HERNIA DE DISC LOMBARA

STUDENTI: Goanta Cristiana Panea Manuela Darla Loredana

Hernia discala este faza a III-a a discopatiei lombare, avand ca etiopatogenie

urmatoarele elemente : efortul fizic in pozitii vicioase, traumatisme sau microtraumatisme repetate, expunerea la frig, sporturile ce presupun o suprasolicitare a coloanei (exp.gimnastica sportiva, canotaj). Hernia poate sa mai apara si in urma cararii de greutati in pozitii incorecte, cu corpul mult aplecat inainte. Prin aceasta sistemul de parghii este mult crescut si determina o crestere foarte mare a presiunii in nucleul pulpos, care ajunge la de peste 10 ori greutatea corporala. In acesta faza a discopatiei lombare, nucleul pulpos este rupt complet in zona posterioara. Prin aceasta bresa herniaza in canalul vertebral nucleul pulpos. Acesta hernie poate fi fara ruperea ligamentului comun posterior sau mai frecvent rupe acest ligament si comprima sacul dural. Hernia poate sa fie mediana, laterala, sau poate migra proximal sau distal. Astfel se produce comprimarea uneia din radacinile de la acelasi nivel sau foarte rar la nivelele invecinate. Deoarece radacinile senzitiva si motorie ale nervilor spinali au o sensibilitate si toleranta diferita la compresiune. Radacina senzitiva este mult mai sensibila decat cea motorie, astfel ca la o compresiune mai usoara pot apare fenomene dureroase fara fenomene motorii. Acest lucru permite impartirea fazei a III-a in 3 stadii. Pot exista compresiuni pe vasele peridurale care sa duca la dilatatii ale acestora . Diagnostic clinic: simptomatologia si semnele clinice prezinta elemente de diferentiere
caracteristice fiecarui stadiu. Aceste elemente sunt si cele care pun indicatia terapeutica , deasupra tuturor elementelor de diagnostic paraclinic.

a) faza a III-a, stadiul I: -Durerea iradiaza pe radacinile nervilor spinali comprimate, de-a lungul nervului sciatic pe membrul inferior. Intru-cat cele mai frecvent interesate discuri sunt L4-L5 si L5-S1, radacinile cele mai afectate vor fi cele care ies prin aceste regiuni, adica L5 si S1. Durerea pe L5, iradiaza caracteristic pana in haluce, iar pe S1, pana la nivelul degetului 5. -In cazul herniilor la nivel L2-L3 si L3-L4, mult mai rare, bolnavul acuza dureri sub forma de claudicatie la nivelul gambei, asemanatoare cu cele din arteritele obliterante. In acelasi teritoriu pot exista modificari de sensibilitate: parestezii, anestezii. -Durerea este accentuata de efortul fizic, tuse, stranut, deoarece prin cresterea presiunii intraabdominale creste si presiunea venoasa, care accentueaza compresiunea radiculara prin dilatarea varicelor peridurale. -Blocajul vertebral si contractura paravertebrala sunt prezente in general. -Refelexele osteotendinoase sunt nemodificate sau pot fi mai vii prin iritatie radiculara. -Manevrele de elongare ale nervului sciatic sunt pozitive: ridicarea membrului inferior de la planul patului determina sau accentueaza prin elongare dureri la nivel lombar iradiate pe sciatic. Cu cat unghiul este mai mic cu atat suferinta radiculara este mai accentuata. b) faza a III-a , stadiul 2: compresiunea afecteaza si radacina motorie. -Durerea are aceleasi caracteristici cu cea din stadiul 1. fenomenele de parestezie radiculare sunt constante. -Modificarile motorii sunt constante. -Compresiunea pe L5 se traduce prin hipotonia halucelui : scaderea fortei sau imposibilitatea extensiei halucelui. -Compresiunea de L1 se traduce prin diminuarea sau abolirea reflexului ahilean c) faza a III-a , stadiul 3: apare o intrerupere functionala totala a radacinii afectate. -Durerea are fie acceleasi caractere, dar este mai estompata sau poate lipsi cu desavarsire. -Paresteziile pot fi prezente sau poate exista o anestezie completa in teritoriul inervat -Hipotonia halucelui este completa. Reflexul ahilean este abolit.

Diagnostic radiologic: Pe radiografia simpla de fata si de profil se constata triada Barr: pensarea discului intervertebral, stergerea lordozei lombare si scolioza. Mielografia cu substanta de contrast evidentiaza prezenta herniei de disc prin amprenta pe sacul dural si compresiunea pe radacina nervoasa prin amputarea acesteia. Elementul radiologic relevant pentru suferinta este amputarea radacinii nervului spinal si cu amprenta pe sacul dural. Rezonanta magnetica nuclara este investigatia cea mai moderna. Permite vizualizarea tuturor componentelor. Prin prelucrarea computerizata se poate obtine o mielografie de inalta fidelitate. Necesita persoane foarte calificate pentru o prelucrare si interpretare de calitate a datelor. Tomografia computerizata are valoarae mai mica decat RMN-ul ;este utila in suferintele posttraumatice.

OBIECTIVE DE TRATAMENT 1. Combaterea durerii 2. Corectarea dezechilibrelor musculare ntre agonisti si antagonisti 3. Restabilirea controlului adecvat al miscarii 4. Profilaxia recidivelor MIJLOACE DE TRATAMENT : Tratament igieno-dietetic si porstural; Tratament medicamentos ; Tratament fizical ; Kinetoterapie ; Masaj ; Hidrotermoterapie ; Tratament chirurgical ; Tratament balnear TRATAMENT IGIENO-DIETETIC SI POSTURAL Repaosul absolut se recomanda n suferintele acute, fiind suficiente de obicei 2-4 zile. n formele comune se recomanda repaos relativ, pe pat tare, n asanumitele posturi delordozante: decubit dorsal sau lateral cu membrele inferioare flectate. Alimentatia va cuprinde toate principiile alimentare, recomandndu-se regim hipocaloric la bolnavii cu plus ponderal. n cazul folosirii medicatiei antiinflamatorii, se indica regim hiposodat.

TRATAMENT MEDICAMENTOS ; Tramentul medicamentos are indicatii restranse. Este folosit numai in stadiul 1 pentru o perioada de cateva saptamani. Sau ca adjuvant dupa tratamentul chirurgical in alte stadii. Consta in terapie complexa cu antiinflamatoare steroidiene sau nesteroidiene: forma injectabila in primele zile, continuata cu tratament oral. Medicatie decontracturanta oral sau injectabil, terapia durerii, la AINS se adauga antialgice obisnuite (Algocalmin, Paracetamol, Piafen) sau mult mai rar derivate morfinice (Tramadol, Mialgin) . TRATAMENT FIZICAL n herniile de disc lombare, electroterapia are doar efect adjuvant, fara a putea nlocui celelalte forme de tratament. Principalele efecte favorabile ale diferitelor forme de curenti electrici n discopatiile lombare snt: Antialgic Antiinflamator Hiperemiant decontracturant Curentii diadinamici (CDD) au efecte spectaculoase n lumbago nediscogen, dar efectul lor n formele discogene este moderat. Se poate prescrie CDD n aplicatii transversale lombare cu schimbare de polaritate, n formula difazat fix 2+2; perioada lunga 2+2. n durerile miofasciale vom prescrie CDD cu polul negativ pe punctul dureros si polul pozitiv proximal, difazat fix 4; perioada lunga 4.

Curentul galvanic este foarte mult folosit n sciatalgii sub forma galvanizarilor simple longitudinale sau a ionogalvanizarilor cu CaCl2 cu polul pozitiv paralombar si polul negativ pe laba piciorului. n formele cu tulburari de sensibilitate exista risc de arsura locala. Sub forma bailor galvanice bi-celulare sau 4-celulare, curentul galvanic este eficient n suferintele radiculare reziduale sau cnd exista coafectari de tipul HTA, nevroza, tulburari de climax, tulburari vasomotorii. Curentul Trbert, aplicat cu polul negativ pe punctul dureros, are un efect antialgic comparabil cu al curentilor diadinamici. Media frecventa sub forma curentilor interferentiali este mai putin eficienta n acut. Are un bun efect decontracturant. Se aplica sub forma a doua seturi de electrozi n cruce pe regiunea lombara, Manual 100 Hz 10; Spectru 0-100 Hz 10. Ultrasunetul se foloseste n formele subacute sau cronice recidivante, cu suferinte musculotendinoase, miofasciale sau cu manifestari vasculo-vegetative. Se indica ultrasunet cu hidrocortizon paravertebral lombar 0,4-0,6 W/cm2, 4-6 minute. Curentii exponentiali se folosesc pentru stimularea musculaturii total sau partial denervate n herniile de disc cu deficit motor.

MASAJUL n subacut se poate efectua masaj sedativ sacro- fesier si de-a lungul membrului inferior. n formele hiperalgice se evita folosirea tehnicilor de masaj. Masajul trofic este rezervat formelor cu hipotrofii si tulburari vasculo-vegetative.

KINETOTERAPIA este orientata atat ca obiective cat si ca mijloace tehnice de starea clinica a pacientului. Diferentiem astfel 4 perioada: 1. Perioada acuta, caracterizata prin dureri intense lombosacrate, cu sau fara iradiere:bolnavul nu-si poate calma durerile nici in decubit, prezinta contractura lombara cu sau fara blocada. 2.Perioada subacuta, in care durerile din decubit au disparut, bolnavul se poate misca in pat fara dureri, se poate deplasa prin camera, poate sa stea pe un scaun, durerea fiind suportabila. 3.Perioada cronica permite pacientului sa-si mobilizeze coloana, durerile fiind moderate, astfel incat nu-l mai forteaza sa adopte autoblocarea lombara:in ortostatism sau mers durerile pot aparea dupa o perioada mai lunga de timp; pot persista contracturi paravertebrale. 4.Perioada de remisiune completa intre perioadele de boala evidentiata clinic. fiecare din aceste perioade avand schemele ei de kinetoterapie.

In perioada acuta se urmaresc obiective: 1.reechilibrarea SNV 2.relaxare generala 3.scaderea iritatiei radiculare 4.relaxarea contracturii musculaturii lombare

1. Reechilibrarea SNV este necesara la majoritatea bolnavilor, ei prezentand o hipersimpaticotonie care se rasfrange asupra ritmului cardiac si a tensiunii arteriale. Se urmareste cresterea tonusulu vagal prin: -posturare in decubit ventral, cu o perna relativ mai dura sub abdomen si destul de mare ca sa cifozeze lomba, daca postura nu e suportata se va adopta decubutul lateral - patul inclinat in usor Trendelenburg - mangaierea blanda a musculaturii paravertebrale - caldura neutra in zona lombara. 2. Relaxarea generala este indicata pentru scaderea starii de tensiune psihica determinata de durere si care prin ea insasi scade pragul la durere, ca si pentru decontracturarea generala .Se utilizeaza metoda de relaxare Jacobson sau exercitii de respiratie profunda, expiratie prelungita si mai zgomotoasa. 3. Scaderea iritatiei radiculare sau nervului sinuvertebral prin: -adoptarea unor posturi antalgice: decubit dorsal, cu capul si umerii ridicati pe o perna, genunchii flectati cu un sul sub ei, sprijinindu-se pe talpi. decubit lateral in "cocos de pusca" decubit dorsal, cu soldurile si genunchii la 90, gambele sprijinindu-se pe un scaunel sau pe o cutie. -tractiuni vertebrale continue la pat, cu cadru special sau improvizand tractiunea pe bazin cu o centura lata, de la care cablul este tractionat de un scripete. Contrarezistenta e data de corpul pacientului, patul fiind in Trendelenburg. -imobilizare in "pat gipsat Williams"

4. Relaxarea contracturii musculaturii lombare, care declanseaza prin ea insasi durerea, realizand cercul vicios: contractie musculara voluntara de aparare- tulburari circulatorii musculare locale- acumulare de metaboliti acizi- durere- contractura involuntaratulburari circulatorii musculare- acumulare de metaboliti acizi- durere. Metoda cea mai buna pentru obtinerea relaxarii musculaturii lombare, cu reducerea concomitenta a lombosacralgiei este aplicarea exercitiului de facilitare "hold-relax", modificat. Rezistenta care se aplica va fi moderata spre minima. Contractia este urmata de relaxarea muschilor activati. Se repeta. Abordarea grupelor musculare afectate se va face de la distal spre proximal. Se utilizeala pozitiile finale ale diagonalelor Kabat pentru membre in scopul influentarii musculaturii trunchiului. Se presupune ca pacientul are o contractura musculara stanga: a) se incepe cu membrele de pe partea dreapta, determinand astfel o activitate musculara pe hemitrunchiul drept. Din decubit dorsal: schema D2E: membrul sup. drept cu cotul intins: contrarezistenta kinetoterapeutului pentru izometrie se aplica in pozitia finala, priza in palma, priza pe brat. Aceasta schema activeaza musculatura abdominala superioara dreapta. schema D2F: membrul sup. drept cu coyl intins:pentru izometrie, contrarezistenta se aplica tot la sfarsitul miscarii diagonalei, priza pe brat si pe fata externa a mainii,contrand continuarea miscarii diagonalei.Acesta schema activeaza musculatura extensoare a trunchiului superior pe dreapta.

shemaD1F: membrul inf. drept cu genunchiul flecat la 90:se aplica prize pe treimea inferioara a copasei si pe fata dorsala a piciorului, contrarezistenta facandu-se in momentul final de scurtare a diagonalei. Aceasta schema activeaza musculatura abdominala dreapta inferioara. shemaD1E: membrul sup dr. cu cotul intins: prize pe partea posterolaterala a bratului si pe fata volara a mainii si articulatiei pumnului, contrarezistenta facandu-se la faza de scurtare a diagonalei.Aceasta schema activeaza musculatura flexorilor laterali dreoti ai trunchiului schema D1E: membrul inf.drept cu genunchiul extins: priza sub treimea inferioara a copasei si sub genunchi, priza pe planta in jumatatea anterioara; contrarezistenta, la pozitia finala. Ea activeaza extensorii lombari drepti. b) se va trece apoi , in aceeasi ordine, la schemele diagonalelor executate cu membrele de pe partea afectata.

In perioada subacuta: 1. Relaxarea musculaturii contractate, pentru a permite mobilizarea libera a trunchiului, care implicata: - continuarea, cu rezistenta mai crescuta a izometriei in cadrul metodei "hold-relax", prin schemele amintite. - trecerea la executarea exercitiilor pe intregul parcurs al diagonalelor Kabat. 2. Asuplizarea trunchilui inferior prin exercitii de remobilizare a coloanei lombare, basculari de bazin , intinderea musculaturii paravertebrale si psoasiliacul.

n stadiul acut se aplica metode de relaxare generala si de relaxare a musculaturii lombare. n subacut ncepe adevaratul program de kinetoterapie, cel mai cunoscut fiind programul Williams. Pe lnga tehnicile de relaxare, acum se vor aplica si tehnici de asuplizare a trunchiului inferior. n stadiul cronic se poate ncepe si tonifierea musculaturii slabe. Redam n continuare pe scurt exercitiile care alcatuiesc programul Williams, exercitii care se executa diferentiat, pe trei faze, n functie de evolutia afectiunii. FAZA I Exercitiul 1 Decubit dorsal: se flecteaza si se extind genunchii. Exercitiul 2 Decubit dorsal: se trage un genunchi cu amndoua minile la piept, ncercnd atingerea lui cu fruntea; se procedeaza apoi la fel cu celalalt. Exercitiul 3 Ca la exercitiul 2, dar concomitent cu ambii genunchi. Exercitiul 4 Decubit dorsal, cu minile sub cap: se trage un genunchi la piept ct mai mult, apoi celalalt, apoi ambii. Exercitiul 5 Decubit dorsal cu bratele ridicate pe lnga cap n sus, genunchii flectati la 900, talpile pe pat: se mpinge lomba spre pat, se contracta abdominalii, se salta usor sacrul de pe pat; se revine, apoi se Repeta. Exercitiul 6 n seznd pe scaun, cu genunchii mult departati: se apleaca mult nainte, astfel nct sa atinga cu minile solul de sub scaun; se mentine aceasta pozitie 4-5 secunde, se revine, apoi se repeta. Fiecare exercitiu al fazei I se executa de 3-5 ori, repetndu-se de 2-3 ori pe zi. Dupa doua saptamni, acestor exercitii li se adauga cele din faza a II-a.

FAZA A II-A Exercitiul 7 Decubit dorsal, cu genunchii flectati, talpile pe pat: se apleaca ambii genunchi spre dreapta, apoi spre stnga, pna ating patul. Exercitiul 8 Decubit dorsal: calciul drept se aseaza pe genunchiul stng; se executa o abductie ct mai interna a soldului drept, pna se atinge cu genunchiul drept planul patului, apoi se inverseaza. Exercitiul 9 Decubit dorsal: se ridica alternativ ct mai sus cte un membru inferior extins. Exercitiul 10 n ortostatism: genuflexii cu minile n sprijin pe spatarul scaunului, spatele perfect drept, calciele ramnnd pe sol. Exercitiul 11 Pozitia de cavaler servant, corpul aplecat pe coapsa ridicata la 900, sprijin si pe sol cu minile: se ntinde genunchiul de sprijin, executnd si o balansare care trebuie sa ntinda psoas- iliacul. n aceasta perioada se fac si exercitii din atrnat: cu fata sau cu spatele la spalier, ridicare de genunchi la piept, rotare genunchi stnga-dreapta, bascularea membrelor inferioare, cifozari lombare cu picioarele pe o bara.

FAZA A III-A (perioada cronica) Exercitiul 12 Decubit dorsal, genunchii flectati la 900, talpile pe pat: se mpinge lomba spre pat, se contracta abdominalii, se salta usor sacrul de pe pat; treptat se executa aceleasi miscari lombare si ale bazinului, dar cu genunchii tot mai putin flectati, pna ajung sa fie complet ntinsi. Exercitiul 13 n ortostatism, la perete, taloanele la 25-30 cm de acesta: se aplica sacrul si lomba aplatizate pe perete; se apropie treptat calciele de perete, mentinnd contactul lombei cu acesta. Exercitiul 14 Decubit dorsal: se executa bicicleta cu bazinul mult basculat. n stadiul de remisiune completa, programul de kinetoterapie urmareste prevenirea recidivelor, urmarind constientizarea pozitiei corecte a coloanei lombare si bazinului, ca si nsusirea unor metode de nzavorre a coloanei lombare n timpul efortului fizic, n special cu ridicare de greutati.

. Hidrotermoterapie - Baile simple la 36-37, baile de plante sau baile la bazin; - Aplicatia lombara de parafina este adesea utilizata dupa depasirea perioadei acute. nainte de folosirea sa, se poate testa raspunsul la termoterapie cu o procedura termoterapica mai blnda, cum este lampa Solux. Aceasta foloseste ca sursa termoterapica radiatiile infrarosii. Ori de cte ori bolnavii acuza durere lombara la tuse si stranut, semnul Lasscgue este pozitiv la valori mici sau apare durere lombara la flexia coloanei cervicale (semnul Neri), termoterapia trebuie evitata!

Tratament chirurgical Tratamentul chirurgical este indicat: - in stadiul 1 rezistent le tratament medicamentos, - in stadiul 2 ca tratament de electie - in stadiul 3 de urgenta, cat mai rapid dupa debut, deoarece orice intarziere duce la diminuarea rezultatelor tratamentului. Se practica fenestratie prin rezectia marginii inferioare a hemilamei superioare si a marginii posterioare a hemilamei inferioare, rezectia ligamentului galben corespunzator si discectomia nucleului pulpos herniat. Trebuie atentionat bolnavul ca dupa disparitia durerilor in teritoriul radacinilor afectate persista parestezii pentru o perioada de timp cu cat mai lunga cu cat istoricul de compresiune a fost mai lung. De asemenea fenomenele motorii pot persista sau pot fi chiar definitive penru un stadiu 3 vechi.

Tratament balnear Curele balneare pot fi recomandate nca de la sfrsitul perioadei subacute, cnd au rolul de a continua tratamentul nceput n spital cu amplificarea metodelor de hidrotermoterapie si kinetoterapie. Rolul esential al curelor balneare este acela de prevenire a recidivelor. n acest sens se recomanda 1-2 cure balneare pe an n statiuni n care este posibila hidrokinetoterapia n bazine cu apa termala,alaturi de aplicatia de namol, folosirea factorilor contrastanti de calire, etc. Statiunile recomandate n discopatiile lombare snt: Baile Herculane, Baile Felix, Techirghiol, Mangalia, Eforie-Nord, Amara, Pucioasa, etc.