Curs 3 Disfunctia cranio mandibulara. Concept, etiopatogenie, epidemiologie, simptomatologie clinica generala, principii de tratament.

. Durerea oro-facial Durerea oro-facial (DOF) este vehiculat ca sensibilitate nociceptiv pe ci mielinice i amielinice (n special ale nervului V) grupate funcional astfel: o Fibre mecano-receptive (tip A) activate numai la stimuli mecanici inteni; o Fibre aferente termoalgezice (tip A) ce rspund la stimuli termici inteni; o Fibre aferente (tip C) ce conduc impulsuri generate de stimuli mecanici puternici i polimodali dureroi sensibili la stimuli puternici mecanici, termici i chimici. Efectele secundare ale durerii oro-faciale sunt: o efecte senzoriale ce rezid n durerea referit i hiperalgezia secundar (de ex . durerea iradiat din angina pectoral). Durerea referit ar depinde de convergena inputurilor afereniale pe neuronii senzitivi centrali (trunchiul cerebral i mduv), aferene sosite n aria lezat i ariile referite, ambele supuse fenomenului de sumaie. De ex. impulsurile aferente din zonele facial, pulpa dentar, zonele faringeal i laringeal pot converge pe complexul trigeminal al trunchiului central (Lavelle, 1988); o efecte vegetative autonome evideniate n simptome vasomotoare i glandulare (nroirea facial, abcesele dentare etc.); o efecte motorii prezente n punctele motorii i n activitatea miospastic ale muchilor scheletici, de exemplu, durerea muchiului maseter cu tulburri funcionale ale articulaiei temporo-mandibulare (este cazul unor interferene ocluzale locale ce pot declana creterea activitii musculare, modificri n poziia mandibulei, funcionare defectuoas a articulaiei temporo-mandibulare) fenomene care determin compensri vicioase pe un fond de oboseal muscular i durere aproape permanente. Cauzele durerii oro - faciale sunt multifactoriale i complexe. Inflamaia: agresiunile tisulare iniiaz rspunsurile inflamatorii, n care un semn caracteristic este durerea. Durerea generat de inflamaie reprezint o reacie la mediatorii bradikininici i prostaglandinici ai inflamaiei. Aceti mediatori au ca rezultat vasodilataia, creterea permeabilitii vasculare i alterarea sensibilitii i receptivitii receptorilor locali. Pragul durerii este sczut ca rezultat al unor astfel de mediatori, rezultatul net incluznd creterea sensibilitii nociceptorilor la stimulare.

Mecanoreceptorii cu prag nalt pot, de asemenea, prin scderea pragului la durere deveni sensibili la o larg varietate de stimuli. Ca rezultat poate avea loc o durere spontan primar sau o hiperalgezie primar evocat. Substanele prostaglandine-like pot, de asemenea, s fie eliberate n sistemul nervos central care sensibilizeaz interneuronii senzitivi la stimuli mecanici i chimici. Rezultatul net este creterea sensibilitii creterii nervoase ale durerii inflamatorii care devin mai sensibile la aciunea opiaceelor. Durerea de origine inflamatorie poate implica mai multe tipuri de esuturi inervate de receptori cu rspunsuri reactive diferite. Durerea superficial poate fi superficial ca origine (de ex. gingivita), n timp ce durerea inflamatorie visceral (profund) poate rezulta din modificri inflamatorii n esuturile vecine (de ex. arteritele sau limfadenitele) (Lavelle, 1998). Durerea muscular cea mai frecvent durere muscular este neinflamatorie ca origine. Ea se datoreaz spasmului muscular, alteori este reactiv sau uneori protectiv (ca de ex. n ruperea fibrelor musculare); Durerea vascular bolnavii cu o astfel de cauz a durerii (de ex. migrena) sunt frecvent instabili emoional, cu o personalitate ce resimte nesiguran i tensiune. Cel puin patru condiii stau la baza acestui disconfort vascular: vasodilataia sau creterea permeabilitii vasculare; edemul tisular la locul durerii; edemul peretelui vascular i esutului perivascular; durere muscular asociat. n acelai timp spasmul vascular i ischemia nsoitoare contribuie la etiologia durerii vasculare. Durerea neurogen secionarea sau zdrobirea nervului periferic induce anestezia dat de ntreruperea conducerii impulsurilor. Alte simptome pot nsoi aceste fenomene: parestezia, hiperestezia, hiperalgezia ori durerea spontan. Aceste simptome pot caracteriza aria local inervat determinaiile nervoase respective. Compresia nervului, chiar de scurt durat, determin scderea durerii pn la anestezie. Mai mult, compresia cronic poate duce la degenerarea straturilor mielinice ceea ce favorizeaz trecerea descrcrilor n fibrele vecine de manier randomizat adesea reflectat ca durere (de ex. nevralgia de trigemen). Traumatismul, infecia bacterian i inflamaia pot duce la modificri ale nsei fibrelor nervoase. Ca rezultat, pragul fibrelor C scade, ele devenind mai sensibile la stimulii nociceptivi i pot aboli parial sau total reactivarea fibrelor A-delta. Astfel, mecanismele periferice inhibitorii (modulatorii) pot fi reduse conducnd la o hiperactivitate favorizanta a senzaiei de durere.

Alte cauze ale durerii oro-faciale pot fi: creterea temperaturii (de ex. febra) sau rspunsul general la condiii de reactivitate exagerat alergic, emoional, endocrin, metabolic, toxic, precum i noxe chimice directe, mecanice i termice. Spre deosebire de durerea trigeminal care are drept cauz major tulburri ale funciilor nervilor senzitivi, durerea cronic facial apare ca urmare a dezordinilor aprute la vasele de snge, muchi i capsula articular. Deseori DOF apare pe un fond psihologic (emoional) perturbant, fapt care are importan pentru tratamentul acestei dureri. Durerea cranio-facial nu cedeaz la fel de uor ca durerea din alte regiuni ale corpului, deoarece mecanismele durerii cranio-faciale sunt diferite. De aceea, i rspunsul durerii craniofaciale la analgezicele obinuite este mai slab. n combaterea durerii cranio-faciale, medicaia cel mai frecvent utilizat o reprezint antidepresivele (amitriptilina), utilizate n special n terapia durerilor de articulaie temporomandibular, cafeina, utilizat cu precdere n tratarea migrenelor,anticonvulsivele (gabapentinul, carbamazepina, lamotrigina), utilizate mai ales n managementul nevralgiei trigeminale i analgezicele locale. Durerea de cap poate fi ndeprtat utiliznd injeciile cu toxin botulinic sau cu lidocain la nivelul punctelor trigger. Din considerente economice, lidocaina, mult mai ieftin, este de preferat ns toxinei botulinice. Dat fiind faptul c una din principalele cauze ale durerii cranio-faciale o reprezint depresia, factorul psihologic devine extrem de important n managementul durerii cranio-faciale, iar efectul placebo poate fi folosit cu rezultate extrem de bune n tratamentul acestor sindroame dureroase. Astfel, diazepamul are acelai efect analgezic ca tratamentul placebo. n managementul durerii articulaiei temporo-mandibulare cauzate de osteoartrit se pot folosi i injecii intra articulare cu hialuronat de sodiu sau cu preparate cu corticosteroizi, precum i diclofenacul de sodiu, glucozamina sau ibuprofenul. ntruct fluctuaiile hormonale, prin variaia la femei a nivelului de estrogen i n special a estradiolului, joac un rol important n durerea de articulaie temporo -mandibular i n durerea facial, o alt modalitate terapeutic o poate reprezenta administrarea continu de contraceptive orale. Anestezicele locale acioneaz n imediata apropiere a formaiunilor nervoase prin pierderea reversibil a sensibilitii dureroase dintr-o anumit zon, prin blocarea procesului de excitaie-conducere, dar fr a afecta fibrele nervoase.

Integrarea in tratamentul complex recuperator functional a factorilor balneofizioterapici din medicina de recuperare. A tri nseamn autoorganizare cu transformarea continu prin prelucrarea permanent a informaiei, n ncercarea de a atinge cea mai nalt ordine i armonie dinamic, astfel nct chiar i n condiii de stres cronic activitatea organismului s fie adaptat la noi nivele i situaii. Pentru a reduce stresul continuu, organismul se adapteaz la diferitele cantiti de toxine. Semnalul de avertizare poate stimula sistemul imunitar ctre o nou activitate ndreptat mpotriva toxinelor acumulate n organism. Profilaxia se obine prin creterea rezistenei organismului sau interferarea unor factori de risc. Exemple: curele heliomarine, aerosolii marini sau cu ape minerale cloruro-sodice completate cu gimnastic respiratorie, stimuleaz mecanismele locale de aprare la nivelul aparatului respirator la persoanele care lucreaz n medii poluate cu gaze sau pulberi toxice, tratnd alergiile de diverse cauze. De asemenea, profilaxia afeciunilor faringo-amigdaliene la copil este foarte eficient prin curele heliomarine sau proceduri de hidrotermoterapie dozate progresiv i repetate n decursul anilor. Terapia: n acest scop tratamentul are un rol principal, secundar sau complementar tratamentului medicamentos, chirurgical, dietetic, etc. Administrarea apelor minerale de la Climneti-Cciulata n cur intern, fluidific bila i nltura spasmul vezicii biliare, verigi fiziopatologice importante n colecistopatia cronic, fiind un adjuvant preios al tratamentului medicamentos i dietetic. Utilizarea de aplicaii locale oftalmologice a unor tipuri de ape minerale Neguleti-Neam, modific proprietile locale favoriznd vindecarea conjunctivitelor de diverse etiologii. Medicina secolului viitor este reprezentat de medicina membranelor i a proceselor biologice evaluate prin nanobiotehnologie i monitorizare nano a efectelor terapeutice. Bibliografie [1] Stratulat S. I. ,,Recuperare medicala, Balneoclimatologie, Fizioterapie, Ed. Performatica, Iasi, 2005; [2] Stratulat S. I. ,,Recuperare medicala, Balneoclimatologie, Fizioterapie. Aplicatii in medicina generala, Ed. Performatica, Iasi, 2005; [3] Stratulat S. I. ,,Reabilitare medicala. Aplicatii in medicina dentara, Ed.Academiei Romane, Iasi, 2013; [4] Stratulat S. I., Gurlui S. ,,Aplicatii medicale ale luminii liniar polarizate, Ed. Tehnopress, Iasi, 2003;