Capitolul 5.

Terapia respiratorie

Cand exista leziuni la nivelul maduvei spinarii, muschi respiratorii care sunt inervati de segmentele medulare
de sub nivelul leziunii, paralizeaza. Acest lucru face sa scada eficienta musculaturii restante, in efortul de a
produce miscari respiratorii eficiente. Pacientii cervicali au din acest punct de vedere probleme grave, in
timp ce pacientii cu leziuni toracice joase sau lombare, au doar usoare dificultati in ceea ce priveste functia
respiratorie. Toate tipurile de leziuni medulare necesita in faza acuta terapie respiratorie profilactica, caci
exista in aceasta faza riscul dezvoltarii unei pneumonii de staza. Pacientii cu paralizii ale musculaturii
respiratorii, vor avea nevoie de ingrijire speciala.

FUNCTIA CUTIEI TORACICE SI A MUSCHILOR RESPIRATORI

Conform conceptiei actuale asupra actiunii muschilor respiratori asupra cutiei toracice, este necesara o
actiune combinata a mai multor muschi pentru a extinde cutia toracica in cel mai eficient mod.
Muschii respiratori se impart in trei grupe; diafragmul, muschii intercostali (respiratori accesori), si muschii
abdominali. Acesti muschi actioneaza asupra cutiei toracice, ca initiatori ai miscarii sau facilitand actiunea
celorlati.

DIAFRAGMUL – INERVATIA C3, C4, C5

Diafragmul este cel mai important muschi al inspiratiei. Cand diafragmul se contracta, tendonul central este
impins in jos si spre anterior, impingand astfel viscerele abdominale. El extinde astfel cutia toracica, folosind
viscerele abdominale ca punct de sprijin. Eficienta diafragmului depinde de echilibrul existent intre cele doua
jumatati ale cutiei toracice (dreapta-stanga) si de elasticitatea abdomenului.
Pacientii cu leziuni medulare deasupra lui C5 pot avea o paralizie a diafragmului, totala sau partiala. Functia
diafragmului poate fi evaluata prin inspectia sau palparea abdomenului superior in timpul inspiratiei. Cand
functia diafragmului este alterata, presiunea negativa intratoracica din timpul inspiratiei ridica diafragmul,
iara bdomenul se deprima. Daca tegumentele supraiacente sunt asenzitive, este dificil pentru pacient sa
constientizeze actiunea diafragmului, antrenarea respiratiei diafragmatice va fi dificila.

MUSCHII INTERCOSTALI – INERVATIE T1 – T7

Muschii intercostali interni si externi au si functie inspiratorie si expiratorie. La volume pulmonare scazute
au functie inspiratorie, iar la volume mari, sunt muschi expiratori. In anumite conditii muschii intercostali
pot suplea activitate altor muschii, de exemplu cand apare oboseala diafragmului, pana la recuperarea
acestuia, intercostalii devin muschi respiratori principali. Paralizia intercostalilor reduce aceasta capacitate de
folosire alternanta a musculaturii respiratoare. Reducerea rezervei de muschi respiratori face ca aparitia
oboselii sa fie mult mai frecventa. De asemenea, intercostalii stabilizeaza cutia toracica – in in inspiratie
fortata ei se contracta pentru a impiedica deprimarea spatiileor intercostale prin presiunea intratoracica
negativa generata de diafragm. Cand intercostalii sunt paralizati, pot sa apara miscari paradoxale ale spatiilor
intercostale.

MUSCHII ACCESORI – INERVATIE C1 – C8

Scaleni

Muschii scaleni sunt considerati muschi respiratorii primari. Ei ridice, extind si stabilizeaza cutia toracica
datorita insertiilor pe partea superioara a acesteia.
Sternocleidomastoidian si trapez

Sternocleidomastoidianul si trapezul sunt muschi inspiratori care actioneaza doar in timpul exercitiilor sau
stresului. De obicei ei sunt incapabili sa sustina ventilatia pe termen lung. In leziunile complete sub c3, cand
diafragmul este paralizat, muschii inspiratori accesori devin muschi principali, si mai ales
sternocleidomastoidianul si trapezul pot produce o capacitate vitala de 700 ml. (Danon et al 1979). In aceste
situatii se poate recomanda pacing-ul diafragmating (glen et al 1986).

MUSCHII ABDOMINALI – INERVATIE T6 – T12

Muschii oblici interni si externi, dreptii abdominali si transversul sunt cei mai importanti muschi ai expiratiei
(De Troyer 1983). In respiratia de repaus, expiratia este de obicei un proces pasiv realizat prin relaxarea
muschilor inspiratori. Inexpiratie fortata, de exemplu in timpul tusei sau stranutului, muschii abdominali se
contracta puternic. Actiunea muschilor abdominali este de asemenea importanta pentru mentinerea pozitiei
diafragmului, crescandu-i astfel eficienta. Inpozitie ortostatica muschii abdominali se contracta pentru a
mentine forma de bolta a diafragmului intr-o pozitie superioara rebordului costal presand continutul
abdominal si crescand presiunea intraabdominala (De Troyer 1983).
Paralizia abdominalilor, ca in leziunile cervicale sau toracice inalte, are ca urmare aparitia dificultatii in
expiratia fortata. Poate sa apara retentia de sputa, provocand microatelectazii, colaps al segmentelor, lobilor
pulmonari sau al intregului plaman, si creste riscul infectiilor. Microatelectaziile pot sa duca la alterari ale
raportului ventilatie/perfuzie, provocand hipoxie (de obicei cu CO2 normal sau scazut). Aceasta poate duce
la lezarea suplimentara a maduvei spinarii.

In timpul perioadei de soc spinal, cand exista hipotonie a intregii musculaturi de sub nivelul lezional,
distensibilitatea cutiei toracice si a peretelui abdominal impiedica diafragmul sa ventileze plamanii intr-un
mod eficient. La sfarsitul perioadei de soc spinal cand apare activitatea reflexa a musculaturii, gradul
tonusului din muschii intercostali va imbunatati in general stabilitatea cutiei toracice si de asemenea va
aparea un grad de rezistenta al muschilor abdominali care va imbunatati activitatea diafragmului (Guttmann
1965, Silver 1970).
Scaderea capacitatii vitale sub valorile ce ar putea fi date numai de disparitia controlului motor, si cresterea
CV ce apare chiar in absenta activitatii neuromusculare, ilustreaza diformitatile existente la nivelul cutiei
toracice, ce pot fi mai tarziu ameliorate prin cresterea tonusului muschilor intercostali si prin rigidizarea
articulatiilor cutiei toracice (De Troyer 1983, morgan 1985).

Paralizia muschilor respiratori este urmata de:

1. Incapacitatea pacientului de a efectua expiratii fortate activ.

2. Este imposibila extensia completa a plamanilor si a cutiei toracice.
3. Pierderea partiala a functiei muschilor respiratori permite presiunii pleurale generate de diafragm sa
induca deformari ale toracelui evidentiate prin miscari paradoxale. Acestea pot fi observate in timpul
fazei de paralizie flasca si constau deprimarea spatiilor intercostale in timpul inspiratiei.
4. Aceasta duce la cresterea efortului efectuat de diafragm si ii scade eficienta.
5. Fara activitatea muschilor abdominali pacientul este incapabil sa tuseasca.
6. Incapacitatea de a umple cu aer unele arii pulmonare si de a elimina secretiile, favorizeaza aparitia
microatelectaziilor cu fibroza consecutiva a tesutului pulmonar.
7. Mici arii de colaps imediat dupa traumatism pot sa interfereze cu ventilatia si sa produca hipoxemie
tranzitorie.
8. Scaderea fortei musculare si cresterea sarcinii ce trebuie efectuata de acestia creste probabilitatea
aparitiei oboselii la nivelul muschilor respiratori (Morgan 1984).
EFECTUL POSTURARILOR ASUPRA RESPIRATIEI

In pozitia de decubit dorsal, actiunea diafragmului este favorizata de greutatea viscerelor abdominale care il
deplaseaza cranial, asistand inspiratia.
Paralizia muschilor abdominali permite viscerelor abdominale sa se deplaseze spre anterior si inferior, cand
pacientul este in ortostatism. In aceasta situatie, diafragmul este coborat in cavitatea abdominala si poate sa
ramana sub nivelul rebordului costal la inceputul inspiratiei. Cand diafragmul se contracta, coastele
inferioare sunt trase spre interior reducand diametrul transvers al toracelui, spre deosebire de situatia
normala, cand se produce ridicarea coastelor si cresterea diametrului transvers. Experimental s-a demonstrat
ca la un pacient tetraplegic, capacitatea vitala poate sa creasca cu 6% cand ii este inclinat capul cu 15 din
pozitia de decubit dorsal, si poate sa scada in aceeasi masura cand capul este ridicat cu 15. Capacitatea
vitala poate sa scada cu 45% cand pacientul este in pozitie ortostatica.
Folosirea centurilor abdominale poate sa amelioreze modificarea capacitatii vitale in pozitie verticala, trebuie
insa ca acestea sa nu impiedice niscarile cutiei toracice (Goldman et al 1986).

PRINCIPIILE GENERALE ALE GIMNASTICII RESPIRATORII

Terapia respiratorie joaca un rol important in ingrijirea pacientilor cu leziuni ale maduvei spinarii. Cand
muschii respiratori sunt paralizati forta si volumul inspiratiei sunt scazute si abilitatea de a expira fortat cu
presiune intratoracica ridicata poate sa fie absenta. Capacitatea vitala poate sa scada cu 30% imediat dupa
accident, si poate continua sa scada in urmatoarele cateva zile, mai ales prin aparitia edemului in interiorul
canalului vertebral (Ledsome 1981). CV se va imbunatati apoi rapid in urmatoarele 3-5 saptamani,
ameliorarea continuand intr-un ritm mai lent pa na la 5 luni. Ameliorarea se explica pri resorbtia edemului,
cresterea spasticitatii intercostalilor care duce la reducerea miscarilor paradoxale, si posibil prin apariti
fenomenelor de reinervare. Pacientii pot de asemenea sa devina hipoxici prin reducerea functiei muschilor
respiratori si prin retentia de sputa. Poate sa apara si oboseal muschilor respiratori. Scopul gimasticii
respiratorii este de a supleea functia muschilor paralizati si de a mentine functia respiratorie prin:

 Mobilizarea sputei si facilitarea expectoratiei

 Reducerea obstrucyiei cailor aeriene
 Imbunatatirea ventilatiei si schimbului de gaze.

Este important ca tratamentul sa fie aplicat neintrerupt, avand un fizioterapeut insarcinat cu aceasta
problema, si cand este posibil, sa educam insotitorii, personalul medical si mebrii familiei pentru a acorda
acest tip de ajutor.

TRATAMENTUL PROFILACTIC

Evaluarea frecventa a functiei respiratorii este esentiala pentru a aplica un tratament eficient, ce trebuie
modificat in mod constant.
Evaluarea va include:

1. Antecedentele patologice, mai ales cele respiratorii sau cardiovasculare

2. Urmarirea miscarilor cutiei toracice, utilizand inspectia sau palparea, pentru a decela aparitia miscarilor
paradoxale si pentru a observa functionarea diafragmului
3. Tusea este evaluata din punct de vedere al fortei si eficientei
4. Auscultatia, mai ales murmurul vezicular, raluri sau wheezing
5. Masurarea capacitatii vitale (se va avea in vedere ca aceasta sa nu oboseasca pacientul)
6. Gazele sanguine
7. Radiografia toracica
Exercitii respiratorii

Acestea pot fi folositoare pentru a mentine expansiunea pulmonara in toate ariile. Tratamentul trebuie sa
inceapa cat de curand posibil, pentru a limita atrofierea musculaturii respiratoare. Exercitiile de respiratie
diafragmatica, apicale, laterale si bazale, vor fi aplicate de doua ori pe zi. Scopul acestora este de a se obtine
o respiratie confortabila fara efort excesiv. Vocea si vizualizarea prin utilizarea unei oglinzi pot furniza un
feed back care sa compenseze pierderea sensibilitatii.
Programe de antrenament pentru muschii respiratori folosind diferite metode de aplicare a rezistentei sunt
utilizate in unele spitale. Obiectivul acestora este de a creste forta si rezistenta si de a impiedica aparitia
oboselii. Se spera ca prin tratamentul profilactic sa se creasca rezerva respiratorie si sa se ajute pacientul sa
se confrunte mai usor cu problemele respiratorii. Acest subiect trebuie sa mai fie inca studiat.

Pozitionarea si drenajul postural

Frecventa repozitionare pentru a impiedica mentinerea prelungita a presiunii pe suprafata corpului este de
asemenea benefica pentru ingrijirea respiratorie. Drenajul postural, folosind gravitatia pentru eliberearea
secretiilor din caile respiratorii periferice, poate fi folosit daca conditia pacientului este stabila si daca exista
conditii pentru mentinerea tractiunii, daca aceasta este aplicata, in timpul intoarcerii. Suporturile captusite
pentru cap pot fi folosite pentru a mentine aliniamentul coloanei cervicale in timpul intoarcerii de pe o parte
pe alta.

Expiratia fortata

Pacientii cu paralizie a muschilor abdominali nu pot sa tuseasca, si trebuie asistati pentru a impiedica retentia
de sputa si colapsul pulmonar.

Tusea normala

O singura tuse consta intr-o rapida inspiratie profunda urmata de o expiratie fortata cu glota inchisa,si apoi
de de deschiderea glotei cu mentinerea efortului expirator (Widdicombe 1980). Eficienta depinde de viteza
aerului in caile aeriene. La volume pulmonare mari, tusea este capabila sa elimine secretiile din caile aeriene
cu diametru mare. La volume mai mici, prin tuse se elimina sputa din caile aeriene cu diametru mic
(Macklem 1974).
Pacientii medulari nu pot sa atinga volume pulmonare mari. Ei sunt capabili, daca capacitatea vitala nu este
foarte afectata, sa mobilizeze sputa din caile aeriene mici spre cele mari, si apoi prin tuse asistata sa
expectoreze (Cheshire & Flack 1979). Forta generata in tuse nu este realizata prin contractie musculara
activa, ci este rezultatul reculului elastic al plamanului si al tesuturilor peretelui toracic ce urmeaza
inspiratiei.

Tusea asistata

Pacientul cu paralizie partiala sau completa a muschilor abdominali este incapabil sa tuseasca eficient.
Terapeutul poate sa inlocuiasca functia muschilor abdominali creand o presiune crescuta dedesubtul
diafragmului.

Metode de asistare a tusei

1. Un antebrat este plasat transversal peste partea superioara a abdomenului pacientului cu mana in jurul
partii opuse a pieptului acestuia. Cealalta mana este plasata pe hemitoracele aflat de partea terapeutului.
cand pacientul incearca sa tuseasca, terapeutul impinge simultan spre interior si in sus cu antebratul,
stabilizand si impingand cu cealata mana (fig. 5.1).
 2. Mainile sunt rasfirate anterior in jurul partii inferioare a
cutiei toracice si abdomenului superior, si cu coatele
extinse, terapeutul impinge in sus si spre interior
comprimand cutia toracica cu ambele maini in momentul
in care pacientul incearca sa tuseasca (fig. 5.2 a & b).
Este esential pentru eficienta metodei 2 ca bratele
terapeutului sa fie mentinute in extensie, ceea ce este dificil
atunci cand pacientul este plasat intr-un pat inalt. Cand
pacientul este pozitionat in decubit lateral, se prefera metoda
Fig. 5.1 1.
Se poate intampla ca un singur terapeut sa nu poata aplica
presiunea necesara pentru a asista eficient tusea, de exemplu atunci cand sputa este aderenta, pacientul are
toracele prea mare, sau oboseste usor.
In aceste situatii se indica sa lucreze impreuna doi terapeuti.
A. Stand fiecare de cate o parte a patului, terapeutii isi plaseaza antebratele transversal peste pieptul
bolnavului, cu mainile in jurul partii opuse a toracelui acestuia. Antebratul situat inferior este aplicat in
dreptul diafragmului. Cand pacientul incearca sa tuseasca, cei doi terapeuti comprima toracele simultan.
B. Stand de fiecare parte a patului, fiecare terapeut isi rasfira mainile peste coastele superioare si inferioare,
cu degetele indreptate spre stern. cand pacientul incearca sa tuseasca, terapeutii comprima impreuna peretele
toracic (fig. 5.2d).

Fig. 5.2
Indiferent de metoda folosita, presiune aplicata trebuie sa fie continua si ferma, terapeutul folosindu-si
greutatea corpului pentru a impinge. Pentru a obtine un efect maxim, presiunea trebuie mentinuta pana la
sfarsitul expirului si presiunea aplicata trebuie sa fie suficient de mare pentru a mobiliza sputa spre cavitatea
bucala. Modul in care se aude tusea este de obicei o masura a eficientei presiunii aplicate. Trebuie sa se evite
provocarea unor miscari sau dureri la nivelul focarului de fractura. Presiunea la nivelul peretelui abdominal
trebuie evitata deoarece pacientii cu leziuni acute pot avea ileus paralitic, leziuni interne, sau ulcer gastric
hemoragic. Trebuie sa se acorde mare atentie cand asistam tusea unui pacient care prezinta una din
compicatiile mentionate. In aceste imprejurari este de preferat sa se foloseasca metodele ce implica
participarea a doi terapeuti.
Este important ca metodele de asistare a tusei sa fie insusite de catre intreg personalul medical care este
implicat in ingrijirea bolnavilor medulari, de asemenea ele trebuie sa fie invatate si de catre membrii familiei
pacientului, putand fi folosite si cand pacientul se ineaca cu alimente. Odata cu mobilizarea in fotoliu rulant,
pacientul va fi invatat cum sa-si asiste tusea singur, sau ajutat de alta persoana.

Tusea asistata in fotoliul rulant

Pentru a putea sa tuseasca fara ajutor, pacientul trebuie sa produca singur presiunea furnizata in mod normal
de muschii abdominali.
Aceasta se poate realiza in urmatoarele moduri:

1. Tinand cu o mana una din rezematorile laterale, isi aplica bratul opus deasupra abdomenului, si se
apleaca anterior, peste brat.
2. Flecteaza un cot posterior de spatarul scaunului sau de unul din manerele scaunului – pacientii acre au
flexia pumnului pot sa apuce roata. Isi aplica celalalt brat peste abdomen si se apleaca peste el (fig. 5.3).
3. Apuca ambele rezematori laterale sau isi flecteaza coatele in spatele manerelor scaunului si se apleaca in
fata pana cand isi atinge coapsele (sau abdomenul, daca acesta este voluminos) cu pieptul (fig. 5.4).

Fig. 5.3 Fig. 5.4

Asistarea tusei unui pacient mobilizat in fotoliul rulant

Terapeutul sta in spatele scaunului si isi impreuneaza mainile in fata pacientului, in dreptul coastelor
inferioare si partii superioare a abdomenului acestuia, si trage spre posterior (fig. 5.5 si 5.6.). Daca se
foloseste si un al doilea terapeut, acesta va sta in fata pacientului si impinge spre posterior partea superioara a
toracelui pacientului.

Precautii: Este esential sa stabilizam fotoliul rulant cand aplicam una din aceste metode, sprijinind fotoliul
de un perete sau cu ajutorul altui terapeut care fixeaza fotoliul.
 Fig. 5.5 Fig.5.6
Frecventa tratamentului

Este important ca pacientul sa tuseasca de mai multe ori pe zi pentru a-si curata caile aeriene, chiar daca
aparent nu exista secretii in acestea. Pacientii cu leziuni inalte nu pot sa-si sufle nasul sau sa-si curete caile
aeriene superioare fara ajutor, si reziduurile eliminate din plamani se acumuleaza in partea superioara a
traheei. Desi acest lucru nu creeaza probleme in primele 2-3 zile, dupa o saptamana pacientul va incepe sa
respire cu dificultate. Inspiratia devine mai dificila, si reziduurile vor fi impinse in jos, spre arborele bronsic.
La interval de o saptamana, un pacient care anterior nu prezenta probleme respiratorii, poate sa prezinte febra
ridicata si se poate descoperi ca are pneumonie sau colaps pulmonar.
Acest lucru poate fi impiedicat prin tratament profilactic administrat de 3 sau 4 ori pe zi, cel putin pentru
primele 2 saptamani. In continuare tratamentul va fi aplicat o data pe zi pana cand pacientul va fi mobilizat
in fotoliu rulant si va fi capabil sa-si curete caile aeriene fara ajutor. De asemenea, in cazul pacientilor
tetraplegici se va aplica drenaj postural cel putin o data pe zi. Daca un pacient cu leziune la nivelul C5 sau
mai sus, care este mobilizat pe fotoliu, capata o raceala, el trebuie sa se intoarca in pat pentru urmatoarele 24
de ore. Aceasta impiedica secretiile nazale sa patrunda in arborele respirator, fapt ce ar putea genera o
congestie. El va fi asistat pentru a-si sufla nasul si pentru a-si curata gatul.

FIZIOTERAPIA PENTRU COMPLICATIILE RESPIRATORII

Complicatiile respiratorii, cum ar fi retinerea secretiilor, colapsul unui lob sau segment pulmonar, sau
infectiile pulmonare, necesita mai multa grija si aplicarea mai frecventa a tratamentului. Frecventa
tratamentului depinde de severitatea infectiei pulmonare. “Putin si des”, aceasta este o maxima ce trebuie
aplicata in aceste situatii. Daca pacientul oboseste repede si prezinta o secretie abundenta de sputa, poate
necesita aplicarea tratamentului din ora in ora, zi si noapte, pentru 24 de ore. Pentru situatiile mai putin
grave, aplicarea tratamentului la fiecare intoarcere este suficienta.

EVALUAREA

Tratamentul trebuie sa fie tintit pe zona afectata. De aceea, evaluarile regulate sunt necesare, pentru a initia
sau schimba tratamentul.
Terapia cu oxigen

Daca gazele sanguine sunt anormale, de exemplu cand scade pO2, se recomanda administrarea de O2, pe
masca sau prin traheostomie.

Umidifierea

Secretiile pot fi groase si dificil de expectorat, pe langa aceasta pot exista dificultati ca blocarea cailor nazale.
Umidificarea se poate face prin administrarea de solutii saline prin nebulizare sau prin folosirea
ultrasunetelor. Poate fi necesar ca solutiile saline sa fie incalzite.

Terapia medicamentoasa

Efectul acestor complicatii poate fi diminuat prin folosirea de medicamente, de exemplu bronhodilatatoare,
antibiotice sau steroizi, utili in astmul bronsic, sau infectiile pulmonare. Asocierea terapiei medicamentoase
cu fizioterapia conduce la obtinerea unor bube rezultate.

MOBILIZAREA SPUTEI

Mobilizarea cutiei toracice

Vibratiile in timpul expirului pot fi de folos pentru mobilizarea secretiilor din caile respiratorii periferice si in
drenajul acestora spre bronhiile principale.

Drenajul postural

Pozitiile antigravitationale pot de asemenea sa asiste eliminarea secretiilor. Mai putin contraindicat, drenajul
postural poate fi folosit in toate tipurile de leziuni. trebuie sa se urmareasca ca pozitionarea sa se faca astfel
incat sa favorizeze drenajul zonei afectate, in limitele impuse de pozitia hiperextinsa si de tipul de pat folosit.
Este important ca drenajul postural sa se aplice atat inainte cat si dupa fiecare intoarcere a pacientului in pat,
mai ales in cazul pacientilor cu leziuni inalte. Daca ambii plamani sunt afectati si plamanul pozitionat
superior nu este curatat inainte de intoarcere, secretiile pot sa se scurga in trahee blocand-o si inecand
pacientul. Acest lucru poate fi impiedicat daca plamanul pozitionat superior este curatat inainte de intoarcere.
Terapeutul trebuie sa astepte pana cand pacientul este intors si sa-i aplice terapia respiratorie imediat in noua
pozitie inainte ca sputa sa apuce sa se sedimenteze.

Presiunea pozitiva continua a cailor respiratorii (CPAP) si presiunea expiratorie pozitiva (PEP)

CPAP si PEP pot fi utile in impiedicarea colapsului alveolar.

Respiratia cu presiune pozitiva intermitenta (IPPB)

IPPB poate fi de asemenea utilizata, obiectivul fiind de a deschide caile respiratorii mici, sa scada colapsul
cailor respiratorii si sa imbunatateasca ventilatia si perfuzia. Daca volumul inspirator poate fi crescut prin
folosirea IPPB atunci elasticitatea plamanului creste si se poate imbunatati debitul expirator, ajutand astfel la
indepartarea secretiilor (Jackson 1983). IPPB trebuie sa fie utilizat cu grija, deoarece exista riscul aparitiei
unor incidente. Presiunea intratoracica pozitiva poate sa scada intoarcerea venoasa spre cord si prin aceasta
scade debitul cardiac. IPPB poate genera presiune intraalveolara ridicata care poate conduce la aparitia unor
leziuni pulmonare si poate provoca aparitia bronhospasmului la pacientii cu astm sau afectiuni similare.
Trebuie in consecinta ca IPPB sa fie utilizat cu grija la pacientii cu un sistem cardiovascular instabil si la
astmatici, si este contraindicat la pacientii cu pneumotorax (Gaskell & Weber 1980). Avand toate acestea in
vedere, tratamentul nu trebuie sa depaseasca 10 minute ca durata, incluzand perioadele de repaus. Pacientii
cu afectiuni grave pot sa oboseasca foarte usor si de aceea instruirea pacientului si rabdarea terapeutului sunt
conditii esentiale pentru succesul tratamentului.
Cercetari despre efectul IPPB asupra pacientilor cu leziuni medulare se efectueaza in prezent la Stoke
Mandeville Hospital, UK.

TERAPIA RESPIRATORIE LA PACIENTII VENTILATI

In ciuda eforturilor terapeutilor, in cazul unor pacienti se recomanda ventilatia artificiala datorita deteriorarii
conditiei lor generale. Pentru aceasta este necesara consultarea personalului medical. Insuficienta respiratorie
apare mai ales la bolnavii cu leziuni medulare inalte care pot fi epuizati, pot avea secretii abundente dificil de
inlaturat sau coaste fracturate cu fragmente libere. Acesti pacienti prezinta modificari ale gazelor sanguine si
modificari radiologice si conditia lor se deterioreaza progresiv.

EVALUAREA

Este important sa se stabileasca daca pacientul este sau nu stabil din punct de vedere cardiovascular.
Precautii: Fizioterapia poate fi contraindicata daca sistemul cardiovascular este instabil.

Ventilarea cu balon (bagging)

Pentru acest tip de vantilare se poate folosi un balon cu volumul de 2 litri, sau daca pacientul este conectat la
aparatul de ventilatie artificiala, se foloseste balonul Ambu.
Bagging-ul se foloseste pentru a stimula tusea si pentru a mobiliza secretiile prin cresterea debitului expirator
si a expansiunii pulmonare. Tratamentul trebuie sa nu depaseasca 15-20 minute, si trebuie efectuat cu grija
pentru a nu precipita aparitia bronhospasmului, folosind urmatoarele tehnici: dupa o inspiratie lenta,
efectuata prin recipient, respiratia este tinuta pentru cateva secunde pentru a permite aerarea partilor mai
putin ventilate ale plamanului, apoi recipientul este indepartat rapid si expiratia va avea un debit mai mare
care va permite indepartarea secretiilor. pentru mobilizarea secretiilor se poate folosi asociat si mobilizarea
toracelui.

Terapia medicamentoasa

Poate fi necesar ca pacientul sa fie sedat pentru a putea suporta tratamentul. Controlul adecvat al durerii
poate fi de asemenea indicat. Daca se pune in evidenta bronhospasmul, se pot administra bronhodilatatoarele
sau alte medicamente cu actiune asupra aparatului respirator.

Aspiratia

Pentru a preveni bradicardia in timpul aspirarii secretiilor traheobronsice, se indica sa ise administreze
inainte O2 pacientului, sa se utilizeze sonde care sa nu depaseasca in grosime ½ din diametrul traheal, si sa
se efectueze intr-un timp cat mai scurt. In timpul aspiratiei, terapeutul poate folosi tehnicile de tuse asistata
pentru a mobiliza secretiile prin cresterea debitului expirator.
Precautii: Aspiratia faringiana poate excita sistemul nervos parasimpatic prin excitarea nervului vag, si
aceasta nu poate fi combatuta prin interventia sistemului nervos simpatic, rezultand bradicardie si chiar stop
cardiac. De aceea trebuie sa avem intotdeauna la indemana atropina pe care asistenta medicala sau medicul
sa o administreze pacientului intravenos. Atropina poate provoca ingrosarea secretiilor, si prin aceasta devin
mai dificil de indepartat (Frankel 1975).

TRAHEOSTOMIA
Poate fi necesar sa practicam o traheostomie pentru a mentine caile aeriene deschise. Traheostomia reduce
“spatiul mort” respirator cu aproximativ 50 %. In consecinta, fiecare respiratie devine mai eficienta in
oxigenarea sangelui si eliminarea CO2. De asemenea faciliteaza indepartarea secretiilor din plaman si
controlul administrarii oxigenului. Initial se va folosi un tub traheal cu balonas pentru a curata secretiile, apoi
va fi imediat conectat la sistemul de ventilatie artificiala. Hiperpresiunea din balonasul de fixare poate
provoca leziuni ale mucoasei traheale cu necroza ischemica consecutiva. Aceasta poate fi impiedicata
umfland balonasul doar atat cat este necesar pentru a fixa sonda si dezumflandu-l pentru perioade scurte la
intervale regulate. Sonda trebuie sa fie schimbata frecvent pentru a se evita formarea de aderenta la lumenul
traheal prin intermediul secretiilor uscate. Daca indepartarea secretiilor este singura problema si pacientul nu
are nevoie de ventilatie artificiala, se poate practica o mini-traheostomie. Un mic tub se introduce in trahee
prin membrana cricotiroidiana, facilitand astfel indepartarea secretiilor (Gupta 1989).

Intreruperea ventilatiei

De indata ce conditia respiratorie a pacientului a fost stabilizata sau imbunatatita, se poate lua in considerare
intreruperea ventilatiei artificiale. Sedarea pacientului se intrerupe de obicei, si pacientul este deconectat de
la aparatul de ventilatie artificiala de mai multe ori pe zi, pentru perioade scurte de timp. Se poate folosi un
spirometru pentru a se masura debitul respirator si capacitatea vitala, si se vor nota intr-un grafic momentele
in care pacientul este deconectat. In timpul acestei perioade, care poate sa dureze pana la cateva saptamani,
pacientul va avea nevoie de foarte mult sprijin moral. Trebuie sa I se explice foarte calar ce se urmareste prin
deconectarea de la aparatul de ventilatie, si sa fie prevenit asupra faptului ca ameliorarile pot fi foarte lente,
pentru a nu fi dezamagit. Pacientul va fi reconectat de cate ori el va cere acest lucru, altfel el va deveni
anxios de cate ori va fi deconectat. In timpul perioadei de deconectare, terapeutul va incuraja folosirea
diafragmului si a muschilor respiratori accesori. Initial nu vor putea fi tolerate mai mult de 5 minute de
deconectare, dar pe masura ce diafragmul devine mai puternic, pacientul poate fi deconectat pentru perioade
mai lungi. Pacientului ii va fi greu la inceput sa doarma fara sa fie ventilat, dar aceasta problema poate fi
depasita cu rabdare, gradat.

VENTILATIA PE TERMEN LUNG

Pacientii cu leziuni cervicale inalte, de exemplu cei cu leziuni deasupra lui C4, pot avea nevoie de ventilatie
pe termen lung. Un aparat portabil pentru ventilatie artificiala poate fi atasat unui fotoliu rulant special, de
exemplu fotoliul Cavendish, la care se ataseaza aparatul East Radcliffe. Scaunului i se poate de asemenea
atasa un aparat pentru absorbtia secretiilor. Oricum, toate acestea fac ca fotoliul sa devina foarte greu. Daca
pacientii ce folosesc astfel de echipamente se intorc in sanul comunitatii, ei vor trebui sa tina legatura cu
personalul medical, deoarece oricand pot sa apara probleme.

PACING-UL DIAFRAGMATIC

Aparitia stimulatoarelor frenice a oferit unor pacienti, care altfel ar fi fost dependenti de aparatele de
mentinere a vietii, o noua independenta. Diafragmul paralizat poate fi stimulat electric daca neuronii motori
ai frenicului sunt intacti si daca corpurile celulare din segmentele C3, C4 si C5 sunt viabile. Viabilitatea este
stabilita in primul rand prin stimularea percutana a frenicului. Contractia diafragmului este apreciata prin
screening Rx, Echo sau palpare. Se pot aplica electrozi de suprafata in spatiile intercostale inferioare pentru a
masura conducerea nervoasa a frenicului. Daca rezultatele sunt satisfacatoare, electrozii sunt plasati pe
nervul frenic in gat sau in torace, si sunt conectati cu un receptor implantat in pielea regiunii anterioare a
toracelui. Stimularea se realizeaza cu ajutarul unui radiotransmitator plasat pe suprafata pialii de deasupra
receptorului (Glenn et al 1984).
ALTE CONDITII CARE INFLUENTEAZA FUNCTIA RESPIRATORIE LA PACIENTII
MEDULARI

Pacientii cu leziuni medulare pot avea leziuni asociate care necesita adaptarea in consecinta a tratamentului.

Ileusul paralitic si dilatarea gastrica

Fizioterapeutul este adesea primul care observa semnele acestor complicatii, reprezentate de distensia
abdominala si/sau senzatia de lipsa de aer a pacientului. Acestea pot fi periculoase mai ales la pacientii
tetraplegici care au oricum dificultati respiratorii. Tusea asistata trebuie aplicata cu mare grija pentru a evita
regurgitarea sau varsatura. Daca pacientul are greturi, va fi intors pe o aparte pentru a se evita riscul asfixierii
cu varsatura.

Coastele fracturate

In tratamentul pacientilor care au fracturi costale trebuie sa se aibe in vedere riscul producerii altor
complicatii cum ar fi pneumotorax-ul. Coastele volante pot produce miscari paradoxale ale peretelui toracic.

Embolia grasoasa

O embolie grasoasa poate urma unei fracturi a oaselor lungi si se manifesta prin confuzie metala, rash
petesial, alterarea gazelor sanguine si hemoragii retiniene. Pentru tratament se folosesc steroizii si
administrarea de oxigen.

Sindromul de detresa respiratorie a adultului

Pacientii medulari pot dezvolta sindromul de detresa respiratorie. Din cauza riscului aparitiei edemului
pulmonar, indicarea fizioterapiei trebuie sa se faca cu foarte mare grija.

Alte complicatii respiratorii

Toate afectiunile respiratorii pot fi prezente la pacientii medulari. Unele din acestea, ca de exmplu astmul,
pot sa apara cu precadere la pacientii cervicali. se recomanda pentru toate acestea tratamentul profilactic.

Problemele cardiovasculare

Toate problemele circulatorii pot fi complicate de o leziune la nivelul maduvei spinarii, si tratamentul
acestora trebuie adaptat in consecinta.