Ministerul Sănătaţii al Republicii Moldova

Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie

" Nicolae Testemiţanu "

Departamentul Medicina Interna

Catedra Gastroenterologie

Fişă de observaţie clinică

a pacientei: Sirbu Elena

Lozinschii Vasile M1625

Coordonator: Conf. Univ.:Iurie Moscalu

Chisinau 2020

DATE GENERALE
Nume , prenume: Sirbu elena
Vîrsta : 66 ani(13.08.1953)
Domiciliu : Raionul Drochia
 Loc de muncă: nu lucreaza
Trimis de: IMSP “Centrul de sanatate Drochia”
Asigurare : Asigurata
Grupa sanguina : II (A) Rh -
Data si ora spitalizarii : 04.02.2019
Sectia : Sectia Hepatologie salonul 14

Diagnosticul de trimitere : Hepatita cronica de etiologie virala HCV si metabolica

activa, evolutie progresiva, scor Child-Pugh B. Colecistita cronica acalculoasa in
acutizare.

Diagnosticul clinic principal : Ciroza hepatica de etiologie virala (HCV), activitate

moderata , evolutie progresiva, subcompensata( Child-Pugh B- 6 puncte) , stadiul F4
(scara Metavir) . Steatoza hepatica. Pancreatita cronica recidivanta cu dereglarea
functiei exocrine si endocrine. Hipertensiune arteriala gradul II, risc aditional inalt .
IC gradul II (NYHA) .

Diagnosticul clinic e argumentat in baza:

I. ANAMNEZA BOLII (anamnesis morbi)

1. Acuze la internare: dureri in epigastru si hipocondru drept, slabiciune generala, edeme
pe membrele inferioare, periodic cefalee, vertej, balonare, senzatie de greata, dureri
lombare, artralgii la nivelul membrilor inferioare.
2. Istoricul actualei boli: De patologie hepatica se cunoaste de aproximativ 10 ani, de
cind au aparut epigastralgii, balonare, dureri in hipocondru drept si astenie fizica. S-a
adresat la medicul de familie in urma examenarii i s-a depestat HBV, a primit tratament
periodic in S.Raional si in conditii de ambulator cu preparate hepatoprotectoare si
gastroprotectoare, cu ameliorare. Sufera de HTA de aproximativ 7 ani, valori maxime
200/110 mmHg, tratament cu preparate hipotensive administreaza regulat. In 2017 a fost
internata in SCR sectia Hepatologie cu acuze la dureri in hipocondrul drept, slabiciune
generala, edeme a membrelor inferioare. Cu 1 luna in urma starea s-a agravat cu acuze la
dureri in hipocondru drept, edeme a membrelor inferioare, astenie generala. S-a adresat la
medicul de familie, a efectuat USG abdominal, ulterior programata pentru consultatia
hepatologului. A fost consultata de medicul hepatolog din SCR si programata pentru
spitalizare in sectia Hepatologie a SCR.

II. ANAMNEZA VIEŢII(anamnesis vitae)

a) Date biografice
S-a născut în 1953 în satul Badiceni , raionul Drochia. Alimentaţia – insuficientă în
cantitate si calitate ,cu nerespectarea regimului alimentar (masa de 2 ori/zi) , cu regim de
dieta. Consumul de lichide este normal. Condiţii de viaţă sunt satisfăcătoare.
b) Condițiile de muncă :A inceput activitatea la vîrsta de 23 ca contabil, de 5 ani nu
lucreaza. Noxele : stress psiho-emotional . Serviciul a necesitat o suprasolicitare fizică de
lungă durată și astfel pacienta nu a respectat regimul de muncă și odihnă si nici cel de
alimentatie.Din 1984-1988 a donat singe.
c) Anamneza sexuală : căsătorita , are 3 copii ambii sanatosi.
d) Deprinderi nocive : nu prezintă deprinderi nocive, nu utilizează alcool, cafea, alimente
picante, dulciuri. Nu fumează.
e) Antecedente patologice: HTA de 7 ani, cu valori maxime 200/110 mmHg.
Tratament cu Rawel si Lorista.
f) Anamneza eredo-colaterală : mama a fost bolnava de hepatita cronica virala C.
g) Anamneza alergologică: negativa
h) Vaccinoprofilaxia – conform calendarului de vaccinari.Contact cu bolnavi
infectiosi TBC- neaga
.

III. EXAMENUL OBIECTIV AL BOLNAVEI

(Status praesens objectivus)
1.Inspecţia generală
Starea generală a bolnavei: de gravitate medie. Conştiinţa: clară.
Poziţia bolnavei : activă.Expresia feţei: obişnuită.Tipul constituţional: normostenic.
Conformaţia corpului: talia=178 cm, masa corpului 68 kg
Tegumentele şi mucoasele vizibile sunt palide. Pielea este uscată, turgorul si
elasticitatea sunt reduse. Ţesutul adipos subcutanat este dezvoltat .
Edeme maleolare, pretibiale sunt prezente.Ganglionii limfatici nu se palpeaza.
Arterele carotide nu pulsează patologic. Venele nu sunt turgescente. Glanda tiroidă
nu se palpează. Muşchii: grad normal de dezvoltare, tonus redus în membre,cu
diminuarea sensibilitatii tactile.Oasele: nu sunt prezente deformaţii.
2.Sistemul respirator
 Inspecţia
Aripile nasului nu participă în actul de respiraţie, respiraţia nazală este liberă.
Toracele de conformaţie normală, fără deformaţii globale.Tipul respiraţiei este
toracic, frecvenţa mişcărilor respiratorii este 19/min.
 Palpaţia
Cutia toracică rezistentă, elastică. Nu sunt evidenţiate locuri dureroase
 Percuţia
Sunet clar pulmonar pe regiuni simetrice a cutiei toracice.
 Auscultaţia
Frecvenţa respiraţiei 19/min. Pe aria pulmonară se determină respirație veziculară.
La nivelul bifurcaţiei traheii, deasupra traheii şi laringelui se auscultă respiraţie
tubară. Zgomote respiratorii patologice – raluri, crepitaţii, frotaţie pleurală nu se
auscultă.
3. Sistemul cardio-vascular
 Inspectia
La inspecţia vaselor gîtului nu se determină pulsaţie patologică a arterelor carotide,
turgescenţa venelor jugulare sau puls venos pozitiv.La inspecţia regiunii precordiale :
nu se determină bombare sau retracţie. Şocul apexian şi pulsaţie în epigastru nu se
determină.
  Palpaţia
La palpaţie şocul apexian situat în spaţiul intercostal stîng V, cu 1,5 cm lateral de
linia medioclaviculară, este ritmic . Şocul cardiac nu se determină
 Percuţia: fara schimbari patologice
 Auscultaţia: Zgomote cardiace ritmice, clare . Sufluri absente.
 FCC = 78 bătăi/min
 Puls = 78 bătăi/min
 TAs = 170/100 mmHg
 Tad = 165/90 mmHg (TA max= 220/110 mmHg in anul 2013)
 Investigarea vaselor sangvine
La inspecţia şi palpaţia arterelor radiale, carotide, femurale, poplitee, arterelor
regiunii dorsale a labei piciorului: starea satisfăcătoare a pereţilor arterelor. Puls
capilar lipseşte . Inspecţia şi palparea venelor: venele gîtului nu sunt turgescente şi nu
pulsează. Nu este notată dilatarea varicoasă a venelor, nici hiperemia tegumentelor
deasupra lor.
4. Sistemul digestiv
 Acuze
Uneori prezintă dureri in regiunea epigastrica si hipocondriaca dreapta, cu caracter
de centura , postprandial (alimente grase), greață matinala, discomfort abdominal,
fatigabilitate. Icterul lipseşte . Amărăciune, uscăciune în gură: absente . Simptome
dispeptice: eructaţie, pirozis, greaţă, vomă: neagă. Apetitul este scazut, cantitatea de
lichide consumată nictimeral normală, deglutiţia libera. Scaunul este în mediu de 1
dată la 2 zile.
 Inspecţia
Cavitatea bucală are mucoasa de culoare roz, fără ulceraţii. Limba umedă ,saburata.
Gingiile de culoare roză, fără ulceraţii sau porţiuni necrotizate, fără hemoragii. Vălul
palatin nehiperemiat. Forma abdomenului – obişnuită, abdomenul este simetric,nu
participă în actul de respiraţie. Colaterale venoase ( capul meduzei ) nu se determină.
Nu prezintă semne ale intervenției chirurgicale.
 Palpaţia
Palpaţia superficială
Abdomenul este moale, indolor la palpare. Protecţie musculară şi hernii ( ale liniei
albe, ombilicale, inghinale,femurale ) nu se determină. In regiunea hipocondrului
drept doloritate moderată. Simptome de iritare a peritoneului (Blumberg) nu au fost
evidenţiate.
Palpaţia profundă după Obrazţov – Strajesco
Indolor pe toată suprafaţa abdomenului.
 Percuţia
La percuţie se determină sunet timpanic în toate regiunile abdomenului. În cavitatea
abdominală nu se determină lichid liber sau încapsulat. Proba de fluctuaţie (cu
obstacol şi fără el) - negativă
 Auscultaţia
La auscultaţie se determină garguimentul intestinal. Frotaţie peritoneală nu se
auscultă.
Splina
Inspecţia
La inspecţie nu se determină proeminenţă în hipocondrul stîng
 Palpaţia
Splina nu se palpează.
Ficatul şi vezica biliară
Inspecţia
Proeminenţă în rebordul costal drept şi hipocondrul drept prezenta.
Percuţia
Dimensiunile ficatului după Curlov: între punctul 1 şi 2 – 14 cm; între punctul 3 şi 4
– 9 cm; între punctul 3 şi 5 – 8 cm.
Palpaţia
Ficatul +5 cm, suprafaţa netedă, marginea rotugită
Auscultaţia
La auscultaţie suflu nu se determină.
5. Sistemul uro-genital
Micţiunea liberă, indoloră. Diureza : 6-7ori/zi. Diureza nocturnă - 1data pe noapte.
 Inspecţia
Edeme ale feţei şi pleoapelor nu sînt. La inspecţia regiunii lombare eritem şi
tumefiere nu se determină.
 Palpaţia
La palpaţia bimanuală rinichii nu se determină, nu sunt mobili , nu sunt prezente
senzaţii dureroase. Palparea regiunii suprapubiene şi pe traiectul ureterelor
nedureroasă.
 Percuţia: Simptomul Jordani negativ bilateral.Percutia vezicii urinare - vezica goala.
6. Sistemul hematopoietic
La percuţia oaselor plate – stern, coaste – puncte dureroase nu se determină.
7. Sistemul endocrin
 Inspecţia:Ţesutul celulo-adipos subcutanat este excesiv, hiperpigmentaţii,
hipertrihoză sau căderea părului nu se determină. Dezvoltarea fizică e completă.
Acromegalia, faţa “în lună plină”, exoftalmie- absente. Simptomele Groefe, Moebius,
Stelewag-negative.
 Inspecţia si palpatia glandei tiroide: La inspecţie nu se determină deformări ale
laringelui, deglutiţia este liberă.Glanda tiroidă nu e mărită. Suprafaţa netedă,
consistenţa moale. Nu sunt noduli. Deasupra tiroidei sufluri nu se determină.

8. Sistemul nervos
Conştiinţa: clară. Dispoziţia: echilibrată. Somnul bun. Prezintă cefalee moderat.
Variaţiile barometrice le suportă relative bine. Dureri pe traiectul trunchiurilor
nervoase pacienta neagă. Convulsii nu prezintă. Sensibilitatea tactilă în regiunea
distală a membrelor şi inferioare este redusă, mai accentuat al membrului sting.
Acuitatea vizuală este neinsemnat scazuta. Reacţia fotomotorie directă şi reciprocă
normală. În poziţia Romberg reacţia motorie normală, tremorul mîinilor nu se
determină. Mersul- simetric.

IV. Planul examinării ulterioare a bolnavului

1. Analiza generală a sîngelui ( leucocite,trombocite eritrocite,Hb,Ht): pentru a
depista sau a exclude un proces inflamator si hipersplenismul.
2. Analiza biochimică a sîngelui : sindrom citolitic-ALAT,ASAT,LDH ,Fe seric ;
sdr.colestatic- Bb totala/fractiile ei, FA,ureea,GGTP, colesterolul total;
 sindrom imunoinflamator – leucocite,limfocite, proba cu timol, VSH,
IG.;sdr.hepatopriv : creatinina, P totala, protrombina, albumina ; evaluarea
gradului de activitate şi de insuficienţă hepatică)
3. Analiza generală a urinei : pentru a depista sau a exclude afectarea rinichilor
4. Screening serologic (HBeAg, anti-HBe, anti-HBcor IgM, anti-HCV IgM,
etcanti-HDV IgM) - Diagnostic diferenţial al etiologiei cirozei hepatice
în caz de suspecţie la etiologie virală;
5. Autoanticorpii: ANA, AMA, SMA, anti-LKM, anticardiolipinici - Diagnostic
diferenţial al etiologiei cirozei hepatice în caz de suspecţie la etiologie
autoimuna ;
6. α-fetoproteina (pentru screening-ul cancerului hepatic primar)
7. Transferina, feritina, ceruloplasmina, Cu seric şi urinar - Excluderea unor boli
ereditare (hemocromatoza, boala Wilson)
8. USG organelor abdominale
9. Scintigrama hepatosplenică cu izotopi deTc99 ( diagnosticul diferenţial al
hepatomegaliei şi splenomegaliei ,diagnosticul diferenţial dintre proces difuz şi
de focar în ficat)
10.FEGDS sau R-scopia esofagului şi stomacului (pentru aprecierea varicelor
esofagiene/gastrice şi evaluarea riscului de hemoragie)
11. USG Doppler a sistemului portal (Aprecierea gradului de hipertensiune
portală. Monitoringul hipertensiunii portale în dinamică, pe fundal de tratament
antihipertensiv, Evaluarea hipertensiunii portale preoperatorii)
12. ECG
13. Microradiografia cutiei toracice

V. Rezultatele examinării de laborator şi instrumentale

1. Analiza generală a sîngelui – 04.02.2019
Indici Valori normale 04.02.2019
Hemoglobina 120-140 g/l 138
Eritrocite 3,7 - 4,7 *10 12 /l 4,25
Indicele cromatic 0,85-1,05 0,27
Trombocite 180,0-320,0 90
Leucocite 4,0 - 9,0 *10 9 /l 7,2
Neutrofile segmentate 47-72% 59
Neutrofile 1-6% 4
nesegmentate
Eozinofile 0,5-5% 1
Limfocite 19-37% 37
Monocite 3-11% 3
VSH 2-10 mm/h 30

Concluzie : trombocitopenie(Sindromul de hipersplenism sever) , semne sindromul

imuno-inflamator (VSH crescut)

2. Analiza biochimică a sîngelui 18.03.2013

Indici Valori normale 04.02.2019

Ureea 2,5-9,2 mmol/l 7,0
Creatinina 27,0-71 umol /l 70,3
Colesterol total 3,5-5,2 mmol/l 4,3
Tg < 1,5 g/l 1,3
ALT 0,0-55,0 U/l 131,2
AST 5,0-46,0 U /l 92,4
α-Amilaza 25,0-125,0 U/l 44,3
GGT 9,0-64,0 U/l 104,7
Lipaza 8,0-78,0 U/l 42,4
Glucoza 3,9-5,5 mmol/l 5,2 (max.16)
Bilirubina totală 3,4-20,5 umol/l 20.7
Bilirubina directă 0,0-8,6 umol/l 7,8
Proteina 65-85 g/l 75,8
Protrombina 90-105% 69%
Concluzie – crescute amilaza, AST,ALT(sdr.
citolitic)
Bb totala(sdr. Colestatic),
Protrombina miscorata
(sdr.hepatopriv)

3. Analiza generală a urinei – 05.02.2019:

Indici Valori normale 06.03.2013

Cantitatea 800-1500 ml/zi 140
Densitatea 1010-1030 1025
relativă
Culoarea Galben-pai galbenă
Transparența Transparentă Tulbure
Reacția Acidă sau slab neutră acidă
Epiteliu plat 0-3 în c/v Unic
Epiteliu de 0-3 în c/v 0-1
tranziție
Leucocite 1-2 în c/v 0-1
1. Examen serologic – marcheri virali (2013)
Hbs Ag –negativ Anti- HCV- pozitiv(2,876)
Anti Hbcor- negativ Anti- HCV Ig M pozitiv(2,282)
Anti Hbcor Ig M - negativ
 5. USG organelor abdominale (2019) Ficatul LD: 14 cm N=9cm
LS: 7 cm N=7cm.Contur net, neregulat,parenchim neomogen, ecogenitate
difuza crescuta . V. portae 1,2cm N=1,2cm .V. lienalis 1.00cm N=0,6 cm .
Pancreasul 2.62 x 2.92 x 2.09 , contur net. Parenchim omogen; ecogenitate
omogena.
Splina : 12 *6 ,N= 8-12 cm.Rinichiul drept : Norma.Rinichiul sting: Norma
Concluzie : Hepatomegalie pe contul LS a ficatului.Splenomegalie moderata
(12x6 cm).Semne de hipertensiune portala(v.porta= 12mm ,v.lienala=10
mm ).Pancreas marit in dimensiuni,neomogen cu ecogenitate crescuta.Vezica
biliara deformata cu peretii ingrosati.De aici rezulta hipertensiunea portala.
6. Investigarea virusului hepatitei C(PCR) 2014
ARN viral hepatitei C = 1.001.628 copii/ml
7 . Scintigrama hepatosplenică cu izotopi deTc99 – 07.02.2019
Leziuni difuze pronuntate a ficatului.Splenomegalie.

8. FEGDS 2017 - Varice esofagiene gradul I.

9. Electrocardiograma( 05.02.2019)
Ritmul sinusal cu FCC de 72b/min.Axa electrica a cordului
orizontala.Dereglari de conducere prin ramura dreapta a fasciculului Hiss.
10. Test fibro scan ( 2014) - Coeficient mediu de elasticitate hepatica 27,3 kPa
ce corespunde stadiului F4 de fibroza(scara Metavir)
11. Microradiografia cutiei toracice (08.02.19) - fara modificari

Conform sindroamelor depistate mai sus:

1) Sindromul algic(periodic)
2) Sindromul asteno-vegetativ
3) Sindromul colecistic
4) Sindromul colestatic
5) Sindromul insuficientei hepatocelulare( hepatopriv)
6) Sindromul de hipersplenism
7) Sindromul hipertensiunii portale
Putem sa stabilim DIAGNOSTICUL CLINIC : Ciroza hepatica de
etiologie virala (HCV), activitate moderata , evolutie progresiva,
subcompensata( Child-Pugh B- 6 puncte) , stadiul F4 (scara Metavir) . Steatoza
hepatica. Pancreatita cronica recidivanta cu dereglarea functiei exocrine si endocrine.
Hipertensiune arteriala gradul II, risc aditional inalt . IC gradul II (NYHA) .

VI. Diagnosticul Diferential

Pacientul Ciroza cardiaca Hemocromatoza
 (Ciroza hepatica)
Etiologie Hepatita cronica virala C - boala cardiaca
ischemica ,cardiomiopatiile  organismul uman
-boala cardiaca valvulara 
-bolile pulmonare primitive 
-boala pericardica.
Acuze Nu sunt discomfort in hipocondrul
Specific drept, hepatomegalie
sensibila. Congestia severa
conduce la hepatomegalie
masiva si icter.  Refluxul
hepatojugular este prezent
fata de congestia hepatica din
cadrul sdr.Budd-Chiari.  -dureri abdominale
Factori de Obezitatea,hepatita virala Fumatul ,
risc C, stresul,AVC tip alcoolul,medicamentele.
ischemic
acumularii fierului in
-oboseala ,-dureri
articulare, de obicei la
nivelul mainilor,
soldurilor, genunchilor
si/sau gleznelor ,-
slabiciune 
-scadere in greutate 
 
-scaderea apetitiului
sexual, impotenta 
-poliurie (mictiuni in
cantitate crescuta). 
afectiune hepatica de
cauza neclara 
-afectiune hepatica de
cauza cunoscuta si
niveluri anormale de fier 
-diabet zaharat tip 2 cu
marire in dimensiuni a
ficatului,

analize hepatice
modificate si/sau
afectiune cardiaca 
-debut timpuriu si
inexplicabil al durerilor
articulare, bolilor
cardiace sau disfunctiilor
sexuale 
-niveluri scazute de
hormoni sexuali.
Radiografia Fara patologii Poate evidentia  ------------------------------
toracica  hipertensiune venoasa
pulmonara, edem pulmonar
sau interstitial, epansament
pleural.
Scanarea Leziuni difuze pronuntate identificarea ischemiei Excluderea cirozei
prin a ficatului.Splenomegalie. cardiace hepatice
radionuclizi 
Biopsia Nefectuata Se recomanda in cazurile Confirmare
hepatica de transplant cardiac cu ascita
pentru a exclude ciroza
hepatica. 

Spondilita VII. TRATAMENT

SCOP:
 Oprirea evoluției bolii
  Menținerea stării de compensare și inactivitate
 Prevenirea decompensării și complicațiilor
 Tratamentul complicațiilor în caz de apariție a acestora.

A. Nefarmacologic

 Dieta
Scopul :
- normalizarea metabolismului glucidelor
- prevenirea dereglarii metabolismului lipidic
- asocierea cu diabet zaharat
Se recomanda :
- vitamine si fibre alimentare
- brinza negrasa de vaci, peste slab,produse de mare, piine din faina integrala
- temperatura bucatelor obisnuita
- mese de 4-5 ori pe zi
Valoare nutritionala:
- Proteine=90-100 g(50%-animale)
- Lipide= 75-80 g(30% vegetale)
- Glucide=300-350 g
- Sare de bucatarie = 12 g
- V.energetica= 2300-2500 kcal
- Lichid liber repartziat intre mese

B. Farmacologic(Luind in considerare ca pacienta are trombocitopenie( < 90000) ce este o

contraindicatie absoluta pentru tratament antiviral, pacientei nu-I vor fi prescrise antivirale.
(tratament etiologic).

1. Sol. Pentilin 5 ml( vasodilatator periferic cu ameliorarea circulatiei sangvine)

+ sol.NaCl 9%- 200 ml
2. Sol.Vit.C 5%- 5 ml i/v (antioxidant)
3. Sol.Riboxina 2%- 5 ml i/m (vasodilatator)
4. Sol.MgSO4 5 ml i/v (esenţial în activitatea multor enzime şi sisteme
enzimatice şi joacă un rol important în transmiterea impulsului nervos şi
excitabilitatea musculară. )
5. Sol.Cocarnit 2 ml i/m( conţinut de vitamine, cofermenţi şi ATP, destinat
restabilirii, menţinerii şi intensificării proceselor metabolice la nivel de
ţesuturi şi organe)
6. Sol.Ranitidin 2 ml i/v (Antiulceros ce apartine antagonistilor receptorilor H2
asupra carora actioneaza printr-un mecanism specific, competitiv si selectiv,
inhiband marcat secretia acida gastrica. )
7. Sol.Berlition 24 ml+sol.NaCl 0,9%-100 ml i/v( acid lipoic,coferment)
8. Sol.Hepasol 8%- 250 ml i/v (hepatoprotector, dezintoxicant)

C. Tratamente balneo-terapeutice(sanatorii) si fizioterapeutic

RECOMANDARI:
 o Evidenta la medicul de familie
o La fiecare 3-6-12 luni se efectuiaza USG si alfa fetoproteina( pentru excuderea
cancerului hepatic)
o Dieta 10
o Medicamentos :
- Sol.Vit.C 5%- 5 ml i/v
- Sol.Riboxina 2%- 5 ml i/m (vasodilatator)
- Sol.MgSO4 5 ml i/v
- Sol.Cocarnit 2 ml i/m
- Sol.Ranitidin 2 ml i/v
- Sol.Berlition 24 ml+sol.NaCl 0,9%-100 ml i/v
- Sol.Hepasol 8%- 250 ml i/v (hepatoprotector, dezintoxicant)

PROFILAXIE:

 Nu exista profilaxie activa cu vaccine sau cu Ig specific pentru virusul C.

 Monitoringul si tratamentul adecvat a pacientei.
 Evitarea folosirii alcoolului, medicamentelor hepatotoxice fara prescriptia
medicului
 Vaccinarea contra hepatitei A si B
 Excluderea donarii singelui, organelor.
 Igiena personala stricta.