EVALUAREA CLINICO-FUNCTIONALA IN PRINCIPALELE TIPURI DE PATOLOGIE

ASISTATA IN CLINICA DE RECUPERARE NEUROMUSCULARA, SCUBA

NUMELE PACIENTULUI _______________________________________________

DATA EXAMINARII____________________________________
EXAMINATOR:

PACIENTII CU LEZIUNI (PREDOMINANT) LA NIVEL:

A. CEREBRAL (TCC, AVC, TUMORI, HIPERTENSIUNE

INTRACRANIANA,...)

HEMIPLEGII, HEMIPAREZE TETRAPLEGII, , TETRAPAREZE

1. PARTICULARITATI ALE CAZULUI 1. PARTICULARITATI ALE CAZULUI

2. IN CAZ DE HEMIPLEGIE EVALUAREA 2. IN CAZ DE TETRAPLEGIE
ANALITICA A FUNCTIEI MOTORII SI EVALUAREA ANALITICA A FUNCTIILOR
ARTICULARE PE PARTEA AFECTATA MOTORII SI ARTICULARE IN
3. TONUSUL MUSCULAR(ASHWORTH TERITORIUL AFECTAT
MODIFICAT SI PENN) 3. TONUSUL MUSCULAR(ASHWORTH
4. TIMED UP AND GO MODIFICAT SI PENN)
5. BARTHEL (la AVC) . 4. TIMED UP AND GO
6. QOL 5. BARTHEL (la AVC) .
7. FAC 6. QOL
8. CODURI SPECIFICE 7. FAC
8. CODURI SPECIFICE
B. MEDULAR(TVM,INFECTII,TUMORI,HD,AV,...)

PARAPLEGII, PARAPAREZE TETRAPLEGII, , TETRAPAREZE

1. PARTICULARITATI ALE CAZULUI 1. PARTICULARITATI ALE CAZULUI
2. EVALUAREA ANALITICA A FUNCTIEI 2. EVALUAREA ANALITICA A FUNCTIEI
MOTORII SI ARTICULARE IN TERITORIUL MOTORII SI ARTICULARE IN TERITORIUL
AFECTAT AFECTAT
3. TONUS MUSCULAR (ASHWORTH 3. TONUS MUSCULAR (ASHWORTH
MODIFICAT SI PENN) MODIFICAT SI PENN)
4. WISCI II 4. WISCI II
5. FAC 5. FAC
6. QOL 6. QOL
7. SCIM 7. SCIM
8. CODURI SPECIFICE 8. CODURI SPECIFICE

SE VA COMPLETA, OBLIGATORIU, LA INTERNARE SI EXTERNARE.

1
 SECTIA CLINICA DE RECUPERARE NEUROMUSCULARA

EVALUARE INITIALA

Spitalul Clinic de Urgenta „Bagdasar-Arseni” – Sectia de Recuperare

NUMELE PACIENTULUI______________________________________ SALON____________

EXAMINATOR: Data examinarii:
Data int._______________ Data ext._____________________
I. ISTORICUL PACIENTULUI: Data nasterii: Domiciliu:

Tel: Stare civila:

PROFIL SOCIAL: Studii: Loc de munca:

PROBLEME MEDICALE ANTERIOARE:

DATA DEBUTULUI AFECTIUNII:

CAUZA DEBUTULUI AFECTIUNII:

DG. INT.:

DG. EXT.:

COMPLICATII:

II. STAREA FIZICA:

FORTA:
SENZATIE:
TONUS:
AMPLITUDINEA MISCARILOR:
TEGUMENTE:
MANAGEMENT:
CONTROL URINAR:
INTERNARE..........................................EXTERNARE.......................................

SCORURI INTERNARE EXTERNARE

DR. STG. DR. STG.
SCOR MOTOR
TOTAL SCOR MOTOR
(MAX. 100)
FAC
SCIM
SCOR Grad spastic MS
ASHWORTH (MAX.16) MI
MODIFICAT/ Frecv. Spasm MS
SCOR PENN (MAX.16) MI
NR. ZILE GIMNASTICA MEDICALA :
NR. ZILE INTERNARE :
QOL(MAX.112):INTERNARE:.......................................EXTERNARE...................................
SCOR WISCI II: INT:.................EXT:................
2
 SECTIA CLINICA DE RECUPERARE NEUROMUSCULARA
EVOLUTIE /OBSERVATII
Numele pacientului_______________________________________________________
EXAMINATOR:

3
 SECTIA CLINICA DE RECUPERARE NEUROMUSCULARA
BILANT MUSCULAR – MEMBRELE INFERIOARE
Numele pacientului___________________
EXAMINATOR:
STANGA DREAPTA
DATA BILANTULUI MUSCULAR:
Examinator:
GAT Flexor Sternocleidomastoidian

Grupul extensorilor
TRUNCHI Flexor Dreptul abdominal

Oblici Ext. int. abd. Oblici

Extensori Grupul toracic

Grupul lombar

Ridicator bazin Patratul lombar

SOLD FLEXORI ILIOPSOAS L2

Croitor
Extensor Marele fesier

Abductor Fesierul mijlociu

Grupul adductorilor

Grupul rotatorilor externi

Grupul rotatorilor interni

GENUNCHI Flexori Biceps femural

Ischiocrurali interni

EXTENSORI CVADRICEPS L3
GLEZNA FLEXORI PLANTARI Solear

GASTROCN. S1
PICIOR FLEX.DORS. TIBIAL ANTERIOR L4
Tibial posterior

Eversori Peroneul scurt+lung

DEGETE Flexori Flexor scurt+lung dg.

Extensori Extensor scurt+lung dg.

HALUCE Flexori Flexor scurt+lung h.

EXTENSORI EXT. SC SI LG. L5

INT.
EXT.

4
 SECTIA CLINICA DE RECUPERARE NEUROMUSCULARA
BILANT MUSCULAR – MEMBRELE SUPERIOARE
Numele pacientului__________________________
EXAMINATOR:
STANGA DREAPTA
DATA BILANTULUI MUSCULAR:
Examinator: :
OMOPLAT Abductor Marele dintat
Ridicator Trapez (superior)
Coborator Trapez (inferior)
Adductori Trapez (mijlociu)
Romboizi
UMAR Flexor Deltoid (anterior)
Extensor Marele dorsal
Marele rotund
Abductor Deltoid (mijlociu)
Abd. oriz. Deltoid (post.)
Add. oriz. Fasc. clavicular pect.
Fasc. sternal pect.
Grupul rotatorilor externi
Grupul rotatorilor interni
COT Flexori BICEPS BRAHIAL C5
Brahioradial
Extensori TRICEPS BRAHIAL C7
Grupul supinatorilor
Grupul pronatorilor
PUMN Flexori Flexor radial carp
Flexor ulnar carp
Extensori EXT.RAD.CARP LG.,SC C6
Ext. ulnar carp
DEGETE Flexori M.F. Lombricali
Flexori I.F.P. Flex.sup.dg.
FLEXORI I.F.P. FLEX.PROF.DG. C8
Extensori M.F Ext.com.dg.
Adductori Interososi palmari
Abductori Interososi dorsali
ABDUCTOR DEGET MIC T1
Opozant al dg. Mic
POLICE Flexor M.F. Flex. scut police
Flexor I.F Flex. lung police
Extensor M.F. Ext. scurt police
Extensor I.F. Ext. lung police
Abductori Abd. scurt police
Abd. lung police
Adductor police
Opozant police
INT
EXT
5
 SECTIA CLINICA DE RECUPERARE NEUROMUSCULARA
BILANT ARTICULAR– MEMBRELE SUPERIOARE SI INFERIOARE
Numele pacientului__________________________
EXAMINATOR:
STANGA DREAPTA
DATA BILANTULUI ARTICULAR
Examinator:
UMAR: Flexie omoplat fix = 600
Flexie omoplat liber = 1600
Extensie = 500
abductie omoplat fix = 700
abductie omoplat liber = 1700
adductie = 450
rotatie externa = 800
rotatie interna = 800
COT: extensie = 00
flexie = 1350
pronatie = 900
supinatie =900
PUMN: flexie = 800
extensie = 800
inclinare cubitala = 450
inclinare radiala = 200
DEGETE: flexie (pumn neutru) = 900
extensie (pumn neutru) = 250
flexie (pumn in flexie) = 900
extensie (pumn in flexie) = 00
abductie police = 450
opozitie police la V
SOLD: flexie (genunchi flectat) = 1350
flexie (genunchi intins) = 800
extensie = 150
abductie = 500
adductie = 300
rotatie externa = 450
rotatie interna = 300
GENUNCHI: extensie = 00
flexie (sold neutru) = 1350
PICIOR: flexie plantara = 500
flexie dorsala = 100
eversie = 200
inversie = 200

6
 SECTIA CLINICA DE RECUPERARE NEUROMUSCULARA
EVALUAREA SPASTICITATII

NUMELE PACIENTULUI _______________________________________________

DATA EXAMINARII____________________________________
EXAMINATOR: :
SCALA ASHWORTH:

Gradul spasticitatii Frecventa spasmului

INT EXT INT EXT
STG DR STG DR STG DR STG DR
MEMBRU SUP.
MEMBRU INF.
SCOR TOTAL
(SC. MAX.16/16)

SCALA ASHWORTH MODIFICATĂ (SCOR MAX.16)

0 = fără spasticitate (reflex de întindere absent - fără creşterea tonusului muscular)

1 = spasticitate discretă (creşterea uşoara a tonusului muscular cu simpla senzaţie de "acroşaj"
sau minimă senzaţie de rezistenţă la mobilizarea segmentului respectiv în flexie/ extensie,
adducţie/ abducţie, etc.)
1+ = spasticitate uşoară (creşterea uşoară a tonusului muscular, manifestată prin senzaţie de
acroşaj, urmată de rezistenţă minimă la mobilizare, pe un parcurs mai mic decât jumătatea
rămasă din excursie
2 = spasticitate moderată (creşterea mai importantă a tonusului muscular în cea mai mare parte
a parcursului de mişcare, dar segmentul rămâne uşor mobilizabil)
3 = spasticitate severă (creşterea considerabilă a tonusului muscular - mişcarea pasivă e
dificilă)
4 = spasticitate marcată (rigiditate segmentară în flexie, extensie, adducţie sau abducţie -
mişcarea pasivă e imposibilă)

GRADAREA FRECVENŢEI SPASMULUI (conform Spasm Frequency Scale): SCALA

PENN(SCOR MAX.16)
0 - fără spasme
1 - 1 spasm pe zi sau mai rar
2 - 1 – 5 spasme pe zi
3 - 6 – 9 spasme pe zi
4 - 10 sau mai multe spasme pe zi

7
 SECTIA CLINICA DE RECUPERARE NEUROMUSCULARA
NUMELE PACIENTULUI _______________________________________________
DATA EXAMINARII____________________________________
EXAMINATOR: :

SCALA WISCI II
INT EXT

Nivel Distanta
Dispozitive Orteze (proteze) Asistenţă fizică (ajutor)

0. incapabil
1. Bare paralele Orteze 2 persoane mai putin de 10 m
2. Bare paralele Orteze 2 persoane 10 m
3. Bare paralele Orteze 1 persoană 10 m
4. Bare paralele Fără orteze 1 persoană 10 m
5. Bare paralele Orteze Fără ajutor 10 m
6. Cadrul de mers rigid fără role Orteze 1 persoană 10 m
7. 2 cârje canadiene Orteze 1 persoana 10 m
8. Cadrul de mers rigid fără role Fără orteze 1 persoană 10 m
9. Cadrul de mers rigid fără role Orteze Fără ajutor 10 m
10. Baston/ cârjă Orteze 1 persoană 10 m
11. 2 cârje canadiene Fără orteze 1 persoană 10 m
12. 2 cârje canadiene Orteze Fără ajutor 10 m
13. Cadrul de mers rigid fără role Fără orteze Fără ajutor 10 m
14. Baston/ cârjă Fără orteze 1 persoana 10 m
15. Baston/ cârjă Orteze Fără ajutor 10 m
16. 2 cârje canadiene Fără orteze Fără ajutor 10 m
17. Fără aparat Fără orteze 1 persoană 10 m
18. Fără aparat Orteze Fără ajutor 10m
19. Baston/ cârjă Fără orteze Fără ajutor 10 m
20. Fără aparat Fără orteze Fără ajutor 10 m

8
 SECTIA CLINICA DE RECUPERARE NEUROMUSCULARA

Scala internaţională FAC (Functional Ambulation

Categories)
INTERNARE preze

EXTERNARE

9
 SECTIA CLINICA DE RECUPERARE NEUROMUSCULARA
QOL (QUALITY OF LIFE) – CALITATEA VIETII(dupa Flanagan modificata)

NUMELE PACIENTULUI ______________________________________________

EXAMINATOR :

10
 SECTIA CLINICA DE RECUPERARE NEUROMUSCULARA

Masura independentei functionale la pacientii cu leziune medulara (SCIM)

FUNCTIA ACTIVITATI SCOR INTERNARE EXTERNARE
EVALUATA MAXIM
AUTO- 1. Alimentatia 3
INGRIJIRE
2A. Spalarea extremitatii 3
superioarea
2B. Spalarea extremitatii 3
inferioare
3A. Imbracarea 4
extremitatii superioare
3B. Imbracarea 4
extremitatii inferioare
4. Ingrijire, toaletare 3
Scor total auto- 20
ingrijire

RESPIRATIA SI 5. Respiratia 10
FUNCTIA
SFINCTERIANA
6. Functia vezicala 15
7. Tranzitul intestinal 10
8. Folosirea toaletei 5
Scor total respiratie, 40
sfinctere

MOBILITATEA 9. Mobilizarea in 6
pat/actiuni de prevenire
a escarelor
10. Transfer din pat in 2
fotoliu rulant
11. Transfer din fotoliu 2
rulant pe toaleta/in cada
12. Mobilitate in 8
interiorul locuintei
13. Mobilitate pe distante 8
moderate (10-100m)
14. Mobilitate in 8
exteriorul locuintei
(peste 100m)
15. Urcarea treptelor 3
16. Transfer de pe fotoliu 2
rulant in autoturism
17. Transfer de la nivelul 1
solului in fotoliu rulant
Scor total mobilitate 40

Scor total SCIM 100

11
1. Hranire (taierea, deschiderea recipientelor, turnare, aducerea alimentelor la gura, tinerea unei cani
cu lichid.
0. Hranire parenterala, prin gastrostoma sau hranire orala cu asistenta totala
1. Are nevoie partiala de asistenta pentru hranire si/sau consumare lichide sau pentru instalarea
dispozitivelor adaptative
2. Mananca independent; are nevoie de dispozitive adaptative sau asistenta doar pentru a taia
alimentele, pentru a turna lichidele si/sau pentru a deschide recipientele
3. mananca si bea independent, fara asistenta sau dispozitive adaptative
2.Imbaierea (sapunirea, clatirea, uscarea corpului si capului, manevrarea robinetelor). A –
extremitatea superioara; B – extremitatea inferioara
A. 0. Necesita asistenta totala
1. Necesita asistenta partiala
2. Se spala independent folosind dispozitive adaptative sau necesita un cadru specific (scaun, bare
de sprijin)
3. Se spala independent, fara dispozitive adaptative sau cadru specific
B. 0. Necesita asistenta totala
1. Necesita asistenta partiala
2. Se spala independent folosind dispozitive adaptative sau cadru specific
3. Se spala independent, fara dispozitive adaptative sau cadru specific
3. Imbracarea (haine, incaltaminte, orteze permanente: imbracare, purtare, dezbracare). A –
extremitatea superioara; B – extremitatea inferioara
A. 0. Necesita asistenta totala
1 Necesita asistenta partiala, foloseste haine fara nasturi, fermoare sau sireturi
2. Independent, foloseste haine fara nasturi, fermoare sau sireturi; are nevoie de dispozitive
adaptative sau cadru specific
3. Independent, foloseste haine fara nasturi, fermoare sau sireturi; nu are nevoie de dispozitive
adaptative sau cadru specific
4. Se imbraca (cu orice haine), fara dispozitive adaptative sau cadru specific B. 0. Necesita asistenta
totala
1 Necesita asistenta partiala, foloseste haine fara nasturi, fermoare sau sireturi
2. Independent, foloseste haine fara nasturi, fermoare sau sireturi; are nevoie de dispozitive
adaptative sau cadru specific
3. Independent, foloseste haine fara nasturi, fermoare sau sireturi; nu are nevoie de dispozitive
adaptative sau cadru specific
4. Se imbraca (cu orice haine), fara dispozitive adaptative sau cadru specific
4. Ingrijire, toaletare (spalarea mainilor si fetei, spalarea dintilor, pieptanat, barbierit, aplicare
machiaj)
0. Necesita asistenta totala
1. Necesita asistenta partiala
2. Independent folosind dispozitive adaptative
3. Independent, fara dispozitive adaptative
5. Respiratie
0 - Necesita instalarea traheostomei si ventilatie asistata permanenta sau intermitenta
2 - Respira independent cu traheostoma, necesita oxigen, multa tuse asistata si asistenta pentru
intretinerea traheostomei
4 - Respira independent cu traheostoma, necesita putina asistenta pentru tuse si intretinerea
traheostomei
6 - Respira fara taheostoma, necesita oxigen, tuse asistata sau ventilatie asistata permanenta sau
intermitenta
8 - Respira fara traheostoma, necesita putina tuse asistata
10 - Respira independent, fara asistenta sau dispozitive

12
6. Management sfincter - vezica
0 - Necesita sonda urinara fixa
3 - Volumul rezidual de urina > 100 ml, dar nu este necesara sonda fixa; necesita asistenta pentru
realizarea sondajului intermitent
6 - Volumul rezidual de urina < 100 ml; auto-sondaj intermitent, are nevoie de ajutor doar pentru
aplicarea scutecului/condomului
9 - Pacientul se sondeaza intermitent, foloseste scutec/condom, nu are nevoie de ajutor
11 - Pacientul se sondeaza intermitent, continent intre sondaje, nu foloseste scutec/condom
13 - Volumul rezidual de urina < 100 ml, are nevoie doar de scutec/condom, nu este necesar ajutor
pentru aplicarea acestuia
15 - Volumul rezidual de urina < 100 ml, nu foloseste scutec
7. Management sfincter - intestin
0 – Scaune neregulate sau frecventa foarte redusa (mai putin de o data la 3 zile) a miscarilor
intestinale
5 – Scaune regulate, necesita asistenta (aplicarea supozitorului), mai putin de 2 ori pe luna
8 - Miscari intestinale regulate, fara asistenta, accidente rare (mai putin de 2 ori pe luna)
10 - Miscari regulate, fara asistenta, fara accidente
8. Folosirea toaletei (igiena perineului, imbracare/dezbracare, folosirea scutecelor sau servetelelor)
0 - Necesita asistenta totala
1 - Necesita asistenta partiala, nu se poate curata singur
2 - Necesita asistenta partiala, se poate curata si singur
4 - Foloseste toaleta independent in toate sarcinile, dar are nevoie de dispozitive adaptative sau cadru
specific (bare de sprijin)
5 - Foloseste toaleta independent in toate sarcinile, nu are nevoie de dispozitive adaptative
9. Mobilizare in pat si preventia escarelor de decubit
0 - Necesita ajutor in toate activitatile, intoarcerea partii inferioare si superioare a corpului in pat,
mobilizarea in sezand si ridicari in fotoliul rulant, cu sau fara dispozitive adapatative (cele electrice
sunt excluse)
2 - Efectueaza una din activitati, fara asistenta
4 - Efectueaza 2 sau 3 din activitatile de mobilizare a pozitiei in pat fara ajutor
6 – Efectueaza independent toate activitatile de mobilizare a pozitiei in pat si prevenire a escarelor
10. Transfer pat - fotoliu rulant (blocarea fotoliului rulant, ridicarea suporturilor pentru
picioare, scoaterea si reglarea lateralelor pentru brate ale fotoliului, transferul si ridicarea picioarelor)
0 - Necesita asistenta totala
1 - Necesita asistenta partiala si/sau supraveghere, sau dispozitive adaptative (placa de transfer)
2 – Independent (sau nu foloseste fotoliul rulant)
11. Transfer fotoliu rulant - toaleta – cada (daca foloseste scaun pentru toaleta: transfer
pe/de pe acesta; daca foloseste fotoliu rulant obisnuit: blocarea fotoliului rulant, ridicarea suporturilor
pentru picioare, scoaterea si reglarea lateralelor pentru brate ale fotoliului, transferul si ridicarea
picioarelor)
0 - Necesita asistenta totala
1 - Necesita asistenta partiala si/sau supraveghere/ si sau dispozitive adaptive (bare de
prindere)
2 - Nu necesita ajutor, se transfera singur sau nu necesita fotoliu rulant
12. Mobilizare in interior
0 - Necesita asistenta totala
1 - Necesita fotoliu rulant electric sau ajutor partial pentru manevrarea celui manual
2 - Se deplaseaza independent cu fotoliul rulant
3 – Necesita supraveghere in timpul mersului (cu sau fara dispozitive)
4 - Mers cu cadrul sau carje (prin balansare)
5 - Mers cu carje sau 2 bastoane (pasire alternativa stang-drept)
6 - Mers cu un baston
7 - Necesita orteze pentru glezne
13
 8 - Mers fara dispozitive

13. Mobilizare pe distante medii (10-100m)

0 - Necesita asistenta totala
1 - Necesita fotoliu rulant electric sau ajutor pentru manevrarea celui manual
2 - Se deplaseaza independent cu fotoliul rulant
3 – Necesita supraveghere in timpul mersului (cu sau fara dispozitive)
4 - Mers cu cadrul sau carje (prin balansare)
5 - Mers cu carje sau 2 bastoane (pasire alternativa stang-drept)
6 - Mers cu un baston
7 - Necesita orteze pentru glezne
8 - Mers fara dispozitive

14. Mobilizare in exterior

0 - Necesita asistenta totala
1 - Necesita fotoliu rulant electric sau ajutor pentru manevrarea celui manual
2 - Se deplaseaza independent cu fotoliul rulant
3 – Necesita supraveghere in timpul mersului (cu sau fara dispozitive)
4 - Mers cu cadrul sau carje (prin balansare)
5 - Mers cu carje sau 2 bastoane (pasire alternativa stang-drept)
6 - Mers cu un baston
7 - Necesita orteze pentru glezne
8 - Mers fara dispozitive
15. Urcare - coborare pe scari
0 - Nu poate urca sau cobora scarile
1 - Urca si coboara cel putin 3 trepte cu sprijinul sau supravegherea unei alte persoane
2 - Urca si coboara cel putin 3 trepte cu sprijinul balustradei si/sau carjei sau bastonului
3 - Urca si coboara cel putin 3 trepte fara niciun ajutor
16. Transfer fotoliu rulant – masina (pozitionarea langa masina, blocarea fotoliului,
indepartarea suporturilor pentru brate si picioare, transferul in/din masina, introducerea/scoaterea
fotoliului in/din masina)
0 - Necesita asistenta totala
1 - Necesita asistenta partiala si/sau supraveghere ori dispozitive adaptative
2 - Se transfera singur, fara dispozitive adaptative (sau nu foloseste fotoliul rulant)
17. Transfer sol - fotoliu rulant
0 - Necesita asistenta totala
1 - Se transfera independent cu sau fara dispozitive adaptive (sau nu foloseste fotoliu rulant)

14
 SECTIA CLINICA DE RECUPERARE NEUROMUSCULARA

NUMELE PACIENTULUI _______________________________________________

DATA EXAMINARII____________________________________
EXAMINATOR: :
COD ZILNIC ZILNIC
Cim 10 UNILAT. BILAT.
96019-00 eval. biomec
96020-00 eval.tegum
96066-00 consilier/educ.prev.
96118-00 kt. umar
96119-00 kt.pect/abdom
96120-00 kt.spate /gat
96121-00 kt.m. brate
96122-00 kt. artic. cot
96123-00 kt. artic. mainii/degete
96124-00 kt. artic.sold
96125-00 kt.m. planseu pelvin
96126-00 kt.m.membr.inf.
96127-00 kt. artic. genunchiului
96128-00 kt. m pic./artic glezna/pic
96129-00 kt. Intreg corp
96130-00 antren.aptit. poz. corp
96131-00 antren. aptit. transfer
96138-00 kt.sist. respir.
96139-00 kt.sist. cardio-vasc.
96163-00 asist.AZV( autoingrijire)
96165-00 asist aplic. ap/echipam.
protetice
96166-00 asist. activit. legate de
mobilit,poz. ,misc. corp ,mers
96167-00 asist. In efect.transferurilor
96142-00 antren. aptit.pt. utiliz. ap. si
echipam.
50115-00 manipul.tip stretch.
961563-00 hidrokinetoterapie

15
 SPITALUL CLINIC DE URGENȚĂ “BAGDASAR – ARSENI” BUCUREȘTI

Anexa 15.1 la FR-RNM

FORMULAR DE CONSIMȚĂMÂNT PENTRU APLICAREA PROCEDURILOR DE

KINETOTERAPIE / HIDROKINETOTERAPIE

Acest document constituie anexa la foaia de observatie si urmeaza a fi atasata la aceasta.

Acest document este anexa la acordul pacientului informat si insoteste foaia de bilant a
kinetoterapeutului.

Subsemnatul/subsemnata……………………………………………………..……………………………………………………….
…….. CNP …………….………………………………………..……..... , In calitate de:
- pacient
- apartinator (sot/sotie/frate/sora/parinte) al
pacientului ..........................................................................
- reprezentat legal al pacientului ……………………….............................................……………. internat in
spital,

În cunoștință de cauză confirm următoarele :

1. Am luat cunostinta de diagnosticul stabilit de medic si procedurile de kinetoterapie/

hidrokinetoterapie indicate

2. Mi-a fost explicat, in detaliu si pe intelesul meu, programul de kinetoterapie/

hidrokinetoterapie si modul de functionare a aparatelor (de kinetoterapie) care vor fi utilizate
in cazul meu; consimt sa urmez tratamentul kinetoterapeutic/ hidrokinetoterapie si
procedurile care se impun pentru ameliorarea starii clinice.

3. Mi-au fost explicate, in detaliu si pe intelesul meu, contraindicatiile si posibilele reactii la

tratamentul kinetoterapeutic/ hidrokinetoterapie indicat.

4. Fiind o optiune personala in totalitate, nu voi cere despagubiri Spitalului Clinic de Urgenta
“Bagdasar -Arseni “ in cazul unor reactii adverse .

5. Ca urmare sunt/ nu sunt de acord cu aplicarea tratamentului kinetoterapeutic/

hidrokinetoterapeutic indicat de catre prof.CFM/ fiziokinetoterapeut/ kinetoterapeut

Data Semnatura pacient/apartinator

................................... .............................................................
zi/ luna /an

Martor (cadru medical) Numele și

prenumele .................................................
.......................................

Data ........................................... Semnătura...................................................

16