Sunteți pe pagina 1din 22

UNIVERSITATEA AL. I.

CUZA IAI
FACULTATEA DE FIZIC

INSUFICIENA RESPIRATORIE
CRONIC

STUDENT: CIPRIAN CORDUNEANU


MASTER ANUL I

1. Anatomia funcional a aparatului respirator


Aparatul respirator are dou componente principale:
cile respiratorii organe de tranzit al aerului;
plmnii organe unde se produce schimbul de gaze (la nivel pulmonar schimbul
poart numele de hematoz).
Cile respiratorii sunt formate din: nazofaringe, laringe, trahee, bronhii.
Aceste organe sunt prevzute la interior de o mucoas cu celule cilindrice care
prezint cili vibratili. Rolul lor este important deoarece prin micri efectuate de la
interior la exterior realizeaz eliminarea corpilor strini i a surplusului de secreii
acumulate n cile aeriene. Tot n mucoas se gsesc celule productoare de mucus, cu rol
n meninerea particulelor strine solide i a microorganismelor care pot fi distruse de
leucocite.
n submucoas se gsete o bogat reea vascular cu rolul de a nclzi sau rci
aerul.
Datorit acestor particulariti, cile respiratorii conduc, nclzesc, umecteaz i
purific aerul introdus n plmni. ~n structura cilor aeriene intr un bogat esut elastic
ale crui fibre dispuse longitudinal permit ntinderea cilor respiratorii n inspir i
scurtarea lor n expir.
esutul muscular este mai bine reprezentat la nivelul bronhiolelor unde creeaz
adevrate sfinctere, unde fibrele musculare se dispun circular n vederea modificrii
calibrelor bronhiolelor n inspir i expir.
Inervaia cilor respiratorii este asigurat de nervul vag cu rol bronhoconstrictor i
din fibre simpatice cu rol bronhodilatator.
Plmnii sunt organe fibroelastice, dilatabile n cavitatea toracic, dispuse de o
parte i de alta a mediastinului i prvzute cu o mare elasticitate. Unitatea
morfofuncional a a plmnului este lobulul pulmonar format dintr-o bronhiol
respiratorie care se ramific n cinci, ase canale alveolare. Fiecare bronhiol se deschide
ntr-un sac alveolar n pereii cruia se gsesc alveole pulmonare.
Peretele alveolar este foarte subire fiind format din celule dispuse pe un singur
rnd. Alveolele confer o suprafa mare de hematoz ntruct 75-80 % din suprafaa lor
este acoperit de capilare venoase. Peretele capilarului venos mpreun cu cel al alveolei
pulmonare realizeaz membrana alveolo-capilar. ~n interiorul alveolelor exist o
cantitate mic de lichid numit surfactant cu rol n difuziunea gazelor.
Pleura
La exterior, plmnii sunt nvelii n cele dou pleuri parietal i visceral care
mpreun formeaz un sac perfect nchis. ~ntre cele dou pleure exist un spaiu virtual
cu o presiune negativ. Vidul pleural oblig plmnii s urmeze expansiunea cutiei
toracice n inspir. Vidul pleural i elasticitatea pulmonului asigur distensia i retracia
plmnului n inspir i expir.
1.1. Fiziologia aparatului respirator
Prin respiraie se nelege ansamblul proceselor fizice i chimice care asigur
schimburile gazoase dintre organism i mediu.
Exist o respiraie extern sau pulmonar i o respiraie intern sau tisular care
reprezint etapa final a schimburilor respiratorii.

Transportul de oxigen din aerul atmosferic n celule i a dioxidului de carbon din


celule n mediul nconjurtor se realizeaz de ctre hemoglobin, nmagazinat n
hematii. Hematiile reprezint principalul element de captare, stocare i transport a
gazelor.
Respiraia pulmonar sau extern are dou componente:
o component mecanic care este constituit de ventilaia pulmonar;
o component chimic care const n schimburile de gaze ntre aerul alveolar i
capilarul venos.
1.2. Mecanismul respiraiei
Plmnul urmeaz n mod pasiv micrile cutiei toracice. Schimburile dintre aerul
atmosferic i cel alveolar se face pe seama diferenei de presiune n inspir i expir.
Factorii care contribuie la ventilaia pulmonar sunt:
micrile cutiei toracice expansiune n expir i retracie n inspir;
elasticitatea toracelui care permite revenirea la starea iniial dup ce contracia
musculaturii este urmat de relaxare n inspir;
presiunea negativ intrapleural care n starea de repaus a plmnilor este mai
mic dect cea atmosferic cu 5-6 mm Hg.
Ventilaia pulmonar reprezint ptrunderea i ieirea aerului din plmn din
timpul inspirului i expirului.
Inspiraia se realizeaz prin deplasarea aerului n plmni i se realizeaz prin
mecanism activ. Contracia n respiraie produce mrirea cutiei toracice n sens anteroposterior, transversal i longitudinal. Inspirul poate fi linitit sau de repaus sau poate fi
profund sau forat.
n ceea ce privete cutia toracic, aceasta poate fi mprit n dou zone:
una superioar cu expansiune i abiliti reduse;
una inferioar n care distensia este maxim.
La nivelul poriunii inferioare a toracelui, prin contracie, coastele devin din
oblice orizontale, crescnd diametrul transvers. ~n acelai timp coastele sunt proiectate i
n afar, crescnd diametrul antero-posterior. Diametrul longitudinal crete prin
contracia diafragmului.
n repaus diafragmul are forma unei cupole cu convexitatea n sus, iar n timpul
contraciei aplatizndu-se i apsnd asupra organelor abdominale. ~n timpul dilatrii
cutiei toracice, datorit presiunii negative intrapleurale i elasticitii plmnilor, se
produce o scdere a presiunii intrapulmonare cu 1-2 mm Hg fa de cea a aerului
atmosferic astfel nct aerul ptrunde n plmni.
n timpul inspirului se produce o alungire a cilor aeriene, ncepnd cu traheea i
terminnd cu canalele alveolare datorit esutului elastic pe care l conin n structura lor.
Expiraia se definete prin ieirea aerului din plmni. Expirul linitit este un act
pasiv care se produce prin relaxarea muchilor inspiratori ce nseamn revenirea la
normal a dimensiunilor cutiei toracice.
Se poate produce i un expir forat prin presarea plmnului de ctre cutia
toracic. ~n acest caz intervin muchii expiratori accesori care fac din din expir un act
forat, activ.
n expirul linitit, revenirea cutiei toracice la volumul iniial, presiunea
intrapulmonar este mai mare dect cea atmosferic cu 4-6 mm Hg, determinnd expulzia
aerului la exterior.

Hematoza pulmonar
Schimbul de gaze dintre aerul alveolar i sngele capilar se produce n dublu sens,
printr-un proces de difuziune a oxigenului din alveole n snge i a dioxidului de carbon
din snge n alveole.
Schimbul de gaze se realizeaz foarte rapid fiind influenat de urmtorii factori:
suprafaa mare a alveolelor;
endoteliul capilar a crui grosime este foarte mic;
lichidul intraalveolar reprezentat printr-o pelicul foarte fin care permite
difuziunea gazelor.
Difuziunea reprezint echilibrarea presiunii a dou gaze puse direct sau printr-o
membran.
Transportul gazelor de ctre snge
Oxigenarea hemoglobinei i disocierea oxihemoglobinei sunt evideniate de
urmtorii factori:
-difuziunea gazelor pe baza diferenelor de presiune parial a oxigenului i
dioxidului de carbon;
-temperatura cnd este sczut favorizeaz fixarea oxigenului i cnd este crescut
favorizeaz eliberarea lui;
-reacia mediului: pH alcalin favorizeaz formarea de oxihemoglobin la nivel
pulmonar, iar pH acid determin reducerea cantitii de oxihemoglobin la nivelul
esuturilor.
Transportul de oxigen
La diferena de presiune parial a oxigenului n aerul alveolar i sngele venos,
saturaia de hemoglobin se face n proporie de 95-97%. Oxigenul trecut din alveole n
capilar se dizolv n plasm i apoi este fixat n hematii sub form de oxihemoglobin.
Fixarea oxigenului n cantitate mare pe hemoglobinei se datoreaz posibilitii acestor
atomi de a fixa fiecare cte dou molecule de oxigen. Oxigenul cedat esuturilor este
folosit de acestea n raport cu necesitile i n special cu intensitatea activitii organelor.
Procentul de oxigen folosit de esuturi poate fi calculat prin diferena dintre
coninutul de oxigen din sngele arterial care a ajuns la organ i cantitatea de oxigen din
sngele venos care prsete organul. Aceast diferen arterio-venoas reprezint n
repaus un coeficient de utilizare a oxigenului de 25-30 %.
Transportul de dioxid de carbon
La nivelul esuturilor, sngele arterial descarc oxigenul coninut i se ncarc cu
dioxidul de carbon transformndu-se n sngele venos. Dioxidul de carbon va fi eliminat
va fi eliminat la nivel pulmonar prin procesul de difuziune pe baza diferenei de presiune
parial ntre snge i aerul alveolar. O parte din cantitatea de dioxid de carbonse gsete
liber n plasm iar restul se gsete sub form de combinaii n plasm i hematii.
Formele combinate sunt:
n plasm: bicarbonat de potasiu;
n hematii bicarbonat de potasiu i carbonatul de hemoglobin.
Sub aceste forme dioxidul de carbon este transportat la plmn de unde este
eliminat prin expiraie
1.3. Reglarea funciei aparatului respirator

Respiraia este un act involuntar, dar determinat de muchii supui controlului


voluntar. Se deosebesc patru tipuri de reglare a respiraiei:
reglarea automat a respiraiei;
reglarea reflex a respiraiei;
reglarea chimic a respiraiei;
reglarea cortical a respiraiei.
1.3.1. Reglarea automat a respiraiei
Centrii respiratori se gsesc n regiunea bulbo-pontin. ~n partea superioar a
bulbului se delimiteaz dou grupuri celulare neuronale care pot menine o activitate
ventilatorie automat.
Primul grup grupul respirator dorsal este format din neuroni care descarc
impulsuri nervoase numai n faza incipient a inspiraiei. Aceti neuroni primesc aferene
viscerale prin nervii vagi, gloso-faringieni i faciali, aferene senzitive prin nervii
trigemeni i aferene medulare senzitive i proprioceptive de la nivelul musculaturii
toracice.
Axonii neuronilor din grupul respirator dorsal coboar n mduva spinrii fcnd
sinapse cu neuronii de originea nervului frenic care va inerva diafragmul, cu nervii
intercostali i cu nervii musculaturii abdominale.
Al doilea grup neuronal este grupul respirator ventral care este format din neuronii
inspiratori ct i expiratori, n proporie de 3 la 1. Axonii neuronilor inspiratori coboar n
mduva spinrii i fac sinaps cu neuronii musculaturii inspiratorii. Axonii neuronilor
expiratori fac sinaps cu neuronii segmentelor T1-L3 care inerveaz musculatura
intercostal intern i abdominal.
Grupul neuronilor pontini mai sunt cunoscui sub numele de centrul pneumotaxic
al respiraiei. Reprezint centrul neuronal complex n care intr:
un grup expirator situat n poriunea dorsal a punii;
un grup inspirator situat pe faa ventral a punii;
un grup denumit al fazei de ntrerupere situat ntre primele dou grupe
neuronale.
Neuronii respiratori situai n punte nu au aferene nucleare i nici vagale, dar
primesc conexiuni de la toi neuronii bulbari respiratori.
Grupul neuronilor din trunchiul cerebral interpontobulbar este format din neuroni
inspiratori i neuroni expiratori care n unele zone se aglomereaz formnd focare
inspiratorii i expiratorii.
O respiraie eupneic (normal) impune integritate anatomic i buna funcionare
a bulbului cerebral, a punii, a mduvei spinrii i nervilor vagi. Stimulul respirator se
formeaz n neuronii bulbari inspiratori de unde prin axoni este transmis neuronilor
musculaturii inspiratorii.
Stimulul respirator nu este unic, ci este format din trenuri de descrcri ale
impulsurilor a cror frecven determin fora i profunzimea inspiraiei. Frecvena
respiraiei este determinat de intervalul liber dintre aceste descrcri. Neuronii bulbari
au activitate independent de aferene, dar modelat de acestea.
Centrul pneumotaxic situat n punte nu are o activitate ritmic spontan,
ritmicitatea fiind dat de excitaiile venite de la bulb. Nervii vagi afereni centrilor

respiratori bulbari determin permanent adaptarea acestor centri la informaiile venite de


la sistemul toraco-pulmonar.
1.3.2. Reglarea reflex a respiraiei
Se deosebesc dou feluri de reflexe:
reflexele vagale pulmonare;
reflexele proprioceptive.
Reflexele vagale pulmonare
1. Reflexul de destindere pulmonar, denumit i Hering Bruner, are la baz
receptorii sensibili la creterile de volum pulmonar care se gsesc nu n alveole sau pleur
ci n cile aeriene, respectiv n celulele fibrelor musculare netede ale bronhiilor.
Stimulul trimis de aceti receptori este n funcie de mrimea distensiei pulmonare
dar i de viteza cu care se produce distensia. Se pare c volumul pulmonar la care reflexul
apare ar fi de 800 ml. La volum pulmonar mai mic reflexul nu apare, iar la volume mai
mari de 800 ml crete intensitatea stimulului. Reflexul Hering-Bruner inhib inspirul
permind nceperea expirului.
Reflexele de iritaie pulmonar au ca punct de plecare receptorii de iritaie care se
gsesc sub epiteliul bronhiolar i sunt iritai de o serie de situaii patologice cum ar fi:
inhalarea de particule i gaze iritante;
pneumotoraxul;
embolie pulmonar.
Rspunsul la excitarea acestor receptori este hiperventilaia.
Reflexul receptorilor de tip Y
Receptorii Y sunt rspndii n alveole i au fost interpretai ca receptori pentru
distensia pulmonar. Unii autori consider c aceti receptori ar fi stimulai de congestia
capilar i edemul interstiial. Stimularea receptorilor Y determin creterea frecvenei
respiratorii i hiperventilaia.
Reflexul de tuse
Receptorii sunt situai mai ales n cile respiratorii mari i stimularea lor produce
tusea.
Reflexele proprioceptive
Pentru a desfura o activitate fizic este necesar n permanen un control
proprioceptiv, de exemplu ridicarea unei greuti cere o adaptare a forei musculare a
membrelor superioare proporional cu aceast greutate.
Reflexele proprioceptive realizeaz aceast adaptare continu. Micarea
respiratorie la om, se pare c este reglat de aceste reflexe cu punct de plecare la nivelul
musculaturii respiratorii, reflexe chiar mai importante dect reflexul de destindere
pulmonar. Tendonul muchiului posed un receptor proprioceptiv care detecteaz starea
de tensiune n muchiul contractat n timp ce fusul muscular este sensibil la ntindere.
Exist o relaie ntre proprioceptorii musculari i stare muchilor. Muchiul
respirator se comport la fel ca i ceilali muchi scheletici, menionnd c diafragmul
este mai srac n proprioceptori n timp ce muchii intercostali sunt foarte bogai n acest
tip de receptori.
Meninerea unui volum curent respirator reglat se obine prin aceste reflexe
proprioceptive prin care controlul musculaturii inspiratorii determinat de descrcarea

neuronilor este determinat de starea de ntindere a muchiului respectiv. ~n muchi sunt


descrise i terminaii nervoase libere care ar putea s joace un rol n recepia
proprioceptiv direct spre SNC. Reflexele proprioceptive nu pornesc doar de la muchii
i articulaiile aplicate la funcia aparatului respirator, aceste reflexe reprezentnd o surs
de informare asupra schimburilor de volum toraco-pulmonar.
1.3.3. Reglarea chimic a respiraiei
Ventilaia pulmonar are scopul de a menine constante gazele sanguine, ceea ce
nu s-ar putea realiza fr un mecanism n care valorile acestor gaze s adapteze
permanent mrimea ventilaiei. Acest mecanism este realizat prin influenarea
chemoreceptorilor periferici i centrali de ctre nivelul gazelor sanguine i al
concentraiilor ionilor de hidrogen din snge, la rndul lor chemoreceptorii controlnd
permanent activitatea centrilor bulbari.
Chemoreceptorii periferici sunt formai din corpusculul sau ganglionul
sinocarotidian situat la bifurcaia carotidei primitive i corpusculii aortici situai lng
crosa aortei. Aferena sinusului carotidian este asigurat de nervul glosofaringian, iar
pentru corpusculii aortici de nervul vag.
Fibrele postganglionare ajung n bulb la grupul neuronilor inspiratori dorsali.
Stimulul principal al chemoreceptorilor periferici este scderea presiunii pariale a
oxigenului n sngele arterial. ~n afar de aceast presiune parial sczut, corpusculul
sinocarotidian mai este sensibil i la creterile presiunii pariale arteriale ale dioxidului de
carbon ca i a concentraiei ionilor de hidrogen.
Chemoreceptorii periferici mai sunt stimulai i de scderea tensiunii arteriale ca
i de scderea fluxului sanguin. Rspunsul chemoreceptorilor la stimulii menionai se
traduc prin creterea frecvenei ca i a amplitudinii respiraiei.
Chemoreceptorii centrali se gsesc n bulbul central dar sunt rspndii i n alte
etaje ale SNC. Stimulul pentru chemoreceptorii centrali este reprezentat de valoarea pH
ului din lichidul extracelular cerebral. Nivelul pH ului este reglat de o serie de sisteme
tampon, dar pentru reglarea chimic respiratorie joac un rol doar dioxidul de carbon i
radicalul carbonat, respectiv ionii de hidrogen.
Dioxidul de carbon strbate cu uurin bariera hematoencefalic i membrana
celular, motiv pentru care presiunea dioxidului de carbon va fi aceeai n snge, n
lichidul extracerebral celular, n LCR i celul.
Radicalul carbonat nu are o difuzibilitate la fel de bun ntre snge i lichidul
extracelular cerebral ca i ntre celul i lichidul extracelular, dar se poate mica liber
ntre lichidul extracelular cerebral i LCR. pH ul din LCR are n mod normal o
constant remarcabil de 7,32, dei n snge exist variaii continue.
n LCR nu exist sisteme tampon, pH-ul constant fiind determinat de bariera
hematoencefalic ce creeaz o pomp care conduce ionii de hidrogen, cnd este necesar,
din snge n LCR unde reacionnd cu radicalul carbonat se elibereaz dioxid de carbon
repede difuzat n circulaie.
Stimularea chemoreceptorilor periferici ct i centralirealizeaz legtura dintre
ventilaie i necesitatea meninerii constante a echilibrului acidobazic.
1.3.4. Reglarea cortical a respiraiei

Respiraia poate fi controlat i voluntar. Hiperventila voluntar este mult mai


important dect cea dat de controlul subcortical. Apneea voluntar poate fi mai
prelungit. De o deosebit importan este respiraia n timpul vorbitului, cntatului,
suflatului la diverse instrumente. Acest tip de respiraie este reglat numai voluntar.
O alt dovad a controlului cortical respirator este posibilitatea de a forma reflexe
condiionate ale respiraiei cum ar fi hiperventilaia dinaintea efortului, la noxele din
mediul de munc.
Studii de electrofiziologie au artat c scoara somatomotorie rspunde la
excitaiile corticale ale respiraiei, n timp ce controlul inhibitor cortical i are sediul pe
suprafeele inferioare ale emisferelor cerebrale.
Mezencefalul i diencefalul exercit n mod cert influene asupra centrilor bulbari
prin intermediul sistemului reticulat activator. O serie de procese vegetative i metabolice
ca de exemplu termoreglarea, adaptrile hemodinamice la efort, aduc dovada interrelaiei
ntre hipotalamus i centrii ventilatori bulbari.
Cerebelul este i el implicat n relaia cu respiraia, mai ales n controlul voluntar
dar i n modificrile posturale sau ca staie n reflexele proprioceptive.
Dup cum s-a vzut n cele patru tipuri de control i reglare n expir exist o
multitudine de ci prin care ventilaia poate fi influenat.
1.4. Tipuri respiratorii
Micrile respiratorii sunt complexe i variate. Ele sunt determinate de unii
factori, din rndul crora amintim: particularitile de vrsta i sex, poziia i micrile
corpului, specificul activitii, starea de sntate, condiiile de mediu etc.
Caracterul i specificul micarilor respiratorii influeneaz dirijarea aerului spre o
anumit zona pulmonar, evideniind tipul respirator. n funcie de zonele aerate, ntlnim
trei tipuri respiratorii: tipul respirator abdominal, tipul respirator costal inferior i tipul
respirator costal superior.
Unii autori denumesc tipurile respiratorii i altfel: tipul abdominal sau
diafragmatic ori bazal; tipul costal inferior sau mijlociu ori lateral, iar cel costal superior,
clavicular. Aceste tipuri respiratorii nu sunt perfect individualizate, obinuit ntlnindu-se
combinaii ntre ele.
1.4.1. Respiraia abdominal
Respiraia abdominal (diafragmatic) este respiraia caracteristic brbailor i se
realizeaz prin intermediul muchiului diafragm, muchiul cu cea mai mare pondere in
actul respirator. Diafragmul separ cutia toracic de abdomen. ~n stare de repaus se
gsete n poziie boltit i aceasta datorit presiunii intraabdominale. Aceast presiune
este meninut de tonusul muchilor abdominali, ce deplaseaza spre torace viscerele
abdominale.
La nivelul toracelui presiunea este negativa datorit aspiraiei pe care plmnul,
prin intermediul vidului pleural, o exercit asupra diafragmului.
n timpul inspiraiei diafragmul coboar i se aplatizeaz, exercitnd att o
presiune asupra organelor din cavitatea abdominal, ct i o presiune lateral asupra
ultimelor coaste. Reiese c prin coborrea diafragmului se mresc diametrul longitudinal
i circumferina bazei cutiei toracice. Dac coboar cu numai 2 cm, diafragmul realizeaz
o cretere a volumului cutiei toracice cu 500 ml, ceea ce este echivalentul unei inspiratii
normale. Cu ct acionm mai mult asupra diafragmului, cu att se mrete cursa

acestuia, iar volumul cutiei toracice crete, ceea ce conduce la o amplificare a volumului
de aer inspirat. ~n procesul de educare a respiraiei, diafragmul poate fi cobort in timpul
unei inspiratii ample pn la 8-10 cm.
n timp ce inspiratia este un proces activ, expiratia este un proces pasiv. Aceasta
se explic prin faptul c in timpul expiraiei obinuite diafragmul revine la poziia iniiala.
n cazul unei expiraii active diafragmul acioneaz mai mult, ceea ce permite o
cretere a volumului de aer expirat.
Dac diafragmul funcioneaz bine pe ntreaga sa suprafa, el ndeplinete att
aciunea inspiratorie, ct i cea expiratorie in condiii optime. ~n cazul n care nu se
realizeaz aceasta, datorita slabei dezvoltri a musculaturii abdominale, respiraia
diafragmatic este afectat.
Se desprinde, din cele relatate pn acum, rolul important pe care diafragmul i
muchii abdominali l au in procesul respiraiei. Pentru mobilizarea general a
diafragmului, poziia adecvat este decubit dorsal cu genunchii flectai, mna dreapt pe
abdomen, mna stng pe torace la nivelul sternului, iar cea dreapt la nivelul
abdomenului.
Rolul minilor n procesul de respiraie este de a controla mai bine aciunile i
chiar de a ajuta, n anumite momente, aciunile de baz. Se poate proceda asrfel: nchidei
ochii, nu v mai gndii la nimic, orientai toaa atenia asupra aciunilor abdomenului.
Aerul ptrunde pe nas fr ca aripile nazale s fac vreun efort. incercai s mirosii
aerul, nsoii-1 cu gndul pe tot traiectul su i dirijai-l spre baza pamnului.
Aciunea se realizeaz prin bombarea abdomenului
Subliniem faptul c poziia corect in timpul inspiraiei este cu spatele lipit de sol.
Mna stng, pentru nceput, poate exercit o uoar presiune asupra toracelui, cu scopul
de a realiza o relativ blocare a acestuia.
n expiraie actionai invers, adic presi uor cu mna dreap pe abdomenul care
se retrage, iar mna stnga se relaxeaz. Aerul iese din plamn pe gur, imitnd suflatul
asupra unui fulg. Prin repetri sistematice, se poate executa o respirtie de tip abdominal
ct mai corect.
Respiraia de tip abdominal este totui, o respiraie incomplet, pentru c aerarea
se realizeaz numai in zonele inferioare ale plamnului. Cu toate acestea, ea prezint
unele avantaje, printre care amintim: stimuleaz activitatea inimii, contribuie la scderea
tensiunii arteriale ridicate, stimuleaz digestia i regleaz activitatea intestinala, realiznd
un adevrat masaj al viscerelor i echilibrnd excitabilitatea acestora.
Respiraia abdominal i-o nsuesc mai uor barbatii, o executa mai corect cei
sanatoi i n special cei care practic alpinismul, notul, canotajul, cntareii vocali i
sufltorii.
Unii autori recomand ca dupa insuirea tehnicii respiraiei de tip abdominal s se
regleze respirtia prin numrarea frecvenei respiratorii. Recomandm ca frecventa
respiratorie s fie adaptat la nivelul posibilitilor fiecruia. Trebuie totui s precizm
c timpul afectat expiratiei este dublu fa de timpul afectat inspiraiei. Amintim aici de
apnee (reinerea respiraiei) ca o faz ce se intercaleaz ntre inspiraie i expiraie.
Apneea este un act de oprire voluntara a respirtiei, ce influeneaz favorabil asupra
sistemelor enzimatice, asupra sngelui, vascularizrii inimii i creierului, determinnd
dilatarea arterelor i a reelei capilare.

1.4.2. Respiraia costal inferioar


Respiratia costal inferioar (mijlocie) este denumit de unii autori i lateral. Se
intilnete in mod frecvent la barbatii intre 45-50 ani ce des faoar o activitate fizic mai
intens. Dup aceasta vrsta incepe s scad mobilitatea de la nivelul articuliilor
toracice (Duu). Acest tip de respiraie include,in mica masur, o parte din respiraia
abdominal. Aerul este dirijat n special in zonele mijlocii ale plmnilor, realizindu-se in
acest fel tot o aerare superficial, aa cum am vazut i la tipul de respiratie abdominala,
unde localizarea era bazal.
n inspiraie aerul ptrunde pe nas i se dirijeaz spre zonele mijlocii ale
plmnilor, coastele inferioare se ridic i se ndeparteaz, cutia toracica i mrete
volumul, n special lateral i parial n plan anteroposterior. Acest mecanism explic, de
fapt, denumirea ce a fost dat de unii autori, ca fiind o respiraie lateral sau de flanc. ~n
respiraia de tip costal aciunea diafragmului este mai mic i n sens invers dect in
respiraia abdominala. Aceasta se explic prin presiunea exercitat de peretele abdominal
asupra diafragmului, pe care l fixeaza sau chiar l ridic, ceea ce permite o cretere a
volumului cutiei toracice, datorat elasticitii i mobilitii articulaiilor costo-vertebrale
i costo-sternale.
Pentru a verifica modul n care au fost inelese indicaiile privind respiraia
mijlocie, se procedeaz astfel: pozitia corpului este stnd deprtat cu faa la oglind,
minile sprijinite pe ultimele coaste, degetele inelar i cel mic pe abdomen sub rebordul
costal. Rolul minilor este deosebit de important. ~n inspiraie se realizeaz un control
asupra micrilor de lateralitate ale coastelor, formnd treptat imaginea corect a modului
n care acestea actioneaz. ~n expiraie minile exercit o apsare continu asupra
toracelui, ajutnd la eliminarea aerului din plamni i deci la o expiraie ct mai
complet.
Subliniem c n timpul inspiraiei aciunea este localizat la nivelul cutiei toracice,
c umerii se metin pe acelai plan, iar abdomenul se retrage ct mai mult posibil.Dac
diametrele cutiei toracice sunt modificate n timpul inspiraiei prin aciunea muchilor
inspiratori, n expiraie coastele i peretele abdominal revin la forma initial fr ca vreun
muchi s intervin. Se recomand ca expiraia s fie efectuat cu gura uor deschis, iar
buzele sa imite pronunarea sunetului o. Este indicat s se elimine aerul, pe ct posibil, n
mod continuu, fr ntreruperi sau sacadri. Se poate ajunge pin la senzatia de "plamn
gol", atunci cnd n expiraie intervin i muchii expiratori. Prin acunea lor aceti muchi
determin ca expiraia sa devin, dintr-un proces pasiv, un proces activ. Respiraia de tip
mijlociu, efectuat sistematic, contribuie la realizarea unor influene favorabile asupra
unor organe interne: inim, ficat, vezica biliar, stomac, splin, rinichi.
1.4.3. Respiraia costal superioar Respiraia costal superioar (clavicular) este
specifica femeilor. ~n acest tip de respiraie, cutia toracic este ridicat de ctre coastele
superioare, umeri i clavicule. Se realizeaza n acest fel o deblocare a zonelor superioare,
permind aerului s ptrund spre vrfurile plminilor. ~n aciunea de dirijare a aerului
spre vrfuri, un rol important l joac diafragmul, care prin ridicare n timpul inspiraiei
mpiedic dilatarea plamnilor n jos.
Respiratia costal superioar este incomplet datorit constituiei anatomice a
acestor zone a plamnilor, care sunt mai reduse i care permit ptrunderea unei cantiti
mai mici de aer. Se obin n acest fel rezultate minime, dei cantitatea de energie

consumat este destul de ridicat. Altfel spus, o eficien mica pe baza unui consum
crescut de energie.~n expiraie, umerii se coboar lent, fapt ce conduce la scoaterea
aerului din plamn pe gura uor deschis. Respiraia costal superioar face ca abdomenul
i cutia toracic, n partea sa mijlocie, s ramn nemicate.
Acest tip de respiraie reprezint, de fapt, adaptarea organismului la diferii
factori, cum ar fi: poziia corpului i a segmentelor n aciunile statice i dinamice,
intensitatea efortului, particularitatile de sex, mediu etc.
Menionm c acest tip de respiraie, dei este incomplet, nu constituie o
modalitate greit de a respira. ns, n condiiile n care nu se lrgete aria respiratorie,
pot aprea unele influene nefavorabile asupra ventilaiei pulmonare.
Recomandm celor cu respiraia de tip abdominal, in special brbailor, s-i
nsueasc acest tip de respiraie, mai ales c n cadrul unei respiraii complete snt aerate
i prile superioare ale plmnilor. Pentru a exersa acest tip de respiraie se recomand
urmatoarea poziie: stid departat, braele pe lng corp, palmele lipite de coapse, privirea
n oglind; inspiraie pe nas odata cu ridicarea umerilor i alunecarea n sus a palmelor pe
coapse. Atenia este ndreptat spre partea superioar a toracelui. Expiraia se realizeaz
prin coborrea lent a umerilor, conducnd la eliminarea aerului din plamni.
La introducerea aerului n plmni musculatura gtului se afl n stare de repaus,
iar umerii nu trebuie sa fie proiectai nainte sau napoi, pentru c aceasta ar conduce la
ngreuierea respiraiei sau chiar la modificarea tipului respirator. ~n cadrul respiraiei
superioare, att partea mijlocie a cutiei toracice, ct i cea a abdomenului rmin
nemicate.
Luat ca un exerciiu de influenare selectiv asupra parii superioare a plmnilor,
executat continuu i sistematic, acest tip de respiraie contribuie att la ntrirea
ganglionilor limfatici hilari din plmni, ct i la o aerare calitativ a irfurilor
plmnilor.
Detalierea celor trei tipuri de baza de respiraie a evideniat c respiraia este un
act particularizat i adaptat trsturilor specifice de vrsta, sex i profesie.
n cadrul analizei fiecarui tip n parte am rezervat cteva idei care, argumentate,
prezentau tipul respectiv ca fiind superficial, incomplet sau chiar incorect. Atunci care
este, de fapt, rspunsul corect, cum se poate argumenta acest rspuns?
Pornind de la realitatea c att barbaii, ct i femeile, n mod obinuit, respira
incomplet, sa vedem cum putem aciona pentru a ne nsui un mod corect i complet de a
respira.
1.4.4. Respiraia corect (complet)
Definim respiraia corect ca fiind reunirea n cadrul unui singur act respirator a
celor trei tipuri respiratorii.
O respiratie corect asigur organismului o cantitate crescut de oxigen. Este
modalitatea prin care toate zonele plmnului primesc, n acelai limp, cantitatea
corespunzatoare de aer. Respiraia complet mobilizeaz ntreg aparatul respirator prin
dilatarea, in limite normale, a cutiei toracice n cele trei planuri, cu participarea
musculaturii implicate n actul respiraiei.
Ca muchi important n procesul de respiraie, diafragmul ii exercita funcia
realiznd, o data cu creterea capacitaii respiratorii, i o stimulare a activitaii organelor
din cavitatea abdominal.

Dei este modul cel mai corect de a respira -respiraia complet -, acest tip nu
poate fi automatizat, el fiind realizat de om n timpul zilei ca o modalitate contient de a
aera ntreaga suprafa pulmonar i deci de a asigura condiii optime de funcionalitate
ntregului organism, n vederea ridicrii capacitaii de munca i asigurrii unei bune stri
de sntate. ~n timpul procesului muncii sau al activitatilor cotidiene, omul trebuie s-i
rezerve cteva minute pentru a remprospta aa-zisul "rezervor de carburani" att de
necesari vieii i activitii.
Introducerea unei cantiti mai mari de oxigen influeneaz favorabil orice
prticica din corpul omenesc. In acest fel se realizeaz o activare a circulaiei sanguine, se
stimuleaz glandele cu secreie intern, se contureaz o reziste crescut la influenele
negative ale unor factori externi.
Precizm c acest mod de a respira trebuie sa fie folosit raional, ntruct
exagerrile pot conduce la unele efecte nedorite. ~n procesul de nsuire a unei respiraii
corecte este recomandabil s se acioneze n mod gradat, s se treac treptat de la o etap
la alta, s se asigure continuitatea i s se evite exagerrile.
Totodat, apare ca o necesitate obiectiv c n timpul nsuirii unei respiraii
corecte s ncepem cu o expiraie energic i ct mai ampl.
Ca modalitate de lucru procedm astfel: din poziia stnd deprtat, o mna pe
abdomen pentru control, iar cealalt pe lng corp n jos. Dup efectuarea expiraiei
energice ncepe inspiraia realizat in trei faze. ~n faza nti se deplaseaz diafragmul n
jos, fapt ce contribuie la destinderea peretelui abdominal spre nainte. Atenia este
ndreptat asupra zonei abdominale. Aerul intr treptat i umple prile inferioare ale
plmnilor. Faza a doua ncepe prin dilatarea gradat a prii inferioare i mijlocii a
cutiei toracice. Atenia este orientat spre coastele bazale, urmrind imprimarea unei
micri de lateralitate n aa fel nct s permit ptrunderea aerului. Faza a treia este o
continuare a micrilor ncepute de cutia toracic, la care se adaug i ridicarea umerilor.
De aceasta data sunt vizate prile superioare ale plmnului.
ncepnd cu faza a doua i continund n cea de a treia, musculatura abdominal
execut o micare invers, retragndu-se treptat, oblignd diafragmul s se ridice i deci
s dirijeze aerul spre prile mijlocii i superioare.
La primeIe ncercri nu se va reui s se execute o respiraie corect. n ce const
greeala? Dup executarea primei faze ai senzaia c inspiraia s-a terminat i c nu mai
ai resursele necesare pentru a executa i celelalte dou faze. Se poate evita acest
inconvenient printr-o dirijare judicioasa i contient a cantitii de aer ce ptrunde n
plamni, pornind de la baz spre prile superioare. n acest scop se efectueaz o
inspiraie lent, cu mult economicitate i cu angajarea nlanuit n activitate a
diafragmului, a muchilor abdominali, a musculaturii cutiei toracice i apoi a umerilor. n
acest fel realizm suma celor trei faze i deci o inspiraie corect i complet.
Expiraia se face n acelai gen ca inspiraia, adic se evacueaz aerul ncepnd cu
prile inferioare, deci prin micarea de retragere a peretelui abdominal, apoi cu golirea
prii mijlocii i deci prin revenirea coastelor la poziia lor normal iar in final se elimin
aerul din vrfurile plmnilor prin coborrea liber a umerilor. Aerul iese n mod lin pe
gura uor deschis.
Dac privim din fa modul n care se execut respiraia complet, atunci o putem
compara, n anumite privine, cu micarea unor foale ce aspir i expir aerul. Privit ns
din lateral, o putem compara cu micarea unui val.

Respiraia complet, dirijat n mod contient, are efecte ce nu pot fi contestate.


Aceste efecte privesc att aparatul respirator, direct interesat, ct i celelalte organe i
sisteme ale corpului omenesc.
De fapt, aceste efecte favorabile au fost amintite in cadrul fiecarui tip de respiraie
in parte, totui trebuie s precizam ca respiraia complet are o importan deosebit
pentru orice persoan, brbat, femeie sau copil, tnar sau vrstnic, sntos sau bolnav,
care dorete s-i pstreze sau sa-i redobndeasc starea de sntate.
1.5. Mecanismul de aprare bronhopulmonar
Prin intermediul aparatului respirator organismul ia contact cu aerul atmosferic i
cu toate elementele poluante pe care acesta le conine. Pe msur ce aglomerrile urbane
cresc odat cu dezvoltarea industrializrii i chimizrii vieii, aeropoluanii devin tot mai
variai i n cantitate din ce n ce mai mare. Aeropoluanii difer de la o zon la alta n
funcie de sursele generatoare, de condiiile meteorologice i de o serie de condiii
geografice.
Clasificarea aeropoluanilor:
particule minerale i organice care ptrund n arborele respirator n funcie
de diametru, form geometric, gradul de hidratare;
bacterii i virui;
ageni gazoi care devin agresivi pentru aparatul respirator prin proces de
oxidoreducere i de acidifiere a mucoasei;
corpi toxici (plumb);
elemente climaterice: cea, frig, vnt.
Aciunea aeropoluanilor asupra aparatului respirator ine de doi factori:
proprietatea aeropoluantului i terenul receptiv.
Proprietatea aeropoluantului aciunea lor este diferit n funcie de compoziia,
cantitatea i specificitatea aeropoluantului. Terenul receptiv poate determina apariia bolii
sub aciunea aeropoluanilor datorit unor carene imunitare, unor reacii alergice locale
sau afeciuni respiratorii existente.
Sub raportul specificitii aeropoluanilor s-a constatat c anumii poluani atac
anumite structuri bronhopulmonare:
sulful altereaz cilii vibratili;
oxizii de azot determin bronhoconstricie;
bumbacul distruge macrofagele alveolare.
Indiferent de variabilitatea i numrul poluanilor, reaciile de rspuns al
organismului sunt limitate de structura asupra crora acestea acioneaz. Astfel, la nivelul
mucoasei bronice aeropoluanii determin alterarea aparatului mucociliar i hipersecreie
de mucus, dar la nivelul alveolelor pulmonare hipersecreie de surfactant i distrugerea
macrofagelor.
Boala bronhopulmonar determinat de aeropoluani apare n dou condiii:
cnd poluarea este foarte intens depind mijloacele de aprare a
organismului;
cnd mijloacele de aprare a organismului sunt insuficiente genetic datorit
unor boli preexistente.

Exist trei mecanisme care asigur sistemul de aprare bronhopulmonar,


mecanisme ce manifest o anumit autonomie, dar totodat exist i o corelaie ntre ele.
Cele trei principii de aprare local sunt:
aprarea mecanic mucociliar;
aprarea macrofagic;
aprarea antiinfecioas i de detoxifiere.
1.Aprarea mecanic mucociliar este prezent pe tot tractul respirator acoperit
cu epiteliu cilindric ciliat i celule mucipare. Sistemul de aprarea mucociliar este format
din strat de mucus de pe suprafaa epiteliului care este deplasat n sus orofaringian prin
micarea cililor vibratili.
Asemnat cu o band rulant transportoare, acest strat de mucus reine la
suprafaa lui particule aeropoluante pe care le evacueaz spre exterior. Aparatul
mucociliar care reprezint o unitate funcional este format din dou componente
distincte:
sistemul mucosecretor ;
sistemul ciliar vibratil.
Sistemul mucosecretor este format din glandele bronice i celulele mucipare =
calciforme sau cupiliforme. Glandele bronice sunt situate n profunzimea peretelui
bronic, canalul secretor strbtnd straturile subdiacente i deschizndu-se la suprafaa
epiteliului. Mucusul secretat de celulele calciforme i de glandele bronice este un fluid
vscoelastic care se depune deasupra epiteliului ca o panglic format din dou faze: la
baz este faza de sol care este mai fluid i permite micarea cililor vibratili i la
suprafa o faz de gel care este vscoas i reprezint covorul de transport al mucusului.
Secreia zilnic fiziologic de mucus este de 1o-1oo ml. Creterea secreiei de
mucus este o reacie la factorii agresivi ai aerului i are la baza creterea activitii
secretorii dar mai ales creterea numrului de celule secretoare n detrimentul celor
nesecretoare. Mucusul conine o cantitate mare de ap i un complex de substane n care
enzimele i mucinele sunt cele mai importante. Creterea cantitii de mucus sau a
vscozitii pot reprezenta momentul de declanare a cercului vicios care realizeaz
sindromul obstructiv bronic.
Sistemul ciliar vibratil. Pentru fiecare celul mucipar epiteliul traheobronic are
cinci celule cu cili vibratili. O celul are aproximativ 2oo de cili vibratili cu lungimea de
5-7 niu, diametru de o,2-o,3 niu. Funcia acestor celule este realizat de vibraia celulelor
care se execut n faza de sol a stratului de mucus. Energia acestei vibraii continue este
dat de unele componente din mitocondriiile celulare dar modalitatea exact de producere
a energiei de micare nu este cunoscut. Vibraia cililor este asemntoare ondulaiilor
unor valuri cu direcia spre orofaringe.
Condiii care afecteaz activitatea celulelor vibratile i a celulelor mucosecretoare:
mobilitatea cililor poate fi afectat congenital sau n situaia n care
aeropoluana acioneaz asupra aparatului respirator;
condiii locale de pH, timpul, cantitatea i vscozitatea mucusului afecteaz
motilitatea ciliar;
mobilitatea cililor este afectat de eliminarea sau administrarea unor ageni
farmacologici exo- i endogeni;
activitatea ciliar este redus sub aciunea aeropoluanilor;

vrsta mai mare de 6o deani aduce o scdere a vitezei covorului mucos


datorit unei reduceri a vibraiilor ciliare;
bolile pot fi cauza dar i efectul perturbrii activitii ciliare: viroze, cancer,
bronite.
Aprarea mucociliar este un factor primordial n cadrul capacitii plmnului de
a evacua imediat agresiunile din mediul extern ptrunse n organism odat cu aerul
inspirat. Distrugerea aparatului mucociliar nu poate fi dect parial compensat de
celelalte mecanisme de aprare crend premizele agravrii bolilor bronhopulmonare.
2.Aprarea macrofagic
Aeropoluanii scpai de aprarea mucociliar i ajuni n spaiile alveolare sunt
distrui, neutralizai, nglobai i eliminai prin mecanismul de fagocitoz realizat n
macrofagele alveolare.
Macrofagul pulmonar provine dintr-o celul sanguin (monocit) dar care la nivel
alveolar ntr-un mediu bogat n oxigen i modific metabolismul. Macrofagul este o
celul mare fiind bogat echipat enzimatic pentru fagocitoz care este principala sa
funcie. ~ntr-o prim etap celula recunoate corpul strin i ader la suprafaa bacteriei,
virusului sau particulelor solide, apoi o nglobeaz prin fagocitoz constituindu-se n
celul o vacuol de digestie n care se degradeaz i se inactiveaz corpul strin.
Macrofagul joac rol important n aprarea pulmonar i n afar de procesul de
fagocitoz el sintetizeaz i secret o serie de factori importani ca interferonul, lizozomul
etc.
n procesul imunitar macrofagul coopereaz cu limfocitul T i B n cadrul
imunitii celulare i umorale.
Macrofagul elibereaz unii factori citostatici pentru celulele tumorale i intervin n
procesul de formare a colagenului i constituirea fibrozelor pulmonare. Sistemul
macrofagic deosebit de important ca mecanism de aprare sufer alterri sub aciunea
unor factori locali i generali.
Principalele cauze de deformare a macrofagului sunt:
hipoxia i hipercapnia local;
procesele inflamatorii pulmonare;
iradierile, bolile generale: etilismul cronic, diabetul, infecia viral, poluarea
profesional, fumatul.
Toi factorii enumerai scad activitatea antimicrobian a macrofagului. Totui unii
dintre acetea determin o depresie a activitii antimicrobiene numai pentru anumii
germeni agresivi, unii germeni continu fie distrui i fagocitai, iar alii rmn viabili.
Se realizeaz astfel un fenomen de reacie patologic intrapulmonar.
3. Aprarea antiinfecioas i de detoxifiere reprezint un grupaj complex de
factori de aprare bronhopulmonar orientat mpotriva microbilor ct i a toxinelor
produse de acetia.
Surfactantul alveolar particip la neutralizarea poluanilor gazoi, a substanelor
acide i a unor substane antigenice. Surfactantul are un rol n stimularea fagocitozei
macrofagice i realizez un transport mecanic al particulelor ptrunse n alveole pn la
zona ciliat a epitelilui bronic.
Bariera alveolo-capilar este ultimul obstacol n calea poluanilor venii din
mediul extern i care ncearc s intre n circulaia general. Acest filtru care este bariera

alveolocapilar nu las s teac dect gazele respiratorii i probabil unele proteine serice.
~n condiii patologice activitatea barierei alveolocapilare este perturbat.
4. Mecanismele imune reprezint sisteme specifice de aprare pulmonar alturi
de celelalte mijloace care sunt considerate nespecifice.
Plmnul este privit ca un organ limfoid care are rol s elaboreze, n cazul
ptrunderii unui antigen, att un rspuns umoral ct i un rspuns celular. }esutul limfoid
bronhic este un rezervor de celule cu potenial de secreie a imunoglobulinelor A, dar i
pentru imunoglobulinele G i E.
Imunoglobulina A predomin n cile respiratorii, au rol n protejarea cilor
aeriene mpotriva infeciilor microbiene. Aciunea lor antimicrobian se exercit prin
neutralizarea unor toxine microbiene i prin mpiedecarea fixrii microbilor pe suprafaa
mucoas.
Imunoglobulina G are o activitate biologic foarte intens n lupta antimicrobian,
acionnd prin favorizarea fagocitrii macrofagice, neutraliznd toxinele i distrugnd
germenii.
Imunoglobulina M este n cantitate foarte mic. Este sintetizat mai ales de
mucoasa bronic. Acioneaz prin aglutinarea bacteriilor i distrugerea acestora.
Imunoglobulina E se gsete sub aceeai form n ser i n cile respiratorii.
Intervine n special n strile alergice, astmul bronic alergic, cnd se ntlnesc n
concentraie crescut n ser.
Sistemele de aprare descrise pe tot traiectul respirator dar n funcie de segmentul
anatomic, existnd preponderen la unele sau altele dintre aceste mecanisme care
acioneaz ns n cadrul unui sistem integrat de aprare local.
Insuficiena respiratorie
Insuficiena respiratorie este o afeciune a aparatului respirator extern, unde
mecanismul de respiraie se deterioreaz astfel nct, alveolele pulmonare devin
subaerate i prin asta se provoac o micorare a schimbului de gaze la nivelul
plmnilor.
Din punct de vedere temporal se deosebesc dou forme de insuficien respiratorie:
acut i cronic.
Insuficiena respiratorie cronic este o afeciune a aparatului respirator, mai des
ntlnit dect forma acut, cci se apreciaz c aproximativ 20% dintre persoanele adulte
au probleme ale cilor respiratorii de natur obstructiv, dintre care la o treime (1/3) se
dezvolt cu timpul o insuficien respiratorie cronic. n cele mai frecvente din cazuri,
exist n timp, o stare latent (compensat) de predispoziie personal a afeciunii,
neobservabil dect la eforturi, sarcini fizice deosebite. Mai trziu, se poate ajunge la o
progresivitate a manifestrilor, sau la o periodic decompensat form a tulburrilor de
respiraie, cnd deci durata unei insuficiene intervenite este relativ mai lung.
2.

2.1. Disfuncia respiratorie obstructiv


n cadrul disfunciei ventilatorii obstructive, caracteristica fundamental este
prezena sindromului obstructiv, definit prin: creterea rezistenei din cile aeriene la
trecerea coloanei de aer.

Teoretic, fenomenul obstructiv poate s se localizeze oriunde de-a lungul cilor


aeriene, de la nas la bronhiola respiratorie, acest lucru determinand diferenierea
urmtoare:
sindrom obstructiv al cilor aeriene superioare (incluzand i traheea);
sindrom obstructiv al cilor respiratorii inferioare, de la bronhia principal la alveole.
O obstrucie pe cile respiratorii poate fi strict localizat (corp strin intrabronhic,
tumor bronhic etc.) sau difuz, generalizat. Recuperarea kinetic se va adresa ns
specific sindromului obstructiv difuz i nu proceselor obstructive localizate.
Sindromul obstructiv poate fi determinat de asemenea de o obstrucie acut,
tranzitorie, i/sau de o obstrucie cronic, stabil, de multe ori variabil ca intensitate.
n concluzie, recuperarea bolnavilor cu DVO va insemna abordarea cauzelor i
efectelor sindromului obstructiv difuz, al cilor aeriene inferioare (mai ales ale celor
mijlocii i mici).
Obstrucia cilor aeriene este determinat de factori foarte variabili, mergnd de la
cauze anatomice pan la cauze funcionale.
Clasificarea cauzelor:
1. Factori parietali:
ngroarea peretelui prin hiperplazie celular i glandular;
Remanierea fibroas a pereilor cilor aeriene;
Atrofia pereilor bronhici;
Spasmul musculaturii bronhice.
2. Factori din interiorul lumenului:
Tulburri de secreie i structur ale mucusului;
Edem al mucoasei.
3. Factori parenchimatoi:
Alterarea parenchimului pulmonar, cu diminuarea retraciei elastice.
Sindromul obstructiv poate avea la baz unul sau mai muli factori cauzali, unii
din ei fiind reversibili spontan sau sub tratament, alii ns fiind ireversibili, fiind
necesar compensarea perturbrilor determinante, ei neputnd fi tratai.
Exist dou tipuri de obstrucii ale fluxului aerian:
obstrucia acut a fluxului aerian (OAFA) traheobronite acute (bronita i
broniolita)
obstrucia cronic a fluxului aerian (OCFA) traheobronite cronice.
DVO se intalnete cel mai frecvent sub forma diagnosticelor de BPOC i Astm.
2.2. Disfuncia respiratorie restrictiv
Spre deosebire de disfuncia ventilatorie obstructiv (DVO), in care deficitul era
determinat de obstacolul in calea fluxului de aer prin ci, in timp ce capacitatea de
ampliaie a sistemului toracoplumonar era normal, in disfuncia ventilatorie restrictiv
(DVR) este afectat tocmai aceast ampliaie maxim a sistemului, cile aeriene fiind
libere. Deci in DVR, testele rezistenei la flux vor fi teoretic normale (de ex. VEMS) in
timp ce volumul maxim mobilizabil (CV) va fi mai mic decat valoarea standard. De
asemenea, din acelai motiv, va scdea i (ventilaia maxim) Vmx denotand o diminuare
a capacitii cinematice a sistemului toracopulmonar (Vmx este sczut i in sindromul
obstructiv).

Orice boal care lezeaz sau deregleaz un etaj al sistemului funcional cinetic
toracopulmonar, ii va afecta intr-o msur mai mare sau mai mic micarea, ii va reduce
capacitatea ventilatorie, instaland DVR. Exist o varietate foarte mare a acestor boli, care,
in marea lor majoritate, nu au ca punct comun decat efectul identic asupra ventilaiei. Cu
toate acestea , in clinic rar intalnim DVR pure, de obicei asociindu-se si DVO, realizand
disfuncii ventilatorii mixte. Au fost descrise o serie de clasificri care incearc o
ordonare logic a acestor boli atat de variate ca etiologie, patogenie i localizare.
2.2.1.Clasificarea bolilor care dau DVR
Factorii ce limiteaz expansiunea toracic:
tulburri neuro-musculare din traumatismele cranio-cerebrale, leziuni
vasculare cerebrale, nevralgii intercostale, afeciuni musculare
(neuroastenia);
tulburri ale mecanicii toracelui: cifoscolioza, fracturi ale toracelui,
spondilita anchilozant;
procese intraabdominale care limiteaz micarea diafragmului: tumori
abdominale, ascit, operaii pe abdomen.
Factorii ce limiteaz expansiunea plmnilor
procese pleurale (pleurezii, pneumotorax);
procese cardio-pericardice (pericardite, hipertrofii cardiace);
afectarea esutului elastic pulmonar (pneumonii difuze, staza pulmonar);
suprimarea de esut pulmonar funcional: tuberculoz, pneumonii, rezecii
pulmonare, tumori benigne sau maligne pulmonare.
2.3. Disfuncia respiratorie mixt
DVM reprezint asocierea celor dou tipuri de disfuncii ventilatorii, cu
predominana uneia sau alteia. Asocierea poate avea ca baz existena a dou boli
complet deosebite, cum ar fi o cifoscolioz cu o bronit cronic sau un astm bronic
cronic cu o pahipleurit intins, sechel a unei vechi pleurezii tuberculoase. DVM ns, se
poate dezvolta i in cadrul aceleiai boli bronhopulmonare, care afecteaz atat
permeabilitatea cilor aeriene cat i capacitatea de expansiune a parenchimului pulmonar.
Astfel de boli pot avea un debut bronic iar ulterior, prin obstrucia conductelor aeriene
suprim o multitudine de spaii aeriene, care determin scderi de complian pulmonar.
Sunt i situaii inverese, cand debutul bolii se desfoar la nivelul parenchimului
pulmonar, urmat de procese retractile care vor determina distorsiuni ale cilor aeriene,
aa cum se intampl in sindromul posttuberculos.
DVM este recunoscut prin:
scderea CV i CPT,
scderea VEMS,
scderea raportului VEMS x 100/CV,
alterarea complianei,
alterarea rezistenei la flux.
Dintre bolile care detrmin DVM prin evoluia proceselor sale patomorfice
caracteristice, cele mai frecvente sunt pneumoconiozele i tuberculoza, sau mai exact, sub
raportul interesului pentru asistena recuperatorie, sindromul posttuberculos. Sindromul

posttuberculos se clasific in cateva sindroame pe baza simptomatologiei predominante i


meninand denumirile unor entitii clinice bine cunoscute:
sindromul bronitic cronic
sindromul bronsiectazic
alte sindroame bronice
sindromul de supuraie cronic
sindromul de distrofie buloas
sindroame de scleroz retractil cicatriceal
sindroame pleurale i pleurogene
sindromul de insuficien pulmonar cronic
sindromul de cord pulmonar
alte manifestri posttuberculoase.
Sub raport funcional, aceste sindroame clinice pot fi nsoite de variate tulburri
sau pot avea teste respiratorii perfect normale.
3. Tratamentul recuperator

Tratamentul medicamentos:
Medicamentele care faciliteaz evacuarea secreiei bronice
Bronhodilatatoarele
Medicamente care inhib procesul inflamator bronic
Medicamente care nltur infecia bronic antibioticele

Tratamentul prin alte mijloace terapeutice:


aerosoloterapia
kinetoterapia

4. Kinetoterapia n recuperarea bolnavilor cu afeciuni respiratorii


n cadrul metodologiei de recuperare funcional a deficienilor respiratori,
kinetoterapia reprezint metoda de baz, indiferent de boal, de stadiul sau tipul
disfuncional. Nu numai c se adreseaz direct celor mai importante verigi fiziopatologice
ale bolii respiratorii, dar reprezint o terapie de permanen i de domiciliu, pe care
bolnavul i-o poate aplica cu succes oriunde s-ar gsi: la serviciu, pe strad etc.
n cadrul kinetoterapiei respiratorii includem urmtoarele metode pe care le putem
considera n acelai timp i etape sau obiective majore folosite n recuperarea bolnavilor
respiratori
I. Relaxarea
II. Posturarea
III.Gimnastica corectoare
IV. Gimnastica respiratorie propriu-zis sau reeducarea respiratorie
V. Antrenamentul la efort dozat
VI. Educarea tusei
VII. Educarea vorbitului
VIII. Terapia ocupaional
4.1. Kinetoterapia n DVO

Obiectivele recuperrii: corectarea condiiilor de munc, a deprinderilor, a tuturor


influenelor care reprezint cauze determinante sau agravante pentru evoluia bolii
respiratorii. Intr n discuie fumatul, aerul poluant, alcoolul i prevenirea bolilor
intercurente (virozele respiratorii).
ndeprtarea tuturor factorilor organici, funcionali i psihologici care sunt factori
de ntreinere sau agravare a deficitului funcional respirator. Este vorba de tratarea
infeciilor tractului respirator, a diferitelor deficite organice de la deviaia de sept nazal, a
scoliozelor i a afeciunilor cardio-vasculare.
Dezobstrucia bronic are rol principal n recuperarea deficitului funcional a
subiectului cu sindrom obstructiv.
Tonifierea musculaturii respiratorii.
Readaptarea la efort prin antrenament progresiv i ergoterapie.
Reinseria socio-profesional.
Msuri de recuperare a sindromului obstructiv
Msurile fiziokinetoterapeutice reprezint metoda de baz pentru recuperarea
funcional a deficienei respiratorii obstructive i sunt reprezentate de: aerosoloterapie,
ventilaie asistat, kinetoterapie, oxigenoterapie, cur balnear.
Starea clinico-funcional a bolnavului determin metodologia programului
kinetoterapeutic. Exist msuri pentru formele severe, spitalizate i pentru formele medii
de boal.
Msuri pentru formele severe
De obicei aceti bolnavi prezint i insuficien respiratorie. Medicaia are un rol
important, dar i metodele kinetoterapeutice sunt importante i obligatorii.
Repausul i poziionarea corect a bolnavului n pat este prima msur. Aceste
poriuni urmresc relaxarea musculaturii abdominale, toracice, reeducarea tusei, eventual
efectuarea drenajului bronic.
Repausul prelungit la pat nu este indicat, bolnavul trebuind s efectueze micri
simple, limitate, mai ales la nivelul extremiti. Drenajul postural se face de 2-4 ori pe zi.
Se efectueaz din decubit lateral pe un plan orizontal. Subiectul trebuie s tueasc, tusea
controlat trebuie urmrit de kinetoterapeut cu scopul evacurii secreiilor bronice.
Folosirea tehnicii A.F.E. (augumentarea fluxului expirator) n asociere cu
oxigenoterapia i aerosolii este un procedeu foarte valoros. Reeducarea respiratorie
trebuie s se fac cu atenie, deoarece orice intervenie asupra modalitii de respiraie a
pacientului determin dispnee.
Se va urmri executarea unei respiraii abdominale fr s se intervin asupra
ritmului i profunzimii respiraiei.
Readaptarea la efort - trecerea de la repausul total la starea de micare este o etap
att de dificil cu ct repausul la pat a fost mai prelungit. Psihoterapia susine orice
manevr executat n cadrul programului de recuperare.
Msuri pentru formele medii
Acestea sunt formele obinuite ntlnite n serviciile de recuperare respiratorii.
Aceti bolnavi pot urma un program de recuperare complet sau aproape complet.
Subiectul trebuie s execute zilnic ntregul program de exerciii, mcar o dat pe zi,
urmnd apoi repetarea individual a elementelor kinetoterapeutice (posturarea,
gimnastica corectoare, tusea controlat, reeducarea respiratorie, antrenamentul la efort).

Exist trei momente n cadrul terapiei kinetoterapeutice a subiectului cu sindrom


obstructiv:
stabilirea diagnosticului complet (examene clinice i paraclinice), aprecierea
strii funciei respiratorii i cardiace n repaus i la efort;
nvarea de ctre pacient a modului de executare a procedeelor recuperatorii
i adaptarea bolnavului la cerinele acestor procedee;
desfurarea programului de recuperare propriu-zis cu respectarea
parametrilor prescrii: numr de execuii, durata, intensitatea, pauzele.
4.2. Kinetoterapia n DVR
Spre deosebire de DVO n care deficitul respirator este determinat de un obstacol
n calea fluxului de aer n cile respiratorii i unde sistemul toraco-pulmonar e normal, n
DVR e afectat sistemul toraco-pulmonar, cile aeriene fiind libere.
Metodologia kinetoterapiei vizeaz gimnastica, masajul i electroterapia. Scopul
tuturor acestor mijloace de recuperare este s amelioreze deficitul funcional
mioartokinetic al toracelui.
Se realizeaz micri de amplitudine crescut toracale sau toraco-abdominale n
acele regiuni, cu micri toracice limitate datorit evoluiei afeciunii respiratorii. Astfel
se pot antrena regiunea toracal superioar, axilar, medie sau inferioar sau un
hemitorace ntreg. Se insist pe mrirea inspirului prin poziionri adecvate, prin cuplarea
micrilor membrelor superioare sau ale trunchiului. Se realizeaz astfel deschideri
regionale toracale care faciliteaz expansiunea inspiratorie. Uneori se completeaz
deschiderile cu blocarea altor regiuni care prin compensare se expansioneaz mai mult de
ct normal. Aceast blocare se realizeaz prin presiunea manual a kinetoterapeutului,
prin folosirea chingilor sau mai ales prin posturri, decubit lateral pe partea care trebuie
blocat. Zonele de compensare ventilatorie se depisteaz prin observarea atent a
micrilor respiratorii sau sub examenul radioscopic. Exerciiile de expansiune localizat
sunt indicate n cifoscolioze, spondilite, pahipleurite. Obezitatea beneficiaz de exerciii
de respiraie abdominal. Valoarea recuperatorie a kinetoterapiei de expansiune localizat
se rsfrnge n special asupra zonelor slab ventilate. Ameliorarea ventilaiilor acestor
compartimente va mbunti perfuzia la acest nivel i va ameliora hipoxemia.
4.3. Recuperarea DVM
Dintre bolile care determin DVM, prin evoluia proceselor caracteristice i care
beneficiaz de recuperare prin kinetoterapie, fac parte:
pneumocomiozele
sindromul posttuberculos.
Recuperarea kinetoterapeutic se va adapta disfunciei ventilatorii pe care o
prezint bolnavul. Este absolut necesar ca fiecare bolnav cu pneuconomioz s fie bine
testat nainte de a i se atribui programul kinetoterapeutic. Kinetoterapeutul trebuie s in
seama i de o serie de alte date cum ar fi: vrsta bolnavului i durata n ani a contactului
cu pulberile, gradul ncrcrii pulmonare pe baza examenului radiologic i dac mai este
n contact cu pulberile. Multe pneuconomioze au potenial evolutiv chiar dac bolnavul
este scos din mediul de pulberi.
Leziunile din pneuconomioze sunt definitive i ireductibile.
Obiectivele i principiile asistenei de recuperare n pneuconomioze sunt

1. oprirea sau ncetinirea evoluiei bolii prin:


diagnosticarea ct mai precoce a bolii;
scoaterea pacientului imediat din mediul poluat cu pulberi;
scoaterea bolnavului de sub aciunea tuturor factorilor de agresiune
bronhopulmonari: fumat, alcool, infecii intercurente;
cure repetate i prelungite de climatoterapie, n special n zone cu ncrcare mare
de ioni negativi;
aerosoloterapie;
creterea capacitii de aprare a organismului prin antrenament i clire.
2. tratamentul BPOC-ului supraadugat;
3. stabilirea deficitului funcional i ncercarea de a compensa acest deficit.

Bibliografie
Gav V.; Petraru, F.; Gavat C.C.; Azoici D., Factorii de risc din mediu i
sntatea, Editura EditDan, Iai, 2001.
Gherasim L., Medicina intern (ed. a II a), vol. I, Editura Medical, Bucureti,
2000.
Baciu C., Kinetoterapia pre-i postoperatorie, Editura Sport Turism, Bucureti,
1981.
Lozinc I., Elemente de patologie a aparatului respirator i recuperarea prin
kinetoterapie, Editura Universitii din Oradea, 2002