Sunteți pe pagina 1din 55

Rolul asistentei medicale n ngrijirea bolnavilor cu BOALA PARKINSON

Motto:

Organismul uman este un sistem cibernetic. (Norbet Wiener)

Cuprins:
Cap. I Introducere .................................................................................................................................5 Cap. II Noiuni de baz .........................................................................................................................7 Cap. III Noiuni generale ......................................................................................................................9 Cap. IV Boala Parkinson. Definiie. Etiopatologie ............................................................................11 Morfopatologie .......................................................................................................................12 Cauze ......................................................................................................................................13 Debutul ...................................................................................................................................14 Semne i Simptome. Simpatologie .........................................................................................15 Sindroame Parkinsoniene ...................................................................20 Afeciuni cu simptome asemntoare .................................................22 Boli i simptome asemntoare ..........................................................23 Diagnostic ...............................................................................................................................25 Tratament. Generaliti ...........................................................................................................28 Neuroprotector ................................................................................................29 Simptomatic ....................................................................................................30 Medicamentos ................................................................................................31 Chirurgical ......................................................................................................34 Kinetoterapia i Ortofonia ......................................................................................................36 Cap. V ngrijirea pacienilor cu boala Parkinson. Rolul Asistentei ...................................................40 Cap. VI Anexe ....................................................................................................................................44 Cap. VII Concluzii .............................................................................................................................50 Cap. VIII Bibliografia ........................................................................................................................51

Capitolul I.
3

Introducere
ngrijirea bolnavului se pierde n negura timpurilor: n trecutul ndeprtat, cnd femeile pansau rnile brbailor ntori din lupt sau de la vntoare; mai aroape de noi, n 1860, dat cnd ncepe istoria profesiunii noastre de ngrijire a bolnavului (sor-nurs-asistent medical), odat cu nfiinarea primei coli de ctre Florence Nightingale. Astzi cu toat vechimea pe care o are misiunea sa social nu este totdeauna clar. Pentru unii, asistenta ajut medicul. Pentru alii, ea practic o profesiune autonom. ntre aceste doua extreme rolul asistentei medicale este perceput i descris divers. Timp ndelungat, ea nu s-a simit obligat s se defineasc. ns, rolul celor care ngrijesc bolnavul a continuat i continu s evolueze. Virginia Henderson, definete Nursingul astfel: S ajui individul, fie acesta bolnav sau sntos, s-i afle calea spre sntate sau recuperare, s ajui individul, fie bolnav sau sntos, s-i foloseasc fiecare aciune pentru a promova sntatea sau recuperarea, cu condiia ca acesta s aib tria, voina sau cunoaterea, necesare pentru a o face, i s acioneze n aa fel nct acesta si poarte de grij singur ct mai curnd posibil. Iulian Boldea spunea: bolile noastre, ca un palimpsest n care se ntrevd, tot mai estompat, vrstele noastre; bolile noastre, refugii convenabile ale eului de acum, extaz compromis, risc confortabil de care nu ne vom da seama dect prea tarziu. De aceea ajungem cu greutate la nsntoire, fiindc nu tim ca suntem bolnavi... sila nulla exceptione (fr nici o excepie). n primul rnd, am ales acest diagnostic deoarece este cunoscut din cele mai vechi timpuri, medicul greco-roman, Galen descriind dou tipuri de tremur, respectiv al minilor i corpului. Ca afeciune medical, aceasta este recunoscut din1817, odat cu publicarea Eseului despre paralizia tremuratoare de Doctor James Parkinson. Este o boal neurologic (aa cum au stabilit n anul 1960 savanii When Ehringer i Hornykiewic, este o dezordine a creierului cauzat de distrugerea sau degenerescena neuronilor care produc dopamine), care atinge centri cerebrali i care sunt responsabili pentru controlul i coordonarea micrilor. Se caracterizeaz prin micri lente, tremur de repaus, hipertonie muscular, fa cu aspect de masc, mers ncet cu pai mici. Cauza bolii nu este cunoscut dar se presupune c factorul ce poate cauza boala este arteroscleroza, ocul emoional, traumatismele, infecii virale, sau unele medicamente, etc. Este o boal progresiv i consider c aceti bolnavi au n mare msur nevoie de o atenie deosebit de susinere psihic, att ei ct i familia lor care s le asigure o via normal. n al doilea rnd, ne putem simi singuri, dezndjduii, abatui, triti, dar niciodat nu trebuie s ne lsm nvini. Putem pierde, putem grei, putem suferi, dar nu trebuie s ne gndim s abandonm. S ne amintim, atunci cnd este nevoie, c suntem puternici, c sunt lucruri pe care
4

nimeni nu le poate face mai bine dect noi nine. S privim viaa cu ochi de nvingtor. S acceptm ce este de acceptat i s mergem mai departe. S strngem din dini, s spunem copacului de lng noi ce ne doare i s nvam de la el s rmnem n picioare i s ne ntoarcem napoi la via. n concluzie, viaa celui cu probleme, mai mult sau mai puin grave, de lng noi este i viaa noastr, o mprim mpreun, este viaa lui, a celui bolnav, dar privit prin ochii notri i faptul cum vrem s o acceptm, s o modelm, s l ajutm pe bolnav, va defini starea lui, intervenia noastr ii va lsa amprenta asupra celui neputiincios i astfel nu va simi greul dect dac noi cei sntoi l refuzm pe el ca bolnav. Zmbetul nostru, voina i ncrederea, sprijinul i atenia, vor fi cel mai bun i de ncredere tratament n ajutarea i ngrijirea celui bolnav. n fond, toate lucrurile acestea ar putea fi spuse de unul sau de altul: nu exist boal, ci doar bolnavi.

Capitolul II

Noiuni de baz

1.Anatomia (ana=prin i tomein=tiere) este o ramur a biologiei morfologice care


studiaz forma i structura organismelor, ca i ale prilor lor componente. n mod curent, termenul are mai ales o conotaie medical dei metodele anatomiei sunt aplicabile pentru orice organism pluricelular (inclusiv animale, plante, unele ciuperci). Studiul anatomiei este strns legat de cel al fiziologiei, iar cu timpul (mai ales n secolul XX) din anatomie s-au desprins discipline complementare: histologia, embriologia, biologia celular.

2.Fiziologia este tiina care studiaz funciile organelor corpului. n natur, omul
este clasificat printre mamiferele superioare i se caracterizeaz prin creierul su voluminuos, n raport cu dimensiunile sale, poziia vertical a corpului i mna care poate apuca. Corpul su este o alctuire armonioas de numeroase celule care funcioneaz ireproabil att timp ct este sntos.

3.Geriatria este specialitatea medical care se ocup n timpul mbtrnirii, de


afeciunile organice, mentale, funcionale i sociale din ngrijirea acut, cronic, preventiv, de recuperare i terminal a oamenilor vrstnici. Gerontologia, ca termen, se definete ca tiina proceselor de mbtrnire, iar geriatria, drept o ramur a medicinii, care cerceteaz aspectele patologice ale mbtrnirii. Geriatria presupune cunotine n primul rnd din domeniul medical, dar i din alte domenii ca: psihologie, sociologie, etc. Geriatria a devenit astfel o tiin de sine stttoare, cuprinznd intr-o medicin intern a vrstei naintate, capitole importante din cardiologie, psihiatrie i neorologie, care reprezint substana sa fundamental. Spre deosebire de mbtrnire (proces dinamic, indiferent de vrsta cronologic), senescena, cuprinde ultima perioad a vieii. n cadrul acesteia se delimiteaz senilitatea, care este o perioad final, cu deteriorri biologice severe. Senescena nu este o boal, este un proces fiziologic, chiar dac mbtrnirea se asociaz, de regul, dei nu oblogatoriu, cu mbolnvirile.

4.Gerontologia (termen creat din cuvintele greceti geron cu sensul de btrn i


logie cu sensul de studiul) este studiul aspectelor sociale, psihologice i biologice ale mbtrnirii. Aceasta este diferit de geriatrie, care este o ramur a medicinei ce studiaz bolile adulilor n vrst. Printre cei care practic gerontologia se numr cercettori i practicani n domeniile biologie, medicin, asisten medical, stomatologie, asisten social, terapie fizic, psihologie, psihiatrie, sociologie, economie, tiine politice, arhitectur, farmacie, sntate public, locuine i antropologie.

5.Cogniia este un proces de extragere i prelucrare a informaiei despre strile


lumii exterioare i ale propriului nostru eu.

6.Senzaia st la baza proceselor de cunoatere i reprezint reflectarea unei


nsuiri a realitii obiective (form, greutate, culoare, gust, miros) n psihicul uman i se realizeaz prin analizatori. .

Capitolul III

Noiuni generale

1.Btrneea etap fiziologic, nu boal


O.M.S. (organizaia mondial a sntii), definete starea de sntate ca o stare complet de bine: fizic, mintal i social. La btrni capacitile fizice regreseaz, are loc o deteriorare intelectual i o dezangajare social cu marginalizare. Totui btrneea nu trebuie privit ca o boal. De altfel, raportarea la normal se face, de obicei, lund ca referin normalul adultului, fapt care nu corespunde realitii. Aceast situaie ine i de faptul c nvmntul medical se axeaz n general pe medicina adultului, dei practica l confrunt pe practician, mai ales, cu bolnavii vrstnici. De aici, decurge necesitatea cunoaterii modificrilor principalelor funcii, induse de btrnee. Uzura organelor este inegal. Modificrile de mbtrnire apar, mai ales, n sistemele cardiovascular, respirator i locomotor. Modificrile legate de naintarea n vrsta, ntre anumite limite, aparin unei mbtrniri normale. Aceste modificri sunt: scderea acuittii vizuale i auditive, slabirea vocii, scderea forei musculare, diminuarea somnului, constipaia, edentaia, modificarea pielii i fanerelor, etc.

2.mbtrnirea psihologic
Dac la baza acestui fenomen stau modificrile de vrst, suferite de diferitele organe i sisteme, unele evenimente care intervin n existena vrstnicului o precipit (retragerea din activitate, mbolnviri diferite, plecarea copiilor, decesul partenerului, dispariia vechilor prieteni, etc.). Criza de implicare la noile condiii are mari implicaii psihologice. Examinarea unui btrn implic unele funcii psihice: nivelul de contiin, orientarea, starea afectiv, gndirea, comportamentul, integrarea n familie i societate, limbajul, etc. Se disting n psihologia senescenei, trei aspecte generale: -Caracter diferenial, adic diferene semnificative de la o persoana la alta i chiar la aceeai persoana, de la un organ la altul. -Nivelul mbtrnirii depinde mai puin de vrst i mai mult de particularitile genetice, somatice, morale i sociale.
8

-Caracterul relativ al deficienelor este datorat rezervelor compensatorii i echilibrrii complexe. Este evident c, n psihologia senescenei, involuia este inegal, cu diferene individuale. n mbtrnire apar frecvent: depresia, anxietatea, instabilirea emoional, ideile de persecuie, logoreea, insomnia cu fragmentarea somnului noaptea i somnolena diurn intermitent. Senescena senzorial apare constant. Scade acuitatea vizual, audutiv, sensibilitatea tactil, mirosul i gustul. Diminu atenia i memoria (frecvente ntoarceri n trecut, la experiena de mult dobndit). Scade spontenaitatea gndirii, cu inerii i stereotipii, dar se conserv i chiar cresc funciile de sintez, generalizare i schematizare, aplicate, din pcate, cunotinelor de mult vreme acumulate. Limbajul reflect dificultile gndirii. Scade fluxul verbal, apare lentoarea ritmului i a vocabularului. Afectivitatea este compromis adeseori. Comportamentul este emoional, apare irascibilitate i labilitate emoional. i personalitatea reflect deteriorrile prezentate.

3.Rolul i poziia medicului i asistentei fa de bolnavul vrstnic


Medicul care nu cunoate sau nu ine seama de particularitile vrstei bolnavului, risc erori de diagnostic i tratament uneori grave. Primul gest terapeutic al medicului, este de a stabili dac se afl n faa unui bolnav n vrst, sau a unui vrstnic cu modificri fiziologice de mbtrnire. Deci delimitarea strii de boal, de starea de mbtrnire, nu este simpl dar este obligatorie. Important este inspecia, observaia bolnavului (faciesul, atitudine n pat, mersul, mimica, vorbirea, deci habitusul vrstnicului). Diagnosticul trebuie s fie pluridimensional, adic i clinic i gerontologic.

4.Probleme de asisten social


Deoarece relaiile sociale ale individului vrstnic, intrafamiliale sau generale, pot favoriza sau agrava mbolnvirile cornice, medical i asistenta trebuie s aiba i noiuni generale de sociologie ale mbtrnirii i de asisten social. Deci trebuie s formuleze i un doagnostic social. n final, medical trebuie s precizeze caracterul recuperabil sau irecuperabil al bolii. Este necesar spitalizarea sau internarea ntr-o unitate de asisten social? Soluia ideal este tratamentul la domiciliu, dar acesta nu este posibil ntotdeauna.

Capitolul IV

BOALA PARKINSON

A) DEFINIIE:
Boala Parkinson este o boal degenerativ ce survine n urma distrugerii lente i progresive a neuronilor ntruct zona afectat joac un rol importrant n controlul micrilor, pacienii prezint gesturi rigide, sacadate i incontrolabile, tremor i instabilitate postural. De asemenea, boala Parkinson este o maladie ce aparine unui grup de afeciuni reunite sub numele de tulburri ale sistemului motor, boli ce apar ca rezultat al distrugerii celulelor cerebrale productoare de dopamin.

B) ETIOPATOLOGIE:
Tulburrile legate de boala Parkinson apar cel mai adesea ntre 50-70 ani, vrsta medie de apariie a bolii este 57 de ani. Pe msur ce pacienii nainteaz n vrst simptomele devin tot mai pronunate iar tratamentul mai puin eficient. n majoritatea cazurilor, simptomele ncep s apar dup 50 de ani. Cu toate acestea aproximativ 5% din pacienii care sufer de Parkinson au mai puin de 40 de ani. Brbaii prezint un risc cu 50% mai mare dect femeile de a dezvolta aceast boal. La nceput, simptomele pot fi confundate cu procesul normal de mbatrnire, dar pe msura agravrii acestora, diagnosticul devine evident. n momentul manifestrii primelor simptome, se crede c ntre 60%-80% din celululele din zona de control a activitilor motorii sunt deja distruse. Doar un mic procent dintre cei ce au boala Parkinson au un printe, un frate sau o sor cu aceast boal. Totui, transmiterea unor gene (unitatea de baza a ereditaii, alctuit din acid dezoxiribonucleic) anormale pare s fie cauza bolii Parkinson cu debut precoce n cadrul unor familii la care se descoper aceast afeciune la vrste mult mai tinere.
10

n boala Parkinson rata pierderii este mai mare dect pierderea fiziologic. Clasificarea neuropatologic n funcie de extinderea leziunilor la nivel cerebral (Braak):

Stadiul 1 -afecteaz nucleul dorsal al vagului, bulbii olfactivi Stadiul 2 -afecteaz nucleul rafeului, locus cerulens Stadiul 3 -afecteaza substana neagr, complex amigdalian Stadiul 4 -afecteaz ganglionii bazali Stadiul 5-6 -afecteaz cortexul cerebral. Leziunile progreseaz de jos n sus, de la nivelul trunchiului cerebral la cortex.

C) MORFOPATOLOGIE:
Boala Parkinson are o evoluie progresiv, iar semnele i simptomele se acumuleaz n timp. Dei aceast afeciune este potenial invalidant, ea evolueaz lent astfel nct majoritatea pacienilor beneficiaz de numeroi ani de via n viaa activ dup stabilirea diagnosticului. Mai mult, spre deosebire de alte afeciuni neurologice grave, boala Parkinson este tratabil. Tratamentul este medicamentos i chirurgical dar poate consta i n implantarea unui dispozitiv pentru stimularea creierului. Leziunile principale sunt situate n Locus Niger , care microscopic apare palid, pigmentul melanic fiind nglobat de macrofage. Microscopic celulele din substana neagr dispar n timp, exist o diminuare mai puin sever a neuronilor din zonele tegumento-corticolimbic, de asemenea a cii dopaminergice, de asemenea n locus ceruleus (punct de plecare a inervaiei noradrenergice cerebrale), nucleul dorsal al vagului i alte formaiuni coninnd n general monamine sau aceticolin. Se asociaza proliferarea glial i n evoluie apare esutul cicatricial.

11

D) CAUZELE care duc la apariia maladiei Parkinson:


O persoan care sufer de maladia Parkinson are un nivel anormal de sczut de dopamin n creier, celulele nervoase afectate de boala Parkinson sunt situate n zona substanei negre din centrul creierului. Dopamina este generat de celulele cerebrale (un neurotransmitor care permite controlarea micrilor), ns experii nu tiu care este cauza care duce la moartea acestor celule. Atunci cnd nivelurile de dopamin sunt prea mici, oamenii i controleaz mai greu micrile. Dopamina este un neurotransmitor implicat n trimiterea de mesaje ctre o parte a creierului care controleaz coordonarea i micarea. Din nefericire, nivelul de dopamin scde progresiv la pacienii cu Parkinson, astfel nct simptomele devin tot mai severe. Unii din factorii care pot influena acest proces sunt: 1) Factori genetici: a) care pot influena apariia bolii n cadrul familiei la vrste tot mai tinere. b) toate cauzele genetice cunoscute explic mai puin de 5% din cazurile de Parkinson. 2) Anumite medicamente: a) utilizarea pe o perioad ndelungat a medicamentelor precum: haloperidol, clorpromazina sau metoclopramid, care pot crete riscul de a dezvolta Parkinson. 3) Factorii de mediu: a) expunerea la substane chimice precum ierbicidele, insecticidele i pesticidele pot crete riscul de a dezvolta maladia Parkinson. b) expunerea la disulfur de carbon, praf de mangan, i monoxid de carbon sunt factori care pot duce la distrugerea celulelor cerebrale. c) Consumul uni drog poate cauza semnele i simptomele bolii Parkinson drogul are un efect similar pesticidelor. d) medicamente neuroleptice (fenotiazina) sau substanele care blocheaz receptorii de dopamin.
12

e) hidrocefalia, tumorile craniene, hematom subdural, boala Wilson, tulburrile idiopatice degenerative.

E) DEBUTUL ascuns al bolii Parkinson:


Diagnosticul de boala Parkinson se stabilete pe baza simptomelor motorii, dar n momentul n care acestea apar, 60-80% dintre neuronii care secret dopamina sunt deja pierdui, iar boala evolueaz deja de aproximativ 7-8 ani. Cercetri recente ncearc s gseasc o metoda de evideniere a bolii n faz presimptomatic: de exemplu, prin utilizarea SPECT (tomografie computerizat cu emisie de foton) cu 123-I-ioflupane. Din punct de vedere clinic, putem recunoate boala dupa anumite semne precoce, care preced apariia simptomelor motorii clasice cu civa ani. Ele nu sunt specifice, dar valoarea lor crete dac apar mpreun: scderea simului olfactiv, constipaia cronic, tulburrile somnului (insomnia) i depresia. ntr-un studiu retrospectiv, primele simptome descrise de pacienii parkinsonieni au fost: durere sau amoreli n membre, dureri cervicale sau n umar, nendemnare, reducerea volumului vocii, senzaie de nepenire generalizat, lipsa de flexibilitate mental i tremurtura n condiii de stres.

13

F) SEMNE i SIMPTOME:

I.

Simptomatologie:
Tipul i severitatea simptomelor bolii variaz de la un bolnav la altul i n funcie de stadiul

bolii. Simptomele, care pot aprea la un pacient n primele faze, pot s nu se dezvolte dect n fazele tardive ale afeciunii la ali pacieni sau pot s nu apar deloc. Cele trei semne cardinale ale bolii Parkinson sunt: tremorul de repaus rigiditatea bradikinezia. Dintre acestea dou sunt eseniale pentru stabilirea diagnosticului. Instabilirea postural este al patrulea semn cardinal, dar survine tardiv, de obicei dup 8 ani de evoluie a bolii. n 70% din cazuri, gesturile ritmice incontrolabile ale minilor, capului sau picioarelor constituie primul simptom i se manifest n special n repaus i in perioadele de stres. Tremorul (oscilaii lente i regulate) este diminuat n timpul micrilor i dispare n somn, este accentuat de stres i de oboseal. Tremorul devine mai puin evident pe msura evoluiei bolii. Rigiditatea se refer la creterea rezistenei la mobilizarea pasiv a muchilor i este mai evident la micrile voluntare ale membrului contralateral. Bradikinezia se refer la lentoarea micrilor, dar include i scderea micrilor spontane i scderea amplitudinii micrilor. Bradiknezia este vizibil prin micrografie (scris de mna mic, ilizibil), hipomimie (diminuarea micrilor mimice), clipit rar i hipofonie (voce diminuat). Micri ncetinite i limitate (bradikinezie), mai ales atunci cnd persoana ncearc s se mite dintr-o poziie de repaus. De exemplu, micarea de ridicare dintr-un scaun sau schimbarea poziiei n pat pot fi dificile.
14

Instabilitatea postural se refer la tulburrile de echilibru i coordonare. Apariia sa este o etap important n evoluia bolii, deoarece instabilitatea postural este dificil tratabil i este o surs comun de invaliditate n stadiile avansate ale bolii.

Demena survine tardiv n evoluia bolii Parkinson i afecteaz 15%-30% din pacieni. Memoria recent este afectat. Debutul este inisiduos cu senzaie de parestezii (senzaie anormal, nedureroas, dar

neplacut, simit pe piele, semne spontane ca furnicturi, amorire) i nepenire a unui segment cu dificultate n executarea i controlul unor micri, alteori boala ncepe cu tremorul caracteristic la extremitatea distal a minii, mersul devine ncetinit, faciesul inexpresiv cu lentoare n vorbire. n perioada de stare se gsesc intricate cele trei sindroame principale: 1. Akinezia, simptom fundamental care const n pierderea iniiativei motorii, bolnavul este imobil, facies inexpresiv, fix, clipitul este rar sau chiar lipsete, micrile automate sunt diminuate sau absente, vorbirea i nghiirea pot deveni mai dificile i persoanele respective se pot neca sau pot pierde saliva pe la colurile gurii. Pierderea capacitaii de contracie a muchilor feei poate duce la o expresie facial fix, aa numita "masca Parkinsonian". Nu prezint balansul membrelor superioare n mers, ca i gesticularea n timpul vorbirii, mersul este ezitant la pornire, mers cu pai mruni fuge dupa centrul su de gravitate, are lateropulsii (tulburare de echilibru printr-o senzaie de traciune lateral a corpului) i retropulsii (tendin de cdere spre napoi). Vorbirea este monoton, fr modulaiuni, uneori tahifemie (manifestare patologic constnd n accelerarea exagerat a ritmului vorbirii) i palilalie (tulburare a vorbirii care const n repetarea involuntar a unuia sau a mai multor cuvinte). Sub influena unui stres apare fenomenul de Akinezie paradoxal, n care bolnavul devine dinamic, se mic cu uurin (descrcri de catecolamice) pentru o perioad de timp. Akinezia paradoxal apare sub tratamentul cu L-Dopa (precursorul levogir al dopaminei), timp ndelungat i cu doze necorespunztoare. Alt consecin a Akineziei este acatisia n care bolnavul nu i poate pstra mult timp o postur, micrile voluntare sunt perturbate, se observ ntrzierea iniierii micrii, o derulare lent i imposibilitatea de a executa micri rapide alternative (proba marionetelor). 2. Hipertonia este cel de-al doilea simptom parkinsonian i care are caracteristicile hipertoniei extrapiramidale. Deseori bolnavul prezint pern psihic st culcat cu capul ridicat ca i cnd ar avea o pern, n mers se deplaseaz n bloc, la ntoarcere deplasarea se face fr s mite
15

capul. Hipertonia asigur o rezisten invariabil la deplasarea pasiv, fixnd noua poziie a articulaitei. Egal distribuit pe muchii flexori i extensori cu uoar predominan pe flexori, ducnd la o atitudine general de flexie a bolnavului cu genunchii uor flectai, membrele superioare n semiflexie, tendin general de flexie a rahisului i n special a capului. 3. Tremorul parkinsonian are amplitudine moderat, aprut uneori la debut, alteori n formele achinetice-hipertonice are caracter de postur, apare n repaus i dispare cu ocazia micrilor voluntare sau vorbirii. Tremurtura este pseudogestular, are un ritm de 4-6 cicli pe secund, este distal: micrile pot fi stereotipe, la degete simuleaz micrile de numratul banilor, a facerii unei pilule sau rsucirea unei foie de igar, afirmaie/negaie, pedalarea. La pumn imit micarea de batere a tobei iar la picior de batere a tactului. Brbia tremur, dar micarea involuntar nu se produce la cap, corpul nu tremur, el este antrenat de micrile involuntare ale picioarelor. Dei tremorul este unul dintre cele mai comune semne din boala Parkinson, aproape jumtate din cei care au un tremor nu au Parkinson. n contrast cu tremorul din boala Parkinson, tremorul de alte cauze se amelioreaz n repaus, nu se mbuntete o dat cu micarea membrului respectiv i se nrutaeste atunci cnd persoana ncearc s ndeplineasca o anumit sarcin. Cauza cea mai frecvent a tremorului ne-Parkinsonian este tremorul esenial, o stare tratabil, de cele mai multe ori prost diagnosticat ca boal Parkinson. 4. Ca tulburri vegetative se descriu o sialoree (secreie exagerat de saliv ntlnit n cursul graviditii, n unele boli nervoase, etc.), seboree accentuat (boal a pielii care se manifest prin tulburri ale funciei secretoare a glandelor sebacee), miciuni imperioase (urinare care este neaprat necesar chiar obligatorie) i hipotensiune ortostatic (scderea tensiunii arteriale stnd n picioare, n poziie vertical). Deseori se constat edeme cu acrocianoz, tulburri trofice cu artoze degenerative i retracii tendinoase cu varus equin i deformri ale degetelor (reumatism palidal). Alte semne sunt: Anxietate sau depresie - anxietatea este un simptom precoce n cazul bolii Parkinson: poate s apar att sentimentul de team i nelinite dar i atacurile de panic, fr nici un motiv aparent. Inima va ncepe s bat cu putere, btile acesteia se vor accelera, mintea va fi invadat de fel i fel de lucruri oribile. Chiar dac atacul de panic dureaza doar cteva
16

minute, va fi greu de uitat. Depresia se va manifesta ca o pierdere a interesului pentru activiatile obinuite, zilnice i prin incapacitatea de a experimenta acelai sentiment de plcere pentru lucrurile care nainte declanau acest sentiment. Oboseal generalizat - Parkinson poate cauza, deseori, oboseal care persist o perioad mai ndelungat de dou sptmni. Pacientul se poate simi epuizat i extenuat, dei doarme suficient. Lipsa expresiei faciale - inexpresivitatea faciala, masca facial inert sunt justificate n cazul acestei afeciuni printr-un nivel sczut de dopamin. Astfel, controlul asupra muchilor feei i al clipitului se diminueaz, iar cnd pacientul va simi o emoie, aceasta nu va putea fi exteriorizat prin expresia feei. Dac membrii familiei sau prietenii observ c o persoan rde i ii manifesta emoiile din ce n ce mai rar, ar trebui sa semnaleze acest lucru medicului specialist. Lentoare, monotonie n vorbire (hipofonie) i dificultate n articularea cuvintelor - pacientul poate fi dificil de auzit i de neles de ctre cei din jur, tonul su va fi linear, intensitatea vocii sczut, iar de multe ori acesta se poate blbi sau comunica, cu greutate, chiar i cuvinte uor de transmis. Modificri ale personalitaii - cei care sufera de Parkinson ii vor schimba personalitatea, vor deveni mai rigizi, mai inflexibili i mai retrai ca de obicei. Micrografia scrisului de mn (scris de mn mic i nghesuit) - scrisul din ce n ce mai mic i mai putin lizibil poate fi un simptom al maladiei Parkinson. Anosmie - pierderea simului olfactiv. Acesta ar putea fi un semn subtil. Muli oameni constat o pierdere a apetitului lor, iar atunci cnd prepar anumite feluri de mncare ar putea constata c mirosul lor s-a schimbat, iar gustul alimentelor ar putea fi perceput diferit. Disfuncii executive - acestea implic distragerea cu uurin a unei persoane care desfoar o activitate, probleme n meninerea constant a ateniei, dar i iniiativa sczut i impulsivitate ridicat. Tulburri ale somnului - pacienii care manifest Parkinson vor fi somnoleni, vor dormi de mai multe ori n timpul unei zile, au comaruri pe parcursul unei nopi (deseori viseaz c au
17

fost atacai de o persoan sau un animal), percep lucrurile ca fiind reale i chiar se trezesc din somn de mai multe ori. Obezitate la vrsta adult - un alt simptom al bolii ar putea fi acumularea de foarte multe kilograme n jurul vrstei de 40-50 de ani. Apariia brusc i scurt a imposibilitii de a se mica. Deseori poate afecta persoana n timpul mersului. Dificultai de deglutiie. Sialoree (salivaie abundent). Hipofonie (voce diminuat, monoton) i dificultai la articularea cuvintelor. Tulburri gastrointestinale, incontinena urinar i constipaie, datorit alterrii funciei intestinului i vezicii. Confuzie, pierderea memoriei. Tulburri ale mersului, cu pai mici. Tendina accentuat spre cdere prin pierderea reflexelor posturale. Pierderea balansului braelor n timpul mersului. Hipotensiune ortostatic. Dermatit seboreic. Crampe musculare i afectarea articulaiilor. Dei, cele de mai sus sunt toate manifestri caracteristice afeciunii Parkinson, doar medicul specialist (neurolog) va fi cel care, n urma investigaiilor specifice, va confirma sau infirma prezena bolii. O persoan nu poate decide singur c are sau nu Parkinson sau orice alta boal fr consult medical. Manifestrile i intensitatea acestora pot fi diferite de la un caz la altul, iar n unele situaii, anumite simptome ar putea s nu fie prezente.

18

In medie, totui, majoritatea celor care sufer de Parkinson, au raportat multe dintre semnele prezentate mai sus, nainte de a fi diagnosticai de medic.

II.

Sindroame Parkinsoniene

a) Sunt secundare unor cauze decelabile sau au etiologii necunoscute. 1. Parkinsonismul infecios: apare post encefalic n infecii virale, fungice la intervale mari (15 ani): -se asociaz uneori cu: crize neurologice, tulburari vegetative, semne piramidale, ticuri, spasme, diskinezii. 2. Parkinsonismul hipoxic: datorat sensibilitaii la hipoxie a ganglionilor bazali. 3. Hidrocefalia. 4. Parkinsonismul indus medicamentos: diltiazem, neuroleptice, antiemetice, reserpina: -tratament: ntreruperea tratamentului. Anticolinergice+diazepam. 5. Tumori. 6. Parkinsonismul traumatic: mici hemoragii n ganglionii bazali la boxeri. 7. Parkinsonismul vascular: pacieni cu factori de risc vascular: -microinfarcte n ganglionii bazali
19

-semne piramidale -parkinsonism lower body cu tulburri de mers -nu rspunde la L-dopa 8. Parkinsonismul toxic : CO, etanol, metanol. 9. Sindroame parkinsonism plus: -paralizia progresiv supranuclear generalizat -atrofia multisistem SHY-DRAGER.

b) Sindromul parkinsonian caracterizat prin bradikinezie, hipertonie, tremor, tulburri posturale, este caracteristic unui grupe de boli din care face parte :

1. Boala Parkinson primar. 2. Sindroame Parkinson plus: paralizia supranuclear progresiv, atrofia multisistemic, sindromul Shy-Drager, degenerescena strio-nigric, atrofia olivo-ponto-cerebeloas, boala difuz cu corpi Lewy, degenerescena cortico-bazal. 3. Parkinsonismul din alte boli degenerative: Alzheimer, Huntington, Boala de Guam. 4. Parkinsonismul secundar toxic dup: mangan, MPTP, neuroleptic, reserpina, valproat, metoclopramid, blocani ai canalelor de calciu. 5. Parkinsonismul vascular: lacune, boala Biswanger. 6. Hidrocefalie. 7. TC 8. DHL 9. Boli infecioase: encefalita, HIV, boli prionice.

20

III.

Afeciuni cu simptome asemntoare:


Boala Parkinson poate fi greu de diagnosticat deoarece multe afeciuni au simptome, care

sunt ntlnite n boala Parkinson (tremorul, rigiditatea muscular, micri ncetinite, tulburri ale echilibrului). Alte afeciuni ce pot cauza simptome asemntoare celor din boala Parkinson sunt: - tremorul esenial (denumire prin care sunt grupate tipurile de tremor fr o semnificaie patologic aparent i ndeosebi ereditare), care nu are alte simptome dect tremorul fin i rapid. Poate aprea nainte de vrsta de 25 de ani; - sindromul Parkinson ntlnit n paralizia supranuclear progresiv (o afeciune degenerativ heterogen ce implic afectarea celulelor nervoase de la nivelul creierului, a ganglionilor bazali sau a cerebelului) i n atrofia sistemic multipl (termen propus pentru asocierea variabil a urmatoarelor tulburri: disfuncie a sistemului nervos autonom, semne extrapiramidale, ataxie ce apare, mai ales la vrsta adult); - boala Alzheimer. Confuzia i pierderea de memorie similare celor din primele stadii ale bolii Alzheimer nu apar dect n stadiile finale ale bolii Parkinson;
21

- leziuni ale sistemului nervos central; - diferite afeciuni ale tiroidei; - boli ale ficatului; - infecii la nivelul sistemului nervos central (cum ar fi encefalita); - tumori la nivelul creierului; - infarctul miocardic; - intoxicaia cu monoxid de carbon; - intoxicaiile cu metale grele (cum ar fi manganul); - afeciuni psihiatrice. Anumite medicamente (cum ar fi antipsihoticele i anumite medicamente folosite n tratamentul hipertensiunii arteriale) pot, de asemenea, s dea simptome similare celor din boala Parkinson. Alte simptome ce pot aprea n aceast afeciune pot include depresia i disfunciile sexuale. Trebuie ca aceste probleme s fie discutate cu medicul curant.

IV.

Boli i simptome asemntoare:


1. Encefalopatia spongiform bovin. Boala vacii nebune este o afeciune neurologic fatal, care distruge treptat creierul i maduva spinrii (sistemul nervos central) la vite. Oamenii nu pot contacta boala vacii nebune. Totui, n cazuri rare, oamenii pot contacta o form specific speciei umane a bolii, numit variant a bolii Creutzfeldt-Jakob (vCJD, forma clasic fiind o afeciune neurologic cu simptome asemntoare cu ale maladiei Alzheimer) n urma consumului de esut nervos (creier sau maduva spinrii) de la vite infectate cu boala vacii nebune. Encefalopatia spongiform este o afeciune a creierului care devine spongios ca un burete, sistemul nervos central se descompune, boala fiind mortal.
2. Boala Alzheimer. Este o boal degenerativ ce afecteaz zone ale

creierului ce controleaz memoria, inteligena, capacitatea de judecat, limbajul i comportamentul. Aceast boal reprezint forma cea mai
22

comun de declin mental sau demena la persoanele n vrst. Boala Alzheimer este o afeciune mai grav dect pierderea moderat a memoriei ce apare la persoanele n vrst. Aceast boal se asociaz i cu tulburri de comportament, de personalitate, pierderea abilitaii de a gndi corect i abilitaii de a efectua activitaile zilnice. Persoanele apropiate, de obicei membrii familiei observ modificrile la nceput, dei aceste modificri pot fi sesizate i de bolnavi. 3. Hipertiroidismul. Apare cnd glanda tiroid produce hormon tiroidian n exces. Hormonul tiroidian controleaz metabolismul (metodele prin care organismul transform alimentele n energie) i influeneaza rata btilor cardiace (alura ventricular), digestia, tonusul muscular, rezistena oaselor i nivelul colesterolului. O persoan cu exces de hormon tiroidian are funciile organismului accentuate. 4. Tumorile cerebrale. Reprezint procese expansive intracraniene caracterizate din punct de vedere clinic prin apariia unui sindrom de hipertensiune intracranian alturi de un sindrom de localizare neurologic. Sindromul de hipertensiune intracranian este dat de apariia edemului cerebral iar sindromul de localizare neurologic de compresiunea realizat de tumor asupra esutului cerebral nconjurtor. 5. Scleroza multipl. Este o afeciune neurologic cronic, care afecteaz sistemul nervos central, n mod special creierul, mduva spinarii i nervii optici. Scleroza multipl poate provoca dificultai n fora i controlul muscular, tulburri de vedere, de echilibru, ale sensibilitaii i tulburri ale funciilor mentale. Creierul, mduva spinrii i nervii optici sunt conectate ntre ele prin nervi i fibre nervoase. Un nveli proteic numit teaca de mielina nconjoar i protejeaz fibrele nervoase. Atunci cnd mielina se inflameaz sau este distrus (proces denumit demielinizare) rezultatul este ntreruperea fluxului normal al impulsurilor nervoase la nivelul sistemului nervos central.

23

6. Scleroza lateral amiotrific. Cunoscut i ca boala Lou Gehrig, se caracterizeaz printr-o pierdere (reducere) progresiv a anumitor celule nervoase ale creierului i mduvei spinarii denumite neuroni motori. Neuronii motori comand muchii voluntari, muchi care fac posibil micarea. Scleroza lateral amiotrific este o boal progresiv, invalidant, fatal. Mersul, vorbitul, mncatul, nghiitul i alte funcii fundamentale devin mai dificile cu timpul. Aceste afeciuni pot cauza diferite lezri, boli i alte complicaii. 7. Intoxicaia cu monoxid de carbon. Monoxidul de carbon este un gaz toxic incolor, inodor, insipid care dac este inhalat produce o stare de oboseal, produce durere de cap sau confuzie iar n cantitai mari poate produce moartea. Atunci cnd monoxidul de carbon este prezent n aer, celulele transportoare de oxigen transport monoxidul de carbon n detrimentul oxigenului, astfel hemoglobina devenind saturat de acesta i fiind incapabil s transporte oxigenul necesar celulelor (esuturile i organele din organism care depind de acest oxigen, nu mai pot funciona normal).

G) DIAGNOSTIC:
Este uor de pus pe existena celor trei sindroame: akinezia, hipertonia de tip extrapiramidal i tremorul, ns boala este, de cele mai multe ori, diagnosticat numai dup instalarea simptomelor specifice. Medicul poate diagnostica boala Parkinson n funcie de istoricul medical al pacientului, dup analiza simptomelor i dup un control neurologic i fizic. Medicul poate solicita, uneori, teste pentru a exclude alte boli asemntoare maladiei. Diagnosticul se mai poate efectua pe baza: Examenelor instrumentale (rezonana magnetic). Teste farmacologice (rezisten la Levodop).
24

Analiza simptomelor principale i secundare.

1.Diagnosticul clinic
Diagnosticul este confirmat de prezena semnelor caracteristice: lipsa expresiei faciale, clipit rar, reflexe posturale alterate, tulburri de mers caracteristice (pai mici, lipsa balansului braelor n timpul mersului). Istoricul bolii cuprinde ntrebri legate de antecedentele de traumatisme craniene, accident vascular cerebral, hidrocefalie, expunerea la toxine i prezena simptomelor sau antecedente de afeciuni neurologice degenerative.

2.Diagnosticul diferenial
El trebuie fcut n primul rnd cu sindroamele extrapiramidale de tip parkinsonpostencefalic, toxic manganic i oxid de carbon, indus terapeutic ndelungat prin neuroleptice, vascular, luetic i traumatic. n toate aceste cazuri pe lng unele particulariti ale parkinsonului se ine cont etiologia care acionnd asupra sinapsei dopaminergice produce simptomatologia respectiv. Diagnosticul diferenial se face i cu: boala Alzheimer, tremor esenial, hidrocefalie cu presiune normal, paralizia supranuclear progresiv, demena cu corpi Lewy, etc. Prezena tremorului n absena altor semne caracteristice indic un stadiu incipient al bolii sau un alt diagnostic. La vrstnici, reducerea micrilor spontane sau mersul dificil, cu pai mici pot fi rezultatul depresiei sau al demenei. Paralizia supranuclear progresiv care apare n jurul vrstei de 60 ani i care se prezint n cadrul unui proces degenerativ cu oftalmoplegie supranuclear la care se adaug rigiditatea i dietonia axial, paralizie pseudobulbar, bradikinezia, fenomene prefrontale, instabilitate postural. Parkinsonism asociat cu SLA i demen (complx Guam).
25

Virotic cu virus lent, boala lui Creutzfeldt-Jacob, care are aspect degenerativ dar care n ultimul timp se presupune a fi determinat de prioni (protoplasma infectant) n care sindromul parkinsonian este asociat cu fenomene cerebeloase, mioclonii i fasciculaii, micri coreo-atetozice, demena progresiv i exit pn la doi ani.

n boala lui Shi-Drager pe primul plan sunt tulburrile disautonomice cu hipertensiune arterial, incontiena de urin i sudoare i n care sindromul Parkinsonian se asociaz cu fenomene piramidale, cerebeloase i mioclonii.

La copil i la adultul tnr se va face diagnosticul diferenial cu boala Willson n care ns simptoamele caracteristice, investigaiile de laborator i caracterul familial sunt elemente ce precizeaza diagnosticul.

3.Scale de evaluare
Scala lui Hoehn e Yah: examineaz parametrii expresiei faciale, tulburrile de vorbire, tremurul, rigiditatea postur, tulburrile de mers, bradikinezia. Pentru fiecare simptom fiindu-i atribuit un scor n 4 etape, n care 0 reprezint normal i de invaliditate. Scala di Webster: examineaz limitele de micare i de autonomie cu un scor mprit n trei grupe de gravitate: 1-10 Parkinson uor, 11-20 Parkinson moderat, 21-30 Parkinson sever. Indicele Barthel: analizeaz activitatea cotidian: baia, utilizarea toaletei, continena, deplasarea prin cas, nutria. Pentru fiecare aspect pot fi alocate pn la 3 puncte, cu ct scorul este mai mic, cu att pacientul este mai autonom. Scala Northwestern University: este mprit n 5 scri de evaluare: mersul pe jos, autonomia la mbrcat, igiena personal, autonomia alimentaiei i comportamentul la mas, vorbitul. Cu ct scorul este mai mare pentru fiecre sector, cu att pacientul este mai autonom. Scala Tinetti: analizeaz mersul i capacitatea pacientului de a menine echilibrul.
26

Mini Mental State: evalueaz orientarea n spaiu, memoria, atenia i capacitatea de calcul, de evocare, limbajul, practica constructiv. Scorul maxim este de 30 puncte: sub 24 de puncte se presupune un deficit cognitiv, sub 17 puncte, deficit sever. nainte de aplicarea acestui test trebuie s se in seama de interferena care o poate aduce un deficit de auz sau vizual, tremurul sau impactul la micare.

Scala Becks i Scala Geriatric de Depresie: const n realizarea de chestionare cu privire la starea de spirit prezent i trecut a pacientului, relaia sa cu ceilali, sentimentul de singurtate i gradul satisfaciei al vieii. n ambele cazuri, cu ct scorul este mai mare, cu att depresia pacientului este major. Aceste teste iniiale vor fi efectuate periodic att pentru a controla c situaia nu s-a nrutit, ct i datorit faptului c efectuarea lor ar putea fi influenat de fluctuaiile la care este supus pacientul n timpul tratamentului medicamentos.

27

H) TRATAMENTUL bolii Parkinson


n ciuda ultimelor descoperiri medicale, n prezent nu exist nici un tratament curativ al bolii Parkinson. Astfel, tratamentul are ca scop corectarea simptomelor, mai ales ale celor motorii, i atenuarea consecinelor lor asupra vieii cotidiene i sociale ale pacientului. Medicamentele utilizate au ca scop hrnirea creierului cu dopamin care ii lipsete sau frnarea activitii colinergice. De aproximativ 30 de ani, tratamentul cu L-Dopa este cel mai eficace mpotriva acestei maladii. Acesta permite minimizarea consecinelor pierderilor neuronale, reparnd deficitul sintezei de dopamin. Se vorbeste astzi despre dopaterapie. Cu toate acestea, dei aciunea sa este incontestabil pe termen scurt, n ctiva ani acest medicament poate agrava simptomele motorii. Un alt demers terapeutic propune stimularea cerebral, ce este foarte eficace asupra tremuraturilor, rigiditii i dificultii n efectuarea micrilor. O clasificare a tratamentelor posibile propune: dopaminergice nondopaminergice neuroprotectoare intervenii chirurgicale. De asemenea, sunt propuse diverse tratamente alternative, inclusiv cele de tip placebo.

1.Generaliti
La nceput, pacienii cu boala Parkinson pot s nu aib nevoie de tratament, dac simptomele sunt uoare. Medicul va putea amna momentul prescrierii tratamentului pn cnd simptomele bolii devin suprtoare i interfer n activitatea zilnic. Metodele de tratament adiionale cum ar fi exerciiile fizice, fizioterapia i terapia ocupaional pot fi de ajutor n toate stadiile bolii Parkinson, mai ales n meninerea tonusului, mobilitaii i independenei. Dei nu exist un tratament curativ pentru boala Parkinson, simptomele sale pot fi atenuate cu ajutorul medicamentelor, dar i prin modificarea stilului de viata. n general, simptomele

28

pot fi controlate cu succes dac tratamentul este adaptat evoluiei bolii. n ciuda depresiei i a anxietaii cauzate de boala Parkinson, se recomand meninerea unui stil de viaa activ. Obiectivul tratamentului const n controlarea semnelor i simptomelor pe o perioad de timp ct mai lung, ct i reducerea efectelor adverse. Medicamentele ofer un bun control simptomatic timp de 4 6 ani. Dup acest interval, invaliditatea progreseaz n ciuda tratamentelor, iar numeroi pacieni dezvolt complicaii motorii pe termen lung. Alte cauze ale invaliditaii n stadiile tardive ale bolii Parkinson sunt instabilitatea postural (tulburrile de echilibru) i demen. Medicul curant mpreuna cu ntreaga echip ce supravegheaz pacientul bolnav de Parkinson l pot ndruma pe acesta n ceea ce privete suportul emoional i educaia medical, specifice acestei afeciuni. Acestea sunt importante pe ntregul parcurs evolutiv al bolii. Nu exista nici un tratament care s opreasc distrugerea celulelor nervoase ce duce la apariia acestei afeciuni. Totui, unele medicamente pot ameliora simptomele bolii. Tratamentul chirurgical poate fi, de asemenea, folositor n tratarea simptomelor, dar n cazul unui numr mic de persoane. Tratamentul este diferit pentru fiecare persoan n parte i se poate schimba pe msur ce boala evolueaz. Vrsta, ocupaia, familia i condiiile de viaa pot influena deciziile privind nceperea tratamentului, tipul acestuia i cnd s se modifice medicaia. Dac starea de sntate se modific tratamentul trebuie i el ajustat pentru a obine un echilibru ntre calitatea vieii, efectele secundare ale bolii i costurile tratamentului.

2.Tratament neuroprotector (posibil)


Terapiile neuroprotectoare sunt cele care ncetinesc pierderea neuronilor dopaminergici. n prezent, nu exist nicio terapie cu rol neuroprotector demonstrat pentru boala Parkinson. Selegilina este medicamentul considerat drept un posibil agent neuroprotector, dei efectele sale benefice nu au fost n ntregime demonstrate. Selegilina poate fi prescris nca de la debutul bolii. Ea diminueaz degradarea dopaminei naturale i a dopaminei formate cu ajutorul

29

levodopei. n plus, se pare c selegilina mpiedica formarea de radicali liberi i de toxine, protejnd astfel celulele sntoase.

3.Tratamentul simptomatic
Momentul adecvat pentru iniierea medicaiei depinde de mai muli factori (vrsta, stilul de via, gravitatea simptomelor, etc.). Medicamentele prescrise au rolul de a reduce simptomele bolii, dar nu opresc evoluia sa. Se recomand semnalarea oricrui nou simptom ce apare n timpul tratamentului, pentru a face modificrile necesare. Asocierea dintre levedopa i un inhibitor de dopa- decarboxilaz (carbidopa sau benserazida) este tratamentul simptomatic standard pentru boala Parkinson, cu cele mai puine efecte adverse pe termen scurt. Levodopa sau L-dopa este un precursor al dopaminei. Levodopa este deseori asociat cu carbidopa sau benserazida pentru a obine efecte optime sau pentru a diminua efectele secundare (greuri, vrsturi, ameeal). ntruct eficacitatea sa scade n timp (medicamentul devine ineficient n 5 -6 ani), medicii ateapt n general ca simptomele bolii Parkinson sa fie marcate nainte de a prescrie levodopa. Agonitii de dopamin (bromocriptina, pergolida, pramipexol i ropinirol), pot fi prescrii imediat dup stabilirea diagnosticului, sau n asociaie cu levodopa ntr-un stadiu avansat al bolii. Agonitii de dopamin au efecte comparabile cu levodopa plus carbidopa/benzerazida n stadiile incipiente ale bolii, dar nu sunt suficient de eficiente n controlarea semnelor i simptomelor n stadiile avansate. Levodopa i agonitii de dopamin pot provoca somnolena i scaderea vigilenei, astfel nct capacitatea de conducere a vehiculelor poate fi diminuat. Medicamentele anticolinergice (benzotropina, trihexifenidil) contribuie la reducerea tremorului la unele persoane, restabilind echilibrul ntre dopamin i acetilcolina la nivelul creierului. Amantadina are efecte benefice pentru pacienii cu Parkinson. ntruct amantadina nu permite dect o uoar reducere a simptomelor, ea este utilizat la pacienii ntr-un stadiu incipient al bolii. Mecanismul sau de aciune la nivelul creierului nu este nca bine cunoscut. Antidepresivele sunt prescrise la unii pacienti cu boala Parkinson. Mai muli factori pot antrena stri depresive la bolnavii ce sufera de o boala cronic degenerativ: sarcinile zilnice
30

care devin progresiv mai dificile, modificrile fiziologice ce se produc la nivelul creierului n cursul bolii i efectele secundare ale unor medicamente.

4.Tratamentul medicamentos
Se vor administra anticolinergice (antiparkinsoniene de sintez), romparkin cte 3 tablete pe zi. Alte medicamente din aceeai grup sunt Diparcol, Kemadrin. Se contraindic la bolnavii cu glaucom, hipertrofie de prostat i stri confuzionale. De asemenea nu se vor asocia cu psihotrope, antidepresive, care cresc riscul confuziei mintale. Medicaia dopaminergic are ca scop compensarea deficitului de dopamin din striatul bolnavilor cu Parkinson. Cum dopamina nu trece bariera hamato-encefalic se administreaz precursorul acesteia care este L-Dopa i care se transform la nivel cerebral n prezena unei decarboxilaze central n dopamin redus la parkinsonieni, restabilind circuitul normal. L-Dopa variz ntre 3-4 gr./zi. n ultimul timp s-au evitat efectele neplcute ale L-Dopei i s-a recurs la diferite preparate asociate (Madopar = L-Dopa+Benserazida sau Sinemet = L-Dopa+Carbidopa) i care folosesc n medie ntre 200 i 750 mg. L-Dopa+inhibitor. Dintre agoniti dopaminergici se recomand Viregyt (clorhidrat de amantadin) 2 cp./zi, bromocriptin (Parlodel) 15-80 mg./24 ore, apomorfin, Peridilul (trivastal), selegilinul (Deprenil, Jumex) i Lisurid, Pegolid i Cabergoline. Primul medicament testat a fost Atropina i moleculele nrudite cu rol anticolinergic. Nu a putut fi folosit n practic deoarece nu trecea bariera hemato-encefalic eficient, iar dozele mari produceau efecte secundare. Trihexifenidilul a fost primul compus sintetic cu proprietai anticolinergice: - amelioreaz rigidiatea, hipokinezia, tremorul - contraindicaie pacienilor cu tulburare cognitiv - doza 1 tb. de 2mg x 3 /zi - produse: Romparkin, Artan. Amantadina, blocant al receptorilor glutamatergici de tip NMDA: - amelioreaz rigiditatea, hipokinezia - n prezent se asociaz n caz de diskinezii secundare tratamentului cu L-Dopa - efecte adverse -n doze mari: confuzii, insomnie, convulsii - doza: 100mg x3/zi.

Tratamentul dopaminergic se face cu: L-Dopa, agoniti dopaminergici. L-Dopa este precursorul levogiral dopaminei, traverseaz bariera hemato-encefalic, este convertit n dopamina de catre aminoacid decarboxilaza la nivelul neuronilor dopaminergici: -amelioreaz rigiditatea, bradikinezia, tremorul, tulburari de mers, micarile fine
31

-doza: 300-1000 mg/zi -simptomele date de leziunile din afara sistemului strio-nigric care produc hipotensiune ortostatic, tulburari digestive, alterarea reflexelor posturale, tulburari cognitive, blocajul motor nu rspund la L-Dopa -efecte adverse: datorate utilizarii n periferie de neuroni a L-Dopei sunt: greaa, vrsturi, tulburari de ritm, constipaie, hipotensiune -pentru combaterea acestor efecte se folosesc in asociere cu L-Dopa inhibitori periferici de decarboxilaza: Benserazida, Carbidopa: -Madopar -200 mg L-dopa +50 mg benserazida -Nakom, Zimox -200mg L-Dopa +25 mg carbidopa. Agonitii dopaminergici: Stimuleaz direct receptorii din striat, fr a fi nevoie de metabolizare n neuroni. a) Agoniti dopaminergici ergolinici: - Bromocriptina - Pergolidul - Cabergolina. b) Agoniti dopaminergici nonergolinici: - Pramipexol 0,7 mg - Ropinirol 1,25 mg - Piribedil 50mg. Pramipexolul i Ropinirolul sunt eficiente n monoterapie la debutul bolii: - scad riscul complicaiilor motorii - sunt eficace 2-3 ani, apoi necesit asocierea cu L-Dopa - efecte adverse: grea, hipotensiune, adormire, sincopa, halucinaii. Apomorfina este agonist dopaminergic nonergolinic. Se administreaz injectabil, subcutan n starea severa de OFF care nu raspunde la ajustarea medicaiei. Tratamentul se ncepe cu agoniti sub 65 de ani i cu L-dopa dupa 65 de ani. Decizia de tratament cu L-Dopa trebuie adaptat individual. Inhibitori de O-metiltrasnferaz: - reduc metabolizarea L-dopei i dopaminei n periferie i central Tolcapone - Tolcapone -100,200mg/cp (capsul) - Entacapone -200mg/cp - se administreaz la fiecare doza de L-dopa pn la 1600 mg pentru Entacapone. - exist asociere de L-Dopa+Carbidopa+Entacapone (Stalevo). Inhibitori de MAO-B: - selegilina 5 mg/cp are i efect neuroprotector, monoterapie pentru scurt timp apoi n asociere cu L-dopa permite a nu se crete doza de L-dopa - Rasagilina 1mg monoterapie la debut apoi n asociere cu L-dopa. Are efecte antiapoptotice. Complicaiile tardive ale tratamentului cu L-Dopa: Dup o perioad de o luna pn la caiva ani de raspuns bun i constant la 3 doze zilnice, pot sa apar complicaii ale tratamentului. La cinci ani, jumtate din pacieni au aceste complicaii:
32

1. Fluctuaii motorii care const n alternana perioadelor de bine (ON) cu perioade de

reapariie a simptomelor (OFF). Tipuri de fluctuaii: -WEARING-OFF. Epuizarea efectului medicaiei nainte de urmatoarea doza. Se explic prin scderea duratei de aciune a L-Dopei probabil prin reducerea numrului de neuroni dopaminergici. Exist wearing-off nonmotor (dureri, crampe). -Fenomenul ON-OFF. Instalarea brusc a simptomelor la un pacient n ON (alternana perioadelor de bine). - Fenomenul DELAYED-ON. Rspunsul terapeutic la L-Dopa apare mai trziu sau deloc (de exemplu n cazul administrrii cu mncarea care mpiedica absorbia L-Dopa).
2. Dischineziile. Micri involuntare complexe coreice sau distonii (contracii prelungite ale

unor segmente): -diskineziile de vrf de doza. Apar n perioada de ON i se datoreaz excesului tranzitor de dopamin n striat (globul palid intern este excesiv inhibat n talamusul excesiv activat). - diskinezii bifazice la nceputul i sfritul perioadei de ON. -distonia matinal. Diskineziile se explic prin modificarea pragurilor de rspuns ale globului palid intern i modificrilor ireversibile al ganglionilor bazali prin neuroplasticitate aberant. O dat aparute nu mai dispar. Un rol l joac i timpul scurt de injumtire a L-Dopei, ceea ce duce la o stimulare dopaminergic pulsatila. Tratamentul tulburrilor psihice: - Neurolepticele clasice agraveaz simptomele bolii - se folosesc neurolepticele atipice: Clozapina 25-100mg/cp, Quetiapina (Seroquel) 25-100-250mg/cp - se monitorizeaz hemoleucograma. Tratamentul tulburarilor cognitive: - Rivastigmina 1,5-6 mg/cp - Hipotensiunea: Fluorocortizon (Astonin 0,1 mg/zi).

33

5.Tratamentul chirurgical
Pentru pacienii ce se gsesc ntr-un stadiu avansat al bolii, n care simptomele nu mai rspund la medicaia obinuit, se poate recurge la o intervenie chirurgical, n funcie de starea general a persoanei i de calitatea vieii. Dup o intervenie chirurgical pacientul rencepe tratamentul medicamentos. Una dintre metodele ce pot fi folosite este talamotomia care const n distrugerea unei pari a talamusului, pentru a reduce tremorul parkinsonian. Talamotomia nu acioneaz asupra bradikineziei, rigiditii, fluctuaiilor motorii sau diskineziei. Peste 90% din pacienii ce efectueaz aceast intervenie prezinta o ameliorare considerabil n tremorul membrului din partea opusa leziunii. Complicaiile unei talamotomii bilaterale sunt comune; peste 25% din pacieni prezint tulburari de vorbire, motiv pentru care talamotomiile bilaterale sunt evitate. Palidotomia const n lezarea chirugical a unei pari din formaiunea numita globus pallidus i are drept rezultat o ameliorare important a celor trei semne radicale ale bolii Parkinson (tremor, rigiditate, bradikinezie), precum i o reducere a diskineziei. Palidotomia bilaterala nu este recomandat, deoarece prezint complicaii frecvente, printre care dificultai n vorbire, disfagie i tulburri cognitive. Aceste tehnici lezionale au fost nlocuite de stimularea cerebral profund, ce const n implantarea unor electrozi n anumite structuri ale creierului (nucleul subtalamic, globus pallidus, talamus). Electrozii sunt conectai la un stimulator, implantat n regiunea subclavicular, prin intermediul unor fire de legatur. Dispozitivul stimuleaz regiunile precise de la nivelul creierului i poate fi adaptat n funcie de evoluia bolii, pentru a controla simptomele i a elimina efectele adverse. Pacientul poate controla stimulatorul cu ajutorul unui dispozitiv extern. Implantarea unui stimulator necesit efectuarea de vizite medicale pentru a ajusta parametrii n funcie de modificrile simptomelor, pe parcursul evoluiei bolii. Electrostimularea profund cerebral este o procedur care este aplicat pacienilor ntr-un stadiu avansat al bolii. Terapie utilizeaz impulsuri electrice pentru stimularea unor anumite

34

zone ale creierului. Aceste impulsurile electrice sunt generate de o serie de electrozi plasai n creier printr-o intervenie chirurgical. Stimularea talamica, const n implantarea unui stimulator la nivelul talamusului. Stimularea talamic reduce tremorul la aproximativ 90% din pacieni dar nu i alte simptome ale bolii Parkinson precum rigiditatea, bradikinezia, diskinezia i fluctuaiile motorii. Candidaii pentru stimularea talamic sunt pacienii cu tremor rezistent la medicaie i cu rigiditate i bradikinezie minime. Stimularea palidal, const n implantarea unui stimulator n formaiunea numit globus pallidus i controleaz toate simptomele cardinale ale bolii Parkinson (tremor, rigiditate, bradikinezie) precum i diskinezia. Candidaii pentru stimularea palidal sunt pacienii cu fluctuaii motorii invalidante, rezistente la medicatie i/sau diskinezie indus de levodopa. Stimularea subtalamic, este n prezent cea mai comuna intervenie chirugical n boala Parkinson i const n implantarea unui stimulator n nucleul subtalamic. Stimularea subtalamic controleaz toate simptomele cardinale ale bolii Parkinson precum i fluctuaiile motorii i diskinezia. Transplantul de celule nervoase este un tratament aflat nc n faza experimental. Pn n acest moment, nu se cunosc informaii despre beneficiile acestei proceduri.

35

I.

KINETOTERAPIA i ORTOFONIA

Kinetoterapia este un adjuvant terapeutic important i const n exerciii fizice zilnice i gimnastic, reeducarea funcional, refacerea echilibrului postural, etc. Ortofonia permite tratarea disartriei (tulburri de vorbire), datorate unei articulaii dificile.

Obiective: Meninerea autonomiei, prin scderea limitrii performanelor fizice i psihice (asisten profilactic i de recuperare prin antrenament fizic). mbuntirea circulaiei. Reeducarea respiraiei. Meninerea tonusul muscular. Meninerea supleei articulare. Corectarea tulburrilor de mers. Educarea i reeducarea stabilitii, micrii controlate i abilitii. Corectarea i contientizarea posturii.

Mijloace i tehnici folosite: Exerciii de nclzire. Exerciii de mobilitate i de coordonare. Exerciii de echilibru. Exerciii pentru mobilitatea gleznei.
36

Exerciii de mimic. Posturri. Exerciii cu obiecte. Gimnastic respiratorie. Plimbri pe iarb, pe pietri i nisip, pentru a stimula reaciile la echilibru. Elemente din terapia ocupaional. Terapia de grup. Elemente din sport fr caracter competitiv. Hidrokinetoterapia.

Program de recuperare:

a. Exerciii de nclzire. Aceste exerciii permit pacientului perceperea propriului organism, pn cnd va fi n gradul de a face anumite micri: Anteversia i retroversia bazinului (mers nainte i napoi). Micri de eliberare a umerilor, oldurilor, etc.

1. Decubit dorsal, anteversia i retroversia bazinului, cu inspiraie-expiraie. 2. Decubit dorsal, cu genunchii flectai i palmele aezate un ape torace, iar cealalt pe abdomen: inspiraie cu ridicarea abdomenului, expiraie cu retractarea lui.

37

3. Decubit dorsal, genunchii flectai, membrele superioare flectate la 180, se fac nclinri laterale ale genunchilor, cu rotarea capului n direcia opus nclinrii. Se repet de 10,20 ori. 4. Decubit dorsal, genunchii flectai, membrele superioare pe lng corp, se ridic bazinul i se duca clciul pe genunchiul opus (expiraie). Se revine n poziia iniial cu inspiraie. 5. n eznd, cu bastonul la nivelul omoplaolir, se fac extensii (inspiraie) i flexii ale membrelor superioare (expiraie). 6. n eznd, cu bastonul la nivelul umerilor, se face extensia (inspiraie) membrelor superioare, flexia lor la nivelul omoplailor (expiraie), din nou extensie (inspiraie) i flexie pn la nivelul coapselor (expiraie). 7. n eznd, cu bastonul la nivelul omoplailor, se fac abducii i adducii ale membrelor superioare i rotaii ale capului pe direcia de micare. Se repet de 10,20 ori fiecare micare. 8. n ortostatism, cu membrele superioare abduse, se flectez genunchiul drept i se atinge cu mna stng, se revine la poziia iniial i se repet cu cellalte member.

b. Exerciii pentru mobilitate i coordonare. Se folosesc exerciii de mobilizare global, asociate cu micri alternative i ritmice, pentru a stimula coordonarea pacientului. Se ncepe cu exerciii simple, crescndu-se gradual dificultatea: Exerciii de mers pe loc (evideniindu-se astfel, alternana ntre mini i picioare). Exerciii de coordonare cu mingea. La aceste exerciii, mingea este folosit pentru a marca etapele de corectare a posturii, succesiunea fiind urmtoarea: o decubit ventral, o pe genunchi, o cavaler-servant (corpul aplecat pe coapsa ridicat la 90, sprijin i pe sol cu minile: se ntinde genunchiul de sprijin, executnd i o balansare care trebuie s ntind psoas-iliacul), o Ortostatism. 9. Decubit dorsal, flexia genunchilor la piept, ajutndu-se cu membrele superioare. 10. Decubit dorsal, cu genunchii flectai, se face abducia genunchilor, cu feele plantare alipite. 11. Mers pe loc cu coordonarea micrilor picior-bra. 12. Mers, cu un obiect n mn, mutarea obiectului dintr-o mn ntr-alta n ritmul pailor.
38

c. Exerciii de echilibru. Reacii de echilibru sunt constant solicitate, att n situaii statice, ct i dinamice. Echilibrul este consolidat, att prin miloace specifice, de stimuli (exerciii de mobilizare a capului i trunchi care produc modificarea centrului de gravitaie), ct i cu ajutorul altor factori, cum ar fi: Coordonarea. Mobilitatea articular. Rapiditatea i precizia (exerciii cu mingea). Orientarea n spaiu ntr-o activitate dinamic (mersul printre obstacole). Propriocepia.

Exerciii de echilibru se fac n ordinea dificultii, astfel: 13. Mersul cu un picior naintea celuilalt. 14. Mersul lateral. 15. Mersul lateral cu pas ncruciat. 16. Mersul peste obstacole.

d. Exerciii pentru mobilitatea gleznei. Greutatea corporal este transmis la nivelul picioarelor, prin intermediul gleznei. Pentru ca greutatea corporal s fie distribuit echilibrat, gleznele trebuie s fie mobile pentru a se adapta n mod eficient. Exerciii pentru mobilitatea gleznei sunt numeroase, dar ceea ce le face eficiente sunt modalitatea de execuie: lent i ritmat. Primele exerciii vor servi la ameliorarea funcionalitii articulare, urmtoarele la relaxarea musculaturii plantare i stimularea la maxim a capacitii proprioceptive a piciorului att n static ct i n dinamic. 17. n eznd cu genunchii i picioarele unite, se ridic vrfurile picioarelor, se coboar talpa pe sol, se ridic clciele i se revine pe sol. Se continu pn la deschiztura maxim membrelor inferioare, revenindu-se apoi n poziia iniial. 18. Din ortostatism ridicri pe vrfuri.

e. Exerciii de mimic. Aceste exerciii au o importan major pentru viaa relaional a pacientului. Se vor exersa toi muchii faciali, deoarece servesc la exprimarea emoiilor, astfel:

39

Exerciii de ridicarea frunii, strangerea ochilor, artarea dinilor, strmbarea nasului, zmbate, umflarea obrajilor alternativ, deplasarea limbei pe arcadele dentare, deplasarea gurii la dreapta i la stnga.

40

CAPITOLUL V

NGRIJIREA PACIENILOR CU BOALA PARKINSON ROLUL ASISTENTEI

Afeciune neurologic care atinge centrii cerebrali responsabili de controlul i coordonarea micrilor. Se caracterizeaz printr-o bradikinezie (micri lente), printr-un tremur de repaus, o hipertonie muscular, fa cu aspect de masc (ncremenit) i un mers ncet cu pai mici. Cauza bolii nu este cunoscut. Unii cercettori consider arteroscleroza ca pe un factor care poate cauza boala. De asemenea: ocul emotional, traumatismele, unele intoxicaii (oxid de carbon), infeciile virale, unele medicamente (neuroleptice, antidepresive) sunt adesea menionate ca fiind cauze ale apariiei parkinsonismelor secundare.

Culegerea datelor.

Manifestri de dependen (Semne i simptome)

Tremurul este un semn clar al bolii; ncepe cu un tremur ncet i progreseaz aa de ncet, nct persoana nu-i aduce aminte cnd a nceput tremurtura parkinsonian este o tremurtur de repaus, care dispare n timpul micrilor voluntare tremurtura degetelor minii seamn cu micarea de numrare a banilor; la nivelul picioarelor, tremurtura imit micarea de pedalare.

Hipertonie muscular nepenirea muchilor


41

micrile devin mai ncete (bradikinezie), mai puin ndemnatice rigiditate a feei (faa capt aspectul unei mti), vorbirea devine monoton i apare dizartria rigiditatea muscular cuprinde treptat musculatura limbii, a masticaei, apare dificultatea de a nghii cu hipertialism (saliv n exces).

Postura i mersul n ortostatism, pacientul are trunchiul i capul aplecat nainte (exagerarea reflexelor posturale) mersul este caracteristic, pacientul tinde s mearg pe degetele picioarelor, cu pai mici, trii, trunchiul este aplecat n fa, membrele superioare cad rigid lateral i nu se balanseaz n timpul mersului.

Not: Toate semnele i simptomele se accentueaz n prezena oboselii, tensiunii nervoase, excitrii. Pe msur ce boala progreseaz, severitatea simptomelor se accentueaz i, n cele din urm pacientul nu mai poate merge.

Problemele pacientului. diminuarea mobilitii fizice din cauza rigiditii necoordonarea micrilor legat de leziunile sistemului nervos postur inadecvat legat de rigiditate deficit n autongrijire (hrnit, splat, mbrcat) - din cauza tremurturilor accentuate n micarea intenionat perturbarea imaginii de sine alterarea comunicrii verbale (dizartrie).

42

Probleme poteniale. risc de accident (cdere) risc de depresie

Obiective pentru pacient. s se strduiasc s-i amelioreze mobilitatea fizic s-i controleze parial coordonarea micrilor s tie s prentmpine accentuarea posturii inadecvate s-i ctige i s-i pstreze, pe ct posibil, autonomia n autongrijire s exprime sentimente pozitive s-i pstreze capacitatea de vorbire s nu rneasc s nu prezinte depresie, s-i exprime interesul pentru activiti zilnice.

Interveniile asistentei. Planific: program zilnic de exerciii fizice, care cresc fora muscular, atenueaz rigitatea muscular i menin funcionalitatea articulaiilor mersul, notul, grdinritul, bicicleta ergonomic exerciii de extensie i flexie a membrelor; de rotaie a trunchiului, asociate cu micarea braelor (exerciii active i pasive) exerciii de relaxare general, asociate cu exerciii de respiraie exerciii posturale.

Asistenta sftuiete pacientul: s mearg inndu-se drept, asigurndu-i o baz de susinere mai mare (mersul cu picioarele ndeprtate la 25 cm)
43

s fac exerciii de mers n ritm de muzic s foreze balansarea membrelor superioare i s-i ridice picioarele n timpul mersului s fac pai mari, s calce mai nti cu clciul pe sol i apoi cu degetele s-i in minile la spate, cnd se plimb (l ajut s-i menin poziia vertical a coloanei i previne cderea rigid a braelor lateral). n perioadele de odihn, s se culce pe un pat tare, fr pern, sau n poziie de decubit ventral (aceste poziii pot ajuta la prentmpinarea aplecrii coloanei n fa) cnd este aezat n fotoliu, s-i sprijine braele pefotoliu, putndu-i, astfel, controla tremurul minilor i al braelor.

Pentru ctigarea i pstrarea autonomiei n autongrijire: s foloseasc mbrcminte fr nasturi, nclminte fr ireturi, lingur mai adnc pentru sup, carne tiat mrunt, cana cu cioc.

Pentru a evita cderile: n locuin se recomand parchet nelustruit, fr carpete, linoleum antiderapant, W.C.-uri mai nalte, balustrade de sprijin nainte de a se ridica din pat, s stea aezat cteva momente pe marginea patului.

Pentru a-i pstra capacitatea de a vorbi, s fac exerciii de vorbire. Pentru prevenirea depresiei i ameliorarea strii afective, se planific: program de activiti zilnice (s lucreze ct mai mult posibil) obiective realiste discuii cu membrii familiei pentru a gsi metodele care s-i asigure pacientului o via normal i sprijin psihologic.

44

Capitolul VI

Anexe
Ilustrare a bolii Parkinson
45

46

47

48

Cele patru simptome primare ale bolii Parkinson sunt tremura n mini, brae, picioare, tremura maxilarului i feei, rigiditate a membrelor i trunchiului, bradikinezie, sau lentoarea de circulaie i instabilitate postural, sau tulburri de echilibru i de coordonare.

49

50

51

Statistici:
Boala Parkinson este o suferin extrem de important n societatea noastr i n ntreaga lume, defapt pentru c din pcate este cea de a doua boal ca frecven dintre bolile neuorodegenerative din lume, inclusiv n ara noastr. Prima boal ca frecven este boala Alzheimer care este tot o boal neurodegenerativ. Boala Parkinson este cunoscut de mult vreme, numai c cercetrile din ultimii ani au adus la lumin noi aspecte nebnuite, att din punct de vedere al mecanismelor bolii ct i n apropierea de cunoatere a unora dintre posibilele cauze ale acestei boli. Clasic ea este cunoscut prin inflamaiile motorii pe care le produce datorit dificultilor de micare, blocajelor motorii, incapacitii n timp ca pacieni netratai s ii duc n condiii optime viaa de zi de zi. Astzi tim ns c boala Parkinson este mult mai mult de att dar i c nceputul rar al acestei afeciuni este cu foarte muli ani, cel puin cu zece nainte de debutul primelor semne motorii i cu ct tratamentul ncepe mai precoce cu att calitatea vieii pacienilor pe termen ndelungat este mai bun i acesta este probabil cel mai important mesaj care ar fi i pe care a ncerca s l transmit pacienilor.

52

Capitolul VII

Concluzii

Maladia este aceeai pentru toi pacientii cu Parkinson. Ceea ce ne difereniaz pe unii de ceilali este atitudinea. Dac adopi o atitudine de lupttor, dac eti motivat s duci o via bun, ai toate ansele s treci foarte uor peste boal i s ai o evoluie lung i frumoas, metaforic spus, a bolii. Dac, n schimb, adopi o atitudine de nvins, de om marginalizat i mergi cu capul n pmnt i nu gseti motivaie n nimic, eti pierdut, pentru c atunci boala progreseaz foarte repede i complicaiile nu ntrzie s apar. Pe lng medicaie ai nevoie de un psihic bun, i trebuie un stil de via ct mai sntos, cu micare, cu alimentaie potrivit, echilibrat, iar totul va fi altfel

53

Capitolul VIII

Bibliografia

1. Lucreia Titirc Ghid de Nursing, Editura Viaa Medical Romneasc, Bucureti 2001. 2. Ion Moldovanu, Gabriela Pavlic Boala Parkinson Aspecte Diagnostice i Tratament, Chiinu 2011. 3. Marilena Kory-Mercea, tefania Kory Calomfirescu Kinetoterapia Pacienilor cu Boala Parkinson, Editura Risopront, Cluj-Napoca 2009. 4. Lucia Coppola Stefano Masiero, Stefano Masiero Riabilitazione in ortopedia, Editura Piccin, 2005. 5. Tudor Sbenghe Kinetologie profilactic, terapeutic i de recuperare, Editura Medical, Bucureti 1987. 6. Doctor Ion Stroescu Recuperarea funcional n practica reumatologic, Editura Medical, Bucureti1979. 7. Arseni Constantin, Popoviciu Liviu Semiologie Neurologic, Editura Didactic i Pedagogic, Bucureti 1981. 8. Arseni Constantin, Oprescu Ion Neurotraumatologie, Editura Didactic i Pedagogic, Bucureti 1981. 9. Brnzei Petre, Srbu Aurelia Psihiatrie, Editura Didactic i Pedagogic, Bucureti 1981. 10. Pendefunda Liviu Neurologie, Editura U.M.F., Iai 1996. 11. Joe Dispenza (traductor: Mihaiela Vcariu) Evolve Your Brain: The Science of Changing Your Mind (Antreneat-i creierul: Strategii i tehnici de transformare mental), Editura Curtea Veche, Bucureti 2012. 12. Societatea de Cruce Roie din Republica Socialist Romn Manualul Grupei Sanitare, Editura Medical, Bucureti 1972. 13. Lucreia Titirc ngrijiri special acordate pacienilor de ctre asisteni medicali, Editura Viaa medical romneasc, Bucureti 2004.

54

14. Conferina pacienilor cu Boala Parkinson: http://www.sensotv.ro/sanatate/Eveniment1341/conferinta-pacientilor-cu-boala-parkinson#/0

55