Diagnosticul i

tratamentul astmului
la copii

Raportul de consens
PRACTALL EAACI / AAAAI
PRACTALL=Practicing Allergology; EAACI=European Academy of Allergy and Clinical Immunology; AAAAI=American Academy of Allergy,
Asthma, and Immunology.

Consensul PRACTALL
Academia European de Alergologie i Imunologie
Clinic (EAACI) i Academia American de
Alergologie, Astm i Imunologie (AAAAI) au
nominalizat un grup de experi pentru a elabora un
consens pentru practica clinic att n Europa ct
i n America de Nord.

Raportul consensual PRACTALL EAACI / AAAAI

Premize
Astmul este cea mai frecvent boal cronic la copil n rile
industrializate
Dovezi clinice limitate despre aspectul specific al astmului
pediatric
Variabilitatea istoricului natural al bolii
Triggeri variabili
Fenotipuri / fiziopatologie specifice vrstei
Nici un ghid internaional recent dedicat exclusiv astmului pediatric

Raportul consensual PRACTALL EAACI / AAAAI este primul

ghid pentru diagnosticul i tratamentul astmului creat de
specialiti n pediatrie pentru practicienii care trateaz copii
Adaptat dup Bacharier LB, i colab. Allergy. 2008;63(1):534.

Definiie
Atacuri repetate de obstrucie a cilor aeriene i
simptome intermitente datorate creterii
responsivitii cilor aeriene la factori triggeri cum
ar fi exerciiile, expunerea la alergeni i infecii
virale.
Definiia devine tot mai greu de aplicat confident la copiii
mici i precolari care prezinta episoade recurente de
tuse si/sau wheezing.
Forme la copil: -extrinseca (alergica) cu IgE crescute
-intrinseca (neimuna) cu IgE normale
-mixta-frecventa creste cu cat varsta e mai mica

Istoric natural
Pn la vrsta de 3 ani pn la 50% dintre copii vor avea
cel puin un episod de wheezing
60% dintre copii cu wheezing infantil vor fi sntoi la
vrst colar
Se recomand ca la copiii precolari i colari cu
exacerbri virale recurente s se utilizeze termenul astm
indus viral n loc de orice alt termen ce include
wheezing

Fenotipuri
Un fenotip este un grup de caractere diferite
care definesc un subgrup n cadrul unei boli i
este evident n timpul unei consultaii.

Elementele care definesc

fenotipurile
1. Vrsta.
2. Triggerul prevalent - alergeni: -sunt copii cu o capacitate de
secretie crescuta de IgE trasatura numita atopie.
-pneumoalergeni sau alimentari,
care determina sinteza de Ig;
care se combina cu receptorii
mastocitelor si bazofilelor
- infectiile
- substantele iritante
- efortul fizic
- refluxul gastroesofagian
- factorii emotionali
- rinita alergica

3. Persistena.

Etiopatogenie
Programul GINA propus de National Institute of Healt
si OMS definesc ca o anomalie cronica inflamatorie a
cailor aeriene, in care numeroase celule joaca un anumit
rol, in special: mastocitele, eozinofilele si limfocitele T.
La indivizi predispusi aceasta inflamatie determina
episoade recurente de dispnee respiratorie cu: wheezing,
emfizem obstructiv si tuse.
Manifestarile sunt asociate cu obstructie bronsica
difuza, variabila, care este cel putin in parte reversibila
spontan sau sub tratament. Inflamatia determina
deasemenea o hiperreactivitate bronsica asociata la o
varietate de stimuli.

Astmul bronsic este o boala multifactoriala, realizata prin interactiunea a

doua categorii de factori etiologici.
a)
Factori etiologici:
ereditari: 1. atopia - componenta determinata poligenic
reprezinta principalul factor de risc in
dezvoltarea bolii;
2. hiperreactivitatea bronsica -conditionata
in parte genetic, rolul esential revenind
inflamatiei alergice;
3. asociati (contributing factors)reprezinta factori de risc; exemple
de astfel de factori sunt:
- tabagismul
- poluarea atmosferica
- infectiile virale respiratorii
- dieta
- greutatea mica la nastere
b) Factori etiologici declansanti ai manifestarilor acute (factori
trigger)

Hiperreactivitatea bronsica
Se considera ca exista o corelatie stransa
intre: nivelurile IgE , atopie, inflamatie alergica,
HRB patru elemente ce constituie cascada
fenomenelor in astmul bronsic

Factorii declansatori ai manifestarilor acute (triggers)

sunt de trei categorii:
- Inductori (inducers)
- Amplificatori
- Declansanti= triggers

Principalul factor declansant este expunerea

alergenica
Mastocitele si eozinofilele sunt celule efectoare
- ale inflamatiei alergice
- ale hipersensibilitatii imediate de tip I

Edemul inflamator al mucoasei, hipersecretia de

mucus si bronhospasmul determina reducerea lumenului
bronsic

Fenotipurile n funcie de trigger

1. Astm indus viral
2. Astm indus de execiii (activitate)
3. Astm indus de alergeni
1000

Asthma score
Grass pollen

800
600
400
200
0
1981

1982

1983

1984

Fenotipurile n funcie de vrst

1.

Copii mici (0-2 ani)

2.

Copii precolari (3-5 ani)

3.

Copii colari (6-12 ani)

4.

Adolesceni

Este esenial identificarea fenotipului astmului

Fenotipurile astmului la copiii >2 ani

Copilul este sntos ntre

perioadele simptomatice ?
Da
Rcelile reprezint
cel mai frecvent
factor declanator ?

aCopilul

Nu

Nu
Este exercitiul
(activitatea) cel mai
frecvent sau singurul
factor precipitant?

Copilul prezint
sensibilizare la alergeni
relevant clinic ?

Nu

Da

Da

Da

Nu

Astm indus
virala

Astm indus de
eforta

Astm indus de
alergeni

Astm
neprecizata,b

poate fi de asemenea atopic.

sunt incluse etiologii diferite printre care expunerea la iritani precum i alergii nc nemanifeste. .
Adaptat dup Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):534.
bAici

Raportul consensual PRACTALL EAACI / AAAAI

Diagnostic
Anamneza
Examenul clinic triada - wheezing
- dispnee expiratorie
- tuse

Alergii mediate IgE

Alte teste
- radiografie pulmonar, eNO,
analiza condensatului din aerul
expirat etc.
Evaluarea funciei pulmonare
Testul de rspuns la medicaia
bronhodilatatoare
Diagnostic diferenial i comorbiditi
IgE=imunoglobine E; eNO=oxid nitric exhalat.
Adaptat dup Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):534.

 n Romania 7% dintre copii sunt astmatici

Doar 50% dintre ei sunt diagnosticai
Cnd trebuie s suspicionm un astm bronic?

Ce urmrim la un copil? Ce ntrebm?

La toi copiii:
wheezing, tuse
trigeri specifici: ex. fumatul pasiv, animale de cas, umiditate,
mucegai i igrasie, infecii respiratorii, expunere la aer rece,
exerciiu/activitate, tuse dup rs/plns
Somn alterat: treziri, tuse nocturn, apnee de somn
Exacerbri de-a lungul ultimului an
Simptome nazale: rinoree, mncrimi, strnut, nas nfundat

La copiii mici(<2 ani):

Respiraie zgomotoas, vomitat asociat cu tusea
Retracie costal
Dificultate n alimentare (sunete n timpul alimentaiei, supt anevoios)
Modificarea ratei respiratorii

Ce urmrim la un copil?
La copii peste 2 ani:
Scurtarea respiraiei (ziua sau noaptea)
Oboseal (se joac mai puin dect copii de aceeai vrst, iritabilitate
crescut)
Se plng c nu se simt bine
Performan colar sczut sau absene colare
Reducerea frecvenei sau a intensitii activitii fizice,
ex. la orele de sport
Evitarea altor activiti (ex. evit vizitarea prietenilor cu animale de
cas)
Triggeri specifici: sport, activitate

Adolescenii
trebuie s fie ntrebai dac fumeaz

Managementul astmului
Masuri de evitare

- dieta, acizi omega 3, evitarea obezitatii

- activitate fizica
- evitarea fumului de tigara

Farmacoterapie
Imunoterapie
Educatie

Adaptat dup Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):534.

Raportul consensual PRACTALL EAACI / AAAAI

Msuri de evitare

Se recomand testul de sensibilizare la alergeni precum i stabilirea

clar a unei asocieri ntre expunerea la alergeni i simptomatologie
Testarea la alergeni (indiferent de vrst)
Evitarea expunerii la fumul de igar
Diet echilibrat i evitarea apariiei obezitii
Activitiile fizice NU trebuiesc evitate

Adaptat dup Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):534.

Controlul astmului la copii

Astmul este bine controlat atunci cnd urmtoarele
elemente sunt atinse i meninute:
Simptome diurne mai puin de 2 pe sptmn (nu mai mult
de odat pe zi)
Fr limitarea activitii datorat astmului
Simptome nocturne mai puin de odat pe lun

Medicaie de criz utilizat mai puin de dou ori pe lun

Funcie pulmonar normal (dac se poate msura)
0-1 exacerbri n ultimul an

Raportul de consens PRACTALL EAACI / AAAAI

Step down dac Step down dac

este cazul
este cazul

Step up pentru ctigarea

controlului

Tratamentul medicamentos (copiii > 2 ani)

CSI
LTRAa
(echivalentul a 200 g
(Doza n funcie de
SAU
BDP)
vrst)
INSUFICIENT CONTROLAT b
Creterea dozei de CSI (echivalentul a 400 g BDP)
SAU
Adugarea CSI la LTRA
INSUFICIENT CONTROLAT c
Creterea dozei de CSI (echivalentul a 800 g BDP)
SAU
Adugarea LTRA la ICS
SAU
Adugarea BADLA
INSUFICIENT CONTROLAT c

Alte opiuni de tratament

Teofiline
Corticosteroizi orali

pot fi considerai n mod particular utili dac pacientul are i rinit; bse verific compliana, evitarea alergeniilor i se reevalueaz
diagnosticul; cSe verific compliana i se ia n considerare trimiterea ctre un specialist.
aLTRA

CSI=corticosteroid inhalator; LTRA=antagoniti ai receptorilor de leucotriene; BDP=beclomethasone dipropionate; BADLA=2agonist cu durat

lung de aciune.
Adaptat dup Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):534.

Raportul consensual PRACTALL EAACI / AAAAI

Recomandri de terapie medicamentoas la

copii ntre 0 i 2 ani
Diagnosticul de astm se pune dup >3 episoade de obstrucie bronic
reversibil n ultimele 6 luni
2-agoniti intermitent

De prim intenie n ciuda dovezilor contradictorii

LTRA

Terapie de control zilnic pentru wheezing-ul viral

(tratament pe termen scurt sau lung)

Corticosteroizi nebulizai
sau inhalatori

Terapie de control zilnic pentru astmul persistenta

Corticosteroizi oralib

n episoadele acute i frecvente de obstrucie bronic

Tratament de prim intenie cnd este dovedit atopia /

alergia

an

special pentru formele severe sau pentru formele care necesit terapie cu CSO; b 1 - 2 mg/kg/zi de prednison timp de 3 pn la 5 zile n
timpul episoadelor acute i frecvente de obstrucie bronic.
Adaptat dup Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):534.

Raportul consensual PRACTALL EAACI / AAAAI

PRACTALL recomand folosirea fie a CSI sau a LTRA ca i

terapie iniial de control pentru astmul persistent
CSI
(echivalentul a 200 g BDP)

SAU

LTRA
(Doza n funcie de vrst)

Tratament de prim intenie pentru astmul

persistent

Tratament alternativ de prim intenie pentru astmul

persistent

Dac astmul este insuficient controlat ar trebui

introdus iniial ca tratament de meninere

Atopia i afectarea funciilor pulmonare

anticipeaz un rspuns favorabil

Doveziile clinice sprijin folosirea LTRA ca i terapie

iniial de control pentru astmul uor la copii

Dac dozele mici nu asigur un control

adecvat trebuie identificat motivul. Dac este
necesar se iau n considerare creterea dozei
de CSI sau adugarea LTRA sau BADLA

Vrsta mai mic (sub 10 ani) precum i detectarea

unor nivele crescute de leucotriene urinare anticipeaz
un rspuns favorabil

Terapie pentru pacienii care nu pot sau nu doresc s

utilizeze CSI

Efectul la copii mai mari dispare la

ntreruperea tratamentului

Util i ca terapie add-on la CSI: mecanism de aciune

diferit i complementar

La copii precolari au aprut noi dovezi care

nu sprijin rolul CSI n modificarea cursului
bolii dup ntreruperea tratamentului

Sugerat n tratarea wheezing-ului indus viral la copiii

mici

Beneficii dovedite la copii ncepnd de la vrsta de 6

luni

LTRA pot fi n special utile la pacienii care au i rinit

Adaptat dup Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):534.

Raportul consensual PRACTALL EAACI / AAAAI

Recomandri pentru BADLA

Terapie add-on la CSI pentru astmul parial controlat /
necontrolat
Nu este bine documentat eficacitatea la copii
Datorit problemelor profilului de siguran, folosirea
acestora trebuie limitat la terapie add-on la CSI cnd
este cazul
Combinaia CSI / BADLA este permis
la copii peste 4 sau 5 ani; cu toate acestea
efectele BADLA sau a combinaiilor nu a fost
studiat adecvat la copii sub 4 ani.
Adaptat dup Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):534.

Raportul de consens PRACTALL EAACI / AAAAI

Recomandri privind educaia

Persoane afectate
Copii
Prini
ngrijitori

Personal specializat medical

Medici de familie
Asistente
Farmaciti
Lucrtori n educaia pentru sntate i
grupuri de suport pentru pacieni

Autoriti sanitare i politicieni

Adaptat dup Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):534.

Raportul de consens PRACTALL EAACI / AAAAI

Recomandri: concluzii 1
Evaluarea i recunoaterea atent a triggerilor este important n
educarea pacienilor, controlul mediului i prognostic
Identificarea fenotipului astmului este esenial pentru tratament i
obinerea controlului
Se recomand ca la copiii precolari i colari cu exacerbri virale
recurente s se utilizeze termenul astm indus viral n loc de orice alt
termen ce include wheezing
Managementul optim al astmului trebuie s includ
educaia i msuri de evitare

Adaptat dup Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):534.

Raportul de consens PRACTALL EAACI / AAAAI

Recomandri: concluzii 2
Tratamentul inflamaiei cilor respiratorii conduce la controlul optim al
astmului
CSI i LTRA sunt recomandate ca terapii de control iniiale pentru
astmul persistent
Pn la apariia unor noi dovezi de eficacitate i siguran
pe termen lung, BADLA nu trebuiesc utilizate
fr doza potrivit de CSI
Imunoterapia se adaug farmacoterapiei i
controlului mediului

Adaptat dup Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):534.