ENTEROPATIA INDUSA DE GLUTEN

Enteropatia indusa de gluten (EGS - enteropatia gluten sensibila) este definita clasic prin
incapacitatea permanenta de a tolera glutenul (componenta netolerata din faina) caracterizata prin
tulburari primare de absorbie intestinala, leziuni histologice dominate de atrofie vilozitara la
nivelul duodenului si jejunului, precum si de regresie clinica si histologica la excluderea glutenului
din alimentaie si recidiva clinica si histologica in decurs de maximum 2 ani de la reluarea
alimentaiei cu gluten.
EGS este o boala multifactoriala, expresie a rspunsului imunologic anormal la gluten
prezent la subiecii predispusi genetic.

Epidemiologie.

EGS se poate prezenta sub forma simptomatica, asimptomatica si latenta. Incidena cazurilor
simptomatice a fost evaluata la 12-203 cazuri la 100.000 locuitori, variind larg cu regiunea
geografica. Rudele asimptomatice ale pacienilor prezint o incidena de 10% a leziunilor specifice
EGS.

6.1. Etiopatogenie.
EGS este considerata astzi o boala multifactoriala, in a crei producere intervin factori genetici
si factori de mediu.
-

Factorii genetici transmit predispoziia pentru GSE, fiind exprimata printr-o susceptibilitate la
gluten. Caracterul familial al bolii este cunoscut de mult, date fiind prezenta bolii asimptomatice
10 % din rudele pacientilor si la 75% din gemenii monozigoti, precum si a formei simptomatice
la 2-5% dintre rude. Se considera ca transmiterea este de tip poligenic, cea mai mare parte dintre
gene fiind situate pe cromozomul 6, in vecintatea genelor complexului major de
histocompatibilitate (CMH), S-a constatat asocierea dintre efectele genelor predispozante pentru
GSE si genele CMH de clasa a doua.

Factorii de mediu sunt reprezentai de prezenta in alimentaie a proteinelor coninute in faina

graminaceelor, posibil asociate cu infecia enterala cu virusul APC,

Glutenul este proteina coninuta in faina graminaceelor in concentraie de 7-11%. Acesta este
compus din glutetimina si gliadina, aceasta din urma fiind fraciunea responsabila de apariia
leziunilor epiteliului intestinal. Gliadina este un poliepetid cu greutatea moleculara de aproximativ
30.0O0-75.OO0D, cu un mare grad de polimorfism. S-au descris patru grupe de gliadina in funcie de
mobilitatea electroforctica: , si , toate avnd efect agresiv asupra epiteliului intestinal. S-a
constatat ca gliadina A, component major al a-gliadinei este cea mai nociva dintre toate grupele de
gliadina separate electroforetic.
Ipoteza infectoasa cu virus APC serotip 12 se bazeaz pe urmtoarele observaii; la 89% din
pacieni este prezenta in antecedentele apropiate o infecie enterala virala, precum si

documentarea analogiei structurale intre proteina Elb a serotipului 12 a virusului APC si un peptid
cu activitate antigenica crescut obinut din scindarea glutenului,
Astfel, este posibil ca infecia virala urmata de expunerea la gluen sa declaneze mecanismele
patogenice ale EGS printr-o reacie imuna cu mecanism ncruciat.

S-au emis ipotezele a trei posibile mecanisme de declanare a EGS:

1. Deficitul uneia sau mai multor peptidaze intestinale avnd ca rezultat lipsa scindrii unor
peptide cu efect nociv nu este un mecanism argumentat convingtor;
2. Mecanismul citotoxic, prin aciunea directa a peptidelor din gliadina asupra epiteliului jejunal;
3. Mecanismul imunologic are ca element central ideea ca tabloul clinic si histologic al EGS este
declanat de rspunsul imun al organismului la prezenta gliadinei . Acest mecanism este
argumentat prin depistarea unor mriceii ai rspunsului imun celular si umoral, de unele aspecte
histopatologice, precum se rspunsul prompt la corticoterapie,
A. Markerii rspunsului imun umoral sunt: anticorpi specifici antigliadina de tip IgA (AGA, cu
rata nalta de sensibilitate si specificitate) si IgG prezeni in titru inalt; anticorpi anti gluten tip
IgA, IgM, IgG. Activarea rspunsului imun umoral poate fi probata indirect prin obiectivarea la
nivelul mucoasei jejunala a proliferrii plasmocitare. Prezenta AGA este considerata o
anomalie imunologica permanenta la bolnavii cu EGS, care persista dup remiisiunea
clinica si histologica; AGA sunt prezeni si in formele latente de EGS fiind folosii in
screeningul acestei afeciuni
B. Markerii rspunsului imun celular sunt: creterea importanta a numrului de limfocite
intraepiteliale, cu predominenta limfocitelor T CD8 si apariia unei subpopulatii de limfocite T
CD3+, cu rol necunoscut.
Dup teoria patogenezei imunologice sunt necesare 3 etape in constituirea EGS:
1) Ptrunderea in enterocite a gliadinei sau a peptidelor sale inainte de a fi scindate in aminoacizii
componeni.
2) Enterocitele, care au si rol de celule prezentatoare de antigen, prezint gliadina limfocitelor T;
3) Interaciunea dintre complexul gliadina-receptor specific si receptorul membranar al limfocitelor
T conduce la declanarea rspunsului imun si constituirea leziunilor mucoasei jejunale:
distrugerea epiteliului vilozitar si apariia infiltratului limfo-plasmocitar, cu instalarea atrofiei
vilozitare,

6.2. Morfopatologia
Leziunile mucoasei intestinului subire prezint intensitate maxima la nivelul duodenului si
jejunului proximal, diminuandu-se progresiv spre ileon, care in majoritatea cazurilor este integru.
n microscopia optica: atrofie vilozitara subtotala cu alungarea criptelor, astfel incat raportul
vilozitati/ cripte este mult redus. Enterocitele au forma ciboidala, cu nuclei dispui dezordonat, iar
intraepitelial sunt prezente limfocite in numr mare. Se noteaz hiperplazia celulelor caliciforme, cu
hipersecretie de mucus. La nivelul laminei proprii exista infiltrat limfo-plasmocitar bogat, posibil
asociata si prezenta si mastocite si eozinofile.
In microscopia electronica: dezorganizare mitocondriala, vacuolizarea aparatului Golgi,
dilatarea ribozotnilor si desprinderea lor de pe rcticulul endoplasmic rugos; ingrosarea membranei

bazale, microvili scuri in numr redus, dezorganizai; aspect anormal al jonciunilor intercelulare,
de unde si creterea permeabilitatiimucoasei jejunale.
Studiile de histochimie arata prezenta in cantitate redusa a unor enzime celulare; esteraza,
fosfataza, succinil-dehidrogenaza.

6.3. Fiziopatologie
Leziunile mucoasei duodeno-jejunale duc la apariia a trei tipuri de modificri fiziopatologice:
malabsorbtia primara, maldigestia si exsudatia eno-intestinalade apa si proteine. Acestea determina
aparitia diareei cronice, cu steatoree, care au ca efect instalarea sindromului carential.
1. Malabsorbtia primara este consecina reducerii suprafeei totale de absorbie a jejunului din
cauza atrofiei vilozitare si a reducerii capacitii de absorbie a enterociteior. Malabsorbtia
primara intereseaz toate sectoarele alimentare, dar predominanta este malabsorbtia lipidelor
responsabila de apariia steatoreei. Malabsorbtia vitaminelor liposolubile conduce la rahitism,
sindrom hemoragipar sau tulburri de troficitate tegumentara.
2. Maldigestia este rezultatul alterrii mai multor etape ale procesului de digestie. Cauzele sunt
urmtoarele: a) deficitul de sinteza al enzimelor digestive la nivelul epiteliului intestinal,
indeosebi al dizaharidazelor, urmat de cel al peptidazelor; b) insuficienta pancreatica exocrina;
c) ali factori: popularea bacteriala jejunala, dilutia enzimelor endo-intestinale in prezenta
exsudatiei lichidiene excesive.
3. Exsudatia endo-intestinala de lichide si proteine reprezint un alt aspect al suferinei epiteliului
jejunal care isi pierde in lumen o parte importanta din constituenii proprii.

6.4. Tablou clinic

Debut: este de obicei situat intre vrsta de 8 luni - 2 ani. Este precedat cu cteva luni de
introducerea in alimentaie a alimentelor cu gluten si apare ca sindrom diareic cronic asociat cu
sindrom carential.
Sindromul diareic consta din scaune frecvente, pstoase sau pstos apoase, de culoarea
argilei, cu suprafaa lucioasa, cu resturi alimentare incomplet digerate. Diareea cu caracter
steatoreic se insoteste de inapetenta, vrsaturi, colici si meteorism important.
Sindromul carential se caracterizeaz prin: deficit de dezvoltare somatica, deficit in
dezvoltarea psiho-motorie, intarziere in apariia dentitiei; degete hipocratice si alte manifestri ale
carenelor determinate de malnutritie si maldigestie.
Copilul are un aspect caracteristic, cu membre subiri, cu esut celular subcutanat practic
absent si abdoment mult mrit de volum prin meteorism; in unele cazuri sunt prezente degete
hipocratice. Tabloul clinic asociaz si tulburri de comportament (copil retras, cu facies trist).

6.5. Explorri paraclinice

Teste pentru explorarea digestiei si absorbiei:

examenul microscopic al scaunului releva: pH acid, coninut in grsimi neutre si acizi grai,
fibre musculare parial digerate, amidon nedigerat;
teste de malabsorbtie: testul de ncrcare cu D-xiloza, cu glucoza, cu lipiodol. Valorile
patologice indica prezenta malabsorbtiei primare.
Dintre testele de explorrae globala a digestiei si absorbiei: bilanul steatoreei arata pierderi
fecale mai mari de 10% din aportul alimentar; bilan azotat negativ,

Examenul cu bariu al tubului digestiv evideniaz modificri nespecifice: stomac si anse

jejunale mult dilatate, hipcrsecretie gastrica, responsabila de aspectul 'in fulgi de zpada al
bariului; hipersecretie jejunala, cu continut imprecis al anselor jejunale si cu fragmentarea masei
de bariu. Pliurile jejunale pot fi ingrosate difuz (in 'teanc de farfurii')sau terse (semnul
mulajului). Dup evacuarea intestinului, bariul poate ramane sub forma unor pete inegale ca
mrime si inegal repartizate - efect de 'imprastiere.

Examenul histopatologic al mucoasei jejunale

Teste imunologice:
dozarea cantitativa a imunoglobulinelor;
determinarea anticorpilor antigliadna tip IgA si IgG, anticorpi antireticulinici si antiendomisiali de tip IgA;
nivel sczut al limfocitelor T circulante;
determinarea antigenelor HLA de clasa a 2-a

Teste de explorare a sindromului carential au ca obiectiv principal decelarea carenelor de

proteine, glucide, lipide, minerale, vitamine. Acestea sunt:
Proteinemia totala si proteinograma;
Glicemia;
Lipidemia totala; colesterolemia;
Ionograma serica; calcemia; fosfatenua; calcularea produsului fosfo-calcic;
Fosfataza alcalina;
Radiografia de pumn;
Hemograma si examenul frotiului de snge periferic, completate cu valoarea sideremiei;
Determinarea concentraiei serice ale vitaminelor lipo- si hidrosolubile, care nu sunt insa
investigaii de rutina,

6.6. Diagnostic pozitiv

-

Se face pe urmtoarele criterii:

Triada clasica: diaree cronica cu steatoree, scdere in greutate sau curba ponderala staionara cu
deficit sometic, distensie abdominala;
Valori patologiceale testelor de absorbie intestinala;
Atrofie vilozitara cu hiperplazia criptelor si anomalii ale epiteliului de suprafaa la examenul
histopatologic;
Anticorpi antigliadina prezeni;
Test terapeutic pozitiv: remisiune clinica si histologica in decurs de cteva sptmni la
excluderea glutenului din alimentaie;

-Test de provocare pozitiv: recidiva clinica si/ sau histologica la reluarea alimentaiei cu gluten.
Se efectueaz dup 2 ani de alimentaie fara gluten. Daca apar modificri clinice si histologice
se revine la dieta fara gluten, care se menine toata viata,

6.7. Diagnostic diferenial

-

Al tabloului clinic include:

Fibroza chistica;
Enterocolita trenanta cu sindrom celiac;
A--lipoproteinemia;
Giardiaza;
Intoleranta la proteinele laptelui de vaca la sugar.
Diagnosticul diferenial al atrofiei vilozitare se face cu urmtoarele:

- Malnutritia protein-calorica;
- Gastro-enterita acuta si sindromul post-enteric;
Giardiaza;
- Enteropatia auto-imuna;
- Intoleranta la proteinele laptelui de vaca;
- Intoleranta la proteinele din soia sau alte proteine;
- Hipogammaglobulinemia;
- Carena mariala severa;
- Forme iatrogene dup: neomicina, citostatce, radioterapie;
- Sprue tropical;
- Sprue colagen;
- Diareea intractabila de origine necunoscuta;

Forme clinice
Sunt descrise: forme tipic, paucisimptomatice, atipice (cu constipatie sau cu tablou clinic
dominat de modificri extradigestive - edeme, tetanie).

Evoluie. Complicaii

Evoluia naturala este cronica, cu agravare progresiva si deces prin infecii intercurente,
denutritie progresiva, complicaii, care pot fi digestive sau generale.
Complicaii digestive: jejuno-ileita ulceroasa, cu risc de hemoragii digestive si stricturi
intestinale in evoluie, fara rspuns la tratamentul medicamentos; volvulus, tumori maligne; limfom
intestinal; neoplasm al cavitii bucale, faringelui, esofagului, dar riscul de malignitate este prezent
numai la pacienii netratati.
Complicaiile generale: criza celiaca'(diaree severa, vrsaturi, sindrom de deshidratare
acuta de gradul III, cu colaps, acidoza metabolica, cu decompensare rapida), anemia
megaloblastica.

6.8. Tratament
Dietetic:
-excluderea glutenului din alimentaie - a oricrui preparat din gru sau secara; sunt permise
preparate din porumb si orez*
- asigurarea unui aport caloric cu 25% mai mare dect cel uzual pentru vrsta copilului;
- aport proteic la limita superioara a celui necesar fiziologic;

-adaptarea dietei la toleranta digestiva mult redusa in primele sptmni.

- dieta f ara gluten trebuie meninut pe toata durata vieii pacientului.

Medicamentos: are caracter patogenic, predominant substituiv si mai rar funcional,

Tratamentul substitutiv consta in preparate din fier, acid folie, vitamine liposolubile si
hidrosolubile; preparate din calciu; enzime pancreatice; la iniierea tratamentului se
administreaz soluii de amino-acizi 10 ml/kc 2-3 /sptmna.
Tratamentul patogenetic funcional consta din administrarea de prednison 1-2 mg/kc/zi timp
de 1-2 sptmni si este indicat la pacienii aflai in stare critica in momentul iniierii
tratamentului si la pacienii in criza celiaca.

Prognostic

Netratata, boala are un prognostic infaust.

Sub tratament dietetic corect, prognosticul este bun, pacienii cu EGS avnd aceeai sperana
de viata apreciata pentru populaia generala din zona geografica respectiva.

Profilaxie

Meninerea alimentaiei naturale cel puin 3 luni si introducerea glutenului cat mai trziu in
alimentaia sugarului sunt masuri care si-au dovedit eficienta in ultimii ani prin scderea incidenei
GSE.

Capitolul 7
FIBROZA CHISTICA
Fibroza chistica (FC) este cea mai frecventa boala genetica letala care este transmisa
autosomal recesiv (AR) la populaia de rasa alba, constnd intr-o suferina generalizata a glandelor
exocrine, predominant a celor care secreta mucus, exprimata clinic prin triada: insuficienta
pancreatica exocrina, boala pulmonara cronica si concentraii crescute de clor si sodiu in sudoare.

7.1. Etiopatogenie.
FC este consecina unei mutaii genetice la nivelul unei gene situate pe braul lung al
cromozomului 7 in poziia 31, care fiziologic codifica sinteza unei proteine reglatoare a funciei
canalelor de clor (CFTR - cystic fibrosis transmembrane conductance regulator). Ultimele cercetri
certifica faptul ca este vorba de o varietate de mutaii genetice afectnd acest locus, avnd o singura
expresie fenotipica - tabloul clinic al FC. Boala este transmisa (AR). In urma mutaiilor genetice se
sintetizeaz o proteina anormala incapabila de a controla transportul transmembranar al ionului de
clor. Aceasta deficienta determina scderea transportului apei, dependent direct de cel al ionilor de
CI si alterarea sintezei glicoproteinelor, cu consecina producerii unor secreii vscoase. Suferina
sistemica a organismului este dominata de afectarea pancreasului exocrin si a arborelui bronsic.

7.2. Fiziopatologie.

Mecanismul central este reprezentat de reducerea secreiei de ion bicarbonic si de apa ca

urmare a transportului trabsmembranar deficitar al clorului, cu urmtoarele repercusiuni:
La nivelul pancreasului exocrin sucul pancreatic are alcalinitate redusa si este vscos,
obstruand canaliculele si determinnd dilatarea si ruperea acinilor, cu eliberarea de enzime
autolitice si autodigestia pancreasului. La 85 - 90% din pacieni se instaleaz insuficienta
pancreatica exocrina, care determina:

- Maldigestia cu malabsorbtia secundara a lipidelor, proteinelor si amidonului. Maldigestia

lipidelor se afla pe primul plan; rezulta din deficitul de enzime pancreatice pe de o parte si
concentraia redusa de acizi biliari de cealalt parte.
Diaree cronica cu steatoree care apare prin maldigestia lipidelor. Are ca rezultat instalarea
carenelor multiple (lipide, proteine, carbohidrati, vitamine din grupul ADEK, electroliti).
Tablou clinic de pancreatita acuta sau recidivanta in 10 - 15% din cazuri.
Diabet zaharat insulino - dependent instalat tardiv in evoluie.
Prolapsul rectal apare indirect, prin dilatatia data de volumul crescut al scaunelor steatoreice, de
hipotrofia musculaturii intesinale, precum si de creterea presiunii abdominale in timpul
episoadelor de tuse.

La nivelul epiteliului intestinal

- La nou-nascut tablou clinic de ileus meconial (meconiu vscos prin acelai mecanism).
- La copil poate apare echivalenta de ileus meconial (sindromul de obstrucie ileala joasa - SOIJ)
data de concentraia crescut a chimului si de vascozitatea mucusului intestinal, care duc la
prelungirea tranzitului intestinal.
- Invaginatia intestinala apare prin acelai mecanism.

La nivelul arborelui biliar si al ficatului

- Litiaza colesterolica.
- Hepatopatia cronica cu evoluie spre ciroza biliara, data de efectul hepatotoxic al acizilor biliari;
deficitul de acizi grai eseniali; anomaliile rspunsului imun celular; bila vscoasa, cu drenaj
dificil.
La nivelul arborelui bronsic
- Bronsiectazii: vascozitatea secreiilor determina staza, cu obstrucia si dilatarea progresiva
bronsica.
- Infecii pulmonare cu Stafilococcus aureus, Escherichia coli, Haemophilus influenzae la copil si
Pseudomonas aeruginosa la adolescent.
La nivelul aparatului urogenital la baieti, sterilitate data de vascozitatea crescut a secreiilor din
ductulii testiculari.
La nivelul glandelor sudoripare - creterea concentraiei ionilor de clor si sodiu din sudoare.

7.3. Morfopatologie.
Se noteaz un spectru lezional foarte larg, care intereseaz aproape toate esuturile. Acestea
pot fi prezente inca de la natere: nou-nascut hipotrofic; uneori malformaii congenitale asociate.
Pancreasul prezint leziuni variabile, funcie de severitatea bolii. Leziunile sunt focale,
distribuite neuniform in masa pancreatica: concretiuni eozinofile intraluminale - gradul I; dilatare
canaliculara, microchiste, atrofie exocrina, fibroza intra si interlobulara - gradul II; atrofie acinara si
liposcleroza - gradul III; obliterare canaliculara cu pierderea totala a celulelor acinare, fibroza
extensiva - gradul IV.
Glandele salivare submandibulare si sublinguale prezint acini dilatai.
Tubul digestiv prezint:
- mucus dens, aderent;
- celule caliciforme dilatate;
- cripte cu coninut vscos.
Ficatul poate prezenta:
- zone de fibroza si pericolangita, trombi biliari, steatoza hepatica;
- ciroza biliara focala sau multilobulara cu proliferarea canaliculelor biliare si reacie fibroblastica
difuza;
- colangita sclerozanta, stenoza distala a caii biliare comune, obstrucia sau atrofia cisticului,
microcolecist, atrofia sau fibroza colecistului, litiaza biliara.
Aparatul respirator
- fara modificri patologice la nou-nascut;
- hipertrofia si hiperplazia glandelor bronsice submucoase; metaplazia caliciforma a epiteliului
bronsic - de instaleaz in perioada neonatala.
- bronsiectazii difuze, fibroza peribronsica, emfizem - tardiv in evoluie.
Aparatul genito-urinar
- distensia si obstrucia cu mucus a glandelor colului uterin la sexul feminin si a celor periuretrale
la sexul masculin.
- Atrofie corticala testiculara si epididimala, concretiuni prostatice si la nivelul veziculelor
seminale.
- Nefrocalcinoza la 33% din cazuri.
Sistemul nervos central posibil distrofie neuro- axonala.

7.4.Tablou clinic
Este variabil din punctul de vedere al vrstei de debut, complexitii si gravitaii simptomelor.
Forma clasica este dominata de sindroamele digestiv, respirator si carential la care se pot adaug
semnele de suferina a celorlalte aparate si sisteme.
A) SIMPTOMELE DIGESTIVE includ simptome pancreatice, intestinale si hepatobiliare.
1. Simptomele pancreatice;
Diaree cronica cu steatoree: prezenta la 85 - 90% din pacieni. Este consecina insuficientei
pancreatice exocrine. Scaunele sunt caracteristice, frecvente, voluminoase, fetide, lucioase, cu
picaturi de grsimi. Abdomenul este meteorizat.
Pancreatita recurenta se manifesta prin dureri abdominale paroxistice, vrsaturi, creterea
concentraiei serice a amilazei si lipazei.
2. Simptomele intestinale:
- ileus meconial;
- SOIJ, caracterizat prin dureri colicative abdominale predominent in cadranul inferior drept; la
palpare se evideniaz masa fecala pseudo-tumorala in regiunea ileo-cecala, prezente la pacientii
cu antecedente de ileus meconial;
- prolaps rectal;
- invaginatia intestinala;
3. Simptomele hepatobiliare;
- icter colestatic cu debut in perioada neo-natala si evoluie prelungita;
- litiaza biliara cu calculi colesterolici;
- sindrom hepato-splenomegalic, exprimnd hepatita cronica;
- ciroza hepatica;
- posibil adenocarcinom biliar.
Alte simptome digestive posibile sunt cele date de esofagita de reflux, ulcerul duodenal, stenoza
duodenala, pneumatoza coli. Se pot asocia rar adenocarcinomul pancreatic sau ileal, boala Crohn.
B) SIMPTOME RESPIRATORII (boala pulmonara cronica) debuteaz in 75% din cazuri in
perioada de sugar cu:
- tuse iniial seaca, ulterior productiva, cu exacerbri nocturne.
- dispnee expiratorie, wheezing, reducerea capacitii de efort, polipnee. La examenul fizic:
torace emfizematos, raluri bronsice tranzitorii, degete hipocratice.
- Cord pulmonar cronic, tardiv, dup instalarea bronsiectaziei.
- Complicaii: atelectazie, hemoptizie, pneumatocele.
C) SINDROMUL CARENTIAL:
- intarziere somatica si pubertara
anemie feripriva
- simptomele date de malabsorbtia secundara a vitaminelor liposolubile: deformri osoase in
contextul rahitismului (malabsorbtia vitaminei D); tegumente aspre, rugoase (malabsorbtia
vitaminei A); sindrom hemoragipar (malabsorbtia vitaminei K); tremor, ataxie, oftalmoplegie,
areflexie ce exprima distrofia neuromusculara secundara malabsorbtiei vitaminei E.
D) SIMPTOME RENALE: tardive, sunt generate de nefrocalcinoza. Pot apare pielonefrita acuta
sau cronica, sau insuficienta renala progresiva.

E) SIMPTOME DIN PARTEA APARATULUI GENITAL:

- amenoree secundara la femei;
- sterilitate; hidrocel; criptorhidie; hernii inghinale la brbai.
F) SISTEMUL ENDOCRIN: diabet zaharat tardiv in evoluie;
G) DEZECHILIBRE HOMEOSTATICE: pot apare in de condiii de cldura excesiva ce
favorizeaz pierderea de apa, clor si sodiu in sudoare.
H) MANIFESTRI PSIHICE: apar mai ales la copiii de vrsta colara si la adolesceni.

7.5. Investigaii diagnostice.

Includ investigarea insuficientei pancreatice exocrine, a suferinei intestinale, hepatobiliare,

respiratorii, a sindromului carential, la care se adaug testele diagnostice ale fibrozei chistice: testul
sudorii, analiza ADN.
1. Explorarea insuficientei pancreatice exocrine:
Evaluarea steatoreei:
,
- examenul microscopic al scaunului in coloraie Sudan III evideniaz picaturile de grsime;
- bilanul steatoreei (pe 72 ore) indica pierderi fecale de lipide in procent de pana la 80% din
cantitatea de lipide ingerate. Testele de absorbie normale pentru lipide exclud malabsorbtia
primara din cauzele steatoreei, rmnnd ca rezultat al maldigestiei lipidelor.
Testele enzimatice directe si indirecte indica prezenta insuficientei pancreatice exocrine;
Explorrile imagistice: ultrasonografia, tomografia computerizata, colangiopancreatografia
endoscopica retrograda - releva modificri variabile ale aspectului pancreasului, dar fara
specificitata pentru diagnosticul de fibroza chistica.
2. Evaluarea suferinei intestinale
Examenul radiologie
- in ileusul meconial evideniaz: anse intestinale dilatate datorita unui coninut cu aspect de
"sticla pisata" dat de amestecul materiilor fecale cu bule de gaz; absenta aerului in colonul
distal; nivele hidroaerice si aer extraluminal (semn de perforaie) in fazele tardive ale bolii.
Clisma baritata: microcolon colabat; delimitarea distala a masei de meconiu.
- SOIJ: modificri asemntoare
Ultrasonografia, examenul CT permit diagnosticul diferenial cu procesele tumorale.
Testele de incarcare cu dizaharide - curbe plate ale concentraiilor serice ale minizaharodelor
componente.
3.

Evaluarea suferinei hepato-biliare:

Testele biochimice funcionale uzuale;
Ultrasonografie eventual cu Doppler;
Scintigrafie hepato-biliara;
Colangiografie;
Punctie-biopsie hepatica.

4. Evaluarea suferinei respiratorii (boala pulmonraa cronica):

Radiografie toracica:
- la sugar: emfizem pulmonar sau aspect de bronhopneumonie;
- la copilul mare si adolescent - pneumonii lobare sau segmentare; colectii pleurale.

 Testele funcionale respiratorii indica disfunctie ventilatorie iniial obstructiva, ulterior mixta;
Examenul bacteriologic al sputei.

Evaluarea sindromului carential se face prin testele uzuale:

Hemograma;
Glicemia;
Proteinemia;
Lipidemia;
Ionograma serica.

- Testul sudoratiei este cea mai concludenta explorare biologica din FC. Este pozitiv in 99% din
cazuri. Consta in determinarea concentraiei ionilor de CI in secreia sudoripara dup
stimuarea prin iontoforeza cu pilocarpjna. Valorile mai maricde 60 mEq CUI sunt considerate
patologice. Sunt considerate "suspecte " valorile in jur de 50 - 60 mEq/l la sugarul mic.
Analiza ADN are o specificitate de 100% in diagnosticul FC.
'T

Forme clinice.

Tabloul clinic cunoate o varietate foarte mare de la un caz la altul:

tablou clinic tipic;
boala pulmonara cronica obstructiva fara insuficienta pancreatita exocrina;
forma cu ciroza biliara;
forma cu ileus meconial si SOIJ;
bronite cronice cu constituirea tardiva a bronsiectaziei;
sterilitate masculina.

7.6. Diagnostic pozitiv.

Se face prin testul sudorii, respectiv analiza ADN in urmtoarele condiii:
- la nou-nascut: sugerat de ileusul meconial, icter colestatic prelungit, antecedente familiale
pozitive, screening neonatal;
- la sugar si copilul mic: asocierea steatoreei cronice ci sindromul carential si infecii respiratorii
recidivante;
- adolescent: boala pulmonara cronica asociata cu degete hipocratice, bronsiectazii;
- insuficienta pancreatica exocrina;
- diabet zaharat insulino-dependent cu debut juvenil;
- dureri abdominale recidivante cu masa abdominala palpabila;
- obstrucie intestinala neexplicata;
- antecedente familiale sugestive pentru FC.
7.7. Diagnostic diferenial.
Se face cu:
- alte cauze de steatoree: enteropatia gluten-sensibila, enteropatia cronica nespecifica,
limfangiectazia intestinala, a--lipoproteinemia, intoleranta la proteinele laptelui de vaca la
sugar;
- alte cauze de insuficienta pancreatica exocrina: deficite enzimatice izolate, sindromul
Schwachman-Diamond, pancreatita cronica, malnutritia grava;

alte cauze de boala pulmonara cronica: TBC, astmul bronsic, boala Hamman-Rich,
hemosideroza, sarcoidoza, bronsiectaziile de alte etiologii.

7.8. Tratament.
1. Tratamentul insuficientei pancreatice exocrine: este substitutiv cu enzime pancreatice
(extract de pancreas porcin). Se prefera preparatele bogate in lipaza condiionate sub forma de
microsfere cu degradare la nivel duodenal. Se administreaz in timpul meselor, cu o doza de
1000-2000 UI lipaza/120 ml alimente la sugar si 500 Ul/kc la copil. In caz de necesar crescut de
lipaza se pot asocia antiacide sau antisecretorii gastrice, precum si suplimentare cu taurina.
2. Tratamentul ileusului meconial: in formele necomplicate - clisme repetate cu soluii izoosmolare. In formele complicate - tratament chirurgical.
3. Tratamentul SOlJ:
- necomplicat: polietilenglicol 20 - 40ml/kc/ora (maximum 1 l/ora) per oral si clisma cu substana
de contrast solubila (dublu rol - diagnostic si terapeutic prin stimularea secreiei de apa din
peretele intestinal), cu reechilibrare'hidroelectrolitica concomitenta pe cale orala.
- Complicat: tratament chirurgical
Profilaxia recidivelor de SOIJ (acesta fiind consecina unei doze inadecvate de enzime
pancreatice) se face prin creterea dozei de fermeni pancreatici, administrarea de prokinetice
(cisaprid), administrarea de laxative sau administrarea orala de rutina de gastrografin sau de
mucolitice.
4. Tratamentul hepatopatiei cronice cu colestaza acid ursodeoxicolic in doza de 20 mg/kc.
5. Litiaza biliara se
(colecistectomie).

trateaz

medicamentos

(acid

ursodeoxicolic)

sau

chirurgical

6. Terapia sindromului carential se face cu:

- dieta hipercalorica (130% fata de normal), cu o raie de lipide de 30 - 33% din valoarea calorica
totala. In primele sptmni de tratament este recomandata dieta hipolipidica cu trigliceride cu
lan scurt si mediu de atomi d carbon.
- Tratament substitutiv cu vitamine se face cu: vitamina A 5000 - 10000 UI/z oral; vitamina D
400 - 1000 Ul/zi oral, vitamina E 25 - 50UI/zi la sugar si 100 - 400 Ui/zi la copil oral, vitamina
K 2,5 mg/saptamana la sugar si 5 mg/ sptmna la copil. De asemenea se face substituia cu
NaCl maximum 2g/zi la sugar si cu Zn (15 mg Zn elemental/zi).
- Administrare de anabolizante - norbetalon, deca-durabolin.
7. Tratamentul bolii pulmonare cronice vizeaz:
- drenajul bronsic se realizeaz prin fizioterapie toracica (grenaj postural, masaj toracic,
gimnastica respiratorie), prin medicatie bronhodilatatoare inhalatorie ( agonisti) sau pe cale
generala (teofilina) si prin medicatia mucolitica (N-acetil-cisteina, preparat de AND-aza umana,
amilorid)
- tratamentul si profilaxia infeciilor respiratorii
In faza terminala a bolii unii pacieni pot beneficia de transplant pulmonar si cardiac, dar exista
limitarea data de numrul mic de donatori.

In viitorul apropiat se preconizeaz introducerea terapiei genice, constnd din transferul

genei care codifica sinteza CFTR.

7.9. Evoluie. Complicaii. Prognostic.

In lipsa tratamentului boala are o evoluie implacabila ctre exitus, urmare a sumarii
suferinei date de boala pulmonara cronica obstructiva, cu cord pulmonar cronic si de
sindromul de malabsorbtie cu multiplele deficite nutriionale secundare. De asemenea, in FC
exista o incidena crescut a tumorilor maligne ale aparatului digestiv. Tratamentul prelungete
supravieuirea, unii pacieni putnd atinge vrsta adulta.
-

Cele mai fecvente complicaii sunt:

complicaii pulmonare: hemoptizii, atelectazii, pneumotorax;
digestive: ileus meconial, SOIJ, HDS, ciroza hepatica decompensat cu encefalopatie portsistemica;
diabet zaharat
sindrom hemoragipar

Prognosticul depinde de severitatea bolii, varsta diagnosticului si intensitatea tratamentului.

Durata medie de viata a crescut substantial in ultimii ani sub influenta mijloacelor de tratament
moderne. Prognosticul se apreciaza in functie de urmatoarele scoruri:
-

scorul clinic Schwachman si Kulchicky, care urmrete starea si activitatea generala, starea
de
nutriie si examenul obiectiv;
- scorul radiologie Brashfield.
Reprezint factori de prognostic sever valoarea sczuta a scorului clinic, deficitul ponderal
important si prezenta Pseudomonas aeruginosa in arborele bronsic.

7.10. Profilaxie.
-

Este posibila prin:

depistarea heterozigotilor, indirecta (copil cu FC) sau prin analiza ADN;
diagnosticul prenatal, in cazurile cu progenitori heterozigoti prin analiza ADN a
preparatului de biopsie de chorion vilozitar si ntreruperea terapeutica a sarcinii in caz de
fat homozigot pentru FC.
Screening neonatal prin determinarea radio-imunologica a concentraiei serice de
tripsinogen imunoreactiv;
Sfatul genetic.