Tema nr.

15
Recuperarea bolnavilor după intervenţii chirurgicale pe plămâni

Scopul unităţii de curs:

Prezentarea datelor care stau la baza cunoaşterii patologie respiratorii şi ghidării programului
kinetoterapeutic în recuperarea bolnavilor după intervenţia chirurgicală la plămâni.
După ce vor studia această uitate de curs studenţii vor trebui să:
Să se cunoască:
- studierea indicaţiilor către aplicarea intervenţiilor chirurgicale la plămâni
- particularităţile kinetoterapiei în recuperarea bolnavilor în perioadele
ce au suferit intervenţii chirurgicale la plămâni;
Abili:
- să selecteze metodele şi tehnicile cele mai eficiente în recuperarea bolnavilor în perioada pre –
şi postoperatorie după intervenţia chirurgicală la plămâni;

Planul
1. Indicaţiile pentru intervenţia chirurgicală pe plămâni.
2. Particularităţile metodice de aplicare a kinetoterapiei în perioada preoperatorie (tehnica de
drenaj).
3. Complex de exerciţii speciale, (perioada preoperatorică).
4. Caracteristicile metodice de aplicare a kinetoterapiei în perioada postoperatorie.
1. Indicaţiile pentru intervenţia chirurgicală la sistemul respirator
Indicaţii pentru intervenţii chirurgicale la plămâni:
1. Inflamații purulente cronice
2. Tumori
3. Traumatisme, leziuni penetrante;
Inflamațiile purulente cronice a plămânilor apare adesea la bronşita cronică sau
pneumonie. Inflamaţia bronhiilor de lungă durată trece din ţesutul pulmonar în ţesutul
conjunctiv din jur, deformând bronhiile, stagnând sputa şi supură (bronşectazie). Uneori
există şi o fuziune purulentă a ţesutului pulmonar cu forarea în ea a cavităţilor pline cu
puroi – abcese pulmonare. Abcesul poate penetra în cavitatea pleurală, ceea ce duce la
inflamarea ei – empiemului (pleurezie purulentă). Bolile pulmonare purulente apar în
valuri, cu creşterea bruscă a febrei (la acumularea puroiului), provoacă intoxicaţie,
dereglează metabolismul, slăbind foarte mult şi epuizând pacientul.
Intervenţia chirurgicală la plămân constă de multe ori în înlăturarea segmentului
ţesutului pulmonar bolnav, unui lob sau a unei părţi din bronhii în lumenul căruia se
dezvoltă o tumoare.
Starea pacientului înainte de operaţie este determinată de:
- gradul de dezvoltare a procesului patologic în ţesutul pulmonar; intoxicaţie
gradul de dereglare a funcţiei respiraţiei externe; starea funcţională a altor organelor şi
sisteme; timpul scurs de la debutul bolii; vârsta pacientului.
2. Particularităţile metodologice de aplicare a kinetoterapiei în
perioada preoperatorie.
Obiectivele kinetoterapiei
1. Pregătirea pacientului pentru operaţie – drenajul pulmonar;
1 lector universitar Mariana Corman
 2. micșorarea intoxicaţiei;
3. îmbunătăţirea funcţiei sistemului cardiovascular şi a respiraţiei externe;
4. consolidarea rezistenţei fizice şi starii neuropsihice a pacientului;
5. învăţarea exerciţiilor, care vor fi necesare pacientului în perioada postoperatorie
precoce;
Metodica drenajului:
I. Lobul superior al plămânului drept
Pentru o mai bună drenare a sputei, pacientul din poziţia şezând pe scaun, înclină
trunchiul lateral stânga şi răsucindu-l la 45° înainte cu ridicarea concomitentă a braţului
drept sus (fig. 1 A) şi execută o inspiraţie adâncă. Peste 30 – 60 sec (flegma, din cauza
forţei gravitaţionale, ajunge în la secţiunile sănătoase ale mucoasei bronhice, care nu şi-
a pierdut sensibilitatea terminaţiilor nervoase la nivelul epiteliului ciliar). Odată cu
apariţia tusei, la expiraţie, este necesar să înclinăm trunchiul înainte şi să atingem cu
degetele podeaua. (fig. 1 B) În această poziţie bolnavul trebuie tuşind să stea câteva
secunde, iar metodistul în sincronizare cu tusea să comprime prin mişcări bruşte partea
superioară a pieptului, contribuind, astfel într-un mod mecanic la eliminarea flegmei.
Pentru bolnavii slăbiţi se recomandă drenajul din poziţia iniţială decubit lateral pe
partea sănătoasă cu capul coborât mai jos, comparativ cu mijlocul, la 20-30 °. Braţul din
partea afectată este ridicat. Pe expiraţie, pentru a preveni scurgerea flegmei în plămânul
sănătos, pacientul execută o răsucire lentă a trunchiului în poziţia sprijin ventral, în
această stă câteva secunde, şi, tuşeşte în sincronizare metodistul comprimă uşor cu
mâinile partea superioara a pieptului.

Fig. 1 (A şi B) Fig. 2
Drenarea lobului superior Drenarea lobului mijlociu
II. Lobul mijlociu al plămânului drept
Pacientul din culcat pe pat (capătul catului de la cap mai jos cu 20 – 30cm) într-un
ritm lent el execută extensia spatelui cu ducerea brațelor în lateral (Fig. 2), concomitent
metodistul uşor apasă pe piept, contribuind la favorizarea inspiraţiei. La expiraţie,
pacientul roteşte trunchiul spre stânga şi anterior. Apoi se transferă în şezând pe pat,
apleacat înainte, încercâ să atingă cu mâinile picioarele. Apare tusa, iar metodistul
simultan apasă pe zona lobului mijlociu (suprafaţa antero-laterală a pieptului). Urmează
o fază de odihnă de 1 min. Exerciţiul se repetă de 3 – 4 ori.
III. Lobul inferior al plămânului drept.

2 lector universitar Mariana Corman

 1. Drenajul se efectuează din decubit ventral, braţele coborâte spre podea, capul
patului redus cu 30 – 40 cm. Braţul drept în lateral, pacientul efectuează o răsucire lentă
pe jumătate spre partea stângă, inspiraţie adâncă, apoi la expir lent cu tuse revine la
poziţia iniţială. Metodistul în sincronizare cu tusea apasă cu mâinile pe partea inferioară
a pieptului.
2. Drenarea se îndeplineşte din poziţia iniţială decubit lateral pe partea stângă
(patul ridicat din partea picioarelor). La inspiraţie pacientul ridică braţul drept, iar la
expiraţie – apasă cu ea pe partea laterală – inferioară a pieptului sacadat
(tolcicoobrazno), sincron cu tusea. Metodistul îndeplineşte tapotări pe partea posterioară
la mijlocul cutiei toracice şi între omoplaţi.
3. Din decubit dorsal sau lateral, pacientul la inspiraţie duce braţele în lateral, iar la
expiraţie trage piciorul flectat către piept.

Fig. 3 Fig. 4
Drenarea lobului inferior stâng Drenarea ambilor lobi inferiori

IV. Lobul inferior stâng

Pacientul din poziția șezând pe scaun înclină lent trunchiul în anterior. La
expiraţie pacientul din poziția stând depărtat (Fig.3), tușind, se va strădui să
atingă cu degetele mâinii stângi vârful piciorului drept.
V. Afectarea bilaterală a bronhiilor (drenarea complexă)
Se efectuează exerciţii respiratorii dinamice din poziţia iniţială patrupedei
(sprijin pe coate şi genunchi), ce contribuie unei drenări complete a bronhiilor.
Pacientul la expiraţie îndeplineşte o înclinare în anterior concomitent flectând
braţele în articulaţia cotului cu ridicarea cît mai naltă a bazinului, la sfârşitul
expiraţiei – tuse. Revenire în poziţia iniţială – inspiraţie.(fig. 4).
Dacă bolnavul expectorează o cantitate mare de flegmă se recomandă să se
îndeplinească drenarea de 8 – 10 ori/zi: de dimineaţa până la luarea dejunului în
decurs de 20 – 25 min, apoi peste 2 ore după dejun, după odihna de amiază şi
peste fiecare oră până la cină, şi cu o oră înainte de somn. Din ziua 4 – 5-ea, de
cum începe să se micşoreze cantitatea de spută, scade intoxicaţia (se
îmbunătăţeşte pofta, somnul, scade tahicardia ş.a.), se îndeplineşte gama
completă a complexul de exerciţii respiratorii.

3. Complex de exerciţii speciale (perioada postoperatorie).

3 lector universitar Mariana Corman
 Scopul: complexul este conceput pentru a spori capacitatea de rezervă a
aparatului respirator, în special în plămânul sănătos, îmbunătăţirea ventilaţiei
pulmonare, creşterea mobilităţii diafragmei, învăţarea respiraţiei complete,
creşterea rezistenţei musculaturii respiratorii.
1. P.I. – decubit lateral pe o rolă (pernă) tare (pentru a limita mobilitatea
cutiei toracice din partea afectată). Ridicăm braţul sus – inspiraţie maximă; la
expiraţia lentă – tragem către piept cu ajutorul mâinii piciorul flectat în
articulaţia genunchiului (cutia toracică este comprimată în anterior de coapsă, iar
în lateral de braţ, datorită acestora expiraţia obţinută este maximală).
2. P.I. – aceeaşi, pe partea laterală a cutiei toracice punem un săculeţ cu nisip (1,5
– 2 kg). Ridicăm braţul sus, încercând să inspirăm cât mai adânc posibil; braţul addus pe
cutia toracică, îndeplinim o expiraţie lentă. Exerciţiul ajută la întărirea musculaturii
respiratorii şi mărirea mobilităţii cutiei toracice.
3. P.I. – decubit dorsal, săculeţul cu nisip îl punem în regiunea hipocondru pe
partea sănătoasă. La inspiraţie – ridicăm săculeţul cu nisip cât mai sus posibil, iar la
expiraţie coborâm cu ajutorul mâinii. Acest exerciţiu măreşte mobilitatea diafragmei,
întăreşte musculatura presei abdominale şi contribuie la o respiraţie mai profundă.
4. P.I. - decubit lateral pe o rolă (pernă) tare. Ridicăm braţul sus, facem o
inspiraţie adâncă forţată, braţul addus pe cutia toracică cu braţul şi antibraţul
apăsăm brusc pe cutia toracică, înlesnind expiraţia forţată.
5. P.I. – şezând pe scaun, partea afectată este susţinută de mâna pacientului
sau a metodistului. Ducem braţul din partea sănătoasă în lateral şi după un inspir
adânc şi forţat înclinăm brusc trunchiul în partea afectată – la un expir forţat.
6. P.I. – aceeaşi. Ducem braţul, din partea sănătoasă, în lateral şi
îndeplinim un inspir profund; la expir (lent sau forţat, în dependenţă de scop şi
stare a pacientului) şi forţat, îndeplinim o înclinare trunchiul în anterior,
străduindu-ne să atingem vârful piciorului din partea afectată. Exerciţiul
promovează in spiraţia şi expiraţia profundă, întăreşte musculatura respiratorie,
îmbunătăţeşte ventilaţia pulmonară în special al plămânului sănătos.
7. P.I. – decubit lateral pe partea afectată pe o pernă sau o rolă, braţul din partea
sănătoasă flectat. După un inspir adânc, la expiraţie îndeplinim mişcări circulare cu
umărul după acele şi împotriva acelor ceasornicului. Exerciţiul dat înlesneşte ventilaţia
pulmonară a lobului superior al plămânului sănătos.

4. Particularităţile metodice aplicării kinetoterapiei în perioada

postoperatorie
Obiectivele kinetoterapiei:
1. Recuperarea funcţiei respiratorii (accentul se pune pe reeducarea respiraţiei
abdominale);
2. Corectarea poziţiilor defectuoase sau a deficitelor fizice;
3. Tonifierea musculaturii cervico-toracale şi toraco – abdominale;
4. Creşterea mobilităţii articulare;
5. Creşterea toleranţei la efort;
Deficitele postoperatorii:

4 lector universitar Mariana Corman

 - Încărcarea bronho-alviolară care se datorează anesteziei care afectează
mişcările vibratile ale cililor şi stresul chirurgical ce determina o reacţie neurovegetativă
ce trece prin hipersecreţie şi spasm bronşic;
- Deteorarea mecanicii toracale este o consecinţă a toracotomiei şi inhibiţiei
musculare (secţionarea muşchilor: trapez, romboid, marele dorsal şi dinţatul) ceea ce
duce la inhibiţia intercostalelor cu tulburări ventilatorii;
- Deficitul funcţional respirator;
- Durerea ce este resimţită după operaţie în tot toracele (structurile toracelui,
tegumentele, muşchi, os), crearea de distorsei şi entorsei costo-vertebrale determinate de
tracţiunea depărtătoarelor în timpul operaţiilor care cauzează şi durerile tardive şi pot
iradia în gât şi umăr.
Se întâlnesc uneori dureri gastrice (în exerezele pulmonare stângi);
- Deficitul scapular: la intervenţiile chirurgicale în patologia tuberculoasă care se
adresează 1/3 superioare toracale, afectează centura scapulară (umăr blocat) din cauza
secţionării muşchiului mere dinţat se blochează mişcările scapulei iar ca consecinţă se
perturbează grav funcţia umărului;
- Tulburarea staticii vertebrale: se formează scolioze cu convexitatea spre partea
operată, la baza acesteia sunt fenomenele fibroase, dezechilibru muscular şi durerea;
- Deficitul psihic – este deseori neglijat. Pacientul din cauza operaţiei este psihic
alterat cu fenomene depresiv anxioase de aceea este obligatorie psihoterapia;
Alte deficite: empiemul trombo-emboliilor; tulburări digestive, tulburări renale;

Perioada precoce, obiectivele kinetoterapiei:

1. preîntâmpinarea complicaţiilor pulmonare, prin îmbunătăţirea ventilaţiei,
drenajului bronşic, îndreptarea restantului pulmonar;
2. prevenirea tombozei venelor;
3. prevenirea dereglărilor tactului gastro-intestinal;
4. îmbunătăţirea funcţiei respiratorii şi a activităţii cardiace;
5. prevenirea restricţiei de mobilitate în articulaţia umărului;
6. pregătirea pacientului către lărgirea regimului locomotor;
7. tonizarea sistemului nervos;

Gimnastica medicală este indicată, în absenţa complicaţiilor, peste 1 – 2 ore după

terminarea acţiunii anesteziei. Procedura se îndeplineşte de 3 – 5 ori/zi.
1. P.I. – decubit dorsal pacientul îndeplineşte respiraţie diafragmală. La expiraţie
metodistul apasă uşor pe partea superioară a abdomenului, mai aproape de partea
operată. La sfârşitul expirului pacientul tuşeşte. Peste 24 ore pacientul poate îndeplini
acest exerciţiu de sine stătător fiecare 30 – 60 min.
2. Respiraţie costală – la sfârşitul expiraţiei metodistul apasă pe cutia toracică
concomitent cu mişcările de tuse cu scop de a elimina flagma.
3. Peste două zile capătul patului de la capul bolnavului se ridică maximal (în car
de absenţe a contraindicaţiilor). Cu ajutorul instructorului se îndeplinesc mişcări
circulare cu umerii în timpul expirului lent.
4. Pacientul îndeplineşte exerciţii respiratorii cu tuse forţate la sfârşit.
5. Se face masaj uşor a centurii membrelor superioare.

5 lector universitar Mariana Corman

 Din ziua a 2 –ua pacientul ajutat de metodist se întoarce pe partea sănătoasă
(picioarele flectate aduse către abdomen) îndeplineşte exerciţii respiratorii alternând
respiraţia abdominală cu cea costală. De asemenea pacientul de 3 – 4 ori/zi umflă
baloane de cauciuc.
Se recomandă masajul spatelui şi a cutiei toracice, ceea ce înlesneşte eliminarea
flegmei, tanizează musculatura respiratorie, pe cale reflectorie îmbunătăţeşte ventilarea
pulmonară. Tapotamentele uşoare şi vibraţia se execută la expiraţie concomitent cu
tusea.
Perioada funcţională
În caz de stare satisfăcătoare a pacientului din ziua 2 – 3-ia se lărgeşte regimul
locomotor. Pacientului i se permite să se întoarcă pe partea afectată pentru a activiza
respiraţia în plămânul sănătos, alternativ flectând către abdomen picioarele, imitarea
mersului din culcat, îndeplinirea exerciţiilor respiratorii dinamice în tempoul încet (la
expiraţie – tuse). Exerciţiile respiratorii se alternează cu exerciţii de dezvoltare fizică
generală, se face masajul membrelor inferioare.
Pentru profilaxia contracturilor în articulaţia umărului din partea afectată din
şezând în aşternut bolnavul îndeplineşte mişcări active, susţinând şi ajutând cu mâna
sănătoasă.
Din ziua 4-a se permite să coboare picioarele atârnate la marginea patului şi să
îndeplinească complexul de exerciţii fizice.
Din ziua 5 –ea bolnavul (în absenţa unor complicaţii a sistemului cardiovascular
sau respirator) este transferat din reanimare în salon. El îndeplineşte exerciţii fizice din
decubit dorsal, lateral şi şezând. Din ziua 6 – 7-ea bolnavului i se permite să stea în
ortostatism pentru 1 – 2 min apoi să meargă. În această perioadă se măreşte sarcina din
contul măririi aplitudinei mişcărilor şi exerciţiilor respiratorii speciale şi celor de
fortificare generală din complexul de exerciţii îndeplinite în perioadă preoperatorie şi
exerciţii cu obiecte.
În ziua când se scot aţele se reduce sarcina pe partea operată, de asemenea se
reduce sarcina asupra întregului organism.
Dacă pacientul expiră timp de 24 ore de la 50 până la 100ml de flegmă, atunci
complexul începe cu exerciţii de drenaj, şi se repetă de 5 – 6 ori/zi.
Durata ocupaţiei în zilele 2 – 3 ia durează 5 – 10 min, iar în ultimele zile de
staţionar se măreşte până la 15 – 20 min. După externare pacientul în decurs de 2 luni
îndeplineşte acelaşi complex de exerciţii fizice.

Algoritm de abordare kinetică

Preoperator (pentru creşterea rezistenţei organismului în vederea depăşirii
stresului indus de operaţie cît şi pentru învăţarea pacientului cu metode şi mijloace
kinetice postoperatorii):
- Învăţarea şi utilizarea unor metode de relaxare;
- Învăţarea şi utilizarea unor posturi: relaxare; facilitare ale respiraţiei; de drenaj
bronşic;
- Modalităţi de educare a tusei cu aplicaţii şi în cadrul drenajului bronşic;
- Modalităţi de reeducare a respiraţiei (programe de gimnastică medicală cu
accent pe utilizarea unei respiraţii corecte);
- Modalităţi de creştere a capacităţii de efort a pacienţilor;
Postoperatoriu:
6 lector universitar Mariana Corman
 - Utilizarea elementelor sau metodelor de relaxare;
- Utilizarea posturilor de relaxare şi facilitare ale respiraţiei şi posturilor de drenaj
bronşic;
- Utilizarea unei tuse corecte cu aplicaţii şi în drenajul bronşic;
- Modalităţi de utilizare a respiraţiei corecte abdomen-toracice;
- Program de gimnastică medicală cu accent pe utilizarea unei respiraţii corecte;
- Modalităţi de creştere a capacităţii de efort a pacientului.
Bibliografie
1. Duţu Teodorescu – Exarcu, I. Fiziologia şi fiziopatologia respiraţiei, Editura Medicală,
Bucureşti, 1979.
2. Dumitru D., Ghid de reeducare funcţională, Editura Sport –Turism, Bucureşti, 1981.
3. Епифанов В.А. Лечебная физическая культура и спортивная медицина. М.
Медицина, 1999, 304 с.
4. Gherasim, L., Medicina internă (ed. a II a), vol. I, Editura Medicală, Bucureşti, 2000.
5. Ionescu C., Bolile pleurei, Editura Junimea, Iaşi, !982.
6. Ochiană G., Kinetoterapia în afecţiuni respiratorii
6. Păun R.; Popescu, Gr.; Jelea, Al.. Astmul bronşic, Editura Medicală, Bucureşti, 1974.
Percek, A., Relaxarea, Editura Ceres, Bucureşti, 1981.
7. Попов С.Н. Физическая реабилитация. Ростов-на-Дону, 2005, 604 с.
8. Rascarachi, I., Cultura fizică medicală în tratamentul bronşitei cronice, editat de
Laboratorul de educaţie sanitară, Iaşi, 1999.
9. Sbenghe T.,Recuperarea medicală a bolnavilor respiratori, Editura Medicală, Bucureşti
1983.
10. Sbenghe T., Recuperarea medicală la domiciliul bolnavului, Editura Medicală, Bucureşti,
1996.

7 lector universitar Mariana Corman