Sunteți pe pagina 1din 56

Universitatea de Medicină şi Farmacie „Iuliu Haţieganu” Cluj - Napoca

CUPRINS

1. Cuprins pag. 1
2. Capitolul I Motivaţia lucrării pag. 2
3. Capitolul II. Noţiuni generale de anatomie şi fiziologie a intestinului gros pag. 3
Apendicele vermiform pag. 4
4. Capitolul III. Apendicita – definiţie, generalităţi pag. 5
5. Capitolul IV. Apendicita acută pag. 5
Etiopatogenie pag. 5
Anatomie patologică pag. 7
Forme clinice pag. 7
Tabloul clinic pag. 8
Forme clinice evolutive pag.12
Forme clinice după variantele poziţionale ale apendicelui pag.13
Alte forme de apendicită pag.14
Diagnosticul apendicitei acute pag.15
Examenul fizic pag.17
Examene paraclinice pag.18
Tratamentul apendicitei acute pag.19
Complicaţii postoperatorii pag.20
6. Capitolul V.
Rolul asistentei medicale în îngrijirea bolnavilor cu apendicită pag.21
Pregătirea preoperatorie. Obiective pag.21
Pregătirea fizică şi psihică a pacientului pag.22
Pregătirea generală. Bilanţul clinic pag.22
Bilanţul paraclinic pag.24
Pregătirea pentru operaţie pag.25
Pregătirea locală pag.25
Pregătirea bolnavilor cu risc operator pag.26
Îngrijiri acordate bolnavilor operaţi cu anestezie generală pag.29
Îngrijiri acordate bolnavilor operaţi cu rahianestezie pag.35
7. Capitolul VI. Partea practică pag.36
Obiective pag.36
Materiale şi metodă de lucru pag.36
Rezultatele studiului pag.40
Studiu de caz I pag.46
Studiu de caz II pag.48
Studiu de caz III pag.51
8. Discuţii. Concluzii pag.53
9. Bibliografie pag.54
10. Anexa 1. pag.55

1
Apendicita acută
Universitatea de Medicină şi Farmacie „Iuliu Haţieganu” Cluj - Napoca

CAPITOLUL I

Motivaţia lucrării

Am abordat această temă deoarece lucrez în secţia de Chirurgie de 8 ani, am îngrijit şi


îngrijesc bolnavi operaţi de această afecţiune. Consider că este o temă interesantă, având bibliografie
vastă pe care am studiat-o, iar cunoştinţele teoretice le-am putut completa cu cele practice.
Mi-am structurat lucrarea în şase capitole, în care am caracterizat „Apendicita” din punct de
vedere general, detaliind pentru cazul Apendicitei acute unde am prezentat formele clinice, tabloul
clinic, diagnosticul diferenţial, examenul fizic şi paraclinic, tratamentul şi complicaţiile acestei boli
punând accentul pe rolul asistentei medicale în pregătirea preoperatorie şi postoperatorie a bolnavilor
cu această afecţiune.
Am ales un număr de 20 de pacienţi pentru studiul practic, la care am avut acces la foile de
observaţie, la buletinele de analize şi am participat la examinarea lor. Pe baza acestor date şi din
interviul cu pacienţii şi aparţinătorii acestora, am putut realiza o analiză statistică privind incidenţa
bolii ca: vârstă, sex, mediu de provenienţă, pregătire şcolară, forme clinice, zile de spitalizare,
probleme de dependenţă şi diagnostice secundare la externare.

2
Apendicita acută
Universitatea de Medicină şi Farmacie „Iuliu Haţieganu” Cluj - Napoca

CAPITOLUL II.
1. Noţiuni generale de anatomie şi fiziologie a intestinului gros

Intestinul gros este ultimul segment al tubului digestiv, se întinde de la valvula leocecată, până la
orificiul anal, are o lungime de 1,50 – 1,60 m.
La nivelul intestinului gros se descriu mai multe porţiuni:
 Cecul cu apendicele care se găsesc la nivelul fosei iliace drepte;
 Colonul ascendent urcă vertical până sub faţa inferioară a ficatului unde face o curbură
formând unghiul hepatic;
 Colonul transvers care se întinde între unghiul colic drept şi unghiul colic stâng sau splenic;
 Colonul descendent se întinde de la unghiul splenic până la creasta iliacă stângă;
 Sigmoidul se continuă cu rectul şi orificiul anal.

Pe suprafaţa internă prezintă benzi lucioase numite tenii, între acestea există în sens transversal
plici mucoase în care se formează haustrele. La exterior este îmbrăcat într-o masă adipoasă cu rol
protector.

2. Apendicele vermiform

Apendicele ileo – cecal, situat la locul de joncţiune a ileonului cu cecul, este o formaţiune
tubulară cu un calibru în jur de 8 mm, o lungime medie de 8,5 cm însă poate varia între 2,5 – 20 cm,
fiind un vestigiu embrionar.
Baza se implantează în cec, de regulă la convergenţa celor trei bandelete colice, fiind situată
la aproximativ 2,5 cm de valvula ileo – cecală.
Situaţia apendicelui la nivelul fosei iliace drepte urmează de regulă variantele topografice ale
cecului:
 La stânga sau spre linia mediană în caz de malformaţie congenitală;
 În pelvis sau sub ficat în cazul în care cecoascedentul este lung sau dimpotrivă, retractat.

3
Apendicita acută
Universitatea de Medicină şi Farmacie „Iuliu Haţieganu” Cluj - Napoca

La interior apendicele are o cavitate canaliculară care conţine: mucus, detrisuri celulare, iar la făt
meconiu.
Histologic, organul cuprinde în structura peretului său toate elementele caracteristice
colonului, inclusiv plexurile nervoase, submucus şi intramuscular ale lui Meissner şi Auervach.
O particularitate pentru apendice este bogăţia ţesutului limfoid, mucus şi submucus, fapt care a
permis atribuirea termenului de „ amigdalită abdominală” organului.
Vascularizaţia sanguină şi limfatică abordează şi părăseşte apendicele prin mezoul său. Artera
apendiculară este ram din artera ileo – ceco – colică şi la femeie este deseori dublată de o arteriolă
provenind din artera ovariană. Vena apendiculară drenează în vena mezenterică superioară prin
intermediul venei ileo – colice.
Nodulii limfatici colectori din reţeaua apendiculară se pot găsi oriunde de-a lungul căii ileo –
colice foarte sus.
Inervaţia simpatică a organului este asigurată din plexul nervos însoţind artera mezenterică
superioară.

4
Apendicita acută
Universitatea de Medicină şi Farmacie „Iuliu Haţieganu” Cluj - Napoca

CAPITOLUL III.

Apendicita – definiţie, generalităţi

Apendicita reprezintă una dintre cele mai frecvente afecţiuni chirurgicale. Suferinţele regiunii
ceco – apendiculare sunt menţionate de Cornelius încă din secolul I. Dar abia în secolul XVI,
italianul Berangario de Capri descrie apendicele cecal. Noţiunea de apendicită este introdusă de
americanul Reginald Fitz.
La baza apariţiei apendicitei stă o infecţie a apendicelui, din interiorul spre exteriorul
acestuia. Această infectare poate duce la un proces inflamator care se datorează prezenţei în
interiorul apendicelui a unor germeni microbieni care stagnând acolo împreună cu conţinutul fecaloid
specific acestui segment, îşi exacerbează virulenţa.
Stagnarea conţinutului împreună cu microbii în acest tub apendicular este cauzată de doi
factori:
• Factorul constituţional: faptul că apendicele este un segment situat lateral faţă de circulaţia
normală intestinală;
• Factorul patologic: îngustarea lumenului apendicelui sau chiar astuparea lui completă de o
cicatrice stenozantă sau de către un mic fecalom dur. Excepţional astuparea se datorează unui
corp străin.

CAPITOLUL IV.

Apendicita acută
1. Etiopatogenie

Apendicita acută ocupă primul loc, ca frecvenţă, în abdomenul acut cirurgical, fiind apreciată a
surveni la 1 din 500 – 600 de locuitori ai Terei.
Procesul inflamator apendicular poate surveni la toate vârstele, incidenţa maximă este între 10 şi
40 de ani.

5
Apendicita acută
Universitatea de Medicină şi Farmacie „Iuliu Haţieganu” Cluj - Napoca

Apendicita acută a fost numită „ boala tinereţii” datorită frecvenţei mari la această vârstă şi
ţesutului limfoid bogat din apendice, motiv pentru care apendicele a fost numit o veritabilă
„amigdală abdominală”.

Cauzele favorizante apariţiei infecţiei sunt:

1.1 Apendicele este un adevărat fund de sac, bogat în floră microbiană şi în ţesut limfoid.
1.2 Apendicele poate fi frecvent transformat într-o cavitate închisă prin obturarea comunicării cu
cecul prin: coproliţi, corpi străini ( sâmburi ), bride şi torsiuni în propriul său mezon.
1.3 Regimul alimentar hipoproteic şi sărac în celuloză care favorizează procesele de putrefacţie şi
exacerbarea microbismului local.
1.4 Infecţiile generale şi locale: gripa, anginele, amigdalitele, colitele şi enteritele.
1.5 Parazitozele intestinale: oxiuroze, ascaridozele, taeniaze.
1.6 Starea întreţinută de constipaţie.

Lumenul apendicular comunică în mod normal cu cecul. În acest fel secreţiile mucoase ale
glandelor apendiculare sunt drenate în cec ca şi materiile fecale pătrunse în lumenul apendicular. În
momentul în care comunicarea cu cecul este întreruptă se produce staza endoapendiculară . Corpii
străini, coproliţii, produc traumatisme ale mucoasei apendiculare, dar dominant este procesul
inflamator, proces care nu este determinat de un germen anume, specific inflaţiei apendiculare. Poate
să existe colibacilul singur, sau asociat cu alţi germeni aerobi ( streptococul, pneumococul ) sau
anaerobi ( Clostridium perfrigens ).
Germenii pot pătrunde direct prin efracţia mucoasei sau pe cale hematogenă şi limfatică.
Virulenţa colibacilului poate fi mult crescută în inflamaţiile intestinului şi colonului.
Există şi forme de apendicită de tip hematogen care apar ca o complicaţie în bolile inferioare.
Poziţiile anormale, viciile de conformare, implantările şicante şi aderenţele apendicului
produc stază şi schemie.
Apendicele retrocecal ascendent cu vârful spre ficat şi înglobat în peretele cecal a cărui
seroasă îl acoperă, este un astfel de exemplu.

6
Apendicita acută
Universitatea de Medicină şi Farmacie „Iuliu Haţieganu” Cluj - Napoca

2. Anatomie patologică

Din punct de vedere anatomo – patologic, suferinţa apendiculară este descrisă evolutiv sub trei
aspecte:
 Catarală;
 Purulentă;
 Gangrenoasă.

3. Forme clinice

3.1 Apendicita acută sau catarală

Este forma cea mai benignă care interesează mucoasa şi submucoasa apendicelui. Apendicele
apare turgescent, congestionat cu desenul vascular accentuat şi sinuos şi are o culoare roşie –
violacee.

3.2 Apendicita supurală sau flegmonoasă

Se prezintă ca un apendice tumefiat, cu pereţii cartonaţi şi friabili, uneori cu vârful mai tumefiat
cu aspect de măciucă.
Seroasa şi-a pierdut luciul, mezoul apendicular este infiltrat, peritoneul din jur şi cel care
acoperă cecul este congestionat. Inflamaţia peritoneală poate să dea un revărsat seros, tulbure.

3.3 Apendicita acută gangrenoasă sau necrotică

Are aspectul de „frunză moartă”, flasc, de culoare verde – negricioasă, cu mezoul infiltrat şi
edematiat, adenopatie locală şi regională vizibilă. În această formă ischemia este asociată cu infecţia.
Peretele apendicelui prezintă una sau mai multe perforaţii, vasele apendiculare sunt trombozate. În
cavitatea peritoneală apare lichid tulbure, fetid şi hiperseptic. În cazul în care gangrenarea
apendicelui apare ca urmare a trombozelor vasculare apărute pe traectul arterial principal, ischemia
urmată de necroză prinde de la început tot organismul dând aspecte anatomopatologice diferite în
funcţie de stadiul de evoluţie a tulburării de irigare. La început, apendicele este turgescent, roşu

7
Apendicita acută
Universitatea de Medicină şi Farmacie „Iuliu Haţieganu” Cluj - Napoca

aprins, apoi devine livid, ulterior culoarea schimbându-se spre vânăt – negricios, relevând aspectul
gangrenei avansate.

3.4. Plastromul apendicular

Dacă evoluţia procesului necrozant este progresivă, intestinul subţire din vecinătatea cecului
şi marele epiploon vin să blocheze supuraţia realizând plastronul apendicular. Plastronul se poate
resorbi sau abceda în funcţie de reactivitatea organismului pacientului. Este oricând în pericol de
rupere şi răspândire în marea cavitate, transformând peritonita localizată într-una generalizată.
Empiemul apendicular – când apendicele este transformat într-o cavitate purulentă fără
conexiuni digestive ( apendice exclus ). Organul este turgescent, sub tensiune, gata de perforare.
Plastromul ( blocul ) apendicular – este un proces de peritonită plastică localizată. Apare prin
acolarea cecului, anselor intestinale şi a marelui epilon în jurul apendicelui pentru a bloca procesul
inflamator sau perforaţia apendicelui.
Perforaţia apendicelui reprezintă tot un proces evolutiv al apendicitei acute. Reacţia seroasei
peritoneale se concretizează prin:
o Infiltraţie inflamatorie;
o False membrane;
o Depozite de fibrină şi puroi.
Puroiul este la început localizat în fosa iliacă dreaptă şi în fundul de sac Douglas apoi se
generalizează ( peritonita difuză apendiculară ).

4. Tabloul clinic

4.1 Semnele subiective


Semnele subiective sunt:
 Durerea
 Greaţă, vărsături
 Tulburări de tranzit
 Febra
Durerea este anunţată de un disconfort digestiv şi este localizată în fosa iliacă dreaptă, cu

8
Apendicita acută
Universitatea de Medicină şi Farmacie „Iuliu Haţieganu” Cluj - Napoca
iradiere în funcţie de poziţia apendicelui:

• Periombilicală pelviană;
• Spre baza membrului inferior drept;
• Dorsală;
• Spre hipocondrul drept.
Durerea violentă obligă adesea la poziţie antalgică: culcat pe dreapta şi cu coapsa flectată pe
abdomen.
Colica apendiculară descrisă în apendicita catarală, nu este caracteristică, durerea specifică
din apendicita acută fiind continuă şi nu paroxistică.
Durerea din apendicita acută este variabilă:
• Bruscă şi violentă;
• Crescând treptat în intensitate.
Este accentuată de tuse şi de schimbarea de poziţie.
Greaţa şi vărsăturile însoţesc durerea. Vărsăturile sunt iniţial alimentare şi apoi bilioase.
Tulburările de tranzit pot fi: constipaţie sau diaree, situaţie când se poate crea confuzie cu
enterocolitele.
Febra este constantă, 38 – 400 C, uneori însoţită de frison, semn al difuziei inflamaţiei, mai
frecvent în apendicita gangrenoasă.

4.2 Semnele obiective


Semnele obiective sunt:
 Durerea provocată
 Contractura musculară
 Hiperestezia cutanată

A. Durerea provocată prin palpare sau prin percuţie este mai intensă în triunghiul lui
Iacobovici – format de intersecţia liniei bispinoase, liniei spino – ombilicale şi marginea externă a
muşchiului drept abdominal din partea dreaptă.
Pe suprafaţa acestui triunghi se găsesc puncte dureroase apendiculare:
 Pe linia spino – ombilicală punctul Mac – Burney, la 5 cm de spina iliacă anterosuperioară şi
punctul lui Morris, la ¾ cm de ombilic;

9
Apendicita acută
Universitatea de Medicină şi Farmacie „Iuliu Haţieganu” Cluj - Napoca
 Pe linia bispinoasă punctul lui Lanz, la unirea treimii externe cu treimea medie şi punctul
Sonnenburg, la intersecţia cu marginea externă dreaptă a muşchiului drept abdominal. Este de

remarcat faptul că triunghiul lui Iacobovici şi punctele dureroase depăşesc teritoriul fosei iliace.
Pentru punerea în evidenţă a durerii există o serie de manevre:
- manevra lui Rowsing: constă în împingerea aerului din colonul descendent, retrograd,
către cec, pe care îl destinde şi provoacă durerea.
- manevra lui Blumberg: este cea mai importantă pentru evidenţierea iritaţiei
peritoneale şi constă în decompresiunea bruscă a peretului abdominal în fosa iliacă
dreaptă sau în triunghiul lui Iacobivici. Manevra constă în apăsarea lentă şi blândă a
peretului abdominal şi ridicarea bruscă a mâinii, moment în care apare durerea
intensă.
- semnul lui Mandel sau al clopotului constă în provocarea durerii prin percutarea
peretului abdominal. Odată cu durerea se percepe şi contractura musculară declanşată
de vibraţia percuţiei.
- manevra lui Jaworski obţine durerea prin ridicarea membrului inferior, prin contracţia
muşchiului ileopsoas.
- manevra obturatorului produce durerea prin rotaţia internă a coapsei punând în
tensiune pachetul vasculo – nervos obturator, iritat în apendicita acută pelvină.
- durerea la palparea lombară dreaptă, deasupra crestei iliace, în apendicita
retrocecală.
- sensul lui Kusnirenko: accentuarea durerii la tuse.
- edemul peretului abdominal în fosa iliacă dreaptă a fost descris de Keen în abcesul
apendicular.

Dintre numeroasele semne, manevre şi puncte dureroase pentru punerea în evidenţă a durerii,
o atenţie deosebită trebuie acordată manevrei Blumberg, percuţiei dureroase a lui Mandel şi durerii
din triunghiul lui Iacobovici.

B. Contractura musculară este semnul cel mai sigur de apendicită acută. Reprezintă iritaţia
peritoneală produsă de inflamaţia apendiculară sau de revărsarea conţinutului apendicular în
peritoneu, în cazul perforaţiei.

10
Apendicita acută
Universitatea de Medicină şi Farmacie „Iuliu Haţieganu” Cluj - Napoca
Intensitatea contracturii porneşte de la „apărarea musculară”, provocată la palpare sau
percuţie şi până la contractură permanentă în care apare „abdomenul de lemn”, semn de peritonită
acută.

Abolirea reflexelor cutanate abdominale reprezintă consecinţa acestei contracturi musculare.


Iniţial dispare reflexul abdominal inferior drept, apoi se poate generaliza pe măsura extinderii
peritonitei şi contracturii musculare.
Ascensiunea testiculului drept la baza hemiscrotului a fost descrisă ca un semn de
contractură musculară prin procesul apendicular acut.

C. Hiperestezia cutanată reprezintă durerea provocată prin atingerea uşoară a pielii.


Hiperalgezia se constantă prin ciupirea uşoară a pielii, începând de la o oarecare distanţă faţă
de zona presupusă dureroasă, pentru a putea aprecia diferenţa.
Concomitent cu hiperalgezia se constată hipoestezia la înţepătura cu un ac fin ( semnul lui
Metzger ). Această coincidenţă paradoxală arată tulburarea sensibilităţii locale produsă de inflamaţia
peritoneului.
Tuşeul vaginal sau tactul rectal reprezintă manevre obligatorii prin care se explorează
sensibilitatea peritoneală.
Dintre semnele generale menţionăm:
 pulsul accelerat;
 febra;
 leucocitoza.

În peritonita difuză apendiculară domină semnele de intoxicaţie, tendinţă la hipotermie (36,50C),


vărsături, diaree fetidă, facies cenuşiu, tahicardie ( peste 120 bătăi/min.). Disocierea pulsului de
temperatură, adică o creştere a frecvenţei pulsului în timp ce temperatura scade, reprezintă un semn
de gravitate.
În forma toxică a apendicitei acute, starea generală este profund alterată: uremie,
albumunurie, oligurie, icter, hematemeze, tulburări neuro – psihice, convulsii epileptiforme, comă,
simulează meningită.
Tulburări digestive: greaţă, vărsături alimentare şi bilioase, constipaţie alternând cu diaree.

11
Apendicita acută
Universitatea de Medicină şi Farmacie „Iuliu Haţieganu” Cluj - Napoca

5. Forme clinice evolutive

5.1 Plastromul apendicular

Reprezintă forma de peritonită plastică localizată ca urmare a reacţiei organismului la infecţie în


vederea limitării procesului inflamator.
Clinic se pune în evidenţă prin palpare o formaţiune tumorală a fosei iliace drepte, dureroasă,
difuză, greu delimitabilă. Plastronul apare la 2 – 6 zile de la debutul apendicitei acute însoţit de
semnele generale ale procesului septic:
- febră;
- hiperleucocitoză;
- V.S.H. – ul crescut.
Evoluţia poate merge spre rezoluţie sau prin abcedare în funcţie de tratament.
Vindecarea se face în 1 – 7 zile de tratament:
 Regim alimentar
 Antibiotice
 Repaus la pat
 Pungă cu gheaţă

5.2 Abcesul apendicular

Abcesul apendicular se produce prin ramolirea porţiunii centrale a plastronului.


Clinic se manifestă prin extinderea tumorii şi apariţia fluctuenţei, febra de tip septic,
hiperleucocitoză, vărsături, diaree.
Sediul abcesului variază în funcţie de poziţia topografică a apendicelui: pelvin, subhepatic, etc.

5.3 Peritonita apendiculară

12
Apendicita acută
Universitatea de Medicină şi Farmacie „Iuliu Haţieganu” Cluj - Napoca
Poate surveni în primele ore sau zile de la debutul crizei. Se descriu trei forme de apariţie a
peritonitei apendiculare:
a) directă, prin perforaţia apendicului, mai ales în apendicita gangrenoasă;

b) peritonita în doi timpi: criza de apendicită pare ameliorată, dar procesul supurativ poate să se
propage în peritoneu, favorizat de un efort, surmenaj;
c) peritonita difuză în trei timpi consecutivi:
- apendicita acută;
- abces apendicular;
- difuzarea abcesului în cavitatea peritoneală.
Aceste momente clinice sunt separate între ele de câteva zile.

6. Forme clinice după variantele poziţionale ale apendicelui

6.1 Apendicita retrocecală

Are o frecvenţă de 10 – 30% cu apendicele acoperit de seroasa cecală, ascendent, cu vârful spre
ficat, în care durerea se poate evidenţia prin culoarea bolnavului în decubit lateral stâng şi posterior.
Prin vecinătatea cu ureterul, pot apărea semne urinare: disurie, polakiurie sau tenesme care dau
confuzii de colică renală.

6.2 Apendicita pelvină

Cu o frecvenţă de 5 – 10% în care vârful apendicelui este în micul bazin, în vecinătatea rectului,
vezicii urinare şi organelor genitale.
Este mai frecventă la tinere, cu apendice lung care pleacă conic din fundul cecului.
Durerea iradiază spre coapsă şi organele genitale. Pot apărea semnele urinare ( disurie,
polakiurie ) sau genitale ( metroragii ). Se pot asocia afecţiuni ale organelor genitale interne
( anexite, salpingite ) prin „ flirtul” apendiculo – ovarian.

6.3 Apendicita mezoceliacă

13
Apendicita acută
Universitatea de Medicină şi Farmacie „Iuliu Haţieganu” Cluj - Napoca

Poate să fie pre- sau retroileacă. Vârful apendicelui ajunge în mezenter, unde se fixează şi
produce fenomene ocluzive sau subocluzive intestinale. Iradierea durerii este spre ombilic.

6.4 Apendicita subhepatică

Cu vârful apendicelui sub ficat, de cele mai multe ori cecul are viciu de poziţie, fiind sus situat.
Simptomatologia este asemănătoare cu cea a colecistitei, frecvenţă peritonită plastică.
Apendicectomia este dificilă în cazul în care incizia s-a făcut în fosa iliacă dreaptă.

6.5 Apendicita acută în fosa iliacă stângă

Se găseşte în cazurile de situs inversus care poate fi diagnosticat preoperator ( cordul în dreapta,
matitate hepatică în hipocondrul stâng ).
Se mai poate găsi şi în viciile de coalescenţă a colonului şi mezenterului ( mezenter comun ). În
cazul în care se bănuieşte această situaţie se va apela la irigoscopie care precizează sediul topografic
cecal.

6.6 Apendicita acută în sacul de hernie

- inghinală
- femurală
- ombilicală
Apendicele poate avea vârful fixat în oricare direcţie, ca acele de ceasornic.

7. Alte forme de apendicită

7.1 Forma frustă sau asimptomatică

14
Apendicita acută
Universitatea de Medicină şi Farmacie „Iuliu Haţieganu” Cluj - Napoca
Dependentă de reactivitatea particulară a unor bolnavi. În aceste forme este valabilă formula
„mai bine să operăm un apendice sănătos, decât să neglijăm unul bolnav”.

7.2 Apendicita acută la copii

Este o raritate sub 2 ani. Triada simptomatică este:


 Durere abdominală
 Vărsături
 Febră

7.3 Apendicita acută la bătrâni

Are o simptomatologie mai ştearsă datorită reactivităţii reduse şi atrofiei ţesutului limfatic
apendicular.
Se descriu două forme clinice mai frecvente:
a) Forma ocluzivă
- cu durere colicativă
- meteorism
- oprirea tranzitului
b) Forma pseudotumorală adică plastronul apendicular.
7.4 Apendicita hiperseptică

Este caracteristică copiilor, se mai numeşte toxică. Febra, vărsăturile şi durerea abdominală se
însoţesc de semne generale grave:
• Uremie;
• Oligoanurie;
• Icter;
• Crize epileptiforme;
• Hematemeze.

7.5 Apendicita acută la femei

15
Apendicita acută
Universitatea de Medicină şi Farmacie „Iuliu Haţieganu” Cluj - Napoca

Implică unele aspecte particulare:


I. Apendicita acută în timpul sarcinii – impune alegerea potrivită a anestezicului care să nu
influenţeze motilitatea uterină.
II. Asocierea relativ frecventă a apendicitei acute cu afecţiuni ale organelor genitale interne
– impune o examinare atentă prin tuşeu vaginal şi anamneză specifică.

8. Diagnosticul apendicitei acute

A. Diagnosticul pozitiv

Se va pune pe baza unui examen clinic complet ce cuprinde examenul fizic al bolnavului,
examinări paraclinice de laborator şi radiologice şi printr-o anamneză completă.
Un diagnostic corect trebuie să stabilească pe cât posibil şi stadiul clinic al afecţiunii.

B. Diagnosticul diferenţial

a) cu numeroase boli generale care pot determina dureri în abdomen şi în fosa iliacă
dreaptă:
- gripa = care poate fi însoţită de dureri abdominale în orice formă dar mai ales în
forma gastro – intestinală care poate da simptomatologia unei apendicite.
- malaria = există dureri abdominale, lipseşte apărarea musculară şi vărsăturile.
- febra tifoidă = diagnosticul diferenţial se face cu uşurinţă; faza funcţională a
apendicitei acute este scurtă spre deosebire de cea a febrei tifoide. Apariţia crizei în
apendicită se produce brusc iar criza din febra tifoidă constă în dureri difuze.
- colica hepatică = criza hepatică se caracterizează prin dureri intense ce pot duce la
lipotimie, vărsături, subicter, simptome ce pot produce confuzii. Ceea ce o deosebeşte
de apendicita acută este lipsa apariţiei durerii în fosa iliacă dreaptă, durerile fiind
localizate în hipocondrul drept cu iradiere în umăr şi omoplat.
- colica nefretică = asemănarea cu apendicita acută se face destul de uşor, ambele
având mai multe simptome în comun: dureri violente ileo – lombare, vărsături,

16
Apendicita acută
Universitatea de Medicină şi Farmacie „Iuliu Haţieganu” Cluj - Napoca
constipaţie, apărare musculară. Deosebirea constă în faptul că durerea din colica
nefrotică iradiază spre organele genitale externe.

b) există boli chirurgicale ale abdomenului care pot fi confundate cu apendicita acută:
- ulcerul perforat = asemănarea constă în faptul că ambele cazuri ( ulcer perforat şi
apendicită acută ), durerile apar brusc, sunt foarte intense, apar vărsăturile şi apărarea

musculară. Ulcerul perforat are început afebril, cu dureri în epigastru iar apărarea
musculară există sub forma „abdomenului de lemn”.
- ocluzia intestinală = are simptomatologie caracteristică, aici lipseşte apărarea
musculară, iar tranzitul este oprit atât pentru gaze cât şi pentru fecale, vărsăturile sunt
continue iar tactul rectal nedureros.
- sarcina extrauterină = în sarcina ectopică găsim în antecedente întârzierea
menstruaţiei şi metroragii. În momentul rupturii, pacienta are o durere intensă iradiată
în umăr, vărsături, balonare şi contractură musculară, faţa este palidă cu o paloare
caracteristică de anemie, nu are febră, pulsul accelerat, tensiunea arterială scade.

9. Examenul fizic

Examenul fizic al bolnavului reprezintă treapta ulterioară de susţinere a diagnosticului


apendicitei acute. El trebuie început cu:
a) Inspecţia bolnavului. Va pune în evidenţă faciesul caracteristic suferindului abdominal şi
tendinţa de a nu-şi modifica poziţia care de cele mai multe ori apare cu flectarea coapsei
drepte pe bazin.
Încercările de respiraţii profunde sau tuse sunt urmate de dureri la nivelul fosei iliace drepte,
uneori cu tendinţa la imibilizare a peretelui abdominal sau tendinţa de a duce mâinile la
nivelul zonei dureroase.
b) Palparea. Efectuată cu blândeţe, cu palma întinsă, va începe cu explorarea fosei iliace stângi,
manevră în măsură să producă uneori dureri la nivelul fosei contralaterale ( semnul lui
Rowsing ).

17
Apendicita acută
Universitatea de Medicină şi Farmacie „Iuliu Haţieganu” Cluj - Napoca
Interpretarea etiologică a acestei dureri nu pare a fi împingerea gazelor din colon către zona
ceco – apendiculară care ar produce o tensiune dureroasă, cât mişcarea imprimată peretelui
abdominal care ar fi responsabilă de apariţia durerii.
În fosa iliacă putem surprinde apariţia apărării musculare localizate, antalgică, apărare care
poate fi învinsă cu blândeţe, punând în evidenţă zona de maximă sensibilitate. Decompresia
bruscă după palparea profundă a acestei zone este de regulă dureroasă ( manevra Blumberg ).
Dacă apărarea musculară nu poate fi învinsă, percepem uneori o contractură
adevărată, adesea extinsă la întreg peretele abdominal, semn al unei certe atingeri peritoneale.
Tot prin palpare se poate observa şi hiperestezia cutanată.

c) Auscultaţia. Încheie examenul fizic al abdomenului, de cele mai multe ori recunoaşte
raritatea sau chiar dispariţia zgomotelor legate de peristaltismul intestinal.

Tuşeul rectal
Trebuie practicat sistematic, el putând releva prezenţa unei dureri lateralizate spre dreapta, sau în
cazuri mai avansate, colecţii lichidiene cu sediul în fundul de sac Douglas.

Tuşeul vaginal
Va putea exclude suferinţe ale organelor genitale interne, element important în formularea
diagnosticului diferenţial în apendicita acută la femeie.

10. Examene paraclinice

A. Examene de laborator
a) O probă de sânge prelevată de urgenţă va pune în evidenţă hiperleucocitoza ( peste 10000
leucocite/mm3 ) cu polinucleoză relativă. O creştere a leucocitelor superioară la 12000/mm 3
în contextul clinic al unei apendicite acute aduce o certitudine de diagnostic. Creşterea la
peste 20000/mm3 a leucocitelor este de regulă semnul abcesului sau perforaţiei organului.
Nu trebuie pierdut din vedere faptul că în 20 – 30% din cazuri apendicita acută
evoluează cu leucocitoză normală sau foarte uşor crescută ceea ce nu trebuie să conducă la
expectativă în faţa unor semne clinice pledând ferm pentru apendicita acută.

18
Apendicita acută
Universitatea de Medicină şi Farmacie „Iuliu Haţieganu” Cluj - Napoca
b) Efectuarea unui examen sumar de urină este indicată sistematic, având în vedere necesitatea
diagnosticului diferenţial sau unele suferinţe urinare putând mima apendicita acută.
În condiţiile în care apendicele inflamat se află în vecinătatea ureterului sau a vezicii,
apariţia unei piurii sau hematurii discrete poate fi descoperită în examenul de rutină a urinei.
Prezenţa abundentă însă a celor două elemente infirmă cert suferinţa apendiculară de
vecinătate.

B. Examene radiologice
Radiografia abdominală pe gol nu aduce elemente pentru susţinerea diagnosticului de
apendicită acută cu excepţia situaţiilor în care apare pneumoperitoneul, urmare a perforaţiei
organului sau extrem de rar, coprolitul este responsabil de obstrucţie.
Recunoaşterea unor nivele hidro – aerice la nivelul cecului şi al ultimelor anse ileale, în
cazurile de prezentări tardive ale unor apendicite acute, reprezintă semne evocatoare preţioase ale
suferinţei.

11.Tratamentul apendicitei acute

Este chirurgical cu excepţia plastronului apendicular care se temporizează prin administrare de


antibiotice, repaus la pat, pungă cu gheaţă, operaţia fiind posibilă după 2 – 3 luni, când fenomenele
de peritonită plastică s-au resorbit.
În plastronul abcedat, operaţia se limitează la drenajul peritoneal şi continuarea tratamentului
medical, apendicele rămânând pe loc.
Operaţia constă în apendicectomie anterogradă, cu înfundarea în bursa cecală preformată a
bontului apendicular şi mezoplastie cu mezul apendicular.
Când vârful apendicelui este blocat la distanţă, se face apendicectomia retrogradă. Se începe
prin legătura şi rezecţia apendicelui, secţionat de la baza de implantare, după care se eliberează de la
bază spre vârf restul apendicelui. Este cazul apendicelui retrocecal ascendent şi mai rar a celui pelvin
fixat la vârf.

19
Apendicita acută
Universitatea de Medicină şi Farmacie „Iuliu Haţieganu” Cluj - Napoca
Apendicectomia profilactică se justifică în momentul în care se doreşte evitarea
complicaţiilor grave ce ar putea surveni la cei care au activităţi în zone izolate, greu accesibile pentru
medic şi salvare: exploratori, turişti, alpinişti, forestieri.
Prognosticul global al evoluţiei postoperatorii în apendicita acută este bun, dar mortalitatea
nu este nulă.
Este însă recunoscută existenţa unei mortalităţi de 0,3 – 2 ‰ şi o morbiditate prin complicaţii ale
apendicectomiei de până la 20%.

12.Complicaţii postoperatorii

Complicaţiile postoperatorii precoce sunt reprezentate cel mai frecvent de abcesul parietal
impunând deschiderea imediată a plăgii şi tratarea ei.
În evoluţia ulterioară a unei apendicectomii, apariţia unor abcese reziduale intraabdominale nu
reprezintă o raritate. În cadrul acestor complicaţii evoluţia este cu:
 Febră
 Leucocitoză
 Apariţia unor scaune diareice însoţite de tenesme rectale
 Abdomen meteorizat, dureros.
Sediul colecţiei purulente este adesea fundul de sac Douglas, descoperirea ei se face uşor prin
tactul rectal obligatoriu.
Sunt şi situaţii în care abcesele intraabdominale sunt localizate în alte zone ale cavităţii, între
ansele intestinului subţire, sau chiar subfrenic, situaţie în care atât diagnosticul cât şi tratamentul
chirurgical ridică probleme uneori deosebite.
Ocluzia intestinală funcţională sau mecanică reprezintă şi ea o complicaţie postoperatorie mai
tardivă.
Aceasta este datorată aderenţelor formate, durerea are caracter colicativ la început însoţită de
zgomotele unui peristaltism viu, cu greţuri, vărsături şi alterarea progresivă şi rapidă a stării generale.

20
Apendicita acută
Universitatea de Medicină şi Farmacie „Iuliu Haţieganu” Cluj - Napoca
Fistula stercorală este anunţată ca şi complicaţie postoperatorie prin apariţia unor secreţii
specifice la nivelul drenului sau a plăgii. Poate apărea în condiţii de dezunire a legăturii bontului sau
a unor leziuni provocate de menţinerea îndelungată a unui drenaj rigid. În cele mai dese situaţii
evoluţia acestei complicaţii este benignă neimpunând neapărat reintervenţia, închiderea fistulei
făcându-se spontan.

CAPITOLUL V
Rolul asistentei medicale în îngrijirea bolnavilor cu apendicită

În general pentru pacient nu există intervenţie chirurgicală minoră, o operaţie fiind o


experienţă nouă pe care o trăieşte bolnavul.
Teama îi face pe unii pacienţi să refuze operaţia, sub pretextul că ar dori să mai încerce cu
tratament medicamentos sau că doresc o amânare pentru rezolvarea unei probleme personale.
În acest sens, rolul asistentei medicale este de a-l linişti pe pacient şi de a-i da încredere.
Aceasta se realizează prin:
- modul de a vorbi cu bolnavul;
- asigurarea că anestezia şi intervenţia sunt benigne;
- exemple de reuşită a altor operaţii cu aceeaşi intervenţie;
- menţinerea calmului antrenând şi colegii de salon.
Se vor evita:
- contactul cu pacienţii operaţi care sunt labili, le este rău, au complicaţii, pentru a nu-i
permite să aibă termen de comparaţie;
- de a vorbi urât cu pacientul şi familia acestuia;
- să nu se facă aprecieri personale asupra chirurgului, anesteziei, intervenţiei şi
diagnosticului. La întrebări dificile se va răspunde „va trebui să întrebăm medicul”;

21
Apendicita acută
Universitatea de Medicină şi Farmacie „Iuliu Haţieganu” Cluj - Napoca
- să se pună în acelaşi salon, împreună cu unul sau doi pacienţi operaţi în aceeaşi zi, cu
aceeaşi intervenţie.

1. Pregătirea preoperatorie
Obiective:
a. Pregătirea psihică şi fizică a pacientului
b. Pregătire generală
A. Bilanţ clinic
B. Bilanţ paraclinic
c. Pregătirea pentru operaţie

Scop: pregătirea pacientului înaintea intervenţiei chirurgicale este un element major de prevenire
a infecţiilor postoperatorii.

Se vor neutraliza sursele de infecţie care au originea la nivelul pielii sau la distanţă ( nazofaringe,
pulmonar, vezica urinară ).
Se vor reduce posibilitatea de contaminare prin utilizarea de antiseptice la nivelul pielii.

a. Pregătirea psihică şi fizică a pacientului

Ajunşi în secţia de chirurgie, pacienţilor trebuie să li se asigure confort fizic şi psihic.


Pacienţii internaţi sunt agitaţi,, speriaţi, inhibaţi de teama intervenţiei chirurgicale, de
diagnosticul imprevizibil, de anestezie, de moarte.
Asistenta medicală are obligaţia ca prin comportamentul său, atitudinea sa, să înlăture starea
de anxietate în care se găseşte pacientul înainte de operaţie_
- să-l ajute să-şi exprime gândurile, grijile, teama;
- să-i insufle încredere în echipa operatorie;
- să-i explice ce se va întâmpla cu el pe timpul transportului şi în sala de preanestezie,
cum va fi aşezat pe masa de operaţie;
- să-l asigure că va fi însoţit şi ajutat.
Stările de tensiune din cadrul echipei de îngrijire trebuie să fie disimulate faţă de pacient.
Prin atitudinea ei, nici distanţă, dar nici familiară, nici dură, dar nici cu slăbiciune,
binevoitoare, dar şi autoritară, va reuşi cu siguranţă să inspire pacienţilor încredere.
Dacă ea nu va manifesta răbdare şi pricepere, dacă aspcetul exterior nu va arăta sobrietate şi

22
Apendicita acută
Universitatea de Medicină şi Farmacie „Iuliu Haţieganu” Cluj - Napoca
demnitate, iar limbajul nu va fi adecvat, pe înţelesul celui cu care stă de vorbă, încrederea pacientului
va scădea iar starea lui psihică va fi defavorabilă.

b. Pregătirea generală
A. Bilanţul clinic
Bilanţul clinic general

Asistenta medicală, printr-o observaţie clinică, justă şi susţinută asupra pacientului, are
obligaţia:
• Să observe şi să consemneze aspectul general al pacientului, înălţimea şi greutatea
( obezitatea şi caşecsia ), aspectul pielii ( nue ajută să cunoaştem starea de hidratare sau
deshidratare a organismului ), ţinuta, faciesul, mersul, starea psihică;

• Să urmărească atent şi sistematic necesităţile pacientului şi manifestările de dependenţă, de


dificultate în satisfacerea necesităţilor pentru a putea stabili obiective evaluabile, pentru o
îngrijire susţinută şi de calitate;
• Să ia cunoştinţă de situaţia globală în care se află pacientul şi într-o manieră selectivă să
remarce detaliile importante, schimbările care apar în evoluţia lui şi utile pentru explorarea
preoperatorie;
• Să culeagă date din diverse surse: foaia de observaţie, foaia de temperatură, familia
pacientului şi de la pacientul însuşi. Culegerea datelor se face cu atenţie şi minuţiozitate
pentru a nu scăpa probleme importante;
• Toate datele privind starea generală a pacientului şi evoluţia bolii se notează permanent în
foaia de observaţie şi planul de îngrijire pentru a obţine un tablou clinic exact ce stă la baza
unui nursing de calitate.

Culegerea datelor

Din antecedentele heredo – colaterale sau familiale ale pacientului, vom reţine dacă în familie
au fost bolnavi cu neoplasme, diabet, HTA, cardiopatii, tuberculoză.
Vom nota antecedentele chirurgicale ale pacientului:
- dacă a mai suferit alte intervenţii
- dacă acestea au avut o evoluţie bună

23
Apendicita acută
Universitatea de Medicină şi Farmacie „Iuliu Haţieganu” Cluj - Napoca
- dacă au fost complicaţii
Vom culege date referitoare la antecedentele personale patologice ale pacientului:
- se vor nota bolile care au influenţă asupra anesteziei şi intervenţiei
- dacă a avut afecţiuni pulmonare
- dacă este fumător
Urmărirea şi măsurarea funcţiilor vitale şi vegetative:
- tensiunea arterială
- respiraţia
- temperatura
- diureza
- scaunul
se vor urmări, măsura, observa şi nota.

Examenul clinic pe aparate

Este efectuat de medic prin:


• inspecţie
• palpare
• percuţie
• auscultaţie

B. Bilanţul paraclinic

Completează examenul clinic şi permite o apreciere exactă a stării pacientului.


Rezultatele exmenelor paraclinice depind de profesionalismul şi corectitudinea cu care asistentele
medicale au făcut recoltarea produselor biologice şi patologice sau au pregătit pacientul pentru
investigaţie.
Examenele paraclinice pot fi:
 EXAMENE DE RUTINĂ
Sunt examene de laborator obligatorii înaintea tuturor intervenţiilor chirurgicale indiferent de
timpul avut la dispoziţie pentru pregătire şi indifernet de starea generală a pacientului:

24
Apendicita acută
Universitatea de Medicină şi Farmacie „Iuliu Haţieganu” Cluj - Napoca
- timp de sîngerare şi coagulare
- determinare de grup sanguin şi Rh
- hematocrit
- glicemie
- uree sanguină

 EXAMENE COMPLETE
În funcţie de tarele concomitente şi starea sa generală:
- hemoleucogramă completă
- VSH
- Coagulogramă completă
- EAB ( echilibru acido – bazic )
- RA
- Probe hepatice

- Transaminaze
- Proteine
- Examen sumar de urină
- EKG
- Radiografie sau radioscopie pulmonară.
În funcţie de rezultatul acestor examinări se pot face şi examinări speciale ale paratelor:
respirator, digestiv, renal.

c. Pregătirea pentru operaţie

Se face în funcţie de:


- timpul avut la dispoziţie
- starea generală a pacientului

A. Timp suficient, pacient independent

În ziua precedentă intervenţiei chirurgicale se asigură pacientului repaus fizic şi psihic.


Regimul alimentar va fi uşor digerabil. Seara se poate administra un somnifer ( la indicaţia

25
Apendicita acută
Universitatea de Medicină şi Farmacie „Iuliu Haţieganu” Cluj - Napoca
medicului ). Se va asigura consumul de lichide pentru menţinerea T.A., dezintoxicare şi creşterea
diurezei, diminuarea setei postoperatorii, a acidozei postoperatorii. Se pot administra antibiotice,
dacă se apreciază apariţia posibilă a unei infecţii postoperatorii.
Seara se efectuează o clismă evacuatorie şi se pregăteşte pielea prin baie generală inclusiv
spălatul părului. Se efectuează toaleta buco – dentară.
Se verifică regiunea inghinală, ombilicul, spaţiile interdigitale de la picioare.

Pregătirea locală pentru intervenţie

Se spală pielea cu apă şi săpun, insistând în plica inghinală şi ombilic. Pilozitatea se rade cu
grijă, cât mai larg, evitându-se producerea tăieturilor. Se degresează, se dezinfectează cu un
antiseptic colorat şi se acoperă cu un câmp operator.
În ziua intervenţiei pacientul nu mai bea lichide.
Eventual, se mai face o clismă, cu patru ore înaintea intervenţiei. Se scot bijuteriile şi proteza
dentară mobilă ( când este cazul ). Se rebadijonează cu un antiseptic colorat pielea rasă.

Se pregătesc documentele: foaia de observaţie, analizele, care vor însoţi bolnavul.


Transportul pacientului în sala de operaţie este asigurată de asistenta medicală împreună cu
toate documentele şi alte observaţii survenite ulterior, foarte importante pentru intervenţia
chirurgicală.
În funcţie de starea generală a pacientului, transportul se face cu patul rulant, căruciorul,
pacientul aşezat confortabil şi acoperit.
În sala de preanestezie se verifică regiunea rasă, starea de curăţenie, se pregătesc zonele
pentru perfuzie.
În sala de operaţie se execută ultima parte a pregătirii pacientului.
Se instalează şi se fixează pacientul pe masa de operaţie, se monitorizează funcţiile vitale, se
obţine un abord venos şi se pregăteşte câmpul operator prin badijonare cu alcool pentru curţirea pielii
de antisepticul anterior şi badijonare cu tinctură de iod începând cu linia de incizie, de la centru spre
periferie.

Pregătirea pacientului în urgenţe chirurgicale

Dat fiind timpul foarte scurt avut la dispoziţie, pregătirea pacientului se face în acelaşi timp
cu pregătirea sălii şi a chirurgicale.
Pregătirea constă în:

26
Apendicita acută
Universitatea de Medicină şi Farmacie „Iuliu Haţieganu” Cluj - Napoca
 Tratament şocului, atunci când este cazul
 Spălare cu apă caldă şi săpun a zonelor de risc
 Pregătirea locală preoperatorie
 Se urmăresc funcţiile vitale şi vegetative T, P, T.A.
 Examenele paraclinice se efectuează în funcţie de timpul avut la dispoziţie, putându-se
rezuma la probe de coagulare, grup sanguin şi Rh.

Pregătirea bolnavilor cu risc operator

Urmăreşte corectarea deficienţelor organismului şi restabilirea echilibrului fiziologic al


organismului pentru a suporta intervenţia chirurgicală şi a evita complicaţiile ce se pot produce.

Pregătirea specială a bolnavilor taraţi


Corectarea deficitului hiperproteic ( carne, ouă, brânză ). Dieta va trebui să fie echilibrată
( 20% proteine, 75% glucide , 5% lipide ) şi să aibă un aport caloric de cel puţin 3000 de calorii pe
zi.
Administrarea de sânge integral sau plasmă în cantităţi mici ( 250 – 500 ml/zi ) repetat 2 – 3
zile.
Hidrolizate de proteine, albumina umană, aminoacizi esenţiali, aminoacizi sintetici, lipide de
sinteză.
Vitaminoterapie şi anabolizante.

Pregătirea specială a bolnavilor vârstnici


Bolnavii vârstnici sunt în foarte multe cazuri, insuficienţi pulmonari, cardiaci, renali, hepatici,
etc. La cea mai mică agresiune, insuficienţele compensate ale diferitelor organe se pot transforma în
insuficienţe grave decompensate. Ei prezintă un risc anestezic şi operator deosebit pentru ca procesul
patologic evoluează pe teren arteiosclerotic, deshidratat, demineralizat, anemic, hipoproteic.
Riscul complicaţiilor postoperatorii, mai ales pulmonare, cardiovasculare, tromboembolice,
este maxim.

27
Apendicita acută
Universitatea de Medicină şi Farmacie „Iuliu Haţieganu” Cluj - Napoca
Operaţia propriu – zisă trebuie să fie rapidă, simplă şi dacă este posibil cât mai puţin
socogenă.

Pregătirea specială a bolnavilor diabetici


Terenul diabetic pe care poate evolu boala chirurgicală poate fi compensat, decompensat, sau
în acidoză. Pregătirea peroperatorie este obligatorie indiferent de amploarea intervenţiei chirurgicale.
Pregătirea bolnavilor diabetici compensaţi se realizează prin regim alimentar şi tratament
medicamentos. Raţia calorică va fi de 2000 calorii/zi şi se va compune din: 200 g glucide, 70 g
lipide, 150 – 250 g proteine. Sulfamidele antidiabetice vor fi administrate cu medicul internist şi
anestezist. Glicemia nu trebuie adusă obligatoriu la valori normale, cifre de 150 – 180 mg%
permiţând intervenţia chirurgicală.
Pregătirea bolnavilor diabetici decompensaţi, are ca scop corectarea denutriţiei şi acidozei,
corectarea tulburărilor hidroelectrolitice. Primordială este terapia insulinică. Se vor mai administra:
ser bicarbonat, ser clorurat, hidrolizate de proteine, plasmă, vitamine, etc.

Pregătirea specială a bolnavilor cardiaci şi hipertensivi


- repaus absolut
- administrarea de sedative
- reducerea cantităţii de lichide şi sare din alimente
- pentru hidratare se va renunţa la calea intravenoasă fiind pericol de edem pulmonar
- se face bolnavului electrocardiograma
- bolnavilor hipertensivi li se administrază hipotensoare.

Pregătirea specială a bolanvilor renali


Se face explorare renală şi dacă sunt afecţiuni acute, nu se fac intervenţii chirurgicale
Se reduce cantitatea de sare la 7 – 8 g / zi
Se asigură un debit urinar de 1000 – 1500 ml/zi

Pregătirea bolnavilor pulmonari cronici


Urmăreşte oprirea tusei şi se administrează medicamente pentru reducerea secreţiei bronşice.

Pregătirea bolnavilor hepatici

28
Apendicita acută
Universitatea de Medicină şi Farmacie „Iuliu Haţieganu” Cluj - Napoca
Urmăreşte combaterea tendinţei la hemoragii:
- se controlează timpul de protrombină
- se determină timpul de coagulare şi timpul de sângerare
- se administrează vitamina K
- alimentaţia va cuprinde proteine, glucide şi se vor evita grăsimile

Pregătirea bolnavilor obezi


În marea lor majoritate aceşti pacienţi prezintă leziuni asociate grave, HTA, arterioscleroză,
steatoză hepatică, de asemenea ei prezintă predispoziţie la boli chirurgicale: eventraţii, pancreatite.
Obezii necesită o corectă explorare preoperatorie mai ales în ceea ce priveşte: glicemia,
colesterolemia, testele hepatice, funcţia cardiocirculatorie, respiratorie, endocrina.
Dacă bolnavul obez nu este o urgenţă chirurgicală, atunci el va fi operat după o importantă
cură de slăbire.

Îngrijiri acordate celor operaţi cu anestezie generală

Supravegherea postoperatorie

Începe din momentul terminării intervenţiei chirurgicale, deci înainte ca el să fie transportat
în salon. Din acest moment, operatul devine în atenţie permanentă până la părărsirea spitalului.
Îngrijiriile postoperatorii se acordă în funcţie de felul anesteziei, de complicaţiile care au
apărut intraoperator şi de starea generală a pacientului.

1. Reîntoarcerea în salon

Se face însoţit de medicul anestezist şi de asistenta de anestezie care va urmări respiraţia şi


modul în care este transportat şi aşezat în pat.

29
Apendicita acută
Universitatea de Medicină şi Farmacie „Iuliu Haţieganu” Cluj - Napoca

2. Pregătirea salonului

Se aeriseşte încăperea, se schimbă lenjeria de pat, iar patul este amplasat în aşa fel încât în aşa
fel încât operatul să fie îngrijit din toate părţile. Patul se protejează cu muşama şi aleză. Temperatura
din salon trebuie să se menţină la 18 – 20 0C. Se reduce lumina din salon.

3. Pregătirea materială în vederea reanimării postoperatorii

Se pregătesc: truse de perfuzie, garou, seringi, ace, soluţii de perfuzat.


Se verifică sursa de oxigen, se pregătesc aspiratorul şi sondele, se pregătesc medicamentele:
analeptice respiratorii, cardio – vasculare, seringi, ace, alcool.

4. Pregătirea materialelor pentru supravegherea bolnavului

Se pregătesc:termometru, cronometru, tensiometru, borean (pungă) pentru diureză, foaie de temp.

5. Transportul bolnavului operat

Căruciorul este pregătit cu pătură, cearceaf, aleză. Bolnavul este aşezat în decubit dorsal, cu
capul într-o parte. Transportul se face cu blândeţe, fără zdruncinături, care constituie factori
şocogeni.
Se măsoară pulsul, la carotidă, se supraveghează perfuzia, drenurile, apariţia vărsăturilor şi
cianozei.

6. Instalarea bolnavului în pat

Până la trezire, bolnavul este instalat în decubit dorsal cu capul într-o parte. Dacă perfuzia
continuă, flaconul se plasează pe suport iar membrul operatului se aşează în jgheabul de fixare, se
verifică poziţia acului şi ritmul perfuziei.

7. Asigurarea unei poziţii comode

30
Apendicita acută
Universitatea de Medicină şi Farmacie „Iuliu Haţieganu” Cluj - Napoca
Din seara intervenţiei chirurgicale, bolnavul va fi aşezat în decubit dorsal cu genunchii
flectaţi, susţinuţi pe o pernă moale sub regiunea poplitee ( poziţie Fowler ), poziţie ce asigură
relaxarea musculaturii abdominale, în scopul atenuării durerilor locale.

8. Mobilizarea bolnavului

Se face cât mai precoce, gradat, chiar în prima zi după intervenţia chirurgicală pentru a
preveni complicaţii pulmonare renale.
Cu ajutorul unor bucăţi de faşă legate la bara distală a patului se va efectua mobilizarea activă
în pat, înlăturând astfel contractura peretelui abdominal.

9. Supravegherea funcţiilor vitale şi vegetative

Respiraţia trebuie să fie ritmică, de amplitudine normală. Dacă apare jena respiratorie ea
poate trăda: încărcare bronşică cu mucozităţi, fiind necesară o aspiraţie faringeană.
Inundarea căilor respiratorii cu vomismente se previne prin poziţia bolnavului, aspiraţie,
eventual intubaţie traheală.

Căderea limbii în faringe se previne prin menţinerea pipei Gueddel până la trezirea completă
a bolnavului.
Pulsul trebuie să fie bătut, regulat, puţin accelerat, rărindu-se în mod progresiv.
Pulsul filiform este semn de hemoragie sau altă stare critică.
Tensiunea arterială va fi controlată ritmic. Prăbuşirea tensiunii, concomitent cu reducerea
tensiunii diferenţiale, însoţită de accelerarea pulsului, indică starea de şoc însoţită de hemoragie. Se
anunţă de urgenţă medicul şi se va pregăti reintervenţia, transfuzie şi oxigenoterapie.

10. Supravegherea pansamentului

Pansamentul trebuie să fie uscat, să nu se înbibe cu sânge sau serozităţi.

11. Îngrijirea mucoasei bucale

Pentru a umidifica mucoasa bucală, se şterge cu comprese umezite în soluţii de bicarbonat de

31
Apendicita acută
Universitatea de Medicină şi Farmacie „Iuliu Haţieganu” Cluj - Napoca
sodiu, acid boric. Se curăţă stratul existent pe limbă cu comprese umezite cu o soluţie preparată din:
o lingură de bicarbonat de sodiu, o lingură de glicerină la un pahar de apă.
Dacă starea bolnavului este bună i se permite să-şi clătească gura. Buzele se ung cu vaselină.

12. Asigurarea regimului alimentar

În primele 3 – 4 zile după intervenţia chirurgicală nu se vor da lichide dulci, lapte,


deoarece prin fermentaţie produc balonări.
În prima zi postoperator bolnavul primeşte un regim hidric compus din ceai amar. După
evacuarea spontană a gazelor bolnavul poate primi lichide dulci, supe din legume strecurate, lapte,
iar după reluarea tranzitului pentru materii fecale, se introduc în regimul alimentar alimentele: iaurt,
pireuri, carne albă fiartă.
În mod normal, tranzitul pentru materii fecale se reia la 48 – 72 ore după intervenţie.

13. Prevenirea escarelor

Se efectuează frecţii cu alcool la nivelul regiunii dorsale, se schimbă des poziţia bolnavului şi

se evită umezeala lenjeriei.

14. Îngrijiri igienice

În fiecare zi se va efectua toaleta bolnavului. Searanjează patul de mai multe ori pe zi, se
schimbă lenjeria de câte ori este nevoie.

15. Asigurarea somnului

Se administrează seara un hipnotic uşor tolerabil.

16. Evacuarea vezicii urinare

Se stimulează micţiunea: spontan prin aplicarea pe regiunea pubiană a unei buiote, lăsând apa
de la robinet să curgă sau prin introducerea bazinetului încălzit sub bolnav. Dacă aceste manevre
eşuează, se efectuează sondaj vezical.

32
Apendicita acută
Universitatea de Medicină şi Farmacie „Iuliu Haţieganu” Cluj - Napoca

17. Urmărirea tranzitului intestinal

Se va urmări apariţia primului scaun ( la 48 – 72 de ore ). Întârzierea este adusă la cunoştinţa


medicului.

18. Scoaterea firelor

După 6 – 8 zile la indicaţia medicului.

Îngrijiri acordate în primele 2 zile după intervenţia chirurgicală

a) Supravegherea funcţiilor vitale şi vegetative


- se măsoară temperatura dimineaţa şi seara. În prima zi după operaţie bolnavul poate
prezenta o temperatură de 37, 8 – 380C, numită temperatură de resorbţie şi care, de
obicei, revine la normal fără tratament;
- se măasoară pulsul şi tensiunea arterială de două ori pe zi. Modificarea lor poate
însemna un semn de şoc sau hemoragie;
- se urmăreşte diureza şi lichidele ingerate pentru stabilirea bilanţului hidric.

b) Îngrijiri igienice
- se face zilnic toaleta cavităţii bucale şi toaleta corporală;
- se schimbă lenjeria de pat ( şi se întinde bine ) de câte ori este nevoie;
- se iau măsuri pentru prevenirea escarelor.

33
Apendicita acută
Universitatea de Medicină şi Farmacie „Iuliu Haţieganu” Cluj - Napoca
c) Exerciţii respiratorii
- bolnavul va efectua gimnastica respiratorie;
- va fi sfătuit să tuşească şi să elimine sputa pentru a preveni încărcarea bronşică;
- în timpul tusei sau gimnasticii respiratorii, bolnavul îşi va presa uşor cu palma plaga
operatorie, pentru a preveni durerile.

d) Mobilizarea bolnavului
- prima mobilizare se face în prima zi pentru a preveni flebita;
- dacă bolnavul nu poate părăsi patul, se face gimnatica la pat.

e) Tubul de gaze
În noaptea primei zile de la intervenţia chirurgicală bolnavul poate prezenta meteorism.
Pentru prevenirea acestei situaţii, se poate introduce tubul de gaze, lubrifiat, pe perioada de o oră.

f) Clisma
Se efectuează a doua zi de la efectuarea intervenţiei chirurgicale, cu apă sărată sau apă cu

săpun ras, pentru a mări peristaltismul intestinal şi pentru reluarea tranzitului intestinal.

g) Alimentaţia
În prima zi va primi o dietă hidrică formată din ceai neîndulcit sau apă fiartă şi răcită. După
evacuarea spontană a gazelor intestinale, semnd e reluare a tranzitului intestinal, se pot da bolnavului
ceaiuri îndulcite, supă de legume strecurate.

Supravegherea şi îngrijirea acordate în ziua a treia

a) Supravegherea temperaturii
- se măsoară de două ori pe zi
Hipertermia poate semnifica:
- limfangita manifestată prin dureri în membrul perfuzat şi înroşirea traiectului venei;
- infecţie la nivelul plăcii poeratorii manifestată prin durere locală şi înroşirea
tegumentelor din jur;

34
Apendicita acută
Universitatea de Medicină şi Farmacie „Iuliu Haţieganu” Cluj - Napoca
- complicaţii infecţioase pulmonare;
- complicaţii infecţioase urinare

b) Supravegherea pulsului
Pulsul se măasoară de două ori pe zi. Tahicardia însoţită de dureri la nivelul piciorului şi
creşterea temperaturii semnifică flebita ( în acest caz se determină timpul de sângerare şi timpul de
protrombină, apoi se instituie tratament anticoagulant );

c) Supravegherea respiraţiei
Respiraţia se urmăreşte şi se notează de două ori pe zi. Dispneea însoţită de cianoză indică o
complicaţie pulmonară infecţioasă, sau atelectazie pulmonară datorită obstruării unei bronhii cu un
dop mucus.

d) Supravegherea tranzitului intestinal


Se urmăreşte apariţia primului scaun care de obicei are loc în ziua a patra. Lipsa scaunului
poate fi semnalul unei ocluzii intestinale.

e) Igiena bolnavului
Bolnavul ăşi face zilnic toaleta, iar dacă nu poate părăsi patul, i se face baie baie parţială la
pat. Se schimbă bolnavul încă din prima zi, iar în următoarele zile se măreşte durata mobilizării.

f) Scoaterea firelor de sutură


Se face în mod normal în ziua a şasea sau a şaptea. La bolnavii casectici, firele se scot mai
târziu şi întâi numai jumătate din ele. Deoarece la aceştia plaga se închide mai greu.

Îngrijirea bolnavului după rahianestezie

1. Transportul bolnavului de la sala de operaţie se face în poziţie orizontală.


2. Instalarea bolnavului în pat se face în poziţie de decubit dorsal fără pernă sub cap, cel
puţin 24 d eore postoperator.
3. Se va supraveghea pulsul – care este uşor badicardic.

35
Apendicita acută
Universitatea de Medicină şi Farmacie „Iuliu Haţieganu” Cluj - Napoca
4. Se va supraveghea tensiunea arterială – poate fi uşor scăzută datorită vasodilataţiei
periferice prin paralizia nervilor motori.
5. Se va supraveghea micţiunea – poate să apară spontan sau prin mijloace de stimulare.
6. Se va supraveghea revenirea sensibilităţii – apare treptat la membrele inferioare, de la
rădăcină spre extremităţi. Se notează ora reapariţiei sensibilităţii haluce.
După rahianestezie pot să apară incidente:
 Cefalee
 Greţuri
 Redoarea cefei.
Odată apărute trebuie anunţat imediat medicul.
Complexitatea evoluţiei postoperatorii, ,ultitudinea complicaţiilor ce se pot ivi, impun
asistentei medicale o comportare şi o conştiinţă profesională ireproşabilă, pentru a se integra direct în
echipa chirurgicală, în angrenajul căreia trebuie să reprezinte o rotiţă mică dar esenţială.

Îngrijirea imediată a plăgii operatorii

Orice intervenţie chirurgicală se încheie cu sutura plăgii operatorii. Scoaterea firelor de la


nivelul plăgii constituie actul final al vindecării, care permite externarea bolnavului chirurgical.
Plaga operatorie va fi controlată zilnic la vizită. Dacă evoluţia este normală, plaga este suplă,
nedureroasă, iar pansamentul este curat – în această situaţie pansamentul se schimbă la două zile.
Dacă pansamentul este îmbibat cu secreţii, acesta se schimbă zilnic, iar dac ă secreţia este abundentă
( supuraţie masivă, fistule ), se schimbă de mai multe ori pe zi pentru a evita iritarea pielii prin
stagnarea secreţiilor.

CAPITOLUL VI. Partea practică

36
Apendicita acută
Universitatea de Medicină şi Farmacie „Iuliu Haţieganu” Cluj - Napoca
Obiective

1. Pregătirea pacientului pentru examene clinice şi paraclinice


2. Pregătirea psihică şi fizică a pacientului în vederea intervenţiei chirurgicale
3. Supravegherea postoperatorie şi îngrijiri postoperatorii
4. Prevenirea complicaţiilor postoperatorii.

Material şi metodă de lucru

1. Fişă de studiu
2. Criterii de diagnostic
3. Caracteristicile lotului
4. Analiza statistică.

1. Studiul prezent are la bază 20 de pacienţi cu diagnosticul „Apendicită acută”.


Am folosit foile de observaţie a celor 20 de pacienţi care au fost internaţi în secţia de

„Chirurgie” din Spitalul Municipal „Dr.Al. Simionescu” Hunedoara pe perioada decembrie 2004 –
martie 2005. Din studiul acestor documente am obţinut date referitoare la examenul obiectiv, probele
biochimice efectuate şi rezultatele acestora, tratamentul instituit, evoluţia.
2. Criterii de diagnostic
A. Diagnosticul clinic pozitiv are la bază:
o Semnele clinice
– subiective: durerea, greaţa, vărsături, tulburări de tranzit, febra;
- obiective: durerea provocată, contractura musculară, hiperstezia cutanată.

o Semnele generale
- puls accelerat
- febră
- leucocitoză

B. Diagnosticul diferenţial

37
Apendicita acută
Universitatea de Medicină şi Farmacie „Iuliu Haţieganu” Cluj - Napoca
S-a făcut cu boli generale care pot determina dureri în abdomen şi în fosa iliacă dreaptă
( ex. colică hepatică, nefretică ) sau cu boli chirurgicale ale abdomenului ( ulcer perforat, ocluzie
intestinală, sarcină extrauterină ).

3. Caracteristicile lotului
Date generale:
- lotul cuprinde 20 de pacienţi: 11 sex feminin, 9 sex masculin
- cu vârste cuprinse între 8 ani – 60 ani
- provenind din medii diferite, astfel: 16 – urban, 4 – rural
- cu o pregătire şcolară şi profesiuonală diferite:
3 pacienţi sunt elevi în clasele II – III
9 pacienţi sunt elevi în clasele VIII – XII
1 pacient este student la Conservator
2 pacienţi sunt militari în termen
1 pacientă este asistentă medicală
2 pacienţi sunt muncitori
1 pacient este fără ocupaţie
1 pacientă este pensionară

Condiţii de viaţă şi de muncă:


- 1 pacient provine de la centrul d eminori
- 19 pacienţi au o locuinţă salubră, trăiesc în condiţii bune, au un mediu
sănătos de viaţă şi muncă.
Semnele clinice: toţi pacienţii a căror foi de observaţie le-am avut în studiu au prezentat:
- durere în fosa iliacă dreaptă
- greţuri
- vărsături
- la examenul obiectiv au fost prezente durerea provocată, contractura
musculară şi hiperestezia cutanată
Examenele biochimice au evidenţiat în toate cazurile o leucocitoză.

Problemele de dependenţă

38
Apendicita acută
Universitatea de Medicină şi Farmacie „Iuliu Haţieganu” Cluj - Napoca
• dinstudierea foilor de observaţie şi în urma observaţiilor proprii asupra celor trei pacienţi a
căror supraveghere am efectuat-o pe întreaga perioadă a spitalizării, am ajuns la concluzia că
aceştia au următoarele probleme de dependenţă:
- eliminări inadecvate
- postură inadecvată
- inadaptare la boală
- cunoştinţe insuficiente privind boala şi tratamentul ei.

Fiecărui pacient internat i s-au efectuat:


- investigaţii de laborator
- examen clinic general şi examene pe aparate şi sisteme
- examen oncologic
- examene paraclinice, radiologice, ecografice

Rezultatele obţinute în cursul a 12 – 24 de ore au condus la concluzia că intervenţia


chirurgicală este necesară şi în toate situaţiile studiate s-a şi efectuat.
Concomitent s-au efectuat pregătiri preoperatorii astfel că după 24 de ore de la internare s-a
efectuat intervenţia chirurgicală.

d. Analiza statistică

Lotul cuprinde 20 de pacienţi.


 12 sunt cu vârste cuprinse între 8 – 18 ani.......................60%
 3 sunt cu vârste cuprinse între 21 – 30 ani.......................15%
 5 sunt cu vârste cuprinse între 40 – 60 ani.......................25%
Dintre cei 20 de pacienţi:
 11 sunt de sex Feminin.....................................................55%
 9 sunt de sex Masculin.....................................................45%
Aceştia provin:
 16 din mediul urban....................................................80%

39
Apendicita acută
Universitatea de Medicină şi Farmacie „Iuliu Haţieganu” Cluj - Napoca
 4 din mediul rural........................................................20%
Din cei 20 de subiecţi:
 12 sunt elevi, deci sunt în timpul predării şcolare....................................................60%
 1 pacient fiind student în anul I, e în cursul pregătirii superioare..............................5%
 2 pacienţi fiind militari în termen, 21-22 ani, considerăm că au studii medii...........10%
 1 pacientă fiind asistentă medicală, are studii postliceale..........................................5%
 2 pacienţi fiind muncitori considerăm că au studii profesionale...............................10%
 1 pacient fiind fără ocupaţie putem considera că este o situaţie de moment dar că el
are cel puţin VIII clase................................................................................................5%
 1 pacientă este pensionară..........................................................................................5%

REZULTATELE STUDIULUI:

40
Apendicita acută
Universitatea de Medicină şi Farmacie „Iuliu Haţieganu” Cluj - Napoca

Vârsta

40 - 60 ani;
25%

8 - 18 ani
21 - 30 ani

21 - 30 ani; 8 - 18 ani; 60% 40 - 60 ani


15%

Sexul

Masculin;
45% Feminin
Feminin;
Masculin
55%

41
Apendicita acută
Universitatea de Medicină şi Farmacie „Iuliu Haţieganu” Cluj - Napoca

Mediul de provenienţă

Rural; 20%

Rural
Urban

Urban; 80%

Pregătirea şcolară şi profesională


Studii superioare
elevi
5% Studii superioare
studenţi
5%
Liceu militari
10%
5% Studii postliceale
asistenţă
10% 60% Studii profesionale
muncitori
5%
Studii gimnaziale
neîncadrat
Pensionar
pensionar

42
Apendicita acută
Universitatea de Medicină şi Farmacie „Iuliu Haţieganu” Cluj - Napoca

Formele clinice ale apendicitei

20%
Procentul

10%
0%
1
Forma clinică

apendicită acută gangrenoasă


apandicită acută flegmoasă perforată; peritonită generalizată
apendicită acută flegmoasă retrocecală
colică apendiculară
apendicită acută catarală cu reacţie peritoneală
apendicită acută catarală limfadenită mezenterică
apendicită acută congestivă;infecţie urinară

Tipul operaţiei

60%
50%
50% 45%
40%
30%
20%
10% 5%
0%
Apendicectomie Apendicectomie Apendicită
anterogradă; retrogradă; directă
Drenaj Douglas Drenaj Douglas

43
Apendicita acută
Universitatea de Medicină şi Farmacie „Iuliu Haţieganu” Cluj - Napoca

Tipul internării

Prin
urgenţă;
100%

Tratamente parenterale postoperator

Antitermice 10%

Antialgice 75%

Antibiotice 35%

0% 20% 40% 60% 80%

44
Apendicita acută
Universitatea de Medicină şi Farmacie „Iuliu Haţieganu” Cluj - Napoca

Diagnostice secundare la externare

1 caz
Peritonită
localizată; 5% HIV 1 caz

1 caz
Peritonită localizată 1
Infecţie urinară;
caz
5%
Infecţie urinară 1 caz
1 caz
HIV; 5%

Alergii medicamentoase

Algocalmin 1 caz
1 caz 1 caz
Biseptol; 5% Algocalmin; 5% Biseptol 1 caz

45
Apendicita acută
Universitatea de Medicină şi Farmacie „Iuliu Haţieganu” Cluj - Napoca

Zile de spitalizare

35%
30%
25%
20%
15% 30%
25%
10% 20%
5%
5% 5% 5% 5% 5%
0%
1 caz 1 caz 1 caz 6 cazuri 5 cazuri 4 cazuri 1 caz 1 caz

1 zi 3 zile 4 zile 5 zile 6 zile 7 zile 11 zile 13 zile

Probleme de dependenţă

subfebrilităţi postoperator
2 cazuri
10%
febră, T = 38grade
5% postoperator 1 caz
100% greţuri, vărsături 20
1 cazuri
5%
dureri periombilicale 1
90% caz
5% dureri în fosa iliacă
dreaptă 18 cazuri
dureri de epigastru 1 caz
0% 50% 100%

46
Apendicita acută
Universitatea de Medicină şi Farmacie „Iuliu Haţieganu” Cluj - Napoca
STUDIU CAZ I

Pacienta C.P. – C, născută în 1985, domiciliată în oraşul Călan, strada Independenţei, 
numărul 5/14, se internează in secţia „Chirurgie” a Spitalului Municipal „Dr. Al. Simionescu” – 
Hunedoara în data de 22 IV 2005 ora 10, pentru:
• Dureri în fosa iliacă dreaptă cu iradiere periombilicală
• Febră
• Greţuri
• Vărsături
Istoricul bolii: boala actuală a debutat în urmă cu 5 – 6 zile, fiind interpretată ca o formă 
uşoară de enterocolită. La indicaţia medicului de familie, urmează tratament cu simptomatice şi 
regim alimentar de cruţare a tubului digestiv. Pentru că simptomatologia nu cedează, iar durerea 
abdominală se conturează mai clar  în fosa iliacă dreaptă, se recomandă consult chirurgical.
Antecedente medicale: heredo – colaterale fără importanţă pentru afecţiunea chirurgicală
       Personale patologice: rujeolă la vârsta de 7 ani, infecţii respiratorii 
frecvente, nu a suferit intervenţii chirurgicale.
    Examen clinic pe aparate: 
Talie: 1,65 m
Greutate: 48 kg
Tegumente şi mucoase: curate, normal colorate
Sistem ganglionar superficial: nepalpabil
Sistem osteo – articular: integru, mobil.
       Aparat   respirator:  Torace   normal   conformat,   respiraţii   de   amplitudine   normală,mişcări 
respiratorii simetrice, murmur vezicular prezent bilateral, R = 18/min.
   Aparat cardio – vascular: aria matităţii cardiace în limite normale, zgomote cardiace ritmice, bine 
bătute, A.V = 78/min, T.A. = 110/60 mmHg.

47
Apendicita acută
Universitatea de Medicină şi Farmacie „Iuliu Haţieganu” Cluj - Napoca
     Aparat digestiv:  cavitate bucală normal conformată, faringe curat, normal colorat; abdomen 
sensibil şi la palpare în fosa iliacă dreaptă şi periombilical, fără semn de apărare musculară discretă 

hiperestezie cutanată în fosa iliacă dreaptă şi periombilical; ficat, splină – nepalpabile; tranzit 
intestinal prezent.
    Aparat uro – genital: organe genitale normal conformate, loji renale libere, nedureroase; semnul 
Giordano ( ­ ); micţiuni spontane, nedureroase.
  S.N.C. orientată temporo spaţial
  Reflexe osteo – tendinoase: prezente
   Examen local:  sensibilitate dureroasă la palpare şi percuţie în fosa iliacă dreaptă, hiperestezie 
cutanată, Blumberg ( + ).
 
Pe baza simptomatologiei, a examenului  clinic general  şi local, se pune diagnosticul de 
Apendicită acută, se decide internarea pentru cură chirurgicală.
Examenele de laborator evidenţiază:
Ht = 41%
Hb = 12,7 gr%
L = 12000/mm3
Glicemie = 80 mg%
Uree = 20 mg%
TH 1′20″
TQ 14″
Grup sanguin B III
Rh = negativ
După   o  pregătire   preoperatorie  generală   şi  locală   se   intervine  chirurgical   sub  anestezie 
generală, efectuându­se apendicectomie anterogradă pentru o apendicită catarală. 

48
Apendicita acută
Universitatea de Medicină şi Farmacie „Iuliu Haţieganu” Cluj - Napoca
La deschiderea cavităţii peritoneale se constată un cec normal situat cu un apendice cataral 
lung   de   aproximativ   12   cm.   Se   practică   apendicectomia   anterogradă   cu   înfundarea   bontului 
apendicular în bursă, mezoplastie, controlul ileonului terminal – relaţii normale, parietorafie în 
planuri anatomice, aţă la tegumente şi pansament.

Evoluţia:  favorabilă,   cu   reluarea   tranzitului   pentru   gaze   şi   materii   fecale,   mobilizare 


precoce la 24 ore, afebrilă, plagă curată, cu vindecare per – primară, dispariţia simptamatologiei de 
la internare.
Postoperator se instituie tratament cu antialgice ( algocalmin – I.M )
După 7 zile de îngrijiri şi tratament, se externează cu stare generală bună, plagă curată, 
firele s­au scos la 7 zile, cu următoarele recomandări:
- evitarea efortului fizic 30 de zile;
- regim alimentar normocaloric, bogat în vitamine
- control chirurgical la nevoie.

 
STUDIU CAZ II

Pacienta D.R. născută în 1977, 19 iulie, domiciliată în oraşul Hunedoara se internează in 
secţia „Chirurgie” a Spitalului Municipal „Dr. Al. Simionescu” – Hunedoara în data de 23 IV 2005 
ora 11, pentru:
• Dureri în fosa iliacă dreaptă cu iradiere în epigastru
• Inapetenţă
• Greţuri
• Stare generală uşor influenţată

49
Apendicita acută
Universitatea de Medicină şi Farmacie „Iuliu Haţieganu” Cluj - Napoca
Istoricul bolii: boala actuală a debutat în urmă cu 10 ­ 12 zile, cu dureri difuze abdominale care s­
au localizat apoi în fosa iliacă dreaptă, cu iradiere spre epigastru, 2 – 3 scaune diareice, greaţă, 
vărsături. Iniţial se interpretează ca o enetrocolită. Urmează timp de câteva zile regim alimentar şi 
tratament simptomatic: metoclopramid, No – SPA, repaus fizic.
Pentru că acuzele obiective şi subiective nu remit se recomandă consult chirurgical.
Antecedente medicale: heredo – colaterale: fraţi, părinţi sănătoşi.
Personale: fiziologice:menarha la 13 ani, cicluri menstruale regulate, la 28 de 
zile cu durata de 3 – 4 zile, flux moderat, fără dureri.

     Patologice: amigdalectomie la 7 ani, intervenţie chirurgicală pentru vegetaţii adenoide la 8 ani.

    Examen clinic pe aparate: 
Talie: 1,68 m
Greutate: 53 kg
Tegumente şi mucoase: curate, normal colorate
Sistem ganglionar superficial: nepalpabil
Sistem osteo – articular: integru, mobil.
    Aparat respirator: Torace normal conformat, cu participarea simetrică a celor două hemitorace la 
respiraţie. Fără zgomote patologice la ascultaţie, murmur vezicular prezent bilateral,  R = 16/min.
   Aparat cardio – vascular: aria malităţii cardiace în limite normale, şoc apexian în spaţiul V i.c 
stânga, pe linia medio – claviculară,  A.V = 78/min, T.A. = 110/60 mmHg.
     Aparat digestiv:  cavitate bucală normal conformată, dentiţie prezentă, faringe curat, normal 
colorat; abdomen sensibil şi la palpare în fosa iliacă dreaptă şi epigastru,   fără semn de apărare 
musculară discretă hiperestezie cutanată în fosa iliacă dreaptă şi epigastru; ficat, splină – în limite 
fiziologice, nedureroase la palpare;  tranzit intestinal prezent, uşor accelerat, 2 – 3 scaune pe zi, 
păstoase.

50
Apendicita acută
Universitatea de Medicină şi Farmacie „Iuliu Haţieganu” Cluj - Napoca
    Aparat uro – genital: organe genitale normal conformate, loji renale libere, nedureroase; semnul 
Giordano ( ­ ); micţiuni spontane, nedureroase. Diureza: 1200 ml/24 ore.
  S.N.C. relaţii normale, orientată temporor ­ spaţial
  Reflexe osteo – tendinoase: prezente
   Examen local:  sensibilitate dureroasă la palpare şi percuţie în fosa iliacă dreaptă, hiperestezie 
cutanată, Blumberg ( + ).
  Pe baza simptomatologiei, a examenului  clinic general  şi local, se pune diagnosticul de 
Apendicită acută, se decide internarea pentru cură chirurgicală.
Examenele de laborator evidenţiază:
Ht = 40%
Hb = 13,6 gr%
L = 11000/mm3

TH 1′30″
TQ 14″
Grup sanguin A II
Rh = pozitiv
Examen sumar de urină A, P absent; sediment: epitelii rare, rar oxalat de calciu.
După   o  pregătire   preoperatorie  generală   şi  locală   se   intervine  chirurgical   sub  anestezie 
generală pe venă, efectuându­se apendicectomie directă, găsindu­se o apendicită acută gangrenoasă, 
în data de 25 IV. Intraoperator se pătrunde în cavitatea peritoneală, găsindu­se lichid de reacţie 
peritoneală abundent, sero – citrin. La explorare, se constată un apendice mezoceliac purgescent 
gangrenos la vârf, parţial  blocat de epiplon. Se efectuează apendicectomia directă cu înfundarea 
bontului apendicular în bursa cecală, se face controlul hemostazei, drenaj al Douglasului cu tub 
scos prin plagă şi pansament.

51
Apendicita acută
Universitatea de Medicină şi Farmacie „Iuliu Haţieganu” Cluj - Napoca
Evoluţia:  favorabilă,   cu   reluarea   tranzitului   pentru   gaze   şi   materii   fecale   la   24   ore, 
respectiv 36 de ore,postoperator,micţiuni spontane: mobilizare precoce la 24 ore după intervenţia 
chirurgicală.
Se instituie tratament cu antibiotice: Augumentin 1,2 g 1 fl./12 h, 
Gentamicină 80 mg 1 f/12 h
                                                   antialgice: Algocalmin
                                                                    Paracetamol tb. 2x1/zi
             Suprimarea tubului de dren la trei zile.                                
Plaga operatorie se vindecă perprimar, firele se scot la 7 zile de la operaţie.
După 7 zile de îngrijiri şi tratament în secţia „Chirurgie”,  se externează cu stare generală 
bună, afebrilă, plagă curată, vindecată.
Recomandări:
- evitarea efortului fizic 4 săptămâni
- control chirurgical la 30 de zile.

STUDIU CAZ III

Pacienta E.R., 12 ani, se internează in secţia „Chirurgie” a Spitalului Municipal „Dr. Al. 
Simionescu” – Hunedoara, prin serviciul de Urgenţă în data de 10 IV 2005, ora 14 pentru:
• Dureri abdominale intense  şi continue  în fosa iliacă dreaptă cu iradiere în epigastru şi 
periombilical
• Febră
• Stare generală influenţată

52
Apendicita acută
Universitatea de Medicină şi Farmacie „Iuliu Haţieganu” Cluj - Napoca
Istoricul bolii: boala actuală a debutat brusc, în urmă cu 24 de ore cu disconfort abdominal, greţă, 
scaune diareice. Durerea de tip colicativ se intensifică, se localizează în fosa iliacă dreaptă, apare 
febra. La chimbările de poziţie şi tuse, durerea se accentuează.
Se prezintă la serviciul de urgenţă pentru consult chirurgical  şi se decide internarea  în 
serviciul de Chirurgie pentru cura chirurgicală a apendicitei acute.
Antecedente medicale: heredo – colaterale: fără importanţă pentru afecţiunea prezentă.
Personale:Patologice: hepatită epidemică tip A la 10 ani, infecţii respiratorii frecvente.
   Examen clinic general: 
Tegumente şi mucoase: calde, faţă congestionată
Sistem ganglionar superficial: nepalpabil
Sistem osteo – articular: integru, mobil.
     Aparat respirator:  Torace normal conformat, respiraţii de ampliaţie normală, uşor polipneică 
murmur vezicular prezent bilateral,  R = 20/min.
   Aparat cardio – vascular: zgomote cardiace ritmice, bine bătute,  A.V = 84/min, 
T.A.= 100/60mmHg.
     Aparat  digestiv:  cavitate bucală curată, normal conformată, faringe curat, normal colorat; 
abdomen   dureros   spontan   şi   la   palpare   în   fosa   iliacă   dreaptă,   discretă   apărare   musculară, 
hiperestezie cutanată,Blumberg intens pozitiv, tranzit intestinal prezent.
    Aparat uro – genital: organe genitale normal conformate, loji renale libere, micţiuni fiziologice. 
  S.N.C. relaţii normale, orientată temporor – spaţial, cooperantă.
  Reflexe osteo – tendinoase: prezente

Pe baza examenului clinic, a simptomatologiei generale şi locale, se pune diagnosticul de 
Apendicită acută, se intervine chirurgical în regim de urgenţă.

53
Apendicita acută
Universitatea de Medicină şi Farmacie „Iuliu Haţieganu” Cluj - Napoca
Se efectuează o sumară pregătire preoperatorie: monitorizarea funcţiilor vitale şi vegetative, 
testarea   la   xilină,   recoltarea   sângelui   pentru   Hl.=   10000/mm3,   TH=   1,32,,,   TQ=13,,, 
V.S.H.=9mm/h, glicemie= 98mg%, grup sanguin O1 şi Rh pozitiv.
Se montează o perfuzie endo – venoasă cu glucoză 5%, se pregăteşte local preoperator şi se 
transportă la sala de operaţie.
Sub rahianestezie, se efectuează apendicectomie directă  pentru „Apendicită flegmonoasă”.
Se face incizie McBurney în fosa iliacă dreaptă. La explorare se constată prezenţa unui 
apendice   flegmonos,   lichid   de   reacţie   peritoneală   în   cantitate   minimă,   seros.   Se   efectuează 
apendicectomie directă cu înfundarea bontului apendicular în bursa cecală, fir în „Z”, mezoplastie. 
Controlul hemostazei, drenaj în Douglas, palietorafie pe planuri şi pansament.
Postoperator   se   instituie   tratament   cu   antibiotice   (   Ampicilină   500   mg,   3   x   1   fl/zi, 
Gentamicină 80 mg, 2 x 1 fl/zi, I.M. timp de 5 zile ) şi antialgice.
Evoluţia:  favorabilă,   cu   reluarea   tranzitului   pentru   gaze   şi   materii   fecale   la   24   ore, 
respectiv 48 de ore, postoperator, afebrilă, plagă curată cu vindecare perprimar, mobilizare precoce 
la 24 ore după intervenţia chirurgicală.
Îndepărtarea tubului de dren la trei zile.
Firele de sutură se scot la 7 zile de la operaţie.
După 8 zile de îngrijiri şi tratament în secţia „Chirurgie”,   se externează „vindecată” cu 
următoarele recomandări
- evitarea efortului fizic 30 zile
- control la 7 zile de la externare
- alimentaţie normocalorică, bogată în vitamine.

54
Apendicita acută
Universitatea de Medicină şi Farmacie „Iuliu Haţieganu” Cluj - Napoca

Plan de nursing ( anexa 1.)

Discuţii

Am abordat această temă cu toată responsabilitatea ştiind faptul că este o afecţiune despre
care se pot spune foarte multe lucruri, iar eu trebuia să selectez informaţiile pentru a nu depăşi
spaţiul acordat părţii teoretice. Nu ştiu dacă am reuşit să respect proporţia, dar eu m-am străduit în
acest sens şi nu aş fi reuşit să finalizez prezenta lucrare fără ajutorul coordonatorului şi a echipei de
chirurgi şi asistenţi medicali de pe secţia de „Chirurgie”, care m-au ajutat să îmi desfăşor activitatea
de cercetare şi observare asupra celor 20 de pacienţi cu diagnosticul de „Apendicită acută”.

Concluzii
Din lotul de 20 de pacienţi aleşi pentru studiu practic, 11 au fost de sex feminin, 9 au fost de
sex masculin; 12 pacienţi au fost elevi, cu vârste cuprinse între 8 – 18 ani; incidenţa afecţiunii scade
spre vârsta matură, astfel că au fost 5 pacienţi cu vârste între 40 – 60 ani dintre care o pacientă a fost
de 60 de ani.
Pacienţii au provenit 80% din mediul urban şi 20% din mediul rural.
Legat de gradul de pregătire şcolară şi profesională: 12 pacienţi au fost elevi, 1 pacient
student la Conservator, 2 pacienţi erau militari în termene ( şi au fost absolvenţi de liceu ), 1 pacientă
a fost asistentă medical ( absolventa unei şcoli postliceale de profil ), 2 pacienţi au fost muncitori ( cu
pregătire profesională ) şi 1 pacient, la momentul internării, fără ocupaţie ( dar era absolvent de VIII
clase ).
Munca de cercetare m-a captivat, dar sunt convinsă că ar mai fi aspecte pe care le-aş fi
surprins dacă timpul mi-ar fi permis.

55
Apendicita acută
Universitatea de Medicină şi Farmacie „Iuliu Haţieganu” Cluj - Napoca

BIBLIOGRAFIE

1. Papilian, V. - Anatomia şi fiziologia omului.


2. Simici, P. - Patologia chirurgicală a apendicelui cecal în „Tratat de
patologie chirurgicală”
Bucureşti, 1986
3. Caloghera, C. -Apendicita acută în „Chirurgie de urgenţă”
Timişoara, 1993
4. prof.dr. Popa, F. - Apendicita acută în „Patologie chirurgicală”
Bucureşti, 1997
5. dr. Baltă, G.A. -Tehnici speciale de îngrijire a bolnavului
Bucureşti, 1988
6. Titircă, L. -Manual de îngrijiri speciale acordate pacienţilor de
către asistenţii medicali
Bucureşti, 2001
7. Titircă, L. - Ghid de nursing
Bucureşti, 2001
8. Daschievici, S. Mihai, M - Chirurgie. Specialităţi chirurgicale
Ed. Medicală, Bucureşti 1999

56
Apendicita acută