SUPORT DE CURS

NURSING COMUNITAR

CURS 1
DEFINIREA INGRIJIRILOR DE SANATATE COMUNITARA (NURSING)

1. DEFINIREA ÎNGRIJIRILOR DE SĂNĂTATE COMUNITARE după AMERICAN NURSES ASSOCIATION

(A.N.A.).
❖ Acţiuni de bază
• Sintetizarea practicilor de îngrijiri de sănătate şi sănătate publică.
• Implicarea în promovarea şi păstrarea sănătăţii populaţiei.
• Sprijinirea îngrijirii generale globale.
• Promovarea îngrijirii continue şi nu episodice.
❖ Scopuri: promovarea sănătăţii, educaţia pentru sănătate, menţinerea sănătăţii, coordonarea îngrijirii sănătăţii clientului,
familiei şi comunităţii.
❖ Beneficiari: indivizii, familiile, grupurile.

2. DEFINIREA ÎNGRIJIRII SĂNĂTĂŢII COMUNITARE DUPĂ ASOCIAŢIA AMERICANĂ DE

SĂNĂTATE PUBLICĂ
❖ Acţiuni de bază
• Sintetizarea cunoştinţelor privind sănătatea publică şi teoriile îngrijirilor de sănătate comunitare.
• Grija permanentă pentru îmbunătăţirea sănătăţii întregii comunităţi.
• Atragerea şi implicarea echipelor şi programelor multidisciplinare.
❖ Scopuri: profilaxia, promovarea sănătăţii, identificarea subgrupurilor din populaţie cu risc crescut, planificarea
programelor privind îmbunătăţirea sănătăţii, implicarea clientului în autoîngrijire.
❖ Beneficiari: indivizii, familiile, grupurile.

3. CADRUL PENTRU ÎNGRIJIRILE DE SĂNĂTATE COMUNITARE

❖ Caracteristicile practicii
• Concentrarea practicii se face mai degrabă pe profilaxie decât pe îngrijirea curativă.
• Intensificarea practicii pe promovarea, menţinerea şi recuperarea sănătăţii individului, familiei şi comunităţii.
❖ Ideile cheie
• Asigurarea şi susţinerea serviciilor în folosul familiei şi comunităţii.
• Deservirea tuturor clienţilor indiferent de vârstă.
• Centrarea atenţiei pe întreaga populaţie.
• Colaborarea cu alte discipline.
• Încurajarea colaborării clientului la activităţile de promovare a sănătăţii.
• Îngrijirea clienţilor în toate fazele de boală cât şi după realizarea stării de sănătate.
• Înţelegerea celor trei niveluri de prevenire: primar, secundar şi terţiar şi acordarea îngrijirilor corespunzătoare
fiecărui nivel.
❖ Elementele practicii
• Promovarea unui stil de viaţă sănătos.
▪ Susţinerea educaţiei pentru sănătate.
▪ Înţelegere şi pricepere în practica îngrijirilor de sănătate.
▪ Îndrumarea eforturilor sistemului de îngrijire a sănătăţii către sprijinirea clientului în toate problemele de
sănătate.
• Tratarea tulburărilor şi afecţiunilor prin intervenţii directe şi indirecte de îngrijire.
▪ Susţinerea serviciilor directe de îngrijire pentru clienţii bolnavi incluzând îngrijirea la domiciliu,
diagnosticarea tulburărilor şi educaţie privind starea de sănătate şi starea de boală. Aceste servicii directe
presupun implicarea într-o relaţie personală cu clientul.
▪ Susţinerea serviciilor indirecte cum ar fi asistenţă specializată acordată clienţilor cu probleme de sănătate,
înfiinţarea de noi servicii de îngrijire a sănătăţii comunitare, participarea la planificarea şi dezvoltarea
resurselor comunitare, consultarea cu toţi membrii echipei, dezvoltarea de programe care să corecteze
condiţiile comunitare necorespunzătoare, ş.a.
 • Promovarea recuperării.
▪ Reducerea incapacităţii clientului şi redarea funcţiei afectate.
▪ Organizarea pe grupuri în funcţie de handicap.
▪ Recunoaşterea nevoii de recuperare a clienţilor cu handicap şi a persoanelor în vârstă.
• Sprijinirea serviciilor comunitare.
▪ Identificarea problemelor de sănătate din comunitate.
▪ Stabilirea diagnosticului.
▪ Planificarea serviciilor.
• Susţinerea serviciilor primare de îngrijire a sănătăţii.
▪ Sprijinirea serviciilor primare de îngrijire a sănătăţii prin dezvoltarea rolului asistentei medicale practiciene.
• Aprecierea nevoilor şi evaluarea serviciilor.
▪ Recunoaşterea importanţei evaluării în analizarea şi îmbunătăţirea îngrijirii sănătăţii comunitare.
▪ Recunoaşterea priorităţilor în asigurarea serviciilor pentru sănătate.
▪ Necesitatea ca evaluarea să se facă pe un singur caz sau pe un singur nivel din program.

4. ASISTENTA MEDICALA COMUNITARA

CAPITOLUL I - DISPOZITII GENERALE
Legea nr. 95 din 14 aprilie 2006 - privind reforma in domeniul sanatatii – extras – TITLUL V: Asistenta medicala
comunitara
ARTICOLUL 126
(1) Dispozitiile prezentului titlu reglementeaza serviciile si activitatile din domeniul asistentei medicale comunitare.
(2) Asistenta medicala comunitara cuprinde ansamblul de activitati si servicii de sanatate organizate la nivelul comunitatii
pentru solutionarea problemelor medico-sociale ale individului, in vederea mentinerii acestuia in propriul mediu de viata si
care se acorda in sistem integrat cu serviciile sociale.
ARTICOLUL 127
(1) Asistenta medicala comunitara presupune un ansamblu integrat de programe si servicii de sanatate centrate pe nevoile
individuale ale omului sanatos si bolnav, acordate in sistem integrat cu serviciile sociale.
(2) Programele si serviciile de asistenta medicala comunitara se realizeaza in concordanta cu politicile si strategiile
Ministerului Sanatatii Publice, Ministerului Muncii, Solidaritatii Sociale si Familiei, Autoritatii Nationale pentru Persoanele
cu Handicap, Agentiei Nationale pentru Protectia Familiei, ale altor institutii ale autoritatii locale cu responsabilitati in
domeniu, precum si cu cele ale autoritatilor locale.

CAPITOLUL II - ORGANIZAREA SI FUNCTIONAREA ASISTENTEI MEDICALE COMUNITARE

ARTICOLUL 128
(1) Pentru coordonarea programelor nationale de asistenta medicala comunitara se infiinteaza Comisia Interdepartamentala
pentru Asistenta Medicala Comunitara aflata in subordinea primului-ministru, denumita in continuare Comisia.
(2) Comisia se constituie dintr-un presedinte si un numar impar de membri, reprezentanti ai Ministerului Sanatatii Publice,
Ministerului Muncii, Solidaritatii Sociale si Familiei, Autoritatii Nationale pentru Persoanele cu Handicap, Agentiei
Nationale pentru Protectia Familiei, Ministerului Administratiei si Internelor, precum si ai organizatiilor sau asociatiilor
autoritatilor locale.
(3) Atributiile, regulamentul de organizare si functionare, precum si componenta nominala a Comisiei se stabilesc prin
hotarare a Guvernului.
ARTICOLUL 129
(1) Comisia se intruneste in sedinte ordinare de doua ori pe an si in sedinte extraordinare ori de cate ori este nevoie.
(2) Comisia primeste sinteza rapoartelor anuale privind problemele medico-sociale de la nivelul comunitatilor.
ARTICOLUL 130
Comisia are urmatoarele atributii:
a) realizeaza Strategia nationala in domeniul asistentei medicale comunitare;
b) intocmeste lista de prioritati care sa raspunda nevoilor identificate la nivelul comunitatilor;
c) propune ordonatorului de credite necesarul de fonduri pentru desfasurarea activitatilor din domeniul asistentei medicale
comunitare.
ARTICOLUL 131
Comisia isi realizeaza atributiile prevazute la art. 130 cu suportul Unitatii de Management al Programelor de Asistenta
Medicala Comunitara.
ARTICOLUL 132
(1) Pentru realizarea programelor nationale de asistenta medicala comunitara se infiinteaza Unitatea de Management al
Programelor de Asistenta Medicala Comunitara (UMPAMC) in cadrul Scolii Nationale de Sanatate Publica si Management
Sanitar, denumita in continuare UMPAMC.
(2) UMPAMC are drept atributie principala sprijinul tehnic si metodologic pentru Comisia Interdepartamentala pentru
Asistenta Medicala Comunitara.
ARTICOLUL 133
Pentru realizarea atributiilor, UMPAMC poate solicita expertiza si suportul tehnic al specialistilor din institutiile aflate in
subordinea si/sau in coordonarea Ministerului Sanatatii Publice, Ministerului Muncii, Solidaritatii Sociale si Familiei,
Autoritatii Nationale pentru Protectia Drepturilor Copilului, Ministerului Administratiei si Internelor, Ministerului
Finantelor Publice si a altor organe ale autoritatii centrale cu responsabilitati in domeniu.
ARTICOLUL 134
Programele nationale de asistenta medicala comunitara se deruleaza prin institutiile aflate in subordinea si/sau in
coordonarea Ministerului Sanatatii Publice, Ministerului Muncii, Solidaritatii Sociale si Familiei, Ministerului
Administratiei si Internelor si a ministerelor si institutiilor cu retea sanitara proprie.
ARTICOLUL 135
(1) Beneficiarul serviciilor si activitatilor de asistenta medicala comunitara este comunitatea dintr-o arie geografica definita,
precum: judetul, orasul, comuna, satul, dupa caz, iar in cadrul acesteia in mod deosebit categoriile de persoane vulnerabile.
(2) Categoriile de persoane vulnerabile sunt persoanele care se gasesc in urmatoarele situatii:
a) nivel economic sub pragul saraciei;
b) somaj;
c) nivel educational scazut;
d) diferite dizabilitati, boli cronice;
e) boli aflate in faze terminale, care necesita tratamente paleative;
f) graviditate;
g) varsta a treia;
h) varsta sub 5 ani;
i) fac parte din familii monoparentale.
ARTICOLUL 136
(1) Serviciile si activitatile de asistenta medicala comunitara sunt derulate de urmatoarele categorii profesionale:
a) asistent social;
b) asistent medical comunitar;
c) mediator sanitar;
d) asistent medical comunitar de psihiatrie;
e) asistent medical de ingrijiri la domiciliu.
(2) Categoriile profesionale prevazute la alin. (1) lit. b) - d) se incadreaza cu contract individual de munca pe perioada
determinata la unitatile sanitare desemnate, iar cheltuielile de personal se suporta in cadrul programelor nationale de
sanatate.
(3) Categoriile profesionale prevazute la alin. (1) colaboreaza cu autoritatile locale si cu serviciile de asistenta medicala si
sociala.
(4) Categoriile profesionale care activeaza in domeniul asistentei medicale comunitare se includ in Clasificarea Ocupatiilor
din Romania (C.O.R.).
ARTICOLUL 137
Obiectivele generale ale serviciilor si activitatilor de asistenta medicala comunitara sunt:
a) implicarea comunitatii in identificarea problemelor medico-sociale ale acesteia;
b) definirea si caracterizarea problemelor medico-sociale ale comunitatii;
c) dezvoltarea programelor de interventie, privind asistenta medicala comunitara, adaptate nevoilor comunitatii;
d) monitorizarea si evaluarea serviciilor si activitatilor de asistenta medicala comunitara;
e) asigurarea eficacitatii actiunilor si a eficientei utilizarii resurselor.
ARTICOLUL 138
Obiectivele generale ale asistentei medicale comunitare sunt:
a) educarea comunitatii pentru sanatate;
b) promovarea sanatatii reproducerii si a planificarii familiale;
c) promovarea unor atitudini si comportamente favorabile unui stil de viata sanatos;
d) educatie si actiuni directionate pentru asigurarea unui mediu de viata sanatos;
e) activitati de prevenire si profilaxie primara, secundara si tertiara;
f) activitati medicale curative, la domiciliu, complementare asistentei medicale primare, secundare si tertiare;
g) activitati de consiliere medicala si sociala;
h) dezvoltarea serviciilor de ingrijire medicala la domiciliu a gravidei, nou-nascutului si mamei, a bolnavului cronic, a
bolnavului mintal si a batranului;
i) activitati de recuperare medicala.

CAPITOLUL IV - FINANTARE
ARTICOLUL 139
Finantarea programelor de asistenta comunitara se realizeaza cu fonduri din bugetul de stat, bugetul autoritatilor
locale, precum si din alte surse, inclusiv din donatii si sponsorizari, in conditiile legii.

CAPITOLUL V - DISPOZITII FINALE

ARTICOLUL 140
Ministerul Sanatatii Publice va elabora, in colaborare cu Ministerul Muncii, Solidaritatii Sociale si Familiei si
Ministerul Administratiei si Internelor, norme de aplicare a prezentului titlu, in termen de 30 de zile de la data intrarii in
vigoare a acestuia.

CURS 2
MODELE CONCEPTUALE

I. INTRODUCERE
“Un model conceptual pentru o profesie reprezintă o imagine mentală a profesiei, o concepţie a ceea ce ar putea sau ar
trebui să fie”. Un model conceptual are trei componente esenţiale: postulatele, valorile şi elementele.
❖ Un model conceptual încearcă să descrie, să explice şi, uneori, să prevadă relaţiile dintre fenomene.
❖ Modelele sunt compuse din noţiuni abstracte şi generale şi din teoreme.
❖ Modelele reprezintă modul de organizare a cadrelor în cadrul etapelor procesului de îngrijiri de sănătate: aprecierea,
planificarea, implementarea şi evaluarea.
❖ Modelele conceptuale stabilesc comunicarea între rase şi încurajează apropierea dintre învăţare, practicare şi
cercetare.
❖ Florence Nightingale a dezvoltat primul model conceptual de îngrijiri de sănătate.

II. MODELUL HENDERSON

Acest model conceptual are la bază postulatele conform cărora orice fiinţă umană tinde spre independenţă şi
individul formează un tot indivizibil care are nevoi fiziologice şi aspiraţii numite nevoi fundamentale.
Acestea sunt structurate pe cele cinci dimensiuni ale fiinţei umane şi anume:
- biologică,
- psihologică,
- sociologică,
- culturală şi
- spirituală.
Virginia Henderson consideră 14 nevoi fundamentale care sunt satisfăcute de fiinţa umană în mod independent, fără
ajutor din partea altei persoane.
Scopul ideal în exercitarea profesiei de asistent medical este acela de a asigura independenţa persoanei în
satisfacerea acestor 14 nevoi fundamentale. Acesta are aplicabilitate practică în îngrijirile de sănătate de spital care se
adresează unui sigur individ ce este instituţionalizat iar scopul acestor îngrijiri este satisfacerea nevoilor fundamentale. Dar
îngrijirile comunitare sunt mult mai complexe şi s-a încercat să se imagineze un model cât mai apropiat de specificul acestor
îngrijiri.

III. MODELUL DE ADAPTARE ROY

III.1. INTRODUCERE
❖ Dezvoltat în anul 1970 de către un alt teoretician Callista Roy.
❖ Este caracterizat ca o teorie a sistemelor cu analiza profundă a interacţiunilor.
III.2. NOŢIUNI DE BAZĂ
❖ Oamenii sunt consideraţi sisteme adaptabile.
❖ Stimulii produc schimbări în sistem.
❖ Schimbările sistemului pot fi adaptate sau neadaptate.
❖ Sistemul se bazează pe date ştiinţifice şi poate fi perfectat.
❖ Patru factori pot fi implementaţi în sistem, modificându-l: factorii fiziologici, opţiunea proprie, rolul şi
interdependenţa.
III.3. IMPLICAŢIILE ÎN ÎNGRIJIREA SĂNĂTĂŢII COMUNITARE
❖ Folosirea acestui model ca un cadru pentru evaluarea ciclului familiei în cadrul comunităţii.
❖ Ajută familia să obţină stadiul optim al adaptării prin manipularea stimulilor.
❖ Încearcă să susţină modurile de adaptare ale familiei.
❖ Sprijină familiile neadaptate social în procesul de adaptare.
❖ Dezvoltă un plan cuprinzător al îngrijirilor prin evaluarea celor patru moduri de adaptare.
❖ Este folosit ca bază pentru educarea clientului şi promovarea planului de îngrijire.

IV. MODELUL ROGERS

IV.1. INTRODUCERE
❖ Dezvoltat în 1970 de către Martha Rogers.
❖ Bazat pe teoria generală a sistemelor.
❖ Include dezvoltarea elementelor şablon.
IV.2. NOŢIUNI DE BAZĂ
❖ Indivizii şi mediul lor constituie sfera de acţiune a sistemului.
❖ Indivizii sunt sisteme deschise interacţionând în mod continuu cu mediul.
❖ Sistemele se impun prin reguli de organizare şi modele.
❖ Sistemele au patru dimensiuni.
IV.3. IMPLICAŢIILE ÎN ÎNGRIJIREA SĂNĂTĂŢII COMUNITARE
❖ Utilizarea acestui model se face în scopul de a promova şi menţine sănătatea, de a preveni îmbolnăvirile şi de a
diagnostica şi interveni în caz de îmbolnăvire.
❖ Susţine acordarea de servicii de îngrijire clientului indiferent de timp şi spaţiu.
❖ Ajută clientul să revină la potenţialul optim de sănătate.
❖ Promovează o interacţiune armonioasă între client şi mediu.
❖ Direcţionează şi redirecţionează sistemul client, şabloanele mediului şi organizarea.

V. MODELUL SISTEMELOR COMPORTAMENTALE JOHNSON

V.1. INTRODUCERE
❖ Dezvoltat în anul 1968 de către asistenta medicală teoretician Dorothy Johnson.
❖ Bazat pe teoria sistemelor.
❖ Include şi modelul subsistemelor comportamentale.
V.2. NOŢIUNI DE BAZĂ
❖ Sistemul comportamental are şapte subsisteme: afilierea, realizarea, agresivitatea, dependenţa, ingestia, eliminarea şi
comportamentul sexual.
❖ Subsistemele au patru elemente :scopul, predispoziţia de a acţiona, alternativele acţiunii şi acţiunea în sine.
❖ Întregul sistem comportamental, cu subsistemele, sale are funcţia de protecţie, îngrijire şi stimulare.
V.3. IMPLICAŢIILE ÎN ÎNGRIJIREA SĂNĂTĂŢII COMUNITARE
❖ Promovează o stare de sănătate eficientă şi efectivă în sistemele umane.
❖ Analizează cele patru subsisteme comportamentale ale clientului ca fiind funcţionale sau nefuncţionale.
❖ Foloseşte patru moduri de intervenţie: alegerea comportamentului adecvat, susţine protecţia împotriva factorilor de
stres, suprimă reacţiile ineficace şi susţine îngrijirea şi stimularea.
❖ Ajută clientul să-şi schimbe reacţiile ineficiente cu cele eficiente în mediul său.

VI. MODELUL AUTOÎNGRIJIRII OREM

VI.1. INTRODUCERE
❖ Dezvoltat în anul 1959 de către asistenta medicală teoretician Dorothea Orem.
❖ Caracterizat ca un model de sisteme şi un model interacţional.
❖ Ideea centrală a modelului constă în aceea că asistenta medicală poate utiliza autoîngrijirea.
VI.2. NOŢIUNI DE BAZĂ
❖ Autoîngrijirea reprezintă activităţile pe care o persoană trebuie să le îndeplinească pentru a-şi menţine viaţa, sănătatea
şi starea de bine.
❖ Elementele necesare autoîngrijirii sunt grupate în: universal valabile şi specifice sănătăţii.
❖ Modelul autoîngrijirii este aplicabil unei persoane care este capabilă să se autoîngrijească.
❖ Modelul autoîngrijirii se aplică şi în cazul unei persoane care este capabilă să acorde îngrijire unei alte persoane
incapabile de autoîngrijire.
❖ Rolul modelului autoîngrijirii este acela de a menţine sănătatea individului.
❖ Deficitul de autoîngrijire survine în momentul în care procesul de autoîngrijire este inferior necesităţilor.
VI.3. IMPLICAŢIILE ÎN ÎNGRIJIREA SĂNĂTĂŢII COMUNITARE
❖ Implementarea serviciilor de îngrijiri de sănătate este cu compensare integrală, parţială sau numai cu suport educativ.
❖ Se folosesc alte metode de îngrijire până când procesul de autoîngrijire poate fi reluat.
❖ Învaţă clientul să deprindă metodele autoîngrijirii pentru a le putea promova acasă şi în comunitate.
❖ Analizează motivele devierii de la starea de sănătate şi stabileşte nevoile comunităţii.
❖ Foloseşte această analiză la planificarea serviciilor de îngrijire a sănătăţii comunitare şi la programe.
❖ Convinge clientul să-şi asume responsabilitatea pentru asigurarea nevoilor personale de sănătate.
❖ Învaţă familia să-şi acorde autoîngrijire pe termen lung.

VII. MODELUL SISTEMELOR NEUMAN

VII. 1. INTRODUCERE
❖ Dezvoltat în anul 1972 de către nurse teoretician Betty Neuman.
❖ Caracterizat ca un model al sistemelor cu două componente: stresul şi reacţia la stres.
❖ Bazat pe teoriile câmpului psihologic.
VII. 2. NOŢIUNI DE BAZĂ
❖ Individul este reprezentat schematic sub forma a trei cercuri concentrice asupra cărora au impact factorii de stres.
❖ Miezul cercurilor concentrice este alcătuit din elementele indispensabile vieţii.
❖ Cercul exterior reprezintă linia flexibilă a apărării împotriva factorilor de stres.
❖ Cercul mijlociu reprezintă linia normală a apărării.
❖ Al treilea cerc, protejând miezul, reprezintă limita de rezistenţă.
❖ Factorii de stres sunt: intrapersonali, interpersonali şi extrapersonali.
VII.3. IMPLICAŢIILE ÎN ÎNGRIJIREA SĂNĂTĂŢII COMUNITARE
❖ Promovează starea de echilibru dintre client şi sistemul din care acesta face parte.
❖ Apreciază reacţiile clientului şi ale asistentei medicale la factorii de stres.
❖ Organizează culegerea de date: relaţiile psiho-sociale, fizice, caracteristicile dezvoltării şi influienţele spirituale.
❖ Reaminteşte faptul că scopul fundamental al îngrijirilor de sănătate este acela de a proteja miezul structurii.
❖ Intervine în prevenirea impactului factorilor de stres (în prima fază a prevenirii îmbolnăvirii), amortizează impactul
factorilor de stres (în faza a doua) şi ajută clientul să revină la starea de sănătate optimă (în cea de-a treia fază).

VIII. MODELUL ROPER, LOGAN ŞI TIERNEY

Nancy Roper, Winifred. W. Logan şi Alison J. Tierney au realizat în anul 1980 un model de îngrijiri de sănătate
bazat modelul de viaţă. Componentele funcţionale ale îngrijirilor de sănătate sunt analizate şi sunt utilizate ca îndreptar
pentru aprecierea aptitudinilor funcţionale ale pacientului în îndeplinirea fiecărei activităţi ce are ca scop propria sa
existenţă.
Acest model are 5 concepte şi anume:
❖ Activităţile vieţii (ALs): menţinerea unui mediu sanogen, comunicarea, respiraţia, alimentarea şi hidratarea,
eliminarea, igiena personală şi îmbrăcarea, controlul temperaturii corpului, mobilizarea, activitatea şi relaxarea,
exprimarea sexualităţii, somnul, decesul
❖ Etapele vieţii
❖ Dependenţă/Independenţă continuă
❖ Factori care influenţează Als: biologici, psihologici, socio-culturali, de mediu, politico-economici
❖ Aspectele particulare ale vieţii fiecărui individ
 VIAŢA
NAŞTERE MOARTE

FACTORI CARE ACTIVITĂŢILE VIEŢII DEPENDENŢĂ /

INFLUIENŢEAZĂ INDEPENDENŢĂ
ACTIVITĂŢILE VIEŢII 1. Menţinerea unui mediu CONTINUĂ
sanogen
◼ BIOLOGICI
2. Comunicarea
◼ PSIHOLOGICI
3. Respiraţia
◼ SOCIO-
4. Hrănirea şi hidratarea
CULTURALI
5. Eliminarea
◼ DE MEDIU
6. Îmbrăcarea şi încălţarea
◼ POLITICO-
7. Controlul temperaturii
ECONOMICI
8. Mobilizarea
9. Munca şi recreerea
10. Exprimarea sexualităţii
11. Somnul
12. Decesul

INDIVIDUALIZAREA VIEŢII ÎNGRIJIRI DE SĂNĂTATE INDIVIDUALIZATE

Model de viaţă şi model de îngrijiri de sănătate în comunitate bazate pe modelul de

viaţă.(Adaptat după N. Roper, W.W. Logan, A.J. Tierney, 1996)

CURS 3
ROLUL ŞI FUNCŢIILE ASISTENTULUI MEDICAL GENERALIST ÎN COMUNITATE

În general, rolul asistentei medicale în societate este de a ajuta indivizi, familii şi grupuri să optimizeze şi să
integreze funcţiile fizice, mentale şi sociale afectate semnificativ prin schimbări ale stării de sănătate.
Virginia Henderson consideră că funcţia asistentei medicale este “de a asista individul bolnav sau sănătos în a fi
capabil de activităţi care să contribuie la sănătate sau însănătoşire (sau moarte în pace), activităţi pe care le-ar face fără
ajutor dacă ar avea puterea necesară, voinţa sau cunoştinţa. Şi de a o face în aşa fel încât să-l ajute să-şi recapete independenţa
cât mai repede posibil”.
Responsabilităţile asistentelor medicale comunitare, în general, au fost sintetizate de către Cline şi Howel în:
“a ajuta indivizii, familiile şi comunităţile să-şi dezvolte şi să-şi utilizeze propriul lor potenţial pentru sănătate prin
cultivarea şi folosirea resurselor interne şi externe, şi de a furniza îngrijiri de sănătate celor bolnavi şi cu handicap
la domiciliul lor”.

1. FUNCŢIILE ASISTENTEI MEDICALE COMUNITARE

Funcţiile asistentei medicale comunitare vizează aria de activitate a tuturor ramurilor îngrijirilor de sănătate şi a
celorlalte profesii din domeniul sănătăţii publice şi utilizează metodele tuturor profesiilor în serviciul individului, familiei
şi al comunităţii. Sunt rezumate patru funcţii principale:
- A oferi şi administra îngrijiri de sănătate.
- A transmite cunoştinţe către beneficiarii serviciilor de îngrijiri de sănătate sau personalului din sistemul de sănătate.
- A fi membru în cadrul unei echipe de acordare a îngrijirilor de sănătate.
- A dezvolta practica îngrijirilor de sănătate printr-o gândire critică şi prin cercetare.
Asistenta medicală comunitară se confruntă în teritoriu cu probleme deosebite şi întâlneşte situaţii de neimaginat.
Ea este pusă în faţa unor situaţii ca sărăcia, decăderea urbană, nedreptăţile sociale, tensiunile rasiale şi, în majoritatea
zonelor, declinul calităţii şi integrităţii vieţii comunitare. În faţa unor asemenea situaţii se cere o marcantă obiectivitate
cuplată cu demonstrarea de cunoştinţe şi abilităţi specifice ce vor avea o esenţială contribuţie la găsirea soluţiilor.
 Familia este, în mod obişnuit, unitatea de serviciu a asistentei medicale astfel că, majoritatea îngrijirilor comunitare
sunt îngrijiri la domiciliu şi se adresează pacienţilor/clienţilor de toate vârstele.
În contact cu clientul şi familia asistenta medicală comunitară trebuie să-şi demonstreze posibilităţile şi să-şi aplice
planurile de îngrijire pentru a implica toţi membrii de familie în învăţarea şi respectarea conceptelor de sănătate.

Figura 1 - Principalii factori care influienţează sănătatea familiei

De exemplu, mulţi părinţi au nevoie de ajutor în înţelegerea şi aprecierea creşterii şi dezvoltării fizice, mentale şi
emoţionale a copiilor lor, în diferitele stadii ale vieţii lor, din copilărie până la adolescenţă şi prima tinereţe. Uneori, părinţii
au nevoie de asistenţă în ghidarea copiilor nu numai spre a învăţa să accepte condiţiile de viaţă cu care este familiarizat
propriul său grup ci să înveţe să înţeleagă, să respecte, să trăiască şi să muncească alături de oameni de altă rasă, cultură,
moravuri sau religie şi să se înţeleagă reciproc.
În majoritatea comunităţilor îngrijirile de sănătate comunitare sunt imperios necesare şi vârstnicilor al căror număr
este în continuă creştere, (unii fiind singuri şi lipsiţi de posibilităţi), având în vedere şi incidenţa crescută a afecţiunilor
cronice la această grupă de populaţie.
Activitatea asistentei medicale comunitare trebuie să se concentreze asupra sănătăţii întregii familii, inclusiv asupra
membrilor din instituţii, şcoli, platforme industriale şi alte locuri de muncă.
Nevoile în creştere au dus la diversificarea serviciilor îngrijiri de sănătate pentru ca îngrijirile să se adreseze şi acelora
care sunt afectaţi din punct de vedere social şi economic.

1.1 CONCEPTUL ROLULUI EXTINS

Conceptul rolului extins a fost iniţiat în 1969 când Dr. Loretta C. Ford (R.N.) şi Dr. Henry K. Silver (M.D.) au făcut
un proiect demonstrativ pentru asistentele medicale din comunitate. Pornind de la acest proiect, s-au dezvoltat programe de
instruire şi educare ce au inclus o parte din asistentele medicale practiciene de familie şi pentru domeniile: şcolar,
geriatric/gerontologic şi planificare familială cât şi pentru diagnosticarea bolilor. Rolul extins s-a bazat pe premisa că s-ar
putea acorda mai multă îngrijire la un preţ de cost mai scăzut. Acest cost al îngrijirilor comunitare ar fi cu atât mai mic cu
cât vor fi mai mulţi consumatori deserviţi, în special din comunităţile ce trăiesc în oraşele suprapopulate sau în rural.
Early Periodic Screening Development Test (E.P.S.D.T.) pentru persoanele peste 21 de ani au arătat necesitatea
unei activităţi de îngrijire mai susţinute iniţiind programul numit Programul Femeii, Sugarului şi Copilului (W.I.C.). Pentru
aceasta a fost necesar ca asistentele medicale să-şi însuşească mai multe cunoştinţe şi abilităţi, în special în ceea ce priveşte
evaluarea fizică a pacienţilor/clienţilor. În acest scop pregătirea lor profesională s-a făcut pe mai multe nivele, începând cu
învăţarea cu un medic, apoi cursuri de scurtă durată şi educaţie continuă în programe academice.
 Utilizarea asistentei medicale în rolul extins ca furnizor major de îngrijiri de sănătate în comunitate a fost salvatoare.
Asistentele medicale practiciene au fost distribuite în diferite sectoare de activitate având abilitatea de a lucra cu o relativă
independenţă în sectoarele clinice împreună cu medicul sau în departamentele de sănătate publică.
Funcţiile extinse ale asistentei medicale includ anumite diagnostice şi tratamente medicale care fac necesare studii
superioare. Reabilitarea prin rolul extins este dependentă de valoarea şi calificarea personalului şi a medicului şi de
acceptarea consumatorului.

2. ROLURILE IMPORTANTE ALE ASISTENTEI MEDICALE COMUNITARE

Dintre rolurile importante ale asistentei medicale se pot sintetiza rolurile de educator şi pedagog, de consilier şi de
facilitator.
2.1 EDUCATOR ŞI PEDAGOG
Asistenta medicală comunitară, ca educator şi pedagog al sănătăţii: distribuie cunoştinţe specifice familiei sau
grupului.
Educaţia pentru sănătate şi învăţarea practicilor sănătoase sunt procese la care pacientul/clientul şi asistenta
medicală iau împreună decizii pentru modificarea comportamentului sau a stilului de viaţă în scopul menţinerii sau
recuperării sănătăţii.
Acest proces de participare activă a pacienţilor/clienţilor la luarea deciziilor ce privesc sănătatea proprie, în deplină
cunoştinţă de cauză, cere motivarea acestora pentru a-i determina să-şi schimbe comportamentul. Principiile învăţării unui
comportament sanogen sunt fundamentale în procesul de predare. Aceste principii vor fi expuse pe larg în capitolul în care
vom aborda promovarea sănătăţii şi educaţia pentru sănătate.
2.2 CONSILIER
Altă dimensiune a rolului asistentei medicale este acela de consilier.
Consilierea este un proces de intrajutorare dintre asistentă medicală şi pacient/client sau familie.
❖ Acesta cere o relaţie specială de prietenie, onestitate, deschidere şi respect reciproc (asistentă medicală - pacient/client
sau asistentă medicală - grupuri).
Această metodă are menirea de a-i asista pe alţii, de a le identifica trăirile şi de a le clarifica adevărurile şi valorile în
aşa fel încât să-i determine să ia cele mai corespunzătoare decizii.
Consilierea pentru sănătate este o metodă valoroasă în asistarea pacientului/clientului sau grupului pentru
implementarea practicilor sănătoase şi de autoîngrijire.
2.3 FACILITATOR
Ridicarea barierelor care sunt în calea îngrijirii sănătăţii este un rol pe care îl îndeplineşte asistenta medicală ca
facilitator.
Facilitarea este un proces de ascultare, verificare şi descriere a situaţiei ce are ca rezultat implicarea
pacientului/clientului sau grupului în procesul de luare a deciziilor. Fundamentele politicii de participare a asistentei
medicale în acest proces sunt detaliate într-un capitol separat.
Prin asociaţiile profesionale, asistentele medicale pot interveni în politica statului pentru schimbări în legislaţie şi
pentru influienţarea deciziilor în ceea ce priveşte activitatea lor.
Asistenta medicala / nursa are rol in prevenirea imbolnavirilor, mentinerea starii de sănătate Exista patru niveluri
de prevenire , fiecare corepunde unei faze din evolutia bolii si anume :
1. Preventia primordiala
2.Prevntia primara
3.Preventia secundara
4.Preventia tertiara
Preventia primordiala –scopul acesteia este de a impiedica aparitia si stabilirea unor modele sociale , economice si
culturale de viata care ar contribui la cresterea riscului de boala .Acest tip de preventie s-a dezvoltat ca rezultat al acumularii
cunostintelor despre epidemiologia bolilor cardio- vasculare ( prezenta factorilor de risc: alimentatie bogata in grasimi
animale , fumatul ,etc). Preventia primordiala este de asemenea necesara in legatura cu efectele globale ale poluarii
atmosferice ( efectul de sera , startul de ozon , ploile acide ) si cu efectele pe care le are smog-ul urban asupra sanatatii (
boli pulmonare si cardiace). Importanta prevenirii primordiale a fost inteleasa prea tarziu si de aceea necesita reglementari
urgente si stricte din partea guvernului ,cu politici nationale si programe de sănătate
Preventia primara are drept scop limitarea incidentei bolilor prin controlul cauzelor si factorilor de risc.Interventiile
asistentei / nursei constau in educatie pentru sănătate ( regim de viata , regim alimentar, metode contraceptive,etc), preventie
specifica ( imunizari), prin vaccinari prevenirea sau chiar eradicarea unor boli ( expl. Variola), elaborarea de programe
educative ,protejarea grupurilor poulationale cu risc, protejarea mediului ambiant.
Preventia secundara are ca scop vindecarea pacientilor si reducerea consecintelor grave ale unor boli prin diagnostic
si tratament precoce. Preventia secundara include masuri disponibile pentru individ si pentru populatie , care permit o
interventie prompta si eficientaAceasta prevenire este aplicata intre perioada dintre instalarea bolii si momentul normal al
diagnosticului si are drept tinta reducerea prevalentei bolii ( (prevalenta:numar de persoane bolnave la momentul T/
populatia totala considerata). Preventia secundara se poate aplica doar cazurilor de boala a caror istoric include o perioada
de latenta care este usor de identificat si tratat , astfel incat evolutia spre un stadiu grav al bolii sa poata fi oprita.Expl :
fenilcetonuria la nou-nascuti , daca este identificata la nastere si administrarea unei diete alimentare speciale permite
dezvoltarea normal a copilului.
Asistenta medicala/ nursa este implicata in descoperirea semnelor de boala la timp , prin vizite la domiciliu
,efectueaza ancheta epidemiologica a evenimentului produs , completeaza si raporteaza aparitia bolii in register de evidenta;
asigura interventii de nursing in tratamentul bolii , adminsitreza tratamentul prescris , supravegheaza regimul igieno-dietetic
necesar si urmareste evolutia bolii si semnaleaza medicului efectele tratamentului.
Preventia tertiara are ca scop reducerea evolutiei si complicatiilor unei boli declarate , fiind un capitol important al
medicinii terapeutice si de reabilitare . Preventia tertiara consta in aplicarea de masuri care au ca scop reducerea secchelelor
, reducerea suferintei si promovarea adaptarii pacientilor la conditiile unei boli incurabile ( ingrijiri de tip hospice, de ultim
nivel); ingrijirile tip hospice constau in servicii paliative la nivel institutional si / sau la domiciliu si sunt servicii specializate
acordate de furnizori de servicii de sănătate supraspecializati , cu competenta sau atestat in vederea alinarii suferintei fizice
, acordarea suportului social , emotional sau spiritual.La Pascani in 2007 a fost infiintata o sectie de ingrijiri paliative cu 50
paturi..In Romania aceste ingrijiri sunt stipulate prin Ord,MSF nr.318/2003.

CURS 4
CONCEPTUL DESPRE SĂNĂTATEA COMUNITARĂ

CADRUL CONCEPTUAL
Orice activitate profesională are ca fundament o serie de concepte, modele şi teorii care constituie nucleul
respectivei activităţi. Vom reaminti conceptele generale despre om, despre sănătate şi boală şi câteva elemente de bază ale
acestora privite prin prisma îngrijirilor de sănătate comunitară. Conceptele de sănătate şi boală sunt concepte “evaluative”
fiind legate de dezvoltarea ştiinţelor biologice, de dezvoltarea cunoaşterii socio-culturale şi de orientările intelectuale.
Reacţiile faţă de boală cât şi valoarea care se acordă sănătăţii sunt condiţionate de cultură fiind integrate în fenomenele
sociale. De aceea, considerente ca stare normală sau patologică vor fi diferite în funcţie de tipul de societate şi de nivelul de
dezvoltare al acesteia.

I. CONCEPTUL DESPRE OM
Conform Virginiei Henderson, “individul este o entitate bio-psiho-socială formând un tot indivizibil. El are
necesităţi fundamentale cu manifestări specifice pe care şi le satisface singur dacă se simte bine. El tinde spre autonomie în
satisfacerea nevoilor sale”. Omul este deci, “o fiinţă unică, având nevoi biologice, psihologice, sociale şi culturale, o fiinţă
în continuă schimbare şi interacţiune cu mediul său înconjurător, o fiinţă responsabilă, liberă şi capabilă de a se adapta”.
(Titirca, 1996)
I.1. TEORIA HOLISTICĂ
Mintea şi trupul nu pot fi separate la fel cum fiinţa umană nu poate fi separată de mediul său ambiental, socio-
cultural şi politic în care trăieşte. Îngrijirea ca un tot, holismul, este o teorie filozofică bazată pe ideea că un întreg nu se
reduce la suma părţilor sale.
I.2. OMUL − CA UNICAT
În limbajul ştiinţific termenul de “individ normal” se referă la un individ care este conform cu modelul standard.
Aceste modele standard sunt realizate pe baza unor studii statistice pe loturi mari de persoane şi reprezintă, de fapt, media
rezultatelor obţinute în urma prelucrării acestor date. Însă, fiecare fiinţă umană are propria sa “normalitate”. Este mai corect
să se discute despre limitele normalului şi să se aibă în vedere că aceste limite sunt relative atât pentru acelaşi individ cât şi
pentru indivizi diferiţi. Deci, pentru a aprecia corect starea de sănătate trebuie să se ţină cont de faptul că:
❖ Fiecare persoană este unică şi există diferenţe între diferitele sale stadii de viaţă.
❖ Sexul, cultura şi originea etnică sunt factori importanţi în determinarea diferitelor tipuri de “normal”.
❖ Reacţiile particulare “normale” la o schimbare neaşteptată sunt diferite de la o persoană la alta.

II. CONCEPTUL DE COMUNITATE

II.1. DEFINIŢIE
Comunitatea se defineşte ca ansamblul unei populaţii de pe un teritoriu geografic determinat, de care este legat prin interese
şi valori comune, având o formă de gestiune administrativă, iar membrii săi au interrelaţii cu grupuri sociale şi instituţii.
❖ Alte definiţii: Comunitatea reprezintă
• un grup de indivizi cu acelaşi stil de viaţă: indivizi cu interese comune, indivizi cu acelaşi sistem valoric, indivizi cu
acelaşi sistem social;
• un grup de indivizi având acelaşi interes social: membrii unei asociaţii locale, membrii unei asociaţii naţionale, indivizi
cu interese comune în probleme de sănătate;
• un grup de indivizi în care o problemă comună poate fi identificată şi rezolvată: un grup de indivizi reprezentând o
etnie şi o entitate locală, un sistem independent al organizaţiilor formate care reflectă instituţii sociale, grupuri
neoficiale;
• un grup având funcţia sau intenţia să înlăture nevoile comune ale indivizilor.
❖ Cum poate fi privită comunitatea: localitate, activitate socială, structură socială, sentimente de apartenenţă.
❖ Membrii comunităţii învaţă: să-şi cunoască starea de sănătate, să-şi cunoască problemele care se cer rezolvate, să
participe la stabilirea priorităţilor şi la planificarea activităţilor, să se implice în rezolvarea lor, să se implice în evaluare.

II. 2. TIPURI DE COMUNITATE

• comunitatea faţă în faţă cu ea însăşi;
• comunitatea vecină;
ZONĂ • comunitatea ca nevoie identificată (care are un scop bine
GEOGRAFICĂ definit);
• comunitatea ca problemă ecologică;
• comunitatea ca zonă de interes;
• comunitatea ca viabilitate;
STRUCTRĂ
SENTIMENT • comunitatea din punct de vedere al capacităţii de acţiune;
SOCIALĂ • comunitatea ca resursă (produse, materiale, idei);
• comunitatea ca soluţie (de organizare, de desfăşurare a
unor activităţi).

ACTIVITATE II. 3. CUM PUTEM CUNOAŞTE SAU APRECIA

SOCIALĂ COMUNITATEA
❖ Localizarea comunităţii: unde se situează, cu cine se
învecinează.
Cele patru dimensiuni ale unei comunităţi ❖ Descrierea geografică a comunităţii: tipul (urbană sau
rurală), suprafaţa, densitatea populaţiei, sistemul de drumuri, care sunt autorităţile, care sunt liderii neoficiali,
evenimente deosebite în interesul comunităţii.
❖ Caracteristicile populaţiei: structurarea pe grupe de vârstă, principalele grupuri minoritare.
❖ Care este venitul mediu: care este populaţia cu venitul mediu sub nivelul minimal.
❖ Nivelul de educaţie al populaţiei
❖ Starea civilă: care este modelul de familie cel mai frecvent.
❖ Religiile mai frecvente: cum acţionează grupurile religioase.
❖ Nivelul de angajare al populaţiei: rata şomajului în comparaţie cu rata pe plan naţional sau internaţional, unde este
angajată populaţia (domenii).

II.4. CARACTERISTICILE COMUNITĂŢII

❖ Comunitatea îndeplineşte funcţii pentru membrii săi:
• producerea, distribuirea, consumul bunurilor şi serviciilor;
• socializarea noilor membri;
• menţinerea controlului social;
• adaptarea la schimbările din mediul înconjurător;
• susţinerea un forum pentru ajutor mutual.
❖ Comunitatea are instrumente şi metode de evaluare a sănătăţii:
• biostatistici cu rata natalităţii, morbidităţii, mortalităţii, etc;
• studii epidemiologice privind principalele cauze ale mortalităţii;
• studii epidemiologice privind riscurile de îmbolnăvire pe eşantioane de populaţie.
❖ Comunitatea are o structură sănătoasă constituită din:
• resurse de îngrijire a sănătăţii;
• planificarea serviciilor de sănătate pe grupuri de populaţie;
 • suport pentru îngrijirile de sănătate;
• modele de îngrijire a sănătăţii.
❖ O comunitate sănătoasă promovează:
• obligaţii din partea fiecărui membru faţă de restul comunităţii;
• grupuri de identităţi şi interese;
• comunicaţii afective între membrii comunităţii;
• distincţia pe grupuri comunitare a intereselor şi problemelor;
• limitarea conflictelor;
• managementul relaţiilor comunităţii cu întreaga societate;
• participarea membrilor la activităţile comunitare;
• mecanisme pentru facilitarea interacţiunilor şi deciziei între membrii comunităţii.

II.5 SĂNĂTATEA COMUNITARĂ

❖ Definiţie: “Sănătatea comunitară este o sinteză a sănătăţilor individuale apreciată într-o viziune sistemică, globală
(ecosistemică), ea reprezintă ansamblul cunoştinţelor, deprinderilor şi atitudinilor populaţiei orientat spre menţinerea şi
îmbunătăţirea sănătăţii”
❖ Obiectul sănătăţii comunitare: Grupurile umane şi mediul bio-psiho-socio-cultural în care acestea trăiesc.
❖ Factorii care influenţează starea de sănătate a comunităţii
După conceptul lui Lalonde aceşti factori sunt: factorii biologici (ereditate, caracteristici demografice ale populaţiei),
factorii ambientali (factorii mediului fizic şi social, respectiv fizici, chimici, socio-culturali şi educaţionali), factorii
comportamentali (atitudinile şi obiceiurile) şi serviciile de sănătate.

II.6 COMUNITATEA CA UNITATE DE ÎNGRIJIT

Sisteme ❖ Comunitatea este considerată ţinta serviciilor de
interne
Maturizare
şi complexe Mostenire îngrijiri de sănătate comunitare.
îmbătrânire Genetică ❖ Comunitatea funcţionează ca un sistem.
❖ Îngrijirile sănătăţii comunitare se centrează pe
BIOLOGIA schimbările în sănătatea întregii comunităţi.
Social UMANĂ Recuperator
❖ Tipul profesioniştilor de sănătate din comunitate
variază între ţări şi comunităţi în funcţie de sistemul de
STAREA DE SÃNÃTATE sănătate, necesităţi şi resursele disponibile.

☺
Psihic
SISTEMUL ❖ Membrii echipei de sănătate din comunitate
MEDIUL DE Curativ
SĂNĂTATE
asigură de obicei primul contact între individ şi sistemul
de sănătate, adică asigură punctul de intrare în sistem.
❖ Specificul serviciilor de îngrijiri de sănătate
comunitare constă în: munca cu familia individual şi
Fizic COMPORTA- Preventiv
colectiv, observarea tendinţei de sănătate a familiei,
MENTUL
recunoaşterea valabilităţii variaţiei structurii familiei,
Riscuri
Riscuri în (dovedind înţelegere şi pentru familiile netradiţionale),
profesionale
Obiceiuri timpul liber evidenţierea puterii familiei, adaptarea intervenţiilor la
alimentare
şi consum stadiul de dezvoltare al familiei.

Modelul epidemiologic al factorilor care influienţează starea de sănătate (după

Denver)

CURS 5
CONCEPTUL DE INGRIJIRI PRIMARE DE SANATATE

OMS a promovat acest concept in 1978 iar conform acesteia ingrijirile primare de sanatate sunt acelei ingrijiri
prin care se poate atinge:
- cel mai mic pret de cost
- cel mai ridicat standard de sanatate
Elementele cheie sugerate de acest concept sunt:
- promovarea unei nutritii sanatoase si asigurarea consumului de apa potabila
 - masuri de igiena de baza
- ingrijirea mamei si copilului, inclusiv planificare familiala
- imunizarea impotriva majoritatii bolilor infecto-contagioase
- prevenirea si controlul imbolnavirilor edemice locale
- educatie privind necunoasterea problemelor de sanatate si cunoasterea metodelor de a le preveni si controla
- tratament adecvat pt imbolnaviri commune si vatamari
Definitia ingrijirilor primare de sanatate: reprezinta ingrijirile esentiale de sanatate accesibile tuturor persoanelor
si familiilor dintr-o comunitate. Ingrijirile primare de sanatate fac parte din sistemul de ingrijiri ale sanatatii, reprezentand
primul nivel de contact pentru familie, comunitate cu system national de sanatate.
Nivelurile de interventie: ingrijirile primare de sanatate acopera 4 nivele de interventie
1.Ingrijiri de prevenire primara
2.Ingrijiri de prevenire secundara ce cuprind interventiile curative pt tratarea bolilor si preventia agravarii,
preventia aparitiei complicatiilor la boli deja existente
3.Ingrijiri de preventie tertiara ce cuprind interventii pentru sustinerea persoanelor bolnave, de a se adapta la
dificultatile generale de handicap sau infirmitate, interventii ce urmaresc recuperarea.
4.Ingrijiri paleative ce realizeaza, umanizare a mortii ’’imiplicand controlul durerii, simptomelor si acompaniamentul
relational.

1. Îngrijirile primare de sanatate (I.P.S.)

OMS (Organizatia Mondiala a Sanatatii) este o organizatie specializata, infiintata in perioada 1947-1949 care are
rolul de a mentine si coordona situatia sanatatii populatiilor pe glob. OMS este o organizatie internationala, sprijina statele
membre in scopul promovarii sanatatii prin dobindirea cunostintelor si practicilor medicale. Strategia de combatere a bolilor
a fost formulata în Declaratia de la Alma - Ata (1978) din Kazahstan. La Conferinta de la Alma - Ata din 1978, s-a stabilit
ca ingrijirile primare de sanatate sunt ingrijiri sanitare esentiale bazate pe metode si tehnologii practice, pertinente din punct
de vedere stiintific si acceptabile din punct de vedere social, facute sa fie accesibile in mod universal indivizilor si familiilor
din comunitate, prin totala lor participare si, la un cost pe care comunitatea si tara poate sa isi permita sa il mentina in fiecare
stadiu al dezvoltarii lor in spiritul increderii in sine si al autodeterminarii. Formeaza o parte integranta a sistemului de
sanatate al tarii, pentru care reprezinta atit functia centrala cit si problema principala, dar si adezvoltarii globale sociale si
economice a comunitatii. Reprezinta primul nivel al contactului dintre indivizi, familie si comunitate cu sistemul de sanatate
national, incercind sa apropie pe cit mai mult posibil, activitatea din domeniul sanatatii demediul de viata si de munca al
oamenilor, constituind primul element al unui process continuu de ingrijire a sanatatii.
Ingrijirile de sanatate primare:
- reflecta si rezulta din conditiile economice si din caracteristicile socio-culturale si politice ale tarii si comunitatilor
sale si se bazeaza pe aplicarea rezultatelor relevante ale serviciilor de cercetare sociala, biomedicala si sanitara si pe
experienta din domeniul sanatatii publice;
- cuprind principalele probleme legate de sanatate in cadrul comunitatii, furnizind servicii de promovare, preventive,
curative si de recuperare corespunzatoare;
- include cel putin: educatia privind problemele de sanatate predominante si metodele de prevenire si control pentru
acestea; promovarea unei alimentatii corecte; asigurarea cu apa potabila printr-o cantitate adecvata si o sanitatie de baza;
ingrijirile acordate mamei si copilului, inclusiv planning familial; imunizarea impotriva bolilor infectioase majore;
prevenirea si controlul bolilor endemice cu caracter zonal; tratamentul adecvat pentru bolile curente si vatamari; asigurarea
cu medicamente esentiale;
- implica, in afara sectorului sanitar, toate sectoarele legate de acesta si aspecte ale dezvoltarii nationale si
comunitare, in special agricultura, zootehnia, industria, educatia, constructiile de locuit, lucrarile publice, comunitatile si
alte sectoare si cer un efort coordonat din partea tuturor acestor sectoare; cer si promoveaza din partea indivizilor si a
comunitatii, o autodeterminare si participare la planificarea, organizarea, conducerea si controlul ingrijirilor de sanatate
primare, utilizind la maximum resursele locale nationale, precum si alte resurse disponibile; in acest scop dezvolta printr-
o educatie corespunzatoare capacitatea de participare a comunitatilor; ar trebui sa fie sustinute de sisteme de referinta
integrate, functionale, ducind la o imbunatatire progresiva a unor ingrijiri de sanatate cit mai cuprinzatoare, dand prioritate
celor ce au cea mai mare nevoie;
- se bazeaza la nivel local si de referinta pe lucratorii sanitari, inclusiv medici, infirmiere, moase, personal auxiliar,
dar este nevoie si de practicieni traditionali, pregatiti in mod adecvat din punct de vedere tehnic si social pentru a lucra in
echipa si pentru a raspunde nevoilor de sanatate exprimate de catre comunitate. Toate guvernele ar trebui sa formuleze
politici nationale, strategii si planuri de actiune pentru a organiza si sustine ingrijirile de sanatate primare ca parte a unui
sistem national de sanatate cuprinzator si in coordonare cu alte sectoare. In acest scop, este necesar sa se manifeste dorinta
politica de mobilizare a resurselor tarii si de folosire rationala a resurselor externe disponibile. Toate tarile ar trebui sa
coopereze in spiritul parteneriatului cu scopul de a asigura ingrijirile de sanatate primare pentru toti oamenii, deoarece
obtinerea starii de sanatate de catre oamenii dintr-o tara priveste in mod direct si este benefica pentru orice tara. In acest
context, raportul OMS / UNICEF asupra ingrijirilor primare de sanatate constituie o baza sociala pentru functionarea si
dezvoltarea incontinuare a ingrijirilor primare de sanatate in lume.
Sursele care au condus la definirea ingrijirilor primare de sanatate au fost:
- modificarea teoriilor asupra dezvoltarii, care au condus la realizarea unor legaturi intre sanatate si alte sectoare,
subliniind necesitatea echitatii accesului si furnizarii serviciilor de sanatate;
- problemele ridicate de cresterea numarului populatiei, care au sustinut necesitatea dezvoltarii serviciilor destinate
mamei si copilului;
- noua abordare tehnologica a bolilor si a serviciilor medicale care nu ia suficient in considerare aspectele sociale,
economice si politice ale vietii;
- succesele inregistrate in domeniul sanitar in unele tari, in special China, ca urmarea implicarii comunitatii in
actiunile medicale. Din aceste surse a evoluat definitia ingrijirilor primare de sanatate, concept politic mult mai cuprinzator
decit descrierile anterioare ale ingrijirilor primare de sanatate, sustinind serviciile de prim contact in cadrul a 5 principii de
baza:
1. Distributia echitabila: tarile ar trebui sa gaseasca cai de a permite tuturor accesul la servicii.
2. Implicarea comunitatii: implicarea indivizilor in promovarea propriei lor ingrijiri este esentiala pentru viitoarea
bunastare a comunitatii.
3. Concentrarea asupra activitatii de prevenire: dobindirea unor cunostinte prin educatie pentru sanatate si/sau
mobilizarea comunitatii pentru imunizare si rolul comunitatii in luarea deciziilor legate de alocarea resurselor spre
prioritatile sanitare. Deoarece prevenirea este vitala pentru rezolvarea problemelor comunitatii pe termen lung dar nu este
intotdeauna raspunsul la probleme individuale, serviciile preventive trebuie sa existe impreuna cu cele curative.
4. Tehnologie corespunzatoare: ea trebuie sa fie acceptata, eficienta din punct de vedere al costului, ieftina si
disponibila pe plan local.
5. Abordarea multisectoriala: starea de sanatate este influentata atat pozitiv cit si negativ de o serie de factori cum
sunt: conditiile de locuit, tranportul, productia de alimente, irigatiile si rezerva de apa. Toate acestea tin de diferite sectoare
guvernamentale, dar toate pot afecta bunastarea globala a comunitatii.
In cadrul acestor principii, componentele de baza ale ingrijirilor primare de sanatate sunt:
1. Educatia referitoare la problemele de sanatate, prevenirea si controlul lor.
2. Promovarea unei alimentatii corecte.
3. Asigurarea cu apa potabila in cantitate adecvata si o sanitatie de baza.
4. Ingrijirea mamei si a copilului, inclusiv planing familial.
5. Imunizarea impotriva bolilor infectioase majore.
6. Prevenirea si controlul bolilor endemice, cu caracter zonal.
7. Tratamentul adecvat al bolilor curente si vatamarilor.
8. Asigurarea cu medicamente esentiale.
Furnizarea acestor servicii de catre lucratorii auxiliari din domeniul sanitar, cu nivel de pregatire diferit si integrarea
practicienilor traditionali in serviciile de sanatate reprezinta o problema de baza a ingrijirilor primare de sanatate.

2. Rolul si obligatiile asistentei medicale primare in sistemul sanitar

ARTICOLUL 82
In procesul de furnizare de servicii cabinetele medicilor de familie colaboreaza cu toate celelalte specialitati
medicale, cu respectarea specificului specialitatii si asigurarea transmiterii reciproce a tuturor datelor relevante cu privire la
starea pacientului.
ARTICOLUL 83
Obligatiile personalului si cabinetelor de medicina de familie se reglementeaza prin acte normative, dupa cum
urmeaza:
a) obligatiile de etica si deontologie profesionala - prin legile si codurile de deontologie profesionala care guverneaza
exercitarea profesiilor reglementate in sistemul sanitar;
b) obligatiile privind sanatatea publica - conform reglementarilor legale in vigoare si dispozitiilor autoritatilor de sanatate
publica;
c) obligatiile fata de sistemul asigurarilor sociale de sanatate - prin contractul-cadru, normele anuale de aplicare si
contractele cu casele de asigurari;
d) obligatiile privind relatiile de munca - prin contractul de munca anual la nivel de ramura sanitara si contractele
individuale/colective de munca ale angajatilor, precum si prin alte prevederi legale speciale;
e) obligatiile fata de pacienti - prin indeplinirea prevederilor specifice din actele normative prevazute la lit. a) si c), precum
si din legislatia privind drepturile pacientului;
f) obligatiile privind managementul evidentei medicale primare si a informatiei medicale gestionate - prin reglementarile
legale in vigoare;
g) obligatiile privind protectia mediului si gestionarea deseurilor rezultate din activitatea medicala - prin reglementarile
legale in vigoare;
h) obligatia de educatie/formare continua si de dezvoltare profesionala a resursei umane din asistenta medicala primara -
prin reglementarile legale in vigoare.

3. Serviciile furnizate in cadrul asistentei medicale primare

ARTICOLUL 71
Cabinetul de medicina de familie furnizeaza servicii medicale catre pacientii:
a) asigurati, inscrisi pe lista proprie sau a altor cabinete;
b) neasigurati.
ARTICOLUL 72
Cabinetul de medicina de familie poate desfasura urmatoarele activitati:
a) interventii de prima necesitate in urgentele medico-chirurgicale;
b) activitati de medicina preventiva;
c) activitati medicale curative;
d) activitati de ingrijire la domiciliu;
e) activitati de ingrijiri paliative;
f) activitati de consiliere;
g) alte activitati medicale, in conformitate cu atestatele de studii complementare;
h) activitati de invatamant in specialitatea medicina de familie, in cabinetele medicilor instructori formatori;
i) activitati de cercetare stiintifica;
j) activitati de suport.
ARTICOLUL 73
Activitatile medicale se pot desfasura la sediul cabinetului, la domiciliul pacientilor, in centrele de permanenta, in
alte locatii special amenajate si autorizate sau la locul solicitarii, in cazul interventiilor de prima necesitate in urgentele
medico-chirurgicale ori in caz de risc epidemiologic.
ARTICOLUL 74
Cabinetul de medicina de familie poate oferi servicii medicale esentiale, servicii medicale extinse si servicii
medicale aditionale.
ARTICOLUL 75
(1) Serviciile medicale esentiale sunt acele servicii, definitorii pentru domeniul de competenta al asistentei medicale
primare, care sunt oferite de toti medicii de familie in cadrul consultatiei medicale.
(2) Serviciile prevazute la alin. (1) sunt urmatoarele:
a) interventii de prima necesitate in urgentele medico-chirurgicale;
b) asistenta curenta a solicitarilor acute;
c) monitorizarea bolilor cronice, care cuprinde: supraveghere medicala activa pentru cele mai frecvente boli cronice,
prescriptii de tratament medicamentos si/sau igieno-dietetic, coordonarea evaluarilor periodice efectuate de catre medici
de alta specialitate decat cea de medicina de familie;
d) servicii medicale preventive, precum: imunizari, monitorizarea evolutiei sarcinii si lauziei, depistare activa a riscului de
imbolnavire pentru afectiuni selectionate conform dovezilor stiintifice, supraveghere medicala activa, la adulti si copii
asimptomatici cu risc normal sau ridicat, pe grupe de varsta si sex.
ARTICOLUL 76
Serviciile medicale extinse sunt acele servicii care pot fi furnizate la nivelul asistentei medicale primare in mod
optional si/sau in anumite conditii de organizare, precum:
a) servicii speciale de consiliere;
b) planificare familiala;
c) unele proceduri de mica chirurgie;
d) servicii medico-sociale: ingrijiri la domiciliu, ingrijiri terminale.
ARTICOLUL 77
Serviciile medicale aditionale reprezinta manopere si tehnici insusite de medicii practicieni, certificate prin atestate
de studii complementare si/sau care necesita dotari speciale.
ARTICOLUL 78
(1) Colectarea si transmiterea de date pentru supravegherea bolilor comunicabile se realizeaza prin sisteme informationale
de rutina, care cuprind un set minimal de date, intr-un format unic, obligatoriu a fi transmise de catre toti furnizorii de
servicii medicale si al caror continut, metodologie de colectare si raportare se stabilesc prin hotarare a Guvernului.
(2) Supravegherea epidemiologica detaliata si colectarea de date privind utilizarea serviciilor medicale de catre pacienti
reprezinta un serviciu distinct si se realizeaza prin cabinetele santinela. Acestea pot contracta servicii cu institutiile
interesate.
ARTICOLUL 79
Cabinetele de medicina de familie in care isi desfasoara activitatea medici formatori de medicina de familie pot
oferi prestatii de formare medicala, in cadrul colaborarii cu institutii de invatamant superior medical sau cu organizatii
acreditate ca furnizori de educatie medicala continua, precum si activitati de cercetare, conform dispozitiilor legale in
vigoare.

CURS 6
PROCESUL DE NURSING (ÎNGRIJIRE) ÎN COMUNITATE

Ce este procesul de îngrijire?

Este o metodă organizată si sistematică, care permite acordarea de îngrijiri individualizate.
Demersul de îngrijire este centrat pe reactiile particulare ale fiecarui individ la o modificare reala sau potențială de
sănătate.
Procesul de nursing sau de îngrijire
• Procesul de rezolvare a unei probleme
• Un proces obiectiv de gândire care permite asistentei sa efectueze analize clinice si sa intreprinda actiuni bazate pe
motive.

I. Primul pas in procesul de nursing – stabilirea situatiei

Propuneri pentru stabilirea situatiei:
• Colectarea in mod sistematic a datelor de la pacient (familie) cu privire la :
- probleme de sanatate
- raspunsuri la aceste probleme
- observarea nevoilor
- stilul de viata
- obiective, valori
• Stabilirea unei imagini de ansamblu cu privire la starea de sanatate.
Aceste date ne sjuta sa:
▪ sa dezvoltam diagnosticul de nursing
▪ sa facem plan de ingrijire sau de nursing
▪ sa evaluam planul de ingrijire
▪ sa oferim ingrijiri de nursing individuale
Culegerea de date este un proces continuu, in sensul ca pe tot parcursul muncii sale , asistenta observa, intreaba si
noteaza datele privind fiecare bolnav, pentru ca ingrijirea bolnavului porneste de la informatiile primite.
Tipuri de informatii culese:
▪ date obiective – observate de asistenta despre pacient
▪ date subiective – expuse de pacient
▪ date continand informatii trecute
▪ date continand informatii actuale
▪ date legate de viata pacientului, de obiceiurile sale,de anturajul sau sau de mediul inconjurator.
Sursele de informatii:
▪ Pacient
▪ Familia si alte persoane apropiate
▪ Echipa de ingrijire
▪ Date medicale si alte date
Conditiile importante pentru a realiza o buna stabilire a situatiei:
• Cunostinte: despre boli, stabilirea situatiei din constatarile normale, obisnuite, pe baza psihologica
• Abilitati: stabilirea situatiei si abilitatile de comunicare
 • Experienta : exersarea imbogateste experienta
• Atitudine: integritate, incredere
• Standarde sau protocoale corecte

II. Al doilea pas in procesul de nursing este analiza si interpretarea datelor

Analiza datelor se face prin:
- examinarea datelor
- clasificarea datelor: - date de independenta – acelea care permit satisfacerea autonoma a nevoilor
- date de dependenta – care presupun stabilirea problemelor de ingrijire si
a prioritatilor in ingrijire
Interpretarea: inseamna a da un sens, a explica originea sau cauza problemei de dependenta
Analiza si interpretarea datelor vor conduce asistenta la stabilirea diagnosticului de nursing

DIAGNOSTICUL DE NURSING
Pornind de la informatiile culese si de la departajarea manifestarilor de dependenta, asistenta poate sa defineasca
problemele pacientului si sa puna un diagnostic de ingrijire
DEFINITIA DIAGNOSTICULUI DE NURSING dupa Gordon
Diagnosticul de nursing este o problema de sanatate reala sau potentiala pe care nursele, pe baza pregatirii si
experientei lor sunt capabile (calificate) sa o ingrijeasca.
Diagnosticele de nursing (ingrijire) servesc ca baza pentru a alege interventiile de ingrijire vizand atingerea
rezultatelor pentru care asistenta este responsabila.
Componentele diagnosticului de îngrijire
1. Problema de dependenta a persoanei
2. Cauza problemei de dependenta
3. Semne si simptome
Diagnosticul de îngrijire utilizeaza în formularea sa elementele P.E.S.
Problema de dependență Etiologia sau cauza Semnele prin care se
manifestă
P E S
Prima parte a diagnosticului consta în enunțul problemei, problema care exprima o dificultate traita de persoana,
un comportament sau o atitudine nefavorabila sanatatii sau satisfacerii nevoilor sale.
Termenii care arata o schimbare in starea de sanatate si frecvent folositi in formularea problemei sunt:
o alterarea
o deteriorarea
o deficit
o incapacitate
o diminuare
o dificultate
o intoleranta
o insuficienta cunoastere
o perturbare,etc.
Ex: P = alterarea eliminarii intestinale : constipatia
E = din cauza imobilitatii
S = manifestata prin scaune rare, dure, senzatie de presiune la nivelul rectului, dureri abdominale
P = deteriorarea starii tegumentelor: escare
E = datorita imobilizarii la pat
S = manifestata prin pata rosie,care nu dispare la presiune, la nivelul fesier
In formularea diagnosticului de ingrijire, cauzele care constituie a doua componenta a diagnosticului, se leaga de
prima componenta – problema – prin urmatoarele cuvinte: datorita, legat de, din cauza.
In cazul imposibilitatii de a cunoaste clar cauzele asistenta va descrie doar problema pacientului.Uneori problema de
dependenta poate fi privita ca o cauza sau invers. Ex: durerea poate fi o problema de dependenta, dar si cauza ( în miscare)
Ex: problema de dependenta: Perturbarea imaginii de sine
Cauza:modificarea schemei corporale (are mastectomie sau colostomie)
Ex. Date culese:- lipsa familiei sau a prietenilor
- comunica putin, este retras
- se simte singur si inlaturat
 - arata ostilitate
Probleme: 1. Alterarea comunicarii verbale
2. Izolare sociala
3. Anxietate
4. Alterarea procesului de gândire
Exista doua tipuri de diagnostice de ingrijire:
- Diagnostic actual - cand manifestarile de dependenta sunt prezente, observabile
- Diagnostic potential – cand problema poate surveni- daca nu se previne

III. Al treilea pas in procesul de nursing este planificarea ingrijirilor

Planificarea ingrijirilor inseamna stabilirea unui plan de interventie, prevederea etapelor, a mijloacelor de desfasurare
ca si a precautiunilor ce trebuie luate.
Obiectivul principal al interventiilor este de a aduce persoana la un grad optim de independenta in satisfacerea
nevoilor proprii.
Planul de ingrijiri sau de interventie tine cont si de prescriptiile medicale.
Este important, in masura in care este posibi, sa se colaboreze cu persoana ingrijita in pregatirea planului de interventii
si in elaborarea prioritatilor.
Planul de interventie cuprinde doua componente:
1. obiectivele de ingrijire
2. interventiile
1. Obiectivele de ingrijire
Un obiectiv de ingrijire poate fi definit astfel: - descrierea unui comportament pe care-l asteptam de la pacient sau un
rezultat pe care dorim sa-l obtinem in urma interventiilor.
Obiectivul de ingrijire vizeaza atitudinea, comportamentul sau actiunea pacientului insusi sau a familiei , a grupului
de sustinere.
Ex: Ca pacientul sa coboare din pat, fara ajutor , in decurs de …..zile
Caracteristicile unui obiectiv de ingrijire
Asistenta trebuie sa formuleze obiective pornind de la sistemul S.P.I.R.O.
S = Specificitate - sa apartina unui singur subiect ( familie, grup,etc.)
P = Performanta – actiuni, atitudini, comportamente asteptate de la persoana, pornind de la un verb activ ( sa efectueze, sa
maninca, sa inteleaga, sa se adapteze, etc.)
I = Implicare – nivelul de implicare sau angajare a persoanei (bolnavul sa faca singur sau cu ajutor un anumit lucru)
R = Realism – obiectivul sa tina cont de capacitatile fizice, intelectuale, afective ale persoanei, cat si de abilitatile si
disponibilitatile asistentei pentru a-l ajuta sa atinga obiectivul.
O = Observabil – comportamentele, actiunile sa poata fi observabile, masurabile, evaluabile cu precizie.
Obiectivele astfel formulate trebuie sa raspunda la 5 intrebari:
1. “cine” face actiunea?
2. “ce” face pacientul?
3. “cum” se face actiunea?
4. “cand”
5. “in ce masura”
Obiectuivele pot fi:
1. – pe termen scurt – ore sau zile
2. – pe termen mediu – o saptamana
3. – pe termen lung – saptamani, luni
4. - permanente ( ex. se va ridica totdeauna cu ajutor)
Este util in anumite cazuri sa se mentioneze in formularea obiectivului momentul in care se va face evaluarea sa. Ex: se
va evalua la fiecare ora…., se va evalua la trei zile, etc.
2. Interventia
Alegerea interventiei permite asistentei sa determine modul de a actiona pentru a corecta problema de dependenta si a
determina atingerea unui grad optim de independenta a pacientului.
Asistenta care intocmeste planul de ingrijire trebuie sa se gandeasca la interventii care sa raspunda cu adevarat nevoilor
specifice ale pacientului.
IV. Executarea îngrijirilor – al patrulea pas in procesul de ingrijire
Aplicarea îngrijirilor constituie momentul realizarii constiente si voluntare a interventiilor planificate pentru a obtine
rezultatul asteptat.
In aplicarea în practica a interventiilor sunt antranati:
- pacientul
- asistenta
- echipa de ingrijire
- familia
- apartinatorii, etc.
Realizarea interventiei reiese din evaluarea starii pacientului, inainte , in timpul si dupa interventie.
Un plan de îngrijire tine cont de interventiile proprii ale asisentei, adica interventia independenta initiata de
asistenta ca urmare a priceperilor sale, dar si de prescriptiile medicale – rolul delegat al aistentei.

V. Evaluarea îngrijirilor - al cincilea pas al demersului de ingrijire

Evaluarea consta in a aduce o apreciere asupra progresului pacientului in raport cu interventiile asistentei.
Evaluarea este o conditie absoluta a calitatii îngrijirilor.
Daca interventiile planificate nu si-au atins scopul , atunci trebuie sa stim de ce nu avem rezultatul scontat si trebuie
sa stim cum sa corectam situatia.
Se va trece iarasi la primul pas al procesului de nursing – culegerea de date si apoi la reconsiderarea obiectivelor si a
interventiilor.
Cand se face evaluarea?
Evaluarea trebuie sa se faca cu regularitate, la diverse intervale.
Ce se evalueaza?
Se poate evalua:
1. Rezultatul obtinut - adica reactia pacientului la ingrijiri
2. Satisfactia pacientului insusi
Cum se face evaluarea?
Evaluarea se face pornind de la un punct de referinta care este obiectivul de ingrijire.
Persoana care face evaluarea unui obiectiv dat, va trebui sa inregistreze observatia, sa indice data si sa semneze.
Evaluarea apreciaza modul de atingere a obiectivelor
Este un proces organizat
Determina reexaminarea planului de nursing
Duce la aprecierea calitatilor de ingrijire
Concluzie:
Procesul de îngrijire este un proces ciclic si permanent reînnoit.

CURS 7
PROBLEME DE SĂNĂTATE ŞI DISFUNCŢIONALITĂŢI LA NIVELUL FAMILIEI

I. CONCEPTUL DE FAMILIE
I.1. DEFINIŢII
❖ TRADIŢIONAL: Familia reprezintă o persoană sau un grup de persoane care trăiesc împreună şi au legături de sânge,
prin căsătorie sau adopţiune (O.M.S.)
❖ NETRADIŢIONAL: Familia reprezintă doi sau mai mulţi indivizi implicaţi emoţional, din acelaşi grup sau din
grupuri înrudite, care locuiesc într-o comunitate şi aleg ei însăşi să se identifice ca o familie.
❖ BIOLOGIC: Familia este un nucleu unit constituit din mamă, tată şi copiii lor .
❖ NEBIOLOGIC: Familia se poate constitui prin:
• Relaţii familiale onorifice: unchi, mătuşi;
• Locul de muncă al familiei: angajaţii şi indivizii din vecinătate;
• Alegerea familiei: prietenii care sunt aleşi, conştient sau inconştient, ca o familie.
În societatea contemporană familia continuă să reprezinte un grup biosocial foarte important.
I. 2. CARACTERISTICILE FAMILIEI
❖ Familia este un sistem social: membrii familiei sunt interdependenţi, familiile menţin graniţele, manifestă putere de
adaptare şi au scopuri bine definite.
❖ Familia are distribuite norme şi valori culturale: membrii familiei au prescrise roluri multiple, fiecare familie are
un sistem propriu puternic şi o configuraţie specifică.
❖ Familia are parametri structurali: diviziunea muncii, distribuirea puterii şi a autorităţii, metode de comunicare,
graniţe, relaţii cu alte grupuri şi sisteme, metode de dat şi de primit sub ochiul emoţional, ritualuri şi simboluri, legi.
❖ Familia îndeplineşte funcţii de bază: afectivă şi de menţinere a personalităţii, de socializare, de reproducere,
economică, de securitate, de identitate, de afiliere şi de control.
❖ Familia desfăşoară stadii de dezvoltare în timpul ciclului vieţii
I. 3. SĂNĂTATEA FAMILIEI
Utilizarea conceptului de sănătate a familiei porneşte de la faptul că o persoană în dezvoltarea sa somatică, psihică şi
socială este puternic influenţată de mediul familial.
Conform definiţiei O.M.S.: “Sănătatea familiei înseamnă mai mult decât suma sănătăţii individuale a persoanelor
componente ale familiei; sănătatea familiei exprimă interrelaţiile ce se stabilesc în cadrul acestui grup social.”
O.M.S. recomandă patru grupe de indicatori pentru măsurarea sănătăţii familiei: demografici, medicali, sociologici şi
economici.
❖ INDICATORI DEMOGRAFICI
• Structura familiei
În funcţie de caracteristicile personale ale membrilor familiei, indicatorii cei mai importanţi sunt: numărul de persoane
care compun familia, vârsta, nivelul de instruire, ocupaţia.
• Tipul de familie
Tipul clasic de familie este familia lărgită.
Tipul modern - familia nucleară.
• Ciclul de viaţă al familiei
Acest concept a apărut în anii 1930 -1940. Ideea de la care s-a pornit a fost aceea că familia, din momentul formării ei
(căsătoria) până la dispariţia ei (deces, divorţ), trece printr-o serie de stări ce determină modificarea funcţiilor sale atât în
sens favorabil cât şi defavorabil. Factorii care influenţează ciclul de viaţă sunt: factorii demografici (natalitate, mortalitate,
nupţialitate, divorţialitate), factorii socio-economici (nivelul de dezvoltare socio-economică a ţării, venitul mediu/membru
de familie, nivelul de urbanizare şi industrializare), factorii culturali (nivelul de instruire, nivelul cultural al populaţiei
respective).
❖ INDICATORI ECONOMICI
Abordarea economică a sănătăţii prezintă interes pentru serviciile de sănătate în măsura în care factorii economici pot să
o influenţeze. Două aspecte economice au făcut obiectul a numeroase studii: costul bolii pentru familie şi impactul bolii
asupra familiei.

CURS 8
STRES SI TRAUME FAMILIALE

Obiective:
- ce inseamnă un eveniment stresant şi eveniment traumatic;
- ce inseamnă traumă psihică;
- care sunt traumele familiale;
- care sunt cele şase traume centrale şi fazele prin care trece persoana şi familia in urma traumatizării;
- descrierea principalelor efecte asupra membrilor şi asupra familiei ale traumelor familiale;

1. Evenimente stresante şi evenimente traumatizante

Familia se doreşte a fi, la momentul constituirii sale, unul dintre factorii de echilibru ai persoanei, poate chiar cel
mai important. De-a lungul timpului, in numeroase cazuri, acest fapt se transformă in realitate, dar in altele, prea multe
chiar, familia se transformă in izvor al suferinţei şi al izolării individului.
Orice familie traversează momente dificile care necesită reorganizări, renunţări la unele pattern-uri de
comportament şi elaborarea altora. Aceste momente reprezintă surse de stres pentru familie.
S. Minuchin (1974) consideră că există patru surse de stres pentru sistemul familial:
1. Contactul stresant al unui membru al familiei cu forţe extraconjugale. De exemplu, dacă unul dintre soţi este
stresat din cauza problemelor de la serviciu, el poate incepe să-şi critice partenerul sau chiar să deturneze conflictul spre
copii, atacandu-i pe aceştia, cu sau fără motiv. Acest fapt poate duce la izolarea membrului tensionat prin alianţa celuilalt
membru cu copiii, ca reacţie de apărare faţă de stres. Sau dacă un copil are dificultăţi de integrare in mediul şcolar, părinţii
e posibil să reacţioneze diferit (mama poate exagera problema, in timp ce tatăl o poate minimaliza) ceea ce face ca graniţa
in subsistemul marital să se rigidizeze.
2. Contactul stresant al întregii familii cu forţe extrafamiliale. Un sistem familial poate fi puternic afectat de efectele
unei recesiuni economice, de mutarea intr-un alt oraş sau altă ţară, mecanismele de rezistenţă ale familiei sunt ameninţate
semnificativ de sărăcie sau de discriminare.
3. Stresul în perioada de tranziţie din familie. Există multe faze in evoluţia naturală a unei familii, iar ele necesită
o negociere a unor noi reguli, ceea ce duce la conflicte. Acestea oferă membrilor familiei, dar şi familiei ca intreg, ocazii
pentru o nouă creştere. Dacă aceste conflicte nu se rezolvă ele duc in timp la alte dificultăţi. Exemplul este cel al tranziţiei
copilului spre adolescenţă. Adolescenţa presupune multe contacte ale copilului cu lumea extrafamilială, iar statusul lui in
această perioadă se schimbă. Relaţiile cu părinţii se modifică, el avand nevoie de mai multă autonomie şi responsabilitate.
Tranzacţiile subsistemului parental cu adolescentul vor trebui schimbate de la părinţi – copil la părinţi – adulţi tineri.
Astfel, rezultatul va fi o adaptare reuşită. In unele cazuri mama, de exemplu, poate rezista schimbărilor relaţiei ei
cu fiul / fiica adolescentă, pentru că asta ar presupune schimbări in relaţia ei cu soţul. Astfel, in loc să-şi modifice atitudinea,
ea poate ataca adolescentul şi submina autoritatea lui. Dacă tatal intră in conflict de partea copilului, se formează o coaliţie
cros-generaţională nepotrivită care se poate generaliza pană cand toată familia se află in conflict. Dacă nu se produc
schimbări adaptative, vor aparea seturi disfuncţionale ce se vor activa ori de cate ori vor exista conflicte.
4. Stresul cauzat de o problemă idiosincratică. Un exemplu de astfel de situaţie este prezenţa unui membru bolnav
cronic sau retardat. Aceste probleme idiosincratice pot supraincărca familia, resursele şi mecanismele ei de rezistenţă,
deoarece funcţiile membrului respective trebuie preluate de alţi membrii ai familiei. Este posibil, de asemenea, ca intr-o
anumită fază de evoluţie a familiei şi a problemei cu care se confruntă să existe adaptare, dar mai tarziu, adaptarea să fie
ingreunată de intrarea intr-o altă fază de evoluţie. De exemplu, o familie cu un copil autist se poate adapta in perioada in
care este mic, dar poate să fie depăşită de dificultăţi atunci cand acesta este mai mare.
Majoritatea familiilor suferă mari pierderi sau trec prin evenimente care acţionează negativ instructura lor profundă
şi le impiedică funcţionalitatea normală. Am denumi aceste evenimente ca traumatizante. Ele produc traume nu doar in
individul care este martorul sau subiectul care trece printr-un astfel de eveniment, ci şi in sistemul familial, in toate
componentele sale: membrii, graniţe, funcţii, relaţii etc. Astfel principalele diferenţe dintre evenimentele stresante şi cele
traumatizante constau in:
• intensitatea lor – cele traumatice sunt mult mai intes resimţite de persoană şi familii;
• efectele lor asupra persoanei sau familiei – cele stresante produc dezorganizarea familiei pe o perdioadă determinată,
după care revin la starea iniţială de funcţionare, in timp ce evenimentele traumatizante persistă mult in timp, poate
pentru totdeauna şi produc schimbări de structură a familiei, care nu intotdeauna pot fi refăcute.
Oricum, graniţa intre stresant şi traumatizant este foarte fină; ceea ce pentru o persoană sau familie este ceva
stresant, pentru altele poate fi traumatizant (de exemplu, divorţul).

2. Evenimente traumatizante familiale

Abuzul fizic, emoţional şi sexual
Cel mai des, termenul de „abuz” se foloseşte in limbajul juridic, dar el apare frecvent şi in limbajul psihologic.
Dicţionarul explicativ al limbii romane incearcă să ne lămurească afirmand că abuzul este o „incălcare a legalităţii” sau
„intrebuinţarea fără măsură a unui lucru”, dar putem să inţelegem acest termen nuanţat atunci cand ne referim la cele trei
mari tipuri de abuzuri de care se ocupă psihologii şi mai ales psihoterapeuţii – abuzul fizic, abuzul emoţional şi abuzul
sexual.
In primul rand, cel mai uşor de identificat şi de analizat este abuzul fizic. Vorbim de o persoană, fie adult, fie copil,
că este victima unui abuz fizic, dacă acea persoană suferă o durere fizică (insoţită de cele mai multe ori şi de suferinţă
emoţională) in urma unor acţiuni provocatoare de răni fizice cum ar fi: bătăile, trasul de păr, arderea pielii cu ţigara sau
legatul de maini etc.
Desigur, putem recunoaşte aici unele măsuri aşa-zis „educative” aplicate de părinţii mult prea zeloşi in a indrepta
comportamentul minorilor sau chiar al adulţilor „căzuţi in greşeală”. Nu inseamnă că a da o palmă peste fund copilului
neastampărat constituie un abuz fizic la adresa lui, ci dacă aceste palme se inmulţesc, devin tot mai frecvente, puternice sau
vizează şi alte părţi ale corpului (care evident sunt mult mai sensibile la atingere) şi lasă urme ca celebrele vanătăi, răni sau
chiar, mai grav, mutilări ale corpului victimei se ajunge la situaţia de abuz. Tot in categoria abuzului fizic pot intra
suprasolicitarea şcolară şi exploatarea prin muncă.
Lucrurile nu sunt la fel de clare in situaţia abuzului emoţional. De data aceasta, abuzul este mult mai subtil şi vizează
sentimentele şi personalitatea victimei. Este vorba despre comportamente mult mai greu de evidenţiat, deoarece nu lasă nici
o urmă fizică– brutalităţi bine controlate, comportamente sadice, manifestări de respingere, neglijenţă, exigenţe
disproporţionate faţă de varsta copilului. Abuzul emoţional constă in a provoca in persoana cu care suntem in relaţie
sentimente puternice de teamă, nesiguranţă, vinovăţie, nelinişte, ruşine, umilinţă, inutilitate, incapacitate, furie etc. Pe scurt,
inseamnă ca victima să trăiască mult timp sub acţiunea unor emoţii negative, care au efecte puternic destructive asupra
personalităţii ei. Formele sub care apare cel mai des abuzul emoţional este critica, autoritatea, ameninţarea, neîncrederea,
respingerea, neglijenţa. O persoană excesiv de critică, sau una care nu acceptă alte păreri sau care manifestă mai mereu o
atitudine de neincredere dă naştere in cel cu care este in relaţie la copleşitoare sentimente de inferioritate, ceea ce blochează
manifestarea abilităţilor persoanei care ar putea duce la a se dezvolta liber şi armonios. Replici ca „Doamne, cât de
neîndemânatic poţi să fii!”, „Nu-i, dragă, facultatea de nasul tău”, sau „N-am văzut copil mai neastâmpărat/prost/tâmpit
etc. în viaţa mea!” sau „Niciodată nu faci şi tu o treabă ca lumea!” subminează increderea in sine a copilului sau partenerului
care crede, sau ajunge să creadă, că aşa este el. Copilul, in special, nu poate face diferenţa intre cum este el, cum poate fi el
şi cum este perceput de părinte (sau invăţător, profesor etc.). In felul acesta, el va deveni incapabil să işi formeze o identitate
de sine care să il ajute să răzbată in viaţă deoarece nu va avea suficientă incredere, putere de a lupta, capacitate de a se
autoafirma astfel incat să se respecte şi pe sine şi pe alţii. Va avea multe şanse de a deveni fie prea obedient, supus in
permanenţă dorinţelor celorlalţi (pentru el fiind adevărate legi), fie rebel, agresiv, mereu impotriva tuturor celor ce incearcă
să ii impună anumite norme sau reguli, inclusiv impotriva sa.
Foarte des critica determină in persoana care o primeşte sentimentul că nu este acceptată aşa cum este. Acest lucru
este foarte aproape de respingere. Dar uneori se ajunge chiar pană la a respinge propriul copil sau partener, cu replici de
genul: „Mai bine nu te aveam/ai muri ca să scap de tine”, „De când te-am născut, ne-ai adus numai probleme”, „Tu ai
stricat echilibrul familiei noastre”, „Mai bine te avortam/nu te adoptam”, „Acum înţeleg de ce te-a părăsit fostul
partener/mama ta”.
Neglijenţa presupune a ignora necesităţile de zi cu zi ale persoanei (de regulă ale copiilor); ea poate fi mai degrabă
fizică ceea ce inseamnă a nu-l hrăni, spăla, a-l priva de somn sau de libertate, sau mai degrabă emoţională: a nu-i vorbi, a
nu-i oferi atenţie şi dragoste, a priva copilul de posibilitatea de a se juca de a explora lumea etc. Dar ele de regulă se combină,
pentru că neglijenţa fizică duce automat şi la un grad de neglijare emoţională, ţinand cont că atingerea este calea prin care
se manifestă grija, dragostea, tandreţea.
In cazul abuzului sexual, lucrurile se complică; avem de a face aici cu agresarea celei mai intime părţii a persoanei,
adică a zonelor sale genitale, anale sau orale, fără acordul prealabil al persoanei, in scopul obţinerii plăcerii, sexuale sau de
altă natură. Nu trebuie neapărat să fie vorba de un viol; acesta este doar un tip, foarte grav, de abuz sexual. Tot in categoria
abuzurilor sexual intră şi aşa numitele „jocurile sexuale” (atingerea in scopul satisfacerii curiozităţii sau al obţinerii plăcerii
a zonelor sexuale - sani, vulvă, penis) care se practică uneori intre copii, sau intre un adult şi copii. Unele pot fi inocente,
dar atunci cand se forţează, cand se trece peste refuzul persoanei de a participa sau cand se apelează la mijloace de pedepsire
dacă nu se participă la astfel de jocuri, putem vorbi de prezenţa unui abuz sexual.
Printre cele mai grave forme de abuz sexual se află forţarea persoanei de a participa la activităţi cu caracter sexual,
cum ar fi pornografie, sex in grup, prostituţie.
Cel mai grav tip de abuz sexual care poate apare in cadrul familiei este incestul, adică practicarea de relaţii sexuale
între membrii unei familii. Şi incestul imbracă mai multe forme, in funcţie de ce relaţie de rudenie există intre membrii
implicaţi in relaţiile sexuale: tată-fiică, mamă-fiu, bunică-nepot, văr-verişoară, etc. Cel mai des intalnit este incestul tată-
fiică. Ar părea că incestul se intalneşte doar in mediile sociale caracterizate prin educaţie deficitară, imoralitate, condiţii
socio-culturale defavorizate, dar lucrurile nu stau aşa. El apare in toate tipurile de medii şi sub diverse aspecte (tipuri de
relaţii sexuale).
Evident, abuzul sexual se asociază foarte frecvent cu abuzul emoţional şi fizic.
Abuzul sexual lasă urme adanci in personalitatea victimei, deoarece se asociază cu profunde sentimente de neputinţă
(de a face faţă situaţiei), de vinovăţie (că nu a fost in stare să refuze sau să fugă etc.), de murdărie, de respingere a propriei
persoane şi mai ales a corpului, de teamă, mai ales că abuzatorii ştiu foarte bine să inducă in mod voit aceste stări. Deseori
apar gânduri şi tentative de sinucidere cu scopul de a scăpa de durerea psihică pricinuită şi de povara secretului – cele mai
multe victime ţin ascuns acest fapt de teamă că nu vor fi crezute, că vor fi stigmatizate sau mai rău acuzate că ele au provocat
in vreun fel actul respectiv. Alteori, efectele sunt atat de profunde şi stabilizate in personalitatea victimelor incat ele ajung
„victime perpetue” sau agresori.
Nu doar bărbaţii sunt cei care abuzează, deşi numărul lor este semnificativ mai crescut datorită fiziologiei şi
educaţiei care a existat multă vreme, dar frecvent apar femei care sunt experte in abuz emoţional sau femei implicate in
abuzul sexual. Varsta nu are nici o importanţă, abuzatorii putand fi de varste foarte diferite.
Toate aceste forme de abuz se regăsesc in denumirea generică de maltratatre.

Delicvenţa unui membru

Delicvenţa unui membru este o situaţie care apare de cele mai multe ori in urma unor acte agresive sau contrare
legii. Este o situaţie de patologie gravă familială. De aceea, ea este incă şi mai dureroasă pentru ceilalţi membrii ai familiei,
deoarece, pe langă modelul ineficient de educaţie pe care il prezintă membrul delicvent, deseori se produce şi pierderea
acestui membru prin detenţia care urmează actelor sale. Copiii părinţilor delicvenţi au deseori sentimente de jenă socială,
de inferioritate, anxietate crescută, dificultăţi de adaptare şcolară şi socială, labilitate şi regresie emoţională, fragilitate
morală, tendinţe exagerate spre izolare socială sau violenţă etc.
Unul dintre cele mai grave efecte familiale a acestui eveniment este perpetuarea modelului agresiv sau ilegal de
comportament.

Separarea membrilor prin părăsire sau divorţ

Separarea de partener sau de familie este o situaţie din ce in ce mai des intalnită in societatea noastră. Deşi pare a
se banaliza prin frecvenţa de care dă dovadă, părăsirea, fie că este legală sau legală, prin divorţ, antrenează o mulţime de
efecte psihologice negative asupra membrilor familie şi asupra familiei care mai rămane un urma acestui eveniment.
Lisa Parkinson (1993) definea divorţul ca „un complex psihosocial in aceeaşi măsură in care este un proces juridic”.
Ea identifică şase dimensiuni ale experienţei de divorţ: emoţională, legală, economică, parentală, comunitară şi psihologică.
Cuplurile aflate in divorţ pot să se confrunte cu probleme din toate aceste domenii in acelaşi timp, iar conflictul poate să se
răspandească repede dintr-un domeniu in altul. Unele cupluri nu pot să-şi ofere unul altuia intimitatea şi distanţa de care
amandoi au nevoie in momente diferite şi grade diferite. Aceste probleme pot conduce la o instrăinare permanentă. Iar
instrăinarea poate merge pană la instrăinarea de sine insuşi. Incapacitatea de a tolera schimbarea şi dezvoltarea unuia dintre
parteneri poate produce un divorţ emoţional, fie că este sau nu insoţit de un divorţ legal.
Conflictul cu privire la terminarea căsniciei este asociat cu dispute cu privire la alte probleme şi cu o proastă
adaptare post divorţ. Un indicator foarte des citat al unui divorţ dificil, şi poate singurul, este nerăbdarea unuia dintre soţi
de a termina căsnicia cuplată cu lipsa de orinţă a celuilalt. Negarea faptului că şi căsnicia este terminată, adesea contribuie
la menţinerea conflictului de vreme ce chiar şi o luptă aprigă este preferabilă variantei de a lăsa partenerul să plece. Cel care
pleacă, la randul său, se poate comporta contradictoriu, in modalităţi care sugerează că are unele dubii cu privire la
terminarea definitivă a relaţiei. Această ambivalenţă, poate cuprinde nu numai cuplul care divorţează, dar de asemenea
copiii, noii parteneri etc.
Partenerii la care persistă suferinţa provocată de pierderea partenerului au deseori dificultăţi in implicarea in relaţii
şi activităţi, fie ele noi sau obişnuite. De multe ori ei trebuie să inveţe să se descurce fără a mai depinde de altcineva, ceea
ce este foarte greu, dacă nu chiar imposibil pentru cei care nu au cunoscut un alt model de trai. Acesta implică auto-
cunoaşterea şi auto-valorizarea ca fiinţă umană interdependentă care reuşeşte să-şi fie auto-suficientă cu sau fără ajutor de
la prieteni sau rude. Pentru divorţaţi, aceasta inseamnă invăţarea de a se descurca cu probleme practice de care pană atunci
se ocupa fostul partener.
Bărbaţii divorţaţi tind să ducă o viaţă mult mai haotică decat cei căsătoriţi, dormind mai puţin şi aprovizionandu-se
cu dificultate.
Femeile divorţate de asemenea sunt gata să se simtă dezorientate şi multe caută ajutor medical pentru fenomene de
depresie şi dificultăţi de somn şi alimentaţie, mai ales in primele faze ale separării. Deşi unii se pot agăţa cu nerăbdare de
independenţa care le lipsise anterior, mulţi simt o frică profundă de a fi total singuri.
Pierderea unui partener prin divorţ a fost adesea comparată cu pierderea prin moarte.
Există multe similarităţi in sentimentele divorţaţilor şi văduvilor deşi faptul că partenerul a plecat de bună voie, va
lăsa pe unii divorţaţi mai umiliţi şi cu mai multă amărăciune decat suportă in general văduvii. Cei divorţaţi tind adesea să
fie considerabil mai tineri decat văduvii şi deci cu o posibilitate mai mare să se căsătorească, dar neadaptarea este complicată
in ambele situaţii cand menţin sentimente puternice de manie, respingere sau vinovăţie.
Divorţul afectează foarte mult copii. In trecut, in societăţile tradiţionale, exista tendinţa de stigmatizare a copilului
ai cărui părinţi sunt despărţiţi, ceea ce ducea la o suferinţă acută a acestora. In societatea modernă, urbană, acest aspect
aproape că nu mai contează, deşi unii copii incă mai reacţionează agresiv faţă de copii din familiile „destrămate”. Deşi
divorţul presupune desfinţarea căsătoriei, mulţi parteneri renunţă in acelaşi timp şi la rolul lor de părinţi. Este necesar pentru
buna dezvoltare a copilului ca amandoi părinţii să fie implicaţi in mod egal in procesul educativ familial. Ei sunt, din acest
punct de vedere dar şi din cel al copilului, indispensabili evoluţiei psihice a copiilor. De cele mai multe ori, copiii cu părinţi
divorţaţi prezintă dificultăţi de adaptare şcolară şi socială, labilitate şi regresie emoţională, fragilitate morală, stări de
anxietate, tendinţe exagerate spre izolare socială sau violenţă etc.

Sărăcie, şomaj
Acestea se află pe lista factorilor stresori severi deoarece, de cele mai multe ori, ele se află in afara controlului
membrilor familiei, ei ţinand mai mult de organizarea economic şi socială a societăţii din care face parte familia respectivă.
Ele ameninţă chiar integritatea fizică a membrilor datorită lipsei de mancare, apă sau adăpost şi a mijloacelor financiare şi
materiale de a face rost de ele. Ei se asociază cel mai frecvent cu bolile grave, astfel că se crează rapid un cerc vicios din
care, o dată prinsă, persoana nu mai poate ieşi.
Aceşti factori sunt cei mai des invocaţi ca fiind responsabili de situaţia lor de către majoritatea persoanelor aflate la
marginea societăţii, fie că sunt delicvenţi, vagabonzi, copii ai străzii, persoane adulte fără adăpost, cerşetori etc.
Decesul unui membru
Dintre toate evenimentele cu care se confruntă omul de-a lungul vieţii, moartea este unul dintre cele mai nedorite,
inexplicabile, şi terifiante. El nu produce doar teamă profundă, ci o suferinţă cu atat mai accentuată, cu cat persoana care
decedează este mai semnificativă pentru cei rămaşi. Cu toate acestea, moartea ne pune in faţă o serie de intrebări, de
provocări care ne forţează să modificăm ceva in noi, să schimbăm şi chiar să ne dezvoltăm. A pierde pe cineva sau ceva (nu
doar prin deces) ne obligă să ne raportăm diferit la ceea ce rămane, să schimbăm priorităţile, să ne continuăm diferit viaţa,
să evoluăm.
Elementele pe care le considerăm a fi cele mai importante pentru analiza semnificaţiei fenomenului morţii şi pentru
analiza reacţiilor de doliu pe care le au indivizii şi familiile sunt:
- Apartenenţa religioasă – persoane aparţinand diferitelor culte religioase vor avea atitudini şi credinţe diferite in
faţa fenomenului morţii, şi deci şi comportamente diferite, ceea ce inseamnă că pot integra experienţa (in limbaj curent pot
trece peste sau îşi pot reveni) mai rapid sau mai lent. Aici un loc aparte il au ritualurile de trecere specifice fiecărui cult
religios (slujbele religioase, ritualul inmormantărilor, al pomenilor, al rugăciunilor etc.).
-.Tipul de cultură generală sau profesională – vom observa, de exemplu, concepţii diferite despre fenomenul morţii
la persoanele care deţin informaţii majoritare din domeniul medical (mai ales cele care lucrează chiar cu persoane
muribunde) faţă de cele care cunosc mai multe din domeniul tehnic. Acest fapt se va reflecta cu siguranţă in reacţiile lor la
pierderea unei persoane dragi.
- Nivelul de educaţie – influenţează şi el semnificaţia pe care persoana o acordă morţii, in stransă legătură cu tipul
de cultură. De regulă, in societatea noastră nu prea se vorbeşte despre moarte, aceasta fiind oarecum negată, şi deci nu se
fac nici un fel de pregătiri pentru acest moment important al existenţei umane. Totuşi, există comunităţi unde, deşi educaţia
se rezumă la cea oferită de familie şi comunitate, se vorbeşte mai mult despre acest fenomen şi se construiesc atitudini
specifice faţă de el, cu rolul de a ajuta supravieţuitorii să işi continue viaţa. Moartea este văzută ca un alt fenomen natural,
ca şi naşterea, de exemplu, şi ca urmare sunt construite ritualuri specifice.
De asemenea, la acordarea unei semnificaţii fenomenului morţii, dar şi la efectele acesteia asupra membrilor familiei
contribuie şi contextul in care aceasta survine. Contextul va conţine aproape intotdeauna diferite elemente care vor aminti
de persoana dispărută şi va constitui uneori un motiv pentru rudele sale de a nu reuşi să integreze experienţa de pierdere. In
felul acesta el rămane in trecut, fără posibilitatea de a se ancora in prezent. Am identificat cel puţin 4 tipuri de contexte care
pot influenţa reacţiile supravieţuitorilor:
- Fizic – de ex. acasă, la muncă, in vacanţă;
- Temporal – de ex. dimineaţa, seara, noaptea
- Social – singur, in familie, cu prietenii
- Spiritual – de sărbători (Crăciun, Paşti, ziua de naştere/onomastică)
La fel de important in inţelegerea familiilor indoliate este tipul morţii. Prin tipul morţii inţelegem modalitatea prin
care a survenit moartea membrului. In literatura de specialitate se găsesc din cand in cand nişte incercări de a tipologiza
pierderile sau decesele. Am incercat mai jos să facem o sinteză, adăugand insăşi credinţele populare, care credem că sunt la
fel de importante in procesul terapeutic, deoarece oamenii vin la terapie cu propriile concepţii (sau teorii implicite) despre
moarte şi viaţă.
Identificarea acestor tipuri, care nu sunt neapărat independente unul de celălalt, ajută la înţelegerea reacţiilor
particulare pe care le prezintă supravieţuitorii şi la stabilirea unor ipoteze şi la ghidarea procesului terapeutic prin efectele
diferite pe care fiecare tip le poate avea asupra supravieţuitorilor.
- aşteptate vs. neaşteptate - de ex. moartea unui părinte sau bunic ce suferă de o boală incurabilă este o moarte
aşteptată, in timp ce moartea acestuia datorată unui accident, de circulaţie, muncă sau casnic, este una neaşteptată;
- fireşti vs. nefireşti - moartea este un fenomen firesc, care se intamplă fără ca noi să il putem impiedica, dar putem
accepta mai uşor acest aspect doar in cazul oamenilor in varstă; dacă moare un copil, oamenii tind să considere că această
moarte este nefirească, deoarece este contrară legilor firii;
- subite vs. lente - moartea subită apare, de regulă in cazul unei persoane care a fost de curand diagnosticată cu o
boală incurabilă şi la care procesul decurge extrem de rapid, in timp ce dacă procesul decurge in timp, putem vorbi de morţi
lente, fapt ce permite o oarecare pregătire pentru momentul final;
- violente vs. neviolente - dacă moartea survine in timpul unui accident sau persoana este victima unui homicid, se
vorbeşte de morţi violente, iar in cazul unei morţi care survine in timpul somnului putem vorbi de o moarte neviolentă.
Homicidul şi suicidul sunt tipuri de moarte violentă, neanticipată de cele mai multe ori şi nefirească. In aceste cazuri, trebuie
avut in vedere că reacţiile supravieţuitorilor vor fi o mixtură de PTSD (stress posttraumatic) şi doliu, adică va fi vorba de
un doliu complicat.
- bune vs. rele – in popor se vorbeşte de morţi bune, atunci cand ele nu implică suferinţa muribundului sau cand
persoana moare de bătraneţe, in timp ce acele morţi care sunt precedate de suferinţă crescută sunt catalogate drept rele;
 - dorite vs. nedorite - există cazuri cand moartea unui om aflat intr-o mare suferinţă este dorită de cei din preajma sa
pentru a curma suferinţa tuturor celor implicaţi; se leagă mult şi de controversatul subiect al eutanasiei. Totuşi, trebuie avute
in vedere aici sentimentele de culpă ce apar intotdeauna in astfel de situaţii. De asemenea, acest sentiment este cu atat mai
prezent atunci cand moartea este dorită, mai mult sau mai puţin conştient, şi nu există cel puţin in prezent nici o condiţie
care să ducă la moartea celui in cauză; totuşi dacă moartea acestuia survine din cauze independente de cel care a dorit
moartea, apare, de regulă, un val imens de sentimente şi ganduri de autoculpabilizare, mai ales in condiţii de imaturitate
emoţională cand reapare gandirea magică de tipul „eu am cauzat moartea pentru că a fost un moment cand am dorit să fie
mort”.
Evident, familiile vor fi mult mai afectate şi membrii lor vor putea fi profund afectaţi dacă moartea membrului de
familie va fi violentă, sau neaşteptată, sau nefirească. Efectele negative cele mai puternice se inregistrează, de regulă, la
decesul copiilor.
De asemenea, atunci cand o familie pierde un membru al său, aceasta nu este singura pierdere. La ea se mai adaugă
şi:
1. Pierderea viselor şi speranţelor faţă de acea persoană;
2. Pierderea unui statut (social/economic);
3. Pierderea căminului (sau a ideii de cămin);
4. Pierderea suportului emoţional din partea persoanei decedate;
5. Pierderea unei identităţi familiale;
6. Pierderea suportului social (cercului de prieteni).
Literatura de specialitate ofera 5 stadii generale prin care o persoană sau o familie trece după pierderea unei
persoane dragi/semnificative (cu mici diferenţe intre autori):
1. negare & izolare
2. furie
3. construcţie & targuire
4. depresie
5. acceptare
Aceste stadii pot fi insă intalnite şi in cazul familiilor. Ordinea lor nu este obligatorie, uneori persoana revine la
stadiile anterioare, alteori sare peste unele. Ele sunt insă utile deoarece ajută la identificare situaţiei prezente in care se află
persoana sau familia.

Boala gravă a unui membru

Acesta este un alt tip foarte serios de eveniment traumatizant prin care poate trece o familie, deoarece el produce
mutaţii profunde in structura familiei respective. De multe ori ceilalţi membrii ai familiei işi organizează intreaga viaţă in
jurul ingrijirii persoanei bolnave, fapt care determină pe langă avantajele şi menţinerea unui echilibru familial şi sentimente
de frustrare, inutilitate, disperare, furie şi chiar ură faţă de propria persoană sau faţă de bolnav. Acest lucru duce uneori la o
atmosferă conflictuală, la eşec personal, la destructurarea relaţiilor sau sistemului familial.
Bolile care au poate cele mai puternice efecte negative asupra sistemului familial sunt cancerul, SIDA, handicapurile
fizice şi mentale severe, paraliziile, bolile psihice severe. Ele determină sau se asociază foarte des cu celelalte evenimente
traumatizante enumerate pană acum, datorită costurilor materiale şi emoţionale implicate.
In toate cazurile, evenimentele sau situaţiile familiale menţionate mai sus determină iniţial aşa-numitul stres
posttraumatic. Dacă ele persistă, atunci putem, vorbi de constituirea unor
traume, in adevăratul sens al cuvantului.
Pentru a defini trauma, avem in vedere caţiva autori care considerăm că au contribuit la clarificarea termenului.
Aceştia sunt psihologii nemţi Gottfried Fischer şi Peter Riedesser şi psihologul australian Francis Macnab.

3. Trauma psihică
Fiecare persoană traumatizată prezintă de multe ori mai multe tipuri de traume. De aceea, este important să fie
stabilită aşa-numita traumă centrală. Trauma centrală este acea traumă care afectează cel mai puternic persoana, deci rana
psihologică cea mai adancă şi mai perturbatoare. O dată ce trauma centrală a fost identificată, toate celelalte traume,
deoarece un eveniment traumatizant atrage după sine mai multe traume, pot fi percepute şi tratate efectiv ca fiind secundare.
Identificarea traumei centrale este vitală pentru o analiză contextuală a persoanei care a fost traumatizată şi pentru
toate formele de consiliere sau psihoterapii scurte integrative. O dată ce persoana recunoaşte trauma centrală, ea sesizează
elementele esenţiale ale procesului de recuperare, sau dacă se află intr-un proces terapeutic vede cum, pe măsură ce terapia
asupra traumei centrale avansează, şi celelalte traume vor deveni părţi ale lucrului terapeutic.
Iată cele şase traume centrale pe care o persoană le poate experimenta in viaţă, aşa cum au fost formulate ele de
Francis Macnab.
 1. Ameninţarea la adresa vieţii persoanei şi a pattern-urilor de trai. Unele evenimente traumatizante afectează
modul de viaţă al persoanei mai puternic decat altele, deşi toate aduc o schimbare bruscă a pattern-urilor de viaţă.
Războaiele, dezastrele naturale, violenţa, talhăriile sunt in acelaşi timp ameninţări specifice, dar şi difuze la adresa vieţii
persoanei. Simptomele, aşa cum sunt specificate ele in DSM IV, pot fi tratate toate, dar ele sunt secundare faţă de
ameninţarea primară, deoarece efectele in urma acestor evenimente afectează nu doar persoanele implicate, ci şi relaţii
interpersonale, instituţii, organizaţii ale comunităţii, mediul de lucru etc. Totuşi, trauma centrală este perceperea unei
ameninţări la adresa vieţii şi la adresa integrităţii pattern-urilor de trai.
2. Ameninţarea integrităţii şi coerenţei eului. Apare clar in situaţii de invazie sexuală, viol, abuz. Se referă la
intreruperea dezvoltării şi creşterii, la o discrepanţă intre „cine sunt”şi „cine mă aştept să fiu”. De asemenea, apare in
tulburarea de stres posttraumatic datorată torturii. Persoana a supravieţuit, dar a rămas cu lupta pentru recaştigarea unei
coerenţe de sine după umilinţă, incarcerare, tortură, şi cu zdruncinarea firească a mecanismelor de defensă, a rezistenţelor
şi stabilităţii mentale.
3. Pierderea unei relaţii semnificative. Se produce in situaţii de deces, divorţ, separare şi alienare. Poate apare şi in
situaţiile in care un membru al familiei părăseşte casa familial pentru a se stabili in altă parte. Pentru unii, acesta este un
fapt normal de viaţă, dar alţii il percep ca pe o rupere majoră a legăturilor emoţionale. Alte relaţii se pot, de asemenea,
modifica drastic; apar depresii, idei suicidare, comportamente hetero- şi auto-agresive. Relaţia se referă atat la persoane, cat
şi la obiecte sau animale inalt semnificative pentru individ.
4. Întreruperea funcţionării normale a persoanei. Se intalneşte foarte des la supravieţuitorii accidentelor rutiere,
casnice şi de muncă. Unele persoane beneficiază de pe urma rănilor prin compensaţii băneşti, dar pentru altele durerea şi
disabilitatea persistentă tulbură sănătatea, fericirea şi starea de bine. Cu atat mai clar se remarcă această traumă la persoanele
care au suferit modificări semnificative ale corpului sau desfigurări. Primul scop al acestor persoane este acela de a recaştiga
cel puţin nivelul funcţional de bază, şi in cazul lor acceptanţa şi integrarea imaginii corporale schimbate vor fi secundare,
căci nici anxietatea referitoare la imaginea corporală nu va fi dominantă.
5. Pierderea viziunii asupra vieţii. Apare des la refugiaţi, care au trecut prin evenimente traumatizante grave şi pe
o perioadă mai lungă de timp. De exemplu, femeile croate şi bosniace care au suferit violuri multiple de grupuri de soldaţi,
care au fost obligate să işi privească fiicele in timp ce erau violate şi ele sau au fost martorele uciderii soţilor şi fiilor lor,
fără case, bani, identitate au pierdut orice simţ al unei lumi drepte. Credinţa lor intr-un sentiment umanitar de bază a fost
devastată. Cand oamenilor li se distruge atat de mult viziunea asupra vieţii, este de aşteptat să intalnim la ei simptome, nevoi
şi tulburări care reflectă dezastrul intern şi catastrofele sociale. Ei au nevoie de ajutor terapeutic, dar mulţi dintre ei il vor
evita sau refuza tocmai datorită incapacităţii de a mai acorda un sens experienţei lor şi de a crede intr-o posibilă perspectivă
pozitivă asupra vieţii şi lumii lor.
6. Perturbarea expansivităţii sufletului în contextul vieţii. Se intalneşte la persoanele traumatizate sever care se simt
alienate de propriul sistem de credinţe, de tot ce credeau despre ele că sunt. Se simt depărtate de asemenea de ceea ce le
aparţineau candva şi privaţi de surse de suport şi inspiraţie. Aceste persoane pot fi cele care au pierdut un membru al familiei
prin suicid, la cele supuse unor abuzuri fizice, sexuale, emoţionale grave incă din timpul copilăriei timpurii, la cei care sunt
atat de devastaţi incat nici un ajutor nu mai pare relevant sau nu pot găsi o cale de revenire. Pentru unii specialişti, această
traumă ar fi un semn al amintirilor reprimate, mai ales in cazurile unde se suspectează un eveniment traumatizant in perioada
infantilităţii sau a copilăriei.
Principalele manifestări ale acestui tip de traumă sunt pierderea simţului de a fi viu, de a fi mobil, expansiv, de a fi
parte a lumii intregi.
Evenimentele traumatizante, deci şi cele care se petrec in sistemele familiale, produc reacţii care afectează
următoarele niveluri ale psihicului uman:
- Nivelul de funcţionare (pe plan fizic, psihic si social)
- Viaţa afectivă
- Imaginea de sine
- Viziunea asupra viitorului
- Sentimentul de implinire
Iată care sunt cele mai importante reacţii ce se constituie la traumă, in detaliu (parţial cuprinse in DSM IV):
- In sfera fiziologică: amorţirea responsivităţii generale (fizică sau psihică), nivel de excitare foarte crescut (arousal
sporit)– reacţii exagerate si imediate la stimulii obişnuiţi, insomnie, plans, lipsa apetitului ce duce la scăderea greutăţii
corporale, manifestări neurovegetative: palpitaţii, tahicardie, hiperhidroză, paloare, scăderea sistemului imunitar (de unde
frecvenţa crescută a diverselor boli) etc.
- In sfera emoţiilor (aici sunt cele mai puternice reacţii): stare de şoc, temeri, groază, diverse anxietăţi, depresie,
disperare, neputinţă, neajutorare, melancolie, regret, durere, singurătate, tristeţe, furie, ură, vinovăţie, dezaprobare,
neimplinire şi gol existenţial;
 - In sfera cogniţiilor: amintiri, flash-back-uri, ruminaţii, ganduri culpabilizatoare, catastrofizante, negative,
coşmaruri, tendinţa de a uita, de a reprima, de a nega pentru a nu mai simţi durerea, depersonalizare, derealizare, scindare,
ideaţii suicidare. Foarte semnificativ este faptul că trauma produce o puternică zguduire a sistemului de valori şi de credinţe
ale persoanei despre sine, alţii şi despre lume; ea duce la o zdruncinare durabilă a inţelegerii de sine şi a lumii, mai mult sau
mai puţin cuprinzătoare. Este afectată imaginea şi stima de sine, precum şi capacitatea de a-şi imagina vreun viitor.
- In sfera comportamentală: persoana se poate izola de ceilalţi, poate deveni agresivă, pretenţioasă, cicălitoare,
haotică, poate renunţa la unele activităţi, la viaţa socială, poate apela la abuz de alcool, droguri, tutun sau poate să se
suprasolicite profesional sau familial pentru a nu mai avea timp şi putere să simtă durerea. Chiar şi tentativele suicidare şi
suicidele sunt des intalnite.
Din punctul lui Mardi Horowitz (apud Fischer şi Riedesser, 1998, p.89-90), unul dintre primii cercetători ai
traumelor consideră că reacţia post-expozitorie trece prin mai multe faze; reacţia traumatică este varianta patologică de
răspuns la expunerea la evenimentul traumatizant, iar varianta normală este denumită stres response.
Fazele sunt următoarele:
- Faza expozitorie peri-traumatică – răspunsul normal este format din ţipete, teamă doliu, şi reacţie de manie. Starea
patologică a experienţei este desemnată ca inundare cu impresii copleşitoare. Persoana afectată este cuprinsă de o reacţie
nemijlocită şi se află adesea incă mult timp după aceea intr-o stare de panică, respectiv, epuizare, care ia fiinţă din
reacţiile emoţionale care escaladează.
- Faza (respectiv starea) de negare. Cei afectaţi se apără impotriva amintirilor din situaţia traumatică. Varianta
patologică: comportament extrem de evitare, eventual susţinut de folosirea de droguri şi medicamente pentru a nu fi
obligat să trăiască durerea sufletească.
- Faza (respectiv starea) de invazie a gândurilor sau imaginilor mnezice. Varianta patologică: trăiri cu ganduri şi imagini
mnezice ale traumei care se impun.
- Faza (respectiv starea) de perlaborare. Aici cei afectaţi se confruntă cu evenimentele traumatice şi cu reacţia lor
personală.
- Concluzie relativă (completion). Un criteriu este capacitatea de a-şi putea reaminti situaţia traumatică in cele mai
importante părţi ale sale, fără a se gandi compulsiv la acestea.
Variantele patologice ale ultimelor două faze sunt frozen states: stări de incremenire cu simptome psihosomatice,
ca senzaţii corporale false de diferite naturi şi pierderea speranţei de a putea elabora şi concluziona experienţa traumatică;
mai departe, alterări de caracter ca o incercare de a nu mai trăi subiectiv cu experienţa traumatică imposibil de stăpanit.
Comportamentele de evitare extinse se transformă cu timpul in trăsături fobice de caracter. Tulburarea capacităţii de muncă
şi tulburarea de a iubi pot fi văzute ca un semn al alterării caracteriale provocată de traumă.

4. Efectele traumelor familiale

Aşa cum spuneam mai devreme, nu doar individul poate suferi o traumă, ci şi familia ca sistem poate fi rănită din
punct de vedre psihologic. Iată care ar fi reacţiile cele mai des intalnite ale unei familii traumatizate:
- Alterarea relaţiilor dintre membrii familiei. Acest lucru presupune modificarea semnificativă a calităţii relaţiilor
dintre membrii. De exemplu, se poate trece de la relaţii de ajutor şi inţelegere la respingere, conflicte, izolare.
- Alterarea ierarhiilor sistemului familial. De exemplu, in urma decesului unui membru care ocupa o poziţie ierarhică
superioară, un alt membru să fie nevoit să ii ia locul, deşi nu are (incă) abilităţile necesare. Acest lucru se intalneşte frecvent
in cazul deceselor taţilor din familiile tradiţionale, cand mama este cea care rămane singurul părinte şi devine capul familiei.
In alte situaţii, fiul, de regulă cel mare, este cel care preia conducerea familiei.
Această poziţie este insă necunoscută acestui membru al familiei şi de aceea agravează modificările relaţiilor
intrafamiliale.
- Patologizarea graniţelor familiale. In urma evenimentelor stresante sau traumatizante, graniţele familiale pot
deveni fie prea rigide (subsisteme sau membrii separaţi, nu işi mai vorbesc, nu se mai intalnesc), fie prea difuze (subsisteme
sau membrii suprapuşi, fuzionali, de exemplu toţi suferă de depresie sau toţi membrii sunt neputincioşi in faţa unei mame
dominatoare şi agresive), ceea ce perturbă transmisia adaptativă de informaţii intre subsisteme şi membrii familiei.
- Patologizarea alianţelor dintre membrii familiei. Se referă la relaţiile intrafamiliale care pot să nu aibă un interes
comun. Există două tipuri de patologie a alianţelor: deturnarea conflictului, sau “găsirea ţapului ispăşitor” (de exemplu,
atunci cand familia reduce tensiunea prin acuzarea unui singur membru al familiei, cum este cazul tatălui alcoolic), şi
coaliţiile cros-generaţionale neadaptative. De exemplu, mama se asociază cu mama ei, bunica, impotriva tatălui agresiv.
- Blocarea procesului evolutiv al familiei. Acest lucru se poate observa foarte des in cazul in care un membru al
familiei decedează; unele familii răman blocate in faza de evoluţie in care se afla, deşi ar fi existat posibilitatea de a merge
mai departe in acest proces; de exemplu, copilul nu se mai căsătoreşte pentru a nu işi părăsi părintele văduv. Situaţii similare
se pot intalni şi in cazul divorţurilor şi al bolilor grave ale părinţilor.
 - Dezmembrarea sistemului familial. Uneori impactul evenimentului traumatizant poate fi atat de puternic incat
determină pe unul sau mai mulţi membrii ai familiei să se desprindă din sistemul familial şi să se izoleze sau să creeze un
alt sistem familial sau de substitut. Aşa apar cazurile persoanelor fără adăpost, a copiilor care pleacă de acasă şi se căsătoresc
doar pentru a scăpa de suferinţa provocată de familial de origine, a celor care se adăpostesc pe langă biserici şi manăstiri
pentru a-şi găsi un sens etc.
- Perturbarea relaţiilor familiei cu mediul exterior. In cele mai multe cazuri, evenimentele stresante şi traumatizante
prin care trece familia provoacă inchiderea sau izolarea sistemului familial de celelalte sisteme familiale (rude, prieteni sau
vecini), ceea ce le opreşte accesul la posibile resurse de vindecare sau susţinere. Aşa se intamplă in cazul violenţei domestice
cand, de jenă sau teama că se va afla, membrii familiei nu vorbesc mai cu nimeni, mint sau chiar intrerup relaţiile cu cei din
jur.
Toate aceste reacţii traumatice familiale funcţionează atat in calitate de efecte cat şi de cauză, menţinand şi agravand
cercul vicios al suferinţei şi patologizării membrilor ei şi al sistemului ca ansamblu.
Cred că merită menţionat că nu toate persoanele sau familiile care trec prin astfel de situaţii traumatizante, fie ele
grave sau multiple, răman blocate in patologia psihică. Dimpotrivă, majoritatea işi revin la o funcţionare normală, iar o mică
parte chiar beneficiază in urma traumelor suferite. Este vorba despre persoanele sau familiile reziliente, care mobilizează in
mod eficient resursele personale şi sociale ca răspuns la risc sau ameninţare, mobilizare ce duce la rezultate mentale sau
fizice pozitive, şi/sau rezultate sociale pozitive. Studiul unor astfel de familii sau persoane merită aprofundat şi dezvoltat
pentru a afla care sunt motivele pentru care ele pot să gestioneze un astfel de proces de mobilizare a resurselor, in vreme ce
altele se pierd şi se destructurează.

CURS 9
GRUPURI VULNERABILE

Cele mai multe dintre dezbaterile privind bunăstarea de la nivelul decidentilor politici, specialiştilor sau opiniei
publice în general se centrează pe protectia grupurilor vulnerabile.
Cu toate acestea, au fost propuse putine definitii oficiale ale acestora, fără sabexiste un consens privind
caracteristicile grupurilor care ar putea fi tratate ca vulnerabile. În cadrul acestora au fost incluse o varietate largă de
persoane, de la copii şi bătrâni la şomeri, lucrători cu program redus de lucru sau personae cu dizabilităti.
Pentru identificarea grupurilor vulnerabile sunt folosite de regulă caracteristici sociodemografice precum sex,
vârstă, etnie, localizare geografică, educatie, ocupatie etc.
De asemenea, există situatii exterioare, evenimente la nivel macrosocial care potttransforma anumite personae în
personae vulnerabile: cutremure, inundatii, războaie, crize economice etc.
Termenul de grup vulnerabil este folosit adesea în documente oficiale, documente legislative sau în rapoarte de
cercetare ca fiind similar celui de grup defavorizat, marginalizat, exclus sau grup de risc, toate aceste concepte fiind puse în
relatie cu fenomenul mai larg al sărăciei. Cea mai frecventă acceptiune a vulnerabilitătii este cea de “slăbiciune”, “lipsă de
apărare”, “lipsă de mijloace”.
Grupurile vulnerabile sunt grupuri lipsite de suport, care se află adesea în stare cronică de sărăcie, fiind în
incapacitate de a profita de oportunităti sau de a se apăra în fata problemelor care pot apărea.
Exemple în acest sens sunt persoanele cu dizabilităti, copiii abandonati, personele infectate cu HIV, vârstnicii,
minoritătile etnice, familiile monoparentale etc. Acestea reprezintă o categorie care cumulează riscuri pe toate dimensiunile
vietii, incapabile de a face fată dificultătilor.
Acceptiune alternativă a vulnerabilitătii se referă la expunerea la riscuri care pot conduce la un nivel de bunăstare
plasat sub pragul a ceea ce consider societatea a fi acceptabil/dezirabil (Hoogeveenetal.).
În această acceptiune mai largă pot fi vulnerabile şi grupuri precum femeile aflate în perioada maternitătii, tinerii
absolventi debutanti pe piata muncii, persoanele care migrează pentru muncă etc.
În prima acceptiune, vulnerabilitatea este mai degrabă o stare problematică permanentă. În al doilea caz,
vulnerabilitatea este legată de un eveniment, de o interventie sau de eşecul unei strategii şi este mai degrabă o stare
tranzitorie.
Grupurile vulnerabile vor fi abordate în ambele acceptiuni, atât ca grupuri defavorizate, “fără apărare”, lipsite de
orice mijloace (de a exploata oportunităti şi de a înfrunta dificultăti), cât şibca grupuri de risc (supuse mai degrabă unor
factori externi, cărora au eşuat să le facă fată). Cele două grupuri care vor fi analizate în detaliu – femeile şi romii – pot
reprezenta grupuri vulnerabile în ambele acceptiuni.
 1.1. Grupurile vulnerabile la nivelul Uniunii Europene
Deşi nu există o definitie formală a grupurilor vulnerabile, în cadrul documentelor oficiale ale Uniunii Europene,
termenul este folosit adesea în relatie cu conceptul de incluziune sociala care presupune, accesul indivizilor la
oportunitătile şi resursele necesare pentru a participa pe deplin la viata economică, social şi culturală şi pentru a se bucura
de un standardul de viată considerat normal/dezirabil în societatea în care trăiesc: “promovarea egalitătii si a incluziunii
sociale presupune depunerea de eforturi pentru ca toti indivizii, inclusive grupurile vulnerabile, să poată juca un rol activ
în câmpul muncii şi în societate şi să beneficieze de şanse egale în acest sens”.
În cadrul politicilor sociale ale UE sunt urmărite obiective precum: eliminarea sărăciei copilului şi a familiei cu
copii, promovarea accesului pe piata muncii, educatie şi formare, combaterea excluziunii sociale şi a discriminării. Există
multe documente legislative care protejează grupurile vulnerabile, implicit sau explicit.
De exemplu, Strategia de ocupare este focalizată pe accesul către slujbe mai bune pentru toti europenii (inclusiv
pentru cei mai vulnerabili, precum imigrantii sau persoanele cu dizabilităti). Directiva şanselor egale pe piata muncii
protejează persoanele cu dizabilitătii pe piata muncii.
Directiva egalitătii rasiale interzice discriminarea pefbaza originilor entice sau rasiale la locul de muncă sau în alte
sfere ale vietii, precum accesul la bunuri şi servicii.
La nivelul Uniunii Europene, anul 2010 a fost declarant Anul European pentru Combaterea Sărăciei şi Excluziunii
Sociale şi a avut drept scop „creşterea gradului de conştientizare asupra dificultătilor cu care se confruntă grupurile
vulnerabile în societate”
În cadrul acestora, au fost incluse categorii diverse: persoane vârstnice, familii numeroase şi familii monoparentale,
copii şi tineri, persoane cu dizabilităti, imigranti, persoane din rândul minoritătilor entice (cu accent pe minoritatea romă,
cea mai numeroasă prin cei aproximativ10‐12 milioane de romi din Europa).
Grupurile vulnerabile sunt delimitate prin comparative cu majoritatea populatiei ca având conditii de viată mai
dificile: locuire precară sau lipsa locuintei, şomaj, nivel de educatie scăzut, lipsa veniturilor.
Femeile sunt considerate a fi mai expuse riscurilor sărăciei şi excluziunii sociale decât bărbatii.

1.2. Grupurile vulnerabile în documentele oficiale în România

Şi în legislatia românească se pot identifica o serie de termini care vizează grupurile vulnerabile, în relatie cu
incluziunea/excluziunea socială: persoane defavorizate, personae marginalizate, personae excluse social sau supuse
riscurilor de excluziune social sau personae vulnerabile.
Mai jos sunt prezentate câteva exemple de definiții explicite sau implicite ale familiei de termeni din documente
legislative sau de politică socială.
În OUG nr. 137/2000 privind prevenirea şi sanctionarea tuturor formelor de discriminare, categoria defavorizată
este definită ca fiind „acea categorie de persoane care fie se află pe o pozitie de inegalitate în raport cu majoritatea cetătenilor
din cauza diferentelor identitare fată de majoritate, fie se confruntă cu un comportament de respingere şi marginalizare”
(art.4).
În Legea nr. 116/2002 privind prevenirea şi combaterea marginalizării sociale, persoanele marginalizate sunt
definite ca având „pozitie socială periferică, de izolare, cu acces limitat la resursele economice, politice, educationale şi
comunicationale ale colectivitătii, manifestată prin absenta unui minimum de conditii sociale de viată” (p.162, art.3).
În Programul de implementare a PNAinc pentru perioada 2006‐2008, persoanele marginalizate sau excluse social
sunt definite ca fiind cele care se confruntă cu „una sau cu un cumul de privatiuni sociale, cum ar fi: lipsa unui loc de muncă,
lipsa unei locuinte sau locuintă inadecvată, lipsa accesului la un sistem de furnizare a apei potabile, a căldurii sau a energiei
electrice, lipsa accesului la educatie sau servicii de sănătate” (cap.3, pct.1.c).
În privinta grupurilor identificate ca fiind vulnerabile în documente oficiale, acestea acoperă o diversitate de
categorii socio demografice şi de probleme sociale.
Mai jos sunt prezentate numai câteva exemple de termeni utilizati care descriu categorii ce se pot încadra în aria
grupurilor vulnerabile. În partea a doua a tabelului sunt prezentate şi grupuri vulnerabile pe piata muncii.
Situatia ocupării reprezintă unul dintre criteriile cele mai importante în definirea grupurilor vulnerabile. Economia
socială este adesea privită ca o solutie pentru integrarea pe piata muncii a acestora, idee care va fi dezvoltată în partea a
doua a lucrării.
Grupuri vulnerabile în documente oficiale
Termeni Descriere/Caracteristici Documentul legislativ
Grupuri vulnerabile în general
Grupuri ‐ copilul în situatie de risc ridicat (sărăcie, vulnerabilitate la Memorandumul comun în domeniul
vulnerabile procesele de dezagregare socială, delincventă juvenilă) incluziunii sociale, MMFPS, 2005,
‐ tinerii de peste 18ani care nu mai sunt cuprinşi în sistemul secțiunea 2.6
de ocrotire a copiilor fără familie
 ‐ persoanele cu handicap
‐ persoanele de etnie romă aflate în situatii de risc ridicat
‐ vârstnicii în situatie de risc ridicat şi persoanele fără
adăpost
Grupuri ‐ vârstnici săraci, fără sprijin familial Legea nr.129/1998, art.2, alin.1,
dezavantajate ‐ anumite categorii de bolnavi pct.c
‐ persoane lipsite de locuinte sau adăpost
‐ femei victime ale violentei domestice
‐ femei sărace
‐ părinti săraci cu copii în întretinere
‐ copiii străzii
‐ adolescente sărace gravide
‐ alte categorii
Grupuri de risc -şomeri HG nr. 829/2002, anexă,
‐ copii Sectiunea I, cap.II, Principiile
‐ vârstnici dependenti PNAinc, criterii pentru stabilirea
‐ tineri corectă a principiilor, pct.8
‐ locuitori din mediul rural
‐ romi
‐ persoane cu handicap
Categorii -copiii în situatie de risc (abandonati, victime ale HG nr.829/2002, anexă, sec.I,
Prioritare în neglijentei, ale violentei domestice, ale exploatării sexuale, cap.II, Principiile PNAinc,
prevenirea/ confruntati cu sărăcia extremă) „mainstreaming” ca instrument de
absorbția sărăciei şi ‐femeia confruntată cu riscul violentei domestice, al promovare a prioritătilor
excluziunii sociale exploatării sexuale
‐ populatia săracă de romi, lipsită cronic de oportunităti şi,
nu de putine ori, victimă a discriminării
Persoane şi familii ‐ copii OUG nr. 68/2003, art.1, alin.1,
aflate în dificultate ‐ persoane vârstnice art.23 si 25
sau risc grupuri ‐ persoane cu handicap
sociale in situații de ‐ persoane dependente de consumul de droguri, alcool sau
dificultate sau risc, alte substante toxice
generatoare de ‐ persoane care au părăsit penitenciarele
marginalizare sau ‐ familii monoparentale
excluziune socială ‐ persoane afectate de violenta în familie
‐ persoane care suferă deboli incurabile
‐ alte persoane aflate în situatii de nevoie socială
‐ victime ale traficului de fiinte umane
‐ persoane fără venituri sau cu venituri mici
‐ imigranti
‐ persoane fără adăpost
‐persoane infectate sau bolnave de HIV/SIDA ‐ bolnavi
cronici
‐ persoane care suferă de boli incurabile
‐alte persoane aflate în situatii de nevoie socială
Familii cu copii, cu ‐ familii cu mulți copii Program de implementare a
vulnerabilitate ‐ familii monoparentale PNAinc (2006‐2008), 2005, cap.1,
ridicată ‐familii cu probleme de dezorganizare socială ‐ familii obiectiv 7.3, acordarea de sprijin
sărace de romi pentru familiile cu copii, în special
‐ familii care trăiesc în conditii inumane pentru familiile cu risc de
excluziune socială, subobiectiv
7.3.2
Grupuri ‐copiii aflati în sistemul de stat de protecție a copilului Planul national de dezvoltare 2007‐
vulnerabile, grupuri ‐tinerii de peste 18 ani care părăsesc sistemul de stat de 2013, domeniul prioritar 4,
sociale care sunt protectie a copilului Dezvoltarea resurselor umane,
supuse riscului de ‐ familiile cu mai mult de doi copii şi cele monoparentale promovarea ocupării şi incluziunii
marginalizare ‐ populatia romă sociale şi întărirea capacitătii
socială ‐ persoanele cu dizabilităti administrative
‐ persoanele eliberate din detentie
Grupruri ‐ populatia de etnie romă Programul operational sectorial
vulnerabile ‐ persoanele cu dizabilităti Dezvoltarea resurselor umane 2007‐
‐ tinerii peste 18 ani care părăsesc sistemul de stat de 2013, axa prioritară 6, Promovarea
protectie a copilului şi alte categorii mentionate în JIM incluziunii sociale
‐ femeile
‐ familiile cu mai mult de doi copii
‐ familiile monoparentale
‐ copiii în situatii de risc
‐ infractorii şi foştii delincventi
‐ persoanele dependente de droguri şi alcool
‐ persoanele fără adăpost
‐ victimele violentei domestice
‐ persoanele infectate cu HIV/SIDA
‐ persoanele afectate de boli profesionale
‐ refugiatii,azilanții
Grupuri vulnerabile pe piata muncii
Grupuri defavorizate ‐ romi HG nr.829/2002,anexă, sectiunea I,
din punct de vedere al ‐ persoane cu handicap cap.V, Program de implementare a
oportunităților ‐ femei obiectivelor strategice, obiectivul
ocupaționale ‐ tineri fără experientă în muncă strategic 2: Eliminarea situatiilor de
‐ şomeri peste 45 de ani excluziune socială severă şi
promovarea incluziunii sociale,
obiectivul 2.5. Creşterea
oportunitătilor de ocupare
Persoane dezavantajate ‐ romi Program de implementare a PNAinc
pe piața forței de muncă ‐ persoane cu handicap (2006‐2008), 2005, cap.1, obiectivul
‐ femei 3.1, Creşterea oportunităților de
‐ tineri postinstitutionalizati ocupare, subobiectiv 3.1.4
‐ persoane de peste 45 de ani
‐ părinti unici sustinători ai familiilor monoparentale
‐ şomeri de lungă durată
‐ persoane eliberate din detentie
‐persoane condamnate la măsuri neprivative de
libertate
Persoane vulnerabile, -populatia de etnie romă Planul national de dezvoltare 2007‐
aflate în risc de ‐tinerii peste 18 ani care părăsesc sistemul de stat de 2013, domeniul prioritar 4,
excluziune socială, protectie a copilului Dezvoltarea resurselor umane,
grupuri vulnerabile ‐ persoanele cu dizabilităti promovarea ocupării şi incluziunii
‐ unici întretinători de familie sociale şi întărirea capacitătii
‐persoane din mediul rural aflate în căutarea unui loc administrative, obiectivul Promovarea
de muncă incluziunii sociale
‐ persoane eliberate din detenție
‐persoane înbvârstă aflate în căutarea unui loc de
muncă
Categorii speciale de ‐ şomeri în vârstă de peste 45 de ani Legea nr.76/2002, art.85, alin.1,2 şi 5
şomeri din punct de ‐şomeri care sunt părinti unici sustinători ai familiilor
vedere al scutirilor monoparentale
acordate pentru ‐ persoane cu handicap
angajatori ‐şomeri care în termen de 3 ani de la data angajării
vor îndeplini, conform legii, condițiile pentru a
solicita pensia anticipată parțială sau pensia pentru
limită de vârstă
Femei în risc de ‐ femeile din mediul rural PNAinc (2006‐2008), 2005, cap.1,
marginalizare socială ‐ femei de peste 45 de ani obiectiv 3.7, Facilitarea insertiei pe
din punct de vedere al ‐ femei victime ale violentei domestice piata muncii a femeilor aflate în
inserției pe piața muncii ‐femei victime ale traficului de persoane situatie sau în risc de marginalizare
‐ femei cu HIV/SIDA socială
‐ femei dependente de droguri
‐femei care părăsesc sistemul de detentie

CURS 10
Îngrijiri la domiciliu a bolnavilor cronici şi în stadiu terminal

Îngrijiri paliative
1. Date generale
Terminologie:
Paliativ - din latinescul pallium, care înseamnă "mască", "acoperământ"
- mascarea efectelor bolii incurabile, sau asigurarea unui "acoperământ"
Hospitium - ospitalitate, găzduire
Hospice - era folosit pentru adăpostul pelerinilor şi călătorilor, mai târziu era locul de rezidenţă al oamenilor săraci, aici se
îngrijeau bolnavi suferinzi de boli în stadiu avansat şi incurabile (romani)
Istoric:
• lungă perioadă de timp paliaţia era descrierea actului medical în sine;
• în anii '50 s-a ajuns la o mai bună înţelegere a durerii în cancer şi a rolului opioidelor în controlul durerii în cancer;
• evoluţia hospice-ului modern şi a îngrijirii paliative datorează mult lui Cicely Saunders;
• 1967 - Christopher's Hospice - prima unitate hospice modernă de educaţie şi cercetare;
• în 2005 erau 1.700 de unităţi hospice în Marea Britanie şi 4.100 în SUA;
• în România:
■ există 21 centre de îngrijire paliativă:
• 1 unitate hospice cu paturi de sine stătătoare
• 1 centru de zi pentru adulţi
• 4 echipe mobile de îngrijire la domiciliu
• 10 servicii de îngrijiri paliative pentru copii
• 5 servicii paliative în spital.
■ Hospice Casa Speranţei Braşov:
• primul serviciu de îngrijiri paliative, înfiinţat în 1992
• organizaţie de caritate în parteneriat cu fundaţia Hospice Ellenor Dartford din Kent (Marea Britanie)
• 1996 - echipă de pediatrie pentru îngrijirea la domiciliu a copiilor cu boli incurabile având un prognostic
limitat (cancer, malformaţii congenitale, distrofii neuromusculare, etc.)
• 1997 Centrul de Studii pentru Medicină Paliativă
• 2002 - prima unitate hospice destinată internării bolnavilor incurabili

Îngrijirea în paliaţie

Definitie = o abordare medicală care îmbunătăţeşte calitatea vieţii pacienţilor ce sunt confruntaţi cu probleme asociate unei
boli ameninţătoare de viaţă şi a familiilor acestora, prin prevenirea şi înlăturarea suferinţei cu ajutorul identificării precoce,
evaluării şi tratamentului impecabil al durerii şi al celorlalte probleme fizice, psiho-sociale şi spirituale.
- boli sau leziuni congenitale care duc la dependenţa de tratamente de susţinere a vieţii sau îngrijire de lungă durată
pentru realizarea activităţii cotidiene uzuale
- boli acute severe, care ameninţă viaţa (traumatisme severe, leucemie acută, accident vascular), unde vindecarea este
un scop realist, dar unde boala în sine sau tratamentele asociate aduc cu sine o suferinţă semnificativă
- boli cronice progresive (boală vasculară periferică, cancer, insuficienţă renală sau hepatică, AVC cu deficit
funcţional sever, boală cardiacă sau pulmonară avansată, fragilitate dată de vârsta avansată, dezordini
neurovegetative şi demenţă)
- boală terminală
 - boli cronice şi carejimitează viaţa, rezultate în urma unor accidente sau traumatisme severe
Cunoaşterea principiilor care stau la baza îngrijirii paliative:
• îngrijirile paliative se adresează oricărei persoane, indiferent de vârstă, cu un prognostic rezervat
• viaţa şi moartea sunt procese naturale
Scopul:
➢ paliaţia nici nu grăbeşte, nici nu amână moartea,
➢ urmăreşte îmbunătăţirea calităţii vieţii, creşterea gradului de confort (înlăturarea durerii, a altor
simptome) - Calitatea vieţii poate fi definită numai de pacient
➢ este vindecarea bolii
➢ integrarea aspectelor psihologice şi spirituale în îngrijirea pacientului
➢ oferirea unui sistem de sprijin:
• pacientului - dându-i posibilitatea să trăiască cât se poate de activ până la sfârşitul vieţii
• familiei - în timpul bolii pacientului şi în toată perioada de doliu
➢ folosirea unei echipe interdisciplinare
➢ familia este unitate de îngrijire
• trebuie pusă în valoare şi dezvoltată capacitatea membrilor familiei de a sprijini pacientul
din punct de vedere emoţional şi fizic, de a se adapta la situaţie şi de a face faţă pierderii şi
durerii în perioada de doliu
• membrii familiei au propriile lor dificultăţi şi probleme care trebuie identificate şi rezolvate
➢ este o terapie activă complementară tratamentului curativ
➢ îngrijirile paliative:
• trebuiesc iniţiate din primele stadii ale bolii active, progresive, incurabile
• nu trebuie întrerupte în momentul în care tratamentul curativ a fost epuizat
• sunt o alternativă realistă la eutanasie;
➢ cunoaşterea indicaţiilor îngrijirilor paliative;
➢ cunoaşterea momentului începerii îngrijirilor paliative:

LA ADULT:
▪ cancer: corect: odată cu stabilirea diagnosticului; de obicei atunci când este depăşit terapeutic
▪ afecţiuni neurologice: în neurinom corect: odată cu stabilirea diagnosticului, în scleroza multiplă: după
depăşirea perioadei de reabilitare
▪ SIDA: mai ales după apariţia demenţei
LA COPII
▪ cancer, insuficienţă cardiacă, hepatică, renală: în stadiul terminal
▪ disabilităţi severe (traumatisme craniene, vertebrale): odată cu stabilirea diagnosticului;

Cunoaşterea tipurilor de unităţi de îngrijiri paliative:

a) Cu paturi (secţii speciale într-un spital sau unitate/clădire independentă, cu autoritate proprie)
■ tratamentul simptomelor
■ îngrijire terminală
■ scurte perioade de convalescenţă/reabilitare (ex.: după intervenţii chirurgicale, instalarea unei
colostome, traheostome, gastrostome, după chimioterapie, radioterapie)
■ oferirea unei perioade de respiro pentru familie
b) Ambulatoriii de specialitate
■ consultanţă de specialitate pacienţilor care se pot deplasa la cabinet
■ educaţie despre îngrijire, autoprotezare la pacienţi stomizaţi, mastectomizaţi
■ educaţie membrilor familiei pentru implicarea acestora în îngrijirea activă a pacientului
c) Centre de zi
■ organizate în cadrul unităţii cu paturi, sau în cadrul secţiei speciale din spital
■ pentru pacienţii îngrijiţi la domiciliu, oferind acestora posibilitatea de a petrece în mod plăcut câteva
ore pe zi în acest loc, permiţând totodată monitorizarea, controlul evoluţiei bolii, şi asistenţa psiho -socială
d) Linia telefonicei "Help line"
■ asigură consultaţii pentru profesioniştii care au în îngrijire bolnavi cu probleme de paliaţie
■ facilitează accesul la serviciile specializate de îngrijiri paliative (unităţi cu paturi, echipe mobile)
e) Spitale de zi
■ acordă îngrijire prin spitalizare de o zi, o dată sau de mai multe ori pe săptămână, pentru pacienţii
asistaţi în mod curent la domiciliu
■ se face evaluarea simptomelor, administrarea diferitelor forme de tratament
■ asigurarea altor metode complementare (meloterapie, etc.) /
f) Centre de studii
■ asigură specializarea şi perfecţionarea continuă a personalului medical şi a celui de îngrijire;

Cunoaşterea tipurilor de echipe de îngrijiri paliative

a. din cadrul spitalelor
▪ sunt echipe independente, specializate în îngrijiri paliative (medic, asistent).
▪ oferă consultanţă pacienţilor recomandaţi de personalul medical al spitalului:
• sfaturi de specialitate
• suport membrilor familiei
• suport şi educaţie medicală de specialitate personalului spitalului
• sprijină tratamentul simptomelor
▪ consiliere psihologică pacienţilor şi membrilor familiei acestuia
b. mobile
▪ asigură bolnavului posibilitatea de a fi îngrijit şi de a muri acasă
▪ oferă sfaturi de specialitate şi suport pentru medicii de familie şi asistentele comunitare ce se ocupă de pacienţii din
teritoriu
▪ oferă asistente specializate în îngrijiri paliative şi alţi membri ai echipei multidis-ciplinare (asistenţi sociali, fizio-kineto-
terapeuţi, psihologi, preoţi, aromoterapeuţi, meloterapeuţi, dieteticieni)
▪ oferă îngrijiri paliative la domiciliu având o echipă specializată în îngrijiri paliative (medic, asistentă) care coordonează
cazul, colaborând cu celelalte sisteme ce oferă servicii medicale
c. de voluntari
▪ îşi desfăşoară activitatea fără a primi beneficii materiale
▪ sunt parte integrantă a îngrijirilor paliative
▪ selecţia acestora se face pe baza anumitor calităţi:
• capacitate de lucru în echipă
• abilitaţi de comunicare şi ascultare, compasiune, sensibilitate şi înţelegere
• confidenţialitate
• respect pentru convingerile pacienţilor
• integritate morală, cazier judiciar
▪ ! cei care au avut experienţa pierderii unei persoane apropiate nu vor fi implicaţi în servicii directe adresate
bolnavilor/familiilor timp de 1-2 ani
▪ beneficiază de instruire de bază şi supervizare din partea conducătorului de voluntari
➢ cunoaşterea serviciilor oferite în cadrul îngrijirilor de paliaţie
➢ cunoaşterea principalele manifestări în paliaţie şi intervenţiile aferente

Rolul propriu şi delegat al asistentei medicale în îngrijiri paliative

1. Educaţia sanitară
➢ în cazul pacienţilor aflaţi în fază terminală asistenta medicală:
• va încerca să conştientizeze familia de starea prin trece pacientul, "ce pierde el?": respect, independenţă, viitor etc;
• va explica familiei necesitatea schimbării unor "roluri" în familie (gătit, cumpărături, curăţenie, diferite reparaţii
casnice etc.) astfel încât să nu se suprasolicite fizic şi /sau psihic pacientul şi implicit pentru a nu agrava sau grăbi
evoluţia bolii;
• va proceda cu multă grijă şi delicateţe pentru a nu "izola" pacientul şi pentru a nu-i dezvolta sentimentul de
inutilitate;
• va informa familia (în funcţie de capacitatea de înţelegere a membrilor acesteia) despre tot ceea ce se referă la
afecţiunea respectivă: cauze, manifestări, rezultatele investigaţiilor, evoluţie, complicaţii, prognostic, implicaţii
psihice etc. (dacă familia a înţeles şi dă dovadă de o bună colaborare cu echipa medicală, beneficiul va fi al
pacientului, astfel încât acesta să poată suporta cât mai uşor boala şi rezultatul final).
➢ problemele cel mai des întâlnite în viaţa acestor pacienţi sunt:
 • deteriorarea progresivă a stării generale;
• recidivarea bolii cu perioade lungi şi de cele mai multe ori dureroase;
• tratamente intensive cu efecte secundare neplăcute;
• dileme în privinţa opţiunii diferitelor terapii posibile;
• dereglări financiare datorate costului tratamentului;
• perturbarea statutului social (uneori chiar dezmembrări familiale);
• tulburări fizice şi emoţionale (ezitare, nedumerire, dificultăţi în luarea deciziilor).
➢ rudele şi membrii familiei celui decedat trebuie educaţi:
• să-şi împărtăşească sentimentele;
• să evite singurătatea;
• să caute sprijinul celor din jur;
• să reînceapă treptat să-şi reia viaţa;
• să vorbească despre ce-i preocupă;
• să respecte programul de odihnă;
• să încurajeze copiii din familie să-şi continue activităţile şcolare,
➢ educarea copiilor cu părinţi bolnavi, decedaţi:
• va depinde de vârsta copilului şi de modul cum copiii percep moartea:
✓ între 3-5 ani moartea e considerată reversibilă, temporară,
✓ între 5-9- ani moartea e identificată cu o persoană, ca o fiinţă înfricoşătoare,
✓ peste 9 ani moartea e universală şi ireversibilă,
✓ la adolescenţi apare dorinţa de a descoperi sensul vieţii, al morţii şi de a depista ce se întâmplă după
moarte;
• în cazul copiilor:
✓ încurajarea copilului ca atunci când se duce la spital la părintele bolnav să-i povestească despre
preocupările lui,
✓ vizitele trebuie să fie scurte,
✓ încurajarea copilului să facă desene şi felicitări pentru părintele bolnav,
✓ colaborarea cu şcoala.
✓ încurajarea copilului dacă e speriat de cum arată părintele bolnav să-şi îndepărteze teama, să nu
creadă că părintele a fost pedepsit pentru că „a fost rău".
✓ explicarea faptului că părintele care a decedat nu 1-a părăsit „pentru că a fost rău";
• în cazul adolescenţilor:
✓ încurajarea adolescenţilor să comunice cu părintele bolnav,
✓ încurajarea adolescenţilor să participe la luarea deciziilor majore,
✓ în caz de deces: încurajarea copilului să-şi exprime sentimentele, explicarea faptului că vom fi
mereu alături de el să depăşească durerea prin care trece.
➢ educarea familiei copilului bolnav, decedat:
• încurajarea părinţilor, sprijinirea lor;
• trebuie să li se explice că sentimentul de culpabilitate, de neajutorare este firesc dar trebuie depăşit;
• deşi moartea unui copil înaintea părinţilor e nefirească, aceştia din urmă trebuie să înţeleagă că trebuie să
rămână uniţi, să se înţeleagă şi sprijine reciproc;
• dacă în familie există mai mulţi copii, aceştia trebuie sprijiniţi să treacă peste momentele grele.
➢ educarea membrilor familiei să înţeleagă că majoritatea pacienţilor cu afecţiuni incurabile doresc să primească ultimele
îngrijiri la domiciliul lor ("acasă"), unde familia şi prietenii sunt aproape de ei;
➢ supravegherea permanentă a pacienţilor incurabili, realizată prin vizitele periodice efectuate de către echipa de îngrijire
(medicul curant şi asistenta medicală) la domiciliul pacienţilor;
• astfel pot fi înregistrate şi evaluate toate modificările survenite pe parcursul evoluţiei afecţiunilor bolnavilor
respectivi;
• de corectitudinea şi profesionalismul echipei de îngrijire depinde evoluţia cât mai bună a acestor pacienţi,
putându-se stabili cele mai adecvate planuri de îngrijire;
➢ partea cea mai grea în acordarea acestor îngrijiri o reprezintă ascultarea;
• pe cât este de grea pe atât este de necesară, implicând: căldura sufletească, afecţiune, respect, empatie nu
compasiune, acceptare nu judecată, autenticitate nu actorie în efectuarea tuturor actelor de îngrijire.
➢ Elementele care blochează ascultarea:
> comparaţia cu alte cazuri
 > "intuirea" unor efecte ale bolii
> repetiţia unor fraze, idei etc.
> filtrarea numai a câtorva noţiuni (pacientul trebuie ascultat în întregime şi nu întrerupt, discutând numai la
informaţiile care interesează)
> prejudecata
> visarea
> identificarea cu diferite experienţe personale
> sfătuirea (as. medicala se va abţine să dea sfaturi)
> confruntarea (nu va nega afirmaţiile pacientului)
> deraierea de la subiect
> încurajarea superficială (fără convingere)
> a avea tot timpul dreptate.
Asistenta medicală nu va întrerupe discuţia cu pacientul, îşi va "uita" problemele personale, nu va presupune sau
concluziona şi va manifesta o atenţie deosebită şi concentrare în discuţii şi în efectuarea îngrijirilor. Dacă acestea sunt
respectate cât mai exact, eficienţa în îngrijiri va fi maximă iar profesionalismul şi competenţa asistentei medicale vor fi
evidenţiate

2. Recunoaşterea modificărilor legate de perioadele terminale şi de deces

➢ recunoaşterea manifestărilor din diferite stadii ale perioadei terminale;
➢ recunoaşterea semnelor de deces;
➢ la vârstnici se pun probleme referitoare la cauzele ce produc exitusul, locul în care survine, conştientizarea de către
pacient a ultimelor zile, mijloace de asistare a perioadei finale cu obiective precise: atenuarea durerii, tusei şi dispneei,
greţurilor şi vărsăturilor, insomniei, leziunilor provocate în zonele de presiune, constipaţia şi incontinenţa, confuzia şi starea
de nelinişte terminală, grija pentru starea psihică a pacientului terminal, respectul de sine;
➢ asistenta trebuie să:
• recunoască semnele perioadei terminale,
• consoleze, încurajeze pacientul să-şi exprime temerile şi îndoielile.
• corecteze sursele de dificultate;
➢ pacienţii suferinzi de boli incurabile trec prin mai multe stadii, nu neapărat prin toate şi nu neapărat în ordinea
descrisă mai jos:
negare ➢ reprezintă stadiul în care pacientul pune la îndoială diagnosticul poate fi evidenţiat după
întrebările: "de ce eu?", "cu ce am greşit?" durează în funcţie de starea fiecărui pacient
• în cazul unei vieţi străbătute de crize majore durează mai puţin, câteva ore sau zile
(pacientul suportă mai uşor)
• în celelalte cazuri durează luni, uneori chiar toată perioada bolii
furie este stadiul care apare ca răspuns în faţa unei ameninţări şi reprezintă un mecanism de apărare este
orientat în direcţii diferite şi poate fi raţional sau iraţional
➢ pacientul trebuie respectat, ascultat, tolerat şi înţeles pentru a putea trece mai uşor la un stadiu
mai puţin agresiv
➢ are o durată variabilă datorită perioadelor de accese
➢ poate apărea tendinţa de sinucidere care se previne prin încurajarea pacientului către comunicare:
verbală, non-verbală (discuţii sau alte metode de comunicare)
negociere ➢ corespunde stadiului în care pacientul "negociază" cu Dumnezeu, cu dreptatea
➢ de cele mai multe ori este ţinut în secret
➢ în cazul unor evenimente familiale fericite (nuntă, naştere, botez) pacientul îşi mobilizează toată
energia pentru acestea apoi căderea este bruscă necesitând o atenţie deosibita în îngrijiri
➢ se poate depista prin hotărârile luate de pacient: nu mai fumează, nu mai bea etc.
depresie ➢ reprezintă stadiul în care pacientul nu mai poate, nu mai vrea să nege boala
➢ se concretizează în manifestări caracteristice cu final previzibil
➢ se poate observa un pacient slăbit, tăcut, care nu zâmbeşte
➢ poate fi un stadiu în care pacientul are tendinţe suicidare iar comunicarea va accentua buna
dispoziţie în limita bunului simţ
acceptare ➢ este stadiul în care sunt conştientizate realitatea şi inevitabilul
➢ se poate observa pacientul care consideră lupta cu boala/viaţa încheiată
➢ se încearcă destinderi în: muzică, artă, lectură, lucru de mână etc.
3. Efectuarea actelor de investigaţie
4. Efectuarea tratamentelor
1. administrarea medicamentelor
2. Reanimarea:

Definitie totalitatea procedeelor terapeutice aplicate în scopul restabilirii funcţiilor vitale care au fost întrerupte
parţial sau total
Scop terapeutic
Indicatii oprirea funcţiilor respiratorii şi circulatorii
Materiale - trusa pentru reechilibrare circulatorie
necesare - trusa pentru reanimare respiratorie şi circulatorie
- instrumente şi materiale pentru tratamente parenterale, pansamente
- medicaţie de urgenţă
- aparate speciale: electrocardiograf, electroencefalograf, aparat portativ de radiologie, rinichiul
artificial, monitoare (măsoară automat TA. bătăile cardiace, presiunea venoasă, respiraţia,
temperatura +/- EKG, EEG) care presupun cunoştinţe de tehnică medicală
- e posibilă la pacienţii conştienţi, deşi dat fiind că auzul e ultimul simţ care dispare, unii
Pregatirea Psihică
autori consideră ca e important să facem aceeaşi pregătire psihică şi celorlalţi
pacientului
Fizică - primire în secţii /saloane de terapie intensivă operativ, fără timpi pierduţi inutil
Tehnica - medicul apreciază starea generală a pacientului şi instituie conduita de urgenţă
- permeabilizarea controlată a căilor respiratorii
- asigurarea poziţiei necesare (dezbrăcare sau chiar tăierea hainelor) +/- transport cu patul rulant
- măsurare/monitorizare imediată: puls, TA, respiraţie, temperatură
- conectarea la aparatele de resuscitare cardio -respiratorie
- recoltarea probelor pentru examenele de laborator
- asigurarea liniei venoase şi instalarea sondei vezicale
- supravegherea eventualelor pansamente, tuburi de dren sau a perfuziei instalate anterior
- toaleta parţială sumară la nevoie
- supravegherea generală continuă - conform etapelor studiate
- rehidratare şi realimentare conform foii de terapie intensivă (reanimare) şi evidenţa
bilanţului ingesta /excreta
- ± aspirarea secreţiilor buco-faringiene, igiena corporală şi a cavităţii bucale, a
mucoaselor ş.a.
- restabilirea funcţiei cardiace:
• masaj cardiac:
- conform tehnicii studiate la resuscitarea cardio -respiratorie
- reluarea funcţiei circulatorii este observabilă prin retrocedarea midriazei, recolorarea
tegumentelor, apariţia pulsului şi a respiraţiei spontane , eventual şi a TA
• injecţia intracardiacă:
- are efect excitant asupra cordului, inclusiv mecanic, prin înţepare (indiferent de
substanţă)
- acţiune mai puternică în inima dreaptă
- asistenta pregăteşte medicamentele solicitate în seringă (conform etapelor) cu ace de
8-10cm
- substanţe utilizate: cofeină, adrenalină sau cocteil de atropină, adrenalină şi
strofantină
• transfuzie intraarterială:
- se efectuează centripet, cu sânge diluat în glucoza 40% oxigenat şi adrenalinat, sub
presiune şi control manometric (16 - 20mmHg);
- presiunea şi substanţa induce miocardului oxigenul necesar mai frecvent în artera
humerală sau radială
- se continuă cu transfuzie intravenoasă după restabilir ea activităţii cardiace (puls şi
TA)
• stimulare electrică:
- cu cardiostimulator: impulsurile sunt conduse către inimă cu ajutorul electrozilor
aplicaţi pe torace sau direct (intraoperator)
 - se utilizează şi faradizarea, cu electrodul activ precordial (respect ând tehnica
faradizărilor)
- în cazul fibrilaţiilor ventriculare se utilizează defibrilatorul Cardioverter:
supravegherea pulsului + EKG, pentru excitarea cordului, cardioversia aritmiilor grave şi
defibrilărilor electrice
- umplerea patului vascular:
• completarea masei sanguine se începe odată cu transfuzia intraarterială şi se
continuă cu transfuzia intravenoasă + substituenţi sanguini şi soluţii cristaloide
• cantitatea administrată se calculează în raport cu starea pacientului şi gradul
de anemie
- restabilirea funcţiei respiratorii:
• se declanşează reflexul Hering-Breuer prin respiraţie artificială
• impulsurile transmise prin nervii pneumogastrici la centrii nervoşi din bulbul
rahidian determină prin excitaţie răspunsul favorabil funcţiei resp iratorii şi circulatorii
• respiraţia artificială substituie ventilaţia pulmonară reflexă, pe t impul întreruperii
respiraţiei pulmonare şi se efectuează în acelaşi timp cu resuscitarea cardiacă şi transfuzia
de sânge
• metodele sunt cele studiate la resuscitarea cardio-respiratorie: permeabilizarea
căilor respiratorii, fixarea pipei Gueddel sau intubaţia orotraheală /traheostomia, respiraţia
artificială - "gură la gură", gură la nas", "mască la gură", prin pipa Gueddel sau cu balonul
Ruben, prin masca cu burduf, pulmotor Drăger, poliomat, spiromat etc.
• metoda Silvester (decubit dorsal aducând membrele superioare prin lateral şi înapoi,
întinse deasupra capului; ritm de 18 - 20 mişcări /minut iar restul metodelor cu ritm de 16 -
20/1')
• metoda Howard (decubit dorsal exercitând cu palmele o presiune asupra rebordurilor
costale)
• metoda Schăffer (drenează căile aeriene prin poziţia decubit ventral şi compresiunea
bazei toracelui)
• metoda Guilloz (decubit dorsal exercitând o presiune cu palmele asupra etajului
inferior abdominal)
• flectarea coapselor pe bazin şi a gambelor pe coapse (mobilizând şi sângele de la
nivelul membrelor inferioare)
• metoda Holger-Nielsen (decubit ventral, cu mâinile sub frunte, compresând toracele,
tracţionând coatele spre spate; nu oboseşte reanimatorul) sau respiraţia Holger-Nielsen cu
aparatul Hereder_
• tracţiunea ritmică a limbii: excită nervul vag şi centrul respirator dar este insuficientă
• metode combinate: oferă rezultate superioare când sunt executate sincron şi în bune
condiţii
- susţinerea medicamentoasă a circulaţiei şi respiraţiei:
• se efectuează concomitent cu respiraţia artificială şi umplerea patului vascuiar
• analeptice (excitante respiratorii): efedrina, stricnina s.c. sau i.m.
• cu efect rapid: i.v., ahipnon, micoren, karion (în perfuzii lente) numai în cazul menţinerii
circulaţiei; în cazuri extreme pot fi administrate şi intrarahidian de către medic
• alte medicamente: atropină, adrenalina, strofantina, noradrenalina, cardiazol, clorura de calciu,
clorura de potasiu, mialgin şi diazepam (în şoc) etc.
- îngrijiri complementare:
• oxigenoterapie (O2/CO2 =95/5) prin mască, sondă sau aparate sub presiune (reduce anoxia)
• aplicarea metodelor care declanşează reflexe stimulatoare (în cazuri uşoare, când respiraţia şi
circulaţia nu sunt abolite), pregătindu-se cele necesare resuscitării pentru eventualele recăderi:
- stropirea cu apă rece a feţei şi toracelui +/- fricţionare
- asigurarea poziţiei Trendelenburg
• după restabilirea funcţiei cardio-respiratorii (în -1-2' dar în limita celor 5-6' = pacient salvat):
- supraveghere continuă pentru prevenirea recăderilor
- tulburările post-narcotice ale SNC se pot recupera
- în cazul nerevenirii la starea de conştientă se încearcă reducerea edemului cerebral
 - acidoza se combate prin soluţii de bicarbonat, THAM
- pentru hipercoagulabilitatea sanguină se administrează heparina
- terapia afecţiunii de bază după restabilirea funcţiei cardio-respiratorii şi a SNC
- hidratare, realimentare şi echilibrare neuro-psihică conform prescripţiilor medicului
Indicatii ➢ supravegherea permanentă pacientului
Incidente ➢ fracturi costale, vărsături. ± hiper ventilaţi a reanimatorului (în funcţie de metoda folosită)
Accidente
! - oprirea funcţiilor respiratorii şi circulatorii determină anoxia tisulară, inclusiv a centrilor nervoşi,
într-un interval scurt de timp, 5 - 6', interval în care se pot restabili aceste funcţii prin îndepărtarea
factorilor cauzali şi metode de reanimare
- SNC este foarte sensibil la stările de anoxemie şi toate măsurile de reanimare pot rămâne, uneori,
fără rezultat sau pacientul să prezinte sechele nervoase şi psihice grave, accese convulsive, stări
comatoase, tulburări mintale ş.a
- acest interval poate fi mai mare dacă anoxia s-a instalat în stare de narcoză sau hipotermie
controlată, când necesarul de oxigen pentru ţesuturi este diminuat
- tehnica necesită personal calificat: bine pregătit profesional şi de preferat să lucreze în aceeaşi
echipă, disciplinat, punctual şi respectând indicaţiile medicului reanimator
- dacă se poate vor fi folosite încăperi special amenajate:
• secţii de terapie intensivă ce concentrează toţi pacienţii, indiferent de afecţiunea de
bază, a căror viaţă este în pericol datorită dereglărilor funcţiilor vitale
• excepţia o constituie afecţiunile infecto-contagioase şi ale copiilor mici - acestea fiind
tratate în spitalele /secţiile de specialitate;
• saloane de reanimare aflate în incinta secţiilor de specialitate, dotate corespunzător
• microclimat optim: temperatura de 20-22°C, luminozitate indirectă, aer condiţionat,
sterilizat
• lângă pat se afla instalaţii pentru oxigenoterapie, aspirarea secreţiilor, aerosoli,
iluminat, dispozitive de conectare la aparatura de supraveghere
• pat universal sau pat pentru reanimare:
- cadru-pat, segmentat şi prevăzut cu articulaţii, necesar pentru asigurarea poziţiilor
- pat cu apărători laterale pentru pacienţii agitaţi M
- pat basculant pentru reanimare
- pat de terapie intensivă prevăzut cu apărătoare, rotile, somieră mobilă, anexe pentru perfuzii,
dispozitive mecanice pentru mobilizarea pacientului şi uneori, saltea antidecubit
- Reanimarea trebuie făcută pe locul unde s-a instalat moartea clinică: la patul bolnavului, pe
masa de operaţii, la locul accidentului etc.