Introducere

Ulcerul duodenal, ca si cel gastric, reprezinta o boala caracteristica speciei umane, cu mare raspandire, interesand toate populatiile globului si toate grupele de varsta si aflata in continua tranzitie. Fiind considerata ca boala a civilizatiei, boala ulceroasa - rara in secolul al XIX-lea - devine tot mai frecventa odata cu inceputul secolului al XX-lea, atingand un maxim de frecventa la sfarsitul celui de-al doilea razboi mondial, estimanduse ca aproximativ 10% din populatia Americii de sex masculin a avut o suferinta ulceroasa macar episodica pana la varsta de 65 de ani. Studiile epidemiologice din ultimele decenii demonstreaza ca exista o tendinta generala de reducere a incidentei ulcerului atat in Europa cat si in S.U.A., fenomen exteriorizat prin scaderea numarului de cazuri nou depistate intr-un an, scaderea numarului de interventii chirurgicale efectuate pentru ulcer. Boala ulceroas este o afeciune caracterizat prin apariia de eroziuni de dimensiuni limitate ce intereseaz n mod variabil - dinspre interior spre exterior - structura pereilor gastrici i/sau duodenali . Este o boal caracterizat prin apariia unei ulceraii cu sediul pe stomac, pe poriunea superioar a duodenului sau partea inferioar a esofagului. . Medicamentele antiulceroase sunt utilizate n ntreaga lume ca farmacoterapie simptomatic patogenic n boala ulceroas. Frecvena apariiei acestei boli este ngrijortoare, dat fiind faptul ca este determinat de o multitudine de factori: stres, fumat, alimentaie necorespunztoare, bacteria Helicobacter pylori, efecte adverse ale AINS administrate timp ndelungat. In condiiile vieii moderne, cnd factorii de stres sunt tot mai larg rspndii si au implicaii eseniale asupra strii de sntate a populaiei, ulcerul gastro-duodenal deine unul din primele locuri privind numrul de persoane suferinde, precum si aria de rspndire. In tratamentul ulcerului gastro-duodenal, se practica o medicaie complexa, Clinic, se manifest prin sindromul ulceros, boala interesnd ntreg organismul, de unde i denumirea de boal ulceroas

care, pe lng masurile igienico-dietetice, indica si o medicaie simptomatica, cu medicamente care inhiba secreia gastrica, inactiveaz acidul clorhidric si pepsina i protejeaz mecanic mucoasa gastrica de agresiunea clorhidropeptic. Ulceraia gastrica poate avea cauze genetice sau patologice, dar pot interveni si unii factori de mediu. Principalul factor implicat in apariia ulceraiei gastrice pare fi hiperaciditatea gastrica. Raspandirea globala (ulcere active, cicatrizante, operate) este de 10% din populatie. Ulcerul duodenal este de doua-trei ori mai frecvent decat ulcerul gastric. Se pare ca factorii ulcerogeni intervin in prima parte a vietii. Fumatul creste riscul ulcerului gastric si duodenal, descreste rata vindecarii si creste rata recidivelor. Fumatul potenteaza factorii agresivi asupra mucoasei gastrice (aciditate gastrica si secreia de pepsina, refluxul srurilor biliare, infecia cu Helicobacter pylori) si afecteaz mecanismele de aprare ale mucoasei gastrice si duodenale (factorul de cretere al epidermei, secreia de bicarbonat si de mucus gastric, circulaia sanguina a mucoasei). In acest fel, fumatul poate sa disturbe echilibrul intre factorii agresivi si cei de aprare, conducnd spre predispoziia la ulcer peptic. Se presupune ca alimentaia ar fi unul din factorii ulcerogeni mod ificai in ultimele decenii. Creterea consumului de grsimi saturate care constituie precursori ai acidului arahidonic, sursa de prostaglandine E si A, cu rol protector al mucoasei gastrice si duodenale, explica reducerea mbolnvirilor prin ulcer. Scderea fumatului in ultimii 20 de ani, indeosebi in tarile occidentale, este un factor care explica reducerea morbiditii. Tot prin reducerea fumatului se explica si scderea numrului de complicaii, a recurentelor si a numrului ulcerelor refractare. Aplicarea medicamentelor eficiente, ndeosebi a inhibitorilor de receptori H2, explica reducerea internrilor in spital si a complicaiilor ulceroase. Se constata si scderea procentului populaiei infectate cu Helicobacter pylori. Se tie ca infecia se produce in copilrie datorita condiiilor igienice necorespunztoare.

Avnd in vedere implicaiile patogenice ale Helicobacter pylori in ulcerul duodenal, se poate presupune ca scderea morbiditii se datoreaz scderii proporiei infeciilor. Raportul brbai-femei (sex ratio) pentru boala ulceroasa este de 1,5 pentru ulcerul gastric i de 2,2 pentru ulcerul duodenal. In anii 1950, raportul brbai-femei era de 5 la 1 in ulcerul duodenal. Ulcerul gastric este mai frecvent in mediul rural, iar ulcerul duodenal este mai frecvent in cel urban. Mortalitatea prin boala ulceroasa se estimeaz ca fiind de 1% printre cei atini de aceast boal. Mortalitatea prin ulcer gastric este mai mare dect cea prin ulcer duodenal.

Motivaia
Mi-am ales aceast tem deoarece ulcerul gastric i cel duodenal continu s fie o problem medical major. Ele provoac dureri puternice i tulburri digestive la aproximativ 10 % din oameni n anumite perioade ale vieii lor , iar n urma unor complicaii severe, ca , de exemplu, hemoragia, pot constitui, chiar n zilele noastre, cauza unei mor i premature. Dat fiind numrul mare de ulceroi deja existeni ct i apariia altora noi, boala creaz, att prin incapacitatea temporar de munc ct i prin tratamentul pe care importante. l presupune, costuri sociale deosebit de

Cap. 1. Noiuni de anatomie i fiziologie

1.1. Stomacul 1.1.1. Anatomia stomacului
Stomacul este un organ cavitar mobil, rezervor intermitent, reprezentnd poriunea cea mai dilatat a tubului digestiv. ncepe la orificiul cardia i se termin la orificiul piloric, unde se continu cu prima seciune a intestinului subire: duodenul. Stomacul prezint dou fee (anterioar i posterioar) i dou curburi (mic i marea curbur). Forma stomacului este variabil, n funcie de momentul alimentaiei i digestiei. Incizura unghiular de pe mica curbur (unghiul gastric) mparte stomacul n dou pri: poriunea vertical i cea orizontal. Poriunea vertical este format din corpul i fundul stomacului (fornix sau marea tuberozitate). Volumul zilnic este de 1200-2500 ml/zi, cu un pH de 0,9-1,5 determinat de cantitatea de acid clorhidric care variaz n fazele de digestie. Secreia gastric

este continu, n cursul nopii fiind predominant vagal. Acidul clorhidric este secretat de celule de nveli ale glandelor fundice marginale (oxintice). Enzimele proteolitice pepsina, catepsina, sunt secretate de celulele principale zimogene care secret trei fraciuni inactive de pepsinogen. Acestea sunt activate la pH-uri diferite: 1,5-2; 3-3,2; 4-4,8. Secreia lor este dependent de nervul vag. Valorile normale de pepsin variaz ntre 0,5-1 mg/ml suc gastric. Pepsina transform proteinele n polipeptide. Gastrina este secretat de celulele argentafine G (sistem APUD) din mucoasa antral. Concentraia normal din ser este de 20-100 pg/ml. Este mai ridicat la bolnavii cu ulcer gastric, dect la cei cu ulcer duodenal. n sidromul Zollinger - Ellisol este de patru ori mai mare. Mucusul gastric este secretat de celulele specializate din glandele fundice, pilorice i din epiteliul mucoasei de nveli. Secreia gastric este ciclic, dependent de factori stimulativi i factori inhibitori. Faza cefalic dureaz 30-45 minute, este neurogen (vagal), bogat n HCl i pepsin. Este stimulat vederea, mirosul i gndul la prnzul ce urmeaz. Faza gastric continu dup prnz trei pn la patru ore i are la baza gastric secretat de mucoasa antrala i n cea mai mic msur de cea jejunal. Gastrina are o aciune asemntoare cu histamina, dar de 500 de ori mai activ. Secreia gastric este determinat de contactul direct al alimentelor cu mucoasa gastric. Faza intestinal reprezint 10% din secreia gastric. Ea are loc i ntre prnzuri, datorit unor hormoni secretai de duoden i primele anse jejunale, asemntori cu gastrina. Faza gastric nceteaz odat cu evacuarea alimentelor din stomac i la un pH inferior de doi, cnd secreia gastrinei se oprete i se secret gastrona care inhib secreia gastric.

Fig.1 Schema stomacului si a duodenului

1.1.2. Funciile stomacului

n stomac, alimentele ingerate sufer o serie de transformri mecanice i chimice, care, n ansamblul lor, formeaz digestia gastric . Aceasta este rezultanta a dou funcii principale ale stomacului, i anume: funcia secretorie i funcia motorie. Funcia secretorie a stomacului const n elaborarea sucului gastric de ctre mucoasa gastric, respectiv glandele mucoasei gastrice. Sucul gastric este un lichid incolor, uor opalescent, alctuit din ap n proporie de 99% i din substane solide, organice i anorganice, ntr-o proporie mic de numai 1%. n 24 ore un adult secret 2-3 litri de suc gastric, cu pH ntre 1 i 2, avnd circa 150 mmoli acid clorhidric la litru. Glandele gastrice secreta trei substane cu rol deosebit de important n procesul digestiv. Acidul clorhidric este secretat de celulele parietale care sunt localizate in regiunea fundului i a corpului stomacului; ele lipsesc cu desvrire n zona antral. Prezena acidului clorhidric ajut la realizarea unui mediu esenial pentru activitatea eficient a enzimelor digestive. n acelai timp acidul clorhidric dezinfecteaza hrana, distrugnd cele mai multe microorganisme patogene prezente n ea. Mucoasa gastric mai secret grupul de enzime digestive numite pepsine, pe care le secret aa-numitele celule principale. Secreia pepsinelor este posibil numai n prezena acidului clorhidric. Cnd n stomac este prezent acidul clorhidric, este secretat o substan chimic, numit pepsinogen, iar n momentul n care acest precursor al pepsinei vine n contact cu acidul, se transform n pepsin. Sarcina pepsinei este s descompun proteinele alimentare n lanuri subiri, de aminoacizi, astfel nct acetia din urm s poat fi absorbii mai jos, n intestinul subire. De ndat ce alimentele ajung din gur n stomac incepe secreia,

direct n snge, a unor hormoni foarte activi, cunoscui sub denumirea de gastrine. Acestea sunt secretate de celulele G, localizate exclusiv n zona antral. Rolul gastrinelor const n meninerea unui flux abundent de suc gastric i n declanarea secreiei de pepsin i acid clorhidric. Gastrinele menin acest flux intens pna cnd se termin digestia ntregului coninut al stomacului. Gastrina secretat trece n torentul circulator de unde se ntoarce iar n stomac. Numai ajuns n stomac pe cale sanguin, gastrina poate stimula secreia de suc gastric i acizi. Mucoasa gastric este cptuit cu un singur strat de celule care secret mucus. Aceasta apr stomacul de aciunea dur a acidului clorhidric i a pepsinei. Dac stomacul nu ar avea acest strat protector, s-ar autodigera. Mucoasa stomacului este format din milioane de celule, care, la fel ca altele, se desprind (se descuameaza) continuu i sunt nlocuite de altele. ntreaga mucoas se reface la trei zile. Stomacul funcioneaza 24 de ore din 24 de ore, este totdeauna pregatit s digere hrana, pe care eventual o primete. Vederea sau mirosul alimentelor pot declana secreia sucurilor digestive. Nervul vag este un nerv cranian, care, ieind din creier n zona cefei, merge de-alungul esofagului i ajunge la stomac. Acest nerv este rspunztor pentru secreia acid a stomacului. El transmite comanda creierului catre stomac i direct celulelor parietale i celor productoare de pepsine, declanndu-le procesul secretor. Acelai nerv controleaz motilitatea gastric. Funcia motorie a stomacului const ntr-un ansamblu de micri, imprimate pereilor stomacului, prin contracia tunicii musculare a acestuia. Stomacul prezint dou feluri de micri: peristaltice i tonice. Rezultatul funciei motorii a stomacului este reprezentat, pe de o parte de amestecarea alimentelor cu suc gastric, iar pe de alta parte, de golirea sau evacuarea coninutului gastric n intestinul subire.

1.2. Duodenul

1.2.1. Anatomia duodenului.

Duodenul reprezint poriunea iniial a intestinului subire, care se ntinde de la sfincterul piloric pna la un unghi pe care l formeaza cu jejunul, numit unghi duodeno-jejunal. Are o lungime de circa 30 de centimetri; forma unei potcoave, n scobitura creia se gasete capul pancreasului. Duodenului i se descriu patru poriuni: 1 Bulbul duodenal, urmeaza imediat dup polor i este poriunea mobil a duodenului. El reprezint sediul de predilecie al ulcerului duodenal; 2 Poriunea descendent n care se deschid: canalul coledoc sau calea biliar principal, care aduce bila elaborat de ficat i canalul pancreatic principal, care aduce sucul pancreatic elaborat de pancreas; 3 4 Poriunea orizontal; Poriunea ascendent.

Peretele duodenului este alcatuit din patru tunici: mucoas , submucoas, muscular i seroas.

1.2.2. Funciile duodenului.

Prima lui poriune particip la funcia de evacuare a alimentelor din stomac n intestinul subire. Prin cea de-a doua poriune, n care se deschide ampula lui Vater, respectiv canalul coledoc i canalul pancreatic principal, duodenul particip la funcia de evacuare a secreiei biliare i pancreatice n intestin. Prin hormonii care iau natere n mucoasa duodenal si anume: secretina i colecistokinina, duodenul particip la reglarea secreiei biliare (formarea bilei) i a secreiei pancreatice (formarea sucului

pancreatic). Cnd duodenul descoper prezena acidului clorhidric i al unor aminoacizi, secret aceti hormoni direct n snge. Secretina trimite un mesaj pancreasului s furnizeze ap i bicarbonat i totodat i semnalizeaz stomacului s-i opreasc formarea i secreia de acid. Colecistokinina i comunic pancreasului s produc i s trimit continuu enzime digestive. n acelai timp, stimuleaz contracia veziculei biliare i eliminarea bilei n duoden. Bila acioneaz ca un detergent, transformnd grasimile n mici picturi. Chimul continu s avanseze prin intestinul subire, datorit undelor peristaltice.

1.3. FIZIOLOGIA DIGESTIEI 1.3.1. Digestia bucal

Digestia ncepe n cavitatea bucal, unde alimentele introduse sufer un proces de frmiare numit masticaie, dup cum sunt nbibate cu saliv i transformate n bol alimentar. Secreia salivar intervine i n degradarea enzimatic a polizaharidelor. Dintre enzimele salivare, cea mai important este amilaza salivar care degradeaz amidonul fiert sau copt, care au molecule mai mici. Rolul salivei: a) degradarea amidonului; b) faciliteaz procesele de deglutiie i masticaie; c) favorizeaz stimularea receptorilor gustative prin solubilizarea alimentelor; d) ndeprteaz resturile alimentare ce rmn n spaiile interdentare; e) rol bactericid prin lizozomul pe care l conine; f) intervine n excreia unor substane (uree n uremia, Pb, Hg, I, Bi,

n cursul unor intoxicaii care se depun pe gingie, virusuri, cum este cel al rabiei i poliomielitei); g) favorizeaz actul vorbirii, meninnd mucoasa bucal elastic; Reglarea secreiei salivare. Secreia salivar este continu, dar mai bogat n cursul alimentrii, cnd este mai vscoas. Intensitatea secreiei se face prin mecanisme nervoase: - reflexe necondiionate - stimulii care declaneaz secreia sunt reprezentai de alimente - reflexe condiionate - stabilite prin asocierea stimulilor alimentari cu stimuli olfactivi, vizuali, auditivi. Masticaia este procesul prin care alimentele introduse n cavitatea bucal sufer un proces de frmiare mecanic. La procesul de masticaie particip micrile : - limbii - buzelor - mandibulei - dinii: incisivii au rol de tiere, caninii de sfasiere, premolarii i molarii de mcinare. Cu ct alimentele sunt mai bine masticate, cu atat sunt mai u or atacate de enzimele digestive. Procesul de masticaie este parial un: - act reflex; - act voluntar. Deglutiia const n trecerea bolului alimentar din cavitatea bucal, prin faringe i esofag, n stomac. Deglutiia cuprinde trei pai: - bucal bolul alimentar este aezat pe faa dorsal a limbii; vrful limbii este aplicat pe palatul dur i prin contracia muschiului milohioidian, bolul este mpins n faringe, simultan istmul faringian fiind deschis. - faringian baza limbii se menine ridicat i muchiul milohioidian

contractat, astfel nct alimentele nu se mai pot ntoarce n gur . Orificiile nazale posterioare sunt nchise prin baza limbii, iar glota este nchis i respiraia oprit. Deci bolul alimentar ia singura cale posibil spre esofag, celelalte (nazal, bucal, laringian) fiind nchise. - esofagian n perioadele interdigestive, astfel nct poriunea superioar a esofagului este nchisa prin contracia musculaturii sale, ajunge n stomac, dar nici alimentele nu regurgiteraz. Prin ridicarea laringelui, musculatura esofagului superior se relaxeaz i bolul alimentar este condus spre stomac. Deglutiia este reglat pe cale nervoas: primul timp este voluntar, iar ceilali 2 sunt refleci. Ca urmare alimentele se adun supracordial i dilat esofagul. Se datoreaz absenei sau degenerrii neuronilor din plexul nervos al esofagului. aerul nu

1.3.2. Digestia gastric

Stomacul este un organ cavitar, n care alimentele sunt depozitate un timp ndelungat pentru a putea fi amestecate cu sucul gastric i transformate ntr-o form acceptabil, chimul este evacuat n duoden. Transformrile pe care alimentele le sufer n stomac, sunt rezultatul: - aciunii enzimelor din sucul gastric; - micrilor stomacului. Sucul gastric este secretat: - n cantitate mare n perioadele digestive; - absent sau foarte sczut n perioadele interdigestive din cursul zilei sau al nopii. Sucul gastric este un lichid clar, incolor. Este format n cea mai mare parte de HCl, secretat de celulele parietale sau oxintice ale glandelor gastrice . n afar de HCl, sucul conine i enzime: - pepsina este cea mai important enzim a sucului gastric. Este secretat sub forma inactiv de pepsinogen, eliberat de celulele

principale sau zigomatice care se gsesc n toat mucoasa gastric i n duodenul proximal (bulb). Pepsina transform proteinele n substane mai simple, polipeptide sau peptone. - labfermentul sau renina este analog celei din stomacul unor rumegtoare (vaca). El transform cazeinogenul solubil din lapte n cazeina insolubil n prezena Ca . - lipaza gastric este ntlnit numai n stomacul copilului. Ea desface grsimile fine emulsionate (din lapte i galbenu de ou). - factorul intrinsic Castle sau antianemic favorizeaz absorbia vitaminei B12. Reglarea secreiei gastrice se face nervos i umoral. Controlul nervos este asigurat de fibre simpatice (cu aciune inhibitorie) i fibre parasimpatice (cu aciune stimulatoare), iar controlul umoral se face prin gastrin i histamin. Gastrina este o substan secretat de celule parietale gastrice sub aciunea par asimpaticului (nervul vag). Gastrina stimuleaz formarea de HCl, pepsin i n mic masur motricitatea stomacului. Controlul secreiei gastrice poate fi divizat n trei faze: 1. faza cefalic: contactul alimentelor cu mucoasa bucal declaneaz o cretere a secreiei gastrice. Stimulii olfactivi, vizuali, auditivi pot determina o cretere a secreiei gastrice. 2. faza gastric: este declanat de ptrunderea alimentelor n stomac. Dureaz 3-4 ore, timp n care alimentele r mn n stomac i are loc digestia gastric. 3. faza intestinal: este produs de prezena chimului gastric n duoden. Volumul secreiei gastrice este foarte redus i srac n acid. Inhibiia secreiei gastrice este determinat prin: - mecanism de autoreglare , cnd pH-ul sucului gastric scade sub 2; eliberarea de ctre mucoasa duodenal a substanei enterogastron; - prostaglandinele E (acizi grai nesaturai).

Explorarea secreiei gastrice se face prin recoltarea sucului gastric prin sondaj gastric cu sonda Einhorn. Recoltarea se face la jejun timp de 30-60 min, prin aspirare la intervale de 15 min. Apoi se injecteaz histamina i se continu aspirarea coninutului gastric nca 60-120 min tot la inerval de 15 min. Aciditatea i volumul fiecrei probe se nscriu pe un grafic i arat dinamica secreiei gastrice. Funcia principal a stomacului este de a depozita alimentele ingerate i de a asigura amestecul acestora cu sucul gastric. Umplerea stomacului cu alimente ( ntre anumite limite ) determin 2 feluri de contracii: - tonice sau peristaltice, ale fundului i corpul stomacului, prin care alimentele sunt amestecate cu sucul gastric; - peristaltice, prin care coninutul gastric nainteaz spre pilor. Explorarea motilitii gastrice se face prin examenul radiologic al stomacului dup administrarea unei substane de contrast ( bariu ).

1.3.3. Digestia intestinal

Digestia nceput n cavitatea bucal este con tinuat n stomac i se termin, n intestinul subire. La digestia intestinal particip: -sucul pancreatic; - bila; -sucul intestinal propriu-zis. Sucul pancreatic este produsul de excreie al pancreasului exocrin. Are un bogat coninut enzimatic care acioneaz asupra celor 3 principii alimentare (lipide, glucide, proteine); cele mai importante sunt: - tripsina, desface polipeptidele sau peptonele n di-, tri-, tetrapeptide. Tripsina este secretat sub form de tripsinogen i activat de enterokinaz. - lipaza pancreatic este activat de sruri biliare i aminoacizi. Ea descompune grsimile n glicerin i acizi grai.

- alimaza pancreatic are aciune mai puternic dect cea salivar, descompunnd i amidonul crud. Reglarea secreiei pancreatice se face prin mecanism nervos vegetativ (vagul simuleaz secreia de enzime pancreatice ), i umoral prin: - secretin; - pancreazimin - care stimuleaz secreia de suc pancreatic; - colecistokinin. Explorarea secreiei pancreatice se face prin: 1. examinarea materialelor fecale. n insuficiena practic, apar: - fragmente de fibre musculare nedigerate; - granule de amidon; - picturi de grsime. 2. dozarea amilazei n snge prin metoda Wolgemuth. 3. recoltarea sucului pancreatic cu ajutorul unei sonde duble. Unul din tuburi rmne n stomac i aspir continuu secreia gastric, iar cellalt ajunge pn n regiunea ampulei Vater. Stimularea secreiei pancreatice se face cu pancreozimin urmat de recoltarea timp de 10 minute a sucului, iar apoi se injecteaz secretina i se continu recoltarea 80 minute. enzimele. 4. explorarea n vivo a activitii lipazei pancreatice cu triolein marcat cu iod radioactiv. Bila. Ficatul este o gland anex a tubului digestiv care prin activitatea sa metabolic reprezint unul dintre cele mai complexe organe interne. Funciile ficatului: 1. - elimin pe cale biliar pigmeni biliari, colesterolului, unele metale grele i fosfataza alcalin; 2. - intervine n metabolismul proteinelor, glucidelor, lipidelor, vitaminelor i substanelor minerale; Volumul recoltat se apreciaz cantitativ i din suc se dozeaz

3. - are rol n termoreglare, sngele din venele hepatice avnd temperatura cea mai ridicat din organism; 4. - are funcie antitoxic, n hepatocite se produce conjugarea, oxidarea i reducerea unor substane cu efect nociv; 5. - formarea ureei din amoniac; 6. - reducerea, conjugarea i inactivarea unor hormoni. 7. - n perioada embrionar are funcie hematopoietic; 8. - la adult, sintetizeaz factorii coagulrii i fibrinolizei; 9. - contribuie la transferul sngelui din sistemul port n marea circula ie i la depozitarea sngelui (volum stagnat); 10. - funcie biligenetic, de formare i execuie a bilei. Bila este produsul de secreie i excreie hepatic. Bila nu este un suc digestiv propriu-zis, pentru c nu conine enzime. Singura enzim biliar care se excret prin bil este fosfataza alcalin. Bila mai conine: 1. sruri biliare, care se formeaz pe seama colesterolului; Funcia srurilor biliare: - emulsionarea grsimilor (fracionarea lipidelor n picturi foarte fine); - activeaz lipazele din intestin; - favorizeaz absorbia acizilor grai.. 2. pigmeni biliari, care rezult din descompunerea hemoglobinei la nivelul hepatic. Se formeaz globina i fierul, iar din globin se formeaz biliverdina (cul. Verde) care este redus de bilirubin (cul. galben-aurie). Bilirubina circul n snge sub form neconjugat, insolubil = bilirubina indirect sau neconjugat. La nivelul ficatului aceasta este conjugat cu acidul glicuronic i formeaz bilirubina direct sau conjugat. Bilirubina: - total = 3-10 mg/l - direct = 1-3 mg/l - indirect = 2-7 mg/l

Pigmenii biliari sunt reprezentai de bilirubina care ajung prin cile biliare n intestin. La nivelul intestinului gros, bilirubina cojugat este din nou deconjugat i se transform n urobilinogen, acesta n stercobilinogen, care n contact cu aerul se oxideaz i formeaz stercobilina care d culoarea brun a materiilor fecale. Acumularea pigmeniilor biliari n esut, d culoarea galben a esuturilor i mucoaselor icter Cauzele icterului: - obstrucia cilor biliare (icter obstructiv); - degradarea intens a hematiilor (icter hemolitic); - distrugerea celulelor hepatice (hepatite); - congenital, prin absena enzimei ce intervine n conjugarea bilirubinei indirecte. 3. colesterolul este o alt substan organic care se gsete n bil. Cnd concentraia srurilor biliare scade, colesterolul precipit i formeaz calculi biliari. Colesterolul total plasmatic = 130-180 mg/l. Reglarea secreiei biliare. Secreia biliar este stimulat de: - sruri biliare; - produi de digestie proteic, grsimi i uleiuri; - secretina (eliberat de glande duodenale); - vagul. Substanele care mresc secreia biliar = coleretice. Evacuarea bilei. Dei bila este secretat continuu, eliminarea ei n intestin este ritmat de perioadele digestive. n perioadele interdigestive, bila se acumuleaz n vezica biliar. Substanele care produc evacuarea bilei = colagoge: - frica, smntna, galbenuul de ou, grsimile. Nervos, evacuarea bilei este: -stimulat de vag;

- inhibat de simpatic. Umoral, evacuarea este stimulat de colecistokinin (eliberat de mucoasa duodenal). Rolul bilei: bila intervine n: - absorbia grsimilor; - absorbia vitaminelor liposolubile (A,D,K); - eliminarea unor substane (colesterolul); - are efecte laxative prin stimularea motilitii intestinale; Sucul intestinal propriu-zis. Compozitia sucului intestinal propriu-zis este greu de stabilit, deoarece secretia se nsoete rapid de absorbie. Celulele intestinale (enterocitele) elibereaza enzime. Secreia intestinal este reglat: - nervos: nervul vag stimuleaz secreia intestinal; simpaticul o inhib - umoral, prin secretina care stimuleaz secreia. Intestinul subire execut mai multe tipuri de micri: - segmentare, sunt contracii care mpart intestinal n segmente. Intervin n amestecul coninutului intestinal i facilitare absorbiei. - pendulare, de scurtare i alungire a intestinului. Favorizeaz alunecarea anselor intestinale unele peste altele i amestecarea coninutului intestinal. - micri de tonus prin care se modific tensiunea la nivelul fibrelor musculare, nu i lungimea acestora. - peristaltice prin care se asigur naintarea coninutului intestinal de la stomac spre porile intestinale terminale. - micrile vilozitilor intestinale, de scurtare i alungire, care favorizeaz transportul particulelor indigeste. - absorbia, prin cutarea mucoasei i mpingerea substanelor n fundul vilozitii.

Cap. 2. Anatomia i fiziopatologia ulcerului gastro-

duodenal
Ulcerul gastro-duodenal const ntr-o pierdere de substan a peretelui gastric sau duodenal, de form rotund sau oval, avnd un diametru care variaz de la 0,3 pna la 3-4 cm i chiar mai mult. De obicei sunt unice, ns pot aprea simultan dou sau mai multe. Ulceraia patrunde pn la submucoas; cnd ns ulcerul este penetrant. Ea poate depi stratul muscular, ajungnd pn la seroas i chiar n organele vecine (pancreas, ficat). Ulcerul poate s fie acut sau cronic. El evolueaz 3-6 sptmni apoi se poate croniciza, nsoindu-se de o proliferare a esutului conjunctiv, cu retracie cicatricial i perei groi (ulcer calos). Este cunoscut predilecia ulcerului de a avea anumite localizri. Astfel, ulcerul gastric apare cel mai frecvent n regiunea antropiloric, apoi pe mica curbur, mai rar pe cardia, pe marea curbur sau pe cele dou fee; ulcerul duodenal se localizeaz cel mai des pe bulb i mai rar postbulbar. Ulcerul apare pe mucoasa digestiv expus contactului cu sucu gastric care conine acid i pepsin. n stomacul normal se realizeaz un echilibru ntre factorii ulcerogeni: acid, pepsin, bila, i cei de protecie: mucus, troficitatea mucoasei influenat de circulaia sanguin la nivelul ei, aceasta coninnd secreia de mucus, producerea de bicarbonat la nivelul celulelor epiteliale i regenerarea celular rapid. n aceste mecanisme un rol deosebit revine prostaglandinelor endogene. Ulcerul apare cnd este tulburat echilibrul men ionat prin creterea factorilor agresivi (mai ales n ulcerul gastric). n ulcerul gastric ar avea un rol i refluxul excesiv de secreii alcaline, printr-o funcionare adecvat a pilorului. n ulcerul duodenal stomacul se golete de dou ori mai repede dect la normal, afluxul acid masiv afectnd mucoasa. Un alt factor favorizant

n ulcer sunt tulburarile ischemice tranzitorii pe tot stomacul, mai accentuate la nivelul ulcerului. Au fost aduse i argumentele privind implicaia microorganismului Helicobacter pylori n patologia ulcerului. Germenul produce degradarea mucinei, prin proteoliz. Se consider c pH-ul ulcerogenetic al sucului gastric este de sub 4,5.

Fig. 2 Stomac ulceros

2.1. Etiologie
Are o etiologie plurifactorial. Dintre factorii care ar putea interveni n ulcerogenez sunt de menionat: factorii genetici, factori de mediu, factorii neuroendocrini i unele boli asociate. 1. Factorii genetici. Se consider c ulcerul gastro-duodenal e condiionat, n apariia lui, de o predispoziie genetic . Intervenia factorilor genetici n spectrul etiologic al bolii ulceroase este susinut de numer oase argumente. S-a constatat c apariia i incidena ulcerului este mai mare n unele familii. Riscul de boal a unei persoane este de 3 ori mai mare cnd ambii parini sunt ulceroi, n comparaie cu riscul general al populaiei. Frecvena ulcerului la rudele apropiate este de 30-45%, adic de trei ori mai mare dect frecvena ulcerului n rndul populaiei. S-a observat c ulcerul duodenal apare de 2-5 ori mai frecvent la persoanele cu grup sanguin 0 n comparaie cu persoanele de alt grup sanguin i care secret antigenul respectiv n sucul gastric. La brbaii cu ulcer duodenal frecvent, antigenului HLA-B5 este de 3 ori mai mare dect la martori, dar nu se tie ce semnificaie patogenic are acest antigen. 2. Factorii de mediu. Se consider ca unii factori de mediu ca dieta, fumatul i unele medicamente ar constitui factori favorizani ai ulcerogenezei. Dieta bogat n hidrai de carbon i, n special, abuzul de condimente, ar interveni n ulcerogenez, dar nu exista nici o

dovad c dieta reprezint un factor cauzal n producerea ulcerului cronic. S-a demonstrat, statistic, c morbiditatea i mortalitatea prin ulcerul gastro-duodenal sunt mai mari la fumatori dect la nefumatori. Unele medicamente ca aspirina, fenilbutazon, indometacin i cortizonul sunt agresive pentru mucoasa gastric i duodenal. Factorii meteorologici favorizeaz producerea recidivelor sezoniereale ulcerului gastric sau duodenal, dar ei nu pot fi implicai n ulcerogenoza propriu-zis. 3. Factorii neuropsihici i endocrini. Factorii neuropsihici au un rol bine definit n producerea ulcerelor acute de stres. Este posibil ca ei sa intervin i n producerea ulcerului gastro-duodenal cronic. Ulcerul gastro-duodenal se ntlne te des la bolnavii cu adenom paratiroidian, care se coreleaz probabil cu hipersecreia de parahormon. 4. Bolile asociate. Ulcerul gastro-duodenal este frecvent ntlnit n bronhopneumopatia obstructiv cronic (BPOC), ciroza hepatic i cancerul pancreasului. Recent, n ceea ce privete ulcerul, gastritele i afeciunile inrudite, la originea lor se afl cel mai frecvent o bacterie, Helicobacter pylori, care lezeaz n timp mucoasa gastric. Boala apare i la unii consumatori cronici de antiinflamatoare nesteroidiene (aspirina, (aspirina, fenilbutazona fenilbutazona, medicamente ce amelioreaz beta-blocantele, durerile inclusiv reumatice sau migrene) medicamente pentru stomac i duoden indometacin, corticoizii, medicamentele care inhib siteza de prostaglandine cu rol protector). Ulcerul gastro-duodenal apare cel mai frecvent la vrsta de 20 - 40 de ani (pentru localizarea duodenal) i la 30 - 50 de ani (pentru cea gastric). Se poate totui ntlni i sub vrsta de 20 de ani i la cei peste 50 de ani. Este mai frecvent la barbai fa de femei, raportul fiind de 3/1. Ulcerul duodenal este cam de dou ori mai frecvent dect cel gastric. 8% din populaie sufer de ulcer duodenal sau gastric.

2.2. Patogenie

Patogenia ulcerului a dat natere la numeroase teorii i comentarii. Apariia i dezvoltarea ulcerului gastric sunt determinate de stricarea echilibrului dintre factorii agresivi i rezisterea sau aprarea mucoasei gastrice, la care se adaug factorii psihici (stresul). Factorii de aprare sunt reprezentai de: starea epiteliului gastric i secreia de mucus protector dependente de circulaia nutritiv i de activitatea secretorie a stomacului. 1. Epiteliul mucos al stomacului are o mare capacitate de rennoire. n 3-5 zile, el este rennoit i nlocuit pe tot tubul disestiv. Aceast regenerare este dependent de mai muli factori: starea de nutriie a bolnavului i calitatea alimentaiei. Fluxul sanguin este esenial pentru un organ intens vascularizat, cum sunt stomacul i duodenul. Reducerea fluxului sanguin nseamna hipoxie i determin diminuarea i vicierea metabolismului celular parietal. 2. Mucusul secretat de glandele pilorice de suprafa i de celulele din gtul glandelor fundice are proprieti complexe: gelificarea, viscozitatea, adezivitatea care-l fac s adere la mucoas i s o protejeze de insulte termice, mecanice i chimice. Prostaglandinele au rol important n reglarea secreiei gastrice ca i n meninerea integritii barierei mucoasei i a schimbului de ioni de hidrogen. 3. Integritatea mucoasei asigur un gradient de concentraie a ionilor de hidrogen n snge fa de stomac i lumen. O serie de substante exo- sau endogene mresc aceast retrodifuziune transmucoas: refluxul biliar aduce acizi biliari i suc pancreatic, alcoolul, acidul acetic, glucoz concentrat, medicamentele (aspirin, fenilbutazon), fumatul, alimentele iritante. Factori de agresiune sunt: 1. Secreia gastric acid care are la baz formarea de acid clorhidric. Dei secreia parietal de HCl este constant, aciditatea gastric este variabil fiind influenat de secreiile alcaline, mucus i retrodifuziunea ionilor de hirdogen. Substanele tampon sunt: proteine,

fosfai i bicarbonai din secreiile salivare, duodenale i pancreatice, biliare i cele provenite din alimentele ingerate. 2.Secreia peptic de ctre celulele principale sau zigogene ale glandelor fundice se face sub form de pepsinogen care este activat sub influena acidului clorhidric n pepsina. 3.Factorii psihici pot determina o hipersecreie a HCl. Suprarea, furia, enervarea fac parte din aceast categorie. Din contr, teama, frica, nesigurana inhib secreia clorhidro-peptic. Factorii favorizani incriminai n apariia ulcerului sunt: - igiena defectuas a alimentaiei: mese neregulate, masticaie defectuas, mncare n grab; - alimente iritante: picante, excitante ale secreiei gastrice, prea reci sau prea calde; - alcoolul, cafeaua i fumatul; - dantura deficitar: carii, paradentoze; - infeciile cronice nazofaringiene, amigdalitele, sinuzitele; - terenul neuro-endocrin dezechilibrat: astenici, neurotici, distonici, neurovegetativi; - stresul declanat de: tensiuni nervoase, frig sau caldur excesiv, traumatisme psihice; - medicamentele ulcerogene care stimuleaz secreiile acide. Acidul acetilsalicilic (aspirina) distruge bariera lipoproteic a epiteliului mucoasei gastrice i decupleaz punile intercelulare, favoriznd retrodifuziunea ionilor de hidrogen, urmat de activarea local a pepsinogenului care determin ulceraii i hemoragii. Cofeina produce creterea secreiei acide i vasodilataie local. Beta blocantele produc creterea secreiei gastrice prin mecanism vagal i, vasospasm parietal prin vasoconstrucie. Ele pot activa ulcere latente sau pot provoca hemoragii sau perforaii. - factorii meteorologici, presiunea atmosferic, temperatura, umiditatea aerului, ncrcarea electric, razele ultraviolete dau explicaia acutizrilor ulcerului primvara i toamna; - factori profesionali: noxe, orar de munc care neglijeaz orarul meselor sau

schimb ritmul circadian, tensiuni nervoase; - n 1983 s-a evideniat o bacterie Helicobacter pylori care triete n mucoasa gastric, cu predilecie n regiunea antral, i ar rspunde de inflamaia cronic a mucoasei la 80 90% din bolnavii cu ulcer duodenal; - la bolnavii cu ulcer duodenal s-a pus n eviden un titru ridicat de anticorpi ai herpesului simplex.

2.3. Simptome si semne

Simptomele depind de localizarea ulcerului si de vrst pacientului, multi pacienti in special batranii au putine simptome sau chiar deloc. Durerea este simptomul cel mai frecvent, ea este adesea localizata in epigastru si se atenueaza la alimentatie si antiacide. Durerea are caracter de cramp, de arsur sau de torsiune i este localizat n epigastru, cu intensitatea maxim n punctul xifoidian, punctual mediu gastric i periombilical, deseori iradiaz n spate. Evolutia este de obicei cronic i recurent. Doar aproape jumatate dintre pacieni se prezint cu caracteristici tipice ale simptomelor. Simptomele ulcerului gastric deseori nu respect o schem exact (de exemplu, uneori mncarea exacerbeaz durerea n loc s o atenueze). Acest lucru este valabil in special pentru ulcerele canalului piloric, care sunt adeseori asociate cu simptome de ocluzie (de exemplu meteorism, grea, vrsturi) determinate de edem sau cicatrizare. Caracterul cel mai preios pe care l are durerea este periodicitatea i ritmicitatea. Durerea apare n ulcerul duodenal la 2-4 ore dupa mese, cnd stomacul este gol i se numete foame dureroas deoarece este diminuat temporar de alimente (ap, lapte, pine). durerii are un dublu aspect: - legat de alimentaie (mica periodicitate); - cu perioade de acalmie i de recrudescen (primvara i toamna), numit marea periodicitate. Periodicitatea

Pirozisul sau senzaia de arsur retrosternal este cauzat de distonia cardiei i de iritaia esofagului inferior. Poate avea ritmul i periodiciatatea durerii ulceroase. Mai pot aprea eructaii acide, gust acru sau amar n gur. Eructaiile se caracterizeaz prin eliminare oral a gazelor din stomac. Regurgitaiile reprezint eliminarea de coninut gastric fr efort i sunt condiionate de insuficiena funcional a cardiei i de esofagita peptic. Vrsturile pot fi provocate de bolnav pentru a diminua distenia gastric. Ele pot fi determinate de mesele copioase, abateri de la diet, consum de buturi alcoolice. Vrsturile conin alimente, sunt abundente i au un miros acid. Ulcerul gastric prezint unele particulariti care permit sa fie deosebit de cel duodenal. Durerea epigastric iradiaz la stnga liniei mediane i este mai difuz. Survine la 30-60 de minute sau chiar imediat dup mas, fiind mai precoce dect n ulcerul duodenal. Se caracterizeaz printr-un disconfort abdominal, greaa i vrsturile sunt mai frecvente. Alimentele n loc s calmeze durerea o provoac iar pentru a o calma, bolnavul i foreaz vrstura. Dac durerea din ulcerul duodenal este o durere de foame care det ermina pe bolnav s mnnce mai des, n ulcerul gastric durerea e agravat de alimente, bolnavul pierde apetitul i slbete. n localizrile postbulbare simptomatologia se apropie de cea a cilor biliare sau a pancreasului. Ulcerul duodenal are tendinta de a produce o durere mai severa. Este absenta dimineata la trezire, dar apare in mijlocul diminetii, este atenuat de alimente, dar reapare la 2-3 ore dupa masa. Durerea care trezeste pacientul noaptea este frecventa si foarte sugestiva pentru ulcerul duodenal. La nou-nascui perforaia i hemoragia pot fi primele manifestri ale ulcerului duodenal. Sngerarea poate fi de asemenea primul semn recunoscut la sugarii mari i copiii mici, dei vrsturile repetate sau o durere abdominal evident pot fi cheia

diagnosticului.

2.4. Evoluie i prognostic

Evoluia este cronic , caracterizndu-se prin alternana de perioade de activitate cu perioade de acalmie. n majoritatea cazurilor, ulcerul gastric corect tratat evolueaz spre cicatrizare. Recidiva n ulcerul gastric este mai puin frecvent dect n cel duodenal. Ea apare dup o perioad de remisiune, de durat mai mic sau mai mare (sptmni, luni, ani). Sunt cunoscute cazuri de boal ulceroas care au avut perioade acute n tineree i la care recidiva, nsoit de complicaii, s-a instalat n plin stare de sntate, la vrsta adult sau mai tarziu. Ulcerul micii curburi a stomacului este mai sensibil la tratament, avnd o tendin mai mare la vindecare, dar recidiveaz mai des. Ulcerul piloric se cicatrizeaz mai greu i evolueaz frecvent cu stenoz piloric. Ulcerele penetrante caloase, gigante, cu perigastrit, asociate cu o suferin hepatobiliar sau pancreatic datorit penetraiei lor n aceste organe, sunt ntotdeauna refractare la tratamentul medical, avnd ca singur s oluie intervenia chirurgical. Ulcerul duodenal are adesea o evoluie mai puin favorabil dect cel gastric. n aproximativ 50% din ulcerele duodenale apar recderi dup prima serie terapeutic. Aceste recderi se observ mai ales la bolnavii care au facut un tratament insuficient sau l-au abandonat dup dispariia crizei dureroase. Ulcerul duodenal expune la complicaii grave (hemoragie, perforaie) mai mult dect cel gastric, dat fiind faptul ca peretele duodenal este mai subire i mai bogat vascularizat. Ulcerele n puseu acut se vindec n cteva luni, iar cele cronice caloase nu sunt influenate de tratamentul medical. Prognosticul bolii ulceroase este agravat de complicaii (precoce i tardive) care apar mai ales n formele cu evoluie cronic n care puseele acute

(recderile) sunt multiple.

2.5. Complicaii
1. Hemoragia, de la uoara la sever, este complicaia cea mai frecvent a bolii ulceroase. Simptomele includ hematemeza (vrstur cu snge proaspt sau n za de cafea), apariia scaunelor cu snge sau negre (hematochezia, respectiv melena) i stare de slabiciune, hipotensiune ortostatica, sincopa, sete i transpiratie determinate de pierderea de sange. 2. Penetratia (perforaia acoperit). Un ulcer poate penetra peretele stomacului. Dac aderenele mpiedic ptrunderea n cavitatea peritoneala, penetraia liber este evitat i apare perforaia limitat. Totui ulcerul poate penetra n duoden i se propag n spaiile adiacente limitate sau n organe (de exemplu pancreasul, ficatul). Durerea este intens, persistent, iradiind n alte zone dect abdomenul (de obicei n spate, unde este cauzat de penetraia unui ulcer duodenal posterior n pancreas) i se modific cu poziia corpului. Cnd tratamentul medical nu duce la vindecare, se impune intervenia chirurgical. 3. Perforaia liber. Ulcerul care penetreaz n cavitatea peritoneal este de obicei localizat pe peretele anterior al duodenului sau, mai rar, n stomac. Pacientul se prezint cu un abdomen acut. Durerea epigastric este brusc, intens, continu, cuprinde apoi tot abdomenul, adesea accentunduse n fosa iliac dreapt i uneori iradiaz n unul sau n ambii umeri. Pacientul st de obicei nemicat deoarece fiecare respiraie profund i accentueaz durerea. Intervenia chirurgical de urgent este necesar. Cu ct aceasta ntarzie cu att prognosticul este mai sumbru. Cnd chirurgia este contraindicat, alternativele sunt aspiraia nazogastrica continu i antibiotice cu spectru larg. Stenoza piloric poate fi cauzat de cicatrice, spasme sau inflamaie asociat cu un ulcer. Simptomele includ vrsturi abundente i recurente, aprute mai frecvent la sfrsitul zilei i adesea nu mai trziu de ase ore de la ultima mas. Pierderea apetitului cu persisten meteorismului sau a senzaiei de plenitudine dup mas sugereaz de asemenea stenoza pilorica. n general stenoza se rezolv n mai puin de doua pana la cinci zile de tratament.

4. Recurenele . Factorii care stimuleaz recidiva bolii ulceroase includ incapacitatea de a eradica H. Pylori, utilizarea de antiinflamatoare nesteroidiene i fumatul. Rata recidivei ulcerelor gastrice si duodenale n primul este sub 10% cand H. Pylori este eradicat cu succes, dar peste 60% cnd acesta persist. Dei tratamentul pe termen lung cu blocante H2, inhibitori ai pompei protonice sau misoprostol reduce riscul recurenelor, utilizarea lor de rutin n acest scop nu este recomandat. Fig. 3. Ulcerul gastro-duodenal

Cap.3. Tratamentul ulcerului gastro-duodenal

Terapia ulcerului urmarete, ca scop imediat, inlaturarea durerii, grabirea cicatrizrii i prevenirea complicaiilor, iar ca scop ndepartat, prevenirea recderilor. Realizarea corect a primelor dou obiective are repercursiuni asupra ultimelor. n aprecierea eficienei mijloacelor terapeutice antiulcer trebuie sa se ina seama c ulcerul se cicatrizeaz i fr medicamente, dup ase sptmni procentele fiind n medie 60-83% pentru ulcerul gastric i 40-73% pentru cel duodenal. Exist mai multe medicamente folosite pentru vindecarea ulcerului i prevenirea recidivelor. n general, aceste medicamente acioneaz n moduri diferite: 1. Preparate antiacide pentru neutralizarea sau tamponarea efectelor aciditii gastrice. 2. Inhibitoare ale secreiei gastrice. 3. Protectoare ale mucoasei gastrice i stimulatoare ale regenerrii. 4. Antibiotice pentru eredicarea microbului H.Pylori. 5.Alte medicamente: antivomitive, tranchilizante, antidepresive, neuroleptice, antispastice musculotrope. Aceleai medicamente se folosesc att n ulcerul gastric ct i n cel duodenal. Dup circa ase sptmni se cicatrizeaz n medie 80% din ulcere. Nici un tratament nu modific radical evoluia n timp a bolii

ulceroase. Recderile sunt frecvente la interval de luni, rareori ani. Administrarea medicamentelor antiulceroase n afara fazelor acute poate ntrzia recaderile dar este urmat frecvent de efecte adverse. Utilizarea antiulceroaselor moderne (antihistaminice H2, inhibitoare a pompei de protoni) face inutil asocierea de antiacide.

3.1. Preparate antiacide

Antiacidele sunt medicamente ce reduc cantitatea de acid clorhidric (HCl) din cavitatea stomacului. Mecanismele de actiune: - mecanism chimic: reactie de neutralizare prin dublu schimb; - mecanism fizic: adsorbtie si film protector. Dup proprietatea de solubilitate n ap i n acid clorhiodric se mpart n trei grupe: 1. Alcalinizante (bicarbonat de sodiu, fosfat disodic, citrat de sodiu), solubile n ap i acid. Administrarea n doze mai mari dect cele necesare pentru neutralizarea acidului din coninutul gastric, produc reacie alcalin a acestuia, cu scderea vascozitatii mucusului protector si stimularea secundar a secreiei acide(efect rebound). Se absorb in intestin i modific rezerva alcalin favorizand aparitia litiazei renale. 2. Neutralizante (carbonat de calciu, oxid, carbonat bazic i trisilicat de magneziu, hidroxid i fosfat de aluminiu), insolubile n ap, solubile n acid. Administrate n exces nu pot realiza dect un pH gastric neutru, nefiind solubile n ap. Nu modific rezerva alcalin. 3. Adsorbante (carbonat bazic de bismut, nitrat bazic de bismut, silicat de aluminiu i magneziu, bentonite) insolubile n ap i n acid. Au efect antiacid acesteia. redus, acioneaz prin adsorbtie de HCl formand un pansament al mucoasei gastrice si un film protector la suprafaa

Dup capacitatea de a se absorbi sau nu din tubul digestiv antiacidele se mpart n dou grupe: 1. Sistemice (alcalinizante); 2. Nesistemice (neutralizante absorbante). Dintre nesistemice carbonatul de calciu i derivaii de magneziu sunt parial sistemice. Ca urmare a administrrii de antiacide secreia de acid clorhidric crete (acid rebound) prin dou mecanisme: - nlaturarea efectului fiziologic autofrenator al producerii acidului; - creterea secreiei de gastrin antral datorit maririi pH-ului local n plus, gastrina crete motilitatea stomacului. Alcalinizantele pot produce alcaloz, favoriznd litiaza urinar. Neutralizantele i absorbantele pot produce constipaie cu excepia derivailor magneziului care accentueaz tranzitul. Antiacide de elecie: hidroxidul de aluminiu, oxidul de magnexiu. Antiacide de alternativ: carbonat de calciu, carbonat de magneziu, trisilicat de magneziu, fosfat de aluminiu, bicarbonat de sodiu. Indicaii: gastrita hiperacid, ulcer gastric i duodenal, esofagit de reflux. Frecvent asociate cu antiinflamatoare toleranei lor (cortizonice gastrice. i Se nesteroidiene) pentru creterea

administreaz pentru a calma temporar durerile epigastrice existente sau pentru a le preveni. Nu este dovedit grabirea cicatrizrii ulcerelor gastrice sau antiacide. De obicei antiacidele se asociaz n formule magistrale sau industriale (pulbere, comprimate orale sau de supt, suspensii). Justificrile farmacodinamice sunt: - obinerea unei capaciti tampon apropiat de necesiti, cunoscnd ca dozele uzuale recomandate pentru fiecare substan sunt de regul insuficiente; - nlaturarea efectelor asupra tranzitului digestiv, deci asocierea deriva ilor de aluminiu sau/i calciu (ntrzie tranzitul) cu cei de magneziu (grabesc tranzitul). Formulele frecvent folosite conin hidroxid de aluminiu i oxid de

magneziu. Eficacitatea terapeutic a antiacidelor este condiionat de mai muli factori: - capacitatea neutralizant; - viteza reaciei cu acidul; - viteza i capacitatea secretorie gastric; - viteza golirii stomacului. Administrate pe nemncate antiacidele ramn n stomac numai 10-20 minute. Asociate cu alimentele, maresc capacitatea neutralizant a acestora i rmn n stomac pn la golirea acestuia (2-3 ore). n ulcerul duodenal se administreaz antiacide la o or nainte i la trei ore dup fiecare mas i nainte de culcare. n ulcerul gastric, se administreaz doze pe jumtate, la aceleai perioade. Mesele se administreaz la fiecare patru ore n timpul zilei. Durata tratamentului este dependent de evoluie. n ulcerul duodenal, n medie 6-8 sptmni sau mai mult n cel gastric 4-6 sptmni. Antiacidele sunt contraindicate n abdomen acut, hemoragii sau perfora ii gastrice.

3.1.1 Carbonat acid de sodiu NaHCO3

Este o pulbere cristalin alb solubil n ap i acizi cu degajare de (bioxid de carbon). NaHCO3 + HCl = NaCl + H2CO3 = NaCl + H2O + CO2 Actiunea se manifest evident dup 15 minute i este de scurt durat. Mediul alcalin creat de excesul de bicarbonat diminu vscozitatea mucusului, micornd efectul protector al acestuia. Cantiti mari produc alcaloz. Administrat timp ndelungat poate favoriza formarea calculilor urinari, n deosebi dac se consum concomitent cantiti mari de lapte sau neutralizante coninnd calciu.

Indicaii: - hiperaciditate gastric; - puin folosit n prezent n ulcerul peptic; - stari de acidoz n lipsa insuficienei renale; - pentru alcalinizarea urinii. Contraindicaii: - hipoaciditate gastric; - stri de alcaloz; - insuficien renal; - edeme. Precauii: hipertensiune arterial; insuficien cardiac congestiv. Mod de administrare: ca antiacid, bicarbonatul de sodiu se administreaz oral, 1-2 g, la 1-2 ore dup mas, dizolvat n ap. Aceast form de administrare trebuie folosit rar sau deloc. Antiacid i slab coleretic, pentru drenarea blnd a cilor biliare: bicarbonat de sodiu 6 g + fosfat de sodiu 4 g +sulfat de sodiu 2 g = pulberea pentru soluia Bourget (FR IX). ntreaga cantitate se dizolv ntr-un litru de ap. Se bea cte 150-200 g, de 1-2 ori / zi, cu cel puin or nainte de mas. Preparate industriale: ULCEROTRAT combinaii: . Conine:- nitrat bazic de bismut 350 mg; - carbonat bazic de magneziu 300 mg; - bicarbonat de sodiu 200 mg; - rizom de acorus calamis 25 mg; - coaj de cruin. Aciune terapeutic: antiacid i protector al mucoasei, favoriznd epitelizarea i vindecarea ulceraiilor gastro-duodenale. Indicaii: ulcer gastro-duodenal, ulcer peptic, gastrit cronic hiperacid. Contraindicaii: abdomen acut, gastrit hipoacid, complicaiile ulcerului, in insuficiena renal sever.

Nu se administreaz la copii sub 7 ani. Mod de administrare: Adulti: 2 comprimate de 3-4 ori pe zi , imediat dup mesele principale; tratamentul poate dura de la 3-6 saptamni pna la 3 luni. Copii 7-15 ani: - 1 comprimat de 3 ori pe zi. Conservare: la adpost de lumin, cldur i umidiate.

3.1.2. Carbonatul de calciu - CaCO3

Pulbere microcristalin, alb, fr gust i miros, insolubil n ap i alcool, solubil n acizi cu degajare de bioxid de carbon. Este tipul de substan puternic neutralizant. Aciune rapid (circa 15 minute) i intens. Dac se inger o cantitate de carbonat de calciu mai mare dect echivalentul acidului clorhidric existent n stomac, excesul trece nedescompus n intestin i acioneaz ca un constipant. Utilitatea ca antiacid a fost contestat de unii autori, dat fiind fenomenul acid reboundcare apare la doze mari (peste 2g/odata si 8g/zi). ntruct acest efect se manifest numai la doze mari, care modific calcemia, este logic s se prescrie carbonat de calciu ca antiacid, n doze mici (0,5-1g/odata)i eventual asociat cu alte antiacide. S-a apreciat ca limit maxim zilnic 8 g carbonat de calciu, asocierile conin de obicei i preparate de magneziu n doze individualizate, innd cont de efectele opuse ale acestora asupra tranzitului intestinal. Carbonatul de calciu este antidiareic, foarte activ in doze mai mari (2-10g/zi) dar tratamentul trebuie sa fie scurt. Preparate industriale: ANTACID Conine: carbonat de calciu 500 mg / comprimat. Aciune terapeutic: aparine clasei antiacidelor sistemice. La nivelul stomacului reacioneaz cu acidul clorhidric n urma reaciei rezultnd clorura de calciu. Are loc astfel neutralizarea excesului de aciditate gastric.

Indicaii terapeutice: este indicat in tratamentul unor simptome, cum ar fi pirozisul sau dispepsiile datorate unei gastroduodenite sau refluxului gastroesofagian. Contraindicaii: nu se administreaz persoanelor cu debilitate fizic, la cei cu funcia renal alterat sau n caz de hipercalcemie. Reacii adverse: poate s apar constipaia. Administrarea ndelungat a unor doze mari poate duce la hipercalcemie i alcaloz metabolic, care se manifest prin simptome digestive( greuri , varsturi) i oboseal. Aceste efecte pot s apar i n cazul unei insuficiene renale. Mod de administrare: oral, 1-2 omprimate la nevoie. Doza se poate repeta dac reapar simptomele. Nu se administreaz mai mult de 16 comprimate n 24 ore, la acest dozaj maxim, tratamentul s nu depaasc dou sptmni. Comprimatele se sfarm sau se las s se topeasc n gur.

3.1.3. Derivai de magneziu

Se folosesc oxidul de magneziu (sinonim magnesia usta, magnesia calcinata), hidroxid, carbonat bazic si trisilicat. Sunt insolubili n ap i solubili n acizi diluai. Dup ingestie reacioneaz cu acidul clorhidric, trecnd n clorur de magneziu. Derivaii de magneziu se asociaz frecvent cu derivai de aluminiu i /sau carbonat de calciu pentru a diminua efectul constipant al acestuia. Oxidul poate creste pH-ul gastric pana la 9. Administrate n exces acioneaz la nivelul intestinului, avnd efect laxativ (2-5 g oxid de carbonat ) sau purgativ (doze mai mari). Nu produc alcaloz. n insuficiena renal, oxidul de magneziu poate determina retenia de magneziu cu trulburri cardiovasculare sau neuromusculare.

Asocierea cu carbonat de calciu si derivati de aluminiu este indicata, pentru antagonizarea efectului secundar constipant al acestora. Preparate industriale: MALUCOL, DICARBOCALM, RENNIE, ALMAGEL, MAALOX Comprimate coninnd trisilicat magneziu, hidroxid de magneziu Are proprieti antiacide i absorbante. Consistena gelatinoas pe care trisilicatul de magneziu o capt n stomac favorizeaz acoperirea unui eventual ulcer cu o pelicul antiacid protectoare. Indicaii: ulcerul gastric i duodenal, gastrita hiperacid. Contraindicaii: insuficiena renal, diaree, indiferent de etiologie. Mod de administrare: timp de 7-10 zile de la instituirea tratamentului se administreaz de 3-4 ori pe zi cte un comprimat, ultima priz seara, ct mai trziu. Apoi, doza zilnic se poate reduce la 3 comprimate n 3 prize. Preparatul de administreaz ntre mese, sau la 2 ore dup mas.

3.1.4. Derivati de aluminiu

Se folosesc hidroxidul de aluminiu si fosfatul de aluminiu. Insolubili n ap i alcool, solubili n acizi diluai. Scad acidul clorhidric din sucul gastric, cu formare de clorur de aluminiu. Ar aciona i prin absorbia acidului clorhidric. Ionii de aluminiu acioneaz astringent i decongestionant asupra mucoasei gastrice i nhib pepsina. Derivaii menionai pot diminua tranzitul intestinal. Produc rareori greuri, vome, constipaie. Fosfatul de aluminiu are capacitate antiacid relativ mic, de aceea nu este util singur, n ulcerul duodenal. Activ n gastrite hiperacide. Bune efecte n colite i sindrom diareic. Preparate industriale: ALU-PHAR: suspensie pentru uz intern, con innd hidroxid de aluminiu 320 mg / 5 ml.

Aciune terapeutic: antiulceros, antiacid,pansament al mucoasei gastrice. Indicatii: boal ulceroas, gastrit hiperacid, adjuvant n terapia cortizonic. Mod de administrare: de 3 ori pe zi cte o linguri naintea meselor principale. Contraindicaii: achilie gastric, gastrit hipoacid, staz gastric, glaucom.

3.1.5. Sruri de bismut

Se folosesc carbonatul bazic de bismut i azotatul bazic de bismut, insolubile in ap i in acizi. Reactioneaza cu hidrogenul sulfurat din intestin, formand sulfura de bismut ce imprima fecalelor culoarea neagra. Bismutul are absorbtie digestiva redusa. Aciune slab absorbant i astringent. Efect protector mecanic al mucoasei digestive. Produc constipaie. Bismutul se poate absorbi producnd tulburri hepatice, renale, stomatite. Se foloseste ca antiacid in combinatie cu alte antiacide 0,5-2g o data. Ca pansament gastric se foloseste 5g de doua ori pe zi in suspensie apoasa cu 30 minute nainte de masa.

3.1.6. Silicat de aluminiu i magneziu

Produs natural sau de sintez (ALMASILAT ) insolubil n ap, cu care formeaz dispersii coloidale. Dispersia 4-5% are pH 9-10. Are proprieti absorbante pentru alcaloizi, toxine, virusuri, microbi, uleiuri volatile. Folosit ca antiacid, antidiareic i ca agent de suspensie. Preparate industriale: GELUSIL- comprimate cu 0,55 g silicat hidratat de aluminiu i magneziu.

TRI-OM GEL gel cu 30% aluminiusilicat de magneziu i calciu amorf, de sintez. Antiacid, antidiareic. Administrare: oral, 3 g de 3-5 ori pe zi.

3.1.7. Bentonite
Silicaii de aluminiu hidratai, naturali, formai mai ales din montmorilonit (Al2O3, 4SiO2, H2O), cu mici cantiti de magneziu, fier, carbonat de calciu. Pulbere alb-cenuie, insolubil n ap, cu care formeaz suspensii coloidale (soluie sau gel, n funcie de concentraie), volumul acestora fiind de 10-12 ori mai mare dect pulberea uscat. Suspensia 2% n ap are pH-ul 9,5-10,5. Folosit ca antiacid (mecanism adsorbant si protector al mucoasei) i ca agent de suspensie.

3.1.8. Acid alginic

Pulbere alb sau glbuie, insolubil n ap, solubil n hidroxizi alcalini. Se folosete i ca alginat de sodiu, pulbere alb, solubil n ap formnd o soluie coloidala. Acidul alginic i sarea sa de sodiu au aciune protectoare a mucoasei digestive si absorbant. Nu influeneaz secreia acid gastric. Se asociaza cu neutralizante i / sau alcalinizante gastrice. Indicaia principal este refluxul gastroesofagian. Util i in gastroduodenite, ulcer gastric si duodenal (adjuvant) eterocolote.

3.1.9. Combinaii

Antiacide: 1.RENNIE: comprimate masticabile Conine: carbonat de calciu,carbonat de magneziu. Administrare: 1-2 comprimate de 2 pana la 3 ori pe zi nainte de masa. 2.ALMAGEL: suspensie Conine: auminiu hidroxidat, magneziu hidroxidat gel 3.ALMAGEL A Conine: compoziia de la ALMAGEL, benzocain cu aciune anestezic local. Administrare: aduli 1-2 lingurie de 3 ori/zi. 4.DICARBOCALM Contine: carbonat de calciu, carbonat de magneziu, trisilicat de magneziu. Preparatul este aromatizat cu ulei de ment. Administrare: 1-4 comprimate pe zi n dou prize (unul nainte de masa de pranz i unul nainte de masa de seara) Antiacide cu antiflatulente: Aciune protectoare a mucoasei i antiflatulent. 1. EPICOGEL - suspensie Conine: hidroxid de aluminiu gel, hidroxid de magneziu, dimeticon. Hidroxidul de aluminiu disperseaz dimeticona, astfel nct aceasta formeaz un strat protector la nivelul mucoasei gastrice i exercit un efect antispumant prin reducerea tensiunii superficiale a bulelor de aer, fcnd posibil transformarea lor n bule mai mari, uor de eliminat. Distensia abdominal i dispepsina vor fi astfel reduse. Efectul constipant al hidroxidului de aluminiu gel este anulat de hidroxidul de magneziu. Indicaii: ulcer gastric, duodenal, esofagit de reflux, gastrit, hernie hiatal, flatulen, dispepsie. Mod de administrare: 1-2 lingurie de 4 ori/zi, ntre mesele principale sau dup mese i nainte de culcare.

2.CARBOPHOS - comprimate Conine: crbune vegetal, carbonat de calciu, fosfat neutru de calciu, zaharoz, arome naturale. Indicaii: epigastrice. Administrare: Aduli: 1-2 compr. de 4 ori pe zi. 3.EXTRA MAALOX PLUS - comprimate. Conine: hidroxid de magneziu, hidroxid de aluminiu, simeticon. tulburri dispeptice, meteorism abdominal, arsuri

3.2. Inhibitoare ale secreiei gastrice

Mucoasa gastric are activitate secretorie ce const n: - secreie clorhidropeptic, cu rol n digestia alimentelor; - secreie de mucus i bicarbonat de sodiu, cu rol protector pentru mucoasa, impotriva agresiunii clorhidropeptice; n funcie de inhibarea (blocarea) mecanismului fiziopatogenic implicat n secreia gastric acid avem: 1. Parasimpatolitice (diminu influena parasimpatic vagal, prin blocarea receptorilor colinergici muscarinici M1 si M3): atropina i parasimpatoliticele de sintez (butilscopolamoniu, propantilena, pirenzepina); 2. Abtihistaminice H2 (antagonizeaz aciunea stimulatoare a histaminei prin blocarea receptorilor histaminergici H2): cimetidina, ranitidina, nizatidina, roxatidina, famotidina; 3. Inhibitoarele pompei de protoni (diminu transferul activ al ionului H, extracelular, n cavitatea gastric): omeprazol, pantoprazol, lansoprazol, esomeprazol; 4. Prostaglandine (efect citoprotector de inhibare a secreiei de acid i stimulare a secreiei de mucus i bicarbonat): misoprostol, enprostil;

3.2.1. Parasimpatolitice

Sunt de doua feluri: - naturale: atropina - sinteza: butilscopolamoniu, propantelina, pirenzepina Aciuni la nivelul tubului digestiv: - hiposecretoare salivar i gastric; - antispastic; Aciunea hiposecretoare gastric: - diminu secreia gastric; - diminu secreia bazal i secreia stimulat; - mai diminu i secreia de mucus i bicarbonat de sodiu ns aceasta este considerat un dezavantaj. Ca antiulceroase se folosesc mai ales n ulcerul duodenal, pentru aciunea hiposecretoare gastric (modest) i pentru calmarea durerii prin aciunea antispastic.

3.2.2 Antihistaminice H2
La mijlocul anilor 1970, o nou clas de medicamente, numite antihistaminice H2, a revoluionat tratamentul bolii ulceroase. Se tia c histamina, substan chimic secretat de celule speciale (numite mastocite) este un stimulator puternic al secreiei gastrice acide. Totui, acest efect stimulat nu este blocat, nici prevenit de antihistaminicele convenionale, care se utilizeaz n prezena unor manifestri alergice. innd seama de acesta, un farmacist scoian, Sir James Black, mpreun cu colegii si au cercetat funcia celui de-al doilea receptor al histaminei (H2 receptor), descoperit n mucoasa gastric. El a putut demonstra ca principalul efect al acestor H 2 receptori const n stimularea secreiei acide a stomacului. Cnd histamina se ataeaz de H2 receptori, se produce secreia gastric acid. Pentru lucrrile sale asupra H2 receptorilor lui James Black i s-a acordat premiul Nobel. n urma acestor descoperiri s-au realizat medicamente care impiedic

histamina s se ataeze de receptori, inhibnd astfel secreia acid. Ele fac ns mai mult dect o simpl inhibiie a secreiei acide n prezena histaminei. Acioneaz n acelai fel cnd este stimulat nervul vag, precum i n prezena alimentelor. Astfel determin accelerarea vindecrii ulcerului. Indicaia major este ulcerul duodenal, evideniat endoscopic sau radiologic. Cicatrizarea se obine la 60-90% din cazuri n 4-6 sptmni. S-a recomandat i administrarea prelungit pentru evitarea recderilor, folosind jumtate din dozele curative. n ulcerul gastric antihistaminicele H2. sunt recomandate numai dup confirmarea caracterului benign al bolii. Alte indicaii: sindromul Zollinger Ellison i esofagita de reflux (necesit doze mai mari dect cele antiulceroase i o durat mai lung, de 8-12 sptmni); prevenirea hemoragiilor digestive superioare i unele intervenii chirurgicale, coma hepatic, stri necesitnd terapie intensiv. Asociate pentru tratamente scurte cu AINS pot preveni aciunea ulcerigen a acestora dar nu nltur posibilitatea hemoragiilor sau perforari. n ulcerele datorate AINS, durata tratamentului cu antihistaminice H2 este de 8 sptmni.

3.2.2.1. CIMETIDINA
Antihistaminic H2. Inhib secreia gastric stimulat prin histamin, insulin, pentagastrin, alimente, stimulare vagal. La bolnavii cu ulcer duodenal reduce aciditatea gastric medie din 24 ore cu 55-67%. Durerile dispar n prima sptmn i cicatrizarea niei dup o luna, in medie la cca 75% din bolnavi i dup 2 luni la cca 95%. O doz de 300-400 mg administrat seara la bolnavii cu ulcer duodenal, a inhibat secreia i a crescut pH-ul intragastric pentru 8 ore. Nu modific timpul de golire al stomacului i nici secreia exocrin pancreatic. Reacii adverse: la ntreruperea brusc a administrrii sau dup un

tratament prelungit se pot produce perforaii ale ulcerului duodenal sau gastric. Produce tulburri neuropsihice reversibile, cefalee, anxietate, logoree, halucinaii, com, mai ales la doze mari, la bolnavii cu insuficien renal i la vrstnici. Alte efecte adverse: febr, extrasistole, bradicardie, disfuncie vizual, gastrit eroziv, diaree, crampe musculare, erupii cutanate, tendin la sinucidere. Contraindicaii: cimetidin. Mod de administrare: ulcer duodenal: 200 mg de 3 ori pe zi, la mese i 400 mg seara. Rareori, la nevoie 400 mg de 4 ori pe zi. Durata 4 sptmni sau mai mult. ntreinere cu 400 mg seara sau 400 mg dimineaa i seara, pentru perevenirea recidivelor. Efectul antiulceros al cimetidinei este sczut de: alcool, fumat, antiinflamatoare nesteroidiene. Produse farmaceutice industriale: 1.ALTRAMENT comprimate filmate 200 mg; 300 mg - fiole 200 mg/2ml 2.CIMETIDINA comprimate 200 mg 3.HISTODIL comprimate 200 mg - fiole 200 mg/2 ml 4.TAGAMET comprimate filmate 200 mg sarcin, cancer gastric, hipersensibilitate la

3.2.2.2 RANITIDINA
Antihistaminic H2 selectiv. Potena este mai mare comparativ cu cimetidina (de cca 4 ori la nivelul receptorilor H2, de cca. 5 ori pentru inhibarea secreiei bazale i de cca. 8-9 ori pentru inhibiia secreie stimulate). Dup 150 mg oral secreia acid oral scade cu 90%. Dup 12 ore scderea acidului poate atinge nc 50% din valorile normale. Doza utilizat n tratamentul ulcerului este de 300 mg

administrat odat pe zi seara. n general efectele adverse sunt mai pu ine i mai reduse calitativ dect cimetidina. Indicaii: ulcer duodenal, ulcer gastric, ulcer postchirurgical, prevenirea recderilor n ulcer, esofagit de reflux, prevenirea hemoragiilor gastroduodenale la bolnavii cu risc de ulcer de stres. Dup 4 sptmni de tratament se obin vindecri n 75-95% din cazurile cu ulcer duodenal. Absorbia ranitidinei este diminuat de antiacide. Mod de administrare: ulcer duodenal: oral, 150 mg de 2 ori pe zi, la 12 ore interval, dup mese. Se pot administra i 300 mg ntr-o singur priz, seara. n multe cazuri tratamentul dureaz 4 sptmni. Doza de ntreinere 150 mg seara. Produse farmaceutice industriale: GERTOCALM - comprimate filmate 150 mg; 300 mg. RANITIDINA comprimate 150 mg. ULCORAN capsule 150 mg. ZANTAC comprimate filmate 75 mg; 150 mg; 300 mg. comprimate efervescente 150 mg. Fiole 50 mg/2 ml RANITAL comprimate 150 mg.

3.2.2.3. FAMOTIDINA
Famotidina reduce secreia gastric bazal i stimulat prin

antagonizarea receptorilor H2 a celulelor parietale din mucoasa gastric. Absorbia ei nu este afectat de administrarea concomitent de hran sau de produse antiacide. Dup administrarea oral, efectul apare ntro or i dureaz 10-12 ore. Potena este mult mai mare comparativ cu cimetidina (de 20 de ori). Doza echiactiv clinic este de 40 mg famotidin pentru 800 mg cimetidin. Indicaii: ulcer gastric i duodenal, reflux gastroesofagian i alte stri de hipersecreie. Prevenirea ulcerului recidivant. Contraindicaii: hipersensibilitate la substan, sarcin, alptare, copii.

Efecte secundare: n cazuri rare pot s apar cefalee, oboseal, diaree sau constipaie, reacii alergice, anorexie, voma, grea. naintea nceperii tratamentului cu Famotidin trebuie exclus prezena unei tumori maligne. La pacienii cu afeciuni hepatice doza se va reduce. Mod de administrare: n ulcerul gastro-duodenal o singur doz pe zi la culcare de 40 mg, sau de 2 ori pe zi cte 20 mg, dimineaa i seara, durata tratamentului este de 4-8 sptmni. Prevenirea recidivelor se realizeaz cu o singur doz de 20 mg pe zi nainte de culcare. Produse farmaceutice industriale: FAMODAR comprimate 20 mg;40 mg FAMODIN comprimate filmate 20 mg; 40 mg FAMOGAST comprimate filmate 40 mg FAMOTIDINA comprimate filmate 20 mg; 40 mg GASTROSIDIN comprimate 40 mg QUAMATEL comprimate 20 mg; 40 mg pulbere liofilizat 20 mg

3.2.2.4.NIZATIDINA
Nizatidina este un inhibitor competitiv, reversibil al histaminei la nivelul receptorilor histaminici H2, n special a celor care se g sesc n celulele gastrice parietale. Nizatidina inhib semnificativ secreia gastric nocturn pentru o perioad de pn la 12 ore cnd este administrat oral, pentru pn la 24 ore dac este administrat sub forma unei perfuzii continue i pentru 5 ore dup o injecie i.v.. Inhib de asemenea, n mod semnificativ secreia de acid gastric stimulat de alimente, cofein, pentagastrin. Indicaii: ulcer duodenal activ, pentru o perioad de pn la 8 sptmni. Doze reduse, de 150 mg/zi n terapia de ntreinere la pacienii cu ulcer duodenal cronic. nainte de administrarea tratamentului trebuie exclus posibilitatea ulceraiilor gastrice maligne. Reflux gastroesofagian.

Mod de administrare: 300 mg seara sau 150 mg de 2 ori/zi. Reacii adverse: rar au fost raportate episoade de reacii de hipersensibilitate sau oc anafilactic. Ocazional au fost raportate anemie, urticarie, dureri de cap, ameeal i transpiraii. AXID capsule 150 mg; 300 mg. fiole 100 mg/ 4 ml.

3.2.3. Inhibitori ai pompei de protoni

Paralel cu H2 antagonitii s-a realizat un nou tip de medicamente destinate tratamentului antiulceros. Acestea au fost denumite inhibitori ai pompei protonice, deoarece ei opresc pompa care expulzeaz acidul clorhidric din celulele parietale, acionnd specific prin prevenirea secreiei gastrice de acid. Cercetarea acestui nou tip de substane s-a fcut cunoscndu-se c inhibiia acestei secreii contribuie la vindecarea ulcerului i la diminuarea simptomelor legate de secreia de acid. n anii 1970 a fost acceptat ideea c hiperproducia de acid de ctre stomac se asociaz cauzei care provoac ulcerul. Aceasta a determinat dezvoltarea H2 antagonitilor , care acioneaz prin oprirea secreiei acide. Totui, chiar dac tratamentul a reuit, un numr apreciabil de ulcere recidiveaz n decurs de un an. De aceea, companiile farmaceutice au nceput cercetarea unor medicamente cu aciune inhibitoare mai energic i astfel au luat natere inhibitorii pompei protonice.

3.2.3.1. Omeprazol
Proprieti: Omeprazolul, un derivat de imidazol, este considerat medicamentul cu cea mai puternic i durabil actiune de inhibare a secretiei gastrice acide. Este o baza slab, care elibereaz forma activ n mediul acid la nivelul celulelor parietale, unde se acumuleaz. Substana marcat radioactiv dispare repede din plasm, dar se menine mai

mult de 14 ore la nivelul celulelor parietale. Studii efectuate asupra glandelor gastrice izolate au artat inhibarea diferitelor tipuri de secreie simulat (prin histamina, carbacolina, AMPc) i a secreiei bazale. Aciunea este atribuit deprimrii activitii H+, K+, ATP-azei, enzima din membrana celulelor parietale care transfer ioni de H+ din citoplasm n mediul extracelular, avnd functie de pomp de protoni. Aciunea ei este durabil i mai rapid, o singur priz zilnic exercit un control reversibil asupra secreiei gastrice. Omeprazolul s-a dovedit foarte eficace terapeutic la ulceroi. Durerea ulceroas se linitete n cea mai mare masur nca din prima saptmn de tratament. Studii controlate au artat c tratamentul cu doze de 30 mg/zi, determina vindecarea ulcerului duodenal n proporie de 73% dup 2 sptmni i 92% dup 4 sptmni (pentru cimetedina, proporia de vindecri a fost de 46%, respectiv 74%); tratamentul cu 40mg/zi a realizat vindecri de 93% din cazuri dup 2 sptmni i 100% dup 4 sptmni. Frecvena regidivelor, la 6 luni de la vindecare i oprire a medicaiei, a fost de 31% (fa de 50%-60% pentru blocantele H2 histaminergice). Au fost obinute rezultate bune i n ulcerul gastric, de asemenea, n sindromul Zollinger-Ellison. Farmacocinetica Absorie i distribuie: produsul este format din microcapsule enterosolubile ce conin omeprazol, acestea fiind labil n mediul acid. Absoria omeprazolului ncepe dup ce acesta prsete stomacul. Absoria este rapid, picul plasmatic apare dup 0,5-3,5 ore. Biodisponibilitatea absolut este doar de 30%-40% dup administrarea unei doze de 2040 mg, datorit unei metabolizri prestimatice insemnate. Dup administrari repetate a unei doze zilnice unice biodisponibilitatea crete pn la 60%. Prezena alimentelor nu influeneaz biodisponibilitatea omeprazolului. La subiecii sntoi, timpul de njumatire de 0,5-1 ora i clearance-ul total este de 500-600 ml/min. Omeprazolul se leag de proteine n proporie de 95%. Metabolizare i eliminare: Se metabolizeaz la nivelul ficatului, rezultnd derivai sulfurai sulfonai si hidroxiomeprazol. Se elimin prin urin sub forma de metabolii n proporie de 77%. Cei doi metabolii principali din urin sunt hidroxi omeprazolul i acidul carboxilic corespunztor. Se elimin, de asemenea, pe cale biliar. La pacieni cu disfuncii

hepatice, biodisponibilitatea creste aproximativ 100%, comparativ cu o doz i.v., datorit primului pasaj hepatic, iar timpul de injumatire biologic al substanei medicamentoase crete la aproape 3 ore, clearence-ul plasmatic mediu fiind de 70 ml/min, comparativ cu valoarea de 500-600 ml/min n cazul subiecilor normali. La pacieni cu afeciuni cronice renale al cror clearance creatininic este cuprins ntre 10 si 62 ml/min/1,73 m2, distribuia omeprazolului a fost similar cu cea a subiecilor sntoi, cu toate c s-a nregistrat o cretere a biodisponibilitii. Deoarece excreia renal este principala cale de eliminare a omeprazolului, eliminarea s-a ncetinit direct proportional cu scderea clearance-ului creatinei. Rata de eliminare este scazut la pacienii vrstnici, iar biodisponibilitatea crete. Dup administrarea unei doze de 40 mg la subiecii vrstnici, biodisponibilitatea omeprazolului a fost de 76% fa de 58% pentru aceeai doz la subiecii tineri. Indicatii terapeutice: ulcerul duodenal evolutiv, ulcer gastric evolutiv, esofagita de reflux, sindrom Zollinger-Ellison. De asemenea, este indicat ca tratament preventiv n caz de recidiva n esofagita de reflux i n ulcerul gastric i duodenal dificil de controlat. Mod de administrare Aduli: Ulcer duodenal : 20 mg/zi (o priz timp de 2 sptmni). Dac vindecarea nu este total, tratamentul se poate prelungi cu 2 sptmni. Dac este vorba de un ulcer refractar la alte tratamente, se pot folosi 40 mg/zi (ntr-o singur priz) timp de 4 sptmni. n caz de recidive, se pot aplica din nou aceleai scheme de tratament. Ulcer gastric: 20 mg/zi (o priz) timp de 4 sptmni. n caz de recidive, se aplica aceeai schema de tratament. La cei cu ulcer gastric refractar la alte tratamente: 40 mg/zi, timp de 8 sptmni. Esofagita de reflux: 20 mg/zi, 4 sptmni. Tratament suplimentar dac este cazul, 4 sptmni. Esofagita refractar la alte tratamente: 40 mg/zi, 8 sptmni. Recidiva: se repet schema de tratament. Tratament de ntreinere: la pacieni cu esofagit de reflux recidivant, se pot preveni recderile cu 20 mg omeprazol/zi cu o durat a tratamentului mergnd pn la 6 ani. n ulcerele recidivante, dificil de controlat, se recomand un tratament de 12 luni cu 20 mg/zi. n cazurile refractare vindecate prin omeprazol (40mg/zi), tratamentul preventiv de 20 mg/zi poate fi insuficient. Se poate crete doza la 40 mg (priza zilnica unica).

Sindrom Zoollinger-Ellison: tratamentul se individualizeaza; durata lui depinde de manifestrile clinice. Bolnavii cu forme grave care nu rspund la alte metode terapeutice au fost tratai cu succes (n 90% din cazuri) cu doze cuprinse ntre 20-120 mg/zi. Pentru o posologie superioar de 80 mg/zi, doza cotidian trebuie repartizat n doua prize. Copii: nu se dispune de o experien clinic necesar stabilirii unei posologii adecvate. n caz de insuficien renal sau hepatic i la vrstnici, nu este necesara o ajustare a dozelor. Contraindicaii: hipersensibilitatea la omeprazol. Reacii diverse: omeprazolul este n general bine tolerat. Pot s apar: diaree, cefalee, grea, meteorism, constipaie, erupii cutanate, fotosensibilizare. Au semnalate tulburri hematologice: anemie, neutropenie, pancitopenie, trombocitoponie. Aceste manifestri sunt trazitorii i de intesitate moderat. Precauii n administrare: n caz de ulcer gastric, se recomand verificarea benignitii leziunilor nainte de nceperea tratamentului. Ca i n cazul altor medicamente antisecretoare gastrice, omeprazolul favorizeaz dezvoltarea bacteriilor intragastrice prin dimunuarea volumului i aciditii sucului gastric, mai ales n cazul tratamentelor de lunga durat. La copii, eficacitatea i tolerana medicamentului nu a fost studiat. Sarcin i alptare: Studiile efectuate pe animale au demonstrat efecte teratogene sau embriotoxice, dar se impun msuri de pruden, ca de altfel n cazul tuturor medicamentelor noi: se recomand s nu se administreze n primul trimestru de sarcin, iar n restul perioadei de sarcin sau n perioada de alptare se prescrie numai n caz de necesitate absolut. Proprieti farmacotoxice: Mecanismul prin care pot s apar celulele cancerigene gastrice (celule ECL) se explic prin hipoclorhidria prelungit i constat semnalat n cazul administrrii omeprazolului. Omeprazolul poate afecta i alte celule din tractul gastrointestinal, fie direct, fie prin inducerea hipoclorhidrei. Studii efectuate pe 200 de pacieni dup tratament cu omeprazol, n timp de 12 luni, au demonstrat c dei exist ricul apariiei tumorilor gastrice n cazul unor tratamente prelungite, nu a fost pus n eviden prezena celulelor cancerigene. Supradozare: Studii efectuate pn n prezent au demonstrat ca doza unic letal

este de 4000 mg/kg la obolani, animalele prezentnd convulsii, tulburri respiratorii i cardiace. Nu exist date privind supradozarea la oameni, dar o doz de 360 mg/zi este bine tolerat. n caz de supradozaj se recomand tratament simptomatic. Interaciuni: Diazepamul, fenitoina, warfarina (medicamente metabolizate prin oxidare hepatic): omeprazolul poate incetini eliminarea lor. Se recomand informarea pacienilor i reducerea posologiei. Nu s-au gsit interaciuni cu propranololul sau teofilina, dar nu trerbuie exclus posibilitatea interaciunii cu alte medicamente metabolizate n mod egal prin intermediul sistemului enzimatic al citocromului P450. Se impune pruden n cazul asocierii cu substane medicamentoase cu afinitate mare pentru proteinele plasmatice. Gastrointestinale topice: nu este cunoscut o influen a gastrointestinelor topice, cum ar fi hidroxidul de aluminiu, n absorbia omeprazolului. Se recomand administrarea lor la interval de 2 ore. Condiii de pastrare: Deoarece omeprazolul este fotosensibil; se recomand pstrarea capsulelor n ambalajul original, ferit de lumin i umezeal, la temperatura camerei. LOSEC- capsule enterosolubile 10 mg; 20 mg. pulbere liofilizat injectabil 40 mg/10 ml OMEPRAZOL capsule 20 mg OMERAN capsule 20 mg OMEZ capsule 20 mg RISEK capsule 20 mg ULTOP capsule 20 mg HELICID capsule 20 mg

3.2.3.2. Pantoprazol
Compozie: o tablet acido rezistent conine: Ingredient activ: 45,1 mg pantoprazol sesquihidrat de sodiu (echivalent cu 40 mg pantoprazol ). Ingredieni activi: carbonat de sodiu anhidru, manitol, polividone K25 si K 90, stearat de calciu, propilen glicol, lauril sulfat de sodiu, trietil citrat, colaranti E171 , E172.

Proprieti farmacoterapeutice: inhibitor selectiv al pompei de protoni, substituient de benzimidazol. Indicaii: ulcer duodenal, ulcer gastric, esofagit de reflux, moderata sau severa, boala peptica ulceroasa asociat cu infecia Helicobacter pylori, aditional la tratamentul antimicrobian. Not: Pantoprazolul nu este indicat n caz de acuze gastrointestinale uoare cum ar fi dispepsia psihogen. naintea nceperii tratamentului trebuie exclusa posibilitatea unui neoplasm gastric sau a unei boli neoplazice a esofagului, dearece tratamentul cu pantoprazol poate ameliora simptomele unui ulcer malign, ceea ce ntarzie diagnosticul. Diagnosticul de esofagita de reflux trebuie confirmat endoscopic. Contraindicaii: Hipersensibilitate cunoscut la unul din constituienii si. Precauii: Administrarea n sarcin i n perioada de alptare. n timpul sarcinii i a alptrii pantoprazolul va fi folosit n cazuri de stricta necesitate. Studiile pe animale au dovedit absenta efectului teratogen, a leziunilor fetale. Medicamentul a fost detectat n cantiti foarte mici n laptele matern. Administrarea la copii: nu exist nc experiena necesara privind tratamentul la copii. Interaciuni medicamentoase: Diminuarea absorbiei intestinale a medicamentelor administrate concomitent per os, care necesit un pH gastric acid (exemplu: ketoconazolul). Interferena cu medicamentele metabolizate prin sistemul enzimatic al citocromului P450 hepatic, nu poate fi exclus, dar este minim. Demonstrate prin teste specifice, nu exist interaciuni cu: carbamazepina, cafeina, etanolul, diclofenacul, diazepamul, warfarina, teofilina, fenitoina, digoxina i contraceptivele orale. Nu exist interaciuni cu medicaia acida concomitent. Mod de administrare: Absena unor indicaii speciale permite folosirea schemei standard. Doza uzual recomandat este de o tablet de Controloc (40 mg pantoprazol) n priz unic zilnic. n anumite cazuri, aceast doz poate fi crescut la 2 tablete/zi. Doza maxim zilnic pentru pacienii vrstnici sau cu insuficien renal este de 40 mg pantoprazol. La pacienii cu insuficien hepatic sever se va administra o tablet de Controloc (40 mg de pantoprazol) la 2 zile. Se va inghii ntrega tablet nemestecat i fr a se sparge, cu apa, naintea sau n timpul micului dejun.

Durata tratamentului: Ulcerul duodenal se vindec n 2 sptmni. Ulcerul gastric se trateaz n 4 sptmni. Cazurile deosebite pot beneficia de prelungirea terapiei pn la 4 sptmni n ulcerul duodenal, 8 sptmni pentru ulcerul gastric i esofagit de reflux. Absena unor studii asupra siguranei administrrii ndelungate impune limitarea terapiei continue la aproximativ 8 sptmni. Supradozare: indigestia voluntar sau accidental a unor doze excesive de pantoprazol nu determin simptome de supradozare. Doze peste 240 mg administrate i.v. au fost bine tolerate. n cazul ingestiei unor doze excesive se aplic procedurile obisnuite de dezintoxicare. Hemodializa nu este eficace. Reacii adverse: tratamentul cu pantoprazol poate da ocazional cefalee sau diaree. Rareori s-au constat: greuri n abdomenul superior, balonare , erupii cutanate i ameeli. n cazuri individuale s-au raportat: edeme, febr, debutul unor stri depresive i tulburri de vedere (vedere inceoat). n cazul apariiei altor efecte secundare n afara celor menionate este recomandat s se adreseze medicului. Condiii de pstrare: n limita termenului de valabilitate. Produse farmaceutice industriale: CONTROLOC tablete acido-rezistente, 40 mg i 20 mg. NOLPAZA - tablete acido-rezistente, 40 mg i 20 mg.

3.2.3.3. LANSOPRAZOL
Aciune terapeutic: lansoprazolul este inhibitor al pompei de protoni gastrice; este un derivat benzimidazolic substituit ce actioneaz n faza finala a producerii de acid, controlnd ca atare aciditatea intragastric, independent de stimuli. El inhib n mod pronunat secreia de acid gastric bazal sau stimulat. Lansoprazolul este astfel un medicament antisecretor foarte eficient n tratarea rapid a ulcerului gastro-duodenal acut, a esofagitei erozive i n reducerea hiperaciditii gastrice la pacienii suferind de sindromul Zollinger-Ellison. Compoziie: capsule cu eliberare lent ce conin granule filmate enterice. Aciune farmacodinamic: aciunea const n stoparea secreiei gastrice acide

independent de stimuli, prin inhibarea selectiv a pompei gastrice la nivelul celulelor parietale. Nu influeneaz secreia de pepsin sau evacuarea gastric. Prin administrare de lansoprazol, se obine vindecarea ulcerelor receptorilor H2, fiind eficient i n cazul pacienilor care nu reactioneaz la acetia din urma. Aciunea farmacocinetic: absorbia depinde de modul de condiionare i dozaj. Se absoarbe rapid prin administrarea de capsule cu eliberare lent. Biodisponibilitatea crete odata cu creterea dozelor i a duratei tratamentului. Legarea de proteinele plasmatice este de 95-96%. Metabolizarea este rapid i complet la nivel hepatic. Excreia se face prin urin n procent de pn la 80%. Afeciunile hepatice maresc biodisponibilitatea. Absorbia este incetinit de administrarea n timpul meselor. Indicaii terapeutice: se recomand n tratamentul pe termen scurt al ulcerului duodenal activ, n eradicarea bacteriei Helicobacter pylori pentru a reduce riscul recidivelor ulcerului duodenal, n tratamentul de ntreinere pentru vindecarea ulcerelor duodenale, n tratamentul pe termen scurt al ulcerelor gastrice active benigne, n tratamentul arsurilor i al altor simptome asociate cu gastroesofagite de reflux, tratamentul pe termen scurt al esofagitelor erozive si tratamentul de ntreinere pentru vindecarea esofagitelor erozive i a condiiilor hipersecretorii patologice, inclusiv n sindromul Zollinger-Ellison i a ulcerelor generate de tratamentul cu AINS. Contraindicaii: la pacienii cu hipersensibilitate cunoscut la lansoprazol. Dozare: Ulcer gastric: 30 mg o dat pe zi timp de 8 sptmni, iar n cazurile severe 60 mg o dat pe zi. Esofagita de reflux: 30 mg o dat pe zi timp de 8 s ptmni. Cazurile recidivante: 60 mg o dat pe zi. Ulcer duodenal: 30 mg o dat pe zi de 2-4 sptmni. Sindromul Zollinger- Ellison: 120 mg o dat pe zi. Terapia de ntretinere: 30-60 mg conform reaciei pacientului. Reacii adverse: lansoprazolul este n general bine tolerat, nedeterminnd reacii adverse importante. Efectele secundare sunt de asemenea slabe. Administrarea la vrstnici nu determin o mai mare incident. Cele mai frecvent ntalnite sunt: diaree, cefalee, afeciuni alergice dermatologice. Foarte rar, apar reacii diverse asupra organismului n ntregime: reacii anaficaltice, astenie, candidoze, dureri n piep, edeme, febr, sindrom gripal; asupra sistemului cardiovascular: angin, accidente cerebrovasculare, hipertensiune sau hipotensiune, infarct de miocard, palpitaii, soc,

vasodilataie; asupra sistemului digestiv: melena, anorexie, cardiospasm, constipaie, gura uscata, sete, dispepsie, disfagie, stenoza esofagian, ulcer esofagian, esofagit, decolorarea fecalelor, flatulenta, gastroenterite, hemoragie gastrointestinale, hematemeza, creterea apetitului i a salivaiei; asupra sistemului endocrin: hiperglicemie i hipoglicemie; asupra sistemului hematologic i limfatic: agranulocitoza, anemie aplastic, hemoliza, leucopenie, pancitopenie, trombocitopenie; asupra sistemului musculo-osos: artrite, dureri musculo-osoase, mialgii; asupra sistemului nervos: agitaie, amnezie, apatie, confuzii, depresii, halucinatii, descreterea libidoului, nervozitate, parestezii. Precauii: lansoprasolul nu se va folosi n afeciunile gastrice maligne. De asemenea va fi evitat administrarea pe o durat ndelungat. Nu se recomanda copiilor. Interaciuni cu alte medicamente: Administrarea de lansoprasol determin creterea concentraiei de diazepam, fenitoina, warfarin i digoxinasi reduce absorbia de fier, ampicilina si ketoconazol. Administrarea n timpul meselor determin sc derea absorbiei i a biodisponibilitatii. Lansoprasolul este metabolizat de sistemul enzimatic citocrom P450. Studiile au artat c lansoprazolul nu are interac iuni clinice semnificative cu alte medicamente metabolizate de sistemul citocrom P450, cum ar fi antipirina, indometacin, ibuprofen, fenitoin, propranolol, prednison, la subiecii sntoi determinnd doar o uoar cretere a concentraiei acestora deoarece acestea sunt metabolizate de varietate izoenzime al citocromului P450. Cnd lansoprazolul este administrat concomitent cu teofilina, o uoara cretere (de 10%) n clearence-ul teofilinei a fost observat. S-a observat c lansoprazolul are o interaciune semnificativ cu amoxicilina. La administrarea concomitent cu sucrafalt 1 g (a 30 mg lansoprazol), absoria inhibitorului pompei de protoni a fost ntarziata i biodisponibilitatea a fost redusa cu 17%; din aceast cauz, lansoprazolul trebuie luat cu cel putin 30 minute nainte sucralfatului. La administrarea concomitent cu antiacidele, acestea nu interfera cu efectul lansoprazolului. Deoarece lansoprazolul cauzeaz o profund i de lung durat inhibare a secreiei gastrice acide, este teoretic posibil ca lansoprazolul s interfere cu absoria medicamentelor pentru care pH-ul gastric este un determinant important al biodisponibilitatii (exemplu: ketoconazol, sruri de fier, digoxin). Sarcin i alptarea: Acest medicament se folosete la femeile nsarcinate doar

n caz de necesitate neaparat. Nu este cunoscut dac este excretat n laptele uman; deoarece multe medicamente sunt excretate n lapte i datorit potenialului pentru reacii adverse serioase la sugari i datorit potenialului de tumorogenitate arrtat de studiile de carcinogenitate la sobolani, trebuie luat decizia dac se va ntrerupe alptarea sau administrarea medicamentului, lund n considerare importana medicamentului pentru mama. Folosirea lansoprazolului la femei: peste 800 de femei au fost tratate cu lansoprazol. Ratele de vindecare a ulcerelor la femei au fost similare cu cele la brbai. Incidena ratelor de reacii adverse au fost de asemenea similare cu cele observate la brbai. Folosirea lansoprazolului la persoanele nvrst: ratele de vindecare la pacienii n vrst sunt similare cu cele la vrst tanar. Rata incidentelor efectelor adverse i a anomaliilor observate prin testele de laborator, este de asemenea similar cu cea observat la pacienii tineri. Pentru pacienii n vrst, dozajul i administrarea lansoprazolului nu necesit a fi adaptate pentru o indicaie particulara. Condiii de pstrare: la loc ntunecat, uscat i rece. Supradozare: dozele orale pn la 5000 mg/kg la sobolani i soareci nu au produs moartea sau alte semne clinice. Lansoprazolul nu este scos din circulaie prin hedializa. LANZAP- capsule 30 mg LANZUL capsule 30 mg LEVANT capsule de 15 i 30 mg

3.3. Prostaglandine
Prostaglandinele sunt autacoide derivate de acizi grai polinesaturai, cu 20 C, prin ciclizarea acestora. Biosinteza lor se produce n toate organele interne, inclusiv n sistemul nervos. n prezent toate prostaglandinele naturale pot fi obinute prin sintez. Prostaglandinele contribuie la inhibiia secreiei gastrice acide. Se

consider c acioneaz protector n tratamentul ulcerului att prin inhibiia acestei secreii, ct i prin aprarea mucoasei gastrice. Stimuleaz secreia gastric de bicarbonat i de mucus. Bicarbonatul neutralizeaz efectele acidului clorhidric, iar mucusul acioneaz protector acoperind ntreaga suprafa ulcerat i favorizndu-i vindecarea. Creterea irigaiei sanguine a esuturilor din zona ulcerului joac i ea un rol n vindecarea acestuia. Au i efect citoprotector, prevenind dezvoltarea inflamaiei i a necrozei secundare.

3.3.1. MISOPROSTOL
Analog sintetic al prostaglandinei E1. Are aciune antisecretorie i citoprotectoare gastric. Indicaii: ulcer gastric i duodenal evolutiv. Agresiune gastro-duodenal a antiinflamatoarelor nesteroidiene. Doza terapeutic de Misoprostol este de 800 mg pe zi, de obicei n 4 doze fracionate, timp de 4-8 sptmni. Din studii chimice a re ieit c este la fel de eficace ca antihistaminicele H 2 dup un tratament de 4 sptmni. S-a constatat totodat, c n ceea ce privete amendarea durerii din ulcerul duodenal este mai puin eficace dect antihistaminicele H2. Misoprostolul poate determina contracii uterine, fiind contraindicat n sarcin. Mai poate provoca mestre prelungite i scderea tensiunii. Cea mai frecvent reacie advers este nsa diareea. Probabilitatea acesteia este cu att mai mare cu ct este mai mare doza. n majoritatea cazurilor ea nu necesit un tratament special, ci dispare de la sine. Produse farmaceutice industriale: CYTOTEC comprimate 200 mg.

3.4. Protectoare ale mucoasei i stimulatoare ale

regenerrii
Aceste preparate medicamentoase apar mucoasa de efectele acidului clorhidric. Nu inhiba secreia acid, formeaz un scut aprtor mpotriva aciunii acide a acestei secreii.

3.4.1. SUCRALFAT
Aciune terapeutic: Sucralfatul actioneaz local asupra mucoasei gastrice i duodenale. Produsul formeaza pe suprafaa leziunii o pelicul ce protejeaz ntreaga zon de aciunea agresiv a sucului gastric. n plus, sucralfatul accelereaz vindecarea leziunilor gastrice sau duodenale i conduce la ameliorarea bolii. Indicaii terapeutice: Tratamentul ulcerului gastric i duodenal; ameliorarea tabloului simptomatic i accelarea vindecarii leziunii. Profilaxia ulcerului gastric i duodenal la pacienii cu ulcere reactivitate. Mod de administrare: Se administreaz dup dizolvarea prealabil ntr-un pahar pe jumatate plin cu ap . Comprimatele pot fi nghiite i intregi, mpreun cu o cantitate mare de lichid. Ulcer duodenal: de 2 ori cte 2 comprimate sau de 4 ori cte un comprimat pe zi. Administraea se face pe stomacul gol, fie 2 comprimate dimineaa la trezire i 2 comprimate seara nainte de culcare, fie cte un comprimat naintea celor 3 mese principale i al 4-lea seara, nainte de culcare. Ulcer gastric: de 4 ori cte 1 comprimat zilnic (cte 1 comprimat naintea celor 3 mese principale i la 4-lea seara, nainte de culcare). In general, este suficient un tratament de 4-6 sptmni pn la vindecarea ulcerului. Dac vindecarea nu este complet, tratamentul poate fi extins la o prioad de 12 sptmni. Pentru profilaxia recidivelor de ulcer gastric sau duodenal: de 2 ori cte 1 comprimat zilnic, dimineaa la trezire i seara nainte de culcare. Dac dup vindecarea ulcerului exist pericolul unei recidive, tratamentul se poate prelungi 6 pn la 12 luni. Contraindicaii: hipersensibilitatea la substana activa a produsului

medicamentos. La pacienii cu insuficien renal, n special la cei cu dializ, la pacieni suferind de boala Alzheimer sau alte forme de tulburri functionale cerebrale, se impun precauii la administrarea medicamentul. Sarcin i alptare: Nu exist experiena suficient n utilizarea sucralfatului n sarcin i alptare, de aceea n astfel de situaii trebuie administrat cu mult precauie. Experimentele pe animale de laborator nu au artat efectele embriotoxice sau teratogene. Nu sunt de ateptat efecte toxice asupra sugarilor n urma trecerii sucralfatului n laptele matern. Efecte secundare: sucralfatul este bine tolerat i poate fi utilizat fr s rezerve chiar n tratamente prelungite. Ocazional, pot aprea constipaii uoare precum i tulburri nespecifice ca: exantem, grea, vertij, uscaciunea gurii. Interaciuni medicamentoase: La administrarea simultan de tetraciclina, fenitoin, digoxin, acid chenodezoxicolic, resorbia acestora poate fi redus. Acest efect poate fi evitat, dac se administreaz medicamentele de mai sus la 1-2 ore nainte sau dupa sucralfat. Indicaii speciale de administrare: nainte de nceperea tratamentului pentru ulcer gastric, trebuie eliminat posibilitatea unei maladii maligne. Produse farmaceutice industriale: ALUSULIN comprimate 1g GASTROFAIT comprimate 1g VENTER comprimate 1g granule suspendabile. Plic 1g SUCRALAN comprimate 1g

3.4.2. SUBCITRAT DE BISMUT COLOIDAL

Indicaii terapeutice: Ulcerul gastric i duodenal. Gastrite nsotite de simptome ca dispepsia, cnd este urmarit eradicarea Hellicobacter pylori.

Dozare: De 2 ori cte 2 tablete pe zi, pe stomacul gol, cu o jumtate de ora nainte de micul dejun i cu jumatate de ora nainte de cin sau de culcare. S-au de patru ori cate o tableta pe zi pe stomacul gol, cu jumtate de ora nainte de fiecare dintre cele trei mese principale ale zilei i nainte de culcare. Mod de administrare: Tratamentul trebuie urmat timp de 1-2 luni. Acesta este urmat de o perioad de pauz de 2 luni fr alte preparate coninand bismut. Dac o doz nu a fost luat la timp, aceasta trebuie totui administrat dac nu este timpul pentru urmatoarea doz. Contraindicaii: Disfuncie renal major. Precauii speciale de administrare: Utilizarea prelungit a unor doze mari de compui coninnd bismut nu este recomandat deoarece aceasta poate conduce ocazional la encefaloptie reversibila. Nu este recomandat utilizarea concomitent a altor medicamente coninnd bismut. Proprieti farmacologice: Mecanismul de aciune: n mediul acid gastric, formeaza un precipitat sub forma unui strat protector local care ader n principal la zona ulceroas i inhib aciunea pepsinei. Protejeaz mucoasa prin stimularea sintezei i a secreiei de prostaglandine endogene, prin care este crescut producerea de bicarbonat i mucus. n plus, exercit o aciune antibacterian mpotriva Helicobacter pylori. Produce eradicarea acestei bacterii cu mbuntirea imaginii histologice i nlaturarea simptomelor gastritei. Poate fi combinat cu amoxicilina sau cu nitroimidazoli pentru a mbunti rata de eradicare a Helicobater pylori, iar tripla terapie incluznd subcitrat de bismut, tetracilina sau amoxicilina i metronidizol, a dat cele mai bune rezultate. Efecte farmacodinamice: Vindecarea ulcerelor gastrice sau duodenale. Aciunea antibacterian asupra Helicobacter pylori asociat cu observaia ca recurenele la un an dup tratament cu alte medicamente utilizate att n terapia ulcerului duodenal ct i a ulcerului gastric. Proprieti farmacocinetice: Absorie: dei subcitratul de bismut este un agent activ local, cantitati mici de bismut sunt abosorbite n timpul terapiei (mai puin de 0,2% din doz). Distribuie: Bismutul este principal regsit n rinichi, celelalte organe coninnd doar urme de bismut. Biotransformare: precipit n stomac n compui de

bismut insolubili, probabil oxiclorura de bismut i citrat de bismut. Excreia cea mai mare cantitate din bismutul ingerat se eliman prin fecale. Clearence-ul urinar al cantitii mici de bismut absorbit este de aproximativ 50 ml/min. Cea mai mare parte din bismutul absorbit se elimin cu un timp n injumatire de 5-11 zile. Interaciuni medicamentoase i alte forme de interaciune: Nu trebuie administrate alte medicamente sau consumate alimente sau buturi, in special antiacide, lapte, fructe sau sucuri de fructe cu o jumtate de ora nainte sau dup administrarea dozei deoarece aceasta poate influena efectul produsului. Teoretic, absoria tetraciclinelor poate fi redus de administrarea subcitratului de bismut. Sarcin i alptare: Nu sunt disponibile informaii suficiente privind administrarea n timpul sarcinii sau alptrii, pentru a aprecia posibilele efecte negative. Reacii diverse: Pot aprea nnegrirea scaunului ca urmare a formrii sulfatului de bismut, dar aceasta poate diferniat cu uurin de melena. Alte efecte, de natur gastrointestinal sunt: greuri, vraturi, constipaii i diaree. Ocazional s-a raportat unei uoare reacii alergice la nivelul pielii. Supradozare: supradozarea masiv, acut, poate conduce la insuficient renal ale crei prime simptone pot aprea n timp de pn la 10 zile. Tratamentul n caz de ntoxicare: n intoxicatile acute, dup o singur administrare de supradoz, tratamentul const n splturi gastrice. n general, absoria bismutului nu este att de mare nct s necesite un tratament suplimentar. n intoxicaiile acute ct i n cele cronice este necesar determinarea concentraiilor de bismut n snge i urin. Terapia de chelare este un acid dimercaptosuccinic, sau cu acid dimercaptoporan sulfonic. n caz de disfuncii renale severe concomitente, terapia de chelare trebuie s fie urmata de hemodializ. Produse farmaceutice industriale: CITRAT BAZIC DE BISMUT drajeuri 120 mg. DE-NOL comprimate 120 mg.

3.5. Combinaii pentru eradicarea Helicobacter pylori

Helicobacter pylori este un microorganism gram-negativ n form de spiral care este adaptat sa traiasca in mediul acid i a fost gsit n mucoasa stomacului i a duodenului. Datorit formei sale spiralate i a modului de deplasare, Helicobacter pylori penetreaz mucoasa protectoare a stomacului. La acest nivel poate produce substane care slbesc seciunea mucusului i fac ca celulele peretelui gastric s fie mai susceptibile fa de efectele agresive ale acidului clorhidric i ale pepsinei. Amoniacul produs de H. Pylori il face capabil sa supravietuiasca in mediul acid gastric i poate eroda bariera mucoasa. Microbii pot ataca cu uurin nsai celule gastrice, slbind astfel mecanismele defensive ale stomacului, dnd natere unor focare de inflamaie local. Celulele lezate se atrofiaz, se zbrcesc i mor, determinnd subierea mucoasei. Astfel scade cantitatea de mucus protector, precum i cantitatea de bicarbonat de sodiu secretat de mucus. Cnd mucoasa se subiaz, devine mai puin rezistent, Helicobacter pylori sap n grosimea ei i afeecteaz zonele cu celule lezate, n care se pare c apare ulcerul. Unele studii actuale sugereaz c Helicobacter pylori stimuleaz i secreia de acid de ctre stomac. Se presupune c o realizeaz prin intensificarea circulaiei i eliberarea de gastrin. Se presupune c un alt mijloc prin care Helicobacter pylori determin apariia unui ulcer este eliberarea unei citoxine (otrav) care accentueaz leziunile mucoasei gastrice i creeaz un mediu mai favorabil propriei dezvoltri. Totui, exist mii de tulpini de Helicobacter pylori i nu toate sunt toxigene. Cele care nu produc toxine nu au tendina s provoace apariia bolii. Aceasta s-ar putea s explice de ce muli oameni, infectai cu Helicobacter pylori nu fac ulcer. n rile n curs de dezvoltare este o cauz frecvent a infeciilor cronice fiind

contactat de obicei n copilarie. H. pylori a fost cultivat din materiile fecale, saliva i placa dentara, ceea ce sugereaza transmiterea oral-orala sau fecal-orala. Infectia pare sa se dezvolte la mambrii aceleiai familii i la persoanele institutionalizate. Asistentele si medicii gastroenterologi par sa aiba un risc mai crescut: bacteria se poate transmite prin endoscoapele nesterilizate corect. Tratamentul infeciei cu Helicobacter pylori. Tratamentul infeciilor asimptomatice a fost extrem de controversat, dar recunoaterea rolului H. Pylori n producerea cancerului a dus la recomandri pentru tratament. Eradicarea H. Pylori necesit o polimedicaie, de obicei antibiotice asociate cu antiacide. Inhibitorii pompei protonice supreseaza bacteria iar asocierea lor la cre terea ph-ului gastric poate spori eficacitatea i concentratia tisulara a antimicrobienelor, creand un mediu ostil pentru H. Pylori. In tratamentul eradicarii infectiei se recomanda terapia tripla. Aceasta este formata din: 1. Inhibitor de pompa de protoni (care poate sa fie Omeprazol 20 mg, Esomeprazol 20 mg, Lansoprazol sau Pantoprazol) administrat de 2 ori pe zi. 2. Amoxicilina 1g sau metronidazol 500mg administrat de 2 ori pe zi 3. Claritromicina 500mg administrat de 2 ori pe zi. Ranitidina 400mg de 2 ori pe zi poate substitui inhibitorul pompei proteice. Acest tratament administrat timp de 14 zile vindeca infectia in >95% dintre cazuri i are o tolerabilitate excelenta. In caz de rezistenta la prima linie de tratament se trece la terapia cu patru medicamente formata din: 1. Inhibitor de pompa de protoni(Omeprazol, Esomeprazol, Lansoprazol sau Pantoprazol) administrat de 2 ori pe zi 2. Subcitrat coloidal de bismut 120 mg administrat de 4 ori pe zi 3. Metronidazol 500 mg de 3 ori pe zi 4. Tetraciclina 500 mg de 4 ori pe zi

3.6. Alte medicamente folosite n ulcerul gastro-duodenal 3.6.1. Antimvomitive (antiemetice)

Antiemeticele reprezint un tratament simptomatic patogenic al vomei i greurilor.

3.6.1.1. METOCLOPRAMID
Favorizeaz peristaltismul esofagian, gastric i duodenal, crete tonusul sfincterului cardiei, relaxeaz pilorul, grbete golirea stomacului i tranzitul duodenal. Indicaii: vrsturi de diferite etiologii. Contraindicaii: perforaie. Reacii adverse: Efecte adverse extrapiramidale mai ales la doze mari. Astenie, somnolen, ameeal, agitaie, anxietate. Mod de administrare: cte - 1 comprimat de 3 ori pe zi, cu 30 de minute naintea meselor. Nu se asoziaz cu fenotiazina i anticolinergicele. Produse farmaceutice industriale: METROCLOPRAMID comprimate 10 mg. fiole 10 mg/2 ml; sol. Int. 0,7% hemoragii gastrointestinale, obstrucie, opturaie,

3.6.1.2.DOMPERIDON
Domperidonul are proprieti antiemetice similare celor ale

metoclopramidului i ale unor medicamente neuroleptice. La pacienii ce folosesc domperidon, n special adulii, efectele extrapiramidale sunt foarte rare.

Domperidonul administrat pe cale oral mrete durata contraciilor antrale i duodenale. Nu are efect asupra secreiei gastrice. Aciditatea gastric sczut diminueaz absorbia domperidonului. Eficacitatea oral este sczut n situaia unei administrri prealabile de cimetidin sau bicarbonat de sodiu. Indicaii: simptomul dispeptic complex care este adesea asociat cu golire gastric ntrziat, reflux gastroesofagian i esofagite: senzaie de distensie epigastric i abdominal, dureri la nivelul abdomenului superior; borborisme, eructaii, flatulen; grea i vom, arsuri cu sau far regurcitarea coninutului gastric n gur. O indicaie specific este greaa i voma provocat de levodopa i bromocriptin folosit n boala Parkinson. Mod de administrare: Dispepsie cronic aduli 10 mg de 3 ori/zi, cu 15-30 minute nainte de mese i, dac este necesar, nc un comprimat nainte de culcare. Cnd rezultatele nu sunt satisfctoare, dozajul de mai sus poate fi dublat. Stari acute i subacute: (n special grea i vom). Aduli: 20 mg de 3-4 ori/zi. Copii peste 15 ani: 5 mg/10 kg corp, de 3-4 ori pe zi. Observaii: se recomand administrarea nainte de mese. Dac este luat dup mese, absorbia medicamentului este ntrziat. Nu se administreaz copiilor sub 5 ani. La pacienii cu insuficien renal, frecvena administrrii trebuie redus. Contraindicaii: intoleran la domperidon. Hemoragie gastrointestinal, obstrucie, perforaie. Precauii: cnd se administreaz concomitent ageenii antiacizi sau antisecretori, acetia trebuie administrai dup mese i nu nainte de mas, respectiv nu simultan cu domperidon. Trebuie folosit cu precauie la pacieni cu disfuncii hepatice i insuficien renal. Reacii adverse: excepional, au fost raportate crampe intestinale

tranzitorii, reacii alergice. Produse farmaceutice industriale: DOMSTAL comprimate filmate 10 mg. MOTILIUM comprimate filmate 10 mg.

3.6.1.3. CISAPRID
Intensific i coordoneaz motilitatea gastrointestinal, revenind astfel staza i refluxul. Mrete activitatea peristaltic esofagian i tonusul sfincterului interior; previne refluxul esofagian al coninutului gastric i amelioreaz golirea esofagian. Mrete contractilitatea gastric i duodenal precum i coordonarea antro-duodenal; scade refluxul duodeno-gastric; mbuntete evacuarea gastric i duodenal. Intensific activitatea propulsiv intestinal i amelioreaz tranzitul intestinului subire i al colonului. Aciunea farmacologic a cisapridului se declaneaz la aproximativ 30-60 minute dup administrarea oral. Indicaii: simptome de dispepsie funcional neconfirmate de examinri paraclinice, caracterizate prin: saietatea precoce, senzaie de plenitudine postprandial, incapacitatea de a termina o mas de volum normal, balonri, eructaii excesive, anorexie, grea, vom sau simptome ce evoc ulcerul (pirozis sau dureri epigastrice). Refluxul gastroesofagian, incluznd tratamentul curativ i de ntreinere a esofagitei. La copii: regurgitaii sau vomismente cronice excesive, pentru care masurile posturale sau dietetice au euat. Contraindicaii: la persoanele care au o sensibilitate cunoscut medicament. Mamele sunt sftuite s nu alpteze n timp ce se trateaz cu cisaprid. Mod de administrare: Aduli: 15-40 mg zilnic, n 2-4 prize. la

Sugari i copii: 0,2 mg/ kg corp/priz, de 3-4 ori/zi. n tratamentul afeciunilor digestive superioare se administreaz cu cel puin 15 minute naintea meselor, i dac este necesar nainte de culcare, mpreun cu puin ap. Reacii adverse: pot aprea crampe abdominale trectoare, borborisme i diaree. Au fost raportate ocazional cazuri de hipersensibilitate, cefalee moderat i tranzitorie. Tratamentul se face timp de 4-12 sptmni. Produse farmaceutice industriale: COORDINAX suspensie 1 mg/ml. - comprimate 10 mg. PERISTIL suspensie intern 1 mg/1 ml. comprimate 10 mg.

3.6.2. TRANCHILIZANTE
S-a constatat c stresul i tensiunea emoional sunt factori susceptibili de a stimula att funcia secretorie i pe cea motorie a stomacului i duodenului. Medicaia sedativ i psihotrop, la bolnavii anxioi, cu manifestri de tensiune nervoas, cu insomnii i hipersensibilitate la durere, este indispensabil, pentru ameliorarea suferinei acestora, n faza acut a ulcerului. De asemenea, aceast medicaie este indicat la bolnavii la care durerea este deosebit de intens. La ora actual, exista o multitudine de preparate, care nu au ns aceeai eficacitate la toi bolnavii, de unde necesitatea alegerii preparatului cel mai adecvat fiecrui caz n parte. Reacii adverse: somnolen, tulburri de coordonare. Administrarea timp ndelungat duce la instalarea toleranei i dependenei. Contraindicaii: primele 3 luni de sarcin, sindromul parkinsonian, insuficien hepatic, renal, cardiac grave. Conductori auto.

3.6.2.1. DIAZEPAM

DIAZEPAM comprimate 2 mg; 5 mg; 10 mg. -fiole 5 mg/ml-2 ml. VALIUM comprimate 2 mg; 5 mg; 10 mg. -fiole 5 mg/ml-2 ml.

3.6.2.2 CLORDIAZEPOXID
LIBRIUM drajeuri 5 mg; 10 mg. NAPOTON drajeuri 10 mg.

3.6.2.3. MEDAZEPAM
ANSILAN comprimate 10 mg. EUROZEPAM capsule 10 mg. MEDAZEPAM comprimate 10 mg. RUTODEL comprimate 10 mg.

3.6.2.4. BROMAZEPAM
BOMAZEPAM comprimate 1,5 mg; 3 mg. CALMEPAM comprimate 1,5 mg, 3 mg. LEXOTANIL comprimate 1,5 mg, 3 mg, 6 mg.

3.6.2.5. ALPRAZOLAM
FRONTIN comprimate 0,25 mg, 0,5 mg, 1 mg. HELEX comprimate 0,25 mg, 0,5 mg, 1 mg. XANAX comprimate 0,25 mg, 0,5 mg, 1 mg.

3.6.3. Antispastice musculotrope

Antispasticele reprezint un grup de medicamente mult folosite n terapeutic pentru nlturarea spasmelor muchilor netezi ai aparatului digestiv i rectului genito-urinar, care apar n inflamaii, litiaz, tumori, etc.. n general n cazutile acute i n formele clinice grave, pentru un efort mai intens, se administreaz injectabil. n cazutile cronice i n formele clinice medii i uoare se administreaz oral. Multe antiseptice pot fi administrate rectal n dupozitoare. Reacii adverse: insuficien hepatic, renal, cardiac grave.

3.6.3.1. PAPAVERINA
PAPAVERINA - comprimate 50 mg; 100 mg; 200 mg. - sol. inj. 40 mg/ml.

3.6.3.2. PITOFENONA
PIAFEN - metanizol + pitofenon+fenpipramid. - comprimate; fiole 5 ml; supozitoare.

3.6.3.3. DROTAVERINA
NO SPA - comprimate 40 mg; 80 mg; - sol. inj. 20 mg/ml 2 ml.

3.7. Tratamente naturale mpotriva ulcerului

VARZA ALB Acum 40 de ani s-a descoperit n banala varz existena unei vitamine,

botezat apoi

vitamina U i supranumit factorul antiulceros.

Rezultatul tratamentului mpotriva ulcerului gastro-duodenal cu ajutorul acestei vitamine este de cele mai multe ori de-a dreptul spectaculos. Simplu i necostisitor, gtratamentul consta n prepararea zilnic a unui pahar de suc, prin mixarea unei verze de marime medie. O dat preparat sucul pwntru o zi, paharul se ine la frigider. Se bea cte o treime din pahar la mesele principale ale zilei. Sunt numeroase cazuri n care, cu ajutorul acestui tratament s-au obinut cicatrizri perfecte ale nielor deschise. CEAIURILE DE PLANTE Se recomand plante cu principii active slab alcaline,

antiinflamatoare, cicatrizante i calmante. Infuziile i decocturile se beau, de obicei, nendulcite i de preferat ntre mese. Pentru forme incipiente de gastrite hiperacide: Flores Acacie (flori de salcm) au proprietatea de a calma senzaiile de pirozis, utilizndu-se n cure de lung durat, chiar i ca ceai alimentar. Infuzie de 2 lingurie de flori la o can de ap; se beau 2 cni pe zi, de preferat ntre mese. Ca adjuvant n ulcere gastrice i n forme mai evoluate de gastrite se recomand: Radix Symphyti (rdcin de Ttneas) are o aciune cicatrizant i calmant. Decoct din 1-2 lingurie la o can de ap; se beau 2-3 cni pe zi. Flores Calendulae (flori de Glbenele) au proprieti cicatrizante i calmante, fiind utile, inclusiv n ulcer duodenal. Infuzie din 2 lingurie de flori la o can de ap, cantitate care se bea n cursul unei zile, de preferin pe stomacul gol. Folium Plantaginis (frunze de Ptlgin) au aciune cicatrizant i antibacterian. Infuzie din 2 linguri de frunze la o can de ap, se ia cte o lingur la 3

ore. Rhizoma Calami (rizomi de Obligean) acioneaz ca pansament gastric, favoriznd epitelizarea ulceraiilor gastrointestinale. Decoct din o linguri la o can de ap, cantitate care se bea n 2-3 reprize ntre mese. Herba Hyperici (Suntoare) are remarcabile proprieti cicatrizante. Infuzie din 1-2 lingurie de plant la o can de ap; se bea de 2 ori pe zi. Radix Liguiritiae (rdcin de lemn dulce) are proprieti inflamatorii, antiulcerose, cicatrizante. Macerat la rece din linguri de rdcin la o can de ap, se bea n cursul unei zile. Herba Equiseti ( Coada calului) contribuie la neutralizarea aciditii crescute. Decoct din o linguri de plant la o can de ap; se bea n cursul unei zile 2-3 cni. Este utiil i asocierea unor plante cu aciune antiseptic i calmant: Flores Chamomillae (flori de Mueel). Infuzie din 1-2 lingurie de flori la o can de ap; se beau 1-2 cni pe zi, pe stomacul gol. Extracie dubl: se macereaz la rece timp de 30 de minute 1-2 lingurie de flori n can de ap; se filtreaz, iar florile se infuzeaz cu alt can de ap n clocot. Cele dou lichide se amestec; se bea n cursul unei zile, n dou repriize, pe stomacul gol. ULEIUL DE CATIN Vitaminizant de excepie, depurativ, cicatrizant, epitelizant,

regenerator al pigmenilor retinieni. Intern, uleiul de catin este utilizat n tratamentul unor afeciuni ca: ulcerul gastric i duodenal, diaree, urticarie, afeciuni hepatice, etc.

Proprietile bactericide l recomand ndeosebi n infeciile gastrointestinale i dermice. n afeciunile aparatului digestiv se administreaz 1 linguri de 3 ori pe zi nainte de fiecare mas, cu o linguri de miere. Doza se poate mri pn la dublu. REDIGEST Produs nou exclusiv natural, coninnd concentrat de silimarin (din ARMURARIU) i cuticul de pipot, cu puternic aciune complementar alimentar la hrana zilnic i substituent polienzimatic, care este extrem de indicat n prevenirea i reglarea tulburrilor digestive diverse: secretorii, inflamatorii, ulcerative, protecia ficatului, precum i n combaterea litiazei renale. Mod de administrare: dou comprimate crocante (de mestec) de trei ori pe zi naintea meselor, timp de 20 de zile pe lun, urmat de 10 zile pauz. Dup folosirea sa, nu s-au semnalat reacii secundare. SPIRULINA Spirulina Platensis este o microalg multicelular verde-albastr. Este un supliment alimentar ecologic pur i conine peste 50 de principii bioactive, prin care intervine n reglarea tuturor funciilor organismului. Este indicat i n ulcerul gastro-duodenal. n afeciunile cronice se administreaz 1,6-3 g pe zi n 3 prize cu or nainte de mas. Dup 30 de zile de tratament se face o pauz de 10 zile. Nu are contraindicaii sau toxicitate. Produsul se poate administra paralel cu tratament specific recomandat de medic.

3.8. Prevenirea recidivelor Dac vindecarea ulcerului, n faza acut, nu ridic dificulti deosebite, procentele de vindecare depind 80% din cazuri, prevenirea recidivelor, cu alte cuvinte, mpiedicarea formrii unui nou ulcer, nu are nc soluii terapeutice. Cauzele i mecanismele care determin instalarea recidivelor nu sunt cunoscute. Nenumrai sunt factorii care au fost incriminai n determinismul recidivelor: vrsta, sexul, vrsta de debut al ulcerului, tipul de secreie gastric acid (hiperaciditate, normoaciditate, hipoaciditate), excesul de fumat, abuzul de alcool, programul neregulat al meselor i al activitii, abaterile de la regimul alimentar i n special, folosirea de condimente i alimente prjite, asocierea ulcerului cu gastrite, existena de complicaii n antecedente, anotimpul, alergia, infecia respiratorie, tensiunea nervoas, oboseala, traumele emoionale i muli ali factori. De obicei, recidivele dezvolt o simptomatologie moderat ca intensitate, cu excepia ulcerelor de perforaie protejat. Bolnavii cu ulcer complicat, cu hemoragie sau perforaie fac recidive mai frecvente dect cei cu ulcer necomplicat. Att cercettorii care se ocup de boala ulceroas, ct i medicii practicienicare trateaz bolnavii ulcerosi, sunt preocupai n permanen de descoperirea acelor msuri care s previn recidivele. Pn la ora actuala nu se poate vorbi de o msur care s previn recidiva, la bolnavii suferind de ulcer gastric i duodenal. Bolnavii la care ulcerul s-a vindecat fara complica ii i fr alte boli digestive coasociate, ca de exemplu gastrita cronic, pancreatita cronic, boli ale vezicii biliare, etc., pot folosii un regim alimentar ct mai aproape de normal, cu restricii minime. Trebuie s evite ns excesul de cafea, ceai, ca si alimente greu digerabile, preparate nedietetic. De asemenea, ei trebuie s respecte, pe cat posibil igiena actului alimeentarr, care consta n mese regulate, la ore fixe,

mestecare

ndelungat

alimentelor,

crearea

unor

condiii

psihhologice optime n timpul actului alimentar, evitarea agitaiei i tensiunii psihice n timplu meselor. Este indicat ca bolnavii care suport laptele s l foloseasc ntre mesele principale, n cantitate de 200 ml sau o gustare usor digerabil, alctuit din biscuiti, o felie de pine cu brnz proaspt sau cu unt, un ou moale, etc.. Bolnavii trebuie s evite cu desvrire intervalele lungi dintre mese, care creeaz o senzaie de foame excesiv, ce are ca substrat de cele mai multe ori, o secreie gastric crescut. Se pare c gustrile mici, luate n intervalele dintre mesele principale ar reprezneta o msur terapeutic eficace n prevenirea recidivelor. Tot pentru prevenirea recidivelor, se impune ca bolnavii ulcerosi s evite excesul de fumat, ca i excesul de alcool, factori alt stimulatori ai secreiei de gastrice prevenire acide. a Evitarea sttarilor de unde emoionale, de tensiune nervoas i a traumelor psihice reprezint o msur terapeutic recidivelor, necesitatea folosirii medicaiei sedative ori de cte ori este nevoie. S-a constatat c infeciile respiratorii pot grabi instalarea recidivei, la unii bolnavi. n asemenea cazuri este recomandabil ca, n perioada de evoluie sau chiar de convalescen, bolnavul s fie supus dietei antiulceroase i medicaiei antiacide. Aspirina, fenilbutazona, corticosteroizii i alte medicamente ulcerogenetice nu trebuie folosite n tratamentul rcelii comune. Bolnavii cu predispoziie la alergii, care fac o manifestare sau alta a acestei stri de reactivitate modificat a organismului, (rinite alergice, urticarei, etc.) trebuie tratai cu antihistaminice i n acelai timp supui unui program terapeutic antiunceros. La bolnavii reumatici, hipertensivi, ca i n alte cazuri, la care trebuie aplicat medicaia antiinflamatorie, (corticosteroizi, aspirin, preparate pe baz de fenilbutazon, etc.), respectiv antihipertensiv, trebuie instituit tratamentul antiacid, dac se poate la 1-2 ore, cu lapte i substane alcaline. Medicamentele anticoagulante (heparina, trombostop) trebuie

folosite cu mult discernmnt, la bolnavii ulceroi, care n cursul evoluiei bolii au prezentat cel puin un episod hemoragic. Exist dou modaliti de tratare a recidivelor. Cel mai frecvent, n fiecare recidiv se va aplica tratamentul cu un antihistaminic H 2, timp de 4-8 sptmni, ca i la prima apariie a ulcerului. Din nefericire, aceast terapie nu previne eventualele noi recidive. O alternativ terapeutic este aceea de a menine ulcerul vindecat printrun tratament continuu de lung durat. n majoritatea cazurilor se va lua cte un singur comprimat de anti-H2, seara la culcare. Nivelul aciditaii gastrice pare s fie cel mai ridicat dimineaa, devreme cnd stomacul este gol; de aceea, lund medicamantul seara, la culcare se realizeaz o protecie maxim a celei mai vulnerabile perioade din 24 de ore. Tratamentul de lung durat prezint o serie de benificii. El contribuie la meninerea sub control a secreiei acide i la asigurarea vindecarii ulcerului. Totodat menine absena simptomelor i scade riscul unor posibile complicaii ale ulcerului duodenal. Tratamentul trebuie continuat cu insisten, tiut fiind c ntreruperea lui, fie i cteva zile face posibil recidivarea ulcerului. Unele studii au artat c la 8 din 10 pacieni care au ntrerupt tratamentul de lung durat ulcerul recidiveaz. Exista mai puine durat informaii despre eficacitatea Muli medici tratamentului de lung n ulcerul gastric.

recomand n unele cazuri, acest tip de tratament, n timp ce alii adopt expectativa, pentru a se convinge c ulcerul s-a vindecat sau revine dac tratamentul de durat este oprit. Din fericire, odat cu punerea la punct a tratamentului de eradicare a H. pylori, s-a nscut sperana c tot mai puini pacieni vor avea nevoie de un tratament de lung durat.

Concluzii
1. Medicamentele anticeluroase sunt utilizate n ntreaga lume ca farmacoterapie simptomatic-patogenic n boala ulceroas. 2. Sub denumirea de boal ulceroas, sunt asociate urmtoarele afeciuni: ulcer gastric i ulcer duodenal (ulcer pieptic, activ sau nu, ulcer peptic hemoragic), gastro-esofagit de reflux, sindromul Zollinger-Ellison. 3. Frecventa ulcerului este ngrijortoare n ntreaga lume, fiind determinant de o multitudine de factori ce concura la patogeneza acestei boli: stresul, fumatul, alimentaia corespunztoare, bacteria Helicobacter pylori, efectele adverse ale medicamentelor antiinflamatoare nesteroidiene administrate timp ndelungat. 4. Principalele grupe de medicamente sunt: Antiacide; Inhibitoare ale secreiei de acid clorhidric ; Protectoare ale mucoasei gastro-duodenale. Descoperirile recente au fcut posibil obinerea unei noi generaii de medicamente anticeluroase (de exemplu, inhibitoare ale pompei de protoni sunt omeprazolul, pantoprazolul), cu aciune selectiv sau specific i a cror reacii adverse semnalate sunt, n general, moderate i reversibile. 5. Infecia cu Helicobacter pylori trebuie considerat o problem global de sntate. Aceasta se bazeaz pe mortalitatea asociat infeciei, datorit riscului de hemoragie i cancer gastric. 6. Pentru eradicarea infeciei cu Helicobacter pylori, se recomand cu trie terapia, coninnd un inhibitor de pomp protonic i unul din

urmtoarele

dou

antibiotice,

cloritromicina

amoxicilina,

metronidazol sau tinidazol.

Bibliografie
Agenda medicala 2003. Ed. Medicala, Bucuresti 2003 Agenda medicala 2004. Editia de buzunar. Ed. Medicala. Bucuresti. 2004 Agentia Nationala a Medicamentului. Nomenclatorul Produselor Medicamentoase de Uz Uman 2004/ Ed. Medicala, Bucuresti, 2004 CRISTEA A. N., Tratat de farmacologie, Editia I, Editura Medicala, Bucuresti 2009 Caloghera C., Nica C., Lazr F., Eecuri i complicaii ale terapiei medicale n ulcerul gastro-duodenal, Simpozionul Naional de GastroEnterologie, 1988. DOBRESCU D. Farmacoterapie practica, vol.2, Editura Medicinala, Bucuresti 1989, pag. 372-392. DOBRESCU D., EMANOIL M., SUBTIRICA V., DRAGAN A., IVAN C., DOBRESCU L., ANCA I. Memo Med 2005 - Memorator de medicamente. Ghid farmacoterapic, Editia a saptea, Editura Minesan, Bucuresti 2005, pag. 23-44. Farmacopeea Romana, Editia a X-a, Ed. Medicala, Bucuresti, 1993 GRIGORESCU M., PASCU O. Tratat de gastro-enterologie clinica, vol.1, Editura Tehnica, Bucuresti 1996, pag 235-248. Howden C. W. Use of proton-pomp inhibitors in complicated ulcer disease and upper gastrointestinal tract bleeding, American Journal oo Health - System Pharmacy 56

(23 Suppl.4), S 5-11, 1999, Dec.1. I. Puca, Gh. Buzas. Ulcerul gastric i duodenal. Fiziopatologie, clinic i tratament. Ed. Medical, 1986. KONTUREK P.C., BIELANSKI W. KONTUREK S.J., HAHN E.G Helicobacter pylori associated gastric pathology, Journal of Physiology 50 (5): 695710, 1999, Dec.1. MALFERTHEINER P., LEODOLTER A., PEITZ U. Cure of Helicobacter pylori associated ulcer disease through eradication, Best Practice and Research in Clinical Gastroenterology 14(1): 119-32, 2000. Prof. Dr. Doc. C. Caloghera, Dr. C. Nica, Dr. Fl. Miculi , Dr. F. Lazr. Ulcerul gastric i duodenal-ndreptar metodologic, 1989. STROESCU V. Bazele farmacologice ale practicii medicale, editia a VII-a, Editura Medicinala, Bucuresti 1998, pag. 504-525.