STUDII EPIDEMIOLOGICE APLICATE IN SANATATEA PUBLICA Conf. dr.

Odetta Duma OBIECTIVE EDUCATIONALE: Definirea tipurilor de studii epidemiologice; Analiza si interpretarea rezultatelor unui studiu de cohorta si caz control BIBLIOGRAFIE RECOMANDAT: Odetta Duma Sntate Public i Management, Ed. Venus, Iai Aplicaiile studiilor n Sntatea Public Descrierea tabloului real al bolii in populatie. Determinarea frecventei factorilor de risc. Descrierea si explicarea modelelor de morbiditate si mortalitate. Depistarea si supravegherea de masa a bolilor. Prevenirea si controlul comunitar al bolilor. Planificarea sanitara si promovarea actiunilor de sanatate. Evaluarea actiunilor, programelor si serviciilor de sanatate. Factorul de risc reprezint orice condiie care poate s fie descris i dovedit c se asociaz apariiei unei anumite stri morbide cu o frecven superioar celei ateptate. Populaia la risc este populaia expus aciunii factorilor de risc (exogeni) sau care este purttoare de factori de risc (endogeni) fiind astfel susceptibil de a dezvolta boala. Factorii de protecie influeneaz pozitiv starea de sntate i pot determina o dezvoltare fizic, psihic sau integrare social mai bun, pot s scad morbiditatea, s creasc sperana de via, etc. Relaia care se poate dovedi c exist ntre dou categorii distincte de evenimente factorul de risc sau de protecie i boala, decesul sau starea de sntate poart numele de asociaie epidemiologic. Dovedirea existenei acesteia este precedat de formularea ipotezei epidemiologice care pune n legtur fenomene considerate distincte, fr relaie ntre ele pn la momentul respectiv. Ipoteza privind asocierea factori de risc i efect (boala sau decesul) se poate formula n cadrul studiilor sau anchetelor descriptive. Cauzalitatea nu poate fi confirmat dect prin studii experimentale care sunt dificil de realizat att la bolile netransmisibile, ct i la cele transmisibile, din considerente de ordin moral, deontologic sau chiar legal. In lipsa posibilitatii efectuarii experimentului (situatie frecventa in epidemiologia bolilor cronice) se folosesc ca argumente : 1.Forta asociatiei masurata cu riscul relativ 2.Consistenta asociatiei: asociatia este prezenta in momente diferite in aceeasi populatie sau la populatii diferite in acelasi moment. 3.Specificitatea: efectul apare numai in prezenta unor anumiti factori. 4.Relatia temporala: factorul cauzal precede aparitia efectului. 5.Relatia tip doza-efect: cresterea riscului in functie de intensittea actiunii factorilor de risc. 6.Plauzibilitatea. 7.Coerenta cu datele din biologie si experimentale. 8.Insuficienta altor explicatii.

STUDII DESCRIPTIVE Urmresc distribuia bolii n populaie i a FR n funcie de caracteristicile pers onale, spaiale i temporale. Permit elaborarea de ipoteze epidemiologice, chiar dac scopul lor nu este de a asocia efectele cu expunerea. Studiile descriptive sunt simple, ieftine i nu necesit un volum mare de munc. Datele sau variabilele utilizate sunt prezentate n funcie de trei caracteristici: de persoan de loc de timp. Studiile descriptive rspund la ntrebrile: la cine ? unde ? cnd ? Aplicaiile acestora n SP sunt: msurarea i monitorizarea n timp a strii de sntate a populaiei; planificarea resurselor umane, materiale i a facilitilor din domeniul sanitar n funcie de problemele existente n populaia respectiv; elaborarea unor programe i proiecte de limitare a factorilor de risc, de reducere a morbiditii i mortalitii de promovare a sntii; formularea de ipoteze epidemiologice; descrierea istoriei naturale a bolii cu principalele etape de evoluie. Caracteristicile personale vrst, sex, ras, etnie, profesie, categorie socio-economic, stare civil, educaie, religie, mediu de reedin (urban/rural), stil de via, tip comportamental Caracteristicile spaiale, de loc sau geografice Influeneaz incidena sau prevalena bolilor, respectiv a factorilor de risc i pot fi analizate la nivel: internaional; naional; regional; instituional; local; urban/rural. n studiul acestor caracteristici se pleac de la constatarea deosebirilor de morbiditate n diverse teritorii geografice. Caracteristicile temporale Se descriu trei mari tipuri de variaii ale morbiditii n timp: variaii multianuale, seculare sau de tendin care permit elaborarea unor predicii privind evoluia n viitor a frecvenei unor boli; variaii ciclice sau sezoniere, cum ar fi afeciunile respiratorii n cursul iernii i infeciile digestive vara; evoluii neateptate, instantanee, aprute n perioade foarte scurte de timp i care semnaleaz modificri importante ale unor factori de risc, avnd semnificaia de alarm epidemiologic. STUDII ANALITICE Studiile analitice verific asociaia dintre factorii de risc sau de protecie i starea de boal, respectiv de sntate. Ele rspund la ntrebrile cum i de ce se produce fenomenul. Analiza relaiei dintre starea de sntate i diferite alte variabile, mai exact ntre expunere i rezultat se face prin studii de cohort i studii caz-control.

Studiile de cohort Cunoscute i sub numele de studii de urmrire (follow-up), de inciden sau longitudinale, anchetele de cohort ncep cu un grup de persoane (cohorta) care nu sunt bolnave i care se vor diviza n funcie de expunerea la un anumit factor de risc. Direcia de desfurare a acestor studii este din prezent n viitor, de la expunere la rezultat .

Riscul bolii sau decesului la expui este R1. Riscul bolii la nonexpui este R0. Riscul relativ arat de cte ori este mai mare riscul bolii la expui fa de nonexpui. Riscul atribuibil arat cu ct este mai mare riscul de mbolnvire la expui fa de nonexpui. RA = R1 R0 a R1 a b Fora asocierii epidemiologice se msoar cu riscul relativ. RR c R0 c d unde numrtorul este R1

c a , i numitorul este R 0 c d a b
Rezultat(Boal) + + a c b d Total a+b c+ d N=a+b+c+d

Expunere
-

RR poate fi: =1 cnd nu exist nici o asociaie ntre FR i boal, riscul fiind acelai i la expui i la martori; >1 cnd exist o asociaie ntre FR i boal pentru c riscul este mai mare la expui; cu ct riscul relativ este mai mare cu att fora de asociaie este mai puternic datorit agresivitii deosebite a factorului de risc; <1 cnd factorul studiat este unul de protecie, deoarece riscul bolii la expui este mai mic dect la nonexpui.

Avantajele studiilor de cohort se poate calcula direct incidena bolii n grupul expuilor i la martori, determinnd astfel RR iRA; se pot studia mai multe boli asociate aceluiai FR; exist posibilitatea urmririi directe pe durata studiului a modului n care acioneaz FR i consecinele asupra sntii; riscurile de erori sau concluzii false sunt minime deoarece prezena sau absena factorului de risc este nregistrat nainte de debutul bolii. Dezavantajele studiilor de cohort se desfoar pe o durat mare de timp i cu costuri mari; numrul de subieci cuprini n loturi trebuie s fie adeseori mare; se pot produce modificri ale mrimii i structurii iniiale a cohortei prin plecarea persoanelor din localitate, prin deces sau refuzul de a mai colabora; nu sunt potrivite pentru studierea bolilor rare;

 datorit perioadei lungi de studiu pot interveni modificri ale criteriilor de diagnostic i n clasificarea i definiia bolilor; sunt dificil de repetat. Studiile caz-control Analizeaz retrospectiv evenimente care s-au produs nainte de debutul bolii la cazuri i anterior includerii n studiu la martori (control). Se pornete de la efect spre cauz, expunerea la risc fiind analizat dup apariia bolii.

Datele se introduc ntr-un tabel de contingen 2x2 la fel ca i la studiile de cohort. Citirea datelor se face pe vertical (pe coloane) deoarece se pleac de la efectul prezent sau absent. Proporia sau frecvena factorilor de risc n lotul cazurilor este P 1 iar n lotul de control este P0. Proporia expunerii la cazuri este : P1

a ; Proporia expunerii la martori (control) este : a c

ad Cnd OR sau riscul bc

P0

b b d

Fora de asociaie factor de risc-boal se msoar cu OR. OR

relativ estimat este egal cu 1, nu se descrie o asociaie factor de risc -boal. Dac valoarea sa este supraunitar, riscul de boal crete pe msura expunerii la factorul respectiv. Cnd OR < 1, expunerea are rol de protecie. Avantajele studiilor caz-control Studiile caz-control sunt aplicabile mai ales la bolile rare cu o prevalen sub 10%. Durata lor de realizare este scurt comparativ cu studiile de cohort. Costuri sczute i cu numr mic de subieci. Facilitatea executrii Posibilitatea analizei simultane a mai multor FR Repetabilitatea. Dezavantajele studiilor caz-control Nu este posibil msurarea direct a RR, pentru c nu se poate stabili incidena bolii la expui i respectiv la nonexpui atta vreme ct loturile sunt constituite din bolnavi i nu din persoane la care se ateapt apariia bolii (cazuri noi). RR de la studiile de cohort se estimeaz prin msura echivalent odds ratio (OR). Documentele medicale consultate pot fi incomplete; Persoanele chestionate sau intervievate pot refuza s rspund la unele ntrebri (nonrspuns) sau pot s nu-i aminteasc date privind posibila expunere n urm cu mai muli ani; In cazul persoanelor decedate prin boala studiat i la care se presupune c evoluia a fost mai grav i expunerea mai intens, nu se mai pot obine date direct prin interviu, rmnnd accesibile doar documentele medicale i discuia cu familia; Alctuirea lotului martor este mai dificil; Erorile comise n cursul studiului sunt mai frecvente comparativ cu cohorta.