4

Reumatologie-C2
REUMATISMUL DEGENERATIV-Boala artrozica
Boala artrozica este o afectiune neinflamatorie a articulatiilor mobile, caracterizata
de deteriorarea cartilajului articulatiei si de leziuni hipertrofice osoase si cartilaginoase.
Clinic, boala artrozica se caracterizeaza prin durere, deformari articulare, impotenta
functionala. Radiologic intalnim pensarea spatiului articular, osteofitoza marginala,
osteocandioza si osteoporoza.
Etiopatogenie: afecteaza persoane cu varsta medie si inaintata. Apare dupa 40-50
ani si afecteaza egal ambele sexe. Se poate afirma prezenta bolii artrozice numai in prezenta
manifestarilor clinice caracteristice.
In afara factorului deteriorativ de imbatranire exista si alti factori implicati, acestia
fiind:
-factori mecanici ce determina o suprasolicitare zonala prin puncte de
suprapresiune la nivelul articulatiilor mari portante (obezitatea care incarca articulatia soldului
si genunchiului);
-factori traumatici-traumatismul unic ce determina distructie de cartilaj si
remaniere cicatriciala; microtraumatisme repetate;
-factori endocrini si metabolici-intervin ca in cazul acromegaliei ce determina
distructia de cartilaj;
-factori inflamatori cronici-inflamatia cronicaforta de deteriorare si de
incetinire a remanierii cartilajului.
Cartilajul articular se reinnoieste complet la 10-12 zile. In artroze insa metabolismul
cartilajului este deprimat si apare un cartilaj fiabil si o activitate scazuta a condroblastilor.
Uzura cartilajului determina dezgolirea osului subiacent; scaderea troficitatii osului si aparitia
osteosclerozei. Pe langa leziunile osoase apar leziuni ligamentare si sinoviale.
Aspecte clinice: in ordinea frecventei boala artrozica afecteaza: articulatiile
membrelor inferioare (genunchi, sold), articulatiile coloanei vertebrale lombare, articulatiile
interfalangiene distale (nodulii Herber den Boucharc), articulatiile coloanei vertebrale
cervicale.
Debutul bolii este insidios, lent, la indivizi peste 40-50 de ani. Starea generala a
bolnavului este buna; majoritatea bolnavilor sunt obezi.
Simptome: durere de tip mecanic, caracterizata de oboseala articulara accentuata pe
parcursul zilei, se calmeaza la repaus, nu apare niciodata noaptea, este meteorodependent
(pacientul); limitarea mobilitatii care este prin contractura musculara antalgica.
Boala artrozica nu determina niciodata anchiloza.
Semne: la mobilizarea activa si chiar pasiva se simt si se aud crepitatii fine, uneori
chiar cracmente; deformarea articulatiei care de obicei este o marire de volum, aparuta
datorita proliferarii cartilajului si osului sub forma de osteofite, iar pe de alta parte se
datoreaza unui proces de hidartroza cu transsudat care apare prin iritatia realizata de osteofite
asupra sinovialei articulare.
Aspecte paraclinice:
-examene hematologice-VSH normal; fibrinogen normal; ASLO normal; PR
negativ; leucocite normale;
-lichidul sinovial este clar, dens, cu elemente putine;
-examenul radiologic-ingustarea spatiului articular; osteofite; osteoporoza.
Diagnostic: se pune pe elemente clinice si radiologice:

5
-clinic-durere de tip mecanic; impotenta functionala; cracmente la mobilizarea
articulatiei; lipsa semnelor generale; lipsa evolutiei spre anchiloza; afectarea articulatiilor
portante;
-radiologic-ingustarea spatiului; osteoporoza; osteofitoza.
Diagnostic diferential: artrite artroze-durerea este de tip inflamator; nu dispare la
repaus; se intensifica noaptea. Semne generale: febra, astenie. Semne biologice hematologice
de infectie.
Evolutie si prognostic: evolutia este lenta cu accentuarea leziunilor de uzura in timp,
durere intercalata cu perioade de acalmie. Prognosticul este favorabil, exceptand coxartrozele
cu potential invalidant.
Tratament: obiective-ameliorarea durerii; diminuarea contracturii musculare;
intarzierea degenerescentei articulare.
-tratamentul dietetico-igienic-repausul articular este necesar deoarece impiedica
oboseala articulara. El se face discontinuu intercaland perioade de activitate cu cele de repaus
(10-15 minute). Nu se indica repausul total la pat. Contraindicatii: desfasurarea activitatii in
conditii reumatogene. Dieta va fi hipocalorica;
- tratamentul medicamentos poate fi etiologic, patogenetic (contra inflamatiei si
contractura musculara), simptomatic (impotriva durerii). Tratamentul etiologic se face cu
produse ce contin extracte din cartilaj de rechin. Tratamentul patogenetic se face cu AINS
folosite in morisca, pentru ca este un tratament de durata; dintre acestea-diclofenac,
piroxicamLa acestea se asociaza decontracturante. Nu se foloseste tratamentul cortizonic,
intrucat este o boala cronica, iar efectele secundare ale corticoterapiei sunt severe.
Tratamentul local se foloseste in cazul de hidartroza;
-tratamentul fizical-termoterapia (este folosita in scop decontracturant, antialgic,
vasoactiv). Termoterapia este sub forma electroterapiei, parafina, perna electrica. Roengen
terapia este mai putin folosita, dar la persoane foarte varstnice, cand este vorba de o singura
articulatie si cand alte forme de tratament nu au fost eficiente se poate aplica sub forma de
sedinte din 2 in 2 zile timp de 4-6 sedinte.Mai se poate folosi si masoterapia. Kinetoterapia
are mai multe obiective: ameliorarea durerii, prevenirea sau combaterea hipotrofiei
musculare, mentinerea sau ameliorarea mobilitatii articulare, cresterea stabilitatii pentru
articulatiile portante. Kinetoterapia se aplica stadiului clinicofunctional al bolii. Crenoterapia
are efecte benefice; curele repetate au efecte pozitive, indicandu-se statiuni cu ape sulfuroase,
hiperterme; se poate asocia peloidoterapia;
-tratamentul chirurgical-ortopedic poate fi un tratament precoce in scopul
corectarii unor malformatii, care pot genera artroza si poate fi un tratament in scopul
ameliorarii suferintei.
Coxartroza
Localizarea reumatismului degenerativ la nivelul articulatiei soldului. Este o
afectiune destul de frecventa si singura artroza invalidanta.
Etiologic se deosebesc 2 forme de coxartroza:
-primitiva-apare si evolueaza in absenta unei cauze locale; este urmarea
procesului general de degradare din organism; reprezinta 45% din coxartroza; este tipul de
coxartroza bilaterala cu aproximativ acelasi grad de evolutie; se insoteste de alte localizari
(coloana); radiografic se remediaza bogatia de osteofite;
-secundara-este datorata unei cauze locale care modifica biomecanica articulara,
creand zone de suprapresiune si distructii locale; este unilaterala, in evolutie putand deveni
bilaterala, dar in stadii diferite; semnul principal este ingustarea spatiului articular.

6
Aspecte clinice:
-simptome-durerea apare insidios, cu caracterele durerii mecanice cu
urmatoarele localizari: spatiul inghinal cu iradiere pe fata anterioara a coapsei; la nivelul
trohanterului mare cu iradiere pe fata externa a coapsei (femei); la nivelul fesei cu iradiere pe
fata posterioara; strict la genunchi (durere referita); impotenta functionala este de intensitate
variabila. La inceput este descrisa ca o oboseala ce apare la alergare sau urcatul scarilor. In
timp durerea apare la accentuarea pozitiei de flexie (legatul sireturilor); schiopatarea apare
tardiv de la instalarea coxartrozei;
-semne- decelabile la examenul clinic-mers si decubit. La mers se poate observa
evitarea sprijinului pe membrul inferior afectat. In ortostatism apare o pozitie vicioasa
antalgica cu membrul usor flectat si rotat exterior, care pe parcurs devine incorectibila. In
decubit dorsal se remarca limitarea flexiei coapsei pe bazin, limitarea ABD, iar in decubit
ventral pierderea gradelor de extensie;
-examenul radiografic arata o pensare a spatiului articular superoextern sau
superointern, mai rar superior global. Osteofitoza pe zonele marginale ale capului femural,
osteoscleroza marginala subcondrala si osteoporoza ce apare tardiv;
-evolutie-se poate face catre coxartroza bilaterala un timp si uneori determina
invaliditate; gonartroza de aceeasi parte.
Diagnostic: diagnosticul pozitiv se face pe anamneza, examen clinic, examen
radiografic. Diagnosticul diferential: coxartroza-coxita.
Criterii de diagnostic pentru coxita:
-criterii clinice-debut anterior varstei de 40 de ani, cea mai frecventa sub varsta
de 25 de ani; debut brutal-dureri cu evolutie si intensificare rapida; durere de tip inflamator,
continua, cu intensificare nocturna; antecedente de boala inflamatorie si infectioasa (TBC);
-criterii biologice-VSH mare; leucocitoza; semne de sinovita cu exudat;
-criterii radiografice-fara osteofitoze.
Stadializare clinico-functionala: se deosebesc 3 stadii evolutive:
-initial-durerea este sub forma de oboseala; apare la ortostatism si mers
prelungit; se remarca reducerea amplitudinilor de lux;
- evoluat-durerile apar si in repaus; avem redoare articulara in zona
amplitudinilor curente de miscare; apar pozitii vicioase, corectabile pasiv, uneori si activ;
-final-dureri permanente, intense, limitare marcanta a mobilitatii; pozitii
vicioase necorectabile.
Functional se foloseste cotatia Merbe dAubigue, care imparte functional coxartroza
in 6 grade (de la 0 la 6). In aceasta cotatie gradul 0 este cel mai grav; gradul 6 este normal:
-in gradul 0 mersul este imposibil;
-in gradul 1 mersul este posibil cu 2 carje;
-in gradul 2 mersul este posibil cu 2 bastoane;
-in gradul 3 mersul este posibil cu un baston;
-in gradul 4 mersul este posibil fara baston.
Tratament: este un tratament chirurgical si conservator.
Tratamentul chirurgical se aplica de la inceput in coxartrozele secundare, avand
in vedere corectarea malpozitiilor sau malformatiilor ce constituie stari precoxotice.
Tratamentul conservator in aceste stari are rolul de ameliorare a durerii.
Stari precoxotice: luxatia congenitala de sold; angulatia dintre col si diafiza
femurala anormala; necroza aseptica de cap femural.
In afara acestora, mai exista stari precoxotice de natura reumatica, incluzand aici
artritele inflamatorii specifice sau nespecifice prelungite ce deterioreaza cartilajul. Remediul
aici este conservator-tratament precoce si corect al inflamatiei repetive.

7
Obiectivele terapiei conservatoare: scaderea durerii; cresterea stabilitatii soldului;
cresterea mobilitatii; cresterea gradului de coordonare si echilibru in mers.
Ameliorarea durerii se realizeaza prin:
-terapie medicamentoasa (AINS) cu efect antiinflamator, antialgic,
decontracturant;
-termoterapie: antialgic, decontracturant; nu se folosesc in puseu inflamator;
-electroterapia cu efect de incalzire profunda (diatermice, ultrasunetul);
-masoterapia blanda decontracturanta.
Kinetoterapia:
1. Se incepe cu posturi corective ce pot fi libere si fixe.
Posturile corective libere au in vedere corectarea flexumului de sold si a rotatiei
externe; cele de corectare a flexumului dureaza mai mult; cele de rotatie externa dureaza 1 sau
2 minute.
Posturile fixe sunt folosite pentru noapte in stadiul final. Se folosesc atele din
material termoplastic, alteori fesi gipsate. Tractiunile intermitente in ax corecteaza pozitii
vicioase prin decoaptare articulara, rezultand reexpansiune a cartilajului articular.
2. Tonifierea musculara este importanta pentru stabilitatea soldului. Se
adreseaza musculaturii abdominale a soldului (fesier mijlociu, tensorul fasciei lata, fesier
mic), rotatorilor coapsei (rotator intern) si extensorilor soldului si genunchiului.
Refacerea mobilitatii articulare: trebuie pastrat cat mai mult unghiul maxim de miscare
fara depasirea pragului dureros. Se folosesc miscari active, active cu rezistenta, pasivo-active,
active ajutate. Exercitiul pe bicicleta este important.
Hidrokinetoterapia-exercitii in bazin in sensul cresterii rezistentei sau cu descarcare.
Recastigarea coordonarii si echilibrului in mers: se are in vedere genunchiul de aceeasi
parte a soldului afectat; tonifierea musculaturii laterovertebrale. Se lucreaza soldul si
genunchiul de partea opusa celei bolnave.
Igiena ortopedico-articulara: reguli:
-evitarea ortostatismului prelungit, a mersului pe jos si pe teren accidentat;
-folosirea mersului pe bicicleta;
-evitarea pozitiei fixe prelungite, in special cele care se bazeaza pe flexie in
articulatia coxofemurala;
-folosirea intermitenta a repausului de scurta durata in decubit;
-nefolosirea tocurilor inalte;
-controlul permanent al greutatii corporale (sub cea normala);
-utilizarea bastonului de la inceputul deficitului functional al soldului;
-corectarea inegalitatii membrelor inferioare (cand este mai mare de 2 cm).
Se recomanda exercitii de gimnastica corectiva de 2 ori/zi (30-40 minute) cu
reevaluare la 3-4 luni.
Terapia ocupationala: se folosesc sporturi cu efect terapeutic (ciclism, inot). Se
contraindica tenisul de camp, ski, patinajul.
Crenoterapia: cure balneare 2-3 ani la rand.
Chirurgia are in vedere 2 aspecte:
-precoce: corectare a starilor preartrozice;
- tardiv: ameliorarea mobilitatii-artroplastie (folosirea protezei de sold) pentru
varstnici si pentru cele bilaterale.
Chirurgia tardiva in coxartroza unilaterala: ortrodeza (ankiloza terapeutica) pentru
reducerea durerii.