Lecie

ASTMUL BRONIC LA COPIL

Ecaterina Stasii,d.h.m.
Profesor universitar
Cod ICD-10: J45
Definitie: Astmul bronsic (AB)este o afeciune inflamatorie cronic a cilor respiratorii ce se
manifest prin hiperreactivitate a bronilor i dereglri reversibile de conductibilitate a cailor aeriene
inferioare. Se manifest prin crize de wheezing, dispnee, sufocare, tuse, mai ales noaptea sau spre
diminea.
Actualitatea problemei se explic prin creterea continua a numarului de maladii alergice in arile
industrial dezvoltate . Circa 300 mln persoane in lume sufera de astm bronsic si povara aceata creste
in progres pe seama Guvernului, familiilor, pacientuilor din toata lumea. Se presupune ca catre
2025 inca 100 mln persoane v-or suferi de astm.
Se stie,c 1/3 copii n Europa sunt alergici dintre care 30-50% din ei dezvluie n continuare astmul.
Se presupune c n urmtorii 10 ani n
Europa
numrul de bolnavi asmatici va crete de
la 7% la 12%. La nivel Global: 4 8% din populaie sufer de astm bronic, inclusiv copii-c opii 5
15 %. Incidena i prevalena variaz de la o ar la alta: Noua Zeland circa 30%(copii<5ani);
Australia 25%; Anglia 8-10%; Frana 7-10%; Russia 0,66% (MS RF 2002.); Moscova -1.1%
(2002 ); Sanct-Pererburg 1% (2002 ); Ucraina 0,5%; Moldova 0,05%.
Factorii individuali a organizmului care predispun spre declanarea sau protejaz formarea astmului:
Genetici:
Exist multe evidene , este foarte pronunat baza genetic, ns Nu la toi este prezent alergia
n arborele genealogic
La copiii cu prini alergici manifestrile clinice sunt mai pronunate .
Au fost detectate gene concrete responsabile pentru rspuns imun concret HLA ag
Factori favorizani
1. Particularitile morfofuncionale care favorizeaz obstrucia
Imaturitatea fibrelor musculare netede
Hiperplazia glandelor mucoase cu hipersecreie
Predominana sistemului colinergic
Imaturitatea sistemului imun pulmonar
2. Antecedente perinatale i postnatale
Ventilaie asistat
Aspiraia lichidului amniotic
Displazia bronhopulmonar
3. Gradul de poluare a mediului ambiant, fumatul
4. Refluxul gastroesofagean(n 20-30% cazuri)
5. Condiii socioeconomice deficitare
Factori trigger: acarieni, coleoptere ,gndaci de buctrie, praf de cri , alergene epidermale,
polen, alergene alimentare, medicamentoase , virusuri, parazitoze, micotice,protozoare,
fumatul pasiv i activ, factori psihogeni , exerciii fizice, efort, condiii meteo
Manifestari clinice
Evolutie:
perioade de acalmie ( asimptomatice), alternind cu
perioade simptomatice (acutizare/exacerbare)
Perioada simptomatica (exacerbare/acutizare):
Simptome bronhoobstructive(caracteristice, tipice):

 Dispnee expiratorie
Wheezing (respiratie sueratoare, siflanta)
Expir prelungit
Simptome de durata, netipice:
Tuse persistenta
Tuse nocturna
Tuse la efort
Semnificatia perioadelor simptomatice lipsa controlului inflamatiei
CRIZA SEVERA DE ASTM
Ex. Obiectiv:
copil anxios, cu pozitie in ortopnee (la copilul mare)
cianoza, transpiratii
torace destins, fixat in inspir, hipersonor
diminuarea ariei matitatii cardiace
raluri bronsice (sibilante la inceput apoi subcrepitante)
disparitia/absenta modificarilor stetacustice pulmonare datorata debitelor foarte
reduse de aer
coborarea ficatului i splinei
sfritul crizei: senzaie de uurare caracterizat prin ameliorarea sindrom functional
respirator i tuse frecvent sput perlat
STARE
DE
RU
ASTMATIC
(STATUS ASTHMATICUS)
ESTE O STARE DE APNEE PRELUNGIT,
Letalitatea atinge 1- 3 %
Criteriile:
Stare general foarte grav
Durata crizei > 6- 8 ore
Criza de astm bronsic nonresponsiva la tratamentul conventional (bronhodilatatoare)
Agravarea funciei dde drenaj
Hipoxemia PaO2 < 60 mm col Hg
Hipercapnia PaCO2 > 60 mm col Hg
Evaluarea severitatii exacerbarii
usoara
Confort
respirator

Posibil decubitul
dorsal

Vorbire in

fraze

Senzoriul

uneori agitat

Frecventa
respiratorie

crescuta

medie
Prefera
sezind

pozitia

grava
Prefera
sezind,
anterior

iminenta de stop
respirator

pozitia
aplecat

Propozitii
scurte

cuvinte

agitat

agitat

crescuta

crescuta

obnubilat

Tiraj

absent

doar

prezent

prezent

miscari
respiratorii
paradoxale

Prezent

Intens

absent
bradicardic

Wheezing

moderat,
expirator

Puls

normal

limita superioara

tahicardic

FEV

>80%

60-80%

<60%

PaO2

>60mmHg

<60mmHg

PaCO2

<45mmHg

<45mmHg

>45mmHg

SaO2

>95%

91-95%

<91%

DiagnosticDiagnosticul pozitiv se bazeaz pe : date anamnestice, examen clinic, examen funcional

pulmonar, alte investigaii paraclinice, radiologice, imunologice
Examenul funcional pulmonar. Scopul: Diagnostic-obtinerrea informatiei obiective privind gradul
de afectare pulmonara (Severitatea astmului), de a aprecia raspunsul la terapiia efectuata cu
bronhodilatatoare, depistarea reactivitatii bronsice, monitorizarea strii n dinamic.
Se efectueaz la copii de vrst dup 5-6 ani
La sugari i copii<5 ani explorarea funcional pulmonar nu este de rutin, necesit aparatur
comlicat
Evaluarea hiperreactivitii bronice
Prin testarea farmacodinamic a brnhomotricitii
Bronhoconstrictoare n scop diagnostic
Sau bronhodilatatoare, este semnificativ cnd
VEMS > 15%,
MEF50 cu m.> 25% i
Raw cu > 40%
Alte investigaii paraclinice: teste cutane, teste sanguine(eozinofilie), IgE, IgE specifice,
radiografie, radioscopie (hiperinflaie pulmonar),
Consensus Internaional pentru Astm n 1992
A fost convocat avnd scop:
Fortificarea cunotinelor despre astm
a lucrtorilor medicali,
a autoritilor publice,
a comunitii
Perfectrea msurilor de prevenire i management prin efort concret comun global
GINA - Global Initiative for Asthma
Strategie global de de management i prevenire a astmului
GINA propune ghiduri de management clinic a AB care ar permite atingerea controlului pentru cei
mai multi pacienti.
Ultimele ghiduri 2009,2010,2011
www.ginasthma.org
Clasificarea astmului bronsic - GINA
GINA conform gradului de severitate

- Intermitenta
- Usoara(legera) persistenta
- Moderata persistenta
- Severa persistenta
Insa gradul de severitate este flexibil si:
Se poate schimba in timp
Depinde nu numai de accentul simptoamelor clinice dar si de raspunsul la terapie
Pacientii cu oricare grad de severitate poate suporta exacerbari(acutizari) de grad
usor, moderat sau sever, inclusiv foarte sever( stare de rau astmatic).
Clasificarea astmului bronic dup gradul de severitate

Astm
intermitent

bronic

Astm bronic
persistent

uor

Semnele diurne

Semnele nocturne

PEF sau FEV1

variabilitatea
PEF

<1 dat pe sptmn

(1 3 ori pe lun)
Asimptomatic i PEF norma
ntre exacerbri

1 2 ori pe lun

80%
prezis
variabilitate
<20%

1
dat
pe
dar <1 dat pe zi

> 2 ori pe lun

80%
2030%

sptmn,

Astm bronic moderat

persistent

Zilnice
Primirea zilnic a 2-agonistului
Exacerbrile
influenaz
activitatea

> 1 dat pe
sptmn, dar <
1 dat pe zi

6080%
>30%

Astm bronic sever

persistent

Permanente. Exacerbari frecv.

Limitarea activitii fizice

Frecvente

60%
>30%

In scopul simplificarii conduitei pacientilor a fost introdusa in peractica clasificarea astmului bronsic
in raport de gradul de control asupra maladiei
Despre atingerea nivelului de control asupra astmului indica urmatoarele : lipsa sau limitarea la
minimum (< 2 epizoade in saptamana) a simptoamelor in perioada de zi , lipsa limitarii activitatii
zilnice; lipsa simptoamelor nocturne; lipsa necesitatii sau necesitatea minima (< 2 epizode pe
saptamana) de preparate de urgenta in AB; indici normali a functiei pulmonare; lipsa de acutizari.
Clasificare n raport de nivelul de control. Nivelul de Control a astmului la copii < 5 ani
Caracteristicul

Controlat (toate
enumerate

cele Partial controlat (unele Necontrolate (3 ori mai

cazuri sunt prezente in multe
semen
sunt
orice saptamina)
prezente in oarecare
saptamina)

Simptoamele de zi: NU sunt

wheezing,
tuse, ( < 2 ori pe saptamina,
respiratie deficila
tipice , cu perioada
scurta, chiar minute, cu
ameliorare rapida sub
actiunea
bronhodilatatorilor
Limite in activitate

Necesitatea
medicatietratament
urgenta

2 ori pe sapt ( tipice ,

cu
period
scurte,
minute
,
se
solutioneaza
cu
bronhodilatattoare

2 ori pe sapt
( tipice, dureaza minuteore,
se repeat, se
solutioneaza partial sau
complet
cu
bronhodilatatori rapizi)

Nu sunt. ( Copilul e Oarecare ( poate tui,

active, alearga, fara apare wheezing or
limite)
respiratie deficila pe
parcursul exercitiilor
fizice,
jocurilor
viguroase sau rs)

Oarecare ) poate aprea

tusa,, wheeying, respiraie
deficil, la effort fiyic, rs
sau jocuri active=

de 2 zile-sptmn

2 zile-sptmn

de

Diagnostic diferenial
Boli infecioase:

Broniolit VSR
Pneumonie
Bronit
Broniectazii
Tuberculoz
Rinosinuite, adenoidite cronice

Boli congenetale

Laringotraheomalacie,
fistul traheoesofagian
Tumori
Cardiopatii cu unt stnga-dreapta
Fibroza cistic
Reflux gastroesofagean
imunodeficien
Corpi strini intrabronici
Vasculite, hipersensitivitate
Aspergiloz alergic bronhopulmonar
Alveolit alergic
Periatrit nodoas
Alte afeciuni
Tromboembolismul pulmonar
Sarcoidoza
Displazia bronhopulmonar
Tusea psihogen
Terapia Astmului Bronsic

>2 zile-sptmn

4 componente n terapia cu success a AB

Conform Ghidului GINA de conduit a AB, reactualizat i publicat n 2011
1.formarea parteneriatului pacient/medic;
2. identificarea i reducerea expunerii fa de factorii de risc;
3.apreciere, tratament i supraveghere a AB;
4. managementul exacerbrilor
Medicamente administrate:
In terapia de urgenta - medicatie reliever
O2 pn la o SaO2 circa 94%
2-agoniti cu durata scurt de aciune
Anticolinergicele
Teofilinele cu durata scurt de aciune
Corticosteroizi admin.sistemic(IV,peros)
Oxigenoterapie
Salbutamol (Ventolin) Administrare in aerosoli: in caz de urgenta : 3 prize cu intrerupere 10-15
min. Dupa fiecare inhalare-evaluare.
Spacer/camera de nebulizare
Avantaje:
reducerea dimensiunii particulelor
traiectorie favorabil penetrabilitii pulmonare ( se reduce depunerea orofaringiana)
eficienta la noncooperani ( sistem de
electie pentru virstele mici, recomandabil
si la virstele mari)
modele: cu/fr valv
la copil mic:
cu valv
volum mai mic
material care nu se ncarc electrostatic
Remedii anticolinergice: Ipratropium bromid, Oxytropium bromid, Tiotropium bromidsunt
folosite ca bronhodilatatoare suplimentare n jugularea crizelor astmatice. Efectul bronhodilatator
apare peste 30 min de la inhalare. Durata: 3-9 ore.
Glucocorticoizii pe cale sistemica Indicatie: terapia initiala cu -2-mimetice cu durata scurta de
actiune nu produce ameliorare in 1 2 ore in exacerbarile severe, in 24 36 ore in exacerbarile
medii.
Preparatul de elecie n caz de jugulare a exacerbrilor grave este Prednizolon
(Methylprednizolon).
Sindromul de asfixie este o indicaie absolut pentru administrarea Prednizolon per os de durata.
Metil xantine:Teofiline cu durata scurt de aciune. Euphyllini
Monitorizarea nivelului seric:
Eficient: 10g/ml
Toxic: > 15 g/Ml
Tratamentul ce nu se recomand n timpul crizelor de astm: preparatelor sedative,
mucolitice,
fizioterapia,
hidratarea cu un volum excesiv de lichide la copiii > 5 ani
tratament de rutin cu antibiotic, cu excepia cazurilor de co-morbiditi cum ar fi
pneumonia, rinosinuita sau alte infecii bacteriene.

In terapia de baz (antiinflamatoare) a astmului bronic medicatie controlor

Corticosteroizi topici (inhalatorii)
Corticosteroizi sistemici
Antileucotriene
Cromoni
Imunoterapia specific
Corticosteroizi inhalatori (CSI)
Beclometazon (Becotide 50 mcg, Becloforte 250 mcg)
Budesonid (Inflacort, Pulmicort 100 200 mcg)
Flunisolid (Ingacort 250 mcg)
Fluticazon (Flixotide 50, 125 250 mcg)
Mometazon (200.400)
posed o activitate antiinflamatorie pronunat, influena topic (local) contribuie la reducerea
edemului mucoasei bronhiilor.
Reduc hiperreactivitatea bronhiilor, frecvena exacerbrilor, contribuie la atingerea remisiei.
CSI se indic pe un termen lung (6-8 luni i mai mult) cu scopul profilaxiei exacerbrilor.
Preparate combinate:
Fluticasone propionate/salmeterol;
Budesonide/formoterol,
Beclomethasone/formoterol;
Mometasone/formoterol
Modificatori a leucotrienelor Antileucotrienele sunt antagonitii receptorilor leucotrienice i
inhib sinteza leucotrienelor. Cele mai frecvent utilizate sunt: Montelucast de natriu (Singlon)
1-5 ani 4 mg 1 dat pe zi nainte de somn 5-14 ani (5 mg) ; > 14 ani 10mg
Cromoni: Indicatii limitate, efect antiinflamatorii slab, efectiv in forme usoare, medii, in astmul
indus prin effort fizic, effect < slab in comparatie cu CSI doze mici . Cromoglicat de natriu
(Cropoz 5 mg, Intal 5 mg
1-2 pufuri 3-4 ori pe zi 2-3 luni) reduce hiperreactivitatea specific i nespecific a bronhiilor.
Nedocromil de natriu (Tailed 5 mg 2 pufuri 4 ori pe zi 2-3 luni la copiii > 2 ani) este de 6-8
ori mai activ dect Kromoglicat de natriu.
Medicaia bronhodilatatoare cu durata lung de aciune
n caz de efect insuficient a terapiei antiinflamatoare la tratamentul astmului bronic adugm
bronhodilatatoare cu durata lung de aciune:
Teofiline cu eliberare lent (n pastile) Teopec, Theo-dur, Spophyllin retard, Duraphyllin,
Theo-300
Se administreaza in combinatie cu preparatele antiinflamatoare- CSI
2-agoniti inhalatori cu durata lung de aciune
Salmeterol (Serevent),
Formoterol (Foradil) asigur efecte bronhodilatatoare pn la 12 ore.
Bronhodilatatoarele de lung durat sunt indicate pentru:
prevenirea simptomelor nocturne ale astmului
prevenirea acceselor la efort fizic
tratamentul astmului sever persistent prin asociere cu corticosteroizii inhalatori
Anti IgE- omalizumab
Indicatii- hiperIgE
Astm necontrolat, evolutie severa

Alegerea programului de tratament depinde de gradul de severitate al astmului bronic.

Tratamentul pe trepte permite obinerea i meninerea controlului asupra semnelor asmului cu
un volum minim de medicamente i cu reacii adverse reduse.
Acest tratament recomand creterea dozei, numrului de remedii medicamentoase, frecvenei
administrrii i duratei n cazul agravrii astmului bronic ( o treapt n sus) i micorarea
ulterioar cnd obinem controlul asupra astmului bronic n decurs de 3 luni ( o treapt n
jos).
5 trepte de terapie a astmului
Treapta 1

Treapta 2

Trepta3 3

Treapta 4

Treapta
5

Selecteaza unul

Adaugati unul
sau mai multe

Adaugati
unul
sau
ambele

Doze mici CSI

+ 2 agonisi de
actiune lunga

Doze medii sau

inalte de CSI + 2agonisi de actiune
lunga

Doze
minimale de
CS per oral

Doze medii sau

inalte de CSI

Preparate
antileucotrienice

Doze mici CSI

+
preparate
antileucotrienice

Preparate
de
teofillin
retard(de
actiune lunga)

Educatia pacientilor si ingrijitorilor

Masuri de eliminare
2 agonisi cu efect rapid
Optiune
pentru
control
(terpia de
mentinere)

Selecteaza unul

Doze mici CSI

(corticosteroizi
inhalatori)
Preparate
antileucotrienice

Tratament
cu anti IgE

Doze mici CSI

+ Preparate de
teofillin
retard(de
actiune lunga)

Imunoterapia specific a astmului bronic const n introducerea n organismul copilului a dozelor

n cretere a alergenelor cauzali.
Se petrece mai frecvent cu alergenele prafului de cas, alergenele de polen, epidermale i micotice,
Dermatophagoides pteronyssimus, Dermatophagoides farinae.
Termenul de petrecere 3-4 ani.
Autocontrolul astmului prin msurarea FEV
Monitorizare:
nregistrarea celei mai bune valori a FEV prin msurtori de 2x/zi timp de 2
sptmni n perioada de remisie
Stabilirea zonelor de severitate

Profilaxia:
Primar
Secundare
Prevenirea teriar
Educaia: Este esenial pentru managemntul corect i efectiv a astmului bronic
Cum s monitorizeze
Funcia respiratorie
Efecte secundare la medicamente
Semne de pericol
Cum s evite factorii trigerri, etc
Despre terapia de urgen