Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs

PEDIATRIE NOTE DE CURS
2012
CUPRINS
CURS 1. NOIUNI GENERALE PRIVIND STRUCTURILE NERVOASE .....................8
1.1. Sistemul nervos ...................................................................................................................... 8
1.1.1. Sistemul nervos central ............................................................................................... 8
1.1.1.1. Creierul ..................................................................................................................... 8
1.1.1.2. Mduva spinrii .................................................................................................... 9
1.1.1.2.1. Structura intern a mduvei spinrii ............................................................................... 9
1.1.1.2.2. Nervii spinali ................................................................................................................ 10
1.1.1.2.3. Funciile mduvei spinrii ............................................................................................. 10
1.1.2. Sistemul nervos periferic .......................................................................................... 15

1.1.2.1. Sistemul nervos somatic ................................................................................. 15
1.1.2.2. Sistemul nervos vegetativ .............................................................................. 15
CURS 2. FIZIOLOGIA MDUVEI SPINRII ................................................................... 17
2.1. FUNCIA DE CENTRU NERVOS ...................................................................................... 17
2.1.1. ARCUL i ACTUL REFLEX .......................................................................................... 17
2.1.1.1. Reflexe osteotendinoase (ROT): .................................................................. 20
2.1.1.2. Reflexe osteoperiostale (nu sunt miotatice): ......................................... 21
2.1.1.3. Reflexele medulare ............................................................................................ 21
2.1.1.4. Reflexe cutanate i mucoase ......................................................................... 23
2.1.1.5. Reflexele articulare ........................................................................................... 24
2.1.1.6. Reflexele de postur ......................................................................................... 24
2.1.1.7. Reflexul idiomuscular ...................................................................................... 24
2.1.1.8. Reflexe medulare patologice ......................................................................... 25
2.1.1.9. Reflexe aparute in leziunile lobilor frontali ............................................ 26
2.1.2. Controlul centrilor nervoi superiori................................................................... 27
2.1.3. Reflexele trunchiului cerebral................................................................................. 27
2.1.3.1. Reacia static local: ....................................................................................... 29
2.1.3.2. Reacii statice segmentare: ............................................................................ 29
2.1.3.3. Reacii statice generale: .................................................................................. 30
Pag.1
2.1.3.4. Reaciile de postur (reflexele de redresare) ........................................ 32
2012
2.1.3.5. Reflexele statokinetice: reacii de aezare, reacii de srire, reacii

de accelerare ........................................................................................................................ 33
CURS 3. Etapele normale de dezvoltare neuro-motorie a copilului ............... 34
3.1. Perioada embrionar i fetal ........................................................................................ 35
3.2. Perioada sugarului .............................................................................................................. 36
3.3. Secvenele normale de dezvoltare neuro-motorie ................................................ 37
3.3.1. Stadiul I (0 3 luni) Stadiul micrilor neorganizate/ Stadiul primului
model de flexie (Vojta) ........................................................................................................... 37
3.3.2. Stadiul II (4 6 luni) Stadiul micrilor necoordonate (Denhoff)/
Stadiul I de extensie (dup Vojta)...................................................................................... 38
3.3.3. Stadiul III (7 10 luni) Stadiul de debut al coordonrii (Denhoff)/
Stadiul al II-lea de flexie (Vojta 6 9 luni) ..................................................................... 39
3.3.4. Stadiul IV (10 24 luni) Stadiul coordonrii pariale (Denhoff)/
Stadiul al II-lea de extensie (Vojta: 8 luni) ..................................................................... 40
3.3.5. Stadiul V. Stadiul controlului total al corpului (Denhoff) ............................ 41
3.4.Tabloul de dezvoltare dup micare (dup Rose Vincent) ............................... 42
3.5. Repere ale dezvoltrii motorii i verbale n copilria timpurie ....................... 44
3.6. Patologia n pediatrie ......................................................................................................... 44
CURS 4. SINDROMUL LANG DOWN (TRISOMIA 21/ MONGOLISMUL) ............. 48
4.1. Semne caracteristice ........................................................................................................... 48
4.2. Evaluarea funciei motorii................................................................................................ 49
4.3. Obiective kinetice ................................................................................................................. 49
4.4. Kinetoterapia ......................................................................................................................... 50
4.4.1. Tonifierea muscular .................................................................................................. 50
4.4.2. Motricitate grosier nou-nscut............................................................................. 50
4.4.3. Motricitate grosier - copii mai mari ................................................................... 51
4.4.4. Activiti i jocuri pentru stimularea senzorial............................................. 52
4.4.5. Motricitatea fin ............................................................................................................ 53
CURS. 5 DISTROFIA MUSCULAR PROGRESIV ..................................................... 54
5.1. Definiie .................................................................................................................................... 54
5.3. Semne caracteristice ........................................................................................................... 56
Pag.2
5.2. Etiologie ................................................................................................................................... 55
2012
5.4. Evoluie .................................................................................................................................... 58

5.5. Kinetoterapia/ Obiective .................................................................................................. 59
5.6. Evaluarea ................................................................................................................................. 59
5.7. Mijloace kinetice: ................................................................................................................. 61
5.7.1. Stabilirea intensitii antrenamentului............................................................... 62
5.7.2. Efectul exerciiilor ........................................................................................................ 63
5.8. Indicaii pentru persoanele cu DMD ............................................................................ 64
5.9. Sistematizarea indicaiilor pentru persoanele cu DMD ....................................... 66
CURS 6. SPINA BIFIDA I HIDROCEFALIA .................................................................. 67
6.1. Spina bifida. Definiie. ........................................................................................................ 67
6.2. Forme de spina bifida ......................................................................................................... 68
6.3. Simptomatologie .................................................................................................................. 69
6.3.1. Malformaia Arnold Chiari ........................................................................................ 70
6.3.2. Hidrocefalia ..................................................................................................................... 70
6.3.2.1. Semnele hidrocefaliei ....................................................................................... 71
6.4. Consecine ............................................................................................................................... 71
6.5. Tratament ................................................................................................................................ 73
6.6. Evaluarea nou-nscutului ................................................................................................. 73
6.6.1. Denver Developmental Screening Tool............................................................... 74
6.6.2. Evaluarea contracturilor i diformitilor ......................................................... 75
6.6.3. Evaluarea la copilul mai mare ................................................................................. 75
6.7. Kinetoterapia ......................................................................................................................... 75
CURS 8. PARALIZIA CEREBRAL .................................................................................... 81
8.1. Definiie .................................................................................................................................... 81
8.2. Etiologie ................................................................................................................................... 81
8.3. Topografie ............................................................................................................................... 82
8.4. Simptomatologie .................................................................................................................. 82
8.5. Semne clinice ......................................................................................................................... 84
8.6. Formele clinice ale encefalopatiilor infantile ........................................................... 85
8.7.1. Obiective ........................................................................................................................... 88
Pag.3
8.7. Kinetoterapie ......................................................................................................................... 88
2012
8.7.2. Adoptarea unor poziii corecte ............................................................................... 88

8.7.3. Mijloace i tehnici ......................................................................................................... 90
CURS 9. PARALIZIA DE PLEX BRAHIAL ....................................................................... 91
9.1. Plexul brahial ......................................................................................................................... 91
9.2. Tipuri de leziuni ale plexului brahial ........................................................................... 92
9.3. Cauze ale leziunilor de plex brahial ............................................................................. 92
9.4. Paralizia Erb (C5 C6) ......................................................................................................... 93
9.5. Paralizia Klumpke - mna n ghear complet ....................................................... 94
9.6. Evaluare ................................................................................................................................... 95
9.7. Tratament ............................................................................................................................. 101
9.8. Kinetoterapia ...................................................................................................................... 103
CURS.10. TULBURRI ALE OSTEOGENEZEI ............................................................ 106
10.1. Acondroplazia .................................................................................................................. 107
10.1.1. Definiie ....................................................................................................................... 107
10.1.2. Patogenie, cauze ...................................................................................................... 108
10.1.3. Prognostic .................................................................................................................. 108
10.1.4. Tratament .................................................................................................................. 109
10.1.5. Kinetoterapia ............................................................................................................ 109
10.2. Artrogripoza ..................................................................................................................... 114
10.2.1. Definiie ....................................................................................................................... 114
10.2.2. Etiologie ...................................................................................................................... 114
10.2.3. Simptomatologie ..................................................................................................... 115
10.2.4. Patogenia artrogripozei ....................................................................................... 116
10.2.5. Evoluie ....................................................................................................................... 116
10.2.6. Tratament .................................................................................................................. 116
10.2.7. Kinetoterapia ............................................................................................................ 117
10.3. Luxaia congenital de cot .......................................................................................... 119
10.3.1. Anatomie i biomecanic ..................................................................................... 119
10.3.2. Definitie ....................................................................................................................... 119
10.4.1. Definiie ....................................................................................................................... 120
Pag.4
10.4. Luxaia congenital de old/ displazia congenital ......................................... 120
2012
10.4.2. Etiologie ...................................................................................................................... 122

10.4.3. Anatomie patologic .............................................................................................. 122
10.4.4. Simptome ................................................................................................................... 123
10.4.5. Clinic:............................................................................................................................ 124
10.4.6. Tratament .................................................................................................................. 128
10.4.7. Kinetoterapia ............................................................................................................ 130
Refacerea stabilitii, micrii controlate i abilitii. .................................... 131
10.5. Luxaia congenital de rotul .................................................................................... 132
10.5.1. Definiie ....................................................................................................................... 132
10.5.2. Etiologie ...................................................................................................................... 132
10.5.3. Siptomatologie ......................................................................................................... 133
10.5.4. Tratament .................................................................................................................. 133
10.5.5. Kinetoterapia ............................................................................................................ 134
10.6. Picior strmb congenital (varus equin) ................................................................ 135
10.6.1. Definiie ....................................................................................................................... 135
10.6.2. Etiologie ...................................................................................................................... 135
10.6.3. Simptome ................................................................................................................... 136
10.6.4.Tratament ................................................................................................................... 136
10.6.5. Kinetoterapie: ........................................................................................................... 140
CURS 11. OSTEOCONDRITELE ...................................................................................... 142
11.1. Osteocondrita extremitii superioare a femurului = boala Legg-CalvePerthes ....................................................................................................................................... 142
11.1.1. Definiie ....................................................................................................................... 142
11.1.2. Etiologie ...................................................................................................................... 142
11.1.3. Patofiziologia condiiei ......................................................................................... 143
11.1.6. Evoluia bolii ............................................................................................................. 144
11.1.7. Tratament .................................................................................................................. 144
11.2. Epifizita vertebral sau Boala Scheuermann (hipercifoza juvenil) ........ 146
11.2.2. Manifestri clinice .................................................................................................. 146
Pag.5
11.2.1. Definiie ....................................................................................................................... 146
2012

11.2.4. Criterii de diagnostic ............................................................................................. 147
11.2.5. Complicaii ................................................................................................................. 148
11.2.6. Prognosticul .............................................................................................................. 148
11.2.7. Tratament .................................................................................................................. 148
11.3. Apofizita posterioar a calcaneului = Boala Sever ........................................... 150
11.3.1. Definiie ....................................................................................................................... 150
11.3.2. Etiologie ...................................................................................................................... 150
11.3.3. Examen fizic ............................................................................................................. 151
11.3.5. Patogenie .................................................................................................................... 151
11.3.6. Evoluia bolii ............................................................................................................. 151
11.3.7. Tratament .................................................................................................................. 152
11.4. Scafoidita tarsian = maladia Kohler I .................................................................. 154
11.4.1. Definiie ....................................................................................................................... 154
11.4.2. Patogenie i cauze................................................................................................... 154
11.4.3. Semne si simptome ................................................................................................ 155
11.4.4. Diagnostic................................................................................................................... 155
11.4.5. Evoluie ....................................................................................................................... 155
11.4.6. Tratament .................................................................................................................. 155
11.5. Apofizita tibial anterioar = boala Osgood-Shlatter ..................................... 156
11.5.1. Definiie ....................................................................................................................... 156
11.5.2. Simptome i diagnostic ........................................................................................ 156
11.5.3. Tratament .................................................................................................................. 157
11.6. Obiective kinetice generale pentru afeciunile din clasa osteocondritelor
........................................................................................................................................................... 158
11.7. Principii metodice .......................................................................................................... 158
CURS 12. BOLILE REUMATISMALE ALE COPILULUI ............................................ 160
12.1. Reumatismul articular acut ....................................................................................... 160
Pag.6
12.1.1. Definiie ....................................................................................................................... 160
2012
12.1.3. Evoluie ....................................................................................................................... 160

12.1.4. Tratament .................................................................................................................. 161
12.2. Artrita reumatismal juvenil................................................................................... 162
12.2.1. Definiie ....................................................................................................................... 162
12.2.2. Etiologie ...................................................................................................................... 162
12.2.4. Tratament .................................................................................................................. 163
CURS 13. TRAUMATOLOGIE INFANTIL.................................................................. 166
13.1. Leziuni ale capului i gtului ..................................................................................... 166
13.2. Leziuni cervico-scapulo-humerale .......................................................................... 166
13.3. Leziuni ale membrelor inferioare ........................................................................... 167
13.4. Tulburri de postur a coloanei vertebrale i toracelui ................................ 167
13.5. Torace n caren, nfundat .......................................................................................... 167
13.6. Obiective generale n kinetoterapia posttraumatic: ..................................... 168
Pag.7
Bibliografie ......................................................................................................................... 169
2012
CURS 1.
NOIUNI GENERALE PRIVIND STRUCTURILE NERVOASE
1.1. Sistemul nervos
Sistemul nervos reprezint totalitatea centrilor nervoi i a nervilor care
asigur comanda i coordonarea viscerelor i a aparatului locomotor, primirea
mesajelor senzoriale i funciile psihice i intelectuale. Sistemul nervos se afl la
locul su n embrionul uman ncepand cu a cincea sptmn de gestaie.
Elemenetele de baz ale sistemului nervos sunt celulele nervoase, numite
neuroni, n numr de mai multe milioane, care mpnzesc tot organismul uman
asemntor unor conductori dintr-un aparat electric complicat. Rolul lor este de
a primi informaii dintr-un anumit punct al organismului i de a transfera aceste
informaii altor celule nervoase care s declaneze o anumit reacie, de exemplu
contracia anumitor grupuri musculare. Celulele nervoase sunt sensibile la
stimulii exteriori: leziuni mecanice,
infecii, presiune etc.
Sistemul nervos are dou pri
importante, cu efecte reciproce:
1. sistemul
nervos
central,
format din creier i mduva
spinrii,
2. sistemul nervos periferic.
fig.1. Componena sistemului
nervos central
1.1.1.1. Creierul
are trei prti principale:
- trunchiul cerebral, aflat n prelungirea mduvei spinrii, pe care se afl
cele doua emisfere cerebrale,
- creierul mare (cerebrum), locul gndirii contiente, iar sub cele dou
emisfere, n spate, se gsete a treia parte,
- creierul mic (cerebellum)
Pag.8
1.1.1. Sistemul nervos central

Creierul i mduva spinrii formeaz "procesorul central" al sistemului
nervos. Sistemul nervos central primete din organele de sim i din receptori
impulsurile sosite prin nervii senzitivi, le filtrez i le analizeaz, apoi prin nervii
motori transmite concluzii, oblignd muchii i glandele s reacioneze
corespunztor la impulsurile primite.
2012
Dei muli nervi senzitivi se termin la nivelul creierului i muli nervi

motori pornesc de aici, totui majoritatea celulelor din creier sunt interneuroni,
cu rol n infiltrarea, analizarea i depoziterea informaiilor. Un rol important al
creierului este pstrarea informaiilor sosite de la organele de sim. Creierul
poate readuce mai trziu aceste informaii pentru a le folosi n luarea deciziilor.
1.1.1.2. Mduva spinrii
Are o lungime de aproximativ 40 cm., de form cilindric, este format din
esut nervos i ocup interiorul coloanei vertebrale, de la partea inferioar a
creierului pn la partea inferioar a spatelui. Ca organ independent are de
ndeplinit dou sarcini de baz.
n primul rnd realizeaz n dublu sens legtura dintre creier si sistemul
nervos periferic cu ajutorul acelor celule nervoase senzitive i motorii ale cror
fibre prsesc anumite zone ale creierului sub form de mnunchiuri lungi, care
parcurg un drum mai lung sau mai scurt n mduva spinrii, iar la captul lor cel
mai ndeprtat de creier intr n legtur cu celulele sau fibrele senzitive i
motorii ale sistemului nervos periferic. Prin golul dintre dou celule impulsurile
trec cu ajutorul unor substane chimice, denumite mediatori chimici. n al doilea
rnd, rolul mduvei spinrii este susinerea unor reflexe simple prin acele celule
nervoase care parcurg un drum scurt n sus sau n jos n mduv, i de asemenea
interneuronii care realizeaz o legatur apropiat ntre celulele nervoase,
senzitive i motorii.
Substana cenuie este situat spre interior,

are forma literei H, i prezint dou coarne
anterioare sau ventrale, voluminoase,
formate din neuroni motori somatici, dou
coarne posterioare sau dorsale, mai ascuite,
care ajung aproape de suprafaa mduvei i
sunt formate din neuroni senzitivi somatici,
dou coame laterale formate din neuroni
vegetativi, n jumtatea anterioar neuroni
visceromotori, iar n cea posterioar neuroni
viscerosenzitivi. Bara transversal a H-ului
din seciunea transversal formeaz comisura
cenuie i este strbtut de canalul
ependimar.
Substana alb este situat la exterior i este

format din fibre nervoase mielinice. Coarnele
substanei cenuii delimiteaz n substana alb
trei perechi de cordoane: anterioare, posterioare
i laterale. n interiorul cordoanelor se
delimiteaz fascicule nervoase care sunt:
ascendente senzitive (spinotalamic anterior,
spinotalamic lateral, spino- bulbare - Golgi i
Burdach, spinocerebelos direct (Flechsig),
spinocerebelos ncruciat (Gowers): descendene
motorii (piramidal direct, piramidal ncruciat,
rubrospinal, tectospinal, olivospinal,
vestibulospinal, reticulospinal). n substana alb
medular exist i fibre de asociaie care fac
legtura ntre diferite segmente ale mduvei.
Pag.9
1.1.1.2.1. Structura intern a mduvei spinrii

Efectund o seciune transversal prin mduva spinrii, se observ c ea
este format din substana cenuie la interior i substana alb la exterior.
2012
1.1.1.2.2. Nervii spinali

Exist 31 de perechi de nervi spinali micti, dispusi simetric de o parte i
de alta a mduvei spinrii: 8 perechi cervicali, 12 perechi toracali (dorsali), 5
perechi lombari, 5 perechi sacrali i o pereche coccigieni. Cu excepia nervilor
toracali (T2-T12) care se distribuie metameric, intercostal, ceilali nervi spinali
formeaz plexuri: cervical (Cj-C4), brahial (Cj-T.,), sacral (L5-S5), coccigian (S4S5). Un nerv spinal este alctuit din trei pri: rdcin, trunchi i ramuri.
Rdcina posterioar (dorsal) este senzitiv i este format din dendritele
i axonii neuronilor din ganglionul spinal aflat pe traiectul ei. Dendritele sunt
conectate cu receptorii tegumentari (ai sensibilitii exteroceptive), cu receptorii
din muchi, tendoane i articulatii (ai sensibilitii proprioceptive) i cu
receptorii sensibilitii visceroceptive. Axonii fac sinaps cu neuronii senzitivi
din substana cenuie medular. Rdcina anterioar (ventral) este motorie i
este format din axonii neuronilor somatomotori medulari. Fibrele eferente
somatomotorii transmit impulsuri musculaturii scheletice, iar fibrele
visceromotorii transmit impulsuri musculaturii striate i netede.
Trunchiul nervului spinal este mixt. Ramurile sunt n numr de cinci:
dorsal - care i distribuie fibrele n tegumentul i musculatura regiunii
dorsale,
ventral - care i rspndete fibrele n tegumentul i muchii regiunilor
anterioare ale gtului, trunchiului, membrelor superioare i inferioare,
meningeal - care conine fibre vasomotoare pentru meninge,
comunicant alb i cenuie - care conine fibre vegetative
preganglionare care merg la ganglionii simpatici din lanurile laterovertebrale
(paravertebrale).
a) Funcia de centru reflex

Actul fiziologic de baz a sistemului nervos este actul reflex.
Actul reflex este reacia de rspuns a unui efector (ex., muchi, gland) la
aciunea unui excitant din mediul extern sau intern, asupra unui receptor.
Suportul anatomic al acestui reflex este arcul reflex. Arcul reflex medular
are urmtoarele componente:
receptorul (exteroceptor, proprioceptor, visceroceptor), care poate fi o
formaiune specializat, corpuscul sau o dendrit a unui neuron senzitiv;
Pag.10
1.1.1.2.3. Funciile mduvei spinrii

Mduva spinrii ndeplinete dou funcii:
- funcia de centru reflex
- funcia de conducere.
2012
calea aferent este reprezentat de prelungirile neuronilor senzitivi din

ganglionii spinali;
centrul reflex este reprezentat de neuronii motori medulari i neuronii de
asociaie, care genereaz impulsuri;
calea eferent este reprezentat de axonii neuronilor motori medulari;
efectorul este muchiul scheletic, n cazul reflexelor somatice i muchii
viscerali sau glande, n cazul reflexelor vegetative.
Deosebim acte reflexe medulare somatice i acte reflexe medulare

vegetative.
1. Reflexele medulare somatice pot fi: monosinapatice, la care arcul lor reflex
este constituit numai din doi neuroni (ex. reflexul rotulian, ahilean);
polisinaptice, al cror arc reflex include un numr variabil de neuroni intercalari,
intreneuronul senzitiv i cel motor. Se mai numesc reflexe de flexie, de rspuns la
aciunea unui stimul nociv (o neptur, o tietur).
2. Reflexele medulare vegetative se nchid n coarnele laterale ale substanei
medulare. Receptorii sunt interoceptori, iar efectorii sunt muchi viscerali sau
glande. Exemple de reflexe medulare vegetative sunt: pupilodilatator (T1-T4),
cardioaccelerator (T1-T12), vasomotor (T1-T12), mictiune (L1-L3), defecatie
(L2-L4), sexuale (L4-L5).
A. Cile ascendente deservesc sensibilitile exteroceptiv, proprioceptiv

i interoceptiv. Cile sensibilitii exteroceptive sunt reprezentate prin calea
sensibilitii tactile profunde care se realizeaz prin intermediul fasciculului
spinotalamic anterior i calea sensibilitii termice i dureroase, care se
realizeaz prin intermediul fasciculului spinotalamic lateral.
Cile sensibilitii exteroceptive (tactil, termic i dureroas) cuprind trei
neuroni.
Primul neuron este situat n ganglionul spinal i primete stimuli
(excitani) adui prin prelungirile sale dendritice de la nivelul receptorilor
tegumentari (corpusculii lui Meissner, discurile lui Merkel, corpusculii lui Krause
i terminatiile lui Ruffini). Axonul acestui neuron ptrunde pe calea rdcinii
poasterioare a nervului spinal n mduv. Unele fibre, fie direct, fie prin
intermediul unui neuron de asociaie, ajung la neuronul motor din cornul
Pag.11
b) Funcia de conducere
Se realizeaz prin propagarea impulsurilor nervoase pe traseul fasciculelor
ascendente i descendente.
2012
Pag.12
anterior care, prin axonul sau calea rdcinii anterioare a nervului spinal,
transmite ordinul la muchi (arcul reflex).
Alte fibre ptrund n cornul posterior al mduvei i fac sinapsa cu cel de al
doilea neuron. Axonul acestuia trece n cordonul anterior i lateral de partea
opus, unde ia parte la formarea fasciculului spino-talamic. Aceste fibre strbat
mduva, bulbul, puntea i pedunculii cerebrali ajungnd n talamus, unde fac
sinaps cu cel de al treilea neuron. Cile sensibilitii proprioceptive sunt
reprezentate prin calea sensibilitii proprioceptive contiente, care se
realizeaz prin fasciculul Golgi i Burdach, i calea sensibilitii incontiente, care
se realizeaz prin fasciculul spinocerebelos direct (Flechsig) i ncrucisat
(Gowers).
Cile sensibilitii proprioceptive sau profunde conduc stimulii provenii
de la nivelul muchilor, tendoanelor, articulaiilor i oaselor. i aceste ci cuprind
trei neuroni. Primul neuron este situat tot n ganglionul spinal. Axonul su ia
calea rdcinii posterioare a nervului spinal i ajunge n cordonul posterior al
mduvei. Aici, unii axoni foarte lungi formeaz dou fascicule ascendente numite
Golgi i Burdach, care mpreun alctuiesc cile spino-bulbare. Ele strbat
mduva i se opresc n bulb, unde fac sinaps cu cel de al doilea neuron, n
nucleii Golgi i Burdach.
Axonii acestor neuroni, dup ce se ncrucieaz la nivelul bulbului, strbat
trunchiul cerebral i se termin n talamus, unde fac sinaps cu neuronul al
treilea, al crui axon se proiecteaz pe scoara cerebral n acelai loc ca i calea
exteroceptiv. Este calea sensibilitii proprioceptive contiente. Ali axoni ai
neuronilor din ganglionii spinali sunt mai scuri i ajung numai pn n cornul
posterior, unde se gsete al doilea neuron. Axonul acestuia trece fie n cordonul
lateral de aceeai parte, formnd calea spinocerebeloas direct (Flechsig), fie n
cordonul lateral de partea opus, formand calea spinocerebeloas ncruciat
(Gowers). Ambele ci strbat trunchiul cerebral i se termin n scoara
cerebeloas (scoara creierului mic), formnd calea sensibilitii proprioceptive
incontiente.
Cile ascendente sunt:
Fasciculul lui Goll;
Fasciculul lui Burdach;
Fasciculul spino-cerebelos ventral;
Fasciculul spino-cerebelos dorsal;
Fasciculul spino-talamic.
2012
B. Cile descendente (ale motilitii)

Cile descendente conduc impulsurile nervoase de la celulele motoare din
diferite etaje ale encefalului spre organele efectoare. Pentru a ajunge la organul
efector, impulsul nervos, pornit din neuronul motor encefalic, ajunge la neuronul
radicular din mduv.
Cile descendente sunt:
Fasciculul piramidal direct (Turck);
Fasciculul piramidal ncruciat;
Fasciculul tecto-spinal;
Fasciculul vestibulo-spinal;
Fasciculul olivo-spinal.
Cile descendente pot fi mprite, dup funcii, n dou grupe:
- cile micrilor voluntare;
- cile micrilor automate i semivoluntare.
Cile micrilor voluntare sunt cile legate de celulele piramidale ale
scoarei cerebrale.
Acestea sunt fasciculul piramidal direct (Turck) i fasciculul piramidal
ncruciat.
Cile micrilor automate i semivoluntare i au originea n celulele
diferitelor formaiuni subcorticale.
Acestea sunt
Homunculus motor din cortexul motor
Neuron motor
primar din emisfera cerebral
central
fasciculul
tectostng
Neuron motor
periferic
spinal,
fasciculul
vestibulo-spinal,
fasciculul
olivoTract
spinal.
corticobulbar
La muchii
scheletici
Prin cile
descendente
Nucleii motori
Peduncul
ai nervilor
cerebral
impulsurile nervoase
cranieni
La muchii
scheletici
se transmit n sens
MEZENCEFAL
Nucleii motori
invers, de la etajele
ai nervilor
cranieni
Medulla
superioare
ale
oblongata
centrilor motori din
Piramide
Decusaia
coarnele anterioare
piramidal
Tractul
i
laterale
ale
corticulospinal
Tractul corticulospinal lateral
anterior
mduvei, din care
La muchii
cauz sunt denumite
COLOANA VERTEBRAL
scheletici
ci
motorii.
n
fig.2 Calea corticulospinal
substana alb a
Pag.13
2012
mduvei, cile descendente sunt localizate n cordoanele anterioare sau ventrale

i n partea intern a cordoanelor laterale. Ele se pot grupa n ci piramidale i
ci extrapiramidale.
1. Cile piramidale - se numesc aa pentru c trec prin piramidele
bulbare i sunt cile motilitii voluntare i i au originea n girusul precentral
din lobul frontal al fiecrei emisfere cerebrale i sunt reprezentate prin axonii
neuronilor din aceast regiune. Axonii coboar prin toate etajele inferioare ale
encefalului pn n mduva spinrii. Exist o cale piramidal direct, care ajuns
n mduv strbate cordonul anterior, i o cale piramidal ncruciat, care
ajuns n bulb trece de partea opus emisferei cerebrale din care a luat natere,
formnd decusaia piramidal (ncruciarea) i apoi ptrunde n cordoanele
laterale ale mduvei spinrii. Fibrele ambelor ci piramidale (direct i
ncruciat) ptrund n coarnele anterioare ale mduvei spinrii, unde fac
sinaps cu cel de al doilea neuron (neuron motor), iar axonul acestuia urmeaz
traiectul rdcinii anterioare a nervului spinal i ajunge n organul efector muchiul. (vezi fig.2)
Pag.14
2. Cile extrapiramidale - sunt numite astfel pentru c trec nafara

piramidelor bulbare i conduc micrile automate involuntare. Ele i au originea
n diferii nuclei ai trunchiului cerebral. n substana alb medular ele formeaz
urmtoarele fascicule:
rubrospinale, cu originea n nucleii roii din mezencefal;
vestibulospinale, din nucleii vestibulari bulbari;
tectospinale, din coliculii cvadrigemeni din mezencefal;
olivospinale, din nucleii olivari bulbari;
reticulospinale, din substana reticulat a trunchiului cerebral.
Nucleii de origine ai acestor fascicule sunt subordonai cortexului.
Controlul cortexului asupra nucleilor de origine ai cilor extrapiramidale
se realizeaz prin intermediul corpilor striai (ganglionii bazali). Motilitatea
automat are rol n meninerea motilitii tonusului muscular i a echilibrului, n
activitatea reflex medular, n coordonarea micrilor i n realizarea unor
activiti umane complexe (mersul, scrisul, condusul mainii, notul etc).
2012
1.1.2. Sistemul nervos periferic

Cuprinde nervi care asigur legtura dintre segmentele cerebrale i
mduva spinrii, pe de o parte, i segmentele organismului, pe de alt parte.
Sistemul nervos periferic cuprinde acele componente ale sistemului
nervos, care se afl nafara creierului i a mduvei spinrii (cele dou formnd
sistemul nervos central: SNC): nervii cranieni, nervii spinali i ganglionii spinali
cu prelungirile lor. Sistemul nervos periferic nu este protejat de oase sau de o
barier, cum este bariera hematoencefalic pentru creier (un fel de "filtru" al
sngelui).
Sistemul nervos periferic este format din sistemul nervos somatic i
sistemul nervos vegetativ.
1.1.2.2. Sistemul nervos vegetativ

Conduce impulsurile nervoase de la sau ctre organele interne, controlnd
procese ca respiraia, frecvena cardiac i digestia.
Sistemul nervos vegetativ coordoneaz funcionarea organelor interioare
i a glandelor, cum ar fi: inima, stomacul, rinichii i pancreasul.
Mnunchiurile de fibre motorii i senzitive ce mpnzesc un organ sau un
teritoriu bine determinat alctuiesc nervii. Diferitele organe i diferitele zone
sunt "deservite" de nervi diferii. Din sistemul nervos pornesc n total 43 de
perechi de nervi: 12 perechi de nervi cranieni din creier i 31 de perechi de nervi
din prtile laterale ale mduvei spinrii. Nervii cranieni inerveaz n primul rnd
organele de sim i muhii capului, unul dintre ei fiind foarte important, nervul
vag. Nervii spinali pornesc din segmentele mduvei spinrii i conin att fibre
Pag.15
1.1.2.1. Sistemul nervos somatic

Preia informaiile despre stimulii exteriori de la nivelul receptorilor situai
n tegument sau musculatur i le transmit sistemului nervos central, datorit lor
suntem capabili s simim durerea, presiunea i variaiile de temperatur. Nervii
motori ai sistemului nervos somatic conduc impulsurile de la nivelul sistemului
nervos central ctre musculatur, unde determin micarea voluntar i
contribuie la adaptarea postural i mentinerea echilibrului.
Sistemul nervos somatic adun informaiile de la organele de sim i le
transmite la sistemul nervos central, iar apoi transmite impulsurilor primite de
la sistemul nervos central la muchii scheletici, producnd astfel micrile
comandate. Sistemul nervos somatic are dou componente importante: sistemul
senzorial i cel motor. Informaiile venite din mediul exterior sunt culese de
organele de sim. Durerea, impulsurile tactile, temperatura pielii sunt
recepionate prin celulele receptoare. Din aceti receptori impulsurile rezultate
n urma excitaiei ajung la fibrele nervoase senzitive n sistemul nervos central.
2012
senzitive ct i motorii. Acestea inerveaz tot organismul de la gt n jos. Fiecare

nerv spinal cu originea din mduva spinrii are dou rdcini, printr-una trec
fibrele motorii, prin cealalt fibrele senzitive.
Legend
= structur
= funcie
Sistemul nervos central (SNC)

Creier i coloan vertebral
Centrii integrativi i de control
Sistem nervos periferic (SNP)

Nervi cranieni i nervi spinali
Ci de comunicare ntre SNC i
restul corpului
Componenta senzitiv (aferent)
Componenta motorie (eferent)
Fibre nervoase senzitive somatice

i viscerale
Conduc impulsurile de la
receptori la SNC
Fibre nervoase motorii

Conduc impulsurile de la SNC la
efectori (muchi i glande)
Sistemul nervos simpatic

Mobilizeaz sistemele
organismului n timpul
activitii (lupt sau
fugi)
Sistem nervos parasimpatic
Conserv energia
Susine funciile de
ntreinere n timpul
somnului
Sistem nervos
autonom (SNA)
Sistem nervos
somatic
Fibre motorii
viscerale (involuntar)
Conduc impulsuri
de la SNC la muchii
cardiaci, muchii
netezi i glande
Fibre motorii
somatice
(voluntare)
Conduc impulsuri
de la SNC la muchii
scheletici
Pag.16
fig.3. Modul de funcionare al sistemului nervos
2012
CURS 2.
FIZIOLOGIA MDUVEI SPINRII
2.1. FUNCIA DE CENTRU NERVOS
Pag.17
2.1.1. ARCUL i ACTUL REFLEX

Forma cea mai simpl de micare este micarea reflex. Unitatea
functional a mduvei spinrii o formeaz arcul reflex medular. Acesta
reprezint aparatul elementar pentru ntreg sistemul nervos. Arcul reflex
medular este format din neuroni i prelungirile acestora. Arcul reflex medular
este elementul funcional al mduvei spinrii.
Funcia de centru nervos este ndeplinita de aparatul elementar prin care
se efectueaz reflexe somatice (ale vieii de relaie) i reflexe vegetative (ale
vieii vegetative).
Reflexele somatice se produc pe calea arcului reflex, reprezentat de nervul
rahidian. Excitaia primit de terminaiile din piele ale nervilor rahidieni, se
propag sub form de influx nervos prin neuronul centripet din ganglionul
spinal, i prin rdcina dorsal ptrunde n substana cenuie a mduvei.
Acest proces se numete act reflex medular. Actul reflex (reflexul) este
reacia de rspuns a organismului la aciunea unui excitant sau stimul cu
participarea sistemului nervos. Actul reflex medular este deci procesul fiziologic
care se petrece pe traiectul arcului reflex medular i reprezint rspunsul
organismului la excitant, cu participarea mduvei spinrii.
Arcul reflex este drumul parcurs de actul reflex i este format din:
- Receptori - ramuri senzitive, organ de sim, culege informaii, le transform n
influx nervos
- Nervul senzitiv (calea senzitiv)- duce informaia la centrul nervos
- Centrul nervos - se iau hotrri
- Nervul motor (calea motoare) duce comenzi
- Efector: organul care execut comanada, muchii
Mduva spinrii, prin centrii medulari, are i rolul de a coordona micrile
reflexe. O micare reflex, n expresia ei cea mai simpl, se compune din trei faze
succesive:
1. excitarea nervului senzitiv
2. excitarea centrului reflex intermediar
3. excitarea nervului motor i micarea reflex care o nsoete
receptor
calea aferent
STIMUL
2012
MDUVA
SPINRII
efector
sinapsa
RSPUNS
calea
eferent
neuron motor
fig.4 Arcul reflex
Am vzut c mduva spinrii este mprit n segmente corespunztoare

celor 31 de perechi de nervi rahidieni. Astfel, arcurile reflexe ale unor acte
reflexe corespund unor anumite segmente ale mduvei. Dac excitaia este ns
mai intens, ea iradiaz i poate cuprinde i segmentele nvecinate; cnd este
foarte puternic se rspndete n toat mduva.
Experienele au dus la stabilirea unor legi ale reflexelor. Acestea sunt:
Legea unilateralitii - flexia homolateral reflex
Legea simetriei/ iradierii longitudinale reacia n oglind a membrelor
superioare, la rspunsul celor posterioare prin extensie
Legea iradierii controlaterale extensie heterolateral i flexie
homolateral
Legea generalizrii contracia tuturor muchilor
Manifestarea acestor legi este n funcie de intensitatea excitantului
Centrii somatomotori in sub dependena lor activitatea muchilor

scheletici. Ei sunt dispui n coloanele ventrale i se grupeaz n:
Pag.18
Reflexele medulare sunt dirijate de mduva spinarii prin centri medulari.

Dup funcii ei se grupeaza n:
- centrii somatomotori;
- centrii vegetativi.
2012
Arc reflex: fus neuromuscular, receptori Golgi -;> fibre groase

proprioceptive, colaterale -;> neuroni somatomotori -;> axoni -;> sinapsa
neuromuscular -;> contracie.
Pragul de stimulare al fusurilor neuromusculare este cobort -> o
ntindere mai mic de 0.25 mm declaneaz reflexul. Percutarea tendonului
muchiului determin ntinderea fibrelor musculare -> reflex osteotendinos
(ROT). Orice lezare duce la modificarea pn la abolire a reflexului ce poate
indica localizarea procesului patologic.
Influene:
- spinale
- supraspinale:
Piramidale: efect inhibitor pe motoneuronul spinal (periferic), deci ROT
sunt exagerate, vii, n afeciunile sistemului piramidal. ROT pot fi inhibate
voluntar, pe aceasta cale.
1
Curs de neurologie. Reflexe, virtualitera.freeweb7.com/site/download.php?fname=./...pdf, ianuarie 2012
Pag.19
- Centrii contraciei muchilor scheletici;

- Centrii tonusului muscular.
Centrii contraciei muchilor scheletici sunt numerosi. Cei mai importani
sunt:
- Centrii motori ai musculaturii membrelor. Sunt localizati n special n cele dou
umflturi ale mduvei.
- Centrii motori ai musculaturii trunchiului. Sunt dispui n regiunea toracic a
mduvei.
- Centrul motor al diafragmei (centrul frenic). Conduce contracia muchiului
diafragmatic; el se gsete n regiunea cervical a mduvei.
Centrii tonusului muscular sunt centrii care in sub dependena lor tonusul
muscular, adic starea de uoar contracie permanent n care se gsesc
muchii. Aceti centrii se gsesc rspndii n tot lungul mduvei.
Centrii vegetativi in sub dependena lor activitatea musculaturii din
organele interne. Ei pot fi grupai n centrii simpatici i centrii parasimpatici.
Centrii simpatici se gsesc localizai n coloanele laterale ale mduvei din
regiunea cervical pn n regiunea sacrat.
Centrii parasimpatici sunt localizai n mduva sacrat, n regiunea medial
a bazei coloanei vertebrale.
n funcie de arcul reflex, exist reflexe:1
1. Somato-somatice (aferente i eferente somatice)
2. Somato-viscerale (aferente somatice, eferente vegetative)
3. Viscero-somatice (aferente vegetative, eferente somatice)
4. Viscero-viscerale (aferente i eferente vegetative)
2012
Cerebeloase: efect facilitator pe motoneuronul periferic i arc reflex

tonigen; leziunile determin hipotonie muscular, iar ROT devin pendulare.
Tehnica de examinare:
temperatura camerei de aprox.20 grade
bolnav linitit iar segmentul examinat relaxat
zona percutat trebuie s aib integritate anatomic a esuturilor
examinare simetric i sistematic
manevre de facilitare ce urmresc distragerea ateniei bolnavului i nlturarea
unor influene exercitate de la nivele superioare
manevra Jendrassik (folosit n cazul n care
rspunsul reflex la membrele inferioare este slab)->
n momentul pecuiei tendonului rotulian, bolnavul
i ncleteaz minile la nivelul pieptului i trage cu
putere
strangerea pumnului
tuse
ncletarea dinilor
fig.5 Manevra Jendrassik
n funcie de substratul morfo-funcional se deosebesc:
Pag.20
2.1.1.1. Reflexe osteotendinoase (ROT):

A) Bicipital (C5-C6): percutarea tendonului distal al bicepsului determin flexia
antebraului, precum i o uoara supinaie.
B) Tricipital (C6-C8): percutarea tendonului distal al tricepsului determin
extensia antebraului.
C) Deltoid (C5-C6): percuia lateral a tendonului deltoidului (pe faa lateral a
braului) determin abducia braului.
D) Patelar (rotulian, L2-L4): percutarea tendonului cvadricepsului determin
extensia gambei pe coaps
E) Achilean (L5-S2): percuia tendonului achilean determin flexia plantar a
piciorului prin contracia tricepsului sural
F) Medioplantar (L5-S2): percutarea regiunii medioplantare determin flexia
plantar a piciorului.
G) Mandibular (maseterin; este trigemino-trigeminal): pacientul ine gura uor
ntredeschis; percuia mentonului (eventual indirect, prin aplicarea prealabil
a unui deget la acest nivel) determin o micare rapid de ridicare a mandibulei.
2012
2.1.1.2. Reflexe osteoperiostale (nu sunt miotatice):

Sunt declanate prin stimulare direct a proprioceptorilor periostali i
osoi.
A) Stiloradial (C5-C6): percuia apofizei stiloide radiale provoac contracia
muchilor biceps, lung supinator, brahial anterior, cu flexia antebraului pe bra
B) Cubitopronator (C6-D1): percuia apofizei stiloide ulnare determin
contracia muchilor rotund i ptrat pronator, cu pronaia antebraului.
C) Scapular (C7-D1): percuia marginii spinale a omoplatului provoac
contracia pectoralului mare, sub- i supraspinosului, cu adducia braului,
adesea nsoit de rotaie intern.
2.1.1.3. Reflexele medulare

Reflexul nociceptiv de flexie. Dac se aplic o pictur de acid sau o
neptur pe piciorul unei broate decapitate, ntreg membrul inferior se
flecteaz. Acest reflex de aprare apare i la pacieni cu seciune de mduv, la
care orice activitate voluntar n membrele inferioare este imposibil. Acest
reflex utilizeaz arcuri multisinaptice, avnd ca ramuri aferente fibre din
Pag.21
Modificri ale ROT i ale reflexelor osteoperiostale

a) n intensitate:
diminuare/abolire:
- leziuni ale arcului reflex -> afeciuni ale nervilor periferici, leziuni radiculare,
leziuni ale cordoanelor posterioare, leziuni ale centrilor refleci
- leziuni supraacute ale sistemului piramidal (faza flasc), datorit inhibiiei
supraliminale pe care o sufer motoneuronii spinali sub influena stimulilor
inteni declanai pe calea piramidal.
exagerare: leziuni piramidale constituite; este permanent; se datoreaz
eliberarii motoneuronilor spinali de sub influena inhibitorie a neuronilor
corticali.
b) n caracter:
reflexe inversate -> efectul aparine muchiului sau grupului muscular
antagonist
- apare dac calea efectorie a reflexului este lezat la nivel medular, aferena
senzitiv este intact iar stimulul senzitiv se orienteaz spre neuronii motori
invecinai (neuronii din nucleul antagonist)
reflexe controlaterale -> efectul muscular determinat de muchiul cu tendonul
percutat + contracia unui grup muscular al membrului de partea opus
reflexe pendulare -> oscilaii cu caracter de balansare care cresc n amplitudine
- apar n afectarea formaiunilor superioare cu rol facilitator (leziuni
cerebeloase).
2012
Pag.22
subgrupurile alfa i beta, nervi senzitivi care pleac din terminaiile libere
subcutanate. Acest reflex se pare c moduleaz n mare parte i pirea, dei
Sherington a artat c alternana ritmic a pirii trebuie s fie un automatism
medular, capabil s se produc, ntr-o oarecare msur, i fr coordonarea
adecvat i n absena receptorilor cutanai i profunzi.
Reflexul de ntindere. Denumit i reflex miotatic, este cel datorit cruia
se poate menine postura ortostatic. Este reflexul prin care se menine tonusul
musculaturii. Poziia vertical se menine (mpotriva gravitaiei) printr-o
contracie regulat i susinut a muchiului ntins, contracie reglat printr-un
bombardament intens i asincron al neuronilor motori de ctre impulsuri
aferente. Meninerea normal a tonusului muscular este rezultatul impulsurilor
excitatoare i inhibitoare ce se transmit neuronilor motori. Fusurile musculare,
datorit gradului lor de ntindere sau scurtare, n funcie de poziia segmentului
respectiv fa de ortostatism, transmit continuu neuronilor motori impulsuri
excitatorii.
Reflexul tendinos sau reflexul de secus este cunoscut din clinic, fiind
o manifestare parial a reflexului de ntindere. Lovirea tendonului produce
ntinderea tendonului i rspunsul imediat al muchiului (contracie).
Reflexul de briceag, denumit i reflex miotatic invers, se produce prin
intermediul fibrelor IB plecate din corpusculii Golgi, fiind un arc bisinaptic, cu un
neuron intermediar. Fibrele IB au efect inhibitor asupra neuronilor motori
sinergici cu muchiul din care provine descrcarea; concomitent, ei trimit butoni
facilitatori la neuronii motori ai muchilor antagoniti i au rolul de a produce un
efect reflex de inhibiie autogen, ferind astfel muchiul de suprancordare.
Aciunea aceasta este foarte bine dovedit pe animalul decerebrat: dac se
ncearc forarea rigiditii unui membru, se va ntmpina o rezisten care va
ceda la un moment dat, constatndu-se chiar contracia muchilor antagoniti
muchilor hipertonici. Are loc o flexie brusc, aa cum scap lama unui briceag,
atunci cnd se nchide. Reflexul se ntlnete i n patologia uman, n leziunile
grave ale substanei reticulare.
Reflexul Phillipson este datorat aciunii facilitatoare a fibrelor IB din
muchiul ntins, asupra extensorului contralateral. Este vorba de efectul
inervaiei ncruciate Sherrington. n cazurile clinice, odat cu contracia
antagonitilor din cadrul reflexului briceag, se poate observa i creterea
rigiditii n extensorii contralaterali.
2012
Pag.23
2.1.1.4. Reflexe cutanate i mucoase

Se produc prin stimularea receptorilor din tegumente i mucoase.
Arc reflex polisinaptic -> numr mare de neuroni intermediari la diverse nivele
encefalice -> ci aferente segmentare, fascicule ascendente, instane senzitive
cerebrale, ci descendente, neuron motor periferic, cale eferent motorie
Exemple:
A) Abdominal ( semn Rosenbach)-> excitarea tegumentelor abdominale duce la
contracia musculaturii subiacente i la deplasarea ombilicului
a) Epigastric (D5-D7): stimularea marginii inferioare a sternului ->
traciunea musculaturii superioare a abdomenului
b) Cutanat abdominal superior (D6-D7): stimulare latero-medial, sub
rebordul costal, paralalel cu el -> contracia prii superioare a dreptului
abdominal -> ombilic n sus i n afar
c) Cutanat abdominal mijlociu (D8-D9): stimulare latero-medial, pe
orizontala care trece prin ombilic -> ombilic n afar
d) Cutanat abdominal inferior (D10-D12): stimulare latero-medial, paralel
cu arcada crural -> ombilic n jos i nafar
B) Cremasterian (L1-L2): stimularea feei interne a coapsei determin
ascensionarea testiculului sau retracia labiei mari vaginale i uoar contracie a
fibrelor inferioare ale muchilor abdominali
- modificarea reflexelor cutanate abdominale i cremasterian:
abolire -> leziunile arcurilor reflexe segmentare i leziuni piramidale
exagerare -> nevroze anxioase, intoxicaii cu stricnin, hipertiroidism
C) Cutanat plantar (L5-S2): stimularea marginii externe a plantei, pn la
nivelul halucelui, determin flexia plantar a degetelor prin contracia muchilor
plantari.
- abolire -> leziuni tronculare, radiculare, medulare
- indiferentism plantar -> valoros dac este unilateral
D) Anal intern i extern (S5): stimularea zonei de mucoas a orificiului anal
determin contracia sfincterului anal extern sau intern
E) Cornean (trigemino-facial): stimularea marginii laterale a corneei
declaneaz clipitul bilateral (contracia orbicularului ocular) i retracia capului
F) Conjunctival (trigemino-facial): stimularea conjunctivei globului ocular
declaneaz clipitul.
G) Vlul palatin i faringian: atingerea palatului determin o contracie a
muchilor faringieni, nsoit uneori de micri de deglutiie; se poate declana
reflexul de vom.
2012
2.1.1.5. Reflexele articulare

A) Mayer: apsarea pe prima falang (flectarea ei) a degetului IV determin
adductia i opoziia policelui prin contracia muchilor omonimi
B) Leri: flexia energic a minii pe antebra determin flexia antebraului pe bra
- diminuare sau abolire -> leziuni segmentare ale arcului reflex sau leziuni
piramidale
2.1.1.6. Reflexele de postur
Prin apropierea capetelor de inserie ale unui muchi se obine contracia
sa. Aceste reflexe sunt:
A) Locale:
1. al gambierului anterior: flexia dorsal ferm, pasiv, persistent, a
piciorului, cu eliberare brusc este urmat n mod normal de revenire imediat.
Revenirea prelungit caracterizeaz sindromul extrapiramidal cu
hipertonie (afeciuni paleostriate)
2. al halucelui: flexia dorsal ferm, pasiv, persistent a halucelui cu
eliberare brusc este urmat de revenire imediat dup eliberare
- la parkinsonieni -> poziia se menine i se observ tendonul flexorului
dorsal propriu al halucelui
3. al semitendinosului: flexia brusc a gambei + revenire rapid
4. al bicepsului: flexia rapid a antebraului + revenire rapid
B) Generale
Se remarc n ortostatism, cu ochii nchii. Se imprim micri nainte napoi, lateral.
- mpingere spre napoi -> contracia trenului anterior (gambierul anterior)
- mpingere spre nainte -> contracia trenului posterior cu accentuarea
tensiunii tonice a tendonului lui Achile
Pag.24
2.1.1.7. Reflexul idiomuscular

Stimularea mecanic a muchiului determin contracie. Dispare precoce n
bolile musculare (distrofii musculare progresive) i este exagerat n miotonii.
2012
2.1.1.8. Reflexe medulare patologice

a. Reflexul Babinski: extensia degetului mare al piciorului (halucelui) i
abducia degetelor, ca rspuns la o excitaie cutanat plantar. Acest reflex
este patognomonic pentru lezarea cilor piramidale.
b. Echivalenele Babinski: apariia semnului Babinski dup excitarea altor
zone cutanate.
- semnul Oppenheim: apsarea cu deplasare cranio-caudal a feei
anterioare a tibiei
- semnul Gordon: apsarea musculaturii gambiere
- semnul Schaeffer: ciupirea tendonului achilean
- semnul Chaddock: stimularea marginii laterale a piciorului,
submaleolar
- semnul Poussepp: excitarea externe a plantei produce rsfirarea n
evantai a degetelor II-V
- semnul Gonda -> flexia pasiv ferm i persistent a degetului IV de
la picior apasnd pe prima falang
- semnul Chiliman -> flexia pasiv ferm i persistent a degetului V de
la picior
c. Reflexul Hoffmann: se produce la percuia feei palmare a ultimei falange
a mediusului, rspunsul constnd ntr-o flexie brusc, ca o secus, a
celorlalte degete, adducia i flexia degetului mare.
d. Clonusul este rezultatul dispariiei sincronismului descrcrii neuronului
motor. Se pune de obicei n eviden la nivelul tricepsului sural i const
dintr-o serie de contracii secuse ce se produc la ntinderea brusc a
tendonului achilian, respectiv flexia dorsal a piciorului. n cazurile mai
grave, este suficient percuia tendonului ca reflexul miotatic s apar sub
aceast form exagerat.
e. Reflexul de flexie plantar a degetelor: micare discret, clonic, de
flexie plantar a primei falange de la degetele II-V de la picior, n urma:
a. percuiei bazei degetelor II-V cu ciocanul sau degetele
examinatorului (semnul Rossolimo).
b. percuiei regiunii cuboidiene (semnul Mendel-Bechterew) (reflex
cuboidian inversat);
c. percuiei clciului (semn Weingrow)
f. Reflexul de flexie a policelui:
1. semnul Hoffman: la ciupirea falangei distale deget III.
2. semnul Rosner: percuia cu degetele a ultimelor falange a degetelor II-V.
3. semnul Troemmer -> percuia bazei degetelor II-V
j. Reflexul orbicular al buzelor Tolouse: se percuteaz interlinia labial n
poriunea mijlocie i se obine contracia orbicularului buzelor cu strngerea
buzelor i proiecia lor nainte
Pag.25
2012
2.1.1.9. Reflexe aparute in leziunile lobilor frontali

(reflexe frontale; reflexe de eliberare): sunt prezente n mod fiziologic la
nou nscut i sugar, dar dispar n urma dezvoltrii ariei 6 i a funciei sale
inhibitorii.
1. Reflexul de apucare al minii (grasping reflex): la stimularea proprioceptiv
a degetelor minii (micarea lor) pacientului, acesta apuc ferm mna sau
ciocanul cu care s-a fcut stimularea, desprinzndu-se cu dificultate.
Pag.26
k. Reflexul palmo-mentonier (Marinescu-Radovici): stimularea zonei

mijlocii a feei anterioare a gtului minii la baza policelui produce contracia
musculaturii mentoniere homo- sau bilaterale
l. Reflexe de automatism medular -> leziuni medulare grave ce determin
interesare piramidal bilateral
1. Reflexul de tripla flexie: neparea plantei determin flexia dorsal a
piciorului pe gamb, flexia gambei pe coaps i a coapsei pe bazin. Aceste micri
nu pot fi fcute voluntar. Are valoare n stabilirea limitei inferioare a leziunilor
medulare, aceasta fiind precizat de teritoriul radicular pn la care stimularea
cu acul declaneaza reflexul.
2. Reflexe de extensie ncruciat: n timpul producerii reflexului de tripl
flexie, se observ contralateral micrile contrarii: extensia coapsei i gambei, cu
flexia plantar a piciorului i flexia halucelui. Apare la provocarea reflexului de
tripl flexie, n aceleai condiii patologice.
3. Reflexul de masa: ciupirea tarsului sau neparea plantei determin reflex de
tripl flexie homolateral, reflex de extensie ncruciat, miciune, defecaie,
transpiraie
4. Reflexul homolateral de extensie (ipsilateral -> extensia coapsei, extensia
gambei i coapsei, flexia plantar a degetelor i a piciorului la excitarea regiunii
fesiere, perineului sau a triunghiului Scarpa
5. Reflexul de mers Sherrington -> stimularea tegumentului de pe fata intern a
coapsei n decubit dorsal duce la micri succesive de flexie i extensie
asemntoare mersului
6. Clonusul rotulian: apariia unor contracii i decontracii succesive i rapide
ale cvadricepsului, cu deplasarea sus-jos a patelei, provocate de apasarea
energic a marginii superioare a patelei n sens distal (n jos), cu meninerea
poziiei acesteia. Este o manifestare a exagerrii reflexelor miotatice ca urmare a
leziunilor piramidale. Prezena clonusului rotulian denot o leziune deasupra L2.
7. Clonusul plantar: flexia (pasiv) dorsal energic a piciorului, care
determin elongarea tendonului achilean, declaneaz un reflex miotatic de
contracie i relaxare a tricepsului sural, n secuse succesive.
2012
2. Reflexul de apucare forat -> stimularea tactil a tegumentului intre police

i indice determin apucarea ferm a stimulului
3. Reflexul de apucare al piciorului -> stimularea proprioceptiv a degetelor de
la picior duce la flexie plantar
4. Reflexul de urmrire al mainii (groping reflex, reflex de magnetizare):
tendina bolnavului de a ntinde mna sau ntregul membru superior dup un
obiect care trece prin cmpul vizual.
6. Reflexul de apucare orala: excitarea tactil a buzelor sau a tegumentelor
peribucale determin deschiderea gurii n ncercarea de a apuca obiectul
excitator.
7. Reflexul de urmrire al capului, gurii, buzelor i limbii: orientarea capului,
buzelor, limbii spre obiectele care apar n cmpul vizual.
8. Reflexul de urmrire al piciorului
2.1.3. Reflexele trunchiului cerebral

Funciile formaiunilor reticulate au fost deduse, n mare parte, din
studierea lor pe animale decerebrate. Sistemul reticular acioneaz mai ales prin
intermediul fibrelor gama. Pe aceeai cale i prin intermediul sistemului
reticular, i manifest aciunea i formaiunile cerebeloase i parial, cele
cerebrale.
Pag.27
2.1.2. Controlul centrilor nervoi superiori

Seciunea medular traumatic sau experimental, face s dispar
activitatea reflex periferic. Dac bolnavul este ns bine ngrijit, aceste reflexe
revin dup 2 3 sptmni. Mai nti se restabilete reflexul Babinski, apoi apar
reflexele anale i genitale, apoi reflexul de flexie. Reflexul de ntindere nu revine
dect arareori i atunci nu rezist de obicei la ntinderea pasiv, deci nu poate
asigura funciile posturale.
Dup cteva luni, reflexele tind s devin exagerate i apar reacii
generalizate, numindu-se reflexe de mas. Astfel, dac se zgrie faa plantar,
se produce flexia forat a membrelor (reflex nociceptiv de flexie exagerat),
transpiraie profund, contracia vezicii urinare i a rectului, uneori cu evacuarea
acestora. Alteori, reflexele de mas se dezvolt spontan, chiar n somn.
Reflexele automate, vegetative sunt suprimate. La nceput, din primele
luni, pielea este uscat i cald, datorit separrii elementelor autonome de
impulsurile descendente vasoconstrictoare. Apoi, n fazele mai trzii, pielea este
ud n permanen. Aceste tulburri de adaptare duc la formarea de escare greu
de ngrijit i care se vindec greu.
2012
Funcia postural, cu rol deosebit n motilitatea animalelor evoluate, este

localizat n trunchiul cereberal, cerebel i gangluinii bazali. Rspunsurile
motorii datorate unui grup de reflexe normale de postur, coordonate la niveluri
subcorticale, poart denumirea dup Schaltenbrand mobilitate principal, iar
aceste reflexe, eliberate de controlul superior reflexe primitive.
Meninerea posturii rezult din intricarea complex a unor reflexe, al cror
sediu central, dar nu ultim, se afl n nucleii bazali. Orientarea capului, poziia lui,
meninerea pe membre, sunt rezultatul activitii reflexe a unui mare numr de
muchi. Aceste reflexe, reflexele posturale, au fost studiate i descrise deRudolf
Magnus, n urma unor experiene pentru care a obinut premiul Nobel. 1
Mecanismele de postur sunt rezultatul informaiilor primite de la
urmtorii receptori,luai n considerare de ctre Magnus:
a. labirintul, asupra poziieie capului n spaiu,
b. proprioceptorii musculaturii cefei, asupra poziiei capului n raport cu
trunchiul
c. proprioceptorii din muchii trunchiului i ai membrelor, asupra poziiei
trunchiului i membrelor n spaiu. Un rol deosebit n aceast funcie o au
proprioceptorii articulari, care informeaz asupra poziiei diferitelor
segmente, a gradului de flexie al articulaiilor
d. exteroceptorii cutanai nregistreaz presiunea exercitat pe anumite
suprafee ale corpului, i deci poziia corpului n raport cu suprafaa de
sprijin
e. receptorii vizuali.
Aceste reflexe sunt de tip evoluat, necesitnd aciuni musculare complexe,
gradate, coordonate, de mare finee. Pe animalul ntreg, reflectivitatea postural
este controlat i de celelalte etaje ale sistemului nervos: cerebelul, nucleii
cenuii de la baza encefalului i n special cortexul.
Magnus R., Animal posture, Croonian Lecture, Proc. Roy.Soc.Med, 1952, 98B, 339, citat de Voiculescu V, Steriade
M, n: Istoria cunoaterii creierului, Editura tiinific, Bucureti, 1963
Pag.28
Dup natura receptorilor senzitivi, Magnus a sistematizat reflexele

posturale n:
A.Reacii statice locale provocate de stimuli gravitaionali
B. Reacii statice segmentare care i au originea n efectele unei micrio
asupra extremitii opuse
C. Reacii statice generale care determin poziia capului n spaiu, prin
stimuli pornii din labirintul membranos i receptorii musculaturii gtului.
2012
2.1.3.1. Reacia static local:

Reacia static local, reprezint un mecanism de meninere a
ortostatismului, ca rpuns miotatic de ntindere la fortele gravitaionale.
Modul de producere a acestui reflex a fost descris de Magnus la un cine
decerebrat. La acest animal, atingerea pernielor labei unui membru va produce
declanarea unei rigiditi accentuate. Extremitatea urmeaz degetul
examinatorului ca un magnet, fapt cunoscut astzi sub numele de reacie pozitiv
de sprijin sau reacie de magnet. Reacia este caracteristic i animalelor normale,
dar numai n poziie de sprijin, i ea dispare dup secionarea sau anestezierea
nervilor cutanai.
Reflexul este provocat iniial de un stimul exteroceptor. Stimulul care
determin apariia acestui reflex este stimulul cutanat din regiunea plantar,
care produce un reflex de desfacere a degetelor piciorului. De aici, prin
ntinderea muchilor interosoi pleac un stimul proprioceptiv care declaneaz
reacia static de ntindere.
La bolnavul spastic, aceast reacie este fundamental, formnd baza
expresiei rigiditii n extensie a membrului de sprijin i este caracteristic
modului n care aceti bolnavi se ridic i se aeaz pe scaun, sau cum coboar o
scar.
Bobath descrie i o recaie negativ de sprijin, pe care o folosete i ca
metod terapeutic. Dac unui bolnav spastic (cu leziune cerebral), cu o mare
rigiditate, i se face flexia dorsal puternic a degetelor de la picior i se menine
astfel cteva secunde, mpotriva rezistenei, se observ flexia genunchiului i a
oldului. Este ca i cum membrele inferiare ar obosi i bolnavul trebuie s se
aeze.1
Bobath K., Clin. Dev Med, 1971, 23,7
Pag.29
2.1.3.2. Reacii statice segmentare:

B.1. Reflexele de extensie ncruciat, reprezentnd creterea reaciei
de susinere de o parte, atunci cnd membrul heterolateral este obligat s se
flecteze, ca rspuns la un stimul nervos.
La bolnavul spastic, intervenia acestui reflex este vizibil numai atunci
cnd un membru inferior este indemn (hemiplegic) sau cnd spasticitatea este
redus. Cnd membrul indemn se flecteaz, membrul inferior spastic intr n
contractur n extensie, att datorit reflexului de extensie, ct i a reaciei
statice locale. La hemiplegic aceast reacie este manifestat att prin faptul c
flexia membrului inferior bolnav poate fi educat n momentul sprijinului pe
membrul inferior sntos, ct i prin faptul c sprijinul se face n extensia
2012
puternic a membrului inferior bolnav, dezechilibrnd mersul i oblignd

pacientul s se ncline de partea lezat.
B2. Reflexul de deplasare (Schunkelreaktion). Magnus descrie acest
reflex astfel : Poate fi pus n eviden la nivelul membrelor anterioare sau
posterioare ale animalului normal, chiar dup extirparea cerebelului sau a
cortexului anterior. Presupunem c animalul st n picioare i se sprijin pe una
dintre labe, cealalt fiind ridicat datorit reaciei negative de sprijin. Tonusul
extensorilor acestui membru este evaluat constant prin uoare flexii pasive ale
articulaiei cotului. Mna examinatorului mpinge uor toracele animalului spre
dreapta : se simte atunci o cretere a tonusului extensorilor cotului i, n sfrit,
membrul se ntinde complet i mpiedic partea anterioar s cad de acea
parte.
La bolnavul spastic, reacia poate avea loc, dar cnd ea se produce, se
realizeaz cu o for de extensie att de puternic nct nu are funcie
protectoare.
B.3. Aciunea ntinderii unui membru asupra tonusului membrului
opus.
2.1.3.3. Reacii statice generale:

Au la baz stimuli plecai din musculatura cefei i din labirint. (numite de
Magnus reflexe de atitudine)
Se mpart n dou grupe:
C1. Reflexe tonice ale cefei/ Reflexe tonice cervicale (RTC), din care fac
parte :
- RTC asimetrice/ rotatorii: Rotaia capului ntr-o parte face s creasc
reflexele miotatice de ntindere n membrele de aceeai parte i relaxeaz
musculatura n membrele de partea opus rotaiei;
- RTC simetrice ale gtului: (reflexele tonice cervicale - RTC) sunt produse de
flexia i extensia capului. La animalele decerebrate, extensia capului provoac
extensia membrelor superioare i relaxarea n flexie a celor
posterioare/inferioare. Flexia capului produce flexia membrelor superioare i
extensia rigid a celor inferioare.
- RTC de flexie: flexia anterioar a capului produce flexia membrelor anterioare
i extensia membrelor posterioare. (poziia pisicii care se uit sub o canapea).
Pag.30
Dac unui animal n picioare i se provoac reflexul de deplasare, membrul

contralateral va avea tendina s se flecteze. Aceasta aste o reacie independent
de reflexele labirintice i cervicale.
2012
Prezena reflexelor tonice cerebrale la copil este patognomonic pentru

leziunile cerebrale. RTC au fost descrise la ft i la nou-nscut. Nu au fost
ntlnite la copilul normal.
Trebuie insistat asupra acestor reflexe posturale, pentru c ele sunt un
semn foarte preios n diagnosticul paraliziei spastice cerebrale, fiind cu att mai
vii i persistnd cu att mai mult cu ct cazul este mai grav. Robnescu, citndu-l
pe Walsh1 spune c reacia este mai pronunat dac copilul spastic ntoarce
singur capul i mai marcat dac micarea se face mpotriva rezistenei. Dup
Bobath, reacia este mai puternic n decubit dorsal sau n poziie eznd, cu
capul n hiperextensie.
Conseinele persistenei acestor reflexe la copilul cu paralizie spastic
cerebral sunt deosebit de importante. Poziia membrelor determinat de
poziia capului, l mpiedic s-i menin echilibrul ; copilul mic este mpiedicat
s se rostogoleasc. n cazuri grave, copilul nu poate folosi membrul superior de
partea feei, pentru a se alimenta (acesta fiind aflat n extensie puternic).
n cazurile persistenei RTCA2, exist riscul dezvoltrii unei scolioze. RTCS 3
influeneaz profund postura de patrupedie. Copiii spastici cu aceste reflexe nu
se pot sprijini pe membrele superioare, dect dac se face pasiv extensia capului.
n momentul n care capul este lsat liber, el cade n fa i membrele
superioare se flecteaz, pierzndu-i posibilitile de sprijin. n acelai mod,
extensia puternic a capului realiz flexia membrelor inferioare, dac exist o
spasticitate a acestora n extensie.
RTC reprezint o cauz important n imposibilitatea copiilor cu PSC4 de a
depi stadii primare de evoluie, dar totodat, dac sunt bine cunoscute, ele
reprezint un sprijin (patologic de altfel) pentru un tratament kinetic eficient.
Unii copii mai mari, cu intelect bun cazul atetozicilor mai ales reuesc
s nvee s foloseasc aceste posturi ale capului pentru realizarea unor micri
mai libere, mai puin spastice.
C2. Reflexele tonice labirintice (RTL) nu pot fi deosebite, la copilul
spastic, la RTC. Modificrile de tonus pe care le produc afecteaz grav micrile
copilului bolnav.
Reaciile asociate sunt manifestrile timice aprute n muchii
membrelor. La hemiplegic, micarea voluntar a membrului sntos se nsoete
de creterea spasticitii membrului bolnav, cu att mai tare cu ct efortul este
Walsh F.M.R., On the contribution of clinical study to the physiology of the cerebral cortex, Ed.Livingstone, Edinburg,
1946
2
Reflexe tonice cervicale asimetrice
3
Reflexe tonice cervicale simetrice
4
Paralizie spastic cerebral
Pag.31
2012
mai mare. Ele pot fi produse i de ali stimuli: strngerea maxilarelor,

deschiderea mare a gurii, crisparea musculaturii, etc.
Combinarea acestor reflexe i reacii provoac la bolnavul spastic micri
i posturi neateptate, care-i impiedic activitatea normal.
Pag.32
2.1.3.4. Reaciile de postur (reflexele de redresare)

ntervin cnd reflexele statice sunt depite. Au punct de plecare n
tegument, structuri articulare, labirint i printr-un joc continuu de contracii
musculare, se opun forelor dezechilibrante (presiuni, traciuni), meninnd
astfel aliniamentul ortostatic.
Aceste reacii produc micri brute ale membrelor, care pot fi utilizate n
reeducarea funcional. Redresarea se realizeaz prin mecanisme complexe
vizuale, proprioceptive i cutanate:
a. reflexele de redresare labirintic se produc prin deplasarea fluidului
endolimfatic i a otoliilor n timpul diferitelor poziii ale corpului n spaiu.
Semnalul informaional gravitaional determin contracia reflex a
musculaturii, redresnd poziia capului i linia din prelungirea normal a
direciei capului, ori reflexele proprioceptive cu punct de plecare n
proprioceptorii gtului.
b. Reflexe de redresare corp-cap apar prin excitaii exteroceptoare
asimetrice, care pleac de la nivelul suprafeei de contact cu baza de susinere.
Sunt reflexe ale primatelor: cini, pisici i sunt datorate exteroceptorilor de
pe suprafaa corpului stimulai n mod asimetric.
c. Reflexul de redresare al cefei: permite la animal ridicarea capului n
poziie normal. Acest reflex este nsoit de reflexul de prehensiune. Membrele
de deasupra, de partea opus celei pe care st culcat animalul, se flexteaz, n
timp ce cele de dedesupt se extind. ntoarcerea animalului pe cealalt parte
inverseaz reflexele.
d. Reflexe de redresare corp-corp se datoreaz tot exteroreceptorilor i
determin redresarea corpului, chiar n cazul imobilizrii capului. Dac corpul i
umerii animalului sunt meninui n poziie lateral, membrele posterioare au o
poziie orizontal, reacie care nu mai are loc dac se aplic o greutate pe
suprafaa superioar a corpului.
e. Reflexul de redresare optic: Animalul se poate orienta foarte bine n
spaiu i numai cu ajutorul vederii. n general, aceste reflexese se produc numai
la anumalul ntreg, dovedind c centrul lor reflex este cortexul.
2012
Fenomen spontan sau provocat, congenital sau dobandit, caracterizat prin miscari involuntare si sacadate ale ochilor,
de mica amplitudine, de cele mai multe ori orizontale, dar uneori verticale sau circulare. Un nistagmus poate fi de natura
fiziologica sau patologica.
Pag.33
2.1.3.5. Reflexele statokinetice: reacii de aezare, reacii de srire,

reacii de accelerare
Aceste reacii depind de scoar i cerebel, pentru producerea lor fiind
necesar integritatea acestor zone.
Sunt mai rapide dect precedentele.
Const n adaptri ale tonusului muscular, secundare informaiilor primite
de la diveri receptori, n principal de la cei vestibulari. Au ca scop meninerea
poziiei corpului i segmentelor, n timpul deplasrii liniare sau unghiulare,
active sau pasive. Asigur stabilitatea organismului n micare, adoptnd tonusul
muscular i poziia membrelor.
Reflexele statokinetice sunt vestibulare (se eproduc i la animalele legate
la ochi) i se deosebesc n reacii lineare i unghiulare:
1. Reflexele de acceleraie i deceleraie liniar apar n timpul deplasrii ntrun vehicul care accelereaz sau frneaz brusc; aceast reacie este n acelai
timp i o reacie vestibular de aezare: o pisic legat la ochi, care este brusc
aruncat n aer cu capul n jos, i va extinde membrele anterioare, deprteaz
degetele i pisica va cdea n picioare.
2. Reflexele de acceleraie i deceleraie unghiular se evideniaz prin
apariia poziiei arunctorului cu discul. n acest caz, dac aruncarea se face cu
rotaie, apar reacii corespunztoare n muchii cefei, ai membrelor i
trunchiului, n vederea aceluiai scop, i anume meninerea echilibrului. Ele se
nsoesc i de reacii n musculatura ochilor, traduse prin nistagmus 1. Din aceast
categorie face parte i reflexul de pregtire pentru sritur.
3. Reacia liftului const n flexia membrelor inferioare la coborre;
4. Reacia de aterizare const n adoptarea poziiei pregtitoare unei srituri.
2012
CURS 3.
Etapele normale de dezvoltare neuro-motorie a copilului
n mod convenional stabilim c viaa individului ncepe n momentul
fertilizrii ovulului matern de ctre unul dintre milioanele de spermatozoizi ce
provin de la tat.
Fiecare celul provenit de la prini poart cte 23 de cromozomi care vor
sta la baza dezvoltrii umane.
Prin dezvoltare, n general, se nelege un proces complex de trecere de la
inferior la superior, de la simplu la complex, printr-o succesiune de etape, de
stadii, fiecare etap reprezentnd o unitate funcional nchegat, cu un specific
calitativ propriu. Trecerea de la o etap la alta implic att acumulri cantitative
ct i salturi calitative, acestea aflndu-se ntr-o condiionare reciproc.
Pentru a depista de timpuriu eventualele probleme trebuiesc avute n

vedere urmtoarele aspecte:
nregistrarea sistematic a datei i vrstei copilului
Urmrirea a ceea ce reuete s realizeze la vrsta respectiv
Notarea, de fiecare dat a abilitilor dobndite
Pag.34
Cunoaterea dezvoltrii copilului normal ajut la:

- identificarea acelora dintre ei care se abat de la evoluia normal
prin stabilirea vrstei biologice, comparativ cu vrsta cronologic
(constituie uneori singurul element de diagnostic la un copil, n primul an
de via, cnd semnele clinice ale unei eventuale leziuni cerebrale sunt de
obicei slab exprimate)
- planificarea conduitei de recuperare
- urmrirea progreselor fcute
Stadiile dezvoltrii normale reprezint baza de la care se pornete n
evaluare i recuperare
Urmrirea n tratament a secvenelor normale de dezvoltare neuromotorie constituie unui dintre principiile de baz ale reeducrii neuromotorii
Fiecare stadiu de dezvoltare se deruleaz ntr-o anumit ordine:
- controlul corpului se dezvolt progresiv, dela cap la M.I. si M.S.
(cranio proximo distal)
- micrile grosiere apar naintea celor fine
Anumite etape de dezvoltare, ca statul n picioare sau mersul, sunt atinse
de copii cam la aceeai vrst
Prin compararea copiilor de aceeai vrst se va determina gradul de
dezvoltare atins
2012
Determinarea cauzelor eventualelor dificulti, ntrzieri aprute n

dezvoltare
Evaluarea vrstei biologice trebuie efectuat pentru fiecare secven a
micrii (recuperarea trebuie s treac prin toate stadiile, avnd ca
obiectiv prioritar fazele inferioare
Prima perioad, de 7 zile, din momentul fertilizrii pn n momentul

implantrii, se petrece n uter. Ovulul fertilizat i sporete diviziunea
celular dup un ablon logaritmic, micarea de cretere desfurndu-se
dup un model spiralat, odat cu micarea de rotaie a ovulului i cu
micrile de deplasare ale axei sale de rotaie.
n a doua perioad de 21 de zile, din momentul implantrii pn n
momentul formrii sistemului general, se formeaz cele trei mari sisteme:
cel intern (funcia digestiv i respiratorie),
cel periferic care se va dezvolta n sistemul nervos
sistemul central, care se va dezvolta n funciile circulatorie i
excretorie
Nu numai c fiecare sistem este format n spiral, ci de asemenea, n
decursul acestei perioade, cele trei sisteme majore sunt alctuite ca un tot, n
straturi, n spiral, conectndu-se ntre ele la capete.
A treia perioad de 63 de zile
- este perioada formrii organelor, glandelor i a altor structuri
importante. Toate acestea cresc i se formeaz n configuraii spiralate, fie
datorit forei centrifuge, fie datorit celei centripete. Cea dinti formeaz
structuri preponderent cave i capabile de micri (intestinul gros, intestinul
subire, stomacul, vezica urinar, vezica biliar) iar a
doua formeaz structuri mai compacte (plmnii, inima, splina, ficatul, rinichii).
Deoarece apar ca urmare a micrilor n spiral a energiei, ele sunt alctuite din
cteva straturi.
A patra perioad, de 189 de zile
- este perioada de dezvoltare general pn n momentul naterii. n
decursul acestei perioade, sistemele, organele, glandele i toate celelalte
componente i funcii continu s creasc i devin complete la sfritul celor 280
de zile ale etapei embrionare.
Pag.35
3.1. Perioada embrionar i fetal

Din momentul concepiei pn la cel al naterii, ovulul nsmnat trece
prin patru perioade majore
2012
Embrionul alterneaz ntre micarea activ i lent. El se deplaseaz n

spiral printr-o combinaie de torsionri i schimbri ale axei de rotaie. Pe tot
parcursul acestor micri n spiral, embrionul realizeaz echilibrul ntre cap i
corp, stnga dreapta, fa spate, interior exterior. Tendinele antagoniste
dar complementare sunt bine echilibrate, pregtindu-se ca un tot pentru natere.
De exemplu:
- regiunea capului se compacteaz n vreme ce regiunea corpului se
extinde
- partea ventral a corpului devine mai moale, n vreme ce patrea dorsal
se ntrete
- muchii i esuturile acumuleaz mai multe proteine, pe cnd oasele
acumuleaz mai multe minerale.
3.2. Perioada sugarului
Dateaz din momentul naterii pn la dobndirea poziiei verticale.
n aceast perioad se dezvolt percepii mecanice, senzoriale, emooinale,
tot dup un ablon logaritmic nnscut. n acest timp, copilul trece prin
etapele de amfibian, reptilian, mamifer i maimu. Micrile corpului aflat
n cretere reflect de asemenea micarea n spiral. Ca de exemplu atunci
cnd ne aplecm nainte alctuim spirala corpului iar la ntindere
descompunem aceast spiral. n mod similar flectarea braului presupune
o micare n spiral, pe cnd extensia presupune descompunerea spiralei.
n cadrul micrilor de respiraie, inspirul i expirul determin micri n
spiral opuse aerului care trece prin cavitile nazale.
nvarea i utilizarea deprinderilor motrice reprezint o ncercare la care
suntem supui pe parcursul vieii. Acest proces ncepe timpuriu, cu
realizarea controlului posturii corporale i a deprinderilor de apucareprindere, continu cu achiziia deprinderilor de deplasare i manipulare.
Pag.36
n timpul copilriei, deprinderile de baz sunt consolidate i combinate n

engrame (pattern-uri) de micare ce vor duce la formarea deprinderilor
complexe. Adolescenii continu acest proces, mbuntindu-i
capacitatea de a combina deprinderile mortice n funcie de scopul sarcinii
i condiile ambientale.
2012
3.3.1. Stadiul I (0 3 luni) Stadiul micrilor neorganizate/ Stadiul

primului model de flexie (Vojta)
La nou-nscut micrile sunt fr scop i
fr un efect anumit, fiind subordonate
puternic reflexelor tonice primitive de
postur. Copilul prezint o postur
simetric,
predominnd
tonusul
flexorilor: nu poate s-i ntind complet
membrele, pumnii sunt strni, dar
poate s fac micri alternante cu
membrele inferioare. n decubit ventral
se pstreaz modelul de flexie, poate ns
fig.6 Stadiul 0 3 luni
ntoarce capul ntr-o parte.
La o lun urmrete un obiect cu privirea dintr-o parte a poziiei mediane.
Reacioneaz la sunetul clopoelului. Din decubit dorsal se ntoarce parial
pe o parte, membrele sale lund poziii conforme cu aciunea reflexelor
tonice cervicale, n funcie de postura capului. n decubit ventral ridic
pentru cteva momente capul i poate s-l ntoarc. Gambele ncearc s
fac micri de trre. n general membrele inferioare se extind mai bine.
Dac este susinut n ortostatism, apare reflexul de pire; dac n
aceast poziie este nclinat ntr-o parte, membrul inferior de partea spre
care este inclinat, se extinde (reacie pozitiv de sprijin), ncercnd s se
sprijine pe vrful piciorului, n echin. La o vrst mai mare (4 5 luni)
acesta este un semn descris de Vojta pentru diagnosticul leziunii
piramidale. Controlul capului este absent. Apare reflexul de prindere
(strnge degetul care este introdus n palma sa). Fixeaz chipul adultului.
nceteaz s plng cnd i se vorbete.
La 2 luni urmrete un obiectiv n direcie orizontal, de la un capt la altul.
Distinge sunete calitativ diferite (clopoelul soneriei), distinge inconstant
dou mirosuri; distinge apa simpl de apa ndulcit (Kasatkin), surde.
Extensia membrelor inferioare este mai bun, dar nu se poate sprijini pe
membrele superioare, acre n decubit ventral rmn flectate. RTC joac un
rol important. Controlul capului este mbuntit.
La 3 luni, senzorial, apare un salt important, distinge dou culori (de obicei
rou i verde), o octav, gustul srat de cel dulce sau acru. St n decubit
ventral cu bazinul pe planul de sprijin, se susine pe antebrae i coate
postura ppuii (chiar dac pumnii nu se deschid) i i meninecapul
ridicat. Susinut n picioare poate s-i lase greutatea pe un membru
Pag.37
3.3. Secvenele normale de dezvoltare neuro-motorie
2012
inferior, fr s mai calce pe vrf. Prinde obiecte mari (biberonul), trage

cearceaful spre el, se joac cu minile cercetndu-le, gngurete. n
decursul acestui stadiu se observ dezvoltarea treptat a tonusului de
extensie, copilul nvingnd treptat fora gravitatiei. Extensia ncepe cu
capul, cuprinde coloana, apoi oldurile. Pe msur ce se dezvolt tonusul
extensorilor, influena reflexelor tonice cervicale scade. Dispariia lor face
posibil rostogolirea.
Pag.38
3.3.2. Stadiul II (4 6 luni) Stadiul micrilor necoordonate (Denhoff)/

Stadiul I de extensie (dup Vojta)
La 4 luni distinge 2 sunete care se
deosebesc ca nlime cu 5,5 - 4
tonuri, se ntoarce pentru a-l privi pe cel
care l strig, deosebete soluia de NaCl 0,4%
de cea de 2% i soluia cer conine 20 picturi
de lmie n 100 ml ap de cea care conine
numai 16 picturi. Se ntoarce jumtate pe
burt, ine capul ridicat i-l ntoarce n ambele
sensuri. ncepe s deschid mna
fig.7. Stadiul 4 6 luni
(n postura ppuii se sprijin pe palme) cu opoziia complet a policelui. Reine
cu mna obiecte, sea aga de prul i hainele persoanelor care se apleac asupra
sa, rde.
La 5 luni, culcat pe spate, face micri dirijate pentru a se debarasa de un
prosop pus pe fa, pedaleaz, i prinde coapsa, eventual piciorul, ncepe
s poat fi sprijinit n aezat. Controlul capului este foarte bun.
Creterea tonusului extensor determin apariia reflexului Landau.
Inhibarea RTCA duce la dezvoltarea micrilor simetrice controlaterale.
Reflexul Moro descrete n intensitate. La sfritul acestei perioade apar
primele reacii de echilibru n poziiile culcat pe burt i pe spate.
La 6 luni se rostogolete pe burt i pe spate. Aezat pe spate, aduce un
genunchi flectat lng trunchi, se trte n toate sensurile i toate
modurile. Poate fi pus n ezat i n aceast poziie i ine capul ridicat i l
roteaz. Extinde cotul i se poate sprijini n decubit ventral pe braele
ntinse. Prinde obiecte n mod precar, cu grif palmar cubital i opoziie
parial a policelui. i recunoate mama, distinge chipurile familiale de
cele strine
2012
3.3.3. Stadiul III (7 10 luni) Stadiul de debut al coordonrii (Denhoff)/

Stadiul al II-lea de flexie (Vojta 6 9 luni)
La 7 luni poate s se ridice n poziie
eznd din decubit dorsal. ade fr
sprijin sau cu uor sprijin lombar i
i folosete minile pentru a se juca
sau pentru meninerea echilibrului,
indiferent de poziia capului. ine
cte un cub n fiecare mn, poate
prinde o pastil (cu pensa total),
ridic de toart o ceac rsturnat.
Zguduie patul i masa, zgrie, sejoac
cu picioarele, examineaz cu interes o
fig. 8 Stadiul 7 10 luni
jucrie, vocalizeaz cteva silabe.
La 8 luni se ridic n aezat fr ajutor, se rostogolete cu alternarea
coordonat a flexiei i extensiei braelor i gambelor. Se ridic eventual n
picioare, dar uneori, ncercnd s-l punem n picioatre, i flecteaz
membrele inferioare faza de astazie.
Aceat faz este de obicei mai
marcat ctre 6 luni, ea tergndu-se n luna a 8-a i nu este obligatorie. La
copiii cu ataxie, aceast faz se menine i dup 1 an i ceva.
Prehensiunea se face cu grif palmar i radial, cu opoziia policelui. Ctre
sfritul ecestei luni apare reflexul de pregtire pentru sritur. Se joac
de-a cuc-bau, caut o linguri care a czut.
La 9 luni, datorit reflexului depregtire pentru sritur, se poate ridica n
patru labe. Ridicarea n picioare (ntre 9 i 10 luni) se face n 2 moduri:
- Din patrupedie i ridic trunchiul i se aga de un suport cu
minile, apoi aduce un picior nainte n fandat (postura cavalerului)
i se ridic din sprijin pe acest membru inferior
- Se ridic sprijinindu-se, crndu-se cu minile pe propriile sale
membre inferioare. Minile l ajut n acest caz s extind genunchii, pn
cnd, n picioare fiind, poate prinde cu minile un suport.
Poate s prind obiecte mici ntre police i faa extern a indexului, apoi cu
vrful celor dou degete.
La 10 luni ade singur cu bun coordonare, prinde i se poate roti fr s-i
piard echilibrul. Trece n poziie ventral, se trte, apoi se aeaz din
nou. Echilibrul lateral n aezat este independent de poziia membrelor
inferioare. Merge n patru labe, cu ncruciare homolateral, de obicei. Dei
se poate ridica n picioare, i s fie chiar susinut de o singur mn, nu
pete i nu are reacii de echilibru n ortostatism. Primele trei degete ale
minii capt o importan tot mai mare. Se joac, arunc bile btr-un
Pag.39
2012
3.3.4. Stadiul IV (10 24 luni) Stadiul coordonrii pariale (Denhoff)/

Stadiul al II-lea de extensie (Vojta: 8 luni)
La 11 luni merge n patru labe, n
picioare, sprijinit, face pai. St singur
cteva secunde.
La 12 luni nu are nc reacii de
echilibru n mers. Merge lateral,
inndu-se de mobil sau inut de o
singur mn, cu baz larg de
susinere. Prehensiunea este, la aceast
vrst, mai apropiat de cea a
adultului, dei mai ntmpin dificulti
n prinderea obiectelor mici.
fig. 9 La 18 luni
Prezint pens digital cu opoziie fa de degetele II, III i uneori IV. Poate
arunca mingea dup cum i se arat. Coopereazla mbrcare, trage piciorul
din nclminte, scoate braele din vest, i ine pieptenele n ppr, duce
batista la nas.
ntre 12 i 18 luni dispare reacia Landau. Copilul capt o mai mare
mobilitate n mers: se ntoarce ntr-o parte sau napoi cu tot corpul (dintr-o
bucat, ca lupul).
La 13 luni merge n mini i cu membrele inferioare extinse (mersul
elefantului).
La 15 luni merge singur, pornind i oprindu-se fr s cad. Construiete
un turn aeznd 2 3 cuburi unul peste altul, introduce mrgele ntr-o
sticl, ajut la ntorsul paginior unei cri.
La 18 luni st i merge singur. Merge lateral (la 16 luni jumate n medie),
trage jucrii dup el mergnd cu spatele. Urc scrile inndu-se de
balustrad. Poate merge cu ppua n brae. Cnd alearg are tendina s
in genunchii epeni i uneori alearg pe vrfuri. Se alimenteaz singur
dar nu fr s se murdreasc.
La 20 de luni st pe un singur picior cu asisten.
La 21 de luni mototolete hrtia dup demonstraie. Construiete turnuri
suprapunnd 5- 6 cuburi.
La 24 de luni copilul alearg bine fr s cad, de fapt alearg mai degrab
dect merge. Urc i coboar singur scrile, dar, dac cunt ceva mai nalte,
duce ambele picioare pe aceeai treapt, suind sau cobornd cu acelai
picior. Ridic obiectele de pe podea fr s cad. Merge rulnd piciorul
clci degete. ncepe s-i ntoarc lingura n gur pentru a o cura. ine
Pag.40
pahar, se deplaseaz dup jucrii, flutur mna n semn de rmas bun,

sun clopoelul, bate din palme, culege smburi.
2012
creionul cu degetele (nu n palm ca pn acum). Poate desena un unghi, un

cerc(nu tocmai regulat), imitnd desenul fcult de un altul. Construiete
turnuri cu 6 7 cuburi, ntoarce singur paginile unei cri.
La 30 de luni merge pe vrful degetelor dup demonstraie. Sare de la o
nlime de 20 30 cm cu picioarele lipite. Arunc mingea (fr direcie),
meninndu-i echilibrul. Construiete un turn cu 8 cuburi
Pag.41
3.3.5. Stadiul V. Stadiul controlului total al corpului (Denhoff)

La 36 de luni copilul urc scara cu alternarea picioarelor dar coboar tot cu
ambele picioare pe o treapt. Merge, urmrind cu aproximaie o linie
dreapt, fcnd 1 3 greeli n 30 de metri. Sare de pe ultima treapt a
scrii (sub 25 cm) cu amndou picioarele. i pune singur ghetele dra de
obicei pe dos. Construiete turnuri cu 9 cuburi. Arunc 10 mrgele ntr-o
sticl n 30 secunde. Deseneaz un ptrat cu 2 greeli, un romb cu 4 greeli.
Copiaz o cruce.
La 42 de luni st pe vrfuri i pe un singur
picior (cel puin 2 secunde). Merge singur
cu tricicleta. Se spal singur pe mini i pe
fa dra nu prea bine.
La 48 de luni coboar scara cu alternarea
picioarelor, sare de 2 3 ori pe un picior
parcurgnd cca 2 metri. St, cu echilibru, pe
un singur picior ntre 4 8 secunde. Sare n
lungime cu picioarele liipite, ntre 60 i 85
cm. Arunc 10 mrgele ntr-o sticl de
fig.10 La 42 de luni
lapte n mai puin de 25 secunde. Deseneaz un romb cu trei greeli.
La 5 ani copilul pate sta singur pe un singur membru inferior minimum 8
secunde. Merge pe vrfuri distane lungi. Arunc cele 10 mrgele ntr-o
sticl n numai 20 de secunde. Deseneaz o cruce fr greeal, un cerc nu
prea regulat, un ptrat cu 2 greeli. La 5 ani copilul este gata s-i
foloseasc i s-i dezvolte aptitudinile motorii pentru aciuni mai
complicate: scris, desenat, cusut, cntat la un instrument, dans.
2012
3.4.Tabloul de dezvoltare dup micare (dup Rose Vincent)

cuprinde: Stadiul 1: natere 6 luni
Stadiul 3: 12 24 luni
Stadiul 2: 6- 12 luni
Stadiul 4: 2 3 ani
Aezat
Deplasarea
de la
un loc la
Folosirea minilor
st ntins pe burt i i ine capul

se mping pe mini
se rostogolete de pe burt pe spate
se rostogolete de pe spate pe burt
se rostogolete ntr-o parte i vrea s se ridice n ezut
st numai ajutat
st sprijinit n mini
st singur
se aga dac este prins
se rsucete i se ntinde dup obiecte
se mic nainte i inapoi n ezut
se echilibreaz dac este rsturnat
st n picioare dac este susinut

se poate tr n patru labe sau pe ezut
se aga pentru a sta n picioare
merge singur sau inut de mn
se ghemuiete s se joace
lovete mingea cu picioarele
balanseaz un picior
ine n mini obiecte mici pentru puin timp
cuprinde obiectul cu ntreaga palm
poate s in un obiect n fiecare mn
ine obiectele ntre degetul mare i arttor
Pag.42
Capul i
controlul
capului
Autongrijirea
privete un obiect
mpreuneaz minile, se joac cu corpul
lovete obiectul cu ntregul bra
trece un obiect dintr-o mn ntr-alta
lovete 2 obiecte unul de altul
se joac cu alte persoane
pune obiectele n cutie i le scoate afar
i place s construiasc, sorteaz diverse obiecte
arunc o minge
suge la sn
duce obiecte la piept
se hrnete singur cu diferite alimente: mestec
mncare solid, se hrnete cu biscuii
bea singur din can, ajut la dezbrcat
indic nevoile fiziologice, folosete olia fr ajutor
se mbrac cu ajutor
Comunicarea
rspunde la zgomot, vorbete neneles, produce

sunete cnd i se vorbete, zmbete, se ntoarce spre
voci
i place cnd i se vorbete/ cnt, ncepe s danseze
imit gesturi (tai-tai); sunete fcute de alii
rspunde la comenzile simple: D mingea!
spune cteva cuvinte Ma-ma, Ta-ta etc., se cheam pe
nume, denumete obiecte familiare (cine, pisic), cere
obiecte cu cuvinte i gesturi (ap)
ncepe s lege cuvintele n propoziii, vorbete despre
ceea ce face, pune ntrebri
arat prile corpului cnd este ntrebat
i ajut familia la munca de zi cu zi
Pag.43
Joaca i
Comportamentul social
2012
2012
3.5. Repere ale dezvoltrii motorii i verbale n copilria timpurie

Dezvoltarea motorie:
Ridic capul la 2 luni

St n aezat rezemat dup 3 luni i
jumtate
St n aezat fr sprijin la 6 luni
Se ridic i st cu susinere (ajutor) la 7
luni
St singur n picioare la 11 luni
Merge nesprijinit independent la 12 luni
Dezvoltarea verbal:
Sunete guturale n prima lun

Vocalize la 2 luni
Gngurit spontan la 3 luni
Vocalize la 4 luni
Repetiia unor silabe la 5 luni
Silabe conturate la 6 luni
Holofraze la 9 luni
Primele propoziii la 1 an
Pete napoi la 14 luni

Pete pe scri dup 17 luni
3.6. Patologia n pediatrie

Factori de risc care duc la apariia tulburrilor n cretere i dezvoltare
malnutriie prenatal;
expunere prenatal la alcool;
natere prematur;
neglijare fizic i social;
abuz fizic
Ali factori care afecteaza dezvoltarea

calitatea ngrijirii de acas, din instituii;
probleme de sntate;
lipsa de stimulare adecvat din punct de vedere al dezvoltrii;
ntrzieri n dezvoltarea motric i a limbajului (lipsa apariiei limbajului
pn la vrsta de 2 ani necesit consult de specialitate);
Pag.44
Factori care afecteaz dezvoltarea

ereditatea;
ngrijinarea prenatal;
factori de mediu: conservani, poluani, vaccinuri etc;
disfuncii ale sistemului imunitar
vrsta mamei;
mediul de via al copilului (familia biologic, asistena maternal,
instituii de ocrotire etc.);
2012
diferene culturale, deprivare senzorial:

tulburri de ataament;
sindrom alcoolic fetal (FAE);
probleme de separare, pierdere;
tulburari de alimentaie sau somn.
Factori care ar trebui sa alerteze prinii i specialitii

tonus sczut;
nu se rostogolete la 3-4 luni;
nu se ridic n aezat la 6-7 luni;
nu se trte sau nu merge de-a builea, patrupedie etc;
nu se ridic n arc singur la 7-9 luni;
nu folosete un membru superior de la natere;
Afeciuni pediatrice frecvente

boli genetice: Sindrom Down, Distrofie muscular progresiv
leziunile de plex barahial;
sechele de Encefalopatie Sechelar Infantil;
maladia Legg - Calv - Perthes;
Pag.45
Afectiuni care pot fi tratate cu ajutorul kinetoterapiei

afeciunile aparatului locomotor (congenitale, ortopedice i
posttraumatice);
traumatismele coloanei vertebrale;
boli degenerative i inflamatorii ale sistemului nervos / muscular
afeciunile aparatului respirator i cardiovascular
obezitatea;
distrofia neuro-muscular;
luxaia congenital de old;
boli reumatismale
sindroame neurologice:
diferite forme de paralizie cerebral (forma spastic, ataxic) sau ESI
(encefalopatie sechelar infantil), IMC (infirmitatea motorie
cerebral);
boala Little (forme ca: tetrapareza piramidal, hemipareza,
parapareza);
un copil care tremur sau are micri involuntare: leziuni
extrapiramidale - cerebeloase;
forme de hidrocefalie, meningocelul etc.
forme de microcefalie;
leziuni de torticolis spasmodic.
2012
piciorul varus equin congenital;

luxaie congenital de old bilateral;
fracturile de cot la copil;
n controlul motor al unei persoane pot aprea momente de
neconcordan ntre comportamentul motor intenional i cel realizat, ceea ce
nseamn c s-a strecurat o eroare undeva, pe cile controlului motor.
Pag.46
Exist mai multe forme de apariie a acestei erori

selectarea greit a strategiei de micare;
selectarea corect de programe, dar utilizarea inadecvat a parametrilor;
apariia erorii n selectarea programelor, engramelor necesare aciunii.
Toate acestea pot fi cauzate de diferite afeciuni prenatale sau postnatale,
postraumatice sau ale Sistemului Nervos Central.
Deficienele controlului motor creeaz scheme de micare noi
(engrame), dar greite. n anumite situaii se formeaz programe adaptative,
temporare dar care se pot permanentiza dac nu intervenim la timp.
Un exemplu concludent l constituie postura greit n timpul zilei la
gradini, coal, n timpul jocului, etc dup care apar tensiuni musculare,
dezechilibre musculare, contracturi.
Alt exemplu este mersul chioptat, cu crje sau cu cadru dup
accident, sau o intervenie chirurgical care determin alterri ale mersului
normal, ale posturii, echilibrului, ca i costuri energetice mai mari ale
organismului.
2012
BOLI EREDITARE
Pag.47
SINDROMUL LANG DOWN (TRISOMIA 21)

DISTROFIA MUSCULAR
SPINA BIFIDA I HIDROCEFALIA
2012
CURS 4. SINDROMUL LANG DOWN

(TRISOMIA 21/ MONGOLISMUL)
n mod normal celulele omului conin 23

de perechi, adic 46 de cromozomi, dar n cazul
sindromului Down - n majoritatea cazurilor - n
locul cromozomului 21, n loc de doi sunt trei
cromozomi (trisomie). n 5% din cazuri s-a
observat c cromozomul 21 se ataeaz de un alt
cromozom, fenomen denumit translocaie.
Fig.11 Cromozom n plus
ataat cromozoului 21
Evaluarea nou-nscutului
Dup natere, diagnosticul iniial de sindrom Down se bazeaz pe aspectul
nou-nscutului.
Dac copilul prezint unele caracteristici ale sindromului Down, se va
efectua un test numit cariotipul cromozomial. Acesta analizeaz
cromozomii copilului.
Dac exist un cromozom n plus la parechea 21 n toate sau unele dintre
celule, diagnosticul este de Sindrom Down.
Pag.48
4.1. Semne caracteristice

aspect fizic caracteristic
statura mic,
facies mongoloid, de lun plin, ochii bridai, limba mare i gura czut,
retard mental ( IQ max. 50),
malformaii cardiace i vasculare,
tulburri ale sistemului imunitar,
hipofuncia tiroidei,
probleme respiratorii,
tulburri la nivel gastro-intestinal,
dezvoltare ntrziat (degete mai scurte, femur mai scurt),
la bolnavii peste 35 ani apare o modificare la nivel cerebral asemntoare
bolii Alzheimer
2012
Hipotonie muscular (40- 50% mai puin)

Hiperlaxitate ligamentar
Hipermobilitate articular
Obezitate uoar spre moderat

Sistem respirator i cardiovascular slab dezvoltate
Echilibru deficitar
Dificulti de percepie
4.2. Evaluarea funciei motorii

Motricitatea se testeaz prin micri globale:
rostogolire de pe o parte pe alta,
treceri din decubit n aezat,
crare de pe jos pe un scaun, pe care apoi se aeaz,
ortostatism, mers independent,
ghemuire ridicare n ortostatism,
urcare pe trepte cu faa,
cobort cu spatele i invers,
imit micri
5.
6.
7.
8.
Pag.49
1.
2.
3.
4.
4.3. Obiective kinetice

Dobndirea de informaii tactile i kinestezice
Tonifierea muscular
Manipulare, prehensiune,
Stimularea tehnicilor de locomoie: rostogolire, trre, ridicare n
ortostatism, trecere peste obstacole, aruncare prindere
Dezvoltarea rezistenei
Reeducarea respiraiei uniforme, sacadate, diafragmatice, echilibrul ntre
inspir-expir, respiraie legat cu vorbirea
Antrenarea mimicii
mbuntirea coordonrii
2012
4.4. Kinetoterapia
se folosesc engrame active, globale de reeducare neuromotorie (idem ESI)
kinetoterapia vizeaz funciile motorii grosiere precum trre, mers, lovire
i ciclism
terapia ocupaional vizeaz micri din motricitatea fin precum
prehensiunea, tiatul i pictatul
4.4.1. Tonifierea muscular
Programul
trebuie
s
fie
individualizat
Muchii devin mai puternici dac
sunt lucrai suficient de puternic
nct s stimuleze un rspuns
adaptativ
n genereal, dac muchii obosesc
dup 10 12 repetiii, exerciiile
ofer rezistena corect
Pt .max. de eficien se aplic
regula
Test
- Ridicri aezri pe un scaun nalt de 20
cm.
- Ridicare - aezare (n timp ce numr
pn la 4).
- Se numr cte repetri se pot face pn
ce micarea nu mai poate fi controlat
- La 5 repetri, exerciiul este prea dificil,
deci avem nevoie de un scaun mai nalt
- La 20 repetri fr dificultate, exerciiul
este prea uor ie nevoie de un scaun mai
jos.
- La 10 12 rep cu control bun nainte ca
exerciiul s devin dificil, ex este bun.
10 repetri pn la oboseal
3 seturi a cte 10 repetiii,
de dou ori / sptmn
Antrenarea rezistenei
Pentru a crete abiliatea muchiului de a lucra pe perioade tot mai lungi de
timp pn la apariia oboselii , este necesar o abordare diferit.
Activitatea trebuie adaptat astfel nct s poat fi realizat de 20 30 de
ori pn la apariia oboselii.
Pag.50
4.4.2. Motricitate grosier nou-nscut

Masaj general viguros, cu o uoas presiune pt musculatura scheletal
profund
edine de DV mai lungi
2012
4.4.3. Motricitate grosier - copii mai mari

Compresie articular
Sculei foarte mici de nisip plasai pe MS/ MI i se ajut copilul s ridice
membrele
Balansri din alezat pe minge Bobath (copilul se susine ntotdeauna de
torace)
Trrea unor greuti
Mersul pe clcie
Mers pe diverse suprafee: iarb, pietris, nisip, orice suprafa ce i ajut la
achiziia unor deprinderi mai bune
Srituri pe perne, saltele, plas, pe podea.
La locul de joac: leagne joase i cu centuri de siguran.
Urcat/ cobort scri cu ajutor (la nevoie)
Bau-Bau prin trre pe dup mobil
Coloratul pe foi mari aezate pe podea, scaun, cu copilul aezat n
genunchi, patrupedie, aezat pe perne
Pt copii mai mari: coloratul cu picioarele din DD
Jocul cu mingea: lovit, aruncat, rulat, lovirea mingii n aer
Cuburi: construcia unui uturn si rsturnarea lui prin lovire, alinierea
unor cuburi mari s pire peste ele
Baloane de spun: pirea peste ele cnd ating pmntul, spargerea lor n
aer (ridicare pe vrfuri)
Curse cu obstacole: mers, ocolit, srit peste
Srit coarda
Hulla hoops
Conuri/ marcaje
Jocuri n oglin
Umbra
Dansul rutei/ alte dansuri
Pire pe hrtie adeziv
Ring around the roses (Cerc n jurul trandafirului): pire lateral,
ghemuire i ridicare
Pag.51
Copilul aezat pe un prosop sau pturic, se ridic capetele prosopului pt a

stimula copilul s se prind de ea/ pt ridicare n aezat (la copiii de 5 6
luni)
Copilul semnaleaz c este pregtit pentru trre cnd apar micrile de
not, aprox la 9 luni
Cnd aceste semne sunt prezente, se poate folosi un prosop pe post de
leagn pt trre
2012
4.4.4. Activiti i jocuri pentru stimularea senzorial
fig. 13 Activiti cu
ambele mini
fig.16 nvelire n scutec/ pturic
fig.19 Stimularea
simului tactil
fig.14 ntins peste

diferite materiale
fig.17 Trre pe pturic
fig.20 Acoperirea cu jucrii

pufoase
fig.15 Exerciii fizice

de echilibru i balans
fig.18 Patinaj pe pre/

carpet/covor
fig. 21 Se ascunde n cmrue

de joac sau sub o ptur mare
Pag.52
fig.12 Activiti
domestice simple
fig.22 Joaca ntr-o cutie
fig.23 Jocul cu castane
fig.24 Masaj cu
diferite materiale
2012
fig.25 Bi masaj
pentru picioare
4.4.5. Motricitatea fin

Micri mici, repetitive care le permit s scrie, s apuce obiecte mici,
tastare la computer
exerciii ce pot fi efectuate la orice vrst
Pag.53
1)Se aeaz n jurul copilului obiecte mici, strlucitoare/ viu colorate/ dorite de
copil se ncurajeaz copilul s ajung la ele i s le apuce se premiaz orice
ncercare reuit
2) Se plaseaz jucrii sau obiecte pe linia de mijloc a corpului i se ncurajeaz
copilul s-i foloseasc membrele pentru a le apuca cu succes.
3) Palmele i tlpile se freac una de alta, mai nti mna stg cu talpa stg, apoi
palma dr. cu talpa dr., apoi pe tot corpul
4) Jocul patty cake / patty foot pentru a aduce membrele spre linia median a
corpului.
5) Masaj profund de presiune a palmelor i tlpilor, n special a
policelui/halucelui i vrful degetelor
6) Periajul upr al palmelor i tlpilor de la rdcin spre degete i uor tapotaj
7) Traseaz cercuri cu policele n jurul gurii. Acelai lucru se repet cu minile i
degetele, pentru a crete contientizarea asupra extremitilor i a controlului
morot oral.
2012
CURS. 5 DISTROFIA MUSCULAR PROGRESIV
5.1. Definiie
Distrofia muscular progresiv de tip Duchen este o afectare genetic a
muchiului, ce se manifest la biei.
Const n nlocuirea fibrelor musculare cu esut conjunctiv sau adipos.
Boala apare la 3-6 ani,primul simptom fiind deficitul de for muscular.
Muchii sunt formai din grupuri de
fibre (celule). Un grup de proteine
interdependente, care acoper fiecare
fibr, permit funcionarea corect a
celulelor musculare. Atunci cnd una
dintre aceste proteine, distrofina, este
absent,
rezultatul
este
Distrofia
Muscular Duchenne.
Fig.26 Structura fibrei musculare1
sursa: http: arthritis-symptom.com/d-g/duchenne%27s-muscular-
Pag.54
Afeciuni asociate cu DM
Afeciuni cardiace
Scolioz
Obezitate
Tipul Duchenne Becker
Tipul EmeryDreifuss
Tipul Centurilor
membrelor
Tipul Facioscapulo-humeral
2012
Tipul
Oculofaringeal
Fig.27 Principalele zone de slbiciune muscular

n diferite forme de distrofie1
http://healthmedcare.com/muscular-dystrophy-types-symptoms-of-each-form/
Muscular Duchenne
2Distrofie
Pag.55
5.2. Etiologie
DMD1 este o boal genetic, deci motenit
Genele ne determin trsturile (culoarea ochilor, grupa sangvin) i sunt
prezente n cromozomi
n mod normal avem 23 de perechi de cromozomi (sau 46 de cromozomi)
n fiecare celul a corpului
Primele 22 de perechi sunt caracteristici comune brbailor i femeilor
Ultima pereche ne conine catacteristicile pe sexe (femei XX / brbai
XY)
DM este cauzat de o gen recesiv ataat cromozomului X.
Acest lucru nseamn c gena care determin trstura/ boala este legat
de cromozomul X.
Acestea pot fi:
Recesive: boala nu se manifest
Dominante: boala se manifest n special la brbai
Mam
purttoare a
genei recesive
LEGEND:
Xr = gen recesiv pe
cromozomul X
X sau Y = gen corect
Tat
nepurttor al
genei recesive
ovul
spermatozoid
Purttoare a genei Nepurttoare

recesive
FETE
1 DIN 4 ANSE
25%
2012
1 DIN 4 ANSE
25%
Afectat
Nepurttor
BIEI
1 DIN 4 ANSE
25%
1 DIN 4 ANSE
25%
fig.28 Modul de combinare al cromozomilor n cazul transmiterii genei DMD1
http://www.mda.org.au/Disorders/Dystrophies/DMD-BMD.asp
Pag.56
5.3. Semne caracteristice

Pornire dificil
Tendin de cdere/ cderi repetate
Dureri musculare/ astenie muscular,
Topirea muchilor hipotrofie
Hipertrofie muscular: gambe foarte groase datorate nlocuirii esutului
muscular cu esut adipos
Slbiciune muscular la nivelul umerilor i braelor
Micri greoaie
Mers legnat (se pierde la aprox. 12 ani)
Contracturi musculare (triceps sural)
Hipotonie muscular (flexori coaps, abductori)
Redori articulare
Dezvoltare neuromuscular ntrziat
Nu poate sri normal /srituri dificile
Slbiciune muscular la nivelul feei
Deglutiie dificil/ Aspiraie
2012
Inabiliatea de nchide ochii

Nu poate fluiera
Urcatul scrilor dificil
Semnul Gower (specific) copilul
nu se poate ridica din aezat pe
podea dect prin crarea pe
membrele inferioare; copilul
impinge genunchii n extensie
pentru a compensa slbiciunea
cvadricepsului i a extensorilor
oldului
fig. 29 Semnul Gower1
Sursa: Salter, R. Textbook of Disorders and Injuries of the Musculoskeletal System, 3rd edition. Lippincott Williams &
Wilkins; 1999; 333.
Pag.57
Un alt simptom clasic al DMD este cel cunoscut sub denumirea plastic de
alunec printre.
Examinatorul cuprinde cu braele pieptul copilului, chiar sub axil.
n timp ce se ridic copilul de pe sol, umerii fr for se ridic spre urechi,
aproape permind copilului s alunece printre minile examinatorului.
2012
Umerii i braele
proiectate anormal
spre napoi
Abdomen proeminent
datorit slbiciunii
muchilor abdominali
Hiperlordoz
Fesieri slabi, flexori
old contractai
Coapse slabe i subiri (n

special n partea
anterioar)
Genunchii n
hiperextensie pentru
a prelua din greutate
Echilibru precar,
czturi frecvente,
Gambe groase (muchii

gambei conin grsime
i nu au for)
Contractura tendonului
achilean; copilul poate
merge pe vrfuri
Mers legnat,
mpiedicat
Slbiciunea muchilor
anteriori ai gambei
determin picior czut
Fig.30 Simptome caracteristice DMD1
Fig. 31 Evoluie spre scaun cu rotile2

1
2
sursa:dystrophy.htm/drugster.info/ail/pathography/462
sursa http://nursingcrib.com/nursing-notes-reviewer/maternal-child-health/muscular-dystrophy-md/
Pag.58
5.4. Evoluie
Evoluie lent, atinge mai nti zona centurii
scapulare i pelviene
Afectare simetric
Persoanele cu DMD experimenteaz
slbiciune muscular sever i atrofie.
Contractura flexorilor oldului i a flexorilor
plantari pot impieta ambulaia.
2012
Majoritatea copiilor ajung n scaunul cu rotile pn la vrsta de 12 ani, iar

n acest stadiu contractura de la nivelul oldurilor, genunchilor, gleznelor,
umerilor, pumnului i degetelor se instaleaz rapid.
Alt problem major este apariia scoliozei. Aceasta poate progresa spre
distorsiune toracic sever care poate afecta respiraia. Aceast deformare
curb n S a cutiei toracice afecteaz dou treimi din bieii cu DMD, la 2
3 ani de la pierderea ambulaiei.
n plus, pierderea capacitii de mers determin reducerea consumului
caloric. n mod evident, dac aportul caloric nu este redus, muli din aceti
biei vor devein obezi. Obezitatea combinat cu pierderea forei pot duce
la alte complicaii precum sunt escarele, datorate inabilitii de a ridica
trunchiul din scaunul cu rotile prin mpingerea n brae sau de a-i mica
corpul perioade mai ndelungate.
Decesul survine n jurul vrstei de 20 de ani ca rezultat al insuficienei
respiratorii sau cardiace.
5.6. Evaluarea
Observaia:
Etapele de dezvoltare neuromotorie
Abilitatea de a se ridica din aezat pe jos (Semnul Gower)
Mersul
Pag.59
5.5. Kinetoterapia/ Obiective

DMD este o afeciune progresiv care necesit tratament pe via pentru:
1. Stabilizarea sau meninerea strii i a nivelului funcional
2. Prezervarea mersului ct mai mult timp posibil
3. Readaptarea la condiiile noi de locomoie i via cotidian
4. Evitarea apariiei atitudinilor vicioase (scolioz)
5. Evitarea/prevenirea contracturilor musculare
6. Educarea i reeducarea respiratorie
7. Evitarea degradrii spre atrofiere a muchilor
8. Limitarea inactivitii n timpul zilei
9. Antrenarea articulaiilor prin micri pasive dac a ajuns n crucior
10. Reechilibrarea musculaturii agonist-antagonist
11. Reeducarea deglutiiei
12. Prevenirea obezitii/ constipaiei
13. Evitarea oboselii n orice program kinetic: pauze multe, maxim 6 -10
repetiii
2012
Gradul de independen funcional n ADL1: mbrcat, toalet, transfer

etc.
Mobilitatea articular (goniometrie)
membru superior
mn
membru inferior
Fora muscular (scala 0 5 a forei musculare)
Obine o figur de ansamblu asupra funciei motorii prin testarea forei musculare a 10 grupe de
muchi. Cere pacientului s fac micarea pe toat amplitudinea mpotriva rezistenei opuse. Dac
grupul muscular este slab, modific rezistena astfel nct s permit o evaluare corect. Dac este
necesar, poziioneaz pacientul astfel nct micarea s nu se fac mpotriva gravitaiei. Noteaz
fora pe scala 0 - 5
Muchii braulului
Biceps
Triceps
Deltoid
Muchii membrului inferior

Lung extensor
Tibial
haluce
anterior
Interosoi
dorsali
Cvadriceps
Psoas
Antebra i
mn
Gastrocnemius
1
2
Activities of daily living activiti zilnice de autongrijire

http://www.rightdiagnosis.com
Pag.60
Fig.32 Testarea forei musculare2
1.
2.
3.
4.
5.
2012
5.7. Mijloace kinetice:

Posturri corecte
Ortezare
Tehnici FNP i stretching corect,
adaptat cazului
Metode: Bobath i tehnicile pe
minge,
Hidrotermo-balneoterapia
n
van trefl i n bazine
fig 33 Posturare corect n aezat
6. not terapeutic
7. Exerciii cu greuti mici
8. Mers de mai multe ori pe zi
Fig.34 Mersul pe plan
nclinat previne
contractura tendonului
achilean
9. Exerciii
respiratorii
Fig.35 Strigatul i urcatul dealului sunt exerciii bune

pentru muchii respiratori
10. Stretching
Scule cu nisip
Sacule cu nisip
pern
fig.36 Modaliti de stretching a flexorilor coapsei i genunchiului
Pag.61
Ortez de
glezn
11. Jocul
2012
fig. 37 O band de
material trecut
peste abdomen i
piept va permite
copilului s se joace,
s se ncline spre
nainte i s-i
foloseasc mai mult
membrele superioare
12. Biciclet
Fig.38 Postura n timpul
antrenamentului dinamic al
membrelor superioare i
inferioare1
5.7.1. Stabilirea intensitii antrenamentului

Pe baza principiilor antrenamentului i a rezultatelor antrenamentelor
anterioare a bieilor cu DMD, precum i a studiilor pe animale, intensitatea
antrenamentului este joas spre moderat. Intensitatea este determinat de un
test de ase minute pe biciclet, ajustat i modificat. Pacienii sunt ncurajai s
realizeze ct mai multe
cicluri
de
pedalare
posibile
n
timpul
acestui test submaximal.
Numrul ciclurilor este
un
indicator
al
extrem
de greu
intensitii
greu
antrenamentului.
oarecum
greu
Dup ase minute
oarecum
de
odihn,
bieii
uor
uor
pedaleaz
nc
trei
extrem
minute cu intensitatea
de uor
intensitat.
1
2
Jansen et al. BMC Pediatrics 2010 10:55 doi:10.1186/1471-2431-10-55

Sursa: http://www.weightogokids.org.au/glossary.php?i9
Pag.62
Fig.39 Scala OMNI de percepere a efortului pentru copii2
2012
5.7.2. Efectul exerciiilor

Au fost efectuate studii privind antrenamentul pacienilor cu DMD,
folosind exerciii activ-asistate, active-rezistive i exerciii isokinetice, pentru a
determina care dintre acestea produc mbuntiri sau deteriorri ulterioare ale
statusului funcional.
Exerciiile activ-asistate i active-rezistive: Vignos i Watkins au studiat
efectul unui program de exerciii cu greuti progresive timp de 12 sptmni, pe
un grup de 14 subieci cu DMD. Programul a constat n abducia i extensia
oldului, extensia genunchiului, flexia oldului i genoflexiuni. S-a efectuat
testarea muscular; urcatul scrilor, ridicarea de pe scaun i de pe podea i
mersul pe distan fix, precum i greutatea ridicat. Rezultatele au demonstrat
c persoanele cu DMD au reuit s ridice greuti mai mari, la un moment dat, pe
perioada studiului. S-a constatat totui o uoar reducere a greutii ridicate fa
de maximum reuit, spre sfritul anului, aceasta fiind totui mai mare dect
valorile iniiale. Rezultatele studiului au artat c exerciiile cu rezisten pot
crete fora la persoanele cu DMD, dar nu duc la mbuntirea funcionalitii de
1
Children's OMNI scale of perceived exertion: mixed gender and race validation
Pag.63
n aceast perioad ei trebuie s fie capabili s pedaleze cu o vitez

constant de 60 de cicluri/ min, cu o rat de percepere a intensitii efortului de la
efort oarecum greu spre efort greu folosind scala OMNI de percepere a
intensitii efortului1.
Evaluatorul va verifica intensitatea antrenamentului pe perioada unei
sesiunii de 15 min. de antrenament la dou sptmni de la nceputul perioadei
de antrenament. Este important evaluarea la domiciliu astfel nct postura
pacientului s poat fi de asemenea evaluat. Cnd bieii nu sunt capabili s
pedaleze la vitez continu de aproximativ 60 de rotaii/ min. fr a simi durere
sau fr a putea menine nivelul intensitii spre effort greu, intensitatea
efortului va fi redus.
Intensitatea antrenamentului se bazeaz pe abilitatea de a pedala cu vitez
constant i intensitate perceput. Cu toate acestea intensitatea nu se bazeaz pe
frecvena cardiac, lucru obinuit n literatura de specialitate viznd
antrenamentul fizic. Acest lucru se ntmpl din dou motive. n primul rnd,
bieii cu DMD au o frecven cardiac mai mare (11012 bti/ min.)
comparativ cu cei sntoi ((94 7 bti/min.). n al doilea rnd, bieii cu DMD
sunt adesea forai s termine un test la cicloergometru cnd frecvena cardiac
este de 120 130 bti/ min., ntruct factorul limitativ principal din timpul
testului nu pare s fie capacitatea de transport a oxigenului, ci capacitatea
periferic (rezistena muscular, puterea anaerob i fora muscular).
2012
lung durat. Acest lucru se poate datora exerciiilor cu rezisten nefuncionale

ce au fost executate.
Exerciiile care mimeaz activitile zilnice pot fi recomandate pentru
a se obine o mbuntire a testelor funcionale.
Exerciiile isokinetice: Lauter i Giaconi au studiat efectul exerciiilor
submaximale asupra distrofiei musculare. Patru copii cu DMD au efectuat 30 de
contracii concentrice (extensia genunchiului). Exerciiile au fost efectuate cu un
aparat Cybex de exerciii isoknetice 4 sau 5 zile/ sptmn, timp de 6 luni.
Rezultatul studiului a artat o uoar dar nesemnificativ cretere a forei
cvadricepsului antrenat, comparativ cu cel neantrenat.
Se poate concluziona c persoanele cu DMD care se antreneaz i pot
mbunti fora prin exerciii cu rezisten. Intensitatea, modul, durata i
frecvena exerciiilor nu sunt pe deplin elucidate.
5.8. Indicaii pentru persoanele cu DMD
Exerciiul fizic poate fi benefic pentru pacienii cu DMD din mai multe
motive:
n primul rnd, o mbuntire a forei poate crete performana n
activitile zilnice, precum urcatul scrilor, ridicarea de pe scaun i mersul.
n al doilea rnd, un program de cretere a flexibilitii poate ncetini
progresia contracturilor, ceea ce va permite persoanei cu DMD s mearg
mai mult timp.
n al treilea rnd, ntrirea muchilor posturali poate reduce riscul de
apariie a scoliozei, datorit reducerii atrofiei musculaturii paravertebrale.
De asemenea, creterea cheltuielilor energetic poate reduce prevalena n
apariia obezitii dup pierderea funciei mersului.
Rezistena
Pe baza modelului animal al DMD, rezultatele au artat c oarecii cu DMD
alearg pe distane mai mici i cu viteze mai reduse dect oarecii normali.
Pag.64
Flexibilitatea
Flexibilitatea poate fi un obiectiv principal al programului de exerciii.
Stretching-ul poate consta n ntinderi pasive i active. Este necesar o
atenie deosebit n prevenirea lezrii musculare, motiv pentru care nu trebuie
evitat stretching-ul balistic. Stretching-ul trebuie efectuat de 3 4 ori pe zi,
meninut 10-30 de secunde/ 3 repetri. Stretching-ul treuie s se concentreze pe
grupele musculare predispuse la contracturi, ca de exemplu: old, genunchi,
umr, pumn, degete i flexori plantari.
2012
Programul de exerciii a dus la mbuntirea rezistenei la efort, la

creterea proporional a fibrelor oxidative i creteri ale forei muchiului
solear i al lungului extensor al degetelor la oarecii cu DMD, n comparaie cu a
oarecilor sedentari cu DMD.
Compararea animalelor cu oamenii poate fi dificil. Oricum, pe baza
rezultatelor obinute, exerciiile de rezisten pot fi recomandate persoanelor cu
DMD. Viteza mersului poate fi o metod de determinare a intensitii
antrenamentului acestor persoane. Durata antrenamentului trebuie s fie
individualizat i bazat pe tolerana la exerciii a pacientului. La aceti pacieni
este de ateptat ca ei s mearg pe distane mai scurte i cu vitez mai redus.
Antrenamentul de rezisten trebuie s se execute zilnic. Suprafaa de
mers trebuie s fie orizontal, pentru a evita mersul pe pant nclinat, care
poate cauza leziuni musculare majore, datorate componentei excentrice a
exerciiului. De asemenea, orice activitate care const n modificri ale vitezei de
execuie poate provoca lezarea muscular. Activitile balistice i exerciiile cu
rezisten sunt contraindicate. Pe de alt parte, pedalarea i notul sunt indicate
n antrenamentul acestor pacieni.
1 Lateur BJ, Giaconi RM., Effect on maximal strength of submaximal exercise in Duchenne muscular dystrophy,
Am J Phys Med. 1979 Feb;58(1):26-36.
Pag.65
Fora muscular
Bazndu-ne pe modelul animal i uman urmrit la exerciiile resistive la
pacienilor cu DMD, formularea unor indicaii clare referitoare la tonifierea
muscular este dificil. Este clar c exerciiile excentrice produc leziuni muscular
grave n muchii pacienilor cu DMD, de aceea exerciiile de acest tip trebuiesc
eliminate (de ex. exerciiile cu rezisten extern constant, coborrea de pe o
treapt n mod repetat). Cu toate acestea, un raport recent a artat c exerciiile
isokinetice nu cresc cantitatea de creatikinaz la indivizii sntoi. n plus, Lateur
i Giaconi1 au folosit exerciiile concentrice isokinetice submaximale la
persoanele cu DMD, fr consecine negative.
Se presupune c doar exerciiile concentric isokinetice sau doar exerciiile
excentrice isokinetice, dar nu ambele n acelai timp, pot mbunti fora
muscular la pacienii cu DMD. Prin urmare riscul leziunilor musculare poate fi
redus sau eliminat prin efectuarea doar a unuia sau altuia din din cele dou
tipuri de exerciii.
2012
5.9. Sistematizarea indicaiilor pentru persoanele cu DMD

Iat n tabelele de mai jos unele sugestii referitoare la indicaiile generale
i specific ale antrenamentului la persoanele cu DMD. De asemenea, n alt label
sunt prezentate precauii i contraindicaii.
Tabel 1. Indicaii generale de efectuare a exerciiilor
pentru persoanele cu Distrofie Muscular Duchenne
Tip
Flexibilitate ex. pasive/active
Frecven
zilnic
Intensitate
joas
Rezisten
mers, pedalare,
not
variabil
joas
1-7 ori/ sptmn
Tonifiere
muscular
ex. isokinetice, fie

variabil
concentrice, fie
joas
1-5 ori/ sptmn
excentrice
Durat
3x (10-30 sec)
variabl
1-20 min.
variabl
1-3 seturi
5-15 repetiii
Tabel 2. Indicaii specifice pentru persoane cu Distrofie Muscular Duchenne

Grupe muscular
Flexibilitate
flexorii i extensorii umerilor, flexorii cotului, flexorii plantari, flexorii

intrinseci ai minii, flexorii genunchiului
Rezisten
muchii folosii la mers
Tonifiere
muscular
extensorii oldului, extensorii cotului, flexorii umrului, dorsiflexorii,

extensorii minii i pumnului, extensorii spatelui
Pag.66
Precauii i contraindicaii pentru efectuarea exerciiilor fizice la

persoanele cu Distrofie Muscular Duchenne
1. Se vor evita exerciiile excentrice (ex. sau alergarea sau coborrea pe plan
nclinat)
2. Stretching-ul balistic
3. Statul pe scaun sau ntins n pat pentru perioade mai lungi de timp.
2012
CURS 6. SPINA BIFIDA I HIDROCEFALIA

6.1. Spina bifida. Definiie.
Spina bifida provine din dou cuvinte:
spina = coloan vertebral
bifida = despicat / divizat
anomalie congenital a coloanei vertebrale a nou-nscutului (apare la 1 din
1000 de nou-nscui)
apare la ~ 24 26 zile de sarcin.
cap
esut ce
nconjoar
mduva spinrii
n dezvoltare
21 de zile
Spina
bifida
22 de zile
28 de zile
Fig.40 Constituirea spinei bifida1
Arcurile vertebrale posterioare ale nou-nscutului nu se nchid peste

mduva spinrii (canalul medular). Poriunea din mduva spinrii din aceast
zon poate avea o dezvoltare anormal sau poate fi afectat.
zon moale, neprotejat, va fi prezent pe spatele

copilului.
(Fig. 412)
http://aboutspinabifida.blogspot.com/2010/06/learning-about-sb-beginning.html
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/imagepages/19087.htm
3 http://medicaltrue.com/neural-tube-defects-ntd
2
Pag.67
aceasta poate fi acoperit de piele

sau mai adesea poate fi o ran deschis
ce poate proemina prin piele ca un sac
ntunecat.
(Fig. 423)
2012
Acest sac este acoperit de un strat de piele foarte

subire i conine lichid care se poate scurge din
canalul vertebral i creier.
Fig. 41, 42, 43 Cacteristici ale spina bifida 1
Prevenie
Administrarea de acid folic i vit. B12 n diet (tablete, alimente: ficat/
legume crude).
Epilepsie - va avea nevoie de o cantitate mult mai mare de acid folic.
Diet sntoas nainte i n timpul sarcinii.
Este contraindicat consumul de alcool dac se planific o sarcin, att
nainte ct i n timpul acesteia.
6.2. Forme de spina bifida
SPINA BIFIDA OCULTA

- afectate doar structurile
osoase care acoper
mduva spinrii
- prezena unei poriuni
proase sau a unei
umflturi
- de obicei nu exist
manifestri clinice
SPINA BIFIDA APERTA

MENINGOCELE
MYELOMENINGOCELE
- umfltura conine doar - umfltura conine lichid
lichid cefalo-rahidian, nu cefalo-rahidian i elemente
i elemente nervoase
nervoase/ poate fi deschis
- de obicei nu exist
sau acoperit de piele
manifestri clinice
- disabilitate permanent
care poate varia de la medie
spre sever
1
2
http://www.sgrh.com/default4.aspx?id=23
http://wikieducator.org/Lesson_19:_Disability_and_Rehabilitation_Part_1
Pag.68
Fig.44 Forme de Spina Bifida2
6.3. Simptomatologie
Hipotonie muscular sau paralizie
Spastic dac mduva este intact n aval de spina bifida; mai poate
exista activitate muscular reflex. Aceste contracii se numesc spasme
i nu pot fi controlate voluntar.
Flasc dac mduva este anormal constituit sub nivelul spinei
bifida. Muchii nu se contract nici mcar prin activitate reflex. Acest
tip de paralizie este mai frecvent.
Contracturi musculare
Limitri severe de mobilitate
Luxaie de old
Obezitate (potrivit unui raport al Asociaiei Spina Bifida din 2009, dup
vrsta de 6 ani, 50 % dintre copii, adolesceni i aduli cu spina bifida sunt
obezi)
Tulburri de sensibilitate
Lipsa controlului sfincterelor vezical i anal
Dificulti de nvare
Alergie la cauciuc (latex)/ genetic
CIFOZ
SCOLIOZ
Deformri ale coloanei vertebrale
Deformri ale membrelor inferioare/
piciorului
Luxaie
congenital/
asimetria plicilor
Picior strmb
Picior strmb
drept i genu
varum stng
Fig.45 Deformri ale coloanei

vertebrale
Genu
recurvatum
Deformaii ale osului

calcaneu (talus) la
ambele picioare
Fig.46 Deformri ale piciorului
Pag.69
2012
2012
6.3.1. Malformaia Arnold Chiari

Afeciune rar (dar obinuit la copiii cu
myelomeningocele) n care celulele din zona
posterioar a creierului i cerebelul ajung n canalul
spinal din zona gtului.
fig. 47 Malformaia Arnold Chiari
Aceast afeciune poate duce la compresia mduvei determinnd o

varietate de simptome: dificulti n alimentaie, deglutiie, respiraie;
nnecare; rigiditatea membrelor.
blocaj al lichidului cerebrospinal, determinnd hidrocefalie, ( o acumulare
anormal a lichidului cerebrospinal n creier).
6.3.2. Hidrocefalia
hidrocefalia congenital este acumularea n exces, la nivelul creierului, a
lichidului cefalo-rahidian, prezent de la nastere.
n mod normal, fluidul
trece prin orificii
dintr-o cavitate n alta
(ventriculi), apoi
acoper creierul i
coboar pe mduva
spinrii.
acest fluid este
absorbit n fluxul
sanguin
fig.48 Hidrocefalia1
hidrocefalia congenital este cauzat de un dezechilibru dintre producia

de lichid cefalorahidian i posibilitatea organismului de a o distribui i
absorbi
fluidul se acumuleaz n caviti mrindu-le volumul i presnd creierul de
craniu
sursa: http://www.healthofchildren.com/G-H/Hydrocephalus.html
Pag.70
2012
Cap mare
6.3.2.1. Semnele hidrocefaliei

Fontanele moi
diametrul cranian mrit (se va
msura cea mai larg parte a
craniului, deasupra urechilor1).
o poriune plin, moale sau
Msurarea circumferinei
Vene
craniului n cea mai larg
proeminente la
compact, pe capul copilului
poriune
nivelul capului
vene proeminente la nivelul
scalpului
iritabilitate
Ochii privesc n
permanen n jos (n
somnolen
apus de soare)
convulsii
vrsturi
fig.49 Msurarea diametrului
cranian la copilul cu hidrocefalie2
aparent copilul privete permanent

n jos, globi oculari proemineni (ochi n apus
de soare)
fig.50 ochii n apus de soare
1
2
dac ncepe s creasc prea repede trebuie investigaii privind prezena hidrocefaliei
sursa: http://nursingcrib.com/nursing-notes-reviewer/maternal-child-health/hydrocephalus/
Pag.71
6.4. Consecine
dificulti de nvare
tulburri de vedere: strabism uni- sau bilateral/ vedere dubl sau
nceoat
dificulti cognitive
75% dintre copiii cu HDC prezint o form de disabilitate motorie
mers ataxic
tetraplegie
spasticitate
vertije i dezechilibru
incontinen urinar
letargie
coodonare redus
slbiciune muscular
dificulti la micare
pot fi variate de la un copil la altul i depind de localizarea spinei
bifida (myelomeningocoele) la nivelul coloanei vertebrale precum i
de gradul leziunii nervoase i a mduvei spinrii.
poate fi inexistent sau poate apare parapareza
2012
Pag.72
micrile pot fi diferite n fiecare membru

dizabilitatea apare n prile corpului situate sub nivelul de
localizare al spinei bifida.
ntruct aceasta apare de obicei la mijlocul coloanei vetrebrale sau
mai jos, funcionalitatea prii superioare a corpului: brae, mini,
gt, cap, este normal.
n funcie de localizarea leziunii exist diferite grade de pierdere a
micrii - dac spina bifida este localizat:
La nivelul coloanei toracale:
copilul nu va sta singur n picioare,
pentru ortostatism va avea nevoie de atele i crje, scaun
cu rotile pentru deplasare,
deformaii osoase: cifoz, scolioz luxaii de old,
contracturi la nivelul genunchiului, picior strmb
La nivelul coloanei lombare superioare (L1 L3):
copilul nu va sta singur n picioare,
necesit crje i hamuri pentru mers,
va avea probabil nevoie de scaun cu rotile,
deformaii osoase: luxaii de old, picior strmb,
contracturi la nivelul genunchiului
incontinen urinar i fecal
La nivelul coloanei lombare mijlocii (L3 L4)
copilul ar putea avea posibilitatea de a se deplasa
dar cu ajutoare,
va necesita hamuri,
este posibil s nu aib nevoie de scaun cu rotile,
deformaii osoase: contractur n flexie a oldului,
luxaie de old, picior strmb, talus valgus
incontinen urinar
La nivelul coloanei lombare joase i a sacrului (L5 - S1- S5)
copilul va sta n ortostatism la timp,
mersul poate fi ntrziat,
copilul poate avea nevoie pentru mers de hamuri
dar nu de crje,
deformaii osoase: picior strmb, deformaii ale
piciorului i degetelor
poate fi capabil s controleze miciunea i
defecaia
2012
tub n creier
1
2
6.6. Evaluarea nou-nscutului

Prezena sau absenta mobilitii la nivelul MI
Nu se va urmri evaluarea fiecrui grup muscular n parte al MI ci dac
micarea este prezent la nivel articular.
La observarea micrii active nu se va interveni de ctre terapeut (prin
plasarea minilor) acesta urmrind micrile promovate de ctre copil.
Amplitudinea mobilitii articulare
Prezena sau absena sensibilitii
Un indicator n evaluarea sensibilitii este aspectul facial i respiraia
pentru a vedea dac reacioneaz la atingere: ciupituri i nepturi
Reacia copilului:
retracia MI
plns
nici o reacie
pe un desen reprezentnd corpul uman se vor colora zonele cu
tulburri de sensibilitate
Ct este de activ/treaz i energic copilul;
Dac accept s fie mobilizat de cei din jur;
Ct de des plnge;
Reacia prinilor fa de copil;
Grija familiei fa de acesta.
lichid cefalo-rahidian
http://wikieducator.org/Lesson_19:_Disability_and_Rehabilitation_Part_1
Pag.73
6.5. Tratament
pomp
Intervenie chirurgical pentru a nchide
caviti
canalul medular, n primele 24 de ore
pline cu
LCR
dup natere:
tubul
pentru a reduce ct mai mult
merge n
jos pe
riscul de infecie
lng gt
i intr n
pentru a prezerva ct mai mult
abdomen
funcia restant a mduvei spinrii
Intervenie chirurgical de introducere a unui
unt pentru drenajul (LCR1) n caz de
hidrocefalie
Medicaie
fig.51 unt pentru drenajul LCR2
Kinetoterpie/ Terapie ocupaional
2012
fig.52 Evaluarea amplitudinii articulare
http://www.earlychildhoodmichigan.org/articles/7-03/DevScrTools7-03.htm#denver
Pag.74
6.6.1. Denver Developmental Screening Tool1

Test pentru evaluarea problemelor cognitive i comportamentale la copiii
precolari
Conceput de William K. Frankenburg i introdus de autor i J.B. Dobbs n
1967
Scala reflect n ce procent copiii dintr-o anumit grup de vrst sunt
capabili s execute o anumit sarcin
Sarcinile sunt grupate n 4 categorii (contact social, motricitatea fin,
limbaj, motricitatea grosier)
include itemi precum:
zmbete spontan (90% dintre copiii de 3 luni),
lovete dou cuburi unul de altul (90% dintre copiii de13 luni),
spune 3 cuvinte altele dect mama i tata" (90% dintre copiii de 21
luni),
sare ntr-un picior (90% dintre copiii de 5 ani).
2012
6.6.2. Evaluarea contracturilor i diformitilor

observaia
mobilizare a tuturor articulaiilor pe toat amplitudinea de micare
posibil
se va nregistra orice limitare de mobilitate - contractur n fia de
evaluare
6.6.3. Evaluarea la copilul mai mare
Este necesar nregistrarea:
progresului n dezvoltarea copilului;
modificrilor mobilitii/micrilor i sensibilitii la nivelul MI;
avansrii gradului de contractur i deformiti;
modificrilor n forma coloanei vertebrale;
problemelor ce pot aprea ca rezultat al hidrocefaliei;
problemelor legate de controlul vezical i intestinal;
grijii familiei fa de copil
Pentru nou-nscut:
Exerciiile de cretere a amplitudinii de micare pentru trunchi, old,
genunchi, glezn i picior sunt eseniale pentru a preveni contracturile,
pentru a crete contientizarea corporal a copilului i de a menine
amplitudinea articular. Exerciiile de amplitudine de micare vor fi
executate lent i uor, n toate planurile de micare. Printele va fi nvat
Pag.75
6.7. Kinetoterapia
n primele sptmni de via, copilul cu o form sever de spina bifida are
nevoie de kinetoterapie sau terapie ocupaional. Scopul acesteia este de a
menine flexibilitatea muscular i mobilitatea articular i de a tonifia muchii
prin exerciii ale membrelor superioare i inferioare.
Intervenia kinetic pentru copiii cu spina bifida variaz n funcie de
vrsta copilului, de gradul de paralizie motorie i de deficien senzorial
determinat de malformaia coloanei vertebrale. Dac coloana vetrebral nu este
implicat direct (aa cu este cazul spinei bifida oculta), copilul ar trebui s aib
motilitatea grosier i o dezvoltare senzorial normal. Pe msur ce crete,
copilul poate s experimenteze dureri n zona lombar.
Pentru un copil cu spina bifida cystica (myelomeningocele), kinetoterapia
permite n primul rnd obinerea mobilitii i stabilitii maxime n diferite
poziii i n al doilea rnd, permite printelui s cunoasc severitatea deficienei
copilului i de asemenea intervenia kinetic corespunztoare.
2012
s le asocieze cu schimbatul scutecelor, pentru a fi siguri c le execut de

mai multe ori pe zi. Dac copilul este capabil din punct de vedere medical,
acesta va fi posturat n decubit ventral, dorsal, lateral, pentru a tonifia i
dezvolta musculatura membrelor i pentru o mai bun interaciune social.
ncurajarea dezvoltrii motorii normale. Meninerea posturii de decubit
ventral va ncuraja copilul s ridice capul de pe pat, s se ntind dup
jucrii, s se rostogoleasc i s se sprijine mai nti pe antebrae i apoi pe
membrele superioare extinse.
Deoarece coloana vertebral a copilului este compromis, acesta poate
avea deficit senzorial. Acest lucru nseamn c acesta poate fi capabil s
simt temperatura (cald sau rece), durerea sau presiunea sau s tie unde
i sunt aezate membrele inferioare, fr a se uita la ele. Trebuie
monitorizate cu atenie: temperature copilului, poziia picioarelor,
integritatea tegumentului.
Pentru copilul mic:
Se continu exerciiile de cretere a amplitudinea de micare i precauiile
senzoriale.
Promovarea deprinderilor motrice mai nalte, precum echilibrul n aezat
i postura. Meninerea poziiei aezat, n timp ce copilul ncearc s ajung
la jucrii i s le aeze ntr-o cutie, ajut la mbuntirea echilibrului n
aezat, tonifierea membrelor superioare i controlul motor al minii.
Trrea pe brae poate fi o modalitate funcional de a se deplasa n mediul
nconjurtor. Copiii cu form sever de spina bifida nu vor putea s se
trasc cu alternarea membrelor.
Pag.76
Pentru precolari:
Kinetoterapia pentru copilul n cretere include normalizarea
experienelor la nivelul oldului, mbuntirea meninerii poziiei aezat
i stnd, prevenirea apariiei escarelor, aplicarea ortezelor. Orteza este un
suport extern din plastic pe care copilul l poart pentru a menine o
poziie articular normal. Copilul cu spina bifida poart cel mai adesea
orteze de glezn picior.
Un program de verticalizare este important n prevenirea contracturilor
musculaturii oldurilor i piciorului i prevenirea fracturilor.
Verticalizarea mai promoveaz socializarea i mobilitatea. Echipamentul
specializat precum cadrul de mers, atelele, verticalizatorul poate fi necesar
pentru a promova maxim de sprijin i mobilitate.
2012
Pentru copiii mai mari, exerciiul aerobic1

Menine funcia muscular i rezistana
Meninerea funciei respiratorii i cardiovasculare
mbuntete funcia vezicii urinare
mbuntete buna dispoziie
Reduce stress-ul
Reduce obezitatea la copii i aduli
Este necesar consultul medicului nainte de a ncepe programul de exerciii
sursa: http://www.livestrong.com/article/361609-spina bifida-and-aerobic-exercise/#ixzz1JfRXLeWC

sursa: http://emedicine.medscape.com/article/311113-treatment#a1156
3
KAFO = Knee Ankle Foot Orthosis (ortez de genunchi glezn picior)
2
Pag.77
Ortezarea/ dispozitive de mers

Obiectivul ortezrii este acela de a permite pacientului s funcionaze la un
nivel maxim n raport cu leziunea neuronal existent i de inteligena lui. Ofer
de asemenea o progresie normal a dezvoltrii, scopul fiind acela de a permite
pacientului s umble i s participe la activiti n strns relaie cu vrsta. De
asemenea, ortezele trebuie s ajute la reducerea cheltuielilor energetice
necesare meninerii mobilitii2.
La copiii de 9 luni sau mai tineri, echilibrul n aezat i sprijinul poate fi
obinut cu ajutorul unui scaun de main standard, ridicat la 45-60. Acesta mai
este indicat pentru meninerea mobilitii cu controlul capului i trunchiului i
pentru a crete fora extremitilor superioare la copiii mai mari de 18 luni. Un
verticalizator (parapodium) poate fi folosit la copiii de 1 2 ani, pentru a
diminua gradul de osteoporpz i pentru a limita contracture oldului,
genunchiului i gleznei. La copiii de 3 12 ani, folosirea verticalizatorului
permite pacientului s experimenteze mai mult timp poziia stnd i s lucreze (
manipuleze obiectele de pe o mas cu extremitile superioare. Deoarece
verticalizatorul sau parapodiumul este un obiect greoi, utilitatea lui este limitat
odat cu naintarea n vrst a pacientului.
Ca urmare, scaunul cu rotile poate oferi pacientului mobilitatea i adesea
este folosit mpreun cu purtarea unei orteze KAFO 3. Eoarece copilul primete
puine impulsuri neurologice, acest tip de ortez va ajuta la obinerea ambulaiei.
2012
Orteza HKAFO1 este adesea folosit n terapie dar nu sunt practice pe

termen lunig.
fig.53 orteze KAFO, de membru superior, AFO2
Introducerea unei orteze RGO3 poate fi util n

reducerea cheltuielilor energetic necesare mobilitii. Pentru
a avea success n utilizarea acestui tip de ortez, este necesar
s se realizeze o selecie corespunztoare, s existe o
motivaie puternic i obiective i ateptri realiste.
fig.54 Ortez RGO4
HKAFO = Hip Knee Ankle - Foot Orthosis (ortez de old genunchi glezn picior)
AFO = Ankle Foot Orthesis
3
RGO = Reciprocating Gait Orthosis (ortez de mers)
4
sursa: http://www.prosthesis.ie/ReciprocatingGaitOrthoses.aspx
2
Pag.78
Stretching
La copilul cu spina bifida, muchii posteriori ai trunchiului inferior i cei ai
oldurilor sunt slabi. Aceast slbiciune va duce cel mai probabil la contractura
muchilor oldului, ceea ce va mpiedica ntrirea acestuia. Ca rezultat, muli
dintre copiii cu spina bifida nu reuesc s stea drept n ortostatism (uneori nici
mcar s stea n decubit dorsal cu oldurile extinse). Fesele tind s rmn
proiectate spre napoi. Dac copilul va fi capabil s mearg independent, are
nevoie de exerciiu, activiti i echipament ajuttor care s ajute la stretchingul
i tonifierea muchilor oldului.
2012
contractura
flexorilor oldului
unghiul
contracturii
Tendoanele scurtate
mpiedic ntrirea
oldului
stretchingul flexorilor oldului pentru a corecta
sau preveni contractura acestora
fig.55 Stretchingul flexorilor coapsei1
Dac un copil cu spina bifida are anse s mearg cu crje, sau chiar fr
ele, este important ca, nc devreme din copilrie, s se fac tot ce este posibil
pentru a preveni contractura flexorilor oldului. Un obiectiv important este
meninerea articulaiei oldului extinx ct mai mult posibil prin exerciii ct mai
variate, posturri i dispositive ajuttoare corespunztoare.
Unii copii nva s stea n
ortostatism prin proiectarea spre
nainte a oldurilor i a trunchiului
superior spre napoi, astfel nct
centrul de gravitaie va ajunge napoia
Bulinele
oldurilor. Dar pentru a sta n acest fel,
negre
indic
este esenial s se previn (sau s se
centrul de
corecteze)
contracture
flexorilor
greutate
oldului. Este chiar mai bine dac
Avnd flexorii oldului
oldurile vor fi hiperextinse.
Proiectnd oldurile
contractai, copilului i
anterior, copilul poate s
menin ortostatismul
Mobilitatea
nvarea transferului
Mobilitatea pe podea
Mobilitatea n aezat: adaptarea scaunelor, asistarea echilibrului n aezat,
suport pentru picioare (acestea nu trebuie s atrne)
Mersul
Previne diformitile
mbuntete consistena osoas i tonusul muscular
mbuntete circulaia i previne apariia escarelor
Crete accesibilitatea
1,2
http://www.dinf.ne.jp/doc/english/global/david/dwe001/dwe00144.html
Pag.79
fig.56 Ortostatismul la copiii cu spina bifida2
este greu s menin

ortortatismul
2012
SINDROAME NEUROLOGICE
I. SINDROM DE NEURON MOTOR CENTRAL
INFIRMITATEA MOTORIE CEREBRAL
Pag.80
II. SINDROM DE NEURON MOTOR PERIFERIC

SINDROMUL DE PLEX BRAHIAL
2012
CURS 8. PARALIZIA CEREBRAL
8.2. Etiologie
Genetic
Eroare nnscut de metabolism
Anomalii cromozomiale (peste 10% din cazuri)
Boli ale sarcinii: sarcina toxic, disgravidia, metroragia (19,61% din
cazuri)
Bolile infecto-contagioase: gripa, rubeola, rujeola (5% din cazuri)
Afeciuni ale mamei: cardiopatii, afeciuni endocrine (tiroidiene, ovariene,
diabet, insuficien suprarenal), nevroze, traumatisme, reprezint 16,6%
din cazuri
Carene nutriionale (alimentare), vitaminice i n special proteice
Factori toxici: cobalt, mercur, plumb, alcool, nicotin, oxidul de carbon sau
unele medicamente (thalidomida, sulfamidele, hipoglicemiantele, chinina,
medicaia psihotrop)
Incompatibilitatea Rh-ului
Tulburri circulatorii la nivelul placentei ce pot cauza hipoxie cu efecte
nocive asupra S.N. al ftului:
anemii marcante la mam, cardiopatii ale mamei, dezlipire
prematur de placent, hematom retroplacentar
hipertonie sau hipotonie uterin, hipertensiune arterial matern.
Pag.81
8.1. Definiie
Paralizia cerebral/ infirmitatea motorie de origine cerebral sau central
(conform colii franceze)/encefalopatia cronic infantil/ cerebropatia fix
reprezint tulburari de micare i postur datorate unor leziuni sau defect
NEPROGRESIV al creierului imatur, aflat n plin proces de dezvoltare, agentul
agresional acionnd n perioada antenatal, perinatal sau postnatal, pn la 35 ani.
Const n micri reflexe involuntare i contracii (spasme) musculare care
pot afecta o regiune, jumtate de corp sau corpul n totalitate. O serie de afeciuni
ca retardul mintal, crizele convulsive sau disfuncii vizuale i auditive sunt
frecvent asociate cu paralizia cerebral. Caracteristic este FIXITATEA LEZIUNII.
Paralizia cerebral infantil nu este o boal, ci este un sindrom care
asociaz tulburri de postur i de micare, aa cum spunea K. Bobath (1966):
paralizia cerebral infantil reprezint mai degrab expresia unor modaliti
anormale de postur i de micare decto lips de funcionare a unor activiti
neuro-muscular (Elena Cciulan, Daniela Stanca, 2011)
2012
Cauze perinatale (intrapartum)

o reprezint 33% din etiologia paraliziei spastice
o manevre obstetricale, presiuni la natere
o asfixia acut total /parial (afecteaza trunchiul cerebral)
Cauze postnatale (postpartum)
o reprezint 15% din cazurile de P.S.,
o icterele cu hiperbilirubinemie liber (encefalopatie bilirubinemic),
o encefalitele acute primitive i secundare,
o meningitele, abcesele cerebrale,
o trombozele i tromboflebitele cerebrale,
o traumatismele craniocerebrale,
o edemul cerebral acut.
Mai rar intervin
o intoxicaiile
o stopul cardiac din cursul anesteziei
o tumorile cerebrale
o
o
o
o
8.4. Simptomatologie
Spasticitatea
Contractura muscular
Retractura muscular
Redoarea articular
Staza venoas edem interstiial
Aderene ntre planurile de alunecare periarticulare i capsulare
Pag.82
8.3. Topografie
se constat leziuni localizate la o zon a nevraxului sau la o structur
cerebral, existnd o relaie strns ntre leziunea anatomo-patologic i
expresia clinic a acestora:
sindroamele hipertonice sunt datorate leziunilor cilor piramidale
sindroamele atetozice sunt datorate leziunilor extrapiramidale i
ganglionilor bazali
sindroamele ataxice sunt datorate leziunilor cerebelului sau cilor
cerebeloase pe toat ntinderea lor
leziunile multiple, afectnd mai multe zone, determin forme clinice
complexe combinate.
Aspect normal
Contractur
2012
Spasticitate
fig. 57 Aspectul copilului normal, cu contractur, cu spasticitate
Pag.83
Comportamentul motor dezordonat al bolnavului hemiparetic spastic este

rezultatul urmtoarelor abateri de la comportamentul motor voluntar normal:
1. Scderea forei de contracie muscular voluntar, n special n grupele
musculare antagoniste muchilor spastici, dar i la acetia din urm.
2. Pierderea micrilor de finee dobndite n cursul autogenezei
3. Exagerarea reflexului medular de ntindere la grupele musculare flexoare ale
membrului superior i extensoare ale membrului inferior
4. Exagerarea reflectivitii osteo-tendinoase, clonusul minii i al piciorului:
predominana activitii musculare sincinetice
modificarea caracterelor morfo-funcionale ale efectorilor (os, articulaii,
aparat capsulo-ligamentar, muchi, tendoane)
labilitatea psiho-emoional de gravitate variabil
alte modificri ce caracterizeaz leziunea organic a creierului: afazie,
apraxie, etc.
Muchii cei mai sensibili la retractura muscular sunt:
La membrul superior: marele dorsal, rotundul mare, pectoralul, bicepsul
brahial, brahialul anterior, brahioradialul, rotundul pronator, ptratul
pronator, flexorul radial al carpului, palmarul lung, flexorul ulnar al
carpului
La membrul inferior: adductorii coapsei: mare, lung si scurt, pectineul,
dreptul intern, ischiogambierii, semitendinosul, semimembranosul i
bicepsul femural, tricepsul sural, gemenii i solearul
2012
8.5. Semne clinice

Phelps deosebete cinci grupe n funcie de predominana spasticitii, a
rigiditii, atetozei, tremurturii sau ataxiei. Handicapul motor este astzi
schematizat, n trei grupe eseniale, corespunztoare tulburrilor
fiziopatologice:
a. Spasticitatea - sindrom piramidal caracterizat prin exagerarea reflexului de
ntindere (miotatic) n muschi.
b. Dischinezia - sindrom extrapiramidal manifestat n forme variate: atetoze,
tremor, distonie, rigiditate, etc.
c. Ataxia - sindrom cerebelos prin leziunea cerebelului sau a legturilor sale i
caracterizat prin tulburri ale coordonrii i posturii.
Clasificarea din punct de vedere fiziologic:
1. Paralizia cerebral spastic sau piramidal;
2. Paralizia cerebral extrapiramidal sau distonic-diskinetic/ atetozic;
3. Paralizia cerebral ataxic;
4. Paralizia cerebral hipoton;
5. Paralizia cerebral mixt.
SPASTIC muchi tensionai, contractai

(cea mai frecvent form)
ATETOID micri constante, necontrolate

ale membrelor, capului i ochilor
RIGIDITATE muchi tensionai, care

rezist la efortul de a fi micai
ATAXIC echilibru precar, adesea
ducnd la mpiedicri i czturi
TREMOR tremor incontrolabil,
interfernd cu coordonarea
http://www.livingwithcerebralpalsy.com/cerebral-conditions.php
Pag.84
fig.58 Tipuri de paralizie cerebral1
2012
8.6. Formele clinice ale encefalopatiilor infantile

1. Sindromul piramidal- reprezentat de:
Hemiplegie spastic infantil
Diplegia spastic
Paraplegia spastic
Tetraplegia spastic
Monoplegie
Triplegie
Afectate membrul
superior i inferior
de aceeai parte
(HEMIPLEGIC)
Cot flectat,
antebra
pronat,
mna
spastic sau
flasc, greu
de folosit
Afectate ambele
membre superioare
i inferioare
(TETRAPLEGIC)
Afectate doar membrele

inferioare (PARAPLEGIC)
sau superioare (DIPLEGIC)
cu o uoas implicare n
orice alt zon
Partea
opus
complect
sau
aproape
normal
Cnd merge,
braele, capul i
chiar i gura pot
lua poziii
ciudate.
Trunchiul
superior
normal sau
cu semne
minore
Copilul
poate
dezvolta
contracturi
ale gleznei
i piciorului
Merge pe
vrf sau pe
marginea
extern a
piciorului
afectat
Copilul cu toate
membrele
afectate sufer
de leziuni
cerebrale severe,
nu vor fi capabili
s mearg.
Genunchii se
ating.
Picioarele
orientate spre
interior.
fig.59 Clasificarea paraliziei cerebrale din punct de vedere topografic 1

Capul i umerii
proiectai spre napoi
Capul rsucit
spre o parte
fig.60a, b
Poziii
spastice
tipice
Membre
inferioare
spastice n
extensie i
adducie
Degetele
n grif
palmar2
Acest membru
superior este
spastic i n flexie
sursa: http://www.catherineshafer.com/multipledisabilities.html
mare n palm
2 degetul
Membrele inferioare
n extensie i rotaie
intern
Pag.85
Acest membru superior

poate fi
spastic n extensie
Rigiditate cu genunchii flectai sau cu

membrele inferioare separate apare mai
frecvent la copilul cu spasticitate
combinat cu atetoz
...sau membrele superioare sunt extinse

din cot i n adducie, ncrucindu-se n
fa, capul forat n extensie
Copilul care nva s

mearg poate s fac
acest lucru ntr-o
manier rigid,
ciudat, cu genunchii
flectai i apropiai.
Picioarele n
inversie.
Cel mai adesea capul i umerii

pot fi proiectai spre napoi
fig.60 c, d, e, f, g
Poziii spastice tipice1
sursa: http://www.dinf.ne.jp/doc/english/global/david/dwe002/dwe00211.html
Pag.86
Cnd se suspend
copilul, adesea
membrele
inferioare devin
spastice sau se
ncrucieaz (ca o
foarfec)
2012
2012
2. Sindroame diskinetice (extrapiramidale) reprezentate de:

Atetoz
Sindromul piramido-extrapiramidal
Sindromul rigiditii cerebrale
Echilibrul
precar
Micrile
braului i
minii
Braul i mna atetoid

const n tremurturi
constante sau spasme
brute. Micrile
necontrolate se
agraveaz cnd copilul
este agitat sau ncearc
s fac ceva.
Fig 61 Copil cu atetoz sever1
3. Sindroame ataxice (cerebeloase) - reprezentate de

- Ataxia cerebeloasa congenitala
- Diplegia ataxica
Test pentru ataxie
Pentru a-i menine echilibrul n mers,

copilul ataxic flecteaz genunchii,
picioarele deprtate, face pai neregulai
ca mersul pe punte sau ca al unui beiv
ine un deget sau o jucrie n faa

unui copil i roag-l s l/o ating
dintr-o ncercare. Copilul cu ataxie
nu poate face acest lucru.
fig. 62 Sindrom ataxic2
4. Forme hipotone
Copil floppy/ moale
fig.633 Copilul hipoton

1, 2,3
Copilul atrn n
forma literei U
ntoars, cu
micri deloc
sau abia
perceptibile
Pag.87
Copil normal
2012
8.7. Kinetoterapie
8.7.1. Obiective
prevenirea contracturilor i diformitilor la copiii mici sau ameliorarea
lor la copiii mari,
inhibiia sau suprimarea activitii tonice reflexe, cu rezultatul reducerii i
reglrii tonusului muscular,
schimbarea posturii anormale a copilului, deprinderea sa de a se relaxa n
poziii oarecum comode,
reducerea hipertoniei sau a spasmelor intermitente, astfel nct micarea
s se fac fr un efort deosebit,
reeducarea sensibilitii i propriocepiei
facilitarea integrrii reaciilor superioare de ridicare i echilibru, n
secvena dezvoltrii lor adecvate, urmat de un progres n activitile
elementare. Tratamentul se bazeaz deci pe reeducarea modalitilor de
micare.
dezvoltarea motricitii n secvenele sale normale de evoluie,
reeducarea echilibrului n toate poziiile i activitile. Schema de
tratament trebuie s urmareasc trecerea de la un grup de activiti la un
altul mai complex conform legilor progresiunii i dezvoltrii psihomotorii
normale,
nvarea micrilor obinuite n viaa de toate zilele
8.7.2. Adoptarea unor poziii corecte
oldurile flectate permanent

sau pe o singur parte
Genunchii se ating permanent
sau nu se pot extinde complet
Picioarele aflate permanent n flexie plantar
pot duce la contracturi care impieteaz
amplitudinea normal de micare . n aceste
condiii splatul, mbrcatul, igiena i micarea
se vor efectua mai dificil
Pag.88
fig.64a Postura
copilului cu
paralizie
spastic1
Un pumn sau
cot flectat
permanent
poate duce la
contracturi
(scurtarea
muchior),
ceea ce face
imposibil
ntrirea
muchilor
membrului
superior
2012
Dac capul este permanent

rsucit sau nclinat lateral,
n timp, gtul se fixeaz n
rsucire permanent
O poziie rsucit poate

determina modificri
de static vertebral i
bascularea bazinului
Un membru superior inut

permanent aproape de
trunchi, n timp, va deveni
dificil de mobilizat
fig.64b Postura copilului cu paralizie spastic1
Poziia corect
Capul este drept
Corpul este drept (nu aplecat, strmb, rsucit)
Ambele brae drepte, de o parte i alta a corpului
Folosete ambele mini, n faa ochilor
i sprijin greutatea n mod egal pe cele dou pri ale corpului pe
ambele olduri, ambii genunchi, ambele tlpi sau mini
Scule cu
nisip pentru
a ine
pumnul
drept
Suport pentru a
preveni aplecarea
capului ntr-o parte
Plac pentru a
susine suportul
Suport
pentru a
mpiedica
flexia
lateral a
trunchiului
Perni
ntre
genunchi i
picioare,
pentru a le
ine
deprtate
Suport pentru picioare pentru a preveni flexia plantar
1,2
Pag.89
Fig.65 Postura corect n aezat2
stnd
aezat
2012
decubit
ventral
patrupedie
Fig. 66 Poziia stnd, aezat,
decubit ventral, patrupedie
Pag.90
8.7.3. Mijloace i tehnici

- Tehnici de relaxare
- Exercitii pentru stimularea echilibrului
- Reeducarea mersului
- Metode de reeducare neuromotorie (Bobath,Vojta, Le Metayer, Margaret
Rood)
- Tehnici de facilitare neuromusculare(Kabat, FNP)
2012
CURS 9. PARALIZIA DE PLEX BRAHIAL

9.1. Plexul brahial
O reea de nervi care asigur micarea i sensibilitatea la nivelul umrului,
braului i minii.
Are 3 funcii:
Inervaia motorie a muchilor scheletici ai MS
Inervaia senzitiv a pielii i muchilor
Inervaia simpatic a pielii (glandele sudoripare) i a vaselor
de snge (modific diametrul)
Plexul brahial
este localizat n triunghiul posterior
al gtului, ntre muchiul
sternocleidomastoidian (SCM) i
trapez
Nervii care deservesc braul prsesc
coloana vertebral n partea
superioar cervical
Cei ce deservesc mna i degetele
prsesc coloana n poriunea
inferioar cervical.
Fig. 67 Triunghiul posterior al gtului1
1
2
Fig.68 Plexul brahial2
sursa:http://en.wikipedia.org/wiki/File:Posterior_triangle_of_the_neck.PNG
sursa: http://www.pitt.edu/~regional/Interscalene/interscalene_brachial_plexus_blo.htm
Pag.91
Plexul brahial inerveaz

C4 umr i trapez;
C5 - muchiul deltoid,
pri ale poriunii
superioare a braului
sau distal radius
(abducia braului)
C6 flexia cotului,
avnd fibre n biceps
i partea lateral a
antebraului i police;
C7 muchiul triceps
brahial, degetul index
i vrful degetului mijlociu (extensia cotului);
C8 extensie haluce i al 4lea i al 5lea deget.
2012
9.2. Tipuri de leziuni ale plexului brahial

REPARARE
LEZIUNE
Nerv normal
avulsia
ruptura
neuromul
neurapraxia
fig. 69 Tipuri de leziuni ale plexului brahial
9.3. Cauze ale leziunilor de plex brahial

Accidente de main, biciclet, ATV, sportive
Plex brahial obstetrical (distocia umrului capul fetal a fost eliberat, dar
umrul este blocat n spatele osului pelvin al mamei i nu poate fi eliberat
hipoxie/ LPB)
1,5 / 1000 de nateri
Pag.92
avulsia (un nerv e smuls de la nivelul mduvei spinrii) cel mai serios tip
de leziune
ruptura, nervul e rupt, dar nu de la nivelul mduvei;
neuromul - leziuni cauzatoare de esut fibros, care compreseaz nervul
neuropraxia nerv ntins i lezat, dar nu rupt
Traumatismele plexului brahial afecteaz nervii care provin din ira
spinrii, localizat n spatele capului i gtului (nervii cervicali).
Leziunile sunt grupate n trei tipuri:
Paralysis Erb, leziune C5-C6, uneori C7 cu denervare la deltoid,
supraspinos, biceps i brahioradial.
Klumpke, leziunea C8-T1, denervarea poriunilor intrinsece ale minii,
flexorul articulaiei pumnului, minii i degetelor i sistemul nervos
simpatic (sindromul Horner), asociat de obicei cu hiperabducia umerilor
i braelor.
Erb-Duchenne-Klupke, sau o leziune combinat care mplic ntregul
bra. Paralizia difragmei poate fi ateptat la acele leziuni care sunt destul
de ridicate pentru a afecta rdcina nervului C4.

Poziia ftului n momentul
expulziei
Factori de risc obstetricali

Distocia umrului
Diabetul mamei
Dimensiuni mari ale ftului
Expulzia dificil, fiind necesar
asistena extern
Travaliu prelungit
Prezentaia pelvin a ftului la
natere
Prezentaie
pelvin
incomplet
vertebre cervicale
Umrul este
blocat de
osul pubian
Prezentaie
pelvin
Frank
9.4. Paralizia Erb (C5 C6)

Evaluare
OBSERVAIA
Aspectul minii:
Umr czut de partea afectat
RI a braului
Cot extins
Pronaia antebraului
Cap rotat spre partea afectat
Torticolis
Plex brahial
os pubian
fig.70 Distocia umrului1
Prezentaie
pelvin
complet
2012
Gtul este tras

provocnd lezarea
plexului brahial
Fig.71 Variaii ale prezentaiei ftului la

natere2
Contractura SCM
trage capul spre
dreapta
(torticolis)
Muchi
sternocleidomastoidian
(SCM)normal
Leziunea rdcinii
nervoase cervicale
5 i 6 a plexului
brahial
Paralizia Erb
a braului
drept
dreapta
stnga
sursa: http://hon.nucleusinc.com/enlargeexhibit.php?ID=8575
sursa: http://women.texaschildrens.org/Health-Topics/Pregnancy-Center/Breech---Series/
3
sursa: http://forum.baby-gaga.com/about1437972.html
2
Pag.93
Fig.72 Paralizia Erb3
2012
Clinic, n tipul superior (sau paralizia Erb)

Reflexul Moro este absent dar reflexul de apucare este present
De fapt, degetele i mna au micri normale
Muchii afectai
Deltoid,
Rotatori externi ai umrului,
Flexori cot i ext. pumn
(supraspinatus, infraspinatus
teres minor, biceps brachii,
brachialis, supinator, i
brachioradialis).
Hipotonia - umrul ADD i RI; cot
EXT i antebra PRON ( poziia
pt. baci a chelnerului )
fig.73 Aspectul minii
n Paralizia Erb1
sursa: http://orthoinfo.aaos.org/topic.cfm?topic=a00077
Sindrom caracterizat prin asocierea urmtoarelor simptome: pleoap czut, pupila micorat (mioz), enoftalmie (ochi
adncit n orbit), absena secreiei lacrimale de partea afectat, la copiii poate aprea chiar i diferen la culoarea
ochilor
1
2
Pag.94
9.5. Paralizia Klumpke - mna n ghear complet

Sau leziunea plexului inferior (C7 T1)
Reflexul Moro absent
Reflexul de apucare absent
Muchii umrului i cotului sunt intaci
Sunt afectai
Flexorii pumnului,
Flexorul lung al degetelor
Muchii intrinseci ai minii
Antebra supinat, pumn extins, degetele n ghear
fig.74a, b Paralizia
Bratul este tinut in adductie.
Klumpke
Sunt paralizai muchii mici ai minii,
cu lipsa sensibilitii pe suprafaa ulnar a braului. Poate fi prezent
sindromul Horner2
O paralizie Klumpke pur apare n cazuri foarte rare
2012
9.6. Evaluare
1. Testul prosopului: o tehnic util
pentru evaluarea clinic i
electromiografic a plexului brahial obstetrical (studiu efectuat de J. A. Bertelli,
and M. F. Ghizoni n 2004)
Se acoper faa copilului cu un prosop pentru a vedea dac acesta reuete
s l ndeprtaze cu oricare dintre mini
S-au evaluat 21 copii cu paralizie de plex brahial
La 2- 3 luni niciun copil nu a reuit s ndeprteze prosopul, nici mcar cu
mana sntoas
La 6 luni toi copii au reuit dar cu mana sntoas, dar 11 dintre ei nu au
reuit cu mna bolnav
S-a procedat identic la evaluarea de la 9 luni
Testul prosopului este o tehnic eficient n evaluarea copiilor cu paralizia
plexului brahial
sursa: http://www.aafp.org/afp/1999/1101/p2035.html
Pag.95
2. Testul Spurling
Extensia coloanei cervicale
i rsucirea capului spre
umrul afectat, n timp ce
se ncarc greutatea axial.
Scopul manipulrii gtului
n aceast manier este de
a reproduce simptomele
leziunilor de plex brahial.
Un test Spurling positiv
fig.75 Testul Spurling1
va reproduce simptomele (durerea iradiaz n bra).
Simptome
Slbiciune/ hipotonie a MS
Pierderea sensibilitii n MS afectat
Pierderea controlului motor
Paralizia total/ parial
Reducerea mobilitii
Dispariia reflexelor osteotendinoase
Durere
Edem
2012
3. Evaluarea deficitului motor

Poziia normal a membrului superior al nou nscutului este cu umrul n
abducie i rotaie extern, flexie cot, supinaie antebra, extensie pumn, flexie
degete i police. Un copil cu paralizie Erb va ine membrul superior pe lng
corp, umrul n rotaie intern, extensie cot, flexie pumn, degete flectate (poziia
chelnerului pentru baci), i/ sau se observ o reducere a micrilor braului.
Pentru a evalua nivelul leziunii nervoase, se vor avea n vedere
urmtoarele micri ale membrului superior
C5 abducia umrului
C6 flexie cot sau extensie pumn
C7 extensie cot sau flexie pumn
C8 fora prehensiunii digitopalmare(scutur mna)
T1 abducie i extensie degete - rsfirarea degetelor (interosoii)
Muchi
Nerv
Infraspinatus Suprascapular
(C5, C6)
Micarea
Rotaie extern (cot
o
flectat la 90 , cot
paralel cu trunchiul)
Biceps Musculocutaneous
Flexie Cot
brachii
(C5, C6)
Pronator
Median (C6, C7) Pronaie antebra
teres
Triceps
Radial (C7, C8)
Extensie cot
brachii
Abductor
Ulnar (C8, T1)
Abducia celor 5
digiti minimi
degete
sursa: http://brachialplexus.blogspot.com/2007/02/national-brachial-plexuserbs-palsy.html
Pag.96
Fig.76 Inervaia braului1
4. Examinare reflexe
C5 - Reflexul bicipital
Se execut pe braul pacientului care este uor
flectat, cu palma n jos,
medicul i plaseaz policele sau indexul la
nivelul inseriei bicepsului, executnd percuia
cu ciocnelul. Se urmrete flexia cotului i
contracia bicepsului. Modificarea reflexului
poate fi determinat de o afectare la nivel
medular la C5-C6.
2012
Fig.77 Reflexul bicipital
C6- Reflexul brahioradial

Pacientul n clinostatism sau aezat.
Mna sprijin pe coaps cu faa palmar n jos.
Medicul percuteaz radiusul la 1,5-3 cm. de
articulaia radio-carpian i se urmrete flexia
i micarea de supinaie a minii.
Apar modificri la lezarea coloanei la nivel C5C6.
Fig.78 Reflexul brahioradial
Pag.97
C7 Reflexul tricepsului brahial

Refexul tricipital se flecteaz antebraul
pacientului n unghi de 90% cu faa palmar a
minii orientat spre trunchi i se percut
tendonul
tricepsului
imediat
deasupra
articulaiei cotului;
se urmrete contracia tricepsului i extensia
antebraului pe bra.
Apar modificri ale reflexului n atingeri
Fig.79 Reflexul tricepsului
ale coloanei la nivel C6, C7, C8.
brahial
2012
5. Active Movement Scale (scal 7puncte)

determin disfuncia, de la lipsa total a contraciei, la micare complet cu
/ fr gravitaie;
aceast scal permite evaluarea disfunciei motorii a MS datorat lezrii
nervilor;
de obicei, lipsa evidenei clinice a flexiei cotului pn la vrsta de 3 4 luni
de via reprezint a indicaie pentru intervenia chirurgical reparatorie a
nervului lezat.
Tabel 3. Active Movement Scale (Scala Micrilor Active)
Cu gravitaia eliminat:
0 - Nicio contracie
1- Contracie fr micare
2- Micare la mai puin de din amplitudinea de micare
3- Micare la mai mult de din amplitudinea de micare
4 Micare pe toat amplitudinea de micare
Contra gravitaiei
5 Micare pe mai puin de din amplitudinea de
micare
6 - Micare pe mai mult de din amplitudinea de micare
7 Micare complet
Clarke HM, Curtis CG., An approach to obstetrical brachial plexus
injuries. Hand Clin. 1995, 11: 563 80 ROM - Range of Motion
Pag.98
Scorul Mallet este folosit pentru evaluarea funciei umrului nainte i

dup intervenia chirurgical. Gilbert folosete de asemenea un sistem de
scorare pentru funcia umrului (tabelul 4).
2012
Scorul Mallet1
Abducie activ
Rotaie extern
Mna dup cap
Imposibil
Dificil
Mna la spate
Imposibil
Mna la gur
Pn la nivel S1
Normal
Uor
Semnul trompetei
(abducie bra)
Semul trompetei
parial
Tabel 4. Scorul Gilbers pentru funcia umrului2
1
2
sursa: http://www.ijps.org/article.asp?issn=0970-0358;year=2011;volume=44;issue=3;spage=380;epage=389
sursa: http://www.ijps.org/article.asp?issn=0970-0358;year=2011;volume=44;issue=3;spage=380;epage=389
Pag.99
0 umr flasc
1 abducie la 45, fr rotaie extern activ
2 abducie < 90, fr rotaie extern activ
3 abducie la 90, slab rotaie extern activ
4 abducie < 120, slab rotaie extern activ
5 abducie > 120, rotaie extern complet activ
2012
Raimondi descrie un sistem excelent de evaluare a minii.1

Tabel 5. Scorul Raimondi pentru evaluarea minii
0 - paralizie complet sau flexia degetelor nefuncional; police

nefuncional, fr prehensiune; fr/uoar sensibilitate
1 - Flexia degetelor limitat; fr extensia articulaiei pumnului
sau a degetelor; prehensiunea policidigital posibil
2 - extensie activ a articulaiei pumnului; prehensiune
policidigital pasiv n pronaie
3 - Flexie activ complet a degetelor i pumnului; micare
activ a degetelor i pumnului, inclusiv opoziia i abducia;
echilibru intrinsec, fr supinaie activ (oportunitate bun
pentru corecie chirurgical)
4 - Flexie activ complet a degetelor i pumnului; extensie
activ a pumnului; dar extensie slab sau deloc a degetelor;
bun opozabilitate a policelui cu muchii intrinseci ulnari
activi; iniiaz pronaia i supinaia
5 idem 4 cu extensia activ a degetelor i pronaie i supinaie
aproape complete
sursa: http://www.ijps.org/article.asp?issn=09700358;year=2011;volume=44;issue=3;spage=380;epage=389;aulast=Thatte
Pag.100
6. Evaluarea nervilor senzitivi

Ciupirea vrfului unghiei
neap degetele s i se ntreab pacientul dac simte ceva. O senzaie de
neptur indic continuitatea nervilor evaluai; absena senzaiei nu
nseamn neaprat c nervul este divizat, dar se poate datora neurapraxiei.
La nivelul policelui testeaz nervul median inervat de C6
Degetul mijlociu testeaz nervul median inervat de C7
Degetul mic testeaz nervul ulnar inervat de C8
2012
9.7. Tratament
n marea majoritate a cazurilor copii se recupereaz singuri
Poate dura pn la 2 ani o recuperare complet
Tratament nechirurgical presupune edine de kinetoterapie i terapie
ocupaional
Tratament chirurgical dup 3 6 luni de via, dac nu apar modificri n
funcionalitatea minii, se va recurge la chirurgie exploratorie.
n cazul mplicrii globale a membrului superior sau a implicrii globale a
minii, nu exist o disput real privind indicaia sau momentul interveniei
chirurgicale. Dispute apar n cazul leziunii plexului superior de tip I i II dup
clasificarea Narakas. (tabel 6)
Tabel 6 Clasificarea Narakas
Paralizia Erb superioar C5, C6

Umr n abducie i rotaie extern, flexia cotului afectat.
Recuperare bun, spontan, n peste 80% din cazuri.
Paralizia Erb extinx C5, C6, C7
La fel ca precedent dar se adaug articulaia pumnului czut.
Recuperare spontan, bun, n aproximativ 60% din cazuri.
Paralizie total fr sindrom Horner C5, C6, C7, C8, T1
Paralizie flasc complet cu recuperare bun, spontan a umrului
i cotului n 30 50% din cazuri. O mn funcional poate fi
observat la muli pacieni.
Paralizie total cu sindrom Horner C5, C6, C7, C8, T1
Paralizie flasc complet cu sindrom Horner. Cel mai rezervat
prognostic. Fr intervenie chirurgical se nstaleaz afectarea
funcional sever a ntregului membru superior.
n general se utilizeaz criteriile profesorului Gilbert, care folosesc

bicepsul brahial ca indicator al recuperrii leziunii plexului superior.
Conform lucrrii de referin a lui Tassin (14), s-a czut de comun accord
c lipsa funciei antigravitaionale a bicepsului la vrsta de 3 luni este un
indicator pentru intervenia chirurgical n leziunile rdcinilor nervoase C5, C6
plus/ minus C7. Logica acestei reguli este aceea c bicepsul este singurul muchi
inervat de rdcinile C5 C6, a crui funcie nu poate fi duplicat de ctre alt
muchi, astfel nct devine un indicator de netgduit al recuperrii rdcinii
nervoase C5 C6.
Umrul, spre exemplu, este micat de mai muli muchi cu inervri variate
i care reprezint mai muli neurotomi. De aceea este considerat a nu fi potrivit
Pag.101
Narakas AO. Obstetric brachial plexus injuries. In. LambDW(Ed). The paralysed
hand. Edinburg, Churchill Livingstone, 1987: 116 35
2012
ca reper pentru evaluare. Recuperarea bicepsului indic nsntoirea

rdcinilor C5 C6 i a trunchiului superior pe toat lungimea membrului
superior aferent.
Clarke i grupul su (3, 9) au conceput n Toronto o
Scal a Micrii Active (Active Movement Scale) (tabelul 4).
Ei au folosit acest test i au fost pregtii s atepte
o perioad mai lung pentru observaii nainte de a lua o
decizie. Ei au mai folosit testul Cookie (testul prjiturii) n
luna 8 9 de via, la copiii care se gseau la grania dintre
intervenia chirurgical i tratamentul conservator, pentru
a lua o decizie final privitoare la indicaia pentru
intervenia chirurgical.
fig.98 Testul prjituri
Pag.102
Waters, ntr-o recenzie, a concluzionat acest aspect cu urmtoarea

observaie:
Copiii care i recupereaz parial fora antigravitaional a muchilor
trunchiului superior n primele 2 luni de via ar trebui s beneficieze de
recuperare complet n primul/ al doilea an de via.
Copiii care nu se recupereaz fora bicepsului contra gravitaiei n primele
5 6 luni de via ar trebui s beneficieze de reconstrucie chirurgical a
plexului brahial, devreme ce o intervenie chirurgical reuit va duce la o
recuperare mai bun dect rezultatul fr itervenie.
Copiii cu recuperare parial a forei antigravitaionale a muchilor
inervai de C5-C6-C7 n primele 3 6 luni de via vor avea limitri
progresive permanente ale mobilitii i forei; prezint de asemenea
riscul de a dezvolta contracture musculare n membrul afectat."
Pentru a lua o decizie privind necesitatea interveniei chirurgicale se
folosesc criteriile Gilbert (tabel 4, pag.93 ). De exemplu, dac un copil cu leziune
de plex superior nu are un biceps funcional cu for peste 3 (micare
antigravitaional) la vrsta de 3 luni, este recomandat intervenia chirurgical
de reparare a nervului. n cazul n care exist contracie muscular vizibil a
bicepsului dar contracia tricepsului care se opune flexiei cotului, sau fora
bicepsului este 2+ spre 3, se poate atepta i observa (cu/ fr botox n triceps),
pn la vrsta de 6 luni, timp n care tabloul simptomatic devine clar. Dac
bicepsul continu s aib fora sub gradul 3, atunci chirurgia va avea rezultate
mai bune dect tratamentul conservator.
2012
9.8. Kinetoterapia
Obiectivele generale trebuie s vizeze:
Meninerea mobilitii articulare n umr, cot, pumn, mn
Prevenirea deformrilor osoase
Prevenirea apariiei contracturilor i a permanentizrii acestora
Optimizarea funciei membrului superior
Meninerea amplitudinii de micare:

stretching,
Stretching zilnic (kinetoterapeut, prini) pentru meninerea
mobilitii articulare
Crete contientizarea copilului referitoare la membrul afectat
La executarea exerciiilor, dac articulaiile i muchii sunt
rigizi, nu se vor fora
Se vor folosi mpachetrile calde
posturare,
orteze
Poziionarea MS astfel nct s maximizeze folosirea acestuia
n ADL1 - uri.
Ziua ortez funcional pentru a facilita funcia de apucare a
minii
Noaptea - Ortez de repaus pt. a extinde pumnul i pt a
poziiona degetele n abducie i extensie (previne redoarea i
anchiloza)
Dac extensia cotului este slab, se va folosi o ortez care s
menin cotul n extensie n timpul activitilor cu ncrcare i
la nvarea ttrii
Dac exist contractur n flexie, se va aplica o ortez de
corecie a unghiului de flexie.
mobilizri pasive, pasivo-active, active
exerciii cu ncrcare
masaj
Stimulare senzorial - texturi de obiecte diferite
1
Activities of Daily Living = activiti zilnice
Pag.103
Mijloace
Un program de terapie comprehensiv trebuie s conste n exerciii de
mobilizare articular, facilitarea micrii active, tonifiere muscular, promovarea
contientizrii senzoriale i instruciuni pentru programul de exerciii la
domiciliu.
2012
Hidroterapie mbuntirea stabilizrii scapulei

Activiti specifice
Exerciii cu ncrcare
Jocul
Contracturile severe trebuiesc prevenite prin exerciii constante, precum i
stretching pasiv i activ, activiti de cretere a flexibilitii, tehnica miofascial
i mobilizri articulare.
n timp, contracturile pot duce la deformri articulare progresive i la
dislocarea oldului. Stretching-ul precoce i constant al rotatorilor interni va
reduce riscul de apariie al acestei complicaii. Rotaia extern realizat cu
umrul addus peste piept, cu cotul flectat la 90, va oferi maximum de stretching
al rotatorilor interni (n special subscapularul) i al capsulei anterioare a
articulaiei umrului. Scapula trebuie mobilizat n timpul stretchingului
muchilor centurii scapulare, pentru a menine mobilitatea n articulaia
scapulohumeral. Dezvoltarea precoce a contracturii flexorilor cotului este
frecvent ntlnit i poate fi accentuat de dislocarea capului osului radial cauzat
de supinaia forat. De aceea, supinaia agresiv a antebraului trebuie evitat.
Mobilitatea activ i tonifierea sunt iniial facilitate prin intermediul
activitilor/ micrilor corespunztoare vrstei cronologice. Pe msur ce
copilul crete, se vor executa exerciii standard de stretching i se vor introduce
deprinderile funcionale specifice. Grupe musculare specifice pot fi ntrite prin
micri funcionale. Micrile compensatorii i substitutive trebuiesc evitate
deoarece pot perpetua slbiciunea muscular i diformitile.
Ortezarea fix i dinamic a braului este util n reducerea contracturilor,
prevenind diformitile ulterioare, iar n unele cazuri asist
micarea. Ortezele prescrise includ orteze de repaus
pentru mn i pumn, orteze de extensie pentru cot i
orteze de supinaie. Selectarea cu atenie a ortezei i
aplicarea la timp a acesteia este esenial n obinerea
efectului urmrit.
fig.99 a) Ortez de repaus;
b) Ortez dinamic de flexie i extensie
fig.100 Kinesiotape pentru plex brahial1
sursa: http://jadonsjourney2009.blogspot.com/2010/10/kinesio-taping.html
Pag.104
Kinesiotapping-ul poate fi folosit de

ctre kinetoterapeut pentru a controla
instabilitatea scapular i pentru a mbunti
mobilitatea umrului.
2012
Pag.105
Stimularea senzorial este util n mbuntirea performanei motorii i

n evitarea neglijrii membrului afectat. Masajul membrului afectat i atragerea
ateniei pot fi realizate prin joc i activiti zilnice. Activiti de ncrcare pe
membrul afectat din toate poziiile nu doar c ofer inputul sensorial necesar ci
i contribuie la dezvoltarea scheletului.
Instruirea prinilor i familiei cu privire la programul de exerciii de la
domiciliu este foarte important n managementul plexului brahial. Un program
care include exerciii de stretching, manevrare sigur i tehnici de poziionare
precoce, activiti de dezvoltare i de tonifiere, precum i stimulare senzorial
trebuie conceput i mbuntit permanent. La copiii mai mari cu disabilitate
persistent, accentul se pune pe obinerea independenei, nvarea
autostretchingului i pe strategiile de obinere a abilitilor necesare activitilor
zilnice. Se pune accent i pe activitile recreaionale care implic utilizarea
ambelor membre superioare: not, baschet, crri etc.
2012
TULBURRI, DISFUNCII N FORMAREA,

DEZVOLTAREA I CRETEREA COPILULUI
TULBURRI ALE OSTEOGENEZEI
ACONDROPLAZIA
ARTROGRIPOZA
LUXAIA CONGENITAL DE COT
LUXAIA CONGENITAL DE OLD
LUXAIA CONGENITALP DE ROTUL
PICIOR STRMB CONGENIAL
Pag.106
OSTEOCONDRITELE
BOALA LEGG-CALVE-PERTHES
BOALA SCHEUERMANN
BOALA SEVER
MALADIA KOHLER
2012
CURS.10 TULBURRI ALE OSTEOGENEZEI

10.1. Acondroplazia
Acondroplazia
sau
nchiderea precoce a cartilajelor
de cretere este o boal
mostenit a creterii oaselor,
care determin majoritatea
tipurilor de piticism. Face parte
din grupul afeciunilor denumite
generic condrodistrofii.
Acondroplazia
este
caracterizat
prin
creterea
anormal
a
oaselor
i
determinarea de statur mic, cu
brae
i
picioare
scurte
disproporionate, cap mare cu
boselare frontal, torace colabat,
greutate crescut i elemente
faciale caracteristice. Inteligena
i durata vieii sunt de obicei
normale, dei riscul de deces
infantil prin compresia creierului
sau a meduvei spinale este crescut.
fig.101 Acondroplazia1
Displaziile scheletice reprezint un grup heterogen de afeciuni
caracterizate prin anomalii intrinseci ale creterii i remodelrii cartilajelor i
oaselor. Aceste displazii afecteaz craniul, coloana i extremitile n grade
variate. Determin frecvent statur mic, disproporionate, sub percentila
normal a vrstei. Acondroplazia este cel mai comun tip de piticism
disproporionat.
Piticismul se refer frecvent la membre scurte sau trunchi ngust, n funcie
de afectare. Acondroplazia, hipocondroplazia i chondroplaziile epifizeale sunt
considerate afeciuni cu scurtarea membrelor. Ali termeni pentru a descrie
segmentul de membru afectat sunt rizomelic-proximal, mezomelic-de mijloc sau
acromelic-distal. n acondroplazie, afectarea principal este rizomelic cu braele
i coapsele mai afectate, fa de mn, picior i talp.
sursa: http://www.netterimages.com/product/9781929007028/3-51.htm
Pag.107
10.1.1. Definiie
2012
10.1.2. Patogenie, cauze

O singur gen de pe braul scurt al cromozomului 4 este responsabil
de acondroplazie i este transmis prin model autosomal dominant. 80% din
cazuri par a fi rezultatul unor mutaii spontane. Dac un printe are
acondroplazie, exist 50% anse de motenire a afeciunii de ctre copil. Dac
ambii prini au condiia, riscul crete la 70%.
Membrele superioare i membrele inferioare sunt scurte, de la natere se
confirm nanism, talia la maturitate atingnd 1,20m la fete.
Tulburri de static vertebral, favorizate de o hipotonie i o laxitate
ligamentar marcat n prima copilrie. Ele pot determina deformaii
scheletice moderate, hiperlordoz, genu varum, dureri cervicale/ dorsale.
10.1.3. Prognostic
Rata de mortalitate este crescut pentru toate vrstele. La copii sub 4 ani
decesul apare prin compresia bazei creierului. Persoanele ntre 5-24 de ani
prezint tulburri respiratorii i ale sistemului central nervos. La persoanele
peste 25 de ani cele mai frecvente probleme sunt ale sistemului cardiovascular.
Morbiditatea asociat cu acondroplazia poate include: otita medie
recurent cu pierderea auzului, complicaii neurologice prin compresie
cervicomedular (hipotonie, insuficien respiratorie, apnee, episoade cianotice,
probleme ale alimentaiei, cvadriparez, deces subit). Alte complicaii cuprind
pneumonia, deformrile spinale, obezitatea, hidrocefalia, genu varum.
Pag.108
Defectul primar descris n acondroplazie este osificarea endocondral

anormal. Osificarea periostal i intramembranoas sunt normale. Oasele
tubulare sunt scurte i groase, reflectnd dezvoltarea periostal normal.
Apofizele crestei iliace sunt normale. Cartilajele endocondrale sunt
anormale.
Cea mai important complicaie la persoanele cu acondroplazie este cea
neurologic, asociat cu stenoza canalului spinal. Stenoza canalului spinal este
secundar anomaliilor osificrii endocondrale, cu sinostoza prematur a
centrilor de osificare ai corpilor vertebrali. Rezult ngroarea laminei, scurtarea
pediculilor i reducerea nlimii corpilor vertebrali. Factorii adiionali precum
osteofitele, cifoza toracolombar i prolapsul spaiilor discale contribuie la
colabarea canalului medular. Pacienii cu acondroplazie sufer modificri ale
morfometriei creierului, cu compresie progresiv a lobilor frontali. Acesta este
rezultatul boselrii frontale.
Hidrocefalia asociat cu acondroplazia este mediat de reducerea fluxului
de snge n sinusul sagital superior i stagnare venoas.
2012
Problemele ortopedice descoperite la aceti pacieni sunt asociate cu

coloana. Stenoza craniocervical, cifoza toracolombar, stenoza spinal,
deformrile angulare ale extremitilor inferioare i lungirea membrelor sunt
problemele care pot fi ameliorate prin intervenii chirurgicale.
10.1.4. Tratament
Somatotropina a revoluionat tratamentul staturii mici. Hormonul de
cretere este n prezent folosit pentru a augmenta nlimea pacientilor cu
acondroplazie. Cea mai important accelerare a creterii este observat n
primul an de tratament. Nu s-au efectuat studii pentru a determina nlimea
final. Este recomandat iniierea precoce a terapiei, la vrste tinere.
10.1.5. Kinetoterapia
Hipotonia este evident nc de la nceput. Dezvoltarea motorie este
ntrziat (vezi tabel. 7). Controlul capului este posibil s nu se dezvolte pn la 7
- 9 luni de via, deoarece dureaz mai mult dezvoltarea forei musculare
necesar controlului unui cap de dimensiuni mai mari.
Tabel 7: Deprinderi dobndite de 90% dintre copii, conform Testului screening de
dezvoltare Denver (DENVER DEVELOPMENTAL SCREENING TEST)1
Zmbet
Controlul capului
Rostogolire
Postura ppuii
Aezat
Trre
Trecere n stnd prin crare
Stnd sprijinit
Stnd fr sprijin
Mers cu sprijin
Mers fr sprijin
Sunete monosilabice
Spune Mama/Dada/Tata
Spune o propoziie din 2 cuvinte
Spune propoziii scurte
Vrsta medie a
copilului normal
2 la 2.5 luni
4 la 7 luni
5 la 6 luni
6 la 7 luni
9 la 11 luni
10 la 11 luni
11 la 14 luni
12 la 16 luni
15 la 18 luni
14 la 18 luni
17 la 22 luni
6 la 7 luni
9 la 12 luni
15 la 20 luni
24 la 25 luni
Vrsta medie a copilului cu

acondroplazie
2 la 3 luni
7 la 9 luni
6 la 8 luni
7 la 9 luni
11 la 14 luni
11 la 13 luni
14 la 18 luni
16 la 21 luni
18 la 23 luni
18 la 22 luni
22 la 30 luni
6 la 10 luni
12 la 17 luni
20 la 30 luni
25 la 36 luni
Sister Celeste Weitzel, P.T., Physical Therapy for Children with Achondroplasia,
http://pixelscapes.com/Achondroplasia-PT, Februarie 2012
Pag.109
Deprinderi de referin
2012
Cnd un copil cu acondroplazie este adus la terapie, acest lucru se ntmpl

de obicei din cauza hipotoniei i a ntrzierii n achiziionarea deprinderilor
motorii caracteristice vrstei cronologice a acestuia.
Ce poate face un kinetoterapeut pentru a ajuta copilul i ce precauii trebuie
s aib n vedere?
1. Kinetoteraprutul trebuie s verifice relaia dintre cap i gt, cnd copilul
este poziionat n decubit dorsal: Zona occipital mpinge capul n flexie sau n
proiecie anterioar, exercitnd un stretching constant asupra extensorilor
gtului?
n acest caz, se vor sftui prinii s aeze copilul astfel nct capul s fie n
poziie neutr sau chiar n uoar extensie, atunci cnd st n decubit dorsal sau
n scaunul cu sptarul aplecat. Se va pune sub umeri i trunchiul superior o
pern mic pentru a preveni flexia cervical.
Deschidere oval, larg, situat central n partea antero-inferioar a osului occipital, prin care trec mduva spinrii cu
nveliurile sale, plexurile nervoase, nervii spinali (accesori) i arterele vertebrale.
Pag.110
2. Este hipotonia accentuat?

Aceast problem ar trebui s se rezolve gradat, pe msur ce muchii se
maturizeaz. Dac hipotonia se accentueaz sau este prezent apneea n timpul
somnului, acest lucru denot o compresie a mducei n zona cervical. O
complicaie frecvent a acondroplaziei este ngustarea foramenului magnum1
(gaura occipital), ceea ce cauzeaz compresia mduvei n zona cevical. Aceast
condiie necesit corecie chirurgical.
Pe msur ce copilul dezvolt controlul capului i iniiaz trecerea n
aezat, poate s apar cifoza coloanei lombare. Aceasta se poate corecta prin
purtarea unei mici orteze pentru spate (orteza Knight/ Knight brace). Aceast
ortez (fig.102) este prevzut cu o poriune moale n zona abdominal, ceea ce
va permite copilului s foloseasc respiraia abdominal, care este tipic copiilor
cu acondroplazie. Eficiena acestui tip de ortez se datorez celor trei puncte de
fixare:
Fixeaz pelvisul
Exercit o presiune paravertebral n direcie anterioar i cefalic,
printr-un burete paraspinal posterior mobil.
Exercit o contrapresiune dinspre anterior spre posterior prin extensiile
sternale.
2012
fig. 102 Ortez Knight folosit pentru a controla cifoza lombar
3. Pentru un copil cu acondroplazie, mobilitatea poate fi o mare provocare.

Ca i la majoritatea copiilor, prima form de mobilitate se manifest prin
rostogolire. Acesat rostogolire poate persista mai mult dect de obicei.
Trrea, urmtorul pas n dezvoltarea mobilitii, ia de obicei o form
diferit. Datorit capului foarte greu i a hipotoniei muchilor gtului, muli copii
cu acondroplazie pot opta pentru alte forme de trre, precum trrea n plug
de zpad (snowplowing), plug de zpad inversat (trrea n plug de zpad
din decubit dorsal) sau trrea tip paianjen.
n timpul trrii n plug de zpad, copilul i folosete capul greu ca punct
de echilibru, n timp ce se impinge n picioare i membre. Acest lucru se poate
realiza la trrea n plug de zpad din decubit ventral sau dorsal. Cnd copilul
folosete trrea tip paianjen, copilul i folosete minile i picioarele pentru a
se sprijini, n opoziie cu mult prea obinuita poziie de patrupedie. Aceast
form de trre neecsit un control mai bun al capului, dar pune un stress mai
mare pe articulaiile pumnului i gleznelor, care sunt deja laxe. Acest tip de
trre nu este att de utilizat ca i cel de trre n plug de zpad din decubit
dorsal.
4. Trecerea din aezat n stand reprezint o nou provocare pentru copilul
cu acondroplazie. Laxitatea articular de la nivelul genunchilor i gleznelor face
dificil ridicarea n stand prin poziia cavaler sau prin ridicare pe ambele
membre inferioare (gen genoflexiune).
5. n schimb, copilul cu acondroplazie va trece n poziie stand prin
extensia complet a genunchilor din aezat, flexia oldurilor i a trunchiului pn
cnd capul atinge podeaua, apoi folosind capul ca punct de balans, va trece
Pag.111
Orteza pentru spate este mai eficient dac este purtat ntre 8 i 18 luni i
este folosit cnd copilul este n ortostatism. Dac cifoza nu se corecteaz, poate
s se produc blocarea vertebrelor, ceea ce va determina ulterior probleme.
2012
deasupra membrelor inferioare extinse, va impinge cu picioarele, va extinde

trunchiul pn va ajunge n stand.
Aceaste metode de mobilitate i transfer trebuiesc ncurajate.
Kinetoterapeutul trebuie s evite s ncurajeze copilul s se mite n
moduri mai tradiionale, datorit prezenei laxitii ligamentare i hipotoniei
musculare.
Acondroplazia nu afecteaz dezvoltarea esuturilor moi. Dimensiunea
muchiului este aceeai cu a unui copil sntos. Cu toate acestea este mai puin
eficient din cauza distanei mai scurte de ntindere a acestuia.
6. n timpul copilriei mici, cel mai probabil se va produce o ncurbare a
membrelor inferioare. Acest lucru se datoreaz unei rate de cretere mai mari a
fibulei fa de tibie. Dac acest aspect se corecteaz chirurgical la o vrst
fraged, prin ndeprtarea unei mici poriuni din fibul, nu va mai fi necesar
kinetoterapia. Dac problema nu este corectat din timp, vor aprea deformri
articulare care vor necesita osteotomie1 i kinetoterapie. Ortezarea membrului
nu va corecta problema, ba chiar va crea mai multe problem ce vor necesita
intervenie chirurgical pe msur ce copilul se maturizeaz. Laxitatea articular
a umrului, pumnului i gleznei poate persista pn la adolescen.
7. Exerciiile cu rezisten care pot crete aceast laxitate trebuiesc evitate.
Cu toate acestea, este necesar tonifierea musculaturii periarticulare prin
exerciii izometrice i exerciii active. n majoritatea cazurilor, muchii extensori
sunt slabi i alungii, n vreme ce flexorii sunt scuri i mai puternici. Exist o
permanent basculare anterioar a bazinului, care se poate accentua cu vrsta i
poate cauza compresia coloanei lombare. n cele din urm, tinerii vor avea
nevoie s se opreasc i s se ghemuasc n timpul mersului sau al statului
prelungit n picioare. Acesta este unul dintre indicatorii
faptului c apare stenoza spinal2. Se poate corecta parial
prin exerciii.
Din nou, folosirea unei orteze de spate (orteza
Knight modificat fig 103) poate ajuta la reducerea
simptomelor, dar intervenia chirurgical poate fi
necesar totui. Un rol important n ameliorarea
simptomelor este nvarea basculrii posterioare a
bazinului i exerciii pe minge Swiss ball.
Fig.103 Orteza Knight
modificat
Rezecie a unui os, fcut cu scopul de a remedia o diformitate a acestuia sau n scop terapeutic.
Stenoza spinal se refer la colabarea (turtirea spontan sau provocat a unui organ) canalului spinal oriunde de-a
lungul axei sale. Componentele spinale care contribuie la stenoz curpind feele articulare, ligamentul galben,
ligamentul longitudinal posterior, corpii vertebrali, discul intervertebral i grsimea epidural. Stenoza spinal din
regiunea lombosacrat determin durere radicular, claudicaie neurogenic sau ambele. Stenoza lateral a canalului
spinal n orice regiune conduce la compresia rdcinilor nervoase. Pacienii pot experimenta durere radicular,
slbiciune i amoreli pe distribuia nervului spinal afectat.
1
Pag.112
2012
Pag.113
8. O alt problem frecvent n perioada adolescenei i n cea de adult

tnr este obezitatea. Este recomandat un program regulat de exerciii uoare,
care s nu ncarce mult articulaiile. Este util i regimul alimentar.
9. De asemenea se va pune accent pe ADL-uri, n special igiena personal.
Datorit extremitilor superioare scurte i a flexiei cotului, muli copii cu
acondroplazie nu sunt capabii s i ating vrful capului sau perineul, pentru aio face toaleta. Aceasta este o problem n special n copilria timpurie i se
rezolv spontan pe msur ce copilul crete.
Odat ce copilul ajunge la vrsta colar, va fi necesar asigurarea unui
scaun corespunztor. ntruct femurul copilului este mai scurt dect normal,
adncimea scaunului normal este mult prea mare. De aceea copilul cu
acondroplazie ca avea nevoie de o pern sau de o alt form de sprijin la spate
(la sptarul scaunului). De asemenea, scaunul este n general prea nalt.
Membrele copilului vor atrna, determinnd furnicturi i edeme. VA fi
necesar un suport pentru picioare la o nlime corespunztoare. Cnd copilul
ajunge la liceu i facultate, el va putea utilize un scuter electric. Vor fi necesare i
modificri ale nlimii mobilei.
n concluzie, cele mai frecvente probleme la copiii cu acondroplazie sunt:
Copilria mic: - simptome neurologice datorate stenozei spinale i a
foramenului magnum.
- cifoz toraco-lombar
- ntrziere n dezvoltarea motorize
Copilrie:
- laxitate articulare (humerus subluxat)
- curbarea extremitilor inferioare
- bascularea anterioar a bazinului
Adolescen:
- stenoza lombar
- independena n ADL-uri
- obezitate
2012
10.2. Artrogripoza
10.2.1. Definiie
Artrogripoza sau artrogripozis
congenita multiplex cuprinde condiii
patologice nonprogresive caracterizate
de contracturi articulare multiple n tot
corpul, la natere. Termenul este astzi
folosit n asociere cu un hrup heterogen
de afeciuni, care include caracteristici
ale contracturilor articulare multiple
congenitale.
Artrogripoza este detectabil la
natere sau n uter, prin ecografie.
fig.104 Artrogropoza
Este un defect congenital al membranelor, caracterizat prin contractura,

att n flexie, ct i n extensie, determinnd anchiloza, dac nu este tratat.
Artrogripoza congenital multipl este o afeciune congenital cu multiple
cauze, care se manifest prin contracturi, anchiloza articulaiilor i absena
pliurilor pielii, ca rezultat al nlocuirii esutului muscular cu esut fibros.
Tratamentul const n manipularea i fixarea prin atele a articulaiei
afectate; uneori, corecia chirurgical poate fi benefic.
Lichid amniotic n exces. Un hidramnios poate fi consecinta unei proaste circulaii sangvine ntre ft i placent,
unui diabet zaharat al mamei sau unei malformaii fetale (anencefalie, hidrocefalie, spina bifida, atrezie a
esofagului).
2
Dezvoltarea insuficient a maxilarelor i este o malformaie ereditar.
Pag.114
10.2.2. Etiologie
Cauzele artrogripozei sunt variate i nc nenelese pe deplin, dar
presupuse a fi multifactoriale. n cele mai multe cazuri nu este o boal genetic.
n 30% dintre cazuri este identificat o component genetic. Artrogripoza
este un semn fizic observat n multe condiii medicale specifice. Baza molecular
a majoritii cauzelor genetice nu este nc determinat.
Artrogripoza poate fi o component a multor condiii determinate de
infecii materne, defecte genetice, anomalii cromozomiale, sindroame cunoscute.
Factorii prenatali care prezic insuficiena respiratorie includ diminuarea
micrilor fetale (akinezia), polihidraminosul1, micrognatia2 si coastele subiri.
2012
Anomaliile neuropatice sunt cele mai frecvente cauze de artrogripoz. Pot

cuprinde malformaii sau malfuncii ale nervilor centrali i periferici. Anomaliile
includ mielomeningocel, anencefalie, holoprozencefalie1, atrofia spinal
muscular. Anomaliile musculare sunt cauze rare ale artrogripozei: distrofii
musculare, miopatii congenitale, miozita intrauterin. Anomaliile esutului
conjunctiv, ale tendoanelor, oaselor, articulaiilor sau ligamentelor se pot
dezvolta prin restricionarea micrilor fetale: sinostozele, fixrile aberante ale
articulaiilor, hiperlaxitatea, dislocrile. Compromiterea vascular intrauterin
determin pierderea funciei nervilor i a dezvoltrii muchilor, cu apariia
akineziei fetale.
10.2.3. Simptomatologie
Unii pacieni dezvolt modificri scheletice secundare deformrilor
originale, acestea cuprinznd scolioza i oasele carpiene i tarsiene deformate.
Membrele
pot
fi
subdezvoltate
dup
contracturile de durat. Organele genitale externe
sunt anormale: labii absente, criptorhidism2 datorita
poziiei anormale a oldului. Se mai pot observa:
Picior / mn congenital
Umeri i MS rotate intern
Luxaii de old i alte articulaii
Absena muchilor, malformaii, atrofie
Scolioz
Falduri/ pliuri de piele la nivel articular
Probleme respiratorii i aspiraie de fluide
Fig. 105 Simptomatologie artrogripoza
Numit altdat arhincefalie, este un defect congenital care se produce n timpul primelor sptmni de via
intrauterin. Holoprozencefalia este o dezordine n care creierul fetal nu crete i nu se divide n timpul sarcinii
timpurii - sptmna 5 - 6 (clivaj incomplet al creierului anterior al embrionului); este eecul prozencefalului de a
cliva n emisferele cerebrale, ducnd la defecte n dezvoltarea feei i n structura i funcia creierului. Boala se
clasific n patru tipuri:
1. Alobar (sever), n care creierul nu este divizat i sunt prezente anomalii severe: absena fisurii
interemisferice, un ventricol unic primitiv, talamus fuzat, absena ventricolului III, a bulbului i tractului
olfactiv i a tractului optic, ciclopie, proboscis (apendice elongate care pleac de la cap), microcefalie.
2. Semilobar (moderat) n care creierul este parial divizat, exist o singur cavitate ventricular,
hipotelorism, microftalmie, colobom, cheilo- i palatoschizis (despictura velo-palatin, buza de iepure i
gura de lup), cebocefalie (malformaie congenital caracterizat prin nas turtit i ochi foarte apropiai),
retard mental.
3. Lobar (uoar) n care creierul este divizat, dar unele structuri sunt nc fuzionate, fa normal, retard
mental.
4. Varianta interemisferic mijlocie - lobii frontal posterior i parietal nu sunt bine separai.
2 Afeciune n care exist o coborre incomplet sau inadecvat a testiculelor n scrot. Testicolul complet
necobort rmne n cavitatea abdominal sau retroperitoneal. Testicolul incomplet cobort rmne n canalul
inghinal obstrundu-l mecanic.
Pag.115
2012
Asimetrie facial
Malformaii intestinale, renale, ale vezicii i genitale
Semne de natere la nivelul feei
Mas muscular redus
10.2.4. Patogenia artrogripozei

Dup cum am specificat anterior, cauza major a artrogripozei este
akinezia fetal (diminuarea micrilor fetale) prin anomalii fetale (neurogene,
musculare sau ale esutului conjunctiv), limitri mecanice ale micrilor sau
afeciuni materne (infecii, traume, droguri) . Akinezia fetal generalizat poate
conduce la polihidraminos, hipoplazie pulmonar, micrognatie, hipertelorism
ocular si cordon ombilical scurt.
n embriogeneza timpurie dezvoltarea articulaiilor este ntotdeauna
normal. Micarea este esenial pentru dezvoltarea normal a articulaiilor i a
structurilor lor asociate. Lipsa micrii fetale determin dezvoltarea de tesut
conjunctiv n exces n jurul articulaiilor i fixarea articulaiei limitnd micrile
i agravnd contractura. Contractura secundar akineziei fetale este mai sever
la pacienii la care diagnosticul este pus precoce n sarcin i la cei care
experimenteaz akinezie pentru perioade lungi de timp n timpul gestaiei.
10.2.6. Tratament
Nu exist nc o tehnic terapeutic de succes pentru artrogripoz.
Tratamentul va fi individualizat i va fi aplicat de o echip
multidisciplinar de medici (pediatru, chirurg ortoped, neurolog, genetician),
asistent social, kinetoterapeut i terapeut ocupaional.
1. Obiectivul chirurgiei este de a corecta aliniamentul extremitilor
superioare i inferioare, astfel nct ADL-uri precum ortostatismul i
mersul s fie posibile. n unele cazuri transferul de tendon este util n
mbuntirea funciei musculare. n cazul copiilor afectai sever,
extremitile sunt poziionate fix n stnd sau aezat. Argumentele pro
sau contra pentru ambele poziii se vor discuta nainte de a programa
intervenia chirurgical.
Pag.116
10.2.5. Evoluie
Evoluia pacientului depinde de originea extrinsec sau intrinsec a
defectelor. Contracturile extrinseci au o evoluie bun, n timp ce cele intrinseci
au un prognostic care depinde de etiologie.
Durata de via a pacienilor afectai depinde de severitatea bolii i
malformaiile asociate, dar este n general normal. Peste 50% dintre pacienii cu
afectare a mebrelor i disfuncie a sistemului nervos central mor n primul an de
via. Scolioza poate afecta funcia respiratorie.
2012
2. Obiectivul kinetoterapiei este de a crete amplitudinea de micare, de a

crete fora muscular necesar activitilor funcionale i efecturii
exerciiilor. Dispozitivele ajuttoare necesare ndeplinirii obiectivelor
includ: atele, orteze, crje i scaun cu rotile. Prinii sunt ncurajai s
participle activ la programul de terapie i s continue regulat
tratamentul acas.
3. Obiectivul terapiei ocupaionale este de a nva copilul ADL-urile, ca de
exemplu alimentaie, igiena, toaleta, mbrcatul, cu mijloace ajuttoare.
Acestea includ ustensile cu mnere lungi, perie de pr, perie de dini, de
baie, mijloace ajuttoare pentru toalet etc.
Obiective
- asistarea copilul n dezvoltare
- ctigarea independenei n ADL-uri, pentru a se descurca n mediul su
social.
- ameliorarea micrilor articulare
- evitarea atrofiei musculare
- obinerea aliniamentului membrelor superioare i inferioare
- obinerea stabilitii necesare ambulaiei
- mbuntirea funciei membrelor superioare pentru ngrijire proprie.
Lips congenital a esutului muscular.

Scheletul se fosilizeaz; se va ajunge la un moment n care copilul nu se va mai putea mica, nu va mai putea
umbla.
1
2
Pag.117
Manipularea fizic timpurie, uoar, dup natere, amelioreaz micarea

pasiv i activ. Acest lucru este adevrat n cazul artrogripozei distal motenite,
n care imobilizarea prelungit asociat cu aplicarea aparatului gipsat nu este
recomandat. Manipularea trzie nu mai are nicio valoare.
Terapia fizic viguroas precoce, pentru a ntinde contracturile este foarte
important pentru ameliorarea micrilor articulare i evitarea atrofiei
musculare. Pacienii cu amioplazie1 sau artrogripoz distal rspund bine la
kinetoterapie, avnd rezultate foarte bune. Totui, kinetoterapia se poate dovedi
duntoare la pacienii cu displazie diastrofic2, deoarece poate duce la
anchiloz articular. Apariia diformitilor dup stretching este frecvent i
adesea este indicat chirurgia.
Imobilizarea n atele combinat cu kinetoterapia pare s fie de preferat
ortezrii continue. Imobilizarea de noapte dup procedurile chirurgicale este
indicat pentru a menine amplitudinea de micare crescut.
2012
Asistena la alimentare i intubaia este necesar la pacienii cu trismus1

sever.
Constricie a maxilarelor cauzat de contractura involuntar a muchilor masticatori
Pag.118
n unele cazuri kinetoterapia poate fi limitat datorit problemelor

ortopedice.
Mersul este mai limitat la pacienii cu contracturi n flexie a extremitilor
inferioare, dect la cei cu contracturi n extensie. Contracturile n flexie ale
oldurilor impieteaz sever abilitatea de a merge.
Contractura de la nivelul cotului poate cauza un grad semnificativ de
disabilitate n funcia minii.
Folosirea crjelor poate fi imposibil n cazul pacienilor cu implicarea
extremitilor superioare asociat cu deformri ale coloanei. Pacienii cu
implicri articulare severe depind de ajutorul altor persoane. Ca grup, pacienii
se integreaz din punct de vedere social, participnd la activiti sociale care
corespund nevoilor lor.
n concluzie, kinetoterapia pacienilor cu artrogripoz cuprinde:
tehnici FNP (pstrarea tonusului muscular)
stretching progresiv (pstrarea amplitudinii articulare)
ortezare progresiv (se modific sptmnal)
hidrokinetoterapie
not
terapie ocupaional
echipament adaptativ
chirurgie corectiv
2012
10.3. Luxaia congenital de cot

10.3.1. Anatomie i biomecanic
Articulaiile de la nivelul cotului sunt:
articulaia humero-radial (ntre capul
humeral i capul radiusului), articulaia
humero-ulnar (ntre trohleea humeral i
incizura trohlear a ulnei) i articulaia
radio-ulnar (inferior de aceast articulaie
se ntinde membrana interosoas).
fig.106 Structura cotului, vedere lateral1
Elementele vasculo-nervoase de la acest nivel se mpart n cele care se

gsesc la nivelul anului bicipital medial (artera brahial i nervul median) i
antului bicipital lateral ( nervul radial care la acest nivel se bifurc n ramura
superficial i ramura profund). La acest nivel se afl reeaua arterial a cotului,
care reprezint o anastomoz vascular arterial, dar care este ineficient n
cazul lezrii unui ram vascular principal (artera brahial, artera radial i artera
ulnar).
Mobilitatea normal n aceast articulaie presupune micri de flexieextensie i pronaie-supinaie.
10.3.2. Definitie
Luxaia de cot presupune pierderea
raporturilor articulare ntre humerus pe de o parte
i radius sau/i cubitus pe de alt parte, datorit
unei leziuni traumatice a capsulei i ligamentelor
respective, peste limitele fiziologice de stabilitate
articular.
Fig.107 Luxaia de cot2
1
2
sursa: http://www.corpul-uman.com/2011/11/anatomia-cotului.html
sursa: http://www.netterimages.com/image/luxations.htm
Pag.119
mai frecvent este luxaia capului radial,

apare datorit creterii inegale ale oaselor antebraului n perioada
intrauterin.
2012
apare subluxaia sau luxaia complet a capului radial, ceea ce d

impoten funcional (braul pronat, uor flectat, n abducie)
Kinetoterapie:
Dup reducia luxaiei, articulaia lezat este imobilizat. Metoda i durata
imobilizrii depinde de tipul de dislocare i gradul ei de severitate.
Tratmentul include repaus, ghea, ridicarea segmentului, medicaie
antalgic. Medicaia antiinflamatoare este folosit pentru a reduce durerea
i infamaia.
Kinetoterapia are ca obiectiv rectigarea amplitudinii de micare i
creterea stabilitii articulare i este indicat a fi nceput dup perioada
de imobilizare.
Se vor folosi tehnici FNP (IL, IR, MARO pt valorile musculare 0 - +2 i
decoaptare, stretching, hold-relax pentru valorile 3 i peste 3)
10.4. Luxaia congenital de old/ displazia congenital
10.4.1. Definiie
Luxaia congenital de old este o afeciune a copilriei cauzat de
dezvoltarea anormal a articulaiei oldului. Capul femulului (osul coapsei) nu se
fixeaz n siguran la nivelul cavitii osului iliac (acetabul). De obicei, aceast
cavitate este prea superficial, asemntoare unei farfurii, n loc s fie o cup
adnca, cum ar fi n mod normal. Acest lucru permite capului femurului s
alunece parial sau total nafara acetabulului (dislocare). Luxaia congenital de
old afecteaza unul sau ambele olduri.
Boala apare la 1 din 1000 de nou nscui. Afeciunea este mai puin
frecvent la persoanele de culoare, dar pot s apar mai frecvent la anumite etnii,
cum sunt nativii americani.
- apare mai ales la fete,
- cauze genetice/ traumatice
intrauterine
- las sechele funcionale, greu de tratat,
poate produce invaliditi.
- se descoper prin semnul Ortolani1
- diagnostic se pune ecografic/ radiologic
Metod de diagnosticare a luxaiei congenitale de old. Const n perceperea unui clacment al capului femural
cnd se execut micarea de flexie a coapselor pe bazin, urmat de abducia (tragere spre lateral) acestora. n
aceast poziie capul femural ntr n cotilul femural - efectund micarea invers, de extensie i adducie
(apropiere) a coapselor, capul femural iese din cotil, moment n care se percepe din nou senzaia de resort. Acest
semn este foarte valoros, dar se ntlnete extrem de rar.
Pag.120
fig.108 Luxaia congenital de old
2012
S-au folosit o serie de

OLD DISLOCAT
OLD NORMAL
msurtori radiografice
pentru a efectua evaluarea
luxaiei (displaziei)
congenital de old (o
Index
Linia
Linia
Acetabular
Hilgenreiner
evaluare radiografic tipic
Perkin
este descris n figura
alturat).
Pe o radiografie
anteroposterioar a
oldului, se traseaz o linie
orizontal (linia
Hilgenreiner) ntre epifizele
Linia Shenton
Linia Shenton
triradiate. Urmtoarea linie
intact
ntrerupt
este trasat perpendicular
pe linia Hilgenreiner prin
marginea superolateral a
fig. 109 radiografia anteroposterioar a oldului1
acetabulumului (linia Perkin),
diviznd oldul n patru cadrane.
Femurul proximal medial ar trebui s se situeze n cadranul medial
inferior, sau nucleul de osificare al capului femural, dac este prezent (de obicei
se observ la pacienii de 4 7 luni), ar trebui s fie situat n cadranul medial
inferior. Indexul acetabular este unghiul dintre linia Hilgenreiner i linia trasat
de la epifizele triradiate ale marginilor laterale a acetabulumului. n mod normal,
acest unghi se reduce cu vrsta i ar trebui s msoare mai puin de 20, cnd
copilul ajunge la vrsta de 2 ani.
Linia Shenton este o linie trasat de la aspectului medial al gtului femural
la marginea inferioar a osului pubian. Linia trebuie s creeze un arc de cerc
nentrerupt. Dac aceast linie este ntrerupt, indic prezena unei subluxaii a
oldului.
1
sursa: http://emedicine.medscape.com/article/1248135-overview
Pag.121
oldul prezint urmtoarele modificri:

- cotilul este aplazic (nu are profunzime), dar marginile articulare
superioar i posterosuperioar sunt rotunjite,
- capsula este destins, articulaia lax,
- retracia iliopsoasului i rotatorilor externi,
- colul femural e anteversat, privete nainte (unghi de 60),
- capul femural e deplasat n sus, fiind la distan de cotil,
- exist ansa osificrii capului femural.
2012
10.4.3. Anatomie patologic

Sunt afectate att fragmentele osoase (a) ct i prile moi (b).
a).- Cavitatea cotiloid este aplazic, mai puin adnc. Plafonul cavitii
cotiloide este mai oblic, iar sprnceana mai puin dezvoltat favoriznd
alunecarea capului femural din cavitate.
- Extremitatea superioar a femurului este i ea malformat: colul deviat n
coxa vara sau coxa valga i rsucit anterior = anteversiunea colului
femural(poate atinge 600) i este scurt. Astfel coaptarea articular este
precar ducnd la luxaie inevitabil.
- Capul femural are form neregulat.
- Osificarea capului femural este ntrziat.
- Diafiza femurului este mai subire,
- Osul iliac are o situaie mai vertical.
Pag.122
10.4.2. Etiologie
Cauzele exacte ale luxaiei congenitale de old sunt necunoscute. Exist
numeroi factori de risc care pot fi responsabili pentru apariia modificrilor
specifice luxaiei congenitale de old, inclusiv istoricul familial al acestei boli i
evidenierea poziiei n uter a ftului sau a nou-nscutului la natere.
Cea mai acceptat teorie este Teoria opririi n dezvoltare a articulaiei
oldului. Displazia coxo-femural este consecina unei opriri n dezvoltare a
regiunii ntr-un anumit moment al vieii intrauterine, care poate fi agravat de
diferii factori . Este o anomalie poligenic, multifactorial, determinat de
mutaii a mai multor gene n asociaie cu factorii de mediu, ceea ce poate explica
urmtoarele aspecte:
incidena familial n 40% din cazuri;
incidena variabil n funcie de sex (mai frecvent la fete) i ras
factori intrauterini: ex. prezentaia pelvin
influena factorilor de mediu tradus prin incidena variabil n diferitele
zone geografice;
asocierea cu alte malformaii etc.
Factori favorizani:
prezentaia pelvian
natere prematur
anomalii placentare, uterine
postmaturitatea
sarcina multipl
macrosom (spaiu insuficient n uter) etc.
2012
b).- Capsula articular: ngroat, alungit, form de clepsidr (stenozarea

ei n poriunea dintre cavitate i capul femural).
- Ligamentul rotund este alungit, iar n cavitatea cotiloid se dezvolt n
timp un esut grsos care mpiedic stabilitatea capului femural.
- Musculatura periarticular este atrofic datorit apropierii punctelor de
inserie; are loc o retracie a muchilor flexori (iliopsoas) i rotatori exerni.
- Fr tratament cu timpul, n punctul de contact dintre capul femural i
aripa osului iliac se formeaz o nou cavitate cotiloid.
n anumite situatii mai rare, defectul apare n primele sptmni de la

natere, dar poate fi observat i doar n momentul n care copilul ncepe s fac
primii pai. n acele momente copilul poate prezenta:
- ridicarea unei coapse mai mult dect a celeilalte, deoarece un membru
inferior este mai scurt (membrul mai scurt este pe partea afectat)
- mersul pe vrfuri cu un picior, ridicnd clciul din podea, ncercnd s
compenseze diferena de nlime
- mersul schioptat (sau mers legnat dac sunt afectate ambele olduri)
- n ortostatism apare hiperlordoza dac sunt afectate ambele olduri.
Copiii netratai de displazie congenital de old pot prezenta deformri
permanente ale oldurilor. Acest lucru poate s duc la degenerarea articulaiilor
oldului, fiind o form de debut a luxaiei de old. Cnd degenerarea apare la
Pag.123
10.4.4. Simptome
Semnele care apar n displazia congenital de old variaz n funcie de
afectarea uni sau bilateral. Ele sunt mprite clasic n funcie de momentul
nceperii mersului, deoarece sub influena mersului starea de preluxaie se
transform progresiv n luxaie.
Un nou-nscut sau un copil mic poate prezenta urmtoarele simptome:
Semne inaparente de defect
Oblicitatea pelvisului
Pliurile pielii de la nivelul feselor sau a faei antero-interne a coapselor
sunt inegale - mai multe pliuri dect normal la nivelul coapsei pe partea
intern (poate exista defectul i n absena acestor extrapliuri)
Spaiul dintre MI poate prea mai larg ca de obicei
Capul femural poate fi parial sau total ieit din cotil
Ascensiunea marelui trohanter
Semne de alungire a capsulei articulare
MI de partea oldului dislocat este mai scurt
MI de partea oldului dislocat este rotat extern
Deformri n special ale labei piciorului
Flexibilitate i mobilitate mai sczute
2012
nivelul cartilajului care protejeaz i nvelete articulaia, se numete

osteoartrit. n cele din urm, oasele care au fost separate de cartilaj se freac
unul de altul. Distrugerile prin frecare ale esutului osos pot produce durere.
10.4.5. Clinic:
- simptomele difer n funcie de vrsta la care este examinat copilul:
n perioada neo-natal:
- examinarea clinic este esenial deoarece examenul radiologic la aceast
vrst nu ofer date certe pentru diagnostic (examinarea ecografic este mai
util la aceast vrst);
- examinarea clinic de rutin a oldurilor se poate face prin mai multe
manevre dintre care mai folosite sunt Ortolani, Barlow, Palmen i Thomas.
1. Manevra Ortolani:
- copilul este plasat n decubit
dorsal, cu o mn se stabilizeaz pelvisul
prin plasarea policelui pe pubis iar restul
degetelor pe sacrum (mna este plasat
medial de coapsa care nu este examinat;
- cealalt mn prinde genunchiul
n palm i plaseaz coapsa n flexie de
90, mediusul i indexul sprijinindu-se pe
faa lateral a coapsei n dreptul marelui
trohanter, policele este plasat pe faa
medial a coapsei n 1/3 sa proximal;
- se execut o micare blnd de abducie a coapsei degetele apsnd uor
spre nainte i medial pe marele trohanter i se percepe un clic n momentul cnd
capul femural trece peste marginea cotilului i se reduce n acetabul (clicul este o
senzaie proprioceptiv i uneori auditiv);
- manevra Ortolani pune n eviden un old luxat;
- instalarea contracturii musculare de la vrsta de 7 zile, evolund apoi
progresiv cu vrsta, face ca manevra Ortolani s fie tot mai dificil de efectuat,
nemaiavnd valoare clinic;
- clicul perceput auditiv la efectuarea manevrei Ortolani trebuie deosebit
de clicurile ce pot apare ca urmare a:
- fenomenului de vacuum n articulaia oldului;
- pocnete ligamentare sau mio-fasciale prin trecerea sub tensiune a
tendonului mijlociului fesier sau a tractusului ilio-tibial peste marele trohanter;
1
http://www.anakinetic.ro/afectiuni_si_tratamente/luxatia-congenitala-de-sold/
Pag.124
fig. 110 semnul Ortolani1
2012
- pocnetul poate veni de la genunchi datorit unei subluxaii rotuliene sau

pocnet ligamentar al articulaiei genunchiului.
- semnul Ortolani este valoros n primele 2 3 sptmni de via
2. Testul Barlow
- este un test de provocare a luxaiei;
- fixarea pelvisului i modul de
prindere a coapsei cu mna cealalt se
face la fel ca i pentru manevra
Ortolani;
- coapsa fiind n adducie, prin
mpingerea cu policele a femurului
proximal spre n afar concomitent cu
apsarea cu palma pe genunchi pentru
a mpinge capul femural spre posterior
se percepe clicul de ieire a capului
femural din cotil n cazul unui oldul
luxabil;
Fig. 111 Testul Barlow1
- al doilea timp al testului Barlow este identic cu manevra Ortolani i realizeaz

reducerea luxaiei provocat n primul timp
4. Testul Thomas:
- obiectiveaz prezena contracturii fiziologice n flexie a oldului a
oldului luxat, determinat de faptul c punctele de inserie ale musculaturii se
apropie iar corpul muscular scurtndu-se, i pierde contractura tonic
fiziologic;
- contractura oldului este fiziologic n primele 3 luni de via, iar dac
aceasta nu este prezent n aceast perioad, poate semnifica prezena luxaiei
de old. Testul este folosit pentru a identifica diformitatea uilateral n flexie a
oldului.
- se realizeaz n 3 pai:
1. pacientul n decubit dorsal, examinatorul introduce o mn sub
zona lombar a copilului, pentru a identifica prezena lordozei
sursa: http://nursingcrib.com/demo-checklist/ortolani-barlow-test/
Pag.125
3. Testul Palmen:
- tot un test de provocare a luxaiei;
- const n efectuarea unei micri de rotaie intern uoar concomitent
cu mpingerea spre posterior, coapsa fiind n adducie.
2012
2. oldul sntos flectat (i genunchiul flectat), pn ce coapsa atinge

abdomenul, pentru a reduce lordoza lombar, n timp ce membrul de
examinat rmne cu coapsa extins
3. se msoar unghiul idntre coapsa afectat i masa de examinare,
pentru a evidenia fixarea n flexie a oldului afectat.
- testul Thomas este pozitiv dac pacientul nu poate menine oldul
examinat n extensie.
2. asimetria pliurilor adductorilor (Peter Bade):

- se ntlnete mai frecvent la cei cu luxaie teratologic.
3. inegalitatea de nlime a pliurilor fesiere;
4. semnul lui Savariaud:
- accentuarea diferenei de lungime ntre cele dou membre inferioare cnd din
poziia de decubit cu membrele inferioare n extensie sugarul este ridicat n
ezut.
5. semnul lui Lance: fanta vulvar este orientat oblic ctre oldul luxat.
6. semnul lui Charier: micorarea distanei dintre creasta iliac i marele
trohanter de partea bolnav comparativ cu cea sntoas.
Pag.126
La sugarul cu luxaie:
a. semne de scurtare a membrului inferior:
1.
semnul
lui
Ombredanne
(Galeazzi):
Semnul Galeazzi este un semn
clasic de identificare a luxaiei
unilateral de old.
- sugarul n decubit dorsal cu coapsele
flectate pe bazin i gambele pe coapse
astfel nct plantele s se sprijine pe
planul mesei de examinare;
- se plaseaz pe genunchi orizontal o
coal de hrtie i aceasta se va nclina
spre partea oldului bolnav.
- examinarea trebuie s demonstreze
c membrul afectat este mai scurt
dect cel normal.
fig. 112 Semnul Galeazzi
Dei acest aspect este determinat de obicei de luxaia congenital de old,
trebuie avut n vedere c orice discrepan ntre lungimea membrelor inferioare
reprezint un semn Galeazzi positiv, lucru important pentru diagnosticul clinic i
funcional al pacientului.
2012
7. semnul lui Schwartz: micorarea distanei dintre marele trohanter i spina

iliac antero-superioar.
La copilul peste 1 an cu luxaie (dup nceperea mersului):

- pe lng semnele descrise la sugar se constat i alte semne:
1. mersul: este nceput cu ntrziere i este chioptat;
- cnd luxaia este bilateral mersul este legnat, fiind descris asemntor
mersului de ra.
2. semnul lui Trendelenburg:
- la sprijin numai pe membrul inferior de old stabil
old czut
de partea
partea luxaiei bazinul se nclin ctre de partea
muchiului
muchiului
partea
sntoas
iar
trunchiul, puternic
slab
compensator, se nclin ctre partea
bolnav.
3. semne de ascensiune ale marelui
trohanter:
a. copilul n decubit dorsal cu coapsele
flectate la 45 i plantele sprijinite pe
Pag.127
b) semne de hiperlaxitate capsulo-ligamentar:

1. semnul pistonului al lui Dupuytren sau semnul lui Le Damany:
- copilul n decubit dorsal, examinatorul prinde n palm marele trohanter; cu
mna cealalt imprim coapsei o micare de du-te vino n ax iar mna care
palpeaz marele trohanter percepe micarea de piston a acestuia;
- aceeai manevr se poate efectua cu coapsa n flexie de 90.
2. semnul lui Gourdon const n exagerarea rotaiei interne:
- copilul plasat n decubit dorsal cu coapsele flectate la 90 pe bazin i gambele la
90 pe coapse;
- se imprim gambei o micare de rotaie spre n afar, ceea ce nseamn rotaie
intern a oldului i care normal este de 45;
- imprimnd gambei o micare spre nuntru se efectueaz rotaia extern a
oldului care este normal tot de 45.
3. semnul lui Lance:
- exagerarea rotaiei externe a oldului.
4. semnul lui Nove-Josserand:
- copilul plasat n decubit dorsal cu membrele inferioare n extensie;
- micarea de adducie a coapsei are amploare exagerat, coapsa putnd atinge
regiunea inghinal de partea opus.
5. limitarea abduciei.
2012
10.4.6. Tratament
a. tratamentul displaziei (luxaniei) de old:
- trebuie nceput imediat dup diagnosticare;
- const n imprimarea unei poziii n abducie a coapselor pn la dispariia
modificrilor radiologice sau ecografice apreciate prin controale periodice la
interval de 30 zile;
- se folosesc atele Sophen von Rosen, perna Frika, hamuri Pawlik, etc.
b. tratamentul luxaiei de old n perioada neonatal:
- scopul tratamentului este de a reface relaiile articulare normale pn ce
modificrile patologice adaptative retrocedeaz;
- cu ct reducerea luxaiei este fcut mai devreme, cu att mai mici vor fi
modificrile adaptative care survin i mai scurt va fi timpul necesar pentru
corectarea lor;
- luxaia perinatal se caracterizeaz prin reducere uoar cu manevra
Ortolani, pe cnd n luxaia prenatal reducerea este dificil sau chiar imposibil
(n luxaia teratologic2);
- primul pas n tratamentul oldului luxat la nou-nscut este obinerea
reducerii;
- dup reducerea luxaiei i plasarea copilului n aparatul de abducie
(atele Sophen von Rosen, perna Frika, hamuri Pawlik, aparat gipsat Lorentz) se
efectueaz controlul radiologic care va obiectiva reducerea corect;
- la 6-8 sptmni interval se efectueaz controale clinice i radiologice
pentru aprecierea rezultatelor i a oportunitii meninerii imobilizrii;
- dac s-a produs reluxarea, este necesar artrografia (sau ecografia
oldului) de verificare a unui eventual obstacol;
1
2
sursa: http://www.posecoachblog.com/2010/07/hip-alignment.html
se constituie n perioada embrionar, de organogenez
Pag.128
planul mesei de examinare,

fig. 113 semnul Trendelenburg1
marele trohanter n oldul luxat este situat deasupra liniei lui care unete
ischionul cu spina iliac antero-superioar (Nelaton-Roser);
b. n cazul oldului luxat linia lui Schomacker (unete marele trohanter cu
ischionul) trece prin sau pe sub ombilic;
c. linia bitrohanterian nu mai este paralel cu linia bispinoas;
d. metoda triunghiului lui Bryant:
- se unete trohanterul mare cu spina iliac antero-superioar, se ridic o
perpendicular din trohanter ce prelungete axul coapsei iar din spina iliac
antero-superioar se traseaz o perpendicular pe precedenta;
- se obine normal un triunghi isoscel care n luxaie se deformeaz i chiar se
inverseaz n cazul n care ascensiunea trohanterian este foarte mare.
2012
- n lipsa unui obstacol se face traciune continu cteva zile, apoi reducere
i reimobilizare;
- dac se constat existena unui obstacol se impune reducerea
sngernd.
d. tratamentul luxaiei la copilul peste 3 ani:

- la aceast vrst tratamentul presupune intervenie chirurgical indiscutabil
constnd n:
- repunere sngernd;
- artroplastie capsular tip Collona;
- osteotomii de direcie i de sprijin:
1. n viciu de orientare a colului femural oteotomii de derotare;
2. osteotomii de bazin:
- tip Salter la 1-4 ani;
- tip Chiari peste 4 ani;
- acetabuloplastie Pemberton peste 4 ani n cazul incongruenei dintre
cavitatea cotiloid (mare, aplatizat) i capul femural mic.
- postoperator sunt necesare imobilizri gipsate.
Pag.129
c. la vrsta de 6 luni 3 ani tratamentul luxaiei cuprinde:

- este folosit procedeul Sommerville-Petit de traciune continu care
permite o elongare treptat a vaselor circumflexe care hrnesc capul femural
evitnd astfel n mare proporie necroza ischemic postreducional;
- dup 10-12 zile se realizeaz reducerea luxaiei n condiii de anestezie
general i se imobilizeaz n abducie cu controale periodice clinic i radiologic
la intervale de 2 luni;
- pentru realizarea reducerii poate fi necesar tenotomia de adductori i
eventual tenotomia psoasului;
- n cazul n care reducerea nu se obine nici dup tenotomii singura soluie
este reducerea sngernd tip Leveuf pe cale antero-lateral Smith-Petersen
(sub 1 an se prefer abordul obturator tip Ludloff) iar postoperator imobilizare
n ghips pelvipedios pentru o perioad de 2 luni urmat de recuperare
funcional;
- cauzele imposibilitii reducerii nchise a luxaiei pot fi:
- constricia capsular n clepsidr datorit tendonului psoasului;
- ligamentul transvers al acetabulului;
- hipertrofia limbusului cartilaginos;
- hipertrofia ligamentului rotund;
- contractura adductorilor dac nu s-a fcut tenotomia lor;
- aderena capsulei la peretele lateral al osului iliac.
2012
Kinetoterapia se face n perioada imobilizrii ortopedice i dup aceasta.
Obiective:
- dezobinuirea de poziia din timpul corectrii ortopedice
- creterea mobilitii tuturor articulaiilor membrelor inferioare
- refacerea mobilitii prin reeducarea tuturor micrilor la nivelul oldului, dar
mai ales flexie, adducie i rotaie extern.
- tonifierea muchilor membrelor inferioare n vederea creterii stabilitii la
nivelul articuliei coxofemurale se insist la antrenarea echilibrului capului
rotatorilor, a lanului musculaturii abductoare i extensoare a MI, pe nsuirea
mersului n patru labe.
fesierii mare, mijlociu tensorul fasciei lata (ca muchi ai
ortostatismului)
se urmrete centrarea capului femural
muchii trohanterieni (rotatori externi), cu rol n stabilitatea
posterioar (cderea n fa) i n fixarea capului femural n cotil
muchii flexori (psoas)
muchii rotatori interni cu rol n mobilizarea oldului la mers
tonifierea muchilor spatelui i trunchiului
- recuperarea unei eventuale ntrzieri n dezvoltarea motorie
- educarea sau reeducarea mersului
Postnatal tratamentul postural al displaziei luxate trebuie s fie precoce,
folosind: - hamuri Pavlik, perne Freika, atele Rosen
fig. 114 a)atele Rosen1 b) perna de abducie Freika2, c) Hamuri Pavlik3
sursa: http://ourorthopaedics.blogspot.com/2008/01/27-von-rosen-splint.html
sursa: http://www.vitalbase.no/en/Om-Vital-Base/Aktuelt/Frejka-pute.aspx
3
sursa: http://www.lpch.org/DiseaseHealthInfo/HealthLibrary/hrnewborn/0239-pop.html
2
Pag.130
Precoce, se poate aplica terapia reflex Vojta, pentru centrarea capului

femural
2012
Trebuie s se realizeze descrcarea MI i decontracturarea musculaturii

adductoare i flexoare, prin tehnica FNP i stretching.
Hidrokinetoterapia n van trefl, finalizat cu not
Refacerea stabilitii, micrii controlate i abilitii.
Exerciiul 1: copilul se afl n decubit dorsal; asistentul fixeaz bazinul cu o
mn, iar cu cealalt execut abducia cu priz la nivelul condilului intern al
femurului.
Exerciiul 2: copilul se afl n decubit dorsal; asistentul se plaseaz n
unghiul format de coapsa abdus a acestuia i mas; cu o mn fixeaz iliacul s
nu se ridice, cu antebraul i mna cealalt susine coapsa, iar cu corpul mpinge,
accentund abducia.
Exerciiul 3: copilul se afl n decubit dorsal; asistentul prinde treimea
inferioar a coapsei i o roteaz n afar (genunchiul este ntins).
Exerciii folosind diverse montaje de scripei cu contragreuti.
Terapia ocupaional (ergoterapia)

Este o metod de reeducare activ care completeaz kinetoterapia folosind
diverse activiti adaptate la tipul de deficiene motorii ale individului cu scop
recreativ i terapeutic, ajutnd bolnavul s folosesc mai bine muchii rmai
indemni i recupernd funcia celor afectai de boal, contribuind astfel la
readaptarea funcional la gesturile vieii curente.
Pag.131
n cazul pacienilor imobilizai la pat, se fac micri izometrice prin

contracia i relaxarea muchilor cvadricepi i adductori.
O form special a kinetoterapiei este hidrokinetoterapia care se execut
n bazine speciale. Aceast metod se bazeaz pe efectele apei calde: sedarea
durerilor, relaxarea muscular, creterea complianei esuturilor moi, a
distensibilitii acestora.
Durata unei edine de hidrokinetoterapie este foarte variabil de la 10 15 minute pn la o or. Exerciiile fizice executate n cadrul acestei metode au la
baz aceleai telinici ca i cele executate n aer, innd ns seama de principiile
i avantajele oferite de mediul acvatic.
Inainte de edina de kinetoterapie se recomand "nclzirea muscular"
prin diverse proceduri de termoterapie, iar dup edin aplicm masaj sau du masaj.
Pentru asuplizarea trunchiului inferior prin exerciii de remobilizare a
coloanei vertebrale lombare, basculri ale bazinului, ntinderea musculaturii
paravertebrale ale muchiului psoas - iliac, cel mai frecvent se utilizeaz
programul Williams.
2012
Prin aceast terapie se evit pasivitatea n care se fixeaz bolnavul

spitalizat pe perioade mai lungi, trezindu-i interesul pentru diverse micri utile
i contribuind astfel la readaptarea funcional la efort.
Principalele efecte pe care le urmrim prin aplicarea terapiei ocupaionale
sunt:
- mobilizarea unor articulaii i creterea amplitudinii lor;
- dezvoltarea forei musculare;
- restabilirea echilibrului psihic.
Bolnavul poate executa unele exerciii cum ar fi:
- urcatul i cobortul scrilor;
- maina de cusut;
- roata olarului;
- sritul cu coarda;
- mersul pe plan nclinat;
- mersul pe teren accidentat.
Rezultatele depind de gradul de stabilizare a evoluiei bolii i de ncadrarea
raional a ergoterapiei n complexele de recuperare i readaptare funcional.
Cele mai importante exerciii n gimnastica medical sunt exercitiile
izometrice. Ele se vor face dup consolidarea luxaiei. Exerciiile indicate n
recuperare sunt exerciiile executate la:
- covorul rulant;
- bicicleta ergometric;
10.5. Luxaia congenital de rotul
10.5.2. Etiologie
Etiologia variaz de la teorii mecanice
precum traumatismele mamei, lipsa lichidului
amniotic, lipsa spaiului intrauterin, poziia
anormal a ftului, sau la teoria prezentrii
pelvine/ breech a ftului, cu membrele
inferioare extinse n uter, la teoria
dezechilibrelor musculare primare sau
secundare.
fig.115 Prezentarea breech/

pelvin
Pag.132
10.5.1. Definiie
Luxaia congenital de rotul este o afeciune rar, datorat unei deplasri a
mecanismului extensor al genunchiului.
10.5.3. Siptomatologie
Dislocarea congenital a rotulei
(patella) este permanent i ireductibil
manual i se manifest imediat dup
natere cu contractur n flexie a
genunchiului, genu valgus, rotaie
extern a tibiei i diformiti ale
piciorului.
Const n poziionarea lateral
permanent a rotulei, care poate s
apar la natere sau mai trziu.
Dislocarea
rotulei
2012
Poziia
normal a
rotulei
fig. 116 Dislocarea congenital a rotulei1
Se poate asocia cu luxaia congenital de old i picior. Se descoper prin

radiografie sau clinic, cnd apare jen la mers i la palpare se observ deformaii,
hipotrofia cvadricepsului.
Acest tip de dislocare difer de dislocarea obinuit sau recurent a rotulei,
care apare n copilrie sau adolescen i se poate datora unor anomalii
congenitale precum lipsa de dezvoltare a condilului lateral femural sau unui
ataament anormal al tractului iliotibial. Luxaia congenital poate s aib
aceeai etiologie dar trebuie s fie difereniat de luxaia recurent din cauze
congenitale. Cnd rotula i aparatul extensor sunt permanent deplasate lateral,
nu este posibil extensia activ complet a genunchiului. Nu se tie sigur, dar
afeciunea poate fi prezent la natere cu contractura n flexie a genunchiului.
Diagnosticul pozitiv cuprinde 4 elemente de baz:
- hiperlaxitatea articulaiei femuro-tibiale i patelare
- pe radiografie apare malformaia congenital de rotul
- genu valg
- hipotonia muchilor extensori ai genunchiului ce d genuflexum.
sursa: http://pages.uoregon.edu/esorens1/hphy362.pbwiki.com/Patellofemoral+Pathologies.html
Pag.133
10.5.4. Tratament
Unii pacieni pot avea nevoie de intervenie chirurgical, mai ales cei care
au dureri intense sau dislocri repetate. Prin artroscopie.chirurgul poate evalua
mecanica articulaiei genunchiului, pentru a descoperi eventale alinieri anormale
care trebuiesc corectate. Una dintre cele mai frecvente alinieri anormale este
tensiunea lateral prea mare care trage rotula afar din lcaul ei, ceea ce
determin o presiune crescut asupra cartilajului i duc la dislocare.
2012
Pentru aceast problem, se efectueaz o procedur numit eliberare

lateral ce implic tierea ligamentelor laterale, pentru a permite rotulei s-i
reia locul normal.
Obiective:
1. tonifierea extensorilor coapsei, n special a vastului medial (parte a
muchiului cvadriceps), pentru a permite realinierea rotulei.
2. Tonifierea abductorilor i flexorilor oldului
3. Obinerea zvorrii/ nlctrii genunchiului
4. Ameliorarea simpromatologiei (durere)
5. Reeducarea mersului
Studii recente au demonstrat c tonifierea vastului medial nu este probabil

cel mai important factor n eliminarea dezalinierii rotulei.
Tonifierea abductorilor i flexorilor oldului (aa-numitele exerciii de
stabilizare pelvin) ofer un mai bun control al rotulei.
Ortezarea i aplicarea de kinesiotape pe rotul reprezint un subiect
controversat n recuperarea problemelor rotulei. Aceste intervenii pot
oferi ameliorarea simptomelor, dar nu reprezint o soluie pe termen lung.
n mod cert, dac se obine ameliorarea simptomatic, se va continua acest
tip de tratament.
nclmintea corespunztoare contribuie la obinerea unui ciclu corect de
mers. nclmintea corespunztoare va reduce presiunea exercitat pe
rotul, n mers.
Exerciiile active n lan cinematic nchis, mai ales n direcie excentric,
sunt eficiente pentru obinerea zvorrii/ nlctrii genunchiului.
Pag.134
2012
10.6. Picior strmb congenital (varus equin)

10.6.1. Definiie
Piciorul strmb idiopatic varus-equin
(echin) este cea mai frecvent diformitate
congenital a piciorului. Se prezint clinic prin
devierea piciorului afectat n flexie plantar
(equinus) i spre interior (varus). Aceast
afeciune poate fi depistat cu ajutorul
ecografiei
nc
din
timpul
sarcinii.
Diformitatea este evident la natere, prinii
putnd avea un oc datorit aspectului
piciorul, deformarea putnd ajunge pn
la un picior complet inversat.
fig.1171 Picior normal i strmb
congenital
10.6.2. Etiologie
n unele cazuri, piciorul n var equin este doar rezultatul poziiei
bebeluului cnd se dezvolt n uterul mamei (piciorul n var equin postural).
Mai frecvent, totui, piciorul n var equin este cauzat de o combinaie de
factori genetici i de mediu nu foarte bine cunoscui. Aceast condiie clinic este
destul de frecvent. Apariia unui caz de picior n var equin n familie crete
probabilitatea de a apare i la copiii acelei familii. Dac n familie exist un copil
1,2
sursa: http://www.i-medic.ro/boli/piciorul-stramb-congenital-sau-piciorul-var-equin
Pag.135
Incidena piciorului strmb varus equin la populaia caucazian este de

aproximativ 1 la 1000 de nou nscui. Apare mai frecvent la biei i n 40% din
cazuri apare la ambele picioare.
Este o atitudine vicioas permanent de flexie a piciorului pe gamb, n
timp ce planta nu calc pe sol prin punctele sale fiziologice de sprijin.
Exist 5poziii vicioase:
1. Varus = piciorul se sprijin pe marginea extern, planta execut o micare
de supinaie
2. Valgus = calc pe marginea intern, micare de eversie
3. Equin = axul piciorului e n prelungirea axului gambei, sprijin pe antepicior
4. Talus = laba flectat pe gamb, sprijin mai mult pe clci
5. Varus-equin = tricepsul, tibialul posterior i flexorii degetelor sunt
hipertoni, muchii extensori, peronierul lung i scurt sunt hipotoni.
Calcaneul alunec napoi sub astragal. Talus-valgus netratat duce la
deformaii.
2012
cu picior n var equin, ansele ca i cel de-al doilea copil s aib aceast afeciune
cresc mai mult.
Piciorul n var equin prezent de la natere poate indica i alte probleme de
sntate, deoarece e asociat i cu alte maladii cum ar fi spina bifida. Din acest
motiv, atunci cand este identificat piciorul n var equin, este important ca acel
copil s fie investigat i pentru alte probleme. Piciorul n var equin poate fi de
asemenea i rezultatul altor boli care afecteaz nervii, muchii i sistemul osos,
cum ar fi accidentul vascular cerebral sau traumatismul cerebral.
10.6.3. Simptome
Piciorul n var equin este nedureros la sugar, dar n cele din urm cauzeaz
disconfort i devine un handicap vizibil. Lsat netratat, piciorul n var equin nu
se ndreapt de la sine. Piciorul va rmne rsucit i diform, iar membrul inferior
afectat poate rmne mai scurt i mai mic dect cellat. Aceste simptome pot fi
mai evidente i mai problematice pe msur ce copilul crete. Pot apare de
asemenea probleme cu alegerea unor pantofi potrivii i cu participarea la joaca
normal. Tratamentul care ncepe la scurt timp dup natere poate ajuta la
depirea acestor probleme.
10.6.4.Tratament
Scopul tratamentului n piciorul strmb idiopatic varus equin este de a
obine un picior de aspect i funcie normale. Majoritatea chirurgilor ortopezi
sunt de acord c tratamentul iniial trebuie s fie nonoperativ. Una dintre cele
mai utilizate modaliti de tratament nonoperativ utilizate astzi este metoda
Ponseti (Ponsetti), care const n manipulri repetate ale picioarelor pentru
corectarea poziiilor vicioase, urmate de imobilizri n aparat gipsat nalt,
deasupra genunchiului. Dupa obinerea coreciei, meninerea poziiei se face n
atele tip Denis Browne.
Rata de succes a acestei metode este aproximativ 70%.
Pag.136
Ponseti foloseste degetul mare ca o contrapresiune aplicat la nivelul

capului astragalului (aproximativ la 1 cm anterior de maleola lateral), apoi cu
blndee face abducia piciorului rotindu-l spre lateral n jurul astragalului care
rmne fix.
2012
fig. 118 Tratamentul piciorului strmb congenital

timp de 4 6 sptmni
Tehnica Ponseti se mparte n dou faze:

- Faza de tratament, n timpul creia diformitatea este corectat complet
- Faza de meninere, n care se va folosi o atel pentru a preveni recidiva
n timpul fiecrei faze atenia la detaliile tehnicii este esenial pentru a
reduce posibilitatea coreciei incomplete sau recidiva.
Faza de tratament
Aceasta trebuie s nceap ct de repede posibil, mai exact n prima
sptmn de via. Manipulrile uoare i imobilizarea n aparat gipsat se
realizeaz sptmnal. Primul gips este important pentru evitarea unei
complicaii redutabile a piciorului stramb varus equin i anume cavusul (piciorul
scobit).
Fiecare aparat gipsat ine piciorul ntr-o poziie corect, permindu-i
repoziionarea n mod gradat. n general, sunt necesare cinci sau ase gipsuri
pentru corecia complet a piciorului i gleznei.
Copilul poate fi agitat dup aplicarea gipsului, dar dup un timp trebuie s
se simt confortabil cu gipsul. Trebuie verificate urmtoarele:
1.
Circulatia trebuie verificat la fiecare or n primele 12 ore, apoi
de 4 ori pe zi. Aceasta se poate face apsnd degetele de la picior
i urmrind ntoarcerea fluxului sanguin. Degetele se fac albe la
apsare, apoi rapid se fac roz.
2.
Dac degetele sunt nchise la culoare i nu se albesc la apsare sau
nu capt din nou culoarea roz dup ndeprtarea presiunii,
nseamn c gipsul este prea strns i trebuie chemat imediat
Pag.137
sursa: http://pgqb.blogspot.com/2011/11/ponsetti-method.html
2012
medicul, sau mers la un spital de urgen pentru ndeprtarea

gipsului. (n cazul n care ajungerea la medic ar dura prea mult, se
nmoaie gipsul n ap cu oet i astfel se va desface mai uor).
3.
Trebuie observate vrfurile degetelor. Dac acestea nu se vd,
nseamn c gipsul a alunecat i c nu se poate mentine o reducere
corect. Prezena la medic se va face imediat.
4.
Gipsul se va pstra curat i uscat.
5.
Trebuie anunat medicul dac apare una dintre urmtoarele
situaii:
- se scurge ceva din gips
6.
- mirosuri neplcute
7.
- pielea la nivelul capetelor gipsului devine roie sau iritat
- febr mai mare de 38.5, fr o cauz explicabil (viroz
respiratorie, digestiv, etc.)
n timpul ultimului gips, majoritatea copiilor (70% sau mai mult) vor
necesita o intervenie chirurgical de secionare transcutanat a tendonului
achilean (o incizie mic la nivelul pielii), pentru a-l alungi corespunztor.
Tenotomia trebuie facut numai dup ce s-au obinut 70 grade de rotaie
extern a piciorului. Dup secionarea tendonului se aplic un ultim gips care se
va menine trei sptmni timp suficient pentru vindecarea tendonului.
Aceast intervenie se poate face cu anestezie local n ambulator, fr a
necesita internarea pacientului. La copii mai mari de 6 luni, tendonul achilean se
alungete sub anestezie general. La scoaterea ultimului gips trebuie nceput
faza de ortezare.
Pag.138
Faza de meninere
Ultilul gips este inut timp de 3 sptmni, dup care picioruul copilului
este aezat ntr-o ortez amovibil. Orteza este purtat 23 de ore pe zi timp de
trei luni i apoi pe perioada nopii timp de civa ani (ntre 2 i 4 ani). Folosirea
incorect a ortezei va duce la recidiv.
Majoritatea picioarelor strmbe tratate de la natere pot fi corectate n
aproximativ 6 sptmni. Mai puin de 5% dintre copiii nscui cu picior strmb
varus equin au picioare strmbe severe, scurte, cu ligamente tari, care nu se pot
ntinde. Aceti copii vor necesita o intervenie chirurgical.
2012
Atelele Denis Browne const n ghete nalte

cu vrful deschis, ataate de o bar metalic, cu
ghetele rotate la aproximativ 70. Lungimea barei
metalice trebuie s fie egal cu limea umerilor
copilului. Copilul se poate simi neconfortabil la
nceput, cnd ncearc s dea din picioare, dar se
obinuiete repede cu micarea simultan a
picioarelor. La copiii cu un singur picior varus
equin, piciorul normal se imobilizeaz n atel la
40 de rotaie extern. n timpul zilei, dup cele 3
luni de imobilizare continu, copilul va purta
nclminte normal.
Atelele de abducie sunt folosite numai dup ce piciorul a fost complet
corectat prin manipulri i gipsuri successive. Chiar dac piciorul este bine
corectat, acesta are tendina s se redeformeze pn la vrsta de 4 ani. Atelele de
abducie, singura modalitate de reuit n prevenirea recderii bolii, sunt
eficiente n 90% din cazuri. Folosirea acestor atele nu va duce la ntrziere n
dezvoltarea normal a copilului dumneavoastra: trecere n aezat, mers.
Instruciuni de purtare.
1. Copilul trebuie s poarte osete de bumbac mai nalte dect ghetele.
2. Dac copilul st linitit cnd i sunt puse atelele, primul introdus n ghetu va
fi piciorul afectat, dup care se va introduce n ghetu i piciorul mai puin
afectat.
3. Piciorul se va ine n ghetu i se va strnge mai nti bareta, pentru a fixa
clciul.
4. Se va verifica dac clciul este jos n pantof, micnd n sus i n jos gamba
copilului. Dac degetele se mic, nseamn c piciorul nu este bine fixat i
clciul nu atinge talpa. Dac clciul este fixat, se va trasa o linie n dreptul
degetelor. Dac la urmtoarea nclare degetele nu ajung la linie, nseamn c
nici clciul nu a atins talpa ghetuei.
5. ireturile se vor strngebine, dar fr a ntrerupe circulaia la nivelul
piciorului. Trebuie reinut c bareta este cea mai important, ea innd clciul
jos n ghetu. ireturile sunt doar ajuttoare pentru inerea piciorului n gheat.
6. Ne vom asigura c degetele copilului sunt extinse i nu flectate n gheat.
Pentru aceasta, n special la nceputul tratamentului, este bine ca ciorapul
s fie tiat la vrf pentru a vedea poziia degetelor.
Sfaturi folositoare
1
sursa: http://nursingcrib.com/case-study/talipes-deformity-case-study-clubfoot/
Pag.139
fig.119 atele Denis Browne1
2012
Sfaturi folositoare
1. n primele 2 zile de purtat atela, copilul va fi agitat i va lovi ncontinuu
din picioare. Acest comprtament se datoreaz nu durerii, ci faptului c nu este
obinuit s i mite picioarele deodat.
2. Este bine ca prinii s se joace cu copilul aflat n atele, pentru a putea
trece mai repede de faza de iritabilitate. I se va arta copilului c trebuie s mite
picioarele simultan, prin micri blnde de flexie i extensie din genunchi i
olduri.
3. nclarea i purtarea atelelor se va transforma ntr-o rutin. Copii se
adapteaz mai repede la rutina din viaa lor. n timpul celor 3 sau 4 ani de
purtare a atelelor n timpul somnului, se vor pune atelele de fiecare dat cnd
copilul merge la locul de culcare. El va ti c atelele trebuie purtate n acel
moment al zilei. Copilul nu se va mai agita la punerea ghetelor odat cu intrarea
acestora n rutina lui.
4. Se va nfura bara atelei n ceva moale, pentru protejarea copilului, a
prinilor sau a mobilei.
5. Dac apar eroziuni sau rni la nivelul pielii, n special la nivelul
clciului, nseamn c ghetele nu au fost strnse bine, i clciul s-a putut mica.
Tratarea acestor leziuni se las n seama medicului !
6. Dac picioarele copilului scap din ghete n mod repetat i clciul nu
ajunge jos, se vor ncerca urmtoarele:
- se va strnge bareta cu nc o gaur
- se vor strnge ireturile mai tare
- se va scoate limba de la ghete i se vor folosi fr limb. Aceasta nu va rni
copilul.
- se va ncerca strngerea ireturilor de sus n jos, astfel nct nodul i funda s
fie la nivelul degetelor
fig. 120 Manipulri
Pag.140
10.6.5. Kinetoterapie:
- se instituie de la natere, zilnic
Mobilizri/manipulri
pasive
ale
piciorului n articulaia medio-tarsian,
articulaia sub-astragalian, articulaia
tibio-tarsian, urmate de ortezare pentru
a corecta metatarsus varus i supinaia
ante-piciorului, varusul retro-piciorului i
equinul.
2012
Trebuie respectat aceast ordine pt a elimina riscul unei corecii

insuficiente.
Tehnici FNP/ stretching prelungit ntre 35-60-90 de secunde
Stimularea muchilor eversori
Mobilizarea pasiv i activ a genunchiului: flexie-estensie, tiind c un
genunchi fixat n extensie cu o zvorre a cvadricepsului poate permite
stabilitate chiar dac lipsa de mobilitate a genunchiului jeneaz genunchiul
fixat n flexum genereaz instabilitate i poate astfel s accentueze/ agraveze
deformaia n varus.
Ortezele aplicate pentru corecia segmentar se
transform n orteze de old-genunchi-glezn picior
unele cu completarea/ compensarea scurtrii
femurului dac aceasta co-exist. Aceste orteze au
menirea s pstreze aliniamentul corect al MI pn la
intervenia chirurgical care poate precede uneori
kinetoterapia sau se efectueaz de ndat ce
verticalizarea copilului este posibil.
fig. 121 Orteze pentru
corecie segmentar
sursa: http://www.i-medic.ro/boli/piciorul-stramb-congenital-sau-piciorul-var-equin
Pag.141
fig. 122 Ortezarea piciorului strmb1
2012
CURS 11. OSTEOCONDRITELE

Reprezint tulburri care intr n cadrul distrofiilor osoase din perioada de
cretere pn la adolescen. Au ca manifestare anatomo-patologic calcifierea
osului, deformarea lui, rezultnd afectri osteo-articulare. Se datoreaz
tulburrilor de tip distrofic.
n literatur sunt recunoscute aproximativ 40 de osteocondrite diferite. n
aceste condiii autolimitante, procesul patologic este o necroz avascular a
centrilor primari sau secundari de osificare. Aproximativ toate epifizele,
apofizele i oasele mici pot fi afectate. Etiologia condiiei nu este bine cunoscut,
dar accidentele vasculare, anomaliile de coagulare i ereditatea sunt implicate.
Osteocondritele cele mai frecvente sunt boala Legg-Calve-Perthes, OsgoodSchlatter, Frieberg i Panner.
11.1. Osteocondrita extremitii superioare a femurului = boala LeggCalve-Perthes
11.1.2. Etiologie
Dei etiologia este neclar, s-au descoperit civa factori de risc la copii:
- sexul,
- grupa socioeconomic
- prezena unei hernii inghinale i a anomaliilor tractului genitourinar.
Bieii sunt afectai de 3-5 ori mai frecvent dect fetele, iar incidena crete
n grupele socioeconomice umile i la copii cu greutate mic la natere.
Se suspecteaz urmtoarele teorii patogenetice:
- aportul de snge n epifiza capului femural este interrupt
- apar infarcte osoase mai ales a osului cortical subcondral, n timp ce
cartilajul articular continu s creasc
- apare revascularizaia i o nou osificare
- boala este prezent cnd are loc o fractur subcondral prin activitate
fizic normal i nu traumatic
- modificrile platoului de cretere epifizeal apar secundar fracturii
Pag.142
11.1.1. Definiie
Boala Legg-Clave-Perthes este denumirea dat osteonecrozei idiopatice a
epifizei capului femural, prin compromiterea aportului de snge n aceast zon.
Boala apare la copii ntre 4-10 ani. Are debut insidios i poate apare dup o
leziune a oldului. n majoritatea cazurilor boala este unilateral. Ambele olduri
sunt implicate n mai puin de 10% din cazuri, iar articulaiile sunt afectate
succesiv, nu simultan.
2012
subcondrale.
Boala poate fi idiopatic sau poate rezulta prin alunecarea epifizei capului
femural, traumei, administrrii de steroizi, crizei siclemiei1, sinovitei toxice sau
dislocrii congenitale a oldului.
11.1.3. Patofiziologia condiiei
Intervine creterea rapid n relaie cu dezvoltarea aportului de snge la
centrii secundari de osificare din epifize, determinnd o ntrerupere a fluxului
adecvat de snge, predispunnd aceste zone la necroza avascular. ntreruperea
aportului de snge la oase determin necroza, nlturarea esutului necrozat i
nlocuirea lui cu esut nou.
Renlocuirea osului poate fi complet i perfect nct s rezulte os nou
sntos i normal anatomic. nlocuirea adecvat a osului depinde de vrsta
pacientului, prezena infeciei asociate, afectarea simultan a articulaiei i ali
factori mecanici i fiziologici. Necroza poate apare dup traum sau infecie, dar
leziunile idiopatice se pot dezvolta n timpul perioadei de cretere rapid a
epifizelor.
Boala este de tip degenerativ i determin pierderea maselor de os n
cretere cu colapsul articulaiei oldului i deformarea capului femural i a
suprafeei acetabulare care l conine. Efectele bolii cuprind coxa plana i
distrugerea articulaiei.
form de anemie ereditar cauzat de sinteza unui tip anormal de hemoglobin.
Pag.143
Boala este observat mai ales la pacienii n vrst de 3-12 ani, cu o medie
de vrst de 7 ani. Bieii sunt afectai de 3 ori mai frecvent dect fetele.
Simptomele bolii sunt prezente de obicei de cteva sptmni, deoarece
copilul nu acuz durere. Cel mai timpuriu semn al bolii Legg-Calve-Perthes este
un membru flasc intermitent, mai ales dup exerciii, cu durere uoar sau
intermitent n partea anterioar a oldului. Boala Legg-Clave-Perthes este cea
mai frecvent cauz de membru flasc la copiii de 4-10 ani.
Cel mai comun semn este durerea perisistent. Durerea coapsei se poate
dezvolta i este rezultatul necrozei osului afectat. Aceast durere poate cuprinde
zona medial a genunchiului ipsilateral sau pe cea inghinal lateral. Muchiul
cvadriceps i esutul moale adiacent poate suferi atrofie, iar coapsa poate
dezvolta contractur n flexie i adducie. Durerea este prezent la micrile
pasive de rotaie intern a coapsei.
2012
Tabloul clinic cuprinde urmtoarele semne i simptome:

- durere n coaps sau n zona inghinal, durere uoar n genunchi,
exacerbat de micarea piciorului
- membru inferior flasc, lipsa istoricului de trauma
- limitarea micrilor mai ales a rotaiei interne i a abduciei
- susinere dureroas n picior
- atrofia muchilor inghinali
- spasm muscular
- inegalitate a membrelor inferioare datorat colapsului
- atrofia coapsei cu circumferinta zonei inghinale mai mic dect a
membrului sntos
- statura mic.
- Testul rotatiei - cu pacientul n decubit dorsal, medicul rotete coapsa
efectat extern i intern, testul demonstreaz spasme i aprare mai ales la
rotaia intern.
- se observ adoptarea unei poziii antalgice i limitarea micrilor
oldului
- n unele cazuri activitatea fizic determin iritaia sever sau inflamaia
zonei afectate.
11.1.7. Tratament
Tratamentul ortopedic este crucial. Se previne apariia osteoartritei
degenerative. Se ncearc nlturarea presiunii asupra articulaiei pn la
vindecarea leziunilor. Se practic kinetoterapia, tijarea i interveniile
chirurgicale. Terapia cuprinde imobilizarea coapsei. Uneori este necesar
imobilizarea parial prin repaus la pat sau imobilizarea pn la 12-18 luni prin
traciune, curele, ghips. Aceste tratamente menin piciorul n rotaie extern.
Pag.144
11.1.6. Evoluia bolii

Evoluia pe termen scurt al bolii este asociat cu deformarea capului
femural la finalizarea stadiului de vindecare. Factorii de risc cuprind debut clinic
la vrst avansat, afectare extensiv a capului femural, reinerea capului
femural, reducerea micrilor oldului i nchiderea prematur a platoului de
cretere.
Evoluia pe termen lung a bolii este asociat cu potenialul de osteoartrit
a oldului ca adult. La pacienii cu defect metafizeal, la cei la care boala se
dezvolt n copilaria avansat i la cei care au afectare mai complex a capului
femural cu deformare rezidual, prognosticul este grav, iar artrita degenerativ
apare la 100% din cazuri.
2012
Terapia fizic este important pentru a preveni contractura i atrofia

muscular. Se recomand notul deoarece permite lucrul muchilor coapsei cu
presiune minim. Se recomand evitarea folosirii corticosteroizilor i a
alcoolului, deoarece aceia reduc oxigenarea sngelui.
Diagnosticul condiiei trebuie pus ct mai repede posibil, pacienii care se
prezint dup vrsta de 8 ani, prezint un prognostic negativ. Prognosticul este
mai negativ pentru fete dect pentru biei, acestea prezentnd de obicei o form
mai sever a bolii.
Obiectivele tratamentului
1. eliminarea iritabilitii oldului,
2. restaurarea i meninerea unei mobiliti normale a oldului,
3. prevenirea colapsului epifizeal femural i meninerea capului femural n
acetabulum pn la vindecare.
Terapia iniial cuprinde susinerea minim a greutii n membrul afectat
i protecia articulaiei prin meninerea femurului n abducie i rotaie intern
astfel nct capul femural s fie restant n acetabulum. Se folosesc osteotomia sau
orteze.
Boala Legg-Calve-Perthes nu necesit tratament de urgen. Este o condiie

autolimitant. Tratamentul poate implica supravegherea, mai ales la copiii sub 6
ani. Repausul la pat i exerciiile de abducie sunt recomandate.
Stabilizarea nonchirurgical a capului femural n acetabulum prin
diferite tije, ghipsuri i uruburi poate fi ncercat. Dup intrarea n faza de
Pag.145
Terapia chirurgical:
Rezultatele interveniilor chirurgicale par a fi mai bune dect a aplicrii de
orteze. Abordrile chirurgicale cuprind osteotomia femural pentru a
redireciona poriunea implicat n acetabulum. Chirurgia nu grbete
vindecarea capului femural, dar favorizeaz reosificarea capului n model sferic.
Deoarece boala Legg-Clave-Perthes este o condiie autolimitant,
tratamentul consta din protecia articulaiei prin permiterea formrii de os i
rectigarea sfericitii capului femural.
Se doreste prevenirea unui contur neregulat, aplatizarea n ciuperc a
capului, scurtarea i ngroarea gtului i aplatizarea pereilor verticali ai
acetabulumului. Dezvoltarea oricreia dintre aceste condiii determin
osteoartrit la vrste fragede.
Corectarea chirurgical a deformrilor grosiere a capului femural poate fi
necesar. Studiile recente arat c tratamentul chirurgical la copii sub 8 ani nu
amelioreaz evoluia.
2012
vindecare, pacientul va fi urmrit la fiecare 6 luni. Pentru a determina

prognosticul final este necesara o supraveghere de durat.
Kinetoterapia: exerciiile pentru musculatira abductoare, extensoare i
rotatori interni; decoaptri, traciuni n ax, gimnastica Burger. Poziiile iniiale
sunt: decubit dorsal, patrupedie, n general poziii care descarc articulaia. Pn
la refacerea vascularizrii se indic mersul n ortez cruro-podalic cu sprijin
ischiatic.
11.2. Epifizita vertebral sau Boala Scheuermann (hipercifoza
juvenil)
11.2.1. Definiie
Maladia Scheuermann este o patologie de cretere, aprnd n timpul
dezvoltrii corpului. n cadrul acestei boli se produc anumite modificri la nivelul
corpurilor i spaiilor intervertebrale. Se produc leziuni ale cartilajelor
vertebrale cauzate de o circulaie sangvin insuficient.
Pag.146
11.2.2. Manifestri clinice

Forele deformante sunt mai accentuate la marginea anterioar a
vertebrelor, astfel vertebrele devin mai subiri anterior, favoriznd apariia
cifozei.
Rezultatul acestor modificri este o cifoz dorsal ( spate rotund sau
cocoa ) sau dorso-lombar accentuat. Inconstant, n funcie de stadiul bolii, se
asociaz i durerea. Durerea este direct legat de activitatea fizic. n repaus ea
se reduce pn la dispariie.
Boala poate da si complicaii grave, cum ar fi cele cardiace, respiratorii i
deficite neurologice. Boala apare mai frecvent ntre 13 i 16 ani i este mai
frecvent la sexul masculin. Poate debuta chiar i nainte de vrsta de 10 ani.
ntre 10 i 20 ani se constituie cifoza (apare la vrsta de dezvoltare a
punctelor epifizare ale corpilor vertebrali, adic 11-12 ani la fete i 13-14 ani la
biei). Afecteaz coloana la nivelul inelului cartilaginos vertebral, care apsnd
vertebra timp ndelungat, devine cuneiform. Coloana ajunge s aib o rigiditate
deosebit.
2012
Examenul clinic evideniaz la un adolescent n perioada de cretere:
- prezena durerii dorso-lombare nontraumatice, durerea este regional i este
legat de activitatea fizic (scade n repaus);
- hipercifoza (localizarea vrfului curburii prezena gibusului); atitudinea
cifotic se dezvolt n cursul unui puseu de cretere; cifoza este ireductibil dup
puseul inflamator;
- asocierea altor tulburri de static vertebral frecvent a hiperlordozei
lombare i scoliozei, uneori a spondilolistezei1 (n 6-8 luni se poate dezvolta o
cifo-scolioz, cifo-lordoz accentuat);
- eventuala inegalitatea de membre inferioare;
- dezvoltarea insuficienta a masei musculare (regional i general);
- mobilitatea redus a coloanei vertebrale (reductibilitatea este mic);
- afectarea pulmonar, cardiac i neurologic (extrem de rar);
Se efectueaz radiografia coloanei vertebrale dorsale fa i profil
(minim), eventual i n hiperextensie.
11.2.4. Criterii de diagnostic
- hipercifoza ireductibil (T4

T12) peste 40;
- cifoza normal a coloanei
dorsale (T4 T12) este de
cca. 35;
- prezena herniei Schmorl;
- mrirea antero-posterioar
a corpilor vertebrali (semnul
Knutsson);
aspect
neregulat
al
platourilor vertebrale;
hernii
retromarginale
anterioare;
- anomalii de osificare
marginal anterioar;
- pensri discale.
Cifoza normal
Hipercifoza Scheuermann
alunecare spre anterior a unei vertebre n raport cu vertebra subiacent, care afecteaz cel
mai frecvent vertebrele lombare inferioare, ndeosebi a cincea vertebr lombar.
1
Pag.147
fig. 123 Criterii de diagnostic n maladia Scheuermann
2012
11.2.5. Complicaii
- dureri cronice dorsale;
- progresia (hiper)cifozei;
- afectare cardiac;
- deficite neurologice (datorate compresiei prin chist epidural sau prin angulaie
vertebral mare).
11.2.6. Prognosticul
- descoperirea precoce nainte de pubertate scade riscurile i crete
posibilitatea de tratament;
- descoperirea tardiv duce la ineficacitatea tratamentului corectiv;
- durerea n general, nceteaz odat cu maturizarea;
- hipercifoza persist, alturi de alte modificri locale.
11.2.7. Tratament
Tratamentul este individualizat i depinde de:
- vrsta pacientului;
- severitatea hipercifozei;
- existena durerii;
- afectarea respiratorie sau neurologic.
Tratamentul kinetic are ca obiective:

- prevenirea apariiei deformrii coloanei vertebrale
- meninerea elasticitii toracice
- tonifierea musculaturii trunchiului
- meninerea mobilitii trunchiului superior i inferior
- corectarea mersului
- reeducarea respiraiei
Intervenia kinetic cuprinde:
- tratament anakinetic prin posturare i corsetare corect (posturri corective i
hipercorective ale coloanei vertebrale);
- gimnastic respiratorie, pentru meninerea elasticitii toracelui, tonifiind
musculatura inspiratorie (romboidul, dinatul mare, pectoralul mic);
Pag.148
Forme de tratament:
nainte de corset, se vor face mobilizri ale coloanei n toate axele i
planurile, insistndu-se pe extensie.
Corsetul de gips se va pune n doi timpi: mai nti se fixeaz bazinul n
cifoz (tergerea lordozei) i dup o perioad de acomodare se trece la al doilea
timp cnd i regiunea toracal se fixeaz n extensie.
2012
- gimnastica vertebral pentru ndreptarea coloanei cervico-dorsale, cu alungirea

pectoralului mare i tonifierea musculaturii care fixeaz omoplaii (dinatul
mare, romboidul, trapezul mijlociu i inferior);
- programe de ex dup metoda Klapp, Cotrel, Vojta, tehnici prin dinamica spiralei
pe mingea Bobath,
- mobilizri ale coloanei toracale, n special, prin exerciii de extensie;
- asuplizri cervico-dorso-lombare;
- tonifierea musculaturii abdominale, paravertebrale (erectorii spinali),
musculatura pectoral i cervical.
- hidrokinetoterapie, not pe spate i bras
- pat ortopedic, pern mic, scaun ergonimic n timpul zilei
Dup scoaterea corsetului se vor face exerciii pentru corectarea mersului
rigid, fr torsiuni din trunchi, apoi se trece la mersul normal cu rsucirea
trunchiului la fiecare pas, ducnd nainte simultan braul i piciorul opus
acestuia.
Recomandri
dormitul pe un pat tare dup scoaterea corsetului, efectuarea sporturilor cu
mingea i n special cele care necesit ntinderea trunchiului: baschet, volei,
handbal i nataie;
- educarea pacientului este esenial pentru msurile de igien a spatelui,
ameliorarea posturii i efectuarea kinetoterapiei;
- evaluri individualizate clinice i/sau radiologice la 6
12 luni;
- repaus sportiv se impune la vrsta de 11-13 ani pentru
fete i 13-15 ani pentru biei, se poate practica notul;
- tratament antiinflamator (non-steroidian);
- kinetoterapie i reeducare postural;
- uneori este necesar ortezarea (corset tip Milwaukee)
n cazul hipercifozelor evolutive, de obicei este necesar
pn la 2 ani de tratament.
Fig 124 Corset Milwaukee1
sursa: http://www.guglielmofelici.it/gibbo_eng/terapia.html
Pag.149
Tratamentul chirurgical este extrem de rar, n general recomandat la

curburi extrem de mari (70-75) asociate cu durere sever i apariia
tulburrilor neurologice.
2012
11.3. Apofizita posterioar a calcaneului = Boala Sever

11.3.1. Definiie
Boala Sever sau apofizita calcanean
reprezint o inflamaie dureroas a apofizelor
calcaneene.
Este clasificat alturi de osteocondrozele
nonarticulare ale copilului i adolescentului.
Etiologia durerii n boala Sever este
considerat a fi trauma repetitiv a structurilor
slbite apofizare, indus de presiunea exercitat
de tendonul lui Achille asupra inseriei sale. Acest
fenomen determin un tablou clinic de durere de
clci la un copil n cretere activ, care se
agraveaz la activitate.
Inseria
tendonului
achilean pe
calcaneu
Calcaneu
fig. 125 Boala Sever1
11.3.2. Etiologie
Boala Sever este considerat a fi cauzat de rezistena sczut la
mprirea forelor la interfaa de cretere osoas. Studiile indic faptul c
apofizele de traciune au o mai mare compoziie de fibrocartilaj dect epifizele
care sunt subiectul unei incrcri axiale mai mari de greutate i sunt compuse
mai ales din cartilaj hialin.
Anatomia apofizei calcaneene suport un stress semnificativ datorit
orientrii sale verticale i a direciei de tragere de ctre grupa puternic de
muchi gastrocnemieni.
1
sursa: http://www.jtwellbeing.com/
Pag.150
Durerea de clci, diferit de cea a adultului, este foarte comun la copii. La

acei copii care experimenteaz aceast durere, cea mai frecvent cauz este o
tulburare n dezvoltarea zonei posterioare a clciului, locul de unde se prinde
tendonul lui Achille. Aceasta este cunoscut drept boala Sever sau apofizita
calcaneana-inflamaia platoului de cretere. Este frecvent ntre vrstele 1014 ani.
Cnd se nate copilul, cele mai multe oase sunt nc cartilaginoase cu
cteva centre de osificare. Cnd clciul ncepe s se transforme n os, apar
cteva zone de osificare. Acestea se extind pentru a umple i renlocui cartilajul.
O zon se afl n centrul calcaneului i a doua n partea posterioar. Aceste
doua zone prezint cartilaj ntre ele. La vrsta de 16 ani, cnd creterea este
aproape complet, cele doua zone osoase fuzioneaz. Boala Sever este
considerat a se datora distruciei sau tulburrii acestei zone de cretere.
2012
11.3.3. Examen fizic

Depinde de severitatea i durata afectrii. Afectarea bilateral este
prezent la aproximativ 60% dintre cazuri.
- Cei mai muli pacieni experimenteaz durere la palparea profund a
tendonului lui Achille i durere la ridicarea activ a halucelui.
- Dorsiflexia forat a gleznei este inconfortabil i este ameliorat de poziia
equinus pasiv.
- Tumefierea poate fi prezent dar este de obicei uoar.
- n cazurile de lung durat copilul poate prezenta mrirea de dimensiune a
calcaneului.
Boala Sever apare mai frecvent la bieii de 10-12 ani. Prezentarea clinic
tipic aparine unui copil activ fizic care acuz durere n clci, agravat de sport,
mai ales de sporturile care implic alergatul i sritul.
Debutul este de obicei gradat. Frecvent durerea este ameliorat de repaus.
Cnd durerea continu la practicarea sporturilor i activitile zilnice ale
pacientului este indicat consultaia medical.
Durerea este resimit n spatele clciului. Este ameliorat cnd copilul nu
este activ i devine dureroas n timpul sportului. Palparea posterioar a
clciului este dureroas. Unul sau ambele clcie pot fi afectate.
11.3.6. Evoluia bolii

Dei nu sunt recunoscute, exist sechele pe termen lung ale bolii Sever
netratate. Boala Sever determin durere care limiteaz activitile sportive, iar
lsat netratata poate limita chiar i activitile fizice simple zilnice.
Pag.151
11.3.5. Patogenie
Apofiza calcanean se dezvolt ca un centru independent de osificare.
Apare la bieii de 9-10 ani i fuzioneaz la 17 ani, apare la fete la vrste
puin mai tinere. n timpul creterii rapide din jurul pubertii, apofiza pare a fi
slbit datorit creterii calcificrii cartilajului. Microfracturile sunt considerate
a apare datorit mpririi stresului, conducnd la progresia normal a vindecrii
fracturii.
Aceast teorie explic tabloul clinic i aspectul radiografic al resorbiei,
fragmentrii i sclerozei ridicate, conducnd la o eventual uniune. Radiografiile
care arat fragmentarea apofizei nu sunt diagnostice deoarece exist multiplii
centri de osificare n apofiza normal. Totui gradul de afectare care apare la
copiii care prezint simptomele clinice ale bolii Sever, par a fi mai pronunate.
2012
Boala Sever este autolimitant iar simptomele vor dispare cnd cele dou
centre de osificare ale calcaneului vor fuziona.
11.3.7. Tratament
Dac simptomele sunt severe se indic administrare de antiinflamatorii
nonsteroidiene.
n cazuri severe membrul inferior poate fi imobilizat n ghips pentru 2-6
sptmni pentru a-i permite vindecarea.
Pe masur ce copilul devine implicat n activiti sportive de la vrste
fragede, crete incidena sindroamelor de suprautilizare mecanic a oaselor i
articulaiilor.
Kinetoterapie:
Obiective:
- reducerea inflamaiei i a durerii calcaneene
- meninerea elasticitii muchilor gambei posterioare
- ntoarcerea gradat la exerciii
- tonifierea musculaturii anterioare
- protejarea tendonului cu orteze
Etapa de reducere a inflamaiei i a durerii calcaneene
- repaus pn la dispariia durerii (continuarea activitii pe un teren
inflamat i dureros poate duce la distrugerea permanent a osului)
- aplicaii locale cu ghea, masaj cu un cub de ghea (gheaa poate fi
aplicat ntre 10 i 15 min. la fiecare 2 ore, n funcie de severitatea durerii.
- se vor purta talonete n pantof care s ridice clciul cu 1 cm,
pentru a reduce presiunea de pe clci (dac tendonul achilean va fi scurtat
prin ridicarea uoar a clciului, nu va trage att de tare captul calcaneului).
Talonetul se va folosi o scurt perioad de timp, concomitent cu repausul
Pag.152
Obiective
Tratamentul dorete :
- reducerea durerii i a restriciilor fizice,
- prevenirea recurenei.
Este necesar de obicei limitarea activitilor fizice. La pacienii cu
simptome care nu sunt ndeajuns de severe pentru a indica restricia activitilor
sportive, purtarea unor pantofi speciali cu toc, participarea la programe de
exerciii de ntindere i administrarea judicioas a antiinflamatoriilor
nesteroidiene, reduc normal simptomele i permit continuarea participrii. Dac
simptomele se agraveaz, se va indica modificarea activitilor.
2012
(dac tendonul achilean se va scurta definitiv n urma acestei intervenii,

acest lucru va cauza alte probleme n viitor).
Etapa de ntoarcere la exerciii i tonifiere muscular

- muchii membrului inferior trebuiesc att ntini ct i tonifiai.
Exerciiile de tonifiere se vor face doar n lipsa durerii.
- se va executa stretching-ul pn la obinerea amplitudinii de
micare complete. Apoi, gradat, se va crete fora muchilor membrului
inferior prin exerciii de tonifiere muscular.
- exerciiile de tonifiere n cazul bolii Sever, trebuie s fie uoare i n
limita durerii. Asemeni unei leziuni de suprasolicitare, exerciiile pot s
nruteasc situaia, datorit ncrcrii prea mari.
- se vor executa:
- mpingerea cu talpa n banda elastic (se ncepe cu 3 seturi
de cte 20 repetri/ 3 ori pe zi dac nu apare durerea, se va crete
dozarea/ rezistena n ziua urmtoare)
- ridicarea pe vrfuri (flexie plantar) din aezat pe scaun, cu
sau fr rezisten pus pe genunchi (3 seturi de cte 20 repetri/ 2
ori pe zi - dac nu apare durerea, se va crete dozarea/ rezistena la
fiecare 2 3 zile/ dac apare durerea, se va reduce dozarea)
- ridicare pe vrfuri din stnd, doar dac nu produce durere (1
serie a cte 10 repetri se va crete numrul de repetri i de seturi
la fiecare 2 3 zile, doar dac nu apare durerea n acest rstimp/
exerciiul se poate ngreuna prin ridicarea pe vrf pe un singur
membru inferior)
- mers pe vrfuri (se ncepe cu 20 de repetri, pn la 100 nu
se va progresa prea repede, puin cte puin n fiecare zi)
- exerciii pentru creterea forei musculaturii anterioare a
gambei
Pag.153
Etapa de stretching a muchilor gambei

- stretchingul se va executa doar dac clciul nu mai este dureros.
Acest lucru poate dura cteva zile sau mai mult (este bine s lsm durerea
s ne ghideze, dect s respectm anumite limite de timp).
- se va continua repausul
- sunt dou tipuri importante de stretching, unul cu membrul
inferior extins din genunchi, iar cellat cu genunchiul flectat. Aceste dou
poziii vor permite stretchingul att a muchiului gastrocnemian, ct i al
solearului.
11.4. Scafoidita tarsian = maladia Kohler I

11.4.1. Definiie
n 1908, Kohler a descris pentru prima dat
aceast boal denumit n onoarea sa. Boala
Kohler este o condiie rar patologic a plantei
copilului cu vrste ntre 6 i 9 ani. Este
determinat prin pierderea temporar a
vascularizaiei osului navicular. Tratat, afeciunea
nu determin probleme medicale pe termen lung.
Pe masur ce navicularul revine la normal
simptomele dispar.
Boala afecteaz mai ales bieii. Se foloseste
radiografia
pentru
a
o
diagnostica.
2012
Calcaneu
Talus
Osul
navicular
Fig.126 Anatomia gleznei
Planta afectat prezint un os navicular dens i bombat.

Pacientul va purta un ghips pn deasupra genunchiului. Se recomand
exerciii moderate. Boala perisist rar peste 2 ani ca evoluie. Repausul,
administrarea de antiinflamatorii nesteroidiene sunt importante. Boala se
rezolv de obicei fr tratament i fr consecine pe termen lung.
Pag.154
11.4.2. Patogenie i cauze

Precum i n alte osteocondrite, etiologia bolii Kohler este necunoscut. Se
admite implicarea unui eveniment vascular. Vascularizaia navicularului se
dezvolt n dou moduri i este identic la aduli i copii. Un ram din artera
pedioas dorsal traverseaz faa dorsal a navicularului i d 3-4 artere mici.
Unele artere mici vin de la artera plantar medial pentru a aproviziona
faa plantar. Aceste vase de snge formeaz o reea dens n jurul osului i
ptrund de la pericondru spre centrul cartilajului.
Kohler a sugerat c modificrile din aceast boal pot fi rezultatul unei
fore de presiune anormale care acioneaz asupra naviculei slbite. Printre
teoriile care explic natura leziunii, cea mai satisfctoare este cea mecanic
asociat cu osificarea tardiv. Navicula este ultimul os tarsal care se osific la
copii. Acesta poate fi compresat ntre talusul deja osificat i cuneiforme cnd
copilul ctig n greutate. Compresia implic vasele din osul spongios central,
conducind la ischemie i simptomele clinice. Astfel, inelul pericondral de vase
trimite mici ramuri arteriale permind revascularizarea i formarea de os nou.
2012
11.4.3. Semne si simptome

Boala Kohler este rar. Afeciunea debuteaz dup vrsta de 2 ani, dar este
mai frecvent la copii de 5-10 ani. Este mai frecvent la biei dect fete. Acest
fenomen se datoreaz mai probabil dezvoltrii centrilor de osificare la 18-24 de
luni la fete fa de 24-30 de luni la biei. Pacienii acuz durere i tumefiere n
zona mijlocie a plantei i de obicei membru flasc sau inutilizabil ca rezultat.
Este o condiie neobinuit n care copii prezint un membru flasc antalgic
i sensibilitate local a feei mediale a plantei deasupra navicularului. Copilul
poate merge apsat pe marginea lateral a piciorului. Frecvent exist tumefiere
i roeat n esutul moale adiacent.
11.4.4. Diagnostic
Investigaii imagistice
Radiografia plantei arat:
- scafoid aplatizat din derivaia lateral
- spaiul dintre talus i cuneiforme nu este diminuat
- frecvent exist o osificare neregulat a navicularului sau modificri
radiologice care sunt similare cu boala Kohler.
Scanarea osoas scintigrafic demonstreaz o captare diminuat a
radionuclidului n zona mediotarsal. Examenul nu este necesar pentru
diagnostic.
Dac durerea persist pentru 6 luni dup ghipsaj se recomand o
investigaie de rezonan magnetic sau tomografie computerizat pentru a
exclude fuziunea tarsal.
11.4.6. Tratament
Se recomand
- Purtarea unui ghips pentru a limita susinerea n plant. Durata meninerii
ghipsului este de 6-8 sptmni; acesta va fi modelat n varus moderat i
equinus. n aceast poziie navicula este relaxat.
- Se recomand crje dup perioada de ghipsaj pentru 6 luni de utilizare. n
cazurile uoare crjele pot reprezenta unica metod terapeutic.
- se evit eforturile fizice mari
Pag.155
11.4.5. Evoluie
Evolutia aspectului plantei la investigatia radiografica in boala Kohler este
variabila. Radiografia poate fi normala la 6-18 luni de la debut. La virsta de adult
osul navicular trebuie sa fie normal. Pacientii isi recupereaza functiile plantare in
totalitate.
2012
- se postureaz cu susintor plantar, nclminte moale, modelarea plantei

Simptomele la aceti pacieni pot persista sub 3 luni. La pacienii netratai
simptomele pot fi prezente pentru 15 luni. Imobilizarea n ghips scade durata
simptomatic. Dac durerea este persistent pentru cel puin 6 sptmni de
ghipsaj se va aplica un nou ghips pentru nc 6 sptmni.
11.5. Apofizita tibial anterioar = boala Osgood-Shlatter
11.5.1. Definiie
Boala
Osgood-Schlatter
este
determinat de un stres repetitiv asupra
poriunii de cretere a tibiei proximale
(apofiza). Este caracterizat de inflamaia
tendonului patelar i a esuturilor moi
nconjurtoare zonei de inserie osoas a
tendonului. Acest boal poate fi asociat
i cu o avulsie, n care tendonul este att
de ntins nct se rupe mpreun cu o
poriune de esut osos. Aceast afeciune
afecteaza n general tinerii, n special
bieii cu vrsta ntre 10 i 15 ani, care
practic sporturi ce includ
i sriturile.
fig. 127 Boala Osgood-Schlatter1
sursa: http://www.sfatulmedicului.ro/galerii-foto/boala-osgood-schlatter-8211-o-afectiune-a-tendoanelorgenunchiului
1
Pag.156
11.5.2. Simptome i diagnostic

Pacienii prezint durere imediat sub genunchi, accentuat de micare i
diminuat la repaus. n poriunea superioar a tibiei apare o tumefiere dur,
dureroas, la presiune. De obicei, micrile la nivelul genunchiului nu sunt
afectate. Durerea poate s dureze cteva luni i poate reveni pn cnd
dezvoltarea osoas este complet.
Boala Osgood-Schlatter este frecvent diagnosticat dup simptomatologie.
Radiografia poate fi normal sau poate s arate o avulsie sau, mai tipic,
arat mai multe fragmente ale apofizei tibiale.
2012
11.5.3. Tratament
De obicei, aceast afeciune dispare fr tratament. Aplicarea unei
comprese cu ghea la apariia durerii, reduce inflamaia, iar uneori este folosit
concomitent cu stretching i exerciii de ntrire muscular. Medicul poate
sugera limitarea participrii la sporturi viguroase. Copiii care doresc s continue
activiti sportive moderate, vor purta genunchiere n timpul efortului i
comprese cu ghea dup ncheierea activitii. Dac apare durere intens n
timpul efortului, activitatea va fi redus pn cnd durerea rmas este tolerat.
Imediat se pot ncepe exerciiile de stretching ale muchilor posteriori ai
membrului inferior (ischiogambieri i triceps sural). n cazul n care pacientul
expermenteaz doar un uor disconfort n partea superioar a tibiei, se va
recurge doar la repaus.
Stretchingul
ischiogambierilor la
perete: meninere15 30 sec./ se repet de 3
ori pentru fiecare
membru inferior
Stretchingul
tricepsului sural din
stnd: meninere15
30 sec./ se repet de 3
ori pentru fiecare
membru inferior.
Stertchingul
cvadricepsului:
meninere 15 - 30
sec.
Flexia MI cu
genunchiul extins: 3
seturi a cte 10
repetri.
Extensia oldului
din decubit ventral:
meninere 5 sec./
3 seturi a cte 10
repetri.
Stabilizarea
genunchiului:
3 seturi a cte 10
repetri.
Fig. 128 Kinetoterapia n Maladia Osgood Schlatter

sursa: http://www.summitmedicalgroup.com/library/sports_health/osgoodschlatter_disease_exercises/
Stretchingul
tricepsului sural
din stnd
Stretchingul
cvadricepsului
Flexia MI cu
genunchiul extins
Extensia oldului
din decubit ventral
Stabilizarea
genunchiului: A
Stabiliznarea
genuchiului: B
Stabilizarea
genunchiului: C
Stabilizarea
genunchiului: D
Stretchingul
ischiogambierilor
la perete
Pag.157
11.6. Obiective kinetice generale pentru afeciunile din clasa

osteocondritelor
Educarea i reeducarea posturii i aliniamentului corpului i segmentelor
sale
Educarea i refacerea schemei corporale, a lateralitii, a orientrii n
spaiu
Dezvoltarea micrilor normale n ordinea apariiei lor i a importanei,
stadiului de dezvoltare al copilului
Schimbarea/ anularea posturilor anormale
Relaxare n poziii corecte i comode funcionale
Educarea echilibrului dup obinerea poziiilor corecte echilibrate,
controlul posturii corecte pe parcursul micrii
Prevenirea diformitilor, ameliorarea lor prin ortezare
Educarea formelor de locomoie pn la obinerea mersului independent
(cu aparete de mers)
Educarea respiraiei corecte, educarea propriocepiei
Antrenare analitic secvenial muscular n poziii corecte, funcionale
11.7. Principii metodice
Poziia corect a kinetoterapeutului fa de pacient i aciunile sale
Dac micarea nu poate fi iniiat, pacientul poate fi poziionat astfel nct
gravitaia s ajute declanarea micrii sau Kt-ul va iniia pasivo-activ
micarea
Folosirea n orice lecie a strategiei spaiale a stabilizrii capului:
geocentric-orientare pe vertical, egocentric capul n raport cu corpul,
exocentric orientarea capului spre un obiect
Se respect secvenialitatea normal a micrilor: cranial-caudal,
proximal-distal, asimetric-simetric
Prizele Kt-lui reprezint indicatorul direciei schemei de micare
n caz de hipotonie muscular compresiunea se menine pe tot parcursul
micrilor active
n caz de contractur, hipertonie musculo-ligamentar se folosete
traciunea, stretching-ul muscular cu poziionare n zona maxim alungit
a muchiului
Excitanii termici faciliteaz stimulii telereceptivi, vizuali sau auditivi i
permit obinerea rapid a schemei de micare, a coordonrii
Auzul reprezint un factor important
Vocea i tonul comenzilor se adapteaz reaciilor i comportamentului
pacientului.
Pag.158
2012
2012
BOLILE REUMATISMALE ALE COPILULUI
Pag.159
REUMATISM ARTICULAR ACUT

ARTRITA REUMATISMAL JUVENIL
2012
CURS 12. BOLILE REUMATISMALE ALE COPILULUI

12.1. Reumatismul articular acut
12.1.1. Definiie
Reumatismul articular acut este o boal inflamatorie a esutului conjunctiv
provocat de streptococul beta-hemolitic, cu patogenie infecios-imunologic,
avnd ca substrat histopatologic nodului Aschoff cu evoluie cronic cu acutizri
i avnd tendina de a provoca n cursul puseului acut leziuni miocardice
potenial letale i leziuni valvulare cu sechele fibroase.
Prin mortalitate i morbiditate reumatismul articular acut constituie o
problem major de sntate public n rile n curs de dezvoltare, cardiopatia
reumatismal determinind 35-40% din internrile n spital, constituind indicaia
cea mai frecvent pentru chirurgia cardiac, precum i prindipala cardiopatie
cauzatoare de deces la grupa 5-25 de ani.
12.1.3. Evoluie
Manifestrile clinice ale reumatismului articular acut se rezolv n 12
sptmini n 80% din cazuri. Sechelele bolii sunt limitate la cord i depind de
severitatea carditei din timpul atacului acut.
Pag.160
Boala se caracterizeaza prin:
- inflamarea esutului conjunctiv din articulaii, inim, piele, creier, dup
infecia tractului respirator superior: angin streptococic sau scarlatin.
- persoanele afectate vor dezvolta n faza acuta sau tardiv dup infecie artrita,
cardita, choreea Sydenham, eritema marginatum.
- semnele inflamaiei articulare: cretere n volum, tumefacie, dilatarea
esutului periarticular, crete temperatura local, tegument roiatic, lucios,
ntins, sensibil la atingere. Peste 24 h apare durere i apoi impoten
funcional. Are loc ngroarea sinovialei, apare hidrartroza.
- manifestarile clinice sunt variate, putandu-se manifesta n mai multe feluri
(simptome/semne izolate sau combinate):
- (poli)artrita, adesea febril, este prezent n aproximativ 75% din
cazuri, afecteaz de obicei articulaiile mari, este migratoare i relativ
nedureroas n raport cu hiperemia i tumefacia, care sunt importante;
se vindec spontan, fr sechele.
2012
Pag.161
12.1.4. Tratament
Tratamentul infeciei streptococice are drept scop eradicarea bacteriilor
prin antibiotice, terapia imunologic prin salicilai i corticosteroizi i terapia
afectrii cardiace. Penincilina V oral este antibioticul preferat pentru
tratamentul anginei streptococice. Dac aceasta nu este disponibil sau nu i se
poate administra pacientului, se utilizeaz benzatin penicilina injectabil
intramuscular. Pentru cei alergici la penicilin se pot administra alte antibiotice.
Atunci cnd terapia medical eueaz, se opteaz pentru cea chirurgical.
Aproximativ 40% dintre pacieni vor dezvolta stenoza mitral ca aduli.
Pentru aceast sechel inflamatorie a infeciei streptococice se folosesc
diferite tehnici de nlocuire valvular, valvuloplastie sau valvulotomie.
Mijloace kinetice:
- Combaterea deformrilor articulare orteze
- Kinetoterapie ntre pusee:
- tehnici FNP,
- exercii izometrice,
- exerciii active la valori musculare existente,
- exerciii n ap,
- exerciii pasivo-active,
- mobilizri articulare cu crioterapie aplicat anterior
2012
12.2. Artrita reumatismal juvenil
12.2.2. Etiologie
Cauzele artritei reumatoide juvenile nu sunt bine cunoscute. Majoritatea
specialitilor sunt convini c boala este dat de mai muli factori ce includ:
- un sistem imun exagerat ce atac esuturile proprii ca i cnd ar fi corpi
strini
- infeciile virale sau bacteriene care sunt suspectate a declana acest
proces autoimun
- factorii genetici care duc la reacii nepotrivite ale sistemului imun. Un
studiu recent ce include rudele copiilor cu ARJ a relevat o rspndire mai mare a
altor boli autoimune dect n alte familii. Este posibil ca aceste familii s dein
gene ce sunt mult mai susceptibile la bolile autoimune, incluznd ARJ i
psoriazisul.
Un numr din ce n ce mai mare de experi internaionali nu mai folosesc
termenul "reumatoid" pentru a descrie aceasta boal. Pe msur ce terminologia
Pag.162
12.2.1. Definiie
Artrita reumatoid juvenil (ARJ) pe care o gsim cteodat sub
denumirea de artrit juvenil cronic este o boal a copilariei ce duce la
inflamarea i edemaierea articulaiilor care sunt adesea nepenite i dureroase.
Artrita reumatismal juvenil afecteaz aproximativ un copil la 1000 de
copii de 16 ani sau sub aceast vrst.
Exist trei tipuri de artrit reumatismal juvenil. Fiecare form se
bazeaz pe numrul de articulaii afectate n primele 6 luni de activitate:
- ARJ pauciarticulara (denumit i oligoartrit) este cel mai frecvent tip,
afecteaz aproximativ 60% din toi copiii cu ARJ. Aceast form are una pn la 4
articulaii afectate.
- ARJ poliarticular (numit i poliartrit) afecteaz aproximativ 30% din
copii cu ARJ. Sunt afectate 5 sau mai multe articulaii.
- ARJ sistemic afecteaz 10% dintre copii cu ARJ. Aceast form prezint
simptomatologie generalizat ca febra, urticarie ce apar nainte de afectarea
articular. ARJ poate afecta orice numr de articulaii.
Spre deosebire de adultii cu artrit reumatoid, majoritatea copiilor cu ARJ
nu au o boal pe termen lung sau handicap i vor avea o via de adult sntoas.
Pentru a reflecta acest prognostic bun, de obicei, un numr din ce n ce mai
mare de experi internaionali nu mai folosesc termenul "reumatoid" pentru a
descrie aceast boal. ARJ se refer acum la artrita juvenil idiopatic (ARI),
idiopatic nsemnnd de cauz necunoscut.
2012
internaional devine din ce n ce mai folosit, apar denumiri noi pentru fiecare
form de artrit juvenil.
12.2.4. Tratament
Scopul tratamentului medical pentru artrita reumatoid juvenil este de a
reduce durerile articulare i de a preveni disfunciile copiilor. Kinetoterapia i
medicaia reprezint baza tratamentului medical pentru ARJ, numit de
asemenea artrita juvenil idiopatic i artrita juvenil cronic.
Tratamentul este determinat de tipul i severitatea ARJ. Chiar i cnd ARJ
este fr complicaii, un copil bolnav are nevoie de civa ani de tratament
medical. Pentru sigurana unui tratament corespunztor stadiului bolii,
Pag.163
Cele mai frecvente simptome ce sunt prezente n toate formele de artrit
juvenil reumatoid sunt:
- durere articular i edeme ce apar i dispar dar adesea sunt persistente
- redoarea articular (rigiditatea, limitarea micrilor articulare) ce
dureaza mai mult de o or n timpul dimineii
- iritabilitate, refuzul de a umbla sau protejarea articulaiei. Printele
observ copilul chioptnd sau c evit s foloseasc unele articulaii
- adesea apar modificri neprevzute ale simptomelor, de la perioade fr
simptome (remisiuni), la perioade cu simptomatologie accentuat (pusee).
Dei durerea este un simptom comun al AJR un copil e posibil s nu o
identifice ca fiind o problem. Copilul poate fi mai nelinitit n prezena
simptomelor ca rigiditatea articulaiilor i s le descrie mai bine. Unii specialiti
sunt de prere c unii copii nu-i exprim sau identific durerea datorit
aversiunii fa de procedurile medicale.
Simptomele asociate variaz n funcie de tipul de ARJ pe care l are copilul.
- afectarea vederii/ dac simptomatologia este prezent poate include:
vedere n cea, durere persistent, ochi roii, sensibilitate la lumin i
pierderea vederii.
- perioadele fbrile din cauza ARJ ajung n mod caracteristic la 39.4C pn la
41.1C, o dat pn la dou episoade pe zi, cu o scdere pn la normal ntre
pusee.
- urticaria dat de ARJ este punctat, fr relief i uneori de culoare rou
ters sau roz i poate fi asociat cu febra.
- dureri i redoare articular la copii. Cel mai frecvent durerea articular
ocazional este corelat cu un accident sau cu factori agravani ca
solicitarea exagerat n sport.
2012
Tratament farmaceutic
- antiinflamatoarele nesteroidiene
- medicamente antireumatice
- injecie articular cu corticosteroizi
Kinetoterapia
Obiective:
- prevenirea contracturilor,
- meninerea mobilitii articulaiilor
- meninerea forei musculare
- prevenirea deformrilor articulare
Micarea articulaiilor pe toat raza de aciune i n mod regulat ajut la
prevenirea instalrii rigiditii i a deformrilor articulare. Muli copii cu ARJ nu
vor s mite articulaiile dureroase i au nevoie de ncurajare pentru a continua
fizioterapia zilnic.
Mijloace kinetice:
- tehnicile de reducere a durerii ajut printele i copilul s controleze mai bine
durerea dat de ARJ.
- termoterapia (cldura local) folosit pentru reducerea rigiditii articulare,
creterea flexibilitii esutului fibros din capsula articular i tendoane,
reducerea durerii i spasmului muscular
Efectul cldurii depinde de mai muli factori, incluznd temperatura
optim (temperature ideal 40 - 45); durata (3 30 min.), aria tratat.
- Un du cald poate reduce rigiditatea matinal;
- O baie cald nainte de culcare poate controla durerile nocturne;
- Cldura local aplicat naintea exerciiilor, n special exerciiile de
stretching, va crete eficiena tratamentului;
- Ultrasunetul, ca surs de cldur profund.este util n special la nivelul
oldului.
Pag.164
parintelui i se recomand s colaboreze cu echipa de medici. De asemenea i se

recomand s nvee ct mai multe despre boala copilului i tratamentul aferent
i s respecte programul de tratament i exerciii.
Nu ntotdeauna copii sunt capabili s exprime ceea ce simt. Doar copilul
tie dac durerea este prezent, experii spun c aceti copii foarte rar mimeaz
durerea, totui pot nega existena ei datorit fricii de procedurile medicale.
Deoarece durerea, rigiditatea i edemul se pot modifica n intensitate n
fiecare zi, este important pentru printe s tie s evalueze condiia copilului,
ceea ce presupune o sensibilitate la semnele nonverbale, de exemplu
comportamentul iritativ sau mpotrivirea de a se ridica de pe scaun.
2012
- terapia cognitiv i comportamental.

- tehnicile de respiraie i relaxarea pot fi metode eficiente n reducerea
intensitii durerii.
- exerciii fizice
Exerciiile regulate, tratamentul corect i utilizarea accesoriilor ajut la
funcionarea normal a copilului, att acas ct i la coal.
- exerciii de rotaie - copiii cu ARJ trebuie s fac exerciii zilnice pentru a
menine mobilitatea articular i fora muscular i pentru prevenirea
contracturilor musculare. n cazul n care copilul este un sugar sau copil mic sub
4 ani cu artrit, este nevoie de un adult pentru a mica articulaiile n cadrul
exerciiilor de rotaie
- exerciiile de cretere a forei muscular sunt importante n perioada
cronic exerciii progresive cu greuti mici, benzi elastic, structurate n 3
edine pe sptmn
- participarea la activiti ca not sau ciclism cu ali copii ajut la
mbuntirea abilitilor copilului, crete ncrederea n sine i scad durerea i
difunciile
- echilibrul dintre activitate i odihn - copiii cu ARJ au nevoie de perioade
de odihn n mijlocul zilei pentru a-i relaxa articulaiile i pentru a-i aduna
forele
Totui, perioade prea lungi fr micare pot duce la rigiditatea
articulaiilor i la slbirea muchilor neutilizai. Este important de asemenea s
nu se suprasolicite, n special dac a doua zi rmne cu dureri i rigiditate.
- exerciii de stretching: trebuiesc continuate timp de 10 sec, de 5 -10 ori n
fiecare edin, de 2 ori pe zi (10 sec meninere, 20 sec relaxare).
- accesoriile pot ajuta copilul s rmn n picioare, s deschid, s mite
lucruri sau s fac micri mai uor:
- extensii ale clanei uii pentru a evita rsucirea articulaiei minii
- prelungiri pentru chei, creioane, tacmuri, pieptene sau periue de
dini, care fac mai uoar utilizarea acestor obiecte
- jucrii i mbrcminte uoar
- mecanisme de nchidere a hainelor care s nu incomodeze, n loc de
capse sau nasturi mici
- o bucl la captul fermoarului face procedeul mai uor
- scaunele de toalet mai nalte duc la evitarea aplecrii
- crjele i balustradele pentru sprijinul la mers.
- ortezele de repaus sunt folosite odihn i pentru a plasa articulaiile n poziii
ct mai fiziologice i funcionale.
- ortezele funcionale sunt folosite pe perioada zilei pentru a proteja articulaiile
pe perioada activitilor zilnice.
Pag.165
2012
CURS 13. TRAUMATOLOGIE INFANTIL

13.1. Leziuni ale capului i gtului
Dac nu sunt modificri EEG1, se poate urma orice tratament.
Obiective:
- antrenarea funciei respiratorii: ritm respirator, forme de respiraie,
- egalizarea lungimii agonitilor-antagonitilor gtului n cazul
torticolisului,
- aliniamentul posturii privind curbura fiziologic cervical
Kinetoterapie: se indic tehnici FNP, stretching, exerciii active n special
din patrupedie.
n timpul reeducrii respiraiei, capul s nu fie poziionat sub linia
orizontal.
electroencefalogram
Pag.166
13.2. Leziuni cervico-scapulo-humerale

Din aceast categorie fac parte: cifoze scurte, lungi, luxaii de umr,
traumatisme la nivelul humerusului, fracturi ale apofizei stiloide, fracturi ale
claviculei
Testul Mattess pentru evaluarea inutei corecte: din ortostatism se ridic
MS 180, dup 10 sec proemin abdomenul prin lordoz lombar sau braele cad
uor.
Obiective specifice:
- reeducarea respiratorie toracal superioar,
- antrenarea musculaturii abdominale, a MS i trenul inferior,
- relaxarea gtului, centurii scapulare,
- creterea treptat a forei musculare
- rectigarea amplitudinilor articulare fiziologice.
Kinetoterapia: ex. de nclinare din patrupedie, micri de not din DV sau
din genunchi, trunchiul aplecat pe coapse. n luxaii i fracturi de humerus nu se
fac elongaii ci telescopri, ex. Cu mingi, ex. Din DL i DV, aezat, ex. Izometrice,
FNP, metoda Klapp, tehnica Moberg, not, pedalaj cu MS.
2012
13.3. Leziuni ale membrelor inferioare

Sunt leziuni nnscute, dobndite sau acute (leziuni, traumatisme)
Obiective specifice:
- creterea forei musculare n special a musculaturii centurii pelvine i a
coapselor,
- creterea forei muchiului fesier mare, mijlociu i tensor fascia lata,
cvadriceps, triceps sural
Kinetoterapie: mobilizarea i prelucrarea zilnic, de 2 ori/ zi a MI i n
special articulaia C-F n toate direciile i axele de micare. n cazul piciorului
equin, obiectivul principal este echilibrarea musculaturii i ligamentelor din zona
tibio-tarsian.
Mijloace: manipulare, tracionare, alunecare, telescopare i fixare,
concomitent cu diferite forme de stretching (tragi de calcaneu, dup care faci
eversia meninut 30 sec 2 min.), FNP-uri, ex active i cu rezisten, pedalaj
napoi, orteze, poziia turcete sau clare, nsuirea ADL-urilor, activiti cu
prinii pt profilaxie secundar
Contraindicaii: unipodalism i mers prelungit n luxaia se old
13.4. Tulburri de postur a coloanei vertebrale i toracelui
Obiectiv specific:
- tonizarea permanent n echilibru intrinsec a musculaturii paravertebrale,
i a ntregii coloane, supra i subiacent zonei inflamate pentru prevenirea
apariiei altor vicii de postur
Mijloace: tehnicile Klapp, Schrot, Cotrel, Vojta not, mersul pe biciclet,
tehnici de relaxare, sporturi care permit mobilitatea coloanei dar nu o foreaz
Contraindicaii: n boala Scheuerman: sriturile, aplecrile brute, stnd
n cap/ mini, rostogolirea nainte napoi, ortostatismul prelungit i mersul
ndelungat, cratul greutilor n mn
Pag.167
13.5. Torace n caren, nfundat

Kinetoterapia: - ex. respiratorii, stretching, metoda Klapp, notul,yoga. Se
mai poate folosi suspensoterapia, terapia Guthri-Smith (arcuri i extensoare),
tehnici de masaj reflexogen.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
13.6. Obiective generale n kinetoterapia posttraumatic:

Educarea/reeducarea aliniamentului corpului i segmentelor, corectarea
posturii
Obinerea relaxrii generale i locale, a decontracturrii musculare,
inhibarea spasticitii n caz de component neurologic periferic sau
central
Meninerea i creterea progresiv a controlului motor prin mobilizri i
creterea forei
Rectigarea stabilitii
Prevenirea posturilor i atitudinilor nefiziologice
Educarea i refacerea schemei corporale i a lateralitii
Educarea/reeducarea locomoiei i a mersului independent
nvarea i reeducarea formelor de prehensiune
Refacerea jocului articular
Pag.168
1.
2012
2012
Bibliografie
Sister Celeste Weitzel, P.T., Physical Therapy for Children with Achondroplasia,
http://pixelscapes.com/Achondroplasia-PT, Februarie 2012
1
Pag.169
1. Ablon, Joan. Living With Difference. New York: Praeger, 1988.

2. Benga Ileana, Cristea A. Evaluarea neurologic a copilului, Editura Napoca
Star, Cluj Napoca, 2005
3. Caciulan Elena, Stanca Daniela, Paralizie cerebral infantil. Infirmitate
motorie cerebral. Evaluare i kinetoterapie, Editura Morosan, Bucureti,
2011
4. Campbell J, Dorren N. It's A Whole New View: Beginner's Guide for New
Parent's of a Child With Dwarfism. Washington, D.C.: Little People of
America, 1998.
5. Clarke HM, Curtis CG., An approach to obstetrical brachial plexus injuries.
Hand Clin. 1995, 11: 563 80 ROM - Range of Motion
6. Clarke HM, Curtis CG. An approach to obstetrical brachial plexus injuries.
Hand Clin. 1995;11:563-81
7. Doumouchtsis SK, Arulkumaran S; Are all brachial plexus injuries caused
by shoulder dystocia? Obstet Gynecol Surv. 2009 Sep;64(9):615-23.
[abstract]
8. Eckstein HB & Macnab G H(1966) Lancet i, 842 Quibell E P (1965) In:
Proceedings of a Symposium on Spina Bifida. National Fund for Research
into Poliomyelitis & Other Crippling Diseases, London; sect. 9d
9. Fowler ES, Glinski LP, Reiser CA, Horton VK, and Pauli RM. Biophysical
Basis for Delayed and Aberrant Motor Development in Young Children
with Achondroplasia. Journal of Development and Behavioral Pediatrics,
1997; 18:143-150.
10. Hall JC. Kyphosis in achondroplasia: probably preventable. Journal of
Pediatrics, 1988; 112:166-167.
11. Health Supervision for Children With Achondroplasia. Pediatrics Journal,
1995; 95: 443-451. Standards of Care guidelines developed by the
American Academy of Pediatrics, Committee on Genetics.
12. Hecht JT, Hood OJ, Schwartz RJ, et al. Obesity in achondroplasia.
American Journal of Medical Genetics, 1988; 31: 597-602.1
13. Jansen et al. BMC Pediatrics 2010 10:55 doi:10.1186/1471-2431-10-55
14. Lateur BJ, Giaconi RM., Effect on maximal strength of submaximal
exercise in Duchenne muscular dystrophy, Am J Phys Med. 1979
Feb;58(1):26-36.
2012
15. Leinberry CF, Wehbe MA; Brachial plexus anatomy. Hand Clin. 2004
Feb;20(1):1-5. [abstract]
16. Marcu V., Dan Mirela i colab. (2006), Kinetoterapie/Physicaltherapy,
Editura Universitii din Oradea, Oradea
17. 16.Marcu V., Dan Mirela i colab. (2010), Manual de kinetoterapie,
Editura Universitii din Oradea, Oradea
18. Michelow BJ, Clarke HM, Curtis CG, Zuker RM, Seifu Y, Andrews DF. The
natural history of obstetrical brachial plexus palsy. Plast Reconstr Surg
1994;93:675-81
19. Onose G., Pdure L. (2008), Compendiu de neuroreabilitare la aduli, copii
i vrstnici, Editura Universitar Carol Davila, Bucureti
20. Pasztai Z. (2009), Rolul stretchingului n normalizarea funciei statokinetice, Editura Corson, Iai
21. Pasztai Z. (2001), Kinetoterapia n recuperarea funcional
posttraumatic a aparatului locomotor, Editura Arionda, Oradea
22. Padure, L. (2007), Managementul spasticitii la copil, Editura Editura
Universitar Carol Davila, Bucureti
23. Patrick Ledoux, Alain Larroque, Kinesitherapie de lenfant paralyse,
Masson Editeur, Paris, Milan, Barcelone, 1995
24. Robnescu N., Tratamentul sechelelor motorii ale encefalopatiilor
infantile, Editura Medical, Bucureti, 1983.
25. Robnescu, N (2001), Reeducarea neuro-motorie, Editura Medical,
Bucureti
26. Salter, R. Textbook of Disorders and Injuries of the Musculoskeletal
System, 3rd edition. Lippincott Williams & Wilkins; 1999; 333.
27. Smith E D (1965) Spina Bifida and the Total Care of Spinal
Myelomeningocele. Springfield, Ill.
28. Swinyard C A (1964) The Child with Spina Bifida. Association for the Aid
of Crippled Children, New York
29. Semel-Concepcion J et al, Neonatal Brachial Plexus Palsies, Medscape, Jan
2009
30. Tassin JL. Paralysies obstetricales du plexus brachial: Evolution
spontanee, resultats des interventions reparatrices precoces. Thesis.
Paris: Universite Paris VII; 1983.
31. Thatte MR, Mehta R. Obstetric brachial plexus injury. Indian J Plast Surg
[serial online] 2011 [cited 2012 Feb 10]; 44:380-9. Available
from: http://www.ijps.org/text.asp?2011/44/3/380/90805
32. ***Musculoskeletal Examination, 2nd edition (2002), chapter 11, p. 327.
http://en.wikipedia.org/wiki/Thomas_test
Pag.170
2012
Pag.171
33. *** Dwarfism: The Family and Professional Guide. Edited by Richard
Crandell, Calif. Short Stature Foundation and Information Center, Inc.,
1994.

Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

PEDIATRIE NOTE DE CURS

1.1.2. Sistemul nervos periferic .......................................................................................... 15

2.1.3.4. Reaciile de postur (reflexele de redresare) ........................................ 32

PEDIATRIE NOTE DE CURS

2.1.3.5. Reflexele statokinetice: reacii de aezare, reacii de srire, reacii

5.2. Etiologie ................................................................................................................................... 55

PEDIATRIE NOTE DE CURS

5.4. Evoluie .................................................................................................................................... 58

8.7. Kinetoterapie ......................................................................................................................... 88

PEDIATRIE NOTE DE CURS

8.7.2. Adoptarea unor poziii corecte ............................................................................... 88

10.4. Luxaia congenital de old/ displazia congenital ......................................... 120

PEDIATRIE NOTE DE CURS

10.4.2. Etiologie ...................................................................................................................... 122

11.2.1. Definiie ....................................................................................................................... 146

PEDIATRIE NOTE DE CURS

11.2.3. Simptomatologie ..................................................................................................... 147

12.1.1. Definiie ....................................................................................................................... 160

PEDIATRIE NOTE DE CURS

12.1.3. Evoluie ....................................................................................................................... 160

Bibliografie ......................................................................................................................... 169

PEDIATRIE NOTE DE CURS

1.1.1. Sistemul nervos central

PEDIATRIE NOTE DE CURS

Dei muli nervi senzitivi se termin la nivelul creierului i muli nervi

Substana cenuie este situat spre interior,

Substana alb este situat la exterior i este

1.1.1.2.1. Structura intern a mduvei spinrii

PEDIATRIE NOTE DE CURS

1.1.1.2.2. Nervii spinali

a) Funcia de centru reflex

1.1.1.2.3. Funciile mduvei spinrii

PEDIATRIE NOTE DE CURS

calea aferent este reprezentat de prelungirile neuronilor senzitivi din

Deosebim acte reflexe medulare somatice i acte reflexe medulare

A. Cile ascendente deservesc sensibilitile exteroceptiv, proprioceptiv

PEDIATRIE NOTE DE CURS

B. Cile descendente (ale motilitii)

PEDIATRIE NOTE DE CURS

PEDIATRIE NOTE DE CURS

mduvei, cile descendente sunt localizate n cordoanele anterioare sau ventrale

2. Cile extrapiramidale - sunt numite astfel pentru c trec nafara

PEDIATRIE NOTE DE CURS

1.1.2. Sistemul nervos periferic

1.1.2.2. Sistemul nervos vegetativ

1.1.2.1. Sistemul nervos somatic

PEDIATRIE NOTE DE CURS

senzitive ct i motorii. Acestea inerveaz tot organismul de la gt n jos. Fiecare

Sistemul nervos central (SNC)

Sistem nervos periferic (SNP)

Componenta senzitiv (aferent)

Componenta motorie (eferent)

Fibre nervoase senzitive somatice

Fibre nervoase motorii

Sistemul nervos simpatic

fig.3. Modul de funcionare al sistemului nervos

PEDIATRIE NOTE DE CURS

2.1.1. ARCUL i ACTUL REFLEX

PEDIATRIE NOTE DE CURS

fig.4 Arcul reflex

Am vzut c mduva spinrii este mprit n segmente corespunztoare

Centrii somatomotori in sub dependena lor activitatea muchilor

Reflexele medulare sunt dirijate de mduva spinarii prin centri medulari.

PEDIATRIE NOTE DE CURS