Ghid medical de prim ajutor

Coordonator stiinific al lucrrii: dr. Lidia RJNOVEANU medic primar ATI doctor n medicin FAAMED

2009

CUPRINS

Cap. 1. Noiuni de anatomie i fiziologie Cap. 2. Lanul supravieuirii 2.1. Accesul 2.2. Primul ajutor 2.3. Suportul de baz al vieii 2.4. Defibrilarea Extern Automat. Genealiti Cap. 3. Reguli de baz ale managementului victimei politraumatizate Cap. 4. Evaluarea primar i secundar a vicitmei politraumatizate Cap. 5. Tipuri de leziuni n accident 5.1. Leziuni ale prilor moi. Primul ajutor n plgi 5.2. Entorse, luxaii, fracturi. Primul ajutor 5.2.1. Entorse. Definiie. Diagnostic. Prim ajutor 5.2.2. Luxaii. Definiie. Diagnostic. Prim ajutor 5.2.3. Fracturi. Definiie. Diagnostic. Prim ajutor 5.2.3.1. Fracturi ale membrelor superioare 5.2.3.2. Fracturi ale membrelor inferioare 5.2.3.3. Fracturi ale bazinului 5.2.3.4. Amputaia 5.3. Traumatismele craniocerebrale 5.4. Trauamtismele coloanei vertebrale 5.5. Trauamtismele toracice 5.6. Trauamtismele abdominale. Diagnostic. Prim ajutor Cap. 6. Hipotermia. Degerturile.Diagnistic. Clasificare. Prim ajutor Cap.7. Hipertermia. Insolaia. Diagnostic. Prim ajutor Cap. 8. ocul. Definiie. Diagnostic. Clasificare. Prim ajutor. Anafilaxia Cap. 9. Sisteme de imobilizare i transport pentru victima traumatizat Cap. 10. Urgenele mediului 10.1. Muctura de arpe 10.2. Intoxicaiile. Diagnostic. Calsificare. Prim ajutor 10.2.1. Intoxicaia cu CO. Diagnostic. Prim ajutor 10.2.3. Intoxicaia cu ciuperci. Diagnostic. Prim ajutor. 10.2.2. Intoxicaia cu alcool etilic. Diagnostic.Prim ajutor 10.2.4. Intoxicaia cu opioide. 10.3. Arsurile 10.4. Electrocutatul 10.5. Inecatul 10.6. Spnzuratul Cap. 11. Principii de management n accidentele cu multiple victime. Triajul

3 23 24 24 25 31 33 35 41 41 43 43 44 46 47 48 48 49 49 50 51 53 54 59 61 65 70 70 71 71 71 72 72 73 75 76 76 77

Capitolul 1 NOIUNI DE ANATOMIE I FIZIOLOGIE

Introducere Pentru practica celor chemai s acorde primul ajutor n situaii de dificultate sau accidente, sunt necesare noiuni de anatomie i fiziologie care s le permit a cunoate pe deoparte acele segmente corporale i organe care pot fi obiectul unei lezionri prin accident, sau alt situaie productoare de modificri ale strii normale i pe de alt parte s cunoasc ariile de elecie pentru luarea pulsului, aplicarea unei staze corecte n caz de hemoragii, localizarea diferitelor organe etc. n afar de aceasta sunt utile i unele noiuni de fiziologie. Toate datele sunt necesare pentru a stabili un diagnostic obligatoriu n acordarea primului ajutor. Atragem atenia asupra faptului c innd cont de necesitile practicii acordrii primului ajutor, ne abatem de la logica didactic accentund acele capitole care contin date legate direct de modalitile acordrii acestuia. Cunotine de anatomie Corpul uman este alctuit din urmtoarele segmente sau regiuni: cap-gt, trunchi,(torace, abdomen), extremiti: membrele superioare i membrele inferioare. Capul este segmental superior, format din neurocraniu, o cutie osoas care conine creierul i viscerocraniu, sau faa, ale crei elemente sunt ochii, nasul, gura i n prile laterale, urechile . Gtul este segmentul care unete capul cu trunchiul i este format de vertebrele cervicale componente ale coloanei vertebrale. Trunchiul, portiunea cea mai voluminoas a corpului format din torace, i abdomen. Toracele este delimitat de coloana vertebral, coaste, stern, este separat n poriunea inferioar de abdomen prin muchiul diafragmatic i contine inima (cordul) i plmnii (pulmonii) vase sanguine i limfatice, esofagul i traecte nervoase. Abdomenul, partea inferioar a trunchiului, conine organele digestive: esofag, stomac, intestine, glandele anexe ale tubului digestiv, ficatul i pancreasul, organele aparatului urinar, rinichii. Un segment al cavitii abdominale este cavitatea pelvin, n coninutul creia se afl vezica urinar legat de rinichi prin dou canale numite uretere i organele interne genitale feminine. Cavitatea abdominal i pelvin mai conin continuarea vaselor sanguine i limfatice precum i a traectelor nervoase. Extremitile, membrele superioare i inferioare. Legtura dintre extremiti i trunchi se realizeaz prin dou ansamble: centura scapular i centura pelvin, respectiv regiunea umerilor i regiunea oldurilor. Membrul superior este format din bra, de la umr la cot, antebra, de la cot la ncheietura minii i mn. Centura scapular are ca baz osoas scapula (omoplatul) i clavicula care sunt articulate cu humerusul, osul braului i sternul. Membrul inferior este format din coaps, care ine de la old la genunchi, din gamb de la genunchi la glezn i din antepicior (laba piciorului). Legtura cu trunchiul se face prin centura pelvin ce are ca baz osoas oasele pelvine sau ale bazinului i femurul, baza osoas a copsei. Pentru determinarea poziiilor diferitelor segmente ale corpului unele fa de altele se folosesc aa numitele elemente de orientare ale corpului care sunt planuri, axe i puncte. Astfel axa corpului este linia imaginar dreapt ce unete cretetul capului ( vertexul ) cu punctul central al poligonului de susinere proiecia pe sol a picioarelor. Corpul omenesc este un volum care raportat spaial poate avea trei planuri de referin: planul frontal, planul sagital i planul transversal ( fig 1. ) 3

Planurile frontale sunt paralele cu fruntea. Planul tangent la frunte se numete ventral sau frontal anterior. Planul frontal median sau principal, trece prin axa corpului mprind corpul n dou pri: una anterioar sau ventral i una posterioar sau dorsal. Planul frontal posterior sau dorsal este tangent la ceaf. Planurile sagitale sunt perpendiculare pe cele frontale. Planul sagital median trece prin axa corpului i l mparte simetric n jumtatea stng i jumtatea dreapt. Planurile transversale sunt perpendiculare pe axa corpului. Se disting trei planuri transversale: planul transversal superior sau cranial, tangent la cretetul capului(vertex), planul transversal median sau principal care trece prin ombilic i mparte corpul n jumtatea superioar sau cranial i jumtatea inferioar sau caudal i n fine planul transversal inferior sau caudal care este tangent la planul suprafeei tlpilor.

Fig. 1. Planurile corpului uman (dup. Voiculescu M. 1968)

Pentru a putea s exprimm corect diferitele raporturi anatomice ale corpului este necesar s clarificm termenii folosii n limbajul anatomic i medical n general. Astfel prin cranial se nelege apropierea de planul transversal superior. Prin caudal nelegem apropierea de planul transversal inferior. La fel prin ventral i dorsal se indic apropierea de planul frontal anterior respectiv de cel frontal posterior. nelegem prin medial apropierea de planul sagital median, iar prin lateral deprtarea de acest plan. Pentru a exprima de-a lungul extremitilor, apropierea sau deprtarea de trunchi se folosete termenul de proximal respectiv distal . n ncheierea acestui prim capitol vom clarifica unii termeni referitori la micrile membrelor i ale segmentelor acestora sau ale trunchiului: flexia este apropierea antebraului de bra, sau nchiderea unghiului pe care acestea l fac unul fa de cellalt, strngerea pumnului, coborrea capului cu brbia spre piept, etc; extensia este micarea invers flexiei; adducia este micarea de apropiere a unui membru de planul sagital median al corpului; abducia este micarea prin care un membru apropiat de planul sagital median al corpului este ndeprtat de acesta; supinaia este o micare de rotire a membrului superior prin care degetul mare al palmei este ndeprtat de planul sagital median; pronaia este micarea prin care degetul mare al palmei este rotit ctre planul sagital median al corpului.

Celula Pentru a nelege noiunile de anatomie, fiziologie i de prim ajutor este necesar a face cteva referiri la unitatea elementar a materiei vi: celula. Aceasta, sub multitudinea de aspecte pe care le are, alctuiete esuturile i organele ntregului corp. Pentru a putea tri celula are nevoie de ndeplinirea anumitor condiii, ce trebuie bine respectate de mediul ambiental, nconjurtor, n care se afl. Respectarea acestor condiii poart numele de homeostazie. Dereglarea acestei stri duce la apariia unui conflict ntre celul i mediul ambiental sau ntre celulele dintr-un anumit teritoriu intern i astfel ne situm n ceea ce numim foarte larg stare patologic sau boal. Fiecare esut sau organ are propriul tip, numr de celule caracterizant i rapoarte de funcionalitate bine definite. esutul Prin esut se nelege o grupare de celule cu aceiai difereniere morfologic, structur i specializare funcional chiar dac au origini diferite. Pe lng celulele proprii esuturile i organele pot conine i alte tipuri de celule cu rol bine stabilit; unele sunt de susinere i nlocuire n anumite situaii (cicatrizri de exemplu) altele asigur protecia celulelor tesutului sau organului, altele nutriia. etc. Un grup aparte de celule se gsete n snge i limf. Sngele este considerat esut lichid, fiind format dintr-o parte celular, solid i una lichid aa numita plasm sanguin. Celulele sanguine sunt globulele roii, globulele albe i o categorie special: plachetele sanguine sau trombocitele. Rolul sngelui n organism este de transportator al substanelor nutritive i al oxigenlui, necesare proceselor vitale, precum i al bioxidului de carbon sau a altor produi rezultai din activitatea vital. Organismul uman este constituit din ansambluri celulare care formeaz esuturi i organe. Se cunosc patru tipuri fundamentale de esuturi : esutul epitelial, care constitue inveliul exterior al organismului (pielea) precum i acoperirea diferitelor caviti sau organe interne, aa numitele mucoase; esutul conjunctiv, de legtur, de nlocuire i de susinere; esutul muscular, care este striat sau voluntar i neted sau involuntar; esutul nervos, foarte complex fiind alctuit din partea care asigur relaia cu mediul exterior numit sistem nervos somatic i partea care asigur relaiile din interiorul organismului, sistemul nervos vegetativ . esuturile, cele de sine stttoare i cele care intr n structura organelor sunt organizate pe ansambluri denumite sisteme sau aparate. n organismul uman sunt enumerate sistemul osos i articular, sistemul muscular, care formeaz aparatul locomotor i de susinere, sistemul nervos, sistemul endocrin glandular aparatul circulator, aparatul respirator, aparatul digestiv aparatul urinar sau excretor, aparatul genital, precum i analizorii vizuali, auditivi, gustativi, ai mirosului i senzitivi. Aparatul locomotor i de susinere. n acest aparat sunt cuprinse sistemul osos i articular sau osteo articular i sistemul muscular. Sistemul osteo articular este format din totalitatea oaselor i articulaiilor din organism. Se disting urmtoarele categorii de oase: o oasele lungi; o oasele scurte; o oasele late; o oasele cu forme particulare. 5

Oasele lungi prezint dou extremiti denumite epifize, una proximal mai apropiat de trunchi i a doua distal mai deprtat. Partea mijlocie este numit diafiz. Pe la nivelul periostului ptrund n masa osoas vase sanguine i nervi. Pentru acest motiv o fractur este deosebit de dureroas i nsoit de hemoragie. n acelai timp datorit micrilor capetelor fracturii este posibil antrenarea n circulaia sanguin a unor fine particule grsoase, fenomenul ducnd la embolia gras, deosebit de periculoas prin posibilitatea obstrurii unui vas sanguin terminal ceea ce duce la paralizii sau moarte. Trebuie, deci, o mare atenie la acordarea primului ajutor n caz de fracturi. Oase lungi sunt humerusul, osul braului: cubitusul i radiusul, oase ale antebraului: femurul, osul coapsei: tibia i peroneul de la gamb . Oasele late sunt deasemenea nvelite n periost, urmeaz zona compact, a crei grosime variaz de la un os la altul i central zona spongioas. Oase late sunt omoplatul sau scapula, de la centura scapulo humeral, oasele bazinului, de la centura pelvin, oasele capului. Oasele scurte, au aceeai structur dar sunt reduse ca lungime i nu au canal medular gras. Oase scurte sunt falangele degetelor sau oasele carpiene, metacarpiene etc. Oasele cu forme particulare sunt vertebrele coloanei vertebrale, coastele, osul sacral, unele oase ale capului sau feei. Oasele se leag ntre ele prin articulaii, din totalitatea lor, unul singur se leag de esuturi moi, osul hioid, care se gsete n regiunea laringo lingual. Osificarea se poate face prin impregnarea esutului fibros, osificare fibroas sau cartilaginos, osificare encondral, fenomene deosebit de importante n consolidarea fracturilor.

Fig. 2. Scheletul uman ( dup Manualul Grupei Sanitare, l972 )

1 craniul 2 clavicula 3 omoplatul 4 sternul 5 coloana vertebral 6 humerus 7 cubitus (ulna) 8 radius 9 coxalul 10 femurul 11 rotula (patela) 12 tibia 13 peroneul 14 oasele minii 15 oasele labei piciorului

Legtura dintre segmentele osoase se face prin articulaii care sunt clasificate dup gradul de mobilitate, de mbinare, sau dup forma suprafeelor capetelor osoase articulate. Fig. 3. Structura unui os lung ( dup anta N. et col. 1967 ) 1 membrana articular 2 cartilaj 3 epifiza, partea spongioas 4 partea compact 5 diafiza, canalul medular 6 mduva osoas 7 periost 8 fascicul vasculo nervos

O articulaie este caracterizat prin suprafeele osoase care concur la formarea ei i prin structurile ce se gsesc la acest nivel. Suprafeele articulare epifizare au un substrat cartilaginos tapetat de o membran, denumit sinovial, i delimiteaz impreun cu o capsul conjunctivovascular care nconjoar totul ca un manon, o cavitate, cavitatea articular, care este vidat. La articulaii ca acelea dintre vertebre sau a genunchiului se mai afl ntre capetele articulare un disc fibroelastic respectiv un menisc cu rol de amortizor. Articulaia este consolidat deasemenea printr-o serie de benzi, ligamentele articulare. Membrana sinovial secret lichidul sinovial, cu rol de lubrefiant i de protecie n procesele imunitare. Capsula articular este bogat vascularizat i inervat senzitiv ceea ce face ca orice deplasare brutal a suprafeelor articulare s produc dureri puternice i n unele situaii hemoragii, cum este cazul n entorse i luxaii. Tipul fix de articulaie se realizeaz printr-o legtur intim prin intermediul unui esut fin conjunctiv fibros numit ligament sutural. ntlnim asemenea articulaii la oasele late ale cutiei craniene la oasele bazinului etc. Din punct de vedere topografic putem mpri articulaiile n patru grupe: 1 articulaiile coloanei vertebrale, semimobile; 2 articulaiile capului, bazinului, sacrumului, fixe; 3 articulaiile toracelui, semimobile; 4 articulaiile membrelor, mobile.

Articulaie sinovial

Articulaie sinovial cu menisc

Articulaie sinovial cu disc

Fig. 4. Tipuri de articulaii mobile sinoviale ( dup Petricu I. C. 1967 ) Anatomia scheletului 7

Scheletul osos, care reprezint structura de rezisten i determin dimensiunile spatiale ale organismului este submprit n trei mari regiuni: scheletul capului, scheletul trunchiului, scheletul membrelor. Scheletul capului cuprinde dou poriuni: cutia cranian sau neurocraniul care conine creierul i faa sau viscerocraniul la care distingem orbitele oculare, nasul, gura i n prile laterale, urechile ( pavilioanele cartilaginoase ) cu cunductul auditiv ce ptrunde prin canalul auditiv din osul temporal. Oasele late ale neurocraniului, vizibile la examenul exterior sunt, ncepnd de sus, din vertex ( moalele capului ), dou oase parietale, dou oase temporale, un os frontal i unul occipital. Diametral opus vertexului este baza craniului, compus din oasele: etmoid, sfenoid, stnca temporalului i prelungiri ale oaselor feei. Baza craniului se articuleaz cu osul occipital prin dou suprafee numite condilii occipitali i cu prima vertebr cervical numit atlas. Atlasul se articuleaz la rndul ei cu a doua vertebr cervical axisul. Este o articulaie mobil cu mare sensibilitate. Traumatismele puternice n anumite condiii putnd duce la fracturi cu urmri grave. Pentru acest motiv aplicarea colierului cervical este obligatorie la orice accidentat . A doua poriune a capului este viscerocraniul format din cinci oase perechi i unul nepereche. Oasele pereche sunt oasele: maxilare, malare, nazale, lacrimale, palatin, cornetele nazale. Osul nepereche este mandibula, care este i singurul os mobil al feei articulndu-se cu oasele temporale. Oasele maxilare i mandibula numit uneori n mod eronat i maxilar inferior, prezint o serie de orificii, alveolele dentare, n care sunt inclavate cele 16 perechi de dini.

Fig.5 Craniul vedere frontal i lateral

Viscerocraniul conine: cavitile orbitale cu globii oculari, cavitile nazale care sunt componente ale cilor respiratorii superioare, cavitatea bucal ce reprezint primul segment al tubului digestiv i component a cilor respiratorii superioare i lateral pavilioanele auriculare cu conductul auditiv extern. Scheletul trunchiului este format din coloana vertebral, coaste i stern. Coloana vertebral constituie structura central de susinere a corpului i este alctuit din 33 sau 34 de oase cu aspect particular, vertebrele.

1 corpul vertebral, cu suprafee Fig. 6. Vertebr toracic ( dup anta N. et col 1967 ) articulare ale coastelor 2 apofiza transversal 8 3 apofiza spinoas 4 apofiza articular intervertebral, 5 canalul neural ( rahidian )

Vertebrele se articuleaz ntre ele semimobil prezentnd suprafee articulare, discuri interverterale ( cartilaj fibro elastic ) cu rol de amortizor al ocurilor fiind solidarizate unele cu altele prin ligamente i musculatura striat multifid. Coloana vertebral este strbtut n lung de canalul neural prin care trece mduva rahidian, un cordon de fascicule nervoase ce leag creierul cu ntreg organismul i este submprit topografic n cinci segmente : segmentul cevical cu 7 vertebre segmentul toracal cu 12 vertebre segmentul lombar cu 5 vertebre segmentul sacrat cu 5 vertebre sudate ntre ele segmentul coccigian cu 4 5 vertebre VEDERE LATERAL VEDERE DE SUS

Fig. 7. Coloana vertebral ( dup anta N. et col. 1967 ) Coloana vertebral prezint curburi dorso-ventrale i latero-laterale ( fig. 7. A, B). Menionm aceste curburi, deoarece orice modificare a alinierii fireti trebuie avut n vedere la stabilirea unui diagnostic. Deasemenea trebuie avut n vedere c exist curburi patologice ale coloanei, cele ventro-dorsale: cifozele i lordozele, precum i cele latero-laterale, 9

scoliozele, pe care un accidentat le poate avea. Aceste date pot fi obinute din anamneza ( interogatoriul ) victimei. Curburile dorso-ventrale sau antero-posterioare sunt curbura cervical, cu convexitatea ventral; curbura toracal cu convexitatea dorsal, curbura lombar, cu convexitatea ventral; curbura sacro-coccigian cu convexitatea dorsal. Coloana vertebral realizeaz micri de flexie i extenzie, respectiv aplecare nainte sau lateral cu revenire i micri de rotaie spre dreapta sau stnga. Micrile n plan vertical se datoreaz elasticitii discurilor intervertebrale. Cutia toracic este delimitat dorsal de 12 vertebre toracale, pereii laterali sunt cele 12 coaste, delimitarea ventral fiind fcut de osul sternal. n partea superioar prima coast, sternul i prima vertebr cervical delimiteaz orificiul cranian iar opus, este orificiul caudal, mai larg ca cel cranian. Acest orificiu caudal este delimitat de ultima vertebr toracal, perechea de coaste a 12a i apendicele xifoid al sternului. La acest nivel se inser muchiul diafragm care face separarea cavitaii toracice de cea abdominal. Cavitatea toracic adpostete inima ( cordul ) i plmnii ( pulmonii ) cu tracheea i bronchiile mari, segmentul toracic al esofagului, marile vase sanguine ( artera aort i venele cave ), vase limfatice, fascicule nervoase. Pe lng rolul de adpostire a organelor citate mai sus, cutia toracic prin micrile sale asigur funcia respiratorie. Coastele au articulaia dorsal cu vertebrele corespunztoare. Articulaia ventral sau anterioar se face cu sternul. Numai ultimele dou perechi de coaste 11 i 12 nu se articuleaz i cu sternul, ele sunt coastele flotante.

Fig. 8. Cutia toracic ( dup Petricu I. C. 1967 )

10

Fig. 9. Vedere anterioar a sternului i cranial a unei coaste ( dup Petricu I. C. 1967 ) Scheletul extremitilor membrele superioare i inferioare Membrele superioare Ataarea la trunchi a membrelor superioare se face prin omoplat ( scapul ) i clavicul care constitue baza osoas a centurii scapulare. Aceasta se continu cu scheletul membrului superior format din humerus, cubitus ( ulna ), radius i oasele minii: carpiene, metacarpiene i falangele.

Fig. 10. Scheletul centurii scapulare i a membrului superior (dup Viorica Stnescu et col. 1969) 1 coloana vertebral 2 sternul 3 clavicula 4 scapula 5 humerus 6 radius 7 ulna 8 oasele carpiene 9 oasele metacarpiene 10 falangele 11 mna a m coaste

Humerusul se articuleaz proximal prin cavitatea glenoid cu scapula, distal cu radiusul i ulna. Humerusul formeaz baza osoas a braului. Antebraul este format de radius i ulna, articulndu-se distal cu oasele minii. 11

Membrele inferioare Ataarea la trunchi a membrelor inferioare se face prin oasele coxale. Un os coxal este format din ilion, ischion i pubis. Aceste oase sunt articulate fix ntre ele. Oasele coxale sunt articulate posterior cu osul sacru, formnd n totalitate bazinul. Bazinul este baza osoas a centurii pelvine. Printr-o cavitate a coxalului, cavitatea cotiloid se face articularea mobil cu femurul primul os al piciorului. Femurul este baza osoas a coapsei. Distal femurul se articuleaz cu tibia. Tibia mpreun cu peroneul constitue baza osoas a gambei. Peroneul este articulat proximal cu tibia, iar tibia i peroneul se articuleaz distal cu oasele labei piciorului. Oasele piciorului sunt reprezentate de calcaneu, oasele tarsiene, metatarsiene i falangele. Fig. 11 Bazinul ( dup Petricu I. C. 1967)

Fig. 12. Centura pelvin i oasele membrului inferior ( dup Viorica Stnescu 1969 ) 1 osul coxal 2 femur 3 rotula ( patela ) 4 peroneul ( fibula ) 5 tibia 6 laba piciorului 7 oase tarsiene 8 oase metatarsiene 9 falange

Sistemul muscular Muchii sunt organe active ale micrii adaptate funciei de contracie. Sistemul muscular este un sistem efector prin intermediul cruia organismul reacioneaz la modificrile mediului 12

ambiant i la comenzile voluntare. Musculatura este de dou feluri: striat sau voluntar i neted sau involuntar. Muchii sunt legai de razele osoase prin fascii sau aponevroze i tendoane prin intermediul crora se transmite micarea. Proprietile fiziologice fundamentale ale muchilor sunt elasticitatea, excitabilitatea i contractibilitatea. Musculatura striat, somatic sau scheletal, voluntar, este grupat pe regiuni: cap-gt, torace, abdomen, membre superioare i inferioare. Un muchi aparte este diafragma care separ toracele de abdomen i este un muchi striat. Este un muchi cu deosebit importan n activitatea respiratoratorie a organismului. Musculatura neted, involuntar este aceea care asigur contractibilitatea tunicilor vasculare, a intestinelor sau a altor structuri interne din organism. Musculatura are o activitate ce necesit un aport nutritiv i de oxigen direct proporional cu intensitatea efortului, din acest motiv este foarte bine vascularizat, bine inervat motor i senzitiv. . Fig. 13. Muchiul diafragmatic ( dup Petricu I. C. l967 )

Plana I. Musculatura superficial ( dup Viorica Stnescu et col. 1968 )

1 m. orbicular al buzelor 2 m. brbiei 3 m. pectoral mare 4 m. dinat anterior 5 m. drept abdominal 6 m. oblic extern 7,8 m. flexori ai coapsei 9 m. frontal 10 m. temporal 11 m. orbicular al pleoapelor 12 m. maseter 13 m. sternocleidomastonidian 14 m. trapez 15 m. deltoid 16 m. biceps brahial 17 m. triceps brahial 18 m. flexor al antebraului 19,20,21 m. extensori ai capului i degetelor minii 22 m. extensori i abductori ai degetului mare 23 m. croitor 24 m. abductori ai coapsei 25 m. cvadriceps femural 26,27,28,29 m. posteriori ai gambei

13

Plana II. Musculatura superficial ( dup Viorica Stnescu et col. 1968) 1 m. trapez 2 m. deltoid 3 m. triceps brahial 4 m. biceps brahial 5 m. flexori i pronatori ai capului i degetelor 6,7 m. posteriori ai coapsei 8 m. triceps sural 9 m. tendonul lui Achile 10 m. temporal 11 m. sternocleidomastonidian 12 m. umrului 13 m. dorsal mare 14 m. dinat anterior 15 m. oblic extern 16,17 m. fesieri

Muchii abdominali sunt muchi pereche raportai la planul mediano-sagital al corpului, inseria lor se face pe coaste i pe centura pelvin i ntre ei pe rafeul median. Aceti muchi contribuie la flexia, rotaia, nclinarea lateral a corpului. Ei asigur tonicitatea peretelui abdominal. Prin realizarea presei abdominale contribuie esenial la acte fiziologice, n afara respiraiei, cum sunt miciunea, defecaia, etc. Tonicitatea normal permite palparea organelor din cavitatea abdominal, dar n unele stri patologice se ntmpin o rezisten crescut, cum este aceea din abdomenul acut spre exemplu. Musculatura membrelor este o musculatur pe straturi superficiale i profunde care actioneaz antagonist, contribuind la rotirea, flexia i extensia, adducia i abducia, ridicarea sau coborarea acestora. La unele din aceste micri se asociaz i musculatura centurilor scapular sau pelvin .

Organele, aparatele i sistemele corpului omenesc. 14

Aparatul circulator, include sistemul cardio-vascular i limfatic. Este un circuit nchis prin care sunt vehiculate n organism sngele i limfa. mpreun cu activitatea sistemului nervos central i respiraia, circulaia sanguin reprezint atributele principale ale vieii. Organul central al aparatului circulator este cordul sau inima, un organ musculos plasat n cutia toracic, avnd rolul de pompare a sngelui. Circulaia sngelui se face prin vase arteriale la plecarea din cord i prin vase venoase la ntoarcerea spre acesta. ntre artere i vene se interpun vasele capilare care realizeaz o reea fin intim apropiat de elementele celulare crora le asigur primirea oxigenului i a elementelor nutritive. Se cunosc dou tipuri de circulaie a sngelui; marea circulaie, n care sngele din ventricolul stng al inimii pleac prin artera aort n tot organismul fiind ncrcat cu oxigen i se ntoarce prin vena cav, ncrcat cu bioxid de carbon, ajungnd n ventricolul drept. De aici este pompat prin arterele pulmonare n plmn, unde se rencarc cu oxigen i se descarc de dioxidul de carbon, revenind la cord prin venele pulmonare. Acest circuit cord-pulmon-cord reprezint mica circulaie. Alternana dintre o contracie a miocardului, numit sistol i o relaxare a lui numit diastol reprezint un ciclu cardiac. . Fig. 14. Compartimentarea cordului ( dup Petricu I. C. 1967 )

Fig. 15. Circulaia sngelui n inim n timpul unui ciclu cardiac ( dup Mogo Gh. 1984 )

A = diastol general
1 vena cav inferioar 2 vena cav superioar 3 atriul drept 4 artera pulmonar 5 valvele sigmoide ale arterei pulmonare i aortei 6 venele pulmonare 7 atriul stng 8 valvele atrioventriculare 9 ventriculul stng 10 ventricului drept 11 aorta

B = sistol atrial C = sistol ventricular

Ciclul cardiac ncepe cu o diastol general urmat de sistola atriului drept, apoi a celui stng. Sngele este trecut n ventricole, care n acel timp sunt 15

relaxate, n diastol. Prin intrarea i a acestora n contracie, sistol ventricular, sngele este pompat n mica i marea circulaie. Acest ciclu se repet cu o frecven de 60 80 la un minut. Cantitatea de snge pompat ntr-un ciclu poart numele de debit cardiac sau minut volum. La un om n repaus acesta este de 4 6 l. n efort poate atinge 22 l sau chiar mai mult.

Fig. 16. Faa ventral a cordului ( dup Petricu I. C. 1967)

Fig. 17. Faa dorsal a cordului ( dup Petricu I. C. 1967) Miocardul este vascularizat prin vasele coronariene care asigur debitul sanguin necesar activitii de contracie. Vasele transportatoare de snge i cele limfatice. Sngele oxigenat circul prin artere, care au, de la aort ncepnd, diametre tot mai reduse pn la arteriolele precapilare. Acestea se continu cu vasele capilare care la rndul lor i vars sngele n venele postcapilare ce se continu cu venulele apoi venele pn la vena cav care colecteaz tot sngele venos pentru a-l duce la cord.

16 Fig. 18. Principalele traecte arteriale (dup Petricu I. C. 1965)

Traiectele arteriale importante pentru perceperea pulsului sunt, carotida extern, la nivelul feei anterioare a gtului ntre laringe i latura median a muchiului sternocleidomastoidian. Pulsul se poate percepe i la alte nivele, acolo unde arterele sunt mai aproape de nveliul cutanat ( artera femural ).

Fig. 19. Perceperea pulsului arterial la nivelul carotidei externe (dup Bejan L. ,Gornic Gh. 1981) Aparatul respirator 17

Asigur ptrunderea aerului oxigenat n organism i eliminarea bioxidului de carbon rezultat al proceselor vitale.

B A. Organele respiratorii B. Cile respiratorii superioare

1 fose nazale 2 cavitatea bucal 3 faringe 4 laringe 5 trahee 1 fose nazale 6 - bronhii 2 corneii nazali 7 branhiole 3 vlul palatin i lueta 8 - plmnii 4 faringe 5 epiglota 6 laringe 7 trahee 8 esofagul 9 sinusurile frontale i sfenoidale

Fig. 20. Organele respiratorii A i cile respiratorii superioare B. ( dup anta N. 1967 )

Ptrunderea aerului n plmni se face prin cile aeriene superioare iar schimbul de gaze se face la nivelul alveolelor repectnd legea difuziunii gazelor. Respiraia se face n doi timpi: inspiraia i expiraia, alternana lor d ciclul respirator: un ciclu are durata de 3 secunde din care o secund inspiraia i dou secunde expiraia. Frecvena respiratorie n repaus : o nou nscut 40 cicluri/minut; o copil de 8-10 ani 30 cicluri/minut; o adult peste 30 40 de ani 12 14 cicluri/minut. Modificrile fiziologice ale frecvenei respiratorii pot fi modificate n funcie de nevoile organismului. Creterea ritmului respirator peste 20 respiraii/minut se numete tahipnee iar scderea ritmului respirator sub 10 respiraii/minut se numete bradipnee. Micrile respiratorii se datoreaz variaiei volumului cutiei toracice la care concur musculatura toracic, intercostal, diafragmul i musculatura abdominal. Pentru a putea s primeasc aerul pulmonul, este coninut nemijlocit de un sac fibroconjunctiv, sacul pleural, care este meninut la o presiune negativ raportat la cea atmosferic. n acelai timp esutul pulmonar are presiune pozitiv. Aceste diferene fac posibil expansiunea esutului pulmonar i ptrunderea aerului. Dac presiunea n sacul pleural ar fi pozitiv, pulmonul s-ar strnge pe el nsui, fenomen numit colabare, iar repiraia devine imposibil. Este situaia ce are loc n traumatismele cutiei toracice, cu deschidere spre exterior, cnd se produce pneumotoraxul. Aparatul digestiv 18

Este format dintr-o successiune de organe i structuri avnd rolul de a introduce i prelucra alimentele i apa, necesare nutriiei i hidratrii organismului. Primul segment este cavitatea bucal, urmat de faringe, esofag, stomac, duoden, intestin subire i intestin gros. Fig. 21. Schema tubului digestiv i a glandelor anexe, abdominale 1 cavitatea bucal 2 limba 3 faringe 4 esofag 5 stomac 6 ficat 7 pancreas 8 ansele intestinale subiri 9 cecumul 10 colonul descendent 11 ampula rectal 12 anus

Ficatul este cea mai mare gland a organismului i este implicat n procesul de prelucrare al elementelor nutritive absorbite n intestin i n acela timp n elaborarea unei apreciabile energii termice. Pancreasul a doua gland anex a tubului digestiv. Are rol n procesul digestiv iar prin structura endocrin produce insulina, hormon deosebit de important n reglarea metabolismului glucidic. Intestinele sunt nvelite i susinute de o foi numit peritoneu. Spaiul din afara celui peritoneal se numete spaiu retroperitoneal. Aparatul excretor sau urinar Este format din cei doi rinichi plasai n spaiul retroperitoneal n lojele renale. Cei doi rinichi sunt legai de vezica urinar prin dou conducte numite uretere. Rinichii nu sunt legai de structuri ligamentare cu spaiul lojelor, ci sunt susinui prin paniculul grsos nconjurtor, ceea ce face ca deplasarea lor accidental sau n caz de slbire accentuat s fie frecvent. Rinichii filtreaz sngele extrgnd din acesta substanele toxice solubile n ap sau reziduale i prin intermediul ureterelor, vezicii urinare, ca vas colector, i uretr, le elimin din organism. Legat anatomic de acest aparat este i cel genital. Un alt organ excretor cu rol asemntor este pielea care prin transpiraie face acelai serviciu, n plus asigurnd prin evapoarea ei i o scdere a temperaturii corpului.

19

Capitolul 2 LANUL SUPRAVIEUIRII

Introducere Trim Respirm Inima ne bate n piept i ne d via Fiecare din noi trebuie s nvm s ne ajutm aproapele indiferent de nivelul profesional pe care l avem. n fiecare zi, la o populaie de 300.000 de locuitori, o persoan moare prin oprire cardiac nainte de a ajunge la spital. Inima se oprete nemaiputnd s pompeze sngele. Creierul este privat de O2 i dup cteva minute ncepe s sufere astfel nct dup 10 minute apare i moartea cerebral . Importana acestui curs este s ne deprindem cu msurile de prim ajutor pe care le putem acorda pn sosete o echip medicalizat. Aceste msuri par simple, ns trebuie nsuite cu foarte mare seriozitate astfel nct atunci cnd acordm primul ajutor acesta s fie corect aplicat i eficient n acelai timp . Definiie: Lanul supravieuirii reprezint etapele pe care le parcurgem din clipa n care ne aflm n faa unui pacient cu oprire cardiac. Msurile care trebuie luate sunt:

2.1.

ACCESUL

Definiie: Accesul reprezint comunicarea incidentului n cel mai scurt timp, unui dispecerat . Comunicarea se poate face prin intermediul: telefonului staiei semnale SOS semnale morse Telefonul reprezint mijlocul cel mai comod pentru populaie. Numrul dispeceratelor de urgen este un numr scurt 112, netaxabil, unic i necondiionat . 20

Staia de emisie recepie este un mijloc de comunicaie foarte util atunci cnd ne aflam n arii fr acoperire telefonic i n situaii de catastrof cnd sistemele de telefonie sunt distruse sau blocate. Staiile de emisie recepie sunt folosite de ctre toate serviciile de urgen ( ambulane, salvamont, salvamar, aprare civil, pompieri, poliie etc. ) La captul telefonului se afl dispeceratul. n dispecerat lucreaz o persoan specializat n preluarea corect a informaiilor. Corectitudinea informaiei depinde n mare msur de cel care o comunic. Acesta trebuie s-i pstreze calmul i s rspund cu exactitate la urmtoarele ntrebri puse de dispecer: Ce s-a ntmplat? Adresa corect a victimei - punct de reper ct mai exact? Numele i prenumele victimei? Vrsta victimei? Numele solicitantului? Numrul de telefon al solicitantului (pentru confirmare i pentru informare cu date suplimentare despre incident) n funcie de datele furnizate de ctre solicitant dispecerul va trimite n teren, echipa cea mai apropiat i cu competena adecvat. Dac urgena este major ( gradul 0 ) va fi trimis o ambulan de resuscitare tip C, dac urgena este de gradul II va fi trimis o ambulan tip B, iar pentru transport se folosesc ambulane tip A . 2.2. PRIMUL AJUTOR

Primul ajutor ( B.L.S. ) const n evaluarea corect a contienei, respiraiei i acordarea primelor ngrijiri fr a avea la dispoziie materiale sanitare ( cu minile goale ) . Scopul primului ajutor este de a asigura necesarul de oxigen pentru creier pn sosete echipa medicalizat. Creierul consum 21% din cantitatea de oxigen a organismului n condiiile n care nu are rezerva proprie de oxigen. n condiii de oprire cardiac, creierul nu mai este oxigenat i n decurs de cteva minute apare suferina cerebral. Aceast suferin este compensat, de ctre inim i plmni ( din rezerva proprie de oxigen ) pentru o perioada de 7 minute. Dup aproximativ 10 minute se instaleaz moartea cerebral. De aceea aplicm BLS, asigurnd prin respiraie artificial i compresii toracice necesarul de oxigen pentru creier pn sosete echipa medical. 2.3. SUPORTUL DE BAZ AL VIEII

Obiective previne insuficiena, respectiv stopul cardio-respirator printr-o intervenie prompt; asigur respiraia prin respiraie artificial; asigur circulaia prin compresii toracice; asigur oxigenarea creierului pn la sosirea echipei medicalizate. STOPUL CARDIO RESPIRATOR Pacientul care nu respir se afl n stop cardio-respirator 21

STOPUL RESPIRATOR Stopul respirator reprezint o alterare major a respiraiei pacientul nu respir. Stopul respirator este nsoit de urmtoarele simptome asociate: dispnee sever pn la apnee; bradicardie sub 40 bti /minut; insuficien muscular major; com. Cauzele cele mai frecvente de stop respirator sunt; corpul strin de diverse etiologii ( alimentare, non alimentare ); ap necatul; fumul; medicamentele ( droguri n supradoz, benzodiazepine asociate cu alcool, antidepresive triciclice ); epiglotita; AVC; IMA; comele de diverse etiologii; EVALUAREA VICTIMEI ( ncepe cu: ) ASIGURAREA ZONEI Asigurarea zonei const n luarea tuturor msurilor de siguran astfel nct att pacientul ct i salvatorul s se afle n deplin siguran. Pacientul trebuie dus ntr-o zon sigur unde nu este expus unor pericole suplimentare i unde echipa medical are spaiu de desfurare. Salvatorul trebuie s poarte echipament de protecie ( mnui, ochelari, nclminte corespunztoare, casc ) i s-i ia msuri suplimentare de siguran atunci cnd acord asisten medical. Astfel: la electrocutat oprete sursa de curent nainte de a atinge victima. Verific-i marca de intrare i ieire. Atenie la curentul de nalt tensiune care se transmite prin pmnt. la intoxicatul cu CO pune-i masca de protecie, oprete sursa, aerisete camera, scoate victima la aer; la necat nu sri n ap dac nu ti s noi. Dup ce victima este scoas din ap se terge cu un prosop dup care i se acord asisten medical; hipotermicul se duce ntr-un loc nclzit, se dezbrac de hainele ude, se terge cu un prosop, se protejeaz termic cu haine sau pturi calde i apoi i se acord asisten medical; n cazul unui accident rutier izoleaz cu propriul autoturism zona de aciune; nu intra ntr-o zon calamitat ( dup cutremur, inundaii, radiaii, etc. ) dect mpreun cu echipe specializate i cu echipament de protecie adecvat .

Legea nr .1 a medicinei de urgen i catastrof spune: Protejeaz-te pe tine nsi !

22

EVALUAREA STRII DE CONTIEN Evaluarea strii de contien se face prin scuturarea uoar a umerilor victimei i ntrebarea: V simii bine ? Se poate face o presiune cu un obiect dur la nivelul patului unghial. Dac victima rspunde victima contient creia i se face interogatoriul, i se acord primul ajutor i se cheam ambulana. Victima se supravegheaz pn la sosirea ambulanei . Dac victima nu rspunde avem victima incontient, care trebuie evaluat.

EVALUAREA CILOR AERIENE SUPERIOARE

A air

Deschiderea cilor aeriene superioare se face prin hiperextensia capului cu palma fixat pe fruntea victimei i ridicarea brbiei cu dou degete.

Dac exist corpi strini se dezobstrueaz cile aeriene superioare ( c. a. s. ) = cu degetul crlig .

Atenie! Dac suspectm leziune de coloan vertebral cervical, deschiderea cilor aeriene superioare se face prin manevra de subluxaie a mandibulei presiune la nivelul articulaiei temporo mandibulare i ridicarea maxilarului.

EVALUAREA RESPIRAIEI

B breathing

Evaluarea respiraiei se face prin metoda : Privesc micrile toracelui pacientului Ascult respiraia pacientului Simt respiraia pacientului Timpul de evaluare este de: 10 secunde.

23

VICTIM INCONTIENT ARE RESPIRAIE Exemple: coma alcoolic, accidentul vascular cerebral examinarea pacientului: n decubit dorsal; dup evaluare se aeaz n poziia lateral de siguran ( P.L.S. ); mergi dup ajutor ( telefoneaz 112 ); reevalueaz victima pn la sosirea ambulanei. Poziia lateral de siguran ( P.L.S. ) se aeaz victima n decubit dorsal cu membrele superioare i inferioare n ax; salvatorul se aeaz n genunchi lng victima; mna dinspre salvator se aeaz n unghi drept cu palma n sus;

mna contralateral a victimei se aeaz pe umrul de aceeai parte cu salvatorul

piciorul contralateral al victimei se ridic astfel nct planta s fie fixat pe podea i se rotete victima spre salvator;

n final victima va fi n decubit lateral cu un picior fixat pe podea i cu capul pe o mn, n hiperextensie;

24

VICTIM INCONTIENT NU RESPIR victima se afl n stop cardio-respirator; chemm ajutor; victima se aeaz n decubit dorsal pe un plan dur; apelarea 112; resuscitarea se efectueaz cu unul sau doi salvatori n raportul 30 compresii toracice X 2 insuflaii, totaliznd 100 de compresiuni pe minut

30 c

X2

Resucitarea se va efectua pn cnd victima ncepe s respire normal, sosete echipa medical sau salvatorul este epuizat fizic. Compresiile toracice: victima n decubit dorsal pe un plan dur; salvatorul n genunchi lng victim, poziionat deasupra toracelui victimei, cu coatele ntinse i palmele aezate la ntlnirea liniei medio-sternale cu linia bimamelonar; se ncrucieaz degetele; salvatorul execut compresii toracice perpendicular pe stern inndu-i coatele perfect ntinse cu o frecven de 100 compresii / minut i cu o profunzime de 4 5 cm. OBSTRUCIA CILOR AERIENE SUPERIOARE ( c.a.s. ) Obstrucia cilor aeriene superioare reprezint o cauz important de deces i poate survenii spontan n locurile publice . Exemplu: ingestia de carne la restaurant i obturarea c.a.s. Victima este anxioas, agitat, tuete, devine cianotic, globii oculari sunt exoftalmiai i n final i pierde starea de contien, urmat de stop cardiorespirator, dac nu se intervine prompt.

25

MANEVRELE DE DEZOBSTRUCIE A CILOR AERIENE SUPERIOARE Sunt manevre salvatoare de via i se aplic att la victima contient ct i la victima incontient . La victima contient salvatorul se aeaz n spatele acestuia, l cuprinde de umeri i-l ncurajeaz s tueasc. n continuare se aplic 5 lovituri interscapulare cu podul palmei. Dac c.a.s. nu s-au eliberat se aplic pumnul salvatorului n regiunea epigastric lund n brae victima. Se cuprinde pumnul cu cealalt mn i se face o traciune n sus i spre salvator. Se repet manevra de 5 ori. Corpul strin este astfel expulzat cu presiune . La victima incontient se aeaz aceasta n decubit dorsal. Salvatorul ncalec victima, se aeaz ferm cu ezutul pe genunchii victimei, i fixeaz podul palmei n regiunea epigastric, i ncrucieaz degetele i efectueaz o mpingere puternic. Capul victimei se aeaz pe o parte i dup fiecare mpingere se verific, dac corpul strin a ajuns n c.a.s. Se repet manevra de 5 ori. Dac nu reuii prin aceste manevre s scoatei corpul strin ateptai s intervin echipe specializate cu echipament corespunztor . Atentie! Nu introducei corpuri strine ( furculie, degete etc. ) pentru a ncerca s scoatei corpul din gura vicitmei. Prin aceste manevre improprii vei agrava starea vicitmei mpingnd corpul strin n cile aeriene inferioare. PROTOCOLUL BLS Protocolul BLS reunete toate situaiile prezentate la punctele anterioare i reprezint schema de baz n evaluarea unui pacient.

26

PROTOCOL SUPORTUL DE BAZ AL VIEII ( BLS )

ASIGURAREA Z ZONEI Verificarea contienei V simii bine ?

Rspunde !

NU rspunde !

Ce s-a intmplat ? Reevalueazl regulat

Strig dup ajutor

A B

Deschiderea cilor respiratorii

Verificarea respiraiei

Hiperextensia capului Ridicarea brbiei Privete 10s Ascult Simte

Respir normal

NU RESPIR

Aeaz-l n poziia lateral de siguran (PLS) Trimite sau pleac dup ajutor/Sun 112 Reevalueazl regulat

Sun 112

30 compresiuni sternale

2 insuflaii / 30 compresiuni sternale*

* oprete-te s reevaluezi victima doar dac ncepe s respire normal, n orice alt caz nu ntrerupe resuscitarea. Continu resuscitarea: pn la sosirea echipei medicale; victima ncepe s respire normal; epuizarea salvatorului

27

2.4. DEFIBRILAREA EXTERN AUTOMAT Odat cu fabricarea defibrilatoarelor automate a fost posibil introducerea lor n practica medical. Avantajul acestor aparate este c pot fi folosite att de personal medical ct i de personal non medical care a fost instruit n prealabil. Cu aceste aparate se poate realiza defibrilarea cordului fr pericol, deoarece aparatul are protocoalele de resuscitare introduse n memorie. Manipulantul nu face dect s porneasc aparatul i s supravegheze defibrilarea. Astfel defibrilarea poate fi fcut de pompieri, de poliie i chiar de populaie. n SUA aceste aparate se gsesc n locurile publice n aa numitele puncte de defibrilare i populaia le poate folosi pn ce sosete echipa medical. Este citat cazul n care un copil de 14 ani a utilizat un astfel de defibrilator i a salvat viaa unui trector aflat n stop cardio-respirator. ASISTENA MEDICAL CALIFICAT Tehnicile de ALS ( suport avansat de via ) sunt efectuate numai de ctre echipe medicalizate i constau n acordarea de ngrijiri medicale specializate ( montarea de perfuzii, intubaie oro-traheal, administrarea de medicaie etc.). Aceste manevre sunt efectuate de ctre echipe medicale de prespital i sunt continuate n camerele de stabilizare i n seciile de terapie intensiv. O echip medical specializat are n componen medic, asistent medical i conductor auto instruii n tehnicile de BLS i ALS .

28

PROTOCOL AED ( DEFIBRILATOR EXTERN AUTOMAT )

INCONTIENT ? Deschide cile respiratorii Nu respir normal Strig dup ajutor

Trimite sau pleac dup AED Sun la 112

pn cnd AED-ul este ataat

RCP 30:2

AED ul analizeaz ritmul

Ritm ocabil

Ritm neocabil

1 oc
150-360 J bifazic 360 J monofazic

Imediat ncepe: timp de 2 min

Imediat ncepe: timp de 2 min

RCP 30:2

RCP 30:2

Continu pn cnd victima ncepe s respire normal

29

Capitolul 3. REGULI DE BAZ ALE MANAGEMENTULUI VICTIMEI POLITRAUMATIZATE

Managementul de urgen al victimei politraumatizate reprezint o aciune de mare complexitate, care se desfoar pe mai multe etape i nivele succesive, necesitnd o mare desfurare de fore i echipament specializat, experien, competen i comportnd totodat o serie de riscuri pe care echipajele trebuie s le cunoasc, s le controleze i s le evite. Managementul victimei politraumatizate se desfoar sub semnul orei de aur , nsemnnd prima or de la producerea accidentului, timp n care victima este indicat s ajung dac este posibil, ntr-un centru de traum. Din aceast or de aur , primele 10 minute din momentul producerii accidentului poart numele de minutele de platin , tocmai pentru a scoate mai bine n eviden importana major a acestora la victima politraumatizat, implicit n deciderea ansei sale de supravieuire. Aciunea prespitaliceasc a victimei politraumatizate trebuie s cuprind o serie de aspecte practice determinate de particularitile abordrii acestei categorii de accidentai. Acestea sunt: a) scena accidentului poate oferi informaii valoroase despre: mecanismul principal al traumei; tipurile probabile de leziuni ale victimelor; mecanismul traumei asociate; posibile leziuni asociate; poate expune la o serie de riscuri specifice; prezena mai multor echipe specializate care lucreaz simultan. b) polimorfismul lezional; c) potenialul de evolutivitate al leziunilor; d) posibilitatea de potenare i agravare reciproc a unor leziuni; e) existena efectului de sustragere de simptome i semne clinice ale unor leziuni, ctre altele; f) prognosticul vital i funcional puse n discuie nc de la nceput; g) implicaiile multiple economice, sociale i emoionale ale traumei; h) posibilitatea ca victima s fie ncarcerat n accident; i) necesitatea ca victima s fie transferat echipei medicale specializate n vederea transportului victimei i/sau victimelor ctre centrul de traum; j) necesitatea de a dispune de mijloace de transport atraumatice, rapide. Particularitile managementului victimelor traumatizate sunt urmtoarele: sigurana echipei; evaluarea scenei accidentului montan; securizarea, delimitarea, semnalizarea, iluminarea scenei accidentului; gsirea tuturor victimelor accidentului triajul iniial este obligatoriu i el va decide prioritile la tratament i/sau echipe suplimentare solicitate; stabilizarea i securizarea vehiculului avariat preced obligatoriu intervenia evaluarea primar va fi obligatoriu combinat cu imobilizarea coloanei cervicale i concomitent cu deschiderea cii aeriene; fractura de coloan cervical va fi obligatoriu suspicionat la toi politraumatizaii la care: accidentul poate determina astfel de leziuni; marca traumatismului se afl deasupra nivelului claviculelor; victima acuz semne specifice; 30

 n toate aceste situaii victima va fi tratat cu toate precauiile impuse de prezena unei fracturi de coloan cervical, pn la proba contrarie ( infirmare radiologic cert a fracturii de coloan cervical ); msurile de restabilire i susinere a funciilor vitale se instituie imediat, pe msur ce se descoper criteriile de instabilitate a acestor funcii; oxigenoterapia obligatorie dup ce calea aerian a fost deschis i securizat; managementul plgilor toracice suflante, stabilizarea voletelor costale; controlul hemoragiilor externe pentru obinerea stabilizrii hemodinamice ( pansamentul compresiv ); recunoaterea hemoragiilor interne ( puls accelerat, paloare, transpiraii, etc. ); corpii strini prezeni nu se vor extrage, ci se vor fixa stabili n poziia n care se afl mpiedicnd astfel leziuni suplimentare; plgile vor fi acoperite cu comprese sterile i pansament steril fr a se ncerca explorarea plgilor Atenie! sngerrile abundente vor fi urmate de pansament compresiv; examinarea secundar din cap pn n picioare este obligatoriu de ndat ce evaluarea i stabilizarea funciilor vitale au fost efectuate. Ea permite un bilan lezional complet. imobilizarea fracturilor are ca scop reducerea durerii, prevenirea sau agravarea strii de oc, reducerea complicaiilor vasculare i nervoase, reducerea sngerrilor; mijloacele de imobilizare i transport vor fi alese n funcie de specificul lezional; hipotermia, factor agravant al leziunilor traumatice, obligatoriu de evaluat i de prevenit; reevaluarea permanent este obligatorie i ncepe ntotdeauna cu A ( A, B, C ); comunicarea permanent cu echipele medicale este obligatorie; completarea documentelor cu mare atenie ntruct fiecare caz reprezint un caz medico-legal.

31

Capitolul 4 EVALUAREA PRIMAR I SECUNDAR A VICTIMEI POLITRAUMATIZATE

Primul ajutor i toate verigile de management ale victimei aflate n stare critic trebuie s porneasc i s se raporteze mereu la un sistem de coordonate uor de identificat i de urmrit n dinamic. De aceea la o victim momentul 0 este reprezentat de identificarea rapid a semnelor de afectare ale funciilor vitale, urmat de utilizarea imediat a tuturor msurilor de resuscitare i de meninere la parametrii optimi. Trauma ocup un loc deosebit de important n aciunile de salvare. Pentru a acorda o asisten medical corect i eficient este necesar s parcurgem primele dou etape de evaluare i v atenionm c reevaluarea permanent a victimei este la fel de important ca i evaluarea. Evaluarea pacientului traumatizat ncepe cu o evaluare primar codificat n urgen cu: A deschiderea cilor aeriene; B verificarea respiraiei; C verificarea circulaiei; D verificarea contienei; E expunerea la factorii de mediu. I. Asigurarea zonei Const n ndeprtarea tuturor pericolelor att pentru victim ct i pentru salvator i poziionarea victimei n decubit dorsal ntr-o zon lipsit de pericole. Pericolele sunt reprezentate de cderi de pietre, curent electric n aria de intervenie, substane toxice, frigul. Salvatorul nu va intra n mediu dac nu are certitudinea c nu pune n pericol propria via sau a echipei. II. Fixarea capului victimei cu palmele salvatorului. III. Verificarea strii de contien Prin scuturarea uoar a umerilor victimei i ntrebarea Cum te simi? . Victima poate fi contient sau incontient. Dac victima este contient, este efectuat un scurt interogatoriu din care obinem date despre pacient i despre natura incidentului. Dac victima este incontient trecem la deschiderea cilor aeriene superioare. Recomadm a se utiliza pentru starea de contien formula ( A V P U ) A = pacient alert ; V = rspuns la stimul verbal ; P = rspuns la stimul dureros ( pain ) ; U = victima nu rspunde la nici un fel de stimul ( unresponsive ). Dac victima nu rspunde, salvatorul va solicita ajutor ( anunnd dispeceratul ). IV. Deschiderea cilor aeriene superioare ( A ) Se face prin prin subluxaia mandibulei. Aceasta metod const n compresie la nivelul articulaiei temporo-mandibulare i mpingerea brbiei pentru a putea deschide gura pacientului fr s-i micm capul. Eventualii corpi strini sunt nlturai cu degetul crlig dup care aplicm pipa Guedel. 32

Observaie: Numai la victima netraumatizat utilizm metoda hiperextensia capului, ridicarea mandibulei i hiperextensia gtului. V. Montarea colierului cervical Se efectueaz pentru fixarea coloanei vertebrale cervicale. Aplicarea colierului cervical asigur fixarea coloanei vertebrale cervicale n proporie de 85%, de aceea capul trebuie fixat cu palmele pn la fixarea definitiv a acestuia. VI. Verificarea respiraiei (B) Se face prin metoda : P = privesc toracele; A = ascult aerul expirat de pacient; S = simt pe obraz aerul expirat de pacient. Dac victima respir i este contient se administreaz oxigen, pe masc 4-6 l/min. i se efectueaz un interogatoriu rapid: numele i adresa vrsta date despre incident: ora producerii incidentului mecanismul Dac victima nu respir i este incontient asigurm respiraie artificial prin: respiraie gur la gur; respiraie gur la masc; ventilaie pe masc i balon. Evaluarea respiraiei se face timp de 10 secunde. Dup verificarea respiraiei se monteaz colierul cervical. VII. Verificarea circulaiei (C) la artera carotid Se face n regiunea antero-lateral a gtului. Dac victima are puls: msurm frecvena pulsului timp de 1 minut; msurm tensiunea arterial ; Dac victima nu are puls ( evaluarea pulsului la artera cartotid se face timp de 10 secunde ). ncepem RCP ul, efectund 30 compresii toracice i 2 insuflaii. Observaie: Nu se caut pulsul simultan la ambele artere carotide, existnd riscul de a perturba circulaia cerebral sau a provoca sincop carotidian. La hipotermici pulsul se evalueaz timp de 60 de secunde. VIII. Determinarea nivelului de contien ( D ) din punct vedere neurologic. Observm dac pacientul deschide ochii, are rspuns motor i verbal la anumite la comenzi, respectnd formula: AVPU. IX. Protecia victimei fa de factorii ( E ) de mediu prin acoperirea acestuia cu pturi sau cu folia termoizolant Sirius. Observaie: Este extrem de important pe parcursul examinrii primare s se efectueze msuri de meninere a funciilor vitale i gesturi de prim ajutor, care previn deteriorarea acestora. 33

EVALUAREA SECUNDAR n continuare, la pacientul traumatizat se face evaluarea secundar. Pacientul este dezbrcat complet i este evaluat din cap pn n picioare . n timpul acestei evaluri se stabilete bilanul lezional i se stabilizeaz funciile vitale. Salvatorul va purta obligatoriu mnui de protecie n momentul cnd ncepe examinarea pacientului. Examenul secundar se face rapid efectund examenul capului, gtului, claviculei, toracelui, abdomenului, bazinului, organelor genitale, membrelor superioare i inferioare i examenul spatelui i al coloanei vertebrale toraco-sacrale. n timpul evalurii secundare se caut urmtoarele : Starea de contien a victimei: agitaie, confuz, somnolent, com de diferite profunzimi i dezorientare temporo-spaial ( nu poate preciza locul, vrsta, data etc ). CAPUL La nivelul capului se vor examina: scalpul, oasele feei, piramida nazal, ochii, urechile, gura, mandibula. Craniul : putem observa: nfundri, fracturi sau deformari ale oaselor craniene nsoite sau nu de sngerari ale scalpului. Aceste sngerari se panseaz cu comprese sterile, dup care se aplic un pansament compresiv tip capelin. Dac exist substan cerebral n plag, aceasta se acoper cu comprese sterile i se panseaz. Toate aceste leziuni reprezint urgene majore i trebuie s fie transportate de urgen la spital. Nu este necesar dezinfecia plgii la locul solicitrii, aceast manevr fiind de competena spitalului. Orice plag sau fractur a oaselor feei se panseaz i se transport de urgen la spital. Piramida nazal: se evalueaz prin micri laterale uoare. Fractura de piramid nazal se manifest prin deformarea regiunii, tumefacie, crepitaii i mobilitate la examinare. Poate fi asociat cu sngerare nazal. Ca tratament se aplic pe fiecare nar tampoane cilindrice care au rolul de a imobiliza fractura i de a opri sngerarea. Ochii: pot prezenta fragmente de corpi strini, leziuni ale corneei i chiar enucleere. n toate cazurile se pun comprese sterile, se panseaz i se transport la oftalmologie. Dac pupilele sunt inegale, acesta este un semn de leziune cerebral grav. Urechile: pot prezenta tieturi, sngerari i chiar lipsa de substan. Se panseaz i se trimite la spital. Dac pavilionul urechii este detaat se pune ntr-un cmp steril, se acoper cu ghea i se transport la spital ct mai repede posibil. Dac n conductul auditiv extern observm sngerare sau un lichid glbui ( lichid cefalorahidian ), cu o compres curm urechea, dup care aplicm o compres curat n conductul auditiv extern. Dac i aceast compres se mbib cu snge este vorba de o leziune cerebral grav ( fractura de baz de craniu ) i pacientul trebuie transportat urgent la spital. n spatele fiecrui pavilion auricular exist un os spongios-osul mastoidian. Un hematom la acest nivel, dup un traumatism cranian, este un semn de leziune cerebral grav.

34

Gura : trebuie examinat cu atenie. Pot apare sngerri ale limbii, gingiilor, palatului moale i dur care se trateaz prin compresie local cu comprese sterile. Deasemenea pot fi lezai dinii. Dinii imobili i fragmentele dentare se extrag pentru a prevenii aspiraia acestora n plmni. Mandibula i maxilarul : n cutarea elementelor de fractur sau instabilitate facial ( durere, deformri, tumefacii, crepitaii osoase ). Fractura de mandibul se identific prin mobilitate excesiv, crepitaii osoase i deformare. Se imobilizeaz cu fa sub form de cpstru. n plus poate fi imobilizat i cu ajutorul colierului cervical. COLOANA VERTEBRAL Pentru examinarea coloanei vertebrale cervicale, se fixeaz n ax, cu palmele, capul victimei, se desface colierul cervical, i al doilea salvator examineaz partea anterioar a gtului i apoi partea posterioar. Anterior pot fi plgi, deformri, echimoze care ne sugereaz c pacientul a suferit un traumatism direct la acest nivel. Posterior pot apare crepitaii osoase la nivelul apofizelor vertebrelor, deformri, mobilitate excesiv i durere local. Acestea se pot asocia cu tulburri de sensibilitate la nivelul membrelor superioare i inferioare. Tratamentul const n imobilizarea cu colier cervical i cu dispozitiv universal de fixare a capului. Este deosebit de important ca unul din salvatori s fixeze pe tot timpul evalurii capul. Pentru coloana vertebral se cunosc urmtoarele mijloace de imobilizare: colierul cervical ( este un dispozitiv obligatoriu pentru imobilizarea coloanei cervicale ); targa fix ( targa spinal ); dispozitivul universal de fixare al capului ; vesta extractoare tip KED; salteaua vacumatic. Se mai observ la nivelul gtului venele jugulare, care pot fi colabate ( hemoragii ), destinse ( compresiune intratoracic ). TORACELE Examinarea toracelui se face prin inspecie, palpare, percuie i auscultaie. La inspecie observm: micrile toracelui ; deformaii ; asimetrii ; escoriaii, hematoame, echimoze, plgi superficiale sau profunde ; corpi strini. La palpare pot apare : durere, crepitaii osoase, mobilitate anormal. La percuie poate fi sonoritate ( aer ntre foiele pleurale ) sau matitate ( snge n torace ). La auscultaie zgomotele pulmonare pot fi asurzite sau normale. Leziunile cele mai frecvent ntlnite la nivelul toracelui sunt: fracturile costale, fractura de clavicul, luxaia scapulo-humeral, luxaia sterno-clavicular, obstrucia cilor aeriene superioare, voletul costal, pneumotorace ( aer ntre foiele pleurei ) i hemotorace ( snge n torace ). Mai putem examina : timpul i frecvena respiraiei, efortul respirator. Examinarea claviculelor se face bilateral prin inspecie i palpare. n caz de fractur apar deformaii osoase, crepitaii, durere atroce. Tratamentul const n administrarea unui analgetic i fixarea cu un pansament n form de 8. Atenie foarte mare 35

deoarece capetele osoase fracturate pot leza apexul pulmonar producnd insuficiena respiratorie acut sau pot leza artera subclavia producnd o hemoragie greu de stpnit. Examinarea articulaiilor scapulo-humerale se face bilateral. Frecvent la acest nivel ntlnim luxaia / subluxaia acestei articulaii, care se manifest prin durere atroce i deformarea regiunii. ABDOMENUL Examinarea abdomenului se face prin: inspecie, palpare, percuie i auscultaie. La inspecie observm: deformaii ; asimetrii ; cicatrici postoperatorii ; escoriaii, echimoze, plgi superficiale sau profunde ; corpi strini. Tonusul peretelui abdominal evaluat la palpare: abdomenul poate fi dureros i tare abdomen de lemn . Mrirea progresiv de volum a abdomenului. Cele mai frecvente leziuni prin trauma abdominal sunt rupturi ale organelor interne ( ficat, splin, intestine ), care produc hemoragie intern. Aceast leziune reprezint urgen major i se transport de urgen la spital. Evisceraiile traumatice exteriorizarea prin plag a unor viscere abdominale: intestin subire, colon, epiplon. Cicatrici post operatorii, hernii cu diverse localizri sau modificri fiziologice ale abdomenului ( sarcina ). n toate situaiile corpii strini penetrani nu se extrag. Se panseaz i se transport la spital unde sunt extrai de ctre chirurg. Extracia corpului strin n prespital poate provoca leziuni i hemoragii grave care nu mai pot fi controlate. BAZINUL Examenul bazinului se face prin micri fine de lateralitate. Dac victima prezint la nivelul bazinului mobilitate excesiv, durere, impoten funcional este vorba de o fractur de bazin care trebuie imobilizat cu fixator extern sau n targ vacumatic. Fractura de bazin poate deveni urgen major cnd este nsoit de hemoragie masiv ( peste 1500 ml snge ), fiind necesar asistena medicalizat de urgen. Examenul organelor genitale ( testicole, scrot, labii ). La inspecie putem observa: sngerari, hematoame masive, plgi. Victima prezint durere atroce pn la instalarea strii de oc. Deasemenea hemoragiile sunt extrem de masive deoarece organele genitale sunt foarte vascularizate. Tratamentul const n analgezice i transport la spital. Atenie la : uretroragie ( scurgerea de snge prin meatul urinar ) leziune de uretr; rectoragie ( perderea de snge prin anus ) leziunea accidental a rectului. MEMBRELE Examenul membrelor superioare i inferioare urmrete: culoarea, umiditatea i temperatura tegumentelor ( palide, cianotice, reci, calde, umede, uscate );

36

 echimoze, escoriaii, plgi, hematoame, hemoragii cu snge venos ( culoare nchis a sngelui cu curgere continu ); hemoragii cu snge arterial ( culoare roie intens a sngelui ce curge n jet, n ritmul pulsaiilor cordului ). Atenie!: Apreciai debitul hemoragiei! deformri, scurtri i poziii vicioase ale membrului respectiv ( de ex. luxaia scapulohumeral, genunchi, old, rotaii patologice ale membrului inferior fractura de col femural ); la palpare: crepitaii osoase, ntrerupere a continuitii traectului osos, durere = fracturi; palparea pulsului periferic pe tot axul arterial al membrului. Absena pulsului sub focarele de leziuni atrage atenia unei leziuni vasculare post traumatice; verificarea motilitii, sensibilitii superficiale i profunde i forei musculare simetrice; reflexele comparativ, bilaterale; examinarea articulaiilor; reumplerea capilar, element extrem de valoros la examinarea membrelor superioare pentru prezena semnelor de hemoragie. Timpul de reumplere capilar normal nu trebuie s depeasc 2 secunde. EXAMINAREA POSTERIOAR Se face cu mare pruden pentru a mpiedica agravarea leziunilor. ntoarcerea victimei se face cu mare grij, necesitnd ali salvatori. CONCLUZII: Examinarea primar i secundar reprezint i criteriu de triaj la locul accidentului, pentru identificarea prioritiilor de tratament sau de evacuare, mai ales n cazul accidentelor cu multiple victime.

37

Capitolul 5 TIPURI DE LEZIUNI N ACCIDENT

5.1. Leziuni ale prilor moi. Primul ajutor n plgi Definiie: Plaga este o soluie de continuitate la nivelul tegumentelor i /sau straturile subadiacente. Clasificare: Dup agentul vulnerant: plgi contuze; plgi tiate. Dup form: plgi lineare; plgi anfractuoase. Dup profunzime: plgi superficiale; plgi profunde. Dup interesarea vaselor: plgi nepenetrante; plgi penentrante; plgi transfixiante ( strbat un organ de la un capt la altul ); plgi netransfixiante.

Principii generale de terapeutic n prespital: hemostaza provizorie ( sngerarea acut ) i acoperirea plgii cu pansament steril; fixarea corpilor strini ( nu scoaterea lor ) pentru a nu produce leziuni suplimentare; Atenie !!! Seciunile de membre pot beneficia de replantare n condiiile respectrii corecte att a segmentului rmas ct i a celui secionat ( anunarea rapid i transportul victimei ntr-un spital de profil ). PLGILE TORACICE SUFLANTE Definiie: Cauze: Primul ajutor: plgi penetrante toracice care au afectat tegumentul, toate straturile anatomice subadiacente, pleura i plmnul. traumatisme, agresiuni ( arme albe, arme de foc ). pansament compresiv, fixat prin benzi adezive pe trei laturi. transport rapid spre o echip medicalizat.

PLGILE CU AFECTARE VASCULAR Definiie: Primul ajutor: plgi n care a fost interceptat ram arterial sau venos, rezultnd o hemoragie extern. control digital al sursei de sngerare hemoragiile arteriale importante n care sursa de sngerare este vizibil, pot fi direct controlate pansament compresiv plgi cu debit mic, moderat, continuu

38

aplicarea garoului n plgi cu sngerare important, se realizeaz dup urmtoarele reguli : pentru leziunile arteriale, garoul se monteaz deasupra plgii ( plaga arterial : snge cu jet pulsatil ); pentru leziunea venoas, garoul se monteaz sub plag (snge nchis la culoare, cu jet continuu ) garoul se strnge pn la oprirea hemoragiei, iar lng garou se plaseaz un bilet cu data, ora i minutul la care s-a efectuat. Garoul trebuie lrgit la fiecare 20 min pentru a permite irigarea esuturilor subadiacente.

Fig. 1 . Aplicarea unei staze la nivelul arterei humerale (A) i femurale (B ) ( dup Bejan L, Gornic Gh. 1981)

Pacientul cu plgi vasculare va fi evacuat rapid, iar pe timpul transportului vor fi evaluate funciile vitale. EVISCERAIILE Definiie: Primul ajutor: plgi penetrante cu apariia n plag a unui organ (viscer). acoperirea cu pansament curat a plgii. Nu se tenteaz reintroducerea viscerului n torace sau abdomen. Pacientul trebuie urgent transportat la primul spital de profil.

ARSURILE Definiie: afectarea tegumentului sub aciunea diferiilor ageni externi. Clasificare: Dup agentul vulnerant: - termice-contact: cu lichide, vapori sau corpuri supranclzite ; - chimice: contact cu acizi i baze; - electrice: arsura n arc electric. Dup profunzime se mpart n 4 grade: - gradul I: cel mai superficial (eritemul solar simplu); - gradul II: flicten cu lichid serocitrin; - gradul III: flicten cu lichid sanghinolent; - gradul IV: distrugerea complet a straturilor pielii. 39

Primul ajutor:

NDEPRTAREA AGENTULUI VULNERANT EVALUAREA PRIMAR I SECUNDAR; Rcirea leziunilor de arsur termic i acoperirea cu comprese sau cmp steril ( dac este posibil ). Se efectueaz cu ap rece la 10 C. Atenie la hipotermici; Splarea abundent cu ap rece n arsurile chimice.

5.2. Fracturi, luxaii, entorse. Primul ajutor Examenul membrelor superioare i inferioare. La acestea putem ntlni fracturi, luxaii, entorse amputaii. 5.2.1. Entorse O entors reprezint o leziune a ligamentelor ce susin articulaiile dintre segmentele osoase. Ligamentele pot fi suprasolicitate, ajungndu-se pn la ruperea lor complet. O entors este de obicei rezultatul unei suprantinderi sau al unei torsionri a unui membru peste limitele normale ale micrii sau pe o direcie anormal fa de axa lui obinuit, n felul acesta rupndu-se o parte dintre fibrele ligamentelor. Semne clinice : dureri la mobilizarea articulaiei lezate; umflarea (edemul) articulaiei; sensibilitatea articulaiei la atingerea zonei afectate; modificri de culoare ale articulaiei variind de la albastru pn la negru. Atenie!!! Dac nu suntei sigur c este vorba de o entors sau de o fractur, comportai-v ca i cnd ar fi vorba de o fractur. Prim ajutor: punei intermitent comprese cu ap rece sau saci mici cu ghea mpachetai n buci de pnz peste zona afectat n primele 12 pn la 24 de ore pentru a reduce edemul. aplicai bandaje de contenie pentru suport al articulaiei, pernie sau atele din ptur. Lrgii suportul dac articulaia i mrete volumul. nu lsai victima s mearg sau s utilizeze membrul lezat; transportul la spital. 5.2.2. Luxaii Const n modificarea raporturilor anatomice normale ale extremitilor osoase ntr-o articulaie. Pacientul prezint durere, deformarea regiunii i impotena funcional. Tratamentul const n imobilizarea membrului afectat, analgezie i transport la spital. Amintim trei tipuri frecvente de luxaii: scapulo-humeral, coxo-femural i de genunchi. ntruct aceste luxaii pot fi nsoite de fracturi ale oaselor interesate n focarul de luxaie, primul ajutor const n imobilizare, analgezie i transport la spital. (17, 18, 23) Luxaia scapulohumeral: Primul ajutor n luxaia scapulo-humeral const n imobilizarea membrului respectiv ntr-o earf, n poziie nedureroas, pn ntr-o unitate spitaliceasc. Reducerea luxaiei const ntr-o serie de micri inverse celor de producere a luxaiei i impune intervenie medical, nefiind permis salvatorilor laici. Materiale necesare: buci dreptunghiulare de pnz sau tifon ( de l m/ 60 cm ); ace de siguran; 3 4 fei late ( 20 cm ); 40

vat + talc, leucoplast.

Tehnica de lucru: principiu general - imobilizarea izolat se poate realiza n prespital; personalul necesar - 2 salvatori; poziionarea pacientului: braul afectat este lipit de torace i anebraul flectat pe bra n unghi drept, susinut de un salvator, realizndu-se o poziie nedureroas, antalgic; modul de lucru: o bucata de pnz dreptunghiular se ndoaie pe una din diagonale, obinndu-se un triunghi; acesta se aeaz pe pieptul pacientului, cu latura cea mic inferior, pe sub anebraul afectat i cu unghiul drept situat imediat sub cot; colul inferior susine anebraul ndoit, legndu-se de colul superior dup gtul pacientului; colul drept rmas liber se fixeaz anterior peste cot cu un ac de siguran; cu o alt bucat de pnz sau tifon se fixeaz braul i anebraul, imobilizate, la torace (12, 18).

1. Imobilizarea n earf a membrului superior n luxaia scapulo-humeral

bandajul Desaul este util n leziunile claviculei i umrului, dar i n imobilizarea provizorie a fracturilor 2. Imobilizarea prin bandajbraului; Desault: modul de lucru: se bandajeaz toracele cu ture circulare de fa de la baz spre axil; se ntroduce n axil i la plica cotului o cantitate mic de vat bine mbibat cu talc; se lipesc de torace, braul i antebraul ndoit la 90 pe bra i se fixeaz prin ture circulare, orizontale, de fa; apoi, din spate, faa trece peste umrul lezat, coboar anterior peste bra, sub cot i urc n spate, paralel cu braul; faa revine peste umrul lezat, se ndreapt anterior oblic pe sub axila sntoas i se rentoarce posterior peste umrul luxat; coboar anterior de-a lungul braului, pe sub cot, apoi, susinnd anebraul, se ndreapt spre partea sntoas i realizeaz ctre posterior o tur circular de fixare la cot; apoi faa urc posterior spre umrul lezat, coboar anterior, susine antebraul i efectueaz o alt tur circular peste cot; 41

 se repet de cteva ori: tura oblic posterioar urmat de ture circulare; n final, acest ansamblu poate fi ntrit cu benzi de leucoplast; pumnul, mna i degetele trebuie s rmn libere pentru a putea fi permanent mobilizate. (17) Complicaii compresiuni vasculo-nervoase, dac exist fracturi asociate. Msuri de siguran: pruden maxim n luxaiile complicate cu fracturi, cnd tenativele de reducere pot duce la deplasarea fracturii, la leziuni de pri moi sau de structuri vasculo -nervoase; imobilizarea provizorie trebuie fcut n poziie nedureroas; evaluarea ct mai precoce a leziunilor vasculo-nervoase posibil asociate: prin palparea pulsului arterei radiale. Luxaia coxofemural Se manifest prin: deformarea regiunii coxo-femurale ( old ); din anamnez trebuie exclus luxaia congenital; durere intens; echimoz prezent sau nu; asociat de cele mai multe ori cu fractur de cotil (locul n care st capul femural); Prim ajutor: imobilizare n saltea vacum sau targ fix; imobilizarea poate fi efectuat i pe atel pelvipodal; transport la unitatea sanitar; analgezie (combaterea durerii). Atenie!!! Atitudinea salvatorului este de maxim responsabilitate, ca i cnd s-ar afla n faa unei fracturi de bazin, iar gesturile sunt de: imobilizare i transport rapid ctre o unitate abilitat. Se interzice manevra de reducere a luxaiei. Luxaia de genunchi Se manifest prin: durere; deformarea articular; tumefacie; dislocare tibio-femural. Prim ajutor: pstrarea poziiei membrului ( nu se va repune n ax ); transport la unitatea sanitar; analgezie (combaterea durerii).

Meniune: Se poate monta o atel respectnd poziia n flexie a genunchiului, cu fixare cu fa elastic, pentru a mpiedica micrile suplimentare. Luxaia de glezn Se manifest prin: deformarea articular, durere; Prim ajutor 42

 imobilizare cu fa elastic (nu va clca pe picior pn la evaluare medical)

5.2.3. Fracturi Fractura reprezint o discontinuitate la nivelul unui os rezultat prin agresiune direct, lovire sau indirect prin cderi de la nlime, accidente rutiere, accidente montane etc. Clasificare: complete i incomplete; deschise sau nchise ( n funcie de comunicarea cu exteriorul a focarului de fractur ); cu sau fr deplasarea fragmentelor; dup traiect: oblic, transversal, spiroid; cu mai multe fragmente n focarul de fractur (cominutiv). Semne clinice: generale: anxietate, agitaie, paloare, oc apar de regul la politraumatisme, n fracturi multiple, fracturi deschise; Semne locale de probabilitate durere n punct fix; echimoz; deformare local; atitudine vicioas a membrului respectiv. Semne locale de certitudine atest prezena fracturii; pot lipsi n fracturile incomplete; mobilitatea anormal a segmentului respectiv; crepitaii osoase; netransmisibilitatea micrilor. Meniune: criteriul absolut de diagnostic este radiografia standard. Scopul imobilizrii provizorii: mpiedicarea micrii pasive i active; meninerea n ax a membrului mpiedicnd deplasarea fragmentelor atunci cnd nu sunt corect reduse, cu ocazia acordrii primului ajutor; diminu durerea; evit complicaiile: leziuni vasculo-nervoase, leziuni ale muchilor, transformarea unei fracturi nchise, n fractur deschis prin leziuni tegumentare. Principiile imobilizrii corecte: punere n ax ( pe ct este posibil ) a segmentului de imobilizat; se vor prinde la imobilizare articulaia de deasupra i de dedesubt; imobilizarea s nu fie compresiv i s nu produc durere. Mijloacele de imobilizare: 43

s fie uoare; s fie adecvate lungimii membrului care se imobilizeaz; s fie uor de folosit; s asigure o contenie bun; s fie stabile i comode pentru pacient; s nu mpiedice circulaia de ntoarcere.

5.2.3.1. Fracturile membrului superior Fracturile de membru superior sunt: bra - humerus: col chirurgical, diafiz, epifiz; antebra - radius i cubitus; pumn i mn. Precauii: evaluarea pulsului sub focarul de fractur; culoarea tegumentelor; imobilizare pe atel Kramer; atenie la edemul membrului superior.

Imobilizarea se va face cu mult pruden, cu mare blndee respectnd toate principiile mobilizrii atraumatice. Imobilizarea n fractura de humerus se face cu atel Kramer, cuprinznd articulaia scapulo-humeral, articulaia cotului i antebraului. Se fixeaz cotul n unghi de 90 de grade. Atela se fixeaz cu fa elastic (atenie s nu fie compresiv) i apoi se fixeaz suplimentar de trunchi. Fractura de radius i cubitus (antebra) se imobilizeaz cu atel Kramer, gonflabil, vacumatic sau sisteme improvizate. Imobilizarea cuprinde articulaia cotului i articulaia pumnului. Mna se sprijin de corp. 5.2.3.2. Fracturile membrului inferior Fracturile de membru inferior sunt: fractura de femur; fractura de platou tibial; fractura de gamb ( tibie i peroneu ); fractura de calcaneu; fractura de tarsiene, metatarsiene i falange.

Fractura de femur este urgen major, atunci cnd este nsoit de sngerare. Pacientul poate pierde peste 1500 ml de snge intrnd n soc hemoragic. Imobilizarea fracturii de femur se face pelvi-podal ( bazin coaps genunchi maleol laba piciorului ). Mijloacele de imobilizare ale fracturilor sunt: atelele Kramer din srm, atele Spencer, atele gonflabile, atele vacumatice sau chiar mijloace improvizate din material rigid ( carton, scndur, placaje, rigle, Plexiglas, etc. ). Atelele se cptuesc cu vat i fa pentru a fi comode i eficiente. Analgezia este extrem de important, iar reevaluarea trebuie fcut pe toat perioada transportului pn la ntlnirea cu echipa medical. Fractura de platou tibial i fractura de gamb ( tibie i peroneu ). Se utilizeaz diverse modele de atele mai sus enumerate. Obligatoriu imobilizarea trebuie s cuprind articulaia genunchiului i articulaia tibio-tarsian i calcaneu. Atela se plaseaz posterior. Se mai pot utiliza dou atele aezate lateral, respectnd aceleai principii. Fixarea atelelor trebuie s fie ferm, atraumatic. Atenie!!! 44

Evaluarea permanent a pulsului sub focarul temperatura tegumentului. Este interzis utilizarea membrului la mers.

de fractur, culoarea tegumentului,

5.2.3.3. Fractura de bazin Examenul bazinului se face prin micri fine de lateralitate. Dac pacientul prezint la nivelul bazinului mobilitate excesiv, durere, impoten funcional este vorba de o fractur de bazin care trebuie imobilizat cu fixator extern sau n targa vacumatic. Fractura de bazin poate deveni urgen major cnd este nsoit de hemoragie masiv ( peste 1500 ml snge), fiind necesar asistena medicalizat de urgen. Examenul organelor genitale ( testicole, scrot, labii ). La inspecie putem observa: sngerri, hematoame masive, plgi. Pacientul prezint durere atroce pn la instalarea strii de soc. De asemenea hemoragiile sunt extrem de masive deoarece organele genitale sunt foarte vascularizate. Tratamentul const n analgezie i transport la spital. 5.2.3.4. Amputaia Const n ndeprtarea complet a unui segment de membru. Acesta se acoper cu pansamente sterile, se aeaz ntr-o pung cu ghea i se transport de urgen (primele 3 ore de la amputaie) la clinica de chirurgie plastic i reparatorie. 5.3. Traumatismele cranio cerebrale La nivelul capului se vor examina: scalpul, oasele feei, piramid nazal, ochii, urechile, gura, mandibula. Craniul : putem observa: nfundri, fracturi sau deformri ale oaselor craniene nsoite sau nu de sngerri ale scalpului. Aceste sngerri se panseaz cu comprese sterile, dup care se aplic un pansament compresiv tip capelin. Dac exist substan cerebral n plag, aceasta se acoper cu comprese sterile i se panseaz. Toate aceste leziuni reprezint urgene majore i trebuie s fie transportate de urgen la spital. Nu este necesar dezinfecia plgii la locul solicitrii, aceast manevr fiind de competena spitalului. Orice plag sau fractur a oaselor feei se panseaz i se transport de urgen la spital. Piramida nazal: se evalueaz prin micri laterale uoare. Fractura de piramid nazal se manifest prin deformarea regiunii, tumefacie, crepitaii i mobilitate la examinare. Poate fi asociat cu sngerare nazal. Ca tratament se aplic pe fiecare nar tampoane cilindrice care au rolul de a imobiliza fractura i de a opri sngerarea. Ochii: pot prezenta fragmente de corpi strini, leziuni ale corneei i chiar enucleere. n toate cazurile se pun comprese sterile, se panseaz i se transport la oftalmologie. Dac pupilele sunt inegale, acesta este un semn de leziune cerebral grav. Urechile: pot prezenta tieturi, sngerri i chiar lipsa de substan. Se panseaz i se trimite la spital. Dac pavilionul urechii este detaat se pune ntr-un cmp steril, se acoper cu ghea i se transport la spital ct mai repede posibil. Dac n conductul auditiv extern observm sngerare sau un lichid glbui ( lichid cefalorahidian ), cu o compres curm urechea, dup care aplicm o compres curat n conductul auditiv extern. Dac i aceast compres se mbib cu snge este vorba de o leziune cerebral grav ( fractura de baz de craniu ) i pacientul trebuie transportat urgent la spital. n spatele fiecrui pavilion auricular exist un os spongios osul mastoidian. Un hematom la acest nivel, dup un traumatism cranian, este un semn de leziune cerebral grav. 45

Gura: trebuie examinat cu atenie. Pot apare sngerari ale limbii, gingiilor, palatului moale i dur care se trateaz prin compresie local cu comprese sterile. Deasemenea pot fi lezai dinii. Dinii imobili i fragmentele dentare se extrag pentru a prevenii aspiraia acestora n plmni. Mandibula i maxilarul: n cutarea elementelor de fractur sau instabilitate facial ( durere, deformri, tumefacii, crepitaii osoase ). Fractura de mandibul se identific prin mobilitate excesiv, crepitaii osoase i deformare. Se imobilizeaz cu fa sub form de cpstru. n plus poate fi imobilizat i cu ajutorul colierului cervical ( 23, 27). Semnele de suferin cerebral ; tulburri ale strii de contien ( agitat, obnubilat, convulsii ) ; tulburri de comportament ; scara Glasgow permite evaluarea strii de contien, scorul Glasgow 8 i mai mic de 8, indic o leziune cranio-cerebral grav. SCORUL GLASGOW AL COMELOR A. Deschiderea ochilor Spontan La apel La stimul dureros Nu deschide Orientat Confuz Cuvinte fr sens Zgomote Fr rspuns La comand Localizeaz la stimul Retrage la stimul Flexie la stimul Extensie la stimul Absent 4 3 2 1 5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1

B. Rspunsul verbal

C. Rspunsul motor

Limitri ale Scorului Glasgow: Scorul Glasgow nu se calculeaz la orbi, surzi, bolnavi paralizai sau cu amputaie, bolnavi cu hematoame gigante ale globilor oculari i copii sub 2 ani. 5.4. Traumatismele colanei vertebrale Pentru examinarea coloanei vertebrale cervicale, se fixeaz n ax, cu palmele, capul victimei, se desface colierul cervical, i al doilea salvator examineaz partea anterioar a gtului i apoi partea posterioar. Anterior pot fi plgi, deformri, echimoze care ne sugereaz c pacientul a suferit un traumatism direct la acest nivel. Posterior pot apare crepitaii osoase la nivelul apofizelor vertebrelor, deformri, mobilitate excesiv i durere local. Acestea se pot asocia cu tulburri de sensibilitate la nivelul membrelor superioare i inferioare. Tratamentul const n imobilizarea cu colier cervical i cu dispozitiv universal de fixare a capului. Este deosebit de important ca unul din salvatori s fixeze pe tot timpul evalurii capul. Pentru coloana vertebral se cunosc urmtoarele mijloace de imobilizare: 1. Colierul cervical ( este un dispozitiv obligatoriu pentru imobilizarea coloanei cervicale. El va fi plasat imediat ce s-a realizat fixarea manual a capului. Gulerul cervical protejeaz coloana cervical fa de micrile de flexie extensie, mai puin fa de cele de lateralitate i aproape de loc fa de cele de rotaie ( 26, 27 ). 46

Caracteristicele gulerelor cervicale : s fie semirigid ; s fie adecvat ca mrime ; s fie adecvat reliefurilor anatomice ale regiunii ; s fie uor de plasat i de ridicat; s fie uoare i uor de ntreinut; s prezinte apertur anterioar ( pentru accesul la pulsul carotidian i s poat permite accesul chirurgical la calea aerian ). 2. Targa fix ( targa spinal ) 3. Dispozitivul universal de fixare a capului 4. Vest extractoarea tip KED 5. Saltea vacumatic 5.5. Traumatismele toracice Examinarea toracelui se face prin inspecie, palpare, percuie i auscultaie. La inspecie obseram: micrile toracelui; deformaii; asimetrii; escoriaii, hematoame, echimoze, plgi superficiale sau profunde; corpi strini. La palpare pot apare: durere, crepitaii osoase, mobilitate anormal. La percuie poate fi sonoritate ( aer ntre foiele pleurale ) sau matitate ( snge n torace ). La auscultaie zgomotele pulmonare pot fi asurzite sau normale. Leziunile cele mai frecvent ntlnite la nivelul toracelui sunt: fracturile costale, fractura de clavicul, luxaia scapulo-humeral, luxaia sterno-clavicular, obstrucia cilor aeriene superioare, voletul costal, pneumotorace ( aer ntre foiele pleurei ) i hemotorace ( snge n torace ). Fracturile costale se trateaz conservativ. Nu se imobilizeaz cu corset. Se administreaz algocalmin ca analgetic sau orice alt analgetic existent n trusa ( tramadol, piafen, etc ). Atenie!!! Trebuie ntotdeauna s ne asigurm c pacientul nu este alergic la substanele administrate. Examinarea claviculelor se face bilateral prin inspecie, palpare i percuie. n caz de fractur apar deformaii osoase, crepitaii, durere atroce. Tratamentul const n administrarea unui analgetic i fixarea cu un pansament n 8 . Atenie foarte mare deoarece capetele osoase fracturate pot leza apexul pulmonar producnd insuficiena respiratorie acut, sau pot leza artera subclavia producnd o hemoragie greu de stpnit. Examinarea articulatiilor scapulo-humerale se face bilateral. Frecvent la acest nivel ntlnim luxaia/subluxaia acestei articulaii care se manifest prin durere atroce i deformarea regiunii. Tratamentul const n administrarea unui analgetic, repunerea n ax a articulaiei prin manevre specifice ct mai repede posibil i fixarea cu pansament tip Desault. Nu insistai s repunei articulaia n ax, administrai analgetic, imobilizai articulaia i transportai pacientul la ortopedie. Obstrucia cilor aeriene superioare ucide rapid. Pacientul horcie, tegumentele se albstresc, este agitat i apoi devine obnubilat, respiraia devine din ce n ce mai greoaie, pulsul scade sub 40 de bti pe minut, prezint insuficien muscular major i i poate pierde starea de contien. 47

Tratamentul const n eliberarea cilor aeriene, manevra Heimlich, aspiraia cilor aeriene, administrarea de O2 cu debit 4 6 l/min., transport la spital. Voletul costal apare atunci cnd sunt fracturate 3 coaste n cel puin 2 locuri. Peretele toracic are micri libere , pacientul respir greu i are dureri atroce. Se administreaz un analgetic, O2 i se imobilizeaz cu o band de leucoplast lat, segmentul flotant. Pneumotoracele sufocant apare dup traumatisme toracice acute: const n acumularea de aer ntre foiele pleurale. Pacientul nu poate expira, are dureri toracice atroce i prezint emfizem subcutanat, zgomote pulmonare diminuate, sonoritate pulmonar la percuie (ca o tob) i insuficien respiratorie acut. Tratamentul const n decomprimare imediat prin ntroducerea unui ac n sp. II intercostal pe linia medio-clavicular pe marginea superior a coastei subiacente. Exuflaia Definirea general a manevrei: manevr de urgen ce se efectueaz n caz de pneumotorax sufocant care angajeaz un pronostic vital. Manevra este de maxim urgen pentru pacienii care au o insuficien respiratorie extrem de sever ca urmare a prezenei unui pneumotorax sufocant i al crui risc vital este iminent i imediat, nepermind amnarea terapiei mai mult de l 2'. Deci, n aceste condiii, dac echipa medical este la o distan mai mare, iar iminena de stop respirator a pacientului este real i datorat acestei cauze ( pneumotorax compresiv ), atunci manevra este singura care poate salva pacientul, cu condiia ca att indicaia ct i realizarea s fie corecte. Materiale necesare ac gros ( de preferat canul de cel puin 14-16G, sau ac pentru administrare intravenoas ); soluie pentru dezinfecie; tampoane vat; mnui dac este posibil. Tehnica de lucru: personalul necesar salvator cu pregtire corespunztoare; poziionarea pacientului decubit sau semieznd n funcie de starea pacientului; mod de lucru: se vor cuta foarte repede semnele pneumotoraxului sufocant: dispnee foarte intens cu ortopnee, cianoz, agitaie psihomotorie extrem, anxietate, devierea traheei ( la baza gtului ) spre partea opus pneumotoraxului, hemitoracele respectiv imobil, venele gtului destinse, eventual emfizem subcutanat i timpanism la percuie; se dezinfecteaz zona de puncie; se puncioneaz spaiul II intercostal pe linia medioclavicular. ( reperul pentru spaiul II intercostal este reprezenat de unghiul Louis ), razant cu marginea superioar a coastei inferioare, absolut perpendicular pe planul peretelui toracic; n momentul strpungerii pleurei parietale aerul iese cu zgomot uiertor; la ac se ataeaz un deget de mnu din latex care va avea cealalt extremitate perforat, astfel ca n expir aerul s ias din torace i din mnu, iar n inspir s nu ptrund aer din afar n torace. Complicaii: infecia; hemopneumotorax lezarea pachetului vasculonervos intercostal; hemoragia extern dac puncia nu se realizeaz la locul menionat i se lezeaz pachetul vasculonervos intercostal ( subcostal ). Contraindicaii: Nu exist contraindicaii avnd n vedere c pneumotoraxul sufocant are risc vital imediat. 48

Limite:

nu se face ventilaie nainte de exuflaie! aceast manevr mrete rapid volumul de aer din pleur i implicit presiunea intrapleural agravnd starea pacientului.

Evaluare, interpretare: n momentul exuflaiei complete, semnele clinice ale pneumotoraxului se reduc considerabil sau dispar i pacientul n stop cardio respirator poate prezenta resuscitare spontan. (17, 18). Hemotoracele Const n acumularea de snge n cavitatea pleural. Pacientul prezint oc, stare care se manifest prin transpiraii, obnubilare, tensiune arterial sczut, puls crescut peste 120 bti/minut i diminuarea zgomotelor pulmonare, colabarea venelor de la baza gtului i matitate la percuia toracelui. n toate situaiile este necesar apelarea serviciului de urgen i transportul de urgen la spital sub supraveghere medical. 5.6. Traumatismele abdominale Examinarea abdomenului se face prin inspecie, palpare, percuie i auscultaie. La inspecie observam: deformaii; asimetrii; cicatrici postoperatorii; escoriaii, echimoze, plgi superficiale sau profunde; corpi strini. La palpare abdomenul poate fi dureros i tare abdomen de lemn . Cele mai frecvente leziuni prin trauma abdominal sunt rupturi ale organelor interne ( ficat, splin, intestine), care produc hemoragie intern. Aceast leziune reprezint urgena major i se transport de urgen la spital. n toate situaiile corpii strini penetrani nu se extrag. Se panseaz i se transport la spital unde sunt extrai de ctre chirurg. Extracia corpului strin n prespital poate provoca leziuni i hemoragii grave care nu mai pot fi controlate (15).

49

Capitolul 6 HIPOTERMIA PRIMUL AJUTOR N HIPOTERMIE

Funcia de termoreglare este definit ca i capacitatea organismului de a-i menine temperatura central ntre limite bine definite. Organismul uman i menine temperatura constant n limitele unor mari modificri ale temperaturii mediului. Echilibrul termic este un proces dinamic, permanent, i se realizeaz graie unor mecanisme complexe ntre producerea i pierderea de temperatur. Meinerea constant a temperaturii corpului n ciuda variaiilor termice exogene i a diverselor activiti ale organismului implic intervenia unor modificri funcionale complexe ( metabolice, circulatorii, musculare, hidroelectrolitice, endocrine, etc. ) coordonate de hipotalamus. MECANISME FIZIOLOGICE N TERMOREGLARE Mecanisme activate de frig Mecanisme activate de cldur Care cresc producia Care scad producia Care cresc pierderea Care scad producia de cldur de cldur de cldur de cldur frisonul; vasoconstric vasodilataie anorexia; ie cutanat; foamea; apatia; cutanat; transpiraie; activiti voluntare ineria ghemuire; intensificarea oripilaie respiraiei Definiie: scderea temperaturii centrale a corpului (msurate la nivel esofagian, rectal, timpanic) sub 35C ( 95F ). Etiologie ( cauze ). Hipotermie indus prin manevre terapeutice; Hipotermie accidental: primar, prin expunere la temperaturi sczute; secundar, datorat unor suferine (termoreglare ineficient). Mecanismele de pierdere a temperaturii: pierderea de cldur n mediul nconjurtor datorit gradientului de RADIAIA: temperatur. Factorii importani n pierderea de cldur prin radiaie sunt suprafaa corporal i gradientul de temperatur. PRIN CONTACT DIRECT dintre obiecte i transfer molecular de CONDUCIA: energie caloric; Apa determin pierderea cldurii din corp de 25 de ori mai repede dect aerul, deoarece are o densitate mai mare. ( Rmi uscat = rmi n via ) procese de conducie unde unul dintre obiecte este n micare; CONVECIA: Rata de pierdere a cldurii depinde de densitatea substanei n micare i de viteza substanei n micare. ( Vntul este un exemplu de efect al conveciei aerului. Prin msurarea intensitii vntului rece se obine cantitatea de cldur pierdut n mediu comparativ cu temperatura constant a aerului. ) EVAPORAREA: Pierderea de cldur prin transformarea apei din lichid n gaz. 50

Factori determinani i favorizani: temperatura sczut a mediului; echipament necorespunztor; umezeal; oboseal fizic, epuizare; deshidratare; alimentaie deficitar; ingestie de alcool; nu are cunostine despre hipotermie; vrsta; boli asociate. Strile hipotemiei: Clasificarea este n funcie de valoarea temperaturii centrale. Se cunosc 3 stadii ( faze ): HIPOTERMIA UOAR cu temperatura central 32 35 C ( 89.6 94.9 F ) Clinic tensiunea arterial ( TA ) cresc iniial, iar apoi frecvena cardiac ( AV ) scad dac se agraveaz hipotermia frecvena respiratorie ( FR ) starea de contien se altereaz de la stupoare la stare confuzional; tonusul muscular crete i se asociaz cu frisonul; vasoconstricie periferic evideniat prin scderea pulsului periferic, paloarea extremitilor; Consecina vasoconstriciei periferice provoac creterea volumului sanguin central producnd creterea diurezei ( diureza rece ). Aceasta poate provoca hipovolemie semnificativ. scade debitul cardiac pe msura scderii temperaturii. HIPOTERMIA MODERAT cu temperatura central 28 32 C ( 82.4 89.4 F ) Clinic obnubilare com pierderea activitii motorii fine ( n special a minilor ), determinate de scderea fluxului sanguin periferic; stare de contien alterat ( cuvinte neinteligibile ); frison violent; tulburri de comportament (dezbrcare parodoxal fr percepia frigului); afectivitate plat. HIPOTERMIA SEVER cu temperatura central mai mic de 28C ( 82.4F ) Clinic imediat amenintoare de via; frisonul are loc n dou valuri: - violent cu pauze din ce n ce mai lungi; - absent. pierderea de echilibru, pn la ghemuire ( pentru a conserva cldur ); rigiditate muscular; tegumente palide: - frecvena cardiac scade; - frecvena respiratorie scade; - scade fluxul sanguin periferic. MOARTEA PRIN HIPOTERMIE Clinic respiraia devine agonic i foarte superficial; incontient; se dezvolt tulburri de ritm, orice micare brusc poate determina fibrilaie ventriculara ( F.V. ); 51

 stop cardiac, deces. Evaluarea victimei hipotermice: Se face utiliznd protocolul A, B, C, D, E, la care se adaug examinarea temperaturii utiliznd termometrul timpanic. A Eliberarea cilor aeriene (atenie la coloana cervical); B Respiraia ( metoda P.A.S.: privete, ascult, simte); C Circulaia (determinarea pulsului carotidian i femural); D Statusul neurologic: contient / incontient; E Expunerea la factorii de mediu Atenie!!! la haine ude sau umede. Cum se face examinarea ? conform protocolului de examinare primar i secundar (atenie: coloana cervical). Tratamentul hipotermiei: Principiile de baz n renclzirea unei victime hipotermice sunt: conservarea cldurii organismului; nlocuirea energiei consumate pentru generarea cldurii necesare ( exemplu: frisonul este capabil s creasc cldur organismului cu 2 C ntr-o or ). Forma uoar 32 34.9C ( 89.6 94.9F ) nclzire pasiv extern pturi calde, sac de dormit; mbrcminte uscat, folie izoterm; repaus; adpost, posibil nclzit; administrarea de lichide calde i substane energizante: hidrai de carbon; proteine. Interzis: alcool; cofein; tutun. nclzire activ extern: pturi electrice; sticle cu ap cald; surse de nclzire: radiatoare; aeroterme. pturi nclzite. renclzire activ: fluide nclzite la 42C; oxigen umidificat nclzit la 42C; lavajul nazo-gastric; bypass coronaro-pulmonar; bypass venos-venos, etc. Acesta ultim form este utilizat exclusiv de echipe medicale complexe specializate.

Forma medie 28 31.9C ( 82.4 89.4F )

Forma sever < 28 C ( < 82.4F )

52

Observaii: pacientul hipotermic dezvolt frecvent fibrilaie ventricular ( FV ), tulburare de ritm responsabil de oprirea cardio-pulmonar; diureza excesiv asociat hipotermiei poate produce hipovolemie conducnd astfel la o eventual scdere a tensiunii arteriale n timpul renclzirii; corectarea rapid a hipotermiei provoac tulburri grave de coagulare; resuscitarea cardio-pulmonar se face pn la renclzirea pacientului evitnd administrarea de medicaie dac temperatura central nu este mai mare de 30C; n prespital se vor face ct mai puine manevre, din motiv de instabilitate cardiac. Atenie !!! VICTIMA COMATOAS MONITORIZAREA TEMPERATURII; HIPOTENSIUNEA se corecteaz prin reumplere vascular; Midriaza bilateral ( pupile mari ) i reflexul fotomotor ( pupila se mrete sau se micoreaz la lumina ) nu ndreptesc oprirea resuscitrii cardio-pulmonare; Resuscitarea cardio-pulmonar la hipotermic se face cu renclzirea i se continu 30 min dup atingerea temperaturii centrale de 36C. DEGERTURILE Definiie: Rana provocat de frig la extremitile neprotejate, umede i slab perfuzate ( nas, urechi, faa, mini, picioare ). Cauza: Cristalizarea apei din piele i esutul subcutanat n timpul expunerii ndelungate la temperaturi sczute i fr protecie adecvat. Factori favorizani: viteza vntului; umezeal; lipsa de echipament; vrsta; oboseal, epuizarea, etc. Fiziopatologie: distrugerea direct a esutului cauzat de frig; leziunea tisular provocat de vasoconstricia iniial i mai trziu vasodilataia cu edem secundar, agregarea plachetar i tromboza vaselor. Diagnostic: paloarea pielii cu un aspect de sticl; discomfort termic, urmat de parestezii; durerea. Clasificarea: grad ul I ul II grad hiperemie; edem. hiperemie; flictene. 53

 ul III

grad

necroza tegumetelor i esutului subcutanat.

grad necroza fasciei i a muchiului subadiacent. ul IV Tratament: scoaterea victimei din atmosfera rece i umed; ndeprtarea hainelor umede; renclzirea: utiliznd ca metod submersia suprafeelor ngheate n apa nclzit la 38 40 C; terapia durerii: analgetice ( Algocalmin, Tramadol, etc. ); prevenirea infeciei i limitarea leziunilor tisulare: pansament steril; transport ctre o instituie (echip) specializat. Nu se folosesc antibiotice cu scop profilactic. Atenie !!! Dac degerturile sunt asociate cu hipotensiune forma medie i sever, tratamentul de elecie este cel prevzut la hipotensiune. nvelirea cu folie termoizolant (cu argintiul spre interior) n vederea transportului. nvelirea n sac termoizolant, pe timpul transportului. Ce nu trebuie fcut: frecarea cu zpad sau flagelarea zonelor degerate; scoaterea nclmintei fr protejarea termic a extremitilor; administrarea cu scop profilactic al antibioticelor i vasodilatatoarelor ( Pentoxifilin, Hydergin, Xantinol ); plecarea n ture dificile i fr antrenament.

54

Capitolul 7 HIPERTEMIA INSOLAIA

Definiie: Forma special a ocului caloric ca rspuns la insuficiena mecanismelor termoreglrii n vederea meninerii homeostaziei ( echilibrul organismului ). Este o urgen cu risc vital. Cauza: expunerea ndelungat la razele solare; lipsa de echipament de protecie; lipsa de antrenament; vrsta, deshidratarea; consumul de alcool, droguri; boli asociate: febr, boli cardiace, vasculare, cutanate. Factori de mediu favorizani: temperatura ridicat; umiditatea excesiv. Diagnostic: antecedente: expunerea la cldur; creterea temperaturii peste 39 C; boli asociate cu disfuncie sever a sistemului nervos central. Manifestri clinice: tulburri neurologice comportament bizar delir, cefalee; confuzie; convulsii; com tulburri cardio- tahicardie ( ritm cardiac crescut ) tensiune arterial sczut sau normal n funcie de vasculare gradul de insolaie; forma uoar frecven respiratorie normal; tulburri respiratorii forma severa reducerea frecvenei respiratorii. grea; tulburri digestive vrsturi. manifestri cutanate hiperemie ( tegumente roii ); paloare ( n forme severe ).

Tratament: IZOLAREA VICTIMEI DE RAZELE SOLARE; rcire imediat; direct: imersia n ap rece; masajul cutanat al membrelor pentru contracararea vasoconstriciei; pungi cu ghea ( axile, gt, coaps, cap ). prin evaporare: victima dezbrcat i stropit cu ap cald, aezat pe o targ; utilizarea curenilor de aer rece din ventilatoare, usctoare de pr. 55

transportul la institutii specializate izolarea pe timpul transportului; monitorizarea funciilor vitale pe toat perioada transportului; monitorizarea temperaturii central permanente: n scop diagnostic; n scop de supraveghere.

Prevenirea insolaiei: protejarea extremitilor la factorii de mediu ( razele solare ): acoperirea capului ( protejare ); acoperirea ochilor. limitarea expunerii prin evitarea ascensiunii n zilele i la orele cu radiaii solare puternice; educaia.

56

Capitolul 8 OCUL
Definiie: Perfuzia i oxigenarea neadecvat a organelor i esuturilor; Circulaie sanguin neadecvat nevoilor metabolice ale organismului. Recunoaterea ocului: Semne discrete n funcie de tipul de oc; Identificarea cauzei este mai puin important dect nceperea tratamentului. Scopul: Refacerea perfuziei tisulare, corectarea strii de oc; Reevaluarea frecvent a rspunsului la tratament. Calsificare: ocul hemoragic: pierderea acut de snge -intern poate fi: -extern clasificarea dup cantitatea de snge pierdut: stadiul I pierdere < 750 ml de snge clinic: uor anxios T.A. normal; F.R. normal ; puls <100 bti/min. stadiul II pierdere de snge 750 1500 ml de snge clinic: moderat anxios T.A. normal; F.R. 20 30/min ; Frecvena cardiac ( puls ) mai mare de100 bti/min. stadiul III pierdere de snge 1500 2000 ml de snge clinic: confuz T.A. sczut; F.R. 30 40/min Puls > 120 bti/min stadiul IV pierdere de snge > 2000 ml de snge clinic: letargie, com T.A. foarte sczut; F.R. > 40/min ; Puls > 140 bti/min. Atenie!!! Progresiunea semnelor i simptomelor nu este ntotdeauna corelat cu gravitatea ocului. Atenie la copii i btrni.

57

FORME NEHEMORAGICE DE OC: ocul hipovolemic ( prin vrsturi, diaree ): forma de oc nehemoragic cauzat de : vrsturi, diaree; trecerii lichidelor n alte spaii. ocul anafilactic: cauze: reacii alergice eliberatoare de mediatori vasoactivi care determin edeme ale cilor respiratorii superioare i vasodilataie periferic. ocul septic: complicaie tardiv sau ntrziat a infeciilor; pacient hipertermic sau hipotermic. ocul obstructiv: semn clinic de recunoatere este turgescena ( umflarea ) venelor jugulare ( de la baza gatului ); cauze: pneumotoracele sufocant ( aer n cavitatea pleural); embolia pulmonar ocul cardiogen: tulburarea funciei cadiace: T.A. sczut; puls accelerat; jugulare turgenscente; respiraie dificil. cauze: infarct de miocard, contuzie miocardic. ocul neurogen: produs de leziune medular i pierderea controlului nervos simpatic cauze: traumatisme. ocul spinal: este un fenomen electric la nivelul mduvei spinrii. clinic: pierderea tonusului muscular i al reflexelor.

MANIFESTRI CLINICE ALE OCULUI: Simptome generale: slbiciune; vertij: greuri; senzaie de moarte iminent Semne generale: stare de contien alterat sau confuzie mergnd pn la com; tegumente reci, umede, cenuii; transpiraii abundente, reci; tahicardie (bti cardiace accelerate); tahipnee (respiraie cu frecven crescut); hipotensiune (tensiune arterial sczut); scderea diurezei (oligurie).

CAUZE: au fost enumerate la tipuri de oc

58

EVALUAREA: A Ci aeriene B Respiraia: oxigenare, ventilaie; C Circulaia: oprirea hemoragiei; evaluarea existenei ocului obstructiv D Evaluarea neurologic; E Expunerea la factorii de mediu.

PRIMUL AJUTOR, TRATAMENT: A. Msuri generale: SCOATEREA DIN MEDIU; ASIGURAREA ZONEI; COMUNICAREA CU DISPECERATUL ( Dispeceratul Unic 112 i / sau Dispeceratul Salvamont pentru informarea Dispeceratului Unic ); EVALUAREA FUNCIILOR VITALE I REEVALUAREA PE TIMPUL TRANSPORTULUI; oprirea hemoragiilor externe: pansament compresiv; garou. identificarea hemoragiilor interne ( T.A. sczut, puls accelerat, respiraie dificil ) n vederea transportului rapid la o unitate sanitar specializat; corpii strini nu se extrag ( se panseaz ), ndeprtarea lor se face la sala de operaie; combaterea durerii, numai la pacientul contient; imobilizarea fracturilor atenie coloana vertebral; protecia termic: folie Sirius; ptura izoterm; sac de dormit. transportul se face cu mijlocul de transport cel mai adecvat; respectnd indicaiile i contraindicaiile fiecrui tip de echipament; triajul victimelor: dup tipul de leziune; B. Msuri specifice: dup tipul de oc: oc hemoragic: oprirea hemoragiei; oc hipovolemic: administrarea de lichide orale cnd avem toleran digestiv bun; oc anafilactic: recunoatere; adrenalina pe cale subcutanat. oc obstructiv: pneumotoracele sufocant: recunoatere; transport rapid; oxigen pe masc. REZUMAT: tratamentul ocului n timpul evalurii primare; evalueaz pierderea volemic iniial; evalueaz pe ct posibil tipul de oc; reevalueaz rspunsul la tratament; 59

 transportul rapid, corect cu reevaluarea funciilor vitale; comunicarea permanent cu dispeceratul. ANAFILAXIA Reprezint o situaie de reacie antigen anticorp determinat de o serie de substane prezente n mediu, medicamente urmate de manifestri clinice extrem de complexe provocate de eliberarea n snge a aminelor vasoactive ( histamin ), tromboxani, prostaglandine, leucotriene. Reacia anafilactic este un proces complex cu un ansamblu de simptome i semne. Cauzele cele mai frecvente ale reaciilor anafilactice sunt: nepturi de insecte viespi, albine. substane chimice medicamente, vaccinuri, colorani inclusiv cei alimentari, conservani, detergeni. mucegaiuri, pr de animale, polen. Simptomele sunt: la nivelul tegumentelor poate apare: eritemul cutanat generalizat; erupie extins reliefat din suprafaa pielii cu organizare n placarde; prurit; edem al nivelul buzelor i limbii; pruurit nazal, rinoree apoas, strnut, obstrucie nazal; conjunctivit ( prurit, lacrimaie, eritem conjunctival ). respiratorii: semne de obstrucie a cilor respiratorii superioare prin spasm i edem la nivelul orificiului glotic - stridor ( inspir uiertor), dispnee inspiratorie ( dificultate de a inspira ), schimbare rapid a vocii, rgueal, agitaie, transpiraii, senzaie de moarte iminent. semne de obstrucie a cilor respiratorii inferioare prin spasm i edem la nivelul bronhiilor mici dispnee expiratorie ( dificultatea expulzrii aerului n expir ), wheezing ( expir uiertor), tuse seac, frecvent, chinuitoare. cardiovasculare colapsul cardiovascular: tahicardie; puls periferic filiform, greu perceptibil; alterri ale strii de contient prin scderea perfuziei cerebrale. digestive: dureri abdominale; vrsturi frecvente, n cantitate mare; diaree. Primul ajutor: identificarea i / sau ndeprtarea cauzei generatoare; evaluarea funciilor vitale; anunarea dispeceratului i transportul de urgen al pacientului la o unitate spitaliceasc; ntinderea la orizontal a pacientului cu picioarele ridicate ( Poziia Trendelenburg ).

60

Capitolul 9 SISTEME DE IMOBILIZARE I TRANSPORT PENTRU VICTIMA TRAUMATIZAT

Victimele traumatizae se transport la spital n cele mai sigure, comode i eficiente sisteme de imobilizare. O targ trebuie s fie uoar, uor de manevrat, rezistent la ocuri, uor lavabil, s nu fie casant i s aib dimensiuni adecvate. Mijloacele de transport ale victimelor joac un rol important n ngrijirea specific a acestor pacieni, transportul fiind parte integrant din atitudinea terapeutic adoptat fa de acetia. Criteriile dup care se aleg mijloacele de transport sunt: tipul situaiei clinice ( medical sau traum ); profilul i complexitatea leziunilor; spaiul de lucru, posibilitatea de a improviza anumite tipuri de trgi; calitatea drumului de acces; necesitatea de a se adopta anumite poziii particulare de transport; necesitatea de a decide n situaia accidentelor cu victime multiple. Poziii particulare de transport: semieznd cu toracele ridicat semieznd, cu toracele ridicat i membrele inferioare coborte sub planul trunchiului Trendelenburg, culcat pe un plan oblic cu membrele inferioare mai sus dect capul culcat pe partea bolnav insuficiena respiratorie acut; edemul pulmonar acut; victima n oc;

victima cu afectare pleuroparietal unilateral; decubit lateral n,, poziie de victima comatoas la care nu s-a siguran" protejat calea aerian prin alte mijloace tehnice; decubit dorsal, cu axarea perfect a victima politraumatizat. coloanei vertebrale Toate mijloacele de transport folosite de salvatori n prespital trebuie s aib o serie de caracteristici: s fie uor de manevrat; s fie uoare; s nu fie casante; s fie uor de curat; s fie rezistente; s aib dimensiuni adecvate la talia pacientului;

61

Mijloacele ce pot fi folosite se mpart n: A. Mijloace pentru imobilizare: Colierul cervical pentru coloan cervical: imobilizarea cervical la locul accidentului este CRITICA n prevenirea pericolelor cauzate de leziunile stabile sau instabile ale coloanei cervicale; avantajul optim al pacientului este asigurat prin 4 pai simpli:

1.

Se aliniaz capul n poziia numai dac aceast manevr nu este contraindicat de neutr protocol 2. Se msoar pacientul se consider distana dintre umr i brbie; 3. Selectarea mrimii se alege una dintre cele 4 mrimi; se identifica mrimea corespunztoare de pe guler; se ajusteaz i se blocheaz gulerul: - se ajusteaz suportul brbiei la mrimea selectat; - blocheaz lateralele prin apsarea celor dou clipsuri de fixare. 4. Preformarea i aplicarea gulerului i se d forma circular cu care va nconjura gtul; gulerului n timp ce capul este meninut n poziie neutr se aplic gulerul: se amplaseaz corect suportul brbiei sub brbia pacientului; se trage de captul gulerului n timp ce partea din fa se menine fixat bine sub brbie apoi se nchide gulerul; pentru pacientul culcat pe spate se fixeaz mai nti partea din spate a gulerului apoi se aranjeaz suportul pentru brbie; dac e nevoie de o alt dimensiune, se scoate gulerul pentru a preveni ntinderile sau traumatismele apoi se redimensioneaz i se aplica din nou. n cazul unei suspiciuni de leziune de coloan se recomand ntotdeauna un sistem complet de imobilizare pentru a proteja, imobiliza, stabiliza i susine coloana vertebral; terapia nu este definitiv fr soluia complet care presupune utilizarea trgii de coloan, a gulerului i a dispozitivului pentru imobilizarea capului, toate mpreun.

62

 Targa rigid pentru coloana cervical Este o targ confecionat sau improvizat din lemn, material plastic sau fibr de sticl, care este folosit pentru extragere din locuri strmte ct i pentru transportul pacienilor politraumatizai i nu numai. Pacientul se plaseaz pe targ dup care este legat pe aceasta cu benzi late de material. Necesit 2 6 persoane pentru transport. Manevra este reprezentat de o succesiune de micri cu pacientul perfect axat i susinut n aceast poziie de minim 4 salvatori, al cincilea fiind cel care plaseaz i fixeaz targa la spatele pacientului, acesta fiind apoi lsat pe targ. Centurarea pacientului pe targ este efectuat tot n bloc prin translaie, simultan de ctre toi salvatorii la comanda liderului. Fixatorul de cap este realizat din material dur, dar netraumatizant, reprezentat prin dou brae laterale fixate cu benzi adezive la nivelul frunii i mentonului. Restul corpului este fixat de targ cu benzi (chingi) autoadezive i reglabile. Targa lopat din material dur, uor (duraluminiu) format din dou jumti simetrice uor articulabile de mare rezisten care permit imobilizarea i transportul pacientului pe distane scurte. Protocolul de utilizare este acelai cu cel de mai sus. Nu este prevzut cu chingi sau benzi de fixare. Targa cochilie Reprezint o variant constructiv a unei trgi de transport 63

montane, cu forma derivat din forma saltelei vacum dup vidare, i care este confecionat din material plastic tratat special i stilizat n interior pentru a respecta curburile anatomice ale coloanei vertebrale. Aceasta targ este adecvat transportului direct pe zpad a pacientului traumatizat n mediu montan unde alte mijloace de evacuare i transport nu pot fi folosite, fiind tractat pe sol de ctre echipa medical. Necesit 2 4 salvatori pentru transport.

Targa prelat Este o targ confecionat din prelat rezistent, uoar, nerigid (fig. 36), care ocup puin loc i care este util transportului celor mai muli dintre pacienii netraumatizai, exceptndu-i pe cei care necesit transport n poziii speciale, cu toracele ridicat. Necesit 4 6 salvatori pentru transport, numr egal pe fiecare parte.

. Targa tip UT 2000 Este o targ care respect curburile anatomice ale coloanei vertebrale. Cu aceasta pacientul se transport pe zapad i pe uscat fiind prevzut pe timpul sezonului uscat cu una sau dou roi, iar pe timpul iernii poate fi tractat direct pe zpad. Avantajele utilizrii acestui tip de targ: este uoar 7 10 kg ; foarte rezistent ; uor de transportat, se poate descompune n trei subansamble ; fixarea accidentatului n targ este comod i sigur; sistemul cu roi permite ca aprox. 70% din greutatea total ( targ + accidentat ) s fie preluat de acestea, salvatorii montani trebuind doar s o echilibreze i frneze ; fixarea accidentatului n targ trebuie s mai respecte urmtoarele reguli : o primul pas este acordarea primului ajutor; o protecia i tratamentul mpotriva hipotermiei sau hipertermiei prin utilizarea foliei tip Sirius i introducerea ntr-un sac termoizolant de transport; o imobilizarea n atela vacum la politraumatizat sau cu traumatism de coloan; o fixarea victimei cu chingi. 64

Pacienii sunt transportai cu aceste mijloace pn la ntlnirea cu echipa medical care va transporta pacientul cu ambulana sau cu elicopterul. B. Mijloace de imobilizare Salteaua vacumatic Targa vacum reprezint o alternativ la targa rigid de coloan, mai ales pentru pacientul traumatizat care prezint i instabilitatea bazinului sau necesit transport pe distane mari i lungi. Acest mijloc nu poate fi folosit la extricare i trebuie completat cu fixarea cu benzi frontale i mentoniere a capului. Atelele simple lineare Sunt atele rigide, capitonate, radiotransparente, care se pot folosi la imobilizarea extremitiilor distale ale membrelor, dar datorit faptului c necesit fixare circular cu fa sunt incomode la utilizare, fiind mai laborioase att la montare ct i la ridicare. Atelele gonflabile Sunt atele deosebit de utile lucrului n prespital, fiind livrate n seturi de atele adecvate diverselor segmente de membre ce pot fi afectate, avnd foarte multe dintre avantajele menionate anterior, dar i cteva dezavantaje importante, care le limiteaz utilizarea la cteva situaii: Aceste dezavantaje sunt reprezentate de: compresiunea circular susinut, cu risc de ischemie; sindromul de compartiment; presiunea de insuflare nemsurabil; acces dificil la extremitile distale ale membrelor fracturate, atela de acest tip mbrac complet membrul afectat, pn deasupra articulaiei supradiacente focarului de fractur; aceste dezavantaje fac ca acest tip de atele s fie folosite cu predilecie pentru imobilizarea unor fracturi deschise cu sngerare important n focarul de fractur, acolo unde cu ajutorul atelei se realizeaz i hemostaza provizorie. Atelele vacumatice Reprezint echivalentul saltelei vacum pentru imobilizarea membrelor, fiind excepionale pentru imobilizarea segmentelor distale ale membrelor, prin ndeplinirea tuturor condiiilor de mai sus. Atelele de traciune Reprezint singurele atele pentru reducere i imobilizare folosite n prespital, toate celelalte menionate realiznd doar imobilizarea fracturilor. Utilizarea acestei atele presupune un program special de educaie medical i odat utilizat continuarea fixrii i imobilizrii se va face numai dup preluarea prin alte mijloace de extensie. Contraindicaiile utilizrii acestei atele: fractura de glezn, tibie sau genunchi; fractura de bazin.

65

Capitolul 10 URGENELE MEDIULUI

10.1. MUCTURA DE ARPE Muctura de arpe este frecvent n zonele cu vegetaie abundent i expunere bun la soare, liziere de pdure, cmpie, maluri de ruri, fiind accidente frecvente pe timpul zilei sau n amurg, i foarte rare noaptea. Gravitatea mucturilor depinde de toxicitatea/potena veninului, agresivitatea arpelui precum i de profunzimea n esuturi. Veninul la vipera cu corn este o hemotoxin care determin tulburri de coagulare prin distrugerea pereilor vasculari, distrugerea trombocitelor i scderea factorilor de coagulare, iar local determin necroza esuturilor i flictene. Semnele i simptomele locale i regionale dup muctura viperei cu corn sunt: durere; tumefiere/edem la nivelul zonei de inoculare; echimoz; fasciculaii; vezicule; necroz tisular. Simptomele sistemice: furnicturi periorale; amorirea extremitilor; gust metalic n gur; greuri, vrsturi; slbiciune generalizat; transpiraii; paloare; coagulopatii; convulsii, paralizie. Confirmarea diagnosticului de muctur de arpe veninos se face prin: anamnez; marc traumatic determinat de muctur-puncte de ptrundere a dinilor; 1 4 ( dac arpele a mucat de mai multe ori ). Dac marca traumatic este reprezentat de mai multe coloane de mucturi arpele este neveninos; semne locale + / generale. Primul ajutor const n: meninerea pacientului n repaus i transportarea sa de ctre salvatori spre echipa medical; garou la rdcina membrului afectat; membrul afectat se menine n poziie procliv ( mai jos dect restul corpului ); este de preferat s nu se practice incizia zonei afectate ; cu ajutorul unei ventuze se poate tenta aspiraia din plag a veninului, dar rezultatul nu este constant; evaluarea permanent a funciilor vitale utiliznd protocolul A, B, C.

66

10.2. INTOXICAIILE Sunt situaii de urgen determinate de contactul organismului cu substane toxice care au ca rezultat alterri n funcia anumitor organe sau sisteme. Acestea se pot produce pe cale digestiv, cutanat sau respiratorie, caracteristicile fiecrei intoxicaii n parte depinznd de natura toxicului, cantitatea absorbit ( durata de contact i concentraia toxicului), starea anterioar a organismului. Intoxicaiile pot fi voluntare sau accidentale, produse n mediul casnic sau industrial. Pentru salvatori prezint importan urmtoarele probleme: suspicionarea intoxicaiei + / a traumei asociate; identificarea cii de contaminare, precauiile pentru salvator; aplicarea msurilor de decontaminare imediat; evaluarea primar a pacientului; susinerea funciilor vitale ale pacientului i anunarea echipelor medicale. 10.2.1. Intoxicaia cu monoxid de carbon (CO) Se produce pe cale respiratorie, n mediu nchis, cu ardere incomplet. Monoxidul de carbon este un gaz incolor, inodor, cu o foarte mare afinitate pentru hemoglobina cu care formeaz un complex foarte stabil-carboxihemoglobina. Din acest motiv oxigenul nu mai este transportat la esuturi de ctre hemoglobin, ceea ce face s apar suferina tisular. Salvatorul are risc de intoxicaie pe timpul extragerii victimei din mediu, i trebuie s acioneze n cunotin de cauz. Clinic: contienei; alterare progresiv a strii de contien, somnolen, pn la abolirea dureri de cap; tulburri de echilibru; vrsturi; convulsii n formele severe; alterri ale respiraiei, pn la stop respirator; alterri cardiace, tulburri de ritm cardiac grave stop cardiac; pe msur ce intoxicaia progreseaz pacientul prezint o coloraie roz rou din ce n ce mai intens, generalizat la nivelul tegumentelor ( morii frumoi ). 10.2.2. Intoxicaia cu alcool etilic Se produce pe cale digestiv prin ingerarea de alcool etilic. Clinic: alterarea progresiv a contienei pn la abolire; scderea ateniei, capacitii de concentrare, a timpului de reacie, a reflexelor; scderea acuitii vizuale; tulburri de vorbire; tulburri de echilibru; dezinhibiie psihic, instabilitate comportamental, agresivitate, agitaie, etc.; vrsturi; uneori convulsii; tulburri respiratorii n consum exagerat i / sau poziie incorect.

10.2.3. Intoxicaia cu ciuperci Este favorizat de necunoaterea tipurilor de ciuperci comestibile sau de mutaiile genetice. Salvatorul nu are risc de contaminare. 67

Clinic: alterare sever a strii generale, astenie, fizic; agitaie, halucinaii uneori; dureri abdominale difuze; vrsturi repetate; diaree abundent; crampe musculare, fasciculaii musculare difuze; icter; scderea diurezei pn la anurie.

10.2.4. Intoxicaia cu opioide ( heroin, cocaina, LSD, marijuana, ecstazy ) Clinic: alterarea contienei, uneori pn la abolirea sa; chiar dac pacientul este contient se poate percepe o atitudine de desprindere de realitate , indiferen; convulsii n cazuri grave i la anumite tipuri de substane; scdere marcat a ratei respiratorii insuficien respiratorie stop respirator; scderea frecvenei cardiace; scderea amplitudinii undelor pulsatile denot scderea tensiunii arteriale; mioz. PRIMUL AJUTOR comun tuturor intoxicaiilor: protecia salvatorului; msuri de decontaminare: pentru intoxicaia pe cale digestiv provocarea de vrstur: se realizeaz doar la pacientul contient, cooperant i informat despre manevr; imediat dup ingestie maximum de eficacitate n primele 30 minute; se face prin excitarea zonei luetei cu o spatul; dup vrstur se poate administra oral o cantitate de cea 200 ml apa cu sare pacientului, dup care se provoac o nou vrstur, repetnd manevra de cteva ori; nu se face la pacienii incontieni sau cu dificulti de meninere a libertii cii aeriene; de evitat la pacienii cu accidente vasculare cerebrale recente, operai cranian sau ocular recent, hipertensivi, epileptici, gravide n ultimul trimestru de sarcin. pentru intoxicaia pe cale inhalatorie: se scoate pacientul din mediul toxic la aer; se scoate pacientul din mediu toxic. pentru intoxicaia pe cale cutanat: se ntrerupe contactul cu toxicul; se scot toate hainele contaminate; se spal abundent tegumentele i mucoasele cu ap fr detergent. pentru intoxicaia pe cale parenteral nu exist mijloace de decontaminare evaluarea primar susinerea funciilor vitale ( protecia cii aeriene, poziie de siguran, ventilaie, compresiuni toracice externe, n funcie de situaie ); anunarea echipelor medicale pentru pacientul instabil sau transportul pacientului stabil la spital; 68

 reevaluare frecvent a victimei. 10.3. ARSURILE ETIOLOGIE ARSURI TERMICE Foc Lichide calde ARSURI CHIMICE Acizi Baze ARSURI ELECTRICE PRIN RADIAII Soare Raze ionizante LOCALIZRI Cap 9 % Torace 18 % Abdomen 18 % Membre superioare 18 % Membre inferioare 18 % Organe genitale 1% SEMNE CLINICE Leziuni ale pielii nroirea pielii gradul I Vezicule cu lichid gradul II Zone cutanate insensibile negre gradul III Leziuni respiratorii Prin inhalare Tuse Inflamaiile cilor aeriene superioare Insuficiena respiratorie Leziuni cardiace oc GRAVITATE La sugari i btrni La nivelul feei La nivelul organelor genitale Cele prin inhalare Peste 75% incompatibil cu viaa Peste 10% considerate grave INTERVENIILE PRIMARE LA LOCUL INCIDENTULUI Aspectul cel mai important: S nu devii tu nsui victim!!! Se va ntrerupe gazul / curentul, etc. dac este posibil Se va ndeprta pacientul de sursa de cldur ( cu un obiect izolant dac este n contact cu o surs de curent ) Se va ndeprta pacientul din zon dac exist risc de explozie Se va evita fumul, se vor utiliza aparate de respiraie dac este posibil 69

 Se va stinge focul / hainele care ard ( H2O sau stingtor cu CO2 ) INTERVENIILE SECUNDARE LA LOCUL INCIDENTULUI Deschiderea cilor aeriene se ncepe O2 terapia i / sau RCP dac este cazul Se vor ndeprta toate hainele afectate Se vor uda hainele sau zona ars se va continua irigarea abundent dac este arsur chimic Se va asigura ventilaia zonei dac exist fum Se va organiza transportul Se va imobiliza gtul / spatele, etc. dac este necesar PREVENIRE Meninei temperatura fierbtoarelor de ap electrice la temperaturi sub 50 55 C Nu lsai neacoperite vasele cu ulei ncins n prezena copiilor mici mbrcai copiii cu haine greu inflamabile Folosii sisteme de detectare a fumului Educai copiii n ceea ce privete focul i chibriturile Stai ntini la podea n cazul unui incendiu dintr-o cldire pentru a evita inhalarea fumului Familiarizai-v cu poziia ieirilor de incendiu ntr-o cldire nou GAZELE TOXICE DIN FUM CO Acrolen ( EPA la concentraie mic ) Acid clohidric Amoniac Cloruri Aldehide Oxizi de sulf / nitrici Acid cianhidric Fosgen INHALAREA FUMULUI DE INCENDIU SIMPTOME Rgueal durere / uscciunea gtului Tuse Dispnee Hiperventilaie SEMNE FIZICE Arsuri ale feei, gurii, regiunii anterioare a gtului Firele de pr nazal / mustaa arse Depozite de crbune pe buze, nas, orofaringe Sput neagr Zgomote respiratorii TRATAMENT Scoaterea din mediu cu fum de ctre echipe specializate Ventilarea spaiului Oxigen n cantitate mare Susinerea funciilor vitale 70

Supravieuire > 90% dac nu se asociaz cu arsuri Mortalitate dubl fa de cea ateptat dac se asociaz arsuri ale tegumentelor Cauz major de mortalitate la btrni

10.4. ELECTROCUTATUL Este o urgen determinat de trecerea curentului electric prin corpul uman ca urmare a contactului direct ntre acesta i o surs de curent neprotejat. n mediul montan este determinat de curentul electric prezent n incinte sau o form aparte de electrocuie - trsnetul ce reprezint descrcarea de curent continuu foarte puternic. Efectele electrocuiei se datoreaz att aciunii directe a curentului electric pe structurile cu rol n generarea i conducerea impulsurilor nervoase n organism, ct i producerii de cldur la trecerea curentului electric prin structurile organismului. Producerea de cldur depinde att de caracteristicile curentului ( curentul de nalt tensiune este cel mai periculos, ca i curenii de nalt frecven ), dar i de proprietile fizice ale fiecrui esut n parte, respectiv rezistena esuturilor; curenii repetitivi pot crete ansa ca traseul curentului electric s parcurg cordul, genernd astfel oprirea acestuia, iar curenii de nalt frecven pot produce tetanizarea musculaturii striate mpiedicnd ndeprtarea corpului de sursa de curent, prelungind astfel contactul cu curentul electric. n alte situaii electrocuia se poate asocia cu traume complexe date de proiectarea de la nlime a pacientului.. Cele mai importante leziuni tisulare produse ca urmare a electrocuiei se situeaz la nivel tegumentar, muscular, vascular, iar cele mai severe alterri funcionale sunt cele nervoase i cele cardiace, mai ales dac traseul curentului electric traverseaz cordul ( ex. traseu mn mn ). Manifestrile imediate ale electrocuiei / trsnetului pot mbrca aspecte variate mergnd de la oprirea temporar a funciilor vitale pn la forme uoare uneori neglijate, astfel: stopul cardiac se poate produce prin depolarizarea brusc a ntregului miocard, caz n care activitatea electric i mecanic se pot relua spontan dup cteva secunde, sau printr-o tulburare major de ritm ( fibrilaie ventricular ), caz n care defibrilarea se impune; abolirea sau tulburarea respiratorie; pot apare ca urmare a tetanizrii musculaturii respiratorii sau a inhibrii centrului respirator bulbar; alterarea strii de contient de diferite graviti, cu amnezia momentului accidentului, sau dezorientare spatio temporal; tulburri de ritm cardiac fugace, repetitive, exprimate prin palpitaii i puls neregulat spasme musculare susinute ce pot determina rupturi musculare; tulburri de sensibilitate la diferite niveluri parestezii; arsuri de diverse forme suprafee i profunzimi cel puin la nivelul porii de intrare i ieire a curentului ( mrcile electrocuiei ). Manifestrile tardive sunt grave i apar de regul dac evenimentul a fost minimalizat i pacientul nu a fost transportat la spital i constau n: tulburri de ritm cardiace producerea stopului cardiac; complicaii vasculare severe; afectare grav a maselor musculare parcurse de curentul electric ( rabdomioiiz ); apariia ischemiei acute a membrelor; insuficien renal acut; tulburri neurologice sau psihice permanente date de afectarea neurologic primar sau de cea secundar n timpul opririi cardiace. 10.5 NECATUL necul reprezint un proces variabil ca durat, care, nefiind ntrerupt, duce la moartea n ap prin asfixie.

71

necul indiferent dac se produce n ap srat sau dulce determin obstrucia de cale aerian. n aceste condiii scoaterea din ap trebuie realizat de persoane special instruite, iar resuscitarea de baz respect protocolul. BLS ul precoce permite salvarea victimei. 10.6. SPNZURATUL Este un eveniment care desemneaz suspendarea corpului deasupra solului cu ajutorul unei benzi ( cordon, cablu, etc. ) plasate la baza gtului. De cele mai multe ori este voluntar, dar poate fi i accidental, complet ( corpul nu are deloc contact cu vreun punct de sprijin ) sau incomplet ( corpul are punct de sprijin pe sol ). De cele mai multe ori pacientul este gsit decedat, la mare distant de producerea accidentului, rareori putndu-se interveni cu anse reale, salvarea fiind totui posibil n cazul unui prim ajutor bine organizat i realizat. Uneori accidentul survine pe fondul consumului de alcool sau droguri sau este un eveniment repetitiv la pacieni cu afeciuni psihice care nu au primit suport terapeutic de specialitate. Elementele care determin gravitatea acestui accident sunt: compresiunea prelungit, intens i simultan pe ambele artere carotide; compresiunea violent a cii aeriene superioare inclusiv cu fracturi de cricoid; compresiunea bilateral a zonei reflexogene a glomusului carotidian; asocierea frecvent a leziunilor de coloan cervical mai ales la nivel CI C2; Moartea survine n 3 4 minute de la suspendare. Primul ajutor const n: coborrea victimei pe sol evaluarea primar ( atenie la coloana cervical ); susinerea funciilor vitale; resuscitare cardio pulmonar atunci cnd este cazul atenie la pacientul cu stare de contien alterat ( necesit msuri ferme de imobilizare )

72

Capitolul 11 PRINCIPII DE MANAGEMNT N ACCIDENTELE CU MULTIPLE VICTIME. TRIAJUL

Reprezint categorisirea victimelor dup criterii de gravitate i risc, realizndu-se astfel o ierarhizare a gradului de prioritate n instituirea tratamentului i / sau a evacurii spre spital. Raiunea efecturii triajului este aceea de a identifica i trata rapid victimele cu anse de supravieuire n situaia aplicrii managementului rapid, astfel nct s se poat realiza cel mai mare beneficiu terapeutic pentru ct mai multe dintre victime. Exist mai multe sisteme de triaj. V prezentm dou modele: primul model este exemplificat n schema de mai jos: DA URGEN AMNAT ( cod verde ) Poate s mearg? NU NU RESPIR ? Deschide calea aerian ! RR > 30/min sau RR<10/min > 2 sec. < 2 sec. Reumplere capilar URGEN ORDINAR ( cod galben ) RESPIR ? DA Decedat NU

Rat respiratorie ( RR ) 1030/min

URGEN IMEDIAT ( cod rou )

al II-lea model de triaj este structurat astfel: Urgena absolut cuprinde: urgena extrem victime cu detres vital care necesit ngrijiri imediate; urgen l victime cu risc vital major dac nu se iniiaz ngrijiri medicale n mai puin de 6 ore. Urgena relativ cuprinde: urgen 2 victime fr risc vital pe parcursul a 12 24 ore; urgen 3 victime ce pot fi temporizate peste 24 ore. Urgene poteniale: victime cu leziuni de tip urgene 2, la care se poate agrava leziunea ( necesit supraveghere continu ). Urgene funcionale: victime cu leziuni fr risc vital, dar care pot compromite funcia unui organ ( leziuni de ochi, mn, fa ) se vor trata ca urgen 1 73

 Urgene depite: victime fr posibiliti de a progresa ( arsuri pe suprafee de peste 85 90%, traumatisme cranio cerebrale cu victime n com profund ). Urgen l: politraumatisme; traumatisme toracice nchise / deschise fr tulburri respiratorii majore ( volete costale plgi suflante ); plgi abdominale cu hemoragie dar fr semne de oc; plgi vasculare cu sngerare mare; fracturi deschise ale oaselor lungi; rupturi musculare ale membrelor; plgi importante fesiere sau perineale; traumatisme cranio-cerebrale n com profund; compresiuni importante i prelungite ale membrelor ( peste 4 ore ) cu oc persistent; traumatisme medulo-spinale cu senine neurologice; arsuri gradul II III ntre 20 50%; intoxicaii prin ingestie i inhalare, cu com persistent; intoxicaii prin inhalare cu manifestri ventilatorii progresive ( clor, amoniac ); plgi oculare penetrante / transfixiante; blast pulmonar cu manifestri respiratorii; necai n com persistent; hipotermie sever ( T central = 28 32C ) Urgen 2: fracturi nchise diafizare; fracturi deschise ale oaselor mici; plgi ale prilor moi cu hemoragie mic / absent; scalp cu hemoragie mic; traumatisme cranio cerebrale cu come vigile; luxaii ale articulaiilor mari: umr, sold ( fr semne neurologice ); plgi articulare; compresiune moderat a membrelor fr semne de oc; intoxicaii uoare.

Urgen 3: traumatisme nchise ale membrelor; plgi contuze; contuzii moderate toracice i abdominale.

74