Poliartrita reumatoida

Poliartrita reumatoida este o afectiune inflamatorie cronica recurenta,

caracterizata de o inflamatie infiltranta la inceput si apoi proliferativa a sinovialei
articulare. Manifestari interne: vasculitaafecteaza capilarele; miozitaafecteaza
miofibrilele, nodulii reumatoizi, limfadenopatia si splenomegalia; 2% din populatie.
Etiologie: fara cauza precisa; boala multifactoriala, in care foarte important
este factorul de transmitere genetica (agregarea familiala) si predispozitia la boala.
Factori: virali, imunologici (dezordine imunitara), endocrini (virajul hormonal), de
mediu (temperatura, umiditate).
Patogenie: la inceput o inflamatie a sinovialei, care treptat se organizeaza
determinand o multiplicare aberanta a celulelor si aparitia asa numitului panus
articular (tesut inflamator sinovial) si care ajunge de 10 ori mai mult fata de greutatea
normala a sinovialeiprincipala tulburare. In evolutia bolii se produc multe leziuni
cartilaginoase si osoase distructive.
Cartilajul: leziuni secundare inflamatorii datorate unei subtieri si fisurari a
cartilajului cu fenomene consecutive de condroliza. Modificari osoase: de tip
osteoliza, care impreuna cu modificarile cartilajului altereaza proprietatile
biomecanice ale articulatiei. Pe masura cronicizarii inflamatiei apare fibrozarea
tisulara, determinand o semianchiloza fibroasa, care se va transforma in anchiloza
osoasa prin calcificari ale aderentelor ososase.
Tabloul clinic:
1).Manifestari articulare: artrita din poliartrita reumatoida are cateva
caractere esentiale:
-artrita la nivelul articulatiilor mici ale extremitatilor;
-apare simetric, cu evolutie centripeta;
-are caracter persistent;
-debutul bolii este insidiosfactori meteo;
-manifestarile (redoare matinala, tumefiere articulara si o senzatie de
astenie fizica+mialgii) apar initial la articulatiile metacarpofalangiane si/sau
interfalangiene proximale (degetele 2-3); nu afecteaza articulatiile interfalangiene
distale niciodata.
Aceste simptome, modificarile patogenice de sinovita inflamatorie si
deteriorarea cartilajului vor determina aparitia devierilor. In cazul mainii reumatoide
deviatia este in sens cubital, la nivelul pumnului, degetelor si se explica prin utilizarea
cotidiana mai frecventa a mainii in deviatie cubitala. In evolutia bolii se asociaza
deformarile datorate devierilor si modificarilor musculare. De obicei, in poliartrita
reumatoida se instaleaza un flexum de protectie, antalgic la inceput.
Deformari: cele mai frecvente sunt:
-degete in gat de lebada: articulatia interfalangiana proximala in
extensie, cea distala in flexie; este datorata actiunii predominante a flexorului profund
al degetelor;
-degete in butoniera: flexia articulatiei interfalangiene proximale,
extensie la cea distala;
-policele in Z.

Pe masura aparitiei eroziunilor osoase, a organizarii tesutului inflamator, a

proliferarii fibroase apare o semianchiloza fibroasa urmata de calcifiere si anchiloza
osoasa.
Articulatia cotului: este afectata tot prin sinovita, iar exudatul inflamator va
determina o limitare a miscarii de extensie.
Articulatia genunchiului: este frecvent afectata, are caracter simetricgenu
varum cu flexum de genunchi.
Articulatia piciorului: afectata similar ca cea a mainii
metatarsofalangiene, tendinite si bursite, eroziuni cartilaginoase ce vor impiedica
mersul.
Articulatia temporo-mandibulara este frecvent afectata; instabilitate
articulara cu subluxatii si luxatii.
Nu sunt afectatate in general de poliartrita reumatoida articulatia soldului, a
umarului, a coloanei vertebrale.
2).Manifestari extraarticulare:
nodulii reumatoizi sunt localizati in tesutul subcutanat periarticular, la nivelul
suprafetei de extensie; nu dor, sunt mobili, cu regresiune spontana; se
localizeaza frecvent la cot;
vasculita: la nivelul vaselor; afecteaza venule, capilare dermice;
miozita: afectare primara a miofibrilelor in cazuri severe de boala si care
determina in timp hipotrofii si atrofii musculare; in hipotrofie intervine si
mobilizarea musculaturii antalgice din episoadele inflamatorii;
leziuni viscerale: adenopatii, splenomegalia.
Forme clinice particulare:
1. Sindromul Felty-combinatie intre poliartrita reumatoida si lupus eritematos.
Caracteristici: manifestari articulare insotite de hipersplenism (splenomegalie,
leucopenie).
2. Sindromul Caplan se caracterizeaza prin nodulii reumatoizi; apar si-n
tesutul pulmonarpneumozonioza (boala obstructiva).
3. Sindromul Sjogren-prototip de boala autoimuna; manifestari de artrita
reumatoida; sunt insotite de un sindrom Sica (sicativ-uscat): glandele
lacrimale si cele salivare afectate-scaderea secretiei cu uscaciunea ochilor si
a gurii, senzatie clinica acuta de nisip in ochi.
Poliartrita reumatoida a varstnicului debuteaza la o varsta inaintata cu un
prognostic bun:
-Poliartrita maligna: forma grava cu afectare sistemica;
-Poliartrita sero-negativa: articulatiile mari sunt afectate; evolutie lenta,
asimetrica.
Poliartrita juvenila cu 3 tipuri:
-boala sistemica-Still;
-poliartrita reumatoida poliarticular-la fetite;
-poliartrita reumatoida periarticular-sarac-la baieti.
Investigatii de laborator:
Teste specifice inflamatiilor: VSH crescut, fibrinogen, proteina C reactiva,
2 globuline crescute, anemie. Teste pentru dezordinile imunitare: factorul
reumatoid, complementul seric crescut, anticorpi antinucleari.
Lichidul sinovial-tulbure, leucocitoza, densitate mare.

Examen radiologic: la debut-nimic; stadiul de boala: marirea spatiului

articular, dezaxari, eroziuni osoase, osteoporoza.
Localizarea semnelor radiologice: articulatia metacarpofalangiana,
interfalangiene (2 si 3); osteoporoza-osul mare carpian si apofiza stiloida ulnara-la
inceput.
Diagnosticul pozitiv: dupa ARA, criterii clinice de diagnosticare:
Redoare matinala-durata minima de 1h, prezenta cel putin 6 saptamani.
Tumefierea a cel putin 3 articulatii-cel putin 6 saptamani.
Tumefierea articulatiei carpului, metacarpofalangiana si interfalangiana-cel
putin 6 saptamani.
Tumefierea simetrica a articulatiei.
Modificari radiografice cu osteoporoza si eroziuni.
Prezenta nodulilor reumatoizi.
Prezenta factorului reumatoid in ser.
Clasificare a poliartritei reumatoide stadiala:
Stadiul I-precoce: polialtralgii, eventual osteoporoza discreta.
Stadiul II-osteoporoza vizibila; largirea spatiului articular, hipoatrofie
musculara adiacenta; mediu-articulatii tumefiate.
Stadiul III-sever: ingustarea spatiului articular, distructii osoase, deformari cu
subluxatii, noduli reumatoizi, hipotrofie marcanta.
Stadiul IV-terminal: are orice din cele de mai sus si anchiloze fibroase si
osoase.
Clasificarea in functie de capacitatea functionala restanta:
Clasa 1-capacitate functionala completa-posibilitatea efectuarii oricarei
activitati cotidiene.
Clasa 2-capacitate functionala incompleta-se pot efectua activitati obisnuite,
eventual cu durere, dar exista incapacitatea pentru activitatile de finete.
Clasa 3-capacitate functionala limitata-exista infirmitate si handicap partialdoar activitati de autoingrijire.
Clasa 4-capacitate functionala pierduta-cu handicap total, in care bolnavul
este imobilizat la pat sau in scaun.
Tratamentul poliartritei reumatoide (PR)
Datorita faptului ca boala are implicat un mecanism autoimun nu se poate
aplica un tratament cauzat, etiologic. Principalele criterii pentru diagnostic raman
ameliorarea suferintei cu conservarea functionala cat mai mult posibil. Pentru
aceasta, in PR tratamentul trebuie sa fie precoce, complex si continuu.
Obiectivele tratamentului complex:
ameliorarea durerii;
scaderea inflamatiei;
oprirea leziunilor distinctive ale osului si cartilajului;

prevenirea sau corectarea deviatiilor, deformarilor si atrofiei

musculare;
readaptarea la gestica uzuala (prevenirea handicapului total).
Mijloace terapeutice: in PR se folosesc terapia medicamentoasa, terapia
fizicala, kinetoterapia, terapia ocupationala, balneoterapia si terapia chirugicala.
1).Terapia medicamentoasa este foarte utila in PR; se adreseaza in
special durerii si inflamatiei. Tratamentul medicamentos poate fi tratament cu actiune
lenta si tratament cu actiune rapida.
Tratamentul cu actiune lenta este tratament de fond in PR, care
influenteaza evolutia proceselor distructive. In cadrul acestuia se folosesc sarurile de
aur, imunomodelatoarele si corticoterapia in cure lungi. Dezavantajul este ca se
aplica pe perioade foarte lungi de timp; efectul se simte dupa 3-6 luni de tratament,
iar efectele secundare sunt foarte importante.
Tratamentul cu actiune rapida: se folosesc medicamente cu efect antalgic
si antiinflamator. Aceste medicamente sunt din clasa AINS, se aleg in functie de
toleranta bolnavului, de raspunsul la tratament si de contraindicatii. Pe langa
ameliorarea durerii, aceste antiinflamatoare au rol si in profilaxia secundara
(agravarea bolii) pentru faptul ca reducand durerea creeaza conditii de mentinere a
mobilitatii, impiedicand hipertrofia musculara de tip antalgic. Se mai pot folosi
medicamente antalgice simple (algocalmin) sau cortizon in cure scurte. Cea mai
grava complicatie dupa corticoterapie este osteoporoza. Se apeleaza la
corticoterapie atunci cand bolnavul nu raspunde la alte forme de tratament; cand
fenomenele sistemice prevaleaza asupra celor particulare; in aplicatie intraarticulara,
cand PR afecteaza 1-2 articulatii. Orice infiltratie cu cortizon nu se repeta mai
devreme de 2-3 luni, iar articulatia nu va fi functionata mai mult de 3-4 ori pe an.
Pentru articulatiile portante este obligatoriu dupa infiltrare ca agentul sa stea la pat 23 zile, apoi sa mearga in baston 10-14 zile.
2).Terapia fizicala: in PR are indicatii indiferent de stadiul clinic al bolii.
Obiectivele acestui tratament sunt reducerea durerii, ameliorarea circulatiei
periferice, reducerea inflamatiei si pastrarea functiei mioartrokinetice-se realizeaza
pe de o parte prin recuperarea si refacerea musculara, fie prin ameliorarea mobilitatii
pe baza reducerii durerii si inflamatiei. Un alt obiectiv foarte important este acela ca
acest tratament este un mijloc de pregatire a bolnavului pentru programul kinetic.
Mijloacele sunt:
a).termoterapia-cel mai simplu si eficient mijloc. In PR se realizeaza
cresterea pragului sensibilitatii dureroase, se realizeaza decontracturare musculara.
cea mai folosita forma de caldura locala este hidrotermoterapia, folosindu-se apa la
36-37 grade, sub forma de baie calda partiala sau generala. Aceasta baie este
indicata in special dimineata pentru ameliorarea redorii matinale; dureaza 20-40
minute. Se pot face 2-3 bai pe zi. Baile se fac numai in formele de remisiune.
b).hidrokinetoterapia se face tot cu apa la 36-37 grade si are avantajul
facilitarii miscarii in bazin, cu ameliorarea extensibilitatii tesuturilor si reducerea
redorii articulare.
c).crioterapia-agent fizical folosit in perioada inflamatorie. Efecte: scade
contractura musculara, creste pragul sensibilitatii dureroase, scade exudatul
inflamator local si realizeaza o ameliorare a circulatiei periferice fara efectul nedorit
de vasodilatatie si hiperemie periferica. Formele care se aplica: masaj cu gheata pe
articulatiile inflamate; se face 6-10 minute, de 2-3 ori pe zi.
Dupa aceste proceduri fizicale este indicat sa se urmeze un program de
mobilizare articulara.

d).masajul uscat se efectueaza pentru efecte pe musculatura

adiacenta. Se folosesc forme de masaj relaxator (neteziri), decontracturant avand
si un efect preventiv al aderentelor fibroase.
e).electroterapia se aplica pentru efectul antialgic si musculotrop. Cele
mai folosite forme sunt cele care realizeaza o patrundere in profunzime a unor
substante medicamentoase. Pentru aceasta se aleg curentul galvanic sub forma
ionogalvanizarilor si ultrasunetul cu cele mai bune efecte antifibrozante sub forma
sonoforezei. Se mai pot folosi curenti diadinamici si interferentiali.
3).Kinetoterapia este cea mai importanta terapie in pastrarea si
ameliorarea functiei articulare.
Obiective:
realiniamentul segmentelor si corectarea axelor articulare in scopul mentinerii
capacitatii functionale a articulatiilor;
mentinerea sau ameliorarea mobilitatii articulare in scopul obtinerii unei
amplitudini de miscare in limite normale, functionale;
mentinerea sau cresterea fortei si rezistentei musculare.
Programul kinetic se adapteaza permanent stadiului clinic al bolnavului. Ca
repere generale ale programului kinetic in PR retinem:
-obligativitatea repausului articular in puseu inflamator;
-executarea miscarilor in limitele amplitudinilor functionale fara a forta
amplitudinea maxima;
-respectarea durerii si disconfortului individual, care ramane o orientare
pentru programul kinetic ca volum, intensitate, durata. Bolnavul nu trebuie sa
prezinte durere nici in sala, nici dupa incetarea programului.
Realiniamentul segmentelor este un obiectiv de urmarit din stadiile
incipiente pentru ca predispune la fixarea in pozitii vicioase, nefunctionale. Trebuie
evitate microtraumatismele prin repaus articular in timpul puseului inflamator.
Repausul in pozitii corecte se realizeaza prin posturari, care la randul lor folosesc
atele si orteze. Avantajele acestir mijloace de mentinere a posturii corecte sunt:
realizarea unui suport pasiv care anuleaza microtraumatismele si fortele deformante;
realizarea unei intinderi musculare usoare fara a forta capetele articulare;
impiedicarea fixarii in pozitii vicioase prin fibrozarea tesutului inflamat. Cel mai
frecvent se folosesc atele pentru mana, care se pot folosi pe timpul noptii, dar si
discontinuu pe timpul zilei.
Evitarea flexumului de sold si de genunchi se face si prin respectarea unor
reguli elementare, cum ar fi: decubitul ventral pastrat pana la 60 minute pe zi
intermitent; decubit dorsal cu saculet de nisip pe genunchi; evitarea pozitiilor
prelungite de stand in fotoliu sau pe scaun, care favorizeaza flexum. In caz de flexum
accentuat de genunchi se folosesc fese gipsate in pozitia de extensie maxima si care
se schimba la cateva zile, in functie de gradele de extensie castigate. Evitarea flexiei
plantare se realizeaza tot cu atele, care au ca scop si evitarea flexiei degetelor. Cel
mai frecvent se folosesc atelele sub forma de sustinatori plantari, adaptati la
incaltaminte. Interzicerea tocurilor inalte care cresc presiunea pe articulatiile
metacarpofalangiene afectate; folosirea unor atele de noapte care sa mentina
piciorul intr-un unghi de 90 grade fata de gamba. Atelele pentru mana trebuie tinute
discontinuu, trebuie sa realizeze o usoara pozitie de flexie in articulatiile mici pentru a
invinge contractura flexorului profund al degetelor si deviatia de lebada, trebuie sa
lase o usoara flexie in articulatiile metacarpofalangiene, pentru ca extensia este
nefiziologica. Pumnul se fixeaza in usoara extensie de 10-20 grade si in pozitie
neutra; atelele de mana fixeaza obligatoriu si pumnul si articulatia pumnului, pentru a

evita deviatia cubitala frecventa; policele trebuie pozitionat in ABD-opozitie. Aceste

atele trebuie utilizate obligatoriu noaptea si mai putin ziua. Pentru evitarea
subluxatiilor trebuie sa se favorizeze priza digito-palmara, evitandu-se flexia in
articulatiile metacarpofalangiene, pentru ca predispune la subluxatii. Se renunta de
obicei la priza de forta si obiectele sunt apucate cu 2 maini pentru evitarea acelorasi
leziuni distructive.
Prevenirea blocarii cotului se realizeaza tot cu atele, care sunt mentinute
discontinuu, fara a tenta extensia completa.
Prevenirea blocarii umarului: la umar se pierde in special ABD si flexia. Si
oarecum rotatia externa. Pentru aceasta se procedeaza la mentinerea ABD prin
folosirea unei perne in axila. In decubit dorsal se are grija ca membrul superior sa nu
ramana mult timp mai jos de planul corpului si de aceea se pune o perna sub acesta.
Mobilitatea: initial reducerea mobilitatii este datoratya durerii si inflamatiei;
abia in stadii mai avansate cauza este fibrozarea tesutului inflamat si hipotrofia
musculara. cel mai eficient este sa actionezi in etapele incipiente inaintea organizarii
fibroase a tesutului inflamator.
Mijloace: mobilizarile pasive se folosesc inclusiv in stadiul inflamator pentru
mentinerea senzatiei kinestezice prevenind tendinta de retractie musculara, care la
randul ei genereaza fibroza. Miscarile pasive se executa in succesiune distaloproximala, ordonat in toate articulatiile (degete, pumn, cot,). Se executa de 3-4 ori
pe zi.
Miscarea pasivo-activa: se prefera ajutorul kinetoterapeutului pentru a
invinge gravitatia sau exercitiile in care gravitatia este folosita facilitator sau
alunecare pe planseta sau scripete. In afara puseului inflamator se poate folosi si
apa calda. Miscarile active sunt recomandate dimineata pentru depasirea redorilor
matinale. Se executa lent pe toata amplitudinea miscarii fara a forta amplitudinea
maxima si folosind toate directiile de miscare intr-o articulatie. Durata programului se
orienteaza dupa aparitia durerii, in general se recomanda cam 2 sedinte pe zi de
cate 15-20 minute. In afara puseului inflamator acest program poate fi precedat de
aplicatii calde (parafina) pentru a ameliora extensibilitatea tesuturilor.
La sfarsitul exercitiilor de mobilitate articulara se recomanda pentru
intinderea tesuturilor moi exercitii de streching, la limita maxima a miscarii active
posibile, adica mentinerea pozitiei active maxime timp de 8-20 secunde. Nici
strechingul nu trebuie sa produca durere.