3/16/2013

POZITIONARE ARTEFACTE ERORI

3/16/2013

Factorii de eroare

Depind de :

operator algoritmul interpretrii particularitile individuale ale pacientului

Pozitionarea pentru scanare AP a a coloanei lombare:

- Pacientul este centrat in mijlocul chenarului desenat pe masa, echidistant fata de marginile acestuia. - Coloana trebuie sa fie dreapta pe mijlocul mesei. - Genunchii flectati la 900 pe suport ( cel mai impotant criteriu deoarece nerespectarea lui produce artefacte). - Centrarea se face pe linia mediana la 1,5 cm sub crestele iliace.

- Pe imaginea scanata crestele iliace sunt vizibile iar scanarea incepe din mijlocul vertebrei L5 si se termina in mijlocul vertebrei T12.

Erori de poziionare
poziionare excentric n chenar vertexul trebuie poziionat la 2 cm de limita proxim a chenarului

Lipsa de corectare a lordozei (coapsele 900 cu coloana)

Poziionare corect
Poziionare incorect

Hiperlordoza creste DMO datorita scderii ariei de proiecie a corpilor vertebrali prin aproprierea de receptor i ndeprtarea de tub i a suprapunerilor vertebrale care influeneaz trasarea corect a spaiului intervertebral. Radiaia strbate concomitent poriuni din doua vertebere adiacente.

Selecionarea regiunii de interes

coloana lombar AP L1-L4 cu vizualizarea T12 i a sacrului

Selectionare corecta a regiunii de interes

Recunoasterea L1 poate fi ingreunata de coastele supanumerare lombare sau de existenta unui numar mai mare sau mai mic de vertebre lombare. Aproximativ 15% din populatie are 4 sau 6 vertebre lombare sau un set de coaste supranumerare pozitionate fie la T11 fie la L1.

Coast lombar

Aparatul selecteaz automat conturul vertebral dar exclude zonele cu densitate care nu se incadreaza in aria de cercetat (field of view), care trebuie retrasate manual. DXA este o metoda operator dependenta.

Selectare manual

Selecionare automat

Selecionare manual

Trasarea incorecta a conturului corpului vertebral sau a spaiului intervertebral

Aparatul selecteaz automat conturul vertebral dar exclude zonele cu densitate prea mare sau prea mica ce ies din fereastra de examinare care trebuie retrasate manual.

Selectare manuala a zonei de interes. Se remarca diferente semnificative intre valorile densitatii osoase intre cele doua examinari ale aceluiasi pacient

Pierdere accelerata. Urmarire in evolutie.

Metoda DXA

Erori datorate particularitilor pacientului: osteofite calcifieri vasculare calcifieri discale boala artrozic scolioza implante metalice intervenii chirurgicale poziii antalgice varieti anatomice ca insul de compact osoas resturi de substan de contrast n intestin sau canalul rahidian.

Spondilartroza hiperostozanta creste densitatea masurata. Densitate osoasa crescuta la un pacient de 71 ani cu spondilartroza hiperostozanta. Densitatea osoasa scade 16g/cm2 in trasarile care includ osteofitele in zona de interes prin marirea suprafetei masurate.In aceste cazuri se interpreteaza alte regiuni de interes.

Osteofitele care se proiecteaza lateral maresc suprafata de examinare si scad densitatea masurata.

Excluderea osteofitelor este

obligatorie deoarece cresc suprafata de examinare si reduc densitatea masurata pe cm2 (aceeasi cantitate de calciu intr-o arie mai mica). Una dintre limitele DXA este dependenta de suprafata masurata.

Osteofiele importante impun eliminarea coloanei de la interpretare.

Scolioza de orice grad influeneaz DMO iar scolioza sever in unele cazuri nu permite selectionarea in ROI a niciunui corp vertebral. Scolioza este insotita in aproape toate cazurile si de o rasucire a corpilor vertebrali, ceea ce duce la cresterea distantei parcurse de radiatia X si implicit la cresterea in mod eronat a densitatii osoase.

Osteoscleroza vertebral secundara scoliozei.

Vertebra L4 prezint osteoporoz cu scor T de -3,1 DS, pe cnd vertebrele distorsionate au scorul T de -1,5 DS. Acesta din urm ar fi putut face s se treac cu vederea un diagnostic cert de osteoporoz.

Osteoscleroza crete densitatea msurat.

Corpul vertebral L4 datorita osteosclerozei importante si rasucirii in ax are o densitate masurata de 1,220 g/cm2 si un scor T 0,2 DS cu 2,5 DS mai mare in comparatie cu L1 0,804 g/cm2 scor T -2,7 DS .

Osteoscleroza crete densitatea msurat

GHITEA LIVIA

GHITEA LIVIA

26 ani F Osteoscleroza benigna

 Tasarea vertebral crete

densitatea msurat.

Cu cat tasarea este mai

importanta cu atat densitatea este mai mare datorita reducerii ariei de proiectie a vertebrei.

Osteoporoza cu tasari vertebrale

Tratamentul
Terapiile actuale cresc densitatea osoasa cu 5-12% reducind riscurile de fractura cu 30-70%
Bifosfonati (eti-, alen-,rise-,iban-, zolen- dronat) Reglatori selectivi ai modularii estrogenilor(SERM) Ranelat de strontiu Hormoni paratiroidieni anabolici Cantitati adecvate de calciu si vitamina D

Ranelatul de Sr acumulat intraosos creste artificial DMO masurata datorita masei atomice mari a acestuia-necesita corectie. Tratamentul poate avea un raspuns intarziat astfel cresterea DMO poate sa nu fie un marker adecvat al eficientei tratamentelor

Tableta de calciu

 Laminectomie L4 Densitatea osoas mult redus

960g/cm2 i un scor T de -2,3 n comparaie cu vertebrele L2 i L3 care au 1290 respectiv 1198 g/cm2 i un scor T de 0,4 DS i -0,4 DS. Examinarea din incidenta laterala confirma densitatea normala a corpilor vertebrali L2 si L3 excluzind din calcul arcul vertebral.

Includerea n ROI a unor structuri

calcare sau a unor structuri cu densitate mare cresc n mod eronat valoarea msurat a DMO.

Excluderea unor structuri osoase

din ROI scade DMO.

 Pacientul trebuie s fie rugat

s indeprteze orice pies metalic din cmpul de lucru.

Aparatele moderne permit

eliminarea artefactelor metalice din regiunea de interes si masurarea DMO a osului restant.

Artefacte opace.

Introducerea de ciment acrilic intr-o vertebra tasata este greu de recunoscut pe imaginea scanata dar creste mult DMO si este exclusa de la interpretare.

Inel ombilical exclus automat de catre aparatul de la masurare. Scolioza insa, care nu a putut fi corectata pe masa, face ca diferenta dintre vertebre sa fie mai mare decat o deviatie standard.

Masurarea in incidenta anteroposterioara a coloanei poate fi influentata si de calcifierile vasculare care cresc densitatea msurat. Odata cu inaintarea in virsta, frecventa si dimensiunile calcifierilor vasculare cresc. Corelarea radiografiei si ecografiei cu densitometria sau examinarea densitometrica in incidenta laterala, pot evita acest tip de artefact.

Prezenta tulburarilor de statica (accentuarea cifozei, hiperlordoza), artrozei, calcifierilor vasculare si supraponderii duce la cresterea artificiala a densitatii osoase pe examinarea AP cu o deviatie standard in comparatie cu examinarea in LL sau cu cea de la nivelul soldului.

 Prezenta osteosclerozei intraspongioase sau

proiectarea peste corpul vertebral a osteofitelor nu poate fi evitata nici pe examinarea LL si duce la excluderea de la interpretare a corpului vertebral. Atunci cand cresterea densitatii este mai mare cu mai mult de o DS, vertebra este exculsa de la interpretare. Cresterile mai mici insa pot duce la artefacte de interpretare.

DXA de coloana laterala lombara, care evalueaza exclusiv corpurile vertebrale, este mai putin afectata de factorii amintiti anterior, dar masuratorile au o precizie mai scazuta si implica doze mai mari de radiatii.

 Cranio-caudal vertebrele au dimensiuni si continut mineral mai mare. BMC si aria cresc in sensul L1L4 iar DMO in sensul L1L3 (iar pe GE
Lunar DMO L3=L4 sau L3 >L4 mai probabil datorita dimensiunilor mai mari ale L4). Densitatea creste cu aprox 6% intre L1 si L4.

DXA
Densitometria DXA masoara DMO pe unitatea de suprafatabidimensional si nu tridimensional, volumetric. Selectarea unei regiuni de interes mai mare sau mai mica micsoreaza sau mareste artefactual densitatea masurata (g/cm2). Societatea Internationala de Densitometrie clinica sugereaza ca o diferenta de 2% intre vertebre si masurarea doar a doua vertebre poate fi acceptata. Masuratorile ulterioare trebuie efectuate in acelasi loc si daca este posibil in aceeasi pozitie a pacientului pentru a putea fi comparate cu precedentele si a creste gradul de precizie al reproductibilitatii masuratorilor seriate. Numrul cazurilor care nu pot beneficia de metoda DXA este mic.Intotdeauna densitatea ososa poate fi masurata in cel putin o zona de interes chiar daca rezultatul obtinut nu este predictibil pentru alte zone.

Artefacte care conduc la supraestimarea DMO

- degenerarea coloanei si hiperostoza (osteofite) - fractura vertebrala - calcifieri extra osoase (nodului limfatici, aorta calcificata) - metastaze sclerotice

- hemangiom vertebral
- spondilita anchilozanta - metale incorporate (inele, tije chirurgicale, Myodil) - pozitionare inadecvata a capului femural (rotatie interna insuficienta) - obezitate - terapie cu strontiu - vertebroplastie

Artefacte ce conduc la subestimarea DMO

- laminectomie - metastaze litice - greutate scazuta

ACROMEGALIE

1. 2. 3. 4. 5.

Aspect balonizat al seii turcice Largirea calotei craniene Hipertrofia protuberantei occipitale externe Hipertrofia sinusului frontal Mandibula cu unghi deschis si prognatism

Grosimea tesuturilor moi subcalcanene Normal sub 2,5 cm

Inaltime 1,69 m

Inaltime 1,69 m

Inaltime 1,94 m

- inalt

DXA la nivelul femurului proximal este o examinare importanta deoarece este una din cele mai bune metode de evaluare a riscului de fractura de sold, este mai putin afectata de artefacte decat coloana.

Abductie si rotatie intern cu 15-20o a membrelor innferioare pentru a reduce unghiul de anteversie si a pozitiona colul femural paralel cu masa. Cu cat unghiul de anteversie este mai mare cu atit DMO masurata este mai mare.

Trohanterul mic trebuie sa fie putin proeminent iar colul femural trebuie sa nu apara scurtat.
A) pozitie corecta B) Rotatie interna prea mare C) Rotatie insuficienta

Pozitioneaza pacientului pentru scanarea femurului. Femurul se plaseaza pe axul central al mesei cu axul femural paralelcu masa. Mainile trebue pozitionate in afara ariei de interes. Rotatia interna cu 250 si abductia cu 150 a membrului inferior. Centrarea se face 5 cm deasupra marelui trohanter pe mijlocul femurului. Scanarea trebuie sa inceapa distal de ischion si sa se termine proximal de marele trohanter.

Pozitionare corecta

TROHANTERUL MIC ESTE PUTIN VIZIBIL

Pozitionare incorecta
a) lipsa rotatiei (trohanterul mic este proeminent) b) rotatie prea mare (trohanterul mic nu se vede)

Metoda DXA
Regiunea de interes sold cuprinde: oldul total, colul, regiunea trohanterica.Triunghiul Ward nu este luat in considerare la masurare. Caseta dreptunghiular trebuie poziionat n zona cea mai ngust a colului fr s cuprind trohanterul.

Caseta dreptunghiular trebuie poziionat n zona cea mai ngust a colului fr s cuprind trohanterul. Includerea unor structuri osoase n zona de interes (trohanterul mare,cotil etc.), maresc artificial densitatea.

Analiza soldului:

se apreciaza doar colul femural si/sau femurul total. DMO trebuie masurat bilateral oridecite ori este posibil. verificarea pozitionarii corecte a membrului inferior (in
rotatie interna si in abductie).

verificarea selectarii corecte a zonelor de interes. trasarea corecta a contururilor osoase. o masuratoare automata a axului lung al colului este inclusa
intr-un nou software de analiza pentru o mai buna predictie a riscului de fractura.

Diferenta intre soldul total stang drept. Aceasta inegalitate ar putea fi explicata de ingrosarea trabeculelor osoase pe traiectul liniilor de forta ceea ce se intampla si in tulburarile de statica minore, inegalitatea membrelor inferioare, coxartroza.

Datorita formei complexe tridimensionale a femurului proximal si a proiectiei, pozitionarea improprie are un efect semnificativ asupra DMO.Axul colului femural trebuie sa fie paralel cu masa de examinare. Afectiuni care pot modifica DMO: osteoartrita, boala Paget, fracturi, calcifieri vasculare, tendinite calcificate, necroza aseptica de sold. Radiografiile conventionale precizeaza diagnosticul DMO trebuie masurata in alta regiune.

Osteoscleroza trohanteriana dreapta creste mult densitatea masurata

 Densitatea sold total este 1,083

g/cm2 scor T 0,2 cu sortul adipos suprapus peste articulatia coxofemurala si de 0,997 g/cm2 scor T 0,1 DS in conditiile ridicarii acestuia.

Practica densitometrica standard

impune ridicarea manuala a sortului de grasime de catra pacient in timpul scanarii.

Coxartroza fie c este productiv fie c este distructiv influeneaz densitatea osoas. Fig. n dreapta coxartroz osteocondensant pe fond de coxa profunda. n stnga coxartroza predominent distructiv. Diferen mare de densitate stnga-dreapta at datorit bolii ct i datorit selectrii regiunii de interes.

Continutul mineral crescut al osului

Osteopetrosis Bisphosphonate Treatment Fluorosis Benign High Bone Mass Osteopetroza Tratamentul cu bifosfonat Fluoroza Masa osoasa ridicata, benigna

Odata cu dezvoltarea tehnicilor imagistice si a softurilor sofisticate pentru post-procesare, s-au ales regiuni de interes noi pentru a imbunatati predictia riscului de fractura.

Recent, un soft pentru portiunea superioara a colului femural (upper neck) a fost implementat pe un scanner clinic pentru DXA. Rata scaderii DMO corelata cu varsta pentru acest ROI este mai mare decat cea pentru ROI standard. Porozitatea si grosimea portiunii superioara a colului se pare ca au un rol central pentru rezistenta femurului.
Se crede ca aceasta regiune de interes poate prezice riscul fracturilor de col femural mai precis decat femurul total.

DMO la antebrat trebuie masurata in urmatoarele circumstante:

soldul si/sau coloana nu poate fi masurata sau interpretata la pacientii obezi (peste limita de greutate a patului DXA)

Total body apreciaz compoziia corporal : - masa gras, - masa slab, - coninut mineral, - indicele de masa corporala

Total body apreciaz compoziia corporal :

masa gras, masa slab, coninut mineral

Total body

Indicaii: -n afeciunile care produc reducerea masei musculare -n anorexia nervoas,sindromul Cushing, deficitul de somatotrop,osteogenez imperfect etc. -la sportivi pentru aprecierea raportului mas muscular-mas osoas - n osteoporoza sever pentru aprecierea coninutului mineral osos

Total body

Cea mai mic densitate mineral - 5,7 iar coninutul mineral osos 1365g

Valorile extreme ale densitii osoase msurate prin metoda DXA n cadrul lotului examinat

Valorile extreme ale densitii osoase msurate prin metoda DXA n cadrul lotului examinat

Doza de iradiere a pacientului este redus si variaza intre 1 si 50 Sv pe examinare in functie de tehnologie, model de aparat si tehnica examinarii (total body, coloana loboscarata laterala). Generatia 2-fascicul evantai -3-6 Sv /zona
Antebrat -0.5 Sv calcaneu-0.03 Sv

Iradierea natural este

de 5-8 Sv pe zi Doza Rgr pulmonara 20Sv Un zbor transatlantic produce 60 Sv

Zonele iradiate si radiatia difuzata

Doza de iradiere a personalului este practic zero

Curbele de izoexpunere n jurul aparatului sunt identice cu fondul natural de iradiere.

Rezultatul printat include: 1. o imagine anatomica a zonei scanate. 2. un grafic reprezentand densitatea minerala raportata la varsta pacientului.

3. rezultatele examinarii, incluzand valorile densitatii minerale pentru zonele de interes, densitatea minerala sub forma de procent raportat la o un adult tanar, ca un procent raportat la o populatie de referinta, precum si scorurile T si Z.

Rezultatul DXA trimis catre medic include:

DMO in g/cm2 pentru fiecare zona zonele scheletale incluse scorul T si/sau Z cand sunt adecvate interpretarea rezultatelor riscul de fractura rezultate neasteptate, cum ar fi un scor foarte inalt pentru o
anumita vertebra

indicatii pentru alte metode de diagnostic imagistic:

- pacienti supraponderali- imagine cu rezolutie slaba - suspecti de fracturi putin severe - discrepanta mare a DMO intre vertebre

 Operatorul trebuie sa efectueze anamneza pacientului si sa completeze toate datele cerute in chestionar referitoare la: medicatia pacientului, factorii de risc pentru osteoporoza,prezenta osteoporozei in familie, existenta fracturilor, existenta altor boli metabolice, interventii chirurgicale pe femur si coloana. Radiologul are obligatia sa consulte chestionarul inainte de a da rezultatul. Rezultatul DXA : trebuie sa cuprinda comentarii asupra limitarilor tehnice datorate pacientului, bazate pe criteriile OMS.

trebuie interpretat in contextul celorlalte date clinice si de laborator ale pacientului.

radiologul trebuie sa efectueze radiografii pentru corelarea DXA cu aspectul radiologic mai ales in cazul suspiciunilor de fractura, de metastaze, de alte boli metabolice. radiografia nu trebuie facuta de rutina la fiecare pacient, dar este utila la cei cu osteoporoza severa, simptomatici, cu suspiciune de fractura sau alte afectiuni.

Masuratori complementare dupa determinariea DMO:

- ar trebui facute doar cand modificarea asteptata a DMO egaleaza sau depaseste (least significant change) modificarea semnificativa. - o modificare semnificativa trebuie calculata pentru a avea certitudinea ca modificarea este o schimbare reala si nu doar o eroare de masuratoare.

Estimarea riscului relativ de fractura se face pe baza scorului T de la coloana si sold. Pentru fiecare scadere a DMO cu o deviatie standard, riscul de fractura creste de 2 ori. Pentru a calcula riscul relativ de fractura se foloseste urmatoarea formula: riscul relativ = 2 inmultit cu modul de scorul T. De exemplu o femeie de 57 de ani cu scor T -4 are riscul relativ pentru fracturi la nivelul coloanei de 2 la puterea 4 adica 16. Deci in comparatie cu un adult tanar, aceasta persoana are riscul de producere a unei fracturi de 16 ori mai mare. Calculul cel mai complex al indicelui de fractura dat de OMS in anul 2008 FRAX tine cont de varsta, sex, greutate, inaltime, tara de origine, fracturi anterioare, fracturi de sold ale parintilor, fumat, alcool >de 24g de alcool pur, artrita reumatoida, glucocorticoizi, osteoporoza secundara, scor T la nivelul colului femural si tipul de aparat.

Densitate schelet axial-schelet periferic

Densitatea mineral osoas este diferit la nivelul coloanei n comparaie cu oldul sau antebraul deoarece:

pick-ul masei osoase la 25 ani i rata pierderii

ulterioare sunt diferite n scheletul axial i periferic. raportul os cortical-os trabecular crescut la scheletul periferic. varieti anatomice (unghi de anteversie, unghi de nclinare col femural, lungime col femural etc.) cresc densitatea.

Neconcordanta coloana - femur

Densitate schelet axial-schelet periferic

Este posibil ca rata pierderii s fie inversul ratei creterii din copilrie. Creterea se produce mai repede la scheletul periferic iar rata pierderii pare s fie mai lent la maturitate. Membrele cresc constant pn naintea pubertii apoi are loc o cretere mai accentuat a jumtii superioare a corpului.

Pierdere rapida postmenopauza.Intr-un interval de 9 luni BMD a scazut cu 58 g/cm2 ceeace reprezinta 0 jumatate de deviatie standara scor T- 1 fata de scor T -1,5. Pierderea este mai lenta la sold scor T -0,9 fata scor T 1,1.

Asigurarea calitatii examinarii

Scanarea fantomului se face zilnic folosind indicatiile producatorului. Este necesara verificarea periodica a rezultatelor scanarii fantomului pentru o calibrare corecta. Verificarea densitatii medii a fantomului dupa orice interventie service. Service periodic. Protocoale de pozitionare, achizitie si scanare standard. Analizarea perioadica a rezultatelor pentru identificarea artefactelor operator dependente si a celor de interpretare. Existenta unui program de mentenanta a aparaturii.

Verificarea iradierii produse pacientului si in jurul aparatului. Printarea tuturor erorilor si a tuturor mesajelor de eroare ce apar pe ecran. Verificarea periodica a erorlogului existent in aparat. Este necesar un program de instruire continua a tuturor celor care efectueaza sau interpreteaza examinarile. Precizia si acuratetea examinarii trebuie determinata periodic. Ea se face in doua moduri: - examinarea aceluiasi bolnav de trei ori consecutiv - examinarea a 30 de pacienti de doua ori

Cnd trebuie msurat densitatea osoas? Atunci cnd: - poate influena decizia terapeutic. - exist factori favorizani sau boli care reduc masa osoas sau accelereaz pierderea.

Hipogonadism -amenoree - hiperprolactinemia - hipogonadism la barbat - oligomenoree - menopauza precoce - terapie cu antagonistii hormonilor eliberatori de gonadotropina Terapie cu: - anticonvulsivante - glucocorticoizi ( pentru perioade lungi) - heparina - tiroxina ( in doze supresive) Boli endocrine si metabolice - sindrom Cushing - hipercalciurie - hiperparatiroidism - hipertiroidism

Tulburari de apetit -Anorexia nervoasa - bulimia Patologia gastrointestinala -Boala inflamatorie intestinala - ciroza biliara primara -Sprue Altele -Fumat (> 5 pachete,ani) -Istoric familial de osteoporoza - Istoric de fragilitate osoasa - Index de masa osoasa scazuta sau scadere in inaltime

Pierderea osoas ncepe n jurul vrstei de 35 ani cu o rat de 0,5% pe an. n perioada de pierdere accelerat cu 1-2 ani inaintea menopauzei rata este de 1-2% pe an. Dup menopauz rata de pierdere este de pn la 3% pe an (fast versus slow losers).

Cnd trebuie repetat examinarea DEXA ?

DMO crete dup tratament cu 1-10% n primul an n funcie de preparat. Creterea este mai accentuat la nivelul coloanei, mai redus la old i imperceptibil la radius.

Frecvena examinrii depinde de tipul tratamentului, de vrst, de factorii de risc asociai, de considerente economice etc. La cei care urmeaz tratament cu bifosfonai msurarea este recomandat la coloan odat pe an (creterea DMO este de 6-7% n primul an). Pentru cei care nu fac tratament odat la 23 ani n funcie de factorii de risc.

Cnd trebuie repetat examinarea DEXA ?

Cum trebuie repetat examinarea DEXA?

Examinarea trebuie repetat la acelai tip de aparat, n condiii identice, pentru a putea aprecia efectul terapeutic. Este necesar determinarea periodic a liniaritii i reproductibilitii determinrii la acelai aparat cu acelai tehnician.

Ar fi util un screening al ntregii populaii ?

DA,dar Este departe de a intra n practic din considerente economice,sociale,de dotare etc.

The End

Evaluarea fracturii vertebrale Densitometria coloanei facuta cu scopul determinarii fracturilor vertebrale

Indicatii - DMO scazuta. - Scaderea in inaltime cu mai mult de 2 cm - Istoric de fractura dupa 50 de ani -Terapie de lunga durata cu glucocorticoizi -Istoric sau/si elemente sugestive pentru fractura vertebrala

Pozitionarea corecta -folosind suportul lateral pentru pozitionarea proceselor vertebrale spinoase paralel cu masa - pacientul sta intins pe partea stanga cu coloana in opozitie cu suportul

- genunchii indoiti, cu mainile deasupra capului

- pozitionarea coloanei dorsale peste suportul curbat - asezarea unei perne intre genunchi

Avantaje
- evaluarea statusului fracturilor vertebrale -Doza scazuta (1% fata de radiorafii)

- vizualizarea intregii coloane intr-o singura examinare

- timpul de examinare scazut

Pacient mic

Pacient mic

Pacient mic

Pacient mic

Pacient inalt

Pacient inalt