Reabilitarea respiratorie

Anatomia aparatului respirator

Aparatul respirator are dou componente principale:
- cile respiratorii organe de tranzit al aerului;
- plmnii organe unde se produce schimbul de gaze (la nivel pulmonar schimbul poart numele de hematoz).
Cile respiratorii sunt formate din: nazofaringe, laringe, trahee, bronhii.
Plmnii sunt organe fibroelastice, dilatabile n cavitatea toracic, dispuse de o parte i de alta a mediastinului i prvzute cu o mare elasticitate. Unitatea morfo-funcional a a plmnului este lobul pulmonar
format dintr-o bronhiol respiratorie care se ramific n cinci, ase canale alveolare. Fiecare bronhiol se deschide ntr-un sac alveolar n pereii cruia se gsesc alveole pulmonare. Peretele alveolar este foarte subire fiind format din celule dispuse pe un singur rnd. Alveolele confer o suprafa mare de hematoz ntruct 7580% din suprafaa lor este acoperit de capilare venoase. Peretele capilarului venos mpreun cu cel al alveolei
pulmonare realizeaz membrana alveolo-capilar. n interiorul alveolelor exist o cantitate mic de lichid numit
surfactant cu rol n difuziunea gazelor.
La exterior, plmii sunt nvelii n cele dou pleuri parietal i visceral care mpreun formeaz un
sac perfect nchis. ntre cele dou pleure exist un spaiu virtual cu o presiune negativ. Vidul pleural i elasticitatea pulmonului asigur distensia i retracia plmnului n inspir i expir. Aadar, plmnul urmeaz n mod
pasiv micrile cutiei toracice.

Vedere anterioar

Vedere posterioar

Inspiraia se realizeaz prin deplasarea aerului n plmni i se realizeaz prin mecanism activ. Contracia n respiraie produce mrirea cutiei toracice n sens antero-posterior, transversal i longitudinal. Inspirul
poate fi linitit sau de repaus sau poate fi profund sau forat.
n ceea ce privete cutia toracic, aceasta poate fi imprit n dou zone:
- una superioar cu expansiune i abiliti reduse
- una inferioar n care distensia este maxim
La nivelul poriunii inferioare a toracelui, prin contracie, coastele devin din oblice orizontale, crescnd
diametrul transvers. n acelai timp coastele sunt proiectate i n afar, crescnd diametrul antero-posterior. Diametrul longitudinal crete prin contracia diafragmului. n repaus diafragmul are forma unei cupole cu
convexitatea n sus, iar n timpul contraciei aplatizndu-se i apsnd asupra organelor abdominale. n timpul
dilatrii cutiei toracice, datorit presiunii negative intrapleurale i elasticitii plmnilor, se produce o scdere a
presiunii intrapulmonare cu 1-2 mm/Hg fa de cea a aerului atmosferic astfel nct aerul ptrunde n plmni.
n timpul inspirului se produce o alungire a cilor aeriene, ncepnd cu traheea i terminnd cu canalele
alveolare, datorit esutului elastic pe care l conin n structura lor.
Expiraia se definete prin ieirea aerului din plmni. Expirul linitit este un act pasiv care se produce
prin relaxarea muchilor inspiratori ce nseamn revenirea la normal a dimensiunilor cutiei toracice. Se poate
produce i un expir forat prin presarea plmnului de ctre cutia toracic. n acest caz intervin muchii expiratori accesori care fac din din expir un act forat, activ.
n expirul linitit, revenirea cutiei toracice la volumul iniial, presiunea intrapulmonar este mai mare
dect cea atmosferic cu 4-6 mm/Hg, determinnd expulzia aerului la exterior.
Muchii respiratori se mpart n trei grupe:
- diafragmul
- muchii intercostali - respiratori accesori
- muchii abdominali
Aceti muchi acioneaz asupra cutiei toracice, ca iniiatori ai micrii sau facilitnd aciunea celorlai.
Diafragmul (inervaia C3, C4, C5) este cel mai important muchi al inspiraiei. Cnd diafragmul se contract, tendonul central este mpins n jos i spre anterior, mpingnd astfel viscerele abdominale. El extinde astfel cutia toracic, folosind viscerele abdominale ca punct de sprijin. Eficiena diafragmului depinde de echilibrul existent ntre cele dou jumti ale cutiei toracice (dreapta -stnga) i de elasticitatea abdomenului.
Pacienii cu leziuni medulare deasupra lui C5 pot avea o paralizie a diafragmului, total sau parial.
Functia diafragmului poate fi evaluat prin inspecia sau palparea abdomenului superior n timpul inspiraiei. Cnd funcia diafragmului este alterat, presiunea negativ intratoracica din timpul inspiraiei ridic diafragmul, iar abdomenul se deprim. Dac tegumentele supraiacente sunt asenzitive, este dificil pentru pacient s
contientizeze aciunea diafragmului, antrenarea respiraiei diafragmatice va fi dificil.
Muchii intercostali (inervaia T1 T7) au funcie inspiratorie i expiratorie. Muchii intercostali exteriori au funcie inspiratorie iar cei interiori au funcie expiratorie.
n anumite condiii muchii intercostali pot suplini activitatea altor muchii, de exemplu, cnd apare oboseala diafragmului, pn la recuperarea acestuia, intercostalii devin muchi respiratori principali.
Paralizia intercostalilor reduce aceast capacitate de folosire alternant a musculaturii respiratoare. Reducerea rezervei de muchi respiratori face ca apariia oboselii s fie mult mai frecvent. De asemenea,
intercostalii stabilizeaz cutia toracic n inspiraie forat ei se contract pentru a mpiedica deprimarea spa iilor intercostale prin presiunea intratoracic negativ generat de diafragm. Cnd intercostalii sunt paraliza i,
pot sa apar micri paradoxale ale spaiilor intercostale.
Muchii accesori (inervaia C1 C8): muchii scaleni, sternocleidomastoidian, trapez.
Muchii scaleni sunt considerai muchi respiratori primari. Ei ridic, extind i stabilizeaz cutia toracic datorit inseriilor pe partea superioar a acesteia.
Sternocleidomastoidianul i trapezul sunt muchi inspiratori care acioneaz doar n timpul exerciiilor
sau stresului. De obicei ei sunt incapabili sa susin ventila ia pe termen lung. n leziunile complete sub C3,

cnd diafragmul este paralizat, muchii inspiratori accesori devin muchi principali i mai ales sternocleidomastoidianul i trapezul pot produce o capacitate vital de 700 ml.
Muchii abdominali (inervaia T6 T12): muchii oblici interni i externi, drepii abdominali i transversul abdominal sunt cei mai importani muchi ai expiraiei.
n respiraia de repaus, expiraia este, de obicei, un proces pasiv realizat prin relaxarea muchilor
inspiratori. n expiraie forat, de exemplu n timpul tusei sau strnutului, muchii abdominali se contract
puternic.
Aciunea muchilor abdominali este de asemenea importana pentru meninerea poziiei diafragmului,
crescndu-i astfel eficiena. n poziie ortostatic muchii abdominali se contract pentru a men ine forma de
bolt a diafragmului ntr -o poziie superioar rebordului costal presnd coninutul abdominal i crescnd presiunea intraabdominal.
Paralizia abdominalilor, ca n leziunile cervicale sau toracice nalte, are ca urmare apariia dificult ii n
expiraia forat. Poate s apar retenia de sput, provocnd microatelectazii, colaps al segmentelor, lobilor
pulmonari sau al ntregului plmn i crete riscul infeciilor. Microatelectaziile pot s duc la alterari ale raportului ventilaie/perfuzie, provocnd hipoxie (de obicei cu CO 2 normal sau sczut). Aceasta poate duce la lezarea
suplimentar a mduvei spinrii.
n timpul perioadei de oc spinal, cnd exist hipotonie a ntregii musculaturi de sub nivelul lezional,
distensibilitatea cutiei toracice i a peretelui abdominal mpiedic diafragmul s ventileze plmnii ntr -un mod
eficient. La sfritul perioadei de oc spinal cnd apare activitatea reflex a musculaturii, gradul tonusului din
muchii intercostali va mbunti n general stabilitatea cutiei toracice i de asemenea va aprea un grad de rezisten al muchilor abdominali care va mbunti activitatea diafragmului.
Scderea capacitii vitale sub valorile ce ar putea fi dat numai de dispari ia controlului motor i cre terea CV ce apare chiar n absena activitii neuromusculare, ilustreaz diformitile existente la nivelul cutiei
toracice, ce pot fi mai trziu ameliorate prin creterea tonusului muchilor intercostali i prin rigidizarea articulaiilor cutiei toracice.
Paralizia muchilor respiratori este urmat de:
1. Incapacitatea pacientului de a efectua expiraii fortate activ
2. Este imposibil extensia complet a plmnilor i a cutiei toracice
3. Pierderea parial a funcei muchilor respiratori permite presiunii pleurale generate de diafragm s induc
deformri ale toracelui evideniate prin micri paradoxale. Acestea pot fi observate n timpul fazei de paralizie
flasc i constau n deprimarea spaiilor intercostale n timpul inspiraiei
4. Aceasta duce la creterea efortului efectuat de diafragm i i scade eficiena
5. Fr activitatea muchilor abdominali pacientul este incapabil s tueasc
6. Incapacitatea de a umple cu aer unele arii pulmonare i de a elimina secreiile, favorizeaz apari ia microatelectaziilor cu fibroz consecutiv a esutului pulmonar
7. Mici arii de colaps imediat dup traumatism pot s interfereze cu ventila ia i s produc hipoxemie tranzitorie
8. Scderea forei musculare i creterea sarcinii ce trebuie efectuat de acetia crete probabilitatea apari iei oboselii la nivelul muchilor respiratori

Tipuri de respiraie
Micrile respiratorii sunt complexe i variate. Ele sunt determinate de unii factori, din rndul crora amintim:
- particularitile de vrst i sex
- poziia i micrile corpului
- specificul activitii
- starea de sntate
- condiiile de mediu etc.
Caracterul i specificul micrilor respiratorii influeneaz dirijarea aerului spre o anumit zon pulmonar, evideniind tipul respirator. n funcie de zonele aerate, ntlnim trei tipuri respiratorii:
1. tipul respirator abdominal
2. tipul respirator costal inferior
3. tipul respirator costal superior

Unii autori denumesc tipurile respiratorii i altfel:

- tipul abdominal sau diafragmatic ori bazal
- tipul costal inferior sau mijlociu ori lateral
- tipul costal superior, clavicular sau subclavicular
Aceste tipuri respiratorii nu sunt perfect individualizate, n mod obinuit ntlnindu-se combinaii ntre
ele.
Respiraia abdominal (diafragmatic) este respiraia caracteristic brbailor i se realizeaz prin intermediul muchiului diafragm, muchiul cu cea mai mare pondere n actul respirator.
Diafragmul separ cutia toracic de abdomen. n stare de repaus se gsete n poziie boltit i aceasta
datorit presiunii intraabdominale. Aceast presiune este meninut de tonusul muchilor abdominali, ce deplaseaz spre torace viscerele abdominale.
La nivelul toracelui presiunea este negativ datorit aspiraiei pe care plmnul, prin intermediul vidului
pleural, o exercit asupra diafragmului.
n timpul inspiraiei diafragmul coboar i se aplatizeaz, exercitnd att o presiune asupra organelor din
cavitatea abdominal, ct i o presiune lateral asupra ultimelor coaste. Reiese c prin coborrea diafragmului
se mresc diametrul longitudinal i circumferina bazei cutiei toracice. Dac coboar cu numai 2 cm, diafragmul realizeaz o cretere a volumului cutiei toracice cu 500 ml, ceea ce este echivalentul unei inspira ii normale. Cu ct acionm mai volumul cutiei toracice crete, ceea ce conduce la o amplificare a volumului de aer inspirat. n procesul de educare a respiraiei, diafragmul poate fi cobort n timpul unei inspira ii ample pan la 810 cm.
n timp ce inspiraia este un proces activ, expiraia este un proces pasiv. Aceasta se explic prin faptul c
n timpul expiraiei obinuite diafragmul revine la poziia iniial. n cazul unei expiraii active diafragmul
acioneaz mai mult, ceea ce permite o cretere a volumului de aer expirat.
Dac diafragmul funcioneaz bine pe ntreaga sa suprafa, el ndeplinete att aciunea inspiratorie, ct
i cea expiratorie n condiii optime. n cazul n care nu se realizeaz aceasta, datorit slabei dezvoltri a musculaturii abdominale, respiraia diafragmatic este afectat.
Se desprinde, din cele relatate pn acum, rolul important pe care diafragmul i muchii abdominali l au
n procesul respiraiei.
***Pentru mobilizarea general a diafragmului, poziia adecvat este decubit dorsal cu genunchii flectai,
mna dreapt pe abdomen, mna stng pe torace la nivelul sternului, iar cea dreapt la nivelul abdominal.
Rolul minilor n procesul de respiraie este de a controla mai bine aciunile i chiar de a ajuta, n anumite
momente, aciunile de baz. Se poate proceda astfel: nchidei ochii, nu v mai gndii la nimic, orientai toat
atenia asupra aciunilor abdomenului; aerul ptrunde pe nas fr ca aripile nazale s fac vreun efort;
ncercai s mirosii aerul, nsoii-l cu gndul pe tot traiectul su i dirijai-l spre baza plmnului; aciunea se
realizeaz prin bombarea abdomenului
! Subliniem faptul c poziia corect n timpul inspiraiei este cu spatele lipit de sol. Mna stng, pentru
nceput, poate exercita o uoar presiune asupra toracelui, cu scopul de a realiza o relativ blocare a acestuia.
n expiraie actionai invers, adic presai uor cu mna dreap pe abdomenul care se retrage, iar mna stng
se relaxeaz. Aerul iese din plmn pe gur, imitnd suflatul asupra unui fulg. Prin repetri sistematice, se
poate executa o respiraie de tip abdominal ct mai corect.
Respiraia de tip abdominal este totui, o respiraie incomplet, pentru c aerarea se realizeaz numai n
zonele inferioare ale plmnului. Cu toate acestea, ea prezint unele avantaje, printre care amintim: stimuleaz
activitatea inimii, contribuie la scderea tensiunii arteriale ridicate, stimuleaz digestia i regleaz activitatea
intestinal, realiznd un adevrat masaj al viscerelor i echilibrnd excitabilitatea acestora.
Respiraia abdominal i-o nsuesc mai uor barbaii, o execut mai corect cei sntoi i n special cei
care practic alpinismul, notul, canotajul, cntreii vocali i sufltorii.

Unii autori recomand ca dup nsuirea tehnicii respiraiei de tip abdominal s se regleze respiraia prin
numrarea frecvenei respiratorii. Recomandm ca frecvena respiratorie s fie adaptat la nivelul posibilitilor
fiecruia. Trebuie totui s precizm c timpul afectat expiraiei este dublu fa de timpul afectat inspiraiei.
Amintim aici i de apnee (reinerea respiraiei) ca o faz ce se intercaleaz ntre inspiraie i expiraie.
Apneea este un act de oprire voluntar a respiraiei, ce influeneaz favorabil asupra sistemelor enzimatice, asupra sngelui, vascularizrii inimii i creierului, determinnd dilatarea arterelor i a reelei capilare.
Respiraia costal inferioar (mijlocie) este denumit de unii autori i lateral. Se ntlnete n mod frecvent la barbaii ntre 45-50 ani ce desfoar o activitate fizic mai intens. Dup aceast vrst ncepe s scad
mobilitatea de la nivelul articuliilor toracice.
Acest tip de respiraie include, n mic msur, o parte din respiraia abdominal. Aerul este dirijat n
special n zonele mijlocii ale plmnilor, realizndu-se n acest fel tot o aerare superficial, aa cum am vzut i
la tipul de respiraie abdominal, unde localizarea era bazal.
n inspiraie aerul ptrunde pe nas i se dirijeaz spre zonele mijlocii ale plmnilor, coastele inferioare
se ridic i se ndeprteaz, cutia toracic i mrete volumul, n special lateral i parial n plan antero-posterior. Acest mecanism explic, de fapt, denumirea ce a fost dat de unii autori, ca fiind o respiraie lateral sau de
flanc. n respiraia de tip costal aciunea diafragmului este mai mic i n sens invers dect n respiraia
abdominal. Aceasta se explic prin presiunea exercitat de peretele abdominal asupra diafragmului, pe care l
fixeaz sau chiar l ridic, ceea ce permite o cretere a volumului cutiei toracice, datorat elasticitii i mobilitii articulaiilor costo-vertebrale i costo-sternale.
***Se procedeaz astfel: poziia corpului este stnd deprtat cu faa la oglind, minile sprijinite pe ultimele
coaste, degetele inelar i cel mic pe abdomen sub rebordul costal. Rolul minilor este deosebit de important. n
inspiraie se realizeaz un control asupra micrilor de lateralitate ale coastelor, formnd treptat imaginea
corect a modului n care acestea acioneaz. n expiraie minile exercit o apsare continu asupra
toracelui, ajutnd la eliminarea aerului din plmni i deci la o expiraie ct mai complet.
! Subliniem c n timpul inspiraiei aciunea este localizat la nivelul cutiei toracice, c umerii se menin pe
acelai plan, iar abdomenul se retrage ct mai mult posibil. Dac diametrele cutiei toracice sunt modificate n
timpul inspiraiei prin aciunea muchilor inspiratori, n expiraie coastele i peretele abdominal revin la forma
iniial fr ca vreun muchi s intervin. Se recomand ca expiraia s fie efectuat cu gura uor deschis,
iar buzele s imite pronunarea sunetului O. Este indicat s se elimine aerul, pe ct posibil, n mod continuu,
fr ntreruperi sau sacadri. Se poate ajunge pn la senzaia de plmn gol, atunci cnd n expiraie
intervin i muchii expiratori. Prin aciunea lor aceti muchi determin ca expiraia s devin, dintr-un proces
pasiv, un proces activ.
Respiraia de tip mijlociu, efectuat sistematic, contribuie la realizarea unor influene favorabile asupra
unor organe interne: inim, ficat, vezica biliar, stomac, splin, rinichi.
Respiraia costal superioar (clavicular) este specific femeilor. n acest tip de respiraie, cutia toracic este ridicat de ctre coastele superioare, umeri i clavicule. Se realizeaz n acest fel o deblocare a zonelor
superioare, permind aerului s ptrund spre vrfurile plmnilor. n aciunea de dirijare a aerului spre vrfuri,
un rol important l joac diafragmul, care, prin ridicare n timpul inspiraiei mpiedic dilatarea plmnilor n
jos.
Respiratia costal superioar este incomplet datorit constituiei anatomice a acestor zone a plmnilor,
care sunt mai reduse i care permit ptrunderea unei cantiti mai mici de aer. Se obin n acest fel rezultate
minime, dei cantitatea de energie consumat este destul de ridicat. Altfel spus, o eficien mic pe baza unui
consum crescut de energie.n expiraie, umerii se coboar lent, fapt ce conduce la scoaterea aerului din plmn
pe gura uor deschis. Respiraia costal superioar face ca abdomenul i cutia
toracic, n partea sa mijlocie, s rmn nemicate.

Acest tip de respiraie reprezint, de fapt, adaptarea organismului la diferii factori, cum ar fi: poziia
corpului i a segmentelor n aciunile statice i dinamice, intensitatea efortului, particularitatile de sex, mediu
etc.
Menionm c acest tip de respiraie, dei este incomplet, nu constituie o modalitate greit de a respira.
ns, n condiiile n care nu se lrgete aria respiratorie, pot aprea unele influen e nefavorabile asupra ventilaiei pulmonare.
Se recomand celor cu respiraia de tip abdominal, n special brbailor, s-i nsueasc acest tip de
respiraie, mai ales c n cadrul unei respiraii complete sunt aerate i prile superioare ale plmnilor.
***Pentru a exersa acest tip de respiraie se recomand urmatoarea poziie: stnd deprtat, braele pe lng
corp, palmele lipite de coapse, privirea n oglind; inspiraie pe nas odat cu ridicarea umerilor i alunecarea
n sus a palmelor pe coapse. Atenia este ndreptat spre partea superioar a toracelui. Expiraia se realizeaz
prin coborrea lent a umerilor, conducnd la eliminarea aerului din plmni.
! La introducerea aerului n plmni musculatura gtului se afl n stare de repaus, iar umerii nu trebuie sa fie
proiectai nainte sau napoi, pentru c aceasta ar conduce la ngreuierea respiraiei sau chiar la modificarea
tipului respirator. n cadrul respiraiei superioare, att partea mijlocie a cutiei toracice, ct i cea a
abdomenului rmn nemicate.
Luat ca un exerciiu de influenare selectiv asupra parii superioare a plmnilor, executat continuu i
sistematic, acest tip de respiraie contribuie att la ntrirea ganglionilor limfatici hilari din plmani, ct i la o
aerare calitativ a vrfurilor plmnilor.
Detalierea celor trei tipuri de baz de respiraie a evideniat c respiraia este un act particularizat i
adaptat trsturilor specifice de vrst, sex i profesie.
n cadrul analizei fiecrui tip n parte am rezervat cteva idei care, argumentate, prezentau tipul
respectiv ca fiind superficial, incomplet sau chiar incorect. Atunci care este, de fapt, rspunsul corect, cum se
poate argumenta acest rspuns?
Pornind de la realitatea c att brbaii, ct i femeile, n mod obinuit, respir incomplet, s vedem cum
putem aciona pentru a ne nsui un mod corect i complet de a respira.
Respiraia corect (complet) - Definim respiraia corect ca fiind reunirea n cadrul unui singur act
respirator a celor trei tipuri respiratorii.
O respiraie corect asigur organismului o cantitate crescut de oxigen. Este modalitatea prin care toate
zonele plmnului primesc, n acelai limp, cantitatea corespunzatoare de aer. Respiraia complet mobilizeaz
ntreg aparatul respirator prin dilatarea, n limite normale, a cutiei toracice n cele trei planuri, cu participarea
musculaturii implicate n actul respiraiei.
Ca muchi important n procesul de respiraie, diafragmul i exercit funcia realiznd, odat cu creterea capacitii respiratorii, i o stimulare a activitaii organelor din cavitatea abdominal.
Dei este modul cel mai corect de a respira - respiraia complet - acest tip nu poate fi automatizat, el
fiind realizat de om n timpul zilei ca o modalitate contient de a aera ntreaga suprafa pulmonar i deci de a
asigura condiii optime de funcionalitate ntregului organism, n vederea ridicrii capacitaii de munca i asigurrii unei bune stri de sntate.
n timpul procesului muncii sau al activitilor cotidiene, omul trebuie s-i rezerve cteva minute
pentru a remprospta aa-zisul rezervor de carburani att de necesar vieii i activitii. Introducerea unei
cantiti mai mari de oxigen influeneaz favorabil orice prticic din corpul omenesc. n acest fel se realizeaz
o activare a circulaiei sanguine, se stimuleaz glandele cu secreie intern, se contureaz o reziste crescut la
influenele negative ale unor factori externi.

Precizm c acest mod de a respira trebuie sa fie folosit raional, ntruct exagerrile pot conduce la
unele efecte nedorite. n procesul de nsuire a unei respiraii corecte este recomandabil s se acioneze n mod
gradat, s se treac treptat de la o etap la alta, s se asigure continuitatea i s se evite exagerrile.
Totodat, apare ca o necesitate obiectiv ca n timpul nsuirii unei respiraii corecte s ncepem cu o
expiraie energic i ct mai ampl.
***Ca modalitate de lucru procedm astfel: din poziia stnd deprtat, o mn pe abdomen pentru control, iar
cealalt pe lng corp n jos. Dup efectuarea expiraiei energice ncepe inspiraia realizat n trei faze:
1. n faza nti se deplaseaz diafragmul n jos, fapt ce contribuie la destinderea peretelui abdominal spre
nainte; atenia este ndreptat asupra zonei abdominale; aerul intr treptat i umple prile inferioare ale
plmnilor
2. faza a doua ncepe prin dilatarea gradat a prii inferioare i mijlocii a cutiei toracice; atenia este
orientat spre coastele bazale, urmrind imprimarea unei micri de lateralitate n aa fel nct s permit
ptrunderea aerului.
3. faza a treia este o continuare a micrilor ncepute de cutia toracic, la care se adaug i ridicarea
umerilor; de aceasta data sunt vizate prile superioare ale plmnului.
! ncepnd cu faza a doua i continund n cea de a treia, musculatura abdominal execut o micare invers,
retrgndu-se treptat, oblignd diafragmul s se ridice i deci s dirijeze aerul spre prile mijlocii i
superioare.
La primele ncercri nu se va reui s se execute o respiraie corect. n ce const greeala? Dup
executarea primei faze pacientul are senzaia c inspiraia s-a terminat i c nu mai are resursele necesare pentru
a executa i celelalte dou faze. Se poate evita acest inconvenient printr-o dirijare judicioas i contient a
cantitii de aer ce ptrunde n plmni, pornind de la baz spre prile superioare. n acest scop se efectueaz o
inspiraie lent, cu mult economicitate i cu angajarea nlnuit n activitate a diafragmului, a muchilor
abdominali, a musculaturii cutiei toracice i apoi a umerilor. n acest fel se realizeaz suma celor trei faze i
deci o inspiraie corect i complet.
Expiraia se face n acelai fel ca inspiraia, adic se evacueaz aerul ncepnd cu prile inferioare, deci
prin micarea de retragere a peretelui abdominal, apoi cu golirea prii mijlocii i deci prin revenirea coastelor
la poziia lor normal iar n final se elimin aerul din vrfurile plmnilor prin coborrea liber a umerilor. Aerul iese n mod lin pe gura uor deschis.
Dac privim din fa modul n care se execut respiraia complet, atunci o putem compara, n anumite
privine, cu micarea unor foale ce aspir i expir aerul. Privit ns din lateral, o putem compara cu micarea
unui val.
Respiraia complet, dirijat n mod contient, are efecte ce nu pot fi contestate. Aceste efecte privesc
att aparatul respirator, direct interesat, ct i celelalte organe i sisteme ale corpului omenesc. De fapt, aceste
efecte favorabile au fost amintite n cadrul fiecarui tip de respiraie n parte, totui trebuie s precizam c respiraia complet are o importan deosebit pentru orice persoan, brbat, femeie sau copil, tnr sau vrstnic,
sntos sau bolnav, care dorete s-i pstreze sau s-i redobndeasc starea de sntate.

Kinetoterapia respiratorie
Noiunea de kinetoterapie respiratorie are o sfer larg de obiective, metode i metodologii, adaptate
n vederea corectrii diverselor mecanisme perturbate ale funciei respiratorii. n cadrul Kinetoterapiei respiratorii includem urmtoarele metode pe care le putem considera n acelai timp i etape sau obiective majore
folosite n recuperarea bolnavilor respiratori:
1. Relaxarea
2. Posturarea
3. Gimnastica corectoare
4. Gimnastica respiratorie propriu-zis sau Reeducarea respiratorie
5. Antrenamentul la efort dozat
6. Educarea tusei
7. Educarea vorbitului
8. Terapia ocupaional
1. Relaxarea
Expresia de relaxare este astzi foarte frecvent utilizat atat de corpul medico-sanitar, ct i de marele
public, dar din pcate este puin aplicat i mai ales foarte puin corect aplicat. Relaxarea a devenit o metod
de mare valoare, utilizabil n profilaxia bolilor ca i n tratarea sau recuperarea lor. Relaxarea constituie primul
pas al unui program de recuperare.
n mod cu totul deosebit, pentru pacientul bronhopulmonar relaxarea devine o metod terapeutic de
mare importan uneori de nenlocuit.
Obiectivele relaxrii :
- nltur o serie de condiii inhibitorii care perturb comanda ventilatorie
- reechilibreaz tonusul muscular general i al musculaturii respiratorii n special reinstalnd antonia (reglarea
tonic armonioas) n contrast cu paratonia bolnavului respirator (starea dereglat de hiper- sau de hipotonie
muscular)
- reprezint teoretic i practic singura metod de abordare a verigii fiziopatologice integrative a aa numitei
stri de tensiune inadecvat cum numete Cambell dispneea bronhopulmonar
- scade cererea de O2 a organismului, ca i producia de CO2; anxietatea, tensiunea crescut muscular determin consum de O2 i producere de CO2 crescute
- poate reprezenta la unii astmatici, o real terapie pentru prevenirea i oprirea crizelor paroxistice, diminund
nevoia de simpatomimetice, deoarece se tie c hiperactivitatea emoional este un stimul pentru bronhospasm,
dispnee i tuse
- mbuntete starea psiho-emoional a bolnavului, fiind indisolubil legat de psihoterapie
Relaxarea, ca metod, a fost descris n Cursul Obiective de bazin kinetoterapie dar subliniem n
relaxarea extrinsec un rol important l au medicaia i masajul.
2. Posturarea n kinetoterapia respiratorie
Exist dou mari categorii de posturi:
A) posturi relaxante i facilitatorii ale respiraiei
B) posturi de drenaj bronic
O respiraie corect nu se poate concepe dect ntr-o poziie relaxant, care nu provoac disinergii
musculare. Postura corect respiratorie cuprinde ntreg corpul inclusiv capul, bazinul, membrele i coloana
vertebral la care, dei nu particip la mecanismul ventilator, poziia i forma lor, influeneaz prin musculatura
intersegmentar poziia i echilibrul toracoabdominal, elementul motor al respiraiei. Nu trebuie uitat c muli

din muchii respiratori sunt n acelai timp muchii posturii trunchiului putnd duce la tulburarea ventilaiei dup cum o ventilaie deficitar se va rsfrange asupra posturii.
Totui trebuie s facem o distincie ntre postura corect a respiraiei normale, pe care gimnastica
profilactic sau corectiv tinde s o realizeze i postura facilitatorie respiratorie a dispneicului, respectiv
posturile relaxante.
A. Posturi relaxante i facilitatorii ale respiraiei
Aa cum a demonstrat H. Heckscher, o respiraie corect nu se poate concepe dect dintr-o poziie relaxant, care nu provoac dissinergii musculare.
Postura corect pentru o respiraie fiziologic cuprinde de fapt ntreg corpul, deci i capul, bazinul i
membrele inferioare. Poziia acestora influeneaz coloana, musculatura intersegmentar, alinierea i echilibrul
toracelui.
Dup cum se meniona, exist o deosebire ntre postura corect pentru o respiraie normal a unui subiect sntos i postura facilitatorie a unui bolnav dispneic. Spre exemplu postura corect n ortostatism a unei
persoane sntoase este: capul drept (privirea orizontal), braele atrn simetric pe lng corp, trunchiul i
coloana drepte (n ax), ct mai ntinse, abdomenul retras la planul trunchiului i bazinului, membrele inferioare
ntinse - totul ct mai decontractat.
Pentru bolnavul dispneic cardiopulmonar, mai ales n criz, posturile facilitatorii ale respiraiei sunt cu
totul altele. n ortostatism, bolnavul dispenic adopt urmtoarea poziie: spatele rezemat de perete, coloana uor
cifozat, trunchiul uor aplecat n fa, umerii czui, cu membrele superioare atrnnd naintea corpului,
membrele inferioare uor flectate din genunchi. Aceast poziie relaxeaz abdomenul, permind o respiraie
abdominal mai uoar.
Tot n ortostatism o alt poziie facilitatorie este cu trunchiul uor flectat, capul sprijinit pe antebrae, sau
cu trunchiul sprijinit pe un plan mai ridicat (mas), cu flexia trunchiului i sprijin pe antebrae.

n pat, se prescriu o serie de poziii relaxante, cum ar fi:

- n decubit dorsal cu partea rabatabil de la capul patului ridicat la 45 o; capul pe
o pern mic (umerii nu sunt pe pern), braele n abducie de 30 - 40 o, antebraele
stau n sprijin pe dou perne, sub coapse i genunchi - o pern care flecteaz uor
oldurile i genunchii; este postura cea mai favorabil respiraiei, utilizat la cei
grav bolnavi; dac nu se poate rabata capul patului, se utilizeaz sistemul celor 5
perne n scar aezate una peste alta, ca treptele unei scri

- decubit dorsal cu pern mic sub cap, membrele superioare relaxate pe pat, pe lng corp, genunchii flectai
la 60o, n sprijin pe o pern, plantele pe pat; este o postur obinuit pentru pacientul respirator, din care se
execut fie gimnastica respiratorie abdominal, fie exerciiile de relaxare Jacobson
- decubit lateral (de obicei pe partea dreapt), spatele cifozat, oldurile i genunchii flectai, antebraele
ncruciate pe piept

n poziia eznd exist, de asemenea, cteva posturi relaxante:

- din poziia seznd pe scaun (sau pe pat), trunchiul fiind uor aplecat nainte (nu se
reazem de sptarul scaunului) cu coatele pe coapse sau pe o mas, tlpile pe sol
Exist i cteva variante:
- eznd pe pat sau podea, genunchii mult flectai, plantele pe sol, braele atrn pe lng
corp, trunchiul uor aplecat
- poziia mahomedan
- eznd pe gambe i taloane (ca n poziia de salut din Yoga) minile pe coapse, trunchiul
uor aplecat
n aproape toate posturile descrise mai sus, exist un factor comun i anume aplecarea n fa a
trunchiului. Aceast postur (Leaning Forward Posture - LFP) este adoptat n special de bolnavii cu disfuncii
obstructive i permite diafragmului s participe cu uurin la ventilaie, blocndu-se n acelai timp toracele
superior. Poziia aplecat a trunchiului (30-40o) scade tensiunea n muchii abdominali, scade presiunea viscerelor pe diafragm, crend premizele mobilizrii acestuia cu creterea ventilaiei lobilor pulmonari inferiori i a
zonelor hilare. Studiile lui Barach arat c dispneea se amelioreaz mult la toi bolnavii n aceast postur. De
fapt, senzaia de dispnee scade prin dispariia hipertoniei musculaturii inspiratorii din zona gtului - umerilor -,
toracelui superior, reflexele proprioceptive de la aceti muchi nemaitrasmind impulsuri de tensiune inadecvat.
Posturile relaxante, care faciliteaz respiraia, capt o mare importan la pacienii operai pe torace.
Ele sunt variate, n funcie i de starea local toracal.
B. Posturi de drenaj bronic
Drenajul de postur al secreilor bronice reprezint cea mai eficace i n acelai timp cea mai simpl
metod de facilitare a evacurii secretilor bronice. Principiul este poziionarea toracelui cu declivitate spre
trahee n aa fel, nct gravitaia s ajute progresia secreiilor din zonele distale spre cele proximale ale arborelui
bronic. Aceast poziionare este n funcie de segmentul care trebuie drenat.
Exist poziii de drenaj al ntregului plamn, cum este poziia Trendelenburg la un unghi de nclinare de 6070o (corpul este fixat cu o ching) sau aplecarea nainte a trunchiului, abdomenul fiind sprijinit de un fel de
capr, ca o balustrad sau poziii de drenaj segmentar al fiecrui lob n parte - poziiile de drenaj corespund
segmentelor care trebuie drenate i vor asigura panta de scurgere de la segment la segment spre trahee.

Drenajul de postur este determinant dar va trebui s fie ajutat de cei trei factori facilitatori i anume:
1. fluxul expirator - indispensabil pentru evacuarea bronhic (n expir forat, n timpul tusei)
Pentru ca fluxul de aer expirator s fie eficient trebuie s se ating un prag minim al vitezei de flux.
Aceast vitez este direct proporional cu volumul de aer expirat i invers proporional cu suprafaa de seciune bronhic. Deci, evacuarea secreiilor va fi urmat de un flux expirator crescut, dar pentru a se evita reinspirarea secreiilor trebuie s fie lent.
2. presiunea extern exercitat pe torace n timpul expirului mrete fluxul expirator
La copii drenajul asociat cu aceast presiune este foarte util
3. vibraiile toracice externe, percuiile, tapotamentul ajut la desprinderea secreiilor de pe perei
Studiile lui Caroau artat c, n acest sens, cea mai mare eficacitate o au vibraiile de 100-500 Hz. Prin
bronhoscopie cu fibroscopul optic, Levis n 1973, a vizualizat efectul bun al vibraiilor toracice care mic
secreiile din bronhiile de gradul 3.
Scopul drenajului de postur este deci de a facilita evacuarea secreiilor i se execut cu ajutorul
gravitaiei, care determin scurgerea oricrui fluid pe baza gradientului de inlime. Secreiile se vor scurge spre
cile bronhice, mari i trahee, de unde sunt scoase prin tuse sau aspiraie. Deci atenie la bolnavii care nu pot
tui i la care nu avem organizat nimic pentru aspiratul bronhic, mai bine renunm la drenajul de postur.
Indicaiile drenajului bronic:
a. pacienii din serviciile de chirurgie
profilactic i pentru a nva tehnica drenajului pre-operator
atelectazii post-operatorii
pacienii supui ventilaiei artificiale prelungite
ncrcare bronhic post-anestezie
b. pacienii din serviciile medicale
bronite cronice, broniectazii, abces pulmonar, mucoviscidoz
bronhopneumopatii inflamatorii acute
atelectazii pulmonare
pacieni cu ventilaie artificial prelungit
c. pacienii din serviciile de neurologie
bolnavii paralizai imobilizai la pat
bolnavii comatoi
Contraindicaiile drenajului bronic:
urgene medicale sau chirurgicale ale aparatului respirator (pneumotorax, corp strin intrabronhic, embolie
pulmonar, edem pulmonar, etc.)

 dureri sau alte tulburri care mpiedic colaborarea pacientului

Exist o serie de situaii n care drenajul se poate executa numai n poziii modificate:
pacientul este foarte dispneic
exist suferine cardiace asociate
pacienii obezi
pacienii imediat dup intervenie chirurgical
Exist cteva contraindicaii i pentru manevrele de percuie sau vibraie a toracelui:
dureri toracice, traumatisme toracale, operaii
pneumotorax, pleurezie
leziuni ale abdomenului superior
n general ns, drenajul de postur este suportat cu uurin de pacient ca o metod comod i eficient.
Orice persoan din familie l poate asista n edinele de drenaj.
Reguli n drenajul bronic:
naintea drenajului, cu 10-15 minute se vor administra aerosoli
se va efectua nainte de mas
drenajele se vor executa de minim 3ori/zi
drenajul ntregului plmn va dura 40 minute, cu o durat de 10 minute pentru fiecare poziionare
zonele n care este localizat afeciunea vor fi drenate primele
modelul de lucru a drenajului poate fi urmtorul:
2x10 respiraii cu inspir profund, chiar forat, pe nas; expir profund, chiar forat, pe gur, timp n care
deasupra segmentului drenat se execut vibraii manuale sau mecanice
n perioada pauzelor, pacientul respir normal neforat, timp n care tuete i expectoreaz, deasupra
segmentului drenat executndu-se tapotamente.

Drenajul lobilor superiori

1. Drenajul lobului superior drept sau stng partea anterioar
- pacientul aezat pe un scaun, sptarul scaunului s ajung sub linia omoplailor
- aezat pe un pat, partea rabatabil a patului s ajung sub linia omoplailor
Membrul superior din partea afectat este dus n retropulsie, mna la nivelul lombelor, articulaia
scapulo-humeral n rotaie extern.
Kinetoterapeutul se afl de partea afectat cu minile aezate, una pe partea anterioar la nivelul lobului
superior, iar cealalt pe partea posterioar, avnd degetele rsfirate, execut vibraiile din timpul expirului.
Tapotamentul se va executa cu ambele mini pe partea anterioar la nivelul lobului afectat.
2. Drenajul lobului superior drept sau stng partea posterioar
- pacientul aezat pe un scaun, sptarul scaunului s ajung sub linia omoplailor
- aezat pe un pat, partea rabatabil a patului s ajung sub linia omoplailor
Membrul superior din partea afectat este dus n antepulsie, mna n sprijin pe coapse, articulaia
scapulo-humeral n rotaie intern.
Kinetoterapeutul aflat de partea afectat cu minile aezate, una pe partea anterioar la nivelul lobului
superior, iar cealalt pe partea posterioar, avnd degetele rsfirate, execut vibraiile din timpul expirului.
Tapotamentul se va executa cu ambele mini, pe partea posterioar la nivelul lobului afectat.
Alte variante se pot executa din poziiile descrise n cele 2 imagini.

3. Drenajul lobilor superiori partea anterioar

- pacientul n decubit dorsal cu o pern la nivel cervical
- cu partea rabatabil a patului la 45, membrele superioare relaxate pe lng corp
Kinetoterapeutul se afl n spatele pacientului, avnd minile aezate pe partea anterioar la nivelul
lobului stng i drept cu degetele rsfirate, execut vibraiile din timpul expirului.
Tapotamentul se va executa cu ambele mini odat la nivelul lobului superior stng apoi la cel drept.

4. Drenajul lobilor superiori partea posterioar

- pacientul aezat pe pat
- pe scaun, plantele aezate pe planul solului, trunchiul flectat la 45 o coatele flectate, antebraele aezate pe
coapse, capul flectat

- n decubit ventral, cu o pern la nivel toracic superior i cap, membrele superioare relaxate pe lng corp

Kinetoterapeutul aflat n spatele pacientului pentru poziia aezat sau n dreapta pentru decubit, cu
minile aezate pe partea posterioar la nivelul lobului stng i drept cu degetele rsfirate, execut vibraiile din
timpul expirului.
Tapotamentul se va executa cu ambele mini odat la nivelul lobului superior stng apoi la cel drept.
Drenajul lingulei sau lobului mediu
1. Drenajul lingulei sau lobului mediu drept partea anterioar
- n decubit lateral pe partea heterolateral, trunchiul uor rotat spre spate i u or declinat (cu capul mai jos
dect picioarele), membrul superior n retropulsie, articulaia scapulo-humeral n rotaie intern.
Kinetoterapeutul de partea afectat a pacientului, avnd minile aezate cu degetele rsfirate pe partea
anterioar la nivelul toracelui mediu afectat, execut vibraiile din timpul expirului.
Tapotamentul se face pe partea anterioar la nivelul lobului mediu drept sau lingulei.

2. Drenajul lingulei sau mediusului partea posterioar

- n decubit lateral pe partea heterolateral, trunchiul uor rotat spre nainte i u or declinat (cu capul mai jos
dect picioarele), membrul superior n antepulsie, articulaia scapulo-humeral n rotaie extern.
Kinetoterapeutul de partea afectat a pacientului, avnd minile aezate cu degetele rsfirate pe partea
posterioar la nivelul toracelui mediu afectat, execut vibraiile din timpul expirului.
Tapotamentul se face pe partea posterioar la nivelul lobului mediu drept sau lingulei.

3. Drenajul lingulei i mediusului partea anterioar

- pacientul n decubit dorsal, cu o pern mic sub cap, membrele superioare n abducie uoar.
Kinetoterapeutul se afl lang pacient n partea dreapt a acestuia, avnd minile aezate cu degetele
rsfirate pe partea anterioar la nivelul toracelui mediu (la femei sub nivelul glandelor mamare) execut
vibraiile din timpul expirului. Se continu apoi cu tapotajul.

4. Drenajul lingulei i mediusului partea posterioar

- pacientul n decubit ventral, cu membrele superioare flectate din cot, abduse din umr i minile aezate sub
brbie sau frunte n funcie de starea de comoditate care o induce aceast poziie fiecrui pacient.
Kinetoterapeutul se afl aezat lang pacient n partea dreapt a acestuia, avnd minile aezate cu
degetele rsfirate sub omoplai i execut vibraiile din timpul expirului.
Tapotamentul se va executa cu ambele mini odat la nivelul lingulei apoi la nivelul apoi la nivelul
lobului mediu drept.

Drenajul lobilor inferiori

1. Drenajul lobului inferior drept sau stng partea anterioar
- n decubit lateral pe partea heterolateral, trunchiul uor rotat pe spate, membrul superior n retropulsie,
articulaia scapulo-humeral n rotaie intern, o pern sub bazin va ridica trunchiul inferior deasupra
orizontalei.
Kinetoterapeutul de partea afectat a pacientului, avnd minile aezate cu degetele rsfirate pe partea
anterioar la nivelul toracelui inferior, execut vibraiile din timpul expirului.
Tapotamentul se face pe partea anterioar la nivelul lobului inferior drept sau stng.
2. Drenajul lobului inferior drept sau stng partea posterioar
- n decubit lateral pe partea heterolateral, trunchiul uor rotat spre nainte, membrul superior n antepulsie,
articulaia scapulo-humeral n rotaie extern, o pern sub bazin va ridica trunchiul inferior deasupra
orizontalei.
Kinetoterapeutul n de partea afectat a pacientului, avnd minile aezate cu degetele rsfirate pe partea
anterioar la nivelul toracelui inferior, execut vibraiile din timpul expirului.
Tapotamentul se face pe partea posterioar la nivelul lobului inferior drept sau stng.

3. Drenajul lobilor inferiori partea posterioar

- pacientul n decubit ventral, partea rabatabil a patului coboar - n poziie antidecliv
- n patrupedie, minile alunec n fa
- pacientul n decubit ventral cu o pern sub abdomen
Kinetoterapeutul se afl aezat lang pacient n partea dreapt a acestuia, avnd minile aezate pe
partea posterioar la nivelul lobului stng i drept cu degetele rsfirate, execut vibraiile din timpul expirului.
Tapotamentul se va executa cu ambele mini odat la nivelul lobului inferior stng apoi la cel drept.

4. Drenajul lobilor inferiori partea anterioar

- pacientul n decubit dorsal, partea rabatabil a patului coboar - n poziie antidecliv
- pacientul n decubit dorsal cu o pern sub bazin

Kinetoterapeutul se afl aezat lng pacient n partea dreapt a acestuia, avnd minile aezate pe
partea anterioar la nivelul lobului stng i drept (coastele 11, 12) cu degetele rsfirate, execut vibraiile din
timpul expirului.
Tapotamentul se va executa cu ambele mini odat la nivelul lobului inferior stng apoi la cel drept.

Drenajul bronic se poate face i sub forma unui program de exerciii, program recomandat de A. Haas
pentru a fi fcut la domiciliu.
Exerciiul 1. Din eznd, se adopt 5 poziii, fiecare meninndu-se timp de 10 - 15 sec.:
1. Se st drept
2. Se apleac trunchiul lateral stg. la 45o
3. Se apleac trunchiul lateral dr. la 45o
4. Se apleac trunchiul pe spate la 30o
5. Se apleac trunchiul nainte la 45o
Exerciiul 2. n decubit, se adopt dou poziii, care se menin fiecare cte 10 - 15 sec.:
1. Decubit dorsal (fr pern)
2. Decubit ventral
Exerciiul 3. n decubit lateral, se adopt 4 poziii, meninndu-se cte 10 - 15 sec.:
1. Decubit lateral stng, cu pern mic sub cap
2. Se pivoteaz pe umrul stng, rotindu-se ct mai mult posibil n fa umrul drept i trunchiul
3+4. Se repet din decubit lateral drept
Exerciiul 4. n decubit ventral, cu o pern sub abdomenul inferior, capul sprijinindu-se pe antebraele
ncruciate nainte - poziie ce se menine 10 - 15 sec.
Exerciiul 5. n decubit dorsal, cu o pern mic sub fese i genunchii flectai la 90 o; patul nclinat la un
unghi de 15o n poziie Trendelenburg - poziia se menine 20 de sec.
Exerciiul 6. n decubit, se adopt dou poziii, meninute cte 10 - 15 sec. fiecare (patul nclinat la 15 o n
poziie Trendelenburg):
1. Decubit lateral stng, cu o pern sub old i baza toracelui
2. Decubit lateral drept, cu o pern sub old i baza toracelui
Exerciiul 7. Patru poziii, fiecare meninndu-se cte 10 - 15 sec. (patul nclinat n Trendelenburg cu 20o):
1. Decubit dorsal
2. Se roteaz trunchiul spre stnga, pivotnd pe umrul stng; umrul drept ajunge la 45 o; membrele inferioare
ntinse, cu degetele n sus
3. Din nou poziia 1
4. Ca la poziia 2, dar de pe dreapta
Exerciiul 8. n decubit ventral n latul patului, astfel nct trunchiul s fie aplecat spre podea, cu bazinul i
membrele inferioare pe pat; fruntea se sprijin pe mini, care sunt puse pe podea - trunchiul face un unghi de
aprox. 45o ; un pahar pentru recoltarea secreiilor va fi pus la ndemn - durata de la 3 pn la 20 de minute, n
funcie de suportabilitate (exerciiul este recomandat pentru drenarea bronhiilor mari).

Posturile de drenaj se execut nainte de mas, de obicei dimineaa i seara. Drenajul dureaz 30 - 40 de
minute pentru ntreg plmnul. Segmentele cele mai ncarcate se dreneaz primele. La sfritul fiecrei
poziionri, kinetoterapeutul va percuta (tapota) sau vibra toracele de deasupra, ajuntnd astfel desprinderea
secreiilor. Se pot utiliza i aparate de vibromasaj.
O dat senzaia de tus aprut, pacientul va adopta poziiile care favorizeaz o tus eficient.
3. Gimnastica corectoare
Independent de orice afectare respiratorie propriu-zis, este surprinztor ct de frecvent este o kinetic
respiratorie anormal la subieci considerai sntoi. Dup Heybrock-Seiff, aproape 70% dintre acetia au o
respiraie vicioas, disarmonic, ceea ce se soldeaz cu un cost ventilator mai mare dect cel normal.
O respiraie normal este dependent, printre altele, de forma stucturii mobilizate (trunchi-abdomen), ca
i de forele mobilizate (musculatur). Att aceast structur mobilizat, ct i forele mobilizante pot prezenta o
mare varietate de perturbri prin deficite proprii sau induse de deficite de la distan. Cauzele care pot
determina disarmonii respiratorii sunt extrem de numeroase, ele datorndu-se alterrilor de static, dezalinierii
corpului, afectrii complexului mio-artro-scheletal toracic i al centurilor, tulburrilor de troficitate a esuturilor
moi toraco-abdominale. Spre exemplu, o curbur nefiziologic a coloanei dorsale de cauz local va perturba
respiraia n aceeai msur ca i o curbur patologic similar dar determinat de o basculare de bazin printr-o
inegalitate a membrelor inferioare. n acest fel, cauzele care pot determina dizarmonii respiratorii sunt extrem
de numeroase i aproape imposibil de enumerat.
ntre structur i funcia respiratorie exist o strns corelare, care se traduce prin faptul c o respiraie
de repaus, normal, a unui torace perfect echilibrat scheletic i muscular, se execut prin musculatura proprie
(toracal - diafragm) ntr-un cadru activ limitat de forma i poziia toracelui. Micri mai ample nu sunt
posibile dect dac sunt efectuate pasiv, adic prin musculatura care acioneaz asupra toracelui din exterior
(musculatura dorsal, scapulo-humeral, abdomino-pelvin). Aceste micri ale toracelui, considerate pasive
deoarece nu sunt executate cu musculatura proprie toracal, au amplitudini mai mari i dezarmonizeaz actul
respirator, crend i un cost respirator crescut. Dac ele se permanentizeaz (prin permanentizarea tulburrilor
de structur toraco-vertebrale existente), se instaleaz treptat hipofuncia i, n final, hipotrofia musculaturii
toracale i chiar a diafragmului.
La cel de-al doilea Congres mondial de medicin recuperatorie din Mexico (1974), Goiz Duran a prezentat o statistic pe bolnavii cu BPOC, la care a gsit:
- contracturi musculare - 98% din cazuri
- redori articulare toracale - 92% din cazuri
- cifoz dorsal - 89% din cazuri
- scolioz dorsal - 61% din cazuri
- algii costale i paravertebrale - 76% din cazuri
- hipotonii musculare - 52% din cazuri
- ridicarea umerilor - 76% din cazuri
n afar de aspecte strict anatomice care pot determina respiraii vicioase, exist i cauzele de ordin
psihic pur sau instalarea unor stereotipii respiratorii disfuncionale dup un episod patologic oarecare, care, dei
a trecut complet, a lsat aceast sechel. Un exemplu edificator n aceast direcie sunt operaiile pe abdomen,
care datorit durerilor l fac pe pacient s-i modifice tipul respirator normal. Dup vindecarea plgii operatorii,
de cele mai multe ori nu se mai revine la respiraia normal.
Efectele deosebit de favorabile care se obin asupra funciei respiratorii cu ajutorul unei gimnastici
corectoare adecvate sunt susinute n special de coala german, nc de aproape jumtate de secol. Astzi,
adepii acestui gen de kinetoterapie au devenit tot mai numeroi, mai ales dup ce n Danemarca s-a dezvoltat i
rspndit aa-numita metod danez Heckscher.

n 1961, Campbell i Howell postulau c dispneea nu este dect un raport inadecvat ntre lungimea i
tensiunea musculaturii respiratorii (length-tension inappropriatenes), o contientizare a dificultii de a se
executa micarea respiratorie. Campbell i Howell i explicau concepia lor astfel pentru intensitatea tensiunii
dezvoltate n muchii inspiratori, expansiunea toracelui este mai mic dect ar fi de ateptat. Ceva mai trziu,
Campbell, mpreun cu Agostoni i Devis, descriu la bolnavii cu BPOC existena unor pertubri de poziie i
mobilitate ale coastelor (mult orizontalizate i puin mobile n plan coronal), ale diafragmului (poziie joas i
imobilitate), ca i activitatea grupului muscular al scalenilor n respiraia linitit.
Teoria lui Campbell asupra mecanismului dispneei a fost confirmat de muli autori. Credem c s-ar
putea face o apropiere ntre aceast teorie i punctul de vedere al lui J. Parrow asupra micrilor respiratorii
active i pasive, ceea ce ar explica de ce gimnastica corectoare aduce un beneficiu notabil asupra dispneei.
Dac n sindroamele ventilatorii restrictive de cauz toraco-abdominal aceast gimnastic avea logic
deplin, ea era mai puin neleas n disfuncia ventilatorie obstructiv. Datele postulatului lui Campbell ar
putea reprezenta o baz de explicare n aceast direcie.
n trecut se punea accent exclusiv pe exerciiile de gimnastic corectoare, care erau considerate ca gimnastic respiratorie. Astzi, evident, kinetologia respiratorie este abordat complet, prin obiective difereniate,
prin care gimnastica de corectare i are un loc bine determinat.
Exerciiile gimnasticii corectoare sunt extrem de variate, fiind bineneles n funcie de obiectivul urmrit, dar i de preferinele i imaginaia kinetoterapeuilor. Gimnastica corectoare se execut n programe individuale dac este vorba de bolnavi, dar se preteaz perfect la terapia colectiv cnd se face n scop profilactic.
Asocierea terapiei fizicale (termoterapie, masaj, electroterapie) este deosebit de indicat, pregtind structurile
pentru kinetoterapie.
Gimnastica corectoare respiratorie are 3 mari metodologii:
A. Gimnastica de sal
B. Hidrogimnastica
C. Manipulrile (Maigne)
A. Gimnastica corectoare la sal
Reprezint gimnastica de baz pentru scopul propus, putndu-se executa n slile de kinetoterapie, dar i
la domiciliul pacientului. Cea mai cunoscut este metoda danez Heckscher, alctuit dintr-o suit de
exerciii corectoare pentru toate segmentele posibil a fi implicate n actul respirator.
n continuare vom descrie aceast metod, cu unele modificri n funcie de principalele obiective
urmrite :
Corijarea curburilor patologice ale gtului i poziiei capului
Exerciiul 1 - Micri de flexie-extensie, lateralitate dreapta/stnga, rotaie, circumducii ale capului; micri de
flexie-extensie pe diagonala de 45o - aceste micri se execut din eznd, putnd produce vertij la subiecii mai
vrstnici. Aciune: asuplizare, decontracturare
Exerciiul 2 - Izometrie pentru tonifierea musculaturii gtului - n special a extensorilor
Exerciiul 3 - n decubit dorsal, cu genunchii flectai i sprijin pe occiput: se ncearc desprinderea spatelui de
sol (lomba este lipit de sol). Aciune: corecteaz lordoza cervical, tonific musculatura cefei
Exerciiul 4 - n decubit dorsal (sub ceaf se pune un sul care extinde mult gtul): se ncearc flexia capului,
micarea fiind controlat cu mna 5 sec., apoi brusc se relaxeaz. Aciune: ntinderea cu decontracturare a musculaturii flexoare

Corijarea poziiei umerilor i scapulei

Exerciiul 1 - n picioare sau eznd, cu braele atrnnd pe lng corp sau coatele flectate, minile la umeri: se
roteaz umerii dinainte - napoi i invers. Aciune: mobilizarea centurii scapulare
Exerciiul 2 - n picioare sau eznd pe scaun, cu braele atrnnd pe lng corp: se trage de brae n jos, se
ndreapt coloana, capul se ridic n sus (ca i cum ne lungim gtul); brbia rmne orizontal. Aciune :
corectarea deviaiilor coloanei cervico - dorsale, coborrea umerilor ascensionai
Exerciiul 3 - n picioare sau eznd: ridicarea cte unui bra la zenit, cu arcuirea lui spre spate - ridicarea
aceasta se execut ca i cum braul este aruncat n sus (se execut i concomitent, cu ambele brae). Aciune:
mobilizeaz puternic umrul
Exerciiul 4 - n picioare sau eznd, cu coatele flectate, braele n abducie de 90o: se fac extensii i anteducii;
idem, cu extinderea coatelor. Aciune: corijarea cifozei, tracionarea pectoralilor, tonifierea musculaturii interscapulare
Exerciiul 5 - n picioare, cu trunchiul aplecat la 45o i o mn n sprijin pe o mas: cellalt bra execut liber
circumducii, basculri etc.; se schimb apoi braul. Aciune: mobilizarea umrului, favorizarea respiraiei abdominale prin poziie
Exerciiul 6 - n picioare sau eznd, cu braele orizontal n fa: se ncearc abducia lor, dar kinetoterapeutul se
opune. Aciune : tonifierea musculaturii interscapulare i a supraspinosului i subspinosului
Exerciiul 7 - n picioare, cu un baston n mini: se execut micri de ridicare cu extensie deasupra capului,
micri de lateralitate, de rotaie etc. (ca la exerciiile indicate n PSH). Aciune: mobilizri articulare
Exerciiul 8 - n decubit dorsal, cu genunchii flectai: braele se ridic deasupra capului, cu palmele rotate n
afar; se atinge solul cu marginea cubital, alternativ stnga-dreapta, apoi cu ambele mini - se execut n timpul expiraiei. Aciune: redresarea cifozei, contracia pectoralilor, mobilizarea umrului
Corijarea curburilor patologice ale coloanei dorsale
a) Pentru spate contracturat, cu redoare, cu tergerea cifozei dorsale
Exerciiul 1 - n decubit dorsal: se execut micri de pedalaj cu membrele inferioare ridicate ct mai la
vertical; sprijinul s rmn doar de la coloana dorsal n sus. Aciune: decontracturarea musculaturii spinale i
tonifierea musculaturii abdominale
Exerciiul 2 - Din poziia de la exerciiul 1 se ncearc trecerea membrelor inferioare, cu genunchii ct mai
ntini, peste cap - se execut n timpul expiraiei. Aciune: ntinderea i decontracturarea musculaturii spatelui
Exerciiul 3 - Din ortostatism, cu picioarele ndeprtate 30-40 cm: se execut rotaii de trunchi ntr-o parte i
alta, braele atrnnd liber i executnd un balans ajuttor al rotaiilor. Aciune: decontracurarea musculaturii
spatelui
b)Pentru spate cu cifoz dorsal
Exerciiul 4 - n poziie patruped: o mn se duce spre clci, trunchiul nclinndu-se de aceeai parte - se
execut alternativ, pe fiecare parte. Aciune: mobilizarea coloanei dorsale, cu decifozare
Exerciiul 5 - Mers n patru labe, cu mna i piciorul opus, apoi cu mna i piciorul omolog (mersul
cmilei). Aciune: asuplizarea coloanei dorso - lombare
Exerciiul 6 - n poziie patruped: se duce nainte cte un bra, alternativ - se execut n timpul expiraiei.
Aciune: diminuarea cifozei, mobilizarea i tonifierea centurii scapulare
Exerciiul 7 - Aceeai poziie: se flecteaz braele ct mai mult posibil, cu privirea nainte - se execut n timpul
inspiraiei. Aciune: redresarea intens a cifozei, tonifierea musculaturii centurii i braului

Exerciiul 8 - n poziie eznd pe taloane, cu minile n sprijin pe sol i trunchiul aplecat n fa: se ridic n sus
un bra, fr s se modifice poziia trunchiului - se execut n expiraie. Aciune: redresarea intens a cifo-zei,
tonifierea musculaturii centurii i braului
Exerciiul 9 - n poziie eznd pe taloane: se redreseaz spatele; greutatea corpului trebuie s fie deplasat ct
mai posterior, pentru a stabiliza coloana lombar, care devine punct fix pentru redresarea coloanei dorsale;
aceeai redresare a spatelui, tot din poziia eznd, dar cu coapsele n abducie i picioarele apropiate. Aceste
poziii sunt foarte bune pentru respiraia abdominal concomitent
Exerciiul 10 - Poziia clare pe o banchet, sau pe un scaun, n mini cu un baston inut la nivelul umerilor, cu
coatele flectate, spatele drept, trunchiul uor aplecat: se execut rotaii de trunchi ntr-o parte i ntr-alta.
Aciune: scade cifoza, tonific muchii intercostali, ptratul lombar, musculatura abdominal
Exerciiul 11 - n picioare, cu trunchiul aplecat n fa i minile n sprijin pe o mas: se execut o rotaie rapid
a trunchiului, concomitent cu braul omolog i rotaia capului. Aciune: tergerea cifozei dorsale, activarea
musculaturii trunchiului
Exerciiul 12 - n poziie ortostatic, cu picioarele ndeprtate, trunchiul flectat la 45 o, genunchii flectai, minile pe genunchi: se extind genunchii i se redreseaz curbura spatelui prin tracionarea napoi a umerilor i
ridicarea capului; minile atrn n fa; din aceast poziie, se poate continua cu ncruciarea membrelor
superioare sau cu anteducie alternativ a cte unui membru superior. Aciune: redresarea cifozei, tonifierea
musculaturii spatelui, interscapulare i a romboizilor, mobilizarea centurii scapulare
Corectarea curburilor patologice ale coloanei lombare
a) Pentru spate plat, cu tergerea lordozei
Exerciiul 1 - n poziie patruped: se basculeaz bazinul ca s se creeze o lordoz accentuat - musculatura
abdominal - relaxat. Poziia este favorabil exerciiilor de respiraie abdominal.
Exerciiul 2 - n decubit dorsal, cu o mic pern sub lombe, genunchii fletai, picioarele de pe sol: n 3 timpi se
execut flectarea coapselor, extensia genunchilor, cu revenire la poziia iniial - se execut n timpul expiraiei.
Aciune : creterea lordozei, detenta muchilor abdominali, apoi tonifierea ei
Exerciiul 3 - n poziie eznd pe taloane: se ridic braele n sus, cu extinderea lor puternic. Aciune: hiperlordozarea i mobilizarea centurii scapulare
b) Pentru stri de hiperlordoz
Exerciiul 4 - n poziie patruped: se execut o rotunjire a coloanei pentru a corecta lordoza - se execut n
timpul expiraiei.
Exerciiul 5 - n decubit dorsal: genunchii, flectai, se duc la piept - se execut n expiraie. Exerciiul se poate
accentua prin prinderea cu minile a spaiilor poplitee, flectarea capului i rularea corpului pe coloan.
Aciune: delordozare, decontracturarea musculaturii abdominale, ntinderea musculaturii spatelui
Exerciiul 6 - Din ortostatism, se execut aa - zisul mers al elefantului: trunchiul aplecat, pasul stng este
nsoit de rotaia i aplecarea trunchiului pe aceeai parte, ca i de balansul membrelor superioare spre stnga;
invers, la pasul drept. Aciune: mobilizarea puternic a coloanei, cu delordozare, mobilizarea centurii scapulare
Exerciiul 7 - Din ortostatism, se ridic un genunchi la piept; minile menin membrul inferior respectiv - se
execut n timpul expiraiei (se poate ridica genunchiul ct mai sus). Aciune: delordozare, cu tonifierea musculaturii abdominale
Exerciiul 8 - Din ortostatism, cu picioarele uor ndeprtate, se execut uoare genuflexiuni, cu balansarea
braelor nainte i napoi (palmele seminchise privesc nainte); plantele nu se ridic de pe sol. Aciune: corijarea lordozei i relaxarea musculaturii centurii scapulare

Corectarea poziiei i mobilitii bazinului

Exerciiul 1 - n poziie patruped: se avanseaz un genunchi ctre mna opus, care rmne n sprijin pe sol,
apoi cellalt - se execut n timpul inspiraiei. Aciune: mobilizeaz bazinul i relaxeaz musculatura abdominal (marele i micul oblic)
Exerciiul 2 - n poziie patruped: inspiraie profund, cu deplasarea napoi a corpului, pn la atingerea
taloanelor cu ezutul; coloana se cifozeaz - revenirea se face pe timpul expirator. Aciune: mobilizeaz bazinul
i relaxeaz musculatura abdominal (marele i micul oblic)
Exerciiul 3 - n picioare, cu minile sprijinite pe un scaun sau pe o banchet, greutatea corpului fiind repartizat n special pe mini: se flecteaz uor genunchii, transfernd greutatea corpului pe membrele inferioare i
cifozndu-se coloana ; se trece apoi repede n poziia iniial - se execut n timpul expiraiei.
Exerciiul 4 - n ortostatism, cu un picior aezat pe un scunel de nlimea gambei: se execut o uoar flexie
pe genunchiul membrului inferior de pe sol. Aciune: reducerea lordozei lombare i relaxarea musculaturii lombare
Exerciiul 5 - n ortostatism, cu spatele la cca 30 cm de un perete: se cifozez coloana lombar pn cnd
aceasta ia contact cu peretele (corpul se sprijin astfel pe perete); se flectez genunchii se caut s se treac
centrul de greutate al corpului pe membrele inferioare, eventual cu ajutorul braelor care se sprijin pe acel zid.
Aciune: decontracturarea musculaturii zonei lombare, cu schimbarea poziiei bazinului.
Exerciiul 6 - n ortostatism: subiectul i privete gleznele (faa anterioar a articulaiei tibiotarsiene), aceasta
fiind posibil numai cu tracionarea spre posterior a bazinului; se plaseaz apoi minile n lojile renale, deasupra
crestelor iliace, urmrind ca bazinul s nu se mai mite; apoi, capul i spatele se redreseaz, cutndu-se meninerea poziiei bazinului ctigat n prima faz a acestui exerciiu. Aciune: nvarea inutei corecte ortostatice
a corpului, corectarea contracturilor n flexie ale oldurilor i corectarea lordozei
Exerciiul 7 - n ortostatism, cu vrfurile picioarelor ndeprtate 20-30 cm, lundu-se punct fix solid pe picioare:
se ncearc executarea unei rotaii externe a membrelor inferioare, contractnd fesierii; n acest fel se terge
relieful acestora, reducndu-se nclinarea bazinului - este aa-numita basculare a bazinului descris de
Mensendieck. Atenie: poziia trunchiului trebuie s rmn nemodificat, iar musculatura abdominal, relaxat!
Toate aceste exerciii corectoare sunt complementare posturilor corectoare de relaxare, facilitatorii ale
respiraiei, care au fost descrise mai nainte. Dintre aceste exerciii vor fi desigur selecionate acelea care
corespund nevoilor unui anumit pacient. Programul de exerciii va fi progresiv ca intensitate - nu trebuie s
oboseasc bolnavul. O mare parte din exerciii nu este necesar s fie ritmate de respiraie. Exist cteva
excepii, care au fost indicate la exerciiul respectiv. n afar de o serie de aciuni specifice locale, majoritatea
exerciiilor corectoare au ca scop facilitarea destinderii peretelui abdominal, pentru a permite executarea unei
corecte respiraii abdominale.
Exerciiile corectoare au urmrit, dup cum s-a putut constata, refacerea posturii fiziologice de respiraie
prin rectigarea unui bun aliniament, asuplizarea articulaiilor centurilor i trunchiului, obinerea destinderii
peretelui abdominal, pentru a permite executarea unei libere i eficiente respiraii abdominale.
Destul de mult timp a fost neglijat sau dificil neleas pompa muscular respiratorie, respectiv
forele mobilizatoare ale structurii respiratorii. n fond, respiraia este asigurat de aceast pomp muscular
care, ca i restul musculaturii corpului, poate obosi, dar care poate fi tonifiat i ea prin exerciii specifice. Nu
insistm aici asupra cauzelor care conduc la oboseala pompei musculare respiratorii, ele fiind complexe i
innd de: travaliul ventilator, fora muscular disponibil, eficiena muchilor respiratori. Vom aborda doar
aspectele corecte de antrenament muscular respirator.

Exerciii pentru tonifierea diafragmului

Exerciiul 1 - n decubit dorsal, cu genunchii flectai pe abdomen se aeaz o greutate cu valori crescnde (se
ajunge la 8-10 kg) - inspiraie cu ridicarea abdomenului; expiraie cu retragerea lui; eventual, pentru a accentua
expirul, se execut n aceast faz o ridicare a genunchilor la piept; exerciiul poate fi cuplat cu poziia
Trendelenburg (picioarele caudale ale patului ridicate cu 50 cm); este antrenat n special diafragmul posterior
Exerciiul 2 - n decubit ventral, cu abdomenul pe o pern mic i mai dur iar pe baza toracelui posterior se
aeaz o greutate (4-10 kg) - se respir tip abdominal; este antrenat n special diafragmul anterior
Exerciiul 3 - n poziie eznd pe un scaun, cu trunchiul flectat i genunchii ndeprtai - se respir tip
abdominal
Exerciiul 4 - n decubit lateral, cu o pern sub spaiul iliocostal, capul ridicat pe o pern, braul heterolateral se
sprijin pe hemitoracele de deasupra pentru a-l nchide i a se dirija ventilaia spre hemidiafragmul
homolateral - se respir tip abdominal
Exerciiul 5 - Tot n decubit lateral, cu membrele inferioare uor flectate:
a) se execut o expiraie foarte rapid pronunnd litera f - se repet de cteva ori; n acest exerciiu
diafragmul (n special cel homolateral) se ridic rapid, n timp ce toracele se nchide concentric prin
contractarea oblicilor
b) se execut o inspiraie profund, urmat de dou expiraii rapide (prima scurt, a doua mai prelungit),
cu pronunarea literei o - se repet; abdomenul trebuie s se retracte la fiecare expiraie
c) se execut o inspiraie profund, urmat de 3 - 4 expiraii rapide - se repet de cteva ori
Exerciiul 6 - Realizarea unor rezistene reglabile n calea coloanei de aer - modalitatea de cretere intens a
tonusului de contracie a diafragmului:
a) inspiraii pe nas, pe o nar, cealalt presat cu degetul (continuu sau cu intermiten)
b) inspiraii pe nas, repetate, scurte, succesive, ca atunci cnd este mirosit o floare sau cnd se adulmec
c) inspiraii pe gur, pronunnd un f aspirat, sau un s cu limba ntre dini, sau plasnd un deget ntre
buze - inspiraiile se succed fr pauz
Trebuie meninut c diafragmul prezint o particularitate unic - este singurul muchi din organism n
care circulaia nu numai c se suspend n timpul contraciei izometrice, ci crete proporional cu creterea
intensitii acesteia (Donovan i Colab).
Orice exerciiu care urmrete tonifierea diafragmului sau creterea amplitudini sale de micare trebuie
realizat cu o ct mai bun relaxare concomitent a peretelui abdominal.
Exerciii pentru tonifierea musculaturii abdominale
Exerciiul 1 - Decubit dorsal, genunchii flectai; se ridic trunchiul; membrele superioare ntinse nainte trec
deasupra genunchilor; dificultatea exerciiului crete dac ridicarea toracelui se face cu minile la ceaf; acest
exerciiu tonific drepii abdominali.
Ca variant, decubit dorsal, se ridic membrele inferioare cu genunchii ntini
Exerciiul 2 - Decubit dorsal cu un genunchi flectat, membrele superioare sunt ntinse n lateral, se ridic trunchiul (trunchiul este rotit spre aceeai parte). Aezarea mainilor dup ceaf crete dificultatea. Acest exerciiu
tonific muchii marele i micul oblic
Exerciiul 3 - Din poziia patruped se retract puternic abdomenul (n expir) meninndu-se 3-5 secunde
contractat. Acest exerciiu tonific transversul
Exerciiul 4 - Decubit dorsal cu genunchii ndoii, tlpile pe sol i membrele superioare ntinse deasupra capului
n partea dreapt - ca n poziia Kabat asimetric; se duc membrele superiare n diagonal ctre lateralul
genunchiului stng cu ridicarea i rotaia trunchiului spre stnga, revenire; nu se execut alternativ spre stnga
i apoi dreapta - se execut o serie complet spre stnga apoi se execut alt serie spre dreapta; dificultatea
exerciiului crete cu meninerea picioarelor n aer, cu gamba la orizontal

B. Hidrogimnastica
Hidrogimnastica sau hidrokinetoterapia este o metod larg utilizat n cele mai diverse afeciuni disfuncionale ale aparatului locomotor. Se execut n bazine mai mari sau mai mici, n grupuri sau individual. Fa de
gimnastica la sal, exerciiile de gimnastic efectuate n ap au o serie de avantaje:
- cldura apei (32 - 36 grade) sedeaz durerile, relaxeaz musculatura, crete compliana esutului conjunctiv
fcndu-l mai uor distensibil. Toate acestea permit o micare articular mult mai ampl
- descrcarea de greutate a corpului n ap (principiul lui Arhimede) permite un mai bun control asupra posturii
corpului i o mai mare relaxare; presiunea hidrostatic a apei poate fi utilizat n cadrul exerciiilor fie n sens
facilitator al micrii (cnd micarea se execut de jos n sus) fie n sens de contrarezisten (cnd micarea se
execut lateral sau de sus n jos)
inand seama de aceste aspecte, o mare parte din exerciii se pot executa n ap cu rezultate uneori
superioare. Imersia corpului n ap are i o serie de efecte asupra circulaiei i respiraiei, iar notul n piscin
este astzi recomandat ca un foarte bun antrenament la efort pentru bronhopulmonarii cronici.
C. Manipulrile
Exist o serie de situaii particulare, mai frecvente dect s-ar putea crede, n care se produc blocaje n
articulaiile costo-vertebrale sau n articulaiile posterioare intervertebrale dorsale. De obicei, aceste blocaje nu
au expresie radiologic, fiind bine cunoscute ns de reumatologi i kinetoterapeui din practica clinic prin
urmtoarele semne:
- durere local spontan i la presiune
- durere iradiat metameric sau pe traiectul ramurii posterioare a nervului rahidian respectiv
- redoare a coloanei dorsale (uneori i lombare)
- mobilitate redus a toracelui
n practica pneumologic, sunt cunoscute acuzele dureroase toracice ale unor bolnavi dispneici, interpretate ca dureri de inserii ale musculaturii suprasolicitate (muchii oblici mari i mici) sau ale inseriilor diafragmului sau, alteori, ca dureri pleurale. Adevrul este c multe dintre aceste dureri se datoreaz blocajelor articulare costo-vertebrale i intervertebrale posterioare. Cauzalitatea lor este greu de precizat, dei probabil c leziunile degenerative articulare reprezint fundalul, iar micrile toracale inadecvate i contracturile musculare toracale induse de dispnee sunt declanatoare. Odat aprute, aceste blocaje declaneaz un adevrat cerc vicios cu
rol patogenic de agravare a strii funciei respiratorii, deoarece, aa cum spune R. Maigne, ele instaleaz un
adevrat sindrom mecono - dispneic. Acest sindrom, care apare i la indivizii sntoi din punct de vedere
respirator nseamn: durere + imobilizare toracic + dispnee. Sub raport funcional nseamn disfuncie restrictiv. Este uor de neles ce reprezint pentru un bolnav respirator, obstructiv sau restrictiv, instalarea unui
astfel de sindrom. Muli dintre aceti bolnavi se decompenseaz odat cu apariia sindromului mecano-dispneic.
Schimbarea structurii toracelui i a armoniei micrilor respiratorii ngreuneaz efortul inspirator i
revenirea elastic n poziia expiratorie. Caracteristic n acest sindrom este reducerea extensiei orificiului toracic
inferior i ridicarea inspiratorie a coastelor anterioare. Este influenat ns i diafragmul, cci prin ridicarea inspiratorie a coastelor inseria diafragmatic este adus n direcie opus spre bolta diafragmei. Prin aceast micare contrar, amplitudinea micrii diafragmului este mult redus, explicndu-se sindromul restrictiv ventilator
Practic, exist 3 situaii anatomice care caracterizeaz aceste
blocaje:
a) blocarea articulaiilor costo-transversale, care imobilizeaz toracele n poziie inspiratorie; exist o variant
acut i una cronic
b) dislocarea secundar a axului costal prin poziie vicioas a vertebrei; n aceast situaie, coasta homolateral
deviaiei vertebrei se blocheaz n poziie expiratorie, iar omoloaga sa din partea opus se blocheaz n poziie
ridicat ca de inspir; se tie c blocrile unor coaste creeaz disfuncii n ntreg sistemul costo-vertebral, modificnd poziia coastelor vecine

c) blocarea articulaiilor posterioare intervertebrale; aceast blocare este foarte frecvent ntalnit n tuberculoza
pulmonar
Blocrile articulare atrag contacturi musculare toracale i retracturi ale esuturilor conjunctive. Blocrile
articulare trebuie depistate i tratate prompt, pentru a nu agrava starea funcional a deficientului respirator.
Procedeele terapeutice sunt: cldura, masajul, electroterapia (ultrasunet, diadinamici, ultrascurte),
infiltraiile locale cu un corticoid (de preferat retard) i xilin 1%, gimnastic medical.
Dar cel mai valoros i rapid tratament rmn manipulrile descrise de R. Maigne.
4. Gimnastica respiratorie propriu-zis - Reeducarea respiraiei
Gimnastica respiratorie const din coordonarea i amplificarea cu voin a micrilor libere de
respiraie, precum i din stimularea i antrenarea funciei respiratorii prin micri pasive, active i cu rezisten"
(Ionescu, A., 1994). La acestea se adaug exerciii executate cu ajutorul unor aparate speciale sau prin alte
procedee, ca: apneea voluntar, spirometria, aparatele muzicale de suflat, cntecele i declamaiile.
Reeducarea respiratorie se face printr-un ansamblu de tehnici kinetice specifice i analitice, care se
adreseaz unor bolnavi cu afectare clinic evident a funciei respiratorii, aceste tehnici urmrind, specific,
redresarea unuia sau altuia dintre mecanismele fiziologice care stau la baza degradrii funciei respiratorii
datorit bolii. Deci, reeducarea respiratorie urmrete s realizeze la un bolnav dat un nou model respirator,
adaptat nevoilor acestuia i capabil s asigure volume de aer mobilizabile suficiente, cu un travaliu ventilator
ct mai redus, n cadrul unei respiraii bine controlate i coordonate.
Gimnastica respiratorie urmrete scopuri multiple, astfel:
- facilitarea umplerii mai mult i mai bine a plmnilor cu aer
- antrenarea muchilor respiratori
- amplificarea micrilor toracelui i ale diafragmului
- exercitarea i meninerea elasticitii plmnilor
- creterea ventilaiei pulmonare
- activarea schimburilor gazoase n plmni (hematoza) i n esuturi (respiraia tisular)
- stimularea marii i micii circulaii a sngelui i, prin aceasta, influenarea favorabil a funciilor organelor din
cavitatea toracic i abdominal
S reamintim cteva date elementare asupra respiraiei. Este prea bine cunoscut faptul c ventilaia
pulmonar este un proces ciclic (inspiraie/expiraie), realizat prin variaia volumului pulmonar care determin
variaii presionale ntre presiunea atmosferic i cea intrapulmonar. Variaia volumului toraco-pulmonar este
urmarea micrii sistemului toraco-pulmonar (plmn, coaste, coloan, diafragm, musculatur toracic). Micarea acestui sistem ntr-o respiraie normal este asigurat n inspir de contracia muscular (act activ cu consum
energetic), iar n expir de revenirea elastic (recul elastic, retractilitate, elastic recoil) a esuturilor elastice ale
sistemului (i n primul rnd al plmnului), ntinse n faza inspiratorie. Expirul este astfel un act pasiv, fr
consum energetic.
Inspirul de repaus este asigurat de diafragm (aproximativ 65% din volumul inspirat) i de intercostalii
externi. Un inspir forat pune parial sau total n aciune muchii inspiratori accesori (micul dinat superior,
scalenul, sternocleidomastoidianul, pectoralii, trapezul i dorsalii).
Expirul de repaus, pasiv, devine activ n momentul cnd rezistenele la flux cresc sau retracia elastic
scade. n aceste cazuri, intr n aciune musculatura expiraiei forate: abdominalii (oblici, transversul, drepii),
intercostalii interni, ptratul lombar, micul dinat inferior i triunghiularul sternului.
Gimnastica respiratorie propriu-zis va trebui s acioneze dirijat i selectiv asupra fiecrei faze respiratorii, asupra raportului ntre cele 2 faze, ca i asupra raportului de durat ntre aceste faze i pauzele dintre ele.
Toate acestea realizeaz variate modele sau forme respiratorii prin care se poate realiza ventilaia. Concret,
aceasta nseamn: modalitatea de realizare a micrii toracale i (sau) diafragmatice, frecvena pe minut a
acestor micri, lungimea fazelor respiratorii i a pauzelor, dirijarea aerului (pe nas, pe gur), ca i postura n
care se execut toate acestea.

Reeducarea respiratorie nseamn deci abordarea unui model respirator nou adaptat necesitilor unui
anumit bolnav cu deficite funcionale bine investigate i cunoscute.
Ceea ce ar putea surprinde la aceste noi forme de respiraie cu care dorim s-i obinuim pe bolnavii
deficieni respiratori, este simplitatea exerciiilor, aa cum se va vedea n cadrul tehnicilor ce vor fi descrise n
continuare.
Reeducarea respiratorie are cteva componente, fiecare cu justificarea sa fiziopatologic:
A. Dirijarea aerului la nivelul cilor respiratorii superioare (CRS) este o problem de obicei neglijat, dei n
fond aici ncepe i se sfrete coloana de aer care ventileaz plmnii. Nu vom vorbi aici de rolul CRS (al
nasului n special) n pregtirea calitativ a aerului inspirat (ncalzire, umiditate, purificare) - rol de altfel
extrem de important. Vom discuta doar despre rolul CRS n mecanica ventilaiei, cci acestea regleaz viteza de
deplasare i presiunea coloanei de aer, formnd de fapt nsi geometria acestei coloane.
Inspiraia pe nas este forma cea mai fiziologic a respiraiei. Nasul poate fi considerat ca o rezisten
reglabil n calea coloanei de aer, rezisten care va influena fora musculaturii inspiratorii, iar la copil, chiar
forma toracelui. Sunt binecunoscute sechelele toracale ale copilului adenoidian care a inspirat n perioada de
cretere numai pe gur.
Se nelege de ce trebuie s se acioneze n sensul fortificrii musculaturii inspiratorii, prin unele exerciii la nivelul narinelor :
o Inspiraia pe o nar, cealalt fiind presat cu degetul - se alterneaz
o Inspiraii ntrerupte, ca atunci cnd se miroase o floare sau ntocmai cum face cinele cnd adulmec
o Inspiratii cu presiuni intermitente, cu dou degete, pe ambele nri (fr s fie presate complet)
Facilitm inspiraia la bolnavii n criz dispneic, nvndu-i s execute traciuni laterale uoare - cu
policele i indexul - n anul nazogenian, mpiedicnd astfel aspiraia foselor nazale n inspiraie, cu creterea
consecutiv a rezistenei.
Expiraia va fi executat de bolnavi pe gur, scznd astfel rezistena la flux a coloanei de aer expirat.
Pacienii cu obstrucie bronic vor fi nvai s expire cu buzele strnse sau pronunnd una din
consoanele: h - - f - s - pf. Acest respiraie cu buzele strnse determin o presiune reglabil la ieirea
coloanei de aer pe gur, mpiedicnd colapsul bronic expirator, aa-zisa obstrucie bronic dinamic ce apare
numai la expiraie - componenta cea mai reductabil din cadrul sindromului obstructiv bronic. La baza acestei
obstrucii st conceptul punctului de egalizare presional, despre care nu este cazul s vorbim mai mult aici.
O alt metod de reeducare respiratorie prin dirijarea aerului la nivelul CRS este cntatul, care necesit un
sumum de condiii optime pentru a asigura o respiraie ct mai bun: o anumit postur a capului, trunchiului i
ntregului corp, for bun a musculaturii respiratorii, dirijarea corect a coloanei de aer, volume mari de aer
mobilizabile, coordonare perfect respiratorie.
n timpul cntatului laringele reprezint o duz (rezisten) variabil, care nu numai c antreneaz
musculatura respiratorie, dar anihileaz instalarea obtruciei bronice dinamice expiratorii.
Exist ri n care cntatul este folosit ca o metod independent de reeducare respiratorie. Iat cum se
procedeaz:
- Iniial se corectez postura (n canto se d o mare importan posturii n timpul cntatului): capul ridicat,
coloana dreapt, abdomenul retras n prelungirea toracelui, umerii relaxai, poligonul de susinere uor mrit
- Se antreneaz inspiraii mai profunde, urmate apoi de scurte apnei i apoi expiraii ct mai lungi
- Se ncepe apoi pronunarea cntat n expiraie a unui ir de silabe de tipul : hom, hom, hom... sau mom,
mom, mom etc. De asemenea se execut dirijarea aerului n expiraie spre faringele posterior, printr-o
cntare ca un zumzet, pronunnd nazonat no, no, no. Aceste exerciii expiratorii cu silabe cntate au rolul
de a tonifia musculatura expiratorie, care se mentine contractat n timpul emiterii sunetelor - este o form de
contracie izometric
- Se trece apoi la cntarea ctorva fraze muzicale cu vocalize, iar apoi a unor mici cntece cu cuvinte
Rezultatele reeducrii respiratorii prin cntat sunt extraordinar de favorabile, metoda trebuind nceput ct
mai precoce dup apariia deficitului funcional respirator.

B. Reeducarea respiraiei costale. Eficacitatea optim a micrilor costale este obinut doar cnd jocul costal
pleac de la o poziie intermediar de relaxare, respectiv cnd coasta face un unghi de 45 o cu verticala care trece
prin articulaia costo-vertebral.
Jocul costal inferior mrete diametrul transversal toracic, n timp ce jocul costal superior asigur
creterea diametrului sagital. Att poziia, ct i micarea coastelor depind de poziia i mobilitatea coloanei
vertebrale. Se spune: cum este rahisul este i toracele. Atfel, flexia rahisului crete oblicitatea coastelor,
facilitnd expiraia. Extensia rahisului orinzontalizeaz coastele, dnd doar impresia c mrete inspiraia. De
fapt, aceast poziie scade inspiraia, cci blocheaz micarea diafragmului. nclinarea lateral a coloanei
nchide hemitoracele homolateral, facilitnd expiraia pe aceast parte, dar deschide hemitoracele heterolateral,
unde se faciliteaz inspiraia.
O statornic eroare se face prin asocierea micrilor de brae pentru creterea respiraiei toracice.
Micarea scapulei n timpul acestor exerciii face dificil aciunea musculaturii mobilizatoare toracice cu punct
de fixare pe scapul (marele dinat, micul pectoral etc.).
Contribuia respiraiei toracice este de aprox. 35% din volumele pulmonare mobilizabile. Boli
pulmonare, pleurale sau toracice pot determina limitarea, pn la dispariie, a micrilor toracelui. Chiar i
persoane sntoase nu tiu s-i mobilizeze corect toracele, i mai ales s-l mobilizeze difereniat pe cele trei
mari regiuni topografice (superior, medie, inferioar). Reeducarea micrilor toracice are la baz principiul
contientizrii comenzii i execuiei mobilizrii difereniate a acestor regiuni toracice.
Tehnica de lucru const n contrarea, de ctre minile kinetoterapeutului, a micrii inspiratorii: se
solicit expiraia, kinetoterapeutul presnd puternic pe msur ce expiraia se apropie de final; nceperea
inspiraiei va gsi n zon o contrarezisten care va crete tensiunea n musculatura inspiratorie a regiunii. Pe
msur ce inspiraia progresez, presiunea minilor asistentului scade, pentru ca la sfritul ei s nu mai existe.
Exist i alte modaliti de a creea contrarezistena: cu ajutorul unor saci de nisip (8 - 12 kg) sau mai
ales cu ajutorul unei chingi, prin aa numita metod autorezistiv. Incontestabil ns c mna kinetoterapeutului
poate grada cel mai bine presiunea toracal.
Acest tehnic are drept rezultate:
o contientizarea micrii costale respective
o mrirea ventilaiei zonei pulmonare subiacente
o creterea forei musculaturii inspiratorii regionale
Poziia pacientului este n decubit dorsal, minile kinetoterapeutului sunt orientate cu degetele rsfirate
spre lateral. Regiunea inferioar sau medio-bazal este cel mai important de reeducat. Pentru aceast zon
poate fi utilizat i o ching, pe care i-o manipuleaz nsui pacientul.
Pentru regiunea bazal posterioar pacientul va fi poziionat n decubit ventral; minile asistentului
preseaz bazele posterioare toracice.
Reeducarea unui hemitorace se realizeaz din dou posturi de baz:
- Din decubit lateral: hemitoracele de antrenat este deasupra; sub lombe se aeaz o pern, capul se las mai jos,
poziie ce ar deschide hemitoracele; alii, din contr, prefer decubitul lateral pe perne suprapuse n trepte,
poziie ce ar bloca micarea coloanei, permind o mai bun mobilizare costal. Exerciiile se execut n doi
timpi : n inspiraie, braul ntins se roteaz odat cu trunchiul spre spate, privirea urmrind mna; n expiraie,
braul revine, depind n jos marginea patului, iar trunchiul se rotete nspre pat.
- Acest tip de exerciiu se poate executa si din poziia eznd.
a) Reeducarea vrfurilor
- pacientul n decubit dorsal, gtul i capul n rectitudine; kinetoterapeutul se plaseaz la capul pacientului,
avnd un abord mai uor al mnilor pe zona superioar toracal (policele pe stern, degetele spre axile)
- mai trziu pacientul va lucra i din eznd.

Exist situaii n care trebuie antrenat un singur apex cellalt fiind menajat. Desigur c o astfel de
ventilaie nu va putea niciodat s i-o reproduc pacientul singur. Poziia:
- decubit dorsal, capul flectat spre stnga pentru antrenarea vrfului drept, mna dreapt sub ceaf pentru a
favoriza deschierea hemitoracelui drept, braul stng de-a lungul corpului; mna kinetoterapeutului de pe vrful
drept execut presiunile dup tehnica obinuit n timp ce mna stng caut s blocheze complet inspirul
vrfului stng
b) Reeducarea sectorului axilar
- poziia pacientului n latero-decubit capul latero-flectat; braul de deasupra mult ridicat pentru deschiderea
hemitoracelui, minile kinetoterapeutului suprapuse se plaseaz n axil

c) Reeducarea costal inferioar

- pacientul n decubit dorsal capul flectat sprijinit de o pern, membrele superioare de-a lungul capului; minile
kinetoterapeutului se plaseaz la baza toracelui, cu policele pe linia median i degetele rsfirate spre n afar.
Antrenarea costal inferioar este deosebit de important, de obicei trebuind asociat cu respiraia diafragmului.
De astfel, respiraia abdomino-toracic inferioar este cel mai eficient tip ventilator spre care se tinde n reeducarea respiratorie.

- pentru antrenarea respiraiei costale inferioare este deosebit de indicat i utilizarea unei chingi din pnz
groas, lat de 8-10 cm i lung de 1,50 m avnd la capete dou mnere; chinga este ncruciat la baza
toracelui n aa fel nct mna dreapt controleaz presiunea pe hemitoracele stng i invers; n expir pacientul
ndeprteaz minile, deci strnge n ching baza toracelui; n inspir las treptat aceast traciune; de remarcat
c prin ching se execut o presiune circular i nu doar pe o suprafa limitat ca n cazul minilor kinetoterapeutului.

Antrenarea unilateral a zonei costale inferioare se execut:

- n decubit lateral, cu capul n poziie joas membrului superior ridicat deasupra capului i genunchii uor
flectai pentru relaxarea abdominalilor; deschiderea hemitoracelui poate fi accentuat prin introducerea unei
perne, sul, sub baza hemitoracelui de sprijin; mna kinetoterapeutului preseaz baza toracelui de deasupra.
- n ortostatism sau eznd cu ajutorul chingi, care se plaseaz ca pentru exerciiul anterior; dorind, de exemplu,
antrenarea toracelui inferior drept se execut o flexie (nclinare) lateral stng; expirul realizat cu traciune puternic de ambele capete ale chingii este urmat de un inspir, n timpul cruia mna dreapt ine strns chinga nepermind expansiunea bazei stngi, n timp ce mna stng slbete progresiv presiunea pe msur ce inspirul
se termin.

O alt variant de antrenare a toracelui inferior drept cu ajutorul chingii:

- bolnavul n poziie eznd; chinga n mna stng se trece anterior peste baza hemitoracelui drept, apoi spre
lomb - prin spate, flancul stng - pubis - faa anterioar a coapsei drepte, captul chingii fixndu-se sub coapsa
dreapt ntre coaps i scaun.

d) Reeducarea costal posterioar

Zona toracal posterioar este foarte puin mobil n poziiile de ortostatism sau eznd i cu att mai
mult n decubit dorsal.
- n decubit ventral prin blocarea expansiunii anterioare a toracelui se produce o mobilizare posterioar; aceast
mobilizare poate fi ajutat de ctre kinetoterapeut care-i plaseaz minile pe zonele postero-inferioare
executnd asistarea respiratorie dup tehnica cunoscut
e) Reeducarea unui hemitorace fr ajutorul kinetoterapeutului
n general reeducarea costal medie i inferioar, unilateral face ea nsi parte din reeducarea hemitoracal. Aceasta se poate executa i de ctre bolnav fr ajutor
Poziii de baz:
- din decubit lateral cu o pern mic sub lombe sau cu capul lsat mai jos, mna de partea nclinrii (homolateral) sub cap iar membrul superior de deasupra (heterolateral) ntins; ali autori precizeaz decubitul lateral
semiculcat pe perne suprapuse n trepte, poziie care ar bloca micarea coloanei, urmrindu-se mai bine
mobilizarea coastelor; exerciiile se execut n doi timpi:
n inspir braul ntins se roteaz odat cu trunchiul spre spate privirea i capul urmrind micarea minii
n expir, braul revine spre trunchi, apoi i continu cursa depind marginea patului; n acest timp trunchiul se rotete spre planul patului
- din poziie eznd, minile se sprijin pe coapse
n inspir braul se roteaz spre spate trunchiul se torsioneaz n acelai sens, privirea i capul urmeaz
mna
n expir micarea este invers
- din poziie eznd, o mn pe cretetul capului, cealalt se sprijin pe coaps
n inspir se roteaz trunchiul, braul i capul spre partea hemitoracelui de antrenat
n expir, se revine i se continu micarea ntr-o rotaie invers, asociat cu aplecarea trunchiului

C. Reeducarea respiraiei diafragmatice. Diafragmul reprezint principalul element motor al ventilaiei, care
printr-o deplasre de cca 3 cm determin 65% din aceast ventilaie. Valoarea respiraiei diafragmatice nu const
doar n acest procent crescut de participare la ventilaie. Diafragmul lucreaz n regim de economie energetic,
avnd cel mai mic cost pentru o unitate de aer ventilat, ceea ce pentru un insuficient respirator este deosebit de
important. Respiraia diafragmatic asigur ventilaia bazelor plmnului i cea mai bun distribuie intrapulmonar a aerului. Diafragmul asigur, prin amplitudinea de micare a sa, capacitatea respiratorie maxim cu o
expiraie complet. Asupra circulaiei de ntoarcere venoas are o influen direct, datorit modificrilor presionale toraco-abdominale pe care le determin.
Tehnica reeducarii respiraiei diafragmatice se reduce la antrenarea aa-zisei respiraii abdominale. Deoarece diafragmul nu poate fi controlat voluntar, micrile lui vor fi ajutate prin jocul presiunii intraabdominale,
care poate fi voluntar dirijat prin contractarea i relaxarea peretelui abdominal. Relaxarea cu bombare a peretelui abdominal va determina o scdere a presiunii intraabdominale, care va facilita inspira ia - coborrea diafragmului. Invers, contractarea cu suciunea peretelui va crete presiunea, astfel nct diafragmul va fi mpins n sus,
facilitnd expiraia. Aceste micri ale peretelui abdominal se nva utiliznd metoda contrapresiunilor (sac de
nisip, minile pacientului sau ale kinetoterapeutului). Exerciiile de respiraie abdominal contra unor rezistene, indiferent de metoda utilizat, devin extrem de utile n strile de oboseal sau de faliment diafragmatic.
Dup nsuirea tehnicii de mobilizare a peretelui abdominal, se cupleaz aceast micare cu inspiraia
respectiv, n expiraie urmrindu-se ca toracele s rmn imobil. Se plaseaz o mn pe torace i cealat pe
abdomen, se execut respiraii ample, fr ca mna de pe torace s se ridice, n timp ce mna de pe abdomen se
ridic i se coboar n ritmul inspiraie-expiraie.
n al treilea timp pacientul va nva respiraia abdomino-toracic inferioar, adic va cupla respiraia
abominal cu cea toracic inferioar. Respiraia abdomino-toracic inferioar este cea mai eficient, asigurnd
cea mai bun ventilaie pulmonar.
Reeducarea respiraiei abdominale se face din decubit dorsal, apoi din eznd, din ortostatism, n mers,
n efort de urcat i cobort o scar, crendu-se treptat un nou stereotip dinamic respirator.

Micrile diafragmului pot fi influenate direct prin presiunea exercitat de viscere. Astfel, poziia
Trendelenburg va facilita expiraia, cci viscerele vor presa pe diafragm, n timp ce poziia invers favorizeaz
inspiraia prin coborrea viscerelor spre abdomenul inferior.
n micrile de ante- i retropulsie ale peretelui abdominal, un rol de baz l joac muchiul transversal
abdominal, de obicei cu tonus sczut la persoanele neantrenate. Tonifierea lui este necesar i se realizez prin
tracionarea puternic a peretelui abdominal n poziia patruped, cu meninerea timp de 3-4 sec. a transversului n stare contractat.
Despre tonifierea diafragmului i a musculaturii proprii respiratorii s-a mai discutat i n subcapitolele
Tipuri de respiraie i Gimnastica de corectare.
Deseori avem de antrenat doar un hemidiafragm care dintr-o cauz pleural, pulmonar, viscero-abdominal sau frenic i reduce mult amplianele respiratorii.
- postura este decubitul homolateral; pentru a bloca expansiunea toracal heterolateral nchidem toracele
prin ridicarea capului pe o pern i braul aezat pe torace; antrenamentul asistat se execut prin plasarea minii
kinetoterapeutului n spaiul costo-iliac homolateral:
n expir mna preseaz nuntru i n sus mpingand astfel viscerele spre hemidiafragm care la rndul lui
va fi ridicat de presiunea abdominal
n inspir mna las liber de orice presiune abdomenul
Micarea respiratorie abdominal cea mai cunoscut: antepulsia peretelui n inspir i succesiunea lui n
expir.
Din aceeai poziie prin introducerea unei apnee post-inspiratorii se realizeaz un foarte bun tratament
contra aderenelor pleurale ale fundului de sac respectiv.
Decubitul lateral poate fi variat poziionat cu nclinri uoare anterioare sau posterioare n funcie de
zonele adereniale mai importante.
D. Apneea voluntar ca exerciiu de respiraie. Acest tip de exerciiu infueneaz mai ales centrii nervoi respiratori, crora le mrete rezistena fa de coninutul sczut de oxigen i fa de creterea bioxidului de carbon
n snge. Durata apneei voluntare se mrete prin antrenament. nregistrnd grafic micrile respiratorii dup
proba apneei, se constat o mare amplificare a micrilor toracelui i o hiperventilaie secundar compensatorie.
Se fac exerciii de ntrerupere voluntar a respiraiei fie dup faza inspiratorie, fie dup expiraie. Deoarece
acest tip de exerciii poate determina tulburri subiective sau obiective neplcute (cianozarea feei, senzaia de
asfixie, lein etc.), sunt contraindicate n cazul tulburrilor respiratorii grave i, mai ales, n cazul afeciunilor
cardiovasculare i nervoase.
De preferin, vor fi intercalate printre exerciii de gimnastic. Se vor doza foarte atent gradul de
complexitate i dificultate, ritmul i durata de execuie, n funcie de necesiti i particularitile individuale.
E. Controlul i coordonarea respiraiei. n cadrul reeducrii respiratorii, refacerea coordonrii este un obiectiv
deosebit de important. Se tie ct de anarhic este respiraia unui bolnav dispneic. n literatura de specialitate
acest obiectiv este cunoscut sub denumirea de respiraie sau ventilaie dirijat sau controlat.
Exerciiile vor urmri contientizarea unei scheme ventilatorii adecvate deficitului funcional respirator,
ca i necesitilor activitii zilnice.
O ventilaie dirijat are mai multe componente:
a) Ritmul respirator - respectiv frecvena ventilaiei pe minut - are un rol important determinarea unor
mecanisme fiziopatologice respiratorii (neuniformitatea distribuiei intrapulmonare a aerului, compliana
dinamic, rezistena la flux, travaliul ventilator etc.). De obicei bolnavii sunt tahipneici. Se va urmri scderea
treptat a frecvenei cu 4-5 respiraii pentru fiecare treapt, trecndu-se la urmtoarea numai dup ce pacientul
s-a adaptat la noul ritm. n cazul bronhopulmonarilor obstructivi se ajunge la 12-14 repetiii/min; n cazul celor
restrictivi problema este mai dificil de apreciat, deoarece tahipneea pentru ei este un mod de adaptare - totui
ea nu trebuie lsat s creasc prea mult.

Pentru modificarea ritmului respirator s-au creat simulatoare de respiraie care produc nite sunete
caracteristice, asemntoare unei respiraii zgomotoase. Se regleaz acest zgomot la ritmul dorit, iar pacientul,
incontient, intr treptat cu propria respiraie n acest ritm.
Se recomand de asemenea ca reeducarea ritmului respirator s se suprapun peste ritmul cardiac astfel:
se inspir pe 3-4 bti cardiace, se expir pe alte 3-4 bti (pacientul cu mna pe puls); treptat se trece la
inspiraia i expiraia pe cte 5-6 bti cardiace. Desigur c totul ine de frecvena cardiac, care n general este
crescut la aceti bolnavi. De fapt, acest gen de coordonare respiratorie are efecte benefice mai generale asupra
organismului.
b) Controlul volumului curent este de fapt n strns corelaie cu frecvena, cci n cadrul reeducrii
respiratorii nu trebuie modificat ventilaia pacientului; scznd frecvena, va creste volumul curent, uneori
ajungndu-se la 70 - 80% din valoarea capacitii vitale - bineneles, la bronhopulmonarii obstructivi, pentru c
la cei restrictivi, din contr, vom menine un volum curent mic, dar nu exagerat.
c) Raportul ntre timpii respiratori, ca i durata pauzelor ntre aceti timpi sunt importante. Un ciclu
respirator implic urmtoarea succesiune: inpiraie - pauz post-inspiratorie - expiraie - pauz post-expiratorie.
n general raportul inspiraie/expiraie este de 1/1,2. La bronhopulmonarii obstructivi se urmrete
obinerea unui raport de 1/2-1/2,5 ceea ce nseamn o expiraie dubl ca durat fa de inspirie. Tot la aceti
bolnavi se va ncerca realizarea unei apnei post-inspiratorii, necesar unei mai bune distribuii intrapulmonare a
aerului, ca i scderii excitabilitii receptorilor tusigeni la tuitori cronici. n acelai timp, pauza post-inspiratorie joac rolul unei posturi pneumatice pentru combaterea aderenelor pleurale. Treptat, se va ajunge la o
durat a apneii post-inspiratorii de dou ori mai lung dect aceea a expiraiei - de fapt, este i un mijloc de
rrire a ritmului respirator.
d) Controlul fluxului de aer. Viteza imprimat fluxului de aer are influen direct asupra mecanicii
ventilatorii, mrind rezistena dinamic, i schimb regimul de culegere a gazului prin bronhii (din laminar n
turbulent). Prin acest control se urmrete reeducarea att a inspiraiei, ct i a expiraiei la fluxuri lente i
egale. Antrenarea se face suflnd printr-o eav ntr-o sticl umplut pe jumtate cu ap - trebuie s se realizeze
un ir nentrerupt i egal de bule de aer, care se sparg la suprafaa lichidului; se mai poate face suflnd ntr-o
lumnare aezat la o anumit distan de gur, dar n aa fel, nct aceasta sa nu se sting, cutnd doar ca
suflul s menin continuu flacra aplecat. Treptat se va mri distana dintre gur i lumnare.
e) Controlul respiraiei n micare i efort este ultima etap a realizrii controlului i coordonrii respiraiei: n micarea n care toracele este interesat, musculatura respiratorie este solicitat, ceea ce poate determina
disarmonizri ventilatorii; pe de alt parte, efortul - chiar scurt, dar de oarecare intensitate declaneaz respiraii
necoordonate - dispnei.
Exerciiile ncep prin micri executate pe un singur ciclu respirator; se inspir naintea aciunii
(ntoarcerea n pat, ridicarea din pat, de pe scaun, ridicarea unui obiect etc.) i se expir prelung n timpul
executrii acesteia - la fel pentru exerciiile generale de gimnastic (ridicri de brae, flexii de trunchi,
genuflexiuni etc.). Se trece apoi la controlul respiraiei n mers: un pas pe inspiraie - doi pai pe expiraie n
mers, apoi se crete numrul pailor pe fiecare faz respiratorie, ceea ce nseamn trecerea la un mers din ce n
ce mai alert. Urcatul scrilor se exerseaz dup acelai principiu.
Reeducarea respiratorie trebuie nceput ct mai precoce cnd pacientul poate suporta schimbri ale
stereotipului respirator. Nu se poate vorbi de o anumit durat a executrii exerciiilor de reeducare. Practic,
acestea se vor face toat viaa, adaptndu-se mereu la starea funcional respiratorie dintr-un moment dat, deoarece nu se pune problema ca boala s se vindece - de fapt, n acest fel se realizeaz o kinetoprofilaxie secundar
repiratorie.
5. Antrenamentul la efort dozat

Simptomul cel mai suprtor pentru un bolnav respirator este incapacitatea lui la efort, exprimat prin
dispneea la efort de grade diferite. Aceast incapacitate antreneaz ntr-o mai mare sau mai mic msur starea
de dependen a bolnavului, i modific nsi personalitatea.
Tolerana la efort este principala msur pentru aprecierea capacitii de munc a pacientului. Desigur c
exist un raport ntre starea pato-morfologic a bolii i aceast incapacitate de efort. Dar acest raport nu este i
proporional, deoarece n multe cazuri pacientul i-a limitat cu mult mai mult propria activitate dect ar fi impus
boala. Nu rareori vina o poart chiar medicul, care, recomandnd bolnavului pulmonar (ca i cardiacului)
evitarea efortului fizic mare, pierde din vedere s-i explice necesitatea meninerii n anumite limite a unei activiti fizice de continuitate. Lipsa activitii fizice antreneaz ea nsi perturbri funcionale n special cardiocirculatorii, musculare i metabolice, ce vor repercuta asupra respiraiei nsi.
Obiectivele antrenamentului pentru creterea toleranei la efort:
- ameliorarea ventilaiei printr-o mai bun coordonare a pompei motrice toraco-abdominale, printr-un bun
antrenament al musculaturii respiratorii, ceea ce duce la o cheltuial energetic mai mic
- creterea suprafeei de schimb alveolo-capilar pulmonar, cu ameliorarea n cele mai multe cazuri a raportului V/Q (ameliorarea difuziunii oxigenului)
- creterea extraciei periferice a O2, mbuntirea utilizrii lui n respiraia tisular
- creterea PaO2 (presiunea parial arterial a O2), la o bun parte dintre bolnavi
- ameliorarea performanei cardiace
- ameliorarea condiiei psihice, prin scderea treptat a senzaiei de dependen, prin dispariia senzaiei de team n faa efortului
n condiiile unei dotri deficitare se poate suplini printr-o foarte atent supraveghere a pacienilor n
timpul antrenamentului urmrindu-le civa parametri uzuali clinici:
- apariia sau creterea dispneei, a unei stri de disconfort
- apariia sau creterea respiraiei zgomotoase, a wheezing-ului
- instalarea tahipneei (peste 30 respiraii/min.)
- ritmul cardiac (peste 110-120 bti/min.) sau apariia unei aritmii
- apariia unor dureri toracice de tip constrictiv sau presiune presternal
Antrenamentul la bicicleta ergometric
Permite un foarte bun dozaj al puterii (travaliu/secund) exprimat n Watti. Pedalarea se poate executa
n ritmul cel mai convenabil pacientului.
Dozarea efortului la biciclet se va putea deci realiza prin creterea intensitii lui, ca i a duratei n
timp. Un alt avantaj al bicicletei ergometrice este faptul c permite cu uurin aplicarea, n timpul efortului, a
unei mti pentru oxigenoterapie.
Exist i cateva dezavantaje: cere o oarecare ndemanare i obinuin, antreneaz grupe limitate musculare, nu poate reprezenta o modalitate uzual de antrenament la domiciliu.
Exist, evident, o larg variaie metodologic n acest tip de antrenament. Fiecare recuperator i adapteaz metodologia la o serie de condiii concrete din compartimentul de kinetoterapie al serviciului de recuperare medical.
Antrenamentul la biciclet ergometric ncepe cu o putere standard de 40 W, adaptnd durata pedalajului la capacitatea de efort a pacientului. edina este ntotdeauna format din dou reprize, cu pauz intre ele,
timp n care pacientul nu coboar de pe biciclet. Repriza de pedalare dureaz de la 3 minute la 10 minute, iar
pauza are durata edinei. Ajuns la 10 minute de pedalare se ncepe creterea watt-ajului pn la dublarea lui (80
W) dup care se rmne la aceast putere i se crete durata reprizei pan la 20-30 minute. edina cu ergociclul se poate repeta n timpul zilei dac exist posibilitatea. Ajuns la o astfel de performan oprim acest gen
de antrenament care oblig pacientul s vin mereu n serviciul de recuperare, acesta urmnd s-i continue
antrenamentul fizic prin alte forme. De fapt, efortul la ergociclu se execut n paralel i cu alte modaliti de
efort, n special cu mersul i urcatul scrilor.

Antrenamentul la covorul rulant

Este un excelent mijloc de antrenament deoarece utilizeaz cel mai banal i fiziologic exerciiu: mersul
(pe plat, pe pant) sau chiar alergatul dnd n acelai timp posibilitatea unei dozri perfecte a acestui efort.
Mersul pe covorul rulant, datorit automatismului, necesit un consum mai mic de O 2 pentru aceeai intensitate
de efort comparativ cu bicicleta ergometric, cu efortul la scri sau cu genuflexiunile (Karrasch i Schmidt).
Desigur, covorul rulant este o instalaie costisitoare care ocup i spaiu destul de mult. Parametrii variabili ai covorului sunt viteza de derulare i nclinarea (panta). n funcie de aceti parametri, se calculeaz wattajul.
Metodologia uzual este de-a ncepe antrenamentul prin mersul pe plat la viteze crescnde i pe durat
de pan la 10 min., apoi se trece la mers pe pant de 10 grade. Ajuns la acest efort o edin va fi format din
mers pe plat 10 min., pauz, apoi mers n pant pentru alte 10 min. Eventual, edina se repet n timpul zilei.
Pentru bolnavii ambulator, acest antrenament se continu de 2 ori pe sptman dar va fi nsoit de exerciii de mers i la scar la domiciliu.
Antrenamentul prin mers
Este cel mai utilizat atat de bolnavii care-i ncep mobilizarea dup un episod de IRA (insuficien
respiratorie acut), ct i de cei cu o relativ bun capacitate de efort, pentru meninere acesteia. Nu este necesar
s se insiste asupra avantajelor acestei modaliti de efort: fiziologic, se desfoar pe baza automatismelor
catigate, nu cere vreo instalaie, pune n aciune mai multe grupe musculare. Singurul dezavantaj este imposibilitatea de cuantificare a dozajului, dar n acelai timp este uor de dozat pe baza reaciei clinice a bolnavului.
n cazurile mai grave, dup imobilizri prelungite la pat, mersul se incepe sub o masc cu oxigen, prin salon sau
culoarul spitalului, pacientul fiind nsoit de o asistent care poart rezervorul de O2.
Pe msur ce antrenamentul progreseaz, se reduce O2 pn cnd bolnavul va respira doar aer. n
general, administrarea de 1-2 litri O2/min. este suficient.
n timpul mersului pacientul va menine ritmul de mers care i convine, doznd treptat durata mersului.
Mersul se execut doar pe teren plat. Cnd bolnavul a ajuns la o durat de aproximativ 15 minute mers continuu, introducem pe distane scurte, 20-30 de metri, ritmuri de mers mai alerte, dublnd sau triplnd ritmul obinuit. Treptat aceste scurte perioade de ritmuri alerte vor fi nmulite sau lungite, concomitent cu creterea
ntregii durate de mers. n funcie de pacient, n general, ne oprim cu progresia efortului ntre 30-60 minute durata total a unei edine de mers care cuprinde 4-8 ritmuri alerte pe distane care nu depesc 100 m. Idealul ca
la domiciliu bolnavul s-i execute aceste plimbri ntr-un cadru i ntr-o atmosfer ct mai nepoluat. Mai mult
dect la alte forme de antrenament fizic, edina de mers este uor de a fi repetat de 2-3 ori pe zi.
O variant a antrenamentului prin mers este aa numita cur de teren, procedeu larg rspndit cu cteva decenii n urm n staiunile balneo-climaterice din Europa. n ultimul timp, exist un reviriment al acestui
excelent procedeu de antrenament fizic cu scop profilactic, terapeutic sau recuperator. Caracteristic curei de
teren este, n afara mersului dozat ca durat i variaia de pante, n urcu, cobora, mers pe plat. De asemenea,
o alt caracteristic este mediul ambiant: aer nepoluat i bogat n ioni negativi, peisaj plcut, sedativ, cum sunt
parcurile naturale sau pdurile din staiunile balneo-climaterice.
Antrenamentul la piscin
Odat cu extinderea construciilor de piscine i bazine de kinetoterapie, s-a trecut la antrenamentul fizic
n piscin i pentru recuperarea deficientului respirator.
Iat, dup, Maregiano i Michel, care sunt virtuile unui astfel de antrenament:
- poziia orizontal n ap omogenizeaz distribuia circulaiei pulmonare, mrind suprafaa de schimb

- aerul cald i umed de la nivelul apei oprete pierderea de cldur a mucoasei tractului respirator i, prin aceasta, oprete apariia bronhospasmului (ca n astmul de efort)
- mbuntete evacuarea secreiilor bronhice, a clearance-ului bronhic; la aceasta contribuie i hiperventilaia, ca i mobilizarea toraco-abdominal din timpul notului
- apa cald a piscinei stimuleaz circulaia periferic, are rol sedativ, iar stimularea cutanat se pare c elibereaz din esutul adipos precursorii prostaglandinelor
- presiunea hidrostatic faciliteaz expirul prin presiunea extern pe abdomen
- asuplizeaz articulaiile coloanei, umerilor i oldurilor; tonific musculatura
Inotul (cu excepia crawl-ului care tonific scalenii, sternocleidomastoidianul i trapezul superior), ca
mijloc de antrenament la efort este n special recomandat copiilor i tinerilor astmatici. coala francez i canadian au aplicat i dezvoltat ns aceast metod i la adulii cu insuficien respiratorie fie prin disfuncie
obstructiv fie n unele cazuri de disfuncie restrictiv.
Exist chiar o serie de amenajri pentru antrenarea n pisin, sub oxigen, a bolnavilor cu grad avansat de
invaliditate respiratorie. Tehnica este redat mai jos.
Pacientul, plutind n piscin, este susinut de o centur cu coard trecut peste scripei, avnd o contragreutate ce trage napoi bolnavul care prin micri de not caut s se menin pe loc. Antrenamentul ncepe cu
introducerea pentru cteva minute a bolnavului n piscin pentru a se obinui cu apa. Este ajutat prin plutitoare
s se menin orizontal pe ap. n zilele urmtoare, se ncep micrile de not, timpul edinei crescnd de la 10
min. la 60 min., timp ntrerupt de pauze de 2-3 min. La durata de 6o min., se ajunge dup 5-6 sptmni de antrenament. Dozarea efortului se face nu numai prin durat, ci i prin adaptarea mrimii contragreutii.
Antrenamentul la efort prin alte metode
Exist posibilitatea executrii i altor tipuri de efort, cum ar fi diversele sporturi sau activiti de munc.
Munca i sportul pot reprezenta, cele mai bune metode de meninere i cretere a capacitii de efort.
Antrenamentul la efort dozat trebuie s intre obligatoriu n programul de recuperare al oricrui insuficient respirator. Ameliorarea condiiei sale fizice este ntotdeauna de ateptat, dar nu i mbuntirea probelor
funcionale ventilatorii de repaus, indiferent ce metod de antrenament vom aplica. Problema central rmne
dozajul.
Numai meninnd continuu contactul cu bolnavul se va putea aplica difereniat cea mai adecvat metodologie, nelegand prin aceasta nu numai alegerea metodei de antrenament, dar i a parametrilor acesteia.
6. Educarea tusei
Tusea este un reflex normal, fiziologic, dar a tui frecvent i persistent nu mai este un fenomen natural,
el traducnd starea de boal.
Tusea este declanat de iritaia mecanic a receptorilor din laringe, trahee, bronhii mari - de ctre
pulberi, secreii, sange etc, ca i de iritaia chimic a receptorilor din bronhiile distale mai ales, produs de gaze
toxice sau iritante. De la aceti receptori, cile aferente sunt reprezentate de nervii glosofaringieni i mai ales de
vag, cu integrare n bulb. Cile aferente merg pe cordoanele ventrale ale mduvei spre motoneuronii spinali ce
deservesc musculatura respiratorie.
Tusea este format dintr-un inspir profund declanat de iritaia bronhic, inspir care mrete valoarea
coloanei de aer ce va fi expulzat, iar prin destinderea sistemului toraco-pulmonar se creeaz premiza creterii
forei de expulzie a musculaturii expiratoare. Urmeaz o scurt faz de apnee cu glota nchis. Expirul ncepe
nainte de deschiderea glotei n aa fel nct presiunea intratoracic crete la peste 100 mmHg. Brusc, glota se
deschide, iar expulsia expiratorie prin contracia puternic a musculaturii expiratorii i prin marele gradient presional alveol - gur determin o expulsie a aerului care poate atinge 280 m/ec. Coloana de aer care se
deplaseaz cu o astfel de vitez antreneaz corpii strini, secreiile i le elimin prin plmn.

Presiunea intrapulmonar foarte mare determinat de tuse poate declana o serie de accidente. Ruptura
septurior i pereilor alveolari, pneumotoraxul sau pneumomediastinul sunt mai rare deoarece concomitent crete i presiunea pleural. n schimb, pericolul este pe linie circulatorie deoarece presiunea mrit intratoracic
blocheaz ntoarcerea venoas, crete presiunea venoas central, debitul cardiac scade, putndu-se instala insuficien acut circulatorie cerebral tranzitorie. Aceast ischemie cerebral st la baza sincopei tusigene. La
btrani i aterosclerotici, pericolul este cu att mai mare.
La bolnavii bronitici, n absena unui aparat muco-ciliar distrus de boal, tusea rmne singurul mecanism de aprare pentru a se asigura n continuare evacuarea secreiilor, a particulelor strine inhalate etc.
Bolnavii tuesc de obicei sub form de suite de tuse n serie. Aceasta se datorete persistenei strii de
iritabilitate receptorilor continuu excitai de o sput aderent, greu mobilizabil. Dar n acelai timp, inspirul
profund, coloana de aer determinat de aceasta, excit receptorii tusigeni care vor iniia o nou tuse amd.
Aceasta presupune o cretere important a excitabilitii acestor acestor receptori.
Tusea este desigur un simptom suprtor pentru bolnav i nu este de mirare c bolnavul solicit medicamente calmante sau inhibante ale tusei. Este ns o eroare s-i administrm pacientului astfel de medicamente.
Tusea trebuie educat nu inhibat. Bolnavul trebuie s nvee cum s tueasc ca s realizeze prin tuse o bun
evacuare a secreiilor, cum s tueasc productiv cu un efort ct mai mic i cum s tueasc fr s se expun la
eventualele accidente declanate de suit de tuse (sincopa tusigen, rupturi alveolare, hemoragii din venulele
subcutanate ale feei sau gtului, hernii abdominale etc.)
Exist ns i tuse declanat de cauze din afara arborelui traheo-bronhic. Acestea sunt neproductive,
nefiziologice. Receptorii pentru aceste accese de tuse sunt n alte teritorii de inervare vagal (rinofaringe, laringe, pleure, tub digestiv, anexe, peritoneu, conduct auditiv etc.).
O alt categorie este format de tusea nervoas, declanat de factori psihogeni. Desigur c un bronitic poate prezenta i o astfel de tuse, motiv pentru care se impune ntotdeauna o atent investigare i apreciere a
cauzei acceselor de tuse.
O tuse iritativ care obosete bolnavul poate fi calmat cu medicaie (codein, dionin), dar i cu
exerciii de linitire a hiperexcitabilitii zonelor tusigene superioare (laringe-trahee). Se va inspira prin gur, apoi ncercnd s se menin toracele ca n inspir, se va retracta abdomenul inferior, lsnd s se evacueze aerul
ca de la sine. n acest fel se produce o expiraie fr presiune iar coloana de aer nu va ntreine iritabilitatea
receptorilor de tuse.
Pe de alt parte nu orice tuse, chiar declanat de receptorii traheo-bronhici, este o tuse efectiv i eficient. O serie de studii au dovedit c la individul sntos, ca i la pacienii fr expectoraie, tusea nu este eficient, nu elimin particulele inhalate de teflon marcate de diametru 6 microni.
Dup cum se meniona tusea poate fi ineficient i doar datorit faptului c bolnavul nu tie s
tueasc. O tuse poate deveni eficient dac:
- se execut la o capacitate vital suficient, care s asigure volumul necesar de aer al coloanei de expulsie
- se execut cu o for de propulsie a aerului suficient de mare; n general se pare c bolanvul trebuie s poat
realiza o vitez de flux expirator maxim (MEFR) de cel puin 50 l/min; aceasta ine, n afar de rezistenele la
flux, de fora muscular a musculaturii expiratorie;
- se execut din poziii de facilitare
Deci, tehnica nvrii tusei se va referi la:
1. Poziionarea corpului in timpul tusei
2. Modalitatea de control a respiraiei
3. Tonifierea musculaturii expiratorii
1. Poziiile pentru tuse
n general, sunt poziii care faciliteaz expirul prin uurarea contraciei musculaturii peretelui abdominal
cu creterea presiunii intraabdominale, ca i prin contracia musculaturii toracale care crete presiunea intratoracic.

a) Poziie eznd, umerii relaxai i rotai n fa, capul i spatele uor flectate, antebraele sprijinite, genunchii
flectai, picioarele se sprijin pe sol; o pern n zona abdominal inut cu braele ajut la ridicarea diafragmului
prin presarea peretelui abdominal; n timpul expulsiei aerului n tuse, trunchiul se apleac nainte
b) Dac bolnavul nu poate prsi patul, el va lua poziie semieznd sau n decubit lateral, cu trunchiul ridicat i
aplecat n fa, cu genunchii flectai; trebuie reinut c o poziie de decubit dorsal sau lateral obinuit nu favorizeaz expectoraia prin tuse

2. Controlul respiraiei n accesul de tuse

Pacientul va inspira pe nas, lent i profund. n inspir, trunchiul va fi meninut drept, capul ridicat. Dup
cum se tie, inspirul pe nas ajut utilizarea diafragmului i musculatura toracal inferioar, n timp ce inspirul
pe gur promoveaz musculatura toracal superioar i muchii accesori inspiratori. n inspir, abdomenul va fi
mpins nainte, presnd perna. Aerul, odat inspirat, este pstrat cteva secunde n plmn. Gura nchis, palatul
ridicat, aa cum se ntampl ntr-un cscat cu buzele lipite. Expulsia aerului se va face n 2-3 reprize (fracionat), n timp ce trunchiul se apleac nainte iar abdomenul se trage napoi. Se va urmri ca sunetul produs de tuse s fie profund, rotund, surd, ceea ce traduce tusea eficient, productiv, care antreneaz cile bronhice inferioare. O tuse cu tonalitate ridicat spart este o tuse ineficient, care vine din cile superioare traheolaringiene.
Cnd observm c pacientul n timpul tusei executate ca mai sus se congestioneaz la fa i gt, dovad
a unei presiuni mari intratoracice, vom cere ca nainte de a executa expulsia de tuse propriu-zis el s arunce
afar din plmn o mic cantitate de aer. n acest fel, expulsia se va face de la un nivel puin mai jos dect acela
al capacitii vitale i va fi mai lent, mai puin violent.
Dac pacientul este slbit sau tusea i provoac ameeli ori senzaie lipotimic, va fi sftuit s tueasc
cu gura i glota deschis. Respectiv, dup inspir va rmne cu gura deschis, fr perioada de apnee i fr cretere de presiune intratoracic. La pacienii cu mare hiperinflaie pulmonar, nu se va aminti la nceput de inspir.
Vor fi nvai doar cum s expulzeze aerul n 3-4 reprize cu aplecarea trunchiului n fa. Mai apoi se va educa
i inspirul, solicitnd ns inspiruri mici.
6. Educarea vorbitului
Nu trebuie uitat c vorbitul este a doua mare funcie a aparatului respirator. Tonul se formeaz prin oscilaiile corzilor vocale, cu amplificare n cavitatea supraglotic (laringo-faringian), care are rol de cutie de rezonan. Vibraia corzilor este determinat de coloana de aer expirat. n timpul vorbitului, musculatura abdomino-toraco-faringian rmne contractat, iar rezistena la flux crete foarte mult, glota fiind obstacolul cel
mai important n faa fluxului expirator. Deci, pe de o parte meninerea unei contracii permanente a musculaturii la o aceeai intensitate in timpul vorbirii, pe de alt parte creterea rezistenelor dinamice n expir explic
dificultile pe care le au deficienii respiratori cu vorbitul. S mai adugm c n vorbire inspirm de obicei pe
gur, care rmne deschis de la ultima vocal, inspirul producndu-se foarte rapid dup terminarea unui cuvnt

sau silabe. Toate acestea cresc dispneea bolnavului, l face s nu poat vorbi cursiv, s se opreasc la mijlocul
unui cuvnt pentru a respira, vorbirea lui devine penibil. Acest fapt deprim bolnavul, l face s evite o via
social normal, i mrete contiina infirmitii lui.
Este de mirare de ce, totui, n multe programe de recuperare ale deficienilor respiratori nu se amintete
nimic sau aproape nimic despre acest aspect. Educarea vorbitului trebuie s reprezinte o preocupare obligatorie
a medicului n cadrul programului de recuperare pe care-l organizeaz pentru deficientul respirator mai ales obstructiv. De fapt, obiectivul educrii vorbitului este multiplu, reprezentnd i un foarte bun exerciiu pentru reeducarea respiraiei propriu-zise.
Tehnica educrii vorbitului ncepe prin a explica bolnavului mecanismul, acestui proces i care sunt cauzele degradrii lui. n continuare, n funcie de gradul dispneei, vom antrena pacientul la a adopta un ritm de
vorbire adecvat pentru gradul deficitului ventilator. Aceasta nseamn a-l obinui s exprime ntr-o expiraie un
numr limitat de cuvinte i silabe, s se exprime n propoziii scurte.
Se vor alctui grupuri de cuvinte pe care pacientul le va citi cu voce tare de mai multe ori pe zi. Fiecare
grup va fi rostit ntr-o singur expirare, apoi un alt inspir i un alt grup citit etc. Treptat aceste grupuri vor fi
alctuite din mai multe cuvinte, respectiv silabe. Dac este posibil, aceste grupuri de cuvinte vor fi sub aspect
versificat. Iat cteva exemple de expir cu 4-6 silabe:
Respir mai rar - Vorbesc mai rar
Respir mai uor - Vorbesc linitit
Nu mai gfi - Am expirul bun
Sunt mai relaxat - Nu fac efort etc.
Iat un exemplu de mprire a unei fraze pe grupaje de cuvinte aproximativ egale ca efort respirator:
Scriu o scrisoare - Fratelui meu - Despre boala mea - i tratamentul ei
Aceste grupuri de cuvinte se vor citi la diferite ritmuri, la nceput mai repede apoi din ce n ce mai rar.
Se va trece apoi la grupaje mai ample ca structur silabic. Spre exemplu:
A trecut nti o boare - Cu acorduri lungi de lir
Pe deasupra viilor - I-au rspuns fneele
i-a furat de prin ponoare - Toate florile optir
Puful ppdiilor - ntorcndu-i feele
Mereu se va adapta ritmul de citire la potenialul respirator. Orice rrire a ritmului nseamn o lungire a
expirului.
n sfarit mai apoi se va trece la citirea unor grupaje mult mai diferite ca numr de silabe i cuvinte. Iat
un exemplu:
O clip i-am crezut arhangheli
n spad i-n privire cruni,
Cu suflete
Ca nite muni.
n al ndejdii zbor
Le-am dat ogorul meu, ca s-l ridice-n cer,
i doar cu strvuri m-am ales
Pe urma lor.
n acest stadiu, se poate continua cu exerciii de cntat pe texte sau silabe vocalice. Corelaia strns
dintre formarea sunetului i respiraie face ca exerciiile de folosire corect a vocii s fie n acelai timp un foarte bun mijloc de antrenament respirator.
8. Terapie ocupaional

n cadrul metodelor i metodologiei asistenei de recuperare, terapiei ocupaionale i se acord din ce n

ce mai mult un loc predominant. n literatura de specialitate, avnd acelai neles, circul termenul de ergoterapie (coala francez) i cel de terapie ocupaional (coala american). Treptat, ultimul termen a ctigat adeziunea aproape unanim, ca fiind mai corespuztor.
Dac iniial ideea terapiei ocupaionale se conturase ca o metod complementar kinetoterapiei sau terapiei prin micare, astzi ea a devenit compartimentul principal al centrelor de recuperare funcional, cu cadre
specializate i uneori cu independen organizatoric-administrativ complet.
Scopul terapiei ocupaionale a nceput s se confunde cu nsui scopul asistenei de recuperare, iar
problematic unui tratat de terapie ocupaional cuprinde azi aspecte de evaluare funcional, kinetoterapie analitic, ortezare-protezare, terapie recreaional, readaptare profesional.
Aspecte organizatorice diferite la noi n ar oblig s acordm n continuare terapiei ocupaionale o
interpretare mai strict, limitat la ideea de baz, c aceast terapie asigur o continuitate a kinetoterapiei specifice, utiliznd mijloace recreative sau lucrative practice. Pentru handicapaii respiratori, alegerea procedelor de
terapie ocupaional are la baz 2 criterii:
1) Cunoaterea gradului de efort solicitat de respectivul procedeu
2) Utilizarea acelor procedee care nu polueaz n nici un fel aerul respirat de pacient