EVALUAREA CLINICO-FUNCTIONALA IN PRINCIPALELE TIPURI DE PATOLOGIE

ASISTATA IN CLINICA DE RECUPERARE NEUROMUSCULARA, SCUBA

NUMELE PACIENTULUI _______________________________________________

DATA EXAMINARII____________________________________
EXAMINATOR:

PACIENTII CU LEZIUNI (PREDOMINANT) LA NIVEL:

A. CEREBRAL (TCC, AVC, TUMORI, HIPERTENSIUNE

INTRACRANIANA,...)

HEMIPLEGII, HEMIPAREZE TETRAPLEGII, , TETRAPAREZE

1. PARTICULARITATI ALE CAZULUI 1. PARTICULARITATI ALE CAZULUI

2. IN CAZ DE HEMIPLEGIE EVALUAREA 2. IN CAZ DE TETRAPLEGIE
ANALITICA A FUNCTIEI MOTORII SI EVALUAREA ANALITICA A FUNCTIILOR
ARTICULARE PE PARTEA AFECTATA MOTORII SI ARTICULARE IN
3. TONUSUL MUSCULAR(ASHWORTH TERITORIUL AFECTAT
MODIFICAT SI PENN) 3. TONUSUL MUSCULAR(ASHWORTH
4. TIMED UP AND GO MODIFICAT SI PENN)
5. BARTHEL (la AVC) . 4. TIMED UP AND GO
6. QOL 5. BARTHEL (la AVC) .
7. FAC 6. QOL
8. CODURI SPECIFICE 7. FAC
8. CODURI SPECIFICE
B. MEDULAR(TVM,INFECTII,TUMORI,HD,AV,...)

PARAPLEGII, PARAPAREZE TETRAPLEGII, , TETRAPAREZE

1. PARTICULARITATI ALE CAZULUI 1. PARTICULARITATI ALE CAZULUI
2. EVALUAREA ANALITICA A FUNCTIEI 2. EVALUAREA ANALITICA A FUNCTIEI
MOTORII SI ARTICULARE IN TERITORIUL MOTORII SI ARTICULARE IN TERITORIUL
AFECTAT AFECTAT
3. TONUS MUSCULAR (ASHWORTH 3. TONUS MUSCULAR (ASHWORTH
MODIFICAT SI PENN) MODIFICAT SI PENN)
4. WISCI II 4. WISCI II
5. FAC 5. FAC
6. QOL 6. QOL
7. SCIM 7. SCIM
8. CODURI SPECIFICE 8. CODURI SPECIFICE

SE VA COMPLETA, OBLIGATORIU, LA INTERNARE SI EXTERNARE.

1
SECTIA CLINICA DE RECUPERARE NEUROMUSCULARA

EVALUARE INITIALA

Spitalul Clinic de Urgenta „Bagdasar-Arseni” – Sectia de Recuperare

NUMELE PACIENTULUI______________________________________ SALON____________
EXAMINATOR:
Data examinarii__________
Data int._______________ Data ext._____________________
I. ISTORICUL PACIENTULUI: Data nasterii: Domiciliu:

Tel: Stare civila:

PROFIL SOCIAL: Studii: Loc de munca:

PROBLEME MEDICALE ANTERIOARE:

DATA DEBUTULUI AFECTIUNII:

CAUZA DEBUTULUI AFECTIUNII:

DG. INT.:
DG. EXT.:
COMPLICATII:

II. STAREA FIZICA:

FORTA:
SENZATIE:
TONUS:
AMPLITUDINEA MISCARILOR:
TEGUMENTE:
MANAGEMENT:
CONTROL URINAR:
INTERNARE..........................................EXTERNARE.......................................

SCORURI INTERNARE EXTERNARE

DR. STG. DR. STG.
SCOR MOTOR
TOTAL SCOR MOTOR
(MAX. 100)
FIM (MAX. 126)
SCOR Grad spastic MS
ASHWORTH (MAX.16) MI
MODIFICAT/ Frecv. Spasm MS
SCALA (MAX.16) MI
PENN
NR. ZILE GIMNASTICA MEDICALA :
NR. ZILE INTERNARE :
2
QOL(MAX.112):INTERNARE:.......................................EXTERNARE.......................................

SECTIA CLINICA DE RECUPERARE NEUROMUSCULARA

EVOLUTIE/ OBSERVATII
Numele pacientului_______________________________________________________
EXAMINATOR:

3
 SECTIA CLINICA DE RECUPERARE NEUROMUSCULARA
BILANT MUSCULAR – MEMBRELE INFERIOARE

Numele pacientului___________________________________________
STANGA DREAPTA
DATA BILANTULUI MUSCULAR:
Examinator:
GAT Flexor Sternocleidomastoidian

Grupul extensorilor
TRUNCHI Flexor Dreptul abdominal

Oblici Ext. int. abd. Oblici

Extensori Grupul toracic

Grupul lombar

Ridicator bazin Patratul lombar

SOLD FLEXORI ILIOPSOAS L2

Croitor
Extensor Marele fesier

Abductor Fesierul mijlociu

Grupul adductorilor

Grupul rotatorilor externi

Grupul rotatorilor interni

GENUNCHI Flexori Biceps femural

Ischiocrurali interni

EXTENSORI CVADRICEPS L3
GLEZNA FLEXORI PLANTARI Solear

GASTROCN. S1
PICIOR FLEX.DORS. TIBIAL ANTERIOR L4
Tibial posterior

Eversori Peroneul scurt+lung

DEGETE Flexori Flexor scurt+lung dg.

Extensori Extensor scurt+lung dg.

HALUCE Flexori Flexor scurt+lung h.

EXTENSORI EXT. SC SI LG. L5

4
 SECTIA CLINICA DE RECUPERARE NEUROMUSCULARA
BILANT MUSCULAR – MEMBRELE SUPERIOARE
Numele pacientului________________________________________________________
STANGA DREAPTA
DATA BILANTULUI MUSCULAR:
Examinator:
OMOPLAT Abductor Marele dintat
Ridicator Trapez (superior)
Coborator Trapez (inferior)
Adductori Trapez (mijlociu)
Romboizi
UMAR Flexor Deltoid (anterior)
Extensor Marele dorsal
Marele rotund
Abductor Deltoid (mijlociu)
Abd. oriz. Deltoid (post.)
Add. oriz. Fasc. clavicular pect.
Fasc. sternal pect.
Grupul rotatorilor externi
Grupul rotatorilor interni
COT Flexori BICEPS BRAHIAL C5
Brahioradial
Extensori TRICEPS BRAHIAL C7
Grupul supinatorilor
Grupul pronatorilor
PUMN Flexori Flexor radial carp
Flexor ulnar carp
Extensori EXT.RAD.CARP LG.,SC C6
Ext. ulnar carp
DEGETE Flexori M.F. Lombricali
Flexori I.F.P. Flex.sup.dg.
FLEXORI I.F.P. FLEX.PROF.DG. C8
Extensori M.F Ext.com.dg.
Adductori Interososi palmari
Abductori Interososi dorsali
ABDUCTOR DEGET MIC T1
Opozant al dg. Mic
POLICE Flexor M.F. Flex. scut police
Flexor I.F Flex. lung police
Extensor M.F. Ext. scurt police
Extensor I.F. Ext. lung police
Abductori Abd. scurt police
Abd. lung police
Adductor police
Opozant police

5
 SECTIA CLINICA DE RECUPERARE NEUROMUSCULARA
BILANT ARTICULAR MEMBRE SUPERIOARE SI INFERIOARE
Numele pacientului_______________________________________________________
STANGA DREAPTA
DATA BILANTULUI ARTICULAR
EXAMINATOR:
UMAR: Flexie omoplat fix = 600
Flexie omoplat liber = 1600
Extensie = 500
abductie omoplat fix = 700
abductie omoplat liber = 1700
adductie = 450
rotatie externa = 800
rotatie interna = 800
COT: extensie = 00
flexie = 1350
pronatie = 900
supinatie =900
PUMN: flexie = 800
extensie = 800
inclinare cubitala = 450
inclinare radiala = 200
DEGETE: flexie (pumn neutru) = 900
extensie (pumn neutru) = 250
flexie (pumn in flexie) = 900
extensie (pumn in flexie) = 00
abductie police = 450
opozitie police la V
SOLD: flexie (genunchi flectat) = 1350
flexie (genunchi intins) = 800
extensie = 150
abductie = 500
adductie = 300
rotatie externa = 450
rotatie interna = 300
GENUNCHI: extensie = 00
flexie (sold neutru) = 1350
PICIOR: flexie plantara = 500
flexie dorsala = 100
eversie = 200
inversie = 200

6
 SECTIA CLINICA DE RECUPERARE NEUROMUSCULARA
EVALUAREA SPASTICITATII

NUMELE PACIENTULUI _______________________________________________

DATA EXAMINARII____________________________________
EXAMINATOR:

SCALA ASHWORTH:

Gradul spasticitatii Frecventa spasmului

INT EXT INT EXT
STG DR STG DR STG DR STG DR
MEMBRU SUP.
MEMBRU INF.
SCOR TOTAL
(SC. MAX.16/16)

SCALA ASHWORTH MODIFICATĂ (Scor maxim 16 puncte)

0 = fără spasticitate (reflex de întindere absent - fără creşterea tonusului muscular)

1 = spasticitate discretă (creşterea uşoara a tonusului muscular cu simpla senzaţie de "acroşaj"
sau minimă senzaţie de rezistenţă la mobilizarea segmentului respectiv în flexie/ extensie,
adducţie/ abducţie, etc.)
1+ = spasticitate uşoară (creşterea uşoară a tonusului muscular, manifestată prin senzaţie de
acroşaj, urmată de rezistenţă minimă la mobilizare, pe un parcurs mai mic decât jumătatea
rămasă din excursie
2 = spasticitate moderată (creşterea mai importantă a tonusului muscular în cea mai mare parte
a parcursului de mişcare, dar segmentul rămâne uşor mobilizabil)
3 = spasticitate severă (creşterea considerabilă a tonusului muscular - mişcarea pasivă e
dificilă)
4 = spasticitate marcată (rigiditate segmentară în flexie, extensie, adducţie sau abducţie -
mişcarea pasivă e imposibilă)

GRADAREA FRECVENŢEI SPASMULUI (conform Spasm Frequency Scale): SCALA

PENN(Scor maxim 16 puncte)
0 - fără spasme
1 - 1 spasm pe zi sau mai rar
2 - 1 – 5 spasme pe zi
3 - 6 – 9 spasme pe zi
4 - 10 sau mai multe spasme pe zi

7
8
INTERNARE

9
 EXTERNARE

Indicele Barthel cuprinde şi un ghid de utilizare, în care se regăsesc şi unele elemente de tip cheie de scor.

Prezentăm mai jos respectivul ghid de utilizare:

1. Indicele trebuie folosit pentru a consemna ceea ce pacientul, la momentul examinării (n. n.), poate (efectiv) să facă şi nu ceea ce ar putea să
facă.
2. Scopul principal al testului este acela de a stabili nivelul de independenţăîn raport cu orice ajutor (din partea altei persoane - n. n.), fizic sau
verbal, oricât de neînsemnat ar fi şi pentru orice motiv l-ar primi.
3. Nevoia de supraveghere decade bolnavul din starea de independenţă.
4. Capacităţile fizice ale pacientului ar trebui stabilite pe baza celor mai bune dovezi disponibile. Sursele obişnuite sunt reprezentate de
chestionarea bolnavului, prietenilor/rudelor acestuia şi asistentelor care îl au în îngrijire, dar observaţia directă şi simţul realităţii sunt de
asemenea importante.
5. De regulă, funcţionarea bolnavului în ultimele 24-48de ore este importantă, dar ocazional perioadele mai lungi pot fi cele relevante.
6. Utilizarea dispozitivelor asistive pentru a fi independent este permisă.

Mahoney, F. I., & Barthel, D. W. (1965). Functional evaluation: The Barthel Index: A simple index of independence useful in scoring
improvement in the rehabilitation of the chronically ill. Maryland State Medical Journal, 14, 61–65.

10
 SECTIA CLINICA DE RECUPERARE NEUROMUSCULARA
QOL (QUALITY OF LIFE) – CALITATEA VIETII(dupa Flanagan modificata)

NUMELE PACIENTULUI _______________________________________________

DATA EXAMINARII____________________________________
EXAMINATOR:

11
 Scala internaţională FAC (Functional Ambulation
Categories)
INTERNARE preze

EXTERNARE

12
 SECTIA CLINICA DE RECUPERARE NEUROMUSCULARA

NUMELE PACIENTULUI _______________________________________________

DATA EXAMINARII____________________________________
EXAMINATOR:
COD ZILNIC ZILNIC
Cim 10 UNILAT. BILAT.
96019-00 eval. biomec
96020-00 eval.tegum
96066-00 consilier/educ.prev.
96118-00 kt. umar
96119-00 kt.pect/abdom
96120-00 kt.spate /gat
96121-00 kt.m. brate
96122-00 kt. artic. cot
96123-00 kt. artic. mainii/degete
96124-00 kt. artic.sold
96125-00 kt.m. planseu pelvin
96126-00 kt.m.membr.inf.
96127-00 kt. artic. genunchiului
96128-00 kt. m pic./artic glezna/pic
96129-00 kt. Intreg corp
96130-00 antren.aptit. poz. corp
96131-00 antren. aptit. transfer
96138-00 kt.sist. respir.
96139-00 kt.sist. cardio-vasc.
96163-00 asist.AZV( autoingrijire)
96165-00 asist aplic. ap/echipam.
protetice
96166-00 asist. activit. legate de
mobilit,poz. ,misc. corp ,mers
96167-00 asist. In efect.transferurilor
96142-00 antren. aptit.pt. utiliz. ap. si
echipam.
50115-00 manipul.tip stretch.
961563-00 hidrokinetoterapie

13
 SPITALUL CLINIC DE URGENȚĂ “BAGDASAR – ARSENI” BUCUREȘTI

Anexa 15.1 la FR-RNM

FORMULAR DE CONSIMȚĂMÂNT PENTRU APLICAREA PROCEDURILOR DE

KINETOTERAPIE / HIDROKINETOTERAPIE

Acest document constituie anexa la foaia de observatie si urmeaza a fi atasata la aceasta.

Acest document este anexa la acordul pacientului informat si insoteste foaia de bilant a
kinetoterapeutului.

Subsemnatul/subsemnata……………………………………………………..……………………………………………………….
…….. CNP …………….………………………………………..……..... , In calitate de:
- pacient
- apartinator (sot/sotie/frate/sora/parinte) al
pacientului ..........................................................................
- reprezentat legal al pacientului ……………………….............................................……………. internat in
spital,

În cunoștință de cauză confirm următoarele :

1. Am luat cunostinta de diagnosticul stabilit de medic si procedurile de kinetoterapie/

hidrokinetoterapie indicate

2. Mi-a fost explicat, in detaliu si pe intelesul meu, programul de kinetoterapie/

hidrokinetoterapie si modul de functionare a aparatelor (de kinetoterapie) care vor fi utilizate
in cazul meu; consimt sa urmez tratamentul kinetoterapeutic/ hidrokinetoterapie si
procedurile care se impun pentru ameliorarea starii clinice.

3. Mi-au fost explicate, in detaliu si pe intelesul meu, contraindicatiile si posibilele reactii la

tratamentul kinetoterapeutic/ hidrokinetoterapie indicat.

4. Fiind o optiune personala in totalitate, nu voi cere despagubiri Spitalului Clinic de Urgenta
“Bagdasar -Arseni “ in cazul unor reactii adverse .

5. Ca urmare sunt/ nu sunt de acord cu aplicarea tratamentului kinetoterapeutic/

hidrokinetoterapeutic indicat de catre prof.CFM/ fiziokinetoterapeut/ kinetoterapeut

Data Semnatura pacient/apartinator

................................... .............................................................
zi/ luna /an

Martor (cadru medical) Numele și

prenumele .................................................
.......................................

Data ........................................... Semnătura...................................................

14
15