ORDINUL ASISTENILOR MEDICALI GENERALITI, MOAELOR I ASISTENILOR MEDICALI DIN ROMNIA PR CEDURI DE PRACTIC PENTRU ASISTENI MEDICALI I MOAE

Cuprins Cap. I. Controlul infeciilo r. Principii generale Afeciuni raportate Ghid de precauiuni referitoare la preveni rea infeciilor Utilizarea echipamentului de izolare Cap. II. Pregtirea pacientului pentru recoltarea probelor de laborator Puncia venoas Recoltarea de teste sangvin e pentru msurarea glicemiei Testul de toleran la glucoz ( oral i i.v.) Hemocultura Pu ncia arterial pentru analiza gazelor sangvine Recoltarea probelor de urin Totalul d e urin Msurarea ph-ului urinar Msurarea glicozuriei i cetonuriei Filtrarea urinii pe ntru depistarea calculilor renali Recoltarea probelor din scaun Depistarea sngerri lor oculte Recoltarea sputei Recoltarea de probe prin tamponare, tergere Testul P apanicolau Recoltarea de probe prin puncie lombar Cap. III Administrarea medicamen telor Administrarea medicamentelor pe cale oral Administrarea medicamentelor pe c ale bucal, sublingual i translingual Administrarea medicamentelor pe cale parenteral Administrarea medicamentelor prin injecie intradermal Administrarea medicamentelor prin injecie subcutanat Administrarea medicamentelor prin injecie intravenoas direc t Administrarea medicamentelor prin cateter venos periferic Administrarea medicam entelor prin linii venoase secundare Administrarea medicamentelor prin injecia in tramuscular Administrarea medicamentelor prin injecia muscular n form de Z Administra rea medicamentelor pe sond nazogastric i gastrostom Administrarea medicamentelor int rarectal Administrarea medicamentelor pe cale vaginal Administrarea medicaiei pe c ale nazal 1 pag. 4 pag. 8 pag. 9 pag. 16 pag. 18 pag. 19 pag. 22 pag. 24 pag. 25 pag. 27 pag. 30 pag. 33 pag. 35 pag. 36 pag. 37 pag. 39 pag. 41 pag. 43 pag. 45 pag. 49 pag. 51 pag. 53 pag. 56 pag. 58 pag. 60 pag. 62 pag. 64 pag. 67 pag. 69 pag. 71 pag. 73 pag. 76 pag. 78 pag. 81 pag. 83 pag. 85

Administrarea mucodermal a medicamentelor Administrarea transdermal a medicamentel or Administrarea medicamentelor prin picturi auriculare Administrarea medicaiei pe cale ocular Tehnici speciale de administrare a medicamentelor. Analgezia epidura l Administrarea medicamentelor prin abordare intraosoas Cap. IV Terapii vasculare Montarea cateterului de ven periferic Terapia intravenoas periferic Meninerea i ngri ea unei linii venoase Terapia venoas central Sngele i derivatele din snge. Transfuzia de snge integral i derivate din acestea Autotransfuzia Managementul reaciilor post ransfuzionale Nutriia parenteral Emulsiile lipidice Cap. V ngrijirea respiratorie monitorizare Administrarea de oxigen Aspiraia oronazofaringeal Aspiraia traheal Man agementul cilor aeriene Intubaia endotraheal Traheotomia Toracocenteza Ventilaia man ual Ventilaia mecanic Cap. VI ngrijirea cardiovascular Electrocardiografia Aritmiile Monitorizarea invaziv a tensiunii arteriale Montarea i ngrijirea unui pacemaker tem porar Montarea i ngrijirea unui pacemaker permanent Manevrele vagale Pericardiocen teza Managementul codului de urgen Resuscitarea cardiorespiratorie. ALS- suportul vital avansat (Advanced Life Suport) Cap. VII Noiuni introductive n ngrijirea ochil or, nasului, urechii ngrijirea ocular Ingrijirea nasului Ingrijirea urechii pag. 87 pag. 90 pag. 92 pag. 94 pag. 98 pag. 101 pag. 103 pag. 103 pag. 108 pag. 110 pag. 112 pag. 116 pag. 119 pag. 120 pag. 121 pag. 124 pag. 126 pag. 128 pag . 130 pag. 132 pag. 135 pag. 140 pag. 146 pag. 151 pag. 153 pag. 155 pag. 158 pa g. 158 pag. 161 pag. 165 pag. 170 pag. 171 pag. 173 pag. 176 pag. 179 pag. 181 p ag. 183 pag. 184 pag. 189 pag. 195 2

Cap. VIII ngrijirea arsurilor ngrijirea arsurilor la locul accidentului Debridarea mecanic Grefa de piele Leziunile de presiune-escarele Alegerea pansamentului pen tru leziunile de presiune Prevenirea leziunilor de presiune Cap. IX ngrijirea ped iatric Recoltarea probelor biologice din urin Administrarea medicamentelor. Tratam ente Resuscitarea cardiopulmonar pediatric Cap. X ngrijirea geriatric Tratamentul n n rijirea geriatric Prevenirea i coordonarea cderilor Bibliografie pag. 197 pag. 199 pag. 204 pag. 206 pag. 209 pag. 211 pag. 215 pag. 216 pag. 216 pag. 220 pag. 229 pag. 233 pag. 236 pag. 247 pag. 251 3

ORDINUL ASISTENILOR MEDICALI GENERALITI, MOAELOR I ASISTENILOR MEDICALI DIN ROMNIA Cap. I CONTROLUL INFECIILOR PRINCIPII GENERALE Martie 2010 3 Februarie 2010 Data aprobrii: Versiunea: Data versiunii:

INTRODUCERE Necunoscutele despre infecii au continuat s existe pn cnd Koch, Pasteur i ali specialisi din domeniul microbiologiei au reuit s fac legtura ntre bacterie i i , n sec al 19-lea. n ciuda progresului nregistrat n nelegerea bolilor infecioase i verselor msuri legate de prevenia, descoperirea i controlul lor, mai mult de 2 mili oane de tipuri noi de infecii apar n fiecare an. Acestea ridic costurile pentru sntat e la o sum uria care crete prin adugarea costurilor spitalizrii. Direct sau indirect nfeciile duc la decesul a mii de pacieni anual. Nu toate infeciile pot fi prevenite . Pacienii cu probleme imunitare sau cei care primesc terapie imunosupresiv de exe mplu, pot fi dobori de aceste infecii n ciuda oricror precauiuni. Totui studiile au t c circa o treime din suma infeciilor pot fi prevenite n fiecare an prin respectar ea strict a principiilor de baza privind controlul infeciilor. Acest capitol cupri nde instruciuni detaliate n vederea utilizrii efective a acestor principii. Cauze i inciden: Infeciile apar ca urmare a aciunii bacteriilor aerobe i anaerobe, viruilor, araziilor i fungilor. Cele mai des ntlnite infecii nosocomiale apar la nivelul tractu lui urinar, plgilor chirurgicale, tractului respirator inferior, i n snge. Infeciile tractului urinar apar cel mai des din cauza inseriilor efectuate cu cateterul, in terveniilor chirurgicale la nivel urogenital, sau din cauza instrumentarului util izat. Infeciile la nivelul plgilor chirurgicale apar prin contaminare n timpul oper aiei, pansamente incorect efectuate postoperator, transfuzii cu snge contaminat sa u datorit preexistenei altor probleme medicale. Infeciile la nivelul tractului resp irator inferior pot s apar din cauza aspirrii secreiilor orofaringeale, contaminrii e chipamentului de ventilaie, agenilor patogeni localizai la nivelul plmnului, sau agen lor patogeni din aer provenind de la ali pacieni sau de la personalul medical. Bac teriemia poate crete ca urmare a complicaiilor date de alte infecii, cum ar fi pneu monia sau plgile chirurgicale infectate, sau ca urmare a prezenei unui dispozitiv la nivel intravascular, de exemplu cateterul venos central. Riscul acestor infeci i crete o dat cu vrsta pacientului, starea lui de sntate, folosirea aparaturii invazi ve, durata spitalizrii. Programe de control a infeciilor: Conform recomandrilor din 1958 ale Comisiei Comune de Acreditare a Spitalelor (acum Comisia Comun de Acred itare a Organizaiilor din domeniul Sntii) i Asociaia American a Spitalelor, fiecare amenajat din domeniul ngrijirii sntii trebuie s-i desfoare activitatea sub autorit ei comisii de control a infeciilor i a unui sistem de supraveghere. Aa cum sistemel e de furnizare a ngrijirii medicale au suferit modificri din 1958 ncoace, tot aa a f ost necesar s se gseasc soluii la provocarea de a adapta programele de control a inf eciei n 4

vederea supravegherii, preveniei, i controlului acesteia. Un program efectiv de co ntrol a infeciei poate reduce incidena infeciilor cu aproximativ o treime. Pentru a ndruma instituiile furnizoare de ngrijire medical n eforturile lor de a ine sub cont ol infeciile, n anul 1970, Centrele pt Controlul Bolilor (acum Centrele pt Control ul Bolilor i Prevenie) au publicat un manual care detalia 7 categorii de tehnici d e izolare. Recomandrile au fost revizuite n anul 1983 n scopul: reducerii proceduri lor inutile adaptarii la utilizarea crescut a unitilor de ngrijire intensiv, a proced urilor invazive, terapiei imunosupresive contracararii rspndirii agenilor patogeni rezisteni la tratament n 1985, Centrele pentru Controlul Bolilor i Prevenie introduc precauiunile universale prin care se recomand ca personalul medical s poarte mnui i lt echipament de protecie (masc, ochelari de protecie, halat de protecie) pentru a r educe posibilitatea contactului direct cu sngele sau cu alte fluide ale organismu lui. n 1987 o alt abordare n privina controlului infeciilor, cunoscut sub denumirea d izolare a substanelor corpului, solicit personalului medical s poarte mnui i la cont ctul cu mucoasele sau la contactul cu pielea afectat pentru a preveni intrarea n c ontact cu orice alte substane ale corpului. Centrele pentru Controlul Bolilor i Pr evenie au remarcat totui faptul c personalul medical era nelmurit n privina anumitor specte privind precauiunile universale i izolarea substanelor corpului; astfel, n 19 96 au revizuit iarai terminologia utilizat pn atunci n recomandrile sale, introducnd ecauiunile standard ca baz a normelor de izolare. Precauiunile standard impuneau pe rsonalului medical s utilizeze echipament de protecie adecvat sarcinii desfurate i ri scului de expunere n contact cu produse biologice, mucoase, sau leziuni ale pieli i. Au fost adugate precizri privind alte trei ci de contaminare n cadrul precauiunilo r de izolare, completndu-se astfel protocoalele standard necesare pentru a preven i transmiterea infeciilor n rndul pacienilor, personalului i vizitatorilor. Aceste ca tegorii adugate sunt: precauiunile legate de contaminarea aerian, cele legate de co ntaminarea prin picturi Pfluger i precauiunile de contact (evitarea contactului). n cele mai multe centre medicale, cei care se ocup cu controlul infeciilor sunt resp onsabili i pentru coordonarea supravegherii i a altor activiti viznd controlul acesto ra. Dei responsabilitile specifice pot varia n rndul centrelor, exist niste activit ice care includ: educarea personalului privind importana unei igiene corecte a min ilor ntre contactele cu diveri pacieni (este cea mai eficient metod de a reduce riscu l infeciei) diagnosticarea corect a pacienilor i recomandarea de precauiuni adecvate contra transmiterii contaminrii dezvoltarea de instruciuni privind controlul infeci ilor, instruirea personalului, i monitorizarea procedurilor de izolare asistarea personalului n implementarea procedurilor i utilizarea produselor pentru a reduce riscul infeciilor Izolarea ca metod de prevenie Cele mai multe proceduri de izolare au ca scop prevenirea transmiterii bolii de la persoana infectat la ali pacieni, l a personal i vizitatori. De cealalt parte, izolarea poate totodat avea ca scop s pro tejeze pacienii imuno-vulnerabili de ageni exteriori patogeni. Muli factori contrib uie la creterea incidenei infeciilor. Urmrirea strict a politicilor i procedurilor de control a infeciilor din centrele medicale, conturate n acest capitol poate ajuta la meninerea infeciei sub control. PRINCIPII GENERALE: Igiena minilor: 5

Minile constituie ci de transmitere pentru aproape orice fel de ageni patogeni de l a un pacient la altul sau de la un membru al personalului la pacient. Astfel, ig iena minilor este cea mai important procedur de prevenire a infeciei. Pentru a prote ja pacienii de infeciile intraspitaliceti, igiena minilor trebuie s se realizeze peri odic i complet. Minile curate i sntoase, cu pielea intact, cu unghiile tiate, i fr ii minimalizeaz riscul contaminrii. Nu numai unghiile pot fi adevarate depozite de microorganisme ci i minile aspre i cu pielea crpat. Materiale necesare: spun lichid au detergent ap cald prosoape de hrtie opional: agent antiseptic pt splare, perie de unghii, burete, dispozitiv de curare a cuticulelor. Implementare: se vor nltura biju teriile pentru c ele adpostesc murdrie i microorganisme. Unghiile trebuie s fie natur ale si tiate scurt se vor umezii minile i ncheieturile minilor cu ap cald i se va a spunul. Nu se va folosi spun solid pentru c acesta permite transmiterea infeciei. C oatele se vor ine n sus pentru a impiedica apa s contamineze zonele curate se vor f reca puternic minile cu mult spum de spun circa 10-15 secunde. Spunul i apa cald red tensiunea suprafeei i aceasta ajutat de frecare slabete microorganismele care vor fi nlturate mpreuna cu spuma se va acorda o atenie deosebit zonelor de sub unghii i cut culelor, policelor i prilor laterale ale degetelor i minilor pentru ca aceste zone fi ind propice dezvoltrii microorganismelor se va evita stropirea accidental a propri ilor haine sau a podelei deoarece microorganismele se rspndesc mai uor pe suprafeele umede se va evita atingerea chiuvetei i a robinetelor deoarece acestea sunt cons iderate a fi contaminate se vor clti minile i ncheieturile minilor foarte bine pentru ca jetul de ap curgnd s ndeprteze spuma de spun cu impuritile i microorganismele te tergerea se va face prin tamponare cu prosop de hrtie. Se va evita frecarea car e poate cauza asprirea minilor dac chiuveta nu este prevzut cu un dispozitiv de nchid ere a apei pentru genunchi, picior sau cot, se vor nchide robinetele cu un prosop de hrtie uscat pentru a evita recontaminarea minilor. Consideraii speciale: nainte de a participa la orice procedur steril sau de cte ori minile sunt ntr-un nalt grad c ntaminare, trebuie splate i antebraele, curaat zona de sub unghii i zona cuticulelor u o perie de unghii sau cu un burete. Se vor utiliza aceste instrumente moi pent ru c periile, pilele de metal, sau alte obiecte tari pot rni tegumentele i pot deve ni astfel o surs de contaminare n mod obligatoriu se va face splarea minilor cu spun ainte de a ncepe programul de lucru; nainte i dup orice contact direct sau indirect cu pacientul; nainte i dup realizarea oricror situaii de genul suflrii nasului sau ut lizarea toaletei; nainte de a prepara i servi 6

masa, nainte de a pregti i administra medicaia, inainte i dup nlturarea mnuilor s ui alt tip de echipament de protecie; la ieirea din tur. se va folosi un agent de c urare antiseptic nainte de efectuarea interveniilor invazive, ngrijirea plgilor i du ntaminare. Antisepticele sunt de asemenea recomandate pentru a fi folosite la spl area minilor n camerele de izolare, n materniti, n unitile speciale de ngrijire me inte de a veni n contact cu un pacient cu imunitate sczut se vor spla minile nainte up realizarea ngrijirii pacientului, naintea efecturii diverselor proceduri sau la c ontactul cu obiecte contaminate chiar dac s-au purtat mnui. ntotdeauna se vor spla mi ile dup scoaterea mnuilor! ngrijirea la domiciliu: pentru ngrijirea la domiciliul se vor utiliza propriile provizii de spun i prosoape de hrtie ct i echipament de proteci (mnui, halat, masc), dac nu exist ap curent se vor dezinfecta minile cu un agent d e antiseptic Complicaii: deoarece ndeprteaz grsimea natural a pielii, splarea frecve minilor poate duce la uscarea, iritarea i chiar lezarea tegumentelor. Aceste efec te sunt i mai des ntlnite n cazul folosirii repetate a agenilor de curare antiseptic a persoanele cu piele sensibil. Pentru a diminua riscul iritaiilor, tegumentul tre buie cltit foarte bine i este necesar aplicarea unei creme emoliente sau se nlocuire a agentului de curare cu un altul. Trebuie avut n vedere c loiunea sau crema de mini olosit s nu afecteze interiorul mnuilor deteriorndu-l dac apar dermatite la personalu medical este necesar o evaluare a medicului dermatolog pentru a stabili dac perso ana respectiv mai poate lucra pn la vindecare.

ORDINUL ASISTENILOR MEDICALI GENERALITI, MOAELOR I ASISTENILOR MEDICALI DIN ROMNIA AFECIUNI RAPORTATE Data aprobrii: Versiunea: Data versiunii: Martie 2010 3 Februar ie 2010

Anumite boli contagioase trebuie raportate autoritilor locale i publice de stat n do meniul sntii i apoi i Centrelor pentru Prevenia i Controlul Bolii. n mod obinuit li se ncadreaz n una sau dou categorii: cele raportate individual pe baza unui diagn ostic definitiv sau posibil, i cele raportate pe baza numrului de cazuri aprute ntro sptmn. Cele mai des raportate boli sunt hepatitele, pojarul, infecia cu salmonella, sifilisul, i gonorea. n cele mai multe state medicul pacientului trebuie s raporte ze bolile autoritilor. n spitale le raporteaz practicianul n controlul infeciilor sau epidemiologul. Totui trebuie cunoscute cerinele i procedurile acestor raportri. Rapi d i corect, raportarea bolilor ajut la identificarea i controlul surselor de infecie, previne epidemiile, i ghideaz politicile i planificrile publice de sntate. Materiale ecesare: manualul privind procedurile n asistena medical i controlul infeciilor, form ular de raportare a bolii (dac exist). Implementare: se va verifica dac afeciunile c e trebuie raportate sunt listate, dac listele sunt la ndemna fiecrui schimb de tur. rebuie cunoscute regulile de raportare ale bolilor din spitalul respectiv. n mod normal, se va contacta practicianul n controlul infeciilor sau epidemiologul. Dac a ceast persoan nu este disponibil, se va contacta superiorul sau medicul specialist n boli infecioase. 8

ORDINUL ASISTENILOR MEDICALI GENERALITI, MOAELOR I ASISTENILOR MEDICALI DIN ROMNIA GHID DE PRECAUIUNI REFERITOARE LA PREVENIREA INFECIILOR Data aprobrii: Versiunea: D ata versiunii: Martie 2010 3 Februarie 2010

Precauiuni standard de prevenire a infeciilor acestea au fost dezvoltate de ctre Ce ntrele pentru Prevenia i Controlul Bolii pentru a asigura cea mai extins protejare posibil mpotriva transmiterii infeciilor. Oficialii acestor centre recomand ca lucrto rii din domeniul sntii s trateze sngele ct i orice alte fluide organice (secreii, drenaje), membranele, mucoasele sau leziunile pielii ca i cum ar conine ageni infe cioi. precauiunile standard recomand purtarea mnuilor pentru orice contact sigur sau nticipat cu sngele, fluide ale corpului, lucruri contaminate, mucoase, i leziuni a le pielii dac n procedura efectuat exist riscul de stropire cu unul din fluidele pac ientului pe fa, trebuie s se poarte masc i ochelari de protecie dac n procedura efe exist riscul de stropire cu unul din fluidele pacientului pe corp trebuie s se poa rte un halat rezistent la fluide acoperitorile pentru nclminte sunt echipament prote ctor n cazul mai ales n slile de operaie sau n unitile de urgen precauiunile spec tru cile aeriene au fost iniiate pentru situaiile n care infeciile sunt cunoscute sau suspectate a se transmite pe aceast cale. Organismele patogene de acest tip sunt eliberate n aer de ctre persoana infectat prin tuse, strnut sau vorbire sub form de picturi. Picturile se evapor lsnd n suspensie microorganismele care pot fi apoi aspir te de alte persoane aflate n zona respectiv precauiunile specifice pentru bolile tr ansmisibile pe ci aeriene recomand plasarea persoanei infectate ntr-o camer de izola re cu presiune negativ i purtarea de echipament protector de ctre toate persoanele care intr n camera pacientului precauiunile de contact sunt folosite pentru a mpiedi ca transmiterea prin contact direct sau indirect a organismelor specifice import ante din punct de vedere epidemiologic. Fiecare instituie trebuie s stabileasc o po litic de control a infeciilor care s listeze precauiuni specifice de mpiedicare a rsp irii infeciilor Materiale necesare: mnui mti ochelari de protecie i alte protectoare ntru fa halate sau oruri protectoare pungi speciale pentru depozitarea probelor biol ogice 9

Implementare: se vor spla minile nainte i dup ngrijirea pacientului ct i dup ndep or. Splarea minilor ndeprteaz microorganismele de pe piele se vor schimba mnuile i r spla minile dup fiecare pacient pentru a evita contaminarea se va purta un halat impermeabil, protectoare pentru fa; ochelari de protecie i masc, pe parcursul procedu rilor care prezint riscul de a fi stropit cu fluide organice de exemplu n cazul in terveniilor chirurgicale, endoscopia, dializa, intubarea sau manipularea tuburilo r arteriale sau orice alt procedur cu potenial de contaminare. se vor manipula acel e deja utilizate ct i alte obiecte ascuite cu mare atenie. Nu se vor ndoi, nu se vor rupe i nu se vor reintroduce n recipienii originali, nu se vor detasa acele de la s eringi dac nu este absolut necesar. Se vor depozita imediat dup utilizare n cutii r ezistente la nepturi i speciale pentru acest scop. Se vor utiliza instrumente (de ex emplu o pens) pentru a aduna cioburi sau alte obiecte ascuite. Aceste msuri reduc r iscul rnirii sau infectrii accidentale se va anuna imediat superiorul despre toate rnirile cu ace sau alte obiecte ascuite sau contaminarea rnilor deschise sau leziun ilor pielii cu snge sau fluide organice pentru a permite investigarea incidentulu i i acordarea ingrijirii adecvate se vor eticheta corect toate probele biologice recoltate de la pacieni i se vor plasa n pungi de plastic. Se vor ataa pe partea ext ern a pungii de plastic instruciuni de manipulare prudent se vor plasa toate obiect ele care au intrat n contact direct cu secreiile, excreiile, sngele sau drenajele sa u fluidele organice ale pacientului (de exemplu ustensile i instrumente) n cutie e tan in vederea transportului se vor plasa lenjeriile i deeurile n recipiente separate suficient de ncptoare pentru a putea cuprinde fr probleme coninutul dac o persoan d echipei medicale prezint o leziune exudativ sau leziuni ale minilor (dermatite, d e exemplu) va trebui s evite orice contact direct cu pacientul pn cnd medicul de spe cialitate nu o va considera apt pentru a-i continua munca Consideraii speciale: pre cauiunile standard cum ar fi splarea minilor i folosirea corespunztoare a echipamentu lui de protecie de ctre personal ar trebui s intre n rutina practicilor de control a l infeciilor se vor menine la ndemn echipamentele de resuscitare i alte dispozitive d ventilaie pentru a scdea posibilitatea realizrii procedurii de urgen gen respiraie g r la gur astfel reducndu-se riscul expunerii resuscitatorului la fluidele organice ale pacientului pentru c nu se poate ti ntotdeauna ce organisme sunt prezente n dive rsele situaii clinice trebuie folosite precauiunile standard la fiecare contact cu sngele, secreii, excreii, drenaje sau fluidele organice, cu mucoasele, i cu leziuni le pielii. Se va hotr cu discernmnt la fiecare caz n parte dac se vor folosi i preca ile adiionale de izolare (cum ar fi cele legate de transmiterea pe cale aerian sau precauiunile de contact, sau a unei combinaii din acestea avnd n vedere c tipul acti vitii personalului medical include expunerea repetat la snge, este recomandat vaccina rea anti HBV

10

1. Precauiuni de prevenire a infeciilor transmise prin cile aeriene aceaste categor ii de precauiuni, dac sunt folosite pe lng precauiunile standard, previn rspndirea b lor infecioase ce se transmit prin ageni patogeni pe calea aerului, ageni patogeni care sunt eliberai n mediu prin respiraie, strnut sau tuse aceste precauiuni necesit fectiv o camer cu presiune negativ, cu ua inut nchis pentru a menine o balan de p decvat a aerului ntre camera izolatoare i hol. Este necesar o antecamera. Presiunea negativ a aerului din camer trebuie monitorizat i aerul s fie direcionat n exterioru ldirii sau filtrat nainte de recirculare protecia respiratorie trebuie utilizat de ct re toate persoanele care intr n camer (ideale sunt aparatele care folosesc un filtr u de aer) dac pacientul va trebui s prseasc camera pentru desfurarea unei proceduri, purta ct timp se va afla n afara camerei, masc chirurgical care s-i acopere nasul i ura Materiale necesare: mti chirurgicale cartel pentru ua camerei de izolare alte co mponente ale echipamentului de protecie pentru personal dup cum este necesar confo rm precauiunilor standard Pregtirea echipamentului: se vor pstra toate materialele necesare respectrii precauiunilor pentru transmiterea pe cale aerian a agenilor pato geni, n afara camerei pacientului, ntr-un crucior n antecamer. Implementare: se va pl asa pacientul ntr-o camer cu presiune negativ cu ua nchis. Dac este posibil camera s e prevzut cu antecamer. Presiunea negativ a aerului din camer trebuie monitorizat. Da este necesar, doi pacieni cu aceeai afeciune pot mpri o camer. Se vor explica precau le de izolare pacientului i familiei acestuia se vor menine nchise tot timpul att ua camerei pacientului ct i ua antecamerei pentru a menine presiunea negativ a aerului i pentru a nu rspndi agenii patogeni din aer. Se vor afia pe ua camerei precauiunile sp cifice transmiterii infeciilor pentru a informa orice persoan care va intra n acea camer se va instrui pacientul s-i acopere nasul i gura cu o compres sau erveel n ti tuete sau strnut se va plasa un recipient (sac) pe una din lateralele patului pentr u ca pacientul s ndeprteze materialele folosite (serveele, comprese) se va verifica ca toi vizitatorii sa fie dotai cu echipament de protecie corespunztor ct timp se afl camera pacientului se va limita micarea pacientului n afara camerei. Dac pacientul trebuie s prseasc camera pentru desfurarea unor proceduri importante, va purta o mas chirurgical care s-i acopere nasul i gura. Va fi anunat departamentul care-l gazduiet e pt respectiva intervenie privind precauiunile de izolare stabilite pentru ca ace stea s fie meninute i acolo i pentru ca pacientul s fie adus napoi n camera ct mai e

11

afeciunile care necesit astfel de precauiuni sunt: varicel, herpes zoster diseminat, herpes zoster localizat (la pacienii imunodepresivi), rubeol, tuberculoz etc.

2. Precauiuni de prevenire a infeciilor transmise prin ploaia de picturi se vor ps toate materialele necesare lurii precauiunilor de fa n afara camerei pacientului, n uciorul prevzut pentru astfel de materiale sau n antecamer, dac exist respectarea ace stor precauiuni previne rspndirea infeciilor ce se transmit prin contactul secreiilor nazale sau orale (picturi stropite prin tuse sau strnut) de la pacientul infectat ale crui membrane mucoase sunt gazda agenilor patogeni. Aceast categorie include a feciuni care erau pn acum ncadrate n categoria bolilor ce necesit izolare respiratori . Picturile din mediile cu umiditate crescut sunt grele i n general cad pe pmnt; micr organismele coninute n aceste picturi nu rmn n suspensie n aer i nu se transmit pe aerian precauiunile n acest caz necesit o camer de o singur persoan (i nu neaprat presiune negativ), iar ua nu este nevoie s fie nchis permanent. Persoanele care au c ontact direct i pn la 1 metru de pacient trebuie s poarte mti chirurgicale care s le opere nasul i gura Materiale necesare: mti halate (dac este necesar) mnui saci sau pu gi de plastic Pregtirea echipamentului: Implementare: se va plasa pacientul ntr-o camer single prevzut cu toalet, complet utilat i cu o antecamer dac este posibil. D e absolut necesar, doi pacieni avnd aceeai afeciune, pot mpri o camer se vor explic ientului i familiei sale procedurile de izolare se vor afia precauiunile pe u pentru a informa n prealabil pe oricine intr n camer se vor spla minile nainte de a intra er i dup ieirea din camer ct i pe parcursul interveniilor asupra pacientului, se va de masca de ireturile prevzute in partea de sus, se va potrivi pe nas i pe gur i se v or lega ireturile astfel nct s fie confortabil. Dac masca este prevzut cu o clem m lexibil pentru nas, aceasta trebuie potrivit astfel nct masca s stea ferm dar confort abil pe fa se va instrui pacientul s-i acopere nasul i gura cu o compres sau erveel ci cnd strnut sau tuete se va atasa un recipient (sac) pe una din lateralele patului pentru ca pacientul s ndeprteze corect obiectele folosite se va verifica dac toi vizi tatorii poart mati cnd se afl n apropierea pacientului sau pn la 1m de acesta i vor i halate dac pacientul trebuie s prseasc camera pentru desfurarea unor proceduri imp ante, va trebui s poarte o masc chirurgical care s-i acopere nasul i gura

12

se va anuna departamentul care-l gazduiete pt respectiva intervenie privind precauiu nile de izolare stabilite, pentru ca acestea s fie meninute i acolo i pentru ca paci entul s fie adus napoi n camer ct mai repede cu putin

Consideraii speciale: nainte de ndeprtarea mtii se vor scoate mnuile i se vor sp e vor dezlega ireturile mtii i se va ndeprta masca innd-o numai de ireturi bolil cesit astfel de precauiuni sunt: haemophilus influenzae invaziv tip b incluznd meni ngitele, pneumonia i sepsis, difteria, infecia mycoplasma pneumoniae, faringita st reptococic, pneumonia, scarlatina la copiii mici, infecia cu adenovirus la copiii mici, parotidta epidemic (oreionul), rubeola etc 3. Precauiuni de prevenire a infe ciilor transmise prin contact direct aceast procedur previne rspndirea infeciilor ce e transmit prin contactul cu substane ale corpului care conin ageni infecioi sau cu o biecte contaminate de substane ale corpului coninnd ageni infecioi. Precauiunile de tact aplicate pacienilor care sunt infectai sau purttori (microorganismele sunt pre zente ns persoana nu prezint simptomele clinice i semnele specifice infeciei) de orga nisme importante din punct de vedere epidemiologic (care pot fi transmise prin c ontact direct sau indirect) aceste precauiuni necesit efectiv o camer tip single i u tilizarea mnuilor i halatelor protectoare pentru oricine intr n contact cu pacientul, sau cu obiecte care au luat contact cu produse biologice care conin ageni infecioi. splarea minilor, manevrarea corect i ndeprtarea adecvat a obiectelor contaminate cu oduse biologice care conin ageni infecioi, sunt operaiuni de asemenea eseniale Materi le necesare: mti (dac este necesar) halate mnui saci sau pungi de plastic afiaj pt ca era de izolare Pregtirea echipamentului: Se vor pstra toate materialele necesare l urii precauiunilor de contact n afara camerei pacientului, n cruciorul prevzut pentru astfel de materiale sau n antecamer, dac exist. Implementare: se va plasa pacientul n tr-o camer single prevzut cu toalet complet utilat i cu o antecamer dac este posibi c este necesar, doi pacieni avnd aceeai afeciune, pot mpri o camera se vor explica ntului i familiei sale procedurile de izolare se vor afia pe u precauiunile de contac t pentru informare se vor spla minile nainte de a intra n camer, dup ieirea din came dup scoaterea mnuilor se va plasa orice prob biologic recoltat n cutii impermeabile orect etichetate i se vor trimite la laborator imediat. Se vor ataa pe partea exte rn a cutiilor instruciuni de evitare a manevrrii prudente 13

vizitatorii vor fi instrui s poarte mnui i halate pe tot parcursul vizitrii pacientul i i si spele minile dup scoaterea mnuilor i halatelor se vor plasa toate obiectele au intrat n contact cu pacientul ntr-o singur pung impermeabil i se vor lua msurile esare pentru ndeprtarea sau pentru dezinfectarea i sterilizarea lor se va limita mic area pacientului n afara camerei. Dac pacientul trebuie s fie mutat, se vor acoperi toate rnile exudative cu comprese sterile. Se va anuna departamentul care-l gzduiet e pentru respectiva intervenie privind precauiunile de izolare stabilite, pentru c a acestea s fie meninute i acolo i pentru ca pacientul s fie adus napoi n camer ct pede. Consideraii speciale: este esenial curarea, dezinfectarea si sterilizarea echip amentelor se va ncerca s se foloseasc echipament separat (termometru, stetoscop, te nsiometru) pentru fiecare pacient n parte, pentru a se reduce n acest fel riscul t ransmiterii infeciei se vor schimba mnuile pe parcursul procedurilor medicale efect uate pacientului, dup cum este necesar n procedura respectiv se vor spla minile dup s oaterea unui rnd de mnui i nainte de punerea celorlalte 4. Precauiuni de prevenire a nfeciilor neutropenice spre deosebire de alte tipuri de precauiuni, acestea sunt c unoscute i sub numele de precauiuni de protecie. Acestea protejeaz pacientul care se afl ntr-un risc crescut de infectare, de intrarea n contact cu poteniali ageni patog eni. Aceste precauiuni sunt necesare n primul rnd pentru pacienii cu arsuri neinfect ate pe zone extinse, pentru cei care au leucopenie sau pentru cei cu un sistem i munitar slbit ct i pentru cei care primesc tratamente cu efecte adverse imunosupres oare este necesar o camer single echipat cu aer cu presiune pozitiv, dac e posibil, p entru a fora particulele aflate n suspensie s se depun sau s fie scoase afar din came gradul de aplicare al acestor precauiuni variaz de la stabilirea folosirii unei ca mere single trece prin tehnica splrii minilor, i limitarea traficului n camer putnd nge pn la utilizarea halatelor de protecie, mnuilor i mtilor, de ctre membrii pers i i de ctre vizitatori. Aplicarea acestor precauiuni mai poate varia i de la un spit al la altul, depinznd de cauze dar i de ct de sczut e imunitatea pacientului pentru a ngriji pacienii care prezint temporar o sensibilitate crescut (cum ar fi cei care a u suferit foarte recent un transplant de os) este necesar, de asemenea, o unitate izolatoare pentru pacient i folosirea de lenjerie steril, mnui, halate, acoperitoar e de cap i de nclminte. n asemenea cazuri toate obiectele aduse n acea camer trebui infectate si sterilizate. Totodat, se poate modifica i dieta pacientului astfel nct s fie evitate fructele i vegetalele crude, i s fie permis numai mncare gtit i pe c l numai buturi sterile Materiale necesare: mnui halate protectoare acoperitori pent ru nclminte afiarea pe u a precauiunilor de acest tip 14

Pregtirea echipamentului: Se vor pstra materialele necesare n afara camerei pacient ului, n cruciorul prevzut pentru astfel de materiale (n antecamer dac exist) Impleme re: dup plasarea pacientului ntr-o camer single, i se vor explica (att lui ct i famil ei) precauiunile de izolare pentru a-i diminua anxietatea i a-i stimula cooperarea cu echipa medical se vor afia precauiunile de acest tip pe u se vor spla minile cu agent antiseptic nainte de punerea mnuilor, dup scoaterea lor ct i atunci cnd este n sar pe parcursul acordrii ngrijirii medicale se vor purta mnuile i halatele de protec e conform precauiunilor standard, in afara situaiei in care este necesar purtarea d e halat, mnui i masc steril se va evita transportarea pacientului n afara camerei: da trebuie mutat, acesta va purta masc i halat de protecie. Se va anuna departamentul c are-l gazduiete pentru respectiva intervenie cu privire la precauiunile de izolare stabilite, pentru ca acestea s fie meninute i acolo i pentru ca pacientul s fie adus apoi n camer ct mai repede nu se vor permite vizitele din partea nici unei persoane cunoscute ca fiind bolnav sau infectat

Consideraii speciale: nu se vor efectua proceduri invazive asupra pacientului (cu m ar fi cateterizarea uretral, de exemplu) dect dac este absolut necesar pentru c ac este proceduri prezint un risc crescut de a infecta pacientul cu o imunitate slbit se va instrui personalul de curenie s-i pun halate, mti i mnui nainte s intre ersoan potenial infectat nu va avea voie s intre n camer se va verifica dac camera curat cu echipament corespunztor deoarece pacientul nu are o boal contagioas, mate lele care prsesc camera nu necesit precauiuni speciale n afara aplicrii celor standar Afeciunile care necesit aceste precauii sunt: sindromul imunodeficienei dobndite, ar suri extinse neinfectate, dermatite, boli neinfecioase veziculare sau care dau ec zeme (cnd sunt forme severe i extinse), limfoame sau leucemie, boala lui Hodgkin ( mai ales n stadii avansate), leucemia acut, terapii cu efecte de slbire a imunitii. 15

ORDINUL ASISTENILOR MEDICALI GENERALITI, MOAELOR I ASISTENILOR MEDICALI DIN ROMNIA UTILIZAREA ECHIPAMENTULUI DE IZOLARE Data aprobrii: Versiunea: Data versiunii: Ma rtie 2010 3 Februarie 2010

Procedurile de izolare au ca scop prevenirea transmiterii infeciilor de la persoa na infectat la ali pacieni sau la membrii ai personalului, sau de la membrii ai per sonalului la pacient. Izolarea poate totodat fi folosit s reduc riscul infectrii paci enilor cu imunitate sczut. Cel mai important aspect n cadrul acestor proceduri este alegerea echipamentului corespunztor i instruirea celor care il folosesc. Material e necesare: echipament izolator (halat lung, mnui, ochelari de protecie, mti), o ante camer pentru pstrarea echipamentului, i o cartel pe baza creia se poate intra fiecare membru al echipei trebuie instruit cum s utilizeze corect echipamentul de proteci e resurse: etichete, band izolatoare, saci de lucruri special marcai, saci de plas tic pentru depozitarea materialelor folosite cruciorul cu materiale Pregtirea echi pamentului: se ndeprteaz acoperitoarea de pe cruciorul cu materiale, se verific i se sigura necesarul acestora n funcie de procedura care urmeaza se pregtete zona de luc ru Implementare: se spal minile cu un agent de curare antiseptic pentru a preveni d zvoltarea microorganismelor n interiorul mnuilor se mbrac halatul i se nfoar de j ul corpului, se leag bine ireturile sau se trage fermoarul i apoi se leag bridele ha latului n jurul gtului. Uniforma obinuit trebuie s fie complet acoperit i halatul pr ctor legat n jurul taliei se aeaz masca confortabil peste nas i gur. Se leag ireturi mtii la spatele capului suficient de sus astfel nct s nu alunece masca sau se aga du echi. Dac masca prezint o clem metalic, aceasta se va aeza la rdcina nasului astfel asul s fie inut ferm acolo, dar confortabil. Dac sunt necesari ochelari de protecie, masca se va aeza pe sub marginea de jos a ochelarilor mnuile se vor pune astfel nct s acopere marginile mnecilor halatului de protecie 16

ndeprtarea echipamentului de protecie: se va avea n vedere c prile externe ale echip ntului de protecie sunt contaminate. Astfel, fr a da jos mnuile, se vor dezlega iretu ile halatului. Cu mna stng nmnuat se ndeprteaz mnua de pe mna dreapt rulnd m e va atinge pielea cu nici una dintre mnui. Se ndeprteaz i mnua stng introducnd u degete ale minii drepte prin interiorul mnuii i scond-o, ntorcndu-i partea inter e afar pn va fi ndeprtat de tot. Se arunc apoi mnuile n locul special amenajat pe pamente contaminate se va dezleaga masca innd-o numai de ireturi i se depoziteaz apoi n locul special amenajat pentru echipamente contaminate dac pacientul are o boal c e are la baz rspndirea pe cale aerian a agenilor patogeni, masca se va scoate ultima se dezleag halatul din jurul gtului. Se prinde halatul de partea exterioar dintre u meri i se trage de pe mneci, ntorcndu-l pe dos pe msur ce este scos, pentru a evita c ntaminarea se va ine halatul ct mai departe de uniform, se va mpturi pe dos, i se va epozita n locul special amenajat pentru echipamente contaminate, dac este necesar dac chiuveta se afl n camera pacientului se vor spla minile i antebraele cu spun i antiseptic nainte de a iei din camer. Se va nchide robinetul folosind un prosop de hr tie care se va arunca n locul special amenajat din camera pacientului. Se va pune mna pe clana uii camerei pacientului folosind un alt prosop de hrtie curat pentru a o deschide, i se va depozita prosopul de hrtie astfel folosit la coul de gunoi din camer. Se va nchide ua camerei pe dinafar cu mna neprotejat dac chiuveta se afl n mer, se vor spla minile i antebraele cu spun i agent antiseptic dup prsirea camer eraii speciale: se vor folosi halatele protectoare, mnuile, ochelarii de protecie i m le doar o singur dat i apoi se vor depozita ntr-un loc special amenajat pentru asta n ainte de a prsi zona contaminat o camer de izolare trebuie complet curat i dezinfec nte de folosirea ei de ctre un alt pacient dup fiecare procedur se va duce cruciorul de lucru n zona corespunztoare, se va cura cu atenie se va dezinfecta i se va dota c materialele necesare unei folosiri ulterioare.

17

ORDINUL ASISTENILOR MEDICALI GENERALITI, MOAELOR I ASISTENILOR MEDICALI DIN ROMNIA PREGTIREA PACIENTULUI PENTRU RECOLTAREA PROBELOR DE LABORATOR Data aprobrii: Versi unea: Data versiunii: Martie 2010 3 Februarie 2010

INTRODUCERE Recoltarea produselor biologice poate afecta direct diagnosticul, tr atamentul i vindecarea pacientului. Asistentul medical este direct responsabil de recoltarea prompt i corect a acestor probe. n unele cazuri, chiar dac nu Asistentul medical este cel care recolteaz, trebuie s verifice proba, s pregteasc pacientul, s a iste medicul, s-l ajute la efectuarea respectivei recoltri s i acorde ngrijiri specif ice pacientului dup recoltare. Exist anumite teste pentru care pacientul trebuie i nstruit s i le poat face singur (glicemia pe glucotest). Pregtirea pacientului O bun legere i informare despre testul pe care pacientul trebuie s l efectueze i scopul ac estuia ne va ajuta s pregtim pacientul adecvat. Explicndu-i pacientului procedura m edical cu claritate vom catiga ncrederea i cooperarea sa. De exemplu, naintea unei re coltri dificile i dureroase (cum ar fi puncia de mduv osoas) trebuie s informm paci asupra tipului i gradului de disconfort pe care probabil l va resimi. De asemenea trebuie informat de durata procedurii, efectele acesteia i n ct timp vor fi gata re zultatele. tiind exact la ce s se atepte, pacientului i va fii mult mai uor s coopere e i s suporte manevra n sine. Dac medicul este cel care face recoltarea, asistentul medical va supraveghea pacientul att pe parcursul acesteia ct si dup pentru a putea acorda ngrijirile specifice n orice situaie. Unele teste necesit instruciuni detalia te pentru a ne asigura de cooperarea total a pacientului i de corecta recoltare a probelor, cu att mai mult cu ct unele necesit anumite condiii de recoltare i schimbar ea regimului de via naintea recoltrii (o diet special, un mod corect de recoltare de re nsui pacient, etc). Consimmntul pacientului Este un drept al pacientului s i se of re toate informaiile pentru a nelege exact ce i se va face, procedura medical n sine, riscurile i implicaiile manevrei nainte de a consimi i a semna c este de acord cu ef ctuarea procedurii. A explica procedura, cum va fi efectuat i potenialele riscuri e ste n primul rnd responsabilitatea medicului. Asistenta va relua explicaiile medicu lui, se va asigura c pacientul le-a neles bine i va verifica dac pacientul a semnat c onsimmntul. Msuri de protecie: Msurile de protecie trebuie luate att pentru asisten entru pacient. Dup recoltare, produsul trebuie etichetat i transportat n condiii opt ime, astfel inct s nu afecteze rezultatul. 18

ORDINUL ASISTENILOR MEDICALI GENERALITI, MOAELOR I ASISTENILOR MEDICALI DIN ROMNIA PUNCIA VENOAS Data aprobrii: Versiunea: Data versiunii: Martie 2010 3 Februarie 201 0

Puncia venoas se realizeaz de obicei n fosa antecubital. Se poate recolta din venele de pe antebraul dorsal, mna dorsal sau picior, sau orice alt locaie accesibil n func e situaie. ncheietura interioar a minii nu se folosete dect foarte rar ca zon de rec at datorit riscului mare de afectare a structurilor anatomice existente n zona res pectiv. Cele mai comune locuri de puncie venoas sunt cele de pe antebra (vena median, basilic i cefalic) urmate de cele de pe mn ( plexul venos metacarpian, venele dorsal e). Materiale necesare: garou mnui sering sau eprubete speciale cu aditivii specifi ci n funcie de analiza cerut holder cu acul ataat sau ac pentru holder i holder padur i cu alcool etichete formular de cerere analize pentru laborator recipient speci al de colectare i transportare a probelor de laborator bandaj adeziv pentru locul punciei Pregtirea materialelor: formularul de cerere analize trebuie completat co rect i clar cu datele pacientului, analizele cerute, data i ora recoltrii, numele m edicului care indic analizele. eprubetele trebuie alese cu grij n funcie de analizel e care se cer i de aditivii pe care i conin fiecare eprubet trebuie completat corect clar cu datele pacientului

Recoltarea: se spal minile bine i se pun mnui confirmarea identitii pacientului (pen a se evita confuzia i a nu se lua analize la un alt pacient) se comunic pacientul ui ce i se va face, i se va explica procedura pentru a-i reduce anxietatea i a ne asigura de cooperarea sa se face o scurt anamneza referitor la ce a simit pacient ul i la eventulele incidente n cazul unor recoltri anterioare (lipotimii, ameeli) 19

recoltarea se face cu pacientul ntins n pat sau stnd n scaun, cu mna sprijinit pe sup rtul special al scaunului sau de o mas evaluarea celui mai bun loc de puncie venoa s se observ i se palpeaz vena pentru o mai precis localizare se monteaz garoul proxim l fa de zona aleas pentru puncie. Dac venele nu s-au dilatat corespunztor se cere pac entului s nchid i s deschid pumnul de cteva ori. (pacientul trebuie sa in pumnul s mp ce se puncioneaz vena i s-l deschid dup ce se introduce acul n ven). se dezinfec ona aleas pentru puncie cu paduri cu alcool pn acesta rmne curat. Curarea zonei se dinuntru spre n afar pentru a se preveni contaminarea zonei puncionate cu flora exis tent pe pielea din jur. nu se combin folosirea padurilor cu alcool cu cele pe baz d e iod, deoarece alcoolul neutralizeaz efectul dezinfectantelor pe baz de iod. dup d ezinfectarea zonei se asteapt s se usuce nainte de puncionare se imobilizeaz vena pre snd cu policele exact sub locul ales pentru puncie i se ntinde de piele se puncioneaz vena sub un unghi de 30 grade. Dac se folosete eprubeta, ea se va umple automat pn l a nivelul la care este marcat. Dac se folosete seringa, se va evita aspirarea brusc i rapid, deoarece se va colaba vena. holderul trebuie meninut ntr-o poziie sigur pentr u a evita iesirea lui din ven se va ndeprta garoul imediat ce sngele ncepe s curg ad at, pentru a preveni staza i hemoconcentraia sngelui ce pot afecta rezultatele prob elor recoltate se va evita s se in garoul mai mult de 3 minute se schimb cu atenie ep rubetele care trebuie umplute pentru a nu se scoate accidental acul din ven sau a se perfora vena dup umplere, fiecare eprubet se va agita cu blndee pentru amestecar ea aditivilor cu sngele se desface garoul ntotdeauna nainte de scoaterea acului se pune o compres steril deasupra acului la nivelul locului de puncie i se scoate cu bln dee acul din ven. ntotdeauna se scoate nti eprubeta din holder i apoi se scoate acul e preseaz locul punciei pentru 2-3 minute sau pn cnd se oprete sngerarea dac aceast eaz mai mult de att. Aceasta previne extravazarea sngelui n esutul din jur i formarea hematomului. dup oprirea sngerrii se aplic un bandaj adeziv a se evita agitarea pute rnic i brusc a eprubetelor deoarece se poate produce hemoliz. se reverific locul punc ei pentru a se vedea dac s-a produs hematom. n cazul n care s-a produs hematom se v a presa energic locul timp de 5 minute, dup care se aplic comprese calde. se desca rc materialele folosite n containerele speciale, separate. Consideraii speciale: nu se va recolta niciodata de pe braul sau piciorul care au fost folosite deja pent ru diverse terapii intravenoase sau transfuzii, deoarece rezultatul analizelor p oate fi afectat. de asemenea, se va evita recoltarea de snge din zone edemaiate, s unturi arterio-venoase, zone cu hematoame sau rni vasculare 20

dac pacientul are vene vizbile, pronunate, se va recolta evitnd folosirea garoului, prevenindu-se astfel formarea de hematoame. dac pacientul are tulburri de coagula re sau este sub tratament cu anticoagulante, se va presa ferm locul punciei cel p uin 5 minute pentru prevenirea formrii hematomului i se va specifica tratamentul an ticoagulant pe cererea de analize ce se trimite la laborator se va evita puncia v enoas din picior deoarece poate crete riscul apariiei tromboflebitei 21

ORDINUL ASISTENILOR MEDICALI GENERALITI, MOAELOR I ASISTENILOR MEDICALI DIN ROMNIA RECOLTAREA DE TESTE SANGVINE PENTRU MSURAREA GLICEMIEI Data aprobrii: Versiunea: D ata versiunii: Martie 2010 3 Februarie 2010

Rapid, uor de recoltat, folosind o pictur de snge capilar din deget, lobul urechii s au clcie (bebelui), testul glicemic este o metod uzual de monitorizare a nivelului gl ucozei din snge la pacienii cu diabet, de screening pentru diabetul mellitus, de d epistare a hipoglicemiei neonatale, sau de diagnostic diferenial ntre com diabetic i nondiabetic. Proba poate fi luat n spital ct i la domiciliul pacientului. Materiale n ecesare: mnui glucometru portabil paduri alcoolizate comprese tifon bandaj adeziv Pregtirea echipamentului: se va verifica glucometrul i toate accesorile acestuia ( ace, rezerve, band de citire, baterie etc) Recoltarea: confirmarea identitii pacien tului (pentru a se evita confuzia i a nu se lua analize la un alt pacient). se co munic pacientului ce i se va face, i se va explica procedura pentru a-i reduce an xietatea i a ne asigura de cooperarea sa. se selecteaz locul punciei (deget sau lob ul urechii pentru aduli, clcie pentru nounscut) se spal minile bine i se pun mnui necesar, pentru dilatarea capilarelor, se pot aplica comprese calde, umede timp de 10 minute se terge locul ales pentru puncie cu alcool i apoi se usuc cu o compre s se pregtete glucometrul (se calibreaz i de deschide) i apoi se puncioneaz locul d o singur micare scurt i rapid dup puncionare se va evita s se fac compresie sau s ocul, pentru a evita amestecarea sngelui capilar cu alte fluide tisulare. se las s curg pictura de snge pe banda pregtit a glucometrului, asigurndu-ne c este suficient tru citirea rezultatului dup recoltare se menine compresie pe locul puncionrii pn se prete sngerarea 22

dup oprirea sngerrii se aplic un bandaj adeziv. se noteaz rezultatul, data i ora. Con ideraii speciale: se va evita recoltarea din locuri edematiate, cianotice. Dac nu se poate obine snge capilar, se va punciona o ven cu seringa i se va pune din sering e banda glucometrului o pictur mare de snge dac pacientul va trebui s foloseasc acas ucometrul i s i recolteze singur trebuie nvat s o fac corect, cel mai indicat fiin ofere i un ghid scris de folosire a glucometrului. De asemenea, va trebui s tie ca re sunt valorile glicemice anormale pentru care va trebui s vin la spital.

23

ORDINUL ASISTENILOR MEDICALI GENERALITI, MOAELOR I ASISTENILOR MEDICALI DIN ROMNIA TESTUL DE TOLERAN LA GLUCOZ ( oral i i.v.) Data aprobrii: Versiunea: Data versiunii: Martie 2010 3 Februarie 2010

Pe lng recoltarea de snge capilar, testul de toleran la glucoz oral i i.v. poate ofe informaii fidele privitoare la modul de funcionare i tendinele metabolismului glucid ic al pacientului. Testul oral de toleran la glucoz msoar metablismul carbohidrailor up ingestia unei cantiti substaniale de glucoz. (75-100 g glucoz pulvis dizolvate n ml ap, concentraie 25%, care se bea n decurs de 5 minute). Corpul va absorbi rapid doza, declannd creterea nivelului plasmatic de glucoz i un vrf al acesteia la 30 min te - 1 or de la ingestie. Pancreasul va rspunde secretnd insulin care s readuc nivelu glicemiei la normal n decurs de 2-3 ore de la ingestie. n tot acest timp este ind icat s fie monitorizat nivelul glicemiei din snge i urin pentru a depista evalua sec reia de insulin i abilitatea organismului de a metabolize glucoza. Testul de tolera n la glucoz trebuie ntotdeauna precedat de o pregtire corect a pacientului. Cu 3 zile ainte, acesta trebuie s aib un regim alimentar bogat n carbohidrai. Testul se realiz eaz dimineaa, pe nemncate (a jeun) dup cel puin 8 ore de repaus caloric, cnd se recol eaz prima prob de snge venos. Interpretarea rezultatelor se face n funcie de valorile glicemice nregistrate dup 2-3 ore de la ingestie. n tot timpul acesta pacientul tr ebuie monitorizat i observate eventualele semne i simptome de hipoglicemie/hipergl icemie, nervozitate, slbiciune. Testul i.v de toleran la glucoz se efectueaz la pacie nii care nu pot ingera glucoza per os. (pacieni cu boli de malabsorbtie, gastrecto mii etc). Testul msoar nivelul glucozei n snge dup administrarea i.v a unei perfuzii cu glucoz 50% n timp de 3-4 minute. Testele glicemice se vor recolta la 30 minute, 1 ora, 2 ore, i la 3 ore de la administrarea glucozei. Dup o cretere imediat de pn l 300-400mg/dl a nivelului glicemiei (nsoit de glicozurie) nivelul glicemiei va reve ni la normal n timp de 1 ora, 1 or i un sfert. Dac de la 2-3 ore de la administrarea de glucoz, nivelul acesteia nu a revenit la normal, se confirm suspiciunea de dia bet. 24

ORDINUL ASISTENILOR MEDICALI GENERALITI, MOAELOR I ASISTENILOR MEDICALI DIN ROMNIA HEMOCULTURA Data aprobrii: Versiunea: Data versiunii: Martie 2010 3 Februarie 201 0

n mod normal fr bacterii, sngele se poate infecta prin liniile de perfuzie i transfuz ie, sunturi infectate, endocardite bacteriale postprotezarilor cardiace. De asem enea, bacteriile pot invada sistemul vascular prin sistemul limfatic i ductul tor acic, pornind de la infecii localizate n diferite esuturi. Hemocultura se indic pent ru a detecta invazia (bacteriemie) i rspndirea sistemic (septicemia) pe cale sangvin. n aceste situaii se recolteaz snge prin puncie venoas la patul pacientului apoi sng este transferat n dou recipiente: unul coninnd mediu anaerob i unul coninnd mediu a b. Recipientele sunt inute la incubator permind astfel tuturor organismelor prezent e n snge s creasc n mediul lor. Hemocultura permite identificarea a aproximativ 67% d intre agenii patogeni n primele 24 de ore i a peste 90% n 72 ore. Prerile cu privire la momentul recoltrii hemoculturii sunt mprite. Unii consider c timpul recoltrii est iscutabil i irelevant. Alii indic recoltarea a trei probe la interval de cte o or. Pr ima dintre ele trebuie recoltat la apariia primelor simptome cu ajutorul crora se s uspicioneaz bacterimie sau septicemia. Cnd se suspicioneaz infecie cu bacterii dator it endocarditei se vor recolta 3 sau 4 probe cu intervale ntre ele cuprinse ntre 5 i 30 minute nainte de nceperea antibioterapiei. Materiale necesare: garou mnui paduri cu alcool i dezinfectant pe baz de iod sering de 10 ml pentru aduli i de 2-5 ml pent ru copil 3 sau 4 ace recipiente cu medii de cultur anaerob i aerob formular cerere analize laborator recipient pentru transportat analizele comprese bandaj adeziv etichete Pregtirea echipamentului: se va verifica data de expirare a recipientel or cu mediile de cultur. 25

Recoltarea: confirmarea identitii pacientului (pentru a se evita confuzia i a nu se lua analize la un alt pacient). se comunic pacientului ce i se va face, i se va explica procedura pentru a-i reduce anxietatea i a ne asigura de cooperarea sa. I se va explica pacientului c vor fi necesare 3 probe de snge la intervale diferite de timp. se spal minile bine i se pun mnui se monteaz garoul proximal fa de zona a entru puncie se dezinfecteaz zona aleas pentru puncie cu paduri cu alcool pn aceasta e curat. Curarea zonei se face dinuntru spre n afar pentru a se preveni contaminarea onei puncionate cu flora existent pe pielea din jur. nu se combin folosirea paduril or cu alcool cu cele pe baz de iod, deoarece alcoolul neutralizeaz efectul dezinfe ctantelor pe baz de iod. dup dezinfectarea zonei se ateapt s se usuce nainte de punc are se recolteaz 10 ml snge ntr-o sering pentru adult i 2 pn la 6 ml pentru copil se zinfecteaz cu paduri pe baz de iod dopul de cauciuc al recipientul cu mediu de cul tur se schimb acul de la sering cu care s-a recoltat sngele se introduc 5 ml de snge recipientul cu mediu de cultur la aduli i 2 ml pentru copil se eticheteaz recipient ul pentru hemocultur cu datele pacientului, data i ora recoltrii, numele medicului care a indicat, temperatura pacientului n momentul recoltrii, specificarea oricrei antibioterii recente, suspiciunea de diagnostic. se descarc seringa, mnuile i acele n recipiente specifice, separate se transport proba imediat la laborator se reverif ic locul punciei pentru a se vedea dac s-a produs hematom. n cazul n care s-a produs hematom se va presa energic locul timp de 5 minute, dup care se aplic comprese cal de. Consideraii speciale: fiecare prob se va lua la intervale de timp specificate i din locuri diferite se va evita s se recolteze de pe catetere sau de pe mn cu lini i venoase prinse recent, n afar de cazul cnd se suspecteaz c respectivul cateter a pr odus sepsisul. principala complicaie a manevrei poate fi hematomul

26

ORDINUL ASISTENILOR MEDICALI GENERALITI, MOAELOR I ASISTENILOR MEDICALI DIN ROMNIA PUNCIA ARTERIAL PENTRU ANALIZA GAZELOR SANGVINE Data aprobrii: Versiunea: Data vers iunii: Martie 2010 3 Februarie 2010

Sngele arterial se obine prin puncia percutanat a arterei brahiale, radiale sau femu rale. O dat recoltat, sngele poate fi trimis pentru determinarea gazelor sngelui ar terial. Analiza gazelor sangvine reprezint eficacitatea ventilaiei msurnd pH-ul sang vin i presiunea parial a oxigenului (PaO2) i a dioxidului de carbon arterial (PaCO2) . PH-ul sangvin arat balana acido-bazic din snge. PaO2 indic cantitatea de O2 pe care plmnii o trimit n snge, iar PaCO2 indic capacitatea plmnilor de a elimina dioxidul carbon. Gazele arteriale pot deasemenea msura concentraia i saturaia de oxigen ct i v lorile bicarbonatului. De obicei, analiza gazelor arteriale se recomand pacienilor cu boli obstructive pulmonare, edeme pulmonare, tulburri respiratorii acute, inf arct miocardic, pneumonie. Se recolteaz de asemenea dup interveniile chirurgicale c ardiace (bypass-uri), resuscitri n caz de stop cardiac, anestezii intraoperatorii prelungite, etc. naintea efecturii punciei radiale, se efectueaz testul Allen. Testu l Allen: este utilizat pentru evaluarea fluxului arterial la nivelul minii. nti se palpeaz pulsul la arterele radial i ulnar, prin compresiunea profund la nivelul feei nterioare a antebraului. pacientul este rugat s i strng pumnul, apoi se comprim ferm bele artere ntre cele dou police; n continuare, pacientul va fi rugat s deschid pumnu l i se va observa c palma este palid (n tot acest timp se menine compresia pe artere) ; se va decomprima artera ulnar (se menine compresia pe artera radial);dac artera ul nar este patent i se va observa colorarea normal a palmei n 3-5 secunde. se va decom prima artera radial (se menine compresia pe artera ulnar); dac artera radial este pat ent, fluxul sangvin va nroi palma n cteva secunde. Prin acest procedeu, meninerea pal rii dup decomprimarea uneia dintre artere indic ocluzia la nivelul acesteia. Materiale necesare: sering de 2ml sau 5ml fiol de heparin mnui 27

paduri alcoolizate comprese tifon pung ghea (buiot) etichete formular cerere analize bandaj adeziv Pregtirea materialelor: se heparinizeaz seringa (se deschide fiola de heparin i se trage pn cnd se umple seringa , apoi se va goli ncet toat seringa, p ind heparinei s spele toat suprafaa sa). Heparinizarea seringii previne coagularea s ui n sering. Totodat, excesul de heparin n sering poate altera valorile pH-ului i Pa sangvin. Recoltarea confirmarea identitii pacientului (pentru a se evita confuzia i a nu se lua analize altui pacient) se comunic pacientului procedura i va fi infor mat n ce const, pentru a-i reduce anxietatea i a ne asigura de cooperarea sa se spa l minile i se pun mnuile se aeaz un prosop rulat sub ncheietura minii pacientului susinerea acesteia se localizeaz artera i se palpeaz pulsul se desinfecteaz locul pun ciei se ateapt s se usuce locul dezinfectat se palpeaz artera cu indexul i degetul mi lociu al unei mini n timp ce seringa este inut n cealalt mn deasupra locului ales p puncie pentru puncia arterei radiale, acul se orienteaz n unghi de 30-45 grade dac s e puncioneaz artera brahiala se va orienta n unghi de 60 grade se puncioneaz pielea i peretele arterial printr-o singur micare seringa se va umple automat cu snge dup rec oltare se preseaz ferm cu comprese pn cnd se oprete sngerarea (cel puin 5 min). Dac entul este sub tratament cu anticoagulante sau are tulburri de coagulare se va me nine compresia 10-15 min. Se va evita s se cear pacientului s menin compresia singur a locul puncionrii. Dac nu reuete s aplice compresie ferm, se va forma un hematom du os. se va verifica seringa s nu aibe bule de aer (dac are, se vor scoate cu grij) s e va ataa la proba de snge cererea de analize completat corect i va fi trimis la labo rator ntr-un recipient cu ghea se va ataa un bandaj adeziv dup oprirea sngerrii se v monitoriza semnele vitale ale pacientului pentru a depista eventualele tulburri d e circulaie ca: paloare, durere, toropeal, furnicturi, hematom, sngerare la locul pu ncionrii. Consideraii speciale: dac pacientul primete oxigen se va atepta cel puin 1 inute de cnd ncepe s-l primeasc pn la recoltare

28

nu se va ntrerupe administrarea de oxigen n timpul recoltrii dect dac se indic acest ucru n mod special. Dac nu se oprete administrarea de oxigen, se va specifica pe fo rmularul de analize cantitatea i tipul de oxigenoterapie pe care l primete pacientu l dac pacientul nu este sub oxigenoterapie se va specifica i acest lucru pe formul arul de cerere analize dac pacientul tocmai a fost pus pe ventilator se va atepta 20 min pn la recoltare pe formularul de cerere analize pentru laborator se vor mai specifica: temperatura pacientului, cel mai recent nivel al Hb, rata respirator ie, iar dac pacientul este ventilat se vor specifica n plus: fraciunea de oxigen in spirat, frecvena ventilatorie nu se vor face mai mult de 2 ncercri de puncionare n ac elai loc, deoarece se pot produce lezri ale arterei i ale nervului radial Complicaii : atingerea periostului ce poate provoca o durere considerabil pacientului perfor area arterei traversnd cu acul i cellalt perete (se va retrage puin acul pn cnd sng pare n sering) apariia spasmului arterial (se va schimba acul cu unul mai mic i se v a ncerca din nou)

29

ORDINUL ASISTENILOR MEDICALI GENERALITI, MOAELOR I ASISTENILOR MEDICALI DIN ROMNIA RECOLTAREA PROBELOR DE URIN Data aprobrii: Versiunea: Data versiunii: Martie 2010 3 Februarie 2010 RECOLTAREA URINII: Recoltarea probelor de urin se poate face n mai multe feluri n f uncie de scopul urmrit. Se poate recolta proba de urin ca parte a unui examen clini c complet, proba de urin steril printr-o tehnic neinvaziv, sau prin sondaj urinar. R ecoltarea probelor prin sondaj vezical este contraindicat pacienilor imediat dup in tervenii chirurgicale genitourinare. Materiale necesare: Pentru proba de urin nest eril : urinar sau plosc dac este necesar mnui recipient gradat etichete formular cere re analiz laborator recipient pentru transportarea analizelor la laborator Pentru proba steril prin metoda neinvaziv: lighean ap i spun prosop mnui recipient gradat omprese sterile soluie antiseptic recipient steril cu capac etichete plosc sau urin ar dac este necesar formular cerere analiz pentru laborator recipient pentru trans portul analizelor la laborator Pentru proba steril prin sondaj vezical: mnui paduri antiseptice sering de 10 ml ac 21G ori 22G 30

clem pentru pensarea tubului recipient steril cu capac etichete formular cerere a naliz pentru laborator recipient pentru transportul analizei la laborator Recolta rea: se va explica pacientului faptul c trebuie s-i recoltm o prob de urin pentru lab orator i n ce const tehnica de recoltare. Colectarea probei de urin nesteril: asigura rea intimitii i se va explica pacientului imobilizat la pat c va trebui s urineze ntr -o plosc/urinar; celui care nu este imobilizat i se va explica faptul c va trebui s mearg la toalet pentru a urina se pun mnuile din plosc sau urinar se pun cel puin ml urin n recipientul pentru recoltat i se nurubeaz capacul; dac diureza pacientulu rebuie monitorizat, restul de urin se va msura cu ajutorul recipientului gradat dac accidental se pierde urina pe pereii exteriori ai recipientului se va spla i usca s e eticheteaz recipientul cu numele pacientului, data i ora recoltrii i se va trimite imediat la laborator nsoit de formularul de cerere a analizei ntrzierea trimiterii probei la laborator poate altera rezultatele finale ale probei se vor spla plosca /urinarul i recipientul gradat fiind nlturate de la patul pacientului pacienii care nu sunt imobilizai vor merge la toalet i vor urina n plosc sau urinar dup care se va roceda la fel ca mai sus Colectarea probei de urin prin metoda steril neinvaziv: de oarece scopul este recoltarea unei probe necontaminate, se va explica cu mult ate nie pacientului tehnica de recoltare se va spune pacientului s merg la toalet i s-i brace complet partea inferioar a corpului apoi s se spele pe mini dac este brbat va s ta n picioare n faa scaunului de toalet ca pentru urinat, iar dac este femeie se va a za ct mai n spate pe vasul de toalet i cu picioarele ct mai desfcute pacientul/pacien a i va spla cu ap i spun zona genital i meatul urinar apoi se va terge de 3 ori cu se mbibate n soluie antiseptic se indic femeilor s-i separe labile cu o mn iar cu s se tearg cu compres sterile mbibat n soluia antiseptic din fa spre spate,repet ri gestul, de fiecare dat cu compres diferit; cu cea de-a treia compres se va terge n jurul meatului urinar se indic brbailor s retracteze bine glandul pentru a dezinfect a bine meatul urinar i s menin glandul retractat pe parcursul urinrii i recoltrii pr i se indic femeilor adoptarea poziiei cu picioarele ct mai deprtate i meninerea labii or desfcute pe parcursul urinrii i recoltrii probei dup splare i dezinfectare pacien /pacienta poate ncepe s urineze; apoi, fr a se opri micionarea, se ia recipientul pen tru prob, se pune n dreptul jetului urinar i se recolteaz circa 30-50 ml, ndeprtnduapoi din calea jetului urinar se pun mnuile se ia recipientul de la pacient i se nse mneaz capacul; se va evita s se ating marginile interioare ale recipientului sau ca pacul pe interior 31

dac accidental urina s-a prelins pe pereii exteriori ai recipientului se va spla i u sca pacientului i se sugereaz s se spele bine pe mini se va eticheta recipientul cu numele pacientului, testul efectuat, tipul de prob dac se va cere urocultura, tre buie menionat dac pacientul este sub antibioterapie i ce antibiotic i se administre az se ataeaz formularul de cerere a analizei la recipient i proba se va trimite la l aborator imediat pentru pacienii imobilizai la pat tehnica recoltrii este aceeai, da r se va folosi plosca/urinarul pentru a putea urina la pat Recoltarea probelor d e urin la pacienii cu sond vezical: se clampeaz tubul ataat la sonda urinar cu 30 mi inte de recoltarea probei se pun mnuile; dac tubul de colectare ataat la sond are mon tat un orificiu perpendicular, acesta se va dezinfecta cu paduri cu alcool apoi se va aspira urina cu o sering de 20 ml care se va goli n recipientul steril dac nu exist acel orificiu i cateterul vezical este din cauciuc se va recolta proba din cateter; se va dezinfecta cu paduri antiseptice o zon mic deasupra locului de inse rie cu tubul de drenaj; apoi se va nepa cu o sering cu ac i se va aspira; a se evita parea cateterului exact la captul de inserie a tubului de drenaj deoarece poate pe rfora balonaul de fixare a cateterului;seringa se golete n recipientul steril dac ca teterul vezical nu este din caucic i tubul de drenaj nu are un orificiu aspecific pentru recoltat, se va dezinfecta cateterul la captul unde se insereaz tubul de d renaj; se va deconecta apoi i se va lsa s curg urina n recipientul steril; se va evit a s se ating recipientul cu cateterul n interior sau marginile acestuia pentru a ev ita contaminarea dup recoltare se terg din nou cu paduri antiseptice capetele de c onexiune ale sondei vezicale i ale tubului de drenaj i se ataeaz la loc recipientul se eticheteaz i se trimite la laborator imediat specificndu-se, dac este cazul, trat amentul cu antibiotic pe care-l urmeaz pacientul Consideraii speciale: asigurai-v c a declampat tubul de drenaj dup recoltarea probei de urin; n caz contrar pot s apar co mplicaii ca distensia vezicii urinare sau infecii urinare.

32

ORDINUL ASISTENILOR MEDICALI GENERALITI, MOAELOR I ASISTENILOR MEDICALI DIN ROMNIA TOTALUL DE URIN Data aprobrii: Versiunea: Data versiunii: Martie 2010 3 Februarie 2010

Deoarece hormonii, proteinele i electroliii sunt excretai n cantiti mici i variabile rin, probele trebuie recoltate pe o perioad extins de timp pentru a avea o valoare diagnostic. Probele cerute din urina strns pe 24 de ore sunt cele mai uzuale, deoar ece sunt semnificative pentru toate substanele eliminate n aceast perioad. Se pot ce re probe i din urina colectat timp de 2 pn la 12 ore, n funcie de informaiile pe car orim s le aflm. De asemenea, probele din urin strns o perioad de timp pot fi colectat dup administrarea unei cantiti de medicamente, de exemplu insulina, pentru a detec ta diverse boli renale . Materiale necesare : recipient de colectare a urinii cu capacitate de minim 2 litri mnui plosc sau urinar dac este nevoie recipient gradat dac trebuie monitorizat cantitativ diureza recipient cu ghea dac nu se poate ine la f igider etichete formular de cerere analize pentru laborator Recoltarea : confirm area i verificarea identitii pacientului se explic procedura pacientului i familiei p entru a ne asigura de cooperarea acestuia i pentru a preveni pierderile accidenta le de urin n timpul recoltrii se pot monta etichete la baie prin care pacientul s-i r eaminteasc c nu trebuie s arunce urina, sau pe punga urinar dac pacientul este sondat pacientul trebuie nvat s ne anune dup fiecare micionare, s se fereasc s contamin se vor explica pacientului restriciile alimentare i medicamentoase acolo unde est e necesar Colectarea probelor din urina strns timp de 2 ore : dac este posibil, pac ientul va trebui s bea 2 4 pahare de ap nainte cu 30 de min de nceperea recoltrii du 30 min se cere pacientului s micioneze; aceast prob se arunc i se ncepe recoltarea p riu-zis, pacientul avnd astfel vezica goal; se noteaz ora nceperii recoltrii 33

dac medicul prescrie, se va administra o doza din medicamentul indicat i se va scr ie ora se va oferi pacientului cel puin un pahar de ap pe or pentru a stimula produ cia de urin dup fiecare micionare (n plosc/urinar sau un recipient obinuit de 300 l ) se va aduga proba n recipientul mare de colectare; se va msura dup fiecare elimi nare, dac trebuie monitorizat cantitativ diureza dac este posibil, cu 15 min nainte de terminarea timpului indicat pentru colectarea urinii, se va cere pacientului s micioneze; aceasta va fi ultima proba adugat n recipientul de colectare la sfritul rioadei de colectare, n funcie de regulile interioare ale spitalului, se va acoper i recipientul i se va trimite etichetat la laborator imediat mpreun cu formularul d e cerere sau se va turna ntr-un recipient nesteril 100 - 200 ml din cantitatea to tal de urin, va fi etichetat i trimis la laborator specificnduse pe cerere cantitatea total de urin strns i perioada de timp. Colectarea probelor din urina strns timp de 24 ore : se cere pacientului s urineze; se va arunca aceast prob, pornindu-se astf el recoltarea din momentul n care pacientul are vezica urinar goal se noteaz ora ncep erii recoltrii probele se vor aduna ntr-un recipient de cel puin 2 l; pe timpul din tre micionari, recipientul cu probele de urin trebuie pstrat la rece sau la frigide r (niciodat mpreun cu mncarea sau cu medicamente) se va recolta urina pe toat perioad a de timp indicat; nainte de terminarea timpului se cere pacientului s urineze nc o d at, dac este posibil; se adaug i ultima prob n recipientul de colectare se va etichet recipientul i se va trimite la laborator nsoit de formularul de cerere sau se va t urna din cantitatea total de urin, ntr-un recipient de aprox 100-200 ml, care va fi etichetat i trimis la laborator specificndu-se pe formular care a fost cantitatea total i perioada de timp ct a fost colectat urina. Consideraii speciale : pacientul va trebui s fie bine hidratat pe tot parcursul recoltrii probelor de urin pacientul va fi nvat s evite cafeaua, ceaiul sau alte substane pe parcursul recoltrii, cu exce a recomandrilor medicului, pentru a nu fi alterate rezultatele dac pacientul are s ond urinar, se va menine punga urinar pe toat perioada recoltrii ntr-un recipient cu ea pus sub patul bolnavului dac accidental se pierde una din probe, recoltarea treb uie s fie reluat integral.

34

ORDINUL ASISTENILOR MEDICALI GENERALITI, MOAELOR I ASISTENILOR MEDICALI DIN ROMNIA MSURAREA PH-ULUI URINAR Data aprobrii: Versiunea: Data versiunii: Martie 2010 3 Fe bruarie 2010

Ph-ul urinar (acid sau alcalin) reflect abilitatea rinichilor de a menine o concen traie normal de ioni de hihrogen (H+) n plasm i lichidele extracelulare. Concentraia ormal de ioni de H variaz de la ph=4,6 la 8,0 , dar n cele mai multe cazuri ph-ul s e situeaz n jurul valorii de 6,0. Cea mai simpl procedur de a determina ph-ul urinar este tot cu ajutorul benzilor specifice care n contact cu proba de urin a pacient ului i schimb culoarea. Un ph urinar alcalin (>7) este rezultatul unei diete srace n proteine i bogat n vegetale, lactate i citrice, putnd determina formarea de cristale de fosfat, carbon. Deasemenea, urina alcalin poate avea drept cauz o infecie a trac tului urinar sau alcaloza metabolic sau respiratorie. Un ph urinar acid (< 7) poa te avea drept cauz o diet bogat n proteine care poate determina formarea de oxalai, u rai. De asemenea, urina acid poate avea drept cauze tuberculoza renal, diareea i alt e forme de acidoz. Materiale necesare : mnui recipient de recoltare benzi specifice pentru msurare ph-ului urinar cartel standard de citire Msurare : confirmarea i ver ificarea identitii pacientului se spal minile i se pun mnuile i se explic pacientul ocedura i se d pacientului recipient i i se explic cum s colecteze proba de urin (vez i capitolul Recoltarea probelor de urin ) se scufund banda conform prospectului de utilizare i apoi se citete . Consideraii speciale : se va utiliza o prob de urin reco ltat n momentul efecturii testului, nu cu mult nainte, deoarece o prob stnd la temper tura camerei i modific ph-ul . se va lua n considerare faptul c de obicei noaptea phul urinii este mai acid dect ph-ul urinar diurn.

35

ORDINUL ASISTENILOR MEDICALI GENERALITI, MOAELOR I ASISTENILOR MEDICALI DIN ROMNIA MSURAREA GLICOZURIEI I CETONURIEI Data aprobrii: Versiunea: Data versiunii: Martie 2010 3 Februarie 2010

Glucoza i corpii cetonici nu trebuie s fie prezeni n urin n mod normal. Totui glucoz epe s apar n urin (glicozurie) atunci cnd glicemia (glucoza din snge) depete valoa 180 mg/dl. Corpii cetonici, care sunt produi n organism n absena insulinei, apar la valori ale glicemiei mai mari de 240 mg/dl. Prezena lor n urin (cetonuria) este un semnal de alarm, fr tratament putndu-se intra n cetocidoza diabetic. Cnd corpii ceto i cresc n snge, pacientul capt o respiraie cu halen specific. Metoda de msurare a g uriei i a cetonuriei este similar, cu benzi. Rezultatele se compar cu o cartel stand ard a culorilor de referin. n echilibrarea metabolic a diabetului zaharat i urmrirea cestuia se impune i dozarea corpilor cetonici i a glicozuriei. Materiale necesare : recipient de colectare mnui benzi pentru msurarea glicozuriei sau a cetonuriei sp ecifice cartel de referin cu toate culorile standard Recoltare : confirmarea i verif icarea identitii pacientului se explic procedura pacientului, cu att mai mult cu ct e ste un pacient recent diagnosticat ca fiind diabetic. Pacientii care se stiu cu diabet de mult timp pot fi nvai s-i recolteze singuri acas. se verific medicaia pe ia pacientul i care ar putea modifica rezultatul testului. naintea fiecrui test pa cientul este nvat s nu contamineze proba de urin se spal minile i se pun mnuile s cientului s micioneze; apoi se ofer un pahar cu ap i, dup 30 40 min se cere s mici in nou; din cea de-a doua prob se va efectua testul prin scufundarea benzilor res pective n funcie de testul cerut benzile vor fi inute n proba de urin conform prospec tului de utilizare, apoi vor fi citite i interpretate n raport cu cartela de refer in. Consideraii speciale : dozarea corpilor cetonici n urin ajut la diagnosticul dife enial ntre coma diabetic i cea nondiabetic i la monitorizarea metabolismului lipidic.

36

ORDINUL ASISTENILOR MEDICALI GENERALITI, MOAELOR I ASISTENILOR MEDICALI DIN ROMNIA FILTRAREA URINII PENTRU DEPISTAREA CALCULILOR RENALI Data aprobrii: Versiunea: Da ta versiunii: Martie 2010 3 Februarie 2010

Calculii renali se pot dezvolta oriunde n tractul urinar. Pot fi eliminai odat cu u rina sau se pot bloca n tractul urinar provocnd hematurie, colic renal, hidronefroz. Cu mrimi de la dimensiuni microscopice pn la civa centimetri, calculii se formeaz n ichi cnd srurile minerale, n principal oxalatul de calciu sau fosfatul de calciu, s e adun n jurul nucleului unei bacterii, tromb sau alt particul. O alt substan care p e determina formarea de calculi este acidul uric. Calculii renali apar datorit a numeroase cauze incluznd hipercalcemia (care poate aprea datorit hiperparatiroidism ului), dieta excesiv bogat n calciu, imobilizare prelungit nivel anormal al pH-ului urinar, deshidratare, hiperuricemia asociat cu gut, anumite boli ereditare. Cele mai ntlnite cauze de formare a calculilor renali sunt staza urinar prin concentrare urinar datorit deshidratrii, adenoame benigne de prostat, boli neurologice, strictu ri uretrale. Depistarea calculilor n urin necesit o atent monitorizare a pacientului care va urina ntrun recipient acoperit de tifon pentru ca eventualii calculi s rmn p e acesta. Acest test se va continua pn cnd pacientul elimin calculi sau pn la interve a chirurgical, dup cum este cazul. Materiale necesare: comprese sterile recipient gradat urinar sau plosc formular cerere analize laborator recipient pentru colect area calculilor dac sunt eliminai etichete instructiuni scrise prin care se reamin tete pacientului ce are de facut Recoltarea: se explic pacientului exact procedura pentru a ne asigura de cooperarea sa. se posteaz etichetele pe recipientul se ce re pacientului s ne anune la fiecare miciune se pune compresa peste gura recipientu lui i se poate fixa de jur mprejur pentru mai mult siguran. se pun mnui. Dac pacien ste imobilizat la pat i urineaz n urinar sau plosc, se va filtra toat urina prin comp resa ataata recipientului gradat de colectare. Dac are sond urinar, se va filtra coni nutul pungii colectoare prin compresa. 37

se va examina compresa dup filtrarea urinii. Dac se vor depista calculi, vor fi tr imii ntr-un recipient la laborator mpreun cu formularul de cerere analize, dup ce a f ost anunat i medicul curant. dac pe compres nu vor rmne calculi ci doar reziduuri, vo fi i acestea trimise la laborator pentru analiz. dac compresa va rmne intact, fr r ri sau calculi, va fi ndeprtat i pus altul nou pentru urmtoarea micionare Consideraii speciale: dac pacientul este acas trebuie nvat cum s-i filtreze i monitorizeze urin eag importana efecturii acestor manevre corect. calculii pot aparea n diferite culor i. Dac se ntmpl aa, fiecare dintre ei are importana diagnostic n funcie de mrime, etc. se vor reine i trimite la laborator orice reziduuri suspecte care vor rmne pe c ompres deoarece chiar i cei mai mici calculi pot determina hematurie i durere.

38

ORDINUL ASISTENILOR MEDICALI GENERALITI, MOAELOR I ASISTENILOR MEDICALI DIN ROMNIA RECOLTAREA PROBELOR DIN SCAUN Data aprobrii: Versiunea: Data versiunii: Martie 20 10 3 Februarie 2010

Recoltnd eantioane din scaun se pot depista ou i parazii, snge, bil, graime, ageni ni sau alte substane. Analizarea scaunului ca i caracteristici (culoarea, consiste n, miros) poate depista o eventual sngerare gastro-intestinal. Recoltarea probelor di n scaun se face fie pentru o perioad specific de timp (cum ar fi 72 de ore) sau fr s pecificaie legat de un timp anume. Deoarece probele de scaun nu se pot obine la cere re, o recoltare corect include necesitatea nvrii pacientului pentru a ne asigura de c rectitudinea manevrelor de recoltare, fr a denatura rezultatul testului de laborat or. Materiale necesare: recipient colectare cu capac mnui 2 apstoare de limb din lemn (sau alte instrumente specifice de recotare oferte de laborator) prosop de hrtie sau pung de hrtie plosc etichete de reamintire pentru pacient formulare cerere ana lize pentru laborator Recoltarea: se va explica procedura pacientului corectitud inea manevrei de recoltare

pentru a ne asigura de cooperarea sa i de

A) Recoltarea unei singure probe, fr specificaii de timp pacientul (dac este interna t) este rugat s anune apariia senzaiei de defecaie iminent pacientul este indrumat s b scaun ntr-o plosc. La fel i pacientul care i recolteaz singur acas. Dac pacieni osi toaleta i nu plosca, scaunul se va amesteca cu apa de toalet interfernd cu rezu ltatul testului. De asemena, scaunul nu trebuie amestecat cu urina deoarece pH-u l acesteia poate inhiba creterea bacteriilor din scaun. se pun mnui, i cu ajutorul u nui apstor de limb se va recolta din scaun cea mai reprezentativ mostr. se va pune n ecipient i se va nchide capacul. dac pacientul elimin mpreun cu scaunul snge, mucus, roi, acestea trebuie incluse n mostra recoltat. 39

se nfoar apstorul de limb folosit n hrtie i se arunc la deeurile contaminate m spal minile bine B) Recoltarea probelor din scaun pe o anumit perioad de timp se pl aseaz etichete la toalet sau patul pacientului prin care s i se reaminteasc de test se va proceda la fel ca mai sus, cu specificaia c dup recoltarea fiecrei probe cel m ai bine este ca acestea s fie trimise imediat la laborator dac scaunul trebuie obin ut prin clism se va folosi pentru aceasta doar ap obinuit sau soluie normal salin ne sigurm c pacientul se poate toaleta bine dup efectuarea procedurii, n caz contrar ac esta trebuie ajutat s se toaleteze corespunztor Consideraii speciale: nu se vor pla sa niciodata probele de scaun ntr-un frigider care conine alte medicamente sau mnca re se anun medicul ori de cte ori aspectul scaunului este neobinuit dac pacientul i olteaza singur acas, va fi instruit cu privire la efectuarea procedurii de recolt are i depozitare a probei.

40

ORDINUL ASISTENILOR MEDICALI GENERALITI, MOAELOR I ASISTENILOR MEDICALI DIN ROMNIA DEPISTAREA SNGERRILOR OCULTE Data aprobrii: Versiunea: Data versiunii: Martie 2010 3 Februarie 2010

Testele de depistare a sngerrilor oculte sunt folosite pentru descoperirea sngerrilo r ascunse (gastrointestinale), pentru diferenierea ntre melen i scaunul cu aspect de melen. Anumite medicamente cum ar fi fierul, bismutul, pot nnegri scaunul putndu-s e pune diagnosticul greit de melen. De asemenea, aceste teste sunt foarte importan te pentru depistarea precoce a cancerelor colorectale, deoarece 80% din pacienii cu aceste boli prezint sngerri oculte. Pe de alt parte, un singur test pozitiv nu in dic neaprat sngerare gastrointestinal sau cancer colorectal. Pentru a putea fii cons iderat pozitiv, testul trebuie repetat de cel puin 3 ori ntr-o perioad anume, timp n care pacientul va respecta o diet specific recomandat n depistarea sngerrilor oculte Cu toate acestea, un test pozitiv i n aceste condiii, nu indic neaprat un cancer de colon ci poate fii sngerare gastrointestinal provocat de ulcer gastric, diverticulo ze etc. Testele sunt folosite i ca screening (de exemplu, n Marea Britanie, dup o a numit vrst, se repet la 2 ani, pentru depistarea precoce a cancerelor colorectale). Testele sunt uor de efectuat constnd n adugarea de anumite substane (sau a unei hrtii impregnate cu substan respective) peste proba de scaun, aprnd aproape imediat o colo raie specific n cazurile n care sngele pierdut prin scaun este mai mult de 5 ml pe zi . Aceste analize sunt foarte importante deoarece sngerrile oculte sunt n cantiti foar te mici, indepistabile ochiului uman, dar repetndu-se, pot duce la anemii severe. Materiale necesare: mnui recipient colector de sticl apstor de limb sau orice alt in trument specific de recoltare pe care l are laboratorul substan specific sau hrtie mb bat cu substan (din kitul de testare) Recoltare: se confirm identitatea pacientului se pun mnuile i se recolteaz conform procedurii de recoltare a probelor din scaun se va duce proba imediat la laborator sau, dac avem kitul de recoltare, se va respe cta ntocmai prospectul de utilizare se spal minile bine i se toaleteaz pacientul dac ste imobilizat se anun medicul pentru orice apariie a coloraiei albastre sau verzi p e hrtia testului

41

Consideraii speciale: ne asigurm c proba recoltat nu este contaminat cu urin, soluie n, hrtie igienic (aceasta conine bismut i afecteaz rezultatul) apoi o testm conform i dicaiilor de utilizare a kitului testul se face din poriuni diferite ale scaunului deoarece sngerarea ocult din tractul gastrointestinal superior nu este prezent n to t scaunul format, iar cea din cancerul colorectal poate aprea de obicei doar n pri ma poriune a scaunului se va verifica data expirrii kitului de testare pacientul v a fii instruit s respecte o diet bogat n fibre, fr carne, fr pete, fr napi, guli oate acestea pot da reacii fals positive. Dieta trebuie inut ntre 48-72 ore naintea t estului de asemenea, tot cu 48-72 ore nainte de testare, se va ntrerupe medicaia ca re poate afecta rezultatul (fier, potasiu indometacin, steroizi) dac pacientul i fa ce singur acas testarea, va trebui instruit cu atenie n ceea ce privete procedura un ul dintre cele mai noi i uoare teste pentru depistarea sngerrii oculte este testul i ntitulat colorare. Este indicat pentru pacienii care i fac singuri testrile, nu neces t recoltarea probei de scaun i este foarte uor de testat i interpretat. Astfel, paci entul va respecta dieta specific cu 48-72 ore nainte de testare. Pacientul este nvat s indeprteze orice dezinfectant de toalet i s trag apa de 2 ori dup ndeprtarea dez ntului de toalet. Dup defecare, este instruit s nu arunce hrtie igienic n vasul de to let pn la citirea testului deoarece coninutul in bismut al acesteia poate afecta rez ultatul. n cele 5 minute imediat dup defecare, va desface kitul de testare i va aru nca testerul n toalet, care va pluti pe suprafaa apei din toalet. Pacientul va citi rezultatul dup 15-30 de secunde. Dac scaunul are sngerri oculte, testerul se va colo ra n albastru sau verde. Pacientul va trebui s repete testarea la trei scaune dife rite, s-i noteze rezultatele i s le prezinte medicului. 42

ORDINUL ASISTENILOR MEDICALI GENERALITI, MOAELOR I ASISTENILOR MEDICALI DIN ROMNIA RECOLTAREA SPUTEI Data aprobrii: Versiunea: Data versiunii: Martie 2010 3 Februar ie 2010

Secretat de membrana care cptuete bronhiolele, bronhiile i traheea, sputa ajut la pro ejarea cilor respiratorii fa de infecii. Cnd este eliminat din tractul respirator, sp ta conine saliv, secreii nazale i sinusale, celule moarte i bacterii orale normale di n tractul respirator. Probele de sputa se recolteaz pentru a depista eventualii m icrobi existeni. Metoda cea mai folosit pentru recoltarea sputei este expectoraia, care uneori poate necesita nebulizare n prealabil, hidratare, drenaj postural. O metod mai puin folosit este aspirarea traheala i, foarte rar, bronhoscopia. Aspiraia traheal este contraindicat imediat postprandial, la pacienii cu varice esofagiene, laringospasme. Trebuie, de asemenea, efectuat cu atenie la pacienii cardiaci, deoar ece poate agrava aritmiile. Recoltarea prin expectoraie Materiale necesare: recip ient steril cu capac etan mnui formular cerere analize laborator aerosoli masc de fa i/pung pentru vom Recoltarea: pacientul este aezat pe un scaun sau la marginea patulu i n poziie eznd. Dac nu poate, se ridic patul n poziie semieznd cu genunchii pu iia Fowler) se cere pacientului s-i clteasc gura cu ap simpl nu cu ap de gur sau p ini) pentru a reduce riscul de contaminare a probei de sput cu flora microbian oral. Apoi i se cere sa tueasc i s expectoreze n recipientul steril se pun mnuile se ata pacul recipientului etan i se cur exteriorul acestuia dac este cazul se arunc mnui eeuri contaminate se eticheteaz recipientul cu numele pacientului, medicului, data i ora recoltrii, presupusul diagnostic, dac pacientul este febril sau sub antibiot erapie se trimite proba imediat la laborator

43

Consideraii speciale: se va sugera pacientului s tueasc adnc pentru a evita expectora rea de saliv n loc de sput pentru a stimula secreia de sput se poate face drenaj post ural nainte de recoltare sputa recoltat prin expectoraie este contaminat cu flora no rmal din gur de aceea aspiraia traheal poate oferi o analiz mult mai corect a sputei, dar este o manevr invaziv care este folosit doar la pacienii care nu pot expectora. 44

ORDINUL ASISTENILOR MEDICALI GENERALITI, MOAELOR I ASISTENILOR MEDICALI DIN ROMNIA RECOLTAREA DE PROBE PRIN TAMPONARE, TERGERE Data aprobrii: Versiunea: Data versiun ii: Martie 2010 3 Februarie 2010

Acest tip de recoltare cu ajutorul aplicatoarelor cu captul format din tampon de bumbac ajut la identificarea agenilor patogeni. Procedura de recoltare presupune m inim de contaminare cu flora bacterial normal prezent n diversele zone de recoltare . Dup ce este recoltat proba, aplicatorul este introdus cu captul folosit ntr-un tub steril care conine un mediu de transport. 1. Recoltarea din zona amigdalian: Mate riale necesare: mnui apstor de limb minilantern/ surs de lumin aplicator steril cu in tampon de bumbac tub steril cu mediu de cultur etichete formulare cerere anali ze pentru laborator Recoltare: confirmarea identitii pacientului se explic procedur a pentru a-i reduce anxietatea i a ne asigura de cooperarea sa se explic pacientul ui c poate avea senzaie de vom n timpul tamponrii, dar c procedura va dura mai puin un minut se aeaz pacientul eznd la marginea patului sau ntr-un scaun cu faa la asiste t se spal minile i se pun mnuile se cere pacientului s-i in capul pe spate. Se ap u un apstor de limb, se ilumineaz fundul gtului pentru a vedea exact zonele imflamato rii dac pacientul are senzaie de vom se retrage apstorul de limb i i se sugereaz s e adnc. Dup ce se relaxseaz, se introduce apstorul de limb dar mai puin adnc ca pri t se tamponeaz zonele amigdaliene cu aplicatorul incluznd zonele imflamate sau puru lente ne asigurm c nu atingem cu aplicatorul limba, dinii sau obrajii pentru a evit a contaminarea sa se plaseaz imediat aplicatorul n tubul cu mediul de cultur se aru nc mnuile la deeuri contaminate i se spal minile se eticheteaz proba cu datele paci ui, ziua i ora recoltrii, locul de unde s-a recoltat 45

proba se trimite imediat la laborator 2. Recoltare exudat nazofaringeal: Materia le necesare: la fel ca la recoltarea amigdalian opional: speculum nasal Recoltare: confirmarea identitii pacientului se explic procedura pentru a-i reduce anxietatea i a ne asigura de cooperarea sa se explic pacientului c va avea senzaie de strnut sa u vom dar c procedura va dura mai puin de un minut se aeaz pacientul seznd la margine patului sau ntr-un scaun cu faa la asistent se cere pacientului s-i sufle nasul se c ere pacientului s-i acopere o nar i s respire doar pe cealalt i invers. Se va introd tamponul de recoltare pe nara pe care respir mai bine se cere pacientului s-i in cap ul pe spate. Se introduce cu blndee aplicatorul aproximativ 7,5-10 cm innd captul cu tampon lng septrul nasal. Se rotete repede tamponul i se scoate alternativ, se apas l imba pacientului cu apstorul de limb i se introduce un alt aplicator pn n spatele va ui palatin rotindu-l repede se introduce aplicatoarele n tuburile cu medii de cul tur se arunc mnuile i se spal minile se eticheteaz probele, se completeaz formular laborator i se trimit mpreun cu probele la laborator 3. Recoltarea de secreie din pl ag: Materiale necesare: mnui sterile, cmp steril paduri cu alcool, betadin pens steri tampoane sterile sering de 10 ml ac steril tub steril pentru cultur cu mediu de tr ansport etichete tub de cultur pentru germeni anaerobi (conine dioxid de carbon) c omprese sterile pentru repansarea plgii formulare cerere analize laborator Recolt are: se spal minile, se pregtete un cmp steril, se pun mnuile sterile se nltur pa cu o pens steril se cur zona din jurul plgii cu alcool sau betadin pentru a reduce cul de contaminare a probei cu bacterii din zona adiacent plgii

46

pentru o cultur aerobic se folosete aplicator cu capt din bumbac, se introduce n plag se rotete blnd apoi se introduce imediat n tubul pentru culture aerobice se trimit e proba imediat la laborator se arunc mnuile la deeuri contaminate se pun alte mnui e reface pansamentul plgii 4. Recoltarea de probe din ureche: Materiale necesare: mnui soluie normal salin comprese de tifon aplicator cu tampon steril tub steril cu mediu de transport etichete sering de 10 ml, ac steril formulare cerere analize laborator Recoltare: se spal minile i se pun mnuile se cur cu blndee excesul de s urechea pacientului cu soluie normal salin i comprese de tifon se introduce aplica torul n canalul auditiv i se rotete cu blndee de-alungul peretelui canalului, pentru a nu leza timpanul se retrage aplicatorul cu grij pentru a nu atinge i alte supraf ee i se introduce n tubul steril cu mediu de transport se eticheteaz corespunztor pro ba i se trimite la laborator mpreun cu formularele de laborator recoltarea din urec hea medie se face de ctre medic, dup toaletarea urechii externe cu serfiziologic i comprese, prin puncionare i apoi aspirarea lichidului cu o sering proba se trimite imediat la laborator 5. Recoltarea probelor din ochi: Materiale necesare: mnui ste rile soluie steril normal salin comprese aplicator steril cu capt din tampon de bumb ac tub steril cu mediu de transport dispozitv steril, cu inel, special pentru re coltarea celulelor corneene Recoltare: se spal minile i se pun mnui sterile se terg o hii i excesul de secreii cu soluie normal salin i comprese de tifon, dinuntru nspre r se retrage pleoapa inferioar pentru a evidenia sacul conjuctival. Se rotete cu bnde aplicatorul cu tampon peste cojunctiv avnd grij s nu atingem i alte suprafee 47

se ine aplicatorul mai degrab paralel cu ochiul dect perpendicular, pentru a preven ii iritaiile corneene datorit micrilor brute dac este necesar recoltare cornean, ac se va face de ctre medic, utiliznd un dispozitiv special, cu inel se introduce im ediat aplicatorul sau dispozitivul cu inel n tubul cu mediul de transport se arun c mnuile la deeuri contaminate se eticheteaz proba i se trimite la laborator mpreun ormularele Consideraii speciale: nu se va folosi un antiseptic naintea recoltrii pe ntru a preveni iritaiile ochiului i modificarea rezultatului probei dac pacientul e ste un copil sau un adult necooperant se va cere ajutorul unui coleg pentru a-i i ne capul nemicat n timpul recoltrii, prevenind astfel lezrile oculare datorit micril brute 6. Recoltarea de probe din anus Materiale necesare: mnui ap i spun prosop aplic tor steril cu capt din tampon de bumbac soluie normal salin tub steril de cultur cu mediu de transport etichete formular cerere analize laborator Recoltare: se spal minile i se pun mnuile se explic procedura pentru a-i reduce anxietatea i a ne asigur de cooperarea sa se asigur intimitatea pacientului se spal zona perianal a pacient ului cu ap i spun se introduce aplicatorul cu captul din tampon de bumbac (udat n pre alabil n soluie normal salin) n anus aproximativ 1 cm la copii i 4 cm la aduli i se ete cu blndee de jur mprejur se introduce aplicatorul n tubul de cultur cu mediu de t ansport se arunc mnuile la deeuri contaminate i se spal minile se eticheteaz proba trimite la laborator mpreun cu formularul

48

ORDINUL ASISTENILOR MEDICALI GENERALITI, MOAELOR I ASISTENILOR MEDICALI DIN ROMNIA TESTUL PAPANICOLAU Data aprobrii: Versiunea: Data versiunii: Martie 2010 3 Februa rie 2010

Testul citologic Papanicolau (numit i Babes- Papanicolau dup denumirea doctorului romn Aurel Babes, care a preconizat depistarea precoce a cancerului genital femin in prin examinarea frotiului citovaginal) este o analiz obinut prin recoltarea prin perire a celulelor din cervix i apoi fixarea lor pe o lam de sticl. Dei analiza cel ulelor din cervix este cea mai des folosit, testul Papanicolau permite i evaluarea citologic a celuleor polului vaginal i endocervicale. Materiale necesare : specul um vaginal bivalvular mnui Pap stick aplicator cu tija i pat din bumbac 3 lame de s ticl pentru citire microscopic fixative lamp ajustabil cmp formulare cerere analize l aborator Recoltare: confirmarea identitii pacientei se explic procedura pacientei s e spal minile se explic pacientei importana relaxrii musculaturii perineale pentru a uura efectuarea examinrii i recoltrii se cere pacientei s micioneze nainte de efectu a procedurii de recoltare se asigur intimitate i se cere pacientei s se dezbrace de la bru n jos este acoperit cu un halat de unic folosin i ajutat s se aeze pe mas ogic se potrivete lampa pentru luminozitate maxim n zona genital se nltur halatul d na genital se ofer mnui medicului i speculul vaginal. Nu se vor folosi lubrefinate pe ntru acesta pentru a nu interfera cu rezultatul testului. Se poate uda speculul cu ap cald pentru a uura inseria. se anun pacienta cnd i se introduce speculul pentr preveni tresrirea i ncordarea musculaturii se sugereaz pacientei s se relaxeze i s pire adnc n timpul introducerii speculului. 49

dup introducerea specului acesta este lrgit pentru expunerea cervixului i apoi bloc at pentru nceperea recoltrii se ofer medicului pe rnd aplicatoarele i periua necesare recoltrii celulelor din diferitele zone. Dup fiecare recoltare, se vor lua aplicat oarele i se vor roti blnd pe cte o lam de sticl peste care se va pune imediat un fixa tor pentru prevenirea uscrii celulelor lamele microscopice vor fi marcate diferit n funcie de zonele din care s-au recoltat celulele. La un test complet, medicul v a recolta celule din zona cervical, endocervical i a polului vaginal. dup recoltare se deblocheaz speculul pentru a fi scos evitnd rnirea pereilor vaginali este ajutat p acienta s coboare de pe masa de examinare se completeaz formularele de laborator c u datele pacientei, inclusiv data ultimei menstruaii, apoi se trimit probele la l aborator Consideraii speciale : nainte de efectuarea testului, pacienta va trebui n vat s nu fac splturi vaginale cu 48 de ore nainte i s nu foloseasc ovule vaginal a poate avea loc cu 5-6 zile nainte de menstruaie sau la o sptmn dup

50

ORDINUL ASISTENILOR MEDICALI GENERALITI, MOAELOR I ASISTENILOR MEDICALI DIN ROMNIA RECOLTAREA DE PROBE PRIN PUNCIE LOMBAR Data aprobrii: Versiunea: Data versiunii: Ma rtie 2010 3 Februarie 2010

Puncia lombar const n introducerea unui ac steril n spaiul subarahnoidal, de obicei e a 3-a i a 4-a vertebr lombar. Aceast procedur se efectueaz pentru a depista prezen gelui n lichidul cerebrorahidian, pentru a obine probe din acesta n vederea analizri i, pentru a injecta substana de contrast, pentru efectuarea diverselor anestezii, pentru introducerea diverselor medicamente sau pentru scderea presiunii intracra niene. Procedura necesit tehnic steril i o poziionare corect a pacientului. Puncia l ar este efectuat de ctre medic ajutat de asistent. Materiale necesare : msu de lucru ucior mnui sterile (pentru medic i asistent) soluie dezinfectant comprese sterile pad ri cu alcool cmp steril cu deschidere pe mijloc seringi ac steril anestezic local (de obicei xilin 1%) ace spinale manometru bandaj adeziv eprubete sterile pentru recoltare LCR (lichid cerebrorahidian) formulare cerere analize laborator etich ete Recoltare: se confirm identitatea pacientului se explic pacientului procedura pentru a-i reduce anxietatea i a ne asigura de cooperarea sa se obine consimmntul scr is al pacientului se informeaz pacientul c poate avea dureri de cap dup puncie, dar dac va coopera i urma indicaiile ntocmai, efectele vor mult diminuate

51

se vor evita sedativele i analgezicele naintea punciei lombare, n special la pacienii diagnosticai cu tulburri de sistem nervos central, deoarece pot masca simpome imp ortante se asigur intimitatea pacientului n timpul interveniei se spal minile bine se aeaz materialele pe msua de lucru avnd grij s nu se contamineze materialele sterile se desfac se asigur luminozitate i se ajusteaz nlimea patului pacientului pentru a f i la ndemna medicului se poziioneaz pacientul adecvat i i se reamintete s rmn ct pentru a minimaliza disconfortul i eventualele traume (pacientul este culcat pe pat, n decubit lateral, ct mai aproape de marginea patului. Brbia trebuie s fie n pie pt i genunchii strni i poziionai pe abdomen. Astfel spatele pacientului va fi curbat, la marginea patului. Aceast poziie este cea mai indicat pentru puncia lombar) pentru a ajuta pacientul s-i menin poziia adecvat ne plasm o mn la ceaf i una n spatel pacientului i tragem cu blndee nspre interior. n timpul introducerii acului pacientu l trebuie inut cu fermitate n aceast poziie pentru a evita accidente nedorite medicu l va dezinfecta locul punciei cu comprese sterile, de 3 ori cu 3 comprese diferit e. Apoi va aez cmpul steril cu deschiztura pe locul puncionrii pacientul este atenio c va simi o senzaie de arsur i durere local. I se va cere s anune orice durere per nt deoarece aceasta poate fi datorat iritaiei unei rdcini nervoase necesitnd repozii rea acului dup ce medicul introduce acul, se vor face procedurile indicate (injec tare de substan de contrast, anestezice, citirea presiunii intracraniene prin ataar ea manometrului, recoltare de LCR n eprubetele sterile) dup recoltarea probelor i s coaterea acului se terge locul puncionrii cu un dezinfectant i se aplic un pansament se completeaz formularele de laborator, se eticheteaz corect eprubetele i se trimit imediat la laborator. Consideraii speciale: se va monitoriza cu atenie bolnavul p e tot parcursul interveniei i se va anuna imediat o eventual schimbare a valorilor s emnelor vitale sau a strii generale a pacientului pacientul va trebui s stea culca t n pat ntre 8-12 ore dup efectuarea punciei probele de LCR recoltate trebuie trimis e imediat la laborator deoarece nu pot fi refrigerate i trimise mai trziu complicai ile pot fi diverse pornind de la durerea de cap, care este cea mai comun, pn la her nierea de amigdale cerebeloase sau compresie medular alte reacii adverse pot fi la anestezic, abcese epidurale sau subdurale, sngerare n canalul spinal durere local, edem sau hematom la locul puncionrii, dificultate tranzitorie de micionare, febr dei hernierea amigdalelor cerebeloase se ntmpl foarte rar, se practic ca prevenie CT-ul cerebral nainte de puncia lombar. Astfel, dac tomografia cranian va evidenia un proce expansiv intracranian, se indic temporizarea punciei lombare puncia lombar este, de asemenea, este foarte util n diagnosticarea meningitei 52

ORDINUL ASISTENILOR MEDICALI GENERALITI, MOAELOR I ASISTENILOR MEDICALI DIN ROMNIA Cap. III ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR Data aprobrii: Versiunea: Data versiunii: M artie 2010 3 Februarie 2010

INTRODUCERE : Administrarea medicamentelor este una dintre cele mai mari respons abiliti ale asistentului medical. Pentru a asigura pacientului o terapie medicamen toas eficient i corect, asistentul trebuie s fie familiarizat cu indicaiile, dozrile fectele medicamentului prescris. De asemenea pacientul trebuie interogat naintea fiecrei administri despre eventualele reacii alergice din trecut la substana respect iv. Asistentul trebuie s aib cunotinele i abilitile de a minimiza anxietatea pacien i de maximize eficiena medicamentului (cunoscnd modalitatea de administare, timpul etc.) Cile de administare a medicamentelor: Medicamentele pot fi administrate pe diverse ci: calea de administare mucodermic: administrare ocular, vaginal, nazal, au ricular, transdermal (prin absorbie), orofaringelal (inhalaii) calea de administare enteral: absorbia medicamentelor prin tractul gastrointestinal calea de administra re parenteral: injecii sau perfuzii intradermale, subcutanate, intramusculare, int raevenoase, intrarectale, intraosoase, intraartriale cale de administrate endotr aheal: administarea medicamentelor n sistemul respirator cu ajutorul sondei endotr aheale cale de administare epidural: administare de medicamente (anestezic sau an algezice opioide) printr-un cateter introdus peridural calea de administare intr apleural: injectarea de medicamente n spaiul pleural Calea de administare a medicam entului determin efectele acestuia. De exemplu, medicamentele administrate intrav enos acioneaz instant deoarece intra imediat n circulaia sangvin. De aceea antibiotic ele se fac de obicei intravenos pentru a determina un rspuns imediat i costant. Pr evenirea erorilor n administrarea medicaiei naintea administrrii oricrei medicaii ace sta trebuie comparat cu medicaia prescris de medic din foaia de observaie. Se va ver ifica mental regula celor cinci P: pacientul potrivit medicamentul potrivit doza p otrivit calea de administare potrivit 53

timpul (ora) de administare potrivit ntodeauna se va verifica i data expirrii fiecru i medicament pe care il vom administra. Totodat, naintea oricrei administrri medicam entoase se vor avea n vedere drepturile pacientului: - dreptul de a ti de ce i se administreaz un anumit medicament i la ce efecte adverse s se atepte - dreptul de a refuza medicaia prescris Au aprut multe faciliti care s previn erorile de administra a medicamentelor, n special pentru cele a cror administrare prezint risc crescut: a miodarone anticoagulante benzodiazepine chimioterapice dopamine dobutamne insuli n lidocain opioide (morfin) trombolitice Diferitele strategii de prevenire a eroril or de administare a medicamentelor cu risc crescut constau n prepararea acestora astfel nct ele s poat fii imediat perfuzate, asa-numitele premixed infusion. nainte administarea lor trebuie verificate de ctre doi asistenti medicali (dozajul i rata perfuziei).

Efectele medicamentelor i interaciunile dintre ele: Urmrirea rspunsului la administr area unui anume medicament necesit o bun cunoatere a strii pacientului i a efectelor ateptate de la medicamentul administrat. De exemplu, dac un pacient primind un ant iaritmic continu s prezinte contracii ventriculare premature, trebuie anunat medicul c medicamentul administrat nu produce efectul scontat. n cadrul monitorizrii efici enei unei anume terapii medicamentuoase, trebuie luate n calcul i rezultatele teste lor de laborator, care pot indica un efect terapeutic, un efect advers sau un ni vel toxic. De exemplu, timpii de protrombin ajut la evaluarea efectului administrii de heparin, sau nivelul sczut al potasiului poate fi un semn al efectelor adverse ale unui diuretic. Unele medicamente ns pot afecta rezultatul testelor de laborat or, cauznd aa-zisele rezultate fals pozitive. De exemplu, codein poate crete presiune intracranian. Se va monitoriza cu atenie starea pacientului. Anumite modificri ca scderea sau creterea n greutate pot afecta aciunea anumitor medicamente. Ali factori ca varsta pacientului, constituia fizic, sexul, statusul emoional pot afecta, de as emenea, rspunsul pacientului la administrarea medicamentelor. Deoarece majoritate a pacienilor primesc mai mult de un medicament, trebuie, de asemenea, avute n vede re interaciunile dintre acestea. Interaciunea ntre medicamente nseamna o schimbare n absorbia, distribuia, metabolismul i excreia acestuia, care poate aprea la administra rea altui medicament sau imediat dup aceea. O interaciune de dorit folosit 54

ca baz n terapiile medicamentuoase combinate, este potentarea efectului unui medic ament, ajutarea meninerii unui anumit nivel sangvin sau minimalizarea efectelor a dverse, cu ajutorul altui medicament. Pe de alt parte, anumite interaciuni pot ave a rezultate nedorite ca diminuarea efectului unui medicament, sau, din contra, m aximizarea sa pn la efect toxic. De exemplu, pacienii fumtori necesit doze mai mari d e teofilin (medicament administrat cu precdere n astm bronic i care se metabolizeaz icat) dect pacienii nefumtori, deoarece la fumtori se activeaz enzimele oxidative din ficat care cresc metabolizarea teofilinei. Urmrirea efectelor adverse La adminis trarea unu medicament este necesar recunoasterea i identificarea efectelor adverse , reaciilor toxice i alergiilor medicamentoase. Unele efecte adverse sunt trectoare i de intensitate redus, pacientul dezvoltnd o toleran fa de medicament. Altele nece o schimbare a terapiei medicamentoase. O reacie toxic la un medicament poate fii a cut, datorat dozelor excesive, sau cronic, datorat acumulrii progresive a medicamentu lui n corp. De aemenea, reaciile toxice pot aprea ca rezultat al modificrii metaboli smului sau excreiei care determin astfel creterea nivelului medicamentului n snge. O reacie alergic la un medicament este rezultatul unei reacii antigen-anticorp. Reacia poate fii de la o urticarie banal pn la oc anafilactic. De aceea naintea administrii medicamentelor se verific eventualele reaci alergice. n principiu, testul alergic s e face naintea administrrii primei doze dintr-un medicament. De asemenea trebuie a vut n vedere c un istoric alergenic negativ la un anume medicament nu exclude posi bilitatea apariiei reaciei alergice n prezent sau viitor. Alte efecte adverse ale m edicamentelor pot fii dependena i reaciile idiosincrazice (care apar la persoane cu anumite deficite genetice). Orice administrare de medicament, calea de administ rare, dozajul, refuzul pacientului, apariia efectelor adverse, trebuie notificate corect i eligibil n planul de ngrijire cu semnatura asistentei. 55

ORDINUL ASISTENILOR MEDICALI GENERALITI, MOAELOR I ASISTENILOR MEDICALI DIN ROMNIA ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR PE CALE ORAL Data aprobrii: Versiunea: Data versiunii : Martie 2010 3 Februarie 2010

Deoarece medicamentele cu cale de administrare oral sunt cele mai lipsite de risc , mai ieftine i mai convenabile ca mod de administrare, o mare parte din tratamen tele medicamentoase se adminstreaz pe aceast cale. Astfel, pe aceast cale se pot ad ministra tratamente sub form de: tablete, capsule, siropuri, elixiruri, suspensii , uleuri, granule etc. Unele necesit preparare specific nainte de adminstrare: ulei urile, suspensiile, granulele. De cele mai multe ori, medicaia oral este prescris n doze mai mare dect echivalentul su parenteral, deoarece, dup absorbia n tractul gastr ointestinal, o parte din medicaie este distrus de ficat i eliminat nainte de a intra circulaia sistemic. Dozele medicamentoase orale normale pentru un adult pot fi pe riculoase pentru un vrstnic sau copil. Tratamentul pe cale oral este contraindicat pacienilor incontieni, celor care prezint vrsturi, ct i celor care din diverse mot u pot nghii. Materiale necesare: medicaia prescris recipient pentru medicamente paha r ap sau suc pentru copii Administrare: se verific cu atenie medicaia prescris de med ic i se compar cu cea primit de la farmacie se spal minile se verific data expirrii icamentelor se confirm identitatea pacientului se verific starea pacientului (conti ent) i semnele vitale. O schimbare n starea acestuia poate justifica schimbarea sau anularea medicaiei (de exemplu, nu se vor mai administra antihipertensive la un pacient care prezint hipotensiune) se administreaz medicaia mpreun cu apa sau alt lic hid adecvat siropurile nu se administreaz cu apa pentru a nu le diminua efectul d ac este necesar, se vor sfrma tabletele pentru a facilita nghiirea lor se va sta lng cient pn cnd acesta va nghii medicamentul i dac este nevoie, se va verifica deschiz gura. Se va reveni pentru verificarea strii pacientului n maxim 1 or 56

Consideraii speciale: asistenta se va asigura c are medicaie scris de medic, cernd in dicaii necesare timpului i modului de adminstrare dac este necesar. Nu se va admins tra niciodat medicaie prin indicaie verbal se va anuna medicul pentru orice medicaie eadministrat din diverse motive sau efecte adverse medicamentele lichide necesit a tenie sporit la dozare nu se va adminstra niciodat un medicament dintr-un flacon ne etichetat. Nu se va eticheta niciodat un flacon dect de ctre farmacist medicaia nu s e va lsa niciodata la ndemna nimnui. Pacientul poate lua din greeal altceva sau un al coleg le poate aranja altfel cauznd confuzii i greeli medicaia opioid trebuie superv izat de doi asisteni medicali i trebuie avut n vedere att specificul spitalului cu pr ivire la circuitul acestora ct i legile general valabile referitoare la acestea da c pacientul cere detalii despre medicaia sa, se va verifica din nou prescripia medi cului i i se vor oferi detaliile cerute. Pacientul va trebui s fie informat despre orice schimbare survenit n schema sa de tratament pacientul va fi informat asupra posibilelor efecte adverse i i se va cere s anune echipa de ngrijire despre orice s chimbare n starea sa se vor adminstra preparatele lichide pe baz de fier, de exemp lu, cu ajutorul unui pai, pentru a preveni afectarea dentar tot cu un pai se pot adminstra i lichidele cu gust neplcut, deoarece n acest fel vor intra n contact cu a cesta mult mai puine papile gustative dac pacientul nu poate nghii o tablet sau capsu l, fie aceasta se va sfrma dac este posibil, fie se va cere medicului i farmacistului s ofere o variant lichid a aceluiai medicament. 57

ORDINUL ASISTENILOR MEDICALI GENERALITI, MOAELOR I ASISTENILOR MEDICALI DIN ROMNIA ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR PE CALE BUCAL, SUBLINGUAL I TRANSLINGUAL Data aprobrii: Versiunea: Data versiunii: Martie 2010 3 Februarie 2010

Anumite medicamente sunt administrate bucal, sublingual sau translingual pentru a evita transformarea sau distrugerea lor n stomac sau intestinul subire. Aceste m edicamente administrate pe aceste ci, acioneaz rapid, deoarece mucoasa oral este bog at vascularizat i permite trecerea medicamentelor direct n circulaia sistemic. Medica mentele administrate pe cale bucal includ nitroglicerina i metiltestosteronul.Subl ingual se administreaz isosorbid dinitratul, nitroglicerin, ergotamin. Translingual (pe limb) se administreaz spray-uri medicamentoase pe baz de nitrai, pentru pacienii cu angin cronic. Materiale necesare: medicaia prescris recipient pentru medicamente Administrare: se verific medicaia prescris i se compar cu cea ridicat de la farmacie se spal mainile se explic pacientului modul de administrare se confirm identitatea pacientului se verific data de expirare a medicamentelor Administrarea medicament elor pe cale bucal i sublingual: n administrarea pe cale bucal, medicamentul se plase az ntre obraz i gingie pentru administrarea sublingual, medicamentul se plaseaz sub l imba pacientului se instruiete pacientul sa in tableta la locul plasat pn cnd se dizo v n totalitate, pentru a fi absorbit n ntregime nu trebuie atins tableta cu vrful li i sau mestecat pentru a nu fi nghiit pacientul nu trebuie sa fumeze pn cnd medicamen nu s-a dizolvat complet, deoarece nicotina are efecte vasoconstrictoare care nce tinesc absorbia Administrarea translingual: pacientul va fi nvat s in pulverizatoru tical, cu orificiul de ieire ct mai aproape de gur va fi instruit s pulverizeze medi camentul doar pe limb, printr-o apsare ferm pe butonul flaconului trebuie reamintit pacientului c nu trebuie s inhaleze sprayul ci doar s l pulverizeze pe limb i s at 10 secunde dup adminstrare nainte de a nghii 58

Consideraii speciale: nu se vor da lichide pacientului dup administrarea de medica mente pe cale bucal, deoarece unele necesit aproape o or pentru a fi absorbite n tot alitate. De asemenea, nu trebuie nici s-i clteasc gura pn la absorbia complet a med ntului unii pacieni care iau frecvent nitroglicerin sublingual pot simi furnicturi l a locul de adminstrare. Se poate alterna locul de administrare pentru a nu provo ca iritaii. 59

ORDINUL ASISTENILOR MEDICALI GENERALITI, MOAELOR I ASISTENILOR MEDICALI DIN ROMNIA ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR PE CALE PARENTERAL Data aprobrii: Versiunea: Data ver siunii: Martie 2010 3 Februarie 2010

ADMINISTRAREA COMBINAT A MEDICAIEI NTR-O SERING: Combinarea a dou medicamente ntr-o s ring scutete pacientul de dou nepturi. Medicamentele pot fi combinate ntr-o sering multe feluri. Fie din dou fiole, fie dintr-o fiol i un flacon, fie din dou flacoane. Mai exist i medicamente gata dozate i trase n seringi sterile (cum ar fi anticoagul antele, de exemplu). Aceste combinaii sunt contraindicate dac medicamentele nu sun t compatibile fie pentru c precipit, fie pentru c i anuleaz unul efectul celuilalt, f e cnd cantitatea combinat este prea mare pentru a fi absorbit printr-o singur injecie . Tipul de sering i ac folosite vor depinde de medicaia prescris, constituia fizic a acientului, calea de administrare. Materiale necesare: medicaia prescris paduri al coolizate sering i ace Administrare: se verific medicaia prescris i se compar cu cea dicat de la farmacie se verific data expirrii se spal minile se dozeaz cantitatea car trebuie administrat Consideraii speciale: se dezinfecteaz cu pad alcoolizat dopul flacoanelor nainte de utilizare (de a fi nepate cu acul) se dezinfecteaz captul fiole lor nainte de a le rupe cnd se folosesc fiole se poate filtra medicamentul cu un a lt ac pentru nlturarea eventualelor cioburi, dac este cazul dac se combin medicamente din dou flacoane cu multidoze de medicament va trebui schimbat acul cu care se t rage substana din cele dou flacoane pentru a evita s introducem ntr-un flacon picturi de substan din celalat flacon care rmn pe ac nu se vor combina niciodat medicamentel e despre care asistenta nu este sigur c sunt compatibile nu se vor combina nicioda ta mai mult de dou medicamente 60

dei multe medicamente incompatibile precipit vizibil, unele i schimb doar proprietil a se vedea ceva vizibil (i schimb structura chimic i proprietile) multe medicamente t eficiente i compatibile doar dac sunt administrate imediat ce au fost preprate. Astfel, dup aproximativ 10 minute, sub influena luminii, cldurii i a altor factori e xterni, i pot schimba proprietile, culoare i pot deveni incompatibile se va acorda o grij deosebit administrrii medicamentelor care sunt prezentate sub form de flacoane multidozate (de exemplu insulina). Dac avem de adminstrat insulin cu efect imediat i insulin cu efect retard, se va trage nti insulina cu efect imediat i apoi cea cu e fect retard. Astfel, dac ajung cteva picturi de insulin cu efect imediat n flaconul m utidozat de insulin cu efect retard, acestea nu ii vor schimba proprietile, dac se nt pl invers ns, pot fi afectate proprietile dup administrare nu se recapeaz acul pentr evita neparea 61

ORDINUL ASISTENILOR MEDICALI GENERALITI, MOAELOR I ASISTENILOR MEDICALI DIN ROMNIA ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR PRIN INJECIE INTRADERMAL Data aprobrii: Versiunea: Dat a versiunii: Martie 2010 3 Februarie 2010

Injeciile intradermale sunt folosite n special pentru efecte locale, ca n testele a lergenice sau la tuberculin. Se administreaz n cantiti foarte mici (0,5 ml sau mai pu n). Partea ventral a antebraului este locul cel mai indicat de administrare, deoar ece este uor de accesat, de observat i, de obicei, lipsit de pr. Foarte rar se mai f olosete i zona de pe spate, interscapular. Materiale necesare : medicaia prescris de medic comparat cu cea ridicat de la farmacie mnui paduri alcoolizate sering i ac Preg rea echipamentului: se verific data de expirare a medicaiei se spal minile se alege zona de injectare se verific medicaia s nu fie tulbure sau s nu prezinte alte anomal ii se prepar substana dac aceasta nu vine deja preparat de la farmacie (de exemplu, n testele alergenice trebuie fcut o diluie corespunztoare la indicaia medicului, pentr u a testa sensibilitatea pacientului la medicamentul respectiv) Administrare: se confirm identitatea pacientului se comunic pacientului zona aleas pentru injectare se indic pacientului s stea aezat i s-i sprijine antebraul, cu partea ventral expu un mnuile se cur locul ales cu un pad alcoolizat i se verific s nu aib pr, leziun echimoze se las s se usuce alcoolul pe piele nainte de injectare se apuc antebraul p acientului cu o mn i se ntinde pielea de pe el cu cealalt mn, se ia seringa cu acul t i se indreapt sub un unghi de 10-15 grade fa de antebra se introduce acul imediat s ub piele i se injecteaz lent

62

se va simi o mic rezisten la administrare i va aprea o mic umfltur. Dac aceasta n seamn c acul este prea adnc introdus; se va retrage i se va relua tehnica de la ncepu t dup injectare se va retrage acul sub acelai unghi sub care a fost introdus. Nu s e maseaz locul injectrii deoarece poate irita esuturile i poate afecta rezultatul te stului se ncercuiete locul administrrii cu un marker pentru a se ti, apoi, ct de mult se modific marginile semnului care trebuie citit pacientul este atenionat s nu se spele n zona respectiv pn cnd testul nu va fi citit testul se va citi dup 24 sau 48 d ore, n funcie de substana injectat materialele utilizate se arunc n recipientele col ctoare specifice Consideraii speciale: pacienii hiperalegenici necesit atenie sporit, deoarece pot face oc anafilactic la administrare de antigeni nu se recapeaz acul pentru a evita neparea

63

ORDINUL ASISTENILOR MEDICALI GENERALITI, MOAELOR I ASISTENILOR MEDICALI DIN ROMNIA ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR PRIN INJECIE SUBCUTANAT Data aprobrii: Versiunea: Data versiunii: Martie 2010 3 Februarie 2010

Cnd administrarea medicaiei se face n esutul subcutan, substanele ajung mult mai repe de n circulaia sangvin dect dac sunt adminstrate oral. De asemenea, injeciile subcuta ate produc mult mai puine leziuni ca cele intramusculare i au risc mai sczut. Absor bite prin circulaia capilar, medicamentele recomandate s fie adminstrate pe cale su bcutanat, sunt soluii apoase sau suspensii de aproximativ 0,5- 3 ml. Heparina i Ins ulina, de exemplu, sunt substane administrate, cu precdere, pe aceast cale. Medicam entele administrate pe aceast cale, se fac cu ajutorul unui ac scurt i subire. Cele mai comune locuri de injectare subcutanat sunt: partea exerioar a braelor, partea exterioar a coapselor, esutul adipos al abdomenului inferior, partea superioar a old ului, partea superioar a spatelui, partea superioar a feselor. Injeciile subcutanat e sunt contraindicate n zonele inflamate, edematiate, care prezint leziuni. Pot fi de asemenea, contraindicate persoanelor cu tulburri de coagulare. Cnd tratamentul subcutanat se administreaz timp ndelungat, cum este cazul insulinei, locurile de administrare se vor alege prin rotaie. Heparina se administreaz, preferabil, n esutu l adipos al abdomenului inferior, iar insulina, n poriunea superioar a braelor i abdo men. Materiale necesare: medicaia prescris de medic i comparat cu cea ridicat de la f armacie mnui sering ac paduri alcoolizate comprese Pregtirea echipamentului: verific area medicaiei i dozelor prescrise se testeaz pacientul s nu fie alergic la substan, special naintea administrrii primei doze se spal minile se inspecteaz medicaia s nu un aspect tulbure sau anormal (cu excepia celor care au un aspect particular, cum ar fi un anumit tip de insulin care are un aspect tulbure) se alege locul de inj ectare se verific nc o dat medicaia 64

dac medicaia este n fiol se dezinfecteaz aceasta, se deschide i se trage doza indicat eliminnd aerul din sering. Apoi se schimb acul cu unul potrivit pentru injectare su bcutanat dac medicamentul este n flacon sub form de pudr, se dezinfecteaz capacul de auciuc, se reconstituie lichidul, se trage doza indicat, se elimin aerul i se schim b acul cu cel pentru injecia subcutanat tehnica de extragere a substanei dintr-un fl acon este urmtoarea: se dezinfecteaz capacul flaconului se introduce acul, seringa se umple cu aer, trgnd de piston acea cantitate echivalent cu doza care trebuie ex tras din flacon, se ataeaz apoi la acul din flacon i se introduce aerul, se ntoarce f laconul i seringa se va umple singur cu cantitatea necesar. Administrare: se confir m identitatea pacientului se explic procedura pacientului pentru a ne asigura de c ooperarea sa i pentru a-i reduce anxietatea se asigur intimitate se selecteaz un lo c pentru injectare (avndu-se n vedere c trebuie alternate) se pun mnuile se terge loc l ales pentru injectare cu un pad alcoolizat, ncepnd din centrul zonei alese spre exterior prin micri circulare se las alcoolul s se usuce pe piele pentru a preveni i ntroducerea de alcool subcutanat n timpul injeciei, ceea ce produce o senzaie de us turime pacientului se ndeprteaz capacul acului de la sering cu o mn se pliaz pielea zona aleas, cu o micare ferm, formnd un pliu de esut adipos se atenioneaz pacientul a simi o neptur se va introduce acul repede, printr-o singur micare, la un unghi de sau 90 de grade se elibereaz pliul cutanat pentru a nu introduce substan n esutul sub compresie i a nu se irita fibrele nervoase se aspir pentru a vedea dac suntem ntr-u n vas de snge dac apare snge la aspiraie se va arunca seringa i se va relua tehnica n u se aspir atunci cnd se fac injecii cu heparin i cu insulin (nu este necesar la insu in, iar la heparin poate produce hematom) se injecteaz substana, scondu-se blnd dar ede acul, printr-o singur micare, in acelai unghi sub care a fost introdus se acope r locul injectrii cu o compres sau pad alcoolizat, masnd blnd, circular pentru a faci lita absorbia medicamentului (masarea nu se va face atunci cnd se adminstreaz insul in sau heparin) se ndeprteaz compresa i se verific locul pentru a depista eventualel gerri sau echimoze Consideraii speciale: locul indicat de adminstrare a heparinei este n abdomenul inferior, sub ombilic se va avea ntotdeauna n vedere s se alterneze locurile de injectare pentru a preveni complicaiile (lipodistrofia, de exemplu, un rspuns imun normal al organismului ce apare n cazul injectrii repetate n acelai lo c) 65

dup injectarea cu heparin, se menine seringa cu acul nc 10 secunde nainte de a se sco te. Se va evita masarea zonei de injectare. dac apar echimoze la locul injectrii c u heparin se poate aplica ghea n primele 5 minute dup injectare i apoi se face compre ie nu se recapeaz acul pentru a evita neparea materialele folosite se arunc n recipie ntele potrivite 66

ORDINUL ASISTENILOR MEDICALI GENERALITI, MOAELOR I ASISTENILOR MEDICALI DIN ROMNIA ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR PRIN INJECIE INTRAVENOAS DIRECT Data aprobrii: Versiune a: Data versiunii: Martie 2010 3 Februarie 2010

Injecia intravenoas direct permite o abordare rapid i un efect imediat. Este folosit urgene (bolusuri) sau n cazurile n care nu se poate face intramuscular administrare a. Pacientul trebuie supravegheat deoarece efectele sunt rapide i imediate. Mater iale necesare: medicaia prescris mnui sering i ac ser pentru dizolvat garou paduri al oolice i cu betadin sau iod comprese sterile pansament adeziv soluie normal salin i s oluie diluat de heparin Pregtirea echipamentului: se verific medicaia prescris se ve ic data expirrii se trage soluia n sering i se dilueaz dac e necesar Administrare: nfirm identitatea pacientului se selecteaz o ven accesibil i destul de larg (cu ct v e mai larg i soluia mai diluat cu att e mai puin iritant) se aplic un garou deasup cului de puncionare pentru destinderea i evidenierea venelor se dezinfecteaz locul p uncionrii cu un pad cu betadin sau iod, prin micri circulare dinspre locul punciei n e afar, pentru a evita contaminarea locului de puncionare se asteapt s se usuce dezi nfectantul i se puncioneaz ven cu acul la un unghi de 30 de grade cu amboul n sus se aspir n sering pentru a vedea dac este introdus corect n ven (apare snge) se ndepr oul i se injecteaz lent substana

67

la terminarea injectrii se aspir din nou pentru a vedea dac acul a fost tot timpul n ven i dac ntreaga medicaie a fost corect introdus. Dup verificare se schimb sering l cu una cu soluie normal salin pentru a spla vena se scoate acul din ven printr-o mi are rapid i se preseaz locul puncionrii cu compres steril timp de 3 minute se aplic ansament adeziv Consideraii speciale: deoarece medicamentele administrate prin in jecie intravenoas direct au efect imediat, n cazul pacienilor alergici poate aprea o anafilactic. n aceast situaie (cnd pacientul devine dispneic, cianotic etc) trebuie chemat imediat medicul i se ncep la nevoie manevrele de resuscitare dac apar semne de extravazare se ntrerupe injectarea i se reia tehnica innd cont de substana pierdu t prin extravazare

68

ORDINUL ASISTENILOR MEDICALI GENERALITI, MOAELOR I ASISTENILOR MEDICALI DIN ROMNIA ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR PRIN CATETER VENOS PERIFERIC Data aprobrii: Versiune a: Data versiunii: Martie 2010 3 Februarie 2010

Administrarea tratamentului intravenos cu ajutorul unei branule, scutete pacientu l de multiple nepturi, permite meninerea unei linii venoase continue, perfuzare cont inu, administrarea de bolusuri, etc. Dup fiecare injectare se spal cu soluie diluat d e heparin sau soluie normal salin, pentru a preveni formarea cheagurilor. Dac se spa l cu soluie diluat de heparin, s se administreze heparina ca tratament; naintea fiec administrri de alt medicament, se va spla nti cu soluie normal salin, n eventualita n care heparina nu este compatibil cu medicamentul care trebuie administrat. Mate riale necesare: medicaia prescris i, eventual, setul de perfuzare, dac este vorba de perfuzie mnui paduri alcoolizate sering 3 ml soluie normal salin garou fixator sau l eucoplast soluie diluat de heparin Pregtirea echipamentului: se verific medicaia se s al minile se pregtete diluia de heparin (se poate pregti cu 10 pn la 100 uniti p rage n sering de 3 ml se dezinfecteaz gtul fiolei sau dopul flaconului de cauciuc se ataeaz perfuzorul la flaconul de perfuzat i se scoate aerul, sau se trage substana din flacon sau fiola n sering. Administrare: se confirm identitatea pacientului se pun mnuile se dezinfecteaz, cu un pad alcoolizat, captul branulei, unde se va ataa se ringa sau perfuzorul se aspir nti cu seringa, pentru a verifica dac apare snge. Dac a are, branula este corect poziionat i este permeabil, dac nu apare snge la aspirare, s aplic un garou, nu foarte strns, deasupra locului unde este branula, se ine aproxi mativ un minut i apoi se 69

aspir nc o dat. Dac sngele tot nu apare, se desface garoul i se injecteaz civa ml normal salin. Dac se ntmpin rezisten la injectare nu se va fora, ci se va administ parin diluat. Dac nu se ntmpin rezisten, se va administra apoi soluie normal salin a spla eventualele urme de heparin care pot fi incompatibile cu unele medicamente ), observnd cu atenie dac apare durere sau semne de infiltrare a substanei. Dac, ns, are durerea, semnele de rezisten la injectare i se observ infiltraie, se va scoate br anula i se va monta una nou. dup administrarea medicaiei cu seringa, se va spla cu so luie normal salin i apoi cu heparin diluat, pentru a nu se forma trombi dac se admins reaz perfuzie pe branul, se va adapta perfuzorul la branul, se va regla rata de cur gere i, dup nlturare, se va proceda n acelai fel ca la injectarea cu seringa. Conside aii speciale: dac trebuie adminstrate, att perfuzie, ct i medicament, compatibile sau nu, se institui o linie venoas secundar, care se va ataa la cea primar. Astfel, dac substanele sunt compatibile i se dorete s mearg n paralel, cele dou soluii se vor s la acelai nivel i se va regla rata de curgere. Dac pacientul are o linie venoas cont inu care trebuie meninut i trebuie adminstrat o substan care nu este compatibil cu ctiva perfuzie, se va institui linia venoas secundar cu respectiva substan, situat ma i sus dect cea principal i se va porni doar cea secundar, la terminarea adminstrrii r epornindu-se perfuzia de ntreinere. chiar dac rmne funcional, branula trebuie schimb a 48-72 ore, schimbndu-se locul inseriei.

70

ORDINUL ASISTENILOR MEDICALI GENERALITI, MOAELOR I ASISTENILOR MEDICALI DIN ROMNIA ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR PRIN LINII VENOASE SECUNDARE Data aprobrii: Versiune a: Data versiunii: Martie 2010 3 Februarie 2010

O linie venoas secundar este o linie venoas complet care se conecteaz la o linie veno as primar, deja existent. Linia venoas secundara este folosit la adminstrarea intermi tent sau continu de medicamente, atunci cnd se pstreaz tot timpul o linie venoas prin ipal pentru ntreinere sau din alte motive. Antibioticele sunt cele mai folosite med icamente care se pot administra intermitent, prin linii venoase secundare. Atunc i cnd se conecteaz perfuzia secundar i se vrea s mearg doar aceasta, ea trebuie pozi at deasupra celei primare. Dac se vrea s mearg ambele perfuzii, ele trebuie poziionat e la acelai nivel i reglat ritmul uneia i apoi al celeilalte. De asemenea, injectom atele i infuzomatele pot fi folosite ca linii venoase secundare pentru administra re intemitent sau continu, avnd avantajul c se poate doza exact cantitatea de medica ment adminstrat. Materiale necesare: medicaia prescris perfuzor adaptator special s au ac pentru ataare la linia primar paduri alcoolizate fixator sau leucoplast etic hete injectomat sau infuzomat soluie salin Pregtirea echipamentului: se verific medi caia prescris de medic se spal minile se verific soluia care trebuie adminstrat pe l a venoas secundar pentru data de expirare i aspectul su se verific dac medicamentul c re trebuie adminstrat secundar este compatibil cu cel din linia venoas primar dac e ste necesar, se adaug i alt medicament n soluia pentru adminstrare pe calea secundar, conform indicaiilor medicului (se terge cu alcool orificiul flaconului, se inject eaz substana care trebuie adugat i se agit pentru o bun omogenizare i dizolvare) da va eticheta neaprat i specifica substana adugat unele medicamente sunt preparate pulb ere n flacoane care pot fi perfuzate dup dizolvare 71

Administrarea: se confirm identitatea pacientului dac substana care trebuie adminis trat secundar nu este compatibil cu cea de pe linia venoas primar, aceasta din urm va fi nlocuit cu soluie salin, compatibil cu orice, pn la administrarea celeilalte sub ne se aeaz n stativ cea de-a doua substan, se ataeaz perfuzorul, se elimina aerul captul perfuzorului fie printr-un ac, fie printr-un dispozitiv special, va fi at aat la sistemul de cuplare (dup ce a fost dezinfectat n prealabil cu un pad alcooli zat) al primei linii de perfuzare se ajusteaz rata de perfuzare i se regleaz adecva t n funcie de ce se dorete (s mearg amndou liniile venoase sau doar cea secundar) d minarea medicamentului de pe linia venoas secundar fie se va decupla tot sistemul secundar i se va arunca n recipientele specifice de colectare, dac doza trebuie rep etat la intervale de timp, se va menine pe loc, etichetat cu data primei utilizri, pn cnd o nou perfuzie va fi instituit pe linia secundar Consideraii speciale: dac s ul de perfuzare al liniei secundare se pstreaz pe loc pn la o nou folosire, trebuie a tent etichetat cu data primei utilizri i schimbat obligatoriu la 24 ore dup nlturarea sistemului secundar de perfuzare se va verifica i se va dezinfecta locul de cupl are cu sistemul primar astfel nct aceasta s nu fi fost afectat si s se scurg lichid

72

ORDINUL ASISTENILOR MEDICALI GENERALITI, MOAELOR I ASISTENILOR MEDICALI DIN ROMNIA ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR PRIN INJECIA INTRAMUSCULAR Data aprobrii: Versiunea: D ata versiunii: Martie 2010 3 Februarie 2010

Injecia muscular introduce substana medicamentoas adnc n esutul muscular. Aceast ca adminstrare permite o aciune rapid prin absorbia n circulaia sistemic. Administrarea intramuscular este aleas atunci cnd pacientul nu poate primi medicaie oral, cnd este rea iritant gastric. Locul de injectare trebuie ales cu mult grij, se va face i n fun cie de constituia fizic a pacientului. Se evit zonele cu edeme, iritaii, semne din na ere, echimoze. Injeciile intramusculare sunt contraindicate pacienilor care prezin t tulburri ale mecanismelor de coagulare, dup terapii antitrombotice, n timpul unui infarct miocardic. Materiale necesare: medicaia prescris de medic comparat cu cea r idicat de la farmacie seruri pentru dizolvat sering ac mnui comprese paduri alcooliz ate Medicaia prescris trebuie s fie steril. Seringa i acul trebuie alese adecvat (pen tru injecia intramuscular acul trebuie s fie mai lung, n funcie de esutul adipos al p cientului, de locul ales pentru injecie i cu un calibru potrivit pentru vscozitatea substanei de injectat). Pregtirea echipamentului: se verific medicaia prescris ca da t de expirare, coloraie, aspect se testeaz pacientul s nu fie alergic, n special nain ea administrrii primei doze dac medicaia este n fiol, aceasta se dezinfecteaz, se spa ge i se trage doza indicat, eliminnd aerul din sering. Apoi se schimb acul cu unul po trivit pentru injectare intramuscular dac medicamentul este n flacon sub form de pud r, se dezinfecteaz capacul de cauciuc, se reconstituie lichidul, se trage doza ind icat, se scoate aerul i se schimb acul cu cel pentru injecia intramuscular tehnica de extragere a substanei dintr-un flacon este urmtoarea: se dezinfecteaz capacul flac onului se introduce acul, seringa se umple cu aer, trgnd de piston, aceea cantitat e echivalent cu doza care trebuie extras din flacon, se ataeaz apoi la acul din flac on i se introduce aerul, se ntoarce flaconul i seringa se va umple singur cu cantita tea necesar 73

alegerea locului de injectare n injecia intramuscular trebuie fcut cu grij. Acest loc poate fi muchiul deltoid (se poate localiza foarte uor pe partea lateral a braului, n linie cu axil), muchiul dorsogluteal (poate fi uor localizat mprind imaginar fesa cu ajutorul unei cruci, rezultnd patru cadrane. Cadranul superior i exterior este much iul cutat, muchiul ventrogluteal (poate fi localizat prin linia imaginar ce trece p rin extremitatea superioar a anului interfesier) i muchiul de pe faa antero-extern a apsei (vastus lateralis). Administrarea: se confirm identitatea pacientului se ex plic procedura pacientului se asigur intimitate se spal minile, se pun mnuile se va a ea n vedere s se roteasc locul de injectare dac pacientul a mai fcut recent injecii i tramusculare la aduli deltoidul se folosete pentru injectare de cantiti mici, locul de administrare uzual fiind faa supero-extern a fesei, iar la copil faa antero-late ral a coapsei se poziioneaz pacientul i se descoper zona aleas pentru injectare se st muleaz zona de injectare prin tapotri uoare se terge cu un pad alcoolizat prin micri irculare se las pielea s se usuce se fixeaz i se ntinde pielea cu ajutorul minii nedo inante se poziioneaz seringa cu acul la 90 de grade, se atenioneaz pacientul c urmeaz s simt o neptur, se recomand s nu i ncordeze muchiul se introduce printr-o sing de, acul prin piele, esut subcutanat, pn n muchi se susine seringa cu cealalt mn, r pentru a verifica dac nu apare snge. Dac apare, se va retrage acul i se va relua te hnica dac la aspirare nu apare snge, se va injecta substana lent, pentru a permite muchiului s se destind i s absoarb gradat medicaia dup injectare se retrage acul pr o singur micare, brusc, sub acelai unghi sub care a fost introdus se acoper locul pun cionrii cu un pad alcoolizat i se maseaz uor, pentru a ajuta distribuirea medicamentu lui (masajul nu se va efectua atunci cnd este contraindicat, cum ar fi la adminis trarea de fier) se ndeprteaz padul cu alcool i se inspecteaz locul puncionrii, pentr observa eventualele sngerri sau reacii locale dac sngerarea continu, se va aplica co presie local sau ghea n caz de echimoze se va reveni i inspecta locul injeciei la 10 inute i la 30 de minute de ora administrrii nu se va recapa acul se vor arunca mat erialele folosite n recipientele specifice de colectare Consideraii speciale: la p acienii care au tratament ndelungat intramuscular se va ine o eviden clar a zonelor d injectare pentru a le roti la pacienii anxioi se poate ine ghea, pe zona de injectar e nainte de adminstrare, cteva secunde, pentru a anestezia ntructva locul 74

se ncurajeaz pacientul ntotdeauna s relaxeze muchiul pentru c injectarea ntr-un muc rdat este dureroas injecia intramuscular poate distruge celule musculare, determinnd astfel, creteri ale nivelului CK (creatinkinaza) care pot duce la o confuzie, de oarece aceeai cretere poate indica un infarct miocardic. Pentru a diferenia cauzele , trebuie cerut analiza celulelor musculare specifice inimii (CK-MB) i a lactodehi drogenazei. La pacienii care necesit o monitorizare atent a CK si CK-MB se va schim ba modul de adminstrare medicamentoas din intramuscular n intravenos, tocmai pentr u a evita confuziile precizate mai sus. din cauza unui esut muscular mult mai sla b dezvoltat, trebuie avut n vedere c la pacienii varstnici, absorbia medicamentului are loc mult mai rapid. Complicaii: injectarea accidental de substane iritative n esu tul subcutanat datorit alegerii unui ac inadecvat sau unei tehnici greite de admin istrare. Aceasta poate determina apariia unui abces. dac locul de injectare nu se rotete i se fac injecii repetate n acelai loc, aceasta poate conduce la o slab absorb a medicamentului i, implicit, la scderea eficienei acestuia

75

ORDINUL ASISTENILOR MEDICALI GENERALITI, MOAELOR I ASISTENILOR MEDICALI DIN ROMNIA ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR PRIN INJECIA MUSCULAR N FORM DE Z Data aprobrii: Versiun ea: Data versiunii: Martie 2010 3 Februarie 2010

Injecia muscular n form de Z se folosete pentru a evita scurgerea de substan n esu cutanat. Se folosete la administrarea substanelor iritante i cele care decoloreaz esu tul subcutanat (cum ar fi fierul, de exemplu) sau la pacienii vrstnici care nu au e sut muscular bine dezvoltat. Tragerea n lateral a pielii n timpul injectrii ajut ca substana s rmn n esutul muscular. Tehnica trebuie fcut cu atenie, deoarece scurge ental de substan n esutul subcutanat poate produce att disconfort pacientului, ct i a permanent a esutului. Materiale necesare: medicaia prescris mnui paduri alcoolizate sering i ac Pregtirea echipamentului: se verific prescripia medicului se spal minile asigur ca seringa i acul s fie potrivite pentru injecia intramuscular se trage solui n sering i apoi se mai trage puin aer se schimb acul cu care s-a tras soluia i se a z cel pentru injecia intramuscular Administrarea: se confirm identitatea pacientului se poziioneaz pacientul expunndu-i zona gluteal se dezinfecteaz zona (cadranul super o-lateral al fesei) cu pad alcoolizat se las s se usuce pielea se pun mnuile se trag e pielea n lateral, ndeprtnd-o de locul ales pentru injecie se introduce acul (ca la injecia intramuscular simpl, descris mai sus) la un unghi de 90 de grade se aspir pen tru a verifica dac apare snge. Dac apare se va retrage acul i se va relua tehnica se injecteaz substana i, apoi, aerul tras n sering odat cu substana

76

injectarea aerului dup terminarea substanei ajut la prevenirea scurgerii de substan d in ac n esutul subcutanat, atunci cnd acesta este retras se ateapt nc 10 secunde dup minarea injectrii, nainte de a scoate acul se elibereaz pielea care a fost tras pent ru a acoperi traiectul fcut de ac nu se maseaz locul deoarece poate favoriza ptrund erea substanei iritante n esutul subcutanat se ncurajeaz pacientul s se plimbe pentru a facilita absorbia medicamentului nu se recapeaz acul se descarc materialele folos ite n recipientele de colectare specifice Consideraii speciale: nu se va injecta m ai mult de 5 ml de soluie folosind injecia intramuscular n form de Z se vor alterna l ocurile de injectare se ncurajeaz pacientul s se relaxeze n timpul injectrii, deoarec e administrarea medicamentului ntr-un muchi tensionat este mult mai dureroas dac pac ientul este imobilizat la pat i nu se poate plimba dup injectare va fi ajutat s fac exerciii pasive i active n pat, pentru a facilita absorbia medicamentului

77

ORDINUL ASISTENILOR MEDICALI GENERALITI, MOAELOR I ASISTENILOR MEDICALI DIN ROMNIA ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR PE SOND NAZOGASTRIC I GASTROSTOM Data aprobrii: Versiune a: Data versiunii: Martie 2010 3 Februarie 2010

Pe lng faptul c ofer o alternativ n alimentaia pacientului, montarea sondei nazogast e, ct i gastrostomia permit i adminstrarea medicamentelor pe aceast cale. naintea adm instrrii medicamentelor pe aceast cale, trebuie verificat cu atenie poziia i permeabi itatea sondei. Adminstrarea medicamentlor uleioase este contraindicat pe aceast ca le, deoarece ele se lipesc de pereii sondei i mixeaz cu alte lichide administrate, obstrund-o, astfel. Materiale necesare: medicaia prescris aleza sering special cu pis ton de 50-60 ml comprese recipient pentru mixarea medicamentelor, dac este necesa r ap leucoplast pens pentru clampat tub pentru gastrostom i plnie, dac este necesar P egtirea materialelor: lichidele care se administreaz trebuie s fie la temperatura c amerei. Administrarea de lichide reci pe sonda nazogastric poate da crampe abdomi nale dei nu este o procedur steril, se va verifica ca toate materialele folosite s f ie curate Administrare: se verific medicaia se spal minile dac medicaia prescris est ub form de tablete aceasta trebuie sfrmat pentru a putea fi dizolvat ntr-un lichid. D preferat s se cear medicaie sub form de lichide de la farmacie pentru a fi administ rat pe aceast cale se explic procedura pacientului i i se asigur intimitate se confir m identitatea pacientului se protejeaz pacientul cu un prosop pus pe piept se ridi c patul, astfel nct pacientul s stea cu capul uor ridicat se clampeaz sonda i se ata eringa 78

se declampeaz sonda i se aspir pentru a verifica poziia sondei dac apare lichid gastr ic, sonda este bine poziionat (se pot pune cteva picturi pe o band de msurare a pH-ul i pentru a fi siguri c este lichid gastric- pH-ul trebuie s fie mai mic de 5) dac n u apare lichid gastric, cel mai probabil, sonda este n esofag i trebuie repoziionat dac se ntlnete rezisten la aspirare se va opri procedura. Rezistena la aspirare poat i cauzat de o sond nefuncional (obstruat, de exemplu) sau de o proast poziionare a s ei. De asemenea, trebuie tiut c sondele de calibru mic se pot colaba la aspirare d up verificarea poziiei sondei i repoziionarea ei dac este necesar, se clampeaz i se captul liber pe comprese se amestec medicamentul cu ap sau alt lichid de administra re. Dac este tablet, se va verifica c este suficient de sfrmat, astfel nct s poat s obstrueze sonda; dac este capsul se va scoate nveliul i se va dizolva coninutul se estec bine medicamentul cu lichidul n care se dizolv, pentru omogenizare se reataeaz seringa, de data aceasta fr piston i se declampeaz sonda medicamentul preparat se pu ne n sering cte puin i se controleaz rata de curgere, prin ridicarea sondei lent dac dicaia curge fr probleme, se va aduga puin cte puin, pn la terminarea ntregii doz caia curge greu se va mai dilua, vscozitatea putnd fi unul din motive sau se va opr i procedura, pentru a reverifica poziia sondei. Nu se va fora introducerea medicaie i se va supraveghea pacientul n timpul administrrii. Dac se observ semne de disconfo rt se va opri procedura imediat dup administrarea ntregii doze, se va spla sonda cu 30-50 ml ap pentru a preveni obstruarea acesteia cu resturile de medicament. La copii se va spla doar cu 15-20 ml ap dup splarea sondei se clampeaz rapid sonda i se etaeaz seringa montndu-se un cpcel n captul sondei i fixnd-o ntr-o poziie ct ma pacient se ndeprteaz aleza pacientul este poziionat pe partea dreapt, cu capul uor r dicat, pentru nc 30 de minute de la administrare. Aceast poziie permite buna ptrunder e a medicaiei n stomac i previne refluxul gastro-esofagian administrarea medicaiei p e gastrostom necesit pregtirea pacientului i a materialelor necesare ca la administr area pe sonda nazogastric se verific pielea din jurul stomei pentru a observa even tualele iritaii. Dac acestea exist, va fi anunat medicul se ndeprteaz compresele de captul tubului, se ataeaz seringa i se declampeaz tubul se introduc aproximativ 10 ml ap pentru a verifica permeabilitatea stomei dac apa curge greu sau deloc se va an una medicul se adminstreaz medicaia avnd grij s nu se goleasc seringa de tot, pentru evita ptrunderea aerului dup administrare se va spla cu 50 ml ap se clampeaz din nou, se acoper cu comprese i se fixeaz bine cu leucoplast se poziioneaz pacientul pe part ea dreapt, cu capul uor ridicat pentru nc 30 de minute de la adminstrare. Aceast pozi e permite buna ptrundere a medicaiei n stomac i previne refluxul gastro-esofagian 79

Consideraii speciale: pentru a preveni administrarea unei cantiti prea mari de lich ide odat (mai mult de 400 ml la aduli), se va evita s se adminstreze medicaia la ora mesei dac totui trebuie administrat i medicaia i hrana n acelai timp, se va admini ti medicaia dac pacientul primete continuu hran, aceasta se va opri i se va verifica eziduul stomacal. Dac acesta este mai mare dect 50% din cantitatea de hran administ rat cu o or nainte, se va opri orice administrare de hran sau medicamente i va fi anu nat medicul. Acesta poate fi un semn de ocluzie intestinal sau ileus paraliticus d ac sonda nazogastric este ataat la o pung colectoare sau sistem de aspirare, acesta t rebuie oprit i sonda clampat, cel puin 30 de minute dup administrare dac pacientul ne cesit tratament administrat pe aceast cale timp ndelungat, va fi nvat s-i adminstre ngur acas, n mod corect. 80

ORDINUL ASISTENILOR MEDICALI GENERALITI, MOAELOR I ASISTENILOR MEDICALI DIN ROMNIA ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR INTRARECTAL Data aprobrii: Versiunea: Data versiunii : Martie 2010 3 Februarie 2010

Medicamentele care se administreaz intrarectal pot fi supozitoarele i unguentele. Supozitoarele sunt medicamente solide, mici, de cele mai multe ori sub form de co n, constituite pe baz de unt de cacao sau glicerin. Se administreaz pentru a stimul a peristaltismul intestinal i defecaia, sau pentru a reduce durerea i iritaiile loca le. De asemenea, ele conin antitermice. Se topesc la temperatura corpului i sunt a bsorbite lent. Deoarece inseria de supozitoare intrarectal stimuleaz nervul vag, a ceast procedur este contraindicat la pacienii cu aritmii. De asemenea, este contrain dicat la pacienii care au suferit recent intervenii chirurgicale recente n zona rect ului sau prostatei. Materiale necesare: supozitoarele rectale sau tubul de ungue nt cu un aplicator special mnui lubrefiant comprese Pregtirea echipamentului: supoz itoarele se vor pstra la frigider pn n momentul administrrii, deoarece ele se topesc la temperatura camerei i se nmoaie, fiind dificil de introdus Administrare: se ver ific medicaia prescris de medic, ca s corespund cu cea ridicat de la farmacie se veri ic data de expirare a medicamentelor se spal minile se confirm identitatea pacientul ui se explic procedura se asigur intimitate Administrarea supozitoarelor: pacientu l este poziionat n decubit lateral stng cu piciorul stng ntins n spate i dreptul fle t (Poziia Sims) i se acoper expunndu-i doar zona fesier se pun mnuile, se scoate sup torul i se lubrefiaz cu un lubrefiant pe baz de ap se ridic fesa dreapt cu o mn pen expune anusul se indic pacientului s respire profund pe gur pentru a relaxa sfinct erul anal i a-i reduce anxietatea i disconfortul n timpul inseriei

81

folosind indexul de la cealalt mn se va introduce supozitorul aproximativ 7 cm pn tre ce de sfincterul anal intern se indic pacientului s stea n aceeai poziie i s ncerce mai mult supozitorul( de exemplu, un supozitor administrat pentru stimularea def ecaiei trebuie inut cel puin 20 de minute pentru a-i face efectul) dac este cazul se preseaz pe anus cu comprese pn cnd urgena de defecaie trece. Administrarea de unguent perianal i intrarectal: se pun mnuile pentru aplicaii externe, n zona anal, se folos sc mnui i comprese pentru a aplica unguentul pentru adminstrare intrarectal se ataeaz aplicatorul la tub i se lubrefiaz pacientul este poziionat n decubit lateral stng cu piciorul stng ntins n spate i dreptul flectat (Poziia Sims) i se acoper expunndu-i zona fesier se ridic fesa dreapt cu o mn pentru a expune anusul se indic pacientului respire profund pe gur pentru a relaxa sfincterul anal i a-i reduce anxietatea i di sconfortul n timpul inseriei se introduce cu blndee aplicatorul lubrefiat direcionndu l spre ombilic se preseaz ncet pe tub pentru a elibera unguentul se scoate aplicat orul i se plaseaz comprese interfesier pentru a absorbi excesul de unguent se detae az aplicatorul i se spal bine cu ap cald i spun (se va folosi doar la acelai pacien nsideraii speciale: deoarece ingestia de lichide i mncare stimuleaz peristaltismul, supozitoarele pentru combaterea constipaiei trebuie administrate cu 30 de minute n ainte de mas pentru a facilita defecaia pacientul va fi nvat s se abin de la a expu upozitorul unii pacieni (de exemplu cei cu hemoroizi) nu-i pot suprima senzaia de u rgen de defecare i nu pot reine supozitorul mult timp pacientul trebuie informat c an umite supozitoare pot schimba culoarea scaunului urmtor.

82

ORDINUL ASISTENILOR MEDICALI GENERALITI, MOAELOR I ASISTENILOR MEDICALI DIN ROMNIA ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR PE CALE VAGINAL Data aprobrii: Versiunea: Data versiu nii: Martie 2010 3 Februarie 2010

Medicaia vaginal cuprinde supozitoare, ovule, creme, geluri i unguente. Acestea se folosesc fie ca tratament al infeciilor locale (vaginite, trichomonas vaginalis), fie ca antiinflamatoare sau contraceptive. Medicaia care se adminstreaz pe cale v aginal poate fi nsoit de un aplicator care uureaz plasarea medicamentului. Medicaia instrat pe aceast cale este eficient dac pacienta va sta culcat dup adminstrare pentr a evita pierderile de medicamente prin scurgere. Materiale necesare: medicaia pr escris lubrifiant mnui comprese pens sau aplicator dac este necesar Administrare: est e indicat administrarea medicaiei pe cale vaginal, nainte de culcare, pentru ca paci enta s rmn astfel ct mai mult timp ntins se verific medicaia prescris de medic cu cat de la farmacie se confirm identitatea pacientei se spal minile se explic procedur a pacientei i i se asigur intimitate se cere pacientei s mictioneze nainte de admini strare pacienta poate fi ntrebat dac dorete s-i administreze singur medicamentul. Da , va fi instruit corespunztor. pacienta va fi aezat n poziie ginecologic dar i se va pune doar perineul Administrarea supozitoarelor pe cale vaginal: se scoate supozi torul din nveli i, dac este necesar, se lubrefiaz cu un lubrefiant pe baz de ap se p mnui i se evideniaz vaginul cu un aplicator sau cu ajutorul indexului se introduce su pozitorul apoximativ 5 cm n interiorul vaginului micrile de introducere ale medicam entelor intravaginale trebuie s fie iniial n jos, spre coloana vertebral i apoi n sus n spate, spre cervix 83

Administrarea de creme, geluri sau unguente pe cale vaginal: acestea sunt nsoite nto tdeauna de un aplicator special care se ataeaz la tubul de unguent, crem, gel care se va presa uor pentru eliberarea cantitii dorite se pun mnuile, se expune vaginul i e aplic ntocmai ca la supozitoare Consideraii speciale: pentru a nu se murdri hainel e i patul pacientei acestea se pot proteja cu o alez pacienta este sftuit s rmn la entru cteva ore supozitoarele trebuie pstrate la frigider deoarece se topesc la te mperatura camerei dac pacienta va continua tratamentul acas trebuie s ne asiguram c i -a nsuit corect tehnica de administrare pacienta este atenionat s nu foloseasc tampoa e vaginale dup administrare de medicamente intravaginal deoarece acestea pot abso rbi medicamentele adminstrate pacienta trebuie atenionat s evite contactele sexuale pe durata tratamentului pacienta va fi informat asupra eventualelor reacii advers e (iritaii locale) care vor trebui comunicate medicului

84

ORDINUL ASISTENILOR MEDICALI GENERALITI, MOAELOR I ASISTENILOR MEDICALI DIN ROMNIA ADMINISTRAREA MEDICAIEI PE CALE NAZAL Data aprobrii: Versiunea: Data versiunii: Mar tie 2010 3 Februarie 2010

Medicaia pe cale nazal poate fi sub form de picturi, spray sau aerosoli (folosind un nebulizator). Majoritatea medicamentelor administrate n acest fel produc mai deg rab efecte locale dect sistemice. Multe medicamente cu cale de administrare nazal s unt vasoconstrictoare, folosite pentru ameliorarea congestiei nazale. Alte tipur i de medicamente folosite pe aceast cale sunt antisepticele, anestezicele i cortic osteroizii. Anestezicele locale pot fi administrate pentru asigurarea confortulu i pacientului n timpul unei examinri rinolaringeale, laringoscopii, bronhoscopii s au intubaii endotraheale. Corticosteroizii reduc inflamaia n sindroamele alergice s au inflamatorii sau atunci cnd pacientul are polipi nazali. Materiale necesare: m edicaia prescris mnui tvi renal nebulizator Administrarea: se verific medicaia pr medic cu cea ridicat de la farmacie, data expirrii medicamentului, concentraia se c onfirm identitatea pacientului se explic procedura pacientului pentru a ne asigura de colaborarea sa i pentru a-i reduce anxietatea se asigur intimitate pacientului se spal minile i se pun mnui se poziioneaz pacientul corect, n funcie de manevra vrem s o efectum. Administrarea de picturi nazale: pentru a i se administra picturi , pacientul trebuie poziionat culcat cu capul uor nclinat spre zona afectat. se fixe az o nar ridicnd-o uor i aeznd picurtorul exact la orificiul de intrare. Picurtoru ndrepta n sus i spre linia median a nasului, mai degrab dect n jos pentru ca medica tul s se duc nspre spatele cavitii nazale nu n gt. se introduce apoi picurtorul apr tiv 1 cm n nar fr a o atinge i se adminstreaz doza prescris de medicament. 85

pentru a evita ca medicamentul s curg afar din nar se indic pacientului s-i menin 5 minute de la administrare i s respire pe gur, permind astfel medicamentului s efect eze constricia mucoasei i s diminueze congestia nazal. pacientul poate expectora n tv ac medicamentul a ajuns n gur sau gt. se va terge cu o compres curat excesul de medi ent de pe faa pacientului, dac este cazul se va spla picurtorul cu ap cald i va fii s se usuce, fiind indicat s se foloseasc doar la acelai pacient. Administrarea de s pray-uri nazale: pacientul este poziionat fie ridicat cu capul dat pe spate, fie culcat, cu umerii ridicai, capul dincolo de marginea patului, n hiperextensie. Se va sprijini capul pacientului astfel poziionat. se nltur capacul spray-ului se astup o nar a pacientului i se introduce captul flaconului n cealalt nar pacientul este ins ruit s inhaleze elibernd concomitent un o doz de medicament repede i ferm, dup care p acientul va expira pe gur. dac este necesar se va repeta manevra n aceeai nar sau n c alalt pacientul este instruit s i menin poziia nc cteva minute dup administrare, lnd pe nas i s expire pe gur, s evite s i sufle nasul cteva minute. Administrarea camente sub form de aerosoli: pacientul este rugat s-i sufle nasul se agit flaconul n ainte de utilizare i se ndeprteaz capacul se ine flaconul ntre degetul mare i artt ndic pacientului s i dea capul pe spate i se introduce captul flaconului ntr-o nar ce o acoperim pe cealalt se elibereaz o doz de medicament printr-o miscare ferm i ra pid se agit din nou flaconul i se introduce i n cealalt nar se ndeprteaz adaptato nului, se spal cu ap cldua i se las s se usuce fiind indicat s se foloseasc doar l pacient Consideraii speciale: tuburile sub presiune (ca sprayurile i aerosolii) t rebuie verificate s nu fie accidentate sau perforate. Pentru a evita contaminarea i rspndirea infeciilor, flacoanele se eticheteaz i se folosesc doar la un pacient Pa ientul trebuie nvat s i administreze singur i corect medicamentele dac este necesar tinue administrarea i acas Pacientul trebuie avertizat s nu i adminstreze medicaia un timp mai ndelungat dect este prescris, deoarece aceasta i pot pierde efectul terapeu tic sau dimpotriva, pot da dependen Pacientul trebuie informat asupra posibilelor efecte adverse ale tratamentului ct i a anumitor particulariti ale medicamentelor ad ministrate (de exemplu, la administrarea de corticosteroizi sub form de spray sau aerosoli, efectul poate aprea la un interval cuprins ntre 2 zile i 2 sptmni) Pacient l va fi nvat s i menin o bun igien oral i nazal 86

ORDINUL ASISTENILOR MEDICALI GENERALITI, MOAELOR I ASISTENILOR MEDICALI DIN ROMNIA ADMINISTRAREA MUCODERMAL A MEDICAMENTELOR Data aprobrii: Versiunea: Data versiunii : Martie 2010 3 Februarie 2010

MEDICAIE CU CALE DE ADMINISTRARE DERMIC: Medicamentele din aceast categorie se apli c direct pe piele. Acestea sunt loiuni, creme, unguente, pudre, ampoane, aerosoli, patch-uri (plasturi medicamentoi). Aceste medicamente sunt absorbite prin epiderm pn la derm. Gradul de absorbie depinde de vascularizarea zonei respective. Nitroglic erina, fentanylul, nicotina sunt folosite pentru efectele lor sistemice. Dar cel e mai multe medicamente cu cale de administare dermic sunt folosite pentru efectu l lor local. De obicei medicamentele transdermice trebuie aplicate de doua-trei ori pe zi pentru a avea efectele dorite. Materiale necesare: medicaia mnui apstor de limb steril comprese sterile pansamente transparente semipermeabile leucoplast Ad ministrarea: se verific, ca medicaia s corespund cu prescripia medicului se verific d ta expirrii medicamentului se verific identitatea pacientului se explic procedura d e aplicare deoarece majoritatea pacienilor, dup externare, vor continua si administre ze singuri medicamentul. se asigur intimitatea pacientului se spal minile se pun mnui pacientul este aezat ntr-o poziie confortabil care s permit accesul la zona care tre uie tratat se descoper zona care trebuie tratat. Se verific, ca mucoasa sau pielea s fie intacte (mai puin n cazurile cnd sunt tratate leziunile pielii, cum ar fii ulce rele) deoarece aplicarea pe pielea cu leziuni poate determina absorbia medicament uoas sistemic i iritaii

87

dac este necesar se cur pielea de secreii, cruste, celule moarte sau urmele vechilor aplicaii medicamentuoase, apoi se schimb mnuile Aplicarea cremelor sau unguentelor: se deschide recipientul punndu-se capacul cu faa exterioara n jos pentru a se evita contamonarea suprafeei interioare a capacului se desface apstorul de limb steril i s e ia cu ajutorul lui crem sau unguent i se pune n mna cu mnu se aplic apoi crema sa uentul pe suprafaa afectat prin micri lente, uoare, n sensul creterii firelor de pr ru a evita contaminarea medicamentului se va folosi de fiecare dat alt spatul pentr u a lua crem din recipient nlturarea unguentelor: se spal minile i se pun mnui se t olvent pe mnui i se aplic pe zona cu unguent n sensul creterii firelor de pr se mbi mpres sterile cu solvent i se ndeprteaz blnd unguentul excesul rmas se terge cu o c s sterile se va evita frecarea zonei pentru a nu produce iritaii

ADMINISTRAREA ALTOR MEDICAMENTE Administrarea medicamentelor sub form de ampon: Me dicamentele sub form de ampon includ ageni keratolitici i citostatici, soluii linden se folosesc n tratarea mtreii, psoriazisului, eradicarea pduchilor etc. Deoarece in struciunile de aplicare pot varia de la o firm productoare la alta, se va citi pe e ticheta amponului cantitatea indicat pentru splare. Se va evita ca amponul s intre n ontact cu ochii. Dac se ntmpl totui, trebuie splai imediat cu mult ap. De asemenea evita contactul amponului cu cavitatea bucal. Anumite ampoane care conin ageni citos tatici sunt extreme de toxice dac sunt ingerate. Administrarea: pregtirea pacientu lui se agit amponul pentru a uniformiza coninutul sau a mixa soluiile componente se ud bine cu ap prul pacientului se aplic cantitatea indicat de ampon se spal prul i l cu amponul aplicat fr a folosi unghiile se las amponul s-i fac efectul conform in lor din prospect (de obicei 5-10 min) se clatete cu ap din abunden se terge prul i s suc dup uscare se piaptn sau se perie prul pacientului dac este nevoie se folosete p tene fin cu dinii dei pentru nlturarea eventualelor ou de pduchii Administrarea aeros lilor spray: se agit flaconul pentru a mixa compoziia dac este cazul. Se ine recipie ntul la 15-30 cm de piele i se pulverizeaz o pelicul fin de medicament pe zona care trebuie tratat 88

Aplicarea pudrei: pentru a aplica pudr se usuc suprafaa pielii dup ce a fost curat d eziduuri, colecii se aplic un strat subire de pudr pe zona care trebuie tratat Consid eraii speciale: pentru a pstra medicamentul pe zona tratat i pentru a nu se mprtia p ainele pacientului se poate acoperii zona cu o compres sau cu un pansament semipe rmeabil transparent dac se aplic medicaia pe mn sau piciorul pacientului, se poate ac operi apoi zona tratat cu mnua de bumbac respectiv oset de bumbac se va verifica frec vent zona tratat pentru depistarea precoce a eventualelor iritaii, reacii alergice nu se va aplica nicioadata medicamentul fr a curaa zona tratat de vechea aplicare pe ntru a preveni astfel iritaia pielii prin acumulare de reziduuri medicamentuoase vechi purtarea mnuilor este obligatorie i pentru a preveni absorbia medicamentului p rin pielea minilor asistentei pansamentele i mnuile folosite vor fi aruncate la deeur i contaminate aplicarea unguentelor pe mucoase se va face n cantitti mult mai mici dect pe piele deoarece mucoasele sunt de obicei umede i absorb unguentul mult mai repede dect pielea

89

ORDINUL ASISTENILOR MEDICALI GENERALITI, MOAELOR I ASISTENILOR MEDICALI DIN ROMNIA ADMINISTRAREA TRANSDERMAL A MEDICAMENTELOR Data aprobrii: Versiunea: Data versiuni i: Martie 2010 3 Februarie 2010

Printr-un patch adeziv sau un unguent dozat aplicat pe piele, substana medicament uoas este eliminat constant, controlat, direct n circulaia sangvin, obinndu-se un ef sistemic prelungit. Medicaia transdermal folosit este nitroglicerina (n controlul a nginelor), scopolamina (folosit ca antiemetic), estradiolul (folosit n postmenopau z), clonidina (folosit n hipertensiune), nicotina (folosit la cei care doresc s se la se de fumat) i fentanylul (un analgezic opioid folosit pentru controlul durerii c ornice). Unguentul cu nitroglicerin dilat coronarele pentru aproximativ 4 ore pe cn d un patch cu nitroglicerin va produce acelai efect pentru mai mult de 24 de ore. Un patch cu scopolamin atenueaz greaa pentru mai mult de 72 de ore, patch-ul cu est radiol are efect o saptaman, cel cu nicotin 24 de ore, iar cel cu fentanyl pentru 72 de ore. Contraindicaiile de patch-uri transdermale sunt reaciile alergice la me dicamentul respectiv sau pielea iritat. Materiale necesare: mnui medicaie prescris ba ndaj adeziv bandaj transparent semipermeabil Administrare: se verific medicaia pre scris cu cea primit de la farmacie se spal minile i se pun mnui se verific eticheta camentului i data expirrii se verific identidatea pacientului se explic procedura pa cientului se nltura medicaia anterioar

Aplicarea unguentului transdermal: Cel mai folosit unguent transdermal, folosit pentru efectul su sistemic, este nitroglicerina. Se folosete pentru a dilata vasel e sangvine i pentru a mbuntii irigarea cardiac la pacienii cu ischemie cardiac sau pectoral. mai nti se msoar i se noteaz tensiunea arterial a pacientului se nl anterior dac este cazul 90

se msoar cantitatea de unguent prescris (pe o hrtie marcat care se otine o dat cu ung entul) i se aplic direct pe piele (de obicei pe piept sa bra) se poate acoperii zon a cu pansament transparent semipermeabil pentru a crete absorbia medicamentului se va remsura tensiunea arterial dup cinci minute de la aplicarea unguentului. Dac ace asta scade brusc i pacientul acuz dureri de cap va fi anunat medicul imediat pentru a reduce doza se indic pacientului s stea lungit n pat sau eznd n scaun imediat dup licarea unguentului Aplicarea patch-urilor transdermale: dac pacientul va primi m edicaie transdermal trebuie s fie instruit cu atenie asupra folosirii corecte a aces teia, deoarece dintre ei vor continua s i le administreze singuri acas se va explic a pacientului c patch-ul are mai multe straturi. Stratul care st n contact direct c u pielea conine o mic cantitate de substan medicamentuoas i permite intrarea acesteia circulaia sangvin. Urmtorul strat controleaz eliberarea treptat a medicamentului din poriunea principal a patch-ului. Al treilea strat conine principala doz de medicame nt. Ultimul strat, cel exterior, const ntr-o barier din poliester i aluminiu. pacien tul va fi nvat s-i aplice patch-ul n locuri potrivite cum ar fi partea superioara a b atului sau pieptulin spatele urechii, evitnd s ating gelul. Zona de aplicare trebui e s fie uscat i fr pr va fi nvat s alterneze locurile de aplicare de fiecare dat atch-ul, pentru a evita iritaiile pielii nu-i va aplica patch-ul cu piele cu leziu ni, nici n spatele genughiului sau cotului dup aplicare i va spla minile pentru a nd a eventualele urme de gel dac ud accidental suprafaa cu gel sau scap patch-ul pe jos va trebui s l nlocuiasc cu unul nou plasat n alt loc va trebui s-i aplice patch-ul aceeai or pentru a asigura continuitatea tratamentului noul patch l va aplica cu 30 de minute nainte de al ndeprta pe cel vechi se scrie data i ora aplicrii patch-ului pe suprafaa lui exterioar Consideraii speciale: cnd i se administreaz patch-ul cu sco polamine sau fentanyl pacientul nu are voie s ofeze pn cnd nu se instaleaz rspunsul medicaia administrat pacientul va fii monitorizat pentru depistarea precoce a efec telor adverse (durere de cap, hipotensiune la administrarea de nitroglicerin etc)

91

ORDINUL ASISTENILOR MEDICALI GENERALITI, MOAELOR I ASISTENILOR MEDICALI DIN ROMNIA ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR PRIN PICTURI AURICULARE Data aprobrii: Versiunea: Dat a versiunii: Martie 2010 3 Februarie 2010

Instilaiile auriculare se folosesc pentru tratamentul infeciilor i inflamaiilor urec hilor, ndeprtarea cerumenului, anestezie local, sau ndeprtarea insectelor ajunse acci dental n ureche. Instilaiile auriculare sunt n principiu contraindicate pacienilor c u perforaie de timpan, dar se pot totui efectua anumite manevre sterile. De asemen ea, instilaiile cu hidrocortizon sunt contraindicate pacienilor cu herpes, alte in fecii virale, fungi etc. Materiale necesare : picturile prescrise sursa de lumin ap licator cu captul de bumbac bol cu ap caldu dopuri urechi din bumbac Pregtirea medica mentelor: pentru a preveni efectele adverse ce pot aprea la administrarea de inst ilaii auriculare prea reci (vertij, grea, durere) se vor pregti instilaiile la temper atura camerei fie tinndu-le ntr-un bol cu ap cald fie nclzind flaconul n mn, i se a pe ncheietura minii nainte de aplicare dac se va folosi picurtor de sticl se va ver fica integritatea acestuia pentru a nu rni canalul auditiv Administrarea : se spa l minile se verific identitatea pacientului se va verifica medicamentul care trebui e administrat, dozajul i ne asigurm c tim exact care este urechea afectat se asigur i timitate pacientului se aeaz pacientul culcat pe partea opus urechei afectate se po ziioneaz canalul auditiv (la adult se trage ureche n spate i n sus, la copil n spate jos) pentru o mai bun ptrundere a medicamentului se va terge orice secreie observat cu aplicatorul cu capt de bumbac, deoarece orice colecie poate reduce efectul medi camentului

92

se verific medicamentul care trebuie adminstrat ca dat de expirare i se compar nc o d t cu indicaia medicului cu urechea corect poziionat se aplic numrul indicat de pictu nnd n aa fel picurtorul nct picturile s fie aplicate nu direct pe timpan ci pe pere canalului auditiv, pentru a dimuna disconfortul pacientului se menine urechea n ac ceai poziie pn cnd medicamentul dispare cu totul n interiorul canalului auditiv, apoi este eliberat n poziia obinuit. se cere pacientului s rmn culcat nc 5-10 minute medicamentul s fie absorbit i se poate pune un dop de bumbac pentru a mpiedica scu rgerea medicamentului, avnd grij s nu fie introdus prea adnc pentru a nu crea presiu ne n canalul auditiv se cur i usuc urechea extern dac este indicat se va repeta ace ocedur n cealalt ureche dup cel puin 10 minute se spal minile Consideraii speciale: lul auditiv este in mod normal foarte sensibil, iar atunci cand are anumite afeci uni, aceast sensibilitate crete, de aceea se recomand o blndee deosebit n efectuarea nevrelor Se vor spla minile nainte i dup efectuarea instilaiilor ct i ntre aplica indic adminstrarea la ambele urechi Pentru a preveni rnirea timpanului, nu se va i ntroduce niciodata aplicatorul cu capt de bumbac dincolo de punctul care se poate vedea cu ochiul liber Dac se indic administrare de picturi i unguent, se vor aplica nti picturile Dac necesit continuarea tratamentului acas, pacientul trebuie nvat e metoda corect de adminstrare Dac pacientul prezint vertij, se vor ridica barele d e protecie ale patului n timpul adminstrrii i se va evita ridicarea brusc sau grbit terminarea procedurii, pentru a nu-i accentua vertijul. Pacientul trebuie suprav egheat pentru a observa eventualele reacii adverse ca: vertij, grea, colecii, durere etc.

93

ORDINUL ASISTENILOR MEDICALI GENERALITI, MOAELOR I ASISTENILOR MEDICALI DIN ROMNIA ADMINISTRAREA MEDICAIEI PE CALE OCULAR Data aprobrii: Versiunea: Data versiunii: Ma rtie 2010 3 Februarie 2010

Medicaia ocular (picturi, unguente) are scop att diagnostic ct i terapeutic. Picturi de ochi pot fi folosite n timpul examenului oftalmologic pentru a anestezia ochiu l, a dilata pupila facilitnd examinarea, a evidenia corneea pentru examinare. Medi caia ocular poate de asemenea s fie folosit pentru lubrefierea ochiului, tratament ( glaucom, infecii oculare), protecia vederii la nou-nscut, lubrefierea orbitelor pen tru introducerea protezelor oculare. nelegerea efectelor oculare a medicaiei admini strate pe aceast cale este foarte important deoarece anumite medicamente pot cauza afeciuni sau serioase efecte negative. De exemplu, acetilcolinergicele, care sun t frecvent folosite n timpul examinrii ochiului, pot grbi apariia glaucomului la pac ieni cu predispoziie pentru aceast boal. Materiale necesare: medicaia prescris mnui ld sau soluie normal salin comprese sterile pansamente oculare Pregtirea materialelor : se va verifica dac medicaia este pentru administrare ocular i data expirrii se note az data primei folosiri a flaconului (dup deschidere se va folosi cel mult 2 saptmni pentru a evita contaminarea) se verific ca soluia medicamentoas oftalmic s nu fie de colorat, precipitat etc (se va avea n vedere c majoritatea soluiilor oftalmice sunt s uspensii i au un aspect tulbure). Nu se vor folosi soluiile care par anormale ca a spect dac captul tubului cu unguent oftalmic a fcut crust, aceasta se va elimina ntro compres steril Administrarea: compar medicaia prescris de medic cu cea primit de la farmacie se spal minile ne asigurm c stim exact care ochi trebuie tratat deoarece me dicul poate prescrie medicamente i doze diferite pentru cei doi ochi se verific id entitatea pacientului se va explica procedura pacientului i i se va asigura intim itatea se pun manuile 94

se ndeprteaza cu blndee pansamentele dac exist se vor cura secreiile nti n juru comprese sterile i ap cald sau soluie normal salin. Apoi, i se cere pacientului s n d ochiul i se va cura din interior spre exterior cu comprese sterile diferite pentru fiecare orbit pentru a ndeprta crustele din jurul ochiului se pot menine pe ochi co mprese umede sterile timp de 1,2 minute. Se va repeta procedeul pn cnd crustele vor putea fi ndeprtate cu uurin. pacientul va sta culcat sau eznd, cu capul dat pe spat clinat pe partea cu ochiul afectat Administrarea medicamentelor prin instilaii oc ulare; se detaeaz capacul picurtorului dac este necesar i se trage soluie n pipet. avea n vedere s nu se contamineze captul picurtorului naintea administrrii se va nv ientul s priveasc n sus i n deprtare. Astfel corneea va fi ntr-o poziie care s min ze riscul de a fi atins dac pacientul clipete involuntar n timpul administrrii se poa te sprijini mna cu picurtorul pe fruntea pacientului fr a atinge captul acestuia, iar cu cealalt mn se va trage n jos cu blndee pleoapa inferioar i se va instila medica l n sacul conjunctival se va evita s se aplice picturile direct pe globul ocular pe ntru a nu provoca disconfort pacientului. dac se vor adminstra mai multe medicame nte , se va astepta cel putin 5 minute ntre instilri se vor numra cu atenie picturile administrate pentru a nu grei doza indicat dup administrare se d drumul cu blndee pl oapei inferioare i se cere pacientului s clipeasc pentru distribuirea uniform a medi camentului administrat dac se adminstreaz un unguent oftalmic se aplic un strat subi re de-a lungul sacului conjunctival dinspre interior spre exterior. Se rotete tub ul cu unguent pentru a finaliza aplicarea dup administrare i eliberarea pleoapei i nferioare se cere pacientului s nchid ochii i si roteasc globii oculari pentru o dis butie uniform a medicamentului dac se aplic mai multe unguente oftalmice se va aste pta cel putin 10 minute ntre administrri

Adminstrarea medicaiei prin aplicarea de discuri oculare: Discurile oculare sunt mici i flexibile, i sunt formate din trei straturi: doua exterioare i unul de mijlo c, care conine medicamentul. Discul medicamentos plutete ntre pleoap i scler i poate purtat chiar n timpul nnotului sau activitilor sportive. Prin administrarea tratame ntelor oculare sub form de discuri medicamentoase pacientul este scutit de grija de a-i adminstra picturi oculare la anumite intervale de timp. Dup ce discul este p lasat, lichidele oculare il umezesc eliberndu-se astfel medicamentul pe care il c onine. Lentilele de contact i umiditatea ocular nu afecteaz discurile. Discul ocular poate elibera medicamentul pe care il conine chiar i o saptmn de la aplicare. (cum a r fi discurile care conin pilocarpina, folosit n tratamentul glaucomului). Contrain dicaiile folosirii discurilor oculare sunt conjunctivitele, keratitele, dezlipiri le de retin i alte afeciuni n care consticia pupilar trebuie evitat. 95

Aplicarea discurilor oculare: Este indicat s se aplice discurile nainte de culcare pentru a minimaliza efectele i disconfortul determinat de nceoarea vederii, care ap are de obicei imediat dup adminstrare. se spal mainile i se pun mnui se extrage un di sc din pachet se trage cu blndee pleoapa inferioar i se plaseaz discul n sacul conjun tival. Discul trebuie aezat orizontal , nu vertical se reaeaz pleoapa peste i deasup ra discului. Dac discul nc se vede se va trage din nou pleoapa inferioar i se va reae a peste disc. Se poate sugera pacientului s-i ajusteze poziia discului presnd foarte uor pe pleapa inferioar nchis. Va fii avertizat s nu se frece la ochi pentru a nu se rni dac pacientul necesit aplicarea discurilor la ambii ochi, acestea se vor admin istra i ndeprta n acelai timp pentru a primi medicaie concomitent la ambii ochi dac cul alunec n repetate rnduri va fi aplicat sub pleoapa superioar. Pentru aceasta, se ridic i se ndeprteaz de globul ocular cu blndee pleoapa superioar i se va poziio n sacul conjunctival. Se reaeaz pleoapa la loc i se cere pacientului s clipeasc de c va ori. De asemenea, pacientul i poate poziiona discul presnd cu blndee pleoapa super oar nchis dac pacientul va continua medicaia acas, el trebuie nvat cu atenie modu care i de ndeprtare a discurilor. Cu timpul, pacientului i se va prea din ce n ce mai uor aplicarea discurilor, obinuindu-se cu manevrele necesare i cu senzaia respectiv pacientul va fii avertizat asupra eventualelor efecte adverse ale folosirii disc urilor medicamentoase oculare( de exemplu la administrarea de pilocarpin): senzaia de corp strin intraocular, roeaa ochiului, prurit, edem , nepturi, lcrimare, dureri cap. Multe simptome vor disprea dup aproximativ 6 sptmni de folosire. Dac totui ace a persist i sunt puternice, trebuie anunat medicul imediat. ndeprtarea discurilor ocu lare: ndeprtarea discurilor oculare se poate face fie cu un deget fie cu dou. Dup ce se spal minile i se pun mnuile se ndeprteaz pleoapa inferioar pentru a fii eviden ul i cu arttorul de la cealalt mn se va mpinge trage discul prin alunecare n afara ui conjunctival. De asemenea, se poate prinde discul cu doua degete i se scoate a far. Dac discul este sub pleoapa superioar se vor aplica micri blnde, circulare pe pl aoapa nchis a pacientului, dirijndu-se discul spre colul ochiului (nu peste cornee) i de acolo n sacul conjunctival al pleoapei inferioare de unde se va scoate prin m anevra descris mai sus. Consideraii speciale: dac se adminstreaz medicaie ocular cu a sorbie sistemic (de exemplu atropin), se va presa blnd cu degetul pe colul intern al ochiului respectiv timp de 1-2 minute dup instilare n timp ce pacientul ine ochii nc hii. Aceast manevr va impiedica medicamentul s se reverse n ductul lacrimal dac se ad instreaz medicaie la ambii ochi se va folosi cte o compres curat pentru fiecare pentr u a ndeprta surplusul de medicament care se poate scurge din ochi dac medicamentul are pipet separat se va descrca orice rest de medicament din aceasta n flacon evitnd u-se s se ating de ceva

96

pentru a evita contaminarea, este indicat ca un medicament s nu fie folosit la ma i multi pacienti dac se indic adminstrarea de picturi i unguent la acelai pacient, pi cturile se vor adminstra primele ca i complicaii, anumite medicamente adminstrate p e cale ocular pot determina arsuri temporare, prurit i roea, i rareori efecte sistemi e dac necesit continuarea tratamentului acas, pacientul trebuie nvat efectuarea corec a manevrelor de adminstrare 97

ORDINUL ASISTENILOR MEDICALI GENERALITI, MOAELOR I ASISTENILOR MEDICALI DIN ROMNIA TEHNICI SPECIALE DE ADMINISTRARE A MEDICAMENTELOR: ANALGEZIA EPIDURAL Data aprobri i: Versiunea: Data versiunii: Martie 2010 3 Februarie 2010

Prin aceast tehnic, medicul injecteaz substana medicamentoas n spaiul epidural. Medi entul administrat difuzeaz lent n spaiul subarahnoidian al canalului spinal i apoi n lichidul cefalorahidian. n unele cazuri medicul injecteaz substane direct n spaiul su barahnoidian. Analgezia epidural ajut la controlul durerii cronice i acute (pacieni cu cancer, dureri postchirurgicale). Analgezia poate fi efectuat prin injectare s au prin folosirea unui injectomat ataat la un cateter epidural care permite descrc area continu de mici doze care s-i menin un efect permanent. Montarea cateterului est e de competena medicului, dar asistenta este responsabil cu supravegherea pacientu lui i administrarea medicaiei indicate pe cateter. Materiale necesare: medicaia pre scris fixator transparent pentru cateter trus de epidural (care conine tot ce este n ecesar pentru montara cateterului) tensiometru, pulsoximetru medicamente de urge n: naloxon, efedrin, surs de oxigen echipament intubaie orotraheal (laringoscop, son tubaie, sering, leucoplast) Pregtirea echipamentului: se verific medicaia prescris se prepar soluia n sering pentru injectomat dac se va adminstra n acest mod se poziione acientul adecvat i i se reamintete s rmn ct mai nemicat pentru a minimaliza disconf i eventualele traume (pacientul este culcat pe pat, n decubit lateral, ct mai apro ape de marginea patului. Brbia trebuie sa fie n piept i genunchii strni i poziionai bdomen Astfel spatele pacientului va fi curbat, la marginea patului Administrare a: se explic pacientului procedura i eventualele poteniale complicaii. Va fi ateniona t c va simi o oarecare durere la inseria cateterului. Se va rspunde ntrebrilor pe car le are. Se va obine un consimmnt scris al pacientului sau familiei medicul va dezin fecta locul punctiei cu comprese sterile, de 3 ori cu 3 comprese diferite. Apoi, va aeza cmpul steril cu deschiztura pe locul puncionrii 98

pacientul este atenionat c va simi o senzaie de arsur i durere local. I se va cere s ne orice durere persistent deoarece aceasta poate fi datorat iritaiei unei rdcini ner oase necesitnd repoziionarea acului dupa ce medicul introduce acul, asistenta va f ace procedurile indicate de medic (injectarea de analgetic sau conectarea la inj ectomat) cateterul se va securiza cu un fixator transparent i se va eticheta captu l anterior, pe unde se injecteaz, ct i perfuzorul ataat dac este cazul, pentru preven irea administrrii accidentale de alte substane se va potrivi rata de adminstrare c onform indicaiilor medicului i se va monitoriza durerea pacientului cerndu-i s acord e note pe o scal de la 0 la zece. Dac nota este mai mare de 3 trebuie ajustat doza. Dac analgesia este intermitent i se administreaz cu seringa se aspir nti pentru a n pare snge, caz n care trebuie chemat medicul imediat. De asemenea la aspirare treb uie scos aerul dac apare i abia apoi se poate injecta substana. Se va monitoriza te nsiunea, pulsul i saturaia de oxigen dup fiecare administrare deoarece sunt substane care pot da modificri ale semnelor vitale normale se vor monitoriza semnele vita le ale pacientului cu un monitor sau pulsoximetru captul cateterului de conectare la perfuzor sau la sering (dac se administreaz intermitent medicaia anlgetic) trebui e nvelit n comprese sterile cu betadin i schimbat la fiecare folosire sau la 24 ore dac nu se deconecteaz n tot acest timp se va inspecta locul de inserie a cateterului pentru a observa eventualele sngerri sau extravazari ale soluiei administrate paci entul este nvat s anune orice modificare a strii sale sau durere persistent dac se ectua anestezie pe aceast cale trebuie avut n vedere instalarea imediat a blocului senzitiv i motor a prii inferioare a corpului. Dup astfel de anestezii intraoperator ii, blocul se menine i postoperator un timp, de aceea pacientul trebuie atent moni torizat i asistat n tot ceea ce are nevoie scoaterea cateterului se face fie de ctr e medic fie de ctre asistent (se pun mnui, se desface fixatorul transparent, se insp ecteaz locul de inserie, se trage cateterul dac se simte rezisten se va opri manevra se va chema medicul - apoi se acoper locul cu un pansament steril cu betadin i se fixeaz cu bandaj adeziv pentru 24 ore. Cateterul se va pstra pentru a fi vzut de me dic nainte de a fi aruncat - pentru a se asigura c manevra a fost fcut corect si nu au rmas accidental resturi de cateter) Consideraii speciale: se va supraveghea pac ientul i i se vor msura semnele vitale (tensiune, puls, saturaie) la fiecare 2 ore n primele opt ore i apoi la fiecare 4 ore n primele 24 de ore de la inseria cateteru lui i adminstrarea continu sau intemitent de analgezie. Se anun medicul imediat dac p cientul devine hipotensiv sau ii scade frecvena respiratorie se va verifica la fi ecare 2 ore scala de durere a pacientului pn la surimarea sa total i gsirea dozei opt ime de adminstrare pentru controlul su se va anuna medicul dac pacientul acuz grea, a eeli , mncrimi sau dificultate de a urina (este unul din efectele adminstrrii de opi oide), dac acuz durere sau devine somnolent (este unul din primele semne de depres ie respiratorie ca efect al opioidelor). Depresia respiratorie poate aparea n pri mele 24 de ore de la anestezia epidural cu opioide i se poate trata prin administr are intravenoas de naloxon, la indicaia medicului se va verifica dispariia treptat a blocului motor i senzitiv dup anestezie timp n care pacientul va fi asistat conform nevoilor sale 99

dac se practic doar analgezie i apare amorirea membrelor inferioare, va fi chemat me dicul s ajusteze doza deoarece analgesia trebuie efectuat fr s apar blocul senzitiv otor ca n cazul anesteziei se va avea n vedere c medicaia adminstrat epidural difuzea z lent. Astfel, poate produce efecte adverse (ca sedare excesiv , de exemplu) i la 12 ore de la ntreruperea administrrii continue pe injectomat pacienii care au analg ezie sau anestezie pe cateterul de epidural vor trebui s aib obligatoriu prins o lin ie venoas permeabil, funcional pentru a putea fi adminstrat terapie intravenoas n ca e urgen ca efect advers comun ntlnit postanalgezie pe cateterul epidural apare durer ea de cap accentuate la fiecare micare i schimbare de poziie (ridicare din pat, pli mbare, ntoarcerea capului etc). Aceasta se datoreaz scurgerii de lichid cefalorahi dian n dura mater n timpul puncionrii. Durerea de cap dispare imediat dac se vor reco lta pacientului 10 ml de snge intravenous i se va injecta n spaiul epidural. Durerea cedeaza rapid i pacientul nu are nici un fel de restricii dup aceast adminstrare da c pacientul necesit analgezie epidural pe cateter acas (cum ar fi n cazurile de cance r) echipa medical trebuie s se asigure c un membru al familiei poate nva corect tehni a de manevrare a opioidelor i de injectare i, mai ales, c pacientul nu va consuma d roguri sau alcool, deoarece acestea potenteaz mult efectul opioidelor putnd da efe cte adverse Complicaii: complicaiile includ efecte adverse la opioide sau la anest ezia local, ct i diverse aspecte nedorite legate de cateter ca: infectii, hematom e pidural, migrarea cateterului. Infecia se va trata cu antibiotice, hematomul treb uie observat din timp i anunat medicul migrarea cateterului apare atunci cnd acesta iese din spaiul epidural spre piele. Dac se ntmpl aceasta, pacientul va ncepe s acu din nou dureri, deoarece analgezicul nu i va mai face efectul scontat ci se va scu rge la locul de inserie. n acest caz trebuie anunat medicul i ndeprtat cateterul, sta ilindu-se o alt strategie pentru managementul durerii.

100

ORDINUL ASISTENILOR MEDICALI GENERALITI, MOAELOR I ASISTENILOR MEDICALI DIN ROMNIA ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR PRIN ABORDARE INTRAOSOAS Data aprobrii: Versiunea: Da ta versiunii: Martie 2010 3 Februarie 2010

Cnd perfuzarea venoas rapid este imposibil, alternativa de administrare intraosoas pr esupune intrarea lichidelor, medicamentelor i transfuziilor direct n cavitatea med ular a osului, cu o reea vascular bogat. Calea intraosoas de abord este folosit n ur majore (stop cardio-respirator, colaps, traumatisme, etc.) sau la copii. Pe cal ea intraosoas pot fi administrate orice medicamente i lichide, fiind de multe ori, o alternativ salvatoare. Abordul se face de obicei pe faa anterioar a tibiei, n pori unea proximal i medial, datorit suprafeei late i ntinse, precum i tegumentelor sub e acoper osul. Aceast manevr este fcut de medic, asistat de asistent. Abordarea intra soas este contraindicat la pacienii cu osteogenez imperfect, osteoporoz, fractur, da it riscului de extravazare subcutanat a substanelor administrate. Materiale necesar e: ac special pentru puncie osoas (la copii se poate folosi unul pentru puncie lomb ar) la care s se poat adapta sering sau perfuzor, transfuzor paduri cu betadin sau io d comprese mnui sterile cmp steril soluie de heparin medicaia de administrat i serin u perfuzor, n funcie de ce se dorete xilin 1% Pregtirea echipamentului: se pregtete uia de perfuzat, astfel nct s poat fi imediat ataat se eticheteaz soluiile care se streaz Administrare: se confirm identitatea pacientului dac pacientul este contient i nu este copil, se explic procedura pacientului i locul de puncionare se va obine co nsimmntul pacientului sau a familiei pentru efectuarea manevrei se ntreab pacientul d ac este alergic la lidocain (xilin) sau se testeaz dac nu a mai folosit, dac nu tie, u dac este copil se spal minile 101

se poate administra un sedativ, dac medicul indic se poziioneaz pacientul n funcie de locul ales pentru puncie se ofer medicului mnuile sterile i padurile cu betadin sau i d. Acesta, n mod steril, va dezinfecta locul punciei i va lsa s se usuce, apoi va aco peri cu un cmp steril cu o deschiztur la locul de puncionare se ofer medicului sering a, cu doza indicat de lidocain pentru efectuarea anesteziei locale dup efectuarea a nesteziei se va oferi medicului, n mod steril, acul de puncionare dup ce introduce acul, se va verifica corectitudinea manevrei, cu ajutorul unei seringi ataate, pr in aspirare de mduv, apoi se va spla cu o sering cu heparin dup permeabilizare, se va ataa perfuzorul asistenta i va pune mnui sterile i va cura locul puncionrii, va s va fixa acul cu fixatoare sau comprese, va regla ritmul perfuziei, conform indic aiilor i va supraveghea locul de puncionare, pentru a observa eventualele semne de sngerare sau extravazare. Consideraii speciale: perfuzia intraosoas trebuie sistat ct mai curnd posibil, imediat ce se poate obine abord venos (preferabil s nu dureze m ai mult de 2-4 ore) deoarece crete riscul de infecie dup ce se scoate acul intraoso s, se va menine presiune ferm timp de 5 minute i se va pansa steril Complicaii: cele mai comune complicaii sunt extravazarea lichidelor n esutul subcutanat sau subperi ostal, datorit unei greite amplasri a acului alte complicaii pot fi abcesele subcuta nate, osteomielitele.

102

ORDINUL ASISTENILOR MEDICALI GENERALITI, MOAELOR I ASISTENILOR MEDICALI DIN ROMNIA Cap. IV TERAPII VASCULARE MONTAREA CATETERULUI DE VEN PERIFERIC Data aprobrii: Versiunea: Data versiunii: Martie 2010 3 Februarie 2010

Inseria unui cateter de ven periferic presupune selectarea unui cateter adecvat, a unui loc de puncionare i a unei vene potrivite, aplicarea de garou, dezinfectarea locului ales, puncionarea venei i introducerea cateterului. Selectarea cateterului i a locului de inserie se va face n funcie de tipul, durata i frecvena tratamentului pe care pacientul le are prescrise, accesibilitatea patului venos al pacientului , vrsta i constituia fizic a pacientului. Dac este posibil, se va alege o ven la bra sau mna nondominant. Locurile preferate de puncionare venoas sunt vena cefalic i basi ic a braului i cele de pe partea dorsal a minii. Se pot aborda i venele de la nivelul piciorului, dar crete riscul de tromboflebit. Un cateter periferic permite adminst rarea de soluii lichide, snge i derivate din snge, i menine accesul venos permanent. nseria unui cateter periferic este contraindicat la braul sau mna care prezint leziun i, edeme, arsuri, la braul sau mna corespunztoare plgii operatorii la pacientele mas tectomizate. De obicei, dac o ven este lezat (hematom , echimoza etc) se va alege u n nou loc de puncionare ntotdeauna deasupra zonei lezate, niciodat sub zona lezat. M ateriale necesare: paduri alcoolizate mnui garou cateter pentru vena periferic solui ile de administrat sering cu soluie normal salin perfuzor stativ fixator transparen t pentru cateter comprese Pregtirea echipamentului: se verific medicaia prescris, da ta de expirare, aspectul soluiilor de administrat se ataeaz perfuzorul la flaconul cu soluie n mod steril i se scoate aerul 103

Inseria cateterului: se poziioneaz stativul cu soluia perfuzabil i perfuzorul ataat ai aproape de patul pacientului se confirm identitatea pacientului se explic proce dura pacientului pentru a-i reduce anxietatea (care poate produce vasoconstricie i implicit, un abord mai dificil al venelor) i a ne asigura de cooperarea sa se sp al pe mini se selecteaz locul puncionrii. Dac se prevede o terapie intravenoas de lu urat se va ncepe cu venele din poriunea distal pentru a schimba, cu timpul, locul pu ncionrii din ce n ce mai proximal. Dac trebuie administrat o substan iritant sau un m mai mare de lichide, se va alege o ven mare se poziioneaz pacientul ntr-o poziie co nfortabil, cu braul sprijinit i poziionat n jos pentru a permite umplerea venelor bra lui i minii se aplic garoul la aproximativ 15 cm mai sus de locul de puncionare, pen tru a dilata venele. Se verific pulsul radial. Dac acesta nu este palpabil se va lr gi puin garoul pentru a nu face ocluzie arterial se palpeaz o ven cu ajutorul indexu lui i al degetului mijlociu al minii nondominante se trage de piele pentru a fixa vena dac vena nu se simte bine se va alege alta dac este palpabil dar nu suficient de palpabil se cere pacientului s i nchid i s-i deschid pumnul de cteva ori sau cu degetele de-a lungul venei garoul nu se va menine mai mult de 3 minute. Dac n to t acest timp nu s-a reuit inserarea cateterului se va desface garoul pentru cteva minute i se va relua tehnica se pun mnuile se dezinfecteaz locul ales pentru punciona re cu paduri alcoolizate dinspre interior spre exterior i se las s se usuce pielea (uneori, va fi necesar ca n prealabil s fie indeprtat prul din zona respectiv la paci enii cu pilozitate accentuat) se va lua branula n mna dominant i se va ine ntre pol index (dac are aripioare branula se va ine de acestea) iar cu policele minii nondom inate se va trage piele de sub ven pentru a o fixa i a o exprima (ea va apare ango rjat) se va avertiza pacientul va simi o neptur se va introduce cateterul cu amboul a ului n sus, sub un unghi de aproximativ 15 grade, direct prin piele pn n ven printr-o singur micare, verificnd dac apare snge n captul cateterului care confirm c acest ven din momentul n care apare sngele exist mai multe metode de a introduce cateteru l n ven. Se desface garoul apoi fie se continu mpingerea cu grij (pentru a nu perfora vena prin celalalt perete) a cateterului pn la jumtatea sa i apoi se scoate acul n a celai timp cu mpingerea total a canulei de plastic , atandu-se imediat fie perfuzorul fie seringa, presnd uor pe ven pentru mpiedicarea sngerrii; fie se scoate acul imedi t dup puncionarea venei i apariia sngelui i se ataeaz rapid i steril perfuzorul so administrat. Se pornete perfuzia n timp ce cu o mn se fixeaz vena i cu cealalt se e canula de plastic. Este o metod care nu prezint riscul perforrii venei deoarece c ateterul este introdus fr a mai avea acul n el i deoarece soluia perfuzat dilat vena mai uoar avansarea cateterului dup introducerea cateterului se cur locul cu paduri a coolizate, se arunc acul cateterului n recipientul de neptoare se regleaz ritmul de a ministrare a perfuziei 104

se fixeaz cateterul cu un fixator transparent i semipermeabil dup ce se usuc dezinfe ctantul pe piele fixatorul se desface n mod steril i se aplic pe locul de inserie li pind bine marginile pentru a preveni ieirea accidental a cateterului se fixeaz i tub ul perfuzorului de mna pacientului avnd grij ns s lase libertate de micare i s nu at n extensie deoarece poate trage cateterul afar din ven la o micare mai brusc dac c teterul se afl n zona articulaiilor minii, de exemplu, se va pune un propsop rulat s ub articulaie i se plasa mn pe el ndeprtarea cateterului se va face la terminarea ter piei intravenoase sau atunci cnd vechiul cateter nu mai este funcional i pacientul necesit n continuare tratament intravenos. Se oprete perfuzia i se clampeaz perfuzoru l, ndeprtndu-se apoi cu blndee fixatorul de pe branula. Folosind o tehnic steril se deschide o compres steril. Se vor pune mnui i se plasa compresa steril cu o mn pest ul de inserie a cateterului, iar cu cealalt mn se va scoate branula printr-o micare p aralel cu pielea se va inspecta branula scoas pentru ca s nu lipseasc din ea poriuni care s se fi rupt accidental i s intre n circulaia sangvin a pacientului se face comp esie pe locul puncionrii timp de 1-2 minute, se cur zona i apoi se aplic un bandaj a iv dac apar secreii la locul de inserie a cateterului captul acestuia va fi tiat cu o foarfec steril direct ntr-un recipient steril i trimis la laborator pentru analizar e se va indica pacientului s-i restng pentru 10 minute activitatea membrului care a avut cateterul i s pstreze bandajul adeziv timp de 1 or de la ndeprtarea branulei Con iderai speciale: se vor schimba fixatoarele branulei la pacienii cu terapie intrav enoas ndelungat la fiecare 48 de ore sau ori de cte ori acestea se dezlipesc sau se murdresc se va schimba cateterul la fiecare 72 de ore la pacienii care necesit acea sta i se va alterna locul de inserie a acestuia pacienii care vor fi externai cu cat etere periferice vor trebui nvai s-l ngrijeasc i protejeze i cum s identifice eve complicaii i disfuncionaliti pacientul va trebui s-i inspecteze periodic acas locul nserie i s anune echipa de ngrijiri dac apar edeme , roea , durere

Complicaii: Complicaiile care pot surveni n cadrul terapiei intravenoase pe cateter periferic trebuie avute n vedere, prevenite, iar, dac apar, cunoscute metodele de acionare n aceste situaii. Aceste complicaii sunt: flebitele (roeaa la locul de in e i de-a lungul venei, durere, edem, scleroza venei, uneori febr) datorate fie pstrr ii timp ndelungat a unui cateter n ven, medicamente sau soluii administrate care au pH prea mare sau prea mic sau osmolaritate crescut, deplasarea branulei n ven prin fricionare. Se va ndeprta cateterul, se vor aplica comprese cu ap cldu, se anun me ac pacientul are febr. Flebitele pot fi prevenite prin schimbarea la timp a catete relor i securizarea lor printr-o fixare atent, impiedicnd micare n ven extravazarea luiilor (va apare o umfltur la locul de inserie i n jurul su, descreterea temperatu ielii din zon, durere, senzaie de arsur) prin perforarea venei sau dislocarea 105

cateterului din ven. Se va opri perfuzia imediat, se va aplica ghea imediat dup i apo i comprese caldue mai tarziu. Extravazarea soluiilor administrate poate fi preveni t prin verificarea periodic a locului de inserie a cateterului, prin aplicarea core ct a fixatorului transparent care permite ca aceast verificare periodic s fie foarte uor de fcut impermeabilitatea cateterului (perfuzia nu mai curge, iar dac pacientu l are infuzomat sau injectomat acesta intr n alarm) datorit neheparinizrii perodice a cateterului dup fiecare administrare, nefolosirii ndelungate sau formrii de cheagu ri de snge atunci cnd pacientul se plimb i sngele umple cateterul i staioneaz acolo meabilitatea cateterului se poate menine prin heparinizare sau adminstrare de sol uie normal salin dup fiecare folosire i nvarea pacientului s in mna cu branula r tul cotului atunci cnd se plimb hematom (sensibilitate crescut la orice atingere a zonei, vntaie, impermeabilitate) datorit perforrii peretului opus n timpul inserrii c teterului, compresie ineficient dup ndeprtarea branulei. Se va scoate branula, se va aplica compresie. Formarea de hematoame poate fi prevenit prin efectuarea corect a tehnicii de inserie a cateterului, de o mrime potrivit venei abordate i prin elibe rarea garoului ct mai repede posibil dup inseria cateterului secionarea cateterului, de obicei captul acestuia care este introdus n ven, datorit reinseriei acului de-a l ungul tecii de plastic, n timp ce cateterul este n ven. Se va ncerca recuperarea prii secionate dac este la vedere, dac nu, se aplic garou deasupra locului de inserie i se anun medicul i radiologul. Secionarea cateterului se poate preveni neintroducnd nicio dat acul napoi n cateter pentru a ncerca inseria sa ci se scot amndou odat i se n at inseria cu alt cateter spasme venoase (durere de-a lungul venei, albirea pielii din jurul venei respective, rata sczut de curgere a soluiei perfuzate chiar dac per fuzorul este declampat) datorit administrrii inadecvate de substane iritative i n dil uii insuficiente, administrrii de soluii perfuzabile reci (sau transfuzie cu snge re ce), adminstrarea prea rapid a soluiilor chiar dac sunt la temperatura camerei. Se vor aplica comprese cu ap cldu, se va descrete ritmu de adminstrare. Spasmul venos po ate fi prevenit prin administrarea de snge i soluii la temperaturile potrivite reaci i vasovagale (colaps brusc al venei n timpul puncionrii, paloare, ameeal, grea, tran raii, hipotensiune) datorit producerii de spasm venos cauzat de anxietate i durere. Pacientul va fi aezat pat cu picioarele mai sus dect capul, este ncurajat s respire adnc, se msoar semnele vitale. Aceste situaii pot fi prevenite prin explicarea proc edurii pacientului, reducerea anxietii acestuia i eventual, folosirea unui anestezi c local nainte de puncionarea venei tromboze (durere, roea, umfltur, impermeabilitat datorit afectrii celulelor endoteliale ale venelor favoriznd formarea de trombi. Se va ndeprta cateterul i se va insera ntr-o alt zon, se vor aplica comprese cu ap cal e va supraveghea pacientul i observa dac apar semne de infecie. Formarea trombozelo r poate fi prevenit prin inseria unui cateter periferic folosind o tehnic corect, fr leza vena infecii sistemice ca septicemia sau bacteriemia (febr, frisoane, indisp oziie fr motiv aparent) datorit unei tehnici nesterile, apariiei flebitelor severe ca re favorizeaz dezvoltarea organismelor, fixare insuficient a branulei ceea ce perm ite micarea ei n ven i introducerea organismelor n circulaia sangvin, meninerea nd a unui cateter, sistem imun slab dezvoltat sau folosirea unor soluii perfuzabile contaminate. Se va anuna imediat medicul la apariia semnelor specifice descrise. S e va ndeprta cateterul i se vor 106

obine culturi de la locul inseriei, se va tia cu o foarfec steril captul cateterului se va trimite la laborator pentru analizare, se vor monitoriza semnele vitale, s e vor administra medicaia i antibioterapia prescrise. Prevenirea infecilor sistemic e se poate face folosind cu strictee o tehnic steril att la inseria cateterlui ct i cuplarea perfuzoarelor la soluiile de perfuzat i la branul, la ntreruperea perfuziil or sau la ndeprtarea cateterului reacii alergice (prurit, bronhospasme, urticarie, edem la locul de inserie a cateterului) pn la reacii anafilactice cu stop cardiac, d atorate faptului c pacientul este alergic la substana administrat. n acest caz se va opri perfuzia imediat, se menin permeabile cile respiratorii, se anun imediat medic ul, se vor adminstra antihistaminicele, antiinflamatoarele i antipireticele care se prescriu ct i epinefrina i cortizon dac se indic. Reaciile alergice se previn prin r-o complet anamnez a pacientului care s conin istoricul alergenic al acestuia, efect uarea testrii la medicamente (n special antibiotice) naintea primei administrri cu m onitorizare atent timp de 15 minute de la testare sau de la adminstrarea unui nou medicament fr testare ncrcare circulatorie (disconfort, turgescena venei jugulare, d ificultate respiratorie, creterea tensiunii arteriale, respiraie zgomotoasp (cu hritu ri), dezechilibru ntre lichidele eliminate i cele igerate, administrate) datorat unu i calcul greit al cantitii de lichide ce trebuie adminstrat ct i administrrii prea ra ide a acestuia. n acest caz se ridic capul patului astfel nct pacientul s stea semiez , se administreaz oxigen, se anun medicul, se administreaz diuretice dac se prescriu. Pentru a preveni ncrcarea circulatorie se va verifica periodic rata de administra re a perfuziilor pentru a observa din timp eventualele dereglri i schimbri, se calc uleaz cu atenie cantitatea care trebuie administrat, se verific i monitorizeaz diurea a pacienilor cu tratament perfuzabil de soluii pentru a putea face un bilan corect embolie (dificultate respiratorie, puls slab btut, creterea presiunii venoase cent rale, hipotensiune, pierderea contienei) datorit mpingerii aerului n ven prin schimba ea flacoanelor de soluie i mpingerea aerului de pe perfuzor n ven. Se va nltura perf a, se va chema medicul, se va poziiona pacientul pe partea stng n poziie Trendelenbur g pentru a permite aerului s intre n atriul drept, se va administra oxigen. Preven irea emboliei se face scond aerul cu atenie din perfuzor nainte de cuplare la catete r i schimbarea flacoanelor cu verificarea perfuzorului, securizarea conexiunilor dintre perfuzor i cateter i dintre perfuzor i flacon. 107

ORDINUL ASISTENILOR MEDICALI GENERALITI, MOAELOR I ASISTENILOR MEDICALI DIN ROMNIA TERAPIA INTRAVENOAS PERIFERIC Data aprobrii: Versiunea: Data versiunii: Martie 2010 3 Februarie 2010

Pregtirea terapiei intravenoase periferice: Pentru o administrare intravenoas efic ient este esenial ca materialele s fie pregtite. Pregtirea materialelor necesare depi nde de rata de administrare, de tipul terapiei, ct i de specificul soluiei care tre buie administrat intravenos. Exist dou tipuri de filtre de picurare pentru perfuzoa re care trebuie alese n funcie de ce se indic la administrare. Astfel macropicurtoru l este folosit pentru administrarea rapid a unor cantiti mari de soluie prin faptul c permite formarea picturilor mari. Perfuzoarele cu micropicurtor se folosesc pentr u uzul pediatric i la aduli care necesit adminstrarea unor cantiti mici de soluie nt n timp mai ndelungat, sub un control atent al ratei i cantitii de adminstrare. Admin istrarea intravenoas prin ataarea unei linii venoase secundare la una primar, deja existent, permite adminstrarea alternativ sau concomitent a dou soluii Perfuzoarele c are au filtru de aer se folosesc pentru soluiile din sticle, cele fr filtru de aer se folosesc pentru soluiile din pungi de plastic sau la flacoanele care au ele at aate filtru de aer. Materiale necesare: soluia de administrare intravenoas paduri a lcoolizate perfuzor stativ medicamentele prescrise dac trebuie administrate n perf uzie mnui tvi sau carucior de lucru Pregtirea echipamentului: se verific data de exp re a soluiilor de administrat, volumul i tipul soluiilor se examineaz soluiile (de pl astic sau de sticl) s nu fie perforate sau sparte se examineaz soluiile pentru a ver ifica aspectul lor (s nu fie tulburi, precipitate etc) Administrare: se spal minile bine se pun mnuile se aga soluia n stativ se nltur capacul sau dopul protector i fecteaz cu un pad alcoolizat poriunea unde va fi introdus perfuzorul

108

se introduce cu seringa steril un alt medicament n soluia perfuzabil dac acest lucru este indicat i se va eticheta flaconul specificnd medicaia introdus se desface perfu zorul i se introduce n soluie avnd grij s nu atingem captul sau de nimic pentru a-l a steril se clampeaz perfuzorul i apoi se preseaz camera de umplere pn se umple jumta e se declampeaz perfuzorul i se golete de aer lsnd lichidul s curg n tvi pn c ci o bul de aer dac soluia este n flacon de sticl va trebui s se deschid filtrul de pentru ca ea s curg. Dac este n pung de plastic nu este nevoie se detaeaz capacul p ector al celuilalt capt al perfuzorului i se ataeaz perfuzorul la branul se etichetea z flaconul de soluie cu data i ora administrrii Consideraii speciale: terapia intrave noas produce de cele mai multe ori anxietate bolnavului. Pentru a-i reduce teama i a ne asigura de cooperarea sa, procedura trebuie explicat pacientului n detalii. Astfel, se va explica pacientului c va rmne la locul puncionrii un cateter de plastic la care se va ataa un perfuzor pentru perfuzarea diferitelor soluii indicate de m edic sau o sering pentru adminstrarea antibioticelor sau altor substane prescrise. Se va explica pacientului c aceasta l scutete de neparea repetat pentru adminstrarea tramentului i se va explica, de asemenea, c durata i tipul tratamentului vor fi in dicate de medic se aduce la cunotin pacientului orice modificare survenit n schema de tratament de-a lungul tratamentului pacientul trebuie nvat s anune orice modificare rata de administrare potrivit de asistent (dac perfuzia se oprete sau merge mult ma i rapid), dac ncepe s-l doar. De asemenea, i se va preciza c nu va trebui s loveasc s bruscheze locul unde branula este inserat se va explica tehnica ndeprtrii branulei , ct timp se va ine compresie la locul de inserie ct i faptul ca va fi apt s i folo mna respectiv la fel de bine ca nainte de montarea branulei

109

ORDINUL ASISTENILOR MEDICALI GENERALITI, MOAELOR I ASISTENILOR MEDICALI DIN ROMNIA MENINEREA I NGRIJIREA UNEI LINII VENOASE Data aprobrii: Versiunea: Data versiunii: M artie 2010 3 Februarie 2010 ngrijirea unei linii venoase presupune rotaia locurilor de puncionare, schimbarea p ansamentelor i fixatoarelor, schimbarea perfuzoarelor i a soluiilor perfuzabile. De obicei, fixatoarele sau pansamentele se schimb odat cu inseria unui nou cateter sa u atunci cnd se ud sau se murdresc. Perfuzoarele, la pacienii cu administrare intrav enoas continu, se schimb la 48 ore iar soluiile la 24 ore. Locul de inserie a cateter ului trebuie schimbat la fiecare 72 de ore i trebuie inspectat la fiecare 4 ore p rin fixatorul transparent i semipermeabil. Materiale necesare: Pentru schimbarea pansamentului sau fixatorului: mnui sterile paduri alcoolizate sau cu betadin banda j adeziv comprese sterile sau fixator transparent i semipermeabil leocoplast Pent ru schimbarea soluiilor: flaconul cu soluia de administrat paduri alcoolizate Pent ru schimbarea perfuzorului: perfuzor steril mnui etichete comprese sterile Pregtire a echipamentului: Se va merge cu cruciorul de lucru chiar dac trebuie schimbat doa r pansamentul sau fixatorul, deoarece , la schimbarea acestuia se poate constata c trebuie schimbat locul de inserie a cateterului din diverse motive. Implementar ea: se spal minile se va ine cont c trebuie folosite ntotdeauna mnui sterile atunci se lucreaz n zona locului de inserie a cateterului 110

se explic pacientului fiecare procedur pentru a-i diminua anxietatea i a ne asigura de cooperarea sa Schimbarea pansamentului sau fixatorului: se ndeprteaz vechiul fi xator, se pregtete cel nou i se pun mnuile se fixeaz cateterul cu mna nondominant p a preveni micrile accidentale, ieirea acestuia din ven, sau perforarea venei se ins pecteaz locul puncionrii pentru a observa eventualele semne de infecie (roea i dure locul punciei), infiltraie (edem), i tromboflebit (roea,durere de-a lungul venei,ed . Dac oricare din aceste semne este prezent se acoper zona de puncionare cu un pans ament steril i se scoate cateterul. Se face compresie pn cnd se oprete sngerarea i s plic un bandaj adeziv. Apoi se ntroduce un alt cateter ntr-o alt zon. Dac ns zona d cionare este intact se va cura cu grij cu paduri alcoolizate sau cu betadin prin mic irculare, dinspre interior spre exterior. Se las pielea s se usuce nainte de a se a plica un alt fixator sau pansament. Schimbarea soluiei de perfuzat: se spal minile se inspecteaz flaconul de soluie care trebuie administrat pentru a vedea eventuale le nereguli, cum ar fi: decolorarea soluiei, aspect tulbure, data expirrii, flacoa ne perforate, sparte se clampeaz perfuzorul avnd camera de picurare pe jumtate plin pentru a mpiedica aerul s intre pe prelungirea perfuzorului pe cruciorul de lucru s au pe msua de lucru se ndeprteaz capacul sau dopul flaconului nou de soluie i se dez ecteaz cu pad alcoolizat se ndeprteaz flaconul vechi din stativ, se aeaz lng cel no scoate captul perfuzorului din el i se introduce n flaconul nou din stativ se aga fl aconul cu soluie perfuzabil n stativ Schimbarea perfuzorului: se clampeaz perfuzorul (se ntrerupe perfuzia) cu camera de picurare pe jumtate plin, se scoate captul su di n flacon i se aga n stativ deasupra nivelului inimii pacientului, timp n care se intr oduce noul perfuzor n flacon, se evacueaz aerul din el, se clampeaz se pun mnui steri le se pune o compres steril sub captul exterior al cateterului. Se preseaz cu un deg et pe cateter pentru a preveni sngerarea se deconecteaz cu grij vechiul perfuzor, e vitnd s se scoat accidental branula se ndeprteaz capacul protector al noului perfuzor se va adapta la cateter se ajusteaz rata de adminstrare se eticheteaz perfuzorul cu data i ora schimbrii

111

ORDINUL ASISTENILOR MEDICALI GENERALITI, MOAELOR I ASISTENILOR MEDICALI DIN ROMNIA TERAPIA VENOAS CENTRAL Data aprobrii: Versiunea: Data versiunii: Martie 2010 3 Febr uarie 2010

Un cateter venos central este un cateter venos steril fcut din cauciuc poliuretan ic sau silicon. Este inserat printr-o ven mare, cum ar fi subclavia sau jugulara, iar vrful su ajunge n vena cav superioar. Oferind acces la venele centrale, terapia prin cateter venos central are anumite beneficii. Astfel, permite monitorizarea presiunii venoase centrale (care indic volumul sangvin), recoltarea de analize de laborator fr a mai fi nevoie de puncionare. De asemenea, permite administrarea unor cantiti crescute de fluide n urgene sau cnd scderea circulaiei venoase periferice f imposibil accesul la venele periferice, este folosit la paicenii care necesit trat ament intravenos ndelungat, la pacienii care necesit nutriie parenteral. Terapia veno as central are i dezavantaje prin faptul c are un risc cresut de complicaii (pneumoto rax, sepsis, formarea de trombi, perforarea de organe i vase), scade gradul de mo bilizare al pacientului, este dificil de efectuat, este mai costisitoare dect ter apia venoas periferic. Cateterul venos central este inserat de ctre medic ajutat de asistent. Scoaterea cateterului este o manevr steril i poate fi efectuat i de ctre stent. Se va proceda la ndeprtarea cateterului fie la terminarea terapiei, fie din cauze care necesit aceast decizie (semne de infecie la nivelul inseriei, de exemplu, cnd captul cateterului, tiat cu o foarfec steril, va fi trimis la laborator pentru a fi analizat). Materiale necesare: Pentru inseria unui cateter venos central: mnui sterile, halate, mti cmpuri sterile paduri alcoolizate perfuzoare soluii normal sali ne unguent cu antibiotic dac este necesar seringi de diverse dimensiuni xilin 1% f ire de sutura 2 catetere venoase centrale foarfec steril comprese sterile fixator transparent i semipermeabil soluie diluat de heparin leucoplast i etichete 112

Pentru verificarea i splarea cateterului: soluie normal salin sau soluie diluat de he arin paduri alcoolizate alcool 70% Pentru ndeprtarea cateterului venos central: mnui pens steril bisturiu paduri alcoolizate comprese serile pansament transparent i sem ipermebil unguent cu betadin foarfec steril i recipient pentru cultura vrfului catete rului dac este necesar Cateterul va fi ales n funcie de terapia care se vrea iniiat. De cele mai multe ori cateterul este livrat ca un set care conine toate materiale le necesare montrii sale mai puin soluiile saline. Pregtirea echipamentului: se cere confirmarea medicului privitoare la mrimea cateterului ales (de obicei se folose sc catetere 14 G sau 16 G) se selecteaz soluile de administrat care se vor ataa la cateter se eticheteaz soluiile Implementare: se confirm identitatea pacientului se spal minile se obine consimmntul pacientului sau familiei se va explica procedura pac entului i i se va rspunde la intrebrile pe care le are se face anamneza referitoare la istoricul alergenic al pacientului la iod, latex, xilin se aeaz pacientul n pozii e Trendelenburg pentru a se dilata venele i pentru a reduce riscul de embolism se va aeza o alez rulat pe lungime ntre umerii pacientului atunci cnd se va insera cate terul prin subclavie i sub umrul opus pentru a ine gtul n extensie i a avea o bun vi ilitate a zonei atunci cnd se insereaz prin jugular se aeaz o alez desfcut sub capu l pacientului pentru a impiedica murdrirea patului se poziioneaz capul pacientului n partea opus interveniei pentru a preveni posibila contaminare cu ageni aerieni pat ogeni i pentru a face zona mai accesibil se pregtete zona de intervenie (s nu aib p va rade pacientul cu o sear nainte dac este necesar pentru a nu se interveni pe pi elea iritat ceea ce ar crete riscul de infecie) se pune un cmp steril pe msua de lucr pe care se aeaz materialele medicul i va pune masc, mnui sterile i halat se dezinf z locul zonei de inserie cu micri viguroase

113

medicul va acoperi capul i gtul pacientului cu un cmp steril decupat n mijloc, lsnd d schiztura cmpului peste zona de intervenie se ofer medicului sering cu xilin pentru a efectua anestezia local se deschide i se ofer medicului n mod steril cutia cu catete rul n timpul ct medicul introduce cateterul asistenta va pregti soluia de perfuzat p entru a fi ataat imediat la cateter dup ce medicul introduce cateterul i i ataeaz so perfuzabil pregtit se va regla rata de administrare a perfuziei pentru a menine per meabilitatea cateterului dac este necesar, sau se heparinizeaz, se clampeaz i pune d opul. Cateterele pot avea o cale, dou sau trei, n funcie de ceea ce se dorete medicu l va coase urechile cateterului la piele pentru a-l fixa se poate confirma radio logic amplasarea corect a cateterului dac se dorete se acoper apoi cu un fixator tra nsparent i semipermeabil, dup ce se dezinfecteaz i cur zona i se las s se usuce. 24 de ore poate aprea o secreie serosanguinolent normal se va eticheta data efecturii inseriei cateterului, pansamentului se aeaz pacientul ntr-o poziie confortabil i se evalueaz starea sa general pentru a menine permeabilitatea i buna funcionare a catete rului pe care se adminstreaz intermitent medicaie, acesta trebuie splat n mod regula t pe toate cile sale cu soluie diluat de heaprin (se recomand diluii de 10 pn la 10 ti pe ml) sau cu soluie normal salin pentru a spla cile cateterului se va dezinfecta u alcool 70% capacul i se va ndeprta, apoi prin tehnic steril se va ataa seringa i s a injecta soluia indicat dup ce se aspir iniial pentru confirmarea poziionrii corect cateterului ct i a permeabilitii sale ndeprtarea cateterului: se explic procedura p entului este nevoie de nc o asistent n eventualitatea n care apare sngerare masiv de ece este dificil de fcut compresie pe subclavie, de exemplu se aeaz pacientul lungi t cu faa n sus pentru a preveni embolismul se spal minile i se pun mnui nesterile i se ntrerupe orice perfuzie se ndeprteaz i se arunc pansamentul vechi se pun mnui st se inspecteaz zona pentru a vedea dac apar semne de drenaj i inflamaie se taie fire le de sutura cu o pens steril i un bisturiu se scoate cateterul printr-o micare nceat uniform se aplic unguent cu betadin la locul inseriei pentru a-l acoperi i a preveni contaminarea se acoper apoi cu o compres i apoi se aplic un fixator transparent i se mipermeabil peste compres se eticheteaz fixatorul cu data i ora ndeprtrii cateterului efectuarea pansamentului se va ine pansamentul pn cnd apare epitelizarea se inspect eaz cateterul ndeprtat pentru a vedea dac nu s-a secionat vreo parte i a intrat n ci laia sangvin a pacientului. Dac se suspecteaz acest lucru se va anuna medicul imediat i se va monitoriza cu atenie pacientul dac se suspecteaz infecie se va tia cu o foar ec steril vrful cateterului i se va duce la laborator ntr-un recipient specific, ster il, pentru analizare 114

materialele folosite i cele ndeprtate se vor descrca n recipientele de colectare a de urilor specifice fiecruia n parte Consideraii speciale: pn cnd se va confirma radiolo ic plasarea corect a cateterului se poate porni perfuzia cu glucoz 5% sau soluie no rmal salin sau se va spla cateterul cu soluie diluat de heparin pacientul va trebui m onitorizat cu atenie pentru a observa precoce semnele de embolism (paloare apoi c ianoz, dispnee, tuse, tahicardie pn la sincop i oc). Dac apar aceste semne pacientul fi poziionat pe n poziie Trendellenburg, ntors pe partea stng i se va anuna medicu diat dupa inserie se va monitoriza pacientul pentru a depista precoce semnele de pneumotorax (respiraii scurte, micri inegale ale pieptului, tahicardie, durere n pie pt). Dac apar aceste semne va fi chemat medicul imediat pentru a preveni embolia se vor clapa ntotdeauna cile cateterului sau pacientul va fi nvat s fac manevra Vals a (creterea presiunii intratoracice reduce riscul emboliei n timpul inseriei sau nde prtrii cateterului. Astfel se cere pacientului s inspire adnc, s in aerul 10 secunde oi s expire i apoi s respire linitit, normal. Aceast manevr, Valsalva, crete presiun intratoracic, de la un nivel normal de 3-4 mm Hg la 60 mmHg sau mai mult, scade p ulsul i ntoarcerea sngelui la inima i crete presiunea venoas) se schimb pansamentul comprese la fiecare 48 ore iar fixatorul transparent la 3 pn la 7 zile sau ori de cte ori devine ineficient , murad sau ud. Se schimb perfuzorul la fiecare 72 ore i soluiile perfuzbile de lung durat la fiecare 24 ore. Toate aceste manevre se fac f olosind tehnici sterile. Se verific periodic locul de inserie pentru a observa din timp semele de inflamare, deconectare, roea, drenaj etc pot apare complicaii precum : infeciile, pneumotoraxul, embolia, trombosa, dar care pot fi prevenite prin efe ctuarea corect a tehnicilor strict sterile de inserie, ndeprtare i manevrare a catete rului venos central

115

ORDINUL ASISTENILOR MEDICALI GENERALITI, MOAELOR I ASISTENILOR MEDICALI DIN ROMNIA SNGELE I DERIVATELE DIN SNGE TRANSFUZIA DE SNGE INTEGRAL I DERIVATE DIN ACESTEA Data aprobrii: Versiunea: Data versiunii: Martie 2010 3 Februarie 2010

Administrarea transfuziilor necesit verificarea atent de ctre dou asistente att a pac ientului, ct i a sngelui transfuzat. Cele dou asistente vor face verificrile pe rnd, eparat, pentru a evita orice greeal. Pot fi transfuzate: snge integral - cu un volu m pn la 500 ml. Se folosete pentru reechilibra volumul sangvin al pacientului, pier dut prin hemoragii traumatisme sau arsuri. Grupul sangvin al pacientului trebuie s fie identic cu cel sngelui care se va transfuza (A va primi A, B va primi B, AB va primi AB, O va primi O, fiind necesare i compatibilitate Rh). Se va evita s se foloseasc transfuzare de snge integral dac ncarc circulator pacientul, se va menine ald dac sunt mai multe uniti care trebuie administrate concentat eritrocitar - obinu t din snge integral, dar fr 80% din plasma. Se folosete n special pentru a mbunti capacitatea hematiilor de a transporta oxigenul (pentru corectarea anemiilor i pi erderilor sangvine postchirurgicale). Compatibilitile de adminstrare pot fi : A pr imete A sau O, B primete B sau O, AB primete AB, A, B, sau O, O primete O. Este nece sar compatibilitatea de Rh. Se poate adminstra n 1-4 ore. Are aceleai beneficii ca sngele integral ns are i un risc sczut de ncrcare a circulaiei. Se va evita s se a eze n anemiile care pot fi corectate prin alte tratamente nutriionale sau medicame ntoase concentrat leucocitar obinut din snge integral din care s-au ndeprtat eritroc itele i 80% din plasma. Se folosete n tratarea sepsisului nonresponsiv la tratament ul cu antibiotice i n granulocitopenii. Se poate administra o unitate (de obicei 1 50 ml) zilnic timp de 5 zile sau pn la tratarea sepsisului. Este necesar compatibil itate de Rh. Administrarea de leucocite produce febra i frisoane. n acest caz, nu se va ntrerupe transfuzarea, ci se va administra un antipiretic i se va reduce rat a de administrare. nainte de adminstrare se va agita uor flaconul pentru omogeniza re i mpiedicarea conglomerrii celulelor. Se va continua i terapia cu antibiotice tro mbocite- cu un volum de 35-50 ml/unitate , din care 1 unitate conine 7x 10 ( la a aptea!!!!). Se folosesc n tratarea trombocitopeniei ( uneori indus de medicamente) , leucemiei. Este indicat compatibilitatea ABO i Rh dar nu obligatorie dect la admi nistrrile repetate de trombocite. Se trasfuzeaza rapid, ns se evit administrarea cnd pacientul are febr 116

plasm proaspt congelat - bogat n factori de coagulare (VI, VIII i IX), este adminstra flacoane de 200-250 ml. Se adminstreaz n hemoragiile i ocurile postoperatorii, n cor ectarea anumitor factori de coagulare, n boli hepatice cu afectarea factorilor de coagulare. Este indicat dar nu obligatorie compatibilitate ABO i Rh, excepie fcnd ca zurile cnd se administreaz n mod repetat. Se va avea n vedere c adminstrarea n cantit rescute de plasm necesit corectarea hipocalcemiei implicite albumina (proteina pla smatic) sub diverse concentraii: 5%= 12,5 g/250ml i 25%= 12,5g/50ml. Se folosete n tr atarea hipoproteinemiei cu sau fr edeme, prevenirea hemoconcentraiei i restabilirea volumului circulant (pierdut datorit ocului, arsurilor, traumatismelor sau infeciil or). Nu este necesar nici un fel de compatibilitate. Se va adminstra cu pruden n ane miile severe, boli cardiace i pulmonare diveri factori de coagulare, complexe prot rombinice (utilizai n hemofilie, deficiene de factori VII, II,IX, X) Materiale nece sare: 1 transfuzor sau un transfuzor n Y , cu dou pri mnui halat preparatul de transf zat soluie normal salin stativ echipament pentru montare branul dac este necesar (se va monta cateter 20G) Pregtirea echipamentului: se va evita s fie sngele inut mai m ult de 30 de minute nainte de administrare (de aceea se va ridica de la centrul d e transfuzii doar dup ce s-au fcut toate pregtirile necesare transfuzrii) Implementa re: se va explica procedura pacientului i i se va lua un consimmnt semnat de familie sau pacient se msoar semnele vitale ale pacientului se verific de ctre dou asistente data expirrii i aspectul sngelui sau derivatelor care trebuie administrate se va c ompara de ctre dou asistente numele, grupul de snge i seria de identificare de pe pu ng cu cele ale pacientului se pun mnui i halat se efectueaz proba de compatibiliate l a patul bolnavului (unele centre de transfuzii livreaz sngele mpreun cu un card de c ompatibiliate a crui proba trebuie fcut de asistenta care efectueaz transfuzia, ca o msur de siguran i reverificare a compatibilitii sngelui) cel mai indicat este tra orul n form de Y care permite instituirea unei linii venoase secundare se schimb mnui le, se pun altele curate i se introduce transfuzorul (sau captul liniei principale dac este n Y) n soluie normal salin. Se umple camera de picurare pe jumtate, se decl mpeaz i se scoate aerul lsnd s curg solutia normal salin. Dac este un singur perfuz up aceast manevra, prin tehnica steril se va clampa transfuzorul i se va 117

schimba flaconul de soluie normal salin cu punga de snge. Se va ataa prin tehnic ster il captul liber al transfuzorului la cateter, se va declampa i se va ajusta rata de administrare a sngelui. Dac transfuzorul este n Y se va proceda la fel, dar este m ai avantajos pentru faptul c nu mai trebuie schimbate flacoanele de snge i soluie no rmal salin ntre ele deoarce transfuzorul va avea dou ci, fcnd astfel manevra mai uoa ai eficient i mai puin riscant se va supraveghea pacientul pentru a oserva din timp dac apar semne ale reaciilor adverse la transfuzie. Dac apar, transfuzia va trebui oprit imediat pornindu-se o perfuzie cu soluie normal salin cu rata de administrare moderat, se vor msura semnele vitale i va fi anunat imediat medicul. Dac reaciile ad erse nu apar n primele 15 minute se va regla rata de adminstrare n funcie de timpul dorit pentru transfuzie (un concentrat eritrocitar, de exemplu poate fi transfu zat ntr-un interval de timp cuprins ntre 1 i 4 ore) dup terminarea transfuziei, se v or pune mnui i se va decupla transfuzorul, iar cu punga de snge goal se va proceda co nform politicii centrului de trasfuzii (unele centre cer s fie returnat mpreun cu ca rdul de compatibilitate pentru a fi pstrat nc 24-48 de ore n centru) se reevalueaz st rea pacientului, se msoar semnele vitale Consideraii speciale: cnd se adminstreaz mai multe uniti de snge n ritm rapid, sub presiune, se va utiliza aparatul de nclzit pen ru a evita hipotermia pentru a completa urgent volumul de snge circulat pierdut, trebuie adminstrat snge sub presiune (de exemplu i o manet de tensiune dac situaia es e o urgen major i necesit improvizaii) dar fr a crete foarte mult presiunea, deoar rge vasul i sngele va extravaza formnd hematom i hemoliza dac n timpul administrrii lui apare hematom n jurul venei puncionate se va opri imediat transfuzia, se va nde prta cateterul, se va anuna medicul, se va aplica local ghea intermitent n primele 8 ore i apoi comprese cu ap cldu dac trebuie adminstrate mai multe unitti consecutiv ma unitate se termin nainte de a o primi pe a doua, ntre ele se va adminstra soluie normal salin la o rata moderat pn cnd se va intra n posesia urmtoarei uniti de tra

Complicaii dei metodele de testare a sngelui donat sunt din ce n ce mai precise i var iate, reaciile transfuzionale nc ocup un loc important n riscurile terapiei transfuzi onale. Astfel, un virus contactat prin transfuzie poate fi detectat uneori dup sptmn i sau luni de la infectare (de asemenea, dac un donator a contactat un virus care va putea fi depistat prin teste de laborator dup luni de zile, poate trece verif icrile obinuite facute donatorilor i poate dona snge infectat care se va transmite a ltor primitori). Virusul hepatitei B sau C pot determina rezultate fals negative i pot fi astfel transmise prin transfuzie. Centrele de transfuzii mai verific snge le donat pentru depistarea contaminrii sale cu sifilis, citomegalovirus, HIV alte complicaii postransfuzionale pot fi: ncrcare circulatorie, alergie, febr 118

ORDINUL ASISTENILOR MEDICALI GENERALITI, MOAELOR I ASISTENILOR MEDICALI DIN ROMNIA AUTOTRANSFUZIA Data aprobrii: Versiunea: Data versiunii: Martie 2010 3 Februarie 2010

Autotransfuzia este reinfuzia propriului snge dup ce a fost colectat i filtrat. Est e efectuat nainte, n timpul i dup interveniile chirurgicale sau traumatisme. Autotran fuzia are cteva avantaje fa de transfuziile cu snge de la donatori. Astfel, nu apar reacii postransfuzionale datorit incompatibilitilor sau greelilor de stabilire a grup elor de snge, nu se transmit boli iar pierderea de snge este nlocuit imediat. Spre d eosebire de sngele din centrele de transfuzii recoltat de la donatori, sngele auto transfuzat conine un nivel normal de 2,3 diposfoglicerat care ajut la oxigenarea es uturilor (aceasta cauzeaz o reducere a afinitii Hb pentru oxigen i, n consecin, o cr e a eliminrii oxigenului la nivelul esuturilor). Recoltarea de snge pentru autotran sfuzie se poate face preoperator i este recomandat pacienilor cu intervenii chirurgi cale ortopedice, n timpul crora se pierde mult snge. Colectarea de snge se poate fac e cu 4 pn la 6 sptmni nainte de operaie. De cele mai multe ori, ns, n intervenii cale sngeroase, se folosete cell-saverul, un aparat conctat intraoperator i postope rator la tubul de dren al plgii, care preia sngele pacientului, l proceseaz i l autot ansfuzeaz. Trebuie monitorizat i notat cantitatea de snge care se autotransfuzeaz. Pa ienii care au donat preoperator snge (se poate dona cu 4-6 sptmni nainte) vor fi sft s rmn n repaus la pat nc 10 minute dup donare, s bea ct mai multe lichide n orel rmtoare. Dac acas, n ziua cnd au donat snge, vor simi ameeal i stare de lipotimie vai s se aeze n poziie Trendellenburg (cu capul mai jos dect picioarele) pn cnd acuzele respective. Complicaii: Complicaiile autotransfuziei pot fi: hemoliza, re aciile vasovagale (hipotensiune, bradicardie), trombocitopenie, coagulopaii, hipov olemie (n special la pacienii vrstnici), sepsis (n cazul nefolosirii tehnicilor ster ile). 119

ORDINUL ASISTENILOR MEDICALI GENERALITI, MOAELOR I ASISTENILOR MEDICALI DIN ROMNIA MANAGEMENTUL REACIILOR POSTRANSFUZIONALE Data aprobrii: Versiunea: Data versiunii: Martie 2010 3 Februarie 2010

Reaciile postransfuzionale pot fi multiple i variate. Este foarte important ca la fiecare transfuzie asistenta s tie c pot apare aceste reacii, s le recunoasc din timp s tie s intervin promt i eficient. O supravehere suplimentar necesit pacienii coma ra li se adminstreaz snge, deaorece acetia nu pot acuza apariia diverselor semne i si mptome care s conduc la depistarea reaciilor adverse. Aceste reacii pot fi endogenic e (datorit unei reacii antigen anticorp) i exogene (datorit unui factor extern). Rea ciile endogene pot fi: alergiile, contaminarea bacterial, febr, hemoliz, incompatibi litate de proteine plasmatice. Cele exogene pot fi: tendina la sngerare, ncrcarea ci rculatorie, hemosideroz, hipocalcemie. Implementare: imediat ce se va suspecta o reacie advers, se va ntrerupe transfuzia i se va porni perfuzia cu o soluie normal sa lin. Nu se va arunca punga cu sngele (sau derivatele acestuia) care era transfuzat se anun imediat medicul se va monitoriza starea pacientului, semnele sale vitale la fiecare 15 minute, sau continuu (cu ajutorul unui monitor cardiac) n funcie de severitatea reaciilor se vor compara din nou etichetele de pe punga de snge i datel e pacientului se anun centrul de transfuzii i i se returneaz punga (chiar dac este go al) pentru ca s fie retestat n vederea depistrii cauzei declanatoare i a altor reac mai pot apare se va colecta prima prob de urin postransfuzional, se va eticheta (po sibila reacie transfuzioanal) i se va trimite la laborator pentru vedea dac conine he oglobin, un indicu clar apariiei hemolizei se va monitoriza strict bilanul hidric ( intrri i ieiri) deoarece depozitele de hemoglobin n structurile renale pot determina disfuncionaliti la acest nivel dac se prescrie, se va administra oxigen, epinefrin sa u alte medicamente, se va aplica ptura hipotermic pentru a reduce febra, dac este c azul

120

ORDINUL ASISTENILOR MEDICALI GENERALITI, MOAELOR I ASISTENILOR MEDICALI DIN ROMNIA NUTRIIA PARENTERAL Data aprobrii: Versiunea: Data versiunii: Martie 2010 3 Februari e 2010

Cnd un pacient nu poate primi hran pe cale oral sau enteral se recomand susinerea nut iional parenteral. n general aceasta este recomandat pacienilor care nu pot absorbi n trieni prin tractul gastro-intestinal mai mult de 10 zile. Alte indicaii de aelare la nutriia parenteral sunt: pierderea n greutate mai mult de 10% naintea depistrii b olii, boli debilitante ndelungate, nivelul seric al albuminei sub 3,5g/dl, insufi ciena hepatic sau renal etc. Cele mai comune boli care necesit susinere nutriional p nteral sunt: boli intestinale inflamatorii, enterite, diaree sever, vrsturi refracta re la tratament, pancreatite moderate i severe, rezecii intestinale, transplant mdu v osoas, post chimioterapie i radioterapie, intervenii chirurgicale majore. De aseme nea se administreaz copiilor cu malformaii congenitale pentru a ajunge la dezvolta rea i greutatea normal, n fistule taheoesofagiene, atrezie duodenal, fibroz cistic, h rnie diafragmatic, volvulus. Nutriia parenteral se administreaz prin ven periferic sa central. Depinznd de soluia administrat, nutriia parenteral se folosete pentru spri irea aportului caloric al pacientului, suplimentarea nevoilor calorice sau depirea acestora. Tipurile de soluie pentru nutriia parenteal difer n funcie de condiia fiz pacientului, nevoile metabolice i de calea de administrare. n mod normal, soluiile conin proteine, carbohidrai, electrolii, vitamine, minerale. Emulsiile lipidice of er necesarul de grsimi. Astfel soluiile de nutriie parenteral sunt : cele standard pe ntru nutriia intravenoas (dextroz 5%, soluii normal saline, vitamine). Ofer o nutriie incomplet, cu prea puine calorii pentru meninerea unui status nutriional adecvat sol uie parenteral total (dextroz25%, aminoacizi, electrolit, vitamine, minerale, insuli n, emulsii lipidice) ofer o nutrite complet, se administreaz pe vena central nutriie oteic (aminoacizi, electrolii, vitamine) ofer nutriie complet soluii nutritive totale amestecate (combin emulsiile lipidice cu alte componente ale soluiilor parenterale , o pung de astfel de soluie conine necesarul de nutrieni pentru o zi, necesit un fil tru special, mai larg, ofer nutriie complet) nutriie parenteral periferic (dextroz 5 10%, aminoacizi, electrolii, minerale, vitamine, emulsi lipidice, heparin i hidroco rtizon dac se india) ofer nutriie complet pentru un timp scurt, poate fi folosit la p cienii care au restricie de lichide deoarece nu necesit administrarea unei mari can titi de lichide ca n nutriia parenteral total, nu produce cretere n greutate, poate a flebite i complicaii metabolice Nutriia parenteral total conine anumii nutrieni, znd lipide, i se adminstreaz pe vena central deoarece este de 6 ori mai concentrat de ct sngele i necesit o cale de 121

administrare larg. Nutriia parenteral periferic se adminstreaz pe vena periferic, sup inete nevoile calorice. Materiale necesare: medicaia prescris perfuzor steril filtr e speciale pentru emulsiile lipidice paduri alcoolizate infuzomat kituri de test are a glicozuriei i cetonuriei mnui sterile Pregtirea echipamentului: se scoate solui a de la frigider cu cel puin o or nainte de administrare pentru a evita durerea, hi potermia, spasmul vascular, constricia venelor care pot aprea datorit administrrii u nor soluii reci se verific medicaia prescris cu cea ridicat de la farmacie, data expi rrii i formula component se verific soluia pentru a observa aspectul (dac este tulbur , precipitat etc). Dac prezint dubii se va returna farmaciei se va explica procedu ra pacientului se pun mnui i eventual, o masc tehnica va fi strict steril se ataeaz fuzorul la soluie i apoi la infuzomat, golindu-l de aer se arunc mnuile se pun alte m ui i se verific cateterul pacientului aezat culcat n pat, se dezinfecteaz cu un pad a coolizat capacul cii pe care se va administra soluia i apoi se heparinizeaz calea Im plementare: se ataeaz perfuzorul la cateter printr-o tehnic steril se declampeaz cale a cateterului i se regleaz rata de adminstrare a infuzomatului se eticheteaz perfuz orul cu data i ora schimbri sale deoarece soluiile nutriionale parenterale conin mult glucoz se va ncepe adminstrarea cu precauie pentru a permite celulelor pancreatice s se adapteze i s i creasc secreia de insulin (sunt anumite soluii unde se recoman a de insulin). De obicei se ncepe cu o rat de 40-50 ml/h i apoi cu 25 ml/h pn cnd se ajunge la rata de administrare dorit soluiile nutriionale parenterale pot merge co ntinuu timp de 24 ore Consideraii speciale: soluiile nutriionale parenterale se vor administra cu o rat constant stabilit pe infuzomat), fr ntrerupere, pentru a nu prod ce fluctuaii ale nivelului glucozei din snge se va monitoriza starea pacientului l a fiecare 4 ore sau orict de des este nevoie pentru a observa din timp schimbrile survenite cum ar fi creterea temperaturii, un semn precoce al sepsisului de catet er venos central 122

se msoar glicemia la fiecare 6 ore deoarece unii pacieni vor necesita administrare suplimentar de insulin subcutanat fa de cea coninut n soluie se va monitoriza cu at ngestia i adminstrarea de fluide ct i excreia acestora se recolteaz periodic analize de laborator uzuale pentru a sesiza schimbrile survenite n starea general a pacient ului i a statusului su nutriional pacientul va fi avertizat asupra eventualelor efe cte adverse datorate administrrii nutriiei parenterale (leziuni bucale prin stopar ea alimentaiei orale, constipaie etc) pacientul va fi ncurajat s-i pstreze independen de micare pentru a facilita absorbia eficiena i folosirea nutrienilor complicaiile ad inistrrii nutriiei parenteale pot fi: disfuncii hepatice, hipecapnia, hiperglicemia , hiperosmolaritatea, hipocalcemia, alcaloza i acidoza metabolic, adminstrare prea rapid, embolie, extravazarea soluiei, flebite, pneumotorax, septicemie, tromboze . Toate acestea pot fi evitate printr-o corect i steril tehnic de adminstrare i prin supravegherea atent a pacientului i evaluarea strii sale generale ct mai des 123

ORDINUL ASISTENILOR MEDICALI GENERALITI, MOAELOR I ASISTENILOR MEDICALI DIN ROMNIA EMULSIILE LIPIDICE Data aprobrii: Versiunea: Data versiunii: Martie 2010 3 Februa rie 2010

De obicei adminstrate ca substane separate, completnd nutriia parenteral, emulsiile lipidice sunt o surs de calorii i acizi grai eseniali. Lipidele pot fi ns adminstrate separat pe o ven periferic sau central. Sunt contraindicate n pancreatite acute, hi perlipidemie patologic. Materiale necesare: substan lipidic perfuzor cu filtru de di ametru mai mare paduri alcoolizate Pregtirea echipamentului: se inspecteaz emulsia lipidic pentru a-i verifica opacitatea, consistena, culoarea dac aspectul su ridic d ubii se va returna la farmacie nu se va agita pentru a preveni agregarea celulel or se va verifica dac corespunde cu prescripia medicului Implementarea: se explic p rocedura pacientului de obicei, emulsiile lipidice se administreaz n paralel cu al t soluie, putndu-se folosi pentru aceasta tehnica folosirii unei linii venoase secu ndare fie pentru emulsiile lipidice fie pentru soluia care este adminstrat n parale l o linie venoas secundar este o linie venoas complet care se conecteaz la o linie ve noas primar, deja existent. Linia venoas secundar este folosit la adminstrarea interm tent sau continu de medicamente, atunci cnd se pstreaz tot timpul o linie venoas prin ipal pentru intreinere sau din alte motive. Atunci cnd se conecteaz perfuzia secunda r i se vrea s mearg doar aceasta, ea trebuie poziionat deasupra celei primare. Dac s rea s mearg ambele perfuzii, ele trebuie poziionate la acelai nivel i reglat ritmul u neia i apoi al celeilalte. De asemenea, injectomatele i infuzomatele pot fi folosi te ca linii venoase secundare pentru administrare intemitent sau continu, avnd avan tajul c se poate doza exact cantitatea de medicament adminstrat avnd n vedere c unele emulsii lipidice necesit 24 de ore de adminstrare se pot folosi acestea pe prima linie venoas i soluiile de administrat n paralel pe linia venoas secundar. De asemen a, pentru o dozare corect a ratei de administrare se indic folosirea infuzomatului se pun mnuile

124

se verific flaconul cu lipide, se introduce printr-o tehnic steril captul perfuzorul ui, se scoate aerul apoi se adapteaz la cateterul venos central sau periferic dac este linie principal sau se conecteaz la perfuzorul primei linii dac se administrea z pe linie secundar. Dac se folosete infuzomat, perfuzorul va fi adaptat la acesta na inte de a se cupla la cateter dac pacientul este la prima administrare de lipide se va efectua un test ajustndu-i-se rata de adminstrare la 1 ml/minut timp de 30 de minute se monitorizeaz semnele vitale ale pacientului i se va supraveghea pentr u a observa dac apar efecte adverse: grea, ameeal, presiune ocular, durere de cap, ta icardie, dispnee, cioanoz, durere n spate i n piept. Aceste reacii alergice pot apare datorit surselor de lipide sau agenilor emulsificatori folosii n emulsiile lipidice dac pacientul nu are reacii adverse, se poate ncepe adminstrarea cu rat prescris se va folosi neaprat infuzomatul dac rata de adminstrare trebuie s fie mai mic de 20ml/ or. Rata maxim de perfuzare este de 125ml/or pentru emulsiile lipidice de 10% i de 6 0 ml/or pentru cele de 20% Consideraii speciale: se va menine ntotdeauna o tehnic ste ril de pregtire i administrare a perfuziei se vor observa senzaiile pacientului: uni i susin c au o senzaie de satieitate, alii acuz un gust metalic neplcut n gur se sc erfuzorul i flaconul de administrat la fiecare 24 ore pentru pacienii cu tratament e ndelungate se vor lua teste de laborator cel puin o dat pe sptmn n timpul unei te ndelungate pentru a evalua funciile ficatului, timpul de protrombin, numrul de trom bocite, nivelul trigliceridelor. De preferat ca nivelul trigliceridelor s se test eze la cel puin 6 ore de la ntreruperea administrrii deoarece pot da rezultate fals e emulsiile lipdice sunt un excelent mediu pentru creterea bacteriior. Din aceast cauz nu se va readministra, de exemplu, un flacon pe jumtate plin care a fost ntrer upt la un moment dat. Odat ntrerupta perfuzia, se va arunca flaconul chiar dac nu e ste gol medicul trebuie anunat imediat dac pacientul prezint schimbri ale strii sale sau reacii adverse la soluile lipidice Complicaii: reaciile adverse imediate sau ntrz ate apar la aproximativ 1% din pacieni i includ: febr, cianoz, dispnee, ameeal, grea uri, durere de cap, letargie, iritaie la nivelul perfuzrii, presiune ocular, durere n spate i n piept, hiperlipidemie, hipercoagulabilitate, trombocitopenie.Trombocit openia a fost mai des ntlnit la copii care au primit intravenos emulsii lipidice de 20% ca i complicaii ntrziate sau rar ntlnite mai sunt: hepatomegalia, splenomegalia, icter secundar colestazei la copii nscui prematur sau cu greutate mic nutriia perife ric parenteral cu emulsii lipidice poate determina acumularea de lipide n plmni se va raporta medicului orice reacie advers a pacientului

125

ORDINUL ASISTENILOR MEDICALI GENERALITI, MOAELOR I ASISTENILOR MEDICALI DIN ROMNIA Cap. V NGRIJIREA RESPIRATORIE - MONITORIZARE Data aprobrii: Versiunea: Data versiu nii: Martie 2010 3 Februarie 2010

n orice secie, indiferent de specificul su, se vor ntlni pacieni care s aib dificul iratorii i s aib nevoie de o ngrijire specific. Problemele respiratorii pot fi rezult atele unor boli cardiace sau de alt fel, sau pot constitui ele nsele o boal a apar atului respirator. Pe lng oxigenarea inadecvat a unui pacient cu probleme respirato rii, pot aprea, ca i efecte, i alte probleme colaterale: schimb ineficient de gaze la nivelul plmnului, alterarea debitului cardiac, deficit circulator, afectarea te rmoreglrii, limitarea mobilizrii, anxietate, afectarea statutului nutriional. PULSO XIMETRIA: Poate fi continu sau intermitent i este o procedur simpl i noninvaziv de m torizarea a saturaiei n oxigen a sngelui arterial. Msurarea neinvaziv se va nota cu S pO2 iar cea invaziv cu SaO2. Pulsoximetrul se poate pune pe deget sau pe lobul ur echii. Rezultatele pot fi afectate dac exist o slab perfuzare vascular a regiunii pe care se aeaz pulsoximetrul, cum este la pacienii care prezint modificri ale debitulu i cardiac. Mecanismul de msurare se bazeaz pe lumina infraroie transmis prin patul v ascular i care va fi msurat de fotodetectorul instalat pe deget sau lobul urechii.

Materiale necesare: pulsoximetru paduri alcoolizate, aceton, dac este nevoie Imple mentare: se explic procedura pacientului asistenta se va asigura c pacienta nu are unghii false sau oj (se va terge oja) pulsoximetrul se poate aeza i perpendicular p e unghie dac aceasta este prea mare se poziioneaz mna pacientului la nivelul inimii pentru a elimina pulsaiile venoase care pot altera rezultatul la copii se poate f ixa pulsoximetrul pe deget, la mn sau la picior, cu un leucoplast se pornete pulsox imetrul, se ateapt puin i se va urmri msurtoarea pulsoximetrul va afia saturaia n i pulsul dac se va msura saturaia montnd pulsoximetrul pe lobul urechii, se va masa ti zona timp de 10-20 secunde cu un pad alcoolizat pentru a mbuntii circulaia. Se va a s 126

msoare timp de 3 minute pn se va stabiliza, sau se va msura de mai multe ori, masnd d e fiecare dat zona nainte de a aeza pulsoximetrul dup msurtoare, se ndeprteaz puls ul i se va terge cu grij cu un pad alcoolizat Consideraii speciale: dac rata pulsului artat de pulsoximetru nu corespunde cu cea a pacientului, se poate considera inc orect i valoarea saturaiei i se va repeta msurtoarea hipotermia, hipotensiunea, vasoc nstricia, micarea excesiv a pacientului n timpul msurtorii, lumina excesiv, pot afec corectitudinea msurrii saturaiei. De asemenea mai pot afecta acuratetea rezultatulu i: nivelul crescut de bilirubin care poate da rezultate fals sczute, statutul de f umtor dac circulaia la nivelul extremitilor nu permite folosirea pulsoximetrului, ace sta poate fi pus la rdcina nasului pulsoximetrul nu se va pune pe aceeai mn pe care e ste instalat maneta de tensiune a unui pacient monitorizat deoarece poate afecta r ezultatele nivelul normal al saturaiei pe care trebuie s-l afieze pulsoximetrul est e ntre 95%-100% pentru un adult i 93%-100% pentru un nou- nscut la termen sntos

127

ORDINUL ASISTENILOR MEDICALI GENERALITI, MOAELOR I ASISTENILOR MEDICALI DIN ROMNIA ADMINISTRAREA DE OXIGEN Data aprobrii: Versiunea: Data versiunii: Martie 2010 3 F ebruarie 2010

Pacienii pot primi oxigen prin diverse metode. Fiecare metod are avantajele i dezav antajele sale, indicaiile i contraindicaiile sale. ADMINISTRAREA OXIGENULUI PRIN CA NULE NAZALE: este modalitatea prin care pacientul primete oxigen prin dou canule d e plastic ataate la nrile pacientului avantaje: simplu de folosit, fr riscuri, confo rtabile, uor de tolerat, eficiente pentru pacienii care necesit o adminstrarea de o xigen n concentraii sczute, ofer libertate de micare, alimentare, comunicare, nu au c osturi ridicate dezavantaje: nu poate oferi o cantitate de oxigen cu concentraie mai mare de 40%, nu pot fi folosite n obstruciile nazale complete, adminstrarea pe aceast cale poate produce dureri de cap i uscarea mucasei nazale, pot aluneca uor se verific permeabilitatea cilor nazale. Dac sunt permeabile, se conecteaz tubul cu canulele nazale la sursa de oxigen, apoi se aga prin spatele urechilor pn sub brbie, canulele fiind fiecare n dreptul nrinelor pacientului. Se ajusteaz la mrimea potrivi t securiznd tubul sub brbie. ADMINISTRAREA OXIGENULUI PE MASC SIMPL: oxigenul intr pr ntr-un port aflat n josul mtii i iese printr-o deschiztur larg de partea cealalt a antaje: se poate administra oxigen cu concentraii cuprinse ntre 40% i 60% dezavanta je: interfereaz cu nevoia de a mnca i a comunica a pacientului, poate cauza disconf ort, este inpracticabil pentru terapiile pe termen lung datorit imposibilitii de ver ificare a cantitii execte de oxigen administrate se selecteaz o masc potrivit ca mrim i se plaseaz peste nasul, gura i brbia pacientului n dreptul nasului masca are o cle m fexibil de metal care se fixeaz la rdcina nasului. De o parte i de alta masca are a aat o band de elastic care va fi petrecut n jurul capului pacientului i va menine ma pe fa este necesar o rat de administrare de minim 5 l/min pentru a cura dioxidul de arbon expirat de pacient i a preveni situaia ca pacientul s-l reinspire mai exist do u tipuri de masc pe care se poate adminstra oxigenul: ambele au ataat n partea de jos o pung tip rezervor Diferena dintre aceste dou tipuri de masc const n faptul c una ele are o singur cale, adic o valv care foreaz aerul (oxigenul) doar s ias nu s i masca fr valv funcioneaz dup urmtorul principiu: pacientul inspir oxigen din rezerv ataat la masc ct i din masca cuplat la sursa de oxigen. Prima treime din 128

volumul de aer pe care pacientul l expir intr n rezervor, iar restul se pierde prin masc. Deoarece aerul care este reintrodus n rezervor prin expirare provine din tra hee i bronhii, nu apar schimburi de gaze, deci pacientul va reinspira aerul oxige nat pe care tocmai l-a expirat cel de-al doilea tip de masc, cu valv, are urmtorul principiu de funcionare: n inspir se deschide valva rezervorului direcionnd oxigenul din rezervor n masc. n expir aerul expirat prsete masca i astfel pacientul va inspi oxigen doar din rezervor Consideraii speciale: nu se va administra niciodat mai mu lt de 2l/minut prin canula nazal pentru un pacient cu boli pulmonare cronice. Pe de alt parte o terapie ndelungat de 12-17 ore pe zi poate ajuta aceti pacieni s doarm ai bine, s supravieuiasc mai mult i s reduc incidena apariiei hipertensiunii pulmon entru a monitoriza efectele adminstrrii de oxigen, se va msura saturaia pacientului la aproximativ 30 de minute dup administrare

129

ORDINUL ASISTENILOR MEDICALI GENERALITI, MOAELOR I ASISTENILOR MEDICALI DIN ROMNIA ASPIRAIA ORONAZOFARINGEAL Data aprobrii: Versiunea: Data versiunii: Martie 2010 3 F ebruarie 2010

Aspiraia oronazofaringeal ndeprteaz secreiile din faringe cu ajutorul unei sonde de a piraie introdus prin gur sau printr-o nar. Aceast procedur ajut pacienii care nu po asc i s expectoreze eficient. Manevra trebuie efectuat ori de cte ori este nevoie, n uncie de starea pacientului. Aspiraia oronazofaringeal necesit echipament i tehnic st ril. Materiale necesare: aspirator de perete sau portabil recipient colector solui e normal salin sonda de aspiraie steril potrivit ca mrime (numrul 12 sau 14 pentru ad li, numrul 8 sau 10 pentru copii) mnui sterile mnui nesterile pip Guedel(pentru aspi frecvente) alcool 70% Pregtirea echipamentului: nainte de aspirare se verific semne le vitale ale pacientului, i se evalueaz abilitatea pacientului de a tui i a respira adnc se face anamneza privind deviaia de sept, polipi nazali, obstrucii nazale, tr aumatisme nazale, epistaxis dac nu exist nici o contraindicaie se pregtesc materiale le i se pun la ndemn se verific aspiratorul Implementarea: se explic procedura pacien ului chiar dac nu este total contient se spal minile i se pune echipament de protecie se aeaz pacientul n poziie semieznd se poate administra oxigen nainte de administra deschide aspiratorul, se seteaz (de obicei ntre 80 i 120 mm Hg) folosind tehnica s teril, se desface sonda de aspiraie i mnuile se pun mnuile i se consider steril m t i nesteril nondominant cu mna dominant (steril) se va lua sonda de aspiraie i se ecta la prelungirea aspiratorului din perete 130

se cere pacientului s tueasc i s respire adnc de cteva ori nainte de a ncepe aspir uea ajut la mobilizarea secreiilor iar respiraia adnc minimalizeaz sau previne hipox Pentru inseria nazal a sondei de aspiraie: se ridic o nar a pacientului cu mna nondo inant pentru a uura inseria sondei de aspiraie fr a da drumul la aspiraie se introdu cu blndee sonda n nara pacientului, rotind sonda ntre degete pentru a-i uura trecerea se va continua introducerea sondei pn la 12-15 cm pn cnd ntlnete secreiile sau pa ncepe s tueasc Pentru inseria oral a sondei de aspiraie: se spal minile, se intro blndee sonda n gura pacientului ntre 7-10 cm pn cnd se ntlnesc secreiile sau pac pe s tueasc folosind aspirare intermitent (manevrnd valva de aspirare a sondei cu mna nondominant) se retrage sonda printr-o micare de rotaie continu pentru a preveni inv aginarea mucoasei n sond se va efectua fiecare aspiraie cte 10-15 secunde o dat pentr u a minimaliza leziunile tisulare ntre retrageri, se va nfura sonda n jurul minii dom nante pentru a preveni infectarea dac secreiile sunt abundente i groase, se va spla sonda introducnd-o n recipientul cu ap steril i se va aspira se va repeta procedura d e aspiraie a bolnavului pn cnd nu mai sunt secreii i respiraia nu mai este zgomotoas aspirare se descarc echipamentul n recipientele de colectare specifice se va spla t ubul de conectare i vasul colector de la aspirator cu soluie normal salin sau ap Con sideraii speciale: dac pacientul are probleme nazale se va alterna nara pe care se va face aspirarea dac se face nazofaringian pentru pacienii care necesit aspirri re petate se poate introduce o pip n gur pe care se poate face aspirarea fr risc de lezi uni sau o sond nazofaringeal pe care de asemenea, se poate aspira fr a mai solicita mucoasa nazal de fiecare dat pacientul va fi supravegheat dup aspirare pentru a eva lua eficiena acesteia i mbuntirea respiraiei frecvena i durata aspiraiilor va fi starea pacientului

131

ORDINUL ASISTENILOR MEDICALI GENERALITI, MOAELOR I ASISTENILOR MEDICALI DIN ROMNIA ASPIRAIA TRAHEAL Data aprobrii: Versiunea: Data versiunii: Martie 2010 3 Februarie 2010

Aspirarea traheal ajut la ndeprtarea secreilor din trahee i bronhii prin introducerea unei sonde cuplate la aspirator fie prin gur, fie prin nas, prin traheostoma, pri n canula traheostomic, sau prin sonda endotraheal. De asemenea, aspirarea traheal p roduce tuse ceea ce ajut la mobilizarea secreiilor. Prin aspirare traheal se poate preveni pneumonia rezultat ca urmare a stagnrii secreiilor n cile aeriene. Aspirarea traheal se va face ori de cte ori este nevoie i necesit o tehnic steril. Materiale ne esare: sursa de oxigen portabil sau n perete, balon Ruben cu masc detaabil aspirator portabil sau de perete recipient de colectare sonde de aspirare de diverse mrimi mnui sterile i nesterile sering pentru balona soluie normal salin lubrefiant pe baz p Pregtirea echipamentului: se alege o sond de aspiraie de mrime potrivit diametrul s ndei nu trebuie s fie mai mare de jumtate din diametrul traheostomei sau sondei de intubaie pentru a minimaliza hipoxia n timpul aspirrii se ataeaz recipientul de cole ctare al aspiratorului i se conecteaz la tubul acestuia Implementarea: se verific s emnele vitale ale pacientului, zgomotele respiratorii i starea general pentru a pu tea face comparaie cu starea pacientului de dup aspirare este indicat s se verifice concentraia gazelor sangvine prin recoltarea de snge arterial se verific capacitat ea pacientului de a respira profund i de a tui, deoarece aceste manevre pot mobili za secreiile spre partea superioar a arborelui traheobronsic, ajutnd la aspirarea l or dac se va efectua aspirare nasotraheal se va face un istoric al pacientului n ce ea ce privete deviaia de sept, polipii nazali, epistaxis, traume nazale etc se spa l minile i se pune echipamentul de protecie se explic procedura pacientului chiar dac nu este total contient va fi atenionat pacientul c aspirarea i poate provoca tuse tr anzitorie i reflex de vom 132

se poziioneaz pacientul n poziie semieznd pentru a uura expansiunea plmnilor i t tiv se toarn n dou recipiente sterile soluie normal salin ntr-unul i o soluie ster l folosind tehnica steril se va deschide folia protectoare a sondei de aspirat i a poi se vor pune mnui sterile considernd mna dominant steril i cea nondominant neste losind mna steril se va lua sonda de aspirare, se va ine nfurat n jurul minii pent atinge nimic nesteril cu ea cu cealalt mn, nesteril se conecteaz captul sondei la fu tunul de la aspirator i se seteaz acesta la valori cuprinse ntre 80 i 120 mmHg. Se v a acoperi cu degetul portul de aspirare a sondei pentru a se verifica funcionalit atea aspiratorului cu mna steril se va introduce vrful cateterului n recipientul ste ril cu soluie normal salin pentru a se lubrefia exteriorul sondei (n felul acesta s e reduc eventualele leziuni ce apar n timpul inseriei sondei de aspirare) apoi se introduce cateterul n soluia steril, se acoper portul sondei de aspiraie i se aspir ic cantitate pentru a lubrefia i interiorul cateterului ceea ce ajut la trecerea se creiilor prin sond pentru aspirarea nazotraheal se lubrefiaz vrful sondei de aspiraie cu un lubrefiant steril pe baz de ap se oxigeneaz pacientul nainte de aspirare (dac e ste neintubat i se cere s respire adnc de cteva ori, dac este intubat, se va deconec ta de la ventilator i se va ventila manual pentru a avea o concentraie mare de oxi gen Inseria sondei de aspiraie nazotraheal la un pacient neintubat: se ndeprteaz surs de oxigen dac este cazul folosind mna nondominant se ridic nara pe care se va intro duce sonda sonda prin nar prin micri blnde de rotaie pentru a-i facilita naintarea n spirul pacientului se va introduce ct mai repede sonda, fr a face aspiraie n timpul i nserrii dac pacientul ncepe s tueasc cnd sonda ajunge n laringe se va opri naintar va ncepe doar n inspirul pacientului Inseria sondei de aspiraie la un pacient intuba t: dac se folosete un sistem nchis de aspirare a pacientului intubat, acesta va ave a sond de aspiraie, nvelit ntr-un plastic etan, protector, ataat ntre sonda de int entilator. Va putea fi folosit de mai multe ori fr a se atinge dect plasticul. Se va putea face aspirarea n timp ce pacientul este ventilat, reducnd astfel hipoxia. S istemul nchis de aspirare previne apariia infeciilor dac se folosete un sistem deschi s de aspirare al pacientului intubat, cu mna nesteril se deconecteaz pacientul de l a ventilator i se introduce cu mna steril sonda de aspiraie prin sonda de intubaie As pirarea : dup inseria sondei de aspirare, se va acoperi intermitent portul de aspi rare al acesteia folosind policele minii nesterile, folosindu-se simultan mna ster il pentru a mica i roti sonda ntre degete nu se va aspira mai mult de 10 secunde o d at pentru a preveni hipoxia 133

dac pacientul este intubat se va folosi mna nondominant pentru a stabiliza sonda de intubaie n timp ce se va scoate cea de aspiraie, pentru a preveni detubarea accide ntal a pacientului se va reconecta pacientul la ventilator sau la alt surs de oxige n nainte de a continua aspirarea pentru a preveni sau ameliora hipoxia Consideraii speciale: pacientul va fi supravegheat dup aspirare pentru a evalua eficiena aces teia i mbuntirea respiraiei frecvena i durata aspiraiilor va fi n funcie de st lui se va observa aspectul i culoarea sereiilor. Dac sunt vscoase se va cura sonda luie salin aspirnd pentru a le ndeprta se va observa i notifica medicului apariia e n secreii (rou nsemn snge proaspt, maro nsemn snge vechi), culoare anormal (no ile sunt translucide) sau alte modificri 134

ORDINUL ASISTENILOR MEDICALI GENERALITI, MOAELOR I ASISTENILOR MEDICALI DIN ROMNIA MA AGEMENTUL CILOR AERIENE Data aprobrii: Versiunea: Data versiunii: Martie 2010 3 Fe bruarie 2010

MANAGEMENTUL CILOR AERIENE OBSTRUATE: Obstrucia brusc a cilor aeriene poate fi provo cat de un corp strin care a intrat accidental n gt sau bronhii, prin aspirarea de sng e, mucus, lichid de vom, cnd limba blocheaz faringele sau n urma unor traumatisme, b ronhoconstricii, bronhospasme. Obstruarea cilor aeriene va determina leziuni cere brale i apoi moartea n 4-6 minute de la instalare. Manevra Heimlich este o compres ie brusc n abdomenul superior care creeaz astfel o presiune suficient penru a expulz a corpul strin. Aceast manevr se folosete la pacienii contieni, aduli. Dac pacient incontient, obez, operat recent pe abdomen, sau este o femeie nsrcinat, aceast manev r nu se poate folosi ci se aplic n zona toracelui, pieptului, pentru a fora aerul s i as i s expulzeze astfel i corpul strin care va nlturat apoi cu ajutorul degetelor. M vra este contrandicat la pacienii prezint o ostrucie parial a cilor aeriene i care enine o ventilaie adecvat pentru a ndeprta corpul strin prin tuse. Pe de alt parte, ientul cu cile aeriene obstruate care nu poate vorbi, tui, respira, necesit institu irea de urgen a resuscitrii cardiorespiratorii. La pacienii aduli i incontieni cu o cie de ci aeriene, se va cuta orb corpul strin n gur dar la copii acest lucru nu se ace . Implementarea: Se determin nivelul de contien a pacientului btndu-l pe umr i -i s tueasc. Dac are o obstrucie incomplet de ci aeriene nu va putea s vorbeasc da r auzi zgomote respiratorii asemntoare horcielilor. Aceasta va confirma obstrucia pa rial a cilor aeriene i pacientul trebuie ncurajat s tueasc. Acest lucru fie va elib le aeriene fie le va obstrua deplin. n obstrucia complet, n funcie de nivelul de cont en a pacientului se va aciona diferit. Pentru un pacient adult, contient: se va expl ica pacientului foarte pe scurt c vei ncerca s eliminai corpul strin asistenta se va oziiona n spatele pacientului i i va nconjura talia cu minile. Va strnge pumnul la o va poziiona puin deasupra ombilicului pacientului, poziionnd cealalt mn temeinic pe pumnul strns se vor efectua 5 micri separate, distincte, de strngere puternic a abdo menului, rapid, ndreptate nspre interiorul abdomenului pacientului i n sus. Micrile t ebuie s fie suficient de puternice pentru a provoca tuse i a disloca corpul strin

135

pacientul trebuie inut foarte bine n timpul manevrei, deoarece el i poate pierde cun otina ntre timp i va trebui susinut s nu cad. Susinndu-i capul i gtul, pacientul n decubit dorsal se va cere ajutor sau se va activa codul de urgen ! se va deschid e gura pacientului, se va face subluxaie mandibular i se va caut cu degetele corpul strin se va ncerca ventilaia bolnavului. Dac pieptul nu se mic se va repoziiona mand la i se vor efectua nc 5 compresii abdominale ferme n interior i n sus apoi se va urm protocolul pentru pacienii incontieni Pentru un pacient adult, incontient: dac pacie ntul va fi gsit incontient se va stabili nivelul su de contien, se va activa codul de urgen sau se va cere ajutor se vor deschide cile aeriene fcndu-se subluxaie de mandib l i verificndu-se dac respir dac nu respir, se va ncerca ventilarea sa cu repoziio lor aeriene dac metoda este ineficient, asistentul se va poziiona n genunchi, peste pacient, cu un genunchi de o partea a acestuia i unul de alt parte i va efectua 5 c ompresii abdominale ferme nspre interior i n sus cu minile plasate ntre ombilic i ape dicele xifoid se vor deschide cile aeriene prin subluxaie de mandibul pentru a evit a ca limba s alunece n fundul gtului se va cuta i cura gura cu degetele (adnc n g a limbii) pentru a depista corpul strin i se ncearc ndeprtarea acestuia dac este gs intr-o micare a degetului asemntoare unui crlig unii medici obiecteaz asupra eficiene manevrei oarbe de gsire a corpului strin cu ajutorul degetelor, deoarce consider c se acioneaz tot ca o obstrucie, atta timp ct corpul strin nu a fost vizualizat. Acet sunt de prere c simpla subluxaie a mandibulei ar trebui s disloce obstrucia dup ndep ea obiectului se va ventila pacientul verificndu-se pulsul i dac apare respiraia spo ntan dac este necesar se va ncepe resuscitarea cardiorespiratorie dac corpul strin nu a fost ndeprtat se rencearc ventilarea bolnavului i compresiile abdominale pn cnd a va fi nlturat Pentru un pacient obez sau o femeie nsrcinat: dac pacientul/a este co ient/ asistentul se va poziiona n spatele su i i va poziiona braele subraul pacie rul pieptului acesteia se va plasa policele pumnului strns de la o mn pe mijlocul s ternului , evitnd marginile coastelor i apendicele xifoid cealalt mn va fi aezat tem ic peste pumnul strns i se vor face compresii cu fora pentru a disloca corpul strin se va continua pn cnd pacientul va expulza corpul strin sau pn cnd i va pierde con pacientul i va pierde contiena n timpul manevrei va fi aezat cu grij jos, n decubit al i se va cere ajutor sau se va activa codul de urgen dac este posibil de deschid ci le aeriene cu subluxaie de mandibul i se va cuta cu degetele corpul strin 136

se va ncerca ventilarea; dac pieptul nu se mic se repoziioneaz cile aeriene i se ve az nc o dat dac ventilaia este ineficient asistenta se aeaz n genunchi lng paci odul palmei de la o mn deasupra margini sternului punnd podul palmei celeilalte mini peste acesta i avnd grij ca degetele minilor s nu se sprijineasc pe pieptul pacientu ui mna trebuie s fie n aceeai linie cu sternul se vor face compresii puternice pentr u a dezobstrua cile aeriene Pentru un copil: dac copilul este contient i poate sta n picioare se va efectua metoda Heimlich folosind aceeai tehnic ca la un adult dar c u mai puin for dac este incontient, czut, va fi aezat n decubit dorsal iar asisten upra cu genunchii de o parte i de alta a copilului. Se vor efectua compresii la f el ca la un adult dar cu mai puin for nu se va efectua niciodat la copil cutarea oarb u degetele n gur deoarece exist riscul ca acel corp strin s fie mpins mai adnc Pentr opil pn ntr-un an: dac copilul este contient, se va poziiona de-a lungul braului asi ntului, cu capul mai jos dect trunchiul i cu faa n jos se va susine capul copilului m eninndu-i ferm mandibula se sprijin mna cu copilul pe coapsa i cu mna cealalt, cu po palmei, se vor aplica 5 lovituri (nu cu for) n saptele copilului, ntre umeri dac cor pul strin nu a fost ndeprtat, se poziioneaz mna liber de-a lungul spatelui copilului la zona occipital, susinnd-o i se ntoarce cu faa n sus, cu capul mai jos dect trun se poziioneaz degetele pe stern imediat sub o linie imaginar ntre cele dou mameloane ale copilului. Se vor face astfel 5 compresii ale pieptului cu degetele ntr-un r itm nu foarte rapid. Dac corpul strin este dislocat i se poate vizualiza, trebuie s cos se vor repeta manevrele pn cnd corpul strin este scos sau copilul devine incontie nt. Dac devine incontient se cheam ajutor sau se activeaz codul de urgen se deschid c e aeriene ale copilului incontient i se ncearc ventilarea sa dac pieptul nu se mic, vor repoziiona cile aeriene i se rencearc ventilarea dac ventilarea este fr succes r face 5 compresii ale pieptului se subluxeaz mandibula i se scoate obiectul doar dac acesta este vizibil se va continua ventilarea, compresiile pieptului i btile pe spate pn cnd obiectul este ndeprtat. Dup dezobstruarea cilor aeriene se va ventila c lul verificndu-se pulsul i revenirea la respiraia spontan dac este nevoie, se va ncep resuscitarea cardiorespiratorie Consideraii speciale: dac pacientul vomit n timpul efecturii compresiilor abdominale i se va cura repede gura i se vor efectua manevrel e doar ct este necesar chiar dac eforturile de dezobstruare nu par s aib succes, ele trebuie continuate, deoarece privarea de oxigen va produce relaxarea muchilor sc heletici i va crete eficiena manevrelor 137

Complicaii: dup recptarea contienei, pacientul poate dezvolta grea, vrsturi, amee menea, pacientul poate fi rnit n timpul manevrelor datorit unei poziionri incorecte a minior salvatorului sau din cauza prezenei osteoporozei care crete riscul de fract uri pacientul va trebui examinat pentru a depista eventualele traume din timpul manevrelor ct i rupturi de organe PIPA OROFARINGIAN: O pip orofaringian este confe at din plastic, curbat i se introduce n gur ctre peretele posterior al faringelui pen ru a menine permeabilitatea cilor aeriene. La un pacient incontient de obicei limba obtrueaz faringele. Pipa orofaringeal este fcut dup curbtura palatului bucal i perm trecerea aerului prin ea i pe lng ea, facilitnd aspiraia orofaringeal. Ataarea pipe ste pentru o scurt peroada, n postanestezie, de exemplu, pn cnd pacientul se trezete otal. Totui, ea este folosit i pe termen mai lung fiind poziionat n stnga sondei la pacient intubat pentru a mpiedica ca acesta s i mute cu dinii i s secioneze accide nda endotraheal. Nu se va folosi pipa la pacienii care au pierdut dini n timpul trau mei sau au intervenii chirurgicale bucale, nici la pacienii contieni deoarece le pro duce disconfort, senzaie de vom, laringospasm. Se folosete de obicei la pacienii inc ontieni sau semicontieni. Materiale necesare: pipa orofaringeal de mrime potrivit ap limb mnui echipament necesar aspiraiei nasofaringeale trus de urgen ap oxigenat ap plicator cu capt de bumbac pentru testarea reflectivitii Pregtirea echipamentului: s e alege o pip orofaringeal de mrime adecvat (o pip de mrime mai mare dect e necesar e obstruciona respiraia mpingnd epiglota n laringe) de obicei se alege numrul 1 sau 2 pentru copii i nou-nscui, numrul 4 sau 5 pentru un adult cu constituie fizic potrivit numrul 6 pentru un adult obez Implementarea: explic procedura pacientului chiar da c pare c nu este total contient se asigur intimitate, se pun mnuile pentru a preveni ontactul cu fluidele pacientului dac pacientul are protez se va ndeprta pentru a nu produce obstruri accidentale se aspir pacientul dac este necesar se plaseaz pacientu l n decubit dorsal cu gtul n hiperextensie dac nu este contraindicat (suspiciune fra ctur de coloan cervical)

138

pentru a introduce pipa se va folosi tehnica degetelor ncruciate sau apstorul de lim b. Astfel se plaseaz policele pe arcad dentar inferioar i indexul pe cea superioar, i se mping degetele i se deschide gura cu cealalt mn se introduce pipa avnd curbatura poziie concav. Se va avea grij s nu se mping i limba n acelai timp. Cnd pipa ati ele posterior al faringelui se va roti i astfel nct curbtura s fie convex, mulndu-se palatul bucal pentru introducerea pipei se poate folosi i apstorul de limb n locul t ehnicii degetelor ncruciate restul manevrei fiind identic se ascult plmnii pentru a s verifica buna poziionare a pipei se poziioneaz pacientul n decubit lateral sau doar capul ntros ntr-o parte, pentru a preveni astfel aspiratul gastric n caz de vrsturi dac pipa va fi meninut mai mult, ea se va scoate i se va spla la fiecare 4 ore cu ap xigenat i apoi cu ap simpl, se va efectua toaleta bucal standard. Manevrele de scoate re a pipei trebuie fcute cu atenie, nsoite de subluxaie de mandibul, pentru a preveni alunecarea limbii n faringe la fiecare schimbare de pip, se va inspecta gura pentr u a observa eventualele leziuni bucale datorit acesteia se va verifica frecvent p oziionarea pipei cnd pacientul i recapt contiena i este capabil s nghit, se va d-o afar i n jos, urmnd curbtura natural a gurii. Dup ndeprtare, se testeaz refle use i de vom ale pacientului pentru a se asigura c pipa nu a fost ndeprtat prematur ( e atinge peretele posterior al faringelui pentru reflexul de vom i orofaringele po sterior pentru cel de tuse cu un aplicator cu capt de bumbac) Complicaii: spargerea dinilor, leziuni bucale, sngerri etc sunt complicaii care pot pare la inseria pipei dac respiraia nu este eficient se poate administra suplimentar oxigen pe masc 139

ORDINUL ASISTENILOR MEDICALI GENERALITI, MOAELOR I ASISTENILOR MEDICALI DIN ROMNIA INTUBAIA ENDOTRAHEAL Data aprobrii: Versiunea: Data versiunii: Martie 2010 3 Februa rie 2010

Intubarea endotraheal presupune inseria oral sau nazal a unei sonde, prin laringe pn trahee pentru instituirea mecanic a ventilaiei. Este efectuat de anestezist sau de un asistent specializat pe urgene. Se folosete intubarea pacientului n caz de urgene majore, cum ar fi stopul cardiorespirator, n epiglotite sau anesteziile care pre ced interveniile chirurgicale. Avantajele intubrii endotraheale sunt meninerea funci onalitii cilor aeriene, protecia mpotriva aspiraiilor n trahee din tubul digestiv, p ite ndeprtarea secreiilor traheobronsice la pacienii care nu pot tui eficient, permit ventilaia mecanic. Dezavantajele sunt creterea riscului de infecie, impiedicarea co municrii verbale. Intubarea endotraheal este contraindicat pacienilor cu traume seve re ale cilor aeriene sau cu obstacole majore, care nu permit introducerea fr riscur i a sondei de intubaie (la acestia se va efectua cricotirotomie). De asemenea, la pacienii cu leziuni ale coloanei vertebrale se poate contrindica intubarea deoar ece este foarte dificil de fcut n condiiile n care pacientul nu trebuie s fie deloc m obilizat. Materiale necesare: sonde de intubaie de diverse mrimi confrom statutului fizic al pacientului seringi de 10 ml stetoscop mnui laringoscop cu bateria ncrcat i lame de aringoscop de diverse mrimi i curburi anestezic local sub form de spray lubrefiant pe baz de ap (ca s poat fi absorbit prin membran mucoasei) leucoplast echipament de a spirat pip guedel trus de urgen balon ruben circuit ventilator steril baterie de rez erv pentru laringoscop 140

Pregtirea echipamentului: se selecteaz sonda necesar (2,5-5,5 mm necurbat pentru cop ii, 6-10 mm curbat pentru aduli. Mrimea obinuit pentru femei este de 7,5 mm iar pentr u brbai de 9 mm) se verific dac laringoscopul este ncrcat, atand cea mai potrivit u se aprinde lumina laringoscopului se va nlocui bateria se va desface sonda prin tehnic steril i se va aplica direct pe captul su lubrefiant pe baz de ap se va ata inga de 10 ml la captul balonaului i se va umfla apoi se va dezumfla (se va verific a dac balonaul nu este spart) deseori este necesar folosirea unui mandren pentru a uura intubarea. Acesta trebuie lubrefiat pe toat suprafaa sa. Se va introduce apoi mandrenul n sonda de intubaie. Captul distal al mandrenului nu trebuie s depeasc son pentru a nu rni corzile vocale n timpul introducerii (se va introduce pn la aproxima tiv 1,5 cm de captul distal al sondei) se vor pregti echipamentul de aspirat pentr u a fi folosit imediat dac pacientul este n pat, se va ndeprta tblia patului pentru a facilita accesul intubatorului toate aceste pregtiri trebuie fcut foarte repede i folosind o tehnic steril Implementarea: se administreaz medicaia prescris pentru a re duce secreiile respiratorii, pentru a induce analgezia i anestezia, sau pentru a c alma i relaxa pacientul contient se ventileaz cu 100% oxigen folosind un balon rube n pn cnd pacientul este intubat, pentru a preveni hipoxia se aeaz pacientul n decubit dorsal cu alinierea axelor gurii, faringelui i laringelui (hiperextensia gtului i a capului) se pun mnuile i echipamentul de protecie se pulverizeaz spray cu lidocain p peretele posterioral faringelui pentru a diminua reflexul de vom i disconfortul p acientului dac este necesar se va aspira pacientul nainte de intubare fiecare ncerc are de intubare nu trebuie s dureze mai mult de 30 de secunde, iar dac vor fi mai multe ncercri, pacientul trebuie ventilat manual ntre ele Intubarea cu vizualizare direct: intubatorul (medicul anestezist sau asistenta) va ine capul pacientului di n spate se va deschide gura pacientului folosind tehnica degetelor ncruciate. Astf el, se plaseaz policele pe arcada dentar inferioar i indexul pe cea superioar, apoi s e mping degetele i se deschide gura se va ine laringoscopul desfcut n mna stng i s troduce cu blndee lama acestuia prin partea dreapt a gurii pacientului, apoi se mpin ge limba pacientului spre dreapta cu lama laringoscopului se va susine buza infer ioar a pacientului departe de dini pentru a preveni lezarea sa se nainteaz cu lama l aringoscopului pn la evidenierea epiglotei dac se folosete o lam dreapt se va introd sub epiglot, dac se foloseste o lam curb se va introduce ntre baza limbii i epiglot va evita sprijinirea laringoscopului pe dini pentru a nu provoca lezarea acestor a 141

asistentul care ajut la intubat va apasa inelul cricoidian pentru a nchide esofagu l i a preveni riscul de reflux se va introduce apoi sonda de intubat printre corz ile vocale, evitnd lezarea acestora, pn cnd balonaul dispare n spatele corzilor vocal se va scoate mandrenul dac a fost folosit i apoi laringoscopul se ntroduce pipa Gu edel pentru a preveni secionarea accidental a sondei dac pacientul o muc cu dinii se a trage aer n sering, se va ataa la balona si se vor introduce 5-10 ml aer pn se simt rezisten pentru a verifica poziionarea corect a sondei se vor observa micrile respir torii ale pieptului (s fie bilaterale, simetrice) se ventileaz manula cu balonul R uben i se ascult stomacul. Dac acesta se va destinde sau se vor auzi zgomote specif ice aerului, se va scoate imediat aerul din balona i se va ndeprta sonda (deoarece ns eamna c a fost introdus n esofag), se va ventila manual pacientul i se va rencerca in tubarea cu o alt sond steril pentru a preveni contaminarea traheei se face ausculta tia bilateral. Dac se aud zgomotele respiratorii doar de o singur parte nseamn c sond a fost introdus pe o bronhie de o singur parte. Pentru a remedia situaia, se va de sumfla balonaul i se va retrage sonda 1-2 mm, se va reausculta i dac se aud sunete b ilateral nsemn c sonda este bine plasat odat confirmat corecta poziionare a sondei s a aspira dac este necesar i se va ncepe ventilaia mecanic se va introduce aer n balon (nu excesiv pentru a nu provoca necroz traheal, dar nici prea puin pentru a nu prod uce dislocarea accidental a sondei n timpul diverselor manevre) se va securiza cu foarte mult atenie sonda (exist holdere pentru sonda de intubaie, n absena acestora s va securiza cu leucoplast, avnd grij ca obrajii pacientului s fie uscai pentru a nu dezlipi leucoplastul) se va nota gradaia pn la care a fost introdus sonda, pentru c a, la verificrile periodice s se poat observa cu uurin dac aceasta s-a deplasat n t diverselor manevre se va ataa o sond de aspiraie specific ntre sonda de intubaie i tilator, care va permite aspirarea periodic i cu uurin a pacientului (este o sonda de aspiraie nvelit ntr-un ambalaj protector de plastic, care scade riscul de infecie ch iar dac se va folosi aceeai sond la acelai pacient de mai multe ori, permite rmnerea acientului pe ventilator n timpul aspirrii ceea ce previne hipoxia, asistentul nu trebuie s ating sonda, nu necesit mnui la aspirare, dei se recomand) se va verifica iodic (la maxim 6 ore)gura pacientului intubat i se va repoziiona sonda pentru a p reveni formarea ulcerelor de presiune. Se va efectua ngrijire oral standard. Consi deraii speciale: intubaia orotraheal este preferat n urgene cele nazotraheale deoarec permite un acces mai uor i mai rapid intubaia orotraheal este greu tolerat de pacien i contieni deoarece provoac tuse, salivaie, grea ca i complicaii pot apare: aspirar snge, secreii sau coninut gastric, bronhospasm, leziuni ale buzelor i dinilor, edem laringeal, stenoza i necroza traheal etc 142

intubaia nasotraheal are avantajul unui confort crescut pentru pacient, o poziionar e mai puin dificil a capului i gtului n cursul manevrei de introducere a sondei i o m i bun stabilizare a sondei; ns datorit diametrului mai mic al sondei i al curburii ac centuate ceea ce se traduce printr-o rezisten mai mare la trecerea fluxului de aer prin tub, fa de o sond plasat orotraheal - este mai dificil de realizat aspiraia tra heobronsic i ventilaia mecanic Intubaia nazotraheal are ca indicaii: laringoscopie d cil lipsa utilitii cricotiroidotomiei necesitatea existenei unei caviti orale libere intervenii endobucale de exemplu) imposibilitatea alinierii axei oro-faringo-lari ngiene: artrita, spasm al maseterilor, dislocaie temporomandibular, intervenii chir urgicale orale recente. Contraindicaiile intubaiei nasotraheale sunt reduse numeri c dar importante: tulburri de coagulare trauma facial complex cu interesarea etajul ui mijlociu al feei sinuzite maxilare, etmoidale sau sfenoidiene meninerea intubaie i peste 48 ore

ngrijirea pacienilor intubai: const n meninerea permeabilitii cilor aeriene, preve omplicaiilor, meninerea adecvat a presiunii aerului n balona pentru prevenirea necroz ei trahhei, repoziionarea sondei pentru a preveni ulceraiile gurii, aspirarea etc Materiale necesare: Pentru meninerea permeabilitii cilor aeriene: stetoscop echipame nt de aspirare (preferabil sonda de aspirare n plastic ataat ntre ventilator i sonda de intubaie) mnui Pentru repoziionarea sondei: sering 10 ml stetoscop holder de fixar e a sondei de intubat sau leucoplast echipament de aspirat sedative sau xilin 2% mnui baon ruben cu masc Pentru detubare: sering 10 ml echipament de aspirat 143

surs de oxigen pe masc (portabil sau n perete) balon ruben cu masc mnui echipament d eintubat n caz de nevoie Pregtirea echipamentului: se pregatete echipamentul i se pu ne la ndemn la patul pacientului echipamentul de urgen pentru o eventual reintubare t ebuie s fie gata de folosit ca i cele pentru aspirare Implementare: se explic proce dura pacientului chiar dac nu este total contient se asigur intimitate se spal minile se pun mnuile i echipamentul de protecie Meninerea permeabilitii cilor aeriene: se lt plmnii pacientului pentru observarea apariiei oricror semne de disfuncii respirato ii dac se aude prezena secreiilor se va efectua aspirarea lor dac zgomotele respirat orii sunt absente ntr-unul din plmni nsemn c sonda este n bronhii, pe stnga sau pe ta. Se poate efectua o radiografie i se va repoziiona cu grij sonda datorit faptului c o presiune inadecvat n balonaul sondei de intubaie poate determina complicaii imed ate sau pe termen lung, cu implicaia prognosticului vital, este necesar msurarea i m onitorizarea acestei presiuni cu ajutorul unui manometru. Complicaiile din aceast categorie se pot datora att hiperinflaiei balonaului (cu apariia ischemiei mucoasei traheale i ulterior a cortegiului patologic specific) ct i desumflrii (aspiraia conin tului gastric sau a secreiilor orofaringiene, sinusale precum i pierderile gazoase n condiii de ventilaie mecanic). Repoziionarea sondei de intubaie: se va cere ajutor l unei alte persoane (anestezist sau asistent) pentru a preveni ieirea accidental a sondei se va efectua aspirarea pacientului care i poate provoca acestuia tuse, c eea ce poate crete riscul dislocrii sondei se va scoate aerul din balona nainte de a mica sonda, deoarece manipularea acesteia cu balonaul umflat produce leziuni la n ivelul traheei se repoziioneaz sonda i se marcheaz se introduce aer n balona i se fi z sonda Detubarea: detubarea se va face de ctre doi asistenti pentru a preveni ori ce accidente se ridic capul patului la aproximativ 90 grade se aspir pacientul far ingeal i traheal se vor administra cteva ventilaii suplimentare manual sau mecanic pentru a crete rezerva de oxigen 144

se ataeaz seringa la balona i se aspir aerul pentru a-l dezumfla. Dac apar nereguli ( e bnuiete hiperinflatia acestuia) se va anuna medicul deoarece poate fi un edem al traheei care contraindic detubarea se dezlipete leucoplastul sau holderul de fixar e a sondei n timp ce cealalt asistent menine sonda pe loc pentru a nu fi scoas accide ntal se introduce o sond de aspirare steril prin sonda de intubaie i se aspir cernd p cientului s respire adnc i s deschid gura larg simulnd un strigt (aceasta va determi abducia corzilor vocale i reducerea riscului apariiei traumelor laringeale n timp ce sonda este scoas afar) se vor scoate simultan att sonda de intubat ct i cea de aspir at printr-o micare care s urmreasc curba natural a gurii pacientului. Aspirarea n tim ul detubaiei ndeprteaz secreiile adunate la captul distal al sondei de intubaie i p e aspiraia se administreaz oxigen pacientului pe masc se ncurajeaz pacientul s tueas respire adnc se va informa pacientul c poate aprea rgueal i o senzaie de disconfort dar care vor disprea treptat se va verifica starea pacientului periodic i se vor a sculta plmnii (apariia stridorului poate demostra o obstrucie de cale aerian superioa r. Se va lua proba de snge arterial pentru determinarea concentraiei de gaze sangvi ne) Consideraii speciale: dup detubarea pacientului se va pstra echipamentul de int ubare la ndemn nc 12 ore Complicaii: traumatisme ale laringelui i traheei datorit d i accidentale, edem traheal, laringospasm

145

ORDINUL ASISTENILOR MEDICALI GENERALITI, MOAELOR I ASISTENILOR MEDICALI DIN ROMNIA TRAHEOTOMIA Data aprobrii: Versiunea: Data versiunii: Martie 2010 3 Februarie 201 0

Traheotomia presupune crearea unui orificiu (traheostomie) n trahee i introducerea unui tub special pentru meninerea permeabil a cii aeriene astfel obinute. Aceast pro cedur se face cnd orice alt metod de a elibera cile aeriene eueaz (edem laringeal, t r, corp strin) sau cnd intubaia endotraheal este contraindicat. Traheotomia permite v ntilarea bolnavului, aspirarea la pacienii care nu pot tui eficient, previne aspir area secreiilor de ctre pacienii comatoi. Traheotomia se efectueaz de ctre medic ajut t de unu sau doi asisteni. Se poate efectua din timp, cu pregtire, sau de urgen, chi ar la patul bolnavului. Materiale necesare: tub (canul) de traheostom de mrime adec vat dilatator de trahee steril comprese sterile cmp steril mnui sterile halat stetos cop echipament de aspirat seringi anestezic local surs de oxigen i echipament de a dminstrare a oxigenului trus de urgen ventilator cu circuit steril pregtit bisturiu fire de sutur foarfec steril pense sterile betadin paduri alcoolizate Pregtirea echip amentului: sunt necesare doi asisteni: unul va sta lng pacient i altul va aduce toat e materialele necesare se vor desface materialele folosind tehnica steril 146

Implementarea: se va explica procedura pacientului chiar dac acesta nu este total contient se asigur intimitate se asigur ventilaie pn cnd este efectuat traheotomia laseaz o alez un prosop rulat sub umerii pacientului i se va poziiona gtul n hiperext nsie medicul i va pune mnui sterile, halat i masc se va oferi medicului pensa steril ompresa steril cu betadin pentru a dezinfecta zona medicul va acoperi zona cu un cm p steril cu deschiztura n mijloc pentru evidenierea zonei de incizie se va oferi me dicului anestezicul ntr-o sering conform indicaiilor sale dupa ce medicul efectueaz anestezia local i va face incizia (de obicei la 1-2 cm sub cartilajul cricoid) va injecta din nou anestezic n lumenul traheal pentru a suprima efectul de tuse, apo i va crea stoma prin trahee imediat dup ce medicul va efectua stomizarea traheei, asistenta o va aspira de snge i secreii care o pot obtura sau pot fi aspirate n plmn dup aspirare, medicul va introduce canula n stoma (stoma va fi fixat la piele) asi stentul introduce aer n balonaul canulei pentru a fixa, va adapta canula la ventil ator sau la alt modalitate de adminstrare a oxigenului asistenta i va pune mnui steri le, va face pansament cu comprese sterile i va fixa canula cu banda de fixare (de obicei exist truse pregtite cu toate echipamentele necesare anumitor maenevre. n t rusa de traheotomie se va gsi i banda de fixare specific securizrii canulei) se vor arunca materialele n recipientele specifice de colectare se poate face o radiogra fie pentru a vedea dac este corect amplasat canula

Consideraii speciale: se vor msura semnele vitale ale pacientului la fiecare 15 mi nute n prima or dup traheotomie se va supraveghea pacientul cu atenie pentru a depis ta din timp eventualele semne de infecie (traheotomia se va face folosind o tehni c steril, dar dac acest lucru nu se face n spital i se face de urgen, respectarea te cii sterile este imposibil) se vor plasa n permanen urmtoarele echipamente la patul b olnavului cu traheostoma: echipament de aspiraie, alte canule sterile (una de ace eai mrime i una mai mic) pentru a fi nlocuit cea veche dac iese accidental, un dilat r de trahee steril reintroducerea unei canule trebuie fcut cu mare grij pentru a nu provoca traume traheale, perforaii compresii, asfixieri

ngrijirea traheostomei: Indiferent dac traheotomia a fost fcut de urgen sau a fost pl nificat, ca o msur temporar sau permanent, ngrijirea traheostomiei are aceleai scopu meninerea permeabilitii sale prin aspirarea de secreii care o pot obstrua, meninerea integritii pielii din jur, prevenirea infeciilor, suport psihologic. ngrijirea trah eostomei se va face prin tehnici sterile pentru a preveni infeciile. Pentru pacie nii cu traheotomii recente se vor folosi mnui sterile, iar pentru cei cu traheotomi i mai vechi se pot folosi mnui nesterile n ngrijirea traheostomei. 147

Materiale necesare: Pentru stoma steril i ngrijirea prii exterioare a canulei: recipi ente sterile soluie normal salin ap oxigenat comprese sterile mnui sterile echipament pentru aspirare echipament pentru toaletarea gurii lubrefiant pe baz de ap unguent cu antibiotic banda de fixare a canulei (dac este nevoie s fie schimbat) Pentru ngr ijirea prii interioare a canulei: periua steril din nailon curtor steril de pip rec te sterile soluie normal salin ap oxigenat comprese sterile mnui sterile echipament p ntru aspirare Pentru schimbarea bandei de fixare a canulei: mnui sterile foarfec st eril band fixatoare Pentru repoziionarea canulei: dilatator de trahee steril canul s teril de mrime potrivit echipament de aspirare Pentru verificarea i msurarea presiuni i din balona: stetoscop sering de 10 ml Pregtirea echipamentului: toate aceste mate riale se vor ine la ndemn n rezerva pacientului traheostomizat se va verifica data de expirare a materialelor i medicamentelor care trebuiesc folosite se stabilete un cmp de lucru steril lng patul pacientului pe o msu de lucru pe care se vor aeza mate lele necesare, n funcie de manevra care se va efectua se va turna ntr-un recipient steril soluie normal salin, ap oxigenat sau un amestec n pri egale din aceste solui r n al doilea recipient steril se va pune soluie normal salina. 148

Pentru curirea interioar a canulei se poate folosi un al treilea recipient steril n care s se in mbibate n soluie steril comprese sterile sau aplicatoare cu capt de bu dac trebuie nlocuit canula se va desface n mod steril pachetul cu noua canul dac treb ie schimbat banda adeziv se va pregti acesta ca lungime sau, dac este gata pregtit se va desface pachetul prin tehnic steril Implementarea: se evalueaz starea pacientulu i pentru a depista exact nevoile sale de ngrijire se explic procedura pacientului, chiar dac nu este total contient se asigur intimitate se aeaz pacientul n poziie se d pentru a scade presiunea abdominal de pe diafragm i a permite expansiunea plmnilor se va deconecta ventilatorul sau orice alt aparat i se va aspira pacientul, apoi se va reconecta la ventilator dac necesit Curarea stomei i a poriunii exterioare a ca ulei: se pun mnui nesterile i se ndeprteaz pansamentul din jurul stomei se pun mnui ile cu mna dominant se ia o compres steril mbibat n soluie de curat (ap oxigenat al salin) din recipientul pregtit dinainte, se scurge de excesul de lichid, pentru a preveni aspirarea sa i se terge pielea din jurul stomei, apoi cu alt compres se v a terge bordura canulei. Se va repeta procedeul de fiecare dat cu alt compres sau ap licator cu capt de bumbac, pn cnd zona va fi curat se usuc zona curat cu comprese i se reface pansamentul n mod steril Splarea sau nlocuiurea canulelor interioare: s e pun mnui sterile folosind mna nondominant se ndeprteaz pansamentul traheostomei cu eeai mn, apoi, se decupleaz pacientul de la ventilator sau de la umidificator se sco ate canula i se introduce n recipientul cu ap oxigenat se va cura repede canula cu aj torul periuei de nailon, folosind mna dominant se introduce apoi canula n solue norma l salin i se agit 10 secunde pentru a ptrunde soluia peste tot se verific dac este c t i nu mai sunt secreii pe ea, se scutura uor de marginea recipientului cu soluie nor mal salin i fr a se usca, se reintroduce canula n traheostoma. Se reconecteaz ventila orul i se aplic un nou pansament steril dac pacientul nu poate suporta deconectarea de la ventilator pentru perioada de timp (care trebuie s fie ct mai scurt, curarea f du-se rapid) ct dureaz curarea se va nlocui vechea canul cu una nou i pacientul va nectat imediat la ventilator. Dup reconectarea pacientului se va cura canula veche i se va depozita ntr-un recipient steril pn la urmtoarea manevr de nlocuire Considera speciale: trebuie oferit o toalet bucal atent deoarece cavitatea oral poate deveni us cat, urt mirositoare, poate prezenta leziuni de la secreiile ncrustate i neeliminate se va schimba pansamentul steril din jurul traheostomei de cte ori va fi nevoie s e va verifica aspectul i culoarea secreiilor dup fiecare aspirare 149

se va ine la ndemn trusa de urgen cu tot ce este nevoie se va evita efectarea excesiv diverselor manevre pn cnd stoma nu este bine definit (primele 4 zile) dac zona din j urul stomei prezint excoriaii sau semne de infecie, se va aplica un unguent cu anti biotic nu se vor folosi niciodat n jurul stomei medicamente sub form de pudr sau pe baz de ulei deoarece aspirarea lor poate produce infecii i abcese se vor folosi teh nici strict sterile i se va respecta descrcarea deeurilor i materialelor folosite n l ocurile indicate pentru a preveni infeciile nosocomiale este util dezumflarea peri odic a balonaului, pentru a preveni acumularea secreiilor deasupra acestuia i se va verifica la 2-4 ore presiunea n balona, cu ajutorul unui manometru (normal: 15-20m m Hg) un alt aspect important este umidifierea i nclzirea gazelor respiratorii, pri n umidificatorul ventilatorului (la pacienii ventilai mecanic) sau prin nebulizato r sau aparat de aerosoli (la pacientul care respir spontan) un alt aspect deosebi t de important este nutriia pacienilor traheostomizai la pacienii ventilai mecanic, n utriia pe sond jejunal sau nazogastric scade riscul de aspiraie traheo-bronic. O dat buntirea reflexului de deglutiie, se testeaz alimentarea oral cu semisolide i lichid paralel cu cea enteral, pn la reluarea complet a alimentaiei orale se recomand aspir rea secreiilor naintea mesei i nu postprandial, cnd reflexele de tuse i vom pot favor za aspirarea traheo-bronic bolnavul se alimenteaz n poziie eznd, cu flexia capului race, cu linguria apasnd uor pe limb. Iniial, alimentarea se face pstrnd balonaul u , pentru a evita aspiraia, ulterior acesta va fi dezumflat progresiv. nu trebuie neglijate nici aspectele psihologice ale ngrijirii pacientului traheostomizat. In ternarea prelungit ntr-o secie de terapie intensiv (valabil pentru majoritatea acesto r bolnavi), cu tot ceea ce presupune acest lucru poteneaz anxietatea i teama. Pacie ntul contient va fi informat asupra tuturor manevrelor ce i se vor efectua i va fi ncurajat s se exprime (comunicare scris pentru bolnavul traheostomizat). Exist de a semenea un impact psihologic pe termen lung, legat de prezena cicatricei de trahe otomie ntr-o regiune vizibil a corpului. Complicaii: Cele mai multe complicaii pot a pare n primele 4 ore de la efectuarea traheotomiei: hemoragie la locul inciziei c are poate determina aspirarea de snge sngerare sau edem traheal care poate cauza b locarea cilor aeriene aspirarea secreiilor; introducerea aerului n cavitatea pleura l cauznd pneumotorax hipoxie i acidoza, stop cardiac emfizem subcutanat

150

ORDINUL ASISTENILOR MEDICALI GENERALITI, MOAELOR I ASISTENILOR MEDICALI DIN ROMNIA TORACOCENTEZA Data aprobrii: Versiunea: Data versiunii: Martie 2010 3 Februarie 2 010

Toracocenteza const n aspirarea lichidului sau aerului din spaiul pleural ajut la di minuarea compresiilor pulmonare, n bolile respiratorii prin ndeprtarea lichidului n exces rezultat n urma unor traumatisme, tuberculoz sau cancer toracocenteza mai es te i modalitatea de introducere a chimioterapiei ct i de scoatere a lichidului pent ru analizarea sa la laborator este contraindicat la pacienii cu boli hemoragice Ma teriale necesare : mnui sterile alcool 70% cmp steril betadin comprese sterile xilin 1% sau 2% seringi ac steril 17G pentru toracocentez i aspirarea lichidului sering 5 0 ml recipiente sterile pens steril stetoscop leucoplast recipient drenaj formular laborator Pregtirea echipamentului : se aeaz echipamentul necesar la ndemn se verifi data de expirare a diferitelor materiale i substane necesare se obine un consimmnt sc is de la pacient sau familia acestuia se ntreab pacientul despre eventualele alerg ii, n special la anestezice precum xilina se va avea la ndemn o radiografie pulmonar recent se vor eticheta probele i se vor completa formularele de laborator 151

Implementare : se confirm identitatea pacientului se explic procedura pacientului se asigur intimitate i suport emoional se spal minile se administreaz sedative dac s ecomand se msoar semnele vitale i se evalueaz funcia respiratorie se poziioneaz pac l n decubit lateral pe partea neafectat i cu mna de pe partea afectat ridicat deasupr capului se va reaminti pacientului s nu tueasc i s fac micri brute n timpul proc entru a prevenii perforarea accidental a pleurii viscerale sau a plmnului se va exp une pieptul i spatele pacientului se vor spla minile bine, apoi se vor deschide mat erialele necesare folosind tehnica steril i se va asista medicul la dezinfectarea zonei de puncionare (ntre spaiul 2 intercostal i linia medioclavicular) se va pregti nestezia local conform indicaiilor medicului i i se va oferi seringa acestuia pentr u a o efectua medicul va efectua puncia n timp ce asistenta va trebui s monitorizez e semnele vitale ale pacientului n timpul procedurii (dac apar paloare, puls rapid i slab, hipotensiune, dispnee, tahipnee, diaforeza, durere n piept, tuse excesiv s e va anuna imediat medicul deoarece aceste semne pot indica apariia unui oc hipovol emic sau pnoumotoraxului) asistenta i va pune mnui i va asista medicul n recolarea pr belor, drenarea lichidului i efectuarea pansamentului dup ce medicul va scoate acu l, se va aplica o compresie la locul de puncionare folosind comprese sterile. Apo i se vor aplica alte comprese sterile i se vor fixa cu leucoplast se va poziiona p acientul ntr-o poziie confortabil, se va reevalua starea sa general se vor eticheta probele corespunztor i se vor trimite la laborator se vor descrca materialele folos ite n recipientele specifice de colectare se vor monitoriza semnele vitale ale pa cientului din 15 n 15 minute n prima or de obicei se face o radiografie pulmonar de verificare Consideraii speciale: pentru a preveni edemul pulmonar i ocul hipovolemi c, se indic drenarea lent a fluidului n exces nu se vor drena mai mult de 1000 ml n 30 de minute durerea n umr poate indica iritaia la locul de puncionare

Complicaii: n cazul puncionrii accidentale a plmnului poate apare pneumotoraxul pot a ea infecii datorit contaminrii n timpul procedurii alte poteniale complicaii includ d rerea, tusea, hematomul subcutanat 152

ORDINUL ASISTENILOR MEDICALI GENERALITI, MOAELOR I ASISTENILOR MEDICALI DIN ROMNIA VENTILAIA MANUAL Data aprobrii: Versiunea: Data versiunii: Martie 2010 3 Februarie 2010

Ventilaia manul se face cu ajutorul balonului Ruben care are un dispozitiv de ataar e la masc, la sonda de intubaie, la traheostom, sau masc, putnd astfel ventila mecani c orice tip de pacient. De obicei folosit n urgene, ventilaia manual poate fi folosit temporar, pacientul este decuplat de la ventilator pentru aspiraie, schimbarea s au repoziionarea sondei, nainte de intubare, nainte de aspirare, n timpul transportu lui unui pacient intubat. Oxigenul administrat prin ventilaia mecanic poate mbunti un sistem cardiorespirator compromis. Materiale necesare: balon Ruben masc surs de ox igen (portabil sau n perete) mnui tub conector la surs de oxigen Pregtirea echipament lui: chiar dac pacientul este intubat sau traheostomizat, se va alege i o masc de mr ime potrivit care se va ataa la balon se ataeaz balonul la sursa de oxigen i se va aj usta rata n funcie de nevoile pacientului Implementarea: se pun mnuile nainte de folo sirea balonului se verific cile aeriene superioare ale pacientului pentru depistar ea eventualilor corpi strini i, dac este posibil, vor fi nlturai, acest lucru putnd e la revenirea respiraiei spontane a pacientului de asemenea, se aspira pacientul pentru a ndeprta eventualele secreii (indiferent dac este sau nu intubat sau traheo stomizat) dac se poate, se va ndeprta tblia patului i se va sta la capul pacientului, n spate, pacientul avnd capul i gtul n hiperextensie pentru a alinia cile aeriene i uura resuscitarea dac pacientul este intubat, se va scoate masca de la balon i se v a ataa balonul la sonda de intubat sau la traheostoma apoi se va cupla la balon p relungirea de la sursa de oxigen. Dac pacientul este neintubat i netraheostomizat, se va pune masca pe fa (pe nas, gur i brbie), se va ataa balonul la masc i apoi se taa la balon prelungirea de la sursa de oxigen 153

se menine mna nondominant pe masc pentru a o menine etana pe fa, iar cu mna domina comprima balonul la fiecare 5 secunde pentru un adult, oferind astfel aproximat iv 1l de oxigen pe minut. La copii se va comprima balonul la fiecare 3 secunde c ompresia pe balon se va face odat cu inspirl pacientului dac acesta respir. Nicioda t nu se va face compresie pe balon n timpul expirului pacientului se va supraveghe a pacientul pentru a observa dac pieptul se ridic i coboar n concordan cu compresiil alonului. Dac nu apar micrile respiratorii, se reverific poziia cilor aeriene i perm ilitatea lor

Consideraii speciale: dac pacientul are traumatisme cervicale se va evita hiperext ensia capului, folosindu-se n schimb subluxaia de mandibul pentru alinierea cilor ae riene se va observa dac pacientul vars. Daca vars, se va opri manevra, se va aspira imediat i apoi se va continua ventilaia ventilaia manual insuficient apare de obice datorit mrimii minii resuscitatorului care nu poate face compresiile eficient. De aceea este necesar prezena a dou persoane pentru ventilaia manual Complicaii: aspir a lichidului de vrstur, care poate duce la pneumonie distensie gastric 154

ORDINUL ASISTENILOR MEDICALI GENERALITI, MOAELOR I ASISTENILOR MEDICALI DIN ROMNIA VENTILAIA MECANIC Data aprobrii: Versiunea: Data versiunii: Martie 2010 3 Februarie 2010

Ventilaia mecanic introduce i scoate aerul din plmnii pacientului. dei ofer ventila paratura nu poate oferi i schimbul de gaze ventilaia mecanic ofer presiune negativ sa u pozitiv pentru a ventila pacientul asistenta va trebui s aib pregtite circuitele p entru ventilator i s tie s le monteze n caz de urgen de asemenea, asistenta trebuie pravegheze pacientul ventilat mecanic cnd este posibil, se va explica procedura p acientului, sau familiei acestuia pentru a-i reduce anxietatea se face o investi gaie amnunit a pacientului inclusiv gazele sangvine pentru a stabili punctul de porn ire al terapiei se va aspira pacientul ori de cte ori va fi nevoie se seteaz alarm ele ventilatorului i se adaug umidificatorul se verific periodic conectarea dintre sond i ventilator i se ascult pacientul urmrindu-ise micrile pieptului se reevalueaz rea pacientului dup aproximativ 30 de minute de la nceperea ventilaiei mecanice pen tru a vedea dac aceasta este eficient sau trebuie modificat se verific tubulatura ve ntilatorului pentru a observa formarea condensului. Dac s-a format condens pe tub ulatur se va decupla rapid ventilatorul i se va scutura tubulatura ntr-un recipient pentru a ndeprta apa format deoarece poate fi aspirat de pacient. Condensul nu se v a goli niciodat n umidificator, deoarece el poate fi deja contaminat cu secreiile p acientului se verific termometrul ataat ventilatorului pentru a verifica dac temper atura aerului adminstrat pacientului este apropiat de cea a corpului su se va schi mba i cura tubulatura ventilatorului la un interval de aproximativ 48-72 de ore sau i mai des dac este nevoie cnd se indic se ncep manevrele de desprindere treptat a pa ientului de ventilator se va schimba periodic poziia pacientului intubat i se vor face exerciii pasive cu extremitile sale. Cnd pacientul este mutat sau se schimb tubu atura se va avea grij ca s nu ajung n plmnii si condensul format pe tubulatura venti orului se va verifica circulaia periferic a pacientului ct i volumul diurezei pentru a observa din timp eventualele semne de scdere a debitului cardiac pacientul int ubat este sedat i curarizat (acestea trebuie administrate mpreun doarece curarizant ele nu afecteaz nivelul de contien a pacientului), deci, cu att mai mult trebuie aten t supravegheat pentru a-i suplini nevoile pe care nu le poate exprima 155

trusa de urgen trebuie ntotdeauna s fie ntotdeauna la ndeman n cazul unui pacient c zat pentru a putea interveni rapid n caz de detubare accidental se vor spla periodi c i acoperi ochii pacienilor intubai sedai i curarizai se ofera intimitate, lumina s fie puternic i s fie linite pentru ca pacientul s se poat odihni (oboseala poate nt momentul desprinderii de ventilator i recptrii respiraiei spontane Sevrarea de venti lator : sevrarea de ventilator ncepe odat cu stabilizarea leziunii pulmonare i cu s oluionarea problemei ce a dus la instituirea ventilaiei mecanice; ntreaga atenie tre buie ndreptat spre desprinderea de ventilator ct se poate de repede. Problema recun oaterii momentului n care disfuncia pulmonar nu mai are nevoie de protezare este ext rem de dificil. Standardizarea nu este posibil, parametrii clinici sunt supui subie ctivitii, nu exist studii prospective, randomizate dezvoltate n aceast direcie. De ce e mai multe ori evaluarea la care sunt supui pacienii este o combinaie de elemente subiective cu msurtori obiective, precum gazele sanguine i imaginile radiologice pu lmonare. modalitatea clasic de abordarea a unui pacient ce trebuie sevrat de vent ilator este scderea n trepte a suportului, marea majoritate a pacienilor nu au ns nev oie de acest abord prin care, din nefericire, se prelungete durata ventilaiei meca nice. La dou treimi din pacieni, sevrarea de ventilator i extubarea sunt simple dup o scurt perioad de respiraie pe tub n T i bineneles, dup ce cauza pentru care au fo pe ventilator a fost rezolvat. Rmn 30% din pacienii care au avut nevoie de intubaie suport ventilator mai mult de 24 de ore, care nu pot tolera tentativele iniiale de a respira fr suportul aparatului. Pentru ei s-au dezvoltat strategii de desprin dere i au fost analizate cauzele de potenial insucces. Modaliti de sevrare de ventil ator: supunerea pacienilor la teste de respiraie spontan ce dureaz 5-10 min de mai m ulte ori pe zi pn ce clinicianul consider c sunt api a fi detubai utilizarea metodelo de suport ventilator parial SIMV sau PSV, cu scderea suportului n trepte, pn se ajun ge n ore sau cel mai adesea zile, la ceea ce se consider suportul minim, dup care p acienii pot fi detubai sau evaluarea pacientului o singur dat n zi i supunerea lui un i test de respiraie spontan n urma cruia dac l tolereaz va putea fi detubat desprind a pacienilor de ventilator este recomandat a se face pe baza unei examinri zilnice , care s evalueze dac cauza pentru care au fost ventilai s-a remis, dac sunt stabili hemodinamic i n aceste condiii pregatii pentru un test de respiraie spontan. O astfe de evaluare zilnic, care nici nu necesit intervenia medicului, scurteaz timpul de s evrare cu aproximativ 2 zile, reducnd n final i durata global a ventilaiei mecanice i costul spitalizrii n terapie intensiv, fr ns a modifica durata global a spitalizri ortalitatea. Aceasta evaluare zilnic a funciei respiratorii asociat strii generale a pacientului, care s permit instituirea testului de respiraie spontan, trebuie s cupr ind: semne de oxigenare corect exprimat prin PaO2/FiO2>150-300 la FiO2=0.4-0.5 sau PaO2>60mmHg la FiO2 max.0.4 PEEP<5-8cmH2O tuse eficient la aspiraia traheal stabili tate hemodinamic fr suport vasopresor sau inotrop 156

absena sedativelor n perfuzie continu sau ntreruperea lor din timp posibilitatea de a iniia respiraie spontan contient, cu GCS>13 fr disfuncii electrolitice, cu un pH>7 temperatur <38 C hemoglobina 8-10g/dl Dac pacientul a trecut de aceast evaluare ndepl inind condiiile, se trece la etapa urmtoare i anume efectuarea testului de respiraie spontan. Testul de respiraie spontan : testul de respiraie spontan este cea mai vech e modalitate de sevrare de ventilator. n forma sa tradiional, bolnavul este decupla t de la ventilator i primete un supliment de oxigen umidificat. Aceast modalitate p oart denumirea de sevraj pe tub n T, dup aspectul piesei ce se folosete. Durata test ului de respiraie spontan variaz, nefiind stabilit un timp anume testul, n variant ma i modern i datorit ajutorului noilor aparate performante, poate fi efectuat i fr a de prinde bolnavul de ventilator. Generaia nou de ventilatoare rspunde foarte usor la solicitrile pacientului, n special cele ale cror valve sunt declanate de modificrile de flux. Exist mai multe avantaje n a face testul n aceast modalitate. Nu este neces ar nici un echipament adiional, iar dac pacientul are dificulti, ventilaia mecanic po te fi prompt restabilit. n plus, el va putea beneficia de toate sistemele de monit orizare i alarme pe care le ofer ventilatorul (volum curent, frecven respiratorie, m inut/volum, FiO2 etc.), ceea ce va duce la identificarea rapid a acelor bolnavi c are nu pot respira spontan pacienii ce au depit cu succes un test de respiraie spont an au 90% anse s rmn detubai mai mult de 48 de ore. Cei ce nu tolereaz un test de r aie spontan o fac destul de repede dup instituirea acestuia, media descris de diferii autori

157

ORDINUL ASISTENILOR MEDICALI GENERALITI, MOAELOR I ASISTENILOR MEDICALI DIN ROMNIA Cap. VI NGRIJIREA CARDIOVASCULAR ELECTROCARDIOGRAFIA Data aprobrii: Versiunea: Data versiunii: Martie 2010 3 Februarie 2010

Una dintre cele mai folosite i semnificative metode de diagnosticare cardiac este electrocardiograma, care msoar activitatea electric a inimii sub forma unui grafic de unde. Electrozii ataai la piele pot detecta impulsul electric al inimii. Electr ocardiograma este folosit pentru a evalua ischemia miocardic n infarct, tulburrile d e ritm, dezechilibrele electrolitice i toxicitatea medicamentoas. Electrozii se pl aseaz, de obicei, la extremitile membrelor superioare i inferioare i pe piept. Electr ocardiograma apare sub form de unde care formeaz complexul PQRST. Unda P reprezint depolarizarea atrial, complexul QRS reprezint depolarizarea ventricular, iar unda T reprezint repolarizarea ventricular. Monitorizarea cardiac se mai poate utiliza n m ai multe feluri, cele mai uzuale fiind: - telemetria este folosit n timpul spitali zrii; ea necesit ataarea a cel puin doi electrozi conectai la un aparat de dimensiuni mici, ce poate fi plasat n buzunar; acest aparat emite un semnal ce va fi captat i afiat de un sistem central de monitorizare; anomaliile de ritm cardiac sunt nreg istrate i pot declana o alarm - monitorizarea Holter nregistreaz continuu activitatea inimii, timp de 24 pn la 48 de ore, n timp ce pacientul i desfoar activitile zil ectrocardiograma de efort este folosit pentru decelarea modificrilor ce apar n timp ul efortului. Materiale necesare: aparatul de EKG hrtie pentru tiprit comprese gel Pregtirea echipamentului: se plaseaz aparatul n apropierea patului pacientului, pe o suprafa plan se ataeaz la priz dac pacientul este deja cuplat la un monitor cardi se vor ndeprta electrozii acestuia se verific aparatul de EKG sa aib hrtie de printat 158

Efectuarea: se confirm identitatea pacientului se seteaz aparatul conform cerinelor de plasare a electrozilor se explic procedura pacientului i faptul c nu va trebui s vorbeasc i s se mite m timpul acesteia se aeaz pacientul n decubit dorsal n pat le pe lng corp se vor expune extremitile minilor i picioarelor pentru a ataa electro se verific ca picioarele pacientului s nu ating tblia patului se vor aplica electro zii pe zone plate, nu pe muchi, pentru a nu interfera cu activitatea aparatului d ac anumite zone prezint pilozitate crescut, aceasta va trebui ndeprtat prin radere sa scurtare se aplic gel pe locurile de plasare a electrozilor. Nu se va folosi alc ool, deoarece poate distruge electrozii se verific electrozii s fie curai i apoi se aplic pe extremitile membrelor, conform indicaiilor de pe electrozi i culorilor ajutt are (rou pentru mna dreapta, galben pentru mna stng, negru pentru piciorul drept, ver de pentru piciorul stng) electrozii de pe piept se vor aeza astfel: V1 spaiul 4 int ercostal n dreapta sternului, V2spaiul 4 intercostal n stnga sternului, V3 la jumtat a distanei dintre V2 si V4, V4 spaiul 5 intercostal n dreptul liniei de mijloc a cl avicului, V5 - la jumtatea distanei dintre V4 si V6, V6- spaiul 5 intercostal n drep tul liniei de mijloc a axilei, la acelai nivel cu V4 (adic, de la dreapta pacientu lui spre stnga : rou, galben, verde, negru, maro, negru, violet) dac pacient este o femeie, electrozii se vor plasa sub sni se deschide EKG-ul i se las cteva secunde s afieze traseul se verific dac traseul nregistrat indic poziionarea corect a electroz r se cere pacientului s se relaxeze i s respire normal, s stea nemicat i s nu vorbea e printeaz rezultatul se ndeprteaz electrozii, se terge pacientul de gel, se ajut s acopere, se terg electrozii i se strnge aparatul de EKG Consideraii speciale: dac pac ientul are pacemaker, procedura se va face cu sau fr magnet, conform indicaiilor me dicului i se va specifica aceasta electrozii pot fi aezai n diverse moduri pentru a obine diverse informaii necesare n diagnosticarea bolilor inimii. Asfel, pentru a v edea funcionarea ventricului drept (a crui funcionalitate este afectat n 50% dintre p acienii cu infarct miocardic) electrozii extremitilor se vor plasa la fel ca la EKG -ul standard, dar cei de pe piept se vor plasa astfel: V1 n spaiul 4 intercostal s tng lng stern, V2 n spaiul 4 intercostal drept lng stern, V4 n spaiul 5 intercosta V3 la mijlocul distanei dintre V2 i V4, pe acelai nivel cu V4 la dreapta liniei axi lare mediane se va aeza electodul V6, V5 la mijlocul distanei dintre V4 si V6. un alt mod de a poziiona electrozii (n identificarea infarctului de perete posterior) este poziionarea pacientului pe partea stng i adugarea a trei electrozi la EGK-ul st andard astfel: V7 de partea stng a linie axilare stngi la nivelul intercostal 5 i se va ataa cablul de la V4, V8 se va poziiona pe partea stng a spatelui pacientului, n stnga liniei scapulare, la nivelul spaiului 5 intercostal se va ataa cablul de la V 5, V9 se va poziiona pe 159

spatele pacientului n stnga coloanei vertebrale, la nivelul spaiului 5 intercostal i i se va ataa cablul de la V6. Pacientul poate fi poziioat i pe partea dreapt i monta electrozii n acelai fel, dar pe dreapta, pentru a evalua partea posterioar dreapt a lte modaliti de monitorizare a activitii cadiace sunt: telemetria (un mic transmitor entru pacientul ambulator, care trimite semnale electrice, se folosete pentru ide ntificarea i diagnosticarea aritmiilor n timpul somnului, reapusului, stressului, monitorizare continu (cnd pacientul este cuplat la un monitor, la pat, iar toate d atele nregistrate de monitor pot fi transmise la un centralizator). n ambele cazur i, aparatele vor recunoate modificri anormale ale ritmului cardiac i vor emite un s emnal de alarm. 160

ORDINUL ASISTENILOR MEDICALI GENERALITI, MOAELOR I ASISTENILOR MEDICALI DIN ROMNIA ARITMIILE Data aprobrii: Versiunea: Data versiunii: Martie 2010 3 Februarie 2010

ARITMII CE PRECED I URMEAZ STOPULUI CARDIAC Aritmiile cardiace: S nelegem: importana ritmiilor care apar nainte de instalarea stopului cardiac i dup resuscitarea acestu ia principiile de tratament al acestor aritmii 1 - principii de tratament: cum s e simte pacientul? Stabil sau instabil hemodinamic? Depistm manifestri adverse ? c e tip de aritmie prezint? 2 - manifestri adverse : semne clinice de debit cardiac sczut: (paliditate, transpiraii, extremiti reci, alterarea statusului mental,hipoten siune arterial) tahicardie extrem >150/min. bradicardia marcat (absolut< 40/min i rel ativ< 60/min la pacienii cu rezerv cardiac redus) semne de insuficien cardiac (edem onar acut, turgescenta jugularelor, hepatomegalie) durere toracic 3 - principii d e tratament: n toate cazurile : administrm oxigen acces i.v. monitorizare EKG 12 erivaii dac este posibil determinare de electrolii i corectarea diselectrolitemiilor K, Mg, Ca 4 - variante de tratament: bradicardie - pacing tachicardie - cardiov ersie 161

toate aritmiile - antiaritmice i alte medicamente 5 -pacingul cardiac: metod sigur de tratare a bradicardiilor este nevoie de o persoan autorizat pentru a introduce pacemaker-ul transvenos se folosete la apariia manifestrilor adverse sau cnd medicaia nu are nici un efect pacingul extern, transcutan alternativ pn la pregtirea celui t ansvenos; poate fi dureros-analgezie i sedare fist pacing- lovituri ritmice 50- 70 / min 6 cardioversia: se folosete pentru conversia tahiaritmiilor la ritm sinusa l se folosete cnd apar manifestri adverse (medicamentele sunt ineficiente) poate pr ovoca FV ! : trebuie s se foloseasc un oc sincron cu und R necesit sedare / aneste energia primului oc : 200J (120-150J oc bifazic ) pentru tahicardia cu complex QR S larg i fibrilaia atrial 100J (70-120J oc bifazic ) pentru tahicardiile supraventr culare i flutterul atrial 7- antiaritmice i alte medicamente : pot converti tahiar itmia la ritm sinusal: mai puin sigure dect cardioversia se folosesc cnd nu exist m nifestri adverse se folosesc pentru tratarea bradicardiei iniiale ( sunt mai puin e ficiente dac debitul cardiac este sczut) Toate medicamentele folosite n tratamentul aritmiilor pot provoca aritmii ! Bradicardia: exist manifestri adverse? ( tensiun ea arterial sistolic < 90 mmHg , frecvena cardiac < 40 bti/min, aritmii ventriculare are trebuie cupate, insuficien cardiac): DA administrai atropin 500 g i.v. i eval unsul la terapie NU administrati atropin la pacientii cu transplant cardiac parado xal induce BAV de grad nalt DAC: - rspunde satisfctor la atropin i NU exist manifes verse se va evalua riscul instalrii asistolei (episoade recente de asistolie?, BA V gradul II Mobitz II?, BAV total cu complex QRS lrgit?, pauz ventricular > 3 secun de?) DAC: - exist riscul asistolei, sau dac NU raspunde la atropin: alte doze de atr opin, maxim 3 mg pacing extern perfuzie cu adrenalin, 2-10 g /min pregtete pacema ul transvenos cere ajutorul persoanelor autorizate droguri alternative pentru br adicardia simptomatic : dopamin 162

isoprenalin teofilin glucagon iv n bradicardiile induse de betablocante i de ca locante DACA : nu rspunde la atropin i nu exist riscul asistolei supravegheai pacient ul Tahiaritmiile: tahicardia cu compex QRS larg>0,12s: de obicei origine ventric ular dar i supraventricular cu conducere aberant ritm regulat TV sau TPSV cu BRS m neregulat TV polimorf , fibrilaie atrial cu BRS, fia cu WPW , tahicardia cu comple x QRS ngust : ritm regulat : - sinusal , NAVRT , AVRT, flutter atrial cu blocaj fi x ritm neregulat : fibrilaie atrial , flutter atrial cu blocaj variabil n aritmiile ce preced oprirea cardiac principiile de tratament sunt comune considerent pentr u care se prezint un singur algoritm: cardioversie pentru pacient instabil hemodi namic, amiodarona 300 mg n 10-20min, repet cardioversia, pev cu amoidaron 900 mg n 2 4 h medicaie antiaritmic dac este stabil hemodinamic, n funcie de tipul aritmiei tah cardia cu complexe QRS largi - pacientul are puls? NU! urmeaz protocolul FV ( ant iaritmice, consult cardiologic, cardioversie) DA exist manifestri adverse? (tensiu nea arterial sistolic < 90 mmHg, dureri toracice, insuficien cardiac, ritmul >150 bt in) - se solicit cardiologul, cardioversie, antiaritmice

Fibrilaia atrial: semne adverse prezente: ritm > 150 bti /min dureri precordiale fuzie tisular slab HTA se cere ajutorul persoanelor autorizate : heparinizare oc s ncron 200J (sau echivalentul bifazic 120-150 J) amiodaron 300 mg n10-20 min repet c ardioversia debut sub 48h si fr semne adverse: amiodaron 300 mg n 20-60 min apoi pev cu 900 mg n 24 h cardioversia poate fi luat n considerare debut peste 48 h , fr semn adverse: nu se va face cardioversie electric sau farmacologic dect dup anticoagula re sau ecografie transesofagian controlul ratei cu betablocant, digoxin, diltiaze m, magneziu Tahicardia cu complexe QRS nguste (tahicardie supraventricular presupu s): ritm > 250 bti /min, absena pulsului: - ocuri sincrone 163

FA rapid: - urmai algoritmul FA complex QRS ngust, cu puls : - urmai algoritmul tahi cardiei supraventriculare intervenii: manevre vagale ( manevra Valsava, masajul s inusului carotidian) adenozin i.v. ( 6 mg bolus apoi 12 mg, la 1-2 minute, (repet at nc o dat) dac nu au efect: - cerei ajutorul specialitilor manifestri adverse: antiaritmice (atenie la interaciunile dintre medicamente) DA: - ocuri sincrone Rezu mat : aritmiile cardiace pot necesita tratament de prevenire a stopului cardiac sau de meninere a stabilitii hemodinamice tratamentul depinde de starea pacientului i de tipul aritmiei cerei din timp ajutorul specialitilor 164

ORDINUL ASISTENILOR MEDICALI GENERALITI, MOAELOR I ASISTENILOR MEDICALI DIN ROMNIA MONITORIZAREA INVAZIV A TENSIUNII ARTERIALE Data aprobrii: Versiunea: Data versiun ii: Martie 2010 3 Februarie 2010

Msurarea direct a tensiunii arteriale permite evaluarea continu a tensiunii sistoli ce, diastolice, ct i recoltarea de analize. Msurarea direct a tensiunii reflect rezis tena vascular i este o metod mult mai fidel dect msurarea indirect. Materiale neces Pentru inseria unui cateter arterial: mnui masc mnui sterile cateter (16G, 20G, depin d de ceea ce se dorete, de structura pacientului, etc) cmp steril alez cablu de msur are care trebuie ataat la monitor ansamblu de conectat la arter (de obicei este un kit care conine tot ce trebuie) anestezic local, dac se indic fir de sutur sering i a stativ fixator paduri alcoolizate comprese perfuzie cu heparin Pentru recoltarea de snge arterial: Dac nu este montat cateterul i se recolteaz prin puncie arterial: ering de 2ml sau 5ml cu ac fiol de heparin mnui paduri alcoolizate comprese tifon pun g ghea (buiot) etichete formular cerere analize bandaj adeziv 165

Dac este deja montat un cateter arterial: mnui masc seringi formular cerere laborato r eprubete Pentru indeprtarea cateterului arterial: mnui masc comprese sterile bistu riu sau foarfec steril paduri alcoolizate fixatoare sau leucoplast Pentru cultura de cap cateter: foarfec steril recipient steril Pregtirea echipamentului: se spal min ile bine se poart echipament de protecie se eticheteaz orice flacon cu soluie se set eaz alarmele montorului care va msura presiunea arterial, conform indicaiilor medicu lui. Implementarea: se confirm identitatea pacientului se explic procedura pacient ului i familiei acestuia i se va obine un consimmnt scris se face anamneza pacientulu referitoare la istoricul su alergic (la xilin, betadin, heparin) se menine asepsia, prin purtarea echipamentului de protecie se poziioneaz pacientul ntr-o poziie confort abil se pregtete perfuzia cu ser heparinat care se va ataa la cateterul arterial Ins erarea unui cateter arterial: nainte de montarea cateterului se va face testul Al len: este utilizat pentru evaluarea fluxului arterial la nivelul minii. nti se palp eaz pulsul la arterele radial i ulnar, prin compresiunea profund la nivelul feei ante ioare a antebraului. pacientul este rugat s i strng pumnul, apoi se comprim ferm amb artere, ntre cele dou police; n continuare, pacientul va fi rugat s deschid pumnul i se va observa c palma este palid (n tot acest timp se menine compresia pe artere); 1 66

se va decomprima artera ulnar (se menine compresia pe arter radial); dac artera ulnar este patent, se va observa colorarea normal a palmei n 3-5 secunde. se va decomprim a artera radial (se menine compresia pe artera ulnar); dac artera radial este patent, fluxul sangvin va nroi palma n cteva secunde. Prin acest procedeu, meninerea palorii dup decomprimarea uneia dintre artere indic ocluzia la nivelul acesteia dup efectua rea testului, medicul va dezinfecta zona de puncionare, va anestezia i va introduc e cateterul. Se va ataa imediat la cateter perfuzia cu ser heparinat, se va porni i se va observa pe monitor curba arterial medicul va fixa cateterul la piele cu f ir de sutura i apoi asistenta va pansa cu comprese sterile i leucoplast hipoalerge nic. Pentru recoltarea testelor de laborator: Pregtirea materialelor: se heparini zeaz seringa (se deschide fiola de heparin i se trage pn cnd se umple seringa, apoi s va goli ncet toat seringa, permind heparinei s spele toat suprafaa sa). Hepariniz ringii previne coagularea sngelui n sering. Totodat, excesul de heparin n sering poa altera valorile pH-ului i PaO2 sangvin. Recoltarea : Dac nu exist cateter montat: c onfirmarea identitii pacientului (pentru a se evita confuzia i a nu se lua analize altui pacient) se comunic pacientului procedura i va fi informat n ce const, pentru a-i reduce anxietatea i a ne asigura de cooperarea sa se spal minile i se pun mnuile e aeaz un prosop rulat sub ncheietura minii pacientului pentru susinerea acesteia se localizeaz artera i se palpeaz pulsul se dezinfecteaz locul punciei se asteapt s se ce locul dezinfectat se palpeaz artera cu indexul i degetul mijlociu al unei mini, n timp ce seringa este inut n cealalt mn, deasupra locului ales pentru puncie pentru cia arterei radiale, acul se orienteaz n unghi de 30-45 grade dac se puncioneaz, arte a brahial se va orienta n unghi de 60 grade se puncioneaz pielea i peretele arterial, printr-o singur micare seringa se va umple automat cu snge dup recoltare, se presea z ferm cu comprese, pn cnd se oprete sngerarea (cel puin 5 min). Dac pacientul este tratament cu anticoagulante sau are tulburri de coagulare se va menine compresia 1 0-15 min. Se va evita s se cear pacientului s menin compresia singur la locul puncion i. Dac nu reuete s aplice compresie ferm, se va forma un hematom dureros. se va verif ica seringa s nu aib bule de aer (dac are, se vor scoate cu grij) se va ataa la proba de snge cererea de analize completat corect i va fi trimis la laborator, ntr-un reci pient cu ghea se va ataa un bandaj adeziv dup oprirea sngerrii

167

se vor monitoriza semnele vitale ale pacientului pentru a depista eventualele tu lburri de circulaie, ca: paloare, durere, toropeal, furnicturi, hematom, sngerare la locul puncionrii. Dac exist un cateter montat cu msurare continu a tensiunii arterial : se va folosi tehnica steril se va nchide robinetul liniei arteriale cuplate la c ateter se va deschide robinetul dinspre pacient se va ataa seringa heparinat i se v a trage cantitatea de snge necesar se va redeschide robinetul spre perfuzia cu ser heparinat i se va spla artera se va introduce sngele n eprubete, dac se indic; dac se va duce la laborator n sering heparinat, pentru analiza gazelor sangvine. Dac ex ist un cateter montat fr msurare continu a tensiunii arteriale: se va folosi tehnica steril se pun mnui i se deurubeaz capacul cateterului pe o compres steril (de obice ataat la cateter un robinet cu 2-3 ci, pentru a preveni sngerarea n cazul deurubrii c pacului. Astfel, se ataeaz seringa la una din ci, dup ce a fost nchis calea spre paci nt, pentru a nu sngera. Se redeschide calea ctre pacient, se trage cantitatea de sn ge necesar, se nchide calea spre pacient, se detaeaz seringa, se ataeaz alta cu ser h parinat, se redeschide calea ctre pacient, se spal cateterul, se nchide calea i robi netul) se ataeaz seringa heparinat i se recolteaz cantitatea necesar de snge se spal eterul cu ser heparinat apoi se ataeaz steril capacul se introduce sngele recoltat n eprubete i se trimite la laborator mpreun cu formularul de analize Scoaterea catet erului arterial: se explic procedura pacientului se spal minile bine se msoar semnele vitale ale pacientului dac este cuplat la monitor i la linia arterial, se va nchide alarma monitorului, se va nchide perfuzia cu ser heparinat se va ndeprta cu grij pa nsamentul de peste cateter, meninndu-l paralel cu artera, pentru a evita eventuale le rniri imediat dup ndeprtarea cateterului se aplic o presiune ferm, timp de cel pu 10 minute, folosind comprese sterile. Se va aplica o presiune suplimentar, n cazul n care cateterul a fost ndeprtat din artera femural se va efectua pansament steril la locul de inserie, iar la ndeprtarea cateterului din artera femural, se poate apli ca un scule cu nisip peste pansament i se va recomanda pacientului s stea n pat nc 6 e de la ndeprtarea cateterului dac medicul indic, se va tia cu o foarfec steril cap ateterului care a fost ndeprtat i se va trimite la laborator ntr-un recipient steril , pentru cultur se va supraveghea locul pentru a observa eventualele sngerri se va evalua periodic circulaia n extremitatea distal a membrului folosit, prin verificar ea pulsului, culorii, sensibilitii. Verificarea se va face la fiecare 15 minute n p rimele 4 ore, apoi la 30 de minute timp de 2 ore i apoi din or n or pentru urmtoarele 6 ore. 168

Consideraii speciale: monitorizarea curbei presiunii arteriale pe monitor poate o feri mai multe informaii despre eventualele aritmii (fibrilaia atrial) sau alte pro bleme cardiovascualre (stenoz aortic, insuficien aortic, etc.) se va verifica periodi c locul de inserie a cateterului, se va schimba pansamentul i se va anuna medicul d ac apar modificri anormale erorile de msurare a presiunii directe arteriale pot fi legate de poziionarea cateterului, de nfundarea sa cu trombi, calibrare incorect, e tc. alte modaliti de monitorizare a activitii cardiace sunt: msurarea tensiunii arter ei pulmonare (prin montarea unui cateter Swan-Ganz). Cateterul va avea vrful n art era pulmonar. Montarea cateterului va oferi informaii importante despre ventriculu l stng i preumplere. Monitorizarea prin cateer Swan Ganz este crucial pentru pacienii care au suferit ocuri traumatice, afectarea mai multor organe, boli cardiace sau pulmonare) msurarea presiuni venoase centrale cu ajutorul unui cateter venos cen tral. Monitorizarea presiuni venoase centrale ajut la evaluarea suplimentar a funci ei cardiace, ntoarcerii venoase la inim, funciei de pomp a inimii, umplerii licidien e urgente i in cantiti mari, recoltrii de analize de laborator. Valorile normale se situeaz ntre 5-10 cmH2O sau 2-6 mmHg. Dac volumul circulator crete, crete i presiunea venoas central, dac scade, scade i aceasta. Complicaii: complicaiile care apar la ms rea direct a presiunii arteriale pot fi: sngerrile, infeciile (prin folosirea unor t ehnici nesterile), embolism, spasme arteriale, tromboze.

169

ORDINUL ASISTENILOR MEDICALI GENERALITI, MOAELOR I ASISTENILOR MEDICALI DIN ROMNIA MONTAREA I NGRIJIREA UNUI PACEMAKER TEMPORAR Data aprobrii: Versiunea: Data versiun ii: Martie 2010 3 Februarie 2010

De obicei, montat n urgen, un pacemaker temporar const ntr-un generator extern de imp ulsuri i un sistem de electrozi. Pacemakerul temporar poate fi: transcutanat, tra nsvenos, transtoracic i epicordial. n urgene, cea mai bun alegere este cel transcuta nat. Acesta are un generator de impulsuri pe baterie, pe care le va trimite cu a jutorul a doi electrozi, plasai unul pe spatele pacientului i unul pe pieptul paci entului. Materiale necesare: pacemaker extern monitor cardiac Implementare: se e xplic procedura pacientului sau familiei acestuia, depinde de starea pacientului se va scurta cu o foarfec prul din zona unde se vor aplica electrozii. Nu se va ra de, deoarece pielea se poate zgria sau irita i curentul produs de generator va amp lifica disconfortul, n aceast situaie medicul va aplica pacemakerul i l va seta la o rat considerat cea mai bun pentru pacient. Btile inimii trebuie s fie aproximativ la el ca numr cu ale pacemakerului. Consideraii speciale: se va evita producerea micr oocurilor, prin atenionarea pacientului s nu foloseasc echipament electric nempmntat elefon mobil, aparat de ras electric, etc.) nu se vor plasa electrozii pe protub erane oasoase, deoarece osul este un slab conductor de electricitate dup montarea pacemakerului se vor evalua semnele vitale ale pacientului i se va efectua EKG zi lnic se va nota data montrii pacemakerului, motivul, tipul de pacemaker, ct i rspuns ul pacientului

Complicaii: complicaiile asociate terapiei prin montare de pacemaker transcutanat sunt microocurile, defectarea echipamentului, aritmii fatale, lezri dermice, durer i musculare. 170

ORDINUL ASISTENILOR MEDICALI GENERALITI, MOAELOR I ASISTENILOR MEDICALI DIN ROMNIA MONTAREA I NGRIJIREA UNUI PACEMAKER PERMANENT Data aprobrii: Versiunea: Data versiu nii: Martie 2010 3 Februarie 2010

Pacemakerul este, de fapt, un emitor de impulsuri electrice ritmice, de o energie foarte redus, care are ca scop, iniierea sau meninerea ritmului cardiac. Indicaiile montrii unui pacemaker permanent sunt pacienii cu infarct miocardic, bradiaritmii persistente, cu bloc total, etc. Pacemakerul se plaseaz, de ctre chirurg, ntr-un bu zunar subcutanat cu electrozi de obicei unipolari. Este format din generator de impulsuri (cu surs de energie i sistem de reglare a modului de stimulare) i din sis temul de fire i electrozi (de la generator spre miocard (pacing) i de la miocard s pre generator (sensing). Electrozii se fixeaz n atriul drept, ventriculul drept sa u n amndou i n atriul stngsinusul coronar. Codul unui pacemaker este format de obicei din trei litere, dar poate avea uneori si 5. Astfel, prima liter reprezint camera cardiac cu pacing, a doua liter camera cardiac cu sensing, a treia liter reprezint rs unsul generatorului, a patra liter programabilitatea pacemakerului, a cincea lite r reprezint rspunsul pacemakerului la tahicardie. Materiale necesare: monitor compr ese sterile analgezie sedative paduri alcoolizate trus de urgen mnui sterile masc Imp ementare: se explic procedura pacientului se obine un consimmnt scris de la pacient s au de la familia acestuia Preoperator: se monteaz o linie venoas periferic se rade pacientul n regiunea indicat de chirurg (de la clavicul pn la mamelon, axilar) se efe ctueaz un EKG se adminstreaz sedative, dac se indic 171

Intraoperator: asistentul va intra n sal pentru monitorizarea aritmiei, va purta e chipamentul adecvat se conecteaz pacientul la monitor se supravegheaz cu atenie i se raporteaz orice schimbare a strii acestuia i a semnelor vitale Postoperator: se mo nitorizeaz pacientul se menine linia venoas nc 24-48 ore pentru a avea o linie de acc es n caz de apariie a aritmiei se administreaz antibioterapia (medicul poate prescr ie pn la 7 zile de antibioterapie la aceast manevr, pentru a preveni infecia) se veri fic pansamentul pentru a observa eventualele sngerri sau alte modificri anormale se verific semnele vitale la fiecare 15 minute n prima or de dup manevr i din or n or e 4 ore, la fiecare 4 ore n urmtoarele 48 ore i, apoi, o dat la 12 ore se va suprave ghea pacientul pentru a observa din timp eventualele semne de perforare a ventri culului ce duce la tamponada cardiac (sughi persistent, puls paradoxal, hipotensiu ne, cianoz, distensia venelor jugulare, scderea diurezei, etc). Medicul va trebui anunat imediat dac apare unul din aceste semne. Consideraii speciale: se va oferi p acientului un card al pacemakerului care s conin tipul acestuia, fabricantul, numrul de serie, rata setat, data implantrii, numele medicului cnd se externeaz pacientul, acesta va trebui nvat s-i ngrijeasc zilnic pacemakerul i s i-l verifice astfel, cu grij cu ap i spun la du, se va lsa liber locul inciziei pentru puin timp, se va pecta zona din jurul inciziei pentru a raporta diversele nereguli (disconfort, r oea, etc.), i va lua pulsul pentru un minut i va verifica dac arat la fel ca rata s pacemakerului (pacientul va trebui s anune medicul dac valorile nu corespund), i va lua medicaia prescris, va purta tot timpul cardul pacemakerului, va conduce n momen tul cnd va avea voie de la medic, i va anuna medicul dac vrea s nceap activiti ma ante (not, tenis, etc.), va fi nvat c activitatea pacemakerului interfereaz cu alte m tode diagnostie sau aparaturi (RMN, telefonul mobil, care trebuie folosit mai pui n, i de obicei, de partea opus implantrii pacemakerului, etc.) dac pacientul va simi ameeal cnd va fi lng un echipament electric, va fi nvat s se ndeprteze, pentru c ul s i revin la activitatea normal pacientul trebuie s menin legtura cu medicul pe i raporta orice semn de apariie a palpitaiilor, scderea pulsului cu 5-10 bti mai puin dect rata pacemakerului, confuzie, ameeal, oboseal, respiraii scurte.

172

ORDINUL ASISTENILOR MEDICALI GENERALITI, MOAELOR I ASISTENILOR MEDICALI DIN ROMNIA MANEVRELE VAGALE Data aprobrii: Versiunea: Data versiunii: Martie 2010 3 Februari e 2010

Manevrele vagale (manevra Valsalva i masajul sinusului carotidian) ajut la scderea btilor inimii n cazul tahiaritmiilor sinusale, atriale. n manevra Valsalva, pacientu l i ine respiraia (apnee) i n acelai timp va crete presiunea intratoracic simulnd de defecaie. n manevra de masare a sinusului carotidian, presarea sinusului carot idian drept sau stng scade frecvena btilor inimii. Aceast metod este folosit att ca ament, ct i pentru diagnosticare. Astfel, rspunsul pacientului la masajul carotidia n depinde de tipul de aritmie dezvoltat. Dac pacientul are tahicardie sinusal, btile inimii vor scdea progresiv n timpul manevrei i vor crete imediat dup ncetarea efectu i sale. Dac pacientul are tahicardie atrial, aritmia se va opri n timpul manevrei i pulsul i va menine o valoare sczut deoarece procedura va accentua blocul atrioventric ular. Dac pacientul are fibrilaie atrial sau flatter, rata ventricular nu se va schi mba deloc n timpul manevrei. Manevrele vagale sunt contraindicate la pacienii cu b oli coronariene severe, infarct miocardic acut i hipovolemie. Materiale necesare: aparatul de EKG monitor trus de urgen linie venoas periferic garou perfuzor i solui lucoz 5% Implementare: se explic procedura pacientului pacientul este culcat n decu bit dorsal, se monteaz cateter periferic cu perfuzie de glucoz 5%, pentru a fi meni nut o linie venoas n caz de urgen se cupleaz pacientul la monitor pentru a se vedea e act aritmia. Manevra Valsalva: se cere pacientului s inspire adnc, sa in aerul i s si uleze efortul defecaiei, fr a da aerul afar, timp de 10 secunde

173

dac pacientul simte ameeal i pe monitor se va vedea o noua aritmie pentru mai mult d e 6 secunde (asistol, tahicardie ventricular, fibrilaie ventricular), se cere pacien tului s expire i s nceteze procedura dac manevra a avut succes, se va vedea pe monito r scderea pulsului la o valoare mai mic dect naintea nceperii manevrei. Masajul sinus ului carotidian: se vor asculta ambele sinusuri carotidiene, stng i drept dac se de tecteaz, se va anuna medicul i nu se va efectua manevra dac nu se aud zgomote la asc ultare, se va ntoarce capul pacientului spre stnga cu gtul n hiperextensie. Aceast po ziionare aduce carotida sub piele i ine muchiul sternocleidomastoidian departe de ea . Apoi, folosind micri blnde, circulare, se va masa sinusul carotidian timp de 3-5 secunde. Nu se va masa mai mult de 5 secunde. n timpul masajului se va supraveghe a traseul EKG de pe monitor, pentru a se vedea dac se modific ritmul dac masajul ca rotidian stng nu a avut efect dup 5 secunde de manevr, se va opri i se va ncepe pe pa rtea dreapt, folosind aceeai tehnic dac manevra de masaj a sinusului carotidian stng drept eueaz se va opri i se va administra medicaie cardiotonic la indicaia medicului Consideraii speciale: se va avea n vedere c o scurt perioad de asistolie (de la 3 la 6 secunde) i cteva contracii ventriculare premature preced de obicei conversia spre un ritm sinusal dac manevrele vagale efectuate au readus pacientul n ritm sinusal , se va continua monitorizarea acesuia nc cteva ore manevrele vagale pot fi efectua te de medic sau de asistent, sub ndrumarea medicului

Complicaii: Manevrele vagale pot cauza complicaii care pun n pericol viaa. Complicaii le manevrei Valsalva: poate cauza bradicardie pn la sincop. De obicei, bradicardia este trectoare, dar, dac persist pn la instalarea asistoliei, se va ncepe manevra de esuscitare de baz, pn la cea avansat, dac este cazul manevra poate mobiliza trombi i auza sngerare se va monitoriza pacientul pentru a identifica eventualele semne de ocluzie vascular, disconfort n piept, dispnee. Se va raporta orice problem aprut i s va transfera pacientul n unitatea de terapie intensiv, dac este necesar Complicaiil e masajului sinusului carotidian: poate provoca fibrilaie ventricular, tahicardie ventricular, de aceea, fiind necesar ca pacientul s fie monitorizat continuu, pent ru a putea interveni n caz de modificri ale electrocardiogramei dac traseul EKG al monitorului indic asistolie, se va ncepe resuscitarea de baz pn la cea avansat, dac e cazul. Dac pacientul nu poate fi restabilit nici prin medicaie, se va monta de u rgen un pacemaker 174

de asemenea, masarea sinusului carotidian poate provoca afectri cerebrale printro perfuzare tisular inadecvat, n special la pacienii vrstnici se va monitoriza cu ate nie pacientul, dup efectuarea manevrei, pentru a observa eventualele modificri neur ologice 175

ORDINUL ASISTENILOR MEDICALI GENERALITI, MOAELOR I ASISTENILOR MEDICALI DIN ROMNIA PERICARDIOCENTEZA Data aprobrii: Versiunea: Data versiunii: Martie 2010 3 Februar ie 2010

Pericardiocenteza const n aspirarea lichidului pericadial n exces. Procedura este a tt terapeutic, ct i diagnostic i se folosete, de obicei, n urgene (pentru a preven meliora tamponada cardiac). De asemenea, poate oferi informaii importante referito are la cauza excesului lichidian pericardic i poate ajuta la alegerea unui tratam ent adecvat n mod normal exist pericardic o mic cantitate de lichid provenit din pl asma care reduce friciune. Excesul de lichid ns se poate acumula, fie dintr-o cauz i nflamatorie, chirurgical, datorit unei rupturi, traume penetrante n pericard (njungh iere, mpucare) acumularea rapid de lichid poate apare postoperator sau datorit unei traume penetrante. Poate conduce la deces prin tamponad cardiac. acumularea lent de lichid pericardic poate avea drept cauz o pericardit, de exemplu,i nu pune viaa ime diat n pericol, deoarece este o acumulare treptat care las mai mult timp pericardul s se adapteze la excesul de lichid pericardul conine n mod normal ntre 10 i 50 ml de lichid steril. Lichidul este clar, fr evidenta prezen a germenilor patogeni, sngelui etc. Leucocitele prezente n lichidul pericardic normal nu depesc o anumit valoare i ar glucoza coninut este aproximativ egal cu cea din snge. lichidul pericardic n exces poate fi transudat sau exudat. Transudatul este srac n proteine i se formeaz de obi cei din cauze mecanice care afecteaz formarea sau absorbia lichidului (creterea pre siunii hidrostatice, obstrucionarea drenajului limfatic datorit unei tumori). Exud atele au, de obicei, cauz inflamatorie i conin o cantitate mare de proteine. Inflam aia afecteaz membrana capilarelor, permind proteinelor s se acumuleze n lichidul peri ardic. Ambele tipuri de excese lichidiene pericardice apar n pericardite, neoplas me, infarct miocardic acut, boli reumatice, tuberculoz, lupus eritematos sistemic . Materiale necesare: alcool 70% i soluie de betadin xilin 1% pentru anestezie ace s terile (25 G pentru anestezie i 14G , 16 G , 18 G pentru inim) sering 50 ml eprubet e sterile recipient steril comprese sterile heparin monitor 176

pulsoximetru trus de urgen i defibrilatorul mnui Pregtirea echipamentului: se vor pu toate materialele la ndemn se va conecta pacientul la monitor se pregtete un cmp ster l se va folosi tehnica steril Implementare: se explic procedura pacientului se va obine un consimmnt scris de la pacient sau familia acestuia se spal minile se va desc ide orice echipament prin tehnic steril se va ajusta lumina i nlimea patului pentru a oferi o bun abordare medicului se poziioneaz pacientul n decubit dorsal cu toracele ridicat la 60 de grade se spal minile din nou i se pun mnui se vor oferi medicului, n mod steril, comprese cu betadin pentru a dezinfecta locul medicul va dezinfecta z ona (de la marginea costal stng pn la apendicele xifoid) se va trage anestezic n seri g, n cantitatea indicat de medic se anun pacientul c i se va face o anestezie local a simi o mic arsur medicul va ataa acul de puncionare la seringa de 50 ml i l va int uce prin piept, n peretele pericardic, aspirnd cu blandee, pn cnd apare lichid n ser Acul va fi ndreptat sub un unghi de 35-45 grade spre scapul dreapt ntre marginea co stal stng i apendicele xifoid. asistenta va ajuta medicul n timpul manevrei i i va o i recipientele de colectare, dup ce le-a dezinfectat. Eprubetele vor fi etichetat e i trimise la laborator specificnd coninutul lor n lichid pericardic. dac se cere an aliza bacterial i sensibilitatea germenilor, se va specifica laboratorului ce anti biotic primete pacientul dup ce medicul scoate acul, asistenta va efectua compresi e la locul de puncionare timp de 3-5 minute apoi va efectua un pansament steril p acientul va fi supravegheat pentru a observa, din timp, eventualele complicaii, s e vor monitoriza semnele vitale la fiecare 15 minute, imediat dup manevr, pn cnd paci entul devine stabil. Consideraii speciale: n timpul puncionrii se va supraveghea cu atenie traseul EKG al monitorului, deoarece o cretere a segmentului ST arat c acul a atins suprafaa epicardic i c trebuie retras puin, o form anormal de complex QRS ind perforaie de miocard, apariia contraciilor ventriculare premature indic atingerea p eretelui ventricular dac la aspirare vine o cantitate mare de snge, aceast indic o g reeal de tehnic (o puncie inadecvtat ntr-una din camerele inimii)

177

dup efectuarea procedurii se va supraveghea cu atenie funcia respiratorie i cardiac a pacientului, n special pentru depistarea semnelor de tamponad cardiac (jugulare tu rgescente, hepatomegalie, puls paradoxal, hipotensiune arterial i eventual oc) tamp onada cardiac poate aprea datorit acumulrii rapide de lichid pericardic sau puncionar ea accidental a unui vas coronarian care cauzeaz acumularea de snge n sacul pericard ic Complicaii: pericardiocenteza poate avea complicaii fatale cum ar fi fibrilaia v entricular, infecia pleural, puncia accidental a plmnului etc. pentru a preveni aces accidente se face, iniial, o ecocardiografie pentru a localiza exact acumularea d e lichid. n general, drenajul chirurgical este mai lipsit de risc dect pericardioc enteza.

178

ORDINUL ASISTENILOR MEDICALI GENERALITI, MOAELOR I ASISTENILOR MEDICALI DIN ROMNIA MANAGEMENTUL CODULUI DE URGEN Data aprobrii: Versiunea: Data versiunii: Martie 2010 3 Februarie 2010

Scopul oricrei intervenii de urgen este restabilirea spontan a respiraiei i btilor pacientului i prevenirea efectelor devastatoare ale hipoxiei la nivelul creierul ui sau altor organe. De preferat este ca echipa de resuscitare s fie compus din pe rsoane pregtite att pentru resuscitarea de baz (BLS), ct i pentru cea avansat (ALS). condiie esenial de rspuns prompt i eficient este organizarea riguroas i verificarea riodic a trusei de urgen. Aceasta trebuie s fie bine compartimentat i s conin: Aimentul pentru managementului cilor aeriene: laringoscop (mner i lam, se va verifica periodic ca s fie ncrcat) spray cu lidocain seringi 10 ml pentru a umfla balonaul so ndei de intubaie baterie de rezerv pentru laringoscopleucoplast pentru fixarea son dei de intubaie dispozitiv de aspiraie sode de intubaie de diverse mrimi i tipuri (or ale, nazale, endotraheale, mati laringiene) lam bisturiu i mner pentru o eventual cri cotirotomie B-compartimentul pentru suportul respiraiei, ventilaiei, oxigenrii: can ule nazale mati pentru adminstrarea oxigenului balon Ruben sonde nasogastrice Ccompartimentul destinat circulaiei: catetere (de diverse mrimi i tipuri) branule (d e diverse mrimi i tipuri) perfuzoare soluii perfuzabile fixatoare seringi( de toate mrimile) paduri alcoolizate garou gel 179

comprese sterile i nesterile mnui sterile i nesterile D- compartimentul destinat med icaiei: va conine toate medicamentele care intr n componena listei de urgene, conform politicii spitalului (acestea vor trebui verificate periodic pentru a nu expira i pentru a fi complete). De asemenea, n afara trusei de urgen astfel compartimentate , mai este necesar o butelie portabil de oxigen, monitor, EKG, defibrilator, pacem aker extern, aspirator. Aparatele vor fi verificate periodic dac sunt ncrcate, pent ru a nu avea surprize n timpul urgenelor. Asistenta trebuie s cunoasc bine medicamen tele prezente n trusa de urgen, ct i modul de administrare al acestora. Protocoalele de acionare n caz de urgen sunt bine stabilite i trebuie cunoscute de toat echipa de rijiri, cel mai bine fiind ca rolurile s fie mprite pentru o mai mare eficien. Oricin poate acorda primul ajutor prin nceperea manevrelor de resuscitare cardiorespira torie, pn la sosirea unei echipe specializate. Dac urgena are loc ntr-un spital se va ncepe resuscitarea de baza i se va chema ajutor pn la sosirea echipei, dac are loc n afara spitalului se va face resuscitarea de baza i se va chema 112. Resuscitarea de baz pe care oricine o poate acorda este format din compresiile toracice i ventil aia gur la gur. Diversele protocoale cer, fie un raport de 30 de compresii la 2 ven tilaii , fie 15 compresii la 2 ventilaii. Cnd este un singur salvator se va face re suscitare pn la sosirea ajutoarelor sau pn la epuizarea salvatorului. Cnd sunt doi sa lvatori, n caz de epuizare a celui care efectueaza compresiile toracice, se vor p utea schimba rolurile. Se continu resuscitarea pn la sosirea ajutoarelor. 180

ORDINUL ASISTENILOR MEDICALI GENERALITI, MOAELOR I ASISTENILOR MEDICALI DIN ROMNIA RESUSCITAREA CARDIORESPIRATORIE ALS: SUPORTUL VITAL AVANSAT (ADVANCED LIFE SUPOR T) Data aprobrii: Versiunea: Data versiunii: Martie 2010 3 Februarie 2010

Obiective : S nelegem: Tratamentul pacienilor cu: fibrilaie ventricular i tahicard ntricular fr puls asistolie sau activitate electric fr puls (ritmuri non-FV/TV) Pro ol: 1 - loviturile precordiale: indicaii: - n cazul stopului cardiac asistat sau m onitorizat algoritmul BLS, dac este cazul dac este nevoie, administrai 1 oc ntrerupei curile pentru 2 minute de RCP dup oc NU verificai pulsul carotidian sau ritmul elec tric, dect la sfritul celor 2 minute n timpul RCP se vor corecta cauzele reversibile : verificai electrozii, poziia padelelor i contactul asigurai/verificai calea aer accesul i.iv. administrai adrenalin la 3-5 minute nainte de oc 2 - compresiunile to racice, intubaia i ventilaia verificai calea aerian: canula endotraheal masca lar n combitubul dup asigurarea cilor aeriene, nu ntrerupei compresiunile toracice pentr ventilaie 3 - accesul intravenos i tratamentul medicamentos n FV/TV venele central e versus cele periferice adrenalin 1 mg i.v. sau 2-3 mg endotraheal folosii amioda ron 300 mg dac FV/TV persist dup cel de-al 3-lea oc alternativ - lidocain 100 mg lua considerare i magneziu 8 mmoli 181

epinefrin o dat la 3 - 5 min luai n considerare i bicarbonatul de sodiu 50 mmoli, dac pH < 7,1 verificai poziia padelelor 4 - non-FV/TV imediat dup defibrilare: oprii adm inistrarea epinefrinei/atropinei : verificai ritmul i pulsul dup 2 min de RCP (intrz iere n apariia ritmului pe monitor, tulburarea activitii electrice - cteva secunde de asistol adevarat dup defibrilare, tulburarea activitii miocardului contractil - cont ractilitate afectat temporar) 5 - cauze reversibile poteniale: hipoxie hipovolemie hipo/hiperkaliemie i dezechilibre metabolice hipotermie pneumotorax tamponad card iac toxice tromboz coronarian/pulmonar 6 asistolie: confirmai: verificai electroz onitorizare pe derivaiile I i II) verificai reglajul amplitudinii undelor adrenalin 1 mg o dat la 3 min atropin 3 mg i.v. sau 6 mg prin tubul traheal 7- fals asistolie : cnd se monitorizeaz pe padele utiliznd petece cu gel apare odat cu mrirea numrului e ocuri i creterea impedanei transtoracice se monitorizeaz ca asistolie aparent ver ritmul prin monitorizare pe electrozi i cablu 8 - activitatea electric fr puls: exc ludei/tratai cauzele reversibile adrenalin 1 mg o dat la 3 - 5 min atropin 3 mg, dac itmul AEP < 60 /min 9- rezumat: la pacienii cu FV/TV fr puls, ncepei, fr ntrziere, ilarea la pacienii cu FV refractar sau cu ritm non-FV/TV, identificai i tratai toate cauzele reversibile 182

ORDINUL ASISTENILOR MEDICALI GENERALITI, MOAELOR I ASISTENILOR MEDICALI DIN ROMNIA Cap. VII NOIUNI INTRODUCTIVE N NGRIJIREA OCHILOR, NASULUI, URECHII Data aprobrii: Ve rsiunea: Data versiunii: Martie 2010 3 Februarie 2010

INTRODUCERE : deoarece prin intermediul ochilor sunt transmise creierului circa 70% din informaiile senzoriale, deficiena vizual poate limita n mod sever capacitate a persoanei de a fi autonom, de a percepe i a se adapta la condiiile de mediu. n mod similar, netratarea pierderii auzului poate drastic afecta comunicarea i interaci unile sociale. Afeciunile urechii interne pot perturba echilibrul persoanei i capa citatea de a se mica liber. Afeciunile nazale pot interfera cu respiraia, vitalitat ea sczut, i creaz un discomfort marcant; n ngrijirea unui pacient care a suferit pier erea unui sim, trebuie avut n vedere c acest fapt are de-a face cu o serie de defic iene. Aceasta deoarece deficiena senzorial aduce cu ea o percepie deficitar. Pierdere a a dou sau mai multor simuri deterioreaz n mod semnificativ activitile zilnice ale u ei persoane, i aceast situaie devine amenintoare pentru sigurana sa i pentru imagine e sine a persoanei; deoarece tulburrile oculare, auditive i nazale sunt pe ct de de s ntlnite pe att de suprtoare, ngrijirea acestor pacieni necesit proceduri de ngri labile fie ntr-un spital, ntr-o clinic, centru medical sau n alt parte. Aceste proced uri necesit maximum de grij i precizie pentru a fi prevenite infeciile i rnirile i p ru a menine funcia organului respectiv. Depirea barierelor de percepie : Realizarea p rocedurilor de diagnosticare, tratare sau chiar sintetizarea pe scurt a cauzelor deficienelor senzoriale necesit instruciuni i explicaii simple i clare. Va fi nevoie de asemenea s se ofere ncurajri unui pacient care i dorete s neleag propria defic orete s-i menin autonomia. ntr-o urgen, comunicarea efectiv devine chiar mai impor tru c se va lucra cu un pacient dintr-odat dezorientat din cauza deficienelor senzo riale i perceptive. Asigurarea unei bune informari a pacientului : ntotdeauna se v or oferi explicaii amnunite. Un simplu fapt sau sfat care poate fi considerat prea evident pentru o persoan sntoas, chiar i poate oferi pacientului o viziune valoroas a upra situaiei sale. acesta va fi ajutat s recunoasc semnele i simptomele specifice t ulburrilor senzoriale, ndemnat s-i planifice controale periodice, regulate, pentru a detecta eventualele probleme ct mai devreme cu putin. De asemenea, i se va reamint i s foloseasc echipament de protecie la locul de munc i, dac este necesar, i acas;

ORDINUL ASISTENILOR MEDICALI GENERALITI, MOAELOR I ASISTENILOR MEDICALI DIN ROMNIA NGRIJIREA OCULAR Data aprobrii: Versiunea: Data versiunii: Martie 2010 3 Februarie 2010

Compresele calde i reci pentru ochi: fie c sunt aplicate calde sau reci, compresel e pentru ochi sunt calmante, linititoare i terapeutice compresele calde pot fi fol osite pentru a-i calma pacientului discomfortul. Deoarece cldura intensific circul aia (ceea ce crete absorbia i scade inflamaiile), compresele calde poate conduce la d renajul i ameliorarea infeciilor superficiale pe de alt parte, compresele reci pot reduce inflamaiile sau sngerrile i pot calma mncrimile. Datorit fibrelor reci, compr le reci pot fi indicate pentru a uura discomfortul periorbital alturi de dozele pr escrise de medicamente calmante. n mod normal, o compres rece sau cald ar trebui ap licat pe o durat de 20 minute i de 4-6 ori pe zi infeciile oculare necesit folosirea unei tehnici aseptice Materiale necesare : pentru aplicarea de comprese calde: mn ui, soluia prescris de medic (de obicei ser fiziologic sau soluie normal salin), vas steril, comprese sterile, prosop pentru aplicarea compreselor reci: o pung mic de plastic (de mrimea unui sandwich) sau mnu, bucaele de ghea, band hipoalergenic, pr omprese sterile, ser fiziologic (ap steril) sau soluie normal salin, mnui Pregtirea ipamentului : pentru compresele calde: se va pune o sticl sigilat, coninnd ap steril au soluie normal salin ntr-un vas cu ap fierbinte sau n timp ce curge ap fierbinte n s. Se va atepta ca soluia s se nclzeasc, nu fierbinte (nu cu o temperatur peste 49 g e C). Se va turna ap cald sau soluia salin ntr-un vas steril umplndu-l cam pn la ju Se vor pune nite comprese sterile din tifon n soluia din vas pentru compresele rec i: se vor pune bucelele de ghea ntr-o pung de plastic (sau ntr-o mnu dac este ne tru a forma un pachet de ghea. Pachetul trebuie s fie mic pentru a nu pune presiune mare pe ochi. Se va ndeprta excesul de aer din pung sau mnua, i se va nnoda margine ungii sau a mnuii. Se va tia o bucat de leucoplast hipoalergenic pentru a etana pache tul de ghea. Se va plasa tot echipamentul pe suportul patului, lng pacient 184

Implementare : se va explica procedura pacientului i se va asigura intimitatea cn d se vor aplica compresele calde, pacientul va trebui s stea n poziie eznd, dac se p e cnd se vor aplica compresele reci pacientul va trebui s stea culcat pe spate, s a ib sub cap o pern i capul s fie uor ntors nspre partea neafectat. Aceast poziie v ompresele s rmn la locul lor dac pacientul are pansament pe ochi, acesta va trebui nd prtat se va trece un prosop peste umerii pacientului pentru a-l proteja de umezea l asistenta i va spla minile i i va pune mnui Aplicarea compreselor calde : se vo omprese de tifon din vas. Se vor stoarce de excesul de soluie se va cere pacientu lui s nchid ochii i se vor aplica uor compresele una peste partea de sus a celeilalte , peste ochiul afectat. (dac pacientul se plnge c compresia este prea fierbinte, va trebui ndeprtat imediat) se vor schimba compresele la cteva minute, dup cum este nec esar, n funcie de durata de aplicare prescris dup ndeprtarea fiecrei comprese, se va rifica pielea pacientului Aplicarea compreselor reci : se va umezi mijlocul unei comprese cu ap steril, soluie normal salin, sau cu soluie irigatoare oftalmic. Aceas a ajut la buna conducere a senzaiei de rece dinspre pachetul de ghea. Se vor pstra ns arginile compresei uscate pentru a putea absorbi excesul de umezeal se va spune p acientului s nchid ochii, apoi se va aplica compresa peste ochiul afectat. Se va pu ne pachetul de ghea peste compres, i se va fixa cu leucoplast. Dac pacientul se plnge de durere, se va ndeprta pachetul de ghea. Unii pacieni pot manifesta reacii adverse a rece dup 15-20 minute se va ndeprta leucoplastul, pachetul de ghea i compresa i se r arunca n recipiente specifice de colectare se vor folosi compresele rmase pentru a cura i usca faa pacientului dac medicul indic, se va aplica un unguent oftalmic sa un pansament ocular Consideraii speciale : cnd se aplic compresele calde trebuie s chimbat ct mai des posibil soluia prescris pentru a pstra temperatura constant dac e prescris s se aplice comprese umede, reci, direct peste pleoapa pacientului, se va umple un vas cu ghea i ap i se vor nmuia compresele n ea se va pune o compres di peste pleoap se vor schimba compresele la fiecare 2-3 minute compresele reci sunt contraindicate n tratarea inflamaiilor oculare

185

ngrijirea la domiciliu : dac pacientul va trebui s continue tratamentul acas i are am bii ochi infectai, se va sublinia importana folosirii de materiale separate pentru fiecare dintre ochi, pentru a nu transmite infecia de la un ochi la cellalt se va instrui pacientul s i spele minile foarte bine nainte i dup tratarea fiecrui ochi AREA UNUI PANSAMENT OCULAR : pe baza prescripiilor medicului se poate aplica un b andaj ocular fie pentru a proteja ochiul dup rnire sau dup operaie, fie pentru a pre veni afectarea accidental a unui ochi anesteziat, fie pentru a grbi vindecarea sau absorbia secreiilor, sau pentru a mpiedica pacientul s se ating la ochi un pansament gros, consistent, numit bandaj de presiune, poate fi utilizat pentru a ajuta la vindecarea abraziunilor corneei, pentru a presa edemele postoperatorii, sau pen tru a controla hemoragia n urma rnirii traumatice. Aplicarea acestei proceduri nec esit prescripia oftalgmologului i supervizarea procedurii pentru a aplica un pansam ent se va alege un tampon de msur potrivit pentru faa pacientului, se va pune uor pes te ochiul nchis al pacientului, i se va fixa cu 2-3 benzi de leucoplast. Se va ntin de banda ncepnd din mijlocul frunii pacientului, trecnd peste ochiul bandajat, i ajun gnd pn la partea inferioar a lobului urechii un pansament de presiune, care este cu mult mai gros dect un pansament obinuit, trebuie s exercite o presiune peste ochiul nchis. Dup ce se aplic pansamentul iniial, se aplic deasupra lui nc cteva pansamen emntoare, apoi se fixeaz bine cu leucoplast, pentru ca s exercite presiune asupra oc hiului nchis pentru o protecie accentuat a unui ochi rnit se va aplica o aprtoare de lastic sau metal peste pansament, i peste aceast apratoare se va aplica band de leuc oplast cu care se fixeaz pansamentul IRIGAREA OCHIULUI: utilizat mai ales pentru a spla i ndeprta secreiile, substanele chimice i obiectele strine din ochi, irigarea ului constituie totodat o cale de administrare a medicamentelor n cazul tulburrilor de cornee i conjunctivale cantitatea de soluie necesar pentru a iriga un ochi depi nde de agentul de contaminare. Secreiile necesit un volum moderat; arsurile majore chimice necesit o cantitate foarte mare. De obicei, un flacon de soluie normal sa lin asigur suficient soluie pentru o irigare nentrerupt n cazul unei arsuri chimice eriale necesare : mnui ochelari de protecie prosoape retractor de pleoape tampoane de vat sau ervete de fa, opional anestezic topic pentru irigri cu volume moderate de oluie: irigator oftalmic steril, aplicatoare prevzute cu un capt de bumbac

186

pentru irigri cu volume mari de soluie: una sau mai multe flacoane sau pungi de 10 00 ml cu soluie normal salin, echipament standard de infuzie I.V. fr ac (perfuzor) u neori, se pot gsi n farmacii sau spitale de profil flacoane pregtite coninnd irigator oftalmic steril. Toate soluiile trebuie s fie la temperatura corpului uman (37 gr ade C) Pregtirea echipamentului : se va citi eticheta irigatorului oftalmic steri l pentru a se verifica dac este steril, consistena i data expirrii pentru irigri cu v olume moderate: se va ndeprta capacul recipientului n care se afl irigatorul i se va pune recipientul la ndemn (se va pstra steril partea de sus a recipientului) pentru i rigri cu volume mari: se va utiliza tehnica aseptic pentru a monta perfuzorul prec um i flaconul sau punga cu soluie salin normal apoi se va aeza recipientul pe un stat iv i se va regla mecanismul de picurare la un ritm adecvat i nu cu un flux prea pu ternic. Implementare : se vor spla minile, se vor pune mnui i ochelari de protecie se va explica procedura pacientului dac pacientul prezint o arsur produs de o substan ch mic, i se va calma anxietatea i i se va explica faptul c irigarea ochiului va preve ni agravarea strii sale se va aeza pacientul cu faa n decubit dorsal cu capul uor nto s spre partea afectat pentru a preveni scurgerea soluiei spre nas i spre cellalt och i se va pune un prosop sub capul pacientului, i unul pe partea afectat pentru a ab sorbi excesul de soluie se vor deprta pleoapele de la ochiul afectat folosind poli cele i indexul minii stngi (pentru cine este dreptaci) i se vor aplica, dac este pres cris, cteva picturi de anestezic, pentru calmarea pacientului pentru a iriga mucoa sa conjunctival, se va continua s se in deprtate pleoapele pentru a iriga pleoapa sup erioar se va folosi un retractor pentru pleoape, inndu-se mna cu retractorul pe frun tea pacientului. Retractorul mpiedic nchiderea involuntar a pleoapei cnd soluia ating corneea i conjunctiv Pentru irigri cu volume moderate : se va ine sticlua cu irigato r oftalmic steril la o distan de circa 2.5 cm de ochi, i se va direciona fluxul de c urgere a lichidului constant i uor n partea dinspre nas a ochiului, astfel nct soluia s curg nspre coada extern a ochiului se va trage uor de pleoap inferioar i apoi de uperioar pentru a investiga posibila reinere de particule strine se vor ndeprta orice particule strine atingnd uor conjunctiva cu aplicatorul prevzut cu vat ud i steril se va atinge corneea se va continua irigarea ochiului pn cnd este curat de orice part icule strine vizibile Pentru irigri cu volume mari : se va ine clema de control de pe sistemul de tuburi la o distan de circa 2.5 cm deasupra ochiului, i se va imprim a o curgere constant i uoar de soluie normal salin la nivelul prii interne a ochiul ea dinspre nas) astfel nct soluia s curg de-a lungul corneei nspre coada extern a oc lui 187

se va cere pacientului s-i roteasc periodic ochiul n timpul irigrii aceast aciune pu ajuta la mobilizarea i eliminarea particulelor strine din ochi se va trage uor de p leoapa inferioar i apoi de cea superioar pentru a investiga posibila retinere de pa rticule strine Consideraii speciale : dup irigarea ochiului se vor usca uor pleoapel e cu tampoane de vat sau cu prosop special de fa, printr-o micare dinspre partea int ern a ochiului nspre coada extern a acestuia. Se va folosi cte un nou tampon steril la fiecare tergere. Aceasta reduce nevoia pacientului de a se terge singur la ochi se vor scoate i arunca mnuile i ochelarii de protecie se vor spla minile pentru a e a arsurile provocate de reziduurile contaminante chimice dac se irig ambii ochi, s e va pune pacientul s ncline capul nspre partea care este irigat pentru a se evita t ransmiterea contaminrii n caa de arsuri chimice i usturimi intense se va iriga fiec are ochi pentru cel puin 15 minute cu soluie normal salin pentru a dilua i spla subst ana chimic iritant dac pacientul nu poate determina exact despre ce substan chimic e vorba, se poate folosi hrtie de turnesol pentru a vedea dac substana este acid sau alcalin, sau pentru a verifica dac ochiul a fost irigat corespunztor

188

ORDINUL ASISTENILOR MEDICALI GENERALITI, MOAELOR I ASISTENILOR MEDICALI DIN ROMNIA NGRIJIREA NASULUI Data aprobrii: Versiunea: Data versiunii: Martie 2010 3 Februari e 2010

IRIGAREA NAZAL : irigarea canalelor nazale calmeaz mucoasele iritate i cur de mucozit uscate, secreii, i substane strine. Rmase nendeprtate, aceste depozite pot mpiedic najul pe sinusuri i circulaia nazal a aerului i pot duce la dureri de cap, infecii, i mirosuri neplcute. Irigarea poate fi fcut cu o sering cu rezervor cauciucat sau cu u n dispozitiv electronic oral irigarea nazal este recomandat pacienilor cu afeciuni n azale acute sau cronice, inclusiv sinuzitele, rinitele etc. Pe lng acestea, proced ura poate ajuta persoane care cu regularitate inhaleaz substane toxice sau alergen i (vapori de vopsea, rumegus, pesticide, praf de crbune). Irigarea nazal mai este recomandat, de asemenea, dup anumite intervenii chirurgicale la acest nivel pentru a ajuta vindecarea prin ndeprtarea escarelor postoperatoare, i pt a ajuta la redecl anarea secreiilor de mucus din sinusuri contraindicaiile irigrii nazale pot include deteriorarea avansat a sinusurilor, sngerrile nazale frecvente, i corpuri strine afla te n canalele nazale (care pot fi conduse i mai n interior pe canale prin irigare). Totui chiar i unii din pacienii cu astfel de probleme pot beneficia de irigare Mat eriale necesare : sering cu rezervor cauciucat extremitate irigatoare flexibil sau rigid de unic folosin soluie salin hipertonic aleze prosoape de pnz i de hrtie egtirea echipamentului : se va nclzi soluia salin pn la aproximativ 40.5 grade C. Da va face irigarea cu o sering, se va introduce puin soluie salin n rezervorul acestei i apoi se va expulza din interior, nclzind rezervorul n felul acesta se spal minile se pun mnui se va explica procedura pacientului se va aeza pacientul ntr-o poziie con fortabil care s permit vrfului cateterului s ptrund n nas i lichidul postirigare s scurg ntr-un vas 189

se va specifica pacientului s stea cu gura deschis i s respire pe gur ritmic pe parcu rsul irigrii se va instrui pacientul s nu vorbeasc, s nu nghit pe parcursul irigrii tru a evita ptrunderea forat a materiilor infecioase pe sinusuri i pe canalul lui Eus tache se va ndeprta vrful irigatorului din nara pacientului dac acesta simte nevoia s strnute sau s tueasc, pentru a evita rnirea mucoasei nazale Implementare: se va ump e rezervorul seringii cu soluie salin i se va insera vrful irigatorului cam 1.3 cm n nara pacientului se va presa rezervorul seringii pn ce va ncepe s curg un flux uor, c ld de soluie in interiorul nasului. Se va evita presarea cu for a rezervorului ceea ce ar duce la deplasarea reziduurilor din canalele nazale n sinusuri i pe canalul lui Eustachio provocnd infecii se va introduce soluie irigatoare alternativ pe fie care nar pn cnd soluia care iese din nas post irigare este curat dup terminarea proc rii de irigare se pune pacientul s atepte cteva minute pn s-i sufle nasul de excesul fluid din ambele nri deodat. Suflarea uoar a ambelor nri previne ca fluidul sau pres iunea s ptrund n sinusuri. Aceast aciune ajut, de asemenea, la desprinderea i elimi secreiilor uscate i a mucusului Consideraii speciale : se va astepta o scurt perioa d ca fluidul s se dreneze din nasul pacientului nainte de a-i sufla nasul se va intr oduce vrful irigatorului destul de departe pentru a fi siguri c soluia cur membranele nazale nainte de a fi drenat nspre exterior. O cantitate obinuit de soluie pentru iri area nazal poate fi cuprins ntre 500 pn la 1000ml ngrijirea la domiciliu : pentru a p tea continua irigrile nazale la domiciliu, se va nva pacientul cum s-i prepare solui alin (s umple o sticl de plastic curat de 1 l cu ap distilat, s adauge o liguri de u sare, i s scuture sticla pn se dizolv sarea) va fi nvat, de asemenea, cum s cure itivele de irigare

ETANAREA NAZAL : n cazul unei mucoase nazale foarte vascularizate, chiar i cele mai nesemnificative rniri pot cauza sngerri majore i pierdere de snge. Cnd msuri terapeu e de rutin (cum ar fi presiunea direct, cauterizarea, i medicamentaia vasoconstricto are) eueaz n a controla sngerrile nazale (epistaxis), nasul pacientului va trebui eta nat pentru a opri sngerarea anterioar (care iese din nas n afar) sau cea posterioar ( are se scurge n gt). Dac sngele ptrunde n zona nasofaringeal sau pe canalele lacrima pacientul pare a sngera din gur i din ochi majoritatea sngerrilor nazale i au origin la nivelul plexului arteriolelor i venulelor din septul anteroposterior. Doar 1 d in 10 sngerri nazale apr la nivelul nasului posterior care de obicei sngereaz mult ma mult dect n partea anterioar de obicei, asistenta medical asist doctorul la etanarea nazal anterioar i posterioar 190

orice procedur ar fi aplicat, asistenta trebuie s asigure pacientului ncurajarea i su portul necesar pentru a-i reduce discomfortul i anxietatea. Asistenta trebuie, de asemenea, s realizeze evaluri succesive pentru a evidenia succesul procedurii i pen tru a descoperi posibile complicaii Materiale necesare : Pentru etanarea anterioar i posterioar : halat protector ochelari de protecie mti mnui sterile bazin de colectar , prosoape (de hrtie) pentru fa halat pentru pacient speculum nazal apstor de limb su s direct de lumin aspirator steril nazal vas steril i soluie salin steril, pentru sp a aspiratorului nazal spray cu anestezic local comprese sterile sering de 10 ml c u ac dispozitiv de electrocauterizare decongestionant nazal absorbant hemostatic soluie normal salin steril sering de 60 ml unguent antibiotic echipament pentru msur rea parametrilor vitali fesi de tifon tampoane nazale catetere mici i flexibile p entru aspirare Pregtirea echipamentului : se vor spla minile se va pune tot echipam entul la marginea patului pacientului se va conecta aspiratorul i se va verifica se va crea un spaiu steril la marginea patului sau pe msua de lucru. Folosind tehni ca aseptic, se va plasa tot echipamentul n locul steril se vor deschide pachetele cu tuburile de aspirare sterile i cu extremitile aspiratoare i se vor pune n spaiul s eril se va umple vasul steril cu soluie normal salin pentru ca tuburile aspiratoar e s poat fi splate 191

dac pacientul necesit un cateter cu balon nazal, se va testa balonul pentru a prev eni scurgerile, umplnd cateterul cu soluie normal salin avnd grij s se ndeprteze so inte de inserare Implementare : tot personalul care particip la procedur va purta mnui, halate i ochelari de protecie pentru a preveni posibila contaminare prin strop ire cu snge se vor verifica parametrii vitali ai pacientului (hipotensiunea poate fi un semn c pacientul a pierdut snge mult) i permeabilitatea cilor aeriene accesib ile, deoarece pacientul prezint risc de a inspira sau vomita sngele nghiit se va exp lica procedura pacientului i va fi ncurajat pentru a-i reduce anxietatea i pentru a l stimula s fie cooperant se va administra un sedativ sau un tranchilizant dac est e prescris, pentru a-i reduce anxietatea care poate conduce la sngerare nazal va f i poziionat cu capul uor aplecat n jos i n fa, pentru a diminua scurgerea sngelui aspirarea sa se va porni aspiratorul cu tubulatura ataat, pentru ca medicul s aspi re cavitatea nazal n vederea ndeprtrii cheagurilor nainte de a localiza sursa snger entru a examina cavitatea nazal, medicul va avea nevoie de un speculum nazal i o s urs extern de lumin, sau un endoscop fibrooptic nazal Pentru etanarea anterioar : med icul va fi ajutat s aplice ageni vasoconstrictori pentru a controla sngerarea sau s utilizeze cauterizarea chimic cu nitrat de argint pentru a crete eficiena aciunii va soconstrictoare, se va aplica presiune manual pe nas aproximativ 10 minute Pentru etanarea posterioar: se vor spla minile i se vor folosi mnui sterile dac medicul v ista sursa sngerrii n cavitatea nazal posterioar, va lubrifia catetere moi pentru a f acilita inseria se va instrui pacientul s deschid gura i s respire normal pe gur pe d rata inserrii cateterului asistenta va ajuta medicul s insereze pansamentul pacien tul va fi inut ntr-o poziie confortabil cu capul ridicat la 45 de grade pn la 90 de g ade se vor monitoriza periodic semnele vitale ale pacientului pentru a detecta l a timp modificri ce pot semnala hipovolemia sau hipoxemia Prevenirea sngerrilor naz ale frecvente: deoarece sngerrile nazale pot aprea n cazul unor mucoase nazale uscat e, se va sugera pacientului s foloseasc un umidificator, mai ales n medii uscate se va nva pacientul cum s micoreze presiunea cilor nazale, s evite constipaia i tens din timpul defecaiei, s aib o diet bogat n fibre i o ingerare adecvat de lichide, e eforturile fizice extreme timp de 24 de ore dup ce sngerarea nazal a fost stopat, s evite aspirina (care are proprieti anticoagulante), buturile alcoolice si tutunul pentru o perioad de minim 5 zile) 192

dac pacientul prezint totui sngerri nazale n ciuda tuturor acestor precauii, va fi n capul n sus fa de inim, i s-i foloseasc policele i indexul pentru a presa parte ambelor nri (nu se recomand presarea direct dac are rni faciale sau fractur nazal. e recomand s in presat pn la 10 minute i apoi s verifice sngerarea. Dac sngerare opri, pacientul va trebui s preseze din nou zona respectiv pentru nc 10 minute innd g ea ntre cele dou degete dup o sngerare nazal, pacientul va fi atenionat s nu i f iupeasc nasul, s nu i sufle nasul cu putere pentru cel puin 48 de ore. Dupa aceea i putea sufla nasul cu grij i va trebui s foloseasc spray nazal cu ap srat pentru a cu eagurile nazale dac sngerarea persist n urma acestor manevre, se poate introduce un rulou din vata direct pe partea cu sngerarea, ceea ce va funciona ca un cheag arti ficial dac toate aceste metode dau gre va trebui instituit electrocauterizarea sau etanarea nrilor (chiar dac sngerarea se produce pe o singur parte, ambele nri necesit tanarea pentru a controla sngerarea. Consideraii speciale: pacienii cu astfel de pro bleme sunt de obicei spitalizai n vederea monitorizrii se va menine tot echipamentul de urgen lng patul pacientului pentru a grbi ndeprtarea pansamentului dac este mi ocheaz cile aeriene o data ce pansamentul este aplicat, se va realiza o evaluare c orect a situaiei pacientului, pentru a se putea depista cauza de baz a sngerrii nazal e. Factorii mecanici includ o deviaie de sept, leziuni, corp strin. Factorii de me diu includ uscarea sau distrugerea mucoasei nazale. Alte posibile cauze pot fi i nfecii ale tractului respirator, terapia anticoagulant, tulburri cardio-vasculare s au hepatice, tumori localizate n cavitatea nazal sau probleme ale sinusurilor, nef rit cronic dac apare o pierdere semnificativ de snge sau dac cauza de baz rmne nec poate fi necesar transfuzia de snge. Dup aceste proceduri medicul poate solicita an aliza gazelor din sngele arterial pentru a depista posibile complicaii pulmonare s au saturaia de oxigen din artere a cror monitorizare ajut la evaluarea hipoxemiei d ac este necesar, se va adminstra pe masc oxigen umidificat, se vor administra anti biotice i decongestionante dac sunt prescrise de medic deoarece pacientul cu pansa ment nazal este nevoit s respire pe gur va trebui s fie asigurat o ngrijire corespunz oare a gurii. Camera cu umiditate asigurat, i multe lichide ingerate ajut la reduce rea senzaiei de gur uscat cauzat de respiraia pe gur pansamentul nazal este de obicei deprtat n 2 pn la 5 zile. Dup ce un pansament anterior a fost ndeprtat, se va instru acientul s evite frecarea sau ciupirea nasului, inserarea oricrui tip de obiecte n nas, suflarea nasului cu putere timp de 48 de ore ngrijirea la domiciliu: se va a vertiza pacientul c este posibil s-i fie redus capacitatea de a simi mirosul i gustul (de aceea, va trebui s aib un detector de fum acas, s mnnce alimente moi deoarece ca acitile sale de a mnca i de a nghii vor fi afectate, s bea des lichide pentru a face enzaiei de gur uscat) va fi nvat ce msuri trebuie s ia pentru a preveni sngerrile va fi instruit s apeleze echipa medical dac aceste msuri dau gre n a stopa sngerarea 3

Complicaii: presiunea exercitat de pansamentul localizat nazal, posterior pe palat ul moale poate conduce la hipoxemie. Aceti pacieni prezint un risc special n a aspir a sngele. Pacienii cu probleme serioase pulmonare sau astm, sunt expui unui mare ri sc de agravare a hipoxemiei pe perioada ct este aplicat pansamentul. Hipoxemia po ate fi depistat cu pulsoximetrul. Semnele i simptomele includ tahicardia, dezorien tarea, cianoza, agitaia blocarea cilor aeriene poate aprea dac un pansament aplicat anterior sau posterior nazal alunec n spate. Pacientul se poate plnge de dificulti la nghiire, durere, discomfort. La pacienii cu tamponament aplicat posterior se poate dezvolta otita urechii medii 194

ORDINUL ASISTENILOR MEDICALI GENERALITI, MOAELOR I ASISTENILOR MEDICALI DIN ROMNIA NGRIJIREA URECHII Data aprobrii: Versiunea: Data versiunii: Martie 2010 3 Februari e 2010

IRIGAREA URECHII: irigarea urechii implic splarea canalului auditiv extern cu un f lux de soluie pentru a cura canalul de depuneri, pentru a nmuia i ndeprta depozitele cerumel, sau pt a deplasa i scoate un corp strin. Cteodat irigarea are ca scop s ame lioreze inflamaiile localizate la acest nivel i discomfortul aferent procedura tre buie s fie realizat cu mare grij pentru a nu cauza discomfort pacientului sau ameeal pentru a evita creterea riscului de otit extern. Deoarece irigarea poate contamina i urechea medie dac membrana timpanului este perforat, o examinare otoscopic trebui e ntodeauna s precead irigarea urechii aceast procedur este contraindicat cnd un cor trin obstrucioneaz canalul auditiv. Acest tip de corp strin atrage i absoarbe umezeal n contact cu orice soluie de irigare, se umfl cauznd durere intens i complicnd nde a obiectului respectiv prin aceast metod irigarea urechii este, de asemenea, contr aindicat dac pacientul este rcit, dac are febr, sau dac are o infecie a urechii, dac zint o perforare la nivelul membranei timpanului. Irigarea canalului auditiv: se va trage uor urechea n sus i napoi pentru a ndrepta canalul urechii se va pune un mic recipient sub ureche pentru a se scurge n el soluia de dup irigare se va poziiona vr ful seringii irigatoare n orificiul canalului auditiv avnd ns grij s nu se blocheze i rea din canal pentru c astfel este mpiedicat scurgerea soluiei n urma irigrii, cresc astfel presiunea n canal se va poziiona vrful seringii irigatoare n sus i spre partea posterioar a canalului urechii. Acest unghi previne afectarea membranei timpanic e i protejeaz mpotriva mpingerii reziduurilor nuntru se va imprima un flux constant d lichid nspre peretele superior al canalului urechii, i se va inspecta lichidul la ieirea lui din ureche pentru a vedea dac este tulbure, dac conine cear, snge sau sub tane strine Materiale necesare : sering de irigare a urechii (cu rezervor din cauci uc) irigator bazin mare tampoane mari i prosop 195

vas de colectare a lichidului irigator vat sau aplicatoare cu capt de vat comprese mnui Pregtirea echipamentului: se va alege seringa potrivit i se va obine un irigator se vor evita schimbrile extreme de temperatur pentru c acestea pot afecta fluidele urechii interne producnd grea i ameeal se va verifica temperatura soluiei picurnd c icturi pe partea intern a ncheieturii minii se va verifica echipamentul s nu fie dete riorat Implementare : se va explica procedura pacientului se va asigura intimita tea se vor spla minile i se vor pune mnui se va examina cu otoscopul canalul auditiv care urmeaz s fie irigat se va ajuta pacientul s stea ntr-o poziie corect. Pentru ca oluia s nu-i curg n jos pe gt, i se va poziiona capul puin nainte i ntors nspre tat. Dac nu poate sta n poziia eznd, va putea s stea ntins n decubit lateral (pe p eafectat) cu capul uor ntors spre partea afectat dac pacientul este n poziia eznd, pune prosopul sau campul pe umerii si i pe partea de sus a braului de pe partea cu urechea afectat. Dac st ntins, se va acoperi perna i zona de sub urechea afectat se v cere pacientului s in vasul de colectare aproape de cap, sub urechea afectat se va n drepta canalul auditiv apoi se va introduce seringa i se va ncepe evacuarea soluiei n ureche se va observa dac n timpul irigrii apar la pacient semne de durere sau amee al. Dac se plnge de aa ceva se va opri procedura, se va verifica din nou temperatura substanei irigatoare, se va examina urechea pacientului cu otoscopul, i abia apoi se va relua irigarea dup cum este prescris dup golirea seringii se va verifica li chidul ieit din ureche n urma irigrii. Apoi se va reumple seringa i se va continua i rigarea pn cnd lichidul ieit din ureche n urma irigrii este curat. Nu se vor folosi n ciodat mai mult de 500 ml de soluie irigatoare pe parcursul acestei proceduri se v a arunca seringa i se va examina canalul urechii cu otoscopul se va terge urechea i gtul pacientului se va ndeprta prosopul i se va ajuta pacientul s se ntind pe parte rechii afectate apoi se va pune o compres sub urechea sa pentru a absorbi reziduu rile i urmele de soluie Complicaii : ameeli, grea, otit extern, i otit medie (dac prezint o perforaie sau o alterare la nivelul membranei timpanului) perforaie de t impan la manevrarea brutal a instrumentelor

196

ORDINUL ASISTENILOR MEDICALI GENERALITI, MOAELOR I ASISTENILOR MEDICALI DIN ROMNIA Cap. VIII NGRIJIREA ARSURILOR Data aprobrii: Versiunea: Data versiunii: Martie 201 0 3 Februarie 2010

INTRODUCERE : scopul ngrijirii arsurilor este meninerea fiziologic stabil a pacientu lui, repararea integritii pielii, prevenirea infeciilor i meninerea la parametri maxi mi a funcionalitii i sntii psihosociale. Intervenirea ct mai rapid asigur succes i gravitatea arsurii este determinat de adncimea i ntinderea arsurii i de prezena alt r factori cum ar fi: vrsta, complicaii, alte boli pentru a menine pacientul stabil este necesar monitorizarea atent a aparatului respirator, n special dac pacientul a n halat fum dac arsurile implic mai mult de 20% din suprafaa total corporal, de obicei necesit o resuscitate fluidic, ca s menin mecanismele compensatorii (necesit administ area de fluide astfel nct excreia urinar s fie cuprins ntre 30 i 50 ml pe ora) se m rizeaz TA i frecvena cardiac se controleaz temperatura pentru ca pierderea de piele i nterfera cu reglarea temperaturii se folosesc fluide calde, lmpi de nclzire i paturi electrice pentru a menine temperatura pacientului peste 36,1 grade Celsius dac es te posibil n plus, se controleaz frecvent valorile electroliilor sangvini, pentru d etectarea precoce a modificrilor strii pacientului infeciile dezvoltate n adncime det ermin respingerea grefelor, ntrzierea vindecrii, dureri acute, prelungesc spitalizar ea i pot conduce chiar la deces n ajutorul prevenirii infeciilor se vor folosi tehn ici sterile n timpul ngrijirilor, se va pansa partea ars conform indicaiilor i se vor schimba regulat i cu grij cateterele i.v., se va aprecia extinderea arsurilor, fu ncionarea organismului i statusul emoional alte intervenii pot fi: poziionarea cu gri j, efectuarea regulat de exerciii pentru extremitile arse (ceea ce menine funcionali ea, previne contractura i minimalizeaz deformaiile) integritatea pielii este repara t prin debridarea agresiv a rnii i meninerea ei curat pn la grefare chirurgia are l ediat dup resuscitarea fluidic pansamentul trebuie schimbat de dou ori pe zi i se ap lic local antibiotice pansarea arsurii ajut vindecarea, este o barier pentru ptrunde rea germenilor, ndeprteaz exudatele, escar sau alte debridri care favorizeaz infecia p curarea rnii i aplicarea agenilor antibacteriali rana va fi acoperit cu mese absor ive 197

Evaluarea gravitii arsurii: - pentru aceasta se calculeaz adncimea i extinderea arsur ii, ct i prezena altor factori Arsuri parial superficiale : - apare arsura roz sau r ou cu un edem minim, zona sensibil la atingere i schimbri de temperatur, este afectat numai epiderma (arsura superficial de grad I) Arsuri parial adnci : - arsura roz sa u roie cu aspect de pat, apare paloare la atingere, prezint vezicule sau bule i edem subcutan, foliculuii piloi sunt nc prezeni (arsur parial adnc de gradul II) - afec piderma i derma Arsuri adnci : - arsura roie, alb, maro sau neagr, pielea rmne roie loare la atingere, edem subcutanat ntins, pielea este insensibil la atingere, firio arele de pr se ndeprteaz uor (arsur adnc de gradul III) 198

ORDINUL ASISTENILOR MEDICALI GENERALITI, MOAELOR I ASISTENILOR MEDICALI DIN ROMNIA NGRIJIREA ARSURILOR LA LOCUL ACCIDENTULUI Data aprobrii: Versiunea: Data versiunii : Martie 2010 3 Februarie 2010

aciunea prompt asigur pacientului ansa de recuperare necomplicat. ngrijirile de urgen clud pas cu pas verificarea cilor respiratorii i circulatorii, chemarea n regim de urgen a unei echipe medicale i suportul psihologic pentru pacient. Stoparea procesu lui de ardere : dac victima este n flcri i se va spune s se culce la podea i s se ro goleasc pentru a stinge flcrile. Dac este speriat i alearg, aerul va ntei flcrile cul de arsuri i de inhalaie dac este posibil, victima va fi nfurat ntr-o ptur sau pentru a stinge flcrile i proteja zona ars de murdrie, dar i se va lsa capul afar di ur ca s nu respire fum toxic cnd flcrile se vor stinge, se va ndeprta ptura astfel ra s se disperseze se va rci zona ars cu un lichid neinflamabil. Aceasta scade dure rea i stopeaz extinderea arsurii dup posibiliti, se vor ndeprta sursele poteniale d r ca i curelele sau anumite tipuri de mbrcminte. Aceste accesorii pot determina const ricii i edeme dac hainele sunt lipite de piele nu se va ncerca ndeprtarea lor; mai de rab se va decupa n jurul lor s le ndeprtai se va acoperi rana cu un cersaf sau alt ma erial moale i care permite circulaia aerului Evaluarea daunelor: se va asigura pri mul ajutor i resuscitarea cardio-pulmonar dac este nevoie se vor verifica alte afec tri serioase ca: fracturi, afeciuni ale coloanei vertebrale, sngerri, contuzii cereb rale se va estima atent ntinderea i adncimea arsurii dac accidentul a avut loc ntr-un spaiu nchis, se vor verifica semne ale arsurii nazale de la inhalaie, arsuri ale g urii, saliv uscat, tuse, wheezing sau disconfort respirator se va cere ajutorul ct de repede posibil se va trimite pe cineva s contacteze o echip medical de urgen dac p cientul este contient se va ncerca s se fac anamneza ct mai repede posibil se va asig ura pacientul c ajutorul este pe drum i i se va oferi suport emoional rmnnd lng el, znd intrebrilor i explicndu-i ce se va face pentru el la sosirea echipei medicale se va oferi un raport despre starea pacientului 199

Materiale necesare: soluie normal salin pansamente sterile recipiente sterile pens e sterile foarfeci sterile medicaia indicat pansament steril pansament elastic apl icatoare sterile analgezicele indicate halat, masc, bonet sterile lamp de lumin i de cldur sac de plastic pentru colectarea deeurilor opional: lam steril, sau aparat de r s steril Pregtirea echipamentului : se va pregti soluie salin cald obinut prin imers recipientelor nedesfcute n ap cald se va pregti echipamentul i masa de lucru se va as gura sursa de lumin suficient se vor aranja instrumentele sterile pe cmpul steril n ordinea folosirii pentru prevenirea contaminrii se va pansa nti zona curat i apoi cea infectat pentru a preveni durerile excesive sau contaminarea se va pansa fiecare zon pe rnd Implementarea : se va administra medicaia indicat cu 20 minute nainte de tehnica pentru confortul i cooperarea pacientului se va explica procedura pacient ului i se va asigura intimitatea se va porni lampa de cldur pentru a menine temperat ura pacientului se vor nclzi soluiile saline n recipiente sterile i n cmpuri sterile vor spla minile ndeprtarea pansamentului folosind hidroterapia: se va mbrca halatul masca se va ndeprta pansamentul folosind foarfeci boante dac compresele din interio r sunt uscate se vor nmuia cu soluii saline calde ca s se ndeprteze mai uor se va nd a pansamentul interior cu pense sterile pentru c pansamentul folosit poate conine microorganisme, se va arunca ntr-un sac de plastic se vor ndeprta mnuile i se vor sp minile se va pune o nou pereche de mnui sterile se vor folosi comprese umezite cu so luii sterile pentru ndeprtarea exudatului i soluiilor topice 200

se vor ndeprta cu pense i foarfeci sterile rmiele de escara conform prescripiilor m lui se va verifica condiia rnii (dac apare curat, fr esut mort, infectat sau cu mar negre) nainte de a aplica un nou pansament, se va nlocui halatul, masca, boneta, mn uile cu altele sterile Aplicarea de pansament umed: se va nmuia mea i pansamentul el astic ntr-un bazin steril ce conine soluia prescris (de exemplu, nitrat de argint) s e va scoate mea i se va aplica pe ran se va ateniona pacientul c poate simi dureri la aplicare se va scoate pansametul elastic i se va poziiona astfel nct s in mea la lo plicat se vor continua manevrele de nfurare a pansamentului se va acoperi pacientul cu o ptur de bumbac pentru a-i pstra temperatura se va folosi lampa de cldur dac est nevoie se va schimba pansamentul ct de des este indicat, pentru a pstra rana umed, mai ales cnd este folosit nitratul de argint. Nitratul de argint devine ineficie nt i poate afecta esuturile dac pansamentul se usuc pentru meninerea umiditii se fol e irigarea cu soluii, cel puin la fiecare 4 ore, prin mici tieturi n pansamentul ext ern Aplicarea pansamentului uscat cu medicaie topic: se va ndeprta pansamentul vechi i se va cura rana (cum a fost descris mai nainte) se va aplica medicaia indicat pe r n ntr-un strat subire (2- 4 mm grosime) cu mnuile sterile sau cu un apstor de limb l apoi se vor aplica comprese sterile, subiri, pe toat suprafaa acoperit de crem, dar se va permite exudatului s se elimine se va tia pansamentul steril asfel nct s acope re numai suprafaa arsurii, nu i zona sntoas se va nfura totul cu o rol de pansamen a fixa cu plasa elastic ngrijirea braelor i picioarelor: se va aplica pansamentul di n zona distal ctre cea proximal pentru stimularea circulaiei i prevenirea constriciei se va nfura pansamentul n jurul minii sau piciorului astfel nct marginile pansamentu s se suprapun uor. Se va continua pansamentul n felul acesta pn se va acoperi ntrea ran se va aplica o faa uscat pentru susinere i se va asigura cu plasa elastic ngriji minii i plantei: se va nfura fiecare deget separat cu cte o singur compres, pentru rmite pacientului folosirea minii i prevenirea contracturii se va aeza mna n poziii f ncionale i se va asigura aceast poziie folosind pansamentul se vor aplica atele dac e ste indicat de medic se va pune pansament ntre degetele de la picioare pentru pre venirea contracturii

201

ngrijirea pieptului, abdomenului i spatelui : se va aplica medicaia indicat pe supra faa rnii se va acoperi toat suprafaa cu o compres subire se va nfur cu o faa sau si pansament tip vesta pentru a menine compresa pe arsur se va asigura pansamentul cu plas elastic se va verifica ca pansamentul s nu mpiedice micrile respiratorii, n ecial la pacienii foarte tineri sau n vrsta, sau la aceia cu leziuni n circumferin n jirea facial : dac pacientul are arsuri de scalp, se va rade prul n jurul arsurii 5 cm, pentru prevenirea contaminrii arsurii ngrijirea urechilor : se va prinde sau r ade prul din jurul urechii afectate se vor ndeprta crustele sau exudatele cu vat nmui at n ser fiziologic se va aaza o compres n spatele urechii se va aplica medicaia indi at pe comprese i se vor pune deasupra zonei arse nainte de a asigura pansamentul cu o fa, se va aeza urechea n poziie normal pentru a preveni afectarea cartilajului se a verifica abilitatea auditiv ngrijirea ochilor: se va cura zona din jurul ochilor i genele cu beioare cu vat nmuiate n ser fiziologic la 4 - 6 ore, pentru ndeprtarea cr elor i drenajului se vor administra unguentele sau picturile indicate dac nu se pot nchide ochii, se vor administra unguente lubrefiante sau picturi conform indicaiil or se va verifica ca pacientul s nchid ochii nainte de aplicarea compreselor, pentru prevenirea abraziunii corneei nu se vor aplica unguente topice lng ochi fr prescripi a medicului ngrijirea nasului: se vor verifica nrile pentru a vedea dac nu exist ars uri de la inhalarea fumului se vor cura nrile cu bastonae cu vat nmuiate n ser fizio ic i se vor ndeprta crustele se vor aplica unguentele indicate Consideraii speciale: la evaluarea aspectului leziunii este esenial detectarea infeciei sau a altor comp licaii o ran purulent sau un exudat verde gri indic infecia, o ran uscat deshidratar iar una roie i umflat celulita. Dac leziunea este alb se poate suspecta o infecie fu gic. granularea sntoas apare curat i fr exudat pentru c blisterele protejeaz esu subt, vor fi lsate intacte ct vreme nu afecteaz jonciunile, nu se infecteaz i nu cre disconfort pacientul are nevoie de o diet sntoas pentru vindecare. El va primi un su rplus de proteine i carbohidrai 202

ngrijirea la domiciliu : externarea se face cnd pacientul are faciliti de ngrijire ac as se ncurajeaz pacientul i se nva procedura de ngrijire a rnii, controlul durerii cesitatea urmrii dietei prescrise i se va asigura ncurajarea i suportul emoional se va nva familia s-l susin, ncurajeze, ngrijeasc 203

ORDINUL ASISTENILOR MEDICALI GENERALITI, MOAELOR I ASISTENILOR MEDICALI DIN ROMNIA DEBRIDAREA MECANIC Data aprobrii: Versiunea: Data versiunii: Martie 2010 3 Februar ie 2010

INTRODUCERE debridarea mecanic implic ndeprtarea mecanic, chimic sau chirurgical a rilor necrotice pentru a permite esutului sntos s se regenereze procedura debridrii m ecanice include irigarea, hydroterapia i excizia esutului mort cu pense i foarfeci. Procedura poate fi efectuat n camere special pregtite n funcie de tipul arsurii poat e fi folosit o tehnic combinat de debridare alt tehnic de debridare include debridare a chimic (cu curarea rnii sau ageni topici care absorb exudatul i debrideaz), excizi hirurgical i grefa de piele (folosit pentru arsuri adnci sau ulcere). De obicei paci enii primesc anestezie local sau general debridarea arsurilor previne sau controlea z infecia, favorizeaz vindecarea i pregtete suprafaa rnii s primeasc grefa. Frecv idarea obinuit poate avea ca rezultat sngerri printr-o curare extensiv poriunile n adncimea arsurii nu trebuie debridate. Materiale necesare : anestezicele indicate dou perechi de mnui sterile dou halate sau oruri masc bonet foarfeci i comprese s comprese sterile soluii sterile i medicaia indicat agenii hemostatici prescrii Implem ntarea: se va explica pacientului procedura pentru a ndeprta teama i a permite o bu n colaborare a fi nvat tehnici de relaxare, i, dac este posibil, se va minimaliza dis onfortul se va asigura intimitatea se va administra analgesic 20 minute nainte de efectuarea tehnicii sau i.v. imediat nainte de nceperea procedurii se va pstra tem peratura pacientului. Se va descoperi numai zona de debridat, pentru a preveni p ierderea de lichide i electrolii 204

se vor spla minile, se va mbrca halatul, boneta, masca i mnuile sterile se va ndep samentul i se va cura rana se va nlocui orul sau halatul i mnuile murdare cu altel le se vor ndeprta poriunile de esut necrotic folosind pense cu ajutorul penselor i fo arfecilor boante se vor lua probe de esut se va tia esutul mort din ran cu foarfecil e dac apar sngerri se vor folosi comprese sterile i apoi se vor aplica ageni hemostai sau nitrat de argint. Dac sngerarea persist, se va anuna medicul i se va ine apsat p venirea lui sngerarea excesiv necesit ligturi se va aplica medicaia i pansamentul ind cat Consideraii speciale: se va lucra repede, cu un ajutor n funcie de posibiliti, pe ntru a scurta procedura dureroas, pe ct posibil se va limita procedura la 20 de mi nute dac este posibil se va ntiina pacientul de disconfortul pe care l va simi i i s a oferi suportul emoional Complicaii : din cauza arsurilor sau distrugerii esutului protector pot apare infecii, care se dezvolt n ciuda folosirii echipamentului ster il n plus, pot apare sngerri dac debridarea expune vase de snge erodate sau cnd accid ntal se secioneaz un capilar dezechilibrul hidroelectrolitic poate aprea n urma pier derii fluidelor n timpul procedurii

205

ORDINUL ASISTENILOR MEDICALI GENERALITI, MOAELOR I ASISTENILOR MEDICALI DIN ROMNIA GREFA DE PIELE Data aprobrii: Versiunea: Data versiunii: Martie 2010 3 Februarie 2010

INTRODUCERE presupune o poriune de esut sntos de la acelai pacient (autogrefa) sau de la un donator (alogrefa) care se aplic chirurgical pe suprafaa afectat de arsuri s au leziuni autogrefa necesit ngrijirea a dou zone: grefa n sine i poriunea de unde sluat grefa poate fi de mai multe tipuri: subire, total sau pediculat succesul gref ei depinde de factori variai care includ granularea rnii cu o adecvata vascularizai e, contactul complet al grefei cu patul rnii, tehnicile sterile de prevenire a in feciilor, ataarea perfect a grefei i ngrijirea ntinderea i adncimea arsurii determi sitatea folosirii grefei grefa urmeaz debridrii. Scopul este acoperirea rnii cu aut ogref sau allogref ntr-o perioad de dou sptmni n cursul debridrii enzimatice, gre fi efectuat n 5 - 7 zile de la debridarea complet n funcie de politica spitalului, a medicului sau a unei pregtiri speciale, asistenta poate schimba pansamentul de la gref. Pansamentul se menine de obicei 3 - 5 zile dup operaie pentru a preveni deran jarea grefei poriunea care de unde s-a luat grefa necesit o ngrijire delicat

nelegerea tipurilor de gref: Grefa subire sau grefa secionat : este tipul cel mai fol sit pentru acoperirea arsurilor i include epiderma i o parte din derm poate fi apli cat ca o foaie (de obicei pentru fa sau pentru gt pentru a obine un efect cosmetic) s au ca o mea. O gref mea are tieturi subiri n ea care permit ntinderea grefei de 9 or dimensiunea iniial. Ea previne acumularea de fluide sub gref i este folosit pentru a rsurile extinse Grefa total : include epiderm i toata derma de obicei conine folicul i piloi, glande de transpiraie i sebacee care sunt incluse n adncimea grefelor me ti ile acestea de gref sunt folosite pentru arsurile mici i adnci 206

Grefa pediculat : include nu numai pielea i esutul subcutan, ci i vasele de snge subc utane ca s asigure irigarea grefei acest tip de grefe se folosesc n chirurgia reco nstructiv pentru a acoperi defectele anterioare Materiale necesare: anestezicele indicate mnui curate i sterile halate sterile Xeroflo bonet masc pense sterile foarfe ci sterile bisturiu steril pansament elastic soluie salin cald crem hidratant Impleme ntarea: se va explica procedura pacientului se va asigura intimitatea se va admi nistra analgesicul indicat cu 20 sau 30 minute nainte de procedur, sau i.v. imedia t nainte de procedur se vor spla minile se va mbrca echipamentul de protecie se vor ta cu blndee pansamentele se va apli soluie salin Xeroflo se las pentru a evita dislo carea grefei se vor ndeprta mnuile curate, se vor spla minile i se vor pune mnuile e se va controla condiia grefei. Dac este purulent anunai medicul se va utiliza Xerof lo cu pense sterile i se va cura zona delicat. Dac este necesar, se va umezi Xeroflo cu soluie salin pentru a facilita ndeprtarea se va inspecta allogrefa se vor ndeprta fluidele i exudatele se va aplica un nou Xeroflo se va acoperi cu pansament elast ic se va cura zona complet vindecat i se va aplica crema hidratant pentru meninerea p iabilitii pielii Consideraii speciale : pentru evitarea dislocrii grefei, hydroterap ia este discontinu, la 3 - 4 zile dup gref se va evita folosirea tensiometrului dea supra grefei pansarea i ndeprtarea pansamentului se va face delicat se va ateniona p acientul s nu stea pe zona cu gref 207

dac grefa s-a desprins se vor aplica comprese sterile i se va reaplica chirurgical n grefele de mn sau picior, se va face reducerea edemului postoperator prin tehnic i de poziionare se va verifica periodic locul interveniei pentru a observa eventua lele semne de sngerare sau afectare neurovascular (durere, paloare sau colorare in tens) ngrijirea zonei de unde s-a luat grefa : autogrefa se ia de obicei dintr-o a lt parte a copului pacientului cu un dermatom, un aparat care taie uniform n adncim ea pielii ntre 0.013 i 0.05 cm grosime autogrefa las n zona donatoare o ran parial c poate sngera, drena i poate fi dureroas sunt necesare tehnici de prevenire a infeci ei, i n funcie de grosimea grefei, esutul poate fi recoltat nc odat n mai puin de de obicei se aplic Xeroflo postoperator (va proteja noua proliferare epitelial) s chimbarea pansamentului se poate face n prima zi dup operaie Pansamentul rnii : se v or spla minile i pun mnui sterile se va ndeprta pansamentul dup 24 de ore se va ins Xeroflo pentru a observa eventualele semne de infecie se las deschis ca aerul s us uce i s vindece se las micile acumulri de fluid se vor folosi tehnici sterile pentru a aspira cantitile mari (serig cu ac) se va aplica zilnic o crem pe suprafaa complet vindecat, pentru a menine esutul elastic i a ndeprta crustele

208

ORDINUL ASISTENILOR MEDICALI GENERALITI, MOAELOR I ASISTENILOR MEDICALI DIN ROMNIA LEZIUNILE DE PRESIUNE- ESCARELE Data aprobrii: Versiunea: Data versiunii: Martie 2010 3 Februarie 2010

INTRODUCERE : apar cnd se exercit o presiune mare pentru o scurt perioad de timp sau o presiune mai mic dar pentru timp ndelungat afecteaz circulaia privnd esutul de oxi en i nutrieni acest proces distruge pielea i esuturile de dedesubt netratat, se poat e complica cu infecii serioase majoritatea ulcerelor de presiune (escarelor) se d ezvolt la nivelul proeminenelor osoase, unde fora de frecare se combin cu presiunea i distruge pielea i esuturile de dedesubt. Prezena presiunii la nivelul proeminenelor osoase obstrueaz circulaia sngelui n capilare i duce la necroz. Zonele obinuite inc pe cele corespunztoare osului sacru, coccisului, tuberozitilor ischiale, marelui t rohanter. Alte zone comune sunt scapula, cotul, genunchiul, clciele tratamentul ef icient al ulcerelor de presiune implic ndeprtarea presiunii, restabilirea circulaiei , asigurarea unei diete adecvate i managementul cauzei. Tratamentul i durata depin de de caracteristicile ulcerului ideal este profilaxia care include meninerea unui aport nutritiv adecvat, asigurarea mobilitii, ndeprtarea presiunii i stimularea circ ulaiei cnd leziunea de presiune apare n ciuda msurilor profilactice, tratamentul imp lic msuri care s scad presiunea (schimbarea frecvena a poziiei, paturi i saltele spe le, scaune speciale) alte msuri terapeutice includ reducerea factorilor de risc, tratamentul local, curarea rnii, debridarea i pansamentul EVALUAREA ULCERELOR DE PRE SIUNE : Pentru alegerea celui mai eficace tratament, iniial trebuie evaluat escara . Trebuie avut n vedere c rana poate conine esut necrotic i nu se poate evalua stadiu l dect dup vizualizarea bazei rnii. Asistenii efectuaz tratamentul conform politicii spitalului. Procedurile implic curarea i pansarea ulcerelor. Gradul I : - include roe a permanent a pielii, cianoz sau nuan purpurie la cei cu pielea mai nchis la culoar indicatori includ schimbrile de temperatur, consisten sau sensibilitate Gradul II : 209

- este marcat de adncime parial, pierderea de piele include epiderma, derma sau amnd ou. Escara este superficial i apare ca o abraziune, o bul sau un crater acoperit Gr adul III : - este o leziune adnc care penetreaz esutul subcutan i se poate ntinde i fascia de dedesubt. Ulcerul este adnc i poate afecta esuturile adiacente Gradul IV : - leziunea trece prin piele i este nsoit de distrugeri mari, esut necrotic, afectar ea muchiului, oaselor sau structurilor suport (ca tendoanele sau jonciunea capsula r) DEBRIDAREA ULCERELOR DE PRESIUNE : pentru c esutul necrotic umed promoveaz dezvol tarea germenilor, este necesar ndeprtarea lui pentru vindecarea rnii un ulcer de pre siune poate fi debridat prin mai multe metode starea general a pacientului i scopu l ngrijirii determin alegerea metodei debridarea ascuit este folosit pentru pacienii are necesit urgent debridarea, cum sunt cei cu sepsis sau celulit alte metode care pot fi folosite sunt debridarea mecanic, enzimatic, autolitic. Uneori sunt folosit e combinaii de metode debridarea este indicat pentru a permite granularea esutului Debridarea ascuit sau rapid : cea mai rapid metod de debridare se ndeprteaz escara nt i esutul devitalizat cu ajutorul unui bisturiu, al penselor i a altor intrumente ascuite pentru zonele ntinse debridarea se face n sala de operaii Debridarea mecanic : implic folosirea pansamentelor umede se aplic comprese umezite cu ser fiziologic pe ran. Cnd se usuc i ader la peretele rnii se ndeprteaz are dezavantajul c este ureroas i de durat Debridarea enzimatic : ndeprteaz esutul necrotic desprinzndul-l ul sntos soluiile enzimatice se aplic pe esutul necrotic dac escara este prezent, ea ebuie desprins n jur pentru ca s permit enzimelor s penetreze esutul Debridarea autol tic: implic aplicarea de pansamente umede pe ran esutul necrotic este ndeprtat prin a todigestia enzimelor n fluidele rnii dureaz mai mult ca alte metode se indic pacienil or care nu tolereaz celelalte metode nu se folosete pentru ulcerul infectat 210

ORDINUL ASISTENILOR MEDICALI GENERALITI, MOAELOR I ASISTENILOR MEDICALI DIN ROMNIA ALEGEREA PANSAMENTULUI PENTRU LEZIUNILE DE PRESIUNE Data aprobrii: Versiunea: Dat a versiunii: Martie 2010 3 Februarie 2010

Compresele : fabricate din bumbac sau sintetic, compresele sunt permeabile pentr u ap, vapori de ap i oxigen i pot fi impregnate cu petrol sau ali ageni dac n faza asistenta nu tie ce s aleag, va folosi comprese umezite n soluii saline, pn ce speci stul va recomanda tratamentul definitiv pentru a preveni macerarea se va evita a plicarea de comprese umede pe esutul sntos din jur Pansamentul hidrocoloid : aceste produse adezive sunt confecionate dintr-un material ce are la baz carbohidrai i opr ete apa este impermeabil pentru oxigen, ap i vapori de ap i are proprieti absorbativ ansamentul cu filme transparente : transparent, adeziv, neabsorbativ, acest pans ament polimeric este permeabil pentru aer i vapori de ap, dar nu pentru ap transpar ena permite inspecia rnii pentru c nu absoarbe drenajul este folosit pentru rni paria adnci i cu exudat minim Pansamentul alginat : fcut din alge, acest pansament absor bativ este moale i se ntlnete n buci sterile, ptrate sau rotunde absoarbe exudatul e fi folosit la rnile infectate se mbib cu un gel pentru a menine umezeala i a grbi v ndecarea cnd exudatul se micoreaz trebuie nlocuit cu alt tip de pansament Pansamentu l spum : acest pansament polimerizat, asemntor cu buretele, poate fi impregnat cu a lte materiale parial absorbativ, poate fi aderent spuma favorizeaz vindecarea i est e folosit cnd se dorete o suprafaa neaderent

Pansamentul cu hidrogel : bazat pe ap i neaderent, acest polimer are ntr-o anume msu r i proprieti absorbative se ntlnete ca gel, foi flexibile sau impregnat n comprese

produce o rcire a esuturilor, care are ca efect uurarea durerilor Pansamentul cu hi drofibre : moale, steril, ca un pad, este fcut din fibre de carboximetilcelulos ab soarbe exudatul i poate fi folosit pentru rni uscate interacioneaz cu exudatul din r an i formeaz un gel uor de ndeprtat Materiale necesare: leucoplast hipoalergic sau pl s elastic sistem de irigare dou perechi de mnui ser fiziologic comprese sterile tampo ane sterile pansamentul pentru aplicare local selectat sac de plastic pentru cole ctarea deeurilor scal de msurare a leziunilor aleze opional: foarfeci sterile, serin g cu ac, tampoane cu alcool Pregtirea echipamentului: se va asambla echipamentul ln g pacient se va tia leucoplastul pentru fixarea pansamentului se va pregti sacul de plastic Implementarea : Se vor spla minile i se vor revizui precauiunile standard d e protecie Curarea ulcerului de presiune: se va asigura intimitatatea pacientului s e va explica tehnicii pacientului pentru ndeprtarea fricii i promovarea cooperrii po ziionare astfel nct s se poat avea acces uor la nivelul rnii se va acoperi marginea ului cu o alez pentru prevenirea murdririi se va deschide recipientul cu soluie sal in i sering cu piston. Se va pune soluia salin ntrun recipient curat sau steril, n f e de politic, i seringa alturi se vor pune mnuile se va ndeprta pansamentul vechi i a arunca pentru a preveni contaminarea cmpului steril se va inspecta leziunea i se va nota culoarea, mrimea, mirosul i dac prezint debridri necrotice se va msura rana cu o scal special) se va folosi sering cu piston i se va iriga cu presiuneforta ulce rul pentru ndeprtarea esutului necrotic i ndeprtarea bacteriilor din ran. Pentru lez ile fr necroz, se va aplica o presiune uoar pentru a preveni distrugerea esutului nou se vor nlocui mnuile cu degetul de la mnu sau cu beisoarele cu vat se vor verifica ele rnii. Acestea 212

reprezint extensiile leziunii pn n zona fascial. Se va determina adncimea se va reviz i condiia pielii i a ulcerului. Se va nota aspectul patului rnii i a esutului nconjur r dac se va observa esut necrotic aderent se va chema un medic specialist pentru a efectua debridarea se va aplica pansamentul indicat Aplicarea compreselor umezi te cu soluii saline: se va iriga leziunea de presiune cu soluie salin se vor cura mar ginile rnii cu o compres steril se va umezi o compres cu ser fiziologic se va aeza de licat compresa pe suprafaa ulcerului se va schimba pansamentul suficient de des p entru a menine rana umed Aplicarea pansamentului hidrocoloid: se vor iriga ulcerel e de presiune cu soluii saline i se vor cura marginile cu comprese sterile se va tia pansamentul n forma rnii se va scoate din ambalaj i se va aplica cu grij se vor scoa te mnuile i se vor arunca n sacul de plastic se vor spla minile se va schimba pansame tul hirocoloid la fiecare 2 - 7 zile n funcie de necesiti (de exemplu, dac pacientul se plnge de dureri sau pansamentul nu mai este aderent) Aplicarea pansamentului t ransparent: se vor iriga leziunile de presiune cu soluii saline i se vor cura margin ile cu comprese sterile se va pregti o compres pentru ulcer de 5 cm se va aeza comp resa delicat pe ulcer pentru a preveni presiunea nu se va folosi pansament elast ic. Se va apsa ferm cu degetele pentru a promova aderena la nevoie, se vor aspira acumulrile de fluid cu o sering cu ac i se va cura zona aspirat cu o compres cu alco se va acoperi cu alt bucat de pansament transparent se va schimba pansamentul la 3 -7 zile, n funcie de cantitatea drenat Aplicarea de pansament alginat: se va iriga leziunile de presiune cu soluie salin normal (ser fiziologic) se vor cura marginile c u comprese sterile se va aeza delicat spuma peste ulcer se va folosi fa sau plas ela stic pentru a fixa pansamentul se va schimba pansamentul cnd spuma nu mai absoarbe exudatul Aplicarea de hydrogel: se vor iriga leziunile de presiune cu soluii sal ine se vor cura marginile cu comprese sterile se va aplica gelul n adncul rnii 213

se va acoperi cu alt compres se va schimba pansamentul zilnic sau ct de des este ne voie pentru a menine ulcerul umed se va tia pansamentul ca s acopere numai rana, al tfel suprafeele intacte vor fi macerate Aplicarea pansamentului cu hidrofibre: se vor iriga leziunile de presiune cu soluii saline se vor cura marginile cu comprese sterile se va aplica pansamentul pe fundul rnii apoi se va acoperi cu un alt pan sament (de exemplu o compres) se va asigura pansamentul cu plas elatic sau band se v a schimba pansamentul conform indicaiilor sau cnd s-a umplut cu exudat

214

ORDINUL ASISTENILOR MEDICALI GENERALITI, MOAELOR I ASISTENILOR MEDICALI DIN ROMNIA PREVENIREA LEZIUNILOR DE PRESIUNE Data aprobrii: Versiunea: Data versiunii: e 2010 3 Februarie 2010

se va schimba poziia pacientului la 1-2 ore dac nu exist contraindicaii pentru pacie nii care sunt ntori dup un anume program, se vor folosi materiale preventive ca salt ele cu aer, de exemplu se vor aplica exerciii de respiraie cnd se va ntoarce pacient ul de pe o parte pe alta, mai degrab va fi ridicat dect mpins, pentru a micora freca rea se vor folosi perne pentru poziionare i creterea confortului se va elimina tot ce poate cauza disconfort se va aeza lng patul pacientului un program de schimbare a poziiilor se va ncuraja pacientul s participe la tratament se va evita aezarea pac ientului direct pe trohanter este preferabil s fie aezat n decubit lateral ntr-un un ghi de 30 grade pacientul care st n scaunul cu rotile va fi nvat s apese pe picioare a fiecare 15 minute pentru a stimula circulaia pacienii paraplegici vor fi nvai s-i greutatea n scaunul cu rotile. Dac pacientul va cere ajutorul, va trebui ajutat s-i lase greutatea pe o fes pentru 60 de secunde, apoi pe cealalt. Se va evita aezarea pacientului pe suprafee de plastic neregulate se va nva pacientul s evite aparatele d e cldur i spunul pentru c usuc pielea dac condiia pacientului permite, i se va reco o diet bogat caloric, proteic i vitaminic. Consultan nutriional este necesar pentr tamentul enteral i total parententeral se va verifica dac pacientul i membri famili ei cunosc metodele de prevenire i tratare a leziunilor de decubit i dac i neleg prop l rol n planul de ngrijire Consideraii speciale : se va evita folosirea cotului i a clciului deoarece pot apare probleme neurovasculare la mini i la picioare vindecarea leziunilor de decubit aflate n stadiul 3 i 4 necesit intervenie chirurgical

215

ORDINUL ASISTENILOR MEDICALI GENERALITI, MOAELOR I ASISTENILOR MEDICALI DIN ROMNIA Cap. IX NGRIJIREA PEDIATRIC RECOLTAREA PROBELOR BIOLOGICE DIN URINA Data aprobrii: Versiunea: Data versiunii: Martie 2010 3 Februarie 2010

INTRODUCERE : n acest domeniu este nevoie de cunotine specializate i de calificarea personalului. Imaturitatea fiziologic a copilului face ca rspunsul lui att la boal ct i la tratamentul aplicat s fie mai pronunat, iar dimensiunile sale mici cresc posi bilitatea unei erori n tratament. Pe lng aceasta, dei copiii se recupereaz mai repede dup o boal n comparaie cu adulii dar prezint un risc mai mare de a ajunge la complic i cnd se acord ngrijire unui copil, trebuie s se ia n considerarea nivelul su de cre e i dezvoltare. De exemplu, copiii mici beneficiaz de deprinderi motorii rudimenta re i capacitate de nelegere limitat, acest lucru predispundu-i n mod special la rnir Din acest motiv trebuie o vigilen crescut fa de potenialele situaii periculoase, i ie s se urmeze etapele necesare pentru a asigura sigurana copilului chiar dac un co pil este bolnav, el tot are nevoie de stimulare senzorial i social. De aceea trebui e s fie incluse i jocurile n planul de ngrijire pediatric. Pe lng faptul c ajut de ea i stimuleaz un sentiment de securitate i de bunstare, joaca mai permite copiilor i s se elibereze de stres i tensiune, care sunt consecinele fireti ale impactului cu mediul necunoscut i nefamiliar al spitalului prinii trebuie inclui n toate aspectele grijirii copilului lor. Vor fi ncurajai s-i menin rolul acordrii de ngrijire copilu s continue s considere copilul un membrul al familiei cu drepturi depline, s fac cop ilul s se simt inclus n familia lui, mai ales n situaia unei spitalizri pe termen lun . Astfel, se va crea un mediu pozitiv, care s promoveze sntatea fizic i emoional, a ilului RECOLTAREA PROBELOR BIOLOGICE: Recoltarea de urin : recoltarea de urin pent ru analize de laborator permite examinarea tractului urinar pentru diferite infe cii i tulburri renale, evaluarea tratamentului, i depistarea unor tulburri de sistem sau metabolice dei un copil fr control vezical nu poate oferi un flux de urin curat pentru proba biologic, recipientul de recoltare pediatric a urinei asigur o alterna tiv simpl, eficient. Riscul de contaminare a probei este redus, fr a se recurge la ca teterizare. Deoarece recipientul de recoltare este securizat cu dispozitive adez ive, folosirea lui este contraindicat la un pacient cu piele perineal extrem de se nsibil sau descuamat 216

Materiale necesare : Pentru o proba aleatorie : recipient de recoltare pediatric a urinei mpachetat separat cutie pentru probele biologice etichet formular de soli citare analize ctre laborator 2 sutece de unic folosin de msur potrivit Foarfec Mn tru splat spun, ap, prosop, vas, alez Pentru urocultur : recipient steril de recoltar e pediatric a urinei cutie steril pentru proba de urin etichet formular de solicitar e analize ctre laborator 2 sutece de unic fol de msur potrivit foarfec mnui vas ste ap steril sau distilat comprese agent de curare a pielii antiseptic paduri alcoolizat e sering de 3ml cu ac alez Pentru o prob de urin obinut n timp (24 ore): recipient d ecoltare cutie pentru probele biologice etichet formular de solicitare analize ctr e laborator 2 sutece de unic folosin de msur potrivit foarfec mnui vas steril, ap u distilat comprese de tifon pnz pentru splat spun, ap, prosop, vas alez betadin, a 217

Pregtirea echipamentului : se va verifica prescripia medicului n privina tipului de prob care trebuie recoltat i se va asambla echipamentul corespunztor se va verifica istoricul pacientului n privina alergiilor (de exemplu la iodin) se va completa for mularul de laborator, pentru a evita ntrzierile n trimiterea probelor, la laborator se vor spla minile i se vor pune mnui cu ajutorul foarfecei se va face o despictur 5 cm ntr-un scutec, tind dinspre centru nspre una din marginile mai scurte. Mai trzi u se va pune recipientul de urin n aceast despictur, cnd se va poziiona recipientul utecul pe pacient dac trebuie recoltat o prob n mod steril, se va verifica data expi rrii pe fiecare recipient steril se vor pune mnui noi i se vor deschide cteva pachete de comprese sterile Implementare : se va explica procedura pacientului, dac este suficient de mare s neleag, i prinilor si se va asigura intimitate, mai ales dac ul este adolescent, trecut de copilrie Colectarea unei probe aleatorii : se vor s pla minile se va pune pacientul pe alez se va cura zona perineal cu spun, apa folosi o pnz pentru splat se va cura dinspre interior spre exterior, pentru a evita contamin area probei de urin se va terge uor pentru a nu rni cu pnza, i pentru a nu stimula ur narea se vor separa labiile la fete i se va retrage napoi pielea preputului a unui pacient biat necircumcis, pentru a expune orificiul canalului urinar se va cura bi ne zona cu ap curat i se va usca cu un prosop nu se vor folosi pudre, loiuni, sau cr eme pentru c acestea afecteaz aderen se va pune pacientul s stea n poziia de broasc picioarele deprtate i genunchii flexai. Dac e necesar, va fi rugat printele s-l in ce se aplic colectorul de urin se vor ndeprta prile protectoare de pe componentele a ezive ale colectorului de urin la fete nti se vor separa labiile i se va apsa uor mar inea de jos a recipientului n perineu. Apoi, se va ataa restul componentei adezive n interiorul labiei mari. La baiei se va pune recipientul peste penis i scrot, i se va presa puin componena adeziv ca s se prind de piele odat ce recipientul este ataa va fi tras uor n despictura scutecului, pentru a preveni compresia lui de ctre scute c, i pentru a observa cnd pacientul urineaz i recipientul este plin se va fixa scute cul pe pacient cnd va apare urina n recipient, se vor pune mnuile i se va ndeprta u utecul i recipientul se va msura cantitatea eliminat dac trebuie se va eticheta prob a i se va ataa formularul de solicitare analize se va trimite proba la laborator s e vor scoate i arunca mnuile 218

se va pune un alt scutec curat pe pacient i i se va asigura confortul necesar Col ectarea unei probe specifice : Se va urma procedura anterioar cu urmtoarele modifi cri: se va folosi ap steril sau distilat, un agent de curare pentru piele, i compres entru a cura zona perineal se vor pune mnuile i se va cura orificiul canalul urinar e exterior. Se va terge o singur dat cu fiecare compres de tifon i apoi se va arunca dup ce pacientul va urina, se va ndeprta recipientul i se va folosi un paduri alcool izate pentru a cura o zon mic din suprafaa recipientului. Se va strpunge zona curat ac i se va aspira urina n sering se va injecta urin n cutia steril pentru probe. Se a avea grij ca acul s nu ating marginile recipientului pentru a rmne steril nu este n ecesar un volum mare de urin se vor scoate mnuile i se vor arunca n locul specific de colectare a deeurilor contaminate

Colectarea unei probe de urin pe o anumit perioad de timp: se va verifica prescripia medicului pentru a ti durata colectrii i indicaiile pentru procedur se va pregti pac entul, se vor pune mnuile i se va cura perineul aa cum este indicat i la recoltarea orlalte probe de urin se aplic recipientul de colectare care va fi apoi tras n desp ictura scutecului. Se va fixa scutecul pe pacient se va verifica recipientul cole ctor la fiecare 30 de minute pentru a v asigura de o bun etanare a echipamentului p entru c orice scurgere poate afecta complet colectarea se va goli periodic recipi entul de colectare. De fiecare dat cnd se va ndeprta urina, va fi adugat n recipentu are de colectare pe 24 ore cnd timpul de colectare se va scurge, se va opri colec tarea i se va trimite toat cantitatea colectata la laborator sau se va trimite doa r un eantion pe care se va specifica cantitatea total din care a fost luat (n funcie de analiza cerut i de politica laboratorului) se vor pune mnui i se va spla zona per neal cu ap i spun, apoi se va pune al doilea scutec Consideraii speciale : pentru col ectarea unei probe aleatorii i a unei probe specifice, se va obine prima urin de di minea dac e posibil dac recipientul de colectare se mic din loc n timpul colectrii, a fixa un alt recipient pentru a preveni pierderea specimenului i nevoia de a lua de la nceput procedura colectrii Complicaii : adezivul de pe marginea recipientulu i colector poate provoca descuamarea pielii

219

ORDINUL ASISTENILOR MEDICALI GENERALITI, MOAELOR I ASISTENILOR MEDICALI DIN ROMNIA ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR. TRATAMENTE Data aprobrii: Versiunea: Data versiunii : Martie 2010 3 Februarie 2010

deoarece un copil rspunde la tratament mult mai rapid i ntr-un mod mai imprevizibil dect un adult, administrarea de medicamente n pediatrie necesit o grij special facto ri ca vrst, greutatea, tipul medicamentului i calea de administrare pot s afecteze d ramatic rspunsul copilului la un medicament. De exemplu, din cauza epiteliilor sa le subiri, un nou-nscut sau un copil mic are o capacitate de absorbie a medicamente lor mult mai mare dect copiii mai mari anumite afeciuni pot afecta, de asemenea, rs punsul copilului la medicaie. De exemplu, gastroenterita crete motilitatea gastric, ceea ce ngreuneaz absorbia anumitor medicamente luate pe cale oral. Tulburrile hepat ice sau renale pot ngreuna metabolizarea anumitor medicamente tehnicile uzuale de administrare a medicaiei pot necesita o adaptare n cazul copiilor, n funcie de vrst, dimensiunile, i nivelul de dezvoltare. O tablet pentru un copil mic de exemplu, po ate fi nevoie s fie pisat i amestecat cu un lichid pentru o administrare oral. Pe lng ceasta, zona de injectare i dimensiunea acului va varia n funcie de vrsta copilului i de dezvoltarea lui fizic Materiale necesare : Pentru medicaia pe cale oral : medic aia prescris sering din plastic de unic folosin picurtor medicinal din plastic sau o nguri cecu de medicamente ap, sirop opional: suc de fructe. Pentru medicaia injecta medicaia prescris sering i ac de mrimi corespunztoare paduri alcoolizate mnui compr eucoplast, bandaj adeziv 220

Pregtirea echipamentului : se vor verifica instruciunile medicului referitoare la medicaia prescris, dozaj, i calea de administrare se va compara medicaia prescris cu cea primit de la farmacie se va verifica data de expirare a medicaiei se va revede istoricul alergic al pacientului se va calcula cu atenie dozajul, dac e necesar, i se va ruga eventual i alt coleg s verifice. Dac nu, dozajul va fi verificat de aceea asistent de dou ori, mai ales n cazul unor medicamente ca insulina, heparina, digo xina, epinefrina i narcoticele se va alege acul potrivit pentru injectare. De obi cei, pentru o injecie intramuscular la copil se va folosi un ac de 25G, iar la cop iii mai mari, se va folosi un ac 23 G Implementare : se va evalua starea copilul ui pentru a determina de ce medicamente are nevoie i eficiena terapiei anterioare se va observa cu atenie dac apar iritaii, mncrimi, tuse, sau alte semne specifice rea ciilor adverse la o administrare anterioar de medicamente se va identifica pacient ul comparnd numele de pe braara de la ncheietura minii cu cel de pe actele medicale. Dac copilul poate vorbi sau rspunde la ntrebri, va fi ntrebat cum se numete se va ex lica procedura copilului i familiei sale folosind termeni pe care s-i neleag i copilu (dac nu este prea mic) se va asigura intimitate (mai ales dac este vorba de un co pil mai mare) Administrarea medicaiei pe cale oral : se va utiliza fie o sering de plastic fr ac sau o pipet medicinal special pentru a msura doza. Dac medicaia este orma tabletelor se va nti pisa tableta dac este posibil i dac se preteaz la asta, i va amesteca cu ap sau sirop. Apoi se va aspira amestecul n sering sau pipet se va lu a copilul i i se vor ridica capul i umerii, sau i se va ntoarce capul ntr-o parte pe ntru a preveni aspirarea. Copilul va fi inut aproape pentru a-i limia micrile se va folosi policele pentru a-i apsa n jos brbia i a-i deschide gura. Se va strecura ser inga n gura copilului de-a lungul uneia din prile laterale ale limbii, se va eliber a medicamentul ncet, pentru a lsa copilul s nghit i pentru a preveni necarea sa dac ste contraindicat i se poate administra suc de fructe dup adminstrarea medicaiei d up administrare, mai ales n cazul unui copil foarte mic, care nu se mic, va trebui p oziionat n decubit lateral pentru a scdea riscul sindromului morii subite. Unui copi l activ i se va permite s stea ntr-o poziie confortabil pentru el. Se va evita s fie forat s stea ntr-o anumit poziie, pentru a preveni agitarea sa Administrarea medicaie pe cale oral unui copil care abia ncepe s umble : se va utiliza o sering de plastic , de unic folosin. sau o pipet medicinal pentru a msura dozajul medicaiei sub form d. Apoi se va pune lichidul ntr-o cecu se va ridica capul copilaului i umerii pentru preveni aspirarea dac e posibil, va fi rugat s in cecua, pentru a-i stimula cooperare se va verifica dac copilul a nghiit toat doza 221

dac medicaia este sub form de tablete, se va pisa nti tableta, dac se poate, i se va esteca cu ap, sirop sau substan gelatinoas. Se va folosi o sering, pipet sau linguri tru a administra medicaia Administrarea medicaiei pe cale oral unui copil mai mare : dac este posibil copilul va fi lsat s aleag att bautura cu care se va amesteca medi caia ct i butura pe care o va bea dup administrarea medicaiei dac este adecvat situa i se va permite s aleag locul unde vrea s i se adminstreze medicaia (de exemplu, stnd n pat sau n braele printelui) dac medicaia este sub form de tablete sau capsule, i opilul este suficient de mare (ntre 4 i 6 ani) va fi nvat cum s nghit medicaia sol tie deja s o fac, se va recapitula totui pentru sigurana lui. I se va spune s pun pas ila n spatele limbii i s-o nghit imediat bnd ap sau suc. Marea partea a instruciunil va face referire la suc pentru a distrage atenia copilului de la pastil se va veri fica dac copilul bea suficent ap sau suc pentru ca pastila s alunece pe esofag se va verifica gura copilului pentru a vedea dac a nghiit pastila dac copilul nu poate ngh ii ntreaga pastil, se poate pisa i amesteca cu ap sau sirop sau subst gelatinoas. Sau dup ce se verific prescripia medicului, se va solicita medicamentul n form lichid In ecia intramuscular : se va alege o zon de injectare care s fie adecvat cu vrsta copil lui, i masa muscular se va poziiona corespunztor zonei alese pentru injectare se va localiza exact locul pentru injectare (de exemplu, muchiul dorso i ventrogluteal) se va cere ajutorul nc unei persoane pentru a ine copilul i a-i limita micrile se va erca stimularea cooperarii unui copil mai mare nainte de a cere ajutorul cuiva se vor pune mnuile se va cura locul injectrii cu alcool, tergndu-se dinspre centrul lo ui spre exterior printr-o micare spiral, pentru a evita contaminarea zonei curate se va prinde pielea zonei respective i se va ine ntre police i index, pentru a imobi liza locul i a crea o mas musculara n vederea injectrii se va introduce acul rapid s e va trage pistonul seringii i se va aspira pentru a vedea dac acul nu a penetrat vreun vas de snge. Dac nu apare snge, se va injecta medicaia ncet pentru ca muchiul s e adapteze la volumul introdus (vezi i injecia intramusculara la adult) se va scoa te acul i se va masa uor zona cu o compres de tifon, pentru a stimula circulaia, i a crete absorbia se va asigura comfortul copilului i copilul va fi ludat n urma procedu rii Injecia subcutanat : se pot alege ca locuri de injectare: treimea din mijloc a prii externe a braului superior, treimea din mijloc a prtii externe a coapsei, sau abdomenul se poate aplica o compres rece pentru a diminua durerea se vor pune mnui i se va pregti locul injectrii dezinfectndu-se cu alcool se va ine strns esutul cutana ntre police i index pentru a asigura injectarea esutului subcutanat. Se va ine acul ntr-un unghi de 45 pn la 90 de grade i se va introduce rapid n esut 222

se va elibera esutul din strnsoare i se va injecta uor medicaia se va scoate acul rap id, pentru a diminua discomfortul dac nu este contraindicat, se va masa uor zona, pentru a facilita absorbia medicamentului (vezi i injectia subcutanat la adult) Inj ectarea intradermal : se vor pune mnui i se va poziiona pacientul n aa fel nct s s (locul de injectare este partea intern a braului) se va introduce acul nclinat, cu amboul orientat n sus, sub un unghi de 10 15 grade chiar dedesubtul stratului ex tern al pielii se va injecta ncet medicaia, i se va urmri apariia unei umflturi, apoi se va scoate rapid acul sub acelai unghi sub care s-a introdus dac este indicat, s e va trasa cu marcrul un cerc n jurul umflturii i nu se va masa zona pentru a nu alt era rezultatul Consideraii speciale : nu trebuie ezitat s fie consultai prinii pentru a gsi mpreun cele mai bune modaliti de administrare a medicaiei dac este posibil, s oate pune un printe s administreze medicaia oral sub supravegherea asistentei se va evita ns s se cear ajutorul printelui n cazul injeciilor, deoarece copilul i-ar put rcepe printele ca pe o surs de durere se va urmri stabilirea unei relaii cu copilul i prinii si care s fie bazat pe ncredere, astfel nct s li se poat oferi suportul n li se stimuleze cooperarea, chiar i cnd un medicament cauzeaz disconfort dac copilul va fi injectat o dat, i se poate permite s aleag el locul injectrii dintre posibili tile existente. Totui, dac este nevoie s fie injectat de mai multe ori, rotaia locuri or de injectare se va face pe baza unui principiu clar cnd se va administra medic aie unui copil mai mare, va trebui s i se arate onestitate i s fie asigurat c discomf ortul va fi de scurt durat. I se va sublinia c trebuie s rmn nemicat pentru siguran i pentru a-i diminua discomfortul. I se va explica copilului i prinilor si c un asi nt va ajuta s in copilul pentru a sta nemicat dac este necesar. Explicaiile trebuie s ie scurte i simple pentru a distrage atenia unui copil, poate fi pus s numere chiar nainte de injecie i i se poate lansa provocare sa ncerce s ajung la 10 pn se termi cia dac copilul plnge, nu trebuie certat, i nu trebuie permis nici prinilor s-o fac. chimb, unul din prini poate s in copilul mic i s-l laude pentru ct de curajos este sat s i se fac injecia se poate pune un bandaj adeziv pe locul injectat ca form de r ecompensare a copilului pentru curajul su dac medicaia este doar sub form de tablete , se va consulta farmacistul (sau o carte de referin despre medicamente) pentru a verifica dac nu cumva pisarea tabletei poate afecta eficacitatea acesteia. Nu se va pune pastila ntr-o cantitate mare de lichid pentru c exist riscul ca copilul s nu bea toat cantitatea nefiind astfel administrat ntreaga doza prescris deoarece copii i mici nu pot comunica ce efecte are medicamentul, vor trebui observate cu vigil en eventuale semne de reacii adverse la respectivul medicament. Se va face o list cu 223

medicamente adecvate de urgen calculnd dozele n funcie de greutatea pacientului. Se v a pune lista lng patul pacientului, pentru a ajuta n cazul unei urgene dac exist dubi privind doza potrivit pentru un anume medicament, se va consulta ntotdeauna medic ul care a prescris medicamentul orice medicaie se va verifica de dou ori nainte de administrare ngrijirea la domiciliu : se vor instrui prinii n privina dozajelor corec te i a administrrii tuturor medicamentelor prescrise. Dac printele va administra un medicament lichid, va fi sftuit s foloseasc seringi de plastic, de unic folosin. Pent u a fi sigur c doza e corect, va fi sftuit s evite folosirea unei lingurie de ceai pr ntele va fi instruit cum s foloseasc seringa oral se vor utiliza materiale scrise p entru a-i ntri nelegerea instruciunilor dac este necesar, copilul i familia s pot f hinca injeciilor subcutanate (la copiii diabetici, de exemplu, care necesit inject are repetat la domiciliu)

Locuri de injectare intramuscular : Se va lua n considerare vrsta, greutatea, i dezv oltarea muscular a pacientului, tipul medicamentului i nivelul de absorbie al acest uia. zonele ventrogluteal i dorsogluteal: pentru un copil care poate s mearg i are te 3 ani, se pot aceste 2 zone. Ca i vastus lateralis, i zona ventrogluteal este re lativ lipsit de vase de snge importante, i nervi. nainte de a se alege aceste zone s e va verifica dac copilul a mers n picioare cel puin 1 an pentru a-i fi dezvoltat su ficient mas muscular deltoidul : pentru un copil n vrst de peste 18 luni, care nece administrare rapid a medicaiei, se va folosi aceast zon. Deoarece circulaia sangvin cest muchi este mai alert dect n ali muchi, absorbia medicamentului se va realiza ma epede. Aceast zon se va folosi cu atenie deoarece deltoidul nu se dezvolt pe deplin n ainte de adolescen. La un copil mic deltoidul este mic i apropiat de nervul radial, care poate fi atins la inserarea acului folosirea injectoarelor subcutanate: au particularitatea folosirii acelor de unic folosin sau ejector sub presiune pentru a elibera dozele prescrise ale medicamentului. Potrivite pentru folosire la copi i, aceste dispozitive elibereaz medicaia n siguran i corect. Dei relativ scumpe, ace dispozitive, sunt uor de folosit. De exemplu, studiile indic faptul c insulina eli berat prin jet se rspandete mai rapid i este absorbia mai repede, deoarece se evit ac mularea ntr-o singur zon a insulinei aa cum se ntmpl cnd se folosesc acele Terapia venoas : la copii, aceast terapie poate fi prescris pentru a administra medicamente sau pentru a corecta deficitul de fluide, pentru mbuntirea balanei electrolitice, sa u pentru asigurarea hrnirii n cazul acestei terapii principala preocupare a asiste ntei trebuie s fie corelarea locului i echipamentului I.V. cu motivele terapiei i c u vrsta, dimeniunile i nivelul de mobilitate al pacientului. De exemplu, o ven a sc alpului este o zona tipic I.V. folosit n cazul copiilor foarte mici, n vreme ce vene le periferice ale minii, ncheieturii, sau venele picioarelor pot fi mai potrivite pentru copiii mai mari 224

pe parcursul terapiei I.V. asistenta trebuie s evalueze continuu pacientul, ct i pe rfuzia, pentru a preveni excesul de fluide i alte complicaii de cte ori este posibi l, se va folosi un cateter n locul unui ac. Un cateter flexibil e mai puin probabi l s perforeze peretele venei Materiale necesare: soluiile perfuzabile perfuzoare i nfuzomate sau injectomate stativ soluie normal salin sau glucoz 5% pentru diluii bet adin paduri alcoolizate seringi ace i catetere speciale pentru copii leucoplast mnui Pregtirea echipamentului : se va pregti tot echipamentul i.v. i se va pune la ndemn e vor verifica datele de expirare a soluiilor perfuzabile i se va examina coninutul pentru a observa eventualele anormaliti se va deschide ambalajul perfuzorului, se va opri clema i se va introduce, printr-o tehnic steril, vrful perfuzorului n flacon ul de soluie se va atrna punga sau sticla de suportul I.V. i se va umple camera de picurare pn la jumatate, se va deschide clema i se va scoate aerul din perfuzor nchi nznd apoi clema din nou dac se folosete un infuzomat se va fixa tubulatura perfuozr ului n acesta, dup ce s-a scos aerul se va securiza perfuzorul se va pregti o serin g cu solutie normal salin pentru splarea cateterului dac va exista Implementare : se va verifica numele pacientului (de obicei copii au o brar la mn cu numele lor) se va explica prinilor necesitatea terapiei intravenoase n termeni pe care ei si neleag v rebui chemat nc un membru al personalului medical ca s ajute i se vor informa prinii a acesta va ajuta copilul s stea nemicat pe durata procedurii se vor spla minile i se vor pune mnui se va alege zona de inserie a acului sau a cateterului pentru a loca liza o ven potrivit a scalpului, se va palpa locul pentru a simi pulsaiile arteriale . Dac acestea se simt, se va alege alt loc pentru a gsi un loc pentru puncionare pe riferic, se va aplica un garou nu foarte strns pe braul sau piciorul pacientului i s e va palpa pentru gsirea unei vene potrivite (vezi i tehnica injeciei intravenoase la adult) dac se va insera un ac-fluture, se va spla tubajul conectat la ac cu sol uie normal salin sau glucoza 5% 225

se va dezinfecta locul de puncionare tergndu-se cu o micare circular, din centrul loc ului de inserie nspre exterior apoi se va lsa s se usuce se va introduce acul n ven. e va urmri ca sngele s curg napoi prin cateter sau prin tubajul acului, fapt care con firm c acul se afla n ven se va desface garoul i se va ataa perfuzorul la cateter por indu-se perfuzia cu rata potrivit se va securiza cateterul i perfuzorul i se va apl ica un pansament sau fixator semipermeabil i transparent peste cateter se va veri fica locul inseriei frecvent pentru a vedea dac sunt semne de infiltraii, i se va ve rifica sticla sau flaconul cu soluie perfuzabil pentru a vedea cantitatea administ rat se vor schimba fixatorul cateterului I.V. la fiecare 24 de ore pentru a preve ni infeciile. De asemenea, se va schimba i perfuzorul la fiecare 48 ore i flaconul cu soluie la 24 ore se va schimba locul de inserie, dac este posibil, la 72 ore pen tru a reduce riscul infeciilor. Dac ntr-o urgen sau chiar n afara spitalului s-a efec uat inseria fr dezinfectarea locului, cateterul trebuie schimbat chiar nainte de 72 ore Consideraii speciale : se va ncerca alegerea unui loc de inserie care s nu pun co pilul n discomfort sau care s l mpiedice s stea comfortabil. De exemplu, dac un copil obinuiete s-i sug degetul mare de la mna dreapt se va evita s se monteze cateterul ui dreapt se vor avertiza printii dac se va folosi ca loc de inserie o ven a scalpulu i i vor fi anunai c trebuie s se rad o mic poriune de pr n cazul unui copil mai m ta trebuie ncurajat s participe la alegerea locului inseriei dac e posibil, pentru a -i da senzaia unui control asupra situaiei dac copilul este activ, se va alege un l oc n partea de sus a corpului, pentru ca copilul s se poat da jos i dup inserie se va evalua necesitatea de restricionare a pacientului dup inseria echipamentului I.V. S e vor aplica aceste msuri doar dac micarea acului sau a cateterului din loc este im inent. Dac este neceasar s se foloseasc aceste msuri, se va evalua pacientul periodic i se va ndeprta procedura de restricie la intervale frecvente, pentru a-i permite s se mite. Se vor ncuraja prinii s-i in copilul n brae i s-i asigure comfortul n aplicat restricionarea pentru o mai bun monitorizare a soluiilor perfuzate i o mai ma re uurin de dozare, se vor folosi infuzomatele se poate aplica un unguent antimicro bial peste locul inseriei pentru a fi prevenite infeciile. ngrijirea la domiciliu : copiii care necesit aceasta terapie pe termen lung pentru administrarea medicaiei sau pentru hrnire, pot continua procedura i acas se vor nva prinii, dac se poate, dentifice i s controleze eventualele complicaii. (infiltraii la locul de inserie sau infundarea cu cheaguri a acului). Se vor suplimenta explicaiile verbale cu materi ale scrise. nainte de externare, parinii vor fi pui s utilizeze sub supraveghere pom pa de infuzie pentru a observa care le sunt punctele slabe n nelegere i de ce alte i nstruciuni i deprinderi mai au nevoie n folosirea corect a echipamentului la externa re este indicat s existe un aranjament cu serviciile care ofer asisten medical la dom iciliu, astfel nct s existe o asistent care s viziteze pacientul zilnic, pentru 2-3 z ile, 226

ca s asigure suportul i ghidarea iniierii terapiei la domiciliu. Prinii vor fi inform ai c dup primele vizite zilnice ale asistentei, n urmtoarea perioad va veni o dat la 3 zile pentru a evalua locul inseriei, a asigura ngrijirea necesar i a rspunde la ntr bri dac exist nelmuriri Complicaii : infeciile la locul de inserie fluidele n exces echilibrarea balanei electrolitice infiltraiile deficienele circulatorii

Terapia sub cort : Este o terapie umed, un cort improvizat n care este un nebuliza tor care transform apa distilat n vapori. Beneficiile acestei terapii includ asigur area unui mediu rece, umed, pacientului. Aceast atmosfer uureaz respiraia, i contribu e la diminuarea edemelor tractului respirator, la lichefierea secreiilor, i reduce febra. Dac este nevoie oxigenul poate fi administrat alturi de umiditate. Materia le necesare : schelet de cort i foi de cort din plastic lenejerie de pat aleze 2 pturi de baie aparat de nebularizare prevzut cu rezervor de ap i filtru aparat de ox igen ap distilat steril 0pional: hinue i nclri pt copii i scunel special pt co chipamentului : se vor revede regulile spitalului pentru a vedea cine este compe tent s realizeze aceast terapie. n unele spitale asistentele fac acest lucru, n alte le o fac medicii specialiti n boli respiratorii se spal minile i se monteaz cadrul co tului la captul patutului, se acoper salteaua cu o alez, apoi cu o ptur de baie se um ple rezervorul aparatului de nebulizare cu ap distilat steril i se verific dac orific ul de intrare a aerului are un filtru curat dac pacientul va avea oxigen n cort, a cesta va fi setat corespunztor se va atept 2 minute dup ce umiditatea ncepe s umple c rtul pn s fie introdus pacientul Implementare : se va explica cu grij scopul acestei terapii pacientului i prinilor si pentru a scdea nivelul anxietii i a stimula coop a. Se vor utiliza termeni care pot fi nelei. Cnd se discut cu prinii se poate compar ceast terapie cu un vaporizator. Cnd se vorbete cu pacientul (copilul), se poate co mpara cortul cu cabina unei nave spaiale, de exemplu 227

se va ridica capul patului ntr-o poziie care s asigure comfortul pacientului. Dac co pilul este foarte mic va putea fi aezat ntr-un scaunel special, stnd ntr-o poziie ct ai spre vertical l va ajuta s mobilizeze secreiile. Dac pacientul va sta singur n cor , va trebui s stea n decubit lateral pentru a-l mpiedica s nghit mucus din secreiile chefiate i din tusea productiv se vor folosi hinuele pentru copii i cea de-a doua ptu de baie dac e nevoie, pentru ca pacientului s nu-i fie frig pe msur ce vaporii se co ndenseaz pe pereii cortlui se vor schimba aternuturile i hinuele copilului pe msur umezesc i i se va verifica temperatura frecvent pentru prevenirea hipotermiei se monitorizeaz pacientul cu atenie pentru a observa orice schimbare n starea sa dac c opilul devine iritabil i necooperant va trebui scos afar din cort i calmat, eventua l cu ajutorul prinilor, deoarece iritabilitatea excesiv crete nivelul respirator i cr ete consumul de oxigen. Dup ce se va calma, copilul va fi introdus din nou n cort d eoarece doar cortul nu va putea mpiedica copilul s cad din pat, se va ridica grilaj ul patului de jur mprejur. Se va verifica frecvent pacientul Consideraii speciale : se va permite copilului s aib jucrii n cort pentru a-l distra. Pentru a amuza copi lul se pot atrna jucrii de plastic de jur mprejur pe barele ce formeaz scheletul cor tului. Totui, nu va fi ncurajat s se joace cu jucrii din materiale ce pot absorbi um ezeala i pot asigura un mediu propice pentru dezvoltarea bacteriilor nu se permit jucriile electrice sau care funcioneaz pe baz de baterii se va dota copilul cu un c lopoel aplicat la mn ca mijloc de alarm. dac pacientului i se administreaz oxigen, se va verifica procentajul la fiecare 4 ore pentru a-l spla, se va scoate pacientul din cort prevenind astfel hipotermia ngrijirea la domiciliu : dac cortul va fi fol osit acas, se va arta prinilor cum s-l monteze, i cum s-l curee corect

228

ORDINUL ASISTENILOR MEDICALI GENERALITI, MOAELOR I ASISTENILOR MEDICALI DIN ROMNIA RESUSCITAREA CARDIOPULMONAR PEDIATRIC Data aprobrii: Versiunea: Data versiunii: Mar tie 2010 3 Februarie 2010

Un adult care necesit resuscitare cardiopulmonar de obicei sufer de o tulburare car diac primar sau de aritmie care a stopat activiatatea inimii. Un copil care necesi t resuscitare, de obicei sufer de hipoxie cauzat de dificulti n respiraie sau chiar oprirea respiraiei. Majoritatea crizelor pediatrice care necesit resuscitare pot f i prevenite. Acestea includ accidente rutiere, necare, arsuri, inhalare de fum, cd eri, otrviri, sufocare (ingerare de corpuri strine mici, ca jucriile i mncarea). Alte cauze care stau la baza opririi respiraiei la copii includ laringospasmul, i edem e din cauza infeciilor la nivelul tractului superior respirator, i sindromul morii subite la copil. Avnd la baz acelai pricipiu, resuscitarea att la aduli ct i la copi nou-nscui, are ca scop s restaureze funcia cardiopulmonar, pompnd inima victimei, i tilnd plmnii pn cnd funcia lor natural se reia. Totui tehnicile de efectuare a res difer de la caz la caz dac este vorba de copii, adulti sau nou-nscui. Pentru scopur ile resuscitrii, Asociaia Inimii din America definete pacienii pe baza vrstei lor. As tfel: nou-nscut=sub vrsta de 1 an, copil=1-8 ani, adult=dup vrsta de 8 ani. ansele de supravieuire cresc cu ct resuscitarea este iniiat mai rapid, i cu ct sunt mai repede implementate sistemele avansate de suport al vieii. Totui, orict de repede s-ar vre a s se acioneze aplicnd manevrele de resuscitare asupra unui copil, mai nti trebuie s se determine dac n deficiena respiratorie a pacientului este vorba de o obstrucie me canic sau de o infecie, (ca de exemplu epiglotita). Epiglotita nu necesit resuscita re dar necesit intervenie medical imediat. Resuscitarea se aplic doar cnd copilul nu espir. Materiale necesare : - resuscitarea nu necesit echipament special, ci doar o suprafa dur pe care s fie plasat pacientul Implementare : se va scutura uor de umer i copilul aparent incontient i se va striga la el pentru a obine un rspuns sau o rea cie. Dac copilul este contient dar are dificulti de respiraie, va fi ajutat s stea poziie care s-i uureze respiraia (dac nu s-a aezat deja singur n aceast poziie) s ema ajutor pentru a primi asisten de urgen. Dac este o singur persoan i copilul nu r, se va aplica resuscitarea timp de 1 minut nainte de a chema ajutoare. Se va poz iiona copilul n decubit dorsal pe o suprafa dur, de obicei pe pmnt. Suprafaa ar tre ofere rezisten necesar compresiei adecvate a inimii

229

dac trebuie ca copilul s fie ntors dintr-o poziie n care a fost gsit, i se va ine bi capul i gtul i va fi ntors cu totul, ca pe un ntreg pentru a evita s-i fie afectat c ana vertebral Eliberarea cilor aeriene: se va ngenunchea lng umrul copilului. Se va p ne o mn pe fruntea copilului i cu cealalt mn i se va deschide uor gura apsndu-i-se e se va evita presarea gtului copilului cu degetele pentru a nu-i obstruciona cile aeriene nu se va lsa niciodat gura copilului total nchis dac se suspecteaz o afectare a gtului, se va folosi manevra de deschidere a gurii acionnd asupra flcilor pentru a nu mica gtul copilului. Pentru a face asta, se va ngenunchea lng capul copilului. Se vor ine coatele pe pmnt, se vor pune degetele mari de la mini la colurile gurii copi lului i se vor plasa dou sau trei degete ale fiecrei mini sub falca inferioar, apoi s e vor trage flcile n sus n timp ce se va menine o cale aerian deschis, se va pune ure hea lng gur i nasul copilului pentru a-i simi respiraia. Se va urmri dac pieptul se e ascult expiraia i se ncerc s se simt aerul expirat pe obrazul resuscitatorului dac ilul respir, se va menine calea aerian deschis i se va monitoriza respiraia dac se s ecteaz c exist o obstrucie mecanic care blocheaz respiraia, indiferent dac copilul contient sau nu, se ncearc eliberarea cii aeriene aa cum s-ar proceda n cazul unui ad lt, dar cu dou excepii: nu se va folosi manevra de cutare oarb a obiectului (s fie cu at cu degetele dac nu este nti vizualizat deoarece poate complica lucrurile), i se v or adapta tehnicile la dimensiunile copilului Restaurarea ventilaiei : dac copilul nu respir, i se va menine gura deschis, se va inspira adnc, se va apsa cu dou degete pe nrile copilului pentru a i le pensa i apoi se va acoperi gura copilului cu cea a salvatorului astfel poziionat, salvatorul va efecuta dou expiraii lente i cu pauz n re ele dac prima ncercare de acest fel eueaz n a-i reda copilului respiraia spontan, va repoziiona capul astfel nct s aib gura deschis i se va ncerca din nou dac i a care eueaz se poate deduce c exist un obiect care obstrueaz cile respiratorii i se v repeta paii de eliberare a cilor respiratorii dac se nltur corpul strin, se verific respiraia i pulsul. Dac nu are puls, se aplic manevra de compresie a pieptului

Restaurarea btilor inimii i a circulaiei : se va evalua starea circulaiei sangvine pa lpnd artera carotid pentru a simi pulsul se va localiza artera carotid cu dou-trei de gete de la o singur mn. De cealalt mn resuscitatorul se va ajuta pentru a-i menine c l ntr-o poziie care pstreaz gura deschis. Se vor pune degetele pe mijlocul gtului cop lului, pe partea cea mai apropiat i se trece uor cu degetele peste anul format ntre t ahee i muchii sternocleidomastoidieni. Se va palpa artera 5-10 secunde pentru a si mi pulsul copilului dac se simte pulsul copilului, se va continua s i se fac respirai e gur la gur, oferindu-i cte respiraie la fiecare 3 secunde (20respiraii/minut) dac n se simte pulsul copilului, se va ncepe procedura de compresie a pieptului 230

se va ngenunchea lng pieptul copilului. Cu ajutorul minii mai apropiate de picioarel e copilului, se va localiza marginea cea mai de jos a diafragmului, pe partea pe care se afl resuscitatorul se vor ine lipite indexul i degetul din mijloc, i micndue n susul diafragmului, nspre locul unde coastele se intersecteaz cu sternul, se va pune degetul din mijloc n acel loc i indexul lng el se va ridica mna i se va poziio podul palmei chiar deasupra locului unde fusese indexul. Podul palmei trebuie s f ie aliniat cu axa strenului se va folosi podul palmei de la o singur mn i se va apli ca o conmpresie pe pieptul copilului, apsndu-l n jos (2,5-4 cm). Compresiile se vor aplica n serii de cte 5, la o rat de 100 de presri pe minut dup fiecare 5 compresii, i se va face respiraie gur la gur. Se va aplica Aplicai o respiraie gur la gur la f are 5 compresii fie c este un singur salvator, fie c sunt doi dup 20 de cicluri (1m inut) de resuscitare cardio-pulmonar se va palpa din nou pulsul pentru a detecta btile inimii. Dac nu se simte pulsul, se vor continua compresiile pieptului i respir aia gur la gur. Dac se simte pulsul, se va verifica dac exist respiraie spontan. Da xist, se va aplica o respiraie gur la gur la fiecare 3 secunde i se va continua monit orizarea pulsului. Dac copilul ncepe s respire spontan, i se va menine gura deschis i i se va monitoriza att respiraia ct i pulsul Consideraii speciale : calea respiratori e a unui copil mic poate fi foarte uor blocat de limba sa. n acest caz, simpla desc hidere a gurii, poate elimina obstrucia cnd se vor efectua compresiile cardiace, s e vor face micri line, egale. Se vor ine degetele minii n sus i se va presa pieptul c pilului doar cu podul palmei. De asemenea, se vor cronometra micrile pentru ca per ioada de compresie i de relaxare s fie egale, astfel nct aceste compresii s fie efici ente i corect realizate dac un copil are dificulti respiratorii i unul din prini est rezent, se va ncerca s se afle dac copilul a avut recent febr, sau vreo infecie la ni velul tractului superior respirator. Dac da, se poate suspecta existena epiglotite i. n acest caz, nu se va ncerca manipularea ciilor respiratorii pentru c poate aprea laringospasmul care s obstrucioneze complet calea respiratorie. Se va aeza copilul n tr-o poziie comfortabil, si i se va monitoriza respiraia, pn cnd este asigurat asist specializat se va insista n ncercarea de a ndeprta o obstrucionare a cilor respirato . Pe msur ce se dezvolt hipoxia, muchii copilului se vor relaxa, uurnd ndeprtarea o ului strin Efectuarea CPR la nou-nscui (copii pn ntr-un an) Eliberarea cilor aeriene pentru a ndeprta o obstucie la acest nivel, se va ine copilul cu faa n jos pe antebra , inndu-l cu capul mai jos fa de trunchi. Antebraul se va susine pe coaps se va folo podul palmei de la mna rmas liber i se vor aplica 5 lovituri uoare ntre umeri. Bti tea pe spate sunt mai sigure la nou-nscui dect aciunile la nivel abdominal, din cauz a dimensiunilor reduse ale ficatului, a apropierii prea mari cu organele vitale, i din cauza masei musculare abdominale reduse dac calea respiratorie rmne blocat, sa lvatorul va pune copilul ntre minile i antebraele sale i i va aplica lovituri uoare spate 231

pstrndu-i-se capul mai jos fa de trunchi, i se vor aplica 5 lovituri uoare n zona med an a sternului, folosind doar al doilea i al treilea deget de la mn, pentru a crete p resiunea intratoracic suficient nct s-i declaneze tusea, prin care va elimina obiectu l care blocheaz calea. Se va ine capul copilului ferm ca s se previn rnirea lui n vre n fel se va repeta operaiunea pn cnd obstrucia este ndeprtat sau pn cnd copilul ina nu se va face manevra de cutare oarb a obiectului strin fr a fi vizualizat, deoar ce, la un nou-nscut aceast manevr poate mpinge obiectul mai n spate pe calea respirat orie agravnd obstrucia. Se va ndeprta doar un obiect care se va vedea clar Revenirea cunotinei copilului (readucerea lui n simiri) : dac copilul i va pierde cunotina, poziionat astfel nct s in gura deschis i i se va aplica respiraia gur la gur de i revine se va repoziiona capul n poziia corect i i se vor aplica din nou respirai la gur. Dac i aceast procedur eueaz, se va repeta procedura de ndeprtare a obiectu n dac corpul strin este ndeprtat se va evalua pulsul i respiraia se vor continua efor urile de resuscitare dac este nevoie

Asigurarea ventilaiei : se va etana nasul i gura copilului cu gura salvatorului se va aplica o respiraie uoar i scurt pentru c plmnii unui copil mic acumuleaz un vol er mult mai mic dect n cazul adulilor. Dac pieptul copilului ncepe s se ridice i s re, nseamn c acea cantitatea de aer oferit de este adecvat se va continua respiraia g r la gur aplicndu-i cte o respiraie la fiecare 3 secunde (20 respiraii/minut), dac i poate detecta pulsul Restaurarea btilor inimii i a circulaiei : se va evalua pulsul copilului palpnd artera brahial, localizat pe interiorul prii superioare a braului, re cot i umr. Dac se simte pulsul, se va continua respiraia gur la gur dar fr a ini presiile pieptului copilului. Acestea se vor ncepe doar dac nu se poate detecta pu lsul copilului pentru a localiza inima copilului, se va trage o linie imaginar ntr e mameloanele copilului. Se vor pune trei degete direct dedesubt i perpendicular pe aceast linie dintre mameloane. Apoi se va ridica indexul, pentru ca degetul mi jociu i al treilea s fie una n partea de dedesubt a liniei imaginare. Se vor utiliz a aceste dou degete pentru a apsa sternul (1.3 2.5 cm) cu cel puin 100 compresii/mi nut se va asigura o respiraie la fiecare 5 compresii aplicate. Se va menine acest ritm chiar dac este un singur salvator sau dac sunt doi. Aceast proporie permite cir ca 100 compresii/minut i 20 respiraii/minut la un nou nscut

232

ORDINUL ASISTENILOR MEDICALI GENERALITI, MOAELOR I ASISTENILOR MEDICALI DIN ROMNIA Cap. X NGRIJIREA GERIATRIC Data aprobrii: Versiunea: Data versiunii: Martie 2010 3 Februarie 2010

EVALUAREA FUNCIONAL A VRSTNICULUI: Introducere : n zilele noastre a crescut media sp eranei de via fa de trecut. Dei 40 % din oamenii cu vrsta peste 65 de ani pot solici ocazional s fie gazduii ntr-un centru de asisten, numai 5% dintre varstnici solicit a isten specializat pe termen lung; restul i pot menine autonomia. Totui, aproape 80% tre vrstnici au cel puin o afeciune cronic de obicei artrit, afeciuni cardiace sau piratorii, hipertensiune, auz i vedere deficitare. Aceste probleme de obicei apar simultan restrngnd capacitatea pacientului i a familiei sale de a funciona normal. Cnd este acordat asisten unui pacient vrstnic de obicei se vor implementa proceduri s imilare cu cele folosite pentru orice alt pacient adult. Totui, trebuie inut seama de modificrile psihosociale, fiziologice i biologice care apar n mod normal odat cu naintarea n vrst. Deoarece schimbrile de funcionare a organismului asociate mbtrn t afecta aciunile medicaiei va trebui s fie neles modul cum influeneaz anumite medic nte pacienii vrstnici. Scopul ngrijirii trebuie s fie mbuntirea toleranei la medic nistrat i evitarea pe ct posibil a reaciilor adverse i a interaciunilor. Un pacient v tnic va trebui, de asemenea, s fie ajutat s fac fa unor anumite probleme cum ar fi cd rile sau incontinenta urinar i fecal. n timpul ngrijirii fizic, se va putea totodat e prezentat cazul vrstnicului att familiei ct i serviciilor sociale i de sntate care t asigura suportul n vederea mbuntirii calitaii vieii pacientului i-i pot oferi pos tatea s rmn autonom ct mai mult timp posibil. Evaluarea funcional : este folosit pe a evalua nivelul strii de bine al persoanei ct i capacitatea, ca adult vrstnic, de a -i purta n mod autonom de grij va ajuta la identificarea nevoile personale i a punct elor slabe n ngrijirea personal, va furniza baza de la care se va porni ntocmirea pl anului de ngrijire a crui scop s fie creterea gradului de autonomie a vrstnicului, va oferi un feed-back n privina tratamentului i reabilitrii evaluarea se va folosi pen tru a identifica i suplini nevoile vrstnicului cu serviciile potrivite cum ar fi a sigurarea menajului, ngrijirea la domiciliu, ngrijirea zilnic care s ajute pacientul s-i menin autonomia. Sunt disponibile numeroase metode de ntocmire a unei o evaluri etodice funcionale Metode de evaluare funcional a vrstnicului : Indexul Katz: privin d activitatile traiului de zi cu zi este o metoda foarte des folosita pentru eva luarea abilitatilor de a realiza 6 activiti zilnice de ngrijire personal: mbiere, 233

mbrcare, asigurarea igienei, transferul, controlul sfincterelor, hrnirea. Descrie n ivelul funcional al pacientului la un anumit moment n timp i puncteaz obiectiv perfo rmanele sale Scala Lawton : evalueaz capacitatea de a realiza activitile de ngrijire personal mai complexe. Se refer la activitile necesare pentru a-i susine traiul auton m cum ar fi : capacitatea de a folosi telefonul, de a gti, de a face cumprturi, de a spla rufe, de a gestiona resursele financiare, de a-i administra medicaia i de a-i pregti masa. Activitile sunt cotate pe o scal de la 1 la 3 ncepnd cu autonomia (capac tate total de a realiza activitile), continund cu a avea nevoie de un oarecare sprij in i sfrsind cu ncapacitatea total Scala i indexul Barthel : evalueaz urmtoarele 10 cii n autongrijire: hrnirea, mutarea din cruciorul cu rotile n pat i invers, efectua igienei personale, deplasarea pn la i de la toalet, mbierea, deplasarea pe suprafee epte, fr denivelri, mpingerea cruciorului cu rotile, urcarea i coborrea scrilor, m ezbrcare, meninerea continentei intestinale, controlarea vezicii urinare. Fiecare item este notat conform cu gradul de asisten necesar; dup un timp, rezultatele vor a rta o mbuntire sau un declin. O scal similar numit Scal de evaluare a autongrijir el, e o scal mai detaliat privind evaluarea funcional. Ambele instrumente furnizeaz i nformaii care ajut la determinarea tipului de ngrijire necesar Scala de Resurse Soci ale OARS (Cercetri i servicii pt vrstnicii din America) este un instrument de evalu are dezvoltat la Universiatea Duke n 1978. Este o metod multidimensional i evalueaz n ivelul funcionrii n urmtoarele 5 domenii: resurse sociale, resurse economice, sntatea fizic, sntatea psihic i activiti ale traiului de zi cu zi. Principalele activiti a ului de zi cu zi includ mobilitatea, mbrcarea, igiena personal, hrnirea, mersul la t oalet, i factori legai de continenta. Totui, aceste activiti pot fi extinse pentru a nclude i activiti instrumentale (cumprturi, ngrijirea locuinei, utilizarea telefonul pltirea facturilor, administrarea medicaiei, gtitul, i splarea rufelor) ct i alte a viti mai complexe (activiti sociale, voluntare, ocupaionale, recreative). Fiecare dom eniu e marcat pe o scal de la 1 la 6. La sfritul evalurii este determinat un scor cu mulativ privind deficienele. Cu ct scorul este mai mic, cu att mai mare este nivelu l deficienei. Materiale necesare : Documentaia (formulare tip de completat) necesa r uneia din metodele de evaluare funcional care se folosete n spital Pregtirea echipa entului : se va explica testul pacientului i i se va comunica locaia efecturii sale (camera de spital sau de tratament) Implementare: se va revede istoricul n mater ie de sntate al pacientului pentru a obine date individuale despre pacient i pentru a nelege problema n profunzime ct i modificrile fizice subtile se vor obine date bio fice, inclusiv numele pacientului, vrsta, data naterii i aa mai departe dac acestea n u exist deja -

234

folosindu-se instrumente de evaluare funcional, pacientul va fi rugat s rspund la int rebri. Dac pacientul nu poate rspunde, se vor obine rspunsurile de la cei care-i acor d ngrijire Consideraii speciale : evaluarea funcional a vrstnicului trebuie fcut c epede din momentul internrii sale ntreaga evaluare va fi revizuit i actualizat de fie care dat cnd o modificare important apare n starea fizic i mental a pacientului cnd folosit Scala Lawton, evaluarea pacientului se va face n termeni specifici sigura nei: de exemplu, o persoan poate fi capabil s gteasc o mas simpl pt sine dar poate aragazul aprins dupa ce a gtit att indexul Barthel ct i Scala de evaluare a autongrij irii Barthel sunt folosite ca instrumente mai des n recuperarea vrstnicilor i n ngrij irile pe termen lung pentru a consemna mbuntirea capacitilor pacientului

235

ORDINUL ASISTENILOR MEDICALI GENERALITI, MOAELOR I ASISTENILOR MEDICALI DIN ROMNIA TRATAMENTUL N NGRIJIREA GERIATRIC Data aprobrii: Versiunea: Data versiunii: Martie 2 010 3 Februarie 2010

Controlul incontinenei : la pacienii vrstnici incontinena este de obicei urmarea pie rderii sau deficienei sfincterului urinar sau anal incontinena poate fi temporar sa u permanent aproape 10 milioane de aduli se confrunt cu o form de incontinen urinar; easta include circa 50% din 1.5 milioane de oameni aflai n centrele de ngrijire. In continena fecal afecteaz pn la 10% din pacienii acestor centre contrar unei opinii la g rspndite, incontinena urinar nu este nici boal, nici o particularitate a mbtrniri male. Incontinena poate fi cauzat de confuzie, deshidratare, sau reducerea mobilitii . Este, de asemenea, un simptom al unor diverse tulburri, cum ar fi hiperplasia p rostatic, calculi urinari, cancer al vezicii urinare, infecii ale tractului urinar , AVC, neuropatie diabetic, sindromul Guillain-Barre, scleroza multipl, cancerul d e prostat, prostatita, leziuni la nivelul coloanei vertebrale, contractarea uretr ei. Mai poate fi cauzat de afectarea sfincerului uretral n urma prostatectomiei. P e lng acestea, anumite medicamente, inclusiv diureticele, halucinogenele, sedative le, anticolinergicele, antihipertensivele, pot declana incontinena urinar incontine na urinar poate fi acut sau cronic. Cea acut e rezultatul tulburrilor care sunt poten l remediabile, cum ar fi: delirul, deshidratarea, retenia urinar, reducerea mobili tii, infecii sau inflamaii, reacii adverse ale unor medicamente, i poliuria. Cea cron c apare sub 4 forme distincte: stresul, abundena urinar, nevoie imperioas, i incontin ena funcional n incontinena care are la baz stresul, scurgerile au loc n urma unei s fizice brute, cum ar fi de exemplu: un strnut, tusea, sau o micare brusc. n abundena urinar, retenia urinei duce la scurgeri pentru ca vezica dilatat nu se poate contra cta suficient pentru a controla scurgerile de urin. n incontinena caracterizat de ne voia imperioas pacientul nu-i poate controla impulsul de a urina. n sfrit, n incontin na funcional total scurgerile de urin apar n ciuda faptului c vezica i uretra func ormal. Aceast situaie este de obicei legat de factori cognitive i de mobilitate inco ntinena fecal, scparea involuntar a materiilor fecale, poate aprea gradual (ca n cazu demenei) sau brusc (leziunile coloanei vertebrale). De obicei este rezultatul pr oblemelor de acest ordin aprute n urma reducerii mobilitii din diverse cauze: diet ne adecvat, sau o stare anal dureroas netratat. Poate fi, de asemenea, rezultatul admin istrrii laxativelor pe termen lung, ingerare redus de lichide, deficiene neurologic e, intervenii chirurgicale la nivel pelvian, prostatic sau rectal, folosirea anum itor medicamente ntre care antihistaminicele, psihotropicele, i preparatele pe baz de fier. 236

Fiind rareori ntlnit n afeciuni serioase, incontinena fecal poate deteriora serios s ea de bine din punct de vedere fizic i psihologic a unui pacient vrstnic pacienii c u incontinena urinar i fecal trebuie evaluai foarte serios n vederea depistrii tulbu or ce stau la baza acestor manifestri. Majoritatea pot fi tratate, cteva pot fi ch iar vindecate. Tratamentul are ca scop controlarea strii de incontinen prin aciuni l a nivelul vezicii i intestinului, sau prin alte tehnici de coordonare comportamen tal, modificarea dietei, terapia medicamentoas, i posibil prin intervenii chirurgica le. Intervenia chirurgical corectiv n cazul incontinenei urinare include rezecia tran uretral a prostatei la brbai i injecii cu colagen la nivel uretral att la brbai ct mei, refacerea peretelui anterior vaginal sau sprijinirea retropelvic a vezicii u rinare la femei, dispozitiv uretral, mrirea vezicii Materiale necesare : mnui steto scop (pt a asculta suntele de la nivelul intestinelor) agent lubrifiant crem cont ra umezelii supozitoare antidiareice sau laxative pampers sau tampoane speciale pentru incontinen plosc recipient cu eprubete pentru recoltare probe biologice etic het formulare laborator pentru solicitare analize recipient de colectare a materi ilor fecale cateter urinar. Implementare Incontinena urinar : pacientul va fi ntreb at cnd a observat pentru prima dat scurgerile urinare i dac acestea au aprut dintr-od at sau treptat. se va cere pacientului s-i descrie obiceiurile sale urinare (de obi cei incontinena apare ziua sau noaptea, dac simte nevoia acut s mearg din nou la toal et dupa ce deja a fost, dac simte impulsuri acute de a merge la toalet) pacientul v a fi rugat s-i masoare controlul asupra sfincterului (dac are un oarecare control s au nu are deloc control) dac cteodat poate urina controlat va fi rugat s precizeze cn d i ct urineaz de obicei se vor evalua problemele legate de incontinen cum ar fi: uri narea intermitent, frecvena, ct de acut este nevoia de a miciona, urinarea pe timpul nopii, intermitena i fora cu care urineaz pacientul va fi rugat s precizeze ce tratam nte a mai urmat pentru incontinen sau ce msuri a luat de unul singur. Va fi ntrebat ce medicamente folosete inclusiv cele neprescrise de medic se va evalua mediul n c are traiete pacientul: dac exist o toalet sau un recipient care s poat fi folosit de rgen, ct i ia pacientului s ajung la ele, dexteritatea manual (ct de repede se dezb at ajuns n baie) se va evalua starea mental i funciile cognitive ale pacientului 237

se va cuantifica cantitatea zilnic de lichide pe care pacientul obinuiete s o bea se va reverifica medicaia pacientului i istoricul alimentar pentru a identifica medi camente i alimente care pot afecta digestia sau eliminrile se va reverifica istori cul medical al pacientului (mai ales numrul i tipul de nateri, histerectomia la fem ei, tulburri ale prostatei la brbai, diabet, leziuni vertebrale sau tumori, AVC, in tervenii chirurgicale la nivelul vezicii, prostatei sau la nivel pelvic) se va ev alua starea pacientului pentru a vedea dac exist tulburri precum delirul, deshidrat area, retenia urinar, mobilitatea redus, infeciile, inflamaiile, poliuria se vor reco lta probe biologice pentru testele de laborator conform recomandrilor medicului. Se va eticheta fiecare eprubet i se va trimite la laborator mpreun cu un formular de solicitare se va ncepe controlarea incontinenei prin implementarea unui program a decvat de aciuni asupra vezicii

Tratarea incontinenei urinare : Pacientul incontinent se simte de obicei frustrat , jenat, si lipsit de speran. Din fericire, problema sa poate fi de obicei soluiona t prin reantrenarea vezicii un program care are ca scop stabilirea unui obicei de micionare regulat. Pentru implementarea acestui program trebuie fcui mai muli pai luarea obiceiurilor de eliminare existente (se vor evalua n primul rnd obiceiurile pacientului privind ingerrile i eliminrile i motivele pentru fiecare pierdere de ur in accidental (cum ar fi cea aprut n urma unui acces de tuse). Se va utiliza un regis tru al monitorizrilor incontinenei) stabilirea unui orar pentru urinare - pacientu l va fi ncurajat s micioneze regulat, de exemplu la fiecare 2 ore. Dac se poate cont rola aceste 2 ore, se va crete intervalul cu cte 30 min n fiecare zi pn cnd atinge in ervalul de la 3 la 4 ore ntre urinri. Pacientul va fi nvat s practice tehnici de rela are cum ar fi respiraia adnc, care ajut la diminuarea nevoii resimite nregistrarea ultatelor i meninerea unei atitudini pozitive - se va ine un registru al continenei i al incontinenei aproximativ 5 zile pentru a susine pacientul n eforturile sale de a rmne continent. Meninerea unei atitudini pozitive att din partea asistentei ct i a acientului este de o importan major n tot acest proces se va aeza patul pacientului g baie sau toaleta portabil. Se va lsa o lumin aprins noaptea. Dac pacientul necesit rijin pentru a se da jos din pat sau din scaunul cu rotile, se va rspunde prompt apelului su pentru a-l ajuta se va instrui pacientul n privina msurilor de prevenie infeciilor tractului urinar, cum ar fi ingerarea adecvat de lichide (cel puin 2 l/ zi dac nu este contraindicat), s poarte lenjerie intim de bumbac, s se spele cu spunu i care nu irit se va ncuraja pacientul s urineze golind complet vezica nainte i dup se, la ora de culcare pacientul va fi sftuit s urineze de cte ori simte nevoia va f i instruit s ia diureticele prescrise cnd se trezete dimineaa va fi sftuit s limite consumul de somnifere, sedativele, i alcoolul, deoarece acestea diminueaz nevoia d e a urina i pot amplifica incontinena mai ales n timpul nopii dac pacientul este sup aponderal, va fi ncurajat s slbeasc va fi nvat s efectueze exerciii pentru ntr urii pelvine (exerciiile Kegel) 238

va fi instruit s introduc mai multe fibre n dieta sa pentru a scdea posibilitatea ap ariiei constipaiei i incontinenei va fi monitorizat n vederea identificrii oricror s e de depresie sau anxietate pacientul va fi reasigurat c apariia peridica a episoa delor de incontinen nu nseamn c programul nu d rezultate i c eforturile trebuie nc a fi ncurajat s adopte o atitudine caracterizat de perseveren, toleran i pozitivism ntinena fecal : pacientul care sufer de incontinen fecal va fi rugat s identifice c ume apare incontinena, durata, gravitatea i obiceiurile acestea (de exemplu s speci fice dac apare pe parcursul nopii sau dac este diareic) se vor culege date legate de istoricul gastrointestinal, neurologic i psihologic al pacientului se va consemn a frecvena, consistena i cantitatea materiilor fecale din ultimele 24 de ore se va recolta o prob de materii fecale, dac se recomand de ctre medic se va proteja patul pacientului cu o nvelitoare specific pentru cazuri de incontinen se va evalua dac est e cazul unei constipaii cronice, tulburri neurologice, gastrointestinale sau abuz de laxative se va evalua regimul medicamentos al pacientului (dac exist medicament e care pot afecta activitatea intestinelor cum ar fi aspirina, anumii ageni antico linergici, antiparkinson, hidroxidul de aluminiu, carbonatul de calciu, diuretic ele, preparatele din fier, narcoticele, tranchilizantele, antidepresivele tricic lice) n cazul pacienilor fr probleme neurologice dar care prezint incontinen cronic a asigura un program de controlare contient a activitii intestinelor se va sftui paci entul s urmeze o diet bogat n fibre care s includ multe vegetale crude, cu frunze, cu ar fi morcovii i lptucile, fructe cu coaja (mere), si cereale integrale (cum ar f i gru, pine de secar i cereale) va fi ncurajat s aibe un consum adecvat de lichide pa ienii vrstnici vor fi instruii s renune treptat la consumul de laxative (folosirea ab uziv a laxativelor pentru a stimula activitatea motorie n intestin poate avea efec tul advers ducnd fie la constipaie fie la incontinen dup un timp). Se va ncuraja, n imb, folosirea laxativelor naturale cum ar fi prunele i sucul de prune se va prom ova practicarea regulat a unor exerciii explicnd pacientului cum ajut acestea la reg larea motilitii intestinale. Chiar i un pacient imobilizat poate face anumite exerc iii n timp ce este aezat sau st ntins pe pat Consideraii speciale : n cazul incontin fecale, se va pstra o igien corespunztoare pentru a crete gradul de confort al paci entului i pentru a preveni leziuni i infecii ale pielii. Se va cura frecvent zona per ianal i se va aplica o crem contra umezelii. Se va controla situaia i n privina miro ilor neplcute se va planifica i un timp pentru a ncuraja i sprijini pacientul, care poate simi ruine, jena, i se poate simi neajutorat din cauza pierderii controlului C omplicaii : incontinena poate conduce la leziuni i infecii ale pielii problemele psi hologice care pot rezulta din existena incontinenei includ izolarea social, pierder ea autonomiei, diminuarea stimei de sine i depresia. 239

ntrirea musculaturii pelvice : Incontinena pe baz de stres, cea mai obinuit form de ontinen urinar la femei, este de obicei rezultatul slbirii sfincterului uretral. La brbai, poate aprea cteodat dup o prostatectomie radical. Pacienii femei i barbai rijinii s previn sau s diminueze acest tip de incontinen nvndu-i exerciiile pelv entru ntrirea muchilor pubococcigeali. Exerciiile Kegel : mai nti, se va explica unde se afl exact aceti muchi pelvici inferiori. Pacienii vor fi instruii s-i contracte m i din jurul anusului, ca i cnd s-ar abine de la defecare. Pentru a identifica corec t zona nc de la nceput, pacientul va fi nvat s-i contracte muchii pelvici inferior u a opri jetul de urin chiar n timp ce urineaz i apoi s relaxeze musculatur din acea ona pentru ca jetul urinar s revin. Odat nvate, aceste exerciii pot fi realizate ori e se va explica pacientului c exerciiile de contractare i relaxare sunt eseniale pen tru stimularea musculaturii. Se va sugera s nceap prin contractarea muchilor pelvini inferiori timp de 5 secunde, apoi relaxarea lor alte 5 secunde i dup aceea repeta rea procedurii de cte ori este nevoie. Caracteristic acestei proceduri este ca pa cientul s nceap cu 10 contracii dimineaa i 10 seara, apoi s creasc treptat timpul c ciei i al relaxrii se va sftui pacientul s nu se foloseasc de muchii abdominali, ai brelor inferioare sau de fesieri. De asemenea, trebuie descurajat ncruciarea picioa relor sau inerea respiraiei pe parcursul acestor exerciii Terapia medicamentoas : pa tru din cinci persoane trecute de 65 de ani prezint una sau mai multe tulburri cro nice. Acest fapt explic de ce vrstnicii iau mai multe medicamente dect orice alt gru p de vrst. Dei vrstnicii reprezint doar 12% din totalul populaiei ei iau ntre 30% intre medicamentele prescrise. Asta nseamn aproximativ 400 milioane de reete pe an, sau de doua ori mai multe reete completate pentru persoane sub 65 de ani terapia medicamentoas pentru persoanele vrstnice prezint nite probleme speciale care izvorsc din modificrile legate de vrsta pacienilor. Din punct de vedere fiziologic, mbtrnire modific structura corpului i declaneaz schimbri n sistemul digestiv, la nivelul fica ului, i rinichilor. Aceste schimbri afecteaz metabolizarea medicamentului, absorbia lui, eliberarea i eliminarea lui, i consecutiv acestora se poate ajunge la nevoia de a modifica dozajul medicaiei i tehnicile de administrare. Pot de asemenea ampli fica efectele adverse ale medicamentelor i pot afecta astfel rezultatele tratamen tului chiar i atunci cnd un pacient vrstnic primete medicamentul n doz optim tot exi iscul unei reacii adverse a acelui medicament. Odat aprute schimbrile fiziologice sp ecifice vrstnicilor, rezultatele slabe ale regimului medicamentos ct i consumul mai mare de medicamente contribuie la experimentarea de ctre acetia a reaciilor advers e ntr-o msur de dou ori mai mare dect o fac pacienii mai tineri. Concret, aproximativ 40% din persoanele care sunt afectate de reaciile adverse ale medicamentelor au p este 60 de ani. Muli pacieni mai vrstnici (aflai la o vrst mai naintat), care prezi ne i simptome din cauza reaciilor adverse ale medicamentelor (cum ar fi confuzia, slbiciunea, i letargia), le pun mai degrab pe seama bolii dect pe efectul medicament elor pe care le iau. Dac reacia advers nu este indentificat sau este identificat n mo eronat, pacientul va continua probabil tratamentul cu acel medicament. i pentru ca problema s devin i mai complicat, dac pacientul prezint multiple disfuncii fizice u reacii adverse ale 240

medicamentelor, sau chiar ambele, el poate consulta o serie de specialiti care fr a ti unul de altul, pot prescrie i mai multe medicamente. Dac istoricul pacientului privind medicaia nu este investigat i pacientul ia i alte medicamente, fr a fi prescr ise de medic, pentru a scpa de probleme comune (cum ar fi indigestia, ameeli, i con stipaie) el poate fi victima inocent a unui obicei de consum inadecvat i excesiv de medicamente. Cunoscut i sub numele de polifarmacie, acest obicei pune n pericol s igurana pacientului i eficiena tratamentului medicamentos dei multe medicamente pot da efecte adverse, cele mai multe reacii cu adevarat grave pentru pacienii vrstnici , rezult din folosirea a ctorva medicamente n special (anume diureticele, antihiper tensivele, digitalicele, corticosteroizii, somniferele, i medicamentele neprescri se de ctre medic) pacientul vrstnic poate prezenta dificulti n privina rspunsului la atamentul medicamentos din cauza deficienelor de vedere i auz, problemelor de memo rie, i a nevoii unei terapii pe baz de medicamente multiple (medicaie complex) nelege e deficitar n privina dozajelor i a instruciunilor primite, i ali diveri factori so onomici (cum ar fi srcia i izolarea social). Pentru a avea un rspuns satisfctor este cesar ca membrii familiei, farmacistul, i alti furnizori de ngrijire s se implice n supravegherea i instruirea individualizat i adaptat nevoilor pacientului Materiale n ecesare: medicaia pacientului instruciuni scrise privind dozajul suporturi corespu nztoare (recipiente pentru tablete), calendar sau alt suport cu instruciuni inscri pionat cu litere mrite Implementare: Lipsa de rspuns la tratament a pacienilor n vrst ste des ntlnit, prin urmare nu este neobinuit faptul c majoritatea asistentelor o con sider o prioritate atunci cnd planific ngrijirea bolnavilor. Iniial, se va evalua cap acitatea pacientului sau motivaia lui de a respecta un tratament medicamentos. Cu m poate afecta vrsta eficiena medicamentului : Pe msur ce organismul mbtrnete, stru le organice i sistemele sufer transformri care influeneaz reaciile corpului la medica entele administrate. Cteva modificri comune care afecteaz n mod semnificativ adminis trarea medicaiei vor fi prezentate n continuare: Structura corpului : - pe msur ce o persoan se maturizeaz, masa total a corpului sau i masa muscular tind s se diminueze timp ce sporete grsimea corporal. Aceti factori afecteaz legtura dintre concentraia dicamentului i nivelul absorbiei sale n organism. Sistemul digestiv : - reducerea s ecreiei de acid gastric i a motilitii gastrointestinale conduc la scderea capacitii anismului de absorbie eficient a multor medicamente. Acest fapt poate cauza proble me cu anumite medicamente de ex. digoxina, a crei aciune terapeutic este strns legat de absorbia sa 241

Sistemul hepatic : - naintarea n vrst reduce nnoirea sngelui i anumite enzime hepati devin mai puin active. Ca urmare, ficatul i pierde cteva din capacitile sale de a met boliza medicamentele. Din cauza funciei reduse a ficatului apar efecte mai intens e ale medicamentelor, rmase astfel mai mult timp n circulaie. Acest lucru crete inci dena toxicitii medicamentului Sistemul renal : - funcia renal se diminueaz o dat cu tarea n vrst. Acest lucru poate afecta eliminarea medicamentului cu 50% sau mai mul t. n multe cazuri funcia diminuat a rinichilor duce la creterea nivelului anumitor m edicamente n snge Evaluarea capacitii de conformare la tratament : se vor reevalua p roblemele de care se plnge pacientul i se va obine un istoric complet privind sntatea sa i medicaia utilizat pn n prezent se va avea n vedere faptul c emiterea planului ace ncepnd cu primirea pacientului se va evalua capacitatea fizic a pacientului de a lua medicamente (poate acesta citi etichetele i prospectele medicamentelor? ide ntifica medicamentele prin intermediul vzului sau al simului tactil? poate deschid e cu uurin flacoanele cu medicamente?) se vor evalua deprinderile cognitive ale pac ientului (i poate aminti s ia medicamentele prescrise la timp i n mod regulat? i ami e unde a pus medicamentele? daca nu, va fi ndrumat ctre resursele comunitare adecv ate n vederea supravegherii sale) se va evalua stilul de via al pacientului (locuiet e mpreun cu familia sau cu prieteni? dac da, acetia trebuie implicai n edinele de i ire a pacientului, dac e posibil. Locuiete singur sau cu un partener de via pe care nu se poate baza? dac da, el va avea nevoie de sprijin constant din partea unei a sistente medicale care s-l viziteze sau din partea unui alt furnizor de ngrijire l a domiciliu) o supraveghere deficitar poate conduce la o folosire eronat a medicaie i. Se vor face sesizrile care se impun i se vor contacta ageniile sociale cele mai potrivite pentru a asigura sigurana pacientului i pentru a-i asigura asistena finan ciara, dac este cazul se vor evalua prerile pacientului privind consumul de medica mente. De exemplu, pacientul poate crede c un consum constant de medicamente repr ezint un semn de boal sau de slbiciune i n consecin el i poate administra medicai regulat Prevenirea reaciilor care mpiedic conformarea la tratament: se va discuta d espre terapia medicamentoas cu pacientul. Pe msur ce primete medicamente, i se va sp une denumirea, i se va explica efectul pe care ar trebui s-l aib, i se vor descrie posibilele reacii adverse ce ar putea s par i la care ar trebui s fie atent i s le c la cunotin echipei de ngrjiri pacientul va fi chestionat cu privire la alimentaie s u la alte medicamente pe care le ia, pentru a reduce riscul ca alimentaia sau alt e medicamente s interacioneze cu tratamentul adminstrat (interaciunile cu alte medi camente, alcoolul, cafeaua, pot afecta rspunsul pacientului la tratament) se va c ere detalii pacientului referitoare la toate medicamentele prescrise, neprescrise sau remedii naturale- pe care le ia n prezent sau pe care i le-a administrat n tre cut. Dac este posibil, se vor cere nite mostre de astfel de medicamente. Va fi pus s numeasc fiecare 242

medicament n parte i s spun de ce, cnd, ct i pe ce perioad l-a luat. Pacientul poat a medicamente prescrise de mai muli specialiti pacientul va fi informat n privina in teraciunilor specifice dintre alimente i medicamente. Pe baza informaiilor din isto ricul privind medicaia, se va realiza o list cu alimente ce trebuie evitate Adapta rea injeciilor intramusculare : nainte de a injecta intramuscular un pacient vrstni c se vor lua n considerare schimbrile fizice care nsoesc mbtrnirea i se va alege ec entul, locul injectrii, i tehnica adecvat alegerea acului: un pacient vrstnic are de obicei mai puin esut subcutanat i mai puin mas muscular dect un pacient mai tnr zona feselor i a deltoizilor. Ca urmare, va fi nevoie s se foloseasc un ac mai scu rt dect la un pacient mai tnr alegerea locului de injectare: vrstnicul are n mod obin it mai mult grsime n jurul oldurilor, abdomenului, i zona coapselor. Aceasta face ca zona ventrogluteal s devin zon principal de injectat nu se va injecta intramuscular u n membru imobilizat din cauza slabei absorbii a medicamentului i al riscului formri i unui nodul la locul injectrii tehnica opririi sngerrii: din cauza modificrilor vas culare legate de naintarea n vrst, vrstnicii prezint un risc mai mare de dezvoltare a hematoamelor. Pentru a opri sngerarea dup efectuarea unei injecii intramusculare, v a fi nevoie s se preseze direct locul injectrii pentru mai mult timp dect n mod norm al. Se va masa uor locul injectrii pentru a ajuta la absorbia i distribuia medicament ului. Se va evita ns masarea zonei atunci cnd sunt administrate anumite medicamente prin tehnica injeciei intramusculare n Z (fier, de exemplu) Recunoaterea reaciilor adverse obinuite la pacienii vrstnici : simptomele i semnele obinuite ale reaciilor a verse ale medicamentelor includ: urticariile, impotena, incontinena, problemele ga strice, i iritaiile. Pacienii vrstnici sunt expui n mod special i pot prezenta reac verse serioase cum ar fi hipotensiunea ortostatic, deshidratarea, deteriorarea str ii mentale, anorexia, tulburrile sangvine, dischinezia tardiv anumite reacii advers e ca anxietatea, confuzia, tulburrile de memorie, pot fi mai degrab asociate cu pr oblemele tipice vrstei a treia dect s fie considerate efecte ale medicamentelor. Re aciile adverse ale medicamentelor ar trebui aduse la cuntin unui farmacist, unui spe cialist sau unui asistent medical Hipotensiunea ortostatic: este caracterizat de o stare de ameeal i slbiciune n picioare, apare ca un efect advers comun al antidepres ivelor, antihipertensivelor, antipsihoticelor, sedativelor. Pentru a preveni acc identele ca de exemplu cderile, se va ateniona pacientul s nu se ridice brusc sau s nu se dea jos din pat prea repede. Va fi instruit s apeleze la asistenta pentru a se putea deplasa dac se simte ameit sau slbit Deshidratarea : dac pacientul ia diur etice, poate s apar deshidratarea i dezechilibrul electrolitic 243

se vor monitoriza nivelurile sangvine i se vor asigura suplimentele de potasiu co nform prescripiilor medicului uscciunea oral este urmarea multor medicamente. Dac an ticolinergicele cauzeaz uscciune, se va sugera pacientului s sug bomboane fr zahr St a mental alterat: agitaia sau confuzia pot fi urmarea ingerrii de alcool sau de medi camente anticolinergice, antidiuretice, antihipertensive, antipsihotice, calmant e, antidepresive paradoxal, depresia este un efect advers comun al folosirii ant idepresivelor Anorexia : - este un semn de avertizare n privina toxicitii - mai ales datorit administrrii de digitalice, bronhodilatatoare, i antihistaminice. Acesta e ste motivul pentru care specialistul de obicei prescrie la nceput doze foarte sczu te Tulburrile sangvine : dac pacientul ia un anticoagulant, (de exemplu heparin), s e va urmri apariia unor semne de vnti uoare (contuzii, umfltur, julitur, zgrietur i (cum ar fi de exemplu sngerarea excesiv dup perierea dinilor). Dar vntile uoare s errile pot fi i un semn pentru alte probleme ca de exemplu trombocitopenia. Alte m edicamente care pot da astfel de reacii sunt i diveri ageni antineoplazici (ca metot rexatul) antibioticele (ca nitrofurantoina), i anticonvulsivele (ca acidul valpro ic i fenitoina) Dischinezia tardiv: este caracterizat de micri anormale ale limbii, d e ncreirea buzelor, diferite grimase, clipiri dese, i micri n rotative, n cerc, ale i extremitilor. Dischinezia tardiv poate fi declanat de medicamente psihotropice, cu ar fi haloperidolul i clorpromazina Metode ajuttoare de mrire a rspunsului pozitiv la tratament : pentru a evita neconformarea la tratament din cauza deficienelor d e vedere, se va asigura printarea cu majuscule a instruciunilor privind dozajele medicaiei, dac e necesar pentru a modifica obiceiurile legate de mas, care pot afec ta eficiena tratamentului, se va stabili exact i se va accentua clar ce anume medi camente trebuie luate n timpul mesei, i care trebuie administrate pe stomacul gol se va explica faptul c administrarea anumitor medicamente pe stomacul gol poate d uce la stri de grea, la fel cum administrarea unor medicamente dup mas poate interfer a cu procesul de absorbie. De asemenea se va chestiona pacientul pentru a afla da c obinuiete s mnnce regulat sau sare peste mese. Dac sare peste mese nseamn ca poa e i s-i adiministreze medicaia. Dup cum este necesar, va fi ajutat s-i coordoneze ca darul administrrii medicaiei cu obiceiurile sale alimentare pentru a corecta probl emele legate de tipurile de medicamente i administrarea lor, pacientul va fi ajut at s gseasc ci mai uoare de a-i administra medicamentele De exemplu, dac nu poate n astilele sau capsulele, i se va oferi varianta lichid sau pudr a respectivului med icament, pe ct este posibil acest lucru. Sau i se va sugera s fac astfel nct s alunec pastila pe gt mpreun cu hrana moale cum ar fi sucul de mere. I se va specifica car e tablete le poate mcina i care nu. De exemplu, tabletele acoperite cu un nveli solu bil intestinal, capsulele cu eliberare n timp, i tabletele sublinguale i bucale nu 244

ar trebui mcinate. Alte medicamente, odat mcinate pot avea un gust foarte amar i pot pta sau irita mucoasa bucal dac mobilitatea sau deplasarea pacientului impiedic con formarea la tratament, pacientul va fi ajutat s gseasc o farmacie care se realiment eaz i elibereaz medicamente pe baza prescripiilor medicale. Dac este potrivit, se va lua n considerare posibilitatea unei farmacii la care comanda s se poat face pe mai l dac tulburrile de memorie aduc prejudicii conformrii la tratament se va concepe u n sistem pentru a ajuta pacientul s-i aminteasc s i ia medicamentele corect. I se va ugera pacientului sau unui membru al familiei s achiziioneze sau s obin un calendar uport, cum ar fi o list de verificare, un ceas cu alarm, sau o cutie compartimenta t pentru medicamente unii pacieni ncearc s economiseasc bani prin a nu-i obine sau reetele la timp sau lund doze mai mici dect cele prescrise pentru a avea mai mult timp doze din acel medicament. Dac consideraii de ordin financiar pun n pericol con formarea la tratament, pacientul trebuie ajutat s gseasc noi ci de a face fa situaie I se va sugera s gaseasc echivaleni mai ieftini ai medicamentului prescris ori de ct e ori este posibil. De asemenea, se va explora posibilitatea ca membrii familiei s ajute pacientul sau se va sesiza cazul pacientului departamentelor de servicii sociale i ageniilor comunitare corespunztoare. Multe state au programe speciale pe ntru a ajuta pacienii vrstnici cu venituri mici s-i achiziioneze medicamentele necesa re Consideraii speciale : se va sftui pacientul s contacteze echipa medical nainte de a lua medicamente neprescrise de medic pentru a preveni orice posibile interaciu ni ntre diferitele medicamente. Dac este necesar, se va folosi un monitor de regul arizare a nivelului anumitor medicamente ca de exemplu digoxin i potasiul pentru a evita toxicitatea cnd medicul recomand ntreruperea adiministrrii unui medicament s e va instrui pacientul s-l arunce (n toalet, dac este posibil). Aceasta va preveni f olosirea accidental a medicamentului de ctre alte persoane din cas i va mpiedica paci entul s continue s-l ia din obinuin sau greeal pentru a evita pstrarea neadecvat alterare a medicamentelor, se va sftui pacientul s pstreze toate medicamentele pres crise n flacoanele lor originale. I se va specifica faptul c anumite medicamente s e altereaz cnd sunt expuse la lumin, iar altele se descompun cnd vin n contact cu alt e medicamente se va sugera pacientului s pstreze medicamentele ntr-o zon bine lumina t (dar ferite de lumina soarelui), nu ntr-o zon prea clduroas sau prea umed (nu n ba , i la o oarecare distan de patul sau (nu pe msua de lng pat). Dac le ine pe msu pacientul poate lua accidental o doz mai mare atunci cnd nu e complet treaz sau a lert ngrijirea la dominciliu : dac pacientul este externat din centrul medical i ar e de respectat un tratament cu un nou medicament, va fi supervizat cu ajutorul u nui calendar de urmare a tratamentului prin intermediul unei asistente medicale care s-l viziteze la domiciliu pentru a-i evalua capacitatea de a-i urma tratament ul i pentru a monitoriza feed-back-ul acestuia la tratament 245

o metod foarte bun de a ajuta pacientul s-i ia medicaia la timp este folosirea cutiil or special compartimentate att cele pentru o zi, cu compartimente pentru diminea, p rnz, sear, ct i cele compartimentate pe fiecare zi a sptmnii. Acestea trebuie umplut fiecare diminea cu medicaia corespunztoare 246

ORDINUL ASISTENILOR MEDICALI GENERALITI, MOAELOR I ASISTENILOR MEDICALI DIN ROMNIA PREVENIREA I COORDONAREA CDERILOR Data aprobrii: Versiunea: Data versiunii: Martie 2010 3 Februarie 2010

Cderile reprezint o cauz major de rnire i deces n rndul persoanelor vrstnice. n c oanelor n vrst de 75 de ani sau chiar mai mult, rata morii accidentale survenite n ur ma cderilor este de trei ori mai mare dect n cazul accidentelor de main. Factorii cau zali ai cderilor n rndul persoanelor vrstnice includ: perioadele foarte lungi de con valescen, un risc crescut al unei recuperri incomplete, medicamentele, deficiena fiz ic aflat n cretere. De exemplu, odat aprute deficienele, este necesar mai mult timp tru restabilirea echilibrului la persoanele vrstnice dect la persoanele mai tinere . n mod natural, pierderea echilibrului crete riscul apariiei cderilor. n afara faptu lui c produc rniri fizice, afeciunile aprute n urma cderilor pot atrage dup ele prob e psihologice, ducnd la o pierdere a ncrederii n sine, o scdere a autonomiei persona le, la o internare ntr-un centru de ngrijire pe termen lung sau la asisten oferit la domiciliu. Cderile pot fi cauzate i de factori de mediu, cum ar fi iluminarea defi citar, alunecarea pe covorae, pardoselile mult prea ceruite. Totui, n cele mai multe cazuri, cderile apar din cauze fiziologice, ca de exemplu o paralizie temporar a muchilor, ameeli, hipotensiune ortostatic, leziuni la nivelul sistemului nervos cen tral, demena, scderea acuitii vizuale, diminuarea puterii i coordonrii micrilor. n pital sau ntr-un alt centru medical de ngrijire o cdere accidental poate schimba o i nternarea scurt a pacientului pt o problem minor ntr-o edere prelungit pentru problem serioase, care poate chiar pun viaa pacientului n pericol. Riscul de a cdea este c el mai ridicat n prima sptmn de edere ntr-un spital sau ntr-o cas de ngrijire. Ci t riscul de a cdea ? Prevenirea cderilor ncepe cu identificarea categoriilor celor m ai vulnerabile la aceasta. Pacientul cu una sau mai multe caracteristici dintre urmtoarele se va afla n categoria cu risc crescut de cdere : vrsta de 65 de ani sau mai btrn stare fizic general proast i existena unei boli cronice prezint antecedent ri stare psihic alterat mobilitate sczut nclri neadecvate urinri frecvente sau dia iciene senzoriale mai ales deficiene vizuale 247

folosirea anumitor medicam. cum ar fi diureticele, analgezicele puternice, antip sihoticele, i hipnoticele Materiale ncesare : stetoscop analgezice comprese calde i reci perne echipament de resuscitare de urgen dac e nevoie electrocardiograf, dac e nevoie. Implementare : Prevenirea cderilor : se va evalua riscul de cdere a paci entului cel puin o dat pe tur. Se va nota orice modificare aprut n starea sa cum ar deteriorarea strii mentale, fapt care crete riscul cderilor se vor corecta potenial ele pericole care pot exista n camera pacientului se va poziiona butonul de apelar e ntr-o zon luminat i unde pacientul poate ajunge cu uurin se va asigura iluminarea espunztoare a camerei pe timp de noapte se vor plasa bunurile i obiectele de supor t ale pacientului ntr-o zon unde poate ajunge cu uurin (poeta, portofelul, crile, b ele, plosca, comoda, cadrul) se va instrui pacientul s se ridice uor din anumite p oziii pentru a evita ameelile sau pierderea echilibrului se va cobor patul la cea m ai joasa poziie pentru ca pacientul s poat ajunge foarte uor cu picioarele pe podea cnd se d jos din pat. Aceasta reduce de asemenea i distana fa de podea n cazul n ca ar produce totui o cdere. Se vor bloca roile patului se va sftui pacientul s poarte n care s nu alunece se va rspunde prompt la apelul pacientului pentru a reduce numru l situailor n care se d jos din pat fr ajutor se va verifica pacienul cel puin o dat fiecare 2 ore. n cazul pacientului cu risc crescut, se va verifica la fiecare 30 de min se vor ateniona i alte persoane care asigur ngrijirea pacientului cu risc de cdere n privina interveniilor implementate se vor lua i alte msuri ca de exemplu pla area n aceai camer a doi pacieni aflai cu risc crescut de cdere, i supravegherea lor ntinu se va ncuraja pacientul s efectueze o serie de micri pentru a-i mbunti flex a i coordonarea Cum facem fa cderilor propriu-zise: dac pacientul cade cnd asistenta ste de fa aceasta va trebui s-i atenueze cderea ghidndu-l uor spre podea, susinnduales capul i trunchiul i, dac este posbil, va fi ajutat s ajung pe podea cu faa n s timp ce susine pacientul, asistenta va trebui s-i menin corpul ntr-o poziie corect eprteze picioarele pentru a-i menine echilibrul (cu ct e mai larg baza de susinere, c att mai bine este meninut echilibrul) , s-i ndoaie genunchii mai degrab dect spatel entru a susine pacientul i pentru a evita s se rneasc 248

asistenta va trebui s-i pstreze calmul i s rmn lng pacient pentru a preveni orice ntinuare se va ruga o alt asistent s aduc toate materialele necesare se vor evalua ci le aeriene ale pacientului, respiraia, i circulaia pentru a depista dac nu cumva cder ea a fost cauzat de un atac respirator sau cardiac. Dac nu exist respiraie sau puls, se va ncepe aplicarea msurilor de resuscitare n caz de urgen. Se vor nota, de asemen ea, nivelul pacientului de constien, i se va evalua mrimea pupilelor, egalitatea, i r eacia la lumin pentru a determina extinderea leziunilor pacientului, acesta va fi verificat pentru a depista eventualele rni anfractuoase, zgrieturi, i deformri evide nte. Se va nota orice modificare aprut n starea pacientului n raport cu parametrii d e baz va fi anunat medicul dac asistenta nu a fost prezent n momentul cderii pacientu ui, il va ntreba pe acesta sau pe un martor ce s-a ntmplat, dac pacientul a simit dur ere sau dac i-a pierdut cunotina nu se va mica pacientul nainte de a-l evalua deplin, va fi linitit, se va observa dac este confuz, are dureri, ameeli sau slbiciune se va evalua fora i mobilitatea pacientului la nivelul membrelor. Nu se vor efectua exe rciii cu pacientul dac se suspecteaz posibilitatea unei fracturi sau dac pacientul s e plnge de orice alt fel de senzaii, sau de limitare a mobilitii sale dac se suspecte az existena oricrei tulburri nu se va mica pacientul nainte de a fi examinat de un me ic specialist. Leziunile coloanei vertebrale ca urmare a cderilor sunt foarte rar e, dar dac aceasta se ntmpl totui, orice mutare a pacientului poate provoca deteriorr ireversibile la nivelul coloanei vertebrale dac nu se detecteaz nici o problem, se va pune pacientul napoi n pat cu ajutorul unui alt membru al personalului. niciod at nu se va ncerca ridicarea pacientului de ctre o singur persoan deoarece poate fi r it att pacientul ct i persoana respectiv se vor urmri etapele necesare pentru a stopa sngerarea dac este indicat acest lucru i se va face o radiografie pacientului dac s e suspecteaz existena unei fracturi se va asigura primul ajutor pentru rnirile uoare dac este necesar se va monitoriza starea pacientului pentru urmtoarele 24 de ore chiar dac pacientul nu arat semne cum c ar avea ceva, sau are doar leziuni uoare, se vor monitoriza totui semnele vitale la fiecare 15 minute timp de o ora, apoi la fiecare 30 de minute pe parcursul unei ore, apoi la fiecare or pn cnd starea pacient ului se stabilizeaz se va anuna medicul dac apar modificri n starea pacientului fa d arametrii de baz se vor lua msurile necesare pentru a diminua durerile i disconfort ul pacientului (analgezice conform prescripiei medicale, comprese reci n primele 2 4 de ore i comprese calde dup aceea) se va reevalua mediul n care se afl pacientul i riscul de cderi

Promovarea siguranei la domiciliu: nainte ca pacientul s prseasc centrul de ngrijire a fi instruit pentru a ti s previn cderile. Astfel, el va fi sftuit s: securizeze t e covoarele i carpetele ce acoper podeaua de jur mprejur pe margini, i s-i stabileasc iste repere clare de circulare prin locuin 249

s nu foloseasc niciodat obiecte greoaie de iluminat, covorae neglijent aezate, sau co vorae aezate direct pe podea dac are scar interioar, aceasta va trebui bine iluminat. De asemenea, vopseau alb aplicat pe fiecare parte a scrii poate spori vizibilitatea s utilizeze o lamp cu lumin slab instalat lng pat pe timpul nopii pentru a nu fi ne s bjbie n intuneric cnd se va da jos din pat s aib instalate bare ajuttoare acolo u re nevoie (du, cad, toalet) i s aib covorae antiderapante att nuntrul ct i pe m sau cabinei de du s aibp securizate firele provenite de la diverse aparate electri ce s aib la ndemn lucrurile folosite frecvent (haine, nclminte etc) pentru a nu fi s se urce pe un scaun sau taburet) s poarte ncalminte cu talp antiderapant, s evit atele prea lungi, s poarte ochelarii dac are nevoie, s stea pe marginea patului ctev a minute nainte de a se ridica s se foloseasc de baston sau cadru ori de cate ori s imte c nu este sigur pe micrile sale Consideraii speciale: dup o cdere se va reevalua istoricul medical al pacientului pentru a determina riscul apariiei unor alte com plicaii. De exemplu, dac s-a lovit la cap, se va verifica dac a luat medicamente an ticoagulante. Dac a luat, se afl ntr-un mare risc de hemoragie intracranian i va treb ui monitorizat din acest punct de vedere se va lua n calcul ntocmirea unui program de prevenie a cderilor n spital, dac nu exist deja unul se va asigura i o susinere onal a pacientului chiar dac este vorba de o cdere produs propriu-zis sau de prevenia uneia. Pacientul vrstnic trebuie s neleag c le sunt recunoscute limitele i le sunt ese temerile ngrijirea la domiciliu : nainte de externare, pacientul i familia aces tuia vor fi nvai cum s previn o cdere accidental acas prin corectarea obiceiurilor ixate i cum s fac paii necesari pentru asigurarea siguranei pacientului dac este nevo e, pacientul va fi deferit organizaiilor de ngrijire la domiciliu, astfel nct asiste na medical s poat fi continuat dup externare i pe perioada convalescenei

250

Bibliografie MOSBY S COMPREHENSIVE REVIEW OF NURSING FOR NCLEX-RN- Dolores F. Saxton, Patrici a M. Nugent, Phyllis Pelikan, 2003 NURSING PROCEDURES- Lippincott Williams &Wilk ins, Fourth edition, 2008 MANUAL DE CHIRURGIE I SPECIALITI NRUDITE- Popa Florin, Sor in OprescuEd.Carol Davila, 2004 NGRIJIREA BOLNAVULUI- Karl Heinz Kristel, Ed.All, 2007 PHARMACOLOGICAL ASPECTS OF NURSING CARE- Barry Reiss, Melick Mary, 2004 251