Sunteți pe pagina 1din 55

Cuprins

Introducere ............................................................................................................................. 3

CAPITOLUL I - DESCRIEREA ANATOMICĂ ȘI PATOLOGICĂ

I.1. Anatomia funcţională a coloanei vertebrale .................................................................... 4


I.1.1. Vertebrele lombare ................................................................................................... 4
I.1.2. Discurile intervertebrale ........................................................................................... 5
I.1.3. Nervul sciatic............................................................................................................ 6
I.2. Hernia de disc .................................................................................................................. 8
I.2.1. Generalităţi ............................................................................................................... 8
I.2.2. Clasificare................................................................................................................. 8
I.2.3. Etiologie şi patogenie ............................................................................................... 9
I.2.4. Simptomatologie .................................................................................................... 13
I.2.5. Tulburări la nivel sistemic ...................................................................................... 13
I.2.6. Examene paraclinice .............................................................................................. 14
I.2.7. Examen clinic obiectiv ........................................................................................... 16
I.2.8. Metode de tratament ............................................................................................... 20

CAPITOLUL II - METODE KINETOTERAPEUTICE ÎN HERNIA DE DISC

II.1. Metode balneofizioterapeutice ..................................................................................... 24


II.1.1. Tratamentul prin hidro și termoterapie ................................................................. 24
II.1.2. Tratamentul prin electroterapie ............................................................................. 27
II.3. Masajul ......................................................................................................................... 29

CAPITOLUL III - EXERCIȚII APLICATE ÎN HERNIA DE DISC

III.1. Programul Williams .................................................................................................... 35


III.1.1. Programul Williams Faza I .................................................................................. 36
III.1.2. Programul Williams Faza II ................................................................................ 36
III.1.3. Programul Williams Faza III ............................................................................... 37
III.2. Musculatura flexoare .................................................................................................. 37
III.2.1. Exerciții statice .................................................................................................... 37
III.2.2. Exerciții dinamice ................................................................................................ 38
III.3. Musculatura extensoare .............................................................................................. 39
III.3.1. Exerciții statice .................................................................................................... 39
III.3.2. Exerciții dinamice ................................................................................................ 39
III.4. Flexia și extensia ........................................................................................................ 40
III.4.1. Exerciții statice .................................................................................................... 40
III.4.2. Exerciții dinamice ................................................................................................ 40
III.5. Flexorii laterali ai coloanei - mișcarea de lateroflexie ............................................... 41
III.5.1. Exerciții statice .................................................................................................... 41
III.5.2. Exerciții dinamice ................................................................................................ 41
III.6. Rotatorii coloanei - mișcarea de rotație ...................................................................... 42
III.6.1. Exerciții dinamice ................................................................................................ 42
III.6.2. Exerciții combinate pentru rotatori, flexori și extensori ...................................... 43
III.6.3. Exerciții de circumducție a coloanei ................................................................... 43

CAPITOLUL IV - STUDIUL PACIENȚILOR CU HERNIE DE DISC OPERATĂ

IV.1. Selecția cazurilor ........................................................................................................ 44


IV.2. Parametri și metodele de cercetare utilizate ............................................................... 45
IV.3. Distribuția pacienților pe sexe .................................................................................... 46
IV.4. Distribuția pacienților după mediul de proveniență ................................................... 47
IV.5. Distribuția pacienților pe categorii de vârstă .............................................................. 48
IV.6. Distribuția pacienților după localizarea herniei de disc ............................................. 49
IV.7. Evaluarea pacienților .................................................................................................. 49
Concluzii.............................................................................................................................. 52
Bibliografie .......................................................................................................................... 53
Introducere

Hernia de disc reprezintă o afecţiune de natură neurologică ce se caracterizează prin


alunecarea nucleului pulpos de-a lungul măduvei spinării şi coloanei vertebrale, ceea ce
clinic se traduce prin apariţia unor dureri de spate foarte intense în zona respectiva.
Aceasta afecţiune apare în momentul în care nucleul pulpos herniază printr-o zona slăbită a
inelului fibros al discului intervertebral.
În urma procesului natural de îmbătrânire sau din cauza unui traumatism, discul
alunecă din poziţia lui obişnuită, se deformează şi se poate rupe, lăsând substanţa
gelatinoasă din interiorul lui să iasă în afară şi să atingă terminaţiile nervoase. Compresia
terminaţiilor nervoase vertebrale se manifestă prin dureri cu caracter puternic şi iradieri în
diferite segmente, corespunzătoare nivelului herniei. În cazul herniei de disc lombare,
durerea se transmite pe calea nervului sciatic, ale cărui rădăcini vertebrale pornesc din
nervii vertebrali lombari şi plexul sacrat. Această durere se transmite pe filetele nervoase
ale acestui nerv, pacienţii acuzând dureri şi pareze ale membrelor inferioare, uni sau
bilateral, în funcţie de localizarea şi extinderea herniei.
Hernia de disc apare de cele mai multe ori la nivelul inferior al coloanei (lombar),
foarte rar la nivel cervical sau toracic. Singurul tratament care poate vindeca definitiv
hernia de disc este cel chirurgical, tratamentul ortopedic fiind capabil doar să amelioreze
unele simptome pe o anumită perioadă de timp. Datorită acestora, în lucrarea de faţă voi
pune accent pe analiza cauzelor, simptomelor, şi recuperării herniilor de disc operate.
Recuperarea herniilor de disc operate prin metode nonchirurgicale este indicată în
fiecare caz, aplicându-se diferite tehnici. Recuperarea nonchirurgicală în cazul herniei de
disc este din ce în ce mai solicitată, odată cu apariţia unor aparate automatizate, care fac ca
exerciţiile pentru coloana vertebrală să fie executate corect.
Principalele tehnici preferate sunt elongaţia şi chiroterapia, două proceduri
medicale de mare ajutor în recuperarea coloanei vertebrale. De asemenea, tratamentul
kinetoterapeutic poate să cuprindă şi alte proceduri, care să vină în folosul pacienţilor.
În lucrarea de faţă voi prezenta câteva date generale despre herniile de disc, ulterior
detaliind recuperarea kinetoterapeutică a acestora prin diferite metode aplicate la un lot de
40 de pacienţi. Voi demonstra importanţa tratamentului kinetoterapeutic atât din punct de
vedere statistic, analizând datele cu ajutorul unor tabele de contingenţă, cât şi din punct de
vedere medical, urmărind şi descriind evoluţia postoperatorie a acestor bolnavi.
CAPITOLUL I
DESCRIEREA ANATOMICĂ ŞI PATOLOGICĂ

I.1. Anatomia funcţională a coloanei vertebrale

Coloana vertebrală este o structură osoasă constituită din 33 de vertebre suprapuse,


întinzându-se de la baza craniului la bazin, care înconjoară şi protejează măduva spinării şi
susţine capul şi trunchiul. Cele 33 de vertebre sunt compuse din 7 vertebre cervicale, 12
vertebre dorsale, 5 vertebre lombare, 5 vertebre sudate ale sacrumului şi din 4 vertebre
sudate ale coccisului.
În fiecare interval dintre două vertebre se află un disc format din cartilaj fibros şi
dens la periferie şi dintr-un nucleu central elastic, nucleus pulposus. Fiecare vertebră
prezintă, în spatele corpului său o cavitate centrală. Vertebrele fiind suprapuse, aceste
cavităţi formează un canal lung, denumit canal rahidian. Acesta închide în interior măduva
spinării, de la care pornesc rădăcinile nervilor periferici.
În continuare, voi trata în detaliu structura şi funcţie vertebrelor lombare, acestea
fiind sediul herniilor de disc în proporţie de aproximativ 85%.

I.1.1. Vertebrele lombare

Rahisul lombar (coloana lombară) ocupă porţiunea bazală a conului superior osos al
organului axial, ceea ce face ca solicitările mecanice în statica şi dinamică să fie mai mari
la acest nivel. Componenta osoasă a rahisului lombar este reprezentată de cele 5 vertebre
lombare care prezintă caractere regionale specifice, iar prima şi a cincea sunt caractere
speciale.
Corpul vertebral al vertebrelor lombare este cel mai voluminos. Diametrul
transversal al corpului vertebral creşte de la o vertebră la alta în sens cranio-caudal.
Bureletul marginal al feţelor corpurilor vertebrale este pronunţat, cel de la faţa inferioară
fiind întotdeauna mai gros şi mai evident. Partea centrală a feţei corpurilor vertebrale
prezintă două zone şi anume una periferică, lângă bureletul marginal care este ciuruită, şi
alta centrală care corespunde nucleului pulpos. Bordurile marginale sunt rotunjite şi ieşite
în afară pe părţile laterale ale corpului vertebral. Suprafaţa circumferenţială a corpului
vertebral e scobită transversal, fapt care se datorează bordurilor marginale care sunt mai
dezvoltate. Pe corpul vertebrei lombare se află ligamentul vertebral longitudinal. Pe
primele trei se prinde stâlpul diafragmatic drept, iar pe cel stâng numai primele două. Pe
feţele laterale ale corpurilor vertebrale se prind fascicule ale psoasului şi pe vertebra a doua
lombară, arcada psoasului.
Pediculii vertebrali vasculonervoşi pleacă de pe partea superioară a corpului
vertebral şi sunt orizontali, groşi şi scurţi. Marginile lor superioare şi inferioare sunt
scobite, delimitând prin suprapunere.
Lamele vertebrale au forma patrulateră, sunt groase şi sunt orientate uşor oblic de
sus în jos, dinainte-înapoi şi dinăuntru în afară. Pe marginea superioară a feţei posterioare,
ca şi pe marginea inferioară a feţei anterioare, se prind ligamentele galbene.
Apofizele vertebrale sunt de trei tipuri:
- apofiza spinoasă, care este o lamă osoasă groasă, patrulateră, îndreptată
orizontal antero-posterior, şi scade ca dimensiune la ultimele două vertebre lombare;
- apofizele transverse delimitează canalele transverse drept şi stând, prin care
trec formaţiuni vasculonervoase;
- apofizele articulare au forma specificată de segment de cilindru plin sau gol
şi pleacă în direcţie sagitală de la unirea pediculilor, a lamelor vertebrale şi a apofizelor
costiforme; apofiza articulară inferioară pleacă de pe marginea inferioară a lamei
vertebrale.
Gaura vertebrală este triunghiulară şi mai mică în raport cu dimensiunile corpului
vertebral.

I.1.2. Discurile intervertebrale

Aceste formaţiuni sunt aşezate între feţele de contact ale corpului vertebral la
nivelul rahisului articulat. Ele sunt în număr de 23, primul găsindu-se între axis şi cea de-a
3-a vertebră cervicală, iar între corpul celei de a-5-a vertebră lombară şi faţa articulară a
bazei sacrului.
În general, fiecare disc intervertebral are forma unei lentile biconvexe ce se
mulează în spaţiul intervertebral prin comprimarea să de către suprafeţele articulare.
Datorită acestui fapt, porţiunea mijlocie a discului este mai bombată, iar circumferinţa
apare pe faţa anterioară şi pe feţele laterale ale vertebrelor în forma unei benzi transversale.
Marginea posterioară a circumferinţei discului este uşor scobită şi răspunde canalului
rahidian.
Pe faţa anterioară a circumferinţei discului intervertebral se prinde ligamentul
vertebral longitudinal. În schimb, pe faţa posterioară a circumferinţei sale, deci în canalul
vertebral, ligamentul vertebral, longitudinal posterior aderă foarte puţin de circumferinţele
discului, favorizând astfel hernierea nucleului pulpos în canalul rahidian.
Înălţimea discului intervertebral e mai mare la mijlocului lui. La periferia acestuia
înălţimea este variabilă, depinzând de curburile sagitale ale corpurilor vertebrale. Astfel în
regiunea lombară discul este mai înalt, având 10-12 mm la nivelul celei de a 3-a şi a 4-a
vertebră lombară (L3-L4).

I.1.3. Nervul sciatic

Nervul sciatic este cel mai mare nerv. El iese din bazin prin marea scobitură
sciatică, sub muşchiul piriform, trece între trohanterul mare şi tuberozitatea ischiatică şi
coboară apoi pe faţa posterioară a coapsei, până în spaţiul popliteu, unde se termină prin
bifurcarea în nervii sciatici popliteu extern şi sciatic popliteu intern. Încă de la origine,
nervul sciatic este format din aceşti doi nervi, strânşi într-o teacă conjunctivă comună.
Uneori, diviziunea sciaticului se face în partea superioară a coapsei.
În regiunea coapsei, trunchiul sciatic dă ramuri musculare pentru:
- semitendios, semimembranos, porţiunea lungă a bicepsului şi aductorul
mare, provenind din contigentul sciatic popliteu intern.
- porţiunea scurtă a bicepsului provenind din contigentul sciatic popliteu
extern.
Nervul sciatic popliteu extern are originea în ramurile posterioare L4-L5. După ce
se desface din trunchiul sciatic în spaţiul popliteu, coboară în jurul părţii posterioare a
bicepsului femural, înconjoară gâtul peroneului, aflându-se în şanţul peronier între os şi
muşchiul lung peronier, apoi se împarte în ramuri terminale. În spaţiul popliteu, nervul dă
ramuri senzitive, importante fiind cele pentru articulaţia genunchiului şi nervul cutanat
peronier, pentru faţa laterală a gambei, maleola externă şi partea laterală a piciorului şi a
degetului-V.
Ramurile terminale se distribuie astfel:
- ramura recurentă articulară inervează articulaţia genunchiului şi
tibioperonieră;
- ramura tibială anterioară (nervul peronier profund) inervează muşchiul tibial
anterior, extensorul lung al degetelor, extensorul propriu al halucelui, articulaţia gleznei şi
suprafaţa ei cutanată, precum şi articulaţiile primelor două degete.
- ramura musculocutanată (nervul peronier superficial) inervează muşchii
peronieri, suprafaţa cutanată a dosului piciorului, o parte a halucelui şi porţiunile din
degetele II-V până la a doua falangă.
Nervul sciatic popliteu intern provine din ramurile anterioare L4-L5, coboară în
spaţiul popliteu, în continuarea trunchiului sciatic, trece apoi prin inelul solearului (de unde
este denumit nerv tibial posterior) în loja posterioară a gambei, dând la nivelul gleznei cele
două ramuri terminale: nervii plantar medial, echivalentul medianului (la nivelul
antebraţului) şi plantar lateral, echivalentul cubitalului (la nivelul antebraţului).
Ramurile motorii ale trunchiului sciatic popliteu intern inervează muşchii
gastrocnemian, popliteu, plantar subţire, solear, tibial posterior, flexorul lung al halucelui.
Din punct de vedere senzitiv, nervul sural, anastomozat cu ramura cutanată peronieră,
inervează pielea porţiunii dorsolaterale a gambei şi marginea laterală a piciorului, precum
şi articulaţiile gambei.
Nervul plantar medial dă ramuri motorii la muşchiul flexor scurt al degetelor,
abductorul halucelui, flexorul scurt al halucelui şi primii lumbricali: ramurile senzitive
inervează partea medială a plantei şi primele III-IV degete, precum şi falanga lor
unghiulară
Nervul plantar lateral dă ramuri la muşchii pătratului plantar, abductorul degetului
mic, interosoşii plantari şi dorsali; ramurile cutanate inervează partea laterală a plantei şi
ultimele două degete (cu falanga lor unghiulară).
Sciaticul are funcţii motorii, senzitive şi trofice. El comandă flexia gambei pe
coapsă prin ramuri care inervează gemenii şi plantarii. Extensia dorsală a degetelor şi
piciorului, cu menţinerea boltei plantare este asigurată de sciaticul popliteu extern, ca şi
flexia plantară a piciorului şi a degetelor, adducţia, rotaţia internă ţi abducţia degetelor.
Marele nerv sciatic dă naştere celor două ramuri: sciaticul popliteu extern, nerv al
extensiei, şi sciaticul popliteu intern, nerv al flexiei. Rădăcinile L4 ale sciaticului comandă
fesierii şi antero-externii gambei, rădăcina L5 acţionează pe gambierul anterior, extensorul
propriu al halucelui. Rădăcinile S1-S2 execută flexia, inervează tricepsul sural şi flexorii
degetelor, iar rădăcina S3 inervează numai partea inferioară a fesei.
I.2. Hernia de disc

I.2.1. Generalităţi

Majoritatea nevralgiilor brahiale şi crurale sunt de origine vertebrală. Astăzi se


admite ca 80% din cazurile de lombo-sciatică sunt hernii discale, 10% de origine osoasă
vertebrală, iar restul din alte cauze.
Hernia de disc se remarcă prin leziunea discului intervertebral, cu hernia nucleului
pulpos în canalul vertebral şi compresiunea rădăcinilor posterioare. Discul intervertebral
format dintr-un nucleu pulpos inel fibros este întărit de ligamente comune. Nucleul pulpos
are rol de tompon care diminuează şocurile coloanei vertebrale. Discopatia vertebrală poate
fi produsă prin: procese degenerative, leziuni osteoarticulare (calcificări de ligamente,
artroze) şi unele dereglări circulatorii ca ischemie, staza venoasă sau edem. Declanşarea
herniei de disc se face fie brusc prin traumatisme mici şi repetate, când presiunea mare
intradiscală duce la hernierea muşchiului pulpos. Hernia discală se produce şi indirect
printr-o hernie intraspongioasă cu fisura lamei cartilaginoase şi cu formarea de noduli
Schmorll.

I.2.2. Clasificare

Clasificare anatomică:
- Hernie de disc simplă, în care ligamentul vertebral dorsal nu este rupt.
- Hernierea de disc intraspinală, în care ligamentul vertebral dorsal este rupt
şi o porţiune de disc şi din nucleul pulpos predomină în canalul rahidian este de două
feluri:
- Hernia de disc liberă( prin efracţie: conţinutul discal trece prin ligamentul
vertebral dorsal, dar rămâne parţial fixat în zonele din discul intervertebral, încă
neterminat, sau de platonul vertebral corespunzător);
- Hernia migratoare (nu mai are nici o legătură cu spaţiul interverebral ci se
mişcă liberă în canalul rahidian).
- Hernia de disc intermitentă ţine de solicitarea mecanică puternică sau de o
hipertensiune puternică a coloanei, retrăgându-se după dispariţia hipersolicitării, deşi
mediul pulpos poate definitiv luxat.
Clasificare topografică:
- Hernia de disc intraspinală e situată în canalul vertebral, provine din
porţiunea mediană a discului şi poate ocupa trei porţiuni:
- Dorso-mediană (determină o compresiune medulară sau a cozii de cal);
- Paramediană (produce o compresiune medulară uni sau bilaterală);
- Dorso-laterală (comprimă măduva cu rădăcinile intraspinal sau pe partea
laterală a lamei vertebrale uni sau bilateral; este cea mai frecventă, deoarece la acest nivel
există în disc un punct slab, ligamentul vertebral dorsal fiind redus la câteva fibre în părţile
laterale).
- Hernia de disc intraforaminală provine din porţiunea externă a discului şi
comprimă rădăcina corespunzătoare pe procesul articular.
- Hernia de disc laterală provine din porţiunea cea mai laterală a discului şi
poate provoca simptome numai dacă este situată în regiunea cervicală inferioară, putând
comprima la acest nivel artera şi nervul vertebral.
- Hernia de disc vertebrală provine din marginea vertebrală şi nu dă
simptome. Uneori se combină 2 sau mai multe tipuri e hernii de disc.

I.2.3. Etiologie şi patogenie

Etiologie
Vârsta de predilecţie a herniei de disc este între 30-40 ani. La copii se produc mai
rar deoarece discul nu este degenerat. Excepţional se observă hernii de disc la copii sub 10
ani şi la bătrâni.
Este mai frecventă la bărbaţi (raport 2:1). Aproximativ 70% din herniile de disc
apar la cei care depun eforturi fizice mari. Frecvent unică, hernia de disc este localizată
mai ales lombar, apoi cervical şi rareori dorsal. Se pot găsi la acelaşi bolnav hernii lombare
şi cervicale. Uneori pot exista hernii multiple în aceeaşi regiune sau în regiuni diferite ale
coloanei vertebrale (1%). Prezenţa mai multor hernii în aceeaşi regiune explică persistenţa
durerilor după operaţie.
Regiunea lombară şi mai ales ultimele 2 discuri lombare prezintă sediul de
predilecţie al herniei posterioare de disc din următoarele cauze: şocurile traumatice sunt
transmise mai ales în segmentul lombar; ligamentul vertebral dorsal, îngust în regiunea
lombară şi redus la o bandă subţire situată pe linia mediană, este mai slab dezvoltat la L4-
L5 şi într-un contact slab cu corpurile vertebrale; discurile lombare au aici înălţimea
maximă şi un nucleu pulpos voluminos iar fibrele inelului fibros sunt lungi şi subţiri;
coloana vertebrală prezintă o lordoză mare şi o mobilitate deosebită.
Poziţia laterală a herniei este frecventă (65%), (mai rar median - 33% şi excepţional
bilateral - 2%), astfel că se produce în regiunea de mai mică rezistenţă a ligamentului
comun posterior comprimând rădăcina nervoasă subiacentă, cu dureri vii prin dereglarea
circulaţiei venoase.
Hernia de disc lombară e mai frecventă pe partea stângă pentru că în cursul
mişcărilor obişnuite, se realizează flexia coloanei spre dreapta, astfel că tracţiunile cele mai
mari le suportă muşchii vertebrali şi segmentul lombar în stânga.

Patogenie
Patogenic, se disting trei tipuri de factori, predispozanţi şi favorizanţi:
- factori predispozanţi:
- anomalii congenitale (sacralizări, lombazări, etc.);
- constituţia individului - sunt predispuşi la hernie de disc obezii, persoane
cu viaţă sedentară şi cele neobişnuite cu efortul;
- insuficienţa ţesutului conjunctiv de susţinere;
- factori favorizanţi: modificările fiziologice şi patologice ale discului,
herniile imature, puncţia lombară, sarcina şi naşterea, anumite poziţii ocupaţionale ale
individului;
- factorii determinanţi: traumatismul (existent în antecedente la 70% din
cazurile bolnavilor cu hernie de disc).
Puncţia lombară favorizarea producerea herniei de disc prin puncţionarea inelului
fibros. Astfel, se creează un loc de minimă rezistenţă, iar eventuale eforturi ulterioare pot
determina hernia la acest nivel.
Sarcina produce accentuarea lordozei lombare, cu micşorarea spaţiilor vertebrale
lombare în partea posterioară (tasarea discului) la care se adaugă factorii predispozanţi şi
factorul determinat (traumatisme sau eforturi prelungite în cursul travaliului), toate acestea
evoluând spre o hernie de disc.
Traumatismele de diferite tipuri şi intensităţi pot fi dăunătoare coloanei vertebrale.
Acestea pot fi puternice şi aplicate direct pe coloana vertebrală (cădere, ridicarea unei
greutăţi mari, eforturi în timpul naşteri etc.) sau mai slabe, dar repetate (tuse, strănuturi sau
mişcări greşite), ce produc procese degenerative indirecte posttraumatice ale discului
vertebral, în timp având aceleaşi efecte nocive, şi pot evolua spre o hernie de disc chiar la
un efort următor.
Orice traumatism exercitat vertical asupra rahisului are drept consecinţă exagerarea
curburilor coloanei. De câte ori se produce o flexiune sau o extensie fiziologică liberă
(neînsoţită de o contracţie a muşchilor antagonişti), nucleul se deplasează şi astfel se
eliberează presiunea corpului situat deasupra lui , jucând rolul lui fiziologic de rulment.
Din punct de vedere mecanic se realizează adevărate pârghii, în care rezistenţa se află la
nivelul nucleului pulpos, menţinut între pereţii ce îl cuprind şi nu se poate elibera de
presiune decât herniind. Astfel intr-o flexiune exercitată asupra unui rahis cu extensorii
contractaţi, nucleul tinde să fie împins înapoi, iar partea anterioară a discului se
micşorează. Nucleul, nefiind compresibil, herniază prin pereţii care îl înconjoară sau
împinge ţesutul discal în canalul rahidian.
O hernie de disc este de origine traumatică atunci când, imediat la câteva ore sau
zile după traumatism au apărut simptomele clinice ale herniei de disc iar pe radiografii
găsim fragmente mici de os din marginea vertebrei.
Funcţionarea normală a discului intervetebral este rezultantă a două forţe mecanice
care se opun reciproc: rezistenţa aparatului de contenţie reprezentat de inelul fibros şi
presiunea la care nucleul pulpos este supus în inel.
Mecanismul acţiunii discului migrat asupra sacului dural şi asupra rădăcinilor este
în funcţie de sediu; hernia comprimă sacul dural (hernia mediană, care dă dureri locale,
lombalgii), sau rădăcina (hernia posterolaterală, care dă dureri radiculare sciatice), cea din
urmă fiind cea mai frecventă. Hernia comprimă de obicei o singură rădăcină, rareori două
rădăcini în acelaşi timp (hernia discului L4-L5 comprimă rădăcina L5 şi mai puţin rădăcina
S1). Suferinţa rădăcinii sub compresiunea şi tracţiunea herniei trece prin trei stadii:
- stadiul I (sindromul de iritaţie, parestezii şi dureri)
- stadiul al II-lea (sindrom de compresiune, semne de excitare în interiorul
rădăcinii comprimate, anestezice etc.)
- stadiul al III-lea (sindrom de întrerupere sau paralizie radiculară; ultima fază
de leziune radiculară; paralizia teritoriului muscular periferia al rădăcinii atinse).
Mecanismul compresiunii radiculare depinde de localizarea, volumului şi
consistenţa herniei, de unghiulaţia şi situaţia rădăcinii în foramen.
Factorul vascular joacă un rol eficient în mecanismul durerii. Hernia de disc
produce congestie radiculară duramater şi în formaţiunile anatomice peridurale, care dă
staza în venele mari epidurale şi perimedulare: comprimă artera radiculară şi astfel se
produc tulburări circulatorii pe rădăcini şi chiar în conul terminal. În consecinţă, durerile
radiculare se accentuează şi apar simptome neurologice date de suferinţa teritoriilor care
prezintă tulburări vasculare. Din cauza radiculitei de stază, durerile sciatice pot persista
multă vreme după operaţie.
Dacă hernia de disc evoluează de multă vreme, se produce arahnoidita traumatică
aseptică, care accentuează durerile şi uneori o face să devină chiar continuă şi să persiste
după operaţie. Procesul congestiv dural produce o îngroşare a ligamentului galben care
contribuie la accentuarea durerii, durere ce se datorează modificărilor locale (strâmtarea
găurii de conjugare) şi se tratează medical.
Intermitenţa durerilor este dată de tulburări vasculare, de poziţia discului şi de
integritatea rădăcinii senzitive. Există un plex venos intra şi extradural al rădăcinilor. O
hernie este tolerată atâta timp, cât circulaţia arterială şi venoasă a rădăcinii este normală.
Staţiunea bipedă prelungită, frigul, umezeala, pot determina o congestie în acele plexuri
venoase. Congestia produce un edem în disc, care brusc poate provoca o ştrangulare a
rădăcinii.

Modificările anatomopatologice ale discului se împart în patru stadii:


- stadiul I - dezorganizarea structurii discului intervertebral;
- stadiul al II-lea – migrarea posterioară a fragmentelor nucleului pulpos prin
fisurile inelului fibros;
- stadiul al III-lea – produce hernia de disc în canalul vertebral constituind
hernia de disc posterioară;
- stadiul al IV-lea – constă dintr-o deteriorare discală intensă, leziuni
degenerative ale platourilor vertebrale, cu formarea de osteofiţi, formaţiuni cu origine
multiplă.
Prin dezagregarea nucleului pulpos se pune în libertate acid hialuronic, care
ajungând la periferia discului, vine în contact cu celulele conjunctive subligamentare şi
exercită asupra acestor celule o acţiune stimulantă, ajungând să formeze osteofiţi.
Leziunile trunchiului sciatic, cu etiologie foarte variată, pot fi de cauză vertebrală
(cele mai frecvente hernii discale, însă şi morbul Pott, tumori primitive sau metastazice,
traumatisme, de multe ori în cadrul sindromului de coadă de cal), luxaţii coxofemurale sau
apărute în urma manevrelor de reducere a luxaţiei, osteoartrite sacroiliace, fracturi ale
bazinului, compresiuni exercitate de capul fetal sau de forceps, răniri directe (cuţit sau
glonţ), elongare (la sportivi sau în caz de tracţiune a membrelor inferioare la nou născuţi),
injectări în trunchiul sciatic al unor substanţe medicamentoase, unele nevrite toxice sau
virotice.

I.2.4. Simptomatologie

Simptomele la distanţă
Discul edemaţiat dă tulburări de circulaţie în rădăcina respectivă şi tulburări
supraiacente corespunzătoare vaselor comprimate pe rădăcină; congestia venoasă şi
ischemia arterială în partea superioară a rădăcinii comprimate în segmentul medular
corespunzător explică apariţia simptomelor respective. Pot să apară simptome la distanţă
prin tulburări vasculare reflexe la distanţă.
Corelaţii anatomice
Discopatiile de gradul I şi II dau simptome locale, cele de gradul al III-lea dau
sindrom de compresiune radiculară sau medulară, iar cele de gradul al IV-lea produc în
regiunea lombară stenoza de canal rahidian.
Herniile lombare determină următoarele sindroame: compresiunea conului terminal
(hernia discului L5); compresiunea cozii de cal de la L3 în jos (hernie mediană la L2);
compresiunea cozii de cal la L4 în jos (hernie mediană la L3); compresiunea cozii de cal la
L5 în jos (hernie mediană la L4 şi L5), lombocruralgia la L3 sau L4 sau la ambele, prin
compresiune la L2 sau L3; lombosciatică unilaterală la S1, prin compresiune la L5.
Tabloul clinic al discopatiei vertebrale depinde de faza anatomopatologică în care
se află.

I.2.5. Tulburări la nivel sistemic

Tulburări de sensibilitate obiectivă interesând rădăcina comprimată, apar în 50-605


din cazuri şi ne dau indicii asupra segmentului topografic unde are loc compresiunea.
Sensibilitatea tactilă e frecvent interesată, cea termică poate fi conservată, iar cea dureroasă
exagerată. Hipoesteziile sunt mai ales distale la gambă şi plantă, după rădăcina interesată.
Anestezia apare rareori. Hiperestezia, excepţional întâlnită, poate cuprinde fata extremă a
plantei dar alteori interesează tot membrul inferior, până la plica inghinală. Sensibilitatea
vibratorie este diminuată până la maleola inervată e rădăcina comprimată, indiferent de
mărimea şi poziţia ei. Schemele de sensibilitate, în general, respectă complet dermatoamele
clasice, existând mai multe variante.
Tulburări de reflexe. Reflexele ahilian şi rotulian sunt diminuate sau abolite în
funcţie de rădăcina comprimată. Reflexul medioplanetar poate fi uneori sciatică în
diminuarea reflexului cutanat planetar. Reflexul rotulian e modificat de herniile de disc L2-
L3, iar reflexul ahilian e modificat de hernia L5.
Tulburări de mobilitate. Frecvent se observă scăderea forţei segmentare a halucelui.
Pareza flexorilor apare în hernia discului L5. În hernia la L5, trebuie cercetate reacţiile
electrice ale muşchiului extensor lung al halucelui şi ale lungului peronier şi al
gastrocnemianului. Examenul electric pentru herniile L2-L3 la cvadricepsului femural.
Tulburări de tonus muscular. Se poate observa hipotonia fesei, coapsei şi gambei.
Plica fesieră este mai coborâtă pe partea bolnavă. La gambă, tendonul ahilian apare lăţit,
iar şanţuri retromaleolare sunt şterse. Din cauza hipotoniei musculare, articulaţia coxo-
femurală prezintă o mobilitate exagerată, astfel ca şoldul pare mai proieminent de partea
bolnavă.
Tulburări sfincteriene, rare sub hernia de disc lombară sunt produse de herniile
mediane sau paramediane, care comprimă rădăcinile sacrate inferioare.
Tulburările potenţei sexuale sunt rare, întâlnindu-se mai ales la herniile de disc
lombare joase.
Tulburări vegetative pot fi vasomotorii (paloare, ceanoza, roşeaţa) şi termice
(hipotermie cutanată) în domeniul membrului respectiv şi mai ales la extremitatea distală.
Pielea poate fi lucioasă, intinsă, uscată sau umedă. Indicele oscilometric poate fi diminuat.
Hipotermia poate fi produsă de un reflex vasoconstrictor superficial, dat de durere. Se mai
pot observa mioclonii sau mioritmii, crampe dureroase în muşchii gambei şi coapsei, prin
iritaţia mecanică a rădăcinii motorii, comprimată de hernia de disc.

I.2.6. Examene paraclinice

Lichidul cefalorahidian obţinut prin puncţie lombară între L5-S1, este adesea
normal, rareori se constată hiperalbuminoza.
Examenul radiologic evidenţiază două categorii de modificări ce pot coexista cu
hernia (sacralizări spina bifidă, spondilolistezia) şi semne de prezumţie (scolioza, dispariţia
curburii lombare, pensarea globală a discului paravertebral) care pledează pentru o hernie
intrarahidiană. Absenţa acestor modificări nu elimină însă posibilitatea unei hernii de disc.
În acelaşi timp, acest examen ajută la excluderea morbului Pott sau cancerului vertebral,
care adesea se manifestă clinic printr-o sciatică sau o lombalgie, uşor de confundat cu
hernia de disc.
Examenul radiologic cu ajutorul substanţelor de contrast (mielografia şi
radiculografia) arată, în cazul herniilor de disc, semne de certitudine , care în acelaşi timp
permit şi localizarea leziunii.
Se vor face radiografii simple din faţă şi din profil, a întregii coloane vertebrale
lombare pentru a elimina unele afecţiuni ale coloanei vertebrale şi pentru a confirma
diagnosticul. Identificarea vertebrelor şi a discurilor se face luând în considerare
eventualele anomalii vertebrale (sacralizarea vertebrei L5, lombalizarea primei vertebre
sacrate, existenţa coastei a XIII-a), care pot face să se considere eronat prima vertebră
lombară drept a XII-a toracală, localizarea determinată a herniei, fiind astfel greşită.
Examenul radiologic simplu arată modificările care indică o hernie de disc; astfel,
scolioza, dispariţia curburii lombare şi pensarea globală a discului intervertebral constituie
triada Barr care în forma să completă se întâlneşte mai rar (maxim 15%), cazuri în care
diagnosticul radiologic de hernie este aproape sigur. De obicei, semnele care alcătuiesc
triada se întâlnesc fie izolate, fie asociate câte două. La această triadă trebuie să se adauge
şi modificările reactive osoase vertebrale adiacente herniei. Demineralizarea spongioasei şi
atrofia unghiului posterior al vertebrelor adiacente discului herniat pot fi puse în evidenţă
radiografic.
Pensarea discului intervertebral este foarte frecventă; de cele mai multe ori e
globală, uneori este numai unilaterală (de partea herniei), din cauza scoliozei, alteori există
pensări multiple cu o herniere unică, iar rareori se constată pensări multiple ale discurilor
vecine, spaţiul intervertebral de la nivelul herniei de disc fiind normal. Vertebrele
adiacente pot apărea normale sau modificate în ceea ce priveşte conturul. Pensarea discului
poate fi însoţită şi de: osteofiţi pe marginea dorsală a vertebrelor, margini neregulate ale
interliniei articulare datorită unei rupturi provocate de hernie, fractura parţială a marginii
dorsale a vertebrei cu un fragment osos împins în canalul vertebral şi calcificări ale herniei.
Pensarea discului intervertebral poate fi asociată cu imaginile caracteristice ale nodulilor
Schmorll. Absenţa pensării discului nu exclude hernia de disc.
Examenul radiologic simplu poate arăta diverse modificări vertebrale care din
greşeală pot face să se excludă o hernie de disc. Printre aceste modificări se numără:
- sacralizarea uni/bilaterală (uneori cea unilateral este de partea opusă
herniei);
- osteofiţi pe faţa dorsală a marginilor vertebrale;
- modificări în cadrul reumatismului vertebral;
- artrite şi artroze;
- conuri neregulate ale marginilor vertebrale (prin ruptura provocată de
hernie);
- spina bifidă;
- lombalizarea;
- fracturi vertebrale (fractura parţială a marginii dorsale a vertebrei cu un
fragment osos împins în canalul vertebral, în herniile însoţite de fractura corpului
vertebral);
- hernii intraspongioase, hernii calcificate;
- pseudopondilolistezis;
Aceste modificări asociate se întâlnesc în 80% din cazuri.

I.2.7. Examen clinic obiectiv

La examenul clinic obiectiv trebuie avută în vedere în primul rând durerea, aceasta
fiind una din principalele simptome în cadrul acestei patologii. Trebuie urmărit sediul
durerii, caracterul acesteia, eventuale iradieri pe anumite traiecte nervoase, intensitatea şi
durata durerii. Toţi aceşti parametri vor fi descrişi în cele ce urmează.
Durerea lombară poate fi mediană sau laterală (în regiunea sacro-lombară sau
lombo-sacro-iliacă). Intensitatea este variabilă, de la simpla jenă până la dureri
insuportabile. Lombalgia poate fi singura manifestare a unei hernii de disc (hernia se află
la nivelul vertebrelor lombare superioare). Mai târziu, lombalgia se poate însoţi de dureri
radiculare la L2-L3.
Alteori la o lombalgie se adaugă şi sciatica, în caz de hernie la L4-L5. Trecerea de
la lombalgie la lombosciatică se poate face de la câteva zile până la câţiva ani. De obicei
după un efort apare o criză de lombalgie, de intensitate variabilă, care poate dura câteva
zile sau mai mult. După mai multe crize separate de intervale de timp din ce în ce mai
scurte, în care durerile au o durată şi o intensitate din ce în ce mai mare, apare după un mic
efort o nouă criză de lombalgie, urmată imediat sau la câteva zile de o sciatică. Rareori,
lombalgia dispare, păstrându-se sciatica. Sciatalgia este durerea iradiată în membrul
inferior, datorită compresiunii unuia sau mai multor rădăcini ale sciaticului. Durerea creşte
de la o zi la alta, întinzându-se în jos spre regiunea fesieră, apoi pe toată faţa posterioară a
membrului inferior până la extremitatea lui distală. Predomină în regiunea fesieră şi la
nivelul rădăcinii coapsei. După această fază extensivă urmează faza regresivă, în care
durerea se retrage, fixându-se în teritoriul superior sau inferior al sciaticului.
Traiectul durerii este diferit, în funcţie de sediul herniei. Dacă durerea iradiază în
partea anterioară a coapsei, oprindu-se pe fată internă şi deasupra genunchiului (mai rar
trece puţin şi pe faţa internă şi superioară a gambei, uneori în plica inghinală şi scrot),
aceasta pledează pentru o hernie la nivelul L2-L4 mai ales dacă există şi diminuarea
reflexului rotulian.
Durerea iradiată în regiunea sacro-iliacă, în fesa şi pe faţa posterioară a membrului
inferior este caracteristică pentru herniile ultimelor două discuri (L4-L5) mai ales dacă
reflexul ahilian este diminuat. Iradierea durerii la nivel plantar depinde, de asemenea, de
localizarea acesteia la nivel lombar.
Durerile pot avea o intensitate variabilă, pot fi continue (hernie mare) sau
intermitente (hernie mică). Durerea intermitentă are caracter de fulger, iar cea continuă este
lancinantă, constructivă. Alteori are caracterul unei senzaţii de amorţeală dureroasă
proiectată mai ales în plante şi în degete. În timpul crizei, bolnavul poate percepe o durere
surdă continuă, peste care uneori se suprapun dureri vii, în crize.
Factorii ce pot reactualiza sau accentua durerea sunt: eforturile, tusea, strănutul.
Durerea e rebelă la tratamentul conservator. Un caracter al herniei de disc lombare îl
constituie evoluţia în două etape a sindromului dureros: lombalgie şi sciatalgie
(simptomatologie bipolară Seze).
Intermitenţa durerilor este un alt caracter al herniei de disc lombare. Când există
numai dureri lombare, fazele de acalmie sunt scurte, crizele dureroase se prelungesc şi apoi
devin continue. Declanşarea crizelor nu se poate atribui totdeauna unei singure cauze.
Uneori se găseşte cauza, dar alteori nu se poate pune în evidenţă.
Un alt caracter al durerii în hernia de disc lombară este modificarea ei în anumite
poziţii ale corpului, în faza incipientă. Mersul, staţiunea prelungită, poziţii şezând, decubit
dorsal sau ventral, schimbarea de poziţie, accentuează durerile, pentru că se accentuează
protruzia discului. Decubitul lateral în cocos de puşcă şi poziţia de supra-repaus determină
coloana lombară să devină cifotică şi să amelioreze durerea.
Staţiunea bipedă provoacă dureri, deoarece în această poziţie greutatea corpului se
transmite aproape integral ultimelor discuri lombare, comprimând şi mai mult rădăcinile,
astfel încât durerea se accentuează. În poziţie şezând prelungită, greutatea corpului se
transmite în special asupra ultimelor discuri lombare. Când bolnavul încearcă să se ridice,
el tinde să aşeze coloana lombară în lordoză, ceea ce duce la accentuarea pensării
posterioare a discului. Decubitul ventral poate da uneori dureri, deoarece în această poziţie,
lordoza lombară se exagerează la maximum, fapt ce accentuează hernia discului şi
compresiunea pe rădăcină. Durerile în raport cu unele mişcări şi cu poziţia corpului
variază, în funcţie de tipul şi localizarea herniei.
Poziţia de supra-repaus (decubit dorsal cu gambele flectate, perna sub genunchi,
capul şi umerii sprijiniţi pe altă pernă, pentru a produce cifoza lombară), scoate ultimele
vertebre sub greutatea corpului, aduce coloana lombară în poziţie de repaus complet şi
produce o cifoză moderată; din această cauză spaţiile intervertebrale se îngustează în partea
lor posterioară şi în consecinţă hernia se reduce spontan (se produce astfel ameliorarea
rapidă, dar puţin durabilă a durerilor).
Paresteziile traduc un proces de compresiune radiculară şi constituie un simptom
precursor parezei; apariţia lor indică urgenţa intervențiilor chirurgicale.
Durea provocată. Durerea poate fi provocată sau accentuată prin presiunea şi
percuţia vertebrală şi paravertebrală, prin presiunea sau percuţia pe anumite puncte de pe
traiectul nervului, prin diverse manevre pentru alungirea nervului (hiperflexiunea coloanei
vertebrale sau a membrelor inferioare).
Limitarea dureroasă a mişcărilor rahismului (limitare algică). Mobilizarea
coloanei lombosacrale provoacă dureri. Mişcările de anteflexiune de hiperextensiune
provoacă o durere vie lombară sau lombosacrată. Aceste mişcări exagerează compresiunea
pe care o exercită hernia asupra rădăcinii în spaţiul interdiscoligamentar şi astfel
accentuează durerile.
Contractura muşchilor paravertebrali asociată cu limitarea dureroasă a mişcărilor
rahisului poate fi uni/sau bilateral. Se evidenţiază cel mai bine atunci când bolnavul îşi
reflectează ventral coloana.
Durerea la apofiza spinoasă. Percuţia sau presiunea apofizelor spinoase ale
vertebrelor L4-L5 pot determina, când masele musculare lombare sunt necontractate, o
durere locală sau o durere iradiată în membrul inferior, iar heniile de disc intraspongioase
apar, de asemenea, dureri localizate în dreptul vertebrei respective. Uneori, punctele
dureroase prin presiune sau percuţie sunt localizate în regiunea laterovertebrală.
Zonele cel mai frecvent dureroase sunt punctele fesiere, punctele femurale, punctul
situat înapoia capului peronier, punctul ahilian, punctul medio-planetar.
Teoria elongaţiei nervului nu e suficientă pentru a explica durerea în astfel de
cazuri, care este provocată prin următorul mecanism: tracţiunea exercitată asupra rădăcinii
nervului, ca şi imobilizarea sacului dural au răsunet asupra rădăcinii comprimate de hernie.
Din această cauză fie ca tracţiunea se face pe partea dureroasă fie se face pe partea
sănătoasă, rezultatul va fi uneori acelaşi.
Semnul Laseque controlateral. Uneori apare duri în regiunea fesiră sau în coapsa de
partea bolnavă, prin executarea manevrei Laseque, pe partea sănătoasă. Această manevră
se întâlneşte în herniile mediene sau în herniile duble sau cele laterale care au depăşit linia
mediană. Prezenţa acestui semn indică urgenţa operaţiei.
Semnul Laseque bilateral. O hernie de disc poate să producă a sciatică bilaterală, a
sciatică basculară. Când semnul Laseque este bilateral, chiar dacă mielografia arată un
defect unilateral trebuie efectuată o laminectomie şi controlat discul şi partea opusă
deoarece adesea se poate găsi o hernie dubla.
Semnul Bonnet constă în limitarea aducţiei coapsei, gamba fiind reflectată pe
coapsă (durerea apare retrotrohanterian, localizarea în regiunea fesieră sau lombară).
Semnul Neri (dureri în regiunea lombară şi în membrul inferior la anteflexia
capului), semnul Naffzier (dureri lombare în membrul inferior la compresiunea
jugularelor), semnul Wassermann (limitarea extensiei, bolnavul fiind în decubit ventral,
întâlnit în herniile L2-L3) pot fi întâlnite în hernia de disc.
Atitudinea antalgică e manifestarea comună a tuturor articulaţiilor bolnave, având
valoarea unei poziţii de apărare contra durerilor, dar şi a unui mecanism fiziopatologic cu
caracter general şi propriu artopaţiilor.
Cifoza lombară antalgică. Pe lângă modificările rahismului în sens transversal,
există modoficari ale curburilor în sens antero-posterior. Lordoza lombară poate şterge,
fiind înlocuită cu un spate drept şi uneori cu o scifoză lombară. Ştergerea lordozei
diminuează presiunea exercitată pe partea posterioară a discului şi are ca rezultat
decomprimarea rădăcinii prin mărirea defileului interdisco-ligamentar. Aceste atitudini se
însoţesc des de contractura paravertebrală, simptom destul de frecvent întâlnit în herniile
lombare, asociate în limitarea dureroasă a mişcărilor rahisului. În anteflexie, această
contractură iese bine în evidenţă. Contractura paravertebrală poate fi uni/sau bilaterală.
Redoarea coloanei lombare este importantă, deoarece constituie un factor de invaliditate.
Redoarea, ca şi scolioza dispare de obicei după extinderea herniei.
Atitudinea şoldului. Din cauza hipotomiei musculaturii pelvitrohanteriene, şoldul
poate prezenta uneori atitudini particulare, părând mai proieminent de partea bolnavă, ceea
ce accentuează tulburările de mers ale bolnavilor.

I.2.8. Metode de tratament

a) Tratamentul conservator
Indicaţiile acestui tratament sunt: hernia de disc în faza lombalgie; hernia de disc în
faza de lombosciatică în primele trei sau patru puseuri, şi atunci când nu sunt tulburări de
sensibilitate sau de motilitate, iar intervalul dintre acestea a fost mare (luni sau ani).

b) Tratamentul medicamentos
Se vor administra analgezice sau antiinflamatori. Acestea sunt eficiente datorită
fenomenelor congestive periherniare şi radiculare. Se folosesc atât antiinflamatoare
nesteroidiene ca Aspirina, Indometacin, Naproxen, Ibuprofen, cât şi glucocorticiozi
administraţi oral (Prednison 30-40 mg/zi) sau local (paravertebral sau epidural). Se mai pot
administra decontracturante precum: Clorzoxazona, Mydocalm, Myolastan.
Aspirina este un antiinflamator foarte folosit datorită eficienţei mari şi a toxicităţii
reduse. Efecte adverse: Aspirina în doze mici are efect antiagregant plachetar, adică
prelungeşte timpul de sângerare, se indică întreruperea tratamentului cu 4-7 zile înaintea
intervenţiilor chirurgicale. Cel mai frecvent efect advers este iritaţia gastrică, fenomen ce
poate fi atenuat prin administrarea medicamentului postprandial, dizolvat în lichid.
Se poate practica o anestezie rahidiană (cu 1,5 ml. Novocaina 8% pentru adulţi), cu
repaus total pe pat tare timp de 3 zile în poziţie de relaxare musculară completă.
Rahianestezia face să dispară contractura lombară, să cedeze edemului rădăcinii şi a
discului, ameliorează tulburările vasculare. Criza poate trece complet, parţial sau poate
persista neinfluenţată. Dacă unele simptome persistă se aşteaptă câteva zile în repaus,
deoarece acestea pot ceda treptat. Dacă o parte din simptome persistă, se recomandă
poziţia de supra-repaus (cu genunchi flectaţi), adică o poziţie de lordoză minimă sau chiar
de cifoză lombară. Aceasta este poziţia de relaxare minimă a muşchilor lombari şi o
deschidere a spaţiilor lombosacrate. Pentru a obţine dispariţia contracturii musculare, se
fac infiltraţi paravertebrale cu Novocaină (40-100 ml., soluţie 1%) de 2-3 ori pe săptămână
Novocaina soluţie 1% în rădăcina suspectată de compresiune la 2 zile (în total 4-6 injecţii).
Novocaina se poate asocia cu iod şi sulf (Thyiodocain). Injecţiile paravertebrale cu
Novocaină au drept scop blocajul fibrelor nervoase. Se mai administrează: antinevralgice,
vitamina B1 - 200mg, hidrocortizon intramuscular epidural, sau în disc.

c) Tratament ortopedic
În hernia de disc fără semne neurologice, în primele trei puseuri cu durată scurtă, se
poate face vertebroterapie. Vertebroterapia precoce se face prin tracţiuni lente intermitente
(în axul corpului), pe o masă specială pentru a extinde un segment vertebral, reglementând
forţa şi viteza de tracţiune. Tracţiunea este progresivă pentru ca în 10 min. să se ajungă la
250 kg. Se va menţine această greutate 10 minute, apoi se va relaxa lent în decurs de alte
10 minute. Se renunţă la vertebroterapie dacă bolnavul prezintă dureri în timpul acesteia,
sau dacă după prima şedinţă nu s-a obţinut nici o ameliorare. Vertebroterapia se mai poate
face continuu, progresiv, pe pat înclinat. După extensie se pune un corset gipsat sau
lombostat, care va fi purtat trei luni, dacă bolnavul nu mai are dureri. Centura ortopedică
are ca scop limitarea mişcărilor segmentului lombosacrat şi corectarea hiperlordozei
lombare. Nu se face extensiune în cazurile vechi deoarece nu dau rezultate favorabile;
aceste manopere sunt contraindicate în hernia de disc cu semne neurologice.
După cedarea durerilor, bolnavului i se va permite să meargă, dar va sta în repaus
4-6 săptămâni, timp în care va evita mişcările bruşte ale coloanei vertebrale, frigul,
umezeala, trepidaţiile. Timp de 6 luni va evita efortul fizic în activitatea profesională, care
va fi reluată lent şi progresiv. În caz de dureri suportabile, fără complicaţii neurologice,
tratamentul medical se poate prelungi 3 luni.

d) Tratamentul chirurgical

Indicaţia intervenţiei chirurgicale se pune atunci când bolnavul este invalid prin
suferinţa sa. Indicaţiile operatorii absolute sunt: hernii de disc acute sau cronice cu semne
de compresiune sau de întrerupere uni sau pluriradiculare (deci cu semne neurologice
extinse: sindrom de coadă de cal, sindrom motor senzitiv, mixt); hernii de disc cu tulburări
sfincteriene; hernii de disc cu parestezii plantare; hernii de disc cu semnul Laseque
controlateral; hernii de disc cu sindrom de iritaţie radiculară, cu dureri mari, contracturi şi
cu imobilizarea coloanei, scolioză dar fără semne neurologice.
Indicaţiile operatorii relative sunt: hernii de disc după 3-4 puseuri dureroase; hernii
de disc în faza de lombalgie cu contractură, fără alte semne neurologice, care rezistă la
tratament şi redoare, care a persistat după un puseu accentuat de lombosciatică.
Contraindicaţii: nu se operează herniile de disc cu leziuni anatomice vechi,
ireversibile, deficit motor, atrofie musculară, tulburări sfincteriene.
După 3 săptămâni de la operaţie bolnavul începe să facă mişcări dese ale coloanei
vertebrale timp de o lună, supravegheate de un specialist kinetoterapeut, pentru a evita
redoarea coloanei. După 3 luni poate relua munca de birou, însă ridicarea greutăţilor timp
de un an.
Complicaţiile postoperatorii sunt minime. Mortalitatea operatorie este nulă.
Recidivele apar în 5-10% din cazuri.
Rezultatele operatorii depind de:
- vârsta bolnavului (rezultate favorabile în 60% din cazuri sub 40 de ani şi în
30% din cazuri peste 50 de ani) ;
- sexul (la femei în climacteriu se obţin rezultate slabe);
- durata bolii (rezultate slabe dacă debutul e sub un an, sau peste 10 ani în
forme cronice, când leziunile de vecinătate persistă şi după extirparea herniei);
- forma clinică (rezultate foarte slabe în forma de lombalgie, iar în forma de
sciatică rezultatele sunt bune);
- leziunile anatomopatologice (herniile mari cu rădăcini libere sau nu, dau
rezultate bune; herniile multiple, calcificate, cu arahnoidita secundară dau rezultate slabe);
- sediul herniei (rezultatele operatorii la L4 sunt mai slabe faţă de L5).

e) Tratamentul recidivelor

Este acelaşi ca în hernia primară. Există bolnavi (10-15%) în special femei, care
după operaţie, timp de 6-12 luni, au dureri medio-dorsale sau cervico-dorsale, care iradiază
într-un membru superior, din cauza unei discopatii dorsale sau cervicale, produsă de
schimbarea potoperatorie a staticii vertebrale. În aceste cazuri se aplică un tratament
conservator, repaus, radioterapie, injecţii locale şi tratament etiologic. După operaţie
bolnavii pot avea crampe musculare diurne sau nocturne, localizate în special în gambe.
Acestea se tratează cu chinina 0.25 g după amiază (dacă are crampe noaptea) timp de 3-5
zile consecutiv, apoi timp de la o săptămână la 3 zile. Dacă durerile apar şi ziua se va
administra la început aceeaşi cantitate şi dimineaţa.
CAPITOLUL II
METODE KINETOTERAPEUTICE ÎN HERNIA DE DISC

II.1. Metode balneofizioterapeutice

Tratamentul balneofizioterapeutic are ca scop modificări ale excitabilităţii şi


conductibilităţii nervului suferind, pe deoparte pentru a restabili funcţionalitatea lui
normală, pe de altă parte pentru a inhiba reflexe nociceptive dureroase care întreţin iritarea.
Mai putem să influenţăm şi mecanismele patogenice vasomotorii sau inflamatoare locale
care întreţin iritaţia. Aceste posibilități de tratament s-au dovedit a avea rezultate deosebit
de favorabile în tratarea herniei de disc, atât lombare, cât și cervicale sau toracice.
Tratamentul balneofizioterapeutic mai are ca obiective:
- Diminuarea durerii;
- Creșterea circulaţiei venoase;
- Creşterea ratei metabolismului celular;
- Vasodilataţia capilarelor;
- Creșterea afluxului de sânge la nivelul musculaturii.
Recuperarea herniilor de disc trebuie să țină cont de cele 3 stadii evolutive: stadiul
subacut, stadiul acut, și stadiu cronic.

II.1.1. Tratamentul prin hidro și termoterapie

Hidroterapia este aplicarea în scop profilactic și curativ al unui număr variat de


proceduri care au la bază apă la diferite temperaturi şi sub diverse stări de agregare ca şi
unele tehnici strâns legate de acestea.
În herniile de disc se pot folosi următoarele proceduri:

a) Împachetarea cu nămol
Se pregăteşte nămolul prin amestecarea lui cu apă fierbinte până ce se realizează o
masă vâscoasă. La temperaturi de 30-400 C se aplică nămolul pe cearşaf, într-un strat gros
de 2-3 cm. Se aplică nămolul pe părţile laterale şi anterioare ale corpului evitând regiunea
precordială.
Pentru evitarea congestiei cerebrale se pune o compresă rece pe frunte. Durata este
de 20-40 min. După terminarea procedurii, bolnavului i se aplică un duş cald.
Acţiunea nămolului:
- mecanică - producând excitaţia pieli datorită micilor particule componente.
- termică - temperatura crescută a corpului cu 2-30 C.
- chimică - prin resorbţia unor substanţe pe care le conţine nămolul.
Nămolul activează producerea de histamină în piele, apare o transpiraţie abudentă
cu eliminarea crescută de acid uric din metabolismul proteic. Sunt mobilizate depozite
sancvine producându-se intensificarea circulaţiei în anumite teritorii.

b) Băile de abur
Se foloseşte caldura umedă sub formă de vapori, ele aduc un aport mare de caldură
ridicând într-un timp relativ scurt temperatura corpului. Pentru ca băile de abur să fie mai
uşor suportate se pleacă de la o temperatură iniţiala de 38-420C şi se urcă treptat la 50-
55°C.
Durata lor variază în raport cu boala şi rezistenţa organismului de la 5-30 min, iar
dacă dorim să mărim transpiraţia dăm bolnavului 250-500 ml ceai sau apă.
În timpul procedurii se pune o compresă la cap, ceafă, inima. Baia de abur se
termină cu o procedură de răcire, baie sau duş rece.
Băile de abur fiind proceduri puternice nu se pot aplica la un pacient mai mult de 2-
3 ori pe săptămână. Sunt intens hipertermice şi intens diaforetice, dar transpiraţia nu se
poate evapora.

c) Baia de lumină cu becuri electrice


Utilizează razele infraroşi în spaţii închise şi sunt şi proceduri de sudaţie, de
traspiraţie.
Baia de lumină cu becuri se efectuează: complete în dulapuri de lemn cu becuri, iar
parţial în dispozitive adaptate. Durata este de 5-20 min. iar după terminarea lor se face o
procedura de răcire.
Caldura radiantă produsă de băile de lumina este mai penetrantă decât cea produsă
prin băile de abur sau aer cald iar transpiraţia începe mai devreme. Băile de lumină scad
tensiunea arteriala prin vazodilataţia produsă treptat.

d) Împachetările cu parafină
Pentru aplicarea parafinei, se topeşte într-un vas o cantitate de parafină albă în aşa
fel încât să mai rămână câteva bucăţi neâncălzite, în scopul evitării supraâncălzirii.
Cu ajutorul unei pensule late se pensulează repede regiunea interesată de mai multe
ori până ce se realizează un strat de parafină de 0,5-1cm grosime.
Peste stratul de parfină se pune o bucată de flanelă şi se acoperă regiunea cu pătura.
Durata este de 30 min. Regiunile păroase se rad sau se ung cu ulei înainte de
aplicarea parafinei. Pe regiunile nepăroase înlăturarea parafinei se realizează foarte uşor
din cauza transpiraţiei produsă de parafină.
Se repetă manevra de 2-3 ori introducând de fiecare dată segmentul la un nivel
inferior faţă de precedentul. Când temperatura devine suportabilă extremitatea se lasă în
parafină un timp mai îndelungat.
Parafina provoacă o supraîncălzire profundă şi uniformă a ţesuturilor. Pielea se
încălzeşte la 38-400 C provocând o transpiraţie locală abundentă. Aplicaţia lombară de
parafină este adesea utilizată după depăşirea perioadei acute.

e) Baia de jumătate sau halbbad


Această baie se efectuează într-o cadă mai mare decât cele obişnuite, cu apă la
temperatura de 32 grade C.
Se umple cada până la înalţimea de 28-30 cm, ce trebuie să acopere jumătatea
inferioară a bolnavului până la ombilic. Bolnavul se aşează în aşa fel încât în baie în
spatele lui să rămână un spaţiu suficient pentru manipulaţiile tehnicianului. Bolnavul este
invitat să-şi spele faţa şi să se fricţioneze uşor pe mâini, torace şi abdomen.
Tehnicianul se aşează la stânga şi puţin în spatele bolnavului ia în mâna dreaptă un
vas special cu capacitate de 1,5 l şi face 10-15 turnării rapide asupra spatelui şi umerilor
bolnavului, realizate prin lovirea şi proiectarea în acelaşi timp a apei din cadă asupra
corpului pacientului. Ulterior execută fricţiuni rapide cu apă pe spate şi parţile laterale ale
toracelui în direcţie verticală de sus în jos şi invers. Tehnicianul se mută apoi şi execută
aceleaşi turnării şi fricţiuni şi pe faţa anterioară a corpului.
Halbbadul poate fi completat cu o turnare energică executată de la 1-1,5 m asupra
toracelui şi abdomenului în scopul stimulării respiraţiei, circulaţiei şi creşterii tonicităţii
muschilor din regiunea interesată. Durata băii este de 3-5 minute.
Această manevră acționează prin componenta să termică și mecanică, fiind astfel
excitantă, tonifiantă, sedativă şi antitermică.
f) Baia caldă simplă.
Se execută într-o baie obişnuită cu apă la temperatura de 36-370 C şi cu durată
totală de 15-30 sau 60 de minute. Acționează prin factorul termic şi presiunea hidrostatică
a apei.
Efectul final este antispastic şi sedativ general. Se recomandă în suferinţele
miofasciale, spondilogene, în radiculopatiile reziduale.

II.1.2. Tratamentul prin electroterapie

Electroterapia este aceea parte a fizioterapiei, care studiază utilizarea acţiunii


diverselor forme ale energiei electrice asupra organismului, cu scop curativ sau profilactic.
Principalele efecte favorabile ale diferitelor forme de curenţi electrici în discopatiile
lombare sunt cel antialgic, antiinflamator, hiperemiant și decontracturant.

a) Curenţii diadinamici – au efecte spectaculoase în lumbago nediscogen, dar


efectul lor în formele discogene este moderat. Se pot prescrie curenţii diadinamici în
aplicaţi transversale lombare cu schimbare de polaritate. În durerile herniei de disc vom
prescrie curentul diadinamic cu polul negativ pe punctul dureros şi polul pozitiv proximal.
În general, durata procedurii este de 4-8 minute. Dacă depăşim această durată se va
diminua eficacitatea analgetică.
Ritmul sedinţelor este determinat de stadiul afecţiunii. Dacă intensitatea dureri este
mare aplicăm de 2 ori pe zi, dacă este mai mică, o singură procedură pe zi.
Numărul şedinţelor pentru o acţiune analgetică satisfăcătoare sunt utile în număr de
8-10 sedinţe consecutive, eventual cu o pauză de 7-10 zile după care se reiau. În scop
dinamogen putem folosi peste 10 sedinţe.

b) Curentul galvanic – cu intensităţi de 8-15 mA, cu durata de 10-30 minute,


zilnic o şedinţă, 10-15 şedinţe pe serie.
Curentul galvanic este foarte mult folosit în sciatalgii sub forma galvanizărilor
simple longitudinale sau a ionogalvanizărilor cu CaCl2 cu polul pozitiv paralombar şi polul
negativ la nivelul piciorului. În formele cu tulburări de sensibilitate există riscul de arsură
locală.
Sub forma băilor galvanice bicelulare sau tetracelulare, curentul galvanic este
eficient în suferinţele radiculare reziduale sau când există coafectări de tipul HTA,
nevrozei, tulburărilor de climax, tulburărilor vasomotorii.

c) Curentul Träbert – Sunt curenți cu impulsuri cu o frecvență de 140 Hz, câte


un impuls de 2 msec, urmat de o pauză 5 msec, la care tot catodul este electrodul activ
antalgic. Durata tratamentului este de 15-20 minute, cu creşterea treptată a intensităţii. Se
repetă de 1-2 ori pe zi. Se recomandă o doză de intensitate de 15-20 mA, și 6-8 ședințe.
Atât curentul diadinamic, cât şi curentul Träbert determină o puternică senzaţie, cu
aspect vibrator, o excitaţie a mecanoreceptorilor ţesuturilor de sub electrozi. Efectele
antalgice se explică tocmai prin această senzaţie.
Aplicat cu polul negativ pe punctul dureros, are un efect antalgic comparabil cu al
curenţilor diadinamici.

d) Curenţii interferenţiali – au un bun efect decontracturant. Se aplică sub


forma a două seturi de electrozi în cruce pe regiunea lombară, manual, la o frecvență de
100 Hz timp de 10 minute. Aplicaţiile se pot face zilnic sau la 2 zile, în număr de 6-8
şedinţe.
Printre efectele acestui tip de curent se numără cele excitomotorii pe fibrele
musculare striate cu inervaţie normală şi pe musculatura netedă, analgetic, miorelaxant,
termic superficial şi profund.

e) Ultrasunetul – se foloseşte în formele subacute sau cronice recidivante, cu


suferinţe musculo-tendinoase, sau cu manifestări vasculo-vegetative. Se indică ultrasunet
cu hidrocortizon paravertebral lombar cu o durată de 4-6 minute. Aplicaţiile se pot face
zilnic sau la 2 zile, 6-15 şedinţe.
Ultrasunetul determină un efect caloric dar și o excitație vibratorie, care acționează
asupra proprioreceptorilor.

f) Curenţii exponenţiali – se folosesc pentru stimularea musculaturii total sau


parţial denervate în herniile de disc operate, cu deficit motor.
II.3. Masajul

Prin noţiunea de masaj se înţelege o serie de manipulaţii manuale variate aplicate


sistematic pe suprafaţa organismului în scop terapeutic sau profilactic (de prevenire).
Pentru efectuarea masajului se foloseşte:
- Pudră de talc;
- Diferite unguente (care conţin medicamente);
- Uleiuri;
- Săpun.
Se controlează starea tegumentului, eventuale echimoze. Se evită masarea
aluniţelor.
Masajul clasic dispune de câteva manevre extrem de bine tolerate de pacienți, cu
efecte benefice în diferite tipuri de afecțiuni. În cadrul depresiei, aceste manevre își pot
arăta valoarea prin faptul ca odată relaxată musculatura diferitelor regiuni, se produce și o
ameliorare a stării psihice. Manevrele principale ale masajului clasic vor fi prezentate în
continuare.

Netezirea constă în alunecarea uşoară şi ritmică efectuată asupra tegumentelor, în


sensul circulaţiei de întoarcere (venoasă şi limfatică). Mâna maseurului alunecă cu palma
ferm şi complet aplicată pe piele în sens centripet, cu o presiune crescândă, atingând un
maxim la mijlocul suprafeţei şi scăzând intensitatea presiunii spre sfârşit, cu următoarele
precizări: policele se poate opune celorlalte degete, în funcţie de segmentul masat; degetele
mâinii pot fi lipite între ele sau larg deschise; mâna poate fi împinsă sau trasă; mişcarea
poate fi scurtă sau lungă; poziţia palmei poate fi paralelă, perpendiculară sau oblică, faţă de
direcţia mişcării. Procedeul de netezire poate avea diferite derivații:
- netezirea în greblă, ce se execută cu nodozităţile articulare ale falangelor degetelor
flectate, pumnul fiind închis, iar alunecarea pătrunzătoare (în spaţiile intermusculare sau în
cazul unor regiuni acoperite de fascii puternice: plantă, faţa laterală a coapsei, etc).
- netezirea şerpuită - mâna aplicată longitudinal, cu degetele strânse se mişcă în zig-
zag în sens centripet, fără avăntări bruşte.
- netezirea în cleşte - degetul mare împreună cu celelalte degete, imitând acţiunea
unui cleşte, alunecă în această poziţie pe tot traiectul muşchiului sau tendonului masat.
- netezirea cu extremitatea degetelor - degetul mare (policele) sau mai multe degete
dispuse aproape perpendicular pe regiunea masată se deplasează încet, apăsând adânc
ţesuturile.
- netezirea alternantă, în care se lucrează alternant cu ambele mâini care execută
acelaşi tip de manevră, cu ritm specific, iar mâinile dau impresia că se încrucişează sau că
se deplasează una pe sub cealaltă.
- netezirea concentrică, în care ambele mâini cuprind ca într-o brăţară articulaţia,
policele şi degetele arătătoare atingându-se, și se execută mişcări circulare.
- netezirea lungă - palmele cu degetele strânse se aplică paralel cu axul longitudinal
regiunii masate sau uşor oblic, în aşa fel încât se va masa segmentul sau membrul întreg de
la extremitatea să înspre rădăcină, (pe toata lungimea sa).
Este important a se preciza că există numeroase reguli generale, pentru a putea
efectua un masaj corect și eficient. Sensul în care se execută netezirea este cel al circulaţiei
venoase şi limfatice, liniștit și ritmic, fără întrerupere, având ca sens ganglionii și cisternele
limfatice, de la extremitatea cea mai îndepărtată de trunchi la zona cea mai apropiată de
acesta.
Presiunea cu care se execută netezirea trebuie să crească progresiv pe prima
jumătate a segmentului masat, să atingă maximul la mijloc şi să scadă treptat spre sfârşit.
Pentru că mâna trebuie să alunece liberă pe zona masată, se vor folosi cantităţi mici de ulei
de masaj sau pudră de talc. În cazul apariției durerilor, netezirea se execută ceva mai sus de
zona dureroasă, cu presiune cât mai mică, timp de 3 - 5 minute. O netezire de 15-30 minute
este un adevărat calmant al durerii.
Efectele principale ale acestei manevre sunt activarea circulaţiei superficiale
(capilare şi limfatice) și stimularea sau calmarea nervilor şi muşchilor periferici.

Fricțiunea reprezintă apăsarea şi deplasarea pielii şi a ţesuturilor moi subcutanate


pe ţesuturile profunde sau pe plan dur, osos, atât cât permite elasticitatea acestora. Putem
descrie diferite tehnici de fricțiune:
- fricţiunea rectilinie, care mobilizează pielea până la limita ei elastică în sens
rectiliniu, a cărei intensitate şi extindere creşte treptat. Manevra se poate face cu: pulpa
policelui, pulpele celorlalte degete, palma întreagă de la o singură mână sau de la ambele
mâini, cu pumnul sau cu cantul mâinii.
- fricţiunea în spirală - cu pulpa degetelor sau cu rădăcina mâinii aplicate pe
regiunea masată se imprimă fricţiunii o direcţie în zig-zag, sau în spirală.
- fricţiunea în cleşte, în care se formează un cleşte din degetul mare şi celelalte
degete şi se fricţionează elementele anatomice prin mişcări rectilinii sau circulare.
- fricţiunea în greblă (mobilizarea profundă, rapidă şi energică a pielii cu ajutorul
feţei dorsale a degetelor şi nodozităţilor lor), circulară (degetele ce masează păstrează o
poziţie asemănătoare cu cea din varianta simplă însă pulpele degetelor fac o mişcare
circulară), sau cea de îngreuiere.
Fricțiunea se execută pe o porţiune limitată a suprafeţei cutanate şi poate fi
executată atât în sensul circulaţiei venoase, cât şi în sens contrar circulaţiei limfei şi
sângelui venos, aceasta fiind procedeul principal în majoritatea cazurilor patologice şi
singurul care influenţează pozitiv mobilitatea, rezistenţa şi elasticitatea a paratului
articular.
În timpul fricţiunii, forţa de presiune creşte gradat prin unghiul de înclinare a l
degetelor faţă de orizontală. Forţa de apăsare folosită în timpul fricţiunii este destul de
mare şi poate provoca leziuni şi traumatisme ale pielii. Deci, trebuie să se acorde o atenţie
deosebită tehnicii de execuţie. Fricţiunile energice în locurile dureroase reduc starea de
hiperexcitabilitate a nervilor, accelerează circulaţia locală şi îmbunătăţesc hrănirea
ţesuturilor. Cu ajutorul fricţiunii, un maseur talentat poate recunoaşte modificările
patologice care au loc în ţesuturile profunde (în special în regiunea articulaţiilor).
Fricțiunile au efecte vizibile: atunci când se execută lent, uşor, au un efect de
relaxare musculară şi calmare nervoasă iar când se execută energic, profund, au un efect de
excitare, stimulare cu efecte trofice şi circulatorii, sau înlăturarea rezervelor de grăsime şi a
reziduurilor infiltrate și sporirea elasticităţii şi supleţii pielii şi a ţesuturilor conjunctive.
Efectele fricțiunii sunt de lungă durată.

Frământatul reprezintă prinderea în cută a muşchilor şi a ţesuturilor profunde,


ridicarea şi străngerea acestora atât cât permite elasticitatea ţesutului respectiv. La fel ca și
manevrele precedente, frământatul poate fi practicat prin mai multe metode:
- frământatul în cută reprezintă cuprinderea muşchiului (sau a ţesutului gras) într-o
cută formată de către cele patru degete, pe o parte şi degetul mare şi rădăcina palmei pe de
altă parte, ridicarea şi strângerea acestuia printr-o stoarcere, strângere propriu-zisă sau
printr-o presare pe planul osos.
- frământatul în inel - mâinile se aşează transversal pe muşchi, faţă în faţă , astfel
încât arătătoarele şi policele se ating iar muşchiul, cuprins ca într-un inel, trece dintr-o
mână în alta.
- frământatul lung în care se aplică ambele mâini pe muşchiul masat astfel încât
pulpele degetelor mari vin deasupra acestuia, iar celelate degete pe marginea lui externă
respectiv internă; în timpul deplasării înainte prin salturi mici, policele se îndreaptă înspre
celelalte degete, realizând ridicarea şi stoarderea muşchiului.
- frământatul în cleşte - muşchii scurţi sau laţi sunt cuprinşi într-un cleşte format de
cele patru degete, de pe o parte şi degetul mare pe de altă parte, sunt ridicati şi strânşi.
- frământatul cu pumnii - cu pumnii strănşi se execută mişcări de frământare
asemănătoare cu frământatul pâinii, efectuându-se mişcări de rotaţie care ridică muşchiul şi
în acelaşi timp execută o presiune asupra lui.
- frământatul şerpuit unde degetele, printr-o mişcare de alunecare continuă,
presează muşchiul aşa cum sar stoarce de apă un burete, ridicându-l şi strângându-l cu
ambele mâini; înaintarea spre zonele învecinate dă aspectul unui val al mişcării.
Frământatul este singurul procedeu care acţionează intens asupra vaselor limfatice
şi sanguine mari, accelerând neutralizarea produselor de descompunere şi sporind procesul
de nutriţie al ţesuturilor. Această manevră măreşte puterea de contracţie a fibrelor
musculare, deci constituie un exerciţiu de gimnastică pentru muşchi. În ceea ce priveşte
muşchii striaţi, această manevră are o importanţă deosebită în cazul scăderii capacităţii de
muncă a muşchilor.
În timpul frământatului trebuie evitate manevrele bruşte, răsucirea muşchiului sau
provocarea durerilor, executându-se într-un ritm lent și continuu.
Cu ajutorul acestei manevre se poate trata atrofia și insuficiența musculară, ducând
la o refacere și recuperare medicală. Poate produce creșterea considerabilă a mobilității
tendoanelor, întinderea fasciilor și îmbunătățirea circulației limfei și sângelui, ceea ce
produce intensificare hrînirii grupelor musculare și resorbția rapidă a substanțelor obținute
pe cale metabolică, precum și eliminarea elementelor de descompunere din fasciculele
musculare.

Tapotamentul constă în bătăi sau loviri uşoare şi ritmice, cu degetele, palmele sau
canturile palmelor, aplicate pe ţesuturile moi. Tehnicile prin care poate fi executat sunt:
- tocat - palmele aşezate paralel, faţă în faţă, cu degetele uşor flectate şi depărtate,
lovesc într-un ritm vioi, alternativ, locul masat în aşa fel încât ambele mâini să bată în
acelaşi loc, progresându-se treptat în sensul dorit. Degetele cad fie cu partea latero-dorsală,
fie cu muchia. Degetele sunt relaxate, pasive, golul de aer care se formează între degete
amortizând astfel loviturile.
- plescăitul - derivă din varianta anterioară însă aici prin mişcări simple şi repezi se
produce o supinaţie alternativă, pe corp căzând degetele flectate care parcă ridică de pe el
un fir. Loviturile produc un sunet clar specific care a dat şi numele acestei variante.
- percutatul - loviturile în această variantă se efectuează cu pulpa degetelor uşor
îndoite care cad oblic sau perpendicular pe regiunea masată. Ritmul de aplicare este rapid
şi se practică cu ambele mâini care lovesc simultan sau alternativ.
- bătătoritul cu palmele - în această variantă palmele şi degetele cad moi pe
suprafaţa corpului de la o distanţă mică, iar loviturile sunt scurte şi dese, producând un
sunet deschis caracteristic. Se mai pot executa şi mişcări cu degetele apropiate de palmă,
mâna îmbrăcând forma unei cutii. Se mai pot folosi şi lovituri uşoare cu dosul mâinilor.
Tapotamentul se adresează ţesutului superficial sau profund, în funcţie de
intensitatea de lovire şi viteză, profunzimea fiind dată de varianta aleasă şi de pârghia
folosită. Ritmul de aplicare diferă de la o variantă la alta. Astfel, tocatul se execută cu o
viteză de 1-3 lovituri/sec. timp de 1-4 min., bătătoritul cu palmele 10-70 de lovituri /
minut, etc.
Această manevră creşte excitabilitatea neuro-motorie și acționează asupra
sistemului vegetativ-simpatic, având influență benefică asupra terminațiilor nervoase
senzitive în special și ajută la micşorarea şi încetarea durerilor, când gradul de excitaţie al
nervului este mărit. Manevra aduce un aflux puternic de sânge spre regiunea masată,
determinând astfel îmbunătăţirea nutriţiei acelei regiuni, provocând și o hipertermie
profundă, o înviorare a tonusului tuturor muşchilor, acţionând în mod reflex pe locul de
aplicare a loviturilor.

Vibrațiile sunt mişcări oscilatorii pe un fond de presiune continuă şi constantă,


de intensitate redusă. Asemeni manevrelor precedente, poate avea variate tehnici de
execuție:
- vibraţia simplă, care se execută cu o singură mână, în următoarele variante: cu
vârful degetelor sau cu faţa lor palmară; cu podul palmei; cu rădăcina mâinii; cu toată
palma, având degetele depărtate, cuprinzând muşchiul; cu degetele întinse; cu pumnul
deschis sau închis.
- trepidaţia – vibrație a căror mişcări oscilatorii au o amplitudine şi intensitate mare;
se execută cu palmele, având degetele depărtate cuprinzând muşchiul şi imprimându-i
mişcări în spirală.
- vibraţia combinată, asociată cu alte manevre dau fricţiune vibratoare, frământat
vibrator sau presiune vibratoare.
Vibraţiile necesită un antrenament prealabil din partea maseurului fiind unul dintre
cele mai obositoare procedee de masaj, iar când nu sunt însoţite de trepidaţii, vibraţiile
devin presiuni, cu ritmul oscilaţiilor de peste 200 mişcări/minut. Trepidaţiile se aplică pe
grupe musculare mari, mâinile putând aluneca pe segmentul masat, cuprinzând şi alte
regiuni.
Printre efectele acestei tehnici se numără cel calmant, relaxant, reduce sensibilitatea
nervoasă, îmbunătăţeşte capacitatea de efort, calmează durerile în diferite afecţiuni
(ginecologice, nevralgii, migrene). De asemenea, intensifică funcţionarea glandelor,
acţionează asupra nervilor periferici (nervii motori, senzitivi, vasomotori şi secretori),
acţionează asupra parezelor, spasmelor musculare și reduc durerea.
CAPITOLUL III
EXERCIȚII APLICATE ÎN HERNIA DE DISC

III.1. Programul Williams

Mobilitatea trunchiului este asigurată de coloana vertebrală prin care se realizează


mișcările de flexie-extensie, lateralitate stânga-dreapta și rotație. Sub raportul kineticii
întregului corp, trunchiul joacă un rol important, având propria capacitate de mișcare.
Mobilitatea controlată a membrelor ar fi posibilă fără participarea trunchiului superior la
mișcările membrului brahial și a trunchiului inferior la mișcările membrului pelvian.
Pricipalul rol al trunchiului este de a determina posturile de bază ale întregului
corp: decubit, sezând și ortostatică.
Trunchiul asigură, așadar, atât statica, stabilitatea corpului, cât și dinamica,
flexibilitatea lui. Aceste funcții sunt de fapt îndeplinite de coloană și masele musculare ale
trunchiului.
Stabilitatea intrinsecă a coloanei este realizată de vertebre, discuri, ligamente, iar
cea extrinsecă este dată de musculatură. La stabilitatea totală a trunchiului, cea intrinsecă
contribuie într-un procent foarte redus.
Mobilitatea este asigurată prin sumarea mișcărilor în fiecare segment mobil al
coloanei. Segmentul mobil al coloanei sau unitatea funcțională (complexul a două vertebre
adiacente, discul intervertebral, articulatiile interapofizare și structurile moi conexe)
realizează mișcarea la fiecare nivel, în funcție de raportul dintre suprafața discului și
grosimea lui. Cu cât acest raport va fi mai mic, cu atât mobilitatea în segmentul respectiv
va fi mai mare. Astfel, coloana cervicală are un raport de 6, coloana lombară de 13, iar cea
dorsală de 22. Astfel, mobilitatea cea mai bună este în coloana cervicală, în cea dorsală
fiind de 4 ori mai limitată.
Discurile intervertebrale suportă presiuni foarte mari, în funcție de pozitia
trunchiului și încărcarea cu greutăți.
Studierea celor mai eficiente exerciții pentru tonifierea musculaturii trunchiului i-au
preocupat mereu atât pe cercetatorii fiziologi, cât și pe practicienii kinetologi.
Obiectivele kinetoterapiei sunt diferite în funcție de stadiul suferinței: acut, subacut,
cronic sau de remisiune completa. În cazul herniilor operate, se pot aplica toate procedurile
și exercițiile pentru recuperarea completă a coloanei, inclusiv tehnicile de relaxare
musculară.
Cel mai cunoscut program de kinetoterapie este programul Williams. Pe lângă
tehnicile de relaxare, acum se vor aplica și tehnici de asuplizare a trunchiului inferior.
Redăm în continuare pe scurt exercițiile care alcătuiesc programul Williams,
exerciții care se executa diferențiat, pe trei faze:

III.1.1. Programul Williams Faza I

- Exerciţiul 1 - Decubit dorsal: se flectează și se extind genunchii.


- Exerciţiul 2 - Decubit dorsal: se trage un genunchi cu amîndou mâinile la piept,
încercând atingerea lui cu fruntea; se procedează apoi la fel cu celălalt.
- Exercițiul 3 – Ca și la exercițiul 2, dar concomitent cu ambii genunchi.
- Exercițiul 4 - Decubit dorsal, cu mâinile sub cap: se trage un genunchi la piept cât
mai mult, apoi celălalt, apoi ambii.
- Exercițiul 5 - Decubit dorsal cu brațele ridicate pe lângă cap în sus, genunchii
flectați la 900, tălpile pe pat; se împinge lomba spre pat, se contractă abdominalii, se saltă
ușor sacrul de pe pat; se revine, apoi se repetă.
- Exercițiul 6 - În sezând pe scaun, cu genunchii mult depărtați: se apleacă mult
înainte, astfel încât să atingă cu mâinile solul de sub scaun; se menține aceasta poziție 4-5
secunde, se revine, apoi se repetă.
Fiecare exercițiu al fazei I se executa de 3-5 ori, repetându-se de 2-3 ori pe zi. După
două saptamâni, acestor exerciții li se adaugă cele din faza a II-a.

III.1.2. Programul Williams Faza II

- Exercițiul 7 - Decubit dorsal, cu genunchii flectați, tălpile pe pat: se apleacă ambii


genunchi spre dreapta, apoi spre stânga, până ating patul.
- Exercițiul 8 - Decubit dorsal: calcâiul drept se așează pe genunchiul stâng; se
execută o abducție cât mai internă a șoldului drept, până se atinge cu genunchiul drept
planul patului, apoi se inversează.
- Exercițiul 9 – Decubit dorsal: se ridică alternativ cât mai sus câte un membru
inferior extins.
- Exercițiul 10 - În ortostatism: genuflexii cu mâinile în sprijin pe spătarul
scaunului, spatele perfect drept, călcâiele rămânând pe sol.
- Exercițiul 11 – Poziția de "cavaler servant", corpul aplecat pe coapsa ridicată la
900, sprijin și pe sol cu mâinile: se întinde genunchiul de sprijin, executând și o balansare
care trebuie să întindă psoas-iliacul.
- Exercițiul 12 - Exerciții din atârnat: cu fața sau cu spatele la spalier, ridicare de
genunchi la piept, rotare genunchi stânga-dreapta, bascularea membrelor inferioare,
cifozări lombare cu picioarele pe o bară.

III.1.3. Programul Williams Faza III

- Exercițiul 13 - Decubit dorsal, genunchii flectați la 900, tălpile pe pat: se împinge


lomba spre pat, se contractă abdominalii, se saltă ușor sacrul de pe pat; treptat se execută
aceleași mișcări lombare și ale bazinului, dar cu genunchii tot mai puțin flectați, până ajung
să fie complet întinși.
- Exercițiul 14 - În ortostatism, la perete, taloanele la 25-30 cm de acesta: se aplică
sacrul și lomba aplatizate pe perete; se apropie treptat calcâiele de perete, menținând
contactul lombei cu acesta.
- Exercițiul 15 - Decubit dorsal: se execută bicicleta, cu bazinul mult basculat.
În cazul herniilor operate, programul de kinetoterapie urmărește prevenirea
recidivelor, urmărind conștientizarea poziției corecte a coloanei lombare și bazinului, ca și
însușirea unor metode de "înzăvorîre" a coloanei lombare în timpul efortului fizic, în
special cu ridicare de greutăți.

III.2. Musculatura flexoare

III.2.1. Exerciții statice

- Exercițiul 1: Suită de exerciții "cap pe trunchi" din decubit dorsal, cu sau fără
genunchii flectați: se ridică în așa fel capul, încât să "privească" picioarele; musculatura
abdominală se contractă static pentru a fixa toracele, pentru ca acesta, la rândul lui, să
reprezinte punct fix pentru scaleni și sternocleidomastoidieni; flexia capului se poate
combina cu flexia unui șold, pentru creșterea acțiunii statice a abdominalilor.
- Exercițiul 2: Suita de exerciții "trunchi pe membre inferioare", coloana ramânând
dreaptă, rigidă: din poziția culcat sau sezând, cu membrele inferioare întinse (sau flectate),
se ridică sau se coboară lent trunchiul menținut drept.
- Exercițiul 3: De fapt, o suită de exerciții care poartă denumirea de "membre
inferioare pe trunchi" și care se execută din decubit dorsal, din ortostatism, din atârnat, cu
ambele membre concomitent sau cu câte unul alternativ: se face flexia șoldului cu
genunchiul flectat (sau întins); dacă flexia coapsei nu este completă, se realizează
contracția statică a musculaturii abdominale; dacă este completă, se produce o basculare
posterioară a pelvisului, drepții abdominali scurtându-se.
- Exercițiul 4: Din poziția ventrală, în sprijin pe mâini și vârful picioarelor, se
execută flexia brațelor: musculatura abdominală este obligată să se contracte static anti-
gravitație, pentru a preveni bascularea anterioară a bazinului.
- Exercițiul 5: Contracții puternice abdominale din diverse poziții: decubit dorsal cu
genunchii flectați, din decubit ventral, din șezând sau din ortostatism.

III.2.2. Exerciții dinamice

- Exercițiul 1: Combinarea mișcărilor de trunchi cu ale membrelor inferioare sau


doar ale unuia dintre ele: din decubit dorsal se combină flexia coloanei cu flectarea
membrelor inferioare, aducând genunchiul la piept cu ajutorul brațelor.
- Exercițiul 2: Grup de exerciții "pelvis și coloană lombară pe trunchiul superior și
membre inferioare": din decubit dorsal cu genunchii flectați se basculează puternic bazinul
spre spate, delordozând; musculatura abdominală lucrează sincron cu extensorii șoldului.
- Exercițiul 3: Suita de exerciții "membre inferioare pe pelvis, pelvis și coloana
lombară pe trunchiul superior": din decubit dorsal sau din atârnat se execută flexia CF, cu
sau fără flexia genunchiului, combinată cu flexia coloanei toraco-lombare.
- Exercițiul 4: suita de exerciții "coloană pe pelvis, pelvis pe membre inferioare": se
execută din decubit dorsal, cu genunchii flectați și cu picioarele fixate.
- Exercițiul 5: suita de exerciții "coloana pe pelvis" - respectiv flexia coloanei fără
mișcarea pelvisului sau a membrelor inferioare, care se execută din decubit dorsal, gradul
de flectare fiind variabil: să se observe că ridicarea nu se face cu coloana dreaptă, rigidă, și
că nu este vorba doar de flectarea coloanei cervicale.
III.3. Musculatura extensoare

III.3.1. Exerciții statice

- Exercițiul 1: Grup de exerciții tip "trunchi rigid pe membre inferioare": din


pozițiile în sezând, ortostatică sau ventrală, cu sprijin pe bazin se execută coborâri-ridicări
de trunchi cu coloana dreaptă, rigidă; mișcarea se face din șolduri (flexie-extensie),
extensorii toraco-lombari în contracție statică luptând contra gravitației, care tinde să
flecteze coloana.
- Exercițiul 2: Suită de exerciții de tip "atârnat la bară cu îndoirea brațelor", în
timpul acestor exerciții, extensorii acționează static pentru a menține poziția dreaptă a
coloanei, luptând împotriva gravitației.
- Exercițiul 3: De fapt, grup de exerciții de "cădere în față", respectiv din poziție
ortostatică, se duce piciorul drept înainte, corpul "căzând" în față; se repetă apoi același
exercițiu cu piciorul stâng, musculatura extensoare se contractă pentru a lupta contra
gravitației, menținând spatele perfect drept.
- Exercițiul 4: suita de exerciții tip "membre inferioare pe trunchi": din decubit
ventral se extinde câte un membru inferior la aproximativ 15 grade; extensorii toraco-
lombari și flexorii șoldului opus acționează static pentru a bloca tendința de balansare
posterioară a pelvisului prin extensorii membrului inferior ridicat; dacă extensia depășește
15 grade, pelvisul se înclină anterior datorită tensiunii exercitate de ligamentul iliofemural,
iar extensorii toraco-lombari acționează dinamic, scurtându-se.

III.3.2. Exerciții dinamice

- Exercițiul 1: Tip "pelvis și coloană lombară pe trunchi superior și membre


inferioare": din decubit dorsal, cu genunchii flectați, pelvisul este basculat înanite, cu
lordozare lombară accentuată - musculatura extensoare toraco-lombară acționează sinergic
cu flexorii coapsei.
- Exercițiul 2: Grup de exerciții "membru inferior pe pelvis, pelvis și coloana
lombară pe trunchi superior": în decubit ventral se ridică (extinde) alternativ câte un
membru inferior peste 15 grade; ligamentul iliofemural blochează extensia coapsei peste
15 grade, așa că pelvisul va bascula anterior cât permit extensorii coloanei toraco-lombare
și flexorii articulației coxo-femurale a membrelor inferioare care stau pe sol.
- Exercițiul 3: Suită de exerciții tip "trunchi (coloana arcuită) pe membrele
inferioare": se execută din decubit dorsal, cu sau fără genunchii flectați, ridicând de pe sol
toracele cu sprijin în umeri; sau, din sprijin cu mâinile pe bară, se arcuieste spatele, dacă se
flectează genunchii și coapsa se reduce posibilitatea săltării pelvisului și lombei, extensia
producându-se mai ales în zona toracală.
- Exercițiul 4: Suită de exerciții "coloană pe pelvis, pelvis pe membrele inferioare",
în care erectorii toraco-lombari sunt activați concomitent cu extensorii șoldului.
- Exercițiul 5: Tip de exerciții "coloană pe pelvis": din decubit ventral, se execută
extensia coloanei (activitate dinamică a erectorilor, în timp ce extensorii șoldului lucrează
izometric, fixând pelvisul) cu brațele spre spate.
- Exercițiul 6: Suită de exerciții prin combinarea mișcării "membre inferioare pe
pelvis" cu "extensia coloanei" - și aici erectorii toraco-lombari acționeaza sinergic cu
extensorii șoldului.

III.4. Flexia și extensia

III.4.1. Exerciții statice

În tipurile de exerciții statice au loc următoarele: coloana ramâne rigidă, realizând


tipul "trunchi pe membrele inferioare"; mișcarea se execută din coapsă (flexie-extensie),
este o combinare a exercițiului 2 de la exerciții statice pentru flexie cu exercițiul 2 de la
exerciții statice pentru extensie.

III.4.2. Exerciții dinamice

Acestea au mare importanță în programele de asuplizare a coloanel. Se combină


tipurile de exerciții arătate separat la flexia și extensia coloanei cu câteva mișcări
combinate ale trunchiului și membrelor, care solicită suplețea coloanei.
- Exercițiul 1: Din patrupedie se ridică un genunchi spre abdomen, în timp ce
coloana se cifozeaza puternic, apoi respectivul membru inferior se extinde, lordozând
concomitent coloana.
- Exercițiul 2: Tot din patrupedie, bascularea pelvisului înainte cu extensia capului
realizează o extensie a trunchiului, apoi bascularea înapoi a pelvisului cu flexia capului
face posibilă cifozarea toraco-lombară.
- Exercițiul 3: Deseori retracția ischiogambierilor limitează flexia trunchiului: în
aceste cazuri se indică exerciții speciale de întindere a ischiogambierilor, care se realizează
prin mișcari succesive de flexie-extensie de trunchi, din poziții speciale.

III.5. Flexorii laterali ai coloanei - mișcarea de lateroflexie

III.5.1. Exerciții statice

- Exercițiul 1: Suită de exerciții tip "trunchi rigid pe membre inferioare" prin


aplecarea laterală a trunchiului menținut drept, cu abducția sau adducția șoldului de sprijin,
celălalt membru inferior mobilizându-se odată cu trunchiul. În timpul acestei lateroflexii,
musculatura opusă de pe partea superioară acționează prin contracție statică contra
gravitației, pentru a menține coloana dreaptă, fără a se curbeza de partea care se apleacă.
- Exercițiul 2: Grup de exerciții tip "mișcări laterale ale brațului și membrului
pelvian, cu cădere laterală a trunchiului", în care musculatura lateroflexoare de pe partea
inferioară se contractă pentru a menține trunchiul drept, să nu cedeze sub propria-i
greutate.
- Exercițiul 3: prin fandări laterale, cu căderea corpului pe partea respectivă
(mâinile în șolduri), se realizează contracția puternică a musculaturii lateroflexoare pe
partea opusă.

III.5.2. Exerciții dinamice

- Exercițiul 1: Suită de exerciții tip "coloană pe pelvis", care necesită poziții în care
pelvisul să fie fixat; astfel, din poziția călare pe o banchetă, se apleacă într-o parte și în alta
trunchiul, din ortostatism, cu un picior pe o bancă joasă, se apleacă trunchiul spre o parte
sau alta, brațul opus mișcării fiind în abducție.
- Exercițiul 2: Grupaj de exerciții tip "coloană pe pelvis, pelvis pe membre
inferioare", în care lateroflexorii actionează concomitent cu abductorii-adductorii șoldului,
aceste exerciții se execută din ortostatism, din decubit dorsal sau lateral.
- Exercițiul 3: Grupaj de exerciții tip "membre inferioare pe pelvis, pelvis și
coloană lombară pe trunchi superior", respectiv mișcarea laterală în bloc a membrelor
inferioare și bazinului; poate fi facută pasiv sau activ, din poziție de decubit sau din atârnat
(mâinile prind o bară a spalierului) - și în acest tip de exerciții musculatura lateroflexoare
acționează sincron cu adductorii și abductorii șoldului.
- Exercițiul 4: Suită de exerciții tip "pelvis și coloană lombară pe trunchi superior"
combină acțiunea lateroflexoare a ridicătorilor șoldului afectat cu aceea a abductorilor
șoldului opus, realizându-se din ortostatism, cu mâinile sprijinite pe o bară la înăltimea
umerilor, se ridică un șold și se lateroflectează lomba, sau din poziția șezândă.
- Exercițiul 5: "mișcare simultană a trunchiului și a unui membru inferior" se
execută din decubit dorsal.
- Exercițiul 6: suită de exerciții din poziția de cădere pe o parte, în care se coboară
sau se ridică pelvisul, se asociază activitatea adductorilor șoldului de deasupra și a
abductorilor șoldului de dedesubt.

III.6. Rotatorii coloanei - mișcarea de rotație

III.6.1. Exerciții dinamice

- Exercițiul 1: Suită de exerciții "coloană pe pelvis" care se realizează rotând


trunchiul din posturi care blochează pelvisul: călare pe o bancă, în patrupedie; pentru
accentuarea rotării, se mobilizează membrele superioare, ca niște aripi; de asemenea, din
decubit dorsal, ducând un braț peste corp, cu ridicarea umărului, respectiv pelvisul pe sol.
- Exercițiul 2: "membre inferioare, pelvis și coloana lombară pe trunchi superior":
din decubit dorsal, cu brațele în cruce și genunchii flectați, se execută mișcări dintr-o parte
într-alta, antrenând și pelvisul.
- Exercițiul 3: "coloana pe pelvis, pelvis pe membre inferioare": din ortostatism și
decubit dorsal (picioarele îndepărtate) se executa rotații într- o parte și într-alta.
- Exercițiul 4: "pelvis și coloana lombară pe trunchi superior și pe membre
inferioare": din poziția în atârnat (pentru a bloca trunchiul superior), cu picioarele în sprijin
pe sol sau pe bară, se execută rotările din pelvis și coloana lombară.
III.6.2. Exerciții combinate pentru rotatori, flexori și extensori

Toate aceste exerciții se bazează pe secvența "coloană pe pelvis, pelvis pe membre


inferioare".
- Exercițiul 1: Activarea flexorilor și rotatorilor coloanei cu rotatorii șoldului din
decubit dorsal, cu picioarele desfăcute: se ridică trunchiul cu rotarea într-o parte, brațul
încrucișând corpul spre partea de rotație.
- Exercițiul 2: Activarea flexorilor și rotatorilor coloanei și soldurilor din culcat, cu
genunchii flectați și picioarele sub bară, mâinile la ceafă: se ridică trunchiul (fără flectarea
coloanei cervicale) și se rotează.
- Exercițiul 3: Activarea extensorilor și rotatorilor coloanei, ca și a extensorilor
șoldului din poziția mahomedană, care previne rotația pelvisului: se face extensia "vertebră
dupa vertebră", cu rotația trunchiului.
- Exercițiul 4: Activarea extensorilor și rotatorilor coloanei și șodurilor din decubit
ventral, cu mâinile la ceafă: extensie cu rotarea trunchiului.

III.6.3. Exerciții de circumducție a coloanei

Se realizează pe secvența "coloană pe pelvis, pelvis pe membre inferioare".


- Exercițiu: Activarea circumductorilor coloanei cu flexorii și extensorii șoldului
din poziția "șezând călare pe o bancă", cu mâinile în șolduri, gambele fixând bine banca: se
fac rotații de trunchi.
- Variante: aceeași mișcare din ortostatism, cu mâinile pe șolduri, sau din atârnat cu
mâinile de două inele și picioarele pe sol, se execută rotații ale întregului corp.
CAPITOLUL IV
STUDIUL PACIENȚILOR CU HERNIE DE DISC OPERATĂ

Cercetarea pe care am efectuat-o a cuprins un lot de 30 pacienți diagnosticați cu


hernie de disc, ulterior operată, cu vârstele cuprinse între 25-60 de ani. Studiul s-a realizat
la …. în perioada septembrie 2012 - mai 2013 și am urmărit timp de 6 luni efectele terapiei
aplicate.
Evaluarea complexă a avut loc la începerea tratamentului recuperator, la sfârsitul
terapiei fizical-kinetice (în medie cca 4 saptamâni, 1 lună) și la un interval de 6 luni
postrecuperare pentru fiecare caz în parte.
Am urmărit efectele terapeutice determinate de programul de masaj, kinetoterapie,
hidrokinetoterapie pentru cei 40 de pacienți.

IV.1. Selecția cazurilor

Au fost incluși în studiu pacienții diagnosticati cu hernia de disc la diferite nivele,


clinic si imagistic, la care s-a intervenit chirurgical pentru tratarea herniei, și la care au fost
disponibile și s-au putut obține în momentul efectuării studiului date clinico-funcționale
complete conform obiectivelor de studio, și care au urmat programul complex de evaluare
si recuperare pe o perioada de 6 luni.
Repartitia pe sex, grupe de vârsta si mediu de provenienta a pacientilor luați în
studiu se poate observa în cele ce urmează, aceste repartiții fiind bine reprezentate prin
diagrame și interpretarea acestora.
Iniţial, am efectuat o evaluare completă (etiopatogenică, clincă, paraclinică si
funcţională) a pacienţilor luați în studiu, cu ajutorul echipei de recuperare
multidisciplinară.
În cadrul evaluării clinice am apreciat starea fizică generală (pe aparate și sisteme,
mai ales funcția cardiovasculară - tensiunea arterială, frecvența cardiacă, pulsul periferic,
starea vaselor periferice, respiratorie, digestivă, neurologică).
Trebuie menționat și faptul că toți pacienții care nu au fost stabili din punct de
vedere hemodinamic, cardiovascular, respirator sau neurologic au fost excluși complet din
acest studiu.
IV.2. Parametri și metodele de cercetare utilizate

Date fiind obiectivele cercetării, și anume rolul kinetoterapeutului în recuperarea


bolnavilor cu hernie de disc operată, în vederea ameliorării clinico-functionale prin
combaterea atrofiilor musculare și ameliorarea amplitudinii de mișcare la nivelul
trunchiului, am analizat recuperarea pacienților pe baza chestionarului Roland-Morris.
Chestionarul Roland – Morris reprezintă metoda obiectivă de evaluare a
dizabilității datorate durerii lombare - Low Back Pain Disability Questionnaire of Roland
and Morris.
Metodele de cercetare cu ajutorul cărora a fost realizat prezentul studiu au fost:
1) Metoda studiului bibliografic - reprezentat din parcurgerea referințelor
bibliografice (reviste, cărți, tratate) existente în biblioteca facultății, sau date
informaționale computerizate;
2) Metoda observării și înregistrării datelor - care a constat din evaluarea
parametrilor stabiliți, obtinuți în cadrul evaluării complete a pacienților, conform unei
metodologii cunoscute, care au respectat normele internaționale, aplicate și la noi în țară;
datele au fost înregistrate pe o perioada de 6 luni pentru fiecare caz în parte;
3) Metoda prelucării statistico-matematice a datelor obținute - care a constat din:
prelucrarea rezultatelor obținute, a valorilor matematice, a parametrilor fiziologici
măsurați, conform metodelor de calcul, determinarea scorurilor scalei utilizate, precum și
interpretarea tuturor. S-au folosit metode statistice descriptive pentru culegerea,
clasificarea și descrierea datelor și metode statistice analitice (inductive) în scopul analizei
critice a datelor prin diverse prelucrări.
S-a realizat estimarea parametrilor cercetati prin calcularea:
- medianei (valoare mediana) - valoarea care împarte seria caracteristicilor
(variantelor) în doua părți egale;
- mediei (valoare medie) - suma raportată la valorile distribuției, utilă la comparația
statistică.
- CI ("confidence interval", interval de siguranță) - indică probabilitatea ca unitatea
statistică cercetată, luată la întâmplare dintr-o populație cu media Ma si deviația standard
o, să prezinte valoarea unei caracteristici cuprinsă între anumite limite (95% = Ma ± 1,96
o);
- pragul de semnificație, p, ce atestă semnificația statistică a studiului, putând fi
extrapolată, cu argumente pertinente și la o semnificație statistică;
- procente, probabilități în producerea unui fenomen, și anume raportul dintre
numărul cazurilor favorabile fenomenului și totalul cazurilor posibile (exprimate în
procente x% sau 0,x).
4) Metoda grafică - reprezentarea grafică a variaţiilor parametrilor urmăriți și a
indicilor măsurați pe baza acestora; cu ajutorul acestor reprezentări grafice se obține o mai
buna vizualizare a efectelor experimentului precum și o apreciere de ansamblu a
rezultatelor cercetării;
5) Metoda de evaluare - pentru pacenții luați în studiu (studiile descriptive),
folosind scale standardizate nominale (clasificarea simplă în diferitele categorii, fără
existența unor relații speciale între acestea) și scale ordinale (care măsoară amplitudinea
unei proprietăți folosind o clasificare, predeterminată a unor raspunsuri posibil a fi
obtinute).

IV.3. Distribuția pacienților pe sexe

Am observat distribuția pacienților pe sexe. Așadar, din totalul de 30 de pacienți cu


hernie de disc operată incluși în studiu, 16 au fost de sex feminin, iar 14 de sex masculin.
Este util de menționat că selectarea pacienților a fost pur aleatorie, pe baza
criteriilor de includere menționate anterior.

Distribuția pe sexe
Sex masculin Sex feminin

47%
53%

După cum se poate observa în diagrama inserată, în lotul de pacienți luați în studiu
pentru o recuperare adecvată, exită o preponderență feminină de 53%, în defavoarea
sexului masculin, care este regăsit într-un procent de 47%, față de presupusa predominență
a acestei patologii în rândurile bărbaților, fapt descris în literatura de specialitate.
Motivele pentru care în lotul de subiecți din studiul de față există o majoritate
feminină care au prezentat boala, și nu una masculină, așa cum este descris în lucrările de
specialitate, sunt necunoscute, pacienții fiind selectați aleator, respectând criteriile de
includere. Unul din motivele pe care le presupunem ar putea fi o conștientizare mult mai
mare a sexului feminin legat de această patologie și de posibilele repercursiuni în cazul
nerecuperării postoperatorii corecte a acesteia.

IV.4. Distribuția pacienților după mediul de proveniență

Am observat că din totalul de 30 de pacienți, 11 au provenit din mediul rural, iar 19


din mediul urban. Procentele corespunzătoare sunt afișate în diagrama de mai jos.

Mediul de proveniență

Rural
Urban 37%
63%

Așa cum se poate observa și în diagrama de mai sus, există o incidență semnificativ
mai mare a herniilor de disc în mediul urban, față de cel rural.
Din lotul de pacienți studiați, 63% au provenit din mediul urban, iar 37% din
mediul rural.
Un motiv pentru care incidența ar fi mai crescută în mediul urban, este cel al
pozițiilor defectuase din majoritatea locurilor de muncă, efortul depus la muncă și în viața
de zi cu zi, împreună cu epuizarea adunată. Persoanele din mediul rural, în general sunt
mult mai sănătoase, probabil și din cauza alimentației și lipsei poluării, dar și lipsei
sedentarismului.
Procentele mai ridicate ale incidenței herniei de disc la pacienții din mediul urban,
au fost citate și în literatura de specialitate.
IV.5. Distribuția pacienților pe categorii de vârstă

Am împărțit cel 30 de pacienți pe 4 categorii de vârstă, după cum urmează:


- categoria 25-30 ani – 3 pacienți
- categoria 30-40 ani – 5 pacienți
- categoria 40-50 ani – 13 pacienți
- categoria 50-60 ani – 9 pacienți
Rapoartele procentuale ale numărului de cazuri din fiecare categorie de vârstă
menționată mai sus vor fi arătate în următoarea diagramă:

Distribuția pe categorii de vârstă

14

12
43%
10

8
30%
6

4 17%
2 10%

0
25-30 ani 30-40 ani 40-50 ani 50-60 ani

Așa cum se poate observa, cea mai mică incidență a herniei de disc se regăsește în
rândul tinerilor, și anume 10%, majoritatea dintre ei nefiind încă expuși la ceea ce
înseamnă un volum mare de muncă fizică.
Cel mai mare procent îl regăsim în categoria 40-50 de ani, și anume 43%, vârste la
care organismul resimte munca depusă până în acel moment, iar durerile de coloană încep
să se manifeste alert, în multe cazuti fiind diagnosticată o hernie de disc gravă.
După cum se poate observa în graficul de mai sus, în lotul studiat hernia de disc are
o creștere a incidenței până la grupa de vârstă 40-50 ani, după această vârstă observându-se
o ușoară scădere a incidenței acesteia.
Această grupă de vârstă este predispusă și la eforturi deosebit de mari ale coloanei
vertebrale: ridicări de greutăți, locuri de munca solicitante, munca la birou ce produce
deformarea coloanei vertebrale și contracturi ale mușchilor spatelui, îngrijirea copiilor, și
multe alte activități ce supun coloana vertebrală la eforturi considerabile.
IV.6. Distribuția pacienților după localizarea herniei de disc

Am avut în studiu cazuri cu diferite localizări ale herniei de disc, cervicală, toracală
și lombară.
Din totalul de 30 de pacienți incluși, 5 pacienți au avut hernie de disc cervicală, 2
pacienți toracală și 23 de pacienți lombară. În diagrama de mai jos se poate observa și
distribuția pe sexe în fiecare caz de hernie.

După cum se poate observa în diagrama de mai sus, în cazul herniei de disc cu
localizare lombară, există o netă preponderență feminină la cazurile luate în studiu.
Cazurile de hernie cervicală și lombară predomină la sexul masculin, în lotul de
pacienți studiați.

IV.7. Evaluarea pacienților

Pentru evaluarea stadiului pacienților incluși în studiu am folosit scara Roland-


Morris, prezentată mai jos, sub forma unui chestionar completat de către pacienți înainte de
începerea recuperării, imediat după terminarea programelor fiziokinetoterapeutice, și la 6
luni după aceasta.
Scorul obținut la fiecare din pacienți a fost analizat cu ajutorul testelor statistice,
comparând mediile rezultatelor obținute cu ajutorul chestionarelor.
Chestionarul aplicat pacienților este prezentat mai jos:

Stau acasă majoritatea timpului din cauza durerilor de spate.


1.
Îmi schimb frecvent poziția/postura pentru a încerca să găsesc o poziție comfortabilă
2.
pentru spate.
Merg mai încet din cauza durerilor de spate.
3.
Din cauza durerilor de spate nu fac nici o muncă prin casă cum făceam de obicei.
4.
Din cauza durerilor de spate folosesc balustrade pentru a urca scările.
5.
Din cauza durerilor de spate stau întins ca să mă odihnesc mai des.
6.
Din cauza durerilor de spate trebuie sa ma țin de ceva pentru a mă ridica dintr-un
7.
scaun.
Din cauza durerilor de spate îi rog pe alții să facă diverse treburi pentru mine.
8.
Mă îmbrac mai încet decât de obicei din cauza durerilor de spate.
9.
Stau în picioare perioade scurte de timp din cauza durerilor mele de spate.
10.
Din cauza durerilor de spate încerc să nu ma aplec sau să îngenunchez.
11.
Îmi este foarte greu să mă ridic de pe scaun din cauza durerilor de spate.
12.
Spatele meu mă doare aproape tot timpul.
13.
Îmi este dificil să ma rasucesc în pat din cauza durerilor de spate.
14.
Mi-a scazut apetitul din cauza durerilor de spate.
15.
Imi este greu să îmi pun ciorapii (sau pantofii) din cauza durerilor de spate.
16.
Merg doar pe distanțe foarte scurte din cauza durerilor de spate.
17.
Dorm mai puțin bine din cauza durerilor de spate.
18.
Din cauza durerilor de spate mă îmbrac cu ajutorul altcuiva.
19.
Stau jos majoritatea timpului zilei din cauza durerilor de spate.
20.
Evit treburile grele din jurul casei din cauza durerilor de spate.
21.
Din cauza durerilor de spate sunt mai irascibil și mai prost dispus cu persoanele din
22.
jur decât de obicei.
Pentru fiecare întrebare la care s-a răspuns cu da, se acordă un punct, iar pentru
întrebările la care s-a răspuns cu se acordă zero puncte. Un scor de 22 reprezintă un stadiu
de gravitate maxim. Cu cât scorul este mai mic, cu atât starea pacientului este mai
favorabilă.
Cu ajutorul programului
GraphPad InStat am realizat o
comparație între rezultatele obținute
înainte de începerea tratamentului de
recuperare și rezultatele de după
tratamentul de recuperare, sub forma
punctelor obținute pe baza
chestionarelor. Am comparat mediile,
precum și valorile medianelor, obținând
înainte de tratament o medie de 18,97 și
o valoare mediană de 19, ilustrate în
coloana A a imaginii alăturate.
După tratamentul de recuperare
am obținut o medie de 7,05 și o valoare mediană de 7, arătate în coloana B a imaginii de
mai sus, valori semnificativ mai scăzute față de cele obținute înainte de tratament. Aceste
rezultate obținute prin compararea celor două grupuri de rezultate, înainte și după
tratament, certifică eficiența recuperării prin metode balneofizioterapeutice.
La evaluarea după 6 luni, așa cum se
poate vedea în imaginea alăturată, am
obținut o medie a rezultatelor analizate din
punct de vedere statistic pe baza
chestionarelor completate de către pacienți
de 3,63, și o valoare a medianei de 4,
ilustrate în coloana B, valori care sunt
semnificativ mai mici față de cele din
coloana A, efectuate la terminarea
tratamentului de recuperare.
După cum se poate observa, s-au
obținut rezultate extrem de favorabile în
recuperarea pacienților cu hernie de disc operată, cu diferite localizări.
Concluzii

Este binecunoscut faptul că herniile de disc consituie un segment important al


patologiei trunchiului și sistemului osteoarticular, patologie din ce în ce mai frecvent
întâlnită în zilele noastre.
Hernia de disc este o patologie relative ușor de diagnosticat, pe baza unor
examinări imagistice, în special, dar și prin examenul clinic obiectiv, pacienții afectați de
această disfuncție a discurilor intervertebrale prezentând o serie de simptome clasice, așa
cum a fost amintit anterior.
Tratamentul acestor afecțiuni ale coloanei vertebrale se compune din mai multe
etape, inițial un tratament conservator, bazat pe diferite tipuri de analgezice și
antiinflamatoare, ulterior dacă nu se observă ameliorări în starea pacientului, se indică un
tratament chirurgical al herniei de disc.
În cazurile în care este practicată o intervenție chirurgicală, este obligatoriu ca
medicul curant să indice un tratament de recuperare, constând în metode de
balneofizioterapie și masaj, dar rezultate mult mai bune s-au dovedit a avea metodele
kinetoterapeutice, bazate pe exerciții ce antrenează musculatura vertebrală și pe cea a
spatelui
Așa cum am arătat și în capitolul anterior, am efectuat un studiu în care am inclus,
pe baza unor criterii stricte, un număr de 30 de pacienți cu hernii de disc în diferite regiuni
ale coloanei vertebrale. Pacienții au fost evaluați pe baza unui chestionar completat de
către aceștia, ce include 22 de întrebări despre activitățile de zi cu zi care sunt limitate de
durerile de spate, și contracturile musculare aferente. Fiecare răspuns pozitiv la oricare din
întrebări a fost notat cu un punct, în final calculându-se un scor pentru fiecare subiect în
parte.
După un program intens de recuperare și exerciții cu o durată de 4 săptămâni, s-au
observat rezultate îmbunătățite extrem de semnificativ din punct de vedere statistic,
pacienții ajungând de la scoruri de 16-22 la scoruri de 5-8. La o examinare la 6 luni, s-au
observat îmbunătățiri spectaculoase ale pacienților, în comparație cu evaluarea inițială,
pacienții ajungând la scoruri între 2 și 5, probabil și datorită scăderii edemelor, recuperaării
activității de zi cu zi, și terminarea procesului de cicatrizare a plăgilor postoperatorii.
În concluzie, putem afirma ferm că metodele kinetoterapeutice aduc beneficii
nemaipomenit în recuperarea herniilor de disc operate, atât în regiunea lombară, cât și în
regiunile toracală și cervicală.
Bibliografie

1. Anatomia trunchiului; K. Brânzaniuc, S. Seres-Sturm, University Press Tg. Mureș,


2003;
2. Aparatul locomotor; Baciu. C., Editura Medicala. București, 1980;
3. Bazele fizice și anatomice ale kinetologiei. Testarea musculo-articulară.; Popescu
R., Marinescu L. Editura Agora, 1999;
4. Curs de masaj clasic; S.R Yumeiho, 2010
5. Curs de neurologie; R. Balașa, I. Pascu, Editura University Pres Tg. Mureș, 2002;
6. Curs de ortopedie și traumatologie; I. Baier, Universitatea „Lucian Blaga”, Sibiu,
2010;
7. Kinesiologie funcțională; D. Nemeș, A. Gogulescu, Universitatea de Medicină și
Farmacie „Victor Babeș” Timișoara, 2006;
8. Kinetologie medicală – Ergofiziologie – Kinetoterapie, C.R. Chiribuc, Editura Tana
Cart, București, 2011;
9. Kinetologie profilactică, terapeutică și de recuperare; T. Sbenghe, Editura Medicală
București, 1987;
10. Metode speciale de masaj; Mârza D., Editura Plumb, Bacău, 1998;
11. Practicai Kinesiology for the Physical Therapist Assistant; Konin J.G., Slack, New
Jersey, 2000
12. Recuperare neuro-motorie prin mijloace kinetice; Kiss L, Ed. Medicală, Bucuresti,
1989;
13. Tratamentul ortopedico-chirurgical şi kinetoterapia în afecţiuni ale aparatului
locomotor; M. Nicolescu, Timișoara, 2010;
14. www.descopera.ro
15. www.medlive.ro
16. www.romedic.ro
17. www.wikipedia.org

http://www.sfatulmedicului.ro/Afectiunile-coloanei-vertebrale/discopatia-lombara_15095
http://www.discopatie.com/Articole-discopatie/Discopatia-lombara/discopatia-
lombara.html

http://www.ortokinetic.ro/p65-Hernie+de+disc

http://www.conferinte-defs.ase.ro/2014/pdf/03%20Varia/46%20Voinea-
Iacobini%201%20rom.pdf

http://www.romedic.ro/discopatia-lombara

http://www.sbtghiol.ro/revista/5.pdf
55