/sigmoid R/S < 1 la irigografie; anse fluxul gastroesofagian la sugari, copii şi
dilatate; pneumatizare redusă a rectului. adolescenţi
Irigografie: zonă bruscă de tranziţie (decalibrare) între
Veronica-Maria Marcu, Mariana Coman, Bogdan-
calibrul distal îngust şi cel proximal dilatat; fasciculaţii,
aspect de dinţi de fierăstrău al mucoasei colonului afectat: Ştefan Olteanu
spasm, perete îngroşat şi ulceraţii în caz de colită; microcolon,
uneori în cerc - fără flexuri: întregul colon aganglionotic; Epidemiologie: refluxul gastroesofagian (RGE) fiziolo-
posibil aspect normal în caz de diagnostic tardiv sau tip cu gic: intermitent, mai ales postprandial. Boala de reflux gas-
segment ultrascurt. troesofagian (BRGE) apare când RGE determină simptome ±
Recomandări de examinare: cel mai bun instrument: esofagită; mai frecvent sub vârsta de 2 ani; 7% din populaţie
irigografie cu contrast hidrosolubil (nou-născuţi) sau bariu; are simptomatologie zilnic.
suspiciune clinică de ocluzie intestinală: RX; pentru ocluzie Morfopatologie: cauze posibile: anomalii de lungime,
joasă: irigografie. Protocol irigografie: 2 incidenţe: laterală şi presiune; creşterea numărului de relaxări tranzitorii ale
AP rectosigmoid; (la începutul umplerii); compară diametru sfincterului esofagian inferior (SEI); localizarea supradiafrag-
rect şi sigmoid; se caută decalibrare spre proximal; ocluzie cu matică a joncţiuni esogastrice; imperfecţiune a morfologiei
irigografie normală: de exclus volvulus (tranzit baritat, US). joncţiunii eso-gastrice; dismotilitate; golire gastrică întârziată;
Diagnostic diferenţial: asociat cu hernie hiatală, esofagită sau stricturi; după trata-
Afecţiuni fără microcolon: mentul atreziei esofagiene sau atreziei duodenale; în fibroza
–– sindromul dopului de meconiu (colon stâng mic): chistică, obezitate, retard mental, boala pulmonară cronică
obstrucţie funcţională benignă reversibilă; de obicei R/S>1; a prematurităţii, astm; anumite alimente, medicamente, hor-
decalibrare la flexura splenică; se rezolvă de obicei după moni; asociat cu evenimente acute, ameninţătoare de viaţă;
irigografie; uneori e necesară biopsia rectală posibilă cauză de apnee în somn.
–– colita alergică: debut în prima săptămână, mai ales la Simptome / semne:
alimentaţie cu formule, mai rar cu alăptare; R/S<1, uneori sem- –– tablou clinic la sugari: regurgitări fără efort, uneori
ne de colită; biopsie: eozinofilie, celule ganglionare normale. vărsături, iritabilitate crescută, posibil falimentul creşterii,
Afecţiuni asociate cu microcolon: afecţiuni recurente ale căilor respiratorii (tuse, wheezing,
–– ileus meconial: meconiu vâscos, impactat în ileonul disfonie)
terminal –– tablou clinic la copii: dureri abdominale sau toracice,
–– atrezie ileală: obstrucţie completă jejun/ileon disfagie (1/3 au dismotilitate), vărsături (nebilioase), afecţiuni
–– colon imatur: prematuri ale căilor respiratorii
–– atrezie colon: colon scurt, care se termină brusc, de –– evoluţie: majoritatea cazurilor de RGE la sugar se re-
obicei în colonul stâng. zolvă până la vârsta de 1-2 ani; 4% prezintă RGE persistent;
Lista de verificare: raport R/S < 1 în BH; colită la n.n. – 1% necesită chirurgie (fundoplicatură)
BH până la proba contrarie; colită alergică (lapte) la sugari; –– complicaţii: esofagul Barrett (poate evolua spre cancer
calcificări intraluminale: BH a întregului colon, anomalii la adult), pneumonie, astm, fibroză pulmonară idiopatică;
anorectale, atrezie ileală; tranzit baritat EGD pentru a exclude laringită, cancer; otită medie, carii dentare.
volvulusul (în caz de ocluzie cu irigografie normală); uneori Imagistică - metode: RX, scintigrafie, US.
dilataţie a segmentului distal, ischemic; dacă irigografia şi Caracteristici generale: flux retrograd al contrastului
tranzitul EGD sunt normale -posibil anomalie de duct omfa- sau al trasorului din stomac în esofag; pH-metrie/teste de
lomezenteric (cordon/chist/sinus/fistulă omfalo-enterice). impedanţă – gold standard.
RX: fluoroscopie: tranzit eso-gastro-duodenal (contrast
__________________________
cu bariu – dacă nu există contraindicaţii); RGE poate fi 12
Bibliografie episodic, însă timpul de expunere trebuie limitat, iar mane-
1. Donnelly LF et al - Diagnostic Imaging Pediatrics, Amirsys, Salt vrele de provocare dificile la copilul mic (se poate utiliza
Lake City, 2005 poziţia Trendelenburg – totuși nefiziologică); modificările
2. Dahnert W. Radiology Review Manual, Lippincott Williams & morfologice pot fi mai importante pentru diagnostic decât
Wilkins, Philadelphia, 2011 obiectivarea RGE: unghi Hiss larg, esofag abdominal scurt,
cardia deschisă permanent sau episodic în afara deglutiţiei; 314. Diagnosticul radio-imagistic în:
cardia trebuie obiectivată ortogonal (în decubit ventral,
OAS): închisă are aspect de „păianjen” (pliuri convergente malrotația intestinală la sugari, copii
într-un punct); de evaluat şi: motilitatea esofagului; semne și adolescenți; ocluzia gastrointestinală
de esofagită (în esofagul distal, pliuri neregulate, îngroşate, (obstrucția mecanică și ileusul dinamic),
eroziuni); stenoze, inele Schatzky; hernie hiatală; volvulus
gastric; obstrucţii la evacuarea gastrică; control postoperator obstrucția intestinală acută, invaginația
(fundoplicatura Nissen): pasaj liber, absenţa RGE, contrast intestinală și volvulusul la nou-născuți,
prezent în fald, fără hernie transhiatală sau paraesofagiană,
poziţie normală a cardiei. sugari, copii și adolescenți
Scintigrafie: Tc-99m Sulfur Coloid; sensibilă pentru de-
tecţia RGE, permite timp lung de observaţie; nu dă informaţii
morfo-funcţionale suplimentare. I. Ocluzia gastrointestinală (obstrucția mecanică și
US: în mod B; pentru diagnosticul RGE : flux retrograd al ileusul dinamic)
conţinutului gastric în esofag (trei episoade de reflux al con-
II. Volvulusul intestinal
ţinutului gastric în 15 minute); durează mult şi diagnosticul
de excludere este dificil. III. Obstrucţii duodenale (atrezie, stenoze, diafragm)
Recomandări de examinare: tranzit eso-gastro-duodenal
baritat; informaţii complexe, nu doar decelare RGE; sfaturi de IV. Ileusul meconial (IM)
protocol: timpul de observaţie poate fi prelungit, însă cu radi- V. Peritonita meconială (PM). Ocluzia meconială (OM)
oscopii scurte (cu pauze) şi număr minim de radiografii. 1. Peritonita meconială
2. Ocluzia meconială
–– stenoză hipertrofică de pilor: vârsta (2 săpt.-3 luni),
scădere ponderală, vărsături în jet, ecografia e diagnostică; VI. Atrezia jejuno-ileală
există şi stenoze fără hipertrofie (diafragm antral – se mani-
festă la introducerea alimentelor solide) VII. Invaginaţia intestinală. Dezinvaginarea
–– stenoză duodenală (diafragm sau alte cauze): în gene-
ral, diagnostic neonatal, „double-bubble”, vărsături bilioase
(excepţie în stenoza preampulară, mai rară) 314.I. Ocluzia gastrointestinală (obstrucția
–– achalazie esofagiană: vârsta (devine manifestă la copil mecanică și ileusul dinamic)
mai mare sau adolescent)
–– esofagite de altă cauză. Victoriţa Ştefănescu, Radu Nicolaescu
Lista de verificare: de exclus cauzele anatomice obstruc-
tive, precum şi cauzele nedigestive de vărsături. Epidemiologie: obstrucţia intestinală reprezintă manifes-
tarea comună a unui număr semnificativ de procese patologice
__________________________
congenitale sau dobândite. Frecvenţa diferitelor afecţiuni este
Bibliografie dependentă de vârstă:
1. Donnelly LF et al - Diagnostic Imaging Pediatrics, Amirsys, Salt –– invaginaţia intestinală - vârf de incidenţă la 5-10 luni
Lake City, 2005 –– hernia inghinală - majoritatea în primul an de viaţă (de
8 ori mai frecventă la băieţi)
–– volvulus de intestin subţire - 50% în prima lună, 80%
în primul an
–– atrezia de duoden, jejuno-ileon, ileusul meconial sau
12 sindromul „dopului” de meconiu, enterocolită necrotizantă
– la nou-născuţi.
Morfopatologie: sursa obstrucţiei poate fi extrinsecă sau
intrinsecă, mecanică sau funcţională (ex. Boala Hirschprung).
Simptome / semne: acumularea conţinutului digestiv
intestinal în amonte de obstacol duce la creşterea peristaltis-
mului şi, în primă fază, la accelerarea tranzitului şi ulterior –– atrezia de jejun sau ileon: semnul triple-bubble în
la vărsături; tipul vărsăturilor sugerează locul obstrucţiei. atrezia de jejun. Irigografia: aspectul colonului depinde de
Creşterea presiunii intralumenale determină scăderea absorb- sediul obstacolului (jejun – colon de calibru normal; ileon
ţiei intestinale şi a drenajului limfatic şi venos → ischemie distal - microcolon)
intestinală → translocaţie bacteriană şi sepsis, precum şi –– ileus meconial: manifestare a fibrozei chistice. Aspect
necroză → perforaţie cu peritonită. „pestriţ” al fosei iliace drepte (meconiu mixat cu aer); aso-
Imagistică - metode: RX abdominală simplă, CT, US, ciază dilataţia anselor jejuno-ileale. Irigografia: microcolon
administrare de contrast - oral sau clismă. cu dilataţia ileonului terminal de aspect neomogen, lacunar,
RX abdominală simplă: de primă intenţie în suspiciunea datorită meconiului gros. Irigografia cu Gastrografin - poate
de ocluzie intestinală nespecifică. RX în ortostatism nu este fi terapeutică
esenţială şi nu oferă informaţii suplimentare faţă de RX. în –– boala Hirschprung: RX abdominală: semne de obstruc-
decubit dorsal/lateral -în pofida rutinei clinice; aspect diferit ţie joasă. Irigografia: inversarea indexului recto-sigmoidian;
la copil faţă de adult. Semne sugestive pentru obstrucţie: dis- contracţii neregulate ale rectului aganglionic şi dificultatea
proporţia gradului de aerare între intestinul subţire şi cel gros; de a obţine distensia rectală; la copilul mai mare se poate
abdomenul neaerat (obstrucţie înaltă); dilataţia intestinală evidenţia zonă de tranziţie (decalibrare bruscă). Diagnosticul
> 2 cm (cu pereţi netezi, nu se evidenţiază valvule conivente), se pune prin biopsie
anse aranjate ordonat (în decubit - „pachet de cârnaţi”); pe –– malformaţia ano-rectală: Diagnosticul este clinic.
RX cu rază orizontală: nivele hidro-aerice (multiple, etajate; Examinările imagistice sunt utile la clasificarea anomaliei
atunci când sunt pe aceeaşi ansă - „bastonaş de acadea”). şi detectarea complicaţiilor sau malformaţiilor asociate. RX
CT: indicat în cazuri echivoce, subacute, sau pentru abdominală simplă – semne de obstrucţie joasă, eventuale
confirmarea/excluderea de abcese sau tumori; semne similare defecte osoase sacrate. Incidenţa Wangensteen-Rice (cu capul
RX; contrastul i.v.: evaluarea ischemiei parietale. în jos) pentru evidenţierea fundului de sac rectal, este peri-
US: dificilă în caz de meteorism accentuat; pune dia- mată; a fost înlocuită de incidenţa laterală în decubit ventral
gnosticul în stenoza de pilor, invaginaţia intestinală, uneori sau ecografia perineală (la nou-născut de minim 12 ore, după
în volvulusul de intestin subţire. procubit de câteva ore -pentru ascensiunea aerului în rect).
Administrare de contrast - oral sau clismă. Utilă în Ecografia sau IRM spinal, esenţială, în special la cei cu forme
cazuri echivoce, confirmarea stenozei înalte (volvulus de înalte. Cistografia sau colostografia (injectare de s.c. pe ansa
intestin subţire), confirmă şi tratează (reduce) invaginaţia distală a colostomei) evidenţiază eventuala fistulă.
intestinală sau sindromul dopului de meconiu (clismă cu Recomandări de examinare: RX abdominală, US; în
Gastrografin - hiperosmolar şi emulsifiant). funcţie de situaţie: tranzit cu contrast nonionic, irigografie;
Diagnostic etiologic: eventual CT cu contrast oral şi/sau i.v.
–– postoperator - prin benzi aderenţiale. Aspect nespecific Diagnostic diferenţial:
–– invaginaţia intestinală: ecografia este de elecţie (ima- –– ileusul şi pseudo-obstrucţia: dilataţie generalizată,
gine „în cocardă”, „pseudo-rinichi”). Clismă baritată - „gold atonă, cu aspect nesistematizat. Cauze: enterocolită acută
standard” în diagnostic; de asemenea terapeutică (cea mai frecventă), sepsis, dezechilibre hidro-electrolitice,
–– volvulus de intestin subţire: ecografia - semnul „vâr- post adminstrare de medicamente (opiacee, anti-colinergice),
tejului” (mezenter şi VMS răsucite în jurul AMS); raporturi diverse intoxicaţii
anormale AMS-VMS (sugestiv pentru malrotaţie). RX –– apendicită acută, pancreatită, abcese intra-abdominale
abdominală simplă: de la aspect normal, la semne clare de –– colagenoze, mio- sau neuropatii.
ocluzie şi perforaţie; abdomenul opac cu dilataţie gastrică - Lista de verificare: în obstrucţia înaltă a tranzitului in-
sugestiv pentru obstrucţie înaltă. Tranzitul baritat confirmă testinal, la RX abdominală se observă distensia anselor mai
diagnosticul - aspectul torsionat al duodenului neacolat şi al sus de locul obstrucţiei, cu nivele hidro-aerice şi fără aer
anselor jejunale cu dilataţie în amonte distal. Obstrucţia joasă apare cu absenţa eliminării meconiului
–– hernia inghinală strangulată: diagnostic clinic. În caz după 48 ore de viaţă, cu multiple anse intestinale dilatate pe 12
de dubii, ecografia confirmă prezenţa anselor intestinale în radiografia abdominală. Continuarea investigaţiilor radio-
sacul herniar imagistice se face în funcţie de aspectul clinic.
–– stenoza de duoden: RX abdominală - clasic semnul
__________________________
double-bubble. În cazuri echivoce (obstrucţie incompletă),
examinarea cu contrast evidenţiază obstacolul
Bibliografie Irigografia: în caz de poziţie incertă a JDJ; cecul poate

1. Thomas KE, Owens CM. The paediatric abdomen -Small bowel fi însă mobil; poziţia normală a cecului nu exclude malro-
obstruction, Stangulating obstruction, High intestinal obstruction, taţia!
Low intestinal obstruction În: Sutton D Textbook of Radiology and US: exclude stenoza hipertrofică de pilor; aspect de „spi-
Imaging, Churchill-Livingstone, Edinburgh, 2003;618- 621, 668- rală” al vaselor mezenterice superioare în volvulus; situarea
672, 858-862 arterei mezenterice superioare la dreapta venei sau anterior
de aceasta indică malrotaţie intestinală (30% din cazuri au
însă vasele situate normal); uneori distensie duodenală sau
314.II. Volvulusul intestinal revărsat peritoneal.
Victoriţa Ştefănescu, Bogdan-Ştefan Olteanu CT: în volvulusul cronic la copilul mare; creşterea cali-
brului venei mezenterice superioare, poziţia acesteia anterior
sau la stânga faţă de arteră; în episod acut complicat: pneuma-
(a se vedea şi subiectul 170.II.5)
toză, pneumoportie, pneumoperitoneu, revărsat peritoneal.
Epidemiologie: (% populație, F:M): 2,86/10.000 n.n.; Recomandări de examinare: cel mai bun instrument:
F ≤ M la n.n, F=M după 1 an, apoi 2:3; 39% în primele 10 tranzitul gastro-intestinal, cu poziţia anormală a JDJ. Sfaturi
zile de viaţă, 90% în primele 3 luni; poate apărea la orice de protocol: de urmărit primul pasaj, fără umplere gastrică
vârstă! excesivă (în decubit ventral OAD, apoi decubit lateral drept şi
Morfopatologie: malrotaţie intestinală cu poziţie anor- rapid în decubit dorsal cu poziţionare strictă, fără rotaţie).
mală a joncţiunii duodeno-jejunale (JDJ, unghi Treitz) şi a Diagnostic diferenţial:
cecului, rezultând o bază scurtă de inserţie a mezenterului –– stenoză pilorică, reflux gastroesofagian: vărsături
(predispoziţie la torsiune); uneori bride peritoneale (benzi nebilioase, cronice
Ladd) sau hernii paraduodenale; asocieri cu: gastroschizis, –– atrezie/stenoză/diafragm, duoden, pancreas inelar,
omfalocel, hernie diafragmatică, atrezie duodenală sau jeju- compresii extrinseci: în general, cu dilataţie duodenală pro-
nală, distopii de organe abdominale. ximală importantă, JDJ în poziţie normală, tablou clinic mai
Simptome / semne: comune: debut brusc cu vărsături puţin grav/acut, în general cronic
bilioase; alte semne: abdomen acut; pot fi mult timp asimp- –– atrezie intestinală
tomatici, cu dureri cronice sau episoade acute recurente; –– invaginaţie: rectoragie, US sugestivă.
uneori malabsorbţie (obstrucţie venoasă şi limfatică); urgenţă Lista de verificare: vărsătură bilioasă la n.n. - semn de
chirurgicală - are potenţial de a dezvolta necroză intestinală, urgenţă; întârzierea chirurgiei duce la necroză intestinală
deces. sau deces; în cazuri grave, cu abdomen acut, intervenţia se
Imagistică - metode: RX abdominală simplă, tranzit impune, fără a mai pierde timp pentru imagistică! De căutat
baritat, irigografia, US, CT malrotaţia în cazul durerilor recurente la copii mari, cu crize
Caracteristici generale: volvulus: răsucirea anselor violente apărute „din senin” şi încetate la fel de brusc! Poziţia
intestinului subţire în jurul vaselor mezenterice superioare; anormală a unghiului Treitz este esenţială pentru diagnostic;
aspect de „tirbuşon” al duodenului şi jejunului; malrotaţie: în cazuri incerte trebuie localizat şi cecul; uneori distensia in-
JDJ situată mai jos decât pilorul şi/sau la dreapta liniei me- testinală de cauze diverse poate deplasa unghiul Treitz! După
diane; pe imaginea de profil, duodenul nu are parcurs iniţial devolvulare se poziţionează intestinul în „mezenter comun”
spre posterior şi apoi spre inferior; jejun iniţial spre dreapta; (inserţie lungă), cu intestinul subţire în hemiabdomenul drept
cecul este în hipocondrul drept, în cel stâng sau chiar în flancul şi colonul în stânga.
sau hipogastrul stâng.
__________________________
RX: frecvent normală; distensia întregului intestin este, în
general, tardivă (semn de ischemie); în evoluţie, pneumatoză Bibliografie
a pereţilor intestinali, pneumoportie, pneumoperitoneu; în 1. Thomas KE, Owens CM. The paediatric abdomen - Malrotation
12 general, fără dilataţie duodenală semnificativă; ocazional dis- and midgut volvulus. În: Sutton D Textbook of Radiology and Ima-
tensie duodenală şi gastrică cu aspectul de „double bubble”. ging, Churchill-Livingstone, Edinburgh, 2003;856-858
Tranzit baritat gastro-duodenal: poziţia anormală a 2. Fortuna RB, Donnelly LF. Midgut Volvulus. În: Donnelly LF et
JDJ; poate obiectiva volvulusul (dar nu întotdeauna): ste- al - Diagnostic Imaging Pediatrics, Amirsys, Salt Lake City, 2005
noză duodenală în grade variabile, aspectul caracteristic de
„tirbuşon” al duodenului şi jejunului proximal.
314.III. Obstrucţii duodenale (atrezie, nale; În stadiul postoperator precoce, tranzit gastro-duodenal
cu contrast hidrosolubil izoton, pentru a exclude o fistulă la
stenoze, diafragm) zona de anastomoză.
Daniela Stoica, Mariana Coman Diagnostic diferenţial: se pune problema unei stenoze
extrinseci sau intrinseci. Uneori această distincţie nu poate
fi făcută decât intraoperator.
(a se vedea şi subiectul 169.I)
–– malrotaţia şi volvulusul intestinal: extrinsecă; duodenul
Epidemiologie: cea mai frecventă cauză de ocluzie in- proximal nu este dilatat în volvulsul acut; volvulusul în utero
testinală la nou-născut; atrezia duodenală se poate asocia cu determină dilataţie duodenală; tranzitul baritat: malpoziţie a
sindromul Down (30%), malrotaţie intestinală (28%), pan- joncţiunii duodeno-jejunale, aspect de tirbuşon al duodenului/
creas inelar (33%), alte atrezii intestinale, anomalii biliare, jejunului; benzi Ladd obstructive
renale, cardiace. –– duplicaţia intestinală: extrinsecă; ecografic: semnul
Morfopatologie: obstrucţie duodenală completă sau dublului contur de tip intestinal (perete intern hiperecogen,
incompletă, datorată lipsei de recanalizare a duodenului, de perete extern hipoecogen)
cauză non-ischemică; sediul: în segmentul II sau III, cel mai –– diafragmul duodenal: intrinsecă
frecvent după ampula lui Vater. –– alte anomalii asociate cu obstrucţia duodenală intrin-
Simptome / semne: atrezia/stenoza se manifestă de la secă: pancreasul inelar, vena portă preduodenală.
naştere, cu vărsături bilioase (85%), din primele ore de viaţă;
__________________________
vărsături non-bilioase (15%) dacă stenoza este cranial de
ampula lui Vater; abdomen destins, deshidratare, dezechilibru Bibliografie
hidro-electrolitic; diafragmul duodenal se poate manifesta 1. Donnelly LF et al - Diagnostic Imaging Pediatrics, Amirsys, Salt
mai târziu în copilărie, cu vărsături recurente. Lake City, 2005
Imagistică - metode: RX abdominală simplă, tranzit 2. Petcu S - Radiologie şi imagistică pediatrică, Ed. Medicală,
baritat, US, IRM fetal Bucureşti, 2006
RX abdominală: distensie aerică a stomacului şi duo- 3. Sutton D Textbook of Radiology and Imaging, Churchill-Living-
denului proximal, cu aspect de „double bubble”; în atrezie stone, Edinburgh, 2003
nu există aer distal; în stenoză şi diafragm există aer distal
în cantitate mică.
Tranzitul baritat: în cazul în care există aer distal de 314.IV. Ileusul meconial (IM)
stenoză, pentru a exclude malrotaţia şi volvulusul intestinal;
se aspiră stomacul în prealabil, apoi se injectează substanţa Diana Stănescu, Mariana Coman
baritată pe sonda nazo-gastrică în regiunea antrală; duoden
proximal dilatat, cu pliuri şterse, decalibrare şi stop complet (a se vedea şi subiectul 170.II.7)
sau pasaj filiform al substanţei de contrast la zona de stenoză;
în diafragmul duodenal: incizură pe conturul duodenal la locul Epidemiologie: 15-20% din copiii cu fibroză chistică
de implantare al diafragmului sau aspect de „windsock”. (FC) au IM (cea mai precoce şi frecventă manifestare).
Ecografie: stomac şi duoden dilatate, pline cu lichid; Morfopatologie: este principala cauză de obstrucţie a ile-
anomalii asociate (pancreas inelar, venă portă preduodena- onului distal la nou-născut, determinată de meconiul îngroşat;
lă, anomalii biliare); antenatal: stomac şi duoden dilatate, ileonul proximal obstrucţiei este dilatat, iar ileonul terminal
polihidramnios (în 40%), duplicaţie gastrică (ce poate mima şi colonul sunt mici, dar cu morfologie normală; anomalii
atrezia duodenală în utero). asociate: boli pulmonare (bronşiectazii, pneumonii atipice),
IRM fetal: stomac şi duoden dilatate, cu semnal lichidian afecţiuni ale pancreasului exocrin (deficienţe enzimatice),
(hiposemnal T1, hipersemnal T2). ale căilor biliare (obstrucţii, colangite), manifestări gastro-
Recomandări de examinare: radiografia abdominală intestinale (peritonită meconială, atrezie/stenoză a intestinului 12
simplă: aspect de „ double-bubble”; dacă nu există aer distal, subţire, duplicaţie, volvulus).
nu mai este nevoie de alte investigaţii imagistice; dacă există Simptome / semne: absenţa eliminării meconiului, văr-
aer distal, se poate face tranzit baritat pentru a vizualiza zona sături bilioase, distensie abdominală de la naştere (singura
de stenoză şi pentru a exclude malrotaţia şi volvulusul; uneori situaţie în care apare distensia intestinală de la naştere înainte
irigografie pentru a exclude preoperator şi alte atrezii intesti- ca nou-născutul să înghită aer), palpator semnul „chitului”.
Imagistică - metode: RX abdominală simplă, irigografie, US Bibliografie

Caracteristici generale: cel mai bun indiciu diagnostic: 1. Kraus SJ Meconium Ileus. În: Donnelly LF et al - Diagnostic
irigografia arată obstrucţia cu meconiu a ileonului terminal Imaging Pediatrics, Amirsys, Salt Lake City, 2005
şi microcolonul. 2. Sutton D Textbook of Radiology and Imaging, Churchill-Living-
RX abdominală (faţă, profil, DD, OS): stone, Edinburgh, 2003
–– IM necomplicat: numeroase anse de intestin subţire 3. Petcu S - Radiologie şi imagistică pediatrică, Ed. Medicală,
Bucureşti, 2006
dilatate; în fosa iliacă dreaptă, aspect de „bule de săpun”
datorită amestecului de meconiu/aer; în OS nivelurile hidro-
aerice sunt puţine sau absente.
–– IM complicat: masă tumorală abdominală fără gaz (pse- 314.V. Peritonita meconială (PM).
udochist); calcificări liniare intraperitoneale sau pe suprafaţa
unui pseudochist.
Ocluzia meconială (OM)
Irigografie cu substanţă de contrast hidrosolubilă, non Diana Stănescu, Mariana Coman
ionică: microcolon şi reflux în ileonul terminal, care are o
zonă de tranziţie conică, cu opacifierea ulterioară, retrogradă,
a unei anse dilatate; lacune mici, reprezentate de bile de me- 314.V.1. Peritonita meconială
coniu în ileonul distal şi colonul proximal (bolul de meconiu
apare ca un mare defect de umplere).
Morfopatologie: definiţie: peritonită chimică sterilă,
US:
secundară perforaţiei intestinale în perioada intrauterină şi
–– prenatală: chist intraabdominal, calcificări peritoneale;
scurgerii meconiului fetal în cavitatea peritoneală (în ulti-
–– postnatală: anse intestinale dilatate, cu pereţi îngroşaţi;
mele 6 luni de sarcină); perforaţia intestinului este apărută în
în caz de perforaţie: ascită cu ecouri flotante, pseudochist,
urma obstrucţiei intestinale prin atrezie sau ileus meconial.
calcificări peritoneale.
Răspunsul inflamator secundar constă în producţia de fluid,
Recomandări de examinare: cel mai bun instrument
fibrină, calcificări şi formarea de chisturi. În mod obişnuit,
pentru diagnostic: clismă cu substanţă hidrosolubilă, cu
osmolaritate redusă, non- ionică, diluată. perforaţia dispare şi intestinul este intact la naştere. Meconiul
Diagnostic diferenţial: intraperitoneal calcifică după 24-48 h; anomalii asociate: ileus
–– atrezia ileală: microcolon, există niveluri hidroaerice meconial, obstrucţie intestinală.
mari şi nu se opacifiază intestinul proximal de atrezie. În Simptome / semne: distensie abdominală progresivă,
atrezia ileală asociată cu IM, diagnosticul se stabileşte numai complicată cu edem şi eritem parietal abdominal, uneori
intraoperator detresă respiratorie.
–– boala Hirschprung (megacolon congenital): index Imagistică - metode: RX abdominală simplă, irigografie,
rectosigmoidan anormal, mucoasă zimţată, în forma totală US, IRM
prezintă microcolon RX abdominală: calcificări intraperitoneale liniare, cur-
–– sindrom de „dop meconial” (sindrom de colon stâng bilinii sau punctiforme abdomino-pelvine; anse de intestin
mic): colonul proximal de unghiul splenic este dilatat, ileo- dilatate; masă de părţi moi, cu calcificări (pseudochist me-
nul terminal este integru. Tuşeul rectal şi clisma favorizează conial); ascită şi pneumoperitoneu în perforaţia postnatală a
eliminarea meconiului, având şi caracter terapeutic colonului; uneori calcificări în scrot.
–– ileusul meconial al copilului mare (echivalenţă de IM): Irigografia: microcolon sau colon normal
obstrucţia intestinală totală sau parţială apare la pacienţi cu US:
FC după perioada neonatală. –– prenatală: pseudochist ce prezintă hiperecogenităţi
Aspecte terapeutice: în IM necomplicat: tratament nono- punctiforme, cu sau fără umbră posterioară; ascită fetală şi
perator: clismă cu substanţă de contrast hidrosolubilă hiperdistensie intestinală; polihidramnios
12 tonă, dar diluată 3:1, asociată cu aport suplimentar de lichide –– postnatală: hiperecogenităţi punctiforme; pseudochist
Lista de verificare: cauzele microcolonului şi obstrucţiei meconial (masă heterogenă, cu calcificări de perete).
distale ileale; clismă cu s.c. hidrosolubilă hiperosmolară cu IRM fetal: calcificări, polihidramnios, pseudochist me-
rol diagnostic şi terapeutic în IM necomplicat. conial, ascită fetală şi distensie intestinală.
Recomandări de examinare: cel mai bun instrument pen-
__________________________ tru diagnostic: US pre- şi postnatală şi RX la nou-născut.
Diagnostic diferenţial: 314.VI. Atrezia jejuno-ileală

–– insuficienţă vasculară intrauterină asociată cu ob-
strucţie mecanică (atrezie intestinală, malrotaţie cu volvulus, Daniela Stoica, Mariana Coman
stenoză, hernii mezenterice, invaginaţie, bride peritoneale)
–– infecţii virale (CMV şi parvovirus) ce conduc la atrezie Epidemiologie: atrezia completă este mai frecventă decât
şi perforaţie stenoza şi poate fi unică sau multiplă; în 10% din cazuri se
–– fibroză chistică: ileusul meconial cu perforaţii. asociază şi alte anomalii: malrotaţie, volvulus, omfalocel,
Complicaţii: perforaţii, ascită, obstrucţie intestinală, ileus meconial, gastroschizis.
pseudochist meconial. Morfopatologie: se datorează unei ischemii sau unui
volvulus în viaţa intrauterină.
Simptome / semne: în obstrucţiile totale, debutul are loc
în perioada neonatală, cu vărsături bilioase; cele incomplete
314.V.2. Ocluzia meconială pot debuta clinic mai târziu.
Imagistică - metode: RX abdominală simplă, irigografie,
Morfopatologie: definiţie: obstruarea completă a lume- ecografie.
nului intestinului subţire cu meconiu dens, aderent; ocluzia RX abdominală: anse intestinale dilatate şi absenţa aeru-
simplă: meconiul îngroşat, aderent la mucoasa intestinală, lui distal de stenoză (normal: aerul este prezent în stomac de
poate fi fluidificat şi eliminat prin clisme hiperosmolare; la naştere, de unde progresează în primele 3 ore în intestinul
ocluzia complicată prenatal: este responsabilă de volvulus subţire, la 5-6 ore în colon, la 8-9 ore în rect); numărul anselor
prenatal, atrezie de intestin subţire, peritonită meconială; dilatate poate indica sediul obstrucţiei: puţine anse dilatate
ocluzia complicată postnatal: ansa destinsă se volvulează, pledează pentru obstrucţie înaltă (frecvent aspect de „tripple
perforează şi determină pneumoperitoneu. bubble”); multe anse dilatate pledează pentru obstrucţie joasă
Simptome / semne: vărsături precoce, abundente, bilioase ileală; majoritatea copiilor nu mai au nevoie de alte investi-
iniţial, ulterior fecaloide; absenţa tranzitului de gaze şi materii gaţii pentru diagnostic, înainte de operaţie.
fecale; rar se elimină un scaun mic şi decolorat; abdomen Irigografia: aspectul colonului depinde de momentul
destins cu unde peristaltice. gestaţional al injuriei ischemice şi de sediul obstrucţiei:
Imagistică - metode: RX abdominală simplă, irigografie. calibrul colonului este normal sau uşor redus în obstrucţiile
RX abdominală: imagini hidro-aerice şi anse de intestin jejunale înalte tardive (suficient suc intestinal a fost secretat
cu calibru diferit (unele foarte dilatate, altele parţial dilatate pentru a stimula dezvoltarea aproape normală a colonului);
şi altele cu calibru normal). microcolonul ridică suspiciunea unei atrezii ileale (mai dis-
Irigografia: microcolon tale) precoce; refluxul substanţei de contrast în ileonul distal,
Recomandări de examinare: RX abdominală care prezintă calibru normal şi se termină în deget de mănuşă,
Diagnostic diferenţial: sugerează atrezie ileală.
–– ocluzia din atrezia/stenoza intestinală, unde dilatarea Ecografie: ansă dilatată deasupra zonei atrezice, iar lu-
anselor este uniformă menul are conţinut lichidian; calcificări în caz de perforaţie
–– boala Hirschprung (peritonită meconială); alte anomalii abdominale asociate
pentru aprecierea riscului operator.
–– sindromul colonului stâng mic
Recomandări de examinare: radiografia abdominală
–– duplicaţia intestinală chistică.
simplă, în decubit dorsal şi decubit lateral stâng; în obstruc-
Complicaţii: volvulus; peritonită meconială.
ţia înaltă nu mai sunt necesare alte investigaţii (eventual
__________________________ irigografie pentru excluderea preoperatorie a unei atrezii
ileale asociate); în ocluzia joasă fără semne de perforaţie
Bibliografie se efectuează irigografie cu contrast hidrosolubil, pentru
1. Kraus SJ Meconium Ileus. În: Donnelly LF et al - Diagnostic restrângerea diagnosticului diferenţial (sediu ileal/colonic);
Imaging Pediatrics, Amirsys, Salt Lake City, 2005 dacă irigografia este normală (rar), se poate face tranzit baritat 12
2. Sutton D Textbook of Radiology and Imaging, Churchill-Living- pentru excluderea unei malrotaţii cu volvulus (dar aceşti copii
stone, Edinburgh, 2003 au de obicei stare generală foarte alterată).
3. Petcu S - Radiologie şi imagistică pediatrică, Ed. Medicală,
Bucureşti, 2006
–– ileusul meconial : microcolon, dopuri de meconiu
obstruând ileonul terminal, dilatarea anselor intestinale şi
absenţa nivelelor hidroaerice (absenţa nivelelor pledează detaliază cu o sondă liniară cu frecvenţă mare; leziunea este
pentru ileus meconial, dar prezenţa lor nu îl exclude) localizată cel mai frecvent în fosa iliacă dreaptă şi flancul
–– sindromul colonului stâng mic: colon proximal dilatat, drept (cec, colon ascendent), însă se poate extinde de-a lungul
iar colon stâng de calibru mai mic ± dopuri de meconiu în colon colonului, până la rect; imaginea este sugestivă, dacă nu chiar
–– boala Hirschprung, forma colonică totală: raport rect/ patognomonică, se formează prin alternanţa multiplelor stra-
sigmoid subunitar, zonă de tranziţie turi de mucoasă şi musculară, sub formă de cercuri concen-
–– chistul de duplicaţie: diagnostic ecografic; tranzitul trice în secţiune transversă (cocardă sau ţintă cu diametrul de
baritat şi irigografia sunt de obicei normale. 30-55 mm) şi benzi paralele hiper- şi hipoecogene în secţiune
longitudinală (imagine de pseudo-rinichi sau cleşti de crab,
__________________________
cu lungimea peste 50 mm); examinarea Doppler este utilă
Bibliografie pentru aprecierea viabilităţii ansei invaginate, o vascularizaţie
1. Donnelly LF et al - Diagnostic Imaging Pediatrics, Amirsys, Salt absentă semnalând ischemie intestinală; prezenţa de lichid
Lake City, 2005 peritoneal captiv între pereţii segmentelor invaginate, pereţii
groşi şi prezenţa ischemiei se corelează cu eşecul reducerii
invaginaţiei prin metode radiologice; uneori se remarcă
prezenţa intraluminală a nodulilor limfatici, ei fiind o cauză
314.VII. Invaginaţia intestinală. probabilă a invaginaţiei (promotor, „lead-point”).
Dezinvaginarea –– US în invaginaţia pe intestin subţire: în general tranzi-
torie (intermitentă), paucisimptomatică şi fără semnificaţie
Costin Stroie clinică; imaginea de invaginaţie apare şi dispare spontan
(chiar şi în cursul examinării); mai frecventă la nou-născuţi
Epidemiologie: cea mai frecventă cauză de obstrucţie şi copii mai mari (peste 5 ani); factori cauzali: chirurgie în
intestinală la copii sub 2 ani; incidenţă maximă între 5 şi 7 antecedente, sondă naso-gastrică lungă, fibroză chistică,
luni; o treime apar în primul an de viaţă. polipi intestinali, infecţii localizate gastro-intestinal, limfom;
Morfopatologie: invaginaţia apare atunci când peristal- se localizează periombilical, mai frecvent de partea dreaptă,
tica face ca un segment intestinal proximal să fie antrenat dar nu în flancul drept; diametrul (10-25 mm) şi lungimea
(„telescopat”) într-un segment intestinal distal; situsul uzual (15-50 mm) sunt mai mici decât în cazul invaginaţiei ileoco-
este regiunea ileocecală, unde ileonul terminal se angajează în lice; vascularizaţia este păstrată, nu prezintă edem de perete,
cec (invaginaţie ileocolică); se întâlnesc şi invaginaţii entero- nu produce ocluzie, iar peristaltica este prezentă; conduita
enterice (ileo-ileale), colo-colice, precum şi dublă invaginaţie terapeutică: reevaluare ecografică în următoarele ore (6-24),
ileo-ileo-colică; factori cauzali: 95% din cazuri sunt idiopati- rezolvarea fiind frecvent spontană; poate evolua spre ocluzie,
ce; diverticul Meckel, chist de duplicaţie, polip intestinal, lim- mai ales dacă există un „lead-point” persistent.
fom intestinal; fibroză chistică, purpura Hennoch-Schonlein Irigoscopia (sensibilitate şi specificitate 100%): metodă
Simptome / semne: durere abdominală intermitentă; diagnostică şi terapeutică; se poate realiza cu bariu sau aer:
letargie, uneori profundă; vomă (poate duce la deshidratare); –– bariu: metoda tradiţională; presiune mai uşor de con-
scaun cu sânge; masă palpabilă în flancul drept. trolat; predispune la peritonită şi aderenţe peritoneale în caz
Imagistică - metode: RX, US, irigografie, CT. de perforaţie
Caracteristici generale: invaginaţia este descoperită la –– aer (radiotransparent) sau gaze rare (xenon, radon – ra-
evaluarea ecografică generală a abdomenului; uneori poate fi dioopace): metodă mai curată, mai sigură în caz de perforaţie,
solicitată confirmarea irigoscopică (parte a terapiei). mai rapidă şi cu iradiere mai redusă
RX: (sensibilitate 45%, fără specificitate): lipsa pneuma- –– irigoscopia necesită consult chirurgical pentru exclude-
tizării enterale în hemiabdomenul drept; lipsa aerului în cec şi rea perforaţiei şi a peritonitei şi pentru identificarea pacienţilor
colonul ascendent; lipsa vizualizării siluetei hepatice; masă cu ce nu pot tolera manevra; diagnostic pozitiv: identificarea
12 contur convex în colon, delimitată de aer (hipertransparenţă lacunei de umplere în colon.
semilunară); semne de ocluzie: nivele hidroaerice; semne de CT: de obicei, nu este necesară diagnosticului de inva-
perforaţie: penumoperitoneu. ginaţie intestinală, însă o poate descoperi când se efectuează
US (sensibilitate 98-100%, specificitate 88-100%): nu pentru alte cauze; poate fi utilă în cazurile complexe, în care
necesită pregătire, disconfortul este redus, iradierea este nulă; investigaţiile uzuale nu au permis precizarea diagnosticului
se examinează întregul abdomen cu sonda sectorială şi se sau identificarea unei cauze.
Recomandări de examinare: se începe printr-o examinare –– criterii de succes: dispariţia imaginii în cocardă; tran-
ecografică a întregului abdomen, invaginaţia ileo-colică se ziţie bruscă a grosimii peretelui intestinal între segmentul
descoperă, de obicei, în flancul drept, în regiunea colonului afectat (distal, îngroşat) şi sănătos (proximal, subţire).
ascendent şi transvers; se obţin imagini de detaliu cu sonda Complicaţii:
liniară (longitudinal şi transvers) şi se apreciază vascularizaţia –– perforaţia: aer: pneumoperitoneu, care poate fi identi-
la nivelul leziunii (transvers); în funcţie de abordarea terape- ficat imediat ecografic (în epigastru, anterior de lobul stâng
utică, se continuă cu reducerea invaginaţiei sub supervizare hepatic); necesită puncţie în cazul pneumoperitoneului în
ecografică sau irigoscopică. tensiune; soluţie salină: lichid în cavitatea peritoneală
Diagnostic diferenţial: –– recurenţa: incidenţă 10%, din care jumătate în primele
–– invaginaţia intermitentă (tranzitorie): imaginile 48 de ore.
ecografice apar şi dispar în timpul examinării; localizare Dezinvaginarea sub control radioscopic: metodă tradi-
periombilicală; diametru şi lungime mai mici; necorelată cu ţională de reducere; foloseşte substanţă de contrast baritată
durerea; fără semne de ocluzie (contrast pozitiv), soluţie salină sau aer sub control manome-
–– prolaps rectal tric (contrast negativ); utilizarea unei sonde cu balon ajută la
–– hernie încarcerată menţinerea unei presiuni crescute (trebuie avut însă în vedere
–– volvulus şi riscul unei perforaţii); după introducerea sondei se alipesc
–– apendicită. fesele şi se fixează cu bandă adezivă, etanşând suficient
Conduita terapeutică radiologică: de mult pentru a minimiza scăpările şi a permite creşterea
Decizia conduitei trebuie stabilită prin consensul dintre presiunii intraluminale în vederea retropulsiunii invaginaţiei
radiolog şi chirurg. (permiţând totuşi evacuarea dacă presiunea creşte prea mult);
Prima intenţie: reducerea neinvazivă a invaginaţiei sub tehnica uzuală de reducere: regula de trei.
monitorizare radiologică (radioscopică sau ecografică), chi- –– se ridică recipientul la 1 m (3 feet)
rurgia fiind rezervată cazurilor considerate nereductibile sau –– se menţine pentru 3 minute
care nu au putut fi reduse radiologic. –– se realizează 3 încercări succesive.
–– contraindicaţii absolute: perforaţie; peritonită; pacienţi Un operator experimentat şi cu suport chirurgical dispo-
în şoc nibil poate face mai multe încercări, cu o durată mai lungă şi
–– contraindicaţii relative: vârsta peste 6 ani (când riscul la o presiune mai mare (maxim 120 mmHg, obţinută la 155
unei cauze tumorale e relativ crescut); invaginaţie veche, cu cm deasupra mesei).
multiple recurenţe sau cronică (persistentă, subocluzivă, cu –– nu se masează abdomenul din cauza riscului de creştere
pereţi groşi); lichid peritoneal captiv intraluminal; distensie necontrolată a presiunii
abdominală importantă; invaginaţia ileo-ileală; deshidratare –– când substanţa de contrast întâlneşte capul invaginaţiei,
severă; letargie profundă. se observă o imagine lacunară, care se deplasează spre valva
Dezinvaginarea sub control US: metodă relativ recentă, ileo-cecală, pe măsură ce substanţa de contrast umple cadrul
noniradiantă pentru pacient sau personal; foloseşte aer sub colonic; se consideră încheiată reducerea invaginaţiei când
control manometric sau soluţie salină. dispare imaginea lacunară şi substanţa de contrast trece în
–– aer: se introduce rectal o sondă şi se începe cu o ileon în cantitate mare; valva ileo-cecală edemaţiată poate
presiune de 60 mmHg şi se urmăreşte progresia reducerii crea o imagine lacunară, care simulează o reducere incom-
invaginaţiei; presiunea poate fi crescută la 80, 100, până la un pletă; ecografia poate elucida acest aspect; uneori reducerea
maxim de 120 mmHg; timpul de lucru trebuie limitat (sub 30 se opreşte la nivel cecal, persistă un bont de invaginaţie şi
de minute); după încheiere, este necesară evacuarea aerului contrastul nu trece în ileon; frecvent, acest „rest” de inva-
din intestin pentru a putea confirma ecografic reducerea ginaţie se remite spontan, dar recurenţa invaginaţiei este de
–– soluţie salină: se introduce rectal o sondă Foley (6-8 asemenea posibilă.
cm) şi se umflă balonaşul cu 20-30 ml de ser; se foloseşte o Complicaţii:
pungă de 500 ml de ser la temperatura camerei, ridicată la –– perforaţia: identificată prin revărsarea substanţei de 12
100-120 cm deasupra patului; se urmăreşte cu sonda liniară contrast în afara lumenului intestinal
reducerea invaginaţiei până la valva ileo-cecală; după reduce- –– diverticuli: în cazul în care presiunea intraluminală
rea completă, se permite revenirea serului în pungă (pentru a crescută depăşeşte limita de rezistenţă a peretelui, fără a
reduce disconfortul pacientului) şi, înainte de a retrage sonda, produce însă perforaţii; se identifică prin apariţia unor traiecte
se verifică ecografic succesul reducerii fistuloase fine în afara lumenului
–– recurenţa (10%); este posibilă repetarea reducerii sub Simptome / semne: comune: dureri abdominale; greaţă;
control fluoroscopic. vărsături; uneori diaree; leucocitoză; alte semne: durerea
Lista de verificare: clinica pacientului este importantă: începe în regiunea periombilicală, apoi migrează către fosa
există inclusiv invaginaţii ileo-colice intermitente sau care iliacă dreaptă; sensibilitate la nivelul punctului McBurney şi
se remit spontan; există, de asemenea, invaginaţii cronice ulterior devine difuză (peritonită); anorexie; febră; apărare
neocluzive sau subocluzive; ecografie abdominală pentru musculară; durere abdominală episodică; simptomatologie
diagnostic pozitiv; documentarea eventualelor contraindicaţii; nespecifică la 1/3 dintre pacienţi; la aceştia - rată crescută
tratament non-invaziv: hidric sau pneumatic, sub control de perforaţie.
ecografic (dacă experienţa operatorului permite), bariu (sau Imagistică - metode: RX, US, CT
aer) sub control fluoroscopic (metodă sigură, familiară pentru Caracteristici generale: cel mai bun indiciu diagnostic:
radiolog). prezenţa apendicolitului; localizare: la nivelul fosei iliace
drepte; atenţie: situs inversus, malrotaţie intestinală, poziţii
__________________________
atipice.
Bibliografie RX: Apendicita neperforată: apendicolit la 5-10% dintre
1. Kim JH et al: UŞ features of transient small bowel intussusception pacienţi; mici nivele hidro-aerice intestinale în fosa iliacă
în pediatric patients. Korean J Radiol 2004;5:178-184 dreaptă; ştergerea marginii muşchiului psoas drept; apendicita
2. Coley BD. Caffey’s Pediatric Diagnostic Imaging - Elsevier New perforată: obstrucţia intestinului subţire; gaz extralumenal
York, 2013 în fosa iliacă dreaptă; deplasarea anselor intestinale din fosa
3. Cera S et al - Intestinal Intussusception. Clinics în Colon and iliacă.
Rectal Surgery, 2008;21(2):106-113 US: vizualizarea apendicelui ca o structură tubulară în
4. Del Pozo G, Albillos JC, Tejedor D et al - Intussusception în deget de mănuşă, stratificată, fără peristaltică, îngroşată (di-
Children: Current Concepts în Diagnosis and Enema Reduction. ametru > 6 mm, perete > 2 mm), necompresibilă, dureroasă;
Radiographics, 1999;19(2):299-319
lumen dilatat cu apendicolit hiperecogen, cu con de umbră;
5. Hernandez JA, Swischuk LE, Angel CA - Validity of plain films
în intussusception. Emergency Radiology, 2003, doi:10.1007/ lichid pericecal/periapendicular; infiltrarea grăsimii perice-
s10140-004-0354-3 cale şi periapendiculare (plajă ecogenă).
6. Shekherdimian S, Lee ŞL, Sydorak RM, Applebaum H - Contrast CT: apendice normal vizualizat în 67-100%; dilatarea
enema for pediatric intussusception: îs reflux into the terminal ileum lumenului apendicular (> 6 mm); îngroşarea circumferenţială
necessary for complete reduction? Journal of Pediatric Surgery, a peretelui; iodofilie omogenă a peretelui, cu sau fără abces
2009;44(1):247-250 intramural stratificat („ţinta”); apendicolit – calcificare omo-
7. Yoon CH, Kim HJH, Goo HWH - Intussusception în Children: genă inelară; inflamaţie periapendiculară: densificarea lineară
US-guided Pneumatic Reduction—Initial Experience. Radiology, a grăsimii periapendiculare; uşoară opacifiere a mezenterului;
2001;218(1):85-88
limfadenopatii mezenterice; peritonită; obstrucţia intestinului
8. Sanchez TRS, Potnick A, Graf JL et al - Sonographically guided
enema for intussusception reduction: a safer alternative to fluoro- subţire; îngroşarea peretelui ileonului terminal (! Dg. diferen-
scopy. Journal of Ultrasound în Medicine, 2012;31(10):1505-8 ţial cu boala Crohn); apendicită perforată: defect la nivelul
peretelui apendicular sau lipsa vizualizării apendicelui;
pneumoperitoneu; flegmon/abces pericecal.
315. Diagnosticul radio-imagistic în Recomandări de examinare: cazurile tipice clinic nu
necesită imagistică; US este cea mai indicată metodă de
apendicita la sugari, copii și adolescenți examinare la copii. La copii mari/supraponderali şi în cazul
complicaţiilor sau discordanţelor se recomandă CT.
315.I. Apendicita Diagnostic diferenţial:
–– adenită mezenterică : cauză comună de durere la
Elena-Geanina Ghiaţă, Cezar Betianu, Bogdan-
nivelul fosei iliace drepte; inflamaţie benignă a nodulilor
12 Ştefan Olteanu mezenterici
–– patologie ovariană dreaptă: chist hemoragic, torsiune
Epidemiologie: % populație: 1-4 % , F ≈ M de ovar
Morfopatologie obstrucţie acută a lumenului apendicelui: –– diverticul Meckel: poate cauza inflamaţie şi durere la
distensie, suprainfecţie, ischemie, perforaţie; diametrul > nivelul fosei iliace drepte; este simptomatic în cazul în care
6mm este sugestiv. conţine mucoasă gastrică ectopică -sângerare, ulcerare
–– boli inflamatorii ale intestinului subţire: Boala Crohn CT: aspect asemănător cu cel din apendicită: structură cu
poate mimă o apendicită pereţii groşi ce se termină în fund de sac în apropierea cecului,
–– infarctul omental: infarct focal al grăsimii omentale, cu inflamarea grăsimii adiacente; în caz de perforaţie - abces
torsiune de ciucuri epiploici; modificări inflamatorii la nivelul şi pneumoperitoneu.
fosei iliace drepte, în vecinătatea colonului. US: structură tubulară cu pereţi groşi şi necompresibilă
Lista de verificare: Rolul radiografiei abdominale; US: sau structură heterogenă în fosa iliacă dreaptă (similar apendi-
aspect caracteristic de structură tubulară > 6 mm; apendicitei); hiperemie mezenterică sau de anse; diverticulul Meckel
colit; CT: atenţie la lipsa opacifierii lumenului apendicular inflamat se poate prezenta ca un chist, dar cu mucoasă mai
datorită substanţei de contrast administrată oral sau rectal şi neregulată decât în duplicaţia intestinală.
la densificarea ţesutului periapendicular. Recomandări de examinare: cea mai bună investigaţie:
scintigrafie cu Tc-99m pertechnetat; angiografie în hemo-
ragiile active; CT la adulţii simptomatici; compresiune
315.II. Diverticulul Meckel gradată la examenul fluorosopic cu substanţă de contrast
Adrian Mărgărit (enteroclizis).
–– apendicită - hiperemia poate cauza captarea de Tc-99m,
Epidemiologie: 2% din populație, F:M = 1:1, ca inci-
denţă anatomică, dar hemoragie şi complicaţii, M > F; 60% însă precoce
se manifestă înainte de 10 ani, cel mai frecvent înainte de –– duplicaţie intestinală - poate conţine mucoasă gastrică;
2 ani; la vârste mai mari, debut mai frecvent cu ocluzie sau are indicaţie chirurgicală
invaginaţie decât cu sângerare. –– hemangiom - poate cauza hemoragie, ocluzie sau
Morfopatologie: rezultă din persistenţa capătului intes- invaginaţie
tinal al canalului omafalo-mezenteric (spectru larg: fistulă, –– boli intestinale inflamatorii - hiperemie cu captare
chist, sinus ombilical, cordon fibros); frecvent lungime de de Tc-99m (precoce, moderată); boală Crohn, limfadenită
5-6 cm, se implantează pe marginea liberă a ileonului la 10 mezenterică, diverticulită cecală
- 40 cm de valva ileocecală, se termină în fund de sac sau se –– patologie ovariană - scintigrafie negativă
continuă până la ombilic printr-un ligament fibros; perete de –– pseudochist meconial - scintigrafie negativă.
tip intestinal, conţine frecvent mucoasă gastrică (responsabilă Lista de verificare: de luat în considerare alte afecţiuni
de sângerare), uneori ţesut pancreatic; rareori cu enterolit. inflamatorii ale fosei iliace drepte; diverticulită Meckel: CT
Simptome / semne: comune: hemoragie intestinală (rec- evidenţiază perete îngroşat, infiltrarea grăsimii perimezente-
toragie), durere abdominală acută, posibil masă palpabilă; alte rice şi lichid ± fecalit.
prezentări: abdomen acut (ocluzie, invaginaţie, volvulus sau __________________________
perforaţie); durere abdominală intermitentă; sângerare ocultă;
torsiunea diverticulului poate genera durere nespecifică sau Bibliografie (315.I, 315.II)
masă; diverticulită cu durere nespecifică. 1. Federle MP, Brooke Jeffrey R, Sridhar Anne V - Diagnostic Ima-
Imagistică - metode: medicină nucleară, RX, arterio- ging: Abdomen - Amirsys - Elsevier Saunders, Philadelphia, 2005
grafie, US, CT 2. Donnelly LF et al - Diagnostic Imaging Pediatrics, Amirsys, Salt
Caracteristici generale: cel mai bun indiciu diagnostic: Lake City, 2005
structură ce se termină în fund de sac pe marginea antime-
zenterică a ileonului.
Medicina nucleară: (Tc-99m pertechnetat): acumulare 315.III. (Limf)Adenita Mezenterică
nodulară de trasor în fosa iliacă dreaptă, a cărei intensitate
creşte în timp (1h), egalând captarea gastrică. Lucian Ionescu
RX: greu de evidenţiat radiologic (tranzit, enteroclizis,
irigografie) – lumen adesea îngust sau obstruat: inflamaţie, Morfopatologie: inflamaţie autolimitată, benignă, a gan- 12
incluzii de ţesut pancreatic, mucoasă gastrică ulcerată; posibil glionilor limfatici mezenterici; cel mai frecvent diagnostic
efect de masă; rar enterolit. diferenţial al apendicitei; etiologie: Yersinia enterocolitica
Arteriografie: cateterizarea selectivă a arterelor ileale (cel mai frecvent); infecţia prin apă, lapte, carne; Yersinia
distale, hemoragie activă; vizualizarea arterei viteline (ram pseudotuberculosis, Helicobacter, Salmonella, Shigella, Cam-
anormal din mezenterica superioară) e patognomonică. pylobacter, Stafilococ, Streptococ (infecţii respiratorii); virus
Coxsackie şi adenovirusuri; afectează copii şi adulţi tineri; cea mai frecvent ileocolică; diagnostic US în general fără
mai ales < 15 ani; ilecolită mai frecventă < 5ani; uneori în probleme
timpul/după infecţia tractului respirator superior ± adenopatie –– boală inflamatorie pelvină: paciente active sexual; mai
cervicală. frecvent cu Neisseria gonorrhoeae şi Chlamydia trachomatis;
Simptome / semne: comune: sensibilitate şi durere difuze leucocitoză, VSH crescut; durere abdominală inferioară şi/
sau localizate la nivelul fosei iliace drepte (FID); alte semne: sau pelvină; US - aspect de masă anexială complexă (solid/
greaţă, vărsături, diaree; leucocitoză (50%). lichid/chistic)
Imagistică - metode: RX, US, CT –– apendicită epiploică („Appendagitis”, epiploită): tor-
Caracteristici generale: cel mai bun indiciu: grup ≥ 3gan- siune (infarct, tromboză venoasă) sau inflamaţie de ciucuri
glioni cu diametrul scurt > 5mm (medie 11 mm); localizare: epiploici; mai frecvent în stânga şi în a doua decadă de viaţă;
mezenterică, în FID sau difuz; apendice normal; apendicita evoluţie spontană favorabilă; imagistică în general negativă
poate asocia ganglioni în FID (40-82%); în medie mai mici – diagnostic de excludere sau postoperator.
(9 mm) şi mai puţini. Lista de verificare: limfadenita mezenterică este un di-
RX: normală; posibil îngroşare a peretelui intestinal şi/ agnostic de excludere ce trebuie avut în vedere atunci când
sau anse paretice în FID. apendicele are aspect normal şi există un grup de 3 sau mai
US: de elecţie; cu compresie gradată, poate prezenta mulţi limfoganglioni localizaţi în FID.
durere la compresie în FID, dar apendice normal (< 7 mm şi __________________________
compresibil); nu se observă abces sau flegmon; ganglioni – a
se vedea mai sus; ± îngroşarea peretelui ileal sau colic. Bibliografie
CT: ganglioni - a se vedea mai sus; cel mai frecvent 1. Donnelly LF. Pediatric Mesentery Abnormalities. În: Donnelly LF
anterior de muşchiul psoas drept; 1/2 sunt în mezenterul et al - Diagnostic Imaging Pediatrics, Amirsys, Salt Lake City, 2005
intestinului subţire; îngroşare perete ileon (33%); mai ales la
copii < 5 ani; > 3 mm, pe lungime > 5 cm; îngroşare perete
colon (18%); < 5 ani. 316. Diagnosticul radio-imagistic în
cu compresie gradată; eventual CT; frecvent diagnosticul este
peritonite la sugari, copii şi adolescenţi
stabilit prin eliminare, adesea postoperator. Carmen Asăvoaie, Mihaela Coşarcă
–– apendicită: apendice dilatat/îngroşat, > 7 mm, necom- Definiţie: peritonita reprezintă inflamaţia seroasei ce
presibil; frecvent complicată cu abces sau flegmon; poate înveleşte şi delimitează cavitatea abdominală şi organele pe
asocia îngroşarea peretelui ileal sau colonic şi ganglioni care aceasta le conţine, un mediu care este altfel steril.
limfatici Clasificare: în funcţie de mecanismul de producere, peri-
–– enterită infecţioasă: Yersinia, afectează tipic ileonul tonita poate fi infecţioasă sau sterilă (chimică, mecanică), iar
terminal; BK, determină îngustarea cecului şi ileonului procesul inflamator poate fi localizat (abces) sau difuz (peri-
terminal tonită generalizată). Peritonitele infecţioase se clasifică în:
–– boala Crohn: afectează întregul tract digestiv, frecvent –– primare: diseminare hematogenă (pacienţi cu dializă
discontinuu; ulceraţii aftoide, ulcere, aspect de „pavaj”; US peritoneală sau ascită preexistentă)
sau CT cu contrast: îngroşare murală a cecului şi ileonului –– secundare: cel mai frecvent întâlnite în practică - se
terminal până la 11mm, stenoze, ulcere, fistule dezvoltă în legătură cu patologia unui alt organ (perforaţie,
–– rectocolită ulcerohemoragică: boală cronică, idiopatică, ruptură, infecţie)
afectare difuză, continuă, mai întâi mucoasa şi submucoasa –– terţiare: situaţie în care persistă infecţia iniţială, în ciuda
colorectală; îngroşarea concentrică şi simetrică a peretelui tratamentului instituit anterior.
colonic; ulceraţii „în formă de butoni” Patogenie:
12 –– colită pseudomembranoasă: secundară unei perioade de –– nou-născut/sugar: peritonită meconială, enterocolită
antibioterapie, cu înmulţire exagerată a Clostridium difficile; ulcero-necrotică
pancolită; CT cu contrast: semne „acordeon” şi „ţintă” –– sugar - 2-3 ani: invaginaţie intestinală
–– invaginaţia: idiopatică sau în context de infecţie re- –– copii mari/adolescenţi: apendicită, diverticulită (Meck-
spiratorie sau gastroenterită la pacienţi între 2 luni şi 3 ani; el), abcese tubo-ovariene, boală Crohn, pancreatită, colecis-
mai frecvent cu leziune preexistentă la < 2 luni sau > 3 ani; tită, traumatisme, TB.
Simptome / semne: dureri abdominale intense, eventual umedă (cea mai frecventă), forma uscată, forma fibroasă;
cu apărare musculară, distensie abdominală, frison, vărsături; diagnostic diferenţial: carcinomatoza peritoneală.
febră, tahicardie, hipotensiune. Diagnostic pozitiv: cel mai –– US/CT: colecţie lichidiană masivă, transsonică sau
adesea stabilit clinic, investigaţiile paraclinice şi imagistice impură; îngroşarea peritoneului şi mezenterului; ascită în
fiind necesare pentru confirmare şi stabilirea cauzei; paracen- cantitate variabilă; adenopatii; aspect „de turtă” al omentului;
teză cu analiza lichidului de ascită = diagnostic de certitudine îngroşare parietală la nivelul intestinului subţire şi cecului.
(rareori utilizată). Listă de verificare: diagnostic clinic: explorările ima-
Imagistică - metode: RX, US, CT gistice sunt necesare pentru confirmare şi diagnosticul com-
Radiografia abdominală pe gol: are specificitate redusă; plicaţiilor; cauze particulare în funcţie de vârstă; radiografia
poate evidenţia pneumoperitoneu în cazul unei perforaţii di- abdominală pe gol nu este specifică, dar indică prezenţa even-
gestive, dar absenţa acestuia nu exclude diagnosticul; nivele tualelor semne de ocluzie/perforaţie; US/CT: consolidează
hidroaerice în situaţiile în care există obstrucţie digestivă. diagnosticul + diagnosticul complicaţiilor; cauzele producerii
US: frecvent prima investigaţie imagistică efectuată; as- peritonitei sunt variabile în funcţie de vârsta pacienţilor.
pectul ecografic este variabil în funcţie de cauza peritonitei, __________________________
adesea ecografia putând să evidenţieze diagnosticul afecţiunii
declanşatoare (apendicită, bloc apendicular, diverticulită Bibliografie
Meckel, invaginaţie, ocluzie, abcese tubo-ovariene); colecţie 1. Andronikou S, Alexander A, Kilborn T, Millar A, Daneman A -
lichidiană în cantitate şi cu caractere variabile (transsoni- ABC of Pediatric Surgical Imaging, Springer, Berlin, 2010
că, impură etc.); diminuarea sau abolirea peristaltismului 2. Daley B, Peritonitis and Abdominal Sepsis, http://emedicine.
intestinal; infiltrarea grăsimii mezenterice; adenopatii me- medscape.com/article/180234-overview
zenterice. 3. Weerakkody Y, Bickle I - Tuberculous Peritonitis, Radiopaedia,
http://radiopaedia.org /articles/tuberculous-peritonitis
CT: nu este absolut necesară pentru diagnostic; utilă în
4. Weerakkody Y, Gaillard F - Meconium tuberculosis, Radiopaedia,
stabilirea cauzei, diagnosticul complicaţiilor.
http://radiopaedia.org/articles/meconium-peritonitis
Recomandări de examinare: RX pe gol; US
Diagnostic diferenţial: perforaţie digestivă; trauma-
tisme; infecţii parazitare, fungice, HIV; pielonefrită acută;
vasculite. 317. Diagnosticul radio-imagistic în:
Tipuri particulare: hernia inghinală la sugari, copii și
Peritonita meconială: specifică nou-născuţilor; se defineş-
te ca şi prezenţa de meconiu în cavitatea peritoneală; adesea
adolescenți; bolile inflamatorii intesti-
o complicaţie a ileusului meconial; patru tipuri: adezivă, nale, precum și în complicațiile acestora
chistică, ascită meconială, suprainfectată; frecvent asociată la sugari, copii și adolescenți; contuziile
cu fibroză chistică sau atrezie intestinală; dacă perforaţia
survine antenatal şi apoi este vindecată, se vor evidenţia abdominale ale sugarilor, copiilor și
doar calcifierile. adolescenților; corpii străini ai tractului
Imagistica:
–– RX abdominală pe gol: calcifieri peritoneale amorfe,
digestiv la sugari, copii și adolescenți
neregulate, dispersate; ascită (sugerată de dispoziţia centra-
lă a anselor şi lipsa vizualizării planurilor ţesuturilor moi);
pseudochiste meconiale (colecţii închistate cu sau fără calci- I. Hernia inghinală şi pelvină
fieri); obstrucţie intestinală ± pneumoperitoneu (lipseşte dacă
II. Colita ulcerativă
perforaţia s-a închis antenatal); hidrocele meconiale (scrot cu
dimensiuni crescute şi calcifieri). III. Boala Crohn
–– Ultrasonografia: ascită cu conţinut impur („fulgi de
IV. Corpi străini în tractul digestiv 12
zăpadă”); focare hiperecogene ce determină atenuare acustică
(calcifieri); pseudochiste (colecţii închistate omogene sau V. Contuziile abdominale
inomogene, cu conţinut impur şi eventual calcifieri).
Peritonita tuberculoasă: afectarea peritoneului în cadrul VI. Traumatismele splenice
TB, ca urmare a diseminării hematogene; clasificare: forma
317.I. Hernia inghinală şi pelvină Diagnostic diferenţial:

–– hernia inghinală directă (în care sacul herniar este me-
Victoriţa Ştefănescu dial de vasele epigastrice inferioare), este, de obicei, dobân-
dită, mai puţin frecventă decât hernia congenitală (indirectă)
Morfopatologie: hernia inghinală indirectă (congeni- –– hernia femurală: rară la vârsta pediatrică. Intestinele
tală) este cea mai comună hernie a abdomenului inferior, herniază prin inelul femural la nivelul trigonului femural
frecventă la băieţi, prematuri, sugari cu greutate mică la –– hernia în fosa obturatorie: tipic la femeia în vârstă
naştere, gemeni. Hernia inghinală apare când persistă canalul –– hernia sciatică, pelvină: trece prin fosa sciatică (fe-
de comunicare între cavitatea peritoneală şi tunica vaginală sieră), este puţin frecventă la copil, dar trebuie inclusă în
(procesus vaginalis), iar când acesta devine suficient de diagnosticul diferenţial al tumorilor pelvine extinse în gaura
sciatică (fesieră), ca în rabdomiosarcom şi tumora sinusului
mare, poate produce hernierea intestinelor şi mezenterului,
endodermal.
ocazional a ovarului. Frecvent hernia inghinală este asociată
Lista de verificare: formaţiune tumorală inghinală, nedu-
cu testicul necoborât de aceeaşi parte. Dacă canalul vaginal
reroasă; US poate evidenţia conţinut intestinal, ovar, testicul.
rămâne deschis, ansele intestinale pot hernia în scrot la băieţi
Nu necesită examinare diagnostică specială.
sau prin canalul Nuck în labiile mari la fete.
Simptome / semne: comune: frecvent hernia este asimp- __________________________
tomatică, dar încarcerarea sau strangularea poate cauza
obstrucţie intestinală. Poate conduce la ileus sau obstrucţie Bibliografie
intermitentă funcţională. 1. Pettersson H, Allison D. The encyclopaedia of medical imaging.,
Imagistică - metode: RX, tranzit baritat gastro-duodenal, NICER Institute/ISIS Medical Media, Lund, 2001
2. Coley BD. Caffey’s Pediatric Diagnostic Imaging - Elsevier New
irigografia, US, CT
York, 2013
Caracteristici generale: încarcerarea (vascularizaţia
este păstrată) şi strangularea cu oprirea tranzitului intestinal
determină ocluzie intestinală. La hernia necomplicată nu este
necesară investigaţie radio-imagistică. 317.II. Colita ulcerativă
RX abdominal: efectuată la copilul cu ocluzie intestinală Simona Cerbu
poate decela ocazional gaz intestinal în sacul scrotal.
Tranzit baritat gastro-duodenal: este rar indicat, evi-
Definiţie, morfopatologie: din cadrul bolilor inflama-
denţiază poziţie ectopică a anselor intestinului subţire în
torii intestinale fac parte două mari entităţi: boala Crohn şi
canalul inghinal.
colita ulcerativă. Alături de cele două, mai sunt amintite şi
Irigografia: cu reflux extins în ansele intestinului subţire
colita pseudomembranoasa post antibioterapie, modificările
la copiii cu obstrucţie intestinală poate demonstra îngustarea intestinale din cadrul sindromului hemolitic-uremic, colita
ansei intestinale la intrarea în canalul inghinal. de iradiere, colita neutropenică post chimioterapie sau colita
US: poate evidenţia prezenţa ovarului sau testicului în postinfecţioasă.
canalul inghinal. Examinarea Doppler demonstrează semnal Colita ulcerativă este o afecţiune inflamatorie idiopatică,
vascular în peretele anselor herniate. ce afectează în mod egal cele două sexe, cu vârf de incidenţă
CT, IRM: sunt rar indicate pentru diagnostic la copil, dar în adolescenţă, forma infantilă fiind de obicei fatală; afec-
hernia poate fi descoperită ocazional când se fac examinări tează colonul, spre deosebire de boala Crohn, care începe
pentru alte afecţiuni. prin afectarea intestinului subţire. Se produce prin inflamaţia
Recomandări de examinare: hernia inghinală necompli- mucoasei cu edem şi ulceraţie.
cată nu necesită examinare diagnostică. RX abdominală, în Simptome / semne: scaune diareice explozive, cu con-
ocluzia intestinală, poate orienta diagnosticul. US în decubit ţinut sanguinolent la o treime din pacienţi. Poate apărea şi
12 sau în ortostatism, cu manevră Valsalva, poate evidenţia în sub forma unei boli diareice cronice progresive. Se poate
canalul inghinal conţinut intestinal, ovar, testicul. Sfaturi de asocia cu artrită monoarticulară, spondilartropatii serone-
protocol: în cazul herniei inghinale necomplicate se indică, gative, rashuri cutanate, uveite, disfuncţii hepatice (hepatite
eventual, US; în ocluzie, Rx. abdominală. Examene cu autoimune, colangită sclerozantă); dureri abdominale, vomă,
contrast, CT, RM nu au indicaţie în diagnostic (evidenţiază distensie abdominală.
hernia ocazional). Imagistică - metode: RX, CT, IRM
Radiografia este nespecifică; irigografia a fost înlocuită pierderea haustraţiei, a stratificării parietale; complicaţii:
cu colonoscopia şi biopsia. stenoze, fistule, abcese; afectare extraintestinală; poate exista
CT, IRM: sunt metode folosite pentru evaluarea activităţii afectare la orice nivel al tractului digestiv.
bolii, a complicaţiilor, precum şi asocierea cu alte afecţiuni, RX cu contrast baritat: în prezent nu se mai efectuează
cum ar fi cele hepato-biliare; în cadrul activităţii bolii, mu- de rutină în pediatrie! Util în modificările mucoasei, apreci-
coasa colonului este îngroşată cu priză de contrast, cu feno- erea stenozelor - îngustarea lumenului intestinal cu dilataţii
mene infiltrative în grăsimea mezenterică din jur, asociind suprajacente, fistule.
adenopatii mezenterice şi ascită. Din cadrul complicaţiilor fac RM (enterografie/enteroclisis): tehnici rapide, distensie
parte: abcesul şi perforaţia, fibroza retroperitoneală, stricturile luminală, atenuarea artefactelor de mişcare, contrast i.v.;
intestinale postinflamatorii; Entero-IRM+Gd poate fi util, secvenţe T1 şi T2; difuzie pentru evaluarea inflamaţiei; în
putând aprecia extinderea bolii, caracterul activ sau inactiv prezent contrast enteric negativ (efect „black lumen”); bifazic
al bolii; necesită însă (mai ales pentru intestinul subţire): (efect „water-like”); de elecţie în fistule, abcese perianale -
secvenţe rapide dedicate, soluţie de enteroclisis, premedicaţie RM pelvis (ponderaţie T2, contrast T1).
antiperistaltică. Ultrasonografia: este una dintre metodele preferate în
Recomandări de examinare: IRM, CT pentru evaluarea pediatrie pentru evaluarea imagistică iniţială şi pentru moni-
complicaţiilor sau asocierea cu alte entităţi patologice. torizarea bolii Crohn; pentru acurateţea examinării se preferă
Diagnostic diferenţial: este în funcţie de contextul clinic hidrosonografia colonului; apreciază: stratificarea şi grosimea
pentru colitele secundare; Boala Crohn – afectează intestinul parietală; vizualizează haustraţia, lumenul intestinal, steno-
subţire, colita ulcerativă afectează colonul; apendicita – se zele, îngroşarea grăsimii periintestinale, prezenţa de fistule
diagnostichează clinic ± ecografic sau CT. sau abcese, adenopatiile reactive; examen Doppler pentru
Lista de verificare: CT este preferat pentru aprecierea evidenţierea vascularizaţiei; elastografia este utilă în prezent
complicaţiilor intraperitoneale: abces, fistule, perforaţii, iar în aprecierea fibrozei; administrarea contrastului ecografic
entero-IRM poate aprecia caracterul activ sau cronic al bolii, i.v.: utilă la adult în aprecierea activităţii bolii şi limitată în
putând diferenţia inflamaţia activă de cea cronică; modifică- pediatrie (nu este omologată administrarea i.v. în Europa).
rile inflamatorii cronice la nivelul mucoasei intestinale pot Recomandări de examinare: cel mai bun instrument:
evolua către neoplazii. inițial ultrasonografie convenţională, completată cu hidro-
sonografia colonului; dacă se suspicionează prezenţa com-
__________________________
plicaţiilor, se preferă efectuarea enterografiei RM. Sfaturi de
Bibliografie protocol: hidrosonografia colonului, completare cu examinări
1. Coley BD. Caffey’s Pediatric Diagnostic Imaging - Elsevier New Doppler şi elastografie în suspiciunea de fibroză; dacă este
York, 2013 accesibilă, enterografie RM.
–– colita ulcerativă: în cazul colitei ulcerative îngroşările
317.III. Boala Crohn parietale sunt mai puţin pregnante, leziunile sunt contigue,
începând din regiunile distale şi extinzându-se spre cele
Otilia Fufezan proximale
–– colita neclasificată: necesar coroborarea datelor clinico-
Epidemiologie: rata bolii Crohn în Europa este de 2,1- imagistice cu cele histologice
3,7 cazuri la 100.000 locuitori; s-a constatat creşterea inci- –– colite nespecifice: infecţioase, alte etiologii
denţei în ultimii ani; afectare ileală, ileocolică sau colică; –– ileite terminale de altă etiologie: Yersinia, tuberculoză
diagnosticul se formulează prin coroborarea datelor clinice, intestinală
de laborator, imagistice şi histologice. –– limfomul cu afectare intestinală, alte tipuri de maligni-
Simptome / semne: scaune diareice, rectoragii, scădere tăţi (carcinoame, rar în pediatrie).
în greutate, sindrom inflamator; alte semne: dureri abdomi- Lista de verificare: precoce – se recomandă evaluare ima- 12
nale, manifestări extradigestive (articulare, tiroidită, afectare gistică ultrasonografică la toţi pacienţii cu tulburare de tranzit
hepatică, renală etc.). intestinal, scădere în greutate sau rectoragii, urmărindu-se
Imagistică - metode: RX, IRM, US preponderent modificările intestinale parietale; se recomandă
Caracteristici generale: cel mai bun indiciu diagnostic: efectuarea ultrasonografiei ţintite, completate cu hidrosono-
îngroşare de perete intestinal, ulceraţii la nivelul mucoasei; grafia colonului, examen Doppler, eventual elastografie şi
enterografie RM oricând se suspicionează posibilitatea unei Examinare cu substanţă de contrast a tractului diges-
boli inflamatorii intestinale; coroborare cu datele clinico- tiv superior (bariu, gastrografin): necesară atunci când sunt
biologice şi histologice; atenție la excluderea afecţiunilor ingeraţi corpi străini radiotransparenţi; pentru a diagnostica
menţionate în diagnosticul diferenţial (în special patologiile condiţii favorizante (ex. stricturi); neregularităţile mucoasei
tumorale sau specifice versus patologia inflamatorie). pot avea semnificaţie de esofagită, perforaţie sau fistulă.
CT: nu este utilizată de rutină; necesară uneori pentru
__________________________
diagnosticul complicaţiilor: mediastinită, abces, fistule, in-
Bibliografie flamaţie/necroză parietală.
1. Panes J, Bouhnik Y, Reinisch W et al. Imaging techniques for as- Recomandări de examinare: Rx toraco - abdominală pe
sessment of inflamatory bowel disease: joint ECCO and ESGAR evi- gol / RX laterală a zonei cervicale (corpi străini esofagieni).
dence-based consensus guidelines. J Crohns Colitis. 2013;7:556-85 Diagnostic diferenţial: corp străin la nivelul tractului
respirator; stricturi esofagiene; achalazie.
Lista de verificare: radiografia toraco-abdominală
317.IV. Corpi străini în tractul digestiv simplă: evidenţiază corpul străin şi dacă există semne de
perforaţie (pneumomediastin, pneumoperitoneu); cel mai
Carmen Asăvoaie, Otilia Fufezan important diagnostic diferenţial: corpi străini la nivelul
tractului respirator; extragere endoscopică a corpilor străini
Epidemiologie: ingestia de corpi străini reprezintă o blocaţi la nivel esofagian; în cazul bateriilor, magneţilor,
cauză frecventă de prezentare în unităţile de primire urgenţe obiectelor ascuţite – extragere endoscopică sau chirurgicală;
pediatrice; vârsta medie de prezentare: 2 ani; mai frecvent complicaţii posibile: mediastinită, abces mediastinal, perfo-
la sexul masculin; cel mai frecvent: monede, jucării de mici raţie digestivă.
dimensiuni, baterii, eventual magneţi.
__________________________
Simptome / semne: 35-50% din cazuri – asimptomatici;
disfagie, refuzul alimentaţiei, tuse, iritabilitate, durere, hiper- Bibliografie
salivaţie; în caz de perforaţie esofagiană: febră, sepsis, stare 1. Andronikou S, Alexander A, Kilborn T, Millar A, Daneman A -
generală alterată, mediastinită. ABC of Pediatric Surgical Imaging, Springer, Berlin, 2010
Particularităţi: zone anatomice îngustate, unde corpii 2. Knipe H, Bickle I - Ingested foreign bodies în children – Radi-
străini pot rămâne blocaţi: cricofaringeală, carină şi sfincterul opaedia, http://radiopaedia.org/articles/ingested-foreign-bodies-
esofagian inferior; în cazul blocării corpilor străini la nivelul in-children-1
esofagului, extragerea endoscopică a acestora reprezintă cea
mai sigură metodă terapeutică; în plus permite şi evaluarea in-
tegrităţii esofagiene; un corp străin ajuns în stomac va trece în 317.V. Contuziile abdominale
mod invariabil prin tractul digestiv şi va fi eliminat prin scaun
(atenţie la corpii străini ascuţiţi); ~ 80% traversează tractul Alexandru-Gabriel Berza, Costin Stroie
digestiv şi sunt eliminaţi fără consecinţe; magneţii şi bateriile
pot determina reacţii la nivelul peretelui tractului digestiv. Patogenie: agent traumatic principal – corp contondent;
Imagistică - metode: RX, examinare cu substanţă de cel mai frecvent mecanism: accident rutier; alte mecanisme:
contrast, CT. cădere de la înălţime (ex: bicicletă), traumatisme voluntare
Radiografia abdominală pe gol: examinarea de primă (copii mici); frecvenţă crescută (locul al doilea după trauma-
intenţie (până la 65% din corpii străini sunt radioopaci); tismele cranio-cerebrale).
corpii străini radioopaci sunt vizualizaţi la nivelul zonelor Simptome / semne: hematurie (cantitate mare, persis-
mai îngustate ale esofagului: apertura toracică, zona arcului tentă), echimoze abdominale (date de centura de siguranţă),
aortic sau joncţiunea eso-gastrică; dilatarea esofagului dea- distensie abdominală, durere, lipsă de zgomote intestinale,
12 supra corpului străin; dacă a depăşit joncţiunea esogastrică, vărsături; hematocrit scăzut, sânge pe sonda nazo-gastrică
corpul străin poate fi vizualizat oriunde la nivelul tractului Imagistică - metode: CT, US
digestiv, în funcţie de timpul scurs de la ingestie (stomac, CT: metodă imagistică de elecţie (la copiii stabili hemo-
intestin subţire, intestin gros); semne de complicaţii (perfora- dinamic); permite un triaj corect cu morbiditate şi mortalitate
ţie): pneumomediastin, abces (nivel hidroaeric mediastinal), redusă; identificare exactă şi cuantificare:
pneumoperitoneu (corp străin ascuţit). –– leziuni ale viscerelor solide sau cavitare
–– lichid (sânge) intra- sau extraperitoneal şi hemoragie intraabdominală, pentru copiii stabili hemodinamic; pentru
activă instabili: US şi explorare chirurgicală de urgenţă; protocol:
–– leziuni osoase asociate (coaste, coloană vertebrală, decubit dorsal, mâinile deasupra capului; dispozitivele de
bazin) monitorizare şi sondele metalice scoase din planul de scanare;
–– hepatic, splenic: hipodensităţi lineare sau ramificate: contrast IV în bolus.
hematom intraparenchimatos sau subcapsular, poate asocia Diagnostic diferenţial: priză de contrast heterogenă sple-
hemoperitoneu, hemoragie retroperitoneală (prerenal); zone nică, în timp arterial, lobulaţii splenice (contur net); artefact
hipodense periportale (vase limfatice dilatate) de volum parţial la nivel pancreatic.
–– renal: arii hipodense (focale sau difuze), putând asocia
__________________________
edem (creştere de volum), hematom perirenal subcapsular
(extensie limitată de capsula renală, cu efect de masă asupra Bibliografie
parenchimului) sau perinefretic (în tot spaţiul perirenal, cu 1. Coley BD. Caffey’s Pediatric Diagnostic Imaging - Elsevier New
efect de masă mai mic asupra parenchimului); extravazarea York, 2013
substanţei de contrast (achiziţie în timp tardiv), liberă (extinsă
pelvin) sau încapsulată (urinom)
–– pancreatic : arie hipodensă; lichid peripancreatic 317.VI. Traumatismele splenice
inexplicabil; creştere difuză a dimensiunilor pancreasului;
îngroşarea fasciei renale anterioare, reducerea grăsimii Victoriţa Ştefănescu
peri-pancreatice; complicaţii: pancreatită sau colecţie fluidă
peripancreatică (evoluţie către pseudochist pancreatic) Epidemiologie: cauză principală de deces la traumatisme
–– lichid sau hemoragie intraperitoneală: fluid (sub 60 1-40 ani; mai frecvente la sexul masculin.
UH): bilă, urină, conţinut intestinal, ascită pre-existentă; Simptome / semne: comune: distensie şi sensibilitate
hemoperitoneu (20-60 UH, necoagulat); sânge coagulat (60- abdominală, durere în hipocondrul stâng, hipotensiune (25-
90 UH): „hematom santinelă”, adiacent leziunii; hemoragie 30%); alte semne/simptome: durere hemitorace stâng bazal
activă (> 90 UH): zonă focală în fractura costală asociată; echimoză: semn de sângerare
–– intestinal (rar): hematom intramural (mai frecvent în retroperitoneală, poate să apară şi după câteva zile. În 10-20%
duoden): îngroşare focală parietală; rupturi intestinale (frec- poate fi asimptomatic.
vent în jejun): gaz extraluminal în 1/3 cazuri, lichid peritoneal Imagistică - metode: RX, CT, US
inexplicabil în cantitate medie-mare în 1/2 cazuri, priză de Caracteristici generale: afectarea parenchimului splenic
contrast parietală intensă, discontinuitate focală parietală, cu sau fără ruptura capsulei; hematom intraparenchimatos;
dilatare intestinală, îngroşare parietală, densificare a grăsimii hematom acoperit de sânge proaspăt; fractură: ruptură sple-
mezenterice; frecvent există leziuni mezenterice asociate nică extinsă de la capsulă prin hilul splenic; hematom sub-
–– vezica urinară (rar): ruptură intraperitoneală (con- capsular: hematom lenticular ce comprimă marginea externă
trastul extravazează în spaţiile perivezicale laterale, superior a parenchimului splenic; hemoragie intraperitoneală (absentă
de VU şi anterior de rect şi sigmoid); extraperitoneală (mai când capsula este integră); hemoragie retroperitoneală care
frecventă, 2/3 cazuri, dată de fragment osos – fractură coxa- apare în ruptură sau fractură extinsă în hil, se extinde în spaţiul
lă, substanţă de contrast extravazată perivezical, superior şi pararenal de-a lungul pancreasului; complicaţii: pseudochist
anterior până la ombilic şi posterior de rect); mixtă (20-30UH), pseudoanevrism, ruptură întârziată după 48 ore.
–– complex de hipoperfuzie (decompensare hemodina- RX: triadă diagnostică: ascensionarea hemidiafragmului
mică rapidă): dilatare intestinală difuză (cu lichid); priză stâng, hemotorax, colaps sau atelectazia plămânului stâng; nu
de contrast parietală intestinală intensă; aa. mezenterică, există semn cert sau specific în traumatismul splenic; fractura
renală, aorta şi VCI au calibrul diminuat, asociază zone hi- arcurilor costale inferioare ale hemitoracelui stâng este cea
podense peri-portale; priză de contrast suprarenală intensă; mai frecventă asociere (44% dintre pacienţi); deplasarea
iodofilie scăzută a pancreasului şi splinei; lichid peritoneal/ medială a fornixului gastric; deplasarea inferioară a flexurii 12
retroperitoneal. splenice; hematom retroperitoneal: ştergerea conturului renal
US: utilizată la copii instabili hemodinamic (în urgenţă); şi al psoasului, contur inferior al splinei difuz, deplasarea
extrem de sensibilă pentru detectarea lichidului intraperitoneal. colonului descendent medial.
Recomandări de examinare: CT - metodă imagistică de CT: nativ - hemoperitoneu (25-30 UH), hematom (peste
elecţie în cazul traumatismelor cu semne clinice de leziune 45 UH); contrast: o bandă subţire perisplenică (peste 60 UH)
denotă ruptură splenică, chiar când aceasta nu este vizibilă 318.I. Icterul nou-născutului şi sugarului
direct. Sângerare activă: hiperdensitate (izodensitate cu aorta)
ce acoperă o arie cu densitatea hematomului. Victorita Ştefănescu, Lucian Ionescu
US: poate evidenţia ruptura splenică, hematomul intrapa-
renchimatos, hematomul subcapsular cu ecogenitate variabilă, Epidemiologie: prezent în 60% din cazuri la nou-născutul
fără ascită sau hemoperitoneu în 25% din cazuri. la termen, frecvent la prematuri.
Angiografia: indicată la pacienţii stabili hemodinamic, Morfopatologie: tipuri clinice: icter fiziologic, icter
cu extravazare activă sau pseudoanevrism. precoce (din prima zi de viaţă), icter gravis (în zilele 2-3),
Recomandări de examinare: cel mai bun instrument: CT icter prelungit (şi după ziua a 10-a), icter neonatal (şi după
cu contrast i.v., cu specificitate de 95%; sensibilitate de 95%. 2-4 săptămâni).
Diagnostic diferenţial: –– fiziologic: nou-născutul are un nivel crescut de Hb
–– artefactul de încărcare în bolus a splinei, în timpul ar- (distrucție globule roşii în perioada postnatală → bilirubină
terial, cu aspectul ondulat al splinei (diferenţa de încărcare a neconjugată → ficatul imatur nu produce suficientă glucuronil-
pulpei albe şi roşii), în 95% se omogenizează în 70 secunde transferază → incapacitatea de conversie a bilirubinei necon-
–– sept splenic - variantă congenitală a conturului splenic. Se jugate (indirecte) excesive şi excreţia în căile biliare → icter
prezintă cA bandă hipodensă, fără evidenţierea hemoragiei, di- –– alte cauze de icter:
ferenţiază conturul neted versus neregulat din ruptura splenică –– tranzitorii: hemoliză, hepatite, sepsis, boli metabolice,
–– infarctul splenic: arie triunghiulară cu densitate scăzută, sindromul de „dop” biliar, hemoragie suprarenaliană, de cauză
cu vârful la hil medicamentoasă
–– abcesul splenic: leziune rotundă, neregulată, cu den- –– persistente: hepatită neonatală, atrezia de căi biliare,
sitate scăzută. chistul de coledoc, sindromul d’Alagille (paucitate de căi
Lista de verificare: la pacienţii fără hematom perisplenic, biliare), perforaţia spontană a CBP.
intră în discuţie septul splenic şi artefactul de încărcare în Simptome / semne: bilirubinemie > 2-5 mg/dl = 34-85
bolus a splinei. μM/l, coloraţia galbenă a tegumentelor şi sclerelor.
Imagistică - metode: US, medicină nucleară (MN), IRM.
__________________________
Caracteristici generale: investigarea începe cu teste de
Bibliografie laborator - genetice, endocrine, metabolice, bacteriologice;
1. Anton CG - Spleen Trauma - În: Donnelly LF et al - Diagnostic dacă nu a fost identificată cauza, diagnosticul imagistic şi bi-
Imaging Pediatrics, Amirsys, Salt Lake City, 2005 opsia ficatului definesc dacă icterul are sancţiune chirurgicală.
US: de primă intenţie; frecvent nespecifică: hepatomegalie
şi creşterea ecogenității ficatului; utilă în diagnosticul chis-
tului de coledoc şi în boala Caroli, demonstrează dilatații ale
318. Diagnosticul radio-imagistic în căilor biliare, tipic - chistul este comunicant cu căile biliare,
afecțiunile hepatobiliare (icterul sugaru- care pot fi, şi acestea, dilatate; medicina nucleară demon-
lui, atrezia biliară, chistul de coledoc, tu- strează chistul separat de colecist şi arată staza trasorului
în chist; absenţa colecistului la examene repetate pledează
morile hepatice benigne) și ale circulației pentru atrezie de căi biliare (dar cca. 20% dintre pacienţii
portale la sugari, copii și adolescenți cu atrezie biliară au un colecist persistent mic şi rar colecist
normal); vizualizarea colecistului de dimensiune normală
favorizează diagnosticul de hepatită neonatală; reminiscenţe
I. Icterul nou-născutului și sugarului ale căilor biliare atretice: semnul triunghiului descris de Caroli
ca o ecogenitate triunghiulară sau tubulară imediat cranial de
II. Atrezia biliară (AB)
bifurcaţia venei porte este raportat a fi un indicator foarte sen-
12 III. Chistul de coledoc sibil (83%) şi specific (100%) în atrezia biliară; poate detecta
anomalii asociate ca: sindromul polisplenic, continuarea cu
IV. Hemangioendoteliomul hepatic vena azygos a VCI, vena portă preduodenală la 10% dintre
V. Hamartomul mezenchimal pacienţii cu atrezie biliară; evaluează anomaliile vasculare
care pot fi asociate atreziei biliare, cu implicaţii importante
VI. Hipertensiunea portală (HTP). Cavernomul portal în transplantul hepatic.
Scintigrafia hepatobiliară: IDA, mebrofenina, disofe- Caffey's pediatric diagnostic imaging. 10th ed., Mosby, St. Louis,
nina-Tc99m: evidenţierea trasorului în lumenul intestinal 2004:163-171
exclude atrezia biliară; poate fi indicată la toţi nou-născuţii 2. Kuhn JP. Congenital abnormalities. În: Kuhn JP, Slovis TL, Haller
la care atrezia biliară este parte a diagnosticului diferenţial; JO (eds.) Caffey's pediatric diagnostic imaging. 10th ed. U.S.A.:
Mosby; St. Louis, 2004:1450-1465
examinarea este indicată după mai multe zile (~5) de pre-
3. Olteanu B, Stamate M. Examenul ecografic în icterul nou-
tratament cu fenobarbital (altfel, fals-pozitiv în 33% din
născutului şi sugarului. A IV-a Conferinţă Naţională a Societăţii
cazuri; aproape toate au diferite forme de hepatită neonatală, Române de Ultrasonografie în Medicină şi Biologie, Timişoara,
afectarea ficatului fiind suficientă să cauzeze absenţa excreţiei 28-29 mai 2001
biliare); afectarea parenchimului hepatic la copiii cu atrezie
biliară apare după vârsta de 3 luni.
RM-colangiografia: metodă noninvazivă de excludere a
atreziei biliare; demonstrarea căilor biliare intra- şi extrahepa- 318.II. Atrezia biliară (AB)
tice şi a colecistului în T2 poate exclude atrezia căilor biliare; Madalina Florea (Szep), Otilia Fufezan
nevizualizarea acestora nu poate însă afirma cert atrezia.
Recomandări de examinare: US: urmăreşte în primul
(a se vedea şi subiectul 173.I.1)
rând talia şi structura ficatului, prezenţa, talia şi conţinutul
colecistului, prezenţa, calibrul şi conţinutul căilor biliare, Epidemiologie: 1 la 10.000-13.000 nou-născuţi
talia şi structura splinei; MN: demonstrează captarea de Morfopatologie: absenţa sau deficitul sever al căilor
către hepatocite şi excreţia către intestin; eventual IRM sau biliare extrahepatice.
colangiografie invazivă. Simptome / semne: creşterea progresivă a bilirubinei
Diagnostic diferenţial: în funcţie de poziţia anomaliei conjugate (directe) în perioada neonatală; icter, urini hiperco-
în lanţul metabolic al bilirubinei se descriu următoarele lurice, scaune acolice, hepatomegalie; se poate asocia cu alte
categorii de ictere: anomalii congenitale: malrotația intestinală, asplenia sau po-
–– ictere „pre-hepatocitare” (hemoliză crescută): boala lisplenia, anomalii de venă portă (VP preduodenală, absentă,
hemolitică a nou-născutului, septicemie, poliglobulie, boli transformare cavernoasă), boli cardiace congenitale, pancreas
hemolitice, hematoame inelar, sindromul Kartagener, atrezii duodenale, esofagiene
–– ictere „hepatocitare”: tulburări de conjugare, hipotiro-
sau jejunale, rinichi polichistic, palatoschizisul.
idie cu retard de maturare, inhibitori enzimatici, insuficienţă
Imagistică - metode: US, medicină nucleară (MN), IRM.
hepatocitară, hepatoliză, hepatite, abcese, granulomatoză,
tulburări metabolice, etc.
lipsa de excreţie a radiotrasorului la nivelul intestinului
–– ictere „post-hepatocitare”: malformaţii de căi biliare
subţire; iniţial, funcţia hepatocitelor este păstrată, dar se de-
(atrezie, hipoplazie, sindrom d’Alagille; dilataţie chistică
teriorează progresiv; adesea, se poate confunda cu hepatita
de coledoc/CBP, maladia Caroli etc.); paraziţi biliari (As-
neonatală; colecistul prezent până la 25% din cazuri; clasi-
caris, Fasciola, Schisostoma); colangită ± abcese hepatice,
ficarea AB/stadializare – în funcţie de tip şi stadiu se decide
colangită sclerozantă; compresii prin tumori hepatice sau în
managementul terapeutic: intervenţia chirurgicală Kasai sau
hil, pancreatită; bilă vâscoasă → calculi biliari: deficit de
α1-antitripsină, fibroză chistică → ciroză biliară; alte cauze transplantul hepatic.
de bilă vâscoasă: galactozemie, tirozinemie, sindrom Down, US: ecostructura hepatică de obicei normală, ficatul poate
nutriţie exclusiv parenterală (> 4-10 zile), septicemie, diaree, prezenta creşteri dimensionale; colecist cu formă neregulată şi
deshidratare, ocluzii intestinale, medicamente (gentamicina, îngroşări parietale; aspecte ce cresc acurateţea diagnosticului;
ceftriaxona), diabet matern, sarcină gemelară. căile biliare extrahepatice nu sunt vizibile, fiind înlocuite de
Lista de verificare: Căi biliare dilatate → nivelul şi cauza un cordon ecogen triunghiular („triangular cord sign”) = rest
obstrucţiei / malformaţiei → colangiografie? → chirurgie?; fibrotic al ductului biliar comun; Doppler-ul color permite
Căi biliare nedilatate → scintigrafie; Aspectul bilei: „sludge”, identificarea vaselor hepatice, eventualelor malformaţii vas-
calculi, aerobilie (fistulă? colangită?). culare (venă portă preduodenală, VCI întreruptă, anomalii 12
cardiace).
__________________________ Scintigrafia hepatobiliară: Tc-99m disofenin (DISIDA)
Bibliografie şi mebrofenin (BRIDA) – radiotrasorii cu cea mai mare rată
1. Kuhn JP.- Congenital and acquired abnormalities of the liver
de excreţie biliară şi cel mai scurt timp de tranziţie hepato-
and biliary system. În: Kuhn JP, Slovis TL, Haller JO (eds.) biliară; anterior de investigaţie – tratament oral cu medica-
ţie coleretică (fenobarbital 5mg/kg/zi, timp de 5 zile, acid 318.III. Chistul de coledoc
ursodeoxicolic 20mg/kg la 12h, timp de 24-48 h) pentru a
îmbunătăţi acurateţea scintigrafiei; lipsa excreţiei în intestin Cristian-Nicolae Georgescu
după 24 h este înalt sugestivă pentru atrezia biliară sau altă
cauză de obstrucţie extrabiliară; excreţia radiotrasorului în (a se vedea şi subiectul 173.I.3)
intestin exclude atrezia biliară.
CT: rareori utilizat când se suspectează atrezie biliară; nu Epidemiologie: incidenţă 0.2-0.5 la un milion de locuitori,
poate vizualiza dilatările de căi biliare; utilă pentru excluderea raport M:F=1:3, 1/2 din cazuri înainte de 10 ani; asociat cu
altor cauze de colestază (malformaţii ale ductului coledoc, alte anomalii ale arborelui biliar: atrezie biliară, malformaţii
formaţiuni tumorale, litiază). ale veziculei biliare, fibroză hepatică congenitală, carcinom
IRM (colangiopancreatografia prin rezonanţă magnetică): vezicular sau ductal. Teoria ”canalului comun”: cale biliară
secvenţa sensibilă la fluide statice (T2 ponderat) - exclude şi pancreatică unite distal cu drenaj comun, digestie parţială
atrezia biliară când ductul biliar extern este vizibil; dezavan- a peretelui căii biliare de către enzime pancreatice.
taj: necesită sedare. Morfopatologic: inflamaţie cronică, dezorganizarea
ERCP: rar utilizată - invazivă, necesită anestezie gene- fibrelor musculare, metaplazii şi displazie epitelială.
rală, iradiantă. Simptome / semne: colestază neonatală prelungită,
Recomandări de examinare: cel mai bun instrument: dureri abdominale recurente, vărsături, icter, masă palpabilă
iniţial US pentru a exclude altă cauză de icter; scintigrafie în hipocondrul drept, pancreatită. Complicaţii: colangită,
hepatobiliară, precedată de administrarea de medicaţie cole- ciroză biliară, litiază, ruptura chistului cu peritonită biliară,
retică; sfaturi de protocol: istoric clinic, examene biochimice, degenerare malignă (adenocarcinom 2-18%).
US, scintigrafie hepatobiliară, biopsie. Imagistică - metode: US, CT, IRM.
Diagnostic diferenţial: Caracteristici generale: dilataţie chistică sau segmentară
–– hepatita neonatală: frecventă, cauză infecţioasă (VHB, a căilor biliare extra- şi/sau intrahepatice.
VHC, CMV, toxoplasmoza), deficit de α1-antitripsina, coles- Clasificarea Todani:
taza familială recurentă –– dilataţie a căii biliare principale, chistică (Ia), segmen-
–– sindromul bilei vâscoase: în condiţii de fibroză, deshi- tară (Ib) sau fuziformă (Ic); cel mai comun tip (75-95% din
dratare, sepsis, nutriţie parenterală cazuri)
–– hipoplazia biliară sau sindromul Alagille: paucitatea –– diverticul al căii biliare principale
ductelor intrahepatice, displazie arteriohepatică –– coledococel în porţiunea intraduodenală a căii biliare
–– malformaţia coledociană: 5 subtipuri de dilataţii loca- principale
lizate - clasificarea Todani. –– dilataţii multiple ale căilor biliare extrahepatice cu
Lista de verificare: AB şi hepatita neonatală, cele mai (IVa) sau fără (IVb) asociere cu multiple dilataţii ale căilor
frecvente cauze de colestază la nou-născut; important de biliare intrahepatice
făcut diagnosticul diferenţial dintre atrezia biliară (patologie –– dilataţii chistice multiple la nivelul căilor biliare intra-
chirurgicală!) şi hepatita neonatală. hepatice, difuz sau limitat la un lob; echivalente celor din
boala Caroli.
__________________________
US: Imagine chistică la nivelul portei hepatice, fără con-
Bibliografie tracţie postprandială; poate conţine calculi sau sludge; căi
1. Donnelly LF et al. Diagnostic Imaging Pediatrics, Amirsys, Salt biliare intrahepatice dilatate.
Lake City, 2005 CT: pentru o mai bună vizualizare a anatomiei, dacă
2. Bassett MD, Murray KF. Biliary atresia: recent progress. J Clin este necesar.
Gastroenterol. 2008;42(6):720-9 IRM: recomandată pentru o vizualizare optimă a anato-
miei ductale preoperator; demonstrarea prezenţei canalului
12 comun. Colangiopancreatografie RM, T2 cu supresie de
grăsime, reconstrucţii MIP, secvenţe HASTE, SSFSE.
ultrasonografia; ulterior CT, IRM, pentru o mai bună descri-
ere a anatomiei în vederea intervenţiei chirurgicale; ERCP,
colangiografie percutană în cazuri complexe.
Diagnostic diferenţial: Kasabach-Merritt (coagulopatie de consum), hemoragie, şoc,

–– litiaza biliară cu obstrucţie şi dilataţia căii biliare anemie hemolitică, icter, nivel crescut de transaminaze, pro-
principale bleme respiratorii sau obstrucţie intestinală, alfafetoproteina
–– pseudochist pancreatic: istoric, sechele de pancreatită, normală, EGF pozitiv.
colecţie cu pereţi anfractuoşi, ce conţine secreţii pancreatice, Imagistică - metode: RX, US, CT, IRM.
necroză pancreatică circumscrisă Caracteristici generale: cel mai bun indiciu diagnostic:
–– chist hidatic masă hipervasculară, heterogenă; localizare: ficat; dimeni-
–– chist hepatic: intrahepatic, fără legătură cu căile biliare, suni mari (1-20 cm). Masă solidă, bine delimitată, ce poate
arbore biliar normal prezenta arii de necroză centrală şi fibroză, mai ales leziunile
–– chist de duplicaţie duodenală: adiacent duodenului, de dimensiuni mari. Iodofilie asemănătoare hemangiomului
arbore biliar în general normal, descoperire incidentală cavernos al adultului.
–– chist mezenteric: în general, în abdomenul mijlociu sau RX: Masă omogenă, cu sau fără calcificări vizibile,
inferior, adiacent unei anse intestinale, arbore biliar normal prezentă în cadranul superior drept, cu deplasarea anselor
–– hidrops vezicular din vecinătate. Cardiomegalie secundară multiplelor şunturi
–– hematom: traumă, tulburări de coagulare, nu are aspect arteriovenoase.
chistic pur CT: fără substanţă de contrast: masă izodensă pe imagini-
–– bilom: iatrogen, intrahepatic sau subcapsular le native, cu densităţi similare parenchimului hepatic adiacent.
–– ectazie duodenală în pancreasul inelar: pasaj al conţi- 15-40% dintre leziuni sunt heterogene, cu arii hiperdense
nutului intestinal prin duodenul dilatat. prin hemoragie sau calcificări. CT cu substanţă de contrast:
Lista de verificare: ultrasonografia ca test de screening aspectul poate varia, hemangioendoteliomul poate fi solitar
iniţial; cel mai bun indiciu – dilataţia căilor biliare intra- sau multiplu, cel mai adesea cu consistenţă heterogenă. Aorta
hepatice; cale biliară principală >10 mm la copil, aproape descendentă deasupra emergenţei trunchiului celiac apare cu
întotdeauna datorată unei malformaţii coledociene. calibru crescut, în constrast cu aorta de sub emergenţă. Carac-
teristic: iodofilie periferică precoce, cu încărcare centripetă
__________________________
progresivă, dinspre periferie spre centrul tumorii. Încărcarea
Bibliografie periferică este adesea absentă, în cazul leziunilor de dimen-
1. O’Hara SM. Choledochal Cyst. În: Donnelly LF et al - Diagnostic siuni mici, acestea încarcă complet şi tind să fie multifocale.
Imaging Pediatrics, Amirsys, Salt Lake City, 2005 IRM: T1 hiposemnal / semnal relativ asemănător cu
ficatul şi splina; T1+C - pattern asemănător cu CT; T2 – hi-
persemnal, heterogen dacă hemoragia este prezentă; zone de
318.IV. Hemangioendoteliomul hepatic fibroză în hiposemnal. Angio-RM – artere hepatice şi trunchi
celiac cu calibru crescut, scăderea bruscă a calibrului aortei
Cezar Betianu, Valentina Enache descendente, distal de emergenţa trunchiului celiac.
US: masă solidă, predominant hipoecogenă, dar poate
Epidemiologie: tumoră hepatică vasculară benignă, cu prezenta şi ecogenitate mixtă. Urmărire ecografică: scăderea
origine în celulele endoteliale; cea mai frecventă tumoră în dimensiune, dezvolatarea de calcificări; Doppler: flux
vasculară a copilăriei; în 85% din cazuri este diagnosticată în crescut la nivelul structurilor vasculare.
primele 6 luni de viaţă, a fost detectată în utero încă din S16 Angiografie: masă vasculară, artere hepatice dilatate şi
de gestaţie; apare de două ori mai frecvent la sexul femin, tortuoase.
decât la cel masculin. Recomandări de examinare: cel mai bun instrument: CT
Morfopatologie: evolutiv are două faze: proliferativă, cu cu substanţă de constrast sau IRM.
hipercelularitate şi proliferarea celulelor endoteliale, şi faza Diagnostic diferenţial:
de involuţie spontană; şunturi arteriovenoase importante, ce –– hepatoblastom: tinde să fie bine delimitat, masă solitară,
determină insuficienţă cardiacă şi consum de trombocite; hipervasculară, alfafetoproteina pozitivă 12
anomalii asociate: 10-15% dintre copii asociază hemangi- –– neuroblastom metastazat hepatic: de obicei, mase
oame cutanate. multiple sau ficat difuz heterogen, mase tumorale la nivelul
Simptome / semne: comune: masă palpabilă în abdome- glandelor suprarenale
nul superior, distensie abdominală, hepatomegalie, insufici- –– hamartom mezenchimal: bine delimitat, multilobulat,
enţă cardiacă congestivă; alte semne şi simptome: sindromul componentă chistică
–– carcinom hepatocelular: cea mai comună tumoră ma- –– hemangioendoteliom: ≤ 6 ani (85%); insuficiență car-
lignă a ficatului la copiii de peste 5 ani. diacă cu debit crescut; iodofilie periferică şi priză de contrast
Lista de verificare: de considerat hemangioendoteliomul tardivă central
la copiii cu masă tumorală hepatică şi insuficienţă cardiacă –– metastaze: neuroblastomul (cel mai frecvent).
sau hemangioame cutanate. Imagistic: masă hepatică hiper- Lista de verificare: tumoră voluminoasă chistică hepati-
vasculară, heterogenă. că, la pacient cu vârsta sub 2 ani; când tumora este predomi-
nant solidă, diagnosticul probabil este hepatoblastom.
__________________________
__________________________
Bibliografie
1. Donnelly LF et al. Diagnostic Imaging Pediatrics, Amirsys, Salt Bibliografie
Lake City, 2005 1. Koumanidou C et al. New sonographic appearance of hepa-
tic mesenchymal hamartoma în childhood. J Clin Ultrasound.
1999;27(3):164-167
318.V. Hamartomul mezenchimal 2. Meinders AJ et al. Mesenchymal hamartoma of the liver failed
management by marsupialization. J Pediatr Gastroenterol Nutr.
Cezar Betianu, Radu Niculescu 1998;26(3):353-355
3. Ros PR et al. Mesenchymal hamartoma of the liver: radiologic-
pathologic correlation. Radiology. 1986;158(3):619-624
Epidemiologie: tumoră chistică hepatică, benignă; inciden-
ţă rară, raportul pe sexe: M:F=2:1, vârsta predilectă sub 2 ani;
anomalii frecvent asociate: sarcoame embrionare nediferenţiate.
Morfopatologie: chisturi multiple neîncapsulate, cu 318.VI. Hipertensiunea portală (HTP).
conţinut clar sau mucoid; dimensiunea medie: 16 cm; aspect Cavernomul portal
microscopic: ţesut mezechimal lax, cu ducte biliare, vase de
sânge şi hepatocite bine diferenţiate. Lucian Ionescu
Simptome / semne: pacient asimptomatic sau prezentând
dispnee (când tumora comprimă diafragmul), tulburări de Definiţii: HTP este definită prin creşterea tensiunii por-
tranzit, vărsături; masă tumorală abdominală palpabilă, în ca- tale peste limita normală de 6-10 mmHg sau creşterea cu
dranul drept superior, cu creştere progresivă în dimensiuni. > 5 mmHg a gradientului presional dintre venele hepatice şi
Imagistică - metode: RX, US, CT, IRM. vena portă; cauze:
Caracteristici generale: cel mai bun indiciu diagnostic: –– prehepatice: obstrucţia VP, VMS sau VS: tromboza,
chisturi hepatice multiple, cu contur net şi dimensiuni varia- aplazia sau hipoplazia VP, infecţie, traumatism, malignitate
bile (≤ 6 cm), la un pacient sub 2 ani; localizare hepatică: lob –– intrahepatice: ciroză, fibroză hepatică congenitală,
drept 65%; lob stâng 20%; ambii lobi 10%; protuzionate ≤ hepatită, boli mieloproliferative, schistosomiază
20%; aspectul imagistic este dat de cantitatea de ţesut stromal; –– posthepatice/suprahepatice: prin obstrucţia fluxului VP
nu prezintă calcificări sau hemoragii intratumorale. (ex. sindromul Budd-Chiari)
RX: hepatomegalie sau formaţiune tumorală fără calcifi- Cavernomul portal: este un mănunchi de vase colaterale
cări, localizată în cadranul drept superior abdominal. care se dezvoltă adiacent VP, ca o consecinţă a unei ocluzii
CT: multiple chisturi de dimensiuni variabile; septurile sau obstrucţii de grad înalt, de lungă durată, a VP; obstrucţia
şi stroma sunt iodofile, iar componenta chistică nu are priză extrahepatică a VP este mult mai comună în rândul copiilor;
de contrast. cea mai frecventă cauză este transformarea cavernomatoasă
RM: ponderaţie T1: aspect variabil; ponderaţie T2: chis- a VP, de cauză idiopatică.
turile în hipersemnal; stroma în hiposemnal; T1 + contrast: Imagistică - metode: RX, US, CT, IRM.
hipercaptare la nivelul stromei şi septurilor. RX: modificările radiografice sunt foarte rare, cu excepţia
12 US: chisturi multiple transonice, de dimensiuni variabile, splenomegaliei; lărgirea paravetebrală apare în cazul varicelor
septate; aspect de şvaiţer: chisturi multiple şi fine septuri inter- paraesofagiene mari; vena azygos poate apărea dilatată.
ne; dificil de precizat localizarea atunci când protuzionează. US: de primă intenţie, permite indetificarea VP în > 97%
Diagnostic diferenţial: din cazuri; de obicei, ficatul are o structură normală; nu se
–– hepatoblastom: α fetoproteina crescută (> 90% din ca- identifică o VP cu calibru normal; vasele colaterale: zone
zuri); pacienţi cu vârsta < 5 ani (2/3 < 2 ani); calcificări 50%; cu ecogenitate crescută, localizate în patul VP; examinarea
Doppler: utilă pentru evaluarea fluxului în VP/cavernom; 320. Diagnosticul radio-imagistic în

flux identificabil în zona ligamentum teres, ce aparține mai
degrabă circulaţiei colaterale paraombilicale decât repermea- afecțiunile pancreatice la sugari, copii și
bilizarii, venei ombilicale; flux inversat (hepatofug) la nivelul adolescenți
VP şi al ramurilor sale; semne de HTP identificabile: ascită
(mai frecventă în cazul pacienţilor cu HTP intrahepatică decât (a se vedea subiectul 174)
în cazul celor cu etiologie extrahepatică), splenomegalie,
îngroşarea peretelui vezicii biliare, circulaţie colaterală; în
cazul pacienţilor pediatrici, se observă creşterea pulsatilității
VP şi a venelor hepatice (diferit de adult).
CT: aduce în plus informaţii referitoare la boala hepatică afecțiunile splenice la sugari, copii și
de bază; varicele şi vasele colaterale sunt mult mai uşor de adolescenți
identificat; intensificare în timpul fazei portale (spre deose-
bire de malformaţiile arterio-venoase care se intensifică în
timpul fazei arteriale); în cazul HTP datorate unei tromboze
acute, examinarea nativă arată trombul, cu atenuare ridicată
la nivelul VP; după administrarea de SC, trombul apare ca
un defect de umplere. 322. Diagnosticul radio-imagistic în:
RM: secvențele T1 sau T2 sunt folosite pentru evaluarea malformații renale, cum sunt rinichiul în
parenchimului hepatic; vasele hepatice vor avea un semnal
slab în secvenţa T1 (black blood technique); arată absenţa potcoavă, duplicațiile, ectopia sau fuziu-
sau îngustarea venelor hepatice, colateralele venoase in- nile; malformațiile congenitale ale trac-
trahepatice, compresia sau tromboza IVC, anomaliile de
parenchim hepatic; angiografia RM (MRA - white blood
tului urinar (incluzând vezica și uretra)
techniques) poate evidenţia obstrucţia hepatică venoasă şi la sugari, copii și adolescenți
circulaţia colaterală, posibil la fel de bine ca angiografia sau
ultrasonografia Doppler. (a se vedea și subiectul 181)
Angiografia: utilă doar în cazurile în care tratamentul
chirugical nu este avut în vedere şi se întrevede o soluţie
percutană (TIPSS). I. Duplicațiile căilor urinare și ureterocelul
__________________________ II. Megaureterul primar (MP)
Bibliografie
III. Ectopii și fuziuni renale
1. Sutton D. Textbook of Radiology and Medical Imaging, Churchill IV. Vezica neurogenă
Livingstone,Edinburgh, 2003
2. Pettersson H, Allison D. The encyclopaedia of medical imaging.,
NICER Institute/ISIS Medical Media, Lund, 2001
3. Coley BD. Caffey’s Pediatric Diagnostic Imaging - Elsevier New 322.I. Duplicatile căilor urinare şi
York, 2013 ureterocelul
Otilia Fufezan, Carmen Asăvoaie
319. Evaluarea afecțiunilor căilor biliare
Epidemiologie: incidenţa duplicațiilor în pediatrie - 0.8%.
la colangipancreatografia prin rezonanță Morfopatologie: sunt date de fuziunea incompletă a 12
magnetică (MRCP) la sugari, copii și polilor renali; pot fi complete, când ureterele au implantare
adolescenți distinctă în vezică şi incomplete, când ureterele fuzionează
până la implantare; rinichiul afectat are dimensiuni mai mari
decât cele normale pentru vârstă; duplicațiile incomplete nu
(a se vedea subiectul 173) au impact clinic semnificativ, uneori reflux uretero-ureteral;
duplicațiile complete respectă legea Weigert Meyer: ureterul Recomandări de examinare: cel mai bun instrument:
superior are implantare ectopică distală faţă de implantarea ultrasonografia; dacă există dilatări de căi urinare sau urete-
normală; poate fi extra- sau intravezical sau poate protruziona rocel: cistografie micțională şi/sau UroRM.
în vezica urinară (ureterocel); polul superior asociază mai Diagnostic diferenţial:
frecvent patologie obstructivă distală, polul inferior mai frec- –– rinichi mare: tumoră, pielonefrită
vent prezintă RVU sau OJPU; ureterocelul este reprezentat –– când se asociază dilatări: OJPU, RVU sau compresie
de protruzia ureterului în vezică şi este asociat mai frecvent extrinsecă
ureterului ectopic; ureterocelul simplu, ortotopic, este dat de –– ureterocel: cu alte formaţiuni intravezicale.
protruzia în vezică a unui ureter cu implantare normală, nu Lista de verificare: duplicațiile incomplete - fără semni-
este asociat duplicaţiei şi este rar diagnosticat în populaţia ficaţie clinică; duplicațiile complete respectă legea Weigert
pediatrică; implantarea extravezicală a ureterului ectopic Meyer; în duplicațiile complete se asociază obstrucţie distală a
se asociază la fete cu incontinenţă urinară; tratamentul în ureterului ectopic şi/sau ureterocel; căile inferioare pot prezen-
duplicaţii depinde de patologia urinară asociată (obstrucţie, ta RVU sau OJPU; fetele cu incontinenţă urinară trebuie exa-
RVU, ITU); ureterocelul poate prolaba în uretră, determinând minate în vederea detectării unui ureter ectopic extravezical.
obstrucţie subvezicală; tratamentul endoscopic al ureteroce-
__________________________
lui (puncţionare) şi tratamentul conservativ de monitorizare
sunt modalităţile terapeutice actuale, cel puţin în perioada Bibliografie
de sugar. 1. Fufezan O, Tătar S, Dee AM, et al. Pictorial essay: Large spec-
Imagistică - metode: US, cistografia, urografia, uroCT, trum of complete urinary collecting system duplication exemplified
uroRM, scintigrafie. by cases. Med Ultrason 2013
Caracteristici generale: în cazul duplicațiilor care nu
asociază dilatări ale căilor urinare sau ITU se efectuează doar
US; în duplicațiile însoţite şi de altă patologie (obstrucţie, 322.II. Megaureterul primar (MP)
reflux, ureterocel) se impun şi alte investigaţii care vor fi
adaptate în funcţie de complexitatea anomaliei. Radu Nicolaescu
US: în duplicațiile incomplete, banda de parenchim ce îm-
parte sinusul renal; în cele complete se poate decela doar sepa- Epidemiologie: sinonime: megaureter obstructiv primar,
rarea sinusului, însă se pot decela şi dilatări de diverse grade achalazie ureterală. Megaureter (MU) = Ureter dilatat peste
ale căilor urinare sau „formaţiune” pseudochistică intravezi- 8 mm, tortuos; nu este precizată cauza dilataţiei. Megaureter
cală, reprezentată de ureterocel; aprecierea grosimii şi calităţii obstructiv primar = dilataţia în amonte de un segment preve-
parenchimului renal, diferenţierea corticomedulară, cicatrici. zical scurt, adinamic, cu calibru normal, deasupra joncţiunii
Uretrocistografia micțională: decelează şi gradează uretero-vezicale (JUV). F:B = 1:4; mai frecvent în stânga.
RVU, acesta este mai frecvent în polul inferior; evaluează MP - 25% din cazurile de uropatie obstructivă.
aspectul uretrei; decelează prezenţa ureterocelului (imagine Morfopatologie: calibru normal, dar cu modificări ale
radiotrasparentă, situată intravezical sau prolabată în uretra tunicii musculare, ce nu susţine mişcări peristaltice normale
proximală). (posibil paucitate de celule ganglionare sau de fibre netede).
Urografie iv: nu se mai efectuează de rutină; evidenţiază Poate fi asociat cu stenoză de joncţiune pielo-ureterală (ipsi-
prezenţa celor două căi urinare şi implantarea acestora; când sau contro-laterală).
polul superior este afuncțional, determină efect de masă Simptome / semne: majoritatea asimptomatici (iden-
asupra aparatului pelvicaliceal inferior. tificaţi ecografic antenatal sau întâmplător); restul - ITU,
UroCT şi UroRM: sunt examinările de elecţie în hematurie, durere.
duplicațiile complexe; se preferă UroRM în pediatrie; evi- Imagistică - metode: US, RX, urografia, cistografia,
denţiază cele două căi urinare şi gradul de dilatare a acestora, scintigrafie, uroRM.
12 precizează sediul obstrucţiei atunci când este prezentă şi pot Caracteristici generale: dilataţie ureterală în grad va-
evalua prezenţa ureterocelului; precizează locul de implantare riabil, cu calibru ce scade concentric prevezical. Dilataţie
a ureterelor; evaluează parenchimul renal, respectiv îngusta- pielo-caliceală variabilă, în general mai mică decât la reflux
rea acestuia sau prezenţa cicatricilor. vezico-ureteral (RVU) şi relativ stabilă în timp. Cel mai bun
Scintigrafia renală: se alege în funcţie de patologia aso- indiciu diagnostic: dilataţie persistentă a ureterului, cranial
ciată: cea diuretică în obstrucţii, cea statică în reflux. de segmentul prevezical, la urografie sau scintigrafie.
US: metoda imagistică primară de evaluare; dilataţia Bibliografie

ureterului, cu sau fără dilataţie pielo-caliceală; mişcările 1. Kraus SJ. Primary Megaureter. În: Donnelly LF et al - Diagnostic
peristaltice ureterale se întrerup brusc, înainte de un segment Imaging Pediatrics, Amirsys, Salt Lake City, 2005
terminal scurt, prevezical; absenţa jetului urinar la meatul 2. Joseph DB. Megaureter. În: Docimo GS, et al. The Kelalis-King-
ureteral la examinarea vezicală Power Doppler; nu se evi- Belman Textbook of Clinical Pediatric Urology, Informa Healthcare
denţiază reflux vezico-ureteral. 2007;577-592
RX: normală; poate fi vizibil efect de masă în cazul
dilataţiilor gigante.
Urografia intravenoasă (UIV): persistenţa contrastului 322.III. Ectopii şi fuziuni renale
în ureterul dilatat, pe imaginile tardive, postmicționale, în
ortostatism. Otilia Fufezan, Carmen Asăvoaie
Segmentul ureteral terminal, adinamic, se poate opacifia
sau nu. Definiţie: ectopia renală reprezintă o anomalie de dezvolta-
Cistografia micțională: normală (excluderea RVU). Este re a rinichiului, caracterizată prin localizarea anormală a unuia
descris şi megaureterul obstructiv refluant (posibil MP cu sau a ambilor rinichi; poate asocia şi diferite forme de fuziune.
dilataţie progresivă, ce determină în final reflux), diferenţiat Forme de ectopie renală:
de RVU primar prin: existenţa unui scurt segment prevezical –– ectopie simplă (pelvis, torace)
cu calibru normal al ureterului; evacuarea lentă a substanţei –– ectopie încrucişată cu fuziune (rinichi fuzionat inferior,
de contrast refluate (clearance/spălare lentă a refluxului din rinichi sigmoidian, rinichi în L etc.)
ureter către vezică); contracţii peristaltice active ale urete- –– rinichi în potcoavă.
rului dilatat. Morfopatologie:
Scintigrafia cu MAG3 sau DTPA: acumularea radiotra- Ectopia simplă: defect de migrare (insuficientă - rinichi
sorului intrarenal şi în ureter, cu clearence scăzut post-admi- pelvin sau în exces - rinichi toracic); lungimea ureterului este
nistrare de diuretic (t1/2 > 20 minute). întotdeauna adaptată la poziţia rinichiului; rinichiul pelvin
RM: detalii anatomice; detalii funcţionale comparabile ipsilateral este cea mai frecventă formă de ectopie renală
scintigrafiei; identificarea ureterelor ectopice. (1:500-1200 naşteri); rinichiul toracic este rar; atât rinichiul
Recomandări de examinare: US, cistografie şi MN (sau ectopic, cât şi cel situat normal, prezintă o incidenţă crescută
eventual UIV sau RM sau CT-low dose); US pentru monito- a altor anomalii – cea mai frecventă fiind refluxul vezico-
rizare în timp, la 6 sau la 12 luni (unele MP se remit spontan). ureteral la nivelul rinichiului ectopic.
Diagnostic diferenţial: Ectopia încrucişată cu fuziune: apare în 1:1000-2000
–– megaureter refluant (RVU primar): se identifică la de naşteri şi se asociază cu fuziune în 90-95% din cazuri;
cistografie sau ecografie cea mai frecventă fuziune: între polul superior al rinichiului
–– megaureter non-refluant, non-obstructiv: dilataţie fără ectopic şi polul inferior al rinchiului situat corespunzător; de
RVU şi cu drenaj normal (posibil aspect sechelar) obicei ureterul rinichiului ectopic trece peste linia mediană
–– ureterocel obstructiv: vizualizat US şi la cistografie. De şi se inseră corespunzător la nivelul vezicii; celelalte forme
obicei în cadrul unei duplicaţii pielo-ureterale de ectopie încrucişată sunt mult mai rare.
–– ureter ectopic: identificat cel mai bine prin RM. A fost Rinichiul în potcoavă reprezintă o anomalie complexă ce
descris MU ectopic, obstructiv şi refluant - ureter ectopic, cu include un defect de rotaţie, un defect de migraţie şi fuziunea
meat în colul vezical ( col închis → obstrucţie, col deschis polilor renali inferiori; este cea mai frecventă formă de fuziu-
→ reflux) ne renală (1:600 de indivizi); poate apărea izolat sau ca parte a
–– megaureter secundar: dilataţie pre-stenotică (valve de unor sindroame (sdr Turner, displazie multichistică); prezintă
uretră posterioară, litiază, tumori extrinseci, fibroză retrope- risc crescut de traumatizare; zona care uneşte cei 2 rinichi
ritoneală, ureter retrocav) sau în caz de vezică neurogenă. se numeşte istm şi poate conţine ţesut renal funcţional sau
Lista de verificare: cel mai bun indiciu diagnostic este doar o bandă fibroasă; este cel mai adesea asimptomatic, dar 12
dilataţia ureterală persistentă până la un scurt segment preve- prezintă risc crescut pentru a dezvolta reflux vezico-ureteral,
zical cu calibru normal, asociată cu drenaj lent (UIV sau MN). hidronefroză, sindrom de joncţiune, infecţii urinare, litiază.
Ecografic: dilataţia ureterului şi îngustarea concentrică înainte Imagistică - metode: US, uroRM, cistografia, scintigrafia.
de segmentul prevezical. Screening: ecografia antenatală. US: explorarea de primă intenţie; cel mai adesea sufici-
__________________________ entă pentru diagnostic şi monitorizare; evaluează poziţia şi
detaliile antomice; în cazul rinichiului în potcoavă permite multiplă, afecţiuni congenitale; leziunile de la nivel sacrat şi
vizualizarea istmului. subsacrat determină dezvoltarea unei vezici urinare mari, fără
Uro-IRM: necesară atunci când anomaliile de poziţie şi activitate reflexă şi cu presiune scăzută; acest tip de leziuni
fuziune asociază şi malformaţii ale căilor urinare; oferă atât pot fi determinate de leziuni directe sau ca şi ca consecinţă a
informaţii anatomice, cât şi funcţionale. unor afecţiuni sistemice (diabet).
Cistografia micțională: în situaţiile în care există elemen- Simptome / semne: leziunile suprasacrate determină:
te ce sugerează prezenţa RVU (hidronefroză diagnosticată micţiuni imperioase, frecvenţă crescută a micțiunilor urinare,
ecografic, infecţii urinare repetate). incontinenţă urinară, infecţii recurente de tract urinar, etc.; le-
Scintigrafia renală evaluează funcţia renală; se impune ziunile sacrate/subsacrate determină: retenţie urinară inconti-
doar în cazurile care asociază, pe lângă anomaliile de poziţie, nenţă prin supraplin; pe termen lung, afecţiunea are consecin-
şi HN, SJPU, ITU repetate. ţe şi asupra tractului urinar superior şi a parenchimului renal.
Recomandări de examinare: ultrasonografia – pentru a Imagistică - metode: radiografia abdominală pe gol,
preciza poziţia rinichilor şi a evalua anatomia reno-urinară; ultrasonografia, cistografia micțională. VN este o afecţiune
cistografia micțională – în cazurile în care există suspiciune de progresivă ⇒ influenţează aspectul imagistic; modificările
RVU; scintigrafia cu DMSA – efectuată pentru montorizarea imagistice depind de nivelul la care este prezentă leziunea.
funcţiei renale; uro-IRM – rezervată evaluării malformaţiilor RX: poate evidenţia prezenţa anomaliilor coloanei lom-
reno-urinare complexe. bosacrate (spina bifidă) sau a calculilor renali radioopaci.
Complicaţii: hipertensiune arterială – mai frecventă dacă US: anomaliile care determină apariţia unei vezici urinare
există mai mult decât o arteră renală; infecţiile şi litiază – in- cu capacitate mică şi presiune mare produc îngroşarea pere-
cidenţă crescută; RVU de durată poate produce IRC. telui vezical şi dezvoltarea de trabeculații la nivelul acestuia;
Lista de verificare: Rinichiul pelvin ipsilateral – cea mai presiunea mare intramicțională poate determina apariţia hi-
frecventă anomalie de poziţie; rinichiul în potcoavă – cea mai dronefrozei (prin obstrucţia joncţiunii pieloureterale, reflux
frecventă formă de fuziune renală; diagnosticul este ecogra- vezico-ureteral sau ambele). În cazurile în care vezica urinară
fic – investigaţiile suplimentare sunt necesare doar când se este mare, fără activitate reflexă, peretele vezical este neted
asociază malformaţii complexe, RVU, SJPU, HN. şi capacitatea vezicală este crescută pentru vârstă. Aceşti
pacienţi pot prezenta şi hidronefroză prin supraplin.
__________________________
Cistografia micțională: un număr mare din pacienţi
Bibliografie prezintă reflux vezico-ureteral (pe termen lung cu consecinţe
1. Palmer LS, Palmer JS. Pediatric and Adolescent Urologic Ima- asupra parenchimului renal); modificările de volum ale vezicii
ging, Springer, New York, 2014 urinare, precum şi cele ale peretelui vezical pot fi vizualizate
2. Devred Ph. Radiopediatrie, Masson, Paris; 2004 şi prin alte metode imagistice, dar acestea nu sunt în general
3. Singer A, Simmons MZ, Maldjian PD. Spectrum of conge- necesare, explorarea ecografică fiind suficientă pentru dia-
nital renal anomalies presenting în adulthood. Clin Imaging. gnostic şi monitorizare.
2008;32(3):183–191 Alte explorări: examinarea urodinamică este utilă în
aprecierea activităţii muşchiului detrusor; scintigrafia renală
cu DMSA este necesară pentru monitorizarea funcţiei renale
322.IV. Vezica neurogenă (VN) şi evidenţierea eventualelor cicatrici renale.
Recomandări de examinare: explorarea radiologică sim-
Otilia Fufezan, Carmen Asăvoaie plă – pentru a evalua regiunea lombosacrată; ultrasonografia
reno-urinară – pentru a evalua anatomia renală şi pentru a
Definiţie: disfuncţie neuromusculară vezico-sfincteriană, determina capacitatea vezicală şi grosimea peretelui vezical;
congenitală sau dobândită; termenul se referă la un spectru mai cistografia micțională – în cazurile în care există suspiciune
larg de manifestări clinice ale disfuncţiei vezicii urinare, în de reflux vezico-ureteral; explorarea urodinamică – evaluarea
12 funcţie de nivelul la care s-a produs leziunea la nivelul sistemu- activităţii detrusorului; scintigrafia cu DMSA – monitorizarea
lui nervos central sau periferic şi de cât de extinsă este aceasta. funcţiei renale.
Patogenie: leziunile produse desupra regiunii sacrate duc Diagnostic diferenţial: Mase chistice pelvine; valvă de
la apariţia unei vezici urinare hiperactive, cu presiune crescută uretră posterioară; mielodisplazie.
şi capacitate redusă; astfel de leziuni sunt de obicei cauzate de Lista de verificare: disfuncţie neuromusculară vezico-
traumatisme, disrafism spinal, infecţii, tumori, AVC, scleroză sfincteriană; spectru larg de manifestări clinice; cauze: tra-
umatisme, disrafism spinal, infecţii, tumori, AVC, scleroză cu parenchim redus semnificativ); posibilitatea stagnării
multiplă, afecţiuni congenitale; clinic: micţiuni imperioase, sau regresiei spontane impune o atitudine de expectativă; în
frecvenţă crescută a micțiunilor urinare, incontinenţă urinară, acest sens, orice modificare a evoluţiei hidronefrozei trebuie
infecţii recurente de tract urinar, retenţie urinară, incontinenţă semnalată prin monitorizare imagistică intensă; obiectivul
prin supraplin; radiografia abdominală pe gol, ultrasonografia, principal al imagisticii este stabilirea necesităţii şi momen-
cistografia micțională urodinamică, scintigrafie. tului optim al intervenţiei chirurgicale, aceasta se recomandă
în formele severe bilaterale, progresiunea hidronefrozei, al-
__________________________ terarea funcţiei renale; anomalii asociate: duplicaţia tractului
Bibliografie urinar, megaureterul, uneori RVU.
Imagistică - metode: în formele uşoare, monitorizare
1. Palmer LS, Palmer JS. Pediatric and Adolescent Urologic Ima-
ecografică; în cele moderate sau severe: US, scintigrafie
ging, Springer, New York, 2014
2. Devred Ph. Radiopediatrie, Masson, Paris; 2004 renală diuretică, UroRM.
Caracteristici generale: diagnostic antenatal; dilatarea de
diverse grade a aparatului pelvicaliceal, semne de obstrucţie
a joncţiunii pelviureterale, parenchim redus.
323. Diagnosticul radio-imagistic în: Diagnostic imagistic antenatal: ultrasonografie sau
uretero-hidronefroză la sugari, copii rezonanţă magnetică: dilatare pelvicaliceală uni- sau bilate-
rală de diferite grade, parenchim renal redus, în funcţie de
și adolescenți; bolile chistice renale la severitatea obstrucţiei; ureter nedilatat; în OJPU bilaterală
sugari, copii și adolescenți; litiaza uri- severă - oligohidramnios.
nară și nefrocalcinoza la sugari, copii și Postnatal:
Urografia iv: nu se mai indică în prezent; dacă, totuşi, se
adolescenți impune: expuneri tardive şi/sau diuretic.
Uretrocistografia micțională: evidenţiază RVU asociat;
(a se vedea și subiectele 181, 182, 184, 186) nu se mai utilizează dacă nu există această suspiciune.
Tomografia computerizată: nu se indică în prezent;
eventual în suspiciunea de litiază.
I. Obstrucția joncțiunii pieloureterale (OJPU) Urografia prin rezonanţă magnetică (UroRM): nu se
II. Displazia renală multichistică (DRM) utilizează de rutină, decelează dilatările pelvicaliceale; ure-
terul nu este dilatat (doar în megaureter obstructiv sau RVU
III. Boala polichistică renală autosomal recesivă asociate); utilă în special în OJPU asociată cu duplicaţie de
tract urinar (OJPU apare la polul inferior); apreciază corect
IV. Boala polichistică renală, autosomal dominantă parenchimul renal: reducere a acestuia, cicatrici, arii de dis-
(ADKPD) plazie renală; examinare funcţională.
V. Diagnosticul ecografic diferențial al rinichiului la Ultrasonografia renourinară: evaluează dilatările pel-
nou-născuți, sugari, copii și adolescenți vicaliceale (perfectă pentru aprecierea în dinamică), ureter
nedilatat; apreciază reducerea parenchimului renal, prezenţa
ariilor de displazie chistică sau cicatricilor renale (pentru
cicatrici nu este examinare de elecţie); evaluează indicele
323.I. Obstrucţia joncţiunii de rezistenţă la nivelul arterelor renale, creşterea acestuia
pieloureterale (OJPU) asociindu-se cu obstrucţia căilor urinare.
Scintigrafia renală diuretică: utilizează radiofarmaceu-
Otilia Fufezan, Carmen Asăvoaie
tic excretat prin filtrare glomerulară (Tc 99m DTPA); apreciază
obiectiv gradul obstrucţiei prezente la nivelul căilor urinare,
Epidemiologie: OJPU - cea mai frecventă cauză a hi- poate calcula RFG şi evacuarea după diuretic; metoda imagis- 12
dronefrozei decelate antenatal; incidenţă între 1:1000-2000 tică utilizată cel mai frecvent pentru alegerea momentului op-
nou-născuţi, predominant la sexul masculin şi în stânga; tim al intervenţiei (în ultimii ani tinde a fi înlocuită de UroRM).
clasificare: majoritatea autorilor - în funcţie de diametrul Recomandări de examinare: prenatal: ultrasonografie,
AP al pelvisului; Societatea de Urologie Fetală în 4 grade, în RM fetal; postnatal: ultrasonografie, scintigrafie renală diu-
funcţie de severitate (dilatare minimă până la forme severe retică, eventual UroRM în anomalii asociate.
Diagnostic diferenţial: megaureter (obstructiv, refluant, (pelvis – torace); morfologie: chisturi numeroase, de dife-
nonrefluant nonobstructiv); patologia asociată duplicațiilor rite dimensiuni, noncomunicante şi ţesut renal hiperecogen,
căilor urinare, inclusiv ureterocelul; valvă de uretră poste- atrofic; fără arhitectură cortico-medulară; contur boselat,
rioară (afectare bilaterală); obstrucţii extrinseci ale căilor unilaterală.
urinare. RX: leziune înlocuitoare de spaţiu în flanc (semn indirect);
Lista de verificare: în prezent diagnostic antenatal; urografie: lipsa excreţiei substanţei de contrast iodate (ţesut
postnatal, ultrasonografie în formele uşoare; în formele se- renal nefuncţional).
vere: ultrasonografie, scintigrafie, UroRM, uretrocistografie CT: nativ: chisturi cu densitate fluidă; cu substanţă de
micțională; coroborarea datelor imagistice şi aprecierea în contrast: minimă priză de contrast (în timp arterial şi venos),
dinamică stabileşte atitudinea terapeutică (conservativă sau lipsa excreţiei renale (timp tardiv).
chirurgicală). RM: T1: chisturi, lipsa parenchimului renal normal;
descoperire întâmplătoare; T2: hipersemnal – chisturi; contur
__________________________
neregulat, lobulat.
Bibliografie US: chisturi multiple, de dimensiuni variabile, fără co-
1. Riccabona M, Avni FE, Blickman JG et al. Imaging recommenda- municare între ele, ţesut renal fibros ecogen; contur extern
tions în paediatric uroradiology. Minutes of the ESPR uroradiology lobulat (pereţi chistici externi); flux minim la examinarea
task force session on childhood obstructive uropathy, high-grade Doppler (vase hilare centrale mici).
fetal hydronephrosis, childhood haematuria, and urolithiasis în Scintigrafie: imagini iniţiale de flux sanguin; imagini
childhood. ESPR Annual Congress, Edinburgh, UK, June 2008. secvenţiale: lipsa excreţiei renale.
Pediatr Radiol. 2009;39:891-898 Recomandări de examinare: cel mai bun instrument: US
– identificare iniţială; scintigrafie – confirmare diagnostică.
323.II. Displazia renală multichistică –– hidronefroza: comunicări caliceale, cea mai mare dilata-
(DRM) ţie este, de obicei, centrală, funcţia excretorie este păstrată
–– tumora Wilms: diferenţiere ecografică dificilă (cheie:
Alexandru-Gabriel Berza funcţie excretorie absentă)
–– scleroza tuberoasă: rinichi cu chisturi sau angiomio-
Epidemiologie: prevalenţă: 0.03%, raport M:F 1:1; etio- lipoame
logie: malformaţie congenitală - atrezie ureterală / joncţiune –– stadiul final al bolii renale: rinichi mici, ecogenici,
pielo-ureterală în etapa de diferenţiere a metanefrosului; a bilateral; similar displaziei multichistice involuate
doua cea mai frecventă masă abdominală neonatală, după –– nefromul mezoblastic congenital: masă renală neona-
hidronefroză. tală; rareori chistică; cea mai frecventă tumoră renală solidă
Morfopatologie: rinichi nefuncţional, alcătuit din chisturi întâlnită la copii; apariţie rară.
multiple şi ţesut displazic (fibros); dimensiuni variabile: de __________________________
la 1-2 cm până la 10-15 cm; asociere de diverse anomalii:
genito-urinare (40% din cazuri): obstrucţie joncţională pielo- Bibliografie
ureterală (sindrom de joncţiune), reflux vezico-ureteral, me- 1. Donnelly LF et al. Diagnostic Imaging Pediatrics, Amirsys, Salt
gaureter; non-urologice: anomalii cardiace şi musculo-schele- Lake City, 2005
tale şi sindroame asociate (Turner, Waardenburg, trisomia 21
etc.); regresie în timp – 1/2 din cazuri cu regresie completă la
7 ani; complicaţii posibile: efect de masă sau infecţii. 323.III. Boala polichistică renală
Simptome / semne: comune: masă palpabilă; alte semne: autosomal recesivă
date de sindromul joncţional, infecţii urinare.
12 Imagistică - metode: RX, urografia, US, CT, uroRM, Cătălin Sandu, Cezar Betianu
scintigrafie.
Caracteristici generale: cel mai bun indiciu diagnostic: Epidemiologie: raport unitar între sexe; majoritatea cazuri-
descoperire ecografică prenatală; perinatal – masă la palpare; lor sunt depistate în perioada fetală în primele 24 de săptămâni.
confirmare diagnostică – scintigrafie (lipsa excreţiei renale); Morfopatologie: boală cu substrat genetic, caracterizată
localizare: cel mai frecvent în loja renală; uneori ectopică prin multiple leziuni chistice renale bilateral, afectând tubii
contorţi distali şi colectori; cazurile mai severe sunt întâlnite –– boala polichistică renală autosomal dominantă: istoric
în primii ani de viaţă. familial; creşterea dimensională renală poate fi asimetrică;
Simptome / semne: comune: creştere dimensională re- rară in utero (chisturile pot fi vizibile târziu, în trimestrul
nală bilaterală şi insuficienţă renală; alte semne: insuficienţă III de sarcină); lichid amniotic normal; ecogenitate renală
respiratorie, ce poate fi severă, cu prognostic vital. normală
Imagistică - metode: RX, US, CT, RM. –– displazia chistică renală: frecvent în corelaţie cu ob-
Caracteristici generale: cel mai bun indiciu diagnostic: strucţie cronică, infecţie sau deficit vascular; rinichi mici, cu
rinichi hiperecogeni, cu dimensiuni crescute, bilateral, la nou numeroase chisturi şi parenchim normal interpus
născut; istoricul de oligohidramnios fetal este un argument –– sindrom Meckel-Gruber: encefalocel, rinichi mari
suplimentar; localizare: rinichi cu dimensiuni crescute, ce polichistici şi polidactilie (microcefalia este un indiciu, dacă
ocupă flancurile şi dislocă organele adiacente. oligohidramniosul limitează examinarea)
RX: „mase” în flancuri, bilateral; hipoplazie pulmonară; –– scleroza tuberoasă: rabdomiom, noduli subependimari
urografie: persistă substanţa de contrast timp de câteva ore cerebrali ce pot fi detectaţi greu la nou-născuţi, chisturi renale
în tubii dilataţi, cu excreţie minimă sau absentă. (rar in utero), angiomiolipom (rar la nou-născuţi).
CT nativ: rinichi cu dimensiuni crescute, simetric; calci-
__________________________
ficări punctiforme, corelate cu deteriorarea funcţiei renale; cu
substanţă de contrast: blocarea substanţei iodate la nivelul tubi- Bibliografie
lor dilataţi din medulara renală; minimă excreţie a contrastului 1. Bergmann C et al. Clinical consequences of PKHD1 mutations
în sistemul colector renal; vezica urinară goală sau de dimensi- în 164 patients with autosomal-recessive polycystic kidney disease
uni mici; posibilă prezenţa unor chisturi mici, de obicei < 3 cm. (ARPKD). Kidney Int. 2005;67(3):829-848
RM: hipersemnal T2 uniform al rinichilor măriţi dimen-
sional; pot fi evidenţiate mici chisturi; hiposemnal granular
sau uniform T1; pe secvenţele urografice se decelează tubi 323.IV. Boala polichistică renală,
dilataţi, cu distribuţie radială la nivelul medularei renale;
lipsa urinei în vezică. autosomal dominantă (ADKPD)
US: rinichi mari, hiperecogeni; reducerea sau absenţa Elena-Geanina Ghiaţă, Cezar Betianu
diferenţierii cortico-medulare; formarea focală de „rozete”
constând în gruparea radială a tubilor colectori dilataţi; Epidemiologie: una dintre cele mai frecvente patologii
prezenţa de chisturi mici, în general sub 1 cm diametru, la genetice; incidenţă de 1 la 400, până la 1 / 1000 persoane
aproximativ jumătate din pacienţi; chisturi mai mari de 1 în SUA.
cm se întâlnesc rar; arii mici hiperecogene, dezvoltate în Morfopatologie: boală ereditară, caracterizată prin
timp, corelate cu deteriorarea funcţiei renale: citrat şi oxalat multiple leziuni chistice renale şi alte manifestări sistemice;
de calciu; nu produc artefacte sub formă de con de umbră, se asociază cu alte anomalii: chisturi la nivelul altor organe
ci reverberaţie; US antenatală: rinichi cu dimensiuni peste (ficat, pancreas, creier, ovar, testicule), anomalii valvulare
media corespunzătoare vârstei gestaționale (peste 2 deviaţii aortice şi cardiace, risc crescut de carcinom renal; 10% din
standard); creşterea dimensională a rinichilor poate lipsi până pacienţii cu ADKPD mor din cauza rupturii anevrismelor
la mijlocul trimestrului II de sarcină; chisturile pot fi prezente, intracraniale.
dar nu predomină; cortex normal hipoecogen prezent; inel Simptome / semne: comune: tipic asimptomatic în copi-
subţire în jurul ecogenității medularei; oligohidramnios lărie, se descoperă accidental sau în urma screeningului; alte
asociind anomalii musculoscheletale consecutive limitării semne: durere la nivelul flancurilor, hematurie, hipertensiune
mişcărilor fetale; vezică urinară fetală nedecelabilă. şi insuficienţă renală raportată la copii; hipertensiunea precede
Recomandări de examinare: cel mai bun instrument: insuficienţa renală.
ecografia; sfaturi de protocol: utilizarea sondei liniare cu frec- Imagistică - metode: RX, US, CT, RM.
venţă înaltă la sugari; măsurători seriate în timpul sarcinilor Caracteristici generale: cel mai bun indiciu diagnostic: 12
la risc; evaluarea raportului între circumferinţa renală şi cea rinichi măriţi în volum, cu multiple macrochisturi. Localiza-
abdominală; evaluarea lichidului amniotic. re: întotdeauna implică rinichii, însă pot fi implicate şi alte
Diagnostic diferenţial: organe; chisturile au peste 1 cm în diametru.
–– displazie renală multichistică bilaterală: predominența RX: la copii mici, rinichii au de cele mai multe ori dimen-
chisturilor vizibile macroscopic siuni şi contur normal, prezentând câteva chisturi; se poate
vedea un perete chistic, distrofic, cu calcificări, calculi renali Bibliografie

sau rinichi măriţi în volum. 1. Donnelly LF et al. Diagnostic Imaging Pediatrics, Amirsys, Salt
UIV: rinichi măriţi; chisturi cu pereţi calcificaţi şi calculi, Lake City, 2005
tipic la adulţi; contur renal net sau boselat; aspect de „swiss
cheese”: lacune cu margini nete, la nivelul corticalei şi medu-
larei, vizibile în faza nefrografică, cu sistem colector normal. 323.V. Diagnosticul ecografic diferenţial
CT nativ: în faza precoce, rinichii au dimensiuni şi contur
normal; în faza avansată, se observă creşterea în dimensiune al rinichiului la nou-născuţi, sugari, copii
şi în număr a chisturilor, ce duce la creşterea dimensiunilor şi adolescenţi
rinichiului (asimetrie renală); chisturile pot fi multiple, bine
Otilia Fufezan, Ionela Ciocan
definite, rotunde sau ovale, dimensiuni variabile, prezente
bilateral; chisturi hipodense cu densitate lichidiană, cu pe-
reţi subţiri; se pot localiza la nivelul corticalei, medularei 1. Aspectul ecografic normal al rinichiului (în funcţie
sau subcapsular. CT cu substanţă de contrast: rinichi cu de vârstă):
iodofilie normală, fără priză de contrast în cazul chisturilor –– nou-născut/sugar: contur bolesat (persistenţa lobulației
necomplicate; chisturi hemoragice: chisturi hiperdense (60-90 fetale), sinus renal gracil (paucitatea grăsimii), piramide re-
UH), mai ales subcapsular; poate asocia hematoame perirenale proeminente, hipoecogene comparativ cu corticala, care
nale datorate rupturii; chisturi infectate: hipodense, se poate este hiperecogenă (prin densitatea crescută a glomerulilor
vedea gaz în interiorul chistului; perete subţire, neregulat şi renali, crescând numărul de interfeţe), ecogenitatea cortexului
îngroşarea fasciei renale din vecinătate; încărcare variabilă nu depăşeşte evident ecogenitatea hepatică
a peretelui. –– copil mare/adolescent: aspect ecografic similar cu cel al
RM: T1: chisturi necomplicate şi infectate: hiposemnal; adultului; dimensiunile renale sunt evaluate după nomograme
complicate (chisturi hemoragice): semnal variabil, în funcţie (în funcţie de vârstă, talie, suprafaţă corporeala); se evaluează
de stadiul hemoragiei; T2: chisturi necomplicate - hiper- axul lung sau volumul.
semnal cu perete subţire; chisturi infectate - hipersemnal 2. Ecografia renală antenatală: rol esenţial în diagnos-
cu îngroşare murală marcată; chisturi hemoragice: semnal ticul antenatal al bolilor renale: boala polichistică, anomalii
variabil. renourinare, tumori, sindroame plurimalformative; hidrone-
US: multiple zone transsonice, rotunde, bine definite, froza este cea mai frecventă anomalie de căi urinare decelată
la nivelul ambilor rinichi. Contur renal normal în copilărie, antenatal.
poate deveni boselat; dimensiuni şi structură nomală la pa- Malformaţii renourinare frecvente:
cienţi tineri. –– anomalii renale : agenezie, hipoplazie, displazie,
Recomandări de examinare: cel mai bun instrument: US malrotație, ectopie, fuziune, boli polichistice, rinichi mul-
(sensibilitate 97%, specificitate 100%, acurateţe 98%). CT şi tichistic
RMN sunt de asemenea folositoare. –– anomalii de căi urinare: anomalii caliceale, OJPU,
Diagnostic diferenţial: RVU, obstrucţie ureterală, megaureter nonobstructiv non-
–– chisturi renale simple: funcţie renală normală refluant, duplicaţie de căi urinare, obstrucţii subvezicale,
–– boala chistică dobândită din cauza dializei: în stadiu sindroame plurimalformative; conţinutul căilor urinare pur
precoce, rinichii sunt mici cu multiple chisturi; în stadiu transsonic, peretele acestora nu este îngroşat.
avansat, nu se poate distinge de ADPKD 3. Ecografia renală postnatală: se efectuează precoce
–– scleroza tuberoasă: angiomiolipoame renale postnatal, în suspiciunea de VUP, hidronefroze severe bilateral;
–– alte cauze de rinichi măriţi în dimensiuni: limfom, în restul situaţiilor, se efectuează după ziua 2-5 postnatal pen-
nefroblastom, glomerulonefrite, tromboză de venă renală, tru a nu subevalua gradul dilatărilor căilor urinare (deshidra-
nefrită radică. tare fiziologică imediat postnatal); pentru evaluarea parenchi-
12 Lista de verificare: boală ereditară, caracterizată prin mului renal se utilizează transductoare de înaltă frecvenţă!
multiple chisturi renale şi alte manifestări sistemice. Vizibi- Cauze de reducere a dimensiunilor renale:
litatea chisturilor creşte cu vârsta; 54% apar în prima decadă –– unilateral - hipoplazie, displazie, nefropatie de reflux (NR),
de viaţă, 72% în a doua decadă. Prognostic bun în copilărie; PNC, tromboză a venei renale (veche), stenoză de arteră renală;
prognostic variabil la adulţi (insuficienţă renală şi hiperten- –– bilateral - displazie, NR, PNC, glomerulopatii cronice,
siune); a 4-a cauză de insuficienţă renală în lume. uropatie obstructivă, nefronoftizie, IRC.
Cauze de creştere a dimensiunilor renale: 324. Diagnosticul radio-imagistic al dife-

–– unilateral - duplicaţie căi urinare, uropatie obstructivă,
hipertrofie compensatorie, displazie multichistică, tumoral, ritelor grade de reflux vezico-ureteral și
tromboză VR (recentă), abces, hematom anomaliile de uretră la examinarea prin
–– bilateral - GNA, PNA, boală polichistică, uropatii ob-
structive, nefroblastomatoză, nefroblastom bilateral, hemihi-
uretrocistografie micțională
pertrofie, glicogenoze, scleroză tuberoasă, alte sindroame.
Modificări ale ecogenității renale: 324.I. Refluxul vezicoureteral
–– ecogenitate renală crescută antenatal: variantă fiziolo-
gică, uropatie obstructivă, trisomii (13,18), infecţii, tromboză Otilia Fufezan, Carmen Asăvoaie
de venă renală, sindrom nefrotic congenital, alte sindroame
–– ecogenitate renală crescută postnatal: Refluxul vezicoureteral (RVU) este reprezentat de întoa-
–– rinichi mari, difuz hiperecogeni, cu arhitectură modifi- recerea urinei din vezică în căile urinare superioare (ureter,
cată: boli polichistice, glomerulochistice, displazia chistică, aparat pelvicaliceal).
boli metabolice, tromboză de venă renală, sindrom nefrotic Epidemiologie: 1-2 % din populaţia pediatrică sănătoasă;
congenital 15-70% din copiii cu infecţii de tract urinar (în funcţie de
–– rinichi mici, difuz hiperecogeni, arhitectură modificată: vârstă); incidenţă influenţată de factori genetici; RVU primar
cel mai frecvent displazie secundară uropatiei obstructive, este cauzat de o lungime inadecvată a traseului submucos al
respectiv necroză corticală sau medulară ureterului. RVU secundar: VUP etc.
–– alte cauze: GN acută şi cronică, necroză tubulară acută, Gradarea RVU:
sindrom hemolitic-uremic, IR cronică, sindrom nefrotic, Sistemul Internaţional privind gradarea RVU stabileşte
glicogenoze, drepanocitoză. 5 grade de reflux:
Creşterea ecogenității medulare: la nou-născut: tranzito- –– gradul I - refluarea din vezică în uretere
rie, infecţii, ischemie; la sugar, copil: obstrucţii căi urinare, –– gradul II - refluxul ajunge până la nivel caliceal, dar
boli polichistice, cauze metabolice, nefrocalcinoză, depozite nu dilată căile urinare
uraţi, glicogenoze, drepanocitoză, idiopatică. –– în gradul III refluxul determină dilatarea ureterului şi
Diferenţiere corticomedulară estompată sau absentă: bazinetului, însă calicele îşi păstrează forma concavă
boli polichistice, displazie renală, tromboză venă renală, –– în gradul IV sunt şi calicele dilatate
IRC, nefronoftizie. –– în refluxul de grad V există o dilatare importantă a căilor
Diferenţiere cortico-medulară inversată: nefrocalcinoză, urinare, cu un ureter tortuous, cu aspect pseudointestinal; unii
proteinurie Tamm Horsfall, reflux intrarenal. autori adaugă aici şi afectarea parenchimului renal (cicatrici).
Lista de verificare: anomaliile renourinare beneficiază de Imagistică - metode: cistografia micțională convenţiona-
diagnostic antenatal; particularităţi ecografice ale aparatului lă mai este considerată încă metoda de elecţie şi a rămas „gold
renourinar în pediatrie, aprecierea dimensiunilor renale se standard”; alternative: cistografia radionuclidică (rezultate
efectuează în funcţie de nomograme; evaluarea ecogenității şi destul de bune); cistografia ecografică cu agenţi de contrast
a diferenţierii elementelor renale - obligatoriu cu transductor (studii recente cu rezultate foarte bune); cistorezonanța
de înaltă frecvenţă. magnetică (fezabilă, disponibilă deocamdată în puţine
centre); RVU trebuie căutat în caz de: infecţii urinare înalte
__________________________
(≈ febrile) şi/sau recidivante (studii cu dovezi insuficiente
Bibliografie pentru consens), dilataţie de căi urinare, suspiciune de valvă
1. Daneman A, Navarro OM, Somers GR, et al. Renal pyramids: de uretră posterioară (VUP), cicatrici renale; RVU este un
focused sonography of normal and pathologic processes. Radio- fenomen intermitent ⇒ este necesară umplerea repetată a
graphics 2010;30(5):1287-1307 vezicii urinare cu contrast.
2. Slovis TL, Bernstein j, Gruskin A. hyperechoic kidneys în the Cistografia convenţională: se verifică absenţa infecţiei 12
newborn and young infant. Pediatric Nephrol. 1993;7(3):294-302 urinare; în vezica golită se introduce substanţa de contrast
iodată diluată, cu ser fiziologic, prin cateterizarea uretrei sau
prin puncţie suprapubiană, până se declanşează micţiunea
sau senzaţia de micţiune imperioasă; în afara gradării RVU
se notează şi: momentul apariţiei RVU; forma şi talia vezicii;
umplerea omogenă / neomogenă); conturul (regulat / diverti- Simptome / semne: postnatal - alterarea jetului urinar:
culi / pseudodiverticuli); aspectul uretrei (calibru, stenoze); ulterior - ITU recurente, disfuncţie micțională, alterarea func-
expunerile se efectuează în incidenţă anteroposterioară ţiei renale. Pacienţii cu VUP necesită o monitorizare intensă
± oblică (sau profil) pre-, intra- şi postmicțional; minimum imagistică şi clinico-biologică pe tot parcursul vieţii.
de expuneri pentru documentare; se efectuează 2-3 cicluri Imagistică - metode: uretrocistografia micțională, RM,
umplere-micțiune (mai ales la sugar şi copilul mic). ultrasonografie renourinară, scintigrafie renală statică.
Cistografia radionuclidică: reduce mult expunerea la Caracteristici generale: diagnostic precoce, antenatal:
iradiere, se utilizează radiotrasor (Tc99m pertechnetat 20 dilatare uretră proximală, megavezică cu îngroşare parietală:
MBq) instilat în vezica urinară. semnul „găurii de cheie”; dilatarea căilor urinare suprajacente
Cistografia ecografică micțională: ideal cu înregistrare valvei, cu alterarea variabilă a parenchimului renal.
video continuă; se introduce în vezică un agent de contrast Uretrocistografia micțională: dilatarea şi alungirea
ecografic de a doua generaţie. ureterei proximale (echivalentul semnului „găurii de cheie”);
Ultrasonografia Doppler color/PWR a joncţiunii bandă liniară radiotransparentă în uretră corespunzând, valvei
ureterovezicale: variantă complet noninvazivă; diagnostic (inconstant); vezică neregulată, pseudodiverticuli; evidenţi-
pozitiv al RVU, dar nu îl poate grada; diagnostic negativ ază şi gradează RVU.
încă nevalidat. RM: nu se indică de rutină; dilatarea uretrei proximale;
îngroşare, neregularitate a peretelui vezical; dilatarea căilor
__________________________ urinare; afectarea parenchimului renal (displazie renală,
cicatrici renale); asocieri malformative.
Bibliografie
Ultrasonografia renourinară: dilatarea uretrei pro-
1. Lebowitz RL, Olbing H, Parkkulainen KV. Internaţional system of
ximale, cu efilarea uretrei subjacente valvei (echivalentul
radiographic grading of vesicoureteric reflux. Internaţional Reflux
Study în Children. Pediatr Radiol. 1985;15:105-109
semnului „găurii de cheie”), diametrul ureterei peste 6 mm
2. Ismaili K, Hall M, Piepsz A et al. Primary vesicoureteral reflux intramicțional este sugestiv pentru VUP; scanarea uretrei
detected în neonates with a history of fetal renal pelvis dilatation: a transperineal sau la nivelul simfizei pubiene (posibilă întrucât
prospective clinical and imaging study. J Pediatr. 2006;148:222-227 simfiza nu este osificată la nou-născut); îngroşare neregulată
3. Lee RS, Diamond DA, Chow JS. Applying the ALARA concept to the a peretelui vezical cu pseudodiverticuli; dilatarea pelvicali-
evaluation of vesicoureteric reflux. Pediatr Radiol. 2006;36:185-191 ceală şi ureterală; reducerea dimensiunilor renale, diminu-
4. Darge K, Riedmiller H. Current status of vesicoureteral reflux area parenchimului renal, arii de displazie chistică renală,
diagnosis.World J Urol. 2004;22:88-95 hiperecogenitate de parenchim renal, dispariţia diferenţierii
corticomedulare.
Scintigrafie renală statică: prezenţa de cicatrici, evalu-
324.II. Valva de uretră posterioară (VUP) ează funcţia renală.
Recomandări de examinare: antenatal: ultrasonografie
Otilia Fufezan, Carmen Asăvoaie şi RM fetal; postnatal: ultrasonografie precoce la toţi nou-
născuții de sex masculin cu hidronefroză bilaterală sau
Epidemiologie: incidenţa 1:10-25000 nou-născuți vii, suspiciune de VUP; uretrocistografie micțională, scintigrafie
exclusiv la sexul masculin. renală, rar UroRM.
Morfopatologie: VUP - urgenţă în patologia renourinară; Diagnostic diferenţial:
impactul asupra funcţiei şi morfologiei renourinare rezidă –– vezica neurogenă: vezică cu contur neregulat, pseudo-
din apariția precoce antenatală a VUP (uretra se formează diverticuli, col vezical larg, dilatare variabilă a căilor urinare,
în săptămâna 14 de gestaţie); diagnostic antenatal, terapie afectare neurologică
precoce antenatal sau imediat postnatal. –– sindromul prune-belly: defect al musculaturii abdo-
VUP determină obstrucţie ureterală submontanală (se pre- minale, cu aspect clinic caracteristic: abdomen destins cu
12 zintă ca falduri fibroepiteliale sau membrane) şi se manifestă aspect de „prună uscată”, vizualizarea amprentei şi peristal-
printr-un spectru larg de severitate, de la incompatibilitate cu ticii anselor intestinale prin ţesutul cutanat; vezică destinsă,
viaţa postnatală până la impact minim cu diagnostic tardiv; contur neregulat, dilatarea uretrei posterioare; prezenţa RVU
VUP determină perturbarea evacuării urinei, presiune mult (important: acesta apare tardiv de la introducerea contrastului
crescută suprajacent obstacolului, dilatarea căilor urinare şi în vezică, datorită defectului prezent şi la nivelul musculaturii
afectarea precoce a parenchimului renal. căilor urinare).
Lista de verificare: diagnostic antenatal: semnul „găurii hemihipertrofie, polipoza colică familială, sindromul Gardner,
de cheie”; postnatal, necesar evaluare precoce: screening tumora Wilms, atrezie biliară.
US pentru VUP la toţi nou-născuții de sex masculin cu di- Imagistică - metode: RX, CT, RM, US, medicina nucleară.
latări bilaterale de căi urinare sau suspiciune de obstrucţie Caracteristici generale: Leziune nodulară cu benzi fi-
subvezicală. broase în interior, ce produce aspect de „spiţe de roată”, poate
prezenta arii de necroză sau hemoragie. Criterii de diagnostic:
__________________________
masă hepatică de aproximativ 10-12cm, bine delimitată şi
Bibliografie heterogenă, localizată frecvent în lobul drept (60%).
1. Berrocal T, López-Pereira P, Arjonilla A, et al. Anomalies of the RX: masă omogenă în cadranul superior drept, care
distal ureter, bladder, and urethra în children: embryologic, radiolo- deplasează ansele intestinale, pot fi calcificări fine sau con-
gic, and pathologic features. Radiographics. 2002;22:1139-1164 glomerate.
CT nativ: masă tipic bine delimitată şi heterogenă, pre-
dominant hipodensă comparativ cu parenchimul hepatic, în
mai mult de 50% prezintă calcificări, tipic masa este mare
325. Diagnosticul radio-imagistic în (10-12 cm) la prezentare; postcontrast i.v.: priză de contrast
afecțiunile oncologice abdominale la neuniformă, mai slabă decât în parenchimul normal; este
sugari, copii și adolescenți incluzând descrisă şi priza de contrast periferică. Metastaze: în plămân,
ganglioni periaortici, rar cerebrale.
neuroblastomul, nefroblastomul, hepa- RM: T1: hiposemnal, posibil hipersemnal în hemoragii;
toblastomul, limfomul Burkitt, precum T2: hipersemnal, variabil în necroză şi hemoragie. Benzi în
hiposemnal datorate fibrozei. T1 cu contrast; priză de contrast
și diagnosticele diferențiale heterogenă.
US: masă solidă, bine delimitată, poate avea aspect de
325.I. Hepatoblastomul spiţe de roată - septuri fibroase. Aspect heterogen în hemo-
ragie/necroză, arii de calcificare, arii chistice reprezentând
Victorița Ştefănescu
necroze şi hematopoeză extramedulară. Doppler color: tipic
masă hipervasculară.
Epidemiologie: a treia malignitate la copil după neuro- Angiografic: convenţional, masă cu neovascularizație,
blastom şi tumora Wilms; 5-6% din toate masele abdominale tipic fără șunt arterio-venos, structuri vasculare deplasate de
la copil; 0.5-2% din toate malignitățile copilului. Apare de masă, poate fi invazie în VCI – tumoră nerezecabilă.
la nou-născut la 15 ani, mai frecvent la 1-2 ani; M:F=2:1; MN: scintigrafie osoasă cu hipercaptare tumorală în
prognostic rezervat, rata de supraviețuire 63-67%; 60% sunt cazul existenţei de ţesut osteoid; fotopenie pe imaginile cu
rezecabile. coloid de sulf.
Morfopatologie: tumoră malignă, de tip embrionar, cu Recomandări de examinare: cel mai bun instrument:
celule epiteliale, ocazional şi mezenchimale. Bine delimitată, iniţial, ecografie pentru a confirma prezenţa masei, dacă este
pseudocapsulă, poate fi lobulată; mai degrabă dislocă decât solidă sau dacă este de altă cauză (exemplu: hidronefroză);
invadează structurile hepatice adiacente, ligamentul falci- după confirmarea tumorii: CT sau RM (controversat); nu
form. Frecvent este unică, poate fi şi multifocală, rar cu aspect apar aspecte patognomonice de malignitate hepatică. Rolul
difuz infiltrativ; când este foarte mare, organul de origine este imagisticii este de a defini apartenenţa de organ, localiza-
greu de determinat. Este heterogenă datorită hemoragiei sau rea anatomică în segmentele ficatului şi extensia pentru
necrozei; calcificări prezente în jumătate din cazuri; posibil planificarea preoperatorie şi monitorizarea răspunsului la
şi ţesut osteoid, muscular, fibros, cartilaj. chimioterapie.
Simptome / semne: comune: masă abdominală nedure- Diagnostic diferenţial:
roasă, hepatomegalie; alte semne: scădere în greutate, greaţă, –– hemangioendoteliom: vase tumorale mari, insuficienţă 12
vărsături, anemie, fără boli hepatice preexistente; alfa–feto- cardiacă, trombocitopenie, absenţa alfa-fetoproteinei
proteina crescută la 90% dintre pacienţi; posibil pubertate –– metastaza de neuroblastom: mase multiple sau hetero-
precoce; cromozomul 11 cu braţ scurt (similar cu tumora genitate difuză; în general, cu masă suprarenală prezentă
Wilms şi rabdomiosarcom); poate fi familială; se poate asocia –– hamartom mezenchimal: masă bine delimitată, multi-
cu anomalii predispozante: sindromul Beckwith-Wiedemann, lobulată, chistică
–– carcinom hepatocelular: cea mai frecventă malignitate compresia venoasă tumorală extrinsecă. Ecocardiografie:
hepatică după 5 ani, rară sub 3 ani. utilizată în special în cazurile în care este utilizată chimio-
Lista de verificare: la copil, masă hepatică mare, bine terapia pentru citoreducție neoadjuvantă; depistează trombii
delimitată şi heterogenă; de căutat invazia VCI; CT pulmonar tumorali intracardiaci.
pentru evidenţierea metastazelor în evaluarea iniţială. PET: utilizat din ce în ce mai frecvent în oncologia
pediatrică; diferenţiază masa tumorală reziduală de ţesutul
__________________________
cicatricial.
Bibliografie Recomandări de examinare: cel mai bun instrument:
1. Fortuna RB, Donnelly LF. Hepatoblastoma În: Donnelly LF et inițial ecografie, ulterior CT sau RM pentru suplimentarea
al - Diagnostic Imaging Pediatrics, Amirsys, Salt Lake City, 2005 informaţiilor. Pentru stadializare necesită radiografie pulmo-
nară sau CT torace; sfaturi de protocol: rinichiul contralateral
trebuie investigat pentru a exclude tumorile sincrone.
325.II. Tumora Wilms Diagnostic diferenţial:
–– neuroblastom: mai frecvent calcificări; origine în glan-
Cezar Betianu, Radu Niculescu dele suprarenale sau ganglionii simpatici paravertebrali; se
dezvoltă frecvent retroaortic
Epidemiologie: raport F:M: 1:1; locul 3, ca frecvenţă, –– nefrom chistic multilocular: incidenţă la vârstă similară;
în oncologia pediatrică, după leucemie şi tumorile de SNC; –– sarcom cu celule clare şi tumora rabdoidă a rinichiului:
cel mai frecvent neoplasm abdominal întâlnit la copii de 1-8 considerată iniţial o formă agresivă a tumorii Wilms, cu ima-
ani; 80% din copii afectaţi au sub5 ani (incidenţa maximă gistică similară, apare la copii sub 1 an şi prezintă metastaze
3,6 ani). osoase la prezentare
Morfopatologie: reprezintă o tumoră malignă dezvoltată –– carcinom renal: la adolescenţi
din mezenchimul metanefrotic; când se asociază cu alte sin- –– nefroblastomatoza: resturi nefrogenice multiple bilate-
droame genetice, tumora se dezvoltă la vârste mai mici; 5-10% rale, cu afectarea corticalei, medularei sau a ambelor; se poate
din cazuri sunt bilaterale, asociate cu nefroblastomatoza. asocia cu tumora Wilms; 30-44% vor dezvolta tumoră Wilms
Simptome / semne: comune: tumoră asimptomatică de –– nefrom mezoblastic congenital: cea mai frecvent întâl-
flanc; tumoră abdominală asociată cu hematurie, vărsături şi nită tumora renală solidă în pediatrie
deficit de creştere; alte semne: hipertensiune, febră secundară –– angiomiolipom: conţine grăsime şi are iodofilie cres-
necrozei tumorale şi anemie. cută; se asociază cu scleroza tuberoasă.
Imagistică - metode: RX, CT, US, RM, PET
Caracteristici generale: cel mai bun indiciu diagnostic: __________________________
mase voluminoase, heterogene, care înlocuiesc rinichiul şi Bibliografie
invadează vena renală şi vena cavă inferioară; localizare:
1. O'Hara SM. Tumors of the Pediatric Genitourinary System, Onco-
flancurile abdominale; mărime: de regulă voluminoase; mor- logic Imaging 2nd ed., WB Saunders, Philadelphia, 2002;36:779-811
fologie: pot prezenta invazie locală sau pot avea contur neted. 2. Lonergan GL et al. Nephrogenic rests, nephroblastomatosis, and
RX: masă tumorală ce mobilizează ansele adiacente; associated lesions of the kidney. Radiographics. 1998;18:947-968
calcificări mai puţin frecvente decât în cazul neuroblasto- 3. Narchi H. Risk of Wilms' tumour with multicystic kidney disease:
mului (9%). a systematic review. Arch Dis Child. 2005;90(2):147-149
CT: nativ: metastaze pulmonare (20%); contrast: caracte-
ristic: mase voluminoase, heterogene, ce substituie rinichiul;
mobilizează organele adiacente; frecvent, invadează vena 325.III. Nefroblastomatoza
renală şi VCI; slab iodofile, heterogene; contur bine definit
sau pseudocapsulă; extensie locală în grăsimea perirenală şi Cezar Betianu, Radu Niculescu
12 invazie ganglionară.
RM: hiposemnal T1; hipersemnal T2, heterogen, frecvent Epidemiologie: raport F:M: 1:1; vârsta: nou-născuţi, rar
cu produşi de degradare sanguină. peste 7 ani; cele mai multe cazuri sunt sporadice.
US: formaţiuni cu ecogenitate mixtă, voluminoase, putând Morfopatologie: persistenţa ţesutului metanefrotic este
asocia invazie vasculară, adenopatii; examenul Doppler color numită nefroblastomatoza (întâlnită în 1% din autopsiile
este util pentru a diferenţia extensia trombului neoplazic de copiilor decedaţi); majoritatea regresează spontan; anumite
sindroame genetice prezintă un risc crescut pentru dezvoltare Bibliografie

tumorală: sindrom Beckwith-Wiedemann, hemihipertrofia, 1. Lowe LH et al. Pediatric renal masses: Wilms tumor and beyond.
sindromul Perlman, trisomia 18, sindromul Drash, aniridia Radiographics. 2000;20(6):1585-1603
sporadică, sindromul WAGR (ultimele 3 cu incidenţă cres- 2. Lonergan GJ et al. Nephrogenic rests, nephroblastomatosis, and
cută pentru a dezvolta tumoră Wilms); 94-99% din cazurile associated lesions of the kidney. Radiographics. 1998;18(4):947-968
de tumoră Wilms cu afectare renală bilaterală se asociază cu 3. Rohrschneider WK et al. US, CT and MR imaging characteristics
of nephroblastomatosis. Pediatr Radiol. 1998;28(6):435-443
nefroblastomatoza.
Simptome / semne: comune: asimptomatică sau tumoră
de flanc abdominal; alte semne: descoperire incidentală la
pacienţii cu tumoră Wilms. 326. Diagnosticul radio-imagistic în
Imagistică - metode: CT, US, RM afecțiunile hematologice la sugari, copii
tumori renale multifocale, ovoide, omogene sau subcapsulare și adolescenți
care prezintă calcificări în „coajă de ou”; dimensiuni: mi-
croscopice – centimetrice (de obicei sub 3 cm); morfologie: (a se vedea subiectele 175, 302)
există 2 subtipuri patologice: localizare perilobară (90%);
localizare intralobară (10%): risc crescut de dezvoltare a
tumorii Wilms. 327. Diagnosticul radio-imagistic în
CT cu substanţă de contrast: noduli sau mase tumorale
omogene, cu iodofilie mai scăzută decât a parenchimului
afecțiunile glandelor suprarenale la su-
renal normal, hipocaptante în periferie. gari, copii și adolescenți
RM: T1: mase tumorale omogene, în izosemnal cu pa-
renchimul renal; T1 cu substanţă de contrast: mase tumorale
omogene, în hiposemnal faţă de parenchimul renal.
327.I. Suprarenala normală la nou-năs-
US: tumori hipoecogene sau transsonice faţă de parenchi- cut şi hemoragia suprarenaliană
mul renal. Carmen Asăvoaie
Recomandări de examinare: cel mai bun instrument: RM
(T1 cu contrast) sau CT cu substanţă de contrast (investigaţie
iradiantă); sfaturi de protocol: pentru copii cu sindroame Glandele suprarenale normale la nou-născut
genetice asociate cu nefroblastomatoza sau boala Wilms se –– organe pereche, situate retroperitoneal, la polul superior
recomandă screening ecografic la interval de 3 luni până la al rinichilor. Prezintă un interes deosebit, în special în perioa-
vârsta de 7 ani. da neonatală, vizând diagnosticul hemoragiei suprarenaliene
Diagnostic diferenţial: neonatale şi a hiperplaziei adrenale congenitale.
–– limfom/leucemie: tumori infiltrative, hipocaptante la Examinarea cea mai accesibilă şi de primă intenţie este
examenul CT cu substanţă de contrast; apar rar, în evoluţia ultrasonografia.
limfoamelor cu afectare sistemică Tehnica de examinare: se utilizează transductoare
–– pielonefrite: focare cu iodofilie scăzută, în parenchimul convexe cu frecvenţe de 5-7.5 MHz. Dimensiunile mici ale
renal, la examenul CT cu substanţă de contrast; nefrogramă pacienţilor în perioada de nou-născut şi sugar permit exami-
cu aspect striat narea glandele suprarenale şi utilizând transductoare lineare
–– tumora Wilms: masă tumorală solidă, cu priză de con- (7.5-11 MHz). Transductorul este plasat la nivelul liniei
trast heterogenă; poate fi prezentă în evoluţia nefroblastoma- axilare, glanda fiind vizualizată în secţiuni longitudinale şi
tozei (30-44% din pacienţi vor dezvolta tumoră Wilms); pot transversale.
coexista cu nefroblastomatoza. Aspectul ecografic normal
Lista de verificare; nefroblastomatoza apare omogenă în –– la nou-născut glandele suprarenale sunt foarte bine 12
toate investigaţiile imagistice (CT, RM, US); tumora Wilms vizibile; se regăsesc la nivelul polului renal corespunzător,
tinde să fie heterogenă. având forme variabile, cel mai adesea a unui Y inversat sau
a unei semilune; în această perioadă se evidenţiază foarte
__________________________ clar diferenţa dintre corticosuprarenală, ce apare ca o bandă
intens hipoecogenă, şi medulosuprarenală, care este hipere-
cogenă. La nou-născut glanda este bine reprezentată, raportul 327.II. Neuroblastomul

suprarenală / rinichi fiind de 1/3, pentru ca la copilul mare
acest raport să ajungă de 1/30. Pe măsură ce copilul creşte, Carmen Asăvoaie
se şterge şi diferențierea corticomedulară.
Hemoragia suprarenaliană a nou-născutului Epidemiologie: cea mai frecventă neoplazie de origine
Epidemiologie: incidenţa reală nu este cunoscută, se suprarenaliană la nou-născut şi cea mai frecventă tumoră
estimează că ar fi între 0.3 şi 1.8 %, multe cazuri rămânând solidă extracraniană la această vârstă; poate fi detectat şi
nediagnosticate. antenatal (trim. III).
Patogenie: etiologia nu este cunoscută, mecanismul Morfopatologie: se dezvoltă din medulosuprarenală; ma-
patogenetic nefiind complet elucidat; condiţii predispozante: joritatea cazurilor sunt diagnosticate înainte de 1 an, dar poate
diabet matern, asfixie neonatală, traumatisme obstetricale, şoc fi întâlnit până la 2 ani şi chiar la copii mai mari; tumorile
sau sepsis neonatal, sindrom Beckwith-Wiedemann. În mod mici, de grad redus, pot să involueze spontan; poate asocia
obişnuit, este unilaterală (cel mai frecvent în dreapta) şi nu creşterea catecolaminelor urinare (absenţa lor nu exclude însă
produce deficit endocrin deoarece corticala nu este afectată; diagnosticul); tumora prezintă dimensiuni variabile şi apare
poate asocia tromboză de venă renală (în special în stânga). mai frecvent pe partea dreaptă.
Simptome / semne: asimptomatică; cel mai frecvent: Simptome / semne: masă abdominală palpabilă; dureri
formaţiune palpabilă abdominală; semne ale complicaţiilor: abdominale; scădere în greutate; dureri osoase, şchiopătat.
icter, semne de ocluzie intestinală, hipertensiune cu alterarea Localizare: cea mai frecventă localizare este cea retroperito-
funcţiei renale. neală, situaţie în care tumora are cel mai adesea originea în
Imagistică - metode: RX, US, CT / IRM. suprarenală; poate însă să apară oriunde de-a lungul lanţului
Radiografia abdominală pe gol: calcifieri marginale, nervos simpatic.
inelare, proiectate deasupra polilor renali superiori – consi- Imagistică - metode: RX, US, CT, IRM. Cel mai adesea,
derate patognomonice. neuroblastoamele sunt detectate ecografic, fie întâmplător,
US: examinare de primă intenţie; aspectul ecografic este fie pentru evaluarea unei mase abdominale sau a durerilor
variabil în funcţie de vechimea leziunii; în primele 48 de ore: abdominale.
masă hiperecogenă, heterogenă, de dimensiuni variabile, cu Radiografia abdominală: poate pune în evidenţă pre-
posibil efect de masă asupra rinichiului. Ulterior, se produce zenţa unei mase retroperitoneale sau semne sugerând efect
lichefierea progresivă, centrifugă a hematomului şi transfor- de masă; calcifieri intratumorale.
marea chistică a acestuia; în cursul a 3-6 săptămâni, leziunea Ultrasonografia: modificările sunt nespecifice; forma-
îşi reduce semnificativ dimensiunile, până la dispariţie; pot ţiune tumorală, rotundă / ovalară, de dimensiuni variabile;
persista calcifieri iniţial inelare, apoi compacte. ecogenitate variabilă, poate fi intermediară, omogenă, dar
CT/IRM: rareori utilizate; aspectul imagistic depinde de există şi forme hiperecogene sau chistice; poate prezenta
vârsta hematomului. zone de necroză intratumorală; frecvent calcifieri (cu sau
Recomandări de examinare: US: cel mai adesea sufici- fără atenuare acustică); semnal vascular intratumoral prezent
entă pentru diagnostic şi monitorizare. (absenţa acestuia nu exclude diagnosticul).
Diagnostic diferenţial: Computer tomografia: formaţiune cu densitate tisulară,
–– neuroblastomul cu hemorgie intratumorală: în acest heterogenă, cu arii chistice datorită hemoragiei sau necrozei
caz, hematomul nu evoluează spre vindecare în 3-6 săptămâni, intratumorale; de obicei formaţiunea are margini neregulate;
fapt care ridică suspiciunea unui neuroblastom. calcifierile pot fi evidenţiate în pană la 90% din cazuri; oferă o
Lista de verificare: SR – uşor accesibilă examinării eco- evaluare excelentă a tumorii primare, dar nu este întotdeauna
grafice la nou-născuţi, sugari şi copii; aspect caracteristic al potrivită pentru evaluarea extensiei intraspinale.
SR la nou-născut; hemoragia suprarenaliană poate fi uni sau Rezonanţa magnetică: considerată examinarea de primă
bilaterală; se diagnostichează şi monitorizează ecografic; în
12 cazul în care evoluţia hematomului nu este spre resorbţie, se
alegere; superioară celorlalte modalităţi în evaluarea organu-
lui de origine, a afectării medulare intraspinale şi a relaţiei
impune diagnosticul diferenţial cu neuroblastomul. formaţiunii cu structurile învecinate; izo- sau hiposemnal T1,
heterogen; încărcare inomogenă postcontrast; hipersemnal
T2, heterogen, cu intensitate crescută a zonelor de hemoragie/
necroză; calcifierile sunt mai dificil de detectat.
Medicina nucleară: MIBG – pentru diagnostic şi Bibliografie

stadializare; Tc-99m MDP – pentru evaluarea recurenţelor 1. Ranke M.B., Mullis P.-E. Diagnostics of Endocrine Function în
metastatice. Children and Adolescents,4 th Ed, Krager, Basel, 2011
Stadializare 2. Badea RI, Dudea SM, Mircea PA, Stamate M. Tratat de Ultraso-
Stadiul 1: tumoră localizată; rezecabilă; fără afectarea nografie Clinică vol III, Editura Medicală, Bucureşti 2008
limfonodulilor contralaterali. 3. Devred Ph. Radiopediatrie, Masson, Paris; 2004
4. Tritos NA, Adrenal Hemorrhage, http://emedicine.medscape.com/
Stadiul 2A: tumoră localizată; parţial rezecabilă; fără
article/126806-overview#a0199
afectarea limfonodulilor contralaterali. 5. Brodeur GM, Pritchard J, Berthold F et al. Revisions of the inter-
Stadiul 2B: tumoră localizată; rezecabilă complet sau naţional criteria for neuroblastoma diagnosis, staging, and response
parţial; limfonoduli ipsilaterali pozitivi; fără afectarea lim- to treatment. J. Clin. Oncol. 1993;11(8):1466-1477
fonodulilor contralaterali. 6. Coley BD. Caffey’s Pediatric Diagnostic Imaging - Elsevier New
Stadiul 3: tumoră nerezecabilă, ce depăşeşte linia mediană York, 2013
sau tumoră situată pe linia mediană; cu afectarea limfonodu- 7. Monclair T, Brodeur GM, Ambros PF et al. The internaţional
lilor contralaterali. neuroblastoma risk group (INRG) staging system: an INRG task
Stadiul 4S: <1 an; tumoră localizată (stadiul 1, 2A sau 2B); force report. J Clin Oncol. 2009;27:298-303
metastaze limitate la tegument, ficat şi măduva osoasă.
Stadiul 4: metastaze la distanţă ce nu îndeplinesc crite-
riile 4S. 328. Diagnosticul radio-imagistic în
Recomandări de examinare: în majoritatea cazurilor, malformațiile ginecologice specifice
diagnosticul iniţial este ecografic, informaţiile oferite de
ecografie fiind adesea suficente pentru diagnostic, pentru un vârstei pediatrice
examinator avizat; totuşi, sistemul internaţional de stadializa-
re al neuroblastomului pe grupe de risc presupune examinarea 328.I. Hidrometrocolpos (HMC)
CT sau IRM sau ambele.
Diagnosticul diferenţial: având în vedere localizarea, Radu Nicolaescu
dimensiunile adesea mari la diagnostic, vârsta similară de
apariţie şi caracterele uneori asemănătoare, cel mai important Epidemiologie: incidenţă de 1 la 16000 de nou-născuţi
diagnostic diferenţial este acela cu tumora Wilms. pe an.
Morfopatologie. Definiţie: acumulare de fluid (hidro) sau
NEUROBLASTOMUL NEFROBLASTOMUL (WILMS) sânge (hemato) la nivelul vaginului (colpos) sau vaginului
Frecvent calcifieri (90%) Rar calcifieri (10%) şi uterului (metrocolpos). Se întâlneşte la vârstele extreme
Vârsta sub 2 ani Vârful incidenţei: 3-4 ani ale copilăriei: la nou-născut, prin hipersecreţie de mucus sub
Margini neregulate Bine delimitat
influenţa hormonilor materni şi la adolescente, prin acumulare
de sânge odată cu menarha. Poate fi de cauză obstructivă
Înglobează structuri vasculare, Extensie în VCI şi vena renală
nu le invadează (himen imperforat, sept vaginal transvers, atrezie de vagin)
Extensie toracică mai frecvent Deplasează structuri vecine, nu se
sau non-obstructivă (în sinus urogenital -SUG sau cloacă).
întâlnită insinuează între ele Asociat altor malformaţii, precum în sindromul McKusick-
Ridică aorta faţă de coloană Semnul „ghearei” („claw sign”) cu Kauffman (HMC, polidactilie postaxială, malformaţii cardi-
rinichiul ace), Bardet-Biedl (HMC, polidactile postaxială, obezitate,
retinitis pigmentosa) sau sindrom Herlyn-Werner-Wunderlich
Lista de verificare: neuroblastomul - cea mai frecventă (uter didelf cu vagin dublu, atrezie de hemivagin şi agenezie
neoplazie extracraniană solidă la copii; până la 70% dintre renală ipsilaterală).
pacienţi prezintă metastaze la distanţă în momentul diagnos- Simptome / semne: la nou-născut - formaţiune mediană în
ticului; diagnostic diferenţial: nefroblastomul; formaţiunea abdomenul inferior, asociind fenomene de compresie (detresă 12
înglobează şi deplasează structurile vecine, dar nu le inva- respiratorie, edeme ale membrelor inferioare); în adolescenţă
dează. - amenoree, dureri abdominale ciclice.
Imagistică - metode: RX, US, CT, IRM
__________________________ Caracteristici generale: formaţiune chistică, situată
între rect şi vezica urinară; pot fi asociate defecte de fuziune
mulleriene, în special uter didelf; imaginea clasică: formaţi- Bibliografie

une chistică, cu ecouri intense ce sedimentează, situată între 1. O'Hara SM. Hydrometrocolpos. În: Donnelly LF et al. Diagnostic
vezica urinară şi rect. Imaging Pediatrics, Amirsys, Salt Lake City, 2005
Radiografia abdominală: formaţiune tumorală abdomi- 2. de Bruyn R. The female reproductive system. În: de Bruyn R.
nală, cu efect de masă asupra viscerelor abdominale. Pediatric Ultrasound. How, Why and When. Elsevier Churchill
US: antenatal, poate evidenţia formaţiunea chistică pelvi- Livingstone, Edinburgh, 2005
3. Michala L, Creighton SM. Gynaecologic Conditions of Child-
nă; postnatal: formaţiune chistică pelvină, în formă de pară, ce
hood. În: Puri P, Hollwarth M. Pediatric Surgery Diagnosis and
pare a ieşi din pelvis, situată între VU şi rect; posibil himen Management. Springer, Berlin, 2009
bombat; VU comprimată anterior (cateterizarea urinară ajută 4. Gupta D. Hydrmetrocolpos. În Puri P et al. Newborn Surgery,
la identificarea ei). Uterul este vizibil la polul superior al 2nd ed. Hodder - Arnold, London, 2003
formaţiunii, cu distensie variabilă - mai puţin decât vaginul.
Atenţie la anomaliile de fuziune mulleriană - a se verifica
rinichii! (sindromul HWW); la adolescente, sângele proaspăt
poate da aspect de formaţiune solidă.
328.II. Teratomul ovarian (tumoră
CT cu sc iv: cavitate pelvină, cu lichid, cu pereţi hipercaptanți, dermoidă, chist dermoid, teratom chistic)
cu origine profundă în pelvis. Uter hipercaptant, ce continuă Lucian Ionescu
cranial formaţiunea. Se pot identifica malformaţii asociate.
RM: aspect asemănător CT. Acumulările sanguine au
aspect diferit în funcţie de vechime. IRM multiplanară descrie Epidemiologie: etiologie: are originea în celulele germi-
cel mai fidel anomaliile uterine şi cervicale. nale primordiale; este cel mai frecvent tip de tumoră ovari-
Alte investigaţii: genito-uretrografia retrogradă, pentru ană din celule germinative; de asemenea, cea mai frecventă
evaluarea sinusului urogenital şi cloaca. neoformaţie ovariană la paciente < 20 ani; bilateral în 15%
Recomandări de examinare: ecografia ca primă metodă. din cazuri; demografie: afectează femeile aflate în perioada
IRM - pentru evaluarea malformaţiilor genito-urinare incom- de fertilitate (adolescență, până în decada 4 de viaţă, cu o
plet descrise de US. Genito-uretrografia retrogradă, utilă în medie de 30 ani).
stabilirea conduitei în SUG şi cloaca. Morfopatologie: teratoamele sunt alcătuite din celule
Diagnostic diferenţial: parenchimatoase, ce aparţin mai multor straturi germinative,
–– abces pelvin - la fetele mari, în context de BIP, BTS de obicei tuturor celor 3 straturi.
sau apendicită perforată Simptome / semne: comune: descoperire accidentală
–– chist, torsiune de ovar sau trompă uterină. În HMC sau în timpul altor investigaţii imagistice de rutină; debut
anexele sunt identificate separat de formaţiune acut, dureros, tipic pentru o torsiune sau ruptură; alte semne:
–– rabdomiosarcom plevin - tumoră solidă, cu posibile dureri abdominale, masă palpabilă sau tumefiere abdominală;
metastaze hepatice sau adenopatii abdominale sângerări uterine anormale; simptome urinare; simptomele
–– teratom sacrococcigian - conţinut mixt, chistic şi solid gastrointestinale şi durerile de spate sunt mai puţin comune;
(grăsime, păr, dinţi). Rareori, pur chistic, septat 10% din teratoame sunt diagnosticate în timpul sarcinii.
–– neuroblastom pelvin - solid, cu fine calcificări Imagistică - metode: RX, US, CT, IRM
–– duplicaţie rectală chistică - perete stratificat, bine Caracteristici generale: cel mai bun indiciu diagnostic:
definit masă pelvină, heterogenă, cu conţinut calcic, osos, păr şi/sau
–– meningocel - suspicionat în prezenţa defectelor verte- grăsime; de obicei, cu margini bine definite, fără modificări
brale. Confirmat prin US spinală sau RM inflamatorii în jur; localizare: pelvis şi abdomen inferior;
–– vezica urinară mărită - confirmată prin cateterizare dimensiune: variabilă, de la 1 - 45cm diametru (cu o medie
urinară de 6 cm).
–– rinichi pelvin - în caz de hidronefroză masivă. RX: se pot observa calcificări, structuri osoase şi efect
12 Lista de verificare: US - metodă de elecţie în evaluarea de masă.
şi diagnosticul HMC. Aspect tipic - formaţiune chistică, cu CT: util în confirmarea prezenţei calciului şi a grăsimii;
ecouri puternice ce sedimentează. HMC la nou-născut impune semne distinctive: densităţi variabile ale ţesuturilor compo-
examen clinic perineal riguros. HMC în context malformativ nente, septuri şi niveluri fluid-fluid sau fluid-sediment; util
uterin - evaluarea US a rinichilor. RM - cea mai bună metodă în excluderea bolilor inflamatorii şi a invaziei regionale a
de evaluare a malformaţiilor complexe utero-vaginale. tumorilor maligne.
RM: semnale de intensitate mixtă; pot fi prezente niveluri 328.III. Torsiunea de ovar
fluid-grăsime-sediment; semnal de intensitate joasă, dat de
păr, calciu, dinţi sau oase; artefact de „chemical shift” generat Radu Nicolaescu
de grăsime.
US: masă cu structură heterogenă; componentă chistică Epidemiologie: vârsta medie de prezentare la copii: 10-11
şi solidă; calcificările pot prezenta con de umbră; grăsimea ani, în jumătate din cazuri înainte de menarhă; 10% - nou-
şi părul pot apărea ecogene; niveluri fluid-grăsime-sediment născuţi; la fel de frecventă pe stânga, ca şi pe dreapta; cel mai
la nivelul chisturilor; de asemnea, pot fi observaţi dinţi şi frecvent, sunt torsionate atât ovarul, cât şi trompa uterină.
cartilaje; au fost descrise: „reţeaua dermoidă”, „dopul der- Morfopatologie: definiţie - torsiunea pediculului vascular
moid”, „semnul icebergului”. Doppler: util în diferenţierea al ovarului, trompei uterine sau ambelor, rezultând ischemie
componentei solide vascularizate de componenta solidă şi ulterior necroză hemoragică. De obicei, spontană sau fa-
avasculară (dinţi, păr etc.) vorizată de afecţiuni intrinseci - 27-48% din cazuri (cel mai
Recomandări de examinare: cel mai bun instrument: frecvent chisturi sau teratoame) sau generale - 20% dintre
US; CT şi RM, rezervate cazurilor complexe sau neclare. femei sunt gravide.
Protocol: se scanează formaţiunea în planuri ortogonale, Imagistică - metode: US, CT, IRM
pentru identificarea variabilităţii ţesutului şi chisturilor; US Caracteristici generale: diagnostic dificil de stabilit clinic şi
endovaginală reprezintă o metodă adecvată, dacă este tole- imagistic - corect preoperator în 23-87% din cazuri; localiza-
rată; masele mai mari pot necesita abord transabdominal şi re: de obicei în contact cu şi deplasând uterul; aspect variabil:
extinderea câmpului de vizualizare. ovar mărit de volum, izolat, cu sau fără parenchim heterogen;
Diagnostic diferenţial: ovar mărit + chist monolocular; ovar mărit + foliculi dilataţi
–– alte tumori ovariene: benigne: chistul simplu / folicu- periferici - aspect „clasic”, dar rar întâlnit; masă solidă - în
lar, chistadenomul, gonadoblastomul; maligne: tumorile cu context tumoral; masă tipică pentru teratom (cea mai frec-
celule germinale, tumorile stromale, carcinoame epiteliale, ventă tumoră solidă asociată); masă ce mimează o tumoră
teratoame maligne chistică complexă; aspect normal - rar; dimensiuni: ovar de
–– endometriomul: istoric de dureri menstruale; obicei dublu decât ovarul normal contralateral; hidrosalpinx
–– apendicită perforată, cu apendicolit: poate mima înde- cu volum de 7-200 ml.
aproape teratomul ovarian US: Ovar mărit de volum, cu chisturi periferice (foliculi
–– abcesul tubo-ovarian: febră, sensibilitatea colului uterin dilataţi). Această asociere este moderat sensibilă, dar foarte
şi secreţiile vaginale sunt tipice specifică. Semnul „inelului folicular” - contur hiperecogen
–– fibromul uterin pedunculat: imagistica poate distinge al foliculilor dilataţi; trompă uterină uneori cu aspect de hi-
între aceste diagnostice drosalpinx, cu pereţi îngroşaţi şi pliuri mucoase; lichid liber
–– torsiunea ovariană: pentru diferenţiere poate necesita intraperitoneal - frecvent, dar nespecific. Eco Doppler: semnul
explorare chirurgicală; poate coexista cu teratomul ovarian; „vârtejului” ecografic - sunt evidenţiate vasele torsionate din
–– sarcina: ectopică sau intrauterină; corelare cu aspectul pediculul ovarian. În modul B are aspect de semn „de tras la
endometrial şi beta HCG ţintă” - semn patognomonic pentru torsiunea anexială, mai
–– rinichiul pelvin: aspectul reniform şi diferenţierea uşor de identificat prin ecografie transvaginală. Examinarea
corticomedulară sunt esenţiale Doppler poate fi normală. Prezenţa fluxului nu exclude torsiu-
–– chistul peritoneal: spre deosebire de teratom, nu are nea, dar este semn de prognostic favorabil pentru viabilitatea
un conţinut complex. ovarului. Fluxul Doppler absent sau scăzut este foarte sugestiv
pentru torsiune, dar poate fi întâlnit şi în tumorile ovariene
__________________________ hipovasculare - tecom, fibrotecom, teratom.
Bibliografie
CT: Aspecte surprinse - îngroşarea trompei uterine; iden-
tifică un eventual chist ovarian asociat, cu pereţi îngroşaţi;
1. Donnelly LF. Pediatric Ovarian Abnormalities. În: Donnelly LF et
al. Diagnostic Imaging Pediatrics, Amirsys, Salt Lake City, 2005
ascită ce poate fi hemoragică; deplasarea uterului, frecvent 12
ipsilateral torsiunii; captare scăzută a stromei ovariene la
administrarea de substanţă de contrast; captarea normală nu
exclude torsiunea.
RM: îngroşarea trompei uterine, creşterea în dimensiuni
a stromei ovariene; stromă ovariană hiperintensă în T2.

ecografia în mod B; la fetele active sexual - ecografie endo-
vaginală. RM - utilitate limitată.
–– apendicita acută
–– boala inflamatorie pelvină departajată clinic
–– chist ovarian
–– tumori ovariene - vizibile ecografic
–– endometrioza - durere ciclică şi simptome cronice
–– sarcina - în special ectopică
–– calcul ureteral distal.
Lista de verificare: ecografia în mod B este cea mai
eficientă; semnul clasic - ovar mărit în dimensiuni, cu chis-
turi foliculare periferice. Ecografia Doppler are acurateţe
scăzută. Un număr semnificativ de structuri chistice prezente
în context de torsiune anexială reprezintă hidrosalpinx şi nu
chisturi ovariene. Asocierea ecografiei în mod B cu datele
clinice are importanţă maximă în diagnosticul pozitiv al
torsiunii de ovar.
__________________________
Bibliografie
1. O’Hara S. Ovarian Torsion. În: Donnelly LF et al. Diagnostic
Imaging Pediatrics, Amirsys, Salt Lake City, 2005
2. Gerscovich E, Corwin M, Sekhon S et al. Sonographic Appearance
of Adnexal Torsion, Correlation With Other Imaging Modalities, and
Clinical History. Ultrasound Q, 2014;30(1):49-55
12
Partea a 7-a
Aparat locomotor (musculoscheletal)
12
12
329. Diagnosticul radio-imagistic în CT: secţiuni axiale de 1-3 mm grosime, cu reconstrucţii

în plan sagital şi coronal, reconstrucţii MPR şi 3D. Se indică
afecțiunile congenitale ale coloanei ver- în cazul intervențiilor chirurgicale (pentru măsurarea rotaţiei
tebrale, incluzând scolioza congenitală și axiale, măsurarea pediculilor şi distanţelor în vederea instru-
idiopatică și disrafismul la sugari, copii mentării), în cazul suspiciunii de tumori, anomalii osoase,
infecţii, complicaţii postoperatorii.
și adolescenți IRM: secţiuni în plan coronal şi sagital, în ponderaţie T1
Daniela Stoica, Mariana Coman şi T2, şi axial T2 în zonele suspecte, STIR, T1 FS+C (edemul
osos sau de ţesuturi moi sau complicaţii infecţioase); pentru
diagnosticul anomaliilor osoase şi medulare subiacente re-
329.I. Scolioza la sugari, copii și adolescenți spective, secundare scoliozei.
Definiţie: curbură în plan frontal a coloanei vertebrale

mai mare de 100. 329.II. Scolioza idiopatică
Clasificare:
Scolioza nonstructurală (funcţională):
Etiopatogenie: etiologie nedeterminată, fără anomalii
–– posturală (curbură minimă, ce apare la sfârşitul peri-
osoase sau neuromusculare subiacente; componentă familială
oadei de creştere)
multifactorială; raport F:M= 7:1; anomalii asociate: spondilo-
–– compensatorie (datorată inegalităţii membrelor pel-
liza L5 (important de indentificat în stadiul preoperator).
vine)
Clasificare:
–– antalgică.
–– tipul infantil: debut înainte de vârsta de 4 ani; rară; dacă
Scolioza structurală:
nu este severă, se reduce de la sine
–– idiopatică
–– tipul juvenil: debut între 4 şi 9 ani, rară, aproape întot-
–– congenitală
deanuna progresivă
Scolioza în „S”: idiopatică, congenitală, sindromatică
–– tipul adolescentului, debut după vârsta de 10 ani, cea
Scolioza în „C”: neuromusculară, neurofibromatoză,
mai frecventă.
boala Scheuermann, congenitală, sindromatică
Simptome / semne: asimptomatică (dacă este dureroasă,
Scolioza cu curbură scurtă: infecţie, traumatism, tumoră,
probabil există cauze subiacente); curbura se accentuează
congenitală, neuropatică, iradiere.
în timpul puseelor de creştere, dar nu mai progresează după
maturizarea scheletului, decât dacă este mai mare de 40-500;
RX: examen de primă intenţie al coloanei toraco-lombare;
discopatie degenerativă la adulţi.
două incidenţe în ortostatism: de faţă (AP la băieţi, eventual
Imagistică: cel mai frecvent, există o curbură dextrocon-
PA la fete, pentru a diminua iradierea sânilor) şi o incidenţă
vexă toracală şi una dextroconcavă lombară compensatorie;
de profil; pentru urmărire se fac doar imagini de faţă, cu doză
curbura dextroconcavă toracală este rară (necesită investigaţii
mică (calitate suficientă pentru măsurarea curburilor).
pentru o cauză subiacentă); rotaţia în ax a coloanei este întot-
Amplitudinea curburii se apreciază pe incidenţa de faţă
deauna prezentă; uneori, cifoza toracală şi lordoza lombară
prin metoda Cobb: se trasează câte o linie prin marginea su-
sunt reduse sau inversate.
perioară a vertebrei - limita superioară, şi una prin marginea
Tratament: gimnastică medicală şi imobilizare în corset;
inferioară a vertebrei - limita inferioară, unghiul dintre ele
intervenţie chirurgicală pentru cele peste 400.
definind gradul de curbură.
Lista de verificare: scolioza dextroconcavă toracal sau
Echilibrul coloanei se apreciază pe incidenţa de faţă,
cea dureroasă - de investigat suplimentar prin IRM.
printr-o linie care porneşte din odontoidă şi trece prin mijlocul
sacrului (dacă este deplasată la stânga sau la dreapta, curbu-
ra este dezechilibrată); pe incidenţa de profil, se tresează o
329.III. Cifoscolioza congenitală 12
linie verticală prin conductul auditiv extern. Aceasta trebuie
să treacă prin centrul capului femural, altfel curbura este
dezechilibrată. Etiopatogenie: curbură anormală a coloanei, datorată
Incidențe de faţă, cu lateroflexia trunchiului: curbura unor anomalii vertebrale; cel mai frecvent, este la nivel tora-
structurală nu se reduce la înclinarea controlaterală. cal; de obicei, sunt curburi scurte; pot exista curburi multiple
dacă există multiple anomalii; anomalii de dezvoltare ale –– sinusul dermal: traiect tapetat cu epiteliu, ce se întinde
corpilor vertebrali: vertebră cuneiformă, hemivertebră, ver- între tegument şi canalul spinal
tebră în fluture; anomalii de segmentare: spina bifidă; blocuri –– spina bifidă ocultă: fuziune incompletă a elementelor
vertebrale; anomalii asociate: sindrom Klippel-Feil, hidrosi- posterioare vertebrale
ringomielie, diastematomielie, sindromul măduvei ataşate, –– lipomul spinal: lipom localizat în canalul spinal, fără
sindromul de regresie caudală; componentă a sindromului comunicare cu ţesutul subcutanat
VACTERL: anomalii vertebrale, atrezie anală, malformaţii –– maduva ataşată: sindrom clinic determinat de fixarea
cardiace, fistulă traheo-bronșică, anomalii renale şi uro-ge- sau tracţiunea conului medular sau filum terminale; maduva
nitale, hipoplazie de radius. poate fi ataşată unor mase tumorale (lipom, dermoid, epider-
Diagnostic diferenţial: moid), conul medular poate avea poziţie joasă (normal L1-2),
–– scolioza idiopatică: în „S”, fără anomalii vertebrale, filum terminale poate fi normal sau uşor îngroşat.
nedureroasă Recomandări de examinare: IRM este gold-standardul
–– scolioza neuromusculară: în „C”, toraco-lombară pentru bilanţul leziunilor osoase şi medulare; ecografie -
–– scolioza datorată infecţiilor, traumatismelor: scurtă, pentru evaluarea copiilor cu vârsta sub 1 an.
dureroasă, modificări ale vertebrelor şi ţesuturilor moi Diagnostic diferenţial:
–– scolioza sindromică: neurofibromatoză, sindrom Mar- –– mielomeningocelul: componenta spinală a malformaţiei
fan, osteogeneza imperfectă, sindrom Ehlers-Danlos Chiari 2; defect posterior al canalului spinal, cu exteriorizarea
–– inegalitatea de membre pelvine: aripi iliace cu înălţimi sacului dural şi conului medular/filum terminale
diferite; după corectarea înălţimii membrelor, se evaluează –– mielocistocelul: sirinx terminal voluminos, cu balo-
scolioza adevărată. nizarea conului medular şi exteriorizarea acestuia printr-un
Tratament: monitorizare atentă: hemivertebrele determi- defect disrafic
nă progresia importantă a scoliozei; cifoza tinde să progreseze –– diastematomielia: sept medio-sagital între corpul verte-
în timp; pot apare compresia medulară, paralizia; tratament bral şi arcul posterior, ce poate fi complet/incomplet, fibros,
chirurgical (fuziune vertebrală) pentru scoliozele cu progresie cartilaginos sau osos.
mai mare de 100 pe an.
__________________________
Bibliografie
329.IV. Disrafismul 1. Petcu S. Radiologie Imagistică Medicală, curs pentru studenţi
şi rezidenţi, Ed Medicală Universitară „Iuliu Hațieganu”, Cluj-
Etiologie: malformaţii vertebrale congenitale, caracteri- Napoca, 2007.
zate prin defecte ale elementelor posterioare, acoperite total 2. Ross JS, Moore KR, Borg B et al. Diagnostic Imaging Spine, 2nd
sau parţial de tegument; determinate de anomalii de închidere Ed, Amirsys / Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia, 2010
a tubului neural, în săptămânile 3-4 de gestaţie.
Simptome / semne:
–– măduva ataşată: durere lombară sau de membre inferioare 330. Diagnosticul radio-imagistic al
–– lipomielomeningocel: vezică neurogenă, infecţii de
tract urinar afecțiunilor congenitale ale umărului
–– sinusul dermal: foseta lombară (incluzând deformitatea Sprengel)
–– stigmate cutanate lombare: hemangiom, decolorare,
Simona Cerbu, Sorin Moțoi, Florin Bîrsășteanu
pilozitate
–– scolioză, atrofie musculară, deformare, rigiditate, slăbi-
ciune sau reflexe anormale ale membrelor inferioare. Patogenie: malformaţiile congenitale ale umărului sunt
Aspecte imagistice: secundare modificărilor din timpul perioadei de embriogene-
12 –– lipomielocelul: extensia ţesutului grăsos subcutanat în ză, în unele cazuri genetica având un rol important.
canalul spinal, unde aderă la conul medular sau filum termi- –– maladia Sprengel: scapula nu coboară suficient din
nale, tracționându-le poziţia embrionară („scapula alta”). În 70% din cazuri, sunt
–– lipomielomeningocelul: asociază lărgirea canalului spi- asociate anomalii costo-vertebrale şi de canal spinal. Clinic,
nal şi protruzia externă a meningelui şi măduvei; reprezintă se prezintă cu asimetrie scapulo-humerală şi mobilitate re-
între 20-56% din disrafiile oculte strictivă (abducţie limitată).
–– pseudartroza claviculară congenitală este secundară anomaliile de dezvoltare, modificările posttraumatice, pareze
unei tulburări a centrilor de osificare, unei fracturi intrauterine şi modificări tumorale.
sau eroziunilor de pulsiune date de artera subclavie. Lista de verificare: de primă intenţie, radiografia în
–– malformaţiile deformante ale umărului din cadrul incidenţă antero-posterioară, bilateral comparativ; ecografia
osteocondrodisplaziilor (displazia cleidocraniană, displazia suplimentară: cord, abdomen şi SNC la nou născuţi; IRM,
fibroasă, osteogeneza imperfecta) şi mucopolizaharidozelor. util în afecţiuni concomitente ale SNC şi pentru diagnosticul
Sunt boli generalizate de schelet, cu moştenire genetică şi diferenţial cu afecţiuni traumatice sau tumorale.
uneori afectare multiorganică.
__________________________
Imagistică - metode: RX, US, RM.
Caracteristici generale: Bibliografie
Maladia Sprengel - de obicei unilaterală; necesită RX 1. Maurer J, Flaig W, Scheurecker A. Imaging Strategies for the
de umăr, în proiecţie AP şi în proiecţie oblică suplimentară; Shoulder: A multimodality manual, Theime, Stuttgart, 2004
în funcţie de gradul de displazie scapulară, se evidenţiază
o scapulă mai mică decât cea contralaterală. Poate asocia:
fuziunea coastelor, agenezie costală, coaste supranumerare, 331. Diagnosticul radio-imagistic al ano-
scolioză, fuziuni ale vertebrelor cervicale, hemivertebre sau
spina bifida, hidrocefalie, polidactilie. Necesită IRM pentru maliilor congenitale ale mâinii și înche-
malformaţii asociate la coloană; uneori este prezentă o conexi- ieturii pumnului, incluzând deformarea
une de tip fibros, cartilaginos sau osos între coloana cervicală
şi scapulă – os omovertebral sau suprascapular (atavism).
Madelung (idiopatică și din alte cauze)
Osteogeneza imperfectă - caracterizată prin scăderea den- Simona Cerbu, Sorin Moțoi, Florin Bîrsășteanu
sităţii osoase cu creşterea fragilităţii, demineralizare marcată,
corticală subţiată; multiple fracturi în stadii evolutive diferite. Patogenie: anomaliile de dezvoltare sunt orientate în plan
Displazia fibroasă - unilaterală sau multifocală, este transversal sau longitudinal.
caracterizată prin expansiune osoasă, cu remodelare osoasă –– defect longitudinal: absenţa unei părţi a membrului în
a segmentului implicat; leziunile solitare sunt întâlnite la axul lung; poate fi pre-axial (absența axului radial) sau post-
maxilar, femur, tibie. axial (absența axului ulnar)
În mucopolizaharidoze se lărgeşte cavitatea glenoidă, se –– defect transversal („boala amniotică”): dezvoltarea
scurtează şi îngroașă claviculele și coastele; sunt tezaurismo- normală până la un nivel particular, distal lipsind elementele
ze, cu stocare în organele parenchimatoase: inimă (îngroşarea scheletului (pot fi prezenţi mugurii digitali)
miocardului), ficat (creşterea difuză a ecogenității), leziuni –– deformarea Madelung, mai frecventă la fete, este cau-
în substanţa cerebrală albă la nou-născuţi. zată de displazia focală a epifizei radiale distale (porţiunea
Recomandări de examinare: Ghid de diagnostic imagistic medială, rezultând scurtare şi curbare a radiusului); la marea
pentru malformaţii: majoritate, se găseşte un ligament între radius şi osul lunat;
–– radiografia în proiecţie AP, cu examinare comparativă în funcţie de gradul de displazie: o proeminență dorso-ulna-
contralaterală, este de primă intenţie ră la nivelul capului ulnar, dislocare completă a articulaţiei
–– radiografiile în incidenţe speciale sunt efectuate în radiocarpiene sau fractura extremităţii distale radiale; poate
funcţie de necesitatea clinică (se evită suprarexpunerea la fi congenitală sau dobândită (sechelă după traumatism sau
radiaţii ionizante) infecţie)
–– la deformitățile din cadrul osteocondrodisplaziilor se –– fuziunea oaselor carpiene în plan transversal (ex.:
efectuează RX de craniu, coloană vertebrală din profil, pelvis, capitat şi hamat)
mână, genunchi, torace, în incidenţă AP –– sinostoza radio-ulnară
–– US este metoda suplimentară utilizată pentru diagnos- –– anomalii ale degetelor:
ticul prenatal şi neonatal (cord, ficat, parenchim cerebral) –– polidactilia (degete mai multe) 12
pentru tezaurismoze –– adactilia (absenţa degetelor)
–– IRM este metoda suplimentară de evaluare a ţesuturilor –– hiper-/hipo-falangism (falange mai multe / mai puţine)
din jur, a malformaţiilor de canal spinal sau cerebral. –– brahidactilia (falange mai scurte)
Diagnostic diferenţial: este un diagnostic polimorf, –– macrodactilie (hipertrofia unui deget)
necesitând examen clinic, genetic şi paraclinic. Se face între –– brahimezofalangie (falanga mijlocie mai scurtă)
–– clinodactilie (deget curbat în plan frontal) Morfopatologie. Modificări complexe, ce afectează

–– sindactilie (fuziunea degetelor) configuraţia articulaţiei coxofemurale. Există o incongruenţă
–– simfalangism (fuziunea falangelor unui deget). între capul femural şi cavitatea acetabulară. Modificările pot fi
Imagistică: RX prezente de la naştere sau pot apărea pe parcursul dezvoltării
Caracteristici generale: boala Madelung poate prezenta articulaţiei. Pot fi implicate structuri osoase: os iliac, ischion,
afectare bilaterală; de obicei, nu este manifestă până în jurul acetabul, femur proximal (cap, col, diafiză); cartilaginoase
vârstei de 10-14 ani. (cartilaj în „Y”, cap femural); musculare, tendinoase şi liga-
RX: ca primă intenţie, se efectuează radiografia de ante- mentare. Stadii diferite de afectare: imaturitate → displazie
braţ + mână bilateral, comparativ, în incidenţa de faţă. uşoară → şold displazic → luxaţie.
În boala Madelung: Simptome / semne: la nou născut şi sugar - simptoma-
–– uneori antebraţul apare mai scurt tologie inexistentă. Semne clinice la nou-născut şi sugar:
–– luxaţia/subluxaţia carpo-ulnară Ortolani, Barlow, de asimetrie (pliuri cutanate), de limitare a
–– lipsa nucleului de osificare epifizar distal al ulnei. mobilităţii, de laxitate, de instabilitate a femurului în cavitatea
Recomandări de examinare: cel mai bun instrument: acetabulară, inegalitate de membre. La copii şi adolescenţi,
RX; sfaturi de protocol: RX în incidență PA; incidență la- simptomatologia este legată de tulburări de mers – şchiopă-
terală pentru aliniamentul carpian (aspect de baionetă, în tare, mers legănat. Semne clinice la copil şi adolescent: de
boala Madelung); radiografia se efectuează la ambele mâini tulburare a mersului (semnul Trendelenburg), linia Nelaton
pentru comparaţie. – Roser, linia Schomacker.
Diagnostic diferenţial: malformaţiile din cadrul sin- Imagistică - metode: RX, Ecografie, CT, IRM.
droamelor genetice. RX – indicată după vârsta de 4-6 luni; se realizează rx de
Lista de verificare: se efectuează radiografia segmentului bazin, cu membrele inferioare în adducţie. Se apreciază:
în mod comparativ bilateral; anomaliile de dezvoltare pot fi –– continuitatea arcului cervico-obturator (Menard –
în plan longitudinal sau transversal; nu trebuie confundată Shenton)
deformarea Madelung cu Madelung-Launois-Bensaude, –– încadrarea în cadranul infero-intern, format de liniile
care este lipomatoză difuză subcutanată simetrică, la nivelul Hilgenreiner şi Perkins
regiunii cervicale şi toracelui superior. –– deplasarea laterală a capului femural
–– unghiul de acoperire Hilgenreiner
__________________________
–– ascensionarea capului femural.
Bibliografie La copii şi adolescenţi – semne de osteoartrită de şold
1. Knipe H, Gaillard F. Madelung deformity - Radiopaedia, 2015, (evoluţie stadială): osteoscleroză subcondrală la nivelul
http://radiopaedia.org/articles/madelung-deformity sprâncenei acetabulare, îngustare de spaţiu articular, chisturi
2. Stoller DW, Li AE, Fritz RC. The Wrist and Hand. În: Stoller DW. osoase la nivelul capului femural şi acetabulului.
Magnetic Resonance Imaging În Orthopedics and Sports Medicine, Complicaţie - necroză avasculară a capului femural.
3rd ed , Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2007 Ecografia: metoda de elecţie pentru diagnostic (scree-
ning) şi monitorizarea terapiei.
–– ideal ca prima examinare ecografică să fie efectuată la
332. Diagnosticul radio-imagistic în dis- vârsta de 4-6 săpt., în asociere cu examenul clinic ortopedic.
–– metoda Graf – tehnica de examinare şi stadializare în
plazia de dezvoltare a șoldului (DDS) la tipuri de şold I - IV (în funcţie de: acoperirea osoasă şi carti-
nou-născuți, sugari, copii și adolescenți laginoasă a capului femural, modificările morfologice, vârsta
pacientului). Pe parcursul examinării, pot fi asociate manevre
Dan Vasilescu
dinamice pentru evidenţierea instabilităţii articulare.
CT: extrem de rar utilizată, doar când sunt necesare re-
12 Epidemiologie: incidenţa DDS este variabilă, în funcţie construcţii osoase 3D pentru osteotomii complexe la nivelul
de metoda diagnostică utilizată, de modul de interpretare şi de bazinului.
grupul etnic ţintă (1 ‰ - 7,5%). Etilogie multifactorială: cei IRM: preferabilă şi superioară examinării CT.
mai incriminați factori de risc: antecedente heredocolaterale, –– la copii şi adolescenţi, în cazurile mai severe, pentru
prezentaţia pelviană, gemelaritatea, sexul feminin, asocierea planificarea actului operator şi/sau în cazurile refractare la
altor afecţiuni neuromusculare sau musculoscheletale. tratament
–– diagnosticul precoce al osteonecrozei de cap femural –– forma cronică: durere continuă, pe o perioadă de câteva
–– poate pune în evidenţă hipertrofia ligamentului capului luni, cu caracter intermitent, de la nivelul arcadei crurale,
femural, a pulvinariului (acestea se opun tratamentului ab- pe faţa antero medială a coapsei şi până la genunchi; şchio-
ductor) sau a labrului pătare; membrul inferior rotat extern; limitarea mobilităţii
–– evaluarea completă a modificărilor osoase şi cartila- articulare; scurtarea membrului inferior afectat cu 1-2cm;
ginoase. hipotrofie musculară
Diagnostic diferenţial – modificări de osteoartrită de şold –– forma cronică acutizată: durere intensă, apărută post-
din alte cauze, deficienţă proximală de femur. traumatic, pe fondul unei dureri cronice.
Lista de verificare: Ecografie de şold la 4-6 săptămâni Imagistică - metode: RX, IRM.
– metoda Graf. Modificările specifice pe rx la vârste peste RX: de primă intenţie, rx de bazin AP sau axială; rarefiere
6 luni. şi iregularităţi la nivelul fizei; ulterior, se evidenţiază alune-
carea posterioară şi medială a capului femural; rx de bazin
__________________________
AP – linia Klein şi Klein modificată; rx în incidenţă axială
Bibliografie – clasificările: Southwick (unghi diafizo-epifizar) şi Wilson
1. Manaster BJ, Petersilge CA, Roberts CC et al. Diagnostic Ima- (deplasarea epifizei în raport cu metafiza).
ging. Musculoskeletal: Non-traumatic Disease. Lippincot Williams IRM: modificările de la nivelul fizei sunt vizibile în sta-
& Wilkins / Amirsys, Philadelphia, 2010 diul pre-radiologic; semnal de intensitate crescută la nivelul
2. Graf R. Hip Sonography: Diagnosis and Management of Infant fizei, edem osos, creşterea cantităţii de lichid articular. Per-
Hip Dysplasia, Springer,Berlin, 2006 mite vizualizarea deplasării în toate cele 3 planuri (deseori
3. Fodor D. Ecografie clinică musculoscheletală. Ed. Medicală, subevaluată radiologic); evaluarea complicaţiilor: sindromul
Bucureşti, 2009 de impingement acetabulo-femural, osteonecroză.
Diagnostic diferenţial: fracturi Salter-Harris tip I.
Lista de verificare: Corelare clinico-radiologică; linia
333. Diagnosticul radio-imagistic în epi- Klein pe rx de bazin AP.
fizioliza / alunecarea capului femural la __________________________
copii; șoldul iritabil; sindromul de impin- Bibliografie
gement acetabulo-femural 1. Manaster BJ, Petersilge CA, Roberts CC et al. Diagnostic Ima-
333.I. Diagnosticul radio-imagistic în epifi- 2. Vasilescu D. Elemente de ortopedie pediatrică. Risoprint, Cluj-
zioliza / alunecarea capului femural la copii Napoca, 2014
Dan Vasilescu
333.II. Diagnosticul radio-imagistic în
Epidemiologie: 2-3 la 100.000; M : F = 2-5 : 1; vârsta
medie de apariţie: 13-15 ani la băieţi, 11-13 ani la fete; 20- sindromul de impingement acetabulo-
50% afectare bilaterală. femural
Morfopatologie: alunecarea spre posterior şi medial a
epifizei femurale în raport cu colul – fractura Salter-Harris Dan Vasilescu
tip I; Factori incriminaţi: genetici, stresul mecanic, trauma-
tisme, tulburări endocrine, modificări imunologice, deficit Epidemiologie: M > F; 15-50 de ani; etiologie: cel mai
de vitamina D, chimio- / radioterapia, obezitatea. Modificări frecvent necunoscută, idiopatică, fracturi în antecedente, cu
dimensionale (îngroşare) şi arhitecturale la nivelul cartila- modificare de morfologie, DDS, coxa magna, osteonecroză, 12
jului de creştere, cu reducerea aderenţei în raport cu epifiza coxa valga severă, protruzie acetabulară.
proximală femurală. Morfopatologie: conflict între zona antero-laterală a junc-
Simptome / semne: 3 forme: acută, cronică şi cronică tiunii, dintre capul şi colul femural şi labrul acetabular; Tipuri:
acutizată. 1.modificări ale joncţiunii capului/colului femural sau a
–– forma acută: durere intensă, vie, posttraumatică întregului cap femural
2. modificări ale acetabulului 2. Schubert R - Femoro-acetabular impingement- Radiopaedia,

Cele două tipuri deseori pot coexista; traumă repetitivă 2015, http://radiopaedia.org/articles /femoro-acetabular-impin-
asupra labrului; asociere frecventă a modificărilor cartilajului gement
articular; evoluţie către modificări artrozice precoce.
Simptome / semne: şold dureros (uneori pe o durată de
ani), deseori bilateral, fără un episod traumatic remarcabil 334. Diagnosticul radio-imagistic al
în antecedente, cu limitări la mişcările de: flexie, adducţie
şi rotaţie internă.
anomaliilor congenitale ale gleznei și pi-
Imagistică - metode: RX, artro-RM, IRM ciorului; diagnosticul radio-imagistic al
RX: deseori în neconcordanţă cu intensitatea simptoma- coaliției tarsale
tologiei; rx pentru vizualizarea colului – abducţie şi flexie din
şold → posibil contur convex al suprafeţei antero-laterale a Dan Vasilescu
colului femural.
Tipul I: Morfologie femurală modificată (cap / col): 334.I. Piciorul strâmb var equin congenital
modificarea de conformaţie (proeminență) la nivelul feţei
antero-laterale a colului femural; unghi alfa > 50 grade; coxa Dan Vasilescu
magna: col femural scurt şi gros; cap femural scurt şi gros,
cu formă eliptică (de ciupercă); coxa valga; cap femural în Epidemiologie: incidenţă variabilă în funcţie de grupul
retroversie (displazic sau postchirurgical). etnic; 0.7-7‰ de nou-născuţi; M / F = 2-3 : 1; 50% din cazuri
Tipul II: Morfologie acetabulară modificată focal sau este bilateral; risc crescut de transmitere genetică – la 24%
global; retroversie cranială a acetabulului; dezvoltare ex- din cazuri, există antecedente familiale; clasificare în funcţie
cesivă a acetabulului lateral (poate fi fragmentat); protruzie de etiologie: idiopatic, teratologic, în cadrul unor sindroame,
acetabulară. dobândit.
ArtroRM: vizualizarea optimă a modificărilor; morfo- Morfopatologie: deformare în: equinus şi varus a retro-
logia osoasă a capului femural şi a acetabulului; măsurători: piciorului; în varus, adducţie şi supinaţie a antepiciorului;
unghiul alfa, retroversia acetabulară; evidenţiază edem osos modificările morfologice complexe includ:
în zona de impingement; chisturi osoase subcondrale; modi- –– rotaţia laterală a corpului talusului
ficările traumatice şi degenerative ale labrului; modificările –– deviere posterioară a maleolei externe
condrale (îngustări, delaminări). –– equinism al calcaneului şi talusului
Clasificarea leziunilor osteocondrale ale şoldului: –– subluxaţie medială a scafoidului
–– gradul 1. Cartilaj intact, cu modificări de semnal la –– deviere plantară a capului şi colului talusului
nivelul osului subcondral –– rotaţia medială şi supinaţia calcaneului
–– gradul 2. Detaşare parţială a cartilajului, cu modificări –– subluxaţia medială a cuboidului
de semnal la nivelul osului subcondral –– cavusul antepiciorului
–– gradul 3. Detaşare completă a fragmentului condral –– retracţia părţilor moi.
fără deplasare Simptome / semne: modificările malformative complexe,
–– gradul 4. Fragment condral detaşat şi deplasat vizibile clinic la nivelul piciorului; hipotrofia musculară la
Diagnostic diferenţial: nivelul gambei; retracţia structurilor ligamentare, tendinoase
–– artroza, spondilita anchilozantă. şi capsulare articulare.
Lista de verificare: şold dureros, cu limitări ale articu- Imagistică - metode: RX, ecografie, CT, IRM.
laţiei, modificări morfologice ale joncţiunii capului/colului RX: incidenţe AP (cu încărcare atunci când este posibil)
femural; modificări morfologice ale acetabulului, modificări şi LL; reducerea unghiului talo-calcanean (AP şi LL) şi ti-
artrozice incipiente. bio-calcanean; adducția metatarsienelor pe rx de antepicior;
12 __________________________
varusul şi supinaţia antepiciorului; subluxaţia medială a
navicularului pe talus şi a cuboidului pe calcaneu; aprecierea
Bibliografie modificărilor postterapeutice.
1. Sonin A, Manaster BJ, Andrews CL et al - Diagnostic Imaging: Ecografie: utilă în special pentru diagnosticul prenatal;
Musculoskeletal, Trauma, Lippincott Williams and Wilkins / Amirsys, risc de diagnostic fals pozitiv.
Philadelphia, 2010 CT: reconstrucţii osoase 3D, la copiii de vârstă mai mare.
IRM: vizualizarea oaselor neosificate, părţilor moi, tra- –– la nivelul tarsului

iectelor vasculare. –– verficarea paralelismului liniilor articulare talonavicu-
Diagnostic diferenţial: metatarsus adductus, talus verti- lare, naviculocuneiforme, tarsometatarsiene I.
calizat congenital, diastaza tibiofibulară distală congenitală. –– subluxaţie talonaviculară
Lista de verificare: Rx AP de picior, cu încărcare; aspec- –– ruperea ligamentului Lisfranc
tul şi evoluţia cazurilor tratate. –– subluxaţii tarsometatarsiene
–– la nivelul antepiciorului: pronaţie, valg şi abducţie;
__________________________
divergenţa bazei metatarsienelor; abducţia în raport cu re-
Bibliografie tropiciorul.
1. Manaster BJ, Petersilge CA, Roberts CC et al. Diagnostic Ima- IRM: deformările osoase – pot fi parţial mascate prin lipsa
ging. Musculoskeletal: Non-traumatic Disease. Lippincot Williams încărcării; identificarea coaliţiei tarsale; modficările tendinoa-
& Wilkins / Amirsys, Philadelphia, 2010 se, ligamentare (rupturi parţiale sau totale – identificate în
2. Vasilescu D. Elemente de ortopedie pediatrică. Risoprint, Cluj- secvenţele sensibile la lichid) şi de la nivelul părţilor moi.
Napoca, 2014 Diagnostic diferenţial: talus verticalizat congenital.
Lista de verificare: modificări de raporturi osoase vizibile
pe rgr de picior AP şi LL.
334.II. Piciorul plat __________________________
Dan Vasilescu Bibliografie
Epidemiologie: formă de picior plat flexibil – caracteristi- ging. Musculoskeletal: Non-traumatic Disease. Lippincot Williams
că vârstei pediatrice; coaliţia tarsală – la adolescenţi şi adulţi & Wilkins / Amirsys, Philadelphia, 2010
tineri; sindrom Marfan şi Ehlers-Danlos – în adolescenţă.
Morfopatologie: aplatizarea boltei plantare.
Etiologie: 334.III. Diagnosticul radio-imagistic al
1. Modificări statice şi dinamice: ale arhitecturii osoase; coaliției tarsale
musculotendinoase extrinseci sau intrinseci; ale fasciei şi
ligamentelor. Dan Vasilescu
2. Piciorul plat flexibil (idiopatic) – cel mai comun la
copii şi tineri; vizibil sub încărcare, reversibil în stare de Epidemiologie: M > F; 1 % din populaţie; transmitere
relaxare. autosomal dominantă, cu penetranţă variabilă.
3. Ruptura tendonului tibial posterior. Morfopatologie: realizarea de punţi (osoase, cartilaginoa-
4. Coaliţia tarsală. se sau fibroase) între oasele tarsului; modificări prezente de
5. Subluxaţia şi colapsul articulaţiilor talonaviculare şi la naştere, dar manifeste în copilărie sau adolescenţă.
calcaneocuboidiene. Simptome / semne: asimptomatic sau dureri minime;
6. Poliartrita reumatoidă – prin rupturi ligamentare şi picior plat, rigid, dureros; durere la nivelul feţei externe a
laxitate. piciorului; mobilitate redusă la nivelul retropiciorului.
7. Boli de collagen (Marfan, Ehlers-Danlos). Imagistică - metode: RX, CT, IRM.
Simptome / semne: poate fi asimptomatic; deformare: RX: vizualizarea directă a coaliţiei: calcaneonavicular
călcâi lateralizat; abducţia tarsului şi antepiciorului; pră- (oblic intern), talocalcaneal (incidenţă axială); semne indirecte:
buşirea bolţii plantare; durere, limitarea mişcărilor; în caz cioc talar, alungirea procesului anterior al calcaneului, osteo-
de coaliţie tarsală – durere pe faţa externă a piciorului, pe scleroza în „C” inversat la nivelul calcaneului; picior plat la co-
traiectul tendoanelor peroniere. pii şi tineri; coaliţie osoasă a întregului talus până la calcaneu;
Imagistică - metode: RX, IRM. implicarea articulaţiilor talonaviculară şi calcaneocuboidă. 12
RX: CT: acurateţe superioară în evidenţierea modificărilor
–– incidenţe AP şi LL cu încărcare → modificările de la descrise RX; evidenţierea punţilor osoase; osteoscleroză şi
nivelul retropiciorului, tarsului şi antepiciorului neregularităţi ale suprafeţelor osoase articulare.
–– la nivelul retropiciorului: determinarea unghiurilor IRM: identificarea modificărilor morfologice de la nivelul
dintre calcaneu şi talus, înclinaţiei calcaneului coaliţiei; coaliţia talocalcaneală – faţa medială (mai frecvent);
faţa anterioară (rar), faţa posterioară (rar); identificarea co- → compresia trunchiului cerebral; apnee obstructivă datorită
aliţiei talocalcaneale extraarticulare – imediat posterior de hipoplaziei bazei craniului; obezitate şi modificări degenera-
sustentaculum; coaliţia osoasă – hipersemnal T1 şi izosemnal tive precoce; acondroplazie severă + întârziere în dezvoltare
T2; lipsa edemului osos la nivelul coaliţiei osoase; eviden- + acanthosis nigricans = sdr. SADDAN.
ţierea coaliţiilor fibroase şi cartilaginoase; osteoscleroză la Imagistică - metode: RX, Ecografie, CT, IRM
nivelul suprafeţelor osoase articulare – hiposemnal în toate RX: identificarea modificărilor osoase variate.
secvenţele; cantităţi crescute de ţesut cartilaginos; edem osos; –– cutia craniană şi faţă: cap mare, bosă frontală, hipopla-
chisturi subcondrale, osteoscleroză; aliniament anormal la zie în zona medie a feţei, bază de craniu mică, clivus scurt,
nivelul retropiciorului – secţiunile coronale evidenţiază în- înghesuire şi malaliniament dentar
clinarea calcaneului; ciocul de la nivelul talusului; edem osos –– torace: diametrul AP redus, coaste evazate în zona
la nivelul sediilor articulare cu mobilitate afectată; îngroşări distală
ligamentare în vecinătatea articulaţiilor afectate; sinus tarsus. –– pelvis: aripi iliace lărgite, creste iliace îngroşate, pelvis
Diagnostic diferenţial: în formă de „pahar de şampanie”
–– picior plat, variante de normal (ligament talocalcaneal –– coloană dorso-lombară: distanţă interpedunculară
medial, ligamente îngroşate, faţetă articulară accesorie la redusă lombar, stenoză de canal vertebral, impresiune pos-
nivelul talusului sau calcaneului), atrodeză. terioară a corpilor vertebrali, vertebra de la nivelul joncţiunii
Lista de verificare: 25% bilateral; identificarea semnelor toraco-lombare în formă de glonţ, cifoză toracolombară (în
secundare; reformatări CT perpendiculare pe planul coaliţiei; copilărie), lordoză lombară accentuată cu orizontalizarea
diagnostic RX, completat CT sau IRM. sacrului (după iniţierea mersului)
–– membrul superior: scurtare humerală → scurtare a
__________________________
radiusului şi a ulnei, extensie limitată a cotului (încurbarea
Bibliografie humerusului ± cap radial dislocat), metacarpiene de aceeaşi
1. Manaster BJ, Petersilge CA, Roberts CC et al. Diagnostic Ima- lungime, fracturi şi eroziuni metafizare, mână cu aspect de
ging. Musculoskeletal: Non-traumatic Disease. Lippincot Williams trident (divergenţa degetelor III şi IV), brahidactilie
& Wilkins / Amirsys, Philadelphia, 2010 –– membre inferioare: femur scurt → tibie şi fibulă scur-
te, fracturi şi eroziuni metafizare, col femural scurt, genu
varum.
335. Diagnosticul radio-imagistic în US prenatală: aspect normal în primul trimestru de sar-
cină; scurtarea oaselor lungi este evidentă doar din săpt. a
displaziile osoase (displaziile epifizare 22-a; cifoză toracolombară, megalencefalie, piramidă nazală
congenitale, acondroplazia, osteogeneza deprimată.
imperfectă, afecțiuni congenitale meta- CT:
–– extremitatea cefalică: foramen magnum îngustată,
bolice) la copii și adolescenți hidrocefalie, malformaţii de ureche medie
–– coloană vertebrală: modificări ale corpilor vertebrali,
335.I. Acondroplazia stenoză de canal vertebral, joncţiune cervicomedulară com-
primată.
Dan Vasilescu RM:
–– extremitatea cefalică: foramen magnum îngustată,
Epidemiologie: 1:15.000-40.000 nou-născuţi; boală con- hidrocefalie, spaţiu subarahnoidian lărgit la nivelul lobilor
genitală rară, cea mai frecventă dintre displaziile rizomelice frontali; coloana vertebrală - idem CT.
cu trunchi normal, macrocefalie şi hipoplazie de bază de Diagnostic diferenţial: hipocondroplazia, osteogeneza
craniu; transmitere autosomal dominantă. imperfectă, nanism tatanoforic.
12 Morfopatologie: mutaţie a genei 3, a receptorului facto- Lista de verificare: nanism rizomelic cu trunchi normal
rului de creştere fibroblastic (FGFR3), 4p16.3 → anomalii şi cap mare - modificările de coloană vertebrală, torace mic;
ale cartilajului. anomalii craniofaciale; pelvis deformat; distanţă interpedun-
Simptome / semne: heterozigoţi - fără afectarea inteligen- culară îngustată.
ţei sau a speranţei de viaţă; homozigoţi - deces în primii ani
__________________________
de viaţă; foramen magnum îngustă şi instabilitate cervicală
Bibliografie 2. Manaster BJ, Petersilge CA, Roberts CC et al. Diagnostic Ima-

1. Manaster BJ, Petersilge CA, Roberts CC et al. Diagnostic Ima- ging. Musculoskeletal: Non-traumatic Disease. Lippincot Williams
ging. Musculoskeletal: Non-traumatic Disease. Lippincot Williams & Wilkins / Amirsys, Philadelphia, 2010
2. Di Muzio B, Gaillared F - Achondroplasia - Radiopaedia 2015,
http://radiopaedia.org/articles/achondroplasia 335.III. Displazia spondiloepifizară
Dan Vasilescu
335.II. Displazia epifizară multiplă Epidemiologie: 1 la 100.000 de naşteri; 2 forme: conge-
Dan Vasilescu nitală – transmitere AD; tardivă – transmitere AR.
Morfopatologie: Nanism disproporţionat – trunchi scurt;
Epidemiologie: formă autosomal dominantă(AD): Colagenoză de tip II.
1:10.000; formă autosomal recesivă(AR) - incidenţă necu- Simptome / semne:
noscută. Forma congenitală – semne prezente de la naştere: trunchi
Morfopatologie: osificare encondrală anormală a epi- scurt, membre scurte, faţa plată, gât scurt, torace globulos, ab-
fizelor şi a cartilajelor de creştere; modificări ale epifizelor domen proeminent, inteligenţă normală, întârziere motorie.
şi a cartilajelor de creştere, cu apariţia unor neregularităţi Forma tardivă: manifestă la pubertate – creştere încetinită
epifizare bilaterale, simetrice, localizate la nivelul şoldului, (statură scundă), apariţia modificărilor la nivelul coloanei
genunchiului, a gleznei şi a încheieturillor mâinii. vertebrale, dureri articulare (genunchi şi şold).
Simptome / semne: dificultăţi în deplasare, mers legănat; Imagistică: RX, CT, IRM
dureri articulare, fatigabilitate; statură mică, dar nu nanism; RX:
formele autosomal recesive - prezintă anomalii la naştere în Forma congenitală – trunchi şi membre scurte, mâini
proporţie de 50%: clinodactilie, scolioză, palatoschizis, picior şi picioare normal dimensionate; întârziere în dezvoltarea
centrilor de osificare (apofizele spinoase, genunchi, şold) →
strâmb congenital.
aplatizare şi neregularităţi; torace în formă de clopot, coaste
Imagistică: RX
evazate; hipoplazia odontoidei, instabilitate atlanto-axoidia-
RX: de elecţie, suficientă pentru diagnostic.
nă, compresie medulară; cifoză dorsală, scolioză, hiperlordo-
–– modificări epifizare bilaterale, simetrice: osificare
ză lombară; aripi iliace mici, plafon acetabular orizontalizat,
întârziată; epifize mici şi fragmentate; aplatizarea epifizelor
întârziere a osificării pubisului; scurtare rizomelică şi mezo-
atunci când ajung la maturare; metafize normale
melică a membrelor, metafize evazate, coxa vara, luxaţie de
–– vârsta osoasă întârziată
şold, genu valgum secundar, picior equino-varus.
–– modificări de aliniament osos: coxa vara; genu valgum;
Forma tardivă – caracterizată de modificările de la nive-
articulaţie tibiotalară înclinată supero-extern; deformare
lul coloanei şi articulaţiilor (umăr, şold, genunchi); epifize
Madelung aplatizate şi neregulate.
–– modificări ale şoldurilor: pot mima boala Legg Calvé CT: pentru reconstrucţii osoase necesare planificării
Perthes sau displazia Meyer. intervenţiilor chirurgicale ortopedice.
Formele AD: coloana vertebrală cu aspect normal, însă IRM: evaluarea compresiei medulare.
cu posibile neregularităţi ale platourilor vertebrale. Diagnostic diferenţial: sindrom Morquio, acondroplazia,
Formele AR: afectate mâinile, picioarele şi coloana verte- nanism tanatoforic.
brală: oasele carpului şi tarsului, brahidactilie uşoară, rotulă Lista de verificare: nanism disproporţionat – trunchi
dublă, apofize deformate (în special T12 şi L1). scurt, membre scurte; instabilitate atlanto-axoidiană – com-
Diagnostic diferenţial: pseudoacondroplazia, displazia presie medulară; epifize aplatizate şi neregulate.
spondiloepifizară, hipotiroidism.
Lista de verificare: neregularităţi epifizare bilaterale, __________________________
simetrice. Bibliografie
12
__________________________ 1. Canale ST, Beaty JH. Operative pediatric orthopaedics. Mosby-
Year Book, 1991
Bibliografie 2. Manaster BJ, Petersilge CA, Roberts CC et al. Diagnostic Ima-
1. Canale ST, Beaty JH. Operative pediatric orthopaedics. Mosby- ging. Musculoskeletal: Non-traumatic Disease. Lippincot Williams
Year Book, 1991. & Wilkins / Amirsys, Philadelphia, 2010
335.IV. Osteodistrofia renală Bibliografie

Dan Vasilescu ging. Musculoskeletal: Non-traumatic Disease. Lippincot Williams
Epidemiologie: modificările musculoscheletale secunda-
re insuficienţei renale; ~ 0.01% din populaţie; M > F
Morfopatologie: asociere între hiperparatiroidism, oste- 335.V. Sindromul Ehlers Danlos
omalacie, rahitism şi neoostoză.
Simptome / semne: talie mică, vârstă osoasă întârziată;
Dan Vasilescu
fracturi frecvente după traume minore; dureri osoase şi arti-
culare, asociate cu dializă; deformări ale scheletului. Epidemiologie: manifestare clinică în copilărie; sinteză
Imagistică: RX, CT, IRM, Scintigrafie. defectuoasă a colagenului, datorită aomaliilor genetice mul-
RX: resorbţii subperiostale ale falangelor medii, degete tiple; incidenţă: M = F
II şi III; osteoliză şi colaps la nivel clavicular subcondral, în Morfopatologie: patologie caracterizată de hiperextensi-
zona distală, bilaterală; resorbţii subligamentare la nivelul bilitate tegumentară, hipermobilitate articulară, susceptibili-
inserţiei ligamentului coracoclavicular; resorbţie osoasă sub- tate la echimoze şi calcificări tegumentare; 8 tipuri, în funcţie
condrală, bilaterală, a articulaţiilor sacro-iliace, predominant de aspectul clinic şi transmisia genetică.
pe versantul iliac; colaps subcondral, mai ales a capetelor Simptome / semne: fragilitate tegumentară şi vasculară;
metacarpienelor, ce poate mima o artrită erozivă; osteopenie hiperelasticitate articulară; anomalii oculare.
generalizată cu zone chistice de resorbţii osoase, asociate cu Imagistică: RX, CT, IRM
arii de osteoscleroză- aspect de „sare şi piper”; tumori brune RX: modificări ale lungimii membrelor, în special mâini,
→ fracturi patologice; calcificări ale părţilor moi periarticu- picioare (arahnodactilie); laxitate ligamentară: instabilitatea
lare, în special scapulohumeral şi coxofemural; calcificări carpului (rar); haluce valg, degete „în ciocan”, picior plat;
vasculare şi viscerale; condrocalcinoză, periostită; modificări instabilitate articulară, dislocări articulare; protruzie aceta-
de osteomalacie/rahitism, osteoporoză; neo-ostoză: arii focale bulară; părţi moi: calcificări subcutanate (necroză grăsoasă);
de scleroză osoasă; în mod caracteristic - benzi largi de oste- osificări ectopice; coloană vertebrală: scolioză, corpi verte-
oscleroză de-a lungul platourilor vertebrale toraco-lombare; brali concavi spre posterior cu ectazie durală; spondiloliză
osteonecroză - secundar administrării cortizonului; modifi- şi spondilolisteză; subluxaţie atlantoaxială; artoză cu debut
cări ale tendoanelor şi ligamentelor - laxitate → instabilitate prematur; torace: pectus escavatum sau carinatum, emfizem
articulară; rupturi ligamentare; modificări asociate dializei: pulmonar, hernii diafragmatice.
bursită olecraniană, osteomielită, artrită septică; depozite CT: anevrisme şi disecţii arteriale.
de cristale: gută, condrocalcinoză, oxaloză, hidroxiapatită; IRM: rupturi ale tendoanelor, tendinopatii; hemartroză; dis-
depuneri de amiloid. locări spontane repetate ale articulaţiei temporomandibulare.
CT: similar cu aspectele RX. Diagnostic diferenţial: sindrom Marfan, homocistinuria,
IRM: tumori brune: semnal de intensitate variabilă, da- arahnodactilia contracturală congenitală.
torită fibrozei, hemoragiei şi formării de chisturi; rupturi de Lista de verificare: hiperelasticitate şi fragilitate tegu-
tendoane; depozitele de amiloid: intensitate scăzută în toate mentară, hipermobilitate articulară, fragilitate vasculară.
secvenţele, cu captare de contrast.
__________________________
Scintigrafie osoasă: captare osoasă difuză, în contextul
în care rinichiul nu captează deloc; captare focală la nivelul Bibliografie
pseudofracturilor şi tumorilor brune; captare în zonele în care 1. Manaster BJ, Petersilge CA, Roberts CC et al. Diagnostic Ima-
există calcificări în părţile moi. ging. Musculoskeletal: Non-traumatic Disease. Lippincot Williams
Diagnostic diferenţial: rahitism, sclerodermie, LES, & Wilkins / Amirsys, Philadelphia, 2010
12 artrită reumatoidă, spondilită anchilozantă.
Lista de verificare: insuficienţă renală, neo-ostoză,
osteomalacie/ rahitism, hiperparatiroidism secundar, oste-
oporoză.
__________________________
335.VI. Sindromul Marfan Simptome / semne: fragilitate osoasă, fracturi şi defor-

mări; sclerele pot fi albastre; pierderea auzului; modificări
Dan Vasilescu de dantură.
Imagistică: RX, CT, IRM, Ecografie prenatală
Epidemiologie: 4-6:100.000 nou-născuţi; boală genetică RX:
cu transmitere AD. Tipul I şi IV: fracturi multiple, unele sechelare, post tra-
Morfopatologie: anomalii ale ţesutului conjunctiv. umatisme minore.
Simptome / semne : statură înaltă, lungimea membrelor Oase lungi:formele uşoare: oase gracile, fracturi relativ
disproporţionată faţă de trunchi, modificări oculare şi cardi- recente, scurtare uşoară a oaselor lungi; înălţimea relativ
ovasculare; dislocări articulare; laxitate ligamentară; miopie, mică; formele severe: oase scurte, groase, fracturi multiple,
subluxaţie superioară de cristalin. cu calus hipertrofic.
Imagistică: RX, CT, IRM Craniu: în formele uşoare: craniul poate fi de aspect
RX: arahnodactilie, raportul crescut între lungimea şi normal.
lăţimea metacarpienelor II-V; pectus exacvatum sau cari- Coloana vertebrală: plastispondilie, cifoză.
natum; pneumotorace spontan, chisturi pulmonare şi bule Coaste: torace mic, cu coaste largi, deformate.
emfizematoase; protruzie acetabulară progresivă; haluce valg, Tipul III: forma cea mai severă, prezentă în copilărie;
picior plat; scolioză; spondiloliză şi spondilolisteză; distanţă fracturi multiple; calus hipertrofic; nanism sever.
interpedunculară crescută; subluxaţie atlanto-axială; densitate CT: corticală osoasă subţire; invaginaţie bazilară →
osoasă normală. modificări neurologice; otoscleroză.
CT: anevrism/disecție aortică; coarctaţie de aortă; prolaps IRM fetal: evaluarea capacităţii plămânilor sau a ano-
valvă mitrală. maliilor de părţi moi.
IRM: subluxaţie superioară de cristalin; dezlipiri de reti- US prenatală : cel mai frecvent se identifică tipurile II
nă; atrofie musculară, laxitate ligamentară; meningocel. şi III; prezenţa fracturilor o diferenţiază de alte nanisme:
Diagnostic diferenţial: sindrom Ehlers-Danlos, homocis- scurtare cu angulare, pseudoartroze; osteopenie - cortexul
tinuria, arahnodactilia contracturală congenitală, sindrom Lo- anterior nu lasă artefact de umbră acustică – permite vizua-
eys-Dietz, sindrom Beals, neoplazia endocrină multiplă tip IIb. lizarea corticalei posterioare; circumferinţa toracelui redusă;
Lista de verificare: statură înaltă, modificări scheletale, cutia craniană demineralizată; tipul III şi IV: femurul apare
oculare şi cardiovasculare. îndoit.
Diagnostic diferenţial: rahitism, osteoporoză juvenilă
__________________________ idiopatică; traumă non-accidentală; hipofosfatemia.
Bibliografie Lista de verificare: tip I şi IV: osteopenie şi deformări
uşoare, multiple fracturi.
1. Canale ST, Beaty JH. Operative pediatric orthopaedics. Mosby-
Year Book, 1991 __________________________
ging. Musculoskeletal: Non-traumatic Disease. Lippincot Williams Bibliografie
& Wilkins / Amirsys, Philadelphia, 2010 1. Manaster BJ, Petersilge CA, Roberts CC et al. Diagnostic Ima-
335.VII. Osteogeneza imperfectă
Dan Vasilescu
Epidemiologie: transmitere AD sau mutaţii sporadice;

tip I - 1:30.000 nou-născuţi, tip II (forma letală) 1:62.500 12
nou-născuţi; tip III, 1:68.800 nou-născuţi.
Morfopatologie: defect la nivelul structurii colagenuli tip
I; multiple fracturi determinate de traume minore; 4 tipuri:
tip I şi IV - forme mai uşoare, compatibile cu viaţa; tip II-
mortalitate perinatală; tip III - mortalitate în copilărie.
336. Diagnosticul radio-imagistic în frac- IRM: hipersemnal în secvenţele T2 la nivelul fizei. Linia
de fractură apare cu hiposemnal T1. Analiza comparativă
turi (accidentale sau non-accidentale) la poate fi utilă. Pune în evidenţă edemul osos perilezional.
nou-născuţi, sugari, copii şi adolescenţi; Evaluează închiderea prematură a fizei. Evaluarea părţilor
diagnosticul radio-imagistic şi aspecte moi, leziunilor cartilaginoase, colecţiilor intraarticulare.
Scintigrafia osoasă: pune în evidenţă hipercaptare focală
medico-legale în traumatismele complexe a radiotrasorului.
la sugari, copii şi adolescenţi Diagnostic diferenţial: cu alte leziuni traumatice mus-
culoscheletale: musculare, tendinoase, luxaţii, alte tipuri de
fracturi.
336.I. Fracturile fizei (Salter-Harris) Lista de verificare: evidenţierea liniei de fractură care
interesează cartilajul de creştere. Analiză comparativă.
Dan Vasilescu
Epidemiologie: aproximativ 18% dintre fracturile copilu- 336.II. Fractura „în lemn verde”
lui implică regiunea fizală. 80% dintre acestea sunt prezente Dan Vasilescu
în grupul de vârstă 10-16 ani, incidenţa fiind mai crescută în
rândul sexului masculin.
Morfopatologie: Fractura afectează cartilajul de creştere. Epidemiologie: fractură tipică pacienţilor pediatrici. Mai
La copil, structurile ligamentare şi capsula articulară sunt mai frecventă la băieţi, până la vârsta de 10 ani. Localizare frec-
rezistente decât fiza. În funcţie de traiectul liniei de fractură, ventă la nivelul antebraţului – cădere cu sprijin pe membrul
există 5 tipuri de fractură Salter-Harris: superior aflat în extensie.
Tipul I – fractură transversă prin cartilajul de creştere Morfopatologie: la copil, osul este mai poros decât la
Tipul II – fractură ce se extinde de la nivelul metafizei adult, fiind mai puţin rezistent, dar mai elastic. Fractura
până la nivelul fizei apare ca o deformare plastică a osului, neinteresând întreaga
Tipul III – fractură ce interesează epifiza, cu extindere lui grosime. Corticala osoasă „plezneşte” pe faţa convexă a
la nivelul fizei diafizei.
Tipul IV – linia de fractură se extinde de la nivelul meta- Simptome / semne: cel mai frecvent: durere, tumefiere,
fizei, prin fiză, până în epifiză durere în punct fix, impotenţă funcţională.
Tipul V – fractură prin compresiune (tasarea cartilajului Imagistică - metode: RX, Ecografie.
de creştere). RX: pune în evidenţă întreruperea corticalei diafizare, fără
Simptome / semne: cel mai frecvent: durere, tumefiere, a interesa corticala opusă; modificările pot fi uneori extrem
durere în punct fix, impotenţă funcţională. de subtile, obligator incidenţe ortogonale; linia de fractură
Imagistică - metode: RX, Ecografie, CT, IRM, Scinti- are deseori un aspect triunghiular; evidenţiază angularea –
grafie. centrarea se va face perpendicular pe axul lung al osului;
RX: aspectul variază în funcţie de tipul fracturii: reevaluare după 2 săpt. pentru aprecierea calităţii reducerii
Tipul I – aspectul osos poate fi normal, tumefierea părţilor deviaţiei în ax.
moi fiind singura modificare. Ecografia – în anumite cazuri, poate pune în evidenţă
Poate fi vizibilă lărgirea fizei şi / sau deplasarea epifizei. linii fine de fractură (întreruperea continuităţii suprafeţei
Tipurile II – IV – este vizibilă linia de fractură. osoase) + hematom.
Tipul V – scăderea înălţimii fizei. Diagnostic diferenţial – entorse, încurbări osoase, frac-
Pentru tipurile I şi V – RX comparativă poate fi utilă. turi complete.
Ecografia: în anumite cazuri, poate pune în evidenţă linii Lista de verificare: analiza corticalei implicate.
12 fine de fractură, invizibile RX (tipul I). Are aplicabilitate li- __________________________
mitată, datorită imposibilităţii evaluării complete a extinderii
liniei de fractură. Bibliografie (336.I, 336.II)
CT: utilizată doar în traumatismele complexe, pentru eva- 1. Sonin A, Manaster BJ, Andrews CL et al - Diagnostic Imaging:
luarea extinderii leziunii. Utilă şi pentru evidenţierea punţilor Musculoskeletal, Trauma, Lippincott Williams and Wilkins / Amirsys,
osoase trans-fizeale ce pot apărea în procesul de vindecare. Philadelphia, 2010
336.III. Fracturile obstetricale Epidemiologie: specific în cazul copiilor sub vârsta de

2 ani, aproape toate cazurile apărând la copiii de până la 6
Dan Vasilescu ani. 30% din totalul fracturilor la copii. Factori de risc: vârstă
< 1 an, prematuritate, gemelaritate, sexul masculin, handicap
Epidemiologie: incidenţă în continuă scădere, datorită fizic, copii adoptaţi, părinţi tineri cu status socioeconomic
creşterii calităţii asistenţei medicale obstetricale. Factori scăzut, părinţi consumatori de droguri şi / sau alcool.
de risc: distocii, manevre neconvenţionale de extragere a Morfopatologie: fracturi determinate de acţiunea directă
fătului, naşterea în prezentaţie pelviană, schelet patologic asupra copilului de către o persoană mai mare prin: lovire,
(osteogeneza imperfectă, mielomeningocel, pseudartroza răsucire, împingere, tragere, aruncare şi scuturare. Pot fi asoci-
congenitală de gambă). ate leziuni şi ale altor organe. Tipic – fractura marginală a re-
Morfopatologie: cele mai frecvente fracturi obstetricale: giunii metafizare. Frecvente la nivelul oaselor lungi (humerus
claviculă, humerus, femur. proximal, tibie distal, femur distal), degetelor, coastelor, omo-
Simptome / semne: în fractura de claviculă – lipsa miş- plaţilor, sternului, coloanei vertebrale, craniului şi membrelor
cării membrului superior de partea afectată, poziţionat pe inferioare la copii anterior vârstei la care iniţiază mersul.
lângă corp, mimând o paralizie de plex brahial. Fractura de Simptome / semne: neconcordanţă între anamneză şi
femur – prin decolare epifizară proximală, poate fi confundată amploarea leziunilor pe radiografie.
cu luxaţia congenitală de şold, membrul inferior este mai Deseori copii mai mici decât vârsta biologică, subnutriţi.
scurt şi rotat extern. Fractura diafizei femurale – apare în Asocierea simptomelor caracteristice leziunilor asociate de
1/3 superioară, însoţită de devierea în ax a coapsei, tumefiere la nivelul: SNC (apnee, crize convulsive), organelor interne
regională, scurtarea membrului, rotaţie externă şi impotenţă (ficat, splină, pancreas, duoden), pielii (julituri, arsuri, echi-
funcţională. moze) şi ochiului (hemoragie retiniană).
Imagistică - metode: RX Imagistică - metode: RX, CT, IRM, Scintigrafie.
RX: pune în evidenţă linia de fractură; necesare incidenţe RX: fractură la nivel metafizar în vecinătatea fizei, de
ortogonale, ulterior incidenţe speciale; fractura de claviculă aspect triunghiular sau de „toartă” – în funcţie de incidenţă
- localizată în 1/3 medie sau distală; aprecierea sediului şi (perpendiculară, respectiv oblică); formarea de os tânăr sub-
deplasării în cazul fracturii de femur; la nivelul femurului periostal – răspuns la hemoragia subperiostală, apare la 5-14
proximal – fractura de tip Salter-Harris; calus voluminos zile posttraumatic; caracteristic – numeroase fracturi aflate
după 7-8 zile, în cazul fracturii diafizei femurale. în diferite faze de evoluţie (vindecare).
Diagnostic diferenţial: disjuncţia acromio-claviculară; CT: evidenţiază aspecte mai subtile comparativ cu RX.
luxaţia congenitală de şold (în cazul fracturii Salter-Harris a Mai sensibilă în a evidenţia iniţierea procesului de vindecare.
femurului proximal, cavitatea acetabulară are aspect normal); Evaluarea leziunilor asociate (SNC, organe abdominale).
fracturile copilului abuzat. IRM: pune în evidenţă edemul osos, leziunile cartilajului
Lista de verificare: sediul specific al leziunilor. Prezenţa de creştere şi leziunile asociate de la nivelul părţilor moi.
şi volumul calusului. Evaluarea leziunilor de la nivel cerebral şi medular.
Scintigrafia osoasă: nespecifică, poate pune în evidenţă
__________________________ sedii multiple ale leziunilor osoase aflate în diverse stadii
Bibliografie de evoluţie.
Diagnostic diferenţial: boli metabolice (rahitismul), neo-
1. Vasilescu D. Elemente de ortopedie pediatrică. Risoprint, Cluj-
Napoca, 2014 plazii (leucemie), anomalii SNC (mielomeningocel - prin lipsa
2. Babyn PS. Teaching atlas of pediatric imaging. Thieme, Stutt- sensibilităţii la nivelul membrelor inferioare creşte riscul leziuni-
gart, 2006 lor traumatice), congenitale (osteogeneza imperfectă, displazii).
Lista de verificare: evidenţierea leziunilor tipice metafi-
zare. Fracturi multiple în diverse stadii de evoluţie.
336.IV. Fracturile copilului abuzat __________________________
12
Dan Vasilescu Bibliografie
1. Sonin A, Manaster BJ, Andrews CL et al - Diagnostic Imaging:
(a se vedea şi subiectul 281) Musculoskeletal, Trauma, Lippincott Williams and Wilkins / Amirsys,
Philadelphia, 2010
2. Babyn PS. Teaching atlas of pediatric imaging. Thieme, Stutt- dimensiuni reduse pentru vârstă şi contur neregulat, deformări
gart, 2006 metafizare discrete.
3. Anton CG, Towbin AJ, Koch BL et al - Expert ddx. Pediatrics. După vârsta de 6 luni
Amirsys, Salt Lake City, 2010 –– modificări radiologice decelabile metafizare (radius,
ulnă, femur, tibie): lărgire în cupă a metafizelor (concavitatea
spre nucleul de creştere), aspect crenelat şi imprecis definit
337. Diagnosticul radio-imagistic în rahi- al platoului metafizar şi nucleilor, creşterea distanţei între
tism; evaluarea radio-imagistică a vârstei platou şi nucleul de creştere
–– modificări diafizare: structură osoasă demineralizată,
osoase trabeculație rarefiată, canal medular lărgit, compactă subţire,
dedublare periostală (datorată lipsei de calcificare a ţesutului
337.I. Diagnosticul radio-imagistic în subperiostal) – osul pare „îngroşat”, după dobândirea ortos-
rahitism tatismului se pot observa şi încurbări ale oaselor membrelor
inferioare sau modificări de tip coxa vara, genu valgum sau
Carmen Asavoaie genu varum, în formele grave se pot produce decolări peri-
ostale sau fracturi (fractură în lemn verde).
Epidemiologie: incidenţă în creştere la nivel mondial, Semne radiologice ale eficacităţii terapeutice:
legată de nivelul de expunere la soare; mai frecvent la sugarii –– benzi orizontale osteodense, la nivel metafizar, separate
alăptaţi exclusiv; mineralizarea depinde de vitamina D, calciu de diafiză printr-o zonă transparentă
şi fosfor (aport şi metabolism); –– „umplerea” cupelor rahitice şi normalizarea spaţiului
Morfopatologie: afecţiune metabolică caracterizată epifizo-metafizar
printr-o deficienţă a vitaminei D, ce conduce la tulburări de –– apariţia accelerată a nucleilor de creştere
mineralizare osoasă, în special la nivelul zonelor de creştere –– conturul nucleilor de creştere devine net
activă. –– iniţial, diafiza oaselor lungi are un aspect dedublat, apoi
Simptome / semne: (în funcţie de vârsta de apariţie): cra- se normalizează
niotabes (după 4-5 luni), bose frontale, întârziere în închiderea –– de obicei, se obţine vindecare completă; anumite mo-
fontanelei anterioare (după 14-18 luni), tumefiere la nivelul dificări, de tipul genu valgum, coxa vara sau alte deformări
încheieturilor mâinii, genunchilor şi gleznelor (brăţări rahiti- osoase pot să persiste.
ce), mătănii costale (hipertrofia articulațiilor condrocostale), Forme de rahitism
deformări ale bazei toracelui (torace în carenă sau torace Rahitismul comun sau carenţial: între 3 luni şi 2 ani, forma
conic/evazat), încurbarea membrelor, scolioză, întârzierea cea mai frecventă, deficit de vit.D
apariţiei dentiţiei, convulsii (hipocalcemie importantă). Rahitismul tardiv: debut după 2 ani:
Imagistică: RX. Modificările radiologice sunt vizibile la –– secundar unei afecţiuni cronice a unui organ implicat
2-4 săptămâni după debutul clinic. în metabolismul vitaminei D (intestin, rinichi, ficat)
–– modificările sunt mai evidente la nivelul zonelor de –– idiopatic: hipofosfatazie, rahitism hipofosfatemic
creştere activă a osului (nucleu epifizar, metafiză, diafiza Diagnostic diferenţial: boala Blount, osteogeneza im-
oaselor lungi); evaluarea radiologică se face în principal pe prefecta, hiperparatiroidism, sifilis congenital, sindromul
baza radiografiei de pumn, genunchi, torace, craniu; aspec- Silverman, condrodistrofia metafizară, displazie fibroasă,
tul radiologic depinde de vârsta la care apar modificările de alte forme de rahitism.
modelare osoasă.
__________________________
Înainte de 6 luni
–– craniu: aplatizarea calotei, demineralizarea intensă a ca- Bibliografie
lotei şi masivului facial, lărgirea suturilor şi a sincondrozelor 1. Donnelly LF et al - Diagnostic Imaging Pediatrics, Amirsys, Salt
12 –– torace: transparenţă crescută la nivelul omoplaţilor, Lake City, 2005
evazarea extremităţii anterioare a coastelor, modificări pul- 2. Devred Ph. Radiopediatrie, Masson, Paris, 2004
monare (pneumopatii frecvente) 3. Până I, Roventa N, Vladareanu M - Radiodiagnosticul osteoar-
–– pumn: prima modificare apare la nivelul ulnei, care ticular, Editura Medicală, Bucureşti, 1977
prezintă 2 spiculi laterali la nivelul extremităţii distale, în- 4. Goel A, Gaillard F et al, Rickets, Radiopaedia 2015, http://
târziere în apariţia nucleilor de creştere, nuclei de creştere cu radiopaedia.org/articles/rickets
337.II. Evaluarea radio-imagistică a ulnare şi radiale, din care rezultă un scor total, pe baza căruia
se stabileşte vârsta osoasă.
vârstei osoase S-a observat ca cele 2 metode produc rezultate diferite,
Carmen Asavoaie uneori cu impact în practica clinică. Se consideră ca metoda
TW ar produce rezultate mai uşor reproductibile şi cu acura-
Vârsta osoasă se defineşte ca grad de maturizare osoasă teţe superioară, dar atlasul GP este folosit mai frecvent, fiind
al unui copil şi reprezintă vârsta medie la care majoritatea mai accesibil şi uşor de utilizat.
copiilor ating un anume nivel de maturizare osoasă. La În ultimii ani au fost propuse atlase digitale pentru deter-
naştere sunt calcificate doar dia-metafizele oaselor lungi, minarea computerizată a vârstei osoase, cu rezultate valide,
urmând ca pe parcursul perioadei de sugar, copil mic, şcolar dar acestea nu sunt folosite deocamdată pe scară largă.
şi adolescent să apară nucleii de osificare ai epifizelor şi __________________________
oaselor scurte, iar oasele să crească şi să se maturizeze până
la încheierea creşterii. Bibliografie
Aplicaţii clinice: Stabilirea vârstei osoase face parte din 1. Parson C et al, Skeletal age assessment, http://radiopaedia.org/
diagnosticul şi managementul a numeroase afecţiuni genetice articles/skeletal-age-assessment
şi endocrine caracterizate prin tulburări de creştere. Evaluarea 2. Greulich, W.W., Pyle, S.I., Radiographic Atlas of Skeletal Deve-
lopment of Hand and Wrist, 2nd ed.; Standford University Press,
acesteia reprezintă unul dintre parametrii de monitorizare
Standford, 1971
a eficienţei tratamentului hormonal la copiii cu pubertate 3. Tanner JM, Whitehouse RH, Marshall WA, et al.: Assessment of
precoce sau retard pubertar. Skeletal Maturity and Prediction of Adult Height (TW2 Method).
Afecţiuni ce asociază vârstă osoasă avansată: Academic Press, New York, 1975
–– pubertate precoce 4. Gertych, A.; Zhang, A.; Sayre, J.; Pospiechkurkowska, S.; Huang,
–– hiperplazie suprarenală congenitală H. Bone Age Assessment of Children using a Digital Hand Atlas,
–– obezitate Computerized Medical Imaging and Graphics 2007;31(4-5):322-331
–– sindroame genetice (Beckwith-Wiedeman, Marshall-
Smith, Sotos etc.).
Afecţiuni ce asociază vârstă osoasă întârziată: 338. Diagnosticul radio-imagistic în
–– retard constituţional de creştere afecțiunile infiltrative ale măduvei osoase
–– deficit de STH
–– hipotiroidism
la sugari, copii și adolescenți
Tehnici de determinare a vârstei osoase: se bazează
pe prezenţa şi aspectul nucleilor de osificare ai diferitelor (a se vedea subiectul 235)
segmente osoase, în raport cu vârsta cronologică
Tehnici
–– utilizarea unor atlase de referinţă 339. Diagnosticul radio-imagistic în artri-
–– stabilirea unor scoruri în funcţie de prezenţa şi aspectul
anumitor nuclei de creştere
ta juvenilă, la copii şi adolescenţi (JRA);
–– stabilirea profilului individual de maturizare osoasă diagnosticul radio-imagistic în revărsatul
Metodele cele mai frecvent folosite sunt Greulich-Pyle articular la copii şi adolescenţi; diagnosti-
(GP) şi Tanner-Whitehouse (TW). Ambele metode se bazează
pe efectuarea radiografiei mâinii stângi şi evaluarea aspectu- cul radio-imagistic în sinovita tranzitorie
lui oaselor carpiene, metacarpiene şi falange şi al nucleilor la copii şi adolescenţi
epifizelor distale ulnare şi radiale.
Simona Cerbu
Atlasul realizat de Greulich şi Pyle prezintă o imagine
standard pentru fiecare interval de vârstă al fiecărui gen, 12
metoda constând în compararea radiografiilor obţinute de Epidemiologie: 10-15 cazuri/100 000, între 1-3 ani este
la pacienţi cu aceste radiografii standard şi stabilirea astfel primul vârf de incidenţă şi al doilea între 8-10 ani, limita
a vârstei osoase. superioară a vârstei fiind 16 ani.
Metoda Tanner-Whitehouse implică stabilirea unor sco- Morfopatologie: artrită: sinovită, panus, osteoporoză,
ruri pentru nucleii oaselor carpiene şi ai epifizelor distale eroziuni, osteoliză, anchiloză; afectarea unei sau mai multor
articulaţii; oligoartrita este afectarea a 4 articulaţii; poliartrita Lista de verificare: Artrita (1 sau mai multe articulaţii).
este afectarea a 5 sau mai multe articulaţii; artrita sistemică- Oligoartrita sub 4 articulaţii. Poliartrita peste 5 articulaţii.
afectare articulară şi sistemică. Sistemic, apare artrită cu pusee febrile. US este de mare
Simptome / semne: comune: redoare, durere, tumefiere, ajutor în diagnsticul şi monitorizarea tuturor tipurilor de
deformare, căldură locală; semne de artrită sistemică: specifice artrită. Atenție la modificările fine de osteopenie pe RX din
sunt puseele febrile zilnice, episoade repetate de artrită în tre- faza de debut.
cut, rash cutanat, pericardită, pleurită, peritonită, hepatosple-
__________________________
nomegalie, limfadenopatie, afectarea interstiţiului pulmonar.
Imagistică - metode: RX, RM, US Bibliografie
Caracteristici generale: cel mai bun indiciu diagnostic: 1. Donnelly LF et al - Diagnostic Imaging Pediatrics, Amirsys, Salt
efuzie lichidiană articulară cu îngroşarea sinovialei; localiza- Lake City, 2005
re: orice articulaţie, în general articulaţiile mari; în afectarea
poliarticulară sunt afectate şi articulaţiile mici.
RX: tumefiere focală a țesuturilor moi periarticulare;
osteopenie; eroziuni marginale; distrucția cartilajului: inițial,
falsă lărgire a spațiului articular; reducerea cartilajului, îngus-
tarea spațiului articular; tulburări de creştere, cu subluxaţii;
creşte incidenţa scoliozei; coloana cervicală: instabilitate /
subluxaţie atlanto-axoidiană; anchiloza apare mai frecvent
în JRA decât în PR la adult.
RM: T1: hiposemnal – eroziunile, scleroza subcondrală,
edemul soos, hipertrofia sinovialei; T2 – hipersemnal osos,
tenosinovită, colecţiile lichidiene şi panusul articular; T1 +
contrast: priză intensă de contrast a sinovialei.
US: Excelentă pentru colecții; tenosinovită; hiper-
vascularizație la examinarea Doppler a sinovialei; noduli
reumatoizi.
IRM; ca primă intenţie - RX şi US, şi pentru urmărirea terapiei
- US (colecție, inflamație), fiind în acelaşi timp neinvazivă,
neiradiantă, uneori IRM necesitând sedare.
–– spondilartropatiile juvenile: artrită psoriazică cu afecta-
rea articulaţiilor sacroiliace şi a articulaţiilor mici de la mâini
şi picioare; spondilita anchilozantă, cu sacroileită şi entezită
caracteristică, în JRA entezita nu este prezentă
–– sinovita pigmentată vilonodulară: este monoarticulară
şi prezintă depozite de hemosiderină
–– osteocondromatoza / condromatoza sinovială: multipli
corpi străini osificaţi intraarticulari; este monoarticulară şi
apare la articulaţii mari
–– sinovita tranzitorie: este autolimitată, apare la vârsta
de 3-6 ani şi este diagnostic de excludere; RX normal nu
12 exclude afecţiunea
–– artrita infecţioasă: este monoarticulară, stafilococul
este agentul principal
–– artropatia hemofilică
–– artralgiile din bolile leucemice
–– modificările posttraumatice.
Partea a 8-a
Diverse
12
12
340. Diagnosticul radio-imagistic în globus pallidus, talamus (la 60-85% din copiii cu NF1, fără
efect de masă, cresc în dimensiune/număr în preadolescenţă,
sindroamele neurocutanate (incluzând dispar la vârsta adultă); NFP: semnul „țintei’’; STIR coronal
neurofibromatoza tip I și scleroza tu- al coloanei vertebrale, pentru aprecierea extinderii neurofi-
beroasă) la sugari și copii; diagnosticul broamelor paraspinale; scolioză; NFP; FLAIR: leziuni în
globus pallidus; DWI: valori ADC crescute în leziunile SA;
radioimagistic în histiocitoza cu celule T1+C: pattern de captare variabil pentru GO (semnul „dotted
Langerhans I”) şi NFP; Angio-RMN: Moyamoya; Spectroscopie RMN:
leziunile SA (creşte myo-inositolul); GO (creşte colina, scade
N-acetil-aspartatul).
340.I. Neurofibromatoza tip 1 (NF 1) Mielografia: ectazii durale; meningocel lateral
Angiografia convenţională: Moyamoya, stenoză de
Ioana Filimon, Otilia Fufezan
arteră renală.
Epidemiologie: incidenţa 1:3000-5000, cea mai frecventă secvenţa STIR pentru NFP; secvenţele T2 şi FLAIR pentru
boală genetică cu transmitere AD, având heterogenitate cli- leziunile SA; T1+C cu fat sat pentru leziunile SA; Sfaturi
nică foarte variată. de protocol: spectroscopie RMN + accentul imagistic RMN
Morfopatologie: cea mai frecventă facomatoză (tulburare pe orbite; STIR coronal şi spectroscopie RMN pentru toată
neurocutanată), ce cuprinde: leziuni ale substanţei albe (SA) coloana vertebrală; spectroscopie RMN pentru leziunile
- focare de mielină vacuolizată, pete café-au-lait, glioame atipice ale SA.
optice (GO), displazii vasculare, displazii scheletale. Diagnostic diferenţial: Facomatoze:
Simptome / semne: comune: leziuni cutanate (pete café- –– scleroza tuberoasă
au-lait / neurofibroame), noduli Lisch (hamartoame iriene- –– sindrom Sturge-Weber
adulți), macrocefalie, GO, scolioză, tulburări de învăţare; alte –– boala Von Hippel-Lindau
semne: retard mental, epilepsie. –– sindromul PHACES: malformaţii de fosă posterioară,
Imagistică - metode: RX, CT, RM hemangioame, anomalii cardiace, arteriale, oculare şi ster-
Caracteristici generale: cel mai bun indiciu diagnostic: nale
leziuni ale SA în hipersemnal pe secvenţa T2, neurofibromul –– alte facomatoze: ataxia-telangiectazia, incontinentia
plexiform (NFP-tumoră perineurală ce cuprinde celule Sch- pigmenti, melanoză neurocutanată, nevul bazocelular.
wann, fibroblaști), GO; localizare: leziunile SA: nucleii dinţaţi Lista de verificare: leziunile SA pot masca un gliom infil-
din cerebel, globus pallidus, talamus, hipocamp, trunchi cere- trativ; se caută leziuni vasculare!; leziunile SA ce au efect de
bral; NFP: scalp, plex brahial, orbită laterală şi sinus cavernos masă, semnal heterogen sau localizare atipică trebuie privite
(deformează osul sfenoid); GO: nervi optici, chiasmă optică/ cu suspiciune (se indică spectroscopia RMN); STIR coronal
hipotalamus, radiaţii optice; dimensiune: leziunile SA: 2-20 pentru neurofibroamele spinale/paraspinale.
mm; GO: 3-50 mm; NFP: pot fi foarte mari.
RX: Cifoscolioză; ectazii durale, asociate cu deformări __________________________
ale corpilor vertebrali; hipoplazia arcurilor costale; displazia
Bibliografie
de aripă sfenoidală; pseudoartroza congenitală de tibie/ulnă;
neurofibroamele cutanate. 1. Donnelly LF et al - Diagnostic Imaging Pediatrics, Amirsys, Salt
Lake City, 2005
CT: nativ: deformări ale osului sfenoid, anomalii ale
suturii lambdoide; creşterea în dimensiune a nervilor optici,
a chiasmei optice, lărgirea fisurii orbitale superioare; CT
spiral, efectuat preoperator pentru scolioză; cu substanţă de 340.II. Scleroza tuberoasă (ST)
contrast: captare moderată la nivelul GO; captare slabă la Madalina Florea (Szep), Otilia Fufezan 12
nivelul NFP; Angio-CT: displazii vasculare; stenoză de arteră
renală; stenoză aortică; Moyamoya.
RM: T1: leziunile SA în hipersemnal; creşterea în dimen- Epidemiologie: (% populație): 1:10000
siune a nervilor optici, a chiasmei optice; NFP sunt izointense; Morfopatologie: ST = sindromul Bourneville, boala
T2: leziuni ale SA, moderat hiperintense, din nucleii dinţaţi, Pringle; sindrom neurocutanat – caracterizat prin proliferarea
de hamartoame la nivelul diverselor organe (sistem nervos Diagnostic diferenţial:

central, piele, rinichi, oase, cord, retină). –– infecţiile TORCH: CMV, toxoplasmoza; diseminarea
Simptome / semne: expresivitate clinică variabilă, în ra- hematogenă a infecţiei poate determina leziuni subcorticale
port cu localizarea hamartoamelor; triada clinică (30-40% din –– neoplazii: meningiom; tumori de plexuri coroide, sub-
cazuri): adenom sebaceu, crize epileptice, retard mental. ependimom, neurocitom central
Imagistică - metode: RX, CT, RM –– displazia corticală: displazia Taylor, displazia cu celule
Caracteristici generale: cel mai bun indiciu diagnostic: balon
tuberculi corticali sau subcorticali / noduli subependimari / –– heterotopia subependimară X-linkată: heterotopia sub-
astrocitom subependimar cu celule gigante (ASCG); locali- stanţei cenuşii de-a lungul marginilor ventriculilor laterali,
zare: „leziuni periferice”: tuberculii adesea localizaţi supra- fără calcificări sau priză de contrast
tentorial (frontal) sau infratentorial; leziuni ale substanței –– ischemia subcorticală, infarctul: regiuni de hiper-
albe (tracturi anormale de substanţă albă de la ventriculi semnal subcortical pe secvenţele T2 şi FLAIR; restricţie de
spre tuberculi; chisturi periventriculare; degenerescenţă difuzie.
chistică subcorticală a tuberculilor: „empty gyrus” / „leziuni Listă de verificare: prezenţa leziunilor non-SNC; de
centrale”: noduli subependimari de-a lungul peretelui lateral căutat leziuni vasculare!
al ventriculilor laterali; ASCG frecvent localizate la nivelul __________________________
foramenului Monro.
RX: leziuni osoase osteosclerotice; hiperostoza tăbliei Bibliografie
interne a craniului; chiste osoase. 1. Donnelly LF et al - Diagnostic Imaging Pediatrics, Amirsys, Salt
CT: nativ: noduli subependimari cu calcificări / tuberculii Lake City, 2005
apar ca leziuni hipodense cortico-subcorticale / displazie 2. Radhakrishnan R, Verma S. Clinically relevant imaging în tube-
sau hamartom, ce poate ocupa un întreg lob (frontal) sau o rous sclerosis. J Clin Imaging Sci. 2011;1:39
hemisferă / hamartom retinian cu calcificări; CT+C: nodulii
subependimari prezintă priză de contrast, poate fi mascată de
prezenţa calcificărilor. 340.III. Histiocitoza (histiocitoza cu ce-
RM: T1: tuberculii apar în hiposemnal la nivel subcorti- lule Langerhans - HCL, histiocitoza X,
cal, ocazional în hipersemnal / nodulii subependimari în uşor
hipersemnal (cel mai bine se vizulizeaza pe imaginile sagitale granulomul eozinofilic, boala Hand-Sc-
şi coronale); T2: tuberculii în hipersemnal (mai evidenţi huller-Christian, boala Letterer-Siwe)
odată cu maturarea mielinei normale); FLAIR: tuberculii - în
Lucian Ionescu
hipersemnal; „empty gyrus” şi chisturile periventriculare –
lipsă de semnal (cea mai bună secvenţă pentru leziunile de
substanţă albă); T2*GRE: utilă în evidenţierea calcificărilor Epidemiologie: (% populație, F:M): între 0.05-0.5 la
din tuberculi şi noduli subependimari; DWI: valori crescute 100.000 copii în SUA, 2:1; mai comună la caucazieni; vârsta
ADC în tuberculii epileptogenici; T1+C: cea mai bună sec- 0-30 de ani (în medie 5-10 ani); < 1% din tumorile osoase primare
venţă pentru evidenţierea captării substanţei de contrast la Morfopatologie: etiologie: incertă; nu se ştie dacă
nivelul nodulilor subependimari şi tuberculilor; angioRM: procesul de proliferare al celulelor Langerhans în organele
anevrisme şi ectazii ocazional întâlnite; spectroscopieRM SRE este inflamator sau neoplazic. Microscopic: proliferarea
(SRM): mioinositolul creşte în leziunile centrale şi periferice/ celulelor Langerhans determină secreţia de prostaglandine,
NAA scade în nucleii subependimari la nivelul foramenului cauza resorbţiei osoase.
Monro = ASCG. Simptome / semne: comune: durere osoasă localizată,
PET: tuberculii sunt hipermetabolici (captare intensă de sensibilitate, tumefierea ţesuturilor moi; alte semne: erupţii
alfametiltriptofan). cutanate, exoftalmie, fracturi pe os patologic; sistemic: hepa-
12 Criterii de diagnostic: 2 majore sau 1 major+1 minor. tosplenomegalie, limfadenopatie, erupţii cutanate, calcificări
Recomandări de examinare: cel mai bun instrument: punctiforme la nivelul timusului; otită externă supurativă,
IRM cu contrast; sfaturi de protocol: DWI pentru evaluarea mastoidită acută, gingivită.
focarelor epileptogene / evaluarea leziunilor de la nivelul Forme:
foramenului Monro, cu contrast şi SRM; creşterea sau con- –– Letterer-Siwe (forma diseminată acută), 10% cazuri;
versia SRM indică ASCG. copii < 1 an; debut acut, cu hepatosplenomegalie, rash,
insuficienţă hematopoietică, afectare pulmonară; afectarea Diagnostic diferenţial:

osoasă poate fi absentă; prognosticul cel mai prost, în 3/4 –– osteomielita: simptome similare; aspect de os „mâncat
cazuri survine decesul de molii”; de obicei cu scleroză adiacentă; reacţia periostală
–– Hand-Schuller-Christian (forma cronică diseminată), şi extensia în ţesutul moale încojurător, pot fi similare
20% cazuri; forma cronică a HCL sistemică; afectare osoasă –– neuroblastomul metastatic (NB): benzi sau leziuni
în cele mai multe cazuri; hepatosplenomegalie, diabet insipid, litice metafizare
exoftalmie, dermatită şi retard staturoponderal; de obicei, –– leucemia: benzi sau leziuni litice metafizare, până la
remisie spontană, dar fatală în până la 15% cazuri leziuni cu aspect de os „mâncat de molii”; tasare vertebrală,
–– Granulomul eozinofilic (afectare izolată osoasă sau vertebra plană
pulmonară), 70% din cazuri; mai frecvent la 10-14 ani; are –– sarcomul Ewing: distructie osoasă infiltrativă; reacţie
cel mai bun prognostic, regresie spontană într-un interval de periostală agresivă (poate fi lamelară), tipic apare o masă
3 luni până la 2 ani. mare în părţile moi; în HCL, progresia şi dispariţia tumorii
Imagistică - metode: RX, CT, RM sunt rapide
Caracteristici generale: cel mai bun indiciu diagnostic: –– limfomul: grupă de vârstă mai avansată; de obicei so-
leziune craniană litică, cu margini nete, teşite (lărgire spre litar, ocazional multifocal
tăblia internă), fără scleroză; localizare: monostotică 50-75%; –– sifilisul congenital: uneori, poate fi confundat cu forma
multifocală 10-20%; cele mai frecvente localizări (în ordinea de boală acută diseminată; hepatosplenomegalie, limfadeno-
descrescătoare a frecvenţei): craniu, (50%), mandibulă, coaste patii, rash cutanat, leziuni osoase litice; semnul Wimberger:
(leziune expansivă), femur, pelvis, coloană vertebrală. distrucția focală, la nivel medial, a tibiei proximale
RX: craniu: leziune litică bine definită, fără halou scle- –– alte boli: osteomul osteoid, osteoblastomul, condro-
rotic; margini „teşite” datorită afectării mai largi a tăbliei blastomul, tumori cu celule gigante (osteoclastom), rabdo-
interne; leziuni cu tendinţa la confluare, aspect de „hartă miosarcomul metastatic.
geografică”; sechestru osos; tumefierea ţesuturilor moi supra- Lista de verificare: de luat în considerare: HCL, bolile
iacente leziunii; halou sclerotic în timpul fazei de vindecare; metastatice şi infecţiile atunci când există multiple leziuni
leziuni în porţiunea alveolară a mandibulei; scheletul apen- osoase; multe scintigrafii osoase sunt fals negative, este
dicular: aspect variabil; leziunile respectă spaţiul articular necesară completarea prin radiografii scheletice sau RM
şi cartilajul de creştere; coloana: „vertebra plană” - colaps Whole Body.
vertebral complet; pelvis: la copii mici.
__________________________
CT: afectarea corticalei osoase şi a ţesuturilor moi adia-
cente; craniu: leziuni litice ale calotei, cu margini teşite spre Bibliografie
interior, cu contur fin; osteoliză a osului temporal; oase lungi: 1. Donnelly LF et al - Diagnostic Imaging Pediatrics, Amirsys, Salt
adâncituri/godeuri ale corticalei interne, reacţie periostală Lake City, 2005.
permeativă (cel mai frecvent lamelară), lărgirea canalului
medular, subţierea corticalei, „tunelizarea” corticalei; biopsii
ghidate, în special la nivelul coloanei.
RM: T1: semnal hipointens, înlocuind grăsimea medula-
ră; T2: leziune focală, cu hipersemnal, încojurată de o zonă
difuz conturată de edem medular şi al părţilor moi; STIR:
hipersemnal; „Whole body” STIR, pentru identificarea le-
ziunilor multiple; T1+Gd: captare intensă; aspect de leziune
distructivă cu edem în jur.
Recomandări de examinare: cel mai bun instrument: RX,
RM; protocoale recomandate RM: T1, T2 FSE FS sau STIR, ±
T1 FS +Gd, Whole body STIR; leziunea iniţială de obicei iden- 12
tificată prin RX; investigarea radiografică scheletică ± scinti-
grafie osoasă pentru identificarea altor leziuni osoase; RX to-
racic sau CT pentru identificarea afectării pulmonare: imagis-
tica pulmonară de înaltă rezoluţie poate evidenţia de la noduli
până la „aspect de fagure de miere”; pneumotorax recurent
12
Capitolul 13
RADIOLOGIE
INTERVENȚIONALĂ
13
13
Partea 1
Angiografia / flebografia diagnostică
13
13
Capitolul 13. Radiologie intervențională 413
341. Anatomia descriptivă şi radio-ima- –– în teaca femurală, poziţionarea acestora dinspre medial
spre lateral este: vena, artera şi nervul femural
gistică a zonei inghinale (inclusiv poziţia –– puncţia arterială femurală se va efectua la nivelul plicii
ligamentului inghinal, a nervului femu- inghinale, în dreptul nivelului maxim de palpare a pulsului
ral, arterei şi venei femurale); anatomia arterial
–– puncţia venei femurale se va face la aproximativ 1 cm
arterială şi venoasă, precum şi variaţiile medial de artera femurală.
anatomice ale arterelor periferice
Laurențiu Gulie, Bogdan Valeriu Popa
341.II. Anatomia arterială şi venoasă,
precum şi variaţiile anatomice ale arte-
I. Anatomia descriptivă şi radioimagistică a zonei
inghinale (inclusiv poziţia ligamentului inghinal, a relor periferice
nervului femural, arterei şi venei femurale) Laurențiu Gulie, Bogdan Valeriu Popa
II. Anatomia arterială şi venoasă, precum şi variaţiile
anatomice ale arterelor periferice Anatomia arterială: 3 straturi:
–– Intima: un sigur strat de celule epiteliale care delimitea-
__________________________
ză lumenul arterial. Controlează hemostaza, prin mecanism
de barieră între sângele circulant şi stratul subendotelial,
Bibliografie trombogenic şi prin secreţia de substanţe antitrombogenice.
1.Valji K - Vascular and Intervenţional Radiology, 2nd Ed, Saunders –– Media: formată din colagen, elastină şi fibre musculare
Elsevier Philadelphia, 2006 netede, orientate longitudinal şi circumferenţial. Rol în pro-
pulsarea sângelui în distalitate prin efectul elastic de distensie
în sistolă şi contracţie în diastolă. În ramurile arteriale mici,
341.I.Anatomia descriptivă şi radio-ima- musculare, predomină fibrele musculare circumferenţiale,
care reglează calibrul arterial în funcţie de necesarul de
gistică a zonei inghinale (inclusiv poziţia sânge.
ligamentului inghinal, a nervului femu- –– Adventiția : stratul extern, format dintr-o matrice
ral, arterei şi venei femurale) fibro-celulară care conţine fibroblaști, colagen şi elastină.
La nivelul vaselor mari, în acest strat se localizează vasa-
Laurențiu Gulie, Bogdan Valeriu Popa vasorum (vascularizaţie proprie arterială); intima şi media se
vascularizează prin difuziune, din lumenul arterial.
Zona inghinală: marcată de plica inghinală, care delimi- Anatomia venoasă:
tează cutanat coapsa de abdomen; rol în stabilirea nivelului –– 3 straturi: intimă, media şi adventiția
de puncţie a arterei/venei femurale. –– comparativ cu arterele, diferenţierea între straturi este
Ligamentul inghinal: delimitează anatomic regiunea pel- mai puţin evidentă
vină de coapsă, respectiv originea plexului femural; poziţionat –– peretele este mai subţire şi mai puţin elastic datorită
subcutanat, superior de plica inghinală, având traiect paralel presiunii venoase mult scăzute, comparativ cu presiunea
cu aceasta; uneşte tuberculul pubian cu spina iliacă antero- arterială
superioară, având traiect oblic, dinspre infero-medial spre –– prezintă valve bicuspide, care direcţionează fluxul
supero-lateral; este intersectat posterior de plexul femural, sanguin către inimă.
la nivelul unirii treimii mediale cu 2/3 laterale. Variaţiile anatomice ale arterelor periferice:
Poziţia arterei, venei şi nervului femural: –– destul de frecvente în populaţie, fără a pune probleme
–– cele 3 elemente anatomice au traiect descendent, fiind de circulaţie
poziţionate anatomic într-o teacă femurală, care intersectează –– tipuri de variaţii anatomice: origine diferită (ex: artera
posterior ligamentul inghinal femurală profundă, trunchiurile gambiere, artere subclavii,
–– ligamentul inghinal marchează anatomic originea artera radială, artera ulnară, artera hepatică dreaptă cu ori- 13
acestora gine din artera mezenterică superioară etc.), artere duplicate
(ex: artera femurală superficială, artera poplitee, trunchiuri 342.I. Tehnica Seldinger de puncţie
gambiere, artera radială); forme aberante ale poligonului
Willis, artere absente sau hipoplazice (ex: artera femurală arterială şi venoasă
superficială, artera radială, artera ulnară etc.); Monica Popiel, Bogdan Valeriu Popa
–– variaţiile anatomice pot fi unilaterale sau simetice.
Se face sub anestezie locală cu Xilină 1% sau 2%.
–– se evită injectarea intraarterială a anestezicului prin
342.Tehnica Seldinger de puncţie arteria- aspiraţii intermitente
lă şi venoasă; mecanismele de inserţie în –– la pacienţii alergici la lidocaină se utilizează procaină
sau soluţie de diphenhidramină
zona inghinală a ghidului, tecii şi catete- –– în 1953, Sven Ivar Seldinger a descris primul metoda de
rului; hemostaza la locul de puncţie, in- cateterizare arterială percutană, care ulterior i-a purtat numele.
Tehnica Seldinger presupune:
clusiv compresia manuală şi dispozitivele –– un ac Seldinger, un ghid scurt cu vârf în „J” şi o teacă
mecanice de închidere; ghidurile, tecile şi introductoare (Seldinger a imaginat metoda cu cateter)
cateterele folosite în procedurile uzuale –– artera femurală comună la nivelul trigonului Scarpa este
locul cel mai sigur şi simplu de acces arterial, deoarece este
angiografice de diagnostic; abordul alter- largă, superficială, de regulă fără patologie şi poate fi compri-
nativ de puncţie arterială, cum ar fi cea mată uşor pe capul femural pentru hemostază manuală.
brahială, axilară sau radială
Monica Popiel, Bogdan Valeriu Popa 342.II. Mecanismele de inserţie în zona
inghinală a ghidului, tecii şi cateterului
I. Tehnica Seldinger de puncţie arterială și venoasă Monica Popiel, Bogdan Valeriu Popa
II. Mecanismele de inserţie în zona inghinală a ghi-
dului, tecii şi cateterului După anestezie locală se face o butonieră la nivelul te-
gumentului.
III. Hemostaza la locul de puncţie, inclusiv compre- –– acul Seldinger intră în mijlocul arterei (la cca 1-2 cm
sia manuală şi dispozitivele mecanice de închidere sub ligamentul inghinal), sub un unghi de 45 grade
–– când acul este în arteră, se procedează la inserţia ghidu-
IV. Ghidurile, tecile şi cateterele folosite în procedu-
lui scurt care se introduce până în aorta abdominală
rile uzuale angiografice de diagnostic –– se scoate acul de puncţie, iar ghidul rămâne în arteră
V. Abordul alternativ de puncţie arterială, cum ar fi –– pe ghid se inseră teaca introductoare
cea brahială, axilară sau radială –– se scoate introductorul cu ghidul scurt, iar teaca prevă-
zută cu sistem valvular antireflux rămâne în arteră
–– teaca reprezintă calea de acces pentru restul instru-
__________________________
mentarului.
Bibliografie
1.Valji K - Vascular and Intervenţional Radiology, 2nd Ed, Saunders
Elsevier Philadelphia, 2006 342.III. Hemostaza la locul de puncţie,
inclusiv compresia manuală şi dispoziti-
vele mecanice de închidere
Monica Popiel, Bogdan Valeriu Popa
13 Compresia manuală la locul puncţiei este cea mai veche

metodă de hemostază şi se face astfel:
–– cu o mână se comprimă artera pe capul femural, iar cu Catetere:

cealaltă se comprimă locul puncţiei –– drepte
–– dezavantaje: metoda reclamă mai mult timp din partea –– angulate, pot avea o singură gaură în vârf sau pot avea
operatorului, se prelungeşte timpul de imobilizare al pacien- şi găuri laterale; au diferite curburi în funcţie de emergenţa
tului şi creşte rata complicaţiilor la locul puncţiei. arterei ce urmează a fi cateterizată
Dispozitivele mecanice de închidere vasculară sunt –– Pig-tail, au găuri laterale şi sunt utilizate pentru injec-
grupate în trei categorii: tarea în cavităţi, vase largi sau pentru drenaj percutan.
1.Plasarea colagenului care creează o placă externă dea- Catetere-ghid:
supra puncţiei arteriale (ex: VasoSeal, AngioSeal, Duett). –– utilizate ca ghidaj pentru o serie de alte dispozitive
2.Dispozitive de sutură arterială (Perclose Closer, Prostar, (sonde cu balon, stenturi, spirale pentru embolizarea mal-
Xpress). formaţiilor arterio-venoase)
3.Patch extern care accelerează coagularea (Syvek, Clo- –– necesită o cale de acces mai mare.
sur, D-stat Dry Patch). Microcatetere:
–– niciun dispozitiv nu şi-a demonstrat superioritatea faţă –– sunt introduse prin catetere de mărime uzuală şi sunt uti-
de celelalte lizate pentru cateterizarea vaselor de calibru mic sau tortuoase.
–– rata de conversie la compresie manuală este de < 15%. Ghidurile:
Avantaje: –– se clasifică în funcţie de lungime, diametru, configura-
–– reduce timpul de hemostază ţie, duritate, torcabilitate, compoziţie
–– reduce timpul de spitalizare –– pot fi din oţel, hidrofile, din Teflon.
–– frecvent utilizate atunci când se folosesc teci de mărime
mare şi medicaţie anticoagulantă.
Dezavantaje: 342.V. Abordul alternativ de puncţie
–– nu se reduce frecvenţa complicaţiilor comparativ cu arterială, cum ar fi cea brahială, axilară
compresia manuală
–– costul ridicat sau radială
–– existenţa criteriilor de excludere pentru folosirea dis- Monica Popiel, Bogdan Valeriu Popa
pozitivelor (boală vasculară periferică care afectează AFC,
hipertensiune refractară, puncţia AFS sau AFP, existența
Abordul brahial/axilar este mai puţin utilizat din cauza
hematomului local, puncţiile multiple)
ratei mai mari şi mai severe de complicaţii.
–– complicaţiile: tromboză locală, embolizare, infecţie
Indicaţii:
locală.
–– absenţa pulsului femural bilateral sau ocluzie de aortă
abdominală cunoscută
–– recanalizarea arterelor renale sau mezenterice
342.IV. Ghidurile, tecile și cateterele fo- –– tratamentul leziunilor arterelor membrelor superioare
–– istoric de embolizare colesterolotică la cateterizarea
losite în procedurile uzuale angiografice retrogradă a aortei.
de diagnostic Tehnică:
Monica Popiel, Bogdan Valeriu Popa –– puncţia se face la 1cm sub plica cotului, cateterizare
retrogradă prin tehnica Seldinger
–– se utilizează frecvent braţul stâng datorită accesului
Teci introductoare: mai uşor în aorta toracică.
–– sunt dispozitive prevăzute cu valve antireflux, care se Abordul radial
plasează în arteră/venă la locul puncţiei şi reprezintă calea –– este mai dificil pentru operator, din cauza calibrului
de acces pentru catetere, ghiduri etc. mic al arterei
–– au un braţ lateral, cu robinet pe care pot fi injectate –– se utilizează teci introductoare de calibru mic
fluide, inclusiv substanţă de contrast –– necesită catetere lungi
–– sunt disponibile în mai multe lungimi, diametre şi duri- –– hemostaza are rată mică de complicaţii, mai ales în 13
tate, în funcţie de tipul intervenţiei şi calea de acces. condiţiile utilizării anticoagulantelor.
343. Tehnicile de angiografie cu subs- –– reducerea diametrului cateterelor de diagnostic de la

6-8 Fr la 3-5 Fr
tracţie digitală, tehnicile de urmărire în –– reducerea cantităţii de film radiologic
bolus, de road-mapping şi tehnicile de –– reducerea dozei de iradiere a pacientului şi a cadrelor
medicale.
pixel-shift pentru îmbunătăţirea calităţii Dezavantaj:
imaginii –– rezoluţie spaţială mai scăzută faţă de angiografia con-
Laurențiu Gulie, Bogdan Valeriu Popa venţională.
I. Angiografia cu substracţie digitală

343.II. Tehnica de urmărire în bolus
II. Tehnca de urmărire în bolus
III. Tehnica de road-mapping Indicaţii:
–– Se utilizează atunci când lungimea vasului depăşeşte
IV. Tehnica pixel shift marginile detectorului de imagine.
Tehnică:
__________________________ –– Implică urmărirea substanţei de contrast în vas, prin
mişcarea mesei pe care este poziţionat pacientul, pentru a
Bibliografie vizualiza vasele lungi pe întreg traiectul. Urmărirea manuală
1.Valji K - Vascular and Intervenţional Radiology, 2nd Ed, Saunders se poate efectua doar în cazul angiografiei convenţionale.
Elsevier Philadelphia, 2006 Urmărirea în bolus poate fi efectuată şi utilizând substracţia
2.Sutton D. – Textbook of Radiology and Imaging, 7th Ed, Churchill digitală. Pentru aceasta este nevoie de un program digital de-
Livingstone,Edinburgh, 2003
dicat, numit stepping sau peristepping, care permite realizarea
iniţială a mai multor imagini radiologice, fără substanţă de
contrast, în trepte, acoperind astfel întreaga arie de interes,
343.I. Angiografia cu substracţie digitală pentru ca ulterior să se înregistreze succesiv, utilizând aceleaşi
trepte, imaginile cu substanţă de contrast în lumen.
Laurențiu Gulie, Bogdan Valeriu Popa Avantaje:
–– reducerea volumului total al substanţei de contrast
Indicaţii: necesare
–– orice angiografie diagnostică în care elementele vascu- –– reducerea duratei procedurii datorită achiziţiei rapide
lare interesate nu sunt în mişcare a imaginilor
–– nu poate fi folosită în vizualizarea arterelor coronare. –– reducerea diametrului cateterelor de diagnostic de la
Tehnică: 6-8 Fr la 3-5 Fr
Angiografia cu substracție digitală implică realizarea unei –– reducerea cantităţii de film radiologic
imagini radiologice iniţiale, fără substanţă de contrast în vase, –– reducerea dozei de iradiere a pacientului şi a cadrelor
care ulterior este înlăturată de pe următoarea achiziţie radi- medicale.
ologică, efectuată în momentul în care substanţa de contrast Dezavantaj:
umple lumenul vasului. În acest fel, imaginea finală va fi –– Utilizarea unui volum crescut de substanţă de contrast,
reprezentată doar de substanţa de contrast din lumen. într-o singură injectare, care este pe moment mai greu tolerată
Efectuarea corectă a acesteia necesită menţinerea ne- de către pacient.
mişcată a ariei de interes, pe parcursul achiziţiei de imagine
(pacient nemişcat, în apnee).
Avantaje:
343.III. Tehnica de road-mapping
–– reducerea volumului şi concentraţiei de substanţă de Laurențiu Gulie, Bogdan Valeriu Popa
contrast necesară
13 –– reducerea duratei procedurii datorită achiziţiei rapide Implică suprapunerea unei imagini cu substracţie digitală,
a imaginilor efectuată iniţial, peste imaginea radioscopică, în dinamică.
Utilizare: Arteriografia selectivă:

–– la cateterizarea selectivă / supraselectivă a unor arii Arteriografia membrelor inferioare:
vasculare greu abordabile –– evaluarea pulsului femural bilateral pentru stabilirea
–– în implatarea cu acurateţe milimetrică a diferitelor abordului; în cazul în care pulsul este mai slab pe o parte, se
dispozitive intraluminale (stenturi, baloane de angioplastie, poate prefera abord contralateral, evitându-se astfel even-
filtre etc.). tualele dificultăţi de trecere în aortă sau se poate aborda la
acel nivel, dacă se urmăreşte o procedură de angioplastie în
aceeaşi intervenţie
343.IV. Tehnica pixel shift –– poate fi utilizat şi abordul brahial, cu avansarea în axul
arterial al membrelor inferioare, fie cu cateterul de aortă, fie
Laurențiu Gulie, Bogdan Valeriu Popa cu catetere selective dedicate (ex: Cobra, Bentson)
–– volumul de substanţă de contrast injectat poate ajunge
Se utilizează în angiografia cu substracţie digitală, la până la 40 ml, dar debitul este mai scăzut faţă de aortografie
pacienţii care îşi modifică poziţia în momentul injectării (până la 8 ml/sec)
substanţei de contrast, faţă de poziţia avută în momentul –– utilizarea de incidenţe oblice
realizării imaginii iniţiale. –– se evaluează calibrul arterial, pereţii arteriali, modul
Este o tehnică digitală, de post-procesare a imaginii, de curgere a substanţei de contrast, gradul de stenoză sau
care constă în repoziționarea imaginii finale peste imaginea lungimea ocluziilor, tipul de ocluzie (ex: trombotică, em-
iniţială, pentru a şterge artefactele de mişcare care pot altera bolică, prin compresie extrinsecă, post-traumatică), alte
imaginea vasculară. elemente patologice (ex: anevrisme, fistule arterio-venoase,
extravazări ale substanţei de contrast, formaţiuni tumorale
hipervasculare)
–– în cazul ocluziilor arteriale este necesar un timp de achi-
344. Principiile angiografiei vaselor pe- ziţie prelungit, pentru o corectă evaluare a lungimii ocluziei,
riferice: membre superioare / inferioare, datorită posibilităţii de încărcare retrogradă a segmentului
carotide, vertebrale şi subclavii arterial afectat.
Arteriografia membrelor superioare
Laurențiu Gulie, Bogdan Valeriu Popa –– abord inghinal
–– abordul brahial sau radial poate fi utilizat doar petru
Aortografia: efectuarea arteriografiei membrului superior contralateral
–– se utilizează cateter special (Pig-tail), cu orificii late- –– cateterizarea selectivă cu catetere speciale (ex: Bentson,
rale Head-Hunter, JB)
–– injectarea unor debite de până la 20 ml/sec şi volume de –– volumul de substanţă de contrast injectat poate ajunge
până la 40 ml, necesare vizualizării unor arii largi ale aortei, până la 20 ml, cu un debit de până la 3 ml/sec
precum şi a vaselor periferice –– utilizarea de incidenţe oblice
–– pentru arteriografie de membre inferioare, cateterul este –– se evaluează calibrul arterial, pereţii arteriali, modul de
plasat în aorta abdominală curgere a substanţei de contrast, gradul de stenoză sau lungi-
–– pentru arteriografia subclaviei şi a vaselor gâtului, mea ocluziilor, tipul de ocluzie (ex: trombotică, embolică, prin
cateterul este plasat la nivelul crosei aortice compresie extrinsecă, post-traumatică), alte elemente patolo-
–– aortografia evaluează calibrul acesteia, pereţii, modul gice (ex: anevrisme, fistule arterio-venoase, extravazări ale
de curgere a substanţei de contrast şi originea vaselor peri- substanţei de contrast, formaţiuni tumorale hipervasculare)
ferice –– în cazul ocluziilor arteriale, este necesar un timp de
–– prin menţinerea cateterului în aortă, se pot face achiziţii achiziţie prelungit, pentru o corectă evaluare a lungimii
care să vizualizeze vasele periferice, până în distalitate, cu ocluziei, datorită posibilităţii de încărcare retrogradă a seg-
excepţia arteriografiei de membre superioare mentului arterial afectat.
–– efectuarea de incidenţe oblice, în ariile de interes, pentru Arteriografia subclavie, carotidiană şi vertebrală
înlăturarea suprapunerilor cu alte vase sau pentru evaluarea –– se preferă abordul inghinal
corectă a stenozelor arteriale –– cateterizarea selectivă cu catetere speciale (ex: Bentson, 13
–– se utilizează arteriografia cu substracţie digitală. Head-Hunter, JB)
–– volumul de substanţă de contrast injectat poate ajunge –– cateterizarea supraselectivă a ramurilor trunchiului
până la 20 ml, cu un debit de până la 3 ml/sec celiac (artera hepatică, artera splenică, artera gastrică stângă
–– utilizarea de incidenţe oblice sau ramurile acestora) se face utilizând ghidul hidrofil, pe
–– se evaluează calibrul arterial, pereţii arteriali, modul care ulterior se inseră cateterul de diagnostic
de curgere a substanţei de contrast, gradul de stenoză sau –– pentru vasele tortuoase, de calibru mic sau pentru
lungimea ocluziilor, tipul de ocluzie (ex: trombotică, em- evitarea spasmului se utilizează sistemul coaxial cu micro-
bolică, prin compresie extrinsecă, post-traumatică), alte cateter
elemente patologice (ex: anevrisme, fistule arterio-venoase, –– debitul şi volumul contrastului injectat depind de cali-
extravazări ale substanţei de contrast, formaţiuni tumorale brul arterei şi patologie.
hipervasculare)
–– în cazul ocluziilor arteriale este necesar un timp de
achiziţie prelungit, pentru o corectă evaluare a lungimii 345.II. Principiile angiografiei renale
ocluziei, datorită posibilităţii de încărcare retrogradă prin
poligonul Willis. Monica Popiel, Bogdan Valeriu Popa
__________________________
–– evaluarea arterelor renale începe cu aortografia abdo-
Bibliografie minală pentru depistarea leziunilor ostiale, a arterelor renale
1.Valji K - Vascular and Intervenţional Radiology, 2nd Ed, Saunders accesorii
Elsevier, Philadelphia, 2006 –– pentru aortografie se utilizează cateter Pig-tail Fr 4-5,
2.Sutton D. – Textbook of Radiology and Imaging, 7th Ed, Churchill plasat la nivel L1-L2
Livingstone,Edinburgh, 2003 –– se utilizează pentru început proiecţie antero-posterioară,
ulterior se fac incidenţe antero-laterale drepte, stângi, pentru
vizualizarea ostiumului arterelor renale dreaptă/stângă
345. Principiile angiografiei viscerale: –– pentru depistarea originii arterelor renale accesorii sau
a ramurilor mezenterice se retrage Pig-tail-ul sub emergenţa
mezenterice, celiace (hepatice, splenice, arterelor renale şi se injectează cu debitul şi volumul cores-
gastro-duodenale) și renale punzătoare injectării în vase de calibru mare/cavităţi (debit
10-15ml/s, volum 20-30ml)
–– angiografia renală selectivă se face utilizând cateter
4-5Fr, tip Cobra, Simmons etc., în funcţie de unghiul de
emergenţă descris la aortografie
I. Principiile angiografiei mezenterice şi celiace (he-
–– ghidul şi cateterul trebuie manipulate cu atenţie pentru
patice, splenice, gastro-duodenale)
a se evita spasmul şi disecţia.
II. Principiile angiografiei renale
__________________________
Bibliografie
345.I. Principiile angiografiei mezente- 1.Valji K - Vascular and Intervenţional Radiology, 2nd Ed, Saunders
Elsevier Philadelphia, 2006
rice şi celiace (hepatice, splenice, gastro-
duodenale)
Monica Popiel, Bogdan Valeriu Popa 346. Principiile aortografiei globale
toracice, abdominale
–– trunchiul celiac şi artera mezenterică superioară au Monica Popiel, Bogdan Valeriu Popa
emergenţa de pe peretele anterior al aortei abdominale, nivel
T12-L1-L2
–– artera mezenterică inferioară emerge de pe peretele I. Principiile aortografiei globale toracice
13 antero-lateral stâng al aortei abdominale, nivel L3-L4
–– cateterele utilizate cel mai frecvent sunt: Cobra, Simmons II. Principiile aortografiei globale abdominale
346.I. Principiile aortografiei globale 347. Principiile flebografiei membrului

toracice superior / inferior
Monica Popiel, Bogdan Valeriu Popa Monica Popiel, Bogdan Valeriu Popa
–– de regulă se utilizează abordul femural

–– abordul brahial este utilizat când există suspiciune de
I. Principiile flebografiei membrului superior
disecţie de aortă toracică, leziuni aortice posttraumatice, ante- II. Principiile flebografiei membrului inferior
cedente de embolie colesterolotică la cateterizarea retrogradă
sau pulsuri femurale absente bilateral
–– se utilizează cateter tip Pig-tail, care se plasează la
2cm deasupra valvei aortice, pentru a se evita refluxul în
347.I. Principiile flebografiei membrului
ventriculul stâng superior
–– se vizualizează aorta ascendentă, crosa aortei cu emer- Monica Popiel, Bogdan Valeriu Popa
genţele ramurilor ei şi aorta descendentă toracică
–– se începe cu incidenţa oblică posterioară dreaptă şi se
fac alte incidenţe suplimentare, pentru a descrie complet şi Tehnică:
corect leziunea suspectată. –– cateterizarea unei vene de la nivelul antebraţului
–– dacă se cateterizează o venă antecubitală, se pune un
garou deasupra cotului, dacă contrastul merge preferenţial
în vena cefalică
346.II. Principiile aortografiei globale –– vena cavă superioară se vizualizează prin injectare pe
abdominale cateter Pig-tail via vena femurală sau vena jugulară internă.
Complicaţiile flebografiei:
–– reacţie alergică la substanţa de contrast
–– nefropatie postadministrare de substanţă de contrast
–– se utilizează abordul femural, cu excepţia situaţiilor –– extravazare la locul injectării
care-l contraindică –– tromboză venoasă (5-10%).
–– se utilizează teaca introductoare de 4-5Fr şi cateter tip
Pig-tail
–– prima injectare se face la nivel L1-L2, pentru vizuali-
zarea arterelor renale, apoi se retrage cateterul şi se vizuali- 347.II. Principiile flebografiei membrului
zează emergenţele trunchiului celiac şi arterei mezenterice inferior
superioare
–– se face o proiecţie antero-posterioară standard, apoi
incidenţe suplimentare pentru descrierea leziunilor
–– când se suspectează ateroscleroză avansată sau anevrism Tehnică:
aortic, ghidul şi cateterul se manevrează cu atenţie pentru a se –– pacientul în decubit dorsal, pentru relaxarea muscu-
evita posibilele complicaţii (tromboză, embolizare). laturii
–– membrul inferior în poziţie declivă, pentru umplerea
__________________________ patului venos superficial
Bibliografie –– se pune un garou la nivelul gambei (utilizarea garoului
este controversată în rândul intervenţioniştilor; ajută la um-
Elsevier Philadelphia, 2006 plerea patului venos profund)
–– se cateterizează o venă dorsală cât mai superficială şi
mai lateral (se poate utiliza ghidajul ecografic pentru catete-
rizarea venei de injectare)
–– se injectează soluţie salină pentru verificarea permeabi- 13
lităţii branulei, respectiv pentru evitarea extravazării
–– coloana de contrast progresează de la gleznă spre 348.I. Angiografia diagnostică a bolii

coapsă, cu vizualizarea celor două sisteme, superficial şi
profund aterosclerotice
–– prin compresia gambei, respectiv a coapsei, se facilitea- Laurențiu Gulie, Bogdan Valeriu Popa
ză progresia contrastului, pentru vizualizarea venelor iliace
şi a venei cave inferioare
–– cea mai frecventă afecţiune a sistemului vascular arterial
–– pentru vizualizarea venei cave inferioare se poate pro-
–– apare ca răspuns la reacţia inflamatorie şi al depunerilor
ceda şi la cateterizarea antegradă a venei femurale la nivelul
lipidice din peretele arterial
trigonului Scarpa.
–– constă în dezvoltarea de celule ale mediei la nivelul
Complicaţiile flebografiei:
intimei, cu declanşarea de mecanisme în lanţ, care duc la
–– reacţie alergică la substanţa de contrast
necroză celulară, leziuni degenerative şi calcificări parietale;
–– nefropatie postadministrare de substanţă de contrast
în final, apar disecţii ale plăcii, ulceraţii, hemoragie şi trom-
–– extravazare la locul injectării
boză intraluminală
–– tromboză venoasă (5-10%).
–– factori de risc: fumatul, hipertensiunea arterială, disli-
__________________________ pidemia, vârsta, istoricul familial, obezitatea, diabetul.
Elemente angiografice de diagnostic:
Bibliografie –– gold standard în diagnosticul leziunilor arteriale în
1.Valji K - Vascular and Intervenţional Radiology, 2nd Ed, Saunders general, leziuni multiple şi simetrice
Elsevier Philadelphia, 2006 –– vizualizează defecte de umplere (stenoze, ocluzii),
disecţii intimale, ulceraţii
–– uneori, singurul semn al prezenţei de plăci intralumi-
348. Angiografia diagnostică a bolii ate- nale poate fi o diluţie relativă a substanţei de contrast; sunt
necesare incidenţe oblice
rosclerotice, vasculitei, bolii anevrismale, –– prezenţa de ramuri colaterale multiple, datorită pro-
trombozei, emboliei gresiei lente a bolii
Laurențiu Gulie, Bogdan Valeriu Popa –– în cazul ocluziilor, sunt necesari timpi de expunere pre-
lungiţi, pentru urmărirea încărcării retrograde, prin colaterale,
care să stabilească cu exactitate lungimea acestora
I. Angiografia diagnostică a bolii aterosclerotice –– lipsa de opacifiere a segmentelor arteriale distale poate
apărea şi prin lipsa de umplere sau diluţie; sunt necesare
II. Angiografia diagnostică a vasculitei cateterizări selective
–– diabetul afectează, în general, segmentele distale (ex:
III. Angiografia diagnostică a bolii anevrismale
infragenual)
IV. Angiografia diagnostică a trombozei –– se vor măsura lungimea leziunilor şi calibrul vasului pre
şi postlezional pentru stabilirea conduitei terapeutice
V. Angiografia diagnostică a emboliei –– poate fi urmată imediat sau ulterior de proceduri te-
rapeutice endoluminale (angioplastie cu balon, implantare
de stent).
__________________________ 348.II. Angiografia diagnostică a vasculitei

Bibliografie Laurențiu Gulie, Bogdan Valeriu Popa
Elsevier Philadelphia, 2006 Vasculita reprezintă inflamaţia, uneori asociată cu necro-
2.Sutton D. – Textbook of Radiology and Imaging, 7th Ed, Churchill ză, a peretelui arterial.
Livingstone, Edinburgh, 2003 Etiologie:
13 1. La nivelul vaselor mari (aorta şi ramurile principale):
–– arteritaTakayasu
–– arterita cu celule gigante reprezentată de anevrismele intracerebrale, mai frecvente la

2. La nivelul vaselor medii şi mici: nivelul poligonului Willis, care de obicei sunt saculare, cu
–– maladia Buerger (trombangeita obliterantă) pedicul îngust, mono sau polilobate.
–– poliarterita nodosa Angiografia:
–– arterita Kawasaki –– necesare incidenţe multiple, mai ales dacă se urmăreşte
–– arterita reumatoidă şi o procedură terapeutică intervenţională
–– sindromul Marfan –– anevrismele degenerative sunt în general fusiforme şi
–– sindromul Behcet pot fi multiple
–– lupus eritematos sistemic –– anevrismele saculare, excentrice, cu localizare atipică,
–– sclerodermia ridică suspiciunea unui traumatism sau infecţii
–– arterita post-iradiere –– anevrismele necalcificate pot rămâne nedetectate dacă
Elemente angiografice de diagnostic: prezintă tromb intraanevrismal care se aliniază lumenului
–– diagnostic diferenţial prin localizarea afecţiunilor normal
arteriale (ex: în arterita Takayasu apar leziuni aortice şi ale –– timpi de achiziţie prelungiţi, pentru evaluarea corectă
vaselor mari, fără afectarea vaselor periferice) a sacului anevrismal
–– în cazul leziunilor periferice, în general afectarea arteri- –– anevrismele cerebrale rupte pot prezenta o excrescenţă
ală este bruscă, dramatică, fără reîncărcări distale, cu prezenţa caracteristică, la nivelul locului de ruptură.
de colaterale cu traiect tortuos, „în tirbuşon”
–– leziunile sunt frecvent simetrice
–– lumenul arterial proximal de la nivelul leziunilor este 348.IV. Angiografia diagnostică a
normal
–– în cazul arteritei post-iradiere, leziunile apar după câţiva
trombozei
ani, localizate la nivelul segmentelor iradiate. Laurențiu Gulie, Bogdan Valeriu Popa
Tromboza este produsă prin intervenţia comună trom-

348.III. Angiografia diagnostică a bolii bocitelor şi proteinelor de coagulare la nivelul unor leziuni
anevrismale endoteliale preexistente. Tromboza apare ca urmare a le-
ziunilor vasculare, a fluxului arterial diminuat sau a hiper-
Laurențiu Gulie, Bogdan Valeriu Popa coagulabilității. În cazul tulburărilor de coagulabilitate ere-
ditare, pot apărea trombi şi în artere sănătoase (ex: tromboza
Anevrismele reprezintă o creştere focală sau difuză a în situ în cazul trombofiliei).
diametrului arterial cu peste 50%. În anevrismele adevăra- Elemente angiografice de diagnostic:
te, toate cele 3 straturi arteriale rămân intacte şi, pentru că –– abordul arterial va fi la distanţă sau contralateral, pentru
afectează întreaga circumferinţă arterială, sunt fusiforme. În evitarea eventualelor complicaţii
cazul pseudoanevrismelor are loc o ruptură a unuia sau mai –– defecte de umplere intraluminală, asociate cu leziuni
multor straturi şi, de obicei, au formă saculară. preexistente, la niveluri multiple
Etiologia anevrismelor: –– dacă tromboza apare la nivelul unei leziuni anevrismale,
–– congenitale acestea se pot masca reciproc
–– infecţioase (micotice sau sifilitice) –– în general, prezenţa de colaterale bine dezvoltate;
–– degenerative elementele clinice pot fi diminuate comparativ cu gradul de
–– post-traumatice afectare arterială, datorită circulaţiei colaterale
–– disecante –– în cazul trombozei acute, colateralele pot apărea mai
–– complicaţie a vasculitei necrozante puţin dezvoltate şi aceasta poate fi foarte greu de diferenţiat
–– post-stenotică de embolie
Localizare: cel mai frecvent apar la nivelul aortei abdo- –– tromboza în situ este foarte greu de diferenţiat angio-
minale, sub emergenţa arterelor renale. Urmează localizarea grafic de embolie
la nivelul aortei toracice descendente şi al arterelor iliace –– poate fi urmată de proceduri terapeutice endovas-
comune. Mai rar, pot apărea la nivelul popliteei, al trunchiului culare (angioplastie, implanare de stent, tromboliză, 13
brahio-cefalic sau arterelor subclavii. O categorie aparte este tromboaspirație)
348.V. Angiografia diagnostică a emboliei 349. Tipurile/rata de complicaţii pentru

Laurențiu Gulie, Bogdan Valeriu Popa procedurile de diagnostic angiografic
uzuale, precum şi tratarea lor; modalită-
Embolul reprezintă orice material liber în sistemul cir- ţile de îngrijire post-procedurale pentru
culator, care eventual se poate bloca într-un vas distal; pot fi
macroemboli sau microemboli. Macroemboli: cheaguri cu procedurile de diagnostic vascular stan-
origine din cavităţile inimii sau vasele mari, vegetaţii endocar- dard şi tratamentul medicamentos asociat
dice, mixom atrial, plăci aterosclerotice, plăci mobilizate prin
proceduri endovasculare, bule de gaz, corpi străini (fragmente
de cateter sau alte dispozitive medicale, alice, şpanuri) etc.
Microemboli: apar la pacienţi cu plăci de aterom protruzive I. Tipurile/rata de complicaţii pentru procedurile de
intraluminal sau ulcerate. Constau din microasocieri de trom-
diagnostic angiografic uzuale, precum şi tratarea lor
bocite şi fibrină sau microcristale de colesterol de 100-200
µm. Eliberarea spontană de microemboli poate cauza sin- II. Modalităţile de îngrijire post-procedurale pentru
dromul „degetelor albastre”. Microembolii eliberaţi la scară procedurile de diagnostic vascular standard şi tra-
largă pot induce insuficienţă renală, ischemie mezenterică, tamentul medicamentos asociat
ischemie periferică, infarct şi chiar deces.
Elemente angiografice de diagnostic:
–– abordul arterial va fi la distanţă sau contralateral, pentru
evitarea eventualelor complicaţii
349.I. Tipurile/rata de complicaţii pentru
–– poate fi urmată de proceduri terapeutice endovasculare procedurile de diagnostic angiografic
(aspiraţie) uzuale, precum şi tratarea lor
–– semnul meniscului, ca defect de umplere
–– circulaţie colaterală şi reîncărcare distală slab dezvoltate Monica Popiel, Bogdan Valeriu Popa
în cazul ocluziilor
–– afectare vasculară minimă sau absentă Complicaţiile puncţiei femurale:
–– absenţa afectării simetrice, în leziunile distale, eventual Rata complicaţiilor după angiografia de diagnostic este
prezenţa embolilor şi la alte segmente < 2%.
–– rol foarte important în localizarea nivelului de ocluzie Riscul depinde de: tipul de procedură, coexistenţa facto-
şi în evaluarea circulaţiei în distalitate, pentru stabilirea rilor de risc, experienţa operatorului.
conduitei terapeutice. Cele mai frecvente complicaţii sunt:
–– sângerare mică sau hematom la locul puncţiei
–– sângerare importantă care reclamă tratament
–– pseudoanevrism
–– fistulă arterio-venoasă
–– ocluzie prin tromboză sau disecţie
–– perforaţie sau extravazare
–– embolizare distală.
Sângerările minore (<10%) nu necesită tratament.
Sângerările importante (<1%) reclamă transfuzii sau
evacuare chirurgicală.
Sângerările retroperitoneale sunt suspectate la pacienţii
cu scăderea inexplicabilă a hematocritului, hipotensiune sau
dureri în flanc.
Pseudoanevrismele < 2 cm se închid spontan; cele mai
mari sau persistente reclamă tratament.
13 Tromboza/ocluzia femurală sunt cauzate de disecţie,
spasm, trombi formaţi pericateter.
Embolizarea colesterolotică este rară, dar gravă. 7.Aritmii: TPSV se tratează cu adenozină, verapamil;
Reacţii adverse: greaţă, vărsături, reacție vasovagală, tahicardia ventriculară este de regulă tranzitorie, iar când
nefropatie postadministrare substanţă de contrast; aritmie, este susţinută se tratează cu lidocaină.
angină pectorală, leziune de nerv femural, AVC ischemic.
Complicaţiile puncţiei brahiale/axilare
–– tromboză, hematom, pseudoanevrism (pot exercita 349.II. Modalităţile de îngrijire post-
compresie pe nervii median şi ulnar, determinând neuropatie
senzitivă sau motorie) procedurale pentru procedurile de dia-
–– embolizare cerebrală prin trombii formaţi pericateter (4%). gnostic vascular standard şi tratamentul
Complicaţii generale ale procedurilor de diagnostic
angiografic:
medicamentos asociat
1.Reacţii adverse la sedative şi analgezice: Monica Popiel, Bogdan Valeriu Popa
–– cele mai comune: hipoxia şi detresa respiratorie
–– mai puţin frecvente: greaţă, vărsături, hipotensiune, 1.Retragerea tecii introductoare se face după inspecţia
bradicardie, agitaţie, confuzie. Greaţa şi vărsăturile se tratează locului puncţiei şi a membrului în distalitate, precum şi după
cu antiemetice controlul tensiunii arteriale; la pacienţii care au primit hepa-
–– hipoxia se tratează cu oxigen suplimentar, sedare rină intraprocedural teaca se retrage mai târziu.
–– detresa respiratorie, hipotensiunea se tratează cu oxi- 2.Monitorizarea locului puncţiei şi a pulsului distal la
gen suplimentar, antagonişti ai medicamentelor supradozate membrul puncţionat se face timp de 4-6 ore pentru puncţia
(Naloxone este antagonist de opiaceu, Flumazenil este anta- arterială şi 2-4 ore pentru puncţia venoasă.
gonist de benzodiazepine). 3.Postprocedural pacientul va fi informat despre:
2.Reacţia vaso-vagală include hipotensiune cu bradi- –– repausul la pat
cardie, greaţă şi transpiraţii abundente. Tratament: ridicarea –– controlul durerii
picioarelor, infuzia i.v. rapidă de fluide, atropină. –– dietă
3.Hipertensiune –– hidratare corespunzătoare necesarului pe 24 ore.
–– majoritatea pacienţilor devin normotensivi după seda-
tive şi analgezice. În caz de hipertensiune arterială susţinută, __________________________
se pot administra: nifedipină sublingual, labetalol i.v., nitro-
Bibliografie
glicerină sublingual sau i.v.; clonidina oral este necesară în
prelungirea efectului antihipertensiv postprocedural. 1.Valji K - Vascular and Intervenţional Radiology, 2nd Ed, Saunders
4.Hemoragia la locul puncţiei este mai frecventă la
pacienţii hipertensivi sau la cei care au primit medicaţie
anticoagulantă.
Tratament: infuzia rapidă de lichide i.v şi monitorizarea
hemodinamică continuă.
5.Reacţiile adverse la substanţa de contrast pot fi minore
(urticarie, greaţă şi vărsături, care în majoritatea cazurilor nu
necesită tratament, cel mult administrarea unui antihistami-
nic), moderate (bronhospasm moderat sau wheezing, edem
facial sau laringian moderat sau hipotensiune cu tahicardie:
bronhospasmul se tratează cu oxigen suplimentar, inhalarea
de bronhodilatatoare sau epinefrină s.c; hipotensiunea şi ta-
hicardia se tratează cu: ridicarea picioarelor, infuzia rapidă de
fluide, dopamină) şi severe (bronhospasm sau laringospasm
severe şi hipotensiune care reclamă tratament urgent şi
intensiv cu: oxigen suplimentar, infuzia rapidă de fluide şi
epinefrină i.v., repetată la 2-3 minute).
6.Hipoglicemie mai frecventă la diabetici, se tratează prin 13
infuzia de glucoză.
13
Partea a 2-a
Intervenții vasculare
13
13
350. Indicațiile pentru tratamentul endo- 350.I. Indicaţiile pentru tratamentul

vascular al bolii aterosclerotice; evaluarea endovascular al bolii aterosclerotice
coagulării pre-procedurale și modul de Monica Popiel, Bogdan Valeriu Popa
corectare al anomaliilor; tehnica angio-
plastiei transluminale percutane cu balon Epidemiologie, prezentare clinică:
–– ateroscleroza este cea mai frecventă boală care afec-
(PTA) și mecanismul de acțiune al angio- tează sistemul vascular
plastiei percutane; tehnica angioplastiei –– factori de risc pentru ateroscleroză: vârsta, sexul mas-
culin, HTA, fumatul, dislipidemii, obezitate, DZ
transluminale cu balon farmacologic ac- –– mecanisme fiziopatologice: lezarea endoteliului, necro-
tiv (DEB-PTA) și mecanismul de acțiune za celulară, calcificare, fractura plăcii, ulceraţie, hemoragie,
al acesteia; abordarea intervențională a tromboză
–– reducerea fluxului arterial prin îngustarea lumenului,
stenozelor arteriale intracraniene ocluzie trombotică, ulcerarea plăcii cu embolizare distală
Monica Popiel, Bogdan Valeriu Popa –– afectează frecvent arterele carotide la bifurcaţie, aorta
abdominală mai frecvent infrarenal, arterele membrelor
inferioare
I. Indicaţiile pentru tratamentul endovascular al –– boala este difuză şi bilaterală
bolii aterosclerotice –– severitatea ischemiei cronice se evaluează prin clasifi-
carea Rutherford-Becker.
II. Evaluarea coagulării preprocedurale şi modul de Indicaţii:
corectare al anomaliilor –– pacienţii cu claudicaţie moderată, severă şi dureri de
repaus în funcţie de localizarea, lungimea şi caracteristicile
III. Tehnica angioplastiei transluminale percutane
leziunii, calea de abord şi patul vascular distal de leziune
cu balon (PTA) şi mecanismul de acţiune al angio- –– la diabetici sau la cei cu leziuni infrapopliteale pentru
plastiei percutane salvarea piciorului sau coborârea nivelului amputaţiei
IV. Tehnica angioplastiei transluminale percutane cu –– leziunea ideală pentru tratamentul endovascular se
balon farmacologic activ (deb-PTA) şi mecanismul caracterizează prin: scurtă, concentrică, necalcificată, unică,
nonocluzivă, vas de diametru mare, nondiabetic, cu claudi-
de acţiune al acesteia
caţie intermitentă.
V. Abordarea intervențională a stenozelor arteriale
intracraniene
350.II. Evaluarea coagulării preprocedu-
__________________________ rale şi modul de corectare al anomaliilor
Bibliografie Monica Popiel, Bogdan Valeriu Popa
1. Valji K - Vascular and Intervenţional Radiology, 2nd Ed, Saunders
Introducere
2. Kandarpa K – Peripheral Vascular Interventions, Lippincott
Williams &Wilkins, Philadelphia,2007
–– incidenţa sângerărilor importante după procedurile
intervenţionale vasculare este < 1%
–– riscul de sângerare depinde de calibrul arterei puncţiona-
te / traversate, tipul intervenţiei angiografice şi durata ei, pre-
cum şi de abilitatea de a detecta şi controla sângerările masive
–– testele de coagulare nu se efectuează de rutină pentru
angiografiile diagnostice sau intervenţionale simple
–– testele de coagulare preprocedural sunt indicate la 13
pacienţii cu terapie trombolitică şi pentru o serie de proce-
duri non-vasculare, dar cu locuri de acces dificile, cu risc de 350.III. Tehnica angioplastiei translumi-
sângerare (biopsii în profunzime, drenaje largi, profunde,
nefrostomii, drenaje biliare). nale percutane cu balon (PTA) şi mecanis-
Testele de coagulare trebuie să cuprindă: mul de acţiune al angioplastiei percutane
–– timpul de protrombină
–– APTT
–– numărul de trombocite
–– INR, pentru pacienţii care primesc anticoagulante orale Mecanismul de acţiune:
de tip warfarină –– umflarea balonului la nivelul stenozei arteriale determi-
–– timpul de sângerare la pacienţii cu disfuncţie plachetară nă descuamarea celulelor endoteliale, ruperea sau disecţia plă-
–– fibrinogen înaintea procedurilor de tromboliză cii de aterom şi a intimei din vecinătate, întinderea mediei
–– hemoglobina şi hematocritul la pacienţii cu proceduri –– astfel, placa de aterom nu mai are efect compresiv şi
non-vasculare profunde. lumenul arterial creşte în secţiune (se dilată)
Sunt considerate tulburări de coagulare: –– plachetele şi fibrina acoperă endoteliul denudat şi peste
–– PT > 3 s câteva săptămâni se produce reendotelizarea intimei cu re-
–– APTT > 6 s modelare vasculară
–– INR > 1,6-1,8 –– dacă hiperplazia intimei este exacerbată, apare restenoza.
–– trombocite < 50.000/mm3 Tehnică:
–– timpul de sângerare > 8 min. –– alegerea cateterului cu balon se face în funcţie de: dia-
Corectarea tulburărilor de coagulare: metrul balonului, lungimea balonului, profilul (o caracteristi-
–– INR: se opreşte administrarea warfarinei şi se începe că a mărimii shaftului şi a materialului balonului), presiunea
administrarea heparinei; Fresh-frozen plasma (FFP), 2-4 de inflaţie maximă, gradul de torsionare
bags sau 10-15ml/Kg; vitamina K 10-25mg, ce pot fi repetate –– pentru început se alege balonul cu diametrul cel mai
după 6-8 ore mic, care să traverseze leziunea, apoi se dilată progresiv cu
–– APTT: se opreşte heparina cu 2-6 ore înaintea proce- baloane de diametre din ce în ce mai mari, până la un diametru
durii; FFP 2-4 bags sau 10-15ml/Kg apropiat de cel al vasului (se recomandă utilizarea în final a
–– numărul de trombocite: masă trombocitară, 10 unităţi pen- unui balon cu diametru puţin peste cel al vasului)
tru a creşte numărul de trombocite între 50.000-100.000/mm3 –– presiunea de inflare să fie între 5-10 atm
–– timpul de sângerare: crioprecipitat (0.2bag/Kg); des- –– profilul shaftului trebuie ales în funcţie de vasul ce
mopresină (DDAVP) 0.4μg/Kg peste 30 min; transfuzie de urmează a fi tratat.
masă trombocitară. Etapele angioplastiei percutane cu balon:
–– o serie de agenţi precum masa trombocitară, FFP sau –– se implantează o teacă introductoare proximal de stenoză
desmopresină pot fi administraţi chiar înainte de procedură –– se face o angiografie de diagnostic
–– la pacienţii care au primit warfarină, angiografia se –– se face o hartă a arterei pentru localizarea leziunii
temporizează până la corectarea INR –– se traversează leziunea cu un ghid
–– aspirina şi antiinflamatoarele, nesteroidiene nu mo- –– ulterior se inseră pe ghid/mandren cateterul cu balon
difică semnificativ coagulograma, uneori este necesară –– se umflă balonul în stenoză, progresiv, până se expan-
întreruperea lor cu 7-10 zile înaintea unor proceduri non- sionează la diametrul maxim
vasculare, cum ar fi drenaje largi, profunde, cu catetere sau –– se recomandă: ghiduri dure (stiff), balon hidrofilic şi
ace de dimensiuni mari. dispozitive lower-profile
–– în timpul inflării balonului, majoritatea pacienţilor simt
un disconfort local
–– dacă durerea este importantă se dezumflă balonul şi se
înlocuieşte cu unul de diametru mai mic
–– dacă durerea persistă şi după dezumflarea balonului se
suspectează o ruptură arterială, care se confirmă prin injec-
tarea agentului de contrast pe teacă, atunci se procedează la
13 reinflarea balonului pentru câteva minute, în scopul opririi
sângerării.
–– dacă inflarea balonului nu închide defectul parietal, se –– substanţa bioactivă pătrunde în peretele arterial prin
apelează la procedura chirurgicală leziunile intimale produse de predilatarea cu balon normal şi
Evaluarea tratamentului: inhibă hiperplazia neointimală prin diferite mecanisme celu-
–– stenoza reziduală < 30% lare; inhibarea hiperplaziei neointimale determină reducerea,
–– gradientul presional sistolic < 5-10 mmHg pe termen lung, a ratei de restenoză.
–– disecţia parietală minimă este acceptată.
350.V. Abordarea intervenţională a

350.IV. Tehnica angioplastiei translumi- stenozelor arteriale intracraniene
nale percutane cu balon farmacologic MonicaPopiel, Bogdan Valeriu Popa
activ (deb-PTA) şi mecanismul de acţiune
al acesteia Caracteristici generale:
–– cele mai frecvente localizări sunt segmentul intracra-
Monica Popiel, Bogdan Valeriu Popa nial al ACI, artera bazilară în segmentele distal, proximal şi
mijlociu
Balonul farmacologic activ este un balon de dilatare –– localizări mai puţin frecvente sunt arterele vertebrale
acoperit cu unul sau mai mulţi agenţi bioactivi (care să şi artera cerebrală posterioară
prevină sau să reducă hiperplazia neointimală postPTA), –– afro-americanii dezvoltă mai frecvent ateroscleroză
clasificaţi după mecanismul de acţiune în: imunosupresivi intracraniană, în timp ce populaţia caucaziană dezvoltă ate-
(Sirolimus sau Rapamicină), antiproliferativi (Paclitaxel), roscleroză extracraniană
antiinflamatori (Corticosteroid), antitrombotici (Heparină, –– femeile sunt mai frecvent afectate
antiagregante) etc. –– riscul de AVC este de 7-40%, cu sau fără medicaţie
Indicaţii: –– morfologia şi hemodinamica arterelor intracraniene
–– la nivelul arterelor membrelor inferioare, balonul far- diferă de cele ale arterelor periferice: adventicea este groasă,
macologic activ a fost utilizat pe segmentele femuro-popliteu lamina elastică externă şi vasavasorum sunt ca şi inexistente;
şi sub nivelul genunchiului; există experienţă cu utilizarea lui media este subţire; există multe microvase perforante care
pe artera renală, artera subclavie, arterele intracraniene irigă substanţa cerebrală din vecinătate.
–– pacienţii cu restenoză frecventă postPTA sau intrastent Angioplastia transluminală percutană cu balon este
–– pacienţii diabetici sau cu leziuni sub nivelul genun- indicată pacienţilor care rămân simptomatici sub terapie
chiului, cu scopul salvării piciorului sau coborârea nivelului anticoagulantă şi antiagregantă susţinută.
amputaţiei. –– succesul PTA, rata de restenoză şi rata complicaţiilor se
Tehnică: corelează cu tipul de leziune vasculară (tip A = stenoză<5mm,
–– iniţial, se dilată leziunea cu un balon normal, cu diame- concentrică, vechime mai mică de 3 luni; tip B = stenoză
trul cu 1mm peste diametrul vasului, cu scopul de a produce tubulară 5-10mm, excentrică sau ocluzivă, mai veche de
leziuni importante ale intimei, prin care va pătrunde ulterior 3 luni; tip C = leziune mai lungă de 10mm, în vas tortuos,
agentul bioactiv ce acoperă balonul excentrică, mai veche de 3 luni)
–– apoi, se dilată cu balon farmacologic activ, cu diametrul –– complicaţii imediate: embolizare distală, disecţie,
corespunzător diametrului vasului, timp de 60-90 min, în ocluzie sau ruptură vasculară, tromboză arterială în timpul
funcţie de recomandarea producătorului, cu scopul eliberării procedurii sau imediat postPTA
locale a agentului bioactiv. –– complicaţii tardive: restenoza prin proliferare neoin-
Mecanismul de acţiune: timală.
–– trei caracteristici importante ale tipului de leziune Stentarea
arterială influenţează rata de restenoză: diametrul vasului, –– are o serie de avantaje, în comparaţie cu angioplastia
lungimea leziunii şi prezenţa diabetului zaharat; la acestea se cu balon: evită dislocarea plăcii de aterom, disecţia intima-
adăugă factorii regionali ce influenţează diferitele segmente lă, reculul elastic al plăcii şi creşterea plăcii; reduce rata de
arteriale (forţele mecanice care influenţează lumenul arterial, restenoză
compoziţia peretelui vascular, deformările repetitive, prezenţa –– are dezavantaje: ruptură arterială, tromboză intrastent, 13
calcificărilor) malpoziționarea stentului, dificultăţi în traversarea leziunii
din cauza rigidităţii stentului şi tortuozităţii vaselor intra- 1. PTA de membre inferioare
craniene. 2. PTA de artere carotidiene
Criterii de includere: 3. PTA de arteră subclavie
–– stenoză > 50%, refractară la tratamentul medicamentos 4. PTA de arteră renală
–– diametrul minim al vasului 2 mm
5. PTA de trunchi celiac
–– AVC, AIT în antecedente
–– simptome neurologice referitoare la teritoriul afectat
6. PTA de a. mezenterică superioară / inferioară
–– prezenţa simptomelor cu 6 luni înaintea tratamentului
–– ocluzie vasculară acută sau disecţie postPTA. __________________________
Criterii de excludere:
Bibliografie
–– deficite neurologice severe după AVC
1. Valji K - Vascular and Intervenţional Radiology, 2nd Ed, Saun-
–– ocluzie completă cronică
ders Elsevier Philadelphia, 2006
–– antecedente de hemoragii intracraniene, AVC hemo-
2. Kandarpa K – Peripheral Vascular Interventions, Lippincott
ragic, AVC ischemic masiv cu efect de masă în ultimele 6 Williams &Wilkins, Philadelphia,2007
săptămâni
–– contraindicaţii sau rezistenţă la terapia antiagregantă.
Stentarea se poate face per-primam pentru stenozele mai
largi, în vase mai puţin angulate, sau poate fi precedată de 351.I. Complicaţiile şi rezultatele angio-
predilatare cu balon. plastiei transluminale percutane
–– inserţia stentului se face prin confirmare fluoroscopică
biplanară Monica Popiel, Bogdan Valeriu Popa
–– se evită supradilatarea
–– se evită embolizarea colateralelor importante prin plasa- Rezultatele PTA depind de foarte mulţi factori:
rea unui ghid la nivelul lor sau prin tehnica „kissing balloon”. –– cele mai bune rezultate se obţin în cazul stenozelor scur-
te, unice, concentrice, fără calcificări, cu flux bun în distalitate
–– rata de succes > 90%
351. Complicațiile și rezultatele angio- –– rata complicaţiilor 10%
Cele mai frecvente complicaţii:
plastiei transluminale percutane; me- –– complicaţii la locul puncţiei arteriale
dicamentele / dozele folosite în timpul –– insuficienţa renală acută
angioplastiei transluminale percutane; –– tromboza
–– ruptura vasculară
procedurile uzuale de angioplastie trans- –– embolizare distală
luminală percutană periferică (membre –– disecţie arterială limitată
–– pseudoanevrism
superioare / inferioare, carotide, subcla- –– perforaţie arterială cu ghidul hidrofilic
vie, renale, trunchi celiac, mezenterică Cele mai frecvente complicaţii la locul puncţiei:
superioară / inferioară) –– sângerare sau hematom de mici dimensiuni (6-10%)
–– sângerare masivă care impune tratament (< 1%)
Monica Popiel, Bogdan Valeriu Popa –– pseudoanevrism (1-6%)
–– fistulă arterio-venoasă 1%
–– ocluzie locală prin tromboză sau disecţie < 1%
I. Complicaţiile şi rezultatele angioplastiei translu- –– perforaţie < 1%
minale percutane –– embolizare distală < 0.1%
II. Medicamentele şi dozele folosite în timpul angi- –– complicaţiile majore care reclamă tratament specific de
oplastiei transluminale percutane urgenţă reprezintă 2-3%
–– ocluzia acută (1-7%) prin tromboză se tratează cu bolus
13 III. Procedurile uzuale de angioplastie transluminală intravenos de heparină şi un vasodilatator intraarterial sau,
percutană periferică pentru cazurile mai severe, infuzie locală de urokinază
–– ocluzia acută prin disecţie se repară cu PTA prelungită 351.III. Procedurile uzuale de angioplas-
(câteva minute) sau implantarea unui stent
–– embolizare distală cu: tie transluminală percutană periferică
--trombi lizabili - anticoagulant, infuzie locală de
urokinază 351.III.1. PTA de membre inferioare
--trombi nelizabili sau fragment de placă ateroscle-
rotică - aspiraţie percutană sau embolectomie Monica Popiel, Bogdan Valeriu Popa
chirurgicală.
Stenoza de arteră iliacă:
Indicaţii:
351.II. Medicamentele şi dozele folosite –– stenoza semnificativă hemodinamic, focală, necalcifi-
cată, < 5 cm sau stenoza excentrică, calcificată < 3 cm
în timpul angioplastiei transluminale –– stenoza >10 cm are răspuns variabil la PTA
percutane –– stenozele de arteră iliacă comună au un răspuns mai
bun decât cele de arteră iliacă externă
–– pacienţii cu boală aorto-iliacă extinsă, bilaterală, bene-
ficiază de tratament chirurgical
Aspirina (inhibitor de agregare plachetară) reduce hiper- –– stentarea este indicată pentru eşecul PTA (stenoză re-
plazia intimală postangioplastie cu balon. ziduală > 30%, disecţie care reduce fluxul, restenoză acută
–– este rapid absorbită din stomac sau subacută)
–– funcţia pachetară este inhibată la 1 oră după administrare –– complicaţiile sunt: leziuni la locul puncţiei, tromboză
–– aspirina creşte timpul de sângerare fără a produce mo- locală, embolie distală, anevrism, ruptură arterială.
dificări semnificative în coagulogramă Ocluzia de arteră iliacă:
–– doza zilnică = 80-325 mg –– PTA este utilizată pentru dilatare înaintea implantării
–– se administrează preprocedural pentru prevenirea trom- stentului sau pentru dilatarea stenozei intrastent.
bozei postangioplastie şi postprocedural á la long. Stenoza proximală de arteră iliacă internă se rezolvă
Heparina este o proteină care se leagă de antitrombina cu succes prin PTA.
III şi complexul format inhibă formarea trombilor prin inac- Artera femurală comună: stenoza severă sau ocluzia
tivarea trombinei şi a altor factori de coagulare. se rezolvă prin tratament chirurgical.
–– doza terapeutică : 5000 UI i.v în bolus urmată de PEV Artera femurală profundă: PTA este utilizată în cazuri
continuă cu 500-1500 UI/h selecţionate, cu rezultate moderate pe termen lung.
–– în timpul procedurilor vasculare, evaluarea efectului Boala femuro-poplitee: PTA este prima linie de tratament.
antitrombotic se face utilizând ACT (timpul de activare a Indicaţiile pentru stenoza femuro-poplitee:
coagulării) –– stenoza unică, < 10 cm, care respectă originea arterei
–– PTT este utilizat pentru monitorizarea anticoagulării femurale superficiale sau artera poplitee în segmentul distal;
pe termen scurt (1.5-2.5) leziuni multiple < 3 cm; originea arterei femurale superficiale
–– principalele complicaţii sunt : sângerarea şi tromboci- la pacienţii propuşi pentru by-pass
topenia, care depind de: doză, utilizarea concomitentă a altor –– boala femuro-poplitee multifocală, extinsă, nu răspunde
agenţi de tromboliză, traumatisme, funcţia renală, statusul bine la PTA
coagulării, vârstă –– PTA femuro-poplitee are patența inferioară by-pass-ului
–– antidotul este protamina chirurgical, a cărui patență la 5 ani este de 80%.
–– heparina se administrează intraarterial, imediat înainte Complicaţii: 10%, în 2% din cazuri se impune intervenţia
de traversarea stenozei, se continuă pe durata procedurii şi chirurgicală pentru patența arterei.
uneori se continuă postprocedural pentru prevenirea trombozei Indicaţiile PTA pentru ocluzia femuro-poplitee:
Vasodilatatoarele sunt utilizate pentru prevenirea sau –– ocluzia unică < 10 cm, care respectă originea AFS sau
ameliorarea spasmului arterial şi dozele sunt în funcţie de artera poplitee distal; ocluzii multiple < 3 cm
tipul de vasodilatator şi de teritoriul vizat. –– ocluzia focală de 2-3 cm poate fi tratată cu succes doar
prin PTA, în timp ce pentru ocluziile extinse este necesară 13
tromboliză înaintea PTA
–– dacă rezultatul PTA este nesatisfăcător, în cazuri bine –– traversarea leziunii cu ghid hidrofilic
selecţionate se impune implantarea stentului. –– implantarea dispozitivului de protecţie cerebrală
Obstrucţia tibială: –– implantarea stentului
–– PTA utilizată în cele mai multe cazuri pentru salvarea –– postdilatare
piciorului –– injectare de control.
–– în unele cazuri, patența pe termen scurt după PTA este
suficientă pentru vindecarea leziunilor trofice sau evitarea
amputaţiei 351.III.3. PTA de arteră subclavie
–– la pacienţii cu restenoză, repetarea angioplastiei ar
trebui preferată chirurgiei Monica Popiel, Bogdan Valeriu Popa
–– utilizarea heparinei postintervenție este importantă
pentru menţinerea rezultatului PTA Cauze care produc stenoza/ocluzia de artera subclavie
–– complicaţiile apar în 14% din cazuri. sunt: ateroscleroza (afectează segmentul proximal de artera
Complicaţiile PTA la membrele inferioare: subclavie), trombembolismul, sindromul de apertură toracică,
–– stenoza reziduală > 30% se poate rezolva prin reinflarea vasculite, disecţie, traumatism etc.
balonului la o presiune mai mare sau stentare Ocluzia cronică de arteră subclavie se poate asocia într-o
–– în regiunea ilio-femurală, pentru plăcile elastice care serie de entităţi clinice cu următoarele tulburări:
refac stenoza după dezinflarea balonului, se impune implan-
1. sindromul de furt vertebral produce ischemie cerebrală
tarea stentului
prin inversarea fluxului din artera vertebrală de partea ocluziei
–– vasospasmul se previne prin administrarea orală de
2. sindromul de furt coronarian: la pacienţii cu by-pass
nifedipină înaintea intervenţiei sau nitroglicerină intraarterial
coronarian cu arteră mamară internă apare ischemie corona-
imediat după dilatare
riană prin inversarea fluxului în artera mamară internă
–– dacă vasospasmul persistă, se administrează heparină
3. fistulă arterio-venoasă de hemodializă: prin ocluzia de
pentru prevenirea ocluziei
arteră subclavie apare furt prin braţul arterial la nivelul fistulei
–– disecţia care limitează fluxul se poate rezolva prin
4. la pacienţii cu by-pass extraanatomic pe artera sub-
menţinerea balonului înflat câteva minute sau prin implan-
clavie, ocluzia de arteră subclavie determină ischemie de
tarea unui stent
–– ruptura arterială se repară prin inflarea balonului la membre inferioare.
locul leziunii, în cazurile severe este necesară intervenţia –– PTA de arteră subclavie are o rată de succes de 90-95%,
chirurgicală pentru repararea leziunii. cu rezultate durabile (la 5 ani patența este de 97%).
–– stentarea se face de primă intenţie în cazul restenozei
după PTA sau disecţie ocluzivă postPTA.
351.III.2. PTA de artere carotide
Monica Popiel, Bogdan Valeriu Popa 351.III.4. PTA de arteră renală
Indicaţii: Monica Popiel, Bogdan Valeriu Popa
–– stenozele simptomatice sau asimptomatice conform
recomandărilor din ghidurile US şi SVS 2011. Indicaţii: la pacienţii cu hipertensiune arterială moderată,
Dispozitive de protecţie cerebrală: severă sau rezistentă la tratament în următoarele situaţii:
1.filtru de particule emboligene –– stenoză semnificativă de arteră renală din displazia
2.balonul ocluziv (înaintea dezinflării se aspiră conţinutul fibromusculară sau ateroscleroză nonostială
arterial) –– stenoză ostială aterosclerotică semnificativă la pacienţii
3.cateterul ocluziv (cateter-ghid cu balon ocluziv) este cu risc chirurgical
plasat în ACC şi prin inflarea balonului se creează un flux –– stenoze semnificative bilaterale sau stenoză semnifica-
retrograd în ACI. tivă pe rinichi unic
Tehnică: –– boală Takayasu
–– abord femural –– în cazul pacienţilor cu funcţie renală alterată (creati-
13 –– cateterizarea arterei carotide ce urmează a fi tratată cu nina = 1,5-2mg/Dl), PTA trebuie efectuată pentru salvarea
cateter-ghid rinichiului.
Preprocedural, se administrează Aspirină (325 mg) şi 351.III.5. PTA de trunchi celiac

Nifedipină pentru prevenirea vasospasmului.
Intraprocedural, se administrează 5000 UI de heparină i.v. Monica Popiel, Bogdan Valeriu Popa
şi 100-200 µg nitroglicerină intraarterial ca vasodilatator.
–– dacă la inflarea balonului pacientul are dureri severe, se Sindromul de compresie prin ligamentul arcuat medial
ridică suspiciunea unei rupturi arteriale, care se poate repara este o îngustare non-aterosclerotică a trunchiului celiac, prin
prin inflarea balonului câteva minute compresia extrinsecă a ligamentului arcuat medial.
–– rezultatul angioplastiei este satisfăcător dacă stenoza –– afectează frecvent femeile între 30-50ani
reziduală este < 30% –– diagnosticul angiografic cu proiecţii oblice, în inspir
–– rezultatele depind de tipul leziunii, indicaţiile de trata- profund, evidenţiază originea non-aterosclerotică a trun-
ment, vârsta, coexistenţa hipertensiunii esenţiale, nefroscle- chiului celiac, uneori poate apărea dilataţie poststenotică şi
rozei şi sunt pozitive dacă: se vizualizează circulaţie colaterală
–– tensiunea diastolică < 90 mmHg fără medicaţie sau –– tratamentul recomandat este cel chirurgical
reducerea medicaţiei cu menţinerea tensiunii diastolice –– angioplastia cu balon nu are rezultate bune pe termen
< 90 mmHg lung din cauza efectului compresiv extrinsec, iar pentru re-
–– la pacienţii trataţi pentru salvarea rinichiului, reducerea zultatele stentării nu sunt suficiente date în literatură.
creatininei > 20% este considerată succes.
Rezultate:
–– în cazul leziunilor aterosclerotice, rata de succes pe
termen scurt este de 75-95% şi pe termen lung de 65-75% 351.III.6. PTA de arteră mezenterică
–– în cazul displaziei fibromusculare rata de succes pe superioară/inferioară
termen scurt este > 90%, iar pe termen lung 90%
–– pentru salvarea rinichiului îmbunătăţirea funcţiei renale
post PTA apare în 40-60% din cazuri
–– în cazul pacienţilor trataţi pentru boală Takayasu, rata –– cauza cea mai frecventă este ateroscleroza, iar femeile
de succes pe termen lung este excelentă. vârstnice sunt cele mai afectate
Complicaţii (5-10%): –– simptomul principal este durerea abdominală postpran-
–– disecţie de arteră renală dială („angina intestinală”)
–– tromboză –– caracteristic circulaţiei arteriale mezenterice este abun-
–– ruptură denţa circulaţiei colaterale (arcada Riolan între artera mez-
–– embolizare distală de arteră renală enterică superioară şi artera mezenterică inferioară şi arcada
–– embolizare de aortă sau ramurile ei cu trombi sau frag- pancreaticoduodenală între artera mezenterică superioară şi
mente de colesterol trunchiul celiac)
–– complicaţii la locul puncţiei. –– stenoza aterosclerotică este frecvent ostială
Stentarea de arteră renală - indicaţii: –– PTA cu balon este alternativa terapeutică la pacienţii
–– eşecul imediat al PTA, cu disecţie importantă, stenoză cu risc chirurgical
reziduală semnificativă > 30% –– rata de succes iniţial este de 30-90%, iar pe termen lung
–– restenoza subacută postPTA patența arterială este menţinută la 2/3 din pacienţi
–– complicaţii acute ale cateterizării de arteră renală (di- –– complicaţiile apar în 16-33% din cazuri
secţie, ocluzie). –– PTA nu este indicată la pacienţii cu sindrom compresiv
Rezultate: de trunchi celiac sau compresie tumorală extrinsecă
–– rata de succes este de 95-100% –– implantarea stentului ameliorează rezultatele pe termen
–– la 6 luni, reducerea tensiunii arteriale apare la 70-80% lung.
din pacienţi
–– restenoza apare la 11% din pacienţi.
PTA de arteră renală pe rinichi transplantat:
PTA are succes iniţial de la 80-90% din cazuri.
–– pe termen lung, rinichiul este salvat în 2/3 din cazuri
–– stentarea creşte rata de succes pe termen lung 13
–– complicaţiile sunt comune PTA pe artera nativă.
352. Tehnica implantării stentului și ma- –– pentru stenturile autoexpandabile se avansează cu

stentul până la nivelul leziunii şi se autoexpandează printr-un
terialele utilizate pentru fabricarea sten- dispozitiv cu memorie
tului; indicațiile pentru implantarea de –– alegerea diametrului stentului se face în funcţie de cel
al vasului, acceptându-se o supraestimare de 0.5mm, în cazul
stent comparativ cu angioplastia percu- stenturilor autoexpandabile supraestimarea este de 1-2mm
tană; indicațiile stentării per-primam și –– expandarea corectă a stentului se verifică prin inciden-
ale stentării după predilatare; îngrijirile ţele multiple, efectuate postimplantare, şi sunt reprezentate
de lipsa stenozei reziduale, a disecţiei, aspectul omogen al
post-procedurale după stentare arterială; substanţei de contrast
complicațiile uzuale și rezultatele stentă- –– medicaţia postimplatare: dubla antiagregare (Aspenter
–Clopidogrel) se menţine până la endotelizarea stentului - 1-3
rii arteriale periferice luni (când scade riscul de tromboză intrastent), după care se
Monica Popiel, Bogdan Valeriu Popa menţine un singur antiagregant (Aspenter).
Stenturile sunt clasificate după diferite criterii:
1. Mecanismul de fixare:
I. Tehnica implantării stentului şi materialele utili- –– balon expandabil (sunt fixate prin umflarea balonului)
zate pentru fabricarea stentului –– balon autoexpandabil (Smart, Wallstent) - are un dispo-
zitiv cu memorie, care asigură expandarea stentului
II. Indicațiile pentru implantarea de stent compa- 2. Materialul:
rativ cu angioplastia percutană; indicațiile stentării –– din oţel (majoritatea)
per-primam și ale stentării după predilatare –– din nitinol (de obicei cele autoexpandabile)
–– aliaj de cobalt şi miez de platină (Wallstent)
III. Îngrijirile post-procedurale după stentare ar- 3. În funcţie de „design”:
terială; complicațiile uzuale și rezultatele stentării –– tubulare, inelare, multidesign, plasă etc.
arteriale periferice Proprietăţile stenturilor:
–– forţă radială (capacitatea de susţinere a structurii vas-
culare)
__________________________
–– flexibilitatea (expandarea uniformă într-un vas cudat)
Bibliografie –– o anumită densitate a elementelor constitutive care să
1.Valji K - Vascular and Intervenţional Radiology, 2nd Ed, Saunders împiedice colabarea materialului endovascular printre acestea
Elsevier Philadelphia, 2006 –– radioopacitate evidentă
–– rată de restenoză evidentă, care scade odată cu utilizarea
stenturilor acoperite cu anumite substanţe, care se eliberează lent
în peretele arterial şi reduc gradul de restenoză pe termen lung.
352.I. Tehnica implantării stentului şi
materialele utilizate pentru fabricarea
352.II. Indicațiile pentru implantarea de
stentului
stent comparativ cu angioplastia percu-
tană; indicațiile stentării per-primam și
ale stentării după predilatare
Tehnica implantării stentului:
–– acces arterial cu un set introductor Monica Popiel, Bogdan Valeriu Popa
–– se traversează iniţial leziunea arterială cu un ghid
hidrofilic Indicaţii:
–– se avansează cu stentul premontat pe balon şi se umflă –– după eşecul angioplastiei cu balon
balonul la presiunea indicată de producător, în plină leziune, –– stenoză reziduală postPTA > 30%
13 timp de cca 30 sec, timp în care trebuie să dispară incizura –– disecţie care limitează fluxul arterial
dată de stenoză –– restenoză acută sau subacută postPTA
Stentarea perprimam este indicată în stenozele largi, –– rezultatele stentării pe termen scurt/lung depind de he-
focale, necalcificate, care nu necesită predilatare. modinamica arterei, caracterele leziunii arteriale (calcificări,
Stentarea după predilatare este indicată în tratamentul ulceraţii, lungimea leziunii), calităţile stentului
leziunilor tubulare, excentrice, calcificate sau ocluziilor –– pentru leziunile aorto-iliace, stentarea are rata de succes
tubulare, calcificate. imediat de > 95%; la 3±1 ani patența primară este 75-85%,
Contraindicaţiile stentării: iar patența secundară 84-95%
–– stenoza rezistentă la angioplastie cu balon –– pe segmentul femuro-popliteu, pentru leziunile simple,
–– ruptura arterială după angioplastie angioplastia cu balon are rezultate superioare stentării în opi-
–– stenozele adiacente unui anevrism. nia multor intervenţionişti, dar pentru ocluzii limitate, lungi,
stentarea cu dispozitive de generaţie nouă are, pe termen lung,
rezultate superioare angioplastiei cu balon.
352.III. Îngrijirile post-procedurale după
stentare arterială; complicațiile uzuale și
rezultatele stentării arteriale periferice 353. Cateterele centrale introduse perife-
ric (PICC), cateterele Hickman, catetere-
le și porturile pentru dializă; indicațiile
Îngrijirile postprocedurale după stentarea arterială de utilizare a cateterelor cu abord venos;
(în medie 24 ore postprocedural): tehnica de abord percutană a venelor
–– controlul locului puncţiei la fiecare 30 minute în prima
oră şi la o oră ulterior jugulară și subclavie; tehnica pentru
–– controlul tensiunii arteriale şi al frecvenţei cardiace intervențiile de hemodializă; tehnicile de
–– hidratarea conform necesarului
–– pentru puncţia femurală pacientul stă la pat cu membrul
venoplastie și stentare venoasă; indicațiile,
pelvin în extensie posibilele riscuri și complicațiile veno-
–– pentru puncţia brahială pacientul nu are voie să flecteze plastiilor și stentărilor; îngrijirile post-
antebraţul pe braţ.
Complicaţiile: procedurale după venoplastie și stentare
–– sângerare sau hematom la locul puncţiei Monica Popiel, Bogdan Valeriu Popa
–– ocluzie arterială la locul puncţiei prin tromboză sau disecţie
–– embolizare hematică distală
–– embolizare colesterolotică. I. Cateterele centrale introduse periferic (PICC), ca-
Rezultatele stentării arteriale periferice depind de o teterele Hickman, cateterele și porturile pentru diali-
serie de factori: ză; indicațiile de utilizare a cateterelor cu abord venos
–– stentul trebuie să fie puţin mai larg faţă de diametrul
vasului şi mai lung decât leziunea, pentru a preveni migrarea II. Tehnica de abord percutană a venelor jugulară și
stentului şi pentru a se acoperi complet leziunea subclavie; tehnica pentru intervențiile de hemodializă
–– teaca sau cateterul ghid trebuie să fie la dimensiunea
corespunzătoare, astfel încât să se prevină lezarea stentului III. Tehnicile de venoplastie și stentare venoasă;
în timpul manipulării indicațiile, posibilele riscuri și complicațiile veno-
–– stentul trebuie să acopere întreaga leziune, astfel încât plastiilor și stentărilor; îngrijirile post-procedurale
să se prevină tromboza sau apariţia stenozei reziduale după venoplastie și stentare
–– pentru leziunile lungi care necesită implantarea de
__________________________
mai multe stenturi, acestea trebuie să se suprapună pe câţiva
mm, dacă rămâne leziune neacoperită între stenturi, aceasta Bibliografie
predispune la restenoză 1.Valji K - Vascular and Intervenţional Radiology, 2nd Ed, Saunders
–– se evită implantarea stenturilor (mai ales a celor puţin
13
flexibile) în regiunile care se plicaturează şi care de regulă 2.Kandarpa K – Peripheral Vascular Interventions, Lippincott
sunt abordabile chirurgical (regiunea inghinală, fosa poplitee) Williams & Wilkins, Philadelphia,2007
353.I. Cateterele centrale introduse peri- 353.II. Tehnică de abord percutană a

feric (PICC), cateterele Hickman, catete- venelor jugulară și subclavie; tehnica
rele și porturile pentru dializă; indicațiile pentru intervențiile de hemodializă
de utilizare a cateterelor cu abord venos Monica Popiel, Bogdan Valeriu Popa
Tehnica de abord percutană a venelor jugulară şi
Cateterele centrale introduse periferic subclavie
–– sunt dispozitive intravenoase plasate în sistemul venos –– dezinfecţia tegumentului la locul puncţiei
central printr-o venă periferică –– unii intervenţionişti fac profilaxie antibiotică cu o oră
–– pot fi cu lumen unic sau dublu şi mărimile sunt între înaintea intervenţiei (1 gr de cephazolin intravenos)
3.0-6.0 French. –– corectarea parametrilor coagulării preprocedural.
Cateterele Hickman Puncţia venei axilare:
–– sunt utilizate pentru administrarea intravenoasă de –– abordul este lateral de coaste, în regiunea subcoracoidă
medicamente, nutriţie parenterală sau produse de sânge (se evita pneumotoraxul)
–– sunt confecţionate din silicon sau poliuretan –– cateterul este plasat în vena subclavie prin spaţiul
–– pot fi cu lumen unic, dublu sau triplu şi au mărimi între costoclavicular
4-12.5 French –– vena axilară este identificată ecografic, inferior de
–– sunt inserate într-o venă central toracică sau într-o venă artera axilară, şi se puncţionează după anestezie locală cu
a gâtului, prin tunelizare subcutanată Xilină 1%
–– unele dispozitive sunt impregnate cu ioni de argint –– se utilizează un introductor de 5 French.
pentru a preveni infecţiile microbiene Puncţia venei jugulare interne:
–– riscurile ocluziei cateterului sau al emboliei aerice –– puncţia se face în mijlocul gâtului, reperul fiind muş-
sunt reduse. chiul sternocleidomastoidian
Cateterele de hemodializă sunt scurte, lumen larg (11.5- –– vena se puncţionează sub ghidaj ecografic
13.5 French), dublu lumen, cu o rată de flux între 300-500 –– ghidul se introduce până în atriul drept şi pe el se inseră
ml/min. cateterul, care se plasează în vena cavă
Porturile implantabile –– plasarea cateterului în atriul drept predispune la aritmii
–– sunt confecţionate din titanium, plastic sau chiar perforaţie cardiacă
–– cateterul este conectat la un rezervor cu fereastra de –– plasarea cateterului în vena cavă se verifică prin injec-
silicon, implantat subcutanat subclavicular sau la nivelul tarea substanţei de contrast.
braţului Tehnica pentru intervenţiile de hemodializă:
–– este cu lumen unic sau dublu. –– 50% din pacienţii dializaţi cronic dezvoltă stenoză/oclu-
Implantarea cateterelor cu abord venos. zie de venă subclavie după implantarea cateterelor venoase
–– se face la indicaţia clinicianului şi a radiologului inter- temporare, din acest motiv CVC la pacienţii dializaţi cronic
venţionist, de comun acord cu pacientul trebuie plasate în vena jugulară internă dreaptă sau stângă
–– alegerea dispozitivului se face în funcţie de patologia –– pentru evitarea cudării cateterului se face o disecţie
pentru care se implantează cateterul şi durata utilizării (cate- generoasă a tegumentului de-a lungul peretelui toracic, dea-
terele Hickman şi porturile implantabile sunt utilizate pentru supra claviculei, până la locul puncţiei venoase, cateterul
câteva luni sau mai mult). descriind un „U” inversat
Indicaţiile: –– lumenul arterial este poziţionat cu gaura terminală de-a
–– administrarea intravenoasă de medicamente lungul peretelui atriului drept
–– administrarea de citostatice. –– dacă aspirarea cateterului imediat postimplantare nu
este posibilă, se procedează rapid la repoziționarea cateterului
–– pentru prevenirea trombozei, cateterul se lavează cu
5000 UI de heparină.
13
353.III. Tehnicile de venoplastie și stenta- –– nu se implantează stent în stenozele fibroase, în sindro-

mul de apertură toracică
re venoasă; indicațiile, posibilele riscuri –– stentul Palmaz este de evitat din cauza migrării sau
și complicațiile venoplastiilor și stentă- colapsului prin compresie extrinsecă
rilor; îngrijirile post-procedurale după –– se preferă Wallstent-ul
–– în unele studii, patența primară este comparabilă cu
venoplastie și stentare angioplastia cu balon (50% la 6 luni)
Monica Popiel, Bogdan Valeriu Popa –– alţii au raportat rezultate similare între by-pass şi angi-
oplastia cu balon+stentare
–– restenoza intrastent se tratează prin angioplastie cu
Stenoza de venă iliacă se dezvoltă consecutiv compresiei
extrinseci (tumorile maligne sau benigne din pelvis, inter- balon sau reimplantarea unui alt stent.
venţii chirurgicale sau postiradiere) sau prin lezarea intimei Complicaţiile majore sunt: ruptura venoasă, migrarea
(May-Thurner sau sindromul Cockett). stentului.
–– accesul venos se face prin puncţionarea venei jugulare Stenoza de venă cavă superioară:
interne drepte –– abord venos dublu: femural şi antecubital
–– pacientul este heparinizat în timpul procedurii –– dintr-o venă antecubitală, se traversează antegrad un
–– se predilată cu sondă cu balon şi apoi se implantează ghid prin stenoză şi este „capturat”cu un dispozitiv plasat
un stent de tip Wallstent, 10-12mm diametru prin vena femurală
–– succesul recanalizării imediate este > 90% –– stenoza se predilată cu balon şi se implantează un stent
–– patența primară la 1 an este 50% de tipul Palmaz, Wallstent
–– patența secundară la 1 an este 80% –– heparinizare permanentă intraprocedural
–– când stenoza venoasă progresează până la tromboză, –– rata de succes 50-90%.
se procedează la tromboliză locală, urmată de implantarea Complicaţiile majore sunt rare: migrarea stentului, trom-
unui stent boza imediată sau tardivă, sângerare, ruptura venoasă.
–– în cazul ocluziei venoase, paşii terapeutici sunt: trom- Îngrijirea postprocedurală după venoplastie şi stentare:
boliză, angioplastie cu balon, urmată de stentare. –– monitorizarea locului puncţiei
Complicaţiile majore sunt până la 7% şi sunt reprezen- –– monitorizarea funcţiilor vitale (TA, AV)
tate de: –– hidratare conform necesarului
–– sângerare –– medicaţie antiagregantă, anticoagulantă, în funcţie de
–– poziţionarea incorectă a stentului indicaţii.
–– migrarea stentului.
Stenoza de vene a membrelor superioare:
Angioplastia percutană cu balon:
–– abordul se face printr-un graft de dializă, vena antecu-
bitală sau prin vena femurală
–– vena axilară sau subclavie necesită balon cu diametru
de 8-10 mm, iar trunchiul brahiocefalic - balon cu diametrul
de 14 mm
–– se începe cu baloane de diametre mai mici
–– se procedează la inflaţii multiple, prelungite şi la pre-
siuni mari
–– rata de succes imediat este 75% (stenoză reziduală < 30%)
–– patența la 6 luni este < 30%
–– cu reintervenţii periodice, patența la 2 ani este 66%.
Complicaţiile sunt < 10% (ruptură venoasă, tromboză,
sângerare etc.) şi majoritatea sunt minore.
Stentarea:
–– este rezervată cazurilor cu eşec al angioplastiei cu balon 13
(stenoze elastice, ruptură acută de venă, restenoză subacută)
354. Indicaţiile şi tehnica pentru intro- Venografie diagnostică pentru evaluarea lumenului venos,
eventuala prezenţă intraluminală de trombi precum şi vizu-
ducerea filtrului de venă cavă; tipurile alizarea emergenţei venelor renale (minusuri de umplere pe
de filtre temporare / permanente de venă pereţii laterali ai VCI).
cavă; procentele de succes şi complicaţiile Atenţie la posibile vene renale accesorii, de obicei pre-
zente pe partea dreaptă, pentru a căror vizualizare poate fi
introducerii filtrului de venă cavă; îngri- necesară cateterizarea selectivă.
jirile post-procedurale după introducerea Vârful cateterului cu filtrul pliat în interior este poziţionat
la nivelul unde se doreşte montarea acestuia.
filtrului de vena cavă Poziţionare: de obicei, sub emergenţa arterelor renale,
Laurențiu Gulie, Bogdan Valeriu Popa pentru menţinerea fluxului venos în VCI, în cazul colmatării
filtrului.
Se vor monta suprarenal în cazul trombozei venelor renale
I. Indicaţiile şi tehnica pentru introducerea filtrului sau gonadale, al trombozei VCI, în sarcină sau la pacientele
de venă cavă care doresc o sarcină, precum şi în cazul apariţiei unui tromb
deasupra locului de inserţie a filtrului.
II. Tipurile de filtre temporare / permanente de La retragerea cateterului, filtrul se auto-expandează în
venă cavă axul lung venos.
III. Procentele de succes şi complicaţiile introducerii Injectare de control, pentru evaluarea poziţiei şi expan-
dării dispozitivului.
filtrului de venă cavă
Îndepărtarea tecii, hemostază locală şi pansament com-
IV. Îngrijirile post-procedurale după introducerea presiv.
filtrului de venă cavă
354.II. Tipurile de filtre temporare /

__________________________
permanente de venă cavă
Bibliografie
Temporare (Tempofilter II)
–– pentru un timp foarte scurt;
–– doar pe perioada administrării terapiei trombolitice;
354.I. Indicaţiile şi tehnica pentru –– obligatoriu, trebuie îndepărtate odată cu rezolvarea
introducerea filtrului de venă cavă afecţiunii de bază.
Permanente retractabile (OptEase, Recovery, Guen-
Laurențiu Gulie, Bogdan Valeriu Popa ther-Tulip):
–– cu toate că sunt concepute pentru a fi îndepărtate în
Indicaţii: momentul rezolvării factorului de risc sau atunci când anti-
–– tromboza venoasă profundă a axului iliac sau femu- coagularea este eficientă, pot fi menţinute intraluminal pe o
ro-popliteu, la pacienţii cu contraindicaţii sau complicaţii perioadă nedeterminată.
post-anti-coagulare Indicaţii: pacienţii tineri, profilactic în poli-traumatisme
–– trombembolismul pulmonar cronic majore sau înaintea unor operaţii cu risc înalt, înaintea ne-
–– embolie pulmonară masivă, cu tromb rezidual în sis- frectomiei cu tromboza VCI.
temul venos profund Înaintea îndepărtării lor, este necesară evaluare imagistică
–– tromb liber în axul venos profund ilio-femural sau VCI; pentru confirmarea absenţei trombozei profunde.
–– afecţiuni cardio-pulmonare severe. În unele cazuri, se va institui tratament anticoagulant
Tehnică: imediat înaintea sau după îndepărtarea filtrului.
13 Abord: vena femurală comună dr/stg sau vena jugulară Permanente (TrapEase, Vena-tech LGM, Simon, Gre-
internă dr, tehnica Seldinger, teci de 6-12 Fr. enfield, Bird’s nest).
354.III. Procentele de succes şi compli- 355. Indicaţiile pentru embolizarea (su-

caţiile introducerii filtrului de venă cavă pra-)selectivă; noţiuni elementare de
Laurențiu Gulie, Bogdan Valeriu Popa oncologie intervenţională (chemoemboli-
zarea convențională / cu micro-particule,
Sub ghidaj fluoroscopic, rata de succes a implantării este chemoinfuzia locală, implantarea de
foarte mare pentru toate tipurile de filtre.
Rata de recurenţă a emboliei pulmonare este de 2-5%, cu rezervor subcutanat pentru administra-
o rată de deces de 0.7%. rea locală intraarterială de citostatice);
Apariţia emboliei pulmonare se datorează montării inco-
recte a filtrului, propagării unui tromb situat cranial de filtru
materialele pentru embolizare (tem-
sau emboliei din alte surse (extremităţile superioare, venele porare/definitive) şi tehnică (catetere,
renale sau gonadale). În acest ultim caz, poate fi necesară microcatetere, ghiduri); riscuri, posibile
montarea unui alt filtru.
Montarea filtrului de venă cavă nu va înlocui terapia complicaţii/reacţii adverse ale embo-
medicamentoasă folosită în tratamentul trombozei venoase lizării; tratamentul sindromului post-
profunde şi al emboliei pulmonare.
Complicaţii:
embolizare; procedee intervenţionale în
Comune procedurilor intervenţionale: la locul de puncţie leiomiomatoza uterină şi aspecte radio-
(hematom, fistulă arterio-venoasă, tromboză venoasă – cea imagistice post procedură
mai frecventă); reacţii adverse la substanţa de contrast.
Particulare implantării filtrului: tromboza sau perforarea Laurențiu Gulie, Bogdan Valeriu Popa
VCI, migrarea filtrului (în cazul lipsei de expandare sau al
expandării incomplete), embolizarea filtrului, fracturarea
filtrului, dislocarea sau agăţarea de alte catetere sau ghiduri, I. Indicaţiile pentru embolizarea (supra-)selectivă
infecţie, embolie gazoasă la nivelul cordului drept, pneumo- II. Noţiuni elementare de oncologie intervenţională
torax, AVC.
(chemoembolizarea convenţională / cu microparti-
cule, chemoinfuzia locală, implantarea de rezervor
subcutanat pentru administrarea locală intraarte-
354.IV. Îngrijirile post-procedurale după rială de citostatice)
introducerea filtrului de venă cavă
III. Materialele pentru embolizare (temporare/defi-
Laurențiu Gulie, Bogdan Valeriu Popa nitive) şi tehnică (catetere, microcatetere, ghiduri)
IV. Riscuri, posibile complicaţii/reacţii adverse ale
–– pansament local, uşor compresiv - 24 ore
–– controlul locului puncţiei în primele 6 ore
embolizării
–– controlul tensiunii arteriale şi al frecvenţei cardiace V. Tratamentul sindromului post-embolizare
–– hidratarea conform necesarului.
VI. Procedee intervenţionale în leiomiomatoza ute-
rină şi aspecte radio-imagistice post procedură
__________________________
Bibliografie
13
355.I. Indicaţiile pentru embolizarea Implantarea de rezervor subcutanat: pentru adminis-

trarea locală, intraarterială, de citostatice. Capătul proximal
(supra-) selectivă se implantează într-un buzunar subcutanat, iar capătul distal,
Laurențiu Gulie, Bogdan Valeriu Popa în vecinătatea tumorii. Rezervorul, situat în capătul proximal,
se încarcă cu citostatic, care este eliberat lent.
Pacientul revine doar pentru reîncărcarea rezervorului.
Oprirea sau prevenirea sângerărilor:
–– digestive
–– post-traumatice
–– iatrogene. 355.III. Materialele pentru embolizare
Inducerea necrozei tisulare: (temporare/definitive) şi tehnica (catete-
–– tumori benigne (hemangiom, leiomio-matoza uterină, re, microcatetere, ghiduri)
adenomul de prostată)
–– tumori maligne (hepatocarcinomul - chemoemboliza- Laurențiu Gulie, Bogdan Valeriu Popa
rea, chemoinfuzia hepatică, implantarea de rezervor subcu-
tanat), embolizarea pre-operatorie. Materiale emboligene permanente:
Ocluzionarea anomaliilor vasculare: –– spirale şi microspirale: diferite dimensiuni şi forme,
–– fistule arterio-venoase se încarcă pe cateter şi sunt livrate cu ajutorul ghidului în
–– MAV zona de interes
–– anevrisme –– particule cu polivinil-alcool (PVA): tendinţă la agregare,
–– varicocel. produc reacţie inflamatorie a peretelui arterial, se adminis-
trează în diluţie de substanţă de contrast
–– embosfere: risc crescut de necroză locală
355.II. Noţiuni elementare de Oncologie –– Onyx (etilenvinil-alcool copolimer), utilizat predomi-
nant în terapia neuro-vasculară
Intervenţională (chemo-embolizarea con- –– Avitene (colagen microfibrilar), cianoacrilat etc.
venţională / cu microparticule, chemoin- Materiale emboligene temporare:
–– bureţi hemostatici (TachoSil, Gelfoam, Gelaspon, Cu-
fuzia locală, implantarea de rezervor raspon, Gelitaspon etc.). Se dizolvă în substanţă de contrast
subcutanat pentru administrarea locală şi se încarcă prin cateter/ microcateter
intra-arterială de citostatice) –– produc hemostază locală, până la câteva zile.
Tehnică:
Laurențiu Gulie, Bogdan Valeriu Popa –– prin abord femural, brahial sau radial, se cateterizează
selectiv aria de interes (aproape orice regiune anatomică)
Chemoembolizarea convenţională / cu micro-particu- –– cateterul nu va prezenta găuri laterale, pentru evitarea
le: inducerea dublei necroze tumorale (chimică / mecanică) migrării materialului emboligen în alt teritoriu (ex: Cobra,
prin injectarea în proximitatea tumorii a unui citostatic (Do- Simmons, Bentson, Head-hunter)
xorubicin, Mytomicin, Cisplatin) combinat cu un material –– în cazul în care cateterul nu poate fi plasat suficient
emboligen, cu tropism pentru ţesutul tumoral (Lipiodol, de distal, se va folosi sistem coaxial (microcateter < 3 Fr) –
microparticule - DC Beads) şi care eliberează lent citostaticul, embolizare supra-selectivă.
intratumoral.
Chemoinfuzia locală:
Constă în injectarea (supra-)selectivă a citostaticului, fără 355. IV Riscuri, posibile complicaţii/
materialul emboligen. reacţii adverse ale embolizării
Necesită o doză mai mică decât în cazul terapiei sistemice,
reducând astfel şi reacţiile adverse.
Eficienţă mai scăzută ca în cazul chemoemolizării.
13 Se efectuează la pacienţii la care nu se poate injecta ma- Complicaţii majore (4-6%):
terial emboligen (ex: tromboză de venă portă). –– embolizarea teritoriilor adiacente (ex: colecistită)
–– insuficiență hepatică sau necroză –– 80-90% din cazuri prezintă îmbunătăţire substanţială
–– abces hepatic ( mai frecvent la pacienţii cu anastomoză a simptomatologiei
bilio-enterică) –– embolizarea parţială poate duce la creşterea în dimen-
–– HDS. siuni a fibromului.
Recurenţa tumorală sau absenţa unui răspuns satisfăcător Complicaţii:
poate fi rezultatul unei circulaţii colaterale din artera mamară –– incidenţă 5%
internă, frenică internă sau cistică. Sursa arterială colaterală –– cele mai frecvente: infecţie, ischemie sau necroză
trebuie identificată şi embolizată. adiacente.
355.V. Tratamentul sindromului post- 356. Indicațiile pentru efectuarea şuntului

embolizare portosistemic intrahepatic transjugular
Laurențiu Gulie, Bogdan Valeriu Popa (TIPS); tehnica și complicațiile TIPS
Laurențiu Gulie
Sindromul post-embolizare este destul de frecvent,
simptomatologia se instalează imediat sau în primele 24 ore
(febră, greaţă, vărsături, durere locală) şi se poate prelungi Indicaţii:
pentru câteva zile. –– sângerări variceale acute care nu răspund la terapia
Tratamentul este suportiv (de obicei, suficient) şi constă convenţională (inclusiv scleroterapia)
în administrare de antipiretice, analgetice şi antiemetice. –– prevenţia sângerărilor variceale gastro-esofagiene re-
Este necesară evaluarea pentru posibile infecţii sau is- curente care nu răspund la terapia convenţională
chemie locală. –– ascita refractară
–– hidrotorace hepatic refractar
–– prevenţia resângerărilor varicelor gastrice sau ectopice
355.VI. Procedee intervenţionale în (colonice, stomale, anorectale)
leiomiomatoza uterină şi aspecte radio- –– prevenţia resângerărilor în gastropatia portală hiperten-
sivă, asociată cu terapie beta-blocantă.
imagistice post procedură Tehnica și complicațiileTIPS:
Laurențiu Gulie, Bogdan Valeriu Popa Tehnica:
–– controlul sângerărilor acute şi corectarea tulburărilor
Embolizare distală, a ambelor artere uterine, cu particule de coagulare
de PVA (350-500 sau 500-700 µm) sau cu Embosfere (700- –– terapie antibiotică cu spectru larg
900 µm), urmate de Gelfoam. Nu se efectuează embolizare –– sedare moderată sau profundă, în funcţie de starea
proximală, datorită dezvoltării de colaterale care revascula- pacientului
rizează tumora. –– accesul, în general prin vena jugulară internă dreaptă,
Aspectul radio-imagistic post-embolizare este de „copac cu montarea unei teci 10 Fr, până la nivelul atriului drept
tuns” – ramurile arteriale embolizate se menţin încărcate cu –– stabilirea locului de puncţie din venele suprahepatice
materialul emboligen radio-opac. către vena portă, venografie portală printr-un balon expandat
Supravegherea post-procedurală va fi realizată de către la nivelul venelor suprahepatice
medicul intervenţionist. –– pe teaca montată anterior, se avansează cu sistem tro-
Incidenţa crescută a sindromului post-embolizare, con- car-canulă, cu care se traversează parenchimul hepatic, până
stând în: la nivelul ramului portal (atenţie, puncţia în vena portă să se
–– durere producă intra-parenchimatos). Locul puncţiei se verifică prin
–– greaţă, vărsături injectare de substanţă de contrast şi se măsoară presiunea
–– stare subfebrilă. venoasă locală
Rezultate: –– prin trocar se avansează cu un ghid iar pe acesta cu un 13
–– rata de succes a embolizării - 95% cateter Pig-tail pentru efectuarea unei venografii portale.
–– shuntul se dilată cu o sondă cu balon de 8-10 mm di- –– flux inversat în segmentul periferic al venei suprahe-
ametru, după care se montează un stent-graft de 10-12 mm patice în care drenează shuntul.
diametru
__________________________
–– venografie de control şi măsurarea gradientului porto-
sistemic: se urmăreşte un gradient mai mic de 12 mm Hg. Bibliografie
Îngrijirea post-procedurală: 1.Valji K - Vascular and Intervenţional Radiology, 2nd Ed, Saunders
–– observarea eventualelor semne de sângerare intra-ab- Elsevier Philadelphia, 2006
dominală
–– evaluarea funcţiei renale şi pancreatice
–– tratamentul encefalopatiei
–– control Eco-Doppler.
Rezultate:
–– rata imediată de succes, până la 95% (gradient porto-
sistemic sub 12 mm Hg sau reducerea acestuia cu mai mult
de 50%)
–– la 1 an, pentru stenturile neacoperite, permeabilitatea
se menţine în medie la 50% din cazuri, iar la 2 ani la 30%
din cazuri
–– utilizarea stenturilor acoperite cresc aceste rate la 86%
din pacienţi la 1 an, respectiv 80% la 2 ani
–– la pacienţii cu hemoragii variceale, resângerările în
primele 6 luni apar la 15% din cazuri
–– până la 75% din pacienţii cu ascită refractară prezintă
rezoluţie parţială sau completă la o lună de la procedură
–– mortalitatea la 30 de zile este substanţială, dar se dato-
rează mai ales patologiei hepatice asociate şi este mai ridicată
la pacienţii trataţi pentru ascită refractară.
Complicaţii.
–– puncţie transcapsulară
–– sângerare
–– disfuncţie hepatică
–– encefalopatie hepatică
–– sepsis
–– migrarea sau malpoziţia stentului
–– insuficienţă renală acută
–– aritmii.
Supraveghere post-procedurală: de obicei, resângerările
variceale sau recurenţa ascitei post-TIPS sunt un semn de
stenoză sau ocluzie. Cu toate acestea, închiderea shuntului
este nedetectabilă până la primul episod de resângerare şi de
aceea programele de supraveghere au devenit o rutină.
Evaluare imagistică: Eco-Doppler, angioCT, angiografie
convenţională.
Elemente clinice care semnalizează disfuncţia shuntului:
–– flux absent în shunt
–– creşterea sau scăderea semnificativă a velocităţii în
shunt (> 50 cm/sec), comparativ cu prima evaluare post-TIPS
13 –– scăderea velocităţii în trunchiul venei porte (< 30 cm/
sec), reflux portal
Partea a 3-a
Biopsie și termoablație
13
13
357. Diferențele existente între tehnicile Pregătirea pacientului trebuie să puncteze următorii paşi
- evaluarea preprocedurală a:
imagistice folosite pentru ghidajul biopsi- –– antecedentelor şi datelor clinice ale pacientului
ei, inclusiv CT și ecografie; acele folosite –– studiilor imagistice anterior efectuate
pentru procedurile de biopsie, inclusiv –– probelor de laborator (coagulare - plachete, AP, APTT,
INR) - eventualele coagulopatii trebuiesc discutate cu clini-
acele fine/acele cu calibru mare; căile de cianul şi corectate în măsura posibilităţilor
abord sigure pentru diferitele leziuni ce –– tratamentelor urmate (atenţie la pacientii aflaţi sub
anticoagulare cronică - Clopidogrel (Plavix), Sintrom)- mai
urmează să fie biopsiate; complicațiile ales în cazul procedurilor aflate sub risc moderat şi mare de
asociate cu biopsia individuală de organ; sângerare.
indicațiile pentru biopsia cu ac fin com- Materiale
La ora actuală, există o mare varietate de ace folosite, care
parativ cu acele cu calibru larg sau bio- pot fi clasificate în funcţie de calibru (gauges), configuraţie,
psia cu pistol („core biopsy”); îngrijirile respectiv mecanism de prelevare a probei de ţesut.
În funcţie de calibru acestea pot fi:
post-procedurale după puncțiile-bioptice –– mici (20-25 G)
toracice/abdominale; etapele pentru tra- –– mari ( 14-19 G)
tamentul complicațiilor mai frecvente, Acele mici de puncţie oferă posibilitatea recoltării de
material pentru studiile citologice şi mult mai rar material
cum ar fi pneumotoraxul și hemoragia pentru studiile histologice, în schimb cele cu calibru mare
Mihai Ranete, Mugur Grasu sunt folosite preferenţial pentru recoltare de probe în vederea
studiilor histologice.
Biopsia percutanată a devenit, alături de drenajul percu- În funcţie de configuraţie, acele pot fi clasificate în :
tanat, o procedură de rutină în practica radiologiei intervenţi- –– Noncutting Needles (ace de aspirație)
onale pentru obţinerea unor probe de ţesut. Este o procedură --Chiba
mult mai puţin invazivă, cu costuri mult mai reduse decât --Spinal
metodele chirurgicale şi cu un grad de siguranţă crescut. –– Cutting Needles (endcut/sidecut).
Elementul crucial al porcedurii îl reprezintă ghidarea ima- Metode de ghidaj imagistic: un factor important în alege-
gistică ce facilitează un pasaj sigur al acului de puncţie către rea modalităţii de ghidaj imagistic îl reprezintă caracteristicile
ţesutul ţintă. Astfel, ghidajul ecografic, CT, IRM, permit un leziunii (dimensiune, localizare, profunzime), abilitatea de a
diagnostic precis, cu puţine complicaţii, al unor leziuni care pune în evidenţă leziunea, precum şi experienţa şi preferinţa
în trecut erau imposibil de accesat în acest fel. operatorului.
Indicaţia cea mai comună a puncţiei-biosiei percutanate Fluoroscopia:
(PBP) este reprezentată de prelevarea de mici fragmente –– este utilizată destul de frecvent pentru procedurile de
de ţesut pentru diagnosticul de malignitate, aici incluzând biopsie a maselor pulmonare şi pleurale
tumori primare, metastaze, gradul de diferenţiere tumorală, –– în abdomen, poate fi utilizată în cazul leziunilor obstruc-
recidivă tumorală etc. tive ale tractului biliar şi urinar, opacifiate prin intermediul
Acurateţea diagnostică a PBP în ceea ce priveşte caracte- cateterelor anterior plasate
rul malign al unei probe de ţesut este de aproximativ 85-95%. Principalele dezavantaje ale tehnicii sunt reprezentate de
De asemenea, procedura este folosită şi pentru diagnosticul expunerea la radiaţii ionizante, atât a pacientului, cât şi a ope-
unor procese inflamatorii sau infecţioase, colecţii lichidiene ratorului, precum şi lipsa vizualizării structurilor adiacente,
anormale, boli difuze de organ. pe măsură ce acul este avansat. Studiile secţionale, de tipul
Contraindicaţii relative ale procedurii, la modul general, CT sau IRM, pot fi utile în completarea tehnicii.
sunt reprezentate de: Ecografia:
–– anomalii de coagulare –– este utilizată pentru biopsia leziunilor intraabdominale,
–– lipsa unui pasaj sigur al acului de puncţie către zona ţintă aici incluzând masele hepatice, pancreatice sau renale; blo-
–– pacient necooperant, situaţie în care, din cauza mişcării curile adenopatice retroperitoneale sau celio-mezenterice sau 13
sau nesincronizării respiratorii, poate creşte riscul sângerării. masele voluminoase de la nivelul glandelor suprarenale.
–– la nivelul toracelui, ecografia este folosită ca metodă pneumotorax, care apare în 10 până la 35% din cazuri. Riscul
de ghidaj pentru aspiraţia colecţiilor pleurale, puncţia ma- de a dezvolta pneumotorax este crescut în cazul pacienţilor
selor pleurale şi, în cazuri izolate, a leziunilor pulmonare cu boli pulmonare preexistente (BPCO, fumat), leziuni de
superficiale. dimensuni mici, vârstă avansată, fără istoric de chirurgie
Avantajele tehnicii sunt reprezentate de: lipsa radiaţiilor toracică.
ionizante, control în timp real al poziţiei acului, vizualizare Majoritatea cazurilor pot fi tratate conservator. Sunt
multiplanară a acului şi a leziunii. efectuate filme multiple pentru a monitoriza stabilitatea,
Dezavantaje: slaba vizualizare a leziunilor profunde, reducerea sau rezoluţia pneumotoraxului. Tratamentul este
precum şi artefactarea dată de eventualul aer sau os, ce se indicat în aprox 5-15% din cazuri, când există o agravare a
interpune între tegument şi leziune. simptomelor, o creştere a cantităţii pneumotoraxului, sau în
Computer tomografia: situaţia în care pneumotoraxul ocupă mai mult de 25% din
–– este utilizată pentru abordul leziunilor mici intraabomi- hemitoracele respectiv. Unele răspund la simpla aspiraţie,
nale şi intratoracice care nu pot fi vizualizate prin intermediul altele, doar o minoritate din cazuri, necesită plasarea unui
ecografiei sau fluoroscopiei tub de drenaj.
–– pacientul este scanat iniţial în poziţia anticipată pentru În cazul procedurilor efectuate la nivel hepatic, principale-
abordul leziunii (uneori scanarea poate fi completată cu in- le complicaţii care pot surveni sunt: hemoragia, pneumotora-
jectarea de substanţă de contrast, pentru a pune în evidenţă xul, însămânţarea malignă a tractului de puncţie, infecţia. Deşi
structurile vasculare învecinate). Există o varietate de metode în cazuri foarte rare, hemoragia masivă, fatală, poate avea
folosite pentru a marca tegumentul în timpul scanării şi ulteri- loc, mai ales în cazul biopsiilor din leziuni hipervasculare
or a determina locul puncţiei şi unghiul de inserţie a acului. (ex: hemangiom). Cele mai comune semne şi simptome, ce
Avantajele tehnicii sunt reprezentate de: rezoluţie spaţială ar putea anunţa o hemoragie, sunt durerile abdominale, dure-
mare şi posibilitatea de a vizualiza toate structurile în calea rile de umăr, instabilitate hemodinamică. Odată ce se ridică
structurii ţintă, inclusive ansele intestinale. suspiciunea clinică, sunt efectuate dozări seriate ale hemo-
Ca şi dezavantaje, pot fi subliniate expunerea pacientului gramei, precum şi scanări succesive CT sau ecografii seriate.
la radiaţii ionizante, lipsa de control în timp real a acului în Majoritatea episoadelor de hemoragie sunt tratate conser-
timpul avansării acestuia şi dificultatea folosirii planurilor vator, într-o minoritate din cazuri fiind necesară efectuarea
înclinate, necesare abordului maselor cu localizare abdo- unei angiografii cu embolizare pentru control.
minală înaltă (subdiafragmatică). O îmbunătăţire marcată a __________________________
tehnicii au adus-o CT cu achiziţie spirală şi, în unele cazuri,
fluoro CT. Bibliografie
Imagistica prin Rezonanţă Magnetică: 1. Reading CC, Charboneau JW, James EM, Hurt MR. Sonographi-
Avantajele aduse de rezonanţa magnetică, în comparaţie cally guided percutaneous biopsy of small (3 cm or less) masses.
cu cele anterior amintite, sunt reprezentate de potenţialul de AJR Am J Roentgenol, 1988;151(1):189
vizualizare a unor leziuni ce nu puteau fi puse în evidenţă de 2. Valji K. The practice of intervenţional radiology with onlinecases
CT, rezoluţie multiplanară, control aproape în timp real al in- and videos - Elsevier / Saunders, Philadelphia, 2011
3. Malloy PC, Grassi CJ, Kundu S, Gervais DA, Miller DL, Osnis
serţiei acului, lipsa radiaţiilor ionizante, precum şi potenţiala
RB, et al. Consensus guidelines for periprocedural management of
utilizare în conjuncţie cu proceduri de ablaţie tumorală.
coagulation status and hemostasis risk în percutaneous image-gui-
După ce proba de ţesut este obţinută, se efectuează exa- ded interventions. J Vasc Interv Radiol 2009;20(Suppl. 7)
mene de control (ex: radiografii toracice la 1 şi 4 ore după 4. Silverman SG. Percutaneous abdominal biopsy: recent advances
biopsia percutanată a leziunilor intratoracice; ecografii ale and future directions. Semin Interv Radiol 1996;13(01):3
spaţiilor perihepatice, perisplenice, paracolice, pelvis, în cazul 5. Covey AM, Gandhi R, Brody LA, Getrajdman G, ThalerHT,
procedurilor efectuate la nivelul hepatic). BrownKT. - Factors associated with pneumothorax and pneumo-
Pacientul este monitorizat pentru 2-4 h după terminarea thorax requiring treatment after percutaneous lung biopsy în 443
procedurii. Dacă pacientul rămâne stabil şi nu apar semne consecutive patients. J Vasc Interv Radiol 2004;15(5):479
6. Perlmutt LM, Braun SD, Newman GE, OkeEJ, Dunnick NR. Ti-
clinice de tipul durerilor toracice, dispnee, dureri abdominale,
ming of chest film follow-up after transthoracic needle aspiration.
distensie abdominală, pacientul poate fi externat.
- AJR 1986;146:1049
Aplicaţii specifice/complicaţii 7. Yankelevitz DF, Davis SD, Henschke CI. Aspiration of a large
13 În ceea ce priveşte complicaţiile procedurii, cea mai pneumothorax resulting from transthoracic needle biopsy. - Radi-
frecventă, în cazul biopsiei pulmonare, este reprezentată de ology 1996;200(3):695
8. Yamagami T, Kato T, Iida S, Hirota T, Yoshimatsu R, Nishimura –– pentru tumori mai mari de 5 cm rolul ablației prin
T. Efficacy of manual aspiration immediately after complicated radiofrecvență este paliativ - reduce masa tumorală înaintea
pneumothorax în CT-guided lung biopsy. J Vasc Interv Radiol chimioterapiei, cu scopul ameliorării durerii.
2005;16(4):477 Ecografia și tomografia computerizată sunt principalele
9. Janes CH, Lindor KD. Outcome of patients hospitalized for
metode imagistice utilizate pentru ghidaj și monitorizarea
complications after outpatient liver biopsy. Ann Intern Med,
1993;118(2):96 în timpul procedurii. Răspunsul la tratament se evaluează
prin metode imagistice specifice (CT sau MRI), în funcție
de localizarea leziunii tumorale tratate. Răspunsul complet
la tratament (conform criteriilor RECIST) este demonstrat
358. Tehnicile de ablație termică ale prin absența prizei de contrast, central sau periferic, la nivelul
diferitelor organe tumorii ablate. Aparenta creștere în dimensiuni a leziunii este
normală în primele 1-4 săptămâni de la tratament, datorită
Mugur Grasu, Gina Rusu
modificărilor inflamatorii asociate procedurii; reducerea
semnificativă a dimensiunilor se produce la cca. 6 luni de
Ablația percutanată reprezintă distrugerea directă a la procedură.
țesutului tumoral din diverse organe (ficat, rinichi, plămân Complicațiile procedurii de ablație sunt reprezentate de
etc.), utilizând dispozitive introduse percutanat la acest sângerare, infecții, însămânțare tumorală (de-a lungul trac-
nivel. În funcție de agentul utilizat, ablația poate fi chitului de inserție), pneumotorax, sindromul de post-ablație,
mică (etanol) sau bazată pe eliberarea de energie: ablația leziuni la nivelul structurilor adiacente (căi biliare, colecist,
prin radiofrecvență, respectiv microunde, crioablația sau colon).
electroporația ireversibilă. Avantajele față de tehnicile chi- Ablația prin radiofrecvență a tumorilor hepatice:
rurgicale sunt consecința caracterului minim invaziv, care cele mai multe proceduri de ablație prin radiofrecvență se
permite tratamentul unui număr mai mare de pacienți și efectuează pacienților cu tumori hepatice primitive sau se-
reduce mortalitatea și morbiditatea. cundare. Tumorile situate central reprezintă contraindicații
Ablația prin radiofrecvență este cea mai utilizată pentru tratamentul prin ablație RF, datorită riscului crescut
tehnică minim invazivă de ablație ghidată imagistic a lezi- de leziuni biliare sau vasculare consecutive procedurii.
unilor tumorale primitive sau secundare, de la nivelul unor Datorită riscului de însămânțare, este necesară ablația pe
diferite organe, în special ficat, plămân, os și rinichi. Scopul traiectul de inserție a electrodului-ac. Precauții suplimentare
procedurii este de a induce leziuni termice tisulare prin trebuie luate în tratamentul pacienților cirotici (cu tulburări
energie electromagnetică. Pacientul este parte dintr-un circuit de coagulare) sau cu risc de insuficiență hepatică postablație.
reprezentat de generatorul de radiofrecvenţă (RF), electrod Riscul de sângerare este crescut la pacienții cu chimioterapie
tip ac de 14-17 G și electrod de împământare (ground pad). sistemică, în special terapiile biologice de tipul bevacizumab
Necroza de coagulare la nivelul leziunii țintă se produce la (Avastin). Complicațiile biliare de tipul abceselor hepatice
temperaturi de 60-100 grade. sunt mai frecvente la pacienții cu sfincter Oddi compromis
Există o varietate de sisteme de ablație prin radiofrecvență, (după reconstrucții biliare).
cele mai utilizate fiind cele cu electrod monopolar sau clustere Ablația prin radiofrecvență a tumorilor renale:
de electrozi, respectiv cele de tip umbreluță cu sistem coaxial. indicațiile sunt limitate la pacienții neeligibili pentru
Principiile generale utilizate în ablația prin radio- intervenția chirurgicală. Tumorile cu dimensiuni mici sau
frecvență: exofitice pot fi tratate eficient prin ablație RF. Tratamentul
–– dimensiunile tumorii trebuie să fie mai mici de 5 cm tumorilor centrale asociază un risc crescut de complicații prin
pentru a realiza un tratament curativ hematoame, infarct renal, urinoame, fistule cutanate etc.
–– ablația curativă a unei leziuni tumorale trebuie să rea- Ablația prin radiofrecvență a tumorilor osoase: os-
lizeze o arie de necroză de cca. 0.5-1 cm în țesutul aparent teomul osteoid reprezintă principala indicație de ablație RF.
sănătos din jurul leziunii țintă (pentru a trata și micrometas- Nidusul trebuie identificat cu precizie pe imagistica secțională
tazele satelite și a preveni recidiva locală precoce) preprocedurală. Se utilizează un sistem coaxial, prin canula
–– realizarea unor multiple arii sferice de necroză poate poziționată corect la nivelul nidusului se introduce acul de
fi necesară pentru a efectua un tratament corect – în aceste ablație pentru efecturarea procedurii. Metastazele osoase
situații, utilizarea dispozitivelor cu sisteme coaxiale este pot fi tratate prin ablație paleativă, ca adjuvant în terapia 13
recomandată durerii.
Ablația prin radiofrecvență a tumorilor pulmonare:

indicațiile de ablație sunt reprezentate de tumori primitive
sau secundare, de dimensiuni mici, la pacienți inoperabili.
Poziționarea pacientului se face astfel încât traiectul să fie
cât mai scurt și sigur, evitându-se scizurile. Procedura se
efectuează sub ghidaj CT și este de preferat utilizarea unui
sistem coaxial.
Ablația prin microunde utilizează un spectru de
frecvențe mai mare, producând arii de necroză cu dimensiuni
mai mari, în timp mai scurt. De asemenea, metoda nu utilizea-
ză padele de împământare și aria de necroză nu este influențată
de prezența structurilor vasculare mai mari de 3 mm.
Crioablația constă în producerea unor temperaturi foarte
scăzute, în scopul înghețării și distrucției leziunii tumorale
prin cicluri repetitive de îngheț – dezgheț, utilizând argon.
__________________________
Bibliografie
1. Kessel D, Robertson I - Intervenţional Radiology: A Survival
Guide – 3rd ed. – Elsevier, New York, 2011
2. Lencioni R et al - Percutaneous ablation of hepatocellular carci-
noma: state-of-the-art – Liver Transpl. 2004;10(2 Suppl 1):S91-7
3. Walker TG - Diagnostic Imaging: Intervenţional Procedures -
Amirsys / Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2012
13
Partea a 4-a
Aspirație de fluide și drenajul

abceselor pe cale percutană
13
13
359. Tuburi de dren toracice și catete- –– distrugerea parenchimului pulmonar, cu sângerare în

arborele bronşic şi aspiraţie în partea contralaterală - pacientul
rele de drenaj percutan pentru abcese poziţionează pe partea ipsilaterală.
se; indicațiile pentru drenajul toracic,
__________________________
aspirația lichidiană și drenajul abceselor
pe cale percutană; tehnicile imagistice Bibliografie
1. Mitri RK, Brown SD, Zurakowski D, Chung KY, Konez O, et al.
folosite pentru ghidaj în aspirația lichi- Outcomes of primary Image guided drainage of parapneumonic
diană și drenajul abceselor effusions în children. Pediatrics. 2002;110:e37
2. Light RW. Parapneumonic effusions and empyema.Clin Chest
Radu Dumitru, Cristian Vasile Med. 1985;6:55-62
3. Ghaye B, Dondelinger RF. Image guided thoracic interventions.
EurRespir J. 2001;17:507-528
Colecţiile lichidiene pleurale reprezintă o problemă des
întâlnită şi în majoritatea cazurilor se datorează:
–– pneumoniei
–– operaţiilor 360. Metodele de plasare ale drenului/
–– infecţiilor sistemelor de drenaj; agenții fibrinolitici
–– neoplasmelor (uneori).
Metode de tratament: utilizați la pacienții cu empiem localizat
–– toracocenteză sau complex; căile de abord pentru dre-
–– tratament antibiotic
–– tratament chirurgical (cu montare de tub de dren - 24 F)
najul percutan al abceselor; tratementul
–– montare de cateter de drenaj extern (cu calibru mai antibiotic folosit înaintea drenajului
mic - 5F până la 14 F). abceselor pe cale percutană și îngrijirea
Tehnicile imagistice folosite pentru ghidaj în aspiraţia
lichidiană și drenajul abceselor: ecografie, CT. postprocedurală
Indicaţii pentru drenaj toracic: Mihai Ranete, Mugur Grasu
–– pneumotorax
–– empiem pleural (piotorax)
–– colecţie pleurală malignă Tehnicile actuale de drenaj percutanat al colecţiilor fluide,
–– hemopneumotarax fie că discutăm de colecţii sterile sau infectate, au înlocuit la
–– colecţie pleurală postoperatorie modul general tradiţionalele tehnici chirurgicale de incizie,
–– abces pulmonar sau mediastinal drenaj şi spălare, care au devenit metode secundare.
–– complicaţii apărute la tuburile de drenaj montate chi- Drenajul percutanat al colecţiilor fluide reprezintă cel mai
rurgical. comun tip de intervenţie practicată în radiologia intervenţi-
Catetere de drenaj percutanat: onală, care de-a lungul timpului şi-a demonstrat eficacitatea
–– cu dimensiuni ce variază între 5F şi 14F (de tip pigtail) imediată în a rezolva problema pacientului, toate acestea cu
–– montate cu ajutorul unui trocar sau prin metoda Sel- efecte adverse limitate şi costuri semnificativ mai mici decât
dinger tehnicile chirurgicale.
–– se foloseşte anestezie locală în mod uzual sau anxi- În ceea ce priveşte selecţia pacienţilor, se consideră că
olitice/sedare (de exemplu, pentru montarea de mai multe aproape toate colecţiile fluide localizate la nivelul toracelui,
catetere în acelaşi timp) abdomenului, pelvisului sau sistemului musculo-scheletal pot
–– > 80% rată de succes în cazul drenajelor colecţiilor fi pretabile unui drenaj percutanat, fie că discutăm de tehnici
pleurale fluide. de aspiraţie cu ac fin sau plasarea unor catetere de drenaj,
Complicaţii: atâta timp cât este asigurată o cale sigură de inserţie a acului
–– hemoragie şi nu există probleme de coagulare.
–– pneumotorax (rar şi în majoritatea cazurilor datorat Alegerea căii de acces şi modalitatea de ghidare este
esenţială pentru efectuarea unei proceduri sigure:
13
aerului introdus în timpul procedurii)
Ecografia este preferată datorită costurilor scăzute, acce- Alegerea tipului de cateter este determinată de tipul şi
sibilităţii, lipsei utilizării radiaţiilor ionizante şi controlului în caracterul fluidului ce urmează a fi drenat:
timp real al poziţiei acului în mai multe planuri. –– colecţiile gazoase sau cu lichid limpede sunt drenate
Ecografia transrectală sau transvaginală poate repre- via catetere 6-8 Fr
zenta o metodă fiabilă de ghidaj sau de acces, în cazul unor –– puroi subţire - 8-10 Fr
colecţii localizate la nivel pelvin. –– puroi gros - 10-12 Fr.
Colecţiile cu localizare profundă sau cele slab vizualiza- Colecţiile vâscoase sau cele fluide, ce conţin şi alte tipuri
bile ecografic au ca indicaţie ghidajul computer tomogra- de particule, necesită plasarea unor catetere cu grosime mai
fic, care este considerat cea mai sigură metodă, mai ales în mare: 12 - până la 26 Fr. Majoritatea acestora au un mecanism
evitarea anselor intestinale şi de semenea când discutăm de de fixare internă (ex: formarea unei bucle după introducere:
colecţii localizate profund şi care conţin gaz. „locking pigtail”).
Fluoroscopia poate fi folosită ca metodă de ghidaj în ca- Plasarea cateterelor de drenaj se face folosind diferite
zul colecţiilor gazoase, dar nu înainte de studierea imaginilor tehnici:
secţionale, pentru a exclude posibilitatea traversării, în timpul –– tehnica trocarului - folosită doar pentru colecţii super-
introducerii acului, a unei structuri sau organ vital. Fluoro- ficiale şi sisteme de drenaj de calibru redus
scopia este utilă pentru efectuarea unei abcesograme. –– tandem-trocar
În ceea ce priveşte traiectul de inserţie al acului, este –– Seldinger
preferată calea cea mai scurtă de la piele către colecţia ţintită. Tehnica Seldinger este cea mai frecvent efectuată şi
Totuşi, în unele cazuri, acest lucru nu este posibil, întrucât pe este pretabilă majorităţii tipurilor de colecţii, indiferent de
acest traiect ipotetic se pot interpune organe sau vase. Exem- dimensiunea sau gradul de profunzime a acestora. Tehnica
pul cel mai elocvent este cazul colecţiilor subdiafragmatice presupune un acces iniţial către regiunea ţintită, cu un ac de
înalte, unde calea cea mai scurtă de acces ar fi transpleurală, 18 gauge, urmat de avansarea unui ghid de 0.035. Tractul
ceea ce este de evitat, preferându-se un abord subfrenic, toc- este ulterior dilatat progresiv, până la obţinerea unui calibru
mai pentru minimiza reacţiile adverse (ex: empiem). corespunzător cateterului ales. Ulterior, cateterul montat pe
Foarte importante în alegerea căii de acces, metodei de un stilet este avansat coaxial pe ghidul iniţial până la nivelul
ghidaj imagistic, precum şi în poziţionarea pacientului sunt regiunii de drenat. În acest stadiu, poziţionarea cateterului
imaginile iniţiale. Ulterior, aria ce urmează a fi drenată este se confirmă US sau CT. După confirmarea unei poziţii co-
atent examinată prin intermediul metodei de ghidaj aleasă, recte, se aspiră cât mai mult din conţinutul colecţiei (aspirat
pentru a se confirma viabilitatea căii de acces. sanguinolent, mai ales la final, sugerează apoziţia pereţilor
Pregătirea pacientului reprezintă o altă parte esenţială cavităţii), urmat de plasarea unui conector cu pungă de drenaj
în desfăşurarea normală a procesului de drenaj percutanat. ataşată. Tubul este fixat la tegument.
Trebuiesc asigurate condiţii de sterilitate la nivelul locului Medicaţie şi monitorizare ulterioară
de puncţie, precum şi o bună tehnică de anestezie locală. Medicaţie: de cele mai multe ori, medicaţia este limitată
Aceasta trebuie aplicată atât zonei de tegument, cât şi regiu- la analgezice în timpul şi după procedură, precum şi antibi-
nilor profunde, mai ales structurilor inervate (ex: peritoneu, oterapie.
pleură, capsulele renale, hepatice etc.). O tehnică eficientă Monitorizarea ulterioară presupune:
de anestezie locală maximinează confortul pacientului şi –– temperatura, hemograma
minimizează nevoia unei sedări intravenoase. –– cantitatea de fluid drenată
Alegerea acelor de puncţie se bazează în primul rând pe –– locul de inserţie a cateterului
obiectivele procedurii (ex: puncţie aspirativă vs plasarea unui –– spălarea cateterului
cateter de drenaj). Dacă discutăm de puncţie aspirativă, atât Reintervenţiile sunt indicate în caz de:
în scop diagnostic, cât şi curativ, de cele mai multe ori sunt –– persistenţă a febrei - se reevaluează imagistic cavitatea.
preferate acele cu calibru mic (ex: 18 - până la 22G). Repoziţionarea sau introducerea unor catetere suplimentare
Echipament necesar: set steril, set de anestezie locală, ac poate fi necesară
18-22 ( Angiocath, Kellet, Chiba, etc), seringă 20 ml, lamă de –– depoziționarea/suprimarea accidentală a cateterului -
bisturiu, mănuşi sterile, recipiente pentru probele aspirate. dacă tractul are câteva zile, se poate încerca cateterizarea
Dacă discutăm de necesitatea plasării unui cateter, materi- acestuia prin intermediul unui ghid hidrofil
13 alele, în completarea celor de mai sus, sunt: o selecţie de ghi- –– cateterul este înfundat sau cudat - poate necesita spălări
duri, pungi de drenaj, dilatatoare, dispozitive de fixare la piele. repetate sau manipulări prin intermediul unui ghid.
Condiţii de suprimare a cateterului: –– stadiul fibrino-purulent: fluidul devine vâscos şi poate

–– rezoluţia febrei şi leucocitozei fi manageriat prin plasarea unui tub de drenaj
–– drenaj zilnic mai puţin de 20 ml, sursa sepsisului –– stadiul de empiem organizat - necesită ca management
controlată decorticare prin toracotomie deschisă sau toracoscopie vi-
–– rezoluţia completă a cavităţii deo-asistată.
–– probleme legate de cateter: malpoziţionare, înfundare, Indicaţiile drenajului pleural, în cazul colecţiilor fluide,
cudare se bazează pe criteriile Light (ex: ph < 7.20, nivelul de gu-
–– în cazul colecţiilor subdiaframatice, unde s-a ales un coză < 60 mg/dL, LDH > 600 UI/L, prezenţa bacteriilor în
traiect transpleural, înaintea suprimării trebuie verificată coloraţia Gram). Utilizarea fibrinoliticelor s-a dovedit utilă
maturitatea tractului pentru a preveni contaminarea cavităţii prin desfacerea produşilor de fibrină şi fluidizarea colecţiilor.
pleurale. O tractogramă poate fi efectuată înaintea suprimării Un algoritm de utilizare a fibrinoliticelor implică: 4-6 mg tPA
tubului. în 25-50 ml ser plasat în interiorul cavităţii; după 30 minute
Cauze de eşec: se deschide tubul de dren. Se repetă procedura de 2-3 ori pe
–– persistenţa unui traiect fistulos – pentru a confirma/ zi, urmată de reevaluare CT a cavităţii.
infirma, se efectuează abcesograma Evacuarea rapidă a colecţiilor pleurale, mai ales dacă sunt
–– suprimarea precoce a tubului de dren voluminoase, trebuie să se facă controlat, pentru a preveni
–– colecţia este loculată - se pot poziţiona mai multe edemul de reexpansiune.
tuburi de dren, se poate folosi tPA, sau, ca ultimă metodă, Cateterul este suprimat odată ce există o rezoluţie com-
chirurgia pletă a cavităţii la controlul imagistic, debitul cateterului este
–– infecţia fungică mai puţin de 20 ml/ zi, dispar febra şi semnele de sindrom
–– boala Crohn inflamator.
–– depoziţionarea cateterului
__________________________
–– acces şi poziţie neadecvate ale cateterului.
Terapii alternative: principalele alternative la sistemele Bibliografie
de drenaj percutanat sunt: 1. Debra A. Gervais, Sabharwal T. Intervenţional Radiology Pro-
–– chirurgia, când sunt asociate perforaţii intestinale, eşec cedures în Biopsy and Drainage. Springer, Berlin, 2010
al drenajului percutanat, colecţii multiloculate sau abcese 2. Valji K. The practice of intervenţional radiology with onlinecases
multiple and videos - Elsevier / Saunders, Philadelphia, 2011
–– tratamentul conservator - colecţii mai mici de 4 cm, 3. Mitri RK, Brown SD, Zurakowski D, Chung KY, Konez O, et al.
subfebrilitate, pacient cu stare clinică bună. Outcomes of primary Image guided drainage of parapneumonic
Complicaţii: effusions în children. Pediatrics. 2002;110:e37
–– peritonită 2% 4. Light RW. Parapneumonic effusions and empyema. Clin Chest
Med. 1985;6:55-62
–– septicemie şi bacteriemie 1-5%
–– hematom şi injurie vasculară 2%
–– pneumotorax 2-10%
–– pleurezie 2-10%
–– empiem pleural 2-10%
–– leziune digestivă 1%.
Cazuri particulare
Colecţiile parapneumonice şi empiemul pleural: în
situaţiile de mai sus, folosirea sistemelor de drenaj percutan
s-a dovedit utilă, cu o rată de succes mai mult de 80%, do-
vedindu-se, de asemenea, superioară toracostomiei, datorită
plasării mai precise a tubului de dren.
Colecţia pleurală, până în momentul când ajunge în starea
de empiem, trece prin mai multe stadii:
–– stadiul exudativ: fluidul este subţire, liber, putând fi
manageriat prin plasarea unui tub de drenaj şi tratament 13
antibiotic
361. Tehnica trocarului și tehnica Sel- va fi dilatat în funcţie de grosimea drenului necesar. Drenul
se va introduce pe fir ghid în interiorul abcesului. Poziţia
dinger pentru introducerea cateterului; drenului va fi confirmată CT/US. La capătul extern al drenului
situațiile în care este necesar mai mult se vor ataşa un conector şi punga de drenaj. Se va aspira cât
de un cateter; metodele pentru drenajul de mult posibil din prezentul abces. Drenul va fi securizat la
piele. Proba din abces va fi trimisă către laborator.
percutan pelvin al abceselor; îngrijirile
post-procedurale, inclusiv toaleta cate-
terului, momentul scoaterii cateterului 361.II. Situațiile în care este necesar mai
și urmărirea pacientului mult de un cateter
Radu Dumitru, Mihail Iacob
–– colecţiile mari sunt situaţii în care este necesară plasarea
a două catetere de drenaj
361.I. Tehnica trocarului și tehnica Sel- –– drenajul abcesului pancreatic
dinger pentru introducerea cateterului
Majoritatea procedurilor de drenaj sunt precedate de aspi- 361.III. Metodele pentru drenajul percu-
raţie, în cazul folosirii tehnicii Seldinger, dar şi fără aspiraţie,
folosind tehnica trocarului.
tan pelvin al abceselor
Materiale: Set steril, anestezie locală Xilină 1%, ac 18-
22 G, seringă 20 ml, bisturiu, fire ghid, dilatatoare, tuburi de Indicaţii:
dren cu conector, pungă de drenaj, dispozitive de securizare a –– necesitatea drenării lichidelor infectate, adjuvant an-
tubului la piele. Tuburi de dren „pigtail” 6-8 F pentru colecţii tibioterapiei
fluide clare, 8-10 F pentru colecţii purulente, 10-12 F pentru –– tratarea cauzei sepsisului
colecţii purulente dense şi 12-22 F pentru abcese foarte dense. –– îmbunătăţirea simptomelor cauzate de efectul de masă
Ocazional, se pot folosi fire ghid hidrofile. al colecţiilor.
Planificarea rutei de acces: Contraindicaţii:
–– în general, se vor folosi rutele cele mai sigure, drepte şi –– absenţa unei căi sigure de acces
mai scurte către porţiunea cea mai mare a abcesului –– coagulopatie ireversibilă.
–– se va încerca poziţionarea cateterului în porţiunile cele Pregătirea pacientului:
mai profunde ale abcesului –– acces i.v.
–– se va folosi Eco-Doppler pentru evitarea vaselor –– antibioterapie la pacienţi cu infecţii
–– accesul colecţiilor subfrenice poate fi dificil, riscându- –– antibioterapie pre-procedură pentru pacienţii drenaţi
se puncţionarea şi infectarea pleurei - se recomandă abordul prin abord transrectal sau transvaginal, chiar dacă colecţia
extrapleural subcostal anterior - dacă este inevitabil, un abord nu este infectată.
transpleural poate fi la fel de eficient. Materiale:
Metoda: –– tub dren Pigtail 8-14 F
Tehnica trocarului: Folosită în cazul colecţiilor superfi- –– tub dren 16-20 F pentru colecţii vâscoase situate în
ciale, de mărime mică. După dezinfectare şi anestezie locală spaţii largi
(cât mai aproape posibil de peretele abcesului) se puncţionea- –– pentru tehnica trocarului, ac de puncţie 20 G de lungime
ză, cu un cateter montat pe ac de puncţie şi ghidat imagistic, adecvată
peretele anterior al abcesului. Se retrage acul şi se aspiră –– pentru tehnica Seldinger, fir ghid rigid de 0.035’ sau
pentru a confirma poziţia cateterului. În cazul aspiraţiei de 0.038’ şi dilatatoare
lichid, se avansează cateterul în colecţie. –– pungă de drenaj şi conector.
Tehnica Seldinger: este o practică standard, urmată de Tehnici: Seldinger şi trocarului.
obicei de aspiraţie diagnostică sub ghidaj CT sau US. Se va Planificarea rutei de acces:
13 alege mărimea drenului după aspirare. În funcţie de acul de –– colecţiile superficiale ale muşchilor abdominali pot fi
acces, se va folosi fir ghid de 0.035 sau 0.018. Traiectul iniţial drenate folosind ultrasonografia, cu acces anterolateral
–– colecţiile profunde faţă de peretele abdominal, pot fi

drenate folosind accesul anterior ghidat CT pentru diferenţi-
erea colecţiei de intestine
–– colecţiile pelvine profunde pot fi dificil sau imposibil
de drenat prin abord anterior
–– colecţiile pelvine profunde pot fi drenate folosind abor-
dul transgluteal prin fosa sciatică mare
–– colecţiile situate perivaginal sau la nivel rectal pot fi
drenate prin abord transrectal sau transvaginal.
361.IV. Îngrijirile post-procedurale, in-

clusiv toaleta cateterului, momentul scoa-
terii cateterului și urmărirea pacientului
Drenul va fi spălat cu ser fiziologic, la fiecare 8-12 ore,

pentru a menţine lumenul permeabil.
Antibioterapia este administrată continuu, în funcţie de
rezultatul culturii din abces.
Criteriile pentru scoaterea drenului:
–– un drenaj reuşit este asociat cu îmbunătăţirea statusului
clinic al pacientului
–– absenţa febrei
–– normalizarea leucocitozei
–– drenaj < 10-20 mL/ zi
–– drenul va fi înlocuit în cazul în care acesta va fi
malpoziționat sau obstruat
–– demonstrarea imagistică a drenării complete a colecţiei.
__________________________
Bibliografie
1. Gervais DA, Sabharwal T - Intervenţional Radiology Procedures
în Biopsy and Drainage, Springer, Berlin, 2011
2. Charbonneau JW, Reading CC, Welch TJ. CT and sonographically
guided needle biopsy: current techniques and new innovations. AJR
Am J Roentgenol. 1990;154:1-10
3. Yeow KM, Su IH, Pan KT, et al. Risk factors of pneumothorax
and bleeding: multivariateanalysis of 660 CT-guided coaxial cutting
needle lung biopsies. Chest. 2004;126(3):748-754
4. Gervais DA, Ho CH, O’Neill MJ, Arellano RS, Hahn PF, Mueller
PR. Recurrent abdominal and pelvic abscesses: incidence, results
of repeated percutaneous drainage, and underlying causes în 956
drainages. AJR Am J Roentgenol. 2004;182(2):463-466
13
13
Partea a 5-a
Intervenții hepato-biliare
13
13
362. Coroborarea ecografiei cu CT și Lob hepatic stâng

–– avantaje - o mai bună vizualizare cu ajutorul ecografu-
MRCP pentru a planifica o procedură lui, un unghi mai bun de cateterizare, fără dureri intercostale
de drenaj cât mai corectă; procedura de postprocedură pentru pacient
trans-hepato-colangiografie percutană; –– dezavantaje - iradierea directă a mâinilor operatorului
pentru o perioadă crescută.
sistemele de ac „one-stick” precum și Metode:
ghidul pentru drenajul biliar percutan –– cu ac fin de 21-22 G - permite mai multe pasaje repetate
prin parenchim, fără a creşte aşa de mult riscul de complicaţii,
Radu Dumitru, Cristian Vasile dar este mai dificilă pentru persoanele fără experienţă
–– cu ac de 18 G - risc mai crescut pentru complicaţii.
Procedura terapeutică pentru drenarea percutanată După puncţionarea CBIH cu ajutorul unui ac Chiba se
a căilor biliare intrahepatice (CBIH) efectuează colangiograma, apoi se introduce pe ac un ghid de
Imagistica: 0.018, pe care ulterior se va introduce o teacă de 4F. Pe teacă
–– Ecografia - diagnostic: depistarea obstacolului mecanic, se introduce un ghid hidrofil în încercarea de a se negocia
vizualizarea gradului dilataţiei căilor biliare intrahepatice, trecerea de nivelul obstacolului.
lichid de ascită perihepatic; ghidaj procedural- puncţia căilor Dacă nu se reuşeşte pătrunderea în duoden, se schimbă
biliare. ghidul hidrofil cu un ghid curb în „J” şi se face drenaj biliar
–– CT - diagnosticul obstacolului mecanic; reconstrucţii extern cu capătul tubului la nivelul CBIH.
multiplanare pentru anatomia CBIH. Dacă se reuşeşte pătrunderea în duoden, se folosesc ace-
–– MRCP - cel mai detaliat grad de informaţie în legătură iaşi paşi ca mai sus, doar capătul intern al tubului de dren se
cu cauza şi nivelul obstrucţiei, informaţii adiţionale faţă de va afla la nivelul duodenului.
CT, în legătură cu anatomia CBIH şi a posibilelor variante Complicaţii:
ale acestora. –– sângerare la locul de puncţie (5%)- autolimitată
Cauze care impun drenaj biliar percutanat: –– hemobilie - autolimitată în perioada periprocedurală
–– maligne/tumorale (colangiocarcinom-tumoră Klatskin, hemobilia la distanţă de momentul procedural poate sugera
mase tumorale pancreatice, adenopatii hilare hepatice) sângerare venoasă tumorală sau o sursă arterială (rar)
–– benigne (litiază biliară, stricturi bliare sau posttrans- –– pancreatită acută- în special la pacienţii cu leziuni ce
plant, postoperator). implică papila duodenală
Indicaţii: –– coleperitoneu - în urma unor puncţii repetate ale pa-
–– pacient fără indicaţie de radicalitate chirurgicală sau cu renchimului hepatic, sau mai frecvent în cazul deplasării
grad mare de risc operator accidentale a tubului de dren.
–– imposibilitatea sau eşuarea ERCP-ului Bilioplastie cu balon - în cazul stenozelor benigne (în
–– colangite severe special la pacienţii transplantaţi sau cu stenoze de anasto-
–– anastomoze biliodigestive (inaccesibile manevrelor moze biliodigestive), la o perioadă variabilă de la montarea
endoscopice). drenului extern internalizat, în vederea suprimării definitive
Contraindicaţii: a drenajului biliar.
–– absolute (probleme de coagulare care nu pot fi corecta- Montarea de stenturi metalice sau de plastic - în cazul
te, ascită în cantitate mare, insuficienţă hepatică progresivă, stenozelor maligne; stenturile metalice prezintă o patenţă
obstrucţii biliare multifocale) superioară celor de plastic.
–– relative: căi biliare nedilatate, alergie la substanţa de
__________________________
contrast, insuficienţă renală cronică.
Abordarea: Bibliografie
Lob drept hepatic 1. Covey AM, Brown KT. Palliative percutaneous drainage în malig-
–– avantaj - iradiere scăzută a mâinilor operatorului; dre- nant biliary obstruction. The Journal of Community and Supportive
narea unui volum hepatic mai mare decât în abordul lobului Oncology. 2006;4(6):269-273
stâng 2. Kerlan RK, LaBerge JM. Liver transplantation. În: Baum S,
–– dezavantaj - complianţa scăzută a pacientului (îngrijire Pentecost MJ. Abram’s angiography: Intervenţional radiology. 13
dificilă a tubului). Lippincott Williams & Wilkins, Philedelphia, 2005;560-578
3. Lanciego C, García L. Biliary interventions and treatment of 363.I. Cateterele folosite pentru
focal hepatic lesions. în: Munoz JJ, Ribes R - Learning vascular and
intervenţional radiology - Springer, Berlin, 2010;204-209 decompresia biliară percutană şi
tehnica intervenţiei
363. Cateterele folosite pentru decom- Tipuri de intervenție pentru decompresie biliară
presia biliară percutană, precum și percutană pe cateter:
–– drenaj biliar extern
tehnica intervenției; complicațiile pro- –– drenaj biliar extern-intern.
cedurilor biliare percutane; îngrijirile Catetere pentru drenaj extern:
post-intervenții hepato-biliare percutane, –– se utilizează catetere de drenaj de uz general, multiori-
ficiale, cu lungimea de cca. 25 cm, cu calibre de 8, 10, 12 F,
inclusiv cele cu privire la complicații, to- preferabil cu buclă autoretentivă (locking loop)
aleta cateterului și urmărirea pacientului –– există două tipuri: cu vârf normal și cu vârf temporar
(se dizolvă la temperatura corpului), acestea din urmă având
Vasile Fotea o performanță mai bună.
Catetere pentru drenaj extern-intern:
–– sunt catetere dedicate, de uz biliar, multiorificiale, cu
I. Cateterele folosite pentru decompresia biliară lungimea de cca. 35 cm, cu calibre de 8, 10 sau 12 F, cu buclă
percutană şi tehnica intervenţiei autoretentivă
II. Complicațiile procedurilor biliare percutane –– pot fi cu vârf normal sau temporar
–– o caracteristică suplimentară poate fi prezența unui
III. Îngrijirile post-intervenții hepato-biliare percu- marker radioopac imediat în amonte de ultimul orificiu, care
tane, inclusiv cele cu privire la complicații, toaleta este foarte util în prevenirea plasării ultimului orificiu în afa-
cateterului și urmărirea pacientului ra căilor biliare și evitarea refluxului biliar pe lângă cateter
(biliragiei), la nivel cutanat sau intraperitoneal.
__________________________ Tehnica intervenției:
–– se obține consimțământul informat al pacientului
Bibliografie –– se studiază dosarul clinic și imagistic pentru planificarea
1.Arellano RS – Non-Vascular Interventional Radiology of the intervenției, decizia fiind luată în echipă, cu medicul chirurg
Abdomen, Springer, Berlin, 2011 –– se începe cu o colangiografie percutană transhepatică,
2. Thornton RH, Covey MA – Management of Malignant Biliary care evidențiază localizarea și aspectul obstrucției; în acest
Tract Obstruction. - in: Mauro MA, Murphy KPJ, Thompson KR, scop se utilizează ace CHIBA de 21-22 G (preferabil), care
Venbrux AC, Morgan RA – Image guided interventions, 2nd Ed., pot suporta fire de 0.018; se pot folosi și ace de 18G, care
Elsevier – Saunders, Philadelphia, 2014:981-993
permit avansarea unor fire de 0.035, ce oferă un suport
3. Hatzidakis A. – Percutaneous Biliary Drainage and Stenting. in:
mai bun pentru primul dilatator, dar care cresc riscul unor
Gervais Debra A, Sabharwal T. - Interventional Radiology Procedu-
res in Biopsy and Drainage, Springer, Berlin, 2011:143-153 complicații, cu creșterea numărului de puncții necesare în
4. RoseSC – Biliary System.In: Valji K - Vascular and Interventional vederea obținerii accesului unei căi biliare adecvate (legat de
Radiology, 2nd Ed., Elsevier-Saunders, Philadelphia, 2006:544-567 configurația căilor biliare, obstacol, cooperarea pacientului
5. Fotea V, Daniil C. – Radiologia intervențională biliară. În: Radi- și experiența operatorului)
ologie intervenţională pe CD-ROM. Ed. Gr. T. Popa, Iași, 2003 –– odată obținut accesul la o cale biliară intrahepatică,
la o distanță intermediară între periferie și hil, astfel încât
odată plasat cateterul, să existe suficient parenchim hepatic
care să „ventuzeze” pe cateter, se avansează un fir ghid de
0.018, hidrofilic, angulat (obișnuit) sau drept, în funcție de
configurația evidențiată pe colangiografie, se extrage acul
CHIBA și se trece primul dilatator, 5F; se schimbă firul ghid
13 cu unul hidrofilic de 0.035, pe care urmează să se dilate tractul
cu dilatatoare succesive 8, 10, 12 F
–– dacă se optează pentru drenaj extern (drenajul este Complicații majore: hemoperitoneu, hemobilie masivă,
efectuat pentru decompresie pre-operatorie sau nu se poate colangită supurată, abcese, septicemie, șoc septic, peritonită
negocia un fir ghid prin stenoza biliară sau există colangită biliară (derapaj al cateterului cu pasaj al bilei în peritoneu).
severă), atunci se alege un cateter de uz general, cu calibrul Complicații rare: colecistită (colecist pe loc, cu drenaj
minim, la care se poate realiza buclă autoretentivă, care să insuficient datorat invaziei cisticului), pancreatită – obișnuit
permită drenajul bilei (cu atât mai mare cu cât este mai vâs- dacă este există reflux important sau frecvent de contrast/
coasă sau/și suprainfectată) și adecvat scopului drenajului conținut biliar/digestiv în canalul Wirsung). Unele dintre cele
(temporar sau definitiv) mai rare sunt: pleurale (pleurezie, empiem, pneumotorace),
–– dacă se poate negocia un fir ghid prin stenoza biliară, vasculare (fistulă arterio-venoasă, pseudo-anevrism de arteră
atunci se trece un cateter drept sau Cobra C2 prin stenoză în hepatică).
duoden, pe firul hidrofilic, care apoi se înlocuiește cu un fir Complicații la distanță: sunt de departe cele mai frecven-
SuperStiff Amplatz de 0.035 (care asigură suportul necesar te - 40-50%, și sunt reprezentate de disfuncțiile cateterului
pentru manipulările ulterioare) pe care apoi se dilată stenoza (dislocare, colmatare) sau stentului (colmatare/obliterare prin
pe dilatatoare succesive (8, 10, 12 F), sau pe cateter-balon creștere tumorală în cazul celor metalice, respectiv colmatare
–– după dilatare, se trece un cateter de drenaj biliar de 8, 10, sau dislocare pentru cele de plastic).
12 F în duoden, se realizează bucla autoretentivă la acest ni- Evitarea complicațiilor. În cazul majorității complicațiilor,
vel, se poziționează orificiile proximale în căile intrahepatice, acestea pot fi evitate printr-o tehnică corectă (începând de la
astfel încât să nu existe orificii în afara acestora și se verifică alegerea locului de puncție și până la controlul final), evaluare
poziționarea prin colangiografie pe cateter, precum și modul pre-procedurală foarte bună (diagnostic, indicația de drenaj,
de golire în duoden; în funcție de calitatea drenajului intern, controlul coagulării, al infecției).
a bilei, nivelul bilirubinei la momentul intervenției, lipsa Pentru evitarea infecțiilor: profilaxia antibiotică prepro-
oricăror incidente (în principal a hemobiliei) se decide dacă cedurală, antibioterapie postprocedural; dacă pacientul este
drenajul rămâne strict intern sau se lasă activ și cel extern septic la momentul procedurii, atunci se efectuează gestul mi-
–– odată poziționat, fie că este vorba de drenaj extern sau nim pentru obținerea decompresiei biliare (de obicei un drenaj
extern-intern, cateterul se suturează la piele, se face toaleta extern), urmat de drenajul definitiv/stentare după rezolvarea
plăgii și se pansează episodului acut; injectarea de contrast trebuie de asemenea
–– în cazul drenajului extern, se atașează la cateter o pungă ținută la minimum, cu evitarea injectării pe Wirsung. Sten-
colectoare (preferabil cu valvă antireflux și curea de prindere tarea per primam nu se efectuează decât în lipsa colangitei
la coapsă sau talie) prin intermediul unui robinet (mai comod și a hemobiliei, altminteri se efectuează într-un timp secund;
cu mecanism prin glisare). în prezența unei infecții severe sau a hemobiliei importante,
Lista de verificare: obstrucție biliară cu indicație de chiar drenajul extern-intern poate fi amânat pentru un timp
drenaj temporar sau definitiv; consimțământ informat, decizie secund din aceleași motive.
în echipă, pregătire corespunzătoare a pacientului și a pro- În cazul stentării, controlul poziționării corecte și a expan-
cedurii, alegerea corectă a materialelor, cunoașterea tehnicii dării în poziția corectă sunt obligatorii, orice repoziționare sau
de drenaj biliar percutan. introducere a unui al stent pentru asigurarea unei funcționări
optime trebuind asigurate de la început; de asemenea, plasarea
unui cateter de gardă în interiorul stentului (obișnuit de 5
363.II. Complicațiile procedurilor biliare F) este obligatorie pentru asigurarea monitorizării acestuia
(poziție, drenaj) și a mentenanței pentru primele 24-48 ore,
percutane după care se suprimă (evident, în absența oricăror complicații).
Lista de verificare: complicații minore, majore, rare, la
Procedurile de drenaj biliar percutan, pe cateter sau sten- distanță, evitarea complicațiilor.
tarea, sunt sigure cu o rată de 10-15% complicații minore și
4-5% majore. Mortalitatea legată de procedură este citatată la
valori între 0.8-3,4%, dar probabil de cele mai multe ori este
legată mai curând de gravitatea sau complicațiile afecțiunii
pentru care se efectuează drenajul.
Complicații minore: durere la locul de puncție, vărsături, 13
febră, hemobilie pasageră.
363.III. Îngrijirile post-intervenții he- –– compensarea pierderilor hidro-electrolitice (pentru

drenajele externe)
pato-biliare percutane, inclusiv cele cu –– monitorizare clinică, medic curant sau medic de familie.
privire la complicații, toaleta cateterului Îngrijirile în cazul complicațiilor:
și urmărirea pacientului –– durerea ușoară se rezolvă cu antialgice obișnuite; dacă
durerea este severă și au fost excluse alte cauze (de exemplu
peritonita), se apelează la alte tipuri de analgezie, inclusiv
Îngrijirile post-intervenții hepatobiliare percutane sunt: infiltrații locale, dar, în principiu, una pe care o poate mana-
precoce (24-48 ore) și la distanță. geria pacientul sau familia acestuia (pentru necesitățile pe
Îngrijirile precoce: termen lung)
–– supraveghere clinică: puls, TA, temperatură –– infecțiile se tratează antibiotic și conform antibiogramei
–– dietă lichidiană (pentru eventualitatea unor potențiale provenite din bilicultură, sau cu spectru larg și excreție biliară,
leziuni de tub digestiv – excepțional cu tehnica actuală și atunci când astfel de probe nu se pot obține
controlul intraprocedural, dar mai ales în situațiile în care –– grețurile pot fi controlate cu antiemetice
apar vărsături post-procedural) –– în cazul hemobiliei, intraprocedural, primul lucru de
–– antibioterapie cu spectru larg și preferabil din categoria verificat este dacă nu există vreun orificiu al cateterului care
celor cu excreție biliară importantă, până la obținerea antibi- să fie în contiguitate cu un vas important și se rezolvă prin
ogramei din bilicultură repoziționare; dacă sângerarea persistă și nu răspunde la
–– dacă există suspiciunea clinică de pneumotorace sau tratamentul conservator, trebuie considerată arteriografia și
pneumoperitoneu, pot fi utile radiografia toracică sau/şi embolizarea atunci când se identifică sursa sângerării, altmin-
abdominală simplă (inclusiv pentru eventualul derapaj al teri se poate încerca hemostaza prin înlocuirea cateterului cu
cateterului) unul de calibru superior
–– spălare cateter la 8 ore cu 10-20 ml ser, mai ales în –– în cazul hemoperitoneului, după diagnostic (obișnuit
situațiile în care există colangită sau obstrucția este veche CT), se instituie tratament conservator, dacă nu răspunde,
(bilă cu aspect de stază prelungită sau infecție) arteriografie și embolizare sau intervenție chirurgicală
–– ecografie abdominală pentru lichid liber, monitorizarea –– în cazul biliragiei (pe lângă cateter sau în peritoneu),
aspectului ficatului, căilor biliare, pancreasului care de obicei semnifică derapajul sau colmatarea cate-
–– controlul bilirubinei post-procedural și la 48 ore pentru terului, se verifică poziția și, de obicei, se înlocuiește sau
monitorizarea eficienței drenajului repoziționează cateterul în funcție de cauză; o situație aparte
–– monitorizarea cantităţii de bilă drenată în cazul drena- este apariția ascitei, caz în care lichidul exprimat pe lângă
jului extern, cu compensarea corespunzătoare a pierderilor cateter poate fi de ascită, și nu bilă sau nu numai bilă, even-
hidro-electrolitice tualitate în care se poate repoziţiona sau realiza un drenaj
–– suprimarea cateterului de gardă la 48 ore, în lipsa orică- prin abord stâng.
ror complicații și a funcționării corecte, în cazul stenturilor. Lista de verificare:
Îngrijirile post-procedurale la distanță, urmărirea –– monitorizare clinico-imagistică, rezolvarea complica-
pacientului: țiilor precoce și la distanță, cooperare cu pacientul, medicul
–– antibioterapie dedicată după antibiogramă (disponibilă curant (obișnuit oncolog/chirurg) și familia.
obișnuit după 48 de ore)
–– spălare cateter de drenaj cu ser fiziologic, 10-20 ml,
la momentul schimbării pansamentului; refacerea perio-
dică a pansamentului (pentru drenajele biliare externe sau
extern-interne) – se pot realiza și la domiciliu cu instructaj
corespunzător
–– controlul poziției cateterului/stentului (fluoroscopic şi
ecografic) la 1/3/6 luni sau la nevoie (funcție de performanță
– interval liber fără icter, absența oricăror semne de disfuncție
(care includ, fără a se limita la: biliragie, durere nou apărută
13 la locul puncției, eventual care migrează în abdomen/umăr,
hemoragie pe sau pe lângă cateter)
Partea a 6-a
Intervenții genito-urinare
13
13
364. Indicațiile de nefrostomie percutană; –– leziune ureterală iatrogenă sau traumatică

–– fistulă urinară de cauză inflamatorie sau malignă
coroborarea ecografiei cu CT și studiile 3. În scop diagnostic
urografice, pentru o planificare adecvată –– pielografie anterogradă
a procedurii de nefrostomie; pregătirea –– testul Whitaker
–– biopsie a unor leziuni ureterale
pre-procedurală, inclusiv evaluarea coa- O mențiune specială trebuie făcută pentru nefrostomia
gulării și tratamentele antibiotice percutană în scop diagnostic. Astfel, pielografia anterogradă
este practic înlocuită de procedurile neinvazive CT și IRM și
Vasile Fotea mai este utilizată doar în situațiile în care testele diagnostice
neinvazive sunt neconcludente sau ca preambul și acces în
I. Indicațiile de nefrostomie percutană proceduri endourologice.
4. Acces pentru proceduri endourologice
II. Coroborarea ecografiei cu CT și studiile urogra- –– îndepărtarea calculilor
fice, pentru o planificare adecvată a procedurii de –– dilatarea sau stentarea stricturilor ureterale
nefrostomie –– endopielotomie
–– extragerea de corpi străini
III. Pregătirea pre-procedurală, inclusiv evaluarea –– ocluzie ureterală pentru fistulă urinară
coagulării și tratamentele antibiotice –– extragerea unui aspergilom sau infuzia de agenți antifungici
O altă clasificare poate fi după durată, în temporară sau
__________________________ definitivă.
1. Nefrostomie percutană temporară
Bibliografie –– obstrucţia ureterală litiazică, uni- sau bilaterală, cu
1. Arellano RS - Non-Vascular Interventional Radiology of the insuficienţă renală acută
Abdomen, Springer, Berlin, 2011 –– stare septică secundară obstrucţiei urinare înalte, cu
2. Punamiya S. Percutaneous nephrostomy and Antegrade Ureteric urină infectată suprajacent obstacolului
Stenting - În: Gervais Debra A, Sabharwal T - Interventional Radiology
–– „împietruirea” ureterului („stein-strasse”) după li-
Procedures in Biopsy and Drainage, Springer, Berlin, 2011:165-177
3. StokesLS, Meranze SG - Percutaneous Nephrostomy, Cystostomy,
totripsia extracorporeală complicată cu hidronefroză sau
and Nephroureteral Stenting - În Mauro MA, Murphy KPJ, Thomp- pielonefrită acută
son KR, Venbrux AC, Morgan RA – Image guided interventions, 2nd –– drenajul extern al urinii după intervenţii plastice pe
Ed., Elsevier – Saunders, Philedelphia, 2014:1076-1088 ureter sau joncţiunea uretero-vezicală pentru a proteja, men-
4. Oglevie SB. Urologic and Genital Systems. În - Valji K - Vas- ţinând „uscată„ zona respectivă
cular and Interventional Radiology, 2nd Ed., Elsevier-Saunders, –– fistule urinare înalte iatrogene sau posttraumatice, până
Phiadelphia, 2006:568-595 la vindecarea acestora
5. Negru I, Negru D, Daniil C. - Radiologie Intervențională urinară. –– hidronefroza produsă prin ligatura sau pensarea urete-
În: Radiologie intervenţională pe CD-ROM. Ed. Gr. T. Popa, Iași, 2003
rului în cursul unor intervenţii ginecologice sau chirurgicale
pe micul bazin
–– în scopul creării unui tract pentru instrumentarea litotrip-
364.I. Indicațiile de nefrostomie percutană siei percutane intracorporeale sau a endoprotezării ureterale
–– tratarea hidronefrozei secundare în sarcină
Indicațiile nefrostomiei percutane pot fi grupate după –– tratarea unor complicaţii obstructive a rinichiului,
scop: transplantat.
1. Decomprimarea sistemului pielo-caliceal în 2. Nefrostomie percutană definitivă
obstrucțiile urinare –– insuficienţa renală acutizată, secundară invaziei urete-
–– urosepsis sau suspiciunea de infecție urinară rale bilaterale prin neoplasme pelvine ori datorată fibrozei
–– insuficiență renală acută retroperitoneale neoplazice sau post-radioterapie
–– durere ce nu răspunde la tratament –– stenoze ale anastomozelor uretero-intestinale ce nu
2. Derivație urinară pot fi tratate endoscopic sau care au contraindicaţie pentru 13
–– cistită hemoragică chirurgia deschisă
–– recidive litiazice voluminoase, cu obstrucţii ale jonc- 364.III. Pregătirea pre-procedurală, in-
ţiunii pielo-ureterale ce nu mai beneficiază de tratament
chirurgical sau endoscopic. clusiv evaluarea coagulării și tratamen-
Lista de verificare: nefrostomie percutană, clasificare/ tele antibiotice
indicații.
Pregătirea pre-procedurală presupune:
364.II. Coroborarea ecografiei cu CT și –– obținerea consimțământului informat; pacientului tre-
buie să i se explice riscurile și beneficiile și de asemenea ce
studiile urografice, pentru o planificare presupune îngrijirea post-procedurală a cateterului
adecvată a procedurii de nefrostomie –– planificare adecvată – stabilirea corectă a indicației,
evaluarea clinico-imagistică, identificarea unei căi sigure
Studiile imagistice existente, fie ele radiologice clasice, de acces
ca urografia intravenoasă, sau secționale, ca ecografia și –– excluderea prezenței unor condiții care contraindică
computer-tomografia, trebuie evaluate cu grijă înaintea pro- procedura: coagulopatie necorectabilă, pacient necooperant,
cedurii de nefrostomie percutană, în vederea evitării oricăror boală terminală sau iminența decesului
complicații posibile. Rolul lor primordial este de a permite –– se efectuează investigaţii generale de laborator ca:
identificarea unei căi de acces cât mai sigure. hemoleucograma, glicemia, testele de coagulare precum şi
Astfel, se evaluează: aprecierea funcţiei renale prin uree, creatinină şi ionograma
–– localizarea și orientarea rinichiului țintă (malrotație, serică
malpoziție) –– în ceea ce privește coagularea, se acceptă în general
–– poziția rinichiului vis-a-vis de plămân, ficat, splină, colon; valori ale INR între 1-1,5 și trombocite peste 50.000
–– anatomia pentru orice variante de duplicație, variante –– dacă există tulburări de coagulare, se corectează înain-
anatomice vasculare tea procedurii (plasmă, concentrat trombocitar)
–– patologia – calculi, chisturi, diverticuli, leziuni tumorale. –– se întrerupe terapia anticoagulantă pre-procedural, în
Computer-tomografia este cea mai completă metodă de funcție de tipul de anticoagulant utilizat (trombostop, war-
evaluare; metoda preferată de ghidaj imagistic este combinația farin, clopidogrel)
dintre ecografie și fluoroscopie. –– se corectează hiperkaliemia sau acidoza, dacă există;
Nu trebuie uitat că achizițiile la CT sunt efectuate în apnee –– dacă există hipertensiune arterială necontrolată, este
post-inspir, în timp ce nefrostomia percutană se realizează necesară obținerea unor valori acceptabile
într-o manieră care să nu necesite efort suplimentar din partea –– în cazurile cu risc înalt de sepsis, se instituie profilaxie
pacientului în menținerea apneei. antibiotică cu spectru larg, dar în principal direcționate către
Maniera de corelare presupune că orice modificare anato- gram-negativi sau conform antibiogramei (dacă există)
mică sau leziune identificată CT sau urografic să fie identifica- –– post alimentar 6-8 ore pre-procedural.
tă ecografic (avizați fiind de condițiile de examinare) și locul Lista de verificare:
de puncție să fie ales în consecință. Un element important în –– consimțământ informat, indicație corectă, evaluare
decizie este patologia pentru care se face procedura și scopul clinico-imagistică completă, controlul coagulării, al TA, al
(doar drenajul urinii sau manevre endourologice complexe, riscului de infecție.
precum o eventuală stentare). Astfel, dacă obișnuit un calice
posterior și inferior poate fi suficient și mai ales sigur, pentru
procedurile endourologice ar putea fi util mai curând un calice
mijlociu sau chiar superior, situație care amplifică importanța
corelării aspectelor identificate CT și UIV cu ceea ce se poate
identifica ecografic. Dacă există variante anatomice impor-
tante, este de preferat ghidajul CT.
Listă de verificare:
–– CT, ecografie, UIV: evaluare comparativă a modifi-
cărilor anatomice, de localizare și patologice identificabile
13 prin fiecare metodă, relativ la planificarea locului de puncție
corespunzător indicației nefrostomiei percutane.
365. Procedurile de ghidaj ecografic/ –– dezinfectarea locului de puncţie; acoperirea cu un

câmp steril
fluoroscopic pentru nefrostomia percu- –– anestezia locală până la capsula renală
tană; cateterele folosite pentru nefros- –– tehnica puncţiei unice: calicele posterior selectat este
tomia percutană; plasarea tuburilor de puncţionat sub ghidaj ecografic/fluoroscopic în timp real, cu
un ac Chiba de 18 G; se introduce coaxial un fir ghid 0.035”,
nefrostomie percutană; complicațiile se retrage acul şi se introduce cateterul de drenaj, se verifică
nefrostomiei percutane; îngrijirile post- poziţionarea corectă prin injectarea de contrast şi se formează
bucla autoretentivă
procedurale, inclusiv toaleta cateterului –– tehnica puncției duble: se puncţionează iniţial bazinetul
și îndepărtarea acestuia cu un ac Chiba 22G, se aspiră urina şi se injectează contrast/
aer; în al doilea timp, se puncţionează calicele potrivit sub
Corina Lupaşcu-Ursulescu
ghidaj fluoroscopic, cu Chiba 18G; următorii paşi sunt identici
cu tehnica puncţiei unice.
Procedurile de ghidaj imagistic pentru nefrostomia Complicaţiile nefrostomiei percutane:
percutană: –– sepsis (1-9%), hematurie, hematom subcapsular (1-4%),
–– evaluare ecografică/CT preprocedurală: tipul și locali- puncția organelor adiacente (0.2%).
zarea obstrucţiei, evaluarea distensiei pielo-caliceale, poziţia Îngrijirile post-procedurale:
rinichilor, selectarea căii optime de abord (! variante anato- –– repaus la pat 4 ore
mice de poziţie ale rinichilor şi organelor vecine) –– monitorizarea funcțiilor vitale, a drenajului urinar, a
–– principiile alegerii metodei de ghidaj imagistic (ecogra- hematuriei
fie/fluoroscopie): vizualizarea optimă a structurilor traversate –– antibioterapie și analgezice
şi a materialelor de puncţie/drenaj, existenţa unei căi de abord –– schimbarea zilnică a pansamentului la locul de intrare
sigure (evitarea vaselor majore, a pleurei, colonului, splinei), a cateterului
vizualizarea rapidă a complicaţiilor, minimizarea expunerii –– golirea regulată a pungii de drenaj
la radiaţii. –– schimbarea cateterului la 3 luni.
Materiale necesare pentru nefrostomia percutană: Metode alternative:
–– ace Chiba 18-21G Stentarea ureterală.
–– fire ghid 0.018”, hidrofilice 0.035”, rigide 0.035”
–– catetere de drenaj pigtail 8-10 F, lungime 30-45 cm, cu __________________________
buclă autoretentivă. Bibliografie
Etape ale procedurii:
1.Punamiya S. Percutaneous nephrostomy and Antegrade Ureteric
–– preprocedural se verifică: parametrii vitali, parametrii Stenting. În: Gervais D, Sabharwal T. - Intervenţional Radiology
de coagulare, urocultura, existenţa cicatricilor postoperatorii Procedures în Biopsy and Drainage. Springer, Berlin, 2011
în calea de abord, identificarea şi corectarea unei patologii
care poate genera complicații (acidoză, sepsis, insuficienţă
renală, dezechilibre hidro-electrolitice); oprirea clopidogrelu-
lui cu 5 zile înaintea procedurii/a tratamentului anticoagulant
cu cel puţin 12 ore înainte
–– obţinerea consimţământului informat (explicarea be-
neficiilor, riscurilor)
–– premedicaţie – midazolam, diazepam
–– pacientul este poziţionat pe masa de radiologie, în pro-
cubit/decubit dorsal pentru rinichiul transplantat
–– reverificarea căii de abord; se preferă puncţia unui calice
posterior, sub coasta 11, prin abord postero-lateral, cu acul
înclinat la 20-30 grade (la nivelul zonei hipovascularizate
dintre ramurile anterioare și posterioare, pentru reducerea 13
hemoragiei)
13
Partea a 7-a
Intervenții diverse
13
13
366. Biopsia de aspiraţie cu ac fin, ghidată –– tehnica cu ghidaj ecografic „mână liberă” (freehand)
permite vizualizarea directă a acului de puncţie, prin pozi-
ecografic sau CT, a ganglionilor limfatici ţionarea sa în imediata apropiere a transductorului, paralel
sau nodulilor tiroidieni cu planul de secţiune. Există 2 tipuri de sisteme de ghidare
a acelor de puncţie: transductoare dedicate pentru biopsie
Corina Lupaşcu-Ursulescu
(orificii sau caneluri pentru acele de biopsie construite în
interiorul traductorului) şi sisteme de ghidaj ce sunt ataşate
366.I. Biopsia de aspiraţie cu ac fin, transductorului. După introducerea acului în leziune, tehnica
este similară ghidării indirecte.
ghidată ecografic, a nodulilor tiroidieni Probleme şi complicaţii:
–– alterarea tranzitorie a vocii (aproximativ 2 ore)
Definiţie, indicaţii: biopsia de aspiraţie cu ac fin este –– hemoragie, puncția organelor adiacente (0.2%).
utilizată pentru a caracteriza leziunile chistice sau solide Îngrijiri post-procedurale:
prin examen citopatologic. Ghidarea imagistică este necesară –– repaus la pat şi monitorizarea funcțiilor vitale- 4 ore.
pentru leziunile nepalpabile. Metode alternative:
Contraindicaţii: sunt puţine şi relative: tulburări majore Biopsia percutană.
de coagulare, lipsa unei căi de abord sigure.
__________________________
Metode de ghidaj imagistic: ecografia - transductor cu
rezoluţie înaltă (10-14 MHz). Bibliografie
Materiale necesare: Ace (Chiba, Turner, Franseen) 20- 1.Samir A. Thyroid biopsy. În Gervais D, Sabharwal T.- Interven-
25G, 5-6 cm lungime, cu vârf oblic. ţional Radiology Procedures în Biopsy and Drainage. Springer,
Etape ale procedurii: Berlin, 2011:87-91
–– preprocedural se verifică: parametrii vitali, parametrii 2.Baier N, Hahn P, Gervais D et al. Fine-Needle Aspiration Biopsy
de coagulare; oprirea clopidogrelului cu 5 zile înaintea of Thyroid Nodules: Experience în a Cohort of 944 Patients. AJR
procedurii/a tratamentului anticoagulant cu cel puţin 12 ore 2009;193:1175-1179
înainte
neficiilor, riscurilor) 366.II. Biopsia de aspiraţie cu ac fin, ghida-
–– premedicaţie cu benzodiazepină administrată oral
pentru pacienţii anxioşi
tă ecografic sau CT, a ganglionilor limfatici
–– pacientul este poziţionat în decubit dorsal
–– se reverifică calea de abord: de preferat abordul antero- Definiţie, indicaţii: biopsia de aspiraţie cu ac fin este uti-
lateral; evitarea vaselor mari, a căilor aeriene şi a nervilor lizată pentru caracterizare tisulară prin examen citopatologic.
laringieni Contraindicaţii: sunt puţine şi relative:
–– dezinfectarea locului de puncţie; acoperirea cu un –– tulburări majore de coagulare
câmp steril –– lipsa unei căi de abord sigure.
–– anestezie locală, subcutanată şi până la capsula tiroidei, Metode de ghidaj imagistic: în funcţie de localizarea
cu xilină 1% ganglionilor şi varianta optimă de vizualizare a leziunii:
–– tehnica ghidării indirecte: la examinarea ecografică ecografie, CT sau IRM
iniţială se stabileşte locul puncţiei (inclusiv profunzimea) –– principiile alegerii metodei de ghidaj imagistic: vizua-
şi se marchează pe piele cu un marker; se introduce acul lizarea optimă a structurilor traversate şi a acului de puncţie,
de aspiraţie în leziune, verificând poziţia sa cu traductorul existenţa unei căi de abord sigure (de evitat structuri vasculare
plasat la distanţă de locul puncţiei; se ataşează o seringă, se sau digestive), vizualizarea rapidă a complicaţiilor, minimi-
produce presiune negativă prin ridicarea pistonului seringii zarea expunerii la radiaţii.
şi, simultan, se realizează câteva mişcări circulare şi de îm- Materiale necesare:
pingere-retragere a acului pe o distanţă de 1 cm. Presiunea –– ace (Chiba, Turner, Franseen) 20-23G, cu vârf oblic.
negativă este diminuată la retragerea acului. Celulele aspirate Etape ale procedurii:
sunt întinse pe o lamă şi distribuite pe întreaga suprafaţă cu –– preprocedural se verifică: parametrii vitali, parametrii 13
ajutorul unei lamele. Procedura se poate repeta de 4-6 ori. de coagulare; oprirea clopidogrelului cu 5 zile înaintea
procedurii/a tratamentului anticoagulant cu cel puţin 12 ore

înainte
neficiilor, riscurilor)
–– premedicaţie cu benzodiazepină administrată oral
pentru pacienţii anxioşi
–– pacientul este poziţionat în poziţia optimă pentru un
abord sigur şi rapid
–– dezinfectarea locului de puncţie; acoperirea cu un
câmp steril
–– anestezia locală cu xilină 1%
–– puncţia poate fi realizată cu ace izolate care sunt repo-
ziţionate, sub ghidaj imagistic, la fiecare pasaj/prin tehnica
tandemului (un ac este poziţionat sub ghidaj imagistic în
leziune; acele de biopsie sunt avansate paralel cu acesta, la
aceeaşi profunzime)/prin tehnica coaxială (un ac cu calibru
de 17-19G este poziţionat în leziune şi serveşte drept ghid
pentru acele de aspiraţie introduse coaxial)
–– obţinerea aspiratului citologic/fragmentului tisular –
similar tehnicii descrise la 366.I.
Particularităţi în funcţie de localizare
–– abdominal: ace fine. pentru evitarea complicaţiilor di-
gestive; pentru adenopatiile peripancreatice. ghidajul poate
fi realizat prin ecografie endoscopică
–– pelvin: abord antero-lateral sau transfesier prin gaura
ischiadică
–– cap-gât: ghidaj CT/IRM.
Probleme şi complicaţii:
–– infecţie, hemoragie, puncția organelor adiacente
–– diseminarea tumorală de-a lungul tractului puncţiei.
Îngrijirile post-procedurale:
–– repaus şi monitorizarea funcţiilor vitale - 4 ore.
__________________________
Bibliografie
1. Pua BB, Solomon SB. Lymph node biopsy. În Gervais D, Sa-
bharwal T. - Intervenţional Radiology Procedures în Biopsy and
Drainage. Springer, Berlin, 2011:73-79
2. Khati NJ, Gorodenker J, Hill MC. Ultrasound-guided biopsies
of the abdomen.Ultrasound Q. 2011;27(4):255-68
3. O'Connell AM, Keeling F, Given M, Logan M, Lee MJ. Fine-
needle trucut biopsy versus fine-needle aspiration cytology with
ultrasound guidance în the abdomen. J Med Imaging Radiat Oncol.
2008;52(3):231-6
13

Cartea Radiologie 2 PDF

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Cartea Radiologie 2 PDF

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Capitolul 8

177.I.3. Anatomia radio-imagistică a

177.III. Fiziologia excreției renale a --creşterea progresivă şi rapidă a presiunii detruso-

180. Urografia intravenoasă: indicații, 180.I. Urografia intravenoasă: indicații,

În obstrucția joncțiunii pielo-ureterale va apărea distensia 180.III. Utilizarea substanțelor pe bază de

5. Anomalii de structură a unor componente, deficit de migrare, deficit de fuziune.

Recomandări de examinare: US, CT 181.II.2.b. Hipoplazia renală

181.II.3. Anomalii de rotație și poziție 181.II.4. Anomalii de fuziune

181.II.3.a. Malrotația renală 181.II.4.a. Rinichiul în potcoavă

181.II.5. Anomalii de structură transmitere autosomal dominantă. Dilatare chistică a tubilor

Epidemiologie: 1/40.000 nașteri, apare sporadic.

Se poate asocia cu sindroamele: scleroză tuberoasă, sindrom 181.III.2. Sindromul de joncțiune

–– megacalicii congenitale - calicii voluminoase, cu

Epidemiologie: 1/4.000 nașteri; mai frecvent la rasa albă;

183. Diagnosticul radio-imagistic al UIV: sindrom tumoral cu deformarea contururilor şi

183.I.1. Angiomiolipomul 183.I.2. Oncocitomul

Epidemiologie: cea mai frecventă tumoră benignă Epidemiologie:

Ecografie: Recomandări de examinare: CT, IRM, ecografie

-- faza excretorie (> 3 min). tumora este hipodensă RM:

8. Chisturi medulare renale Diagnostic diferențial: chisturi complexe; complicate;

I + II - nechirurgical; IIF – urmărire imagistică; II + 184.V. Boala chistică localizată a rinichiului

184.VII. Boli renale polichistice Imagistică - metode: US, CT, RM

184.VIII.1. Scleroza tuberoasă 184.VIII.3. Sindromul orofaciodigital

1. Nefropatia cronică la litiu

CT: –– în stadiile avansate cavitate unică sau multiple cavitații

Diagnostic diferențial: Imagistică - metode: UIV, CT, RM, eco

RM: În: Bankier A. Imaging in Transplantation, Springer, Berlin, 2008:

Epidemiologie: apare în primii 3 ani postoperator, la

187.III.1.b.i. Tromboza arterei renale

Morfopatologie: cauze - hipercoagulabilitate, complicație RM + contrast - oferă confirmarea, întotdeauna necesară.

Morfopatologie: complicație a puncției biopsie renale, 8

187.III.2.b. Limfomul 188.I. Traumatismele renale

188.II. Traumatismele ureterale Simptome / semne:

Morfopatologie: Simptome / semne:

189.III. Inflamații vezicale: cistita UIV:

submucoase Littré - extensie la corpul spongios înconjurător, Simptome / semne:

192. Diagnosticul radio-imagistic al pa- Imagistică - metode: UIV, Eco, CT, RM

193. Diagnosticul ultrasonografic al pa- 193.I. Malformații

Bibliografie 193.I.3. Alte anomalii

193.II. Inflamații 193.II.3. Piocelul

193.II.1. Orhiepididimita acută

193.III. Traumatisme 193.IV. Leziuni testiculare vasculare

193.III.1. Hematocelul 193.IV.1. Leziuni arteriale

193.III.3. Fractura parenchimului 194.IV.1.b. Infarctul testicular segmentar

194.IV.1.c. Torsiunea testiculară veche

Denumită și torsiune omisă, este echivalentă cu atrofia

194.VI.2. Chiste 194. Diagnosticul radio-imagistic al pato-

Eco: leziuni periferice la nivelul corpului cavernos, 194.III. Cancerul penian

Bibliografie 195. Diagnosticul radio-imagistic al

195.II. Adenomul suprarenalian Lista de verificare: nodul cu densități de grăsime la CT;

Epidemiologie: până la 9% din populație; incidența

CT: masă solidă unilaterală, cu invazie în periferie, cu 196. Diagnosticul radio-imagistic al

contrast; RM - metoda optimă de stadializare a hemoragiei,

196.II. Traumatismele suprarenaliene

Epidemiologie: apar în 0.15-4% din traumatismele abdo-

Epidemiologie: primară - 39-60/1.000.000; vârsta medie

197. Anatomia radio-imagistică a pelvi- 197.I. Anatomie şi modificări fiziologice

197.III.2. Patologie: sindrom de levator Caracteristici generale: protruzie unilaterală / bilaterală

30 de minute înainte de examinare a unui agent antiperistal- –– uter bicorn unicollis

–– stadii: grad 0: fără protruzie în cavitatea uterină, Grad Lista de verificare:

199.I.3. Lipomul –– tumori ovariene lipomatoase (rare, situare extrauterină)

Definiție: Tumoră uterină mixtă, cu țesut carcinomatos 199.II.2. Leiomiosarcomul

US: similar cu mola matură, dar cu caractere invazive în Diagnostic diferențial: