Importanta respiratiei in relaxarea pacientilor

Expresia de "relaxare" este astăzi foarte frecvent utilizată atât de corpul medico-sanitar,
cât şi de marele public, dar din păcate este puţin aplicată şi mai ales incorect aplicată. Relaxarea
a devenit o metodă de mare valoare, utilizabilă în profilaxia bolilor ca şi tratarea sau recuperarea
lor. Relaxarea constituie primul pas al unui program de recuperare.
Pentru pacientul bronhopulmonar relaxarea devine o metodă terapeutică de mare
importanţă, uneori de neînlocuit. Iată justificarea indicaţiilor ei:
a) înlătură o serie de condiţii inhibitorii care perturbă comanda ventilatorie;
b) reechilibrează tonusul muscular general şi al musculaturii respiratorii în
special, reinstaurând eutonia (reglarea tonică armonioasă), în contrast cu paratonia bolnavului
respirator (starea dereglată de hiper sau hipotonie musculară);
c) reprezintă singura metodă de abordare a verigii fiziopatologice integrative, a
aşa-numitei "stări de tensiune inadecvată", cum numeşte Campbel dispneea
bronhopulmonarului;
d) scade cererea de O2 a organismului, ca şi producţia de CO2. Anxietatea şi
tensiunea crescută musculară determină consum de O2 şi producere de CO2 crescute;
e) poate reprezenta, la unii astmatici, o reală terapie pentru prevenirea şi oprirea
crizelor paroxistice, diminuând nevoia de simpatomimetice, deoarece se ştie că
hiperreactivitatea emoţională este un stimul pentru bronhospasm, dispnee şi tuse;
f) îmbunătăţeşte starea psihoemoţională a bolnavului, fiind indisolubil legată de
psihoterapie.
Prin generalizare, s-ar putea defini relaxarea ca procesul prin care un sistem, care
a fost scos din starea de echilibru revine la starea de echilibru iniţială sau la o altă stare de
echilibru.
Noţiunea de relaxare pe care o abordăm aici, capătă valenţe mai complexe. Ea
este în acelaşi timp un proces organic şi unul psihologic sau, altfel exprimat, este un proces
psihosomatic cu valoare terapeutică.
Toate tehnicile de relaxare au plecat, conştient sau inconştient, de la legătura
indisolubilă care există între psihic şi paratonie.
R. Grzesiak, explicând tehnica de relaxare a lui Wolpe, inhibiţia reciprocă, arată
că o relaxare musculară perfectă este incompatibilă cu starea de anxietate. De aceea, relaxarea
trebuie considerată ca "un proces autonom vizând o reglare tonico-emoţională optimală".
S-au descris 2 tipuri metodologice de relaxare:
A. Relaxarea "extrinsecă", în care rezolvarea stării de tensiune este mediată de
un factor extern pacientului, ceea ce creează o stare de dependenţă a acestuia de factorul extern.
În această categorie intră:
1. Terapia medicamentoasă (timoleptice, sedative, miorelaxante, neuroplegice
etc.);
2. Masajul sedativ, miorelaxant;
3. Aparatura relaxatoare ( masa sau fotoliul vibrant etc.);
4. Hipnoza.
După cum se vede, toate sunt metode utilizate în practica medicală, în funcţie
de specialitatea terapeutului. Dezavantajul acestor metode este poziţia pasivă pe care o are
pacientul faţă de terapia relaxatoare, ceea ce şi face să nu se producă de fapt o adevărată
relaxare. Hipnoza, din acest punct de vedere, prezentând particularitatea de a induce relaxarea
dar printr-o cale parafiziologică.
 B. Relaxarea "intrinsecă" este astăzi considerată ca singura capabilă să inducă
o adevărată relaxare. Subiectul îşi execută el însuşi relaxarea, este autonom, chiar dacă un
instructor îi dirijează şedinţele de relaxare până la învăţarea tehnicilor respective. Numai prin
acest gen de relaxare se asigură acea inhibiţie reciprocă, psihic = muşchi, de care vorbea Wolpe.
Există 3 mari curente (şcoli) care realizează autorelaxarea.
1. Curentul oriental, cum sunt Hatha-Yoga (India), Zen (Japonia), Soufis (Iran),
toate având origine comună. Este, se pare, sistemul de autorelaxare cel mai perfect şi complet,
dar se învaţă încet, în luni şi chiar ani de zile, motiv pentru care este mai puţin un mijloc
terapeutic, cât mai mult unul profilactic.
2. Curentul fiziologic, introdus de Edmund Jacobson şi care are la bază relaxarea
progresivă pe baza principiului de identificare kinestezică a stării de tensiune (contracţie)
musculară, în antiteză cu cea a lipsei de contracţie (relaxare). Se vor executa deci, după o
anumită tehnică contracţii - decontracţii la nivelul diverselor grupe musculare. Contracţia
trebuie să aibă forţa 3 din "testingul"-ul muscular, adică doar atât cât segmentul respectiv este
ridicat antigravitaţional. Această ridicare trebuie făcută de pacient sub imaginea "că de-abia o
poate executa". Progresiunea constă în realizarea mentală a efortului de ridicare, desprinzând
tot mai puţin segmentul de planul patului, până când practic nu-l mai desprinde deloc decât
mental. Decontractarea se face printr-o concentrare maximă de relaxare, care determină
căderea liberă a segmentului sub imaginea "de eliberare, de cădere".
Sincronizarea respiratorie cu aceste 2 faze (contracţie - relaxare) este deosebit
de importantă. Se inspiră pe contacţie, se expiră pe faza de relaxare.
Tehnica de lucru. Pacientul în decubit dorsal, capul pe o pernă mică, genunchii
uşor flectaţi sprijiniţi pe un sul, membrele superioare îndepărtate de trunchi (abducţie de cca.
3o grade), palmele pe pat. Se recomandă ca pacientul să primească cât mai puţine excitaţii din
mediul înconjurător (zgomot, lumină puternică, mirosuri etc.)
{edinţa se desfăşoară în 3 timpi:
a) Prologul respirator. Timp de 2-4 minute, pacientul va respira amplu, liniştit,
concentrându-se pe dirijarea respiraţiei. Dacă el este dispneic, se renunţă la acest prolog
respirator până când pacientul va învăţa tehnica respiratorie.
Prologul repirator determină hiperventilaţie şi odată cu ea o alcaloză generatoare
de o stare euforizantă. La subiecţii cu tetanie latentă, se evită această alcaloză.
Hiperventilaţia permite păstrarea unei apnee ulterioare din timpul fazei de
contracţie. Prologul respirator, la unii pacienţi, poate reprezenta el însuşi modalitate de relaxare
- subiectul simţind o senzaţie de "greutate" a corpului. În acest caz, pacierntul va fi instruit ca
în inspir să-şi imagineze că devine uşor iar când expiră că devine "greu", ca şi cum corpul se
înfundă în pat sau patul "împinge în corp".
b) Antrenamentul propriu-zis. Începe cu membrul superior drept, apoi cel stâng,
apoi ambele. Inspir amplu, cotul se desprinde de pat, membrul este ridicat încet până când
degetele (mâna este "căzută" cu flexia pumnului) se deaşează de pat. Se menţine această poziţie
cu apnee de 15"-3o" concentrându-de pe ideea efortului deosebit pe care-l face membrul
superior. Brusc, cu un "ouf" pronunţat cu expirul se abandonează membrul superior lăsându-l
să cadă. Se caută să se intuiască nouă senzaţie "liniştea totală cinetică" din membru, comparativ
cu starea de contracţie din faza anterioară. Timp de 1 minut se respiră rar şi amplu, comparând
mental senzaţiile diferite din timpul celor 2 faze ale exerciţiului, apoi se repetă. În general, se
începe cu 2-3 exerciţii pentru fiecare membru superior, apoi 2-3 exerciţii cu ambele simultan.
Se trece la membrele inferioare, unul, apoi celălalt apoi ambele. Fără a ridica
talonul de pe pat, se desprinde spaţiul popliteu de sulul de sprijin, genunchiul este deci ridicat
şi dus spre linia mediană cu uşoară rotaţie internă (flexie-adducţie-rotaţie internă). Relaxarea
bruscă cu expirul.
 Al treilea grup muscular este reprezentat de extensorii trunchiului. În inspir, se
desprinde spatele de pat, lordozându-se (mai mult imaginativ decât real), apoi cu expirul dăm
senzaţia "prăbuşirii" pe pat cu aplatizare lombară.
Membrele şi trunchiul sunt principalele segmente care intră în schema tip, dar
pot fi abordate în mod specific şi alte grupe musculare, având grijă doar de poziţionarea
corpului, în aşa fel ca faza de contracţie a grupului să se facă pe "testing" 3 (antigravitaţional).
În progresia exerciţiilor pentru un membru întreg se recomandă începerea
relaxării de la rădăcina membrului spre periferia lui, după tehnica H. Auge, Alţi autori
preconizează ca sensul exerciţiilor să fie invers (Wintrebert).
Toată şedinţa durează cca. 3o' - 4o'. În cazul în care există dureri articulare sau
pacientul a fost operat pe torace recent, în cazul în care pacientul este foarte dispneic şi nu poate
performa o apnee suficientă, se indică tehnica "Jacobson inversat". Postura este aceeaşi. Faza
de contracţie este însă izometrică, de scurtă durată (5 secunde), când în apnee pacientul
presează cu membrul respectiv cât poate de tare în pat, apoi brusc opreşte acest efort. În rest,
alternanţele sunt acelaşi ca în tehnica clasică.
Pentru bolnavii respiratori, la care ne interesează în mod deosebit relaxarea
umerilor şi musculaturii gâtului, se recomandă aşa-numita "relaxare pendulară". Pacientul stă
pe un scaun având spătarul acestuia sub axilă, trunchiul rezemându-se din lateral de spătar, iar
membrul superior atârnând liber în afara spătarului.
Se execută o antepulsie lentă până la orizontală, se menţine aşa câteva secunde,
apoi brusc, se relaxează, braţul cade liber ca un pendul fiind lăsat să oscileze.
c) Revenirea este cel de-al treilea timp al programului de relaxare şi constă în
reîntoarcerea la tonusul normal, mai ales al musculaturii antigravitaţionale necesare
ortostatismului. Dacă şedinţa a fost executată bine, este necesară o perioadă de tranziţie
("revenirea") din starea de relaxare la starea de tonus obişnuit muscular. Se cere subiectului să
strângă pleoapele, pumnii, să execute o grimasă, să se întindă, toate acestea în cadrul unui inspir,
repetându-le în câteve serii. După aceasta se va ridica din pat.
Metoda Jacobson este simplă, uşor de înţeles de pacient, poate fi integrată într-
un program complex kinetoterapeutic, dar ea se adresează numai paratoniei musculaturii striate
voluntare, nu şi paratoniei viscerale. Fiind o metodă mai mult periferică, impactul între muşchi
şi psihic este redus.
3. Curentul psihologic. Preconizează, în vederea relaxării, tehnici de tip "central", care
induc, prin autocontrol mental imaginativ, relaxarea periferică, influenţând inclusiv paratonia
viscerală. De fapt, aceste tehnici fac parte din metodologia psihoterapiei.
Au mai fost descrise o serie de alte modalităţi de a realiza relaxarea musculară
generală sau numai a toracelui şi umerilor, cunoscută fiind atitudinea caracteristică a
bolnavului dispneic respirator: umerii ridicaţi şi împinşi înainte, gâtul pare scurtat, toracele
superior ridicat, globulos, cu hipertonia muşchilor.
S-a preconizat, astfel, gimnastica ritmică artistică sau, după metoda E. Gindler
şi H. Stolze, o gimnastică colectivă cu mişcări absolut libere, neimpuse, din diverse poziţii, cu
autourmărirea propriei respiraţii. S-ar obţine o "conştientizare" a echilibrului muscular, a
posturii corpulu, a stărilor de tensiune musculară. Această metodă este relativ răspândită în
special în Germania (H. Edel, K. Lubeke). Există şi metode mai simple. Astfel, I. Parrow
recomandă ca pacientul să stea absolut nemişcat în pat timp de 2o minute, respirând cât mai
neforţat, expirând cu pronunţarea unui "ş" sau "pfff" etc.
Cu timpul, această şedinţă atrage automat relaxarea musculară generală.
A. Maccagno propune o metodă mai rapidă. Bolnavul, în decubit dorsal, cu
pernă sub genunchi şi sub cap (poziţie de relaxare), se "întinde" maximum posibil cu mâinile
în sus pe lângă cap şi cu membrele inferioare de asemenea întinse. Apoi se relaxează şi din nou
"se întinde" etc.