METODOLOGIA CERCETĂRII ŞTIINŢIFICE

MEDICALE

“Rezultatul fericit al cercetării depinde de dezlegarea

problemei puse anterior. Cine nu ştie unde este nodul nu-l
poate dezlega.” (Aristotel)

1
 CUPRINS
C.ETAPELE CERCETĂRII................................................................................................6

I.PREGĂTIREA STUDIULUI.............................................................................................6

I.1.STUDIUL BIBLIOGRAFIC...................................................................................................6
I.1.1.Documentarea bibliografică................................................................................................6
I.1.2.Instrumente bibliografice.....................................................................................................6
I.1.3.Fişa bibliografică.................................................................................................................6

I.2.FONDUL PROBLEMEI..........................................................................................................6

I.3.FORMULAREA TEMEI DE STUDIU..................................................................................7

I.4.STABILIREA PLANULUI DE STUDIU...............................................................................7

I.4.1.Definirea obiectivelor..........................................................................................................7
I.4.2.Tipul studiului.....................................................................................................................7
I.1.1.1.Studiul cantitativ ..........................................................................................................7
I.1.1.2.Studiul calitativ ............................................................................................................7
I.1.1.3.Studiul descriptiv..........................................................................................................7
I.4.2.1.1.Modele de studii descriptive..................................................................................8
I.4.2.1.1.a.Studiul descriptiv exploratoriu.......................................................................8
I.4.2.1.1.b.Studiul descriptiv simplu................................................................................8
I.4.2.1.1.c.Studiul descriptiv comparativ.........................................................................9
I.4.2.1.1.d.Studiul de control...........................................................................................9
I.4.2.1.1.e.Studiul retrospectiv.........................................................................................9
I.4.2.1.1.f.Studiul longitudinal ........................................................................................9
I.4.2.1.1.g.Studiul transversal (crossed-sectional study)...............................................10
I.4.2.1.1.h.Studiul prospectiv.........................................................................................10
I.1.1.4.Studiul experimental...................................................................................................10
I.1.1.5.Studiul de acţiune.......................................................................................................11
I.1.1.6.Etnografie şi fenomenologie.......................................................................................12
I.4.3.Stabilirea domeniului cercetării ........................................................................................12

II.ELABORAREA PROIECTULUI DE STUDIU..............................................................12

II.1.Stabilirea planului de culegere a datelor............................................................................12

II.1.1.Stabilirea populaţiei ţintă a studiului................................................................................12
II.1.2.Alegerea eşantionului de lucru.........................................................................................12
I.1.1.7.Calităţile eşantionului:................................................................................................12
I.1.1.8.Etapele definirii eşantionului:.....................................................................................12
II.1.3.Definirea modului de culegere a datelor..........................................................................13
I.1.1.9.Criterii.........................................................................................................................13
I.1.1.10.Tipuri de culegere a datelor......................................................................................13
II.1.3.1.1.Culegere de tip eşantion reprezentativ...............................................................13
II.1.3.1.2.Culegere de tip expus-neexpus...........................................................................13
II.1.3.1.3.Culegere de tip "caz-martor"..............................................................................13
II.1.4.Definirea variabilelor studiate în concordanţă cu ipoteza propusă..................................14
I.1.1.11.Variabilele calitative (C)..........................................................................................14
I.1.1.12.Variabilele cantitative (M).......................................................................................14

2
 I.1.1.13.Variabile de supravieţuire (S)...................................................................................14
II.1.5.Definirea scalelor de măsură............................................................................................14
II.1.6.Identificarea factorilor de eroare......................................................................................14
II.1.7.Definirea mijloacelor de diagnostic şi a criteriilor de normalitate...................................15
II.1.8.Definirea metodelor de măsurare şi clasificare................................................................15
II.1.9.Definirea planului de analiză statistică a datelor şi de calcul...........................................15
II.1.10.Alegerea planului şi a pragului de risc...........................................................................15
II.1.11.Precizarea consideraţiilor practice.................................................................................15

II.2.Redactarea protocolului de cercetare.................................................................................15

III.CULEGEREA ŞI PRELUCRAREA DATELOR..........................................................15

III.1.Instrumente de cercetare....................................................................................................15
III.1.1.Chestionarele..................................................................................................................16
III.1.2.Interviul...........................................................................................................................16
III.1.3.Observaţia pasivă (non-participativă).............................................................................17
III.1.4.Observaţia activă (participativă).....................................................................................17

IV.PREZENTAREA PRIMELOR REZULTATE...............................................................17

V.ANALIZA ŞI INTERPRETAREA REZULTATELOR...................................................18

V.1.Termeni .................................................................................................................................18

V.2.Prezentarea datelor...............................................................................................................18
V.2.1.Prezentarea datelor sub formă de text..............................................................................18
V.2.2.Iconografia.......................................................................................................................18
I.1.1.14.Prezentarea datelor sub formă de tabele...................................................................18
I.1.1.15.Prezentarea datelor sub formă de grafice.................................................................18
V.2.2.1.1.Graficele liniare.................................................................................................18
V.2.2.1.2.Graficele bare.....................................................................................................18
V.2.2.1.3.Graficele sectoriale............................................................................................18
V.2.2.1.4.Exemple.............................................................................................................19
V.2.2.1.4.a.Diagrama poligonală (histograma)..............................................................19
V.2.2.1.4.b.Curbele:.......................................................................................................19
V.2.2.1.4.c. Nor de puncte.............................................................................................20

V.3.Parametri statistici................................................................................................................20
V.3.1.Semnificaţie.....................................................................................................................20
V.3.2.Probabilitate.....................................................................................................................20
I.1.1.16.Testele de semnificaţie.............................................................................................20
V.3.2.1.1.Testul chi-pătrat (χ2)..........................................................................................20
V.3.2.1.2.Testul t...............................................................................................................21
V.3.3.Distribuţie........................................................................................................................22
V.3.4.Corelaţie...........................................................................................................................22
V.3.4.1.1.Coeficientul de corelaţie....................................................................................22

VI.REDACTAREA STUDIULUI.......................................................................................23

VI.1.Conţinutul lucrării de cercetare.........................................................................................23

VI.1.1.Introducere......................................................................................................................23

3
 VI.1.2.Material şi metodă..........................................................................................................23
VI.1.3.Rezultate.........................................................................................................................23
VI.1.4.Discuţii............................................................................................................................23
VI.1.5.Concluzii.........................................................................................................................23
VI.1.6.Referinţe.........................................................................................................................23
VI.1.7.Apendice.........................................................................................................................23

VII.ANCHETELE EPIDEMIOLOGICE.............................................................................24

VII.1.ANCHETELE EPIDEMIOLOGICE DESCRIPTIVE..................................................24

VII.1.1.Descrierea distribuţiei bolilor şi factorilor de risc în funcţie de caracteristicile
personale ale membrilor populaţiei ţintă:..................................................................................24
I.1.1.17.Vârsta........................................................................................................................24
I.1.1.18.Sexul.........................................................................................................................24
I.1.1.19.Caracteristici sociale personale................................................................................25
VII.1.2.Descrierea distribuţiei frecvenţei bolilor sau a factorilor de risc în funcţie de
caracteristicile spaţiale:..............................................................................................................25
I.1.1.20.Frontierele naturale...................................................................................................25
I.1.1.21.Frontierele politico-administrative...........................................................................25
VII.1.3.Descrierea distribuţiei bolilor şi a factorilor de risc în funcţie de caracteristicile
temporale...................................................................................................................................25
I.1.1.22.Trendul.....................................................................................................................25
I.1.1.23.Variaţiile ciclice........................................................................................................26
I.1.1.24.Evoluţii neaşteptate..................................................................................................26

VII.2.ANCHETELE EPIDEMIOLOGICE ANALITICE.......................................................26

VII.2.1.Anchetele de cohortă.....................................................................................................27
I.1.1.25.Scopul.......................................................................................................................27
I.1.1.26.Natura.......................................................................................................................27
I.1.1.27.Alte denumiri............................................................................................................27
I.1.1.28.Modele......................................................................................................................27
VII.2.1.1.1.Modelul de tip 1..............................................................................................28
VII.2.1.1.2.Modelul de tip 2..............................................................................................28
I.1.1.29.Tipuri........................................................................................................................28
VII.2.1.1.3.Anchetele propriu-zis prospective...................................................................28
VII.2.1.1.4.Anchetele de tip retrospectiv...........................................................................31
VII.2.1.1.5.Anchete de tip istoric-retrospective (ambispective)........................................31
VII.2.2.Anchetele cazuri-control...............................................................................................31

VII.3.ANCHETELE EPIDEMIOLOGICE EXPERIMENTALE ŞI OPERATIONALE....35

VII.3.1.Metodologie..................................................................................................................35
VII.3.2.Administrarea factorului de risc sau de protecţie..........................................................35
I.1.1.30.Metoda "simplu orb"................................................................................................35
I.1.1.31.Metoda "dublu orb"..................................................................................................36
VII.3.3.Schema generala a unei anchete epidemiologice experimentale..................................36

VIII.EXAMENELE MEDICALE DE MASĂ......................................................................36

VIII.1.Studiile de prevalenţă (anchetele transversale).............................................................36

VIII.1.1.Scop..............................................................................................................................37
VIII.1.2.Domenii de aplicare.....................................................................................................37
VIII.1.3.Conditii pentru realizare..............................................................................................37

4
VIII.2.Screeningul........................................................................................................................37
VIII.2.1.Definiţie.......................................................................................................................37
VIII.2.2.Scopuri.........................................................................................................................37
VIII.2.3.Modelul general al unui examen de screening.............................................................38
VIII.2.4.Criteriile de alegere a bolilor care să facă obiectul unui screening.............................38
VIII.2.5.Modalităţi de realizare a unui screening......................................................................38
VIII.2.6.Calitatile probelor de screening...................................................................................39
VIII.2.7.Tendinţe actuale în screening.......................................................................................41

VIII.3.Examene profilactice de masa.........................................................................................41

VIII.4.Dispensarizarea................................................................................................................42

IX.MODELE GENERALE................................................................................................42

IX.1.Obiective...............................................................................................................................42

IX.2.Criterii..................................................................................................................................42
IX.2.1.Sărăcia............................................................................................................................42
IX.2.2.Alte criterii......................................................................................................................42

IX.3.Indicatori sintetici................................................................................................................42

IX.4.Utilitate.................................................................................................................................43

X.MODELE INDIVIDUALIZATE ......................................................................................43

XI.MODELE SPECIFICE BOLII......................................................................................43

XI.1.Obiective...............................................................................................................................43

XI.2.Criterii..................................................................................................................................43

XI.3.Instrumente..........................................................................................................................43

XI.4.Utilitate.................................................................................................................................43

A. INTRODUCERE
Trecerea de la rutina la practica bazată pe evidenţa clinică şi dovezi ştiinţifice presupune
informare continuă şi cunoaşterea raţionamentelor activităţii de zi cu zi. Astfel practicienii îşi pot
pune probleme legate de calitatea îngrijirilor acordate. Aceste probleme se pot contura în timp
ca teme de cercetare.

5
 Cercetarea ştiinţifică este o formă de investigare bazată pe raţionament sistematic.
Cercetătorul încearcă să înţeleagă un anume fenomen, îşi pune problema de ce anumite fapte
sunt aşa cum sunt. Problema pentru care se caută răspuns trebuie formulate clar, complet.
"Cercetarea clinică, implică în egală măsură atât producătorul de ştiinţă (designerul şi
executantul studiului), cât şi consumatorul de ştiinţă (practicianul doritor să aplice rezultatele
unui studiu), deci o populaţie largă şi heterogenă." 1

B. SCOPUL CERCETĂRII
τ Dezvoltarea profesională
τ Dezvoltarea clinică
τ Dezvoltarea personală

C. ETAPELE CERCETĂRII

I. PREGĂTIREA STUDIULUI
I.1. STUDIUL BIBLIOGRAFIC
I.1.1. Documentarea bibliografică
Reprezintă un studiu al literaturii de specialitate de profil.
a. Cercetarea bibliografică iniţială a celor mai reprezentative referinţe de specialitate
reprezintă faza pregătitoare reprezintă o şi va fi utilizată la:
- alegerea temei şi precizarea subiectului cercetării;
- definirea obiectivelor studiului;
- elaborarea ipotezei de lucru.
- obţinerea unei competenţe în domeniul studiat.
b. Documentarea bibliografică suplimentară pentru elaborarea planului de studiu când se vor
preciza:
- factorii care vor fi studiaţi;
- modul de studiu al acestor factori;
- modul de eliminare a activităţilor inutile şi a omisiunilor regretabile.
c. Revizuirea literaturii de specialitate recente pentru prezentarea rezultatelor
I.1.2. Instrumente bibliografice
- repertoare bibliografice;
- băncile de date informatizate.
I.1.3. Fişa bibliografică

I.2. FONDUL PROBLEMEI

Formularea unei ipoteze ştiinţifice a temei de cercetat. Ipoteza este o afirmaţie bazată pe
cunoştinţe sau informaţii, care trebuie dovedită a fi adevărată sau falsă.
Ipoteza nulă afirmă că nu există o diferenţă semnificativă între grupul de control şi cel
care este parte activă în experiment. Prin studiul experimental de cercetare, autorii adună
informaţii şi date necesare pentru a confirma sau infirma această ipoteză.
Nu toate studiile de cercetare au ipoteze. Cele bazate pe teorii cunoscute şi general
valabile consideră că ipotezele ar putea fi nepotrivite raportat la sensibilitatea studiului faţă de
subiectul abordat. Uneori ipotezele pot fi formulate mai târziu, pe măsură ce se relevă noi
aspecte în cercetare.
1
Cadariu, Andrei Achimaş - "Metodologia Cercetării Ştiinţifice Medicale" - Ed. Univ. Iuliu Haţieganu, Cluj
Napoca, 1998

6
I.3. FORMULAREA TEMEI DE STUDIU
I.4. STABILIREA PLANULUI DE STUDIU
I.4.1. Definirea obiectivelor
Se vor defini obiectivul major şi obiectivele secundare ale studiului.
I.4.2. Tipul studiului
Există multe clasificări ale studiilor de cercetare, dar cea mai practică dintre ele este
împărţirea în trei tipuri, întâlnite mai frecvent:
• Studiu descriptiv/analitic
• Studiu experimental
• Studiu de acţiune
Studiile mai pot fi împărţite în :
• Studiu cantitativ
• Studiu calitativ
• Studiu mixt (atât cantitativ cât şi calitativ)

I.1.1.1. Studiul cantitativ

Studiul cantitativ are ca scop în primul rând colectarea şi analizarea informaţiilor,
bazându-se pe date numerice şi procentuale, nu atât pe semnificaţia fenomenelor. Acest tip de
cercetare este întâlnit în special în studiile experimentale. Studiile experimentale sunt
considerate a fi cele mai puternice metode cantitative de studiu, datorită controlului riguros al
variabilelor, spre deosebire de studiile cvasi-experimentale în care intensitatea acestui control
este diminuată. Un alt tip de studiu cantitativ este cel corelaţional, în care scopul principal este
de a investiga şi explica sistematic natura relaţiilor dintre variabilele din mediul înconjurător.
Studiul descriptiv poate fi cantitativ, atunci când este folosit pentru a determina frecvenţa cu
care survin anumite variabile.

I.1.1.2. Studiul calitativ

Studiul calitativ este în principal un studiu descriptiv, şi se bazează în principal pe
colectarea şi prelucrarea informaţiilor legate de semnificaţii, atitudini şi opinii, şi nu atât pe date
numerice, din care se fac prelucrări statistice.
Multe cercetări îmbină studiul cantitativ cu cel calitativ cu rezultate bune, completându-
se reciproc şi aducând noi informaţii utile practicii.

I.1.1.3. Studiul descriptiv

Scopul studiului descriptiv este de a descoperi noi fapte, legate de anumite situaţii,
oameni sau activităţi, sau frecvenţa cu care apar anumite evenimente, şi constă în descrierea cu
acurateţe a rezultatelor obţinute prîntr-o colectare şi înregistrare sistematică a informaţiilor şi a
datelor. Aceasta este considerată a fi o fază esenţială în dezvoltarea cunoaşterii, fiind la baza
generării de întrebări şi ipoteze, necesare cercetării viitoare. Modurile în care se colectează
datele sunt numeroase; acestea sunt cunoscute sub numele de unelte ale cercetării şi includ
chestionare, interviuri şi tehnici de observarţie, care vor fi detaliate ulterior în acest capitol.

Studiul descriptiv Studiul experimental

Moduri de abordare
 Studii de caz, sondaje, obsevaţii,  Rezolvare de probleme, chestionare,
fenomenologie, etnometodologie. testare de ipoteze, căutarea relaţiilor de
cauzalitate.
 Aspecte cheie

7
 Subiectivitate, interpretare, înţelegere şi Obiectivitate, control, impersonalitate,

promovare a intuiţiei. prezicere de la specific la general, căutare
 Dimensiunea lotului tinde să fie mică (de 5 de dovezi şi relaţii de cauzalitate.
– 10 persoane). Dimensiunea lotului tinde să fie mare (de
gradul sutelor).
 Perspective
 Modul de cunoaştere al lumii  Testarea teoretică
înconjurătoare  Structurarea
 Culegerea datelor în profunzime  Proceduri de măsurare cu obiectivitate
 Percepţii  Folosirea extensivă a numerelor pentru a
 Reflectivitate reflecta măsurătorile şi a produce
 Deschidere spre descoperirea interferenţe statistice
neaşteptatului  Punerea accentului pe cauzalitate
 Dorinţă de redirecţionare a cercetării  Ipoteze deductive în ceea ce se doreşte să
 Volum mare de date se testeze, prezică şi controleze
 Dezvoltarea teoriei  Rigiditate
 Puterea de a transforma ca şi de a informa
 Flexibilitate
Studiu calitativ Studiu cantitativ
Tabel 1 Tabel comparativ între studiul descriptiv/calitativ şi studiul
experimental/cantitativ

I.4.2.1.1. Modele de studii descriptive

I.4.2.1.1.a. Studiul descriptiv exploratoriu
Nu este inclus în această categorie de către unele cărţi de specialitate, deoarece în
cercetarea descriptivă se presupune o cunoaştere anterioară a problemei şi cercetătorul trebuie
să poată defini variabilele ce trebuiesc măsurate şi metodele necesare în acest scop. După cum
îi spune şi numele, acest studiu este folosit în domenii ale nursingului în care există puţine
cunoştinţe teoretice şi practice şi se explorează noi teritorii, cu semnificaţiile acestora şi modul
în care trebuie organizate. Este nevoie de multă intuiţie şi flexibilitate pentru a urma orice nouă
cale în dezvoltarea cunoaşterii actuale. Acest tip de studiu este de cele mai multe ori calitativ,
folosind metode de colectare a datelor bazate pe observaţie şi interviu. Datorită naturii
exploratorii a studiului, puţine dintre variabile se află sub controlul cercetătorului. Majoritatea
sunt pur şi simplu descoperite şi observate pe măsura înaintării studiului de cercetare.
I.4.2.1.1.b. Studiul descriptiv simplu
Este tipul de studiu în care variabilele au fost studiate anterior în mod independent sau
odată cu alte variabile. Ele sunt parţial controlate de situaţie şi parţial controlate de către
cercetător. Acest tip de cercetare este folosit când se vrea examinarea caracteristicilor unui
singur lot. Modelul este în felul următor: se alege subiectul de interes, se determină variabilele
acestuia şi apoi sunt descrise fiecare în parte folosind metode adecvate în acest scop (Figura
1 ).

8
 Variabila 1 Descrierea
variabilei 1

Subiect Descrierea
de interes Variabila 2 variabilei 2

Descrierea
Variabila 3 variabilei 3

Figura 1 - Model de studiu descriptiv simplu

I.4.2.1.1.c. Studiul descriptiv comparativ
Este folosit atunci când cercetătorul doreşte să examineze şi să descrie variabilele din
două sau mai multe grupuri.
Grupul A

Descrierea
Variabila 1 variabilei 1

Comparaţie

Variabila 2 Descrierea
variabilei 2

Grupul B

Figura 2 - Model de studiu descriptiv comparativ

I.4.2.1.1.d. Studiul de control

Este studiul în care se identifică un lot cu o anumită cazuistică şi se va compara, în funcţie
de o variabilă aleasă, cu un alt lot martor, similar în multe privinţe. Multe dintre aceste tipuri de
studii sunt retrospective, descriind ce s-a întâmplat cu subiecţii până în momentul în care au
fost luaţi în studiu.
I.4.2.1.1.e. Studiul retrospectiv
Încearcă să stabilească o legătură între faptele trecute şi situaţia prezentă (post facto).
Cauza şi efectul propuse studiului au avut loc în trecut, iar cercetătorul încearcă să stabilească
factorii ce au decurs din acel efect. Cunoscându-se cauza şi efectul, obiectivitatea investigaţiei
ar putea fi afectată, la aceasta contribuind uneori şi inacurateţea redării informaţiei.
I.4.2.1.1.f. Studiul longitudinal
Facilitează colectarea datelor pe o perioadă mai lungă, fiind folositor în examinarea
modificărilor survenite în timp în lotul investigat.

9
 Grupul A

Î nceputul 6 luni 1 an
studiului

M ăsurarea M ăsurarea M ăsurarea

variabilei variabilei variabilei

Figura 3 - Model de studiu longitudinal

I.4.2.1.1.g. Studiul transversal (crossed-sectional study)
Presupune culegerea de informaţii la o anumită dată, surprinzând simultan mai multe
grupuri de subiecţi, în stadii diferite ale dezvoltării la acea dată:

grupul Stadiul de dezvoltare La momentul studiului

A Sfârşitul anului 3 Măsurarea variabilei
B Sfârşitul anului 2 Măsurarea variabilei
C Sfârşitul anului 1 Măsurarea variabilei
D Începutul anului 1 Măsurarea variabilei
Fig.7.5. Model de studiu transversal

I.4.2.1.1.h. Studiul prospectiv

Este foarte asemănător studiului longitudinal, începând în prezent şi sfârşind în viitor. Pe
parcursul acestei perioade sunt descrise cauzele şi efectele care survin. Acest tip de cercetare
este mai rară, datorită faptului că necesită un timp mai îndelungat ca fenomenele studiate să
devină evidente. Se ştie că studiile prospective au o acurateţe mai mare decât cele
retrospective, datorită unui control adecvat al variabilelor, ce ar putea interfera cu cercetarea,
generând erori. Cercetarea descriptivă precede de obicei pe cea experimentală, evidenţiind
anumite relaţii între diferitele fenomene studiate, care pot fi mai apoi testate experimental,
confirmând sau infirmând ipoteza.

I.1.1.4. Studiul experimental

Acest tip de cercetare se foloseşte pentru a stabili o legătură între cauză şi efect. De
obicei în studiile experimentale, grupul de subiecţi este divizat în subgrupuri, care trebuie să fie
cât se poate de asemănătoare. Unul dintre subgrupuri va experimenta factorul aflat în studiu,
cel de-al doilea – grupul de control – nu va experimenta acest factor. Dacă cele două grupuri nu
diferă prîntr-o altă caracteristică, orice modificare ce va surveni în cadrul grupului experimental,
fără a apare în grupul de control, va fi considerată a fi consecinţa factorului aflat în studiu.
Acest factor se poate defini ca şi variabilă. Există două tipuri de variabile: variabila
independentă şi cea dependentă.
 Variabila independentă este factorul experimental care este manipulat în mod deliberat.
 Variabila dependentă este aspectul studiat pentru a vedea dacă factorul experimental are
vreun efect.
Reţinerea acestor variabile este importantă, iar pentru a nu le uita, ele pot fi notate şi
definite pe fişele indexate ca şi variabile – dependente sau independente – făcându-se referire
la această înregistrare, dacă este nevoie, în citirea studiului.
Sunt trei tipuri principale de studii experimentale:

10
  primul în care se face o comparaţie între două sau mai multe grupuri, independente,
tratate în diferite condiţii; dezavantaj: necesită un număr mare de subiecţi, care nu poate fi
disponibil oricând;
 al doilea în care măsurători repetate se vor face asupra aceluiaşi grup, dar în
circumstanţe diferite; Avantaje: numărul de subiecţi necesari este mai mic, şi astfel se reduc
şi diferenţele dintre grupurile diferite, care puteau interfera cu rezultatele cercetării, iar
aceştia pot fi folosiţi oricând este nevoie. Dezavantaje: aceste rezultate ar putea fi
influenţate de faptul că subiecţii au fost supuşi anterior unui alt tratament sau experiment,
ei nemaifiind exact la fel cum au fost iniţial, când s-a început studiul; Pentru a evita acest
lucru s-a imaginat un alt model de studiu: încrucişat (cross-over design), în care lotul este
împărţit în grupul A, care primeşte tratamentul 1, urmat de tratamentul 2 şi grupul B, care
primeşte tratamentul 2, urmat de tratamentul 1.

Tratam ent 1 Grupul A Grupul B

Tratam ent 2 Grupul B Grupul A

Figura 4 - Model de studiu incrucisat

 al treilea foloseşte un singur subiect şi se vor observa răspunsurile acestuia în diferite
împrejurări; Avantaj: într-un grup mai mare experimental, nu se obţin informaţii legate de
fiecare individ în parte şi felul în care acesta reacţionează, iar dacă se alege bine subiectul,
el ar putea fi reprezentativ pentru un anumit grup populaţional. În mod tipic, subiectul va fi
studiat iniţial în condiţii bazale, fără nici o intervenţie, măsurându-se toate variabilele
relevante (fază ce poate fi comparată cu faza de absenţă a tratamentului la grupul de
control). Apoi se introduce un factor, o variabilă independentă şi se studiază efectul pe care
îl are asupra variabilei dependente selectate.
I.1.1.5. Studiul de acţiune
În acest tip de studiu, cercetătorii aduc în atenţie o problemă sau o modificare, pe care
vor să o impună într-o anumită situaţie. În majoritatea studiilor, cercetătorii încearcă să nu
modifice alţi parametri ai situaţiei, cu excepţia variabilei independente. Totuşi, odată ce
subiectul este informat despre cercetarea ce are loc, situaţia se modifică în diverse moduri, iar
acesta este chiar scopul studiului de acţiune. Cercetătorii observă într-o manieră sistematică
felul în care o problemă este rezolvată sau modul în care survine o schimbare.
Confruntarea cu
o problemă

M onitorizarea
şi evaluarea Clasificarea
întrebărilor legate
de subiect

Stabilirea
inovaţiilor Considerarea
alternativelor

I ntroducerea Identificarea
inovaţiilor implicaţiilor

Figura 5 - Model de studiu de acţiune

11
 Studiul de acţiune are avantajele de a implementa cercetarea întreprinsă în practica de
zi cu zi şi de a compensa limitele studiilor tradiţionale calitative şi cantitative, iar prin aceasta
percepţia cercetării devine mai umană şi mai morală.

I.1.1.6. Etnografie şi fenomenologie

În esenţă, etnografia este o metodă flexibilă, prin care cercetători fac parte din viaţa
oamenilor, culegând date pentru a da o explicaţie legată de subiectul studiat. Etnografia se
bazează pe înţelegerea perspectivelor din care sunt observaţi indivizii în viaţa de zi cu zi, mai
degrabă decât în condiţii artificiale, experimentale. Aceasta este o metodă descriptivă, în timp
ce fenomenologia este o metodă interpretativă, ce examinează percepţiile subiecţilor prin
experienţa lor proprie. Cercetătorul prezintă aceste percepţii cu claritate şi le interpretează
structura şi semnificaţia.
Fenomenologia este un aspect calitativ al cercetării şi este încă un subiect controversat.
Totuşi, prin faptul că înregistrează percepţiile personale, este un mod valoros de a studia
pacienţii, cu nevoile lor şi asistenţa de sănătate primită.

I.4.3. Stabilirea domeniului cercetării

(clinică sau epidemiologică).
II. ELABORAREA PROIECTULUI DE STUDIU
II.1. STABILIREA PLANULUI DE CULEGERE A DATELOR
II.1.1. Stabilirea populaţiei ţintă a studiului
Este reprezentată de populaţia la care se aplică rezultatele cercetării.
II.1.2. Alegerea eşantionului de lucru
După definirea a ceea ce se doreşte să se cerceteze şi a metodei prin care se vrea acest
lucru, autorul trebuie să aleagă în funcţie de aceşti parametri un lot şi să decidă dimensiunile
acestuia. Lotul va fi selectat din rândul populaţiei şi prima problemă va fi ca acest grup să fie
reprezentativ pentru populaţia luată în studiu. Dacă anumiţi indivizi prezintă caracteristici
particulare şi sunt incluşi în studiu, lotul nu ar mai fi reprezentativ pentru ceea ce se vrea să se
studieze şi ar apărea erori.
I.1.1.7. Calităţile eşantionului:
 reprezentativitate,
 comparabilitate,
 compatibilitate.
I.1.1.8. Etapele definirii eşantionului:
 Alegerea tipului de eşantion: simplu, stratificat.
 Alegerea modului de eşantionare:
- stabilirea mărimii eşantionului;
- stabilirea costului eşantionului;
- rezolvarea problemelor de abandon;
- definirea criteriilor de incluziune şi excluziune a subiecţilor care fac obiectul cercetării.
Pentru alegerea unui lot reprezentativ pentru o populaţie dată se vor elimina indivizii
care reprezintă excepţii, iar aceasta se va realiza prin alegere randomizată. Aceasta nu
înseamnă că trierea se va face la întâmplare sau fără nici o grijă, ci prîntr-o metodă precisă,
prin care toţi indivizii dîntr-o populaţie definită au şanse egale de a fi selectaţi pentru studiu.
Dimensiunea lotului diferă în funcţie de mai mulţi factori: nivelele de încredere în
rezultatele care trebuie obţinute, dimensiunea populaţiei la care se raportează lotul, precum şi
variabilitatea măsurătorilor aplicate grupului populaţional în studiu. Acurateţea rezultatelor este
determinată de alegerea cu grijă a modelului de cercetare şi de conducerea cu grijă a studiului,
iar dimensiunea mai mare a lotului nu garantează singură obţinerea acestei precizii.

12
II.1.3. Definirea modului de culegere a datelor
I.1.1.9. Criterii
 În funcţie de tipul şi obiectivul studiului:
- clinic,
- epidemiologic.
 În funcţie de populaţia inclusă în studiu:
- exhaustivă - cuprinde toţi subiecţii populaţiei ţintă;
- prin eşantionare - se alege un eşantion reprezentativ din populaţia ţintă.
 În funcţie de durata culegerii datelor:
- transvesală - grupul de subiecţi este studiat la un anumit moment;
- longitudinală - grupul de subiecţi este studiat într-un interval de timp,
informaţiile putând fi obţinute din documente medicale prexistente (retrospectivă) sau
culegând datele prestabilite la intervalele de timp prevăzute de protocolul studiului
(prospectivă).
I.1.1.10. Tipuri de culegere a datelor
II.1.3.1.1. Culegere de tip eşantion reprezentativ
Datele se înscriu într-un tabel de contingenţă de tipul:
B+ B-
purtător al indemn de
bolii bo ală

FR+ a b ne+
factor de veritabili fals nr. total
risc prezent pozitivi pozitivi expuşi

FR - c d ne -
factor de fals veritabili nr. total
risc absent negativi negativi neexpuşi

N
nr. total al
nB+ nB - subiecţilor
nr. total nr. total luaţi în
bolnavi indemni studiu

II.1.3.1.2. Culegere de tip expus-neexpus

Datele se înscriu într-un tabel de contingenţă de tipul:

criterii de incluziune şi
ex cluziune

B+ B-
purtător al indem n de
bolii boală

FR + a b ne+
factor de veritabili fals nr. total
risc prezent poz itivi pozitivi ex puşi

c d
FR - fals veritabili
ne-
factor de negativi negativi nr. total
risc absent neex puşi

II.1.3.1.3. Culegere de tip "caz-martor"

Datele se înscriu într-un tabel de contingenţă de tipul:

13
 grupul caz grupul m artor

B+ B-
purtător al indem n de
bolii boală

FR + a b
factor de veritabili fals
risc prezent pozitivi pozitivi

FR - c d
factor de fals veritabili
risc absent negativi negativi

nB+ nB-
nr. total nr. total
bolnavi indem ni

II.1.4. Definirea variabilelor studiate în concordanţă cu ipoteza propusă

Variabilele reprezintă caracteristicile studiate asupra subiecţilor într-o cercetare. După
codificare şi înregistrare în tabele, fişe sau suporturi magnetice, variabilele devin date. În
funcţie de tipul de variabile definite într-un studiu se va elabora metodologia aplicată, modul de
culegere a datelor şi tipul studiului ales.
I.1.1.11. Variabilele calitative (C)
Nu sunt măsurabile, sunt finite şi pot fi:
- nominale - grupează subiecţii în categorii ce nu pot fi ordonate;
- nominale ordonate - grupează subiecţii în categorii ce pot fi ordonate;
- dicotomiale - grupează subiecţii numai în două categorii.
I.1.1.12. Variabilele cantitative (M)
Sunt măsurabile şi pot fi:
- continue - mărimea este măsurabilă, pot lua o infinitate de valori iar calculul
mediei are semnificaţie;
- discrete - sunt discontinue, conţin numai numere întregi, valoarea mediei nu
are întotdeauna semnificaţie.
În funcţie de scala de măsură pot fi:
- scala de raţii - are relevanţă proporţia a două cantităţi;
- scala de interval - are relevanţă precisă intervalul dintre două puncte de pe
scală; toate scalele de raţii sunt şi scale de interval;
- scala ordinală - se pot ordona subiecţii în sens crescător/descrescător al unei
variabile
I.1.1.13. Variabile de supravie ţ uire (S)
Reprezintă timpul scurs între includerea unui subiect în studiu şi apariţia unui element
predefinit al studiului.
II.1.5. Definirea scalelor de măsură
Pentru variabilele implicate în studiu.
II.1.6. Identificarea factorilor de eroare
Factori de confuzie şi erorile sistematice care ar putea altera/distorsiona rezultatele şi
identificarea modalităţilor de control a acestora.

14
II.1.7. Definirea mijloacelor de diagnostic şi a criteriilor de normalitate
II.1.8. Definirea metodelor de măsurare şi clasificare
Trebuie să fie: comprehensibile, comparabile-standardizabile, reproductibile şi adaptate
problemei studiate. Se va alege un singur criteriu major de evaluare care trebuie să fie precis şi
constant de-a lungul întregului studiu.
II.1.9. Definirea planului de analiză statistică a datelor şi de calcul
A indicatorilor specifici fiecărui tip de studiu.
II.1.10. Alegerea planului şi a pragului de risc
II.1.11. Precizarea consideraţiilor practice
Resurse, consideraţii etice
II.2. Redactarea protocolului de cercetare
Etapa de pregătire a studiului se va finaliza cu un protocol scris care să cuprindă în detaliu
cele de mai sus şi care va fi prezentat echipei şi/sau evaluatorilor externi făcându-se ajustările
necesare. După validare, protocolul nu va putea fi modificat sau completat.

D. EFECTUAREA PROPRIU-ZISĂ A STUDIULUI

III. CULEGEREA ŞI PRELUCRAREA DATELOR

III.1. INSTRUMENTE DE CERCETARE
Acestea includ chestionare, înregistrări audio şi video, interviuri şi tehnici de observaţie
(comportamentală sau fiziologică, directă sau indirectă). Există două aspecte importante în ceea
ce priveşte folosirea instrumentelor de cercetare: trebuie să prezinte siguranţă şi seriozitate.
(1) Siguranţa reprezintă gradul în care instrumentele de cercetare măsoară anumite
date, care trebuie să fie aceleaşi pe cât posibil, indiferent de persoana care face măsurătoarea
sau de numărul de măsurători realizate.
Verificarea siguranţei (testare – retestare) se obţine dacă există o potrivire între
rezultatele obţinute la două măsurători diferite, realizate cu aceleaşi unelte de cercetare, asupra
aceluiaşi lot, în două ocazii diferite şi poartă numele de stabilitate temporală. Uneori două forme
ale aceluiaşi instrument de cercetare duc la obţinerea unor scoruri similare; acest lucru este
cunoscut sub numele de siguranţă prîntr-o formă alternativă a instrumentelor de cercetare. Alţi
cercetători testează instrumentele prin corelaţii ale unor părţi separate ale acestora, prin
compararea scorurilor obţinute de părţile lor individuale cu scorurile totale finale. Dacă acestea
se corelează înseamnă că instrumentul are consistenţă internă. Prin compararea a două evaluări
diferite şi a scorurilor acestora utilizând teste de corelaţie se obţine un indice de siguranţă a
inter-scorurilor.
(2) Validitatea presupune ca instrumentele de cercetare să măsoare datele necesare
studiului, în aşa fel încât cercetătorul să se poată baza pe acurteţea rezultatelor obţinute.
Aceasta poate fi evaluată printr-un coeficient de validitate, prin corelarea scorurilor
obţinute cu anumite criterii externe. De exemplu, dacă un test a fost realizat să evalueze
abilitatea studenţilor de a urma cu succes un curs, rezultatele acestui test vor fi comparate cu
notele obţinute la finalul cursului respectiv şi se va verifica dacă există potrivirea scontată. Acest
tip de evaluare este denumită validitate empirică. Validitatea constructivă se referă la un
instrument de cercetare care a fost desemnat să măsoare anumite concepte ale unei teorii şi
care au fost găsite valide în procesul testării acestei teorii.
Există mai multe moduri în care se poate afla dacă instrumentele sunt sigure şi valide.

15
III.1.1. Chestionarele
Au ca scop principal colectarea datelor. Într-un studiu descriptiv, aceste date vor fi
folosite pentru a explora anumite aspecte sau pentru a dezvolta anumite teorii. Formele sub
care sunt întâlnite chestionarele diferă în funcţie de ce se doreşte să se testeze: diverse scale
de evaluare a datelor, liste cu variante multiple ce trebuie bifate, întrebări al căror răspuns
variază de la foarte ţintit (da sau nu), la comentarii libere asupra temei chestionate.
Avantajele Dezavantaje
utilizarii chestionarului utilizarii chestionarului
Poate fi completat de mai multe persoane în Este nevoie de timp şi efort pentru a testa
acelaşi timp. siguranţa şi validitatea. Este nevoie de fonduri
pentru tipărirea sa.
Răspunsul este anonim, motiv pentru care Cei chestionaţi nu pot întotdeauna să-şi
validitatea acestuia este mai mare. exprime opiniile cu claritate.
Este mai uşor pentru cercetători să analizeze şi Unele dintre persoanele chestionate pot să nu
să codeze răspunsurile. agreeze acest mod de testare.
Modul de răspuns nu este influenţat de Răspunsul poate să nu fie tratat cu
statutul cercetătorului. seriozitatea cuvenită, rezultând erori.
Prin modul de răspuns simultan al mai multor Unele persoane pot da răspunsul care cred că
persoane se câştigă timp, acesta fiind folosit este aşteptat din parte lor, mai ales dacă
cu mai multă eficacitate de către cercetător şi cercetătorul le este superior în funcţie.
de către persoana chestionată. Cercetătorul nu poate cere clarificări ale
răspunsului în acest caz.

Tabel 2 - Avantajele şi dezavantajele utilizării chestionarului

III.1.2. Interviul
Este mijlocul cel mai simplu de culegere a datelor pe care îl avem la dispoziţie. Există mai
multe tipuri de interviuri:
• Interviul structurat, în care întrebările utilizate sunt determinate în avans,
asemeni unui chestionar verbal.
• Interviul semi-structurat, în care cercetătorul are anumite linii după care îşi
ghidează în mod flexibil întrebările, dar fără un format strict
• Interviul nestructurat, care este asemănător unei discuţii libere între persoanele
care participă la interviu, fără ghidarea cursului conversaţiei
Avantajele Dezavantajele interviului
utilizării interviului
Se pot clarifica anumite aspecte sau întrebări Intervievatorul trebuie să aibă calităţile
de către persoanele care iau parte la interviu. necesare pentru a conduce cu succes interviul.

Persoana intervievată poate să-şi exprime Persoana intervievată poate să fie intimidată
ideile cu mai multă uşurinţă verbal decât în sau speriată de cea care conduce interviul,
scris. acesta nefiind anonim.
Cercetătorul poate să evite anumite Răspunsurile pot fi cele care se crede că ar fi
neînţelegeri legate de diferiţi termeni, prîntr- aşteptate, sau pot fi evitate anumite subiecte,
o discuţie adecvată nivelului cultural al datorită unei atitudini aparent severe ale
persoanei intervievate. intervievatorului.
În interviul semi sau non-structurat se pot Realizarea interviurilor ocupă timp destul de
aduce în discuţie noi aspecte. mult.

16
Interviul poate oferi mai multă flexibilitate Înregistrarea informaţiilor poate fi dificilă în
atât pentru cercetător cât şi pentru persoana aceste situaţii. Ar putea exista dificultăţi şi în
intervievată. Aceasta depinde de modelul analiza şi corelarea informaţiilor culese într-un
studiului de cercetare. interviu.

Tabel 3 - Avantajele şi dezavantajele utilizării interviului

III.1.3. Observaţia pasivă (non-participativă)
Este atunci când cercetătorul nu face parte din situaţia aflată în studiu şi încearcă să
strângă date necontaminate de sistemul său valoric, fiind caracterizată prin mai multă
obiectivitate.
Avantajele Dezavantajele
observaţiei pasive observaţiei pasive
Cercetătorul, nefiind direct implicat în Cercetătorul ar putea atrage atenţia asupra
situaţia aflată în studiu, poate culege prezenţei sale în anumite circumstanţe, alterând
informaţiile cu mai multă obiectivitate. situaţia pe care el o observă. Uneori menţinerea
obiectivităţii poate fi dificilă.
Cercetătorul poate urma un plan în Este nevoie de doi observatori pentru ca să nu
observaţia sa. apară erori neprevăzute, ceea ce necesită timp,
pentru că există o limită de timp în care
cercetătorul poate fi observator.
Tabel 4 - Avantajele şi dezavantajele utilizării observaţiei pasive
III.1.4. Observaţia activă (participativă)
Cercetătorul urmăreşte să devină membru al grupului de studiu şi culege informaţiile
chiar de la locul cercetării, devenind parte a acestuia.

Avantajele Dezavantajele
observatiei active observatiei active
Cercetătorul face parte din situaţia pe care o Cercetătorul poate găsi dificilă observarea cu
observă, deci poate fi conştient de aspecte mai obiectivitate dacă este implicat activ în
puţin tangibile, cum ar fi cele legate de situaţie.
morală, apatie, bunăvoinţă.
Cercetătorul este privit cu credibilitate de către Cercetătorul poate înregistra cu dificultate
cei pe care îi observă. anumite observaţii, mai ales dacă lucrează
într-o secţie clinică aglomerată.
Participanţii din componenţa lotului în studiu
pot privi cercetătorul ca pe o ameninţare sau
ca pe un spion, afectând acurateţea
observaţiei.

Tabel 5 - Avantajele şi dezavantajele utilizării observaţiei active

IV. PREZENTAREA PRIMELOR REZULTATE

Din analiza rezultatelor preliminare se poate constata dacă:
 datele cu care se lucrează sunt corecte;
 procedeele statistice aplicate sunt adecvate.
În cazul apariţiei unei anomalii, faza de prelucrare poate fi reluată cu corecturile necesare.

17
 V. ANALIZA ŞI INTERPRETAREA REZULTATELOR
V.1. TERMENI
 Media aritmetică reprezintă suma tuturor scorurilor împărţită la numărul de scoruri.
 Mediana este numărul care apare în mijlocul unei secvenţe ordonate a scorurilor.
 Modulul este numărul care apare cel mai frecvent într-un şir de scoruri.

V.2. PREZENTAREA DATELOR

V.2.1. Prezentarea datelor sub formă de text
Textul scris este folositor în prezentarea de date într-un studiu descriptiv, în care se
urmăreşte identificarea unui eveniment sau a unei situaţii şi are avantajul că poate transmite un
număr mare de informaţii şi acestea pot fi prezentate detaliat într-o formă compactă
V.2.2. Iconografia
Prezentarea datelor prin utilizarea de mijloace vizuale: într-un studiu experimental, datele
prezentate sub formă de text nu ar părea deloc atractive, şi citirea ar deveni foarte aridă. În
aceste cazuri este necesară folosirea unor mijloace vizuale, pentru a identifica datele şi
diferenţele între acestea, imaginile fiind mult mai stimulante în acest scop. Datele prezentate
prin metode vizuale nu numai că atrag audienţa, dar rezumă cantităţi importante de informaţii.
De cele mai multe ori cercetătorul foloseşte atât grafice cât şi text în prezentarea informaţiilor,
ce ajută la clarificarea datelor şi la evidenţierea importanţei lor.
I.1.1.14. Prezentarea datelor sub formă de tabele
Tabelele sunt poate formele cele mai comune de prezentare a datelor, îndeosebi numerice
şi în cantităţi mari. Dar cercetătorul trebuie să fie atent pentru că de multe ori în construcţia
acestora apar diverse erori, cum ar fi titluri inadecvate, lipsa de aliniere a coloanelor, absenţa
totalurilor sau adunarea incorectă a datelor, care distrag atenţia cititorului de la adevăratul scop
al studiului, scăzând claritatea şi calitatea prezentării şi înţelegerii informaţiilor. Aceste
inconveniente ar putea fi evitate prin folosirea unor programe speciale pe computer, de
construire a tabelelor. Acestea sunt uşor de construit şi extrem de utile, dar nu trebuie
supraîncărcate de informaţii. Este mai bine să folosim mai multe tabele, decât unul care să ducă
la confuzie. Ceea ce se urmăreşte este ca informaţia pe care cititorul o obţine să fie corectă şi
clară.
I.1.1.15. Prezentarea datelor sub formă de grafice
Datele pot fi preluate direct din analiza statistică şi prelucrate cu ajutorul programelor pe
calculator direct în formă grafică sub formă de grafic cu linii sau bare, sau rotunde, în plan sau
în spaţiu.
V.2.2.1.1. Graficele liniare
Sunt în mod particular importante în evidenţierea unor modificări ce survin cu o anumită
recurenţă în timp. Cu cât sunt mai multe puncte prezentate pe grafic, cu atât acurateţea
interpretării este mai mare, iar pentru a avea suficientă claritate, numărul de linii ar trebui să fie
limitat la 5 – 6, mai ales dacă se intersectează frecvent. În majoritatea graficelor liniare, de
obicei variabila independentă este pe axa orizontală (x), şi care este axa timpului, iar variabila
dependentă este pe axa verticală (y).
V.2.2.1.2. Graficele bare
Sunt cele mai folosite pentru prezentările de date şi se utilizează în mod particular pentru
a evidenţia conceptul de lider, iar în cazurile în care există ţinte prestabilite, cine întruneşte
majoritatea şi cine nu.
V.2.2.1.3. Graficele sectoriale
Sunt de formă rotundă şi sunt divizate în felii ce reprezintă procentual o anumită categorie
de date, dar însumate realizează 100%. Dacă sunt prea multe diviziuni, segmentele mici vor fi

18
greu de interpretat, şi prin urmare informaţia nu va fi suficient de clară. În aceste cazuri este
mai indicat să folosim graficele bare şi să limităm feliile la sub zece ca număr.
V.2.2.1.4. Exemple
V.2.2.1.4.a. Diagrama poligonală (histograma)
Este realizată prin suprafeţe geometrice şi exprimă raporturile comparative dintre diferitele
valori

1-2 ani 2-5 ani > 5 ani

Repartiţia pe categorii de vârstă a copiilor cu astm bronşic. Diagrama indică o frecvenţă mai
mare a bolii după vârsta de 5 ani şi o frecvenţă mai rară la categoria de vârstă de 1-2 ani.

Legendă: forma gravă

forma medie
forma uşoară

1-2 ani 2-5 ani > 5 ani

Repartiţia cazurilor de astm bronşic în funcţie de vârstă şi forma de boală. Diagrama indică
frecvenţa mai mare a formelor severe de boală la vârste mici.

V.2.2.1.4.b. Curbele:
glicemie(mg%)

120
110
100
90
80
70

0 30’ 60’ 90’ 120’ timp

19
 Hiperglicemie provocată. După administrarea glucozei (imediat după minutul 0) valorile
glicemiei cresc brusc (la 45’), după care se înregistrează scăderea progresivă a valorilor.

V.2.2.1.4.c. Nor de puncte

TA maximă (mmHg)

180

160

140

120

100

80

60

50 60 70 80 90 100 110 120 130 Gr (kg)

Corelaţia dintre TA maximă (în mmHg) şi greutatea corporală (în kg).

Alte moduri de vizualizare a datelor sunt diferite scheme sau hărţi, diagrame sau fotografii.

V.3. PARAMETRI STATISTICI

V.3.1. Semnificaţie
Numită şi nivel de semnificaţie, semnificaţie statistică, arată cât de probabil este ca
intervenţia în cadrul grupului experimental să survină datorită variabilei independente şi nu
întâmplării?
V.3.2. Probabilitate
Este un alt termen folosit frecvent în studiile de cercetare şi este strâns legat de
semnificaţie. Probabilitatea măsoară în ce măsură poate un eveniment să aibă loc. Prin
convenţie, probabilitatea se măsoară de la unu (evenimentul este inevitabil), la zero
(evenimentul este imposibil). În viaţă, majoritatea evenimentelor sunt pe undeva pe la mijloc.
I.1.1.16. Testele de semnificaţie
Indică dacă diferenţa dintre rezultatele observate şi cele pe care le aşteptăm de la ipoteza
originală se datoresc întâmplării sau nu.
V.3.2.1.1. Testul chi-pătrat (χ2)
Este unul dintre testele de semnificaţie cele mai folosite în majoritatea cercetărilor
nursing. Acesta se foloseşte în principal pentru serii de date organizate pe categorii, pentru a
compara două proporţii independente. Aceasta se bazează pe χ2 distribuţia de probabilitate care
este continuă şi se apropie de distribuţia normală pentru grade largi de libertate. Pentru a
facilita testul, se introduc datele într-un tabel 2 x 2:
total
Lot 1 A b r1
Lot 2 C d r2
total s1 s2 n
Tabel 6 - Tabel de contingenţă 2 x 2

20
 Testul compară cele două proporţii p1 = a/s1 şi p2 = c/s2. Dacă proporţiile în cele două
populaţii sunt la fel, atunci a/b şi c/d sunt similare şi |ad-bc| trebuie să fie mic (simbolul ||
înseamnă că rezultatul operaţiei de scădere trebuie să aibă semnul plus). Ipoteza nulă este
dacă p1 – p2 = 0 şi testul statistic este dat de ecuaţia:

Χ2 = (ad – bc)2(n – 1)/r1r2s1s2

Valoarea acestui calcul este apoi comparată cu valoarea din tabele la un anumit grad de
libertate (cel mai folosit) şi dacă este mai mare, rezultatul este semnificativ la acel nivel. Dacă
avem o valoare de exemplu:

X2 = 19.884, 4 grade de libertate, P <0.001

Această valoare este comparată cu valorile din tabelele de probabilitate ale gradului 4 de
libertate. În contextul testului de semnificaţie, aceasta se referă la probabilitatea ca rezultatele
experimentale să difere de cele ce se aşteaptă din ipoteza originală prîntr-o întâmplare. Cu cât
valoarea lui P este mai apropiată de 0, cu atât este mai mică probabilitatea ca diferenţa dintre
datele observate şi cele aşteptate să se datorească întâmplării şi prin urmare semnificaţia
rezultatelor experimentului este mai mare.
Există limite acceptate pentru interpretarea semnificaţiei diferenţei dintre datele obţinute
şi cele aşteptate. Când P <0.05 (0.04, 0.03, 0.02), diferenţa este semnificativă. Când P >0.05
(0.06, 0.08, 0.1), diferenţa este nesemnificativă. Când P este mult sub 0.05, diferenţa este de
un grad mare de semnificaţie. Aceasta se întâmplă când P <0.01 sau P <0.001. Uneori
probabilitatea este urmată de unu, două sau trei asteriscuri, ce denotă probabilităţi mai mici de
0.05, 0.01 şi respectiv 0.001.

V.3.2.1.2. Testul t
Un alt test foarte utilizat este testul t. Testul chi-pătrat este un test de semnificaţie
pentru două seturi de date organizate pe categorii în timp ce t este un test de semnificaţie
pentru diferenţa dintre două seturi de valori.
t = (ce se estimează dacă ipoteza nulă este adevărată)/eroarea standard estimată
Valoarea lui t este apoi comparată cu cea din tabele cu n1 + n2 – 2 grade de libertate.
Iniţial, valoarea lui t obţinută se compară cu cea corespunzătoare lui 5% din tabele şi dacă este
asemănătoare rezultatul este semnificativ la nivel de 5%. Rezultatul obţinut este puţin probabil
să fi survenit întâmplător şi deci diferenţa este semnificativă statistic. Dacă rezultatul
corespunde valorii de 1%, va fi semnificativ la nivel de 1%, şi aşa mai departe. Dacă valoarea
este peste 5%, va fi nesemnificativă statistic.

Nivele de încredere 90% 95% 98% 99%

Probabilitatea 0.10 0.05 0.02 0.01
Valori critice ale lui t
Grd libertate 1 6.31 12.71 31.82 63.66
2 2.92 4.30 6.97 9.93
3 2.35 3.18 4.54 5.84
4 2.13 2.78 3.75 4.60
5 2.02 2.57 3.37 4.03
6 1.94 2.45 3.14 3.71
7 1.90 2.37 3.00 3.50
8 1.86 2.31 2.90 3.36
9 1.83 2.26 2.82 3.25
10 1.81 2.23 2.76 3.17
11 1.80 2.20 2.72 3.11
12 1.78 2.18 2.68 3.06
13 1.77 2.16 2.65 3.01

21
 14 1.76 2.15 2.62 2.98
15 1.75 2.13 2.60 2.95
16 1.75 2.12 2.58 2.92
17 1.74 2.11 2.57 2.90
18 1.73 2.10 2.55 2.88
19 1.73 2.09 2.54 2.86
20 1.73 2.09 2.53 2.85
21 1.72 2.08 2.52 2.83
22 1.72 2.07 2.51 2.82
23 1.71 2.07 2.50 2.81
24 1.71 2.06 2.49 2.80
25 1.71 2.06 2.49 2.79
30 1.70 2.04 2.46 2.75
40 1.68 2.02 2.42 2.70
60 1.67 2.00 2.39 2.66
80 1.66 1.99 2.37 2.64
100 1.66 1.98 2.36 2.63
∞ 1.64 1.96 2.33 2.58
Tabel 7- Tabel cu valorile testului t

V.3.3. Distribuţie
Împreună cu ceilalti parametri statistici se poate crea o idee despre distribuţia unui număr
de observaţii. O mai bună măsură a distribuţiei este deviaţia standard. Aceasta este calculată
dîntr-o mulţime de date, în care fiecare valoare este diferită de valoarea medie a tuturor
datelor.

V.3.4. Corelaţie
V.3.4.1.1. Coeficientul de corelaţie
Este un index numeric, folosit pentru a indica gradul de corespondenţă, de potrivire,
dintre două seturi de măsurători:
 un coeficient de corelaţie 1 indică o potrivire perfectă;
 0.9 indică o corelaţie aproape perfectă;
 0.5 indică o potrivire doar de jumătate
 0.2 o lipsă destul de mare a corelaţiei;
 -1.0 indică o corelaţie negativă perfectă.

Un sumar statistic al relaţiei dintre două variabile cantitative este reprezentat de

coeficientul de corelaţie Pearson. În figura 8.7 am exemplificat o astfel de corelaţie între
modificări ale mediului de lucru şi tensiunile psihologice pe care le provoaca la asistentele
medicale din spitale (n = 67). Valorile obţinute au fost multiplicate cu 100 pentru o mai bună
comparaţie. Corelaţiile sunt toate negative, indicând că nivele mari ale unei dimensiuni (de
exemplu, implicarea) sunt asociate cu nivele scăzute ale încărcării psihologice (de exemplu
oboseala emoţională). Valorile lui p indică faptul că aceste rezultate nu se datorează întâmplării
(sunt semnificativ diferite de zero).

 Coeficientul de corelaţie Pearson x 100

schimbările mediului de lucru depersonalizare oboseală emoţională

implicare -29* * -32* *
suport -27* -26*
inovaţie -25* -22
*
p<0.05; * *p<0.02

22
 VI. REDACTAREA STUDIULUI
VI.1. CONŢINUTUL LUCRĂRII DE CERCETARE
Lucrarea de cercetare are un anumit format standard. Primele două părţi sunt titlul, urmat
de rezumat. Următoarele secţiuni ale articolului sunt enumerate mai jos pentru a avea o
imagine de ansamblu şi vor fi prezentate fiecare separat în capitolele următoare.
VI.1.1. Introducere
Conţine lucruri generale legate de tema studiului, particularizând asupra motivului pentru
care s-a întreprins cercetarea. Un scurt rezumat al lucrărilor anterioare (background) sau
înrudite ca şi conţinut poate fi de asemenea prezentat în introducere şi care este util în căutarea
ulterioară a referinţelor.
VI.1.2. Material şi metodă
Conţine detalii legate de modul în care studiul a fost condus, de lotul folosit şi de
mijloacele utilizate în cercetare.
VI.1.3. Rezultate
Este partea în care rezultatele obţinute prin studiul respectiv sunt prezentate de obicei
prin intermediul tabelelor şi graficelor.
VI.1.4. Discuţii
Rezultatele studiului sunt interpretate de obicei în lumina lucrărilor anterioare, care au fost
publicate în reviste de specialitate sau a altor studii relevante existente.
VI.1.5. Concluzii
Este un scurt rezumat al studiului în care sunt evidenţiate punctele slabe şi punctele forte,
precum şi implicaţiile folosirii rezultatelor cercetării.
VI.1.6. Referinţe
Toate studiile, articolele, revistele şi cărţile menţionate în text trebuie enumerate complet
şi în detaliu la final, iar accesul la acestea trebuie să fie relativ uşor dacă au fost corect
prezentate.
VI.1.7. Apendice
Conţine materialele de interes şi relevanţă pentru studiu, dar care nu au fost cuprinse în
articolul respectiv şi sunt trecute la final (chestionarul sau programul pentru interviu folosite în
timpul cercetării).

Aceasta este structura de bază a unei lucrări de cercetare. În funcţie de tipul acesteia: un
simplu articol dîntr-o revistă sau o teză originală, aceste părţi variază în ceea ce priveşte
detaliile, de la câteva rânduri la mai multe capitole, dar forma de prezentare rămâne aceeaşi.

23
 E. METODE EPIDEMIOLOGICE ÎN SĂNĂTATEA PUBLICĂ

VII. ANCHETELE EPIDEMIOLOGICE

Tipurile de anchete epidemiologice care pot fi folosite în alegerea proiectelor pentru
descrierea sănătăţii şi investigarea relaţiilor între factor de risc şi boala, după obiectul
investigaţiei epidemiologice, sunt:
1. descriptive;
2. analitice;
3. experimentale.
Studiile descriptive şi analitice sunt investigaţii de tip observaţional.

VII.1. ANCHETELE EPIDEMIOLOGICE DESCRIPTIVE

Anchetele descriptive descriu populaţia ţintă (sau de referinţă) din punct de vedere al unor
caracteristici:
a. Caracteristici personale ale membrilor colectivităţii (vârsta, sex, categorie socială, TA
sistolică, colesteromie, etc.).
b. Caracteristici temporale: distribuţia temporală a bolilor şi a factorilor de risc.
c. Caracteristici spaţiale: distribuţia spaţială a bolilor şi a factorilor de risc.
Studiile descriptive nu-şi propun să caute dacă sunt prezente sau nu asociaţiile epidemiologice
şi nu permit inferenţe de tip cauzal.
Pe baza datelor obţinute din anchetele descriptive se pot face estimări de parametri, estimarea
fiind validă dacă se asigură reprezentativitatea lotului studiat. Estimarea este cu atât mai
precisă şi mai reproductibilă cu cât un eşantion este mai mare, fiind absolut precisă când
eşantionul coincide cu populaţia.

Aplicaţii ale anchetelor epidemiologice decriptive

a. Evaluarea stării de sănătate a populaţiei.
b. Monitorizarea stării de sănătate.
c. Planificarea resurselor necesare în domeniul sănătăţii populaţiei.
d. Elaborarea unor programe (acţiuni).
e. Formularea unor ipoteze epidemiologice.
f. Descrierea istoriei naturale a bolilor.
g. Descrierea spectrului bolii pentru o anumită afecţiune.

VII.1.1. Descrierea distribuţiei bolilor şi factorilor de risc în funcţie de caracteristicile

personale ale membrilor populaţiei ţintă:
Cele mai importante caracteristici personale sunt: vârsta, sexul, categoria socială.
I.1.1.17. Vârsta
Se evidenţiază dacă există diferenţe în modul de distribuţie a frecvenţei bolii sau deceselor
dintre diferite grupe de vârstă, întrucât:
− vârsta produce modificări metabolice;
− odată cu înaintarea în vârstă apar fenomene de uzură;
− vârsta aduce schimbări sub raportul receptivităţii (sau rezistenţei) organismului.
Măsurarea distribuţiei bolilor (deceselor) în funcţie de vârstă se face în optică transversală.
Rezultatul acestei măsurători este influenţat, însă, de efectul unor factori care acţionează
asupra unor generaţii care, de fapt, compun populaţia investigată transversal. Prin efect de
cohortă se înţelege efectul pe care-l poate exercita o generaţie asupra distribuţiei transversale
pe grupe de vârstă a unui anumit atribut.
I.1.1.18. Sexul
Se evidenţiază dacă, de exemplu, care sunt bolile care se întalnesc cu o frecvenţă mult mai
mare la bărbaţi faţă de femei, care este distribuţia aceleiaşi boli pe sexe şi pe grupe de vârstă.

24
Diferenţele în distribuţie observate pe sexe se pot explica prin:
− biologia diferită;
− rolul şi statutul social diferenţiat al bărbaţilor şi femeilor;
− expunerea diferită la factorii de risc.
Deosebirea între sexe a distribuţiei bolilor sau deceselor se măsoară prin calcularea unor
proporţii simple, indici de frecvenţă sau de structură, indice de masculinitate şi indice
de feminitate.
I.1.1.19. Caracteristici sociale personale
a. Locul naşterii – emigranţii poartă timp de o generaţie modelele de morbiditate din ţara lor.
b. Modelele culturale, obiceiuri dictate de anumite cerinţe.
c. Categoria socială propriu-zisă: ocupaţia, nivelul de instruire, starea civilă. Este o
caracteristica importantă pentru ca incorporează: nivelul de cultură, anumite
comportamente, venit, locuinţă, confort, etc.
d. Starea civila, etc.
VII.1.2. Descrierea distribuţiei frecvenţei bolilor sau a factorilor de risc în funcţie de
caracteristicile spaţiale:
Distributia bolilor sau a factorilor de risc în funcţie de caracteristicile spatiale prezintă interes
pentru că este posibil să se identifice zone cu o frecvenţă neaşteptată a bolilor sau diferente
între regiuni.
Descrierea distribuţiei bolilor (deceselor) se poate face în funcţie de:
a. frontierele naturale;
b. frontierele administrative.
I.1.1.20. Frontierele naturale
Frontierele naturale (râuri, munţi, mări) prezintă interes pentru că:
− delimitează zone cu anumite caracteristici ecologice favorabile dezvoltării unor boli sau,
dimpotrivă protecţiei (de exemplu: guşa endemică, etc.);
− izolează populaţiile, grupurile umane, cu obiceiurile şi comportamentele lor
caracteristice;
− definesc zone cu o structură economică relativ omogenă;
− circumscriu regiuni cu anumite caracteristici din punct de vedere al accesibilităţii la
asistenţa sanitară;
− nu se au în vedere limite administrative.
I.1.1.21. Frontierele politico-administrative
Frontierele politico-administrative creează facilităţi de investigare şi raportare a datelor (de
exemplu: informaţiile disponibile despre morbiditatea şi mortalitatea dintr-un judeţ).
Prezintă interes identificarea teritoriilor tangente în sau între judeţe cu modele asemănătoare
ale morbidităţii şi mortalităţii, demonstrând că boala nu se opreşte la limita judeţului şi face
posibilă elaborarea unor ipoteze ecologice.
Frontierele naţionale constituie barierele pentru bolile transmisibile supuse declarării obligatorii.
În foarte multe ţări există modele caracteristice ale morbidităţii şi mortalităţii determinate de
anumiţi factori economico-sociali şi culturali care influenţeaza starea de sănătate a populaţiei.
În comparaţiile internaţionale se pot produce discrepanţe datorită erorilor care apar ca urmare:
− a deosebirilor în descrierea entităţilor nosologice;
− a deosebirilor în declararea şi notificarea unor boli.
Standardizarea reprezintă metoda adecvată pentru compararea distribuţiei spaţiale a bolilor sau
deceselor. Reprezentarea grafică ce evidenţiază frecvenţa bolilor (sau factorilor de risc) în profil
teritorial este cartograma.

VII.1.3. Descrierea distribuţiei bolilor şi a factorilor de risc în funcţie de

caracteristicile temporale
I.1.1.22. Trendul

25
Reflectă schimbări ale modelelor distribuţiei bolilor (deceselor) în evoluţia lor seculară. Trendul
arată dacă tendinţa frecvenţei unor boli este în creştere sau descreştere sau, dacă apar
prăbuşiri sau vârfuri în evoluţie care prezintă interes pentru explicaţiile trendului. Trendul este
utilizat şi pentru a face predicţii în legatură cu evoluţia viitoare a frecvenţei unor boli sau
decese.
Pot apare erori de interpretare a trendului legate de:
− diagnosticarea bolilor care este mai corectă azi decât în urma cu zeci de ani;
− modificarea factorilor care condiţionează unele boli;
− schimbări în clasificarea bolilor;
− schimbări în compoziţia populaţiei cu rol foarte important în modele morbidităţii şi
mortalităţii şi asupra structurii serviciilor sanitare.
I.1.1.23. Variaţiile ciclice
Numite şi evolutii sinusoidale reprezintă creşteri sau descreşteri în evoluţia frecvenţei unor boli
sau decese. Identificarea lor prezintă importanţă în organizarea asistenţei medicale şi
planificarea resurselor. Fluctuaţiile ciclice sunt întâlnite mai ales în cazul bolilor infecţioase, dar
şi în cele cronice.
I.1.1.24. Evoluţii neaşteptate

VII.2. ANCHETELE EPIDEMIOLOGICE ANALITICE

Anchetele analitice, anchete epidemiologice de tip observaţional, investighează relaţiile dintre
doua categorii de evenimente diferite (factori de risc şi boală) şi permit inferenţe de tip cauzal.
Indiferent de tipul de ancheta analitică, trebuie studiat de la început:
− care este obiectivul investigatiei;
− care este populaţia;
− care sunt variabilele de cercetat.
Variabilele studiate într-o anchetă sunt de două feluri:
 expunerea ;
 rezultatul.
Expunerea: orice factor incriminat a fi cauzal (sau efector) sau responsabil de un anumit
rezultat.
Expunerea poate fi:
 activă, atribuită de investigator (administrarea unei anumite diete, a unui anumit reactiv,
etc.);
 pasivă (vârsta, sexul, etc.).
Expunerile pot fi:
− naturale;
− cu variabila intrinsecă (TA, greutate);
− comportamentale (de exemplu: fumat, sedentarism);
− tratamente prescrise de medic acceptate sau nu de persoane;
− tratamente impuse de investigator (mai ales în studiile experimentale).
În studiile de tip observaţional, expunerile generează o nesiguranţă în funcţie de
susceptibilitatea egală a persoanelor înainte de expunerea la un factor. De aceea în
investigaţiile de tip observational potenţialul de expunere este mai mare decat în investigaţiile
de tip experimental.
Rezultatul: efectul considerat că s-ar datora unei anumite expuneri.
Rezultatul trebuie definit înainte de începerea anchetei utilizând urmatoarele criterii:
− “moi”: “soft end point” (caracteristicile bolii);
− “tari”: “hard end point” (rezultatul bolii).
Expresia cantitativă a relaţiei dintre factor de risc şi boală depinde de:
 natura celor două categorii de variabile
− de tip cantitativ, (coeficient de corelatie);
− de tip calitativ (χ2);

26
 − una din variabile este de tip calitativ iar cealaltă este de tip cantitativ (analiza de
variantă)
 nivelul variabilelor:
− de tip dichotomic (alternativ);
− de tip polichotomic (mai multe straturi).
Rezultatele pot fi examinate într-un singur studiu în legatura lor cu o singură expunere, sau cu
mai multe nivele de expunere.
Rezultatul care se obţine poate fi măsurat în mod diferit prin:
− deces;
− probabilitatea de supravieţuire;
− dimensiunile tumorii;
− intensitatea durerii;
− calitatea vieţii, etc.

Axele care definesc investigaţiile epidemiologice

 Relaţia poate fi:
− transversală: expunerea şi rezultatul se observă şi se masoară concomitent;
− de cohortă: investigaţia se face de la expunere spre rezultat;
− caz-control: investigaţia porneşte de la rezultat spre expunere.
 Realizarea în timp:
− istorică: expunerea a fost făcută înainte de declanşarea investigaţiei;
− concomitentă (simultan): expunerea şi rezultatul se studiază simultan;
− mixt.
 Selectia subiecţilor se face:
− în funcţie de expunere (anchetele de cohortă);
− în funcţie de rezultat (anchetele caz-control);
− alte selecţii (nici în funcţie de expunere, nici în funcţie de rezultat).

VII.2.1. Anchetele de cohortă

I.1.1.25. Scopul
− de a dovedi existenţa sau inexistenţa unei asociaţii epidemiologice;
− de a efectua inferenţe epidemiologice de tip cauzal;
− de a verifica dacă o ipoteză epidemiologică, formulată în urma unor observaţii clinice, a
lecturii, sau în urma unei anchete epidemiologice descriptive, este adevarată sau falsă.
I.1.1.26. Natura
 Sunt studii observaţionale, care, uneori, se realizează într-o maniera experimentala
deoarece directia acestor investigatii este de la factorul de risc spre boala.
 Nu sunt însă anchete experimantale pentru că investigatorul nu administrează factorul de
risc, ci doar constată, într-o optică longitudinală, relaţia dintre factorul de risc şi boală. Deci,
direcţia acestor anchete este prospectivă.
I.1.1.27. Alte denumiri
− studii de aşteptare (pornind de la factorul de risc se aşteaptă apariţia bolii);
− studii de urmărire (follow-up) (supravegherea în timp a unor loturi de persoane pentru a
detecta apariţia cazurilor noi de boală);
− studii etiologice (se referă la relaţia dintre factorul cauzal şi boală);
− studii de incidenţă (pornind de la factorul de risc şi asteptând boala, toate cazurile care
apar sunt cazuri noi).
I.1.1.28. Modele
Modelul de anchetă diferă în funcţie de modul de alegere a eşantionului:
Eşantionul poate fi:
− reprezentativ pentru toată populaţia;
− reprezentativ pentru două cohorte (cohortă expusă la risc şi cea neexpusă la risc).

27
VII.2.1.1.1. Modelul de tip 1
Se constituie un eşantion reprezentativ pentru populaţia ţintă care se autodivide în două loturi:
unul expus la factorul de risc, celalalt neexpus la factorul de risc. Apoi investigatorul urmăreşte
persoanele expuse şi neexpuse asteptând apariţia bolii sau a decesului.

Se aşteaptă ca frecvenţa bolii (deceselor) să fie mai mare la cei expuşi la factorul de risc decât
cei neexpuşi. Acest model este indicat a fi utilizat când factorul de risc este relativ frecvent în
populaţie. Dacă factorul de risc este rar, modelul nu mai este eficient sub aspectul efortului
investigaţiilor, eşantionul ales ar trebui să fie mult mai mare.
VII.2.1.1.2. Modelul de tip 2
Se aleg 2 eşantioane : unul cuprinzând subiecţii expusi la risc (lotul test), celalat pe cei
neexpusi (lotul martor), fiecare eşantion fiind reprezentativ pentru cohorta respectivă. Apoi
investigatorul urmăreşte cele două loturi asteptând apariţia bolii sau a decesului.

Acest model este indicat când frecvenţa factorului de risc în populaţie este mică.
 Avantaje:
− în momentul proiectării anchetei rezultatele nu sunt cunoscute, ele apar după acţiunea
factorului de risc, ceea ce conferă studiului un caracter calitativ crescut;
− se pot observa şi măsura toate efectele pe care le generează expunerea la un factor de
risc;
− se poate măsura direct riscul bolii pentru fiecare grup.
 Limite:
− de ordin logistic, legate de organizarea anchetei;
− de ordin administrativ, uneori necesitând investigaţii pe populaţii largi, care necesită
costuri mari;
− necesită o perioada lungă de urmărire (mai ales în cazul bolilor cronice); în acest timp
anumite persoane pot deceda din alte cauze sau se pot înregistra pierderi din alte motive
decât decesul (emigraţii, non-răspuns la chemările de control);
− nu se pot repeta pe aceleaşi loturi.

I.1.1.29. Tipuri
VII.2.1.1.3. Anchetele propriu-zis prospective
În care boala (decesul) e văzută ca un rezultat al expunerii pe care o precede.
Prezintă avantajul că permit identificarea mai multor boli care se asociază aceluiaşi factor de
risc.
Loturile selecţionate trebuie examinate iniţial pentru a elimina persoanele bolnave şi pentru a
evidenţia factorul de risc şi alte variabile care pot influenţa rezultatul.
1.Selectionarea loturilor:

28
Alegerea lotului de test
Alegerea se poate face:
− în funcţie de susceptibilitatea de a face boala (o asemenea selecţionare este posibilă mai
ales în cazul bolilor transmisibile, ea fiind mult mai greu de realizat în cazul bolilor
cronice);
− în urma unui studiu de prevalenţă (examen medical de masă);
− utilizarea unei “cohort tip”;
− populatii “captive” (scolari, militari);
− grupuri profesionale expuse la un anumit risc profesional.
Alegerea lotului de comparare (lotul martor)
Lotul martor este alcatuit din persoane neexpuse la factorul de risc.
El poate fi:
− grup intern, grup care s-a autoformat din interiorul aceluiaşi eşantion (modelul de tip 1);
− grup extern, care nu provine din eşantionul iniţial, ci din altă populaţie (modelul de tip
2);
− grup mixt, mai multe loturi de comparare, util atunci când dorim să măsurăm cu un
rafinament mai mare relaţia dintre factorul de risc şi boală;
− metoda perechilor, care nu se prea foloseşte în ancheta prospectivă.
2.Culegerea informaţiilor
Informaţiile în legatură cu expunerea se pot obţine:
 direct prin:
− observare;
− examen clinic, paraclinic;
− interviu;
 indirect prin:
− culegerea de date individuale din diverse înscrisuri (foaia de observaţie, fişa de
consultaţie);
− culegere de date din înscrisuri colective care se referă la expunerea colectivă la un
anumit factor de risc.
Important: cunoaşterea schimbărilor unor expuneri (de exemplu renunţatul la fumat) care
poate distorsiona rezultatele studiului.
Informaţii despre rezultat (boala sau deces)
Rezultatele pot fi marcate prin criterii mai “moi” sau mai “dure” (soft sau hard end-point).
Informaţiile pot fi culese din:
− certificatele constatatoare de deces (pentru situaţia când decesul constituie expresia
rezultatului factorului de risc);
− folie de observaţie, fişele de consultaţie, concediile medicale sau registre speciale
(cancer, malformaţii);
− examinarea periodică a cohortelor urmărite, cu înregistrarea rezultatelor, precum şi cu
consemnarea schimbarilor care apar în expunerea la factorul de risc şi în comportamente,
reprezintă cea mai frecventă modalitate de a obţine informaţii despre expunere şi
rezultate.
3.Urmarirea subiecţilor
Supravegherea trebuie să se facă prin aceleaşi procedee (metode) şi pentru expuşi şi pentru
neexpuşi.
Durata urmăririi depinde de frecvenţa aşteptată a bolii în populaţie, de numărul cazurilor
aşteptate ca necesare din punct de vedere stochastic, dacă prevalenţa bolii este mică.
În timpul perioadei de urmărire a subiecţilor apar pierderi care se datorează unor factori sociali
sau medicali.
Este necesar un efort cât mai mare pentru a avea cât mai putine pierderi. În cazul bolilor
cronice, pierderile apar prin neparticipare sau deces.
4.Masurarea şi analiza datelor
Masurare
Pe baza datelor obtinute din ancheta se masoara:

29
 − frecvenţa bolii sau deceselor;
− forţa asocierii epidemiologice;
− impactul acţiunii factorului de risc în populaţie.
Datele rezultate din ancheta se introduc într-un tabel de contingenţă de tipul “2x2”:
Factor Boala Total
de risc
+ -

+ a b a+b

- c d c+d

Total a+c b+d a+b+c+d

unde:
a = persoanele care fac boala din cei expuşi;
b = persoanele care nu fac boala din cei expuşi;
c = persoanele care fac boala din cei neexpuşi;
d = persoanele care nu fac boala din cei neexpuşi;
a+b = totalul expuşilor;
c+d = totalul neexpuşilor;
a+c = totalul bolnavilor;
b+d = totalul nonbolnavilor;
 riscul bolii (decesului) la expuşi

 riscul bolii (decesului) la cei neexpuşi

 riscul relativ care arată de câte ori este mai mare riscul bolii (decesului) la expuşi faţă de
neexpuşi:

 riscul atribuibil:

 arată cu cât este mai mare riscul la cei expuşi faţă de neexpuşi;
 -masoară excesul riscului la expuşi adică partea din risc care se datorează
factorului de risc. Acest lucru se poate exprima şi prîntr-o fracţie:

 fracţiunea riscului atribuită la expuşi care arată cât la sută din riscul expuşilor se
datorează factorului de risc. Se calculează în anchetele de tip 1.
Forta asocierii epidemiologice se măsoară cu riscul relativ.
Riscul relativ poate lua valori:
− egală cu 1: nu există nici o asociaţie între factorul de risc şi boală, pentru că riscul este
la fel şi la expuşi şi la neexpuşi;
− mai mare decat 1: există o asociaţie între factorul de risc şi boală pentru că riscul este
mai mare la expuşi. Cu cât este mai mare decat 1 cu atât asociaţia este mai puternică;
− mai mic decât 1: factorul studiat nu este un factor de risc, ci de protecţie, pentru că
riscul bolii la expuşi este mai mic faţă de neexpuşi.

30
Pentru ca asociaţia epidemiologică dintre factorul de risc şi boală să fie dovedită, riscul relativ
trebuie să fie mai mare decat 1 şi semnificativ statistic (se aplica un test de semnificatie
statistica χ2, sau se determină intervalul de încredere).
Impactul acţiunii factorului de risc în populaţie se măsoară prin riscul atribuibil în populaţie
(fractiunea atribuibilă în populaţie a riscului):

unde : Rp – incidenţa bolii în populaţie (sau Rp mortalitatea prin boala respectivă în populaţie)
sau

unde:
RR = riscul relativ
Pe = prevalenţa factorului de risc în populaţie
RR – 1 = puterea cu care actioneaza factorul de risc în populaţie.
Fractiunea atribuibilă în populaţie prezintă interes pentru organizatorul de sănătate publică în
elaborarea strategiilor de intervenţie pentru controlul bolilor în populaţie.
Analiza rezultatelor
 se efectuează conform schemei:
Risc relativ Risc atribuibil Concluzia

RR > 1 RA > 0 factor de risc

RR = 1 RA = 0 factor indiferent

RR < 1 RA < 0 factor de protectie

 stabilirea intervalelor de încredere pentru fiecare risc.

VII.2.1.1.4. Anchetele de tip retrospectiv

În care datele despre factorul de risc şi despre boală sunt culese în trecut (fie că se găsesc în
fişa de consultaţie sau în registre, fie sunt căutate de investigator).
VII.2.1.1.5. Anchete de tip istoric-retrospective (ambispective)
Îin care expunerea şi rezultatul expunerii la risc au apărut în trecut, dar se urmăreşte în
continuare apariţia altor rezultate datorate aceleiaşi expuneri (de exemplu: studiul efectelor
iradierii de la Hiroshima, urmarirea riscului de cancer pulmonar la soldaţii expusi iperitei).
Cohortele luate în studiu pot fi:
− fixe, când nu se mai admite intrarea nici unei persoane după declanşarea studiului;
− dinamice, când pe parcursul urmăririi se ataşează alte persoane.
În măsurarea efectelor finale se ţine seama de un indice: ani-persoane de observare (se
contabilizează numărul anilor de observare până la apariţia efectului pentru fiecare persoană).

VII.2.2. Anchetele cazuri-control

Scopul
− de a dovedi existenţa sau inexistenţa unei asociaţii epidemiologice;
− de a verifica dacă o ipoteză epidemiologică, formulată în urma unor observaţii clinice, a
lecturii sau în urma unei anchete epidemiologice descriptive, este adevărată sau falsă.
Natura
Sunt studii observaţionale.
Directia realizării investigaţiei este retrospectivă: se porneşte de la efect spre cauză, deci,
factorul de risc este observat şi înregistrat după apariţia bolii.

31
Alte denumiri:
− studii retrospective;
− studii anamnestice (factorul de risc este căutat anamnestic).
Modelul
Fiind anchete analitice sunt necesare 2 loturi:
 lotul cazurilor (bolnavi cu o anumită afecţiune) care reprezintă lotul test;
 lotul de comparare (non-bolnavi) care reprezintă lotul martor.
În ambele loturi se caută anamnestic factorul de risc.

Se aşteaptă ca proporţia expuşilor în rândul cazurilor să fie mai mare decât proporţia expuşilor
în âindul nonbolnavilor.
Aceste anchete se recomandă a fi folosite când prevalenţa bolii în populaţie este mică (sub
10%). Ele permit studiul asociaţiei mai multor factori de risc cu aceeasi boală, mai ales că în
bolile cronice sunt incriminaţi mai mulţi factori de risc.
Anchetele cazuri-control sunt criticate pentru că spre deosebire de anchetele de cohortă
(prospective) nu se realizează într-o manieră experimentală, deoarece direcţia acestor anchete
este de la boală spre factorul de risc. În ciuda acestei critici, anchetele cazuri-control sunt cele
mai frecvente pentru că prezintă o serie de avantaje.
1.Selectionarea loturilor
Alegerea lotului test (lotul cazurilor)
Prima şi cea mai importantă operaţiune, înainte de alegerea cazurilor este formularea unor
criterii de diagnostic. Pentru anumite boli există criterii unanim acceptate (criterii elaborate de
experţii OMS); pentru alte boli aceste criterii nu există şi atunci ele trebuie formulate de
investigator astfel încât să nu fie interpretabile (discutabile). Trebuie eliminate ambiguităţile
legate de forma, de stadiul bolii. De asemenea, este necesară delimitarea în timp şi spatiu (de
unde se seleţtionează cazurile). Cazurile selecţionate pentru studiu trebuie să provină din
eligibili: numai acele cazuri din perioada de timp stabilită şi cu diagnosticul stabilit după criteriile
formulate de investigator. Baza de selecţie (eligibilii) trebuie să fie mai numeroasă pentru a
obţine numărul cazurilor necesare.
Lotul test poate fi constituit din:
− bolnavi spitalizati;
− populaţia ţintă, ceea ce ar creste reprezentativitatea anchetei; nu ar mai exista factorul
de distorsiune reprezentat de atractia bolnavului fata de spital;
− formele bolii intilnite în populaţia generala ar putea fi diferite de cele care ajung în spital.
Selectia cazurilor din populaţia ţintă este însă mult mai costisitoare şi mult mai putin
facilă;
− categorii special selecţionate (anumite boli profesionale).
Este de dorit ca să fie selecţionate cazurile noi de boală şi nu cele vechi, deoarece pot apare
factori de distorsiune (de exemplu, la cazurile vechi de boală, frecvenţa factorului de risc să fie
mai mică, urmare a modificării comportamentului unor bolnavi).
În cazul când boala este rară suntem constrânşi să luam în studiu atât cazuri noi cât şi cazuri
vechi de boală.

32
Alegerea lotului de comparare (lotului control)
Reprezintă “partea critică” a anchetelor cazuri-control.
Lotul de comparare trebuie să fie similar lotului de cazuri cu excepţia bolii respective
(suspectată a se asocia factorului de risc).
Important este să eliminam factorii de risc care, e posibil, să fie comuni atât cazurilor cât şi
martorilor.
De asemenea se pune problema ca atât grupul de comparare să fie alcătuit din persoane
bolnave de altă boală decât cea studiată şi care nu se asociază aceluiaşi factor de risc care
determină boala luată în studiu, sau să fie cât mai heterogen (mai multe afecţiuni). Este de
preferat cea de-a doua variantă: grup heterogen.
Asemănarea dintre cele 2 loturi se asigură foarte frecvent prin metoda perechilor, după
stabilirea unor criterii de similitudine (vârsta, sex, categorie socială).
Baza de selectie pentru lotul control poate fi:
− bolnavii internati în spital pentru alt diagnostic;
− un eşantion din populaţia generala.
Este bine dacă se utilizează 2 loturi de comparare: un lot din populaţia generală şi un lot din
bolnavii internaţi în spital cu alte afecţiuni decât cea luată în studiu.
Determinarea numărului necesar de cazuri depinde de:
− prevalenţa expunerii în grupul de comparare;
− mărimea riscului relativ estimat;
− eroarea de speţa I;
− eroarea de speţa II.
Aceste elemente sunt introduse într-o formulă pe baza căreia se poate determina efectivul
necesar.
În ceea ce priveşte efectivul grupului martor se pune întrebarea: el trebuie să fie egal, mai mic
sau mai mare decât efectivul grupului test? Dacă boala este foarte rară şi numărul cazurilor
găsite este foarte mic, atunci raportul trebuie să fie de 2-3 martori pentru un caz. Aceasta va
determina creşterea puterii testului de comparare.
2.Culegerea informaţiilor
În culegerea informaţiilor este necesară îndeplinirea a 2 condiţii:
− folosirea aceloraşi metode şi pentru lotul cazurilor şi pentru lotul control;
− acurateţea informaţiilor să fie cât mai mare.
Informaţiile pot fi culese:
− din foile de observaţie;
− prin examinarea directă sau interviu.
Deoarece informaţiile se culeg după apariţia bolii, este posibil să apară erori, distorsiuni
generate fie:
− de către bolnavi (nu-şi amintesc despre factorii de risc);
− de către investigator (va căuta cu insistenţă prezenţa factorilor de risc la cei care au
boala).
Aceste distorsiuni care pot să apară în culegerea informaţiilor pot fi evitate dacă persoana care
culege informaţiile nu cunoaşte:
− ipoteza epidemiologică care se doreşte a fi verificată;
− loturile luate în studiu.
3.Măsurarea asociaţiei
Datele obţinute în urma efectuării anchetei se introduc în tabelul de contingenţă “2x2”:
Factori de Boala Total
risc
+ -

+ a b a+b

- c d c+d

33
 Total a+c b+d a+b+c+d
Loturile cu care se pleacă sunt a+c şi b+d şi se caută “a” şi “b”, respectiv frecvenţa expunerii la
bolnavi şi respectiv martori:
 frecvenţa factorului de risc în lotul cazurilor

 frecvenţa factorului de risc în lotul control

Forţa asociaţiei se măsoară cu riscul relativ (vezi anchetele de cohortă):

În ancheta cazuri-control, riscul relativ nu se poate calcula direct pentru ca nu se poate măsura
riscul bolii la expuşi şi la neexpuşi.
Dovada forţei de asociaţie se poate se poate face cu riscul relativ estimat (odds ratio, raportul
cotelor) care reprezintă raportul intre 2 probabilităţi:

Odds ratio este similar riscului relativ.

Când boala este rară, se poate demonstra că a/(a+b) şi c/(c+d) sunt nişte valori foarte mici şi
riscul relativ poate fi estimat de OR:

Riscul atribuibil:

Impactul acţiunii factorului de risc în populaţie se masoară cu riscul atribuibil în populaţie:

unde:
P0=prevalenţa expunerii la martori (lotul control)
P =prevalenţa expunerii în populaţia generală
Chiar dacă prevalenţa expunerii în populaţia generală nu este cunoscută, riscul atribuibil se
poate măsura deoarece deosebirea între P0 şi P nu este prea mare (P0 P).
4.Analiza şi interpretarea rezultatelor
Pentru comparare se determina intervalul de încredere pentru raportul cotelor (OR).
Se determina riscul relativ rezumativ (sinteza riscului relativ) atunci când au fost luaţi în studiu
mai multi factori de risc.
Pentru a elimina distorsiunile date de factorii de confuzie se pot folosi ca metodă de analiză:
− analiza pe perechi;
− analiza stratificată, metoda Mantel-Haentzel, pentru eliminarea factorilor de confuzie;
− analiza de regresie logistică care permite măsurarea efectului pe care îl determină mai
mulţi factori de risc asupra efectului global.
Avantajele anchetelor cazuri-control:
− realizarea anchetei este mai facilă;
− sunt ieftine;
− perioada de observare este mai mică (realizarea mai rapidă);

34
 − frecvent lotul test este alcătuit din cazuri clinice (bolnavi internaţi în spital, deci acces
facil pentru investigator);
− indicate pentru boli rare şi/sau boli cu perioadă de latenţă mare.
Limitele anchetelor cazuri-control:
− nu permite o estimare directă a riscurilor;
− nu permite o estimare directă a forţei de asociaţie (ci o estimare indirectă a OR);
− pot induce distorsiuni de selecţie, de informaţie, de confuzie;
− alegerea grupului control care este foarte importantă creeaza deseori probleme.

VII.3. ANCHETELE EPIDEMIOLOGICE EXPERIMENTALE ŞI OPERATIONALE

Anchetele epidemiologice experimentale şi operationale sunt singurele studii epidemiologice în
măsura să dovedească relaţia cauzală sau eficacitatea unor decizii diagnostice şi organizatorice.
Principalele domenii de aplicare a acestor tipuri de anchete epidemiologice sunt:
a. Evaluarea eficacităţii vaccinurilor noi în protecţia populaţiei împotriva bolilor transmisibile.
b. Experimentarea în vederea introducerii în practica medicală a unor medicamente noi, după
ce acestea au fost verificate în laborator şi pe animale de experienţă.
c. Demonstrarea valorii unor conduite terapeutice noi faţă de cele uzuale în momentul
respectiv.
d. Evaluarea anumitor forme de organizare a asistenţei medicale.
e. Au fost efectuate pe subiecţi umani cercetări privind etiopatogenia anumitor maladii. Acest
tip de experiment este interzis de legislaţia multor ţări datorită aspectelor etice şi
deontologice pe care le implică.
VII.3.1. Metodologie
Anchetele epidemiologice experimentale şi operaţionale prezintă deosebiri esenţiale faţă de
anchetele analitice:
 În epidemiologia experimentală factorul de risc este controlat de către epidemiolog. Acesta
constituie un lot martor şi un lot test asemănătoare. Lotului test i se administrează factorul
de risc (sau de protecţie – cel mai frecvent). Lotului martor i se administrează un preparat în
aceeaşi formă de prezentare şi cu acelaşi mod de administrare, din care însă lipseşte partea
activă (un aşa numit “placebo”). În realitate, metodologia nu este chiar atât de simplă, se
folosesc metode de administrare “orb” sau “dublu orb”.
 Alcătuirea lotului martor şi a lotului test este mult mai uşoară în epidemiologia
experimentală decât în cea analitică. În anchetele analitice populaţia s-a preselectat prin
expunere la factorul de risc, iar expunerea la factorul de risc nu este întâmplatoare. A găsi
perechea perfect asemănătoare este foarte dificil, teoretic aproape imposibil. În studiile
experimentale însă, având posibilitatea să controlăm factorul de risc, putem stabili de la
început două loturi identice, urmând ca abia după aceea să administram unuia factorul de
risc sau de protecţie, iar celuilalt lot placebo-ul.
 Din motive etice şi deontologice, experimentarea factorilor de risc este aproape totdeauna
imposibilă. În anumite limite, este posibilă experimentarea factorilor de protectie (exemplu:
vaccinuri) dar şi în acest caz se pun probleme etice, în sensul că nu este corect ca
persoanele din lotul martor să fie private de beneficiul factorului de proteţtie (al vaccinării –
în acest exemplu).
VII.3.2. Administrarea factorului de risc sau de protecţie
Se poate efectua direct, experimentatorul şi loturile fiind încunoştiinţate la acest fapt. Nu
trebuie să insistăm că un asemenea experiment introduce multipli factori de eroare.
Pentru a elimina distorsiunile – hetero şi isoinfluente – experimentul în epidemiologie trebuie să
se facă prin metoda “orb” sau “dublu orb”.
I.1.1.30. Metoda "simplu orb"
În metoda “orb” sau cum mai este denumită “simplu orb” se lucrează cu 2 loturi identice, cărora
li se administreaza produsul activ şi respectiv placebo-ul. Experimentatorul cunoaşte care din
cele 2 produse este activ şi care inactiv, dar persoanele din cele 2 loturi nu stiu acest lucru.

35
Acest mod de experiment poate fi considerat până la un punct ca fiind corect şi obiectiv. Totuşi,
datorită faptului că experimentatorul cunoaşte care este produsul activ, pot apare 2 grupuri de
erori:
− atenţia cu care experimentatorul urmăreşte cele 2 loturi diferă, în sensul unei atenţii mai
mari faţă de lotul test, care pe de o parte poate fi sesizată de persoanele din cele 2 loturi,
iar pe de altă parte poate face ca experimentatorul să nu sesizeze anumite aspecte care
apar în lotul martor (considerat de către acesta “mai putin interesant”);
− modul de redactare şi comunicare al rezultatelor obţinute în cele 2 loturi este
incontestabil influenţat de faptul că experimentatorul ştie care este produsul activ şi stie la
ce efecte să se aştepte din partea lui.
I.1.1.31. Metoda "dublu orb"
Datorită erorilor care pot să survină în experimentul “orb” se preferă experimentul “dublu orb”,
care prezintă avantaje incontestabile.
În experimentul “dublu orb”, nici loturile şi nici experimentatorul nu cunosc care este produsul
activ şi care este placebo-ul. Experimentatorul primeşte produsele în ambalaje identice, dar care
au numere de serie diferite. În momentul când comunică rezultatele, indică şi numărul de serie
al produsului administrat, şi numai conducătorul experimentului este în măsură să separe fişele
cazurilor care au primit produsul activ de cele ale cazurilor cărora li s-a administrat placebo-ul.
Este evident că în acest tip de experiment obiectivitatea rezultatelor nu mai poate fi pusă la
indoială.
VII.3.3. Schema generala a unei anchete epidemiologice experimentale
Este următoarea:
(1). se aleg 2 loturi de subiecţi cât mai asemanatoare între ele;
(2). se administrează lotului martor un produs cu caracteristici similare, dar fără componenta
activă (placebo);
(3). se adminstrează unui lot (lotul test) produsul activ (factor de risc, factor de protecţie);
(4). administrarea este de preferat să se efectueze după metoda “dublu orb”, dar se poate
folosi şi metoda “orb” sau chiar formula simplă cu cunoaşterea de către subiecţi a factorului
activ;
(5). se consemnează rezultatele apărute şi se calculează (după metodologia prezentată la
anchetele analitice), riscul bolii (decesului) la expuşi, riscul bolii (decesului) la nonexpuşi,
riscul relativ şi riscul atibuibil şi se face analiza şi interpretarea acestor valori;
(6). se efectuează testarea statistică a deosebirilor constatate (prin testul “U”, “t” sau “χ2”);
(7). se efectuează inferenţa epidemiologică (în cazul în care cercetarea s-a facut pe eşantioane)
după metoda Cornfield sau Miettinen pentru riscul relativ şi Miettinen sau Walter pentru
riscul atribuibil, pentru a stabili intervalul de încredere al riscurilor în populaţia globală.

VIII. EXAMENELE MEDICALE DE MASĂ

Cunoaşterea şi studiul morbidităţii se poate face:
− pe baza unui sistem informaţional sanitar;
− prin anchete (examene) medicale.
Examenele medicale de masă urmaresc identificarea de prezumpţie sau/şi stabilirea reală a
bolilor sau altor caracteristici biologice sau comportamentale într-o populaţie.
Examenul de screening şi anchetele de prevalenţă fac parte din examenele medicale de
masă. Sunt anchete epidemiologice transversale şi au caracter observaţional.

VIII.1. STUDIILE DE PREVALENŢĂ (ANCHETELE TRANSVERSALE)

Sunt examene medicale care se realizează într-un interval relativ scurt de timp, într-o populaţie
bine definită, ocazie cu care se poate înregistra atât expunerea cât şi rezultatul (boala).
Studiile de prevalenţă pot fi:
− pur descriptive, oferind informaţii despre variabile în mod separat (câte boli sau câte
situaţii comportamentale se găsesc în populaţie);

36
 − de tip caz-control, înregistrându-se concomitent prezenţa bolii şi prin investigaţie
anamnestică, prezenţa unor variabile (caracteristici biologice, genetice, comportamentale)
înainte de momentul examenului (care au precedat boala).
VIII.1.1. Scop
 să determine prezenta bolii, a incapacităţii sau a unor caracteristici personale;
− să producă indicatori de măsurare ai stării de sănătate a populaţiei;
− să permită cunoaşterea distribuţiei unor factori de risc în populaţia examinată,
concomitent prezenţei sau asociaţi bolii.
VIII.1.2. Domenii de aplicare
− diagnosticul stării de sănătate a populaţiei;
− stabilirea unor prioritati în actiunile de interventie;
− în programare şi planificare sanitara;
− evaluarea unor actiuni;
− în determinarea prezentei asociatiilor epidemiologice.
VIII.1.3. Conditii pentru realizare
− să corespundă unei nevoi reale;
− scopurile anchetei sa fie clar formulate:
 administrativ, de planificare;
 prescriptiv (de identificare a bolnavilor în vederea tratării lor);
− să fie examinate resursele disponibile sau care pot fi obtinuţe;
− stabilirea de priorităţi în funcţie de resurse;
− stabilirea criteriilor de evaluare a acţiunii;
− stabilirea metodologiei anchetei;
− organizarea în detaliu a acţiunii;
− pregatirea prealabilă a populaţiei.
VIII.2. SCREENINGUL
VIII.2.1. Definiţie
Screeningul este o examinare de masă care constă în aplicarea unui ansamblu de procedee şi
tehnici de investigaţie asupra unui grup populaţional în scopul identificarii de prezumţie a unei
boli, anomalii sau factori de risc.
Screeningul a fost “la modă” în anii 60, dar apoi a început să scadă interesul faţă de el pentru
că s-a dovedit că examenele de screening nu au eficienţă mare. Astăzi, screeningul se practică
doar pentru anumite boli, unde i s-a dovedit eficacitatea.
Ipotezele care stau la baza practicării screeningului:
− într-o populaţie există boli şi bolnavi necunoscuţi datorită unor nevoi nesimţite,
neexprimate sau nesatisfăcute;
− identificarea bolii în perioada ei de latenţă face ca eficacitatea şi eficienţa intervenţiilor
să fie mare;
− tratamentele efectuate în stadiile precoce ale bolii sunt mai ieftine şi mai eficace (boala
nu se agravează, s-ar preveni decesele premature).
VIII.2.2. Scopuri
(1). Mentinerea sănătăţii şi prevenirea bolii în ipoteza în care scopul screeningului este
depistarea factorilor de risc. Prin acest scop, screeningul poate fi încadrat în măsurile de
profilaxie primară.
(2). Depistarea precoce a bolilor. Prin acest scop, screeningul are un caracter prescriptiv.
(3). Determinarea prevalenţei unei boli sau factor de risc. Prin acest scop, screeningul este un
instrument pentru planificarea şi programarea sanitară.
(4). Diagnosticul stării de sănătate a unei colectivităţi.
(5). Evaluarea unei actiuni, a unor programe.
(6). Determinarea prezentei unei asociaţii.

37
Screeningul face parte din categoria procedeelor de depistare precoce a bolilor şi prin aceasta,
se încadrează în masurile de profilaxie secundară. Depistarea precoce a bolilor (surprinderea
punctului critic, în istoria naturală a unei boli, înainte de care aplicarea unei terapii este mai
eficace decât după acest punct critic) se poate realiza nu numai prin screening ci şi prin alte
procedee:
− depistarea pasiv-activă (căutarea cazurilor): se face cu ocazia examenelor medicale
curente (consultaţii) când pacientul se prezintă la medic pentru anumite acuze iar medicul,
după consultaţia acordată pentru acuzele pacientului, aplică procedee şi tehnici de
investigaţie pentru boala/bolile pe care doreşte să le depisteze;
− examenele periodice de sănătate care se fac:
 la vârste nodale (mai ales copii, în unele ţări şi adulţi) ocazie cu care se caută
bolile care au o frecvenţă aşteptată mai mare la vâsta respectivă;
 la persoanele la risc înalt care sunt supuse unor examene la intervale regulate în
vederea determinării apariţiei bolii (sugari, gravide, etc.);
− în unele ţări se practică aşa-numitul check-up, care constă în controlul sănătăţii, din
iniţiativa persoanei sau a patronului şi care se face în cadrul unui serviciu special.
VIII.2.3. Modelul general al unui examen de screening
Din populaţia ţintă se alege un eşantion care, în urma aplicarii unui test de screening se va
împărţi în 2 loturi: unul alcătuit din persoane probabil bolnave (persoanele din eşantion la care
rezultatul testului a fost pozitiv) şi celalalt alcătuit din persoane probabil sănătoase (persoanele
din eşantion la care rezultatul testului a fost negativ).
Screeningul este urmat de 2 faze:
(1). Faza de diagnostic în care cei probabil bolnavi trec printr-un test diagnostic pentru
confirmarea bolii suspectate.
(2). Faza terapeutică şi de supraveghere medicală
Testele de screening trebuie să fie atât de bune încât să ofere posibilitatea de a detecta cât mai
mulţi bolnavi din toată populaţia examinată. Este de aşteptat ca proporţia real bolnavilor să fie
mai mare în rândul celor probabil bolnavi decât în rândul celor probabil sănătoşi. De obicei,
screeningul se practică în populaţii la risc înalt pentru că în aceste grupuri populaţionale,
probabilitatea ca diagnosticul prezumptiv să fie diagnostic cert este mare.
VIII.2.4. Criteriile de alegere a bolilor care să facă obiectul unui screening
(1). Boala să constituie o problemă de sănătate (prevalenţa mare, gravitate mare prin
consecinţele sale medicale şi sociale: evoluţie fatală, absenteism, invaliditate).
(2). Boala să fie decelabilă în etapa de latenţă sau în formele sale de debut asimptomatic.
(3). Să existe probe capabile să deceleze boala.
(4). Testul de screening să fie acceptabil din punctul de vedere al populaţiei.
(5). Istoria naturală a bolii să fie cunoscută şi înţeleasă.
(6). Să existe facilităţi (servicii) disponibile pentru cei care sunt depistaţi că ar avea boala.
(7). Tratamentul să fie acceptat de bolnavi.
(8). Boala şi strategia de tratament şi supraveghere să fie agreate de administraţia sanitară.
(9). Costul acţiunii să nu fie exagerat de mare.
(10). Inţelegerea de către medic sau echipa de medici că un examen de sănătate constituie
debutul unui proces lung de supraveghere medicală a celor bolnavi.
VIII.2.5. Modalităţi de realizare a unui screening
1.Anchetele prin interviu sau prin chestionar completat de către persoana investigată. Sunt
indicate, în special, pentru screeningul care vizează comportamentele şi în anchetele făcute în
gospodării.
Limite:
− sunt supuse unor distorsiuni care ţin de memoria celor chestionaţi (de aceea, perioada
recurentă nu trebuie să fie mai mare de 2-4 săpt.) şi de intervievatori.
2.Anchetele medicale: efectuarea unui examen clinic, paraclinic sau combinat (interviu,
examen clinic şi paraclinic).

38
Condiţii:
 examenul să fie standardizat;
 probele să fie simple, ieftine;
 examenul să ţintească mai multe boli.
În prezent screeningul se practică pentru acele boli pentru care există probe paraclinice valide
de identificare a bolii. Nu toate probele pentru screening sunt valide pentru diagnostic, fie că
probele nu sunt bune pentru stabilirea diagnosticului, fie că pragul nu este valid.
VIII.2.6. Calitatile probelor de screening
 să nu facă rău;
 să poată fi aplicate rapid;
 să aibă cost redus;
 să fie simple;
 să fie acceptate de către populaţie;
 să aibă o validitate corespunzătoare;
 să aibă o reproductibilitate (fiabilitate) care să ofere o consistenţă bună;
 să aibă randament mare;
 să aibă o valoare predictivă bună.
Validitatea reprezintă capacitatea unei probe de a identifica corect ceea ce este pusă să
identifice (frecvenţa cu care rezultatele probei sunt confirmate prin procedee diagnostice mai
riguroase). Se exprimă şi se măsoară prin sensibilitate şi specificitate.
 Sensibilitatea: capacitatea unei probe de a identifica corect pe cei care au boala.
Exprima proporţia rezultatelor pozitive în masa bolnavilor. Este o probabilitate condiţionată:
exprimă probabilitatea de a fi pozitiv cu condiţia de a fi bolnav.
 Specificitatea: capacitatea unei probe de a identifica corect pe cei care nu au boala.
Exprima proporţia rezultatelor negative în masa nonbolnavilor. Este o probabilitate
condiţionată: exprimă probabilitatea de a fi negativ cu condiţia de a nu fi bolnav.
Alegerea testului şi determinarea validităţii trebuie făcute înainte de declanşarea screeningului.
Validitatea se determină “a priori” prin aplicarea probei (testului) pe un eşantion mic (100-200
persoane), cunoscându-se care sunt bolnavii de boala ce urmează a fi depistată în populaţie
(boala care face obiectul screeningului) din acest eşantion.
Rezultatele obtinute se introduc intr-un tabel de contingenta “2x2”.
Boala Total

+ -

Rezultatul probei de screening + RP FP P

- FN RN N

Total B NB n
unde:
RP= real pozitivi (bolnavii la care rezultatele au fost pozitive)
FP= fals pozitivii (persoanele nonbolnave la care rezultatele au fost pozitive)
FN= fals negativii (bolnavii la care rezultatele au fost negative)
RN= real negativii (persoanele nonbolnave la care rezultatele au fost negative)
P= pozitivii (persoanele la care rezultatele au fost pozitive)
N= negativii (persoanele la care rezultatele au fost negative)
B= bolnavii
NB= nonbolnavii
n= efectivul eşantionului

39
Sensibilitatea nu este complementară cu specificitatea. Când sensibilitatea creste, specificitatea
scade dar nu în aceeasi măsură. Sensibilitatea este complementară cu proporţia fals-negativilor:

Specificitatea este complementară cu proporţia fals-pozitivilor:

Rezultă că:
• probă cu sensibilitate mare va determina o populaţie a fals-negativilor mică, deci se vor
pierde puţini bolnavi. În general, în screening şi în special când boala este gravă se preferă
probe cu sensibilitate înaltă;
• probă cu specificitate mare va determina o proporţie a fals-pozitivilor mică. Probele cu
specificitate înaltă sunt de preferat pentru diagnosticarea bolii. În screening se preferă
teste cu specificitate mare atunci când din considerente de cost nu dorim să încarcăm faza
de diagnostic.
Este de dorit ca şi sensibilitatea şi specificitatea probei să fie mari. Validitatea unei probe de
screening depinde de pragul de separare ales pentru probă, schimbarea pragului determinând
modificarea sensibilităţii şi specificităţii. Creşterea validităţii se poate face prin aplicarea mai
multor teste în serie sau în paralel.
Valoarea predictiva este importantă pentru clinician, care este interesat să adopte o probă
care să aibă şansa cea mai înaltă de a identifica corect boala.
Valoare predictivă pozitivă (valoarea predictivă a unui rezultat pozitiv) exprimă proporţia real-
pozitivilor în masa pozitivilor. Este o probabilitate condiţionată: exprimă probabilitatea de a fi
bolnav cu condiţia de a fi pozitiv.

P(B/P)
Valoarea predictivă negativă (valoarea predictivă a unui rezultat negativ) exprimă proporţia
real-negativilor în masa negativilor. Este o probabilitate condiţionată: exprimă probabilitatea de
a nu fi bolnav cu condiţia de a fi negativ.

P(NB/N)
Valoarea predictivă a unei probe nu depinde de alegerea pragului de separare. Ea depinde de
prevalenţa bolii în populaţie.
Determinarea probabilităţii post-test a diagnosticului (teorema Bayes)
Relaţia:

exprimă care este probabilitatea bolii la pozitivi, sau care este şansa de a fi bolnavi.

40
 Pr(B)= probabilitatea bolnavilor (prevalenta bolii B/n)
Sb= sensibilitatea probei
Sp= specificitatea probei
Reproductibilitatea sau consistenţa unei probe este gradul de stabilitate al acesteia, care
poate fi dovedit când o măsuratoare se repetă în condiţii identice (capacitatea probei de a da
rezultate asemănătoare atunci când este aplicată în conditii asemănătoare, în aceeasi populaţie,
de către persoane diferite). Reproductibilitatea probei nu trebuie confundată cu acurateţea
(exactitatea).
Acurateţea reprezintă gradul în care măsurătoarea sau estimarea bazată pe o anumită
măsurătoare prezintă valoarea reala a caracteristicii măsurate.
Reproductibilitatea înaltă a unei probe nu garantează şi o validitate înaltă. Validitatea înaltă a
unei probe oferă, de regulă, şi o reproductibilitate înaltă.
Pentru ca o probă să fie cât mai reproductibilă este necesar ca:
• proba să fie standardizată;
• personalul să fie antrenat;
• să se asigure controlul.
Masurarea reproductibilităţii unei probe necesită prezentarea datelor obţinute de către
observatori diferiţi într-un tabel de contingenţă “2x2” sau “r x k”.
Rezultate Rezultate observator II Total
observator I
+ -

+ a b a+b

- c d c+d

Total a+c b+d n

Există mai multe modalităţi de măsurare a reproductibilităţii. Cele mai frecvente sunt:
1.Coeficientul simplu de reproductibilitate observată sau procentul de concordanţă este
raportul dintre suma rezultatelor concordante şi numărul total al persoanelor examinate.

2.Coeficientul de corelaţie intraclasă sau coeficientul de concordanţă Kappa (K)

unde:
Po= proporţia observată a concordanţei
Pr= proporţia aşteptată
Coeficientul Kappa poate lua valori între –1 şi +1.
K=-1 semnifică lipsa totală a unei reproductibilităţi (discordanţă totală)
K=+1 semnifică reproductibilitate maximă (toate rezultatele sunt similare)
Între aceste valori se obţin intensităţi diferite ale coeficientului de concordanţă K.
VIII.2.7. Tendinţe actuale în screening
• folosirea examenelor automate;
• controlul periodic de sănătate al celor la risc înalt (vârste nodale).
Nu s-a renuntat la examenele periodice de sănătate în cazul bolilor care reprezintă risc crescut
la diferite grupe şi vârste.
VIII.3. EXAMENE PROFILACTICE DE MASA
(1). Pentru cunoaşterea stării iniţiale de sănătate;

41
(2). La intrarea într-o colectivitate organizată;
(3). Examene profilactice periodice;
(4). Examene profilactice speciale.
VIII.4. DISPENSARIZAREA
• acţiune de supraveghere medicală activă de masă;
• vizează supravegherea activă, medicală şi individualizată a unor grupe de persoane,
bolnave sau sănătoase.
Etape:
(1). Depistarea;
(2). Stabilirea planului terapeutic, stabilirea de obiective;
(3). Control activ;
(4). Evaluare periodică şi finală.
În bolile cronice se urmăreşte evitarea unor complicaţii, reducerea consecinţelor bolii.
Criterii de selecţionare a cazurilor:
• natura afecţiunii;
• vârsta persoanelor;
• profesia;
• numărul persoanelor (nu mai multe de 80-100).

F. METODE DE CERCETARE A CALITĂŢII VIEŢII

IX. MODELE GENERALE

 Descriu resursele disponibile pentru toată populaţia
IX.1. Obiective
 creşterea preocupărilor asupra sănătăţii, nu doar asupra bolii;
 cooperare interdisciplinară;
 îmbunătăţirea condiţiilor de viaţă, dezvoltarea atitudinilor pozitive şi a potenţialului
sanogen;
 îmbunătăţirea condiţiilor grupelor vulnerabile prin îmbunătăţirea calităţii vieţii unei societăţi;
 evaluarea implementării strategiei "Sănătate pentru toţi"
IX.2. Criterii
IX.2.1. Sărăcia
 ABSOLUTĂ - în funcţie de consum
 RELATIVĂ - în funcţie de venituri
IX.2.2. Alte criterii
 populaţia neocupată (şomeri);
 dezvoltarea economică:
 reţeaua de drumuri;
 starea de sănătate (povara bolii)
 poluarea.
IX.3. Indicatori sintetici
1. Indicele dezvoltării umane (IDU).
2. Indicele disparităţii între sexe (IDS).
3. Indicele participării femeii (IPF)
4. Indicele sintetic al sărăciei (ISS) medie:

42
 5. I. sărăciei economice (ISE)
 I. privaţiunilor în capitalul uman (IPCU)
 I. privaţiunilor în infrastructură (IPI)
 I. lipsei resurselor bugetelor locale (ILRBL)
IX.4. Utilitate
 Aprecierea oportunităţii schimbărilor introduse de reforma serviciilor de sănătate.
 Evaluarea impactului acestor schimbări asupra stării de sănătate a populaţiei.
X.MODELE INDIVIDUALIZATE
 Studiază indivizi sau populaţii mici (instrumente detaliate, de natură calitativă care acoperă
diverse aspecte specifice

XI. MODELE SPECIFICE BOLII

 Evaluează persoane cu anumite boli sau intervenţii medicale
XI.1. Obiective
 probe de screening;
 supravegherea cazurilor care prezintă probleme psihosociale sau a evoluţiei bolilor cronice;
 anchete populaţionale pentru depistarea problemelor de sănătate;
 anchete medicale;
 măsurarea rezultatelor în serviciile de sănătate sau cercetarea evaluativă;
 cercetări clinice asupra efectelor unui tratament;
 analize cost-utilitate în vederea alocării resurselor sau alegerii între mai multe programe
alternative pentru tratarea aceloraşi pacienţi.
XI.2. Criterii
 funcţia fizică,
 funcţia afectivă,
 funcţia socială,
 îndeplinirea obligaţiilor la locul de muncă şi în gospodărie,
 durerea,
 alte simptome
XI.3. Instrumente
Selectarea în funcţie de:
 proprietăţile psihometrice,
 tip,
 metodă de administrare,
 mediul cultural.
XI.4. Utilitate
Evaluarea economică de tip cost-utilitate (QUALY - anii de viaţă ajustaţi cu calitatea,
index care combină modificările în supravieţuire cu calitatea vieţii pacienţilor pentru a evalua
beneficiul adus de intervenţie)

Modelul de analiză poate contura 4 dimensiuni fără a epuiza domeniul complex al indicatorilor
de calitate a vieţii. Punctele de referinţă sunt, în primul rând, calitatea vieţii personale, sfera
privată a individului, în al doilea rând calitatea societăţii aşa cum este ea percepută de către
oameni, în al treilea rând, relaţia individului cu societatea iar în ultimul
satisfacţia/insatisfacţia cu viaţa.
Pentru a caracteriza sfera vieţii personale a oamenilor, pot fi incluse în analiză următoarele
componente: starea de sănătate, veniturile, locuinţa, familia, relaţiile cu vecinii, locul de muncă,
securitatea personală.

43
Pentru a obţine o imagine asupra societăţii aşa cum este ea filtrată de percepţiile oamenilor
vor fi abordate următoarele probleme: calitatea învăţământului, calitatea asistenţei medicale,
calitatea serviciilor de asistenţă socială, calitatea conducerii societăţii, evaluarea activităţii
administraţiei locale, percepţia conflictelor sociale, accesul la educaţie şi posibilitatea obţinerii
unui loc de muncă.
Relaţia individului cu societatea în care trăieşte reprezintă o rezultantă a condiţiilor pe care le
experimentează la nivel personal şi a celor pe care le oferă, la nivel macro, această societate.
Această relaţie se referă la încrederea în oameni, încrederea în instituţii şi participarea la viaţa
politică şi socială. În final, va fi luată în considerare evoluţia unui indicator care reprezintă o
rezultantă a tuturor condiţiiilor pe care le experimentează oamenii în viaţa lor şi anume
satisfacţia cu viaţa.
Toţi indicatorii analizaţi vor fi măsuraţi pe o scală cu 5 grade de intensitate:
1: foarte scăzut (rău), 2: scăzut (rău), 3: nici scăzut (rău), nici ridicat (bun), 4: ridicat (bun), 5:
foarte ridicat (bun). Scala a fost recodificată iar datele sunt prezentate în categorii: scăzut
(rău) = 1+2, ridicat (bun) = 4+5. Diferenţele până la 100% sunt reprezentate de procentul
indivizilor indecişi (varianta 3) şi de non-răspunsuri.
Datele incluse în analiză trebuie înţelese din perspectiva tendinţei de schimbare în timp
(creştere, scădere, menţinere la niveluri aproximativ constante) pe de o parte, şi pe de altă
parte, ca valori exprimate: o proporţie de peste 50% dintre subiecţi exprimând aprecieri
pozitive (sau satisfacţie) pentru anumit un aspect al vieţii este interpretată ca indicând un punct
de suport în viaţa oamenilor, în timp ce majoritatea oamenilor care exprimă aprecieri negative
faţă de un domeniu este considerată a indica un element critic.

44
 G. BIBLIOGRAFIE

1. Borbasi, S., Hawes, C., Wilkes, L., Stewart, M., May, D. (2002) „Measuring the outputs of
Australian nursing research published 1995-2000”. Journal of Advanced Nursing, 2002 Jun.;
38(5): 489-97.
2. Cadariu, Andrei-Achimas - "Metodologia Cercetării Ştiinţifice Medicale" - Editura Universitară
"Iuliu Haţieganu", Cluj-Napoca, 1998
3. Department of Health (1994) „Supporting Research and Development în the National Health
Service”. The Culyer Report. London: HMSO.
4. Enăchescu, Dan şi Marcu,Mihai-Gr. - "Sănătate Publică şi Management Sanitar" - Ed. ALL,
Bucureşti, 1999
5. Mureşan P. - Manual de metode matematice în analiza stării de sănătate. Ed. Medicală,
Bucureşti, 1989
6. Vulcu, Liviu - "Sănătate publică" - vol. I, II şi III - Ed. U.L.B.S., Sibiu, 2005

45