Prof. Univ. Dr.

Florinel Bdulescu
 INFECII
Infeciile reprezint cea mai frecvent complicate cu risc vital la pacienii neoplazici
reprezentnd cauza de deces la un procent important de bolnavi cu tumori solide sau
hemopatii maligne,.
Infectiile continu sa fie o problem important pentru pacienii neoplazici, n pofida
progreselor fcute n terapia antineoplazic, antimicrobian i n ingrijirea general a
bolnavilor.
Etiopatogenie:
A. Bacterii:
-bacili gram-negativi ( E.coli, Klebsiella ,Pseudomonas )
-coci gram-pozitivi ( Stafilococi coagulazo-negativi , Streptococi beta hemolitici , Viridans
Enterococi , Stafilococ aureu )
B. Fungi Candida, Aspergillus
C. Virusi -Herpes virus-simplex,
Varicella zoster, V.Cytomegalic , V.Epstein-Barr , Virusuri respiratorii
D . Protozoare.
Factorii predispozani
Neutropenia
Alterarea imunitii celulare
Factori locali
Dispozitive intravasculare
Splenectomia
Tratamentul citostatic
INFECII
1. NEUTROPENIA
Gradul i durata neutropeniei pot inflena evolutia infeciei.
Riscul infectiei creste odata cu scaderea numarului de neutrofile sub 1000-mmc.
Dezvoltarea agentilor antimicrobieni face posibila tratarea cu succes a majoritatii infectiilor
bacteriene, dar infectiile virale, fungice i cele cu protozoare rmn o problem !
Neutropenia poate fi determinat
limfo- si mieloproliferarea malign
terapia antineoplazic mai ales dup doze tumoricide maxim tolerabile.
pacientii cu transplant de mduv au un deficit de neutrofile circulante
(la aproximativ 3 sptmni de la transplant i prezint un risc crescut de infecie
pn la creterea numrului de neutrofile)
alterarea funciilor neutrofilelor ca urmare a bolii de baz ( leucemie cronic,
boala Hodgkin ) sau tratamentului instituit.
(incapacitatea neutrofilelor de a migra spre zonele infectate i alterareafagocitozei)
2. ALTERAREA IMUNITATII CELULARE
Defecte ale limfocitelor T sau n sistemul fagocitar determin o predispoziie crescut
la infecie.
(alterarea limfocitelor T4 cu rol important n imunitate afecteaz capacitatea lor de a induce
rspunsul imun specific al altor celule).
Tratamentele imunosupresoare produc disfuncii ale imunitii celulare.
3. ALTERAREA IMUNITATII UMORALE
Scderea numrului de imunoglobuline normale i proliferarea malign a
celulelor plasmocitare ( mielom multiplu ) sau a unor imunoglobuline ( boala Waldenstrom)
determin predispoziie la infecii.
n hipogamaglobulinemia din leucemia limfatic cronic infecia apare la aproximativ 90%
din pacieni i reprezint cauza decesului la aproape 60% din pacienii cu mielom multiplu.
INFECII
4. FACTORI LOCALI
Metastazele - determin fenomene obstructive .
Tehnicile chirurgicale ce duc la ruperea unor bariere anatomice normale cu rol n imunitate
Pneumoniile, abcesele pulmonare care nsoesc tumorile obstructive ale bronhiilor mari
rspund slab la antibioterapie
Obstrucia cilor biliare datorat neoplaziilor de la acest nivel poate determina colangite greu
responsive la antibioterapie.
Hidronefroza, pionefroza, pielonefrita cronic, cistita sunt complicaii obinuite la bolnavii cu
cancere ale tractului genito-urinar i rspund slab la antibioterapie.
5. DISPOZITIVELE INTRAVASCULARE
Cateterele venoase implantate chirurgical folosite la pacienii neoplazici pot determina infecii
de ieire sau de tunel ( infecii bacteriene, fungice ).
6. SPLENECTOMIA
Splenectomia practicat n boala Hodgkin determin un risc mai mare de infecii, avnd n
vedere rolul splinei n imunitate.
7. TRATAMENTUL CITOSTATIC
Determin neutropenie ntruct interfer cu imunitatea celular i umoral cu risc crescut de a
dezvolta infecii.
Multi ageni citostatici produc mucozite severe, n special ale tractului gastrointestinal,
favoriznd ptrunderea microorganismelor n snge, tesuturi.
 INFECII
Semne si simptome
febr, rash
manifestri respiratorii de tip pneumonie , tuse , etc.
manifestari digestive : dureri abdominale, diaree
Ex. fizic
leziuni cutanate, infecii de cateter
Dg. paraclinic
Hemocultur (snge periferic , cateter central venos )
Culturi pentru fungi: examenul scaunului, urocultur, examen de urin
Examen citologic al secreiei de la nivelul leziunilor cutanate
Rgr. pulmonar
Tomografie computerizat cerebral, torace, abdomen, pelvis
Hemoleucogram, VSH, creatinin seric, transaminaze, Ex.L.C.R.
Prevenia
Msuri de igien: splarea minilor, diet (evitarea consumului de legume i fructe proaspete),
sisteme de purificare a aerului i apei
Evitarea posibilitilor de infecie
Prepararea termic a alimentelor scade riscul de infectie pe durata neutropeniei
Locul n care se gsete bolnavul (Infeciile cu Aspergillus -mai frecvente n vecintatea
antierelor sau n camere recent renovate)
Obiectele aparatele de aer condiionat, radiatoarele, capetele de du, florile pot fi contaminate
cu bacterii dup manipularea lor este necesar igiena minilor
 INFECII
Prevenia
Profilaxia cu antibiotice-ciprofloxacin, ofloxacin
Profilaxia antifungic-fluconazole, Amfotericina B
Profilaxia antiviral-Acyclovir
Tratamentul
Antibioterapia
iniial empiric- la bolnavii febrili, neutropenici se administreaz antibiotice cu spectru larg
( beta-lactamaze);
Tratamentul antibiotic unic sau combinaie de antibiotice se recomand evitarea toxicitii
renale !
Indicaiile biterapiei
tratamentul neutropeniei severe < 100 /mm3
complicaii: hipotensiune arterial, insuf.respiratorie acut , mucozit, stare septic
Avantajele biterapiei
posibile efecte sinergice
diminuarea instalarii rezistentei
Dezavantajele biterapiei
toxicitate: nefrotoxicitate , ototoxicitate, hipo K-emie
toxicitatea poate fi diminuat prin administrarea dozei ntr-o singur priz zilnic.
Ceftazidine-2g/8 ore i.v.
Imipenem 500 mg.la 6 ore i.v.
Vancomycin 15mg./kg la 12 ore
Aminoglicozide: Tobramicin
Gentamicin 2mg/kg la 8 ore,
Amikacin 8mg/kg la 8 ore i.v.
Cefoperazone ( Cefobid )
Inhibitor de beta lactamaz
 A. INFECTIILE BACTERIENE
1.Pseudomonas aeruginosa
Frecvente la bolnavii cu leucemie acut i la bolnavii cu neutropenie severa.
Pneumonia
cel mai frecvent
simptomatologia este reprezentat de febr, confuzie, anxietate , dispnee.
Rgrafie pulmonar: bronhopneumonie difuz bilateral.
Leziunile cutanate se pot localiza n axila, zona palpebral, perianal.
Tractul gastro-intestinal i urinar.
Tratamentul -cefalosporine cu spectru larg, aminoglicozide, betalactamine.
2.Salmonelozele
Se ntlnesc la bolnavii cu limfoame, leucemii, cancere gastro-intestinale i genito-urinare.
Infecii digestive-cel mai frecvent
Pneumonii, infecii urinare, osteomielite, meningite
Tratamentul : ciprofloxacin, norfloxacin, cefalosporine cu spectru larg.
3.Infeciile streptococice
Streptococus pneumoniae produce infecii la pacienii splenectomizai, cu mielom multiplu sau leucemie limfatic acut.
Streptococul alfa hemolitic (viridans) - agent patogen important la bolnavii oncologici, mai ales cei cu leucemie acut sau n caz
de transplant medular.
Tratamentul: Vancomycina, gentamicina, rifampicina,etc
4.Infeciile stafilococice
Infecii cutanate folosirea cateterelor i a altor procedee chirurgicale a determinat creterea frecvenei infeciilor stafilococice
Complicaii severe: tromboflebite septice, abcese pulmonare sau splenice
Tratamentul de elecie: Meticilina, Vancomicina
5. Infeciile mycobacteriene
Frecvente la bolnavii cu imunitate celular scazut, crescnd frecvena asocierii bolii neoplazice cu tuberculoza.
Infecia este frecvent la pacienii cu neoplasme localizate n sfera cap-gt, bronho-pulmonar, la cei cu limfoame.
Tratamentul standard cuprinde: izoniazida, rifampicina, pirazinamida
 B. INFECTIILE VIRALE
Frecvente n urma transplantului medular, dar i la pacienii cu neutropenie de cauz neoplazic (leucemii,
limfoame).
Virusul herpex simplex
infecia cu acest virus este exacerbat de chimioterapia antineoplazica.
pot apare mucozite cu ulceraii ntinse ale mucoasei bucale.
Tratament: Acyclovir.
Virusul Varicella zoster
copii ce fac tratamente antineoplazice.
complicaii: pneumonie extins, focare necrotice n ficat, pancreas, suprarenale i chiar encefalita fulminant
Herpes zoster
erupie vezicular unilateral cu o distribuie dermatomeric, foarte dureroas.
Tratament: Acyclovir, antiinflamatoare, simptomatice.
Virusul citomegalic
leziuni cutanate,viscerale (ficat , plamani, cerebral )
infecii gastro- intestinale, pneumonii mai frecvente posttransplant medular
Virusurile gripale
frecvente la bolnavii cu leucemie acut posttransplant medular pneumonia gripal sever cu mortalit 20%.
Tratamentele antivirale nu s-au dovedit eficiente!
Virusurile hepatitice
Hepatita viral posttransfuzional este ntlnit mai ales la pacienii cu leucemie acut.
Infecia cronic cu virus hepatitic B a fost implicat n patogenia carcinomului hepatocelular.
Tratamentul cu interferon poate fi eficient n anumite forme de hepatita B i C.
Diagnosticul infeciilor virale
ex.citologic , culturi virale , atc.antivirali , lavaj bronsic , biopsie transtoracica
Tratament: Acyclovir 5-10mg/kg la 8ore i.v. sau Gancyclovir - 5mg/kg x2/zi i.v.14zile+imunoglob 50mg/kg. i.v.
Profilaxie - Amantadine , Rimantadine
 C. INFECIILE FUNGICE
Mai frecvente la bolnavii neoplazici i la cei tratai mai mult timp cu antibiotice
Candidozele orofaringiene-se pot extinde la nivel esofagian (odinofagie, stridor laringian)
Infecia diseminat -candidemie poate conduce la oc septic, determinri (abcese), hepatice,
splenice, renale
Tratament -Ketoconazol,Fluconazol
Aspergillozele pulmonare ( hemoptizie , dureri toracice ) sunt mai rare
Imagistic (Rgr.pulmonar, exT.C.) poate fi decelat diseminarea cerebral ( la bolnavii cu
transplant medular) manifestat prin cefalee, semne neurologice
De asemenea este posibil diseminarea cutanat (ulceraii, noduli cutanati )
Diagnostic
Hemoculturi pozitive i/sau exudat faringian, examenul urinar, scaun, ex. sputei
Radiografie pulmonar, ex. plgilor externe, electrolii , evaluarea gazelor din sngele arterial
Tratament Fluconazole i.v.400mg/zi-i.v./p.o. sau Amfotericin B- 0,5-1mg/kg i.v.
Protozoare
Pneumonia cu Pneumocystis carinii este frecvent la copiii cu leucemii acute i se manifest
prin febr, tuse, tahipnee, cianoz, tahicardie
Tratament - biseptol.
Toxoplasmoza acut sau cronic
determin pneumonie, corioretinit, limfadenopatii cervicale, encefalit
apare frecvent la pacienii cu boal Hodgkin cu afectare neurologic (encefalopatie,
meningoencefalit difuz).
Testele serologice - foarte importante pentru diagnostic.
Tratamentul const n pirimetamin asociata cu sulfodiazin. .
 Infecii meningeale Meningococ
manifestri neurologice specifice: febr ,fotofobie astenie, com
Infecii osoase osteomielite, febr, impoten funcional. durere local
Infecii asociate de cateter percutan ( subclavie, jugular extern/intern, cefalic,
safen, femural, VCI, atriul drept )
Etiologie: stafilococi ( aureus), mycobacterii , candida
Semne si simptome: eritem local, drenaj purulent, febr, oc septic
Diagnostic -culturi , hemoculturi
Tratament
ndeprtarea cateterului - mai ales la pacienii cu tromboflebite sau evidenierea de
emboli septici ;
Vancomycin sau tratament specific dupa evidentierea agentului cauzal-14 zile
parenteral
Diareea - n cursul /postchimioterapie
Etiologie: E.Coli, intervenii chirurgicale ( colon , stomac , pelvis )
Simptomatologie: diaree, dureri abdominale, febr, colita fulminant chiar
perforaie / peritonit
Diagnostic: formare de pseudomembrane evideniate colonoscopic i examenul
scaunului cu decelarea de toxine A/B
Tratament: Metronidazol 250 mg.p.o.x2/zi 10 zile, Vancomycin 125 mg. p.o.x2/zi
10 zile
INFECII
ocul septic este afeciunea sistemic asociat cu prezena i persistena microorganismelor
patogene i a toxinelor lor la nivel sangvin.

TRATAMENT
1. Antibioterapia se incepe imediat cu antibiotice cu spectru larg.
2. Administrarea de fluide intravenos pentru restabilirea volumului sanguin circulant
3. Administrarea de oxigen.
4. Monitorizarea funciilor vitale pn la stabilizare.
5. Monitorizarea numrului de leucocite, neutrofile, a electroliilor.
De aceea, este necesar ca la o scdere important a valorilor leucocitelor,administrarea-
antibioterapiei s se fac de manier profilactic minim 7 zile, de preferat pe cale injectabil.

IMUNIZAREA
Vaccinuri
Modificatori ai rspunsului biologic:
- poliglobuline
-anticorpi monoclonali antibacterii Gram neg.
-imunoglobulina anti-virus varicelo-zosterian

CONCLUZII
Infeciile reprezint o complicaie sever la pacientul oncologic
Pot constitui cauz de deces la bolnavul neoplazic
Exista nc dificulti de diagnostic i tratament ale infeciilor virale, fungice i cu protozoare