Tipuri de studii clinice

Punerea în evidenţă a unor factori de risc sau prognostici

Obiectiv
 demonstrarea importanţei unui factor în etiologia unei îmbolnăviri.
3 stadii:
n Punerea în evidenţă a unei legături între factorul prognostic şi boala de
interes, utilizând teste statistice adecvate
n Eliminarea erorilor sistematice susceptibile să interfereze, să explice sau să
falsifice aceste legături
n Cuantificarea acestor legături.

 abordare analitică

 Modalitatea de urmărire a subiecţilor este prin observare (fără

intervenţia cercetătorului în derularea studiului).

 oricare din cele 3 tipuri de culegere a datelor

Criterii de calitate
n Ipoteze clar formulate
n Variabilele să corespundă ipotezelor propuse
n Variabile bine definite prin criterii de incluziune şi excluziune clar
explicitate
n Reprezentativitatea eşantionului faţă de populaţia ţintă
n Comparabilitatea şi reproductibilitatea studiului
n Controlul erorilor sistematice.
Principalele deyavantaje
 Cel mai frecvent sunt retrospective (datele sunt luate din
documente medicale, uneori cu numeroase lipsuri)
 Uneori nu au obiective precise sau variabilele nu sunt exact definite
 Aplicând testul χ2, anumite valori tind să sugereze o asociaţie a
factorului de risc cu îmbolnăvirea, dar interpretarea trebuie făcută în
context clinic.

Indicatorii de risc individual (2):

n Riscul individual al celor expuşi (RIE) = probabilitatea ca un
subiect să fie bolnav dacă este expus factorului de risc

RIE = p (B+|FR+)
RIE = RP/(RP+FP)

 exprimă proporţia de bolnavi din subiecţii expuşi factorului de risc.

Indicatorii de risc individual:
n Riscul individual al celor neexpuşi (RIN) = probabilitatea ca un
subiect să fie bolnav fără să fie expus factorului de risc

RIN= p(B+|FR-)
RIN = FN/(FN+RN)

 exprimă proporţia de bolnavi din totalul subiecţilor neexpuşi factorului

de risc.
Indicatori pentru cuantificarea relaţiei boală - factor de risc (3)
n Excesul de risc (RA ) numit şi riscul atribuabil – măsoară
specificitatea legăturii dintre factorul prognostic şi îmbolnăvire:

RA = RIE – RIN

 partea din riscul absolut care este imputabil expunerii la factorul de risc
studiat.
Indicatori pentru cuantificarea relaţiei boală - factor de risc
n Riscul relativ (RR) măsoară forţa asocierii:

RR = RIE/RIN
 subiectul expus la factorul studiat are de x ori mai multe “şanse”
de a face boala definită prin criteriul principal de evaluare faţă de
subiectul neexpus.
 Pentru clinician RR arată beneficiul bolnavului dacă se înlătură
factorul de risc.
Indicatori pentru cuantificarea relaţiei boală - factor de risc
n Fracţia etiologică a riscului la expuşi (FREE) măsoară specificitatea
legăturii:
 FREE = (RIE - RIN)/RIE·100

 Oricât de exacte ar fi aceste determinări, în cadrul unui studiu

analitic observaţional, ele nu pot decât să genereze un fascicol de
prezumţii pentru relaţia “cauză – efect” între factorul prognostic şi
îmbolnăvire.

 Numai studiile experimentale corect conduse pot confirma şi

argumenta o relaţie cauzală.
Fascicol de prezumţie
n Secvenţă temporală - cauza precede efectul (factorul
prognostic trebuie să preceadă apariţia îmbolnăvirii)
n Forţa asocierii = risc relativ înalt
n Specificitatea asocierii – maladia decurge specific din factorul
prognostic (cuantificat prin riscul atribuabil şi fracţiunea etiologică
a riscului la expuşi).
n Gradientul – relaţia doză - efect
Fascicol de prezumţie
n Constanţa asocierii – în diferite grupuri, în diferite regiuni
geografice
n Plauzibilitatea biologică
n Coerenţa cu stadiul cunoştinţelor în domeniu la momentul dat
n Probe experimentale (de laborator) care au precedat studiul
n Paralelismul distribuţiei factorului de risc şi a îmbolnăvirii.J
Culegere de date tip eşantion reprezentativ
 Abordarea de acest tip permite calculul prevalenţei p(B+)
reprezentând numărul de îmbolnăviri din populaţia generală respectiv:
p(B+) = (RF+FP)/n
 Extrapolarea rezultatelor la populaţia generală se face în cadrul
unui interval de încredere.

Culegere de date tip eşantion reprezentativ

Se pot calcula:
n factorii de risc individuali pentru cei expuşi şi nonexpuşi (RIE şi RIN)
n riscul relativ (RR)
n riscul atribuabil (RA)
n fracţiunea etiologică de risc la expuşi (FREE).
Interpretare RR
Interpretarea RR (fiind o rată) se etalonează la unitate (1):
 RR = 1 Interpretare: nu există factor de risc (factorul presupus nu
poate fi incriminat în etiologia bolii luate în studiu).
 RR > 1 Interpretare: factorul studiat este factor de risc pentru
patologia luată în studiu.
 RR < 1 Interpretare: factorul studiat este factor protector.
Culegerea datelor de tip expus – nonexpus
 studiu este întotdeauna comparativ.
 compararea se face asupra apariţiei sau nu a unei patologii în
funcţie de expunere.
 culegerea datelor poate fi:
 Prospectivă
 Retrospectivă (istorică)
Culegerea datelor de tip expus – nonexpus
 Prospectivă:
 de lungă durată
 costisitor
 bogat în date şi rezultate.
 Atenţie la pierduţii din vedere.
 Culegerea datelor se face pe măsura derulării evenimentelor.
 Nu permite studiul patologiei rare (ar necesita cohorte uriaşe pentru a
observa un număr redus de subiecţi dezvoltând patologia de interes)
 Permit însă analiza efectelor unei expuneri rare.
Culegerea datelor de tip expus – nonexpus
Retrospectivă (istorică)
 cu un risc de erori sistematice mult mai mare
 de eşantionare
 de culegere
 de declarare etc.).
 În aceste situaţii experimentatorul “se întoarce în timp” şi se
poziţionează la începutul expunerii luate în studiu.
Culegerea datelor de tip expus – nonexpus
 Această metodologie permite estimarea prevalenţei p(B+).
 Grupele de studiu expus şi nonexpus fiind stabilite la începutul
studiului de către cercetător (egale sau inegale), nu este cunoscută talia
populaţiei generale.
 Postulatul de bază este că întreaga populaţie studiată să fie
indemnă de boală la începutul cercetării.
Culegerea datelor de tip expus – nonexpus
Culegerea datelor de tip expus – nonexpus
 Pot fi calculate:
q RIE
q RIN
q RR
q RA
q FREE

 Culegerea datelor poate fi prospectiva sau retrospectiva

Culegerea datelor de tip expus – nonexpus
 Acest tip de eşantionare permite cu ceva mai mare uşurinţă
urmărirea anumitor manifestări clinice în raport cu expunerea studiată
 Metodologie:
 Observaţională
 Analitică
Culegerea datelor de tip expus – nonexpus
 În situaţia în care se studiază efectul unui tratament (de obicei
studiu prealabil unui eseu terapeutic necesar pentru a justifica
demararea eseului), rezultatul exprimat în RR se explică prin: subiecţii
trataţi au de x ori mai multe şanse de a se vindeca de boala definită de
criteriul principal de evaluare faţă de subiecţii netrataţi.
Culegerea datelor de tip caz martor
 Studiul urmăreşte în mod analitic (comparativ) două grupe predefinite:
q Subiecţii purtători ai bolii predefinite de criteriul principal de evaluare
q Subiecţii indemni de boală
 Comparabilitatea celor două grupuri trebuie să fie cât mai mare exceptând
caracterul bolnav/indemn de boală.
Culegerea datelor de tip caz martor

 Compararea este întotdeauna retrospectivă între pacienţii bolnavi (cazuri)

şi un grup de subiecţi indemni de boală (martori).
 Se caută în cele două grupuri proporţia de subiecţi expuşi şi nonexpuşi
la factorul prognostic înainte de apariţia bolii.
Culegerea datelor de tip caz martor
 Avantaje
q Cost rezonabil
q Durată relativ scurtă a studiului (în comparaţie cu abordările prospective)
q Se pot analiza patologii rare sau cu latenţă prelungită
q Se pot studia concomitent multipli factori prognostici
Culegerea datelor de tip caz martor
Limite
q Imposibilitatea calculului incidenţei patologiei în populaţie
q Imposibilitatea calculării frecvenţei factorului de expunere
q Dificultatea culegerii tuturor datelor privind evenimente din trecut (erori
sistematice de culegere şi declarare, dependente de memoria subiecţilor interogaţi)
q Dificultăţi în controlul tuturor factorilor care ar putea genera diferenţe între
bolnavi şi martori (erori sistematice de eşantionare)
Culegerea datelor de tip caz martor
n Predefinirea grupelor cu separarea (prin linia verticală îngroşată din
tabelul de contingenţă) cazurilor de martori, NU permite calculul RIE, RIN,
deci nu poate fi realizat raportul şi diferenţa acestora, fiind deci imposibilă
calcularea RR şi RA.

Culegerea datelor de tip caz martor

Culegerea datelor de tip caz martor
n Riscul de a dezvolta boala în funcţie de expunere se estimează prin rata
şansei de a face sau a nu face boala:
Rata şansei = Odds Ratio (OR)
OR= (RP x RN)/(FP x FN)

 În cazul patologiilor rare OR este aproximarea destul de bună a RR

Culegerea datelor de tip caz martor

 acest tip de culegere a datelor se utilizează predilect pentru studiul
relaţiei factor de risc – îmbolnăvire în patologiile rare;
 cu excepţia patologiilor rare este de preferat culegerea datelor de tip
eşantion reprezentativ sau expus – nonexpus (cohortă)