HERNIA DE DISC LOMBARA

Sef Lucrri dr. Stefan Mircea Iencean

Hernia de disc lombar este deplasarea coninutului discului intervertebral n afara limitelor sale
anatomice cu exteriorizarea coninutului discal i se poate produce la nivelul inelului fibros ( i!. " #
sau la nivelul platoului cartila!inos ($ernie intraspon!ioas#. %"&'(
Hernia discal intraspon!ioas este obinuit asimptomatic i poate fi)
* con!enital& numit nodul Sc$morl&
* $ernie intraspon!ioas n boala Sc$euermann prin tulburarea de cretere a platourilor cartila!inoase&
* traumatic.
Hernia de disc lombar ( H+L# propriu*zis se produce prin ruperea inelului fibros. ,rotruzia discal
este situaia n care inelul fibros este inte!ru& dar proemin sub li!amentul comun vertebral posterior.
Hernia de disc lombar produce simptome clinice n cazul localizrii posterioar i postero*lateral.
Patogenie
,ato!enia $erniei de disc lombare cuprinde mecanismele prin care se produce $ernierea +I- i apar
simptomele clinice. +iscul intervertebral este format din nucleul pulpos central& inelul fibros periferic&
fiind limitat spre corpurile vertebrale de platourile cartila!inoase.
Mecanismul ruperii discale i al $ernierii este un proces complex care poate fi neles prin relaia de
interdependen dintre presiunea intradiscal& dependent de solicitarea aplicat i rezistena la rupere
a inelului fibros corelat cu elasticitatea acestuia. .ceast relaie explic pato!enia) o suprasolicitare
traumatic poate leza un disc intervertebral sntos sau suprasolicitarea de efort induce etapa final n
cazul unui disc intervertebral de!enerat cu fisuri inelare incomplete i cu prolaps discal n evoluie.
Suprasolicitarea de sarcin este o suprasolicitarea presional axial care n cazul inelului fibros al unui
+I- de!enerat completeaz dinspre interior spre suprafa leziunea parial preexistent i apoi
produce exteriorizarea coninutului discal. Suprasolicitarea de micare produce tensionarea i ruperea
ultimelor straturi ale inelului fibros parial fisurat urmat de $erniere discal. /el mai frecvent aceste
dou mecanisme coexist i suprasolicitarea mecanic cuprinde att suprasolicitarea de sarcin ct i
suprasolicitarea de micare cu predominena uneia& constituind mecanismul pato!enic cel mai frecvent
n producerea $erniei de disc. %"(
.pariia $erniei de disc posttraumatice este mult mai rar& n mod obinuit traumatismul spinal
producnd leziuni de corp vertebral sau leziuni mixte disco*vertebrale& deoarece rezistena +I- sntos
cu inel fibros normal este mai mare dect a corpului vertebral.
,rezena de!enerrii discale este $otr0toare pentru apariia $erniei i suprasolicitrile mecanice
constituie factorul declanator al evoluiei spre $erniere n +I- cu procese de!enerative ale inelului
fibros.
actorii care intervin n de!enerarea discului intervertebral i au importan pentru evoluia ctre
$ernia de disc dup suprasolicitarea mecanic snt) predispoziia familial i factorul !enetic1 factori
mecanici ca ortostatismul& vibraiile& solicitrile axiale asimetrice prelun!ite& flexia cu torsiune n
suprasarcin& traumatisme violente1 tulburrile de nutriie i metabolism1 factori de mediu) fumatul&
factori medicamentoi& infecii1 implicarea imunolo!ic are ar!umente controversate i patolo!ia
!eneral) diabet za$arat& acondroplazia& osteo!eneza imperfecta& afectiuni endocrine.
In cazul solicitrilor spinale obinuite la un +I- de!enerat cu fisuri pariale ale inelului fibros
coninutul +I- proemin i conturul discal este voluminos sub li!amentul comun vertebral posterior.
,rotruzia discal poate aprea prin de!enerarea discal cu scderea nlimii +I-1 poate fi secundar
unei imbibiii discale i $iper$idratri a inelului fibros& cu creterea nlimii +I-& dar i cu
proeminarea sa n canalul spinal sau se produce un prolaps discal& de fapt o $erniere incomplet cu
esutul $erniat n continuitate cu restul discului i fisura de $erniere a2un!e p0n aproape de suprafaa
inelului fibros care nu este complet rupt i li!amentul comun vertebral posterior este inte!ru.
3n raport de direcia de $erniere& volumul esutului discal $erniat i poziia final a acestuia se
diferentiaz mai multe forme de $erniere discala ( i!.'# %4( )
* protruzia discal %disc protrusion sau disc bul!in!( corespunde aspectului de protruzie discal
prezentat& cu +I- voluminos proeminent subli!amentar1
* prolaps discal %disc prolapse( are corespondent fie $ernia subli!amentar * fr mi!rare de esut
discal& fie ntr*o $erniere a nucleului pulpos reinut de ultimele fibre periferice ale inelului fibros1
* $ernie de disc rupt %extruded disc(& c0nd $ernia rupe li!amentul comun vertebral posterior1
* $ernia de disc liber %disc se5uestration(& c0nd $ernia de disc poate mi!ra la alt nivel sau n foramen.
,oziia n plan transversal a $erniei discale posterioare& volumul ei i deformarea produs asupra
coninutului ra$idian i modul de compresiune radicular diferentiaz mai multe forme de H+L)
* $ernie de disc median) seciunea transversale a canalului spinal are suprafaa anterioar concav&
* $ernie de disc postero*lateral ce produce o deformare unilateral anterioar a sacului dural&
* $ernia lateral ce mi!reaz n foramen& pstr0nd sau nu le!tura cu discul intervertebral.
* $ernie de disc bilateral ce deformeaz sacul dural de ambele pri&
* $ernia de disc transversal& n bar& realiz0nd o aplatizare a feei anterioare a sacului dural
* $ernie de disc cu fra!mentul $erniat mi!rat la alt nivel ce i pierde le!tura cu discul intervertebral&
unde va produce compresiunea i deformarea sacului dural. ( i! 4# .
+e!enerarea +I- lombar are o frecven mare& dar efectele clinice apar c0nd apare $ernia de disc
este n vecintatea i intereseaz structurile neurovasculare spinale. +urerea constituie elementul cel
mai important dintre modificrile subiective ale sensibilitii care determin suferina bolnavului.
+urerea lombar (lumba!o# i6sau radicular (sciatic# este produs )
* durerea disco!en la creterea presiunii intradiscale n cazul inelului fibros de!enerat prin interesarea
fibrelor nervoase nociceptive inelare1
* iritaie radicular prin mecanism bioc$imic inflamator) fosfolipaza .'& imuno!lobuline etc.
* sindrom radicular compresiv. Sindromul radicular& ce debuteaz cu durere& este determinat de
compresiunea direct a $erniei discale asupra rdcinii nervoase. ,rezena i intensitatea simptomelor
clinice depind de mai muli factori)
* factori determinai de directia de $erniere& sediul final al $erniei discale i de mrimea H+L&
* factori anatomici spinali individuali) mrimea canalului spinal& existena unei stenoze de reces
lateral1 mrimea foramenului1 variante de emer!en duro*radicular& lun!imea rdcinii p0n la
intrarea n foramen& poziia !an!lionului spinal i prezena li!amentelor Hoffman& ce fixeaz rdcina.
/ompresiune radicular poate fi intradural& la nivelul emer!enei duro*radicular& n recesul lateral
ori la nivelul !urii de con2u!are. Suferina radicular este a!ravat de stenoza canalului spinal sau de
existena unei artroze interapofizare.
Diagnostic clinic
Simptomatolo!ia clinic determinat de $ernia discal cuprinde un sindrom de iritaie i un sindrom
de compresiune radicular i6sau medular. Iritatia radicular este manifestat prin tulburri de
sensibilitate& subiective i obiective. +urerea constituie elementul cel mai important dintre
modificrile subiective ale sensibilitii& care determin suferina bolnavului.
/linica $erniei de disc lombare cuprinde simptome n !eneral corespunztoare nivelului
compresiunii lombare de ctre $ernie)
* lombal!ie& scolioz&
* sciatic radicular ( i! 7#&
* tulburri de sensibilitate&
* tulburri ale reflexelor osteotendinoase&
* tulburri sfincteriene&
* deficite motorii * parez sau paralizie n teritoriul radicular afectat1
* sindrom de coad de cal.
8abloul clinic poate fi reprezentat de un sindrom neurolo!ic complet sau poate fi parial1 uneori
simptomatolo!ia este atipic sau pacientul prezint o afectare pluriradicular nesistematizat (n raport
de particularitile anatomice individuale#.
.namneza evideniaz lombal!ii de mai muli ani& cu episoade dureroase tot mai prelun!ite i rebele
la tratamentul conservator. Sciatica poate aprea dup un efort redus sau la o micare de rsucire& sau
lombo*sciatica se instaleaz rapid dup un efort de intensitate mare. 9neori lombal!ia dispare i
rmne doar sciatica& adesea cu deficit motor.
:xamenul clinic const n examenul static si dinamic al coloanei i examenul neurolo!ic (pentru
tulburrile motorii& reflexele osteotendinoase*rotulian si a$ilean& examenul mersului pe varfuri&pe
calcie& evaluarea amiotrofiilor i ale tulburrilor trofice#. :xaminarea pacientului evideniaz o
postur antal!ic) camptocormie (cifoza lombar pro!resiv#& scolioza& rectitudinea coloanei lombare
i se verific mobilitatea n plan sa!ital i frontal& adesea existnd un bloca2 vertebral lombar care
limiteaz anteflexia. :xamenul clinic evideniaz durerea radicular a!ravat de efort fizic& de efortul
de tuse i de manevrele de extensie a sciaticului (semnul Lasse!ue# sau presiunea spatiului
paravertebral corespunzatoare discului afectat determin o durere vie (semnul soneriei#. Sciatica poate
diminua n repaus sau exist poziii antal!ice preferate de pacient i frecvent durerea este nsoit de
parestezii n acelai dermatom. :ste necesar examinarea articulatiilor coxo*femurale pentru
excluderea unei patolo!ii asociate ce poate !enera o sciatic non*discal.
Hernia de disc lombar se produce mai frecvent la nivelurile inferioare& L7*L; i L;*S"& n
proporie de aproximativ <=> i mult mai rar intereseaz nivelurile superioare.%4&7(
Hernia de disc lombar superioar& H+L"*L' i H+L'*L4& n raport de particularitile individuale&
poate avea ca tablou clinic un sindrom de con medular (leziune tip neuron motor central# sau un
sindrom de coad de cal (leziune tip neuron motor periferic# sau numai o tulburare de sensibilitate tip
$ipo*anestezie pe fata antero*intern a coapsei cu durere radicular in acelasi teritoriu i cu deficit
motor al flexiei si adductiei coapsei.
Hernia de disc L4*L7 determin durerea sub forma de crural!ie& $ipoestezie pe faa anterioar a
coapsei pn la !enunc$i& cu parez crural i cu diminuarea 6 abolirea reflexului rotulian.
Hernia de disc L7*L; se caracterizeaz prin sciatic radicular L; cu iradiere pe fata posterioar a
fesei& fata postero*lateral a coapsei& fosa poplitee& fata extern a !ambei& fata dorsal a plantei ctre
$aluce& durere frecvena n bolta plantar. ,oate exista parez a extensorilor $alucelui saui tibialului
anterior& fr modificri ale reflexelor.
Hernia de disc L;*S" intereseaz rdcina S" cu sciatic iradiat pe fata posterioar a fesei i coapsei&
fosa poplitee& fata posterioar a !ambei& clc0iul& zona submaleolar extern& mar!inea extern a
piciorului i ultimele de!ete. :xist pareza muc$ilor posteriori ai !ambei cu diminuarea sau abolirea
reflexului a$ilian& uneori pot exista tulburri sfincteriene.
Diagnostic paraclinic
:xamenul radio!rafic lombar evideniaz pierderea lordozei lombare& scolioza sau modificrile
de!enerative nespecifice. Scopul explorrii radio!rafice este exluderea altei patolo!ii) spondilolistezis&
fractura& leziuni tumorale primare sau secundare. ?adio!rafia de bazin permite verificarea articulaiilor
articulaiilor coxo*femurale i sacro*iliace.
:xplorarea ima!istic prin rezonan ma!netic (I?M# este investi!aia de ales pentru dia!nosticul
$erniei de disc i al stenozei spinale& stabilind dia!nosticul cu certitudine ( i!. ;& i!.@#.
:xplorarea prin computer tomo!rafie (/8# vizualizeaz $ernia de disc i examenul mielo*/8
evideniaz discul $erniat i fra!mentul discal mi!rat.
Mielo!rafia cu substana de contrast este ieftin i evideniaz modificarea radicular determinat de
$ernia de disc.
Diagnosticul diferenial
+ia!nosticul diferenial este necesar pentru excluderea altor cauze care pot produce sindroame
dureroase ale membrelor inferioare) afeciuni articulare ( coxartroza& !onartroza# sau arterita.
Sciatica nediscal poate fi de cauz tumoral) sc$Aanoame de nerv sciatic i ale ramurilor sale&
sc$Aanoame ale rdcinilor ra$idiene ( n boala von ?ecBlin!$ausen# sau tumori de vecintate care ce
comprim secundar nervul sciatic (lipoame& sarcoame etc.#
rata!ent
8ratamentul n $ernia de disc lombar depinde de tabloul clinic i poate fi conservator sau c$irur!ical.
Tratamentul conservator este indicat la primul puseu dureros& n faza de lumba!o& cu sciatic
moderat i incomplet. 8erapia const n repaus la pat& medicaie antiinflamatorii& decontracturante
musculare& antial!ice& proceduri de fizioterapie. In raport de evoluie i de cooperarea pacientului se
pot practica infiltraii vertebrale& anestezie peridural sau c$iar ra$ianestezia.
Tratamentul chirurgical se face numai dac dia!nosticul clinic este confirmat de explorarea I?M
i trebuie individualizat. 8ramentul c$irur!ical trebuie efectuat de ur!en n situaia)
* instalarea unui sindrom de coad de cal&
* deficit motor parial sau complet instalat la un pacient cu suferin discal&
* instalarea de tulburri sfincteriene la un pacient cu suferin discal.
* lombosciatica $iperal!ic.
8ramentul c$irur!ical este indicat n cazul)
* persistena sciaticii dup tratament conservator efectuat timp de 7 C @ sptmni&
* lombo*sciatic recurent incapacitant& ce mpiedic o via normal.
8ratamentul c$irur!ical al $erniei de disc lombare n!lobeaz o varietate de procedee convenionale
sau de te$nici noi pentru ndeprtarea $erniei discale compresive1 ale!erea procedeului c$irur!ical
depinde caracteristicile $erniei discale& de preferina i experiena neuroc$irur!ului i de ale!erea
pacientului. 8e$nica c$irur!ical implic abordul coloanei lombare pe cale posterioar sau anterioar
cu scopul extirprii $erniei discale i a esutului discal de!enerat (discectomie# . %4&7(
8e$nicile c$irur!icale cuprind)
* laminectomia sau fenestraia asociat sau nu cu foraminotomie urmat de extirparea $erniei i
discectomie1
* microdiscectomie minim invaziv& folosind microscopul operator i retractor tubular&
* discectomie endoscopic&
* discectomie percutan cu laser.
?ezultatele operatorii snt foarte bune cu dispariia durerii i remisia deficitului motor i6sau a
tulburrilor sfincteriene n raport de durata de timp pn n momentul operator.

a b c
i!ura ". Hernie de disc L7*L; i!ura '. a ,rotruzie discal& b ,rolaps discal & c Hernie de disc rupt


i!ura 4. /ompresiunea radicular n funcie de i!ura 7. 8opo!rafia sciaticii radiculare
direcia de mi!rare a fra!mentului $erniat
a b c
i!ura ;. Ima!ine de rezonan ma!netic C Hernie de disc L7*L; stn!) a ima!ine sa!ital& b ima!ine axial
c ima!ine frontal
a b
i!ura @. Ima!ine de rezonan ma!netic C Hernie de disc L;*S" stn!
Diblio!rafie
". Iencean St M +iscul intervertebral normal si patolo!ic& :d DI8 Iasi& "<<E
'. Iencean St M +e!enerarea vertebrala lombara& :d DI8 Iasi& "<<E
4..costa L& .mes ,/ +ia!nosis and mana!ement of disBo!enic loAer bacB pain& in Foumans
Geurolo!ical Sur!erH& @t$ :dition& :lsevier Saunders& '=""& pp 'IE< * 'I<;
7. :pstein G: Mana!ement of far lateral lumbar disc $erniation& in Sc$midecB J SAeet Kperative
Geurosur!ical 8eec$ni5ues& @t$ :dition& :lsevier Saunders& '="'& pp"EI" * "EE'