Sunteți pe pagina 1din 57

Patologie vasculara 4

Dr. Daha Claudiu


Sef Lucrari UMF

 Boala varicoasa

 Varicocelul
BOALA VARICOASA

 Varicele = dilatatii permanente ale venelor


superficiale ale membrelor inferioare, cu aspect
sinuos sau ampular, care evolueaza pe fondul
modificarilor de structura ale peretelui venos.
Varice hidrostatice

Teleangectazii
Date de anatomie


 sistemul venos superficial (prefascial) - 10-20% din debitul sanguin
 vena safena interna (safena mare)


 vena safena externa (safena mica)





 sistemul venos profund (subfascial) - 80-90% din debitul sanguin
 vene care insotesc arterele membrului inferior



 cele 2 sisteme venoase comunica intre ele prin venele comunicante

 venele membrului inferior - prevazute cu valve bi- si tricuspide
 de-a lungul trunchiurilor venoase - valve axiale


 la nivelul comunicantelor


 la nivelul orificiilor de varsare



Sistemul
venos
superficial
Aparatul valvular al sistemului
venos

 asigura sensul circulatiei venoase


 dinspre venele superficiale spre cele profunde


 dinspre periferie spre vena cava inferioara




 impiedica refluxul sanguin din venele profunde in cele



superficiale
Circulatia venoasa la nivelul
membrelor inferioare
 factori pozitivi (favorizanti)
 activitatea cardiaca

 prin
 prin presiunea
presiunea arteriala
arteriala
 prin
 prin aspiratia
aspiratia diastolica
diastolica
 contractiile musculare ("inima musculara")


 aparatul valvular (impiedica refluxul venos)




 pulsatiile arterelor invecinate venelor profunde




 aspiratia toracica (presiunea intratoracica negativa din inspir)




 factori negativi (defavorizanti)


 gravitatia


 vascozitatea sangelui


 presa abdominala

Boala varicoasa

 boala cronica a sistemului venos al


membrelor inferioare caracterizata prin:
 alterari ale peretilor venosi si aparatului valvular


 reflux sanguin din sistemul venos profund in cel



superficial
 dilatatii ale venelor superficiale

Clasificarea varicelor

 primitive = esentiale - sunt fara o cauza aparenta;


 frecventa mai mare la femei (60%);

 apar dupa pubertate;

 sunt mai frecvente la
 45-60 ani
45-60

 secundare - cand au o cauza bine cunoscuta;


 reprezinta un simptom in cadrul altor boli bine

cunoscute;
 pot fi congenitale sa dobandite - cu localizare la

membrele pelvine,
Varice primitive (hidrostatice)

 aparatul valvular slab dezvoltat;

 statiunea bipeda;

 factori ereditari - predispozitia familiala;
 distrofia peretelui venos (scaderea fibrelor elastice)

 asociere cu alte boli datorate "distrofiei" de colagen: hemoroiz
 ii,
hemoroizii,
hernii, varicocel
 indivizii longilini;



 factori endocrini - dupa pubertate, in sarcina, obezitate;

 sarcina - compresiuni pe venele pelvine, supraincarcare venoasa,
prin debit crescut din venele uterine;

 factori de mediu - conditii de munca, ortostatism prelungit,
sporturi de performanta cu cresterea presiunii intraabdominale,
alimentatia saraca in vitamine.
Varice
hidrostatice
Varice secundare
 congenitale:
 agenezia sau cand exista trunchiuri venoase profunde

nedezvoltate sau slab dezvoltate: - sindromul Klipper -Trenauney :
Klipper-Trenauney
cu varice, hipertrofia unui membru pelvin si angiom plan, (ectaz ie
(ectazie
= stelute pigmentate dermice);
 fistula arterio
 -venoasa; tipic este sindromul Parcks
arterio-venoasa; -Weber in care
Parcks-Weber
apar tril, suflu pe fistula, varice;
 dobandite:
 compresii interne prin tumori pelvine, retroperitoneale;


 Sindrom posttrombotic


 ascita


 fistule arterio
 -venoase dobandite posttraumatic;
arterio-venoase
 ligaturi de vene profunde.

Varice secundare - sindrom
posttrombotic
Mecanismul formarii varicelor

 In ortostatism prelungit, cand contractia musculara nu mai
compenseaza gravitatia, creste presiunea venoasa hidrostatica;

 Coloana de sange apasa pe valva ostiala a venei safene, care
cedeaza;

 sangele patrunde in venele superficiale, apar VARICELE
HIDROSTATICE

 venele comunicante devin insuficiente si sangele trece in
sistemul profund invingand si celelalte valve;

 apare insuficienta venoasa cronica.

Varicele apar prin 3 etape:


1. invingerea si insuficienta izolata a safenei;
2. insuficienta comunicantelor;
3. insuficienta sistemului profund.
Fiziopatologic

 sangele stagneaza in venele dilatate, cade continuu


de la nivelul coapsei;
 staza venoasa depaseste presiunea oncotica din
lumenul vascular;
 apare lichid in spatiul interstitial, cu edem care
dispare in clinostatism;
 edemul creste distanta intre capilar si celule; apar
tulburari trofice (dermatita ocra, ulcerul varicos).
Anatomo-patologic

 venele varicoase sunt dilatate, alungite, cu peretele


hipertrofiat;

 valvele sunt diminuate sau complet disparute;

 venele sunt sinuoase;

 apar dermatita pigmentara, ulcer varicos;

 microscopic - apare hipertrofia fibrelor musculare si


elastice, apoi se instaleaza procese de fibroza,
scleroza venoasa.
Clinica

 debutul (stare prevaricoasa) - este insidios, cu
simptomatologie nespecifica: parestezii, tensiune in molet;

 perioada de stare
 inspectie - se vad venele dilatate pe traiectul safenei interne; in

clinostatism dilatatiile dispar;
 la tuse apare o unda la nivelul crosei si trunchiului venei safe
 ne
safene
(proba Sicard);

 palpare - varicele sunt ca niste cordoane elastice depresibile;

 edemul este initial subcutanat; se reduce in clinostatism

 tulburarile trofice se agraveaza treptat - pigmentare, celulita,
depilare, ulcer de gamba;

 in insuficientele venoase cronice edemul e permanent apare
impotenta functionala, ca urmare a insuficientei sistemului
profund;

 Stadiul I

 insuficienta
insuficienta valvulara
valvulara ostiala
ostiala numai
numai aa crosei
crosei safenei
safenei interne
interne (avalvularea axiala
(avalvularea axiala ee
redusa)
redusa)
 reflux
 reflux ortostatic
ortostatic moderat
moderat
 dilatatii
 dilatatii venoase
venoase cilindrice
cilindrice sau
sau sinuoase
sinuoase pe
pe traiectul
traiectul venei
venei saf ene sistematizate
safene sistematizate in
in
unul
unul din
din teritoriile
teritoriile safene
safene


 Stadiul II

 insuficienta
insuficienta ostiala
ostiala afecteaza
afecteaza si si comunicantele
comunicantele
 avalvularea
 avalvularea axiala
axiala -- reflux
reflux important
important din
din sistemul
sistemul venos
venos profund
profund inin cel
cel superficial.
superficial.
 exista
 exista greutate,
greutate, tensiune
tensiune in in gamba,
gamba, oboseala
oboseala precoce
precoce -- simptome
simptome carecare apar
apar in
in
ortostatism
ortostatism
 dilatatii
 dilatatii venoase
venoase sacciforme
sacciforme sistematizate
sistematizate in
in unul
unul din
din teritoriile safene,
teritoriile safene, depresibile,
depresibile,
nedureroase,
nedureroase, dispar
dispar lala declivitate,
declivitate, reapar
reapar aproape
aproape instantaneu
instantaneu lla a revenirea
revenirea in
in
ortostatism,
ortostatism, acoperite
acoperite de de tegumente
tegumente normale.
normale.

 Stadiul III..

 multiplicarea
multiplicarea zonelor
zonelor de de reflux
reflux (gamba)
(gamba) face
face ca
ca presiunea
presiunea hidros tatica sa
hidrostatica sa creasca
creasca
in
in timp
timp cece presiunea
presiunea coloid -osmotica ramane
coloid-osmotica ramane constanta.
constanta.
 dezechilibru
 dezechilibru intre
intre filtrare
filtrare si
si resorbtie
resorbtie (filtrarea
(filtrarea depaseste
depaseste rresorbtia)
esorbtia) -->> ca
ca edemul
edemul
venos
venos (flebedem)
(flebedem) sasa devina
devina limfatic(limfedem).
limfatic(limfedem).
 proliferarea
 proliferarea fibroblastilor,
fibroblastilor, -->> tesutul
tesutul celular
celular subcutanat
subcutanat devine
devine dur,
dur, scleros,
scleros,
aderent
aderent de de planul
planul fascial
fascial subiacent
subiacent (celulita
(celulita scleroasa).
scleroasa).
 Cresterea
 Cresterea in in continuare
continuare aa presiunii
presiunii venoase
venoase duceduce la
la deschiderea
deschiderea anastomozelor
anastomozelor
arterio -venoase cu
arterio-venoase cu scurtcircuitarea
scurtcircuitarea capilarelor
capilarelor nutritive
nutritive si
si aparitia
aparitia tu lburarilor
tulburarilor
trofice
trofice
 Clinic:
 Clinic:

 edemul
edemul esteeste decliv
decliv (perimaleolar),
(perimaleolar), apare
apare seara
seara (dupa
(dupa ortostatism ul din
ortostatismul din timpul
timpul zilei),
zilei), dispare
dispare
noaptea
noaptea (clinostatismul
(clinostatismul favorizeaza
favorizeaza intoarcerea
intoarcerea venoasa).
venoasa). Este
Este ddepresibil
epresibil (pastreaza
(pastreaza godeul).
godeul).
 Celulita
 Celulita scleroasa
scleroasa apare
apare ca
ca oo induratie
induratie ce
ce determina
determina aderenta
aderenta te gumentului pe
tegumentului pe planul
planul fascial.
fascial.
Este
Este oo leziune
leziune ireversibila.
ireversibila.
 Dermatita
 Dermatita pigmentara
pigmentara eczematiforma
eczematiforma apareapare caca oo pigmentatie
pigmentatie bruna
bruna inin treimea
treimea inferioara
inferioara aa
gambei
gambei (ireversibila).
(ireversibila).
 Ulcerul
 Ulcerul de de gamba
gamba -- apare
apare ca
ca oo ulceratie
ulceratie cutanata
cutanata care
care se
se produce
produce dupa
dupa traumatisme
traumatisme minore
minore
sisi evolueaza
evolueaza lent
lent progresiv,
progresiv, fara
fara tendinta
tendinta la
la vindecare.
vindecare.

 Stadiul IV.

 se
se instaleaza
instaleaza insuficienta
insuficienta valvulara
valvulara la
la nivelul
nivelul trunchiurilor
trunchiurilor venoase profunde.
venoase profunde.
 apar
 apar varicozitati
varicozitati gigante,
gigante, tulburari
tulburari trofice
trofice complexe,
complexe, scaderea
scaderea capacitatii
capacitatii de
de munca
munca
sau
sau chiar
chiar impotenta
impotenta functionala
functionala aa membrului
membrului respectiv.
respectiv.
Clasificarea Hach


 Gr 1 - reflux ostial v. safena mare


 Gr 2 - dilatarea safenei pana la genunchi


 Gr 3 - dilatarea safenei pana la gamba


 Gr 4 - dilatarea safenei depaseste
maleola
Hach III
 Forme clinice
clinice::
 varice ale safenei - interne / externe;

 varice - sistematizate / nesistematizate - pe toata gamba,

coapsa (afectarea venelor intradermice, profunde);
 varice - posttraumatice - dupa tromboflebite profunde;

 varice prin agenezia venelor profunde;

 varice uni
 uni-- sau bilaterale.
 varicele prin fistule arterio
 -venoase
arterio-venoase
 varicele din sarcina pot dispare dupa nastere si reapar la

o noua sarcina.

 Evolutia este cronica, progresiva putand da multiple


complicatii.
Complicatii ale varicelor

 Ruptura varicelor

 prin
prin traumatism
traumatism --> > hemoragie
hemoragie externa
externa -- destul
destul de
de mare;
mare; se
se opreste
opreste prin
prin
compresie
compresie sau sau ridicarea
ridicarea piciorului;
piciorului;
 interstitiala
 interstitiala -- cu
cu echimoze,
echimoze, hematoame.
hematoame.


 Tromboza varicoasa

 favorizata
favorizata de
de staza
staza sau
sau de
de leziuni
leziuni ale
ale endoteliului;
endoteliului;
 vena
 vena ee indurata,
indurata, dureroasa,
dureroasa, cucu tegumente
tegumente rosii
rosii (=
(= "periflebita
"periflebita vvaricoasa
aricoasa
== "flebita");
"flebita");
 rar
 rar se
se extinde
extinde la
la colaterale
colaterale sau
sau la
la sistemul
sistemul profund;
profund;
 rar
 rar da
da embolie
embolie pulmonara,
pulmonara, pentru
pentru caca trombusul
trombusul este
este aderent
aderent la
la ve na;
vena;
Complicatii ale varicelor

 Dermatita pigmentara

 zone
zone pigmentare
pigmentare galben -brune localizate
galben-brune localizate antero -medial la
antero-medial la nivelul
nivelul
gambei;
gambei;
 pielea
 pielea ee subtire;
subtire; apar
apar eczeme.
eczeme.


 Ulcerul varicos

 apare
apare pe
pe fata
fata antero -mediala aa gambei,
antero-mediala gambei, caca urmare
urmare aa insuficientei
insuficientei
venoase
venoase cronice
cronice prin
prin tulburari
tulburari metabolice
metabolice date
date de
de hipoxie;
hipoxie;
 marginile
 marginile sunt
sunt neregulate,
neregulate, dure;
dure; apar
apar secretti
secretti murdare,
murdare, muguri
muguri ccarnosi
arnosi
pe
pe fundul
fundul ulcerului;
ulcerului;
 putin
 putin dureros;
dureros;
 se
 se extinde
extinde in
in suprafata,
suprafata, inin adancime;
adancime;
 ee agravat
 agravat de
de dilatarea
dilatarea venelor
venelor din
din jurul
jurul lui,
lui, ce
ce formeaza
formeaza unun cerc cu
cerc cu
multiple
multiple ramificatii
ramificatii (cap
(cap de
de meduza).
meduza).
Ulcer varicos
Probe de explorare clinica

 Proba Trendelenburg
 bolnavul este in decubit dorsal; se ridica membrul

inferior la zenit;
 se aplica garoul la radacina coapsei, apoi bolnavul

se ridica in picioare;
 se observa venele goale; se desface brusc garoul;

venele se umplu retrograd (indica insuficienta
ostiumului venei safene);
 dupa 30
 -40 secunde venele se umplu de jos in sus.
30-40
Probe de explorare clinica

 Proba celor 3 garouri


 se ridica membrul inferior la zenit;


 se pune un garou la radacina coapsei, unul sub genuncchi, altul



deasupra genunchiului;
 daca la ridicare in orotstatism se umplu venele = insuficienta vv..

perforante;
 se ia garoul de sub genunchi; daca apar dilatatii = insuficienta

safenei externe;
 se ia garoul de deasupra genunchiului -->
 > insuficienta
comunicantelor de la nivelul coapsei daca apar dilatatii ;
 se ia garoul de la coapsa -->
 > insuficienta ostiumului venei safene.
Proba celor 3 garouri
Probe de explorare clinica

 Proba Perthes
 valoare orientativa pentru aprecierea permeabilitatii

sistemului venos profund
 bolnavul in decubit dorsal cu membrul inferior ridicat

vertical
 bandaj compresiv de la haluce pana in triunghiul lui

Scarpa sa comprime sistemul venos superficial sa nu
jeneze circulatia in venele profunde
 mers in ritm obisnuit (30 minute)

 bolnavul tolereaza - sistem venos profund permeabil

 apare durerea la mers - axul venos profund este obstruat

Explorari paraclinice

 Ecografia Doppler

 investigatia
investigatia principala
principala pentru
pentru aprecierea
aprecierea permeabilitatii
permeabilitatii sistem ului venos
sistemului venos profund
profund
 prezenta
 prezenta fluxului
fluxului sanguin
sanguin
 modificarea
 modificarea fluxului
fluxului cu
cu respiratia
respiratia
 modificarea
 modificarea fluxului
fluxului la
la compresiune
compresiune
 obstructia
 obstructia axului
axului venos
venos femuro -popliteu se
femuro-popliteu se evidentiaza
evidentiaza prin
prin vizualizarea
vizualizarea trombului
trombului
venos
venos profund,
profund, imposibilitatea
imposibilitatea compresiunii
compresiunii venei
venei cu
cu traductorul
traductorul (datorita
(datorita
trombului),
trombului), absenta
absenta fluxului
fluxului

 Flebografia

 investigarea
investigarea radiologica
radiologica (cu
(cu substanta
substanta de
de contrast
contrast hidrosolubila
hidrosolubila)) aa sistemului
sistemului
venos
venos al
al membrului
membrului inferior
inferior
 poate
 poate evidentia
evidentia

 obstructia
obstructia axului
axului venos
venos profund
profund al
al membrului
membrului inferior
inferior
 recanalizarea
 recanalizarea incompleta
incompleta aa axului
axului femuro -popliteu
femuro-popliteu
 refluxul
 refluxul sanguin
sanguin in
in sistemul
sistemul venos
venos superficial
superficial
Echo Doppler

Vizualizare + localizare Reflux


Tratament

 Profilactic

 evitarea
evitarea profesiilor
profesiilor ce
ce necesita
necesita ortostatism
ortostatism prelungit;
prelungit;
 evitarea
 evitarea cresterii
cresterii presiunii
presiunii abdominale;
abdominale;
 evitarea
 evitarea tusei,
tusei, constipatiei;
constipatiei;
 practicare
 practicare de
de ciclism,
ciclism, inot.
inot.


 Medical

 compresie
compresie cu cu banda
banda elastica,
elastica, ciorap,
ciorap, cand
cand exista
exista contraindicatii
contraindicatii de
de
tratament
tratament chirurgical
chirurgical lala gravide,
gravide, in
in diabet,
diabet, cancer,
cancer, TBC;
TBC;
 banda
 banda elastica
elastica se
se pune
pune sub
sub genunchi
genunchi sausau pana
pana lala jumatatea
jumatatea coapse i; se
coapsei; se
aplica
aplica dimineata
dimineata pentru
pentru ameliorarea
ameliorarea tabloului
tabloului clinic;
clinic;
 Venotonice
 Venotonice si si venotrofice
venotrofice (Tarosin,
(Tarosin, Venuroton.
Venuroton. Vit.
Vit. E,
E, C,
C, Detralex)
Detralex)
 fizioterapie
 fizioterapie -- masaje
masaje (nu
(nu cand
cand exista
exista inflamatii);
inflamatii);
 hidroterapie;
 hidroterapie;
Terapia sclerozanta

 injectarea unei substante iritante (moruat de sodiu,


salicilat de sodiu) in dilatatiile varicoase
 se produce o reactie inflamatorie - tromboza si
obstruarea pachetului varicos
 rolul tratamentului sclerozant:
 tratament adjuvant pentru tratamentul chirurgical

(sclerozarea varicelor restante)
 pentru cazurile incipiente poate fi suficient ca

tratament curativ
Tratamentul chirurgical

 vizeaza
 suprimarea refluxului ostial

 suprimarea refluxului prin colateralele crosei venei

safene interne
 suprimarea refluxului prin comunicante

 extirparea pachetelor varicoase

Tratamentul chirurgical

 contraindicat in varice secundare, simptomatice; la


bolnavi cu insuficienta cardiaca, arteriopatii cronice
obstructive;
 se fac sectiuni de crosa, extirpare a trunchiului venei
safene interne,
 excizia pachetelor varicoase, excizia comunicantelor;
 metode :
 smulgerea venei safene interne pe sub piele

(stripping);
 incizii etajate pe sub piele;ciorap elastic 1 luna; se

evita ortostatismul prelungit 2 luni.
Stripping safenian
Tratament minim invaziv

 Laser endoluminal
 RFA
 Abord subfascial
Abord minim invaziv subfascial
Laserterapie endovenoasa
Tratamentul complicatiilor
 varicele rupte - se face ligatura si se tine membrul la
zenit;
 tromboze varicoase - antiinflamatoare
(fenilbutazona);
 tromboza extensiva - cu heparina;
 pentru evitarea emboliei pulmonare - ligatura crosei
venei safene; dupa linistirea inflamatiei;
 pentru dermatita pigmentara se pun lotiuni, pomezi;
 pentru ulcerul varicos se pune pansament local,
pomezi cu AB trofice pana la epitelizare; apoi se
trateaza chirugical, cu extirpare de varice,
circumvalatie (excizie in jurul ulcerului care sa
impiedice circulatia in "cap de meduza").
Varicocelul
Varicocelul
 dilatarea venelor spermatice ale plexului
pampiniform;
 venele spermatice aduna sangele din testicul,
epididim; se varsa in vena renala stanga (pe partea
stanga) in unghi drept si in vena cava inferioara (in
dreapta) in unghi ascutit.
Varicocelul
 Primitiv - idiopatic = esential
 apare dupa pubertate la 15
 -35 ani;
15-35
 se localizeaza mai ales pe stanga;

 cauze - deficit hemodinamic reprezentat de un defileu aorto
 aorto--
mezenteric mai strans; artera ezenterica superioara comprima
vena renala stanga sau vena spermatica stanga; apare staza,
reflux.

 Secundar
 apare pe ambele parti, ca urmare a unui obstacol spre varsare;

 cauza = obstacol pe calea de intoarcere; poate fi o tumora

renala care invadeaza direct sau prin muguri cornosi vena
renala, vena spermatica; pot fi si tumori suprarenale.
Varicocelul esential
 Cauze favorizante:
 unghiul de varsare de 90 grade in vena renala;

 lungimea mare a venei spermatice stangi;

 lipsa valvelor in vena spermatica stanga;

 traiectul spiralat al arterei spermatice in jurul venei;

 compresia de catre colonul stang;

 ortostatismul prelungit;

 predispozitia constitutionala;

 apare deficit hemodinamic, cu staza si dilatare a venelor

spermatice.
Macroscopic

 scrotul sau hemiscrotul e usor dilatat, alungit, cu


piele usor intinsa;
 leziuni cutanate prin lipsa de igiena;
 venele funiculului sunt dilatate, tortuoase, cu perete
subtire;
 testiculul are volum initial normal; apoi apare
atrofie, cu consistenta
 scazuta, flasca, cu tulburari de spermatogeneza.
Clinic
debutul e nezgomotos, lent; se descopera intamplator;
 senzatie de greutate in scrot;

 colica dupa eforturi sustinute (mers, alergat), dupa raport

sexual;
 durere in functie de vreme;

 obiectiv

 pielea e usor intinsa, subtire;

 dilatatie de vene;

 cresterea temperaturii locale prin reflux si staza venoasa;


 palpare
 senzatie de pachet de rame;

 venele se golesc in clinostatism, se umplu DE JOS IN SUS
 in
ortostatism;
 testiculul are volum normal sau e hipotrofic;

 bilateralitatea leziunii da tulburari grave, ireversibilitate a functiei

spermatice.
Paraclinic

 flebografia venelor renale;


 examen Doppler.
Dg. diferential
 hernia inghinoscrotala (refacerea herniei de sus in jos);
 hidrocel comunicant - nu are vene dilatate; testicolul nu
se palpeaza;
 chist de cordon ( e localizat);
 hematom scrotal;
 orhiepididimita;
 tumori scrotale, testiculare (formatiunile tumorale sunt
dure).
 Varicocelul simptomatic secundar - persista in
clinostatism, cand se si accentueaza.
 Gradul I = dilatatia varicoasa nu depaseste volumul
testicolului cu functie normala.
 Gradul II = dilatatia varicoasa e mai mare decat
testicolul; acesta e normal.
 Gradul III = varicocelul e voluminos; apare
oligospermie, atrofie de testicul.
 Gradul IV = varicocelul e voluminos, bilateralizat;
ambele testicule sunt hipotrofice; apare deficit
genitosexual avansat.
 Gradul V = apare in plus atrofie, azospermie
irecuperabila postoperator.
Complicatii

 tulburari de spermatogeneza;
 flebite spermatice cu tromboze, disfunctii
testiculare;
 embolii pulmonare.
Tratament

 conservator - purtare de suspensor, tunica de perete venos,
evitarea constipatiei, tusei;

 interventie chirurgicala pentru a preintampina alterari ale
functiei

 spermatogenetice;

 in varicocelul secundar se trateaza cauza;

 pentru varicocelul primar - se impiedica refluxul venos.

Tehnici Clasice/Laparoscopice

 abordarea venelor spermatice retroperitoneal si ligaturare;

 abordarea plexului spermatic prin canalul inghinal;

 corectare a defectului - prin suspensii ale testiculului la
formatiunilevecine, rezectie de hemiscrot.