ANESTEZICE LOCALE

(AL)

1
 AL: blocheaz reversibil conducerea impulsului
dea lugul axonilor nervilor i altor membrane
excitabile, membrane care utilizeaz canalele de
Na+ pentru generarea potenialului de aciune.

Utilizri: blocarea senzaiei de durere (nocicepia)

dintr-o arie specific a corpului.

Cocaina a fost iniial izolat din planta Coca i

utilizat ca anestezic n oftalmologie. Utilizarea
cronic: dependen psihologic i fizic
(addicie).
2
 Urmat de Procain i apoi de Lidocain (Lid)
ultimul fiind cel mai larg utilizat AL

Caracteristici ale AL care le fac ageni ideali

pentru anestezie

De ex., ropivacaina
1- Debutul aciunii este rapid
2- Are durat lung de aciune
3- Blocad reversibil i selectiv a nervilor senzitivi fr
blocada nervilor motori.
4- Iritarea local a esuturilor este minim i nu prezint
toxicitate sistemic marcat (cardiac i nervoas)
3
Chimia AL
n soluie sunt baze slabe; disponibile ca sruri (pentru
creterea solubilitii i stabilitii).
Constau dintr-o grupare lipofil (inel aromatic):
penetrarea membranei ++; un lan intermediar care leag
un ester sau o amid la gruparea ionizabil - pentru
blocada canalului de sodiu.

4
5
6
Parametrii farmacocinetici ai ctorva AL amidice

Agent Timp Timp VD CLS

distribuie eliminare (l) (l/min)
Bupivacaina 28 3,5 72 0,47
Lidocaina 10 1,6 91 0,95
Mepivacaina 7 1,9 84 0,78
Prilocaina 5 1,5 261 2,84
Ropivacaina 23 4,2 47 0,44

7
 Absorbia AL de la locul de injectare depinde de
1- doz
2- locul injectrii (vascularizaie): IV > traheal > intercostal
> paracervical > epidural > plex brahial > sciatic > SC
3- legarea AL de esuturi
4- fluxul sanguin local
5- utilizarea vasoconstrictoarelor (adrenalina/fenilefrina)
6- ! Proprietile fizico-chimice ale AL
Absorbia din ariile bogat vascularizate (trahea,
intercostal) este > dect din esuturile slab perfuzate
(derm i grsimea subcutanat).

8
 Adrenalina:
ncetinete nlturarea, reduce absorbia sistemic a
AL de la locul de injectare prin scderea fluxului
sanguin (pn la 30%);
Determin o concentraie local mai mare a AL n
esut, prelungete blocada conduciei

--> reduce toxicitatea asupra SNC i pe cea sistemic

Este utilizat mpreun cu AL cu durat de aciune

scurt/medie, de ex., procaina, lidocaina i
mepivacaina.
9
 Distribuia
AL amide sunt distribuite larg dup administrarea i.v.
(in bolus)

Faz iniial rapid - n organele nalt perfuzate

(distribuie nalt n creier, rinichi, ficat i inim);

Apoi o faz mai lent ctre organele perfuzate

moderat (muchi, tract gastro-intestinal).

10
Metabolism i Excreie
Acidifierea urinii: accelereaz ionizarea i excreia AL
AL tip ester sunt hidrolizate rapid n snge (de ctre
pseudocolinesteraz) genernd metabolii inactivi; t1/2
plasmatic scurt (< 1 min).
AL tip amide sunt hidrolizate n ficat de ctre
citocromul P450 cu rate diferite de inactivare - prilocaina
(cel mai rapid) > lidocaina > bupivacaina (cel mai lent).
Toate AL (fie esteri sau amide), sunt convertite n
metabolii mai hidro-solubili i excretai prin urin.

11
 Toxicitatea AL tip amide apare n cazul bolilor
hepatice. De ex.: t1/2 de eliminare al lidocainei crete
de la 1,6 ore n situaii normale > 6 ore n cazul
bolilor hepatice.

AL amide sunt afectate de inhibitorii enzimatici.

Reducerea fluxului sanguin hepatic duce la scderea

metabolizrii AL amidice.

12
 Mecanism de aciune
Blocheaz iniierea i propagarea potenialului de
aciune (PA) prin interferarea canalelor pentru Na+
voltaj-dependente.

Activitatea este pH-dependent, crescut la pH

alcalin. Penetrarea la canalele de Na+ este foarte
sczut la pH acid. esuturile inflamate (mediu acid):
rezisten la AL.

Creterea Ca2+ extracelular antagonizeaz aciunea

AL deoarece Ca2+ crete potenialul de aciune pe
suprafaa membranei.

13
MOD DE ACIUNE STRUCTURA MEMBRANEI

14
Caracteristicile Structur-Activitate
AL mai mici i mai lipofile: rat mai mare de
interaciune cu canalele de Na+.
Potena este bine corelat cu solubilitatea n lipide.
Lidocaina, procaina i mepivacaina sunt mai solubile
n ap dect tetracaina, bupivacaina i ropivacaina
care sunt mai potente (mai liposolubile).
AL cu durat lung de aciune (bupivacaina) se leag
puternic de proteinele plasmatice i pot fi dezlocuite
de alte medicamente care se leag de aceleai
proteine.

15
 Aciuni ale AL asupra nervilor:
1- Pierderea sensibilitii la locul de aplicare a
stimulului dureros
2- Paralizia motorie pe durata interveniei chirurgicale,
dezirabil - dar totui limitat! Abilitatea pacientei
de a coopera (n obstetric) n timpul delivrrii
(naterii)!

Dezavantaje:
n anestezia spinal paralizia motorie afecteaz
activitatea respiratorie iar blocada SNV
hipotensiune i retenie urinar (poate necesita
cateterizarea vezicii urinare)
16
1- Diametrul fibrei efectoare :
AL blocheaz conducerea n fibrele nervoase cu
diametru mic mai rapid dect n fibrele mari.
Este blocat senzaia de durere mai rapid dect alte
modaliti senzitive.
Axonii motori (diametru mare), sunt relativ rezisteni.
AL blocheaz conducerea n urmtoarea ordine:
fibrele mici mielinizate (impulsuri dureroase, fibre A),
nemielinizate (fibrele C), axonii mari mielinizai.

17
2- Efectul asupra frecvenei de descrcare
Blocarea activitii membranare de ctre AL este
semnificativ la frecvene mai mari de depolarizare
(descrcare).

Fibrele senzitive (ex., cele care conduc durerea), au o

rat mai mare de descrcare i un potenial de aciune
(PA) lung n timp ce fibrele motorii au o rat de
descrcare mai lent i un PA mai scurt.

18
PROPRIETILE AL
Drog Debut Durata t1/2 Ef. Sec. Observaii

Coc- Mediu M 1 hr CV & SNC datorit Rar utilizat,

blocrii recapt. numai ca
aminelor spray
Pro- M Scurt < SNC: agitaie, Utilizare
1hr tremurturi, restrns
anxietate
SCV: B.cardie

19
Lid Rapid M 2h Ca i Pro dar Larg utilizat + i.v. n aritmia
tendin < de ventricular. Mepivacaina
afectare a este similar
SNC
Tetrac F. lent Lung 1h Ca Lid Anestezie spinal &
corneean.
Bupivac Lent Lung 2h Ca Lid dar > Larg utilizat. Ropivacaina
SCV este similar dar cardiotox.
mai redus.

Priloc M M 2h MetHb Larg utilizat; nu n

obstetric (metHb .
neonatal)

20
Metode de administrare

Anestezie de suprafa/topic
Infiltraie local
Blocarea nervilor periferici
Bloc Bier (Anestezie regional i.v.)
Anestezie epidural
Anestezie spinal (subarahnoidian)

21
EPIDURAL SPINAL

22
Farmacologie clinic
Analgezie efectiv n regiuni specifice ale corpului

Ci de administrare:
1- Topic/aplicare pe suprafa (mucoasa nazal, marginile
plgilor)
2- Injectare n vecintatea terminaiilor nervului periferic
(infiltraie) i trunchiurilor nervoase majore (blocuri)
3- Injectare n spaiul epidural sau arahnoidian
4- anestezie regional i.v. (bloc Bier) pentru chirurgia
membrelor (< 60 min).

23
Durata aciunii
Scurt: proc- i clorpro- caina
Intermediar: lido, mepiva- i prilo- caina
Lung: tetra-, bupiva- i ropiva- caina.

Durata poate fi prelungit prin creterea dozei sau prin

asocierea unui vasoconstrictor.

24
 Pentru a scurta debutul aciunii AL: + bicarbonat de Na
la sol. de AL; AL devine > lipid-solubil.
Injectri repetate de AL: tahifilaxie (prin acidoz
extracelular)
Sarcina crete toxicitatea AL
AL topic: ochi, i pentru chirurgia cosmetic.
Proprieti:
1- penetrare rapid prin piele/mucoase i
2- tendin redus de a difuza la distan de locul
aplicrii.
Cocaina penetreaz excelent. Are efect iritant astfel
nct nu se utilizeaz n procedurile oftalmologice.
Altele: lidocaina + VC, tetracaina, dibucaina,
benzocaina i diclonina.
25
Alte utilizri:
AL au efecte de stabilizare a membranei; att
lidocaina i.v. i p.o. ct i mexiletin, tocainid, sunt
utilizate pentru a trata pacienii cu sdr. durerii
neuropate (descrcare rapid i necontrolat a fibrelor
senzitive).

AL sistemic: ca adjuvante la amitriptilin i

anticonvulsivante (carbamazepin)

Toxicitate sistemic: SNC i sistem CV.

26
Toxicitate
A- CNS:
1- Toate AL, n concentraii sczute pot determina:
insomnie, fotofobie cu cefalee, tulburri vizuale i
auditive, agitaie
Simptome incipiente: insensibilitate la nivelul limbii +
gust metalic.
Rar i la concentraii plasmatice mari: nistagmus i
contracturi musculare apoi convulsii tonico-clonice
urmate de depresia generalizat a SNC (apnee).

27
 Convulsii: la nivele excesive de AL n snge. Dac
sunt necesare doze mari de AL: premedicaie cu
benzodiazepine.
2- Pentru cocain: abuzul determin toxicitate CV
sever - HTA, aritmii, i insuficien cardiac.

B- Neurotoxicitatea: toxicitate neuronal direct (la

concentraii extrem de mari). Cloroprocaina i
lidocaina sunt > neurotoxice dect altele (n anestezia
spinal): iritaie tranzitorie (simptome neuropatice).

28
C- Sist. CV: efecte directe asupra cordului, muchiului
neted i indirect, prin aciune asupra SNV.
Deprim fora de contracie a muchiului cardiac,
modificri ale EKG, vasodilataie arteriolar,
hipotensiune.
Bupivacaina este > cardiotoxic dect alte AL cu
aciune lung.
Ropivaciana: toxicitate CV i SNC dar < dect
Bupivacaina.
Cocaina blocheaz recaptarea noradrenalinei: VC,
HTA + aritmii cardiace i ischemie.

29
D- Efecte hematologice :
Dozele mari de prilocain: acumularea de ageni Oxi
(o- toluidin) care convertesc Hb la MetHb cianoz
i coloraie ciocolatie. Nu se recomand la nou nscui
(benzocaina poate, de asemenea, s determine MetHb).
Tratament: albastru de metilen i.v. / acid ascorbic.

E- Reacii alergice: (NU la amide)

AL tip ester sunt metabolizate la derivai PABA
reacii alergice.

30