Evaluare Si Monitorizare DXA in Osteoporoza - ANCUTA PDF

EVALUAREA
DENSITOMETRICA DXA in
OSTEOPOROZA
CODRINA ANCUTA
MD, PhD,
sef lucrari
1
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
DENSITATEA MINERALA OSOASA

Determinant major al
rezistentei osoase
Factor de predictie risc
fractura
Modificarea DMO
reflecta raspuns la
tratament
factor de predictie risc
fractura
2
METODE DENSITOMETRICE
Tehnici centrale
cDXA (coloana, sold) & HAS (hip

structural analysis)
qCT (schelet apendicular,
coloana)
Tehnici periferice
pDXA (antebrat, calcaneu)

qCT/ hrqCT (radius, tibie)
QUS (ultrasonigrafie cantitativa)
Radiogrametrie digitala X
Absorbtiometrie radiografica
(direct, digitalizare radiografica)
QUS (transmisie transversala

calcaneu si falange; transmisie
axiala)
Criterii evaluare
metoda
densitometrica
de
baza
pt
Criterii
performanta:
acuratete,
precizie, reliability
pt
Procedura definita
controlul calitatii
Metode de cross calibrare
existente pt diferite centre
Baza de referinta (sex,
virsta)
3
EVALUAREA DXA
atenuarea raze X (2 energii) la trecerea prin org
evaluare cantitativa areala DMO pe regiuni de interes
Avantaje
expunere la radiatii
precizie f. buna
cost
usurinta folosire
durata redusa tehnica
*- vezi la slide limite DXA

Limite
bidimensionala
(DMO
oase late > DMO oase
mici)
NU evaluaeaza separat
os trabecular si cortical
NU
geometria
3D,
arhitectura
artefacte*
4
APLICATIILE CLINICE DXA
diagnosticul OP (criteriile OMS)

riscul de fractura
stabilirea indicatiei si monitorizarea
tratamentului anti-OP
monitorizarea DMO la normali
5
SCORUL T versus SCORUL Z

Scor T
DS ale DMO fata de
adultul tanar
(DMOpacient DMOtanar
referinta)/DS tanar referinta
Pentru dignostic OP
Valori de referinta: -2.5
30% cu OP = riscul
de fract
Scor Z
DS fata de aceeasi
varsta si sex
(DMOpacient DMO aceeasi
varsta)/ DS aceeasi varsta
Valoare referinta -2
DMO mai mica decat cea
asteptata pt pacient
Nu pt diagnostic
DMO = densitatea areala (g/cm2)

CLASIFICAREA OMS 1994
DXA OP femei postmeno la coloana, sold, antebrat

Categorie
Normal
Osteopenie
Osteoporoza
OP severa
DMO si scor T
scor T > -1DS
-2.5DS < scor T < -1DS
scor T < -2.5 DS
scor T < -2.5 DS + > 1fractura fragilitate
fractura fragilitate OP indiferent de scorul T

Categorii diagnostic difera de categorii tratament
Osteopenia selecteza pac cu OP in urmatorii 10 ani
CRITERII DIAGNOSTIC MODERNE

Aceleasi valori prag si categorii OMS 1994
Aplicabilitate pentru DXA sold la femei si barbati
situs scheletal de referinta (sold)
Valoare predictiva maxima
trohanter, sold total)
pt
fractura
sold
(lombar,
interval de referinta pt femei si barbati (tanar normal)

baza NHANES III pt col femural la femei 20-29 ani
Acelasi scor T pt locatii si tehnici diferite informatii
diferite pt riscul fractura
Corelatii slabe inter-situsuri nu se pot utiliza pt
8
predictie
TIPURI DXA
SURSE DE EROARE DXA
Osteomalacie
Artroza (coloana, sold)
Deformari vertebrale dat artroza, Scheuerman
Fractura anterioara (col, sold, pumn)
Scolioza severa
Artroplastie
Obezitate extrema, ascita
Calcificari tisulare (calcificare aorta)
Scintigrafie (tc99) recenta/ imagistica substanta contrast
Baza de referinta inadecvata
Standard operare (calibrare, regiunea selectata, mod achizitie,
10
pozitionare)
INDICATII TESTARE BMD DXA

Categorie
F > 65 ani
60-64 ani &
fact risc
< 60 ani &
fact risc
in prezenta
fact risc
B > 70 ani
monitorizare
NOF
+
+
AACE
+
+
ACR
+
+
ISCD
+
+
+
+
Factorii de risc difera fct de organizatie; NOF, National Osteoporosis

Foundation; AACE, American Association of Clinical Endocrinologists;
ACR, American College of Rheumatology; ISCD, International Society of
Clinical Densitometry
11
FACTORI RISC OP
Factori majori
Factori minori
Varsta > 65 ani
PR
Fractura vertebrala
Hipertiroidism in antecedente
Fractura de fragilitate >40 ani
Trat anticonvulsivant cr
AHC fractura (mama sold)
Dieta saraca Ca
CS p.o.> 3 luni
Fumat
Sdr malabsorbtie
Alcool excesiv
Hiperparatiroidism primar
Cafea abuz
Tendinta la cadere
G>57 Kg
Osteopoenie radiologica
Scadere ponderala >10% peste 25 ani
Hipogonadism
Anticoagulante cronice
Menopauza precoce (<45 ani)
OP PREMENOPAUZA
Nu se utilizeaza in clasificarea OMS a OP
Scor Z
Nu se utilizeaza pt diagnostic ci ofera informatii
despre DMO la femeia in premenopauza si la
barbat <50 ani
Z< -2 valoare a DMO sub nivelul acceptat pt
varsta
Z> -2 valoare a DMO in intervalul acceptat pt
varsta
Se utilizeaza pt copil
RECOMANDARI DXA BARBAT

utilizarea acelorasi valori
absolute ale DMO
Diferente intre sexe pt
gradient risc fract
Ajustare virsta pt relatia
DMO-fract
Populatia de referinta
DMO/ scor T cu ajustare
varsta: Riscul fract sold
si coloana similar pt F si
B pt orice DMO
screening B > 70 ani

hipogonadism
fractura de fragilitate
medicatie (CS)
boli secundare cu impact pe DMO
ISCD Consensus Conference 2001
>50 ani scor T <-2.5 =OP
<50 ani: se foloseste scorul Z
ISCD: SITUSURI DE EVALUAT

Contraindic
OA, fract
interventie
scolioza
Contraindic
OA
artroplastie
totala
HPTH
Contraindic
I si II
15
ISCD: DXA
16

riscul de fractura
tratamentului anti-OP
17
DXA SI RISCUL FRACTURA

DXA T4-L4 img laterala pt deformari vertebre
VFA = vertebral fracture assessment
evaluare risc fract (atentie la BMD normal cu
fract vert!) 90% fract grad 2 & 3 Genant
Radiatie & cost < Rg
DXA sold risc fract sold > alte DXA

Risc fract sold= 2.6x pt scadere 1DS
Risc alta fract = 1.5x pt scadere 1DS
18

riscul de fractura
raspunsului terapeutic
19
MODALITATI MONITORIZARE
Markeri
surogat = metode imagistice/biologice/biochimice a

caror modificare sub tratament denota modificari clinice
semnificative
2 markeri surogat pt raspunsul terapeutic in OP

Monitorizare densitometrica DMO
ce tip de evaluare DXA (centrala/ periferica)?

ce situs anatomic (col, femur proximal, antebrat)?
la ce interval de timp evaluam?
Monitorizarea markeri turnover osos

20
MONITORIZAREA DXA
Care e precizia determinarilor repetate DXA?
Care e decizia
modificarea DMO?
terapeutica
Cat de bine prezice riscul

evaluarea repetata a DMO?
functie
de
de
fractura
Care sunt alternativele la evaluarea DMO in

dinamica?
MONITORIZAREA DXA
Precizie
reproductibilitatea
rezultate
pt
evaluari seriate
DXA = precizie excelenta
eroarea de precizie =1-2%
variaza cu situsul scheletal
Modificarea min semnificativa
(LSC) = 2.77 x coeficient variatie
LSC = 5.6% modificare
DMO<5.6% se poate datora erorii
de precizie
Raspuns situsului
anatomic la trat
Coloana > sold > periferie
(antebrat)
DMO
Modificarea
fata de baseline este
clinic semnificativa
sau se datoreaza
erorii de masurare?
Consens:
modificarea
DMO in dinamica > LSC
22
MONITORIZARE DXA
23
MONITORIZARE DXA
DXA in dinamica - 3 scenarii

DMO > LSC acelasi tratament
minima DMO semnificativ risc fract
Modificarea DMO= factor predictiv risc fract
DMO stabila acelasi tratament
DMO < LSC reevaluare
cauze OP secundara
aderenta la trat
persistenta (durata trat)
complianta (administrare modalitate, doza)
modificare tratament
MONITORIZARE DXA
Intervale de monitorizare
NU se indica monitorizarea frecventa!
6-12 luni pt pierdere rapida DMO
GIO, precoce in postmeno, intrerupere HRT
18-24 luni coloana
>24 luni sold
DMO initial = fact predictiv risc fractura
Modificarea DMO = fact predictiv risc fractura
25
MONITORIZARE DXA
Acelasi aparat DXA, acelasi soft
acelasi tehnician
LSC pt fiecare centru
Pozitionare corecta
Precizia situsului anatomic (periferie > coloana > sold)
Modificarea asteptata DMO la medicatia folosita
26
MONITORIZAREA MARKERI
BIOCHIMICI TURNOVER OSOS
27
UTILITATEA BIOMARKERI TURNOVER OSOS
Turnover-ul osos
la menopauza si in OP (25%)
Niveluri crescute markeri ososi

se asociaza cu risc inalt pierdere osoasa si fractura
Terapia anti-OP
Modifica markeri turnover osos
Monitorizarea terapiei
Scopul = markeri turnover < LSC si in intervalul de premenopauza
MONITORIZARE MARKERII TURNOVER OSOS
Relatie turnover osos &

risc fractura
Anti-OP turnover osos
sapt-luni rata fractura in
6-12 luni
Markeri rezorbtie
urinar (CTX/cr, NTX/cr)
seric (CTX, NTX)
Markeri formare osoasa
seric: osteocalcina, bALP,
P1NP
Modificare precoce status

premonopauza reflecta
raspuns terapeutic
Antirezorbtive - markeri
nivel premeno
3-6 luni - rezorbtie
6-9 luni - formare
Osteoformatoare -
P1NP in 1-3 luni de 2-3x
29
TERAPIA OP ACTIUNE PE REMODELARE

OSOASA
Medicatie anticatabolica
HRT/E
SERM: raloxifen
BF
Etidronat
Alendronat
Risendronat
Ibandronat
Acid zolendronic
Medicatie anabolica
Teriparatide
PTH 1-84
Ranelat strontiu
calcitonina
Scade etapa activare
Reechilibrarea remodelarii
Creste frecv etapa activare

Balanta + remodelare
MARKERI TURNOVER OSOS
EVALUARE IN DINAMICA
Identificarea precoce a raspuns deficitar

complianta & persistenta limitate
OP secundara
tratament ineficient
Interventie pt ameliorarea raspunsului terapeutic

adminstrare si dozare corecta
investigarea cauze OP secundara
modificare doze sau modificare tratament
Cresterea compliantei
fara beneficii imediate asupra pacientului simptomatic
34
MONITORIZARE MARKERII TURNOVER OSOS

Marker surogat pt
monitorizarea precoce raspuns terapeutic
predictia riscului de fractura
Fact independent pt risc fractura sold
NU valoare pt diagnostic
35
ghid terapeutic ESCCEO 2008
36
DEZIDERATE TERAPEUTICE OP
cresterea
rezistentei
osoase
&
scaderea
riscului de fractura
cresterea si/sau mentinerea
DMO
in
interval
de
normalitate
Imbunatatirea
microarhitecturii osoase
Fractura
ameliorarea durerii osoase
stabilizarea /refacerea
anatomica
tratamentul comorbiditatilor
refacerea functionalitatii
suport psihologic
37
MEDICATIA ANTI-OP
ANTI-REZORBTIVE
bisfosfonati
Alendronat
Risedronat
Ibandronat
Zolendronat
SERMs
raloxifen (RLX)
lasofoxifen, arzoxifen
estrogeni (E)
calcitonina (CT)
OSTEOANABOLICE
rhPTH (1-34) = teriparatide
PTH (1-84)
ranelat de strontiu (SR)
Denosumab
MEDICATIA ANTI-OP FDA

ANTI-REZORBTIVE
Bisfosfonati
OSTEOANABOLICE
Alendronat 10mg/zi, 70mg/sapt

+ vitam D 2800/5600UI
Risedronat 5 mg/zi, 35 mg/sapt

70mgx2/luna, 2 zile consecutiv
150 mg/luna
Ibandronat 150 mg/luna, 3mg

iv /3 luni
Zolendronat 5 mg iv/an
SERMs
raloxifen (RLX)
estrogeni (E)
calcitonina (CT)
rhPTH (1-34) = teriparatide

PTH (1-84)
ranelat de strontiu (SR)
2g/zi
(EMEA, Nu FDA)
INDICATII TERAPEUTICE FDA
OP FEMEI POSTMENOPAUZA
preventie: ALN, RIS, IBN, RLX
tratament: ALN, RIS, IBN, RLX, CT, PTH
OP CORTICOID-INDUSA
preventie: RIS
tratament: ALN, RIS
OP BARBAT
- ALN, PTH/ teriparatide
RECOMANDARI TERAPEUTICE
Profil pacient
Fara factori de risc
Cu factori de risc*
Fractura de
fragilitate
NOF
< -2.0
< -1.5
AACE
< -2.5
< -1.5
Indiferent
scor T
Indiferent scor
T
varsta = cel mai important factor predictiv

fract anterioara
istoric familial fract old
fumat
G<127 lbs (57.7kg)
41
CRITERII DE SELECTIE A
TERAPIEI
Medicina bazata pe
dovezi
risc fractura
eficacitate DMO
efecte adverse
toleranta
Comorbiditati
Comedicatie
Cost/beneficiu
Preferinta pacient
Aderenta
primara
Persistenta
Complianta
42

Evaluare Si Monitorizare DXA in Osteoporoza - ANCUTA PDF

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Evaluare Si Monitorizare DXA in Osteoporoza - ANCUTA PDF

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

EVALUAREA

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

DENSITATEA MINERALA OSOASA

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

cDXA (coloana, sold) & HAS (hip

pDXA (antebrat, calcaneu)

QUS (transmisie transversala

atenuarea raze X (2 energii) la trecerea prin org

evaluare cantitativa areala DMO pe regiuni de interes

*- vezi la slide limite DXA

APLICATIILE CLINICE DXA

diagnosticul OP (criteriile OMS)

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

SCORUL T versus SCORUL Z

DMO = densitatea areala (g/cm2)

CLASIFICAREA OMS 1994

DXA OP femei postmeno la coloana, sold, antebrat

fractura fragilitate OP indiferent de scorul T

CRITERII DIAGNOSTIC MODERNE

interval de referinta pt femei si barbati (tanar normal)

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

SURSE DE EROARE DXA

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

INDICATII TESTARE BMD DXA

Factorii de risc difera fct de organizatie; NOF, National Osteoporosis

Varsta > 65 ani

Fractura de fragilitate >40 ani

AHC fractura (mama sold)

Scadere ponderala >10% peste 25 ani

Menopauza precoce (<45 ani)

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

RECOMANDARI DXA BARBAT

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

screening B > 70 ani

ISCD: SITUSURI DE EVALUAT

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

APLICATIILE CLINICE DXA

diagnosticul OP (criteriile OMS)

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

DXA SI RISCUL FRACTURA

DXA sold risc fract sold > alte DXA

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

APLICATIILE CLINICE DXA

diagnosticul OP (criteriile OMS)

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

surogat = metode imagistice/biologice/biochimice a

2 markeri surogat pt raspunsul terapeutic in OP

ce tip de evaluare DXA (centrala/ periferica)?

Monitorizarea markeri turnover osos

Cat de bine prezice riscul

Care sunt alternativele la evaluarea DMO in

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

DXA in dinamica - 3 scenarii

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

UTILITATEA BIOMARKERI TURNOVER OSOS

Niveluri crescute markeri ososi

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

MONITORIZARE MARKERII TURNOVER OSOS

Relatie turnover osos &

Modificare precoce status

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com