3/16/2013

Tehnicile osteodensitometrice se pot clasifica n funcie de: - regiunea de interes msurat (schelet axial, schelet apendicular), - principiul metodei (cu raze X, cu radioizotopi, ultrasonografic etc.), - modalitatea de exprimare a rezultatelor (n volum sau n suprafa).

Metoda DXA
Reprezint standardul de aur in diagnosticul osteoporozei. Masoara densitatea /cm2 i este un indicator pentru evaluarea riscului de fractur. Poate examina att scheletul axial ct i pe cel periferic n zonele cel mai frecvent expuse fracturrii: coloana, col femural, radius. Scanarea este scurt,rezultatul are un nalt grad de precizie i reproductibilitate. Precizia msurtorii este de 1% pentru coloan i 1,5-2% pentru old.

DEXA
Cea mai folosita tehnica pentru masurarea clinica a continutului mineral osos. DEXA a fost introdusa in 1987 iar principiul metodei se bazeaza pe spectofotometria radiatiilor X. Se efectueaza o scanare digitala pentru localizarea regiunilor scheletale de interes, urmata de estimarea atenuarii radiatiilor X in aceste regiuni. Compararea intre atenuarea energiilor inalte si a celor joase din spectrul radiatiilor X confera estimarea despre DMO(g/cm2). DEXA asigura masurarea densitatii minerale osoase la nivelul scheletului axial, periferic dar si a intregului corp, permite efetuarea morfometriei vertebrale,calculare riscului de fractura. Standard se examineaza coloana lombara(L1-L4) si femurul proximal.

DXA este un aparat radiologic care utilizeaza radiatii X. Radiatiile X sunt necesare pentru masurarea separata a DMO (densitate minerala osoasa) si a tesuturilor moi suprapuse. DXA considera corpul uman format din os si tesut moale. Ca urmare, se impune utilizarea a dou fascicule de radiaii cu energie diferit (inalta si joasa), ce vor fi absorbite diferit. Compararea absorbtiei celor doua fascicule permite calcularea densitatii minerale osoase (DMO).

 Care este spectrul radiatiilor X pentru DXA cu voltaj schimbat? Potentialul tubului de radiatii X este schimbat alternativ de 60 de ori pe secunda de la 70 la140kVp.

Care este spectrul razelor X pentru examinarea DXA cu filtru? Filtrul k-edge separa radiatiile x in doua componente fotoni cu energie mare/mica (70 si 40 kVp Ceriu; 45 si 80kVp-Samariu).

 Cum arata fasciculul de radiatii X? Fasciculele de radiaii emise de generator sunt de tip liniar (pencil beam) ori n evantai (fan-beam).

Tehnica in evantai este mai rapida. Precizia DXA este mare, iar iradierea este mica.

Tipuri de aparate

T -score -1 -2,5

Hologic 820 637

Lunar 886/mg/cm2 706/mg/cm2

Norland 800 615

Standard 833 648

DXA axial DXA periferic

Axial:

se foloseste pentru examinarea colanei si a femurului voltajul tubului intre 80-140 kV doza scazuta(~ 10 Sv)
Periferic:

se foloseste pentru examinarea antebratului si a calcaneului voltajul tubului intre 40-60 kV doza foarte scazuta (~ 0,1 Sv)

Doza de iradiere foarte scazuta

Metoda DXA

Inaintea inceperii examinarii, pacientului i se completeaza un chestionar . Chestionarul pentru pacient

identifica factorii de risc potentiali pentru osteoporoza detalii despre tratamentul medicamentos istoricul fracturilor scheletale identificarea examinarilor imagistice care pot afecta
rezultatul(substanta de contrast etc)

operatii la colana sau sold, proteze, implante metalice

Identificarea pacientului
Pentru fiecare pacient este importanta inregistrarea corecta
a datelor de nastere, sexului si etniei deoarece ele influenteaza scorul Z. GE Lunar are o optiune care include greutatea in calcularea scorului Z (pacientii mai grei sunt comparati cu o norma/standard mai mare). GE Lunar are trei moduri de calcul: pacient subtire (sub 13cm grosime), standard (1325cm) si gros (>25cm). Examinarea trebuie efectuata intotdeauna in acelasi sezon deoarece exista mici variatii sezoniere care pot fi interpretate ca fiind datorate tratamentului.

DXA
DXA (dual-energy X-ray absorbtiometry) este cea mai folosita tehnica pentru determinarea densitatii osoase. Este o tehnica polivalenta, putand fi folosita la evaluarea continutului mineral al intregului schelet, cat si in zone tintite, predispuse la fractura. Termenul de continut mineral osos descrie cantitatea de mineral din zona scanata. Este folosita pentru a obtine valoarea densitatii minerale osoase (DMO) impartind continutul mineral al osului la aria masurata. Aceasta este o densitate de arie (g/cm2) si nu o densitate reala de volum (g/cm3). Scanarea este bidimensionala.

Scorul T reprezint numrul deviaiilor standard care se abat de la valoarea de referin a adultului tnr. Scorul T face o comparaie a DMO a pacientului cu valoarea de referin (peak-ul). Formula de calcul utilizat la determinarea scorului T este: DMO(g/cm2) pacient - DMO(g/cm2) adult tnr/deviaia standard. Scorul Z reflect numrul deviaiilor standard deasupra sau dedesubtul valorii de referin a subiecilor de aceeai ras, vrst, sex. Scorul Z se calculeaz dup formula: DMO(g/cm2) pacient - DMO(g/cm2) adult de aceeai ras, vrst, sex/deviaia standard.

Densitometria osoasa
Scorul T de obtine prin compararea datelor subiectului cu un lot de referinta: 20-35 ani, acelasi sex, orice rasa si greutate. Scorul Z este in corelatie cu varsta, sexul, greutatea si etnia.

Se interpreteaza doar scorul T. NU se interpreteaza densitatea in g/cm2 deoarece este corectata in functie de alti factori.L3 are densitaate 1,073 g/cm iar scor T -1,1 iar L4 are densitate 1,112 iar scor T -0,7.

Status

DMO

Normal Osteopenie Osteoporoza Osteoporoza severa

Scor T -1 sau mai mare Scor T intre -1 si -2,5 Scor T mai mic decat -2,5 Scor T mai mic de -2,5 si prezenta a cel putin unei fracturi

Referintele sunt din baza de date NHANES III, ce cuprinde masuratori la femei cu virsta intre 20-29 de ani

1. Normal: o valoare a DMO mai mare decat o deviatie standard de o unitate, sub media femeii adulte tinere (scorul T mai mare sau egal de -1deviatii standard) 2. Scaderea masei osoase (osteopenie): (scorul T <-1 dar > -2,5 deviatii standard) 3. Osteoporoza: scorul T mai mic sau egal de -2,5 deviatii standard 4. Osteoporoza severa: o valoare a DMO mai mare de 2,5 deviatii standard in prezenta cel putin a unei fracturi datorate fragilitatii osoase

DMO este media densitatii corticale si trabeculare Masuratorile in zone diferite dau rezultate diferite ale DMO Este imposibil sa prevedem densitatea osoasa dintr-o zona prin masurarea alteia
3/16/2013

Raportul os cortical/trabecular pe zone de interes: PA lombar LL lombar 50/50 10/90

Sold total
Corp total Calcaneu

60/40
80/20 5/95

Radius distal
Radius ultradistal

95/5
40/60

25

Societatea de densitometrie clinica recomanda ca examinare standard masuratori la nivelul colului femural si coloanei lombare. Pacientii au osteoporoza daca scorul T este mai mic de -2,5 deviatii standard la nivelul coloanei,sau colului femural sau al femurului total. Osteoporoza apare mai intai la nivelul osului spongios al scheletului axial.
Predictia de fractura nu este imbunatatita daca se examineaza zone multiple. Se pare c cea mai fidel estimare a riscului de fractur este dat de femurul total i de upper neck (poriunea superioar a colului femural).

Recomandarile pentru testarea DMO

Comisia Nationala de osteoporoza recomanda testarea densitatii osoase la : -femei peste 65 de ani. - femei la menopauza sub 65 de ani dar cu cel putin un factor de risc aditional. - toate femeile la menopauza care prezinta o noua fractura. -toate femeile care au folosit terapie de substitutie estrogenica vreme de mai multi ani. Comitetul consultativ al Societatii Nationale de osteoporoza din UK recomanda testarea densitatii osoase pentru: - femeile la menopauza la care terapia hormonala interactioneaza cu alte patologii. - pacienti cu osteoporoza diagnosticata pe radiografic. - pacienti care folosesc prednisolon ( > 5mg/zi si mai mult de 6 luni). - pacienti cu patologii cauzatoare de osteoporoza. - pacienti selectati la care raspunsul la tratament trebuie monitorizat.

Indicatii
Nu s-a stabilit inca raportul cost-eficienta al screeningului populational cu DXA al femeilor la menopauza. Densitometria osoasa are o specificitate mare dar sensibilitate mica de aceea este indicata de la caz la caz pentru pacienti care au suferit o fractura dupa un traumatism minor sau au alti factori de risc stabiliti clinic pentru a maximiza randamentul metodei.

3/16/2013

29

Contraindicaii relative
Dup administrare de izotopi radioactivi Dup o examinare cu substan de contrast a tubului digestiv Tulburri de static severe Implante metalice sau intervenii chirurgicale n zona de interes (aparatele moderne permit aprecierea osteolizei sau osteoporozei in jurul protezelor) Modificri structurale importante postfractur sau modificri artrozice severe Obezitate extrem

Avantajele DEXA: pret scazut. precizie, acuratete si rezolutie inalta. doza de radiatii mai mica de 2 mrem. durata scurta a examinarii, sub 5 min. DXA se preteaza la masuratori in dinamica pentru monitorizarea eficientei tratamentului. In prezent, DEXA reprezinta standardul de aur pentru masurarea densitatii minerale osoase.

Acuratetea
Depinde de: - Cat de apropiata este DMO fata de continutul real de calciu masurat din cenusa (acuratetea DXA= 3-8%). Erorile sunt date de:
Continutul in grasime al maduvei osoase DXA ia ca referinta tesuturile moi
3/16/2013 32

Sensibilitatea
Abilitatea masuratorii de a sesiza schimbarile minore survenite in evolutie/dupa tratament. Schimarea DMO semnificativa statistic = 2.77 x precizia tehnicii de masurare in zona masurata. Schimbarile in DMO sint mici in general.

In postmenopauza (pierdere osoasa maxima) DMO scade cu 1-2% pe an ( urmarirea DMO se face la intervale de 18-24 luni).
3/16/2013 33

Precizia
Masoara reproductibilitatea tehnicii. Exprimata in coeficient de variatie CV sau CV standardizat care ia in considerare limita masuratorilor pentru o anumita metoda. Orice metoda valabila clinic are un CV in jur de 1% si nu mai mare de 3%.
Schelet central Sold total Coloana lombara CV% 1 1 Schelet periferic Antebrat distal Antebrat ultradistal CV% 1 2.5

Col femural
Trohanter Aria Ward
3/16/2013

2.5
2.5 2.5-5

Calcaneu

1.4

34

Metoda DEXA - DEZAVANTAJE

Folosete radiaii X Msoar cantitatea nu i calitatea osului Este operator dependent.Orice examinator necesit o susinut i ndelungat instruire. Aparatura este scump,nu este portabil,iar examinarea nu este inclus n serviciile pltite de casa de asigurri. Este iradiant dar...

Limitari DXA
Valoarea de diagnostic a BMD este inevitabil limitata de faptul ca masoara o arie si nu un volum, ceea ce nu este corect pentru dimensiunea subiectului; Osteoporoza tinde sa fie supradiagosticata la subiectii mai mici si subdiagnosticata la subiectii mai mari. Aceasta eroare devine semnificativa la subiectii foarte inalti sau foarte scunzi: o diferenta de 10 cm in inaltime corespunde unei diferente a scorului T cu aproximativ 0.40 deviatii standard la nivelul coloanei si 0.35 la nivelul colului femural. O femeie de inaltime mica poate fi diagnosticata cu osteoporoza, cand valoarea BMD este de fapt normala in raport cu inlatimea acesteia. Referinta densitometrica DXA = tesutul moale:Supra/subpondere excesiva-DMO eronat

Inaltime 1,69 m

Inaltime 1,94 m

Inaltime 1,39 m

Pacient inalt

Figura 28-10. Cele trei nivele ala BMD-ului volumetric. Masa mineral (n gri), care determin BMD-ul material i BMD-ul compartimental n osul trabecular (A i B) i cortical (C i D), este identic (masa 1= masa 2), dar volumele difer. Volumele compartimentale includ spaiul mduvei (B), precum i canalele, lacunele i canaliculii osteonali (D); n consecin, BMDul material este mai mare dect BMD-ul compartimental. BMD-ul total (E) poate fii aplicat ntregului os, unei poriuni din os, sau sau o seciune prin os.

Limitari DXA
Imposibilitatea evaluarii osului tridimensional si masurarea densitatii volumetrice.
Densitatea osoasa (masa minerala/ unitate de volum) se poate analiza la trei nivele: nivelul de substanta osoasa, nivelul de tesut osos (compartimentele trabeculare si corticale) si nivelul osului in intregime. CT cantitativ (QCT) si CT cantitativ periferic (pQCT) masoara volumetric DMO ( vDMO mg/mm3) atat compartimental cat si la nivelul intregului os.

Tehnicile actuale noninvazive nu pot evalua densitatea la nivel de substanta osoasa ( grade de mineralizare osoasa) per se.
Densitatea volumetrica masurata prin intermediul pQCT include atat porozitatea tisulara cat si media densitatii minerale. Astfel, nu se poate face deosebirea intre procesul de mineralizare si cel de porozitate a tesutului osos.

Limitari DXA
Exista cativa factori care limiteaza abilitatea masuratorii BMD de a prezice cu acuratete riscul individual de fractura. Masuratorile de referinta au fost facute pe grupuri de barbati si femei caucazieni, dar nu sunt aplicabile si altor grupuri etnice. BMD depinde si de greutatea corporala . In examinarile de rutina aceata nu este ajustata. Geometria osoasa si distributia spatiala a masei osoase influenteaza rezistenta osoasa si riscul de fractura. Ele nu sunt luate in considerare in interpretarile clinice ale masurarii masei osoase. (colul femural lung se fractureaza mai usor) Determinarile masei osoase nu pot distinge indivizii cu putina masa osoasa si microarhitectura integra , fata de cei cu aceasi cantitate de masa osoasa dar cu distructii trabeculare si porozitate corticala.

Multi pacienti cu fracturi vertebrale nu au valorile scorului T modificate. Evaluarea fracturilor vertebrale Vertebral fracture assessment (VFA) contribuie la aprecierea riscului de fractura.(vezi curs 3 morfometria vertebrala) Procedura implica o iradiere mai mica si este mai ieftina decat o radiografie standard, avand sensibilitatea si specificitatea de 90% pentru diagnosticului fracturilor de gradul 2 si 3, conform metodei semicantitative a lui Genant.

DXA
DEXA este in momentul de fata cea mai precisa modalitate de masurare a densitatii minerale osoase. QCT este mai sensibil la schimbari mici de densitate.

Este cunoscut faptul c, dei persoanele n vrst pierd esut osos, exprimat prin scderea DMO, nu toate au risc de fractur ridicat. Aceasta se datoreaz faptului c rezistena osului depinde i de geometria, microarhitectura i calitatea osului. Pentru diagnosticul osteoporozei pe langa msurarea densitii osoase, este important investigarea: -Macroarhitecturii radiografii cu variantele lor, CT -Microarhitecturii - CT, IRM cu inalta rezolutie -Turnover-ului osos markeri biochimici

O serie de tehnici ncepnd de la radiografia simpl i DXA pn la CT i IRM pot fi folosite pentru a estima structura osoas la nivel macro i microscopic. Metodele pentru evaluarea cantitativ macroscopic includ ( pe lng radiografie) DXA, CT i vQCT (CT volumetric cantitativ). Metodele pentru evaluarea microscopic a osului trabecular includ CT-ul de nalt rezoluie (hrCT), micro CT, IRM-ul de nalt rezoluie (hrIRM), micro IRM.

vQCT, hrCT i hrIRM sunt aplicabile n vivo, n timp ce CT i IRM sunt aplicabile n special n vitro.

RICUL DE FRACTURA

Factori de risc ce predispun la fracturi

Fractura

Rezistenta osoasa
Densitatea osoasa Calitatea osoasa

Traumatisme
Risc de cadere Forta impactului

Riscul este inversul functiei logaritmice a DMO. Se calculeaza in relatie cu regresia logaritmica si riscul proportional al lui Cox, si apare ca un factor multiplicativ de circa 1,5 pentru cresterea riscului relativ pentru fiecare deviatie standard scazuta in DMO. Riscul de fractura ( proportia de cazuri intr-o cohorta care sufera o fractura peste o anumita perioada) variaza de la 0 la 1, in timp ce sansele de fractura (raportul dintre cazurile cu fractura raportata la cazurile non-fractura) variaza de la 0 la infinit.

Predictia riscului de fractura

Riscul relativ de fractura pentru o scadere cu 1DS a DMO
Zona de interes Radius distal Radius ultradistal Antebrat 1,8 1,7 Sold 2,1 1,8 Vertebre 2,2 1,7 Total 1,5 1,4

Sold
Coloana lombara Calcaneu Total

1,4
1,5 1,6 1,6

2,6
1,6 2,0 2,0

1,8
2,3 2,4 2,1

1,6
1,5 1,5 1,5

3/16/2013

51

Aplicatii clinice

Decizia de Tratament
Nu exista inca un consens privind scorul T la care tratamentul osteoporozei are un raport cost-eficient adecvat. Deoarece scorul T nu poate prezice singur riscul de fractura pentru fiecare pacient in parte Alti factori care influenteaza riscul de fractura:
Virsta predictor independent puternic. Fracturi in urma unui traumatism mic la peste 50 de ani. Antecedente familiale de fractura de sold. Terapia cu corticoizi. Artrita reumatoida. Fumatul. Alcoolul.
52

Multe studii populationale indica faptul ca riscul de fractura creste cu un factor de 1,5 pina la 3 pentru reducerea DMO cu o deviatie standard. Abilitatea DMO pentru predictia fracturii este -comparabila cu predictia tensiunii arteriale pentru accident vascular si -semnificativ mai buna decat predictia colesterolului pentru aparitia infarctului miocardic

Factori de risc-Frax
Varsta Sex Greutate Inaltime Istoric de fracturi Modelul accepta pacienti cu varste cuprinse intre 40 si 90 de ani.In afara intervalului, programul va calcula probabilitatea pentru 40 si respectiv 90 de ani. Feminin / Masculin In kg In cm O fractura in antecedente arata cu o mai mare acuratete o fractura anterioara la varsta adulta ce apare spontan, dar o fractura posttraumatica, la un adult sanatos nu este considerata o fractura. Se introduce in tabel da sau nu.

Fracturi de sold in familie

Fumat Glucocorticoizi Artrita reumatoida Osteoporoza secundara Alcool mai mult de 3 unitati/zi

Fractura de sold la parinti. Se introduce da sau nu.

Se introduce da sau nu in functie de fumat la momentul respectiv. Da, daca fososeste glucocorticoizi oral pentru mai mult de 3 luni sau in cazul prednisolului mai mult de 5mg/zi. Da, in caz de boala cu diagnosticul confirmat. Da, in cazul unei patologii asociate cu osteoporoza, cum ar fi: diabet tip I, osteogeneza imperfecta la adult, hipertiroidism netratat, hipogonadism, menopauza precoce(<45 de ani), malnutritie cronica, malabsorbtie si boli cronice hepatice. 1 unitate= 8-10 g de alcool pur, in functie de tara, echivalent cu un pahar de bere(285 ml), tarie(30 ml), vin (120 ml).

DMO

Se selecteaza echipamentul DXA folosit apoi se introduce DMO a colului femural (in g/cm2). La pacientii fara test, se lasa spatiul gol.

Clausen, J. O. (2008) Comment on Kanis et al.: European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women. Osteoporosis International [CrossRef] Grote, Stefan (2008) Current Aspects of Fragility Fracture Repair. European Journal of Trauma and Emergency Surgery [CrossRef] Vasikaran, Samuel D (2008) Should serial assessment of bone turnover markers be included in fracture risk calculation in elderly women?. Nature Clinical Practice Endocrinology & Metabolism [CrossRef] Czerwinski, E. (2008) The incidence and risk of hip fracture in Poland. Osteoporosis International [CrossRef] Lippuner, K. (2008) Remaining lifetime and absolute 10-year probabilities of osteoporotic fracture in Swiss men and women. Osteoporosis International [CrossRef] Yeap, S. S. (2008) Comment on: NICE guidance does not tally with clinical practice--a district general experience. Rheumatology 47(11) [CrossRef] Schousboe, John T (2008) Cost Effectiveness of Screen-and-Treat Strategies for Low Bone Mineral Density. Applied Health Economics and Health Policy 6(1) [CrossRef] Adimulam, S. (2008) Comment on: NICE guidance does not tally with clinical practice--a district general experience: reply. Rheumatology [CrossRef] Kanis, J. A. (2008) Case finding for the management of osteoporosis with FRAX assessment and intervention thresholds for the UK. Osteoporosis International [CrossRef] Bartl, R. (2008) Therapie der Osteoporose nach der European Guidance 2008. Der Internist [CrossRef] First | Nex tRizzoli, Ren (2008) How does teriparatide compare with alendronate for the treatment of glucocorticoid-induced osteoporosis?. Nature Clinical Practice Endocrinology & Metabolism [CrossRef] Kanis, J. A. (2008) NICE continues to muddy the waters of osteoporosis. Osteoporosis International [CrossRef] Bartl, R. (2008) Einsatz der Bisphosphonate in der Orthopdie und Unfallchirurgie. Der Orthopde