C1 – descrie principalele domenii ale cercetării în nursing

CURS 1 – PROMOVAREA SĂNĂTĂȚII ȘI PREVENIREA ÎMBOLNĂVIRILOR

NOȚIUNI DE BAZĂ DESPRE CERCETARE

După Dicţionarul Explicativ al Limbii Române, termenul cercetare se traduce drept un studiu
amănunţit, efectuat în mod sistematic, cu scopul de a cunoaşte ceva; investigaţie.
Există și o lege care se referă în mod strict la activitatea de cercetare-dezvoltare, și anume Legea nr.
324/2003, privind cercetarea ştiinţifică şi dezvoltarea tehnologică, ce cuprinde cercetarea
fundamentală, cercetarea aplicativă, dezvoltarea tehnologică şi inovarea.
Depinzând de punctul de vedere din care este privită, cercetarea poate fi descrisă ca:
- o căutare a cunoaşterii şi în alegerea lucrurilor,
- o experienţă interesantă şi, câteodată, utilă,
- un proces de calificare,
- o carieră, un stil de viaţă,
- un proces esenţial pentru asigurarea succesului comercial,
- un mod de îmbunătăţire a calităţii vieţii,
- un impuls de satisfacere a ego-ului,
- justificarea alocării de fonduri pentru un departament şi justificarea funcţionării sale1.
(1 Tony Greenfield, Research Methods, Publisher Hodder Arnold, 2002. )
Cercetarea ştiinţifică ar putea fi definită ca un proces de lărgire a cunoştinţelor realizat printr-o atentă
şi obiectivă observare, investigare şi experim entare, având ca ţintă descoperirea sau interpretarea unor
noi informaţii.
DEMERSUL ŞTIINŢIFIC
Constă din ansamblul operaţiilor care permit omului să cunoască (să înţeleagă, să-şi explice) lumea
materială şi legile ei (fără a recurge la transcendent). Acesta este posibil graţie modului de funcţionare
al creierului uman şi organelor de simţ.
În faza actuală de dezvoltare a ştiinţelor exacte, cunoaşterea extrasenzorială este respinsă, fiind
considerată nefundamentată – teoretic şi experimental. În consecinţă, demersul ştiinţific face apel
exclusiv la datele senzoriale. Captarea informaţiilor de către receptori reprezintă operaţia iniţială
(senzaţia). Ea este imediat urmată de recunoaştere (percepţia, identificarea). Decizia de recunoaşte re
(sau de nerecunoaştere) se face pe baza unor indici (de recunoaștere) extrași din stocurile de mesaje
păstrate şi clasificate în memoria cerebrală.
Principiile cunoaşterii şi cunoştinţelor ştiinţifice reprezintă consistenţa logică, obiectivitatea şi
repetabilitatea.
Principiul cercetării ştiinţifice fundamentale este noul şi corectul într-un domeniu ştiinţific constituit
istoric şi recunoscut ca atare de o comunitate ştiinţifică; noul şi corectul se definesc în raport cu
metodele, conceptele şi normele proprii domeniului.
În ansamblul cercetării ştiinţifice şi dezvoltării tehnologice, cercetarea ştiinţifică fundamentală ocupă
poziţia centrală. Ea oferă noi metode şi concepte cercetării aplicate şi dezvoltării tehnologice şi
stabileşte noi direcţii de cercetare. Cercetarea ştiinţifică aplicată şi dezvoltarea tehnologică au ca
element necesar cercetarea ştiinţifică fundamentală. Ruxandra În disciplinele medicale datele obţinute
prin cercetare ştiinţifică pot fi utilizate pentru:

În disciplinele medicale datele obţinute prin cercetare ştiinţifică pot fi utilizate pentru:
- a elucida anumite aspecte din etiologia unei anumite boli,
- a identifica persoanele predispuse unui anumit risc de îmbolnăvire,
- a determina nevoile unui anumit grup populaţional,
- a stimula interesul public într-o anumită problemă de sănătate publică,

1
- a evalua eficienţa unui program de sănătate în curs de desfăşurare,
- a evalua acurateţea ştiinţifică a unui articol sau comunicări.

PROMOVAREA SĂNĂTĂȚII ȘI PREVENIREA ÎMBOLNĂVIRILOR (alimentația, fumatul,

sedentarismul, planificarea examinărilor periodice etc.)

CONCEPTUL DE SĂNĂTATE
Așa cum este el definit de către Organizația Mondială a Sănătății, se refera la „o bună stare fizică,
psihică și socială”, lărgind astfel sfera noțiunii din domeniul biologic în cel social.
Sănătatea exprimă capacitatea adaptativă a individului la mediul natural și social. Munca, ca și
modalitate specific umană de adaptare la mediu, este și cel mai elocvent criteriu de apreciere a stării de
sănătate, condiționând atât starea biologică, cât și cea de integrare socială.
Exista o relatie birecționala între starea de sănătate și capacitatea de muncă, individul sănătos
prezentând o adaptare la muncă și o productivitate optimă, iar pe de altă parte munca reprezintă sursa
bunăstării sociale și de asemenea influențează starea fizică.
Prevenirea îmbolnăvirilor profesionale și promovarea sănătății angajatilor reprezintă scopul principal al
medicinii muncii, ceea ce în final se traduce și în productivitate și beneficii economice.
Promovarea sănătății este definită ca fiind știința și arta de a ajuta oamenii sa ajungă la o stare optimă
de sănătate prin creșterea conștientizării, adoptarea de schimbari benefice în stilul de viață și în mediul
de viață.
Un exemplu simplu și elocvent în ceea ce privește bolile profesionale: una din bolile legate de
profesie determinate de expunerea la zgomotul profesional peste limitele legale admise este
hipertensiunea arteriala; dar aceasta boala poate trece neobservata în fazele initiale și fără un program
de screening la grupele de angajati expusi la zgomot, hipertensiunea arteriala evolueaza și poate
conduce la pierderea capacitatii de munca (invaliditate).
Printr-o atitudine activă se pot depista precoce anumite boli și se pot lua măsuri de contracarare a
evoluției și complicațiilor acestora.
Legislaţia în vigoare privind prevenirea îmbolnăvirii şi promovarea sănătaţii presupune cunoaşterea
Ordonanţei de Urgenţă a Guvernului nr. 107/24.10.2003, pentru modificarea și completarea Legii
nr. 346/2002, privind asigurarea pentru accidente de muncă și boli profesionale (Publicat în Monitorul
Oficial, Partea I nr. 747 din 26/10/2003), dar şi Legea nr. 307/28.06.2004 privind exercitarea profesiei
de asistent medical și a profesiei de moașă, precum și organizarea și funcționarea Ordinului Asistenților
Medicali și Moaselor din România.
Este dificilă definirea stării de sănătate, dar este îndeobşte agreat că a fi sănătos este mult mai mult
decât „a nu fi bolnav”. Starea de sănătate include, de asemenea, şi “starea de bine” şi abilitatea
persoanei de a-şi atinge potenţialul. Organizaţia Mondială a Sănătăţii defineşte promovarea sănătăţii ca:
procesul care permite unei persoane să îşi controleze şi să îşi îmbunătăţească starea de sănătate.
Sănătatea este influenţată de mai mulţi factori, precum stilul de viaţă şi comportamentul (ce pot fi
controlaţi de către individ), dar și de factori asupra cărora oamenii au puţin control precum veniturile,
condiţiile de locuit, reţelele de transport sau calitatea aerului.
Promovarea sănătăţii ia în considerare şi nevoia de a crea mediul favorabil unor alegeri benefice pentru
sănătate. De asemenea, recunoaşte şi nevoia de a furniza informaţii potrivite şi la timp pentru a ajuta
oamenii să facă „alegeri sănătoase”.
Sănătatea nu este o stare pe care o ai în întregime sau o pierzi în întregime. Starea de sănătate completă
este aproape la fel de iluzorie ca şi cea a fericirii. Complexitatea stării de sănătate este dată de
dimensiunile, componentele şi gradele diferite pe care le presupune:
I. Dimensiunile sănătăţii:
 biologică (anatomică, fiziologică şi biochimică);
 psihologică (cognitivă, emoţională, comportamentală);
2
 socio-profesională (roluri, relaţii, aspiraţii);
 spirituală (valori, religie, experienţe non-cotidiene)

II. Componentele sănătăţii:

 absenţa bolii, disfuncţiei şi dizabilităţii
 rezistenţă fizică şi fiziologică
 atitudinea pozitivă faţă de viaţă (a percepe scopul şi semnificaţia vieţii)
 asumarea controlului propriei vieţii
 acceptarea de sine
 relaţionare socială pozitivă
 stare subiectivă de bine

III. Grade ale sănătăţii:

 sănătate optimă
 sănătate
 sănătate aparentă
 sănătate precară
 sănătate foarte precară

Promovarea sănătăţii este diferită de promovarea unor produse sau servicii comerciale. „Sănătatea” nu
este palpabilă la fel cum este un produs comercial şi beneficiile în a urma îndemnul unui mesaj de
sănătate nu sunt, în multe cazuri, obţinute imediat. În cazul produselor şi serviciilor comerciale
beneficiile vin imediat după ce publicului consumator i se cere să acţioneze într-un anumit fel. O
campanie implică furnizarea coordonată de informaţii sau o serie de evenimente şi activităţi. Scopul
unei campanii de informare publică poate fi oricare dintre următoarele, sau o combinaţie a lor:
o să schimbe credinţe şi atitudini;
o să furnizeze noi informaţii;
o să încurajeze adoptarea unor practici noi sau o schimbare a stilului de viaţă.

Ideal este să comunici un mesaj simplu. Este dificil să schimbi atitudini sau să încurajezi oamenii să
adopte comportamente noi mai ales dacă asta implică un efort de renunţare la comportamente curente
care produc satisfacţii şi bucurie.
Este important, de asemenea de ţinut minte că un mesaj nu poate fi transmis către populaţia generală.
Asta pentru că nici măcar un mesaj simplu nu poate fi transmis eficient şi înţeles de către un public atât
de divers ca vârste, nevoi şi interese ca populaţia generală. Un element cheie al
succesului unei campanii de informare publică este definirea, cât se poate de restrâns, a celor care se
doreşte să răspundă la respectiva campanie.

DEFINIŢII ALE PROMOVĂRII SĂNĂTĂŢII PRIN COMUNICARE

• Definiţia 1. Procesul de promovare a sănătăţii prin diseminarea de mesaje prin intermediul mass
media, canalelor interpersonale sau a evenimentelor.

Poate include activităţi diverse precum interacţiunea clinician-pacient, cursuri, grupuri de suport,
transmiterea de materiale prin poştă, linii telefonice tip hotline, campanii mass media sau evenimente.
Eforturile pot fi direcţionate către indivizi, reţele, grupuri, organizţatii, comunităţi sau chiar catre
naţiuni. (Health Communication Unit, Centre for Health Promotion, University of Toronto).

3
• Definiţia 2. „Locul unde practicile bune de promovarea a sănătăţii se întâlnesc cu practicile bune de
comunicare” (Irv Rootman and Larry Hershfield, “Health Communication Research: Broadening the
Scope,” în Health Communication, 6(1), 69-72)
• Definiţia 3. Campaniile cuprinzătoare de promovare a sănătăţii sunt:
o încercări cu scop clar de a informa, persuada sau motiva o schimbare de comportament;
o în mod ideal orientate către individ, reţele, organizaţii sau societate;
o ţintind o audienţă largă şi bine definită (deci nu reprezintă doar persuasiune de la om la om);
o duc la beneficii necomerciale pentru individ şi/sau societate;
o se desfăşoară pe o perioadă dată de timp de la câteva săptămâni la mai mulţi ani;
o sunt cele mai eficiente atunci când includ o combinaţie de activităţi media, interpersonale şi
evenimente;
o implică dezvoltarea unui set structurat de activităţi de comunicare care să includă minimum
producerea şi distribuirea de mesaje. (Everett M. Rogers, and J. Douglas Storey, “Communication
Campaigns,” în Charles R. Berger and Steven H. Chaffee (eds.) Handbook of Communication Science,
Sage: Newbury Park, CA, 1988)

TIPURI DE COMUNICARE PENTRU SĂNĂTATE

1. Comunicare persuasivă sau comportamentală. Aceasta include eforturile de a persuada o audienţă
să adopte o idee sau o practică. Include tehnicile de marketing social.
2. Comunicare a riscului. Se referă la ajutarea indivizilor să înţeleagă natura şi seriozitatea unor
riscuri, astfel încât să ia decizii informate despre cum să trateze acele riscuri. Ideal, comunicarea
riscului este „un proces interactiv de schimb de informaţii între indivizi, grupuri şi instituţii” (Canada
National Research Council, 1989).
3. Advocacy prin media. Este folosirea strategică a media pentru a promova o iniţiativă de politică
publică (US Department of Health and Human Services, 1989).
4. Educaţia prin divertisment – edutainment. Implică folosirea producţiilor de divertisment precum
show - urile TV, radio, benzile desenate, teatrul etc pentru a transmite mesaje persuasive şi lecţii despre
probleme de sănătate.
5. Comunicarea interactivă pentru sănătate. Este definită ca şi interacţiunea unui individ –
consumator, pacient, cadru medical – prin intermediul unei tehnologii sau a unui mijloc electronic
pentru a accesa sau transmite informaţie de sănătate sau pentru a primi sfaturi şi sprijin într-o problemă
de sănătate.
6. Comunicarea participatorie. Aceasta presupune implicarea populaţiei ţintă în planificarea şi
implementarea unei campanii de comunicare

PREVENIRE ÎMBOLNĂVIRILOR
Promovarea sănătatii și prevenirea bolilor necesita investire de timp, energiesi resurse, în speranta
determinarii unei imbunatatiri a sănătatii, care sa merite aceasta investitie. Din pacate, exista o
informare limitata asupra eficacitatii promovarii sănătatii și eforturilor pentru prevenirea bolilor.
Interventiile care determina o reducere relativa specifica a consecintelor negative are un efect absolut
mai mare la populatiile cu risc crescut. De exemplu, aceeasi reducere relativa a valorii colesterolului
seric are un effect benefic absolut mai mare la persoanele cu un nivel seric mai mare al colesterolului
sau la cei cu alti factori de risc asociati. În general, interventiile pentru modificarea factorilor de risc au
un efect mai mic odata cu scaderea actiunii acestora.
Atat pacienții, cat și societatea asteapta ca medicul sa aiba un rol de conducere în promovarea sănătatii
și prevenirea bolilor. Pacienții asteapta și doresc ca medicii lor sa le faca recomandari prind actitatea
fizica,dieta și asupra altor probleme ale stilului de ata, iar medicii uita de multe ori aceste probleme.

4
Daca medicii nu se implica, pacienții cauta sfatul în alta parte, existand riscul sa ii influenteze surse
eronate. Cand medicii se implica activ în promovarea sănătatii, pacienții raspund frecvent și își
modifica adecvat comportamentul.
De exemplu, incurajarea de catre medic de a intensifica actitatea fizica, în special daca se asociaza cu
sugestii clare, va determina probabil modificari ale comportamentului, de aceea timpul consumat de
catre medic pare a fi eficient. Sfatuirea de catre medic a unui pacient de a scadea în greutate sau de a
intrerupefumatul este incununata cu succes la o mica parte din cazuri, însă este un prim pas excelent
prind promovarea sănătatii și prevenirea bolilor.
Interventiile directe ale medicului asupra dietei reduc de obicei nivelul colesterolului seric cu
aproximativ 8%. Tratamentul medicamentos poate fi mai eficient, însă este mai scump. De exemplu,
tratamentul cu lovastatin la barbati, pentru prevenirea primara a bolilor coronariene, costa peste 50.000
dolari pe an de ata salvata, exceptand persoanele cu risc foarte mare.
Strategiile de tratament pentruhipertensiunea arteriala sunt mai eficiente; costul aproximativ al
screenin-gului și tratamentului hipertensiunii arteriale, luand în calcul ratele medii de complianta de
medicatie și tratarea cu un antagonist beta-adrenergic variaza de la aproximativ 15.000 dolari pe an de
viata salvata la un pacient cutensiune arteriala diastolica de 105 mmHg sau mai mare pana la
aproximativ 25.000-30.000 de dolari pentru o persoana cu tensiune arteriala diastolica cuprinsa intre 95
și 104 mmHg. Costurile vor fi mai mari prin utilizarea unor medicamente mai scumpe, desi costul este
justificat daca o reducere a efectelor adverse detemina o imbunatatire a calitatii eticii.
Imunizarea, inclusiv vaccinarea antipneumococica și anti-gripala la varstnici și la pacienții cu risc
crescut, este o metoda eficienta de a reduce numarul de imbolnari și cheltuielile pentru ele.
Vaccinarile asigura protectia adultilor și copiilor fata de diferite boli. în plus, reduc și transmiterea bolii
la alte persoane. Imunizarile au determinat o scadere importanta a frecventei epidemiilor. Imunizarea
costa mai putin decat tratamentul bolii fata de care se realizeaza protectia, are foarte putine efecte
adverse grave și adesea este necesara la intrarea în scoala sau gradinita.
Programul standard de imunizare al copilului include vaccinuri pentru:
- difterie, tetanus şi pertusis (DTP)
- poliomielita (vaccin polio inactivat sau VPI)
- rujeola, oreion (vaccin urlian),
- rubeola ( ROR/RUR)
- varicela
- hepatita B (Hep B)
- hepatita A (Hep A)
- Haemophilus influenzae tip b (Hib)
- vaccinul antipneumococic (PCV) pentru copiii mai mici de 5 ani
- gripa.

Vaccinul antigripal nu este indicat copiilor mai mici de 6 luni.

Acesta este recomandat pentru - toti copiii cu varsta cuprinsa intre 6 -23 luni, copiii în varsta de 24 luni
sau mai mari cu diferite afecțiuni (ca siastmul, boala cardiaca sau cronică sau cu sistem imun deficitar),
contactii apropiati, incluzand contactii de la domiciliu și în afără casei, supraveghetorii copiilor mai
mici de 23 luni și a copiilor mai mari de 24 luni care prezinta un risc crescut pentru complicatii
postgripale.

Vaccinarile incep de la naștere și au un orar stabilit pana ce copilul implineste 18 luni, rapelurile (noile
doze) vaccinale sunt administrate intre 4 și 6 ani. Cateva vaccinari sunt necesare dupa varsta de 6 ani –
mai ales cele care s-au administrat anual (vaccinul antigripal) sau în mod regulat pana la maturitate
(vaccinul antitetanic). Toate vaccinarile trebuie sa fie administrate la timp conform programului

5
standard de vaccinari. Vaccinarile suplimentare pot fi necesare în cazul calatoriilor în diferite parti ale
lumii

ASPECTE GENERALE PRIVIND ASISTENȚA MEDICALĂ PREVENTIVĂ

1. Stabilirea unei legaturi intre pacient și medic( cunoasterea reciproca).

2. Evaluarea initiala care include:
- o anamneză riguroasă (deoarece în medicina de familie ea asigura 80% din diagnostic) care să
cuprindă: date personale (vârsta, condiții de viață și de muncă, locuința, starea civilă actuală, modul de
alimentație, status socio-economic)
- motivele prezentării
- antecedente fiziologice personale (date legate de instalarea menstruatiei, menopauzei, numarul de
nașteri, de avorturi, cum a decurs sarcina, nașterea, lauzia și alăptarea, iar dacă pacientul este copil, ne
interesează date legate naștere, alimentație, diversificarea alimentației, vaccinare etc.)
- antecedente heredocolaterale legate mai ales de rudele de gradul întâi
- antecedente patologice personale: boli avute din copilărie și până la data prezentarii, intervenții
chirurgicale , contacte cu pacienți care au avut sau au: TBC, lues, HIV pozitivi; consumul de alcool,
cafea, tutun, droguri, sau alte medicamente și substante, precizând orarul administrării și cantitatea.
- istoricul prezentarii actuale
- examinarea fizică (incluzând examenul fizic obiectiv pe aparate și sisteme)
- Examene de laborator de rutina și specifice.
3. Evaluarea ulterioară va permite stabilirea unui diagnostic de suspiciune care la nevoie va fi confirmat
prin efectuarea testelor screening și de laborator daca este cazul în vederea luarii unei decizii
terapeutice.
4. Imunizarile necesare și anumite intervenții necesare pentru a avea certitudinea celor afirmate.
5. Identificarea factorilor de risc și informarea pacientului.
6. Asigurarea unei continuitati a ingrijirii medicale și recomandarea catre alti speciliști dacă este cazul.

Desi, preventia poate fi primara, secundara și tertiara, medicina de familie se ocupa mai ales de cea
primara și de cea secundara. Deci, serviciile preventive primare și secundare privesc mai ales
indivizii asimptomatici.
Preventia tertiara urmareste prevenirea complicatiilor ce pot apare la un individ deja bolnav; în cadrul
preventiei tertiare, medicul de familie urmareste pacientul prin intermediul controalelor medicale
periodice, urmareste evolutia bolii, controleaza respectarea tratamentului, urmareste cresterea calitatii
vietii pacientului acordind sprijin psihic pacientului și familiei acestuia.
În concluzie:
Preventia primara urmareste preintimpinarea aparitiei bolii prin masuri aplicate mediului și
individului: de exemplu:
- grija pentru calitatea apei potabile, pentru evacuarea gunoiului, pentru poluarea aerului, pentru
locuinte corespunzatoare .
- consilierea cu privire la incetarea fumatului, cresterea activitatii fizice, dieta adecvata, consumului de
alcool și droguri, folosirea centurilor de siguranta.
- Instituirea imunizarilor.
Preventia secundara consta de fapt în identificarea și tratarea personelor asimptomatice,( utilizind
metode clinice și paraclinice inclusiv metoda screeningului), care prezinta factori de risc sau boala în
stadiul preclinic și care deci nu a necesitat prezentarea la medic. De exemplu:

6
- Consultul sugarilor în vederea depistarii luxatiei congenitale de sold, anemiei feriprive, a
rahitismului( ca exemplu de metode clinice)
- Investigatii efectuate în vederea depistarii TBC, examinarile medicale periodice din cadrul
intreprinderilor și din cadrul serviciului militar facute în vederea depistarii bolilor de inima, de plamini,
diabet zaharat (prin metode paraclinice)
- Mamografia și testul Papanicolau pentru depistarea precoce a neoplasmului de san și a celui
cervical( ca exemplu de test screening).

METODA SCREENINGULUI
Folosita frecvent în cadrul preventiei secundare necesita anumite precizari:
- Screeningul reprezinta examinarea initiala a unui individ care nu este inca sub ingrijiri medicale, cu
scopul de a depista activ o boala.
- Scopul: acest test separa indivizii aparent sănătosi în doua grupuri: cu risc crescut sau scazut de a
dezvolta o anumita boala pentru care testul a fost utilizat.
- Tipurile de boli care pot fi investigate cu aceasta metoda:
o boli acute transmisibile (de exemplu rubeola)
o boli cronice transmisibile (de exemplu tuberculoza)
o boli acute netransmisibile (de exemplu intoxicatii)
o boli cronice netransmisibile (de exemplu glaucomul)
- Criterii pentru ca un test screening sa fie eficient:
o populatia supusa testului ar trebui sa se incadreze în grupa cu risc crescut pentru boala pentru care se
efectueaza testul.
o boala pentru care se efectueaza screeningul trebuie sa reprezinte un real interes pentru indivizii care
sunt supusi testului.
o boala care se urmareste a fi descoperita mai timpuriu este necesar sa aiba mijloace de tratament sau
control mai eficiente, decit boala în stadiul simptomatic.
o indivizii pentru care testul screening a fost gasit pozitiv vor fi asigurati ca, li se va continua
evaluarea.
- Caracteristicile testului screening:
o testul trebuie sa fie sensibil și specific( sa depisteze indivizii suspecti, și sa-i diferentieze pe acestia
de cei bolnavi).
o testul trebuie sa fie aplicabil și acceptat de un mare numar de indivizi.
o testul trebuie sa fie simplu: astfel incit sa ajunga la finalitate usor și repede.
o testul trebuie sa fie inofensiv pentru indivizii testati.
o testul trebuie sa fie putin costisitor.

Și în sfarsit preventia terțiară încearcă să impiedice agravarea factorilor care au dus la imbolnavire
(practic intervine în prevenirea aparitiei complicatiilor).

CAUZELE PRINCIPALE DE MORBIDITATE PE GRUPE DE VÂRSTĂ

1. Nou născut și sugar:
- prematuritatea
- dismaturitatea
- anomalii congenitale și traumatisme la naștere
- asfixia la naștere
- infecțiile de tract respirator

7
- boala diareică
- alte infecții
- accidente
2. Prescolar și scolar:
- infecțiile acute de tract respirator inclusiv astmul bronsic
- mai nou există un interes pentru asa numitele: cauze noi de morbiditate, cum ar fi: tulburări
emoționale și de comportament, deficit școlar.
3. Vârsta 13-18 ani:
- afecțiuni ORL și de tract respirator superior
- infecții virale, bacteriene și parazitare
- abuzul sexual
- afecțiuni ale tractului digestiv
- afecțiuni ale tractului urinar
- accidente mai ales cu interesare osteo-articulară și a țesuturilor moi.
4. Vârsta 19-39 ani:
- afecțiuni ORL și de tract respirator superior
- infecții virale, bacteriene și parazitare
- afecțiuni ale tractului urinar
- accidente
5. Virsta 40-64 ani:
- boli cardiovasculare
- osteoporoza
- artrita
- afecțiuni degenerative la nivelul aparatului osteoarticular
- afecțiuni ORL și oftalmologice
6. Virsta peste 65 ani:
- HTA
- osteoporoza
- artrita
- boli cardiace
- incontinența urinară
- afecțiuni ORL și oftalmologice
- accidente la nivelul aparatului osteoarticular și a țesuturilor moi

CAUZELE PRINCIPALE DE DECES PE GRUPE DE VÂRSTĂ

1. Nou născut și sugar:
- majoritatea cauzelor de mortalitate neonatală sunt determinate de anomalii de dezvoltare intrauterină,
anomalii congenitale și accidente la naștere.
- infecții de tract respirator inferior: bronșită, pneumonie
- boala diareică
- alte infecții
- anomalii congenitale
- moartea subită
- accidente
- părinți dezavantajati socioeconomic

8
2. Prescolari și scolari:
- SIDA
- accidente
- anomalii congenitale
- cauze oncologice
- infecții respiratorii
- gastroenterite
- accidente
3. Virsta 13-18 ani:
- accidente rutiere
- sinucideri
- omucideri (crima)
- leucemie
4. Vârsta 19-39 ani:
- accidente rutiere
- boli cardiovasculare
- omucideri
- SIDA
- boala vasculara cerebrala
- cancer de sân și col uterin
5. Vârsta 40-64 ani:
- boli cardiovasculare
- cancer de sin
- cancer pulmonar
- cancer colorectal
- cancer ovarian
- BPOC
- boala vasculara cerebrala
6. Vârsta peste 65 ani:
- boli cardiovasculare
- boli vasculare cerebrale
- infecții respiratorii
- BPOC
- cancer colorectal
- cancer de sin
- cancer pulmonar
- accidente

CONSILIEREA CU PRIVIRE LA MENȚINEREA STĂRII DE SĂNĂTATE

In cursul evaluarilor periodice pacienții trebuie consiliati cu privire la aspectul preventiv al bolilor în
functie de vârsta lor și de prezenta anumitor factori de risc.
Obezitatea, abuzul de alcool și fumatul au întodeauna impact major și pe termen lung asupra sănătatii,
de aceea pacienții trebuie consiliati cu privire la evitarea acestor situatii și stoparea anumitor practici.
Conduita cu aspect pozitiv ca de exemplu exercitiul fizic regulat, nutritia adecvata și mentinerea unei
greutati corporale corespunzatoare trebuie incurajata.

9
Cunoasterea problemelor legate de alimentatie, activitate fizica și igiena psiho-socială, va ajuta
pacienții să se orienteze catre obiceiuri sănătoase care vor conduce la prevenirea unui numar esential de
boli și în final daca nu la o durata mai lunga de viata atunci sigur la un nivel de trai sănătos.
În medicina de familie se incepe cu consilierea omului sănătos pentru a realiza ceea ce preventia
primara ne cere dar, în acelasi timp trebuie consiliate și persoanele cu risc crescut pentru anumite boli
astfel incit sa se previna sau sa se intirzie aparitia bolilor respective.
S-a constatat că cele mai eficiente metode pentru a scădea gravitatea și incidența cauzelor de boală sunt
cele care actioneaza prin modularea comportamentelor individuale care prezinta factori de risc pentru
sănătate.
Voi prezenta mai jos pacienții cu factori de risc pentru aparitia anumitor boli și testele de screening
minime ce se pot face pentru aprecierea status-ului acestor pacienți. Desigur ca selectarea acestor teste
în cadrul asistentei primare se face de catre medicul de familie în functie de virsta, sexul,
particularitatile individuale ale cazului respectiv și nu în ultimul rind de costul testului, medicul fiind
responsabil de ceea ce indica a fi facut. Nu trebuie uitat în acest context faptul ca în cadrul activitatii
preventive primare un rol major ii revine și pacientului care trebuie sa-si pastreze starea de sănătate
prin modificarea comportamentului individual.

PERSOANE CU RISC CRESCUT DE ÎMBOLNĂVIRE

1. Persoane cu diabet zaharat: se fac teste pentru determinarea bacteriuriei, eventual proteinuriei și
glicozuriei.
2. Persoane cu istoric familial de diabet zaharat (rude de gradul intii sau doi), cu obezitate, cu istoric de
diabet zaharat gestational: la 3 sau la 5 ani testul glucozei a jeun.
3. Persoane cu istoric personal de boala inflamatorie intestinala sau polipoza colonica și cele cu istoric
familial de polipoza familiala, cancer colorectal sau cancere cu alte localizari sunt supuse
colonoscopiei.
4. Sugarii, copii, adolescentii și persoanele care traiesc în zone cu apă insuficient fluorinată sunt tratati
cu supliment de fluor.
5. Femeile de vârsta fertila expuse la agenti teratogeni, cele care doresc sarcina peste vârsta de 35 ani
precum și cele cu istoric familial de boala genetica sau alte anomalii genetice sunt supuse unei
consilieri genetice.
6. Paciente tinere care au menoragii sau indivizii provenind din America Latina, Caraibe, Asia, bazinul
mediteranean sau Africa, tuturor li se va face hemoglobinemia și electroforeza hemoglobinei.
7. Personalului din sistemul sanitar ce lucreaza cu produse din singe, indivizii care primesc ca
tratament constant transfuzii, contactii permanenti ai unei persoane cu Ag Hbs +, persoanele cu
parteneri sexuali multipli în ultimile 6 luni și persoanelor care folosesc droguri intravenos li se va
administra vaccinul anti-hepatita B.
8. Pacienții cu boli respiratorii, cardiace, renale cronice, copii, batrinii și cei imunosupresati vor primi
vaccinarea antigripala.
9. Persoanelor cu diabet zaharat, fumatori, cu nivel crescut de colesterol, cu istoric familial de boala
coronariana la vârsta < de 50 ani sau cu nivel de cholesterol > de 240 mg/dl li se va determina
colesterolemia, lipidemia, trigliceridemia.
10. Testul HIV va fi efectuat urmatoarelor persoane: care au primit transfuzii în perioada 1975-1989
sau care au facut tratament injectabil neutilizind seringa de unica folosinta, care solicita tratament
pentru boli cu transmitere sexuala, care au avut contact sexual cu partener HIV+, care au folosit sau
folosesc droguri intravenos, care traiesc sau care au venit din zone cu prevalenta crescuta precum și la
prostituate.

10
11. Mamografia se face la paciente mai mari de 35 ani cu istoric familial de neoplasm de san
diagnosticat în premenopauza la o ruda de gradul I.
12. Vaccinul antipneumococic se face urmatoarelor persoane: cu boli cronice cardiace, pulmonare,
renale, splenectomizati, imunosupresati, bolnavi cu limfom Hodgkin, mielom multiplu, cu diabet
zaharat la alcoolici și cirotici.
13. Vaccinul antirubeolic se face la femei de vârsta reproducatoare fără evidenta a imunității.
14. Vaccinul MMR se face la toate femeile la care imunitatea nu poate fi dovedita.
15. Bolile cu transmitere sexuala: se testeaza pacienții cu recidive frecvente sau cei cu parteneri
sexuali multipli.
16. Dozarea TSH se efectueaza la pacienți cu istoric familial de boala tiroidiana sau la pacienți cu boli
autoimune.
17. IDR la tuberculină se face de rutina la copii, la pacienți cu simptomatologie clinica, la cei care
traiesc cu persoane cunoscute a avea TBC, la cei care provin din zone cu prevalenta crescuta, la
persoanele HIV+, la cei ce traiesc în conditii de promiscuitate, alcoolici și persoane care folosesc
droguri intravenos și personalul sanitar care lucreaza în institutii cu risc crescut.
18. Imunizările facute în perioada de adolescent, adult, batrin:
- începând cu vârsta de 18 ani se face la fiecare 10 ani vaccin DT(antidiftero-tetanic).
- cei născuti dupa 1956 vor fi vaccinati contra parotiditei epidemice de regula făcându-se trivaccinul
MMR (antirujeola- parotidita epidemica- rubeola).
- femeile de vârsta fertila se vaccineaza contra rubeolei.
- vaccinarea antihepatitică B se face la pacienții cu risc crescut.
- vaccinarea antigripală se face la pacienții cu risc crescut, iar de la vârsta de 55 ani se face anual.
- vaccinarea antipneumococica și antihaemophilus influenzae tip B se face la pacienții cu risc crescut.
Alte masuri luate de catre medicul de familie pentru persoanele care prezinta factori de risc vor fi
expuse mai jos pe grupe de virsta.
Ceea ce este și mai important este consilierea în probleme de nutritie, de activitate fizica și mai ales în
ceea ce priveste comportamentul sănătos al indivizilor asimptomatici, fără probleme medicale actuale
și care realizeaza preventia primara.

GRUPELE PRINCIPALE DE BOLI CRONICE CE NECESITĂ PREVENȚIE

Bolile cronice care necesita preventie sunt acele boli care determina cea mai mare rata a mortalitatii, și
sunt reprezentate de:
1. Boala cardiovasculară - reprezinta cauza cea mai frecventa de mortalitate.
2. Cancerul- reprezinta a doua cauza.
3. Alte cauze care sunt reprezentate de:
boala cerebrovasculara
boala pulmonara cronica obstructiva
diabetul zaharat și obezitatea
suicidul
ciroza
crima
boli renale
alte cauze

Boala cardiovasculară

11
Boala arteriala coronariana(Coronary heart disease-CHD) este cauza principala de moarte în S.U.A. în
jur de 4,6 milioane de americani au CHD. Exista tendinta actuala de aparitie a mortii prin CHD la
indivizi sub 65 de ani .Populatia alba este mult mai afectata decit cea neagra.
În ceea ce priveste tratamentul CHD un rol esential pe lângă medicatie îl are controlul factorilor de risc
sau a cauzei care produce CHD. Ereditatea, sexul, și îmbătrânirea explică aproximativ 50% din cazurile
de moarte prin CHD. Ceilalți factori de risc modificabili prin schimbarea stilului de viata sau prin
tratament medicamentos justifica restul de moarte prin CHD.
FACTORII DE RISC AI CHD
- Sexul: barbatii apartinind rasei albe sunt mult mai afectatidecit femeile de aceeasi rasa. Barbatii albi
sufera mai curind de infarct miocardic și moarte subita pe cind femeile albe de angina pectorala.
- Vârsta: la barbat cu varsta mai mare de 45 ani riscul de aparitie a CHD creste.

La femeie cu varsta mai mare de 55 ani riscul de aparitie a CHD creste.

- Fumatul de țigări este cauza majora și bine cunoscuta a unor boli ce pot fi prevenite, de aceea
pacienții trebuie incurajati sa renunte la acest prost obicei. Fumatul plaseaza individul în grupa
pacienților cu risc de a dezvolta și ulterior a muri prin CHD. Fumatul omoara aproape tot atit de multi
indivizi prin boli cardiovasculare cit prin cancer bronhopulmonar. Eficacitatea programelor de stopare
a fumatului variaza, și s-a constatat ca 95% dintre fumatori reusesc acesta performanta prin vointa
proprie. Pentru a ajuta pacientul se pot folosi: plasture transdermic cu nicotina sau guma de mestecat cu
nicotina.
- Valoarea crescuta a colesterolului sanguin și a LDL(low-density lipoprotein) precum și HDL(high-
density lipoprotein)< 35 mg/dl sunt strins legate de frecventa aparitiei CHD cel putin la maturitate. Se
poate spune ca riscul de aparitie a CHD creste cu 1% pentru fiecare 1 mg% crestere a colesterolului.
- HTA (TA>140/90 gasita o data pe saptamina la aceasta valoare și cel putin doua saptamini la rind)
este un factor important care contribuie la cresterea riscului de a dezvolta CHD. în S.U.A. exista mai
mult de 40 milioane persoane hipertensive cu vârsta cuprinsa intre 18-75 ani; incidenta acestei afecțiuni
creste cu vârsta și depinde de rasa: negrii au un risc de doua ori mai mare de a deveni hipertensivi decit
albii; HTA conduce mai frecvent la negrii la insuficienta cardiaca congestiva decit la rasa alba. HTA
este mai frecvent legata de virsta. Aproximativ 50% din populatia geriatrica este hipertensiva; dupa
vârsta de 50 ani incidenta HTA creste la femei.
- Sedentarismul este una din cauzele responsabile de moarte prin CHD.
- Obezitatea, în special în rindul indivizilor sedentari pare a fi o cauza minora a aparitiei CHD.
- Consumul de contraceptive orale în special în rindul femeilor mai mari de 35 ani, fumatoare, este
incriminat(desi legatura nu este foarte puternica) în cresterea riscului de aparitie a CHD.
- Absenta terapiei substitutive cu estrogeni la menopauza constituie un factor de risc minor.
- Instalarea prematura a menopauzei (fiziologic sau chirurgical) în absenta terapiei substitutive cu
estrogeni.
- Diabetul zaharat.
- Istoricul familial de CHD la vârsta tinara este un bine cunoscut factor de risc.( de exemplu: infarct
miocardic sau moarte subita inainte de 55 ani la o ruda de gradul intii de sex masculin, sau inainte de
65 ani la o ruda de gradul intii de sex feminin).

Preventia primara a CHD include:

- Screening pentru HTA: se recomanda masurarea TA anual, și la persoanele cu TA>140/90(dar nu mai
mare de 160/95-100) se instituie schimbarea stilului de viata+ reevaluare la doua luni. Atunci cind
modificare stilului de viata nu este suficienta pentru scaderea valorilor tensionale sau cind TA>160/100
se instituie terapia medicamentoasa+ controlul TA și reevaluare la fiecare 3-6 luni. Cind valorile
tensionale nu scad satisfacator, cind apar simptome aditionale( de afectare a unui organ

12
terminal:insuficienta renala sau insuficienta cardiaca congestiva), sau se suspecteaza HTA secundara,
sau cind TA are valori de 180/120 mm Hg se recomanda consult de specialitate(medic boli
interne).Medicul de familie este cel care recomanda schimbarea stilului de viata.
- Consider necesar a expune mai jos examenele paraclinice care trebuie facute unui pacient hipertensiv
pentru a exclude din start HTA secundara (aceasta constituind preventie secundara):
o hemograma
o examen sumar de urina
o creatinina și ionograma serica
o colesterol total, HDL, trigliceride
o EKG( se face și la persoanele normotensive în anumite circumstante și este considerata în acest caz
ca metoda screening: la barbati peste 40 de ani care au mai mult de doi factori de risc, la cei ce urmeaza
sa inceapa un program de exercitii viguros, sau cei a caror meserie trebuie sa ofere siguranta publica ca
de exemplu pilotii).
- Controlul nivelului de colesterol în singe. Medicul de familie ar trebui sa- și sfatuiasca toti pacienții ,
urmarirea consumului de grasimi din dieta precum și reducerea consumului de lapte integral, unt, oua,
și a grasimilor animale care au ca efect scaderea nivelului de colesterol din singe și deci o protectie
eficienta impotriva aparitiei CHD și a aterosclerozei.
o determinarea colesterolului sanguin este foarte importanta mai ales la maturitate și în special daca
exista evidenta de CHD. Tinind cont de variatiile valorilor de colesterol obtinute, pentru ovaloare
relativ reala trebuie respectate anumite reguli pe care pacientul trebuie sa le cunoasca de la medicul
sau, și anume:
Evitarea cofeinei (aceasta interfera cu valorile lipoproteinelor și deci trebuie evitata cu 12 ore
inainte de recoltarea singelui).
Evitarea exercitiilor fizice sustinute cu 12 ore inainte de recoltare.
Recoltarea dupa 12 ore de post alimentar
Mentinerea fumatului în limitele obisnuite ale pacientului.
Consum moderat de apa.
Determinarea la un laborator acreditat.
- Prevenirea fumatului sau stoparea lui este imperios necesara constituind al treilea factor de risc al
bolii cardiovasculare.
- Controlul diabetului zaharat și al obezitatii. Diabetul zaharat constituie al patrulea factor favorizant al
bolii cardiovasculare. în mod obisnuit nu exista o preventie primara; în schimb o preventie secundara
este posibila în cadrul grupelor cu risc crescut, prin determinarea glicemiei a jeun iar cind aceasta este
normala se poate face testul oral de toleranta la glucoză (75g) urmatoarelor persoane:
o Cu istoric familial de diabet mai ales diabet zaharat noninsulinodependent.
o La gravide cu glicemii la limita superioara a normalului
o La pacienți cu vârsta mai mare de 40 ani
o La pacienți care au disfunctii vasculare
o La pacienți cu tesut adipos în exces sau cu obezitate
o La pacienți cu infecții recurente cutanate, genitale sau ale tractului urinar și în special candidoze.
o Pacienți cu semne și simptome clasice de diabet( poliurie, polidipsie, polifagie și scadere ponderala)
o Paciente cu istoric obstetrical de macrosomie
o Grupuri etnice cu risc crescut: americani nativi, femei negre, afro-americani, hispano- americani,
indieni Pima.
- Obezitatea este considerata o boala cronica la fel ca diabetul zaharat și HTA, și de aceea este greu de
tratat și are un mare risc de a recidiva, chiar dupa ce s-au obtinut scaderi ponderale de mare succes.

13
Marea majoritate a obezilor prezinta o obezitate primara prin exces de aport caloric care depaseste
necesitatile metabolismului bazal în conditii normale. Rarele cazuri de obezitate secundara trebuie
tratate în colaborare cu unul sau mai multi specialisti. Medicul de familie se intilneste cel mai frecvent
cu obezitati primare. Obezitatea primara implica ca și cauze atit factori ereditari cit și factori de mediu.
Tratamentul obezitatii primare este greu de efectuat pe termen scurt. Indiferent de cauza obezitatii,
medicul de familie trebuie sa faca preventie primara persoanelor predispuse și atunci cind obezitatea
exista va propune: restrictie calorica, exercitiul fizic regulat și sustinut și modificarea
comportamentului alimentar(foarte important la indivizii cu tulburari afective). Toate acesta masuri
sunt interdependente. Tratamentul farmacologic și chirurgical este abordat de catre specialist eventual
în colaborare cu medicul de familie. în ciuda tuturor eforturilor pacienților regulile de frustrare impuse
de tratament exaspereaza pacientul și citeodata și medicul; trebuie retinut ca indiferent de gradul
pierderii ponderale pacientul trebuie incurajat caci pierderi ponderale chiar minime au efect benefic în
scaderea morbiditatii.
- Estrogenoterapia la femeile aflate în postmenopauza: terapia de substitutie hormonala protejeaza
impotriva bolilor cardiovasculare: CHD și AVC( accident vascular cerebral-stroke); estrogenii reduc cu
50% riscul de AVC și IM(infarct miocardic).

Mecanismul prin care estrogenii actioneaza este:

o reducerea nivelului sanguin de LDL și cresterea nivelului de HDL, avind ca rezultat final scaderea
colesterolului total.
o au efecte evidente asupra vaselor sanguine prevenind ateroscleroza: estrogenii au efect antioxidant,
minimalizind oxidare LDL ce reprezinta mobilul formarii placii de aterom la nivelul vaslor.
o au efect vasodilatator prin actiune directa la nivelul celulelor endoteliale vasculare.
o scad coagulabilitate sanguina, efect ce este evident numai la doze mici de estrogeni( 0,625mg
estrogeni conjugati); efectul este contrar la doze mari, cade exemplu cele care se gasesc în
contraceptivele orale.

Boala cerebrovasculară
Factorii de risc sunt reprezentati de:
- vârsta avansată este cel mai important factor de risc.
- HTA cu valori mari implica riscul de accident vascular cerebral. Se stie ca HTA este una dintre
cauzele majore ale aterosclerozei mai ales cind se combina cu hiperlipidemia, și ca este cel mai
important factor de risc modificabil astfel incit scaderea valorilor tensionale la limite normale are un rol
benefic de preventie a AVC.
- Fumatul de țigări.
- CHD, fibrilatia atriala, și diabetul zaharat sunt toti, factori independenti demonstrati în cresterea
riscului de AVC.
- Consumul de contraceptive orale, și în mod special mai ales de catre femeile care fumeaza se
asociaza cu risc crescut de AVC.

Preventia AVC:
- Preventia primara:
o modificarea comportamentului: cu privire la dieta, exercitiul fizic, și renuntarea la fumat.
o consumul de aspirina s-ar spune ca protejeaza, însă nu a fost demonstrat.
- Preventia secundara:
o include screeningul pentru HTA care deja a fost prezentat, și care trbuie facut regulat la barbati și
femei cu vârsta cuprinsa intre 16-64 de ani. Unii medici recomanda ca la persoanele cu risc crescut sa

14
se faca screening pentru stenoze carotidiene prin examene noninvazive( de exemplu Doppler pe
carotide) sau pur și simplu auscultarea carotidelor pentru depistarea de sufluri de stenoza.

Cancerul
Reprezinta a doua mare cauza de mortalitate dupa bolile cardiovasculare. Aproximativ 50% din cancere
apar la persoane peste 65 de ani și sunt reprezentate de: cancerul de plamini, de sin, de colon și rect, de
col uterin, și de prostata. Dintr factorii de risc cei mai importanti pentru dezvoltarea cancerului,
indiferent de localizarea acestuia este vârsta avansata. Aceasta se datoraza acumularii în timp a
mutatiilor genetice critice, care culmineaza cu transformarea neoplazica.
Cele mai frecvente localizari vor fi analizate mai jos:
Plamin: Factorii de risc:
- Fumatul reprezinta factorul de risc major, și este probabil cel mai cunoscut exemplu de expunere la un
agent mutagen asociat cu aparitia cancerului pulmonar.
- Expunerea profesionala la azbest, radon, nichel, crom, sau alti agenti industriali mai ales cind aceasta
se asociaza cu fumatul. Cresterea riscului depinde și de durata sau tipul de expunere.
- Poluarea aerului în zonele urbane a fost propus ca factor de risc, însă nu afost demonstrat cu
certitudine din cauza dificultatilor de masurare a poluarii.
- Iradierea: expunerea la radiatii a fost considerata agent mutagen exterior care creste riscul aparitiei
cancerului, însă aceasta expunere trebuie sa fie semnificativa pentru a fi luata în discutie. Expunerea
secundara în urma investigatiilor radiodiagnostice nu este asociata cu un risc crescut de cancer.
- Istoricul familial: cele mai recente studii demonstreaza o scazuta asociere intre acest factor de risc pe
linie paterna și dezvoltarea cancerului.

Preventia primara și screening:

- Screeningul pentru cancerul preclinic( asimptomatic) include efectuarea citologiei pulmonare sau
radioscopie pulmonara( ori una ori alta, pentru ca acestea sunt costisitoare chiar daca se efectueaza la
persoanele cu risc crescut, și în plus efectuarea lor nu micsoraza rata de mortalitate prin acest tip de
cancer ci numai ajuta a-l detecta în stadii incipiente).

Cancerul de san: Factorii de risc:

- Graviditatea: Femeile care ramin gravide pentru prima oara dupa vârsta de 30 de ani au risc crescut
pentru dezvoltarea acestui tip de cancer comparativ cu femeile care ramin gravide sub vârsta de 30 de
ani. Aceasta este valabil numai în cazul în care sarcina este dusa la termen și femeia naște; sarcinile
terminate cu avort nu asigura protectie.
- Istoricul familial: de cancer de san, indiferent de natura sa creste riscul global de aparitie a cancerului
de san. Totusi, riscul nu creste semnificativ la femeile ale caror mame sau surori au avut cancer de san
dupa menopauza.
- Dieta: bogata în grasimi și proteine animale. Aceste date sunt inca controversate, nefiind evident daca
o dieta bogata în grasimi reprezinta un factor de risc specific. Este cert însă ca, ingestia crescuta de
grasimi și proteine animale influenteaza endocrinologic pacienta în sensul unei promovari a cresterii,
dezvoltare sexuala, menarha la vârsta mica și cresterea perioadei reproducatoare a femeii care cu cit
este mai lunga cu atit riscul de a dezvolta cancer este mai mare. Consumul de alcool poate creste riscul
de cancer însă nu exista dovezi concludente.
- Deficienta de vitamina C din dieta este corelata cu un risc crescut de neoplazie în general.
- Lactatia: nu influenteaza incidenta cancerului de san, dar femeile nulipare și femeile care nu au
alaptat decit putin sau deloc au un risc mai mare de a dezvolta cancer de san comparativ cu femeile
multipare.

15
- Administrarea de contraceptive orale nu creste riscul de cancer indiferent de durata administrarii
acestora.
- Tratamentul estrogenic postmenopauzal: utilizarea prelungita a estrogenilor pentru ameliorarea
simptomelor legate de menopauza mai mult de 10 ani sau folosirea dozelor mari, zilnice, și pe cale
orala(1,25mg estradiol sau mai mult) creste riscul de dezvoltare a cancerului de san. Pentru a
contracara acest efect se recomanda utilizarea dozelor relativ mici (0,625mg), bisaptaminal, în produse
percutanate și în combinatie cu progesteron ciclic 12-14 zile pe luna.
- Radiatiile: expunerea la radiatiile ionizante mai ales în adolescenta creste riscul dezvoltarii cancerului,
aceasta depinzind de doza.
- Alte cauze: dezvoltarea cancerului de san este de asemeni asociata cu: statusul socioeconomic ridicat,
varsta peste 40 de ani, și instalarea timpurie a menarhei.
Preventie primara și screening:
- Preventia implica controlul factorilor de risc mai sus mentionati.
- Mamografia care poate ajuta la diferentierea unei forme benigne de o forma maligna, inainte de a
deveni palpabila și care poate fi potential curabila. Totusi 10-20% din cancere nu se vizualizeaza prin
mamografie, astfel incit devine necesara autopalparea lunara care se poate dovedi afi de un real folos.
Mamografia se efectueaza la 2-3 ani pentru femeile cu vârsta intre 40-50 de ani, anual pentru femeile
cu vârsta peste 50 de ani, și mai frecvent daca este nevoie la femeile care se incadreaza în grupa cu risc
crescut.
- Examinarea fizica prin palpare efectuata de femeie lunar, de regula postmenstrual.

Cancerul de col uterin: acest tip de cancer este considerat o afecțiune pentru care exista intr-adevar
posibilitatea unei preventii eficiente, deoarece acesta prezinta un stadiu preinvaziv de lunga durata și
care poate fi tratat precum și datorita existentei screeningului pentru citologia cervicala.
Factorii de risc:
- Activitatea sexuala: partenerii sexuali multipli și existenta actuala sau trecuta a bolilor cu transmitere
sexuala, ca: herpesul, sifilisul, gonoreea creste riscul pentru neoplazia cervicala. Nu este inca clar daca
acesti factori actioneaza separat sau prin acelasi mecnism fiziopatologic.
- Contraceptivele orale: exista numai o asociere redusa intre utilizarea OC și cancerul cervical. Ceea ce
s-a demonstrat prin studii este, ca marea majoritate a femeilor care au utilizat OC si-au inceput
activitatea sexuala la o vârsta mai tinara, și au mai multi parteneri sexuali. Folosirea alternativa de
metode de contraceptie de tip bariera reduce riscul de cancer cervical.
- vârsta primului contact sexual: Femeile care si-au inceput viata sexuala la o vârsta mai tinara de 20 de
ani au un risc de doua până la trei ori mai mare de a dezvolta cancer cervical decit cele cu debut mai
tardiv al vietii sexuale, chiar daca nu au mai avut și alti parteneri sexuali dupa aceea; acest fapt pare
legat de expunerea timpurie la papilomavirus uman.
- Deficienta de acid folic și vitamina A și C au fost asociate cu dezvoltarea displaziei cervicale.
- Fumatul: asocierea intre fumatul tigaretelor și dezvoltarea cancerului cervical este cunoscuta de mult
timp, și este cert ca agentii mutageni din fumul de tigara se concentreaza selectiv în mucusul cervical.
Aceasta asociere este și mai puternica la grupele de vârsta tinara( 20-29 de ani).
- Factori etnici și rasiali: negrii și hispanicii au un risc crescut de a dezvolta acest cancer.
- Factori socioeconomici: s-a demonstrat ca acest tip de localizare este în legatura cu igiena sexuala la
barbat, și ca femeile casatorite cu barbati carora li s-a practicat circumcizie din motive religioase sau
alte motive(de exemplu femeile evreice) dezvolta foarte rar sau deloc neoplasm cervical.
- Menarha și menopauza: vârsta de instalare a acestora și caracterul menstrelor nu par a fi un risc.
Intervalul intre menarha și primul contact sexual constituie un indicator mai bun al riscului decit vârsta
la primul contact( cu cit intervalul este mai mic cu atit mai mare este riscul).

16
Preventie primara și screening:
- Preventia consta în masuri de educatie sanitara la adolescenti și mai ales în grupurile cu risc crescut și
inlaturarea pe cit posibil a acestor factori de risc.
- Screeningul se efectueaza la persoanele cu risc crescut, și este reprezentat de testul Papanicolau (de
citologie cervicala) care identifica modificari displazice cervicale. Se recomanda efectuarea testului
cind o femeie devine sexual activa, apoi la fiecare 1-3 ani sub vârsta de 35 de ani și în sfirsit la fiecare
5 ani dupa aceasta virsta. Este de la sine inteles ca la persoanele cu risc crescut testul se poate face
oricind. Femeile cu risc crescut sunt reprezentate de:
Cele cu vârsta cuprinsa între 25-60 de ani
Statut socioeconomic defavorizat
Detinute și prostituate
Trecut sau prezent de boli cu transmitere sexuala
Contact sexual la vârsta tinara
Cu avorturi în antecedente
Cu istoric de displazie scuamoasa cervicala
Cele cu mame necasatorite

GRUPELE PRINCIPALE DE BOLI ACUTE CARE NECESITA PREVENTIE

Difteria, tetanosul și tusea convulsiva se previn prin administrarea de rutina a vaccinului DTP incepind
din a doua luna de viata. DTP se face la copii până la vârsta de 7 ani. La copii mai mari de 7 ani și la
persoanele adulte se face vaccinul anti-difteric-tetanic( DT).
- Difteria este o boala rara datorita faptului ca imunizarea este obligatorie. Cazurile care apar, sunt
datorate lipsei sau a unei inadecvate imunizari. Imunizarea nu elimina prezenta bacilului
Corynebacterium diphtheriae din nazofaringe și de pe piele. Analiza serica demonstreaza ca multi
adulti nu sunt protejati impotriva difteriei. Difteria poate sa nu induca imunitate deoarece anumite
particule care determina boala sunt nontoxicogene. Imunizarea activa trebuie efectuata imediat dupa
insănătosire.
- Tetanosul: Sporii de Clostridium tetani sunt ubicuitari.

PROBLEME DE NUTRIȚIE
Pacienții trebuie informati în ceea ce priveste dieta ideala, adecvata virstei și necesitatilor metabolice la
modul general și atunci cind exista o afectiune metabolica sau o boala care presupune respectarea unei
anumite diete ei trebuie indrumati catre un nutritionist.
Regimul alimentar este foarte important pentru sănătate; există o tendință actuală mai ales în țara
noastra a unui consum bogat în grasimi, colesterol și zahar, și a unei ingestii relativ scazute de fructe și
vegetale proaspete consum care se asociaza mai devreme sau mai tirziu cu aparitia uneia din
urmatoarele boli: ateroscleroza, boli cardiovasculare, cancer, diabet zaharat, obezitate care reprezinta
cauzele actuale de morbiditate și mortalitate.
Tendinta actuala este de a consuma de preferinta cereale integrale, vegetale, fructe, pește și carne de
pasăre (continutul în fibre al dietei protejeaza mai ales impotriva cancerului de colon, fiind recomandat
ca dieta medie sa contina 20-30 g de fibre pe zi; alimentele care contin fibre sunt: piinea integrala,
vegetalele verzi și galbene, anumite legume, citricele și cerealele).
Scăderea consumului de carne de porc, miel și vaca, ouă și alimente cu continut crescut de colesterol
precum și inlocuirea partiala a grasimilor saturate cu grasimi polinesaturate( aportul total de grasimi
(consumul de grasimi trebuie redus, și sa reprezinte cel mult 30% din calorii; aportul de acizi grasi
saturati sa fie mai mic de 10% din calorii iar aportul de colesterol sa fie mai mic de 300 mg/zi).

17
Evitarea obezitatii.( o metoda sensibila și uzuala de detectare a obezitatii, implica calcularea indicelui
masei corporale - BMI care se obtine prin raportarea greutatii corporale la înălțimea individului
(kg/m2); riscurile sănătatii asociate cu obezitatea cresc progresiv cind BMI depaseste 30.; intre 25-30
avem o supraponderabilitate).( BMI normal= 22).
Aportul total de calorii trebuie sa fie de aproximativ 40-50 de calorii/kgcorp/zi- aceasta fiind valabil
pentru un individ normoponderal și care desfasoara o activitate zilnica moderata.
Aportul total de grasimi trebuie sa reprezinte aproximativ 30% din totalul caloriilor:
- aportul de acizi grasi saturati trebuie sa furnizeze mai putin de 10% din calorii (grăsimea saturată este
solida la temperatura camerei și este reprezentată mai ales de grăsimile animale).
- aportul de colesterol trbuie sa fie mai mic de 300 mg/zi.
- creșterea aportului de acizi grasi polinesaturati (acidul linoleic, linolenic și arahidonic) acestia avind
proprietatea de a scadea colesterolul sanguine (acestia sunt reprezentati de grasimile vegetale, se
numesc uleiuri și sunt lichide la temperatura camerei). Cele mai valoroase uleiuri sunt cele de masline,
de porumb, de floarea soarelui toate presate la rece.
- aportul de proteine trebuie mentinut la mai putin de 1,6 g/kg de greutate corporala. Proteinele
consumate trebuie sa provina mai ales din peste, icre, fasole, nuci, alune( proaspete și fara adaus de ulei
și sare) și carne slaba mai ales de pui ;

Se recomanda reducerea la minimum a consumului de alimente conservate prin sarare, saramurare sau
afumare(acestea din urma contin adesea substante carcinogene).
Scaderea consumului de zahar mai ales de dulciuri concentrate și monozaharide; se prefera sa se
consume polizaharide ca de exemplu amidonul care este continut în fasole, cereale(orez, griu, porumb),
cartofi, mazare.S-a considerat ca alimentele bogate în amidon ingrasa însă ceea ce este periculos nu
este amidonul ci adaosul în exces de smintina, sare, ulei, unt, margarina deci a grasimilor. Cantitatea de
glucide trebuie sa fie de aproximativ 50% din totalul caloriilor zilnice. Deci principala recomandare
este de a nu consuma glucide simple ci numai glucide complexe. Alimentele cu un continut glucidic
mai mare de 50% trebuie evitate. Se recomanda în special alimente cu un continut de glucide 10-50%
( piine neagra, cartofi, orez, paste fainoase, fructe proaspete și sucuri de fructe) și care implicit au un
continut crescut de fibre.
Aportul zilnic de sare trebuie sa fie mai mic sau cel mult egal cu 6 g.(rolul consumului excesiv de sodiu
în aparitia HTA este stiut. La toti indivizii se recomanda consum moderat de sare; unii pacienți
hipertensivi nu raspund suficient la dieta hiposodata altii raspund foarte bine acestia fiind mai ales
reprezentati de virstnici, cei cu antecedente familiale de HTA și pletoricii ei necesitind ajustarea
tratamentului hipotensor).
Consumarea de bauturi alcoolice cu moderatie sau deloc. (Moderat inseamna: 2 pahare cu bere sau 2
pahare cu vin la masa și în nici un caz dimineata la prima ora). Aportul suplimentar de vitamine și
minerale nu trebuie sa depaseasca aportul zilnic recomandat:
- K (potasiul) este macroelementul major intracelular, iar carenta produce: slabiciune musculara,
hipotonie musculara( contribuie la buna desfasurare a activitatii musculare și nervoase). Se gaseste mai
ales în fructe și legume dar și în alimentele de origine animala. Se pierde în cadrul unui tratament
intempestiv cu diuretice, diaree, în perioadele de post cu deficit proteic major; se inlocuiesc pierderile
cel mai bine cu suc de fructe.
- Na și Cl (sodiul și clorul): macroelemente implicate în mentinerea echilibrului hidroelectrolitic și
acidobazic. Na are și el un important rol în mentinerea normala a activitatii musculare și nervoase.
Carenta acestor elemente este foarte rara.Clorura de sodiu(sarea de bucatarie) se poate usor adauga
alimentelor cind exista pierderi: caldura excesiva insotita de transpiratie abundenta, utilizare irationala
a diureticelor, varsaturi. Clorul participa la formarea acidului clorhidric din sucul gastric.

18
- Mg (magneziul) este un alt macroelement care intervine în metabolismul calciului fiind parte
componenta a tesutului osos și avind și rol de cofactor enzimatic.
- P (fosforul) macroelement prezent în os și necesar în cele mai multe procese metabolice din organism.
- Ca (calciul) reprezinta macroelementul cu cea mai mare pondere în structura organismului fiind
prezent în os și deci necesar pentru dezvoltarea osoasa normala; de asemeni este necesar în cadrul unei
activitati normale musculare și nervoase intervenind și în coagularea sanguina.

Aceste sase minerale se numesc macrominerale și sunt esentiale pentru o nutritie corespunzatoare fiind
necesare intr-o cantitate de 100mg/zi.
Exista și microminerale care sunt necesare intr-o cantitate de sub 100 mg/zi fiind reprezentate de crom,
cobalt, cupru, iod, mangan, molibden, seleniu, zinc, fluor, fier. De regula deficienta acestor minerale
este rara și simptomele deficientei nu sunt bine definite (sint nespecifice): de exemplu: anemie,
probleme dermatologice, neurologice și sunt greu de distins de la vitamina la vitamina sau intre
minerale sau sunt confundate cu alte dezordini metabolice. în cele mai multe tari industrializate
deficienta de minerale este foarte rara și chiar de vitamine. Acele deficiente care au fost cel mai bine
intelese trebuie prevenite astfel:
- Deficienta de fier: carenta de fier determina anemie feripriva. Rezervele de fier ale organismului se
constituie în ultimile luni de sarcina astfel incit pina la virsta de 4 luni nu este nevoie sa se
suplimenteze cu fier dieta sugarilor cu exceptia prematurilor care se nasc cu rezerve insuficiente de fier.
Diversificarea alimentatiei dupa virsta de 4 luni asigura necesarul de fier de 0,5-1mg/zi. Preventia
anemiei feriprive se face printr-o alimentatie echilibrata cu alimente care contin fier: carne, ficat,
galbenus de ou, legume verzi, fructe și prin fier suplimentar în perioadele de necesitati crescute:
sarcina(mai ales sarcini repetate), pubertate , pierderi menstruale abundente, indivizi cu statut
socioeconomic defavorizat care dezvolta anemie din cauza saraciei sau ignorantei. Necesarul zilnic de
fier este de 15-20mg.
- Deficienta de iod: iodul se gaseste în sarea de bucatarie iodata. Dieta inadecvata determina aparitia
gusei endemice, iar deficienta cronica determina hipotiroidismul iar la copii cretinismul.
- Deficienta de calciu sau ingestia inadecvata cauzeaza la copil rahitismul și la adulti poate contribui la
instalarea osteoporozei. De asemeni poate determina o mineralizare defectuasa a dintilor și fenomene
de spasmofilie și tetanie. Profilaxia rahitismului este obligatorie și presupune evitarea nasterilor
premature și administrarea de vitamina D și calciu femeii gravide în ultimile luni de sarcina. Profilaxia
postnatala se face prin administrarea vitaminei D de la virsta de 2 saptamini și prin promovarea
alimentatiei la sin obligatoriu cel putin trei luni. Calciul de obicei nu se administreaza de rutina,
deoarece consumul unei cantitati suficiente de lapte asigura necesitatile zilnice ale sugarului, el fiind
necesar în anumite circumstante: prematuritate, malnutritie, aport de lapte mai putin de 500ml/zi, dupa
imobilizare în gips. Daca însă s-a luat decizia de a se administra calciu acesta se va da
sub forma de lactat sau gluconat de calciu 40mg/kgcorp/zi pentru sugarul alimentat natural și 140
mg/kgcorp/zi pentru sugarul alimentat artificial și evitarea excesului de fainoase.
- Deficienta de magneziu se asociaza frecvent cu cea de calciu, femeile fiind afectate cu
predominanta. Ca tratament preventiv este o alimentatie bogata in: cereale integrale, fasole, alune,
frunze verzi, germeni de griu. Administrarea de magneziu este foarte utila în profilaxia bolii
coronariene, la pacienții alcoolici, la pacienți cu spasmofilie sau tetanie tinind cont ca la acestia
deficitul este aproape constant. Se administreaza 400-500mg Mg ionic/zi, concomitent cu vitamina B6
care faciliteaza trecerea intracelulara a magneziului( deoarece cele mai multe deficite sunt intracelulare
în prezenta unei magneziemii normale); în deficitele mixte de calciu și magneziu se administreaza
concomitent 200mg calciu ionic/zi.

Aportul de vitamine:

19
- Vitamina A (retinol): RDA (recommended daily allowances- doza zilnica) este de 800-1000
micrograme retinol. Sursele principale sunt reprezentate de: legumele cu frunze verzi și legume galbene
și portocalii precum și în ficat, pestele și untura de peste, untul. Deficienta de vitamina necesita
suplimentarea zilnica, însă o alimentatie echilibrata asigura deplin necesitatile zilnice. Este esentiala
pentru vedere (deficitul producind hemeralopie), în reglarea structurii și functiei membranelor celulare,
în procesul de crestere al oaselor și dintilor, precum și în functionarea normala a gonadelor.
- Vitamina D (colecalciferol): RDA este de 5 micrograme( 200 UI) pe zi. Este sintetizata în piele sub
influenta razelor ultraviolete. Are rol în absorbtia calciului și în metabolismul osos. Deficienta acestei
vitamine determina rahitismul la copii, și la adulti osteomalacia. Preventia este obligatorie incepind din
saptamina a doua de viata cu 400 UI/zi oral.
- Vitamina E (tocoferol): RDA este de 8 micrograme/zi. Se gaseste în vegetale, seminte și simburi, în
cereale și în uleiurile lor. Deficienta este foarte rara. Este un antioxidant care protejeaza grasimile
polinesaturate de oxidare, și indeparteaza peroxizii care se formeaza din acizii polinesaturati,
contribuind astfel la protectia membranelor celulare; deficienta producind hemoliza eritrocitelor data de
lipsa de protectie impotriva peroxizilor și cretinurie prin afectare musculara. Este data ca adjuvant în
diverse boli, însă cu certitudine nu se stie cit este de eficienta.
- Vitamina K: RDA este de 65 micrograme/zi. Are rol în coagularea singelui. Se gaseste în vegetalele
verzi și este sintetizata de bacteriile intestinale. Deficienta este extrem de rara și duce la hemoragie mai
ales la nou nascuti inainte de maturizarea tractului digestiv( care au tub digestiv steril).
- Vitamina B1 (tiamina): RDA este de 1,1-1,5mg/zi. Are rol de cofactor enzimatic în metabolismul
glucozei și al acizilor grasi. Se gaseste în carnea de porc, organe, oua, vegetale verzi, cereale integrale,
nuci. Dieta inadecvata duce la dezordini în metabolismul carbohidratilor și afectarea activitatii unor
enzime în eritrocite și leucocite, iar clinic apar manifestari neurologice( tulburari de somn, depresie,
ameteala, dureri de cap, oboseala cronica), și la nivelul aparatului cardiovascular( Beriberi).
Alcoolismul cronic asociat cu dieta inadecvata determina sindromul Wernicke- Korsakoff, astfel incit
Vitamina B1 se administreaza de rutina la alcoolicii cronici, pentru a preveni acest sindrom.
- Vitamina B2 (riboflavina): RDA este de 1,3-1,7mg/zi. Este precursoare a unor coenzime implicate în
procesele de oxidoreducere, iar dieta inadecvata( ea se gaseste in: lapte, vegetalele verzi, nuci, alune,
carne slaba) determina leziuni ale mucoaselor, ale pielii(dermatita seboreica), la nivelul gurii( cheilita,
stomatita angulara, glosita) și leziuni corneene.
- Vitamina B6 (piridoxina): RDA este de 1,6-2mg/zi. Are rol de cofactor pentru multe enzime din
metabolismul glucozei, și în sinteza proteinelor. Se gaseste in: ficat, peste, nuci, cereale integrale,
seminte de floarea soarelui, soia, germeni de griu. Dieta inadecvata determina manifestari clinice:
leziuni la nivelul pielii și mucoaselor, anemie sideroblastica, disfunctii neuronale pina la convulsii și
modificari de personalitate. Suplimentarea în scop preventiv este necesara în anemii, la alcoolici, și în
tratamentul cu izoniazida la pacienții cu tuberculoza pentru consolidarea imunitatii.
- Vitamina B12 (cobalamina): RDA este de 2 micrograme/zi(necesitatile sunt crescute pe perioada
gestatiei). Se gaseste: ficat, rinichi, lapte, deci numai în produse de origine animala. Are rol de cofactor
enzimatic,in hematopoeza, în metabolismul acidului folic, și în mentinerea integritatii tecii de mielina.
Deficienta de vitamina este foarte rara. Suplimentarea cu scop preventiv de vitamina B12 este necesara
numai la persoane strict vegetariene, la cei cu afectiuni ale stomacului și ileonului( sindrom de
malabsorbtie, aclorhidrie, gastrectomie), la cei cu boli hepatice, la hipertiroidieni și la alcoolicii cronici.
Deficienta de vitamina B12 determina anemie megaloblastica, megaloblastoza în maduva osoasa,
neuropatie periferica prin alterarea formarii tecii de mielina( parestezii, ataxie, incetinirea proceselor
cognitive, depresie, confuzie și uneori psihoza), leziuni ale suprafetelor mucoase, glosita și eliminarea
de acid metilmalonic în urina.
- Acidul folic (folatul): RDA este de 180-200 micrograme /zi( necesitatile sunt crescute pe perioada
graviditatii și lactatei, la cei cu sindroame de malabsorbtie, la alcoolicii cronici). Sursele de acid folic

20
include pe cele secretate de bacteriile intestinale, precum și cele din: ficat, drojdie de bere, vegetale
verzi. Intervine ca coenzima în metabolismul aminoacizilor și în sinteza AND-ului. Deficienta include
anemie megaloblastica, megaloblastoza în maduva osoasa, și tulburari gastrointestinale.
- Niacina (acidul nicotinic și nicotinamida): RDA este de 15-19 mg/zi. Sursele sunt reprezentate de:
acidul nicotinic deriva din metabolismul triptofanului (10%), restul provine din alimente: drojdie de
bere, ficat, legume și carne. Niacina are rol de cofactor enzimatic în numeroase reactii de
oxidoreducere. Deficienta produce pelagra.
- Acidul pantotenic: RDA este de 5-10 mg/zi. Este larg raspindit în alimente. Este un precursor în
sinteza CoA.
- Biotina: este secretata de bacterii intestinale intr-o cantitate suficienta astfel incit chiar în lipsa
ingestiei deficienta nu este cunoscuta decit rar. Are rol de coenzima în reactii de carboxilare. Deficienta
determina dermatita seboreica, anorexie, greata, și dureri musculare, fiind determinata precum am spus
nu numai de o dieta inadecvata dar mai ales de factori favorizanti: tratament antibiotic care distruge
flora microbiana producatoare de biotina și ingestia de avidina care se gaseste în albusul crud și care
impiedica absorbtia biotinei.
- Vitamina C (acidul ascorbic): RDA este de 60mg/zi. Sursele de vitamina sunt reprezentate de:
citrice, capsuni, pepene galben, coacaze negre, precum și marea majoritate a legumelor crude sau
minimum preparate. Pe masura ce legumele se deshidrateaza ele pierd vitamina. De asemenea se
recomanda ca legumele conservate prin refrigerare, inainte de a fi folosite pentru gatit sa nu se lase sa
se dezghete. Vitamina C este un cofactor în sinteza colagenului, este necesara în sinteza norepinefrinei
și epinefrinei, are efect antioxidant protejind celulele impotriva actiunii nocive a radicalilor liberi, și nu
în ultimul rind favorizeaza absorbtia fierului. Deficienta produce scorbutul: cu afectarea pielii și
intirziere în vindecarea ranilor, impiedica mineralizarea osoasa și dureri la nivelul articulatiilor,
fragilitate vasculara pina la diateza hemoragica, anemie. Exista o serie de situatii cind necesarul de
vitamina este crescut însă este de retinut ca în orice situatie megadozele sunt nocive: stresul, fumatul,
consumul de aspirina, alcoolul, și cei ce se drogheaza. Foarte important: persoanele care au deficienta
de glucozo-6-fosfat-dehidrogenaza și cei cu talasemie nu vor primi doze mari de vitamina C.
Ruxandra RADU Suport curs Cercetare în Nursing Page | 23

21
COMPETENȚA 1 – descrie principalele domenii
ale cercetării în nursing
CURS 2 –
ÎNȚELEGEREA SAU ACCEPTAREA TRATAMENTULUI PRESCRIS

(ÎN FUNCȚIE DE OBICEIURI, MOTIVAȚIA PACIENTULUI, VÂRSTA, SEX, NIVEL

EDUCAȚIONAL ETC.) ,,,,.
DEFINIREA TRATAMENTULUI
În timp ce stiinta ofera remedii noi iar medicii fac eforturi de a trata tot mai rafinat diferite tulburari,
prea multi pacienți pentru care sunt preconizate aceste intervenții se pare ca nu reusesc sa beneficieze
de aceste eforturi, și nu din cauza lipsei de eficacitate a tratamentului.
Este un paradox aparent - desi avem tratamente eficace, raspunsul terapeutic în tulburarile psihiatrice
nu se ridica intotdeauna la nivelul acestei eficacitati. În Grecia antica, Hipocrate a observat că pacienții
își pot împiedica propria vindecare prin sustragerea de la tratamentele prescrise și, probabil pentru
prima oara în istoria medicinei, atragea atentia asupra noncompliantei. Dupa 21 de secole, problema
persista. Noua din zece pacienti nu iau corect medicamentele prescrise sau nu le iau deloc. Pentru
ca remisiunea și recuperarea sa devina o realitate trebuie evitate recaderile ori cronicizarile, iar unul
dintre factorii importanti în procesul terapeutic este reprezentat de complianta. O definitie formala a
compliantei la tratament este - gradul în care utilizarea de catre o persoana a medicamentelor coincide
cu indicatia medicului (mai general - masura în care comportamentul unei persoane corespunde cu
sfatul medical).
RELAȚIA TERAPEUTICĂ ÎN ACTUL MEDICAL
Actul medical constă într-o activitate complexă care are ca fundament central conservarea stării de
sănătate a unui individ, grup sau colectivitate, care solicită direct sau indirect instituirea unor intervenţii
sau măsuri reparatorii a prejudiciului fizic, psihic sau social. După caz, solicitarea acestui serviciu de
sănătate poate fi efectuată direct de către o persoană sau indirect de aparţinători, când fie beneficiarul
potenţial al intervenţiei nu are capacitatea fizică sau psihică să o realizeze (copil, adult în stări critice
sau cu risc vital).
Activitate medicală poate fi analizată din mai multe puncte de vedere:
1. Locaţie şi dotare

Activitatea de asistenţă medicală are locaţii diferite de desfăsurare, după serviciile carefuncţionează în
România:
 Serviciul de salvare care oferă primul ajutor în locaţii extrainstituţionale ladomiciliul pacienţilor, la
locul de muncă, în orice altă locaţie în care starea de sănătate nu permite adresarea directă. În aceste
condiţii caracteristicile mediului pot fi adesea improprii actului medical (căi de acces, condiţii meteo,
iluminare, aerisire, aglomeraţii umane etc), care sunt surse suplimentare de stres profesional, ceea ce
necesită o pregătire profesională cu înaltă calificare şi ocapacităţi psihologice de organizare, evaluare şi
decizie. Adaptarea practicianului la condiţiilene favorabile se datoreşte faptului că nu pot fi controlate
sau modificate configuraţiile locaţiilor, ci doar reduse sursele care pot periclita calitatea vieţii
solicitanţilor. În aceste condiţii locaţia în care se desfăşoară actul medical are cu totul alte caracteristici
decât cel standardizat din instituţiile medicale, care conferă adecvare, utilitate, accesibilitate
familiaritate, adresabilitate, atribute care stau la baza organizării locaţiilor din instituţiile
medicale.Dotarea cu tehnică medicală de specialitate pentru efectuarea acestor
tipuri de intervenţie presupune existenţa utilităţilor minimal necesare pentru eficacitatea intervenţiei de
conservare afuncţiilor vitale şi deplasarea spre cea mai apropiată instituţie medicală care în termen
scurt şieficient să poată asigura desfăşurătorul intervenţiei.
 Serviciul de urgenţă este prima instanţă din cadrul serviciilor medicale instituţionalizate care au
program de funcţionare continuu şi care fie preiau caziustica din serviciide salvare, fie oferă
22
consultanţă primară şi după caz chiar intervenţie terapeutică cazurilor ce după evaluare necesită
intervenţie rapidă pentru minimalizarea daunei fizice sau suferinţei psihice, care prin amplitudinea ei
trebuie să beneficieze de ajutor specializat imediat sau reorientare spre servicii de specialitate. Locaţiile
serviciilor de urgenţă au de regulă un amplasament care să confere accesibilitate şi siguranţă celor care
li se adresează. Specificul fiecărui serviciu de urgenţă sau gradul lui de generalitate va atrage după sine
o locaţie adecvată precum şi linii tehnice de urgenşă cu toate reperele de evaluare şi intervenţie pentru
stabilizareafuncţiilor vitale sau intervenţii de prim ordin.

Toate celelalte locaţii în care se acordă asistenţă medicală primară sauspecializată tind să aibă o
arondare a spaţiilor care să satisfacă principalele obiective:
- evidenţa, selecţia şi orientarea cazuisticii;-aşteptarea succesiunii în vederea evaluării;
- evaluarea medicală (consult) şi explorări parţiale;
- examinări şi evaluări cu grade de complexitate progresivă;
- tratamente şi intervenţii medicale de complexitate progresivă;
- după caz, internarea (linie hotelieră cu spaţiu de odihnă, igienă, alimentaţie, eliminare, relaxare etc.).

Simpla enumerare a obiectivelor medicale a spaţiilor şi utilităţilor necesare realizării lor aduc la lumină
două componente importante ale impactului locaţiei asupra solicitantului deservicii de sănătate:
- noutatea spaţiilor locaţiei cu impact asupra orientării, către zonele descrise mai sus cu privire la căi
de acces, orientarea spaţială, accesibilitatea etc. Accesul dificil, lipsa reperelor,repere contradictorii,
igiena spaţiilor, umanizarea spaţiilor, aspectul fizic al bolnavilor internaţi, a personalului, solicitudinea
personalului medical etc. Constituie un prim contact perspectivalocativă a bolii şi aspectele enumerate
formează reprezentări fragmentare cu un tip de impactemoţional pozitiv/vegativ care se supraadaugă
stării de sănătate fizică şi psihică a bolnavului;Experienţa contactului cu serviciile medicale se face în
primă instanţă cu locaţia şi dotarealocaţiei, care comunică bolnavului sau aparţinătorilor siguranţă,
încredere, optimism sau contrariile acestora. Pentru multe persoane caracteristicile nefavorabile ale
locaţiei umbresc sauchiar anihilează eficacitatea personalului medical care-l deservesc. Managementul
instituţional sereferă atât la aspectul formal (locaţie, tip de intituţie) cât şi la cel informal (competenţe
profesionale acţionale).
- noutatea explorărilor funcţionale (sau diversitatea şi dificultatea) face parte din elementele unui
nou scenariu comportamental. Pentru ca subiectul să poată participa cu succes (activ, cooperant,
relaxat) la acest scenariu are nevoie de informaţii generale despre procedură (utilitate, adecvare, limite)
sau după caz simptome probabile cu grad general de descriere. Cunoaşterea parţială a explorării creşte
colaborarea şi scade anxietatea de explorare prin metodetemhnice, multe din ele cu caracter invaziv
(direct sau indirect). Orice explorare funcţionlă sau altă evaluare de specialitate medicală este privită cu
variaţii de către actorii relaţiei medicale,fiecare cu un nivel de expectanţă diferit faţă de pacientul supus
evaluării. În cercetări de psihologie medicală s-au obţinut diferenţe semnificative cu privire la
anxietatea preoperatorieîntre pacienţii care au fost informaţi minimal despre locaţia operatorie şi cei
fără informaţii.Demitizarea actului de evaluare medicală nu reduce prestigiul celui care-l execută ci
dincontra creşte respectul şi colaborarea cu personalul medical. Dreptul de informare al
pacientuluireprezintă un drept dar şi o condiţie a unei relaţii confortabile între principalii actori ai
actuluimedical.
- cabinetul medical (propriu sau al unui grup) sau fiecare locaţie separată este primainstanţă în care se
realizează contactul cu principalul actor al actului medical, medicul. Amplasamentul în cardrul
instituţiei, aspectul uşii, inscripţia numelui (profesiei şi funcţiei), programul de lucru, mărimea
cabinetului, mobilierul (formă, mărime, culoare),
cărţi, tablouri, diplome, dosare, hârtii, ordinea, curăţenia, cromatica spaţiului, distanţa faţă de scaunul
clientuluisunt elemente ambientale care comunică pacientului informaţii şi emoţii cu referire poziţia

23
şirolul actorului medic şi al său, în relaţie terapeutică. O altă componentă externă a rolului
esteechiepamentul specific, halat (deregulă alb), ecuson şi/ sau monogramă şi anexe specifice(bonetă,
mască, halat şi şorţ chirurgical, mănuşi chirurgicale), instrumentar (stetoscop), care sunt prescrise
rolului şi fac parte din elementele ataşate rolului de medic.

2. Actori principali şi secundari în relaţia terapeutică

Principalii actori ai relaţiei terapeutice sunt medicul şi pacientul. Cei doi actori conferărelaţiei
terapeutice caracter complex şi dinamic generat de:
 Dimensiunile psihologice individuale ale „actorilor”;
 Statutul şi rolul fiecăruia (aşteptarea de rol, aptitudinea de rol şi comportamentulîn rol) care are la
bază aspecte sociale şi culturale ale actului medical;
 Modificarea rolurilor pe parcursul relaţiei terapeutice. Aspectele enumerate mai sus influienţiază
atât comportamentul medicului cât şi al pacientului.

Relaţia terapeutică este expresia interacţiunilor dintre cei doi actori sau dintre constelaţii de actori, care
are la bază acţiuni complementare, astfel:
2.1. Medicul (terapeutul) oferă îngrijire specializată şi este vectorul principal deservicii de sănătate.
Are o apartenenţă la un grup profesional conturat social, are uncomportament normat prin formare
profesională şi prin legislaţia domeniului medical. În relaţia terapeutică are o poziţie de ascendenţă faţă
de pacient generată de controlul pe care-l deţine prin informaţie şi abilităţi asupra bolii şi bolnavului;
Statutul social al medicului se defineşte prin poziţia de element cheie în domeniul sanitar, recunoscut în
interiorul sistemului de acte normative speciale, dar şi în exteriorul sistemului (colectivitate). Dacă
recunoaşterea în sistem este marcată de aspecte formale (cod, acte deorganizare, acte juridice etc.),
recunoaşterea în afara sistemului nu mai are o mormare oficială ciinclude şi pe cea informală (eficienţă,
aptitudini relaţionale etc). Locul important pecare-l deţine medicul în societate provine din valoarea
ataşată vieţii, sănătăţii şi mortii, din punctul de vedereal percepţiei beneficiarilor de sănătate. Dacă
beneficiarii nu ar valoriza la înalt grad viaţa,determinantele cultural-sociale ar diminua statutul
medicului, ceea ce dezvălui caracterul profundcultural al statutului în funcţie de determinante ale
colectivităţilor umane. Statutul medicului este asociat cu valori ca: putere, cunoaştere, devotament,
eroism, putere de sacrificiu. Acestea sunt concluziile unui studiu realizat de W. James (1988), în
SUA,care plasează medicul pe locul I din primele 10 profesii. În România, anul 1993; într-o
cercetarerealizată pe un eşantion de elevi de liceu din clasa a XII-a, profesia de medic ocupă poziţia III,
după profesor universitar şi judecător. Datele prezentate mai sus evidenţiază percepţiamodificărilor
sociale ale statutului social, care nu are la bază doar competenţe şi eficienţă , ci şiaspecte legate de
modificările privind recunoaşterea socială prin prisma compensării salariale,care este un indicator ce nu
poate fi ignorat. Activitatea medicală nu mai poate avea strict uncaracter de apostolat, pentru că se
desfăşoară într-o societate care are impone medicului ca pentrucompetenţă să parcurgă o pregătire
laborioasă şi costisitoare (informaţii, specializări, congrese). G. Saxon (1960) identifică câteva
elemente care concură la definirea statutului medicului:
o Duritatea studiilor şi frustrările conexe;
o Responsabilităţile crescute faţă de viaţa, ceea ce induce tensiuni morale (uneori extreme);
o âStres profesional suplimentar datorat unor surse specifice ca: programul de lucru, aversiune legată
de aspecte maladive ale corpului, organelor, produselor corpului.Rolul medicului constă în: evaluare şi
diagnoză; stabilire, explicarea şi aplicarea curei, maximalizarea funcţionării pacientului şi
minimalizarea durerii şi suferinţei. Cele patru coordonate ale rolului au la bază determinantele sociale
descrise de T. Parson şi G. Field, pe baza cercetărilor de psihologie socială, astfel:

24
1. Competenţă tehnică, care este prioritară în eficienţa actului medical, mai ales însocietatea
contemporană în care accentul se deplaseaază de pe semiologia subiectivă şi exploratorie, pe ivaluarea
tehnicizată a diferitelor disfuncţionalităţi. Ceea ce reclamă însă societăţile ajunse la un înalt grad de
industrializare a actului medical este tocmai diminuarealaturii umane a relaţiei terapeutice, adică a cea
componentă subiectivă care are frecvent o pondere ridicată în eficienţa actului medical. Competenţa
tehnică se obţine prin studii, examene, concursuri, titluri. Acestea pot conferi bolnavului garanţia
competenţei tehnice, dar nu şi a celei practice. Bolnavul porneşte în relaţia sa de la competenţa tehnică
a medicului dublată de sursesubiective suplimentare de informare cu privire la eficienţa practică
(competenţe dobândite social) ca şi confirmări sociale venite din partea beneficiarilor (reputaţie
acţională).
2. Universalismul este este un principiu al acţiunii terapeutice prin care medicul nu poaterefuza
ajutorul pe criterii de apartenenţă la sex, orientare sexuală, rasă, religie, etnie, etc. Raportulmedic-
pacient este reglementat de reguli formale şi nu de criterii personale, care pot avea caracter
discriminativ în acordarea serviciilor de îngrijire. Refuzul declaar al de a acorda jutor medical
estesancţionat prin codul medical şi este pus în act de Colegiul de disciplină sau după caz, poate
fiacţionat în instanţă. Uneori refuzul nu poate fi definit în termani clari, iar medicul poate prin tipulde
relaţie, acţiune le sau comportamentele sale să lase loc interpretării de a fi refuzat un pacient. Analiza
comportamentală a celor doi actori poate a duce la lumină un comportament mascat alrefuzului.
3. Specificitatea funcţională este o caracteristică care decurge din caracterul specializatîntr-un
domeniu strict al activităţii medicului şi anume boala pacientului. Medicul acţioneazădoar asupra bolii
acestuia, nu şi asupra altor aspecte ale bolnavului ca profesie, afaceri, viaţă privată, chiar dacă în relaţia
terapeutică există informaţii care decurg din datele anamnestice saudin actele medico-legale eliberate.
Implicarea în viaţa privată a pacientului poate determinadistorsiuni ale actului medical, care
prejudiciază atât actul cutativ în sine, cât şi statutul şi poziţiamedicului în sistemul profesional sau în
sistemul social al pacientului.
4. Neutralitatea afectivă este o componentă derivată din specificitatea funcţională care se referă la
comportamentul obiectiv şi nonemoţional manifest al medicului faţă de pacient. Psihologia omului
bolnav cere căldură, empatie, care sunt expresii emoţional-comunicaţionale pozitive, ca expresie a
acceptării, înţelegerii şi compasiunii specialistului faţă de omul care seafşă nu doar în suferinţă fizică ci
şi psihică legată de consecinţele secundare ale bolii (durere, teamă, frică, disperare, doliu, anxietate).
Accesul nelimitat al medicului la intimitatea corporală şi psihică a bolnavului este o sursă de control al
medicului asupra pacientului, care se află în situaţie de vulnerabilitate datorită pirderii temporare sau
definitive a echilibrului homeostatic şi aautonomiei funcţionale, ceea ce crează premisele unor tulburări
de relaţionate între cei doi actori, care translatează relaţia pe alte roluri ca: prieten, frate, părinte etc,
roluri nespecifice actuluiterapeutic. Neutralitatea afectivă se referă la controlul situaţiei de către medic,
chiar dacăatitudinile şi comportamentele acestuia pot în diferite momente ale actului terapeutic să
capeteespectul rolurilor descrise mai sus, Medicul glisează pe roluri dar nu se identifică cu ele, ceea ce
permite bolnavului să-şi modifice şi el poziţia în procesul terapeutic de la dependenţă laautonomie
funcţională şi socială.
5. Orientarea spre colectivitate este o cerinţă a profesiei de medic care se desprinde din raportul de
direcţii privind mobilul profitului. Deşi profesia de medic se înscrie în grupa profesiilor liberale,
mobilul profitului material este
secundr, mobilul principal fiind bunăstarea psiho-somatică a pacientului. În medicină şi psihologie
direcţia bunăstării este îndreptată spre persoană şi colectivitate, în timp ce în alte afaceri direcţia
bunăstării este orientată preponderentspre sine. Aceste considerente decurg din modul în care se
poziţionează medicul fată de pacientulsău, prin baza convepţiilor sale despre profesie, lume şi valoarea
pe care o atribuie vieţii şi bolii. Principiul este de dorit şi se manifestă diferit de la medic la medic pe

25
baza reglementărilor oficiale, dar mai ales prin reglementări care provin din concepţia personală despre
mobilul profitului.
6. Dimensiunea morală (conduită admisă şi practicată într-o societate) a actului medicaldecurge din
capacitatea medico-legală de a legitima starea de boală cu consecinţele directe asupraindividului şi
indirecte asupra grupurilor din care bolnavul face parte (familie, grup profesional, alte grupuri sociale).
Dimensiunea morală a actului medical se referă la totalitateacomportamentelor medicului faţă de
pacient şi aparţinători în diferite momente ale activităţii şi sereferă la trei momente principale:
• evaluarea bolnavului, colectarea informaţiilor, stabilirea diagnosticului şi instituireatratamentului asu
terapiei, realizate prin mijloace specifice ca: anamneză, explorări funcţionale,diagnostic, prognostic,
indicaţie, tratament, terapie, profilaxie etc. Confidenţialitatea rezultatealor etapelor precizate mai sus
este o cerinţă a actului medical care suportă delimitări cuprivire ladirecţia şi conţinutul aspectelor care
pot avea caracterconfidenţial. Acest aspect decurge din criteriile morale standardizate și
instituţionalizate sau de cele acceptate de o practică socialăneoficializată, dar admisă prin consensul
amjorităţii. La nivel individual creşterea drepturilor pacienţilor la informare şi acces la informaţiile
referitoare la starea de sănătate, scade aparent puterea medicului în faţa pacientului, care astfel este şi
antrenat în creşterea responsabilităţii personale în menţinerea stării de sănătate. Rezerva şi prudenţa în
informarea bolnavului saufamiliei este un proces terapeutic care aduce modificări în relaţia lor
terapeutică, în sensulvariaţiei asertivităţii;
• legitimarea stării de bolnav care decurge din stabilirea diagnorticului şi instituirea unui tratament şi
care se materializeză prin acte cu caracter medico-legal: reţetă medicală, recomandare către alte
servicii, fişă de evaluare, protocol medico-chirurgical, certificat medicaletc. Legitimarea stării de
bolnav este o dimensiune morală pentru că din aceste proceduri sau acte decurg atitudini ale pacienţilor
şi aparţinătorilor faţă rolul de bolnav şi modificări comportamentale care sunt ataşate
comportamentului tipic sau atipic de bolnav. Moralitatea legitimorii sociale se referă mai ales la
efectele secundare ale legitimării în cazuri opuse bolnavului real, ca tulburare de personalitate de tipul
ipohondriei, în care boala are un caracter pronunţat imaginar, dar care prin conversie poate genera o
simptomatologie cu ele mente similarecelor organice. Diagnosticul diferenţial va reduce incidenţa
legalizării sau substituirii unei boli cualta şi instituirea unei conduite terapeutice adecvate;
• legitimarea stării de bolnav este privită şi prin prisma beneficiilor sociale ale bolii carecapătă un
caracter oficial, exprimată prin: întreruperea parţială activităţii (concedii medicale) acordate pentru
îngrijirea sănătăţii, reducerea activităţii sau schimbarea locului de muncă, dacăconsecutiv unei boli s-a
produs o incapacitate de muncă temporară sau definitivă, acordarea unor facilităţi sociale cu carcter
compensator pentru starea de invaliditate temporază sau definitivă,întreruperea activităţii prin
pensionarea pe caz de boală, obţinerea unor drepturi financiare din partea asiguratorilor, dacă persoana
are asigurare de sănătate şi profesională în sistem privat.În România, Reglementarea instituţională a
poziţiei sociale a ofertantului de sevicii desănătate este precizată prin acte normative care să asigure
unitatea nomenclatorului de funcţii şiarmonizarea lui în vederea integrării europene.
2.2. Pacientul (bolnavul) cere îngrijire de sănătate şi este persoana cu care medicul ca ofertant îşi
exercită rolul medical. În relaţia terapeutică pacientul are un comportament de rolgenerat de valori
despre sănătate şi boală, credinţe despre actul medical, reprezentări şi atitudini faţă de act în ansamblul
său sau faţă doar de un segment al acestuia (ex: acceptă evaluarea şidiagnosticul, dar rejectează
tratamentul sau secvenţe din acesta). Faţă de medic, al cărui statut şirol au un caracter de continuitate,
pacientul care se află în situaţia de îmbolnăvire capătă un statut şi un rol ataşat caracterizat prin
discontinuitate. Discontinuitatea are la bază modificări temporarea ale statutului anterior generat de
limitări funcţionale fizice, psihice şi sociale care stăla baza unui nou repertoriu comportamental ataşat
rolului de persoană bolnavă.

3. Eficienţa relaţiei medicale

26
Relaţia terapeutică dintre medic şi pacient are de regulă două tendinţe principale:
• Complementară şi conflictuală. Aceste tendinţe au la bază tranzacţii şi ajustări ale rolurilor dintre
actori realizate unilateral sau bilateral care pot avea caracter constant sau variabil după identitatea
actorilor şi a situaţiilor de boală. Pentru relaţia de tip complementar Szasz şi Hollender (1956) au
identificat trei tipuri derelaţii, în analiza cărora se poate desprinde modelul analizei tranzacţionale
propusă de E. Berne. Fundamentul acestei analize constă în a analiza şi identifica ce stadiu al Egoului
este utilizat defiecare actor, medic şi pacient, în stări de boală în care cererea şi oferta de ajutor este
diferită, înmomente diferite ale bolii. Principalele tipuri de relaţii sunt:
o Activitate (maximă pentru medic) – pasivitate (maximă pentru pacient), care are la bază un model
funcţional de tipul „părinte-copil mic”, care este regăsit adesea înrăniri grave, anestezie, comă.
Pasivitatea pacientului este generată de prejudiciisevere ale stării de integritate fizică sau ale
modificărilor de conștienţă. Acest model funcţional are caracter autoritar determinat de caracteriul
imperios al intervenţiei medicale şi riscul vital ridicat;
o Conducere (medic) –cooperare (pacient) este un model funcţional derivat din „părinte-copil” în
„părinte-adolescent” care se întâlneşte în majoritatea afecţiunilor curente pentru care se prezintă un
pacient la medic. Principiul centralal acestei relaţii constă în faptul că medicul elaborează şi conduce
deciziile pe carele propune pacientului, care poate respecta parţial sau integral recomandările,
dupăgradul de adecvare şi recunoaştere a valorilor celor două roluri. Acest tip de relaţiecreşte
autonomia şi decizia pacientului şi permite responsabilizarea lui progresivă pentru sănătatea sa. Rata
interacţiunilor este mai redusă şi are un caracter puternicdemocrat, care poate fi utilizată cu succes
terapeutic dacă ambii actori înţeleg şirespectă protocolul relaţiei. Medicul pe toată perioada poate
beneficia de rolulnormativ (de control) şi după caz să utilizeze modelul autoritar dacă condiţiile
desănătate ale pacientului impun modificarea atitudinilor;
• Cooperare mutuală este o formă mai puţin frecventă care poate fi consideratăexpresia unei relaţii de
tip”adult-adult”, în care cei doi actori au contacte rare ca în bolile cu caracter cronic, de lungă durată, în
care cooperarea presupusă dă uncaracter permisiv relaţiei terapeutice în afara spitalizării. Astfel,
medicul are o acţiune de conducere de la distanţă prin stabilirea conduitei terapeutice deîntreţinere şi
supraveghere la etape de timp mai mari, ceea ce creşte gradul de acceptarea şi responsabilizare a
pacientului şi de acceptare mutuală a planului de susţinere şi modificări al stilului de viaţă. Carcterul
permisiv al relaţieiterapeutice poate deveni şi factor de risc pentru pacienţii care sunt slab autonomisau
care ua funcţionat un timp destul de lund pe modelul autoritar şi care laschimbări bruşte ale stilului de
cooperare medicală nu sunt suficient de flexibili în a se adapta la noi relaţii cu boala lor. Participarea
activă şi autoasumată a pacientului este expresia acceptării bolii ca stare şi îndeplinirii conştiente a
strategiilor pentru menţinerea autonomiei funcţionale în toate planurile. Relaţia cu potenţial
conflictual sau conflictuală are la bază convingerile diferite aleactorilor relaţiei terapeutice despre
boală care pot fi sistematizate în cinci dimensiuni:
1. identitate: recunoaşterea semnelor, simptomelor, denumirii bolii;
2. cauzalitate: factori posibili care au declanşat boala şi stadiul (acut/cronic);
3. evoluţie: percepţia duratei bolii;
4. consecinţe: percepţia efectelor bolii în plan fizic, psihologic (emoţional), social şi economic;
5. curabilitate: percepţia gradului în care boala poate fi vindecată şi controlată.
Perspectivele diferite asupra bolii sunt generate de influenţe sociale şi culturale, care au un caracter
tranzitoriu de la o cultură la alta, dar şi grade conţinuturi diferite generate de cultură profesională a
medicului şi de gradul de cultură profană a pacientului.Situaţia cu potenţial conflictual este generată
şi de factori ce ţin de tipul de comportamental actorilor în cadrul relaţiei terapeutice, astfel că se
impune evaluarea tipului de comportamente ale actorilor pentru eficientizarea relaţiei în sensul
cooperării şi reducerii conflictualităţii potenţiale sau manifeste. În literatura medicală sunt citate

27
situaţii particulare în care bolnavul nu solicită ajutor şitotuşi necesită intervenţie terapeutică tocmai
pentrucă nu au discernământul bolii sau prezintă risc vital pentru sine sau colectivitate: intoxicaţii
etilice cu violenţă, psihotici suicidari sauheteroagresivi, toxicomani în sevraj, violenţi domestici etc.
Conflictualitatea este generată deabsenţa evaluării riscului de către pacienţi şi refuzul de a colabora
în cadrul relaţiei terapeuticedeterminată de gradul dimunuat de discernământ şi de agresivitatea
manifestată (Baron, 1991). Un alt factor frecvent citat ca sursă a unei relaţii disfuncţionale a actului
terapeutic estecarcterul imatur al ueni categorii de pacienţi care în boală dezvoltă comportamente
de regresie infantilă, care tind să utilizeze boala ca beneficiu secundar, mai ales în plan emoţional
dar şi social, ceea ce-i face să dezvolte un comportament dependent de boală, cu impact
conflictogen cumedicul sau medicii curanţi, prin excesul de investigaţii solicitate şi menţinerea lor
în statutul de bolnav permanent. Relaţia terapeutică dintre principalii actori, medic şi pacient, are la
bază boal ca entitatedescriptibilă car se cere a fi înlocuită cu starea de sănătate anterioară. Se
constată deci că cei doi actori vin în relaţia terapeutică cu aspectul obiectiv şi cel subiectiv al bolii
suferinţa. În cadrulrelaţiilor terapeutice suferinţa este de regulă indezirabilă şi trebuie îndepărtată
prin mijloace specifice şi înlocuită cu starea de bine şi confort. Or, în cadrul activităţii medicale este
posibilă dezvoltarea unei stări particulare denumită iatrogenie. Iatrogenia este o stare psihică
reactivă a pacientului determinată de atitudini gresite ale medicilor şi personalului sanitatar, care
prin atitudini, acţiuni, sugestii sau orice act voluntar sau involuntar pot induce reactiv suferinţă
subiectului. Termenul este de origine greacă şi este format din particula iatros (medic) şi gennan (a
naşte, a produce) care a dat în limba română iatrogenie, asociat echivalenţei negative e efectelor
relaţiei celor doi actori ai actului terapeutic. Iatrogenia poate fi prezentă în toate domeniile medicale
şi are la bază două categorii de factori: ce provindinspre medic şi personalul sanitar şi factori care
provin dinspre pacient.Cea mai largă categorie de factori iatogeni sunt generaţi de medic sau
personalul sanitar şi constau în: • tulburări de contact şi comunicare cu pacientul (slabă cunoaştere a
tipologiei comportamentale sau ignorarea ei); • ermetismul limbajului de specialitate (explorator,
diagnostic) cu caracter intenţional sau accidental faţă de pacient; • slabe capacităţi empatice,
comprehensive; • manifestarea dubiilor profesionale (esploratorii, diagnostice, terapeutice); •
explorări funcţionale excesive; • medicaţii excesive: pacientul este el însuşi sursă sau teren de
receptare şi interpretare a actelor sau atitudinilor medicale care conduc la dezvoltarea iatrogeniilor
prin: • grad redus sau excesiv de ridicat al informării despre boală; • frica de investigaţii medicale,
complexitatea şi incisivitatea lor; • particularităţi psihologice (sugestibilitate, neuroticism,
anxietate); • gradul de experimentare a boliilor (istoria personală) şi reprezentarea bolii ; •
diagnosticul cunoscut al unei boli (ex. boala cardiovasculară). Interferenţa factorilor enumeraţi mai
sus cu efect negativ asupra pacientului (sau aviitorului pacient) stau la baza apariţiei şi manifestării
reacţiilor sau bolilor iatrogene, afecţiuni care au un mecanism psihosomatic. Efectul
psihotraumatizant al atitudinilor iatrogenesupraadăugat suferinţei primare face ca procesul
terapeutic să fie de lungă durată, cu tendinţă decronicizare şi de dezvoltare a maladiilor de origine
psihosomatică rezistente la tratamentul clasicmedical pentru că aparţin domeniului tulburărilor de
personalitate sau chiar a dezvoltărilor psihiatrice. Efectul psiho-traumatizant este confirmat prin
dezvoltarea iatrosomatopatiei, caredesemnează o tulburare psihosomatică a subiecţilor care au fost
„agresaţi” de prescriri incorecte de tratamente, efectuarea unor experimente nefondate sau
recurgerea la unele intervenţiichirurgicale sau exploratorii incorecte dau inadecvate. De regulă sunt
citate tipuri de iatrogenii despital, de explorare, chirurgicale, medicamentoase etc. Potenţialul
iatrogen al relaţiei terapeutice se dezvoltă prin nerespectarea principiilor deontologice de bază ale
actului medical, enunţate de de H. Ey (medic psihiatru care a formulat principiul
organodinamismului, punte între concepţia organogenetică şi cea psihogenetică a bolilor): a şti, a
alege, a trata, arespecta.

28
 ADERENŢA LA TRATAMENT ŞI COMPLIANŢA

Aderenţa la tratamentul propus de medic şi la recomandările privitoare la modificareastilului de viaţă al

pacientului este produsă de concordanţa dintre recomandările medicului şicomportamentul pacientului.
Recuperarea pacientului în boală este o componetă importantă în procesul de recuperare. Cercetările
demonstrează că non-aderenţa la tratament este uncomportament frecvent al pacienţilor care nu
prezintă o simptomatologie de alarmă exprimată prin durere sau reducere semnificativă a mobilităţii şi
autonomiei funcţionale.
Complianţa este măsura eficienţei relaţiei dintre medic şi pacient, exprimată prin gradulde conformare
a pacientului faţă de indicaţiile terapeutice privitoare la medicaţia prescrisă şimodificarea stilului de
viaţă. Termenul este preluat domeniul tehnic şi este definit ca mărime care indică gradul de elasticitate
al unui sistem mecanic (Dex, 1975). În accepţiunea medicalătermenul de complianţă constă în
modificarea cogniţiilor, emoţiilor şi comportamentelor unei persoane la acţiunea unui agent medical
autorizt, în sensul şi direcţia dorită de acesta. În mod certcomplianţa terapeutică nu are un caracter stric
tehnic, pentru că fiecare din actorii relaţiei suntorganisme vii care manifestă grade diferite de
elasticizare comportamentală pe baza unur factori interni ai fiecărie structuri şi a relaţiilor dintre ele.
Complianţa este o caracteristicăcomportamentală a pacientului ca expresie a relaţiei celor doi actori în
care participă în ponderesemnificativă reprezentările cognitive ale pacientului despre boala sa precum
şi semnificaţiileatribuite bolii (Lipowski, 1987, apud Băban, 2002): experienţă umană normală, inamic,
pedeapsă,eşec, eliberare, strategie, pierdere iremediabilă, valoare de dezvoltare.
Variaţiile complianţei unui pacient sunt determinate de factori variaţi ca sursă de producere şi iar
numeric au fost depistaţi peste 250 de factori care se pot grupa în:
• factori ce ţin de pacient. Vârstă (copil, adult, vârstnic), capacităţi intelectuale (defecte de memorie,
grad de informare şi educare), comorbiditate psihiatrică asociată bolii de bază (tulburări de
personalitate, tulburări afective), reactivitate psihică la boala (anxietate, depresie, pesimism, furie,
apatie), convingeri cu privirela sănătate şi boală (controlabilitate internă/esternă), caracteristici sociale
(statut economic şi financiar, climat social în familie disarmonic, izolare socială, singurătate etc.);
• factori generaţi de boală: caracterul acut vs. cronic, prezenţa vs. absenţa durerii, simptomatologie
sonoră vs. caracterul asimptomatic, imobilitatea secundară vs.activismul conservat;
• factori ce ţin de medic: aspecte tehnice ale actului medical (examinare superficială, grabă, atitudini
rutinare în prescripţii, neglijarea aspectelor psihosociale ale bolii şi bolnavului), capacităţi structurale
ale persoanei în actulmedical (sugestie şi persuasiune, capacităţi relaţionale, optimism vs. pesimism),
cogniţii despre boală (încredere în tratament, idei preconcepute, rata succes şi eşec anterior), limite
asumate vs. absenţa limitelor, prestigiul în comunitatea ştiinţifică etc. Pe baza factorilor prezentaţi mai
sus se organizează tipuri de relaţii şi grade diferite ale complianţei pacientului la tratament care poate
lua două direcţii de dezvoltate:
o hipocomlianţă (până la non-compliaţă), care constă în reducerea adeziunii pacientului la prescripţiile
medicului, situaţie în care pacientul reduce sau ignoră total prescripţiile medicale, care este puţin
predictibilă pentru însănătoşire;
o hipercomplianţă (până la dependenţă) care constă în exces de adeziune a pacientului la prescripţiile
medicale pe fondul unei relaţii de dependenţă excesivă şi grad redus de asumare şi autonomie a
pacientului. Literatura medicală evidenţiază rata ridicată a comlianţei în bolile acute şi mai redusă
încele cronice cum este în cazul hipertensiunii arteriale sau diabetului, unde aderenţa la tratament poate
să scadă până la 30% din cazuri. După caz, în rândul medicilor se constată o supraestimarea a
cooperării şi adeziunii pacientului în telaţia terapeutică, iar convingerea că respectarea recomandărilor
medicale este în interesul pacientului poate sta la baza unei atitudini de blamare acelor care au atitudini
hipocompliante sau non-compliante. Blamarea pacientului este de nedorit pentru că nu construieşte

29
punţi de legătură şi este mai eficace identificarea factorilor care pot produce non-complianţa care
analizaţi şi modificaţi să vină în sprijinul relaţiei terapeutice. Relaţia terapeutică suferă astăzi
modificări care sunt în legătură cu sporirea participării pacientului la actul medical, odată cu
dezvoltarea reprezentărilor acestuia despre boli. Desacralizarea progresivă a informaţiilor profesionale
ale medicului şi creşterea informaţiilor ştiinţifice ale pacientului pun relaţia terapeutică într-o nouă
poziţie în care relaţia cooperativă areo dezvoltare extensivă prin:
1. pacienţii au reprezentări mai bogate despre boală şi sănătate prin intermediul mass-mediei, dar nu în
egală măsură şi competenţe. Astfel, o categorie de pacienţi vor dezvolts uncomportament inadecvat
prin autotratament cu origine în cultura profană şi cea profesional medicală, iar alţii vor fi cei care vor
deveni mai exigenţi dar şi mai cooperativi în programul de îngrijire medicală;
2. creşterea responsabilităţii prsoanei cu privire la propria sănătate se va mnifesta printendinţă de a cere
informaţii despre boală în aspecte privind denumire, cauze, tratamente, manevre intervenţii propuse de
medic, dar şi acţiuni de negociere a alternativelor terapeutice, ceea ce se înscrie în drepturile pacienţilor
la informare despre conţinutul actelor medicale, riscuri asumate în procesul terapeutic;
3. modificarea competenţelor pacienţilor şi ale medicului în bolile terminale în raport deopinia
pacientului şi discutarea legiferării eutanasiei, ca formă finală conştientă şi legaşă deîntrerupere a
cursului vieţii în circumstanţe pe care le stabileşte pacientul şi medicul său sub unstric control medico-
legal;
4. modificarea rolului medicului din ofertant de servicii medicale în boală în promovator al culturii de
sănătate, ceea ce creşre rolul individului în asumarea culturii modelului proactiv de sănătate şi
reducerea modelului pasiv clasic al bolnavului.

STATUTUL ȘI ROLUL BOLNAVULUI

Are caracter variabil de la un model cultural la altul, generat de valorile pe care societatea le ataşează
bolii şi persoanei care o experimentează. Istoriografiaatitudinilor medicale a fost marcată de variaţii ale
valorilor ataşate bolii. La baza etapelor socialeale bolii au stat în primul rând atitudinea grupurilor
umane faţă de diferenţele dintre oameni cureferire la integritate fizică şi psihică, starea de bine
funcţional şi de integrare socială prinexercitarea unui repertoriu adecvat de roluluri cu eficienţă ridicată
şi costuri rezonabile. Istoriaumanităţii a fost marcată de următoarele etape:
1. Etapa de abandon şi exterminare a avut la bază o atitudine specifică în primul rând
regnuluianimal, care abandonează sau extermină membrii diferiţi de majoritatea comunităţii, ce
prezintă caracteristici nedorite de grupul social (slabi, răniţi, bătrâni). Aceste atitudini s-au manifestat şi
la oameni, în societăţile primitive, cu scopul supravieţuirii părţii valide a comunităţii aptă pentru
activităţile specifice epocii. Abandonul şi exterminarea (suprimare fizică) a fost o atitudine care a
dominat şi s-a regăsit chiar la greci, romani, eschimoşi, naziştişi în ziua de azi la comunităţi primitive
din Australia şi Africa Centrală. Spre sfârşitul epocii primitive exterminarea avea un caracter ritual şi
comunitatea se considera purificată şi eliberată de actul sacrificiului.
2. Etapa de ridiculizare este marcată de transgresarea atitudinii faţă de persoanele diferite (bolnave)
de la agresiunea fizică (abandon sau suprimare) la ridiculizarea (râs, batjocură). Conţinuturile
ridiculizării sunt expresia agresiunii psihologice şi a fost specifică societăţilor prefeudale şi feudale al
căror scop a fost asigurarea supravieţuirii celor diferiţi. Dezvoltarea mijloacelor de producţie,
acumularea de bunuri materiale şi valori au permis întreţinereafizică a persoanelor bolnave, cu
disabilităţi sau bătrîne. Această etapă este mai tolerantă din punct de vedere fizic decât etapa de
abandon şi exterminare, permite menţinerea în viaţă, dar descarcă agresiunea efortului de suportare a
poverii sociale prin ostilitate psihologică.
3. Etapa instituţionalizării bolii şi bolnavului s-a realizat prin segregarea acestora din câmpul social
şi s-a materializat prin aziluri semicarcerale şi instituţii rezidenţiale ( leprozerii, aziluri pentru bolnavi
psihici, aziluri pentru bătâni, leagăne pentru copii abandonaţi). Aceste măsuri administrative a avut ca

30
scop principal valorizarea autonomiei personale şi a productivităţii sociale a persoanelor apte de muncă
şi segregarea acelor care aveau dificultăţi de adaptare sau de performanţă. Debutul acestei etape se află
în perioada capitalismului timpuriu şi care s-a dezvoltat până în prezent având la bază dezvoltarea
forţelor şi relaţiilor de producţie generatoare de profit, distribuit parţial prin acte caritabile sau măsuri
instituţionale ale statului către categorii defavorizate. Această atitudine a fost considerată totuşi o
măsură socială sanogenă pentru a permite o mai bună îngrijire şi ocrotire, pe deoparte precum şi
dezvoltarea bazei de cercetare pentru stabilirea etiologiei bolilor şi eficacitatea unor mijloace
terapeutice.
4. Etapa dezinstituţionalizării parţiale a bolii prin externalizarea serviciilor de sănătate din spaţiul
clinic în servicii de sănătate complementare, cu niveluri de responsabilitate graduală este caracterizată
prin atitudini de toleranţă fizică şi psihică faţă de bolnav. Caracteristica principală a acestei etape
constă în creşterea rolului bolnavului în procesul de însănătoşire şi reducerea costurilor umane şi
materiale din partea sistemului medical. Modificarea raporturilor de forţe dintre principalii actori ai
relaţiei terapeutice, medic şi persoană bolnavă, atrage după sine modificări în conţinuturile rolurilor şi
ai relaţiei terapeutice.

REFUZUL TRATAMENTULUI
Nu exista inca o definitie general acceptata în ceea ce priveste capacitatea pacientului de a urma un
tratament indicat. Metodele de monitorizare electronica au aratat ca peste 30% dintre pacienți omit
multe dintre dozele prescrise, indiferent de boala, prognostic sau simptome.
O serie de studii arata ca peste 70% din toate medicamentele prescrise nu sunt de fapt consumate, ca
40-50% dintre tratamente nu reusesc sa produca rezultatul dorit sau determina complicatii din cauza
utilizarii inadecvate și ca exista o complianta mai slaba la antidepresive fata de tratamentele somatice.
Experienta cu pacienți suferind de DZ (diabet zaharat), insuficienta renala, TBC și HTA arata ca
aderenta la tratament e în jurul a 40-60% iar nivelul compliantei – complianta inseamna - adeziune a
bolnavului la mijloacele terapeutice necesare ameliorării stării sale de sănătate), nu este legat direct de
severitatea afecțiunii.
Cel putin 50% dintre pacienți pleaca din cabinetul medical și nu își amintesc ce li s-a spus și ce trebuie
sa faca. Intre pacienții cu boli cronice, 80% aplica incorect cel putin un aspect al programului de
autoingrijire recomandat. Complianta este un comportament al pacientului care joaca un rol
fundamental în succesul sau esecul final al oricarui tratament deoarece este o conditie necesara (desigur
nu și suficienta) pentru succesul terapeutic.Refuzul total de a lua medicamentul, subdozarea
substantiala a unui medicament eficace, dozarea intermitenta (erori ale intervalelor dintre doze) sau
intreruperea prematura și nu în ultimul rand supradozarea - duc la eficienta clinica redusa (sau chiar
absenta) și riscuri substantiale ale tratamentului. Complianta e legata mai ales de perceptia de catre
pacient a starii lui de boala, de atitudinea pacientului fata de tratament și de constiinta bolii, de costurile
medicamentelor, efectele secundare ale tratamentului și tratamentul inadecvat a simptomelor de boala.
Complianta cu tratamentul de lunga durata este mai greu de obtinut decat pentru cel de scurta durata.
EŞECUL ADERENŢEI TERAPEUTICE
Poate fi determinat de doua mari categorii de factori - neintenționali (uitarea, neintelegerea regimului,
bariere de limbaj, dementa, alte boli cu afectare cognitiva, schimbari de program, imposibilitatea
obtinerii practice a medicamentelor) și intenționali (se simte mai bine și crede ca nu mai are nevoie de
medicamente, frica de efecte secundare, perceperea medicamentelor ca lipsite de eficacitate, regim
considerat prea complicat, frica de dependenta). Deseori în literatura de specialitate exista ideea ca
aderenta ar fi doar o problema de comportament a pacientului. Pacientul trebuie incurajat sa comunice
orice efecte secundare apar. Prin comunicare pacientul ia parte activa la propria sănătate și bunastare.
Orice motive ar exista pentru a nu lua medicamentele, fie pretul sau neincrederea în necesitatea unui
tratament medicamentos, pacientul trebuie incurajat sa comunice aceste lucruri.

31
Daca pacientul este de dorit sa comunice, datoria medicului este intelegerea. Rolul unui doctor intr-o
echipa este de a intelege nu numai boala pacientului ci și cea mai buna maniera / agent care sa
amelioreze boala. Deseori pacienților le e jena sa intrebe. Exista mai multe situatii în care este necesara
ameliorarea compliantei. Efectele secundare intolerabile trebuie sa determine alegerea altor
medicamente cu profil mai favorabil al efectelor secundare.
Uneori ameliorarea clinica duce la opinia pacientului ca medicamentele nu mai sunt necesare și în acest
caz trebuie utilizata psihoeducatia pacientului. Perceperea lipsei de eficacitate imediata se corecteaza
daca pacientul e informat ca poate exista o latenta de raspuns de saptamani sau luni pana la obtinerea
efectului deplin. Daca pacientul uita sa își ia medicamentul - reducerea frecventei prizelor creste adesea
complianta. Credintele pacientului au un efect deosebit asupra aderentei terapeutice. Oamenii care cred
în eficacitatea medicamentelor vor fi mai aderenti decat cei sceptici în aceasta privinta (prin gradul de
percepere a beneficiilor). Daca pacientul intelege scopul tratamentului și motivul precis al administrarii
medicamentelor, se obtine un grad superior de aderenta.
Un studiu controlat nu a observat însă diferente semnificative intre pacienții cu tulburari somatice și cei
cu tulburari psihiatrice.
Suferinta emotionala neatribuibila vreunei afecțiuni psihiatrice poate scadea aderenta. Pentru unii
pacienți, numarul pilulelor și regimul de administrare reprezinta un memento dureros asupra conditiei
lor și acesti pacienți pot sa incerce evitarea acestui memento prin suspendarea pur și simplu a
medicatiei. Alte efecte ale suferintei emotionale pot fi: reducerea motivatiei, greutate în memorarea
sarcinilor și dificultati de concentrare.
Insatisfactia pacienților își avea originea în diferite aspecte, printre care unele afective (perceperea
lipsei sustinerii emotionale și a intelegerii), aspecte comportamentale sau legate de competenta ale
medicului (modul de prescriere, lipsa explicatiilor adecvate, diagnosticul etc.).
Complianta e puternic legata de capacitatea de intelegere a pacientului nu numai a naturii bolii dar și a
regimului de tratament și a proceselor implicate în acest tratament.

MEMORAREA INFORMAŢIILOR OFERITE DE MEDIC ÎN PROCESUL TERAPEUTIC

Chiar daca pacienții raporteaza un nivel ridicat de satisfactie fata de consultatie și o buna intelegere a
conditiei lor, daca nu retin sfaturile, aceasta afecteaza desigur complianta. S-a observat ca dupa
consultul medical, aproximativ o treime dintre pacienți nu își amintesc numele medicamentului
prescris, frecventa dozelor sau durata tratamentului.
Ley (1989) a gasit ca urmatorii factori psihologici cresc memorizarea informatiei: scaderea anxietatii,
cresterea cunostintelor medicale, nivel intelectual mai inalt, importanta și frecventa afirmatiilor
medicului referitoare la medicamente, efectul de "primacy" (in care retinem în principal primul lucru
care ni se spune). Daca pacientul are rude care nu sustin ideea de farmacoterapie, aceasta poate
insemna o opozitie deschisa, ori un sabotaj al procesului terapeutic prin reamintirea continua a
necesitatii de a-si lua tratamentul ceea ce stimuleaza comportamentul opozitional al pacientului. Uneori
apelarea la medicamente și impingerea pacientului sa le ia sunt motivate de rezistenta familiei de a
accepta vreo responsabilitate ca ar contribui la stresu din viata pacientului care ar putea alimenta
tulburarea psihica. Pacientul simte ca a lua medicamentul e echivalent cu a admite ca problema e doar a
lui și ceilalti nu își vor schimba comportamentul. Se recomanda de aceea în cazul unor pacienți non-
aderenti și o sedinta terapeutica impreuna cu familia pentru a explora atitudinea generala a familiei fata
de pacient și particulara fata de tratamentul medicamentos. Starea de sănătate și efectele secundare.
Reprezinta factori majori ai aderentei terapeutice.
Treisman (2001) arata ca cei cu boli cronice care nu mai percep simptome sau simt o ameliorare își pot
suspenda administrarea medicamentelor deoarece cred ca nu mai au nevoie de ele. De asemenea cei
32
care simt o agravare sau efecte secundare pot deveni la un moment dat mai putin aderenti. Stilul de
viata. Anumite comportamente pot influenta capacitatea de a mentine un tratament, unul dintre cele mai
evidente fiind consumul de alcool sau de substante psihoactive.
Chesney (1997) și Eldred (1997) considera ca ar fi vorba mai curand de stilul de viata haotic al acestor
pacienți decat de utilizarea drogului în sine. Alte probleme pot fi determinate de o viata activa,
incarcata, perceperea administrarii medicamentelor ca factor de perturbare al activitatilor sau
momentelor placute precum concediul, o calatorie, etc. dar și influenta asupra compliantei pe care o
aduc modificarile rutinelor din timpul activitatilor amintite. Ruxandra RADU Suport curs Cercetare în
Nursing Page | 35

33
COMPETENȚA 1 – descrie principalele domenii ale cercetării în nursing
CURS 3 –
PROCESUL DE ÎNGRIJIRE (NURSING)
(PENTRU PACIENȚII CU ANOREXIE, CONSUM DE DROGURI, ALTERAREA STIMEI DE
SINE ETC.)
PROCESUL DE ÎNGRIJIRE LA PACIENŢII CU ANOREXIE
Anorexia este o tulburare a conduitei alimentare caracterizată printr-un refuz mai mult sau mai putin
sistematic de a se hrăni, intervenind ca mod de răspuns la anumite conflicte psihice.
Anorexia este o boală care își face simțită prezența mai ales în randul adolescenților și al femeilor triste
și singure. Definită sub forma unor tulburări de alimentație din punctul de vedere al medicinei generale,
sau a unor tulburări dismorfice din punctul de vedere al unui psiholog, această boală necesită o mare
voință din partea bolnavului dornic să se vindece.
Anorexia implică întotdeauna refuzul individului de a menține o greutate corporală rezonabilă. Sunt
descrise două subtipuri de anorexie: anorexia în care aportul alimentar este restrictionat și anorexia
caracterizata prin episoade recurente de alimentare necontrolata și evacuarea conținutului intestinal prin
purgative.
Sistemele afectate de anorexie sunt:
- cardiovascular,
- endocrin/metabolic,
- gastrointestinal,
- nervos
- reproducator.

Vârsta predominantă la care se manifesta anorexia este adolescența.

Anorexia debuteaza insidios. Printre primele semne de anorexie se numara: amenoreea, pacientul
neaga existenta problemei și se considera supraponderal chiar în prezenta starii de emaciere,
preocuparea excesiva pentru dimensiunile corpului și controlul greutatii. Se poate observa un ritual al
alimentarii, pregatirea alimentelor în mod elaborat. Pot aparea fracturi cauzate de efortul fizic prelungit,
pierderea interesului sexual, izolare sociala, tegumente deshidratate, cu fisuri și rarirea parului la
nivelul scalpului. Se opreste cresterea, scade sensibilitatea la durere, apare hipotensiunea și bradicardia,
pacientul poate avea stari de hipotermie și intoleranta la frig. Sunt frecvente edemele periferice, de tip
casectic, alterarea cognitiva și constipatia.
Ingrijirea adecvata a pacienților suferinzi de anorexie implica spitalizare daca greutatea este sub 75%
din valoarea normala corespunzatoare varstei și inaltimii, daca exista hipotensiune ortostatica marcata,
bradicardie cu mai putin de 40 de batai pe minut, temperatura centrala sub 370 C sau daca pacientul are
tendinta la suicid. Scopul initial este restabilirea greutatii corpului.
Conditii asociate cu anorexia: depresie majora sau distimie, fobie sociala, tulburare obsesiv-
compulsiva, abuzuri de substante, personalitate evitanta.
Anorexicii de obicei necesita continuarea tratamentului pentru luni sau ani și efectuarea de controale
repetate la medic pentru o evaluare psihiatrica și pentru verificarea greutatii. Suplimentar acesti
pacienți trebuie sa invete sa-si cunoasca boala, sa evite recurenta simptomele și sa gaseasca diferite
modalitati de a controla stresul.
Anorexia este o boala de termen lung (cronică). Aproximativ 40% se vindeca, 30 % își imbunatesc
starea de sănătate și 30 % vor avea probleme legate de anorexie de-a lungul intregii vieti. Persoanele
anorexice tinere care incep tratamenutul precoce au o evolutie buna de obicei. Aproximativ jumătate
din cei cu anorexie vor dezvolta comportamente de culpabilitate - dezvinovățire asociate bulimiei
nervoase. Pacienții care prezinta și alte afecțiuni psihice asociate anorexiei, ca de exemplu depresia sau

34
tulburarea obsesiv compulsiva, de obicei necesita un tratament mai indelungat decat persoanele care
sufera doar de anorexie.
CE ÎNSEAMNĂ PERCEPȚIE DISMORFICĂ?
Dismorfic înseamnă că te vezi altfel decât ești. Morfos înseamnă formă și dis înseamnă în neregulă,
complicat, dificil, altfel decât e normal. În general, tulburarile dismorfice presupun o preocupare
excesivă pentru propriile aparențe, consumarea unui timp excesiv pentru acest lucru, un continuu
distres psihologic și o înrăutățire a relațiilor sociale, ocupationale sau alte arii de functionare. Acea
persoana se vede altfel decat o vad ceilalti și sufera un stres uneori insuportabil, dat de faptul ca nu se
poate accepta asa cum se percepe.
Anorexicele, de exemplu, își percep foarte diferit propriul corp, ca fiind mai gras, mai deformat decat
în realitate. în cazul în care o anorexica este pusa sa se deseneze pe o coala de hartie, de obicei
imaginea schitata arata cu totul altfel fata de cum arata respectiva persoana în realitate.
CAUZELE ANOREXIEI
Nu sunt pe deplin intelese. Se poate dezvolta printr-o combinatie de factori declansatori: biologici,
psihologici și sociali.
Chiar daca nu s-a demonstrat, persoanele cu anorexie prezinta un nivel crescut de serotonina, un
neurotransmitator, care poate duce la aparitia unor manifestari comportamentele anorexice ca și
retragerea sociala și reducerea apetitului alimentar. Nu este clar daca cel mai mare nivel al serotoninei
este prezent inainte sau dupa debutul infometarii.
Studii recente au demonstrat ca prezinta un risc crescut de a dezvolta anorexie persoanele care au în
familie un membru cu aceasta afecțiune (parinte, sora sau fratele). Totusi, implicatia genetica reprezinta
doar o mica pondere a cauzei. Alti factori includ cateva trasaturi de personalitate precum și presiunile
sociale și culturale. Evenimentele stresante din viata ca și mutatul, divortul, decesul unei persoane
dragi, pot declansa anorexia.
SIMPTOMELE ANOREXIEI
Simptomele frecvente și actiunile corelate cu anorexia includ:
- frica intensa de a castiga în greutate
- restrictia consumului de alimente sau al unor anumite tipuri de alimente care contin orice fel de
grasime
- greutate mai mica decat 85% din greutatea standard corespunzatoare inaltimii, (la un copil sau
adolescent, pierderea sau necastigarea în greutate în timpul perioadei de crestere reprezinta un motiv de
ingrijorare)
- aprecierea propriului corp ca și supraponderal, în ciuda faptului ca pacientul are o greutate sub limita
standard (aceasta tulburare poarta denumirea de imagine distorsionata a corpului)
- un program de exercitii istovitor
- ascunderea alimentelor și eviarea abordarii subiectelor legate de tulburarile de alimentatie sau
pierdere în greutate
- unele persoane anorexice își provoaca voma sau utilizeaza laxative sau diuretice pentru a pierde în
greutate.
- distrugerea smaltului dentar este cel mai frecvent simptom care se dezvolta ca urmare a episoadelor
repetate de voma.

Semnele obisnuite ale malnutritiei cuprind:

- greutate mica a corpului
- constipatia si golirea incetinita a stomacului
- par fragil, piele uscata și unghii friabile
- sani micsorati
- oprirea menstruatiei sau perioade lungi de amenoree
35
- senzatia de frig, cu o temperatura a corpului mai scazuta decat în mod normal
- presiune sanguina scazuta
- bradicardie, mai putin decat 60 de batai pe minut
- diminuarea sensibilitatii nociceptive (perceptiei durerii)
- colorarea violacee a pielii de la nivelul extremitatilor (bratelor și picioarelor) datorita circulatiei
ineficiente
- edeme la nivelul mainilor și picioarelor
- piele de culoare galben-portocalie, în special la nivelul palmelor și mainilor.

Persoanele cu anorexie adesea dezvolta adevarate ritualuri asociate cu alimentarea care pot include:
- alegerea de modalitati speciale de a manca alimentele, de a acumula alimentele, de a colecta
recipientele și de a prepara mancaruri elaborate pentru alte persoane fără a manca din preparatele gatite
- petrecerea unei perioade lungi de timp pentru a taia și rearanja mancarea pe platouri pentru a creea
impresia ca s-a mancat deja
- aceste persoane pot ascunde mancarea sau sa se scape de ea pe ascuns în timpul mesei.

MECANISM FIZIOPATOGENETIC
Anorexia adesea debuteaza cu inceperea unei diete normale în scopul de a pierde cateva kilograme dar
aceasta dieta este depasita cand persoana devine obsedata de dieta și își limiteaza aportul de alimente
mai mult decat este sănătos. Cu timpul, persoana își restrictioneaza cantitatea și tipurile de alimente.
Restrictia de alimente nu se limiteaza de obicei numai la dieta ci și la nevoia de a controla ceva în viata;
aceste persoane gasind un sens al puterii cand își controleaza setea și foamea. Anorexicii devin retrasi
social și își perd interesul pentru lumea din exterior.
Pe masura ce boala avanseaza, apar manifestari comportamentale irationale, ca si:
- impunerea de reguli alimentare – de exemplu, eliminarea produselor de consum zilnic sau carnea,
deoarece acestea contin multe calorii
- creearea de ritualuri alimentare – mestecarea alimentelor de cateva ori
- dezvoltarea unei aversiuni fata de mancare – teama de a castiga în greutate daca alimentul se consuma
în intregime
- pierderea senzatiei de foame
- efectuarea de exercitii în mod excesiv, pana în momentul producerii de leziuni
- administrarea de laxative sau diuretice sau provocarea vomei datorita fricii de a castiga în greutate
- infometarea si malnutritia asociate anorexiei în mod obisnuit cauzeaza complicatii ca și osteoporoza
sau aritmiile cardiace.

Deseori, alte afecțiuni psihice debuteaza impreuna cu anorexia, ca de exemplu depresia, ingreunand
tratamentul. Tratamentul precoce al anorexiei ofera cel mai bun prognostic de recuperare. Cu cat o
persoana prezinta un comportament alimentar mai irational, cu atat este mai dificil de a-i implementa o
perspectiva sănătoasa a nutritiei. Din moment ce exista o negare puternica a problemei și deseori este
observata disimularea alimentarii, partenerul de obicei este prima persoana care apeleaza la tratament
de specialitate pentru persoana anorexica. Persoana care sufera de anorexie este de obicei examinata de
medic pentru alte simpome corelate cu anorexia.
Acestea pot include:
- fatigabilitatea și apatia (lipsa de energie)
- dureri abdominale și cateodata constipatie
- amenoree
- episoade frecvente de voma (chiar daca persoana nu recunoaste ca și le provoaca)

36
- simptome ale depresiei
- dureri articulare (cauzate de exercitii efectuate excesiv sau dezechilibrul hidroelectrolitic).

FACTORI DE RISC
O persoana cu risc pentru dezvoltarea anorexiei prezinta:
- istoric de tulburari alimentare în randul rudelor de gradul I ca și mama, sora și în mod special în cazul
gemenilor
- diferite trasaturi de personalitate, ca de exemplu perfectionismul și parerea proasta despre sine
- diferite presiuni culturale și sociale, în mod particular conflictele în familie
- antecedent de abuz sexual sau fizic (chiar daca nu toate victimele abuzurilor dezvolta tulburari de
alimentare).

Parintele poate avea motive de ingrijorare daca:

- copilul își exprima preocuparea legata de greutate la o varsta frageda
- o adolescenta care este supraponderala primeste complimente pe masura ce incepe sa piarda în
greutate.

CONSULTUL DE SPECIALITATE
Se recomanda consultul medical de specialitate daca o persoana draga:
- prezinta semne de anorexie ca de exemplu pierderea rapida în greutate, refuzul de a se alimenta,
canalizarea atentiei pe mentinerea greutatii, provocarea de varsaturi sau abuzul de laxative sau
diuretice. Perceptia distorsionata a imaginii proprii ca fiind supraponderal și continuarea dietei în ciuda
atingerii unei greutati mult sub limita normala
- pierderea mare în greutate și continuarea pierderii în greutate
- instalarea amenoreei
- program de exercitii intensive care determina aparitia de leziuni și cu toate acestea persoana anorexica
nu sisteaza efectuarea exercitiilor
- frica intensa fata chiar și de un castig mic în greutate, aceasta interferand cu consumarea de preparate
alimentare sănătoase
- a fost diagnosticata cu anorexie și prezinta ameteli, tulburari de somn sau simptome ale depresiei sau
anxietatii
- sa se apeleze la un tratament de specialitate daca o persoana este tratata de anorexie și prezinta un
ritm cardiac neregulat sau palpitatii, lipotimii (lesinuri) sau dureri severe în orice portiune a corpului,
ca de exemplu la nivelul articulatiilor.

MEDICI SPECIALIȘTI RECOMANDAȚI

Urmatorii medici pot diagnostica sau trata tulburarile de alimentare:
- medicul generalist
- psihiatrul
- psihologul
- dietiticianul.

Spitalizarea sau internarea pentru tratamentul unei tulburari de alimentatie este uneori necesara pentru a
controla anorexia. în aceasta situatie o echipa de cadre medicale specializate vor acorda ingrijri pana ce
pacientul se reface suficient pentru a fi ingrijit la domiciliu.
INVESTIGAȚII

37
Nu exista teste specifice pentru diagnosticul anorexiei. O anamneza detailata, un examen obiectiv
complet, intrebari specifice de screening pot ajuta în identificarea tulburarilor de alimentare. Stabilirea
statusului mental poate fi necesar pentru diagnosticul anorexiei sau al altor afecțiuni asociate, ca de
exemplu depresia.
Indicele de masa corporala trebuie stabilit pentru a determina daca o persoana prezinta o greutate mai
mica decat greutatea standard. în general este considerata prezenta anorexia daca IMC (indicele de
masa corporala) este egal sau mai mic de 17.5 la adulti.
Analizele sanguine ar trebui efectuate de asemenea pentru a stabili gradul de nutritie. Se recomanda
realizarea de radiografii pentru a determina daca exista o reducere a masei osoase cauzata de
osteoporoza, care deseori apare ca și rezultat al anorexiei.
Alte teste pot fi efectuate daca afectarea cardiaca sau renala datorata malnutritiei este suspectata.
Diagnosticul anorexiei poate fi dificil, în special daca persoana care prezinta afecțiunea incearca sa
ascunda problema. Este de preferat ca o persoana apropiata sa insoteasca pacientul anorexic la medic,
fiind astfel disponibila sa raspunda la intrebarile legate de comportamentul alimentar al persoanei în
cauza. Negarea problemei și disimularea alimentarii sunt cele mai frecvente caracteristici ale anorexiei.
DIAGNOSTIC PRECOCE
Depistarea și tratamentul precoce al anorexiei sunt importante pntru recuperarea și prevenirea evolutiei
progresive a bolii spre o forma mai grava. Cu cat are o durata mai mare anorexia, cu atat este mai
dificil de a corecta comportamentul alimentar inadecvat.
Deoarece majoritatea cazurilor de anorexie debuteaza în adolescenta, membrii familiei ar trebui sa fie
primii care sa recunoasca simptomele afecțiunii. Chiar daca adolescentul poate refuza tratamentul de
specialitate, este important pentru familie consultul unui medic daca apar motive de ingrijorare în
momentul în care copilul prezinta cateva simptome de anorexie. Cu cat tratamentul este instituit mai
precoce, cu atat este mai probabila recuperarea completa dupa aceasta afecțiune cronica.
Din nefericire, nu exista screening de rutina pentru tulburarile de alimentare. Persoanele cu anorexie,
de obicei nu cer ajutor specializat. Cel mai des, o persoana apropiata suspecteaza ca exista o problema
și apeleaza și incurajeaza pacientul sa ceara ingrijiri de specialitate. Totusi, simptomele pot fi evidente
doar dupa ce anorexia a fost prezenta pentru o lunga perioada de timp.
TRATAMENT INIȚIAL
Toate persoanele care sufera de anorexie necesita tratament. Obiectivele tratamentului sunt de a
restabili o greutate normala și un comportament alimentar adecvat și de a trata afecțiunile somatice și
psihice asociate cu malnutritia, ca de exemplu osteoporoza sau depresia.Corectarea perceptiilor,
atitudinilor și comportamentelor anormale corelate cu tulburarile de alimentare reprezinta o parte a
tratamentului extins.
Ideal, tratamentul este furnizat de catre o echipa care cuprinde psihiatrul, medicul de familie și
nutritionistul. în functie de gravitatea bolii, tratamentul de initiere cuprinde în mod obisnuit:
- restabilirea greutatii normale. Dobandirea unei greutati normale deseori atenueaza sau elimina
tulburarile de alimentare, ca de exemplu strangerea de alimente sau comportamentul obsesiv compulsiv
(tulburare anxioasa caracterizata prin repetarea gandurilor și imaginilor în mintea pacientului cu
comportamente repetitive ulterioare)
- acordarea de consiliere profesionala, pentru a ajuta persoana anorexica sa realizeze ca are o
problema și sa-si imbunatateasca perceptia imaginii corpului, sa se concentreze pe afectarea relatiilor,
de obicei prin terapie individuala sau de familie
- acordarea de sfaturi de catre nutritionist, pentru a ajuta în stabilirea unor principii alimentare
sănătoase și pentru o mai buna intelegere a conceptului de alimentatie echilibrata
- tratamentul altor afecțiuni care frecvent apar asociate cu anorexia ca de exemplu depresia sau
afecțiunile cardiace. Prezenta și a altor afecțiuni concomitent cu anorexia complica tratamentul putand
extinde durata și intensitatea tratamentului aplicat.

38
In cazul formelor grave sau amenintatoare de deces, tratamentul de initiere în spital cuprinde:
- tratarea infometarii. Aceasta implica tratarea afecțiunilor medicale determinate de anorexie, ca
deshidratarea, dezechilibrul hidroelectrolitic sau afecțiunile cardiace. Uneori, fluidele și alimentele sunt
administrate printr-un tub plasat în stomac prin nas (sonda nazogastrica) sau parenteral (inravenos)
- refacerea statusului nutritional – obiectivul tratamentului este de a castiga în greutate cu grija și
treptat, cunoscand cand este prezenta senzatia de foame sau satietate și invatand cum sa se alimenteze
sănătos
- ingrijirea afectiva și dezvoltarea increderii în medic reprezinta o parte importanta a recuperarii
care poate include:
invatarea de noi comportamente alimentare
invatarea controlului afectiv
dezvoltarea increderii în persoanele care acorda ajutor.

TRATAMENT ÎN CAZUL AGRAVĂRII BOLII

Unele persoane cu anorexie nervoasa pot necesita spitalizare sau internare pentru a li se acorda ingrijiri
specializate de urgenta pana în momentul în care pacientul se recupereaza suficient ca sa urmeze un
tratament ambulator. în general se recomanda ca persoanele a caror greutate este cu 20% mai mica
decat greutatea standard corespunzatoare inaltimii sa fie tratate în spital. Nu este neobisnuit pentru o
persoana care a pierdut în greutate mai mult decat 30 % din greutatea standard sa necesite 2-6
Ruxandra RADU Suport curs Cercetare în Nursing Page | 40

39
luni de tratament de specialitate în spital. Persoanele cu o greutate mai mica de 85% din greutatea
standard își recupereaza greu greutatea daca nu sunt inclusi intr-un program foarte bine structurat
pentru persoanele cu tulburari de alimentare.
O greutate mult sub limita normalului poate cauzadeshidratare, infometare și dezechilibru electrolitic,
toate acestea putand duce la deces.
Acoperirea asigurarilor pentru tratamentul în spital al tulburarilor de alimentatie variaza. Tratamentul
anorexiei va fi mai dificil cu cat o persoana a prezentat afecțiunea și nu a fost capabila sa-si remedieze
relatiile în cadrul familiei sau prezinta o tulburare de personalitate (ca de exemplu personalitatea
obsesiv-compulsiva), abuzeaza de laxative sau diuretice sau își provoaca varsaturi.
TRATAMENT AMBULATORIU
Continuarea unei bune ingrijiri la domiciliu ajuta în recuperarea pacienților anorexici. Obiectivele
tratamentului individual vor fi stabilite de catre medicul de familie, psihiatru și nutritionist. Cateva
dintre obiective cuprind:
- invatarea de comportamente alimentare noi
- propriul control emotional
- dezvoltarea increderii în persoanele care incearca sa le acorde ajutor
- membrii familiei vor trebui de asemenea sa sustina obiectivele psihice și somatice pentru a facilita
vindecarea. Informarea despre boala va fi folositoare pentru membrii familei la fel de mult ca și pentru
persoanele care prezinta afecțiunea
- acordarea de sprijin persoanei apropiate care sufera de anorexie nervoasa
- suport oferit de catre familie persoanei anorexice.

TRATAMENT MEDICAMENTOS
Antidepresivele (ca și fluoxetine) pot fi folosite daca persoanele cu anorexie sufera și de depresie sau
alta tulburare de anxietate, ca și tulburarea obsesiv - compulsiva. Unele studii indica faptul ca
inhibitorul selectiv al serotoninei fluoxetine (de exemplu, Prozac) poate reduce incidenta recidivelor
anorexiei. Persoanele cu anorexie care utilizeaza și alte medicamente pentru alte afecțiuni necesita o
monitorizare stricta și sa fie examinate în mod periodic de catre medic. Aceste persoane necesita
verificarea ritmului cardiac, temperaturii și presiunii sanguine. Trebuie efectuate acestor persoane și
teste sanguine pentru a evalua cantitatea de medicament din sange, deoarece malnutritia și greutatea
foarte mica pot modifica eficienta medicamentelor.
Este foarte importanta avizarea pacienților, familiei și persoanelor care ofera ingrijiri medicale sa
supravegheze indeaproape adultii și copiii care utilizeaza antidepresive din cauza posibilitatii de suicid.
Acest lucru este în mod special important la inceputul tratamentului sau cand sunt modificate dozele.
Pacienții trebuie de asemenea supravegheati pentru a observa daca se accentueaza anxietatea, atacurile
de panica, agitatia, iritabilitatea, insomnia, impulsivitatea, ostilitatea și mania. Este foarte important de
supravegheat aceste comportamente în randul copiilor care sunt mai putin capabili sa-si controleze
impulsivitatea la fel de mult ca și adultii și cateodata prezinta risc mai mare de a fi expusi impulsurilor
suicidale. Nu se recomanda oprirea administrarii de antidepresive, ci doar simpla monitorizare a
persoanelor care utilizeaza acest tip de medicamente și daca apar motive de ingrijorare sa se apeleze la
medic.
TRATAMENT CHIRURGICAL
Nu exista tratament chirurgical pentru anorexie.
ALTE TRATAMENT
Consilierea profesionala reprezinta o parte importanta a programului de recuperare a persoanelor
anorexice. Consilierea individuala este frecvent necesara pana la un an și poate dura pana la 5-6 ani
pentru a asigura o indreptare completa a trasaturilor psihologice ale afecțiunii. Consilierea nu este

40
inceputa în mod normal decat dupa ce persoana a depasit criza nutritioanala chiar daca pacientul este
lipsit temporar de motivatie sau intelegere.
Tipuri de consiliere care sunt eficiente în tratamentul anorexiei cuprind:
- consilierea psihologica. Terapia cognitiv-comportamentala poate fi folosita în tratamentul anorexiei.
Acest tip de terapia invata pacienții cum sa-si schimbe atitudinea și comportamentele fata de
alimentatie. Chiar daca s-a demonstrat eficienta în tratamentul altor tulburari alimentare (ca de exemplu
bulimia nervoasa), cercetarile continua pentru a confirma eficienta acestei terapii și în tratarea
anorexiei. în mod obisnuit tratamentul cognitiv-comportamental consta în 20 de sedinte de terapie de-a
lungul a catorva luni, cu toate ca în cazul anorexiei, necesitatea tratamentului poate continua pentru
cativa ani, mai repede decat pentru cateva zile;
- terapia de grup – programul de tratament impreuna cu alte persoane poate fi foarte folositoare.
Persoanele cu aceste afecțiuni își pot impartasi succesele și esecurile, sa se incurajeze, sa își acorde
sfaturi utile. Totusi, este important pentru pacient sa continue sedintele de terapie individuala
suplimentar intalnirilor de grup;
- terapia de familie – cateodata membrii familiei interfera în necunostinta de cauza cu programul de
recuperare a anorexiei. Prin terapia de familie se educa intreaga familie despre anorexie și acest lucru
fiind foarte eficient în tratarea acestei afecțiuni. Initial, se poate ajuta persoana sa recupereze în
greutate. Pe de alta parte, terapia de familie se concentreaza și se confrunta cu alte probleme familiale;
- sfatul nutritionistului – este foarte important pentru persoanele anorexice sa primeasca sfatul
nutrionistului. Un dietitician ajuta în alcatuirea unei diete. Dietiticianul incearca sa schimbe focalizarea
pacientului de pe numararea caloriilor alimentelor pe consumarea mancarii preferate intr-un mediu
relaxant și placut. Persoanele care prezinta aceasta afecțiune trebuie sa castige în greutate saptamanal
pana ce ajung la greutatea standard corespunzatoare inaltimii. Dupa aceea se recomanda mentinerea
greutatii. Pentru a facilita castigul în greutate suplimentele nutritionalelichide ca și Ensure și Sustacal
pot fi folosite;
- terapia suplimentara – un studiu recent sugereaza ca zincul poate fi adaugat pentru a recupera în
greutate în cazul persoanelor care sunt tratate în spital. Totusi, sunt necesare mai multe cercetari pentru
a confirma orice beneficiu.

PROFILAXIA
Nu exista nici o metoda pentru a preveni anorexia. Tratamentul precoce poate reprezenta cea mai buna
modalitate de a preveni progresia bolii. Cunoscand simptomele de debut și apelarea imediata la un
tratament de specialitate poate ajuta în prevenirea complicatiilor anorexiei nervoase. Cercetarile recente
indica medicamentul fluoxetine (ca de exemplu Prozac) care este util în reducerea recidivelor acestei
boli. Apelarea la un diagnostic și tratament precoce poate juca un rol important în prevenirea progresiei
bolii spre o forma mai grava.
Chiar daca nu exista metode de a preveni anorexia, exista multe metode prin care adultii pot ajuta copiii
și adolescentii sa-si dezvolte o parere corespunzatoare despre ei insasi și sa invete sa abordeze
alimentatia și exercitiile cu o atitudine pozitiva. Realizand aceasta se poate preveni în randul copiilor și
adolescentilor dezvolarea anorexiei. Ruxandra RADU Suport curs Cercetare în Nursing Page | 42

41
 OBEZITATEA
Obezitate este o stare patologică - din grupul bolilor de nutriție - sau fiziologică cu potențial patologic,
care se referă la persoanele suprapoderale, (greutatea corporală raportată la înălțime). Domeniul
medical care se ocupă de obezitate se numește „bariatrie”.
În secolul 21 se vorbeşte tot mai des despre obezitate ca despre o epidemie a civilizaţiei moderne.
Statisticile internaţionale indică, pentru prima dată, că obezitatea face mai multe victime decât fumatul.
Obezitatea reprezintă o problemă cu care copiii se confruntă din ce în ce mai des. În ultima vreme, pe
lângă eforturile educaţionale ale părinţilor de a-i învăţa pe aceştia cum să mănânce sănătos şi să facă
mişcare în mod regulat, copiii au început să fie trataţi de obezitate ca şi adulţii. Aceste tratamente
includ medicamente ce controlează greutatea, dar şi chirurgia de tip bypass gastric.
Ca şi adulţilor, nici copiilor nu le este deloc uşor sau comod să scadă în greutate şi astfel mare parte din
copiii obezi se transformă în adulţi obezi.
Obezitatea este una dintre cele mai grave probleme de sănătate cu care se confruntă umanitatea, în
unele dintre ţări ea fiind chiar a doua cauză a mortalităţii. Conform studiilor recente, în România rata
obezitaţii este de 25%, iar 50% dintre români sunt supraponderali.
Obezitatea este o boala cronică ce are la bază numeroşi factori, ea însăşi reprezentând un factor de risc
major pentru sănătate, producând boli de inimă, creşterea presiunii sângelui, diabetul şi cancerul.
Obezitatea reprezintă a doua cauză de mortalitate după consumul de tutun.
Un element important al strategiei de prevenţie a guvernului britanic îl constituie reducerea deceselor
prin îmbunătăţirea dietei şi nutriţiei. În Anglia s-a introdus un nou program: “5 a day target= 5 pieces
of vegetables or fruits”.
CLASIFICAREA
Obezitatea poate fi:
- simplă - prin ingerare calorică excesivă și o activitate normală sau slab deteriorată (obezitatea
„sumo”);
- morbidă - limitează activitatea normală, respirația, circulația sangvină și impune pacientului perioade
îndelungate de odihnă în urma unor exerciții ușoare (sindromul Pickwick);
- hipotalamică.
DIAGNOSTIC
Există diferite criterii diferite de apreciere și determinare a obezității:
Indexul Broca
Acesta este un raport dintre înălțimea persoanei exprimată în centimetri minus 100 de centimetri și
greutatea în kilograme. în a doua jumătate a secolului XX se considera indicele ideal :pentru bărbați -
0,9 și pentru femei - 0,8 .
Indexul Corp-Greutate (engleză Body-Mass Index, BMI)
Se calculează după formula de mai jos, ținându-se cont de
vârstă m= greutate în kg; l= înălțime în metri . BMI
subponderal 4-17.9
normal 18–24.9
predispoziție 25–29.9
obezitate de gradul I 30–34.9
obezitate de gradul II 35–39.9
obezitate de gradul III > 40

PROMOVAREA SĂNĂTĂȚII ȘI PREVENIREA ÎMBOLNĂVIRILOR (alimentația, fumatul,

sedentarismul, planificarea examinărilor periodice etc.)
Raportul talie/șold (engleză Waist-Hip-Ratio, WHR).

42
Ignoră înălțimea și greutatea corporală, azi este luat în considerare dar numai corelat cu alți indici.
Perimetrul abdominal. Această metodă exprimă raportul perimetrului abdominal față de înălțime,
ignorând greutatea corporală.
Diagnosticul diferențial
În diagnosticarea obezității trebuesc eliminate:
- Graviditatea.
- S/P (status post) tratament cu corticoizi.
- Boli de excreție (insuficiență renală).
- Boli cardio-limfo-vasculare (ascita).
- Boli parazitare (Elefantiasis - bilharzia/schistosomiasis, chisturi hidatice).
- Boli endocrine.
- Sindromul Cushing.
- Creșteri tisulare mari, maligne sau benigne, etc.
- Sindromul Pickwick - o formă de obezitate care este asociată și cu o anumită stare de retardare
intelectuală.

CAUZELE PRINCIPALE ALE OBEZITĂȚII

Obezitatea este o stare care se auto-întreține și se auto-augmentează, perpetuând și agravând cauzele:
- Defectele de educație: părinții supraponderali vor crește copii supraponderali.
- Starea bulimică se auto-augmentează prin creșterea permanentă a masei țesutului adipos.
- Foamea de alimente carbohidrate, dulciuri, grăsimi, duce la o dependență psihologică de respectivele
alimente.

Cauzele principale ale obezității pot fi:

- Dietă neechilibrată, bogată în carbohidrate (dulciuri și grăsimi), în disproporție cu necesitățile
energetice ale organismului:
o ca urmare a unei educații defectuoase,
o a sistării bruște a unei activități fizice intensive și prelungite în timp,
o în sportul japonez sumo, unde supraponderea avantajează sportivii, care se îngrașă în mod
intenționat.
- Lipsa de mișcare, de efort fizic comparativ - în timp - cu potențialul energetic al hranei.
- Tulburări de nutriție, ca rezultat al unor psihopatologii (depresiune psihică, tulburări de
comportament) ca de exemplu, patima sau mania de a mânca (bulimia.
- Disfuncții hormonale (hipotiroidism, sindrom adiposo-genital, etc.).
- Factori genetici (ereditari - s-a descoperit genul de obezitate la șobolani).
- Tulburări metabolice (sindromul metabolic, care este adesea un rezultat și nu o cauză a obezității).

PROGNOZĂ
Obezitatea nu este o patologie, ci o stare cu un înalt potențial patologic. Persoanele obeze prezintă o
predispoziție la o serie de patologii:
o boli cardiovasculare - hipertensiune, ischemie cardiacă, ateroame;
o hernii;
o varice;
o osteoartrite - ale sistemului ortostatic și locomotor, ale articulațiilor, ale coloanei vertebrale
suprasolicitate;
o endocrine - diabet tip II (non-insulin-dependent);

43
o litiază urinară;
o frecvente complicații postoperatorii.

Efecte indirecte: Consumul excesiv de carne și grăsimi determină creșterea incidenței cancerului
intestinal. Obezitatea mai poate determina sterilitate, impotență sexuală. Una din urmările frecvente a
obezității pot să fie tulburările de personalitate persoana obeză simțindu-se marginalizată în societate.

TRATAMENT
O slăbire drastică stresează organismul, handicapează și provoacă metabolismul și are șanse minime de
reușită în timp. Deoarece factorul psihologic este dominant, tratamentul obezului - și nu a obezității! -
trebuie ales și coordonat, împreună cu pacientul, de un grup de trei specialiști - medic curant, psiholog
și nutriționist - care vor lua în considerație:
1) Determinarea corectă a cauzelor. Un tratament fixat pe alterarea echilibrului caloric și care ocultează
cauzele este sortit eșecului.
2) Reeducarea pacientului spre o nutriție corectă și o activitate consumatoare de energie (mișcare,
sport)
3) Diete hipocalorice.
4) Intervenții invazive - care dau rezultate imediate, spectaculare dar cu periclitate înaltă:
- Chirurgie dentară - fixarea mandibulei de maxilă prin ligaturi la nivelul dinților care permit
alimentarea exclusiv cu lichide și semilichide.
- Chirurgie gastro-intestinală - limitarea capacității gastrice prin inelare sau ligaturi la nivelul
stomacului și/sau scurtări intestinale (jejun).
- Reducerea chirurgicală a depozitelor adipoase („absorbirea de grăsime").

Dietele hipocalorice preluate de pacient din literatură, fără controlul, pregătirea și asistența
specialiștilor, cu toate eforturile depuse, duc la rezultate nedorite, dezamăgiri, evoluții „în
acordeon”, un lanț descurajant de scăderi și creșteri alternative în greutate.
În anul 1973 profesorul dr. Ezra Zohar, directorul Institutului de Fiziologie al Centrului Medical Tel-
Hashomer al facultății de medicină a Universității Tel-Aviv a publicat o carte - best seller în care
descria o serie de femei și bărbați sănătoși, cu grade diferite de obezitate, care au pierdut în șase luni de
tratament intensiv circa 1/3 (în medie) din greutatea inițială. Zece ani mai târziu el publica rezultatele
unui control de urmărire (engleză follow-up) a grupei respective: toții au revenit sau au depășit
greutatea inițială, cu excepția a trei cazuri, dintre care doi (cam 5%) s-au menținut - cu permanente
sacrificii - la greutăți normale și un decedat din cauze independente de subiect.
PREVENIRE
 Obișnuirea cu o alimentație echilibrată și sănătoasă completată cu activarea organismului (sport)
începând cu primul an de viață. Consumul de dulciuri și de alcool sunt obiceiuri proaste și nu
necesități ale organismului. Este interzis să educăm copiii că bomboana, ciocolata, prăjitura sunt o
compensație, un premiu de bună purtare sau de cumpărare a simpatiei unui copil - cu timpul, el va
continua să se auto compenseze cu dulciuri și/sau cu paharul față de succesele sau insuccesele vieții.
 Educația spre o nutriție corectă, sănătoasă, completată cu o activitate fizică moderată la toate
vârstele.
 Depistarea din timp și tratarea cauzelor tratabile ale obezității (hipotiroidismul etc

ALCOOLUL – A TREIA PROBLEMĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ

Alcoolul este substanţa de abuz cea mai larg disponibilă şi cea mai acceptabilă din punct de vedere
cultural. Conform Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii (OMS), în Europa alcoolul ocupă locul trei în
ierarhia celor mai importanţi factori de risc pentru decesele premature şi îmbolnăviri evitabile (după

44
fumat şi hipertensiune arterială). Un ghid OMS din 1986 privind dependenţa de droguri şi alcool,
clasifica alcoolul în categoria droguri sedative, alături de hipnotice şi tranchilizante. Problemele legate
de alcool apar la aproximativ 30% din băutori.
Cel mai bine "merge" alcoolul. Este stupefiantul nr. 1 în Germania şi are o istorie multimilenară.
Denumirea de "alcool" provine din limba arabă şi înseamnă "cel mai nobil". Efectele sale nu sunt însă
tocmai nobile: 2,5 milioane de dependenţi în Republica Federală Germania, 40.000 de morţi anual, din
care aproape 1.500 decedaţi în traficul rutier. Băuturile alcoolice sunt considerate "mijloace ce oferă
plăcere".
Alcoolul este un factor de risc mai important decât nivelul crescut al colesterolului şi obezitate, de trei
ori important decât diabetul şi de cinci ori mai important decât astmul. Una din 10 îmbolnăviri şi
decese premature din Europa este cauzată de alcool.
Se estimează că produsele pe bază de alcool sunt răspunzătoare pentru aproximativ 9% din totalul de
boli. Consumul de alcool duce la accidente şi violenţă şi este responsabil pentru reducerea speranţei de
viaţă. Consumul de alcool a crescut în ultimul timp ca volum şi frecventă, iar vârsta debutului pentru
băut a scăzut.
Deşi în ultimii ani s-au îmbunătăţit semnificativ informaţiile referitoare la consumul de alcool şi
efectele asupra sănătăţii publice, totuşi mai sunt multe de aflat în acest domeniu. În multe ţări din
Europa, decidenţii politici se plâng de lipsa informaţiilor despre consumul real de alcool, despre
obiceiurile consumului de alcool în funcţie de sex, vârstă şi alte caracteristici populaţionale relevante,
ca şi de efectele negative ale consumului, în diversele sale forme. Deşi media consumului de alcool, ca
şi incidenţa cirozei, continuă să fie indicatori importanţi pentru situaţia actuală a consumului de alcool,
acestea nu sunt suficiente pentru a estima realitatea şi a elabora politici sociale adaptate realităţii. De
aceea este nevoie de un program de acţiune pentru prevenirea şi reducerea consumului abuziv de
alcool.

Cauzele creşterii consumului de alcool

- creşterea producţiei şi diversitatea băuturilor alcoolice
- disponibilitatea şi accesibilitatea largă
- percepţia culturală de ingredient festiv a alcoolului;
- creşterea nivelului de trai, a venitului pe cap de locuitor;
- promovarea sa drept scop recreaţional, detensionant, de creştere a bunei-dispoziţii, de “liant social”,
pentru umplerea timpului liber sau din “plictiseală”, lipsa de ocupaţie, pasivitate;
- modelele (părinţi, profesori, staruri de muzică sau cinema, sportivi etc.) ce oferă această
imagine/atitudine;
- tradiţia consumului (bere în Danemarca, vin în Romania).

Studiile efectuate de OMS arată că obiceiul consumului de alcool începe din adolescentă şi la debutul
vârstei adulte, dar consecinţele patologice nu apar decât după mai mulţi ani. Adolescenţii sunt rareori
consumatori cronici de alcool; mai degrabă au tendinţa de a ceda ocazional tentaţiei unui consum
excesiv de alcool. Dependenţa de alcool se instalează după mai 30 ani.
În numeroase ţări, consumul de alcool de către tineri este considerat drept o consolidare a imaginii
masculine de virilitate şi maturitate.
Pentru a îmbunătăţii calitatea vieţii, este necesară reducerea efectelor negative ale consumului de
alcool, acţiune care trebuie privită ca o importantă problemă de sănătate publică.
Ca şi în cazul altor politici publice, acţiunile pentru prevenirea şi reducerea consumului de alcool
trebuiesc fondate pe informaţii reale.
ACŢIUNEA ALCOOLULUI

45
Alcoolul acţionează predominant pe sistemul nervos al omului, mai ales pe centrii ce coordonează
funcţiile cerebrale complexe cum ar fi conştienţa şi emoţiile, şi mai puţin pe funcţiile inferioare,
vegetative. Cât de tare este şi cât de mult ţine acest efect, depinde de concentraţia de alcool din
organism, ce se determină din sânge (alcoolemia) şi se măsoară în grame de alcool la litrul de sânge.
Cele mai multe decese survenite în urma unei intoxicaţii etanolice au evidenţiat o alcoolemie cuprinsă
între 1,8 şi 6,7 grame/l. Concentraţiile letale sunt cuprinse între 5,0 şi 8,0 g/l; 90% dintre persoanele ce
prezintă aceste valori decedează.smittel)
Mahmureala
Consecinţele unei nopţi lungi de petrecere sunt cu siguranţă cunoscute de toată lumea: o mahmureală
puternică. Aceasta se caracterizează prin senzaţia de presiune la nivelul creierului, cefalee intensă,
nervozitate şi iritabilitate crescută, sensibilitate la stimuli externi, oboseală precoce în cazul efortului
fizic, precum şi transpiraţia profuză şi o stare generală de epuizare, ca după o răceală zdravănă.
FAZELE ALCOOLISMULUI
1. Faza prealcoolică: obiceiul de a se relaxa cu băutura, cu tendinţa de a creşte cantitatea ingerată;
2. Faza prodromală: consumul, în secret, de alcool, gândire orientetată mereu spre consum, apariţia
sentimentelor de vinovăţie, "rupturi ale filmului";
3. Consumul prin constrângere: pierderea controlului! Deraierea totală în relaţiile sociale, accese de
furie, gelozie, milă faţă de propria persoană, preocupare pentru asigurarea unor cantităţi suficiente,
băutul de dimineaţă;
4. Faza cronică: decăderea personalităţii, tulburări cognitive. Individul bea împreună cu persoane din
medii sociale inferioare. Pierderea toleranţei la alcool, tremurături, stări de anxietate, stări de colaps

CONSECINŢE fizice/biologice
- gastrită, ulcer gastric, tulburări de absorbţie a vitaminei B12
- ficat de stază (ficat gras), ciroză hepatică cu varice esofagiene
- impotenţă, polineuropatie (afectarea tuturor nervilor periferici)
- leziuni cerebrale toxice (modificări de caracter, scăderea performanţelor intelectuale)

SEVREAJUL și ÎNTRERUPEREA CONSUMULUI DE ALCOOL

Nu este niciodata usoara, cu precadere daca este vorba despre cantitati mari și perioade lungi de timp.
Astfel, tinand cont de faptul ca organismul necesita administrarea acestei bauturi pentru a functiona în
parametrii normali, primele saptamani ale perioadei de sevraj sunt decisive pentru recuperarea
pacientului. Dependenta de alcool se manifesta dupa consumul unei cantitati tot mai mari de alcool
pentru o perioada indelungata de timp. în asemenea cazuri organismul necesita doza zilnica de alcool
pentru ca functiile sale sa poata fi desfasurate în conditii normale. în caz contrar persoana în cauza
poate experimenta stari de irascibilitate, depresii, nervozitate, tremuratul mainilor sau dureri de cap,
toate acestea fiind specifice perioadei de sevraj.
Fenomene de sevraj
Hipertensiunea arterială, transpiraţia profuză, tremurături, dureri la nivelul întregului corp (la nivelul
trunchiului), anxietate, predelir, tulburări de somn.
Un sindrom acut de sevraj reprezintă întotdeuana o indicaţie pentru internarea în spital. Aici, se
urmează un tratament cu medicamente psihotrope anxiolitice, hipotensoare şi perfuzii pentru corectarea
pierderii de lichide.
Simptomele perioadei de sevraj
Simptomele perioadei de sevraj pot fi moderate sau severe în functie de durata dependentei de alcool,
precum și de gradul de afectare al sistemului imunitar și a altor functii ale organismului.
2. Simptome moderate ale perioadei de sevraj includ:
o stare de nervozitate și agitatie;

46
o anxietate; irascibilitate;
o stare de oboseala;
o episoade de depresie;
o transpiratie abundenta și cresterea ritmului cardiac;
o stare de greata și varsaturi;
o tremuratul mainilor;
o miscari rapide ale globilor oculari; insomnii;
o scaderea poftei de mancare;
o confuzie și incapacitate de concentrare;
o paloare la nivelul fetei și al pielii.

3. Simptomele severe ale perioadei de sevraj includ:

o delirium tremens, caracterizat de prezenta halucinatiilor, cosmarurilor și a starii de confuzie;
o agresivitate, convulsii și agitatie;
o febra mare;
o pierderi de memorie, cu precadere în ceea ce priveste perioadele în care pacientul a consumat alcool.

Durata perioadei de sevraj

Durata perioadei de sevraj este acea perioada de timp în care simptomatologia specifica sevrajului
afecteaza organismul pacientului, în momentul în care acesta a inceput programul de reabilitare. în mod
normal, sevrajul se manifesta timp de 2-3 zile de la consumul ultimului pahar cu bauturi alcoolice. în
cazul persoanelor cu forme blande ale dependentei de alcool, durata perioadei de sevraj poate fi chiar
mai mica. Cazurile severe de alcoolism necesita admiterea intr-un centru specializat astfel incat
pacientul sa poata fi tinut sub observatie medicala. Astfel, în aceste centre fiecare pacient trebuie sa fie
tratat cu blandete și compasiune, precum și sa fie incurajat sa participe la sedinte de terapie, individuala
sau de grup. în acelasi timp, suportul familiei și al persoanelor apropiate joaca un rol extrem de
important în procesul de recuperare al pacientului. Desi perioada medie a sevrajului a fost stabilita
(confrom datelor oferite de pacienți) pentru 2-3 zile, durata acesteia variaza în functie de severitatea
dependentei, precum și de particularitatile fiecarui organism.
În anii ’90, în ţările europene, în baza a trei acorduri s-au stabilit acţiunile menite să reducă şi să
prevină consumul de alcool. Aceste acorduri sunt: „Sănătate pentru toţi” (Health for All), „Politica
Europeană în privinţa alcoolului” (European Alcohol Action Plan), „Acordul European referitor la
alcool” (European Charter on Alcohol). În 2001 a fost adoptată de ţările membre ale UE, Declaraţia:
tinerii şi alcoolul. (Declaration on young people and alcohol).
Ele subliniază faptul că problemele cauzate de consumul de alcool, la nivel internaţional, reprezintă o
problemă de sănătate publică. De asemenea stabilesc principalele strategii de combatere a efectelor
negative produse de consumul de alcool.
Acordul „Sănătate pentru toţi” (Health for All)
Acest acord a fost iniţiat în 1979 de către OMS. La baza acestui acord era o politică globală de sănătate
care intenţiona să producă schimbări substanţiale în sănătate în deceniile trecute.
În 1998, acest acord a fost întărit de o nouă declaraţie a OMS, cu o nouă politică de sănătate: „Sănătate
pentru toţi în secolul 21”. Acestă declaraţie identifică 21 de obiective pentru secolul 21; obiectivul 12
al acestei declaraţii se referă la reducerea efectelor nocive ale alcoolului, drogurilor
şi tutunului: „Până în anul 2015, trebuie reduse semnificativ, în toate statele membre ale UE, efectele
negative ale consumului de substanţe adictive cum ar fi tutunul, alcoolul şi alte droguri psihoactive”.
(sesiunea din septembrie1998 a WHO - comitetul regional pentru Europa).

47
STRESUL
Stres, sau stress, reprezintă sindromul de adaptare pe care individul îl realizează în urma agresiunilor
mediului; ansamblu care cuprinde încordare, tensiune, constrângere, forță, solicitare, tensiune,
mobbing.
Pornind de la conceptul de stres, menționăm că termenul aparține lui Hans Hugo Bruno Selye care
consideră că stresul se leagă de sindromul de adaptare reacția la stress pe care individul îl realizează în
urma agresiunilor mediului. Hans Selye definește stresul ca ansamblu de reacții al organismului uman
față de acțiunea externă a unor agenți cauzali (fizici, chimici, biologici și psihici) constând în
modificări morfo-funcționale, cel mai adesea endocrine. În cazul în care agentul stresor are o acțiune de
durată vorbim de sindromul general de adaptare care presupune o evoluție stadială.
Stresul a fost denumit "boala secolului XX". În 1998, OMS a realizat un raport prin care arată că stresul
profesional şi cel din viaţa personală sunt factorii determinanţi ai unei sănătăţi şubrede. Acest raport
concluziona că stresul profesional măreşte riscul îmbolnăvirilor. Acesta nu depinde numai de
caracteristicile psihologice ale individului, ci şi de mediul în care munceşte.
Un studiu celebru "Whitehall Study" (citat în Burrow, 2000), care pe parcursul a 15 ani a urmărit starea
sănătăţii a peste 10000 de englezi, a confirmat faptul că starea sănătăţii se află în legătură cu poziţia
noastră în cadrul societăţii. Cei din executiv sunt mai puţin afectaţi decât cei din managementul de
mijloc, iar aceştia suferă mai puţin decât simpli muncitori.
Cu cât pătrundem mai jos în ierarhie cu atât creşte numărul problemelor de sănătate. Studiul a măsurat
efectele caracteristice ale muncii: puterea de decizie (control), cerinţele slujbei şi sprijinul social de la
locul de muncă şi a descoperit că munca inegală duce la rezultate inegale asupra sănătăţii. Aceasta este
independentă de ceilalţi factori de risc.
CONSECINŢELE MEDICALE
Când ne simţim ameninţaţi sau când ne confruntăm cu anumite cerinţe externe sau stresori, corpul,
automat, dă un răspuns fizic şi biochimic. Adrenalina şi alţi hormoni, colesterolul şi acizii graşi sunt
lansaşi în sange, inima bate mai repede, transpirăm mai mult, muşchii se tensionează şi respirăm
accelerat şi superficial. Stresul întins pe o perioadă mai lungă afectează sănătatea. Stresul cronic duce
la o acumulare în artere a colesterolului şi grăsimilor, ceea ce reprezintă un risc crescut pentru boli
cardiovasculare. Incapacitatea de a ne manifesta frustrarea şi furia, neputinţa de a schimba situaţia
stresantă sau de a o părăsi este un indicator al apariţiei problemelor cardiace.
Stresul cronic este cel care dăuneaza cel mai mult sănătăţii, fiind tipic pentru locurile de muncă în care
angajaţii nu au control asupra diferitelor situaţii, au cerinţe copleşitoare şi nu întreved nici un semn de
uşurare. Efectele asupra stării fizice includ: tensiune mare, transpiraţie, dificultăţi de respiraţie, tensiune
musculară şi tulburări gastrointestinale. Stresul conduce la boli coronariene, dureri de spate, migrene,
dureri de abdominale şi o varietate de probleme psihice. Este dificil de precizat în ce masura stresul
influenţează sănătatea, dar foarte multe îmbolnăviri sunt legate de stres. Îmbolnăvirile din cauza
stresului reprezintă o povară pentru oameni şi organizaţii, costurile fiind mai evidente la nivelul
indivizilor decât la nivelul organizaţiilor.
Stresul profesional acţionează şi asupra sistemului imunitar. Sheldon Cohen de Universitatea Carnegie
Mellon USA (citat în Burrow, 2000) a arătat că angajaţii care suferă de stres cronic sunt de la trei până
la cinci ori mai predispuşi la infecţii virale respiratorii decât ceilalţi. Acelaşi studiu a descoperit că cei
care se confruntă doar cu un singur eveniment stresant pe parcursul unui an nu sunt vulnerabili.
Principalele probleme de sănătate identificate ca fiind datorate în mare măsura stresului profesional
sunt următoarele: astmul, psoriasis, ulcer gastro-duodenal, tulburări digestive şi sindromul colonului
iritabil, probleme sexuale, depresii, consum de alcool, de droguri sau abuz de medicamente.
STADII CLINICE
Primul stadiul este cel al reacțiilor de alarmă și are două subetape:
 faza de șoc, când pot apărea hipertensiune și hipotermie.

48
 faza de contrașoc, când organismul individului realizează o contracarare a simptomelor din faza de
șoc și are la bază răspunsuri de tip endocrin. Acest stadiu este caracteristic perioadei copilăriei când
rezistența biologică este foarte scăzută.

Stadiul al doilea este cel de rezistență specifică (revenire), când după primul contact cu agentul stresor
organismul se adaptează, comportamentul individului fiind aparent normal, persistând modificări
specifice stadiului anterior, în special de la faza de contrașoc. În plan ontogenetic, acest stadiu
corespunde maturității, când individul are o rezistență bună, fiind posibilă adaptarea la aproape orice tip
de stres din mediu.
Stadiul al treilea este cel de epuizare (aparține bătrâneții) când scad aproape toate resursele adaptative
ale organismului. Adaptarea nu se mai menține din cauza scăderii reacțiilor de tip vegetativ. Apar vădit
consecințele negative ale acțiunii îndelungate a acestor mecanisme neurovegetative.
CARACTERISTICILE STRESULUI
Orice tip de stres apare pe fondul adaptării permanente a organismului la mediu când se poate produce
un dezechilibru marcant între solicitările mediului și posibilitățile de răspuns reale ale individului.
Adaptarea presupune păstrarea integrității organismului care este în permanență amenințată de agenții
stresori de toate tipurile. În plus adaptarea presupune realizarea unui echilibru dinamic cu mediul.
Stresul apare în momentul când acest echilibru al adaptării se perturbă. Această perturbare este
reversibilă. Stresul reprezintă, după Landy, un dezechilibru intens perceput subiectiv de către individ
între cerințele organismului și ale mediului și posibilitățile de răspuns individuale.
În funcție de natura agentului stresor, stresul poate fi psihic, fizic, chimic și biologic. În funcție de
numărul persoanelor afectate, stresul poate fi individual sau colectiv.
EFECTELE
Pe termen lung expunerea prelungită la stres generează o serie de probleme serioase de sănătate cum ar
fi: diabetul zaharat, boli cardiovasculare, incidenţa crescută pentru cancerul mamar la femei; slăbirea
sistemului imunitar.
Putem identifica câteva dintre costurile unei organizaţii legate de consecinţele stresului profesional:
asigurările de sănătate, pierderea unor zile de lucru şi accidentele. Atunci când nivelul stresului este
foarte mare şi numărul accidentelor este mare. Aceasta se întâmplă din două motive: condiţiile de
muncă care cauzează stres pot cauza şi accidente şi cel de-al doilea motiv este acela că atunci când
muncim prea mult, când sunte presaţi de timp sau terorizaţi de şefi suntem mai vulnerabili la accidente.
Se produc mai multe accidente atunci când angajaţii lucrează în condiţii periculoase, când ei folosesc
echipamente sofisticate, când manipulează obiecte grele, când rămân pentru mai mult timp într-o
poziţie statică sau neconfortabilă, când au sarcini plictisitoare sau care se repetă la nesfârşit şi când
trebuie să fie permanent vigilenţi.
Cercetările (Hellriegel, 1992) au relevat faptul că atunci când angajaţii se tem de pierderea slujbei, ei au
mai multe accidente, se îmbolnăvesc mai des. Statistic, aproape 3-4% din accidentele industriale sunt
cauzate de incapacitatea de a face faţă problemelor emoţionale provocate de stres.
Se estimează că fiecare angajat care suferă de vreo boală cauzată de stres absentează aproximativ 16
zile lucrătoare pe an. Angajatorul va trebui sa găsească deci un echilibru între stresul indus salariaţilor
şi performanţele organizaţiei.
Conform Federaţiei Mondiale de Sănătate Mentală, "faţa întunecată a economiei globale" a determinat
o criză în sănătatea mentală. Depresiile şi bolile cardiovasculare au devenit o problemă de sănătate
majoră. Amândouă sunt generate de stresul profesional. Atunci când ne aflăm în situaţii stresante şi nu
putem nici lupta, nici fugi, o reacţie comună este să ne reprimăm sentimentele şi să continuăm. Astfel,
stresul produce efecte comportamentale, biochimice şi psihologice.Efectele asupra psihicului duc la
probleme de concentrare, încredere şi motivaţie, ori ne fac sa ne simţim frustraţi, neajutoraţi sau furioşi.
Ca urmare furia, anxietatea, depresia, stima de sine scăzută, intelectul slăbit, problemele de concentrare
şi de luare a deciziilor, nervozitatea, iritabilitatea, insatisfacţia în munca sunt câteva din efectele pe care
49
stresul le răsfrânge asupra stării emoţionale a oamenilor. Aceste efecte duc la o deteriorare a sănătăţii
psihice. În cazuri extreme, stresul profesional îi determină pe unii angajaţi sa se sinucidă, mai ales
atunci când aceştia sunt terorizaţi.
Efectele asupra comportamentului includ: performanţa în scădere, absenteism, creşterea numărului
accidentelor, creşterea abuzului de alcool sau medicamente, impulsivitate, creşte numărul
abandonurilor şi de asemenea apar dificultăţi în comunicare.
Stresul are impact şi asupra vieţii personale şi sociale. Cu cât suntem mai stresaţi la serviciu, cu atât
impactul este mai mare în viaţa personală şi personale şi perturbă implicarea în viaţa culturală şi
socială. Este greu să menţii un echilibru între munca şi familie pentru că stresul profesional creează un
cerc vicios. A fi afectat de stresul profesional nu este o slăbiciune personală pentru că oamenii au
toleranţe diferite faţă de situaţiile stresante. Nivelul de stres pe care cineva îl poate tolera înainte de
apariţia stresului reprezintă pragul stresului. Unii oameni la cea mai mică schimbare sau urgenţă
reacţionează imediat. Alţii sunt calmi, stăpâni pe sine, pe situaţie deoarece au încredere în capacitatea
lor de adaptare. Ei simt un stres foarte mic, acesta devenind mai mare dacă stresul este major sau
prelungit.

STRESUL PSIHIC

Paul Frasse definește stresul psihic ca totalitatea conflictelor personale sau sociale ale individului care
nu-și găsesc soluția pe moment. Mihai Golu definește stresul psihic ca stare de tensiune, încordare sau
disconfort, determinată de agenți afectogeni cu semnificație negativă, stare de frustrare (reprimare) a
unor trebuințe, dorințe sau aspirații.
Stresul psihic are un dublu caracter: primar și secundar. Caracterul primar vorbește despre stres ca
rezultat al unei agresiuni recepționată direct în plan psihic. Caracterul secundar vorbește despre stres ca
reacție de conștientizare în plan psihic a unui stres fizic, căruia individul îi acordă o semnificație de
realipula.
Caracteristicile stresului psihic
Agenții stresori psihici sunt: stimulii verbali (inclusiv cei care aparțin limbajului interior) care sunt
vehiculați pe căi nervoase la cortex. Aceștia se diferențiază total de celelalte categorii de agenți stresori
din cauza semnificației lor, pentru individ ei având caracter potențial de a produce stres psihic. Acest
caracter potențial este validat de semnificația cu care îl investește individul.
Unul și același agent stresor psihic, în afară de faptul că nu produce stres psihic la toți indivizii, nu
produce stres psihic de fiecare dată la același individ. Acest lucru este condiționat de dispozițiile de
moment ale individului și de semnificația pe care o acordă în acel moment individul.
Apariția și amploarea stresului psihic depind mult de caracterele genetice ale individului (caractere
cognitive, voliționale, motivaționale și afective).
Vulnerabilitatea psihică la stres este constituțională sau dobândită. Vulnerabilitatea psihică este o
trăsătură proprie doar anumitor persoane și se manifestă prin reacționare ușoară, prin stare de stres
psihic, la o gamă largă de agenți stresori.
Situații generatoare de stres psihic:
 existența unor circumstanțe neobișnuite pentru individ care îl surprind pe acesta nepregătit pentru a
le face față.
 semnificația unui eveniment.
 angajarea individului într-o acțiune sau relație exagerată.
 particularitățile contextului social.
 lipsa condițiilor interne.
 modul subiectiv de a percepe solicitările mediului.
 subsolicitare / suprasolicitare.
50
 situațiile conflictuale existente în familie, profesie sau la nivel intelectual.
 criza de timp.
 izolarea.
 apariția unui obstacol fizic sau psihic în calea unui scop care duce la frustrare.
 situații perturbatoare cauzate de agenți fizici (zgomote, vibrații, fluctuații de temperatură).

Există două forme speciale de stres (Selye): distress și eustress. Distress-ul implică toate tipurile de
stres enumerate (stresul obișnuit). Eustress-ul este starea de stres specială care este validată prin
anumite reacții endocrine specifice. Se diferențiază de distress prin:
 natura agenților stresori (eustress – stimuli plăcuți ai ambianței, trăirile plăcute ale individului).
 consecințele acțiunii agenților stresori care de cele mai multe ori sunt plăcute.
 în plus față de distress, eustress-ul are implică și stres fizic.

Agenții stresori ai stresului psihic au următoarele caracteristici: caracter potențial stresant (generează
stres psihic doar în anumite condiții), caracter de amenințare permanentă pentru individ și caracter
negativ al consecințelor agenților stresori. Există două categorii de agenți stresori: unii care acționează
pe calea celui de-al doilea sistem de semnalizare (agenții psihogeni) și stimulii senzoriali externi, care
devin agenți stresori psihici veritabili atunci când bombardează repetat scoarța cerebrală și când au
intensitate peste medie.
Parametrii de acțiune ai unui agent stresor: intensitate, durată, repetabilitate, noutate și bruschețe.
Asupra individului acționează constelații de agenți stresanți. Clasificarea agenților stresori:
 în funcție de numărul lor, ei sunt: unici și multiplii.
 în funcție de asociere, ei sunt: conglomerați și configurați.
 în funcție de dominanța acțiunii, ei sunt: principali și secundari.
 în funcție de numărul indivizilor afectați, ei sunt: agenți stresori cu semnificație strict individuală,
colectivă și generală.
 în funcție de natura lor, ei sunt: fizici (sonori, luminoși etc), chimici, biologici, psihologici.

TRATAMENT
Tratamentul este uneori limitat la decoperirea simptomului fizic particular implicat, de exemplu,
hipertensiunea poate fi controlata medicamentos. Terapiile ce implica meditația, yoga și alte metode de
relaxare pot ajuta o persoana sa descopere sursa stresului sau sa invete sa-i faca fata mai eficient.
Combinatiile de exercitii fizice și terapie psihica sunt uneori recomandate, dar tot mai des permanentele
schimbari în stilul de viata sau în stilul de lucru, sau a schimbarilor temporare, cum ar fi vacantele, pot
fi folositoare în alinarea stresului.

CONSUMUL DE DROGURI
Astazi în toata lumea sunt în jurul 190 milioane utilizatori de drogurilor.Utilizarea drogurilor sporeste
în rândul tinerilor din lume. Majoritatea utilizatorilor au vârsta sub 30 de ani. În 1999, numarul tarilor
care raporteaza utilizarea drogurilor prin injectare a fost de 136, numarul fiind de 80 în 1992. Dintre
acestea, 93 de tari de asemenea identifica HIV printre injectatorii de droguri.
Cannabis este cel mai utilizat drog în toate partile lumii. Costul economic total al abuzului de droguri în
Statele Unite se estimeaza aproximativ la 70 miliarde dolari anual.
Abuzul de cocaina printre somerii din Columbia este de 10 ori mai mare decât printre persoanele
angajate. Industria drogurilor clandestina se estimeaza la 400 miliarde dolari pe an.
Abuzul de droguri inseamna orice utilizare excesiva, continua ori sporadica, incompatibila sau în
relatie cu practica medicala, a unui drog. Consumul poate fi exceptional, în scopul de a încerca odata

51
sau de mai multe ori un drog, fără a continua însa; ocazional, sub forma intermitenta, fără a ajunge la
dependenta; episodic, într-o circumstanta determinata; sistematic, caracterizându-se prin dependenta.
DEPENDENŢA
Dependenta se defineste ca fiind starea fizica sau psihica ce rezulta din interactiunea unui organism cu
o substanta, caracterizata prin modificari de comportament și alte reactii, însotite întotdeauna de nevoia
de a lua substanta în mod continuu sau periodic, pentru a-i resimti efectele psihice și pentru a evita
suferintele.
MOTIVE CARE DUC LA CONSUMUL DE DROGURI
 Curiozitatea – Nu înseamna ca devenii dependent doar pentru ca ai încercat, dar nu continua –
utilizarea sistematica duce la dependenta, iar în cazul drogurilor puternice, prima doza poate fi fatala
(heroina, cocaina, LSD, Extasy, amfetamine, fenciclidina)
 Teribilismul – Consumul de droguri poate fi vazut ca excitant și provocatori. Unii sunt tentati sa
înfrunte riscurile implicate, departe de a fi împiedicati de vorbe precum “pericol”. Poti sa iesi în
evidenta și în mod pozitiv, fără sa consumi droguri! Cauta alternative!
 Presiunea grupului – Este important sa stii sa spui "NU" asta dovedeste ca ai o personalitate
puternica. Încearca sa fii tu însuti, chiar daca cei din jurul tau au alta opinie .
 Probleme (în familie, scoala, prieteni) – Unii tineri pot folosi droguri pentru a acoperi problemele
existente (divortul părinților, abuz sau neglijenta din partea părinților sau a scolii). Trebuie înteles sa
folosirea drogurilor rezolva doar aparent și temporar problema, ea continuând sa existe și sa se
agraveze.

SEMNELE ŞI SIMPTOMELE CONSUMULUI DE DROGURI

Semne fizice:
- pierderea/creşterea poftei de mîncare, o inexplicabilă scăderea sau creşterea în greutate, orice
schimbare a obiceiurile alimentare.
- schimarea ritmului mersului, o încetinire sau o înţepenire a mersului, o slabă coordonare a
mmişcărilor
- insomnie, trezirea la ore neobişnuite, o lene neobişnuită
- ochii roşii şi înlăcrimaţi, pupile mai mari sau mai mici decît de obicei, blank stare
- palme umede şi reci, mîini tremurătoare
- faţă roşie sau palidă
- miros de substanţe la expiraţie, din corp sau de pe haine
- foarte activ, excesiv de vorbăreţ
- secreţii nazale ca la răceală, extremităţi reci
- urme de înţepături pe antebraţe sau picioare
- mereu mucos, greţuri şi vome frecvente, sau transpiraţii excesive
- tremurături ale mîinilor, picioarelor sau capului
- puls neregulat
Semne comportamentale:
- schimbare în atitudine, comportament sau personalitate fără o cauză aparentă
- schimbarea prietenilor sau evitarea celor vechi, nu vrea să vorbească despre prietenii cei noi sau
aceştia sunt cunoscuţi ca şi consumatori de droguri.
- schimbare în activităţi, hoby-uri sau interese
- scăderea performanţelor şcolare, sau la muncă, întîtzieri la şcoală, absentări nemotivate sau abandon
şcolar
- schimbarea comportamentului acasă, pierderea interesului pentru familie şi activităţile de familie
- dificultăţi de concentrare, distrat, uituc
- o lipsă de motivaţie în general, pierderea energiei, a stimei de sine, o atitudine de nepăsare
- frecvent hipersensibil, îţi pierde repede cumpătul, sau are resentimente puternice
52
- stări de iritabilitate sau mînie
- stare de prostraţie sau dezorientare
- comportament excesiv de secretos
- accidente de maşină
- necinste cronică
- o nevoie inexplicabilă de bani, fură bani sau obiecte pentru a fi vîndute
- paranoia
- scimbări ale obiceiurilor de toaletă

Deşi este greu de crezut, pe langa toate drogurile care sunt și ilegale,tot în aceasta categorie (a
drogurilor) putem include și tutunul, Coca-Cola, ceaiul și cafeaua. Diferenta dintre ele este ca aceatea
sunt legale și nu produc dependenta care sa duca la stari ca atunci cand am fi consumat droguri precum
heroina, cocaina etc.
Nicotina din tutun este un drog consumat pe scara larga în societate.Fumatul frunzelor este din punct de
vedere fizic foarte nociv,Fumatul poate provoca unele forme de cancer,cum ar fii cel de la plamani și
gat și poate de asemenea unele boli la nivelul inimii și vaselor sangvine.
Consumatorii de tutun pot devenii dependenti din punct de vedere psihologic,chiar daca sunt constienti
de riscurile la care se expun,nu se pot lasa de fumat.

SEVRAJUL
Acest termen se refera la simptomele fizice și psihice care apar atunci când un individ este privat de un
drog de care el a devenit dependent.
Terminologie:
- Abuz de droguri - Expresia desemneaza auto-administrarea repetata de droguri, în scopuri medicale.
- Euforia - Este senzatia de buna dispozitie obtinuta artificial, euforia este o stare în care individul nu
simte nici o anxietate și scapa de influentele exterioare.
- Halucinatiile - Sunt perceptii provocate de halucinogene, care nu corespund realitatii obiective.
Individul care are halucinatii "vede imagini" și "aude sunete" care nu exista în realitate.

CLASIFICAREA DROGURILOR
Dupa efectul produs asupra sistemului nervos central:
- Produse depresoare (opiul, morfina, heroina, barbituricele, benzodiazepinele, hipnoticele,
tranchilizantele, metaqualona etc.)
- Produse stimulente (cocaina, crack-ul, khat-ul, amfetaminele, anorexigenele, etc.)
- Produse perturbatoare sau halucinogene (cannabis-ul, LSD-ul, fencyclidina, mescalina, psilocybina
etc.).

După originea produsului:

- Produse naturale
- Produse de semi-sinteza
- Produse de sinteza
Dupa regimul juridic al substantelor:
- Substante a caror fabricare/administrare sunt supuse controlului (morfina, barbiturice etc.)
- Substante total interzise (LSD, heroina, crack)

Dupa dependenta generata:

- Droguri care creeaza dependenta fizica
- Droguri care creeaza dependenta psihica

53
- Droguri care creeaza dependenta mixta

După efectele provocate organismului:

 Droguri care inhiba centrii nervosi:

- cannabis
- opiacee : - opiu

- morfina
- derivatii de morfina
- heroina, metadona, petidina
- codeina
- barbiturice
- tranchilizante
 Droguri care stimuleaza centrii nervosi: - cocaina, amfetamine, crack-ul
 Droguri halucinogene: - LSD

- ecstasy
- phenciclidina
- peyote
- psilocybina și psilocyna
 Inhalanții: - solventi organici

- lacuri, vopsele („Aurolac”)

- gaz
- adezivi
- benzine usoare
TRATAMENT
Prima etapa a tratamentului – etapa terapiei de dezintoxicare și de fortifiere generala – include
prescrierea de substante medicamentoase în doze terapeutice, cum ar fi: tranchilizante, neuroleptice,
preparate detoxifiante, vitamine, medicatie simptomatica (analgetice s.a.). Daca este cazul, se poate
efectua piroterapie, hemosorbtie. în fazele ulterioare se prescrie fizioterapie.
Actiunea medicamentoasa este insotita de psihoterapie rationala (explicativa). Etapa terapiei
medicamentoase trebuie sa fie realizata în conditii spitalicesti (mai rar în ambulatoriu) de specialisti
psihiatri-narcologi.
Etapa actiunii orientate asupra personalitatii narcomanului este alcatuita din: psihoterapia tulburarilor
de granita: anxietatea, depresia, irascibilitatea, tensiunea interioara, insomnia s.a.; insotirea
psihoterapeutica a remisiunii; psihoterapia de familie; analiza circumstantelor care pot provoca
recaderea și cautarea în comun a cailor de invingere a acesteia; scoaterea la lumina a trasaturilor
pozitive ale personalitatii celui ce sufera de narcomanie și sprijinirea pe ele în cursul procesului
recuperator; diagnosticarea psihologica și elaborarea unui complex de recomandari potrivite cu tipul
psihologic de personalitate al suferindului.
Una dintre cele mai importante sarcini ale psihoterapiei ortodoxe este ajutarea omului (pacientului) sa
constientizeze mecanismele psihologice patimase ale bolii ori situatiei conflictuale; formarea la cei ce
sufera de narcomanie a unei atitudini care priveste narcomania ca pe o boala ce tine de pacat;
examinarea problemelor privitoare la sensul vietii, la conceptele de „pacat“ și „patima“, convorbiri
despre virtutile crestinesti; pregatirea duhovnicesc-psihologica pentru Taina Spovedaniei; conlucrarea
la imbisericirea bolnavului. Ruxandra RADU Suport curs Cercetare în Nursing Page | 55

54
COMPETENȚA 1 – descrie principalele domenii ale cercetării în nursing
CURS 4 –
GRUPELE DE POPULAŢIE CU RISC DE ÎMBOLNĂVIRE
(DATORITĂ STILULUI DE VIAŢĂ, CONDIŢIILOR DE MEDIU, OBIŞNUINŢELOR
FAMILIALE ETC.)
Indiferent că se aplică sau nu un management ştiinţific al securităţii şi sănătăţii în muncă, două operaţii
sunt strict necesare în activitatea preventivă: identificarea şi evaluarea riscurilor. Importanţa lor este
relevată şi de faptul că sunt statuate ca obligatorii prin Normele generale de protecţie a muncii, iar
răspunderea realizării lor este atribuită atât conducerii firmei, cât şi personalului din cadrul
compartimentelor de protecţie a muncii.
IDENTIFICAREA FACTORILOR DE RISC ŞI A SUBSTRATULUI CAUZAL
Identificarea factorilor de risc şi a substratului lor cauzal este o acţiune complexă, care necesită
îmbinarea mai multor procedee, adaptate de fiecare dată condiţiilor respectivei firme.
În principiu, se procedează astfel:
- se analizează vizual, prin studiu de caz, simulare etc., pentru fiecare loc de muncă, pe rând, toate
elementele sistemului de muncă aferent şi se stabilesc, pe această bază, ce deficienţe, abateri,
caracteristici ş.a. ar putea conduce la accidente sau îmbolnăviri profesionale;
- se efectuează determinări cu ajutorul metodelor şi mijloacelor specifice, în cazul factorilor
comensurabili sub aspectul nivelului sau concentraţiei sau pentru care se pot realiza analize ale naturii
elementelor componente;
- se analizează starea de morbiditate sau diversele simptome care ar putea indica prezenţa unei afecţiuni
datorate condiţiilor de muncă;
- se identifică elementele depistate în listele prestabilite de factori de risc şi factori de substrat cauzal.

Ordinea de executare a acestor operaţii nu este predeterminată, dar trebuie parcurse toate pentru a se
obţine un rezultat corect.
În continuare vom încerca să prezentăm fiecare grupă de factori de risc, cu modalităţile concrete de
manifestare şi efectele acţiunii lor asupra executantului, iar acolo unde s-a impus s-au dat explicaţii
suplimentare pentru factorii de substrat cauzal, ca suport pentru analizele pe care le au de efectuat
proiectanţii sistemului de MSSM.
Factorii de risc proprii executantului
Studiile şi analizele efectuate privind fenomenul de accidentare şi îmbolnăvire profesională au relevat
incidenţa majoră a factorilor de risc proprii executantului. În raport cu factorii de risc obiectivi, cu
excepţia unor cazuri reduse ca număr (calamităţi naturale), factorii subiectivi – proprii executantului –
se situează şi la originea acestora, deoarece omul este elaboratorul şi totodată cel care verifică şi poate
interveni asupra celorlalte elemente ale sistemului de muncă: mijloacele de producţie, mediul şi sarcina
de muncă.
Indiferent de repartiţia sarcinilor între om şi maşină, activitatea de muncă pe care o desfăşoară
executantul cuprinde patru secvenţe principale:
- recepţionarea şi constituirea informaţiei;
- elaborarea şi adoptarea deciziilor;
- execuţia;
- autoreglarea.
Ponderea acestor secvenţe în structura diferitelor posturi de muncă sau a unuia şi aceluiaşi post, în
perioade de timp diferite, poate varia , dar prezenţa tuturor este obligatorie. Modul cum executantul
realizează aceste secvenţe defineşte comportamentul său de muncă – totalitatea faptelor, actelor,
reacţiilor (motorii, verbale, afective) prin care o persoană răspunde solicitărilor sarcinii de muncă. Din
punctul de vedere al securităţii muncii distingem un comportament normal, care nu conduce la

55
periclitarea sănătăţii sau integrităţii anatomo-funcţionale a executantului şi un comportament inadecvat,
care poate favoriza sau declanşa un accident sau o îmbolnăvire profesională.
Comportamentul normal presupune două componente:
- evitarea riscurilor prin respectarea prescripţiilor tehnice şi a reglemen-tărilor privind securitatea şi
sănătatea în muncă referitoare la modul în care trebuie îndeplinită sarcina;
- neutralizarea situaţiilor de risc create, ceea ce implică sesizarea rapidă a acestora (chiar anticiparea
lor), a elementelor critice, prelucrarea rapidă a informaţiilor, decizia şi execuţia ei prompte şi rapide.

Comportamentul inadecvat sub aspectul securităţii şi sănătăţii în muncă se manifestă prin conduite
nesigure sau necorespunzătoare situaţiilor obişnuite sau neobişnuite de muncă. Altfel spus, el reprezintă
abaterea executantului de la modul ideal de îndeplinire a celor patru secvenţe ale activităţii prin care se
realizează sarcina de muncă, abatere care poate consta într-o omisiune sau o acţiune greşită.
În consecinţă, factorii de risc de accidentare şi îmbolnăvire profesională proprii executantului se pot
subsuma unei erori la nivelul verigilor de bază ale activităţii de muncă:
- erori de recepţie, prelucrare şi interpretare a informaţiei;
- erori de decizie;
- erori de execuţie;
- erori de autoreglaj.

Deosebit de importantă pentru stabilirea măsurilor de prevenire este cunoaşterea substratului cauzal al
comportamentului inadecvat din punctul de vedere al securităţii şi sănătăţii în muncă. La modul
general, comportamentul în muncă reprezintă concretizarea capacităţii de muncă a individului şi
reflectă relaţia dintre nivelul exigenţelor adresate executantului (sub forma sarcinii de muncă) şi
capacitatea sa de a le răspunde.
Factorii de risc proprii sarcinii de muncă
Sarcina de muncă se încadrează printre noţiunile cu ajutorul cărora se defineşte orice activitate de
muncă: funcţii, sarcini, activitate, operaţii, procese, comportament, cerinţe etc. Dintre acestea, funcţiile
care constituie unităţi majore ale muncii, pot cuprinde una sau mai multe sarcini şi sunt foarte variate,
corespunzător scopului proceselor de muncă.
Funcţia implică responsabilitatea în raport cu scopurile sistemului, are o anumită frecvenţă în ciclul de
muncă, include sarcini şi operaţii care cer cunoştinţe, deprinderi specifice, realizează unul sau mai
multe scopuri prin folosirea unor metode, procedee, strategii şi, chiar în cadrul unor cerinţe de viteză,
precizie, cantitate, calitate etc.
Un executant poate îndeplini o funcţie singur sau împreună cu maşina. Aceeaşi funcţie poate fi
îndeplinită de executanţi aflaţi în posturi diferite, pe linii diferite sau în cadrul aceleiaşi instalaţii.
Sarcina este eprezentată de un grup de acţiuni legate temporar şi realizate cu aceleaşi elemente
informaţionale şi mijloace de muncă; este o unitate subordonată funcţiei, are o anumită frecvenţă, un
scop (subordonat scopului funcţiei), necesită anumite cunoştinţe şi deprinderi şi trebuie să se încadreze
unor cerinţe restrictive: viteză, precizie etc. Operaţia este cea mai mică unitate a muncii şi este
subordonată sarcinii; se poate caracteriza în raport cu:
- conţinutul – obiecte, reguli, procedee, obiective;
- structura – modul de organizare a elementelor componente;
- cerinţe impuse – ansamblul condiţiilor care trebuiesc respectate de operator pentru a atinge
obiectivele muncii (parametrii acţiunii: viteză, precizie, adecvare la reguli). Metoda de muncă reflectă
modul în care se realizează sarcina şi operaţiile în condiţiile tehnologice concrete şi de înzestrare
tehnică cuprinde, în general, ordinea de succesiune eficace a elementelor operaţiei, alcătuirea raţională
a mânuirilor şi mişcărilor în condiţii tehnico-organizatorice precizate. În raport cu aceste noţiuni
definitorii ale activităţii de muncă, se desprind factorii de accidentare şi îmbolnăvire profesională

56
proprii sarcinii de muncă, conţinut sau structură necorespunzătoare a sarcinii de muncă în raport cu
scopul sistemului de muncă sau cu cerinţele impuse de situaţiile de risc, respectiv:
- operaţii, reguli, procedee greşite;
- absenţa unor operaţii;
- metode de muncă necorespunzătoare (succesiune greşită a operaţiilor, mânuirilor, mişcărilor);
- cerinţe sub/supradimensionate impuse executantului, respectiv necorespunzătoare posibilităţilor
acestuia.

Prima categorie de factori are la bază o insuficientă cunoaştere a tehnologiilor şi metodelor prin care se
poate ajunge la realizarea scopului procesului de muncă. Modul în care pot conduce la accidentare
şi/sau îmbolnăviri profesionale este evident, deoarece determină eroarea la nivelul executantului. A
doua grupă de factori provine din neluarea în considerare a variabilei umane, respectiv din stabilirea
neraţională a parametrilor acţiunilor umane. În consecinţă, dificultatea şi complexitatea sarcinii fie se
situează sub posibilităţile executantului, fie le depăşeşte, provocând sub sau suprasolicitarea
organismului său. În ambele situaţii are loc scăderea capacităţii de muncă, datorată oboselii , într-un
interval mai mic decât cel normal, cu efecte uşor de bănuit.
Factorii de risc proprii mijloacelor de producţie
După natura acţiunii lor, factorii de risc de accidentare şi îmbolnăvire profesională proprii mijloacelor
de producţie se pot împărţi în trei categorii: de natură fizică, chimică şi biologică.
Factori de risc de natură fizică - în această categorie sunt incluşi factorii de natură mecanică şi cei de
natură termică.
Factorii de natură mecanică sunt reprezentaţi de:
Mişcările periculoase. Statisticile arată că cele mai multe accidente de muncă având cauze de natură
obiectivă se datorează organelor în mişcare ale maşinilor. În funcţie de rolul lor în cadrul procesului de
muncă, mişcările maşinilor, ale mecanismelor, organelor de maşini, pieselor etc. pot fi:
o funcţionale:
normale în intervalul de timp de funcţionare, fără restricţii în legătură cu declanşarea, întreruperea,
dozarea vitezei;
cu pericolul autodeclanşării contraindicate (autopornire prin auto-aprindere, contact electric etc.,
prin acţionarea involuntară sau din greşeală);
cu pericolul întreruperii imprevizibile;
cu momente de pericol în cazul în care nu pot fi sau nu sunt controlate în sensul declanşării,
întreruperii sau dozării vitezei;
o nefuncţionale:
devieri de la traiectoriile normale;
recul;
balans;
şocuri la pornire sau oprire;
desprinderea şi proiectarea de corpuri, particule; ruperea unui element de legătură, desprinderea,
desfacerea unei legături.

Toate aceste categorii de mişcări constituie surse potenţiale de accidentare, putând produce vătămări
sub formă de striviri, tăieturi, contuzii, străpungeri etc. Prin urmare, riscurile mecanice sunt
reprezentate, în general, de purtătorii de energie cinetică ai unui echipament tehnic, respectiv de
elementele aflate în mişcare ale acestuia, numite elemente periculoase. Accidentarea se produce prin
contactul executantului cu un element periculos. Spaţiul situat în interiorul sau împrejurul unui
echipament tehnic în care prezenţa oricărei persoane o expune pe aceasta riscului de accidentare
mecanică este numit zonă de risc mecanic sau zonă de pericol mecanic. Zonele de pericol mecanic pot
avea configuraţiile cele mai diverse. Mişcările (elementelor mobile) desfăşurate în zonele de pericol
57
mecanic au fost denumite mişcări periculoase. Ele se manifestă în cazul mişcării de rotaţie ale unui
singur element, ale mai multor elemente, al mişcărilor de translaţie şi al celor combinate. Dintre
parametrii care pot determina caracterul periculos menţionăm:
- valorile ridicate ale turaţiilor sau vitezelor de translaţie ale elementelor în mişcare;
- masele mari ale elementelor aflate în mişcare;
- valorile momentelor de torsiune;
- valorile forţelor de acţionare ale elementelor în mişcare;
- amplitudinea mişcărilor;
- forma şi rugozitatea suprafeţelor elementelor aflate în mişcare;
- modul de fixare a pieselor aflate în rotaţie;
- distanţa între partea rotitoare şi partea fixă;
- distanţa minimă dintre partea mobilă şi partea fixă;
- jocul componentelor;
- dimensiunile deschiderilor etc.

Caracteristicile enumerate, precum şi altele asemănătoare, trebuie considerate, analizate şi apreciate, de

la caz la caz, pentru fiecare element mobil al echipamentului tehnic, precum şi pentru zonele de pericol
mecanic.
Suprafeţele sau contururile periculoase. Prin natura şi forma lor acestea pot fi înţepătoare, tăioase,
alunecoase, abrazive, adezive. Prin contactul dintre executant şi diversele părţi ale mijloacelor de
producţie sau obiectelor muncii care prezintă asemenea caracteristici se pot produce vătămări cauzate
de alunecare şi cădere (fracturi , luxaţii), tăiere, înţepare etc.
Utilajele sub presiune sau vid. Acestea pot genera în cazul supra-presiunii explozii, iar în cazul
lucrului în vid implozii. Principalele utilaje şi instalaţii care lucrează sub presiune sunt compresoarele,
autoclavele şi recipientele butelie de gaze comprimate. Pericolul de explozie, în cazul recipientelor
butelie sub presiune , este deosebit de mare la temperaturi ridicate ( în cazul amplasării acestora în
apropierea unor surse de căldură). De asemenea, dacă în recipientele sub presiune se depozitează
substanţe puternic corosive , există riscul producerii unor neetanşeităţi care pot conduce la explozii.
Principalele cauze potenţiale ale accidentelor la utilajele sub presiune sunt:
- dimensionarea necorespunzătoare a utilajelor, în raport cu condiţiile de lucru;
- umplerea necorespunzătoare a autoclavelor şi recipientelor butelie ( lipsa unui spaţiu de siguranţă
suficient de mare, necesar în cazul dilatării conţinutului, ca urmare a unor creşteri necontrolate ale
temperaturii);
- lipsa aparatelor de măsură şi control ale presiunii şi temperaturii (manometre, termometre);
- lipsa dispozitivelor de siguranţă (discuri de explozie, supape de siguranţă, membrane de siguranţă,
capace de protecţie etc.);
- manevrarea necorespunzătoare a recipientelor, lovirea unuia de celălalt sau de obiecte tari,
răsturnarea, supunerea lor la trepidaţii;
- păstrarea buteliilor la soar , în apropierea surselor de căldură sau în locuri cu substanţe corosive;
- depozitarea în aceeaşi incăpere a recipientelor butelie care conţin substanţe incompatibile (oxigen şi
hidrogen, oxigen şi amoniac, amoniac şi clor, clor şi hidrogen, clor şi oxigen etc.);
- deschiderea bruscă a ventilului buteliilor şi recipientelor;
- introducerea gazelor comprimate în recipiente butelie, în vase de sticlă sau alte recipiente care
funcţionează la presiuni mai reduse;
- defecţiuni ale reductoarelor de presiune ;
- ungerea ventilelor şi a manometrelor de la recipientele care conţin oxigen cu uleiuri sau grăsimi.

Instalaţiile, utilajele şi aparatura care lucrează sub vid pot, de asemenea, să constituie surse generatoare
de factori de risc de accidentare. Riscurile de implozie apar cel mai frecvent în următoarele cazuri:
58
- defecte ale materialului (tensiuni remanente sau neregularităţi struc-turale);
- neetanşeităţi ale instalaţiilor, în special când se lucrează cu produse care, în contact cu aerul, formează
amestecuri explozive;
- lipsa unor paravane de protecţie sau coşuri de protecţie în caz de implozie;
- reducerea bruscă a presiunii în instalaţie;
- vibraţia puternică a recipientelor sub presiune redusă;
- variaţii bruşte de temperatură şi presiune în instalaţii;
- încălzirea cu flacără a aparatelor de distilare în vid.

Atât în cazul exploziilor cât şi al imploziilor, vătămările produse constau, în general, în mutilări parţiale
sau totale ale victimei.
Vibraţiile excesive ale sculelor, utilajelor, instalaţiilor, clădirilor etc. Un sistem material scos din
poziţia de echilibru , prin aplicarea sau suprimarea unei forţe, începe să se mişte. Dacă mişcarea
sistemului faţă de starea de referinţă este alternativă, aceasta se numeşte vibraţie sau oscilaţie.
Vibraţiile întâlnite în tehnică sunt variate şi pot fi clasificate astfel:
• După forţele care acţionează în timpul mişcării sistemului material:
- vibraţii neamortizate – forţa rezistentă este nulă ;
- vibraţii amortizate – forţa rezistentă este negativă ;
- vibraţii autoîntreţinute – forţa rezistentă este pozitivă ;
- vibraţii libere – forţa perturbatoare este nulă ;
- vibraţii forţate – forţa perturbatoare este diferită de zero.
• După numărul gradelor de libertate ale sistemului: vibraţii cu un grad de libertate, cu două sau mai
multe grade de libertate.
• După felul mişcării: vibraţii de translaţie, de rotaţie, de torsiune.
• După evoluţia în timp: vibraţii periodice, aperiodice şi aleatorii.

Factorii de risc de natură termică. În numeroase ramuri industriale există locuri de muncă unde, prin
natura sarcinii de muncă, executantul poate intra în contact cu obiecte sau suprafeţe cu temperaturi
excesive : ridicate sau coborâte.
Factorii de risc de natură electrică. Majoritatea instalaţiilor, utila-jelor şi maşinilor sunt acţionate
electric. Curentul electric poate constitui factor de risc de accidentare în muncă în două situaţii:
- realizarea contactului dintre organismul uman şi părţile componente ale mijloacelor de muncă aflate
sub tensiune – factor de risc direct (final);
- creşterea bruscă a energiei termice radiate datorită rezistenţei conductorului – factor indirect
(intermediar).

Prima situaţie apare în cazul:

- atingerilor directe, respectiv prin contactul cu elemente conductive ale instalaţiei electrice care se află
normal sub tensiune, este scoasă de sub tensiune, dar a rămas încărcată cu sarcini electrice datorită
capacităţii, prin omiterea descărcării acestora după deconectare; a fost scoasă de sub tensiune, dar se
află sub o tensiune indusă pe cale electromagnetică de alte instalaţii, prin omiterea legării la pământ a
elementelor deconectate;
- atingerilor indirecte, produse prin contactul cu un element conductiv care în mod normal nu este sub
tensiune, dar care a intrat accidental sub tensiune (deteriorarea izolaţiei,
contacte electrice cu alte elemente aflate sub tensiune etc.), prin el trecând “curenţi de defect” (curenţi
care circulă pe alte căi decât cele destinate trecerii curentului electric);
- tensiunii de pas, respectiv la atingerea simultană a două puncte de pe sol (considerate la o distanţă de
0,8 m) aflate la potenţiale diferite ca urmare a scurgerii prin pământ a unui curent electric; tensiunile de

59
pas pot să apară în apropierea unui conductor căzut la pământ, a unei linii aflate sub tensiune sau în
apropierea unei prize de pământ de exploatare sau de protecţie prin care trece un curent electric.

A doua situaţie se produce atunci când rezistenţa conductorului nu este corespunzătoare intensităţii
curentului care-l parcurge, fie din construcţie, fie din cauza unei variaţii întâmplătoare a intensităţii
curentului (curenţi suplimentari induşi) sau creşterii rezistenţei datorate degradării conductorului.
În toate cazurile are loc o creştere a radiaţiei calorice, suficient de mare pentru a provoca aprinderea
îmbrăcămintei exterioare a conductorului. În funcţie de celelalte condiţii de muncă (mai ales dacă sunt
prezente în cantitate mare substanţe inflamabile sau explozive) se produc incendii şi / sau explozii.
Curentul electric, în calitate de factor de accidentare în muncă, poate provoca două tipuri de leziuni:
- electrotraumatismul, care constă în arsuri şi metalizări ale pielii datorate căldurii dezvoltate de arcul
electric format la punctele de contact sau la trecerea curentului electric;
- electrocutarea, respectiv trecerea curentului electric prin organism.

Factorii de risc de natură chimică. În funcţie de proprietăţile chimice datorită cărora diverse
substanţe utilizate în procesul de muncă devin surse generatoare de accidente şi îmbolnăviri
profesionale, distingem în principal substanţele toxice, caustice, inflamabile, explozive, cancerigene.
Substanţele toxice. Acestea sunt cele care, pătrunzând în organism, au o acţiune dăunătoare,
perturbând funcţiile acestuia şi provocând intoxicaţii acute sau cronice. Intoxicaţia acută are loc atunci
când substanţa toxică pătrunde în organism în cantitate mare şi într-un interval scurt de timp , generând
tulburări intense şi imediate; în situaţia contrară – cantităţi mici în interval mare de timp – apare
intoxicaţia cronică.
Substanţele toxice pot pătrunde în organism pe cale respiratorie (inhalare), prin piele (cutanat) sau prin
tubul digestiv (ingerare).
Pătrunderea toxicelor pe cale respiratorie este cazul cel mai frecvent în industrie (circa 90 % din
intoxicaţii) şi are consecinţele cele mai grave, deoarece absorbirea acestora la nivel celular şi molecular
se face mai rapid. Ca stare de agregare fizică, asemenea substanţe se regăsesc sub formă de gaze,
vapori, fum, ceaţă, aerosoli sau praf.
Pătrunderea toxicelor prin piele are loc, în special, în cazul substanţelor toxice lichide (benzină, toluen,
xilen, derivaţi halogenaţi ai metanului şi benzenului etc.). Ingerarea substanţelor toxice este mai rar
întâlnită , fiind posibilă numai din neglijenţă. Riscul specific de accidentare şi îmbolnăvire profesională
în cazul mijloacelor de producţie este de pătrundere a toxicelor prin piele.
Acţiunea toxicelor asupra organismului poate fi locală, numai asupra anumitor organe (de exemplu,
benzenul acţionează asupra sistemului nervos central) sau generală, când afectează toate ţesuturile şi
organele (de exemplu, acidul cianhidric sau hidrogenul sulfurat). Nu se poate face însă o delimitare
precisă după criteriul tipului de acţiune, deoarece majoritatea substanţelor toxice au, în acelaşi timp, şi
o acţiune generală şi una locală asupra organismului. Acţiunea toxică a substanţelor din aceeaşi clasă
variază în funcţie de compoziţia lor chimică. De exemplu, toxicitatea hidrocarburilor creşte o dată cu
numărul de atomi de carbon din moleculă. Dacă în molecula unei substanţe toxice se înlocuieşte
hidrogenul cu oxigen, sulf sau gruparea hidroxil (OH), toxicitatea creşte brusc; acelaşi efect îl are
introducerea grupei “amino” sau “nitro” într-un nucleu aromatic.
De asemenea, toxicitatea creşte o dată cu gradul de nesaturare: etanul este mai puţin toxic decât etilena,
iar aceasta, la rândul ei, este mai puţin toxică decât acetilena; oxidul de carbon este toxic, în timp ce
bioxidul de carbon nu prezintă o astfel de caracteristică etc.
Substanţele caustice. Acestea sunt substanţe care, în contact cu organis-mul, provoacă arsuri. Arsurile
chimice constituie accidente şi se caracterizează prin leziuni organice de intensitate diferită, în funcţie
de natură, concentraţia şi durata contactului cu substanţa caustică. Substanţele inflamabile. Inflamarea
este o ardere de scurtă durată a amestecului de vapori ai unui lichid combustibil cu oxigenul din aer şi
se produce în urma creşterii locale a temperaturii datorită unei surse externe de căldură. Noţiunea de
60
inflamare este legată, deci, numai de lichidele combustibile, spre deosebire de aprindere, care este
comună tuturor substanţelor combustibile, indiferent de starea de agregare.
Caracteristic fenomenului de inflamare este faptul că arderea se produce şi încetează brusc, deoarece
căldura degajată nu este suficientă pentru încălzirea întregii cantităţi de lichid care să asigure în
continuare formarea vaporilor.
Punctul de inflamabilitate (Pi) este reprezentat de temperatura minimă la care vaporii unei substanţe
formează cu aerul un amestec inflamabil. În funcţie de punctul de inflamabilitate, lichidele pot fi
grupate în următoarele categorii:
- lichide inflamabile: Pi < 28 ºC (benzen, eter etilic, sulfură de carbon, acetat de butil, acetonă, alcool
metilic etc.);
- lichide uşor inflamabile : 28 ºC ≤ Pi ≤ 45 ºC (petrol lampant, gazolină, terebentină, benzină nafta,
brom-pentan, ciclohexilamină etc.);
- lichide combustibile: Pi > 45 ºC (fenol, anilină, păcură, motorină, uleiuri, acizi graşi etc.).

Pe lângă pericolul de incendiu datorat substanţelor inflamabile, în industrie se pot produce incendii ca
urmare a autoaprinderilor produse de acumulări de căldură provenite din procese chimice sau
biochimice care au loc în însăşi masa substanţelor. Fenomenul de autoaprindere se manifestă atât la
substanţele inflamabile, cât şi la cele combustibile.
Autoaprinderea de natură chimică are la bază fenomenul de oxidare şi se poate produce în cazul
substanţelor care au o capacitate intensă de combinare cu oxigenul din aer. Pentru ca în timpul reacţiei
chimice de oxidare să se atingă temperatura de auto-aprindere, este necesar ca substanţa combustibilă
să aibă o suprafaţă mare de contact, iar mediul ambiant să prezinte o temperatură ridicată.
Autoaprinderea de natură biochimică se datorează acumulării de căldură în interiorul masei de
substanţă, ca urmare a activităţii biologice a microorganismelor. În desfăşurarea acestui proces se
deosebesc următoarele faze:
- faza biologică sau începutul de fermentaţie , când temperatura creşte până la 55 ºC;
- faza începutului de carbonizare , când temperatura se situează în intervalul 55-100 ºC ;
- faza de înnegrire a produşilor mai puţin stabili, când temperatura ajunge la 140-150 ºC;
- faza de carbonizare, când se ajunge la temperatura de autoaprindere a substanţei date.

Substanţe explozive. Exploziile de natură chimică sunt rezultatul unei reacţii chimice foarte rapide,
când într-un timp foarte scurt rezultă produşi noi, cu degajare de căldură.
Explozia, în sensul cel mai restrâns al cuvântului, este un fenomen chimic (un proces de transformare
chimică a materiei) care se desfăşoară rapid, însoţit de o degajare tot atât de rapidă a unor cantităţi
apreciabile de căldură şi gaze sau vapori puternic încălziţi, care produc un lucru mecanic de deplasare
sau distrugere. Substanţele explozive se descompun sub acţiunea temperaturii, cu formare de cantităţi
mari de gaze. Numeroase substanţe, în contact cu aerul, formează amestecuri explozive. Amestecurile
explozive sunt caracterizate de limite de explozie – superioare şi inferioare – care reprezintă cantitatea
maximă, respectiv minimă, de substanţă, exprimată în procente, care formează cu aerul un amestec
exploziv.
Substanţele cancerigene sunt cele care generează tumori maligne, caracterizate printr-o înmulţire
excesivă a ţesuturilor unor organe. În numeroase legislaţii naţionale se interzice complet utilizarea
industrială a unor astfel de substanţe, al căror efect este sigur cancerigen.
Factori de risc de natură biologică. În mod deosebit în industria farmaceutică, în laboratoarele de
analize medicale, ca şi în cercetarea medicală obiectul muncii îl constituie culturi sau preparate cu
microorganisme generatoare de maladii infecţioase: bacterii, virusuri, spirochete, ciuperci, protozoare.
De asemenea, există procese de muncă unde se lucrează cu plante periculoase (de exemplu, ciuperci
otrăvitoare), precum şi cu animale periculoase (şerpi veninoşi etc.), care pot provoca accidente şi/sau

61
intoxicaţii acute profesionale, decese, răniri, înţepături etc. Ruxandra RADU Factorii de risc proprii
mediului de muncă
Mediul de muncă este cea de a patra componentă a sistemului de muncă şi include, pe de o parte,
mediul fizic ambiant (condiţiile de microclimat, iluminat, zgomot, vibraţii, radiaţii, noxe chimice,
presiunea mediului, factori biologici etc.), iar pe de altă parte, mediul social (relaţiile, atitudinile,
interacţiunile, modurile de comportament etc.). Influenţa condiţiilor de mediu asupra celorlalte
elemente poate să fie considerabilă; mai ales asupra executantului pot produce atât efecte fiziologice,
cât şi psihologice, sub formă de vătămări sau stări patologice.
Factorii de risc proprii mediului fizic de muncă se clasifică astfel:
Factori de risc de natură fizică. Această primă grupă de factori include mai multe subgrupe.
- Microclimatul locului de muncă cuprinde:
temperatura excesivă a aerului (ridicată / scăzută);
umiditatea necorespunzătoare a aerului (ridicată / scăzută);
viteza mare a curenţilor de aer.

Factorii de microclimat acţionează asupra mijloacelor de producţie, caz în care îndeplinesc rolul de
factori de risc indirecţi şi asupra executantului ca factori direcţi. În calitate de factori indirecţi, influenţa
lor se concretizează în ansamblul transformărilor termochimice care se produc la nivelul mijloacelor de
producţie, transformări care perturbă funcţionarea normală a acestora şi pot genera accidente sau boli
profesionale. Influenţa asupra executantului se traduce într-o serie de transformări fiziologice.
Temperatura mediului ambiant determină fenomenul de termoreglare a organismului, care are drept
rol menţinerea stării de echilibru termic al acestuia.
Umiditatea relativă a aerului poate afecta direct organismul uman. Scăderea acesteia sub 30% produce
uscarea mucoaselor oculare şi respiratorii. Munca în aer uscat sporeşte riscul de îmbolnăvire, din cauza
scăderii capacităţii de apărare a organismului faţă de flora microbiană din aer. Creşterea umidităţii
relative peste 70% devine dăunătoare prin împiedicarea eliminării normale a transpiraţiei, perturbând
procesul de termoreglare. Viteza curenţilor de aer are o influenţă deosebită asupra stării de confort
termic; la aceeaşi temperatură, în funcţie de viteza lor, curenţii de aer pot provoca disconfort, iar la
depăşirea anumitor limite perturbă termoreglarea.
Presiunea excesivă a aerului (ridicată / scăzută), precum şi supra-presiunea în adâncimea apelor. În
condiţii normale, presiunea atmosferică exercitată asupra organismului uman este echilibrată de
contrapresiunea din interior (a plasmei sanguine, a ţesuturilor, cavităţilor organismului etc.) şi de ea
depind schimburile de gaze dintre organism şi atmosferă. La creşterea sau scăderea presiunii
atmosferice, proporţia gazelor din aer nu se modifică, în schimb variază numărul moleculelor pe
unitatea de volum (creşte la presiuni ridicate şi scade la presiuni reduse). Aceste modificări au
consecinţe asupra solubilităţii gazelor în ţesuturile organismului, generând tulburări specifice.
Zgomotul excesiv: ultrasunetele. Din punct de vedere al perceperii lor de către organul auditiv,
oscilaţiile acustice se clasifică în: infrasunete, cu frecvenţa sub 20 Hz, sunete, cu frecvenţe între 20 şi
20.000 Hz şi ultrasunete, cu frecvenţa peste 20.000 Hz. În mediul industrial, infrasunetele, sunetele şi
ultrasunetele se supra-pun atât în ceea ce priveşte componenţa spectrului oscilaţiilor generate de maşini
şi utilaje, cât şi în privinţa acţiunii lor asupra organismului executanţilor. Numai în mod excepţional se
întâlnesc exclusiv oscilaţii cu frecvenţa sub 20 Hz sau peste 500 Hz, frecvenţă care reprezintă limita
superioară de percepere a analizorului acustic. Zgomotul este definit, cel mai des, ca un sunet nedorit.
Sunetul este senzaţia auditivă provocată de vibraţia acustică (deci în domeniul audibil) a particulelor
unui mediu elastic în jurul unei poziţii de echilibru. El apare ca urmare a vibraţiilor unui corp, aşa încât
sursele sonore pot fi grupate în raport cu natura forţelor care produc aceste vibraţii, surse producătoare
de zgomot prin acţiune aerodinamică, în această grupă fiind cuprinse curgerile laminare de fluid prin
orificii sau curgerile turbulente, surse producătoare de zgomot prin acţiune electromagnetică, surse
producătoare de zgomot prin acţiune termică.
62
Iluminatul necorespunzător. Cercetările experimentale au demonstrat că 80% din solicitarea nervoasă
umană se poate atribui excitaţiilor optice. Cantitatea cea mai mare de informaţii primite de către om în
procesul muncii o formează semnalele luminoase recepţionate de analizorul optic. Întrucât Ruxandra
RADU Suport curs Cercetare în Nursing Page | 63

63
purtătorul de mesaj în transmiterea şi recepţionarea semnalelor optice îl constituie semnalele
luminoase, calitatea transmisiei şi recepţiei informaţiilor este condiţionată de calitatea iluminatului.
Radiaţiile neionizante care interesează în mod deosebit din punctul de vedere al securităţii şi sănătăţii
în muncă sunt: undele radiometrice de înaltă frecvenţă, microundele, radiaţiile infraroşii, ultraviolete şi
laser. Radiaţiile de înaltă frecvenţă reprezintă partea din spectrul radiaţiilor electromagnetice care
corespunde undelor radio de la câţiva kilometri la 50 cm.
Microundele au lungimi de undă cuprinse între 0,04 cm şi 50 cm. Orice obiect care se găseşte în
câmpul electromagnetic care se formează în jurul instalaţiilor de înaltă frecvenţă absoarbe o parte din
energia acestuia. Energia absorbită de organismul uman depinde de caracteristicile câmpului
electromagnetic (intensitate, frecvenţă), de durata de expunere, de distanţa faţă de sursa de energie, de
microclimat (temperatura, umiditatea şi viteza aerului) şi de particularităţile organismului (regiunea
iradiată, rezistenţa electrică). Acţiunea undelor de înaltă frecvenţă şi a microundelor asupra
organismului este cu atât mai puternică cu cât intensitatea şi frecvenţa acestora sunt mai mari ,
respectiv cu cât lungimea de undă este mai mică. Durata de expunere are o importanţă deosebită
deoarece efectul microundelor este cumulativ.
Radiaţiile infraroşii sunt radiaţii electromagnetice cu lungimi de undă cuprinse între 0,76 şi 425 μ. Ele
sunt emise de obiectele calde, motiv pentru care se mai numesc şi radiaţii termice sau calorice. În
funcţie de acţiunea lor biologică, radiaţiile infraroşii pot fi împărţite în două categorii: radiaţii de undă
scurtă (0,76 – 1,4 μ), care pătrund adânc în organism și radiaţii de undă lungă (1,4 – 25 μ), care sunt
absorbite de straturile superficiale ale epidermei. Radiaţiile infraroşii cu lungimea de undă peste 25 μ
sunt nepericuloase pentru organism, având o intensitate mică şi fiind practic absorbite de aer. Acţiunea
biologică a radiaţiilor infraroşii se manifestă prin efecte locale asupra epidermei şi mucoaselor expuse,
precum şi prin efecte generale asupra întregului organism. Radiaţiile ultraviolete – acţiunea cea mai
puternică asupra organismului o prezintă radiaţiile cu lungimi de undă scurte (2000 – 2800 Å).
Radiaţiile cu lungimi de undă între 2800 şi 3150 Å influenţează tegumentele, iar peste 3150 Å acţiunea
biologică este foarte slabă. În cazul unor expuneri masive, radiaţiile ultraviolete pot să producă arsuri la
nivelul pielii şi mucoaselor mergând până la gradul II, iar la doze foarte mari de ultraviolete are loc o
degenerescenţă a ţesuturilor. La nivelul ochilor, expunerea excesivă la radiaţii ultraviolete conduce la
apariţia unor leziuni acute ale conjunctivelor sau corneei, cunoscute sub denumirea de electro-sau
fotooftalmie.
Radiaţiiile laser – laserul (“Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation”) este o sursă de
lumină coerentă , ale cărei unde sunt în acord de fază între ele. Lungimea de undă a razelor este în
general cuprinsă între 0,30 μ şi 0,60 μ în regiunea spectrului de unde electromagnetice, cuprinzând
dome-niul vizibil (0,4 - 0,75 μ), ultraviolet (sub 0,4 μ) şi infraroşu (peste 0,75 μ). Concentraţia de
energie şi focalizarea excepţională a razelor laser constituie pericolul principal pe care acesta îl prezintă
pentru organismele vii, în general şi pentru om, în special. Radiaţiile ionizante sunt radiaţii
corpusculare sau necorpusculare care au proprietatea de a crea, prin interactiunea lor directă sau
indirectă cu materia, atomi sau molecule încărcate electric (ioni).
Potenţialul electrostatic. Fenomenul de încărcare a corpurilor cu sarcini electrice este explicat în
prezent prin două teorii. Teoria energetică a încărcării arată că transferul electronilor de la un corp la
altul se poate efectua la simplul contact al celor două corpuri. Dacă aceste corpuri, în contact, sunt
separate brusc, electronii ( sarcinile electrice care au migrat) nu mai au timp suficient pentru a reveni pe
corpul iniţial şi astfel nu se mai realizează compensarea, straturile superficiale rămânând neegale. Unul
dintre corpuri va avea exces de electroni (deci este încărcat negativ), iar celălalt rămâne în deficit de
electroni (deci încărcat pozitiv). Teoria bazată pe stratul dublu electric, a lui Helmholtz, implică
existenţa la suprafaţa corpurilor a unui potenţial electric diferit de cel din interior, rezultând un câmp
electric cu potenţial de suprafaţă.
Calamităţile naturale. Acestea formează ultima categorie în grupa factorilor de risc de natură fizică.
Sub această denumire sunt cuprinse: trăsnetul, inundaţiile, vântul puternic, grindina, viscolul,
64
alunecările, surpările şi prăbuşirile de teren sau copaci, avalanşele, seismul etc. Toate pot acţiona în
calitate de cauze directe ale unor accidente, în majoritatea situaţiilor mortale.
Factori de risc de natură chimică. În categoria factorilor de muncă de natură chimică proprii
mediului de muncă sunt incluse:
- gazele, vaporii, aerosolii toxici;
- gazele, vaporii, aerosolii caustici;
- pulberile în suspensie în aer, gazele sau vaporii inflamabili;
- pulberile în suspensie în aer, gazele sau vaporii explozivi;
- pulberile pneumoconiogene.

Acţiunea primelor patru grupe asupra organismului uman poate fi regăsită la prezentarea făcută la
categoria factorilor de risc de natură chimică proprii mijloacelor de producţie.
Pulberile pneumoconiogene. Atmosfera de la locurile de muncă are întotdeauna un conţinut de
pulberi, dintre care cele mai periculoase sunt cele invizibile, cu diametrul mai mic de 5 microni. S-a
constatat că o parte dintre ele pot provoca transformări pulmonare, numite generic pneumoconioze.
Pulberile generatoare de pneumoconioze sunt numeroase, atât de natură minerală, cât şi vegetală:
pulberi cu conţinut de bioxid de siliciu, azbest, silicaţi naturali, cărbune, unele metale (beriliu,
aluminiu, cărburile metalelor dure), fibrele de lână, de bumbac etc.
Factori de risc de natură biologică. În cazul în care în procesul de muncă se utilizează
microorganisme, acestea pot să ajungă în suspensie în aer, provocând afecţiuni pulmonare: infecţii,
alergii etc., generate de bacterii, virusuri, richeţii, spirochete, ciuperci, protozoare.
Caracterul special al mediului. În ultima categorie de factori de risc proprii mediului fizic de muncă se
încadrează caracterul special al acestuia în anumite procese de muncă: subteran, acvatic, subacvatic,
mlăştinos, aerian, cosmic. Reprezentând un mediu care nu este propriu existenţei omului, va produce
suprasolicitarea psihică a executantului , tradusă prin oboseală excesivă, manifestări depresive etc.,
mergând până la psihoze de claustrofobie , fotofobie ş.a.
Factorii de risc proprii mediului social de muncă reprezintă o altă componentă a mediului de muncă.
Între executant şi colectivitatea în cadrul căreia îşi desfăşoară activitatea se creează legături,
dependenţe şi interferenţe care variază în funcţie de nivelul integrării în colectiv şi care exercită o
influenţă determinantă asupra comportamentului său. Concepţiile şi obiceiurile din cadrul unei
colectivităţi , precum şi modul cum apreciază grupul respectiv riscul, determină într-o măsură foarte
mare comportamentul sub aspectul securităţii şi sănătăţii în muncă.
Relaţiile care se stabilesc între membrii implicaţi în realizarea unui proces de producţie, atât pe
orizontală cât şi pe verticală, alcătuiesc “mediul social” sau “ambianţa socială” de muncă. Factorii de
risc de accidentare şi îmbolnăvire profesională proprii mediului social de muncă sunt de natura
relaţiilor interumane. Climatul social neadecvat sub raportul securităţii şi sănătăţii în muncă este
caracterizat de: relaţii primare şi competenţe necorespunzătoare nivelurilor de responsabilitate,
structură comunicaţională defectuoasă , neconcordanţe între relaţiile formale şi informale etc.
Relaţiile primare necorespunzătoare se manifestă prin perturbări şi întreruperi de relaţii între membrii
colectivităţii, formal asimilate, ceea ce are drept consecinţă faptul că echipa de muncă, în calitate de
formaţie socială, nu mai funcţionează în conformitate cu scopul său.
Dintre motivele perturbărilor de acest gen putem enumera:
- adaptarea insuficientă a unei persoane;
- lipsa de asimilare într-un grup de muncă;
- izolarea noului venit;
- dezacordul dintre structurile de grup;
- tensiuni între categoriile de vârstă;
- relaţii insuficient consolidate între membrii colectivităţii.

65
Relaţiile cu colegii de muncă (relaţii pe orizontală) sunt mai semnificative şi mai importante în ceea
ce priveşte producerea accidentelor decât relaţiile cu superiorii (relaţii pe verticală), deoarece
contactul social este de durată mai mare în primul caz. Deficienţele din sistemul de comunicare
conduc la perturbarea activităţii, la disfuncţii cu repercusiuni directe în planul securităţii muncii.
Lipsa de satisfacţie în muncă constituie o importantă cauză de accidentare

66