Tumori

Definiie
Neoformaie tisular constituit printr-o
proliferare celular cu trei caracteristici:

Cretere persistent
cretere nelimitat
grad mare de autonomie biologic

Celulele care prolifereaz pot proveni din

oricare esut

tumora va avea ntotdeauna structur de esut i nu

de organ i poate avea grade diferite de asemnare cu
esutul normal de origine

Sinonime - neoplasm sau neoplazie (neo = nou,

plasien = a forma - "mas tisular" nou format)

Denumirea tumorilor
denumiri multiple
n general tumorile sunt denumite cu sufixul
"om" lipom, miom.
Unele tumori sunt denumite cu numele organului
unde s-au dezvoltat, denumirea indicnd i
celulele din care deriv - hepatom, meningiom.
Unele tumori sunt denumite dup autorii care leau descris - tumora Wilms, Grawitz.

Clasificarea tumorilor
Criteriul evoluiei biologice:
tumori benigne nu invadeaz local i nu dau
metastaze la distan
tumori maligne - invadeaz local i dau metastaze la
distan

Pentru departajare se folosesc

aspectele macroscopice
caracterele citologice i histologice
gradul de influenare al organismului

SINGURA POSIBILITATE DE DIFERENIERE

DIAGNOSTICUL ANATOMOPATLOGIC!!!!

Efecte asupra organismului

Tumorile benigne

modificri induse de compresie

activitate hormonal
tumorile benigne nu invadeaz local i nu dau
metastaze la distan i NU omoar gazda.

Tumorile maligne

invadeaz local
dau metastaze la distan
n lipsa unui tratament omoar ntotdeauna gazda.

Diagnosticul anatomopatologic predicie

Dificulti:
Tumori care nu pot fi ncadrate ca benigne
sau maligne pn nu dau metastaze: ex
feocromocitomul
situaii ambigue n care o tumor ntrunete
criterii att de malignitate ct i de
benignitate: "tumor cu malignitate
intermediar" sau tumor cu potenial malign
borderline".

tumori benigne
tumori cu malignitate intermediar
local agresive
tumori cu malignitate intermediar
cu risc redus de metastazare
tumori maligne (cancere)

tumori benigne:

nu recidiveaz local dup rezecie sau chiar dac

apar recidive acestea nu distrug esuturile locale i
sunt consecina exciziei incomplete.
Nu recidiveaz dup rezecia chirurgical complet.
NU dau metastaze la distan (riscul ca o tumor
diagnosticat
drept
benign
pe
criterii
morfopatologice s genereze metastaze la distan
este de sub 1 caz la 50 000 tumori)
prototip - histiocitomul fibros benign, tenosinovita
cronic vilonodular

tumori maligne

invadeaz local
dau metastaze la distan (riscul de apariie al
metastazelor n cazul sarcoamelor variaz ntre 20 i
100%, n funcie de tipul tumoral)

tumori cu malignitate intermediar

local agresive
recidiveaz local dup rezecie
se comport agresiv fa de esuturile locale (sunt
infiltrative i produc distrucie local)
prototip - fibromatozele desmoide

tumori cu malignitate intermediar

cu risc redus de metastazare

agresive local
au risc de a genera metastaze la distan n mai puin
de 2% din cazuri
prototip - histiocitomul fibros angiomatoid

Caractere macroscopice ale

tumorilor benigne
foarte frecvente i ubicuitare.
au aspect de mas tisular cantonat n teritoriul dezvoltrii
nu invadeaz esuturile din jur.
bine delimitate, uneori ncapsulate (uor de extirpat)
Aspectele macroscopice:
polip - tumor benign dezvoltat din epitelii de suprafa (piele,
mucoase)
vegetante cu baz de implantare larg (tumor sesil)
ataate la suprafa prin intermediul unui pedicul prin care ptrund
vasele de snge (tumor pediculat)
Nodul - tumor benign dezvoltat n diferite esuturi i organe aspect de nodul sferic, compact, cu limite distincte sau capsul
Chist - unele tumori profunde
dimensiuni mici (de la civa mm pn la civa cm - ritm de cretere
lent); unele tumori benigne pot ajunge la dimensiuni importante - de
ordinul a zeci de cm chistadenom papilifer de ovar, neurofibroamele
Numr: de regul unice dar pot fi i multiple, dezvoltate simultan sau n
succesiune (polipii colo-rectali)

Polip sesil

Polip pediculat

Polip

Polip

polipoz

Caractere microscopice ale

tumorilor benigne
Tumorile benigne reproduc structura esutului de origine epiteliu pluristratificat, epiteliu glandular, esut muscular,
esut adipos, cartilaj hialin etc.
Celulele tumorale benigne

sunt difereniate
au caractere citologice similare celulelor normale
pstreaz funcie celulelor normale (secreie de mucus,
capacitate de maturare cornoas, secreie de hormoni etc).
Mitozele rare i tipice.

Stroma tumoral este alctuit din esut conjunctiv, vase

de snge i trunchiuri nervoase.
Echilibru ntre proliferarea celulelor tumorale i strom
nu apare necroz

Caractere evolutive ale tumorilor

benigne
evolueaz local
nu invadeaz esuturile din jur
Nu dau metastaze
Nu recidiveaz dup extirpare chirurgical complet.
Nu influeneaz starea general a organismului.
excepii
tumorile benigne voluminoase determin compresii locale

tumor voluminoas a musculaturii uterine care comprim organele

pelvine i determin staz urinar
tumora benign a meningelui comprim cortexul cerebral

tumorile benigne ale glandelor endocrine pot avea activitate

hormonal specific, situaie n care determin sindroame de
hiperfuncie endocrin

Tesuturi de origine tumori benigne

tumori maligne

epiteliu
pavimentos

carcinom
scuamocelular
(malpighian,
epidermoid)

Papilom

epiteliu tranzitional papilom

tranziional

carcinom
tranziional

epiteliu cilindric de Adenom/ Polip

suprafa
adenomatos

Adenocarcinom

epiteliu glandular

Adenom

Adenocarcinom

trofoblast

mola

coriocarcinom

Tesuturi de origine

tumori benigne tumori maligne

esut conjunctiv matur

Fibrom

Fibrosarcom

esut mezenchimal

mixom

mixosarcom

esut adipos

lipom

liposarcom

Cartilaj

condrom

condrosarcom

Os

osteom

osteosarcom

muchi striat

rabdomiom

rabdomiosarcom

muchi neted

leiomiom

Leiomiosarcom

vase sangvine

hemangiom

hemangiosarcom

vase limfatice

limfangiom

limfangiosarcom

Caractere macroscopice ale

tumorilor maligne
mas tisular fr limite distincte
caracter invaziv local
Posibil: tumori maligne distinct delimitate macroscopic
dar fr capsul (cancer cu fals ncapsulare)
arii de necroz n masa tumoral.

n tumorile exteriorizate la suprafaa pielii sau a mucoaselor aria

de necroza se elimin, rezultnd ulceraii
n tumorile profunde, lichefierea central duce la formarea unor
caviti anfractuoase, mimnd o cavern - eventual, dac
tumora invadeaz un conduct - de exemplu un ram bronic coninutul necrotic lichefiat se poate elimina rezultnd o cavitate
(fenomen de cavitaie).

dimensiuni mari - ritm rapid de cretere.

Culoarea i consistena depind de tipul histopatologic

Cancer gastric

Cancer gastric

Cancer gastric linita plastica

Cancer colonic

Cancer colonic

Cancer pulmonar

Cancer pulmonar

Cancer vezical

Cancer de col uterin

Cancer de col uterin

Tumor ex microscopic carcinom hepatocelular Noduli displazici

Cancer de san

Cancer de san

Caractere microscopice ale

tumorilor maligne
parenchimul tumoral
Celulele canceroase sunt diferite fa de cele normale
printr-un ansamblu de modificri ale caracterelor celulei
n totalitate, nucleul, citoplasma i membrana nuclear =
criteriile citologice de malignitate

Anomalii de form i dimensiune

Anomalii nucleare
Anomalii citoplasmatice
Anomaliile mebranei celulare

Aranjamentul celulelor tumorale este diferit fa de cel

normal:
modificri arhitecturale

criteriile citologice de malignitate

Anomalii de form i dimensiune

Aspectul celulelor canceroase variaz de la celule

mici, uniforme, la celule voluminoase, rotunde,
ovalare sau alungite, uneori monstruoase
(pleomorfism celular).

Anomaliile membranei celulare

Membrana celulei canceroase prezint modificri n

componena chimic, modificri care influeneaz
comportarea celulei canceroase fa de celula
normal, att in vivo ct i in vitro.
n membran se reduc fraciunile glicoprotidice i
glicolipidice (aceste modificri fiind datorate blocajului
de sintez).

criteriile citologice de malignitate

Anomalii citoplasmatice

n celulele canceroase citoplasma este redus

cantitativ (situaie care contribuie la creterea
raportului nucleo-citoplasmatic.
Citoplasma celulelor maligne este mai bazofil dect
normal datorit prezenei n citoplasm a numeroi
ribozomi (care conin ARN - deci acid nucleic care se
coloreaz cu hematoxilina).
n citoplasm pot fi puse n eviden acumulri de
glicogen, lipide, imunoglobuline monoclonale, mucus n funcie de tipul de celul de origine. Retenia de
mucus determin deplasarea periferic a nucleului
conferind celulei aspect de "inel cu pecete".

criteriile citologice de malignitate

Anomalii nucleare cele mai sugestive pentru malignitate
anizocarie (carios = nucleu, izos = identic, an = nu) - inegaliti
dimensionale; ntotdeauna vor fi mai mari dect ai celulelor de origine, n
unele situaii ajungndu-se la inversarea raportului nucleo-citoplasmatic n
favoarea nucleului.
Hipercromazie culoare mai intens fa de normal - afinitate crescute fa
de coloranii bazici pleomorfism nuclear - forma nucleilor este variabil
pot exista celule tumorale multinucleate
Nucleolii celulelor canceroase, datorit metabolismului celular foarte activ,
sunt hipertrofiai, veziculoi, multipli, uneori cu anomalii - pseudoveziculare,
incluzii fibrilare sau granulare).
Index-ul mitotic este mai ridicat dect n celulele normale:
Mitoze tipice bipolare
Mitoze atipice datorate anomaliilor fusoriale.

NOTA: prezena de mitoze tipice, chiar n numr mare, poate fi depistat i

n esuturi normale (de exemplu mduva osoas hematogen) sau n
procese hiperplazice; prezena de mitoze atipice este semnalat numai n
tumorile maligne.

Carcinom tranzitional slab diferentiat

Carcinom tranzitional bine diferentiat

Carcinom pulmonar scuamocelular

Carcinom pulmonar bronhioloalveolar

Carcinom pulmonar adenoscuamos

Adenocarcinom gastric slab diferentiat cu celule in inel cu pecete

adenocarcinom colonic glanduliform

Hepatocarcinom incipient, crestere nodul n nodul

Stroma tumorilor maligne

se formeaz ca rezultat al interaciunii ntre celulele
canceroase i esuturile normale ale organismului gazd.
este constituit din esut conjunctiv comun, avnd n
componen vase sangvine i limfatice.
Vascularizaia tumorii este asigurat prin stroma conjunctiv
care este conectat la pediculul arterio-venos a esutului
tumoral. Vasele din componena tumorii sunt formate exclusiv
din reele capilare i din anastomoze arterio-venoase care
favorizeaz unturile circulatorii.
Angiogeneza tumoral este precoce i condiioneaz
proliferarea celulelor canceroase. Ea este stimulat de factorii
angioformatori secretai de celulele canceroase.
n tumorile maligne stroma este insuficient fa de gradul de
proliferare necroz
Tratamentul poate viza factorii angiogenetici

Schir mamar carcinom ductal cu marcata reactie desmoplazica

Diferenierea i anaplazia
Anaplazia (lipsa diferenierii) este considerat ca fiind
trstura de baz a transformrii maligne.
Anaplazia trebuie separat de dedifereniere - cancerele
au origine n celulele stem (prezente n toate esuturile
specializate) - celule stem transformate care prin
proliferare se difereniaz mai mult (cancere difereniate)
sau mai puin sau chiar de loc (cancere nedifereniate).
Dediferenierea presupune regresia celular de la o
celul matur spre una mai puin matur.
Anaplazia este invers proporional cu diferenierea - cu
ct o tumor este mai difereniat, cu att gradul de
anaplazie este mai mic
Gradul de anaplazie se noteaz cu G i variaz de la 1
la 4

Diferentiere

Bine
difereniat

Moderat
difereniat

Slab
difereniat

Nedifereniat

anaplazie

Grad jos de
anaplazie
G1

Grad
moderat de
anaplazie
G2

Grad nalt
de anaplazie
G3

Grad foarte
nalt de
anaplazie
G4

Etiologia cancerului
Ageni carcinogenetici:
cancerigenele chimice
radiaiile ionizante
virusurile oncogene
Carcinogeneza: proces multifactorial n mai
muli pai
Iniierea
Promovarea

Invazia local
capacitatea celulelor canceroase de a ptrunde i a nlocui
progresiv esuturile normale peritumorale.
este nsoit de dezvoltarea simultan a stromei, element necesar
creterii esutului tumoral.
este favorizat de

rata crescut a multiplicrii celulelor canceroase.

capacitatea de mobilizare a celulelor canceroase
secreia unor enzime cu aciune cito i histolitic de ctre celulele
canceroase

se face prin spaiile interstiiale, caviti preformate, de-a lungul

trunchiurilor nervoase, a vaselor mici sangvine i limfatice.
Opun rezisten la invazie esuturile dure (esutul osos, cartilaginos)
i arterele mari (acestea opun rezisten mai mare dect venele
mari datorit cantitii mari de esut elastic i prezenei n pereii
arteriali a unor inhibitori ai proteazelor tumorale).

Cancer de col uterin

Vezica urinara

uter

rect

Cancer de col uterin

Adenocarcinom de colon invaziv prin tumica musculara in tesutul adipos

Invazie perineurala

Diseminarea tumorilor maligne

Duce la formarea metastazelor
Metastazele sunt tumori secundare, efect al diseminrii
celulelor canceroase la distan de tumora primar
Apariia metastazelor transform un cancer localizat ntro boal sistemic, metastazele fiind mai frecvent cauza
morii dect tumora primar.
Cile de metastazare

limfatic
hematogen
mixt (limfo-hematogen)
transcelomic
conducte naturale

Diseminarea limfatic
frecvent n tumorile maligne de natur epitelial.
Celulele tumorale invadeaz pereii limfaticelor locale, ptrund n limf i
sunt transportate apoi ca emboli la ganglionii limfatici regionali.
Ptrund n ganglion prin vasele aferente la nivelul sinusului subcapsular,
fixndu-se n cortical unde prolifereaz formnd o mas tumoral care se
extinde i nlocuiete progresiv, parial sau total, structura ganglionului.
Astfel se formeaz metastazele ganglionare (limfadenopatii metastatice). De
regul, metastazele ganglionare apar n limfoganglionii care constituie prima
staie de drenaj a organului / esutului n care se dezvolt tumora, dar,
uneori, pot apare n staiile urmtoare, fr afectarea primei staii limfatice
(de regul n situaii n care ductele limfatice sunt obliterate de procese
inflamatorii sau iradiere). Apariia de metastaze ganglionare n ganglioni
care nu dreneaz organul n cauz este posibil numai n contextul
existenei de anastomozeveno-limfatice.
Macroscopic, ganglionul sau ganglionii cu metastaze sunt mrii de volum,
cu aspect alb/slninos, cu focare de necroz sau hemoragie. Microscopic,
se evideniaz prezena metastazelor n sinusul periferic oi cortical sau
nlocuirea parial sau total a structurii prin esut tumoral.

Embol tumoral limfatic

Diseminarea hematogen
frecvent n tumorile maligne de natur conjunctiv
mai multe tipuri de metastaze venoase n funcie de drenajul venos al
teritoriului de localizare
metastaze hepatice prin drenaj portal
metastaze pulmonare prin drenaj cav
metastaze sistemice (creier, ficat, oase) prin drenaj n venele pulmonare

Celulele canceroase antrenate sub form de emboli n teritoriile

microcirculaiei dintr-un organ n parte sunt distruse, n parte ader la
endoteliul capilar.
Aderarea declaneaz agregare plachetar cu formarea unui microtrombus
care ncorporeaz celulele canceroase.
Sunt atrase neutrofile care lizeaz microtrombozele i traverseaz apoi
peretele vascular prin diapedez, antrennd i celulele canceroase. Celulele
canceroase extravazate pot fi distruse, pot persista latent sau se fixeaz i
prolifereaz rezultnd o clon de celule tumorale din care ia natere
metastaza visceral.
Splina, muchii striai i micocardul sunt teritorii n care metastazele apar
foarte rar.

Emboli vasculari

Metastaze pulmonare

Metastaze pulmonare

Embolie carcinomatoas metastatic; tumora primitiv carcinom mamar ductal

Alte ci de diseminare
Diseminarea transcelomic

diseminarea prin intermediul unei caviti seroase cu

fixarea celulelor canceroase la nivelul seroasei.
se ntlnete n pleur (n cazul cancerelor
pulmonare, mamare), n peritoneu (cancere
gastrointestinale, ovarian).
celulele implantate pe seroas prolifereaz i
formeaz noduli tumorali. Asociaz apariia de
revrsate lichidiene n cavitate, frecvent cu caracter
hemoragic.

Diseminarea prin conducte

prin conductele naturale cptuite cu epitelii (bronhii,

ci biliare, ci excreto-urinare).

Codificarea TNM
Terapia i prognosticul tumorilor maligne depind de localizare i gradul
extensiei tumorale.
Pentru stabilirea gradului extensiei tumorale a fost necesar elaborarea
unor sisteme de standardizare cu utilitate practic.
Sistemul TNM este cel mai larg utilizat n clinic. El rspunde la dou
obiective majore

n cazul individual al pacientului cu cancer permite evaluarea extinderii tumorii

prin metode clince i paraclinice - TMN sau dup diagnosticul anatomo-patologic
- pTpNpM.
stabilete grupuri de cazuri omogene n vederea aprecierii evolutive sub aciunea
tratamentului.

n sistemul TNM se iau n considerare

extensia local a tumorii T (n funcie de organul afectat, criteriiile de apreciere

difer - dimensiuni - cancer mamar, invazie n grosimea peretelui organelor
tubulare - cancer gastric, colonic, vezic urinar, invazie n diferite segmente ale
uterului - cancer de col uterin etc)
prezena metastazelor limfoganglionare - N
prezena metastazelor la distan (altele dect cele limfoganglionare) - M

Codificarea TNM
La aceste 3 litere se adaug cifre i/sau litere adiionale care definesc un
anumit tip de extensie.
Pentru tumora primar (T):

codificarea variaza de la T1 la T4; criteriiile de apreciere difer n funcie de

organul afectat. Se folosete codificarea T0 cnd tumora primar nu a putut fi
decelat, Tx cnd tumora este prezent dar nu poate fi clasificat i Tis pentru
carcinomul in situ.

Pentru limfoganglionii regionali

N0 semnific lipsa metastazelor,

N1 - N3 indic prezena metastazelor (n funcie de numrul i localizarea
ganglionilor afectai).
Nx - nu se poate aprecia starea ganglionilor limfatici datorit poziiei anatomice.

Pentru metastazele la distan

M0 = absena metastazelor, M1 sau uneori M2 prezena acestora, Mx =

metastaze imposibil de apreciat.

n funcie de gradele TNM, fiecare pacient n parte este inclus ntr-o

categorie "stadiu" numerotat de la I la IV. De exemplu, pentru orice organ
T1N0M0 reprezint stadiul I, pe cnd oriceToriceNM1 reprezint stadiul IV.