COALA POSTLICEAL SANITAR CAROL DAVILA

NGRIJIREA PACIENTULUI CU ULCER GASTRIC

NDRUMTOR: MATEI ELENA
ABSOLVENT:

RDU ADRIANA
TRGOVITE - 2013 -

Aceasta lucrare abordeaza problematica ulcerului gastric, acesta definindu-se prin elemente de ordin anatomopatologic, etiopatogenic i clinico-evolutiv. Frecvena ulcerului gastric este mai crescut n cel de-al aselea deceniu de via, apare cu aproximativ 10 ani mai trziu dect ulcerul duodenal, fiind mai des ntlnit la sexul masculin n proporie de 2030 %, apare la maturitate, n jurul vrstei 55-65, de iar la sexul feminin se ntlnete n procentaj mai mic de 10-20%, raportul brbai/femei fiind de 3/1. n urma unor studii recente s-a demonstrat o scdere a prevalenei ulcerului datorit eradicrii germenului Helicobacter Pylori. n majoritatea cazurilor ulcerul gastric este asimptomatic, se ntlnete mai rar dect ulcerul duodenal, 8% din populaie sufer de ulcer gastric sau duodenal. innd cont de acest aspect, n cadrul acestui studiu am realizat urmtoarele: - descrierea noiunilor de anatomie i fiziologie ale aparatului digestiv; - identificarea i prezentarea datelor de specialitate despre ulcerul gastric; - prezentarea rezultatelor finale, prin partea practica a lucrrii, respectiv planul de ngrijire pentru trei cazuri de bolnavi cu ulcer

Aparatul digestiv este alctuit din tubul digestiv i glandele anexe. Tubul digestiv este un conduct lung de 10-12 m, se subdivide n: cavitate bucal, faringe (cu dubl funcie), esofag, stomac, intestin subire i intestin gros. Aceste segmente se dispun sub forma unui tub continuu de calibru diferit, ncepnd de la orificiul bucal pn la cel anal, orificii prin care comunic cu exteriorul. Din punct de vedere fiziologic aparatul digestiv are ca funcie principal digestia i absorbia substanelor alimentare, avnd un rol esenial n nutriia organismului. Prin digestie se nelege totalitatea transformrilor fizice i chimice pe care le sufer alimntele n diferitele segmente ale aparatului digestiv. Prin absorbie se nelege trecera substanelor nutritive din lumenul intestinal n snge i limf. Procesul de absorbie are loc pe toat suprafaa tubului digestiv, dar organul principal specializat pentru aceast funcie este intestinul subire.

Ulcerul gastric se definete prin elemente de ordin anatomopatologic, etiopatogenic i clinico-evolutiv. -Anatomopatologic se definete prin pierderi de substan care intereseaz mucoasa i submucoasa, pierdere de substan peste 5 mm i este nsoit de inflamaie. -Etiopatogenia ulcerului gastric este multifactorial i cuprind factori de mediu, genetici i individuali care determin agresarea mucoasei gastrice sau diminuarea capacitii acesteia de aprare. -Clinic se caracterizeaz prin evoluia de lung durat n care perioadele de activitate simptomatice sau asimptomatice alterneaz cu perioadele de remisiune. Ulcerul gastric apare datorit unui dezechilibru ntre factorii de protecie (bariera mucoasei i calitatea mucusului protector) i agresiune a mucoasei (secreia acid gastric).

Doi factori principali care care favorizeaz secreia gastric, fiind considerai factori de agresiune ai mucoasei gastrice sunt: infecia cu Helicobacter Pylori consumul de aspirin sau antiinflamatoare nesteroidiene Un rol important n etiopatogenia ulcerului sunt implicai i alti factori precum: -factori genetici; -factori de mediu; -factori neuropsihici (ulcer de stres); -factori medicamentoi : Caracteristicile clinice ale ulcerului gastric sunt suficiente pentru susinerea diagnosticului. Simptomul predominant i constant, cel care determin pacientul s se prezinte la medic este durerea, celelalte simptome precum: grea, vrsturi, eructaii sau meteorismul abdominal nu sunt specifice ulcerului gastric. Un numr mic de pacieni sunt asimptomatici. Durerea se localizeaz n epigastru, retroxifoidian sau retrosternal, apare postprandial precoce (30 de minute-2ore) este intens, acompaniat pirozis i deseori iradiaz n spate. Caracterele durerii ulceroase sunt: ritmicitatea; episodicitatea

Vrstura este inconstant, apare n perioada de activitate sunt postprandiale i calmeaz durerea. Sunt precedate de grea i durere, conin alimente sunt abundente i au miros caracteristic - acid bolnavul vars suc gastric pur. Vrsturile nocturne nsoesc durerea sunt acide, calmeaz durerea motiv pentru care pacienii mnnc dup vrstur i dispariia durerii. Apariia leziunii ulceroase se datoreaz creterii factorilor de agresiune i diminuarea factorilor de protecie a mucoasei gastrice. 1) Factorii de agresiune sunt reprezentai de: -factorul clorhidropeptic; -Helicobacter Pylori; -acizii biliari.

Factori de aprare se mpart n: - preepiteliali- sunt reprezentai de ptura de mucus ( hidrofob) i stratul de ioni bicarbonici care sunt situai la interfaa dintre membrana apical i partea inferioar a stratului de mucus. - epiteliali- sunt determinai de integritatea membranelor fosfolipidice apicale i jonciunile intercelulare. Ionii de hidrogen, pepsina, fosfolipaza secretat de Helicobacter Pilory ajung la membrana apical dup ce trec de prima barier de aprare mucobicarbonico preepitelial. - postepiteliali formeaz a treia barier care este de natur vascular. Circulaia vascular din submucoas intervine ca factor de aprare prin urmtoarele mecanisme: asigurarea aportului nutritiv, asigurarea aportului de ion bicarbonic pentru prima linie de aprare, ndeprtarea ionilor de hidrogen care au ajuns n corionul mucoasei. Exist mai multe forme de ulcer n funcie de criteriile de clasificare folosit. Cea mai utilizat clasificare este cea clinico-terepeutic, care mparte ulcere n 3 mari categorii. 1. Ulcere Helicobacter pylori pozitive sunt cele mai frecvent ntlnite i reprezint majoritatea ulcerelor gastrice (70%). Ulcerele gastrice sunt localizate preponderent la nivelul unghiului gastric i pe mica curbur superioar, apare de obicei dup 40 de ani, pot fi unice sau multiple.

2. Ulcere Helicobacter Pylori negative sunt reprezentate de un grup heterogen din punct de vedere etiologic, un procent de 8% din totalul ulcerelor. 3. Ulcere mixte (ulcere Helicobacter Pylori pozitive asociate cu alte condiii etiopatogenice).

Simptomatologia pe baza cruia se poate susine diagnosticul de ulcer gastric este reprezentat de urmtoarele: durerea epigastric ameliorat de ingestia de alimente i de antiacide durere epigastric nocturn care trezete pacientul din somn, este ameliorat de ingestia de alimente i de antiacide. vrsturi alimentare i/ sau acide care calmeaz durerea i care nu determin fric la ingestia de alimente sau inapeten.
Diagnostic paraclinic Metodele paraclinice de diagnosticare a ulcerului gastric sunt: A. Examen hematologic a) examen citologic al sngelui care evideniaz hiperleucocitoz cu polineutrofile i creterea hematocritului datorit hemoconcentraiei.

b) examen biochimic al sngelui pune n eviden o cretere moderat a amilazemiei. B. Examenul secreiei gastrice Efectuarea tubajului gastric aduce informaii care sunt utilizate pentru alegerea tratamentului medical i chirurgical. C. Examenul materiilor fecale Aceast investigaie const n reacia Adler de investigare a hemoragiilor oculte n materiile fecale. Diagnosticul diferenial se face cu afeciuni funcionale i organice. a) Afeciuni funcionale dispepsia funcional poate fi reprezentat de un grup de simptome n care predomin durerea cu ritmicitatea, indus de ingestia de alimente i care apare uneori i nocturn. Printre simptomele asociate se numr: balonri postprandiale, borborisme, senzaie de saietate precoce. Diagnosticul dispepsiei funcionale se stabilete dup ce examinarea endoscopic digestiv superioar nu se gsete ulcerul sau nu se evideniaz alte leziuni organice.

b) Afeciuni organice Cancerul gastric reprezint diagnosticul diferenial cel mai important. Cancerul gastric poate avea prezenta la nceput o simptomatologie dureroas, care poate fi calmat de ingestia de alimente uneori si prin administrare de antiacide. Apariia unor semne i elemente caracteristice precum: scderea ponderal, hemoragie ocult sau manifest i durerea continu, este de regul tardiv cnd ne aflm intr-un stadiu avansat. Boli pancreatice. Diagnosticul duferenial cu pancreatita cronic i cancerul de pancreas sunt mai dificile. Complicaiile ulcerului gastric sunt: a) hemoragia este cea mai frecvent complicaie, se ntlnete n 15% din cazuri, este mai des ntlnit la pacienii vrstnici(peste 60 de ani), care au primit tratament cronic cu antiinflamatorii nesteroidiene. La 20% din pacieni poate fi solitar. Hemoragia se poate exterioriza sub form de melen i hematemez ce se pot asocia. b) perforaia ulcerul perforat este cea mai frecvent i ,acut complicaie c) penetraia este o form de perforaie, apare n 6-7% din cazuri. Organele mai frecvent interesate sunt lobul stng hepatic i colonul determinnd o fistul gastro-colic.

d) stenoza apare n 1-2% dintre pacieni. Ulcerul stenozant este o complicaie aprut dup evoluie ndelungat o unui ulcer rezultnd o leziune organic situat mai ales la nivelul antrului piloric. e) malignizarea - cnd are loc malignizarea unui ulcer gastric simptomatologia se modific: dispar caracterele de ritmicitate i periodicitate ale durerii, apare inapetena, scdere ponderal, bolnavul devine anemic, cu creterea vitezei de sedimentare a hematiilor. n prezent tratamentul medical are o eficien crescut, ceea ce a dus la reducerea numrului de indicaii a tratamentului chirurgical. n funcie de fiziopatologia ulcerului medicaia antiulceroas se mparte n 3 categorii de medicamente: 1. Medicamente care diminueaz sau anuleaz factorii de agresiune 2. Medicamente care stimulez factorii de aprare, care realizeaz citoprotecia 3. Medicamente cu aciune mixt: diminueaz factorii de agresiune i stimulez factorii de aprare.

Tratamentul chirurgical Este indicat n cazul n care tratamentul medicamentos eueaz, n caz de complicaii grave sau suspiciune de leziune gastric malign i const rezecii gastrice n funcie de localizarea ulcerului. Aproximativ 15% din nie sunt maligne. Alte indicaii ale tratamentului chirurgical sunt: niele mai mari de 2 cm, niele cu mucoas nconjurtoare distorsionat i nodular. Profilaxie Pentru prevenirea bolii ulceroase se iau msuri care s protejeze sfera psihic la diferite traume psihice, stres evitarea acestor situaii duc la protejarea mucoasei de agresiuni. De aceea se impun: respectarea ritmului de munc i de repaus, evitarea strilor emoionale, evitarea suprasolicitrilor, crearea condiiilor de relaxare. Pentru a proteja mucoasa gastric de factori agravani, se va indica respectarea orarul meselor, s se ia mesele n condiii de linite, n anturaj plcut, s nu se abuzeze de alimente condimentate, de buturi iritante i de tutun, alimentele s se amestece suficient de bine i dantura s fie bine ngrijit.

Regim alimentar Regimul alimentar n boala ulceroas trebuie s fie adaptat i individualizat pentru stadiul n care se afl boala. Dieta trebuie s protejeze mucoasa gastric din mai multe puncte de vedere: - protecie mecanic (alimente bine mestecate, frmiate, tocate) - protecie termic, alimentele nu trebuie sa fie la temperaturi extreme - protecie chimic, alimente care s nu fie iritante sau excitante, s nu stagneze mult n stomac. Partea special a lucrrii cuprinde rezultatul unui stagiu de documentare n Secia de Boli Interne a spitalului Judeean Trgovite. Am avut n obesrvaie i ngrijire 3 bolnavi cu ulcer gastric, la care miam stabilit urmtoarele obiective: - S particip zilnic la examinarea bolnavului de ctre medic - S recoltez probe biologice pentru examnele de laborator. - Zilnic urmresc i consemnez n foaia de observaie funciile vitale i vegetative. - S nsoesc bolnavul i s-l ajut n efectuarea investigaiilor solicitate de medic.

Pacientul S.P.n vrst de 57 de ani se prezint la serviciul de urgen a Spitalului Judeean Trgovite cu urmtoarele probleme: dureri colicative epigastrice, greaa i vrsturi postprandiale tardive, pirozis, insomnii, astenie, fatigabilitate, scdere ponderal. Pacientul relateaz c este fumtor, consumator de alcool cu un regim alimentar dezechilibrat, cu mese neregulate, care conin alimente n cantitate mare, condimentate i afumate. La internare prezint : T.A=150/90 mm/Hg, Puls=70 puls/min,Resp=16 resp/min., tegumente palide, tonus muscular sczut, abdomen suplu, elastic , mobil cu micrile respiratorii, dureros la palpare n epigastru i hipocondrul drept. Ficat, ci biliare, splin n limite normale, tranzit intestinal fiziologic, apetit diminuat.

La indicaia medicului pacientului i-am administrat urmtoarea medicaie: Ser fiziologic, 500 ml, perfuzabil, Soluie glucoz 5%, 500 ml, perfuzabil, Algocalmin 2 ml n perfuzie, Metoclopramid 2 ml n perfuzie, Zantac 2ml i.m., Ranitidin cp.150 mg per os Am recoltat probe de laborator: Hemoleucogram, VSH, Uree sangvin, Glicemie, Fosfataza alcalin, TGO, TGP, Creatinin, Bilirubinemia. Pacientul a fost examinat astfel: Electrocardiogram, Ecografie abdominal, Radioscopie gastric. n urma tratamentului i a ngrijirilor acordate pacientului pe perioada de spitalizare, starea acestuia de sntate s-a stabilizat i ameliorat, n interval de 5 zile de la finalizarea tratamentului. Pacientul este externat cu urmtoarele recomandri: 1. Regim alimentar fr condimente, prjeli, sosuri, rnta, slnin, ceap, usturoi, toate alimentele care irit mucoasa gastric, a se evita consumul de alcool, tutun, cafea. 2. Medicamente: a) Ranitidin 150 mg de 2/zi timp de 4 sptmni b) Dicarbocalm 3x 1-2 tablete dup mesele principale c) Bismut subnitric coloidal 120 mg de 4x/zi pe stomacul gol 3. Control clinic i endoscopic peste 6 luni

Pacienta C.M. n vrst de 52 de ani se prezint la Spitalul Judeean de Urgene cu urmtoatele probleme: dureri intense epigastrice, inapeten, pirozis, dispnee expiratorie de tip bradipneic, transpiraii abundente i reci, cefalee, anxietate. Ca diagnostic, i se pune : Suspiciune de ulcer gastric. Pacienta relateaz c este fumtoare, consumatoare excesiv de cafea, cu un regim alimentar dezechilibrat, cu mese neregulate, cu alimente n cantitate mare, condimentate excesiv i afumate. Pacienta la internare prezint: T.A=130/80mm/Hg, Puls=90 puls/min, Resp=14 resp/min, tegumente palide reci, abdomen suplu, elastic , mobil cu micrile respiratorii, sensibil la palpare n epigastru i hipocondrul drept,dureri epigastrice. Ficat la 2 cm sub rebord, de consisten crescut, splin nepalbabil, apetit diminuat. Ca tratament i-am administrat urmtorul tratament : -Ser fiziologic, 500 ml, perfuzabil, Soluie glucoz 5%, 500 ml, perfuzabil, Algocalmin 2 ml n perfuzie, Metronidazol 750-1000mg/zi, Carbonat de calciu 30mg/zi seara, Ranitidin cp. 150 mg per os.Am recoltat probe de laborator: Hemoleucogram, VSH, Uree sangvin, Glicemie, Fosfataza alcalin, TGO, TGP, Creatinin, Bilirubinemia

Pacientul a fost examinat astfel: Electrocardiogram, Ecografie abdominal, Radioscopie gastric. n urma tratamentului i a ngrijirilor acordate pacientei pe perioada de spitalizare, starea acesteia de sntate s-a stabilizat i ameliorat, n interval de 5 zile de la finalizarea tratamentului. Pacienta se externeaz cu urmtoarele recomandri: 1.regim alimentar fr condimente, prjeli, sosuri, rnta, slnin, ceap, usturoi, toate alimentele care irit mucoasa gastric, a se evita consumul de alcool, tutun, cafea. 2.Medicamente: a) Ranitidin 150 mg de 2/zi timp de 4 sptmni b) Amoxicilin cps.500 mg, per.os c) Piafen cps.500, per os d) Papaverin 100 mg per os 3. Control clinic i endoscopic peste 6 luni 4. Dispensarizarea regulat.

Pacientul C.A. n vrst de 35 de ani se prezint la Spitalul Judeean de Urgene cu urmtoarele probleme: dureri colicative n regiunea abdominal superioar, n epigastru cu iradiere n hipocondrul stng, greuri, vrsturi acide, eructaii, scdere ponderal, astenie fizic, ameeli, cefalee, nsomnii. Pacientul relateaz c este mare fumtor( 20 igri/zi),cu un regim alimentar dezechilibrat, nu respect orarul alimentar, aceste simpotome sunt exacerbate de stres. Din extrasul medical de la internare reis urmtoarele : tegumente palide si umede, tonus muscular sczut, cord n limitele normale, ocul apexian n spaiul V intecostal, pe linia medio-clavicular stng, aria matitii cardiace n limite normale, zgomote cardiace ritmice, abdomen suplu, elastic , mobil cu micrile respiratorii, dureros la palpare n epigastru i hipocondrul stng. Ficat, ci biliare, splin n limite normale, tranzit intestinal fiziologic, apetit diminuat, T.A=120/80 mm/Hg, Puls=70 puls/min, Resp=19 resp/min. Ca tratament i-am administrat urmtoarele :Ser fiziologic 500 ml, perfuzabil, Algocalmin 2 ml n perfuzie, Metoclopramid 2 ml n perfuzie, Zantac 2ml i.m., Ranitidin cp.150 mg per os. Am recoltat probe de laborator: Hemoleucogram, VSH, Uree sangvin, Glicemie, Fosfataza alcalin, TGO, TGP, Creatinin, Bilirubinemia.

Pacientul a fost examinat astfel: Electrocardiogram, Ecografie abdominal, Radioscopie gastric. n urma tratamentului i a ngrijirilor acordate pacientului pe perioada de spitalizare, starea acestuia de sntate s-a stabilizat i ameliorat, n interval de 4 zile de la finalizarea tratamentului. La externare pacientul primete urmtoarele recomandri: 1. Regim alimentar fr condimente, prjeli, sosuri, rnta, slnin, ceap, usturoi, toate alimentele care irit mucoasa gastric, a se evita consumul de alcool, tutun, cafea. 2. Medicamente: a) Ranitidin 150 mg de 2/zi timp de 4 sptmni b) Dicarbocalm 3x 1-2 tablete dup mesele principale c) Bismut subnitric coloidal 120 mg de 4x/zi pe stomacul gol 3. Control clinic i endoscopic peste 6 luni 4. Dispensarizarea regulat.

BIBLIOGRAFIE

Corneliu Borundel-Medicina intern pentru cadre medii -editura ALL 2009.-Bucureti Lucreia Titirc-Tehnici de evaluare i ngrijirii acordate de asistenii medicali. -editura viaa medical romneasc-2008-Bucureti. Lucreia Titirc-Urgene medico-chirurgicale. -editura medical,Bucureti-1999. Karl Heinz Kristel-ngrijirea bolnavului. -editura ALL-1998 Bucureti. I.C.Voiculescu,I.C.Petricu-anatomia i fiziologia omului. -ediia IV,Bucureti-1998. Anghelescu Nicolae-Patologie i nursing chirurgical. -editura Medical 2003 Bucuresti. Lucreia Titirc-Ghid de nursing. editura viaa medical Romneasc 1998 Bucuresti. Mircea Constantinescu-Chirurgie -editura didactic i pedagogic-1996 Bucuresti. I.Petrescu-Curs de semiologie medical. -editura didactic i pedagogic 1996 Bucuresti. Trevor Weston-Atlas de anatomie. Substane Medicamentoase-Agenda medical-2000. Prof.Dr.Dan Georgescu-Boli interne -editura national -1998 Bucuresti