CAZ 1

Nume: R.
Prenume: E.
Vârstă 72 ani,
Sex: feminin
Domiciliu: Mărăcineni
Data internării: 01.05.2013
Data externării: 10.05.2013
Medic: T.R
Istoricul bolii: Pacienta se află în evidenţa specialităţii de
reumatologie –recuperare a Spitalului deBoli Cronice şi Geriatrie Ştefăneşti
cu diagnosticul de Poliartrită reumatoidă cronică evolutivă de 40 de ani, cu
investigaţii periodice şi terapie cu methotrexat, acid folic, movalis.
În ziua internării, a fost în consult la serviciul UPU din cadrul Spitalului
Militar Piteşti cu diagnosticul de viroză respiratorie, laringită acută. În
evoluţia clinică în următoarele 24h, survine insuficienţa respiratorie acută
severă, motiv pentru care s-a efectuat mutarea pacientei pe secţia O.R.L.
Diagnostic medical: Insuficienţă respiratorie acută severă
Motivele internării: cianoză, tuse, tiraj suprasternal, intercostal,
epigastric, cornaj. Reţinem debutul relative brusc în urmă cu 2-3 zile, cu
febră, tuse, răguşeală, jenă la înghiţire şi treptat apariţia sufocării.
AHC: nesemnificative
APP: neagă
Grupa sanguină: AB (IV)
RH: pozitiv
Nu prezintă alergii.
Examen clinic general
Talie: 1,65 m
1
 Greutate: 61 kg
Tegumente: cianotice
Ţesut conjunctiv adipos : normal reprezentat
Sistem ganglionar: nepalpabil (corespunzător vârstei)
Sistem osteo-articular : articulaţii inflamate, reumatism degenerativ
Aparat respirator: tuse, tiraj suprasternal, intercostal, epigastric,
cornaj R= 20 r/min
Aparat cardio vascular: şoc apexian în spaţiul V intercostal
stâng pe LMC; TA = 80/50 mmHg, iar AV = 106b/min.
Aparat digestiv tranzit prezent, jenă la înghiţire
Aparat urogenital: loje renale suple, organele genitale
externe normal conformate;
Sistem nervos: ROT prezente bilateral, fără semne clinice
Investigaţii în scop diagnostic
Laringoscopia indirectă– ex O.R.L. a evidenţiat imobilitatea corzilor
vocale în adductive, eritem al corzilor vocale şi a regiunii aritenoidiene, fără
conţinut tumoral, corp străin sau edem.
S-a delimitat dispneea de tip laringian de alte tipuri de dispnee: cardiacă
(E.K.G.) bronhopulmonară (radiologic-emfizem, hiluri vasculare accentuate,
corp verticalizat, stetacustic negativ pulmonar), neurologic fără semne clinice.
Se reţin modificările de tip inflamator: VSH 44/77, fibrinogen 561.0mg/dl,
ASLO 60 u., PCR 5,0 mg/1.0
Imagistic – CT cervico-pneumo-mediastinal negative.

2
 Nevoia Diagnostic Obiective Intervenţiile asistentei: rol propriu şi rol Evaluare
afectată nursing delegat
Nevoia -Risc de alterare a -Pacienta să-și - Măsor funcțiile vitale ale pacientei (P, R, -Se reţin modificările
de a evita stării generale ca diminueze durerea T.A), Pregătesc pacienta pentru explorările de tip inflamator: VSH
pericolele urmare a atingerii şi să nu mai recomandate de medic: Rx pulmonar, examen 44/h, fibrinogen
articulare laringiene prezinte ORL, ECG, 561.0mg/dl, ASLO 60
determinată de insuficienţă - La indicația medicului recoltez sânge venos u., PCR 5,0 mg/dl
poliartrita reumatoidă respiratorie pentru analize de laborator: - Intraoperator s-a
evolutivă- IRA -Pacienta să-și - Se va întrerupe alimentaţia şi medicaţia exclus prin examen
-Anxietate exprime temerile orală. direct afectarea
datorată lipsei -Pregătirea -Echilibrarea hidroelectrică glandulară tiroidiană
cunoașterii cauzei ce pacientei pentru -Psihoterapie -Oxigenoterapie de tip tumoral,
a determinat alterarea intervenţie -Particip la traheotomia de urgenţă - dupa ce inflamator cu posibila
stării generale chirurgicală de medicul va efectua stomizarea traheei, o voi compresie recurenţială.
manifestată prin urgenţă, aspira de sânge şi secreţii care o pot obtura sau
temeri, neliniște, frică traheotomie pot fi aspirate în plămâni.Pe tot parcursul
efectuării tehnicii respect reguluile de asepsie şi
antisepsie

3
 Nevoia Diagnostic Obiective Intervenţiile asistentei: rol propriu şi rol delegat Evaluare
afectată
nursing
Nevoia de Dificultate -Pacienta trebuie -mentinerea permeabilitatii canulelei traheale se face prin -Imediat postoperator
a bea şi a de a se să fie echilibrată aspirarea de secretii care o pot obstrua, mentinerea itegritatii s-a restabilit
mânca alimenta şi hidroelectrolitic pielii din jur, prevenirea infectiilor, suport psihologic. respiraţia normală.
hidrata şi volemic. Ingrijirea traheostomiei se va face prin tehnici sterile pentru S-a continuat terapia
datorită - Să prezinte o a preveni infectiile. conform protocolului
intervenţiei stare de bine, -La indicaţia medicului antibioterapie, expectorante terapeutic convenit
chirurgicale fără greţuri .Asigur microclimat adecvat pentru bolnavii
manifestată şivărsături, în - Alimentarea pacientei pe cale parenterală în primele 3 zile traheotomizaţi
de durere următoarele 24 după operaţie. -Pacienta este
ore. - Servirea pacientei cu alimente lichide după cea de-a treia echilibrată
zi, ceai neîndulcit, supe strecurate, apoi, în următoarele zile, hemodinamic,
piure de cartofi, brânză de vaci, ouă moi, compoturi. nutriţional,
- Mesele vor fi în concentraţii mici şi dese. nu prezintă semne de
- Va fi interzis consumul băuturilor alcoolice, fumatul. deshidratare.
-Evoluţie favorabilă
Nevoia Diagnostic Obiective Intervenţiile asistentei: rol propriu şi rol delegat Evaluare
afectată nursing
4
Nevoia de Imposibilitat -Pacienta să aibe - Am supravegheat : P = 86 b/min, R = 18 r/min, TA = -Evoluţie
a se mişca ea evoluţie 145/65 mmHg postoperatorie
şi a avea o efectuării de favorabilă - Ca urmare a anchilozei reumatoide stadiul IV evolutiv favorabilă
bună activităţi postoperator ( este atins şi laringele ) pacienta este imobilizată la pat. -Laringoscopiile
postură fizice ca -Pacienta să Asigur toaleta pe regiuni efectuate în cele 10
urmare a prezinte postură -Schimb pouiţia pacientei la fiecare 2 ore păentru evitarea zile de internare au
statusului fiziologică apariţiei ulceraţiilor de decubit arătat persistent
postoperator -Efectueu masaj la nivelul uonelor predispuse la escare adducţia mediană a
-La indicaţia medicului administrz antialgice, corzilor vocale
antiinflamatoare, antibiotice -Pacienta se
Recoltez sânge venos pentru examene de laborator externeauă cu canulă
Particip la efectuarea laringoscopiei traheală

Nevoia Diagnostic de Obiective Intervenţiile asistentei: rol Evaluare

afectată nursing propriu şi rol delegat
Nevoia de -Anxietate cauzată de -Pacienta să - Amplasez pacienta în salon -Pacienta şi-a însuşit

5
a învăţa necunoaşterea prognosticului beneficieze de un în funcţie de starea sa cunoştinţe despre
cum să îţi bolii, manifestată prin mediu de - Informez şi stabilesc boală
pastrezi îngrijorare, teamă. siguranţă, fără împreună cu pacienta planul -La externare se
sănatatea accidente şi de recuperare a stării de recomandă pacientei
-Cunoştinţe insuficiente
infecţii. sănătate şi creştere a regim de viaţă
despre cum trebuie îngrijită
- Să fie rezistenţei organismului. echilibrat
stoma traheală
echilibrată psihic - Educ pacienta pentru impus de clinica
şi fizic profilaxia secundară a bolii: reumatoidă şi existenţa
evitarea stresului, respiraţiei canulare
-Învăţ pacienta cum să traheale
îngrijească stoma, îi explic Continuarea terapiei
importanţa respectării specifice poliartritei
regulilor de asepsie şi reumatoide
antisepsie

CNP
Numele………R..numele……E ….Anul..2013..luna...05. Nr. foii de observaţie……806……Nr. salon……5…..Nr. pat…………..

6
 Ziua 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0
Zile de boalå 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0

Temp
Resp.

T.A.

Puls
D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S

35 30 160 41O

30 25 140 40O

25 20 120 39O

20 15 100 38O

15 10 80 37O

10 5 60 36O

Lichide ingerate
Diureză
Scaune
ANALIZE DE LABORATOR

7
ANALIZE DE LABORATOR VALORI DE REFERINŢĂ VALORI REALE

TGP 2-16 UI 10 ui.

TGO 2-20 UI 14 ui.

PCR 5mg/dl

Uree 0,20-0,40 mg/dl 0.39mg/dl.

Creatinina 0,6-1,20 mg/dl 1,2 mg/dl

ASLO 60U

ANALIZE DE LABORATOR

ANALIZE DE LABORATOR VALORI DE REFERINŢĂ VALORI REALE

8
Leucocite 4000-8000 / mm³ 14000 / mm³( leucocitoza )

Hemoglobină -HGB Barbati 13.5-17.5 g la 100 ml sange 12g/dl

- HGB Femei 12-16 g la 100 ml sange
Trombocite 150.0000– 450.000 / 1 mm3 262000/ mm³

VSH 12-17mm/2hmm/h 44 mm/h

Fiobrinogen 561mg/dl

9
 EVALUARE CAZ 1

Pacienta R.E., de sex feminin, în vârstă de 72 ani, din mediu urban, pensionară, a fost internată de urgenţă în
cinica O.R.L. cu cianoză, tuse, tiraj suprasternal, intercostal, epigastric, cornaj. Din anamneză reţinem debut
relativ brusc în urmă cu 2-3 zile, cu febră, tuse, răguşeală, jenă la înghiţire şi treptat apariţia sufocării.
Survine insuficienţa respiratorie acută severă, motiv pentru care s-a efectuat traheotomie de urgenţă asociind
cortizon, antibiotic, bronhodilatator, oxigenoterapie, anestezie locală cu xilină 1% prin infiltraţie a regiunii
pretraheale cervicale. Intraoperator s-a exclus prin examen direct afectarea glandulară tiroidiană de tip tumoral,
inflamator cu posibila compresie recurenţială. Imediat postoperator s-a restabilit respiraţia normală.
S-a continuat terapia conform protocolului terapeutic convenit pentru bolnavii traheotomizaţi (toaleta canulei
traheale, antibiotice, microclimat adecvat, expectorant, alimentaţie adecvată per os şi parenteral)
Investigaţii în scop diagnostic
Se reţin modificările de tip inflamator: VSH 44/h, fibrinogen 561.mg/dl, ASLO 60 u., PCR 5,0 mg/1.0
Imagistic – CT cervico-pneumo-mediastinal negative.
Laringoscopia directă şi indirectă repetate pe tot parcursul internării de 10 zile au arătat persistent adducţia
mediană a corzilor vocale .
Postoperator pacienta prezintă evoluţie favorabilă dar persistă îngustarea spaţiului glotic care nu permite
decanularea traheală.
Regimul de viaţă a pacientei e condiționat de poliartrita reumatoidă stadiu IV şi existenţa respiraţiei canulare
traheale.
10
 Este necesară continuarea terapiei specific pentru poliartrita reumatoidă şi urmărirea spaţiului glotic
CAZ 2

Pacient C.A, sex masculin, vârsta 65 ani, pensionar, diabetic, hipertensiv, obezitate grad I, stare generala alterata, este adus de
familie pentru internare la Spitalul Judetean Arges
Nume: C
Prenume: A
Varsta: 65 ani
Sex: masculin
Religie: ortodoxă
Activitate profesionala pensionar, locuieste singur
Conditii de viata: salubre, tip rural
Domiciliu: Valea Mare, Arges
Data internarii 10.06.2013
Data externarii: 28.06.2013
Motivele internarii: La internare pacientul prezenta: dispnee
de efort accentuata in ultimele 6 ore, ortopnee, durere anginoasa, intermitenta,
cu durata de de aprox. 15 min. , T = 37,9°C
Diagnostic de etapă Insuficienta cardiaca congestiva globala
Diagnostic final Insuficienta renala acuta: etiologie multifactorială
Medic curant: M.N
Istoricul bolii în urma cu 2 saptamani: retentie acuta de urina
(sondaj vezical) in urma cu 1 saptamina: infectie de tract respirator (“raceala”)
11
 de 3 zile, sdr. diareic acut + greata Diureza!- redusa cantitativ si ca frecventa (nu
poate preciza exact) –oligurie- 2 mictiuni nocturne in general (nu si in ultimele
zile) -urina tulbure
Medicatia cronica: lisinopril 10 mg/zi, furosemid 40 mg/zi,
ISMN 2 x 40 mg/zi, aspirina 100 mg/zi, trimetazidina SR 2 x 35 mg/zi
Medicaţie în plus în ultima săptămână: Nurofen (ibuprofen) 2 tb/zi

Antecedente personale 2000: cardiopatie ischemica dureroasa,

HTA, 2003: adenom de prostata
Antecedente heredocolaterale: nesemnificative
Obiceiuri de viaţă: nu consumă alcool, nu consumă cafea
Alergii neagă
Examen clinic general
Talie: 1,65 m
Greutate: 90 kg (obezitate gr I)
Tegumente: palide, umede, reci; edeme gambiere bilaterale
Tesut conjunctiv adipos reprezentat in exces
Sistem ganglionar: nepalpabil
Sistem muscular: reprezentat in exces
Sistem osteo-articular: integru clinic, articulatii rigide
Aparat respirator: torace normal conformat, mobil cu respiratia,
murmur vesicular prezent bilateral, raluri crepitante si subcrepitante bilateral, ¾

12
 inferioare din torace R= 23 r/min(tahipnee)respiratie superficiala rapida
Aparat cardio vascular: zgomote cardiace aritmice, zgomot de gallop
(Z3) T.A. = 180/90 mm Hg; AV=95b/min(puls slab si rapid)
Aparat digestiv sensibilitate in hipogastru, polifagie, polidipsie
Ficat, cai biliare splina: jugulare turgide, hepatomegalie dureroasa
Aparat urogenital: Giordano”+“ bilateral, organele genitale
externe normal conformate;
Sistem nervos: ROT scazute bilateral, ; starea de constiinta
alterata - confuzie
Echocagrafie renala RS - 12 cm in axul lung, RD -11,6 cm indice
parenchimatos de 17mm accentuarea
delimitarii cortico- medulare (medulara
hipoecogena)

NEVOIA DIAGNOSTIC ÎNGRIJIRI AUTONOME ŞI DELEGATE

AFECTATA NURSING OBIECTIVE EVALUARE
- Amplasez pacientul în salon, în funcţie de 10.06.2013
- Pacientul să starea sa - Pacientul prezintă risc
prezinte o scădere - Asigur condiţii de mediu adecvate, fără curenţi de complicaţii : acidoza
substanţială a de aer, surse de infecţie, zgomote deranjante; metabolică decompensate
greutăţii - Măsor funcţiile vitale ale pacientului (P, R, T, Na = 145 mmol/l,
T.A), diureza, scaun, greutate corporală(scop -↓ K = 5,8 mmol/l
G cu 0,3-0,5 kg/zi);
13
 - Pacientul să fie - calculez bilanţul ingesta-excreta; 25.06.2013
- Risc de echilibrat - Pregătesc pacientul, materialele, - Pacientul este echilibrat
Nevoia de a complicatii datorita hidroelectrolitic instrumentele, soluţiile pentru explorările hidroelectrolitic
evita pericolele deshidratarii în 24-48 ore; recomandate de medic; 27.06.2013
- Reechilibrez hidroelectrolitic pacientul, prin - - Stare generală
Observ instalarea unor reacţii adverse la ameliorată
administrarea medicamentelor - Funcţiile vitale şi
- La indicaţia medicului se monitorizează zilnic vegetative în limitele
ionograma normale
- Corectarea carbonatului se realizează cu - P= 87 b/min
carbicard (amestec echimolar de bicarbonat de - TA= 145/80mmHg
Na, nu produce creşterea PCO2) - T=36,1°C

NEVOIA DIAGNOSTIC ÎNGRIJIRI AUTONOME ŞI

AFECTATA NURSING OBIECTIVE DELEGATE EVALUARE

14
 - Pacientul să - Asigur conditiile de mediu adecvate 10.06.2013
beneficieze de un pentru evitarea pericolelor prin - Pacientul este anxios si reticent in cee
Vulnerabilitate mediu sigur, fără accidentare ce priveste tratamentul
fata de pericole factori care să-i - Supraveghez in permanenta pacientul, - R= 23 r/min - T.A. = 180/90 mm Hg;
- Risc de agraveze starea şi urmaresc evolutia bolii si aparitia - AV=95b/min- T = 37°C
complicatii: de o administrare eventualelor semene de complicatii -Pacientul prezinta deshidratare -lipsa d
Nevoia de a insuficienta corectă a - La indicatia medicului administrez : aport, diaree, varsaturi +diuretic de ansa
evita cardiaca medicaţiei. lisinopril 10 mg/zi, furosemid 40 mg/zi, - Hipovolemie relativa (insuficienta
pericolele congestiva ISMN 2 x 40 mg/zi,aspirina 100 mg/zi, cardiaca)
globala - Pacientul să-şi trimetazidina SR 2 x 35 mg/zi (medicatie - Afectarea hemodinamicii intrarenale
recapete încrederea pentru insuficienta cardiaca congestive) (AINS-ibuprofen, IECA – lisinopril)
- Anxietate şi în sine şi să fie - Pentru infectia de tract
senzaţie de optimist. respirator(raceala ) s-a administrat 23.06.2013
neputiinţă cauzată - Pacientul să se ( ambulator) Nurofen. Se intrerupe - Pacientul este mai liniştit, este mai
de boala în adapteze la mediul medicatia potential nefrotica (AINS- încrezător în sine.
general şi de spitalicesc. ibuprofen, IECA – lisinopril) - Vizitele membrilor familiei şi
adaptarea greoaie - Pacientul să fie - Recoltez sange venos pentru analize de încurajările acestora îl fac mai optimist.
la mediul echilibrat fizic şi laborator: uree, creatinina, Na, K, L, Tr,
spitalicesc. psihic. Hb, TGP, TGO, glicemie, sumar urina,
urocultura

NEVOIA DIAGNOSTIC ÎNGRIJIRI AUTONOME ŞI

AFECTATĂ NURSING OBIECTIVE DELEGATE EVALUARE

15
 -Masor temperatura corpului şi 10.06.2013
notez în foaia de - Pacientul prezintă
temperatură;T=37,9°C, subfebrilitate(37,9 0 C)
-Supraveghez manifestările de - Prezent proces infecţios
deshidratare, aspectul 17.06.2013
tegumentelor, diureza, P, T.A., - Temperatura în limite
comportamentul pacientului normale T= 36,2°C
Nevoia de a -Risc de alterare alterare a -Pacientul să prezinte - Pacientul prezintă
menţine confortului – posibil temperatura corporală în -T.A. = 95/60 mm Hg; tegumente aspre, uscate,
temperarura creşterea temperaturii limite normale - AV = 102 b/min descuamate, cu leziuni de
corpului în limite peste valorile normale - Combaterea infecţiei grataj
normale -Proces infecţios -Administrez tratament - Pacientul prezintă
- Lipsa de cunoaştere a antiinfecţios şi antipiretic halena de acetona
prevenirii infecţiei recomandat de medic 27.06.2013
-Algocalmin 1f la nevoie im - Stare generală
- Evitarea medicaţiei nefrotoxice: ameliorata, procesul
aminoglicozid numai la risc vital! infecţios s-a redus
aminoglicozid 1/3, cefalosporina - P= 87 b/min
1/2,chinolona 1/2,vancomicina - TA= 145/80mmHg
1/10 - T=36,1°C

16
 NEVOIA DIAGNOSTIC ÎNGRIJIRI AUTONOME ŞI DELEGATE
AFECTATA NURSING OBIECTIVE EVALUARE
- Supraveghez pacientul în timpul vărsăturilor. 10.06.2013
- Dupa vărsătură ofer pacientului un pahar cu apă - Pacientul prezinta: greturi si
pentru a-şi clăti gura. varsaturi, diaree, oligurie(urini
- Pacientul să - Recoltez urina pentru sumar urină şi urocultură concentrate); Giordano + bilatera
prezinte - In timpul investigatiilor se respecta regulile de 19.06.2013
- Eliminare diminuarea asepsie si antisepsie - Numărul episoadelor de vărsătu
inadecvată vărsăturilor. - Masor: TA, AV, T, diureza - orara/zilnica, greutate scade, urini mai putin concentrat
manifestată prin zilnic! (scop -↓ G cu 0,3-0,5 kg/zi)• Diureză= 950 ml/24h
Nevoia de a vărsături, diaree, - Recoltez la indicatia medicului sange venos pentru 27.06.2013
elimina oligurie - Pacientul să analize de laborator: uree, creatinina, ionograma - - Starea generala apacientului se
prezinte eliminări zilnic!Reducerea hipovolemiei prin perfuzii cu amelioreaza.Nu mai prezinta
fiziologice în substanţe macromoleculare, administrare de scaune diareice si este echilibrat
limite normale. vasodilatatoare (nitroglicerină) hidroelectrolitic
Diureza! - redusa cantitativ si ca frecventa - oligurie Diureză = 1500ml/24h
- Sustinere prin hemodializa numai daca: 29.06.2013
hipovolemia nu se rezolva conservator; retentia - Evolutie favorabila, tegumente
azotata in crestere; +/- aparitia semnelor de uremie; normal colorate
tulburarile electrolitice nu sunt controlate conservator

NEVOIA DIAGNOSTIC ÎNGRIJIRI AUTONOME ŞI DELEGATE

AFECTATA NURSING OBIECTIVE EVALUARE

17
 - Usurarea muncii inimii- administrarea medicaţiei 10.06.2013
recomandate de medic - Pacientul prezinta dispnee
Combaterea hiperhidratarii: Nitrati - NTG perfuzie/ISDN( ortopnee, dureri anginoase
- Dificultate de a se - Usurarea isorbit dinitrat)/ISMN(isosorbit mononitrat) per os; beta- repaus
alimenta si hidrata muncii inimii blocant: dupa rezolvarea IVS(insuficienta ventriculara stg): - Pacientul prezinta obezita
Nevoia de a bea datorita starii carvedilol 2 ҳ 3,125 mg, 2 ҳ 12,5 mg, 2 ҳ 25 mg/zi IECA grad I (IMC = 31kg/m²)
si a manca generale alterate – - nu 12.06.2013
pacientul prezinta Controlul TA: - Pacientul prezinta
deshidratare Urmăresc efectul medicamentelor şi anunţ medicul imediat varsaturi, inapetenta,
hidroelectrolitica, dacă observ modificări în ceea ce priveşte starea deshidratare, stare general
dezchilibrului - Echilibrarea pacientului alterata, oligurie
acido-bazic hidro- - Echilibrarea hidro-electrolitica
electrolitica Combaterea hiperhidratarii
Combaterea hiperkalemiei (usoare) -
diuretic de ansa, alcalinizare
Alimentare pe cale parenterală pe perioada vărsăturilor cu
soluţii perfuzabile recomandate de medi

NEVOIA DIAGNOSTIC ÎNGRIJIRI AUTONOME ŞI DELEGATE

AFECTATA NURSING OBIECTIVE EVALUARE

18
 atentie la hipokalemie
atentie la hipo/hipersodemie 16.06.2013
- Pacientul să fie monitorizarea zilnica a ionogramei (chiar - Pacientul înca nu se poat
echilibrat mai des) –la indicaţia medicului alimenta normal datorita
hidroelectrolitic, cazuri extreme: hemodializă starii generale mediocre
nutriţional
- Combaterea hiperhidratarii 26.06.2013
- Dificultate de a se - Combaterea restrictie hidrica: diureza + 400 ml diuretic - Pacientul este echilibrat
Nevoia de a bea alimenta si hidrata hiperhidratarii de ansa in doze mari: 60-500 mg/zi,in 3-4- hidro-electrolitic, acido-
si a manca datorita starii … prize, functie de diureza- furosemid bazic.
generale alterate – - Pacientul să tableta 40 mg, fiola 20 mg→doze foarte Diureză normală: 1450
pacientul prezinta prezinte o stare de mari de diuretic de ansa: nefrotoxicitate, ml/24h
deshidratare bine fără vărsături ototoxicitate lipsa raspunsului diuretic: Pacientul are evoluţie
hidroelectrolitica, hemodializa – ultrafiltrare favorabilă: nu mai prezintă
dezchilibrului - Pacientul să vărsături
acido-bazic prezinte poftă de -Este alimentat oral, regim
mâncare de diabet
Bilanţ ingesto-excreta:
1850ml/1450ml

NEVOIA DIAGNOSTIC ÎNGRIJIRI AUTONOME ŞI DELEGATE

19
 AFECTATA NURSING OBIECTIVE EVALUARE
atentie la hipokalemie
- Pacientul să fie atentie la hipo/hipersodemie 26.06.2013
echilibrat monitorizarea zilnica a ionogramei (chiar - Pacientul începe sa
hidroelectrolitic, mai des) manânce în cantitati mic
- Dificultate de a se nutriţional cazuri extreme: hemodializa respectând indicatiile
alimenta si hidrata - Echilibrarea acido-bazica medicului;
datorita starii - Pacientul să prezinte Acidoza metabolica moderata
Nevoia de a bea generale alterate – o stare de bine fără corectie blinda -risc de incarcare volemica 27.06.2013
si a manca pacientul prezinta vărsături Na bic 8,2% 2 x 100 ml pe zi, dupa - IRA reversibila
deshidratare depletizare - Se restabileste perfuzia
hidroelectrolitica, - Pacientul sa fie cazuri extreme: hemodializa coronariana, debitul
dezchilibrului acido- echilibrat acido-bazic - Suport nutritional cardiac, se evita
bazic minim 2000 kcal/zi nefrotoxicele
- Pacientul să prezinte minim 100 g hidrocarbonate - Posibila vindecarea
stare generala buna 40 g proteine cu valoare biologica renala cu defect
ridicata
- lipide

NEVOIA DIAGNOSTIC ÎNGRIJIRI AUTONOME ŞI DELEGATE

AFECTATA NURSING OBIECTIVE EVALUARE

20
 atentie la hipokalemie
atentie la hipo/hipersodemie
- Pacientul să fie monitorizarea zilnica a ionogramei (chiar 16.06.2013
echilibrat mai des) –la indicaţia medicului - Pacientul înca nu se poat
hidroelectrolitic, cazuri extreme: hemodializă alimenta normal datorita
nutriţional starii generale mediocre
- Combaterea hiperhidratarii
- Dificultate de a se - Combaterea restrictie hidrica: diureza + 400 ml diuretic 26.06.2013
Nevoia de a bea alimenta si hidrata hiperhidratarii de ansa in doze mari: 60-500 mg/zi,in 3-4- - Pacientul este echilibrat
si a manca datorita starii … prize, functie de diureza- furosemid hidro-electrolitic, acido-
generale alterate – - Pacientul să tableta 40 mg, fiola 20 mg→doze foarte bazic
pacientul prezinta prezinte o stare de mari de diuretic de ansa: nefrotoxicitate, Pacientul are evoluţie
deshidratare bine fără vărsături ototoxicitate lipsa raspunsului diuretic: favorabilă: nu mai prezintă
hidroelectrolitica, hemodializa – ultrafiltrare vărsături
dezchilibrului - Pacientul să -Este alimentat oral, regim
acido-bazic prezinte poftă de de diabet
mâncare

NEVOIA DIAGNOSTIC ÎNGRIJIRI AUTONOME ŞI DELEGATE

AFECTATA NURSING OBIECTIVE EVALUARE

21
 10.06.2013
- Se asigura lenjerie curata si o igiena corespunzatoare - Pacientul este agitat si nu
- Risc de alterare a - Se explica pacientului necesitatea ingrijirilor de igiena intelege necesitatea igiene
Nevoia de a tegumentelor - Pacientul sa - Se va schimba pacientul de lenjerie de cate ori este
fi curat si datorita imobilizarii prezinte tegumente nevoie si i se va face baie pe regiuni 12.06.2013
ingrijit, de a la pat si mucoase curate - Se va ajuta pacientul sa se pieptene, sa se spele pe - Pacientul este mai putin
proteja - Pacientul sa aiba dinti, sa-si ingrijeasca unghiile si sa se barbiereasca agitat si coopereaza cu
tegumentele celelalte nevoi - In caz ca pacientul transpira tegumentele se sterg cu cadrele medicale in ceea c
si mucoasele fundamentale un prosop curat prin tamponare priveste igiena corporala
satisfacute - Schimb pozitia in pat a pacientului la fiecare 2 ore - Pacientul este receptiv la
- Dificultate de a pentru prevenirea aparitiei escarelor informatie
urma prescriptiile 18.06.2013
de igiena datorita - Dependenta pacientului
starii de agitatie ceea ce priveste nevoia de
psihomotorie si fi curat scade simtitor
imobilizarii la pat

NEVOIA DIAGNOSTIC ÎNGRIJIRI AUTONOME ŞI

AFECTATA NURSING OBIECTIVE DELEGATE EVALUARE

22
 10.06.2013
- Pacientul este anxios, stare
generala alterata
- Informez pacientul cu privire la
- Pacientul sa capete cauzele bolii, aparitia, prevenirea si
Nevoia de a invata cunostinte medicale combaterea ei
cum sa iti pastrezi - Insuficienta cunoastere despre boala si sa educatie pentru sanatate 28.06.2013
sanatatea a bolii prezinte întelegerea lor -Ii explic orice informatie legata de - Risc de IRA si in continua
boala, tratament - reinstruirea
pacientului privind
deshidratarea, medicatia

PROBE DE LABORATOR ALE PACIENTULUI C.A.

Diagnostic: Diabet zaharat decompensat metabolic
Numele probei Tehnica de recoltare Valori normale Valorile pacientului

23
1.Leucocite Punctie venoasa, vacutainer 4200-8000 / mm³ 14.000/mm³
cu dop mov

2. Hb Punctie venoasa, vacutainer B: 15±2g/100ml 14 g/100ml

cu dop mov

3 Trombocite Punctie venoas, vacutainer cu 150-400000/mm³ 245000/mm³

dop mov

4.VSH Punctie venoasa 1,6 ml sânge B: 1 – 10 mm/1ora 10 mm/1 ora

+ 0,4 ml citrat de Na 7 – 15 mm/2 ore

4.Colesterolemie Punctie venoasa, vacutainer 1,80 – 2,80 g 0 /00 3,35 g 0 /00

cu dop rosu
5.Ionograma serica Punctie venoasa 10 ml sânge
pe sticlute heparinate
Na=135-145 m Eq/l, Cu + =80-107 % Na=145 m Eq/l
K + =3,5-5,4 m Eq/l Mg=1,8-3,4mg% K + = 5,8 m Eq/l
Cl - =94-111 m Eq/l Ca 2+ = 4,7 m Eq/l
Ca 2+ =4,5-5,5 m Eq/l Fe 3+ =100 m Eq/l
Fe 3+ =80-120 m Eq/l

PROBE DE LABORATOR

Numele probei Tehnica de recoltare Valori normale Valorile pacientului

6.Glicemie Punctie venoasa 5 ml sânge 0,80-1,20 g % 115g %

24
7. LDL Punctie venoasa < 3,36 - 4,14mmol/l 250mg/dl
(<130mg/dl)
8. HDL Punctie venoasa >1,8 mmol/l(>70 mg/dl) 58mg/dl

8.Lipidemie Punctie venoasa 5 – 10 ml sânge 600 – 800 mg 815 mg %

9.Transaminaze Punctie venoasa 5 – 10 ml sânge TGO=2–20 U.I./l 14 U.I./l
TGP =2–16U.I./l 19 U.I./l
10.Creatinina Punctie venoasa 5 – 10 ml sânge 0,6 – 1, 20 mg % 4, 4 mg%

Se recolteaza prin punctie venoasa 5 – 0,20 – 0,40 g %0 160 mg%

11.Uree sanguina 10 ml sânge

12. Trigliceride 1,6 ± o,6 g‰ 170mg%

1,8mm0l/l(<160mg/dl)

Numele probei Tehnica de recoltare Valori normale Valorile pacientului

25
 Culoare galben citrin urina concentrata; glicozurie
13.Examen de urina Sumar de urina Ph acid = 5,6-6,4 rare epitelii
Densitate 1010 – 1025 frecvente leucocite ++
Sedimente: rare epitelii albuminurie +
Leucocite: foarte rare nitriti +
Glucoza: absenta numeroase hematii +
Pigmenti biliari: absenti numerosi cilindri hialino
Cilindri hialino granulose sub 7/min granulosi
Urobilinogen = 0-4 mg/24h flora microbiana prezenta
Cetonurie = absenta
Proteine: <0,15g/zi cetonurie prezenta
K 25-100mmol/zi
Na 100-260mmol/zi

14.Urocultura Dupa toaleta riguroasa a Bacteriurie

organelor genito – urinare, 1000-10000 germeni/ml = suprainfectie
se recolteaza urina din 1000-100000 germeni/ml = dubios peste 100000 germeni/ml = infectie
mijlocul jetului urinar într-o
peste 100000 germeni/ml = infectie urinara urinara
eprubeta sterila
PROBE DE LABORATOR ALE PACIENTULUI C.A.(continuare)

PROBE DE LABORATOR ALE PACIENTULUI C.A.(continuare)

26
 Numele probei Valori normale Valorile pacientului
15. pH sanguine arterial 7,34 - 7,42 7,21(acidoza metabolica)

16. PCO2 40mgHg (38-42mmHg) 26 mmHg

17. HCO3 actual 24 m Eq/l (23-27 m Eq/l) 16 m Eq/l

18. H2O intracelulara 40% din greutatea corporala 60%

19. H2O extracelulara 20% din greutatea corporala 13%

20. H2O intravasculara -compartimentul intravascular = 5% din 3,5%

greutatea corporala

Concluzie: Insuficienţă renală acută, sindrom cu acidoza metabolică şi cu alcaloza respiratorie compensatorie (presiunea parţială a
CO2 scade deoarece scade şi concentraţia de HCO3), hipotensiune arterială cu deshidratare extracelulară. LDL crescut şi HDL
scăzut. Etiologie - multifactoriala: • hipovolemie absolută - iniţial (deshidratare -lipsa de aport, diaree, vărsături + diuretic de ansa) •
hipovolemie relativă (insuficientă cardiacă) • afectarea hemodinamicii intrarenale (AINS - ibuprofen, IECA - lisinopril) • nefropatie
tubulo-interstitiala acută infecţioasă (pielonefrita acută

27
 EVALUARE CAZ 1

Pacient C.A, sex masculin, vârsta 65 ani, pensionar, diabetic, hipertensiv, obezitate grad I,
stare generală alterată, este adus de familie pentru internare la Spitalul Judeţean Argeş. La
internare pacientul prezentă: dispnee, ortopnee, dureri anginoase de repaus
În urma examenului clininc paraclinic şi a investigaţiilor de laborator s-a stabilit diagnosticul
de IRA
Etiologie - multifactoriala:
Ø hipovolemie absolută - iniţial (deshidratare -lipsa de aport, diaree, vărsături + diuretic de
ansa)
Ø hipovolemie relativă (insuficientă cardiacă)
Ø afectarea hemodinamicii intrarenale(AINS - ibuprofen, IECA - lisinopril)
Ø nefropatie tubulo-interstitiala acută infecţioasă (pielonefrita acută)
Management:
Ø oprirea medicaţiei potenţial nefrotoxice; monitorizarea funcţiilor vitale;
combaterea hiperhidratarii; uşurarea muncii inimii; chilibrarea hidro-electrolitica;
echilibrarea acido-bazica; tratament antiinfecţios; suport nutriţional; susţinere prin
hemodializa?
Pe perioada spitalizării s-au efectuat următoarele
S-au monitorizat TA, puls, T, diureza - orară/zilnică, greutate zilnic! (scop -↓ G cu 0,3-0,5
kg/zi), uree, creatinina, ionograma - zilnic!
Combaterea hiperhidratarii
Uşurarea muncii inimii
Echilibrarea hidro-electrolitica
Echilibrarea acido-bazica :
Acidoza metabolică moderată; corecţie blândă -risc de încărcare volemica; Na bic 8,2% 2 x 100
ml pe zi, după depletizare
• cazuri extreme: hemodializa
Tratament antiinfecţios:

28
 Evitarea medicaţiei nefrotoxice: aminoglicozid numai la risc vital!; Reducerea dozei de
antibiotic: aminoglicozid 1/3, cefalosporina 1/2,
chinolona 1/2, vancomicina 1/10 şi mai mult...
Suport nutriţional: minim 2000 kcal/zi; minim 100 g hidrocarbonate; 40 g proteine cu valoare
biologică ridicată;lipide;aminoacizi? (contraindicate administrarea acestora )
Susţinere prin hemodializa?
Numai dacă: hipovolemia nu se rezolvă conservator; retenţia azotată în creştere; +/- apariţia
semnelor de uremia; tulburările electrolitice/AB nu sunt controlate conservator
Prognostic
Pe termen scurt - relativ bun - dacă se restabileşte perfuzia coronariană, debitul cardiac, se evita
nefrotoxicele; posibilă vindecarea renală cu defect; risc de IRA şi în continuare - reinstruirea
pacientului privind deshidratarea, medicaţia; consemnarea adecvată în biletul de ieşire a
vulnerabilităţii renale
Pe parcursul internării asistenta medicală a ajutat pacientul în satisfacerea celor 14 nevoi
fundamentale. A asigurat igena corespunzătoare ; alimentaţie parenterală la recomandarea
medicului ; a urmărit funcţiile vitale ;a recoltat sânge, urină pentru probe de laborator ;
Concluzie:
Insuficientă renală acută , sindrom cu acidoza metabolică şi cu alcaloza respiratorie
compensatorie (presiunea parţială a CO2 scade deoarece scade şi concentraţia de HCO3),
hipotensiune arterială cu deshidratare extracelulară. LDL crescut şi HDL scăzut.
Etiologie - multifactoriala:
Ø hipovolemie absolută - iniţial (deshidratare -lipsa de aport, diaree, vărsături + diuretic
de ansa)
Ø hipovolemie relativă (insuficientă cardiacă)
Ø afectarea hemodinamicii intrarenale(AINS - ibuprofen, IECA - lisinopril)
Ø nefropatie tubulo-interstitiala acută infecţioasă (pielonefrita acută)

29