STUDIU DE CAZ NR.

Nume F
Prenume D
Vârsta 63 de ani
Data naşterii 23 februarie 1945
Sexul F
Naţionalitate Română
Religie Ortodoxă
Domiciliul legal Târgu Cărbunești
Ocupaţia Pensionară
Diagnosticul C.I., A.P. instabilă
Antecedente personale Menarha la 14 ani
fiziologice
Antecedente personale 5 sarcini, 3 naşteri şi două avorturi
patologice
Antecedente heredo- Ultima menstruaţie la 49 de ani
colaterale H.T.A. esenţială grad III, D.Z. tip II dezechilibrat,
coxartroză, gonartroză, colecistectomie în 2001,
insuficienţă cardiacă NYHA II, varice la nivelul
membrelor inferioare, obezitate gradul III
( 160 cm, 92 kg)
Tatăl decedat de AVC, mama : litiază biliară,
D.Z. tip I
Condiţii de viaţă şi locuit Corespunzătoare, fără stres psihic
Medicaţie de fond Furosemid 20 mg/zi
administrată înaintea Enap 2 x 10 mg/zi
internării Metroprolol 2 x 50 mg/zi
Metformin 2 x 850 mg/zi
Diclofenac 3 x 1 /zi
Dulcolax la nevoie

DATE CLINICE : Boala actuală a debutat insidios în umră cu aproximativ 4 luni, cu

dispnee insipiratorie la eforturi moderate, la care de două luni se asociază durere toracică
retrosternală cu caracter de apăsare, având radiere în umărul stâng, apare progrsiv în
funcţie de efort şi uneori la repaus, care cedează prompt la 2 – 3 minute după administrarea
NTG sublingual.
Se internează pentru :
 Durere toracică retrosternală
 Dispnee la efort şi uneori la repaus
 Transpiraţii reci
ANALIZE DE LABORATOR

VALORI LA
DENUMIREA ANALIZEI VALORI NORMALE
INTERNARE
Uree 45 mg % 20 – 40 mg %
Creatinină 1.3 mg % 0.6 – 1.2 mg %
Trombocite 260.000 m3 150.000 – 400.000 m3
VSH 14/1h 2 – 13/1h, 12 – 17/2h
Glicemie 150 mg % 80 – 120 mg %
Lipide 800 mg % 600 – 800 mg %
Colesterol 250 mg % 180 – 200 mg %
LDH 800 u/l 225 – 450 u/l
TGO 60 u/l 2 – 20 u/l
TGP 25 u/l 2 - 16 u/l
CPK – MB 40 u/l 0 – 25 u/l
APTT 45 ” 40 ”
TQ 18 ” 12 – 14 ”

EXAMEN DE SPECIALITATE :
- EKG de repaus : ST subdenivelat 2 – 3 mm, T negativ, ischemie inferioară D3 şi AVF
- Ecografie : cavitatea cardiacă mărită, FE diminuată, hipokinezie globală
- RX – toracic : cord global mărit
- Ecografie abdominală : ficat de stază, vezică urinară cu pereţi îngroşaţi ( probabil post
multiple infecţii urinare ), restul organelor au aspecte normale ecografic.
 CULEGEREA DATELOR PENTRU CELE 14 NEVOI
NEVOIA DE A RESPIRA ŞI A AVEA O BUNĂ CIRCULAŢIE
 Pacienta prezintă dispnee, are o frecvenţă respiratorie de 18 resp/min, T.A =
160/90 mmHg, are puls ritmic cu o frecvenţă de 53 p/min, pulsul periferic este
mult diminuat, edeme gambiere şi varice
 Tegumente şi mucoase palide
 Căile respiratorii sunt permeabile
 Respiraţie de tip costal superior

NEVOIA DE A BEA ŞI A MÂNCA

 Pacienta nu respectă regimul hipocaloric, hiposodat, hipolipidic şi regimul pentru
D.Z.
 Consumă aproape zilnic alimente bogate în lipide de origine animală şi dulciuri
rafinate
 Cavitate bucală corespunzătoare, dentiţie completă, mucoasa bucală roz, umedă
 Ingeră 1000 – 1500 ml lichide/zi ; G = 90 ; H = 1.60

NEVOIA DE A ELIMINA
 Poliurie; pacienta prezintă un numar de 6 – 7 micţiuni/zi
 Nicturie; pacienta prezintă 3 – 4 micţiuni/noapte
 Constipaţie; pacienta prezintă scaun la 3 zile
 Diureza 1100 – 1200 ml/zi

NEVOIA DE A PĂSTRA TEMPERATURA ÎN LIMITE NORMALE

 Este afebrilă
 Având temperatura în limite fiziologice ( 36.5 – 36.7ºC )

NEVOIA DE A SE MIŞCA ŞI DE A AVEA O BUNĂ POSTURĂ

 Se deplasează cu greutate datorită coxartrozei şi gonartrozei
 La eforturi fizice mari prezintă dureri accentuate
NEVOIA DE A DORMI ŞI A SE ODIHNI
 Insomnie predormiţională
 Se trezeşte frecvent din cauza necesităţii de a urina
  Doarme în medie 4 – 5 ore pe noapte, iar dimineaţa e obosită

NEVOIA DE A SE ÎMBRĂCA ŞI A SE DEZBRĂCA

 Prezintă o oarecare dificultate în a se îmbrăca şi dezbrăca singură, dar refuză
ajutorul
 Are aspect curat şi îngrijit
 Poartă îmbrăcăminte adecvată condiţiilor de spitalizare

NEVOIA DE A FI CURAT ŞI ÎNGRIJIT

 Părul curat, unghiile tăiate şi îngrijite
 Are aspect ordonat şi îngrijit

NEVOIA DE A EVITA PERICOLELE

 Este independentă la nivelul acestei nevoi deoarece are cunoaştere despre sine şi
despre riscurile bolii

NEVOIA DE A COMUNICA
 Comunică adecvat la nivel senzorial, afectiv şi intelectual
 Este prietenoasă, amabilă şi comunică atât cu echipa de îngrijiri, cât şi cu familia

NEVOIA DE A PRACTICA RELIGIA

 Merge săptămânal la slujbele bisericeşti

NEVOIA DE A FI PREOCUPAT ÎN VEDEREA REALIZĂRII

 Pacienta este pensionară
 Se consideră realizată din punct de vedere familial şi profesional
 Îşi supraveghează nepoţii la lecţii

NEVOIA DE A SE RECREA
 În timpul liber croşetează şi coase goblenuri
 Se uită la televizor şi citeşte ziarul pentru a fi cât mai informată

NEVOIA DE A ÎNVĂŢA SĂ-ŞI PROTEJEZE SĂNĂTATEA

  Îşi cunoaşte starea de sănătate şi este interesată să înveţe mai multe despre boală
 Nu a fost informată corect despre aspectele igieno-dietetice pe care ar fi trebuit să
la aplice

În urma culegerii datelor pentru cele 14 nevoi fundamentale şi a bilanţului

de independenţă – dependenţă, am stabilit următoarele probleme:
1. Alterarea funcţiei respiratorii manifestată prin dispnee datorită durerii
precordiale.
2. HTA
3. Constipaţie
4. Insomnie predormiţională
5. Alimentare inadecvată prin surplus, şi nerespectarea regimului alimentar.
Problema Intervenţii Evaluare
Obiective
pacientului Autonome Delegate
1. Alterarea - pacienta va avea ZIUA 1 ZIUA 1 ZIUA 1
confortului fizic ameliorată durerea - am asigurat repaus la pat - am măsurat şi înregistrat T.A. = 160/90 mmHg,
datorită durerii, în decurs de 15 - am asigurat pacientei o poziţie funcţiile vitale; T.A, P, R, T P = 53/min,
manifestat prin minute semişezândă (confortabilă pentru - am administrat tratamentul R = 16 resp/min,
dispnee datorită - pacienta va avea o pacientă) medicamentos la recomandarea T = 37.2ºC
durerii precordiale respiraţie în limite - am aerisit salonul medicului; 1 tb de NTG - pacienta a prezentat
fiziologice în sublingual ameliorare a durerii toracice,
decurs de 2 zile - am administrat oral aceasta diminuân -du-se după
Metroprolol 2 x 50 mg/zi, 10 minute de la administrarea
Enalapril 20 mg/zi, Furosemid NTG şi cedând complet după
20 mg/zi, Diclofenac 3 x 1/zi, 15 minute
Aspenter 75 mg 1 tb/zi - pacienta prezintă o
ameliorarea a dispneii
ZIUA 2 ZIUA 2 ZIUA 2
- am însoţit pacienta la celelalte - am administrat tratamentul - pacienta nu mai prezintă
examinări paraclinice; ECG, prescris de medic: Metroprolol 2 durere toracică şi din punct de
ecografie x 50 mg/zi, Enalapril 20 mg/zi, vedere al respiraţiei, aceasta a
- i-am asigurat pacientei o poziţie Furosemid 20 mg/zi, Diclofenac ajuns să fie în limitele
confortabilă 3 x 1/zi, Aspenter 75 mg 1 tb/zi fiziologice T.A= 130/80

2. HTA - pacienta va avea ZIUA 1
T.A în limitele - am supravegheat pacienta
fiziologice în am discutat cu pacienta despre
decurs de 2 zile importanţa regimului de viaţă care
trebuie să-l urmeze în vederea
prevenirii HTA
- am liniştit pacienta în legătură
cu simptomele pe care le avea
sfătuind-o să aibă încredere în
actul medical
ZIUA 2
- am supravegheat pacienta
am ajutat-o, însoţind-o la
examinările paraclinice,
încurajând-o să aibă încredere în
- am măsurat şi înregistrat
funcţiile vitale şi vegetative;
T.A., P, R, T
ZIUA 1
- am măsurat şi înregistrat în FO,
T.A. cât şi celelalte funcţii vitale
şi vegetative
- am administrat tratamentul
prescris de medic
- am administrat oral :
Metroprolol 2 x 50 mg/zi,
Enalapril 20 mg/zi,
Furosemid 20 mg/zi,
Aspenter 75 mg 1 tb/zi
ZIUA 2
- am administrat tratamentul
prescris de medic
- am administrat oral :
Metroprolol 2 x 50 mg/zi,
mmHg, P = 70/min, R = 18
resp/min, T = 36.7ºC
ZIUA 1
pacienta prezintă o scădere
treptaă a HTA după
administrarea tratamentului;
- la 1 oră : TA = 140/90
mmHg,
- la 2 ore :P = 53 /min,
R = 16 resp/min,
T = 37.2ºC,
TA = 120/80 mmHg, aceasta
menţinân-du-se pe tot
parcursul zilei
ZIUA 2
- pacienta prezintă TA în
limitele fiziologice
TA = 130/80 mmHg,
P = 70 /min,
 ea şi în actul medical
3. Constipaţia - pacienta va avea ZIUA 1
scaun fără am supravegheat pacienta
dificultate în decurs - i-am explicat pacientei
de 3 zile importanţa unui regim de viaţă cu
evitarea sedentarismului cât şi a
regimului igieno-dietetic pe care
ar trebui să-l adopte
ZIUA 2
- i-am prezentat pacientei o listă
cu alimentele cele mai
recomandate într-o alimentaţie
echilibrată şi care ajută la
prevenirea problemei de
constipaţie
- am învăţat pacienta tehnici de
Enalapril 20 mg/zi, R = 18 resp/min,
Furosemid 20 mg/zi, T = 36.7ºC
Aspenter 75 mg 1 tb/zi
-am măsurat şi înregistrat în FO,
T.A. cât şi celelalte funcţii vitale
şi vegetative
ZIUA 1 ZIUA 1
- am administrat oral la - pacienta continuă să fie
recomandarea medicului 1 constipată şi după
tb/zi/seara Dulcolax administrarea de Dulcolax
ZIUA 2 ZIUA 2
- am efectuat clismă - pacienta a avut scaun cu
evacuatorie cu 1 l apă călduţă ajutorul clismei
şi 2 linguriţe de săpun răzuit
- seara am administrat oral
pacientei 1 tb Dulcolax
 depindere : mersul pe jos cel
puţin 30 minute după fiecare
masă principală şi alte exerciţii
fizice pentru a preveni
constipaţia
ZIUA 3 ZIUA 3 ZIUA 3
- am sfătuit pacienta să facă o - seara am mai administrat - tranzitul pacientei a început
plimbare după fiecare masă, am pacientei 1 tb Dulcolax să reintre în normal, a avt
supravegheat ca acest lucru să se scaun moale şi starea ei s-a
întâmple îmbunătăţit în această privinţă
4. Alimentaţie - pacienta va avea ZIUA 1 ZIUA 1 ZIUA 1
inadecvată prin alimentaţie i-am explicat pacientei am asigurat pacientei un regim - pacienta a prezentat
surplus şi corespunzătoare în necesitatea respectării unui regim hiposodat, hipocaloric şi diabetic glicemie = 150 mg/%
nerespectarea decurs de 4 zile i-am oferit pliante cu alimentele am recoltat sânge pentru profil
regimului permise şi interzise glicemic la 2 zile
alimentar Am administrat tratamentul
pentru D.Z : Metformin 2 x 850
mg/zi
ZIUA 2 ZIUA 2 ZIUA 2
- am umărit respectarea regimului - am asigurat pacientei regimul -pacienta a respectat regimul
verificând dacă pacienta mai are hiposodat, hipocaloric, alimentar recomandat
alimente în plus faţă de regimul
care i se administrează în spital
ZIUA 3
- am încurajat pacienta să respecte
în continuare regimul alimentar
prescris
ZIUA 4
- am umărit respectarea regimului
- am sfătuit pacienta să respecte
regimul în continuare şi după
externare
hipolipidic şi diabetic
- am recoltat sânge pentru
glicemie
- am administrat tratamentul :
Metformin 2 x 850 mg/zi
ZIUA 3
- am administrat tratamentul
prescris
Metformin 2 x 850 mg/zi
- am umărit respectarea
regimului
ZIUA 4
- am recoltat sânge pentru
controlul glicemiei
- am administrat tratamentul
prescris
- pacienta a prezentat
glicemie = 130 mg%
ZIUA 3
pacienta a respectat regimul
recomandat
- pacienta este mai
încrezătoare în regimul
prescris şi este hotărâtă să-l
respecte în continuare
ZIUA 4
- pacienta a prezentat
glicemia = 110 mg%
Pacienta este încurajată de
rezultatele obţinute şi
respectă regimul
5. Insomnie - pacienta nu va ZIUA 1
predormiţională mai avea insomnie - am asigurat pacientei condiţii
predormiţională în pentru un somn liniştit
decurs de 2 zile - am sfătuit pacienta să facă o
plimbare scurtă înainte de a se
pune să doarmă, să asulte o
muzică linistitoare, sau să
lectureze un pasaj frumos
ZIUA 2
- am încurajat pacienta să încerce
mai multe tehnici de relaxare
înainte de a adormi (cititul,
plimbarea, ascultatul unei melodii
relaxante)
ZIUA 1 ZIUA 1
- am administrat pacientei o cană - pacienta a respectat sfaturile
cu lapte cald înainte de culcare şi a adormit mai repede decât
- am efectuat cu ea o scurtă în nopţile anterior internării
plimbare
ZIUA 2 ZIUA 2
- am asigurat pacientei toate - pacienta nu a mai avut
condiţiile pentru a putea avea un insomnie predormiţională
somn liniştit
- i-am administrat o cană cu
lapte cald
EPICRIZA
Numele şi prenumele F.D.
Sex Feminin
Vârsta 63 de ani
Domiciliul Târgu Cărbunești
Data internării 15.01.2023
Data externării 22. 01 2023
Diagnostic de externare angină pectorală
Stare la externare ameliorată

Pacienta în vârstă de 63 de ani, cunoscută cu H.T.A. gradul III, insuficienţă

cardiacă NYHA II şi D.Z. tip II dezechilibrat, neuropatie diabetică, se internează de
urgenţă cu durere precordială ce iradiază în umăr, dispnee la eforturi minime şi transpiraţii.
Se suspectează angină pectorală
La prezentare : Temperatura : 37.6ºC
Tensiune arterială : 160/90 mmHg
Respiraţia : 16 resp/min
Puls : 53 /min
Se administrează : NTG sublingual
Metroprolol 2 x 50 mg/zi
Enalapril 20 g/zi
Furosemid 20 mg/zi
Diclofenac 3 x 1/zi
Metformin 2 x 850 mg/zi
Pe parcursul internării pacienta este sub tratament cu blocante de canale de calciu,
anticoagulante, antiagregante, antidiabetice, statine, inhibitori ai enzimei de conversie şi
diuretice.
Examen de specialitate Eco-cord : cavitate cardiacă mărită, F.E diminuată, hipokinezie
globală
Radiografie : cord global mărit
ECG : ischemie cardiacă difuză
Se externează cu recomandările:
1. Regim hiposodat, hipocaloric, hipolipidic
2. Evitarea eforturilor mari
 3. Tratament medicamentos cu : Enalapril 2 x 40 mg/zi
Diurex 50 mg/zi
Sortis 20 mg/zi
Cordil 2 x 40 mg/zi
Aspenter 1 tb/zi
NTG la nevoie, în criză
Tratamentul pentru boala metabolică şi aparatul locomotor rămâne nemodificat
4. Revine la control peste o lună